Curs 5

Tumori hepatice. Hepatita cronica. Ciroza hepatica

Partea 1
Tumori hepatice
-pot fi divizate in in 3 grupe :
1. tumora hepatica benigna
2. neoplasmul primar malign
3. neoplasmul metastatic malign
Tumorile benigne
Ex: hemangiomul, adenomul hepatocelular , hiperplazia nodulara regenerativa, hiperplazia
nodulara focala, si tumori mezenchimale rare ( fibrom, lipom, leiom).
Hemangiomul, cea mai frecventa tumora mezenchimala, este adesea asimptomatic si descoperit
in mod accidental.
Diagnosticul
- prin ecografie leziune hiperecogena periferica marita
- ct
- rmn
Tratament
Nu este necesar, decat daca leziunile sunt prea mari ( pot sa se rupa in mod spontan ) sau sunt
simptomatice.
Adenoamele apar aproape excluziv la femei, sunt asociate cu administrare de estrogeni si
contraceptive orale si se pot mari in timpul sarcinii. Sunt de obicei descoperite accidental, dar
pot avea semne si simptome ale unei mase abdominale care poate sangera spontan in timpul
ciclului menstrual, sarcinii sau imediat dupa nastere, provocand soc si necesitand interventie
chirurgicala. Adenoamele sunt formate din hepatocite normale fara tracturi portale si celule
Kupffer.
Diagnostic
- aparitia unor zone reci pe scintigrafia cu Tc99 sulf coloidal ( datorate absentei celulelor
Kupffer) sau de leziunile vasculare pe angigrafie.
Tratament controversat ( in adenomul asimptomatic ), totusi datorita posibilitatii rupturii
spontane si transformarii maligne, adesea e indicata rezectia segmentului hepatic respectiv.
At! pacienta trebuie sa intrerupa contraceptivele orale si sa ramana in observatie ( se poate
constata regresia tumorii)
Carcinoamele hepatocelulare
-

rar in Sua
una dintre cele mai frecvente tuomri, cauza importanta de deces, mai ales la barbatii de
varsta medie in Sahara, China, Japonia, Asie de S-E
preponderenta masculina

Factori de risc
1. Poate aparea adesea pe ficat cirotic si este asociat frecvent cu hepatita postinfectie cu virus B
sau C. Oncopreventia se poate face prin vaccinare impotriva VHB.
2. Risc scazut in cazul asocierii cu ciroza biliare primitive si a bolii Wilson, intermediar in ciroza
etanolica si crescut in hemocromatoza.
3. Aministrare de androgeni
4. Ingestie de aflatoxina
5. Deficienta de alfa 1 antitripsina
Manifestari clinice
Comune
- dureri abdominale
- masa abdominala
- scadere ponderala
Neobisnuite
- ascita hemoragica
- embolie tumorala ( plaman)
- icter
- obstructia venelor hepatice sau portale
- efecte metabolice : eritrocitoza, hipercalcemie, hipercolesterolemie, hipoglicemie,
ginecomastia, feminizare, porfiria dobandita
Diagnostic
PBH ( punctie biopsie hepatica )
Nivel seric al alfa-fetoproteinei
Supravietuirea medie din momentul diagnosticarii este , 6 luni
Alte tumori hepatocelulare iclud: colangiocarcinomul, angiosarcomul, ( legat de expunerea la
clorura de vinil, arsenic sau thorotrast agent de contrast intravascular folosit pana in 1950),
hepatoblastomul si cistadenocarcinomul.
Tumorile metastice ale ficatului
Majoritatea metastazelor au originea in ordine descrescatoare in: plaman, colon, pancreas, sani,
stomac, primar necunoscute, ovare, prostata, vezica urinara.

