INVESTIGAREA AFECTIUNILOR SERIEI ALBE Alterarea numarului si a functillor leucocitelor apare intr-o varietate de afectiuni hematologice, infectioase, inflamatorii si metabolice. Datorita faptului c& leucocitele pot fi afectate de un numar important de boli, investigatia de rutin a pacientilor incepe cu numérétoarea leucocitelor si studiul frotiului de ange periferic. De obicei, in cazul afectiunilor maligne ale seriei albe se recomanda si evaluarea frotiului medular. Bazofile 06-18 [_0- 150 Limfocite 20-53 | 2500- 4.000 Monocite 24-118 200 - 950 Frotiul de sange periferic Examenul frotiului de sange periferic ofera informatii cu privire la morfologia leucocitelor. in functie de morfologia lor, pe frotiul de sange periferic pot fi identificate cinci tipuri de leucocite Numéaratoarea leucocitelor Numaratoarea leucocitelor se face in cadrul " hemoleucogramei cu ajutorul analizorul automat circulante: + granulocitele neutrofile (polimorfonucleare) © granulocitel granulocitele bazofile }ozinofile prin metoda de citometrie influx. > ees Prezenta pe frotiu a celulelor _imature Valori norm: Seca teuaan? (metamielocite, mielocite, promielocite, blasti) a a eS Prezente normal strict la nivel medular este Tae considerat patologica, Nesegmentate 1-21 | 100- 2100 Segmentate 25-62_| 1.100- 6.000 Eozinofile 03-5 0 - 700 Anomalii ale leucocitelor pe frotiul de sénge periferic ‘Anomalie Descriere Semnificate ‘Neuttofile hipersegmentate Nucieul are mai mult de 5 fobi ‘Anemia megaloblastc8, infec cronice ‘Neutrofile hipo-fagranulate Mielodisplazie Devierea la stnga a celulelor mieloide Celule mieloide imature, ex. ‘Sarcina,infecfi severe, leucemia mmetamislocite mieloidd cronic& Biasti (mieloblagi,imfoblagt, monoblasti, | Aspect variabil Leucemia acuta mieloblasticd sau | promielocite atpice) limfobastica | Corpi Auer Tneluziuni sub forma unor Bastonage in| Leucemia mieloblasticd acuta citoplasma biastilor leucemici gia promielocitelor Umbre nucleare Celule izate Limfocitoz’ - de obice’ in leuoemia limfatica cronioa, dar denotéintotdeauna tun semn de malignitate ‘Vacuolizaricitoplasmatice Infecti, chimioterapie, bol hematologice sistemice Tabloul leucoerivoblastic Erirocite nucleate gileucocte mature Hemoragie/hemoliza sever, inftrar ale maduvei hematogene Plasmocite Celule cu raport nucleo-citoplasmatic scézut, cu citoplasma intens bazofia, uneor albastru-gi frecvent cu vacuole, cu 0 zona claré adiacenta nucleulu, mononucleoz& infectioasd, sarcoidoza, rucleu excentric, cu cromatina dens’, _| boli de colagen, malaria, mielom multplu, tuneori cu aspect de "roat cu spite” leucemia cu plasmocite, unele neoplazit Infect bacteriene gi virale cronice, alergi, ipersensiblizai,imunizari, condi cu gamaglobuline serice crescute, Limfocite reactive (imfociteatipce, stimulate, transformate, celule Downey) Celule mari asemanatoare monocitelor ‘sau celulelor imature, foarte polimorfe, cu grade diferite de bazoflie, pot confine ‘granulaji azurofile, nucleul poate fi oval/nereguiat si foarte Mononucleaza infecfoasa, infec cu CMY, hepatité A, infect viral (rubeoté, rujeol, varie, oreion), postvaccinare, dupa transfuzi multiple, react alergice, de hipersensibiizare gi autoimune, HIV, tuberculoza, sifiis, toxoplasmaza,malar Pot fi prezente pana la 12% la | persoanele sanatoase Celle proase (hairy cells) Celule cu ctopiasma abundenté, Leucemia cu celule paroase (Hairy Cell gfialbastru-deschis, cu margin Leukemia) neregulate (zdrentuite, spiculate), nucleu cu cromating mai find decdt imfoctul matur, rar ou un nucleo! mic Celle imfomatoase Celule aberante cu morfologie variabilé th | Faza leucemic& a limfoamelor maligne