AFECIUNILE APARATULUI URINAR

Elemente generale de semiologie

A. Tulburrile de miciune Polakiuria reprezint creterea frecvenei
miciunilor (normal 3-4 miciuni n 24 ore). Cnd este nsoit de creterea volumelor
urinare vorbim de polakiurie prin poliurie. Aceasta poate fi fiziologic (dup ingestie
crescut de lichide) sau indus medicamentos (diuretice).
Disuria poate fi definit ca dificultate a actului micional, putnd fi iniial, terminal sau
total.
Miciunea dureroas - durerea sau usturimea la urinat.
Retenia de urin reprezint incapacitatea vezicii urinare de a-i goli coninutul.
Poate fi complet sau incomplet, acut sau cronic.
Incontinena de urin reprezint pierderea funciei de rezervor a vezicii urinare,
urina scurgndu-se din vezic, parial sau total.
Incontinena urinar de efort apare la femeile multipare, n rupturile de
perineu, dup intervenii pe prostat.
Enurezisul reprezint pierderea involuntar de urin. Se ntlnete la copiii cu
spina bifid.
Miciunea imperioas reprezint nevoia de a urina imediat ce a aprut sezaia
de miciune.
Tenesmele vezicale sunt miciuni imperioase dureroase, ineficiente.
B. Tulburrile de diurez. Variaiile fiziologice ale diurezei sunt ntre 800 i 2000
ml la 24 de ore.
Poliuria definete creterea diurezei peste 2 litri n 24 de ore.
Oliguria diureza este ntre 500 ml i 800 ml/24 ore.
Anuria se definete ca fiind scderea diurezei sub 300 ml/24 ore.
Nicturia Se vorbete de nicturie cnd volumul diurezei nocturne este egal sau l
depete pe cel diurn. n mod normal, diureza nocturn reprezint din cea total.
Opsiuria este eliminarea ntrziat de urin fa de momentul ingestiei.
Hematuria reprezint eliminarea prin miciune a unei urini cu snge.
Piuria i leucocituria este definit ca prezen de puroi n urin.

I. LITIAZA URINAR
Litiaza urinar const n particule solide prezente n sistemul urinar.
Etilogie:
80% dintre calculi sunt alctuii din Ca, mai ales din oxalat de Ca;
10% sunt din acid uric;
2% sunt din cistin;
Restul sunt din fosfat amoniomagnezian
1

Factorii generali de risc sunt bolile care cresc nivelul urinar al srurilor, fie prin
creterea excreiei de Ca sau de sruri ale acidului uric, fie prin scderea volumului
urinar.
Semne i simptome:
calculi mari care rmn n parenchimul sau n pelvisul renal sunt, de obicei,
asimptomatici.;
deplasarea pietrelor mai mici poate determina durere sever, adesea nsoit
de grea i vrsturi i uneori hematurie masiv;
durerea (colica renal) este, de regul, intens i intermitent, de obicei
avnd originea n regiunea flancului sau a rinichilor i iradiind prin abdomen,
pe traiectul ureteral, adesea ajungnd n regiunea genital;
miciuni imperioase i frecvente;
pacienii sunt agitai sau i schimb continuu poziia.
Diagnosticul se pune pe baza urmtoarelor elemente:
semnele i simptomele existente
analiza urinei
hematuria macroscopic sau microscopic este frecvent; urina poate fi
normal n pofida calculilor multipli; piuria cu sau fr bacteriurie poate fi
prezent;
testele imagistice: CT renal fr contrast poate detecta localizarea unui
calcul, ca i gradul obstruciei. Dei majoritatea calculilor urinari este vizibil
pe radiografii, nici prezena, nici absena lor nu elimin necesitatea de a
realiza alte teste imagistice, astfel c radiografiile pot fi evitate.
ultrasonografia este mai puin sensibil pentru calculi mici, fr hidronefroz
urografie intravenoas - UIV necesit mult timp i expune pacientul la riscul
dat de substanele de contrast i.v. se evit
Identificarea cauzei de baz calculul este extras prin intervenie
chirurgical sau prin filtrarea urinei i trimis la laborator pentru realizarea
cristalografiei.
Tratament.
Colica poate fi ameliorat cu:
Opioide, dar ketorolacul (Ketorol) 30 mg. i.v. are eficien mai repede
instalat i nu este sedativ;
Vrsturile se vindec, de obicei, odat cu durerea, dar, dac persist, pot fi
tratate cu un antiemetic (de exemplu metoclopramid 10 mg i.v.).
Un aport crescut de fluide nu s-a dovedit c ar accelera eliminarea calculilor
Calculi cu diametru < 5 mm i calculii mai mari fr hidronefroz pot fi tratai
cu analgezice; dac pacientul este n stare bun i poate bea, poate merge
acas pentru a atepta eliminarea calculilor.
Calculii mai mari i cei care nu sunt eliminai n interval de 6 sptmni
necesit, de regul, ndeprtarea.

