MO-179 Bis 10.03.2016

fi
zi
ce
lo
r
ne
PARTEA I
Joi, 10 martie 2016
Pagina
fo
rm
ar
SUMAR
ii
pe
rs
oa
LEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTE
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
Anexa la Ordinul ministrului sntii nr. 226/2016 privind

modificarea Ordinului ministrului sntii nr. 1.059/2009
pentru aprobarea ghidurilor de practic medical ......
De
Anul 184 (XXVIII) Nr. 179 bis
392
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016
ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

ALE ADMINISTRAIEI PUBLICE CENTRALE
MINISTERUL SNTII
fi
zi
ce
ORDIN
privind modificarea Ordinului ministrului sntii
nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor
de practic medical*)
lo
r
Vznd Referatul de aprobare nr. A.C.P. 1.861/2016 al Direciei generale de

asisten medical i sntate public,
n temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010
privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare,
ne
ministrul sntii emite urmtorul ordin:
ar
ii
pe
rs
oa
Art. I. Anexa nr. 12 Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet

zaharat la Ordinul ministrului sntii nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor
de practic medical, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 i
608 bis din 3 septembrie 2009, se modific i se nlocuiete cu anexa care face
parte integrant din prezentul ordin.
Art. II. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
us
iv
in
fo
rm
Ministrul sntii,
Patriciu-Andrei Achima-Cadariu
st
in
at
ex
cl
Bucureti, 1 martie 2016.

Nr. 226.
De
*) Ordinul nr. 226/2016 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 179 din
10 martie 2016 i este reprodus i n acest numr bis.
fi
zi
ce
ANEX
ANEXA Nr. 12 la Ordinul nr. 1.059/2009
GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
DIABET ZAHARAT 2016
rm
ar
Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie i Boli
iv
in
fo
Metabolice
cl
us
Cuprins
Introducere
2.
Scop
3.
Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Disclaimer
3.4 Data reviziei
4.
Clasificarea diabetului zaharat
5.
Screeningul diabetului zaharat

5.1 Screeningul diabetului zaharat tip 2
De
st
in
at
ex
1.
5.2
5.3
Screeningul diabetului zaharat tip 1

Screeningul i diagnosticul diabetului gestaional
Prevenia/amnarea instalrii diabetului zaharat tip 2
7.
Educaia terapeutic
7.1 Managementul stilului de via
7.2 inte terapeutice actuale
7.2 Automonitorizarea glicemiei
8.
Strategii terapeutice
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
9.
Hipoglicemia
10.
Prevenia, screeningul i managementul complicaiilor

10.1 Boala cardiovascular
10.2 Screeningul i tratamentul retinopatiei
10.3 Screeningul i tratamentul neuropatiei
10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei
10.5 ngrijirea piciorului diabetic
11.
Bibliografie
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
6.
De
st
in
Anexa I. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Anexa II.Protocoale terapeutice
1.
INTRODUCERE
fi
zi
ce
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea

etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
lo
r
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n
oa
ne
prezent valoarea glicemiei (1).
rs
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,
pe
datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii,
ii
care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de
rm
ar
via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer
fo
semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-
in
economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i
iv
conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, n continuare ADA,
cl
us
prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus
ex
n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai
at
atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate
De
(2).
st
in
acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit

complicaiilor cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate
genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului
zaharat de tip 2 ntr-un procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii
(14). Complicaiile cronice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea
funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a
consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. n acelai timp

pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se
fi
zi
ce
nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care n procent de 7080% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea acestor
grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce
lo
r
activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile populaionale cu risc,
oa
ne
tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice
rs
bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i
pe
a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente
ii
specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n coloborare cu specialitii
rm
ar
cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea pacienilor diabetici
fo
impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale,
in
sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de
iv
o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine specialistului
cl
us
diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care trebuie s
ex
participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului
at
populaional pe care l reprezint.
st
in
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn
De
la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete
de 3-5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice.
Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat
amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele,
principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet
zaharat.
2.
SCOP
fi
zi
ce
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,

cercettorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de
evaluare
calitii
asistenei
medicale.
Preferinele
individuale,
lo
r
comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest
oa
ne
ghid precizeaz valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu
rs
diabet zaharat.
pe
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor
ii
deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt
in
fo
rm
ar
iv
necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti
ex
cl
us
at
tiinifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de
De
st
in
asistente
ghidul permite structurarea documentaiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i

comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale
METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1
Etapele procesului de elaborare
oa
ne
lo
r
3.
fi
zi
ce
internaional acceptate
rs
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de
pe
elaborare a ghidurilor clinice n anul 2009, Comisia de Diabet, Nutriie i boli
ii
Metabolice desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au
rm
ar
fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i
fo
formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i
in
formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Ghidul de fa
iv
este versiunea actualizat a Ghidului medical pentru ngrijirea pacienilor cu
cl
us
diabet zaharat, publicat n Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009.
ex
Modificarea acestui ghid a fost necesar pentru a include actualitile aprute
at
n ultima perioad, referitoare managementul diabetului. Considerarea i
st
in
introducerea acestor noi aspecte sunt conforme cu principiile elaborrii
De
ghidurilor de practic medical bazate pe dovezi tiinifice.

Aceast variant a fost revizuit n iulie 2015 i definitivat n ianuarie
2016 de Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Preedinte prof.dr. Petru Aurel Babe. Componena
comisiei care a elaborat actualul Ghid : Secretar: Dr. Ileana Zmbatu Membri:
Asist. univ. dr.Anca Pantea-Stoian, fiind consultai i membrii Societii
Romne de Diabet,Nutriie si Boli Metabolice .
A fost luat n considerare cu prioritate Declaraia de poziie comun a

ADA i a Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului , n continuare EASD
fi
zi
ce
publicat n 2012 i reactualizat n 2015 (3, 3a ) precum i punctele de vedere

ale medicilor specialiti i primari din toata ara.
Principii
lo
r
3.2
oa
ne
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar
rs
pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor
pe
i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
in
fo
rm
ar
Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.
ii
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau
Disclaimer
cl
us
iv
3.3
ex
Ghidul clinic de Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul
at
medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El
st
in
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi
De
publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i alte

specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici
medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz
s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia
medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare
circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i
10
limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician

care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic
fi
zi
ce
sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze

propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic
individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacienilor n funcie
lo
r
de particularitile acestora, opiunile diagnostice i curative disponibile.
oa
ne
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
rs
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut
pe
de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
ii
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
fo
rm
ar
totalitate corect i complet.
iv
in
3.4.1 Data reviziei
cl
us
Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
De
st
in
4.
at
ex
noi care modific recomandrile fcute.
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta

pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei

de insulin pe fondul rezistenei la insulin)
11
Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu

anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii
fi
zi
ce
genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrin,

afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de
substante chimice).
lo
r
Diabetul gestaional (6)
oa
ne
rs
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
pe
Diabet Zaharat tip1
ii
autoimun
rm
ar
idiopac
fo
Diabet Zaharat tip2
in
cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ
us
iv
de insulin
cl
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
ex
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
st
in
at
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
De
Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape

respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de ctre Organizaia

Mondial
Snttii,
continuare
OMS,
(1999),
include
stadiul
normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele la

care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este
12
definit de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/dl i la 2 ore dup

administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
fi
zi
ce
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea

glicemiei bazale-reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126
lo
r
mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a
oa
ne
jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl
rs
i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
pe
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct
ii
de vedere clinic sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n
rm
ar
vederea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii
fo
unui control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).
in
n anul 2009 un Comitet de Experi Internaionali au recomandat
iv
utilizarea hemoglobinei glicozilate, n contiuare HbA1c, n diagnosticul
cl
us
diabetului zaharat la o valoare 6.5%, recomandare adoptat de ctre
ex
Asociaia American de Diabet din anul 2010. Testul diagnostic se recomand a
at
fi efectuat utiliznd o metod certificat de Programul Naional de
st
in
Standardizare a HbA1c i standardizat sau similar metodei de referin din
De
studiul Diabetes Control and Complications Trial , n contiuare DCCT,(6).
10
13
Stadii clinice evolutive

Hiperglicemie
Alterarea
toleranei
la glucoz
Glicemie
bazal
modificat
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin
Necesit
insulin
pentru
control
lo
r
Glicoreglare
normal
fi
zi
ce
Normoglicemie
Necesit
insulin
pentru
supravieuire
oa
ne
Stadii
evolutive
Tipuri de
Diabet
pe
rs
Diabet
zaharat tip 1
rm
ar
ii
Diabet
zaharat tip 2
in
fo
Alte tipuri
Specifice
st
in
at
ex
cl
us
iv
Diabet
Gestaional
SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1
Screening-ul diabetului zaharat tip 2
De
5.
Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la

persoanele asimptomatice trebuie luat n consideraie la adulii supraponderali
sau obezi care prezint unul sau mai muli factori de risc care vor fi menionai
11
14
ulterior. n absena factorilor de risc screeningul va fi realizat dup vrsta de 45
fi
zi
ce
de ani (6).
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):
lo
r
vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o
oa
ne
frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet
rs
zaharat, naterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestaional*,
pe
diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz sau glicemie bazal
ii
modificat*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor
rm
ar
polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg),
in
trigliceride 250 mg/dl (B).
fo
istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau
iv
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea
cl
us
glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de
ex
18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C).
at
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i
st
in
glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei
De
orale la glucoz, n continuare TTGO, cu 75 gr glucoz (C).

TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus
caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel
puin 250g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura
const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se
recolteaz a doua glicemie.
12
15
Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
fi
zi
ce
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >
percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime >
lo
r
percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din
oa
ne
urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele
rs
de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet
pe
gestaional, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a
ii
acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu
rm
ar
insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).
fo
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate,
in
dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 3 ani (C).
ex
cl
us
iv
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).
Screening-ul diabetului zaharat tip 1
st
in
at
5.2
De
n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori

ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup
instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea
autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi
recomandat n prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc. Aceste
teste pot fi adecvate la persoanele cu risc nalt respectiv hiperglicemie
13
16
tranzitorie n antecedente, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip
5.3
fi
zi
ce
1,tiroidita autoimuna,boala Graves,boala Addison,boala Celiaca (6).
Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional
lo
r
oa
ne
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia
rs
primului consult prenatal (C).
pe
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse
ii
screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup
rm
ar
confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt:
fo
obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea
in
unor fei cu macrosomie pentru vrsta gestaional, glicozurie

diagnosticul
iv
persistent,
de
sindrom
al
ovarelor
polichistice,
cl
us
antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
ex
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet
at
gestaional n sptmnile 24 28 de sarcin (C).
st
in
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional
De
este necesar testarea conform ADA,International Association of the

Diabetes and Pregnancy Study Groups, n continuare IADPSG. n aceast
categorie sunt incluse persoanele care ntrunesc toate criteriile: vrsta
sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin, membr a unei etnii cu
risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet
zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau probleme
obstreticale (C).
14
17
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6-12 sptamni

postpartum utiliznd TTGO i criteriile de diagnostic pentru populaia
fi
zi
ce
general (E).
Se recomand (6, 7):
a. Evaluarea glicemic efectuat la prima vizit prenatal la gravidele cu
lo
r
risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar n
oa
ne
prezena riscului crescut pentru diabet gestaional, se va relua
rs
screeningul n sptmnile 24-28 de sarcin.
pe
b. Diagnosticul diabetului gestaional sptmnile 24-28 - TTGO cu 75
ii
g glucoz;
rm
ar
1. Efectuarea TTGO cu 75 de grame de glucoz, cu determinarea valorilor
fo
glicemiei bazale, la o or i dou ore, n sptamna 24-28 de sarcin, la
in
femeile far diagnostic anterior de diabet zaharat.
us
iv
2. TTGO trebuie efectuat dimineaa, dupa un post de cel puin 8 ore.
cl
3. Diagnosticul diabetului gestaional se pune cnd cel puin una din
ex
urmtoarele valori ale glicemiei este atins:
at
- a jeune: 92 mg/dl (5.1 mmol/l)
st
in
- 1 or: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
De
- 2 ore: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

Toate gravidele cu vrsta sarcinii 24-28 sptmni necesit screening
pentru diabetul zaharat gestaional.
Femeile cu antecedente de diabet gestaional au indicaie de screening
pentru diabet zaharat cel puin o dat la trei ani pe tot parcursul vieii.
15
18
6.
PREVENIA/AMNAREA INSTAL RII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
fi
zi
ce
Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost

denumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate
controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc crescut de diabet
lo
r
zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s reduc rata de
oa
ne
apariie a diabetului (6).
rs
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet, n contiuare IDF a
pe
publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF
ii
de prevenie urmrete controlul fatorilor de risc modificabili n populaia
rm
ar
general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
fo
Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
in
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului,
iv
metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de
cl
us
a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite
ex
urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele
at
cu vrsta peste 45 ani n Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau
st
in
suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,
De
hormoni tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic,

terapia cu interferon alfa. n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de
a dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (n
condiiile n care aceasta este ntre 110-125 se efectueaz TTGO), nivelul
trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin
reducerea aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia
16
19
medicamentoas. n condiiile n care optimizarea stilului de via nu

antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se
fi
zi
ce
administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de masa corporala

(IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena
contraindicaiilor.
lo
r
Programul de Prevenie a Diabetului, n continuare DPP, a evideniat c
oa
ne
terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia
rs
apariia diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, n
pe
continuare agoniti de PPARy, acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia
ii
diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (9).
rm
ar
n anul 2007 un grup de experi ai ADA, pe baza studiilor clinice i a
fo
riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la
in
concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea
iv
glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea
cl
us
stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5-10% i
ex
activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n prevenia
at
diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin
st
in
trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni,
De
problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat

n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i recomande n prevenia
diabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2
necesit includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de
17
20
via incluznd scderea moderat n greutate i activitate fizic

regulat (B).
fi
zi
ce
R 13. Consilierea pe parcursul urmririi pare important pentru succesul

terapiei (B).
R13 bis.Pentru prevenirea evoluiei ctre diabet zaharat la pacienii cu
lo
r
prediabet includerea tratamentului cu metformim este benefic(B).
oa
ne
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program
rs
special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu
pe
diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar, echip care
ii
cuprinde pe lng medici, asistente medicale i infirmiere, dieteticieni,
iv
in
fo
problematica diabetului zaharat.
rm
ar
farmaciti i specialiti n sntate mintal, cu experien n
EDUCAIA TERAPEUTIC
terapeutic
pacientului
face
parte
integrant
din
at
Educaia
ex
cl
us
7.
st
in
managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar
De
continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela
de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie
de via i de a mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane
special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician,
cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
18
21
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor

pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic,
fi
zi
ce
psihosocial etc. n anul 2012 Declaraia de poziie comun a ADA i a EASD

publicat n anul 2012 recomand ngrijirea centrat pe pacient ceea ce
presupune respectarea i luarea n consideraie a preferinelor, nevoilor i
lo
r
valorilor pacienilor. Autorii menioneaz c pacienii sunt cei care fac alegerile
oa
ne
cu privire la viaa lor i ntr-o anumit masur la agenii farmacologici pe care i
rs
utilizeaz i susin faptul c implicarea pacienilor n ngrijirea medical crete
ii
pe
aderena la tratament (3).
Managementul stilului de via
fo
rm
ar
7.1
in
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau
iv
obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare
cl
us
nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia
ex
afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice
at
modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de
st
in
via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea
De
valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau

aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale
tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific. Fumatul
reprezint un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea
se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de alcool.
19
22
R 14. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
fi
zi
ce
asigur accesul la un dietetician (B).

R 15. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de
lo
r
cultur (E).
oa
ne
R 16. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component
rs
esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (B).
pe
R 17. Se restricioneaz consumul de alcool, la o butur alcoolic pe zi
ii
la femei i 2 buturi alcoolice la brbai. (C).
rm
ar
R 18. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul
fo
caloric total (B).
in
R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).
iv
R19 bis.Se restricioneaz aportul de proteine la 0,8-1 g/kg/zi la aduli
cl
Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile
ex
R 20.
us
(E).
at
individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei
st
in
activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30-45 min/zi, 3-5
De
zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A).

R 21. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2
trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe
sptmna (A).
R 22. Renunarea la fumat (A).
20
23
Studiile epidemiologice au asigurat o documenatie convingtoare

privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (15, 16, 17). Studiile
fi
zi
ce
efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal

cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca
rs
oa
ne
lo
r
un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (17).
inte terapeutice actuale
ii
pe
7.2
rm
ar
Anterior, importana controlului glicemic a fost demonstrat n
fo
numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea
in
riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (18, 19, 20). n anul 2008
iv
au fost publicate 3 studii pe termen scurt Action to Control Cardiovascular Risk
cl
us
in Diabetes , n continuare ACCORD, Action in Diabetes and Vascular Disease
ex
Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation, n continuare
at
ADVANCE i Veterans Affairs Diabetes Trial , n continuare VADT; nici unul
st
in
dintre cele trei studii anterior menionate nu a demonstrat o reducere
De
statistic a evenimentelor cardiovasculare (3, 6).
R 23. intele recomandate de ctre ADA, pentru aduli n afara sarcinii
sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandial din snge capilar 70 130
mg/dl, glicemie postprandial din snge capilar < 180 mg/dl (B).
21
24
R 24. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet

gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n
fi
zi
ce
sngele capilar integral matern la: preprandial 95 mg/dl i 140 mg/dl

la 1 or dup mas i respectiv 120 mg/dl la 2 ore dup mas (21, 22).
Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rmn nsrcinate ADA
lo
r
recomand urmtoarele inte terapeutice n condiiile n care acestea
oa
ne
pot fi obinute fr hipoglicemie excesiv: glicemie preprandial, la
rs
culcare i n cursul nopii 60 - 99 mg/dl, valoarea maxim a glicemiei
pe
postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
ii
R 25. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de
rm
ar
cel puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele
fo
terapeutice i au control metabolic stabil (E).
in
R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
cl
us
iv
modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).
ex
Valori int mai puin stricte ale Hb A1c sunt adecvate persoanelor cu
at
antecedente de hipoglicemie sever, o speran de via limitat, complicaii
st
in
severe, comorbiditi importante sau n condiiile n care obiectivele sunt greu
De
de atins n condiiile n care au fost realizate msuri de educaie intensiv,

consiliere repetat i au fost administrate doze multiple de ageni
hipoglicemiani. Declaraia de poziie comun a ADA/ EASD menioneaz
faptul c inta glicemic trebuie s reflecte un acord ntre pacient i clinician
(14). Obiectivele controlului glicemic la toat populaia pediatric sunt
conform ADA: valori int (limite) ale glicemiei nainte de mas 90-130 mg/dl,
la culcare/ n timpul nopii 80-150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Valoarea int unitar
22
25
a HbA1c% pentru toat populaia pediatric este recomadat a fi 7,5%.(E)

Obiectivele controlului glicemic trebuiesc individualizate iar intele HbA1c <7%
fi
zi
ce
trebuiesc recomadate sub aspectul risc/beneficiu. Ascociaia recomand ca n

condiiile episoadelor severe de hipoglicemie modificarea schemelor de
tratament, inclusiv stabilirea unor valori int mai mari ale glicemiei s
lo
r
reprezinte o indicaie absolut (21).Aceast recomandare este valabil i
oa
ne
pentru copii <6 ani care nu pot recunoate/manageria corect un episod de
rs
hipoglicemie.
pe
Se prefer valori mai puin stricte ale HbA1c la pacienii cu boal
ii
cardiovascular aterosclerotic avansat, pacieni cu risc cardiovascular
rm
ar
major,pacieni varstnici cu multiple comorbiditi .Propunerea unei inte
fo
unitare a valorii HbA1c%, la populatia adulta cu diabet zaharat nu mai este
in
sustenabila, intele HbA1c% fiind individualizate in funcie de fiecare pacient in
Automonitorizarea glicemiei
at
ex
7.3
cl
us
iv
parte .
st
in
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament
oral (23-30).
De
att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este

esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite
situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea
n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.
23
26
R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar
fi
zi
ce
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet

gestaional (C).
R 28. Autocontrolul la pacienii cu diabet zaharat tratai cu antidiabetice
lo
r
orale, n contiuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaii despre
oa
ne
hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor
rs
de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile
pe
survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
ii
R 29. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
rm
ar
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
in
iv
adreseze unui specialist (C).
fo
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se
STRATEGII TERAPEUTICE
ex
cl
us
8.
Tratamentul diabetului zaharat tip 1
st
in
at
8.1
De
Studiul DCCT a evideniat faptul c insulinoterapia intensiv (trei sau mai

multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pomp de insulin a reprezentat o
component cheie a programului de ameliorare a glicemiei i n acelasi timp de
mbuntire a prognosticului (31).
R 30. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pomp de insulin) (C).
24
27
R 31. Corelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,

glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
fi
zi
ce
R 32. Terapie nutriional (A).

