DSM IV Manual de Diagnostic Si Statistic A A Tulburarilor Mentale PDF

Coordonator tiinific
Prof. Dr. AUREL R0MILA

Traducere
Dr. MARIN STANCU
Editor
Dr. MARIAN POPA
Trezorier
Dr. Dumitru Scorescu
Tehnoredactare:
Gabriel lancu
Coperta: .
Sergiu Ardeleanu
Titlul original al lucrrii
DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL
OF MENTAL DISORDERS
FOURTH EDITION TEXT REVISION
First published in the United States by American Pyhiatric Association,

Washington D.C. and London, England. Copyright 2000. AU right reserved.
Publicat prima dat n Statele Unite de American Psychiatric Association,
Washington D.C. si Londra, Anglia. Copyright 2000. Toate drepturile rezervate.
Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin copyright acordat de
American Psychiatric Pubishing Inc., Washington, D.C., Statele Unite ale Americii
ISBN 973-98121-0-4
Tiparul executat Ia Tipografia PEGASUS

Tel,/fax 240 66 77.0722 223 931
Lui Melvin Sabshin, un om

pentru toate timpurile
Cuprins
Gr.upul Operativ-pentru DSM-V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Grupurile de Lucru pentru DSM-!V-TR Text Revizuit
xill
Mulumiri pentru DSM-IV
xvn
Mulumiri pentru DSM-IV Text Revizuit
, . . . xix
introducere
Avertisment
XX!
. .
xxxv,
Utilizarea manualului
. . ;1
Clasificarea DSM-IV-TR
Evaluarea multiaxial
..
,
. .13
.27;
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat

n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen . . . . . . . . . .39
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice
i alte tulburri cognitive
,135
Tulburrile mentale datorate

unei condiii medicale generale
. .181
Tulburrile n legtur cu o substan
. .191
Schizofrenia i alte tulburri psihotice
,.,. . . . . . . . .297
Tulburrile afective
Tuiburriie anxioase , . . . .
. .345
,-. = ,,,. . .429
Tulburrile somatoforme
.485
Tulburrile factice
513
Tulburrile disociative
519
Tulburrile sexuale si de identitate sexual
535
V!
Cuprins
Tulburrile de comportament alimentar
.583
Tulburrile de somn
.597
Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte .663

Tulburrile de adaptare
,679
Tulburrile de personalitate
.685
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
731
Codurile adiionale
.743
Anexa :
Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial
745
Anexa B:
Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii
suplimentare
.759
Anexa C:
Glosar de termeni tehnici
.819
Anexa D:
Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV-Text Revizuit . . . .829
Anexa E:
Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . . . . .845
Anexa F:
Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-V-TR
857
Anexa G:
Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale
selectate i pentru tulburrile induse de medicamente . . . . .867
Anexa H:
Clasificarea DSfvi-lV (cu coduriie GM-10)
.'.......
. .883
Anexa I:
Schi pentru formularea cultural i glosarul sindroamelor
circumscrise cultural
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897
XIV
Grupul operativ pentru DSM-1V
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Tulburrilor Afective
Mark S. Bauer, M.D.
Patricia Suppes, M.D., Ph.D.
Michael E. Thase, M.D.

Diagnosticului Multiaxial
Alan M. Gruenberg, M.D.

Tulburrilor de Personalitate
Bruce Pfohl, M.D.
Thomas A, Widiger, Ph.D.
Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de

Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare,
Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme
i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Mitchell Cohen, M.D.
Marc Feldman, M.D.
Eric Hollander, M.D.
Steven A. King, M.D.
James Levenson, M.D.
Ronald L. Martin, M.D.
Jeffrey Newcorn, M.D.
Russell Noyes, Jr., M.D.

Katharine Anne Phillips, M.D.
Eyal Shemesh, M.D.
David A. Spiegel, M.D.
James J. Strin, M.D.
Sean H. Yutzy, M.D.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei

i Altor Tulburri Psihotice
Michael Flaum, M.D.
Xavier Arnador, Ph.D.
Preedinte

Tulburrilor Sexuale i de Identitate Sexuala
Chestor W Schrnidt, M.D.
R. Taylor Segraves, M.D.
Thomas Nathan Wise, M.D.

Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Tulburrilor de Somn
Daniel Buysse, M.D.
Peter Nowell, M.D.
Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului

Tulburrilor n legtur cu o Substan
Marc Aian Schuckitt, M.D.
Grupul operativ pentru DSM-iV
XV
Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie

pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric
Da vid J. Kupfer, M.D.
Preedinte
James Leckman, M.D.
Membru
Katharine Anne Phillips, M.D
Membru
A. John Rush, M.D.
Membru
Daniel Winstead, M.D.
Membru
Bonnie Zima, M.D., Ph.D.
Membru
Barbara Kennedy, M.D., Ph.D.
Consultant
Janet B.W. Williams, D.S.W.
Consultant
Louis Alan Moench, M.D.

Assembly Liaison
Jack Barchas, M.D.
Membru Corespondent
Herbert W. Harris, M.D., Ph.D.
Membru Corespondent
Charles Kaelber, M.D.
Membru Corespondent
Jorge A. Costa e Silva, M.D.
Membru Corespondent
T. Bedirhan Ustun, M.D.
Membru Corespondent
Yeshuschandra Dhaibar, M.D.
APA/ Glaxo-Wellcome Fellow
SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i numeroase

organizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii
Grupului Operativ pentru DSM-IV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI,
membrii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar o
list a celorlali participani este inclus n anexa J.
Responsabilitatea major pentru coninutul DSM-IV revine Grupului Operativ
al DSM-IV i membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV, Acestea au lucrat
(adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe
care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru
eforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sartorius, Darrel Regier,
Lewis Judd, Fred Goodwin i Chuck Kaelber au contribuit considerabil la
facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de
Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM-IV,
ct i CIM-10, i a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert
Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics i lui
Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management
Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM-IV. Denis
Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne-au ajutat la elaborarea unei noi strategii
de reanalizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine
T. MacArthur Foundation.
De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit
gratitudinea noastr. Sagacitatea i bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin
au fcut ca i cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American
Psychiatric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment
(prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit o ndrumare i consiliere preioas.
inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de
Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English i Mclntyre) i
purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler i
Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i
Jack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Asociaiei
Americane de Psihiatrie i de la Business Administration Office ne-au acordat o
asisten preioas n organizarea proiectului.
Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis,
Nancy Vettorello i Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat o
structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub
control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de
capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Wiila Hali, Kelly McKinney, Gloria
Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas i, n
special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a
rspuns de ameliorarea clariti expresiei i organizrii D5M-IV. Myriam Kline
(coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM-IV, pentru
NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundationfunded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de
XVfi
XVIII
Mulumiri pentru DSM-IV
Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim

pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de
Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam
Harley i Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten
tehnic de nalt clas.
Allen Frances, M.D.

Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV
Harold Alan Pincus
Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV
Michael B. First, M.D.
Editor Text i Criterii DSM-IV
Thomas A. Widiger, Ph.D
Coordonator Cercetare
'i
V*.
i
Ifortu de a revizui textul DSM-IV a fost, de'semenea, un efort de echip.
Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru
revizuirea textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea
leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, s remarcm contribuia
diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care i-au
exprimat opiniile n legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate
sau nu. n final am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de
Psihiatrie pentru Evaluare i Diagnostic Psihiatric (menionai la pag. xvii) care ne-au
oferit o ndrumare i supervizare util n cursul procesului de elaborare, precum i
aprobarea documentului final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului,
Katharine A. Phillips i Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au
revzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr
valoroasa asisten organizatoric i administrativ oferit de staff-ul DSM-IV,
Laurie McQueen i Yoshie Satake i asistena de producie oferit de Anne Barnes,
Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg i Ron McMillen de la American
Psychiatric Press.
Copreedinte i Editor
Harold Alan Pincus

Copreedinte
-r
\
[
r
->"
.i
ceasta este cea de a patra ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic

a Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea
i credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare
i educaionale i s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr
preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s
facem DSM-IV practic i util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de
criterii, claritatea limbajului i formulri explicite ale constructelor incluse n
criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea
i de a ameliora comunicarea dintre clinicieni i cercettori, Noi am fost contieni,
de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii
clinice i ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei.
G nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil ntr-o larg diversitate de
contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni i cercettori de cele mai diferite
orientri (de ex., biologic, psihodinamica, cognitiv, comportamental,
interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medici, de
psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali i de recuperare,
consilieri i ali profesioniti din domeniul sntii i sntii mentale. DSM-IV
trebuie s fie utilizabil n diverse situaii-pacient internat n spital, pacient
ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr-o unitate de alt profil,
clinic, practic privata i profilaxie primar i n comuniti populaionale. De
asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea i comunicarea unor date
statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt
compatibile unele cu altele.
DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare
grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o seciune a manualului.
Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare
din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c
recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor i opiniilor
existente i nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri
ample cu experi i clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai
Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere i de
cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor
participa n calitate de discipoli ai consensului i nu ca aprtori ai vechilor puncte
de vedere. n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru
riguroas, pe baz de date.
Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM-IV (vezi
pag XI), care a fost constituit din.27 membri, dintre care muli prezidau cte un
Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau
chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn Ia 100 de
consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii i
medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz
faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii i poate fi aplicat n
XXII
Introducere
cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine i ateliere de lucru spre a oferi o
orientare conceptual i metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus
un numr de consultri ntre autorii DSM-IV i autorii ICD-10 organizate n scopul
creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s-au inut mai
multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulburrii
mentale, pe diagnosticul geriatrie i pe diagnosticul psihiatric n unitile de
asisten medical primar.
Pentru a menine linii de comunicare deschise i extinse, Grupul Operativ a
stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de
Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i asociaii interesate n elaborarea
DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American
Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American
Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American
Psychological Society, Coaiition for the Family, Group for the Advancement of
Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health
Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele i
datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor
probleme i diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de
asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),
publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV n Hospital and Community
Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale i internaionale, precum
i prin numeroase articole aprute n diverse publicaii.
Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat i
distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar
cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n
DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii i date suplimentare pentru dezbaterile
noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne-au
furnizat date suplimentare i ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul
impact al posibilelor schimbri din DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum i
asupra nvmntului, cercetrii i activitii administrative. Aceast amploare a
discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme i s ncercm s reperm cea
mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de publicarea DSM-IV,
o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a
permite o ultim revizuire critic.
Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM-IV, Grupurile de Lucru i
Grupul Operativ au analizat toate datele empirice i vasta coresponden adunat.
Convingerea noastr este c inovaia major a DSM-IV const, nu n modificrile
coninutului specific, ci n procesul sistematic i explicit prin care el a fost construit
i documentat. Mai mult dect oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale,
DSM-JTV este fondat pe date empirice.
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de-a lungul

ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar
trebui s fie incluse i a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele
nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin
accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologe i evoluie, ca elemente definitorii.
Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.
Introducere
XXIII
n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting

ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clinic, n cercetare
sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi
rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus
n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor
Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale
Clasificrii Internaionale a Maladiilor (CIM sau ICD).
n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor
mentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea
fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile
mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii
idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau
distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania,
pareza, demena, dipsomania i epilepsia. n 1917, Comitetul pentru Statistic al
Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp Asociaia MedicoPsihologica American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu
Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat
de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele de
tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect
cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de
Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la
elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie
ncorporat n prima ediie a lui American Medical Association's Standard
Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul
rnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice i neurologice severe.
O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (i
modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile
clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen i veterani ai celui de al Doilea
Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate i acute). n
acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea
ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pentru tulburrile
mentale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran
Administration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7
pentru tulburrile de caracter, de comportament i de inteligen.
Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de
Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie
a Manualului, de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-I). DSM-I
coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice i a fost primul manual
oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie
peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer,
conform creia tulburrile mentale reprezint reacii ale personalitii la factorii
psihologici, sociali i biologici. n parte i din cauza lipsei de acceptare larg a
taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD-6 i ICD-7, OMS a sponsorizat o
revizuire cuprinztoare a entitilor diagnostice, care a fost condus de psihiatrul
britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele
recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite,
ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate acestea ns,
runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM-II i ICD-8, nu a
urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM-II era asemntor cu
DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie.
XXIV
Introducere
Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat

cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 i
implementat n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost
publicat. DSM-III introduce un. numr important de inovaii metodologice,
incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial i o abordare
descriptiv care ncerca s fie neutr fa de.teoriile etiologice. Acest efort a fost
uurat de vasta activitate empiric, apoi. de modul de construire i validare a
criteriilor de diagnostic explicite i de elaborarea interviurilor semistructurate.
ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau lin sistem multiaxial n mare msur,
deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimita
categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din
contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur
medical pentru clinicieni i cercettori. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD-9, a fost luat decizia de a o
modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD-9-CM (pentru
modificare clinic).
Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n. sistem, precum i un
numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia
American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM-III, acesta
efectund revizuirile i corecturile care au dus ia publicarea DSM-III-R n 1987.
Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor

Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticarea
tulburrilor mentale i a facilitat n mare msur cercetarea empiric. Elaborarea
DSM-IV a beneficiat de creerea substanial a cercetrii referitoare ia diagnostic,
care a fost generat, n parte, de DSM-III i de DSM-III-R. Cele mai multe
diagnostice au acum o literatur empiric sau seturi de date valabile care sunt
relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic.
Grupul Operativ i Grupurile de Lucru au condus un proces empiric n trei etape
care a inclus: 1) revizuiri sistematice i cuprinztoare ale literaturii publicate, 2)
reanalizarea seturilor de date deja colectate i 3) testri extinse n teren, axate pe
problemele controversate.
Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile
de Lucru ia un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere i interpretare
a datelor ntr-o manier cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui
Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme
controversate neutru fiecare diagnostic si cie a stabili ticurile ds date empirice
adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru
i-a fost repartizat-responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare
a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei
controversate i pentru documentarea textului DSM-IV. Domeniile avute n vedere
n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,
caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale i un numr
de variabile validante.
Introducere
'
XXV
Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele i aspectele (controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu referire la DSM-IV;
2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante.
numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din
evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii
(incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele
eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date i 4)
diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele i
dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare
suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent .
Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza
informaii cuprinztoare i impariale i de a garanta faptul c DSM-IV reflect cea
mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat
explorrile sistematice pe computer i evalurile critice fcute de un mare numr
de consilieri pentru a fi siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare i c
interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acele
persoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii.
Evalurile literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat
ct mai cuprinztor i mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele
chestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM-IV, n special
pentru cele care erau de natur mai teoretic sau pentru care nu existau date
suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate aceste
limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al
deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM-V.
Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse
adiionale - reanalizarea datelor i testrile n teren pentru a lua deciziile finale.
Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs
acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru
DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti
cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de
Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM-III-R sau la criteriile care puteau fi
incluse n. DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile
de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile
din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n
reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii
referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s-au artat, de asemenea,
a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s-au
confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.
Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National
Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug
Abuse (NIDA) i de National Institute on Acohol Abuse and Acoholism (NIAAA).
Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV s compare opiunile
XXVI
Introducere
alternative i s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n

teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 i seturile de criterii propuse pentru
DSM-IV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ 100 de
subieci pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de
subieci de provenien sociocultural i etnic diferit, pentru a asigura
generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren i a testa unele dintre cele mai
dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70
de locuri i au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectat
informaii despre fidelitatea i performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca
ntreg, ca i a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au
ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic i practica clinic
prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea
clinic, se aplic n practica clinic.
Criteriile pentru schimbare

Dei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru
momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat
eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM-IV a fost mai nalt
dect cel pentru DSM-III i DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie concretizate prin
formulri explicite ale raiunii lor de a fi i prin evaluarea critic sistematic a datelor
empirice relevante. Pentru a crete caracterul practic i utilitatea clinic a DSM-IV,
criteriile au fost simplificate i clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de datele
empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM-IV cu privire
la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III i DSM-III-R), compatibilitatea cu
ICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, analizele seturilor de date
nepublicate, rezultatele testrii n teren i consensul terenului. Dei numrul de date
necesare pentru a determina, schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat
n mod necesar pe seciune transversal prin diversele tulburri, pentru c i
suportul empiric pentru deciziile luate n DSM-III i DSM-III-R a variat, de
asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim,
iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe
date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore.
Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM-IV.
Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora
acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau
nediagnosticabili n DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt
specificaie. Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem
numai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s le
includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse n ICD-10 li s-a
acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru
DSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperirea prevzute de fiecare
diagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impuse
ntregului sistem, paucitii documentrii empirice i posibilelor erori de diagnostic
sau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasificare a tulburrilor mentale
nu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice
tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a
acoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la limita definiiilor categoriale specifice.
Introducere
XXVi
Colecia de documente a DSM-IV

Documentaia a fost baza esenial a DSM-IV. DSM-FV Sourcebook publicat n
patru volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor i
accesibil pentru suportul clinic i de cercetare al diverselor decizii luate de
Grupurile de Lucru i de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook
conin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM-IV. Volumul IV
conine rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren i un
sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de
Lucru. n plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare
empiric n DSM-IV i acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.
Cea de a zecea revizuire a lui International Statistica! Classificatian of Disease and

Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O
modificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi
implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD-10 i DSM-IV au
lucrat cu atenie pentru a-i coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen
reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial i din alte documente
i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile i termenii prevzui n
DSM-IV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct i cu ICD-10 (vezi anexa H).
Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10 au fost examinate n detaliu de Grupurile
de Lucru ale DSM-IV i au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii
i reanalizarea datelor pentru DSM-IV. Versiuni ale schielor criteriilor de
diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse ca alternative pentru a fi
comparate cu seturile de criterii ale DSM-III, DSM-III-R i cu seturile de criterii
sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri dintre
redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NiMH, NIDA i NIAAA) au
fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor
nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.
Una dintre cele mai importante utilizri a DSM-IV a fost aceea de instrument
educaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv care
acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM-IV. Dat fiind faptul c
intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele
dintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III i DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R i
DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987-1994) informaiile din text (care
au fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult
depite de volumul mare de cercetri publicate n fiecare an. n scopul construirii
unei puni ntre DSM-IV i DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM-IV.
Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori
factuale identificate n textul DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea
garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale
textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de Ia
revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri
care s creasc valoarea educaional a DSM-IV si 5) s actualizeze acele coduri
XXVHI
Introducere
ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM-IV n 1996. Ca

i n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie
susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost
limitate la anumite seciuni ale textului (de ex elemente i tulburri asociate,
prevalent). Nu au fost avute n vedere modificri ale seturilor de criterii, nu au fost
primite nici un fel de propuneri de includere -a unor noi tulburri, a unor noi
subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM-IV.
Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Grupurilor de Lucru pentru
revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV
original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original au fost consultai mai
nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentru revizuirea textului.
Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s-a dat ca sarcin principal
actualizarea textului unei seciuni a DSM-IV. Aceasta implica revederea atent a
textului spre a identifica erorile i omisiunile i apoi conducerea unei revizuiri
cuprinztoare i sistematice a literaturii care s-a centrat pe un material relevant
publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului
au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale
modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant. n cursul a o serie de
conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile i bibliografia, au fost
prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor
membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i-au spus cuvntul n
legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le
susinea.'Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de
Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de
consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru
original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu i
revizuire n continuare. Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugera
modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre
a justifica includerea n text. Dup trecerea in revist a comentariilor consilierilor,
schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final i
aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American
Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment).
Cele mai multe dintre modificrile bazate pe literatur propuse au avut loc n
seciunile elemente i tulburri asociate (care include i datele de laborator
asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie i pattern
familial ale textului. n cazul unor tulburri, a fost extins seciunea de diagnostic
diferenial spre a 6feri diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer
o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.
Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic i Statistica a 'lulburrior

Mentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre
tulburrile mentale" i tulburrile somatice", care este un anacronism
reducionist al dualismului minte/corp. O literatur riguroas demonstreaz c
exist mult somatic" n tulburrile mentale" i mult mental" n tulburrile
somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai
clar dect rezolvarea sa i, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV,
deoarece nu am gsit un substitut corespunztor.
Introducere
XXIX
De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie

admis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul
de tulburare mental ", Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte concepte
din medicin i tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acopere
toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite nivele de
abstractizare ~ de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de
simptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i
etiologic (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr-o
varietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate,
inflexibilitate, naionalitate, pattern sindromic, etiologic, i deviere statistic). Fiecare
dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar nici unul nu este
echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite.
In dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n
DSM-III i DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oricare alt
definiie disponibil i a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiii
situate la limita dintre normalitate i patologie trebuie incluse n DSM-IV. In DSM-IV
fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom
psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ i care
este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate
(adic, deteriorare ntr-unui sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un
risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a
libertii. n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un
rspuns sancionat cultural i previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la
moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care i-a generat, el trebuie considerat
n mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau
comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios
sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ i societate, nu
sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un
simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus.
O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale
clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le
au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R)
evit uzul unor expresii ca un schizofrenic" sau un alcoolic" i utilizeaz
expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de
un individ cu dependen alcoolic ".
Limitele abordrii categoriaie

nCN/T_TV orfo r\ /-lacifiraro csfoo-nriH ram Hivirip HilHiirriip mpritalp n t i o u r i De
baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a
categoriilor este metoda tradiional de organizare i de transmitere a informaiilor
n viaa de zi cu zi i a fost abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de
diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi
membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i
cnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i
limitele sistemului de clasificare categorial.
XXX
Introducere
n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental

este o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri
mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c
toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate
aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM-IV trebuie, de aceea, s aib
n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni
chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului i c n cazurile limita va
fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect ntr-o manier probabilist. Acest
punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului,
ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea
procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg dincolo de diagnostic.
Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include adesea seturi de
criterii poiitetice, din care individul necesit prezena numai a unui subset de itemi
dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de personalitate borderline
cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi).
S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model
dimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM-III-R. Un
sistem dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai
curnd dect pe baza stabilirii de categorii i lucreaz cel mai bine n descrierea
fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele
dimensionale cresc fidelitatea i comunic mai mult informaie clinic (deoarece
ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr-un sistem categorial), ele au,
de asemenea, limite serioase i, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele
categoriale n practica clinic i n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale
numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale
pentru tulburrile mentale. n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii
dimensiunilor optime care s fie utilizate pentru scopurile clasificrii. Cu toate
acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimensionale i prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a lor, att
ca metod de comunicare a informaiei, ct i ca instrument de cercetare.
Uzul judecii clinice

DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi
utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice,
criteriile i descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre persoane cu
antrenament clinic corespunztor i experien n diagnostic. Este important ca
DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de
diagnostic specifice incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre
a fi informat prin judecata clinic i nu spre a fi utilizate n maniera unei cri de
bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica acordarea unui
.anumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clinic nu satisface criteriile
complete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt
persistente i severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau
aplicarea excesiv de flexibil i idibsincratic a criteriilor sau conveniilor DSM-IV
reduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare.
Pe lng necesitatea unui antrenament i a judecii clinice, este, de asemenea,
important metoda colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic
incluse n acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct informaia
coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a persistat o perioad
Introducere
XXXI
minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic i, nu

acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod
valabil ca surs primar de informaie diagnostic.
Utilizarea DSM-IV n situaii medico-Iegaie

Cnd descrierile textuale, criteriile i diagnosticele DSM-IV sunt utilizate n
scopuri medico-legale, exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fie
utilizate sau nelese n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului
imperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege i informaia coninut
ntr-un diagnostic clinic. n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei
tulburri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legal
a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect
mental". n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat (de ex.,
pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare de regul informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM-IV.
Acestea pot include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i
despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n chestiune.
Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile i incapacitile variaz larg n
cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diagnostic nu implic
un nivel specific de deteriorare sau incapacitate.
Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nu
are nici un fel de implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a
individului sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n
clasificare (ca n medicin, n general) nu cere sa fie cunoscut i etiologia sa. De
asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un
diagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul de
control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea.
Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al
tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit individ este
(sau a fost) incapabil s-i controleze comportamentul la un moment dat.
Trebuie notat c DSM-IV reflect un consens referitor la clasificarea i
diagnosticul tulburrilor mentale care provine nc de la prima sa publicare.
Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil
la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM-IV, la identificarea de noi
tulburri i la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul i seturile
de criterii incluse n DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi
care vor apare.
Utilizarea DSM-IV n situaii medico-egale trebuie s fie ptruns de
contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate
corespunztor, diagnosticele i informaiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau
decizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezena unei tulburri mentale este
invocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar),
utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei.
Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere n revist a literaturii clinice i de
cercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei care
iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literatura
referitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor
nefondate despre tulburrile mentale i despre funcionarea unui anumit individ.
n fine, informaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora
luarea deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui
individ dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.
XXXii
Introducere
Consideraiuni etnice i culturale

n prepararea DSM-1V au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora
contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii diferite cultural n
Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din
numeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate
fi extrem de interesant cnd un clinician dintr-un grup cultural sau etnic utilizeaz
clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic.
Un clinician care nu este familiarizat cit nuanele cadrului cultural de referin al
individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaii n comportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. De exemplu,
anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea sau vederea unei rude
decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri
psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de personalitate transversal prin condiii
culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii culturale n conceptele
de sine, stilurile de comunicare i mecanismele de a face fa.
DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special la aspectele
culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor
tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM-IV; 2) descrierea sindromelor
circumscrise cultural care nu au fost incluse n clasificarea DSM-IV (acestea sunt
incluse n anexa-1) i 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajute
clinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al
individului (de asemenea, n anexa I).
Larga acceptare internaional a DSM sugereaz c aceast clasificare este util
n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din
ntreaga lume. Gu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i simptomele unui
numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori culturali i etnici. Pentru a
facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale i etnice, DSM-IV include
o seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast
seciune descrie modurile n care diversele fonduri culturale afecteaz conimitul i
forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburrile depresive caracterizate prin preponderena simptomeor somatice mai curnd dect prin tristee n anumite
culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i informaii despre
prevalen,cnd acestea sunt disponibile.
Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise
cultural" care au fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM-IV
ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural:
1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile
de fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I)
a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a
fost descris pentru prima dat i o scurt descriere a psihopatologiei.
Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM-IV, includerea unui
glosar de sindroame circumscrise cultural i prevedera unei scheme pentru
formularea cultural sunt destinate s creasc aplicarea transcultural a DSM-IV. Se
sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care
tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi i vor reduce efectul posibil
al prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.
Introducere
'
XXXIII
Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului

Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluri
cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va
necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile despre persoana
evaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM-IV.
Disticia dintre Tulburarea Mental i Condiia Medical General

Termenii de tulburare mental i de condiie medical general sunt utilizai peste
tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul
de condiie medical general este utilizat pur i simplu drept o prescurtare
convenabil pentru referirea la condiiile i tulburrile care sunt listate n afara
capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut
c acetia sunt pur i simplu termeni convenionali i nu trebuie luai n sensul c
ar exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile
medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factorii sau
procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o
legtur cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1),

urmat de clasificarea DSM-IV-TR (pag.13-26) care prevede o listare sistematic a
categoriilor i codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al
DSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmat de criteriile de
diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM-IV acompaniate de
un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.
ii
ii
ft!
riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt

oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a d.emonstrat c
iitilizarea unor astfel de criterii crete acordul ntre clinicieni i cercettori.
Utilizarea corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat
care procur, att un corp de cunotine, ct i aptitudini clinice.
Aceste criterii de diagnostic i clasificarea DSM-IV a tulburrilor mentale
reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n
domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai
oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetrii.
Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu
scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice
despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale.
Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii
diagnostice cum sunt jocul de ans patologic i pedofilia, nu implic i faptul c
aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie
maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de
ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale
nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n
consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii
i competenei.
XXXV
Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui
manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,
Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii
n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare,
i 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de
ex., retardarea mental, tulburarea afectiv indusa de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz i este menionat dup textul i setul
de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni
alternativi pui ntre paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile
DSM-m-R ale tulburrilor.
Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare
pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile
guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia Mondial a
Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat
de Health Care Financing Adrninistration n scop de rambursare prin sistemul
Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii
sunt prevzui pentru a crete specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri
fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc i sunt exhaustive
mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat
tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza
coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt
concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin
instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex., pentru fobia social,
instrueunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer
oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care
au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente
melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau
specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu idei
delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor),
majoritatea subtipurilor i specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n
cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau
specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
Specifieani de severitate i de evoluie

Un diagnostic DSM-V este aplicat de regui. strii prezente a individului i nu
este utilizat, in general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul
s-a recuperat. Urmtorii specificnd, indicnd severitatea i evoluia, pot fi
menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n. remisiune parial, n
remisiune complet, istoric anterior de..."
Specificanii, uoar, moderat i sever trebuie utilizai numai cnd criteriile
pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute. n a decide dac tabloul
clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever,, clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul i intensitatea semnelor i simptomelor tulburrii i orice deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea
tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare:
Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa
de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect Ia o
deteriorare minor n funcionarea social sau profesional.
Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre
uoar" i sever".
Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fa de cele cerute pentru
a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe,
ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social
sau profesional.
n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcute
anterior, dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale
tulburrii.
In remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne
ale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de
exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub
tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei
ani. Dup o perioad de timp de remisiune complet, clinicianul poate
considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu va mai codifica tulburarea.
ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperare
necesit luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia
caracteristic a tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare,
durata total a perturbrii i necesitatea de evaluare continu sau de
tratament profilactic.
Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului
criteriilor care au fost satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider
c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n
trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex.,'
Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric de
anxietate de separare care nu are nici o tulburare curent sau'''care
actualmente satisface criteriile pentru panic).
Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fost
prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea de
conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De asemenea, au fost
prevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale i complete pentru
urmtoarele tulburri: episodul maniacal, episodul depresiv major i dependena
de o substan.
'
Recurena
Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile
complete pentru tulburare nu rnai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune
parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o
recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea
tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat
clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile
urmtoarele alternative:
Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente,
tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca
toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10
zile din 14 cte sunt cerute de regul).
Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac
ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria
corespunztoare de fr alt specificaie".
8
Dac se consider c simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici
un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..."
(vezi pag. 2).
Diagnostic principal/motivul consultaiei

Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe
diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi
principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i
este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu,
motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile
de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei. n cele mai multe
cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea,
principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (i oarecum
arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n
special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan,
cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo
substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic
trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentru
schizofrenie, ct i pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare
condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii i tratamentului.
Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n
mod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axa
I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt
menionate n ordinea importanei lor pentru atenie i tratament. Cnd o persoan
are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal sau
motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n
care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic
principal)" sau (motiv pentru consultaie)".
Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele
din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
este disponibil suficient informaie pentru a pune un-diagnostic de certitudine.
Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei
(provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare
depresiv major/ dar este incapabil s prezinte un istoric adecvat pentru a se putea
stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu
este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata
maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofreniform necesit o durat
de mai puin de 6 luni i poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca
s survin remisiunea.
Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nomenclatura

diagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas
diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FAS), iar unele clase au
mai multe categorii FAS. Exist patru situaii n care este oportun, un diagnostic FAS:
Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare
mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile
pentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd
simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburrile
specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt.
Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n
clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome
au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe .prevzute pentru studiu
suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pentru setul de
criterii de cercetare sugerate n anexa B.
Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac
tulburarea este datorat unei condiii medicale generale,, este indus de o
substan, ori este primar).
Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de urgen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente
informaii pentru a plasa tulburarea ntr-o clas diagnostic anume (de ex.,
clinicianul stabilete c individul prezint simptome psih'otice, dar nu dispune de
suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).
Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indica

incertitudinea diagnostic :
Termen
Coduri V (Pentru alte condiii care

se pot afla n centrul ateniei clinice)
Exemple de situaii clinice

Isuficient informaie pentru a ti dac
sau nu problema prezent este atribuibl unei tulburri mentale, de ex.,
problem colar; comportament
antisocial al adultului.
Criteriile nit sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este
utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre.tulburri, (sau subtipuri), definite pe
seciune transversal. De exemplu, specificantul cu elemente melancolice"
primeaz fa de cel cu. elemente atipice" pentru descrierea episodului
depresiv major curent.
e
nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne
diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale survin numai n cursul altei
tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine
numai n cursul deiiriurnului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat
separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas
nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor de
anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile
n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset a
simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de
remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c
diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent
(de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet).
8
nu se datoreaz efectelor .fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicaie generale". Acest
criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiologia reprezentat
de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie
i exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea
depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate
de uzul unei substane i de o condiie medical general au fost excluse).
nu este explicat mai bine de..." Acest criteriu de excludere este utilizat
pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n
consideraie Ia efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente
i c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care
tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic. n astfel de cazuri,
pentru ghidare, trebuie consultat seciunea diagnostic diferenial" a textului
pentru tulburri.
Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple
s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o
.singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus
menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (i deci previn diagnosticele
multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiimilor de diagnostic diferenial
(i deci descurajeaz diagnosticele multiple):
Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o
tulburare indusa de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz
fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome
(de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea
depresiv major). n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd
expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul
de criterii pentru tulburarea primar.
Cnd .o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele
sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele
definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din
urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea
mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este
diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu
sunt satisfcute pentru....", nu survine exclusiv n cursul...".
Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu
este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar
judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De
exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de
fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de
panica cu agorafobie", ca recunoatere a faptului c este extrem de dificil de
trasat o delimitare. n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
Criteriile pentru.tulburrile induse de o substan

Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o
substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau
abstinene de o substan, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic. n
dorina de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate
mai jos au fost adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste
criterii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n. acelai timp iau n consideraie judecata clinic n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai
bine explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie
suplimentar a acestei probleme vezi pag. 209.
B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2):
(1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau
abstinena de o substan;
(2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de
o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care
nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced
debutul uzului de substana (sau medicament); simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea
ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr
legtur cu o substan).
Criteriile pentru o tulburare mental

datorat unei condiii medicale generale
Criteriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic
pentru fiecare dintre tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale
(de ex., tulburarea depresiv datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie suplimentar a acestei probleme, vezi pag. 181.
Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului
c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale.
Criteriile pentru semnificaia clinic

Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importante lurii n consideraie a
acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu
de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei
tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale
uoare) nu este n mod inerent patologic, i poate fi ntlnit i la indivizii pentru
care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunzfor. A afirma c acest
criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o
judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de ia membrii familiei i
de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului
este adesea necesar,
Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici:

elemente de diagnostic", subtipuri i/sau specificani", procedee de
nregistrare", elemente i tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii i
sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" i diagnostic diferenial".
Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu
este inclus. n unele cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr-un grup
de tulburri au elemente comune, aceast informaie este inclus n introducerea
general ia grupul respectiv.
Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic i
adesea ofer exemple ilustrative.
Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii i scurte
comentarii n legtur cu subtipurile i/sau specificariii aplicabili.
Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea i nregistrarea codului diagnostic ICD-9-CM
corespunztor. Ea include, de asemenea, instruciuni de aplicare a oricror
subtipuri i/sau specificani corespunztori.
Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n
trei pri:
s
.. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate.Aceast seciune include elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu suni:
' . considerate eseniale pentru punerea, diagnosticului. n unele cazuri, aceste
elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii de
diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a
fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt
menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este
specificat (cnd se cunoate), dac aceste tulburri preced, survin concomitent
cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex v demena persistent
indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt
disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani i complicaiile

sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune.
Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri
de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator
asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu
datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator
care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate
ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de
control - de exemplu dimensiunea venrxiculiior la tomografia computerizat, ca
validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu
complicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii
cu anorexie nervoas.
s
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune
include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele

notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar
care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar din
bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara
capitolului de Tulburri mentale i de comportament" ai ICD, care sunt
asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul
de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este
specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consecin a
dependenei alcoolice.
Elemente specifice culturii, etii i sexului. "Aceast seciune ofer ghidare

pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi
atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex., perioadei
de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau
sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de
prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului).
Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta i incidena.la
un moment dat i pe via, i riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru
diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator ntr-o
clinic de sntate mental, i pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast
informaie este cunoscut.
Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare i de
evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii despre etatea la debut i modul
de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continua;
episod unic versus recurent, durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei i
a episoadelor sale, i progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp
(de ex., stabilitate, agravare, ameliorare).
Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu
frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s
survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare
ia natura ereditar a tulburrii (de ex,, date din studiile pe gemeni, patternuri de
transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune.
Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare.
Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex v tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o
seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice".
Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru
prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire
a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate i nu
este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente
pentru prima dat n copilrie i adolescen, unii indivizi diagnosticai cu
tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult. n afar
de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n
alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv
major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul
rnd cu copiii i adolescenii, trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregul
manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai
cu aceast seciune.
Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic i alte
tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale" i Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n
DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome i tulburri mentale organice". Termenul de
tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n
mod incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baz
biologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual naintea
restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex.,
cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse
nainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv major). Pentru a facilita
diagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei
condiii medicale generale i ale tulburrilor n legtur cu o substan apar n
aceste seciuni, pe cnd textul i criteriile pentru aceste tulburri sunt plasate n
seciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De
exemplu, textul i criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan i
pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt incluse n
seciunea tulburrilor afective.
Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia
tulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor
fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita diagnosticul
diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea
c aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadaptativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri
clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei).
n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrul
ateniei clinice".
DSM-IV include 10 anexe:
Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial.. Aceast anex
conine ase arbori de decizie (pentru tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale, tulburrile induse de o substan, tulburrile psihotice,
11
tulburrile afective, tulburrile anxioase i tulburrile somatoforme). Scopul lor

este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial i nelegerea structurii ierarhice a clasificrii DSM-IV.
Anexa B: Seturile de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar.
Aceast anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila
includere n DSM-IV. Scurte texte i seturi de criterii pentru cercetare sunt
prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea postcontuzional, tulburarea
neurocognitiv uoar, abstinena de cafeina, tulburarea depresiv post psihotic a
schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrua,
tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea
depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur, transa disociativ,
tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresiv, tulburarea
de personalitate pasiv-agresiv, parkmsonismul indus de neuroleptice, sindromul
neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de
neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul postural indus
de medicamente. n plus, mai sunt inclui descriptori dimensionali alternativi
pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimic. n final
sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de
evaluare global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a
funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]).
Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar
ale unor termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea
seturilor de criterii.
Anexa D: Sublinierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit Aceast anex
ofer o vedere general a modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a
textului DSM-IV.
Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . Aceast
anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-V (cu codurile lor ICD-9-CM) n ordine
alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura selectarea codurilor diagnostice.
Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR. Aceast
anex listeaz, tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), n
ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea
termenilor diagnostici.
Anexa G: Codurile ICD-9-CM pentru condiiile medicale generaie i
tulburrile induse de medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a
codurilor ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate i a fost
prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de
asemenea, codurile E din ICD-9-CM pentru medicamentele selectate, prescrise n
doze terapeutice i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi
codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care sunt n legtur (de
ex., 292.39 Tulburare afectiv indusa de anticoncepionale orale, cu elemente
depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale).
Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile ICD-10. Ca i nainte de publicarea
textului revizuit (la finele primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n
uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de-a noua revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). n cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial
12
de codificare este Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor i Problemelor n
legtur cu Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea

internaional a DSM-IV, aceast anex conine clasificarea complet a DSM-IV cu
codurile diagnostice ale ICD-10,
Anexa I: Schem pentru formularea cultural i glosarul sindromelor

circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede
o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea
sistematic i n descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua
este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
Anexa j: Colaboratorii la DSM-IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor
i participanilor la testarea n teren, i a altor persoane i organizaii care au
contribuit la elaborarea DSM-IV.
Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex listeaz numele
consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM-IV.
293.89 Tulburarea catatonic datorat...

[Se indic condiia, medical general] (185)
310:1
Modificare de personalitate datorat... [Se indic, condiia, medical general] (187)
Clasificarea DSM-IV-TR
i sistem inultiaxial implic o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea
planului de tratament i pot prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n
clasificarea multiaxial a DSM-IV:
Axa I
Axa II
Axa III
Axa IV
Axa V
Tulburrile clinice
Retardarea mental
Condiiile medicale generale
Problemele psihosociale i de mediu
Evaluarea global a funcionrii
Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprinztoare i sistematic, cu acordarea de atenie diverselor tulburri mentale i condiii medicale
generale, problemelor psiho-sociale i de mediu i nivelului de funcionare, care
pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei singure
probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de
organizare i comunicare a informaiilor clinice, de captare a complexitii
situaiilor clinice i de descriere a heterogenitii indivizilor care prezint
acelai diagnostic. n afar de aceasta, sistemul multiaxial promoveaz
aplicarea modelului biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de
cercetare.
Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM-IV. n unele
condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial.
Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni sunt prevzute modele pentru
raportarea rezultatelor unei evaluri DSM-IV fr aplicarea sistemului multiaxial
oficial.
.
.
Axa I: Tulburrile clinice

Alte condiii care se pot afla n centru! ateniei clinice
Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor i condiiilor din clasificare,
cu excepia tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate
pe axa II). drimpJe m^Jore de tulburri de raportai "e axa sunt menionate n
caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt i alte condiii care se pot
afla n centrul ateniei clinice.
Cnd un individ are mai mult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie
raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dac este prezent mai mult
dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaiei
(vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un individ are,
att pe axa I, ct i pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul
consultaiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau
(motivul consultaiei)". Dac pe axa I nu este prezent nici o tulburare, acest fapt
trebuie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la
strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie sa fie codificat ca 799.9.
Alte condiii care se pot afla n central ateniei clinice

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n
copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental, care este
diagnosticat pe axa li)
Deiiriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale
Tulburrile afective
Tulburrile anxioase
Tulburrile somatoforme
Tulburrile factice
Tulburrile disociative
Tulburrile sexuale i de identitate sexual
Tulburrile de comportament alimentar
Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte
Tulburrile de adaptare
Axa II: Tulburrile de Personalitate

Retardarea Mental
Axa II este destinat raportrii tulburrilor de personalitate i retardrii mentale. Ea poate fi utilizat, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de
personalitate remarcabile i mecanismele de aprare. Menionarea tulburrilor de
personalitate i a retardrii mentale pe o ax separat asigur acordarea de
consideraie prezenei posibile a tulburrilor de personalitate i retardrii mentale,
care altfel pot fi trecute cu vederea cnd atenia este concentrat asupra unor
tulburri de regul mai floride de pe axa I. Codificarea tulburrilor de personalitate
pe axa II nu trebuie s fie considerat ca implicnd faptul c patogeneza lor sau c
alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburrile
codificate pe axa I. Tulburrile de codificat pe axa II sunt menionate n caseta de
mai jos.
n situaia comun, n care un individ are mai mult dect un singur diagnostic
pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Cnd un
individ are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un diagnostic, iar diagnosticul de pe
axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, acest lucru trebuie
indicat prin adugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de
(motiv al consultaiei)" dup diagnosticul de pe axa II. Dac nu este prezent nici
o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac
un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii
suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9,
Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative
de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de
personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi.
exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare
dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811,
pentru definiii i exemplul 1 de la pag. 37).
Tulburarea de personalitate paranod
Tulburarea de personalitate
narcisistic
Tulburarea de personalitate evitant
Tulburarea de personalitate dependent
Tulburarea de personalitate schizoid

Tulburarea de personalitate
schizotipal
Tulburarea de personalitate antisocial Tulburarea -de personalitate
obsesivo-compulsiv
Tulburarea de personalitate borderiine Tulburare de personalitate FS
Tulburarea de personalitate histrionic Retardarea mental
Axa III: Condiiie Medicale Generale

Axa III este destinat raportrii condiiilor medicale generale care sunt potenial
relevante pentru nelegerea sau tratamentul tulburrii mentale a individului.
Aceste condiii sunt clasificate n afara capitolului de Tulburri mentale" al ICD9-CM (i n afara capitolului V al ICD-10). O list a principalelor categorii de
condiii medicale generale este dat n caseta de mai jos. (Pentru o list mai
detaliat incluznd codurile specifice ICD-9-CM, a se consulta anexa G.).
Dup cum s-a menionat n Introducere", distincia multiaxial dintre
tulburrile de pe axa I, II i III nu implic i faptul c exist diferene fundamentale
n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factori, sau
procese somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o
legtur cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul
distingerii condiiilor medicale generale este acela de a ncuraja aprofundarea n
evaluare i de a crete comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii.
Condiiile medicale generale pot fi n legtur cu tulburrile mentale ntr-o
varietate de moduri. n unele cazuri este evident c condiia medical general se
afl n relaie etiologic direct cu apariia sau agravarea simptomelor i c
mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cnd o tulburare mental este
considerat a fi consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale,
tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale va trebui s fie
diagnosticat pe axa I, iar condiia medical general va trebui s fie nregistrat,
att pe axa I, ct i pe axa III. De exemplu, cnd hipotiroidismul este cauza, direct
a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv
Evaluarea multiaxiai
datorat Mpotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismu este
menionat din nou i codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplul 3, pag. 37). Pentru
explicaii suplimentare vezi pag 181.
n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general i
simptomele mentale este insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de
tulburare mental datorat unei condiii medicale generale pe axa I, tulburarea
mental respectiv (de ex., tulburarea depresiv major) trebuie s fie menionat
i codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III.
Exist unele situaii n care condiiile medicale generale sunt nregistrate pe axa
III din cauza, importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului
cu tulburarea mental. O tulburare de pe axa I poate fi o reacie psihologic la o
condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie
depresiv, ca reacie la diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii
medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate
acestea s aib importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd
diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este
427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical
general; la fel, cnd o persoan cu diabet zaharat este internat n spital pentru o
exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat).
Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III,
trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dac nu este prezent
nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaia Axa III: Nici un
diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la strngerea de
informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III:
Diagnostic amnat".
Maladii infecioase i parazitare (001-239)

Neoplasme (140-239)
Maladii endocrine, de nutriie i metabolice i tulburri imunologice (240-279)
Maladii ale sistemului nervos i ale organelor de sim (320-389)
Maladii ale sistemului circulator (390-459)
Maladii ale sistemului respirator (460-519)
Maladii ale sistemului digestiv (520-579)
Maladii aie sistemului genito-urinar (580-629)
Complicaii ale sarcinii, naterii i puerperiumului (630-676)
Maladii ale pielii i esutului subcutanat (680-709)
Maladii ale sistemului osteo-muscular i esutului conjunctiv (710-739)
Anomalii congenitale (740-759)
Anumite condiii survenind n psrioada psrinatal (760-779)
Simptome, semne i maladii ru definite (780-799)
Traumatisme i otrviri (intoxicaii) (800-999)
Evaluarea multaxiai
31
Axa IV; Probleme Psihosociale i de Mediu

Axa IV este destinat raportrii problemelor psihosociale i de mediu eare pot
afecta diagnosticul, tratamentul i prognosticul tulburrilor mentale (axele I i II).
Problema psihosocial sau de mediu poate fi un eveniment de via negativ, o
dificultate sau deficien ambiental, un stres familial sau un alt stres interpersonal,
o inadecvare a suportului social sau a resurselor personale ori alte probleme n
legtur cu contextul n care au aprut dificultile persoanei. Aanumiii stresori
pozitivi, cum ar fi promovarea n funcie, trebuie s fie menionai numai dac
constituie sau duc la o problem, ca atunci cnd o persoan are dificulti n a se
adapta la o situaie nou. Pe lng faptul de a juca un rol n iniierea sau exacerbarea unei tulburri mentale, problemele psihosociale pot apare i ca o consecin
a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care trebuie s fie luate n
consideraie n planul global de tratament.
Cnd un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul
poate nota attea cte consider a fi relevante. n general, clinicianul trebuie s
noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente n
anul precedent evalurii actuale. ns, clinicianul poate s noteze i problemele
psihosociale sau de mediu care au survenit naintea anului precedent, dac acestea
contribuie la tulburarea mental sau au devenit inta tratamentului, de exemplu,
experienele de lupt anterioare care au dus la stresul posttraumatic.
n practic, cele mai multe probleme psihosociale i de mediu vor fi indicate pe
axa IV. ns, cnd o problem psihosocial sau de mediu se afl n centrul ateniei
clinice, aceasta trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa I, cu un cod provenit
din seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag.
731). '
Pentru comoditate, problemele sunt grupate mpreun n urmtoarele categorii:
Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al
familiei; probleme de sntate n familie; destrmarea familiei prin separare,
divor sau nstrinare; plecarea de acas; recstorirea unui printe; abuzul
sexual sau fizic; hiperprotecia parental; neglijarea copilului; disciplin
inadecvat; discordie ntre fraii; naterea unui frate
Probleme n legtur cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui
amic; suport social inadecvat; a tri singur; dificulti de aculturaie;
discriminare; adaptarea la tranziia la alt etap de via (cum ar fi pensionarea)
Probleme educaionale de ex., analfabetism, probleme colare, nenelegere
cu profesorii sau cu colegii; mediu colar inadecvat
Probleme profesionale de ex., omaj, ameninarea cu pierderea serviciului,
orar de lucru stresant, condiii de lucru dificile, insatisfacie profesional,
schimbarea profesiei, nenelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu
Probleme cu locuina de ex., lipsa locuinei, locuin necorespunztoare,
vecintate periculoas, nenelegeri cu vecinii sau cu proprietarul
Probleme economice de ex., paupertate extrem, finane insuficiente, ajutor
social insuficient
Probleme cu accesai ia serviciile de asisten medicala de ex., servicii de
asisten medical inadecvate, transport inaccesibil la unitile de asisten
medical, asigurare de sntate inadecvat
Probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul lega/penal de ex., arest,
nchisoare, litigiu, victim a unui infraciuni
32
Alte probleme psihosociale i de mediu de ex., expunerea la un dezastru,

rzboi, alte ostiliti, nenlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi
un avocat, asistent social sau medic, inaccesibilitate la ageniile de servicii sociale
Cnd se utilizeaz formularul de raportare a evalurii multiaxiale (vezi pag. 36),
clinicianul trebuie s identifice categoriile relevante de probleme psihosociale i de
mediu, i s indice factorii specifici implicai. Dac nu se utilizeaz un formular de
nregistrare cu o list a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur i
simplu problemele specifice pe axa IV (Vezi exemplele de la pag. 35).
Probleme cu grupul de suport primar

Probleme n legtur cu mediu! socia!
Probleme educaionale
Probleme profesionale
Probleme domestice
Probleme economice
Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical
Probleme n legtur cu interaciunea cu sistemul legal/penal
Alte probleme psihosociale i de mediu
Axa V: Evaluarea Global a Funcionrii

Axa V este destinat raportrii opiniei clinicianului asupra nivelului global de
funcionare al individului. Aceast informaie este util pentru planificarea tratamentului i msurarea impactului sau i predicia deznodmntului.
Raportarea funcionrii globale pe axa V poate fi fcut folosind Global
Assessment of Functioning (GAF) fScala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)].
Scala GAF poate fi extrem de util n urmrirea progresului clinic al indivizilor n
termeni globali, utiliznd o singur msurare. Scala GAF este destinat numai
aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social i profesional.
Instruciunile specific a nu se include deteriorarea n funcionare datorat
restriciilor somatice (sau de mediu)".
Scala GAF este divizat n 10 categorii de funcionare. A calcula un scor GAF
implic alegerea unei singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de
funcionare al individului. Descrierea fiecrei categorii de 10 puncte pe scala GAF
are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a
doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz n cadrul unei anumite
decile dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad n categoria
respectiv. De exemplu, prima parte a categoriei 41-50 descrie simptome severe
(de ex., ideaie suicidal, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din
magazine)", iar cea de a doua parte include orice deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., nu are amici, este incapabil s se in
de serviciu)". Trebuie reinut c n situaiile n care severitatea simptomelor i
severitatea nivelului de funcionare sunt discordante, scorul GAF final reflect
totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu, scorul GAF al unui individ
33
care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20.
La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar
cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare
excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului i a amicilor, dar
fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau chiar mai jos.
n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada
curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul
funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. n
scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru
perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare
din sptmna trecut. n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe
scala GAF att la internare, ct i la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi
fcut i pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare
pentru cteva luni ale anului trecut).
Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GAF = ", urmat de
scorul GAF de la 0 la 100 i de perioada de timp pentru care a fost calculat, n
parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la
externare)". (Vezi exemple la pag. 35).
Spre a fi siguri c nici un element al scalei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz
scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF:
PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie
punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul
su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?"
PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine
severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcionare, indiferent de
care este mai ru.
PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu
cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la
nivel de simptome, ct i la nivel de funcionare. Dac este" aa, categoria
corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la
pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal.
PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de .10
puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai
nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul
unui individ care aude voci care nu-i influeneaz comportamentul (de ex., cineva
cu schizofrenie durnd de mullt timp, care-i accept halucinaiile ca parte a
maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai
rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul
aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat.
In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional
i s se urmreasc progresul n recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice. n acest scop este inclus n anexa B (vezi pag. 817) o scal
propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale [Social and
Occupational Functioning Assessment Scale-SOFAS]. n anexa B mai sunt incluse
dou scale propuse i care pot fi utile n anumite situaii -the Global Assessment of
Relaional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) i Defensive Functioning
Scale (vezi pag. 807).
34
ScaSa de Ewaiyare Global a Funcionrii (EGF)

fGiobal Assessment of Functioning Scaie (GAF)]
Funcionarea psihologic, social i profesional se consider pe un continuum

ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include deteriorarea n funcionare
datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod
100
|
91
90
|
81
(Mo: se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunztoare, de ex., 45,68,72)

Funcionare superioar ntr-un larg domeniu de activiti, problemele de via nu
par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti.
Nici un simptom.
Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen),
funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de
activiti, eficient socia!, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme
sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei).
80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile i tranzitorii la
| stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu
71 mai. mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau
colar (de ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar).
70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele
| dificulti n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., chiul ocazional
61 ori furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii
interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic
| ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau
51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din
| magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar
41 (de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu).
40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de ex.,
| limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe
31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau
dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s
munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal)
30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii
| SAU exist o deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este
21 incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este
incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu
are serviciu, locuin sau amici).
20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sine sau pe alii (de ex., tentative de suicid
| fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocaziona!
11 incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU
deteriorare flagrant n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10 Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta)
| SAU
incapacitatea
de a menine
o igien
personal
SAU act suicidar
sever
Estimarea
funcionrii
psihologice
globale pe
scala 0-100
a fostminim
operaionalizat
de Luborsky
1
cu
dorina
clar
de
a
muri.
n Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health".
0 of
Informaie
inadecvat7: 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire
Archives
General Psychiatry
a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit-o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J,
Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring
Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771,
1976). O versiune modificat a GAS a fost inclus n DSM-III-R ca Global Assessment of
Functioning (GAF) Scale.
35
Evaluarea multiaxiat
AXA II:
Retardarea mental
Cod diagnostic
Denumirea D5M-iV
AXA III: Condiiile medicale generale

Cod CIM-9-CM
Denumirea CIM-9-CM
AXA IV: Problemele psihosociale i de mediu.

Lista:
Q Probleme cu grupul de suport principal De specificat:
Probleme n iegtur cu mediu! social De specificat,
Q Probleme educaionale. De specificat.
Probleme profesionaie. De specificat
Probleme cu locuina. De specificat:
.
Q Probieme economice: De specificat___
'Probleme n legtur cu accesul ia serviciile de asisten medical.
De specificat
Q Probieme legate de interaciunea cu sistemul legal/penai. De specificat,
Alte probleme psihosociale i de mediy. De specificat:
AXA V:
Scala de evaluare global funcionrii

Scor:
Perioadei de referin;
Evaluarea multaxial
Ciinicieni care nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur i simplu,

lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant
trebuie s urmeze regula general a nregistrrii a ct mai multe tulburri mentale
coexistente, a condiiilor medicale generale i a altor factori care sunt relevani
pentru ngrijirea i tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul
consultaiei trebuie s fie menionat primul.
Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr-un format care nu
utilizeaz sistemul multiaxial.
Exemplul 1:
296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever,
fr simptome psihotice
305.00 Abuz de alcooli
301.6
Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare
Exemplul
300.4
315.00
382.9
2:
Tulburare distimic
Dislexie (Tulburare de citit)
Otit medie recurent
Exemplul
293.83
244.9
365.23
3:
Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive
Hipotiroidism
Glaucom cu unghi nchis cronic
Elemente de personalitate histrionic
Exemplul 4:
V61.1
Problem de relaie cu partenerul
n Copilrie sau n Adolescen

m revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate
de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen
este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre
tulburrile copilriei" i perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste
tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori
tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult. n afar de aceasta,
multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul
copilriei sau adolescenei. n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent,
clinicianul.trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune i,
de asemenea, s consulte i tulburrile descrise n alt parte n acest manual.
Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a
tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n
copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic
relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n
copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare; iar acum
prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n
remisiune parial" (de ex., Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip
combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar,nu pentru toate)
tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor,
adolescenilor i adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome
care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie
pus indiferent de etatea individului). Variaiile n prezentarea unei tulburri,
atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr-o seciune a
textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele
specifice n legtur cu diagnosticul de tulburri de personalitate la copii sau la
adolesceni sunt discutate la pag. 687.
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr-o funcionare
intelectual semnificativ sub medie (un Ql de aproximativ 70 sau sub) cu debut
nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n
funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental
uoar, moderat, sever i profund, precum i pentru retardarea mentala de
severitate nespecificat.
Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare
colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,
39
40

n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice incluse n

aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalcuia (tulburarea de calcul),
disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr alt specificaie.
Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a
coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea
ateptat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat.
Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n
vorbire sau limbaj, i includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de
limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologiei, balbismul i tulburarea de
comunicare fr alt specificaie.
Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin
deficite severe i deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea
includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i
prezena de comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice
incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea
dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare
pervasiv fr alt specificaie.
Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disrapiiv. Aceast seciune
include tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin
simptome notabile de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt
prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului predominant: tip
predominant inatent, tip predominant hiperactiv-impulsiv i. ip combinat. n
aceast seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament
disruptiv: tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de
comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori
regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismul
provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i
sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt
specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i
tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie.
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de
sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri
persistente n alimentare i n comportamentul alimentar. Tulburrile specifice
incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau
a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt induse
n seciunea Tulburrile de comportament alimentar", prezentat mai departe n
manual (vezi pag. 583).
Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale.
Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, "ticul motor sau vocal cronic, ticul
tranzitor i ticul fr alt specificaie.
Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de
fecale n locuri inadecvate, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri
inadecvate.
Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast
grupare este rezervat tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus
Retardarea Mental
menionate. Anxietatea de separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i
inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de casa sau de cei de care copilul
este ataat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constant de a
vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii.
Tulburarea reactiv de ataament a. perioadei de sugar sau a micii copilrii este
caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i perturbat
considerabil, care apare n cele mai multe contexte i este asociat cu. o ngrijire
flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat printr-un
comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz
considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la vtmare corporal.
Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie
este o categorie rezidual pentru codificarea tulburrilor cu debut n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare
specific din clasificare.
Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesitnd atenie clinic,
dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale,
probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual liminar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului,
problem de identitate). Acestea sunt menionate ia finele manualului, n seciunea
Alte condiii care se pot afla n central ateniei clinice" (vezi pag. 731).
DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor i adolescenilor,
anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost
subsumate anxietii generalizate i, respectiv, fobiei sociale, din cauza
similitudinilor n elementele lor eseniale.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual
general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii
semnificative n funcionarea adptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii
de aptitudini: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare
funcionale, ocupaie, timp liber, sntate i securitate (criteriul B). Debutul trebuie
s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe
etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese
patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin coeficientul de inteligen (QI
sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen
standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wecrisler pentru
copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman).
Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70
sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare
de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la
un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un
42

domeniu de la 65 la 75 ). Prin urmare, este posibil s se diagnosticheze retardarea

mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite semnificative n
comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un
individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative
n funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare i la interpretarea
rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii care pot limita performana la test (de
ex., fondul sociocultural al individului, limba matern, i handicapurile de
comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n
scorurile subtest, mai curnd profilul de for i de debilitate va reflecta mai cu
acuratee aptitudinile de nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale
matematic. Cnd exist o discrepan considerabil versus scorurile verbale i de
execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare.
Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dect un QI sczut, sunt de
regul simptomele pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea
adaptativ se refer la ct de eficient fac indivizii fa exigenelor comune aie vieii
i la ct de bine satisfac ei standardele de independen personal expectate de la
cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural i condiia
comunitii ior. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori
incluznd educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunitile sociale i
profesionale, precum i tulburrile mentale i condiiile medicale generale care pot
coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se
amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, care tinde s
rmn un atribut mai stabil.
Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea
adaptativ de la una sau mai multe surse de ncredere independente (de ex.,
evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii i educaiei). Multe scale
au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul
adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland i scala pentru
comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental).
Aceste scale ofer n general un scor de excludere clinic, care este o mixtur de
conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c
scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele dintre aceste
instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca
reiabilitate. Ca si n evaluarea funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat
atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile
asociate, motivaia i cooperarea persoanei. De exemplu, prezena unor
handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii. n afar
de aceasta, comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezadaptative (de
ex. dependena, pasivitatea) pot fi evidena unei bune adaptri n contextul vieii
unui anumit individ (de ex., n unele situaii instituionale).
Gradele de severitate aie retardrii mentaie

Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii
intelectuale: uoar, moderat, sever i profund.
317 Retardare mental uoar
nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70
318.0 Retardare moderat
nivel QI de la 35-40 pn la 50-55
318.1 Retardare mental sever
318.2 Retardare mental profund nivel QI sub 20 sau 25
317 Retardarea Mental Uoar

319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd
exist o puternic prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu
poate fi testat prin testele standard (de ex v la indivizii prea deteriorai ori
necooperani sau la sugari).
Retardarea mental uoar este, n mare, echivalent cu ceea ce se folosete

pentru a se face referire la categoria educaional de educabil". Acest grup
constituie cel mai ntins segment (aproape 85%) ai celor cu aceast tulburare.
Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvolt de regul
aptitudini sociale i de comunicare n timpul perioadei precolare (0-5 ani), au o
deteriorare minim n ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fr
retardare mental pn mai trziu. Pn la finele adolescenei lor, ei pot achiziiona
aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a asea. n cursul
perioadei adulte ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale i profesionale
adecvate pentru un minimum de autointremere, dar pot necesita supraveghere,
ndrumare i asistent, n special n condiii de stres economic sau social inhabitual.
Cu suport corespunztor, indivizii cu retardare mental uoar pot, de regul, tri
cu succes n comunitate, fie independent, fie n condiii de supraveghere.
Retardarea mental moderat este n mare echivalent cu ceea ce se folosete

pentru a se face referire la categoria educaional de antrenabil". Acest termen
depit nu trebuie s fie utilizat, deoarece el implic n mod eronat faptul c
oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe educaionale.
Acest grup constituie aproape 10% din ntreaga populaie a oamenilor cu retardare
mental. Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz
aptitudini de comunicare, precoce, n mica copilrie. Ei beneficiaz de antrenament
profesional i, cu supraveghere moderat, pot participa la propria lor ngrijire
personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament n aptitudinile sociale i
profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua n
materie de coal. Pot nva s cltoreasc independent prin locuri familiare. n
cursul adolescenei, dificultile lor n recunoaterea conveniilor sociale pot
interfera cu relaiile cu egalii. n perioada adult, majoritatea sunt capabili s
presteze o munc necalificat sau semicaificat, sub supraveghere n ateliere
protejate sau n cadrul forei de munc generale. Ei se adapteaz bine la viaa n
comunitate, de regul n condiii de supraveghere.
Grupul celor cu retardare mental sever constitue 3%~4% din totalul indivizilor
cu retardare mental. n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc
limbajul comunicativ. n timpul perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc
i pot fi antrenai n aptitudini elementare de autongrijire. Beneficiaz numai n
mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i
numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor
44

cuvinte de supravieuire". n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini

simple, n condiii de supraveghere strict. Cei rnai muli se adapteaz bine la viaa
n comunitate, n cmine sau n familiile lor, exceptnd cazul cnd au asociat un
handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire.
Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l%-2% din

totalul oamenilor cu retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic
au o condiie neurologic identificat care justific retardarea lor mental. n cursul
micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile n funcionarea senzorimotorie.
Dezvoltarea optim poate surveni ntr-un mediu nalt structurat, cu ajutor i
supraveghere constant i o relaie individualizat cu un infirmier. Dezvoltarea
motorie, autongrijirea i aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este oferit
un antrenament corespunztor. Unii pot efectua sarcini simple, n condiii de
protecie i supraveghere strict.
Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie

utilizat cnd exist o prezumie ferm de retardare mental, dar persoana nu poate
fi testat cu succes cu testele de inteligen standard. Acesta poate fi cazul cnd
copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperani la testare ori
n cazul sugarilor, cnd exist judecata clinic de activitate intelectual semnificativ
submedie, dar testele nu ofer valori aie QI (de ex., scala Bayley de dezvoltare a
sugarului, scalele Cattell de inteligen a sugarului i altele). n general, cu ct este
mai mica etatea, cu att este mai dificil s se aprecieze prezena retardrii mentale,
exceptnd cazurile cu deteriorare profund,
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza
nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, i este nregistrat pe axa II.
Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex., cu
tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I. De
asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general
(de ex., cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III.
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de
personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusiv cu retardarea
mental. Unii indivizi cu retardare mental sunt pasivi, placizi i dependeni, n
timp ce alii pot fi agresivi i impulsivi. Lipsa aptitudinilor de comunicare poate
predispune la comportamente disruptive i agresive care se substituie limbajului
comunicativ. Unele condiii medicale generale asociate cu retardarea mentala se
caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex., comportamentul
autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch-Nyhan). Indivizii cu retardare
Retardarea Mental
mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex,, de a se abuza fizic i
sexual de ei) sau la a li se nega drepturile i ansele.
Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide
estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general. n unele
cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii
mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la
retardare mental i la modificare de personalitate datorat traumatismului
cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, i nu exist nici o prob
c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare
mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea
de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale i de
handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la
incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de tulburare
depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul
rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau
insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul Ia indivizii fr
retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, i n astfel
de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de
ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri mentale
asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective,
tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip i tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui
traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom
Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer.
Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul
la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu
sunt evidente dect mai trziu.
Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici i anumite simptome
comorbide i tulburri mentale. De exemplu, sindromu] X fragil pare a crete riscul
de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie
social; indivizii cu sindrom Prader-Will pot prezenta hiperfagie i compulsivitate,
iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase
i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie.
Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal
psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30-40% dintre
indivizii vzui n condiii clinice, nu poate fi precizat o etiologic clar a retardrii
mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile
specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau
profund.Factorii predispozani majori includ:
Ereditatea: Aceti factori includ erorile nscute de metabolism, motenite cele
mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay-Sachs), alte
anomalii monogenice cu Transmitere mendelian i expresie variabil (de ex.,
scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiae (de ex., sindromul de translocae
Down, sindromul X-fragil). Progresele n genetic vor crete probabil identificarea
formelor eritabile de retardare mentat.
Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile
cromozomiae (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale
datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile).

Influenele ambientale: Aceti factori includ deprivare de ngrijire ctfectuoas i de
stimulare social, lingvistic sau de alt tip.
Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist'i alte tulburri de
dezvoltare pervasive.
Sarcina i problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal,
prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, i traumatismele.
Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie: Aceti
factori includ infeciile, traumatismele i intoxicaiile (de ex., datorate plumbului).
Date de laborator asociate. n afara rezultatelor la testele psihologice i de

comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale,
nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental.
Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general
specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale n diverse condiii
genetice, concentraie sanguin crescut de fenilaanin n fenilcetonurie sau
anomalii pe imagistica sistemului nervos central).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist
elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea
mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom
vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu ct este mai
sever retardarea mental (n special, dac este sever sau profund), cu att este
mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a
condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.
Elemente specifice culturii, etii i sexului

Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testare intelectual
acord atenia adecvat fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se
realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale
individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori prin
utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau
cultural al individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a
pune diagnosticul de retardare mental. Prevalenta retardrii mentale datorate
unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii din clasele
socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori
etiologici sunt legai de statusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i
naterile premature). n.cazurile n care nu poate fi identificat nici o cauz
biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar
retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt
reprezentate. n evaluarea deteriorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont
de compensaiile dezvoltrii,, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai
puin relevante la diferite eti (de ex., uzul de resursele comunitii sau serviciul la
copii de etate colar). Retardarea mental este mai frecvent printre brbai, cu un
raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1.
Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ 1 % .
Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia utilizat, metodele
de identificare i populaia studiat.
Retardarea Mentala
Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte
de etatea de 18 ani. Etatea i modul de debut depind de etiologia i severitatea
retardrii mentale. Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un
sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex sindromul
Down este diagnosticat de regul la natere). Din contra, retardarea uoar de
origine necunoscut este n general remarcat mai trziu. n retardarea mai sever
rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai
repede (de ex., retardarea urmnd unei encefalite). Evoluia retardrii mentale este
influenat de evoluia condiiilor medicale generale subiacente i de factori
ambientali (de ex., de oportunitile de instruire i de alte oportuniti, stimularea
ambiental i adecvarea managementului). Dac o condiie medical general
subiacent este stabilizat,, este foarte probabil c evoluia va fi variabil i va
depinde de factorii ambientali. Retardarea mental nu este n mod necesar o
tulburare pe toat durata vieii. Indivizii care au avut retardare mental uoar de
timpuriu n viaa lor, manifestata prin eec n sarcinile de nvare colar, cu
antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n
alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de deteriorare cerut de diagnosticul de
retardare mental.
Pattern familia!
Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil
retardrii mentale ca o categorie general. Eritabilitatea retardrii mentale este
discutat la Factorii predispozani" (vezi pag.45 ).
Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ i un criteriu de
excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic
sunt satisfcute, indiferent de prezena unei alte tulburri mentale. n tulburrile de
nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental),
dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex., lexia, limbajul expresiv) este deteriorat,
dar nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea
adaptativ. O tulburare de nvare ori de comunicare poate fi diagnosticat la un
individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n
comparaie cu severitatea retardrii mentale. n tulburrile de dezvoltare pervasiv,
exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce i n
dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal i nonverbal. Retardarea
mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv.
Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o perioad de
funcionare normal i pot ndrepti diagnosticul adiional de demen.
Diagnosticul de demen cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s
reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare anterior.
Deoarece este foarte dificil s se precizeze nivelul anterior de funcionare la copiii
foarte mici, diagnosticul de demen nu este pus pn cnd copilul nu este n etate
de 4-6 ani. n general, pentru indivizii sub 18 ani, diagnosticul de demen este
pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisfctor numai de diagnosticul
de retardare mental.
48

Funcionarea intelectual laminar (vezi pag. 740) descrie un domeniu al QI,

care este mai nalt dect cel al retardrii mentale (n general 71-84), Dup cum s-a
discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de msurare de aproximativ
5 puncte, n funcie de instrumentul de testare. Aadar, este posibil s se
diagnosticheze retardarea mental i la indivizi cu scoruri QI ntre 71 i 75, dac ei
prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ care satisfac criteriile
pentru retardarea mental. Diferenierea retardrii mentale uoare de funcionarea
intelectual liminar necesit analiza atent a oricrei informaii accesibile.
Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale

Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental
(AAMR) include aceleai trei criterii (adic, funcionare intelectual semnificativ
submedie, restricii n aptitudinile adaptative i debut anterior etii de 18. ani). n
clasificarea AAMR, criteriul funcionrii intelectuale semnificativ submedii se
refer la un scor standard de aproximativ 70-75 sau sub (care ia n consideraie o
eroare de msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI). n timp ce
DSM-IV specific nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992
specific patternurile i intensitatea necesitilor de suport" (adic, intermitent,
limitat, extins i pervasiv), care nu sunt comparabile n mod direct cu gradele de
severitate ale DSM-IV. Definiia incapacitilor de dezvoltare din Public Law (Legea
Public) 95-602 (1978) nu este li mitat la retardarea mental i se bazeaz pe criterii
funcionale. Aceast lege definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate
atribuibil unei deteriorri mentale sau somatice care se manifest nainte de etatea
de 22 de ani i se continu probabil indefinit, ducnd la restricii substaniale n trei
sau mai multe domenii de funcionare specifice i necesitnd o asisten specific
de lung durat sau pe toat viaa.
Tulburrile de nvare
(anterior Tulburrile Aptitudinilor colare)
A. Funcionare intelectual semnificativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau

sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinic a unei
funcionri intelectuale semnificativ submedii).
B. Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ prezent
(adic, eficiena persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea
sa de grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii:
comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale,
uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colar funcionale,
munc, timp liber, sntate i siguran.
C. Debut nainte de 18 ani.
Se codific pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare
intelectual:
317
318.0
318.1
318.2
319
Retardare mentaS uoar:

nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70
Retardare mental moderat: nivel QI de la 35-40 pn la 50-55
Retardare mental sever:
Retardare mental profund: nivel QI sub 20 sau 25
Retardare menta! de severitate nespecificat: cnd exist prezumia
ferm de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi
testat prin testele standard.
Aceast seciune despre tulburrile de nvare include dislexia (tulburarea de

citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), i
tulburarea de nvare fr alt specificaie.
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performana individului la
testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic
sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea,
colarizarea i nivelul de inteligen al insului. Problemele de nvare
interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile cotidiene care
necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice. O varietate de procedee
statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepana este semnificativ.
Subtanial sub este definit de regul ca o discrepan de mai mult de 2 deviaii
standard ntre performan i QI. O discrepan mai mic ntre performan i QI
(adic, ntre 1 i 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n
care performana individului la un test QI poate fi compromis de o tulburare
asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o
condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului. Daca
50
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data

este prezent un deficit senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces

fa de cele asociate de regul cu deficitul. Tulburrile de nvare pot persista n
perioada adult.

Demoralizarea, stima de sine sczut i deficitele n aptitudinile sociale pot fi
asociate cu tulburrile de nvare. Proporia de abandon colar printre copiii sau
adolescenii cu tulburri de nvare se cifreaz la aproape 40% (sau de aproximativ
1,5 ori media). Adulii cu tulburri de nvare pot avea dificulti semnificative n
serviciu sau n adaptarea social. Muli indivizi (10%~25%) cu tulburare de
conduit, opoziionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
tulburare depresiv majora sau tulburare distimic au i tulburri de nvare.
Exist probe c ntrzierile n dezvoltarea limbajului pot surveni n asociere cu
tulburrile de nvare (n special cu dislexia), ns aceste ntrzieri pot s nu fie
suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de
comunicare. Tulburrile de nvare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent
ridicat de tulburri de dezvoltare a coordonrii.
Pot exista anomalii subiacente n procesarea cognitiv (de ex., deficite n
percepia vizual, procesele lingvistice, atenie sau memorie ori o combinaie a
acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburrile de nvare. Testele
standardizate pentru msurarea acestor procese sunt n general mai puin reliabile
i valide dect alte teste psihoeducaionale. Dei predispoziia genetic,
traumatismele perinatale i diversele condiii neurologice sau alte condiii medicale
generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburrilor de nvare, prezena unor astfel
de condiii nu prezice invariabil o tulburare de nvare, existnd muli indivizi cu
tulburri de nvare care nu au un astfel de istoric. Tulburrile de nvare sunt
ntlnite, ns, asociate frecvent cu o varietate de condiii medicale generale (de ex.,
intoxicaia saturnin, sindromul fetal alcoolic, sindromul X-fragil).
Elemente specifice culturii

Trebuie s ne asigurm ca procedeele de testare a inteligenei s acorde atenia
cuvenit fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul
prin utilizarea de teste n care. caracteristicile relevante ale individului sunt
reprezentate n eantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui
examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al
individului. Testarea individualizat este totdeauna necesar pentru a pune
diagnosticul de tulburare de nvare.
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , n funcie
de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile
publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.
315.00 Disiexia (Tulburarea Cititului)
Tulburrile ele nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n
cunotinele colare i de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti,
modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea
inadecvat poate duce Ia rezultate slabe la testele de performan standardizate.
Copiii din medii etnice sau culturale diferite de cultura care prevaleaz n coal ori
din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copiii au frecventat coli n
care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performan.
Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism
datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de via haotic sau penurie.
Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare i trebuie
s fie investigat prin teste de screening vizual sau audiometric. O .tulburare de
nvare poate fi diagnosticat n prezena unor astfel de deficite senzoriale numai
dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu
aceste deficite. Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de
acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III.
n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu
deteriorarea general a funcionrii intelectuale. Cu toate acestea ns, n unele
cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic
este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind colarizarea persoanei i
severitatea retardrii mentale. n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul
adiional de tulburare de nvare corespunztoare.
Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul
unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este
semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind funcionarea intelectual i
colarizarea individului. La indivizii cu tulburri de comunicare, activitatea
intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale. n cazurile n care performana colar este semnificativ
sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare
corespunztoare.
Discaiculia i disgrafia survin cel mai frecvent n combinaie cu disiexia. Cnd
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare
trebuie s fie diagnosticate toate.
Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performana n lexie (adic,
acurateea, viteza sau comprehensiunea iexici, msurate prin teste standardizate
administrate individual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fiind
etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare
etii (criteriul A). Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performana
colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice (criteriul B).
Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac exist un deficit
neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie
52

codificate pe axa III. La indivizii cu tulburarea cititului (care a fost denumit

dislexie"), lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni,
iar att cititul cu voce tare, ct i cititul n gnd sunt caracterizate prin lentoare si
erori n comprehensiune.

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare
(pag. 50). Discalculia i disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din
aceste tulburri fiind ntlnit relativ rar n absena dislexiei.
Elemente specifice sexului

Aproximativ 60% pn la 80% dintre indivizii diagnosticai cu dislexie sunt
brbai. Procedeele de trimitere pot fi adesea nclinate spre identificarea brbailor,
pentru c ei prezint mai frecvent comportamente disruptive n asociere cu
tulburrile de nvare. S-a constatat ns, c tulburarea survine n proporii
aproape egale la brbai i la femei, cnd sunt utilizate o stabilire atent a
diagnosticului i criterii stricte/mai curnd dect trimiterile de ctre coal i
procedeele de diagnostic tradiionale.
Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare
n dislexie, discalculie i disgrafie. Dislexia, singur sau n combinaie cu discalculia
sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de
nvare. Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate
colar. n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentru incidena
i prevalenta dislexiei sunt mai mici.
Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex., incapacitatea de a distinge literele
comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale)
pot surveni nc din primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte
de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea
formal pentru citit nu ncepe de regul pn n: acest moment n cele mai multe
coli. n special cnd dislexia este asociat cu un Ql nalt, copilul poate funciona la,
sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevenind pe deplin
evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu. Cu identificare i intervenie
precoce, prognosticul este bun ntr-un procent semnificativ de cazuri. Dislexia
poate persista n viaa adult.
Pattern familia!
Dislexia se agreg familial i este mai frecvent printre rudele biologice de
gradul I ale indivizilor cu dislexie.
315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul)
Diagnostic diferenia!
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
A. Performana n iexie, msurat prin teste standardizate de corectitudine i

nelegere a lecturii, administrate individual, este substanial sub cea
expectat dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i
educaia corespunztoare etii.
B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu.performana
colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini iexice.
i
C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de Iexie sunt n exces fa

-de cele asociate de regul cu acesta.
Mo de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.
Elementul esenial al discalculiei l constituie capacitatea matematic (msurat
prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administrate
individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului,
inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Tulburarea de
calcul interfereaz semnificativ cu. performana colar sau cu activitile vieii
cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B). Dac este prezent un
deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C). Dac o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat
pe axa III. Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie,
incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex., nelegerea sau denumirea termenilor,
operaiilor sau conceptelor matematice i decodarea problemelor scrise n simboluri
matematice), aptitudinile perceptive" (de ex., recunoaterea sau citirea
simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice i adunarea obiectelor n grupe),
aptitudinile prosexice" (de ex., copierea corect a numerelor sau cifrelor, inerea
minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" i observarea semnelor
operaionale) i aptitudinile matematice" (de ex., urmrirea secvenelor
procedeelor matematice, numrarea obiectelor, nvarea tablei nmulirii).

(pag. 50). Discalculia este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia sau cu
disgrafia.
54

Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au
concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea
corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic.
Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte
tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de
tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii1 de etate colar au
discalculie.
Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr
sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I-a,
discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I-a, deoarece pn la
aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe
coli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Ii-a sau a IlI-a. n special cnd
discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau
aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident
pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
Criteriile de diagnostic pentru 315. DiscaleuSie

A. Capacitatea de calcul aritmetic, msurat prin teste standardizate, este
substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,
inteligena msurat i educaia corespunztoare etii,
B. Perturbarea de la criteriul A, interfereaz semnificativ cu performana
colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini
matematice.
C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinea
matematic sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie
aptitudinile grafice (msurate printr-un test standardizat, administrat individual
sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele
315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice)

expectate, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligena msurat i
educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea n expresia grafic
interfereaz semnificativ cu reuita colar sau cu activitile vieii cotidiene care
necesit aptitudini grafice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial,
dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces n raport cu cele asociate de regul
cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau
alt condiie medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe
axa III. n general, exist o combinaie de dificulti n capacitatea individului de
a compune texte scrise, evideniat prin erori gramaticale sau de punctuaie n
cadrul propoziunilor, organizare defectuoas a paragrafelor, erori multiple de
ortografie i scris extrem de urt. n general, acest diagnostic nu este pus, dac
exist numai erori ortografice sau numai scris urt, n absena altei deteriorri a
expresiei grafice. n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre tulburrile
expresiei grafice i remedierea lor se tie foarte puin, n special cnd acestea
survin n absena dislexiei. Cu excepia ortografiei, n acest domeniu, testele
standardizate sunt mai puin bine elaborate dect testele pentru aptitudinea de a
citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorrii n aptitudinile grafice poate necesita
o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului,
performana expectat pentru etatea sa i QI. Acesta este n special cazul pentru
copiii mici din primele clase elementare. Sarcinile n care copilul este pus s
copieze un text, s scrie sub dictare i scrisul spontan pot fi toate necesare pentru
a stabili prezena i severitatea acestei tulburri.

(pag. 50). Disgrafia este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia i discalculia.
Exist unele probe c deficitele de limbaj i cele perceptivo-motorii pot acompania
aceast tulburare.
Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n
tulburri specifice de lexic, de calcul sau de expresie grafic. Disgrafia este rar,
cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare.
Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex., scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia
sau incapacitatea de a-i aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate
apare nc din cursul clasei a I-a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele
clasei a I-a, deoarece pn ia aceast dat n cele mai multe coli nu s-a fcut
suficient instruire oficial n legtur cu scrisul. Tulburarea este evident de regul
n clasa a Ii-a. Disgrafia poate fi vzut ocazional i la copii mai mari ori la aduli,
iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin.
56

Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absena altor dificulti ale
expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie. Dac
scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonrii motorii, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii.
Criteriile de diagnostic pentry 315.2 Disgrafie

A. Aptitudinile grafice, msurate prin teste standardizate administrate
individual (sau evalurile funcionale ale aptitudinilor grafice), sunt
substanial sub cele expectate, dat fiind etatea cronologic a persoanei i
educaia corespunztoare etii.
B. Perturbarea de ia criteriu! A interfereaz semnificativ cu performana
colar sau cu ac
tivitile vieii cotidiene care necesit compunerea de texte scrise (de ex.,
propoziiuni sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical).
C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice
sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.
315.9 Tuibyrare ele nware Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de nvare care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare de nvare specific. Aceast categorie poate
include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, mpreun,
interfereaz cu performana colar, chiar dac rezultatul la testele msurnd
fiecare aptitudine individual nu este substanial sub cel expectat, dat fiind etatea
cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.
Elementul esenial al tulburrii de dezvoltare a coordonrii l constituie o
deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A).
Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu
performana colar sau cu activitile vieii cotidiene (criteriul B). Diagnosticul se
315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii

pune numai dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale
generale (de ex., paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular), iar
criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C).
Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport
cu cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D). Manifestrile acestei tulburri
variaz cu etatea i cu dezvoltarea. De exemplu, copii mai mici pot prezenta
stngcie i ntrzieri n atingerea jaloanelor de dezvoltare motorie (de ex., mers,
trt, aezat, nodatul ireturilor la pantofi, ncheierea nasturilor la cmae,
ncheierea fermoarului la pantaloni). Copiii mai mari pot prezenta dificulti n
aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu
balonul, al desenatului sau scrisului.

Problemele asociate*frecvent cu tulburarea de dezvoltare a coordonrii includ
ntrzieri i n alte jaloane nonmotorii. Tulburrile asociate pot include tulburarea
fonologic, tulburarea de limbaj expresiv i tulburarea mixt de limbaj receptiv i
expresiv.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fost estimat a fi mai mare
de 6% pentru copii din grupa de etate 5-11 ani.
Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonrii survine de regul cnd
copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n
mn al cuitului i furculiei, ncheierea nasturilor sau jocuri cu balonul. Evoluia
este variabil. n unele cazuri, lipsa de coordonare se continu n adolescen i n
perioada adult.
Tulburarea de dezvoltare a coordonrii trebuie s fie distins de deteriorrile
motorii datorate unei condiii medicale generale. Problemele de coordonare pot fi
asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex., paralizie cerebral, leziuni
progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas precis i
date anormale la examenul neurologic. Dac este prezent retardarea mental,
tulburarea de dezvoltare a coordonrii poate fi diagnosticat numai dac
dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea
mental. Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii nu este pus dac
sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. Indivizii cu
tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna,
diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibilitii i impulsivitii
mai curnd dect unei deteriorri motorii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru
ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice.

A. Performana n activitile cotidiene care cer coordonare motorie este

substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i
inteligena msurat. Acesta se poate manifesta prin ntrzieri marcate n
atingerea jaloanelor motorii (de ex., mersul, trtul, aezatul), scparea
obiectelor din mn, stngcie", performane reduse n sport, scris de
mn urt.
B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz cu performana colar sau cu
activitile vieii cotidiene,
C. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex.,
paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular) i nu satisface
criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv.
D. Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n
raport cu cele asociate de regul cu acesta.
Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex.,
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare: tulburarea

de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea
fonologic, balbismul, tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Ele sunt
incluse n aceast clasificare pentru a familiariza clinicienii cu modurile n care se
prezint tulburrile de comunicare i pentru a facilita diagnosticul lor diferenial.
Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n
dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile
standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care
sunt substanial sub cele obHriute la msurrile standardizate, att ale capacitii
intelectuale nonverbale, ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv (criteriul A). Cnd
instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, diagnosticul
se. poate baza pe o evaluare funcional detaliat a aptitudinii lingvistice a
individului. Pot surveni dificuli n comunicare implicnd att limbajul verbal, ct
i semnele lingvistice. Dificultile lingvistice interfereaz cu performana colar
sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Simptom ele nu trebuie s
satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori pentru
315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv

o tulburare de dezvoltare pervasiv (criteriul C). Dac este prezent retardarea
mental, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental,
dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste
probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, aceasta trebuie s fie codificat pe axa III.
Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa i de
etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus,
dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n reperarea cuvintelor sau erori de
vocabular, propoziiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse
de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de tipuri de
propoziiuni (de ex., propoziiuni imperative, interogative), omisiuni ale prilor
decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor i ritm lent de
dezvoltare a limbajului. Funcionarea noniingvistic (msurat prin performana la
testele de inteligen i Aptitudinile de nelegere a limbajului sunt de regul n
limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cptat, fie de
dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul expresiv survine dup o
perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei
alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral,
iradiere). n tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu
este asociat cu o afeciune neurologic postnatal de origine cunoscut. Copiii cu
acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea trziu i trec mai lent dect n mod
uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.

