Elaborarea metodic N 15 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Tratamentul chirurgical al paradontitelor apicale.

1. Definiie, indicaii generale, posibiliti.
Boala parodontal - cea mai frecvent condiie inflamatorie cu caracter distructiv din patologia uman.
Infecie produs de specii bacteriene care interacioneaz cu esuturile i celulele gazdei ducnd la eliberarea
de citokine si ali mediatori ai inflamaiei, avnd drept consecin distugerea structurilor parodontale.
Parodontita sau boala parodontal reprezint inflamaia esuturilor de susinere a dinilor i este o leziune
ireversibil, care n timp duce la pierderea dinilor de pe arcadele dentare. Parodontita este faza evolutiv i/sau
complicaia gingivitei.
Parodontit apical - leziune inflamatorie sau distrofic a parodoniului apical, provocat de factori locali sau
generali. reprezint o consecin a infeciei endodontice i se manifest ca reacie de aprare a gazdei de
microbii din sistemul de canal radicular. Aceasta este vizualizat ca fiind o lupt activ ntre pulpa radicular
infectat i aprtorii gazdei la suprafaa deteriorat dintre pulpa radicular infectat i ligamentului
periodontal, care duce la o inflamaie local, resorbie a esuturilor dure, distrugerea altor esuturi periapicale, i
formarea eventual a diferitor categorii histopatologice ale periodontitelor apicale, numite, de obicei, leziuni
periapicale.
naintea termenului de parodontit se folosea termenul "parodontoz", denumire considerat greit in
prezent datorit descoperirilor recente . Termenul "parodontoz" definea n trecut boala ca fiind o leziune
degenerativ.

2. Clasificarea metodelor de chirurgie endodontic.

Clasificarea metodelor de chirurgie endodontica:
Osteotomia transmaxilar sau drenajul trans- osos juxtaapical
Chiuretajul periapical
Rezecia apical
Am putaia radicular

3. Osteotomia transmaxilar sau drenajul transosos juxtrapical:

- indicaii, tehnica operatorie, accidente intraoperatorii, tratament postoperatoriu,
evoluie.
Descris iniial de Desirabode, n 1858, i perfecionat ulterior de ctreMayerhoffer, Schroder, Pichler i
Traunner, metoda const n trepanarea osoas vestibular n dreptul apexului radicular al dintelui
interesat, n vederea drenriicoleciei periapicale.
Indicatii:
parodontita apical acut, n faza periapical Indicatia de baza
parodontitele apicale cronice cu secreie bogat
n scop profilactic, pentru prevenirea reaciilor inflamatorii dup tratamentul gangrenei simple
ntr-o singur edin (Mathis).
Tehnica operatorie:
Timpul I: anestezia, care va fi plexal sau troncular pentru dinii frontali i ai arcadei superioare,
i troncular pentiu caninii, premolarii i molarii inferiori.
Timpul II: incizia, care va fi uor curb, avnd lungimea de aproximativ 1 cm, i va fi plasat n
dreptul apexului dintelui vizat. Ea poate fi nlocuit printr-o simpl neptur, cu bisturiul, a
mucoperiostului, realizndu-se n acest fel o mic bre prin care se ptrunde cu freza.
Timpul III: decolarea mucoperiostului cave se face pe distan mic, punndu-se n eviden tabla
osoas n locul unde se va face trepanaia.
Timpul IV: trepanaia osoas, care se va realiza inndu-se seama de datele de anatomie normal
i de datele radiograftce de pe un film retroalveolar, executat n inciden corect.
Accidente intraoperatorii:

Reperarea greit a apexului poate determina lezarea apexului dinilor vecini, poate duce la
deschiderea sinusului maxilar sau a foselor nazale, atunci cnd este vorba de dini din vecintatea
acestor caviti.

Tratament postoperator i evoluie:

Dup evacuarea coleciei osoase se produce rapid ameliorarea durerilor i a reaciei inflamatorii locale, cu
mbuntirea strii generale.
Prin canalul radicular se pot efectua splaturi cu soluii antiseptice sau soluii antibiotice, care spal plaga
postoperatorie, exercitnd att un rol mecanic, ct i un rol chimic.
Se va relua tratamentul mecanic, uscarea, obturaia canalului.

