Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BOGDAN DIONISIE
Explorari Functionale
LP 2011 - 2012
Tehnici microscopice
II.
Tehnici macroscopice
Metoda Volhard: densitate de minim 1025 cu osmolalitatea peste 800 in cel putin un
esantion recoltat in timpul dupa- amiezii.
3. Osmolalitatea urinara
Este parametrul care traduce cel mai fidel capacitatea renala de concentrare, fiind mai
putin supusa modificarilor induse de continutul urinar in proteine, glucide sau alte substante.
Determinarea osmolalitatii urinare in conditii de restrictie hidrica este semnificativa in
evaluarea disfunctiei renale.
Valori normale: 500- 850 mOsm/ Kg dupa o restrictie hidrica de 12 ore.
4. pH- ul urinar
Este indicator al capacitatii tubilor renali de a mentine constanta concentratia protonilor
in plasma si lichidele extracelulare (vezi interventia rinichiului in echilibrul acido-bazic).
Secretia unei urine acide / alcaline este cel mai important mecanism prin care organismul
mentine constant pH-ul mediului intern.
Indicatii :
- determinari de rutina (screening) in afectiuni renale, respiratorii si metabolice;
- monitorizarea unor programe de medicatie si dieta in intentia de reducere a riscului
litogenetic renal (rasini schimbatoare de ioni) .
Valori normale : pH = 4.6 8 , cu valoarea medie in jur de 6.
Valorile determinate se interpreteaza in context clinic si paraclinic. De remarcat
influenta dietei asupra pH-ului urinar (acidoza indusa de alimentatia dominant proteica,
alcaloza in alimentatia vegetariana) .
Utilitate clinica:
-supravegherea unor afectiuni renale (infectii urinare, calculoza renala)
-monitorizarea terapiei medicamentoasa (streptomicina, mandelamina) la pacienti cu
insuficienta renala cronica sau acuta
II. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI
Deoarece compozitia urinii se modifica pe parcursul a 24 de ore, in practica se
utilizeaza mai multe tipuri de probe (specimene) urinare:
a. Probe (specimene) recoltate intimplator (random specimen)
Cuprind substante diluate in proportie variabila de la un moment la altul al zilei.
Se prefera probele recoltate dimineata deoarece:
- nu sufera influente legate de alimentatie si de activitatea fizica;
- substantele eliminate se concentreaza in timpul noptii;
- probele au pH acid si favorizeaza stabilitatea unor particule de interes (cilindri, etc.).
b.Probe recoltate pe anumite intervale de timp (timed specimen)
Permit evaluarea cu maxima precizie a concentratiilor unor compusi urinari particulari:
proteine, creatinina, electroliti, etc. Se prefera esantioanele de 24 de ore, dar sint posibile si
determinari pe alte intervale de timp (3 ore, etc).
1. COMPUSI PROTEICI
1.1. Albumine (determinari calitative si cantitative in 24 ore):
In conditii normale, urina contine doar urme de proteine plasmatice (albumine,
globuline). In conditii patologice se elimina (filtreaza) predominent albumine, de aceea
termenul de albuminurie este echivalent celui de proteinurie.
Persistenta albuminelor in urina implica realizarea de determinari cantitative in urina
de 24 ore.
Valori normale: 10 - 140 mg / l / 24 ore
Utilitate clinica: proteinuria semnificativa indica afectare glomerulara cu pierdere la
nivelul filtrului glomerular a proteinelor plasmatice.
La persoane aparent sanatoase, o proteinurie continua indica de obicei o afectare renala
minima.
Proteinuria posturala (ortostatica) reprezinta eliminarea intermitenta de proteine la
persoane obligate la ortostatism prelungit (mars etc.), si care dispare la clinostatism. Este
prezenta la 3 -5 % din adultii tineri, aparent normali.
1.2. Proteina Bence - Jones
Este o proteina cu GM mica, pusa in evidenta electroforetic sau turbidimetric. Este
specifica pentru mielom multiplu (50 - 80 % din cazuri), metastaze osoase, limfom malign,
amiloidoza.