functie de tipul de imfom si de la caz la caz, uneor cu morfologie similara limfoblagtilor sau imfocitelor mature Clasificarea afectiunilor seriei leucocitare |. AFECTIUNI NEMALIGNE A. Tulburdri cantitative: alterarea numSrului de celule = Leucocitoze = Leucopenii B. Tulburari_calitative: celulare alterarea_ functiei I AFECTIUNI MALIGNE A. Leucemii B. Limfoame C. Neoplasme limfo-plasmocitare |. AFECTIUNILE NEMALIGNE A. Tulburari cantitative LEUCOCITOZA Fiziologica: © Sarcina (trim. Ill) ‘+ Temperaturi extreme * Eliberarea crescuta de catecolamine (stres, efort fizic, interventii chirurgicale) Mecanism: alterarea repartitiei: compartiment marginal > compartiment circulant. + Infectii bacteriene acute - mecanism: 7 eliberairii din rezervele medulare. + Infectii bacteriene cronice - mecanism: hiperplazie medulara pe seria granulocitara Inflamati: IMA, arsuri, colagenoze Afectiuni endocrine sau hipertiroidism, cetoacidoza, gut + Afectiuni mieloproliferative: LMC, policitemia vera, metabolice: Reactia leucemoida Definitie: cresterea persistenté a numarului de neutrofile intre 30.000 - 50.000/mm? (valori sugestive pentru leucemie). Cauze: este 0 leucocitozé reactiva (reactie de aprare) reversibilé datorat&: * infectilor bacteriene tuberculoz’, pneumonie) + infittérii maligne a maduve osoase (in neoplasme de stomac, plaman sau prostata). Caracteristic ‘* cresterea este pe seama neutrofilelor mature si doar in mic& masuré a neutrofilelor Nesegmentate si a metamielocitelor in sangele periferic © fosfataza alcaling crescuta * nivelul serie al vit. Bye este normal/usor cresout © absenta _cromozomului (cromozom 22 scurt) Aceste criterii sunt utiizate pentru a diferentia reactia leucemoid& de leucemia mieloida cronic& (LMC) unde: * exist 0 proliferare malign’ a celulelor hematopoietice in m&duva osoas& FAL este foarte sc&zuta nivelul seric al vit. Byz este crescut cromozomul Philadelphia este prezent in peste 90% din cazurr severe (meningita, leucocitaré. (FAL) este Philadelphia 2. Eozinofilia Cauze: * Afectiuni parazitare: trichinoza, giardioza, echinococoza ‘* Afectiuni alergice: © Rinita alergica, astm brongic extrinsec, utticarie © Reacfii alergice medicamentoase (! bolnavii spitalizati) ‘© Afectiuni maligne: LMC, —_tumori metastazateMnecrozate ‘* Sindroamele hipereozinofilice: _sindrom Loeffier3. Bazofilia Cauze: + Afectiuni alergice: astm brongic extrinsec, urticarie, goc anatfilactic ‘+ Inflamati' cronice: colité _ulcerativa, poliartrit reumatoida ‘+ Afectiuni maligne: LMC, policitemia vera, mielofibroza (NU si in reacfille leucemoide) 4, Monocitoza Cauze: © Infecti ©. Virale: mononucleoza infectioasa © Bacteriene: endocardita bacterian& subacutd, brucelozé, TBC * Inflamatii —cronice _granulomatoase: sarcoidoza, enterita regionala * Afectiuni maligne: leucemille acute monocitare gi mielomonocitare, LMC, neoplasme de san, ovar, rinichi, digestive. 5. Limfocitoza Cauze: © Infectii virale acute: mononucleoza infectioasé, hepatitelevirale, use convulsiva, parotidita epidemica ‘* Infectii cronice: TBC, sifilis © Afectiuni endocrine: insuficienta CSR * Afectiuni maligne: leucemie _limfatica cronica (LLC), limfoame cu descarcare periferic’. tireotoxicoza, LEUCOPENIA Definitie: scaderea numérului de leucocite < 4.300/mm*. Neutropenia = scdderea numérului neutrofilelor ‘<1.500/mm* (este intotdeauna patologica) Agranulocitoza = absenta granulocitelor in sangele periferic. Cauze: a) Scderea productiei medulare: + Afectiuni * eredita neutropenia _ciclicd, neutropenia familiald * dobandite: aplazia medular’, anemia mieloftzicd, leucemi/unele limfoame, boala de iradiere, expunerea la substante