Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300

1800 g
Este localizat n hipocondrul drept, epigastru i hipocondru

stng
coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12),
coastele hemitoracelui stng(de la C5 la C12),
diafragm,
coloan vertebral,
perete abdominal anterior,
inferior faa visceral vine n raport cu organele abdominale.

 Reflexia peritoneului pe suprafaa hepatic se numete

capsula Glisson i este o structur conjuctiv-fibroas care

sustine ficatul la organele din jur:
ligamente triunghiulare drept i stng cu rol n fixare de
diafragm
Pe faa superioar peritoneul se reflect la nivelul ligamentului
rotund (vena ombilical obliterat) i al venei cave
determinnd apariia ligamentului falciform;
ntre cele dou foie reflectate ale capsulei se gsete zona de
ficat neacoperit de peritoneu aria nuda

 Pe faa visceral, la nivelul hilului hepatic capsula

Glisson vine n contact cu formaiunile pediculului

hepatic (ven port, canal coledoc i art. hepatic
proprie) pe care le nfoar la un loc ntr-un manon i
ptrunde odat cu ele n parenchimul hepatic, urmnd
distribuia lor n ficat; complexul ram arterial hepatic,
ram de ven port, canal biliar nconjurate de capsul
Glisson se numete pedicul glissonian.

 Ficatul primete snge prin a. hepatic i v. port

i elimin sngele prin venele hepatice

Anatomia funcional data de:
distribuia pediculilor glissonieni care determin formarea
de 8 segmente hepatice;
venele hepatice determin formarea a trei scizuri (cte una
pentru fiecare ven) care mpart ficatul n patru sectoare.

Scizura venei hepatice medii, care se gsete ntr-un plan ce

unete axul mijlociu longitudinal al patului de inserie a
colecistului - pe faa hepatic visceral cu marginea stng a
venei cave pe faa posterioar, reprezint limita de demarcaie
ntre cei doi lobi hepatici drept i stng.

Astfel fiecare lob este format din cte dou sectoare, iar fiecare
sector este format din cte dou segmente.

Lobul hepatic drept conine: sectorul lateral drept format, la

rndul lui din dou segmente anterior 6 i posterior 7 i sectorul
paramedian drept format din dou segmente anterior 5 i
posterior 8.

Lobul hepatic stng conine sectorul paramedian stng cu

segmentele anterior 4 i posterior 1 i sectorul lateral stng cu
segmentele anterior 3 i posterior 2.

 Volumului mare al organului, fapt ce duce la

recepia impactului de pe o arie mai mare

Greutii mari ce determin mas inerial

mare

Fragilitii crescute a parenchimului (n

special ficatul patologic)

Poziiei sale ntre mai multe structuri osoase

(coaste, coloan vertebral) cu posibilitatea

compresiei ntre planurile dure.

Generaliti:

frecvent traumatizat datorit poziiei i dimensiunilor;

traumatismul hepatic este prezent in 14% din traumatismele

abdomenului
mortalitate 8-10%, morbiditate 18-30%
peste 50% din decesele consecutive unui traumatism

abdominal sunt legate de leziunile ficatului

plgi, contuzii; n Romnia contuziile sunt mai frecvente;

contuziile sunt frecvent asociate cu leziunile altor viscere

80% din leziunile traumatice ale ficatului se ntlnesc n

cadrul politraumatismelor
traumatismele hepatice sunt mai frecvente la brbai aduli

Etiologie:

accidentul rutier ocup primul loc

direct
indirect decelerare brusc

agresiuni

accidente de munc, casnice

n literatur anglo-saxon predomin plgile mpucate

i prin tiere cu arm alb (pn la 85% n statisticile
americane; 22% n Romnia)

Mecanismul de producere al
agresiunii
n funcie de mecanismul de producere al
agresiunii
TH se pot clasifica n leziuni:
contuzionale

penetrante.

