AVIZ

n cazul accidentului produs la data de 22.05.2015 la ora 03:40, pe raza de activitate a Sucursalei
Regionale de Ci Ferate Craiova, n staia CFR Caracal, prin deraierea vagonului nr. 33877917047-5 aflat
al 18-lea n compunerea trenului de marf nr.31652 (aparinnd operatorului de transport SNTFM CFR
Marf SA), Agenia de Investigare Feroviar Romn AGIFER a desfurat o aciune de investigare n
conformitate cu prevederile HG nr.117/2010.
Prin aciunea de investigare desfurat au fost strnse i analizate informaiile n legtur cu
producerea accidentului n cauz, au fost stabilite condiiile, au fost determinate cauzele i s-au emis
recomandri de siguran.
Aciunea Ageniei de Investigare Feroviar Romn - AGIFER nu a avut ca scop stabilirea
vinoviei sau a rspunderii.

Bucureti, 6 mai 2016

Avizez favorabil
Director
Dr. ing. Vasile BELIBOU

Constat respectarea prevederilor

legale privind desfurarea aciunii de
investigare i ntocmirea prezentului
Raport de Investigare pe care l propun
spre avizare
Director General Adjunct
Eduard STOIAN

Prezentul Aviz face parte integrant din Raportul de Investigare al accidentului produs la
data de 22.05.2015 la ora 03:40, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova,
n staia CFR Caracal, prin deraierea vagonului nr. 33877917047-5 aflat n remorcarea trenului de
marf nr.31652 (aparinnd operatorului de transport SNTFM CFR Marf SA).

RAPORT DE INVESTIGARE
al accidentului produs la data de22.05.2015
n staia CFR Caracal
pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova

Raport final
6 mai 2016

CUPRINS
Pag.
A.PREAMBUL...................................................................................................
3
A.1. Introducere...............................................................................................................
3
A.2. Procesul investigaiei...............................................................................................
3

B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE................................

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE...............................................................

6
6
7
7
7
7

C.1. Descrierea accidentului..........................................................................................

C.2. Circumstanele accidentului...................................................................................
C.2.1. Prile implicate............................................................................................
C.2.2. Compunerea i echipamentele trenului.......................................................
C.2.3.Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii
accidentului .............................................................................................................
C.2.3.1. Linii..
C.2.3.2. Instalaii
C.2.3.3.Locomotive.
C.2.3.4.Vagoane
C.2.4. Mijloace de comunicare.................................................................................
C.2.5 Declanarea planului de urgen feroviar
C.3. Urmrile accidentului.............................................................................................
C.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii...........................................................
C.3.2. Pagube materiale...........................................................................................
C.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar...............................................
C.4. Circumstane externe..............................................................................................
C.5. Desfurarea investigaiei......................................................................................
C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat................................................
C.5.2. Sistemul de management al siguranei..........................................................
C.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare........................
C.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii feroviare i a materialului
rulant.
C.5.4.1. Date constatate cu privire la linie.....................................................
C.5.4.2. Date constatate cu privire la funcionarea materialului rulant
C.6. Analiz i concluzii..................................................................................................
C.6.1. Concluzii privind starea tehnic a suprastructurii cii ferate..
C.6.2. Concluzii privind starea tehnic a vagonului..
C.6.3. Analiz i concluzii privind modul de producere a accidentului
C.7. Cauzele accidentului.....................................................................
C.7.1 Cauza direct...............................................
C.7.2. Cauze subiacente ..........................................................................................
C.7.3. Cauze primare ..............................................................................................

13
13
17
18
18
18
18
19
19
20
20

D. RECOMANDRI DE SIGURAN .........................................................

20

7
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
10
12

A. PREAMBUL
A.1. Introducere
Agenia de Investigare Feroviar Romn, denumit n continuare AGIFER, desfoar aciuni
de investigare a accidentelor i incidentelor feroviare, n conformitate cu prevederile Legii nr.55/2006
privind sigurana feroviar, denumit n continuare Legea privind sigurana feroviar, precum i a
Regulamentului de investigare a accidentelor i a incidentelor, de dezvoltare i mbuntire a
siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia, aprobat prin
hotrrea guvernului nr.117/2010, denumit n continuare Regulament de Investigare.
Aciunile de investigare ale AGIFER se realizeaz independent de orice anchet judiciar i nu
au ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii, obiectivul acestora fiind mbuntirea siguranei
feroviare i prevenirea accidentelor sau incidentelor feroviare.
A.2. Procesul investigaiei
n temeiul art.19 alin.(2) din Legea privind sigurana feroviar, coroborat cu art.48 din
Regulamentul de Investigare, n cazul producerii accidentelor feroviare sau a anumitor incidente,
AGIFER are obligaia de a deschide aciuni de investigare pentru strngerea i analizarea informaiilor
cu caracter tehnic, stabilirea condiiilor de producere, inclusiv determinarea cauzelor i, dac este
cazul, emiterea unor recomandri de siguran n scopul prevenirii unor accidente similare i pentru
mbuntirea siguranei feroviare.
Avnd n vedere avizarea Revizoratului General de Sigurana Circulaiei din cadrul
CNCFCFR SA, din data de 22.05.2015, privind accidentul feroviar produs la aceeai dat n staia
CFR Caracal prin deraierea de ambele boghiuri a vagonului nr. 33877917047-5 aflat n compunerea
trenului de marf nr.31652 (aparinnd SNTFM CFR Marf SA) i lund n considerare c faptele
produse se ncadreaz ca accident n conformitate cu prevederile art.7, alin.(1), lit.b) din Regulamentul
de Investigare, directorul AGIFER a decis deschiderea unei aciuni de investigare. Astfel, prin Decizia
nr.171 din 22.05.2015 a fost numit comisia de investigare n urmtoarea componen:

ENA Lucian
NICOLESCU Mircea
NSTASIE Bogdan
STOICA Cristian

- investigator principal
- membru
- membru
- membru

REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE

Descrierea pe scurt
La data de 22.05.2015, ora 03:40, al 18-lea vagon de la locomotiv (n sensul de mers) din
compunerea trenului de marf nr. 31652 (aparinnd SNTFM CFR Marf SA.) care avea efectuat
parcursul de trecere pe linia 1 din staia CFR Caracal, a deraiat de toate osiile, peste schimbtorul de
cale nr. 20, atacat pe la clci n abatere.
Locul producerii accidentului este situat pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de Ci
Ferate Craiova.

n urma producerii accidentului nu s-au nregistrat pierderi de viei omeneti sau rnii.
Ca urmare a producerii acestui accident feroviar au ntrziat un numr de 12 trenuri de cltori
cu un total de 940 minute.
Pentru ridicarea vagonului deraiat a fost solicitat i ndrumat trenul de intervenie specializat
(TIS), dotat cu instalaii de vinciuri hidraulice, care a finalizat operaiunile de repunere a acestuia pe
linie la ora 14:25.
Cauzele producerii accidentului
Cauza direct
Cauza direct a producerii accidentului o constituie pierderea capacitii de ghidare a roii
atacante, nr.2, a osiei conductoare a primului boghiu al celui de-al 18 lea vagon din compunerea
trenului de marf nr. 31652 (roata din partea dreapt a sensului de mers) ca urmare a torsionrii cii
peste limita maxim admis de reglementrile specifice n vigoare .
Torsionarea cii peste valoarea limit admis s-a produs datorit faptului c n cadrul lucrrilor
de buraj mecanizat efectuate n staia CFR Caracal nu s-a realizat aducerea liniilor vecine la aceeai
cot.
Cauze subiacente
Nerespectarea prevederilor art. 3 din Dispoziia CNCF CFR SA nr.12/2000 care a condus la
realizarea incomplet a lucrrilor de buraj mecanizat pe zona aparatelor de cale, fr a cuprinde n
cadrul acestora i zona schimbtoarelor de cale nr.14, 16/18 (latura 14 16/18 a bretelei combinate
nr.12-14-16/18-20).
Cauze primare
Lipsa unor instruciuni/proceduri de lucru la nivelul administratorului de infrastructur
feroviar referitoare la executarea lucrrilor de buraj cu maini grele de cale Plasser & Theurer.