Hepatita cronica
Poate aparea ca urmare a hepatitei acute B, C sau D. Hepatita A niciodata nu evolueaza spre
hepatita cronica, desi ocazional poate aparea o recidiva.
Persistenta nivelurilor crescute ale transaminazelor dupa 6 luni, sugereaza evolutia bolii spre
cronicizare, desi o vindecare lenta a hepatitei acute poate duce ocazional la teste anormale ale
functiilor hepatice, peste 6 luni cu o vindecare completa ulterior.
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
Virusurile hepatitice B si C sunt principalele cauze de hepatita cronica; 10% din cauzele
de hepatita B si aproximativ 80% din cazurile de hepatita C se cronicizeaza. Infectia cu

virusurile hepatitice A si E nu conduce la hepatita cronica.

in special in infectia Mecanismul cronicizarii este putin cunoscut, dar efectul citopatic al
virusului este minor, HBV; leziunea hepatica este produsa in mare masura de reactia
imuna a gazdei fata de infectie.
Hepatita cronica poate fi produsa de diverse medicamente: Izoniazida, Metildopa,
Nitrofurantoin, posibil si de Acetaminofen. Mecanismul patogenic este diferit de la un
medicament la altul, poate fi un raspuns imun alterat, un metabolism intermediar
citotoxic, un defect metabolic determinat genetic.
Multe cazuri de hepatita cronica nu sunt virale si nici medicamentoase; ele sunt idopatice.
O proportie importanta a acestora are elemente imunologice importante (hepatita
autoimuna.
SEMNE SI SIMPTOME
Semnele clinice sunt variabile. Cam 1/3 din cazuri apar dupa o hepatita acuta, dar
majoritatea se dezvolta insidios. Multi pacienti sunt asimptomatici, in special cei cu
hepatita cronica C. O stare nespecifica de rau, anorexia si oboseala sunt frecvente. Icterul
este variabil ca intensitate si deseori lipseste.
Semnele de boala hepatica cronica (splenomegalie, stelute vasculare, retentia fluidelor)
pot sa apara, dar la multi pacienti afectiunea ramne subclinica pentru multi ani. In
formele autoimune, apar manifestari imune sau multisistemice, in special, la femeile
tinere.
Aceste modificari pot afecta, practic, orice sistem si cuprind acnee, amenoree, artralgii,
colita ulcerativa, fibroza pulmonara, tiroidita, nefrita si anemie hemolitica. Un numar mic
de pacienti dezvolta colestaza.
EXAMENE DE LABORATOR
Punctia biopsie hepatica evidentiaza leziunile de hepatita cronica si este obligatorie
pentru acest diagnostic. Cresterea transaminazelor este moderata si, ocazional, cresc
bilirubina si fosfataza alcalina. AST si ALT sunt cuprinse intre 100-500 UI/L dar
ocazional valorile pot creste peste 1000 UI/L si pot duce la confuzii cu hepatita acuta.
Markerii serologici imuni sunt comuni in formele de hepatita autoimuna si cuprind
cresteri importante ale IgG, anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi neted (antiactina),
celule LE, factor reumatoid si anticorpi antimircrozomi hepatici si renali. Acesti markeri
sunt, de regula, absenti in hepatita cronica produsa de virusuri si de medicamente desi pot
aparea in 25% din cazuri. Prezenta Ag HBs sau a anticorpilor HCV arata originea virala a
hepatitei cronice
DIAGNOSTIC
Boala trebuie diferentiata de boala hepatica alcoolica, recaderi ale hepatitei virale acute si
ciroza biliara primitiva. Datele clinice si biologice sunt utile, dar biopsia hepatica este
esentiala pentru un diagnostic definitiv. De obicei cauza hepatitei nu poate fi precizata
prin examenul morfopatologic, desi formele produse de HBV sunt caracterizate de
prezenta celulelor hepatice cu aspect de geam mat datorita prezentei Ag HBs la
coloratia hematoxilina eozina.
PROGNOSTIC
Prognosticul este variabil. In cazurile cu etiologie medicamentoasa boala regreseaza
complet cnd medicamentul este indepartat. Cazurile produse de HCV si HBV tind sa

progreseze lent si sunt de regula rezistente la terapie. Formele autoimune se amelioreaza