4. Chiuretajul periapical:
- Indicaii, tehnica operatorie, accidente intraoperatorii, tratament postoperatoriu,
evoluie.
Acest procedeu chirurgical, introdus de ctre Rey, Gottlieb, Steward, Resz, const n abordarea regiunii
periapicale i a apexului pe cale transosoa- s vestibular, avnd ca obiectiv chiuretarea tuturor
elementelor patologice sau a unor materiale de obturaie care au depit apexul, n scopul completrii
unui tratament de canal deja efectuat.
Indicatii:
In cazurile in care procesul patologic nu a putut fi oprit la nivel periapical;
In cazurile n care substana de obturatie a depii foramenul apical;
n caz de necroz a apexului.
Tehnica operatorie:
Timpul I: anestezia (plexal sau troncular);
Timpul II: incizia (orizontal, n dreptul apexului, uor curb; secioneaz mucoperiostul pn la tabla
osoas vestibular);
Timpul III: decolarea i trepanaia tablei osoase;
Timpul IV: descoperirea focarului;
Timpul V: chiuretaj (Se va acorda o atenie deosebit chiuretajului n poriunea oral a rdcinii, unde
exist riscul s rmn resturi de esut patologic ascunse).
Accidente intraoperatorii:
Intervenia desfurndu-se fr un control vizual optim, exist riscul lezrii dinilor vecini i al
deschiderii cavitilor de vecintate (sinusurile maxilare, cavitatea nazal, canalul mandibular i gaura
mentonier), n funcie de grupa de dini la care se lucreaz; prin manopere blnde de chiuretaj i printr-o
bun cunoatere a situaiei pe radiografie, se pot evita aceste accidente.
Tratament postoperator i evoluie:
Se impune igiena bucala riguroasa, plaga putnd fi splat periodic cu soluii antiseptice sau
antibiotice.
Extern se vor aplica prinie cu intermiten
Antibioterapia se va institui numai la nevoie, cnd starea general a bolnavului este interesat septic.
Plaga se vindeca la nivelul cavitii bucale n 5-6 zile, iar capacitatea funcional a dintelui revine Ia
normal n 4-6 sptmni.
Avantajul metodei: pstrarea integritii lungimii rdcinii, asigurndu-se o bun implantare,
vindecarea osoas fcndu-se la nceput prin formarea unui esut fibroconjunctiv, care ulterior
este nlocuit cu esut osos.

5. Rezecia apical: indicaii i contraindicaii, pregtire preoperatorie, instrumentar i

materiale, tehnica operatorie, tratament postoperator, evoluie, accidente
intraoperatorii, complicaii.
Sinonime: apectomie, apicectomie, granulomectomie, chiuretaj periapical, ultima nu este
corecta.Metoda consta in extirparea apexului periapical, fiind precedat de tratamentul endodontic corect si
obturatia perfecta a canalului.

Indicatii:
A Indicaii care in de starea patologic i local a dinilor;
B Indicaii care in de situaia anatomic a diferitelor grupe de dini.
C. Indicaii care in de starea patologic i local a dinilor
A. Leziuni periapicale:
parodontita apical cronic granulomatoas,
chisturile radiculare, mici i mijlocii,
chisturile mari, care ns, datorit resorbiei ntinse a procesului alveolar nu pot beneficia de
rezecii apicale dect dac rdcina dintelui respectiv are nc o implantare suficient pentru a-i
asigura stabilitatea;
osteita periapical cronic, ce manifestndu-se prin persistena secreiei, nu permite pregtirea
canalului pentru realizarea unei obturaii corespunztoare, fie ea chiar provizorie;
procesele inflamatorii ale vrfului rdcinii (cenientita, necroza apexian).
B. Obstacole care impiedica tratamentul corect al canalului:
anomalii anatomice, care mpiedic abordarea complet i corect a canalului radicular pn la
nivelul apexului (rdcini curbate sau canale nguste);
canale obstruate de procese dentinare, care impun efectuarea rezeciei radiculare la nivelul
obstruciei sau rezecia cu obturaie retrograd;
obstacole -ace rupte accidental n canal (Kerr, tirre-nerf, Lentulo etc.);
C. Eecuri ale tratamentului endodontic:
parodontitele cronice, (prin secreia produs, nu permit uscarea canalului);
obturaiile incomplete, care las s persiste infecia n poriunea neobturat a canalului, fcnd
posibil n acest fel evoluia procesului periapical; n acest caz se face fie rezecia la jonciunea
dintre poriunea obturat i cea neobturat a canalului, fie se practic rezecia cu obturaie
retrograd, pentru a nu scurta prea mult rdcina;
dispozitivele radiculare la dinii cu obturaii incomplete, care nu pot fi ndeprtate din cauza
riscului de fracturare a rdcinii; Ele impun:
ori rezecia pn la nivelul obturaiei - dac nu se reduce prea mult din lungimea rdcinii,
ori rezecia cu obturaie retrograd;
cile false, realizate n tentativa de pregtire mecanic a canalului n vederea obturaiei. Ele
impun:
rezecia poriunii radiculare afectate i obturaia corect a canalului (cnd sunt plasate n treimea
apical,);
obturaia cilor false, pe lng rezecia apical i obturaia corect a canalului principal ( cnd
perforaia se afl n poriunea mijlocie sau inferioar);
granuloamele reziduale, (procese patologice care persist uneori i n condiiile unui tratament
endodontic complet, deoarece, nchistndu-se, i continu evoluia).
C Fracturile radiculare:
Indicaii care in de situaia anatomic a diferitelor grupe de dini:
La dinii frontali (incisivi, canini) cel mai frecvent!
La premolarii superiori, dar trebuie avut n vedere riscul deschiderii sinusului maxilar.
La premolarii inferiori, dificultatea operatorie rezid n vecintatea cu gaura mentonier, cu
posibilitatea lezrii pachetului vasculo-nervos.