Grad de severitate
Conform prevederilor art.3, lit.l din Legea nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, coroborat
cu prevederile art.7, alin.(1), lit. b din Regulamentul de investigare evenimentul se ncadreaz ca
accident feroviar.
Recomandri de siguran
La data anterioar producerii acestui accident feroviar, n staia CFR Caracal au fost efectuate
lucrri de buraj mecanizat cu maina de burat tip Plasser 4S.
n urma investigrii accidentului, comisia de investigare a constatat c modul de lucru cu aceste
tipuri de maini grele de cale nu a fost cunoscut i nsuit de ctre toi factorii implicai n executarea
acestor lucrri, fiind nsuit doar de ctre personalul SC IMCF SA, nu i de ctre personalul cu
responsabiliti n sigurana circulaiei de la Secia L2 Roiori. De asemenea documentele specifice
executrii lucrrilor de buraj mecanizat pe schimbtoarele de cale, a administratorului de infrastructur
feroviar, nu conin prevederi suficiente referitoare la procesul tehnologic cu maini grele de cale
Plasser&Theurer, pentru inerea sub control n condiii de siguran a circulaiei feroviare.
Avnd n vedere constatrile comisiei de investigare a acestui accident feroviar, Agenia de
Investigare Feroviar Romn consider necesar emiterea urmtoarelor recomandri de siguran:
1. Analizarea sistemului de management al siguranei al administratorului infrastructurii
feroviare publice CNCF CFR SA de ctre Autoritatea de Siguran Feroviar Romn ASFR,
referitor la executarea lucrrilor de mentenan a infrastructurii cu maini grele de cale i
dispunerea completrii cu prevederi specifice executrii lucrrilor de buraj mecanizat pe
schimbtoarele de cale cu maini de tip Plasser&Theurer.
2. Analizarea de ctre Autoritatea de Siguran Feroviar Romn ASFR a procesului de instruire
a personalului din cadrul CNCF CFR SA, responsabil cu executarea lucrrilor de buraj
mecanizat pe schimbtoarele de cale cu maini grele tip Plasser&Theurer i dispunerea
includerii n cadrul acestui proces a temelor de instruire specifice privind urmrirea modului
de executare a acestui tip de lucrri.

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE
C.1. Descrierea accidentului
Trenul de marf nr.31652 a fost compus n staia CFR Rureni la data de 21.05.2015, avnd n
compunere 20 de vagoane de marf (16 vagoane seria Z goale, 4 vagoane seria Rgs) ) avnd ca
destinaie staia CFR Constana Port Zona B. Trenul a fost expediat din staia de formare Rureni, a
circulat pe relaia Rureni-Bbeni, Bbeni-Zvideni, Zvideni Piatra Olt, respectiv Piatra Olt
Caracal, efectund manevre pentru ataarea de vagoane n staiile Bbeni i Piatra Olt.
Din staia CFR Piatra Olt trenul a plecat la ora 02:46 avnd n compunere 26 vagoane, 184 tone
net, 962 tone brut, 88 osii goale, 16 osii ncrcate, necesar de frnat 481tone, frnat real 890tone,
necesar frna de man 96 tone, frnat de mana 490 tone.
Trenul a avut ca mijloc de remorcare locomotiv diesel electric DA 1340, deservit de
personal aparinnd operatorului de transport SNTFM CFR Marf SA.
De la staia CFR Piatra Olt trenul a circulat fr probleme pn la halta de micare Romula,
prin care a trecut la ora 03:24 i urma s fie primit n staia CFR Caracal la linia 1.
IDM dispozitor din staia CFR Caracal a efectuat parcurs de intrare n staie dinspre HM
Romula n jurul orei 03:30, iar n jurul orei 03:40 acarul de la postul B2 al staiei a avizat c un vagon
din compunerea trenului a deraiat. S-a comunicat prin staia RER cu mecanicul trenului care a frnat
de urgen trenul.
La verificarea pe teren fcut de ctre mecanicul ajutor s-a constatat c al 18-lea vagon de la
locomotiv era deraiat pe diagonala 24/32.
Schia deraierii este prezentat n figura urmtoare.
Schia deraierii de la data de 22.05.2015
din captul Y al staiei CFR Caracal

Din primele verificri efectuate la faa locului s-a constatat c vagonul nr.33877917047-5 se
afla deraiat ntre schimbtoarele de cale nr.24 i nr.32, deraierea fiind produs n cuprinsul
schimbtorului de cale nr. 20, atacat pe la clci n abatere. Viteza de circulaie pe schimbtorul de
cale nr.20 era de 30 km/h pe direct i de 5km/h n abatere.
6