substantial sub tratament, iar cu o terapie adecvata pacientii pot supravietui ani/zeci de
ani.
TRATAMENT
Tratamentul hepatitei medicamentoase cuprinde stoparea administrarii medicamentului
responsabil si tratamentul complicatiilor (ascita, encefalopatie). Hepatitele autoimune
sunt tratate cel mai bine cu corticosteroizi asociati sau nu cu azatioprina.
Tratamentul hepatitei cronice B si C
Corticosteroizii sunt contraindicati deoarece cresc replicarea virala. Alfa interferonul este
utilizat pentru a suprima replicarea virala dar rezultatele globale sunt putin satisfacatoare.
In hepatita cronica B se folosesc interferonul si lamivudina. Alfa interferonul se
administreaza in doza de 10 MU sc de trei ori pe saptamna; 30-40% dintre pacienti au
un raspuns complet si stabil cu aparitia de anticorpi anti-e si disparitia AND-HBV din ser.
Raspunsul apare mai frecvent la pacientii care nu au elemente de ciroza si care au o
durata de evolutie a bolii mai mica. Nu se trateaza cu interferon hepatitele cronice cu
valori normale ale transaminazelor, cei cu ciroza si cei peste 65 ani.
Lamivudina, antiviral oral mai comod de administrat si cu efecte adverse mai putine
dect interferonul se indica in toate cazurile de hepatita cronica B netratate. Lamivudina
este utila in HBV+HIV.
Pe lnga eficienta sa limitata, tratamentul cu interferon este scump, trebuie administrat
injectabil si are efecte secundare severe la un numar mic de pacienti. Au fost studiate si
alte medicamente antivirale si imunomodulatoare impotriva HBV si HCV dar nici unul
nu a avut eficienta combinatiei interferon+ribavirina.
Transplantul hepatic este, de regula, indicat pentru bolile hepatice in ultimul stadiu.
Bolnavii de hepatita cronica si de alte afectiuni ale ficatului necesita diete speciale,
create pentru fiecare pacient in parte pentru a preveni complicatiile hepatitei si
malnutritia.
Odata ce sunt diagnosticati cu hepatita, pentru majoritatea pacientilor supravegherea
atenta a dietei devine o parte esentiala a tratamentului. Intelegerea impactului dietei
asupra ficatului este necesara atat din partea pacientului, cat si a familiei. Riscul de
aparitie a complicatiilor hepatitei poate fi redus cu ajutorul unei diete adecvate.
Un aspect fundamental al regimului pentru hepatita este evitarea bauturilor alcoolice de
orice tip. In conditiile in care aceasta regula nu este respectata, aparitia cirozei hepatice
este frecventa si poate duce la decesul persoanei. Prin urmare, consumul de alcool nu
este recomandat, iar evitarea sa completa este cea mai buna optiune pentru bolnavii de
hepatita.
In plus, bolnavii trebuie sa respecte unele recomandari nutritionale pentru a controla
luarea excesiva in greutate sau slabirea organismului. Regimul pentru hepatita este cel
putin normocaloric, bogat in proteine, dar sarac in grasimi, pentru a cruta ficatul.
In formele severe ale hepatitei se recomanda un regim de spitalizare periodica.
iar in celelalte forme 12 -14 ore de repaus la pat zilnic, permitand in perioadele de
remisiune in formele usoare o activitate profesionala cu program redus si fara
expunere la surmenaj si eforturi fizice mari.

Tratamentul igieno-dietetic consta in:

evitarea
eforturilor
fizice
excesive
- alimentatie completa si echilibrata, suficienta caloric, administrata in prize mici, la ore
regulate si individualizata in functie de preferinte sau restrictii dietetice determinate de
alte
afectiuni
excluderea
bauturilor
alcoolice
Dieta bolnavilor de hepatita trebuie sa fie bogata in proteine, pentru a sustine repararea
celulelor hepatice. In prezent, nutritionistii recomanda un aport zilnic de 120 grame de
proteine.
Aporturile adecvate de proteine sunt importante pentru a construi si mentine masa
musculara si pentru a contribui la vindecare. Aporturile trebuie adaptate la greutatea
corporala. Aproximativ 0,8 grame de proteine/kgc sunt recomandate pentru pacientii cu
hepatita, cu exceptia cazului in care o complicatie a cirozei (encefalopatie) apare. Cauza
acestei atingeri a encefalului nu este cunoscuta cu exactitate, dar se pare ca o restrictie a
proteinelor animale din dieta si adoptarea unei diete vegetariene joaca un rol in
redobandirea capacitatilor mentale.
Ficatul joaca un rol important in metabolismul fierului, deoarece este principalul organ
care stocheaza acest metal. O dieta normala contine 10 -20 mg de fier. Doar 10% din
aceasta cantitate este eliminata din organism. Pacientii cu hepatita cronica au uneori
dificultati in excretia fierului, ceea ce poate duce la acumularea excesiva in ficat, sange si
alte organe. Dar, excesul de fier poate fi daunator ficatului. Din acest motiv, pacientii cu
un nivel ridicat de fier seric, sau care sufera de ciroza ar trebui sa evite luarea
suplimentelor.
Ciroza hepatica

