CAPITOLUL XVII

INVESTIGAREA STRII DE BINE FETALE

17.1. Comportamentul fetal
Poate fi studiat prin ecografie i o multitudine de observaii pot ajuta n diagnosticul
strii de bine fetale.
Micrile fetale
n 1982 de Vries i colab. au descris micrile fetale [23]:
-

sritura, tresrirea: brusca flexie i/sau extensie a ambelor brae i picioare n

acelai timp. Amplitudinea micrii este de obicei mare, dar poate fi i mic

apariia micrii, n funcie de vrsta gestaional.

Tipul micrii

Sptmna

Activitate cardiac

5,5 6,5

Micri fetale clar vizibile

7,5 8,5

Sritura

8,0 9,5

Micri generale

8,5 9,5

Extensia ntregului corp

10,5 15,5

Rotaii

10,0 11,0

Micri izolate ale minii,

9,5 10,5
Piciorului
Deschiderea gurii

10,5 12,5

Supt i nghiit

12,5 14,5

Cscat

11,5 15,5

Micri respiratorii

10,5 11,5

Sughiul

8,5 10,5

Micri ale ochilor - ncete

16,0

- rapide

23,0

Tabel XI: Tipul micrii embrionare,respectiv fetale i vrsta gestaional la care

apare (adaptat dup de Vries [23] i Merz [16 ])
Pe msur ce ftul crete, secvena micrilor prelungite, linitite crete.
Strile

comportamentale

fetale

vor

fi

descrise

cadrul

capitolului

de

cardiotocografie.

17.2. Profilul biofizic

n 1980 Manning i colaboratorii [15] au descris acest profil pentru aprecierea strii
fetale de bine. Profilul const n observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute.
Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte.

Criteriul

2 puncte
3 sau mai multe micri ale

Micri fetale

trunchiului i membrelor,
mpreun sau separat n 30 min.
Unul sau mai multe episoade de

Tonus fetal

extensie flexie ale membrelor,

sau prezena deschiderii i
nchiderii minii

Micrile
respiratorii
Ritmul cardiac
fetal, apreciat
prin
cardiotocografie
Lichidul amniotic

0 puncte
Maxim 2 episoade n 30
min

Doar o extensie uoar

urmat de o flexie parial,
abesna micrilor

Unul sau mai multe episoade de

Fr micare respiratorie

micre toracic i a peretelui

sau mai mic de 30 sec n

abdominal de minim 30 sec.

30 min.

Dou episoade minim ,de

acceleraie cardiac de peste 15
bpm i peste 15 sec (n 20 min)
Mai mult de un buzunra de 1

Mai puin de dou episoade

de acceleraie sau
acceleraie sub 15 bpm (n
20 min)
Cantitatea de lichid

cm n 2 planuri perpendiculare

amniotic mai mic de 1 cm

n 2 planuri perpendiculare

Tabel XII: Profilul biofizic fetal [15]

Ftul n condiii bune este la un scor de 8 10. Asfixia fetal este suspicionat sub 6.

17.3. CARDIOTOCOGRAFIA

Monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal are certe avantaje n urmrirea

travaliului, fa de ascultaia cordului fetal, n special acolo unde riscul de suferin fetal este
crescut.

Indicaiile monitorizrii fetale [7,9]:

I.

Condiii materne antenatale:

1. HTA, preeclampsie
2. boli vasculare, trombofilie
3. diabet zaharat
4. boli renale
5. boli cardiace
6. anemie sever
7. hipertiroidism
8. infecii
9. accidente, loviri
10. postmaturitate
11. pierderi de snge pe cale vaginal

II.

Condiii fetale antenatale:

1. travaliu prematur
2. retard de cretere intrauterin
3. oligohidramnios
4. indici Doppler fetali anormali n artera ombilical.
5. Izoimunizare
6. Sarcin multipl

7. Oprirea brusc a micrilor active fetale percepute de mam

III.

Condiii intrapartum:
1. travaliu prelungit
2. sngerare pe cale vaginal
3. lichid meconial
4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice
5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la nceputul
travaliului
6. infecii

Cardiotocografia CTG const n nregistrarea simultan a ritmului cardiac fetal

(RCF) i a activitii uterine (UA).
Caracterele i termenii folosii n interpretarea traseelor CTG se pot grupa n:

I. Ritmul cardiac de baz RCFB

II. Frecvena contraciilor

(linia de baz)
Variabilitate

Amplitudinea contraciilor

Acceleraii

Tonusul bazal uterin

Bradicardie

ntrzierea relaxrii uterine

Tahicardie

Polisistolia

Deceleraii: precoce, tardive sau variabile

Tachisistolia

Schimbarea liniei de baz a RCF

Hipertonia

Aritmie

Bigeminismul

Traseu saltatoric
Traseu sinusoidal

Tabel XIII: Caracterele traseelor cardiotocografice [6,7,9]

Caracterele RCF:
1. RCF de baz (RCFB), se exprim n bti pe minut (bpm) i variaz ntre 5 i 15
bpm n afara travaliului i 5 25 bpm n travaliu.

Fig. nr. 272. RCFB normal

nainte de 32 sptmni, de obicei feii sunt cu RCFB uor mai crescut, apoi RCFB
este ntre 120 160 bpm,(se accept i 110 150 bpm) ca dup 42 sptmni s scad la 100
110 bpm.

2. Variabilitatea RCF este dat de influena simpaticului i a parasimpaticului.

Cel mai uor de demonstrat, este ncadrarea RCFB ntre dou benzi orizontale, la
limita inferioar i superioar a traseului, cu msurarea distanei ntre aceste dou linii.
Variabilitatea normal este ntre 5 i 15 bpm n timpul sarcinii, crete la 5 25 bpm n
travaliu. Variabilitatea apare dup 26 28 sptmni , odat cu maturarea centrilor nervoi i
crete cu vrsta gestaional.