Prima urm de escaladare a fost constatat pe partea dreapt sens de mers la 0,91m de joanta
de vrf a inimii schimbtorului de cale nr.20, prima urm de cdere fiind constatat la 1,9 m fa de
punctul de escaladare, iar al doilea punct de cdere fiind constatat la 3,10 m de punctul de escaladare.
Corespondent acestor 2 urme de pe partea dreapt sens de mers s-au constatat urme de rulare
a roilor din partea stng, ntre firele liniei abtute.
Vagonul a rulat n stare deraiat circa 80 m.
C.2. Circumstanele accidentului
C.2.1. Prile implicate
Secia de circulaie unde a avut loc accidentul este n administrarea CNCF CFR SA i este
ntreinut de salariaii si.
Infrastructura i suprastructura cii ferate pe zona unde s-a produs accidentul sunt n
administrarea CNCF CFR SA, Sucursala Regional de Ci Ferate Craiova i sunt ntreinute de
salariaii Districtului nr.9 Caracal cadrul Seciei L2 Roiori.
Instalaiile de semnalizare, centralizare i bloc (SCB) din staia CFR Caracal sunt n
administrarea CNCF CFR SA i sunt ntreinute de ctre salariai din cadrul Seciei CT3 Roiori din
cadrul Sucursalei Regionale de Ci Ferate Craiova.
Locomotiva de remorcare a trenului, este proprietatea SNTFM CFR Marf SA fiind condus
i deservit de personal aparinnd aceluiai operator de transport Feroviar.
Vagonul deraiat, nr. 33877917047-5, seria Zagkks, aflat n stare goal, proprietatea ERMEWA
SAS Geneva era nchiriat de SC AUTOGAS Impex SRL Ploieti.
Instalaia de comunicaii feroviare de pe locomotiva implicat n accident este proprietatea
SNTFM CFR Marf SA i este ntreinut de salariaii SC CFR IRLU SA.
C.2.2. Compunerea i echipamentele trenului
Trenul de marf nr. 31652 avea n compunerea sa 26 vagoane (18 vagoane seria Z goale, 4
vagoane seria Rgs ncrcate, 4 vagoane seria Eacs goale), 88 osii goale, 16 osii ncrcate, tonaj brut
962 tone, tonaj net184 tone, tonaj necesar de frnat automat conform livret 481 tone, tonaj frnat
automat real 890 tone, tonaj necesar de frnat de mn 96 tone, tonaj frnat de mn real 490 tone.
C.2.3. Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii accidentului
C.2.3.1. Linii
Descrierea traseului cii
Locul producerii accidentului este situat n captul Y al staiei CFR Caracal, n cuprinsul
schimbtorului de cale nr.20 din cadrul bretelei combinate BC nr.12-14-16/18-20.
n profilul n lung schimbtorul de cale nr.20 este n palier.
Descrierea suprastructurii cii
Deraierea s-a produs n cuprinsul schimbtorului de cale nr.20, care a fost atacat pe la clci n
abatere. Trenul de marf nr. 31652 avea parcurs de intrare la linia 1 din staia CFR Caracal, pe
diagonala 14-20 a bretelei combinate BC nr.12-14-16/18-20.
Schimbtorul de cale nr.20, care face parte din breteaua combinat BC nr.12-14-16/18-20, cu
d=4,75 m, avnd urmtoarele caracteristici: tip 49, raza R=300 m, tangenta 1/9, ace flexibile, deviaie
dreapta, nzvorre cu fixtor dublu, inima in plin, traverse de lemn, prindere indirect tip K.

C.2.3.2. Instalaii
n staia CFR Caracal circulaia se face n baza indicaiilor semnalelor luminoase, staia fiind
centralizat electrodinamic.
C.2.3.3. Locomotiva
Trenul de marf nr. 31652 a fost remorcat de locomotiva diesel electric DA 1340, aparinnd
SNTFM CFR Marf SA, condus i deservit de ctre personal de locomotiv aparinnd aceluiai
operator de transport feroviar.
Locomotiva avea instalaiile de control punctual al vitezei (INDUSI) i de siguran i vigilen
(DSV) sigilate i active.
La verificarea efectuat imediat dup producerea accidentului feroviar robinetului mecanicului
KD2, al locomotive a fost gsit n poziia de frnare.
Au fost verificate frna atomat, frna direct i frna de mn, acestea fiind n stare bun. De
asemenea a fost verificat i staia RER care funciona corespunztor.
C.2.3.4. Vagoane
Trenul de marf nr.31652 a avut n compunerea sa 18 vagoane seria Z n stare goal, 4 vagoane
seria Rgs ncrcate, 4 vagoane Eacs goale.
Vagonul deraiat este de tip Zagkks pentru transportul gazelor, i are urmtoarele caracteristici
echipat cu boghiu Y25Cs, ampatament 1,8m;
capacitate 109,75 m3 ;
distana ntre pivoii boghiurilor 13,3 m;
lungimea ntre feele exterioare ale tampoanelor necomprimate 18,34 m.
Data efecturii ultimei reparaii planificate 16.03.2013 Fk Ungaria.
C.2.4. Mijloace de comunicare
Comunicarea ntre mecanicii de locomotiv i impiegaii de micare a fost asigurat prin
instalaii de radiotelefon din dotarea locomotivelor i a staiilor.
C.2.5. Declanarea planului de urgen feroviar
Imediat dup producerea accidentului la faa locului s-au deplasat reprezentani ai Poliiei
Transporturi Feroviare, Autoritii de Siguran Feroviar Romn, ai Organismului de Investigare
Feroviar Romn, actuala Agenie de Investigare Feroviar Romn, precum i reprezentani ai
operatorilor economici implicai.
Pentru ridicarea vagonului deraiat a fost solicitat i ndrumat trenul de intervenie specializat
(TIS), dotat cu instalaii de vinciuri hidraulice, circulaia fiind redeschis la ora 06:13.
C.3. Urmrile accidentului
C.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii
n urma acestui accident feroviar nu au fost pierderi de viei omeneti sau persoane rnite.
C.3.2. Pagube materiale
materialul rulant vagonul nr.33877917047-5 (vagonul deraiat) a necesitat lucrri de verificare dup
deraiere;
linii: nu s-au nregistrat pagube;
pentru ridicarea vagonului deraiat i restabilirea circulaiei s-a utilizat trenul de intervenie
specializat (TIS), dotat cu instalaii de vinciuri hidraulice.
C.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar
Urmare producerii accidentului, a fost nchis circulaia n captul Y al staiei Caracal, n
direciile Romula i Grozveti de la ora 03:40 pn la ora 06:13.
8

Ca urmare a producerii acestui accident au fot nregistrate urmtoarele perturbaii n circulaia

feroviar:
trenuri ntrziate - 12 trenuri de cltori cu un total de 765 minute;
trenuri deviate
- 2 trenuri de cltori;
trenuri anulate
- 5 trenuri de cltori
C.4. Circumstane externe
La data i ora producerii accidentului feroviar vizibilitatea indicaiilor semnalelor luminoase a
fost n conformitate cu prevederile reglementrilor specifice n vigoare.
C.5. Desfurarea investigaiei
C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat
Din mrturiile personalului operatorului de transport feroviar de marf SNTFM CFR
Marf SA, au rezultat urmtoarele aspecte relevante:
Personalul care a condus i deservit locomotiva de remorcare DA 1340 a declarat c n timpul
garrii n staia Caracal, a comunicat prin staia radiotelefon s frneze trenul deoarece sunt probleme
la al 3-lea vagon din compunere. S-au luat msuri de frnare rapid. La verificarea pe teren efectuat
de mecanicul ajutor s-a constatat c al 18-lea vagon din compunerea trenului era deraiat de ambele
boghiuri. S-a asigurat trenul mpotriva pornirii de pe loc i a fost avizat IDM din staia Caracal.
Din mrturiile personalului de micare angajat al administratorului de infrastructur
CNCF CFR SA:
Trenul de marf nr.31652 a trecut prin Hm Romula n jurul orei 03:24. S-a dat comand de
intrare a acestui tren la linia 1 (liniile 6 i 7 fiind ocupate, iar linia 4 rmnnd liber pentru trenul
nr.9400). S-a executat parcurs de intrare din direcia Romula la linia 1 n condiii normale. n jurul orei
03:40 acarul a avizat IDM s fie oprit trenul, deoarece la supravegherea prin defilare s-a observat un
vagon deraiat. n acel moment IDM a dispozitor a comunicat mecanicului trenului s opreasc trenul
i s mearg la verificarea acestuia pe teren. Dup verificarea trenului de ctre mecanicul ajutor, acesta
a confirmat deraierea vagonului al 18-lea. A fost avizat operatorul RC, eful staiei, Poliia TF.
Din mrturiile personalului executantului lucrrilor de buraj mecanizat SC IMCF SA,
au rezultat urmtoarele aspecte relevante:
S-a pregtit i verificat utilajul, astfel nct procesul tehnologic s se desfoare corespunztor.
Sensul de lucru la buraj a fost de la sch.10, 12, 20 i 24.
S-a transpus maina n regim de lucru tehnologic i s-a nceput lucrul, aliniindu-se palpatorii
pentru direcie i nivel, cutndu-se un punct 0 cu instrumentele optice de msur ale mainii de
burat.
S-a executat burajul, lucrrile la linia abtut fiind executate odat cu cele la linia direct a
schimbtorului de cale cu agregatul mobil de buraj n exterior, ridicarea executndu-se cu agregatul
combinat cu ghear (ina se prinde de ciuperc sau unde nu este posibil de talp, printre traverse).
Burajul s-a executat concomitent cu ripajul. S-a burat nti linia direct, apoi abtuta schimbtorului,
cu 2 coborri i 2 strngeri.
La schimbtorul de cale nr.20 sensul burajului a fost de la clci spre vrf, n cadrul burajului
liniei directe fiind cuprins inima de ncruciare, inclusiv inele de legtur de pe abatere pe ambele
fire. Burajul pe abtut s-a efectuat din zona centrului bretelei, pn la captul aripii inimii simetrice
(care avea funcia de contrain a inimii schimbtorului nr.20 n abatere). Cele trei traverse din zona
vrfului inimii simetrice s-au burat fr ridicare, pentru a nu afecta nivelul transversal pe cealalt latur
a bretelei.
Burajul abtutei schimbtorului nr.20 a fost executat n pauz de circulaie, de comun acord cu
IDM de serviciu din staia CFR Caracal i eful de district, acesta primind consimmntul efecturii
lucrrilor prin staia de emisie recepie de la IDM.
Nu s-a executat burajul ntregii bretele deoarece nu a fost solicitat.
9

