CURS 3

ANESTEZILE LOCOREGIONALE.

 Anestezile locoregionale.
Anatomie, execuie, indicaii, contraindicaii, accidente,
incidente.

ANESTEZIA LOCOREGIONALA
DEFINIIE
Anestezia regional
este constituit din
totalitatea tehnicilor ce
intercepteaz
impulsul nociceptiv
la nivel de receptor,
de transmitere
(nerv/plex nervos) sau
medular.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE
Necesit monitorizare standard
sau - dac patologia asociat o
impune - monitorizare invaziv.
O cale venoas este absolut
esenial i se recomand a se
institui naintea oricrei
proceduri anestezice.
De asemenea este important s
existe la ndemn
echipamentul necesar pentru
administrare de oxigen,
intubaie, ventilaie i droguri
vasoactive.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE
Principalele tehnici de anestezie regional

anestezia de contact
anestezia regional prin infiltraie
blocajul de nerv periferic
blocajul de plex nervos
anestezia regional intravenoas
blocajele regionale centrale
anestezia subarahnoidian =
rahianestezia
anestezia epidural = peridural

ANESTEZILE LOCOREGIONALE
Anestezia prin infiltraie
Se realizeaz prin infiltrarea
tegumentului i a esutului
celular subcutanat n zona
viitoarei incizii, afectnd etapa
de recepie a stimulului
nociceptiv.
Ca variant exist anestezia de
cmp cu infiltrarea
tegumentului de jur mprejurul
zonei n care se face incizia.
Indicaiile sunt limitate la mici
intervenii chirurgicale.
Important este cunoaterea
dozei maxime anestezice pentru
fiecare substan utilizat.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE
Blocajele regionale centrale
Anestezia subarahnoidal = rahianestezia
= injectarea n
spaiul
subarahnoidian
(dintre arahnoid i
piamater) unde
exist lichid
cefalorahidian
(L.C.R)., a substanei
anestezice locale
prin intermediul
unui ac fin prevzut
cu un mandren.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE rahianestezia

Reperarea spaiului unde se introduce
acul se face palpnd procesele spinoase ale
vertebrelor i sub vertebra a doua
lombar (pentru a nu leza mduva
spinrii). Dup infiltrarea tegumentului cu
anestezic local se introduce acul trecnd
prin tegument, esut celular subcutanat,
ligamente inter- i supraspinos, ligament
galben, dura mater, arahnoid i ajungnd
n spaiul subarahnoidian reperat prin
exteriorizarea de L.C.R. La acest nivel se
introduce substana anestezic, fcnd
precizarea c reperarea, puncionarea i
introducerea anestezicului trebuie s fie
fcute printr-o tehnica perfect aseptic.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE rahianestezia

Indicaiile
rahianesteziei
sunt limitate la
interveniile pe
membrele
pelvine, perineu
i etaj
abdominal
submezocolic.

PROTOCOL RAHIANESTEZIE
Introducerea de
cantiti mici de
anestezic local n LCR
Sub nivelul L2,
pentru a nu leza
maduva spinrii
Indicat pentru
intervenii
chirurgicale
subombilicale

PROTOCOL RAHIANESTEZIE
PREGATIRE PACIENT
Explicarea metodei i a
potenialelor riscuri
Montarea unei linii venoase i
umplere preoperatorie, n funcie de
vrsta i de tipul interveniei (500
1000 ml ser fiziologic sau coloid)
Premedicaie (nu obligatorie!)
Monitorizare continua EKG, TA,
SpO2
Poziionarea pacientului
n ezut (cu mainile pe genunchi) obezi
n decubit lateral (cu coapsele i
genunchii flectai la maximum)
pacieni necooperani sau sedai

PROTOCOL RAHIANESTEZIE
MATERIALE NECESARE
masc, bonet
dezinfectant pentru tegumente
cmpuri sterile
ac spinal 24-25G
ac introductor 19G
sering de 5 ml pentru soluia anestezic
sering de 2ml pentru anestezicul local al tegumentului
ace
anestezic local de uz spinal
xilin 1%

PROTOCOL RAHIANESTEZIE
TEHNICA

splare, dezinfectare mini, mnui sterile

se trage anestezic intrarahidian n seringa
de 5ml (citete eticheta nainte!)
se trage anestezic local pentru tegument n
seringa de 2ml (citete eticheta nainte!)
dezinfectarea tegumentului pacientului;
las soluia dezinfectant s se usuce!
palpeaz apofizele spinoase i gasete un
spaiu interspinos

