Tema 7

Psihoterapia comportamental
Hans Eysenk este psihologul britanic care, n 1952, a formulat
conceptul de psihoterapie comportamental, referindu-se, mai ales,
la modificarea comportamentelor maladaptive i nu la insight-uri cu
privire la conflicte incontiente. Dup Eysenck, faptul de a ti motivul pentru care eti deprimat nu poate s te fac mai puin deprimat.
Spre deosebire de psihanaliza tradiional, terapeuii comportamentaliti ignor conflictele incontiente i pun accent pe comportamentul prezent. Ei presupun c terapia poate fi realizat n sptmni sau
luni, mai bine dect n ani. Dup terapeuii comportamentaliti, un
comportament anormal este nvat i, de aceea, el poate fi dezvat.
Ei susin c schimbarea comportamentelor maladaptive se realizeaz
aplicnd principiile condiionrii clasice, condiionrii operante i ale
teoriei nvrii sociale (Sdorow, 1993, pag. 598).
Un obicei este un rspuns constant la un stimul sau la o situaie. n mod normal, obiceiul dispare, atunci cnd consecinele sale
devin maladaptive, adic atunci cnd nu reuete fie s rspund
nevoilor organismului, fie s l ajute n evitarea daunelor, suferinelor, epuizrii etc. Obiceiurile nevrotice, dup Joseph Wolpe i Arnold Lazarus, sunt remarcabile prin rezistena lor la stingere, chiar
atunci cnd devin disfuncionale. Terapia comportamental este aplicarea unor principii ale nvrii, stabilite experimental, pentru a depi aceste obiceiuri persistente. Pentru a schimba un obicei, este necesar s modificm rspunsul individual care l constituie. Schimbarea depinde de generarea unui comportament care s modifice aceste rspunsuri individuale (Wolpe, J. i Lazarus, A.A. 1966, pag. 1).
Scurt ghidare a dialogului cu pacientul, n pregtirea pentru psihoterapia comportamental (dup Wolpe i Lazarus, 1966, pp. 16 20)

93

Comportamentul uman este subiect al determinrilor cauzale,

tot aa cum sunt i mingea de biliard sau curenii oceanici. Terapeutul comportamentalist i explic pacientului c reaciile sale problematice nu au nimic de-a face cu moralitatea sau cu reaua credina i
c sunt reacii emoionale nvate, care se produc automat.
Rolul central al fricii n nevroze trebuie discutat cu pacientul,
nc din primele momente. Muli pacieni realizeaz c frica le produce mult disconfort, dar nu toi i dau seama c frica st la baza reaciilor lor disfuncionale. n orice caz, aproape orice pacient recunoate lesne c aa stau lucrurile, atunci cnd terapeutul subliniaz caracteristicile distincte ale originilor fricii nevrotice. Wolpe i Lazarus
dau un exemplu de prezentare fcut pacientului n acest sens.
i-ai dat seama c frica are o pondere excesiv n viaa ta.
Este necesar s ai o anumit nelegere asupra acestui fenomen. Este o emoie care se produce n mod normal n viaa
oricui, atunci cnd apare o situaie amenintoare, cum ar fi
s te afli singur ntr-un cartier periculos, s te afli n preajma
unui arpe veninos sau s afli c la firma unde lucrezi se vor
face restrngeri de personal. Nimeni nu va veni pentru tratament psihologic, atunci cnd resimte o fric datorat unor
astfel de situaii. Este cu totul altceva ns, atunci cnd frica
este determinat de experiene care nu conin ameninri reale, cum ar fi vederea unei ambulane, intrarea ntr-o camer
aglomerat, deplasarea ntr-un vehicul, ca s lum doar cteva exemple comune de situaii, altele dect cele specifice ie.
A fi temtor n astfel de mprejurri este, cu siguran, inadecvat i provoac dificulti n desfurarea zilnic a activitilor, genernd mult stres. Acestea sunt temerile pe care le
numim nevrotice i sarcina terapiei este tocmai s le separe de
stimulii sau de situaiile care le determin.
S analizm acum felul n care apare frica nevrotic. Procesul este ceea ce simul comun ar sugera c este. l pot ilustra cu o istorie veche a copilului care s-a fript, atingnd plita
neagr, ncins, cu mna. Copilul i-a retras rapid mna care
l durea, cu lacrimi n ochi i nspimntat. Mama lui l-a linitit, dar ulterior, a sesizat c biatul nu se mai apropia de
plit i prea nspimntat de ea. Este clar c biatul a c-