1.3. Electroforeza proteinelor urinare
Este un test utilizat in investigarea gammapatiilor monoclonale. Punerea in evidenta a
lanturilor usoare libere este specifica pentru : mielom multiplu, limfom, tumori limfoide sau
lupus eritematos sistemic.
2. COMPUSI GLUCIDICI
2.1. Glucoza
In conditii normale, urina contine cantitati minime de glucoza care nu se pot evidentia
prin testele de rutina. Evidentierea glucozei in urina (glicozurie) nu este un indicator specific /
absolut de afectare renala, desi de cele mai multe ori glicozuria este anormala si datorata
diabetului zaharat.
Interpretarea corecta a rezultatelor
impune corelarea informatiilor oferite de
determinarile urinare si sanguine ale glucozei. Confirmarea diabetului zaharat de face prin
testul de toleranta la glucoza.
Indicatii:
- test-screening pentru confirmarea diagnosticului de diabet zaharat;
- monitorizarea eficientei terapiei antidiabetice.
Valori normale: absent in esantioane recoltate aleator;
< 0.5 g / dl (2.78 mmol /dl) / 24 ore
6.4. Calciul
Indicatii: testul este util pentru evaluarea functiei paratiroidiene.
Valori normale:
-100- 300 mg/ 24 ore sau 2,5- 7,5 mmol/ zi (aport alimentar mediu)
- 50- 150 mg/ 24 ore sau 1,25- 3,75 mmol/ zi (aport alimentar scazut).
7. ALTE DETERMINARI
7.1. Hormoni
7.1.1. FSH, LH - utili in determinarea etiologiei primare sau secundare a insuficientei
gonadale.
7.1.2. Pregnandiol- evalueaza functia ovariana si placentara ; util in explorarea
(in)capacitatii de mentinere a sarcinii.
7.1.3. Acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA, serotonina)- util in diagnosticul tumorilor
carcinoide.
7.1.4. Acid vanilmandelic (VMA)- diagnosticul HTA secundare, de etiologie
endocrina (feocromocitom).
7.1.5. 17- Cetosteroizi, 17- Hidroxicorticosteroizi (17- CS, 17- OHCS): determinari
indicate in evaluarea tulburarilor endocrine de origine suprarenaliana si testiculara.
7.2. Oxalati
Testul este util in :
- intoxicatii sistemice cu etilen- glicol
- litiaza renala
- hiperoxaluria primara.
7.3. Porfirine, porfobilinogen
Niveluri crescute de porfirine urinare se intilnesc in afectiuni ca: porfirie, afectiuni
hepatice, intoxicatii cu plumb, pelagra. Se asociaza niveluri urinare crescute de acid deltaaminolevulinic (ALA).
7.4. Amilaza urinara, clearance de amilaza
Se utilizeaza in:
- afectiuni inflamatorii ale glandelor salivare si ale pancreasului;
- diagnosticul si monitorizarea terapeutice a pancreatitei acute;
- diagnosticul diferential al durerilor abdominale severe.
7.5. Fenilcetonuria (PKU)
Testul determina nivelul urinar al acidului fenilpiruvic, care este crescut in
fenilcetonurie (afectiune genetica cu retardare mentala).
7.6. D- Xiloza : utila in diagnosticul diferential al steatoreei (valori scazute in
steatoreea enterogena sau in malabsorbtie).
7.7. Mioglobina: utila in diagnosticul afectiunilor insotite de eliberari masive de
mioglobina din muschiul striat/ miocard (IMA, traumatisme musculare, polimiozita, afectiuni
musculare degenerative, soc electric, HTA maligna).
7.8 Reactiile de sarcina: testul evalueaza calitativ/ cantitativ prezenta in urina femeii
gravide a hormonului corionic gonadotrop (HCG) sintetizat de trofoblastul placentar.
2. Nefrograma izotopica
Tehnica presupune masurarea prin sonde de scintilatie a variatiei in timp a
radioactivitatii renale dupa administrarea unui radiotrasor cu eliminare predominent renala
(I131, I125- Hippuran). Impulsurile culese sint prelucrate corespunzator si inscrise grafic
sub denumirea de nefrograma.