Calculii infectai ar trebui imediat extrasi. Litotriia (operaie care const n

sfrmarea calculilor din vezic, folosind un aparat de litotriie, urmat de
extragerea prin uretr a fragmentelor rezultate) cu und de oc este terapia
uzual pentru calculii simptomatici cu diametrul < 1,5 cm din pelvisul renal
sau din ureterul proximal. Nefrolitotomia (extracia calculilor din bazinet i
calice dup degajarea, exteriorizarea i incizia rinichiului) percutant sau
ureteroscopia pot fi folosite pentru ndeprtarea calculilor mai mari renali sau
ureterali.
Calculii din acid uric pot fi dizolvai ocazional prin alcalinizare de lung durat
a urinei dar disoluia chimic a altor calculi nu este posibil.

II. INFECIILE TRACTULUI URINAR

Infeciile tractului urinar (ITU) pot fi:
Infecii de tract superior care implic rinichii
Infeciile de tract inferior (vezica urinar, uretra sau prostata)
Printre adulii cu vrste ntre 20 i 50 de ani, ITU sunt de aproximativ 50 de ori mai
frecvente la femei. Incidena crete la pacienii > 50 de ani, dar raportul femei:brbai
scade din cauza creterii frecvenei bolii prostatei
Etiologie
majoritatea ITU sunt determinate de bacterii enterice
E.coli sunt cele mai frecvente determin >75% din ITU la toate
grupele de vrst
Klebsiella
Pseudomonas aeruginosa
Enterococii
germeni patogeni transmii pe cale sexual: Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia, Mycoplasma
micobacterii
fungi
parazii
Clasificarea ITU:
Uretrite: infecia bacterian a uretrei
Cistitele: infecia bacterian a vezicii urinare
Urina nesteril (bacteriuria asimptomatic): anumii pacieni n special
femei, vrstnice, au bacteriurie persistent cu flor modificat, care este
asimptomatic i refractar la tratament. Numrul leucocitelor din urin
poate fi moderat crescut.
Pielonefrita acut: este infecia bacterian a parenchimului renal.
Semne i simptome:
la vrstnici, ITU sunt adesea asimptomatice
n uretrit:
principalul simptom este disuria, i, mai ales la brbai, secreia
uretral
urinat frecvent
3

nevoie imperioas de a urina

arsuri sau dureri la golirea cantitilor mici dde urin
nicturia, cu durere suprapubian i, adesea, cu dureri lombare
urina este de multe ori tulbure, iar hematuria masiv apare la
aproximativ 30% dintre pacieni
febr la valori mici
n pielonefrita acut, simptomele pot fi aceleai ca n cistit dar simptomele
tipice sunt frisoanele, febra, durerea n flanc, greaa i vrsturile.
Diagnosticul necesit evideniere prin cultur sau bacteriurie semnificativ n urina
recoltat adecvat.
La brbai probele sunt considerate pozitive dac numrul de colonii este >
104 /mL
La femei numrul coloniilor trebuie s fie > 105 /mL
Tratamentul tuturor formelor de ITU necesit antibiotic.