 Compresie brusc i brutal a abdomenului

- se pot produce:
Ruperi ale capsulei Glisson
Fracturi ale parenchimului pornite radial din

punctul de impact : traiect neregulat, margini

anfractuase i adncime variabil

 Compresie brusc i brutal a abdomenului

- se pot produce:

Devitalizarea esutului hepatic

intersectrii mai multor
traiecte de fractur
devascularizare parenchimului dintre
traiecte;
Leziuni vasculo-biliare :
interesare n traiectele de fractur de ramuri ale venelor
hepatice, portale, ale arterei hepatice i ale cilor biliare;
n situaia lezrii cilor biliare poate apare biliragia cu
eliberare n cavitatea peritoneal i determinarea peritonitei
biliare

Contuziile hepatice
(III)
Compresie
brusc i brutal a abdomenului - se pot produce:
Hematoame i colecii biliare subcapsulare atunci cnd se

produc leziuni ale parenchimului hepatic i ale structurilor

vasculo-biliare intrahepatice fr a se rupe capsula Glisson;
evoluia acestor hematoame poate fi ctre:
Resorbie spontan
Ruperea n doi timpi ruperea ulterioar a capsulei Glisson
urmat de evacuarea hematomului n cavitatea peritoneal
Evacuarea hematomului prin cile biliare - hemobilie

Contuziile hepatice
(III)
Decelerrii rapide (accident de main)

situaie n care:
datorit forei ineriale proprii mari, ficatul

este smuls din structurile anatomice de

susinere
se produce dezinseria venelor hepatice din
vena cav inferioar.

 Agresiuni cu arme albe (njunghiere) sau

arme de foc.

Plgile hepatice aprute n urma

njunghierii sunt

superficiale interesnd periferia parenchimului

hepatic i deci producnd morbiditate sczut

cnd lama cuitului este foarte lung plaga
poate avea un traiect care s intereseze
structurile vasculo-biliare majore din centrul
ficatului.

 Plgile hepatice aprute n urma agresiunii cu arm de

foc sunt grave datorit

traiectului lung al proiectilului prin ficat
parenchimul din jur fiind devitalizat
efectului de explozie a parenchimului aprut la
orificiul de ieire a proiectilului
O situaie particular se ntlnete n TH contuzionale n

care se produc fracturi ale coastelor adiacente care

penetreaz parenchimul.

GRA
TIP
D
I
Hematom
Dilaceraie
II

Hematom
Dilaceraie

III

Hematom

IV

Dilaceraie
Hematom
Dilaceraie

Dilaceraie
Vascular

VI

Vascular

DESCRIERE LEZIUNE
Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafa
Sfiere capsul cu fractura parenchimului < 1 cm
Subcapsular, neexpansiv, < 10-50% din suprafa sau
profund cu diametru < 2 cm
Profunzime n parenchim < 3 cm, lungime < 10 cm
Subcapsular > 50% din suprafa; expansiv; rupt;
profund cu diametru > 2 cm
Profunzime > 3 cm
Central, rupt
Distrucie a a parenchimului unui lob n proporie de
25 75%
Distrucie a a parenchimului unui lob n proporie de
> 75%
Leziuni venoase juxtahepatice v. cav retrohepatic,
vene hepatice
Avulsie hepatic

 Elementele clinice n TH sunt puine i

sugereaz mai degrab evenimentul

traumatic dect tipul i gradul leziunii.

Pacienii se prezint cu marc traumatic de

baz de hemitorace drept sau abdomen

superior (echimoze, escoriaii, plgi, fracturi
costale). Simptomatologia poate cuprinde:
durere n hipocondrul drept (n contuziile simple)
abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice

diminuate sau disprute (hemoperitoneu)

uneori aprare muscular abdominal difuz
iritaie peritoneal
colaps, oc hemoragic n hemoragiile severe

Diagnostic paraclinic
Probele de laborator nespecifice
Profilul hematologic urmrit n dinamic poate
sugera hemoragia prin scderea rapid i
continu a hematocritului n paralel cu
creterea numrului de leucocite
Decelarea tulburrilor de coagulare reprezint
de asemenea un element diagnostic important.

Ecografia abdominal este investigaia

cea mai larg i frecvent folosit

prezena lichidului intraperitoneal,

hematoame intrahepatice sau subcapsulare
fracturile hepatice.