Fig. nr. 273. Exemplu de msurare a variabilitii RCF, ntre dou linii, trecerea
din starea de somn linitit, n cea de somn activ

3. Acceleraiile reprezint creterea RCF cu mai mult de 15 bpm i n durat de

peste 15 sec.
La prematuri amplitudinea acceleraiei este mai mic, se accept i 10 bpm n mod
normal.
Acceleraiile sunt n general simultane cu micrile grosiere fetale, la fei n stare
bun.

Fig. nr. 274. Acceleraiile la RCF. Se observ creterea RCF (influena

simpaticului) care este mai lung dect revenirea la linia de baz (influena
parasimpaticului) iar intervalul dintre acceleraii este variabil.

4. Deceleraiile reprezint scderea RCF cu mai mult de 15 bpm i pentru minimum

10 secunde, sunt precoce, tardive i variabile.
5. Tahicardia este creterea RCFB peste 160 bpm cu o durat peste 10 minute, n
general prin dominaia simpaticului.

Fig. nr. 275. Tachicardie fetal

6. Bradicardia reprezint scderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru minimum 5
minute.

Fig. nr. 276. Bradicardie n timpul hipertoniei i hiperkineziei uterine

7. Schimbarea ritmului cardiac de baz se definete prin modificarea RCFB cu

20-40 bpm.

Fig. nr. 277. Schimbarea RCFB

8. Aritmia forme variate de modificri neregulate de ritm cardiac.
9. Traseul saltatoric variaii ale RCF ce depesc 25 bpm i se asociaz cu
deceleraii variabile, n special n faza de acceleraie a dilataiei din cadrul travaliului.

Fig. nr. 278. Traseu saltatoric, oscilaiile variabilitii depesc 25 bpm, apare de
obicei n expulzie, n timpul deceleraiilor ce urmeaz dup mpins.

10. Traseul sinusoidal: oscilaii regulate n jurul frecvenei de baz cu 2 5 cicli pe

minut i amplitudinea 5 15 bpm. Variabilitatea este diminuat sau absent.
Trebuie difereniat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru scurt vreme n
momentul micrilor fetale de supt.

Fig. nr. 279. RCF sinusoidal

CARACTERELE ACTIVITII CONTRACTILE UTERINE

1. Frecvena contraciilor, se numr n unitatea de timp de 10 minute.

2. Amplitudinea reprezint maximul intensitii contraciilor, poate fi apreciat
corect doar prin monitorizarea intrauterin. Se calculeaz ca maximul presiunii intrauterine n
timpul contraciei, minus tonusul bazal uterin i se exprim n mmHg.
3. Tonusul bazal uterin reprezint presiunea din uter dintre contracii. Reprezint
diferena ntre presiunea din cavitatea uterin i presiunea atmosferic. Nu ar trebui s
depeasc 20 mmHg, n caz contrar se pot ocluziona arteriolele spiralate uterine.
4. ntrzierea relaxrii uterine dup contracie sau contracia prelungit se definete
dac durata contraciei depete 90 sec.
5. Hipertonia se definete cnd tonusul uterin bazal rmne peste 20 mmHg pentru o
perioad prelungit. Este dat de obicei de ocitocice sau prostaglandine, sau de
dezlipirea de placent normal inserat, sau chiar de pasajul meconiului proaspt n
spaiul amniotic. Duce la acidoz fetal.
6. Polisistolia apariia unei noi contracii uterine, nainte de completa relaxare
creeaz proaste condiii pentru ft.
7. Bigeminismul contracii pereche ,dup care o nou pereche apare sub 60 de
secunde. Dac apar ocazional nu au importan.
8. Tahisistolia (hiperkinezia) peste 5 contracii la 10 minute. De obicei n travaliu
stimulat cu ocitocice i nesupravegheat suficient.
9. Contracia tetanic frecvena foarte ridicat i tonusul uterin bazal ridicat, indic
suspiciunea de dezlipire prematur de placent.
n concluzie, un RCFB ntre 120 i 160 bpm, o variabilitate ntre 5 i 15 (25) bpm,
prezena unor acceleraii periodice indic condiii fetale normale.

Fig. nr. 280. Trasee anormale ale contraciilor uterine (adaptat dup Freeman i
Garite 1981[8])

Fig. nr. 281. Acceleraiile RCF se contopesc n tachicardie, n timpul activitii

fetale (jogging fetal dup Van Geijn)

nregistrarea
(tocodinamometrie)

activitii

contractile

uterine

prin

cardiotocografie

extern

Uterul i schimb forma i poziia n cursul contraciei uterine, care va fi semnalat

de mam i palpat de examinator. Pacienta relateaz n funcie de propria sensibilitate
contracia, cea mai obiectiv analiz se face totui prin tocografie intrauterin.
CTG extern este noninvaziv i cea mai folosit metod din lume. Un transductor
(tocodinamometru) se plaseaz pe abdomenul matern la civa cm de fundul uterin i se
fixeaz cu o band elastic n jurul pacientei, care s nu fie nici prea lax, nici prea strns.
Calitatea nregistrrii depinde de factori ca: grosimea peretelui abdominal sau poziia
matern, de activitatea musculaturii abdominale materne, de micare, respiraie, vorbit,
vomitat, mpins. nregistrarea este influenat de micrile fetale.
Informaia obinut este semnificativ, se refer la frecvena contraciilor i nu la
intensitatea, durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai puin fidel redate la
tocodinamometrie extern.

