INSUFICIENTA MITRALA

EVALUARE SI TRATAMENT

Anatomia normala a valvei mitrale

Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620

Anatomia normala a valvei mitrale

valve si comisuri

Anatomia normala a valvei mitrale

Zona de coaptare

Anatomia normala a valvei mitrale

Inelul mitral

Anatomia normala a valvei mitrale

cordaje

Anatomia normala a valvei mitrale

muschi papilari

Anatomia normala a valvei mitrale

Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620

Fiziopatologie
Ejectia ventriculului stang

SISTOLA
Atriul stang

Aorta

Vol AS

Flux antegrad

Presiunea AS

Tahicardie, hiperkinezie pt mentine DC

VTSVS scazut

, debit bataie VS

contractie izovolumetrica
Nu exista relaxare izovolumetrica

Umplerea ventriculara P crescuta din AS se transmite la VS

pres diastolice VS si Vol diastolic VS

DIASTOLA

stress parietal diastolic

MANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZA

interval liber de cateva decade

simptomele apar cand se produce decompensarea VS:
Dispnee de efort EPA, ortopnee, DPN
Oboseala
tuse
Fatigabilitate

Mai rar decat in stenoza mitrala:

Hemoptizii
Embolii sistemice (FiA)

Angina pectorala in boala coronariana coexistenta

EXAMEN FIZIC
PALPARE

soc apexian deplasat la stanga si inferior

dublu impuls apexian

freamat sistolic la apex

EXAMEN FIZIC
AUSCULTATIE

Z 1 diminuat
Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)
Z 3 prezent ( de IVS)
Suflu sistolic:
holosistolic imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2
protosistolic in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)
mezotelesistolic
prolaps de valva mitrala

Caracterele suflului de insuficienta mitrala

maxim la apex, iradiere in axila

(poate iradia si catre baza jet excentric sub VMP)

se modifica putin cu volumul bataie

! IM silentioasa

uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)

suflul sistolic - de ortostatism si Valsalva, de

exercitii izometrice

Diagnosticul diferential al suflului de IM

Stenoza aortica
suflu de ejectie
maxim in focarul aortic iradiere pe vasele mari
variabil cu volumul bataie

Insuficienta tricuspidiana
pe marginea stanga a sternului
se accentueaza in inspir
jugulare turgescente si pulsatile

Defectul septal interventricular

maxim parasternal
copii

Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

se accentueaza in ortostatism, Valsalva

BOALA MITRALA

Predominant IM
Z1 diminuat
Prezenta Z 3
Dublu impuls la
apex

Predominant SM
Z1 accentuat
Clacment de
deschidere a
mitralei (CDM)
Suflu sistolic scurt

PARTICULARITATI CLINICE IN
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA

CAUZE:
Endocardita infectioasa
Ruptura m. papilar/cordaj
Disfunctie de proteza mitrala

CLINIC:
Edem pulmonar acut
Suflu descrescator/holosistolic
Galop protodiastolic
Semne de HTP si decompensare dreapta
TA scazuta soc + congestie pulmonara, FC

INVESTIGATII DE LABORATOR

ECG anomalie de AS
fibrilatie atriala
hipertrofie VS 1/3 din cei cu IM severa
hipertrofie VD 15%

Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)

- edem interstitial (IVS)

> SM cardiomegalie usoara, modif. pulmonare

> IM cord mare, modificari pulmonare , AS dilatat
anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

INDICATII ACC/AHA:

Evaluarea initiala a - severitatii IM

- functiei VS

I
I
I

Determinarea mecanismului

IM severa asimptomatica, la 6 12 luni, pt functia VS I

Status cardiac dupa o modificare a simptomelor

Evaluare postoperatorie

Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie si

dimensiuni normale VS

I
I
III

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

2D:
Cavitati stangi dilatate
Posibile etiologii:

Cordaj rupt
Prolaps VM
Vegetatii
Calcificari/dilatare inel

Consecinte hemodinamice prognostic

preoperator:
Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm
Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm

Insuficienta mitrala - etiologie

Reumatismala

CMD idiopatica

TEE
Endocardita

Cleft valva mitrala

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

Doppler:

Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS

Doppler color: cuantifica leziunea

aria orificiului de regurgitare

volumul regurgitant

Particularitati de evaluare in
insuficienta mitrala acuta

RX - cord de dimensiuni normale sau usor crescute

- hipertensiune pulmonara venocapilara

TTE :

AS si VS de dimensiuni normale
Hiperkinezie VS

TEE:

Cauza anatomica a IM
Severitatea regurgitarii
Ghidarea interventiei reparatorii

ALTE INVESTIGATII

Cateterism:

INDICATII ACC/AHA

Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive

Testele neinvazive sunt neconcludente

Nu se are in vedere interventia chirurgicala

III

ALTE INVESTIGATII
Coronarografie:
INDICATII ACC/AHA

Interventie chirurgicala la pacienti cu:

Angina pectorala/ infarct miocardic

1 FR pentru boala coronariana

I
I
I

Cand se suspecteaza etiologia ischemica

Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de
boala coronariana
II b
Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de
boala coronariana
III

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Al etiologiei insuficientei mitrale

Al suflului sistolic
Insuficienta tricuspidiana
Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica HVS + unde T ample unde Q
Defectul septal ventricular

ISTORIA NATURALA

Depinde de

etiologie
severitate - IM usoara/moderata evolueaza multi ani
asimptomatic
- IM severa simptomatica mortalitate 5% /an
debutul (acut/treptat)
starea miocardului VS
afectiuni asociate valvulare, nevalvulare

Influentata decisiv de tratamentul chirurgical

IM severa cu tratament medical suprav. la 5 ani 45%

Schoen F J,
St John
Sutton M;
Hum Pathol
18:568,1987

COMPLICATII

Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata a

starii clinice

Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritm

rapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra

Embolii sistemice - mai rare decat in stenoza

mitrala

Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictor

independent al supravietuirii postoperatorii

Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca

ATITUDINE TERAPEUTICA

REGIM DE VIATA

fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, in

ritm sinusal, cu volume VS normale

eforturi usoare/moderate simptomatologie minima,

dilatare VS sau fibrilatie atriala

TRATAMENT MEDICAL

REDUCEREA POSTSARCINII VS
beneficiu particular :

impedanta la ejectia in aorta volumul

regurgitant
dimensiunilor VS aria orificiului
regurgitant

TRATAMENT MEDICAL

IM ACUTA

nitroprusiat de sodiu iv la pacientii normotensivi

nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv

(dobutamina) la pacientii hipotensivi

Balon intraaortic de contrapulsatie pentru

stabilizarea preoperatorie

+ tratament antibiotic adecvat in endocardita

infectioasa

TRATAMENT MEDICAL

IM CRONICA
- ASIMPTOMATICI
nu exista tratament medical acceptat in mod
general
Pare logica administrarea vasodilatatoarelor
dar

Nu exista studii
In absenta HTA nu exista indicatii dovedite ale
vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie
VS pastrata

TRATAMENT MEDICAL

IM CRONICA

+ Fibrilatie atriala
controlul AV: digitala, blocante de canale de
calciu, beta blocante, rar amiodarona

tratament anticoagulant: risc embolic mai

mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR
optim 2 3

TRATAMENT MEDICAL

IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii de

trat chirurgical:

imbunatatirea statusului clinic:

Inhibitori ai enzimei de conversie
Hidralazina

asocierea insuficientei cardiace:

Diuretice
Digitala, etc

TRATAMENT CHIRURGICAL

Insuficienta mitrala acuta simptomatica

Insuficienta mitrala cronica severa

Simptomatica
Asimptomatica + disfunctie VS

TRATAMENT CHIRURGICAL
TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA

repararea / reconstructia valvei mitrale

inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului mitral

(partial/total)

inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului

mitral

REPARAREA VALVEI MITRALE

AVANTAJE:
prezervarea valvei native
evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare
mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 %
pentru inlocuirea valvulara)
mentinerea integritatii aparatului mitral
functie VS si supravietuire mai bune
postoperator
! Aparatul mitral este parte integranta din VS,
esentiala pentru mentinerea formei, volumului si
functiei normale

REPARAREA VALVEI MITRALE

DEZAVANTAJE

necesita o tehnica chirurgicala mai performanta, experienta

manevra mai laborioasa CEC dureaza mai mult
poate eua!
Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 10 % )
prin miscare anterioara sistolica a VMA
betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie

ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND

ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA
CHIRURGICALA EXPERIMENTATA

TRATAMENT CHIRURGICAL
MOMENTUL OPTIM?

Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE

>60%, DTSVS < 45 mm) nu se recomanda
tratament chirurgical profilactic ( IIb )
Exceptii: ( IIa )

Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cu

sanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara

Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus,

> 60 mm Hg la efort)

TRATAMENT CHIRURGICAL

Pacientii simptomatici (simptome de ICC)

cu functie VS normala necesita tratament
chirurgical. ( clasa I )

Se prefera repararea valvulara sau inlocuirea

valvei cu pastrarea aparatului subvalvular

Indicatii chirurgicale in regurgitarea

mitrala cronica organica
Pacienti simptomatici cu FEVS >30% si VSTS<55mm

Pacienti asimptomatici cu disfunctie VS (VSTS >45mm, FEVS <60%)

Pacienti asimptomatici cu functie VS pastrata si fibrilatie atriala sau
HTP(>50mmHg in repaus)
Pacienti cu disfunctie severa VS(<30% si sau ERO>55mm) cu
probabilitate inalta de reparare mitrala durabila si fara comorbiditati

Pacienti asimptomatici cu functie VS pastrata, probabilitate inalta de

reparare mitrala si risc chirurgical mic IIb
Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 28, 230268.

Algoritm pentru stabilirea tratementului

in regurgitarea mitrala organica cronica

Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 28, 230268.