PROTOCOALE DE INGRIJIRE ALE PACIENTULUI CU AFECTIUNI ALE

APARATULUI DIGESTIV

Hemoragiile digestive superioare reprezint o problem major de sntate public i o

cauz important de morbiditate i mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate
ntr-un sindrom cu aparen de omogenitate, trebuie s in cont de entitatea sau entitile
etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. n condiii de urgen ns trebuie luate
msuri terapeutice empirice, bazate pe prevalena afeciunilor generatoare de hemoragii
digestive superioare i pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aa zis universal.
Estimarea statistic a prevalenei hemoragiilor digestive este foarte dificil i depinde n mare
msur de populaia studiat i de modul de raportare, dar i de zona geografic n care se
face analiza, tipul spitalului i modalitile de adresare ale pacienilor. Evident precizarea
etiologiei i preponderena diferitelor patologii n grupul hemoragiilor digestive superioare s-a
schimbat radical dup introducerea fibro-endoscopiei, ca explorare obligatorie n bilanul
acestei patologii.
Cum este de ateptat, principala cauz de sngerare digestiv superioar este reprezentat de
leziunile superficiale ale mucoasei gastrice, urmate de ulcerul gastric i duodenal.
Hemoragiile digestive superioare non-variceale dein astfel procente ce pot ajunge la 87-88%
din totalul cazurilor . Argumentaia statistic sugereaz o pondere major a leziunilor mediate
prin agresiunea acido-peptic, chiar dac aceasta este o verig final n lanul patogenic. Pe
astfel de cifre se bazeaz construirea unui protocol de management primar al hemoragiilor
digestive superioare, care este centrat pe supresia secreiei acide gastrice, avnd ca logic
stoparea sau regresia leziunilor superficiale, a cror existen este dependent de dezechilibrul
factorilor de agresiune vs protecie de la suprafaa mucoasei digestive.
Folosirea unui protocol de evaluare i tratament empiric pre-etiologic trebuie s fie
susinut de un echilibru cost-eficien, care nu poate fi extins din literatura de
specialitate. Condiiile socio-economice ale fiecrei ri, regiuni sau chiar a fiecrui spital
trebuie luate n calcul pentru stabilirea acestui protocol. Discrepanele majore n finanarea
unitilor sanitare face imposibil standardizarea protocoalelor, iar beneficiile teoretice ale
unor terapii extrem de costisitoare trebuie evaluate comparativ cu terapii cu efecte teoretice
inferioare. n condiiile n care o proporie considerabil de hemoragii digestive superioare (n
principal de origine non-portal, dar nu numai)
beneficiile reflectate n evoluia unui grup mic de cazuri care vor necesita un tip de intervenie
de hemostaz.
Protocolul primar n hemoragiile digestive superioare este comun tuturor tipurilor de
hemoragii. Acest protocol se aplic n urgen, n etapa ce precede diagnosticul etiologic i
este astfel empiric n ce privete leziunea. Procedura de diagnostic endoscopic reprezint
finalul acestui protocol, iar generalizarea endoscopiei diagnostice n urgen este o nevoie
major pentru sistemul sanitar din Romnia, a crei implementare este departe de a fi
realizat.