Cel mai comun element asociat al tulburrii de limbaj expresiv la copiii mici este
tulburarea fonologic. Poate exista, de asemenea, o perturbare n fluena i
formularea limbajului, implicnd un curs anormal de rapid i un ritm neregulat al
vorbirii, i perturbri n structura limbajului (tumultus sermonis")- Cnd
tulburarea de limbaj expresiv este cptat, dificulti suplimentare n vorbire sunt,
de asemenea, comune i pot include probleme de articulare motorie, erori
fonologice, lentoare n vorbire, repetiii de silabe, intonaie monoton, patternuri de
accentuare. La copiii de etate colar, problemele colare i de nvare (de ex.,
scrisul dup dictare," copierea de propoziiuni, ortografia), care satisfac uneori
criteriile pentru tulburrile de nvare, sunt asociate adesea cu tulburarea de
limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare uoar a aptitudinilor
de limbaj receptiv, iar cnd aceasta este semnificativ, poate fi pus diagnosticul de
tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv. Un istoric de ntrziere n atingerea
jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonrii i de enurezis nu sunt
rare. Retragerea social i unele tulburri mentale, cum ar fi tulburarea
limbaj expresiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la imagistica
cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice.
Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de
contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii
bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului i ale capacitii
intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic

in Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
(de ex., testele elaborate i standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme
corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj
sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile
prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de regul la
etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la
nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat
de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor
craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc.
Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil.
Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr-un mic
procent dificultile persist i n perioada adult.
Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau
mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite
subtile. n tipul cptat al tulburrii de limbaj expresiv, evoluia i prognosticul sunt
n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea
copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii.
Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneori rapid i complet, dei
pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate. n alte cazuri
poate exista un deficit progresiv.
Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai
frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de
tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj
receptiv i expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a
limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de
asemenea, dificulti subtile i n aptitudinile receptive.
Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare
pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului
expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea
mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracteristicile deteriorrii n comunicare
(de ex., utilizarea stereotip a limbajului) i prin prezena unei deteriorri calitative
n interaciunea social i a unor patternuri stereotipa, repetitive i restrnse de
comportament Dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv poate fi deteriorat din
cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,

61
a unui deficit verbomotor ori a unei deprivri ambientale severe. Prezena acestor
probleme poate fi stabilit prin teste de inteligen,, testare audiometric, testare
neurologic i istoric, Dac dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de
tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limbaj expresiv i
receptiv. Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv datorate deprivarii ambientale pot
prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s-au ameliorat.
In disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice. Dac sunt prezente, de
asemenea, i deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tulburare de
limbaj expresiv poate fi adecvat. Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus
care poate mima tulburarea de limbaj expresiv ori tulburarea mixt de limbaj
expresiv i receptiv, caz n care un istoric i o observaie atent sunt necesare pentru
a preciza prezena unui limbaj normal n anumite situaii. Afazia cptat, asociat
cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie. Diagnosticul de
tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului
persist i dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale
generale (de ex., un traumatism cranian, o infecie viral).
Criteriile de diagnostic pentru

31531 Tulburarea de Limbaj Expresiv
A. Scorurile obinute ia msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului
expresiv administrate individual sunt substanial sub cele obinute la
msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale i
dezvoltrii limbajului receptiv. Perturbarea se poate manifesta clinic prin
simptome care includ faptul de a avea un vocabular considerabil redus, de
a face erori n conjugarea verbelor ori de a avea dificulti n evocarea
cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau complexitate
corespunztoare dezvoltrii.
B. Dificultile n limbajul expresiv interfereaz cu performana colar sau
profesional ori cu comunicarea social.
C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i
receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv.
D. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial
ori deprivarea ambiental dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu
cele asociate de regul cu aceste probleme.
Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III .

Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv l constituie
o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct i a celui expresiv,
demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual,
ale dezvoltrii, att a limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, care sunt
substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare
implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Dificultile n limbaj
interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social
(criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de
dezvoltare (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit
verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n
exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este
prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, acestea vor
fi codificate pe axa III.
Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea
limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor,
dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau
complexitate corespunztoare dezvoltrii i dificultate general n exprimarea
ideilor) i, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex.
dificulti n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte,
n cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de
cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a
maximelor dac-atunci")- n cazurile mai severe, pot exista incapaciti multiple
care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile
simple, i deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea
sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea i secvenierea).
Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu
achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog
afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat.
Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi, fie cptat, fie de
dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv i n limbajul expresiv
survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii
neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit,
traumatism cranian, iradiere). n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul
receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine
cunoscut. Acest tip este caracterizat printr-un ritm lent de dezvoltare a iimbajului,
n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a
limbajului.

Elementele lingvistice ale deteriorrii producerii limbajului n tulburarea mixt
de limbaj expresiv i receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaz tulburarea
de limbaj expresiv. Deficitul de nelegere este elementul principal care
315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv i Receptiv
63
difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expresiv, iar aceasta poate

varia n funcie de severitatea tulburrii i etatea copilului. Deteriorrile n
nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea
limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator i
pot apare numai la o evaluare formal. Copilul poate prea, intermitent, c nu
aude, c este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete. Copilul poate
efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, i s dea rspunsuri
tangeniale sau inadecvate la ntrebri. Copilul poate fi extrem de tcut sau, din
contra, foarte vorbre. Aptitudinile conversaionale (de ex., schimbarea,
meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate.
Deficitele n diverse domenii ale procesrii informaiei senzoriale sunt frecvente,
n special n procesarea auditiv temporal (de ex., ritmul de procesare, asocierea
de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor i memoria, atenia acordat
sunetelor i discrminarealor). Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin i
rapid este, de asemenea, caracteristic. Tulburarea fonoogic, tulburrile de
nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente i acompaniate
de deteriorri ale memoriei. Alte tulburri asociate sunt tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii i
enurezisul. Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat
de-anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic i alte semne neurologice. O
form de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv cu debut ntre 3 i 9 ani, i
acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau-Kleffner.

contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui,n medii
bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii lingvistice i ale capacitii
intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic.
Tipul de dezvoltare este mai frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. Se estimeaz c tipul de dezvoltare al
tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv poate surveni n pn la 5% dintre
prcolari i n 3,% dintre copii de etate colar i c este probabil mai puin frecvent
dect tulburarea de limbaj expresiv. Sindromul Landau-Kleffner i alte forme ale
tipului cptat al tulburrii sunt mai rare.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este de
regul detectabil nainte de etatea de 4 ani. Formele severe ale tulburrii pot fi
evidente nc de la etatea de 2 ani. Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute
pn ce copilul nu intr n coala elementar, unde deficitele n comprehensiune
devin mai evidente. Tipul cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv
datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori ictus poate surveni la orice
etate. Tipul cptat datorat sindromului Landau-Kleffner (afazia epileptic
cptat) survine de regul ntre 3 i 9 ani. Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj
expresiv i receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,
64

dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv. n tipul
cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv, evoluia i prognosticul
sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea
copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii.
Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte
cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa. Copiii cu forme
mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare.
Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n
populaia general. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al
tulburrii.
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv
(pag. 60).

315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiw i Recepti
A. Scorurile obinute printr-o baterie de msurri standardizate administrate
individual ale dezvoltrii limbajului receptiv ct i expresiv sunt substanial
sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii intelectuale
nonverbale. Simptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj
expresiv, precum i dificultatea n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori
a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spaiali.
B. Dificultile n limbajul receptiv i expresiv interfereaz semnificativ cu
performana colar sau profesional ori cu comunicarea social.
C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv.
D. Dac. este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial
ori deprivarea ambiental, dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu
cele asociate cu aceste probleme.
Not de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o
condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.
315.39 Tulburarea Fonologic

(anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)
65
Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza
sunetel vorbirii expectate n dezvoltare i care sunt corespunztoare pentru etatea
i dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea,
uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu
altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex.,
ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n
producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional
ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un
deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire
sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C).
Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic,
acestea trebuie codificate pe axa III.
Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare),
care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii i formele bazate
cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor
vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze
sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra
inteligibilitii vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de
sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care
n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent
articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (1, r, s, z, th, eh),
dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele i
vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic
articularea defectuoas a sibiantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic
poate implica, de asemenea, erori n selectarea i ordonarea sunetelor n silabe i
cuvinte (de ex., n 1. englez aks n loc de ask).

Dei poate exista o asociere cu factori cauzali evideni, cum ar fi deteriorarea
auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex.,
palatoschizis), condiii neurologice (de ex., paralizie cerebral), restricii cognitive
(de ex., retardare mental), ori probleme psihosociale, la cel puin 2,5% dintre copiii
precolari se constat prezena unor tulburri fonologice de origine necunoscut
sau presupus, care sunt adesea denumite drept funcionale sau de dezvoltare. Poate
exista, de asemenea, o ntrziere n vorbire. Unele forme de tulburare fonologic
implicnd erori inconstante, dificulti n secvenierea sunetelor n limbajul
nlnuit logic i distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori dispraxie
de dezvoltare a limbajului".

contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii
bilingve. Tulburarea fonologic este mai frecvent la brbai. -
68

Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 i 7 ani prezint tulburare fonologic,
mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei
tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.
Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil
chiar pentru membrii familiei. Formele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie
recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are
dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii
este variabil, depinznd de cauzele asociate i de severitate. La copii cu probleme
fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale
aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.
Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentru unele forme de tulburare fonologic.
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea
auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea
ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea inteligenei, testare audiometric, testare neurologic i prin istoric. Dac dificultile
de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme,
poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate
ia ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburrii fonologice, ci sunt
diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt specificaie. Copiii
cu dificulti de vorbire datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri
rapide, ndat ce problemele ambientale s-au ameliorat.
Criteriile de diagnostic pentry

315.39 Tulburarea Fonologiei
A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt corespunztoare pentru etatea i dialectul copilului (de ex., erori n producerea,
uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui
sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n loc de sunetul Ikf) ori omisiuni de
sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteaz la acestea.
B. Dificultile n producerea sunetelor interfereaz cu performana colar sau
profesional ori cu comunicarea social.
C. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial
ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu
cele asociate de regul cu aceste probleme.
307.0 Balbismu!
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal i
n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului
(criteriul A). Aceast perturbare este caracterizat prin repetiii frecvente sau
prelungiri ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate i alte
diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte
ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvnt) (criteriul A4), blocaj audibil sau
mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni
(adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul
A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) i repetarea unor
ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8).
Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un
deficit senzorial, dificultile n* vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau
un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi codificat pe axa III.
Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta i adesea este mai sever cnd
exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la coal,
intervievarea pentru angajarea ntr-un serviciu). Balbisrnul este adesea absent n
cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu
animalele favorite.

La nceputul balbismului, vorbitorul poate s nu fie contient de pro'blem, ns
contientizarea i chiar anticiparea anxioas a problemei pot apare mai trziu.
Vorbitorul poate ncerca s evite blbial prin mecanisme lingvistice (de ex., prin
modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaii speciale de a vorbi, cum ar
fi telefonatul sau vorbitul n public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete).
Balbisrnul poate fi acompaniat de micri motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al
buzelor sau al feii, nutaia (cltinarea) capului, micri respiratorii, strngerea
pumnilor). Stresul sau anxietatea exacerbeaz balbisrnul. Deteriorarea funcionrii
sociale poate rezulta din anxietatea asociat, din frustrare ori din stima de sine
sczut. La aduli, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea.
Tulburarea fonologic i tulburarea limbajului expresiv survin mai frecvent la
indivizii cu balbism dect n populaia general.
Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de 1% i diminua la 0,8% n
adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.
Evoluie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre
etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani). n 98% din
cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul

insidios, ntinzndu-se pe mai multe luni n cursul crora disfluenele n vorbire, neobservate, episodice, devin o problem cronic. De regula, perturbarea
ncepe gradual, cu repetarea consoanelor iniiale, a primelor cuvinte ale unei
expresii ori a cuvintelor lungi. n general, copilul nu este contient de balbism.
Pe msura ce tulburarea progreseaz ns, evoluia prezint ameliorri i
agravri. Disfluenele devin mai frecvente, iar balbismul survine la pronunia
celor mai semnificative cuvinte sau expresii. Pe msur ce copilul devine
contient de dificultatea n. vorbire, pot apare mecanisme de'evitare a disfluenelor i rspunsuri emoionale. Cercetrile sugereaz c un anumit procent se
recupereaz, estimrile mergnd de la 20% pn la 80%. Unii indivizi cu
balbism se recupereaz spontan, de regul nainte de etatea de 16 ani.
Pattern familial
Studiile familiale i pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia
balbismului. Prezena unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al
tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, crete
probabilitatea balbismului. Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I
este de trei ori maj mare dect riscul n populaia general, Pentru brbaii cu istoric
de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele i 20% dintre fiii lor se vor blbi.
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt
deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor. n cazurile n care dificultile n
vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate
fi pus i diagnosticul concomitent de balbism. Balbismul trebuie s fie distins de
disfluenele normale care survin, frecvent la copii mici i care includ repetarea
unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex., eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze
incomplete, interjecii, pauze vide i remarci parantetice.
307.9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificaie
A. Perturbare n fluena normal i n timpul de structurare a vorbirii (inadecvat

pentru etatea individului caracterizat prin apariia frecvent a unuia sau a
mai multora dintre urmtoarele:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
repetiii de sunete i silabe;

prelungirea sunetelor;
interjecii;
cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n cadrul unui cuvnt);
blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire);
circumlocuiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice);
cuvinte produsecu un exces de tensiune fizic;
repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, l vd).
B. Perturbarea n fluen interfereaz cu performana colar sau profesional

ori cu comunicarea.
C Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, dificultile n
vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme.
Acesta categorie este destinat tulburrilor de comunicare care nu satisfac

criteriile pentru nici una dintre tulburrile de comunicare specifice, de exemplu, o
tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a nlimii, intensitii, calitii, tonului sau
rezonantei vocii)
Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt caracterizate prin deteriorare sever i

pervasiv n diverse domenii de dezvoltare: aptitudini de interaciune social
reciproc, aptitudini de comunicare sau prezena unui comportament, interese i
activiti stereotipe. Deteriorrile calitative care definesc aceste condiii sunt clar
deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mental a individului.
Aceast seciune conine tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea
dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare
pervasiv fr alt specificaie. Aceste tulburri sunt de regul evidente din primii
ani de via i adesea sunt asociate cu un anumit grad de retardare mental care,
dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Tulburrile de dezvoltare
pervasiv sunt observate uneori mpreun cu un grup de alte condiii medicale
generale (de ex., anomalii cromozorniale, infecii congenitale, anomalii structurale
ale sistemului nervos central). Dac astfel de condiii sunt prezente, ele trebuie s
fie notate pe axa III, Dei termeni ca psihoz" i schizofrenie a copilriei" au fost
70

utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care
sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie
(ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional
schizofrenie mai trziu).
Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri
clar anormale sau deteriorate n interaciunea social i n comunicare i un
repertoriu restrns considerabil de activiti i interese. Manifestrile tulburrii
variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului.
Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau
autism Kanner.
Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant i susinut. Poate
exista o deteriorare semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente
nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile i gesturile corporale)
pentru a regla interaciunea i comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o
incapacitate n a stabili relaii* cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare
(criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot
avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi
interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea- conveniilor
interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti altora
bucuria, interesele ori realizrile (de ex,, a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica
obiectele pe care ei le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi
prezent o lips de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod
activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii n activiti
numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina
de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot
uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile
altora ori pot s nu observe detresa altei persoane.
Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, i afecteaz
att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips
total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc,
poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a iniia sau susine o
conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului
sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului
de-a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, corespunztor nivelului de
dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia,
debitul i ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi
monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele frazelor). Structurile
gramaticale sunt adesea imature i includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului
(de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni indiferent de sens; repetarea de
versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj
care poate fi neles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al
individului). nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind
incapabil s neleag ntrebrile sau ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (uzul
299.00 Tulburarea Autist

social) al limbajului este adesea evideniat prin incapacitate de a integra cuvintele
cu gesturile sau de a nelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum
ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imaginativ este adesea absent sau
considerabil deteriorat. Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n
jocurile de imitaie simple ori n rutinee perioadei de sugar sau ale micii copilrii
sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic.
Indivizii cu tulburare autist au patternuri de comportament, interese i
activiti restrnse, repetitive i stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris
la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de interes care este anormal,
fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderen inflexibil de anumite
rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive i
stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale
obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autist prezint o gam restrns
considerabil de interese?; i sunt adesea preocupai de chestiuni mrunte (de ex.,
date, numere de telefon, apeluri literale ale staiei de radio). Ei pot alinia un numr
oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod
repetat aciunile unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra
uniformitii i manifest rezisten sau detres la modificri minore (de ex., un
copil mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor n ambian, cum
ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la mas ). Exist adesea o
preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a
urma rutinee (de ex., de a parcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la
coal). Micrile stereotipe ale corpului intereseaz minile (btutul din palme,
flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nciinatul i balansatul). Pot fi
prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i
posturi corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru
pri ale obiectelor (de ex., butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o
fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor jucriilor, deschiderea i
nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana
poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate (de ex., o bucat de sfoar sau o
band de cauciuc).
Perturbarea trebuie sa se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n
cel puin unul din urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune
social, limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori joc simbolic sau
imaginativ (criteriul B). n cele mai multe cazuri, nu exist o perioad de dezvoltare
normal indubitabil, dei n aproximativ 20% din cazuri prinii relateaz o
dezvoltare relativ normal nainte de 1 sau 2 ani. n astfel de cazuri, prinii pot
relata c copilul a achiziionat puine cuvinte i le-a sau c pare a stagna evolutiv.
Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate
extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine
de tulburarea Rett sau de tu'îirarpa cW-inteerativ a copilriei (criteriul C).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n cele mai multe cazuri,
exist un diagnostic asociat de retardare mental care poate merge de la uoar la
profund. Pot exista anomalii n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul
aptitudinilor cognitive este de regul inegal, indiferent de nivelul general al
inteligenei, cu aptitudini verbale de regul mai reduse dect aptitudinile
72

nonverbale. Uneori sunt prezente aptitudini speciale-(de ex., o fat n etate de 4 ani
i jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu
minim nelegere a sensului celor citite [hiperlexie] sau un biat de 10 ani poate
avea capaciti prodigioase de a calcula date {calculator calendaristic]. Aprecierile
dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna
aprecieri bune ale nivelului limbajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi
situate la nivele mult mai joase).
Indivizii cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome
comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei,
impulsivitatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante i, n special la
copiii mici, accesele de furie. Pot exista rspunsuri bizare la stimulii senzoriali (de
ex., un prag ridicat: la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate
la lumin sau la mirosuri, fascinaie pentru anumii stimuii). De asemenea, pot
exista anomalii de comportament alimentar (de ex., limitarea dietei Ia cteva
alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex., deteptri repetate din somn n
cursul nopii/cu legnare). Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex.,
rs stupid sau plns fr un motiv evident, absena evident a reaciei emoionale).
Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale i o team excesiv de obiecte
nevtmtoare. Poate fi prezent o varietate de comportamente automutilante (de
ex., lovitul cu capul ori mucatul degetelor, minii sau ncheieturii minii). n
adolescen sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au
capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot deveni depresivi ca
rspuns la realizarea deteriorrii lor severe.
Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o
condiie medical general, vor fi observate date de laborator conforme cu
condiia medical general. Exist o serie de diferene la unele msurri ale
activitii serotoninergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru
tulburarea autist. Studiile de imagistic pot fi anormale n unele cazuri, dar nu
a fost identificat clar nici un pattern specific. Anomaliile EEG sunt frecvente, chiar
n absena crizelor epileptice.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate, n tulburarea autist pot fi notate diverse simptome i semne neurologice nespecifice (de
ex., reflexe primitive, dezvoltare tardiv a dominanei manuale). Tulburarea este
observat uneori n asociere cu o condiie neurologic sau cu alt condiie medical
general (de ex., sindrom X-fragil i scleroz tuberoas).
Uneori pot apare crize epileptice (n special, n adolescen) n nu mai puin de
2.5% din cazuri. Cnd sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie
sa fie notate pe axa III.
Elemente specifice etii i sexului

Natura deteriorrii n interaciunea social se poate schimba cu timpul n
tulburarea autist i poate varia n funcie de nivelul de dezvoltare al individului.
La sugari poate exista incapacitatea de a merge de-a builea, indiferen sau
aversiune ia afeciune sau contact fizic, lipsa contactului vizual, a reaciei faciale ori
a zmbetelor orientate social i incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor. Ca
urmare a acestui fapt, prinii pot considera, iniial, c copilul este surd. Copii mici
299.00 Tulburarea Autist

cu aceast tulburare pot trata adulii ca interanjabili sau se pot aga mecanic de o
anumit persoan sau pot utiliza mna unui printe pentru a obine obiectul dorit
fr a realiza contactul vizual (ca i cum mna i nu persoanei ar fi ceea ce este
relevant). In cursul dezvoltrii, copilul poate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv
ni:r-o interaciune social si poate deveni chiar mai interesat de interaciunea
social. Chiar n aceste cazuri ns, copilul tinde sa trateze pe ceilali ntr-o manier
insolit (de ex., se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n
anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om i. este inoportun
de intrusiv n interaciunea social). La indivizii mai n etate, sarcinile implicnd
memoria de lung durat (de ex., mersul trenurilor, datele istorice, formulele
chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi
excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de
adecvarea ei la contextul social. Ratele tulburrii sunt de patru, cinci ori mai mari
la brbai dect ia femei. Este foarte posibil ns, ca femeile cu aceast tulburare s
prezinte o retardare mental mai sever.
Prevalent
Rata medie a tulbur iii autiste n studiile epidemiologice este de 5 cazuri la
10.000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazuri ia 10.000 de
indivizi. Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect
diferene n metodologie sau o cretere a frecvenei condiiei.
Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survine nainte de etatea de 3 ani. In
unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copii nc de ia natere sau scurt
timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social.
Manifestrile tulburrii n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de
definit dect cele sesizate dup etatea de 2 ani, ntr-un numr redus de cazuri,
copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de via (sau chiar n primii
2 ani). Tulburarea autist are o evoluie continu. La copiii de etate colar i la
adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dezvoltare in unele domenii (de ex.,
creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea
colar ). Unii indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adolescenei, pe
cnd alii se amelioreaz. Aptitudinile lingvistice (de ex., prezena limbajului
comunicativ) i nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport
cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un mic
procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc i s munceasc independent
ca aduli. n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de
independen parial. Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de
funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social i n
comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor i activitilor.
Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea,
cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia. De asemenea,
pare a exista un risc pentru diverse dificulti n dezvoltare la fraii afectai.
74
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima-dat

Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i in dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea
autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare
pervasive. Tulburarea Rett -difer de tulburarea autist prin rata sexului i
patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la
femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea
Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a
aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior i apariia unui mers
sau micri ale trunchiului insuficient coordonate. n special n timpul anilor
precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea
social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii.
Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un
pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani
de dezvoltare normal. In tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate
de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii despre
dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare ia perioada
de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist.
Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n
dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea autist.
Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare
normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de schizofrenie poate fi pus,
dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de
schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante
sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. In mutismul selectiv,
copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite
contexte i nu are deteriorarea sever n interaciunea social i patternurile
restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist. n tulburarea de limbaj
expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare
a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n
interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de
comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de
tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac
retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare
autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n
aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice
tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii
autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd
acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste.
Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist ,
ns diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac
este prezent tulburarea autist .

A. Un total de ase (sau mai muli) iterni de la (1), (2) i (3), cu cel puin doi
itemi de Ia (1) i cte unul de ia (2) i (3);
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin ce! puin
dou din urmtoarele:
(a) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale,
cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului i
gesturile, pentru reglarea interaciunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului
de dezvoltare;
(c) lipsa cutrii spontane de a mprti bucuria, interesele sau realizrile cu ali oameni (de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a
specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emoional sau social;
(2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din
urmtoarele:
(a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de
o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare,
cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea
de a iniia sau susine o conversaie cu alii;
(c) uz repetitiv i stereotip de limbaj ori un limbaj vag;
(d) lipsa unui joc spontan i variat de-a..." ori a unui joc imitativ social
corespunztor nivelului de dezvoltare;
(3) patternuri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti, manifestate printr-unul din urmtoarele:
(a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i
stereotipe de interese, care este anormal, fie ca intensitate, fie ca
focalizare;
(b) aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri
nonfuncionale;
(c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturatul sau rsucitul degetelor sau minilor ori micri complexe ale ntregului corp);
(d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele
domenii, cu debut nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciune social, (2)
limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori (3) joc imaginativ sau
simbolic.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea
dezintegrativ a copilriei.

Elementul esenial al tulburrii Rett l constituie dezvoltarea unor deficite
specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere.
Indivizii au, evident, o perioad prenatal i perinatal normal (criteriul Al), cu
dezvoltare psihomotorie normal n primele cinci luni de via (criteriul A2).
Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3
). Intre etatea de 5 i 48 de luni, creterea capului se ncetinete (criteriul Bl). Exist
o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30
de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii,
asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2).
Interesul pentru ambiana social diminua n primii civa ani dup debutul
tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai
trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor
trunchiului (criteriul B4). Exist, de asemenea, o deteriorare sever n dezvoltarea
limbajului expresiv si receptiv, cu retrdare psihomotorie sever (criteriul B5).

Tulburarea Rett este asociat de regul cu retrdare mental sever sau
profund care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Nu exist nici
un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea. Poate exista o frecven
crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei la indivizii cu tulburare Rett. Au fost
descrise anomalii nespecifice la imagistica cerebral. Date preliminare sugereaz c
o mutaie genetic este cauza unor cazuri de tulburare Rett.
Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se pare c tulburarea
Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist. Aceast tulburare a fost
descris numai la femei.
Eyolue
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct. Tulburarea
Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani, de regul n primul sau n al doilea an de
via. Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general
persistent i progresiv. n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem, de
redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolutive foarte modeste, i poate fi
observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai
trziu n copilrie sau n adolescen. Dificultile de comunicare i comportament
rmn de regul relativ constante de-a lungul vieii.
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea Rett.
Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett i tulburarea autist, vezi pag. 74.
299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

Tulburarea Rett difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei si de tulburarea
Asperger prin rata sexului, debut i pattemul deficitelor care-i sunt caracteristice.
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai Ia femei, pe cnd n tulburarea
dezintegrativ a copilriei i tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai.
Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate surveni nc de la etatea de 5 luni, pe
cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei perioada de dezvoltare normal este
de regul mai prelungit (adic, cei puin pan la etatea de 2 ani). n tulburarea Rett
exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a
aptitudinilor manuale cptate anterior si de apariie a unui mers i micri ale
trunchiului insuficient de coordonate. n contrast cu tulburarea Asperger,
tulburarea Rett se caracterizeaz printr-o deteriorare sever a dezvoltrii limbajului
receptiv i expresiv.
A. Oricare din urmtorii itemi:

(1) dezvoltare prenatal i perinatal dup ct se pare normal;
(2) dezvoltare psihomotorie dup ct se pare normal n primele 5 luni dup
natere;
(3) circumferina capuiui normai ia natere.
B. Debutul oricruia din urmtorii itemi dup o perioad de dezvoltare normai:
(1) ncetinirea creterii capului ntre etatea de 5 i 48 de luni;
(2) pierderea aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea
de 5 i 30 de iuni, cu apariia consecutiv de micri stereotipe ale
minilor (de ex., storsui cu minile, splatul pe mini);
(3) pierderea angajrii sociale, precoce n cursul evoluiei (dei adesea
interaciunea social se dezvolt mai trziu);
(4) apariia unui mers sau a unor micri ae trunchiului insuficient de
coordonate;
(5) dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv deteriorat sever, cu retardare
psihomotorie sever.

Elementul esenial al tulburrii dezintegrative a copilriei l constituie o
regresiune marcat n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade
de cel puin 2 ani de dezvoltare evident normal (criteriul A). Dezvoltarea evident
normal este reflectat de comunicarea verbal i nonverbal, de relaiile sociale,
jocul i comportamentul adaptativ corespunztoare etii. Dup primii 2 ani de
via (dar nainte de etatea de 10 ani), copilul prezint o pierdere important a
aptitudinilor cptate n cel puin dou din urmtoarele domenii: limbaj receptiv
sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului

sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte
tipic este faptul c aptitudinile c p tate sunt pierdute n aproapre toate domeniile.
Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare i sociale, si
elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag.
70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n
comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament, interese i activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat
mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul
D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, dementia
infantilis sau psihoz dezintegrativ.

Tulburarea dezintegrativ a copilriei este asociat de regul cu retardarea
mental sever care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Pot fi
notate diverse semne i simptome neurologice nespecifice. Se pare c exist o
frecven.crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei. Dei se pare c aceast condiie
este rezultatul unei noxe care afecteaz dezvoltarea sistemului nervos central, nici
un mecanism precis nu a fost identificat. Condiia este observat, ocazional, n
asociere cu o condiie medical general (de ex., leucodistrofia metacromatic,
maladia Schilder) care poate justifica regresiunea n dezvoltare. n cele mai multe
cazuri ns, investigaii extinse nu evideniaz nici o astfel de condiie. Dac o
condiie neurologic sau o alt condiie medical general este asociat cu
tulburarea, aceasta trebuie nregistrat pe axa III. Datele de laborator vor reflecta
orice condiii medicale generale asociate.
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei
pare a fi foarte rar i mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac
condiia este probabil subdiagrtosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a
sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la
brbai.
Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai
dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar
debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost
foarte prelungit (5 sau rnai muli ani), este extrem de important s se procedeze la
un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezena unei condiii medicale
generale. n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 i 4 ani, i poate
fi insidios sau brusc. Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute,
iritabilitatea i anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor
aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot
surveni unele ameliorri limitate, ns ameliorarea este rar notabil. n alte cazuri, n
special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea
aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu i n
majoritatea cazurilor dureaz toat viaa. Dificultile comportamentale, comunicaionale i sociale rmn relativ constante de-a lungul vieii.
Perioade de regresiune pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu
sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a
copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte
tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea
autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag.
76. In contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este
caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anterior
i printr-o mare probabilitate de retardare mental. n tulburarea Asperger nu
exist ntrziere n dezvoltarea limbajului i nici o pierdere semnificativ a
aptitudinilor de dezvoltare.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu
debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism
cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena
unei condiii medicale generale asociate.
A. Dezvoltare evident normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere
manifestat prin prezena comunicrii verbale i nonverbale, relaii sociale,
joc i comportament adaptativ corespunztoare etii.
B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte
de etatea de 10 ani) n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) limbaj receptiv i expresiv;
(2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ;
(3) controlul sfincteruiui anal i vezicai;
(4) joc;
(5) aptitudini motorii.
C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n
comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova reiaii cu
egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau sociale);
(2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.,ntrziere sau lipsa limbajului
vorbit, incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, NUZ repetitiv i
stereotip de limbaj, lipsa jocului de-a..." variat);
(3) patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese
i activiti, incluznd stereotipii i nianierisnie motorii.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare "de dezvoltare
pervasiv specific ori de schizofrenie.

demente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Asperger le constituie deteriorarea susinut
i sever n interaciunea social (criteriul A) i dezvoltarea unor patternuri
repetitive, restrnse, de comportament, interese i activiti (criteriul B).
Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). n raport cu
tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex., cuvinte
nonecoate singure sunt utilizate n comunicare la etatea de doi ani, expresii
comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei pot fi afectate aspecte mai subtile
ale comunic rii sociale (de ex., schimbul tipic n conversaie). n afar de aceasta, n
cursul primilor trei ani de via nu exist ntrzieri semnificative clinic n
dezvoltarea cognitiv ca manifestate prin exprimarea curiozit ii normale n
legtur' cu ambiana sau n achiziionarea aptitudinilor de nvare i a
comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n interaciunea
social ) (criteriul E). n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de
dezvoltare pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F). Aceast condiie este
denumit, de asemenea, sindrom Asperger.
Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global i susinut. Poate
exista deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare
a comunicrii i interaciunii sociale (de ex., privitul n fa, expresia facial,
gesturile i posturile corporale) (criteriul Al). De asemenea, poate exista
incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare
(criteriul A2) care pot lua diferite forme la eti diferite. Indivizii mai mici pot avea
puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai mari pot fi interesai de
amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale. Poate exista
o lips a cutrii spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele sau
realizrile (de ex., nu arat , nu aduc sau nu specific obiectele care-i intereseaz
(criteriul A3). Poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex.,
nu particip activ la jocurile sociale simple, prefer activitile solitare sau implic
pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice"(criteriul A4).
Chiar dac deficitul social n tulburarea Asperger este sever i este definit n acelai
mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic
printr-o abordare social excentric i unilateral a altora mai curnd dect prin
indiferen emoional sau social (de ex., urmrete un subiect de conversaie
indiferent de reaciile celorlali).
Ca i n tulburarea autist, sunt prezente patternuri repetitive, restrnse, de
comportament, interese i activiti (criteriul B). Adesea acestea se manifest n
primul rnd n dezvoltarea de preocupri circumscrise Ia un anumit interes sau
subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte i informaii
(criteriul Bl). Aceste interese i activiti sunt urmrite cu mare intensitate,
mergnd adesea pn la excluderea altor activiti.
Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social,
care n schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcionrii
ocupaionale ori a altor domenii importante de funcionare (criteriul C). Deficitele
sociale i patternurile restrnse de interese, activiti i comportamente sunt sursa
unei incapaciti considerabile.
299.80 Tulburarea Asperger

Contrar tulburrii autiste, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbajul
precoce (de ex,, cuvinte izolate sunt folosite n jurul etii de 2 ani, iar fraze
comunicative, n jurul etii de 3 ani) (criteriul D). Limbajul ulterior poate fi insolit
n termenii preocuprii individului pentru anumite subiecte i a locvacitii sale.
Dificultile n comunicare pot duce la disfuncie social i la incapacitatea de a
realiza i utiliza regulile convenionale ale conversaiei, Ia incapacitatea de a realiza
semnele nonverbale i Ia capaciti reduse de autoconducere (automonitorizare).
Indivizii cu tulburare Asperger nu prezint ntrzieri semnificative clinic n
dezvoltarea cognitiv sau n aptitudinile de autoajutorare corespunztoare etii, n
comportamentul adaptativ (altul dect n interaciunea social) i curiozitatea n
legtur cu ambiana n copilrie (criteriul E). Deoarece limbajul precoce i
aptitudinile cognitive sunt n limite normale n primii 3 ani de via, prinii sau
infirmierii nu sunt concentrai de regul asupra dezvoltrii copilului n aceast
perioad, dei la o chestionare mai detaliat acetia pot recunoate
comportamentele insolite. Copilul poate fi descris ca vorbind nainte de a merge,
prinii creznd c copililul este precoce (adic, are un vocabular bogat sau
adult")- Cu toate c pot exista probleme sociale subtile, prinii sau infirmierii nu
sunt preocupai de acestea pn ce copilul nu ncepe s mearg la gr dini sau
este confruntat cu un copil de aceeai etate; n acest moment dificultile sociale ale
copilului cu egalii (copii) de aceeai etate pot deveni evidente.
Prin definiie, diagnosticul nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru
oricare alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie
(dei diagnosticele de tulburare Asperger i de schizofrenie pot coexista, dac
debutul tulburrii Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F).

Contrar tulburrii autiste, retardarea mental nu este observat de regul n
tulburarea Asperger, dei, ocazional, au fost observate cazuri n care este prezent
o retardare mental uoar (de ex., cnd retardarea mental devine evident numai
n anii de coal, cu nici o ntrziere n limbaj sau n cunoatere n primii ani de
via ). Poate fi observat variabilitatea funcionrii cognitive, adesea cu
intensificri n domeniile aptitudinii verbale (de ex., n vocabular, memoria
auditiv de rutin) i diminuri n ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile
vizuomotorii i vizuospaiale). Pot fi. prezente inabilitatea motorie i maladresa, dar
de regul sunt relativ uoare, dei dificult ile motorii pot contribui ia respingerea
de ca tre egali i la izolarea social (de ex., incapacitatea de a participa la sporturile
de grup). Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea
Asperger i mai mult dect att, muli indivizi cu aceast condiie primesc un
diagnostic de tulburare hiperactivitate /deficit de atenie anterior stabilirii
diagnosticului de tulburare Asperger. Tulburarea Asperger a fost raportat a fi
asociat cu un numr de alte tulburri mentale, inclusiv tulburrile depresive.

Tabloul clinic se poate prezenta, diferit ia diferite eti. Adesea, incapacitatea
social a indivizilor cu tulburarea devine mai frapant n timp. n adolescen unii
indivizi cu tulburarea pot nva s foloseasc domeniile de for (de ex.,
capacitile verbale de rutin) pentru, a compensa domeniile de debilitate. Indivizii
cu tulburarea Asperger pot fi persecutai de alii; aceasta i sentimentele de izolare

82
social i capacitatea crescut de contientizare pot contribui la apariia depresiei i

anxietii n adolescen i n perioada de adult tnr. Tulburarea este diagnosticat
mult mai frecvent (de cel puin cinci ori) la brbai dect la femei.
Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger.
Evoluie
Tulburarea Asperger este o tulburare continu i dureaz toat viaa. La copii de
etate colar capacitile verbale bune pot, ntr-o anumit msur, masca
severitatea disfunciei sociale i pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilor verbale bune ale
copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special
de adaptarea social ). Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe.
profesori i infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile comportamentale
obstinaiei sau ndrtniciei copilului. Interesul pentru stabilirea de relaii sociale
poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a
rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu., individul, poate nva s
aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai
mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de
interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici
dect ei. Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburrii autiste,
studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare
n munc profitabil i de independen personal .
Pattern familia!
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a
tulburrii Asperger printre membrii familiilor indivizilor care au aceast tulburare.
Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca i pentru
dificult i sociale mai generale.
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare
pervasiv, toate acestea fiind caracterizate prin probleme n interaciunea social.
Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n diverse moduri. n tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile interaciunii sociale, limbajului i jocului, pe cnd n tulburarea Asperger aptitudinile
lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ. In afar de
aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse, repetitive i
stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena manierismelor motorii, a
preocuprii pentru pri ale obiectelor, ritualuri i detres marcat, pe cnd n
tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n urmrirea
atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect cruia individul
i dedic foarte mult timp strngnd informaii i date. Diferenierea celor dou
condiii poate fi problematic n unele cazuri. n tulburarea autist, patternurile
de interaciune social tipic sunt marcate de autoizolare sau de abordri sociale
marcat rigide, pe cnd n tulburarea Asperger pare a exista o motivaie pentru
299.80 Tulburarea Asperger

abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr-o manier excentric,
unilateral, prolix i insensibil .
Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de
dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist. Tulburarea Rett difer de
tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic i prin patternul de deficite.
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger
sxirvine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett exist un pattern
caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale
importante cptate anterior i de apariie a unor micri puin coordonate ale
trunchiului sau mersului. Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade
marcate de retardare mental i de deteriorri grosolane n limbaj i comunicare.
Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are
un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltrii urmnd dup cel puin 2 ani de
dezvoltare normal. Copii cu tulburarea dezintegrativ a copilriei prezint, de
asemenea, grade marcate'de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj.
Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup ani de dezvoltare
normal sau aproape normal' i sunt prezente elementele caracteristice ale
tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante i limbajul dezorganizat. n
mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare
corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea sever din interaciunea
social i patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger.
Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei. n tulburarea
de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, exist
deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu deteriorare calitativ n
interaciunea social i cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament. Unii indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternuri de
comportament sugernd tulburarea obsesivo-compulsiv, i ca atare trebuie
acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor i activitilor din
tulburarea Asperger de obsesiile i compulsiile din tulburarea obsesivocompulsiv. n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei oarecari plceri
sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo-compulsiv ele sunt sursa anxietii. n
afar de aceasta, tulburarea obsesivo-compulsiv nu este asociat de regul cu
nivelele de deteriorare n interaciunea social i n comunicare observate n
tulburarea Asperger.
Relaia dintre tulburarea Asperger i tulburarea de personalitate schizoid este
neclar . n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i
debuteaz mai precoce. Dei unii indivizi cu tulburare Asperger pot experiena o
anxietate crescut i debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte
tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri
pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscrise tipice tulburrii
Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal i de
hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii. n tulburarea Asperger,
deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare i
interfereaz cu achiziionarea aptitudinilor fundamentale.

A. Deteriorare calitativ n interaciunea social manifestat prin ce! puin

dou dintre urmtoarele:
(1) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbaie cum
ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corporale i gesturile de
reglare a interaciunii sociale;
(2) incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunztoare nivelului de
dezvoltare;
(3) lipsa cutrii spontane de a mprti satisfacia, interesele sau realizrile
cu ali oameni (de ex., lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor
oameni obiectele de interes);
(4) lipsa de reciprocitate emoional sau social.
B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i
activiti, manifestate prin cei puin unul dintre urmtorii itemi:
(1) preocupare circumscris la unui sau rnai multe patternuri restrnse i stereotipe de interes, i care este anormal, fie ca intensitate sau centrare;
(2) aderen inflexibila evident de rutine sau ritualuri specifice, nonfuncionale;
(3) manierisme motorii repetitive i stereotipe (de ex., fluturatul sau rsucitul minilor sau degeteior sau micri complexe ale ntregului corp);
(4) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
C. Perturbarea cauzeaz deteriorare semnificativ ciinic n domeniu! social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Nu exist o ntrziere general semnificativ clinic n jimbaj (de ex., utilizeaz
cuvinte izolate ctre etatea de 2 ani i fraze comunicative ctre etatea de 3 ani).
E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic n dezvoltarea cognitiv sau n
dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunztoare etii, n
comportamentul adaptativ (altele dect n interaciunea social) l n
curiozitatea pentru ambian n copilrie.
F. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv
specific sau pentru schizofrenie.
ssoric trebuie utilizat cnd sxist o deteriorare êrvasiv si sever

n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare
nonverbal sau verbal ori cnd sunt prezente comportamente, interese i activiti
stereotipe, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare
pervasiv specific, pentru schizofrenie, tulburarea de personalitate schizotipal
ori pentru tulburarea de personalitate evitant. De ex., aceast categorie include
autismul atipic" tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
autist din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simptomatologiei
subliminale ori a tuturor acestora.
Tulburrile de Deficit de Atenie

i de Comportament Disruptiv
Elementul esenial al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie l^xmstituie un

pattern persistent de inatenie i, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai
frecvent i mai sever dect este observat de regul la indivizii cu un nivel
comparabil de dezvoltare (criteriul A). Unele simptome de hiperactivitateimpulsivitate sau de inatenie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente
nainte de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomele
au fost prezente timp de un numr de ani, n special n cazul indivizilor cu tipul
predominant inatent (criteriul B). O oarecare deteriorare din cauza simptomelor
trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex., acas, i la coal sau la
serviciu) (criteriul C). Trebuie s fie clar proba interferenei cu funcionarea social,
colar sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvolt rii
(criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu este
explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E).
Inatenia se poate manifesta n situaii colare, profesionale sau sociale. Indivizii
cu aceast tulburare pot fi incapabili s -i concentreze atenia asupra detaliilor sau
pot face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini (criteriul
Ala). Activitatea este adesea dezordonat, efectuat neglijent i fr un plan gndit.
Indivizii au adesea dificulti n a-i menine atenia asupra unor sarcini sau
activiti de joc i consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la
realizarea lor (criteriul Alb). Ei par adesea ca i cum ar fi cu mintea n alt parte ori
ca i cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce li se spune (criteriul Ale). Pot exista
treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. Indivizii diagnosticai cu
aceast, tulburare pot ncepe o sarcin, trec la alta, apoi se ntorc la altceva, nainte de
a termina vreuna. Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile i sunt
incapabili s -i efectueze temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatoriri (criteriul
Aid). Incapacitatea de.a ndeplini sarcinile trebuie luat n consideraie atunci cnd
se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz inateniei, ca opus altor
motive posibile (de ex., incapacitatea de a nelege instruciunile). Aceti indivizi au
adesea dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor (criteriul Ale ). Sarcinile
care cer un efort mental susinut sunt experientate ca neplcute i marcat aversive.
n consecin, aceti indivizi evit de regula, ori au o puternic aversiune fa de
activitile care necesit autoexigen i efort mental sau care necesit capaciti
organizatorice ori o concentrare susinut (de ex., temele pentru acas sau lucrrile
scrise) (criteriul Alf). Aceast evitare trebuie s fie datorat dificultilor n
concentrare ale persoanei i nu unei atitudini opoziioniste primare, dei un
opoziionistei secundar poate, de asemenea, surveni. Deprinderile de a lucra sunt
adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt
86

adesea mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent i deteriorate (criteriul Alg).

Indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de stimuli irelevani i n mod
frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare.pentru a se ocupa de zgomote sau
evenimente banale, care sunt uzuale i uor de ignorat de ctre alii (de
ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea
uituci referitor la activitile cotidiene (de ex., lipsesc de la ntlniri, uit s~i ia
dejunul (criteriul Aii). n situaii sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de
la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali, a nu-i fi mintea la
conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau activitilor.
Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu
rmne aezat cnd este de dorit s-o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n
situaii n care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se
juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul A2d), prin a prea
adesea c se afl n continu micare" ori ca i cum ar fi mpins de un motor"
(criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f). Hiperactivitatea poate
varia n raport cu etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul
trebuie pus cu mult precauie la copiii mici. Copiii care abia ncep s mearg i
precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi normali prin faptul c se
afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar naintea
hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas i au dificulti n
a participa la activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o
poveste). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu
o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care nva s mearg i ca
precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se ridic frecvent n picioare, se
rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat
din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n
timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la televizor ori n timp ce-i fac
temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor
activiti. care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli,
simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinite i de
dificultate n a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite.
Impulsivitatea se manifest ca impacien, dificultate n amnarea
rspunsurilor, trntirea rspunsurilor nainte ca ntrebrile sa fi fost complet
formulate (criteriul Zg), dificulti n a-i atepta rndul (criteriul A2h) i
ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n situaii
profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i), Ceilali se pot plnge c ei nu pot
scoate o vorb. Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a
ie fi venit rndul s intervin n discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii,
iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n mod excesiv i deranjeaz
pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le
pol atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la
accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane,
apuc o caserol fierbinte) i se angajeaz. n activiti potenial periculoase fr a
lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard - scndur
pe rotile - pe un teren extrem de neregulat).
Manifestrile comportamentale apar de regul n multiple contexte incluznd
casa, coala, serviciul i situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s
existe o oarecare deteriorare n cei puin dou situaii (criteriul C). Este extrem de
rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfuncie n toate situaiile ori

n aceeai situaie tot timpul. De regul, simptomele se agraveaz n situaii care
necesit atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivitate sau
de nouate intrinsec (de ex., audierea profesorilor n clas, efectuarea temelor n
clas, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive,
monotone). Semnele tulburrii pot fi .minime sau absente cnd. persoana primete
frecvent recompense pentru un comportament corespunztor, se afl sub
supraveghere strict , se afl ntr-o situaie nou, este angajat n activiti extrem
de interesante, ori se se afla ntr-o situaie de unu-la-unu (de ex., n cabinetul
clinicianului). Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex., grupe
de joc, n clas ori la locul de munc). Clinicianul trebuie, de aceea, s obin
informaii din mai multe surse (de ex., prini, profesori) i s se informeze despre
comportamentul individului ntr-o varietate de situaii n fiecare context (de ex, f
cutul temelor, luatul mesei).
Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de inatenie, ct i de
hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste
patternuri. Subtpul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie
indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni.
314.01 Tulburarea hlperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest
subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie
i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au
persistat cel puin 6 luni. Cei mai muli copii i adolesceni cu tulburarea au
tipul combinat. Nu se tie dac acelai lucru este valabil i pentru adulii cu
aceast tulburare.
314.00 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de
inatenie. Acest subtip trebuie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome
de inatenie, dar mai puin de ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate
au persistat cel puin 6 luni.
314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant
hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai
multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate (dar mai puin de ase
simptome de inatenie) au-persistat cel puin 6 luni. Inatenia poate fi adesea
un element clinic semnificativ i n astfel de cazuri.
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburrii au avut tipul predominant de
inatenie ori tipul predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul
combinat i viceversa. Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s
fie indicat pe baza patterrtuiui. simptomului predominant n ultimele 6 luni. Dac
rmn simptome semnificative clinic, dar criteriile pentru nici un subtip nu mai
sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit
de atenie, n remisiune parial. Cnd simptomele unui individ nu satisfac
actualmente complet criteriile pentru tulburare i nu este clar dac criteriile pentru
tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie).


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate
variaz n funcie de etate i stadiul de dezvoltare, i pot include tolerana sczut la
frustrare, accese coleroase, tendina la dominare, obstinaia, insistena frecvent i
excesiv de a-i fi satisfcute cererile, labilitatea afectiv, demoralizarea, disforia,
respingerea de ctre egali i stima de sine sczut. Performana colar este adesea
deteriorat i devalorizat i duce de regul la conflicte cu familia i cu autoritile
colare. Diligenta redus pentru efectuarea sarcinilor care necesit un efort susinut
este adesea interpretat de alii ca indicnd lene, un sim redus al responsabilitii i
un comportament opoziionist. Relaiile cu familia sunt caracterizate adesea prin
resentimente i antagonisme, n special din cauza, variabilitii n statusul
simptomatic care face adesea pe prini s cread c orice comportament
impertinent este voit. Discordia familial i interaciunile printe-copil negative sunt
adesea prezente. Astfel de intreraciuni negative diminua printr-un tratament cu
succes. n medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie au mai
puin coal dect egalii lor i, de asemenea, au o eficien profesional mai redus.
De asemenea, n medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu
cteva puncte rna sczut la copii cu acesta tulburare n comparaie cu egalii. n
aceiai timp este evideniat i marea variabilitate a QI, indivizii cu tulburarea
hiperacti vi ta te/ deficit de atenie putnd prezenta dezvoltare intelectual deasupra
mediei sau fiind dotai. n forma sa sever, tulburarea este marcat deteriorant,
afectnd adaptarea colar, familial i social. Toate cele trei subtipuri sunt asociate
cu o deteriorare semnificativ. Deficitele colare i problemele n legtur cu coala
tind a fi mai pronunate la tipurile marcate prin inatenie (tipurile predominant
impulsiv-hiperactiv i combinat). Indivizii cu tipul predominant inatent tind a fi
pasivi social, i par a fi mai curnd neglijai dect rejectai de egali.
O proporie substanial (aproximativ jumtate) de copii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie ndrumai ctre clinici au, de asemenea, i
tulburarea opoziionism provocator sau tulburare de conduit. Ratele de apariie
concomitent a tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie cu aceste alte tulbur ri
de comportament disruptiv sunt mai mari dect cele cu alte tulburri mentale, iar
aceast coapariie este foarte probabil n cele dou subtipuri marcate de
hiperactivitate-impulsivitate (tipurile hiperactiv-impulsiv i combinat). Alte
tulbur ri asociate includ tulburrile afective, anxioase, de nvare i de
comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atenie. Dei tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie este prezent n cel puin 50% dintre indivizii cu
tulburarea Tourette trimii n clinic, cei mai muli indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie nu au i tulburarea Tourette. Cnd cele dou
tulburri coexist, debutul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie precede
debutul tulburrii Tourette.
Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasri
n cmine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicaie cu plumb), infecii (de ex
encefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mental. Dei greutatea
mic la natere poate fi asociat uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie, cei mai muli copii cu greutate mic la natere nu prezint tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, iar cei mai muli copii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie nu prezint un istoric de greutate mic la natere.

Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluri neurologice
sau evaluri prosexice care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n
evaluarea clinic a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie. S-a observat c
testele necesitnd o procesare mental care cere efort sunt anormale la indivizii cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie n comparaie cu egalii, ns aceste
teste nu i-au demonstrat utilitatea cnd s-a ncercat 's se stabileasc dac un
anumit individ are tulburarea. Nu se cunosc nc deficitele cognitive fundamentale
care sunt responsabile de astfel d,e diferene de grup.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist
elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
dei anomalii somatice minore (de ex., hipertelorisrnul, ogiva palatin nalt, urechile
jos nserate ) pot surveni ntr-o proporie mai mare dect n populaia general, De
asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumelor somatice accidentale.
Elemente specifice culturii; etii sexuiui

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este cunoscut ca aprnd n diverse
culturi, cu variaii n prevalenta raportat de rile vestice, provenind probabil mai
mult din practicile diagnostice diferite dect din diferenele n prezentarea clinic.
Este foarte greu s se stabileasc acest diagnostic la copiii mai mici de 4-5 ani,
deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil dect cel al
copiilor mai mari i poate include elemente care sunt similare cu simptomele
tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie. In afar de aceasta, simptomele de
inatenie, la copiii mici sau la copiii precolari, adesea nu sunt uor de observat,
deoarece copiii mici de regul experienteaz puine solicitri de atenie susinut.
Cu-toate acestea ns, atenia copiilor mici poate fi reinut ntr-o varietate de
situaii (de ex., un copil n etate de 2-3 ani poate sta de regul cu un adult care rsfoiete cri ilustrate). Din contra, copiii mici cu tulburarea hiperactivitate/deficit
de atenie se mic excesiv de mult i de regul sunt dificil de astmprat. Ancheta
referitoare la o larg varietate de comportamente la un copil mic poate fi util n a
garanta faptul c a fost obinut un tablou clinic complet. O deteriorare substanial
a fost demonstrat la copii precolari cu hiperactivitate/deficit de atenie. La copii
de etate colar , simptomele de inatenie afecteaz activitatea n clas i performana colar. Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la nclcarea
normelor educaionale, interpersonale i familiale. Simptomele tulburrii
hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul cele mai proeminente n cursul
claselor elementare. Pe msur ce copilul crete, simptomele devin de regul mai
puin evidente. Spre finele copilriei i nceputul adolescenei, semnele activitii
motorii flagrant excesive (de ex. alergatul i cratul excesiv, a nu sta un moment
locului) ci'p*- mai rvnHn frAr-vpni-p iar simntornelp de hineractivitate Dot fi reduse la
neastmpr ori la sentimentul de tremor sau nelinite interioar. In perioada

adult, nelinitea poate duce la dificulti n participarea la activiti sedentare i la
evitarea distraciilor sau ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru micarea
spontan (de ex., activitile de birou). Disfuncia social la aduli pare a fi
probabil n special la cei care au avut diagnostice concomitente n copilrie.
Trebuie manifestat pruden n punerea diagnosticului de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie la aduli numai pe baza amintirii individului c a fost
inatent sau hiperactiv n copilrie, deoarece validitatea unor astfel de date
90

retrospective este adesea problematic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie totdeauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv documentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei diagnosticului.
Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei, cu rapoarte
brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul predominant inatent
poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) i mediu (este posibil ca
copiii trimii n clinic s fie brbai).
Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3%-7%
dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura
populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n
adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta
tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM-IV,
este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM-III-R din
cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv-impulsiv i predominant inatent
(care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt
specificaie n DSM-III-R).
Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv
cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei
independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor
dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie
manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de
hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de
punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat
pentru prima dat n anii de coal elementar, cnd adaptarea colar este
compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie
clinic pn spre finele copilriei. n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice,
tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi,
simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a
adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz
ntregul efectiv de simptome al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la
mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care
caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie,
n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor
care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele
simptome care cauzeaz deteriorare funcional.
Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la
rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia
general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra
nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate i inatenie msurate dimensional.
Influenele familiare, colare i din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea
ntinderii deteriorrii i comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la
membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,

9.1
exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective i anxioase,, a tulburrilor de

nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan i a tulburrii de personalitate
antisocial.
n mica copilrie poate fi dificil de fcut distincie ntre simptomeie tulburrii
hiperactivitate/deficit de atenie i comportamentele corespunztoare etii la
copii activi (de ex., alergatul de jur mprejur sau a face larm),
Simptomeie de inatenie sunt comune printre copiii cu Ql redus, plasai n
condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale. Aceste comportamente
trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/
deficit de atenie. La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare
hiperactivitate/deficit detatenie trebuie pus numai dac simptomeie de inatenie
sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului. Inatenia
n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n
medii colare substimulante. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie,
de asemenea, s fie distins de dificultatea n comportamentul orientat spre un scop
la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice. Istoricul patternului de
simptome obinut de la mai muli informatori (de ex., baby-sitters, bunici ori prini
ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea unei confluene de observaii
referitoare la inatenia copilului, hiperactivitatea i capacitatea de autoreglare
corespunztoare evolutiv n diverse situaii.
Indivizii cu comportament opoziionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau
colare care necesit perseveren, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor
altora. Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare
observat Ia indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Complicant
pentru diagnosticul diferenial este faptul c unii indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fa de
astfel de sarcini i devalorizeaz importana lor, adesea ca o contientizare a
incapacitii lor.
Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie
Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz
tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip ,
comportamentul motor este n general focalizat i fixat (de ex., balansatul corpului,
automucarea), pe cnd neastmp rul i nelinitea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate. n afar de
aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi,
cu excepia stereotipiilor, ei putnd fi hipoactivi.
Tulburarea hinprarHvitafp/ripfirifHP at^nf-ip
nu psfp rHo-r\na^rai-_
dac
r ~
-
-..
; - ~
o"
simptomeie sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex., o
tulburare afectiv, anxioas, disociativ, de personalitate, de o modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu
o substan). n toate aceste tulburri, simptomeie de inatenie au de regul debutul
dup etatea de 7 ani, iar istoricul din copilrie al adaptrii colare nu este
caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului
referitoare la comportamentul inatent, hiperactiv sau impulsiv. Cnd o tulburare
afectiv sau o tulburare anxioas survine concomitent cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat i aceasta. Tulburarea

92
hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele de

inatenie i hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri cie dezvoltare
pervasiv ori al unei tulburri psihotice. Siniptome de inatenie, hiperactivitate ori
impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare,
isoniazid, akatisie datorat neurolepticelor) ia copii nainte de etatea de 7 ani nu
sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, ci ca alt
tulburare n legtur cu o substan fr. alt specificaie.
A. Fie (1)sau (2):

(1)ase (sau mai muite) dintre urmtoarele simptome de inatenie au
persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant
n raport cu nivelul de dezvoltare:
Inatenia
(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin
neglijen n efectuarea temelor coiare, la serviciu, sau n alte activiti;
(b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc;
(c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;
(d) adesea nu se conformeaz instrucunilor i este incapabil s-i termine
temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc
(nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a
nelege instruciunile);
(e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
(f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini
care necesit un efort menta! susinut (cum ar fi efectuarea temelor
n clas sau acas);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de
ex., jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente);
(h) adesea este uor de distras de stimuli ireievani;
(i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene;
(2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptorrie de hiperactivitate-impulsivtafe au persistat timp de cei puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a) adesea se joac cu minile sau sau cu picioarele sau se foiete pe loc,
(b) adesea i as locui n clas sau n aite situaii n care este de dorit s
rmn aezat;
(c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest
lucru este inadecvat (ia adolesceni sau ia aduli poate fi limitat ia
sentimentul subiectiv de nelinite);
(d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive
n linite;
(e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca i cum ar fi mpins
de un motor";
(f) adesea vorbete excesiv de mult;
314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Defidt de Atenie

Fr Alt Specificaie
Impulsivitatea
(g) adesea trntete" rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet
formulate,
(h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul;
(i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex., intervine n conversaiile
sau jocurile altora).
B. Unee simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au
cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau rnai
multe situaii (de ex.,Ja coal [sau la serviciu] i acas),
D. Trebuie s fie dar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea
social colar sau profesional.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental (de ex., de o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate).
A se codifica pe baz de tip;
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac
ambele criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni.
314.00 Tulburare hiperactivitate/deicit de atenie, tip predominant
de inatenie: dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriu! A2 nu,
pentru ultimele 6 luni.
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tp predominant
de hiperactivitate-impulsivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar
criteriu! A1 nu este satisfcut pentru uitimele 6 luni.
Not de codificare: Pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care
n mod curent au simptome care nu rnai satisfac n ntregime criteriile, trebuie
specificat n remisiune parial".
Aceast categorie este destinat tulburrilor cu simptome notabile de inatenie

sau hiperactivitate-impulsivitate care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie.
Exemplele includ:
1. Indivizii ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, tipul predominant inatent, dar a cror etate la
debut este de 7 ani sau mai mult.
2. Indivizii cu deteriorare semnificativ clinic care se prezint cu inatenie i al
cror pattern de simptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar
are un pattern comportamental marcat de lentoare, reverie i hipoactivitate.

Elementul esenial ai tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si
repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale, ale altora, ori normele
sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste
comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care
cauzeaz sau amenin cu vtmarea fizic ali oameni sau animale (criteriile
A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea
proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), i violri serioase
ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice
trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament
prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B).
Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat Ia indivizii n etate de peste 18 ani, dar
numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate
antisocial (criteriul C). Patternul de comportament este de regul prezent ntr-o
varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu
tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit,
clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari. ns cunotinele
informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin
supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil.
Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament
agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament
insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti
(criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de
ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot
fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n timp ce se
confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna
armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7).
Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii.
Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic ai acestei
tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu
serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de
ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor
sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face
promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii
(de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr
confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale)
de ctre indivizii cu aceast tulburare. ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii
cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni
acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate
exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A1.4). Pentru a fi considerat
ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel
puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung
perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct
a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu
aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani
Tulburarea de Conduit
(criteriul A15). La indivizii mai n etate, acest comportament se manifest adesea
prin absene de ia serviciu fr un motiv bine justificat.
Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de
conduit (adic, tipul cu debut n copilrie i tipul cu debut n adolescen).
Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de
conduit prezentate, al evoluiei i prognosticului, i al ratei sexului. Ambele
subtipuri pot surveni ntr-o form uoar, moderat sau sever. Pentru aprecierea
etii la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la infirmier(i).
Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta
simptomele i supraestima etatea la debut.
312.81 Tip cu debut n copilrie. Acest subtip este definit prin debutul a cel
puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 40
ani. Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest
frecvent agresivitate fizic fa de alii, au perturbate relaiile cu egalii, pot s
fi avut tulburarea opoziionismul provocator n timpul micii copilrii, i de
regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit,
nainte de pubertate. Muli copii cu acest subtip au, de asemenea,
concomitent i tulburarea hiper activitate/deficit de atenie. Indivizii cu tipul
cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit
persistent i s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai
mult dect cei cu tipul cu debut n adolescen .
312.82 Tipul cu debut n adolescen. Acest subtip este definit prin absena
oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10
ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este puin probabil c
aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive i tind s aib relaii mai
normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania
altora). Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit
persistent sau c vor prezenta ca aduli tulburare de personalitate
antisocial. Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus
pentru tipul cu debut n adolescen dect pentru tipul cu debut n copilrie.
312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac etatea la debut a
tulburrii de conduit este necunoscut .
Specifcanii de severitate
Uoar. Siunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n
exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele
de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex., minciun,
chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune).
Moderat. Numrul de probleme de conduit i efectul asupra altora sunt
intermediare ntre uoar" i sever" (de ex., furt fr confruntare cu
victima, vandalism).
Sever. Sunt prezente multe probleme de conduita n exces n raport cu cele
cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz
un prejudiciu considerabil altora (de ex., relaii sexuale forate, cruzime
fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie).


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
conduit pot avea puin empatie i puin preocupare pentru sentimentele, dorinele
i bunstarea altora. n situaii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu aceast tulburare
percep frecvent n mod eronat inteniile altora ca mai ostile i mai amenintoare dect
este cazul i rspund prin agresiune, pe care ei o consider raional i justificat. Ei
pot fi cruzi i lipsii de sentimentele corespunztoare de culp sau remucare. Poate fi
dificil de apreciat dac remucarea manifestat este genuin, deoarece aceti indivizi
nva c afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu aceast
tulburare pot s-i denune uor companionii i pot ncerca s blameze pe alii pentru
propiile lor delicte. Stima de sine este de regul sczut, dei persoana respectiv
poate proiecta o imagine de duritate". La ali indivizi, stima de sine msurat poate
fi foarte exagerat . Tolerana redus la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie i
neglijena sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescut la
indivizii cu tulburare de conduit dect la cei fr.
Tulburarea de conduit este asociat adesea cu un debut precoce al
comportamentului sexual, al butului, fumatului, uzului de substane ilegale i al
actelor imprudente i riscante. Uzul de droguri ilegale poate crete riscul ca tulburarea
de conduit s persiste. Comportamentele tulburrii de conduit pot duce la
ntreruperea colii sau la exmatriculare, la probleme n adaptare la munca, la dificulti
legale, maladii transmise pe cale sexual, sarcin nedorit, la leziuni corporale prin
accidente sau bti. Aceste probleme pot mpiedica urmarea cursurilor unei coli
normale sau convieuirea n casa parental sau a prinilor adoptivi. Ideaia suicidar,
tentativele de suicid i suicidul complet survin ntr-un procent mai mare dect cel
expectat. Tulburarea de conduit poate fi asociat cu o inteligen mai joas dect
media, interesnd n special QI verbal . Performana colar, n special la citit i n alte
aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etii i inteligenei i poate
justifica diagnosticul adiional de tulburare de nvare sau de comunicare. Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburare de conduit.
Tulburarea de conduit poate fi, de asemenea, asociat cu una sau mai multe dintre
urmtoarele tulburri mentale: tulburri de nvare, anxioase, afective i n legtur
cu o substan. Urmtorii factori pot predispune individul la dezvoltarea tulburrii de
conduit: respingerea i neglijarea parental, temperamentul infantil dificil, metodele
inadecvate de educare a copilului, cu disciplin sever, abuzul fizic sau sexual, lipsa
de supraveghere, viaa instituional precoce, schimbri frecvente de infirmier, familie
mare, istoricul de fumat al mamei n cursul sarcinii, respingerea de ctre egali,
asocierea cu un grup de egali delincveni, orientarea spre violen a cartierului i
anumite tipuri de psihopatologie familial (de ex., tulburare de personalitate
antisocial, dependena sau abuzul de o substan ..
Date de laborator asociate. n unele studii, la indivizii cu tulburare de
conduit, au fost notate un ritm cardiac i o conductan cutanat mai reduse n
comparaie cu cei fr aceast tulburare. Cu toate acestea ns, nivelele de excitaie
fiziologic nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.
Elemente specifice culturii, etii i sexuiui

Au crescut temerile ca diagnosticul de tulburare de conduit poate fi aplicat
uneori n mod eronat unor indivizi n situaii n care patternurile de comportament
indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninare, paupertate,
delict grav). n conformitate cu definiia DSM-IV a tulburrii mentale, diagnosticul
de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n chestiune
este simptomatic de o disfuncie subiacent n individ i nu pur i simplu o reacie
la contextul social imediat. De asemenea, tinerii imigrani din rile devastate de
rzboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare
pentru supravieuirea lor n acel context, nu justifica n mod necesar diagnosticul de
tulburare de conduit. Poate fi util pentru clinician s. ia n consideraie contextul
economic i social n care au survenit comportamentele indezirabile.
Simptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de
for fizic, abiliti cognitive i maturitate sexual crescute. Comportamentele mai
puin severe (de ex., minciuna, furtul din magazine, btile) tind s apar primele,
n timp ce altele (de ex., spargerile) tind s apar mai trziu. De regul problemele
de conduit, cele mai severe (de ex., violul, furtul cu confruntare cu victima) tind s
apar ultimele. Exist ns mari diferene ntre indivizi, unii angajndu-se n cele
mai prejudiciante comportamente la o etate mic (predictiv de un prognostic ru).
Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai
frecvent la brbai. Diferene de sex sunt, de asemenea, reperate n tipurile
specifice de probleme de conduit. Brbaii cu diagnosticul de tulburare de
conduit se manifest frecvent prin bti, furturi, vandalism i probleme de
disciplin colar. Femeile cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest
mai curnd prin minciun, chiui, fug, uz de o substan i prostituie. In timp ce
agresiunea confruntaional este mai frecvent manifestat de brbai, femeile tind
s uzeze mai mult de comportamente nonconfruntaionale.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade i este
mai mare n mediul urban dect n mediul rural. Ratele variaz larg n funcie de
natura populaiei eantionate i metodele de stabilire. Studiile pe populaia
general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10%.
Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai, dect la femei. Tulburarea de conduit
este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i
ambulatori ai unitilor de sntate mental pentru copii.
Evoluie
Debutul tulburrii de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar
primele simptorrie semnificative survin de regul n cursul perioadei dintre
mijlocul copilriei i mijlocul adolescenei. Opoziionisrnul provocator este un
precursor comun al tipului.de tulburare de conduit cu debut n copilrie. Debutul
este rar dup etatea de 16 ani. Evoluia tulburrii de conduit este variabil. La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n perioada, adult. Cu toate acestea
ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial. Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut
n adolescen i cei cu simptome puine i mai uoare, realizeaz o adaptare
profesional i social adecvat ca aduli. Debutul precoce prezice un prognostic
ru i un risc crescut n viaa adult de tulburare de personalitate antisocial i de
tulburri n legtur cu o substan. Indivizii cu tulburare de conduit risca pentru
mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri sornatoforme i tulburri n
legtur cu o substan.

n Perioada de Sugar, n Copiirie sau n Adolescen
Pattern familia!
Estimrile din studiile pe gemeni i adoptai arat c tulburarea de conduit are
att componente genetice,- ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit
este crescut la copiii cu un printe biologic sau adoptiv cu tulburare de
personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea,
tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen
alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric ele
tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.
Cu toate c tulburarea opoziionismtsi provocator include unele din elementele
observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien i opoziie fa de
persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor
mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamental
al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct i pentru
tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are
prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz.
Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un
comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament
prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu
satisface, de regul, criteriile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute
criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct i pentru
tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea i problemele de conduit survin adesea Ia copiii sau adolescenii
cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor
de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice i a
simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de
conduit, ct i diagnosticul de tulburare afectiv .
Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu
perturbare mixt de emoii i conduit) trebuie luat n consideraie, dac probleme
de conduit semnificative clinic i care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare
specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduit, care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de
conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament
antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice", pag. 739), Tulburarea de conduit este diagnosticat,
numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent,
care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.
A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile

fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare
etii sunt violate, manifestat prin prezena a trei (sau a mai multe) dintre
urmtoarele criterii n ultimele 12 uni, cu cel puin un criteriu prezent n
ultimele 6 luni:
Agresiune faa de oameni i animaie
(1) adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii;
(2 iniiaz adesea bti;
(3) a fcut uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas
altora (de ex., b, crmid, sticl spart, cuit, arm de foc);
(4) a fost crud fizic cu ali oameni;

(5) a fost crud fizic cu animalele;
(6) a furat cu confruntare cu victima (de ex., banditism, furt din poete,
estorcare, atac cu mna armat);
(7) a forat pe cineva ia activitate sexual;
Distrugerea proprietii
(8) s-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios;
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel dect prin incendiere).
Fraud sau furt
(10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva;
(11) minte adesea peatru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita
anumite obligaii (adic, escrocheaz" pe alii);
(12) a furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima (de ex., furt
din magazine, dar fr efracie; plastografie);
Violri serioase aie regulilor
(13) adesea lipsete de acas noaptea n dispreul interdiciei prinilor,
ncepnd nainte de etatea de 13 ani,
(14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n
casa printeasc sau a substitutului parenta! (sau odat, fr a reveni
acas o lung perioad de timp),
(15) chiulete adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea 13 ani.
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar sau profesional.
C. Dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial.
De codificat pe baza etii la debut:
312.81 Tulburare de conduit , tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin
un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani,
312.82 Tulburare de conduit, tip cu debut n adolescen: absena oricrui
criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani,
312.89 Tulburare de conduit, debut nespecificat: etatea ia debut nu este
cunoscut
De specificat severitatea:
Uoar: puine, dac nu chiar nici un fel de probleme de conduit n exces
n raport cu cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar problemele de
conduit cauzeaz numai un prejudiciu minor altora;
Moderat: numrul problemelor de conduit i efectul asupra altora,
intermediar ntre uoar" i sever";
Sever: multe probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentru
a pune diagnosticul ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu
considerabil altora.
Pentru indivizii peste 18 ani, diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus
numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial . Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial, nu poate fi pus
indivizilor sub 18 ani.
313,81 rij>PbwPK??i HpoziionismijI Prowocator
Elementul esenial al tulburrii opoziionismu provocator l constituie un

pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient i ostil fa de
persoanele reprezentnd autoritatea, care persist cel puin 6 luni (criteriul A) i
este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele
comportamente: pierderea cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul
A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor (criteriul A3),
comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul A4),
blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi
susceptibil i uor de agasat de ctre alii '(criteriul A6), a fi coleros i plin de
resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos i vindicativ (criteriul A8), Pentru a fi
desemnate pentru tulburarea opoziionismu provocator, comportamentele trebuie
s survina mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de
dezvoltare comparabile i trebuie s duc la o deteriorare semnificativ n
funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B). Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea. n comportament survine exclusiv n cursul unei tulburri
psihotice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile pentru
tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un
individ n etate de peste 18 ani).
Comportamentele negativiste i sfidtoare se manifest prin obstinaie
persistent, rezisten la ndrumri i refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori
de a negocia cu adulii sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea
deliberat sau persistent a limitelor toleranei, de regul prin ignorarea ordinelor,
ceart i incapacitatea de a accepta blamul pentru relele comise. Ostilitatea poate fi
ndreptat spre aduli sau egali i este manifestat prin enervarea deliberat a altora
ori prin agresiune verbal (de regul, fr agresiunea fizic serioas vzut n
tulburarea de conduit). Manifestrile tulburrii sunt aproftpe constant prezente
acas i pot s nu fie evidente la coal sau n comunitate. Simptomele tulburrii
sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care
individul i cunoate bine i ca atare pot sa nu fie evidente n timpul examinrii
clinice. De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca
opoziioniti sau provocatori i i justific comportamentul ca fiind un rspuns la
cereri sau circumstane absurde.
Elemente i tuiburri asociate
Elementele i tulburrile asociate variaz n funcie de etatea individului i

severitatea tulburrii opoziionismu provocator. La brbai, tulburarea s-a artat a
fi mai frecvent printre cei care n anii precolari au avut temperamente
problematice (de ex., reactivitate crescut, dificultate n a fi calmai) sau activitate
motorie crescut. n timpul anilor de coal, poate exista o stim de sine sczut,
labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, liceniozitate, uz precoce de alcool,
de tabac ori de drogri ilicite. Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii sau cu
egalii. Poate exista un cerc vicios n care printele i copilul arat tot' ce este mai ru
n fiecare. Tulburarea opoziionismu provocator este mai frecvent n familiile n
care ngrijirea copilului este frmiat de o succesiune de infirmieri diferii sau n
313.81 Tulburarea Opoziionismul Provocator

familiile n care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente,
sunt frecvente. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu
tulburarea opoziionismul provocator. De asemenea, tulburrile de nvare si de
comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opoziionismul provocator.
Elementele specifice etii sexului

Deoarece comportamentul opoziionist tranzitor este foarte frecvent ia copiii
precolari i la adolesceni, se impune precauie n punerea diagnosticului de
opoziionism provocator, mai ales n cursul acestor perioade ale dezvoltrii.
Numrul simptomelor de opoziionism tinde s creasc cu etatea. Tulburarea este
mai- frecvent la brbai dect la femei nainte de pubertate, dar ratele devin
probabil egale dup pubertate. Simptomele sunt n general similare la ambele sexe,
cu excepia faptului c brbaii pot avea un comportament mai conflictual i
simptome mai persistente.
Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburrii opoziionismul provocator ntre 2% i 16%,
n funcie de natura eantionului populaional i metodele de stabilire.
Evoluie
Tulburarea opoziionismul provocator devine evident de regul nainte de
etatea de 8 ani i n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele
de opoziionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri.
Debutul este de regul gradual, survenind habitual n decurs de luni sau ani. ntro proporie semnificativ de cazuri, tulburarea .opoziionismul provocator este un
antecedent evolutiv al tulburririi de conduit. Dei tulburarea de conduit, tipul
cu debut n copilrie, este precedat adesea de opoziionismul provocator, muli
copii cu opoziionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit .
Pattern familia!
Tulburarea opoziionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care
cel puin unui dintre prini are un istoric de tulburare afectiv, opoziionism
provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial' ori' de
tulburri n legtur cu o substan.-n afar de aceasta, unele studii sugereaz c
mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu
comportament opoziionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult
din, ori cauzeaz comportamentul opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismul
provocator este, de asemenea, mai frecvent n familiile n care exist o discordie
marital serioas.
Comportamentele disruptive ale indivizilor cu tulburarea opoziionismul
provocator sunt de natur mai puin sever dect cele ale indivizilor cu tulburare de
conduit, i de regul nu includ agresiunea, fa de oameni sau animale, distrugerea
proprietii ori un pattern brigantesc sau defraudativ. Deoarece toate elementele
tulburrii opoziionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de
102

conduit, tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt

satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist
este un element asociat comun al tulburrilor afective i al tulburrilor psihotice
prezente la copii i la adolesceni i nu trebuie diagnosticat separat, dac sirnptomele
survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele
opoziioniste trebuie, de asemenea, distinse de comportamentul disruptiv care
rezult din inatenie i impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.
Cnd cele dou tulburri survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La
indivizii cu retardare mental, un diagnostic de tulburare opoziionism provocator
este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai evident dect se
observ la indivizii de etate, sex i severitate a retardrii mentale comparabile.
Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de asemenea, de
incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii
limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixt de limbaj receptiv i
expresiv). Comportamentul opoziionist este un element tipic al anumitor stadii de
dezvoltare (de ex., mica copilrie i adolescena). Un diagnostic de opoziionism
provocator trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai
frecvent i au consecine mai serioase dect se observ de regul la ali indivizi cu
stadiu de dezvoltare comparabil i duc Ia o deteriorare important n funcionarea
social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n
adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal,
A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel

puin 6 luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1) adesea i pierde cumptul;
(2) adesea se ceart cu adulii;
(3) adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau
regulilor adulilor;
(4) adesea enerveaz n mod deliberat pe alii;
(5) adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare rea;
(6) adesea este susceptibil ori uor de enervat de ctre alii;
(7) adesea este coleros i plin de resentimente;
(8) adesea este ranchiunos i vindicativ.
Not: Un criteriu se consider satisfcut, numai dac comportamentul
survine mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel
de dezvoltare comparabile.
B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar i profesional.
C Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sau afective.
D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, i dac individul
este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial.
312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin conduit sau

comportamente opoziionist sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
de conduit sau pentru tulburarea opoziionismul provocator. De exemplu, include
tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opoziionismul
provacator ori pentru tulburaraa de conduit, dar n care exist o deteriorare
semnificativ clinic.
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar

sau ale micii copilrii se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare i de
comportament alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i
tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. De notat c
anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de
comportament alimentar" (vezi pag. 583).
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane
nonmitritive o perioad de cel puin o lun (criteriul A). Substanele ingerate de
regul tind s varieze cu etatea. Sugarii i copiii mici mnnc de regul vopsea,
plastic, sfoar, pr ori mbrcminte. Copiii mai mari pot mnca excremente de
animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescenii sau adulii pot consuma
argil sau lut. Nu exist aversiune fa de mncare. Acest comportament trebuie s
fie inadecvat evolutiv (criteriul B), i nu o parte a unei practici sancionate cultural
(criteriul C). Mncarea de substane nonnutritive este un element asociat i altor
tulburri mentale (de ex., tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental).
Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale,
un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar
este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D).

Pica este frecvent asociat cu retardarea mental. Cu toate c n unele cazuri au
fost descrise deficiene vitaminice sau minerale, de regul nu sunt constatate nici
un fel de anomalii biologice specifice. n unele cazuri, pica atrage atenia clinic
numai cnd individul prezint vreuna din diversele complicaii medicale generale
care pot surveni (de ex., intoxicaia cu plumb, ca rezultat al ingestiei de vopsea sau
de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natura mecanic, ocluzie
intestinal ca rezultat al unor tumori cu gheme de pr, perforaie intestinal ori
infecii, precum toxoplasmoza i toxocariaza, ca rezultat al ingestiei de fecale sau
104

pmnt). Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parental i ntrzierea n

dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie.
Elemente specifice culturii-, etii i sexului

n unele culturi, a mnca pmnt sau alte substane nonnutritive asemntoare
este considerat a fi o valoare. Pica este mai frecvent la copiii mici i, ocazional, la
femeile gravide.
Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limita te.Printre indivizii cu retardare
mental, prevalenta tulburrii pare a crete cu severitatea retardrii (de ex., a fost
raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever).
Evoluie
Pica poate debuta n perioada de sugar. n cele mai multe cazuri, tulburarea
dureaz probabil mai multe luni i apoi se remite. Ocazional, se poate continua n
adolescen ori, mai rar, n perioada adult. La indivizii cu retardare mental,
comportamentul poate diminua n perioada adult.
nainte de etatea de 18-24 de luni, ducerea la gur i uneori mncatul de
substane nonnutritive sunt relativ frecvente i nu implic prezena picii. Pica este
diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic,
prezent timp de cel puin o lun) i inadecvat, dat fiind nivelul de dezvoltare al
individului. Mncatul de substane nonnutritive poate surveni i n cursul altor
tulburri mentale (de ex., n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie,
ca rezultat al convingerilor delirante, i n sindromul Kleine-Levin). n astfel de
cazuri, un diagnostic adiional de pica trebuie pus numai dac comportamentul
alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Pica
poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex., ruminaia, tulburarea de
alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii, anorexia nervoas i bulimia
nervoas) prin consumul de substane nonnutritive.
307.53 Ruminatia
A. Mncatul persistent de substane nonnutritive o perioad de cel puin o Iurs.

B. Mncatul de substane nonnutritive este inadecvat niveluiui de dezvoltare.
C. Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancionate cultura!.
D. Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale
(de ex., retardarea rnentai , tulburarea de dezvoltare pervasiv , schizofrenia)
acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
Elementul esenial al ruminaiei este regurgitarea i remestecarea repetat a

alimentelor, care apare la un sugar sau la un copil, dup o perioad de funcionare
normal, i dureaz cel puin o lun (criteriul A). Mncarea, parial digerat, este
readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare
gastrointestinal asociat. Mncarea este apoi, fie ejectat din gur, fie, mai
frecvent, mestecat i renghiit. Simptomele nu se datoreaz unei condiii
gastrointestinale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex., sindrom
Sandifer, reflux esofagian) (criteriul B) i nu survin exclusiv n cursul anorexie!
nervoase ori al bulimiei nervoase). Dac simptomele survin exclusiv n cursul
retardrii mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C).
Tulburarea este observat cel mai frecvent la sugari, dar poate fi ntlnit i la
indivizi mai n etate, n special la cei care au, de asemenea, retardare mental.
Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristic de ncordare i arcuire
a spatelui, cu capul dat pe spate, fac micri de suciune i dau impresia c obin
satisfacie din aceast activitate.

Sugarii cu ruminaie sunt n general iritabili i nfometai ntre episoadele de
regurgitaie. Cu toate c sugarul este evident nfometat i inger mari cantiti de
alimente, poate surveni malnutriia, din cauza regurgitrii care urmeaz imediat
dup alimentare. Poate rezulta pierdere n greutate, incapacitatea de a lua n
greutate att ct este expectat i chiar moartea (cu rate de mortalitate raportate de
peste 25%). Malnutriia pare a fi mai puin probabil la copiii mai mari i la aduli,
la care tulburarea poate fi, fie continu, fie episodic, Problemele psihosociale, cum
ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaiile stresante de via i problemele n
relaia printe copil pot fi factori predispozani. Substimularea sugarului poate
rezulta i dac infirmierul se descurajeaz i se nstrineaz de copil din cauza
experienelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplcut al materialului
regurgitat. n unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de
108

Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l%-5% sunt pentru distrofie i pn
la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo
condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane
comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.
Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i
are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2-3 ani.
Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei
rmn mai scunzi i mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu
au prezentat distrofie.
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar.
Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate
semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu
este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o
condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie
medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de
tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n
astfel de cazuri, numai dac gradul de perturbare este de severitate mai mare dect
ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este
sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la
schimbarea infirmierilor.
Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea

de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Perturbare de alimentare manifestat prin incapacitatea persistent de a
mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu
pierdere ponderal semnificativ n decurs de cei puin o lun.
B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinaie sau altei condiii
medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian).
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex.,
ruminaia) ori de lipsa de alimente adecvate.
D
npKiifui ct jrv/incj nnintp rlp Ptatpa dp fi ani.