toxice + Indusa medicamentos: © chimioterapia anticanceroasa (prin idiosincrazie, independent de doz’) * Deficiente nutritionale: acid folic + vit. B12 (alcoolici !). b) Cresterea utilizarilldistructiei periferice: ‘+ Infectii bacteriene severe: © septicemii, febra tifoida, TBC miliard + Infectii virale: © mononucleoza, grip, rujeold, hepatite, SIDA ‘+ Afectiuni asociate cu splenomegalie si hipersplenism: © sarcoidoz8, sindrom Felty (artrté reumatoida + —— splenomegalie+ neutropenie) ‘© Boli autoimune (Ac antileucocitar): © lupus eritematos _sistemic (LES), poliartrita reumatoidas Manifestari clinice — determinate de scdderea fagocitozei = infect (respiratorii) = uleeratii ale mucoaselor - risc de septicemie. 2. Eozinopenia Cauze: ‘© Dup& —_corticosteroizi (administrare terapeutica sau sindrom Cushing) ‘+ Stari de stres: interventii chirurgicale, soc, arsuri, traumatisme. 3. Bazopenia Cauze: ‘* Dupa corticosteroizi + Hipertiroidism. 4, Monocitopenia Cauze: ‘© Dupa corticosteroizi Stari de stres Anemii aplastice Leucemii acute 5. Limfopenia (1 limfocitelor < 1.000/mm*) IMA, septicemii, pneumonii, stres © Cronica: + Scaderea productie co Imunodeficiente B, T si mixte © Post-radioterapie, medicamente (citostatice, corticoizi) © Boli maligne: aplazii medulare, limfoame © Cresterea distructi © SIDA, boli autoimune (LES). 8, Tulburari calitative 4. Defecte ale functiei de CHEMOTAXIE Defecte primare a) Sindrom Chediak-Higashi* 4 raspunsului chemotactic * fuziunea granulatilor citoplasmatice + _alterarea digesti b) Sindromul leucocitelor “lenege” * deficit al proteinelor contractile implicate in migcarea celulara Defecte secundare * deficiente ale sistemului complementului > L generarii C5, C6, C7 hibitia functiei chemotactice Cauze: boala Hodgkin, cirozé, uremie 2. Defecte ale FAGOCITOZEI si fun BACTERICIDE Defecte primare a) Granulomatoza cronica: * alterarea fagocitozei dependente de O, prin deficit de NADH-oxidaz4 + glutation- Peroxidazé > scdderea generarii HO, cu efect bactericid b) Sindromul Chediak-Higashi: * deficit de formare a fagolizozomului Defecte secundare * sc&derea opsoninelor serice (IgG, C3) + deficitul enzimelor lizozomale. . AFECTIUNILE MALIGNE 1. LEUCEMIILE Definitie: afectiune proliferativa maligna a celulelor hematopoetice la nivelul méaduvei hematogene de unde ajung in circulatia periferics si pot invada diverse tesuturi si organe. Clasificare: a. Dupa debut si evolutia clinica: 1. Leucemii acute (LA) 2. Leucemii cronice (LC) b. Dupa tipul celular care prolifereaza: 1. Leucemii mieloide (granulocitare) 2. Leucemii limfoide ©. Dup& numérul de celule descarcate in angele periferic: 1. Forme leucemice: —_leucocitoza >20.000/mm? & prezenta _celulelor blastice (atipice) in periferie 2. Forme subleucemice: leucocitoz intre 7.000 — 20.000/mm* & prezenta celulelor blastice (atipice) tn periferie 3. Forme aleucemice: numar normal de leucocite & absenta blastilor in periferie iagnostic 1. Num&rul_ de leucocite: leucocitoz’ (cu exceptia formelor aleucemice) 2. Frotiul de sénge periferic: numar crescut de celule blastice (leucemie acuta) sau de leucocite mature (leucemie cronic’) 3. Diagnosticul este confirmat de examinarea frotiului medular, care arats: a) hipercelularitate extrema ») infitrarea cu leucocite anormale 4. Caracteristicile —morfologice —_—_trebuie suplimentate de o baterie de tehnici bazate pe coloratii speciale (teste citochimice) in scopul identificéri tipului de leucemie (mieloidd sau limfoida) 5. Teste citogenetice: releva anomalii ale cariotipului (deleti, translocatti, inversiuni ale materialului genetic) si sunt utile in elaborarea prognosticului Imunofenotiparea: este utilizaté pentru a studia expresia proteinelor de catre celule. Ea implic’ marcarea leucocitelor cu anticorpi ‘indreptati impotriva proteinelor de pe suprafata membranei celulare. Prin alegerea anticorpilor adecvati se poate face diferentierea intre celulele leucemice. 