PRIMUL CONTACT, GESTURI ESENIALE PRESPITALICETI

Medicul / asistentul medical care vine primul n contact cu pacientul, medic de familie sau
medic de ambulan, este responsabil de gesturile eseniale de resuscitare care vizeaz
asigurarea funciilor vitale, dar i de coordonarea transportului n siguran a pacientului ctre
o unitate de primire a urgenelor. Gesturile imediate pot fi salvatoare pentru pacient i pot
facilita interveniile ulterioare ntr-un mediu spitalicesc.
Gesturi de prim urgen n asistena unui pacient cu hemoragie digestiv superioar
presupus sau confirmat.
Asigurarea libertii cilor aeriene: Hematemeza este o manifestare frecvent a hemoragiilor
digestive superioare att portale ct i non-portale. Strile care sunt asociate cu atenuarea
reflexului de nchidere a glotei (encefalopatia portal, intoxicaia etanolic etc.) mresc mult
riscul de aspirare a coninutului digestiv n arborele traheal, genernd o morbiditate
semnificativ. Evacuarea cavitii orale este un gest facil i imperios necesar la pacientul
obnubilat sau comatos, iar plasarea unei pipe Guedel poate fi justificat pentru meninerea
permeabilitii cilor aeriene i eventual pentru asistarea respiratorie.
Abord venos periferic i resuscitare volemic: Orice hemoragie digestiv superioar
confirmat sau neconfirmat, la care se poate suspiciona o depleie a patului vascular, necesit
asigurarea i meninerea accesului rapid la cel puin o cale venoas periferic. Gestul de
plasare a unei flexule este simplu i la ndemna oricrui medic. Se prefer o flexul cu
calibru mare pentru a putea crete rapid volumul perfuzat n condiii de urgen. Alegerea
venei periferice este mai puin important (este preferabil accesul rapid) dar este de dorit s se
aib n vedere riscul de distrucie a patului venos i limitarea utilizrii venelor situate distal de
locul de puncie. Calea venoas periferic trebuie meninut cel puin pn dup momentul
diagnosticului etiologic, dup care se reevalueaz utilitatea sa n funcie de caracterele leziunii
i riscul de resngerare. Este recomandat recoltarea unei probe de snge total care s
nsoeasc pacientul la unitatea de primire a urgenelor. Resuscitarea hemodinamic se ncepe
fr excepie cu soluii cristaloide. Volumul administrat n ambulator trebuie adaptat la starea
general a pacientului i pierderea estimat. Trebuie de remarcat c o exagerare a volumului
perfuzat este n general bine compensat de un pacient fr alte
GESTURI DE PRIM URGEN
1. Asigurarea libertii cilor aeriene
2. Abord venos periferic linie venoas - resuscitare volemic
3. Poziie decliv
4. Sedare nu la bolnavii hipotensivi!
5. ntreruperea aportului oral
6. Sond naso-gastric
disfuncii cardiace sau renale. La pacientul fr semne clinice de deficit major de volum
circulant se prefer o administrare lent pe perioada transportului, pentru meninerea cii
venoase i cu posibilitatea creterii rapide a ritmului de perfuzie la cei care dezvolt o
instabilitate hemodinamic. n aceast etap sunt contraindicate relativ soluiile
macromoleculare.
Poziie decliv: Repausul la pat i meninerea poziiei declive pot fi considerate msuri de
prim urgen. La pacienii care prezint sau au prezentat momente de instabilitate

hemodinamic imobilizarea la pat reduce riscul variailor presiunii arteriale generate de