Fig. nr. 282. Schema nregistrrii RCF simultan cu micrile active fetale, i
traseul tocografic cu respiraia matern, vomismentele i screamtul matern din
efortul expulziv. (adaptat dup Van Geijn[9])

Tocodinamometria extern poate fi aplicat oricnd n sarcin, travaliu sau expulzie.

Cteodat n expulzie unele paciente accept mai greu monitorizarea, dar este important ca
exact n aceast perioad de posibil apariie a hipoxiei, s se fac o monitorizare.
Hrtia folosit este inscripionat de la 0 la 100 mmHg pe o scal vertical, dar
intensitatea contraciei nu este msurat prin tocodinamometrie extern.
Activitatea contractil uterin variaz, cea mai adecvat presupune 3 5 contracii la
10 minute, cu amplitudine peste 50 mmHg, regulate i cu tonus uterin bazal sub 20 mmHg.
O activitate uterin excesiv poate fi dat de:
hiperstimulare cu ocitocin sau prostaglandine,
trecerea meconiului n lichidul amniotic
dezlipirea de placent normal inserat
chorioamnionita
Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:

insuficienta frecven i intensitate a contraciilor (distocia de dinamic

uterin),
deformri ale canalului de natere a bazinului (distocia osoas)
volum mare fetal sau poziie fetal nefavorabil (disproporie cefalo-pelvin,
deflexii ale craniului, etc)
nregistrarea RCF necesit urmtoarea secven:
- recunoaterea btilor cardiace fetale
- procesarea semnalului RCF
- calcularea timpului dintre btile cardiace
- aezarea n grafic a RCF n funcie de timp
n practic, recunoaterea btilor cardiace fetale se face prin dou metode:
1. Ultrasunetul prin efect Doppler, folosit la CTG extern, un cristal piezoelectric
emite o frecven ce este modificat de micarea cordului fetal (valve i perei)
2. ECG fetal se obine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod n cadrul
unei nregistrri intrauterine.
Mai puin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern i EKG
fetal extern.
Paii n nregistrarea RCF sunt:
plasarea transductorului de ultrasunet

 nregistrarea prin efect Doppler

procesarea traseului cu bti cardiace
autocorelarea
procesarea intervalului
calculul RCF i afiare grafic
RCF calculat este afiat grafic pe un ax vertical, ntre 50 i 210 bpm.
Axul orizontal este determinat de viteza hrtiei utilizat: 1,2 sau 3 cm/min. n foarte
multe ri europene viteza folosit este 1 cm/1 min, dei exist avantaje i dezavantaje.

Artefacte n nregistrarea RCF

1. Pierderea semnalului se datoreaz:
poziiei incorecte a transductorului,
micri fetale
micri materne
polihidramniosului
obezitii
sarcinei multiple
contraciei uterine
2. Lipsa nregistrrii intervalului dintre btile cardiace, apare de obicei la CTG cu
aparate mai vechi, fr procesare prin autocorelare.
3. nregistrarea ritmului cardiac matern,dar prin verificarea pulsului matern la artera
brahial, se face uor diagnosticul diferenial. n cazul dubiului de moarte fetal
in utero se va utiliza ecograful.
4. njumtitrea semnalului apare la un RCF foarte mare, cnd unele bti
cardiace cad n perioada refractar a aparatului i doar jumtate sunt nregistrate.
5. Dublarea apare ocazional, cnd RCF scade succesiv n timpul deceleraiei i
semnalul de la valvele tricuspid/mitral, respectiv valve aortic/pulmonar sunt
contabilizate separat.
6. Lipsa nregistrrii aritmiei la CTG extern nu poate fi determinat, doar la
metodele interne cu program logic-off.
INFLUENELE ASUPRA RITMULUI CARDIAC FETAL

Ritmul cardiac fetal este influenat continuu de schimbrile n balana simpatic

parasimpatic.

Influena fiziologic asupra RCF:

1. Vrsta gestaional RCFB 70 80 bpm la 7 spt., crete la 180 bpm la 10 spt i
scade cu vrsta, dup 32 spt. ntre 120 i 160 bpm.
2. Ritmul circadian n funcie de asocierea cu micrile majore fetale, acceleraiile,
RCF i variabilitatea cresc ntre orele 23.00 i 2.00. Ele sunt n acord cu nivelul
plasmatic de cortizol matern.
3. Strile fetale de comportament
1F RCF tip A, stare de somn linitit. n 80% din fei apar micri ale
gurii la termen, asociate cu oscilaii tipice ale RCF
2F RCF tip B, stri de somn activ, acceleraii simultane cu micrile
generale fetale
3F RCF tip A, dar cu prezena micrilor de respiraie fetale
4F RCF tip D, stare activ, de fug, ftul se mic continuu, rezultnd o
serie de accelerri ce ocazional se contopesc ntr-o tahicardie.
4. Micrile fetale de respiraie n stadiul IF sunt regulate i cauzeaz aritmia
sinusal
5. Micrile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemntor sinusoidal
6. Sughiul fetal se asociaz cu creterea RCFB [25]

Micri respiratorii

Schimbri ale presiunii

intratoracice

Schimbri ale gazelor

Chemoreflex

Creier
Centru respirator

INIMA
Centru
cardiovasc

Ritm cardiac
Volum
Debit
Baroreflex

TERMOREGLARE

Rezistena
vascular
periferic

Presiune sanguin

Sistemul renina
angiotensin

Tabel XIV. Mecanismele responsabile de fluctuaiile ritmului cardiac fetal (adaptat

dup Van Ravenswaay-Arts 1993[18])

n timpul strii comportamentale 2F, micrile capului, corpului i membrelor sunt

acompaniate de acceleraii i sunt simultane cu acestea.
Durata obinuit a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 25 minute i
foarte rar peste 45 minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai lung i
variaz foarte mult. Ciclicitatea celor 2 tipuri de RCF A i B indic o stare bun a funcionrii
SNC i sistemului nervos periferic.