In aceast seciune sunt: incluse patru tulburri: tulburarea Tourette, ticul motor
sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr nici o alt specificaie. Un tic este o
micare motorie sau vocalizare, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip.
Ticurile vocale sau motorii pot fi simple (implicnd numai civa muchi sau sunete
simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese
orchestrate sau n cuvinte i propoziuni. Exemple de ticuri motorii simple sunt
clipitul, corugaia (ncreirea) nasului, iactaia (scuturarea) capului, ridicatul din
umeri, grimasele faciale i retracia abdomenului. Aceste ticuri dureaz de regul
rnai puin de cteva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe includ gesturi
manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai de dans, contorsiunile faciale,
mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, rnersui cu picioarele ndoite, mersul
napoi, rsucitul n cursill mersului, luarea i meninerea unor posturi inuzuale
(incluznd ticurile distonice" cum ar fi inerea gtului ntr-o anumit poziie
rigid ). Aceste ticuri au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult.
Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) i
fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a
gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe.
Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul vocii, fornitul,
inspiratul i expiratul forat de aer pe nas i uieratul. Ticurile vocale complexe intereseaz vorbirea i limbajul i includ pronunarea brusc ,. spontan , a unui singur
cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute i fr sens ale nlimii vocii,
accentului sau volumului vorbirii, palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte)
i ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite). Coprolalia este
pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fraze inacceptabile, social i
poate include obsceniti ca i insulte cu specific etnic, rasial sau religios, Coprolalia
este constatat n mai puin de 10% dintre indivizii cu un tic.
n general, ticurile sunt experientate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru
perioade variabile de timp. Unii copii (i un adult ocazional) nu sunt contieni de
ticurile lor, ns, odat cu dezvoltarea, multe persoane cu tic (dar nu toate)
experienteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie
somatic ntr-o parte a corpului care precede ticul vocal sau motor i un sentiment
de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului. Indivizii cu ticuri
pot simi c ticul se afl ntre voluntar" i involuntar" prin aceea c adesea este
experientat ca fiind anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd,
similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil
de scrpinat n scabie. Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic
complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a
fost fcut aa cum trebuie". Numai dup aceea individul experienteaz o reducere
a anxietii sau tensiunii.
Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ticuri; accesele
sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore. n
general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore i n cursul unei zile
(frecvena, fora i gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf
urare). Ticurile pot varia ca frecven i disruptivitate n diverse contexte. De
exemplu, copii i adulii sunt mai capabili s-i suprime ticurile cnd se afl la coal
, la serviciu sau n cabinetul medicului dect acas . n general, ticurile diminua sau

nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, unii indivizi prezint ocazional
ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic. Ticurile sunt adesea
mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex., privete Ia televizor) i se
reduc cnd individul se angajeaz ntr-o activitate dirijat care cere efort (de ex., citit
sau cusut). Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci
cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor.
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale caxe pot
acompania condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington, ictusul,
sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl,
encefalita postviral, traumatismul cranian) i de micrile care se datoreaz
efectului direct al unei substane (de ex., un medicament neuroleptic). Luarea n
consideraie a istoricului medical i familial, a morfologiei, ritmului i influenelor
modificatoare ale mic rii poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect. Coreea
este de regul o micare simpl, casual, neregulat i nonstereotip, i care nu are
o component premonitorie i se accentueaz cnd persoana este distras.
Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stri de
tensiune muscular prelungit, Micrile atetoide sunt micri de contorsiune,
neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor i picioarelor, dar
care adesea pot interesa i gtul. Micrile mioclonice sunt contracii musculare
scurte, asemntoare ocului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de
muchi. Contrar ticurilor, mic rile mioclonice pot continua n cursul somnului.
Micrile hemibalistice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i
intermitente ale membrelor. Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe
implicnd aceleai grupe de muchi i care de regul sunt mai lente, dar uneori mai
rapide dect ticurile. Spasmul hemifacial const din contracii neregulate,
repetitive, unilaterale ale muchilor faciali. Sinkinezia este o micare involuntar
concomitent cu un act voluntar specific (de ex., micri ale comisurii bucale, cnd
persoana ncearc s nchid ochii).
Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va
trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medicament fr
alt specificaie, n loc de tic (de ex., n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu
uzul unui medicament i nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului). n
unele cazuri, anumite medicamente (de ex., stimulantele) pot exacerba un tic
preexistent, eventualitate n care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare
indus de un medicament.
Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip i de
stereotipiile din tulburrile de dezvoltare pervasiv. Diferenierea ticurilor simple
(de ex., clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ
simpl. Distincia dintre ticurile motorii complexe i micrile stereotipe este mai
puin net. n general, micrile stereotipe par a fi mai direcionate, ritmice,
autostimulante sau alint toare i intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi
mai involuntare (dei unii indivizi descriu ticurile ca avnd o component voluntara
) i n general survin n accese sau grupuri temporale. Ticurile complexe pot fi dificil
de distins de compulsii (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv); efectuarea acestei
distincii este dintre toate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivocompulsiv este frecvent la indivizii cu ticuri. Compulsiile sunt efectuate ca
rspuns la o obsesie (de ex., splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)
307.23 Tulburarea Tourette

sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate in mod rigid (de ex., necesitatea
de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine). Compulsiile sunt de regul mai elaborate
dect ticurile i este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul
normal". n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o
aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil ca ticurile s fie precedate
de o tensiune fizic " tranzitorie ntr-o parte a corpului (de ex., n muchii nasului
sau umrului sau n gt) care este redus de tic. Cnd indivizii prezint simptome,
att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette),
ambele diagnostice pot fi justificate. Anumite ticuri motorii sau vocale (de ex.,
ltratul, ecolalia, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat
sau catatonic din schizofrenie.
Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei i tipului (de tic), precum
i a etii la debut. Ticul tranzitor include ticuri motorii i/sau vocale cu o durat
de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive. Tulburarea
Tourette i ticul vocal sat! motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar
tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple i cel puin un tic vocal n
cursul unei pri a acestei perioade. Adesea, diagnosticul se poate schimba cu
timpul n cursul istoriei naturale a unui tic. De exemplu, n cursul primelor luni, un
copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor. Dup un an, din cauza apariiei
altor ticuri i a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare
Tourette. Tic fr alt specificaie ar putea fi diagnosticul indicat pentru tablourile
semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile
clinice cu o etate la debut de peste 18 ani i, pentru cazul extrem de rar, al unui
individ cu numai un singur tic motor i cu numai un singur tic vocal.
Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motorii multiple
i unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A). Acestea pot apare simultan sau la
intervale diferite de timp n cursul maladiei. Ticurile survin n mod recurent de mai
multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an. n cursul acestei
perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni
consecutive (criteriul B). Debutul tulburrii are loc nainte de etatea de 18 ani
(criteriul C). Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., stimulantelor) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D).
Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor
se schimb cu timpul. Ticurile simple i complexe pot afecta orice parte a corpului,
inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare. Ticurile motorii
simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau ale ctorva muchi, cum ar fi
clipitul. Ticurile motorii complexe implic atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii
ndoii, mersul napoi i nvrtitul n timpul mersului. Ticurile vocale includ
diverse cuvinte sau sunete precum cricurile, murmurele, urletele, ltrturile,
inspirarea si expirarea forat de aer pe nas i tuitul. Coprolalia, un tic vocal
complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la puini indivizi cu
aceast tulburare (mai puin de 10%) i nu este cerut pentru diagnosticul de
tulburare Tourette.
112
Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat

La aproximativ jumtate dintre indivizii cu aceast tulburare, primele simptome

care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar,
ticurile iniiale intereseaz alte pri ale feii sau corpului, cum ar fi.grimasele
faciale, iactaia capului, protruzia limbii, inspirarea forat de aer pe nas, sritul,
sltatul, dresul vocii, blocri similare balbismului n fluena vorbirii sau
pronunarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea ncepe cu simptome
multiple, aprnd toate n acelai timp.

Cele mai comune simptome asociate ale tulburrii Tourette sunt obsesiile i
compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea i impulsivitatea sunt, de asemenea,
relativ comune.Disconfortul social, ruinea, timiditatea, demoralizarea i tristeea
survin frecvent. Ticurile vocale i motorii persistente pot cauza o gam larg de
detres i deteriorare mergnd de la nici una pn Ia sever . Copiii mai mici, n
special pot s nu aib contiina ticurilor lor, nu sunt detresai i nu prezint
deteriorare n nici o arie de funcionare. Un procent mare de copii, adolesceni i
aduli cu tulburarea nu solicit atenie medical pentru ticurile lor. La cellalt capt
al, spectrului, exist indivizi cu tulburare Tourette care sunt mpovrai de ticuri
vocale i motorii intrusive, recurente, intense i stigmatizante social.
Funcionarea social, colar sau profesional poate fi deteriorat din cauza
rejeciei de ctre alii ori a anxietii n legtur cu faptul de a avea ticuri n situaii
sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o detres considerabil i pot duce la
izolare social i la modificri de personalitate. n cazurile severe de tulburare
Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitile cotidiene (de ex., cu conversaia,
cititul sau scrisul). Complicaiile rare ale tulburrii Tourette includ vtmrile
corporale, cum ar fi orbirea datorat dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori
presarea ochilor n orbite), problemele ortopedice (prin ndoirea genunchilor,
smucirea gtului ori ntoarcerea capului), problemele cutanate (prin picare sau
lingerea buzelor) i sechelele neurologice (prin tulburare discal relatat la muli
ani de micri forate ale gtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbat prin
administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, cum ar fi cele utilizate n
tratamentul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie, cu toate c unii indivizi pot
tolera aceste medicamente fr o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o
reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo-compulsiv i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele
de atenie sau simptomatologia obsesiv poate preceda sau urma debutului
ticurilor. Simptomele obsesivo-compulsive observate la indivizii cu tulburarea
Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo-compulsiv. Acest
subtip pare a fi caracterizat printr-o etate mai mic la debut, preponderena la
brbai, frecvena crescut a anumitor simptome obsesivo-compulsive (simptome
mai agresive i o preocupare mai redus pentru contaminare i acumulare) si un
rspuns mai redus la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei.
Comportamentul disruptiv, impulsivitatea i imaturitatea social sunt elemente
proeminente la acei copii i adolesceni care au, de asemenea, tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie. Aceste elemente clinice pot interfera cu
performana, colar i relaiile interpersonale i duc la o deteriorare mai mare dect
cea cauzat de tulburarea Tourette.
307.23 Tulburarea Tourette
113

Tulburarea Tourette a fost larg descris n diverse grupuri rasiale i etnice. Dei
n condiii clinice tulburarea este diagnosticat de trei pn la cinci ori mai frecvent
la brbai dect la femei, rata sexului este probabil mai mic de 2:1 n eantioanele
comunitare.
Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai
muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).
Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul
su are loc n copilrie ari la nceputul.adolescenei i, prin definiie, nainte de
etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6-7 ani.
Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune,
durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea,
frecvena, disruptivitatea i variabilitatea simptomelor diminua n cursul
adolescenei i al perioadei adulte. n alte cazuri, simptomele dispar realmente n
ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte. n cteva cazuri, simptomele se
pot agrava n perioada adult .
Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette i la tulburrile afine este transmis n
familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut.
Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai
vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal
dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex.
Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau
constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot
fi diferite de la o generaie la alta i este modificat de factori nongenetic. ns, nu
oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic.
Gama de forme^n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea
Tourette, ticul vocal sau motor cronic i unele forme "de tulburare obsesivocompulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un
risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La
unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.
Ase cunsului seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

Criteriile de diagnostic pentru 307.23 Tulburarea Tourette

A. Att ticuri motorii multiple, ct i unu! sau mai multe ticuri vocale au fost
prezente la un moment dat n cursul maladiei, dei nu n mod necesar
concomitent. (Un tic este o micare motorie ori o vocalizare brusc, rapid,
recurent, nonritmic, stereotip).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regul n accese), aproape n fiecare
zi sau intermitent, de-a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n
cursul acestei perioade nu a existat niciodat o perioad fr ticuri de mai
mult de 3 luni consecutive.
C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., stimulante) ori unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington ori encefalita postviral).
Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a
ticurilor jniotorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast
tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii
multiple i unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile
B, C i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic vocal
sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile i pentru
tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor
cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu
excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai
reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic i tulburarea Tourette sunt nrudite
genetic, pentru ca ele survin adesea n aceleai familii.
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).
307.21 Ticul Tranzitor
1.15
A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, vocaiizri sau micri
motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au
fost prezente ia un moment dat n ncursui maladiei.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent o
perioad de mai mult de un an, iar n cursul acestei perioade nu a existat nici
o dat o perioad fr ticuri mai lung de trei luni consecutive,
(de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington sau encefalita postviral).
E. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette:
Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezena unor ticuri vocale
i/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe
zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni
consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteriile C i D) sunt aceleai
cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac au fost
satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau
motor cronic (ambele cernd o durat de cel puin 1 an) (criteriul E). Celelalte
caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette
(vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea simptomelor i deteriorarea
funcional sunt de regul mai reduse.
Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.
A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul ranzitor

. Ticuri vocale sau/i motorii unice sau multiple (adic , vocalizri sau micri
motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin
patru sptmni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive.
C. Debutul survine nainte de etatea de 18 ani.
(de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington ori encefalita postviral).
E. Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau
ticul motor sau vocal cronic.
De specificat dac:
Episod unic sau recurent
Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin ticuri care nu

satisfac criteriile pentru un anumit tic. Exemplele includ ticurile durnd mai puin
de 4 sptmni sau ticurile cu debut dup etatea de 18 ani.
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n
locuri inadecvate (de ex, n pantaloni; sau pe jos) (criteriul A). Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i intenionat. Evenimentul
trebuie s survin cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar
etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu
ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani) (criteriul C). Incontinena
de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane
(de ex. laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr-un
mecanism implicnd constipaia (criteriul D).
Gnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea
este adesea n legtur cu constipaia, impactarea i retenia cu preaplin consecutiv.
Constipaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex., anxietate n
legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc ori un pattern mai general de comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii. Predispoziiile
Encoprezisul
fiziologice la constipaie includ scremutul ineficace sau micrile de defecaie
paradoxale, cu contracia mai curnd dect cu relaxarea sfincterului extern sau a
planeului pelvin n cursul sforrii de a defeca. Deshidratarea asociat cu o
maladie febril, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot,
de asemenea, induce constipaia. Odat ce constipaia a aprut, aceasta poate fi
complicat de o fisur anal, de defecaie dureroas i retenie de fecale
consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de
consisten normal sau aproape normal. La ali indivizi, care au incontinen prin
preaplin, secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.
Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul
clinic:
787.6 Cu constipaie i incontinen prin preaplin. Exist semne de
constipaie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la
examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de
mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinena prin prea plin sunt
de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale
poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei
i mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul
la toalet, iar incontinena se rezolv dup tratarea constipaiei.
307.7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de
constipaie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se
pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este
intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr-un loc uor de remarcat. Acest tip
este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a
tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea
de fecale fr constipaie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de
fecale cu constipaie.

Copilul cu encoprezis se simte adesea ruinat i poate dori s evite situaiile
care pot duce la punerea n dificultate (de ex., mersul n tabr ori la coal).
Severitatea deteriorrii este n funcie de efectul asupra stimei de sine a copilului,
de gradul de ostracism social din partea egalilor, i de indignarea, pedeapsa i
rejecia din partea infirmierilor. Ptarea cu fecale poate fi deliberat sau
accidental, rezultnd din ncercarea copilului de a se cura de fecale sau de a
ascunde fecalele eliminate involuntar. Cnd incontinena este clar deliberat, pot
fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburrii opoziionismul provocator sau
ale tulburrii de conduit. Muli copii cu encoprezis i constipaie cronic sunt
enuretici i pot avea asociate refluxul vezico-ureteral i infecii cronice ale tractului
urinar care se pot remite cu tratament.
Prevalent
Se estimeaz c aproximativ 1% dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar
tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.
118

Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic
de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel
puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat i inconsecvent al mersului la toalet i
stresul psihosocial (de ex., intrarea la coal sau naterea unui frate) pot fi factori
predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care
individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, i un tip secundar", n care
perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit.
Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este
justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n
legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida,
stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM-IV de encoprezis.
A. Eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex., n pantaloni ori

pe jos), fie c este involuntar sau intenional.
B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni.
C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare
echivalent).
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fizilogice directe ale
unei substane (de ex., laxativelor) ori unei condiii medicale generale,
exceptnd czu! unui mecanism care implic constipaia.
A se codifica dup cum urmeaz:
787.6 Cu constipaie i incontinen prin preaplin
307.7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin
Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n
timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i intenional. Pentru a desemna
pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin
dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social-, colar (profesional) ori n alte
domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la
care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie
307,6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale)
119
s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental
de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale
generale (de ex., diabet, spna bifida, epilepsie) (criteriul D).
Subtpuri
Situaia n care survine enurezisul poate fi notat printr-unul din urmtoarele
subtipuri:
Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun i este definit ca emisie
de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine
de regul n prima treime a nopii. Ocazional, emisia de urin are loc n
timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i
poate aminti un vis care implic actul miciunii.
Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul
orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la
brbai i este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot
fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are
enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc i instabilitate a
detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod
contient impulsiunile de a urina pan rezult incontinena, cu amnri
datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau
a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim
grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv.
Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n
zilele de coal.
Nocturn i diurn. Acest subtip este definit ca o combinaie a celor dou
subtipuri de mai sus.
,
:
.
.,.
Severitatea deteriorrii asociate cu enurezisul este n funcie de limitarea la copil

a activitilor sociale (de ex., nu accept sa doarm ntr-un camping) ori de efectul
su asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor i
indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor). Dei cei mai muli copii cu
enurezis nu au i o tulburare mental coexistent, prevalenta simptomelor
comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis dect la copii f r
enurezis. ntrzierile n dezvoltare, incluznd vorbirea i limbajul, ,nv tarea i
aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente la un numr de copii cu enurezis.
Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul i teroarea de somn. Infeciile
tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul
diurn, dect Ia cei care sunt contineni. De regul, enurezisul persist dup
tratamentul adecvat al unei infecii asociate. Au fost sugerai un numr de factori
predispozani, incluznd antrenamentul ntrziat sau lax al mersului la toalet,
stresul psihosocial, ntrzierile n dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de
producere a urinii ducnd la poliurie nocturn sau anomalii ale sensibiiit ii
receptorilor centrali ai vasopresinei i capacitile funcionale reduse ale vezicii
urinare cu hiperreactivitate vezical (sindromul de vezic instabil ).
120

n Perioada de Sugar, n Copilrie sau ri Adolescen.
Prevalent
Prevalenta enurezisului este njur de 5-10% printre .copii de 5 ani* de 3-5% printre
copii de 10 ani, i n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.
Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n
care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar i un tip secundar",
n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit.
Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad
pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 i 8 ani, dar acesta
poate,surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de rerhsiune spontan este
cuprins ntre 5% i 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni
la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n
perioada adult.
Pattern familia!
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au,o rud biologic de gradul I
care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci
pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de
enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect
la cei dizigoi. Cu toatec analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu
diveri ..cromozomi, nu-au fost identificate nici un fel de.asocieri ntre linkajul la
intervalul unui cromozom i tipul de enurezis.
.
:i
Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unervezici neurogenice ori n

prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea
imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n
cursul unei infecii acute a tractului urinar. Cu. toate acestea ns, un diagnostic de
enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost
prezent n mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac
enurezisul persist dup instituirea tratamentului adecvat.
Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei
Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis

. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie
intenionat).
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manjfestndu-se printr-o frecven
de dou ori pe .sptmna, timp de cel puin 3( luni consecutive, ori prin
prezena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social,
colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare.
C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare
echivalent).
, . . - - .
>
,:>.
D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei
substane (de ex., un diuretic) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
diabet, spina bifida, epilepsie).
De-specificat tipul:
, Exclusiv nocturn
Exclusiv diurn
Nocturn i-diurn
-.
v: ;>
"
'
'
Alte .Tulburri ale Perioadei de Sugayr, Copilriei,

.. ;,
.. . sau Adolescentei
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n
legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B).
Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al
individului. Perturbarea trebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni
(criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) i s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional)
ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus
dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv,
al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolescenfPa'U la aduli, dac
anxietatea de separare este explicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E).
Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la
separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd surit
separai de persoanele de care surit ataai, ei vor adesea sa tie unde s-au dus
acestea i vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin
extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii,
cnd sunt departe de cas. Ei pot dori intens s se ntoarc acas i pot fi preocupai

122
cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti

indivizi sunt adesea preocupai de teama c persoanelor de care sunt ataai saulor
nii li se vor ntmpla accidente i maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast
tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se mai reuni
niciodat cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc
singuri departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste
locuri din proprie iniiativ. De asemenea, pbt fi refractari sau pot refuza s mearg
la coal sau ntr-un camping, s viziteze sau s doarm n casa amicilor lor ori s
fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot fi incapabili s stea sau s mearg
singuri prin camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii
de prini i urmrindu-i ca o umbr" n jurul casei sau cernd cuiva s stea lng
ei cnd merg n alt camer din cas (criteriul A5).,
.Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista
ca s stea cineva lng ei pn adorm (criteriul A6). n cursul nopii, i pot face
drum la patul prinilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac
intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng ua camerei acestora.
Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individului (de ex.,
distrugerea familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd
separarea survine ori este numai anticipat, sunt comune diverse acuze somatice,
precum durerile de stomac, durerile de cap, greurile i vrsturile (criteriul A8).
Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala i senzaia de lein,
sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai n etate.
Specficant
"
"
"'
Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul

tulburrii nainte de etatea de 6 ani.
Elemente i tulburri mentale asociate

Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strns unite. Cnd
sunt separai de cas sau de persoanele de ataament major, ei pot prezenta n mod
recurent izolare social, apatie, tristee ori dificultate n concentrare n activitate
sau n joc. n funcie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale^ de montri,
de ntuneric, de bandii, de hoi, de rpitorii de copii, de accidente de circulaie, de
cltorii cu avionul ori de alte situaii care sunt percepute ca prezentnd un pericol
pentru integritatea familiei sau a lor nii. Sunt comune preocuprile n legtur
cu moartea i cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la coal poate duce la
dificulti colare i la evitare social. Copiii se pot plnge de faptul c nimeni nui iubete i nu are grij de ei, i c doresc sa fie mori. Cnd sunt extrem de
tulburai de,eventualitatea separrii, pot deveni coleroi sau, ocazional, lovesc cu
pumnii pe cel care foreaz separarea. Cnd sunt singuri, n special seara, copiii
mici relateaz experiene perceptive insolite (de ex., vd oameni aprnd n
camera lor, creaturi oribile repezindu-se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu
aceast tulburare sunt descrii adesea ca pretenioi, intrusivi i necesitnd
permanent atenie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o surs de frustrare
parental, ducnd la resentimente i conflicte n familie. Uneori copiii cu aceast
tulburare sunt descrii ca fiind extrem de contiincioi, compliani, dornici s
placa. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri<somatice., si
proceduri medicale. Dispoziia depresiv este frecvent prezent i poate deveni

123
persistenta cu timpul, justificnd un diagnostic adiional de tulburare distimic

sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede apariia panicii cu
agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase sunt frecvente, n special n
condiii clinice.

Exist variaii culturale referitoare la- gradul la care este considerat dezirabil tolerarea separrii. Este important de difereniat anxietatea de separare de
nalta, valoare pe care unele culturi o p u n pe interdependena puternic, dintre
membrii familiei.
;.
>
:.,*
Manifestrile tulburrii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot s nu-i exprime
fricile specifice fa de ameninri precise la adresa prinilor, a.casei sau a lor nii.
Pe msur ce copilul crete, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de
ex., rpire, atac banditesc). Anxietatea i anticiparea separrii devin manifeste n
perioada medie a copilriei. Dei adolescenii cu aceast tulburare, n special
brbaii, pot nega anxietatea n legtur cu separarea, aceasta se poate reflecta n
activitatea lor independent limitat i n refuzul de a pleca de acas. La indivizii
mai n etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbrile
n circumstanele sale de via (de ex., mutare, cstorie). Adulii cu aceast
tulburare sunt de regul excesiv de concentrai asupra copiilor i.soului (soiei) i
experienteaz un disconfort considerabil cnd sunt separai de eL n eantioanele
clinice, tulburarea este, dup ct se pare, la fel de frecvent la brbai i la femei. n
eantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecvent la femei.
Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie ia
aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare
diminua din copilrie spre adolescen .
Evoluie.
,., c i.
:
:
'
' '
'.-
Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex.,
moartea unei rude sau a unui animal favorit, maladia unui copil sau a unei rude,
schimbarea colii, mutarea ntr-un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea
loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18
ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regul, exist perioade de
exacerbare i de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil
separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai
departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu
anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile
catamnestice extinse.
Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I
dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu
atacuri de panic.
124

n Perioada de Sugar, n Gopilrie sau n Adolescen
Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare

pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele
anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un
diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se
distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod
predominant separarea de cas i de. persoanele de care este ataat. La copiii sau
adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la
anxietate extrem i chiar la an atac de panic. Contrar panicii, anxietatea
intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de
a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare
este rar i nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt
explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr
istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n
legtur cu separarea nu este responsabil de absenele de la coal, iar copilul mai
curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai
ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor
afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi
opoziioniti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de
ataament. Opoziionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac
exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd .exist anxietate de
separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare
pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare
depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect
anxietatea de separarea
Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive
insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a
unui stimul real i apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i
dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat
judecata-clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare
dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate
n anxietatea de separare.
313.23 Mutismul Selectiv {anterior, Mutismul Electiv)
125

309.21: Anxietatea ele Separare
A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau
de cei de care individul este ataat, evideniat prin trei (sau mai multe) din
urmtoarele:
\,
'
'
"
(1) detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de
cas sau de personeie de ataament major;
,.
n (2) team excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila

vtmare care s-ar putea ntmpla persoanelor de ataament major;
(3) teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea
de o persoan de ataament major (de ex., a fi pierdut ori a fi rpit);
(4) opoziie sau refuz persistentde a merge la coal sau n alt parte din
cauza fricii de separare;
:;"
(5) team sau opoziie excesiv i persistent ia a rmne acas, singur sau fr
persoanele de ataament major, ori n alte situaii, fr aduli importani;
(6) opoziie sau refuz persistent de a merge la culcare, fr s fie alturi o
persoan de ataament major orhde a adormi departe de .cas;.....
(7)comaruri repetate implicnd tema separrii;
"~ >.;
. (8) acuzarea repetat de simptome somatice (cum ar fi : de durerile de cap,
durerile de stomac, greaa sau voma) cnd survine sau-este anticipat;
.,.- separarea de,persoanele de ataament major.
B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni;

D. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, colar (profesional) sau n alte. domenii-d:e
funcionare importante.
E. Perturbarea nu survine,exclusiv n cursul, unei tulburri ;de dezvoltare
pervasiv, al schizofreniei ori alaltei tulburri psihotice i, la, adolesceni i
la aduli, nu este justificat mai bine de panica cu agorafobie.
De specificat dac:
Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 6 ani.
313.23 Mutismul Seiectiw

-:
Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent

de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la coal, cu partenerii de joc), unde
este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii
(criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau
profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze
126
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prirna data

n Perioada de Sugar, n Copilrie sau in Adolescen
cel puin 1 lun, i nu este limitat la prima lun de coal (n cursul creia muli
copii pot fi timizi i refuz s vorbeasc) (criteriul Q.-Muismul selectiv nu trebuie
diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se. .datoreazl numai unei
lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social
(criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este
explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare
(de ex., balbism), ori dac perturbarea survine exclusiv n cursul unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E). n
loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot
comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd capul/trgnd sau mpingnd sau,
n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat. >

Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiv,
frica de punere n dificultate n societate, izolarea i retragerea social, adezvitatea,
trsturile compulsive, negativismul,. accesele coleroase, comportamentul de
comand sau opoziionist, mai ales acas. Poate exista o deteriorare sever n
activitatea social sau colar. Tachinarea sau punerea n postura de ap ispitor
de ctre egali esfe; comun. Dei copiii cu aceast tulburare au, n general, aptitudini
lingvistice normale, ocazional, poate fi asociat o tulburare de comunicare (de ex.,
tulburarea fonologic, tulburarea limbajului expresiv ori tulburarea mixt de limbaj
receptiv i expresiv), ori o condiie medical general, care cauzeaz anomalii de
articulare. Tulburrile anxioase (n special fobia social), retardarea mental,
spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot fi asociai.cu tulburarea.:n plus,
n condiii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un
diagnostic adiional de tulburare anxioas (n special de fobie social ).
Copiii imigrani, care sunt nefamiliarizai cu, ori incomodai de limba oficial
din noua lor ar, pot refuza s vorbeasc strinilor n noul lor mediu. Acest
comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu
puin mai frecvent la femei dect la brbai.
-
Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1%
dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.
Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar
perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea ia coal. Dei
perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult
timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie
sosial sever , simptomee anxioase pot deveni cronice.
-313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar

sau a Micii Copilrii
127
Mutismul selectiv trebuie s fie; distins de perturbrile de vorbire care sunt
explicate mai bine de o tulburare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic,
tulburarea de limba) expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori
de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii
nu este restrns la o anumit situaie social. Copiii din familiile care au imigrat
ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb
din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat,
dar refuzul de a vorbi persist, diagnosticul de mutism selectiv poate fi justificat.
Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare
psihotic ori cu retardare merttal; sever pot avea probleme de comunicare social
i pot fi incapabili s vorbeasc n mod corespunztor n situaii sociale, Din contra,
mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit
capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social i
evitarea social din fobia social pot fi asociate cu mutismul selectiv. n astfel de
cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.
Criteriile ele diagnostic pentru-313.23 Mutismul Selectiv

A. Incapacitate considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care
exist expectaia de a vorbi, de ex., ia coal) n dispreul faptului c insul
vorbete n alte situaii.
B. Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau profesional ori
cu comunicarea social.
C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun de
coal).
D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de
acomodare cu limba vorbit cerut n situaia social.
. :
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare.de comunicare (de
ex,, balbismul) i nu survine exclusiv. n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasiv, schizofreniei ori al altei tulburri psihotice,
Perioadei de Sugar sau a Midi'Copilrii
Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constituie relaionarea
social inadecvat din punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai
multe contexte, i care ncepe nainte de etatea de 5 ani i este asociat cu o ngrijire
flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri clinice. n tipul
inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai
multe interaciuni-ntr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern
de rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente i extrem de ambivalene (de ex.,
128

n Perioada de Sugar, n Copilrie sauln Adolescen
vigilena rece, rezistena la consolare ori un amestec de apropiere i de evitare)

(criteriul Al). n tipul dezinhibat, exist un pattern de ataamente difuze. Copiii
prezint o sociabilitate indiscriminativ sau o lips de selectivitate n alegerea
persoanelor de ataament (criteriul A2). Perturbarea nu este explicat exclusiv de o
ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru
tulburarea de dezvoltare pervasiv (criteriul B). Prin definiie, condiia este asociat
cu o ngrijire flagrant patologic, i care poate lua forma unei desconsiderri
persistente a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare,
stimulare i afeciune (criteriul CI); desconsiderarea persistent a necesitilor
corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2); ori schimbri repetate ale
infirmierului principal, care previn formarea de ataamente stabile (de ex.,
schimbri frecvente de cmin) (criteriul C3). ngrijirea patologic este considerat a
fi responsabil de relaionarea social perturbat (criteriul D).
Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relaionarea social poate fi indicat prin
specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament:
Tip inhibat. n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea
persistent de a iniia i de a rspunde la celei:mai multe interaciuni sociale
ntr-un mod corespunztor evolutiv.
Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n
relaionarea social o constituie sociabilitatea indiscriminativ ori lipsa de
selectivitate n alegerea persoanelor de ataament.

Elemente descriptive i tuiburri mentale asociate. Anumite situaii (de ex.,
spitalizarea prelungit a copilului, penuria extrem sau lipsa de experien
parental) pot predispune la dezvoltarea ngrijirii patologice. ns, ngrijirea
flagrant patologic nu duce totdeauna la dezvoltarea tulburrii reactive de
ataament; unii copii pot forma ataamente stabile i relaii sociale chiar n prezena
unei neglijri sau abuz marcat. Neglijarea extrem i n special ngrijirea
instituional, cu oportuniti limitate de a forma ataamente selectivecrete
riscul de apariie a tulburrii. Tulburarea reactiv de ataament poate fi asociat cu
ntrzieri n dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a
micii copilrii, cu pica ori cu ruminaia.
Date de-laborator asociate. Pot fi prezente date de laborator concordante cu
malnutriia.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Examinarea somatic poate documenta condiii medicale generale asociate care sunt
asociate cu neglijarea extrem (de ex., ntrziere n cretere, probe de abuz fizic,
mlnutriie, carene vitaminice sau maladii infecioase).
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a
fi foarte rar.
,
,
.
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar

sau a Micii Copilrii
129
Evoiuie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc deregul n primii civa ani de
via i, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5. ani. Evoluia pare a varia n
funcie de factori individuali aparinnd copilului i infirmierilor,, severitatea i
durata deprivrii psihosociale asociate i natura interveniei. O ameliorare sau
remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o, ambian suportiv
adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu. Sociabilitatea indiscriminativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat ataamente selective.
Diagnostic d i f e r e n i a l
.,..-,
n retardarea mental, ataarnentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de

regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste
ataamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns,
unii sugari i copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale
pentru infirmieri i pot prezenta simptome caracteristice de tulburare reactiv de
ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai
dac este clar ca problemele caracteristice n formarea taarnentelor selective nu
sunt o funcie a retardrii.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difereniat de tulburarea
autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare
pervasiv, ataamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem
de deviante, dar aceasta survine de regul n condiiile unui mediu psihosocial
suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt,
de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare
i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea
reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o
tulburare pervasiv de dezvoltare.
Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie sa fie distins de fobia
social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n
anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii
familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv,
inclusiv inhibiia, este evident dincolo de contextele sociale.
Tipul dezinhibat trebuie sa fie distins de comportamentul impulsiv, sau
hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie. n contrast cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezinhibat. din
tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau
de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament
impulsiv n general.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie sa fie difereniat de tulburrilede
comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea
opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost
utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a
dezvolta ataamente selective (de ex., n instituii) i care au prezentat un pattern
de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu
adulii i diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate acestea,
nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i
psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete
riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar
130

n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen.
comportamentele antisociale nu sunt n mod necesar semne de tulburare reactiv

de ataament. ngrijirea flagrant patogenic este un element definitoriu al tulburrii
reactive de ataament. O consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii
copilului ori a unei probleme relaionale printe-copil poate fi justificat. Cnd
ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n relaionarea
social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe-copil
dect tulburarea reactiv de ataament.
Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiv

de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Relaionare social marcat perturbat i inadecvat evolutiv n cele mai
multe contexte, ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin
(1), fie prin (2):
(1) incapacitate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr-o manier
adecvat evolutiv la cele mai multe interaciuni sociale, manifestat prin
rspunsuri excesiv de inhibate, .hipervigilente ori extrem de ambivalene
i contradictorii (de ex., copilul poate rspunde infirmierilor prinr-o
mixtur de apropiere, evitare i rezisten la consolare, ori poate
manifesta,o vigilen rece);
(2) ataam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativ cu
incapacitate marcat de a manifesta ataarnente selective adecvate (de
ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau lips de selectivitate n
alegerea persoanelor de ataament).
'
''
B. Perturbarea de la criteriul A nueste explicat exclusiv prin ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) si nu satisface criteriile pentru o tulburare
de dezvoltare pervasiv.
C. ngrijire patogenic evideniat prin cel puin unul din urmtoarele:
(1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale
copilului pentru consolare, stimulare.i afeciune;
(2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale
copilului;
(3) schimbri repetate ale ngrijitorului principal care previn formarea de
ataamente stabile (de ex., schimbarea frecvent de cmin).
D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de comportamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A
sunt consecina ngrijirii patogenice de la criteriul C).
De'specificat tipul:
Tip inhibat: daca n tabloul clinic predomin criteriul A1
Tip dezinhibat: daca n tablou! clinic predomin criteriul A2
307.3 "Tulburarea de Micpre Stereotip

{anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)
Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie comportamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcional, i nonfuncional
(criteriul A). Acest comportament motor intererfefeaz considerabil cu activitile
normale sau conduce la vtmri corporale autoprovocate care sunt suficient de
semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar
putea duce la astfel de vtmri dac nu sunt luate msuri de protecie)
(criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau
autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului (criteriul
C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea
obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei
tulburri de dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie)
(criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale (criteriul E).
Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (criteriul F).
Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile,
micarea nervoas a degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul, mucturile
autoprovocate, picarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor pri
ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n efectuarea acestor
comportamente. "Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente i
invalidante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul
poate duce la tieturi, sngerare; infecie, detaare a retinei i la orbire,
Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar
fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s~ar fi luat msuri de protecie).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul (n special un
individ cu sindrom Lesch-Nyhan) poate elabora metode de autoconstrngere
pentru a ncerca s-i controleze,, comportamentele autovulnerante (de ex., ine
minile sub cma, n pantaloni sau n buzunare). Cnd autoconstrngerea este
mpiedicat, comportamentele revin. Dac comportamentele sunt extreme ori
repulsive altora, pot exista complicaii psihosociale datorate excluderii individului
din activitile sociale i ale comunitii. Tulburarea de micare stereotip survine
cel mai adesea n asociere cu retardarea mental. Cu ct este mai sever retardarea,
cu att este mai mare riscul de comportamente autovulnerante. Tulburarea poate
surveni, de asemenea, la indivizi fr ntrziere n dezvoltare (de ex., la indivizii-eu
legnatul corpului asociat cu anxietatea, generalizat ).
Aceast tulburare poate surveni, de asemenea, n asociere cu deficite senzoriale
severe (cecitate i surditate) i poate fi mai frecvent n mediile instituionale n care
individul primete insuficient stimulare. Comportamentele autovulnerante survin
n anumite condiii medicale generale asociate cu retardarea mental (de ex.,
132

sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom -de Lange, i n special n sindromul

Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autoprovocate severe).
Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor
reflecta natura i severitatea sa (de ex., poate fi prezent anemia, dac exist o
pierdere cronic de snge printr-o sngerare rectal autoprovocat). :
?
Date de examinare somatic,i condiii medicale generale asociate..Pot fi
prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex., contuzii, semne de
mucturi, tieturi, escoriaii, infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n
orificiile corpului, deteriorarea vederii datorat apsrii exercitate pe globii oculari
sau cataractei traumatice, i fracturi sau deformri osoase). n cazurile mai puin
severe, poate exista iritaie cronic a pielii sau induraii prin mucturi, picturi,
grataj ori murdrire cu saliv.
Elemente specifice etii Lsexului
. ...
....
Comportamentele autovuinerante survin la indivizi de orice etate. Exist unele

indicii c lovitul cu capul este mai frecvent la brbai (n proporie de aproximativ
3:1), iar muctura autoprovocat este mai frecvent la femei.
Prevalenta
Exist puine informaii referitoare Ia prevalenta tulburrii de micare
stereotiptL Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnetante la indivizii cu
retardare mental variaz de la 2% i 3% la copiii; i adolescenii trind: n
comunitate, la. aproximativ 25% ia adulii cu retardare mental sever sau profund
trind n instituii.
Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de
micare stereotip. Debutul poate urma unui eveniment stresant. La indivizii care
nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o
condiie medical general dureroas (de ex., o infecie a urechii medii, ducnd la
lovirea cu capul). Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescen i apoi
diminua progresiv. ns, mai ales la indivizii cu retardare mental sever sau
profund, micrile stereotipe pot persista ani de zile.' Focarul acestor
comportamente se schimb adesea (de ex., o persoan se poate angaja n mucatul
minilor care poate diminua apoi, i s survin lovitul cu capul).
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii
din medii nonstimulante. Tulburarea,. de micare stereotip trebuie s fie
diagnosticata, numai la indivizii la care comportamentul stereotip sau
autoulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului.
Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de
dezvoltare pervasiv. Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosticat, dac
stereotipiile sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv.
S07.3 Tulburarea de Micare Stereotip

(anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)
133
Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiva sunt n general mai complexe

i mai rituale, i sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli-care
trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea micrilor.. complexe caracteristice
tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipitul) este relativ
simpl, Diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe poate fi ns foarte
dificil, d a t e fiind similitudinile intre cele dou tulburri n termenii, de
intenionalitate, ritmicitate i direcionare..,,
n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repetitiv este limitat la
smulgerea prului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de micare stereotip
trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne i simptome predominant
somatice, n care motivaia autovumerrir este asumarea rolului de pacient.
Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice "i tulburri de
personalitate este premeditat, complex i sporadic iare un sens pentru individ
n contextul tulburrii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gndirii
delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi
maladia Huntington) urmeaz de .regul un pattern tipic, iar semnele i simptomele
condiiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiv rezult de regula din uzul
cronic de neurolepice i const din diskmezii orofaciale caracteristice sau, mai
puin frecvent, mic ri neregulate ale trunchiului i membrelor. n plus, aceste
tipuri de micri nu duc la autovtamare direct .
Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor mici
(de ex., sugerea policelui, legnatul i lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate
i duc rar la leziuni tisulare care necesit tratament. Comportamentele
autodirecionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt stereotipe
i repetitive, dar de regul nu duc la disfuncie sau la autovulnerare.
Muli oameni se angajeaz n .comportamente repetitive din diverse motive
(ncercri de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancionate cultural). Contrar
tulburrii de micare stereotip, aceste comportamente nu interfereaz cu
activitile normale si nu duc la autovulnerare. ,
134

Criteriile ele diagnostic pentru

307.3 Tulburarea de Micare Stereotip
A. Comportament motor repetitiv, aparent direcionat i nonfunctional (de

ex., strngerea sau fluturatul minilor, legnarea corpului, lovitul cu capul,
apucarea obiectelor cu gura, mucturile autoprovocate, picarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp).
B. Comportamentul interfereaz considerabil cu activitile normale ori duce
ia vtmri corporale autoprovocate care necesit tratament medica! (sau
ar duce la o vtmare, dac nu s-au luat msuri preventive).
G. Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau
autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului.
D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o cbrnpulsie (ca n tulburarea
obsesivocompuisiv), de un tic (ca n tic), de o stereotipie, care este parte a
unei tulburri de dezvoltare pervasiv , ori de smulgerea prului (ca n
tricotilomanie).
E. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane ori unei condiii medicale generale.
F. Comportamentul persist 4 sptmni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu comportament autovulnerant: dac comportamentul duce la o vtmare
corporal care necesit un tratament specific (ori care ar putea duce la o
vtmare corporal, dac nu se iau msuri de protecie).
Aceast categorie este o categorie rezidual pentru tulburrile cu debut n

perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, care nu satisfac criteriile pentru nici
o tulburare specific din clasificare.
ceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile mnestice i

tulburrile cognitive fr alt specificaie. Perturbarea predominant este un deficit
semnificativ clinic n cunoatere care reprezint o modificare semnificativ de la
nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare, tulburare din aceast seciune,
etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical
general specific poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de
abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaie a acestor factori.
n DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr-o seciune intitulat Sindrome
i tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organica nu mai este
utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c tulburrile
mentale nonorganice" nu au o baz biologic. n DSM-IV, tulburrile denumite
anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni:
1) Deliriumul, demena, tulburrile mnestice i alte tulburri 'cognitive;
2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i'3) Tulburrile n
legtur cu o substan.
Deliriumul este caracterizat printr-o perturbare a contientei i o modificare n
cunoatere care se dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile
incluse n seciunea Deliriumul" sunt menionate n conformitate cu etiologia
presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o
substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un
toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie
(dac etiologia este neprecizat).
.: -
Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ
deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate rv conformitate
cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen vascular, demen
datorat altor condiii medicale generale (de ex;, maladia produs de virusul
imunodeficienei umane [HIV]/traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia
Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog
de abuz, unui medicament sau expunerii la--"un toxic), demen datorat unor
etiologii multipleori demena fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat).. .
Tulburare amnestic este caracterizat prin-deteriorarea memoriei n absena
altor deteriorri cognitive semnificative. Tulburrile din seciunea Tulburrile
mnestice" sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus:
tulburare mnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestc
persistent indus de o substan ori tulburare arhnestic fr alt specificaie.
Tulburarea cognitiv fr alt specificaie 'este rezervat tablourilor clinice care
sunt caracterizate printr-o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei
135
138
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
condiii medicale generale, fie uzului unei substane, i care nu satisfac criteriile
pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune.
Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui
grup de tulburri, cu excepia etiologici. Acesta este urmat de textul i criteriile
pentru fiecare tulburare cu etiologia specific.
Tulburrile din seciunea Deliriumul" au n comun prezentarea de simptome

ale unei perturbri a contientei i cunoaterii, dar se difereniaz pe baza etiologici:
delirium datorat unei condiii medicale generale, deirium indus de o substan
(inclusiv efectele secundare ale unui medicament)-i deirram datorat unor
etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune mai este inclus deliriumul
fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s
precizeze o etiologie specific pentru delirium.
,
Elementul esenial al deliriumului.l constituie o perturbare a contientei care
este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine
de o demen preexistent ori n curs.de dezvoltare. Perturbarea se dezvolt n
decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, i tinde s
fluctueze n cursul zilei. Din istoric, examenul somatic ori testele de laborator
rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale, a unei intoxicaii sau abstinene, de ; o substan, abuzului unui
medicament ori a expunerii la un toxic sau a unei combinaii a .acestor factori.
Perturbarea contientei se manifest printr-o claritate redus a contientei
ambianei. Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat
(criteriul A). ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic
ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s-i
deplaseze n mod adecvat atenia. Persoana este. uor ele distras de stimuli
irelevan; Din cauza acestor probleme poate fi dificil (sau imposibil) ca persoana s
poat fi angajat ntr-o conversaie.
;
Exist o modificare acompamant n cunoatere (care poate include
deteriorarea memoriei, dezorientarea ori perturbarea limbajului), ori dezvoltarea
unei perturbri de percepie (criteriul B). Deteriorarea memoriei este evident cel
mai frecvent n memoria, recent i poate fi testat cernd persoanei s rein
denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori Oipropoziiune scurt, i apoi s
le repete dup cteva minute de distragere a ateniei. Dezorientarea se manifest
de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex., crede c este diminea,
Ia miezul nopii) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex., subiectul crede c se
afl.acas, mai curnd dect n spital). n deliriumul uor, dezorientarea n timp
poate fi primul simptom care apare. Dezorientarea la propria persoan este mai
puin frecvent. Perturbarea vorbirii sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie
(adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic,
deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea
capacitii de a scrie) sau chiar afazie. n unele cazuri, vorbirea este divagant i
irelevant, n altele, accelerat i incoerent, cu treceri imprevizibile de la un
Deliriumul
137
subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n

activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi intenf i incoerent. n aceste
circumstane, este utils se revad cu atenie istoricul individului i s se obin
informaii de la ali informatori, In special de la membri familiei.
Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii.
De exemplu, btutul n u poate fi luat n mod eronat drept un foc de arma
(interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate
(iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra patului,
cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate
sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine i n alte modaliti
senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ i olfactiv.. Percepiile eronate
merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea
convingerea delirant a realitii halucinaiilor i prezint rspunsuri emoionale i
comportamentale n concordan cu coninutul acestora.
Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp i tinde s
fluctueze n cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa, n timpul vizitelor, persoana
poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s-i smulg perfuzorul i
s mearg acas ia prini, care au decedat cu ani n urm.

Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate.
Aceast perturbare poate include somnolen diurn sau agitaie nocturn i
dificultate n a adormi, ori somnolen excesiv n cursul zilei sau vigilitate; n
cursul nopii. n unele cazuri, poate surveni inversarea1 complet a ciclului somnvigilitate, .noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament
psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delrium. sunt nelinitii sau hiperactivi.':
Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea
lenjeriei de pat, ncercarea de a se da jos din pat, cnd aceasta este nc periculos
sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o
activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor.
Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta n cursul unei zile. n
timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaii, idei delirante i
agitaie, pe cnd n strile de hipoactivitate este puin probabil c va prezenta aa
ceva. Nivele comparabile de deteriorare-cognitiv au fost observate att n strile
de hiperactivitate, ct i n cele de hipoactivitate.
Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric,
depresie, iritabilitate, furie, euforie i apatie. Pot exista treceri rapide i
imprevizibile de Ia o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un
tonus emoional constant. Frica nsoete adesea halucinaiile amenintoare sau
ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care
sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea din pat
ori prin ncercarea de a scpa, n timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi
respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoional
perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, njurturi,
murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai
frecvent noaptea i'n condiiile n care lipsesc stimularea i reperele (semnalele)
ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul medical specific,
n funcie de etidlogie, deliriumul poate fi asociat cu un numr de anomalii
138
neurologice nepecifice, cum ar fi tremorul, miodonusul, asterixisui i modificrile

de reflexe i tonus muscular.
Pe lng datele de laborator eare sunt caracteristice condiiilor medicale (ori
strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de
regul anormal, prezentnd o activitate generalizat lent. Activitatea rapid
este constatat ocazional, de exemplu, n unele cazuri de delirium prin abstinen alcoolic.

Fondul cultural i educaional trebuie luate n consideraie n evaluarea
capacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fie
familiarizai cu informaia utilizat n anumite teste de cunotine generale (de ex.,
numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data naterii n
culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii
i localizrii poate fi conceput diferit n unele culturi).
Copiii pot fi mai susceptibili la delirium dect adulii (alii dect btrnii), n
special cnd acesta este n legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente
(de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaz, poate, dezvoltrii imature a
creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, n mod
eronat, drept comportament necooperant, iar obinerea semnelor cognitive
distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calina copilul, acest
fapt ; poate fi sugestiv de delirium. Btrnii sunt, de asemenea, extrem de
susceptibili la delirium n comparaie cu adulii mai tineri, poate din cauza
diferenelor fiziologice. Avansarea n etate, la aduli este asociat curate nalte dedelirium, chiar dup combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un
factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai n etate.
Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii
n etate de 18 ani i mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani i mai mult.
Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai h seciile de interne
variaz ntre 10% i'30%. La btrnii spitalizai este raportat c T0%-15% prezint
delirium la internare, iar 10%~40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul
spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult
se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii
spitalizai pentru cancer i 30%-40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA
prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale
prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi
depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a
procedeelor chirurgicale asociate.
Evoluie
'
Simptornele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la

cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe
brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea,
iritabilitatea,. dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de 1 pn la 3 zile.:
Deliriumul
Delirumul se poate rezolva n decurs de cteva ore pn la cteva zile, sau
simptomele pot persista timp de sptmni sau luni, n special la indivizii n etate
cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau
este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet i mai rapid. Indivizii
cu o funcionare somatic i cognitiv premorbid mai bun se: recupereaz mai
bine din delirium. Cei cu episoade anterioare* de delirium pot prezenta un risc
crescut de simptome recurente.
n timp ce majoritatea indivizilor se'recupereaz complet, la unii deliriumul
poate progresa n stupor, com, convulsii sau moarte, n special dac nu este
tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este puin probabil la btrni, cu
procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%.
Multe simptome nu se rezolv n decurs de 3-6 luni de la externare. Deficitele
cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai n etate care se
recupereaz din delirium; ns astfel de deficite se pot datora unei demene
prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat n spital de acas
(ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu 6 rat mai mare de
ameliorare a strii mentale.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ.
Pacienii medicali cu delrium, n special btrnii, au un risc semnificativ crescut de
complicaii medicale/cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care duela
internri de lung durat n spital.'Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un
declin funcional i risc de plasament instituional crescut. Pacienii spitalizai cu
delirium, n etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc-.de plasament n cmine
spital r un declin funcional de trei ori mai mare dect pacienii spitalizai fr
delirium, att la externare, ct i la trei luni dup aceea. La pacienii postoperatori,
deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de deznodmnt nefavorabil, pe
termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii postoperatorii,
cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat n spital
i cu o invaliditate pe termen lung crescut.
Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii
n etate/care prezint delirium n cursul unei spitalizri au o ans de 20%-75% de
a deceda n cursul acelei spitalizri. Pacienii care prezint- delirium n cursul unei
spitalizri au, de asemenea; un procent de deces foarte crescut n urmtoarele luni
dup externare. Pn la 15% dintre pacienii n etate cu delirium decedeaz n
decurs de o lun, iar pn la,25% n decurs de ase luni de la externare. Ali factori
de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv
preexistent i etatea, contribuie semnificativ la aceast asociere. Pacienii cu
neoplasme maligne i cu delirium prezint o rat extrem de nalt de mortalitate,
att n spital, ct i dup externare, n comparaie cu pacienii cu neoplasme
maligne, dar fr delirium.
Cea mai comuna problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea
faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are
numai delirium ori are un delirium. suprapus peste o demena preexistent.
Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct i n demen, dar
persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este
caracteristic deliriumului. Debutul temporal i evoluia deteriorrilor cognitive
140
sunt utile n efectuarea unei distincii ntre delirium...i demen. n delirium,

debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cteva ore sau zile), pe cnd
n demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea
simptomelor n delirium fluctueaz n decurs de 24 ore, pe cnd n demen, de
regul, nu. Cnd sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de
la membrii familiei, de la , alte persoane care se ocup de pacient ori din
documentele medicale pot fi utile n a stabili dac simptomele unei demene erau
preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene
este discutat la Procedeele de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium.
Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul
i criteriile pentru diagnosticul fiecrui tip de delirium sunt prevzute.separat, n
finalul acestei seciuni). Dac se consider,c deliriumul este consecina efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atuncLeste pus diagnosticul de
delirium datorat unei condiii medicale generale. Dac deliriumul rezult din
efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul.de
delirium 'prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o
substan, n funcie de faptul dac deliriumul survine n asociere cu intoxicaia cu o
substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deiiriumul rezult din uzul unui
medicament sau expunerea la un toxic, atunci este pus diagnosticul.de delirium
indus de o.substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s.se datoreze, att unei
condiii medicale generale, ct i uzului runei :substane (inclusiv al unui
medicament). Aceasta se poate vedea,:de,exemplu, la un individ,,n etate, cu o
condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cnd exist mai
mult dect o singur etiologie (de^ ex., att o substan, ct i o condiie medical
general) este diagnosticat deliriumul datorat unor etioiogii multiple. Dac nu este
posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, indus de o substan sau datorat
unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie.
Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin
abstinen de o substan este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a
celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt n
exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen i:
sunt suficient de severe:;pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la
indivizii eu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu
vederea alte cauze posibile de deiirium (adic, delirium datorat unei condiii
medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al
cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium.
Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de
limbaj i agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de
schizofrenie, de tulburarea schizofreniform i de alte tulburri psikotice, ca i
de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptomele psihotice
sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin
modificri de dispoziie i anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile
afective i de tulburrile anxioase. n fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i
simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de stresul
acut, care este precipitat de expunerea la un eveniment traumatic sever.
Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de
regul sunt fluctuante, survin n contextul unei capaciti reduse de a menine i
comuta n mod corespunztor atenia i de regul sunt asociate cu anomalii EEG.
Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare n delirium, dar de regul nu
293.0 Deliriumul datorat unei Condiii Medicale Generale
141
i n aceste alte tulburri. n fine, n delirium, n general persoana prezint proba

unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau
a uzului unui medicament.
Deliriumul trebuie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast
distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea n simulare i n tulburarea
factice, i pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie
etiologic n legtur cu tulburarea cognitiv evident.
Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomeie deliriumului. Tablourile
clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri
ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent
nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare
cognitiv fr alt specificaie.
Diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale
(criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136-137. n plus, pentru a diagnostica
deliriumul datorat Eunei condiii medicale generale, din istoric, examenul somatic
sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv este
consecina fiziologic direci a.unei condiii medicale generale (criteriul D).
n precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena uneicondiii medicale generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic n legtur
cu condiia medical'general. Este necesar.o evaluare atent i cuprinztoare a
numeroi factori pentru a face aceast, judecat. Dei nu exist: criterii infailibile,
cteva considerente ofer un oarecare ghidaj n acest domeniu. Un prim
considerentul constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea
sau iremisiunea condiiei .medicale generale i ;cea a deliriumului. Datele .din
literatur, care sugereaz c poate-exista o asociere direct ntre condiia medical
general n chesti"vlne''f dezvoltarea unui, delirium, pot oferi un context util.n.,
evaluarea unui, caz particular., n plus, clinicianul trebuie, de asemenea., s judece
faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un, delirium indus de o
substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un episod maniacal). Aceast
precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Deiiriurrrul poate fi asociat cu multe i diferite condiii medicale generale, fiecare
avnd date de examinare somatic i de laborator caracteristice- n maladiile de
sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente
diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de flfire a minilor hiperextinse,
a fost descris iniial n encefalopatia hepatic, dar poate fi ntlnit n asociere i cu
alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ (de ex., tahicardie,,
transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin
frecvent. Pe lng datele de laborator, care sunt caracteristice condiiei medicale
generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG este n general
anormal, prezentnd, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.
142 .
Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice si Alte Tulburri
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, ;att deliriumul, ct i condiia medical
general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0
Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical
general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent,
trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu
perturbare de comportament i 293.0 Delirium datorat hiponatremiei). Deoarece
demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor
de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie
precizat. Pentru c ICD-9-CM codific condiiile de baz, deliriumul suprapus
peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de
demen (de ex., 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este
neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util
s se pun un diagnostic provizoriu de deiiriurn i s se observe cu atenie persoana
n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii;
Condiii medicale generale asociate

Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul includ tulburrile
sistemului nervos central (de ex., traumatismul^cramn, strile ictale i postictale,
maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii i encefalopatia
hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infeciile i tumorile
cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal sau hepatic,
dezechilibrele hidrice i electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele
sodiului i potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficiena
tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic),
tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficiena : cardiac
congestiv, aritmia cardiac, ocul, insuficiena 'respiratorie) i maladiile sau
efectele sistemice (de ex v o infecie, cum ar fi, septicemia, pneumonia i o infecie
a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorial
vizual sau auditiv, dereglrile termice, strile postoperatorii). Anumite leziuni
focale ale lobului parietal drept i feei inferornediale a lobului occipital pot duce,
de asemenea, la delirium.
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului.
.
-...,
Deliriurnul indus de o Substan
Criteriile de diagnostic pentru 293.0'Deiirium datorat ...

[Se indica Condiia Medical General]
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia.
B. 0 modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv.
C. Perturbarea se.dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei.
D. Exista proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c
perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale.
Not de codificare: Dac deliriumul este suprapus peste o demen vascular,
deliriumul este indicat codificnd.290.41 Demen vascular, cu deiirium.
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa 1,
de ex., 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, a se
codifica condiia medical general pe axa II! (vezi anexa G pentru coduri).
Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criteriile A-C)
sunt discutate la pag. 136-137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o
substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte
proba intoxicaiei sau abstinenei de b substan, proba efectelor secundare ale unui
medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etidlogic n relaie cu
deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine n cursul unei intoxicaii cu o
sub'stan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o substan; un delirium
care survine n cursul abstinenei de o substan este diagnosticat ca delirium prin
abstinen de o substan; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale
unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium
indus de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaie cu o
substan, pag. 145).
Deliriumul care survine n cursul intoxicaiei cu o substan poate apare n
decurs de cteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de anumite
droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina i halucinogenele. Debutul poate fi ns
ntrziat, n cazul unor substane care se pot acumula n timp, deoarece au o
semivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur ce
dispare intoxicaia sau n decurs de cteva ore sau zile. Durata poate fi ns mai
lung dup intoxicaia cu phencyclidin i poate persista perioade mai lungi de
timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrni i la indivizii care au fcut:uz de
combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane i debutul
144
deliriumuiui prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus

(datorat unei maladii renale sau hepatice).
Deliriumul asociat cu abstinena de o substan se dezvolt pe msur ce
concentraiile substanei n esuturile i fluidele organismului scad, dup reducerea
sau terminarea uzului susinut i de regula n doze mari al alcoolului: sau
sedativelor, hipnoticelor sau anxioliticelor. La indivizii cu clearance redus sau care
fac uz de combinaii de substane, deliriumul prin abstinen'de o substan poate
surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai 'mici. Durata deliriumuiui
tinde a varia cu semiviaa substanei implicate: substanele cu durata de activitate
mai lung sunt asociate de regul cu o abstinen mai prelungit; Deliriumul prin
abstinena de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate
persista mai mult de 2-4 sptmni.
Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan
ori de abstinen de o substan, numai cnd sirnptomele cognitive sunt n exces
fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, i cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu
substanele, vezi pag. 191.
Un diagnostic de delirium indus de o substan ncepe cu numele substanei
specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi
cauzat deliriumul (de ex., diazepam", mai curnd dect sedative, hipnotice sau
anxiolitice"). Codul diagnostic este selectat din lista de clase de substane prevzut
n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase
(de ex., digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n plus, pentru
medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat
prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Pentru substanele care
produc intoxicaie sau abstinen, denumirea substanei este urmat de contextul n
care apar simptomele (de ex., 292.81 Delirium prin intoxicaie cu dextroamfetamin; 291.0 Delirium prin abstinen de alcool). Pentru.efectele secundare ale
unui medicament r expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex.,
292.81 Delirium indus de digital). Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia deliriumuiui, fiecare substan
trebuie sa fie menionat separat. Dac o substan este. considerat, a fi factorul
etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut,
diagnosticul este 292.81 Delirium indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase
de substane: alcool, amfetamine i substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidin i substane afine, sedative,
hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. Deliriumul prin
abstinen de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool
(adesea denumit delirium tremens"), sedative, hipnotice i rmxiolitice, i alte
substane sau substane necunoscute.
Medicamentele descrise a cauza delirium includ anestezicele, analgezicele,
agenii antiastmatici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, medicamentele
Deiiriumul indus de o Substan
14S
aptihipertensive i cardiovasculare, antimicrobienele, medicamentele antiparkinsoniene, corticoteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonistii receptorilor
histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele
musculare i medicamentele psihotrope cu efecte secundare anticolinergice.
Toxicele-descrise a, cauza delirium includ insecticidele organofosforae
(anticolinesteraziee), monpxidul-de ; carbon i substanele ^plile, cum ar fi
combustibilii sau solvenii oganici.
Vezi pag. 139 .pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al

deliriumului i pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei i
al dependenei de o substan.

Deiiriumul datorat intoxicaiei cu o Syibstan
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei)
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia.
B. O modificare n cunoatere (curn ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,

perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau n curs de
evoluie.
C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
D. Din istoric, examenul somaticori datele de laborator rezult.proba, fie a (1),
fie a (2):
(1)simptomeie de la criteriile A i B apar n cursul unei intoxicaii cu o
substan;
(2) perturbarea este, etiologic, n legtur cu uzul unui medicament*.
Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu
o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
*Not: Diagnosticul trebuie s fie nregistrat ca delirium indus de o
substan, dac este n legtur cu uzul unui medicament. A se consulta
anexa G, pentru codurile E care indic medicamentele specifice.
n
Codul ''substsnts s ecific^ sntru deliriumu! prin intoxiCutis:

(291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substan similar amfetaminei);
292.81 cannabis; 292.8 cocain; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante;
292.81 opiacee; 292.81 phencyclidin (sau o substan similar phencyclidinei);
292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alt substan [sau o substan
necunoscut], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]).
146

. Deliriumui prin Abstinen de o Substan
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia.
B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie,.care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c
simptomele de ia criteriul A i B au aprut n cursul ori la scurt timp dup un
sindrom de abstinen.
.
. .
,
,;.,
Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul diagnosticului de abstinen
de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu sindromul de abstinen i cnd .simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenieclinic separat.
Codul (substana specific) pentru deliriumul prin abstinen:
(291.0 alcool; 292.81 sedative, hipnotice sau ahxidlitice; 292^81 alt
substan (sau o substan necunoscut).
Categoria de delirium datorat unor etiologii multiple este inclus pentru a alerta
clinicianul asupra situaiei comune n care deliriumul are mai mult dect o singur
etiologie. Poate exista mai mult dect o singur condiie medical general n
relaie etiologic cu deliriumul (de ex., delirium datorat encefalopatiei hepatice,
delirium datorat traumatismului cranian) ori deliriumul poate fi datorat efectelor
combinate ale unei condiii medicale generale (de ex., encefalit viral) i uzului
unei substane (de ex., abstinena alcoolic).
Deliriumul datorat unor etiologii multiple nu are un cod propriu separat i nu
trebuie s fie nregistrat ca diagnostic. De exemplu, pentru a codifica un delirium
datorat, att encefalopatiei hepatice, ct i abstinenei de alcool, clinicianul va
meniona, att 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice, ct i 291.0 Delirium
prin abstinen de alcool, pe axa I, iar 572.2 Encefalopatie hepatic, pe axa III.
780.90 Delirium Fr Alt Specificaie

'"
Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple
A. Perturbare a contientei (adic, reducerea claritii contienei ambianei),
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia,
B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea,
perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu
este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv.
C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de timp (de regul,
E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c
deliriumu! are mai mult dect o singur etioiogie (de ex., mai mult dect,o
singur condiie medical general etiologic, o condiie medical general
plus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament).
Nota de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumul
specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalitei virale;
;
291.0 Deliriurrrprin abstinen alcoolic.
: : -.,.
780,90 Delirium Fr Alt Specificaie
Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium care

nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice de delirium descrise n
acesta seciune.
Exemplele includ:
1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiii
medicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficiente
date pentru a stabili o etioiogie specific.
2. Delirium datorat unor cauze nemenionate n aceast seciune (de ex.,
deprivarea senzorial).
Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a

numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei) care se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente
ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei
maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceast seciune
au n comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de
diagnostic menionate n seciunea urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer,
dementei vasculare, . demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate
traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei
datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Piele,, demenei
datorate maladiei Creutzfeldt-Jakot?, dementei datorate altor condiii medicale
generale, demenei persistente induse de o substan i demenei datorate unor
148
etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus i demena fr

alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s
precizeze o etiologie specific pentru deficitele cognitive multiple.
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive
multiple tare includ deteriorarea memoriei i cel puin una dintre urmtoarele
perturbri.cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie.
Deficitele cognitive trebuie s'fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n
funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un declin de la cel mai
nalt nivel anterior de funcionare. Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac
deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delrium. ns, demena i
deliriumul pot fi ambele diagnosticate, daca demena este prezent uneori i cnd
deliriumul lipsete. Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical
general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un
toxic) or cu o combinaie a acestor factori.
Deteriorarea memoriei este necesar pentru, a pune diagnosticul de demen i
este un simptom' precoce (criteriul A). Indivizii cu demen-'au deteriorat
capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior. Gei mai
muli indivizi cu demen au ambele forme de deteriorare a memoriei, cu toate c
uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior,
precoce, n cursul tulburrii. Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit
mncarea de preparat pe plit i se pierd n cartiere nonfamiliare. In stadiile
avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever c persoana i uit
profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele.
Memoria poate fi testat formal cernd persoanei sa nregistreze, s rein, s
evoce i s recunoasc o informaie. Capacitatea de a nva o informaie nou
poate fi evaluat.cernd individului s nvee o list de cuvinte. Individului i se cere
s repete cuvintele (nregistrare), sa reproduc informaia dup un interval de
cteva minute (retenie, evocare) i s recunoasc cuvintele dintr-o list multipl
(recunoatere). Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt
ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex., problemele cu alegere multipl),
pentru c ei nu au nvat iniial materialul. Din contra, indivizii cu deficite n
primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii i puncte de reper, deoarece
deteriorarea lor se afl n capacitatea de a "accede la memoriile lor. Memoria
ndeprtat poate fi testat cernd.individului s evoce informaii personale sau un
material vechi pe care individul l consider interesant (de ex., politic, sport,
spectacole). De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz i de la
informatori) impactul perturbrilor de memorie asupra funcionrii individului (de
ex., capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele
A r\ T-lafo A a o. Tro-ni a ^ a c a fcSrja ca gn ^ l ^ r d ^
Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n

pronunarea numelor de persoane i de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor
cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutorii i cu uz
excSsiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" i asta". nelegerea
limbajului vorbit i scris, i vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise. n
stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de
vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori
palilalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii). Limbajul este
Dementa
149
testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata,
rochia, masa, lampa) oripri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute
comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii'(nici un fel de
dac-uri, i-uri ori dar-uri").
Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a
efectua activiti motorii n. dispreul aptitudinilor motorii, funciei senzoriale i
nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n
capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului)
ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la1 revedere*'). Apraxia
poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la rribrcat; i desenat;
Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse
activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze dou pentagoane
care se intersecteaz,; s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene).'
Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate
sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriul A2c). De
exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea
de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele. In cele din urm, ei pot
fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n oglind.
De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice
obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).
Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul
A2d) i pot fi relaionate n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de
asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de
a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea
gndirii abstracte se poate manifestaprin dificultile pe care le are individul n a face
fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou
i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoanei
s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este,
de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a
crea o nou informaie verbal i nonverbal i de a executa activiti motorii de serie.
Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s
recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe
animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n.
Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul
perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex.,
capacitatea de a munci,.activitile de planificare, bugetul).
: Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul 2
(afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie
suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,
mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) i
trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social
particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera
semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o
sarcin care este mai puin pretenioas. Scalele de evaluare standardizate publicate
care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea
intelectual i capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul,
maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.
150
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul

unui delirium. Un delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexistent,
caz n care trebuie puse ambele diagnostice.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen pot
deveni dezorientai n spaiu i pot avea dificulti cu sarcinile spaiale.
Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cernd individului s copieze desene,
de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse i un cub. Judecata precar i contiina
maladiei redus sunt comune n demen. Indivizii pot avea foarte puin sau deloc
contiina pierderii memoriei sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri
nerealiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu
deficitele i cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s nceap o nou afacere). De
asemenea, pot subestima riscurile implicate de unele activiti (de ex., de condus).
Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un comportament
suicidar, n special n stadiile iniiale, cnd individul mai este capabil s execute
planul unei aciuni. Demena este acompaniat uneori de perturbri motorii ale
mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen prezint un comportament
dezinhibat, incluznd spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale,
manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desconsiderarea regulilor
convenionale de conduit social. Vorbirea* dizartric poate surveni n demena
asociat cu o patologie subcortical, ciim ar fi maladia Parkinson, maladia
Huntington i unele cazuri de demen vascular. Multiplele deteriorri cognitive
ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective i de somn. Ideile
delirante sunt frecvente, n special cele care implica teme de persecuie (de ex., c
bunurile, ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni n toate modalitile
senzoriale, dar halucinaiile vizuale i auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul
este suprapus frecvent peste demen, deoarece maladia cerebral subiacent poate
crete susceptibilitatea la stri confuzionale, care pot fi produse de medicamente
sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi
extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie
chirurgical minor) i la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care
le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate.
Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate,
specifice diverselor tipuri de demen, este inclus n textul pentru fiecare demen,
n-mod constant, exist anomalii n funcionarea cognitiv i mnezic, anomalii care
pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental i testare neuropsihologic.
Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei.
Tomografia computerizat (TC) ori imagistica prin rezonan magnetic (RMN)
poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori,
hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventriculare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia prin emisiune de pozitroni
(PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu
este "utilizat curent n evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile
pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul parietal n maladia
Alzheimer ori alterrile din lobul frontal n degenerescentele lobului frontal) la
indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin tomografie computerizat ori rezonan magnetic.
Demena
151
Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Datele

examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea i stadiul
de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este
maladia Alzheimer, urmat de maladia vascular i apoidcetiologiile multiple.
Alte forme frecvente includ;demena vascular i demena datorat altor procese
neurodegenerative, cum ar fi maladia cu .corpusculi Lewy (incluznd demena
datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluznd
maladia Piek). Alte cauze sunt mai puin frecvente i includ hidrocefalia cu
presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile
cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane
(HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt-Jakob), condiiile
endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele
vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, macin), tulburrile imunologice (de ex.,
arterita temqporl, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile
metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofi, leucodistrofia metacro,matic i alte-maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte condiii
neurologice (de ex., scleroza multipl).
Elemente specifice culturii i etii

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea
capacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie
familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de cunotine generale (de ex.,
numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data naterii n
culturile care nu celebreaz n.mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex.,
sentimentul de loc i de spaiu poate fi conceptuaiizat diferit n unele culturi).
Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale,
leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine, maladii cerebrovasculare,
epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o substan) variaz substanial n raport cu
grupurile culturale.
Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc
tardiv n via, cu cea mi mare prevalent n jurul etii de 85 ani. O deteriorare
semnificativ a memoriei i a multiple aptitudini cognitive, care este necesar
pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici.
Ca atare, diagnosticul de demen nu poate i practic pus pn cnd copilul nu
devine mai mare (de regul, ntre 4 i 6 ani). La, indivizii sub etatea de 18 ani cu
retardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai dac
condiia nu este caracterizat n mod satisfctor de diagnosticul de retardare
mental, singur. Demena este rar la copii i adolesceni, dar poate surveni ca
rezultat al unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori
cerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate
prezenta ca o deteriorare n funcionare (ca Ia aduli) ori ca o ntrziere
semnificativ sau deviaie n dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare
poate fi un semn precoce.
] '
Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemioiogice, n funcie de
etatea subiecilor esantionai, de metodele de determinare a prezenei, severitii i
tipului de deteriorare cognitiv, precum i de regiunile sau rile studiate. Studiile
152
comunitare estimeaz prevalenta posibil pe 1 an la aproxima tiv-3 %, cu deteriorare

cognitiv sever n populaia adult. Studiul a evaluat indivizii cu un -chestionar
scurt care stabilete statusui cognitiv curent (the Mini-Mental State Exam), dar care
nu-identific diagnostice specifice. O muimre de studii epidemiologi.ee au artat c
prevalenta demenei, n special a demenei de tip Alzheimer, crete odat cu
avansarea n etate. Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii n etate
de 65-69 ani i de la 16% la 25% la cei ncetate 'de peste 85 ani.
Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil.
Definiia DSM'-ilV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive i
nu poart nici o conotaie referitoare Ia prognostic. Demena poate fi progresiv,
staionar ori remitent. Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia
subiacent i de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient.
Modul de debut i evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia
subiacent. Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor
cognitive ale individului dar i de suportul social disponibil. n demena avansat,
individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa i necesit ngrijire
permanent. Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii
infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale.
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct i-n demen. Deliriumul
este caracterizat, de asemenea, printr-o capacitate redus de a menine i deplasa n'
mod corespunztor atenia.' Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea
deliriumului de demen. De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n
demen sunt relativ stabile. Deteriorrile cognitive multiple, care persist ntr-o
form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect
deliriumul. Deliriumul poate fi suprapus peste o demen, n care caz ambele
tulburri sunt diagnosticate. n situaiile n care nu este clar dac deficitele
cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un
diagnostic de delirium i s se observe atent persoana n timp ce se continu
eforturile pentru a identifica natura perturbrii.
Tulburarea amnestic este caracterizat printr-o deteriorare sever de memorie,
fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie,
agnozie ori perturbri n activitatea de execuie).
Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific. Daca
clinicianul a stabilit c demena este datorat unor etiologii multiple, trebuie sa fie
utilizate coduri multiple bazate pe demenele specifice i etiologiile lor (vezi
demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). n demena vascular, sunt
prezente semne neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski i proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n
relaie cu demena. Evoluia clinic a demenei vasculare este variabil i de regul
progreseaz n mod treptat. Prezena demenei datorate altor condiii medicale
generale (de ex., maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul
somatic i testele de laborator adecvate, a, faptului c o condiie medical general
este etiologic n relaie cu demena. Debutul deteriorrii (gradual sau,brusc) i
evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei.
Demena
153
De exemplu, severitatea deteriorrii n activitatea cognitiv rmne adesea

staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus.
Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei
substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan ori ca abstinen de o
substan. Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic,
un drog de abuz, un. medicament .-ori expunerea la un toxic), atunci este
diagnosticat demena persistent inds de o substan. Alte cauze de demen
(de ex., demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate
n consideraie, chiar la o persoan cu dependen de o substan. De exemplu,,un
traumatism cranianmu este rar n cursul uzului unei substane i poate s se afleia
baza demenei. Demena de tip Alzheiroer este n mod curent un diagnostic de
excludere, mai nti trebuind s fie excluse altecauze de deficite cognitivei vezi mai
sus). n plus, evoluia este caracterizat printr-un debut gradual i declin cognitiv
continuu. n acele cazuri, n care nu exist suficiente date pentru a stabili dac
demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o
substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta
numai unele, dar nu toate simptomele demenei. Astfel de tablouri clinice trebuie
s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Retardarea mental este caracterizat printr-o funcionare intelectual general
curent semnificativ sub medie, cu deteriorri concomitente n funcionarea
adaptativ i cu debut nainte de etatea de 18 ani. Retardarea mental nu este
asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic. Din contra, debutul n demen:
survine de regul mai trziu n via. Dac debutul demenei are loc nainte de :
etatea de 18 ani, atj: demena, ct i retardarea mental pot fi diagnosticate, daca
sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri. Documentarea unei deteriorri
semnificative de memorie i a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la o
persoan sub'etatea de :4 ani. ta indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de
demen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisfctor doar de
diagnosticul de retardare mental, singur.
Schizofrenia poate fi, de asemenea/asociat cu multiple deteriorri cognitive i
declin n funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, prin etatea n
general mai mic a debut, prin patternul su caracteristic de simptome i prin
absena unei condiii medicale generale ori a unei substane specifice etiologic. De
regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect
cea observat n demen.
Tulburarea depresiv major poate fi asociat cu acuze de deteriorare a
memoriei, dificultate n gndire i n concentrare i o reducere global a
capacitilor intelectuale. Uneori indivizii (cu tulburare depresiv'major) obin
rezultate modeste la examinrile statusului mental i la testarea neuropsihologic.
n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele
cognitive sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major.
Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat printr-o evaluare medical detaliat i
o evaluare a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive
i cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial i rspunsul la tratament. Starea
premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudodemenei" (adic, a
deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen. n
demen exist de regul un istoric prernorbid de declin al activitii cognitive, pe
cnd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare
premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia.
154
Deliriumui, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri
Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct i tulburarea depresiv majora sunt

prezente, cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele.
Demena trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Patternurile
de deficite cognitive prezentate de simulare i de tulburarea factice nu sunt de regul
constante n timp i nu sunt caracteristice celor tipice observate n demen. De
exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat ca demen pot
efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng apoi c
sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusului mental.
Demena trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care
survine odat cu mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea).
Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exist proba demonstrabil a
unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect ar fi de
expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz
deteriorare n funcionarea social sau profesional.
294.1 * "Dementa cfe t i p Aizhelmer

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheirner este gradual i implic un
declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dificultii de a obine proba
patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai
dup excluderea altor*etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu
se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie
JRarkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza
demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin Bl 2, infecia HIV) ori
efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o
etiologie adiional (de ex-, un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip
Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena
datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E).
ns, deliriumui poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent,
n care caz este indicat subtipul cu delirium". In fine, deficitele cognitive nu sunt
explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv
major ori schizofrenie) (criteriul F).
Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea
unuia dintre urmtoarele subtipuri;
294.1* Demena de tip Alzheimer
155
Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
Ia etatea de 65 ani sau sub.
.,
Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
dup etatea de 65 ani.
:.
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este
indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament
semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de
comportament semnificative clinic i nu de faptul dac debutul demenei este
precoce sau tardiv. Astfel, codul diagnostic este 294.10 pentru demena de tip
Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru
demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament;
294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de
comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu
perturbare de comportamenfn plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat
pe axa III.
/
Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi
indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei
Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente,
dispoziia depresiv semnificativ clinic i dezvoltarea unui comportament agresiv
persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei
delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente
depresivei 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip
agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe aâ I.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o
discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta
demenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down i la indivizii
cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice maladiei
Alzheimer sunt prezente n creierul indivizilor cu sindrom Down nc de la
nceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomele clinice ale demenei nu sunt
de regul evidente dect mai trziu.
Date de iaborator asociate. Nici unul dintre rnarkerii biologici specifici i
sensibili larg acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena de
tip Alzheimer la un individ n via. n majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este
prezent n demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i ventriculii cerebrali mai
largi dect este de ateptat, dat fiind procesul normal de mbtrnire. Aceast
158
atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat . (TC) ori prin

imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de
regul modificri histopatologice, incluznd plcile senile, tortuozitile
neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza
astrocitar i angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n
neuronii corticali.
Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generaie. n primii ani ai
maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii i
senzoriale. Mai trziu, n cursul evoluiei pot apare mioclonus i tulburri de mers.
La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice.

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii i etii
asociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al demenei de tip
Alzheimer este mult mai frecvent dect debutul precoce. Puine cazuri apar
nainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femei
dect la brbai.
Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer crete dramatic odat cu naintarea n
etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate
nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea
de 90 ani, prevalenta crete la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani
prevalenta este de 36% la brbai i de 41% la femei. Cazurile moderate spre severe
reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia
demenei de tip Alzlieimer tinde a fi lent progresiv, cu mai puin de 3-4 puncte pe
an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental State Exarn. Sunt
observate diverse patternuri de deficite, Un pattern frecvent este cel cu debut
insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de apariia
afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate,
iritabilitate crescut i alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i
devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei. n stadiile tardive ale
maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm
devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la
moarte este de 8-10 ani.
Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor
cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta
tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component
genetic. n unele familii, demena de tip Alzheimer s-a demonstrat a fi motenit
ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii
1, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii
294.1* Demena de tip Alzheimer
157
ereditare specifice nu este cunoscut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor

alele care codific apolipoproteina E-4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc
crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine
o cauz a tulburrii.
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

294.1x Demena de Tip Alzheimer
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie
nou ori de a evoca o informaie nvat anterior);
(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii, n
dispreul funciei motorii intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n
dispreul funciei senzoriale intacte);
(d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare,
secveniere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din
urmtoarele:
(1) aitor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladie cerebrovacular,
maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie
cu presiune normal, tumor cerebral);
(2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul,
deficiena de vitamin B12 sau de acid folie, deficiena de niacin,
hipercalcemia, neurosifiiisul, infecia cu HIV);
(3) condiiile induse de o substan.
E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa i (de ex.,
tulburarea depresiv major, schizofrenia).
Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportament
semnificative clinic:
294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este
acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic.
158
Deliriurnul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

294.1x Demena de Tip izheimer
294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este
acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de
ex., vagabondaj, agitaie).
De specificat subtipul:
Cu debut precoce: dac debutul survine la etatea de 65 ani sau sub
Cu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani
Not de codificare: Se codific, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer pe axa III.
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu maladia Alzheimer se
menioneaz pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei
Alzheimer, cu elemente depresive i 301.1 Modificare de personalitate de tip
agresiv, datorat maladiei Alzheimer).
290.4x Demena Vascular

(anterior, Demena Muli infarct)
Elecnente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) din demena
vascular sunt discutate la pag. 147-150. Trebuie s existe proba unei maladii
cerebrovasculare (adic, semne i simptome neurologice de focar sau date de
laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C),
Semnele i simptomele neurologice de focar includ semnul Babinski, paralizia
pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa
de for muscular ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului i
imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena unor
leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral i n structurile subcorticale.
Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul
deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen
vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.
Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care
face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.
Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent :
Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste
demen.
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
elementul predominant.
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct)
159
Cu dispoziie depresiv. Acest subtip este utilizat dac dispoziia depresiv

(incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile siniptomatologice pentru
episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus.
Necompicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai
sus nu predomin n tabloul clinic curent.
Specificantu Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate
fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).
Prin convenia ICD-9-CM, numai demena vascular i demena de tip
Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena
vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu
delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie
depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantu cu perturbare de
comportament" nu este codificat i poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai
sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv i cu perturbare de
comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat
pe axa III (de ex., 436 Ictus).

Eiernete descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150, pentru o
discuie general a elementelor i tulburrile asociate cu demena.
Date de laborator asociate. ntinderea leziunilor sistemului nervos central,
detectate prin tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic,
depete de regul ntinderea modificrilor detectate n creierul persoanelor n
etate sntoase (de ex., hiperintensitile periventriculare i din substana alb
observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, att n substana alb, ct i
n structurile substanei cenuii, inclusiv n regiunile i nucleii subcorticali. Poate fi
detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei
maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale n creier. n plus, mai
poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace i vasculare sistemice asociate
(de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficienei renale).
Datefe examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele
neurologice comune (de ex., reflexe anormale, scderea forei musculare ntr-o
extremitate, perturbarea mersului) sunt discutate n seciunea Elemente de
diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex.,
anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex.,
zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasculare extracraniene, care poate fi
surs de emboli cerebrali. Un singur ictus poate cauza o modificare relativ
circumscris n starea mental (de ex., o afazie urmnd unei leziuni a emisferei
cerebrale stngi ori o tulburare amnestic prin infarctizare n teritoriul de distribuie
al arterelor cerebrale posterioare), dar n general nu cauzeaz demen vascular,
care rezult tipic din survenirea unor ictusuri multiple, de regul la date diferite.