 La molarii superiori, intervenia este mult mai limitat i vizeaz, n ordine, molarii 1 i 2, ea
fiind relativ uoar dac tabla osoas vestibular este subire i distana fa de sinusul maxilar
este convenabil.
La molarii inferiori rezecia este o excepie, ea putnd fi efectuat numai de chirurgi cu
experien. Este o intervenie dificil i prezint riscul deschiderii canalului alveolar, dat fiind
raporturile pe care rdcinile molarilor le au cu acesta.
Contraindicatii :
procese apicale nsemnate, care au distrus osul pe o mare ntindere, reducnd mult implantarea
rdcinii;
atrofii alveolare ntinse, care au redus implantarea rdcinii, dinii devenind mobili, astfel nct
prin rezecie se reduce foarte mult relaia cu osul alveolar;
leziuni coronoradiculare ntinse, care depesc marginea alveolar i rdcina nu mai poate fi
folosit pentru realizarea unui dispozitiv coronoradicular;
fracturi radiculare n treimea inferioar a rdcinii;
infecii ale mucoasei bucale (stomatite), care contraindic temporar intervenia.
Din punctul de vedere al strii generale, rezecia apical poate avea:
contraindicaii relative
contraindicatii absolute.
Dintre contraindicaiile relative amintim:
strile febrile,
convalescena dup unele afeciuni acute,
diabetul decompensat,
perioada ciclului menstrual,
primele dou luni i ultima lun de sarcin.
Contraindicaiile absolute de ordin general sunt:
afeciunile cardiace decompensate,
osteoporoza senil,
hemofilia,
toxicozele grave,
nefritele cronice severe,
afeciunile neuropsihice.

Pregtirile preoperatorii:
Examenul radiografic;
Analizele de laborator;
Asanarea cavitatii bucale;
Pregatirea dintelui:
curirea cariilor i lrgirea canalului, cnd acesta este accesibil prin cavitatea carioas;
trepanaia dintelui la locul de elecie i lrgirea canalului, n cazul dinilor cu coroane integre;
la dinii cu coroane de nveli, fie c recurgem la ndeprtarea coroanei i apoi la trepanarea
dintelui, fie c efectum trepanaia direct prin coroan, dac aceasta justific meninerea ei;
la dinii cu obturaii incomplete ale canalului, n funcie de materialul de obturaie, se vor ncerca
dezobturarea acestuia i pregtirea corect a sa;

la dinii care prezint dispozitive coronoradiculare sau obturaii cu cimenturi dure, se va recurge
fie la obturaia retrograd, fie la rezecie pn la nivelul obturaiei, dac obturaia se ntinde pe cel
puin 2/3 din lungimea rdcinii.

