ASTMUL BRONSIC

Definitie
Astmul bronsic este sindromul clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si
reversibila a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante.
Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza:
edemul mucoasei bronsice
hipersecretia de mucus
spasmul.
Primele doua componente sunt fixe, ultima e variabila.
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5
criterii:
1.antecedente alergice personale sau familiale,
2.debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50,
3.dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna (seara noaptea)
4.reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor,
5.tulburari de distributie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in
special scaderea V.E.M.S.).
Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonar se intrica si constituie conceptul
larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica.
Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparand bronsita
astmatiforma. Dispneea este precedata de bronsita. (1.bronsita cronica si 2.crize de
dispnee=bronsita astmatiforma)
Astmul se poate infecta, imbracand aspectul de bronsita astmatica. (1.astm si 2.bronsita
astmatica) In acest caz, bronsita este precedata, intotdeauna, de crize astmatice, in timp ce
in bronsita astmatiforma dispneea paroxistica apare dupa o indelungata perioada de evolutie a
unei bronsite.
Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase.
Anatomia patologica releva:
bronhii terminale obstruate de mucus
muschii netezi hipertrofiati.
Etiopatogenie
Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se naste si
moare astmatic), cu evolutie indelungata, discontinua, capricioasa.
Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor
local (hipersensibilitatea bronsica).

Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), pacientul fiind predispus ereditar.
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene). Cele mai obisnuite
alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele
alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbiene).
Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); in
cazul astmului se produc imunoglobuline E (IgE) care adera selectiv de bazofilele din sange si
tesuturi, in special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul,
cuplul IgE - celula bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu
eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si
aparitia crizei de astm.
La inceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si
stimuli emotionali, climaterici, reflecsi.
In toate tipurile insa, criza apare mai ales noaptea, cand domina tonusul vagal
(bronhoconstrictor).
Tablou clinic
La inceput, crizele sunt tipice, cu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere. Mai tarziu, in
intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee mai mult
sau mai putin evidenta.
Criza apare de regula in a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit
si hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame (stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor,
cefalee).
Dispneea devine paroxistica, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul
ramane la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta in pozitie sezanda, cu
capul pe spate si sprijinit in maini, ochii injectati, narile dilatate, jugularele turgescente.
In timpul crizei, toracele este imobil, in inspiratie fortata; la percutie - exagerarea sonoritatii;
sunt prezente raluri bronsice, in special sibilante, diseminate bilateral.
La sfarsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu
dificultate), cu sputa vascoasa, albicioasa, bogata in eozinofile (uneori eozinofilie si in sange).
Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termina in cateva minute sau ore, spontan sau
sub influenta tratamentului.
Evolutie si complicatii
Evolutia este indelungata, variabila, capricioasa. Forma pura apare la copii si are tendinta sa

diminueze la pubertate.
Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic.
Cu timpul, apar complicatii:
infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii),
emfizem pulmonar,
insuficienta respiratorie,
cord pulmonar cronic.
Forme clinice exista mai multe clasificari
Astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber intre crize.
Astmul bronsic complicat (impur), in care crizele apar pe fondul unor modificari permanente
(de obicei bronsita astmatica).
Astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale,
echivalente alergice, interval liber intre crize, in prezenta unor alergene, absenta altor boli
pulmonare preexistente, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% din cazurile de astm
bronsic)
Astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei
ivindu-se in timpul iernii; se asociaza cu tuse si expectoratie mucopurulenta si factori infectiosi
(bronsite cronice etc.).
In functie de severitatea manifestarilor:
astmul cu crize rare si de intensitate redusa,
astmul cu dispnee paroxistica,
astmul cu dispnee continua
starea de rau astmatic.
Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durand peste 24 - 48 de
ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza,
colaps vascular, somnolenta pana la coma. Apare dupa administrarea in exces de
simpaticomimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a
corticoterapiei, suprainfectie bronsica.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta a 3 din cele 5 criterii prezentate.
Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie si
polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga), dispneea faringiana
(tiraj, cornaj), bronsita astmatiforma (bronsita precede cu un numar de ani dispneea
paroxistica), dipneea nevrotica (senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv).
Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
Tratament

Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri.

1.Profilaxia - In aceasta afectiune masurile preventive sunt foarte importante. Prima actiune
vizeaza combaterea fumatului, evitarea atmosferei poluate, inclusiv evitarea expunerii la noxele
respiratorii, evitarea virozelor respiratorii si a aglomeratiilor in timpul epidemiilor.
Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice, in astmul bronsic intricat se realizeaza cu Tetraciclina,
1 g/zi, mai rar Penicilina V. S-au incercat si eritromicina, Ampicilina si Biseptolul. Cu acesta
din urma s-au obtinut rezultate bune in lunile de iarna.
2.Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil in anumite forme. Se practica 2-4
inhalatii pe sedinta, uneori mai mult, dar fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, in
special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea in
stare de sterilitate a aparatului.
Principalele droguri folosite sunt:
corticosteroizi
betaadrenergicele (simpaticomimeticele),
anticolinergicele
derivatii metilxantinei.
Corticosteroizii inhalatori
Din punct de vedere al eficientei, au urmatoarele avantaje: reduc simptomatologia,
imbunatatesc calitatea vietii, imbunatatesc functia pulmonara, reduc hiperreactivitatea bronsica,
controleaza inflamatia cailor respiratorii, reduc frecventa si severitatea exacerbarilor si reduc
mortalitatea asociata astmului bronsic.
Efecte secundare: tratamentul pe termen lung cu doze mari, duce la leziuni datorita fragilitatii
capilare crescute, supresie adrenala si demineralizare osoasa; la copii determina nanism.
Exemple: Flixotide contine Fluticasone propionat (are un marcat efect antiinflamator)
Seretide contine Salmeterol (salmeterolul este un inhibitor puternic si de lunga durata al
eliberarii mediatorilor din mastocite cum ar fi histamina, leucotrienele si prostaglandinele) si
Fluticasone propionat (reducerea simptomelor si exacerbarilor astmului, fara ca efectele adverse
observate in cazul administrarii sistemice a corticosteroizilor sa fie atat de pregnante)
Betaadrenergicele sunt derivati ai adrenalinei.
Se folosesc derivatii din generatia a doua: Izoprenalina (Aludrin) si Orciprenalina (Alupent,
Astmopent).
Superiori acestora sunt derivatii din generatia a treia: Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul
(Ventolin si Sultanol) si Clenbutarolul (Spiropent).
Sunt folositi cu precadere in aerosoli dozati.
Dozajul corect (4x2 inhalatii/zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub forma
de spray dozat, sunt de intrebuintare curenta. S-a incercat si prepararea tabletelor de