 Ultrasonografia

FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma)

o examineaz spaiile perihepatic, perisplenic, pelvic i pericardic
o detecteaz lichidul liber n cavitatea peritoneal (minim 200 ml)
o lichidul liber apare ca un spaiu transsonic liniar sau triunghiular
o examinarea spaiului Morison are sensibilitatea cea mai mare
o mai rapid dect DPL
o nu poate evalua natura i proveniena lichidului
Ecografia organelor parenchimatoase
o n trauma hepatic se poate observa un pattern difuz
hiperecogen
Ecografia cu substan de contrast
o metod recent; evalueaz leziunile organelor parenchimatoase
o se folosete o suspensie steril, nepirogen de microsfere de
albumin uman
o produce imagini contrastante ntre snge, viscere i esuturi moi
o rolul n trauma abdominal nu a fost nc evaluat

Diagnostic paraclinic
Tomografia Computerizat nativ sau cu

substan de contrast injectat i.v.

reprezint standardul de aur din punct
de vedere al investigaiilor efectuate
pentru evaluarea TH
hematoame intrahepatice sau subcapsulare
dilacerrile parenchimului hepatic.
permite ncadrarea leziunii ntr-unul din

gradele de severitate i adoptarea algoritm

terapeutic specific
poate fi folosit pentru monitorizarea
dinamic a pacienilor cu TH.

2
1.
2.

Hemoragie activ, CT
cu
substan
de
contrast
Hemoragie
activ,
arteriografie selectiv
a. hepatic dreapt

3.

a) hematom
subcapsular, b)
hematom
intraparenchimatos
4. sgei hematom
subcapsular; capete de
sgeat hematom
intraparenchimatos

5,6 . Plgi hepatice, CT cu

substan de contrast

Diagnostic paraclinic
Rezonana Magnetic Nuclear nu ofer informaii

suplimentare fa de TC. Datorit costurilor mai mari

nejustificate este o investigaie de rezerv.

Arteriografia este rezervat diagnosticului complicaiilor

posttraumatice sau postoperatorii (hemobilie, bilihemie)

sau a leziunilor vasculare suspicionate la TC. De asemenea
poate fi folosit ca mijloc terapeutic embolizare selectiv.

Diagnostic invaziv

Lavajul peritoneal diagnostic

- deficit

de anamnez:
stare de contien alterat (TCC, alcoolici,

drogai),
leziuni medulare sau politraumatizai
anesteziai sau pe suport ventilator.

Lavajul peritoneal diagnostic

(DPL)
sensibilitate, specificitate n jur de 98%
pozitiv dac:

- se aspir 5 ml (sau mai mult) de

snge
proaspt
- sunt prezente mai mult de 100.000
hematii/mm3
- sunt prezente mai mult de 500
leucocite/mm3
- se aspir bil, puroi sau resturi alimentare
- lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe o
sond urinar sau o pleurostom
nu precizeaz localizarea i gravitatea leziunii;
nu evalueaz leziunile retroperitoneale
este nlocuit din ce n ce mai mult de
ultrasonografie
se poate realiza prin metoda nchis, seminchis sau deschis

 Instilarea pe un cateter plasat

intraperitoneal a 1500 ml ser fiziologic

urmat de aspirarea coninutului.

Prezena unui numr mai mare de

100.000 eritrocite/mm3 lichid de lavaj

impune evaluarea chirurgical.

De asemenea identificarea oricrui alt

lichid digestiv sau urinar oblig chirurgul

s intervin.

Diagnostic invaziv
Laparoscopia diagnostic:
mijloc de evaluare invaziv
rezervat pacienilor ce nu prezint decompensare

hemodinamic i la care opiunea pentru

tratament conservator sau chirurgical este dificil.

Laparoscopia permite:
aprecierea naturii revrsatului peritoneal
identificarea sursei acestuia
evacuarea hemoperitoneului i lavajul cavitii

peritoneale
realizarea hemostazei la nivelul unor plgi
hepatice superficiale.