2 Leucemiile acute Caracteristici: 1. Debut brusc, evolutie rapid, prognostic sever (deces in céteva luni in lipsa tratamentului) 2. Prolferarea formelor celulare imature, blastice - precursorii serillor mieloida sau limfoidi la nivel medular cu blocarea diferentierii gi a maturéirii celulare 3. Infiltrarea rapidé a maduvei hematogene cu suprimarea hematopoiezei normale si aparitia insuficientei medulare manifestata prin triada clasica a leucemiilor acute = anemie sever rapid instalaté si cu evolutie progresiva = granulocitopenie cu sindrom infectios (infect recurente, mai ales cu bacterii Gram (-), ulceratii ale mucoaselor, febra) = trombocitopenie cu sindrom hemoragipar ‘sau purpurd. Leucemia acuta limfoida/limfoblastica (LAL) Leucemie acuta caracterizat prin proliferarea maligna a precursorilor seriei limfocitare in maduva osoasa si fesutul limfoid. Proliferarea este monoclonala, incontrolabila si presupune blocarea in maturatie a celulelor respective. Frotiul de s&nge periferic gi examinarea frotiului medular evidentiaz’ un numar crescut de limfoblasti Clasificarea French-American-British (FAB) bazati pe caracteristicile morfologice: a) L1: limfoblasti mici fara markeri de suprafata pentru linile B sau T (celule nule); este formafrecventa la copii si are prognosticul cel mai bun b) L2: limfoblasti mari cu markerii de suprafata ai limfocitelor T (CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CDS; CD 7 ;CD 8); frecventa la adulti gi are prognostic prost ©) L3:_limfoblasti cu markerii de suprafaté ai limfocitelor B (CD 10; CD 19; CD 20; CD 22); forma rar, denumita si limfom Burkitt, cu cel mai grav prognostic. Leucemia acuta mieloida (LAM) Leucemie acut caracterizaté prin proliferarea maligna a precursorilor —seriei_mieloide (granulocitare). Proliferarea este monoclonala, incontrolabila si presupune blocarea in maturatie a celulelor respective, Frotiul de sange periferic si frotiul medular arata o crestere a numarului_de mieloblasti (> 30% conform clasificarii FAB) si un numar scézut de Celule mature. Markerii de suprafata ai acestor celule sunt: CD13; CD33; CDw65; MPO - asa numiti’ markeri_panmieloizi. Hematopoieza inefectiva datorata infitrarii cu celule blastice oate determina pancitopenie. Clasificarea FAB bazaté pe caracteristicile morfologice: a) MO - leucemie acut& mieloblastic’ cu Giferentiere minima b) M1 - leucemie acut& mieloblasticd fara maturatie ©) M2 - leucemie acuti mieloblastica cu maturatie ) M3 - leucemie acuta promielocitara €) M4- leucemie acuta mielomonocitara f)_ MS - leucemie acuta monocitara 9) M6 - eritroleucemia h) M7 - leucemie acuta megakariocitara Caracteristici particulare anumitor tipuri de LAM: a) Corpii Auer, ce apar sub forma unor bastonase azurofile. Pot fi evidentiati in mieloblasti si in promielocite; b) Hiatusul leucemic: prezenta excesiva a blastilor alaturi de un numar progresiv redus de elemente mature fara elementele intermediare (formele de trecere spre celulele adult); ¢) Leucemia promielocitar (M3). Granulatile din Promielocite contin compusi procoagulanti ce cauzeazé —_coagulare_intravasculara diseminaté (CID); morfologic prezinta in citoplasma corpi AUER, iar citogenetic se caracterizeaza prin translocatia t 15:17 (42:21), 4) Eritroleucemia (M6) se caracterizeaza si prin proliferarea precursorilor eritrocitari, precum si @ celor granulocitar