R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A).( efectuarea a
cel puin 4
determinri glicemice zilnice:preprandial, nainte de mesele principale i
oa
ne
lo
r
la culcare )
Tratamentul diabetului zaharat tip 2
pe
rs
8.2
ii
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular
rm
ar
progresiv, rezisten la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz.
fo
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i
in
heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite
iv
ale acestor defecte patogenetice principale. ADA i EASD au publicat n
cl
us
septembrie 2006 i revizuit ulterior periodic, o declaraie de consens privind
ex
abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).
at
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2
st
in
sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de glucozidaz,
De
agonitii PPAR , inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, n contiuare DPP-4, analogii

de glucagon-like peptid 1, n contiuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii ai
co-transportorului 2 de sodiu-glucoz , n contiuare SGLT2,insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD
aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal
progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).
25
28
n condiiile n care nu exist contraindicaii i ulterior este bine tolerat,

metforminul reprezint primul agent preferat i cel mai cost-eficient. n
fi
zi
ce
situaiile n care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral

(sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau n cazuri selecionate
un agonist al receptorilor peptidului 1 asemntor glucagonului GLP-1 trebuie
lo
r
avut n vedere. Dac inta terapeutic nu este atins dup aproximativ 3 luni se
oa
ne
poate lua n considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree,
rs
tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau
pe
insulin bazal. De menionat faptul c ordinea este determinat de
ii
introducerea istoric i modul de administrare i nu denot o anumit
rm
ar
preferin.
fo
Biguanidele (Metformin) reprezint prima linie terapeutic alaturi de
in
msuri de optimizare a stilului de via. Efectul major al biguanidelor const n
iv
reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n
cl
us
monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% i nu genereaz
ex
hipoglicemie. n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
at
reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este
st
in
faptul c nu genereaz cretere n greutate. Persoanele cu intoleran sau
De
contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele,

inhibitorii de glucozidaz, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidil
peptidaz 4 (33), blocanii de receptori SGLT -2, inhibitorii de DDP-4 sau chiar
insulina n diferite regimuri terapeutice.
Segretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu
metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie
26
29
advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la

persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
fi
zi
ce
ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune

mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere
lo
r
ponderal similar cu sulfonilureicele.
ne
Prelum recomandarea consensului ADA /EASD 2015 ca dintre
oa
preparatele sulfonilureice, glibenclamidul s fie interzis la pacienii vrstnici i
pe
rs
pacienii cu boal cardiovascular avansat, unde riscul de hipoglicemie este
ii
mare.
rm
ar
Inhibitorii de -glucozidaz : acarboza, reduc digestia polizaharidelor la
fo
nivelul intestinului subtire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei
in
post-prandiale, fr a genera hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n
us
iv
reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecte
ex
cl
adverse ale inhibitorilor de -glucozidaz sunt cele gastrointestinale.
at
Agonitii PPAR , cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii
in
scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor n
st
monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele
De
mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i

incidena crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mnii i braului) la
pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creterea
esutului adipos subcutanat i reducerea tesutului adipos visceral. n
23.10.2010, Agenia European a Medicamentului, n contiuare EMEA a
suspendat autorizaia de punere pe pia a rosiglitazonei. ntr-un comunicat al
27
30
aceleai agenii n iulie 2011, se meniona c la finalizarea evalurii

medicamentelor antidiabetice care conin pioglitazon i a riscului de cancer
fi
zi
ce
de vezic urinar, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat c

aceste medicamente rmn o opiune terapeutic valabil pentru anumii
pacieni cu diabet zaharat tip 2, dar c exist un risc uor crescut de cancer de
i
siguranei
tratamentului
pentru
ne
eficacitii
fiecare
pacient.
oa
lo
r
vezic urinar la aceti pacieni i a recomandat obligaia de evaluare periodic
pe
rs
Tiazolidindionele cresc riscul de fracturi att la femei ct i la brbai.
ii
Analogii de GLP-1 genereaz o reducere a HbA1c n medie de 1.5%, cu
ar
valori de pn la 1,9%. Se administreaz subcutanat, nu genereaz
rm
hipoglicemie dar terapia poate genera tulburri gastrointestinale (grea i
in
fo
vrsturi).
us
iv
Inhibitorii de DPP-4 inhib degradarea hormonilor incretinici, cresc
cl
concentraia hormonilor gastriontestinali determinnd stimularea sintezei i
ex
secreiei de insulin i inhib secreia de glucagon la nivel pancreatic. Reduc
in
at
HbA1c n medie cu 0.5- 1.0%.
st
Inhibitorii de SGLT2 genereaz reducerea reabsorbiei renale a glucozei,
De
urmat de excreia urinar a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acioneaz

independent de secreia i aciunea insulinei. Excreia urinar a glucozei indus
se asociaz cu pierderi calorice i reducerea greutii corporale. Hemoglobina
HbA1c are o scdere medie de 0.5-1%.
Bromocriptina cu eliberare rapid a fost aprobat de Asociatia pentru
alimente i medicamente , n continuare FDA, din Statele Unite ale Americii, n
28
31
terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptin genereaz la

pacienii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlai prin optimizarea stilului
fi
zi
ce
de via n monoterapie sau n asociere cu metformin, sulfonilureicee,

tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale,
lo
r
trigliceridelor i a acizilor grai liberi.
ne
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Utilizat n
oa
doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c pn la atingerea
pe
rs
intelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra
ii
nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig
ar
ponderal de aproximativ 2-4 kg; preparatele de insulin bazal au insa aceast
rm
caracteristic mai diminuat, n sensul c produc o cretere ponderal mai
in
fo
scazut. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei
iv
hipoglicemiilor. Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi,
us
implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele
ex
cl
intermediare i regulare i cresc compliana la tratament, dar n general nu au
at
drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.

tratamentului
antihiperglicemiant
este
atingerea
i
st
in
Obiectivul
De
meninerea intelor glicemice n condiii de siguran.
Recomandri standard
R 34. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi
apreciat pe baza glicemiei bazale i postprandiale iar n cazuri
selecionate cu ajutorul HbA1c (C).
29
32
R 35. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au

condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii
fi
zi
ce
stilului de via (C).

R 36. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice. La
lo
r
valori glicemice 8,5% este improbabil ca un alt medicament dect
oa
ne
insulina iagnoitii injectabili GLP1s fie eficient (C).
rs
R 37. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2
pe
nc din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: pacieni cu
ii
scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie
rm
ar
sever, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct
in
HIPOGLICEMIA
ex
cl
us
9.
iv
faz evolutiv avansat (C).
fo
miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o
at
Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n managementul
De
st
in
glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2.
R 38. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele
contiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dac la 15
minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute.
Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume
30
33
o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii

(C).
fi
zi
ce
R 39. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc
lo
r
semnificativ de hipoglicemie sever (C).
rs
oa
ne
10. PREVENIA, SCREENINGUL

I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR
ii
pe
10.1 Boala cardiovascular
rm
ar
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i
fo
mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu
in
diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de
iv
risc recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc
cl
us
independent n sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului
ex
factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii
st
in
at
cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 34-41).
De
a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale

Hipertensiunea arterial, n contiuare HTA, este o afeciune deosebit de
frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar
tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr
impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este ntlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este
frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul The
31
34
United Kingdom Prospective Diabetes Study, n continuare UKPDS, peste 40%

dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii
fi
zi
ce
diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte

elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli
cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori
lo
r
de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul
rs
oa
ne
i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
pe
ii
R 40. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz
rm
ar
la fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, n
fo
poziie eznd. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial
in
sistolic 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic 80 mmHg
iv
valorile trebuie confirmate n alt zi. Repetarea unei valori 130 mmHg
cl
us
pentru tensiunea arteriala sistolic sau 80 mmHg pentru tensiunea
ex
arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial (C).
at
R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA
st
in
< 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la
De
pacientul cu diabet zaharat (C).