Nu s-au folosit aparatul optic de nivel, lucrndu-se prin procedeul compensrii.

Valoarea maxim a ridicrii pe parcursul burajului a fost de 15 mm.
Reglementrile n baza crora se efectueaz lucrrile de buraj sunt cartea tehnic a mainii de
burat Plasser i Instruciunile privind executarea lucrrilor de buraj, ridicarea cii la nivel longitudinal
i transversal i riparea cii cu mainile grele de cale de tip BNRI sau BMNRI din anul 1980.
Picherul operator a verificat vizual prisma de piatr spart, starea prinderilor, a vizat linia n
vederea stabilirii ridicrii pentru buraj.
Lucrrile pregtitoare au fost executate de districtul de linii Caracal.
Valoarea maxim a ridicrii n cadrul lucrrilor de buraj mecanizat a fost de 15 mm.
Dup terminarea lucrrii picherul operator a msurat mpreun cu eful de echip linia la
ecartament i nivel transversal, cu consemnarea msurtorilor n condica de msurat a mainii de burat.
Din mrturiile personalului de linii angajat al administratorului de infrastructur CNCF CFR
SA:
Ultima revizie a cii, n zona producerii accidentului, s-a efectuat la data de 15.05.2015. S-au
efectuat msurtori, consemnate n condica de linie, valorile acestora ncadrndu-se n limitele
instrucionale pentru viteza de 30 km/h pe directa schimbtorului de cale nr.20, respectiv 5 km/h pe
abtuta acestui schimbtor.
Ultimele lucrri executate pe sch.nr.20 au fost cele de verificare a prilor ascunse din data de
20.03.2015.
Lucrarea de buraj mecanizat a fost executat conform Telegramei nr.94 din 15.05.2015.
Astfel, s-au nchis: firul I de circulaie Caracal Grozveti, schimbtoarele de cale nr.10, 12,
20, 24 i linia III direct a staiei CFR Caracal, pentru urmtoarele lucrri: buraj general Cb la
schimbtoarele de cale nr.10 i 24 i buraj intermediar Ci la schimbtoarele de cale nr.12 i 20 cu
maina de burat tip Plasser 4S.
Lucrrile au fost necesare pentru efectuarea burajului general i remedierea defectelor VMC.
Telegrama de nchidere a fost solicitat de secia L2 Roiori pentru lucrri de buraj mecanizat
la schimbtoarele de cale nr.10, 12, 20 i 24, fr a se include ambele direcii ale bretelei din captul
Y al staiei CFR Caracal n cadrul acestor lucrri.
Lucrrile de buraj mecanizat s-au desfurat astfel: s-au burat schimbtoarele de cale nr.10 i
24 pe direct, dup care s-au burat abaterile acestor schimbtoare de cale. n continuare s-au burat
schimbtoarele de cale nr.12 i 20 n acelai fel, prima dat directa dup care abtuta.
Msurtorile la linie, dup terminarea lucrrilor de buraj au fost efectuate de ctre eful de
echip mpreun cu picherul operator.
Punctul de ncepere, respectiv de ncheiere a burajului a fost stabilit de picherul operator.
Restricia peste breteaua din captul X al staiei CFR Caracal de 30 km/h pe direct i 5 km/h
n abatere a fost introdus la data de 04.01.2006, datorit defectelor i uzurilor pieselor metalice,
traverse necorespunztoare. Din anul 2008 s-a solicitat aprovizionarea bretelei n urgena I-a.
C.5.2. Sistemul de management al siguranei
A. Sistemul de management al siguranei la nivelul operatorului de transport
La momentul producerii accidentului feroviar, SNTFM CFR Marf SA n calitate de operator
de transport feroviar avea implementat sistemul propriu de management al siguranei feroviare, n
conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind sigurana pe cile ferate comunitare, a Legii
nr. 55/2006 privind sigurana feroviar i a Ordinul ministrului transporturilor nr.535/2007 (cu
modificrile i completrile ulterioare) privind acordarea certificatului de siguran n vederea
efecturii serviciilor de transport feroviar pe cile ferate din Romnia, aflndu-se n posesia
urmtoarelor documente privind sistemul propriu de management al siguranei feroviare:
Certificatului de Siguran Partea A cu nr. de identificare CSA 0020, valabil pn la data de
10.11.2015 prin care Autoritatea de Siguran Feroviar Romn din cadrul AFER confirm
acceptarea sistemului de management al siguranei al operatorului de transport feroviar;
Certificatului de Siguran - Partea B cu nr. de identificare CSB 0084, valabil pn la data de
10.11.2015 prin care Autoritatea de Siguran Feroviar Romn din cadrul AFER, confirm
10

acceptarea dispoziiilor adoptate de ntreprinderea feroviar pentru ndeplinirea cerinelor specifice