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii i etii n demen.
Debutul demenei vasculare survine n mod tipic mai precoce dect cel al
demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup ct se pare, mai frecvent la
brbai dect la femei.
Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip
Alzheimer.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei
vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant,
caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr-o
progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios
cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regula, patternul de deficite este
parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite
funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne.
Tratamentul precoce al hipertensiunii i maladiei vasculare poate preveni
progresiunea ulterioar.
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct)
161
Criteriile de diagnostic pentry 290.4x Demena Vascular

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii
noi sau de a evoca informaii nvate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive:
(b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele n
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare
C. Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor
osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobuibar, tulburri de
mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator
indicnd o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd
cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n
relaie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului.
Se codific pe baza elementelor predominante:
290.41 Cu delnurrft dac deiiriumul este suprapus peste demen
290.42 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant
290.43 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri
clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod
depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus
290.40 Necomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu
predomin n tabloul clinic curent
De specificat dac:
Cu perturbare de comportament
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia cerebrovascular pe
axa III.
162
altor Condiii Medicale Generale

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei
datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147-150. Din istoric,
examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical
general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul
imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson,
maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu
presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin Bl 2)
(criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D).
Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei
condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.
n a preciza dac demena este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic
cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast
judecat, este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori. Cu
toate c nu exist criterii infailibile pentru, a stabili dac relaia dintre demen i
condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n
acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri
temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale.generale n discuie i
cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o
asociere direct ntre condiia medical general n discuie i apariia unei
demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de
aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este
explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena
persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea
depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu
demena.
Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic
poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip

pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici
comportament semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip
perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare
(de ex., vagabondaj, agitaie).
este utilizat dac

o perturbare de
este utilizat dac
de comportament
294.1x* Demena datorat Maladiei HIV
163
Codurile diagnostice sunt selectate n funcie de existena unei perturbri de
comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci
cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se
aplic atunci cnd exist o, perturbare de comportament semnificativ clinic care
acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD-9-CM
Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0
Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru
lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale).
La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat
unei condiii medicale generale, trebuie sa fie notat prin codificarea, att a
demenei, ct i a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei
Parkinson i 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n
contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium",
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general
etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice
datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena
ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive semnificative clinic i a unei
modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei
Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei
Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Parkinson,
cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei
Parkinson, tip labil.
294.1 x* Demena datorat Maladiei HIV

Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV l constituie prezena unei
demene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de
virusul imunodeficienei umane (HIV). Datele neuropatologice implic cel mai
frecvent distracia multifocal, difuz, a substanei- albe i a structurilor
subcorticale. Lichidul cefalorahidian poate prezenta o proteinorahie normal sau
uor crescut i o limfocitoza uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct din
lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a sistemului
nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare, concentrare redus
i dificulti n rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai
frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi
acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinaii. La examenul somatic
pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia,
hipertonia, hiperreflexia generalizat, semnele pozitive de eliberare frontal,
alterarea micrilor oculare de urmrire i sacadice. De asemenea, i copiii pot
dezvolta o demen datorat HIV, care se manifest de regula prin ntrzieri n
dezvoltare, hipertonie, microcefaiie i caicificarea ganglionilor bazali. Demena
asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos
central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) i din infecii
oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza,
tuberculoza si sifilisul), n care caz trebuie sa fie diagnosticat tipul corespunztor de
164
Deiiriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
demen (de ex., 294.1 Demen datorat toxoplasmozei). Pot fi, de asemenea,
prezente infecii sistemice rare (de ex., pneumonia cu pneumocystis carinii) ori
neoplasme rare (de ex., sarcomul Kaposi).
294.1* Demena datorat Traumatismului Cranian

Elementul esenial al demenei datorate traumatismului cranian l constituie
prezena unei' demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a
traumatismului cranian. Gradul i tipul de deteriorri cognitive i de perturbri de
comportament depinde de localizarea i ntinderea leziunii cerebrale. Amnezia
posttraumatic este frecvent prezent mpreun cu deteriorarea persistent de
memorie. Poate fi evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau
fr prezena de deficite motorii sau senzoriale. Aceste simptome includ afazia,
problemele de atenie, iritabilitatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv,
apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate. Intoxicaia cu
alcool ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acute
ale craniului, iar abuzul sau dependena concomitent de o substan pot fi, de
asemenea, prezente. Traumatismele craniene survin, cel mai adesea la brbaii
tineri i sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului. Cnd aceasta
survine n contextul unui singur traumatism, demena datorat traumatismului
cranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex.,
prin box) pot duce la o demen progresiv (aa numita dementia pugilistica). Un
traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv n funcionarea cognitiv,
poate crete posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un
episod depresiv major.
294.1 x* Demena datorat Maladiei Parkinson

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Parkinson l constiixiie prezena
unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei
Parkinson. Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv,
caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie i instabilitate postural. Demena
a fost raportat ca aprnd la aproximativ 20%-6Q% dintre indivizii cu maladie
Parkinson i este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai n etate ori la cei cu o
form de maladie mai sever sau mai avansat. Demena asociat cu maladia
Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie i cognitiv, disfuncie n execuie
i deteriorare n evocarea mnezic. Declinul performanei cognitive la indivizii cu
maladie Parkinson este exacerbat frecvent de depresie. Datele examinrii somatice
includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezena
lentorii i deficitului de micare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea muscular i
pierderea micrilor asociate. La autopsie, se constat pierderi neuronale i
corpusculi Lewy n substania nigra. Exist o serie de sindrome care se pot manifesta
prin demen, tulburri de micare parkmsoniene i elemente neurologice
suplimentare (de ex., paralizia supranuclear progresiv, degenerescenta
olivopontocerebeloas i demena vascular). La unii indivizi cu maladie Parkinson
i demen se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de
maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewy difuzi.
294.1 Demena datorat Maladiei Huntington
185
Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy n absena manifestrilor

parkinsoniene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie
diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre
demenele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag. 167).
294.1 Demena datorat fVSaiacliei Huntington

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Huntington l constituie
prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei
Huntington. Maladia Huntington este o maladie degenerativ progresiv motenit
a cunoaterii, emoiei (afectivitii) i micrii. Maladia afecteaz brbaii i femeile
n egal msur i este transmis de o gen dominant autosomal unic de pe
braul scurt al cromozomului 4. Maladia este de regula diagnosticat spre finele
anilor 30 i nceputul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, n forma
sa juvenil (infantil) ori dup etatea de 85 de ani, n forma cu debut tardiv. Debutul
maladiei Huntington este adesea inaugurat de modificri insidioase n
comportament i personalitate, incluznd depresia, iritabilitatea i anxietatea. Unii
indivizi se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut i care
mai trziu progreseaz spre coreoatetoza generalizat caracteristic. Dificultile n
evocarea mnezic, n funcia de execuie i n judecat sunt de regul precoce n
cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce
maladia progreseaz. Limbajul dezorganizat i elementele psihotice sunt uneori
prezente. Trziu, n cursul evoluiei, ventriculi furgon" datorai atrofiei striatului
pot fi vzui pe imagistica cerebral structural. Tomografia prin .emisiune de
pozitroni (TEP) poate arta un hipometabolism striatal precoce n cursul maladiei.
Descendenii indivizilor cu maladie Huntington au 50% ans de a dezvolta
maladia. Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudine
dac este posibil ca un individ dat, n perioada de risc, s prezinte maladia; astfel de
teste pot fi administrate cel mai bine ns de ctre centre cu experien n consilierea
i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntington.
Elementul esenial al demenei datorate maladiei Pick l constituie prezena unei

demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick. Maladia
Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz n special lobii frontal
i temporal. Ca i alte demene ale lobului frontal, maladia Pick este caracterizat
clinic prin modificri de personalitate la nceputul evoluiei, deteriorarea
aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i
anomalii notabile de limbaj. Dificultile n legtur cu memoria, apraxia i alte
elemente ale demenei apar de regul mai trziu n cursul evoluiei. Pot fi prezente
reflexe primitive remarcabile (naso-labial, de sugere, de apucare). Pe msur ce
demena progreseaz, poate fi nsoit, fie de apatie, fie de agitaie extrem.
Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe n limbaj, atenie sau
comportament, nct poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiv.
Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal i/sau temporal
notabil, iar imagistica cerebral funcional poate localiza hipometabolismul
166
frontotemporal, chiar n absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se

manifest cel mai frecvent la indivizii ntre 50 i 60 de ani, dei poate apare i la
indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din
grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral
frontotemporala. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum este maladia
Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici
incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic,
maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipice de
maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. Demena
datorat altei degenerescente frontotemporale dect maladia Pick trebuie
diagnosticat ca demen datorat degenerescentei frontotemporale, una. dintre
demenele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag. 167).
290.1x* Demena datorat

Maladiei Creutzfeldt-Jakob
Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakob l
constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic
direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt-Jakob este una dintre
encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos
central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau priorii. De
regul, indivizii cu .maladie Creutzfeldt-Jakob prezint triada clinic de demen,
micri involuntare (n special mioclonus) i activitate EEG periodic. Pn la 25%
dintre indivizii cu aceast tulburare ns pot prezenta tablouri clinice atipice, iar
maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea
modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt-Jakob poate
apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cnd acetia sunt n etate de 4060 de ani. n 5% pn la 15% dintre cazuri poate exista o component familial.
Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt-Jakob pot include fatigabilitatea,
anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot fi urmate
dup cteva sptmni de incoordonare, alterarea vederii sau mers anormal ori
alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o
demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte repede, n decurs
de.cteva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, i poate prea, n
evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului
cefalorahidian, dar au fost descoperii o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie
nespecific poate fi evideniat la neuroimagistic. La cei mai muli indivizi, EEG
relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i descrcri sincrone cu o
frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat n cursul tulburrii. Agentul transmisibil
considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt-Jakob este rezistent la fierbere,
formalin, alcool i radiaia ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autociavare sub
presiune ori cu apa oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea
corneei i prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotice
de transmisie la personalul medico-sanitar. Prin urmare, cnd se practic o
intefvenie neurochirurgica, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului,
trebuie luate precauii universal valabile, att cu esutul, ct i cu echipamentul
294.1x* Demena datorat altor Condiii Medicale Generale
187
care vine n contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu ageni

strns nrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de
encefalopatie spongiform bovin [maladia vacii nebune], varianta uman a
maladiei Creutzfeldt-Jakob n Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).
294.1x* Demena datorat

altor Condiii Medicale Generale
Pe lng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii
medicale generale pot cauza demen. Dou dintre cele mai cunoscute sunt
datorate corpusculilor Lewy - n legtur cu degenerarea (demena cu corpusculi
Lewy ) i degenerescenta focal din lobii frontali i temporali (demena
frontotemporal")- Demena Parkinson este un exemplu de prima (vezi pag. 164),
iar demena datorat maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165).
Elementele descriptive, evoluia i etiologia demenelor datorate maladiei cu
corpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson i demena datorat
degenerescentei frontotemporale, alta dect maladia Pick, necesit cercetri
ulterioare. Alte condiii asociate cu demen includ leziunile structurale (ale
sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul
subdural, hidrocefalia lent progresiv ori cu presiune normal), condiiile
endocrine (hipotiroidismul, liipercalcemia, hipoglicemia), condiiile nutriionale
(deficienele de tiamin sati de niacin), alte condiii infecioase (neurosifilisul,
criptococoza), tulburrile imunologice (de ex., arterita temporal, lupusul
eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal i hepatic, condiiile
metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia
metacromatic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte
condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni ale
sistemului nervos central, cum ar fi ocul electric sau iradierea cranian, sunt n
general evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stocaj ale
copilriei i perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct.
Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente clinice,
depind de natura i severitatea condiiei medicale generale.
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demena datorat

Altor Condiii Medicaie Generale
. Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele:
noi sau de a evoca informaii nvate anterior);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele,
n dispreul funciei senzoriale intacte;
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare
C. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea
este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta
dect maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex., infecie HIV,
traumatism cranio-cerebral, maladie Parkinson, maladie Huntington,
maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu presiune normal,
hipotiroidis'm, tumor cerebral sau deficit de vitamina B12).
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
A se codifica pe baza prezenei .sau absenei unei perturbri de ccomportament
semnificative clinic:
294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea-cognitiv nu
este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic,
294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este
acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex.
vagabondaj, agitaie).
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia medical general pe
axa III (de ex., 042 Infecie HIV, 854,00 Traumatism cranian, 332.0 Maladie
Parkinson, 333.4 Maladie Huntington, 331.1 Maladie Pick, 046.1 Maladie
Creutzfeldt-Jakob; vezi anexa G pentru codurile adiionale).

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag. 147-150. Demena persistent indus de o substan este diagnosticat, dac
simptomele persist dincolo de durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o
substan sau dac ele survin exclusiv n cursul unui deiirium (criteriul C).
Demena Persistent inclus de o Substan
169
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus

de o substan, n care caz trebuie s fie puse ambele diagnostice. Din istoric,
examenul somatic i datele de laborator, trebuie s rezulte proba c deficitele sunt
etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este
denumit persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a
experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o substan.
Elementele asociate cu demena persistent indus de o substan sunt cele
asociate cu demenele n general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se abin de
la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un
pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru
dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup
stoparea uzului de substan, examenele sngelui i urinii pot fi negative pentru
substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente induse de o substan
este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de regul un debut insidios
i o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific diagnosticul de
dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava,
chiar dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri.
Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur
cu o substan, vezi pag. 191.
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifice care este
presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic "este selectat
din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele
care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substan",
n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi
anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o.singur substan joaca un rol
important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan trebuie s fie
menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent indus de alcool; 292.82
Demen persistent indus de-inhalrile). Dac o substan este considerat a
fi factorul etiologic, dar substana specific ori clasa de substane este
necunoscut, diagnosticul este 292.82 Dement persistent indus de o
substan necunoscut.
Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu
urmtoarele clase de substane: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice,
ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza
demena includ anticonvulsivantele i methotrexatul intratecai. Toxicele descrise a
evoca sirnptomele demenei includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon,
insecticidele organofosforate i solvenii industriali.
170

Demena Persistent SncJys de o Substan
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele:
(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive:
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau a identifica obiectele, n
(e) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare,
B. Deficitele cognitive de la criteriul A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare
C. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui deiirium i persist peste durata
uzual a unei intoxicaii ori abstinene de o substan.
E. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, rezult proba c
deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament).
A se codifica demena persistent indus de o substan specific astfel:
(291.2'alcool; 292.82 inhalante; 292.8 sedative, hipnotice sau anxiolitice;
292.82 alt substan ori o substan necunoscut).
Demena datorat unor Etiologi Multiple

Categoria demenei datorate unor etiologii multiple este inclus pentru a
ateniona clinicianul asupra situaiei comune n care demena are mai mult dect o
singur etiologic Mai mult dect o singur condiie medical general poate fi
etiologic n relaie cu demena (de ex v demen de tip Alzheimer i demen
datorat traumatismului cranian) ori demena poate fi datorat efectelor combinate
ale unei condiii medicale generale (de ex v maladia Parkinson) i uzului ndelungat
al unei substane (de ex., demena persistent indus de alcool).
Demena datorat unor etiologii multiple nu are un cod al su separat i nu
trebuie s fie nregistrat ca un diagnostic. De exemplu, att demena de tip
Alzheimer, ct i demena vascular trebuie s fie diagnosticate la un individ cu
demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament, care,
n cursul a mai multe ictusuri, a dezvoltat un declin consecutiv semnificativ n
funcionarea cognitiv. n acest exemplu, clinicianul va meniona att 290.0 Demen
294.8 Demena Fr Alt Specificaie
171
de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament i 290.40

Demen vascular, necomplicat, pe axa I, ct i 331.0 Maladie Alzheimer i 436
Ictus, pe axa III.

Demena datorat unor Etiologii Multiple
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele:
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin
semnificativ de ia nivelul anterior de funcionare.
C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c
perturbarea are mai mult dect o singur etiologie (de ex., un traumatism
cranian plus uzul cronic de alcool, demen de tip Alzheimer cu dezvoltarea
ulterioar a unei demene vasculare).
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
Not de codificare: A se utiliza coduri multiple bazate pe demene specifice i
pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv,
fr perturbare de comportament; 290.40 Demen vascular, necomplicat.
294.8 Demena Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica o demen care nu
satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune.
Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de demen pentru care nu exist
suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.
172
Tuibyrriie Amnestice
Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz printr-o
perturbare de memorie care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane (adic, un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic). Tulburrile din aceast
seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz
ntre ele pe baz de etiologie. Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin
tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex.,
un traumatism fizic i deficien vitaminic) i tulburrii amnestice persistente
induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament). n plus,
n aceast seciune este inclus tulburarea amnesiic fr alt specificaie, pentru
acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie
specific pentru perturbarea de memorie. Textul i criteriile pentru tulburrile
disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci n seciunea
tulburrilor disociative (vezi pag. 519).
Indivizii cu o tulburare amnestica sunt deteriorai n capacitatea lor de a nva
informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute
(criteriul A). Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau profesional i trebuie s
reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui delirium sau
al unei demene (criteriul C). Capacitatea de a nva i de a evoca o informaie
nou este afectat totdeauna ntr-o tulburare amnestica, n timp ce problemele
amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea i
severitatea leziunii cerebrale. Deficitul de memorie este mai evident la sarcinile care
necesit o evocare spontan i, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere
persoanei pentru ca aceasta s-i reaminteasc o perioad de timp. mai recent. n
funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtur
cu stimuli verbali sau vizuali. n unele forme de tulburare amnestica, individul i
poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai
recente (de ex., o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a avut
loc cu o decad naintea examinrii actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre
faptul c actualmente se afl n spital).
Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul
unui delrium (de ex., survine numai n contextul capacitii reduse de a menine i
deplasa atenia). Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de
informaie (de ex., un numr) nu este afectat de regul ntr-o tulburare amnestica,
Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezena unei
perturbri de atenie care poate indica un delirium. Diagnosticul nu este pus, de
asemenea, n prezena altor deficite cognitive (de ex., afazie, apraxie, agnozie,
perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice demenei. Indivizii cu o
tulburare amnestica pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social
i profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme,
poate necesita supravegherea situaiilor de via ale acestora, pentru a li se asigura
alimentarea i ngrijirea corespunztoare.
Tulburrile Amnestice
173

* O tulburare amnestic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care
include confuzie i dezorientare i, ocazional, probleme de atenie, care sugereaz
un delirium (de ex., tulburarea amnestic datorat deficienei de tiamin).
Confabulaia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a
umple lacunele mnezice, poate fi notat n stadiile precoce ale tulburrii amnestice,
dar tinde s dispar cu timpul. De aceea, poate fi important s se obin o
informaie coroborat de la membrii familiei ori de la ali informatori. Amnezia
profund poate duce la dezorientare n loc i timp, dar mai rar la propria persoan.
Dezorientarea la propria persoan poate fi ntlnit ia indivizii cu demen, dar este
excepional ntr-o tulburare amnestic. Cei mai muli indivizi cu o tulburare
amnestic severa nu au contiina deficitelor lor mnezice i pot nega n mod explicit
prezena deteriorrii severe a memoriei, n dispreul evidenei de contrariu. Lipsa
contiinei tulburrii poate duce la acuzaii la adresa altora sau, n cazuri rare, la
agitaie. Unii indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt indifereni. Pot fi
ntlnite apatia, lipsa de iniiativ, aplatizarea emoional ori alte modificri
sugestive de alterare a funciei personalitii. Indivizii pot fi la prima vedere
amabili i agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie
afectiv. Indivizii cu amnezie global tranzitorie par adesea a fi perpleci sau
confuzi. Pot fi notate deficite subtile n alte funcii cognitive, dar, prin definiie,
acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic.
Testrile neuropsihologice cantitative evideniaz adesea deficite de memorie
specifice, n absena altor perturbri cognitive. Performana la textele standardizate
care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti publice
binecunoscute poate fi variabil la indivizii cu tulburare amnestic, n funcie de
natura i ntinderea deficitului.

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea
memoriei. Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile
utilizate n anumite teste de memorie (de ex., data naterii, n culturile care nu
celebreaz n mod curent data naterii).
Evoluie
Etatea Ia debut i evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte

diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburarea
amnestic. Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente
cerebrovasculare, ori tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de
ex., intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburrii
amnestice. Alte condiii, cum ar fi abuzul prelungit de o substana, expunerea
cronic la neurotoxice ori deficiena nutriional susinut, pot duce la un
debut insidios. Amnezia tranzitorie datorat unei etiologii ceebrovasculare
poate fi recurent, cu episoade durnd de la cteva ore la cteva zile.
Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de
timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup
traumatism i ameliorare n urmtorii 2 ani (a fost notat i o ameliorare
ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent). Tulburrile datorate
174
distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaie

chirurgical ori malnutriie, survenind n contextul dependenei alcoolice) pot
cauza deteriorri persistente.
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului i
demenei. n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea
contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. n
demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive
multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie)
care duc la o deteriorare semnificativ clinic.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins, de amnezia disociativ i de
amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de
identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amnestic este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. n
afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite
n nvarea i reproducerea informaiilor noi, indivizii prezentnd mai curnd o
incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur
traumatic sau stresant.
Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul
intoxicaiei sau abstinenei de un drog de abuz, trebuie pus diagnosticul
corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan i nu
diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care
sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat efecte adverse ale unui
medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului
respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G).
Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul i
criteriile pentru fiecare diagnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat,
puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de
memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul cranian), atunci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie
este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament ori expunerea la un toxic), atunci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex.,
alcoolul), cat i o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au
avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambele diagnostice.
Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, disociativ, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat
tulburarea amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice.
Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei
(care adesea d, rezultate inconstante n tulburarea factice i n simulare) i prin
absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este
etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a
. declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normative
adaptate la etate, expectat pentru individ.
294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei

Condiii Medicale Generale
175
294.0 Tulburarea Amnestic datorat ynel

Condiii Medicale Generale
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale
generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 172). n plus, diagnosticul cere ca din
istoric, examenul somatic ori datele de laborator, s fie evident faptul c
perturbarea de memorie este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D).
n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei
condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c
perturbarea amnestic este etiologic n relaie cu condiia medical general printrun mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este
necesar pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a
preciza dac relaia dintre perturbarea amnestic i condiia medical general
este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un
prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii
amnestice. Al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt
atipice deteriorrii memoriei n contextul unei tulburri disociative sau al altei
tulburri mentale (de ex v etatea la debut ori evoluia atipic). Datele din literatur,
care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general
n chestiune i apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un context util n evaluarea
unei anumite situaii. Pe lng aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de
asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare disociativ,
o tulburare amnestic persistent indus de o substan ori de o alt tulburare
mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt
explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale
prezint adesea i alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care
a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea ns, statusul mental tulburat
poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente specifice sau de
diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonan
magnetic (RMN) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea structurilor
lobului mediotemporal este ns frecvent i poate fi obiectivat de lrgirea celui
de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia structural
detectat prin RMN.
Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii:
Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de
regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd
diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea,
poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"
176
Deliri.umul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

este o form specific de tulburare amnestica tranzitorie, caracterizat
printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a nva informaii noi i o
capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar
naintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare.
Cronic. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai
mult de o lun.
La nregistrarea diagnosticului de tulburare amnestica datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general
considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestica
datorat ictusului). Codul CIM-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de
asemenea, s fie notat :pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

O tulburare amnestica survine adesea ca rezultat al unor procese patologice (de
ex., traumatism cranian nchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie
chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuie al arterei cerebrale
posterioare i encefalit cu herpes simplex) care cauzeaz lezarea structurilor
diencefalice specifice i a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii
mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar
deficitele pot proveni i din leziuni unilaterale. Tulburarea amnestica tranzitorie,
cnd este ntlnit ca amnezie global tranzitorie", este asociat de regula cu o
maladie cerebrovascular i patologie n sistemul vertebro-bazilar. Tulburarea
amnestica tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii metabolice sau
crize epileptice).
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor
amnestice.
Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan
177
Criteriiie de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea

Amnestic datorat.....
[Se indic Condiia Medical General]
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea
capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii
nvate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul
anterior de funcionare.
C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau
demene.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul fizic).
De specificat dac este:
Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai puin.
Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun.
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex.,
294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de asemenea,
condiia medical general se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Elementele descriptive ale tulburrii arnnestice persistente induse de o
substan (criteriile A i B) sunt discutate la pag. 172. Perturbarea de memorie nu
survine exclusiv n cursul deliriumului sau demenei i persist peste durata
uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C). n afar de aceasta,
pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o substan, din
istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c
perturbarea memoriei este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul
D). Aceast tulburare este etichetat ca persistent", deoarece perturbarea de
memorie persist mult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele
intoxicaiei sau abstinenei de o substan.
Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan
sunt cele asociate cu tulburarea amnestic n general (vezi pag. 173). Chiar dac
actualmente sunt abstineni de substan, cei mai muli indivizi cu aceast
tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a
satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri
178
persist mult tirnp dup ce a ncetat uzul de o substan, examenul sngelui i

urinii poate fi negativ pentru substana etiologic. Debutul survine rar nainte de
etatea de 20 de ani. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil sau se poate agrava,
chiar dac tizul de substan nceteaz.
Pentru o discuie rnai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex., alcool,
secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memoriei. Codul diagnostic este
selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru
substanele care nu sunt; incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul
pentru Alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n
doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului
E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare
dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.1 Tulburare amnestic
persistent indus de alcool; 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de
secobarbital). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana
specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.83
Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut.
' Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n
asociere cu urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice,
alte substane sau substane necunoscute.
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident,
deficienei vitaminice care este asociat cu ingestia prelungit i excesiv de alcool.
Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas i
miopatia, se afl printre elementele asociate. Tulburarea amnestic persistent
indus de alcool datorat deficienei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz
adesea unui episod acut de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic
manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii
ale privirii, nistagmus) i alte semne neurologice. Treptat, aceste manifestri dispar,
dar deteriorarea major a memoriei rmne. Dac encefalopatia Wernicke este
tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat
alcoolului poate s nu apar. Dei etatea nu este un factor etiologic specific n
condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool
au, n general, un trecut de muli ani de uz de alcool i sunt cei mai adesea n etate
de peste 40 de ani. Dei modul de debut este de regul brusc, unii indivizi pot
dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, din cauza insultelor toxice i
nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod deteriorativ final mai dramatic,
evident, n legtur cu deficiena tiaminic. Odat stabilizat, tulburarea amnestic
persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ameliorare
n decursul timpului, iar ntr-un mic numr de cazuri condiia se poate remite.
Deteriorarea este de regul foarte sever i poate fi necesar o ngrijire custodial
pe toat viaa. Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
anxiolitice poate urma unui uz prelungit i excesiv de droguri din aceast clas.
294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie

Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool,
recuperarea complet poate surveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri
amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele
raportate a evoca sirnptome de amnezie inchid plumbul, mercurul, monoxidul de
carbon, insecticidele organofosforate i solvenii industriali.
Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestic

Persistent indus de o Sybstan
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea
capacitii de a nva informaii noi sau prin incapacitatea de evoca
informaii nvate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul
anterior de funcionare.
C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau
demene i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o
substan.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba ca
perturbarea este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament).
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan specific se codific astfel:
(291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Alt substan
sau o substan necunoscut)
294.8 Tyibyrarea Amnestic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri
amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise
n aceast seciune.
Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist
insuficiente date pentru a stabili o etiologie specific (adic, disociativ, indus de
o substan, ori datorat unei condiii medicale generale).
180
Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin disfuncie

cognitiv presupus a fi datorat efectului fiziologic direct al unei condiii medicale
generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium,
demen sau tulburare amnestica menionate n acesta seciune i care, de
asemenea, nu pot- fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie, demen
fr alt specificaie ori tulburare amnestica fr alt specificaie. Pentru disfuncia
cognitiv datorat unei substane specifice ori necunoscute trebuie s fie utilizat
categoria de Tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie".
Exemplele n acest sens includ:
1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare n activitatea cognitiv evideniat prin testare neuropsihologic ori evaluare clinic cuantificat, nsoit de
proba obiectiv a unei condiii medicale generale ori de o disfuncie a sistemului
nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate).
2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome
asociate, consecutiv unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de
cercetare sugerate).
tulburare mental datorat unei condiii medicale generale este

caracterizat prin prezena de sirnptome mentale considerate a fi consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Termenul de condiie medicala
general se refer la condiiile care sunt codificate pe axa III i care sunt menionate
n afara capitolului Tulburrile mentale" al ICD. (Vezi anexa G pentru lista
condensat a acestor condiii). Dup cum s-a discutat n Introducerea" la acest
manual, meninerea distinciei dintre tulburrile mentale i condiiile medicale
generale nu implic faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor,
c tulburrile mentale nu sunt n relaie cu factori sau procese somatice sau
biologice ori c condiiile medicale generale nu au nici o relaie cu factori sau
procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale
generale de tulburrile mentale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i
de a oferi un termen concis care s creasc comunicarea dintre cei care se ocup de
ngrijirea sntii. ns, n practica clinic, este de dorit s fie utilizat o
terminologie mai adecvat pentru a identifica condiia specific implicat,
n DSM-III-R, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale i
tulburrile induse de o substan erau denumite organice" i erau menionate
mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale
organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice"
sau funcionale" sunt cam fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau
biologice. DSM-IV elimin termenul de organic i distinge tulburrile mentale care
se datoreaz unei condiii medicale generale de cele induse de o substan i de cele
care nu au specificat etiologia. Termenul de tulburare mental -primara este utilizat
ca o abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu se datoreaz unei
condiii medicale generale i care nu sunt induse de o substan.
Textul i criteriile pentru trei din aceste tulburri (adic, tulburarea catatonic
datorat unei condiii medicale generale, modificarea de personalitate datorat
unei condiii medicale generale i tulburarea mental fr alt specificaie
datorat unei condiii medicale generale) sunt incluse n aceast seciune. Textul
i criteriile pentru condiiile menionate mai jos sunt plasate n alte seciuni ale
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia. Manualul
a fost organizat de o asemenea manier nct s atenioneze clinidenii s ia n
consideraie aceste tulburri n efectuarea diagnosticului diferenial.
293.0 Deliriumul datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt
incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburrile
cognitive", pag. 141.
132
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
.- Demena datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt

incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri
cognitive, pag. 162.
294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i
alte tulburri cognitive", pag. 175.
293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice, pag. 334.
293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile afective", pag. 401.
293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 476.
-.- Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual",
pag. 558.
780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul i
criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile de somn", pag. 651.
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale
generale apar trei criterii:
B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c
generale.
Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o
condiie medical general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de
laborator i c perturbarea (de ex., simptom ele psihotice, afective sau anxioase) este
etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic.
Trebuie recunoscut c dac sau nu o perturbare este sau nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale reprezint adesea o
dihotomie fals, adic o condiie medical general poate fi parte, dar nu singura
etiologic a tulburrii Dei nu exist criterii infailibile pentru a precizei dac relaia
dintre perturbare i condiia medical general este etiologic, cteva considerente
ofer totui o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena
unei reiaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau rernisiunea condiiei medicale
generale i cele ale tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu
un adenom paratirioidian care se rezolv dup ce excizia chirurgical restaureaz
nivelul normal al calciului seric). Dei,proba unei relaii temporale strnse este
acesea util, n emiterea unei judeci referitoare la etiologie exist multe excepii.
De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli arii
dup debutul acceselor. n schimb, simptome i semne ale unei tulburri mentale
se pot afla printre primele manifestri ale unei maladii sistemice sau cerebrale,
183
aprnd cu luni sau_ chiar mai mult naintea detectrii procesului patologic
subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile-coreiforme n maladia
Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale pot persista dup ce condiia medical general s-a rezolvat (de ex.,
dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai
mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate
fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general
rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei
medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale,
ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic.
Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care
sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l
constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat
a unor simptome similare schizofreniei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista
elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade
asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic
disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general
(de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome
depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale
subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor deficite
cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n
tulburarea mental primar.
Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre
condiia medical general i fenomenologia unei tulburri mentale specifice poate
fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei
asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical
general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut, n stare
s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor
mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la
indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil
relaie cauzal ntre o tulburare mental i o anumit condiie medical general,
aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr-un caz individual, pentru c
studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o
decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale
specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre
condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea
mental specific respectiv.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii
medicale generale, este necesar s se exclud tulburrile mentale primare i
tulburrile mentale induse de o substan. Excluderea tulburrilor mentale
primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale primare au
frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz
simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poate exista un numr de alte
relaii ntre o tulburare mental i o condiie medical general: condiia medical
general poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburrii mentale;
184
cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate
jfi coincidental. De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de
condiia medical general care acioneaz ca un stresor psihologic, mai curnd
dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale,,
diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare
cu dispoziie depresiv. La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade depresive
majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd diagnosticul de
tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. n cele din urm, clinicianul trebuie s ia n consideraie, de asemenea, faptul c s-ar putea ca simptomele mentale s fie catizate de un
drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag. 209
pentru liniile directoare). Aceasta este extrem de important, deoarece muli
indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de
a cauza o tulburare mental indus de o substan.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium
Dac simptomele (de ex., psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul
perioadelor de delirium, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale deliriumului
i nu justific un diagnostic separat. Aceste condiii (de ex., tulburarea afectiv
datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate separat, numai dac
survin i alte ori dect n cursul deliriumului.
n nregistrarea unei: tulburri mentale1 datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct i condiia
medical general etiologic pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat
hipotiroidismului, cu elemente depresive). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general (de ex., 244.9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa
III, n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt
consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental
primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III.
(Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru
condiiile medicale generale).
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o
tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n aceast
seciune la Elemente de diagnostic". Cnd simptomele unei tulburri mentale i
ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se
precizeze, dac relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz
diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale)
ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental
primar). n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezena
unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici
o legtur fiziologic cunoscut (de ex., invaliditatea asociat cu osteoartrita poate
Tulburrile Mentaie datorate unei Condiii Medicale Generale
185
juca un rol n apariia unor simptome depresive ori a unui episod depresiv major,
dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre
artrit i simptomele depresive). n aceast situaie, tulburarea mental primar
(adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie
diagnosticate pe axa I, iar condiia medical generala (adic, osteoartrita) trebuie s
fie menionat pe axa III.
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba
unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie
luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin
un screening pentru droguri al urinii i sngelui sau alt examen de laborator
adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o
substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup .aceea (de
ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare
indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat
sau de durata uzului.
Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase
sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de
efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan
(inclusiv de medicamente). n astfel de situaii trebuie sa fie menionate ambele
diagnostice (de ex,, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i
tulburare afectiv indusa de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c
simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse
de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt specificaie" (vezi
comentariul de mai jos).
Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale
datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite
(de ex., de dispoziie i anxioase), este de dorit, n general, s se consemneze un
singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n. tabloul clinic. n unele
situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se
datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o substan. n astfel
de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".
Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Catatorda se iTianifest prin
oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie excesiv,
negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau
ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie
s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologica direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, daca catatonia este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul
C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).
186
Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau

stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i nu este
influenat de stimuli externi. Mai poate exista un negativism extrem manifestat
prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide contra
ncercrilor de a fi mobilizat. Stranietatea micrilor voluntare se manifest prin
asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare ori printr-o grimasare
ieit din comun. Ecolalia este repetarea patologic, asemntoare psitacismului, i
evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxia
este imitarea repetativ a micrilor altei persoane.
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct i
condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex.,
293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign)
trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor
diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

O varietate de condiii medicale generale poate cauza catatonia, dar n special
condiiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, maladia
cerebrovascular, encefalita) i condiiile metabolice (de ex., hipercalcemia,
encefalopatia hepatic, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele examinrii
somatice asociate, datele de laborator i patternurile de prevalent i debut reflect
pe cele ale condiiei medicale generale etiologice.
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium.
Dac individul ia actualmente un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate
n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia
anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De
asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizofrenie i n tulburrile
afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei
condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin
prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei delirante,
halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu
elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena
evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu
catatonia i prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie
major sau un episod maniacal.
310.1 Modificarea de Personalitate datorat

unei Condiii Medicale Generale
" 187
Criteriile ele diagnostic pentru 293.89 TuSburara Catatonic

datorat ... [Se indic Condiia Medical General 3
A. Prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie
excesiv (care este evident lipsit de scop i neinfluenat de stimuli
externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare,
ecolalie sau ecopraxie.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c
generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de
un episod maniacal)
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium.
Mo de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I,
de ex., 293.89 Tulburare Gatatonic datorat encefalopatiei hepatice; de
asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G
pentru coduri).
Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat
a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului caracteristic de
personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta
mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare
ntr-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic ori
datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare
mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea
survine exclusiv n cursul unui delirium ori daca simptomele satisfac criteriile
pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie,, de asemenea, s cauzeze o detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii de funcionare importante (criteriul E).
Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea
afectiv, controlul redus al impulsului, accesele de agresivitate sau de furie,
flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcat,
suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin
utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulburare este
caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile
188
de personalitate de pe axa II termenul de personalitate", acest diagnostic este

codificat pe axa I i este distinct de tulburrile de personalitate n virtutea etiologiei
sale specifice, a fenomenologiei diferite i a debutului i evoluiei mai variabile.
Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura i localizarea procesului
patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome,
cum ar fi lipsa de judecat sau de previziune, tendina la glume (facetiousness),
dezinhibiia i euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate
adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea spaiului
unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit corporal sau funcional, cum ar fi existena unei hemipareze), impersistena motorie i
alte deficite neurologice.
Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin Indicarea
prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic:
Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
labilitatea afectiv.
Tiptil dezinhibai Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii
sexuale).
Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
comportamentul agresiv.
Tipul apatic. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
apatia marcat i indiferena.
Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
suspiciozitatea sau deaia paranoid.
Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o modificare de personalitate
asociat cu epilepsia.
Tiptil combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur
element predomin n tabloul clinic.
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii,
incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi
cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat
lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnosticelor ICD-9-QV1 selectate pentru condiiile medicale generale).

O varietate de condiii neurologice i de alte condiii medicale generale pot
cauza modificri de personalitate, incluznd neoplasmele sistemului nervos
central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Huntington,
epilepsia, condiiile infecioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex.,
virusul imunodeficienei umane), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul,
hipoi hiperadrenocorticismul), condiiile autoimune cu implicarea sistemului
310.1 Modificarea de Personalitate datorat

nervos central (de ex,, lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii
somatice, datele de laborator i patternurile de prevalent i debut reflect pe cele
ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de
asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate
fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac
modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau
psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex.,
comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din
partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau
demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al
deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale nu este pus daca modificarea survine
exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului
de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului
clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat
unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai
bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex.,
tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive).
Modificrile de personalitate pot surveni, de asemenea, n contextul
dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat.
Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan.
Dac cliniciamil dorete s indice o relaie etiologic ntre modificarea de
personalitate i uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt
specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Modificrile notabile de personalitate pot fi, de asemenea, un element asociat
al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile
afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica). n
aceste tulburri, ns, nici un factor fiziologic specific nu este considerat a fi n
relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi distins- de o tulburare de
personalitate prin necesitatea unei modificri semnificative clinic n raport cu
linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale
generale specifice etiologice.

310.1'Modificarea de Personalitate datorat ...
[Se indic Condiia Medical General ]
A. 0 perturbare de personalitate persistent reprezentnd o modificare a
pattemului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii
perturbarea implic o deviaie marcat de ia dezvoltarea normal sau o
modificare semnificativ n patternurile de comportament uzuale ale
copilului durnd cel puin un an).
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental) inclusiv
de alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale).
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare.
De specificat tipul:
Tip abl: dac elementul predominant este labilitatea afectiv.
Tip dezinhibat: dac elementul predominant este controlul redus al
impulsului, dup cum demonstreaz indiscreiile sexuale.
Tip agresiv: dac elementul predominant este comportamentul agresiv.
Tip apatic: dac elementul predominant este apatia i indiferena marcat .
Tip paranoici: dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia paranoid.
Ait tip: dac tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unui dintre subtipurile de mai sus.
Tip combinat: dac mai mult dect un element predomin n tabloul clinic.
Tip'nespecificat
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I,
de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat epilepsiei de lob temporal;
de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G
pentru coduri).
Acpast categ-orie reziduala trebuie sa fip utilizat neutrii f-nafiilp n rare a fost
stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental
specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., sirnptome disociative
datorate crizelor pariale complexe).
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex.,
293.9 Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea,
condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pientru coduri).
Tulburrile In legtur
cu o Substan
ulburrile n legtur cu o substan includ tulburrile n legtur cu

luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu efectele secundare ale unui
medicament i cu expunerea la un toxic. n acest manual, termenul de substan se
poate referi la un drog de abuz, la un medicament sau la un toxic. Substanele
discutate n aceast seciune sunt grupate n 11 clase: alcool; amfetamina sau
simpatomimetice cu aciune similar; cafeina; cannabis; cocain; halucinogene;
inhalante; nicotin; opiacee; phencyclidin (PCP) sau arylcyclohexylamine cu
aciune similar; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu toate c aceste substane
apar n ordine alfabetic, urmtoarele clase au elemente similare comune: alcoolul
are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are
elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu aciune similar. n
aceast seciune sunt incluse, de asemenea, dependena de polisubstan i
tulburrile n legtur cu at substan sau cu o substan necunoscut (care includ
cele mai multe tulburri n legtur cu medicamentele sau toxicele).
Multe medicamente prescrise i vndute la liber pot cauza, de asemenea,
tulburri n legtur cu o substan. Simptomele survin n general la doze mari de
medicament i de regul dispar cnd este sczut doza sau nceteaz administrarea
medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburri n legtur cu o substan
includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele i analgezicele, agenii
anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, antihipertensivele i
medicamentele cardiovasculare, medicamentele antirnicrobiene, medicamentele
antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele
antiinflarnatorii nonsteroidice, medicamentele vndute fr reet, medicamentele
antidepresive i disulfiramul.
Expunerea la o gam larg de alte substane chimice poate duce, de asemenea,
la dezvoltarea de tulburri n legtur cu o substan. Substanele toxice care pot
cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu se limiteaz la acestea,
metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele coninnd stricnina,
pesticidele coninnd inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante,
etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon i bioxidul de carbon. Substanele
volatile (de ex., carburanii i vopselele) sunt clasificate ca inhalante" (vezi pag;
257), dac sunt utilizate n scopul provocrii intoxicaiei; ele sunt considerate ns
toxice", dac expunerea este accidental sau parte a unei intoxicaii intenionale.
Deteriorrile cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate cu
substanele toxice, dei pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaii, idei delirante
sau crize epileptice. Simptomele dispar de regul cnd individul nu mai este expus
substanei, dar rezolvarea simptomelor poate lua sptmni sau luni i poate
necesita tratament.
Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile n legtur cu o substan sunt mprite n dou grupe: tulburri ale
uzului de o substan;- (dependena de o substan i abuzul de o substan) i
tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o
substan, deliriumul indus de o substan, demena persistent indus de o
substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihotic indus
de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas
indus de o substan, disfuncia sexual indus de o substan i tulburarea de
somn indus de o substan). Seciunea ncepe cu textul i seturile de criterii pentru
dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o substan, care sunt aplicabile
diverselor clase de substane. Aceasta este urmat de comentarii generale
referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea i sexul,
la evoluie, deteriorare i complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial i
procedee de nregistrare, care se aplic tuturor claselor de substane. Restul
seciunii este organizat pe clase de substane i descrie aspectele specifice ale.
dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei pentru fiecare din cele 11 clase de
substane. Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru restul
tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus
de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Diagnosticele
asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul 1.
Elementul esenial al dependenei de o substan l constituie un grup de
simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu
uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana.
Exist un pattern de autoadministrare repetat care duce de regul la toleran,
abstinen i la un comportament de luare compulsiv a drogului. Diagnosticul de
dependen de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia
cafeine. Simptomele de dependen sunt similare n raport cu diversele categorii
de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente,
iar n cteva cazuri nu toate simptomele sunt prezente (de ex., pentru dependena
de halucinogene nu sunt specificate simptome de abstinen). Dei nu este
menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (eraving) (o
impulsiune subiectiv puternic de a face uz de o substan) este posibil s fie
experientat de cei mai muli indivizi cu dependen de o substan (dac nu de
toi). Dependena este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele
menionate mai jos, survennd oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni.
Tolerana (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan
pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat
considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan. Gradul la care
se dezvolt tolerana variaz mult n raport cu diversele clase de substane. In plus,
194
pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale
-efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee tolerana la
deprimarea respiratorie i tolerana la analgezie apar la concentraii diferite.
Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta
nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la
o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la alcool poate fi, de
asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru
amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe
zi, o cantitate care le-ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul fumatului.
Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au
dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale i la unii
indivizi). Tolerana este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substana utilizat
este ilegal i amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane. n astfel
de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o
substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil
tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea
(individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii
indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicaie la
trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate i istoric de butori similare, prezint
dizartrie i incoordonare.
Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu
concomitente fiziologice i cognitive, care survine cnd concentraiile sanguine sau
tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit
de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de
abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a-i uura simptomele
sau pentru a Ie evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua,
ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport
cu clasele de substane i, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pentru
abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de
abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee
i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea
prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i
cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de
halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de
phencyclidin i de substanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost
demonstrat la animale). Nici tolerana i nici abstinena nu sunt necesare i nici
suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei
cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn
de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr
dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd
simptome de abstinen fr sa manifeste nici un fel de semne de uz compulsiv.
Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt
prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei.
Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei substane care este
caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o
perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce
se intoxic sever, n dispreul faptului c i-a propus ca limit numai un pahar)
(criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla
uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau
Dependena de o Substan
195
suprima uzul (criteriul 4). Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine
substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5).'n unele
cazuri de dependen de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei
se nvrt n jurul substanei. Activiti sociale, profesionale sau recreaionale
importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul
6). Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby-uri spre a uza
de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mult timp cu amicii, useuri de
substan. n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem
psihologic sau somatic (de ex., simptome depresive severe ori leziuni ale
diverselor organe), persoana continu sa fac uz de substan (criteriul 7). Tema
cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existena problemei, ci mai curnd
incapacitatea individului de a se abine de la uzul de substan, n dispreul
faptului c are proba dificultii pe care aceasta i-o provoac.
Specificani
Tolerana i abstinena pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale
generale imediate i un procent mai mare de recderi. Specificanii sunt prevzui
pentru a nota prezena sau absena lor:
Cu dependent fiziologic. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd
dependena de o substan este nsoit n mod evident de toleran (criteriul
1) ori de abstinen (criteriul 2).
Fr dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu
exist nici o prob de toleran (criteriul 1) sau de abstinen (criteriul 2). La
aceti indivizi, dependena de o substan este caracterizat printr-un
pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3-7).
Specificanii evoluiei
Pentru dependena de o substan sunt disponibili ase specificani de
evoluie.Cei patru specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici
unul dintre criteriile pentru dependena de o substan sau abuzul de o substan
nu a fost prezent.timp de cel puin o lun. Definiia acestor patru tipuri de
remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependenei
(remisiune precoce versus remisiune prelungit) i dac exist prezena continua
a unuia sau a mai multora dintre itemii inclui n seturile de criterii pentru
dependen sau abuz (remisiune parial versus remisiune complet). Deoarece
primele 12 luni dup dependen sunt o perioad de risc de recdere foarte mare,
aceast perioad este denumit de remisiune precoce". Dup ce au trecut cele 12
luni de remisiune precoce fr recdere n dependen, persoana intr n
remisiune prelungit". Att pentru remisiunea precoce, .ct i pentru remisiunea
prelungit este dat denumirea de complet", dac n perioada de remisiune nu
a fost satisfcut nici un criteriu de dependen sau abuz; denumirea de parial"
este dat, dac n .timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau
continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependen sau abuz.
Diferenierea remisiunii complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o
tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de
timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea
de evaluare continu.
136
Dac, dup o perioad de remisiune sau de recuperare, individul devine iari

dependent, aplicarea specificantului de remisiune precoce" necesit din nou
existena unei perioade de o lun n care s nu fie satisfcute criteriile pentru
dependen sau abuz. Mai sunt prevzui doi specificani suplimentari: Sub
terapie agonist" i ntr-un mediu controlat". Pentru ca un individ s fie desemnat
pentru remisiune precoce, dup ncetarea unei terapii agoniste ori eliberarea dintrun mediu controlat, trebuie s existe o perioad de o lun n care s nu fie satisfcut
nici un criteriu pentru dependen sau abuz.
Urmtorii specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu
pentru dependen sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun. De notat
c aceti specificani nu se aplic, dac individul este sub terapie agonist ori se afl
ntr-un mediu controlat (vezi mai jos).
Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel
puin o lun, dar pentru mai puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un
criteriu pentru dependen sau abuz.
Dependena de o Substan
197
Urmtorii specificnd se aplic dac individul se afl sub terapie agonist sau
ntr-un mediu controlat:
Sub terapie agonist. Acest specificant este utilizat dac individul se afl n
tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, i nu a
fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz pentru clasa din
care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia toleranei
sau abstinenei de agonist). Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor
care, fiind tratai pentru dependen, fac uz de un agonist parial ori de un
agonist/antagonist.
ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl
ntr-un mediu n care accesul la alcool i la substanele controlate este limitat,
i nici un criteriu pentru dependen sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin
luna trecut. Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict i
fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise.
Criteriile pentry Dependena de o Substan

Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce ia deteriorare sau
detres semnificativ clinic manifestat prin trei sau mai multe din
urmtoarele i care survin oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni:
(1) toleran, aa cum este definit de oricare dintre urmtoarele:
(a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de substan pentru a
ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit;
(b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de
substan;
(2) abstinen, manifestat prin oricare dintre urmtoarele:
(a) sindromul de absinen caracteristic substanei (se refer la criteriile A
i B ale setului de criterii pentru abstinena de substanele specifice);
(b) aceeai substan (sau o substan strns nrudit) este luat pentru a
uura sau evita simptomele de abstinen;
(3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau o perioad mai
lung de timp. dect era preconizat;
(4) exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a suprima sau
controla uzul de substan;
(5) o mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinerii
substanei (de ex., vizitarea mai multor doctori sau condus pe distane
mari), uzului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din
cfsctsis acesteia'
.(6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau
reduse din cauza uzului de substan;
(7) uzul de substan este continuat n dispreul faptului c tie c are o
problem somatic sau psihologic, persistent sau recurent, care este
posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., uz curent
de cocain dei tie c aceasta induce depresie, sau but continuu dei
tie c un uicer este agravat de consumul de alcool).
Criteriile pentru Dependena de o-Substan (continuare)

De specificat dac:
'
-l
Cu dependen fiziologic: proba toleranei sau abstinenei (adic este
prezent itemul i sau 2);
Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen
(adic nu este prezent nici itemul 1 i nici itemul 2).
Specificanii de curs (vezi textul pentru definiii):
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Rernisiune complet persistent
Remisiune parial persistent
Sub terapie agonist
In mediu controlat
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un - pattern
dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente i
semnificative n legtur cu uzul repetat de substane. Pentru a satisface un criteriu
pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat
n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri
repetate n ndeplinirea obligaiilor majore ale rolului, uz repetat n situaii n care
acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i
interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o
substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori
un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale
uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz'- fa de diagnosticul
de dependen de o substan, daca patternul de uz de o substan al individului
nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane
(criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii
care au nceput numai recent s ia substana, unii indivizi continu s aib
consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr
a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o
substan nu se aplic cafeinei i nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai
unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare;
termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau
uz periculos".
Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau alte simptome n
legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile
rolului major la serviciu, la coal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene
repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recurente. Un
elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din coal n legtur cu o
substan. n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile
familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt
Tulburrile induse de o Substan

periculoase fizic (de ex., n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se
angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant-, cum ar fi notul sau
ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme legale repetate n legtur
cu o substan (de ex,, arestare pentru conduit scandaloas, atac i molestare,
conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana
poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine
interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti
maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).
Criteriile pentru buzyl de o Sybstan

A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce ia deteriorare sau
detres semnificativ clinic manifestat prin unui (sau mai multe) dintre
urmtoarele i care survin n decursul unei perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de o substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile rolului rnajor la serviciu, la coal sau acas (de ex., absene repetate
sau performan redus n munc n legtur cu uzul de substan;
absene, eliminri sau exmatriculri din coal; neglijarea copiilor sau a
casei);
(2) uz recurent de o substan n situaii n care acesta este periculos fizic (de
ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd
este deteriorat de uzul de o substana);
(3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex.,
arestri pentru tulburri de conduit n legtur cu o substan);
(4) uz continuu de o substan n dispreul faptului ca are probleme sociale
sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de
efectele substanei (de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecinele intoxicaiei, bti).
B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o
substan pentru aceast clas de substan.
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui
sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau comportamentele
dezadaptative semnificative clinic asociate cu intoxicaia (de ex., beligerant,
labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionrii
sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei
asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt timp dup uzul

substanei (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale
i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C). Intoxicaia cu
o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan.
Aceast categorie nu se aplica nicotinei. Proba administrrii recente de substan
poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex., halena alcoolic) sau analiza
toxicologic a fluidelor organismului (de ex., a urinii sau a sngelui).
Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigilitate, atenie,
gndire, judecat, comportament psihomotor i comportament interpersonal.
Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o substan variaz n mod dramatic printre
indivizi i depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata
sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la
ultima doz, expectaiile persoanei de la efectele substanei i ambiana sau
circumstanele n care este luat substana. Intoxicaiile de scurt durat sau
acute" pot avea semne sau simptome diferite, n comparaie cu intoxicaiile de
lung durat sau cronice". De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce
iniial gregaritate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate
frecvent, timp de zile sau sptmni.
Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce
simptome identice. De exemplu, intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu cocain
se pot prezenta ambele cu grandoare i hiperactivitate, acompaniate de tahicardie,
dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. De
asemenea, alcoolul i substanele din clasa sedativelor, hipnoticelor sau
anxioliticelor produc simptome de intoxicaie similare.
Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg
dect cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici. Multe
substane pot produce modificri fiziologice sau psihologice care nu sunt n
mod necesar dezadaptative. De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz
excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul
simptom n absena comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxicaie
cu cafeina nu se aplic. Natura dezadaptativ a modificrii n comportament
indus de o substan depinde de contextul social i ambiental.
Comportamentul dezadaptativ, n general, expune individul la un risc
semnificativ de efecte adverse (de ex., accidente, complicaii medicale generale,
ruptur n relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare,
probleme legale). Semnele i simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore
sau zile, peste timpul ct substana este detectabil n fluidele organismului.
Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan n anumite
zone ale creierului ori unui efect lovete i fugi" n care substana altereaz un
proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare
al substanei. Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse
de abstinen (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei
substane n snge sau n esuturi).
Abstinenta de o Substan
Criteriile pentru intoxicaia cu o Substan

A. Apariia unui sindrom reversibil specific unei substane datorat ingestiei (sau
expunerii) recente la o substan. Not: Substane diferite pot produce
sindrome similare sau identice,
B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative
clinic, care se datoreaz efectelor unei substane asupra sistemului nervos
central (de ex., conflictuaiitate, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv,
deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) i
care apar n cursul sau ia scurt timp dup uzul substanei.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
Elementul esenial al abstinenei de o substan l constituie apariia unei
modificri dezadaptative de comportament specifice substanei, cu concomitente
fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i
excesiv de o substan (criteriului A). Sindromul specific substanei cauzeaz
detresa sau deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii de funcionare importante (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei
condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(criteriul C). Abstinena este asociat de regula, dar nu totdeauna, cu dependena
de o substan (vezi pag. 192 ). Cei mai muli indivizi cu abstinen (poate chiar
toi) au dorina ardent de readministrare a substanei spre a ameliora simptomele.
Diagnosticul de abstinen este acceptat pentru urmtoarele grupe de substane:
alcool, amfetamine i alte substane afine, cocain, nicotin, opiacee, sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Semnele i simptomele abstinenei variaz n funcie de
substana utilizat, cu cele mai multe simptome ca fiind opusul celor observate n
intoxicaia cu aceeai substan. Doza i durata de uz, precum i ali factori, cum ar
fi prezena sau absena unor maladii adiionale, de asemenea, afecteaz simptomele
de abstinen. Abstinena apare cnd dozele sunt reduse sau stopate, pe cnd
semnele i simptomele de intoxicaie se amelioreaz (gradual n unele cazuri), dup
ce administrarea substanei nceteaz.
A. Apariia unui sindrom specific substanei datorat ncetrii (sau reducerii)

uzului excesiv i prelungit ai unei substane.
B. Sindromul specific substanei cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii
de funcionare importante.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
Elemente asociate Dependenei, Abuzului,

Intoxicaiei i Abstinenei de o Substan
Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependen de o substan necesit
obinerea unui istoric detaliat de la individ i, ori de cte ori este posibil, din surse
suplimentare de informaii (de ex., documente medicale, so(ie), o rud sau un
amic apropiat). Pe lng acestea, pot fi utile datele examinrii somatice i testele
de laborator.
Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor
important n determinarea efectelor sale (incluznd timpul de dezvoltare al
intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su va produce modificrile fiziologice
asociate cu abstinena, ori va duce la dependen sau abuz). Cile de administrare
care produc o absorbie mai rapid i mai eficient n curentul sanguin (de ex. ,
administrarea intravenoas, fumatul sau prizatul") tind s duc la o intoxicaie
mai intens i la probabilitatea crescut unui pattern escaladant de uz de
substan care duce la dependen. Cile de administrare care elibereaz rapid o
mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai
mari de consum de substan i cu o probabilitate crescut de efecte toxice. De
exemplu, o persoan care uzeaz de amfetamina administrat intravenos este
foarte posibil s consume mari cantiti de substan i s rite astfel o supradozare
n comparaie cu o persoan, care ia amfetamina oral.
Rapiditatea debutului n cadrul unei ciase de substane. Este foarte posibil ca
substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie i s duc la
dependen sau abuz, n comparaie cu substanele cu aciune mai lent. De
exemplu, deoarece diazepamul i alprazolamul au un debut al aciunii mai rapid
dect oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la
ciep6iiu.enta sau HL/UZ *~*.G O substana.
Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de
asemenea, important n determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei i a
faptului dac uzul de o substan va duce la dependen sau abuz. Substanele cu
durat de aciune relativ scurt (de ex., anumite anxiolilice) tind s aib un
potenial mai mare de a dezvolta dependen sau abuz, n comparaie cu
substanele cu efecte similare, dar care au o durat de aciune mai lung (de ex.,
fenobarbitalul). Semiviaa substanei merge paralel cu aspectele abstinenei: cu ct

durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea
administrrii i debutul simptomelor de abstinen, i mai lung durata abstinenei.
De exemplu, pentru heroin, debutul simptomelor de abstinen acut este mai
rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru
metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att
sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens.
Uzu! mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o
substan implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De
exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool,
anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente
induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de
cannabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai adesea
implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute
criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, nu
trebuie pus diagnosticul de dependen de polisubstan. Acest diagnostic este pus
numai n acele situaii n care patternul uzului de mai multe substane nu satisface
criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le satisface
pentru grupul de substane luat ca ntreg. Situaiile n care trebuie pus un
diagnostic de dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 293.
Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale eantioanelor de snge i
urin pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine
ofer informaii suplimentare despre cantitatea de substan prezent nc n
organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine
c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o
tulburare n legtur cu. o substan i c testele sanguine i de urin negative nu
exclud prin ele nsele un diagnostic de tulburare n legtur cu o substan.
n cazul intoxicaiei, testele sanguine i de urin pot ajuta la stabilirea substanei
sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a substanei suspectate
poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de
intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, i pentru
c substituirea i contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei care obin n
mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele
toxicologice pot fi, de asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea
rolului intoxicaiei sau abstinenei de o substan n etiologia (sau exacerbarea)
simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri
psihotice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea
intoxicaiei de abstinen.
Concentraia sanguin a unei substane poate fi un indiciu util n precizarea
faptului dac persoana respectiv are o toleran crescut la un grup dat de
substane (de ex., o persoan prezentnd o alcoolemie de peste "150 mg/dl, fr
semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ ia alcool i este posibil
s fie uri useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt
metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un
medicament agonist. De exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de
semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o
toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice i poate necesita
tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.
204
Testele de laborator pot fi utile n identificarea abstinenei la indivizii cu

dependen de o substan. Proba ncetrii uzului sau reducerii dozei poate fi obinut
din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex., urin sau
snge). Dei cele mai multe substane i metaboliii lor se elimin prin urin n decurs
de 48 ore de la ingestie, anumii metabolii pot fi prezeni o perioad mai lung de
timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic. Dac persoana prezint abstinen
de o substan necunoscut, testele urmare pot ajuta la identificarea substanei de care
este abstinent persoana i fac posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare
pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburri mentale,
deoarece simptomele de abstinen pot mima simptomele unei tulburri mentale fr
legtur cu uzul unei substane. n cazul n care dependena de opiacee nu poate fi
confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex., naloxona) poate fi edificator
n a demonstra dac simptomele de abstinen sunt induse.
Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generaie asociate. Dup
cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia dintre cele 11 clase de substane,
este posibil ca strile de intoxicaie i de abstinen s includ semne i simptorne
somatice care sunt adesea primul indiciu de stare n legtur cu o substan. n
general, intoxicaia cu amfetamina sau cu cocain se nsoete de creterea presiunii
sanguine, ritmului respirator, pulsului i temperaturii corpului. Intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea
patternul opus. Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii
medicale generale, frecvent n legtur cu efectele toxice ale substanelor asupra
anumitor organe (de ex,, ciroza, n dependena alcoolic) ori cu cile de administrare
(de ex., infecia cu virusul imunodefidentei umane [HIV] prin ace comune).
Tulburriie mentale asociate. Uzul de o substan este adesea o component a
tabloului clinic al tulburrilor mentale. Cnd simptomele sunt considerate a fi
consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indusa de o
substan (vezi pag. 209). Tulburrile n legtur cu o substan sunt, de asemenea,
frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i
tratamentul (de ex., tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de
personalitate antisocial i borderline, schizofrenia, tulburrile afective).
Procedee de nregistrare pentru dependen, abuz,

intoxicaie i abstinen
Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic
clasei de substane, dar s nregistreze numele substanei specifice si nu numele
clasei. De exemplu, clinicianul va nregistra 292.0 Abstinen de secobarbital (mai
curnd dect abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305.70 Abuz de
metamfetamm (mai curnd dect abuz de amfetamine). Pentru substanele care
nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex., nitritul de amyl), trebuie sa fie
utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori
abstinena de alt substan" i indicat substana specific (de ex., 305.90 Abuz
de nitrit de amyl). Dac substana luat de individ este necunoscut, trebuie sa fie
utilizat codul pentru clasa de alt substan, sau substan necunoscut" (de ex.,
292.89 Intoxicaie cu substan necunoscut). Pentru o anumit substan, dac
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu

o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex., 292.0 Abstinen de heroin; 304.10
Dependen de heroin). Dac exist simptome sauprobleme asociate cu o anumit
substan, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru nici una dintre tulburrile
specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex.,
292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie). Dac se face uz de
mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n
legtur cu substanele (de ex., 292.89 Intoxicaie cu mescalin; 304.20 Dependen
de cocain). Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304.80 Dependen de
polisubstan sunt descrise la pag. 293.
Pentru medicamente i toxice. Pentru medicamentele neincluse mai sus (ca i
pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan". Un anumit medicament
poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I
(vezi anexa G) (de ex., 292.89 Intoxicaie cu benztropin; E 941.1 Benztropin),
Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane
menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex., opiaceele).

Exist largi variaii n atitudinea fa de consumul de o substan, patternurile
de uz de o substan, accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane i
prevalenta tulburrilor n legtur cu o substan. Unele grupuri interzic uzul de
alcool, pe cnd n altele, uzul a diverse substane, pentru efectele lor de modificare
a dispoziiei, este lajg acceptat. Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan al
individului trebuie s in cont de aceti factori. Patternurile de uz de medicamente
i de expunere la toxice variaz, de asemenea, larg n cadrul aceleiai ri, ct i
ntre ri diferite.
Indivizii ntre 18 i 24 ani au rate de prevalent relativ nalte pentru uzul efectiv
ai fiecrei substane, inclusiv alcoolul. Pentru drogurile de abuz, intoxicaia este de
regul tulburarea iniial n legtur cu o substan i ncepe cel mai adesea n
adolescen. Abstinena poate surveni la orice etate, cu condiia ca drogul relevant
s fi fost luat n doze suficient de mari, n decursul unei perioade de timp suficient
de lungi. Dependena poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul,
pentru cele mai multe droguri de abuz, n anii 20, 30 i 40. Cnd o tulburare n
legtur cu o substan, alta dect intoxicaia, ncepe de timpuriu n adolescen, ea
este asociat adesea cu tulburarea de conduit i cu incapacitatea de a termina
coala. Pentru drogurile de abuz, tulburrile n legtur cu o substan sunt
diagnosticate de regul mai frecvent la brbai dect la femei, dar ratele sexului
variaz cu clasa de substan.
Evoluie
Evoluia dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei variaz cu clasa de
substan, calea de administrare i ali factori. Seciunile de evoluie" ale
diverselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia. Pot
fi fcute, ns, unele generalizri fa de substane.
Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup
o singur doz suficient de mare, i se continu sau se intensific la doze repetate
frecvent. Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile
sanguine sau tisulare ale substanei scad, ns semnele i simptomele dispar lent.

Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei lente a substanelor sau al
celor care trebuie s fie metabolizate la compui activi. Substanele cu aciune de
lung durat pot produce intoxicaii prelungite.
Abstinena se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central.
Simptomele precoce ale abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea
administrrii, la substanele cu semiviei de. eliminare scurte (de ex. , alcoolul,
lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot apare la mai
multe sptmni dup terminarea dozelor mari de substane anxiolitice cu
semivia lung. Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs
de cteva zile sau sptmni dup ncetarea uzului de substan, dei unele semne
fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe sptmni sau chiar luni,
ca parte a unui sindrom de abstinen prelungit.
Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au nceput
numai recent s uzeze de substan. Pentru muli indivizi, abuzul de o substan
dintr-o anumit clas de substane evolueaz spre dependena de o substan din
clasa respectiv de substane. Aceasta este adevrat n special pentru acele substane
care au un nalt potenial de dezvoltare a toleranei, abstinenei i patternurilor de uz
compulsiv. Unii indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung
perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependen de substan. Aceasta este foarte
adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a
toleranei, abstinenei i patternurilor compulsive de uz. Odat ce criteriile pentru
dependena de o substan au fost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o
substan nu mai poate fi pus pentru nici o substan din clasa respectiv. Pentru o
persoan cu dependen de o substan n remisiune complet, orice recderi care
satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependen
n remisiune parial (vezi specificanii de evoluie, pag. 195).
Evoluia dependenei de o substan este variabil. Dei pot surveni episoade
scurte si autolimitate (mai. ales n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia
este de regul cronic, putnd dura ani de zile, cu perioade de exacerbare i de
remisiune parial sau complet. Pot exista perioade de administrare excesiv i de
probleme severe, perioade de abstinen total i perioade de uz de substan fr
probleme, durnd uneori luni. Dependena de o substan este asociat uneori cu
remisiuni spontane de lung durat. De exemplu, studiile catamnestice relev c 20
% (sau mai mult) dintre indivizii cu dependen de alcool devin abstineni
permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de via sever (de ex., ameninarea
sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii
medicale care pune n pericol viaa). In cursul primelor 12 luni dup debutul
remisiunii, individul este extrem de vulnerabil la a avea o recdere. Muli indivizi
subestimeaz vulnerabilitatea lor la dezvoltarea unui pattern de dependen. Cnd.
sunt ntr-o perioad de remisiune, ei se autoasigur n mod incorect c nu vor mai
avea nici o problem cu reglarea uziilui de substan i pot experimenta treptat
reguli mai puin restrictive reglnd uzul de substan, numai pentru a experimenta
o revenire la dependen. Prezena unor tulburri mentale aprnd concomitent (de
ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea depresiv major netratat,
tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii i de deznodmnt ru.
Deteriorare i complicaii
Dei muli indivizi cu probleme n legtur cu substanele au o funcionare bun
(de ex., n relaiile personale, eficiena la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste
207
tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat i complicaii severe. Indivizii cu

tulburri n legtur cu o substan experienteaz frecvent o deteriorare a sntii lor
generale. Din dieta necorespunztoare i igiena personal inadecvat pot rezulta
malnutriia i alte condiii medicale generale. Intoxicaia sau abstinena pot fi
complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motorie deteriorat sau cu
judecata eronat. Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce
reacii toxice sau alergice. Administrarea intranazala a substanelor (prizarul") poate
cauza eroziunea septului nazal. Uzul de stimulante poate duce la moarte subit prin
aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator.
Utilizarea de ace contaminate n timpul administrrii intravenoase a substanelor
poate cauza o infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), hepatit, tetanos,
vasculit, septicemie, endocardit bacterian subacut, fenomene embolice i malarie.
Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care
se poate manifesta prin bti sau activitate infracional i poate duce la vtmarea
persoanei care uzeaz de substan sau a altora. Accidentele de automobil, casnice
i de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan i pot duce la o
rat apreciabil de morbiditate i mortalitate. Aproximativ jumtate din toate
accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat,
n afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependen de o substan
se sinucid, adesea n contextul unei tulburri afective induse de substan. n fine,
deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n aceast seciune trec prin
placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltrii ftului (de ex.,
sindromul alcoolic fetal). Cnd sunt luate repetat i n doze mari de ctre mam, un
numr de substane (de ex., cocaina, opiaceele, alcoolul i sedativele, hipnoticele i
anxioliticele) sunt capabile s cauzeze dependen fiziologic la fetus i un sindrom
de abstinen la nou nscut.
Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine
pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag. 221).
Exist unele date despre diferenele determinate genetic ntre indivizi, referitoare la
dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic. Dei abuzul i dependena
de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi
explicate prin distribuia familial convergent a tulburrii de personalitate
antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau
dependenei de o substan, n afar de acesta, copii indivizilor cu dependen
alcoolic (dar nu i cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de
a dezvolta dependena de o substana de toate substanele, ei prezentnd un risc
mai crescut doar pentru dependena alcoolic.
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de
substan (de ex., butul social") i de uzul de medicamente n scop medical
prin prezenei unui pattern de mai multe simptome survenind dup o perioad mai
lung de timp (de ex., tolerana, abstinena, uzul compulsiv) sau prezena
problemelor n legtur cu o substan (de ex., complicaii medicale, ruptur n
relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme
legale). Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil
208
elemente proeminente ale abuzului sau dependenei de o substan. ns, unul

sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru
diagnosticul, fie al dependenei, fie al abuzului de o substan.
Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan i abstinena de
o substan. Dac un simptom apare n cursul administrrii i apoi diminua treptat,
dup ce administrarea a ncetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac
simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este
probabil parte a abstinenei. Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau
adesea mai mult dect o singur substan, i pot fi intoxicai cu o substan (de ex.,
cu heroin) n timp ce sunt abstineni de alta (de ex., de diazepam). Diferenierea
este apoi complicat de faptul c semnele i simptomele de abstinen de unele
substane (de ex., de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex.,
cu amfetamine). Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin
intoxicaia cu o substan (pag. 143), tulburarea psihotic indus de o substan,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 338), tulburarea afectiv indus de o
substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 405), tulburarea anxioas indus
de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479), disfuncia sexual
indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 562) i de tulburarea
de somn indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655), prin
faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu o substan i sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat. Abstinena de o substan se distinge de
deliriumul prin abstinen de o substan (pag, 143), tulburarea psihotic indus
de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea afectiv
indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea
anxioas indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 479) i
tulburarea de somn indus de o substan, cu debut n cursul abstineniei (pag.
655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de
cele asociate de regul cu abstinena de o substan i sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat.
Tulburrile adiionale induse de o substan menionate mai sus se prezint cu
simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic,
primare).Vezi pag. 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil
diagnostic diferenial.
Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul
cnd simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de
intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de
intoxicaie sau de abstinen de o substan ar fi poate adecvat). De exemplu, intoxicaia
cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar,
halucinaiile auditive i ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive
i visele terifiante din stresul posttraumatic i simptomele anxioase din panic,
anxietatea generalizat, fobia social i agorafobie. Intoxicaia sau abstinena pot crete,
de asemenea, riscul de suicid, de violen i comportament impulsiv la indivizii cu
tulburare de personalitate antisocial sau borderline preexistent.
Multe tulburri neurologice (de ex., traumatismele craniene) sau condiii
metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei,
iaf uneori sunt atribuite n mod eronat acestora (de ex., fluctuaia nivelelor de
contient, dizartria i incoordonarea). Simptomele maladiilor infecioase pot, de
asemenea, aminti abstinena de unele substane (de ex., gastroenterita viral poate
fi similar abstinenei de opiacee). Dac simptomele sunt considerate a fi consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat
Tulburrile mentale induse de o substan

incluse n alt parte n manual
tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medicale generale.
Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei
substane ct i a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o
tulburare n legtur cu o substana, ct i o tulburare mental datorat unei
condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele
prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale
sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt
specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiologie neprecizat vor fi
diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).
Tulburrile mentale incluse de o substan

indyse n alt parte n manual
Tulburrile induse de o substan cauzeaz o Varietate de simptome care sunt
caracteristice altor tulburri mentale (vezi tabelul 1, pag. 193). Pentru a facilita
diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru aceste tulburri induse de o
substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au
n comun fenomenologia:
Deliriumul indus de o substan (vezi pag. 143) este inclus n seciunea
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive";
Demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) este inclus n
seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive";
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. 177) este
inclus n seciunea "Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri
cognitive";
Tulburarea psihotic indus de o substan (vezi pag. 338) este inclus n
seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice". (n DSM-HI-R aceste tulburri
erau clasificate ca halucinoz organic" i tulburare delirant organic";
Tulburarea afectiv indus de o substan (vezi pag. 405) este inclus n
seciunea Tulburrile afective";
Tulburarea anxioas indus de o substan (vezi pag. 479) este inclus n
seciunea Tulburrile anxioase"; u
Disfuncia sexual indus de o substan (vezi pag. 562) este inclus n
seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual";
Tulburarea de somn indus de o substan (vezi pag. 655) este inclus n
seciunea Tulburrile de somn";
n afar de aceasta, tulburarea de percepie persistent halucinogen
(flashbacks) (pag. 253) este inclus n aceast seciune la Tulburrile n legtur cu
halucinogenele ".
n DSM-III-R, tulburrile induse de o substan i tulburrile mentale datorate
unei condiii medicale generale erau numite tulburri organice" i erau menionate
mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale
organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice"
sau funcionale" sunt oarecum fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau
biologice. DSM-IV elimin termenul de organic i distinge tulburrile mentale
induse de o substan de cele datorate unei condiii medicale generale, precum i de
cele care nu au o etiologie specificat. Termenul de tulburare mental -primar este
utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu sunt induse de
o substan i care nu se datoreaz unei condiii medicale generale.
210
Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poare avea implicaii

de management importante. Tulburrile induse de o substan pot apare n
contextul unei intoxicaii sau abstinene de o substan ori pot persista mult timp
dup ce substana a fost eliminat clin organism (tulburrile persistente induse de
substan). Tablourile clinice induse de o substan care apar n contextul
intoxicaiei cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut
n cursul intoxicaiei". Tablourile clinice care apar n contextul abstinenei de o
substan pot fi indicate prin specificantul cu debut n cursul abstinenei".
Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de substan, cu debut
n cursul intoxicaiei sau abstinenei, trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd
simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie sau de abstinen caracteristic unei anumite substane i cnd
simptomele' sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Sunt incluse trei tulburri persistente induse de o substan: demena persistent
indus de o substan (vezi pag. 168) i tulburarea amnestica persistent indus de
o substan (vezi pag. 177) n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile
amnestice i alte tulburri cognitive", iar tulburarea de percepie persistent
halucinogen la Tulburrile n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune
(vezi pag. 253). Elementul esenial al tulburrii persistente induse de substan l
constituie persistena prelungit sau permanent a simptomelor n legtur cu
substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei
sau abstinenei s-a terminat.
Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus ele
substan necesit evidena din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependenei de o substan. n
stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul
fiziologic direct al uzului unei substane, este important s se rein relaia
temporal dintre nceputul i ncetarea uzului substanei i debutul i dispariia
simptomelor. Dac simptomele preced nceputul uzului substanei sau persist
n cursul unor ntinse perioade de abstinen de substan, este posibil ca
simptomele s nu fie induse de substana respectiv. n mod empiric,
simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup ncetarea intoxicaiei
acute sau a abstinenei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei
tulburri mentale independente, neinduse de o substan ori ale unei tulburri
persistente induse de o substan. n efectuarea acestei distincii este necesar
judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate caracteristice
diferite de intoxicaie i de abstinen i relaii diferite cu simptomele
tulburrilor mentale. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane
poate fi trasat relativ, este util s se observe evoluia simptomelor o perioad
mai lunga de timp (de ex., 4 sptmni sau mai mult) dup ncetarea
intoxicaiei acute sau a abstinenei, fcnd toate eforturile posibile pentru a
menine abstinena individului. Aceasta poate fi realizat n diverse moduri,
incluznd internarea n spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite
frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor i a membrilor familiei pentru a
ajuta la inerea persoanei n stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a
urinii sau a sngelui pentru prezena de substane i, dac este implicat
alcoolul, examinarea de rutin a modificrilor n starea markerilor butului
excesiv, cum ar fi gamma-glutamiltransferaza (GGT).
Tulburrile mentale induse de o substan

incluse n alt parte n manual
211
Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare

indus de o substan l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru
tulburarea primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu,
debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie
indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz, c simptomele sunt
explicate mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade
anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substan. n fine, trebuie luat
n consideraie prezena sau absena elementelor fiziologice i. comportamentale de
intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena de idei
delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu
phencyclidin, dar este insolit n intoxicaia cu sedative, crescnd probabilitatea ca
o tulburare psihotica primar s explice simptomele. n afar de aceasta, trebuie
inut cont i de doza de substan utilizat. De exemplu, prezena de idei delirante
paranoide ar fi insolit dup un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibil
cu doze mari de hai.
Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar ai
unui medicament sau al expunerii Ia un toxic. Tulburrile induse de o substan,
datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau pentru o condiie
medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana primete
medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un
sindrom de abstinena). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele se vor
remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa
substanei, prezena unui sindrom de abstinen i variabilitatea individuala). Dac
simptomele persist, trebuie luat n consideraie o tulburare mental primar (fr
legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale
iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie sa ia n
consideraie eventualitatea c simptomele sunt cauzate de consecinele fiziologice
ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este
diagnosticat tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale. Istoricul
poate oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului
condiiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea
administrrii lui) poate fi necesar pentru a. stabili n mod empiric pentru, persoana
respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal.
Procedee de nregistrare pentru tulburrile mentale

induse de o substan incluse n alt parte n manual
Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (n limba englez)
(de ex., cocain, diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor.
Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de
criterii pentru o anumit tulburare indus de o substan. Pentru substanele care
nu sunt incluse n nici una dintre clase (de ex., dexametazon) trebuie s fie utilizat
codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex.,
tulburare psihotica indus de cocain; tulburare anxioas indus de diazepam) este
urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de contextul n
care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotica indus de cocain, cu
idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.89 Tulburare anxioas indus de
212
diazepan, cu debut n cursul abstinenei). Cnd se consider c mai mult dect o

singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptom elor, fiecare
substan trebuie s fie menionat separat. Dac o substan este considerat a fi
factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut,
trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut".
n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent
utilizat i cauza unei morbiditi i mortaliti considerabile. La un moment dat n
viaa lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien
oarecare cu alcoolul, i un numr substanial (60% dintre brbai i 30% dintre femei)
au avut unul sau mai multe evenimente de via adverse n legtur cu alcoolul (de
ex., condusul dup consumarea a prea mult alcool, absene de la coal sau de ia
serviciu din. cauza mahmurelii). Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste
experiene s-i modereze butul i nu dezvolt dependen sau abuz de alcool.
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu alcoolul. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate mai nainte
la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice
dependenei i abuzului de alcool sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de
criterii specifice suplimentare pentru dependena alcoolic sau abuzul de alcool.
Textele i seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic i abstinena de alcool sunt,
de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de alcool (altele dect
intoxicaia i abstinena) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus
de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de alcool i tulburrile induse ele alcool.
Tulburrile uzuiui de alcool

303.90
305.00
Dependena de alcool (vezi pag. 213)

Abuzul de alcool (vezi pag. 2.14)
Tulburrile induse de alcool

303.00 Intoxicaia alcoolic (vezi pag. 214)
291. 81 Abstinena de alcool (vezi pag, 215). De specificat, dac: Cu perturbri de percepie
291.0
Deliriumul prin intoxicaie cu alcool (vezi pag. 143)
291.0
Deliriumul prin abstinen de alcool (vezi pag. 143)
291.2
Demena persistent indus de alcool (vezi pag. 168)
291.1
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag. 177)
291.5
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag. 338).
De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul

abstinentei
303.90 Dependena de Alcool

291.3.
291.8
291.8
291.8
291.8
291.8
213
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338).

De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul
abstinenei
Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 405), De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat
Disfuncia sexual indus de alcool (vezi pag. 562). De specificat
dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat
Tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie (vezi pag. 223).
A se consulta textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag.

192). Dependena fiziologic de alcool este indicat de prezena simptomelor de
toleran sau de abstinen. n special dac este asociat cu un istoric de abstinen,
dependena fiziologic este n general un indiciu de evoluie clinic mai sever
(adic, debut mai precoce, but n cantiti mai mari, mai multe probleme n
legtur cu alcoolul),
Abstinena de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaz prin dezvoltarea de
simptome de abstinen n decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului,
urmnd unei ingestii prelungite i excesive de alcool. Deoarece abstinena de alcool
poate fi neplcut i intens, indivizii cu dependen de alcool pot continua sa
consume alcool n dispreul consecinelor adverse, adesea pentru a evita sau uura
simptomele de abstinen. Unele simptome de abstinen (de ex. problemele cu
somnul) pot persista, cu o intensitate mai mic, timp de luni. O. minoritate
substanial de indivizi care au dependen alcoolic nu au experientat niciodat
nivele relevante clinic de abstinen, i numai aproximativ 5% dintre indivizii cu
abstinen de alcool vor experiena vreodat complicaiile severe ale abstinenei (de
ex., delirium, crize de grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv,
indivizii cu dependen pot dedica perioade substaniale de timp obinerii i
consumrii buturilor alcoolice. Aceti indivizi continu adesea s fac uz de alcool
n dispreul evidenei de consecine adverse psihologice sau somatice (de ex.,
depresie, blackouts, maladie hepatic sau alte sechele).
214
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de alcool
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiime complet precoce
Remisiune complet prelungit
Remisune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi

pag, 198). Abuzul de alcool cere mai puine simptome i de aceea poate fi mai puin
sever dect dependena i este diagnosticat numai dup ce a fost stabilit absena
dependenei. Performana colar i cea profesional pot suferi, fie din cauza
postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la coal sau la serviciu;
ngrijirea copilului sau responsabilitile domestice pot fi neglijate i pot surveni
absene de la coal sau de la serviciu n legtur cu alcoolul. Persoana poate uza
de alcool n circumstane periculoase din punct de vedere fizic (de ex., conducerea
automobilului sau manipularea unui utilaj n timp ce este beat). Pot surveni
dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex., arestri pentru comportamentul
din starea de ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului.) n fine, indivizii
cu abuz de alcool pot continua s consume alcool, n dispreul cunoaterii faptului
c acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex.,
certuri violente cu soia /soul/ n timp ce este beat//, maltratarea copilului).
Cnd aceste probleme sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau de
comportament compulsiv n legtur cu alcoolul, trebuie luat n consideraie mai
curnd diagnosticul de dependen de alcool dect cel de abuz de alcool. Deoarece
unele simptome de toleran, de abstinen sau de uz compulsiv pot surveni la
indivizii cu abuz dar nu i cu dependen, este important de stabilit ns dac sunt
satisfcute criteriile complete pentru dependen.
A se consulta textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199).

Elementul esenial al intoxicaiei alcoolice l constituie prezena de modificri
comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex.,
comportament sexual'sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea
judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau
la scurt timp dup ingestia de alcool (criteriile A i B). Aceste modificri sunt
acompaniate de dizartrie, incoordonare, mers nesigur, nisiagmus, deteriorarea
ateniei sau memoriei, ori stupor sau com (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa
"291.81 Abstinena Alcoolic
215
se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat este similar cu cel observat n
cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot
interfera cu capacitatea de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale, pn la
punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena
alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la
alt observator i, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza
toxicologic a aerului expirat, a sngelui i a urinii.
Criteriile de diagnostic pentru 303,00 intoxicaia Alcoolic

A. !ngestie recent de alcool.
B. Modificri de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative
clinic (adic, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiv,
deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale)
care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool.
C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne aprnd n cursul sau la scurt
timp dup uzui de aicool;
(1) dizartrie,
(2) incoordonare,
(3) mers titubant,
(4) nistagmus,
(5) deterioarea ateniei i memoriei,
(6) stupor sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alta tulburare mental.
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan

(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de alcool l constituie prezena unui
sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului
excesiv i prelungit de alcool (criteriile A i B). Sindromul de abstinen include dou
sau mai multe dintre urmtoarele simptome: hiperactivitate vegetativ (de ex.,
transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al minilor, insomnie, agitaie
psihomotorie, anxietate, grea sau vom, i mai rar, crize de grand mal sau halucinaii
sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Cnd sunt observate halucinaii sau
iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbri de percepie" (vezi mai jos).
Simptom ele de abstinen cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale
i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de abstinenta de
sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D).
Simptomele pot fi uurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant
cerebral. Simptomele de abstinen ncep de regul cnd concentraiile sanguine ale
alcoolului diminua brusc (adic, n decurs de 4-12 ore) dup ncetarea sau reducerea
218
uzului de alcool. Din cauza semivieii scurte a alcoolului, simptomele de abstinen

alcoolic ating maximumul ele intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinen
i este posibil s se amelioreze considerabil n cea de a patra sau a cincea zi. Dup
abstinena acut ns, simptomele de anxietate, insomnie i disfuncie vegetativ pot
persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse.
Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependen alcoolic vor
prezenta simptome dramatice (de ex., hiperactivitate vegetativ sever, trerriurturi
i delirium prin abstinen alcoolic). Crize de grand mal survin Ia mai puin de 3%
dintre indivizi. Deliriurnul prin abstinen de alcool (pag. 143) include perturbri de
contient i cognitive i halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delirium fcremens"
sau DTs"). Cnd apare deliriumul prin abstinen de alcool, este posibil s fie
prezent o condiie medical general relevant clinic (de ex., insuficien hepatic,
pneumonie, sngerare gastrointestinal, sechele de traumatism craniocerebral,
hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postoperator).
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinen de alcool:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absena deliriumului. Testarea realitii intact nseamn c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan i c nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte,
trebuie luatn consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o
substan, cu halucinaii.
A. ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de alcool.

