CIROZA HEPATICA

Definitie - stadiu de afectare hepatica

cronica , consecinta a unei varietati de

afectiuni cronice hepatice
- necroza
- regenerare
pierderea
arhitectonicii
ficatului
- fibroza

Clasificare
1.Morfologica
a). micronodulara (Laennecs)
b). macronodulara
c). mixta
2.Etiologica
a. Alcool
b. Hepatite virale B,C si D
c. Droguri / toxine
d. Hemocromatoza
e. Boala Wilson
f. Deficit de 1-antitripsina

g. Hepatite autoimune
h. Steatohepatita nonalcoolica
g. Obstructii biliare
-ciroza biliara primitiva
-ciroza biliara secundara
h. Obstructie venoasa
- sindrom Budd-Chiari
-boala venoocluziva
g. Insuficienta cardiaca
- ICC dreapta
- insuficienta tricuspidiana
l. Malnutritie
-bypass jejunoileal
-gastroplastie
m. Boli infectioase

MANIFESTRI CLINICE

Durerea (hepatalgia)
sediul hipocondrul drept
iradiere epigastric, hemitorace drept
posterior, umr drept.
intensitatea

redus, (HC, ICC),

puternic (abcesul i C.H.).

MANIFESTRI CLINICE

Manifestri nervoase:
astenie - frecvent
somnolen;

agitaie;
delir;
com;

n EHP

MANIFESTRI CLINICE

Sindrom hemoragipar

Simptome cutanate:

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar

nespecifice !

inapeten
intoleran la alimente grase;
gust amar matinal;
greuri, vrsturi;
eructaii, pirozis;
balonri postprandiale, flatulen;
tulburri de tranzit

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar

nespecifice !

inapeten
intoleran la alimente grase;
gust amar matinal;
greuri, vrsturi;
eructaii, pirozis;
balonri postprandiale, flatulen;
tulburri de tranzit

EXAMENUL OBIECTIV

Faciesul: teleangiectazii la nivelul

pomeilor i stelue vasculare (HC,
C.H.).
Semne cutaneo-mucoase
Starea de nutriie

EXPLORAREA PARACLINIC

Diagnostic funcional

Diagnostic morfologic

Diagnostic etiologic

EXPLORAREA
PARACLINIC

SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :

SINDROMUL DE CITOLIZ:

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMAL

SINDROMUL HEPATOPRIV

SINDROMUL DE TRAVERSARE

EXPLORAREA PARACLINIC

Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate

Rx baritat de importan istoric
Ecografia
CT
RMN
Scintigrafie
Laparoscopia
Puncia aspiraie cu ac fin (leziuni circumscrise)
PBH

EXPLORAREA PARACLINIC
RADIOLOGICE

Arteriografia hepatic

Splenoportografia

ERCP

EXPLORAREA
PARACLINIC

Alte explorri
EDS
paracenteza

SINDROMUL DE
HIPERTENSIUNE
PORTAL (HTP)

Definitie:

Sindrom aproape obisnuit in evolutia

hepatopatiilor cronice caracterizat prin
cresteri patologice peste 5 mmHg a
gradientului presional portal (diferenta
intre presiunea portala si cea din cava
inferioara)

In evolutia HTP sunt 2 etape :

Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg

fara manifestari clinice
Gradient presional portal >10 mmHg in care
apar manifestari clinice ale HTP : varice
esofagiene, ascita , PBS, sindrom hepatorenal.