necesare pentru funcionarea n siguran pe reeaua relevant n conformitate cu Directiva
2004/49/CE i cu legislaia naional aplicabil.
Sistemul de management al siguranei feroviare implementat la nivelul SNTFM CFR Marf
SA funcioneaz i se dezvolt n comun cu Sistemul de Management Integrat, ntr-o concepie i
structura integrat i cuprinde, n principal urmtoarele:
- declaraia de politic n domeniul siguranei feroviare;
- obiective generale SNTFM CFR Marf SA pentru anul 2014;
- manualul managementului integrat (SMI).
B. Sistemul de management al siguranei la nivelul administratorului infrastructurii feroviare
publice
La momentul producerii accidentului feroviar, CNCF CFR SA n calitate de administrator al
infrastructurii feroviare publice, avea implementat sistemul propriu de management al siguranei
feroviare, n conformitate cu prevederile Legii nr.55/2006 privind sigurana feroviar i a Ordinului
ministrului transporturilor OMT nr.101/2008 privind acordarea autorizaiei de siguran
administratorului/ gestionarilor de infrastructur feroviar din Romnia, aflndu-se n posesia:
Autorizaiei de Siguran Partea A cu numrul de identificare ASA09002 prin care Autoritatea
de Siguran Feroviar Romn din cadrul AFER confirm acceptarea sistemului de management
al siguranei al gestionarului de infrastructur feroviar;
Autorizaiei de Siguran - Partea B cu numrul de identificare ASB11006 prin care Autoritatea
de Siguran Feroviar Romn din cadrul AFER, a confirmat acceptarea dispoziiilor adoptate de
gestionarul de infrastructur feroviar pentru ndeplinirea cerinelor specifice necesare pentru
garantarea siguranei infrastructurii feroviare, la nivelul proiectrii, ntreinerii i exploatrii,
inclusiv unde este cazul, al ntreinerii i exploatrii sistemului de control al traficului i de
semnalizare.
ntruct, n cursul investigaiei s-a constatat c, parametrii linei nu se ncadrau n limitele
stabilite prin normele naionale de siguran (valorile torsionrii cii depeau toleranele admise
prevzute de Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i ntreinerea cii - linii cu
ecartament normal - nr.314/1989), comisia de investigare a verificat modul de executare a lucrrilor
de buraj mecanizat efectuate n zona producerii accidentului feroviar.
n urma acestor verificri s-au constatat neconformiti n ceea ce privete pregtirea i modul
de executare lucrrilor de buraj mecanizat.
S-a verificat dac sistemul de management al siguranei al CNCF CFR SA dispune de
proceduri pentru a garanta c ntreinerea este efectuat n conformitate cu cerinele relevante
constatndu-se faptul c, pentru a ndeplini aceast cerin, gestionarul infrastructurii feroviare publice
a ntocmit i difuzat celor interesai Procedura Operaional cod PO SMS 0-4.07 Respectarea
specificaiilor tehnice, standardelor i cerinelor relevante pe ntreg ciclul de via a liniilor n procesul
de ntreinere.

n concluzie, comisia de investigare a constatat urmtoarele:

organizarea lucrrilor de buraj mecanizat executate n captul Y al staiei CFR Caracal a fost
ntocmit fr respectarea prevederilor diagramei flux - pct. III.1.1 ntocmirea documentaiei
pentru lucrri de ntreinere curent pe baza proceselor tehnologice stabilite de instrucii,
reglementri, dispoziii din Anexa 1 la Procedura Operaional cod PO SMS 0-4.07 Respectarea
specificaiilor tehnice, standardelor i cerinelor relevante pe ntreg ciclul de via a liniilor n
procesul de ntreinere, n sensul c, zona pe care urmau s se execute aceste lucrri a fost stabilit
fr a ine cont i de prevederile art.3 din Dispoziia CNCF CFR SA nr.12/2000, fapt ce a condus
apoi la o dimensionare eronat a lucrrilor de buraj mecanizat, fr a cuprinde i zona
schimbtoarelor de cale nr.8, 14 i 16/18 (astfel nct breteaua combinat 12-14-16/18-20 s fie
cuprins n totalitate n cadrul acestor lucrri);
dup terminarea lucrrilor de buraj mecanizat din staia CFR Caracal din data de 21.05.2015 i
redeschiderea liniei nu au fost fcute verificri ale nivelului transversal al cii. n concluzie nu au
11

fost respectate prevederile Instruciunilor pentru restricii de vitez, nchideri de linii i scoateri
de sub tensiune ale liniei de contact nr.317. n cadrul Notei Anexei 5A din aceste instruciuni este
prevzut faptul c dup terminarea lucrrilor privind nchiderea liniei, conductorul lucrrilor
este obligat s asigure verificarea i consolidarea liniei pentru garantarea circulaiei la viteza
indicat;
Modul de reglementare a lucrrilor executate cu maini grele de cale Plasser & Theurer,
folosite n staia CFR Caracal:
Modul de lucru cu aceste tipuri de maini grele de cale este precizat n cadrul
documentaiilor/procedurilor de lucru emise de ctre firma productoare Plasser & Theurer.
Personalul SC IMCF SA este instruit pentru lucrul cu acest tip de maini grele de cale, dar
nu a avut n cadrul lucrrilor de buraj mecanizat dect sarcina de a deservi aceste utilaje, fr
responsabiliti de sigurana circulaiei n cadrul lucrrilor.
La nivelul Seciei L2 Roiori nu exist reglementri privind modul de lucru n cazul burajului
mecanizat cu maini grele de cale tip Plasser&Theurer, respectiv repartizarea concret a sarcinilor care
revin personalului seciei n cadrul acestor lucrri i colaborarea cu personalul SC IMCF SA.
C.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare
La investigarea accidentului feroviar s-au luat n considerare urmtoarele:
norme i reglementri:
Regulamentul de investigare a accidentelor i a accidentelor, de dezvoltare i mbuntire a
siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia, aprobat prin
HG nr.117/2010;
Regulament de exploatare tehnic feroviar Nr. 002/2001;
Regulamentul de semnalizare nr.004, aprobat prin Ordinul Ministrului Transporturilor,
Construciilor i Turismului nr.1482 din 04.08.2006;
Regulamentul pentru circulaia trenurilor i manevra vehiculelor feroviare nr.005, aprobat prin
Ordinul Ministrului Transporturilor Construciilor i Turismului nr. 1816 din 26.10.2005;
Regulament de Remorcare i franare nr.006 aprobat prin Ordinul Ministrului Transporturilor,
Construciilor i Turismului nr. 1815 din 26.10.2005;
Instruciuni privind revizia tehnic i ntreinerea vagoanelor n exploatare nr.250/2005;
Procedura Operaional cod PO SMS 0-4.07 Respectarea specificaiilor tehnice, standardelor i
cerinelor relevante pe ntreg ciclul de via a liniilor n procesul de ntreinere;
Instrucia privind fixarea termenelor i a ordinii n care trebuie efectuate reviziile cii nr. 305,
aprobat prin OMT nr. 71 din 17.02.1997;
Instrucia de ntreinere a liniilor ferate nr.300/1982;
Instrucia de norme i tolerane pentru construcii i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal
nr.314/1989;
Dispoziia CNCF CFR SA nr. 12/2000 privind modul de ntreinere i verificare a diagonalelor;
Instruciuni pentru restricii de vitez, nchideri de linii i scoateri de sub tensiune ale liniei de
contact nr.317;
Instruciuni privind executarea lucrrilor de buraj, ridicarea cii la nivel longitudinal i transversal
i riparea cii cu mainile grele de cale de tip BNRI sau BMNRI din anul 1980.
surse i referine:
copii ale documentelor solicitate de membrii comisie de investigare depuse ca anexe la dosarul de
investigare;
fotografii realizate la faa locului imediat dup producerea accidentului de ctre membrii comisiei
de investigare;
documentele privitoare la ntreinerea liniilor puse la dispoziie de responsabilii cu mentenana
acestora;
rezultatele msurtorilor efectuate imediat dup producerea accidentului la suprastructura cii;
12

