Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
*ST*
Medic familie/curant ......./...,(numele i prenumele)
adresa ........................................................................, telefonul ..................
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele ........................... prenumele .........................
Calitatea: ..... so/soie; ..... fiu/fiic; ..... rud, relaia de rudenie ..........; alte
persoane .............................................................................................
Locul i data naterii .........../.........., vrsta ..................
Adresa .................................................................
Telefon acas ........., serviciu ........, fax ....., e-mail ..........
1. AUTONOMIA I STATUTUL FUNCIONAL AL PERSOANEI
*T*
ACTIVITI ZILNICE
Igiena corporal: fr ajutor; necesit ngrijire/ajutor: incontinen
- parial;
ocazional:
- integral.
mbrcat/Dezbrcat: autonom;
Mobilizarea:
Dispozitive
singur;
necesit ajutor:
- parial;
- integral.
necesit ajutor/ngrijire:
- parial;
- permanent.
Deplasare n
interiorul
locuinei:
Deplasare n
exteriorul
locuinei:
Utilizarea
cu dispozitive:
- baston;
- scaun rulant;
- cadru.
- cadru;
- altele ..........
- singur;
- necesit ajutor;
- imobilizat la pat.
- singur;
- necesit ajutor parial;
- depinde de alii.
ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/ Hrnirea:
- singur;
- necesit ajutor;
- depinde de alii:
- la preparare;
- la servire.
Activiti
Gestionarea
gospodreti:- singur;
- la activiti uoare se descurc;
- este incapabil (curenie camer, spalat haine,vase,etc)
- total;
- parial.
propriilor
venituri:
- tie;
- necesit ajutor;
- este incapabil.
Efectuarea de cumprturi:
- singur;
- necesit ajutor;
- depinde de alii.
- singur;
- necesit dozare i pregtire;
- depinde de alii.
- singur;
- numai nsoit.
Comunicarea:
vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles;
capabil s ofere informaii exacte;
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina
de a se blbi), dar folosete un limbaj care poate fi neles;
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
Orientarea: - fr probleme
- dezorientare:
- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane.
Memoria:
- pstrat;
- afectat parial;
- afectat n totalitate.
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele,
gradul de rudenie, adresa, telefonul);
Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul i/sau
ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:
Numele .............................. prenumele ...................................................
Calitatea: .. so/soie; fiu/fiic; .. rud, relaia de rudenie .........................
alte persoane ..................................................................................................
Locul i data naterii ............................/.........................................., vrsta .............,
Adresa ..........................................................
Telefon acas ......................... serviciu ......................... fax ............. e-mail ...........
. C. Reea de prieteni, vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii: - da;
- nu;
- relaii de ntrajutorare;
relaiile sunt: - permanente;
- ocazionale;
este ajutat de prieteni/vecini pentru: - cumprturi;
- activiti de menaj;
- deplasare n exterior;
particip la: - activiti ale comunitii;
- activiti recreative;
comunitatea i ofer un anumit suport: - da;
- nu
Dac da, specificai: ......................................................................................................
D. Evaluarea situaiei economice:
venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul
se traseaz linie):
- pensie de asigurri sociale de stat .................................
- pensie pentru agricultori ................................................
- pensie I.O.V.R. ..............................................................
- indemnizaie pentru persoan cu handicap. ...................
- pensie de urma ..............................................................
- alocaie de stat pentru copii ............................................
- alte venituri ............... sursa ............................................
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:
...........................................................................................
..........................................................................................
E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei:
- da;
- nu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
....................................................................................................................................
Nevoile identificate: 1. .....................................................................................;
2. ................................................................................... etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1. ...............................................................................................;
2. ................................................................................................. etc.
CONCLUZII I RECOMANDRI:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asistent social: ...............................
Semntura .............