Fig. nr. 283. RCF cu trasee tip A,B, C, D ce apar n funcie de strile
comportamentale 1F pn la 4 F (adaptat dup Van Woerden 1994 [24])

Efectele administrrii medicaiei asupra RCF

Medicamente

Efecte

Sedativele

Scad variabilitatea

Anestezicele

Pierderea variabilitii

Betamimeticele

Crete RCFB
Scade variabilitatea

Corticosteroizi

Scad acceleraiile
Scad variabilitatea

MgSO4

Scade variabilitatea

Antihipertensivele

Efecte variate:
-

scade variabilitatea
crete RCFB
tahicardie
bradicardie
fr efect

Tabel XV: Efectele medicaiei asupra ritmului cardiac fetal (adaptat dup Van
Geijn[9])

TRASEUL NORMAL AL RCF

1. ritmul cardiac fetal de baz 110 150 bpm (se accept 120 160 bpm)
2. acceleraii periodice
3. variabilitate normal ntre 5 i 25 bpm
4. acceleraii prezente, deceleraii absente.

TRASEU ANORMAL AL RCF

1. linia de baz (RCFB) > 160 sau < 100

2. linia de baz obscur, greu de stabilit, deplasat, erpuit
3. absena acceleraiilor peste 45 de minute
4. reducerea sau absena variabilitii
5. creterea variabilitii (traseu saltatoric)
6. deceleraii variabile, tardive
7. traseu sinusoidal
8. traseu monoton
9. aritmii cardiace
Linia de baz a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginar, ce d calculul
frecvenei cardiace i fa de care au loc acceleraii i deceleraii.
RCFB peste 150 160 bpm se numete tahicardie i sub 100 110 bpm bradicardie.
Cauze de bradicardie
-

antihipertensive

hipotensiune/oc matern

convulsii materne

hipotermie matern

ruperea artificial a membranelor (amniotomia) precoce

compresiune pe cordonul ombilical

dezlipire de placent normal inserat

activitate uterin contractil excesiv (hiperkinezie) cea mai frecvent

cauz

postmaturitatea

aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular

nregistrarea ritmului cardiac matern sau njumtirea la nregistrare a

RCF

Tahicardia n absena acceleraiilor sau la reducerea variabilitii, poate fi un semn

serios de hipoxie fetal; este mai periculoas dac se asociaz cu deceleraiile tardive
tipice sau cu cele variabile.
Cauze de tahicardie
1. febr matern
2. chorioamnionit
3. anxietate matern
4. tireotoxicoz matern
5. anemie fetal
6. infecie, sepsis fetal
7. hipoxie fetal
8. starea activ fetal
9. dup deceleraii tardive
10. dup anestezie epidural
11. tahicardia paroxistic atrial
12. flutter atrial
13. dublarea RCF
Modificri ale liniei de baz
1. Deplasarea liniei de baz
-

n sus: infecie intrauterin, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical

n jos : hiperkinezie uterin

Ambele se asociaz cu scderea pH-ului n cordonul ombilical, dac sunt la un ft n

travaliu.
2. Linia de baz erpuit: RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea sczut sau absent

Fig. nr. 284. Bradicardie cu pierderea i erpuirea liniei de baz

Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placent normal inserat,
ruptura uterin, hiperkinezia uterin, convulsii sau oc matern
3. Linia de baz obscur rareori, nu se poate stabili linia de baz: serii de
acceleraii, traseu saltatoric RCF, variabile deceleraii, repetitive sau aritmia cardiac

Fig. nr. 285. Traseu saltatoric cu linie de baz obscur

Acceleraiile reprezint caracteristica RCF reactiv (n cadrul NON STRESS TEST

reactiv 2 acceleraii la 10 minute sau 3 acceleraii la 20 minute simultane cu micrile active
fetale). Ele survin n asociere cu micrile grosiere corporale fetale, sunt tipice pentru strile
fetale 2 F sau 4 F.

Fig. nr. 286 Acceleraiile RCF

Absena acceleraiilor pentru mai mult de 45 minute n absena oricror complicaii

(medicaie matern, anomalie congenital fetal, aritmie cardiac, pierderea semnalului)
trebuie privit ca o suspiciune de suferin fetal.
Foarte rar acceleraiile succesive pot fuza ntr-o aparent tahicardie, altdat o serie de
acceleraii ritmice pot mima traseul sinusoidal.
Pe msura creterii sarcinii i maturizrii SNC, numrul acceleraiilor RCF n asociere
cu micri active fetale (MAF) crete.

Condiiile care influeneaz variabilitatea RCF

Scad variabilitatea

Cresc variabilitatea

sedativele

Efedrina

somnul fetal

creterea activitii fetale

prematuritatea

compresia cordonului

hipoxia

Hiperkinezia

leziuni ale creierului

Postmaturitatea

hidropsul fetal

aspiraia de meconiu

deceleraii tardive sau variabile asociate

bradicardia bazal

bradiaritmie

dup deceleraii variabile

tahicardie
boli ale nodului sinusal

Tabel XVI: Condiiile care influeneaz variabilitatea ritmului cardiac fetal(adaptat

dup Van Geijn[6,9])

Scderea variabilitii RCF naintea morii fetale n uter este consecina hipoxiei i
acidozei.
Creterea variabilitii RCF ntre contraciile uterine indic creterea pCO 2, se
datoreaz deseori unor compresii pe cordonul ombilical.

Deceleraiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel:

-

precoce: atribuite compresiei pe craniu

tardive: atribuite insuficienei utero-placentare

variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical

Deceleraiile precoce: apar repetitiv, uniform i simetrice, simultan cu contraciile

uterine, au form de U i RCF nu scade sub 100 bpm.
Deceleraiile variabile: sunt predominante n cursul travaliului i naterii. Sunt ca
form, durat i amplitudine diferite.

Fig. nr. 287. Deceleraii tipice precoce.

Fig. nr. 288. Deceleraii variabile simultane cu contraciile uterine

Fig. nr. 289. Deceleraiile tardive n asociere cu tachicardie

Caracterele nefavorabile pentru ft a deceleraiilor variabile sunt:

1. pierderea acceleraiei iniiale

2. revenirea lent la RCFB
3. pierderea creterii secundare a RCF
4. prelungirea creterii secundare a RCF
5. decelerarea bifazic
6. pierderea variabilitii n timpul deceleraiei
7. continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic

Fig. nr. 290. Deceleraii variabile de durat, cu timp lung al revenirii la RCFB
Deceleraiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o ntoarcere nceat la RCFB, ele
apar dup Hon la peste 30 sec dup nceputul contraciei. Asocierea deceleraiilor tardive cu
scderea variabilitii i absena acceleraiilor, reprezint un semn tardiv de deteriorare fetal.
Ele se asociaz cu retard de cretere intrauterin, scderea cantitii de lichid amniotic
i Doppler anormal pe artera ombilical.
Deceleraiile tardive se asociaz cu scderea oxigenrii fetale la nivelul creierului.
Caracterele deceleraiilor dup HON 1968[11]
Caracter

Precoce

Variabile

Tardive

Uniformitate

Uniform

neuniform

uniform

RCFB

Normal

normal sau mai mic

crescut sau tahicardic

Mrimea

140 100 bpm

140 50/60 bpm

180 120

deceleraiilor
sever 120 60
Durata
Echilibrul acido
bazic

secunde pn la

sub 90 sec

Normal

minute

sub 90 sec

acidoz frecvent i

acidoz persistent i

prelungit

sever

Tabel XVII: Caracterele deceleraiilor (adaptat dup Hon [11])

Timpul de revenire la RCFB dup deceleraii este predictiv pentru dezvoltarea

acidozei, cu ct e mai lung cu att mai sigur ftul va dezvolta o acidoz.
Criteriile pentru traseu sinusoidal:
-

RCFB stabil i normal

oscilaii regulate

amplitudinea 5 15 bpm, rar mai mare

frecven de 2-5 cicli/min

variabilitate foarte slab i fix

oscilaii deasupra i dedesubtul liniei de baz

fr variabilitate i fr acceleraii

Fig. nr. 291. Traseu tipic sinusoidal

Traseul pseudosinusoidal este dat de predominana temporar a simpaticului, cu

rapida revenire la intervenia parasimpaticului. n general trasee variabile ale RCF se regsesc
la aceeai nregistrare cu traseu pseudosinusoidal.
Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal
Sinusoidal

Pseudosinusoidal

anemie fetal

supt fetal

acidoz fetal

micri regulate ale gurii

sedative

acceleraii ritmice

ageni narcotici

deceleraii variabile ritmice

anencefalie

Tabel XVIII : Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal (adaptat dup Van

Geijn [9])

MONOTONIA
Cnd interpretm traseele CTG, este foarte important s gsim relaia dintre
contraciile uterine i RCF, cu acceleraii i deceleraii. Un numr de deceleraii variabile pot
da creterea RCF cu mimarea unor acceleraii, pe ocluzia venei ombilicale. Traseul tipic
conine relaia de unu la unu cu contracia uterin succesiv, o form rotund de acceleraie
i un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este foarte uor de neglijat, cu urmri
catastrofale.

Fig. nr. 292. Traseu monoton al RCF n travaliu, trdeaz o hipoxie grav,
nereversibil

Metode adjuvante pentru monitorizarea fetal intrapartum

1. Prelevare de eantion de snge din partea fetal prezentat (Saling 1966 i
1994) cu interpretarea pH-ului (normal 7,25 7,30).[20,21]
2. Combinaia ntre CTG i electrocardiografia fetal. Monitorizarea STAN
asociaz analiza raportului T/QRS i stabilitatea segmentului S-T,
alctuind electrocardiograma fetal ECGF.
3. Analiza computerizat a CTG.

Trasee CTG la travalii declanate sau dirijate cu ocitocin sau prostaglandine

Travaliul declanat i/sau dirijat cu prostaglandine, respectiv ocitocin, prezint

particularitatea riscului hiperstimulrii uterine cu hipertonie i hiperkinezie. Sindromul de
suprastimulare se definete ca apariia tahisistoliei sau a hipertoniei asociat cu tahicardie
fetal, deceleraii lungi sau pierderea variabilitii btaie cu btaie. Aceste efecte secundare
ale medicaiei utilizate pentru declanarea i dirijarea travaliului, creeaz condiii
defavorabile intrauterine, prin scderea fluxului placentar, cu posibilitatea apariiei suferinei
fetale.n continuare sunt prezentate cinci trasee cardiotocografice ale unor travalii declanate
cu prostaglandine.