 examinarea i interpretarea strii tehnice a elementelor implicate n accident: suprastructur,

instalaii feroviare i tren;
chestionarele salariailor implicai n producerea accidentului feroviar.
C.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii feroviare i a materialului rulant
C.5.4.1. Date constatate cu privire la linie
Constatri i msurtori fcute la linie, dup producerea deraierii i eliberarea gabaritului
Dup intrarea trenului de marf nr.31652 n captul Y al staiei CFR Caracal, din direcia Piatra
Olt, peste breteaua 12-14-16/18-20, care a fost atacat pe direcia schimbtoarelor nr.14 i nr.20 n
abatere, la trecerea peste schimbtorul de cale nr.20 (atacat de la clci n abatere), pe zona inelor de
legtur, la o distan de 0,91 m de joanta de vrf a inimii sch.nr.20, s-a observat prima urm pe faa
de rulare a inei corespunztoare firului exterior al curbei (ina din dreapta n sensul de mers a primei
osii), n locul unde s-a observat observat aceast urm a fost marcat punctul 0.
Prima urm de prsire a ciupercii inei (de cdere), de ctre roata din partea dreapt (n sensul
de mers al trenului) este situat la 1,9 m de punctul 0, dup care s-a observat a doua urm de prsire
a ciupercii inei, la o distan de 3,10 m de punctul 0, a celei de-a doua roti din partea dreapt a
primului boghiu in sensul de mers (foto nr.3)

Foto nr.3
Corespondent acestor urme de pe partea dreapt s-au observat urme ntre firele direciei abtut
pe traverse i pe elementele de fixare (tirfoane i buloane vericale) pe partea stng.
Au fost marcai pichei din 2,5 m n 2,5 m, pe direcia i n sensul de mers al trenului, astfel:
10 pichei nainte de punctul0 (picheii de la -10 la -1) i 3 pichei dup 0 (picheii de la 1
la 3). n aceste puncte au fost efectuate msurtori la ecartament i nivel transversal (n sensul de
mers al trenului, de la -10 la 3), cu meniunea c, ntre picheii -2 i 1 s-au efectuat msurtori
la ecartament i nivel transversal din 0,5 m n 0,5 m. n figura urmtoare este prezentat detaliat
deraierea.

13

Schita detaliu deraiere

Ecartamentul cii
n urma verificrilor efectuate au fost constatate depiri ale toleranelor admise nainte de
punctul 0 cu valori cuprinse ntre 3 mm i 22 mm.
Torsionarea cii
Valorile torsionrii cii depeau toleranele admise (15 mm/2,5 m) prevzute de Instrucia de
norme i tolerane pentru construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal - nr.314/1989
Art.7.A.4, pentru viteza v10 km/h ntre picheii -2 i 0 cu valori cuprinse ntre 1 mm i 9 mm.
n urma msurtorilor fcute dup eliberarea gabaritului cii, ntre picheii -2 i 1 au
rezultat valori ale ecartamentului i ale nivelului transversal care sunt prezentate n diagrama
urmtoare.

Poziia cii n plan

Au fost msurate ordonatele schimbtorului de cale nr.15, din 2 m n 2 m, de la clciul
contraacului, obinndu-se valorile reprezentate n diagrama urmtoare.

14

Uzura inelor
Au fost efectuate verificri cu ublerul de msurat uzura inei n zona producerii deraierii.
Dup analizarea datelor msurate privind uzura inelor s-a constatat c uzura vertical UV i
uzura lateral Ul a inei se ncadreaz n limitele admise de Instrucia de norme i tolerane pentru
construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal - nr.314/1989, la tabelul 24 respectiv
tabelul 25 i de Prescripiile tehnice privind msurarea uzurilor verticale i laterale ale inelor de
cale ferat aprobate prin ordinul nr.30/1298/1987 al DLI Bucureti.
Starea tehnic a liniei nainte de producerea accidentului feroviar
Schimbtorul de cale nr.20 din staia CFR Caracal, care face parte din breteaua combinat BC
nr.12-14-16/18-20, a fost introdus n cale n anul 1993 i are urmtoarele caracteristici: tip 49, raza
R=300 m, ace flexibile Af, traverse lemn, prindere indirect tip K.
La data de 19.10.2010 a fost introdus restricie de vitez de 10 km/h pe diagonala 14-20,
datorit traverselor necorespunztoare i uzurii pieselor metalice.
Aceast restricie de vitez s-a agravat la 5 km/h la data de 15.02.2011, fiind meninut i n
prezent.
La data de 20.03.2015 s-au executat lucrri de verificare a prilor ascunse la schimbtorul de
cale nr.20.
La data de 24.03.2015 s-a efectuat verificarea cii cu vagonul de msurat calea (VMC) pe firul
I de circulaie, fiind cuprins i zona schimbtoarelor de cale nr.10, 12, 20 i 24 pe direct din captul
Y al staiei CFR Caracal. Cu ocazia acestei verificri, n zona schimbtoarelor de cale nr.20 i 24 s-au
depistat urmtoarele defecte: denivelri n lung 4 joante czute J3 la km 156+290 i km 156+300 pe
ambele fire i un defect privind torsionarea cii - V3 la km 156+350.
Pentru remedierea acestor defecte secia L2 Roiori a solicitat executarea lucrrilor de buraj
mecanizat cu maina de burat Plasser&Theurer 4S.
n acest sens, conform Telegramei nr.94/15.05.2015 emis de Serviciul Circulaie, din cadrul
Diviziei Trafic a Sucursalei Regionale CF Craiova, la solicitarea seciei L2 Roiori, s-au aprobat
nchideri de linie, pentru lucrri de buraj mecanizat, n captul Y al staiei CFR Caracal, astfel:
15