PROTOCOL RAHIANESTEZIE
TEHNICA - continuare
anestezie tegument cu xilin 1% i un ac de 25G
introdu acul introductor pana in ligamentul galben
introdu acul spinal prin acul introductor cu mandrenul pe loc
i bizoul lateral pn cnd se simte o pierdere de presiune dup
trecerea prin ligamentul galben. La retragerea mandrenului,
LCR va curge liber pe ac. Dac este atins osul, retrage acul 1cm
i reintrodu-l n direcie cranial. Dac foloseti un ac de 25G
ateapt 25-30 secunde pentru apariia LCR.
la apariia LCR imobilizeaz acul, ataeaz seringa cu anestezic
local. Aspir uor pentru a verifica poziia vrfului acului i
injecteaz
retrage acul i aplic un pansament steril, realiznd o uoar
compresie.
http://www.youtube.com/watch?v=QKyjTRvyMUs

PROTOCOL RAHIANESTEZIE
Incidente, accidente
Nu apare LCR pe ac

Ateapt cel puin 30 de secunde, apoi rotete acul

cu 90 i ateapt. Ataeaz o sering goal de 2ml
i injecteaz 0,5-1ml de aer pentru a fi sigur c acul
nu este nfundat

Apare snge pe ac

Dac apare snge pe ac care nu se clarific e posibil

ca acul s fie ntr-o ven epidural, iar puncia ar
trebui continuat pentru a trece de dura mater.

Durere ntr-un membru

inferior
Oriunde ai direciona acul,
dai de os

Acul a atins o rdcin nervoas. Retrage-l i

redirecioneaza-l.
Atenie la poziia pacientului. Ai grij s fii cu acul
pe linia mediana. Dac abordul median este dificil,
ncearc-l pe cel paramedian.
Aceasta sugereaz c acul trece prin muchi de
ambele pari ale ligamentului. Redirectioneaz!

Dureri la inseria acului

Dureri la injectarea soluiei
spinale.

Oprete injectarea i schimb poziia acului.

Substante utilizate:
anestezice locale(solutiiusorhiperbare, cu difuziunemodulabila):
Xilina 5%: a fost abandonata (deficite neurologice tranzitorii in 10% din cazuri)
Bupivacaina (Marcaina)0.5%: anestezicul local de referinta;durata de actiune
de 90 de minute. Doza:12-15 mg.
Levobupivacaina (Chirocaine) 0.5%: are avantajul efectelor secundare mai
reduse
adjuvante:
Fentanyl: 6.5-10 mcg subarahnoidian
Sufentanyl: 2.5-5 mcg subarahnoidian
Durata de actiune este de 2-5 ore. Riscul de depresie respiratorie este maxim in
primele 20 de min.
Morfina este mai slab liposolubila, are efect prelungit pana la 18 ore, riscul de
depresie respiratorie existand pana la 12 ore de la administrare. Doza medie este de
100-200 mcg subarahnoidian
Clonidina: imbunatatestes i prelungeste analgezia, producand usoara sedare. Doza
este de 75-150 mcg.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE - Anestezia

epidural = peridural
Att pentru rahianestezie ct
i pentru anestezia peridural
exist posibilitatea inserrii n
spaiul respectiv a unui cateter
subire, transformnd tehnica
ntr-una continu, cu
posibilitate de reinjectare pe
cateter a substanelor
anestezice, permind
prelungirea duratei anesteziei
sau analgeziei i modificarea
nivelului de anestezie.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE - Anestezia

epidural = peridural
Se realizeaz prin injectarea n
spaiul epidural - spaiu virtual aflat
ntre ligamentul galben i duramater
- a substanei anestezice. Reperarea
spaiului se face printr-o tehnic ce
are la baz pierderea rezistenei,
trecnd prin toate straturile descrise
la rahianestezie pn la ligamentul
galben (ce are structur dur i
elastic), dup care la ac se ataeaz
o sering cu ser fiziologic sau aer,
care la ptrunderea n spaiul
epidural, unde exist o presiune
negativ "scap" n spaiu.

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA)

Anestezia epidural este o tehnic de bloc
nevraxial central
Aplicaii n chirurgie, obstetric i controlul
durerii, fie printr-o unic administrare sau pe
cateter
Utilizat ca tehnic anestezic, ca adjuvant
analgezic la o tehnic de anestezie generala i
pentru analgezia postoperatorie n chirurgia
membrelor inferioare, perineului, pelvisului,
abdomenului i toracelui.