Leucemiile cronice Caracteristi 1. Debut insidios cu transpiratii gi febra, scdere in greutate (ca urmare a cresterii_ratei metabolice) si splenomegalie manifestata prin dureri sau disconfort _ gastrointestinal; Prognostic rezervat (2-5 ani, in functie de tipul celular) 2. Evolutie mai lenté datorité unei infiltrari Progresive a méduvei osoase cu celule anormale; prognosticul depinde de tipul celular 3. Cresterea proliferarii unor leucocite mature, bine diferentiate; tipul celular poate fi identificat. Leucemia limfatica cronica (LLC) Se caracterizeazé prin cresterea_proliferarii limfocitelor mature, bine diferentiate. Frotiul de snge periferic araté cresterea numérului absolute de limfocite, care de multe ori depaseste 100.000/mm*. Limfocitele sunt bine diferentiate, prezentand caracteristici ale limfocitelor B mature (95% din cazuri) sau ale limfocitelor T mature (5%). Pe frotiul medular, maduva apare infiltraté cu limfocite mici Leucemia mieloida cronica (LMC) Se caracterizeaza prin cresterea proliferarii unor leucocite mature, bine diferentiate (tipul celular Poate fi identificat) Are 0 evolutie caracteristica in doua faze: 1) Faza cronica (mieloproliferativa) * Leucocitozé peste 50.000/mm® (pana la 500.000/mm*); © Frotiul de sénge periferic arata: © cresterea marcata a granulocitelor (toate tipurile), mai ales a neutrofilelor, dar si _prezenta formelor intermediare (mielocite si metamielocite) este obignuita © eozinofilia si bazofilia (! element important de diagnostic) © numar de trombocite este initial crescut (trombocitoza), dar scade in evolutie * Frotiul_ medular relev8 hipercelularitate marcaté cu cresterea _numarului de granulocite si megakariocite (afectiune mieloproliferativa) * LMC se deosebeste de alte cauze de neutrofilie prin: - scdderea marcata a FAL leucocitare - cresterea nivelului seric al vitaminei Bi2= _ prezenta cromozomului Philadelphia in peste 90% din cazuri 2) Faza acuta (de transformare blastica): * survine dupa un timp mediu de 3-4 ani de la debutul bolii * caracterizat printr-o crestere a numarului de blasti in maduva osoasa gi in sangele periferic (criza blastica) © este anuntata de aparitia unor noi anomalii ale cariotipului Afectiunile mieloproliferative © Reprezinta un grup de afectiuni de etiologie necunoscuta caracterizat prin proliferarea linilor celulare eritrocitara, granulocitara si megakariocitara la nivelul maduvei osoase hematopoetice. * Pe frotiul de sange periferic se observa cresterea_numarului de celule apartinand tuturor liniilor celulare. De obicei, una dintre linile celulare este dominanta: a) Leucemia mieloida cronica (granulocite) b) Policitemia vera (eritrocite) ©) Trombocitemia idiopatica (trombocite) Evolueaza de regula spre mielofibroza. Testele citochimice in diagnosticul leucemiilor Sunt teste ce permit identificarea diferitelor substante chimice sau a unor enzime specifice unui tip particular de leucocit a) Testul peroxidazelor Principiu: Peroxidazele celulare descompun apa oxigenata eliberand oxigenul care va oxida benzidina. Aceasta se coloreaza galben brun la nivelul granulatilor peroxidazo pozitive. Testul diferentiaz& LAM de LAL: in LAM de la M1 la M6 peste 3% din blasti sunt peroxidazo-pozi LAL limfoblastii sunt peroxidazo-negati 4) Coloratia cu negru de Sudan Principiu: colorantul are afinitate pentru fosfolipide gi steroli. Are aceeagi semnificatie ca si testul precedent, dar este mai sensibila. Testu! diferentiazé LAM de LAL: in LAM de la M1 la M6 peste 3% din blasti se coloreaza cu negru de ‘Sudan; in LAL limfoblasti nu se coloreaza. ¢) Testul esterazelor Principiu: naftolacetatul si derivatii s8i sunt