Algoneurodistrofia, diagnostic i tratament

Sinonime: algoneurodistrofia, distrofia reflex simpatic, atrofia Sudeck, sindromul umr mn.
Semnific un sindrom dureros cronic, fr topografie dermatomial i fr interesarea unui nerv periferic, de intensitate
disproporional fa de evenimentul declanator, nsoit de tulburri vasomotorii i sudorale.
n 1995, Asociaia Internaional a Durerii definete sindrom dureros regional complex (Complex Regional Pain Syndrome)
cu dou entiti: tipul I care corespunde algoneurodistrofiei i nu se asociaz cu leziuni nervoase i tipul II care corespunde cauzalgiei
i este asociat invariabil cu leziuni nervoase.
Diagnostic clinic
AND este caracterizat de triada manifestrilor vegetative, motorii i senzitive. Tabloul clinic este dominat de durere, a crei
intensitate este disproporional fa de importana traumatismului. Principalele semne i simptome ale algoneurodistrofiei sunt
cuprinse n tabel.
Durere
Edem
Modificri ale temperaturii cutanate locale
Modificri ale culorii tegumentare locale
Reducerea amplitudinii de micare
Este acceptat faptul c prezena a minim 4 elemente din cele 5 enumerate pune diagnosticul de AND.
Evenimentele declanatoare sunt multiple. Exist un procent de circa 25% din cazuri n care evenimentul declanator nu
poate fi identificat.
Patologia membrelor (traumatisme, chiar minore, poliomielit, polimialgie reumatic,
micri repetitive ale extremitilor, sindromul de tunel carpian, operat sau nu, infecii,
imobilizarea prelungit n aparat gipsat sau atel, repaus prelungit la pat)
Patologia sistemului nervos central (traumatisme cerebrale sau medulare, accidente
vasculare cerebrale, scleroz lateral amiotrofic)
Patologia aparatului cardiovascular (boala coronarian ischemic, infactul miocardic)
Intervenii chirurgicale
Factori de risc ai AND sunt citai dislipidemiile, diabetul zaharat, hemiplegia, alcoolismul.
AND este subdiagnosticat. Afecteaz n proporie egal ambele sexe. Se ntlnete la toate vrstele, cu o frecven mai mare
n decada a treia, dar exist i la copii. La acetia rspunsul la tratament este mult mai bun.
Evoluia clinic se ncadreaz n trei stadii, n funcie de vechimea i tipul semnelor i simptomelor. Deosebim un stadiu
acut, un stadiu distrofic i un stadiu atrofic. Nu exist un consens strict privind intervalele de timp care separ cele trei stadii ntre ele.
Diagnosticul de stadiu
Durata
Caracteristi
ci

Durere
local

Stadiul acut
6 sptmni 3 luni
Localizare precis la un segment
de membru
Disproporionalitatea
simptomatologiei
fa
de
leziunea iniial

Edem local

Intens, disproporionat fa de
severitatea leziunii
Caracter de arsur sau neptur
Accentuat de poziia decliv a
membrului, de atingere, de
micare, de conflicte emoionale
Fr caracter dermatomial
Aspecte particulare: hiperpatie
(durere
persistent
dup
ndeprtarea simulului) sau
alodinie (durere la atingeri
uoare).
Moale, pufos

Tegumente

Calde, roii, uscate

Stadiul distrofic
6 luni 1 an
Tendina
semnelor
i
simptomelor de a deveni difuze.
Evoluia clinic n continuitate,
dinspre distal spre proximal
(centripet), n oglind (la
membrul contralateral) sau la
oricare alt regiune a corpului,
posibil
supus
unui
alt
traumatism
Sever, constant, accentuat de
atingere, micare
Cu caracter mai puin localizat,
este durere difuz

Pierde caracterul moale, pufos

Devine indurat
Tendin de a se extinde
Cianotice, cu livedo reticularis

Stadiul atrofic
Extinderea manifestrilor clinice
Ireversibilitatea
leziunilor
atrofice.
Frecvent
apar
modificri
psihiatrice.
Un
procent mic de pacieni pot
dezvolta AND pe tot corpul.