Instrumentar i materiale:
Dup aplicarea cmpului sterii, pe masa de instrumentar se vor aeza urmtoarele instrumente:
sering de unic utilizare,
bisturiu,
foarfece decolatoare,
deprttoare de tip Langenbeck sau Farabeuf,
pense anatomice si chirurgicale,
ciocan,
daltite fine,
Pensa port-ac,
Chiurete,
Excavatoare,
Freze sferice, cilindrice, de os,
Ace de canal de diferite forme si marimi,
Ace de sutura,
Material de sutura: par de cal, par sintetic.
Tehnica operatorie:
Timpul l : anestezia, de regul loco-regional, n unele cazuri (bolnavi dificili, neuropsihici etc.), se poate
apela Ia anestezia general; ca substane anestezice se utilizeaz xilina 2%, de preferin cu adrenalin,
pentru a diminua sngerarea, sau alte preparate cum sunt silestezinul, ultracaina, xilonor, ubistein etc.
Timpul 11: incizia. Sunt recomandate inciziile orizontale drepte sau curbe, cu convexitatea n sus sau n
jos, i inciziile marginale care realizeaz lambouri tra-pezoidale, se pot practica i incizii palatinale,
atunci cnd se abordea z rdcina palatinal a molarilor superiori, situaie n care se impune o mare
atenie, pentru a nu leza artera palatinal.Cea mai utilizat dintre incizii este cea curb cu convexitatea n
sus, incizie recomandat de Pichler i Wolf.
Timpul III: descoperirea tablei osoase vestibulare. Dup incizie, se trece la decolarea mucoperiostului
att spre fundul de sac, ct i spre marginea gingival cu ajutorul unor decolatoare bine ascuite, pentru a
se evita traumatizarea periostului.
Timpul IV: trepanarea osoas. Se pot ntlni dou situaii:
procesul este localizat intraosos, far s fi perforat tabla vestibulara, situaie n care apelm pentru
trepanaie la reperele anatomice cunoscute i la radiografia corect executat, pentru a repera
corespunztor apexul dintelui;

procesul apical fie c a deformat tabla osoas, fie c a erodat-o, situaie n care trepanaia
utilizeaz aceste indicii, n ambele cazuri ea efectundu-se cu uurin datorit subierii tablei
osoase vestibulare, care poate fi uor ndeprtat cu ajutorul chiuretelor sau excavatoarelor; tot
pentru reperarea apexului, se mai poate folosi la dinii cu canale permeabile dispozitivul "n U"
de tip Brosch-Traunner.

Timpul V: rezectia apexului. In general principiul rezeciei apexului este secionarea acestuia la baza
procesului osos. Secionarea se va face cu freza cilindric bine ascuit, aceasta fiind preferat dlii sau
ciocanului, care pot produce fracturi radiculare necontrolate. Suprafaa de rezecie va avea ntotdeauna o
nclinare descendent la dinii superiori i una ascendent la dinii inferiori, pentru a permite controlul
vizual al tuturor manoperelor, precum i al obturaiei, iar n cazul obturaiilor retrograde, un acces uor i
la vedere al orificiului canalului, care trebuie pregtit mecanic n vederea realizrii acestora.

Timpul VI: chiuretajul procesului periapi- cal. Acesta se face dup ce, cu freza sau alte instrumente
adecvate, am realizat un orificiu suficient de larg, care s ne permit ndeprtarea esuturilor patologice,
mergnd de jur mprejur i controlnd minuios pereii cavitii osoase, pina se ajunge in os sanatos.
Obiectivul propus n acest timp operator este eradicarea procesului patologic, motiv pentru care
se va acorda atenie deosebit zonelor retentive retroradiculare i lateroradiculare.
Timpul VII: obturatia cana lului. Aceasta presupune:
curirea mecanic a canalului cu ajutorul acelor de canal. Alegerea acestor ace se face n funcie
de calibrul canalului, care este diferit de la un grup de dini la altul i de la dinte la dinte.
Uscarea canalului;

Realizarea hemostazei prin tamponament;

Obturatia canalului cu ciment si con de gutaperca.

Timpul VIII: controlul plagii si suturarea.
Tratament postoperator-evolutie
Dup operaie, bolnavului i se fac urmtoarele recomandri:
evitarea alimentelor dure, fierbini;
aplicarea de prinie pe regiunea exobucal suprapus topografic pe zona operat;
splaturi bucale cu soluii antiseptice sau ceai de mueel;
pentru combaterea durerilor, se recomand antalgice (aspirin, antinevralgic, Algocalmin etc.).
Bolnavul trebuie prevenit asupra apariiei edemului, care va atinge maximul de intensitate n 24- 48
de ore de la intervenie, dup care ncepe s se retrag treptat, pn la dispariie. In unele cazuri este
posibil apariia hematomului postoperator, care trebuie evacuat cu ajutorul unui stilet introdus printre
firele de sutur.
Dac postoperator apar complicaii de ordin septic, sunt necesare instituirea antibioterapiei n
doze corespunztoare i, la nevoie, asigurarea unui bun drenaj.
Vindecarea chirurgical se face n 6-7 zile, perioad dup care se vor suprima firele de sutur.
Obturaia definitiv a cavitii coronare se face dup 2-3 sptmni de la intervenie, iar includerea dintelui ntr-o lucrare protetic sau aplicarea pe acesta a unui dispozitiv coronoradicular sunt
indicate cel mai devreme dup 4-6 sptmni.