Consecintele HTP sunt :

- varice esofagiene si gastrice anastomoza cavo - cava superioara
- hemoroizi - anastomoza cavo-cava
inferioara
- cap de meduza - anastomoza portocava

VARICELE ESOFAGIENE
40 % din pacientii cu ciroza hepatica
compensata au varice esofagiene, creste
la 60% in momentul aparitiei ascitei.
Singura metoda de punere in evidenta a
varicelor esofagiene este endoscopia:
- evideniaza prezena i marimea
varicelor
- evidentiaza locul sangerarii
- rol terapeutic

- risc de sangerare - 25%-35% n

primul an
- factori de risc :
- marimea varicelor
- severitatea afectarii hepatice
(scor
Child) - consumul de alcool
- mortalitatea generala - 70%-80%

TRATAMENT
A. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN
VARICE ESOFAGIENE:

B. TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

4. LIGATURAREA ENDOSCOPICA

5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

6. MECANIC :tamponament cu balonas

(Sengstaken-Blakemore)

7.Obliterarea percutana
transhepatica
(in varicele gastrice)
8.Sunt porto-sistemic transjugular
intrahepatic(TIPS)

9. Sunturi porto-sistemice
10. Alte metode chirurgicale
11. Transplant hepatic

PROFILAXIA SECUNDARA IN HDS

VARICEALA

ASCITA

ETIOLOGIA ASCITEI
askos = geanta ,
Ciroza hepatica
sac
Carcinomatoza peritoneala (cancer
CAUZE
FRECVENTE

CAUZE RARE

digestiv sau genital)

TBC peritoneala
Insuficienta cardiaca globala

Peritonita microbiana
Sindrom nefrotic
HTP de origine subhepatica
(tromboza venei porte) sau
suprahepatica (sindromul BuddChiari)
Obstacol in circulatia
limfatica( tumori , adenopatii,
traumatism)
Hemoperitoneul
Peritonia biliara
Sindromul Meigs
Pancreatita acuta

DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneza : istoric de boala hepatica obisnuit alcoolica

sau virala, debut insidios : distensie abdominala, crestere in

greutate edeme, hernie ombilicala

Examenul fizic:
- abdomen marit de volum

- matitate deplasabila pe flancuri

- semnul valului
- hernie ombilicala
- edem scrotal sau penian
- hidrotorax drept
- icter
- circulatie colaterala
- stelute vasculare
- eritem palmar, plantar
- hepatosplenomegalie

A. Explorri paraclinice a functei hepatice:

sindroame hepatice
B. Radiografie abdominala pe gol
C. Ecografie
D. Tomografie computerizata
E. EDS

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

obezitate

meteorism

glob vezical

uter gravid

tumori

etiologia ascitei

Caracteristicele lichidului de ascita

Paracenteza

Diagnosticul etiologic

Coninutul n proteine
Clasificarea noua in functie de gradientul
albumina serica / albumina in lichid de ascita
reflecta balanta dintre presiunea oncotica si cea
hidrostatica

CLASIFICAREA ASCITEI*

GRADUL 1
GRADUL 2
GRADUL 3

*Consensus conference of the International Ascites

Club, 2003

TRATAMENT

Ascita refractar

5-10 % din ascite

Nu rspunde la doze maxime de diuretice(400mg
Spironolactona, 160 mg Furosemid)
Dezvolt efecte adverse (hiperkaliemie,
hiponatriemie, EHP, IR) care mpiedic folosirea
diureticelor
Factori favorizanti

Ascita refractar
Paracenteze
repetate

TIPS

Transplant hepatic
-

PERITONITA BACTERIAN
SPONTAN

DEFINIIE PBS

infecie monobacterian a lichidului de

ascit cu tratament non chirurgical,
care apare la un vechi cirotic cu ascita
sub tensiune, consecina multiplelor
alterri imunitare

Mecanisme patogene n
PBS

Sursa de infecie: colonul, tractul urinar,

respirator, pielea. 3 mecanisme patogene:

Factorii precipitani n PBS

Diagnosticul pozitiv n
PBS

anamneza

simptome nespecifice

simptome frecvente

simptome rare

Investigaii paraclinice: leucocitoz, afectare

funcional hepatic sever

Paracenteza diagnostica

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul de peritonit bacterian

secundar prin perforarea unui viscer
trebuie avut n vedere dac sunt
ndeplinite dou din urmtoarele
criterii:

proteine totale > 1g/dl

glucoz < 50 mg/dl
LDH > 225 mg/ml
Raspuns la tratament
germeni multipli n culturi

Profilaxia n PBS

Indicaiile pentru
decontaminarea intestinal
selectiv

ciroz cu HDS- 7 zile de tratament;

ciroz cu ascit cu proteine <1g/dl pe
perioada spitalizrii;
ciroza care a supravieuit unui episod
de PBS pn la transplant, cunoscut
fiind frecvena mai mare a recurenelor
n aceste situaii.