94

ptat un obicei benefic de a se feri i de a se teme de un obiect

realmente periculos.
Dar, n unele cazuri, experiena aceasta are i consecine
mai puin favorabile. S presupunem c n dormitorul mamei,
este o comod neagr cu sertare. Copilului i-ar putea fi team
de aceast comod, numai din cauza asemnrii cu soba, cu
plita ncins. Acest fenomen este cunoscut n psihologie drept
generalizare. Teama de o comod cu sertare este nevrotic,
ntruct nu este nici un pericol dac este atins. Aceast team poate avea unele implicaii nedorite. n primul rnd, chiar
prezena unei emoii nedorite, precum teama este simit,
atunci cnd nu este cazul, apoi aceast team poate
determina un efort de a ocoli obiectul temut, pentru a evita
ntlnirea cu el i, n al treilea rnd, nu mai poate beneficia,
de exemplu, de plcerea de a lua ceva bun dintr-un astfel de
dulap, cum ar fi o prjitur. Avem, chiar la nivelul acestui
exemplu, un model al tuturor reaciilor nevrotice de team.
La fel i temerile tale au fost dobndite n cursul unor experiene neplcute. Emoiile trite atunci au devenit conectate
la sau condiionate de anumite aspecte ale situaiei, care s-au
ntiprit n memoria ta din acel moment. Asta nseamn c experiene ulterioare similare pot produce acele emoii neplcute. n prezent, prin aplicarea principiilor nvrii, putem
elimina aceste reacii, ntruct ele pot aprea i datorit unor
elemente evocatoare ale stimulului anxiogen, ca urmare a procesului de nvare.
La animale, tratamentul nevrozelor este o chestiune foarte
simpl, n special, atunci cnd nevroza a fost i indus tot de
experimentator. i la oameni, poate fi la fel de uor, ns poate
fi i ceva mai complicat, aa cum i organismul uman este mai
complicat. n orice caz, fiind nzestrai cu limbaj, noi, oamenii, putem desclci probleme ncurcate i chiar complexitatea noastr ofer terapiei comportamentului uman, posibilitatea unui repertoriu larg de tehnici.
i alte tipuri de informaii orientative sunt adesea necesare. Cu
toate c, de regul, pacienii pot diferenia cu uurin reaciile anxioase adaptative de cele nonadaptative, pot aprea i multe excepii