R 42. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139
mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot
beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere
ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool,
combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac
valorile int nu se ating trebuie asociai agenti farmacologici. Pacienii
32
35
cu valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg trebuie s primeasc

terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea
fi
zi
ce
stilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se

recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin. Dac
lo
r
una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt. Dac este
oa
ne
necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor
rs
adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din
pe
punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
ii
R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
rm
ar
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
fo
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
iv
in
(C).
cl
us
b. Managementul dislipidemiei/lipidelor
ex
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor
at
lipidelor. Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei
st
in
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal
De
cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza

subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet au
demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia evenimentelor
cardiovasculare (43- 56).
33
36
R 44. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va

fi evaluat cel puin o dat pe an (C).
fi
zi
ce
R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100

mg/dl (2.60 mmol/l) (A),
iar la pacienii cu boal cardiovascular
aterosclerotic documentat, respectiv pacienii cu risc cardiovascular
lo
r
mare LDL-colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul
oa
ne
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL colesterolului >
pe
rs
40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C) .
ii
R 46. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea
rm
ar
stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grasimi
fo
saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt
in
necesare pentru mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet
iv
zaharat. Terapia cu statine trebuie asociat modificarilor stilului de via
cl
us
idiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal
ex
cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n
at
vrst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli factori de risc
st
in
pentru boala cardiovascular (A).La pacienii cu boal cardiac

documentat ar trebui recomandat doza maxim
De
aterosclerotic
tolerata de statin.
R 47. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid
fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 48. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemianti poate fi
luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).
34
37
c. Agenii antiplachetari
fi
zi
ce
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i

secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat
n majotitatea studiilor a fost ntre 75 i 162 mg/zi (21). Exist puine dovezi
lo
r
care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
oa
ne
reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luat
rs
n considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid
ii
pe
acetilsalicilic (21, 57-61).
rm
ar
Recomandri standard :
fo
R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
in
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (brbai n
iv
vrst de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puin nc un
cl
us
factor adiional de risc major istoric familial de boala cardiovascular,
ex
hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
la
persoanele
diabetice
cu
antecedente
de
boal
st
in
secundar
at
R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
De
cardiovascular (A).
R 51. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabila pentru
pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin (B).
d. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice

Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual. Aceti
factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul
35
38
familial
de
boala
coronarian
precoce
i
prezena
micro-sau
macroalbuminuriei.
fi
zi
ce
Este necesar o examinare cardiologic detaliat n prezena

simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de
oa
ne
lo
r
repaus anormale.
rs
pe
R 52. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
ii
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o
rm
ar
statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
fo
R 53. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente administrarea
in
de beta blocante trebuie continuat cel puin 2 ani de la eveniment
iv
(B).
cl
us
R 54. La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic, utilizarea
ex
tiazolidindionelor este de evitat (C).
at
R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienii cu insuficien cardiac
De
st
in
stabil n condiiile unei funci renale normale.
10.2 Screeningul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,

prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lng durata
diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic,
prezena nefropatiei i hipertensiunea arterial (21, 62, 63).
36
39
fi
zi
ce
R 56. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresia

retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i a
tensiunii arteriale (A).
lo
r
R 57. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s
oa
ne
beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz
rs
indus farmacologic, n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu
pe
diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic
ii
iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup
rm
ar
stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2
fo
vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac
in
retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre existent care i
iv
propun s rmn nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s
cl
us
beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu
ex
privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice.
at
Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de
st
in
sarcin, cu urmarire atent pe toata durata sarcinii i nc 1 an post-
De
partum (B).
R 58. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie

diabetic neproliferativa sever sau retinopatie diabetic proliferativ
indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien n
managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin
fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la
37
40
pacienii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic

neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena
fi
zi
ce
retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid

acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii
retiniene (A).
lo
r
R 58 bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi
rs
oa
ne
monoclonali antiVEGF (bevacizumab ) pentru maculopatia diabetic.
ii
pe
10.3 Screeningul i tratamentul neuropatiei
rm
ar
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una
fo
dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat.
in
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele
neuropatia
autonom.
us
i
Consecinele
clinice
majore
ale
cl
motorie
iv
mai frecvente sunt: polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-
ex
polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele
at
hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar
st
in
pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i
De
amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme

medii sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii
diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet

zaharat i pot fi tratabile;
38
41
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic

simptomatic;
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i
fi
zi
ce
pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza

leziunile la nivelul piciorelor;
neropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele
lo
r
oa
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i
rs
ne
organismului;
ii
pe
mortalitate substaniale (21).
rm
ar
n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor
fo
nervoase subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate
in
ncetini progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (64-
cl
us
iv
71).
ex
at
R 59. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie
st
in
distal simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual
De
dup aceea folosind teste clinice simple (B).

R 60. Testele electrofiziologice se recomand n situaiile n care
manifestrile clinice sunt atipice (E).
R 61. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom
trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat
tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip1. Manifestrile
clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de
39
42
repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatica, constipaia,

gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo motorie, disfuncia
fi
zi
ce
neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena autonom

hipoglicemic (C).
R 62. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea
lo
r
simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii
oa
ne
pacienilor (C).
pe
rs
10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei
ii
Boala renal diabetic, n contiuare BRD este prezent la 20-40% din
rm
ar
pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint cauza
fo
principal de deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40%
in
din cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate
iv
diabetului (21, 72-81).
cl
us
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i
at
ex
evidenierea sa se poate face strict prin screening de laborator.
st
in
De
R 63. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresia

nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i a
tensiunii arteriale (A).
R 64. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la
pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evoluie 5 ani i la toi pacienii cu
diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina
seric va fi reevaluat anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent
40
43
de gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie

folosit pentru a estima rata filtrarii glomerulare, n continuare RFG i
65.
Tratament.
tratamentul
pacienilor
fi
zi
ce
pentru a stadializa gradul bolii renale (C).

cu
micro-
sau
macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai
lo
r
enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
oa
ne
pentru angiotensin (A).
rs
R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
pe
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
ii
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
rm
ar
(C).
fo
R 67. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii
in
cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la la 0.8
iv
gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n
cl
us
stadii avansate este recomandat (B).
ex
R 68. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de
at
albumin pentru a evalua att raspunsul la terapie ct i progresia bolii
De
st
in
(C).
10.5 ngrijirea piciorului diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din

polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii,
deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii
i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
41
44
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce

cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
fi
zi
ce
unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,

chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
lo
r
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre
oa
ne
pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea
rs
sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,
pe
sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (21).
ii
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:

neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui
in
fo
rm
ar
iv
calus)
puls pedios slab sau absent
istoric de ulcere sau amputaii
patologie unghial sever
st
in
at
ex
cl
us
De
Recomandri standard :
R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui
examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de
ulcere sau amputaii (B).
R 70. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind
ngrijirea piciorului diabetic (B).
42
45
R 71. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii

structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor
fi
zi
ce
inferioare vor fi ndrumai la specialistul n ingrijirea piciorului diabetic

pentru asisten profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 72. Screening ul iniial pentru boala arterilal periferic trebuie s
lo
r
includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei
oa
ne
pedioase. Se va lua n considerare indicele glezna bra, deorece
rs
majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici
pe
(C).
ii
R 73. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent
rm
ar
sau cu indicele glezn bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei
fo
vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i
11.
BIBLIOGRAFIE
at
ex
cl
us
iv
in
opiunile de tratament chirurgical (C).
st
in
1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of
De
diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.

2. Diabetes
Atlas-Executive
Summary.
International
Diabetes
Federation, 2003.
3. Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
43
46
the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes

Care, 6:1364-1379, 2012
fi
zi
ce
Republicat in limba romn n Romanian Journal of Diabetes,

Nutrition & Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219-246 .
3a. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck
lo
r
M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of
oa
ne
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach.
rs
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association
pe
and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care;
ii
38; pag 140-149; 2015
rm
ar
4. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical
fo
effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes
in
Spectrum, 17: 171175, 2004.
iv
5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club
cl
us
intervention for diabetes self-management. Australian Journal of
ex
Primary Health, 12:91100, 2006.
at
6. American Diabetes Association. A position statement of American
st
in
Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11-S66, 2013.
De
7. International Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups

Consensus panel. International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676682, 2010.
44
47
8. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a

consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24:
fi
zi
ce
451-463, 2007.
9. Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin," N. Engl. J. Med, 346: 393-
lo
r
403, 2002.
oa
ne
10.Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting
rs
glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.
pe
Diabetes Care, 30: 753-759, 2007.
ii
11.Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic
rm
ar
beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by
fo
pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic
in
women. Diabetes, 51:v2796-803, 2001.
iv
12.Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2
cl
us
diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin
ex
resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism, 6:280-5, 2004.
at
13.TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the
st
in
Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care,
De
27:155-61, 2004.
14.Hncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 th
EASD Congress, Glasgow, 2001.
15.Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette
Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male
Physicians. Am J Med. 109: 538-542, 2000.
45
48
16.Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M,

Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with
fi
zi
ce
noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab,

82:36193624, 1997.
17.K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular
lo
r
Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.
oa
ne
18.Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with
rs
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
pe
(UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal,
ii
321: 405412, 2000.
rm
ar
19.Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis:
fo
glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes
in
mellitus. Annals of Internal Medicine, 141: 421431, 2004.
iv
20.Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and
cl
us
cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants
ex
in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis.
at
Diabetologia, 48: 17491755, 2005.
st
in
21.American Diabetes Association. A position statement of American
De
Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5-S65, 2010.

22.Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy:
summary of evidence and consensus recommendations for care.
Diabetes Care, 31: 10601079, 2008.
23.Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood
glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin
46
49
requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (19662004).

Current Medical Research & Opinion, 21: 173184,2005.
fi
zi
ce
24.Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood

glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a
systematic review. Diabetes Care, 28: 15101517, 2005.
lo
r
25.Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood
oa
ne
glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin.
rs
Cochrane Database of Systematic Reviews (2):CD005060, 2005.
pe
26.Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a
ii
Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Current
rm
ar
Medical Research & Opinion, 22: 671681, 2006.
fo
27.Farmer A, Wade A, French DP et al. The DiGEM trial protocol: a
in
randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic
iv
control of different strategies of blood glucose self-monitoring in
cl
us
people with type 2 diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005
ex
28.Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT et al. Use of a blood glucose
at
monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with
st
in
diabetes: a randomized controlled trial. Archives of Internal
De
Medicine, 166: 689695, 2006.