Curba prezinta trei segmente
- segment ascendent abrupt, de durata scurta = timp vascular;
- panta ascendenta lenta = timp parenchimatos (captare, secretie);
- panta descendenta progesiva = eliminare renala.
Tehnica are dezavantajul unor rezultate calitative si cu specificitate redusa, dar este
utilizata cu succes in unele nefropatii si tulburari urodinamice (vezi Renografia diuretica).
3. Urografia intravenoasa ( UIV )
Este o metoda de examen radiologic al aparatului urinar, in care opacifierea cailor de
excretie se obtine prin injectarea i.v. a unei substante de contrast iodate, care are cale de
eliminare predominant renal
Pentru evaluarea dinamica a rezultatelor se realizeaza clisee seriate, care evidentia
acumularea si eliminarea progresiva a substantei de contrast la nivelul cailor urinare intra- si
extrarenale.
Intirzierea si diminuarea eliminarii substantei pot merge de la stadii incipiente pina la
asa- numitul "rinichi mut". Urografia permite nu numai o sinteza a datelor morfofunctionale
ale aparatului urinar, dar si evaluarea separata si comparativa a celor doi rinichi.
4. Ecografia renala
Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a rinichiului, necesitind o pregatire
prealabila corespunzatoare ( evitarea prinzurilor copioase care au ca rezultat producerea de
gaze ce ar ingreuna examinarea corecta sau administrarea de enzime pancreatice
TRIFERMENT in scopul reducerii masei gazoase de la nivelul anselor inteestinale ),ce
furnizeaza importante detalii morfo-functionale renale . Examinarea corecta a bolnavului se
face in pozitie dorsala , transducerul fiind aplicat ventral sau lateral (pentru rinichiul drept se
utilizeaza ficatul ca si fereastra sonora , iar pentru cel sting utilizam splina si peretele
abdominal) sau in pozitie ventrala (sectiuni longitudinale dispuse paravertebral).
Rinichiul are ecografic (in sectiune transversala) o forma de potcoava , cu ecodensitate
mai redusa decit ficatul si splina, dar cu o zona centrala hiperecogena (mai alba , pe monitor
, decit zona cu care este comparata)definita ca ecocomplex central in relatie cu zona
sinusului renal, inconjurata de parenchimul renal hipoecogen (se pot vizualiza multiple zone
hipoecogene (imagine mai neagra pe monitor decit zona cu care este comparata) rotunde sau
triunghiulare corespunzatoare piramidelor renale).
Indicatii : Anomalii renale congenitale (absenta congenitala a rinichiului , rinichiul
pelvin , rinichi ectopic incrucisat, rinichiul in potcoava , rinichiul dublu unilateral sau
bilateral , rinichi hipoplazic) sau cistigate (absenta cistigata a unui rinichi postoperator) ;
1. Inflamatii renale acute (glomerulonefrita acuta, pielonefrita acuta, abcesul perirenal)
sau cronice (glomerulonefrita cronica , pielonefrita cronica);
9
2.
3.
4.
5.
6.
Se evalueaza prin:
- amplitudinea si durata contractiei detrusorului ;
- viteza de contractie a detrusorului, masurata pe curba presiune- timp: o vezica
normala dezvolta o presiune de 30- 60 cm apa intr- un interval de 30- 60 sec.
c. Capacitatea vezicala
Se determina prin cistomanometrie , ca fiind egala cu volumul de lichid perfuzat
intravezical,care determina senzatia de mictiune imperioasa.
Valorile normale sint situate intre 300- 600 ml la adult.
Valoarea determinata prin cistomanometrie este inferioara cu circa 40% decit cea reala
, calculata de individ prin raportarea diurezei la numarul de mictiuni in cursul zilei respective
d. Activitatea vezicala
Caracterizeaza raportul dintre frecventa contractiilor vezicale si volumul vezical. Se
definesc hiper si hipoactivitatea funcxtie de momentul aparitiei contractiei: la volume
anormal scazute sau crescute. Hiperactivitatea este expresia unei hiperreflectivitati denumite
curent spasticitate.
2. URETROMANOMETRIA
Reprezinta inscrierea grafica sub forma de profil a variatiilor de presiune intrauretrala
de- a lungul canalului uretral.