Fig. nr. 293. Pacienta M.M. - hiperkinezie la dilataia de 5 cm, natere pe cale
vaginal, nou-nscut prematur, 2350 gr. Apgar 8/1 (1 cm / min)

Fig. nr. 294. Pacienta C.A., hiperkinezie uterin, natere pe cale vaginal, nounscut 3600 gr, Apgar 9/1 (1 cm / min)

Fig. nr. 295. Pacienta A.G. hiperkinezie la dilataia de 3 cm, natere pe cale
vaginal, nou-nscut de 3600 gr., Apgar 10/1, pH din cordonul ombilical 7,209
(1 cm / min)

Fig. nr. 296. Pacienta U.M. hiperkinezie la dilataie de 4 cm, natere pe cale
vaginal, nou-nscut de 2900 gr., Apgar 9/1, pH din cordonul ombilical 7,209.(1
cm / min)

Fig. nr. 297. Pacienta S.B. sindrom de hiperstimulare (hiperkinezie i

deceleraii variabile prelungite ale ritmului cardiac fetal) la 4 cm dilataie
operaie cezarian, nou nscut postmatur, 3750 gr., Apgar 9/1 i 10/5 (1 cm /
min)

17.4. EXAMENUL DOPPLER

Urechea uman aude frecvene ntre 20 i 20000 Hz, ultrasunetele (US) sunt peste
frecvena maxim auzibil.
n scop diagnostic, US se folosesc ntre 2 i 10 MHz, rar 11-13 MHz.
Cnd un fascicul de US traverseaz interfaa dintre dou esuturi umane diferite,
caracterele acustice reflectate diferit sub form de ecouri, se vor ntoarce la surs.
Acest fenomen fizic st la baza ecografiei.
Aplicaia Doppler a ecografiei permite evidenierea deplasrii hematiilor n sistemul
cardiovascular. Christian Doppler n 1842 a descris principiul fizic: dac o und este
reflectat de un obiect n micare, frecvena undei reflectate e influenat de viteza
reflectorului mobil.
Exist mai multe tehnici de examinare Doppler.[1,3,14,17]
1. Doppler cu emisie continu se bazeaz pe recepia i penetrarea continu,
simultan a US cu 2 cristale la acelai transductor
2. Doppler cu emisie pulsat (P Doppler, PW) emisia se face pulsator i US se
recepioneaz alternativ.
3. Doppler pulsat cu frecven mare de repetiie High PRF Doppler este o variant
intermediar ntre Doppler continuu i pulsat.
4. Ecografia bidimensional Doppler codificat color (CD) sau Color Flow Map
(CFM) asociaz la ecografia bidimensional fluxul sanguin.
-

fluxul sanguin care se ndreapt spre transductor este colorat n rou

fluxul sanguin care se ndeprteaz de transductor este colorat n albastru

zonele cu viteze medii variabile, cu turbulene, vor aduga verde la

culoarea primar.

5. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler power

Doppler analizeaz doar intensitatea semnalului Doppler i informaia este
monocrom.

n obstetric se utilizeaz de obicei asocierea Doppler color (CD sau CFM) pentru
orientarea n sistemul vascular, dup care se introduce fereastra Doppler pulsat (pDopp).
Indicii observai n cursul explorrii Doppler a sistemului arterial, care se utilizeaz
cel mai frecvent sunt:
1. Indice de pulsatilitate IP = S D /M (S sistola, D diastola, M = viteza medie
n cursul ciclului cardiac).
Acest indice se utilizeaz n:
-

a. ombilical

aorta fetal

artera uterin

2. Indicele de rezisten placentar Pourcelot (IR)

IR = S D/S. Se utilizeaz n artera ombilical i artera cerebral medie.
Cele 3 situs-uri principale explorate n obstetric cu ajutorul Doppler pentru
velocimetrie sunt:
-

a. ombilical

a. uterine

a. cerebrale

Indicaii ale examinrii Doppler:

-

materne: HTA, diabet zaharat gestaional, colagenoze, intoxicaii, droguri, boli

hematologice, etc

fetale:

RCIU, antecedente de moarte fetal in utero

Sarcin multipl

Macrosomia

Izoimunizarea

anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformaii fetale, modificri ale

placentei (grad II de maturare, grosimea anormal), modificri ale cordonului
ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circular, etc), patologia de lichid
amniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)

urmrirea unor medicaii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei de

prostaglandine, etc.

Doppler uterin
-

la nivelul arterei uterine, colonizarea trofoblastic a arterelor uterospiralate, dup

cea de-a doua invazie, va duce la dispariia undei tip NOTCH dup 26 sptmni.

Persistena acestui NOTCH incizura protodiastolic, are o valoare prognostic.

[14,16,17,26] pe termen lung n trimestrul III de sarcin cu pericolul apariiei de:
-

eclampsie/preeclampsie

RCIU

moarte fetal in utero

hematom retroplacentar

natere prematur

HTA indus de sarcin

diabet zaharat gestaional

Ambele artere uterine, cu persistena NOTCH ului, au un prognostic i mai prost.

Fig. nr. 298. Doppler normal n artera uterin dup 26 spt.

Fig. nr. 299. Doppler cu notch prezent la 30 spt. Ft mic genetic pentru vrsta
gestaional.