Orciprenalina si Salbutamol cu doza totala pe zi intre 10-60 mg. Preparatul Ventolin

(Salbutamol) pare cel mai util.
Reactii adverse dupa supradozaj: pot apare tremuratori, nervozitate, palpitatii, tahicardie si
cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Acest manifestari dispar spontan prin
reducerea dozei!!!!!
Dintre anticolinergice, cap de serie este atropina, astazi foarte putin intrebuintata. In practica sa impus preparatul Atrovent. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor.
Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaza efecte sinergice
superioare fiecarui preparat in parte!!
Derivatii metilxantinei
Teofilina si derivatii sai, Miofilina si Aminofilina. Au slaba actiune pe cale orala si mai buna pe
cale i.v sau ca aerosoli.
Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor si anticolinergicelor.
3.Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor ramane o terapie de
impas.
Se folosesc: Prednison, 1 tableta/zi (5 mg) sau Superprednol, tot 1 tableta/zi (0,5 mg/tab.),
precum si produse retard: Celestone sau Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protectie de
alcaline, calciu, K.
In tratamentul corticoterapic, doza totala trebuie administrata dimineata, fiind preferabil
tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) si corticoterapia-retard sau in aerosoli.
In general, coticoterapia trebuie rezervata formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza,
se vor folosi doze minime: 30 mg Prednison/zi ca tratament de atac si 5 mg/zi - de intretinere.
4.Tratamentul complicatiilor si tratamentul simptomatic
tratamentul suprainfectiilor se evita Penicilina, fiind alergizanta. Se prefera Oxacilina,
Cloxacilina, Tetraciclina;
expectorante si mucolitice (Bisolvon, Mucosolvan) - in crize si suprainfectie;
sedative slabe, oxigen - in crizele cu polipnee.
5.Tratamentul igieno-dietetic
hidratarea corecta a bolnavului,
cura balneara (in special Govora),
Speleoterapia (practicata in salina),

6,Imunoterapia - hiposensibilizarea specifica. Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se

administreaza pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescande, din alergenul cauzal (polenuri,
praf de camera, fungi, unii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale, peri de animale).
Se mai pot folosi:
Prostaglandinele
Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) - desi nu este bronhodilatator se bucura de un
mare credit mai ales ca masura preventiva. Se administreaza inaintea expuerii la alergenul
cauzal, cu turboinhalatorul de mana (spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsula) la 4 - 6 ore,
sau sub forma de solutie pentru aerosoli.
Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv si este administrat sub forma de gelule, oral,
1 mg dimineata si seara.
Cazuri specifice
Astm cu crize rare si de intensitate redusa: Miofilin i.v. lent, 1-2 fiole de 10 ml/zi; uneori,
simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) in pulverizatii.
Astmul cu dispnee paroxistica: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea
mare; desensibilizarea spcifica este obligatorie; corticoterapia trebuie respinsa ca tratament de
cursa lunga, dar este necesara cand celelalte droguri s-au dovedit ineficace (Prednison: doza de
atac - 20 - 30 mg; de intretinere - 5 mg).
Astmul cu dispnee continua: corticoterapia ramane medicatia de electie putand sista crizele in
24 de ore. Se foloseste metoda dozelor minime; daca la 5 mg rezultatul se mentine, se incearca
suprimarea drogului; daca reapare criza, se reincepe cu doza superioara. In functie de situatie, se
mai administreaza antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei acesti
bolnavi nu pot trai fara cortizon.
Starea de rau astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon in doza initiala de 25 - 100 mg i.v., urmat
de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, in solutie de glucoza 5%. Tratamentul parenteral trebuie
sa fie cat mai scurt, urmarindu-se scoaterea bolnavului din criza.
Ca doza de intretinere 5-l0 mg Prednison, cu tratament de protectie (K, calciu, antiacide, regim
desodat). Se administreaza de la inceput antibiotice (nu Penicilina), fluidifiante, diuretice,
oxigen si in cazuri deosebit de grave, se indica bronhoaspiratie, traheotomie, respiratie asistata.
In tratamentul astmului bronsic, antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite; sunt
prescrise: Morfina, opiaceele, tranchilizantele si neurolepticele; se combate abuzul de
simpaticomimetice (induc astmul drogatilor) si de medicamente alergizante (Penicilina,
enzimele proteolitice etc.).