Tratamentul n PBS

complicaii
letale:
oc
septic,
insufien renal, hepatic.
Regul:
diagnostic
precoce
+
tratament imediat cu cefalosporine din
generaia a III a cu bun penetrare n
lichidul de ascit i toxicitate redus .

Prognosticul

Imediat:

Tardiv:

Ideal: transplant hepatic.

SINDROMUL HEPATO RENAL

Definitie : insuficienta renala de tip

prerenal fara leziuni histologice
renale semnificative care apare in
ciroza hepatica avansata cu ascita
datorata vasoconstrictiei din
circulatia renala consecinta
anomaliilor circulatorii sistemice

Factori favorizanti :

Clasificare
TIP 1:
TIP 2:

Diagnostic (Baveno IV)

Criterii

MAJORE:
MINORE:

Numai 1 criteriu major necesar pentru

diagnostic!

Patogeneza

Diagnostic pozitiv : se pune pe baza

criteriilor majore +/- cele minore

Diagnostic diferential:
- orice forma de insuficienta renala
acuta
- SHR se poate intalni ca si complicatie
in atrezia biliara , neoplazii hepatice

Prognostic
- mortalitate>90%

TRATAMENT
1.

Profilactic

2.

Administrare de fluide
Medicamente
Hemodializa
Metode chirurgicale:

3.
4.
5.

SPLENOMEGALIE/HIPERS
PLENISM

- distrugerea celulelor sanguine neutropenie

trombocitopenie
- hemostaza alterata - crioprecipitate

- administrare de plachete
- splenectomie

ENCEFALOPATIA
HEPATO PORTAL
(EHP)

Definitie: sindrom neuropsihic potential

reversibil cu patogeneza multifactoriala ,
complicatie in bolile hepatice acute si cronice;
este consecinta insuficientei hepatice sau/si
sunturilor portosistemice venoase in absenta
altor afectiuni.

Etiologie:
EH fulminanta :
EH cronica

Clasificare

Tipul
Tipul
Tipul

A:
B:
C : EH din ciroza hepatica sau sunturi portosistemice
Acuta
Cronica : recurenta persistenta
Minima( subclinica)

Factori precipitanti ai EH:

Patogeneza EH

Diagnostic clinic
Tabloul clinic
1. Semne de insuficienta hepatica:
2. Semne de HTP:
3. Semne neurologice si psihiatrice:
4. Alte semne nespecifice

Diagnostic pozitiv: simptome

neuropsihice la un pacient cunoscut
cu ciroza hepatica
Diagnostic diferential:

Investigatii paraclinice
I. Biochimice:
II. Electroencefalograma
III. Potentiale evocate
IV. CT
V. RM
VI. Spectroscopia de rezonanta magnetica

Stadializarea mai simpla I , II , III, IV

Stadiul I - euforie sau depresie

- usoara stare de confuzie
- tulburari ale somnului
- exprimare neclara
- +/- asterix
Stadiul II - confuzie moderata
- letargie
- + asterix , fetor hepatic
Stadiul III - stupoare
- raspuns slab la stimuli durerosi
- + asterix
- hiperreflexie ,clonus ,rigiditate
Stadiul IV - coma profunda
- reflexe abolite
- absenta tonusului muscular

Tratament
1. Tratamentul afectiunii hepatice
2. Identificarea si inlaturarea cauzei
precipitante
3. Inlaturarea medicamentelor sedative
4. Reducerea toxinelor

SINDROMUL ICTERIC

DEFINIIE

Icterul = coloraia galben a

tegumentelor i mucoaselor
hiperbilirubinemie
evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
subicter = hiperbilirubinemie > 1,8
mg%, icter scleral
simptom nu boal
se asociaz sau nu cu colestaz.