Doppler pe artera ombilical

Dac fasciculul Doppler (poarta) este bine centrat, sunetul este optim i spectrul
este caracteristic pentru artera din cordonul ombilical. Linia de baz trebuie s separe fluxul
arterial de cel venos.
Derularea benzii cu spectrul Doppler va curge pn cnd exist parametrii de
calitate:
-

sunet caracteristic

minim 5 cicli consecutivi, identici, bine conturai, deasupra liniei de baz

fluxul venos continuu este sub linia de baz

Fig. nr. 300. Artera ombilical, stnga indicele de pulsatilitate, dreapta indicele
de rezisten, valorile normale ntre a 5 a i a 95 a percentil, scad cu creterea
fetal. (adaptat dup Merz [16])

Fig. nr. 301. Spectru Doppler normal pe artera ombilical

Primele ecografii Doppler n sarcina cu antecedente patologice ncep la 22 24
sptmni i se repet la 28 32 spt., sau chiar mai repede n cazul depistrii unor unde
anormale.

Aspecte patologice anormale ale examenului Doppler ombilical arterial

Dac rezistena placentar crete, viteza rezidual n diastol se reduce, iar IR i IP
cresc.
Aspectul IR este patologic peste percentila 90 din curba de referin, dac frecvena
cardiac fetal este normal. De asemenea, dac dou examinri la 4 spt. interval indic o
stagnare a IR sau o scdere a fluxului diastolic, situaia este patologic.
n situaii de rezisten placentar i mai crescut, se poate ajunge la flux diastolic
absent, sau component diastolic negativ (reverse flow) ceea ce indic o alterare grav a
hemodinamicii fetoplacentare. [3,14,17]
Apariia reverse flow n istmul aortic, la fei cu retard de cretere intrauterin, reprezint
un semn de prognostic infaust.[5]

Fig. nr. 302. Reverse flow pe artera ombilical la o sarcin cu insuficien

cardiac i hidrotorax, 28 spt.
Doppler n circulaia cerebral

Creierul fetal primete circa 40% din debitul cardiac total. Cele 3 scurtcircuite ale
aparatului fetal cardio-vascular: canalul arterial, ductul venos i foramen ovale, permit
devierea sngelui bine oxigenat spre creier, cord i suprarenale, n caz de hipoxie (teritorii
privilegiate).
Dac creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din cadrul hipoxiei fetale,
sunt consumatoare mari de oxigen i autolimitate, redistribuirea fluxului de snge se face prin
vasodilataie compensatorie n teritoriile privilegiate.
Poligonul Willis, sediul anastomozelor vasculare din principalele vase cerebrale, se
identific plecnd de la seciunea transversal a msurrii diametrului biparietal, prin
baleierea sondei spre seciunea bazei craniului.

Fig. 303. Schema poligonului Willis

Fig. 304. Poligonul Willis la o sarcin de 36 spt., la Doppler cu CFM

Artera cerebral medie are direcia nainte i n afar, primete snge din carotide i
arterele vertebrale. Planul de reperare este cel al pedunculilor cerebrali, lateral de poligonul
Willis. Ea reprezint sediul preferat pentru velocimetria cerebral.
n sarcina normal, rezistena crescut cerebral se traduce n velocimetria cerebral
prin diastola sczut. Aspectul normal al velocimetriei cerebrale permite aprecierea unei stri
de bine fetale pentru 2 sptmni [17].
n cazul unei patologii gestaionale (HTA, RCIU) repetarea examenului se va face la 2
sptmni, iar pentru valori anormale la 24 72 ore.
Velocimetria cerebral, singur, nu aduce informaii asupra hipoxiei din circulaie.
Indicele Arbeille (raport cerebro-placentar) = IR a. cerebral medie/IR a. ombilical
este supraunitar n condiii de sarcin fiziologic.

n afara fenomenelor de redistribuire a fluxurilor vasculare fetale, amplitudinea

vitezelor diastolice la arterele cerebrale rmne inferioar fa de artera ombilical, deci
valoarea

indicelui

cerebroplacentar

este

supraunitar.

Vasodilataia

cerebral

din

redistribuirea fluxurilor sanguine, din suferina fetal cronic, va determina o scdere

semnificativ a IR cerebral, cu trecerea indicelui cerebroplacentar n valoare subunitar.

Fig. nr. 305. Doppler normal pe a. cerebral medie, la 27 spt.

Fig. nr. 306. Doppler pe artera cerebral medie cu diastol crescut i

inversarea indicilor de rezisten (indicele Arbeille subunitar) la ft de 34 spt cu
retard major de cretere intrauterin i sdr genetic

Doppler venos
Vena ombilical fluxul vascular poate fi apreciat n cordonul ombilical sau n
abdomenul fetal. De obicei spectrul este monofazic dac ftul este n repaus motor i
respirator.
Aspecte patologice ale spectrului Doppler constau n pulsaii venoase. Acestea par
fiziologice, n timpul micrilor respiratorii, iar patologice n trim. II i III cu anomalii
cardiace, aritmii sau insuficiene cardiace. Dac sunt asociate cu absena fluxului end
diastolic n artera ombilical, e vorba de insuficien placentar i mortalitate de 50 60%
[10,12].

Fig. nr. 307. Doppler cu pulsaii in vena ombilical, n RCIU marcat la 34 spt.

Ductul venos
n seciune sagital ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre vena
cav inferioar. nclinaia crete de la 7 la 48 la locul de unire cu vena cav. Aspectul este
de trompet de la circa 17 sptmni.[14,17]
Aspectul eco Doppler normal n ductul venos este de sistol ventricular, diastol
ventricular, contracie atrial, deci aspect trifazic.

Ductus

Fig. nr. 308. Schema ductului venos (cu dou sgei,iar sgeata unic indic
direcia fluxului sangvin, adaptat dup Mihu[17])

Fig. nr. 309. Ductus venosus (sgeata) la o sarcin de 16 spt. seciunea sagital
fetal

Ductul venos creaz o comunicare ntre sistemul venos periferic ombilical i sistemul
venos central al ftului. Gradientul presional n ductul venos se modific n caz de suferin
fetal.
Dac are loc centralizarea circulaiei, prin scderea presiunii venoase centrale, scade
presiunea n ductul venos n timpul contraciei atriale, cu apariia reverse flow (unda a
negativ). [19]

Fig. nr. 310. Ductus venosus la Doppler pulsat cu CFM, la o sarcin de 27 spt.
Se remarc aspectul normal trifazic al undei.