hidrolizati de esteraza celulara. Testu! este pozitiv pentru seria granulocitaraé $i monocitaré gi intens negativ pentru cea limfocitara. LAM sunt esterazo-pozitive de la M1 la M3 si negativ in M5 $i LA limfoblastica d) Reactia PAS glicogenului pentru evidenfierea Principiu: coloratia PAS (Periodic acid - reactiv Schiff) evidentiazé glicogenul, mucopolizaharidele si glicoproteinele intracelulare. Reactia este pozitivé pentru limfoblastii din LAL L1 gi L2 (granule mari), pentru LAM M5~ monocitara (Granule fine, discrete) si uneori_ in M6 (eritroleucemia). Reactia PAS nu poate fi utiizata pentru diferentierea LAM de LAL. e) Evidentierea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL) Principiu: FAL se evidentiazé prin incubare cu un substrat glicerofosfatic la pH alcalin. Granulele fosfatazo-alcaline pozitive apar colorate in cenugiu pana la negru intens. Se determina indicele FAL la 100 leucocite (normal 10-60). In LMC acest indice este foarte sc&zut (pana la 0), spre deosebire de reactia leucemoida in care este crescut. 2. LIMFOAMELE Definitie Limfoamele sunt tumori solide ale fesutului limforeticular (proliferari neoplazice ale Celulelor rezidente in fesuturile limfatice), de regula fara prezenta celulelor maligne in sangele periferic. Totusi unele limfoame pot prezenta o faz leucemicd Clasificare In general sunt recunoscute doua tipuri majore de limfoame: limfomul Hodgkin (LH) si limfomul non-Hodgkin (LNH), ultimul tip prezentand la réndul su 16 afectiuni diferite Cele dou mari tipuri se deosebesc in functie de tipul celular care prolifereaza malign si diferd semnificativ in cea ce priveste istoria lor naturala si raspunsul la terapie. Clasificarea OMS este cea mai recenta si cuprinde 43 de forme diferite de limfoame impartite in 4 mari grupuri 4. Neoplasme cu celule B mature 2. Neoplasme cu celule T mature sau natural killer (NK) 3. Limfomul Hodgkin 4. Afectiuni —limfo-proliferative _asociate imunodeficientelor. Aceasté clasificare urmareste gruparea limfoamelor in functie de tipul celular si defineste totodata caracteristicile fenotipice, moleculare si citogenetice. Limfomul Hodgkin, desi este incadrat separat in cadrul clasific&rii OMS este recunoscut la ora actualé ca find o tumora care se dezvolta prin proliferarea maligna a unor limfocite mature tip B. Proceduri diagnostice:2 4, 6 |. Examenul sangelui periferi * Scop: diagnostic po: (excluderea une afectiuni) ‘* Includ: hemoleucograma completa, teste functionale hepatice si renale, acidul uric, calcemia si fosfatemia. iv si diferential infectii sau a altor Biopsia ganglionara: ‘* Scop: permite diagnosticul de certitudine. * Biopsia presupune recoltarea unui fragment —dintr-un ganglion —_limfatic modificat (biopsie incizionala) sau recoltarea intregului ganglion (biopsie excizionala). Examenul _histopatologic evidentiaz& tipul morfologic (In functie de gradul alterarii arhitecturii ganglionare) si tipul citologic (in functie de celulele maligne care prolifereaza). Punctia-biopsie medulara: * Scop: este efectuaté de rutin pentru a monitoriza progresiunea boli. © Recoltarea frotiului medular poate stabil gradul in care maduva hematoformatoare este afectata. In plus, datele obtinute in urma acestei investigatii vor stabili si dac& este vorba de un limfom sau de o leucemie acuta. Dac& in maduva sunt peste 25% blasti, diagnosticul cel mai probabil este acela de leucemie acuta. Dac’ insd procentul este mai mic, limfomul este afectiunea ce va fi suspectatd. Particularitatile morfolo-gice pot permite diagnosticul tipului de limfor. Dozarea biomarkerilor: sunt _substante corelate cu activitatea tumorii. Se pot doza