mecanismele fiziologice de adaptare la ortostatism. Aceste variaii pot fi rspunztoare de
deblocarea unui cheag insuficient fixat i reluarea procesului hemoragic. Cu toate aceste
probabil mult mai real este riscul unei lipotimii, survenind secundar unui volum circulant
efectiv incomplet compensat. Adoptarea unei poziii de decubit lateral este indicat, inclusiv
pe timpul transportului, pentru a minimaliza riscul de aspirare a vomismentului n arborele
traheo-bronic.
Sedarea pacienilor agitaia: Agitaia poate ascunde o hipovolemie sever. Cu toate c
agitaia poate reprezenta o problem serioas trebuie avut n vedere riscul major al sedrii
unui pacient hipotensiv. Drogul de elecie este diazepamul, dar trebuie folosit cu mare grij la
pacienii cu suferin hepatic i la cei cu hipovolemie [6], la care exist riscul prbuirii
tensionale. La aceti pacieni se folosesc doze mai mici i se impune o atent monitorizare
respiratorie i hemodinamic. Riscul devine semnificativ mai mare n timpul transportului,
cnd posibilitile de monitorizare nu sunt ntotdeauna cele mai bune.
ntreruperea aportului oral: Nu exist o dovad clar a influenei aportului oral asupra
evoluiei naturale a unor leziuni generatoare de hemoragii digestive superioare. Cu toate
acestea recomandarea ntreruperii aportului oral este fundamentat pe necesitatea limitrii
coninutului gastric n vederea explorrii endoscopice. Prezena alimentelor n stomac
limiteaz evaluare endoscopic a ntregii suprafee gastrice i crete riscul de aspiraie n
timpul manevrei endoscopice.
Sondajul naso-gastric i aspirarea coninutului gastric: A fost mult timp considerat o
manevr esenial, permind detectarea sngelui n aspiratul gastric, test considerat
diagnostic pentru activitatea hemoragiei sau reluarea hemoragiei. Odat introdus de rutin
tehnica de evaluare endoscopic, opiniile generale sunt mpotriva sondei naso-gastrice
permanente. n orice caz n aceast etap sondajul gastric nu se impune fiind lipsit de eficien
n evacuarea cheagurilor, iar pe de alt parte crete nejustificat riscul de aspirare i produce
leziuni iatrogene pe mucoasa tubului digestiv superior, putnd genera confuzii n diagnosticul
etiologic.
Dup realizarea primelor gesturi pacientul trebuie evaluat rapid pentru a determina status-ul
hemodinamic, caracterul sngerrii i strile comorbide care ar putea modifica protocolul
terapeutic. O importan deosebit o au, pe lng stabilirea diagnosticului i oprirea
hemoragiei, stabilirea situaiei globale a pacientului i tratamentul patologiei asociate. Cu
toate acestea prima prioritate rmne, n toate cazurile, restabilirea echilibrului hemodinamic.
Urmeaza ca etapa evaluarea clinica si paraclinica efectuata de medic cu ajutorul asistentei si
anume :
cadrul medical realizeaza evaluarea hemodinamica: puls, tensiune
recoltare analize
Protocolul de evaluare trebuie sa includ un minim de analize:
hemoglobin i hematocrit,
numrtoare de trombocite,
teste de screening ale coagulrii,
ureea sanguin,
teste de screening ale funciei hepatice
TRIAJUL PACIENILOR

Sistemul de triere a pacienilor ntr-o unitate de primire a urgenelor este dictat de protocolul
propriu a spitalului, acesta la rndul su depinznd de nivelul de expertiz a serviciului de
gastroenterologie. n spitalele din Romnia se prefer internarea n serviciile de terapie
intensiv a pacienilor cu sngerri digestive superioare presupuse active sau cu fenomene de
oc hiopovolemic, pacienii fiind n ngrijirea echipei chirurgicale.
Spitalele care beneficiaz de evaluare endoscopic n urgen i permit separarea
hemoragiilor non-portale, de cele prin varice esofagiene. Sngerrile variceale sunt de resortul
seciilor de gastroenterologie, n timp ce sngerrile non-portale vor fi preluate de chirurgi,
att timp ct endoscopia intervenional nu poate realiza un control optim al episodului
hemoragic.
Asa cum am putut observa mai sus in exemplul dat se urmeaza un traseu bine stabilit,
care desi nu este descris decat in carti fara sa existe si o continuare in partea practica el
este urmat fara sa vrem datorita circuitelor create in spital cat si modului in care se
stabileste un diagnostic.
Asa ca regulile ar putea fi urmatoarele:
-STABILIREA DACA ESTE SAU NU VORBA DESPRE O URGENTA
- DACA ESTE O URGENTA MENTINEREA FUNCTIILOR VITALE ( RESPIRATIE,
CIRCULATIE ) PANA LA PRELUAREA DE CATRE UN PERSONAL SPECIALIZAT