6. Amputaie radicular: indicaii i contraindicaii, tehnica operatorie, tratament

postoperator.
Este o metod terapeutic aplicabil pentru dinii pluriradiculari (molari superiori sau
inferiori), la care procesul periapical intereseaz strict una dintre rdcini, la cealalt
rdcin /celelalte rdcini fiind posibil tratamentul endodontic corect.
Amputare = inlaturarea uneia sau a mai multor radacini la pastrarea insemnata a tesuturilor coronare, mai des la
molarii superiori.

Metoda const n secionarea poriunii corono- radiculare afectate i extracia acesteia,

cu meninerea restului coroanei dentare i a rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii
mandibulari, este cunoscut i sub numele de premolarizare
Aceast metod const n ndeprtarea complet a uneia dintre rdcinile molarilor 1 i 2 superiori i 1
i 2 inferiori, rdcin la nivelul creia se afla un proces apical care nu mai poate beneficia de o alta
metoda terapeutica.
AMPUTAIA RDCINII VESTIBULARE LA MOLARII SUPERIORI

Timpul I: anestezia. Att la molarii superiori, ct i la cei inferiori, este de preferat anestezia
troncular.

Timpul II: incizia. Va fi curb - ca pentru rezecia apical plasat la 0,5 cm de marginea gingival,
sau se poate practica o incizie "n L", cu o latur orizontal i una vertical, perpendicular pe
prima la nivelul rdcinii meziale sau distale a dintelui vecin, n funcie de rdcina asupra creia
vom interveni (mezial sau distal).

Timpul III: descoperirea rdcinii. Se face prin ndeprtarea cu dalta i ciocanul sau, cel mai
bine, cu freza sferic, a tablei osoase acoperitoare, ncepnd de la colet i pn deasupra tavanului
camerei pulpare, unde se va evidenia bifurcaia.

Timpul IV: sectionarea rdcinii. Se face imediat deasupra tavanului camerei pulpare, cu grija de
a nu leza rdcina care va fi pstrat.

Timpul V: sutura. Se va face n mod difereniat, dup forma i direcia liniei de incizie

Premolarizarea-amputatia radiculara la molarii inferiori

La molarii inferiori amputaia radicular const n ndeprtarea uneia dintre cele dou rdcini, ale crei
canale sau canal nu au putut fi tratate din cauza dimensiunilor reduse, a curburilor rdcinilor sau a
obstruciilor de pe traiectul lor etc.
Metoda se mai recomand i n cazul rdcinilor la care, tratamentul de canal nu poate fi realizat pe cale
endodontic sau la care raporturile strnse cu canalul dentar contraindic rezecia apical.
Rdcina care va rmne trebuie s aib o implantare bun i s poat beneficia de un tratament
corect, care s-i permit la nevoie s fie folosit ca stlp de punte.
Tehnica operatorie este simpl i const n secionarea coroanei, pornind de pe faa ei ocluzal ctre
zona interradicular, cu ajutorul unei pietre lenticulare, al unei freze cilindrice sau al unui disc
diamantat.
In apropierea podelei camerei pulpare se impune un plus de atenie, pentru a nu leza prile moi sau osul
alveolar. Un control bun al seciunii coronare l putem avea folosind turbina, la care s-a montat o frez
cilindric subire.
Dup separarea complet, urmeaz extracia rdcinii bolnave cu un clete de molar de minte inferior sau
de preniolar inferior, luxaia fcndu-se cu grij, pentru a menaja esuturile osoase din jur i septul
interradicular. Apoi se face chiuretajul alveolei rmas goal.
Dac nu a fost fcut preoperator, se va face apoi obturafia coronar a jumtii rmase, care ia forma
unei coroane de preniolar, de unde i numele metodei - "premolarizare"