29.Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et al. Self-monitoring of blood
glucose psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type
2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic
medication. Patient Education & Counseling, 62: 104110, 2006.
47
50
30.Karter AJ, Chan J, Parker MM et al. Longitudinal study of new and

prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care,
fi
zi
ce
29(8).260, 2006.
31.DCCT New England Journal of Medicine, 329(14), September 30,
1993.
lo
r
32.Nathen DM, Buse JB, Davison MB et al. Management of
oa
ne
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the
rs
Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from
pe
the American Diabetes Association and the European Association for
ii
the Study of Diabetes, Diabetes Care, 8 1963-1972, 2006.
rm
ar
33.Aschner P et al. Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin
fo
compared with metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes
in
Obes Metab, 12:252-261, 2010.
iv
34.National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension:
cl
us
management of hypertension in adults in primary care (CG34).
ex
London: NICE, 2006.
at
35.Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary
st
in
heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic
De
subjects with and without prior myocardial infarction. New England

Journal of Medicine 339: 229234, 1998.
36.Eddy DM, Schlessinger L. Validation of the archimedes diabetes
model. Diabetes Care 26: 31023110, 2002.
37.Song SH, Brown PM. Coronary heart disease risk assessment in
diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham
48
51
risk assessment function and its clinical implications. Diabetic

Medicine, 21: 238245, 2004.
fi
zi
ce
38.Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al. Cardiovascular risk and

diabetes. Are the methods of risk prediction satisfactory? European
Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11: 521
lo
r
528, 2004.
oa
ne
39.Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. Prognostic value of the
rs
Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine
pe
for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes:
ii
results from a United Kingdom study. Diabetic Medicine, 22: 554
rm
ar
562, 2005.
fo
40.Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R et al. Framington, SCORE and
in
DECODE do not provide reliable cardiovascular risk estimates in type
iv
2 diabetes. Diabetes Care, 30: 12921293, 2007.
cl
us
41.Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The UKPDS risk engine: a model
ex
for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56).
at
Clinical Science, 101: 671679, 2001.
st
in
42.Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology of macrovascular disease
De
and hypertension in diabetes mellitus.International textbook of

diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Wiley, 15591583, 1997.
43.Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of
cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. 366:
12671278, 2005.
49
52
44.Vijan S, Hayward RA, American College of Physicians. Pharmacologic

lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper
fi
zi
ce
for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine,

140: 650658, 2004.
45.National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the
lo
r
prevention of cardiovascular events inpatients at increased risk of
oa
ne
developing cardiovascular disease or those with established
rs
cardiovascular disease (TA94). London: NICE, 2006.
pe
46.National Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the
ii
treatment of primary (heterozygousfamilial and non-familial)
rm
ar
hypercholesterolaemia (TA132). London: NICE, 2007.
fo
47.Insull W, Kafonek S, Goldner D et al. Comparison of efficacy and
in
safety of atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks.
iv
ASSET Investigators. American Journal of Cardiolog , 87: 554559,
cl
us
2001.
ex
48.Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML et al. Aggressive lipid
at
lowering does not improve endothelial function in type 2 diabetes:
st
in
the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a
De
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care,

25: 12111216 2002.
49.Miller M, Dobs A, Yuan Z et al. Effectiveness of simvastatin therapy in
raising HDL-C in patients with type 2 diabetes and low HDL-C. Current
Medical Research & Opinion, 20: 10871094, 2004.
50.Berne C, Siewert DA, URANUS study investigators. Comparison of
rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type
50
53
2 diabetes mellitus: results from the URANUS study. Cardiovascular

Diabetology, 4:7, 2005.
effect
of
atorvastatin
on
cardiovascular
fi
zi
ce
51.Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Rapid emergence of

outcomes
in
the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Diabetologia, 48:
lo
r
24822485, 2005.
oa
ne
52.Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. Reduction in cardiovascular
rs
events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes:
pe
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid-lowering arm
ii
(ASCOT-LLA), Diabetes Care, 28: 11511157, 2005.
rm
ar
53.Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL
fo
cholesterol substantially below currently recommended levels in
in
patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to
iv
New Targets (TNT) study. Diabetes Care, 29: 12201226, 2006.
cl
us
54.Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. Effect of fenofibrate on
ex
progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the
at
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study.
st
in
Lancet, 57: 905910, 2001.
De
55.Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et al. Relationships between lowdensity lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression
of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention
Study (DAIS). Circulation, 107: 17331737, 2003.
56.Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects of longterm fenofibrate
therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes
mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet, 2005.
51
54
57.Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel

compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or
ischaemic
attack
in
high-risk
patients
(MATCH):
fi
zi
ce
transient
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 364: 331

337, 2004.
lo
r
58.Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al. Amplified benefit of clopidogrel
oa
ne
versus aspirin in patients with diabetes mellitus. American Journal of
rs
Cardiology, 90: 625628, 2002.
pe
59.Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to
ii
aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-
rm
ar
segment elevation. New England Journal of Medicine, 345: 494502,
fo
2001.
in
60.Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus
iv
aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. New
cl
us
England Journal of Medicine, 354: 17061717, 2006.
antiplatelet
therapy
following
percutaneous
coronary
at
oral
ex
61.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et al. Early and sustained dual
st
in
intervention: a randomized controlled trial. The Journal of the
De
American Medical Association, 288: 24112420, 2002.

62.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al. Effects of pretreatment with
clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients
undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study.
Lancet, 358: 527533, 2001.
52
55
63.Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatening

retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic
fi
zi
ce
Eye Study: a cohort study. Lancet, 361: 195200, 2003.

64.Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. Randomized double-blind study
comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in
lo
r
painful diabetic neuropathy. Diabetic Medicine, 24(4):377383, 2007.
oa
ne
65.Raskin J, Smith TR, Wong K et al. Duloxetine versus routine care in
rs
the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain.
pe
Journal of Palliative Medicine, 9: 2940, 2006.
ii
66.Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized
rm
ar
multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the
fo
management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine,
in
6(5):346356, 2005.
iv
67.Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients
cl
us
with painful diabetic neuropathy. Pain, 116: 109118, 2005.
ex
68.Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does treatment with duloxetine for
at
neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care, 30: 2126,
st
in
2007.
De
69.Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, Nascimento O et al.

Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing
to achieve optimal clinical response. British Journal of Diabetes &
Vascular Disease, 4: 173178, 2004.
70.Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabetic
peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebocontrolled trial. Journal of Pain, 6: 253260, 2005.
53
56
71.Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L et al. Pregabalin for the

treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind,
fi
zi
ce
placebo-controlled trial. Pain, 110: 628638, 2004.

72.Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type
1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology &
lo
r
Hypertension, 12: 317322, 2003.
oa
ne
73.Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of GFR estimation in assessment
rs
of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. Journal of
pe
the Association of Physicians of India, 53:1814, 2005.
ii
74.Baskar V, Venugopal H, Holland MR et al. Clinical utility of estimated
rm
ar
glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes
fo
population. Diabetic Medicine, 23: 10571060, 2006.
in
75.Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et al. Utility of the Dipstick
iv
Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes
cl
us
mellitus type 2 and essential hypertension. Revista de Investigacion
ex
Clinica, 58: 190197, 2006.
at
76.Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et al. Evaluation of tests for
st
in
microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrology
De
Dialysis Transplantation, 20: 24022407, 2005.

77.MacIsaac
RJ,
Tsalamandris
C,
Panagiotopoulos
et
al.
Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care,

27:1 95200, 2004.
78.Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al. The unrecognized prevalence
of chronic kidney disease in diabetes. Nephrology Dialysis
Transplantation, 21: 8892, 2006.
54
57
79.Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. Rapid microalbuminuria

screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral
fi
zi
ce
test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol

DialTransplant, 19: 2425, 2004.
80.Poggio ED, Wang X, Greene T et al. Performance of the modification
lo
r
of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the
oa
ne
estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. Journal of
rs
the American Society of Nephrology, 16: 459466, 2005.
pe
81.Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. A simplified Cockcroft-
ii
Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
rate in diabetic patients. Diabetes & Metabolism, 32: 5662, 2006.
ANEXA I
la ANEXA 12 GHID MEDICAL
PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR
CU DIABET ZAHARAT 2016
55
58
fi
zi
ce
Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor
ne
lo
r
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
oa
Standard : Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie
pe
rs
urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
ii
Recomandare : Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au
rm
justificat raional, logic i documentat.
ar
fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie
in
fo
Opiune : Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
iv
indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii
us
medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu
De
st
in
at
ex
cl
necesit justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A : Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei

liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de
dovezi Ia sau Ib).
56
59
Grad B : Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu

randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb
fi
zi
ce
sau III).
Grad C : Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
lo
r
domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate
oa
ne
aplicabile direct acestei recomandri.
rs
Grad E : Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
rm
ar
ii
pe
tehnic de elaborare a acestui ghid.
in
fo
Clasificarea nivelelor de dovezi
iv
Nivel Ia : Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
cl
us
controlate.
ex
Nivel Ib : Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine
at
conceput.
st
in
Nivel IIa : Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr
De
randomizare, bine conceput.

Nivel IIb : Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III : Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV : Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a
unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
57
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
60
ANEXA II
la ANEXA 12 GHID MEDICAL
PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR
CU DIABET ZAHARAT 2016
58
lo
r
PROTOCOALE TERAPEUTICE
61
fi
zi
ce
oa
ne
1. Protocoale terapeutice pentru analogii de insulin cu aciune rapid
pe
rs
1.1 Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO
rm
ar
ii
Insulina lispro este un analog de insulin cu durat scurt de aciune. Un ml

conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli).
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin lispro

Aduli, copii cu vrst peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar
tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare :
1. Doza de Insulin lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
2. Insulina lispro se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor,
feselor sau abdomenului sau prin pomp continu de perfuzie.Insulina lispro
poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin, n continuare
PCSI, n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin subcutanat.
Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc
acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat
subcutanat, insulina lispro i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de
aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al
aciunii permite ca o injecie de insulin lispro s se administreze foarte
aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n
comparaie cu insulina uman solubil se menine indiferent de locul injectrii.
Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata de aciune a Insulinei
lispro este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i
activitatea fizic.
59
62
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
3. Insulina lispro poate s fie administrata i intravenos, de exemplu pentru

controlul glicemiei n timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intrai postoperatorii.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin lispro, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i
cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale
stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al
pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i
ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
Hipoglicemia.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare
dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt
tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical
strict.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazon, pacienii trebuie supravegheai
pentru identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere
n greutate i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina lispro sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea
mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin
este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
60
63
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.
pe
rs
1.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART
fo
rm
ar
ii
Insulina aspart este un analog de insulin cu durat scurt de aciune . O

unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe
Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart
baz anhidr.
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin aspart

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat,
atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza de insulin aspart este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului. De regul, insulina aspart trebuie
utilizat n asociere cu insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate
cel puin o dat pe zi.
2. Insulina aspart are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect
insulina uman solubil. Datorit debutului su rapid, insulina aspart trebuie
administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar,
insulina aspart poate fi administrat imediat dup mas.
3. Insulina aspart se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului,
coapsei, n regiunile deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie
schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se
injecteaz subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10 - 20
minute de la injectare. Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la
administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline,
durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
61
64
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
temperatur i activitatea fizic. Ca i n cazul altor insuline, administrarea

subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid
dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul
aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil. Insulina aspart
poate fi utilizat n PCSI n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. PCSI
trebuie administrat n peretele abdominal.
4. De asemenea, dac este necesar, insulina aspart poate fi administrat
intravenos de ctre personal medical de specialitate.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin aspart, se recomand o
ajustarea dozelor de insulin aspart.
IV. Contraindicaii
dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt
tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical
strict. La pacienii care utilizeaz insulina aspart poate fi necesar creterea
frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa de insulinele folosite
obinuit. Dac este necesar ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la
primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai
n greutate i edeme
62
65
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.

VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz insulina aspart sunt n
insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
iv
1.3 Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA
at
ex
cl
us
Insulina glulizina este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs

prin tehnologia ADN-ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli.
Fiecare ml conine insulin glulizin 100 Uniti (echivalent cu 3,49 mg)
De
st
in
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina

Adulii i copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar
tratamentul cu insulin.
1. Regimul de doze de Insulin glulizin trebuie ajustat individual.
2. Insulina glulizin trebuie utilizat n regimuri terapeutice care includ o
insulin cu durat de aciune intermediar sau lung sau analogi de insulin
bazal i poate fi utilizat n asociere cu antidiabetice orale.
3. Insulina glulizin trebuie administrat cu puin timp (0 - 15 min) nainte de
mas, in timpul mesei sau imediat dup mas.
4. Insulina glulizin trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal,
coaps sau muchiul deltoid sau n perfuzie continu n peretele abdominal. n
63
66
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
cadrul aceleiai regiuni (abdomen, coaps sau muchi deltoid), locurile

injectrii i ale perfuzrii trebuie alternate de la o injecie la alta. Viteza
absorbiei i, consecutiv, debutul i durata aciunii, pot fi influenate de locul
injectrii, exerciiul fizic i ali factori. Injectarea subcutanat n peretele
abdominal asigur o absorbie puin mai rapid dect de la nivelul altor locuri
de injectare.
Insulina glulizin poate fi administrat intravenos. Administrarea pe aceast
cale trebuie efectuat de ctre personalul medical
n timpul tratamentului cu insulin se recomand determinri repetate ale
glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita att hiperglicemia ct i
hipoglicemia. Hipoglicemia poate s apar ca rezultat al unui exces de
activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar i consumul energetic.
Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulin glulizin.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemie
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin
farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o
posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n
cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o alt
marc de insulin trebuie fcut sub supraveghere medical strict.
n greutate i edeme.
Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate .
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina glulizin sunt n
insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
64
67
ne
lo
r
fi
zi
ce

tratamentului.
diabet sau medici desemnai.
rs
oa
2. Protocoale terapeutice pentru analogii premixai
ii
pe
2.1 Protocol terapeutic Insulina lispro forma premixat 25,

Insulina lispro forma premixat 50
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
Insulina lispro forma premixat 25 este un analog premixat de insulin

constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de protamin a
insulinei lispro 75%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin
lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
Insulina lispro forma premixat 50 este un analog premixat de insulin
constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a
insulinei lispro 50%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin
lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
De
st
in
at
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin lispro formele premixate

Insulina lispro formele premixate 25 i 50 sunt indicate pentru tratamentul
pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea
homeostaziei glucozei. Administrarea la copii sub 12 ani trebuie luat n
considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu
insulina obinuit.
1. Doza de Insulin lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
2. Insulina lispro forma premixat 25 i forma premixat 50 trebuie
administrate numai prin injectare subcutanat. Dup administrarea
subcutanat se observ debutul rapid i atingerea precoce a activitii maxime.
Aceasta permite ca Insulina lispro forma premixat 25 i forma premixat 50 s
65
68
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Ca i n cazul tuturor

preparatelor de insulin, durata aciunii Insulinei lispro form premixat 25 sau
50, este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i
activitatea fizic.
V. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro forma premixat
25 sau 50, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu
ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la
insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic.
De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de
modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale
momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc
susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
ajustarea dozelor de insulin lispro form premixat.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de
insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare
numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina
obinuit.
n greutate i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina lispro sunt n
66
69
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
insulinei., hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers.

Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu
necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n
rm
ar
ii
2.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART

forma premixat 30
at
ex
cl
us
iv
in
fo
Insulina aspart forma premixat 30 este un analog premixat de insulin ce

conine insulin aspart solubil i protamin, insulin aspart cristalizat n
raport de 30/70. 1 ml suspensie conine insulin aspart solubil/ insulin
aspart cristalizat cu protamin n raport de 30/70 (echivalent cu 3,5 mg) 100
uniti.
Insulina aspart este produs n Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN
recombinat
De
st
in
I. Criterii de includere
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani i peste, cu diabet zaharat,
II. Doze i mod de administrare:
1. Insulina aspart forma premixat 30 poate fi administrat n monoterapie la
pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice
orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele
medicamente antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control
glicemic satisfctor. Cnd Insulina aspart forma premixat 30 se
administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n general
este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou
administrri.
67
70
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
2. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este

cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau
parial de Insulin aspart forma premixat 30. Doza de Insulin aspart forma
premixat 30 se stabilete individual, n concordan cu nevoile pacientului.
3. Insulina aspart forma premixat 30 prezint un debut al aciunii mai rapid
dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n general, imediat
nainte de mas. Cnd este necesar, Insulina aspart forma premixat 30 se
poate administra la scurt timp dup mas.
4. Insulina aspart forma premixat 30 se administreaz numai subcutanat n
coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, n
regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin
rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata
aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur
i activitatea fizic. Insulina aspart forma premixat 30 nu se administreaz
niciodat intravenos.
5. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al
pacientului.
8. Insulina aspart forma premixat 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni
ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina premixat este
preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt
limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulin aspart form premixat 30 la
copii cu vrsta sub 6 ani.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o
IV. Contraindicaii
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de
tip 1 duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la
hipoglicemie. Comparativ cu insulina uman bifazic, Insulina aspart forma
68
71
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
premixat 30 poate avea un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la

6 ore dup injectare. n funcie de pacient, poate fi necesar compensarea
acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a aportului alimentar.
Insulina aspart forma premixat 30 se administreaz strict n funcie de orarul
meselor. De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte
medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere
debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau
metodei de fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai
cu Insulina aspart forma premixat 30 poate fi necesar modificarea posologiei
folosit n cazul insulinei lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei,
aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul primelor sptmni sau
luni de tratament.
Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este
limitat. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu Insulina
aspart forma premixat 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz
nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de
Insulin aspart forma premixat 30.
Asocierea Insulin aspart forma premixat 30 cu pioglitazon trebuie avut n
vedere numai dup o evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a
unor semne sau simptomede insuficien cardiac, surplus ponderal i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina aspart forma
premixat 30 sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului
farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este,
n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac
doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin i de
aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o atenie special.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit .
Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic
dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
69
72
3.Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulin
fi
zi
ce
3.1 Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN
oa
ne
lo
r
Insulina glargin este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune

produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli
Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unitati/ml
(echivalent cu 3,64 mg ) si insulina glargin 300 unitati/ml ( echivalent cu 10,91
mg)
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin glargin

Insulina glargin este indicat pentru aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2
ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin.
1.Insulina glargin trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns
la aceeai or n fiecare zi.Dozele i momentul administrrii insulinei glargin
trebuie adaptate individual. La pacienii cu diabet zaharat tip 2, insulina glargin
poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale.
2.Stabilirea dozei de insulin i a algoritmului de ajustare al acesteia se va face
de ctre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie
de necesarul de insulin stabilit pe baza evalurii clinico-biochimice, a
obiectivelor de tratament stabilite i a prezenei concomitente i a altor msuri
terapeutice.
3. Insulina glargin se administreaz pe cale subcutanat. prin injectare la
nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei.
Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleas trebuie
alternate de la o injecie la alta.
4. Insulina glargin nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de
aciune a Insulinei glargin este dependent de injectarea sa n esutul
subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate
determina hipoglicemie sever.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin glargin, se recomand
o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic
i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
70
73
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
La pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal
moderat/sever.
Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din
studii controlate privind utilizarea sa la n cursul sarcinii i alptrii.
Utilizarea insulinei glargin poate fi luat n considerare n timpul sarcinii, dac
este necesar din punct de vedere clinic.
n greutate i edeme.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu
insulin, poate s apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu
necesarul de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de
aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb
regimul terapeutic.
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie,
edem sau inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului
de administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva
sptmni.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n
diabet sau medici desemnai.
3.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIR
71
74
fi
zi
ce
Insulina detemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca

insulin bazal.1 ml soluie conine insulin detemir 100 uniti (echivalent la
14,2 mg).Insulina detemir este produs pe Saccharomyces cerevisiae prin
tehnologie ADN recombinant.
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin detemir