Inregistrarea se poate obtine prin tehnica standard de cistomanometrie , cu ajutorul
unor sonde cu ferestre laterale pozitionate la nivel uretral. Cei mai importanti parametri
determinati sint prezentati in tabelul de mai jos :
- presiunea uretrala maxima
- presiunea maxima de inchidere
- lungimea functionala (portiunea anatomica sfincteriana care exercita o presiune superioara
presiunii vezicale)
-complianta uretrala.
Valori medii ale profilului presional uretral normal la femeie si la barbat
PARAMETRU
VALOARE MEDIE
VALOARE MEDIE
( FEMEIE )
( BARBAT )
90 +/ -30 cm H2O
90 +/ -30 cm H2O
Presiune uretrala
maxima
80+/ -30 cm H2O
80+/ -30 cm H2O
Presiune maxima de
inchidere
30 + / - 5 mm
35 + / - 5 mm
Lungime functionala
20 + / - 5 mm
Zona de continenta
850 + / - 250
Arie de continenta *
(cm H2 O x mm )
15 +/ - 5 cm H2O
Inaltime platou
prostatic
450 + / - 150
Arie prostatica **
(mm x mm )
11
13
Relatia presiune/ debit, in care cei doi parametri sint masurabili si independenti de
functia renala, este deci singura capabila sa exprime gradul obstructiei, cu conditia masurarii
celor doi parametri in amonte si in aval de sediul presupus al obstructiei.
Testul Whitaker
Se inregistreaza variatiile de presiune pielica in conditii de perfuzie cu debit constant
(10 ml/ min).
Obstructia este certa la valori peste 22 cm apa, iar normalul este considerat la valori
sub 15 cm apa; intre aceste extreme se afla o zona de incertitudine, cu interpretare dificila.
Prin cresterea debitului de perfuzie la 20 ml/ min se poate creste sensibilitatea determinarii.
Testul Vela- Navarette
Se masoara debitul in conditiile in care presiunea de perfuzie este constanta (presiune
hidrostatica = inaltimea coloanei de lichid intre nivelul vasului de perfuzie si bazinetul
pacientului).
Scopul metodei este masurarea presiunii minime necesare pentru asigurarea unui debit
de 5- 10 ml/ min. Daca un debit de minim 10 ml/min se obtine prin aplicarea unei presiuni de
15 cm apa si caile urinare tolereaza acest regim, situatia este considerata normala. In conditii
de obstructie, se obtin debite similare prin presiuni de peste 22 cm apa, iar vizualizarea cailor
urinare demonstreaza prezenta dilatarii.
Intre cele doua extreme se afla un domeniu de incertitudine.
D. EXPLORAREA ELECTROFIZIOLOFICA A EXCRETIEI
1. Electrodiagnostic neuro- muscular (detectie, stimulo- detectie)
a. Electromiografia globala
Studiaza forma, durata, amplitudinea si frecventa potentialelor electrice musculare. In
explorarea urodinamica se realizeaza o electromiografie "globala", prin inregistrarea
activitatii electrice a unui numar mare de celule musculare prin electrozi de contact plasati
perianal (neinvaziv).
In conditii normale, activitatea electrica se amplifica progresiv in timpul umplerii si
cedeaza in timpul mictiunii; persistenta in aceasta etapa a unei activitati electrice permanente
sau in bufeuri defineste dissinergia vezico - sfincteriana.
b. Potentiale evocate sacrate
Studiul acestora permite diagnosticul denervarii vezico- sfincteriene fruste. Se masoara
latenta dintre momentul aplicarii unui stimul la nivelul colului vezical sau al nervului dorsal
al penisului (clitorisului) si momentul culegerii raspunsului (potential evocat muscular) la
nivelul musculaturii perineale
Valorile normale :
50- 70 ms pentru stimularea cervico- uretrala
30- 40 ms pentru stimularea peniana
2. Explorari polifiziografice
Inregistrarea simultana a mai multor parametri (in principal bioelectrici si biomecanici)
creste valoarea determinarii.
Dezavantaje:
14
15