95

i nenelegeri, iar n astfel de situaii, terapeutul trebuie s fac toate

eforturile pentru a le lmuri i corecta. Nu este cu putin s anulm
o condiionare la anxietate, pentru o situaie despre care pacientul
crede, chiar dac n mod eronat, c prezint un pericol real. Desensibilizarea, orict de mult ar fi, nu poate face ca un individ s poat
manevra un arpe despre care crede c este veninos. n general, nenelegerile sunt specifice, n temeri de tip ipohondriac. De exemplu, n
durerile atipice de piept, pentru a se putea trece cu succes la desensibilizare sistematic, este necesar i ca pacientul s fie ncredinat c
durerile nu semnific vreo afeciune a inimii, dar i s afle care sunt
sursele reale ale durerii sale.
n discuia cu pacientul, nainte de debutul terapiei comportamentale, trebuie fcute cteva tipuri de afirmaii cu efect corectiv.
1. Nu ai o tulburare / boal mental i nu exist nici un risc
s o dezvoli. Adesea, caracterul bizar al simptomelor i face pe muli
pacieni s simt c nnebunesc, iar aceast impresie se accentueaz
i mai mult, atunci cnd oamenii, mai ales, medicii, nu par a nelege
despre ce vorbesc ei atunci cnd ncearc s i descrie simptomele.
Trebuie s le explicm pacienilor c o nevroz, orict de rea ar fi, nu
este totui o psihoz i c psihozele au un tipar ereditar care nu se
manifest n nevroze. n cazul psihozelor, exist dovezi legate de
prezena anomalii biochimice, n timp ce nevroticii nu se deosebesc
de cei sntoi, din acest punct de vedere. n timpul celui de-al doilea
rzboi mondial, odat cu creterea numrului de nevroze, cel al
psihozelor a rmas staionar.
2. Toate reaciile tale sunt explicabile. Pacienii care sunt
asaltai din cnd n cnd de stri de panic sau de depresie, fr antecedente clare, au tendina de a fi mereu n gard, netiind cnd anume starea respectiv va lovi din nou cu o for ascuns. Examinnd
cu atenie circumstanele acestor reacii severe, ntotdeauna putem
releva elementele constante. Cunoaterea lor ofer mult confort pacienilor, ndeprtnd deja o bun parte din anxietate.
3. Nu este nicidecum o virtute confruntarea cu sursa de team. Muli pacieni, mpini, mai ales, de prieteni, dar uneori i de
terapeui, consider c ar beneficia foarte mult, dac s-ar confrunta
direct cu situaiile de care se tem. Este suficient s discutm puin
despre experienele lor, ca s i ajutm s recunoasc faptul c ar fi
zadarnic sau chiar c ar fi agravant. Ar fi ca o pocin neurmat de

96

vreo binecuvntare. Le putem apoi arta pacienilor modul n care

expunerea gradat i controlat la stimulii perturbatori poate avea valoare terapeutic.
Desensibilizarea sistematic
Terapiile bazate pe condiionarea clasic accentueaz importana stimulilor n controlul comportamentelor. Scopul acestor terapii
este acela de a ndeprta acei stimuli care controleaz comportamentele dezadaptative sau de a promova alte rspunsuri la acei stimuli.
Tehnica contracondiionrii nlocuiete rspunsurile emoionale neplcute la anumii stimuli cu reacii plcute. Procedura are la
baz asumpia c noi nu putem experimenta stri neplcute, precum
anxietatea, simultan cu stri plcute, cum este relaxarea. Contracondiionarea terapeutic a fost introdus de Mary Cover Jones, o student a lui John B. Watson. Watson l-a condiionat pe micuul Albert
s se team de un obolan alb, prin asocierea repetat a acestui obolan cu un sunet foarte puternic. Dei el nu a mai avut ocazia s l
trateze pe micuul Albert, a afirmat c astfel de cazuri pot fi tratate
prin asocierea obolanului cu un stimul plcut, cum ar fi o mngiere
securizant, plcut.
Mary Cover Jones a preluat ideea lui Watson i a tratat un biat de 3 ani, Peter, care suferea de o fobie de iepuri cu origine necunoscut. L-a tratat pe Peter cu lapte i biscuii i a adus treptat cuca
cu iepurele tot mai aproape de copil. Starea plcut pe care o tria
cnd gusta dulciurile sale favorite s-au asociat treptat cu iepurele.
Dup cteva edine, Peter i-a pierdut teama de iepure i chiar a
ajuns s i plac s l in n brae.
n prezent, cea mai rspndit i mai cunoscut form de contracondiionare este desensibilizarea sistematic, elaborat de Joseph
Wolpe, n 1958, pentru tratarea fobiilor.
Desensibilizarea sistematic cuprinde trei etape. n prima parte, clientul este nvat s practice o tehnic de relaxare, pn cnd
capt abilitatea de a-i relaxa ntregul corp. Apoi, urmeaz etapa a
doua, cnd clientul, mpreun cu terapeutul, construiesc lista situaiilor anxiogene, constnd ntr-un ir de scene care induc teama persoanei, n cadrul fobiei de care se plnge. Clientul enumer zece