Introducerea eco Doppler reprezint o contribuie important n evaluarea strii fetale

de bine. La ftul imatur, traseele CTG neclare pot fi nsoite de valori ale indicilor Doppler ce
traneaz diagnosticul. n opinia lui Schmidt i a colaboratorilor si [22], apariia
modificrilor Doppler, preced cu 12 zile modificrile n ritmul cardiac fetal, nregistrat prin
CTG. Ali autori raporteaz intervale de 4 pn la 21 zile [2,4,13].

Fig. nr. 311. Ductus venosus la Doppler pulsat i CFM, la 21 spt, ft n

seciunea transversal a stomacului

BIBLIOGRAFIE

1.

Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F.,Tratat de Ultrasonografie

Clinic, Editura Medical Bucureti 2000, pag 612-614.

2.

Bekedam D.J.,Visser G.H.A.,van der Zee A.G.J.,Snijders R.J.M.,PoelmannWeesjes G.: Abnormal velocity waveforms of the umbilical artery in growthretarded fetus: relationship to antepartum late heart deceleration and outcome. Early

Hum. Dev. 24, 1990, pag. 79-89, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag. 481-514.
3.

Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, Fifth Edition,

Saunders Elsevier 2008, pag 780-807.

4.

Chaoui R., Hoffman H., Zienert A., Bollman R., Halle H., Grauel E.L.:
Klinische Bedeutung und fetal outcome beim enddiastolische Flowverlust in der A.
Umbilicalis und / oder fetale Aorta:analyse von 51 Fllen. Geburtsh. und
Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 532-539, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag 481-514.

5.

Del Rio M.,Martinez J.M., Fig.ueras F., Bennasar M., Olivella A., Pallacio M.,
Coll O., Puerto B., Gratacs E.: Doppler asessment of the aortic isthmus and
perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: nr.1,pag 41-47.

6.

Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia Ph. J.,
Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth edition,
J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.

7.

Diculescu D.: Monitorizarea ritmului cardiac fetal, Ed. Napoca Star, Cluj 2002,
pag.14-103.

8.

Freeman R.K.,Garite T.J., Fetal heart rate monitoring. Williams and Wilkins,
Baltimore, 1981, Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n
Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of
South East Asian Medical Faculties and the European University Womens
Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn
and Berlin.

9.

Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training
and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian
Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical
Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.

10.

Gudmundson S., Tulzer G., Hutha J.C.,Marsal K.: Venous Doppler in the fetus
with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol.
7, 1996, pag. 262-267.

11.

Hon E.H.: An Atlas of Fetal Heart Rate Patterns. Harty Press Incorporated, New
Haven 1968. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia

Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth
edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.
12.

Indik J., Chen V., Reed K.L.: Association of umbilical venous with inferior vena
cava blood velocities. Obstet. Gynecol. 77, 1991, pqg. 551-557.

13.

Joupilla P., Kirkinen P.: Noninvasive assessment of fetal aortic blood flow in
normal and abnormal pregnancies. Clin. Obstet. Gynecol. 32, 1989, pag. 703-709.

14.

Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology, Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag 395 - 438.

15.

Manning F.A., Platt L.D., Sipos L.: Antepartum evalution: development of a fetal
biophysical profile scoring. Amer. J. Obstet. Gynecol. 136, 1980, pag.787-795.

16.

Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme
Verlag 2005, vol 1, pag 168-174,481-514.

17.

Mihu D.: Ecografia Doppler n obstetric i ginecologie.Ed. Clusium, ClujNapoca, 2001.pag.17-214.

18.

Ravenswaay-Arts C.M.A. van,Kollee L.A.A., Hopman J.C.W., Stoelinga

G.B.A., Geijn H.P. van: Heart rate variability; clinical aplicability in adults. Annals
of International Medicine 118, 1993, pag. 436-447.

19.

Rumack C. M., Wilson S.R., Charboneau W., Johnson

J.A.M.,Diagnostic

Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby 2005, vol 2 pag 1513 - 1556.
20.

Saling E.: Das Kind im Bereich der Gebursthilfe. Georg Thieme Verlag,Stuttgart
1966 n Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and
Gynecology, Danforths sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315334.

21.

Salling E.: Internittent fetal blood analysis during labour. A Critical appraisal of
Fetal Surveillance. Excerpta Medica, Elsevier, Amsterdam, 1994, pag. 548-554,

22.

Schmidt W., Rhle W., Ertan A.K.,Boos R.,Gnirs J.: Doppler-SonographiePerinatologische Daten bei Fllen mit enddiastolischem Block bzw. Reverse Flow.
Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 288-292, n Merz E., Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag
481-514.

23.

Vries J.I.P. de,Visser G.H.A.,Prechtl H.F.R.: The emergence of fetal behavior. I.

Qualitative aspects.Early Hum. Dev. 7, 1982,pag. 301-322.

24.

Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Factor influencing the fetal heart rate, n Geijn
H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training and

Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian Medical

Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical Schools of
Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.
25.

Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Heart rate patterns and fetal movements., n
Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training
and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian
Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical
Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.

26.

Yu C.K.H.,Khouri O.,Onwudiwe N., Spiliopulos Y., Nicolaides K.H.: Prediction

of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age
at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:
nr.3,pag 310-313.