URGENTE GASTROENTEROLOGICE
1.Hemoragia digestiva superioara de orice cauza
2.Hemoragia digestive inferioara de orice cauza (cu exceptia celor chirurgicale si infectioase :
infarct enteromezenteric , hemoroizi trombozati , aspect de ocluzie la Rx.).
3.Ulcerul peptic gastroduodenal : in criza algica , hemoragic, stenozant (cu exceptia celor de
tip penetrant sau perforatia).
4.Intoxicatia cu substance corozive (cu exceptia formelor penetrante si perforate).
5.Pancreatite acute si pancreatite cornice in puseu.
6.Cirozele hepatice decompensate vascular si parenchimatos.
7.Comele prin encefalopatie portala.
8.Sindromul emetizant de origine digestiva (dupa excluderea cauzelor metabolice , renale ,
neurologice).
9.Sindromul icteric obstructiv dupa excluderea altor afectiuni ce pot fi associate cu icter.
10.Angiocolita acuta.
11.Colica biliara.
12.Ascita de etiologie neprecizata.
13.Colica abdominala (dupa excluderea cauzelor renale, cardiace metabolice, chirurgicale).
14.Sindromul diareic cronic.

1. preluare pacient prezentat la camera de garda, adus cu ajutorul ambulantei la

soliciatarea pacientului sau internare de reevaluare
2. pentru toate de mai sus se respecta existenta unui consult de gastroenterologie in
prealabil stabilirii urmatorilor pasi
( initial un triaj daca este cazul prezentarii la camera de garda sau un consult acordat de
medicul de pe ambulanta pentru identificarea problemei, practic tot un triaj dar realizat la
domiciliu )
3. recoltare de analize uzuale; HLG, VSH, GLI, AC URIC, UREE, CREATININA,
TGO, TGP, COT, TGD, SU la care se adauga in functie de diagnosticul prezumtiv
analize specifice.

4. examene paraclinice uzuale ( EKG, Rx ) pentru reintregirea tabloului clinic la

momentul respectiv al pacientului
5. stabilirea unui regim igieno-dietetic in functia de patologia gastroenterologica de
care sufera pacientul si anume: diaree, constipatie, esofagita, gastrita, ulcer dd sau
gastric, diverse colite ulceroase sau hemoragice, hepatite, colecistite, pancreatite,
rectosigmoidite, etc.
6. stabilirea unei medicatii pentru afectiunea digestiva respectiva
7. stabilirea de catre medic a unor examene paraclinice suplimentare specifice
aparatului digestiv: tranzit baritat, irigografia, endoscopie, colonocopie, ecografie,