7. Hemisecia (premolarizarea) dentar: indicaii i contraindicaii, tehnica operatorie,

pregtirea dintelui ctre operaie, ngrijiri postoperatorii.
Hemisectia =inlaturarea unei radacini cu inlaturarea tesuturilor coronare
Indicatie
-pungi osoase unice si pungi intraosoase in zona molarilor inferiori
-defecte de furcatie cl 3
Tehnica:

Dezinfectare
Anestezie
Se imparte coroana
Crearea lamboului mucoperiostal
Indepartarea fragmentului de dinte cu disc diamantat cu racire continua
Indepartarea fragmentului cu pensa
Inlaturarea testutului granular. Scailing si a netezire
Netezirea tesuturilor restante cu discuri microgranulare

 Suturare
Pansament
Se va face protezare peste 3-4 luni.

8. Replantarea dentar: aspecte biologice ale replantrii dentare, replantarea

postraumatic, replantarea terapeutic intenional sau electiv, tehnica replantrii,
evoluie postoperatorie, rezultate.
Termenul de replantare desemneaz reintroducerea unui dinte extras sau avulsionat n propria sa alveol.
Replantarea este indicat n dou circumstane:
a dup avulsia traumatic sau dislocarea accidental a unui dinte a crui rdcin este complet
sau incomplet fonnat, avnd deci foramenul apical nchis sau deschis;
b

in scop terapeutic, cnd poart denumirea de "intenional" sau "electiv", urmrindu-se

pstrarea unui dinte pe arcad n cazurile n care acest deziderat nu poate fi ndeplinit prin
folosirea tehnicilor conservatoare sau chirurgicale endodontice.

Aspecte biologice ale replantrii dentare

Reuita unei replantri este n funcie de modul n care se realizeaz reinserarea ligamentelor parodontale
la cementul radicular si de rapiditatea inserarii acestui dinte in alveola, deoarece att lig.parodontal, ct i
cementul radicular sunt structuri histologice extrem de sensibile la cele mai nensemnate traumatisme
fizice (disecie extraoral), termice sau chimice.
Modificrile ce apar n urma unei nserri incorecte:
Osul alveolar invadeaz suprafaa radicular, realiznd un proces de anchiloz dentoalveolar,
care poate decurge pna la 15 ani n mod asimptomatic.
Dinii replantai pot fi ns supui i unor fenomene de resorbie de tip inflamator, care sunt mult
mai rapide.
Revascularizaia pulpar consecutiv replantrii posttraumatice este posibil doar n cazul dinilor
replantai rapid i al cror apex este nc deschis. Se produce un fenomen de revascularizaie a
dintelui, i nu de reinervare; n camera pulpar prolifereaz fie un esut conjunctiv bine vasculariza
fie un esut cicatriceal mai slab vasculariza, n funcie de gradul de deschidere a apexului (Kirschner,
1987). Dac apexul este nchis, dup replantare necroza se produce n mod invariabil.
Replantarea posttraumatic
Dinii avulsionai prin traumatism sunt de regul frontalii superiori i chiar cei inferiori Succesul
replantrii este in funcie de perioada de timp care a trecut de la avulsia traumatic pn la prezentarea la
stomatolog i de modul n care a fost pstrat dintele n acest interval. Dac nu este posibil pstrarea
dintelui n ser fiziologic, Andreasen recomand ca acesta s fie meninut n saliv sau chiar n vestibulul
inferior timp de 2-3 ore.
n cazul n care rdcina este incomplet formal, iar copilul s-a prezentat n primele 3-4 ore dup avulsia
traumatic, este recomandabil ca replantarea s se fac pstrndu-se coninutul camerei pulpare
1 Se controleaz integritatea mucoasei gingivale a pere ilor oso i alveolari.
2 Dintele se spal cu o soluie cldu de ser fiziologic, dar nu se racleaz cementul radicular sau
zona apical.
3 Anestezia loco-regional a alveolei.
4 Printr-o micare de presiune dintele este pus n locaul su.
5 Pentru a favoriza o bun cicatrizare marginal, se sutureaz mucoasa gingival din jurul dintelui
replantat.
6. Se recomand imobilizarea, care se poate face cu aele din srm semirotund, gutiere din acrilat
sau bracketuri att pe dintele replantat, ct i pe dinii vecini, prin tehnica sigilrii (2-3 sptmni), n
cazurile n care stabilitatea dintelui n alveol este bun, iar copilul este suficient de cooperant, unii autori