URETRITA
Pacienii activi sexual cu simptome sunt tratai de obicei prezumtiv pentru boal cu
transmitere sexual (BTS) pn la obinerea rezultatelor.
O schem de tratament tipic este cea cu ceftriaxon 125 mg i.m. plus fie
azitromicin 1 g p.o. odat, fie doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori/zi timp de 7 zile sau
fluorochinolon 10-14 zile (TMP-SMX) trimetoprim-sulfametoxazolul (Biseptol).
CISTITA
Un tratament oral de 3 zile cu o fluorochinolon trateaz eficient cistita acut.
Tratamentele mai lungi (7-14 zile ) se prescriu pacienilor cu istoric de ITU recent, diabet
zaharat sau simptome care dureaz de > 1 sptmn.
BACTERIURIA ASIMPTOMATIC
De regul bacteriurita asimptomatic la pacienii cu diabet zaharat, la cei vrstnici
sau cei cu cateter vezical nu ar trebui tratat. Cu toate acestea, la femeile gravide
bacteriuria asimptomatic este considerat activ i tratat ca ITU simptomatic, dei
numai cteva antibiotice pot fi folosite n siguran. -Lactamii orali, sulfanamidele i
nitrofurantoina sunt considerate sigure n prima parte a sarcinii.
Tratamentul se mai indic n ITU asimptomatic la pacienii neutropenici i la cei cu
transplant renal recent. Terapia const, teoretic, n administrarea unui antimicrobian
adecvat (pe baza rezultatelor culturii) timp de 3-14 zile.
PIELONEFRITA ACUT
Tratamentul ambulator oral cu antimicrobiene este posibil dac pacientul este
cooperant. Schemele tipice de tratament de 14 zile sunt cu trimetoprim-sulfametoxazolul
(TMP-SMX) 160/800 mg p.o. sau cirpofloxacin 500 mg p.o. de 2 ori/zi.
Dac nu, pacienii ar trebui spitalizai pentru a primi terapie parenteral selectat
n funcie de sensibilitatea local a celor mai cunoscute tulpini. Schemele cunoscute de
4

tratament includ ampicilin plus gentamicin, TMP-SMX i o fluorochinolon, precum i

cefalosporine cu spectru larg (de exemplu, ceftriaxon).
PIELONEFRITA CRONIC este infecia pielogen cronic a rinichiului, care apare
numai la pacienii cu anomalii anatomice majore.
Simptomele includ febr, stare general alterat i disconfort la nivelul flancului.
Diagnosticul se bazeaz pe analiza urinei, cultur i teste imagistice.
Tratamentul const n antibiotice i corectarea bolilor structurale.Dac obstrucia
nu poate fi eliminat este util terapia pe termen lung cu antimicrobiene (de exemplu,
TMP-SMX, trimetoprim, o fluorochinolon, nitrofurantoin) i poate fi necesar pe termen
nedefinit.
INFESTAIILE FUNGICE ALE TRACTULUI URINAR
Afecteaz n principal vezica urinar i rinichii.
Candida este cea mai cunoscut cauz. Toi fungii invazivi pot infecta rinichii.
Semne i simptome: majoritatea pacienilor cu candidurie sunt asimptomatici.
Diagnosticul se bazeaz pe urocultur.
Tratament: Candiduria asimptomatic rareori necesit terapie.
Candiduria ar trebui tratat la pacienii simptomatici, la cei neutropenici i la cei cu
alogrefe renale sau care sunt supui procedurilor urologice. Tratamentul cu fluconazol
(200 mg p.o. o dat/zi timp de 7-14 zile) i cu amfotericin au avut succes.
III. BOALA CHISTIC RENAL
Boala chistic renal poate fi:
ereditar (boala renal polichistic)
congenital (displazie chistic renal)
parte a unui sindrom de malformaiei
dobndit.
Boala polichistic renal este o boal ereditar cu formare de chisturi renale,
determinnd mrire gradat a ambilor rinichi, uneori cu evoluie ctre insuficien renal.
Aproape toate formele sunt determinate de o mutaie genetic familial.
Semnele i simptomele includ durerea n flanc i abdominal, hematuria i
hipertensiunea.
Diagnosticul se bazeaz pe CT sau ultrasonografie.
Tratamentul este simptomatic naintea declanrii insuficienei renale i prin dializ
sau transplant dup aceea.
Displazia renal chistic congenital cuprinde o categorie larg de
malformaii congenitale sporadice care implic malformaia metarenal sau uropatiile
congenitale obstructive.
Tratamentul este corecia chirurgical a anomaliilor i, dac insuficiena renal este
prezent, terapia de substituie renal.
IV. INSUFICIENA RENAL
5