- pentru firul I de circulaie, schimbtoarele de cale nr.10, 12, 20 (latura 12 20 a bretelei combinate1214-16/18-20) i 24 i n continuare pe linia III direct din staie;
- pentru firul II de circulaie, schimbtoarele de cale nr.6, 32 i 34 i n continuare pe linia II direct
din staie;
Nu a fost solicitat nchiderea liniei n zona schimbtoarelor de cale nr.8, 14, 16/18 (latura 14
16/18 a bretelei combinate12-14-16/18-20) - linia IV direct spre linia curent n direcia Piatra Olt.
Astfel, la data de 21.05.2015, n captul Y al staiei Caracal s-au executat lucrri de buraj
mecanizat cu maina de burat Plasser 4S pe schimbtoarele de cale nr.10, 12, 20 i 24 i n continuare
pe linia III direct.
Burajul pe direcia abtut a schimbtorului nr.20 a fost executat n pauz de circulaie, fr
nchidere de linie i s-a fcut prin acordul comun ntre personalul de micare i personalul responsabil
de sigurana circulaiei a lucrrilor, acesta primind consimmntul pentru efectuarea lucrrilor prin
staia de emisie recepie.
Nu s-a executat burajul ntregii bretele deoarece nu a fost solicitat.
Nu s-au folosit aparatul optic de nivel, lucrndu-se prin procedeul compensrii.
Avnd n vedere c nu s-au efectuat lucrri pe ntreaga bretea, s-au observat urmtoarele
aspecte:
- burajul pe direcia abtut a schimbtorului de cale nr.20 s-a efectuat din zona centrului bretelei,
pn la captul aripii inimii simetrice (care avea funcia de contrain a inimii schimbtorului
nr.20 n abatere).
- cele 4 traverse situate ntre joanta de clci i vrful inimii schimbtorului de cale nr.20, care
asigurau doar rezemarea firului exterior al curbei schimbtorului (traversele numerotate de la 1 la
4 n foto nr.1), fr asigurarea rezemrii inimii simetrice, erau intercalate cu traverse care asigurau
rezemarea ambelor fire ale abtutei schimbtorului nr.20. Din acest motiv, la aceste traverse din
zona vrfului inimii simetrice s-a lucrat fr ridicare, astfel nct s nu fie afectat nivelul
transversal pe cealalt direcie n abatere (12 16/18) i pe cealalt latur a bretelei.

16

Foto nr.1

Foto nr.2
piatra spart, n zona inimii sch.nr.20 pe direcia abtut (ntre joanta de vrf a inimii i vrful
acesteia) era insuficient (foto nr.2), fapt care n condiiile unor ridicri mici a afectat calitatea
burajului;
valoarea maxim a ridicrii n cadrul lucrrilor de buraj mecanizat a fost de 15 mm.
valoarea minim a ridicrii este de 10 mm iar valoarea medie recomandat este ntre 15 i 25 mm,
n conformitate cu prevederile documentaiilor/procedurilor de lucru emise de ctre firma
productoare Plasser & Theurer;
datorit efecturii burajului executat fr ridicare sau cu ridicare insuficient, pentru ca nivelul
transversal pe celelalte direcii s nu fie afectat, calitatea lucrrilor nu a fost cea scontat.
Dup terminarea lucrrilor nu s-au mai efectuat msurtori i verificri pe zona lucrat, dup
redeschiderea liniei.

C.5.4.2. Date constatate la funcionarea materialului rulant

La locomotiva de remorcare DA 1340
n urma verificrilor efectuate la locul producerii accidentului s-a constatat c frna automat,
frna direct , frna de mn erau n stare bun de funcionare, robinetul mecanicului era n poziie de
frnare, instalaiile IVMS i INDUSI sigilate i n funcie, instalaia DSV izolat, staia RER funciona
normal.
Din verificrile efectuate dup descrcarea datelor IVMS a reieit c viteza trenului nregistrat
de vitezometrul locomotivei DA 1340 la momentul producerii deraierii a fost de 6km/h, cu 1km/h mai
mare de ct cea admis peste schimbtorul de cale nr.20. Diferena de 1km/h nu constituie o depire
a vitezei maxime admis de linie, deoarece aceasta se ncadreaz n clasa de precizie i toleranele
instalaiei de msurare a vitezei din dotarea locomotivei i nu putea influena producerea accidentului.
La vagoane
n urma verificrilor efectuate la locul producerii accidentului s-a constatat:
manetele schimbtoarelor de regim Marf/Persoane i Gol/ ncrcat se aflau n poziie
corespunztoare conform cu tipul trenului i starea vagonului;
legarea vagoanelor ntre ele precum i a locomotivei de remorcare era efectuat n mod
corespunztor;
frnele automate i de mn corespundeau pe teren cu cele menionate n formularul artarea
vagoanelor.
robinetele frontale de aer erau deschise pe toat lungimea trenului, conducta general de aer fiind
cuplat la locomotiv;
La vagonul nr.33877917047-5 (vagonul deraiat):
vagonul era dotat cu tampoane cu talere dreptunghiulare, tamponul din partea dreapt fa sens mers
avnd uruburile din partea superioar smulse din traversa frontal a asiului ca urmare a deraierii;
boghiurile cu care este dotat vagonul sunt de tip Y25;
17

 n urma deraierii, vagonul a fost introdus pentru verificare i constatare la linia de reparaii la SC
IRV Roiori ;
la ridicarea cutiei vagonului la instalaia de vinciuri, nu s-au constatat defecte sau uzuri peste
limitele admise de reglementrile specifice n vigoare;
a fost verificat starea tehnic a pietrelor de frecare de la cele dou boghiuri constatndu-se c
aceasta era corespunztoare, cu urme normale de lucru;
au fost msurate elementele geometrice ale celor 4 osii deraiate, constatndu-se faptul c valorile
acestora se ncadrau n limitele prevzute de Instrucia nr. 250/2005;
de asemenea, au fost msurate elementele geometrice ale tampoanelor vagonului (lungime, distana
ntre axe i nlimea centrelor de la nivelul superior al inelor) constatndu-se faptul c valorile
acestora se ncadrau n limitele prevzute de Instrucia nr. 250/2005. Masuratorile s-au facut dup
nlocuirea uruburilor de la tamponul smuls ca urmare a deraierii.
C.6. Analiz i Concluzii
C.6.1. Concluzii privind starea tehnic a suprastructurii cii ferate
Avnd n vedere constatrile i msurtorile efectuate la linie, dup producerea deraierii,
prezentate n capitolul C.5.4.1. Date constatate la linie, precum i mrturiile personalului implicat
prezentate n capitolul C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat se pot concluziona
urmtoarele:
- organizarea lucrrilor de buraj mecanizat s-a fcut fr a ine cont i de prevederile art.3 din
Dispoziia CNCF CFR SA nr. 12/2000, conform cruia, ,,cu ocazia lucrrilor de RPc i buraj
mecanizat, pe zona aparatelor de cale se va avea n vedere aducerea liniilor vecine la aceeai cot astfel
nct diagonalele aferente s fie n acelai plan, fapt ce a condus apoi la o dimensionare eronat a
lucrrilor fr a cuprinde i zona schimbtoarelor de cale nr.8, 14 i 16/18 (astfel nct breteaua
combinat 12-14-16/18-20 s fie cuprins n totalitate n cadrul acestor lucrri);
- La data de 22.05.2015, datorit torsionrii cii peste limitele admise prevzute la art.7.A.4. din
Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i ntreinerea cii - linii cu ecartament normal
nr.314/1989, pe zona schimbtorului de cale nr.20, s-a produs o descrcare de sarcin a roii din
dreapta a osiei 7-8 (prima n sensul de mers al trenului) de la vagonul nr.31535493160-4 (al 18-lea din
compunerea trenului), urmat de escaladarea de ctre aceast roat a ciupercii inei corespunztoare;
- Modul de lucru cu maini grele de cale tip Plasser&Theurer nu a fost cunoscut i nsuit de
ctre toi factorii implicai n executarea acestor lucrri, fiind nsuit doar de ctre personalul SC
IMCF SA, nu i de ctre personalul cu responsabiliti n sigurana circulaiei de la Secia L2 Roiori;
- De asemenea, documentele specifice executrii lucrrilor de buraj mecanizat pe schimbtoarele
de cale, a administratorului de infrastructur feroviar, nu conin prevederi suficiente referitoare la
procesul tehnologic cu maini grele de cale Plasser&Theurer;
- Avnd n vedere verificrile i msurtorile efectuate la linie, dup producerea deraierii,
prezentate n capitolul C.5.4.1. Date constatate la linie, precum i cele prezentate n acest capitol, se
poate concluziona c starea tehnic a liniei a determinat producerea accidentului feroviar.
C.6.2. Concluzii privind starea tehnic a vagonului
Starea tehnic a vagonului nu a influenat producerea accidentului feroviar.
C.6.3. Analiz i concluzii privind modul de producere a accidentului
Din analiza constatrilor efectuate la locul producerii accidentului, a strii tehnice a
infrastructurii i a materialului rulant implicat, comisia de investigare a concluzionat c dinamica
producerii acestei deraieri este urmtoarea:
La atacarea pe la clci n abatere a schimbtorului de cale nr.20, n punctul situat la o distan
de 0,91 de joanta de vrf a inimii punct denumit n continuare punctul ,,0", boghiul conductor al
18