recomand ca s se aplice doar un ciment parodontal, care menine gingia n contact strns cu suportul
osos i cu coletul dintelui replantat.
n cazurile n care timpul scurs de la avulsia traumatic pn la prezentarea la stomatolog este de peste 4
ore, nu se mai pune problema pstrrii pulpei dentare.
REPLANTAREA TERAPEUTIC INTENIONAL SAU ELECTIV
gangrenele pulpare ale molarilor care nu pot fi rezolvate prin terapie conservatoare sau
chirurgical endodontic.
procesele periapicale la dinii pluriradiculari ce nu pot fi rezolvate printr-o terapie conservatoare sau chirurgical.
chiar n cazul monoradicularilor cu rdcina incomplet format, dar care prezint fenomene de
gangrena pulpar - recomandare fcut de Kirschner (1981).
Tehnica replantrii terapeutice sau intenionate:
Se face doar sub anestezie loco-regional!
Timpul I: extracia;
Timpul II: cu dintele inut n clete, se practic ndeprtarea resturilor din pulpele coronar i radicular,
completndu-se i tratamentul mecanic radicular;
Timpul III: dup ce rdcinile dinilor au fost obturate, iar la nivelul coroanei s-a aplicat fie o obtura ie
provizorie, fie una definitiv, dintele se reintroduce n alveol. Dac dintele pstreaz o mobilitate mai
accentuat, se poate face imobilizarea prin ligaturi de srm "n 8".

Evoluie postoperatorie rezultate:

Dintele replantat la care s-a pstrat pulpa dentar va fi controlat dup 3 sptmni, pentru a decela
eventuala mortificare, tradus prin prezena durerilor la presiune n ax. n acest caz se recomand
s se efectueze extirparea coninutului camerei pulpare, urmat de obturarea corect a canalului
radicular.
La copiii la care s-a fcut replantarea posttraumatic n perioada de cretere, dac rdcinile
sufer un proces de anchiloz dentoalveolar, acetia rmn n inocluzie, crend mari probleme
fizionomice i ortodontice.
Majoritatea autorilor consider c durata medie a supravieuirii unui dinte replantat pe arcad este
n jur de 5 ani.
Un alt fapt important este c dup resorbia rdcinii nu rmne un defect al osului alveolar, aa
cum rmne dup extracia unui dinte sau dup ndeprtarea unui implant osteointegrat.

9. Transplantarea dentar: autotransplantarea dentar, biologia autotransplantrii,

tehnica transplantrii, evoluia postoperatorie, rezultatele.
Metoda const n introducerea ntr-o alveol natural sau creat chirurgical a unui dinte recoltat de la
acelai individ (transplant autolog) sau de la un altul (transplant alogenic).

AUTOTRANSPLANTELE DENTARE
Transplantarea unui molar de minte cu rdcina incomplet format n locul unui molar de 6 ani
extras sau cu procese periapicale i dis- trucie coronoradicular masiv, imposibil de restaurat
protetic;
Transplantarea unui premolar superior extras n scop orlodontic n lotul unui incisiv sau canin
superior n prezena unui proces distructiv extins, edentatei sau anodoniei;
Transplantarea unui canin superior inclus la locul su normal de erupie.

Biologia autotransplantului
Prognosticul autotransplantului dentar este semnificativ mai bun cnd dintele transplantat are apexul
deschis, iar 2/3 din rdcin sunt deja formate. In aceste condiii se poate realiza revascularizaia pulpei,