97

douzeci sau chiar mai multe situaii, pe care le evalueaz de la 0 la

100, de la cel mai puin nfricotor la cel mai nfricotor.
S presupunem c cineva are o team de gndaci. Ar evalua cu
5 o fotografie cu un gndac, cu 60, un gndac pe propria mn i cu
85, un gndac direct pe fa.
n tabelul care urmeaz, avei un exemplu de list ierarhic a
situaiilor anxiogene, pentru un pacient cu o fobie de examene.
Evaluarea
iniial a fricii
0
5
20
30
45
50
60
65
70
75
80
90
95
100

98

Scena anxiogen
nmatricularea pentru anul universitar care va ncepe
Participarea la cursuri n clas
Anunul profesorului c evaluarea de mijloc de se mestru va avea loc peste 3 sptmni
Discutarea dificultilor examenului cu unii dintre colegi
Lectura notielor de curs cu o sptmn nainte de
examen
Participarea la o or de recapitulare cu trei zile nainte
de examen
Ascultarea explicaiilor profesorului despre examenul
care va fi peste o zi
Studiul singur acas cu o zi nainte de examen
Studiind cu un grup de studeni, cu o noapte nainte
de examen
Faptul de a auzi studeni foarte buni c au dubii legat
de ce vor face la examen
Faptul de a nva n noaptea dinaintea examenului
Intrarea profesorului n clas nainte de examen i re amintirea faptului c examenul conteaz n proporie
de 50 % pentru nota final la disciplin
Citirea ntrebrilor date la examen i nerecunoaterea
unora dintre ele
Scrierea rspunsului la ntrebri, n timp ce aude
pixul pe foile altor colegi care scriu de zor.

n echipe de cte doi, discutai despre o

team personal pe care ai dori s o inei mai bine
sub control sau s o diminuai pn la dispariie.
Facei mpreun, pentru fiecare n parte,
lista ierarhic a situaiilor anxiogene, specific
temerii alese i despre care ai povestit.
Cea de-a treia etap este expunerea la stimulul anxiogen, care
se face gradat n imaginar, n stare de relaxare i, adesea, i in vivo,
mai ales ca tem pentru acas. Expunerea se face respectnd lista cu
situaiile ierarhizate, astfel nct nu se trece la un nivel superior, pn
cnd pacientul nu suport fr team situaia de la nivelul cu care se
lucreaz. Pentru o mai precis nelegere a procedurii, vedem mai jos
un exemplu de adresare cu sugestii n stare de relaxare, unui pacient
cu agorafobie:
Acum am s te rog s i imaginezi un numr de scene. i le vei
imagina clar, iar ele vor interfera extrem de puin cu starea ta de relaxare.
n orice caz, ori de cte ori vei simi c anxietatea interfereaz cu starea ta
de relaxare, am s te rog s m lai s tiu, ridicnd uor degetul arttor
al minii stngi. Mai nti, a vrea s te rog s i imaginezi c te afli la
colul strzii X care i este familiar, ntr-o diminea frumoas n care
priveti oamenii trecnd, biciclitii, mainile, luminile din acel loc i auzi
sunetele asociate cu toate aceste lucruri (pauz cca 15 sec.). Acum spune
stop tuturor acestor imagini i orienteaz-i din nou toat atenia ctre
starea de relaxare. Dac scena la care ai asistat i-a generat chiar i cel
mai mic disconfort, las-m i pe mine s tiu, ridicnd uor degetul
arttor al minii stngi. (Pacientul nu ridic degetul). Acum imagineaz-i
c te afli pe Bulevardul Y, la o intersecie, ateptnd s traversezi strada.
(Pauz de 5 sec.) Oprete acum imaginea aceasta i amintete-i de
relaxare, lsnd tot calmul strii de relaxare s te cuprind. Dac scena la
care ai asistat i-a generat chiar i cel mai mic disconfort, las-m i pe
mine s tiu, ridicnd uor degetul arttor al minii stngi. (Pacientul
ridic degetul). Continu s te relaxezi i las fiecare expir s adnceasc
tot mai mult starea confortabil din care dispare orice urm de tensiune.
Tot corpul rmne linitit, cuprins de calm i siguran, de linite i o
senzaie panic de cldur. Acum imagineaz-i din nou c te afli pe