B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, survenind n decurs de
cteva ore sau zile dup criteriul A:
(1) hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puis peste 100);
(2) tremor marcat al extremitilor;
(3) insomnie;
(4) greuri sau vrsturi;
(5) iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;
(6) agitaie psihomotorie;
(7) anxietate;
(8) crize de grand mai.
B. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
'explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat dtic:
Cu perturbri de percepie
Alte Tulburri induse de Alcool
217
Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt descrise n seciunile manualului

mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin
intoxicaie alcoolic (pag. 143), deliriumul prin abstinen de alcool (pag. 143),
demena persistent indus de alcool (pag. 168), tulburarea amnestic persistent
indus de alcool (pag.177), tulburarea psihotic indus de alcool (pag. 338),
tulburarea afectiv indus de alcool (pag. 405),. tulburarea anxioas indus de
alcool (pag. 479), disfuncia sexual indus de alcool (pag. 562) i tulburarea de
somn indus de alcool (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul
intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool, numai cnd simptomele sunt n
exces versus cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie alcoolic sau de
abstinen de alcool i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat.
informaii suplimentare despre Tulburrile

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Dependena i abuzul de
alcool sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex.,
cannabis, cocain, heroin, amfetamine, sedative, hipnotice i anxiolitice, i
nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uura efectele nedorite ale acestor alte
substane ori pentru a li se substitui, cnd acestea nu sunt disponibile. Simptome
de depresie, anxietate i insomnia acompaniaz frecvent dependena alcoolic i
uneori o preced. Intoxicaia alcoolic se asociaz uneori cu amnezie pentru
evenimentele care au avut loc n cursul intoxicaiei (blackouts")- Acest fenomen
poate fi n legtur cu prezena unei concentraii mari de alcool n snge i, poate,
cu rapiditatea cu care aceast concentraie este atins.
Tulburrile n legtur cu alcoolul sunt asociate cu o cretere semnificativ a
riscului de accidente, violen i suicid. Se' estimeaz c una din cinci internri n
unitile de terapie intensiv din unele spitale urbane este n legtur cu alcoolul i
c 40% dintre indivizi n Statele Unite experientez un accident n legtur cu
alcoolul la un moment dat n viaa lor, precum i'c alcoolul este responsabil de 55%
dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaia alcoolic sever, mai
aies la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial, este asociat cu comiterea
de acte infracionale. De exemplu, mai mult de jumtate dintre toi criminalii i
victimele lor se crede c erau intoxicai cu alcool n momentul crimei. Intoxicaia
alcoolic sever contribuie, de asemenea, la dezinhibiia i Ia sentimentele de
tristee i de ritabilitate, care contribuie ia tentativele de suicid i suicid complet.
Tulburrile n legtur cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la
accidente n legtur cu serviciul i la productivitatea sczut a angajatului. Abuzul
i dependena de alcool, mpreun cu abuzul i dependena ele alte substane sunt
prezente la indivizi de orice nivel de educaie si status socioeconomic Ratele de
tulburri n legtur cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fr locuin
reflectnd, poate, o deplasare n jos sub aspectul funcionrii sociale i profesionale,
dei muli oameni cu dependen sau abuz, continu s-i menin relaiile cu
218
familiile lor i funcia n cadrul serviciului lor. Tulburrile afective, tulburrile

anxioase, schizofrenia i tulburarea de personalitate antisocial pot fi, de asemenea,
asociate cu dependena de alcool. De reinut c unele probe sugereaz c cel puin
o parte a asocierilor raportate dintre depresie i dependena de alcool pot fi
atribuite unor sirnptome depresive comorbide rezultnd diri efectele acute ale
intoxicaiei sau abstinenei.
Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului
excesiv este creterea gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti). Cel puin
70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt butori excesivi persisteni
(adic beau n mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic). Un al doilea test cu
nivele de sensibilitate i specificitate comparabile sau chiar mai mari este
carbohydrate deficient transferin (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util n
identificarea indivizilor care beau n mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi.
Deoarece att nivelele CGT, ct i cele ale CDT revin la normal n decurs de cteva
zile sau sptmni de la stoparea butului, ambii markeri de stare sunt utili n
monitorizarea abstinenei, n special cnd clinicianul observ creteri, mai curnd
dect descreteri ale acestor valori n timp, Combinarea CDT i CGT poate avea
chiar nivele mai mari de sensibilitate i de specificitate dect fiecare dintre aceste
teste utilizat singur. Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu
(MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau
excesiv de multmodificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra
eritropoiezei.
Dei-MVC poate fi titilizafia identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o
metod inferioar de monitorizare a abstinenei din cauza semivieii lungi a
hematiilor. Testele funcionale hepatice (de ex., alanin-aminotransferaza [ALT] i
fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care este consecina butului
excesiv. Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex., a triglceridelor i colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei
asociate cu butul excesiv. Coninutul ridicat n lipide al sngelui contribuie, de
asemenea, la apariia ficatului gras. Pot apare cocentraii peste normal ale acidului
uric n butul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice. Cel mai valabil test direct
de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de
alcool din snge, care poate fi utilizat, de asemenea, Ia aprecierea toleranei la
alcool. Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge i care
nu prezint semne de intoxicaie, poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad
oarecare de toleran la alcool. La 200 ml/dl, cei mai muli indivizi nontolerani
prezint intoxicaie sever.
Datele examinrii somatice i condiiile medicaie generale asociate. Ingestia
repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul
gastrointestinal, sistemul cardiovascular i sistemul nervos centrai i periferic.
Efectele gastrointestinale includ gastrita, ulcerele gastric i duodenal, i, la
aproximativ 15% dintre cei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i
pancreatita. Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric i ai
altor pri ale tractului gastrointestinal. Una dintre condiiile medicale generale cel
mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valori mici. Cardiomiopatia i alte
miopatii sunt mai puin frecvente, dar apar ntr-un procent crescut printre cei care
beau excesiv de mult. Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a nivelului
Tulburri induse de Alcool
219
trigliceridelor i colesterolului Iipoproteic cu densitate mic, contribuie la un risc

crescut de maladie cardiac. Neuropatia periferic poate fi evideniat prin
scderea forei musculare, parestezii i diminuarea distal a sensibilitii. Efectele
mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea
sever a memoriei i modificrile degenerative din cerebel. Aceste efecte sunt n
legtur cu aciunea direct a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienelor
vitaminice (n special de vitamine B, inclusiv tiamina). Cel mai devastator efect
asupra sistemului nervos central l constituie relativ rara tulburare amnestic
persistent indus de alcool (pag. 177) (sindromul Wernicke-Korsakov), n care
capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever.
Multe dintre simptomele i datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu
alcoolul sunt o consecin a strilor morbide mai sus menionate. Exemple sunt
dispepsia, greaa i flatulena care acompaniaz gastrita i hepatomegalia, varicele
esofagiene i hemoroizii care acompaniaz modificrile hepatice induse de alcool.
Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia i disfuncia
erectil. Indivizii cu dependen cronic de alcool pot prezenta o diminuare a
dimensiunilor testiculelor i efecte feminizante asociate cu nivelele reduse de
testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este asociat cu avort spontan i
cu sindrom alcoolic fetal. Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian
sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu
alcoolul. Abstinena de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastrita,
hematemez, gur uscat, facies tumefiat i cuperos, i edeme periferice discrete.
Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi i la accidente care pot cauza fracturi,
hematoame subdurale i alte forme de traumatisme craniene. Intoxicaia alcoolic
sever repetat poate suprima, de asemenea, mecanismele imunitare i poate
predispune indivizii la infecii i la creterea riscului de cancer. In fine, abstinena
alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de
abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile i costurile
spitalizrii i la timpul petrecut n spital.

Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool n situaii familiare, religioase i
sociale, n special n cursul copilriei, pot afecta att patternurile de uz, ct i
probabilitatea apariiei de probleme n legtur cu alcoolul. Diferene notabile
caracterizeaz cantitatea, frecvena i patternurile de consum de alcool n rile
lumii. n cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor n legtur
cu alcoolul este relativ redus, iar rata brbai/femei mare. Ratele de prevalent
reduse la asiatici par a fi n legtur cu absena la aproximativ 50% dintre japonezi,
chinezi i coreeni, a formei de aldehid-dehidrogenez care elimin nivelele sczute
ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida. Cnd cei 10% de
indivizi estimai a avea absena complet a enzimei consum alcool, ei prezint
facies vultuos i palpitaii, care pot fi att de severe c muli nu vor mai bea deloc n
continuare. Cei 40% dintre indivizii cu o deficien relativ a enzimei experienteaz
o congestie facial mai puin intens i au un risc sczut de a prezenta o tulburare a
uzului de alcool. n Statele Unite, albii i afroamericanii au rate similare de abuz i
dependen de alcool. Brbaii latino au rate ceva mai mari, ns prevalenta este mai
mic printre femeile latino, dect printre femeile din alte grupuri etnice. Nivelul
educaional sczut, omajul i statusul socioeconomic mai redus sunt asociate cu
tulburrile n legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de separat cauza de efect.
220
Anii de coal pot sa nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea

scopului educaional imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau la colegiu au
. rate extrem de ridicate de tulburri n legtur cu alcoolul).
Printre adolesceni, tulburarea de conduit i comportamentul antisocial repetat
apar adesea concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri
n legtur cu o substan. Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc
la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la
diminuarea ratelor metabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv a
alcoolului, i scad procentajul de ap al corpului. Aceste modificri pot cauza la
btrni apariia unei intoxicaii mai severe i, n consecin, probleme la nivele mai
reduse de consum. Problemele n legtur cu alcoolul la btrni este foarte posibil
s fie asociate cu alte complicaii medicale.
Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n.snge mai mari dect brbaii
la o anumit doz de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de
ap n corp, a procentului lor mai ridicat de lipide n corp, precum i a faptului ca
ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (n parte din cauza nivelelor mai reduse de
alcool dehidrogenaza n pliurile mucoasei gastrice). Din cauza acestor concentraii
crescute de alcool, femeile prezint un risc mai mare dect brbaii pentru unele
dintre consecinele n legtur cu sntatea ale urnii aport excesiv de alcool (de ex.,
leziunile hepatice). Abuzul i dependena de alcool sunt mai frecvente la brbai
dect la femei, cu un raport brbai/femei de peste 5:1, dar acest raport variaz,
ns, considerabil n funcie de grupa de etate. In general, femeile ncep s bea cu
civa ani mai trziu dect brbaii, dar odat ce abuzul sau dependena de alcool
au survenit, la femei acestea par a progresa ceva mai rapid. Cu toate acestea,
evoluia clinic a dependenei alcoolice la brbai i ia femei este mai mult similar
dect diferit.
Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum
per capita la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994. n
Statele Unite, ntre dou treimi i 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n
funcie de anchet i de metoda utilizat, cu cifre rnai mari pentru brbai dect
pentru femei. O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre
brbai i. 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea,
cea mai mare prevalent {77%) constatndu-se la cei n etate de 26-34 ani. Procente
mai mari de butori au fost raportate n mediul urban i n zonele de coast ale
Statelor Unite, cu diferene modeste ntre grupurile rasiale. Trebuie notat c
deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternurile de uz dect pe cele de
tulburri, nu se tie ci dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz.
Reflectnd, poate, diferenele n metodologia de cercetare i modificrile
criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevalentei abuzului i
dependenei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii. Cu toate
acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM-III-R i DSM-IV, apare c la
mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe via pentru dependena de alcool era
de aproximativ 15% n populaia general. Procentul general de dependen
alcoolic real (considerat ca fiind numrul de indivizii al cror pattern de uz
de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se
apropie probabil de 5%.
Tulburri induse de Alcool
Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survin la mijlocul
adolescenei, cu etatea la debutul dependenei de alcool atingnd picul n anii 20 si
jumtatea anilor 30. Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu
alcoolul o fac la finele anilor lor 30. Prima prob de abstinen este posibil s nu
survin dect dup ce multe alte aspecte ale dependenei au aprut deja. Abuzul i
dependena de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frecvent prin perioade
de remisiune i de recdere. O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o
criz, este posibil sa fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de
abstinen, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr
probleme. ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c
consumul va escalada rapid, i din nou vor apare probleme serioase. Clinicienii au
adesea impresia eronat c dependena i abuzul de alcool sunt tulburri
intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de
regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul. ns,
aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu
dependen sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de
alcool avnd un prognostic mult mai promitor. Studiile catamnestice efectuate pe
indivizi cu un nalt nivel de funcionare indic un procent de abstinen de 1 an de
peste 65% dup tratament. Chiar printre indivizii mai puin activi i fr locuin
cu dependen akcoolic i care urmeaz un program de tratament nu mai puin
de 60% sunt abstineni la trei luni i 45% la un an. Unii indivizi (poate 20%> sau mai
mult) cu dependen de alcool capt o sobrietate de lunga durat, chiar fr
tratament activ.
Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate
diverse simptome n diferite perioade de timp. La nceputul perioadei de but,
cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute, simptomele includ adesea,
locvacitatea, senzaia de bine i o dispoziie euforic, expansiv. Mai trziu, n
special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai
depresiv, retras i deteriorat cognitiv. La concentraii foarte mari de alcool n snge
(de ex., 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm i
s intre n primul stadiu de anestezie. Concentraiile i mai mari de alcool n snge
(de ex., de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei i pulsului, i chiar
moartea, la indivizii nontolerani. Durata intoxicaiei depinde de ct de mult alcool
a fost consumat i n ce perioad' de timp. n general, corpul este capabil s
metabolizeze aproximativ un pahar pe or, astfel c concentraia de alcool din
snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or. Semnele i simptomele intoxicaiei
este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge crete, dect
atunci cnd scade.
Pattern farniiiai
Dependena de alcool are adesea un pattern familial, i se estimeaz c 40-60%
din varianta riscului este explicat prin influene genetice. Riscul de dependen
alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor
cu dependen alcoolic. Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de
rude afectate, cu relaii genetice mai strnse i cu severitatea problemelor n
legtur cu alcoolul la rudele afectare. Cele mai multe studii au constatat un risc
semnificativ mai mare de dependen alcoolic la gemenul monozigot dect la cel
222
dizigot al unei persoane cu dependent de alcool. Studiile pe adoptai au revelat o

cretere a riscului de dependen de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu
dependen de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere i crescui de
prini care nu au aceast tulburare. Cu toate acestea ins, factorii genetici explic
numai o parte a riscului de dependen alcoolic, o parte semnificativ a riscului
venind din factorii ambientali sau interpersonali, care pot include atitudinile
culturale fa de but i beie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preul), expectaiile
de la efectul alcoolului asupra dispoziiei i comportamentului, experienele
personale cptate cu alcoolul, i stresul.
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 2.07, Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale
primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru
discutarea diagnosticului diferenial.
Incoordonarea i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn
cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex., acidoza diabetic,
ataxiile cerebeloase i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl). n mod
similar, simptomele abstinenei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii
medicale generale (de ex., de hipoglicemie i cetoacidoza diabetic). Tremorul
esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul
asociat cu abstinena de alcool.
Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei alcoolice) seamn mult cu intoxicaia
cu sedative, hipnotice sau anxiolitice. Prezena alcoolului n. aerul expirat nu
exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de
puine ori sunt utilizate concomitent. Dei intoxicaia, la un moment dat n cursul
vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau
alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important
de luai: n consideraie posibilitatea unui diagnostic de dependen sau abuz de
alcool. Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom
foarte asemntor cu abstinena de alcool.
Intoxicaia alcoolic i abstinena alcoolic se disting de alte tulburri induse de
alcool (de ex., de tulburarea anxioas indus de alcool, cu debut n cursul
abstinenei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa
de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinena alcoolic i sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Intoxicaia alcoolic
idiosincratie, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul
agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclusa n DSM-III-R.
Din cauza suportului limitat din literatur pentru validitatea acestei condiii, ea nu
mai este inclus ca un diagnostic separat.n DSM-IV. Astfel de tablouri clinice
trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare
n legtur cu alcoolul fr alt specificaie.
291.82 Tulburare n legtur cu Alcoolul Fr Alt Specificaie
223
291,,82 Tulburare n legtur cy Aicoolyl

Categoria de tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat
tulburrilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependen de
alcool, abuz de alcool, intoxicaie alcoolic, abstinen alcoolic, delirium prin
intoxicaie alcoolic, delirium prin abstinen de alcool, demen persistent indus
de alcool, tulburare amnestic persistent indus de alcool, tulburare psihotic
indus de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de
alcool, disfuncie sexual indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool.
Clasa amfetaminei i a substanelor similare amfetaminei include toate

substanele cu structur feniletilaminic substituit, cum ar fi amfetamina,
dextroarnfetamina i metamfetamina (speed") (vitez). De asemenea, mai sunt
incluse acele substane care sunt diferite structural, dar care au o aciune similar
amfetaminei, cum ar fi metilfenidatul i ali ageni utilizai ca suprimani ai
apetitului (pilule de diet"). Aceste substane sunt luate de regul oral sau
administrate intravenos, dei metamfetamina este luat, de asemenea, i pe cale
nasal (prizat"). O form foarte pur de metamfetamina este denumit ice"
(ghia) din cauza aspectului cristalelor sale cnd sunt vzute mrite sub lup.
Datorit marii sale puriti i punctului de vaporizare relativ sczut, ice" poate fi
fumat pentru a produce un efect stimulant puternic i imediat (aa cum se face cu
cocaina crack" (trsnet)). Pe lng compuii sintetici similari amfetaminei, exist
stimulante naturale derivate din plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care
poate produce abuz sau dependen. Contrar cocainei, care este aproape totdeauna
procurat de pe piaa ilegal, amfetamina i alte stimulante pot fi obinute pe baz
de prescripie medical pentru tratamentul obezitii, tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie i narcolepsiei. Stimulantele prescrise au fost cndva
deviate pe piaa ilegal, adesea n contextul unor programe de control al greutii.
Cele mai multe efecte ale amfetamineior i drogurilor similare amfetaminei sunt
asemntoare cu cele ale cocainei. ns, contrar cocainei, aceste substane nu au
activitate anestezica local (recte, canal ionic de membran); de aceea, riscul lor de
a induce anumite condiii medicale generale (de ex., aritmii cardiace i crize
epileptice) poate fi mai redus. Efectele psihoactive ale celor mai multe substane
similare amfetaminei dureaz mai mult dect cele ale cocainei, iar efectele
simpatomirnetice periferice pot fi mai puternice.
Aceast seciune conine discuii care sunt specifice tulburrilor in legtur cu
amfetamina. Textul i seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele
generale ale dependenei de o substan (pag.192) i abuzului de o substan
(pag.198), care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i
abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii
specifice suplimentare pentru dependena de amfetamina sau pentru abuzul de
amfetamina. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu amfetamina
i pentru abstinena de amfetamina sunt prevzute, de asemenea, mai jos.
224
Tulburrile induse de amfetamina (altele dect intoxicaia i abstinena de

amfetamina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care
au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de amfetamina este
inclus n seciunea Tulburrile afective")- Mai jos sunt menionate tulburrile
uzului de amfetamina i tulburrile induse de amfetamina.
Tulburrile uzului de amfetamina

304.40
305.70
Dependena de amfetamina (vezi pag. 224)

Abuzul de amfetamina (vezi pag. 225)
Tulburrile induse de amfetamina

Intoxicaia cu amfetamina (vezi pag. 226). De specificat jicci: Cu
perturbri de percepie
292.00 Abstinena de amfetamina (vezi pag. 227)
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (vezi pag. 143)
292.11 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante (vezi
pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.12 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii (vezi
pag. 338) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84 Tulburarea afectiv indus de amfetamina (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul
abstinenei
92.89
Tulburarea anxioas indus 3e amfetamina (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Tulburarea de somn indus de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat
292.9
Tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie (vezi
pag. 231)
292.89
Ase consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan

(vezi pag. 192). Patternurile de uz i de evoluie ale dependenei de amfetamina
sunt similare cu cele ale dependenei de cocain, deoarece ambele substane sunt
stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoactive i
simpatomimetice similare. ns, amfetaminele au o durat de aciune mai mare
dect cocaina si, ca atare, sunt autoadministrate mai puin frecvent. Ca i n
dependena de cocain, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese (speed runs")
ptnctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent este
asociat cu dependena de amfetamina, n special cnd doze mari sunt fumate (de
ex., ice") sau administrate intravenos. Ca i n cazul cocainei, adesea este observat o anxietate intens, dar temporar, semnnd cu panica sau cu anxietatea
305.70 Abuzul de Amfetamina

generalizat, precum i o ideaie paranoid i episoade psihotice care seamn cu
schizofrenia, tipul paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Strile de
abstinen sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, care
pot semna cu un episod depresiv major. Tolerana la amfetamine se dezvolt
adesea, ducnd la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu
dependen de amfetamina, dezvolt sensibilizare, care este caracterizat prin
creterea considerabil a efectelor urmnd administrrilor repetate. n aceste
cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum i alte efecte
mentale i neurologice adverse.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de
amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Remisiune parial prelungit
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan

(vezi pag. 198). Chiar i indivizii al cror pattern de uz nu satisface criteriile
pentru dependen pot prezenta numeroase probleme n legtur cu aceste
substane. Dificultile legale apar de regul ca rezultat al comportamentului
din timpul ct individul este intoxicat cu amfetamine (n special,
comportamentul agresiv), ca o consecin a obinerii drogului pe piaa ilegal
sau ca rezultat al posedrii sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de
amfetamina se angajeaz n acte ilegale (de ex., producerea de amfetamina, furt)
pentru a obine drogul; acest comportament este mai frecvent ns la cei cu
dependen. Indivizii pot continua s fac uz de substan n dispreul faptului
c tiu c acesta duce la certuri cu membrii familiei n timp ce individul este
intoxicat sau prezint un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie
apropiai. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei
sau comportamentului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd
diagnosticul de dependen de amfetamina dect cel de abuz. Deoarece unele
simptome de tolen, de abstinen sau abuz pot surveni la indivizii cu abuz,
dar nu cu dependen, este important s se precizeze dac sunt satisfcute
criteriile complete pentru dependen.
226
292*89 intoxicaia cu Amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu amfetamina l constituie
prezena de modificri dezadaptative comportamentale i psihologice semnificative clinic, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau
de o substan similar ( criteriile A i B). Intoxicaia cu amfetamina ncepe de
regul cu senzaia de exaltare" urmat de apariia de simptome, precum euforia
cu vigoare crescut, gregaritatea, hiperactivitatea, nelinitea, hipervigilitatea,
susceptibilitatea interpersonal, locvacitatea, anxietatea, tensiunea, alerta, grandoarea, comportamentul stereotip i repetitiv, starea coleroas, ncierrile i
deteriorarea judecii. n cazul intoxicaiei cronice, poate exista aplatizare afectiv
cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri cornpotamentale
i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne
i simptome: tahicardie sau bradicardie, dilataie pupilar, creterea sau scderea
presiunii sanguine, transpiraie sau senzaie de frig, grea sau vom, pierdere
evident n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare,
deprimare respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice,
diskinezii, distonii sau com (criteriul C). Intoxicaia cu amfetamina, fie acut sau
cronic, se asociaz adesea cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale.
Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i s nu fie
explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea i
manifestrile modificrilor comportamentale i fiziologice depind de doza utilizat
i de caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de substan (de ex.,
tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului). Modificrile asociate cu
intoxicaia ncep de regul n decurs de cteva minute (uneori chiar n decurs de
cteva secunde), dar pot surveni i n decurs de pn la o or, n funcie de drogul
specific i de metoda de administrare.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu
amfetamina:
Cu perturbare de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c
persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint
realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii
intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic
indus de o substan, cu halucinaii.
292.00 Abstinena de Amfetamina
227
-Criteriile de diagnostic pentru

292. 89 Intoxicaia cy Amfetamina
A. Uz recent de amfetamina sau de o substan afin (de ex. metilfenidat).
B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex. euforie sau aplatizare afectiv, modificare de sociabilitate,
hipervigilitate, sensibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau mnie,
comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau scurt timp dup uzul
de amfetamina sau de o substan afin.
C Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele aprnd n cursul sau la scurt timp
dup uzul de amfetamina sau de o substan afin:
(1) tahicardie sau bradicardie;
(2) dilataie pupilar;
(3) creterea sau scderea presiunii sanguine;
(4) transpiraii sau frisoane;
(5) grea sau vom;
(6) pierdere evident n greutate;
(7) agitaie sau ientoare psihomotorie;
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii
cardiace;
(9) confuzie, convulsii, diskinezii, distonii sau com.
De specificat dac:
A se consulta, de.asemenea, textul- i criteriile pentru abstinena de o substan

(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de amfetamina l constituie
prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore
pn Ia cteva zile dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de
amfetamina (criteriile A i B), Simptomele de abstinen sunt n general opusul
celor vzute n cursul intoxicaiei. Sindromul de abstinen este caracterizat prin
apariia unei dispoziii disforice i a dou sau mai multe dintre urmtoarele
modificri fiziologice: fatigabiiitate, vise vii i neplcute, insomnie sau
hipersomnie, creterea apetitului i agitaie sau Ientoare psihomotorie. Anhedonia
i dorina ardent de drog pot fi prezente, dar nu suni parte a criteriilor de
diagnostic. Simptomele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social ori profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale
i sa nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Simptomele de abstinen marcat (crashing") urmeaz adesea dup un episod
de uz intens de doze mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin
sentimente intense i neplcute de lasitudine i depresie, care cer n general mai
228
multe zile de repaus i recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul

uzului excesiv de stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus
ponderal rapid este observat adesea n cursul abstinenei. Simptomele depresive
pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie suicidiar. Imensa
majoritate a indivizilor cu dependen de amfetamine au experientat un sindrom
de abstinent la un moment dat n viata lor si ca atare toi relateaz toleranta.

292.0 Abstinena de Amfetamina
A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina (sau de o substan afin),
uz care a fost excesiv i prelungit.
B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri
psihologice, aprnd n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A:
(I)fatigabiiitate;
(2) vise vii, neplcute;
(3) insomnie sau hipersomnie;
(4) creterea apetitului;
(5) lentoare sau agitaie psihomotorie.
C Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social sau profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu suntexplicate mai bine de alt tulburare mental.
Urmtoarele tulburri induse de amfetamina sunt descrise n seciunile

manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: cleliriumul
prin intoxicaie cu amfetamina (pag. 143), tulburarea psiiotic indus de
amfetamina (pag. 338), tulburarea afectiv indus de amfetamina (pag. 405),
tulburarea anxioas indus de amfetamina (pag. 479), disfuncia sexual indus
de amfetamina (pag. 562), tulburarea de somn indus de amfetamina (pag. 655).
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu amfetamina sau al
abstinenei de amfetamina, numai cnd simptomele sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de amfetamina i cnd simptomele
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Intoxicaia acut cu amfetamina este asociat uneori cu limbaj divagant, idei de
referin tranzitorii i tinitus. n cursul intoxicaiei intense cu amfetamina pot fi
Tulburrile n legtur cu Amfetamina

experientate ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensorium clar i
halucinaii tactile (de ex. furnicturi i senzaia de gndaci sub piele). Frecvent,
persoana care uzeaz de substan recunoate c aceste simptome sunt rezultatul
stimulantelor. Poate surveni o stare coleroas extrem cu ameninri sau trecere la
aciune printr-un comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi
depresia cu idei de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau
tulburrile de atenie i de concentrare sunt comune, n special n cursul abstinenei.
Pierderea n greutate, anemia i alte semne de malnutriie i de deteriorare a igienei
personale sunt adesea vzute n dependena prelungit de amfetamina.
Tulburrile n legtur cu amfetamina i tulburrile n legtur cu alte
stimulante sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane, n
special de cele cu proprieti sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepinele),
care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate"
rezultnd din efectele drogurilor stimulante.
Datele de laborator i datele examinrii somatice, precum i tulburrile mentale
i condiiile medicale generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu
amfetamina sunt n general similare cu cele asociate cu tulburrile n legtur cu
cocaina (vezi pag. 246). Testele de urin pentru substanele din aceast clas rmn
de regul pozitive numai timp de 1-3 zile, chiar dup un chef". Efectele adverse
pulmonare sunt vzute mai rar dect n cazul cocainei, deoarece substanele din
aceast clas sunt inhalate de mai puine ori pe zi. Crizele epileptice, infecia cu
HIV, malnutriia, plgile prin arme de foc sau de cuit, epistaxisurile i problemele
cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint indivizii cu
tulburri n legtur cu amfetamina. Un istoric de tulburare de conduit n
copilrie, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie poate fi asociat cu apariia ulterioar a tulburrilor n
legtur cu amfetamina.

Dependena i abuzul de amfetamina sunt ntlnite la toate nivelele societii i
sunt mai frecvente printre persoanele n etate de 18-30 ani. Administrarea
intravenoas este mai frecvent printre persoanele din grupele socio-economice
inferioare i are un raport brbai/femei de 3 sau 4:1. Raportul brbai/femei este
mai uniform distribuit printre cei cu uz nonintravenos.
Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de
ex., cu procente mai mari n sudul Californiei) i a fluctuat considerabil n timp. n
Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul
anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul
dintre aceste droguri.
Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a
raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de
droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare". Aproximativ 1% au recunoscut
c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut i 0.4% c au luat amfetamine
luna trecut. Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa
ntre etile de 26 i 34 ani (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai
ridicat printre cei n etate de 18-25 ani (2%). Unele anchete au raportat patternuri uz
230
chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din
clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri
similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Trebuie reinut c, deoarece
aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie
ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptorne care
satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz.
Procentele de dependen i abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un
studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a
raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina,
inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.
Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de
substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de
a-i controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substane prin piaa ilegal.
Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau
fumat. Administrarea orala duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la
dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de
administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic). n patternul episodic,
uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul weekendului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz
intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea
asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog
este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, i poate avea loc
tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. In uzul cronic zilnic, n general,
nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu
timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii i
apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen
lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de
amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8-10 ani. Aceasta
pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale i somatice care survin n
asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile
sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare
(de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de
amfetamina, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial
Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene i intoxicaia cu
phencycidin pot cauza un tablou clinic similar i, uneori, pot fi distinse de
intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin
sau a amfetaminei n plasm. Dependena i abuzul de amfetamina trebuie s fie
distinse de dependena i abuzul de cocain, phencycidin i halucinogene,
Intoxicaia cu amfetamina i abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri
induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu
292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie
231
debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt
n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu
abstinena de amfetamina i sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie
clinic separat.
292.9 Tulburare n legtur cy Amfetamina

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o alt substan
afin) care nu sunt clasificabile ca dependen de amfetamina, abuz de amfetamina,
intoxicaie cu amfetamina, abstinena de amfetamina, deirium prin intoxicaie cu
amfetamina, tulburare psihotic indus de amfetamina, tulburare afectiv indus
de amfetamina, tulburare anxioas indus de amfetamina, disfuncie sexual
indus de amfetamina sau tulburare de somn indus de amfetamina.
Cafeina poate fi consumat dintr-un numr diferit de surse, incluznd cafeaua

(fiart = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg-100 mg/8 uncii), ceaiul (40-100
mg/8 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12 uncii), analgezicele vndute fr
prescripie i medicamentele contra rcelii (25-50 mg/tablet), stimulantele (100200 mg/tablet) i auxiliarele pentru pierderea n greutate (75-200 mg/tablet).
Ciocolata i cacao au concentraii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/batonul
de ciocolat). Consumul de cafeina este ubicui tar n multe din state (Statele Unite)
cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi i pn la 30% dintre
americani consum 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari
cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafeina i prezint
toleran, i poate chiar abstinen. ns, la ora actual exist insuficiente date
pentru a preciza dac aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ
clinic care satisface criteriile pentru dependena de o substan ori abuzul de o
substan. Din contra, exist date conform crora intoxicaia cu cafeina poate fi
semnificativ clinic, iar textul i criteriile specifice sunt prezentate mai jos. De
asemenea, date recente sugereaz posibila relevan clinic a abstinenei de cafeina;
un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburrile induse de cafeina
(altele dect intoxicaia cu cafeina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas
indus de cafeina este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase")- Mai jos sunt
menionate tulburrile induse de cafeina.
Tulburrile induse de cafeina

305.90
292.89
292.89
292.9
Intoxicaia cu cafeina (vezi. pag. 232)

Tulburarea anxioas indus de cafeina (vezi. pag. 479)
De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburarea de somn indus de cafeina (vezi. pag. 655)
Tulburarea n legtur cu cafeina fr alt specificaie (vezi. pag. 234)
232

(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cafeina l constituie consumul
recent de cafeina i cinci sau mai multe simptome care se dezvolt n cursul sau la
scurt timp dup uzul de cafeina (criteriile A i B). Simptomele care pot apare dup
ingestia a nu mai puin de 100 mg de cafeina pe zi includ nelinitea, nervozitatea,
excitaia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescut) i acuze gastrointestinale.
Simptomele care apar n general la nivelele de mai mult de 1 g/zi includ
fasciculaia muscular, devierea cursului gndirii i vorbirii, tahicardie sau aritmii
cardiace, perioade de infatigabilitate i agitaia psohomotorie. Intoxicaia cu cafeina
poate s nu apar, n dispreul cantitii mari de cafeina administrate, din cauza
dezvoltrii toleranei. Simptomele trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic
semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii
medicale generale i nu trebuie sa fie explicate mai bine de alt tulburare mental
(de ex., tulburarea anxioas) (criteriul D).
305.90 intoxicaia cu Cafeina

A. Consum recent de cafeina, de regul de mai mult de 250 mg (de ex., mai
mult de 2-3 ceti de cafea fiart).
B. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul uzului de
cafeina sau la scurt timp dup aceea:
(1) nelinite;
(2) anxietate;
(3) excitaie;
(4) insomnie;
(5) facies congestiv;
(6) diurez;
(7) perturbare gastrointestinal;
(8) crampe musculare;
(9) deraierea fluxului gndirii i vorbirii;
(10) tahicardie sau aritmii cardiace;
(11) perioade de infatigabilitate;
(12) agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare.
D. Smptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare anxioas).
Alte Tulburri induse de Cafeina
Urmtoarele tulburri induse de cafeina sunt descrise n alte seciuni ale

manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: tulburarea
anxioas indus de cafeina (pag. 479) i tulburarea de somn indus de cafeina (pag.
655). Aceste tulburri se diagnosticheaz n locul intoxicaiei cu cafeina, numai
cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cafeina i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat.
234
Evoluie
Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 i '30
apoi nivelul uzului stagneaz i, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40%
de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm
c i-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a
preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte
probleme cardiace, creterea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului,
insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale
cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina
mai puin frecvent sau la cei care au crescut recent consumul lor de cafeina la o
cantitate apreciabil.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de
ex v panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu
debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic
diferenial.
Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie
s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi
tulburarea anxioas, care le-ar putea explica mai bine. Episoadele maniacale,
panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedaive,
hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn i efectele
secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic
similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea
consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului.
Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu
debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indui de cafeina,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din
urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Categoria tulburrii n legtur cu cafeina fr alt specificaie este rezervat

tulburrilor asociate cu uzul de cafeina care nu sunt clasificabile ca intoxicaie cu
cafeina, tulburare anxioas indus de cafeina ori tulburare de somn indus de
cafeina. Un exemplu n acest sens este abstinena de cafeina (vezi pag, 764 pentru
criteriile de cercetare sugerate).
Aceast seciune include problemele care sunt asociate cu substanele derivate

din planta cannabis (cannabinoizii) i compuii sintetici similari chimic. Cnd
Tulburrile n legtur cu Cannabisul
'
235
frunzele superioare, vrfurile i tulpinile plantei sunt tiate, uscate i rulate n

igarete, "produsul este denumit de regul marihuana. Haiul' este exudatul
rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile i partea inferioar a frunzelor de
cannabis; uleiul de cannabis este un distilat concentrat de hai. n ultimii ani, n
Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis,
sensimilla. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai
cu ceai sau cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul
responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta-9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta-9-THC), substan
care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse efecte asupra
creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor
cannabinoizi CB1 i CB2, care sunt reperai peste tot n sistemul nervos central.
Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida i N-palmitoetanolamida se
comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei
disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut
considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l%-5% la mai mult de
10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale
generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie,
pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imunodeficienei ctigate [SIDA]).
legtur cu cannabisul. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la
definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului
de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor
criterii generale la dependena de cannabis i la abuzul de cannabis sunt prezentate
mai jos. Nu exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de
cannabis. De asemenea, este prevzut mai jos un un text i un set de criterii
specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinene de
cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri
fiziologice, cum ar fi tremorul, transpiraia, greaa, modificarea apetitului i
tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar
semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen
de cannabis nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de cannabis (altele
dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de
cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de cannabis i tulburrile induse de cannabis.
Tulburrile uzului de cannabis

304.30
305.20
Dependena de cannabis (vezi pag. 236)

Abuzul de cannabis (vezi pag. 236)
Tulburrile induse de cannabis

292.89 Intoxicaia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat dac: Cu perturbri de percepie
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (vezi pag. 143)
292.11 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu idei delirante (vezi
238
_t

292.12
292.89
292.9
Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag. 338)

Tulburarea anxioas indus de cannabis (vezi pag. 479). De specificat dac; Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi
pag. 241)
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan

(vezi pag. 192). Indivizii cu dependen de cannabis au un uz compulsiv i
probleme asociate. A fost descris tolerana la cele mai multe dintre efectele
cannabisului, la indivizii care uzeaz de cannabis n mod cronic. Au existat, de
asemenea, cteva comunicri de abstinen, dar semnificaia lor clinic este incert.
Exist unele probe referitoare la faptul c majoritatea uzeurilor cronici de
cannabinoizi relateaz istorice de toleran sau de abstinen i c aceti indivizi
prezint n general probleme mai severe n legtur cu drogul. Indivizii cu
dependen de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic n tot cursul zilei,
o perioad de luni sau ani, i pot pierde cteva ore pe zi pentru a obine substana
i a uza de ea. Acestea interfereaz adesea cu activitile de familie, colare, de
serviciu sau recreaionale. Indivizii cu dependen de cannabis pot, de asemenea,
persista n uzul lor, n dispreul cunoaterii problemelor somatice (de ex., tuse
cronic n legtur cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare
excesiv, rezultnd din uzul repetat de doze mari).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cannabis

pag. 198). Uzul i intoxicaia periodic cu cannabis pot interfera cu performana n
njunc sau colar i pot fi periculoase corporal n situaii, cum ar fi conducerea
unui automobil. Pot apare probleme legale ca o consecin a arestrilor pentru
deinerea de cannabis. Pot exista certuri cu soia (soul) sau cu prinii referitoare la
deinerea de cannabis n cas sau la uzul su n prezena copiilor. Cnd cnd
problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannabisul, n contextul
292.89 Intoxicaia cu Cannabis
'
237
uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de

dependen de cannabis dect cel de abuz de cannabis.
Tulburrile induse de Cannabis

292,89 intoxicaia cu Cannabis
(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cannabis l constituie prezena
unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative
clinic care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de cannabis (criteriile A i B).
Intoxicaia ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" urmat de simptome care
includ euforia, cu rs inadecvat i grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea
memoriei de scurt durat, dificultate n efectuarea proceselor mentale complexe,
deteriorarea judecii, distorsionarea percepiilor senzoriale, deteriorarea execuiei
motorii i senzaia c timpul trece ncet. Ocazional, survin anxietatea (care poate fi
sever), disforia sau retragerea social. Aceste efecte psihoactive sunt acompaniate
de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la
uzul de cannabis: injectare conjunctival, apetit crescut, gur uscat i tahicardie
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze miei condiii medicale generale
i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).
Intoxicaia survine n decurs de cteva minute dac cannabisul este furnat, dar
apariia sa poate lua cteva ore, dac substana este ingerata. Efectele dureaz de
regul 3-4 ore, durata fiind ceva mai lung atunci cnd substana este ingerata.
Magnitudinea modificrilor comportamentale i fiziologice depinde de doz,
modul de administrare i caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de
substan, cum ar fi ritmul de absorbie, tolerana i sensibilitatea la efectele
substanei. Deoarece cei mai muli cannabinoizi,, inclusiv delta-9-THC, sunt
solubili n grsimi, efectele cannabisului sau haiului pot persista ocazional sau
reapare pentru 12-24 de ore, din cauza eliberrii lente a substanelor psihoactive
din esutul adipos sau circulaia enterohepatic.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte
trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus
de o substan, cu halucinaii.
238
"
Tulburrile n legtura cu o Substan
.Criteriilede diagnostic pe'ntry

292.89. intoxicaia cu Cannabis
A. Uz recent de cannabis.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative
clinic (de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, senzaie
de ncetinire a timpului, deteriorarea judecii, retragere social) care apar
n cursul sau la scurt timp dup uzul de canabis.
C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore
de ia uzul de cannabis:
(1) injectare conjunctival;
(2) apetit crescut;
(3) gur uscat;
(4) tahicardie.
De specificat dac:
Cu pefurbri de percepie
Urmtoarele tulburri induse de cannabis sunt descrise n alte seciuni ale

manualului mpreun cu tulburrile cu care acestea au comun fenomenologia:
delirumul prin intoxicaie cu cannabis (pag. 143), tulburarea psihotic indus de
cannabis (pag. 338) i tulburarea anxioas indus de cannabis (pag. 479). Aceste
tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cannabis,, numai cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cannabisul este utilizat
adesea mpreun cu alte substane/ n special cu nicotin, alcoolul i cocaina.
Cannabisul (n special, marihuana) poate fi amestecat i fumat mpreun cu
opiacee, phencyclidin [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz
n mod regulat de cannabis prezint adesea att inerie fizic i mental, ct i
anhedonie. Forme uoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vzute adesea
I* o treime dintre cei care uzeaz n mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape
zilnic). Cnd sunt luai n doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi
similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD]), iar
indivizii care uzeaz de cannabinoizi pot experiena efecte mentale adverse care
Tulburrile n legtur cu Cannabisui
'
239
amintesc de bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre

moderate(de ex v team c poliia va descoperi uzul de substan) pn la reacii
severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie paranoid
mergnd de la suspiciozitate la idei delirante i halucinaii clare. Au fost descrise,
de asemenea, episoade de depersonalizare i derealizare, S-a constatat c
accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru
cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns
neclar, deoarece alcoolul i alte substane sunt adesea prezente.
Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii
cannabinoizilor. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n
fluidele organismului perioade lungi de timp i sunt excretate lent, iar testele
urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaz de cannabis pot fi
pozitive ocazional timp de 7-10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis
poate testa pozitiv timp de 2-4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant
numai cu uzul trecut i nu stabilete faptul dac este vorba de intoxicaie,
dependen sau abuz. Alterrile biologice includ suprimarea temporar (probabil
n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de testosteron i de hormon
luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul acut
de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe
EEG i suprimarea micrilor oculare rapide (REM).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Fumul
de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, crete
riscul tusei cronice i pe cel al semnelor i simptomelor de patologie
nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul n greutate,
care rezult probabil din mncatul excesiv i din reducerea activitii fizice.
Sinuzita, faringita, bronita cu tuse persistent, emfizernul i displazia pulmonar
pot surveni n uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai
mari de cancerigene cunoscute dect tabacul.

Canabisul- este probabil substana ilicit cea mai frecvent utilizat n lume. El
este luat din cele mai vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive i ca remediu
pentru o serie ntreag de condiii medicale. Cannabisui se afl printre primele
droguri de experimentare (adesea n adolescen) de ctre toate grupurile culturale
din Statele Unite. Ca i n cazul celorlalte droguri ilicite, tulburrile uzului de
cannabis apar mai fercvent la brbai, iar prevalenta este mai ridicat la persoanele
n etate de 18 pn la 30 de ani.
Prevsiens
Canabinoizii, n special cannabisui, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate
substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe via au
sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 i 1997, n special
printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c
32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid. Aproape
1 din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut
uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea

dintre 26 i 34 ani (50%), dar uzul n ultimul an (24%) i n ultima lun (13%) a fost
mai-frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 ani. Dintre cei care au fcut uz de drog
anul trecut, 5% au luat un cannabinoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50
zile. Referitor la uzul de cannabis la adolesceni i la adulii tineri, o anchet din
1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz
de un cannabinoid, incluznd i pe cei 35% care au fcut uz de un cannabinoid anul
trecut. Pentru c anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect
diagnostice, nu se tie ci dintre cei. care au uzat de marihuana au avut simptome
care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz.
O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe via de
abuz sau dependen de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior.
Evoluie
Dependena i abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de
timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de
conduit pervasiv.. Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de
regul un pttern de uz cronic care crete progresiv, att n frecven, ct i n
cantitate. n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor
plcute ale substanei. Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare
a efectelor disforice, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic
al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetaminele. Un istoric de
tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen i tulburarea de personalitate
antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o
substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul. Exist puine date
disponibile despre evoluia pe termen lung a dependenei sau abuzului de
cannabis. Ca i n cazul alcoolului, cafeinei i nicotinei, uzul de cannabiniod apare
precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge
s prezinte dependena de alte substane - aceast observaie ducnd la ipoteza c
acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere". Bazele neurochimice,
psihologice i sociale ale acestei posibile progresiuni nu sunt bine cunoscute i nu
este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul altor
tipuri de substane.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., anxietatea) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex.,
anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate
generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 209 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial. Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome
care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie
difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii
delirante, tulburrii bipolare sau schizofreniei, tipul paranoid. Examenul somatic
va evidenia de regul o cretere a pulsului i injectarea conjunctivelor. Testarea
toxicologic a urinii poate fi util n efectuarea diagnosticului.
n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic i intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul
agresiv i produc nistagmus sau ataxie. Halucinogenele n doze mici pot cauza un
292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie
241
tablou clinic asemntor cu intoxicaia cannabic. Phencyclidina (PCP), ca i

cannabisul, poate fi fumat i are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia
cu phencyclidina cauzeaz mult mai probabil ataxie Pcomportament agresiv.
Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de cannabis (de ex.,
tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece
simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu intoxicaia cu cannabis i sunt suficient de severe pentru a justifica o
Distincia ntre uzul ocazional de cannabis i dependena sau abuzul de
cannabis este dificil de fcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau
psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n special n contextul uzului altor
substane. Negarea uzului excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita
tratament pentru dependena sau abuzul de cannabis mai puin frecvent dect
pentru alte tipuri de tulburri n legtur cu o substan.
Categoria de tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie este

rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca
dependen de cannabis, abuz de cannabis, delirium prin intoxicaie cu cannabis,
tulburare psihotic indus de cannabis sau tulburare anxioas indus de cannabis.
Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma
a diverse preparate (de ex., frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain si
cocain alcaloid, cum ar fi baza liber i crackul) care difer ntre ele ca putere,
datorit nivelelor diferite de puritate i rapiditate a debutului. In toate aceste forme
ns, cocaina este ingredientul activ. Mestecatul frunzelor de coca este o practic
limitat n general la. populaiile, native din America Central i de Sud, unde este
cultivat planta. Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat
aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central i de Sud,
unde cognornenul su este basulca". Solvenii utilizai la prepararea pastei de coca
contamineaz adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos
central i al altor organe cnd pasta este fumat. Pudra de clorhidrat de cocain este
de regul prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap i injectat intravenos.
Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri
cunoscut sub numele de speedball" .
O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid
de cocain extras din pulberea srii sale hidroclorice prin amestecarea cu
bicarbonat de sodiu i porionarea spre uscare n mici rocks". Crackul difer de
alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaporizat i de inhalat i,
ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid. Sindromul clinic i efectele
adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze
comparabile de alte preparate de cocain. nainte de apariia crackului, cocaina era
separat din baza sa hidroclorica prin nclzire mpreun cu eter, amoniac sau alt
242
'
solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din
cauza riscului ca solvenii s se aprind'i s vateme useurul.
legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru a
defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale la dependena i abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de cocain sau abuzul
de cocain. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain i
abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de
cocain (altele dect intoxicaia i abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex.,
tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile
afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cocain i tulburrile
induse de cocain.
Tulburrile uzului de cocain

304.20 Dependena de cocain (vezi pag. 242)
305. 60 Abuzul de cocaina (vezi pag. 243)
Tulburrile induse de cocain

292. 89 Intoxicaia cu cocain (vezi pag. 244). De specificat dac: Cu perturbri
de percepie
292. 0 Abstinena de cocain (vezi pag. 245)
292.81 Delirumul prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 143)
292.10 Tulburarea pshiliotic indus de cocain, cu idei delirante (vezi
292.11 Tulburarea pshiliotic indus de cocain, cu halucinaii (vezi pag.
338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag. 405), De specificat.
292.89 Tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 479). De specificat
daca: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
292.89 Disfuncia sexual indus de cocain (vezi pag. 562). De specificat
292.89 Tulburarea de somn indus de cocain (vezi pag. 655). De specificat
292.9
Tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie (vezi pag. 250).
*A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan

(vezi pag. 192). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expui
la aceasta pot dezvolta dependen dup uzul de cocain pe perioade foarte scurte de
timp. Un semn precoce al dependenei de cocain l constituie faptul c individul
305.60 Abuzul de Cocain

constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este
disponibil. Din cauza semiviei-i sale scurte de aproape 30-50 minute, exist
necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare".
Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe
drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz
de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate
cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procurrii drogului.
Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul
pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare.
Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, pot fi flagrant
neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau
somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul
agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indiferent de
calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate
simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut i dispoziia
disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog i probabilitatea recderii.
Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de
dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n
cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu
un debut mai precoce al dependenei i cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain
Remisittne complet precoce

pag. 198). Intensitatea i frecvena administrrii de cocain sunt mai reduse n
abuzul de cocain, n comparaie cu dependena. Episoadele de uz problematic, de
neglijare a responsabilitilor i de conflicte interpersonale survin adesea n
apropierea zilelor de plat sau n ocazii speciale i duc la un pattern de scurte
perioade (de cteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai
lungi (sptmni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinen. Pot
rezulta dificulti legale, din deinerea sau uzul de drog. Cnd problemele asociate
cu uzul sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului
compulsiv n legtur cu obinerea i administrarea cocainei, trebuie luat n
consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cocain dect cel de abuz
de cocain. Deoarece ns, unele simptome de toleran, abstinen sau uz
compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu dependen, este important s
se stabileasc dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.
244

(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cocain l constituie prezena
modificrilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic
care apar n cursul sau Ia scurt timp dup uzul de cocain (criteriul A i B).
Intoxicaia cu cocain ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" i include unul
sau mai multe din urmtoarele simptorne: euforie cu creterea vigorii, sociabilitate,
hiperactivitate, nelinite motorie, hipervigililate, susceptibilitate interpersonal,
locvacitate, anxietate, tensiune, alert, grandoare, comportament repetitiv i
stereotip, stare coleroas i deteriorarea judecii, iar n cazul intoxicaiei cronice,
aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri
comportamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre
urmtoarele semne i simptome care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de
cocain: tahicardie sau bradicarde, dilataie pupilar, creterea sau scderea
presiunii sanguine, transpiraie sau frisoane, grea sau vom, pierdere n greutate,
agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare
respiratorie,, precordialgie sau aritmii cardiace i confuzie, crize epileptice,
diskinezii, distonii sau com (criteriul C), Intoxcaia, fie acut sau cronic, este
adesea asociat, cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Intoxicaia
sever poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febr i moarte. Pentru a pune
diagnosticul de intoxicaie cu cocain, simptomele nu trebuie s se datoreze, unei
condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tuburare mental
(criteriul D).
Magnitudinea i direcia modificrilor fiziologice i comportamentale depind de
multe variabile, inclusiv de doza utilizat i de caracteristicile persoanei care
uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului,
contextul n care este luat substana). Efectele stimulante, cum ar fi euforia,
creterea pulsului, presiunii sanguine i a activitii psihomotorii sunt cel mai
frecvent observate. Efectele deprimante, cum ar fi tristeea, bradicardia, scderea
presiunii sanguine i reducerea activitii psihomotorii sunt mai puin frecvente i
apar n general numai n uzul cronic de doze mari.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cocain:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd survin

halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile,
n absena unui deliriirm Testarea realitii intact nseamn ca persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena testrii realitii intacte, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare psihotic inclus de o substan, cu
halucinaii,
292.0 Abstinenta de Cocain

292*89 Intoxicaia cu Cocain
A. Uz recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative
clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate,
hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare
coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la
scurt timp dup uzul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la
s.curt timp dup uzul de cocain:
(1) tahicardie sau bradicardie;
(3) presiune sanguin crescut sau sczut;
(4) transpiraie sau frisoane;
(5) greaa sau vom;
(6) proba pierderii n greutate;
(7) agitaie sau lentoare psihomotorie;
(8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii
cardiace;
(9) confuzie, crize epileptice, diskinezii, distoni sau com.
De specificat dac:

(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de cocain l constituie prezena
unui sindrom de abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore dup
ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit (criteriile
A i B). Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin apariia \inei dispoziii
disforice acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri
fiziologice: fatigabilitate, vise vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea
apetitului i leiuoare sau agitaie psihomotorie. A.nhedonia si dorina ardent de
drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic. Aceste
simptome cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele
nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mental (criteriul D).
Simptomele de abstinen acut (a crash") (sunt observate adesea, dup
perioade de uz repetat de doze mari (ture" sau orgii"). Aceste perioade sunt
248
caracterizate prin sentimente de lasitudine i depresie, intense i neplcute, care

necesit n general cteva zile de repaus ti recuperare. Simptome depresive cu idei
sau comportament suicidar pot surveni i sunt n general cele mai serioase
probleme observate n cursul unei crashing"(stri depresive) sau a altor forme de
abstinen de cocain. Un numr considerabil de indivizi cu dependen de cocain
au puine sau chiar nici un fel de simptome de abstinen la ncetarea uzului.
Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Cocain

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit.
B. Dispoziie disforic i dou (sau mai muite) dintre urmtoarele modificri fiziologice, aprnd n decurs de cteva ore pn ia cteva zile dup criteriu! A:
(1) fatigabilitate,
(2) vise vii, neplcute,
(3) insomnie sau hipersomnie,
(4) apetit crescut,
(5) lentoare sau agitaie psihomotorie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul sociai, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
Urmtoarele tulburri induse de cocain sunt descrise n alte seciuni ale

manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirium
prin intoxicaie cu cocain (pag. 143), tulburarea psihotic indus de cocain
(pag. 338), tulburarea afectiv indus de cocain (pag. 405), tulburarea anxioas
indus de cocain (pag. 479), disfunctia sexual indus de cocain (pag. 562),
tulburarea de somn indus de cocain (pag. 655). Aceste tulburri sunt
diagnosticate n locul intoxicaiei cu cocain sau al abstinenei de cocain, numai
cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie sau de abstinen de cocain i cnd simptomele sunt suficient de severe
Informaii suplimentare despre

* Eemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cocaina este un drog cu
aciune de scurt durat care produce efecte rapide i puternice asupra sistemului
nervos central, n special cnd este administrat intravenos sau fumat. Cnd este
injectat sau fumat, cocaina produce de regul o senzaie imediat de bine, de
ncredere i euforie. Modificri comportamentale dramatice pot apare rapid, n
Tulburrile n legtur cu Cocaina
247
special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt

cunoscui a cheltui mii de dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de
timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare n care economii sau case se
pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale spre a obine banii pentru
cocain. Comportamentul haotic, izolarea social i disfuncia sexual sunt
observate adesea n contextul unei dependene de cocain de lung durat. Din
efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violena este, de asemenea, asociat
cu comerul" cu cocain. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al
dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii cocainei (sau pentru
bani spre a cumpra cocain) a devenit un factor n rspndirea maladiilor
transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV).
Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant,
cefalee, idei tranzitorii de referin i tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie
paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei contiine clare i halucinaii tactile
(insectele cocainei"), pe care useurul le recunoate de regul, ca efecte ale cocainei.
Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv.
Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea,
anhedonia, labilitatea emoional sau perturbrile de atenie i concentrare sunt
frecvente, n special n cursul abstinenei de cocain.
Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive
temporare care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea
depresiv major (vezi tulburarea afectiv indus de o substan, pag. 405). Istorice
concordante cu atacuri de panic repetate, comportament asemntor fobiei sociale
i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea
anxioas indus de o substan, pag. 479). Tulburrile de comportament alimentar
pot fi, de asemenea, asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri
de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotic indus de cocain (vezi pag. 338),
o tulburare cu idei delirante i halucinanii care amintesc schizofrenia, tipul
paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se
rezolv de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup ncetarea uzului,
dei pot persista i timp de o lun.
Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri condiionate la
stimuli n legtur cu cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei
substane asemntoare cu pudra alb). Aceste rspunsuri contribuie probabil la
recdere, sunt dificil de stins, i de regula persist mult timp dup ce dezintoxicarea
sa terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau
abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care
sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale
cocainei. Dependena de cocain poate fi asociat cu stresul posttraumatic,
tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie
i cu jocul de ans patologic.
Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de laborator pentru
benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1-3 zile dup o
singur doz, poate fi prezent timp de 712 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de
doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii care-i
injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii
sau pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar. ncetarea
uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul
de secreie a prolactinei i reglarea joas a receptorilor dopaminei.
248
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Poate

surveni o lung serie de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a
cocainei. Persoanele care uzeaz de cocain intranazal (prizare") prezint adesea
sinuzit, iritaie i sngerare a mucoasei nazale i perforarea septului nazal. Cei
care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex.,
tuse, bronit i pneumonie datorit iritrii i inflamrii esuturilor mucoasei
tractului respirator). Persoanele care-i injecteaz cocain au semne i urme" de
nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa cum se vd la cei cu dependen de
opiacee. Infecia cu HIV este asociat cu dependena de cocain din cauza
frecventelor injecii intravenoase i a comportamentului sexual promiscuu crescut.
Alte maladii transmise sexual, hepatita i tuberculoza, precum i alte infecii
pulmonare sunt, de asemenea, observate. Dependena de cocain (indiferent de
calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere n greutate i de
mainutriie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului. Pneumotoraxul
poate rezulta prin efectuarea unor manevre asemntoare manevrei Valsalva,
fcute spre a absorbi mai bine cocaina inhalat. Infarctul miocardic, palpitaiile i
aritmiile, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate
cu uzul de cocain la persoane tinere, de altfel, sntoase. Aceste incidente sunt
cauzate probabil de capacitatea cocainei de a crete presiunea sanguin, de a cauza
vasoconstricie ori de a altera activitatea electric a inimii. Au fost observate crize
epileptice n asociaie cu uzul de cocain. Leziunile traumatice datorate disputelor
care duc la un comportament violent sunt frecvente, n special printre persoanele
care vnd cocain. Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri
n fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu i natere prematur i o
prevalent crescut a copiilor cu greutate foarte mic la natere.

Uzul de cocain i tulburrile care-1 nsoesc afecteaz toate rasele, toate
grupurile, socioeconomice, de etate i sex din Statele Unite. Tulburrile n legtur
cu cocaina sunt constatate mai frecvent la persoanele ntre 18 i 30 de ani. Dei
epidemia actual de cocain a nceput n anii 1970 printre indivizii mai avui, ea a
trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferioare trind n marile arii
metropolitane. Zonele rurale, care mai nainte au fost cruate de problemele asociate
cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate. Contrar celor mai multe
tulburri n legtur cu o substan n care brbaii sunt mai afectai dect femeile,
tulburrile uzului de cocain sunt aproape egal distribuite printre brbai i femei.
Prevalent
Ca i n cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de
cocain n Statele Unite a fluctuat mult de-a lungul anilor. Dup un pic n anii '70,
Tulburrile n legtur cu Cocaina

alt parte ns grupul de etate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5%
pentru cocain i 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18-25 ani.
Trebuie menionat ns c ntrucrt aceste anchete au evaluat mai curnd patternuri
de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain
au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependena sau abuz.
Procentul de dependen sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de
aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectuat n Statele Unite, cu o
prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare.
Evoluie
Ca i n cazul amfetarninelor, dependena de cocain este asociat cu o varietate de
patternuri de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape zilnic),
n patternu episodic, uzul de cocain tinde a fi separat prin dou sau mai multe zile
de nonuz (de ex., uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n
cursul sptmnii. Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu
de doze mari n decurs de ore sau zile i sunt asociate adesea cu dependena. Orgiile
se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat. Uzul cronic zilnic
poate comporta doze mari sau mici i poate avea loc n tot cursul zilei ori este restrns
la cteva ore doar. n uzul cronic zilnic, nu exist n general mari fluctuaii n doz, zile
la rnd, dar adesea exista o cretere a dozei cu timpul.
Fumatul i administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu
progresiunea rapid de la uz la abuz sau dependen, aceasta survenind adesea n
decurs de cteva sptmni sau luni. Uzul intranazal este asociat cu o progresiune
mai lent, durnd de regul luni sau ani. Dependena este asociat frecvent cu o
toleran progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea
dozelor. Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat
toleranei i o cretere a efectelor disforice. Sunt disponibile puine date despre
evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare
(de ex,, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de cocain,
cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 209 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial. Perturbrile mentale semnificative, care
pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s fie distinse de simptomele schizofreniei,
tipul paranoid, de cele ale tulburrii bipolare i ale altor tulburri afective,
anxietii generalizate i panicii.
Intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou
clinic similar i adesea pot fi distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezena
metaboliilor cocainei ntrun eantion de urin ori a cocainei n plasm. Intoxicaia
cu cocain i abstinena de cocain se disting de alte tulburri induse de cocain
(de ex., tulburarea anxioas indus de cocain, cu debut n cursul intoxicaiei),
deoarece n acestea din urm simptomele sunt n execes fa de cele asociate de
regul cu intoxicaia cu cocain ori cu abstinena de cocain i sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
250
Categoria de tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie este rezervat

tulburrilor asociate cu uzul de cocain care nu sunt clasificabile ca dependen de
cocain, abuz de cocain, intoxicaie cu cocain, abstinen de cocain, delirium
prin intoxicaie cu cocain, tulburare psihotic indus de cocain, tulburare
anxioas indus de cocain, disfuncie sexual indus de cocain sau tulburare de
somn indus de cocain.
Tulburrile n iegfyr cu Halucinogenele

Acest grup divers de substane include ergotul i compuii nrudii (dietilamida
acidului iisergic [LSD], seminele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP
[2,5,dimetoxi-4-metil amfetamina] i MDA [3,4-metilendioximetamfetamina,
numit,, de asemenea, i Ecstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetiltriptamina]) i diveri ali compui. Din acest grup sunt excluse phencyclidina
(PCP) (pag. 278) i cannabisul, i compusul su activ, delta-9-tetrahidrocannabinolul (THC) (pag.234 ). Dei aceste substane pot avea efecte halucinogenice, ele sunt discutate separat din cauza diferenelor semnificative n alte efecte
psihologice i comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regul pe cale oral,
dei DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni.
Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu
halucinogenele. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru
definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului
de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor
criterii generale la dependena i abuzul de halucinogene sunt prezentate mai jos.
Nu exist ns, seturi de criterii specifice pentru dependena de halucinogene sau
abuzul de halucinogene. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu
halucinogene sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana se dezvolt dup uz
repetat, ns abstinena de aceste substane nu este bine documentat. Pentru acest
motiv, diagnosticul de abstinen la halucinogene nu este inclus n acest manual.
Tulburrile induse de halucinogene (altele dect intoxicaia cu halucinogene) sunt
descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun
fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de halucinogene este inclus n
seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de
halucinogene i tulburrile induse de halucinogene.
Tulburrile uzului de halucinogene

305.30
Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252)
Tulburrile induse de halucinogene

292.89
292,89
Intoxicaia cu halucinogene (vezi pag. 252)

Tulburarea de percepie persistent halucinogen (Flashbacks)
(vezi pag. 253)
304.50 Dependena de Halucinogene

292.81
292.12
292,12
292.84
292.89
292.9
251
Delirrarnul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 143)

Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu- idei delirante
(vezi pag. 338). De specificat Aac: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii
(vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 405).De
specificat daca: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 479).De
specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie (vezi
pag. 257)
Tulburrile Uzului de Halucinogene

304.50 Dependena de Halucinogene
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o
substan (vezi pag, 192). Unul dintre criteriile generale ale dependenei (de ex.,
abstinena) nu se aplic la halucinogene, iar altele necesit clarificri
suplimentare. A fost descris faptul c tolerana se dezvolt foarte rapid la efectele
euforice i psihedelice ale halucinogenelor, dar nu i la efectele vegetative, cum ar
fi dilataia pupilar, hiperreflexia, creterea presiunii sanguine, creterea
temperaturii corpului, piloerecia i tahicardia. Exist toleran ncruciat ntre
LSD i alte halucinogene (de ex., psilocibina i mescalina), dar aceasta nu se
extinde la multe alte categorii de droguri cum ar fi PCP i cannabisul. Uzul de
halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral
criteriile pentru dependen, este adesea limitat la numai cteva ori pe
sptmn. Cu toate c abstinena a fost observat la animale, (la om) relatri
clare de dorin ardent" de drog dup stoparea halucinogenelor nu se cunosc.
Datorit semivieii lungi i duratei de aciune extinse a celor mai multe
halucinogene, indivizii cu dependen de halucinogene rezerv adesea ore i zile
uzului de substan i recuperrii din efectele lor. Din contra, unele halucinogene
droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durat de acine foarte scurt.
Halucinogenele pot continua sa fie utilizate n dispreul cunoaterii efectelor
adverse (de ex., deteriorarea memoriei n timp ce este intoxicat, bad trips", care
sunt de regul reacii de panic sau flashbacks-uri). Unii indivizi, care uzeaz de
MDMA (un drog similar amfetaminei cu efecte haiuginogenice) descriu o stare de
mahmureal" a doua zi dup uz, caracterizat prin insomnie, fatigabilitate,
ameeal, durere n muchii mandibulei la strngerea din dini, pierderea
echilibrului i cefalee. Deoarece contrafacerile sau substituienii sunt vndui
adesea ca halucinogene acide" sau ca alt lip de halucinogene, unele din efectele
adverse descrise pot.fi datorate unor asemenea substane ca stricnina, phencyclidina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reacii comportamentale
periculoase (de ex., sritul pe fereastr, fiind convini c pot zbura") din cauza
lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Aceste efecte
adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburri mentale preexistente.
252
Specficani
-'Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de
halucinogene (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):

pag. 198). Persoanele care abuzeaz de halucinogene uzeaz de acestea mult mai
rar dect o fac cei cu dependen. Cu toate acestea, ei pot eua n mod repetat n
ndeplinirea obligaiilor rolului major la coal, la serviciu sau acas din cauza
deteriorrii comportamentale provocate de intoxicaia cu halucinogene. Individul
poate uza de halucinogene n situaia n care acest lucru este periculos (de ex v n
timp ce conduce o motociclet sau un automobil), i pot apare dificulti legale din
cauza comportamentelor care rezult din intoxicaie sau posedarea de
halucinogene. Fot exista probleme sociale sau interpersonale datorate comportamentului individului n timp ce este intoxicat, stilului de via izolat sau certurilor
cu alte persoane importante.

(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu halucinogene l constituie prezena
unor modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de
ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu-i pierde minile,
ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale ori
profesionale) care apar n cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp dup aceea
(n decurs de cteva minute pn la cteva ore) (criteriile A i B). Modificrile de
percepie apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogene i survin n stare
de vigilitate complet i de alert (criteriul C). Aceste modificri includ intensificarea
subiectiv a percepiilor, depersonalizarea, derealizarea, iluziile, halucinaiile i
sinesteziile. n afar de aceasta, diagnosticul cere ca dou dintre urmtoarele semne
fiziologice s fie, de asemenea, prezente: dilataie pupilar, tahicardie, transpiraii,
palpitaii, obnubilarea vederii, tremurturi i incoordoiiare (criteriul D). Simptomeie
nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine
de alt tulburare mental (criteriul E).
Intoxicaia cu halucinogene ncepe de regul cu unele efecte stimulante, cum ar
fi nelinitea i activarea vegetativ. Poate apare i grea. Urmeaz apoi un ir de
experiene, dozele mai mari producnd simptome mai intense. Sentimente de
euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate. Iluziile vizuale iniiale sau
experienele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinaiilor. La doze mici,
292.89 Tulburarea de Percepie

Persistent Halucinogen (Fiashbacks)
frecvent, modificrile de percepie nu includ halucinaii. Pot apare sinestezii (o
combinaie a simurilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinaiile sunt -de
regul vizuale i constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din
persoane i obiecte. -Mai rar, sunt experienate halucinaii auditive i tactile. n cele
mai multe cazuri, testarea realitii este prezervat (adic, individul tie c efectele
sunt induse de substan).
Criteriile ele diagnostic pentru

292.89 intoxicaia cu Halucinogene
A. Uz recent de un halucinogen.
B. Modificri pshihologice sau comportamentae dezadaptative semnificative
clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nui pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea
funcionarii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt tirnp
dup uzul de halucinogen.
C. Modificrile perceptive survin n stare de vigilitate i de alert deplin (de ex.,
intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii,
halucinaii, sinestezii) i apar n cursui sau la scurt timp dup uzul de halucinogen.
D. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la
scurt timp dup uzul de halucinogen:
(2) tahicardie;
(3) transpiraie;
(4) palpitaii;
(5) obnubilarea vederii;
(6) tremurturi;
(7) incoordonare.
E. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale
Elementul esenial al tulburrii de percepie persistente halucinogene

(fiashbacks) l constituie recurena tranzitorie de perturbri de percepie, care sunt
reminiscene ale celor experientate n cursul uneia sau al mai multor intoxicaii
anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie s nu fi avut nici o intoxicaie
recent cu halucinogene'i trebuie s nu prezinte actualmente nici un fel de efecte
toxice ale drogului (criteriul A). Aceast reexperientare a simptomelor perceptuale
cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare (criteriul B). Simptomeie nu se datoreaz unei
condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului ori
epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex.,
deliram, demen sau schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompice (criteriul C).
Perturbrile de percepie pot include forme geometrice, imagini de cmp periferic,
254
flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rmase

suspendate n calea unui obiect care se mic, aa cum se vede ntr-o fotografie
stroboscopic), percepii de obiecte ntregi, postimagini (umbre" ale unui obiect,
colorate identic sau complementar, care rmn dup ndeprtarea obiectului),
halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie. Percepiile anormale care sunt
asociate cu perturbarea de percepie persistent halucinogen apar episodic i pot
fi autoinduse (de ex., prin gnditul la ele) sau declanate de intrarea ntr-un mediu
ntunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabilitate ori de ali stresori.
Episoadele pot dispare dup cteva luni, ns multe persoane relateaz episoade
persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realitii rmne intact
(adic, persoana recunoate c percepia este efectul drogului i nu reprezint
realitatea extern). Din contr, dac persoana prezint o interpretare delirant
referitoare la etiologia perturbrii de percepie, diagnosticul adecvat va fi cel de
tulburare psihotic fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentry 292.89 TuSfoyrare

de Percepie Persistent Halucinogen (Flashbacks)
A. Reexperientarea, urmnd ncetrii uzului unui halucinogen, a unuia sau a
rnai multor .simptome perceptuale care au fost experientate n timp ce era
intoxicat cu halucinogenul (de ex., halucinaii geometrice, faise percepii de
micare n cmpul vizual periferic, fiashuri de culoare, culori intensificate,
trenuri de imagini de obiecte n micare, postimagini pozitive, halouri n
jurul obiectelor, macropsie i micropsie).
B. Simptomeie de ia criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare.
C. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni
anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mental (de ex., delirium, demen, schizofrenie) sau
de halucinaiile hipnopompice.
Urmtoarele tulburri induse de halucinogene sunt descrise n alte seciuni ale

manualului, mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia:
deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (pag. 143), tulburarea psihotic
indus de halucinogene (pag- 338), tulburarea afectiv indus de halucinogene
(pag. 405) i tulburarea anxioas indus de halucinogene ( pag. 479). Aceste
tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu halucinogene,, numai cnd
simptomeie sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie
cu halucinogene i cnd simptomeie sunt suficient de severe pentru a justifica o
Tulburrile n legtur cu Halucinogenele
25!
SI
Tulburrile n legtur cu. Halucinogenele

Cnd sunt intoxicai cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili i locvace i
prezint modificri rapide de dispoziie. Frica i anxietatea pot deveni intense, cu
teama de nebunie sau de moarte. Multe substane halucinogene au efecte
stimulante (de ex., tahicardie, hipertensiune uoar, hipertermie i dilataie
pupilar) i pot cauza unele dintre elementele intoxicaiei cu amfetamina.
Perturbrile de percepie i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia cu
halucinogene, pot duce la vtmri sau moarte prin accidente de automobil,
ncierri sau ncercri de a zbura" din locuri nalte. Factorii ambientali,
personalitatea i expectaiile individului care uzeaz de halucinogene pot contribui
la natura i severitatea intoxicaiei cu halucinogene. Intoxicaia poate fi asociat, de
asemenea, cu modificri fiziologice incluznd creterea concentraiei sanguine a
glucozei, cortizolului, ACTH i prolactinei. Tulburarea de percepie persistent
halucinogen poate produce anxietate i preocupare considerabil i poate fi mai
frecvent la persoanele mai sugestionabile. Rmne controversat faptul dac uzul
cronic de halucinogene produce o tulburare psihotic de novo, declaneaz
sirnptome psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce
al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul i dependena de halucinogene survin, de
asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduit preexistent din
adolescen ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisocial n perioada
adult. Intoxicaia cu LSD poate fi confirmat prin examenul toxicologic al urinii.

Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite, cum
ar fi peyotlul n Biserica American a Nativitii. n Statele Unite exist diferene
regionale n uzul lor n decursul timpului. Intoxicaia cu halucinogene survine de
regul pentru prima data n adolescen, iar useurii mai tineri pot tinde s
experienteze emoii mai perturbante. Uzul i intoxicaia cu halucinogene par a fi de
trei ori mai frecvente printre brbai dect printre femei.
Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o
varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent
utilizate dou droguri din aceast clasa au fost LSD i MDMA. Se estimeaz c
picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 i
1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd
aproximativ din anii 1990.
Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10%
dintre indivizii n etate de 12 ani i peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un
halucinogen. Etatea grupului la care s-a raportat cel mai mare procent al celor care
au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18-25 ani (16%), cu 7%
fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din
datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele
superioare rezult c 15% au recunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%
256
c au luat un halucinogen anul trecut. Trebuie reinut c deoarece aceste anchete au

evaluat mai curnd patfemprile de uz dect tulburrile, nu se tie ct de muli
dintre cei care au participat la anchet i care au fcut uz de halucinogene au
prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz.
O anchet comunitar efectuat n Statele Unite n 1992 raporteaz c ratele pe
via ale abuzului sau dependenei de halucinogene par a fi n jur de 0,6 %, cu o
rat de prevalent pe 12 luni n jur de 0,1%.
Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt i izolat sau poate
surveni n mod repetat. Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate
frecvent n cursul unui episod. Administrarea frecvent tinde ns s reduc
efectele intoxicaiei din cauza dezvoltrii toleranei. n funcie de drog i de calea sa
de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la
cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup
ncetarea administrrii. Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de
halucinogene printre cei n etate de 26-34 ani i prevalenta sczut a uzului recent
la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe
msur ce avanseaz n etate. Unii indivizi care uzeaz de halucinogene descriu
flashback-uri" care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres. Pe de
alt parte, flashback-urile pot cauza deteriorare sau detres la unii indivizi ( vezi
mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen).
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de halucinogene pot fi
caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care amintesc de tulburrile
mentale primare (ele ex., tulburarea schizofreniforma versus tulburarea psihotic
indus de halucinogene, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag.
210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina
sau cu phencyclidin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distincii.
Intoxicaia cu anticolinergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea
sunt asociate adesea cu date somatice precum dilata ie pupilar, febr, gur i tegumente uscate, facies congestiv i perturbri vizuale. Intoxicaia cu halucinogene se
distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex., tulburarea anxioas
indus de halucinogene, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din
urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu
intoxicaia cu halucinogene i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat.
fi
j-
_ '
J '
i_'
l i
11_
-3^.
,*
t*'
'
i.
L**
XlHUXiCcuXct CU itaiUL-iiLOi^Ciltr a c \aj.6liitgc Clc tu.iL/LUCII c a vie jpc;j.cc_ptic jpci;3ioi.^;ln.a
halucinogen (flashbacks) prin faptul c ultima se continu episodic timp de

sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie. n tulburarea de
percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint
realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c
percepia este real. Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi
distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul
neurooftalmlogic, examenul somatic i o evaluare de laborator adecvat,
Tulburrile n legtur cu Inhaiantele
257
292.9 Tulburare rs legtur cu Halucinogenele

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabile ca
dependen de halucinogene, tulburare de percepie persistent halucinogen,
delirium prin intoxicaie cu halucinogene, tulburare psihotic indusa de
halucinogene, tulburare afectiv indus de halucinogene sau tulburare anxioas
indus de halucinogene.
Tulburrile n legtur cy InhalanteSe

Aceast seciune include tulburrile induse prin inhalarea hidrocarburilor
alifatice i aromatice aflate n substane precum gazolina, adezivii, diluanii pentru
vopsele i vopselele spray. Mai puin utilizate sunt hidrocarburile halogenate
(aflate n epuratori, lichidul de corecie pentru maina de scris, aerosolii, propulsivi)
i ali compui volatili care conin esteri, cetone i glicoli. Ingredientele active
include toluenul, benzenul, acetona, tetracloretilena, metanolul i alte substane.
Reflectnd diversele moduri de aciune i profile de probleme asociate, tulburrile
care rezult din uzul gazelor anestezice (de ex., oxidul de azot, eterul) sau cel al
vasodilatatoarelor cu durat, scurt de aciune (de ex., nitritul de amyl i nitritul de
butyl ["poppers"] sunt descrise n schimb la tulburrile n legtur cu alte
substane sau substane necunoscute la pag. 294. Cei mai muli compui care sunt
inhalai sunt o mixtur de diverse substane care pot produce efecte pshihoactive,
iar adesea este dificil de stabilit exact substana responsabil de tulburare.
Exceptnd cazul cnd exist proba clar c o singur substan pur a fost utilizat,
termenul general de inhalant trebuie s fie utilizat la nregistrarea diagnosticului.
Aceste substane volatile sunt accesibile ntr-o gam larg de produse comerciale i
pot fi utilizate interanjabil, n funcie de disponibilitate i de preferina personal.
Dei pot exista diferene subtile n efectele pshihoactive i somatice ale diferiilor
compui, nu se tie suficient despre efectele lor difereniale pentru a le putea
distinge ntre ele. Toate sunt capabile s produc dependen, abuz i intoxicaie.
Pentru inhalarea vaporilor intoxicani sunt utilizate diverse metode. Cel mai
frecvent, o batist mbibat n substan este aplicat pe gur i pe nas, iar vaporii
sunt respirai, proces numit "huffing" (a fsi). Substana, poate fi, de asemenea,
pus ntr-o pung de hrtie sau de plastic, iar gazele din pung inhalate, procedeu
numit "bagging" (prnz la pachet). De asemenea, substanele pot fi inhalate direct
din containere sau din aerosolii spreiai n gur sau nas. Exist relatri despre
indivizi care nclzesc aceti compui pentru a accelera vaporizarea. Inhaiantele
ajung n pulmoni, n curentul sanguin i n locurile int, foarte rapid.
Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu
inhaiantele. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru aspectele
generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag.
198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de
inhalante sunt prezentate mai jos. Nu exist ns seturi de criterii exclusiv pentru
dependena de inhalante sau abuzul de inhalante. Textul i setul de criterii specifice
pentru intoxicaia cu inhalante sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana a

fost raportat printre indivizii cu uz excesiv. Dei simptome similare celor de
abstinen au fost raportate la animale dup expuneri repetate-la tricloretan, nu a
fost nc stabilit c un sindrom de abstinen semnificativ clinic apare la oameni.
Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen de inhalante nu este inclus n acest
manual. Tulburrile induse de inhalante (altele dect intoxicaia cu inlialante) sunt
descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun
fenomenologia (de ex v tulburarea afectiv indus de inhalante este inclus n
seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de
inhalante i tulburrile induse de inhalante.
Tulburrile uzului de inhalante

304.60
305.90
Dependena de inhalante (vezi pag. 258)

Abuzul de inhalante (vezi pag. 259)
Tulburrile induse de inhalante

292.89
292.81
292.82
292.11
Intoxicaia cu inhalante (vezi pag. 259)

Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (vezi pag. 143)
Demena persistent indus de inhalante (vezi pag. 168)
Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu idei delirante (vezi
. pag. 338). De specificat dac; Cu debut n cursul intoxicaiei
292.12 Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu halucinaii (vezi
292.12 Tulburarea afectiv indus de inhaSante (vezi pag. 405)
292.89 Tulburarea anxioas indus de inhalante (vezi pag. 479)
292.9
Tulburare n legtur cu inhalantele fr alt specificaie (vezi
pag. 263)

(vezi pag. 192). Unele din criteriile generale ale dependenei nu se aplic
inhalantelor, n timp ce altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la efectele
inhalantelor a fost descris printre indivizii cu uz excesiv, ns pre\âlena i
semnificaia sa clinic nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom uor de
abstinen, dar nu a fost bine documentat i nu pare a fi semnificativ clinic. Ca
atare, dependena de inhalante nu include nici un sindrom de abstinen
caracteristic i nici proba uzului de inhalante pentru a uura sau evita simptomele
de abstinen. ns, inhalantele pot fi administrate n decursul unor perioade de
timp mai lungi sau n cantiti mai mari dect se inteniona iniial, iar indivizii care
uzeaz de ele pot constata c este dificil s suprime sau s regleze uzul de
inhalante. Pentru c inhalantele sunt ieftine, legale i uor accesibile, pierderea
timpului n ncercarea de a le procura este rar. Se pierde ns mult timp cu
administrarea lor i cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recurent
305.90 Abuzul de inhalante
25?
de inhalante poate determina individul s abandoneze sau s reduc importante

activiti sociale, profesionale sau recreaionale, iar'uzul de substan poate
continua n dispreul cunoaterii de ctre individ a problemelor somatice (de ex.,
maladie hepatic ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a
problemelor psihologice (de ex., depresie sever) cauzate de uz.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante
ntr-un mediii controlat
305.90 Abyzyf de Snhaiante

A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan
(vezi pag. 198). Indivizii care abuzeaz de inhalante pot uza de acestea n
circumstane periculoase (de ex., al conducerii unui automobil ori manipulrii unei
maini, cnd judecata i coordonarea sunt deteriorate prin intoxicaie cu inhalante).
Useurii pot deveni, ele asemenea, agitai i chiar violeni n cursul intoxicaiei, cu
problemele interpersonale i legale de rigoare. Aspirarea repetat de inhalante
poate fi asociat cu conflicte familiale i cu probleme colare (de ex., chiul, note rele,
eliminare din coal) sau dificulti la locul de munc.
A se consulta de asemenea/ textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan

(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu inhalante l constituie prezena
unor modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex., confuzie, conflictualitate, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii,
deteriorarea funcionarii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul intenional, expunerea pentru scurt timp la doze mari de inhalante
volatile (criteriile A i B). Modificrile dezadaptative sunt asociate cu semne care
includ ameeal sau pertubri vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia),
nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor i euforie. Dozele mai
mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargiei i lentorii psihomotorii,
reducerea generalizat a forei musculare, diminuarea reflexelor, stupor sau com
(criteriul C). Perturbarea nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale
i nu este explicat mai bine de alta tulburare mental (criteriul D).
280

292.89 intoxicaia cy inhalante
A. Uz intenional recent sau expunere de scurt durat la doze mari de
inhalante volatile (excluznd gazele anestezice i vasodiiatatoareie cu
durat scurt de aciune).
B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex., beligerant, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul sau expunerea la inhalante volatile.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul sau expunerea la inhalante:
(1) ameeal;
(2) nistagmus;
(3) incoordonare;
(4) dizartrie;
(5) mers nesigur;
(6) letargie;
(7) diminuarea reflexelor;
(8) lentoare pshihomotorie;
(9) trernor;
(10) scdere generalizat a forei musculare;
(11) obnubilarea vederii sau diplopie;
(12) stupor sau com;
(13) euforie.
D. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
Urmtoarele tulburri induse de inhalante sunt descrise n alte seciuni ale

manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul
prin intoxicaie cu inhalante (pag. 143), demena persistent indus de inhalante
(pag. 168), tulburarea psihotic indus de inhalante (pag. 338), tulburarea
afectiv indus de inhalante (pag. 405) i tulburarea anxioas indus de inhalante
(pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu inhalante
numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia
cu inhalante i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
Tulburrile n legtur cu Inhalantele

Eiemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu intoxicaie cu
inhalante pot prezenta halucinaii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturbri de
percepie (macropsie, micropsie, iluzii, alterri n perceperea timpului). Idei
delirante (cum ar fi convingerea c poate zbura) pot apare n cursul perioadelor de
intoxicaie cu inahalante, n special al celor caracterizate prin confuzie marcat; n
unele cazuri, acestor idei delirante li se poate da curs, cu leziunile rezultante de
rigoare. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent. Administrrile episodice, dar
repetate de inhalante pot fi asociate n primul rnd cu probleme colare (de ex.,
chiui, note rele, eliminare din coal), precum i cu conflicte cu familia. Uzul de
ctre adolescenii mai mari i adulii tineri este asociat adesea cu probleme sociale
i de munc (de ex., delincvent, omaj). Cel mai frecvent, inhalantele sunt utilizate
de adolesceni n condiii de grup. Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lung
durat i excesiv. Uzul de inhalante, ca substan predominant pentru cei ce caut
ajutor pentru dependena de o substan, pare a fi rar, dar inhalantele pot fi un drog
secundar utilizat de indivizii cu dependen de alt substan. La unii indivizi,
poate exista o progresiune pn la stadiul la care inhalantele devin substana
preferat, n special printre indivizii cu tulburare de personalitate antisocial.
Dateie de laborator asociate. Analiza direct pentru inhalante nu este n
general disponibil i n general nu face parte din examenele de rutin pentru
drogurile de abuz. Un rnetabolit al toluenului, acidul hipuric, este excretat ns n
urin i ntr-un raport supraunitar comparativ cu creatinina, ceea ce poate sugera
uzul de toluen. Leziunile musculare, renale, hepatice i ale altor organe pot avea
drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor condiii patologice.
Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Mirosul
de vopsea sau de solveni poate fi prezent n respiraia sau mbrcmintea
indivizilor care uzeaz de inhalante, sau poate exista un reziduu de substan pe
mbrcminte sau tegumente. Un ras al celor care trag pe nas adezivi" poate fi
evident n jurul nasului i al gurii i, de asemenea, poate fi remarcat o iritaie
conjunctival. Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului
dezinhibat sau arsurilor datorate naturii inflamabile a acestor compui. Datele
respiratorii nespecifice includ proba iritaiei cilor aeriene superioare i inferioare,
inclusiv tuea, scurgerea (de secreie) sinusal, dispneea, raluri sau roncusuri; mai
rar, poate rezulta cianoz prin pneumonie sau asfixie. De asemenea/poate exista
cefalee, debilitate generalizat, durere abdominal, grea i vom.
Inhaiantele pot cauza leziuni, att ale sistemului nervos central, ct i periferic,
care pot fi permanente. Examinarea unui individ care uzeaz n mod cronic de
inhalante poate revela un numr de deficite neurologice, incluznd debilitatea
generalizat i neuropatiile periferice. La indivizii cu uz excesiv au fost descrise
atrofia cerebral, degenerarea cerebeloas i leziuni ale substanei albe, care au ca
rezultat semne din partea nervilor cranieni sau tractului piramidal. Uzul recurent
poate duce la apariia unei hepatite (care poate progresa spre ciroz) sau a unei
acidoze metabolice comparabile cu acidoza tubular renal distal. Insuficiena
262
renal cronic, sindromul hepatorenal i acidoza hepatorenal proximal au fost,

de asemenea, descrise, ca i suprimarea funciei mduvei osoase, n special la
benzen i tricloretilen, primul crescnd probabil riscul pentru leucemia
mielocitar acut Unele inhalante (de ex., clorura de metil) pot fi metabolizate la
oxid de carbon. Moartea poate surveni prin depresie respiratorie sau cardiovascular; n mod special, moartea subit a celor care trag pe nas" poate rezulta prin
aritmie acut, hipoxie sau anomalii electrolitice.

n timp ce cele mai multe anchete raporteaz puine diferene numai n funcie
de grupul etnic sau rasial, un studiu efectuat pe copii n Alaska rural, menioneaz
c aproape 50% dintre copiii indigeni din Alaska din satele izolate au fcut uz la un
moment dat de inhalante pentru a se simi bine.Din cauza costului lor redus i
accesibilitii uoare, inhalantele sunt adesea primele droguri de experimentare
pentru tineri i (tot din aceleai motive) poate exista o inciden mai mare printre
cei care triesc n zone defavorizate economic. Uzul de inhalante poate ncepe de la
etatea de 9-12 ani, pare a atinge culmea n adolescen i este mai puin frecvent
dup etatea de 35 ani. Brbaii sunt rspunztori de 70-80% dintre consultaiile
acordate n camerele de gard pentru urgenele n legtur cu inhalantele.
Prevalent
Este dificil de stabilit prevalenta reala a uzului de inhalante, deoarece aceste
droguri sunt uor de obinut legal, iar importana lor poate fi subestimat n
anchete. In afar de aceasta, popularitatea diverilor inhalani se schimb -cu
timpul, de ex., n cursul ultimului deceniu scznd procentul useurilor de colani i
aerosoli i crescnd cel al useurilor de lichide inflamabile.
O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat c
aproximativ 6% din populaia Statelor Unite a recunoscut c a fcut cndva uz de
inhalante, 1% c a fcut uz anul trecut, iar 0,4% n ultima lun. Cea mai mare
prevalent pe via a fost observat la cei n etate de 18-25 ani (11%), pe cnd cei n
etate de 12-17 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut (4%) sau luna
trecut (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri,
aproximativ 30% dintre cei aflai n nchisori relatnd c au fcut cndva uz de
aceste substane.
Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care tresc n srcie,
n special printre copii i adulii tineri..Trebuie notat ns faptul c deoarece aceste
anchete evalueaz mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre
cei inclui n anchet ca fcnd uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac
criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta abuzului sau dependenei de
inhalante n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant n funcie de efect, din cauza diferitejor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n produsele
utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata intoxicaiei cu
inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale substanelor specifice
utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute pn la o or. Debutul
este rapid, culmea fiind atins n decurs de cteva minute dup inhalare. Copii mai
292.9 Tulburare n legtur cu Inhalantele Fr Alt Specificaie
263
mici, diagnosticai ca avnd dependen de inhalante, pot uza de inhalante de mai

multe ori pe sptmn, adesea n week-enduri i dup orele de clas. Dependena
sever la aduli poate implica diverse perioade de intoxicaie, n cursul fiecrei zile i
perioade ocazionale de uz. excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattern poate
persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurent de tratament. Indivizii care
uzeaz de inhalante pot avea un nivel sau grad preferat de intoxicaie, iar metoda de
administrare (de regul aspirarea dintr-un conteiner sau respirarea printr-o batist
muiat n substan) poate permite individului s menin acel nivel timp de mai
multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de apariie la muncitorii industriali
care au o expunere profesional de lung durat i acces la inahlante. Un muncitor
poate ncepe s utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive i s dezvolte
ulterior un pattern de dependen. Uzul care duce la dependen poate surveni, de
asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substane (de ex., prizonieri, personal
militar izolat adolesceni sau aduli tineri din zonele rurale izolate).
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentaie
primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210
pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Simptomele intoxicaiei cu inhalante, de Ia uoar pn la moderat, pot fi
similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool i ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice
sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe
mbrcminte pot fi indicii difereniatoare importante, dar nu trebuie avut
ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este
posibil s uzeze frecvent i excesiv i de alte substane, complicnd i mai mult
tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil
diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul
de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de
intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n
intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul i rezoluia
rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri
mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri
induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n
cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n
exces faa de cele asociate de regula cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de
Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile
i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfel de toxice trebuie
utilizat categoria de Tulburri n legtur cu alt substan".
292.9 Tulburare n iegtyr cu inhaiantele
264
dependen de inhalante, abuz de inhalante, intoxicaie cu inhalante, delirium prin

intoxicaie cu inhalante, demen persistent indus de inhalante, tulburare
psihotic indus de inhalante, tulburare afectiv indus de inhalante sau tulburare
anxioas indus de inhalante.
Dependena i abstinena de nicotin pot apare n toate formele de uz de tabac

(igarete, tabac de mestecat, tabac de prizat, pipe i igri havane) i n prescripii
de medicamente (gum sau plasture cu nicotin). Capacitatea relativ a acestor
produse de a produce dependen sau de a induce abstinen este asociat cu
rapiditatea caracteristic a cii de administrare (fumat versus oral, oral versus
transdermal) i coninutul n nicotin al produsului.
legtur cu nicotin. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru a
defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) care se aplic
tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena de nicotin
este prezentat mai jos. Reflectnd puintatea datelor relevante clinic, intoxicaia
cu nicotin i abuzul de nicotin nu sunt incluse n DSM--IV. Un text i un set de
criterii specifice pentru abstinena de nicotin sunt, de asemenea, prezentate mai
jos. Mai jos sunt listate tulburrile n legtur cu nicotin.
Tulburrile uzului de nicotin

305.10. Dependena de nicotin (vezi pag. 264).
Tulburrile induse de nicotin

292.0
292.9
Abstinena de nicotin (vezi pag. 265)

Tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie (vezi pag. 269)

(vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generice ale dependenei nu par a se aplica
nicotinei, iar altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la nicotin se
manifest printr-un efect mai intens al nicotinei cnd este utilizat pentru prima
dat n cursul zilei i prin absena greii i ameelii n dispreul utilizrii regulate a
unor cniri mari de nicotin. ncetarea uzului de nicotin produce un
binecunoscut sindrom de abstinen care este descris mai jos. Muli indivizi care fac
uz de nicotin, iau nicotin pentru a-i uura sau pentru a evita simptomele de
abstinen, cnd se deteapt dimineaa din somn sau dup ce s-au aflat n situaii
n care uzul este interzis (de ex., la serviciu sau n avion). Indivizii care fumeaz i
cei care uzeaz de nicotin este posibil s constate c i-au consumat rezerva de
igarete sau de alte produse coninnd nicotin, mai repede dect intenionau
iniial. Dei peste 80% dintre indivizii care fumeaz i exprim dorina de a stopa
292.0 Abstinena de Nicotin
265
fumatul, iar 35% ncearc s-1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% .reuesc,
neajutai, n ncercrile lor de a-1 abandona. Pierderea de foarte rriult timp cu
consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece
sursele de nicotin sunt uor accesibile i legale, pierderea de mult timp n
ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activiti sociale,
profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate
pentru c aceasta se desfoar n zone n care fumatul este interzis. Continuarea
uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumatul, este o
problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s
fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac,
cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstructiv cronic).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin
Remisiune
Remisiune
Remisiune
Remisiune
complet precoce
parial precoce
complet prelungit
parial prelungit
292.0 Abstinena de Nicotin

(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de nicotin l constituie prezena
unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea brusc sau
reducerea uzului de produse coninnd nicotin, urmnd unei lungi perioade (de
cel puin cteva sptmni) de uz zilnic (criteriile A i B). Sindromul de abstinen
cuprinde patru sau mai multe dintre virmtoarele: dispoziie depresiv sau
disforic, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroas, anxietate, dificultate
n concentrare, nelinite sau impacien, diminuarea ritmului cardiac i creterea
apetitului sau plus ponderal. Simptomele de abstinen cauzeaz o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul C) .Simptomele nu trebuie s fie datorate unei
condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental
(criteriul D).
Aceste simptome sunt datorate in mare parte depriviii de nicotin i sunt de
regul mai intense printre indivizii care fumeaz igarete dect printre cei care fac
uz de alte produse coninnd nicotin. Debutul mai rapid al efectelor nicotinei n
fumatul de igarete duce la un pattern de uz mai intens care este mai dificil de
ntrerupt din cauza frecvenei i rapiditii rentririi i a dependenei fizice mai
mari de nicotin. La indivizii care fumeaz igarete, ritmul cardiac scade cu 5 pn
la 12 bti pe minut n primele cteva zile de la ncetarea fumatului, iar greutatea
crete n medie cu 2-3 kg n cursul primului an dup ncetarea fumatului.
266
Simptome uoare de abstinen pot apare dup trecerea la igarete cu coninut

redus n gudron/nicotin i dup stoparea uzului de tabac infumabil, gum cu
nicotin sau plasturi cu nicotin.
Criteriile de diagnostic
pentru 292.0 Abstinena de Nicotin
A. Uz zilnic de nicotin, timp de cei puin cteva sptmni.
B. ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducere a cantitii de nicotin
utilizat, urmat n decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre
urmtoarele semne:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
dispoziie depresiv sau disforic;

insomnie;
iritabilitate, frustrare sau stare coleroas;
anxietate;
dificultate n concentrare;
nelinite;
scderea ritmului cardiac;
apetit crescut sau plus ponderal.
C. Simptomele de ia criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datorez unei condiii medicale generale i nu sunt

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dorina ardent este un
element important al abstinenei de nicotin i poate explica dificultile pe care le
au indivizii n a renuna la produsele coninnd nicotin. Alte simptome asociate cu
abstinena de nicotin includ dorina de dulciuri i deteriorarea performanei la
sarcinile necesitnd atenie. Mai multe elemente asociate cu dependena de nicotin
par a' prezice un grad mai mare de dificultate n stoparea uzului de nicotin:
fumatul imediat dup deteptarea din somn, fumatul cnd este suferind, dificultate
n a se abine s nu fumeze, relatarea c prima igaret a zilei este una dintre cele
mai dificil de cedat si fumatul mai mult dimineaa dect dup amiaza. Numrul
igaretelor fumate pe zi, coninutul n nicotin al igaretei i numrul de pachete
fumate pe an simt, de asemenea, n legtur cu probabilitatea ca un individ s
stopeze fumatul. Dependena de nicotin este mai frecvent printre indivizii cu alte
tulburri mentale, ca de ex., schizofrenia. In funcie de populaia studiat, ntre
55-90% dintre indivizii cu tulburri mentale fumeaz, n comparaie cu 30% din
populaia general. Tulburrile afective, anxioase i alte tulburri n legtur cu o
substan pot fi mai frecvente la indivizii care fumeaz dect la fotii fumtori sau
la cei care nu au fumat niciodat.
Tulburrile n legtur cu Nicotin
"
267
Date de laborator asociate. Simptomele de abstinen sunt asociate cu ritm

lent pe EEG, reducerea concentraiilor de catecolamine i de cortizol, modificri ale
micrilor oculare rapide (REM), deteriorare la testarea neuropsihologic i
scderea ritmului metabolic. Fumatul crete metabolismul multor medicamente
prescrise pentru tratamentul tulburrilor mentale, precum i pe cel al altor
substane. Deci, ncetarea fumatului poate crete concentraiile sanguine ale acestor
medicamente, precum i pe cele ale altor substane, uneori ntr-o msur
semnificativ. Acest efect nu pare a se datora nicotinei, ci mai curnd altor compui
ai tabacului. Nicotin i metaboiitul su cotinina pot fi msurate n snge, saliv sau
urin. Persoanele care fumeaz au, de asemenea, diminuate testele funcionale
pulmonare i au crescut volumul corpuscular mediu (MVC).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Abstinena de
nicotin poate fi asociat cu o tuse uscat sau productiv, scderea ritmului
cardiac, apetit crescut sau plus ponderal i o deprimare a rspunsului ortostatic.
Cele mai comune semne ale dependenei de nicotin sunt mirosul de tabac, tuea,
evidena unei maladii pulmonare obstructive cronice i ridarea excesiv a pielii.
Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare. Uzul de tabac poate crete
considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum i de alte cancere; de
asemenea, crete riscul de condiii cardiovasculare i cerebrovasculare, de maladii
pulmonare obstructive cronice i de alte maladii pulmonare, de ulcer, de
complicaii materne i fetale, precum i de alte condiii. Dei cele mai multe dintre
aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele i oxidul de carbon din tabacul
fumat mai curnd dect de nicotin nsi, nicotin poate crete riscul de
evenimente cardiovasculare. Cei care n-au fumat niciodat, dar care sunt expui
cronic la fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru condiii, precum
cancerul pulmonar i maladiile cardiace.