De intensitate mai redus, totui

domin tabloul clinic
Difuz, se ntinde proximal,
poate cuprinde tot membrul
Agravat de atingeri uoare (de
mbrcminte), de aplicarea
factorului rece
Poate avea exacerbri spontane

Dispare
Subiri, lucioase, atrofice, reci,
1

Ulterior devin
transpirate
Mobilitate
Contracii
musculare
involuntare
Fanere

esut
subcutanat
esut
muscular
Investiga-ii
paraclinice

palide,

reci,

Limitarea
amplitudinii
de
micare n segmentul afectat
(redoare articular)
Creterea accentuat a fanerelor
n regiunea afectat (unghii i
pr)
Nu sunt modificate

Hiperhidrotice
Reci (hipotermie)
Subiri, hipotrofie, diminuarea
striaiilor fiziologice
Mult
limitat
(redoare
important)

ntinse,

Redoare important, mergnd

pn la ankiloz

pot apare micri involuntare ale segmentelor de membre afectate

(tremor, spasme, distonii). Ele se asociaz i cu posturi distonice
Unghiile cresc ncet, sunt
deformate,
cu
striaii,
sfrmicioase, se rup cu uurin
Prul este aspru, se rrete,
ncepe s cad
Hipotrofie (vizibil la vrfurile
degetelor)
Hipotrofie, cu tendin de a se
ntinde ipsi- sau contralateral
Radiografiile
segmentelor
osoase care arat osteoporoz
ptat. Scintigrafia osoas n 3
faze este pozitiv.

Fascii ngroate, cu fibroz,

noduli subcutanai
Contraturi retracturi
Radiografiile
standard
cu
demineralizare difuz i sever,
cu atrofii osoase.

Diagnosticul pozitiv este n primul rnd clinic. Nu exist test paraclinic sensibil i specific pentru diagnosticul de AND. n
laboratoare sunt folosite n scop de cercetare termografia, determinarea fluxului sangvin cutanat (timpul de umplere capilar), a
funciei sudorifice i rspunsul tegumentului la curent galvanic i la aplicarea gheii.
Investigaiile imagistice utile sunt scintigrafia osoas i rezonana magnetic nuclear cu gadoliniu. Radiografiile standard
evideniaz pierderi ale substanei osoase de peste 30%, prin urmare nu sunt utile pentru un diagnostic precoce.
Diagnostic diferenial
Principalele afeciuni care trebuiesc excluse sunt enumerate n tabel.
Tromboza venoas profund i tromboflebita
Plasarea incorect a aparatelor gipsate i a atelelor
Sindroame de ncarcerare (entrapment): sindromul de apertur toracic
superioar, sindromul de tunel carpian
Traumatisme propriu-zise (fracturi, luxaii, entorse)
Tratamentul este complex i necesit o echip multidisciplinar, care cuprinde recuperaionist, anestezist,
kinetoterapeut, maseur, chirurg, psiholog, psihiatru. Tratamentul poate fi structurat n dou etape: etapa conservatoare i, n cazul
eecului acesteia, terapia intervenionist.
Obiectivele tratamentului sunt cele din tabel. Tratamentul trebuie s fie precoce i energic pentru a asigura reversibilitatea
afeciunii.
Educaia pacientului
Desfurarea unei activiti fizice ct mai aproape de normal
Reducerea durerii
Determinarea contribuiei sistemului simpatic la durerea din cadrul AND
1. etapa conservatoare
Abordarea pacientului trebuie nceput cu latura educaional. Acestuia i se va explica natura cronic a afeciunii, faptul c
durerea face parte dintr-un cerc vicios i nu are rol protector, ci, din contr, unul de perpetuare a disfuncionalitii. Piatra de temelie a
tratamentului AND const n utilizarea ct mai aproape de normal a membrului afectat. Toate metodele terapeutice sunt utilizate n
scopul facilitrii micrii segmentului afectat.
a. terapia simptomatic
a.1. terapia durerii
a.1.1. medicamentos: dozele se cresc progresiv i dup instalarea efectului se scad progresiv
a.1.1.1. antiinflamator nesteroidian, antialgic obinuit (acetaminofen), antialgice cu
aciune complex asupra sistemului nervos central (tramadol)
a.1.1.2. modificarea somnului i a ritmului circadiaan: antidepresive triciclice
a.1.1. 3. crize paroxistice dureroase, diurne sau nocturne: anticonculsivante (gabapentina
300 600 mg de trei ori/zi)
a.1.2. electroterapie antialgic: joasa frecven (TENS)
a.1.3. imobilizarea n scop antialgic cu precauie (nocturn) atele dinamice, amovibile
2