CT, punctii abdominale, radiografii abdominale, colecistografii, colangiografii

( endoscopie retrograda colecisto- pancreatica ERCP )
8. administrarea medicatiei la indicatia medicului
9. explicarea procedurii pacientului
10. pregatirea fizica a pacientului pentru investigatia propusa de medic si procedurile
specifice acesteia ( EX )
11. stabilirea unei compliante a pacientului prin intelegerea de catre acesta a procedurii
ce urmeaza a-i fi executate si necesitatea efectuarii acesteia pentru ca nursa sa poata
beneficia de intreaga participare a pacientului la procedurile de pregartire pentru
manevra respectica
12. mentinerea igienei corporale: spalare tegumente si mucoase, igiena orala obligatorie
deoarece poate intretine anumite patologii din sfera orala, igiena corporala
13. mentinerea climatului camerei : aerisire, temperatura, umiditate
14. ATENTIE: nu se comunica rezultate analize pacientului fara a fi integrate in
contextul general, deoarece nu-l ajuta cu nimic sa stie daca are hemoglobina scazuta
fara sa stim ca e anemie si de care si evident cauza, pe care o vom stii in urma
investigatiilor suplimentare ( de natura ulceroasa, tumorala, etc )
15. comunicare si explicare integrata a diagnosticului
16. explicarea tratamentului ce va trebui sa-l urmeze si necesitatea acestuia precum si a
copmplicatiilor ce pot aparea in cazul in care nu este urmat cu strictete
17. necesitatea modificarii stilului de viata: alimentatie, efort fizic
18. evaluare pacientului la un interval de 3, 6, 12 luni in functie de afectiunea:
Ex dislipidemii la 6 luni, gastrite HP + la 3 luni, hepatite 3-6 luni in functie de gravitatea
acesteia si de tipul sau acut/cronic, etc.
Atentie!
Pentru o ingrijire cat mai corecta a pacientului nurs trebuie sa cunoasca toate cele
mentionate mai sus.
Bibliografie
Gostout CJ:Acute gastrointestinal bleeding- a common problem revisted. Mayo. Clin.
Proc.1988, 63, 596-604.
2. Kurata JH, Corboz ED, Current peptic ulcer time trends. An epidemiological profile. J.
Clin. Gastroenterol. 1988, 10, 259-268.
3. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ i col: The national ASGE survey on upper
gastrointestinal bleeding I. Study design and baseline data. Gastrointest. Endosc. 1981, 27,
73-79
4. Darle N, Haglund U, Larsson I i col : Management of massive gastroduodenal
hemorrhage. Acta. Chir. Scand. 1980, 146, 277-282
5. Steger A: Acute upper gastrointestinal bleeding. in Gastroenterology-Clinical Science and
Practice. ed. Bouchier IAD, Allan RN, Hodgson HJF, Keighley MRB, second edition W.B.
Saunders Company Ltd. 1993.
6. Lieberman D: Gastrointestinal bleeding: Initial Management. Gastrointestinal Clinics of
North America 1993, 22(4), 723-736.
7. Lazr C, Strat V, Chifan M i col: Ulcerul gastric complicat Rev. Med. Chir. Iai 1972, 4,
947-951.
8. uteu I: Atitudinea terapeutic de urgen (in primele 7 zile) n HDS. Chirurgia Bucureti
1978, 2:139-142.

9. Sachdeva AK, Zaren HA, Sigel B: Surgical treatment of peptic ulcer disease. Medical
Clinics of North America 1991, 75(4), 999-998.
10. Graham DY, Schwartz JT: The spectrum of Mallory-Weiss tear. Medicine 1977, 57, 307313.
11. Zuckerman GR, Cornette GL, Couse RL i col: Upper gastrointestinal bleeding in patients
with chronic renal failure. Ann. Intern. Med. 1985, 102, 588-592
12. Brullet E, Colomer O, Riera R: Upper digestive hemorrhage caused by rupture of an aortic
aneurysm into the esophagus. Rev. Esp. Enferm.Dig. 1990, 78, 47
13. Dimofte G.: Hemoragii digestive superiore de origine non-portal. Tez de doctorat UMF
Iai 1998
14. George JN, Shattil S: The clinical importance of acquired abnormalities of platelet
function. NEJM 1991, 324, 27-39.
15. Tkahashi S, Okabe S :A histamine H2 receptor antagonist, roxatidine, stimulates mucus
secretion and synthesis by cultured rabbit gastric mucosal cells. J. Physiol. Pharmacol. 1995,
46(4), 503-11
16. Corrafio F, Bertini G, Catalano A, et all. Clinical, controlled trial of somatostatine with
ranitidine and placebo in the control of peptic hemorrhage of the upper gastrointestina tract.
Digestion 1989, 43, 190-195.
17. Coraggio F, Scarpat P, Spina M et all. Somatostatine and ranitidine in the control of
iatrogenic haemorrhage of the upper gastrointestinal tract. BMJ 1984, 289, 224
18. Stadnicki A. Ranitidine and haemostasis in man. Hepatogastroenterology. 1984, 31, 230232.
19. Mattson H, Larson H. Effects of omeprazole on gastric mucosal blood flowin the
conscious rat. Scand J Gastroenterol 1987, 22, 491-498
20. Scoczylas T, Sarosiek I, Sostarich S et all. Significant enhancement of gastric mucin
content after rabeprazol administration: its potential clinical significance ini acid-related
disorders. Dig. Dis. Sci. 2003, 48, 322-328.
21. Jones MP, Shan D, Ebert CC. Effects of rabeprazole sodium on gastric empting,
electrogastrography and fullness. Dig. Dis. Sci. 2003, 48, 69-73.
22. Netzer P, Gut A, Brudler R et all. Influence of pantoprazole on oesophageal motility, and
bile and acid reflux in patients with oesophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001, 15, 13751384.
23. Whitehouse I, Beglinger C, Fried M et all. The effect of an octapeptide somatostatin
analogue (SMS 201-995) and somastin-14 on pentagastrin-stimulated gastric acid secretion: a
comparative study in man. Hepatogastroenterology 1984, 31, 227-229.
24. Jenkins SA, Nott DM, Baxter JN. Pharmacokinetics of octreotide in patients with cirrhosis
and portal hypertension; relationship between the plasma levels of the analogue and the
magnitude and duration of the reduction in corrected wedged hepatic venous pressure. H.P.B.
Surg, 1998, 11(1),13-21.
25. Kubba AK, Dallal H, Hazdon GH et all. The effect of octreoctide on gastroduodenal blood
flow measured by laser Dopple flowmetry in rabbits and man. Am. J. Gastroenterol. 1999, 94,
1077-1082
26. Jenkins SA. Emerging differences in the therapeutic efficacy of somatostatin and
octreoctide in gastroenterology and surgery. Hong Kong: Medi Media 1996
27. Jenkins SA, Poulianos G, Coraggio F, et al.Somatostatin in the treatment of non-variceal
upper gastrointestinal bleeding. Dig. Dis. 1998, 16(4), 214-24
28. Effect of somatostatin on lower esophageal sphincter (les) pressure and serum gastrin in
normal and achalasic subjects. Horm. Metab. Res. 1982, 14(1): 26-8
29. Usadel KH, Kessler H, Rohr G, et al. Cytoprotective properties of somatostatins. Klin
Wochenschr 1986, 64 Suppl 7: 59-63