CD44, IL-10, a c&ror cresteri se coreleaz cu un prognostic nefavorabil Tehnici imagistice: * Radiografia de torace: _ permite vizualizarea ganglionilor limfatici de la nivelul toracelui si a gatului. Utilé pentru detectarea boli Hodgkin si pentru observarea cresterii in dimensiune a ganglionilor limfatici * Computer — tomografia: permite Vizualizarea mai multor detalii fata de radiografie si poate arta gradul de infiltrare si de diseminare local * Alte investigatii: scintigrafia cu galiu, tomografia cu emisie de pozitroni (PET), RMN, limfangiografia, Imunohistochimia: utilé pentru precizarea tipului de limfom a 3. Citometria in flux: cel mai folosit test in vederea imunofenotiparii. Determina tipul particular al celulelor din fragmentul de biopsie recoltata, astfel inc&t medicul poate stabili cu precizie diagnosticul, fiind foarte util si in alegerea conduitei terapeutice. Testele citogenetice: pot facilta diagnosticul tipului de limfom prin evidentierea diferitelor anomalii cromozomiale. Acestea pot fi completate si aprofundate prin. intermediul studiilor de genetica molecular gi de PCR. NEOPLASMELE LIMFO- PLASMOCITARE Definitie: afectiuni caracterizate prin aparitia in ser a unor proteine patologice (paraproteine - de unde si numele lor de paraproteinemii), absente in serul normal si produse de o clona de limfocite patologice determinand aparitia pe ELFO a unei benzi unice denumite bandd M (monoclonal) - de unde gi numele lor de gamapatii monoclonale. Cele mai frecvente sunt reprezentate de: Mielomul —multiplu_—_(plasmocitom): paraproteinele sunt din clasele IgG sau IgA Macroglobulinemia Waldenstrom: paraproteinele apartin clasei IgM Diagnosticul paraciinic al mielomului multiplu se pune pe: * Hemoleucograma completé pentru a determina anemia, trombocitopenia sau leucopenia. + Teste metabolice pentru a evalua proteinele totale, albumina si globulinele, dozarea cantitativa a imunoglobulinelor. * Electroforeza sericé a _proteinelor $i imunofixarea - deceleazi cantitati crescute de imunoglobuline anormale (proteina M). Imunofixarea este util pentru a determina subtipul de proteina. Electroforeza proteinelor urinare si prezenta paraproteinuriei Bence-Jones, ce const in eliminarea urinaré de lanturi ugoare ale imunoglobulinelor (kappa sau lambda). Aceasta proteina este termolabila: formeaza Un precipitat cénd urina este incalzita la 50 - 60°C care dispare total sau partial cand temperatura se apropie de punctul de fierbere si reapare la racire. Biopsia i frotiul de méduva osoasé sunt necesare pentru a calcula procentul de plasmocite din aspirat. Analiza citogenetic’ a maduvei osoase contribuie semnificativ la prognosticul boli Examenu! histologic: plasmocitele prolifereaz& jin m&duva osoasa in straturi. Plasmocitele sunt de 2-3 ori mai mari decat limfocitele tipice, au nuclei excentrici rotunzi cucromatina in gramezi si halou perinuclear. Citoplasma este —bazofili. —Celule. mielomatoase pot —prezenta _incluziuni citoplasmatice cu imunogiobuline * Beta-2 microglobulinemia este un predictor uternic al evolutiei mielomului multiplu i un factor important in stadializarea boli + Examenul radiologic sau RMN evidentiazd prezenta zonelor de osteoliz& (determinate de infitrarea cu celule mielomatoase a calotel craniene), + VSH mult crescut si PCR crescut& sunt utile pentru urmérrirea evolutiei boli. + Clearance-ul creatinine’ este util pentru a defini severitatea afectarii renale a Pacientului. + Hipercalcemie, hiperuricemie, cresterea FAL. In macrogiobulinemia Waldenstrom, Paraproteinenele sunt din clasa IgM, care determina cresterea importanta a vascozitati plasmei gi lipsesc leziunile osoase.