prevenind astfel procesele de necroz i infecie secundar, iar dup opinia lui Hoffman (cit. de
Kirschner) s-ar asigura i completarea erupiei radiculare, ca i refacerea parodoniului.
Tehnica transplantrii molarului de minte inferior n locul primului molar:
Anestezie: troncular periferic la spina Spix, asociat cu infiltraia n vestibul pentru nervul
bucal.
Timpul I: incizie "n baionet''n spaiul retromolar, prelungit de-a lungul festonului gingival, pn n
dreptul primului premolar, unde se face o incizie vertical ctre fundul anului vestibular;
Timpul II: decolarea gingivomucoasei se face fr a o sfia, descoperind att spaiul retrmolar, ct i
peretele vestibular al alveolei 1 molar;
Timpul III: cu dalta i ciocanul se descoper coroana molarului de minte apoi, cu un elevator adecvat,
acesta se mobilizeaz din alveol, fr ns a-l extrage;
T i m pul IV: extracia 1 molar se face fr a traumatiza pereii alveolari i gingia linguala;
T i m pul V: se ndeprteaz esuturile patologice din alveola, iar cu o pens ciupitoare de os se
desfiineaz septul interradicular, astfel nct rdcina molarului de minte, incomplet format, ce urmeaz
a fi transplantat s nu fie traumatizat n timpul repoziionrii sale n alveol;
Timpul VI: se extrage cu un clete molarul de minte, fr a traumatiza rdcina, i se ncearc
introducerea n alveola primului molar;
Timpul VII: se sutureaz marginile gingivale, plaga vestibular protejndu-se cu un ciment parodontal. Nu
sunt admise contactele ocluzale premature pe molarul trans plantat, astfel nct se va recurge la lefuirea
coroanei, n funcie de molarul antagonist.
Evoluie postoperatorie - Rezultate
Edemul postoperator este totdeauna prezent. Cele mai bune rezultate s-au obinut n condiiile n
care dintele transplantat nu avea rdcina complet format.
Durata de supravieuire a unui dinte transplantat este n medie de 5 ani, dei Nordenram i
Bjomesjo (cit. de Laskin) dau 74% din cazuri supravieuiri de peste 7 ani, iar mai recent
Slagsvold i Bjerclce (cit. de Kirschner) comunic 90% supravieuiri ntre 5 i 10 ani.
n final, n cazul fiecrui dinte transplantat se produce fenomenul de resorbie progresiv radicular a
cementului cu proliferare osoas, urmat de decapitarea coronar.

10. Transplantele dentare alogeme: biologia alotransplantului, indicaiile transplantelor

dentare alogene, tehnica chirurgical, evoluia postoperatorie, tezultate.
Numite n trecut i "homotransplante", "trans- plante homologe" sau "homogrefe", metoda realizrii lor
const n introducerea ntr-o alveol natural sau creat chirurgical a unui dinte recoltat de la un alt
individ. Sunt cele mai vechi transplante de organe care s-au practicat. Istoria stomatologiei amintete
chiar de interdicia acestor transplante n secolele XVI i XVII i de faptul c Lady Hamilton, n perioada
sa de decdere material, i-a vndut dinii n vederea folosirii lor ca grefe alogene. Se consider c,
alturi de cornee i cartilaj, nici un alt esut sau organ transplantat nu supravieuiete funcional att de
mult ca dintele.

Biologia alotransplnntului
Se consider c transplantele dentare ntre persoane alese ntmpltor, fr control imunologic,
supravieuiesc pn la 5 ani.

Introducerea alogrefelor dentare n soluie de fluorur s-ar prea c mrete durata de

supravieuire a dintelui pe arcad.

Pentru procurarea grefelor dentare alogene este nevoie de o banc de dini, recoltai de la indivizi
perfect sntoi i pstrai, cel mai bine, ntr-o soluie antibiotic ce conine neomicin,
polimixin i lincomicin, la o temperatur de -10.

Indicaiile transplantelor dentare alogene.

Transplantul dentar alogen este indicat n cazurile n care sunt ndeplinite trei condiii, i anume cnd:

exist o alveol proaspt sau un spajiu edentai in care se poate realiza alveola;
o supravieuire a transplantului pe o perioad de 5 ani este benefic pentru pacient;
metodele clasice ale stomatologiei sau ale implantologiei nu pot rezolva n mod satisfctor
edentaia.
Tehnica chirurgical este asemntoare cu cea folosit n autotransplantele dentare. nainte de
transplantare se face tratamentul endodontal al dintelui ce urmeaz a fi transplantat, practicndu-se de
asemenea obturaia corect.
n cazul n care nu exist, alveola va fi realizat prin abord vestibular. Adaptarea rdcinii la pereii
alveolari se va face ct mai intim, iar dac rmn spaii goale aplicarea de ceramohidroxilapatit este
indicat. Este necesar i o adaptare ocluzal netraumatic.

Evoluie postoperatorie - Rezultate

Dup transplantare, dintele se fixeaz prin bracketuri sau cu ine din acrilat, care se menin 3-4
sptmni, pn ce dintele devine fix.
Antibioprofilaxia, pentru 6-7 zile, este indicat. Igiena riguroas este indispensabil. Rata de
supravieuire a dinilor transplantai variaz ntre 3 i 8 ani, n funcie de factorii imunitari, de
acurateea tehnicii chirurgicale, de solicitrile funcionale ale dintelui transplantat.