a.2. edemul i fibroza

a.2.1. medicamentos: antiinflamatoare steroidiene
a.2.2. posturare antidecliv, masaj centripet, manete pneumatice
a.2.3. electroterapie dinamogen (cureni galvanici, joas i medie frecven), ultrasunet
a.2.4. kinetoterapie (mobilizri pasive ale segmentelor supra- i subiacente, contracii musculare
active)
a.3. hipersensibilitatea cutanat
a.3.1. desensibilizri cutanate cu stimulri tactile de intensiti diferite
a.3.2. hidrotermoterapia la temperatur neutr i micrile active
a.4. instabilitatea vascular
a.4.1. aplicaii reflexe (ganglionul stelat pentru membrul superior, zona lombar i a trigonului Scarpa pentru
membrul inferior) de electroterapie (joas i medie frecven n forme dinamogene, nalt frecven), ultrasunet,
termoterapie superficial (parafin, pungi termice)
a.5. contraciile musculare involuntare, hipertoniile: anticonvulsivante
a.6. redoarea articular prin retractura-contractura esuturilor moi: kinetoterapie (stretching)
a.7. demineralizarea osoas
a.7.1. medicamentos: calciu i vitamina D, bifosfonaii (n studiu)
a.7.2. kinetoterapie: exerciii active cu rezisten i n cmpul gravitaional
a.8. evaluare psihosocial i aspecte emoionale: psiholog, familie, anturaj
b. terapia patogenetic
Teoria implicrii simpaticului susine c n urma unui traumatism declanator apare o suprastimulare a sistemului nervos
simpatic pe fondul unei personaliti predispozante. Conform acestei teorii, n periferie, la locul traumatismului, apar interaciuni ntre
sistemul simpatic i cile de transmisie nociceptive, care duc la instalarea unui cerc vicios, n cadrul cruia modificrile vasculare,
senzitive i motorii au un caracter autontreinut. Importana personalitii predispuse la depresii este controversat, multe studii
dovedind faptul c depresia este de fapt secundar durerii cronice.
b.1. anihilarea vasoconstriciei simpatice:
b.1.1. verapamil retard, 240 mg doz unic, n caz de intoleran se recomand
b.1.2. ketanserina: 20 40 mg de 2 ori pe zi, n caz de intoleran se recomand
b.1.3. pentoxifilina 400 mg de 2 ori pe zi
Teoria participrii unui rspuns inflamator anormal, este mai recent i atribuie modificrile clinice producerii radicalilor
hidroxil n urma unui proces inflamator sau ischemic local. Aceti radicali distrug esuturile sntoase, crend, de asemenea, un cerc
vicios.
b.2. substane care fixeaz radicalii hidroxil (scavengers)
b.2.1. dimetilsulfoxid local, concntraie 50%
b.2.2. N-acetilcisteina per os, 6000 mg de 3 ori pe zi
c. kinetoterapia
c.1. pasiv: micri pasive continue
c.2. stretching pentru esuturile moi periarticulare i pentru esutul muscular
c.3. kinetoterapia activ: hidrokinetoterapia, exerciii active cu rezisten progresiv
a.

b.
c.

2. etapa intervenionist, n cazul eecului terapiei conservatoare

blocuri simpatice (3 6), n scop diagnostic, terapeutic i prognostic
a.1. ganglionul stelat (membrul superior), blocul simpatic lombar (membrul inferior)
a.2. fentoalmin i.v. pentru cazurile n care nu se poate realiza un bloc simpatic sau exist localizri multiple ale
AND
a.3. blocarea regional a simpaticului cu agent simpatolitic (guanetidic, bretiliu, clonidin) cu aplicarea local a
unui garou
a.4. blocuri epidurale (eficacitate redus)
simpatectomie n cazul n care participarea simpaticului este important (pentru blocurile simpatice); se poate face laparoscopic
pentru membrul superior, iar pentru membrul inferior fenolizarea nervilor simpatici sau extirparea lor chirurgical
stimulator medular la nivelul cordoanelor posterioare, pentru cazurile severe i rebele la tratament, pentru a bloca transmiterea
ascendent a impulsurilor nociceptive.