 Obiectivele tratamentului unui pacient

cu TH cuprind:
ca i obiectiv principal este imperios

necesar controlarea hemoragiei i realizarea

unei hemostaze complete i definitive
obiectivul secundar se refer la tratarea sau

prevenirea apariiei complicaiilor majore

infecii, biliragii, hemoragie secundar, etc.

Tratament conservator
Abinerea de la intervenia chirurgical n

scop hemostatic

motivat de faptul c sngerarea dintr-o plag

hepatic are tendina de a se opri spontan

este o atitudine din ce n ce mai frecvent ntlnit

(n prezent 50-80% din TH sunt tratate

conservator)

impune monitorizarea imagistic dinamic

(evaluare i monitorizare CT)

susinere a hemodinamicii i funciilor vitale ale

traumatizatului.

Tratament conservator
Avantajele majore ale atitudinii

conservatoare sunt:

permite stabilizarea chirurgical a altor leziuni

traumatice grave extraabdominale (cerebrale,

cardio-pulmonare)
evit apariia complicaiilor postoperatorii
induce un necesar transfuzional mai redus
comparativ cu cel impus de intervenia
chirurgical.

Atitudinea conservatoare este indicat n

TH ncadrabile n stadiile I,II i III conform

New Liver injury Scale i n mod particular
leziunilor contuzionale.

Tratament conservator
Condiiile absolute care permit adoptarea
unei astfel de atitudini sunt:

stabilitate hemodinamic (reechilibrare maxim 2 litri electrolii,

2 uniti mas eritrocitar sau 4 uniti snge n 24 de ore)

absena semnelor de iritaie peritoneal suspiciunea lezrii

traumatice a altui viscer digestiv indic intervenia chirurgical

absena pneumoperitoneului

absena sindromului infecios

integritatea neurologic a pacientului

posibilitatea monitorizrii dinamice imagistice

Tratament conservator
Se renun la atitudinea conservatoare

cnd apar:

instabilitate hemodinamic,
tulburri de coagulare,
scurgeri biliare n peritoneu,
hemobilie,
iritaie peritoneal prin exprimarea altei leziuni
traumatice.

Rata de succes a tratamentului

conservator este de 92-97%.

 Are rol n oprirea rapid a sngerrii din plgi hepatice majore sau

multiple, fapt ce permite stabilizarea hemodinamic a pacientului.

Se poate efectua prin:
compresia manual a parenchimului hepatic n plan antero-posterior
meaj perihepatic se plaseaz mee sau cmpuri abdominale ntre

pereii abdominali (anterior, superior i posterior) i ficat n scopul de a

obine compresia parenchimului dilacerat
mpachetarea ficatului presupune nfurarea i strngerea
parenchimului cu o plas resorbabil impregnat cu substane
hemostatice
manevra Pringle clamparea pediculului hepatic scade/oprete afluxul
sanghin prin vena port i artera hepatic proprie
excluzia vascular total presupune, alturi de manevra Pringle,
clamparea venei cave inferioare deasupra i sub locul de deschidere al
venelor hepatice

1. Reintervenie; plag hepatic dup

ndeprtarea packingului
2. Packing cu epiploon
3. Debridarea rezecia esutului devitalizat
4. Packing perihepatic
5. Manevra Pringle

 Hemostaza definitiv se poate obine prin:

hepatorafie simpl indicat n plgile superficiale

cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de

plasm pentru hemoragii difuze de pe trana

fracturii sau hepatectomiei
ligatura sau repararea prin sutur a pediculilor
vasculari importani
introducerea n plgile profunde de ageni
hemostatici: cianoacrilai, gel (spray) cu fibrin,
pulbere de colagen

Rezeciile hepatice i transplantul hepatic

Indicaii limitate datorit mortalitii postoperatorii

ridicate (36% dup rezecii hepatice)

n prezent doar 14-17% din pacienii cu TH sunt
supui rezeciilor hepatice.
Indicaia este dat de ficatul cu multiple dilacerri,
cu esut devitalizat.

Algoritm de tratament in
TH