vagonului a ocupat poziia marcat pe schia nr.1 cu litera A, cu osia 1-2 n punctul ,,0", situaia fiind
caracterizat prin urmtorii parametri :
- ecartamentul msurat al cii :E=1435+27=1462 mm
- nivelul transversal pichet 0: N= - 6 mm
- nivelul transversal pichet -1: N=+ 14 mm
- ecartamentul osiei (distana dintre feele exterioare ale roilor, la 10 mm deasupra cercurilor
de rulare) Eo=1422 mm,
- jocul transversal total =1462-1422=40 mm.
Din acest moment, buza roii atacante nr.2 a nceput s se caere pe ina din dreapta a sensului
de mers i dup ce a rulat cu vrful buzei pe suprafaa de rulare a inei 1,91 m (urmele din figura nr.1),
roata atacant nr.2 a czut n exteriorul firului din dreapta (figura nr.2) i roata corespondent nr.1 n
interiorul firelor, ocupnd poziia marcat pe schia nr.1 cu litera B, osia din urm a boghiului (osia cu
roile nr.3-4) aflndu-se cu ambele roi nederaiate.
Dup parcurgerea unei distane de 3,1 m fa de punctul ,,0", osia 3-4 a deraiat cu roata din
partea dreapt (roata nr. 4) sens mers n exterior i roata din partea stng (roata nr. 3) n interiorul
cii, osia ocupnd poziia marcat pe schia nr.1 cu litera C.

Corobornd valorile nivelului transversal cu ampatamentul boghiului de 1,8 m rezult c n

momentul cnd osia 1-2 a ajuns n punctul ,,0", cadrul boghiului a fost supus unei solicitri de
torsiune. Aceast solicitare de torsiune a boghiului a condus la o repartiie inegal a sarcinii Q pe roile
boghiului determinnd ncrcarea roilor aflate pe diagonala 1-4 i descrcarea pe cealalt diagonal
2-3.
Avnd n vedere cele prezentate, comisia de investigare concluzioneaz c torsionarea cii a
determinat depirea limitei de stabilitate la deraiere pe roata atacant a primului boghiu al celui de-al
18-lea vagon al trenului , avnd ca efect crarea buzei acestei roti pe flancul interior al inei din
dreapta sensului de mers i deraierea osiei cu roata nr.2 n exteriorul inei i cu roata nr.1 ntre firele
cii.
19

C.7. Cauzele accidentului

C.7.1. Cauza direct:
Cauza direct a producerii accidentului o constituie pierderea capacitii de ghidare a roii
atacante, nr.2, a osiei conductoare a primului boghiu al celui de-al 18 lea vagon din compunerea
trenului de marf nr. 31652 (roata din partea dreapt a sensului de mers) ca urmare a torsionrii cii
peste limita maxim admis de reglementrile specifice n vigoare .
Torsionarea cii peste valoarea limit admis s-a produs datorit faptului c n cadrul lucrrilor
de buraj mecanizat efectuate n staia CFR Caracal nu s-a realizat aducerea liniilor vecine la aceeai
cot.
C.7.2 Cauze subiacente
Nerespectarea prevederilor art. 3 din Dispoziia CNCF CFR SA nr.12/2000 care a condus la
realizarea incomplet a lucrrilor de buraj mecanizat pe zona aparatelor de cale, fr a cuprinde n
cadrul acestora i zona schimbtoarelor de cale nr.14, 16/18 (latura 14 16/18 a bretelei combinate
nr.12-14-16/18-20).
C.7.3.Cauze primare
Lipsa unor instruciuni/proceduri de lucru la nivelul administratorului de infrastructur
feroviar referitoare la executarea lucrrilor de buraj cu maini grele de cale Plasser & Theurer.
D. RECOMANDRI DE SIGURAN
La data anterioar producerii acestui accident feroviar, n staia CFR Caracal au fost efectuate
lucrri de buraj mecanizat cu maina de burat tip Plasser 4S.
n urma investigrii accidentului, comisia de investigare a constatat c modul de lucru cu aceste
tipuri de maini grele de cale nu a fost cunoscut i nsuit de ctre toi factorii implicai n executarea
acestor lucrri, fiind nsuit doar de ctre personalul SC IMCF SA, nu i de ctre personalul cu
responsabiliti n sigurana circulaiei de la Secia L2 Roiori. De asemenea documentele specifice
executrii lucrrilor de buraj mecanizat pe schimbtoarele de cale, a administratorului de infrastructur
feroviar, nu conin prevederi suficiente referitoare la procesul tehnologic cu maini grele de cale
Plasser&Theurer, pentru inerea sub control n condiii de siguran a circulaiei feroviare.
Avnd n vedere constatrile comisiei de investigare a acestui accident feroviar, Agenia de
Investigare Feroviar Romn consider necesar emiterea urmtoarelor recomandri de siguran
ctre :
1. Analizarea sistemului de management al siguranei al administratorului infrastructurii
feroviare publice CNCF CFR SA de ctre Autoritatea de Siguran Feroviar Romn ASFR,
referitor la executarea lucrrilor de mentenan a infrastructurii cu maini grele de cale i
dispunerea completrii cu prevederi specifice executrii lucrrilor de buraj mecanizat pe
schimbtoarele de cale cu maini de tip Plasser&Theurer.
2. Analizarea de ctre Autoritatea de Siguran Feroviar Romn ASFR a procesului de instruire
a personalului din cadrul CNCF CFR SA, responsabil cu executarea lucrrilor de buraj
mecanizat pe schimbtoarele de cale cu maini grele tip Plasser&Theurer i dispunerea
includerii n cadrul acestui proces a temelor de instruire specifice privind urmrirea modului
de executare a acestui tip de lucrri.

20

Raportul de investigare se va nainta Autoritii de Siguran Feroviar Romn ASFR,

administratorului de infrastructur CNCF CFR SA, operatorului de transport feroviar SNTFM CFR
Marf SA i SC IMCF SA.
Membrii comisiei de investigare:

ENA Lucian
NICOLESCU Mircea
NSTASIE Bogdan
STOICA Cristian

- investigator principal
- membru
- membru
- membru

21