Prevalenta fumatului este n scdere n cele mai multe naiuni industrializate,
dar este n cretere n zonele n curs de dezvoltare. Afroamericanii tind a prezenta
nivele sanguine mai ridicate de nicotin la acelai numr numr de igare n
comparaie cu alte grupuri rasiale, ceea ce poate contribui la dificultatea mai mare
n a se lsa de fumat. Cea mai mare prevalent pe via a uzului de nicotin se
constat la indivizii mai btrni. n Statele Unite, prevalenta fumatului este uor
mai crescut la brbai dect la femei; prevalenta fumatului este ns, n scdere mai
rapid la brbai dect la femei. n alte ri, fumatul este adesea mai frecvent printre
brbai. Uzul de tabac infumabil este mult mai mare la brbai dect la femei, cu un
raport brbai/femei de 8:1 sau mai mult.
Prevalent
Exista o reducere substanial a fumatului regulat i a dependenei de nicotin
la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmat de o nivelare a acestei rate de declin,
estimat la a fi de numai 2% sau mai puin n ultima parte a anilor '90. Nivele mai
mari de scdere au fost observate mai mult la brbai dect la femei, i mai mult la
caucazieni dect la cei de origine afroamerican sau hispanic. Diverse grupuri au
prezentat o cretere real a prevalentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, n
special femeile care au mai puin dect studii medii.
268
O anchet naional referitoare la uzul de drog, efectuat n 1996, constata c

72% din populaia adult a Statelor Unite a fcut cndva uz de igarete, cu 32%
raportnd uz anul trecut, i 29%, uz luna trecut. Prevalenta pe via n Statele
Unite era mai mare printre indivizii n etate de 35 ani i peste (78%), dei uzul anul
trecut i luna trecut era mai mare printre oamenii n etate de 18 i 25 ani (45% i
respectiv, 38%). Ancheta din 1996 a menionat, de asemenea, procente substaniale
de uz de tabac infumabil, "17% din populaia Statelor Unite recunoscnd c a fcut
cndva uz de aceste produse, iar 5% c a fcut uz luna trecut. Anchetele referitoare
la uzul de drog la elevii de liceu menionau c uzul de tabac la populaia tnr este
n cretere. Conform unei anchete din 1997 printre elevii din clasa a XII-a, 65% au
relatat c au fcut cndva uz de igarete - o cretere peste procentul de 62% din 1994
(dar nu tot att de mare ca picul prevalentei pe via de 77% din 1977).
Deoarece se estimeaz c ntre 80% i 90% dintre fumtorii regulai au dependen
de nicotin, pn la 25% din populaia Statelor Unite poate avea dependen de
nicotin. S-a constatat c procentul dependenei de nicotin este mai mare la indivizii
cu schizofrenie sau cu dependen de alcool dect n populaia general.
Evoluie
Consumul de nicotin ncepe de regul de timpuriu n adolescen, 95% dintre
cei care continu s fumeze la etatea de 20 ani devenind fumtori zilnici
permaneni. Mai mult de 80% dintre fumtori relateaz c au ncercat s se lase de
fumat, dar n cursul primei tentative mai puin de 25% dintre cei care au reuit s-o
fac rmn abstineni pentru perioade lungi de timp. n ultim instan,
aproximativ 45% dintre cei care consum nicotin n mod regulat sunt capabili s~
stopeze fumatul n cele din urm. La marea majoritate a fumtorilor care 'au
dependen de nicotin, ncetarea fumatului de igarete duce la apariia
sirnptomelor de abstinen care ncep la cteva ore de la ncetare i ating maximum
de intensitate ntre prima i cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale
ameliorndu-se considerabil n 3-4 sptmni, foamea i plusul ponderal
persistnd timp de ase luni sau mai mult. Aceast evoluie constnd din lsarea i
- reluarea fumatului i dorina repetat de a se abine este probabil aplicabil n egal
msur i consumului altor forme de nicotin, inclusiv gumei de mestecat cu tabac
Pattern familia!
Riscul pentru fumat crete de trei ori dac o rud biologic de gradul I fumeaz.
Studiile pe gemeni i pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la
debutul i continuarea fumatului, cu grade de eritabilitate echivalente cu cele
observate n dependena de alcool.
Simptomele de abstinen de nicotin se suprapun peste cele ale altor sindroame
de abstinen de o substan, peste cele ale intoxicaiei cu cafeina, tulburrilor
anxioase, afective i de somn, precum i peste akatisia indus de medicamente.
Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de
abstinen care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice. Reducerea
292.9 Tulburare n legtur cu Nicotin Fr Alt Specificaie
289
simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substituie a

nieotinei confirm diagnosticul.
Pentru c uzul regulat de nicotin nu pare a deteriora funcionarea mental,
dependena de nicotin nu este confundat uor cu alte tulburri n legtur cu o
substan i cu alte tulburri mentale.
292.9 Tulburare n legtur cy Nicotin

Fr Alt Specificaie
Categoria de tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie este destinat
tulburrilor asociate cu uzul de nicotin care nu sunt clasificabile ca dependen de
nicotin sau abstinent de nicotin.
Tulburrile n legtur cu Opiaceeie

Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex.,
heroina) i sintetice cu aciune similar morfinei (de ex., codeina, hidromorfonul,
metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina i
buprenorfina, care au att efecte agoniste, ct i antagoniste cu opiaceele, sunt, de
asemenea, incluse n aceast clas, deoarece, n special n doze mici, proprietile
lor agoniste produc efecte fiziologice i comportamentale similare cu cele ale
agonistilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, ageni
antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din aceast clas de
care se face abuz cel mai frecvent i este administrat de regul prin injecii, dei
poate fi i fumat i prizat", cnd este disponibil n stare foarte pur. Fentanylul
este injectat, pe cnd antitusivele i agenii antidiareici sunt luate oral. Alte opiacee
sunt administrate, att prin injecii, ct i pe cale oral.
Aceast seciune conine comentarii explicite referitoare la tulburrile n
legtur cu opiaceele. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la
aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale dependenei i abuzului de opiacee este prevzut mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii exclusiv pentru dependena de opiacee i abuzul de opiacee. Textul
i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee
sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de opiacee (altele dect
intoxicaia i abstinena de opiacee) sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
afectiv indus de opiacee este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos
sunt menionate tulburrile uzului de opiacee i tulburrile induse de opiacee.
Tulburrile uzului de opiacee

304.00
305.50
Dependena de opiacee (vezi pag. 270)

Abuzul de opiacee (vezi pag. 271)
270
Tulburrile induse de opiacee

"*
292.89
292.0
292.81
292.10
292.12
292.84
292.89
292.89
292.9
Intoxicaia cu opiacee (vezi pag. 271). De specificat dac: Cu debut n

cursul intoxicaiei
Abstinena de opiacee (vezi pag. 272)
Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (vezi pag. 143)
Tulburarea psihotic indus de opiacee cu idei delirante (vezi pag.
Tulburarea psihotic indus de opiacee, cu halucinaii (vezi pag.
Tulburarea afectiv indus de opiacee (vezi pag. 405). De specificat
Disfuncia sexual indus de opiacee (vezi pag. 562). De specificat
Tulburarea de somn indus de opiacee (vezi pag. 655). De specificat
Tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie (vezi pag.
277).
A se consulta, de asemenea textul i criteriile pentru dependena de o

substan (vezi pag. 192). Cei mai muli indivizi cu dependen de opiacee au
nivele de toleran semnificative i vor experiena abstinen la nteruperea
brusc a substanelor opiacee. Dependena de opiacee include semne i simptome
care reflect autoadministrarea prelungit i compulsiv a substanelor opiacee
care nu sunt utilizate n scopuri medicale legitime ori, dac este prezent o
condiie medical general care necesit tratament cu opiacee, acestea sunt
utilizate n doze care simt cu mult n exces fa de cantitile necesare pentru
uurarea durerii. Persoanele cu dependen de opiacee tind a dezvolta astfel de
patternuri regulate de uz compuLsiv de drog, c activitile zilnice sunt de regul
planificate n jurul obinerii i administrrii opiaceelor. Opiaceele sunt procurate
de regul de pe piaa ilegal, dar pot fi obinute, de asemenea de la medici prin
simularea sau exagerarea problemelor medicale generale sau prin obinerea de
prescripii simultane de la diveri medici. Profesionitii n asisten medical cu
dependen de opiacee obin adesea opiacee prin scrierea prescripiilor pentru ei
nii sau prin sustragerea opiaceelor care au fost prescrise pentru pacieni ori din
stocurile farmaciei.
305.50 Abuzul de Opiacee
271
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic e dependen de opiacee
Sub terapie agonist
305.50 Abuzul de Opiacee

pag. 198). Pot apare dificulti legale, ca urmare a comportamentului din timpul
intoxicaiei cu opiacee sau din cauza faptului c individul a recurs la surse de
aprovizionare ilegale. De regul, persoanele care abuzeaz de opiacee uzeaz de
aceste substane mult mai rar dect o fac cei cu dependen i nu dezvolt simptome
semnificative de abstinen. Cnd problemele n legtur cu uzul de opiacee sunt
acompaniate de proba abstinenei sau a comportamentului compulsiv n legtur cu
uzul de opiacee, trebuie culese informaii spre a vedea dac nu este mai adecvat
diagnosticul de dependen de opiacee, mai curnd dect cel de abuz de opiacee.

(vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu opiacee l constituie prezena
unor modificri dezadaptative psihologice sau comportamentale semnificative
clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare
psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale ori
profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de opiacee (criteriile
A i B). Intoxicaia este acompaniat de constricie pupilar (exceptnd cazul cnd
este vorba de o supradozare sever, cu anoxie i dilataie pupilar consecutiv) i
unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: torpoare (descris ca fiind pe
aipite") sau chiar com, ciizartrie i deteriorarea ateniei sau memoriei (criteriul C).
Indivizii cu intoxicaie cu opiacee pot prezenta inatenie fa de ambian, chiar
pn la punctul de a ignora evenimente potenial periculoase. Simptomele nu
trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine
de alt tulburare mental (criteriul D).
Magnitudinea modificrilor psihologice i comportamentale care rezult din
uzul de opiacee depinde de doz, precum i de caracteristicile individului care
uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului).
Simptomele intoxicaiei cu opiacee dureaz de regul cteva ore, interval de timp
care concord cu semiviaa celor mai multe droguri opiacee. Intoxicaia sever
272
urmnd unei supradoze de opiacee poate duce la com, depresie respiratorie,

dilataie pupilar, pierderea cunotinei i chiar moarte.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat n rarele
cazuri cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive,
vizuale ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact
nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan i nu
reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri
a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare
psihotic indus de o substan, cu halucinaii.
Criteriile de diagnostic pentru 292.89 intoxicaia cu Opiacee

A. Uz recent de un opiaceu
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic
(de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare
psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale), care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de opiacee.
C. Constricie pupiiar (sau dilataie pupilar datorat anoxiei prin supradoz
sever) i unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul
ori la scurt timp dup uzul de opiacee:
(1) torpoare sau com;
(2) dizartrie;
(3) deteriorarea ateniei sau memoriei.
D. Simptornele nu se datoreaz unei condiii medicale generaie i nu sunt
explicate mai bine.de alt tulburare mental.
De specificat dac:

(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de opiacee l constituie prezena
unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea)
uzului de opiacee care a fost masiv i prelungit (criteriul Al), Sindromul de
abstinen poate fi, de asemenea, precipitat de administrarea unui opiaceu
antagonist (de ex., naloxona sau naltrexon) dup o perioad de uz de opiacee
(criteriul A2). Abstinena de opiacee se caracterizeaz printr-un pattern de semne i
simptome care sunt opusul efectelor agoniste acute. Primele dintre acestea sunt
subiective i constau din acuze de anxietate, nelinite i dintr-o senzaie de
durere" localizat adesea n spate i n picioare, acompaniat de dorina de a obine
292.0 Abstinena de Opiacee

opiacee (craving") i comportamentul de cutare a drogului, mpreun cu
iritabilitatea i creterea sensibilitii la durere." Trei sau mai multe dintre
urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul de
abstinena de opiacee: dispoziie disfo'fic, grea sau vom, mialgii, lcrimare sau
rinoree, dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie abundent, diaree, cscat,
febr i insomnie (criteriul B). Piloerecia i febra sunt asociate cu o abstinen mai
sever i adesea nu sunt vzute n practica clinic de rutin, deoarece indivizii cu
dependen de opiacee obin de regul substane nainte ca dependena s devin
extrem de avansat. Aceste simptome ale abstinenei de opiacee trebuie s cauzeze
o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se
datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D),
La cei mai muli indivizi dependeni de droguri cu durat scurt de aciune,
cum ar fi heroina, simptomele de abstinen survin n decurs de 6-12 ore dup
ultima doz. n cazul drogurilor cu durat mai lung de aciune, cum sunt
metadona sau LAAM (1-alfaacetilmetadol), apariia simptomelor poate necesita
2-4 zile. Simptomele de abstinen acut de un opiaceu cu durat scurt de aciune,
cum este heroina, ating de regul picul n decurs de 1-3 zile i diminua progresiv
n decursul unei perioade de 5-7 zile. Simptomele de abstinen mai puin acute
pot dura sptmni sau luni. Aceste simptome mai cronice includ anxietatea,
disforia, anhedonia, insomnia i dorina ardent de drog. De fapt, toi indivizii cu
dependen de opiacee relateaz o component fiziologic, incluznd 50% dintre
cei care au prezentat abstinen.
Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Opiacee

A. Oricare dintre urmtoarele:
(1)ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv i
prelungit (mai muite sptmni sau chiar mai mult),
(2) administrarea unui antagonist opiaceu dup o perioad de uz de opiacee.
B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome aprnd n decurs de
cteva minute sau zile dup criteriul A:
(1) dispoziie disforic;
(2) grea sau vom;
(3) mialgii;
(4) icrimare sau rinoree;
(5) dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie;
(6) diaree;
(7) cscat;
(8) febr;
(9) insomnie.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
explicate mai bine de alta tulburare mental.
274
Urmtoarele tulburri induse de opiacee sunt descrise n alte seciuni ale

manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul
prin intoxicaie cu opiacee (pag. 143), tulburarea psihotic indus de opiacee
(pag. 338), tulburarea afectiv indus de opiacee (pag, 405), disfuncia sexual
indus de opiacee (pag. 562) i tulburarea de somn indus de opiacee (pag. 655).
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu opiacee sau al abstinenei
de opiacee numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinen de opiacee i cnd simptomele sunt
Tulburrile n legtur cu Opaceeie

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena de opiacee
este asociat frecvent cu un istoric de infraciuni n legtur cu drogul (de ex.,
posedarea sau distribuirea de droguri, fals, furt prin efracie, banditism, furt sau
primirea de bunuri furate). La profesionitii n ngrijirea sntii i la indivizii care
au uor acces la substanele inute sub control, exist adesea un pattern diferit de
activiti ilegale implicnd probleme cu departamentele statului care elibereaz
autorizaii, cu conducerile profesionale ale spitalelor ori cu alte agenii
administrative. Divorul, omajul sau angajarea temporar sunt adesea asociate cu
dependena de opiacee la toate nivelele socioeconomice.
Pentru muli indivizi, efectul lurii pentru prima dat a unui opiaceu este mai
curnd disforic dect euforic, putnd apare grea i vom. Indivizii cu dependen
de opiacee sunt expui riscului de a dezvolta o depresie uoar spre moderat care
satisface criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea distimic i uneori
pentru tulburarea depresiv major. Aceste simptome pot reprezenta o tulburare
afectiv indus de opiacee (vezi pag. 405) sau exacerbarea unei tulburri depresive
primare preexistente. Perioadele de depresie sunt extrem de frecvente n cursul
intoxicaiei cronice ori n asociere cu stresorii psihosociali care sunt n legtur cu
dependena de opiacee. Insomnia este comun, n special n cursul abstinenei.
Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la indivizii cu
dependen de opiacee dect la populaia general. Stresul posttraumatic este, de
asemenea, ntlnit frecvent. Istoricul de tulburare de conduit n copilrie sau n
adolescen a fost identificat drept un factor de risc semnificativ pentru tulburrile n
legtur cu o substan, n special pentru dependena de opiacee.
Date de laborator asociate. Testele toxicologice urinare de rutin sunt adesea
pozitive pentru drogurile opiacee la indivizii cu dependen de opiacee. Testele urinare
rmn pozitive pentru cele mai multe opiacee timp de 12-36 ore dup administrare.
Opiceele cu durat de aciune mai lung (de ex., metadona i LAAM) pot fi
identificate n urin timp de mai multe zile. Fentanylul nu este detectat prin testele
urinare standard, dar poate fi identificat prin metode mai specializate. Evidenierea
prin probe de laborator a prezenei altor substane (de ex., cocain, marihuana, alcool,
amfetamine, benzodiazepine) este frecvent. Testele de explorare pentru hepatita A, B
Tulburrile n legtur cu Opiaceeie
275
i C sunt pozitive pentru nu mai puin de 80%-90% dintre uzeurii intravenos, fie pentru
antigenul hepatitei (semnificnd o infecie- activ), fie pentru anticorpul hepatitei
(semnificnd o infecie n trecut). Probe funcionale hepatice uor crescute-sunt
frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie prin leziuni toxice ale
ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu opiaceul injectat.
Modificri subtile n patternurile de secreie a cortizolului i reglrii temperaturii
corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Uzul
acut i uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secreiilor, cauznd uscarea
gurii i nasului, ncetinirea activitii gastrointestinale i constipaie. Acuitatea
vizual poate fi deteriorat ca rezultat al constriciei pupilare. La indivizii care
uzeaz de opiacee intravenos, venele sclerozate ("tracks") i semnele nepturilor
-de pe prile inferioare ale extremitilor superioare sunt frecvente. Uneori venele
sunt aa de ru sclerozate c apar edeme periferice, iar indivizii trec la venele
picioarelor, gtului sau regiunii inghinale. Cnd i aceste vene devin inutilizabile
ori inaccesibile, indivizii se injecteaz adesea direct n esutul subcutanat (skinpopping") ducnd la apariia de celulite, abcese, cicatrici circulare dup vindecarea
leziunilor cutanate. Tetanusul i infecia cu Clostridium botulinum sunt complicaii
relativ rare, dar extrem de severe ale injectrii de opiacee, n special cu ace
contaminate. De asemenea, pot surveni infecii i n alte organe i includ
endocardita, hepatita i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV).
Tuberculoza este o problem extrem de serioas printre indivizii care uzeaz de
droguri pe cale intravenoas, n special la cei dependeni de heroin. Infecia cu
bacilul tuberculozei este de regul asimptomatic i se evideniaz numai prin
prezena unui test cutanat pozitiv la tuberculin. Oricum, multe cazuri de
tuberculoz activ au fost constatate, n special la cei care sunt infectai cu HIV.
Aceti indivizi au adesea o infecie cptat de curnd, dar, de asemenea, este
posibil s prezinte o reactivare a unei infecii anterioare din cauza deteriorrii
funciei imunitare. Persoanele care prizeaz heroin sau alte opiacee (snorting")
prezint adesea o iritaie a mucoasei nasale, asociat uneori cu perforarea septului
nazal. Dificultile n funcionarea sexual sunt frecvente. Brbaii prezint adesea
o disfuncie erectil n cursul intoxicaiei sau uzului cronic. Femeile au n mod
frecvent perturbri ale funciei de reproducere i menstruaii neregulate.
Incidena infeciei HIV este mare printre indivizii care uzeaz de droguri
intravenos, un mare procent dintre acetia fiind indivizi cu dependen de opiacee.
Astfel, s-a constatat c procentele infeciei cu HIV sunt de peste 60% printre
persoanele dependente de heroin din unele zone ale Statelor Unite.
Pe lng infecii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita,
dependena de opiacee este asociat cu o rat de mortalitate foarte mare, de peste
l,5%-2% pe an. Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente,
traumatisme sau alte complicaii medicale. Accidentele i vtmrile datorate
violenei cu care este asociat cumprarea i vinderea de droguri sunt frecvente. n
unele zone, violena explic mai multe mori n legtur cu opiaceeie dect
supradozarea sau infecia cu HIV. Dependena fiziologic de opiacee poate surveni
la aproape jumtate dintre sugarii nscui din femeile cu dependen de opiacee;
aceasta poate produce un sindrom de abstinen severa necesitnd tratament
medical. Dei greutatea sczut ia natere este, de asemenea, observat la copii
mamelor cu dependen de opiacee, aceasta nu este de regul marcat i n general
nu este asociat cu consecine adverse serioase.
276
Elemente specifice .culturii, etii i sexului

' ncepnd din 1920, n Statele Unite; membrii unor grupuri minoritare trind n
zone deprivate economic sunt suprareprezentai printre persoanele cu dependen
de opiacee. Cu toate acestea, n ultima parte a anilor 1800 i nceputul anilor 1900,
dependena de opiacee era ntlnit-mai frecvent printre indivizii albi din clasa de
mijloc, n special printre femei, sugernd c diferena n uz reflect disponibilitatea
de droguri opiacee i ali factori sociali. Personalul medical care are acces uor la
opiacee poate prezenta un risc crescut pentru abuzul i dependena de opiacee.
naintarea n etate pare a fi asociat cu o scdere a prevalentei. Aceast tendin
a dependenei de a se remite ncepe n general dup etatea de 40 de ani i a fost
denumit terminarea maturizrii" (maturing out). Cu toate acestea, multe
persoane au rmas dependente de opiacee timp de 50 de ani sau mai mult. Brbaii
sunt afectai mai frecvent, raportul brbai/femei fiind de regul de 1,5:1 pentru
alte opiacee dect heroina (adic, accesibile pe baz de prescripie medical) i de
3:1 pentru heroin.
Prevalent
O anchet naional din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta c 6,7%
dintre brbaii i 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc c au fcut cndva
uz de un amedicament analgezic ntr-alt mod dect n cel n care a fost prescris
acesta, inclui fiind 2% care au fcut uz de aceste droguri anul trecut, i aproximativ
1% care au fcut uz de aceste droguri luna trecut. Uzul inadecvat din punct de
vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalent pe via a sa printre
indivizii n etate de 18 i 25 ani (9%)., cu 5% din acest grup de etate recunoscnd" c
au fcut cndva uz de drog n cursul anului trecut i cu 2% recunoscnd c au fcut
uz de drog luna trecut. Prevalenta pe via pentru heroin a fost n jur de 1%, cu
0,2% lund drog n cursul anului trecut. O anchet din 1997 referitoare la uzul de
drog printre elevii de liceu a raportat c n jur de 2% dintre elevii din ultimul an au
luat cndva heroin, iar 10% c au fcut uz n mod inadecvat de alte analgezice".
Aceste procente pe via ale heroinei printre elevii din ultimul an de liceu sunt mai
mari dect procentele din anii 1990 i 1994 (1,3% i respectiv, 1,2%) i reprezint cele
mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975.
Deoarece anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu
se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar
efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict
definite ale DSM-III constat c 0,7% din populaia adult a prezentat la un
moment dat n via dependen sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu
dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut
o problem cu opiaceele n ultimul an.
Evoluie
Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu
uzial de opiacee sunt observate pentru prima dat cel mai frecvent n ultima parte
a adolescenei sau la nceputul celei de-a treia decade. Odat aprut, dependena
se continu o perioad de muli ani, chiar dac sunt frecvente scurte perioade de
abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent. Dei survin recderi, iar
unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%
292.9 Tulburare n legtur cu Opiaceele Fr Alt Specificaie
277
pe an, aproximativ 20-30% dintre indivizii cu dependen de opiacee devin

abstineni pe termen lung. .O excepie de la cursul cronic caracteristic al
dependenei de opiacee a fost observat la militarii care au devenit dependeni de
opiacee n Vietnam. La ntoarcerea n Statele Unite, mai puin de 10% dintre cei care
erau dependeni de opiacee au reczut, dei ei prezentau procente crescute de
dependen de alcool sau de amfetamine. Exist puine date disponibile despre
evoluia abuzului de opiacee.
Pattern familial
Membrii de familie ai indivizilor cu dependen de opiacee este posibil s aib
nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri
n legtur cu o substan i a personalitii antisociale.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile mentale
primare (de ex., distimie versus tulburarea afectiv indus de opiacee, cu elemente
depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial. Este puin probabil ca opiaceele s produc alte simptome de
perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz. Intoxicaia alcoolic i
intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxioiitice pot cauza un tablou clinic
asemntor intoxicaiei cu opiacee. Un diagnostic de intoxicaie alcoolic sau de
intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioiitice poate fi fcut pe baza absenei
constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon. n unele
cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor, ct i alcoolului sau altor
sedative. n aceste cazuri, provocarea cu naloxon nu va anula toate efectele
sedative. Anxietatea i nelinitea asociate cu abstinena de opiacee seamn cu
simptomele ntlnite n abstinena de sedative, hipnotice sau anxioiitice. Ins,
abstinena de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rinoree, lcrimare i
dilataie pupilar care nu se observ n abstinena tip de sedative. Pupile dilatate se
observ, de asemenea, n intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina
i intoxicaia cu cocain. Alte semne sau simptome ale abstinenei de opiacee, cum
ar fi greaa, voma, diareea, crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns
prezente. Intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee se disting de alte tulburri
induse de opiacee (de ex., tulburarea afectiv indus de opiacee, cu debut n cursul
intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinena de opiacee i sunt
Categoria de tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie este

rezervat tulburrilor asociate cu uzul de opiacee care nu sunt clasificabile ca
dependen de opiacee, abuz de opiacee, intoxicaie cu opiacee, abstinen de
opiacee, delirium prin intoxicaie cu opiacee, tulburare psihotic indusa de opiacee
sau tulburare de somn indus de opiacee.
278
Tulburrile n legtur co Phencyclidin

Phencyclidinele (sau substanele similare phencyclidinei) includ phencyclidin
(PCP, Sernylan) i- compuii cu aciune similar, dar mai puin poteni, cum este
ketarnina (ketalar, ketaject), cyclohexamina i dizocilpina. Aceste substane au
aprut iniial ca anestezice disociative n anii '50 i au devenit droguri de strad n
anii '60. Ele pot fi luate oral sau administrate intravenos, ori pot fi fumate.
Phencyclidin (vndut ilicit sub diverse nume precum PCP, hog, tranq, angel dust,
PeaCe Pili) este substana din aceast clas de care se abuzeaz cel mai mult.
Aceast seciune conine discuiile specifice tulburrilor n legtur cu
phencyclidin. Textele i seturile de criterii pentru aspectele generale ale
dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) au fost
deja prezentate i se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale
la dependena i abuzul de phencyclidin este prezentat mai jos. Nu exist ns
seturi de criterii exclusiv pentru dependena i abuzul de phencyclidin. Un text i
un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu phencyclidin este, de asemenea,
prezentat mai jos. Dei pot apare simptome de abstinen de phencyclidin,
semnificaia lor clinic este incert, iar un diagnostic de abstinen de
phencyclidin riu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de phencyclidn
(altele dect intoxicaia cu phencyclidin) sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
psihotic indus de phencyclidin este inclus in seciunea Schizofrenia i alte
tulburri psihotice"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de phencyclidin
i tulburrile induse de phencyclidin.
Tulburrile uzului de phencyclidin

304.90
305.90
Dependena de phencyclidin (vezi pag. 279)

Abuzul de phencyciidin (vezi pag. 279)
Tulburrile, induse de phencyclidin

292.89 Intoxicaia cu phencyclidin (vezi pag, 280). De specificat dac: Cu
perturbri de percepie
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu phencyclidin (vezi pag. 143)
292.11 Tulburarea psihotic indus de phencyclidin, cu idei delirante
(vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
292.13 Tulburarea psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii (vezi
292.84 Tulburarea afectiv indus de phencyclidin (vezi pag. 405).
De specificat dac : Cu debut n cursul intoxicaiei
292.89 Tulburarea anxioas indus de phencyclidin (vezi pag. 479).
, 292.9
Tulburare n legtur cu phencyclidin fr alt specificaie (vezi
pag. 283)
304.60 Dependena de Phencyciidin
279
A se consulta, de asemenea, textul i setul de criterii pentru dependena de o

substan (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generale ale dependenei de o
substan nu se aplic la phencyciidin. Dei dorina ardent de drog" a fost
relatat de indivizii cu uz excesiv, nici tolerana i nici simptomele de abstinen nu
au fost demonstrate clar la oameni (dei ambele au fost observate ca aprnd n
studiile pe animale). De regul, phencyciidin nu este dificil de obinut, iar indivizii
cu dependen de phencyciidin o fumeaz adesea de cel puin 2-3 ori pe zi, deci
pierd destul de mult timp uznd de substan i experientndu-i efectele. Uzul de
phencyciidin poate continua n dispreul prezenei problemelor de ordin
psihologic (de ex., dezinhibiie, anxietate, furie, agresiune, panic, flashbacks-uri)
sau medical (de ex., hipertermie, hipertensiune, crize epileptice) pe care individul
tie c sunt provocate de substan. Indivizii cu dependen de phencyciidin pot
prezenta reacii comportamentale periculoase datorate lipsei contiinei maladiei i
judecii n timp ce sunt intoxicai. Comportamentul agresiv implicnd btaia a fost
identificat ca un efect advers extrem de problematic al phencyclidinei. Ca i n cazul
halucinogenelor, reaciile adverse la phencyciidin pot fi mai frecvente printre
indivizii cu tulburri mentale preexistente.
Specficani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag.
195 pentru mai multe detalii):
280
292.89 Intoxicaia cu Phencyclidin

(vezi pag, 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu phencyclidin l constituie
prezena unor modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de
ex., confiictualitate, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psihornotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale)
care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de phencyclidin (ori de o substan
similar) (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dou sau mai
multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de o or de la uzul de
substan (sau mai puin, cnd este fumat, prizat" sau administrat
intravenos): nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune sau trahicardie,
anestezie sau diminuarea reactivitii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate
muscular, convulsii sau com i hiperacuzie (criteriul C). Simptomele nu trebuie
s fie datorate unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D).
Semnele i simptomele specifice sunt n raport cu doza. Dozele mai mici de
phencyclidin produc vertij, ataxie, nistagmus, hipertensiune uoar, micri
involuntare anormale, dizartrie, grea, astenie, timpi de reacie ncetinii,
euforie sau aplatizare afectiv, locvacitate i lips de interes. Dezorganizarea
gndirii, modificarea imaginii corporale i a percepiei senzoriale, depersonalizarea i sentimentele de irealitate survin la doze intermediare. Dozele mai
mari produc amnezie i com cu analgezic suficient pentru o intervenie
chirurgical, iar convulsiile cu depresie respiratorie survin la dozele cele mai
mari. Efectele ncep aproape imediat dup administrarea intravenoas sau fumat
i ating picul n decurs de cteva minute. Dup administrarea oral picul
efectelor este atins n decurs de aproximativ dou ore. n intoxicaiile mai uoare,
efectele dispar dup 8-20 de ore, pe cnd semnele intoxicaiilor severe pot
persista mai multe zile. Tulburarea psihotic indus de phencyclidin (pag. 338)
poate persista timp de sptmni.
Specifica nt
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu
phencyclidin:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
n absena delirimului. Testarea realitii intacta nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat
n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu
halucinaii.
Alte Tulburri induse de Phencyclidin
281

292.89 Intoxicaia cy Phencyciidin
A. Uz recent de phencyclidin (ori de o substan afin).
B. Modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex.,
beligerant, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psihomotorie, deteriorarea judecii sau a funcionri sociale sau profesionale)
care apar n cursul sau la puin timp dup uzul de phencyclidin.
C n decurs de o or (sau mai puin cnd substana este fumat, prizat" sau
administrat intravenos), dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne:
(1) nistagmus vertical sau orizontal;
(2) hipertensiune sau tahicardie;
(3) anestezie sau diminuarea reactivitii la durere;
(4) ataxie;
(5) dizartrie;
(6) rigiditate muscular;
(7) crize epileptice sau com;
(8) hiperacuzie.
De specificat dac:
Urmtoarele tulburri induse de phencyclidin sunt descrise n alte seciuni ale

manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia:
deliriumul indus de intoxicaia cu phencyclidin (pag. 143), tulburarea psihotic
indus de phencyclidin (pag. 338), tulburarea afectiv indus de phencyclidin
(pag. 405), tulburarea anxioas indus de phencyclidin (pag. 479). Aceste
tulburri sunt diagnosticate n lecui intoxicaiei cu phencyclidin numai cnd
simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie cu phencyclidin i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat.
Informata
It
&

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dei indivizii cu intoxicaie
cu phencyclidin pot rmne aleri i orientai, ei pot prezenta delirium, com,
simptome psihotice sau mutism cu atitudini catatonice. Intoxicaiile repetate pot duce
la probleme n legtur cu serviciul, cu familia sau la probleme sociale ori legale. Pot
282
surveni violena, agitaia i comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz).

Indivizii cu dependen sau abuz de phencyclidini-pot relata spitalizri repetate
determinate de intoxicaie, consultaii la camerele de gard i arestri pentru
comportament confuz sau bizar, sau pentru ncierri. Tulburarea de conduit la
adolesceni i tulburarea de personalitate antisocial la aduli pot fi asociate cu uzul
de phencyclidina. Dependena de alte substane (n special de cocain, alcool i
amfetamine) este frecvent printre cei care au dependen de phencyclidina.
Date de laborator asociate. Phencyclidina (sau o substan afin) este prezent
n urina indivizilor care sunt intoxicai acut cu una dintre aceste substane.
Substana poate fi detectat n urin timp de mai multe sptmni dup ncetarea
unui uz prelungit sau cu doze foarte mari, din cauza solubilitii sale mari n lipide.
Phencyclidina poate fi detectat mai uor n urina acid. Creatinfosfokinaza (CPK)
i transaminaza glutamic-oxalacetic seric (TGOS) sunt adesea crescute,
reflectnd afectarea muchilor.
Datele examenului somatic i condiiile medicale generale asociate. Intoxicaia cu phencyclidina produce o toxicitate cardiovascular i neurologic marcat
(de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie i hipotermie sau
hipertermie). Deoarece aproape jumtate dintre indivizii cu intoxicaie cu
phencyclidina prezint nistagmus sau presiune sanguin crescut, aceste semne
somatice pot fi utile n depistarea useurilor de phencyclidina La cei cu dependen
sau abuz de phencyclidina poate exista proba corporal a leziunilor produse prin
accidente, bti i cderi. Urmele acelor (punciilor venoase), hepatita, maladia cu
virusul imunodeficienei umane (HIV) i endocardita bacterian pot fi constatate
printre puinii indivizi care-i administreaz phencyclidina intravenos. A fost
descris, de asemenea, necarea, chiar cu cantiti mici de ap. Problemele
respiratorii apar odat cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiraia din timpul
comei i hipersalivaiei. Rabdomioliza cu deteriorare renala este ntlnit n
aproximativ 2% dintre indivizii care solicit asisten medical de urgen. Stopul
cardiac este o eventualitate rar.
Elemente specifice culturii, etii i sexuui

Prevalenta problemelor n legtur cu phencyclidina pare a fi mai mare printre
brbai (aproximativ de dou ori), printre cei n etate de 20 pn la 40 ani i printre
minoritile etnice (aproximativ de dou ori). Brbaii constituie aproximativ trei
ptrimi dintre cei consultai la camera de gard n legtur cu phencyclidina.
Prevalent
Medicii legiti relateaz c la scar naional phencyclidina este implicat n
aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidina este
menionat ca problem n aproximativ 3% dintre consultaiile de la camera de
gard n legtur cu o substan. Conform unei anchete naionale din 1996
referitoare la uzul de drog n Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei n etate de 12
ani i peste au recunoscut c au fcut cndva uz de phencyclidina, iar 0,2%, c au
fcut uz anul trecut. Cea mai nalta prevalent pe via a fost constatat la cei n
etate de 26-34 ani (4%), pe cnd cel mai mare procent de useuri de phencyclidina
anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei n etate de 12-17 ani. Trebuie reinut c
292,9 Tulburare n legtur cu Phencyclidina Fr Alt Specificaie
283
deoarece aceste anchete au msurat patternuri de uz i nu tulburri, nu se tie ci

dintre useurii de phencyclidina inclui n anchet au satisfcut criteriile pentru
dependen sau abuz. Prevalenta dependenei sau abuzului de phencyclidina n"
populaia general este necunoscut.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de phencyclidina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile
mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv
indus de phencyclidina, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei).
Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Episoadele recurente
de simptome psihotice sauafective datorate intoxicaiei cu phencyclidina pot mima
schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul i probele de laborator ale uzului de
phencyclidina stabilesc rolul substanei, dar nu exclud apariia concomitent a altor
tulburri mentale primare. Debutul rapid al simptomelor, prezena deliriumului
sau observarea nistagmusului sau hipertensiunii sugereaz, de asemenea, mai
curnd intoxicaia cu phencyclidina dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidina
poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistent.
Rezoluia rapid a simptomelor i absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta ia
aceast difereniere. Violena n legtur cu drogul sau deteriorarea judecii pot
apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale
tulburrii de personalitate antisocial. Absena problemelor comportamentale
naintea debutului uzului de substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la
clarificarea acestei diferenieri.
Phencylidina i substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex.,
lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe
care persoana le recunoate de regul ca rezultnd din uzul de drog. Dac testarea
realitii rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu
acioneaz conform lor, este menionat specificantul cu perturbri de percepie"
pentru intoxicaia cu phencyclidina. Dac testarea realitii este deteriorat, trebuie
luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidina.
Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidina de intoxicaiile cu alte substane (cu
care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezena itemilor
caracteristici (de ex., nistagmus i hipertensiune uoar) i de testele toxicologice
pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidina, uzeaz la fel de bine i de
alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte droguri trebuie
luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidina se distinge de alte tulburri
induse de phencyclidina (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidina cu
debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomele
sunt n exces fa de ceie asociate de regul cu intoxicaia cu phencyciidm i sunt
292.9 Tulburare n legtur cu PhencydieSina

Categoria de tulburare n legtur cu phencyclidina fr alt specificaie este
rezervat tulburrilor asociate cu uzul de phencyciidin care nu sunt clasificabile
284
ca dependen de phencyclidin, abuz de phencyclidin, intoxicaie cu

phencyclidin, delirium prin intoxicaie cu phencyclidin, tulburare psihotic
indus de phencyclidin, tulburare afectiv indus de phencyclidin sau tulburare
anxioas indus de phencyclidin.
Tyibyrriie n legtur cu Sedativeie# Hipnoticele

say Anxioltcele
Substanele sedative, hipnotice i anxiolitice (antianxioase) includ
benzodiazepinele, medicamentele similare benzodiazepinelor, cum ar fi
zoipidemul i .zaleplonui, carbamaii (de ex., glutetimida, meprobamatul),
barbituricele (de ex., secobarbitalul) i hipnoticele similare barbituricelor (de ex.,
glutetimida, methaqualona). Aceast clas de substane include medicamentele
prescrise pentru somn i aproape toate medicamentele prescrise ca anxiolitice.
Agenii anxiolitici nondiazepinici (de ex., buspirona, gepirona) nu sunt inclui n
aceast clas. Unele medicamente din aceast clas au i alte utilizri clinice
importante (de ex., ca anticonvulsivante). Ca i alcoolul, aceti ageni sunt
deprimante cerebrale i pot produce tulburri sirnilcire celor induse de o substan
sau datorate uzului de o substan. n doze mari, sedativele, hipnoticele i
anxioliticele pot fi letale, n special cnd sunt combinate cu alcoolul. Sedativele,
hipnoticele i anxioliticele sunt accesibile, att pe baz de prescripie medical, ct
i din surse ilegale. Ocazional, indivizii care obin aceste substane pe baz de
prescripie medical vor abuza de ele; din contra, unii dintre cei care-i procur
substanele din aceast clas de pe strad" nu dezvolt dependen sau abuz.
Medicamentele cu debut rapid al aciunii lor i/sau cu durat de aciune scurt ori
intermediar pot fi extrem de vulnerabile n a se abuza de ele.
legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Textele i seturile de criterii
pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i
abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor au fost deja
prezentate. Textele specifice dependenei i abuzului de sedative, hipnotice sau
anxiolitice sunt prevzute mai jos; nu exist ns criterii specifice exclusiv pentru
dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori pentru abuzul de sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Texte i seturi de criterii specifice pentru intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice i pentru abstinena de sedative, hipnotice sau
anxiolitice sunt, de asemenea, prevzute mai jos. Tulburrile induse de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (altele dect intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice
sau anxiolitice) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu
care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de sedative,
hipnotice sau anxiolitice este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase"). Mai jos,
sunt listate tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice i tulburrile
induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice,
Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice

304.10
304.10
Dependena de sedative, hipnotice sau. anxiolitice (vezi pag. 285)

Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286)
304.10 Dependena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
285
Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice

292.89
292.0
292.81
292.81
292.82
292.83
292.10
292.11
292.84
292.89
292.89
292.89
292.89
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286)

Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 287)
De specificat, dac: Cu perturbri de percepie
Deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 143)
Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 143)
Demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 168)
Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice
sau anxiolitice (vezi pag. 177)
Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut
n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n
cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 405) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu
debut n cursul abstinenei
Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut rt cursul abstinenei
Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 562) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei
Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu
debut n cursul abstinenei
Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele
fr alt specificaie (vezi pag. 293)
sau Anxiolitice
/. , IOT\ ~; J..,iv..s;i ? i
VVCZJX
p'Clg.
l^Z-y
SI
LUifUlftiUC
1JLL
St,,x ,, -,ii,,i (",,,; -,- oiT\ T * Â^n-.m
ICgOLUlU
Û
UiLUULUl
VVC^JJ.
J^^g1
"-!-*-/.
*-<"
a\,UUUV^
hipnotice sau anxiolitice se pot dezvolta nivele foarte semnificative de dependen

fiziologic marcat, att prin toleran, ct i prin abstinen. Debutul i severitatea
sindromului de abstinen va diferi n funcie de substana specific i
farmacocinetica i farmacodinamica sa. De exemplu, abstinena de substanele cu
aciune mai scurt, care sunt rapid absorbite i care nu au metabolii activi (de ex.,
triazolamul), poate ncepe n decurs de cteva ore dup ce substana a fost stopat;
abstinena de substanele cu metabolii cu durat lung de aciune (de ex.,
diazepamul) poate s nu nceap timp de 1-2 zile sau mai mult. Sindromul de
286
abstinen produs de substanele din aceast clas poate fi caracterizat prin apariia
unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei i
abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care
ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult tirnp n dozele terapeutice
prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n
consideraie numai cnd, pe lng faptul c are dependen fiziologic, individul
care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ
care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr-o aa msur, c
activiti importante sunt abandonate sau reduse spre a obine substana).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Remisitme parial precoce

pag. 198). Abuzul de substanele din aceast clas poate surveni numai la ele sau
n combinaie cu uzul altor substane. De exemplu, indivizii pot utiliza doze
intoxicante de sedative sau de benzodiazepine pentru a-i reveni" din efectele
cocainei sau amfetaminei, ori uzeaz de doze mari de benzodiazepine n
combinaie cu metadon pentru a-i intensifica" efectele. Abuzul de substane din
aceast clas poate duce la uz n situaii periculoase, cum ar fi obinerea strii de
exaltare" atunci cnd conduce. Individul poate absenta de la serviciu sau de la
coal, ori i neglijeaz obligaiile de familie sau ajunge la certuri cu soia ori cu
prinii n legtur cu episoadele de uz de substan. Cnd aceste probleme sunt
nsoite de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv n
legtur cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, trebuie luat n consideraie
diagnosticul de dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile intoxicaiei cu o substan (vezi

pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau arodolitice l
292.0 Abstinena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice
287
constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive

semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea
dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale)
care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul unei substane sedative, hipnotice sau
anxiolitice (criteriile A i B). Ca i n cazul altor deprimante cerebrale, aceste
comportamente pot fi acompaniate de dizartrie, mers nesigur, nistagmus, probleme
de memorie sau de atenie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacitatea
de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale pn la punctul de a cauza cderi
sau accidente de automobil, i stupor sau com (criteriul C). Deteriorarea memoriei
este un element notabil al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice i este
caracterizat cel mai frecvent printr-o amnezie anterograd care amintete de
blackouts-urile alcoolice", care poate fi foarte disturbant pentru individ.
Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia poate surveni la
indivizi care primesc aceste substane pe baz de prescripie medical sau care le
mprumut de la amici sau rude, ori iau n mod deliberat substana spre a se intoxica.

292.89 intoxicaia cu Sedatve, Hipnotice sau Anxiolitice
A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxioiitic.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive, semnificative
clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea
dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de sedative,
hipnotice sau anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la
scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
(1) dizartrie;
(2) incoordonare;
(3) mers nesigur;
(4) nistagmus;
(5) deteriorarea ateniei i memoriei;
(6) stupor sau com.
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi

pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice l
constituie prezena unui sindrom caracteristic care apare dup o reducere marcat sau
ncetare a administrrii, dup cteva sptmni sau mai mult de uz regulat (criteriile A
i B). Acest sindrom de abstinen este caracterizat prin dou sau mai multe simptome
288
(similare abstinenei alcoolice) care includ hiperactivitatea vegetativ (de ex.., creterea
ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperaturii corpului,
mpreuna cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea i greaa,
acompaniat uneori de vom, i agitaia psihomotorie. O criz de grand mal poate
surveni probabil la nu mai puin de 20%-30% dintre indivizii care sufer de abstinen
netratat de aceste substane. n abstinena sever, pot surveni halucinaii sau iluzii
vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale n contextul unui delirium. Dac persoana
are testarea realitii intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz
halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei contiine clare, poate fi menionat
specificantul cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptomele cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze
unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(de ex., abstinena de alcool sau anxietatea generalizat) (criteriul D). Ameliorarea
simptomeior de abstinen prin administrarea oricrui agent sedativ-hipnotic va
susine diagnosticul de abstinen de sedative, hipnotice sau artxiolitice.
Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin semne i simptome care sunt n
general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru
prima dat uz de aceti ageni. Durata evoluiei sindromului de abstinen este n
general previzibil din semiviaa substanei. Medicamentele a cror aciune dureaz
de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex., lorazepamul, oxazepamul i
temazepamul) produc simptome de abstinen n decurs de 6-8 ore de la scderea
concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi i se amelioreaz
considerabil n a patra sau a cincea zi. Pentru substanele cu semiviaa lung (de ex.,
diazepamul) simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc
n intensitate n cursul celei de a doua sptmni i diminua considerabil n cursul
celei de a treia sau a patra sptmni. Pot exista simptome suplimentare pe termen
lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni. Ca i n
cazul alcoolului, aceste simptome de abstinen care dureaz mult (de ex., anxietatea,
iritabilitatea si tulburrile de somn) pot fi luate n mod eronat drept tulburri anxioase
sau depresive noninduse de o substan (de ex., anxietatea generalizat).
Cu ct substana a fost luat mai mult timp i cu ct a fost mai mare dozajul
utilizat, cu att este mai probabil ca abstinena sa fie mai sever. Cu "toate acestea,
a fost descris abstinena la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su
n alte benzodiazepine) cnd este luat zilnic timp de mai multe luni. Doze de
aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s
produc simptome de abstinen relevante clinic, iar doze mai mari (de ex., 100 mg
de diazepam) este foarte posibil s fie urmate de crize epileptice sau delirium prin
abstinen. Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi
pag. 143) este caracterizat prin perturbri, de contiin i cognitive, cu halucinaii
vizuale, tactile sau auditive. Cnd este prezent, deliriumul prin abstinen de
sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei.
Specificant
* Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice:
Cu perturbri de percepie. Specificantul poate fi notat cnd n absena
deliriumului, survin halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii
Alte Tulburri induse de Sedative, Hipnotice sau Anxioiitice
289
. auditive, vizuale sau tactile. Testarea realitii intact nseamn c persoana

tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile apar n absena unei testri a realitii intacte, un
diagnostic de tulburare psihotic indus de substan, cu halucinaii, trebuie
s fie luat n consideraie.

292.89 Abstinena de Sedative, Hipnotice sau TOcioiitice
A. ncetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxioiitice, care
a fost excesiv i prelungit.
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome care apar n decurs de
cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:
(1) hiperactivitate vegetativ (de ex transpiraie sau frecvena pulsului mai
mare de 100);
(2) tremor intens al minilor;
(3) insomnie;
(4) grea sau vom;
(5) halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;
(6) agitaie psihomotorie;
(7) anxietate;
(8) crize de grand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare.
explicate mai bine de o alt tulburare mental.
.
De specificat dac:
Urmtoarele tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxioitice sunt descrise

n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun
fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioiitice
(pag. 143), deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag.
143), dementa persistent indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 168),
tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice
(pag. 177), tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag.
338), tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag.405),
tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag- 479),
disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 562), i
tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 655).
290
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau

anxiolitice ori al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai cnd
simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie
sau de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice i cnd simptomele sunt
SI
ia Tulburrile n legtur cu Sedatweie,

Hipnoticele sau AnxIoSticeie
. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena i abuzul de
sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate adesea cu dependena sau abuzul
de alte substane (de ex., de alcool, cannabis, cocain, heroin, metadon,
amfetamine). Sedativele sunt utilizate adesea pentru a uura efectele nedorite ale
acestor alte substane. Intoxicaia acut poate avea drept consecin vtmarea
accidental prin cderi i accidente de automobil. La indivizii mai n etate, chiar
uzul pe termen scurt al acestor medicamente sedative n dozele prescrise poate fi
asociat cu o cretere a riscului de probleme cognitive i de cderi. Unele date indic
faptul c efectele dezinhibante ale acestor ageni pot contribui de fapt, ca i alcoolul,
la comportamente excesiv de agresive, cu problemele interpersonale i legale
consecutive. Intoxicaia intens sau repetat cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
poate fi asociat cu depresii severe care, dei temporare, pot fi suficient de intense
pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet. Pot surveni supradozri
accidentale sau deliberate, similare celor observate n abuzul sau dependena de
alcool ori n intoxicaia alcoolic repetat. n contrast cu larga lor margine de
siguran cnd sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate mpreun cu alcool
par a fi extrem de periculoase, iar supradozri accidentale au fost descrise.
Supradozri accidentale au fost descrise, de asemenea, la indivizii care abuzeaz
deliberat de barbiturice i de alte sedative nondiazepinice (de ex., de
methaqualona). Prin uz repetat n cutarea euforiei, apare tolerana la efectele
sedative, i progresiv, sunt utilizate doze tot mai mari. Ins, tolerana la efectele
depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvolt mult mai lent, iar persoana ia
tot mai mult substan pentru a deveni euforic, i poate surveni subit o depresie
respiratorie i o hipotensiune care pot duce la moarte, Comportamentul antisocial
i tulburarea de personalitate antisocial se asociaz cu dependena i abuzul de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, n special cnd substanele sunt obinute ilegal.
Date de laborator asociate. Aproape toate aceste substane pot fi identificate
prin examenele de laborator ale urinii sau sngelui (ultimele putnd cuantifica
concentraiile acestor ageni n organism). Este posibil ca testele urinare s rmn
pozitive timp de pn la o sptmn sau mai mult dup uzul unor substane cu
durat lung de aciune (de ex., flurazepamul).
Datele examenului somatic i condiiile medicale asociate. Este posibil ca
examenul somatic s reveleze existena unei reduceri uoare n cele mai multe
aspecte ale funcionrii sistemului nervos vegetativ, incluznd un puls mai lent, o
Tulburrile n legtur cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticeie
291
diminuare uoar a frecvenei respiratorii i o scdere uoar a presiunii sanguine

(care apare cel mai probabil la schimbrile posturaie). Dozele excesive de sedative,
hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale care pot
semnala o urgen medical iminent (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai
pot exista consecine ale traumatismelor (de ex., hemoragie intern sau hematom
subdura) din cauza accidentelor care survin n timp ce individul este intoxicat.
Uzul intravenos al acestor substane poate duce la complicaii medicale n legtur
cu utilizarea de ace contaminate (de ex., hepatita i infecia cu virusul
imunodeficienei umane [HIV]).

Exist diferene considerabile n patternurile de prescriere (i disponibilitate) ale
acestei clase de substane n diferite ri, care pot duce la diferene n prevalenta
tulburrilor n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticeie. Intoxicaia
deliberat n scopul obinerii exaltrii" este posibil s fie observat la adolesceni
i la indivizii n etate de 20-30 ani. Abstinena, dependena i abuzul sunt, de
asemenea, observate la indivizii n etate de 40-50 ani i chiar mai mult, care mresc
doza medicamentelor prescrise. Att efectele toxice acute, ct i cele cronice ale
acestor substane, n special efectele asupra cunoaterii, memoriei i coordonrii
motorii, este posibil sa creasc cu etatea ca urmare a modificrilor farmacodinamice
i farmacokinetice n raport cu etatea. La indivizii cu demen este foarte probabil
ca intoxicaia i deteriorarea funcionrii fiziologice s apar la doze mai mici.
Femeile pot fi mai expuse riscului de abuz de drog reprezentat de substanele din
aceast clas, pe baz de prescripie medical.
Prevalent
n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament
medical sau intervenie chirurgical primesc prescripii pentru medicamente
sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul, internrii lor i mai mult de 15% dintre
americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie)
n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa
cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas,
benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre aduli lund
benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anului trecut. Att n Statele
Unite ct i n alte ri, aceste medicamente sunt prescrise de regul de cei care ofer
asisten medical primar, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la
femei i crete cu avansarea n etate.
O anchet naional efectuat n 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul c
n jur de 6% dintre indivizi au recunoscut c au utilizat fie sedative, fie tranchilizante"
ilicite, inclui fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut i 0,1 % care au
relatat uz de sedative, luna trecut. Grupul de etate cu cea mai mare prevalent pe
via a sedativelor (0,3%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel ntre 26-34 ani, pe cnd
cei n etate de 18-25 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut.
Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curnd paternuri de uz dect
tulburri, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast
clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet
naional efectuat n 1992 n SUA a raportat o prevalent pe via pentru abuz i
dependen de mai puin de 1%, inclusiv o prevalent de mai puin de 0,1% pe 12 luni.
292
Evoluie
Cel mai uzual curs implic oamenii tineri n cea de a doua sau cea de a treia
decad a vieii lor, care-si pot crete uzul ocazional de sedative, hipnotice sau
anxiolitice pn la punctul la care ei dezvolt probleme care-i pot desemna pentru
un diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern poate fi extrem de probabil
printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu
alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la
partyuri poate duce la uz zilnic i la nivele ridicate de toleran. Odat ce aceasta
survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulti interpersonale,
de dificulti la serviciu i legale, precum i a unor episoade din ce n ce mai severe
de deteriorare a memoriei i de abstinen fiziologic.
Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine
iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul
anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au
prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face,
La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari
de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadrnimstrare.
Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptomelor iniiale de
anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni
tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti
suficiente de medicament. Tolerana poate atinge nivele ridicate, i poate surveni
abstinena (incluznd crizele epileptice i deliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu
risc maxim includ pe. cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate
ca rspuns la acuzele lor de anxietate i insomnie n legtur cu alcoolul.
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburrile mentale
primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n-cursul abstinenei). Vezi pag, 210
pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu
intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate,
tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv, n afar de
aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale
intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiii
medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatism cranian
anterior (de ex., un hematom subdural).
Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen
de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hperactivitatea
sistemului nervos vegetativ care sunt o consecin a intoxicaiei cu alte droguri (de
ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii
fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase
primare (de ex., panica sau anxietatea generalizat) pot semna cu unele aspecte
ale abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte
tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anxioas
292.9 Tulburarea n legtur, cu Sedativele, Hipnoticele

sau Anxioliticele Fr Alt Specificaie
293
indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei),

deoarece simptomele n acestea din urm sunt n exces fa de cele asociate de
regul cu intoxicaia sau abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice i sunt
Trebuie spus c exist indivizi care continu s ia un medicament benzodiazepinic conform recomandrii medicului pentru o indicaie medical legitim,
lungi perioade de timp. Chiar dac sunt dependeni fiziologic de medicament,
muli dintre aceti indivizi nu dezvolt simptome care s satisfac criteriile pentru
dependen, deoarece ei nu sunt preocupai de obinerea substanei, iar uzul su nu
interfereaz cu ndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale.
Categoria de tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele

fr alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de sedative,
hipnotice sau anxiolitice care nu sunt ciasificabile ca dependen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice; abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice; intoxicaie cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice; abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice;
delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; deliriufn prin
abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; demen persistent indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare amnestic persistent indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare psihotic indus de sedative,
hipnotice sau anxiolitice; tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau
anxiolitice; tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice;
disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori tulburare de
somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade
de 12 luni, n care persoana a fcut uz n mod repetat de cel puin trei grupe de
substane (neincluznd cafeina i nicotin), dar nu a predominat uzul unei singure
substane. n afar de aceasta, n cursul acestei perioade, criteriile pentru
dependen au fost satisfcute pentru substane ca grup i nu pentru vreo anumit
substan. De exemplu, un diagnostic de dependen de polisubstana va fi aplicat
unui individ care n cursul aceleiai perioade de 12 luni a absentat de la serviciu din
cauza uzului excesiv de alcool, a uzului continuu de cocain n dispreul
experientrii unor depresii severe dup nopi de uz excesiv i a fost n mod repetat
incapabil sa se Mcadreze n limitele autoimpuse referitoare la uzul su de codein.
n acest caz, dei problemele asociate cu uzul fiecrei substane nu sunt suficient de
pervasive pentru a justifica diagnosticul de dependen, uzul su general de
substane i deterioreaz semnificativ funcionarea i ca atare justific diagnosticul
de dependen de substane ca grup. Un astfel de pattern poate fi observat, de
294
exemplu, n condiiile n care uzul este foarte frecvent dar n care drogul de elecie
se schimb des. Pentru acele situaii n care exist un pattern de probleme asociate
cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfcute pentru mai mult dect o singur
tulburare n legtur cu o substan specific (de ex., dependen de cocain,
dependen de alcool i dependen de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.
Tulburrile n legtur cu Alt Substan

(say cy o Sybstan Necynoscyt)
Categoria de tulburri n legtur cu alt substan (sau cu o substan
necunoscut) este rezervat clasificrii tulburrilor n legtur cu o substan
asociate cu substane care nu au fost listate mai sus. Exemplele de aceste substane,
care sunt descrise mai n detaliu mai jos, includ steroizii anabolizani, inhalantele
nitritice (poppers"), oxidul de azot, medicamentele vndute fr prescripie
medical sau medicamente prescrise, dar care nu sunt cuprinse n cele 11 categorii
(de ex., cortizolul, antihistaminicele, benztropina) i alte substane care au efecte
psihoactive. n afar de aceasta, aceast categorie poate fi utilizat atunci cnd
substana specific este necunoscut (de ex., o intoxicaie dup luarea unui flacon
de pilule neetichetat).
Steroizii anabolizani produc iniial o senzaie de bine crescnd (sau chiar
euforie) care este nlocuit dup uz repetat de lipsa, de energie, iritabilitate i alte
forme de disforie. Continuarea uzului acestor substane poate duce Ia apariia unor
simptome mai severe (de ex., o simptomatologie depresiv) i la condiii medicale
generale (maladie hepatic).
Inhalantele nitritice (poppers"-forme de nitrit de amil, butii i izobutil) produc
o intoxicaie caracterizat prin senzaia de cap plin, uoar euforie, modificare n
percepia timpului, relaxarea musculaturii netede i o posibil cretere a senzaiilor
sexuale. Pe lng posibilul uz compulsiv, aceste substane poart pericolul deteriorrii funciei imunitare, iritrii cilor respiratorii, scderii capacitii de transport
a oxigenului de ctre snge i al unei reacii toxice care poate include vom, cefalee
, sever, hipotensiune i ameeal.
Oxidul de azot (gazul ilariant") determin o intoxicaie cu debut rapid,
caracterizat prin vertij i o senzaie de plutire, care se clarific n decurs de cteva
minute dup stoparea administrrii. Exist descrieri de confuzie relevant clinic,
dar temporar, i de stri parnoide, cnd oxidul de azot este utilizat n mod
regulat.
Alte substane care sunt capabile s produc intoxicaii uoare sunt catnipul,
care poate produce stri similare celor observate n cazul marihuanei i care, n
doze mari, s-a relatat c duce la percepii de tip LSD; nuca de betel, care este
mestecat n multe culturi spre a produce o euforie uoar i senzaia de plutire; i
kava (o substan extras din planta piper din Pacificul de Sud) care produce
sedare, incoordonare, pierdere n greutate, forme uoare de hepatit i anomalii
pulmonare (tulburri respiratorii). n afar de acestea, indivizii pot dezvolta
dependen i deteriorare prin administrarea unor medicamente vndute cu sau
fr prescripie incluznd cortizolul, agenii antiparkinsonieni care au proprieti
anticolinergice i antihistaminicele. O discuie despre modul cum se codific
tulburrile n legtur cu medicamentele se afl la pag. 205.
Tulburrile n legtur cu Alt Substan

(sau cu o Substan Necunoscut)
295
Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor

generale ale dependentei de o substan (pag. 192), abuzului de o substan (pag.
198), intoxicaiei cu o substan (pag. 199) i abstinenei de o substan care sunt
aplicabile tuturor claselor de substane. Tulburrile induse de alt substan (sau de
o substan necunoscut) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de
alt substan [sau de o substan necunoscut]) este inclus n seciunea Tulburrile
Afective". Mai jos, sunt listate tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan
necunoscut) i tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut).
Tulburrile uzului de alt substan

(sau de o substan necunoscut)
304.90
305.90
Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut

(vezi pag. 192)
Abuzul de at substan (sau de o substan necunoscut (vezi
pag. 198)
Tulburrile induse de at substan

(sau de o substan necunoscut)
292.89
292,0
292.81
292.82
292.83
292.11
292.12
292.84
292.89
292.89
292.89
292.9
Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut)

(vezi pag. 199). De specificat dac: Cu perturbri de percepie
Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut)
(vezi pag. 201). De specificat (iac: Cu perturbri de percepie
Deliriumul indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 143)
Demena persistent indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) (vezi pag. 168)
Tulburarea amnestic persistent indus de at substan (sau de
o substan necunoscut) (vezi pag. 177)
Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut), cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac; Cu
debttt n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut), cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu
debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea afectiv inaus de at substan (sau de o substan
necunoscut) (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul
intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea anxioas indus de alt substan (sau de o substan
liiiOXiCutiei/ V-U U-CuUi Iii CUJLSUJ. ciOStlxiGrkcI
Disfuncia sexual indus de alt substan (sau de o substan

intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei
Tulburarea de somn indus de alt. substan (sau de o substan
intoxicaiei/ Cu debut n cursul abstinenei
Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) fr alt specificaie
ulburrile din aceast seciune includ schizofrenia, tulburarea schizofreniform, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt,
tulburarea psihotic indus, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea psihotic indus de o substan i tulburarea psihotic fr
alt specificaie. Aceste tulburri au fost grupate mpreun spe a facilita
diagnosticul diferenial al tulburrilor care includ simptome psihotice ca aspect
proeminent al tabloului lor clinic. Alte tulburri care se pot prezenta cu simptome
psihotice ca elemente asociate sunt incluse n alt parte n manual (de ex., demena
de tip Alzheimer i deliriumul indus de o substan sunt incluse n seciunea
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri Cognitive";
tulburarea depresiv major, cu elemente psihotice, este inclus n seciunea
Tulburrile Afective"). n dispreul faptului c aceste tulburri sunt grupate
mpreun n acest capitol, trebuie reinut c simptomele psihotice nu sunt
considerate n mod necesar a fi nucleul sau elementele fundamentale ale acestor
tulburri i nici c tulburrile incluse n aceast seciune au n mod necesar o
etiologie comun. De fapt, un numr de studii sugereaz asocieri etiologice strnse
ntre schizofrenie i alte tulburri care, prin definiie, nu prezint simptome
psihotice (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal)
Termenul de psihotic a primit, istoric, un numr de definiii diferite dintre care
nici una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a termenului de
psihotic este restrns la idei delirante sau la halucinaii proeminente, cu halucinaii
survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin
restrictiv ar include, de asemenea, halucinaiile proeminente pe care individul le
realizeaz ca fiind experiene halucinatorii. Mai larg nc, este'definiia care include
i alte simptome pozitive de schizofrenie (de ex., dezorganizarea limbajului,
comportamentul flagrant dezorganizat sau catatonic), Contrar acestor definiii
bazate pe simptome, definiiile utilizate n clasificrile anterioare (de ex., DSM-II i
ICD-9) erau probabil de departe prea inclusive i centrate pe severitatea deteriorrii
funcionale. n acel context, o tulburare mental era denumit psihotic" dac
ducea la o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface cerinele
uzuale ale vieii". De asemenea, termenul fusese definit anterior, ca o pierdere a
limitelor eului" ori ca o deteriorare flagrant a testrii realitii".
n acest manual, termenul de psihotic se refer la prezena anumitor simptome.
Constelaia specific de simptome la care se refer termenul variaz ns ntr-o
anumit msur ex transverso prin categoriile diagnostice. n schizofrenie,
tulburarea schizofreraform, tulburarea schizoafectiv i tulburarea psihotic scurt,
termenul de psihotic se refer la idei delirante i halucinaii proeminente, limbaj
dezorganizat, sau comportament catatonic sau dezorganizat. n tulburarea psihotic
datotat unei condiii medicale generale i n tulburarea psihotic indus de o
substan, termenul de psvwtic se refer la idei delirante i numai la halucinaiile
care nu sunt acompaniate de contiina maladiei. n fine, n tulburarea delirant i n
tulburarea psihotic indus sau mprtit, psihotic este echivalent cu delirant.
298
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:

Schizofrenia este o tulburare care dureaz cel puin 6 luni i include cel puin o
lun de simptome ale fazei active (adic, dou sau mai multe dintre urmtoarele:
idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau
flagrant dezorganizat, simptome negative). In aceast seciune sunt incluse, de
asemenea, definiii pentru subtipurile de schizofrenie (paranoid, dezorganizat,
catatonic, nedifereniat i rezidual).
Tulburarea schizofreniform este caracterizat printr-o prezentare simptomatologic echivalent cu cea a schizofreniei cu excepia duratei sale (adic, perturbarea
dureaz de la 1 la 6 luni) i absena cerinei ca s existe un declin n funcionare.
Tulburarea schizoafectiv este o perturbare n care un episod afectiv i
simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar mpreun i sunt precedate
sau sunt urmate de cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, fr
simptome afective notabile.
Tulburarea delirant este caracterizat prin cel puin 1 lun de idei delirante
nortbizare, fr alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei.
Tulburarea psihotk scurt este o perturbare psihotic durnd mai mult dect
o singur zi i care se remite pn ntr-o lun.
Tulbtirarea psihotic indus (mprtit) este caracterizat prin prezena unei
idei delirante la un individ influenat de cineva care are un delir existent de mai
mult timp, cu coninut similar.
In tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, simptomele
psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei condiii medicale
generale.
In tulburarea psihotic indus de o substan, simptomele psihotice sunt

considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui
medicament ori a expunerii la un toxic.
Tulburarea psihotic fr alt specificaie este inclus pentru clasificarea
tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una. dintre tulburrile psihotice specifice definite n aceast seciune ori pentru simptomatologia
psihotic n raport cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii.
Elementele eseniale ale schizofreniei le constituie o mixtur de semne i

simptome caracteristice (att pozitive, ct i negative) care au fost prezente o
poriune semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun (ori un timp mai
scurt, dac au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburrii persistnd timp
de cel puin 6 luni (criteriile A i C). Aceste semne i simptome sunt asociate cu o
dsfuncie social sau profesional marcat (criteriul B). Perturbarea nu este
AXTlirAfS m,ii Kinp Hp fnl]~>"nrPiTAa Qc}~'"izrv3^'af"'t*V'^ ^**V d p t'Lllbtir^re ? f o r t i v r ' t 1
elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane

sau ale unei condiii medicale generale (criteriile D i E). La indivizii cu un
diagnostic anterior de tulburare autist (ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac idei
delirante sau halucinaii notabile sunt prezente timp de cel puin o lun (criteriul
F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfuncii
cognitive i emoionale care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul i
Schizofrenia
299
comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluena i productivitatea

gndirii i limbajului, capacitatea hedonic, voina i impulsul, i atenia. Nici un
singur simptom nu este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implic
recunoaterea unei constelaii de semne i simptome asociate cu deteriorarea
funcionrii sociale sau profesionale.
Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca mprindu-se n
dou mari categorii pozitive i negative. Simptomele pozitive par a reflecta un
exces sau distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele negative par a reflecta
diminuarea sau pierderea funciilor normale. Simptomele pozitive (criteriile
A1-A4) includ distorsiunile din coninutul gndirii (ideile delirante), percepiei
(halucinaiile), limbajului i procesului gndirii (dezorganizarea limbajului) i
autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant
dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta dou dimensiuni distincte
care pot fi, n schimb, n raport cu mecanisme neurale subiacente i corelate clinice
diferite: dimensiunea psihotic" include ideile delirante i halucinaiile, pe cnd
dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea limbajului i comportamentului. Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrngere n gama i
intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea afectiv), n fluena i productivitatea
gndirii i limbajului (alogia) i n iniierea unei activiti orientate spre un scop
(avoliia).
Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implic de regul o
interpretare fals a percepiilor sau experienelor. Coninutul lor poate include o
varietate de teme (de ex., de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de
grandoare). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente; persoana
respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile
delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectiv creznd c
anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori ale semnale
ambientale i sunt adresatei n mod special. Distincia ntre o idee delirant i o idee
susinut cu fermitate este dificil de fcut i depinde de gradul convingerii cu care
este susinut credina, n dispreul evidenei de contrariu.
Dei ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice
schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de apreciat, n special ex transverso prin
diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, dac sunt clar implauzibile
i incomprehensibile i nu deriv din experienele de via comune. Un exemplu de
idei delirante bizare l constituie convingerea unei persoane, cum c un strin i-a
ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele altcuiva, fr. s lase vreo
plag sau cicatrice. Un exemplu de idee delirant nonbizar l constituie
convingerea fals a unei persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile
delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului, (adic,
cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt
considerate n general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane c i-au
fost sustrase gndurile de o for exterioar (sustragerea gndirii"), c gndurile
unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii") ori c aciunile sale
sau corpul su sunt influenate ori manipulate de o for exterioar (idei delirante
de control"). Dac ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur
simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie.
Halucinaiile (criteriul A2) pot surveni n orice modalitate senzorial (de ex., pot
fi auditive, vizuale, olfactive, gustative i tactile), dar halucinaiile auditive sunt de
departe cele mai frecvente i mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaiile
300
Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
auditive sunt de regul experientate ca voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt
percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respectiv.
Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium clar; cele care apar n
cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn
(halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien
normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite
de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea,
nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare
psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normala a unei experiene
religioase n anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii auditive (de
ex., dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci comentnd continuu
gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de
caracteristice schizofreniei. Dac sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaii,
acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A.
Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire") a fost postulat de
ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii
inerente n elaborarea unei definiii obiective a tulburrii de gndire" i pentru c,
n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe
limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost
accentuat n definiia schizofreniei utilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu
schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de
la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la
ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur
(tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine
aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa
lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte"). Deoarece limbajul uor
dezorganizat este frecvent i nespecifc, simptomul trebuie s fie suficient de sever
pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai
puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prodromal i
rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C).
Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr-o
varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi
notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd
la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea
mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat,
se poate mbrcca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart
earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual
clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclanat de ceva
i imprevizibil (de ex., strigte sau njurturi). Atenie la a nu se aplica acest
criteriu n mod prea larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori
de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac
mnfivatfa patp ini-plip-ibila.
'"7
o"
Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a

reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet
(stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide i rezisten la eforturile de a fi
mobilizat (rigiditate catatonic), rezistena activ la instruciuni oii la tentativele de
a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare
(postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop i fr stimul declanator (excitaie catatonic). Dei catatonia a fost asociat, istoric, cu schizofrenia,
Schizofrenia
301
clinicianul trebuie s rein faptul c simptomele catatonice nu sunt specifice,

putnd apare i n alte tulburri mentale (vezi tulburrile afective cu elemente
catatonice, pag. 418), n condiii medicale generale (vezi tulburarea catatonic
datorat unei condiii medicale generale, pag. 185) i n tulburrile de micare
induse de medicamente (vezi parkinsonismul indus de neuroleptice, pag. 792).
Simptomele negative ale schizofreniei (criteriul A5) explic un substanial grad de
morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiv,
alogia i avoliia sunt incluse n definiia schizofreniei; alte simptome negative (de
ex., anhedonia) sunt menionate mai jos, n seciunea Elemente i tulburri asociate".
Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este caracterizat prin faptul c faciesul
persoanei pare a fi imobil i indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului
corporal. Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai cald
ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident diminuat cea mai mare
parte a timpului. Poate fi util s se observe interaciunea persoanei cu egalii pentru a
stabili dac aplatizarea afectiv este suficient de persistent pentru a satisface criteriul.
Alogia (srcirea limbajului) se manifest prin rspunsuri scurte, laconice, seci.
Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflect n
scderea fluenei i productivitii limbajului. Aceasta trebuie distins de refuzul de a
vorbi, judecata clinic necesitnd observarea n timp i n diverse situaii. Avoliia se
caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i persevera n activiti orientate spre un
scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp i manifesta puin interes n a
participa ia munc sau la activiti sociale.
Dei ubicuitare n schizofrenie, simptomele negative sunt dificil de evaluat,
deoarece ele apar pe un continuum cu normaiitatea, sunt nespecifice i pot fi
datorate unei diversiti de ali factori (incluznd simptomele pozitive, efectele
secundare ale medicaiei, depresia, substimularea ambiental ori demoralizarea).
Dac un simptom negativ este considerat a fi atribuibil n mod clar oricruia dintre
aceti factori, acesta nu trebuie avut n vedere la stabilirea diagnosticului de
schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea
delirant ca el se va afla n pericol dac iese din camera sa sau vorbete cu cineva,
poate mima izolarea social, avoliia i alogia. Anumite medicamente neuroleptice
produc adesea efecte extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia, care pot
mima aplatizarea afectiv. Distincia ntre adevratele simptome negative i
efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinic referitoare la
severitatea simptomelor negative, natura i tipul medicamentului neuroleptic,
efectele adaptrii dozei i efectele medicamentelor anticolinergice. Distincia
dificil dintre simptomele negative i simptomele depresive poate fi tranat de alte
simptome de acompaniament care sunt prezente i de faptul c indivizii cu
simptome depresive experienteaz de regul un afect dureros intens, pe cnd cei cu
schizofrenie prezint o diminuare sau lips a afectului. In fine, substimularea
ambiental cronic sau demoralizarea pot duce la apatie i avoliie nvat. In
stabilirea prezenei simptomeior negative care trebuie utilizate stabilirea
diagnosticului de schizofrenie, cel mai bun test este, poate, persistena lor o
perioad considerabil de timp n dispreul eforturilor orientate spre rezolvarea
fiecreia dintre eventualele cauze descrise mai sus. S-a sugerat ca simptomele
negative durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, s
fie definite ca simptome de deficit".
Criteriul A pentru schizofrenie cere ca cel puin doi dintre cei cinci itemi s fie
prezeni concomitent pentru mai mult de o lun. Dac ns, ideile delirante sunt
302
bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care
converseaz", atunci este necesar prezena numai a unui singur item. Prezena
acestei relativ severe constelaii de semne i simptome este denumit faza activ".
n acele situaii, n care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca
rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac
clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui
tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie sa includ
consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De
exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va
trebui s fie luat n calcul pentru diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n
care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe
baza tulburrii de comunicare singure.
Schizofrenia implica disfuncii ntr-unui sau mai multe domenii majore de
funcionare (de ex., relaiile nterpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea)
(criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins anterior
debutului simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen,
poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de ia individ, mai
curnd dect o deteriorare a, funcionrii. Compararea individului cu fraii
neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este
frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi
sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai Ia
nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea
indivizilor cu schizofrenie (60%~70%)rnu se cstoresc, iar cei mai muli au contacte
sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul
tulburrii, i nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac
o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c
patronul ei ncearc s-o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru
acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattern mai pervasiv de
dificulti (de regul, n multiple domenii de funcionare).
Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin
6 luni (criteriul C). In cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o
lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes)
care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodrornale sunt
adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele
simptome prodromale i reziduale sunt forme relativ uoare sau subliminale ale
simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de
convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de
referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive insolite (de ex.,
simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absena halucinaiilor
categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem
de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar nu flagrant
dezorganizat (de ex., murmuratui pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i,
evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele
negative sunt extrem de comune n fazele prodromal i rezidual, i uneori pot fi
foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei. i pierd interesul
pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i
pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele
care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot reiata,
n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu-se progresiv".
Schizofrenia
303
Subtipuri i specifcani de.evoluie

Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea
mai recent examinare sau internare n spital, dar poate fi schimbat n decursul
timpului. Un text i criterii separate sunt prevzute pentru fiecare dintre
urmtoarele subtipuri:
295.30
295.10
295.20
295.90
295.60
Tipul paranoia (vezi pag. 313)

Tipul dezorganizat (vezi pag. 314)
Tipul catatonic (vezi, pag. 315)
Tipul nedifereniat (vezi pag. 316)
Tipul rezidual (vezi pag. 316)
Urmtorii specificnd pot fi utilizai pentru a indica evoluia caracteristic a

simptomelor schizofreniei n decursul timpului. Aceti specificnd pot fi aplicai
numai dup cel puin un an de la debutul iniial al simptomelor fazei active. n
cursul acestei perioade de un an, nu poate fi aplicat nici un specificrii de curs.
Episodic, cu simpfome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic
atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care criteriul A pentru.
schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade exist simptome reziduale
semnificative clinic. Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac
simptome negative notabile sunt prezente n cursul acestor perioade reziduale.
Episodic, fr simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se
aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care criteriul A
pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade nu exist simptome
reziduale semnificative clinic.
Continuu. Acest specificant se aplic atunci cnd simptomele caracteristice
de la criteriul A sunt satisfcute toate (sau aproape toate) pe durata evoluiei.
Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac simptome
negative notabile sunt, de asemenea, prezente.
Episod unic, n remisiune parial. Acest specificant se aplic atunci cnd a
existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost
satisfcut i au rmas unele simptome reziduale semnificative clinic. Cu
simptome negative proeminente poate fi adugat dac aceste simptome
reziduale includ simptome negative notabile.
Episod unic, n remisiune complet. Acest specificant se aplic atunci cnd
a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost
satisfcut i nu au rmas simptome reziduale semnificative clinic.
Alt pattern sau pattern nespecificat. Acest specificant este utilizat atunci
cnd a fost prezent un alt pattern de evoluie sau un pattern nespecificat.
Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului
corespunztor: 295.30 pentru tipul paranoid, 295.10 pentru tipul dezorganizat,
295.20 pentru tipul catatonic, 295.90 pentru tipul nedifereniat, 295.60 pentru tipul
rezidual. Nu exist coduri cu cea de a cincea cifr disponibil pentru specificanii
evoluiei. La nregistrarea numelui tulburrii, specificanii evoluiei sunt notai
dup subtipul corespunztor (de ex., 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic,
cu simptome reziduale interepisodic, cu simptome negative notabile).
304

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu schizofrenie
pot prezenta un afect inadecvat (de ex., zmbet, rs, ori o expresie facial de fericire
n absena unui stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale
tipului dezorganizat. Anhedonia este frecvent i se manifest prin pierderea
interesului sau plcerii. Dispoziia disforic poate lua forma depresiei, anxietii
sau strii coleroase. Pot exista perturbri n patternul de somn (de ex., somnolen
diurn i activitate sau nelinite n timpul nopii). Individul poate prezenta lips de
interes pentru mncare sau refuz mncarea, ca urmare a convingerilor delirante.
Adesea exist anomalii ale activitii psihomotorii (de ex., mersul de colo pn colo,
balansatul sau imobilitatea apatic). Dificultatea n concentrare, atenie i memorie
este evident frecvent.
La majoritatea indivizilor cu schizofrenie exist o contiin redus a faptului c
ei au o maladie psihotic. Datele sugereaz c reducerea contiinei maladiei este o
manifestare a maladiei nsi i nu o strategie de adaptare. Aceasta poate fi
comparat cu lipsa contiinei pentru deficitele neurologice observat n ictus i
numit anosognozie. Acest simptom predispune individul la noncomplian la
tratament i s-a constatat c predicteaz un procent ridicat de recderi, un numr
mare de internri nevoluntare n spital, o funcionare.social redus i o evoluie
defavorabil a maladiei.
Depersonalizarea, derealizarea i preocuprile somatice pot surveni, i ating
uneori proporii delirante. Anxietatea i fobiile sunt frecvente n schizofrenie.
Uneori sunt prezente anornajii motorii (de ex., grimase, posturi, manierisme bizare,
comportament ritual sau stereotip). Sperana de via a indivizilor cu schizofrenie
este mai scurt dect cea a populaiei generale pentru o divesitate de motive.
Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu
schizofrenie se sinucid, iar ntre 20% i 40% fac cel puin o tentativ n cursul
maladiei. Dei riscul (de suicid) rmne crescut toat viaa, factorii de risc specifici
pentru suicid includ sexul masculin, a fi n etate de mai puin de 45 ani, simptomele
depresive, sentimentul de disperare, omajul i externarea recent din spital.
Brbaii realizeaz suicidul complet mai frecvent dect femeile, dar Ia ambele sexe
riscul de suicid este mai crescut comparativ cu populaia general.
Multe studii au raportat c subgrupuri de indivizi diagnosticai cu schizofrenie
au o inciden crescut a comportamentului agresiv i violent. Predictorii majori ai
comportamentului violent sunt sexul masculin, tinereea, istoricul de violen n
trecut, noncomplian la tratamentul cu antipsthotice i uzul excesiv de substan.
Trebuie reinut ns c cei mai muli indivizi cu schizofrenie nu sunt mai periculoi
dect cei din populaia general.
Procentul de comorbiditate cu tulburrile n legtur cu o substan este mare.
Dependena de nicotin este extrem de ridicat, cu estimri mergnd de la 80% la
90% ia indivizii cu schizofrenie care sunt fumtori uzuali de igarete. n plus aceti
indivizi tind a fuma excesiv de mult i de a prefera igaretele cu coninut crescut de
nicotin. Comorbiditatea cu tulburrile anxioase s-a constatat, de asemenea, c. este
crescut n schizofrenie. n special, procentele de tulburare obsesivo-compulsiv i
"de panic sunt mai crescute la indivizii cu schizofrenie comparativ cu populaia
general. Tulburarea de personalitate paranoid, schizoid sau schizotipal poate
precede uneori debutul schizofreniei. Nu este clar dac aceste tulburri de
personalitate sunt numai prodrome ale schizofreniei sau dac sunt tulburri
anterioare separate.
Schizofrenia
305
Un risc crescut de schizofrenie a fost constatat n asociere cu factorii prenatali i

din copilrie (de ex., expunerea prenatal la grip, la foame, complicaiile
obstetricale, infeciile sistemului nervos n mica copilrie).
Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator ca fiind diagnostice pentru schizofrenie. O diversitate de date din studiile
de neuroimagistic, neuropsihologie i neurofiziologie au artat existena unor
diferene ntre grupurile de indivizi cu schizofrenie i subiecii de control. n
literatura de neuroimagistic structural, cea mai mult studiat i cea mai
concordant constatare reprodus continu s fie lrgirea ventriculilor laterali.
Multe studii au demonstrat, de asemenea, reducerea esutului cerebral evideniat
prin lrgirea sulcilor corticali i diminuarea volumului substanei cenuii i albe.
Exist ns o controvers crescnd referitoare la faptul dac reducerea aparent a
esutului cerebral este un proces focal sau un proces mai difuz. n examinarea pe
regiuni (a creierului), s-a constatat c lobul temporal este reperat n mod constant
ca fiind redus ca volum, n timp ce lobul frontal este implicat mai puin. n cadrul
lobului temporal, exist proba unor anomalii focale n structurile temporale
mediale (hipocamp, amigdala i cortexul entorinal), precum i n girusul temporal
superior i planum temporale care au fost constatate n mod constant a fi reduse ca
volum. Reducerea volumului talamusului a fost observat, de asemenea, att la
indivizii cu schizofrenie, ct i la rudele lor de gradul I neafectate, dar exist puine
studii referitoare la acesta. Alt constatare care a fost n mod constant reprodus
este aceea a dimensiunii crescute a ganglionilor bazali, dar exist tot mai multe
probe c aceasta este un epifenomen al tratamentului cu neuroleptice tipice. -La
indivizii cu schizofrenie a fost demonstrat, de asemenea, o inciden crescut a
unui cavum septum pellucidi mare. Acesta poate avea implicaii fiziopatologice
importante, deoarece este sugestiv de o anomalie precoce (adic prenatal)
implicnd dezvoltarea formaiunilor liniei mediane a creierului, la cel puin un
subgrup de indivizi cu schizofrenie.
In termenii studiilor de imagistic cerebral funcional, hipofronaitatea (adic,
reducerea relativ a fluxului sanguin cerebral, a metabolismului sau a altor
reprezentani ai activitii neuronale) continu s fie cea mai constant constatare
replicat. Exist ns o recunoatere crescnd a faptului c nu este posibil ca
anomaliile funcionale s fie limitate la o anumit regiune cerebral, cele mai multe
dintre studiile recente sugernd anomalii difuze implicnd i circuitele corticosubcorticale.
Deficitele neuro psdihologice sunt o constatare constant la grupurile de
indivizi cu schizofrenie. Deficitele sunt evidente pe seciune transversal printr-o
serie de abiliti cognitive incluznd memoria, abilitile psihomotorii, atenia i
dificultatea n schimbarea setului de rspuns. Pe lng prezena acestor deficite la
indivizii suferind cronic de schizofrenie, exist tot mai multe probe c multe dintre
aceste deficite se constat la indivizi n cursul primului lor episod psihotic i
anterior tratamentului cu medicamente antipsihotice, la indivizii cu schizofrenie
care se afl n remisiune clinic, precum i la rudele de gradul I indemne. Pentru
aceste motive, unele dintre deficitele neuropsihologice sunt considerate a reflecta
elemente mai fundamentale ale maladiei i, poate, a revela factorii de
vulnerabilitate pentru schizofrenie. Aceste deficite sunt importante clinic prin aceea
c sunt n legtur cu gradul de dificultate pe care anumii indivizi cu schizofrenie
l au n activitile cotidiene, precum i n abilitatea de a cpta aptitudini n
306
reabilitarea social. n consecin, severitatea deficitelor neuropsihoogice este un

relativ puternic predictor al deznodmntului social i profesional.
La grupurile de indivizi cu schizofrenie au fost puse n eviden diverse
anomalii neurofiziologice. Printre cele mai cunoscute sunt deficitele n percepia i
procesarea stimulilor sensoriali (de ex., deteriorarea fenomenului de poart
senzorial), micrile oculare lente i micrile oculare sacadice anormale,
ncetinirea timpului de reacie, alterrile lateralitii cerebrale i anomaliile
potenialelor evocate pe electroencefalogram.
De asemenea, pot fi notate date de laborator anormale, fie ca o complicaie a
schizofreniei, fie a tratamentului su. Unii indivizi cu schizofrenie beau cantiti
mari de lichide (intoxicaia cu ap") i prezint anomalii ale densitii specifice a
urinii sau dezechilibre electrolitice. Nivele crescute ale creatinfosfokinazei (CPK)
pot rezulta din sindromul neuroleptic malign (vezi pag, 795)
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Indivizii cu
schizofrenie sunt uneori displastici fizic i pot prezenta semne neurologice
discrete" (soft) cum ar fi confuzia stnga /dreapta, coordonarea redus sau semnul
oglinzii. Unele anomalii somatice minore (de ex., bolt palatin extrem de arcuit,
fante palpebrale nguste sau largi, ori malformaii discrete ale urechilor) pot fi mai
frecvente printre indivizii cu schizofrenie. Cele mai frecvente constatri somatice
asociate sunt, poate, anomaliile motorii. Cele mai multe dintre acestea sunt probabil
n legtur cu efectele adverse ale tratamentului cu medicamente antipsihotice.
Anomaliile motorii secundare tratamentului neuroleptic includ diskinezia tardiv
indus de neuroieptice (vezi pag. 803), parkinsonismul indus de neuroleptice (vezi
pag. 792), .akatisia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 800), distonia acut
indus de neuroleptice (vezi pag. 798) i sindromul neuroleptic malign (vezi pag.
795). Anomaliile motorii spontane sunt asemntoare celor care pot fi induse de
neuroleptice (de ex., pufnitul, cloncriitul [glocitaia limbii], murmuratul) au fost
descrise n era preneuroleptic i sunt nc observate, dei ele pot fi dificil de distins
de efectele neuroleptice. Alte constatri somatice pot fi n raport cu tulburrile
asociate n mod frecvent. De exemplu, deoarece dependena de nicotin este att de
frecvent n schizofrenie, este foarte posibil ca aceti indivizi, s dezvolte o patologie
n legtur cu fumatul (de ex., emfizem i alte probleme pulmonare i cardiace).