99

Bulevardul Y, la o intersecie, ateptnd s traversezi strada. Dac teama

care apare a mai sczut fa de prezentarea anterioar, atunci nu f nimic,
dar dac este la fel sau mai mare, las-m s tiu, ridicnd degetul, aa
cum ne-am neles. (Pacientul nu ridic degetul). Continu s aprofundezi
detaliile acestei scene i rmi atent la toate detaliile ei, la mainile care
trec, la oamenii care stau alturi de tine, ateptnd s traverseze atunci
cnd mainile se vor opri (Pauz 10 sec.). Acum te ntorci din nou la
relaxare i i aminteti c te afli aici, n fotoliu, aezat confortabil i n
siguran. Acum imagineaz-i din nou scena de la Bulevardul Y i rmi
ct mai atent la toate detaliile. (Pauz 15 sec.). Acum oprete scena i relaxeaz-te mai profund. Din acest moment, am de gnd s numr pn la 5,
moment n care vei deschide ochii, te vei simi extrem de revigorat i de calm.

Desensibilizarea sistematic a devenit extrem de plin de succes n tratarea unei largi varieti de fobii, cum sunt teama de vaccin,
de dentist, de snge, de a vorbi n public, de instalaiile de rezonan
magnetic nuclear i multe alte fobii.
n unele cazuri, relaxarea este un ingredient extrem de important n desensibilizarea sistematic; n alte cazuri, ea nu se dovedete
indispensabil, terapia fiind de succes i prin expunerea in vivo,
respectndu-se lista ierarhic a situaiilor anxiogene. Levin i Gross
(1985, cf. Sdorow, 1993) arat c desensibilizarea sistematic i-ar
putea mai bine explica succesul prin extincie, dect prin contracondiionare, deoarece clientul ar experimenta situaiile imaginate, fr
s experimenteze consecinele adverse ateptate.
Indiferent cum se explic eficiena sa, desensibilizarea sistematic i realizeaz efectul pozitiv prin intermediul endorfinelor,
aa cum o arat un studiu din 1988.
Endorfinele, opiatele produse de creier, sunt compuii chimici capa bili s produc starea de euforie, de mulumire etc. Egan i colaboratorii au
publicat, n 1988, n Journal of Consulting and Clinical Psychology, un studiu efectuat asupra unui grup de pacieni cu fobii simple, la care a fost ma nipulat activitatea endorfinelor n sistemul intern al organismului. Anterior
sesiunilor de desensibilizare sistematic, la o jumtate dintre participani li
s-a injectat intravenos o substan cu efect blocant asupra endorfinelor i la
cealalt jumtate, o substan placebo, fr vreun efect specific. Studiul a
fost dublu-orb, ntruct nici pacienii i nici terapeuii nu tiau despre sub stana cu efect blocant pentru endorfine.

100

Rezultatele au artat c participanii care au primit substana placebo

au nregistrat progrese semnificativ mai mari n tratarea fobiei, n compa raie cu ceilali. ntruct substana administrat n lotul experimental are ro lul de a bloca endorfinele, rezultatele acestui studiu sprijin ideea rolului
endorfinelor n desensibilizarea sistematic. Starea plcut produs de en dorfine poate deveni rspuns condiionat pentru stimulii care, anterior, indu ceau frica.

Explicai rolul endorfinelor n tratarea de

ctre Mary Cover Jones a micuului Peter.
Elaborai sugestii pentru expunerea n
imaginar, bazate pe lista ierarhic a situaiilor
anxiogene pe care ai elaborat-o pentru colegul
din echipa cu care lucrai. Exersai mpreun o
scurt sesiune de relaxare cu expunere n
imaginar pentru o situaie de la nceputul listei
ierarhice.

101