Angajator ........................................

Sediu: ..............................................
O.N.R.C. .........................................
Cif: ..................................................
Nr. . din ..2010
Ctre,
Inspectoratul Teritorial de Munc ARAD
Datele de identificare ale angajatorului:
Denumire /
Nume i Prenume *
Cod de identificare fiscal *
Jude *
Localitate *
Strada *
Cedrului
Nr. *
Bl.
Cod potal
Tel.
E-mail *
Banca *
Cont IBAN *

Sc.

Sector *
Ap.

* Cmpurile marcate sunt obligatorii. Cmpul sector este obligatoriu numai pentru angajatorii din Bucureti. Cmpul
numr strad se completeaz cu F.N. (Fr Numr) n cazul n care strada nu are numr. Cmpul Banca si CONT
IBAN se completeaz FR BANC respectiv FR CONT, n cazul n care angajatorul nu are deschis cont la
banc.

prin reprezentani legali mputernicim pe:

Nume

Prenume

Legitimat cu C.I./B.I. seria ...............

nr. .............................................

pentru a ridica nume utilizator i parola necesare accesrii aplicaiei de:

[
] ** - depunere on-line a declaraiei fiscale lunare privind stabilirea
[
[

comisionului datorat;
] ** - transmitere on-line a registrului general de eviden a salariailor n
format electronic.
] ** Solicit aceleai nume utilizator i parola pentru accesarea ambelor
aplicaii on-line.

** Se bifeaz opiunea dorit prin marcarea cu X . Dac angajatorul a ridicat deja nume utilizator i parola pentru
depunere on-line a declaraiilor fiscale i dorete utilizarea acestora i pentru transmiterea on-line a registrului
electronic, se bifeaz doar a treia opiune.

[ ] *** Solicit schimbarea parolei existente pentru urmtoarele motive:

........................................................................................................................
*** Se bifeaz i se completeaz numai dac angajatorul a ridicat parola iniial i dorete schimbarea acesteia.

La ridicare se va prezenta, n copie, documentul ce atest codul de

identificare fiscal al angajatorului.
Reprezentant legal
______________________________
(nume, prenume, semntura, tampila)