Clinicienii, care evalueaz simptomele schizofreniei n situaii socioeconomice
sau culturale diferite de cele ale lor, trebuie s ia n consideraie diferenele
culturale. Idei care pot pare a fi delirante ntr-o cultur (de ex., magia neagr i
farmecele) pot fi considerate ca normale n alta. n unele culturi, halucinaiile
vizuale sau auditive cu coninut religios pot fi o parte normal a experienei
religioase (de cx., vederea Fecioarei Mria sau auzirea vocii lui Dumnezeu). In plus,
evaluarea limbajului dezorganizat poate fi dificil din cauza diversitii lingvistice
n stilurile narative a transverso prin diversele culturi, ceea ce afecteaz forma
logic a prezentrii verbale. Evaluarea afectului necesit sensibilitate la diferenele
n stilurile expresiei emoionale, contactul vizual i limbajul corporal, care difer n
diversele culturi. Dac evaluarea este fcut ntr-un limbaj diferit de limbajul
primar al individului, trebuie asigurat faptul c alogia nu este n raport cu barierele
lingvistice. Deoarece semnificaia cultural a activitii autoiniiate i orientate spre
Schizofrenia v
307
un scop este de ateptat s varieze n diverse situaii, tulburrile de voin trebuie,

de asemenea, s fie evaluate cu atenie.
Exist unele indicii, curn c clinicienii au tendina de a supradiagnostica
schizofrenia la unele grupuri etnice. Studiile efectuate n Regatul Unit i Statele
Unite sugereaz c schizofrenia poate fi diagnosticat mai frecvent la indivizii
afroamericani i asioamericani dect la alte grupuri rasiale. Nu este clar ns, dac
aceste date reprezint diferene reale ntre grupurile rasiale sau dac sunt rezultatul
prejudecii clinicianului sau insensibilitii culturale. Diferene culturale au fost
notate i n tabloul clinic, evoluia i deznodmntul schizofreniei. Comportamentul catatonic a fost descris relativ rar printre indivizii cu schizofrenie din Statele
Unite, dar este mai frecvent n rile nonvestice. Indivizii cu schizofrenie din rile
n curs de dezvoltare tind a avea o evoluie mai acut i un deznodmnt mai bun
dect indivizii din rile industrializate.
Debutul schizofreniei are loc de regul ntre ultima parte a adolescenei i
mijlocul anilor 30, debutul anterior adolescenei fiind rar (dei au fost raportate
cazuri cu debut la etatea de 5-6 ani). Elementele eseniale ale condiiei sunt aceleai
i la copii, ns poate fi extrem de dificil s se pun diagnosticul la aceast grup de
etate. La copii, ideile delirante i halucinaiile pot fi mai puin elaborate dect la
aduli, iar halucinaiile vizuale pot fi mai frecvente. Limbajul dezorganizat este
observat ntr-un numr de tulburri cu debut n copilrie (de ex., tulburrile de
comunicare, tulburrile de dezvoltare pervasiv), dup cum este observat i
comportamentul dezorganizat (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
micarea stereotip). Aceste simptome nu trebuie s fie atribuite schizofreniei, fr
a se lua n consideraie faptul c aceste tulburri sunt mai frecvente n copilrie.
Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai trziu n via (de ex., dup etatea de
45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi similare cu schizofrenia
cu debut precoce, dei au fost observate un numr de diferene. De exemplu,
procentul de femei este mai mare, iar procentul de indivizi cu debut tardiv care au
fost cstorii este posibil s fie mai mare dect n cazul indivizilor cu debut
precoce; cu toate c debutul survine tardiv, aceti indivizi sunt mai izolai social i
mai deteriorai comparativ cu populaia general. Factori clinici, cum ar fi starea de
postmenopauz, subtpurile de antigen leucocitar uman i maladia
cerebrovascular sunt factori de risc posibili. Este foarte probabil ca tabloul clinic s
includ idei delirante de persecuie i halucinaii, i mai puin probabil s includ
simptome de dezorganizare i simptome negative. Adesea evoluia este
caracterizat printr-o predominare a simptomelor pozitive cu prezervarea afectului
i funcionrii sociale. Evoluia este de regul cronic, dei indivizii pot rspunde
foarte bine la medicaia antipsihotic n doze mici. Printre cei cu etate mai avansat
la debut (adic, peste etatea de 60 ani la debut) deficitele senzoriale (de ex.,
pierderea auzului sau a vederii) survin mai frecvent dect n populaia general,
ns rolul specific al acestor deficite n patogenez rmne necunoscut. De
asemenea, exist probe precum c deteriorarea cognitiv acompaniaz tabloul
clinic. Problema dac patologia cerebral identificabil caracterizeaz maladia cu
debut tardiv rmne neclar.
Probe dintr-un larg corp de literatur demonstreaz c schizofrenia se manifest
diferit la brbai i la femei. Etatea formala la debut pentru brbai este cuprins
ntre 18 i 25 ani, iar pentru femei ntre 25 ani i jumtatea anilor 30. Distribuia etii
la debut este bimodal la femei, cu un al doilea pic survenind trziu n via, dar
unimodal la brbai. Aproximativ 3%-10% dintre femei au o etate la debut de peste
'
~

40 ani, pe cnd la brbai debutul tardiv este mult mai puin frecvent. De asemenea,
femeile au o funcionare premorbid mai bun dect brbaii. Femeile tind s
prezinte o simptomatologie mai afectiv, idei delirante (paranoide) i halucinaii, pe
cnd brbaii tind s prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avoliie,
retragere social). Referitor la evoluia schizofreniei, femeile au un prognostic mai
bun dect brbaii, dup cum indic numrul reinternrilor, lungimea ederilor n
spital, durata global a maladiei, perioadele de recdere, rspunsul la neuroleptice
i funcionarea profesional i social. Cu toate acestea, avantajul sexului n aceti
parametrii pare a se atenua ntr-o anumit msur odat cu avansarea n etate (de
ex., deznodmntul pe termen scurt i pe termen mediu este mai bun la femei, clar
deznodmntul pe termen lung la femei, n special n perioada postmenopauz
devine similar cu cel al brbailor. O inciden uor crescut a schizofreniei a fost
observat la brbai comparativ cu femeile. n afar de aceasta, o serie de studii au
demonstrat existena unor diferene ntre sexe referitoare la transmisia genetic a
schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu
schizofrenie este mai mare dect cel al membrilor de familie ai brbailor schizofreni,
pe cnd rudele brbailor prezint o inciden mai mare a trsturilor de
personalitate schizoid i schizotipal dect rudele femeilor.
Prevalent
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalenta printre aduli este
raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai
frecvent ntre 0,5 i 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost
raportate pentru unele grupuri populionale - de ex., o inciden foarte ridicat la
cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii n Regatul Unit.
Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i
istorice n inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii
nscui n mediul urban comparativ cu cei nscui n mediul rural, precum i un
declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primul episod pslhotic de schizofrenie se situeaz
ntre nceputul i mijlocul anilor 20 pentru brbai, i n ultima parte a anilor 20
pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor
prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent i progresiv a
unei diversiti de semne i simptome (de ex., retragere social, pierderea
interesului pentru coal sau serviciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament
insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil
de interpretat i presupun c persoana respectiv trece printr-o faz". n cele din
urm, ns, apariia unui simptom al fazei active marcheaz perturbarea ca
prognostic. Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbai si au
o adaptare premorbid mai rea, performan educaional mai sczut, anomalii
structurale cerebrale mai evidente, semne i simptome negative mai proeminente,
deteriorare cognitiv mai evident, dup cum. reiese la testarea neuropsihologc, i
un deznodmnt mai ru. Invers, indivizii cu debut mai tardiv sunt cel mai adesea
femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiv mai puin
' evidente, si au, de asemenea, un deznodmnt mai bun.
j
|
|
|
j
j
I
Schizofrenia
309
Cele mai multe studii despre evoluia i deznodmntul schizofreniei, sugereaz

c evoluia poate fi variabil, unii indivizi prezentnd exacerbri i remisiuni, pe
cnd alii rmn suferinzi cronici. Din cauza diversitii n definire i stabilire, o
expunere exact a deznodmntului schizofreniei pe termen lung rai este posibil.
Remisiunea complet (adic, o revenire la nivelul premorbid de activitate) este
probabil rar n aceast tulburare. Dintre cei care rmn suferinzi, unii par a avea o
evoluie relativ stabil, pe cnd alii prezint o nrutire progresiv asociat cu o
incapacitate sever. La nceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronunate,
aprnd iniial ca elemente prodromale. Ulterior apar i simptomele pozitive.
Pentru c aceste simptome pozitive sunt extrem de sensibile la tratament, ele, de
regul, diminua, ns la muli indivizi, simptomele negative persist ntre
episoadele de simptome pozitive. Exist unele indicii c simptomele negative pot
deveni cu certitudine mai pronunate la unii indivizi n cursul maladiei. Numeroase
studii au indicat un grup de factori care sunt asociai cu un prognostic mai bun.
Acetia includ adaptarea premorbid bun, debutul acut, etatea mai mare la debut,
absena anosognoziei (lipsa contiinei tulburrii), a fi femeie, evenimentele
precipitante, perturbarea afectiv asociat, tratamentul cu antipsihotice ndat dup
debutul tulburrii, compliana continu la tratament (adic, tratamentul precoce i
continuu predicteaz un rspuns mai bun la tratamentul cu medicamente
antipsihotice de mai trziu), durata scurt a simptomelor fazei active, funcionarea
interepisodic bun, simptome reziduale minime, absena anomaliilor structurale
cerebrale, funcionarea neurologic normal, un istoric familial de tulburare afectiv
i nici un istoric familial de schizofrenie.
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de
schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale.
Ratele de concordan pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoi
dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale
indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe cnd rudele
adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia
schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoi
indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu
schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburri
mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Dei limitele exacte ale
spectrului rmn neclare, studiile familiale i pe adoptai sugereaz c acesta
include probabil tulburarea schizoafectiv i tulburarea schizotipal. Alte tulburri
psihotice i tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i evitant pot aparine,
de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exist puine probe n acest sens.
O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome
psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale,
deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile
sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., sindrom
Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o
substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o
310
substan se disting de schizofrenie prin faptul c o substan (de ex., un drog de

abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n
legtur cu ideile delirante sau cu halucinaiile (vezi pag. 338). Multe tipuri diferite
. de tulburri n legtur cu o substan pot produce simptome similare celor ale
schizofreniei (de ex., uzul prelungit de amfetamina sau de cocain poate produce
idei delirante sau halucinaii; uzul de phencyclidin poate produce o mixtur de
simptome pozitive sau negative). Pe baza diversitii elementelor care
caracterizeaz evoluia schizofreniei i a tulburrilor n legtur cu o substan,
clinicianul trebuie s precizeze dac simptomele psihotice au fost iniiate i
meninute de uzul de o substan. n mod ideal, clinicianul trebuie s ncerce s
observe individul n cursul unei perioade prelungite de abstinen (de ex., 4
sptmni). Deoarece astfel de perioade prelungite de abstinen sunt adesea dificil
de realizat, clinicianul poate fi obligat s ia n consideraie alte date, cum ar fi faptul
dac simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substan i diminua cnd aceasta
este ntrerupt, relativa severitate a simptomelor psihotice n raport cu cantitatea i
durata uzului de substan i cunoaterea simptomelor caracteristice produse de o
anumit substan (de ex., amfetamina produce de regul idei delirante i
stereotipii, dar nu i aplatizare afectiv sau simptome negative proeminente).
Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiv cu elemente psihotice i de
tulburarea schizoafectiv este dificil din cauza faptului ca perturbarea afectiv
este frecvent n cursul fazelor prodromal, activ i rezidual ale schizofreniei.
Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare
afectiv, diagnosticul va fi cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. n
tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un epist>d afectiv care este concomitent
cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomee afective trebuie s fie preente o poriune considerabil din durata total a perturbrii, iar ideile delirante sau
halucinaile trebuie s fie prezente timp de cel pun 2 sptmni, n absena unor
simptome afective proeminente. Din contra, simptomele afective din schizofrenie
au, fie o durat scurt n raport cu durata total a perturbrii, survin numai n
fazele prodromal sau rezidual, ori nu satisfac complet criteriile pentru un episod
depresiv. Cnd simptomele afective care satisfac complet criteriile pentru un episod
afectiv sunt suprapuse peste schizofrenie i sunt de o semnificaie clinic special,
poate fi pus diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie sau
de tulburare bipolar fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi
dificil de distins de tulburarea afectiv cu elemente catatonice.
Prin definiie, schizofrenia difer de tulburarea schizofreniform pe baza
duratei. Schizofrenia implic prezena de simptome (inclusiv simptomele
prodromale sau reziduale) timp de cel puin 6 luni, pe cnd durata total a
simptomelor n tulburarea schizofreniform trebuie s fie de cel puin o lun i de
mai puin de 6 luni. Tulburarea schizofreniform, de asemenea, nu cere un declin
n activitate. Tulburarea psihotic scurt este definit prin prezena de idei
delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ori flagrant
dezorganizat durnd cel puin o zi, dar mai puin de o lun.
Diagnosticul diferenial dintre schizofrenie i tulburarea delirant se bazeaz
pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) i pe absena altor simptome
caracteristice de schizofrenie (de ex., halucinaii, limbaj sau comportament
dezorganizat sau simptome negative notabile). Tulburarea delirant este extrem de
dificil de difereniat de tipul paranoid de schizofrenie, deoarece acest subtip nu
include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul
Schizofrenia
plat sau inadecvat i adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect
esie caracteristic celorlalte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o
funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din
nsei convingerile delirante.
Un diagnostic de tulburare psihotic fr aif specificaie poate fi pus dac nu
sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie i alte
tulburri psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac
simptomele prezentate sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii
medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n
evoluia tulburrii.
Dei schizofrenia i tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea
autist) au n comun perturbri de limbaj, afect i relaionare interpersonal, ele pot
fi distinse printr-o serie de particulariti. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de
regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este rar n
schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
absente ideile delirante i halucinaiile proeminente, anomaliile afective sunt mai
pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i
anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare
de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indivizii cu
un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante proeminente au fost prezente
timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de.
tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr-o
tulburare de comunicare) i comportamentul dezorganizat (din tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie).
Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic,
evitare social i limbaj digresiv i vag) cu tulburrile de personalitate
schizotipai, schizoid sau paranoid i poate fi precedat de acestea. Un
diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de
personalitate preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n
parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipai [premorbid]).
312
Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie

A. Simptome caracteristice: dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome,
fiecare prezent o poriune semnificativ de timp n cursul unei perioade de
o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes):
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
idei delirante;
halucinaii;
limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren);
comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie.
Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile

delirante sunt bizare ori halucinaiile constau dintr-o voce care comenteaz
continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou sau mai multe
voci care converseaz ntre ele.
B. Disfuncie social/profesional: O poriune semnificativ de timp de la
debutul perturbrii, unul sau mai multe domenii majore de funcionare,
cum ar fi serviciul, relaiile interpersonale ori autongrijirea, sunt
considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n
copilrie ori n adolescen, incapacitatea de a atinge nivelul ateptat de
realizare interpersonal, colar sau profesional).
C. Durata: Semne continue ale perturbrii persistnd timp de cel puin 6 luni.
Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel puin oJun (sau mai puin,
dac sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic,
simptome ale fazei active) i poate include perioade de simptome prodromale
sau reziduale. n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele
perturbrii se pot manifesta nurnai prin simptome negative ori dou sau mai
multe simptome menionate la criteriul A, prezente ntr-o form atenuat (de
ex., convingeri stranii, experiene perceptuale insolite).
D. Excluderea tulburrii schizoafactive i a tulburrii afective: Tulburarea
schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente psihotice au fost excluse,
deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau
mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dac
episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total
a fost mai scurt n raport cu durata perioadelor, activ i rezidual
E. Excluderea unei substane/condiii medicale generale: Perturbarea nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale.
F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv: Dac exist un istoric de
tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, diagnosticul
adiional de schizofrenie este pus, numai dac idei delirante sau halucinaii
proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cei puin o lun (sau mai
puin, dac sunt tratate cu succes).
295.30 Tipul Paranoici
'
313
Clasificarea longitudinal a evoluiei (poate fi aplicat numai dup trecerea a

cei puin 1 an d,e la debutul iniial al s'imptomelor fazei active):
Episodic, cu simptome reziduale interepisoclice (episoadele sunt definite
prin reapariia de simptome psihotice proeminente); de asemenea, de
specificat daca: Cu simptome negative proeminente
.Episodic, fr nici un fel de simptome interepisodice
Continu (simptome psihotice proeminente sunt prezente pe toat durata
perioadei de observaie); de asemenea, de specificat dac: Cu simptome
negative proeminente
Episod unic n rernisiune parial; de asemenea, de specificat daca: Cu simptome
negative proeminente
Episod unic n remisiune complet
. Alt pattern sau pattern nespecificat
Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominant n

timpul evalurii. Cu toate c implicaiile prognostice i de tratament ale subtipurilor
sunt diferite, tipurile paranoid i dezorganizat tind a fi cel mai puin sever i,
respectiv, cel mai sever. Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic
care a ocazionat cea mai recent evaluare sau internare pentru asisten medical i,
deci, poate fi schimbat n decursul timpului. Destul de des, tabloul clinic poate
include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult dect un singur subtip.
Alegerea ntre subtipuri depinde de urmtorul algoritm: tipul catatonic este
desemnat ori de cte ori sunt prezente simptome catatonice proeminente (cu
excepia prezenei altor simptome); tipul dezorganizat este desemnat ori de cte ori
limbajul i comportamentul dezorganizat i afectul plat sau inadecvat sunt
proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este, de asemenea, prezent; tipul
paranoid este. desemnat ori de cte ori exist o preocupare n legtur cu idei
delirante, ori halucinaii frecvente sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul
catatonic sau dezorganizat este prezent). Tipul nedifereniat este o categorie
rezidual care descrie tablourile" clinice care includ simptome proeminente ale fazei
active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid;
tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este evident continuitatea
perturbrii, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfcute^
Din cauza valorii limitate a subtipurilor de schizofrenie n condiii clinice i de
cercetare (de ex., predicfia evoluiei, rspunsului la tratament, corelatelor maladiei)
sunt investigate activ scheme de subtipare alternativ. Alternativa cu cel mai larg
support la ora actual propune c trei dimensiuni de psihopatologie (psihotic,
dezorganizat i negativ) pot surveni mpreun n diverse moduri la indivizii cu
schizofrenie. Aceast alternativ dimensional este descris n anexa B (pag. 765).
Elementul esenial al tipului paranoid de schizofrenie l constituie prezena de

idei delirante sau de halucinaii auditive proeminente n contextul unei prezervri
314
relative a funcionrii cognitive i a afectului. Simptomele caracteristice-tipurilor

dezorganizat i catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat,
comportamentul catatonic sau dezorganizat) nu sunt proeminente. Ideile delirante
sunt de regul de persecuie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de
asemenea, i idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiositate sau
somatizare). Ideile delirante pot fi multiple, dar de regul sunt organizate n jurul
unei teme coerente. Halucinaiile sunt de regul n raport cu coninutul temei
delirante. Elementele asociate includ anxietatea, furia, rceala i cearta. Individul
poate avea o manier de a fi superior i protector, i, fie o calitate formal, emfatic,
fie intensitate extrem n interaciunile interpersonale. Temele de persecuie pot
predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de
persecuie i de grandoare cu furia poate predispune individul la violen. Debutul
tinde a fi mai tardiv n via dect n celelalte tipuri de schizofrenie, iar
caracteristicile sale distinctive pot fi. mai stabile n decursul timpului. Aceti
indivizi prezint de regul doar puin sau nici un fel de deteriorare la testarea
neuropsihologc sau la alt testare cognitiv. Unele date sugereaz c prognosticul
pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun dect al celorlalte tipuri de
schizofrenie, n special n ceea ce privete funcionarea profesional i capacitatea
de a duce o viaa independent.
Criteriile de diagnostic pentru 295.30 Tipul Paranoid

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive
frecvente.
B. Nici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.
Elementele eseniale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite de

limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat i afectul plat sau inadecvat.
Limbajul dezorganizat poate fi acompaniat de tonterie i rs, care nu sunt n strns
legtur cu coninutul limbajului. Dezorganizarea comportamentului (adic, lipsa
de orientare spre un scop) poate duce la o ruptur sever n capacitatea de a efectua
activitile vieii cotidiene (de ex., duul, mbrcatul sau prepararea mncrii). Nu
sunt satisfcute criteriile neutru tinul catatonic de schizofrenie,.iar ideile delirante
sau halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare i neorganizate ntr-o tem
coerent. Elementele asociate includ grimasele, manierismele i alte bizarerii de
comportament. Deteriorarea performanei poate fi notat la diverse teste
neuropsihologice sau cognitive. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regul
cu o personalitate premorbid srac, debut precoce i insidios, i o evoluie
continu, fr remisiuni semnificative. Istoric, i n alte sisteme de clasificare, acest
tip este denumit hebefrenic.
295.20 Tipu! Catatonic
315
Criteriile de diagnostic pentru 295.10 Tipul Dezorganizat

- Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente:
(1) limbaj dezorganizat;
(2) comportament dezorganizat;
(3) afect plat sau inadecvat.
B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.
295.20 Tipul Catatonic

Elementul esenial al tipului catatonic de schizofrenie l constituie o perturbare
psihomotorie marcat care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie
excesiv, negativism extrem, mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau
ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate
ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este evident lipsit de scop i nu
este influenat de stimuli externi. Poate exista un negativism extrem care se
manifest prin meninerea unei posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi
micat sau prin rezisten la toate instruciunile. Bizareriile micrilor voluntare se
manifest prin asumarea voluntar a unor posturi bizare ori prin grimase
proeminente. Ecolalia este repetarea patologic, asemenea unui papagal i evident
fr sens, a unui cuvnt sati expresii abia pronunate de alt persoan. Ecopraxia
este imitaia repetitiv a micrilor altei persoane. Elementele accesorii includ
stereotipiile, manierismele i supunerea automat sau mimarea. n cursul
stuporului sau excitaiei catatonice severe, persoana respectiv poate necesita o
supraveghere atent spre a se evita autovtmarea sau vtmarea altora. Exist
riscuri poteniale pentru subnutrire, epuizare, febr sau leziuni autoprovocate.
Pentru a diagnostica acest subtip, tabloul clinic al individului trebuie s satisfac
mai nti complet criteriile pentru schizofrenie i s nu fie explicat mai bine de o
alt etiologic: indus de o substan (de ex., parkinsonismul indus de neuroleptice,
vezi pag. 792), cauzat de o condiie medical general (vezi pag. 185) sau aprnd
n cursul-unui episod maniacal ori depresiv major (vezi pag. 418).
316
Criteriile de diagnostic pentru 295.20 Tipul Catatonic

Un tip de schizofrenie n care tabioui ciinic este dominat de cel puin dou
dintre urmtoarele:
(1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas) sau stupor;
(2) activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens i nu este
influenat de stimuii externi);
(3) negativism extrem (o rezisten evident nemotivat la toate instruciunile
ori meninerea unei posturi rigide la ncercrile de a fi micat) sau mutism;
(4) bizarerii ale micrii voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar
a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme sau
grimase proeminente;
(5) ecoialie sau ecopraxie.
295.90 Tipul Nediferenlat

Elementul esenial al tipului nedifereniat de schizofrenie l constituie prezena
de simptome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile"
pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic.
Criteriile de diagnostic pentru 295.90 Tipul Nedifereniat

Un tip de schizofrenie n care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar
nu sunt satisfcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.
295.60 Tipul Rezidua!

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie s fie utilizat cnd a existat cel puin un
episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice
pozitive proeminente (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj sau comportament
dezorganizat). Exist proba unei continuiti a perturbrii, dup cum este indicat
de prezena simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigen limbajului sau
avoliia) ori dou sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament
excentric, limbaj uor dezorganizat sau convingeri bizare). Dac sunt prezente idei
delirante sau halucinaii, ele nu sunt proeminente i nu sunt acompaniate de un
afect puternic. Evoluia tipului rezidual poate fi limitat n timp i reprezint o
tranziie ntre un episod pe deplin dezvoltat i remisiunea complet. ns, el poate
fi, de asemenea, prezent continuu timp de muli ard, cu sau fr exacerbri acute.
295.40 Tulburarea Schizofreniform
317
Criteriile de diagnostic pentru 295,60 Tipul Rezidual

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii:
A. Absena ideilor'delirante, a halucinaiilor, limbajului dezorganizat i a
comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente.
B. Exist proba continuitii perturbrii, indicat de prezena de simptome
negative ori a dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A
pentru schizofrenie, prezente ntr-o form atenuat (de ex., convingeri
bizare, experiene perceptive insolite).
Elementele eseniale ale tulburrii schizofreniforme sunt identice cu cele ale
schizofreniei (criteriul A), cu excepia a dou diferene: durata total a maladiei
(incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) este de cel puin o lun, dar de
mai puin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitii sociale sau profesionale
n cursul unei pri a maladiei nu este necesar (dei ea poate surveni). Durata
cerut pentru tulburarea schizofreniform este intermediar ntre cea pentru
tulburarea psihotic scurt (n care simptomele dureaz cel puin o zi, dar mai
puin de o lun) i schizofrenie (n care simptomele persist timp de cel puin 6
luni). Diagnosticul de tulburare schizofreniform se pune n dou situaii. n prima,
diagnosticul se aplic fr nici o nuanare unui episod de maladie cu o durat ntre
1 i 6 luni clin care individul s-a recuperat deja. n ceade a doua situaie,
diagnosticul se aplic atunci cnd o persoan care, dei simptomatic, este aa
pentru mai puin dect cele 6 luni cerute pentru diagnosticul de schizofrenie. n
acest caz, diagnosticul de tulburare schizofreniform trebuie sa fie etichetat ca
provizoriu", deoarece nu exist nici o certitudine c individul se va recupera din
tulburare n decursul unei perioade de 6 luni. Dac perturbarea persisit peste 6
luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie.
Specficani
Urmtorii specificani pentru tulburarea schizofreniform pot fi utilizai pentru a
indica prezena sau absena elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun:
Cu elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac cel puin
dou dintre urmtoarele elemente sunt prezente: debut al simptomelor
psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare
notabil n comportamentul sau funcionarea uzual, confuzie sau
perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea
social sau profesional premorbid bun si absena afectului obtuz sau plat.
Fr elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac dou
sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente.
318

Ase vedea, de asemenea, discuia din seciunea Elemente i tulburri asociate"
pentru schizofrenie, pag. 304. Contrar schizofreniei, deteriorarea n funcionarea
social i profesional nu este cerut pentru diagnosticul de tulburare
schizofreniform. Cu toate acestea ns, cei mai muli indivizi prezint disfuncii n
diversele domenii ale funcionrii cotidiene (de ex., la serviciu sau la coal, n
relaiile interpersonale i n autongrijire).

Pentru o discuie suplimentar despre factorii, cultur, etate i sex, relevani
pentru diagnosticul de tulburare schizofreniform, vezi seciunea Elemente
specifice culturii, etii i sexului" pentru schizofrenie (pag. 306). Exist date,
conform crora n rile n curs de dezvoltare recuperarea din tulburrile psihotice
poate fi mai rapid, ceea ce duce Ia procente mai ridicate de tulburare schizofreniform dect de schizofrenie.
Prevalent
Probele disponibile sugereaz variaii n inciden pe seciune transversal prin
condiiile socioculturale. n Statele Unite i n alte ri dezvoltate, incidena este
redus, posibil de pn la cinci ori mai mic dect cea a schizofreniei. n rile n
curs de dezvoltare, incidena este substanial mai mare, n special pentru subtipul
cu Cu elemente de prognostic bun". n unele dintre aceste condiii,,.tulburarea
schizofreniform poate fi la fel de frecvent ca i schizofrenia.
Evoluie
Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme.
Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare
schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul perioadei de 6 luni i
primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Din restul
de dou treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de
tulburare schizoafectiv.
Pattern familial
Puine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniform. Probele
disponibile sugereaz c rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform au un risc
crescut pentru schizofrenie.
Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie i tulburarea schizofreniform difer n prunul rnd n termeni de durat a maladiei, discutarea diagnosticului diferenial al schizofreniei (pag. 309) se aplic, de asemenea, i la tulburarea
schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer de tulburarea psihotic
scurt care are o durat de mai puin de o lun.
295.70 Tulburarea Schizoafectiv
Criteriile de diagnostic pentru 295.40 Tulburarea

Schizofreniform
A. Sunt satisfcute criteriile A, D i E ale schizofreniei.
B. Un episod al tulburrii (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) dureaz
cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. (Cnd trebuie pus diagnosticul fr
a se atepta recuperarea, diagnosticul trebuie etichetat ca provizoriu").
De specificat dac:
Fr elemente de prognostic bun
Cu elemente de prognostic bun, ca evideniat de dou (sau mai multe)
dintre urmtoarele:
(1) debut al simptomelor psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de
ia prima modificare notabil n comportamentul sau funcionarea uzual,
(2) confuzie sau perplexitate la apogeul episodului psihotic;
(3) funcionare social sau profesional premorbid bun;
(4) absena afectului plat sau obtuz.
Elementul esenial al tulburrii schizoafective l constituie o perioad
nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist un episod
depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul
A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lng aceasta, n cursul aceleiai perioade de
maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n
absena unor simptome afective proeminente (criteriul B). n fine, simptom ele
afective sunt prezente o poriune substanial de timp din durata total a maladiei
(criteriul C). Simptornele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., cocainei) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal) (criteriul D). Spre a satistace
criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar n
cursul unei singure perioade nentrerupte de maladie. Expresia perioad de
maladie", aa cum este utilizat aici, se refer la perioada de timp n cursul creia
individul continu s prezinte simptome active sau reziduale de maladie psihotic.
Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O
perioad de maladie se consider ca terminat, atunci cnd individul s-a recuperat
pentru un interval considerabil de timp i nu mai prezint nici un simptom
semnificativ al tulburrii.
Faza maladiei cu simptome afective i psihotice concomitente se caracterizeaz
prin faptul c sunt satisfcute complet criteriile, att pentru faza activ a
schizofreniei (adic, criteriul A) (vezi pag. 298), ct i pentru episodul depresiv
major (pag. 349), episodul maniacal (pag. 357) sau mixt (pag. 362). Durata

episodului depresiv major trebuie s fie de cel puin 2 sptmni; durata episodului
maniacal sau mixt trebuie s fie de cel puin o sptmn. Deoarece simptomele
psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface
criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod schizoafectiv este, de
asemenea, de o lun. Un element esenial al episodului depresiv major l constituie
prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau
plcerii. Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n
tulburrile psihotice nonafective, pentru a satisface criteriul A al tulburrii
schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv
pervasiv (adic, prezena diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este
suficient). Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat
prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni. Dei unele
simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente.
Aceast precizare poate fi dificil de fcut i poate necesita o observaie
longitudinal i multiple surse de informaii.
Simptomele tulburrii schizoafective pot surveni ntr-o varietate de patternuri
temporale. Urmtorul este un pattern tipic: un individ poate avea halucinaii
auditive i idei delirante de persecuie pronunate timp de 2 luni, naintea
episodului depresiv major. Simptomele psihotice i episodul depresiv major
complet sunt prezente timp de 3 luni. Apoi, persoana se recupereaz complet din
episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte
de a dispare. In cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfac
concomitent criteriile pentru episodul depresiv major i criteriul A pentru
schizofrenie, i n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente halucinaii
auditive i idei delirante, att nainte, ct i dup faza depresiv. Perioada total de
maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente
n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct i psihotice prezente n
cursul urmtoarelor 3 luni, i cu simptome psihotice singure prezente n cursul
ultimei luni. n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu
durata total a perturbrii psihotice, i ca atare tabloul clinic se preteaz la
diagnosticul de tulburare schizoafectiv.
Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul ca simptomele
afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o
poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie. Dac simptomele
afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de
schizofrenie i nu de tulburare schizoafectiv. n evaluarea acestui criteriu,
clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei continue
de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct i reziduale), n care au
existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice.
Operaionalizarea a ceea ce se nelege prin o poriune substanial de timp"
nor'Acifn inHorafpi rlinir
P)o ovomnln
mi '".divid
Û
71
11 istoric d 4 HPJ de
simptome active i reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major

suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psihotice
persist. Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o poriune substanial
din durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod
depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare. n
acest exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofrenie, cu diagnosticul adiional
de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv
major suprapus.
295.70 Tulburarea Schizoafectiv
321
Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburrii pot fi menionate dou subtipuri de
tulburare schizoafectiv:
Tipul bipolar, Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod
mixt este parte a tabloului clinic. Pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore.
Tiptil depresiv. Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depresive
sunt parte a tabloului clinic.

Pot exista o reducere a activitii profesionale, o restrngere a sferei contactelor
sociale, precum i dificulti n autongrijire i o cretere a riscului de suicid asociate
cu tulburarea schizoafectiv. Simptomele negative i reziduale sunt de regul mai
puin severe i mai puin cronice dect cele observate n schizofrenie. Indivizii cu
tulburare schizoafectiv sunt supui unui risc crescut de a dezvolta mai trziu
episoade de tulburare afectiv pur (de ex., tulburare depresiv major saii
tulburare bipolar), de schizofrenie sau de tulburare schizofreniform. Pot fi
asociate tulburri n legtur cu alcoolul i alte substane. Date clinice limitate
sugereaz faptul c tulburarea schizoafectiv poate fi precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, schizotipal, borderline sau paranoid.

Pentru o discuie suplimentar a factorilor cultur, etate i sex, relevani pentru
evaluarea simptomelor psihotice, vezi textul pentru schizofrenie (pag. 306), iar
pentru discutarea unor astfel de factori relevani pentru diagnosticul tulburrilor
afective, vezi pag. 372 i pag. 385. Tulburarea schizoafectiv, tipul bipolar, poate fi
mai frecvent la adulii tineri, pe cnd tulburarea schizoafectiv, tipul depresiv,
poate fi mai frecvent la adulii mai n etate. In comparaie cu schizofrenia,
tulburarea schizoafectiv survine probabil mai frecvent la femei.
Prevalent
Informaii detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoafectiv pare a fi mai puin
frecvent dect schizofrenia.
Evoluie
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul
perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescen pn trziu n
via. Prognosticul tulburrii schizoafective este ntr-o anumit msur mai bun
dect prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul
tulburrilor afective. Sunt frecvente disfuncii substaniale n funcionarea social
sau profesional. Prezena evenimentelor sau a stresorilor precipitani este asociat
cu un prognostic mai bun. Deznodmntul tulburrii schizoafective, tipul bipolar,
poate fi mai bun dect cel al tulburrii schizoafective, tipul depresiv.
322
Pattern familia!
Exist date substaniale referitoare Ia riscul crescut de schizofrenie al rudelor
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv. De asemenea, cele
mai multe studii arat c rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiv prezint un
risc crescut de tulburri afective.
Condiiile medicale generale i uzul unei substane se pot prezenta cu o
combinaie de simptome psihotice i afective. Tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, un delirium sau o demen sunt diagnosticate cnd,
din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic
faptul c sirnptomee sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan i
deliriumul indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul
c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic)
este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 338).
Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie i de tulburarea afectiv
cu elemente psihotice este adesea dificil. n tulburarea schizoafectiv, trebuie s
existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei,
simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total
a perturbrii, iar ideile delirante i halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel
puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective notabile. Din contra,
simptomele afective n schizofrenie au fie o durat mai scurt dect durata total a
perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu
satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv. Dac simptomele psihotice
survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de
tulburare afectiv cu elemente psihotice. n tulburarea schizoafectiv, simptomele
nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul
simptomelor schizofreniei (de ex., dificultate n a adormi din cauza halucinaiilor
auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat
otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizrii psihotice). Pierderea
interesului sau plcerii este frecvent n tulburrile psihotice nonafective i de
aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresiv
major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv.
Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se
poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod
individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie
(de ex., un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major
proeminent i sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice
cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, dac simptome psihotice active sau
simptome reziduale notabile persist timp de mai muli ani, fr recujena unui alt
episod afectiv). Diagnosticul se poate schimba/de asemenea, pentru diferite episoade
de maladie separate printr-o perioad de recuperare. De exemplu, un individ poate
avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n
cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai
trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante i de halucinaii, fr simptome afective
notabile. Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece
perioada de idei delirante i de halucinaii nu s-a continuat cu perioada iniial a
297.1 Tulburarea Delirant
323
perturbrii. Ca atare, diagnosticul corespunztor pentru primul episod va fi cel de

tulburare afectiv cu. elemente psihotice,- n remisiune complet i de tulburare
schizofreniform (provizoriu) pentru episodul actual. ^
Perturbri afective, n special depresie, apar frecvent n cursul tulburrii delirante,
ns, aceste tablouri clinice nu Satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafectiv,
deoarece n tulburarea delirant simptomele psihotice sunt reduse la idei delirante
nortbizare i, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectiv.
Dac exist informaii insuficiente referitoare la relaiile dintre simptomele
psihotice i cele afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare
psihotic fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 295.70 Tyfbyrarea

Schizoafectiv
A. 0 perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat
exist, fie un episod depresiv major, un episod maniaca!, ori un episod mixt,
concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie.
Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A1: dispoziie
depresiv.
B. n cursul aceleiai perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective
proeminente.
C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o
poriune substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale
maladiei.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale.
Tip bpoian dac perturbarea include un episod maniacal sau mixt (ori un
episod maniacal sau un episod mixt i episoade depresive majore).
Tip depresiv: dac perturbarea include numai episoade depresive majore.

Elementul esenial al tulburrii delirante l constituie prezena uncia sau a mai
multor idei delirante nonbizare care persist cel puin o lun (criteriul A).
Diagnosticul de tulburare delirant nu se pune dac individul a avut cndva un
tablou clinic care a satisfcut criteriul A pentru schizofrenie (criteriul B).
Halucinaiile auditive sau vizuale, dac sunt prezente, nu sunt proeminente.
Halucinaiile tactile sau olfactive pot fi prezente (i proeminente) dac sunt n
legtur cu tema delirant (de ex., senzaia c este infestat cu insecte, asociat cu
ideile delirante de infestare, sau percepia c subiectul emite un miros urt printr-un

orificiu ai corpului, asociat cu idei delirante de referin). Indiferent de impactul
direct al ideilor delirante, funcionarea psihosocial nu este marcat deteriorat, iar
comportamentul nu este, nici straniu i nici bizar (criteriul C). Dac, concomitent cu
ideile delirante, survin episoade depresive, durata total a acestor episoade afective
este relativ scurt comparativ cu durata total a perioadelor delirante (criteriul D).
Ideile delirante nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., cocaina) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Alzheimer,
lupusul eritematos sistemic) (criteriul E).
Dei precizarea faptului dac ideile delirante sunt (sau nu) bizare este
considerat a fi extrem de important n a distinge ntre tulburarea delirant si
schizofrenie, bizareria" poate fi dificil de judecat, n special pe seciune
transversal prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare daca sunt
net inplauzibile, ininteligibile i nu provin din experienele vieii cotidiene (de ex.,
convingerea unui individ, cum c un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a
nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase nici un fel de plgi sau cicatrici). Din
contra, ideile delirante nonbizare implic situaii care pot fi concepute ca survenind
n viaa real [de ex., faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan ori
melat() de so(ie) sau de amant()].
Funcionarea psihosocial este variabil. Unii indivizi par a fi relativ indemni n
rolurile lor interpersonale i profesionale. La alii, deteriorarea poate fi substanial
i include o funcionare profesional redus sau absent i izolare social. Cnd n
tulburarea delirant este prezent reducerea funcionrii psihosociale, aceasta este
consecina direct a convingerilor delirante nsei. De exemplu, un individ, care este
convins c va fi ucis de mafia ucigailor pltii", i va lsa serviciul i va refuza s
mai ias din cas dect, poate, noaptea trziu i mbrcat cu totul diferit de
vestimentaia sa normal. Toate aceste comportamente reprezint o comportare
inteligibil de a preveni identificarea i uciderea sa de ctre presupuii asasini. Din
contra, funcionarea inadecvat din schizofrenie se poate datora, att simptomelor
pozitive, ct i celor negative (n special avoliiei). De asemenea, o caracteristic
comun a indivizilor cu tulburare delirant o constituie normalitatea aparent a
comportamentului i aspectului lor, atunci cnd nu sunt discutate ideile lor delirante
ori ei nu trec la aciune conform acestora. In general, funcionarea social i marital
este posibil s fie mai afectat dect funcionarea intelectual i profesional.
Subtipuri
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante

predominante:
Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
o constituie faptul c o alt persoan este amorezat de individ(). Ideea
delirant se refer adesea mai curnd la un amor romantic, idealizat, i la o
uniune spiritual dect Ia atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are
aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (de ex., o persoan
faimoas ori un superior la serviciu), dar poate fi i una complet strin.
Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice,
scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere i msidiere sunt frecvente, dei,
ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai
muli indivizi cu acest subtip n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n
eantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi

cu acest suhtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de
a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-1 salva"
de la un pericol imaginar.
Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a
delirului o constituie convingerea ca are un mare (dar nerecunoscut) talent
sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate
prezenta ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant
(de ex., cu un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n
care caz, respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de
grandoare pot avea i coninut religios (de ex., persoana crede ca are un
mesaj special de la o divinitate).
Tipul de gelozie. Acest subtip se aplica atunci cnd tema central a delirului
persoanei o constituie faptul c soia (soul) sau amanta (amantul) persoanei
este infidel(a). La aceast convingere se ajunge fr cauza cuvenit i se
bazeaz pe inferene incorecte susinute de mici frme de probe" (de ex.,
neglijena vestimentar sau pete pe cearceaf) care sunt colectate i utilizate
spre a justifica delirul. Individul cu delir i confrunt de regul soia (soul)
sau amanta (amantul) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (de
ex., restrnge autonomia soiei (soului), o (l) urmrete n secret, investigheaz amantul (amanta) presupus(), atac soia (soul).
Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a
delirului implic convingerea persoanei c se conspir contra sa, c este
spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate, vexat
sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici
umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul
delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin
aciune legal (paranoia cverulent"), iar persoana afectat se poate angaja
n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte
agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea
plini de resentimente i coleroi, i pot recurge adesea la violen contra celor
care cred ei c i-au ofensat.
Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n
diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea
emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte
pe, sau sub tegumente, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului
su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidene) ori c pri ale
corpului ei (de ex., intestinul gros) nu funcioneaz.
Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem
delirant.
Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant
dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specifice (de
ex., idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de
grandoare notabil).

Din convingerile delirante ale tulburrii delirante pot rezulta probleme sociale,
maritale sau de serviciu. Ideile de referin (de ex., c evenimente fortuite au o
semnificaie special) sunt frecvente la indivizii cu aceast tulburare. Interpretarea
328
de ctre ei a acestor evenimente este concordant cu coninutul convingerilor lor

delirante. Muli indivizi cu tulburare delirant prezint dispoziie disforic sau
iritabil care de regula poate ff neleas ca o reacie la convingerile lor delirante. n
special, n tipurile de persecuie i de gelozie poate apare o stare coleroas
remarcabil i un comportament violent. Individul se poate angaja ntr-un
comportament litigios, ducnd uneori la scrierea a sute de scrisori de protest
adresate oficialitilor guvernamentale i judiciare i la multe apariii n faa
completelor de judecat. Dificulti legale pot surveni n tulburarea delirant,
tipurile de gelozie i erotoman. Indivizii cu tulburare delirant, tipul somatic, pot fi
subiectul unor teste i proceduri medicale inutile. Deficienele de auz, stresorii
psihosociali severi (de ex., imigrarea) i statusul socioeconomic inferior pot
predispune un individ la dezvoltarea anumitor tipuri de tulburare delirant (de ex.,
la tipul paranoid). Episoade depresive majore survin probabil la indivizii cu
tulburare delirant mai frecvent dect n populaia general. Tulburarea delirant
poate fi asociat cu tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburarea dismorfic
corporal i cu tulburrile de personalitate paranoid, schizoid sau evitant.

Fondul cultural i religios al individului trebuie luat n consideraie n evaluarea
prezenei posibile a tulburrii delirante. Unele culturi au convingeri larg susiftute
i sancionate cultural care pot fi considerate delirante n alte culturi, Coninutul
ideilor delirante variaz, de asemenea, n diverse culturi i subculturi. Tulburarea
delirant, tipul de gelozie, este probabil mai frecvent la brbai dect la femei, dar
se pare c nu exist diferene majore n raport cu sexul n frecvena general a
tulburrii delirante.
Prevalent
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, cele mai multe studii
clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l%-2% din internrile n
unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie
a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza
etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de
0,05%-0,1%-
Evoluie
Etatea la debut a tulburrii delirante este variabil, mergnd din adolescen
pn trziu n via. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este
foarte variabil. n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns
intensificri i diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante
survin adesea. n alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de
recderi consecutive. n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de
cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tipul de
gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Cnd tipul de
persecuie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea un
prognostic mai bun.
327
Pattern familia!
Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecvent printre
rudele indivizilor cu schizofrenie dect ar fi de ateptat prin ans, pe cnd alte
studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie. Exist puine date n legtur cu faptul c tulburrile de personalitate
evitant i paranoid pot fi extrem de frecvente printre rudele biologice de gradul
I ale indivizilor cu tulburare delirant.
Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd ideea delirant nu este
datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale
generale. Un delirium, o demen i tulburarea psihotic datorat unei condiii
medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea
delirant. De exemplu, ideile delirante de persecuie simple (de ex., cineva intr
noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip
Alzheimer trebuie sa fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei
delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special
stimulantelor, cum ar fi amfetaminele sau cocaina, pe seciune transversal poate fi
identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse
prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul i remisiunea
convingerilor delirante.
Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie i de tulburarea
schizofreniform prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a
schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale proeminente, idei delirante
bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic,
simptome negative). n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de
regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social.
Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente
psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu
tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii
proeminente, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective.
Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile
delirante i de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin
exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv
cu elemente psihotice. Dei sirnptomele depresive sunt comune n tulburarea
delirant, ele sunt de regul uoare i se remit, pe cnd simptomele delirante
persist, i nu justific un diagnostic separat de tulburare afectiv. Ocazional,
simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun
peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai
dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurt n
raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simptomele care satisfac
criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial a
perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective),
atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie
acompaniat, fie de tulburare depresiv fr alt specificaie, fie de tulburare
bipolar fr at specificaie.

Indivizii cu tulburare psihotic indus pot prezenta simptome similare celor
observate n tulburarea delirant, dar perturbarea are o etiologie i evoluie
caracteristic. n tulburarea delirant indus, ideile delirante apar n contextul unei
relaii strnse cu o alt persoan, sunt identice ca form cu ideile delirante ale acelei
persoane i diminua sau dispar cnd individul cu tulburarea psihotic indus este
separat de individul cu tulburarea psihotic primar. Tulburarea psihotic scurt
se difereniaz de tulburarea delirant prin faptul c simptomele delirante dureaz
mai puin de o lun. Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate
fi pus, dac nu se dispune de suficiente informaii pentru a alege ntre tulburarea
delirant i alte tulburri psihotice sau pentru a stabili dac simptomele prezentate
sunt induse de o substan sau sunt rezultatul unei condiii medicale generale.
Hipocondria (n special cu contiina maladiei redus) poate fi dificil de
difereniat de tulburarea delirant. n hipocondrie, temerile n legtur cu faptul
de a avea o maladie sever ori cu preocuparea c o are deja sunt susinute cu mai
puin intensitate dect cea delirant (adic, individul poate accepta ideea c
maladia temut nu este prezent). Tulburarea dismorfic corporal implic o
preocupare referitoare la un defect imaginar n aspect. Muli indivizi cu aceast
tulburare i susin convingerile cu o intensitate mai redus dect cea delirant i
recunosc c prerea lor referitoare ,1a propriul aspect este distorsionat. Un
procent semnificativ de indivizi ale cror simptome satisfac criteriile pentru
tulburarea dismorfic corporal i susin ns convingerile cu o intensitate
delirant. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi
diagnosticate att tulburarea dismorfic corporal, ct i tulburarea delirant,
tipul somatic. Limitele dintre tulburarea obsesivo-compulsiv (n special cu
contiina maladiei redus) i tulburarea delirant pot fi uneori dificil de stabilit.
Capacitatea indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsiv de a recunoate c
obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuum.
La unii indivizi, testarea realitii poate fi pierdut, iar obsesia poate atinge
proporii delirante (de ex., convingerea c cineva a cauzat moartea altei persoane
prin faptul c i-a dorit-o). Dac obsesiile evolueaz n convingeri delirante
susinute, care reprezint partea major a tabloului clinic, poate fi indicat
diagnosticul adiional de tulburare delirant.
n contrast cu tulburarea delirant, n tulburarea de personalitate paranoid nu
exist convingeri delirante clare sau persistente. Ori de cte ori o persoan cu
tulburare delirant are o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de
personalitate trebuie s fie menionat pe axa II, urmat de expresia premorbid"
n parantez.
298.8 Tulburarea Psihotic Scurt
"329
Criteriile de diagnostic pentru 297.1 Tulburarea Delirant

A. Idei delirante nonbizare [adic, implicnd situaii care survin n viaa real,
cum ar fi faptul de a fi urmrit(), otrvit(), infectat(), iubit() de la
distan, nelat() de so(ie) sau amant() ori de a avea o maladie] cu o
durat de cel puin o lun.
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat.
Not: Halucinaii tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant,
dac sunt n raport cu tema delirant.
C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a ramificaiilor sale (lor),
funcionarea nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este
n mod evident straniu sau bizar.
D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata
lor total a fost scurta n raport cu durata perioadelor delirante.
E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei condiii medicale
generale.
De specificat tipul (urmtoarele tipuri sunt stabilite pe baza temei delirante
predominante):
Tip erotoman: idei delirante, cum c o alt persoan, de regul de condiie
social mai nalt se afl n relaii amoroase cu individul (a)
Tip de grandoare: idei delirante de valoare, putere, cunotine, identitate,
sau o relaie special cu o divinitate sau persoan faimoas
Tip de gelozie: idei delirante cum c partenera (partenerul) sexual() a!
individului (individei) este infidel()
Tip de persecuie: idei delirante, cum c persoana respectiv (ori cineva de
care persoana este apropiat) este tratat cu rutate ntr-un anumit mod
Tip somatic: idei delirante, cum c persoana are un defect fizic sau o
condiie medical general
Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul dintre
tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomin
Tip nedifereniat
298*8 Tulburarea Psihotic Scurt

ICIIICIIL
Eiementul esenial al tulburrii psihotice scurte l constituie o perturbare care

implic debutul brusc a cel puin unul dintre urmtoarele simptome psihotice
pozitive: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat (de ex., deraiere frecvent
sau incoeren) ori comportament catatonic sau flagrant dezorganizat (criteriul A).
Un episod al perturbrii dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun, iar n final
individul revine la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotice, de tulburarea
330
schizoafectiv ori'de schizofrenie, i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale

unei substane (de ex., un halucinogen) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hematom subdural) (criteriul C).
Specifi cni
Urmtorii specificnd pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza
prezenei sau absenei de stresori precipitnd:
Cu stresor(i) marcant. Acest specificant poate fi notat dac simptomele
psihotice apar la scurt timp dup, i evident, ca rspuns la unul sau mai
multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru
aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de
tulburare psihotic scurt era numit psihoz reactiv scurt" n DSMIIIR.
Eveniment(e) preciptant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea
cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un
anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori
dificil clinic. n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum
ar fi relaia temporal dintre stresor i debutul simptomelor, informaiile
suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) arnic() referitoare la nivelul de
funcionare anterior stresorului i un istoric de rspunsuri similare a
evenimente stresante n trecut.
Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele
psihotice nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura persoanei.
Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac debutul
simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Elemente i tuiburri asociate

Indivizii cu tulburare psihotic scurt experienteaz de regul o bulversare
emoional sau confuzie intens. Pot exista treceri rapide de la un afect intens Ia
altul. Dei de scurt durat, nivelul de deteriorare poate fi sever i poate fi necesar
supravegherea pentru a ne asigura c necesitile nutriionale i igienice sunt
satisfcute i c individul este protejat contra consecinelor judecii deficitare,
deteriorrii cognitive sau acionrii conform ideilor delirante. Dup ct se pare,
exist un risc crescut de mortalitate (cu un risc de suicid extrem de mare), n special
la indivizii tineri. Tulburrile de personalitate preexistente (de ex., tulburarea de
personalitate paranoid, histrionic, narcisistic, schizotipal sau borderline) pot
predispune individul la dezvoltarea tulburrii.

Este important s se disting simptomele tulburrii psihotice scurte de patternurile
de rspuns sancionate cultural. De exemplu, n unele ceremonii religioase, un individ
poate relata c aude voci, dar n general acestea nu persist i nu sunt percepute ca
anormale de ctre cei mai muli membri ai comunitii persoanei.
Prevalent
Cazuri de tulburare psihotic scurt sunt rar vzute n condiii clinice n statele
Unite i n alte ri dezvoltate. Incidena i prevalenta cazurilor care nu se prezint
298.8 Tulburarea Psihotic Scurt
331
pentru tratament sunt necunoscute. Tulburrile psihotice care satisfac criteriile A i

C pentru tulburarea psihotic scurt, dar nu i criteriul B (adic, durata
simptomelor active este de 1-6 luni, ca opuse celor care se remit ntr-o lun) sunt
mai frecvente n rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.
Evoluie
Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada
adult, etatea medie la debut situndu-se n ultima parte a anilor 20 i nceputul
anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea
complet a tuturor simptomelor i revenirea la nivelul premorbid de funcionare n
decurs de o lun de la debutul perturbrii. La unii indivizi, durata simptomelor
psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile).
Pattern familial
Unele date sugereaz c tulburarea psihotic scurt poate fi n relaie cu
tulburrile afective, n timp ce alte date sugereaz c tulburarea poate fi distinct,
att de schizofrenie, ct i de tulburrile afective.
O mare diversitate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptorne
psihotice de scurt durat. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale sau delirmmul sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indica faptul c ideile delirante sau
halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea
psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan i intoxicaia cu
o substan se disting de tulburarea psihotic scurt prin faptul c o substan (de
ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de laborator,
cum ar fi detectarea n urin a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot fi
utile n efectuarea acestei precizri, la fel ca i un istoric detaliat al uzului de o
substan, cu accent pe relaiile temporale dintre administrarea substanei i
debutul simptomelor i natura substanei utilizate.
Diagnosticul de tulburare psihotic scurt nu poate fi pus daca simptomele
psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adic, simptomele
psihotice survin exclusiv n cursul unui episod depresiv major/maniacal sau mixt).
Dac simptomele psihotice persist timp de o lun sau mai mult, diagnosticul este,
fie cel de tulburare schizofreniforrn, tulburare delirant, tulburare afectiv cu
elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotic fr alt specificaie, n funcie
de prezena altor sirnptorne n tabloul clinic. Diagnosticul diferenial ntre
tulburarea psihotic scurt i tulburarea schizofreniform este dificil cnd
simptomele psihotice s-au remis nainte de o lun, ca rspuns la tratamentul cu
medicamente ncununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare
psihotic scurt sunt rare, trebuie acordat o atenie special- posibilitii ca o
tulburare recurent (de ex., tulburarea bipolar, exacerbrile acute recurente ale
schizofreniei) s fie responsabil de orice episoade psihotice recurente.
Un episod de tulburare factice, cu simptome i semne predominant
psihologice, poate avea aspectul unei tulburri psihotice scurte, dar n astfel de

cazuri exist proba c simptomele sunt produse n mod intenionat. Cnd
simularea implica simptome aparent psihotetce, de regul exist proba c maladia a
fost inventat pentru un scop inteligibil.
La anumii indivizi cu tulburri de personalitate, stresorii psihosociali pot
precipita scurte episoade de simptome psihotice. Acestea sunt de regul tranzitorii
i nu justific un diagnostic separat. Dac simptomele psihotice persist cel puin o
zi, un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt poate fi oportun.
Criteriile de diagnostic perrtry

298.8 Tuibyrarea Psihotic Scurt
A. Prezena unuia (sau a mai multora) dintre urmtoarele simptome:
(1) idei delirante;
(2) halucinaii;
(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren);
(4) comportament flagrant dezorganizat sau catatonic.
Mo: A nu se inciude un simptom dac acesta este un pattern de rspuns
sancionat cultural.
B. Durata unuiepisod al perturbrii este de cel puin o zi, dar de mai puin de
o lun, cu eventuala revenire complet ia nivelul premorbid de funcionare.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente
psihotice, de tulburarea schizoafectiv sau de schizofrenie, i nu se
abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
De specificat clac:
Cu stresor(i) marcant(i) (psihoza reactiv scurt): dac simptomele survin la
scurt timp dup, i evident, ca rspuns ia evenimente care, singure sau
mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane
similare n cultura persoanei.
Fr stresor(i) marcant(i): dac simptomele psihotice nu survin la scurt timp
dup, sau nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care, singure sau
mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane
similare n cultura persoanei.
Cu debut postpartum: dac debutul survine n decurs de 4 sptmni
postpartum.
2S7.3 Tulburarea psihotic ndusi (Folie

Elementul esenial al tulburrii psihotice induse (mprtite) (folie a deux) l
constituie o idee delirant care apare la un individ care se afl ntr-o relaie strns cu
o alt persoan (denumit uneori inductor" sau caz primar") care are deja o
tulburare psihotic cu idei delirante proeminente (criteriul A). Individul ajunge s
297.3 Tulburarea psihotic indus. (Folie a Deux)
333
mprteasc convingerile delirante ale cazului primar n totalitate sau n,.parte

(criteriul B). Ideea delirant nu este explicat mai bine de alt tulburare psihotic (de
ex., schizofrenia) sau de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex,, amfetamina) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex., tumor cerebral) (criteriul C). Schizofrenia este
probabil cel mai frecvent diagnostic al cazului primar, ns pot fi incluse i alte
diagnostice, precum tulburarea delirant sau tulburarea afectiv cu elemente
psihotice. Coninutul convingerilor delirante induse poate fi dependent de
diagnosticul cazului primar i poate include idei delirante relativ bizare (de ex., c o
putere strin ostil i transmite n apartament radiaii care i provoac indigestie i
diaree), idei delirante congruente cu dispoziia (de ex., cazul primar va primi curnd
un contract pentru un film n valoare de 2 milioane dolari, permind astfel familiei
sa-i cumpere o cas mult mai mare cu piscin) ori idei delirante nonbizare,
caracteristice tulburrii delirante (de ex., FBI-ul nregistreaz telefonul familiei i
deplasrile membrilor familiei, cnd acetia pleac de acas). De regul, n tulburarea
psihotic indus, cazul primar este dominant n relaie i, treptat, i impune sistemul
delirant unei a doua persoane, iniial sntoas i mai pasiv. Indivizii care ajung s
mprteasc convingerile delirante sunt adesea nrudii (cu cazul primar) prin
legturi de snge sau mariaj, au trit mpreun mult timp, uneori ntr-o izolare social
relativ. Dac relaia cu cazul primar este ntrerupt, convingerile delirante ale
celuilalt individ de regul diminua i dispar. Dei cel mai frecvent este observat n
relaiile a numai doi oameni, tulburarea psihotic indus poate surveni i la un
numr mai mare de indivizi, n special n situaiile de familie n care un printe este
cazul primar, iar copiii, uneori n grade diferite, adopt convingerile delirante ale
printelui. Indivizii cu aceast tulburare solicit rar tratament, i de regul sunt
convini s fie examinai clinic cnd cazul primar este supus tratamentului.

Cu excepia convingerilor delirante, n tulburarea psihotic indus comportamentul nu este de regul bizar sau straniu. Deteriorarea este adesea mai puin
sever la individul cu tulburare psihotic indus dect la cazul primar.
Prevalent
Referitor la prevalenta tulburrii psihotice induse dispunem de puine
informaii sistematice. Tulburarea este rar n condiii clinice, dei s-a argumentat
c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare). Date limitate sugereaz c
tulburarea psihotic indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai.
Evoluie
Se tie puin despre etatea la debut a tulburrii psihotice induse, dar se pare c
este variabil. Fr intervenie, evoluia este de regul cronica, deoarece aceast
tulburare survine cel mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt
rezistente la schimbare. Prin separarea de cazul primar, convingerile delirante ale
individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent.
Diagnosticul de tulburare psihotic indus se pune numai cnd ideea delirant
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii
medicale generale. Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece

istoricul de asociere strns cu cazul primar i similitudinea ideilor delirante dintre
cei doi indivizi este caracteristic tulburrii psihotice induse. n schizofrenie,
tulburarea delirant, tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente
psihotice nu exist nici o relaie strns cu o persoan dominant care sa aib o
tulburare psihotica i care s induc convingeri delirante similare, ori, dac exist o
astfel de persoan, simptom ele psihotice preced, de regul debutul oricrei idei
delirante induse. n rare cazuri, un individ se poate prezenta cu ceea ce pare a fi o
tulburare psihotica indus, dar ideile delirante nu dispar cnd individul este
separat de cazul primar. ntr-o astfel de situaie, este posibil s se ia n consideraie
diagnosticul unei alte tulburri psihotice.

297.3 Tuibyrarea Psihotica indus
A. Un delir care apare la un individ n contextul unei relaii strnse cu o alt
persoan (saupersoane), care are (au) un delir deja existent.
B. Delirul este similar n coninut cu ce! al persoanei care are deja existent
delirul.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare psihotica (de ex.,
schizofrenia) ori de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se
abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale
generale le constituie halucinaiile sau ideile delirante proeminente, considerate a fi
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident
faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotica nu este explicat mai
bine de o alt tulburare mental (de ex., simptomele nu sunt rspunsul mediat
psihologic la o condiie medical severa, n care caz este mai indicat diagnosticul de
tulburare psihotica scurt, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). De
asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotica datorat unei condiii
medicale generale nu se pune dac ideile delirante survin numai n cursul
demenei de tip Alzheimer sau demenei vasculare; n schimb, se poate pune
diagnosticul de demena de tip Aizheimer ori de demen vascular, cu subtipul
cu idei delirante".
Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (adic, halucinaii
vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumii factori etiologici este posibil
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale
335
s evoce anumite fenomene halucinatorii. Halucinaiile olfactive, n special cele

implicnd mirosul de cauciuc ars ori alte mirosuri neplcute,, sunt extrem de
sugestive de epilepsie de lob temporal. Halucinaiile pot varia, de la simple i
informe pn la extrem de complexe i organizate, n funcie de factorii etiologici,
circumstanele ambientale, natura i sediul leziunii atribuite sistemului nervos
central i rspunsul reactiv la deteriorare. Diagnosticul de tulburare psihotic
datorat unei condiii medicale generale nu se pune n general, dac individul are
conservat testarea realitii pentru halucinaii i apreciaz c experienele
perceptive rezult din condiia medical general. Ideile delirante pot exprima o
varietate de teme, inclusiv somatice, de grandoare, religioase i, cel mai frecvent, de
persecuie. Ideile delirante religioase sunt asociate n mod expres n unele cazuri cu
epilepsia lobului temporal. Indivizii cu leziuni cerebrale parietale drepte pot
dezvolta un sindrom de neglijen contralateral n care ei pot s nu-i recunoasc
pri ale propriului corp, mergnd pn la proporii delirante. n general ns,
asociaiile dintre ideile delirante i anumite condiii medicale generale par a fi mai
puin specifice dect este cazul pentru halucinaii.
n precizarea faptului dac perturbarea psihotic este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii
medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea
psihotic este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-un
mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este
necesar pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a
preciza dac relaia dintre perturbarea psihotic i condiia medical general este
etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim
considerent este acela al prezenei asocierii temporale dintre debutul, exacerbarea
sau remisiunea condiiei medicale generale i perturbarea psihotic. Un al doilea
considerent este acela al prezenei elementelor care sunt atipice pentru o tulburare
psihotic primar (de ex., etatea atipic la debut ori prezena halucinaiilor vizuale
sau auditive). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct
ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor psihotice pot
oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii, n afar de aceasta,
clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc faptul c perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare psihotic primar, de o tulburare psihotic indus
de o substan ori de alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea de
adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Subtipuri
Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente att idei delirante, ct i
halucinaii se codific cele care sunt predominante:
293.81 Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante
sunt simptomul predominant.
293.82 Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat daca halucinaiile sunt
simptomul predominant.
336
n nregistrarea diagnosticului de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie sa menioneze mai nti prezena tulburrii
psihotice, apoi condiia medical general identificat i considerat a fi cauza
perturbrii i, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul
predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex., tulburare psihotic datorat
tireotoxicozei, cu halucinaii). Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform
subtipului: 293.81 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, cu idei delirante i 293.82 pentru tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, cu halucinaii. Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex., 242.9
tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM
pentru condiiile medicale generale selectate).
Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome psihotice,
incluznd condiii neurologice (de ex., neoplasmele, maladiile cerebrovasculare,
maladia Huntington, epilepsia, leziunile sau deteriorarea nervului acustic sau
optic, surditatea, migrena, infeciile sistemului nervos), condiii endocrine (de ex.,
hiper-i hipotiroidismul, hiper-i hipoparatiroidismul, hipoadrenocorticismul),
condiii metabolice (de ex., hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), dezechilibre
hidrice sau electrolitice, maladii hepatice sau renale i tulburri autoimune cu
implicarea sistemului nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Acele
condiii neurologice care implic structurile subcorticale sau lobul temporal sunt
asociate mai frecvent cu idei delirante. Datele examinrii somatice, datele de
laborator i patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical
general etiologic.
Prevalent
Ratele de prevalent pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale sunt dificil de estimat, dat fiind marea varietate de etiologii medicale
subiacente. Cercetrile sugereaz c sindromul este subdiagnosticat in unitile
medicale generale. Simptomee psihotice pot fi prezente n nu mai puin de 20%
dintre indivizii care se prezint cu tulburri endocrine netratate, n 15% dintre cei
cu lupus eritematos sistemic i n 40% sau mai mult dintre indivizii cu epilepsie de
lob temporal.
Evoluie
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale poate consta
dintr-o singur stare tranzitorie sau poate fi recurent, ciclnd odat cu exacerbrile
i remisiunile condiiei medicale generale subiacente. Dei tratamentul condiiei
medicale generale subiacente duce adesea la rezoluia simptomelor psihotice, nu
acesta este totdeauna cazul, simptomee psihotice putnd
persista mult timp dup evenimentul medical cauzal (de ex., tulburare psihotic
secundar unei leziuni cerebrale focale).
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale
337
Halucinaiile i ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium; un
diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale
nu este pus, ns, dac perturbarea survine exclusiv ri cursul unui delirium. n
schimb, diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac simptomele
psihotice sunt consecina etiologic direct a procesului patologic care a cauzat
demena. Din cauza cerinelor codificrii cu ICD-9-CM, o excepie de la acesta se
face atunci cnd ideile delirante survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n
acest caz este pus numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu idei
delirante"; un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale nu este pus. Dac tabloul clinic include un amestec de diferite
tipuri de simptome (de ex., simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de
regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece
n astfel de situaii simptomele psihotice predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere
la un toxic (de ex., intoxicaie cu LSD, abstinen alcoolic), trebuie luat n
consideraie o tulburare psihotic indus de o substan. Poate fi util s se
efectueze un examen al urinii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinena de o substan (adic, n decurs de 4 sptmni), ori
dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic
indus de o substan, n funcie de caracterul, durata i cantitatea de substan
utilizat. Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi ptxse ambele diagnostice
(adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, i tulburare
psihotic indus de o substan).
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de o tulburare psihotic primar (de ex., schizofrenia, tulburarea
delirant, tulburarea schizoafectiv) sau de o tulburare afectiv primar cu
elemente psihotice. n tulburrile psihotice primare i n tulburrile afective
primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezena nici unui
mecanism fiziologic specific i cauzal direct, asociat cu o condiie medical
general. Etatea mai avansat la debut (de ex., apariia pentru prima dat a ideilor
delirante la un individ n etate de peste 35 ani) i absena unui istoric familial de
schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri
complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei
condiii medicale generale. Halucinaiile auditive care implic voci pronunnd
propoziiuni complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburrii psihotice
datorate unei c / " irir ^ l ''i jxi&irale o-e>ni=ralp Altp Hmiri de bflJuHrwHi (de ex.. vizuale,
olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat unei condiii medicale

generale ori o tulburare psihotic indus de o substan.
Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul
nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, este indus de o
substan sau se datoreaz unei condiii medicale generale. Halucinaii
hipnagogice i hipnopornpice pot surveni i la indivizii fr nici o tulburare
mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn.
338
Criteriile de diagnostic pentru 293.xx TuSbyrarea Psihotic

datorat ... [Se indic Condiia Medical General]
A. Halucinaii sau idei delirante proeminente.
B. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a
faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii
medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de ait tulburare mentala.
A se codifica pe baza simptomului predominant:
.81 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt simptomul predominant
.82 Cu halucinaii: dac halucinaiile sunt simptomul predominant
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de
ex., 293.81 Tulburare psihotic datorat unui neoplasm pulmonar malign, cu
idei delirante; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa iii
(vezi anexa G pentru coduri).
Not de codificare: Dac ideile delirante sunt parte a unei demene vasculare,
se indic ideile delirante prin codificarea subtipului corespunztor, de ex.,
290.42 Dement vascular, cu idei delirante.
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice induse de o substan sunt
halucinaiile sau ideile delirante proeminente (criteriul A), considerate a fi datorate
efectelor fiziologice, directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Halucinaiile, pe care individul
le contientizeaz ca fiind induse de substan, nu sunt incluse aici, ci trebuie
diagnosticate ca intoxicaie cu o substan sau abstinen de o substan, cu
specificantul acompaniant de cu perturbri de percepie". Aceast perturbare nu
trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan
(criteriul C). Diagnosticul nu se poate pune dac simptomele psihotice survin
numai n cursul unui delirium (criteriul D). Acest diagnostic trebuie pus n locul
unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinen ori cnd simptomele sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a
tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag. 191.
X) tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei, precum i a altor factori.
Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator,
trebuie sa rezulte proba intoxicaiei sau abstinenei. Tulburrile psihotice induse de
Tulburarea Psihotic indus de o Substan

o substan survin numai n asociaie cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe
cnd tulburrile psihotice primare pot preceda debutul uzului de o substan sau
pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Odat aprute,
simptomele psihotice pot persista att timp ct continu uzul de substan. Un alt
considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru o tulburare
psihotic primar (de ex., etatea de debut sau evoluia atipice). De exemplu,
apariia de idei delirante de novo la o persoan n etate de peste 35 de ani, fr un
istoric cunoscut de tulburare psihotic primar, trebuie s atrag atenia
clinicianului asupra posibilitii existenei unei tulburri psihotice induse de o
substan. Chiar un istoric anterior de tulburare psihotic primar nu exclude
posibilitatea existenei unei tulburri induse de o substan. S-a sugerat c n 9 din
10,,halucinaiile nonauditive sunt produsul unei tulburri psihotice induse de o
substan ori al unei tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale.
Din contra, factorii care sugereaz c simptomele psihotice sunt explicate mai bine
de o tulburare psihotic primar includ persistena de simptome psihotice o
perioad substanial de timp (adic, o lun sau mai mult), dup terminarea
intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan; apariia de
simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind
tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata de uz ori un istoric de
tulburri psihotice primare recurente anterioare. Alte cauze de simptome psihotice
trebuie s fie luate n consideraie, chiar la o persoan cu intoxicaie sau abstinen,
deoarece problemele n raport cu uzul de o substan nu sunt rare printre
persoanele cu tulburri psihotice (probabil) neinduse de o substan.
Subtipuri i specificani
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente, att idei delirante, ct i
halucinaii, se codific ceea ce predomin:
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
simptomul predominant.
Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul
predominant.
Contextul apariiei simptomelor psihotice poate fi indicat prin utilizarea unuia
dintre specificanii menionai mai jos:
Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
criteriile pentru intoxicaia cu o substan sunt satisfcute, iar simptomele
apar n cursul sindromului de intoxicaie.
Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele
apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Numele tulburrii psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care
se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de ex., cocaina, metilfenidatul,
dexametazona). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una
340
dintre clase (de ex., dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt
substan". In afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor
pe axa I (vezi anexa G). Codul pentru fiecare dintre tulburrile psihotice induse de
o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei
delirante sau de halucinaii: 292.11 pentru cu idei delirante" i 292.12 pentru cu
halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291.5 pentru cu idei
delirante" i 291.3 pentru cu halucinaii". Numele tulburrii (de ex., tulburare
psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat
de subtipu indicnd simptomul predominant i de specificantul indicnd contextul
n care au aprut simptornele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain,
cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.12 Tulburare psihotic indus
de phencyclidin, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider
c mai mult dect o, singur substan joac un rol semnificativ n apariia
simptomeior psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat.
Dac se consider c o substan este factorul etiologic, dar substana sau clasa
substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.11 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292.12 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii.
Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase
de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalarvte, opiace (meperidin), phencyclidin i substane afine,
sedative, hipnotice i anxiolitice, precum i cu alte substane sau cu substane
necunoscute. Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinena de
urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice, precum i
de alte substane sau de substane necunoscute. Debutul tulburrii variaz
considerabil cu substana. De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate
produce psihoz n decurs de cteva minute, n timp ce n cazul alcoolului sau
sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz n doze mari pentru a produce
psihoza. Halucinaiile pot surveni n orice modalitate, iar n absena deliriumului,
sunt de regul auditive. Tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii
survine numai dup un uz excesiv i prelungit de alcool la indivizi care au, dup
ct se pare, dependen alcoolic. Halucinaiile auditive constau de regul din voci.
Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina i cocain au elemente
clinice similare. Ideile delirante de persecuie pot apare rapid, la scurt timp dup
uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar. Poate apare
distorsionarea imaginii corporale i perceperea eronat a feei oamenilor.
Halucinarea de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumente (furnicturi)
poate duce la grataj i la excoriaii cutanate ntinse. Tulburarea psihotic indus de
cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis i comport de regul
idei delirante de persecuie. Dup ct se pare, tulburarea este rar. Pot apare
anxietate marcat, labilitate afectiv, depersonalizare i amnezie consecutiv
pentcu episod. Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri
poate persista cteva zile.
Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat
dup nlturarea agentului nociv. S-a .raportat c ageni, precum amfetaminele,
Tulburarea Psihotic indus de o Substan
341
phencyclidina i cocaina, evoc temporar stri psihotice care uneori pot persista
timp de sptmni sau chiar mai mult, n dispreul suprimrii agentului i al"
tratamentului cu neuroleptice. Acestea pot fi iniial dificil de distins de tulburrile
psihotice neinduse de o substan.
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ anestezicele i analgeticele, agenii anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele,
medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene,
medicamentele antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici (de ex., ciclosporina i
procarbazina), corticosteroizii, medicamentele gastrointestinnle, relaxantele
musculare, medicamentele antiinfiamatorii nonsteroidice, alte medicamente
vndute fr prescripie medical (de ex., fenilefrina, pseudoefedrina),
medicamentele antidepresive i disulfiramul. Substanele toxice menionate a
induce simptome psihotice includ anticolinesterazicele, insecticidele organofosforate, gazele neuroparalitice, monoxidul de carbon, bioxidul de carbon i
substanele volatile, cum ar fi carburanii sau vopselele.
Un diagnostic de tulburare psihotic indusa de o substan trebuie pus n locul
diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt considerate a fi n exces faa de cele asociate
de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Indivizii intoxicai cu
stimulante, cannabis, opiaceul meperidina sau cu phencyclidina, ori cei cu
abstinen de alcool sau de sedative, pot experiena percepii alterate (lumini
scintilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fiind efecte ale drogului.
Dac testarea realitii pentru aceste experiene rmne intact (adic, persoana
recunoate c percepia este indus de o substan, nu crede n ea i nici nu
acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psihotic indus de o
substan. n schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substan sau abstinena
de o substan, cu perturbri de percepie (de ex., intoxicaie cu cocain, cu
perturbri de percepie). Halucinaiile retrospective" (flashback) care pot surveni
mult timp dup ce .uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de
percepie halucinogen persistent (vezi pag. 253). De asemenea, dac simptomele
psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, ca n unele
forme severe de abstinen de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un
element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat.
O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu
simptomele (vezi pag. 338).
O tulburare psihotic indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s- aib debutul n
timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamentul (sau n cursul
abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat
ce tratamentul este ntrerupt, simptomele psihotice se vor remite n decurs de
cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena
sindromului de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie
luate n discuie alte cauze pentru simptomele psihotice. Deoarece indivizii cu
condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii,
clinicianul trebuie s ia n consideraie i posibilitatea ca simptomele psihotice s fie
342
cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect
de. medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza primar pentru o astfel de
judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex.,
nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina
empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal. Daca
clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale
generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,
tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale i tulburare psihotic
indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac
simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori
unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei
substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat diagnosticul de
tulburare psihotic fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Psihotic

indus de o Substan
A. Halucinaii sau idei delirante proeminente. Not: Nu se includ halucinaiile
cnd persoana este contient de faptul c acestea sunt induse de o
substan.
B. Exist proba din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1),
fie a (2):
(1) simptomele de la criteriul A au aprut n cursul ori n decurs de o lun de
la intoxicaia sau abstinena de o substan;
(2) uzul unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de
o substan. Proba c simptomeie sunt explicate mai bine de o tulburare
psihotic neindus de o substan poate include urmtoarele: simptomele
preced debutul uzului de o substan (de ex., uzul unui medicament),
simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., aproape o
lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, sau sunt
considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind timpul sau
cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alte indicii care
sugereaz existena unei tulburri psihotice independente noninduse de o
substan (de ex., un istoric de episoade recurente nerelaionate cu o
substan).
Not: Acest diagnostic trebuie pus in iocui unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan sau al celui de abstinen de o substan, numai cnd simptomele
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen, precum i cnd simptomeie sunt suficient de severe pentru a
justffica o atenie clinic separat.
298.9 Tulburarea Psihotic Fr Alt Specificaie
343
A se codifica astfel tulburarea psihotic indus de (o substan specific):