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat,
II. Doze i mod de administrare:
1. Insulina detemir poate fi utilizat n monoterapie ca insulin bazal sau n
combinaie cu o insulin bolus. De asemenea poate fi utilizat n combinaie cu
medicamente antidiabetice orale i/sau agoniti de receptor GLP-1.
2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal-bolus,
insulina detemir trebuie administrat o dat sau de dou ori pe zi, n
concordan cu necesitile pacientului. Doza de insulin detemir trebuie
ajustat individual. La pacienii care necesit dou doze zilnice pentru
optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi administrat seara
sau nainte de culcare.
Insulina detemir se administreaz doar subcutanat.NU trebuie administrat
intravenos, deoarece poate determina hipoglicemie sever. Administrarea
intramuscular trebuie de asemenea, evitat. Insulina detemir nu trebuie
utilizat n pompele de perfuzare a insulinei.
3.Se administreaz subcutanat prin injectare n peretele abdominal, coaps,
bra, regiunea deltoidian sau n regiunea gluteal. Locurile de injectare
trebuie ntotdeauna schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice pentru a
evita lipodistrofia. Durata de aciune variaz n funcie de doz, locul de
injectare, fluxul sanguin, temperatur i nivelul activitii fizice.
4. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Insulina
detemir, poate necesita ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n
cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n
timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza
i/sau momentul administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu
aciune scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal
sau hepatic, monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin
detemir ajustate n funcie de necesitile individuale.
72
75
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce

n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin detemir, se recomand
o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic
i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
1. Insulina detemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta
poate determina hipoglicemii severe. Trebuie evitat administrarea
intramuscular.
2. Dac insulina detemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul
de aciune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea
insulinei detemir cu analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulina
aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai
ntrziat comparativ cu cel al injectrii separate. De aceea, amestecarea
insulinei cu aciune rapid i a Insulinei detemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete
administrarea de insulin detemir n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulin detemir sunt n
principal dependente de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei.
Hipoglicemia este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de
insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul
tratamentului cu Insulin detemir, dect n timpul tratamentului cu insulin
uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la
tratamentului.
73
76
fi
zi
ce

lo
r
4.Protocol terapeutic pentru TIAZOLIDINDIONE
ne
4.1 Protocoale terapeutice pentru Pioglitazon
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
I. Criterii de includere n tratamentul specific:

1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz
metforminul sau la care este contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/=
7%, dei msurile de respectare a stilului de via au fost aplicate i respectate
de cel puin 3 luni.
Insulinorezisten important este sugerat de:
-indice de mas corporal, n continuare IMC >/= 30 kg/mp
- circumferina abdominal, n continuare CA > 94 cm la brbai i > 80 cm la
femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3
luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de
administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c >/=
7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin
sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient
controlat, dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui
derivat de sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3
luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapie oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin
3 luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de
administrare a metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze
maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
74
77
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulin, la

pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz
metforminul sau la care este contraindicat i la care HbA1c este >/= 7%, n
ciuda msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii unei
insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3 luni.
5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a
pacientului,impune administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c <
7%), doza se poate crete la 45 mg/zi.
n asocierea cu insulin, doza curent de insulin poate fi pstrat dup
iniierea tratamentului cu pioglitazon. Dac pacienii raporteaz hipoglicemie,
doza de insulin trebuie sczut.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale
regulate, de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena
acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale
(acolo unde este posibil, i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului
metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea
meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim
eficient.
IV. Contraindicaii
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau istoric de insuficien cardiac (stadiile NYHA I pn
la IV)
- insuficien hepatic
- cetoacidoz diabetic
- neoplasm de vezic urinar confirmat n prezent sau antecedente de
neoplasm de vezic urinar
- hematurie macroscopic neinvestigat
-boala cardiac ischemic.
75
78
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
V.Precautii
Retenia hidric i insuficien cardiac .
Monitorizarea funciei hepatice .
Tulburri oculare .
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat
periodic.
Anemia .
Hipoglicemia .
Tulburri osoase.
Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienii dializai.
Comprimatele de pioglitazon conin lactoz i de aceea nu trebuie
administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz,
deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina
interna, medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate
at
ex
4.2 Protocol terapeutic pentru COMBINATII(Pioglitazon+Metformin)
De
st
in
Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de

clorhidrat) i clorhidrat de metformin 850 mg.
Combinaia este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de
tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient
al glicemiei numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe cale
oral.
1. Doza obinuit de Combinaie este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi
clorhidrat de metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de
Combinaie 15 mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi). nainte ca
76
79
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
pacientului s i se administreze Combinaia trebuie luat n considerare

creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat dozei optime de
metformin). Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n
considerare trecerea direct de la monoterapia cu metformin la Combinaie.
2. Administrarea de Combinaie n timpul mesei sau imediat dup aceea poate
reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Combinaia este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA
de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi
insuficien cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
-
oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale
regulate de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena
acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial
(acolo unde este posibil i a HbA1c).
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun.
1. Acidoza lactic
2. Funcia renal
77
80
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
3. Intervenia chirurgical
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod
5. Retenia de lichide i insuficien cardiac
6. Monitorizarea funciei hepatice
7. Creterea n greutate
8. Hipoglicemia
9. Tulburrile oculare
10. Ovarele polichistice
11. Altele
12.Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se
administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat.
13.Combinatia nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n
perioada fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac
alptarea determin expunerea copilului mic la medicament. De aceea,
combinaia nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Combinaia comprimate; cu toate
acestea, s-a demonstrat bioechivalena Combinaiei, constnd din
administrarea concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile adverse
sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice
i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri
metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri musculo-scheletale i
ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare
(hematurie)
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina
intern, medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate
5.Protocol terapeutic pentru Inhibitori de DPP-4

5.1 SITAGLIPTINA
78
81
lo
r
fi
zi
ce
Inhibitorii de DPP4 sunt recomandati pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind

mentionate n consensul ADA/EASD din 2015 . Ghidul pentru tratamentul
hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF n 2007 include sitagliptina n lista
antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale.
Avnd n vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand
utilizarea incretinelor n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ
tip 2 i boal coronarian sau insuficien cardiac.
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne

Inhibitorii de DPP4 sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus
metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat
glicemic, n asociere cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus
sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control
glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit
contraindicaiilor sau intoleranei.
glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i metformin,cnd dieta i exerciiul fizic
plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic
adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPARy cnd
dieta i exerciiul fizic plus agonitii PPARy n monoterapie nu realizeaz un
control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sub form de terapie adugat
tratamentului cu insulin (cu sau fr metformin), cnd dieta i exerciiul fizic
plus doza stabil de insulin nu realizeaz un control glicemic adecvat.
Doza de sitagliptin este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de
metformin sau de agonist PPARy, iar sitagliptina se administreaz
concomitent. n cazul n care sitagliptina este administrat n asociere cu o
sulfoniluree sau insulin, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici
de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. n cazul n care este
omis o doz de sitagliptin, aceasta trebuie administrat imediat dup ce
pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl n aceeai zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
79
82
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
- de catre specialistul diabetolog, n functie de fiecare caz n parte, pe baza

unor parametri clinici i paraclinici;
- clinic: tolerana individual, indicii antropometrici, semne/simptome de
reacie alergic, semne/simptome de hipoglicemie,examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a-jeun i postprandial
n functie de fiecare caz n parte, HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni,
ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament), parametrii funciei
renale inainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
1. Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat tip
1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral. n
studiile clinice n care s-au administrat inhibitorii DPP-4 n monoterapie i n
asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd
hipoglicemie(de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei
hipoglicemiilor a fost similar cu cele raportate la pacienii la care s-a
administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor DPP-4(sitagliptina) cu
sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacienii cu insuficien renal : Nu este necesar ajustarea dozei de
sitagliptina la pacienii cu insuficien renal uoar(clearance al creatininei
[ClCr] > 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat ([ClCr] >30
pana la < 50 ml/min) doza de sitagliptin este de 50 mg/zi. La pacienii cu
insuficien renal sever ([ClCr] <30 ml/min) sau cu boal renal n stadiul
terminal necesitnd hemodializ sau dializ peritoneal doza de sitagliptina
este de 25 mg/zi , putnd fi administrat oricnd n timpul dializei.
4. Pacieni cu insuficien hepatic : Nu este necesar ajustarea dozei la
pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a
fost evaluat la pacienii cu insuficien hepatic sever.
5.Pancreatita acut : utilizarea inhibitorilor DPP-4 a fost asociat cu riscul de a
dezvolta pancreatit acut.Pacienii trebuiesc informai despre simptomul
caracteristic al pancreatitei acute :durere abdominal
sever,persistent.Remisiunea pancreatitei a fost observat dup ntreruperea
administrrii de sitagliptin (cu sau far tratament de susinere).Dac se
suspecteaza pancreatita, sitagliptinul i alte medicamente potenial suspecte
,trebuiesc ntrerupte;dac pancreatita acut este confirmat, tratamentul cu
80
83
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
sitagliptin nu trebuie reluat.Se recomand pruden la pacienii cu

antecedente de pancreatit.
6. Copii i adolesceni : Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandai la copii i
adolescenii cu vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i
eficacitatea medicamentului.
7. Sarcina i alptarea : Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor
DPP- 4 la femeile gravide i n cursul alaptrii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;
- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu gliptine va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de
catre un specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Medicii prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de
ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de
asigurri de sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii
desemnai (medicin intern, medicin de familie) n dozele i pe durata
recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri de sntate
us
5.2 SAXAGLIPTINUM
De
st
in
at
ex
cl

Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste,
diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 n vederea ameliorrii controlului glicemic.
1. n terapia oral dubl n asociere cu:
metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin, mpreun cu dieta i
exerciiile fizice, nu asigur un control glicemic optim.
o sulfoniluree, atunci cnd monoterapia cu sulfoniluree, mpreun cu
msurile de optimizare a stilului de via nu asigur un control adecvat al
glicemiei la pacienii la care administrarea de metformin este considerat
inadecvat.
2. n terapie combinat, n asociere cu insulin, cnd acest tratament mpreun
cu dieta i exerciiile fizice, nu asigur un control adecvat al glicemiei.
Doza recomandat de Saxagliptina este de 5 mg administrat o dat pe zi.
Comprimatele de Saxagliptina nu trebuie divizate. n cazul administrrii
81
84
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
Saxagliptina n asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesar reducerea dozelor

de sulfonilureice, n scopul reducerii riscului de hipoglicemie.
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametrii clinici i
paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni,
antecedente de reacie de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic,
oc anafilactic i angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP-4.
Generale:
Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau n
tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit.
Insuficien renal. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu
precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este recomandat
utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Insuficien hepatic. Saxagliptinul trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu
insuficien hepatic moderat i nu este recomandat la pacienii cu
insuficien hepatic sever.
VI. Retratament. decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii
de ctre medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la
fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori. Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de
sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern,medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.
82
85
fi
zi
ce
5.3 Protocol terapeutic pentru COMBINAII(SITAGLIPTINUM +