CLASIFICARE
ETIOLOGIC

TIPUL
ICTERULUI

CAUZE

Prehepatic

hemoliz
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar

Hepatic

infecii virale (hepatit A, B, C, E)

boli autoimune
toxice
ciroz
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor

Posthepatic

ciroz biliar primitiv

toxice
litiaz biliar
cancer de cap de pancreas i a cii
biliare

ICTERUL PREHEPATIC

distrugere excesiv a eritrocitelor

creterea bilirubinei neconjugate
creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie

icter uor sau moderat

fr prurit,
scaun hipercrom
urini normale sau hipercrome
paloare
splenomegalie moderat.

Investigaiile paraclinice
hiperbilirubinemie neconjugat
stercobilinogen
urobilinogenurie
teste hepatice normale,
reticulocitoz,
anemie normocrom,
Scderea duratei de via a
hematiilor (marcate cu Cr51)

ICTERUL
HEPATOCELULAR
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert
microsomal
hepatite acute i cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-nscutului,
sindromul Crigler-Najjar,

postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor

Simptomatologie

Laborator

icter de intensitate variabil

Bilirubin conjugat i neconjugat

semnele afeciunii hepatice

Sindrom de citoliz

emonctorii culoare variabil

Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia

ICTERUL POSTHEPATIC

obstacol pe cile biliare

intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestatice

extrahepatice

Benigne
maligne

Laborator

hiperbilirubinemie conjugat,
hipercolesterolemie,
fosfataza alcalin , GGT
probele hepatice iniial
normale
TP -poate fi corectat cu vit
K1

Tablou clinic

icter intens,
prurit,
scaune acolice (absena stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree);
tulburri n absorbia vitaminelor
liposolubile

Ecografie
Colangio-RMN
ERCP

CANCERUL HEPATIC

EPIDEMIOLOGIE

ETIOPATOGENIE
Factori de risc majori
Sexul masculin i vrsta peste 50 de ani
Virusul hepatitei B si C
Ciroza hepatic

ETIOPATOGENIE

Displazia hepatocitar
Nodulii hepatici
Hemocromatoza ereditar
Dieta

TABLOUL CLINIC
HCC este o complicaie frecvent a cirozei
hepatice simptomatologia proprie este
mascat de cea a bolii de baz

Sindroame paraneoplazice frecvent asociate

HCC:

Principalele simptome
1. agravarea brusc a CH :
2. apariia (descoperit de pacient) a unei
formaiuni superficiale n epigastru sau
hipocondrul drept
3. prezena sindroamelor paraneoplazice:
4. pacient asimptomatic, descoperit la un
examen de rutin

Examenul clinic obiectiv

Inspecia
Palparea
Percutia
Ascultatia

EXPLORAREA
PARACLINIC

1.Explorarea funcional hepatic

2.Tabloul hematologic
3. Markeri tumorali
4. Examenul histopatologic
5.
Echografia standard i Doppler
color
6. Computer tomografia
7. Rezonana magnetic nuclear
8. Tomografia cu emisie de pozitroni

COMPLICAII

invazia vascular
extensia
intrahepatic
distan
hemoperitoneul
prin
tumoral.

sau

la

necroz

Clasificarea OKUDA a HCC.

Factori

Scor supravieuire

Dimensiuni < 50% din ficat

Dimensiuni > 50% din ficat

Ascit absent

Ascit prezent

Albumin seric > 30 g/l

Albumin seric < 30 g/l

Bilirubin < 3 mg/dl

Bilirubin > 3 mg/dl

Stadiul I = 0 - supravieuire 8 luni

Stadiul II = 1-2 supravieuire 1-3 luni
Stadiul III = 3-4 supravieuire 0,5-2 luni.

TRATAMENT

Prevenia primar
Prevenia secundar
Prevenia teriar

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical ideal n

HCC este transplantul hepatic
Chirurgia de rezecie
Chimioterapia sistemic
Metodele terapeutice percutane