30. Szabo S, Usadel KH Cytoprotection - organoprotection by somatostatin: gastric and

hepatic lesions. Experientia , Feb 15 1982, 38(2):254-6
31. Johansson C, Aly A. Stimulation of gastric mucus output by somatostatin in man. Eur J
Clin Invest, 1982, 12(1):37-9
32. Johansson C, Wisen O, Kollberg B, et al. Effects of intragastrically administered
somatostatin on basal and pentagastrin stimulated gastric acid secretion in man. Acta Physiol
Scand , 1978, 104(2):232-4
32 Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
33. Peeters TL, Janssens J, Vantrappen GR. Somatostatin and the interdigestive migrating
motor complex in man. Regul Pept, 1983, 5(3): 209-17
34. Panes J, Pique JM, Bordas JM, et al.Effect of bolus injection and continuous infusion of
somatostatin on gastric perfusion in cirrhotic patients with portal-hypertensive gastropathy.
Hepatology, 1994, 20(2):336-41.
35. LI MKK, Sung JJY, Woo KS. Somatostatin reduces gastric mucosal blood flow in atients
with portal hypertensive gastropathy: a randomized, double blind crossover study. Dig Dis Sci
1996, 41:2440-2446.
36. Hirschowitz BI. Somatostatin effects on gastric electrolytes and pepsin in dogs with
various secretory stimuli.J Pharmacol Exp Ther, 1987, 243(2) : 501-6.
37. Mogard MH, Maxwell V, Kovacs T, et al.Somatostatin inhibits gastric acid secretion after
gastric mucosal prostaglandin synthesis inhibition by indomethacin in man. Gut 1985,
26(11) :1189-91
38. Creutzfeldt W, Arnold R. Somatostatin and the stomach: exocrine and endocrine aspects.
Metabolism, 1978, 27(9 Suppl 1) : 1309-15
39 Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
G. Dimofte Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai, Centrul de Cercetare n
Chirurgia Clasic i Laparoscopic UMFGr.T. Popa Iai
40 lp. As. Bealcu F. UTM