METFORMINUM)
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r

Combinaia (sitagliptina+metformin) este indicat la pacienii aduli,
diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 ca adjuvant la diet i exerciiul fizic, n
vederea ameliorrii controlului glicemic:
la pacieni controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin n
monoterapie sau la cei care au fost deja tratai cu asocierea dintre sitagliptin i
metformin.
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i o
sulfoniluree -terapie tripl
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i un
agonist PPARy -terapie tripl
La pacienii la care doza stabil de insulin i metformin n monoterapie nu
realizeaz un control glicemic adecvat terapie tripl
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaia (sitagliptin+metformin)
trebuie individualizat n funcie de regimul actual al pacientului, eficacitate i
tolerabilitate, fr a se depi doza zilnic maxim recomandat de 100 mg
sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i
paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
n functie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Combinaia (sitagliptina+metformin) este contraindicat la pacieni cu
hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni,
cetoacidoz diabetic, precom diabetic, insuficien renal moderat i
83
86
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
sever, condiii acute cu potenialde alterare a funciei renale, boal acut sau
cronic, care ar putea determina hipoxie tisular, insuficien
hepatic,intoxicaie alcoolic acut, alcoolism, alptare.
Generale. Combinaia (sitagliptin+metformin) nu trebuie utilizat la pacieni
cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia au fost raportate spontan reacii adverse
de pancreatit acut. Pacienii trebuie informai despre simptomul
caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal sever, persistent.
Insuficien renal. Metforminul i sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate
prin rinichi n mod substanial. Acidoza lactic asociat cu metformin se
intensific cu gradul de afectare al funciei renale, de aceea, concentraiile
serice de creatinin trebuie determinate cu regularitate: cel puin o dat pe an
la pacienii cu funcie renal normal, cel puin de dou pn la patru ori pe an
la pacienii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioar a
valorilor normale i la pacienii vrstnici.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicin
De
5.4 Protocol terapeutic pentru COMBINAII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN)

(concentraia 2,5 mg/1000 mg)
Combinaia (saxagliptina+metformin) este indicat la pacienii aduli cu vrsta
de 18 ani i peste, diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 n vederea ameliorrii
controlului glicemic la cei inadecvat controlai cu doza maxim tolerat de
metformin n monoterapie sau la cei care sunt deja tratai cu combinaia de
saxagliptin i metformin sub form de comprimate separate.
84
87
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
Doza din combinaia (saxagliptin+metformin) trebuie s asigure doza de

saxagliptin 2,5 mg de dou ori pe zi (o doz zilnic total de 5 mg).
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i
paraclinici
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni,
antecedente de reacie de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic,
oc anafilactic i angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP-4,
cetoacidoz diabetic,pre-com diabetic, insuficien renal moderat i
sever (clearance la creatinin< 60 ml/min), condiii medicale acute cu
potenial de afectare a funciei renale (deshidratare, infecie sever, oc),
suferin acut sau cronic ce poate determina hipoxie tisular,insuficien
hepatic, intoxicaie acut cu alcool etilic, alcoolism, alptare.
Generale: Combinaia (saxagliptin+metformin) nu trebuie utilizat la pacienii
cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit : Dup punerea pe pia a saxagliptinului s-au raportat spontan
cazuri de reacii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienii trebuie informai
cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal
persistent,sever.
Insuficien renal : Deoarece metforminul este excretat renal, concentraiile
serice de creatinin trebuie determinate n mod regulat: cel puin o dat pe an
la pacienii cu funcie renal normal i de cel puin dou pn la patru ori pe
an la pacienii ce au concentraii plasmatice ale creatininei la sau peste limita
superioar a normalului i la pacienii vrstnici. Este recomandat ajustarea
dozei la pacienii cu insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul
trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este
recomandat utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
85
88
lo
r
fi
zi
ce

sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
ne
6. Protocol terapeutic pentru DAPAGLIFOZINUM
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
I. Criterii de includere n tratamentul specific

Dapaglifozin este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, cu
diabet zaharat tip 2 pentru ameliorarea controlului glicemic ,tratament
adjuvant asociat (dubl terapie).
n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulin, atunci cnd acestea,
mpreun cu msurile ce vizeaz optimizarea stilului de via, nu asigur un
control glicemic corespunztor.
Doza recomandat de dapagliflozin este de 10 mg administrat o dat pe zi, ca
tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior.
Atunci cnd dapagliflozin este utilizat n asociere cu insulin sau un secretagog
al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua n considerare utilizarea unei
doze mai mici de insulin sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul
hipoglicemiei.
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pebaza unor parametri clinici i
paraclinici.
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Dapaglifozin este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate la substanele
active sau la oricare dintre excipieni.
86
89
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1

sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
Insuficien renal : Utilizarea Dapaglifozin nu este recomandat la pacienii cu
insuficien renal moderat pn la sever. Se recomand monitorizarea
funciei renale nainte de iniierea tratamentului cu dapagliflozin i apoi cel
puin o dat pe an nainte de iniierea tratamentului concomitent cu
medicamente care pot reduce funcia renal i apoi periodic, n cazul unei
funcii renale apropiat de stadiul moderat al insuficienei renale, de cel puin
2-4 ori pe an. Dac funcia renal scade sub Clereance la Ceatinina < 60 ml/min
sau RFG< 60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie ntrerupt.
Insuficiena hepatic: Experiena obinut din studiile clinice efectuate la
pacienii cu insuficien hepatic este limitat.
sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
at
ex
7.Protocol terapeutic pentru EXENATIDA
De
st
in

A. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere
cu metformin i/sau cu derivai de sulfoniluree,la pacienii care nu au realizat
control glicemic adecvat.
1. n terapia dubl n asociere cu:
- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3
luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de
administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intolerana la metformin
sau pentru care metformina este contraindicat, glicemia fiind insuficient
controlat dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui
87
90
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
derivat de sulfoniluree, n doza maxim tolerat au fost aplicate de cel puin 3

luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor
de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere
cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
B. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament
adjuvant la insulin bazal, cu sau fr metformin i/ sau pioglitazon la adulii
la care nu s-a obinut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
Tratamentul cu EXENATIDA trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz,
administrate de dou ori pe zi , n continuare BID, timp de cel puin o lun,
pentru a mbunti tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatid poate fi
crescut la 10 g BID pentru a mbunti i mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 g BID nu sunt recomandate.
EXENATIDA se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea
mesei de diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei,
separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis,
tratamentul trebuie continuat cu urmtoarea doz programat.
Exista si varianta cu administare saptamnal / eliberare prelungit a 2mg de
exenatid. Administrarea se face n aceeasi zi din saptaman.
Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen
sau partea superioar a braului.
III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale
regulate de 1-3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficiena
acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a-jeun i postprandial
(acolo unde este posibil i a HbA1c).
terapeutice i ai calitaii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport cost-eficiena ct mai bun.
IV. Contraindicaii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
88
91
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n

tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precauii
1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50-80
ml/min), nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu
insuficien renal moderat (clearance al creatininei: 30-50 ml/min),
creterea dozei de la 5 gla 10 g trebuie aplicat conservator. EXENATIDA nu
este recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau cu
insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu
este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA
3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18
ani.
4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile
gravide
5. Hipoglicemia - Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu
metformin, poate fi continuat administrarea dozei curente de metformin,
deoarece nu se anticipeaz risc crescut de hipoglicemie, n comparaie cu
administrarea metforminei n monoterapie. Atunci cnd exenatida se adaug
la terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de
sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.
6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de
glicemia auto-monitorizat. Cu toate acestea,auto-monitorizarea glicemiei
poate deveni necesar, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care
necesit insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta.
8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este
recomandat.
VI. Reacii adverse
Tulburari gastro-intestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost
greaa. Odat cu continuarea tratamentului ,frecvena i severitatea
tulburarilor gastrointestinale au sczut la majoritatea pacienilor.
Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost de uoare i nu au
dus la ntreruperea administrrii EXENATIDEI
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n functie de indicaii i contraindicaii de ctre
89
92
De
st
in
at
ex
cl
us
iv
in
fo
rm
ar
ii
pe
rs
oa
ne
lo
r
fi
zi
ce

medicii cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de
sntate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
EDITOR: GUVERNUL ROMNIEI

Monitorul Oficial R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, Bucureti; C.I.F. RO427282,
IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercial Romn S.A. Sucursala Unirea Bucureti
i IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcia de Trezorerie i Contabilitate Public a Municipiului Bucureti
(alocat numai persoanelor juridice bugetare)
Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet: www.monitoruloficial.ro
Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relaii cu publicul, Bucureti, os. Panduri nr. 1,

bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.401.00.70, fax 021.401.00.71 i 021.401.00.72
Tiparul: Monitorul Oficial R.A.
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 179 bis/10.III.2016 conine 92 de pagini.
Preul: 46,00 lei
Acest numr al Monitorului Oficial al Romniei a fost tiprit n afara abonamentului.
&JUYDGY|838734]
90
ISSN 14534495

MO-179 Bis 10.03.2016

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MO-179 Bis 10.03.2016

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

fi

Joi, 10 martie 2016

LEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTE

Anexa la Ordinul ministrului sntii nr. 226/2016 privind

Anul 184 (XXVIII) Nr. 179 bis

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

Vznd Referatul de aprobare nr. A.C.P. 1.861/2016 al Direciei generale de

ministrul sntii emite urmtorul ordin:

Art. I. Anexa nr. 12 Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet

Bucureti, 1 martie 2016.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

DIABET ZAHARAT 2016

Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie i Boli

Clasificarea diabetului zaharat

Screeningul diabetului zaharat

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

Screeningul diabetului zaharat tip 1

Prevenia/amnarea instalrii diabetului zaharat tip 2

Prevenia, screeningul i managementul complicaiilor

Anexa I. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea

insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n

prezent valoarea glicemiei (1).

ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,

datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii,

care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de

via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer

semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-

economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i

conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, n continuare ADA,

prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus

n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai

atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate

Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. n acelai timp

activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile populaionale cu risc,

tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice

bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i

a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente

specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n coloborare cu specialitii

cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea pacienilor diabetici

impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale,

sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de

o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine specialistului

participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului

populaional pe care l reprezint.

Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,

comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest

ghid precizeaz valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu

Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ

cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten

Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

diabetului zaharat la o valoare 6.5%, recomandare adoptat de ctre