Definitie
Rezultatul final ireversibil al leziunilor fibroase si regenerarii hepatocelulare, si constituie
consecinta la nivelul ficatului si a diverselor procese inflamatorii de lunga durata, toxice,
metabolice si congestive. In cazul cirozei, arhitectura normala lobulara a ficatului este
schimbata fiind inlocuita cu benzi de tesut fibros in jurul unor noduli de regenerare.
Clasificare:
1.Ciroza micronodulara ( noduli regenerativi mici < 3mm)-trasatura tipica a cirozei
etanolice
2.Ciroza macronodulara ( nodule > 3 mm) postnecrotica, continuare a hepatitei cronice
active.
Din cauza cicatricilor fibroase, a dezordinilor arhitectonice se dezorganizeaza si reteaua
vasculara cu aparitia secundara de hipertensiune portala si sunturi intrahepatice.
Cauzele cirozei hepatice

1.
2.
3.
4.
5.

Alcoolul
Virusurile hepatice
Medicamente si toxine
Hepatita cronica autoimuna
Ciroza biliara- primara si secunadara ( stenoza canalelor biliare, scleroza
colangitica, atrezia biliara, tumorile tractului biliar, fibroza cistica);
6. Congestie hepatica cronica Sd. Budd-Chiari, insuficienta cardiaca dr, pericardita
constrictiva
7. Boli metabolice determinate genetic: hemocromatoza, boala Wilson, deficienta de
alfa 1 antitripsina, galactozemia
Abuzul de alcool si hepatita C sunt de departe cele mai frecvente cause ale cirozei din
lumea din vest, pe cand hepatita B etse o cauza majora in lumea a III-a.
Semne si simptome
1. Icter
2. angiopmatoza
3. eritroza palmara
4. ginecomastie
5. pierderea parului de pe corp
6. atrofie testiculara
7. Sindrom Dupuytren
8. edem, astenie musculara
9. echimoze
10. semne ale encefalopatiei portale: (I)-apatie, neliniste, inversarea ritm somn,
intellect diminuat, capacitate de scriere dimunuata; (II)-letargie, ameteli,
dezorientare, asterixis; (III)- stupoare, reflexe hiperactive, Babinski pozitiv; (IV)coma-raspuns la stimuli durerosi
11. faetor hepatic
12. hipertensiune portala
13. splenomegalie
14. ascita
15. stelute vasculare
16. sangerarea varicelor
Diagnostic
PBH ( punctie biopsie hepatica), hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie, azot scazut,
prelungirea timpului de protrombina, cresterea amoniemiei, trombocitopenie, leucopenie
Complicatii majore ale cirozei
1.Hipertensiunea portala care poate duce la hemoragie din varice, ascita complicate
ulterior cu PBS ( peritonita bacteriana spontana ), encefalopatie hepatica, sindrom
hepatorenal, sd. hepatopulmonar.
2.Carcinom hepatocelular
Tratament transplant hepatic
Probleme ale bolnavului cu afectiuni hepatice: discomfort abdominal, sindrom
hemoragipar, sindromul asteno-vegetativ si neurologic secundar
Cauze: dezechilibru metabolic hepatic, infectioasa, toxica, HTP, tulburarea functiei
hepatice ( coagularea )

Manifestari: inapetenta, scadere poderala, gust amar matinal, foetor hepatic, balonari
postprandiale, dureri moderate in regiunea HD, intoleranta la alimente grase cu potential
colecisto-kinetic, tulburari TI ( constipatie, episoade de diaree, flatulenta, meteorism),
icter, prurit, HDS, echimoze, gingivoragii, epistaxis, astenie, irascibilitate