Insuficiena renal este clasificat tradiional n acut i cronic. Prima se dezvolt

rapid, adesea n cteva zile, n timp ce ultima progreseaz lent, n luni sau ani.
Insuficiena renal acut este o degradare rapid a funciei renale n zile sau
sptmni, determinnd o acumulare de produi cu azot n snge (azotemie).
Adesea rezult n urma traumelor majore, bolilor sau interveniei chirurgicale, dar
n unele cazuri este determinat de o boal renal rapid progresiv, intrinsec.
Simptomele includ:
anorexia
greaa
vrsturile
convulsii i com dac boala nu este tratat.
tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice apar rapid.
Diagnosticul se bazeaz pe testele de laborator ale funciei renale, inclusiv
creatinina seric, indicele insuficienei renale i sedimentul urinar. Sunt necesare i alte
teste pentru determinarea cauzei.
Tratamentul:
este intit pe cauz, medicamentele nefrotoxice sunt oprite, iar dozele tuturor
medicamentelor cu excreie renal (de exemplu, Digoxina, unele antibiotice)
sunt recalculate;
include controlul fluidelor i electroliilor
aportul zilnic de ap este restricionat la un volum egal cu
producia de urin din ziua anterioar, plus pierderile extrarenale
calculate;
aportul de Na i de K este diminuat, exceptnd cazul deficienelor
anterioare.
uneori dializ.
Tratamentul de urgen se adreseaz complicaiilor amenintoare de via,
preferabil ntr-o unitate de terapie intensiv.
Insuficiena renal cronic reprezint deteriorarea de lung durat, progresiv,
a funciei renale.
Simptomele se dezvolt lent i includ:
anorexia
greaa
vrsturile
stomatita
disgeuzia
nicturia
moleeala
oboseala
pruritul
6

 scderea acuitii mintale

spasme
crampe musculare
retenia apei
malnutriie
ulceraii
sngerare gastro-intestinal
neuropatii periferice i convulsii.
Diagnosticul se bazeaz pe testarea de laborator a funciei renale urmat uneori de
biopsie renal.
Tratamentul este direcionat n principal asupra bolii de baz, dar include controlul
fluidelor i al electroliilor, adesea i dializa i/sau transplantul.
CANCERUL VEZICII URINARE este de obicei un carcinom.
Simptomele includ:
Hematuria
Obstructia urinara
Durere
Diagnosticul se stabilete prin:
Imagistica urinar
Citoscopie
Biopsie
Tratamentul include intervenie chirurgical, instilaii
chimioterapie.

intravezicale

sau

CARCINOMUL RENAL este cel mai frecvent cancer renal.

Simptomele apar tardiv i include hematuria, durerea n flanc, o mas palpabil i
FEN (febra de etiologie nedeterminat).
Diagnosticul se realizeaz prin CT sau RMN i, ocazional, prin biopsie.
Tratamentul consta in intervenie chirurgical pentru boala recent i, de regul,
printr-un protocol experimental n cazul bolii avansate.
CANCERUL RENAL METASTATIC
Cancerele nonrenal pot metastaza n rinichi.
Cele mai frecvente sunt melanoamele i tumorile solide., mai ales de plmn, sn,
stomac, ginecologice, intestinale i pancreatice. Leucemia i limfomul pot invada rinichii,
care arat mrii, adeseori asimetric.