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA)

Pregtirea pacientului
Obinerea consimmntului pacientului (la fel ca pentru o
anestezie general)
Consult preanestezic (la fel ca pentru o anestezie generala)
evaluare cardiovasculara, anatomia spatelui, probe de coagulare
Se va efectua obligatoriu ntr-o locaie n care exist
echipament de monitorizare i resuscitare.
Acccesul intravenos i umplere preoperatorie (ca la
rahianestezia)
Dezinfectarea tegumentului, aplicare de cmpuri
sterile, purtare obligatorie de halat steril, bonet,
manui sterile.
Poziionarea pacientului: n ezut (abordul toracic, de
regul) sau n decubit lateral (pacieni sedai, abdomen mrit de
volum), n flexie marcat a capului, coapselor i genunchilor.

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA)

Materiale necesare

masa de lucru
trusa de peridural : ac +/- cateter (figura 14)
manui sterile
halat steril
cmp steril mare (pentru pacient)
cmp steril mic (pentru mas)
comprese sterile mari 20x10
comprese sterile mici 10x10
solutie betadinat
lam de bisturiu
ac 19G
ac 23G
sering de 10ml (de pierdere a rezistentei)
sering de 5ml
a de cusut Silk 2/0
ac de aspirat
xilina 1%
ser fiziologic (1 fiola de 10ml)
leucoplast

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA)

MOD DE EFECTUARE

pacient n decubit lateral, cu coapsele i genunchii

flectai la maximum i capul n flexie.
asistenta sterilizeaz tegumentul regiunii
dorsolombare ntre spinele iliace cu soluie
betadinat.
aezarea cmpurilor sterile (pe masa i pe pacient).
Pregatirea trusei de peridural.
analgezia tegumentului cu xilina 1% n zona de
introducere a cateterului (ac 19G)
introducei acul Tuohy n spaiul peridural (la adult,
circa 5 cm de la piele); retragei mandrenul din ac

Ace Tuohy pentru anestezia epidurala

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA)

umplei seringa de 10ml cu ser fiziologic (seringa de
pierdere a rezistentei) i ataati-o la acul Tuohy (exist i o
alt metod numit hanging drop utilizat, mai ales, la
efectuarea periduralei toracice) avansnd foarte ncet, pn
se simte o pierdere a rezistenei (tocmai ai trecut de
ligamentul galben!)
detaai seringa, verificnd absena lichidului pe ac.
introducei cateterul peridural prin ac la 2 - 3 cm dincolo de
extremitatea acului.
retragei acul i tunelizati cateterul pe unul din flancuri.
plasai filtrul la cateter.
fixai cateterul i aplicai pansament.
http://www.youtube.com/watch?v=rM1aQC-HAX0

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA) Incidente, accidente

Oriunde ai direciona acul, dai
de os

schimb poziia acului n direcie cranial sau folosete

abordul paramedian.

Nu poi introduce cateterul

rotete acul; nu retrage cateterul prin ac (se poate

deira).
se va opri n cteva secunde; dac nu se oprete,
probabil c a fost puncionat dura; retrage acul i
puncioneaz n alt spaiu.
senzaia de "oc electric" la introducerea cateterului nu
este neobinuit, dar dac persist, retragei
acul/cateterul.
cateterul a intrat ntr-o ven epidural; retrage cateterul
1-2cm i spal cu ser fiziologic, apoi aspir. Dac nu
mai apare snge, cateterul poate fi folosit, dar cu grij,
1) aspirnd nainte de orice injectare, 2) toate dozele de
anestezic se vor administra incremental, 3) pacientul
este monitorizat pentru semne de toxicitate a
anestezicelor locale.

Lichid pe ac/cateter
Durere la introducerea
acului/cateterului
Snge pe cateter

Substante utilizate:
anestezice locale:
Xilina 2% 15-20 ml: instalare in 10 min cu durata de
aproximativ 1ora. Este rezervata cezarienei in urgenta
candexista deja plasat un cateter periduralpentru
analgezia din cursul travaliului.
Bupivacaina (Marcaina) 0.5% - 15-20 ml: instalare
completa bloc senzitiv si motor in 30-45 de min, cu
durata de 2-3 ore. Are cardiotoxicitate crescuta la gravide.
Ropivacaina (Naropin) 0.75% - 20-25 ml: instalare
usor mai rapida in 15-20 de min, cu durata blocului
motor mai prelungita (3.8 h fata de 2.6 h la Bupivacaina)

 VA MULTUMESC!