(291.5 alcool, cu idei delirante; 291.3 alcool, cu halucinaii; 292.11
amfetamina [sau o substan similar cu amfetamina], cu halucinaii; 292.11
cannabis, cu idei delirante; 292.12 cannabis, cu halucinaii; 292.11 cocain,
cu idei delirante; 292.12 cocain, cu halucinaii; 292.11 halucinogen, cu idei
delirante; 292.12 halucinogen, cu halucinaii; 292.11 inhalant, cu idei
delirante; 292.12 inhalant, cu halucinaii; 292.11 opiacee, cu idei delirante;
292.12 opiacee, cu halucinaii; 292.11 phencyclidin [ori o substan similar
phencyclidinei], cu idei delirante; 292.12 phencyclidin [ori o substan
similar phencyclidinei], cu halucinaii; 292.11 sedative, hipnotice sau
anxiolitice, cu idei delirante; 292.12 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu
halucinaii; 292.11 alt substan [sau o substan necunoscut], cu idei
delirante; 292.12 alt substan [sau o substan necunoscut, cu
halucinaii).
De specificat dac (vezi tabloul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la fiecare
substan:
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru
intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de
intoxicaie
Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru
abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau scurt timp dup
un sindrom de abstinent
298.9 Tulburarea Fsihotic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include simptomatologia psihotic (de ex., idei delirante,
halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat)
despre care nu exist informaii suficiente pentru a pune un diagnostic specific sau
despre care exist informaii contradictorii, ori tulburrile cu simptome psihotice
care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare psihotic specific.
Exemplele includ:
1. Psihoza postpartum care nu satisface criteriile pentru tulburarea afectiv cu
elemente psihotice, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic datorat
unei condiii medicale generale sau tulburarea psihotic indus de o substan,
2. Simptomele psihotice care dureaz de mai puin de o lun, dar care nu s-au
remis nc, astfel c nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea psihotic scurt,
3. Halucinaii auditive persistente n absena oricror alte elemente,
4. Idei delirante nonbizare persistente cu perioade de suprapunere de episoade
depresive, care au fost prezente o perioad substanial din durata perturbrii
delirante,
5. Situaiile n care clinicianul a conchis c tulburarea psihotic este prezent, dar
este incapabil s precizeze dac este primar, datorat unei condiii medicale
generale ori indusa de o substan.
Tulburrile Afective
'eciunea tuiburrilor afective include tulburrile care au ca element
predominant o perturbare de dispoziie. Aceast seciune este divizat n trei
pri. Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul
maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal) care au fost incluse separat la
nceputul acestei seciuni pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri
afective. Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic i, ca atare, nu pot fi
diagnosticate ca entiti separate; ele servesc ns drept crmizi de construcie
pentru diagnosticul tulburrilor. Partea a doua descrie tulburrile afective (de
ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I).
Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezena sau
absena episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii. Partea a treia
include specificanii care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia
episoadelor recurente.
Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia
unipolar"), tulburri bipolare i dou tulburri bazate pe etiologic tulburarea
afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o
substan. Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile
bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod
maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de ex., tulburarea bipolar
I, tulburarea bipolar II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie)
implic prezena (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale,
acompaniate de regul de prezena (sau un istoric) de episoade depresive majore.
Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe
episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau
de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare
de depresie).
Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie
depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu
satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie
depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv (sau
simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii).
Tulburarea bipolar I se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore.
Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ,ani de numeroase
perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod
345
346
Tulburrile Afective
maniacal i numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile

pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre
tulburrile bipolare specifice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau
simptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz
printr-o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr-o perturbare
persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic
direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic
pentru depresie sau a expunerii la un toxic.
Tulburarea afectiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv
specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt
specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut).
Specificanii descrii n cea de a treia parte a seciunii sunt prevzui pentru a
crete specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a
ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognosticului. Unii dintTe
aceti specificnd descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai
recent) (adic, specificanii severitate/psihotic/ remisiune), pe cnd alii descriu
elementele episodului curent (sau cel mai recent, dac episodul este actualmente n
remisiune parial sau complet) (adic, cronic, cu elemente catatonice, cu
elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul I (pag.
411) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri afective
codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afective recurente (adic,
specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid).
Tabelul 2 (pag, 424) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri
afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele
psihotice pot fi codificai la cea de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe
dintre tulburrile afective. Ali specificani nu pot fi codificai.
Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz:
Episoade afective:
Episodul depresiv major (pag. 349)
Episodul maniacal (pag. 357)
Episodul mixt (pag. 362)
Episodul hipomaniacal (pag. 365)
Tulburri depresive:
296 .xx Tulburarea depresiv major (pag. 369)
300.4
Tulburarea distimic (pag. 377)
311
Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 381)
Tulburri bipolare
296.xx
Tulburarea bipolar I (pag. 382)
^96.89
Tulburarea bipolar II (pag. 392)
301.3
Tulburarea ciclotimic (pag. 398)
296.80
Tulburarea bipolar fr alt specificaie (pag. 400)
Tulburrile Afective
347
Alte tulburri afective

293.83 Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical, general] (pag. 401)
29x.xx
Tulburarea afectiv indus de o substan (pag. 405)
296.90
Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag. 410)
Specificanii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel
mai recent)
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; In
remisiune parial; n remisiune complet (pentru episodul depresiv major,
pag. 411; pentru episodul maniacal, pag. 413; pentru episodul mixt, pag. 415).
Specificanii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent
dac se afl actualmente n remisiune parial sau complet)
Cronic (pag. 417)
Cu elemente cat tonice (pag. 418)
Cu elemente melancolice (pag. 419)
Cu elemente atipice (pag. 420)
Cu debut postpartum (pag. 422)
8
Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente

Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare interepisodic
complet) (pag. 424)
Cu pattern sezonier (pag. 426)
Cu ciclare rapid (pag, 427)
Procedee de nregistrare pentru tulburarea depresiv major

i tulburrile bipolar I i bipolar II
Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt selectate dup
cum urmeaz:
Pentru tulburarea depresiv major:
1. Primele trei cifre sunt 296.
2. Cea de a patra cifr, este fie 2 (dac exista numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente).
3. Cea de a cincea cifr indic severitatea episodului depresiv major, dac sunt
satisfcute complet criteriile dup cum urmeaz: 1.pentru severitate uoar,
2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4
pentru sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt satisfcute
complet criteriile pentru episodul depresiv major, cea de a cincea cifr indic
statusul clinic curent al tulburrii depresive majore dup cum urmeaz: 5
pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet. Dac
severitatea nu este specificat, cea de a cincea cifr este 0.
Pentru tulburarea bipolar :
1. Primele trei cifre sunt, de asemenea, 296.
2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent
(sau dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau
complet, natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4 dac
episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomamacal sau un
Tulburrile Afective
episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv
major i 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat.
3. Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburrii bipolare I, cei mai recent episod
hipomamacal i a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat),
indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile
pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz: 1
pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr
elemente psihotice, 4 sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute
complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de
a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I dup cum
urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet.
Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea
cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal,
cea de a aricea cifr este totdeauna 0". Pentru tulburarea bipolar, cel mai
recent episod nespecificat, nu exist cea de a-cincea cifr.
Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296.89
nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui
diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine:
1. Numele tulburrii (de ex., tulburare depresiv major, tulburare bipolar),
2. Specificanii codificai la cea de a patra cifr (de ex., recurent, cel mai recent
episod maniacal),
3. Specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uor, sever, cu elemente
psihotice, n remisiune parial),
4. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund episodului curent i celui mai
recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartuni),
5. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor
recurente (de ex., cu pattern sezonier, cu ciclare rapid).
Urmtoarele exemple ilustreaz cum s se nregistreze un diagnostic de
tulburare afectiv
cu specificani:
296.32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
' pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.
s
296.54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid.
Episoadele Afective
Episoadele Afective
Elementele episodului
Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel
puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea
interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni,
dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea,
s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dintr-o list care
include modificri n apetit sau greutate, somn i activitatea psihomotorie, energie
sczut, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate n gndire, concentrare
sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de
suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie s fie
prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea
preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie
s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu
episoade mai uoare, funcionarea^, pare a fi normal, dar necesit un efort
considerabil crescut.
Dispoziia, ntr-un episod depresiv major este descris adesea de ctre persoana
respectiv ca aceasta fiind depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef"
(criteriul Al). n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi
provocat de interviu (de ex., atrgnd atenia persoanei respective c arat ca i
cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng). La unii indivizi care se plng c se simt
fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxioi, prezena dispoziiei
depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei i din conduit. Unii
indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex., pe disconfortul
somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee. Muli indivizi relateaz sau
manifest o stare de iritabilitate crescut (de ex., stare coleroas persistent,
tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea
altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). La
copii i adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas
dect o dispoziie trist sau abtut. Acest tablou clinic trebuie s fie difereniat de
patternul de iritabilitate al copilului rsfat" cnd este frustrat.
Pierderea interesului sau plcerii este aproape totdeauna prezent ntr-un grad
oarecare. Indivizii pot relata c se surii, mai puin interesai ue hoobiun, nu-mi mai
pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate
anterior ca distractive (criteriul A2). Membrii familiei noteaz adesea retragerea
social sau neglijarea activitilor plcute (de ex., un juctor avid de golf altdat,
n-a mai jucat de mult timp; un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal
american) i gsete scuze pentru a nu-1 mai practica). La unii indivizi exist o
reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale.
Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s
mnnce. Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulatorii, pot avea un
350
Tulburrile Afective
apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente (de ex., dulciuri sau ali
hidrai de carbon). Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate
fi observat fie o pierdere, fie o luare n greutate, sau, Ia copii, poate fi notat
incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (criteriul A3).
Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major
este insomnia (criteriul A4). Indivizii au de regul o insomnie median (adic, se
deteapt din somn n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau o
insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp i nu mai pot
readormi). Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea,
apare. Mai rar, indivizii prezint hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite
de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn. Uneori motivul
pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat.
Modificrile psihomotorii includ agitaia (adic, incapacitatea" de a sta linitit,
mersul de colo pn colo, frntul minilor ori picarea sau frecarea tegumentelor,
vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex., lentoare n vorbire, gndire sau
n micrile corpului), creterea pauzelor nainte de a rspunde, vorbirea redus ca
volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului ori mutism (criteriul A5).
Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea
fi observate i de ctre alii i s nu reprezinte numai impresii personale.
Energia sczut, extenuarea i fatigabilitatea sunt frecvente (criteriul A6). O
persoan poate- acuza fatigabilitate susinut fr a depune vreo activitate fizic.
Chiar i cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Eficiena cu care
sunt efectuate sarcinile poate fi redus. De exemplu, un individ se poate plnge c
splatul, i mbrcatul dimineaa sunt epuizante i-i iau de doua ori mai mult timp
dect n mod uzual.
Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat cu un episod depresiv major
poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii
ori preocupri referitoare la culpabilitate sau ruminaii n legtur cu erori minore
n trecut (criteriul A7). Astfel de indivizi interpreteaz adesea n mod eronat
evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale i au un
sentiment exagerat de .responsabilitate fa de evenimentele nefavorabile. De
exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri,
chiar cnd piaa a sczut n general i nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s
fac vnzri. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante
(de ex., un individ care este convins c el, personal, este rspunztor de mizeria
lumii). Autoblarnarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s
satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei
este foarte frecvent i nu este considerat suficient pentru a satisface acest
criteriu, cu excepia cazului cnd este delirant.
Muli indivizi acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de
a lua decizii (criteriul A8). Ei pot apare ca fiind uor de distras sau se plng de
dificulti de memorie. Cei care n plan intelectual necesit continuitate colar sau
profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au
probleme uoare de concentrare (de ex., un programator de computer care nu mai
poate efectua de mult timp sarcini complicate, dar pe care le realiza anterior). La
copii, o scdere precipitat a notelor poate reflecta o concentrare redus. La indivizii
n etate cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal i pot
fi luate n mod eronat drept semne de demen (pseudodemen"). Cnd episodul
depresiv major este tratat cu succes, problemele de memorie dispar complet. ns, la
Episodul Depresiv Major
351
unii indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi

uneori tabloul clinic iniial al unei demene ireversibile.
Frecvent, exist gnduri de moarte, ideaie suicidar ori tentative de suicid
(criteriul A9). Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai
dac persoana respectiv ar fi moart, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a
suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul. Frecvena,
intensitatea i letalitatea acestor idei poate fi foarte variabil. Indivizii suicidari mai
puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1-2 minute), recurente (odat sau
de dou ori pe sptmn). Indivizii suicidari mai severi pot s-i fi procurat
materiale (de ex., o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid i pot
avea stabilit locul i momentul cnd vor fi singuri pentru a-i putea realiza suicidul.
Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid i pot fi utile
n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c nu este posibil s se
prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s se
sinucid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor
obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare
emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil.
Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dac simptomele satisfac
criteriile pentru un episod mixt (criteriul B). Un episod mixt se caracterizeaz prin
simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct i unui episod depresiv major,
survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn.
Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n
cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o intervenie
oarecare n domeniul social, profesional sau, n alte domenii importante de
funcionare (criteriul C). Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde
capacitatea de a funciona social sau profesional. n cazuri extreme, persoana poate
fi incapabil de o minim autongrijire (de ex., s se alimenteze sau s se mbrace
singur) sau s-i menin un minimum de igien personal.
Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod
depresiv major. Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare,
deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica
simptomele. Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile
n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare i n stabilirea
faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomamacale. Deoarece
episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiilor
clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s
detecteze prezena simptomelor. Evaluarea simptomelor unui episod depresiv
major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de
asemenea, o condiie medical general (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic,
diabet). Unii dintre itemii criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu
semnele i simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex.,
pierderea n greutate ntr-un diabet netratat, fatigabiiitatea, in cancer). Astfel de
simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major, exceptnd cazul
cnd acestea sunt clar i complet explicate de o condiie medical general. De
exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe
scaune i consum redus de alimente, nu trebuie s conteze pentru un episod
depresiv major. Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n
greutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va
conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar i
352
Tulburrile Afective
complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard. La fel, cnd simptomele

sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau
halucinaiilor, (de ex., o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a
mnca din cauza ideii delirante c mncarea este otrvit), aceste simptome nu
pledeaz pentru un episod depresiv major.
Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex., n contextul intoxicaiei alcoolice sau al
abstinenei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de
ex., steroizii) ori expunerii la un toxic. La fel, episodul nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul)
(criteriul D). De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea
unei fiine iubite i nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a
rezulta din doliu (vezi pag. 740), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o
deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la
inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihotorie (criteriul E).

Elemente descriptive i tulburri rnentaie asociate. Indivizii cu episod
depresiv major prezint frecvent tristee, iritabilitate, meditativitate, ruminaie
obsesiv, anxietate, fobii, preocupri excesive referitoare la sntatea fizic i acuze
de durere (de ex., cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de durere).
n cursul unui episod depresiv major, unii indivizi au atacuri de panic survenind
ntr-un pattern ce satisface criteriile pentru panic. La copii, poate surveni
anxietatea "de separare. Unii indivizi noteaz dificulti n relaiile intime,
interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea sexual (de
ex., anorgasmie la femei i disfuncie erectil la brbai). Pot exista probleme
maritale (de ex., divor), probleme profesionale (de ex., pierderea serviciului),
probleme colare (de ex., chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan,
creterea utilizrii serviciilor medicale. Cea mai serioas consecin a episodului
depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet. Riscul de
suicid este extrem de mare la indivizii cu elemente psihotice, cu istoric de tentative
de suicid anterioare, cu un istoric familial de suiciduri complete ori de uz
concomitent de o substan. Poate exista, de asemenea, o rat crescut de mori
premature prin condiii medicale generale. Episoadele depresive majore urmeaz
adesea unor stresori psihosociali (de ex., moartea unei fiine iubite, separai-e
marital, divor). Naterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, n
care caz este menionat specifkantul cu debut postpartunr" (vezi pag, 422).
laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv major. Cu toate
acestea, s-a constatat c o diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii
cu episoade depresive majore n comparaie cu subiecii de control. Se pare c
aceleai anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indiferent
de faptul dac episodul este parte a unei tulburri depresive majore, tulburri
bipolare I sau II. Cele mai rnulte anomalii sunt dependente de stare (adic, afectate
de prezena sau absena simptomelor depresive), ns unele date pot precede
debutul episodului sau pot persista dup remisiunea sa. Este posibil ca testele de
laborator s fie anormale n episoadele cu elemente melancolice sau psihotice,
precum i la indivizii mai sever depresivi.
Episodul Depresiv Major
353
Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40%-60% dintre pacienii ambulatori

i n pn la 90% dintre pacienii internai cu un episod depresiv major. Datele
polisomnografice asociate cel mai frecvent includ: 1) perturbri ale continuitii
somnului, cum ar fi latena de somn prelungit, vigilitate intermitent crescut,
deteptare matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn non-REM
(somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de
prima perioad NREM; 3) reducerea latenei micrilor oculare rapide (adic,
scurtarea duratei primei perioade NREM); 4) creterea activitii fazice REM (adic,
a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) i 5) creterea duratei
de somn REM la nceputul nopii. Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn
persist i dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv
major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex., membri
de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major)
Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de
1
sisteme de neurotransmitori incluznd serotonina, norepinefrina, dopamina,
acetilcolina i sistemele acidului gamma-aminobutiric. Exist, de asemenea, probe
de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a
corticotropinei. La unii pacieni depresivi au fost observate perturbri hormonale
incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex., creterea nivelelor
cortizolului liber n urina sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului
plasmatic) i aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de
stimulare a tiroidei i a rspunsului prolactinei la diverse teste, de provocare.
Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin i
metabolismului cerebral la unii indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n
regiunile limbic i paralimbic i. scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral.
Depresia care debuteaz trziu n via este asociat cu alterri ale structurii
cerebrale, incluznd modificri vasculare periventriculare. Nici una dintre aceste
modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major i nici una nu
reprezint o perturbare particular specific depresiei.

Cultura poate influena experientarea i comunicarea simptomelor depresiei.
Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronat pot fi reduse prin acordarea de
atenie specificitii etnice i culturale n prezentarea acuzelor unui episod depresiv
major. De exemplu, n unele culturi, depresia poate fi experientata n mare msur
n termeni somatici mai curnd dect ca tristee sau culp. Acuzele de nervi" i de
cefalee (n culturile latino i mediteraneene), de astenie, de debilitate, de
dezechilibru" (n cultura chinez i alte culturi asiatice), de probleme de inim"
(n culturile medioorientaie) ori de a fi cu inima frnt" (printre hopi) pot exprima
experiena depresiv. Astfel de tablouri clinice combin elemente ale tulburrilor
depresive, anxioase i somatoforme. Culturile pot diferi n aprecierile referitoare Ia
severitatea experientrii sau exprimrii disforiei (de ex., iritabilitatea poate provoca
o preocupare mai mare dect tristeea sau izolarea). Experienele distinctive
cultural (de ex., teama de a nu fi deochiat sau femecat, senzaia de cldur n cap"
sau senzaia de reptare de viermi sau furnici, ori impresia vie c este vizitat de cei
mori) trebuie s fie distinse de halucinaiile sau ideile delirante reale care pot fi
parte a unui episod depresiv major cu elemente psihotice. De asemenea, este
important pentru clinician s nu exclud n mod rutinier un simptom doar pentru
faptul c acesta este vzut ca norm" pentru o anumit cultur.
354
Tulburrile Afective
Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv major sunt aceleai la copii i
adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor
caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice,
. iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente ia copii, n timp ce lentoarea
psihomotorie, hipersornnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n
prepubertate dect n adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari,
episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n
special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie i tulburrile
anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate
frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri
anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament
alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea
memoriei i distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.
Femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare dect brbaii de a
prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai
mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest
risc diferenial crescut apare n cursul adolescenei i poate coincide cu debutul
pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor
unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor.
Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei
dect la brbai.. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar
II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.
Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile
sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i
simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea
debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major
este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai
mult, indiferent de etatea la debut. n majoritatea cazurilor, exist o remisiune
complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr-un
procent important de cazuri (poate 20%-30%), unele simptome depresive,
insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major,
pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate
(n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412).
Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predicliv de un
pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5%-10%), criteriile
complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau
mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea
afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul som'atic. Dac sunt
Tulburrile Afective
355
prezente, att un episod depresiv major, ct i o condiie medical general, dar se

consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei
medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de
ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general, pe axa III (de ex.,
infarct miocardic). Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv
major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie
medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv
major i condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de
cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente
depresive, cu debut n cursul abstinenei.
La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele
cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea
memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O
evaluare medical complet i o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii
temporale a simptomelor depresive i cognitive, a evoluiei maladiei i a
rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid
a individului poate ajuta la diferenierea unui episod depresiv major de o demen,
ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive,
n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare
premorbid normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. ^
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte.
Aceast distincie necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i
pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni),
aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, este vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea
hiperactivitate/def icit de atenie, ct i n episodul depresiv major; daca sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenie
poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective. ns, clinicianul trebuie s fie
atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este caracterizat
mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial,
se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu
sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de
adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt
de suficient durat i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod
depresiv major, cu excepia, cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o
deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea,
ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
n fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste
perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt
satisfcute criteriile pentru severitate (adic, cinci din nou simptome), durata (adic,
356
Tulburrile Afective
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i
detres sau deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr
alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu
deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate.
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major

A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente .n
cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la
nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1)
dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori
observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i
adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape
toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup
cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de
alii;
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n
greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului
ntr-o lun) ori scdere sau eretere a apetitului aproape n fiecare zi.
Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile
ponderale expectate;
(3) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(4) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de
ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
(5) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(6) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate
fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare
n legtur cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie
aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii);
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie
suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un
plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomeie nu se datoreaz efectelor fizioiogice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale
medicale (de ex., hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei
fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate
printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de
inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Episodul Maniacal
357
Un episod maniacal este definit printr-o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent. Aceast
perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin,
dac este necesar spitalizarea) (criteriul A). Perturbarea de dispoziie trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima
de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a
vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre
un scop ori agitaie psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute cu un
nalt potenial de consecine indezirabile. Dac dispoziia este iritabil (mai curnd
dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie
s fie prezente (criteriul B). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct i prin
simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin o sptmn (criteriul C). Perturbarea trebuie s fie suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caracterizat prin prezena
de elemente psihotice (criteriul D). Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor
tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapie electroconvulsivant sau
fototerapie) ori ale expunerii la un toxic. De asemenea, episodul nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex v
scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E).
Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca euforic,
extraordinar de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea
iniial un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut
ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a
dispoziiei se caracterizeaz printr-un entuziasm continuu i indiscriminativ
pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana
respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri
publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore
ale dimineii pentru a ncepe vnzrile. Dei dispoziia crescut este considerat a
fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi iritabilitatea, n
special cnd dorinele persoanei nu sunt satisfcute. Labilitatea dispoziiei (de ex.,
alternan ntre euforie i iritabilitate) este observat frecvent.
Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necritic
n sine pn la grandoarea marcat, i poate atinge proporii delirante (criteriul Bl),
Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine
(de ex., cum s se conduc Naiunile Unite). n dispreul lipsei oricrei experiene sau
talent special, individul se poate angaja s scrie un roman sau s compun o simfonie,
ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare. Ideile delirante de
grandoare sunt frecvente (de ex., are o relaie special cu Dumnezeu ori cu o anumit
persoan public din lumea politic, religioas sau a spectacolului).
Aproape constant, exist o necesitate redusa de somn (criteriul B2). Persoana se
deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar
se simte plin de energie. Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate
petrece zile ntregi fr s doarm, i totui s nu simt nici un fel de fatigabilitate.
358
Tulburrile Afective
Vorbirea maniacal este de regul presant/sonor, rapid i dificil de ntrerupt

(criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, fr nici o
consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat
uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate
deveni ostentativ, cu manierisme i mod de a cnta demonstrativ. Mai curnd
sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor
(adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult iritabil dect expansiv,
discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase.
Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr-un ritm mai rapid dect cel
n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz
c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei
programe de televiziune. Frecvent exist fug de idei, evideniat printr-un flux
aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul.
De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea
de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei
cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd
fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent.
Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina
stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau
conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face
distincie ntre ideile adecvate subiectului i ideile numai puin relevante ori clar
irelevante.
Creterea activitii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv,
o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic,
religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile i comportamentul sexual crescut
sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii
noi n afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod
satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de
ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a
strinilor la orice or din zi i din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusiv,
dominatoare i revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie
sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan
a numeroase conversaii (de ex., la telefon, i cu alt persoan n acelai timp). Unii
indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor,
personalitilor publice sau mass media.
Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc
adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumprturi
excesive, condusul temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual
insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib
consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care
nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti scumpe), fr s aib
bani pentru a le achita. Compurtauieiitul sexual insolit include infidelitatea sau
relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine.
Deteriorarea rezultnd din perturbare trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea
spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din
judecata redus (de ex., pierderi financiare, activiti ilegale, pierderea serviciului,
comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul
episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativ a funcionrii (criteriul D).
Episodul Maniaca!
359
Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora

efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu,
dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome
maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este
diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i
nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la
cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez"
bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un
tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate
crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt n
legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta
poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod
maniacal nu recunosc de regul c ei sunt suferinzi i se opun eforturilor de a-i
trata. Ei pot cltori impulsiv n alte orae, pot pierde contactul cu rudele i
curatorii. i pot schimba vestimentaia, machiajul, nfiarea pentru un stil mai
provocator sexual ori ornat teatral, care este n afara modului lor de a fi. Se pot
angaja n activiti cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de
bomboane, de bani sau de consilii trectorilor strini). Jocul de .ans i
comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuprile etice
pot fi desconsiderate chiar de ctre cei care de regul sunt foarte oneti (de ex., un
agent de burs cumpr i vinde n mod necorespunztor stocuri, fr cunotina
sau permisiunea clienilor; un savant i nsuete descoperiri ale altora). Persoana
poate fi ostil i amenintoare fizic fa de alii. Unii indivizi, n special cei cu
elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinele adverse
ale unui episod maniacal (de ex., spitalizare nevoluntar, dificulti cu legea sau
dificulti financiare serioase) rezult adesea din judecata redus i din
hiperactivitate. Cnd nu mai sunt n episod maniacal, cei mai muli indivizi regret
comportamentele n care s-au angajat n timpul episodului maniacal. Unii indivizi
afirm c au un sim olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuit (de ex., culorile
par a fi extrem de strlucitoare). Cnd sunt prezente simptome catatonice (de ex.,
stupoare, mutism, negativism i atitudini), poate fi indicat specificantul cu
elemente catatonice" (vezi pag. 418).
Dispoziia poate trece rapid n stare coleroas sau depresie. Simptomele
depresive pot dura cteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele
depresive i simptomele maniacale survin concomitent. Dac, att criteriile pentru
episodul depresiv major, ct i criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminente
n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, episodul este considerat ca fiind un
episod mixt (vezi pag: 362). Pe msur ce episodul maniacal se desfoar, exist
adesea o substanial cretere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate
exacerba sau prelungi episodul.
laborator cu valoare diagnostic pentru episodul maniacal. S-a constatat ns, c o
360
Tulburrile Afective
diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n

comparaie cu subiecii de control. Datele de laborator din episodul maniacal includ
anomalii polisomnografice, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunii
. ia dexametazon. Mai pot exista anomalii implicnd norepinefrina, serotonina,
acetilcolina, dopamina sau sistemele de neurotransmitori ale acidului gammaaminobutiric, dup cum demonstreaz studiile metaboliilor neurotransmitorilor,
funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice i funciei neuroendocrine.

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele maniacale (vezi
pag. 353), Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolesceni s .includ
elemente psihotice i s fie asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial,
eec colar sau uz de o substan. Un numr semnificativ de adolesceni au, dup
ct se pare, un istoric de probleme de comportament durnd de mult timp i care
preced debutul unui episod maniacal franc. Este neclar dac aceste probleme
reprezint un prodrom prelungit al tulburrii bipolare sau o tulburare
independent. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaiile specifice
referitoare la sex.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primui episod maniacal se situeaz la nceputul
anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescen, iar n altele dup etatea
de 50 de ani. Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de cteva zile. Frecvent, episoadele maniacale survin dup
stresori psihosociali. Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva
luni, sunt mai scurte i se termin mai brusc dect episoadele depresive majore, n
multe cazuri (50%~60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat
unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie. Daca episodul
maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de
recuren n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu debut
postpartum" este aplicabil (vezi pag. 422).
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este
considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag.
401). Aceast' precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic
direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este
nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este
nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Un debut tardiv al primului episod
maniacal (de ex., dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra
posibilitii etiologice a unei condiii medicale generale ori a unei substane.
Episodul Maniacal
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal
prin faptul c o substan (de ex v un drog de abuz, un medicament ori expunerea
la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag.
405). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate
de un drog de abuz (de ex., simptomele maniacale care survin numai n contextul
intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain
cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome asemntoare cu
cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau
fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri
afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu
elemente maniacale; tulburare; afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu
elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac
tratamentul este verarnente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are
debutul n timp ce persoana a primit tratamentul.
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Cu
toate c episoadele maniacale i cele hipomaniacale au o list identic de simptome
caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever
pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional ori
pentru a necesita spitalizare. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade
maniacale complete.
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent1 pot fi dificil
de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte.
Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezenei simptomelor maniacale.
Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un
episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin 1
sptmn, aceasta va constitui un episod mixt.
Tulburarea hiperactivitate/deficii de atenie i episodul maniacal sunt
caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat
redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se
distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, naiiite
de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi
i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive sau crescute, ori a
elementelor psihotice.
362
Tulburrile Afective
Criteriie de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A. 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal
i persistent, durnd cei puin o sptmn (sau orice durat, dac este
necesar spitalizarea)
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai
iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore
de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
(4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
(5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi
fr importan sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau
la coal, ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de
consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii
sexuale ori investiii n afaceri nesbuite).
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale
uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni
vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocarvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de
tulburare bipolar I).
Elementele'episodului
Un episod mixt se caracterizeaz printr-o perioad de timp (durnd cel puin o
sgtmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i
pentru episodul depresiv major, aproape n fiecare zi (criteriul A). Individul
experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) i episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,
Episodul Mixt
'
383
dereglarea apetitului, elemente psihotice i idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie

suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau
profesional, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena
de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt
tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul
C). Simptome similare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor
directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei, ori medicaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale
(de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte
i nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De
exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt un
tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui
medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv
indus de o substan, cu elemente mixte, i nu exist nici o comutare de la
diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele
date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt
episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru
depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale,
mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt n legtur cu o substan sau cu
tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de
important de avut n vedere la copii i la adolesceni.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale
episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale i episoadelor
depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizai n gndirea sau comportamentul
lor. Deoarece indivizii n episoadele mixte experienteaz mai mult disf orie dect o
fac cei n episod maniacal, este foarte probabil ca ei s solicite ajutor.
Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt
bine studiate, dei observaiile de pn acum indica date fiziologice i endocrine
similare cu cele constatate n episoadele depresive majore.

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate la episoadele
depresive majore sunt relevante, de asemenea, i pentru episoadele mixte (vezi pag.
353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum i la
indivizii n etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolar, i pot fi mai frecvente la
Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr-un episod maniacal ori dintr-un episod
depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie schimbat n cel de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome
maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, cM i de simptome
364
Tulburrile Afective
depresive. Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i se pot
reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz
ntr-un episod depresiv major. Este extrem de rar cazul ca un episod mixt: s
evolueze ntr-un episod maniacal.
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider c simptomele mixte, maniacale i depresive, nu sunt consecina
fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar
este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical
general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic).
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin
faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie (vezi pag.
405). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi precipitate de
uzul unui drog de abuz (de ex., simptomele maniacale i depresive care apar numai
n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare
celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia.
Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de
o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente mixte;
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte).
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i episoadele
maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele
mixte. Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
care sunt caracteristice, att unui episod maniacal complet, ct i unui episod
depresiv major complet (exceptnd durata).
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul mixt sunt ambele
caracterizate printr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
si negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de.7
ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare
relativ clar, absena dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor
psihotice. Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de
acpmuTiM nnpnri simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la
'
'
'
frustrare sczute. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea
afectiv poate fi diagnosticat i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.
Episodul Hipomaniacal
Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt

A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal (vezi pag. 362), ct
i pentru episodul depresiv major (vezi pag. 356) (cu excepia duratei)
aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale
ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni
vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei
Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul
de tulburare bipolar I.
Un episod hipomaniacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent care dureaz cel
puin patru zile (criteriul A). Aceast perioad de dispoziie anormal trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de
sine exagerat sau grandoarea (nondelirant), scderea necesitii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescut n activiti
orientate spre un scop sau agitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti
plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B). Dac
dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru
dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente. Aceast list de simptome
adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag. 357),
exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente. Dispoziia n
cursul episodului hipomaniacal trebuie s fie net distinct de dispoziia
nondepresiv uzual a individului i trebuie s existe o schimbare net n
funcionare, care nu este caracteristic funcionrii uzuale a individului (criteriul C).
Deoarece modificarea dispoziiei i funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii
(criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori
(de ex., a membrilor familiei). Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de
important n evaluarea adolescenilor. Contrar episodului maniacal, episodul
hipomaniacal nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, i nu exist
elemente psihotice (criteriul E). Modificarea n activitate la unii indivizi poate lua
forma unei creteri considerabile n eficien, randament sau creativitate. ns, la alii,
hipomania poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional.
3S6
Tulburrile Afective
Perturbarea de dispoziie i alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor

fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament
pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic).
Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul F).
Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi datorate
efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
hipomaniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II), De
exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome
similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament
antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indus de o substan,
cu elemente maniacale, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare
depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista
o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale
i hipomaniacale dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot
avea o probabilitate crescut de episoade maniacale i hipomaniacale care nu sunt n
legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie.
Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem
de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter
contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca o schimbare net
de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea
expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru
interaciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este
considerat tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre
euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine
exagerat, de regul Ia nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea
marcat (criteriul Bl). Foarte frecvent exist o necesitate sczut de somn (criteriul
B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie.
Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual,
dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spirite,
calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3), Fuga de idei nu este
rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4).
Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile
rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi
irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica
planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt
adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea
unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista i o cretere a
activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsiv, cum ar fi efectuarea excesiv
de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite /(criteriul
B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating
nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal.

Elementele asociate ale episodului hipomaniacal sunt similare cu cele ale
episodului maniacal. Dispoziia poate fi caracterizat ca disforic dac simptome
iritabile sau depresive sunt mai proeminente dect euforia n tabloul clinic.
Tulburrile Afective
367
Elemente specifice culturii,i etii

Consicteraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele hipomaniacale
(vezi pag. 353). La persoanele mai tinere (de ex v la adolesceni), episoadele
hipomaniacale pot fi asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec
colar sau uz de o substan.
Evoluie
Un episod hipomaniacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de o zi sau dou. Episoadele pot dura de la cteva sptmni
la cteva luni i de regul sunt mai brute ca debut i mai scurte ca durat dect
episoadele depresive majore. n multe cazuri, episodul hipomaniacal poate fi
precedat sau urmat de un episod depresiv major. Studiile sugereaz-c 5%-l5%
dintre indivizii cu hipomanie vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal.
Episodul hipomaniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat
a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast
consider c simptomele hipomaniacale nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat
pe axa III (de ex., infarct miocardic).
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod
hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele hipomaniacale care
apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare
afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei).
Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi, de asemenea,
precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia
electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea,
diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv
indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia
electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n
a stabili daca tratamentul este realmente cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod
hipomaniacal primar s debuteze n timp ce persoana primea tratamentul (vezi
pag. 406).
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Dei
episoadele maniacale i episoadele hipomaniacale au liste identice de simptome
caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Unele episoade hipomaniacale pot
evolua n episoade maniacale complete.
368
Tulburrile Afective
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul hipomaniacal sunt

caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea
de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare
relativ clar, i absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale.
Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii
care au fost depresivi n mod cronic i nu sunt deprini s experienteze o stare de
dispoziie nondepresiv.
Criterllie de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil
persistent, durnd cel puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia
nondepresiv uzual.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i
au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3
ore de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;
(4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate;
(5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi
neimportani sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau
la coal ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (de ex., persoana se angajeaz n efectuarea de cumprturi excesive, n indiscreii sexuale, n investiii n afaceri nesbuite).
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este
caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de
ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita
spitalizare, i nu exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei
Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod
clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie sa fie luate n consideraie
pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.
Tulburrile Depresive
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic
caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349),
fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C).
Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru
diagnosticul de tulburare depresiv major. In afara de aceasta, episoadele nu
trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i sa nu fie suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea
psihotic fr alt specificaie (criteriul B).
Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic
faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre
episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un
singur episod cu simptorne care se intensific sau se amendeaz i dou episoade
separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi
terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai
sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. In cursul acestei perioade de 2 luni
este vorba, fie de o rezoluie complet a simptornelor, fie de prezena de simptome
depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n
remisiune parial).
Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major
indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, sever, fr
elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru
episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este
utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n
remisiune complet (vezi pag. 412).
Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns
simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului
antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al
expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel
adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o
substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac sirnptorncic
maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale
generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s
fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).
- 370
Tulburrile Afective
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot
fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
i elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente cat tonice (vezi pag. 418).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postparturn (vezi pag. 422).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic
curent al episodului depresiv major, precum i patternul celui mai recent episod:
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor i
prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
complet) (vezi pag. 424).
Cu pattern sezonier (vezi pag. 425).
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup
cum urmeaz:
2. Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente).
3. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup curn
urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente
psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt
satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a
cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup
cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac
severitatea episodului curent sau starea de remisiune curent a tulburrii nu
este specificat, atunci cea de a cincea cifr este 0. Nu pot fi codificai ali
*specificani pentru tulburarea depresiv major.
La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n
urmtoarea ordine: tulburare depresiv major, specificanii codificai cu cea de a
Tulburarea Depresiv Major
'
371
patra cifr (de ex., recurent), specificanii codificai cu cea de a cincea cifr (de ex.,
uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani
(fr coduri) ci corespund4 celui mai recent episod (de ex., cu elemente
melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr coduri) ci
corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu recuperare interepisodic complet); de
ex., 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Tulburarea depresiv
major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major sever mor prin suicid. Date epidemiologice sugereaz,
de asemenea, c exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu
tulburare depresiv major n etate de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare
depresiv major admii n cmine spital pot avea o probabilitate crescut
considerabil de moarte n primul an. Printre indivizii din unitile medicale
generale, cei cu tulburare depresiv major au mai mult durere i maladii
somatice i o funcionare fizic, social i a rolului redus.
Tulburarea depresiv major poate fi precedat de tulburarea distimic (10% n
eantioanele epidemiologice i 15%-25% n eantioanele clinice). Se estimeaz, de
asemenea, c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic
doar vor ajunge s aib un prim episod depresiv major. n mod frecvent,
concomitent cu tulburarea depresiv major survin i alte tulburri mentale (de ex.,
tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesivo-compulsiv,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline).
Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu
tulburarea depresiv major sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi
pag. 352). Nici una dintre acestea nu are valoare diagnostic pentru tulburarea
depresiv major, dar s-a constatat c sunt prezente ca anormale n grupurile de
indivizi cu tulburare depresiv major n comparaie cu subiecii de control.
Perturbrile neurobiologice, cum ar fi concentraiile crescute de glucocorticoid i
anomaliile EEG ale somnului, prevaleaz ia indivizii cu elemente psihotice i la cei
cu episoade mai severe sau cu elemente melancolice. Cele mai multe anomalii de
laborator sunt dependente de stare (adic, sunt prezente numai cnd i simptomele
depresive sunt prezente). Datele sugereaz ns c unele anomalii EEG de somn
persist n remisiunea clinic ori pot preceda debutul episodului depresiv major.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii
cu condiii medicale generale severe sau cronice prezint un risc crescut de a
dezvolta o tulburare depresiv major. Pn la 20%-25% dintre indivizii cu
anumite condiii medicale generale (de ex., diabet, infarct de miocard, neoplasme,
ictus) vor prezenta o tulburare depresiv major n cursul evoluiei condiiei lor
medicale generale. Tratamentul condiiei medicale generale este mai complex, iar
prognosticul mai puin favorabil, dac este prezent tulburarea depresiv major,
n plus, prognosticul tulburrii depresive majore este afectat in mod nefavorabil de
condiii medicale generale cronice concomitente (de ex., episoadele sunt mai lungi,
iar rspunsul la tratament mai ru).
372
Tulburrile Afective

i
Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru

episodul depresiv major (vezi pag. 353). Studiile epidemiologice sugereaz efecte
.semnificative de cohort n riscul pentru depresie. De exemplu, indivizii nscui
ntre 1940 i 1950 par a avea o etate mai mic la debut i un risc pe via pentru
depresie mai mare dect cei nscui nainte de 1940. Exist unele probe c
elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe cnd elementele
melancolice sunt mai frecvente la indivizii depresivi mai n etate. La cei cu debutul
depresiei mai tardiv n via, exist probe de hiperintensitate a substanei albe
subcorticale asociate cu maladie cerebrovasculaf. Aceste depresii vasculare" sunt
asociate cu deteriorri neuropsihologice mai mari i cu rspunsuri mai rele la
terapiile standard. Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de
dou ori mai frecvent la femeile adolescente i adulte dect la brbaii adolesceni
i aduli. La copii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur.
Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de
valori pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare. Riscul pe via
pentru tulburarea depresiv major n eantioanele comunitare variaz ntre 10% i
25% pentru femei, i ntre 5% i 12% pentru brbai. Prevalenta punctual a
tulburrii depresive majore Ia aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% i
9% pentru femei, i ntre 2% i 3% pentru brbai. Ratele de prevalent pentru
tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau
statusul marital.
Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe Ia orice etate, cu o etate medie la
debut situat ia jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea la
debut este n descretere la cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive
majore recurente este variabil. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin
muli ani fr nici un fel de simptome depresive, n timp ce alii au racemi de
episoade i, n fine, alii au episoade din ce n ce mai frecvente, pe msur ce
avanseaz n etate. Unele date sugereaz c perioadele de rernisiune dureaz, n
general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii. Numrul de episoade anterioare
prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior. Cel puin 60%
dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib
un al doilea episod. Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90%
de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare
depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint
tulburare bipolar I).
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din
cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru
indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a
dezvolta' episoade adiionale i de a continua patternul de recuperare
interepisodic parial. Specificanii de evoluie longitudinal, cu recuperare
interepisodic complet i fr recuperare interepisodic complet (vezi pag. 424)
373
pot avea, prin urmare, valoare prognosiic. Un numr oarecare de indivizi au

tulburare distirnic preexistent debutului tulburrii depresive majore, episod unic.
Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive
majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament
suplimentar fazei acute i o perioad mai lung de continuare a tratamentului
pentru a atinge i menine o stare eutimic mai complet i de mai lung durat.
Studii catamnestice empirice sugereaz ca la un an dup diagnosticarea unui
episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de
severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet,
aproximativ 20% continu s aib cteva simptome care nu mai satisfac complet
criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare depresiv major, n
remisiune parial), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv. Severitatea
episodului depresiv major iniial pare a predicta persistena. Condiiile medicale
generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente.
Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor
psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul. Studiile
sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important n
precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major
i un rol redus n apariia episoadelor urmtoare. Condiiile medicale generale
cronice i dependena de o substan (n special dependena de alcool sau de
cocain) pot contribui la debutul i exacerbarea tulburrii depresive majore.
Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o
persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c
debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihotice i lentoare
psihomotorie, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte
posibil sa indice o evoluie bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate
fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare.
Pattern familia!
Tulburarea depresiv major este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele
biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n populaia general. Exist
probe de risc crescut de dependen alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte
i poate exista o inciden crescut a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie la
copiii adulilor cu aceast tulburare.
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag.
354). Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul
de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomamacale (fr nici un
istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade
hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s fie
distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale,
dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a
unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
374
Tulburrile Afective
laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresive

nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci
tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I. (de ex., tulburare depresiv
major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct
miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este
considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical
general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i
condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive
majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n
relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care
survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare
afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei.
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza
severitii, cronicitii i persistenei. n tulburarea depresiv major, dispoziia
depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie
prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani.
Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major
este extrem de- dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i
severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv
major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot
fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se
caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost
prezente muli ani. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de
severitate i numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un 'episod depresiv
major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronica (dac criteriile
mai sunt nc satisfcute) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial
(dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este
pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c
tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un
fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice)
ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd
cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente
psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni
de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective
notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii
delirante i tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de
simptome depresive pot fi considerate eiemente asociate ale acestor tulburri i nu
merit a fi diagnosticate separat. Cnd ns, simptomele depresive satisfac complet
criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte),
diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng
diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt
specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea
depresiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial
poate fi utilizat pentru a face aceast distincie.
375
La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de
ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n'concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major din tulburarea
depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare
medical general detaliat i luarea n consideraie a debutului perturbrii,
succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i
rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea
unei tulburri depresive majore de demen. n demen, exist de regul un istoric
premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul cu tulburare
depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal i un
declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.

296.2x Tylbyrarea Depresiv Major Episod Unic
A. Prezena unui singur episod depresiv major (vezi pag. 356).
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant ori. tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt
(vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast
excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente pshotice; Sever, cu eiemente psihotice;
Cu eiemente catatonice (vezi pag. 418).
Cu eemente atipice (vezi pag. 420).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive
majore sau elementele celui mai recent episod:
n remisiune parial; n rernisiune complet (vezi pag. 411).
Cii elemente catatonice (vezi pag. 418).
Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419).
376
'
Tulburrile Afective

296.3x Tulburarea Depresiv Majora Recurent:
A. Prezena a dou sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 356).
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval
de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo
afectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi
pag, 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere
nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente
psihotice; (vezi pag. 411).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau
elementele celui mai recent episod:
n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411).
Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419).
De specificat:
Speciicanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424).
Cu pattern sezonier (vezi pag. 426)
300.4 Tulburarea Distimic
Elementul esenial al tulburrii distimice l constituie dispoziia depresiv
cronic, survenind cea mai mare parte a zilei, mai -multe zile da dect nu, timp de
cel puin 2 ani (criteriul A). Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca
trist ori abtut". La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect
depresiv, iar durata minim cerut este de numai 1 an. n cursul perioadelor de
dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt
prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomnie, energie
sczut sau fatigabilitate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate
n a lua decizii i sentimentul de disperare (criteriul B). Indivizii pot remarca
prezena notabil a unui interes sczut i a autocriticii, vzandu-se adesea pe ei
nii ca neinteresani sau incapabili. Pentru c aceste simptome au devenit att de
mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex., eu totdeauna am fost
astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat
n mod direct despre ele de ctre examinator.
In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) nici un fel de
intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C). Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 ani de
simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D). Dac
simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor
primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac
sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare
depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute
integral criteriile pentru un episod depresiv major). Dup primii 2 ani de tulburare
distimic, episoadele depresive majore pot fi suprapuse peste tulburarea distimic.
n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea
depresiv major, ct i tulburarea distimic. ndat ce persoana revine la linia de
baz distimic (adic, criteriile pentru episodul depresiv major nu mai sunt
satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai
tulburarea distimic.
Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un
episod maniacal (pag. 357), im episod mixt (pag. 362) ori un episod hipomaniacal
(pag. 365), ori dac au fost satisfcute vreodat.criteriile pentru tulburarea
ciclotimic (criteriul E). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus
dac simptomele depresive survin exclusiv n cursul unei tulburri psihotice
cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele
sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri. Tulburarea distimic nu
QL4Q riarrnr\cfir3fa /Io acamana^ An^x TiorHirKamp ^cfp rlsrnr^f perfAnT fi'/inlncHrA
directe ale unei substane (de ex., alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori
unei condiii medicale generale (de ex,, hipotiroidismul, maladia Alzheimer)
(criteriul G). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de
funcionare (criteriul H).
378
Tulburrile Afective
Specificani
Etatea la tiebut i patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic
poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificani:
Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simptomelor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este
foarte probabil c vor prezenta ulterior episoade depresive majore.
Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor
distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu.
Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul
de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile
pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale
tulburrii distimice sunt similare cu cele ale episodului depresiv major (pag.352).
Multe studii sugereaz c simptomele ntlnite cel mai frecvent n tulburarea
distimic sunt sentimentele de insuficien, pierderea generalizat a interesului sau
plcerii, retragerea social, sentimentele de culp ori ruminaia referitoare la trecut,
sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroas excesiv i activitatea,
eficacitatea sau productivitatea redus. (Anexa B prevede o alternativ la criteriul
B pentru uzul n studiile de cercetare care include aceti itemi). La indivizii cu
tulburare distimic, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului,
apetitului, greutii i simptome psihomotorii) par a fi mai puin frecvente dect la
persoanele cu episod depresiv major. Cnd este prezent tulburarea distimic fr
tulburare depresiv major anterioar, acest fapt constituie un factor de risc pentru
dezvoltarea tulburrii depresive majore (n condiii clinice pn la 75% dintre
indivizii cu tulburare distimic vor prezenta tulburarea depresiv major n decurs
de cinci ani). Tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburrile de personalitate
borderline, histrionic, narcisistic, evitant i dependent. ns, aprecierea
elementelor unei tulburri de personalitate este dificil de fcut la astfel de indivizi,
pentru c simptomele afective cronice pot contribui ia problemele interpersonale
sau pot fi asociate cu o percepere de sine distorsionat. Alte tulburri cronice de pe
axa I (de ex., dependena de o substan) sau stresorii psihosociali cronici pot fi
asociai cu tulburarea distimic la aduli. La copii, tulburarea distimic poate fi
asociat cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de conduit,
tulburrile anxioase, tulburrile de nvare i cu retardarea mental.
Date de laborator asociate. Aproximativ 25%-50% dintre adulii cu tulburare
distimic au unele dintre elementele polisomnografice constatate ia indivizii cu
tulburare depresiv major (de ex., reducerea latenei micrilor oculare rapide
[REM], creterea densitii REM, reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea
continuitii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un istoric
familial pozitiv pentru tulburarea depresiv major) i pot rspunde rnai bine la
medicamentele antidepresive) dect cei fr astfel de date. Dac anomaliile
polisomnografice se ntlnesc i la cei cu tulburare distimic pur" (adic, la cei
fr istoric de episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresunea la
dexametazon nu este frecvent n tulburarea distimic, n afar de cazul cnd, de
asemenea, sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburrile Afective
379

La copii, tulburarea distimic pare a surveni n mod egal la ambele sexe i duce
adesea la deteriorarea performanei colare i interaciunii sociale. Copiii i
adolescenii cu tulburare distimic sunt de regul iritabili i capricioi, precum i
depresivi. Ei au o stim de sine sczut i aptitudini sociale reduse, i sunt
pesimiti. n perioada adult, este posibil ca tulburarea distimic s apar de dou,
trei ori mai frecvent la femei dect la brbai.
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv
major suprapus) este de aproximativ 6%. Prevalenta punctual a tulburrii
distimice este de aproximativ 3%.
Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce i insidios (de ex., n copilrie,
adolescen ori de timpuriu n viaa adult), precum i o evoluie cronic. n mediul
clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul suprapus tulburarea depresiv
major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dac tulburarea
distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c
va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele de tulburare depresiv
major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente.
Pattern familia!
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburare depresiv major dect n populaia general. n afar de aceasta,
att tulburarea distimic, ct i tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic.
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea depresiv major (pag.
373). Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv
major este extrem de dificil'din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare, iar diferenele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenei i
severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv
major const dintr-unu sau mai multe episoade depresive majore separate care
pot fi distinse de modul uzual de funcionare ai persoanei, pe cnd tulburarea
distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe i cronice
tare sunt prezente de rxiuli 3ni. Cnd tuiuurarea uistimica u.ure-aza ce rnuii ani,
perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a
persoanei. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient
severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un
episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic
(dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major,
n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute). Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac
este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv
Tulburrile Afective
major ('adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 ani de sirnptome
distimice) ori daca a êxistat o remisiune complet a tulburrii depresive majore
(adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice
cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un
diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune dac simptomele survin
numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale).
Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, dac perturbarea afectiv
este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., scleroza multipl) (vezi pag. 401). Aceast
consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
axa I (de ex., tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe
axa III (de ex., diabet zaharat). Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac
simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a
avea o condiie medical general cronic ori dac nu exist nici o relaie etiologic
ntre simptomele depresive i condiia medical general. O tulburare afectiv
indus de o substan se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
Adesea exist indicii ale unei perturbri de personalitate coexistente. Cnd
tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea distimic, ct
i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.
Criteriile de diagnostic pentry 300.4 Tulburarea Distimic

A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu,
dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute
de alii, timp de cel puin 2 ani. Not: La copii i la adolesceni dispoziia
poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau a mai multe) dintre urmtoarele:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
apetit redus sau mncat excesiv;

insomnie sau hipersomnie;
energie sczut sau fatigabilitate;
stim de sine sczut;
capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii;
tF<}
contimontp
HP rlknprarp
~..
~....~.. -~
.r.-.~..~.
x ,
C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu

a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de
2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major (vezi pag.356) nu a fost prezent n cursul primilor
2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este
explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea
depresiv major, n remisiune parial.
311 Tulburarea Depresiv Fr Alt Specificaie
381
Not; Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s

fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau ximptome
timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. n afar de aceasta,
dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot
exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi
puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt
(vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 363) i nu au fost
satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice,
cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale
generale (de ex., hipotiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n
domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Debut precoce: daca debutul survine nainte de etatea de 21 de ani.
Debut tardiv: dac debutul are ioc la etate de 21 de ani sau mai trziu.
De specificat,(pentru cei mai receni 2 ani ai tulburrii distimice):
Categoria de tulburare depresiv fr alt specificaie include tulburrile cu

elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major,
tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (vezi pag. 679)
ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas (vezi pag.
680). Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburri
anxioase fr alt specificaie (vezi pag. 484). Exemplele de tulburare depresiv fr
alt specificaie includ:
1. Tulburarea disforica premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din
cursul ultimului an, simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate
marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse
activiti) survenind de regul n ultima sptmn a fazei luteale (i care se
remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei). Aceste simptome
trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera n mod semnificativ cu
serviciul, coala ori cu activitile uzuale, i s fie complet absente timp de cel
puin o sptmn dup menstruaii (vezi pag. 771 pentru criteriile de
2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de
cel puin 2 sptmni, dar cu mai puin de cinci iterni cerui pentru tulburarea
depresiv major (vezi pag. 775 pentru criteriile de cercetare sugerate).
382
Tulburrile Afective
3.. Tulburarea depresiv scurt recurent: episoade depresive durnd de la 2 zile

pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni
(neasociat cu ciclul menstrual) (vezi pag, 778 pentru criteriile de cercetare
sugerate).
4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major
care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag. 767 pentru
criteriile de cercetare sugerate).
5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea
psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei.
6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare
depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat
unei condiii medicale.generale ori indus de o substan.
Aceast seciune include tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II,

ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie. Exist ase seturi de criterii
separate pentru tulburarea bipolar I: episodul maniacal unic, cel mai recent
episod hipomaniacal; cel mai recent episod maniacal; cel mai recent episod mixt;
cel mai recent episod depresiv i cel mai recent episod nespecificat. Tulburarea
bipolar I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au
avut un prim episod de manie. Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a
specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avut
episoade afective recurente.
Elementul esenial al tulburrii bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta
fiind caracterizat prin apariia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi
pag. 357) ori episoade mixte (vezi pag. 362). Adesea indivizii au avut, de asemenea,
unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349). Episoadele de
tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunerii
la un toxic) sau episoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. n afar
de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Tulburarea bipolar I este
subclasificat la cea de a patra cifra a codului n raport cu faptul dac individul se
afl la primul episod (de ex., episod maniacal unic) ori dac tulburarea este
recurent. Recurena este indicat, fie printr-o schimbare n polaritatea episodului,
ori printr-un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome
maniacale. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un
episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt,
Tulburarea Bipolar I
383
ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntf-un episod
depresiv major. Din contra, un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un
episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod. Pentru
tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent)
poate fi specificat (cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod
maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent
episod nespecificat).
Specificanti
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal,
mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie
statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
(vezi pag. 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul
maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a
descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i pentru a descrie elementele
celui mai recent episod:
n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411)
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major,
urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie elementele episodului curent
(sau, dac actualmente nu sunt satisfcute, dar cel mai recent episod de tulburare
bipolar I a fost un episod depresiv major, aceti specificanti se aplic acelui episod):
Cronic (vezi pag- 417)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor:
complet) (vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore)
(vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz:
2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,
Tulburrile Afective
dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau complet,
natura "celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4, dac episodul curent sau
cel mai recent este un episod hipomaniacal ori un episod maniacal, 5, dac
acesta este un episod depresiv major, 6, dac acesta este un episod mixt, i 7,
dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat.
3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod
hipomaniacal i tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic
severitatea episodului curent dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un
episod maniacal, mixt sau depresiv major, dup cum urmeaz: 1, severitate
uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente psihotice; 4, sever, cu
elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic
curent al tulburrii bipolare I, dup cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n
remisiune complet. Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Ali specificani pentru tulburarea bipolar I nu
pot fi codificai. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a cincea cifr este totdeauna 0. Pentru tulburarea bipolar, cel mai
recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr.
La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie listai n
urmtoarea ordine: tulburarea bipolar I, specificanii codificai cu cea de a patra
cifr (de ex., cel mai recent episod maniacal), specificanii codificai la cea de a
cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot
atia specificani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu
elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr cod) ci
corespund evoluiei episodului (de ex., cu ciclare rapid); de exemplu, 296.54
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu
elemente melancolice, cu ciclare rapid.
De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt,
diagnosticul va fi indicat ca 296.Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet survine
la 10%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I. Ideaia suicidar i tentativele
de suicid este foarte probabil c apar cnd individul este ntr-o stare depresiv sau
mixt. Maltratarea copilului, a soiei (soului) ori alt comportament violent poate
surveni n cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice.
Alte probleme asociate includ chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional,
divorul ori comportamentul antisocial episodic. Tulburarea bipolar I este asociat
cu tulburrile provocate de uzul de alcool sau de alte substane la muli indivizi.
istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alt substan. Uzul
concomitent de alcool i de alte substane este asociat cu un numr crescut de
spitalizri i de e voluie mai rea a maladiei. Alte tulburri mentale asociate includ
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
panica i fobia social.
Date de laborator asociate. Dup ct se pare, nu exist date de laborator care
s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar I sau care s disting episoadele
385
depresive majore din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major
sau tulburarea bipolar II. Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu
tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici
o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte,
leziuni subcorticale sau periventriculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O etate la
debut dup 40 de ani pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul
asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori
uzului unei substane. Hipotiroidism n prezent sau n trecut ori proba de laborator
a unei hipofuncii tiroidiene uoare poate fi asociat cu ciclarea rapid (vezi pagina
427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele maniacale
la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La indivizii fr tulburare afectiv
preexistent ns, hipertiroidismul nu provoac de regul simptome maniacale.

Nu exist comunicri referitoare la incidena difereniat a tulburrii bipolare I
n funcie de ras sau etnie. Exist unele date conform crora climcienii au tendina
de a supradiagnostica schizofrenia (n locul tulburrii bipolare) la unele grupuri
etnice i la indivizii mai tineri.
Aproximativ 10%15% dintre adolescenii cu episoade depresive majore
recurente vor ajunge s dezvolte tulburarea bipolar I. Episoadele mixte par a fi
mai probabile la adolesceni i la adulii tineri dect la adulii mai n etate.
Studii epidemiologice recente efectuate n Statele Unite indic faptul c
tulburarea bipolar I este la fel de frecvent la brbai ca i la femei (contrar
tulburrii depresive majore, care este mai frecvent la femei). Sexul pare a fi n
relaie cu ordinea de apariie a episoadelor maniacale i depresive majore. Primul
episod la brbai este foarte posibil s fie unul maniacal. Primul episod la femei este
foarte posibil s fie unul depresiv major. La brbai, numrul de episoade
maniacale este egal sau excede numrul de episoade depresive majore, pe cnd la
femei predomin episoadele depresive majore. In afara de aceasta, ciclarea rapid
(vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c
simptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor maniacale sunt, de
asemenea, mai frecvente la femei, dar nu toate studiile sunt de acord cu aceasta.
Deci, femeile pot prezenta un risc propriu pentru simptomele afective depresive
sau intricate. Femeile cu tulburare bipolar I au un risc crescut de a prezenta
episoade ulterioare n perioada de postpartum imediat. Unele femei au primul lor
episod n cursul perioadei de postpartum. Specificantul cu debut postpartum"
poate fi utilizat pentru a indica faptul c debutul episodului a survenit n primele
4 sptmni dup naterea copilului (vezi pag. 422). Perioada premenstrual poate
fi asociat cu nrutirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomaniacal n evoluie.
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii bipolare I n eantioanele comunitare a variat de
la 0,4% la 1,6%.
336
Evoluie
Tulburrile Afective
'
Etatea medie la debut este de 20 ani, att pentru brbai ct i pentru femei.
Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre
indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aib i alte episoade n
viitor. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea
sau dup un episod depresiv major. Adesea, episoadele maniacale preced sau
urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un mod caracteristic pentru o anumit
persoan. Numrul pe via al episoadelor (att maniacale, ct i depresive
majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu
tulburarea depresiv major recurent. Studiile referitoare la evoluia tulburrii
bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu
sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr-un interval de 10 ani. Intervalul
dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate. Exist
unele date, precum c modificrile n orarul somn-vigilitate, cum ar fi cele care
survin n timpul schimbrii fusului orar sau al deprivrii de somn, pot precipita
sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Aproximativ 5%15%
dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe)
episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomaniacale) care
survin n cursul unui an da. Dac este prezent acest pattern, el este notat prin
specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este
asociat cu un prognostic mai sever.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, unii (20%-30%) continu s prezinte
labilitate afectiv i alte simptome afective reziduale. Nu mai puin de 60% prezint
dificulti interpersonale sau profesionale cronice ntre episoadele acute. Simptome
psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod
maniacal sau mixt nonpsihotic. Cnd un individ are episoade maniacale cu
elemente psihotice, este foarte posibil ca i episoadele maniacale ulterioare s aib
elemente psi-hotice. Recuperarea interepisodic incomplet este mai frecvent cnd
episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia.
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente
crescute de tulburare bipolar I (4%-24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) i de
tulburare depresiv major (4%-24%). Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor
biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut. Studiile pe
gemeni i pe adoptai ofer proba incontestabil a influenei genetice pentru
tulburarea bipolar I.
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte i hipomaniacale din tulburarea
bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei
unef* condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina.
fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex., scleroz
multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive,
maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de
ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare
celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal pot fi parte a unei
intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca
tulburare afectiv indus de o substan (de ex., dispoziia euforic, aprnd numai
n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulburare afectiv
indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei).
Simptome similare cu cele observate ntr-un episod maniacal sau mixt pot fi, de
asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament,
de terapia electroconvulsivant sau de fototerapie. Astfel de episoade pot fi
diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare
afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus
de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu trebuie s conteze
pentru un diagnostic de tulburare bipolar I. Cnd se consider ns c uzul de o
substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu
autonom o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul
va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolara I.
Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major i de
tulburarea distimic prin istoricul pe via al a cel puin un episod maniacal sau
mixt. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena
unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt,
diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolar I.
n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod
depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciciotimic prin
prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Dac un episod
maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, atunci
tulburarea ciclotimic i tulburarea bipolar I pot fi diagnosticate ambele.
Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex., tulburarea
schizoafectiv, schizofrenia i tulburarea delirant) i tulburarea bipolar I poate
fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un
numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie,
iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i
precoce n evoluia lor. n contrast cu tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade
de simptome psihotice survenind n absena unor simptome afective proeminente.
Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar
i istoricul familial. Simptome maniacale i depresive pui fi prezente n
schizofrenie, tulburarea delirant i tulburarea psihotic fr alt specificaie, dar
rar sunt suficiente ca numr, durat i pervasivitate pentru a satisface criteriile
pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major. Cnd'ns sunt
satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular),
un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specificaie poate fi pus pe lng
diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr alt
specificaie.
Tulburrile Afective
Dac exist o alternare extrem,de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele
maniacale i cele depresive (de ex v cteva zile ,de simptome exclusiv maniacale
urmate de cteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de
durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel
de tulburare bipolar fr alt specificaie.
A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) i nici un fel
de episoade depresive n trecut.
Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de ia
depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale.
B. Episodul .maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
De specificat dac:
Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal,
mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent i/sau elementele sae:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 410)
Cu elemente ca.tatonice (vezi pag.418)
Cu debut postparturn (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, s se specifice statusul clinic curent ai
tulburrii bipolare I sau elementele celui mai recent episod:
In rernisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 410)
Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar i,

cei mai recent Episod Hipomaniaeai
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniaeai (vezi pag. 368).
B Anterior a existat ce! puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod
mixt (vezi pag. 365).
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
D. Episoadele afective de ia criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt
specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar I,

cel mai recent Episod Hipomanacal (continuare)
De specificat:
Specificani de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc)
(vezi pag. 387)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426)
Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolar

I, cel mai recent Episod Maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 362).
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un
episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul
maniacal, sa se specifice statusul su clinic curent i/sau elementele celui mai
recent episod maniacal:
(vezi pag. 413)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau elementele celui mai recent episodmaniacal:
n rernsiune parial, n rernisiune complet (vezi pag. 414)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc)
(vezi pag. 424)
390
Tulburrile Afective

296.6x Tulburarea iipolar I, cel mai recent Episod Mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 365).
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un
episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365).
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul mixt, s
se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente pshotice
(vezi pag. 415)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod mixt,
sa se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare i i/sau elementele
celui mai recent episod mixt:
De specificat
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424)
Tulburarea Bipolar

296.5x Tulburarea Bipolar i, cel mai recent Episod Depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356).
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod
mixt (vezi pag. 365).
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv
(vezi pag. 411)
Cu elemente meiancaiice (vezi pag. 419)
tlepresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau
elementele celui mai recent episod depresiv major :
Cu elemente catatonice (vezi 418)
Cu debut postpartum- (vezi pag. 422)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424)
Cu cciare rapid (vezi pag. 427)
Tulburrile Afective
Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea Bipolar i,

cel mai recent Episod Nespecificat
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost
foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi
pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356).
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi
pag. 365).
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de
funcionare.
D. Simptomele'afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
. tulburarea schizofreniform ori tulburarea psibotic fr alt specificaie.
E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori
alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.
hipertiroidismul).
De specificat:
. Specficanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare nterepisodic)
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se apic numai patternuiu episoadelor depresive majore)
(vezi pag. 425)
Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic
caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore
(criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B).
Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot
urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezena unui episod maniacal sau
mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu
rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau
expunerii la un toxic) sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale
generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II. n afar de
aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv
i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D). Simptomele
SKTI
296.89 Tulburarea Bipolar II {Episoade depresive majore

recurente cu episoade hipomaniacale)
393
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele
cazuri, episoadele hipomaniacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare. n
schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr-un
pattern cronic de episoade afective imprevizibile i funcionare profesional sau
interpersonal inconstant, fluctuant.
Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomaniacale ca
patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor.
Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nui amintesc perioadele de hipomanie fr evocri din partea amicilor sau rudelor
apropiate. Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n
stabilirea diagnosticului de tulburare bipolar II.
Specificani
Urmtorii specificani pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru
a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute
actualmente pentru un episod hipomaniacal sau un episod depresiv major, natura
celui mai recent episod:
Hipomaniacal. Acest specificrii' este utilizat daca episodul curent (sau cel
mai recent) este un episod hipomaniacal.
Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai
recent) este un episod depresiv major.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv
major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al
episodului i pentru a descrie elementele episodului curent:
(vezi pag. 411)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422) '
hipomaniacal sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a
descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare II i pentru a descrie elementele
celui mai recent episod depresiv major (numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv):
S
1
f
|
|
.
|
|
~i
s
f
<
|
';
;
v
394
Tulburrile Afective
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul sa-u frecvena

episoadelor:
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore)
(vezi pag. 426)
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre
specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii
trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii
indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv),
specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex.,
moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau
celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia
specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de
exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet (de
regul, n cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind Ia
10%15% dintre persoanele cu tulburare bipolar II. Chiulul de la coal, eecul
colar, eecul profesional sau divorul, pot fi asociate cu tulburarea bipolar II.
Tulburrile mentale asociate includ abuzul sau dependena de o substan,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
panica, fobia social i tulburarea de personalitate borderline.
Date de laborator asociate. Dup ct se pare nu exist elemente de laborator
care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar II sau care s disting episoadele
depresive majore din tulburarea bipolar II de cele din tulburarea depresiv major
sau din tulburarea bipolar I.
Datele examinrii somatice i condiii medicale generale asociate. O etate la
debut pentru primul episod hipomaniacal dup etatea de 40 ani trebuie s alerteze
clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale
generale sau uzului unei substane. Hipotiroidismul actualmente sau n trecut sau
datele de laborator despre o hipofuncie tiroidian uoar pot fi asociate cu ciclarea
rapid (vezi pag- 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti
simptomele la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La ali indivizi ns
hipertiroidismul nu cauzeaz de regul simptome hipomaniacale.

Tulburarea bipolar II pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai. Sexul pare
a fi n legtura cu numrul i tipul de episoade hipomaniacale i depresive majore.
La brbai numrul de episoade hipomaniacale este egal sau depete pe cel al
296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore

395
episoadelor depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive

majore. n afar de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la
femei dect la brbai. Unele date sugereaz c sirnptomele mixte sau depresive din
cursul episoadelor hipomaniacale pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, dei
nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui risc
aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolar
II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente n perioada de
postpartum imediat.
Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de
aproximativ 0,5%.
Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolar
II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele
hipomaniacale preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un
pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoade (att
hipomaniacale, ct i depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru
tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent.
Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n
etate. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade
afective (hipomaniacale sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe)
survenind n cursul unui an dat, Dac este prezent acest pattern, el este menionat
prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid
este asociat cu un prognostic ru.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte
labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. n episoadele
hipomaniacale nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din
tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar
I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul
somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al
deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacale sau
depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii
bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de
la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un
episod maniacal.
Pattsrn fsmilis!
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I
i tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.
Episoadele hipomaniacale i depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie
s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii
396
Tulburrile Afective
medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei

condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi-consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de
laborator i examenul somatic.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele
hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin
faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea ia un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi parte a unei
intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca
tulburare afectiv indus de o substan (de ex., un episod similar episodului
depresiv major, survenind numai n contextul abstinenei de cocain, trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu
debut n cursul abstinenei). Simptome similare celor observate ntr-un episod
hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de
exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie.
Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan
(de ex., tulburare afectiv indus de amitripdlin, cu elemente maniacale; tulburare
afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu va
conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Cnd ns uzul de o substan
sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex., episodul
continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea
substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major prin istoricul
pe via a cel puin un episod hipomaniacal. Atenia acordat n cursul interviului
faptului dac exist un istoric de hipomanie euforic sau disforic este important n
efectuarea diagnosticului diferenial. Tulburarea bipolar II se distinge de
tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau
mixte n aceasta din urm. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare
bipolar II, pvrezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel
de tulburare bipolar I.
n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome
hipomaniacale i numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile simptomatologice sau de durat pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau
a mai multor episoade depresive majore. Dac un episod depresiv major survine
dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, este pus diagnosticul adiional de
tulburare bipolar II.
Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihotice (de ex.,
tulburarea schizoafectiv, schizofrenie i tulburarea delirant). Schizofrenia,
tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt caracterizate roate prin
perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective
proeminente. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament,
evoluia anterioar si istoricul familial.
296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore

Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea Bipolar IS

A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore
(vezi pag..356).
B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniaca! (vezi pag. 368).
C Nu a existat niciodat un episod maniacal (pag. 362) ori un episod mixt (pag. 365).
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
fr alt specificaie.
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat episodul curent sau cel mai recent;
Hipomaniacai: daca actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal
(vezi pag. 368).
Depresiv: dac actualmente (sau ce! mai recent) n episod depresiv major
(vezi pag. 356)
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv
Uor; Moderat; Sever, fr eiemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 411)
Cu elemente catatonice (vezi-418)
Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu debut postparturn (vezi pag. 422)
hipomaniacal sau depresiv major, s se specifice statusu! clinic al tulburrii
bipolare II i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major (numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv):
n rernisiune parial, n remisiune compiet (vezi pag. 411) Not: Codurile
cu cinci cifre specificate la pag. 413 nu pot fi utilizate aici deoarece codul
pentru tulburareabipolar II utilizeaz deja cea de a cincea cifr.
Cu elemente catatonice (vezi pag, 418)
De specificat:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic)
(vezi pag. 424).
398
Tulburrile Afective
Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv
fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi
pag. 365) i numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A).
Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau
durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar
simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate,
pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod
depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome
hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom
pentru un episod hipomaniacai. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i
adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul
B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune mimai dac n perioada iniial de
2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale
sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade
maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt
diagnosticate att tulburarea ciclotimic, cat i tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu
este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie
sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr
alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi
elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu
trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) (criteriul E). Dei unii oameni pot funciona extrem de bine n
cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea
poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice,
adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental,
capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu po avea ncredere).

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Pot fi prezente tulburri
n legtur cu o substan i tulburri de somn (adic, dificulti n iniierea i
meninerea somnului).

Tulburarea ciclotimic ncepe adesea precoce n via, iar uneori este considerat
a reflecta o predispoziie temperamental pentru alte tulburri afective (n special,
pentru tulburrile bipolare). Pe eantioanele comunitare, tulburarea ciclotimic
este, dup ct se pare, Sa fel de frecvent la brbai i la femei. n condiii clinice,
femeile cu tulburare ciclotimic este posibil s fie prezente pentru tratament ntr-un
procent mai mare dect brbaii.
Tulburrile Afective
'
399
Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la
0,4% pn la 1%. Prevalenta n cliniciie de tulburri afective poate merge de la 3%
pn la 5%.
Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa
adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza
multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios i o evoluie
cronic. Exist un risc de 15-50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o
tulburare bipolar I sau II.
Pattern familial
Tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente
printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburare ciclotimic dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de
tulburri n legtur cu o substan. n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic
poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare
bipolar I.
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale, cu elemente mixte, cnd perturbarea afectiv este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast
concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider, ns, ca simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medical general este nregistrat pe
axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi
consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu
exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective i condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic
prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Oscilaiile afective
frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup
ncetarea uzului de dro.
Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid i tulburarea bipolar II cu ciclare
rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor i
marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea
ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major,
maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid" cere
s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major,
maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja
existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod
400
Tulburrile Afective
maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major),
mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclotimic.
Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de
dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile
pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate
borderline, ct si tulburarea ciclotimic.
Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea Ciclotimiei

A. Pentru cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome
hipomaniacale (vezi pag. 368) i a numeroase perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not:
La copii i la adolesceni, durata trebuie.s fie de cel puin un an.
B. n cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni)
persoana nu s-a aflat fr sirnptomele de ia criteriul A pentru mai mult de 2
luni odat.
C. Nici un episod depresiv major (pag. 356), episod maniacal (pag. 362) ori
episod mixt (pag. 365) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii.
Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i la
adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot
fi diagnosticate, att tulburarea bipolar I, ct i tulburarea ciclotimic) ori
episoade depresive majore (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea
bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic).
D. Simptomele de ia criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.
generale (de ex., hipertiroidismul).
F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
296.80 Tulburarea Bipolar Fr Alt Specificaie

Categoria tulburrii bipolare fr alt specificaie include tulburri cu elemente
bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific.
Exemplele includ:
1. Alternarea foarte rapid (n decurs de cteva zile) ntre simptome maniacale i
simptome depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu
^satifac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal ori pentru un
2. Episoade hipomaniacale recurente, fr simptome depresive intercurente.
3. Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirant, schizofrenia
rezidual ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.
Alte Tulburri Afective
401
4. Episoadele hipomaniacale mpreun cu simptome depresive cronice, care sunt

prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimc,
5. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar,
dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale ori indus de o substan.
Alte Tulburri fective

293.83 Tulburarea Afectiv datorat
unei Condiii Medicale Generale .
Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale
l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi
datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a
interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expansiv sau iritabil (criteriul A).
Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute
criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade; tipul de simptome
predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu
elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente
maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adaptare cu
dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a
avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se
pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul E). n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar
numai cu un efort considerabil crescut.
n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii
medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c tulburarea
afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-uri mecanism
fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar
pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac
relaia dintre perturbarea afectiv i condiia medical general este una etiologic,
cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim
considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale perturbrii
afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt
atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic
402
Tulburrile Afective
sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista
o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia
simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n
afar de aceasta,, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu
este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv
indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de
adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele
dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale crete riscul
de tentativ de suicid i de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de
condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile i dureroase (de ex.,
cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul
imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism
cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.
Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care
din urmtoarele prezentri de simptome predomin:
Cxi elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete
"pentru un episod depresiv major.
Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu
excepia criteriului D) (vezi pag. 356).
Cu elemente maniacale.' Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
sirnptomele maniei, ct i cele ale depresiei, dar nu predomin nici unele.
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific
a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general
identificat i considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare
afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD-9-CM pentru
condiia medical general, de asemenea, trebuie notat pe axa III (de ex., 2.42.9
Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice 1CD-9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul demenei
vasculare. n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia
subtpului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv).
Tulburrile Afective
403

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste
condiii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson,
maladia Huntington), maladia cerebrovascular (de ex., ictusul), condiii
metabolice (de ex., deficiena de vitamina B 12), condiii endocrine (de ex., hiper- i
hipotiroidismul, hiper- i hipoparatiroidisrnul, hiper- i hipoadrenocorticismul),
condiii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), infecii virale sau de alt
natur (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficienei umane [HIV] i
anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinrii somatice i
datele de laborator asociate, patternurile de prevalent sau de debut reflect
condiia medical general etiologic.
Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive.
S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice
(incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul i
maladia Aizheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr-o anumit
perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medicale generale fr
implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte
variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin
de 8% n stadiul final al unei maladii renale.
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui
delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen dac simptomele
afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei
i dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic, (de ex.,
tulburare afectiv datorat maladiei Aizheimer). Din cauza cerinelor de codificare
ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele
depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, se pune
numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv";
nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de
simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei
condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic.
meu-icarnente cu eiecte psiiioscuve/, a abstinenei ê o substana ori expunem ia
un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate
fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene
de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n
decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup
utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o
substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat.
Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale
404
Tulburrile Afective
generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,

tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv
indus de o substan).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea
bipolar II i de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un
rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general). n
tulburrile, depresiv major, bipolare i de adaptare nu a putut fi demonstrat
existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o
condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome
(de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare
afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex.,
cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Astfel de simptome pledeaz pentru
diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt
explicate n mod clar i complet de o condiie medical general. Dac clinicianul
nu poate stabili dac perturbarea afectiv este primar, indus de o substan ori
datorat unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul.de tulburare
afectiv fr alt specificaie.
A. O perturbare afectiv persistent i proeminent predomin n tabloul clinic

i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele:
(1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii
pentru toate sau aproape toate activitile,
(2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil.
B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental (de ex.,
de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a
avea o condiie medical general).
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deirium,
E. Simptomeie cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
Cu elemente depresive: dac dispoziia predominant este depresiv, dar
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major
Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet
criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi
pag. 356)
Cu eiemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut,
eUforic sau iritabil
Cu elemente mixte; Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de
depresie, dar nu predomin nici unele
Tulburrile Afective
405
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I,

de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipertiroidismului, cu elemente
depresive; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III
Not de codificare: Dac simptomele depresive survin ca parte a unei
demene vasculare preexistente, simptomele depresive se indic prin
codificarea subtipului corespunztor, adic 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv.
Tulburarea Afectiv jndys de o Substan

Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l constituie o
perturbare afectiv persistent i proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic)
(criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care apar simptomele
(adic, n cursul intoxicaiei ori abstinenei), perturbarea poate comporta dispoziie
depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut,
expansiv sau iritabil. Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi
asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt "sau hipomaniacal,
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade. Tipul
de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele
subtipuri: cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte.
Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea
afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele
cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort
considerabil crescut. Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan dect atunci
cnd simptomele afective sunt n.exces fa de cele asociate de regul cu sindromul
de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i altor factori. Pentru
drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator, intoxicaia sau abstinena. Tulburrile afective induse de o substan
survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, n timp ce
tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot
surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor
afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan.
Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru
tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De
406
Tulburrile Afective
exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o
etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele
afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ
persistena simptoinelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic,
aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei
acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat
ori durata de uz i, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afectiv
primar anterioare.
Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, l-dopa, antidepresivele) sau
unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau
fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Judecata clinic este
esenial n a stabili faptul, daca tratamentul este realmentecauzal ori este vorba de
o tulburare afectiv primar care s-a ntmplat s aib debutul n perioada n care
persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacale care apar la
o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv
indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare
celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor
cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa-metildopa (un agent
antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru
diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depresive,
n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major
recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care
are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1dopa, pilule
anticoncepionale). n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac
medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie
mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
Subtipuri specsficani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica
urmtoarele prezene de simptome predominante:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv.
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele.
Contextul apariei simptomelor afective poate fi indicat prin utilizarea unuia
dintre urmtorii specificani:
sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele
'. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele
apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.
Tulburarea Afectiv indus de o Substan
407
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice sau al tratamentului somatic (de ex,, cocain, amitriptilin, terapie
electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic
este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte
tratamente somatice (de ex., terapia eiectroconvulsivant), trebuie s fie utilizat
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare
afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant prezent i specificantul indicnd contextul n care apar simptomele
(de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu.
debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre
acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare
afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este
considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o
substan necunoscut.
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor
clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; halucinogene;
inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice i
anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot
surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool;
amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte
substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd, simptome afective includ
anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medicamentele
antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul),
relaxantele musculare, steroizii i sulfonmidele. Unele medicamente au o
probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari
de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o
list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot
produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele i toxicele (de
ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, monoxidui de carbon i bioxidul de carbon) pot
produce, de asemenea, simptome afective.
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent
simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de
abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru clasificarea
408
Tulburrile Afective
simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan

trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen
de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa
. de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd
simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic
separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element caracteristic al
abstinenei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie
diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este
considerabil mai intens dect cea ntlnit de regul n abstinena de cocain i
este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului.
Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui
delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al
deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o
substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome
afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de
diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (de ex., un medicament anrihiperrensiv) (sau n timpul abstinenei,
dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce
tratamentul este ntrerupt, simptomele afective se vor remite de regul n decurs de
cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui
sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s
fie luate n considerai alte cauze pentru simptomele afective.
Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente
pentru acestea, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele
afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai
curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza
principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare n tratamentul condiiei
medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poate
fi necesar pentru a stabili empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul
este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este
datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale i tulburare afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date
pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv
unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu
se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat
diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare
bipolar fr alt specificaie.
Tulburarea Afectiv indus de o Substan
409
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv

Inclus de o Substan A. 0 perturbare persistent i proeminent de dispoziie predomin n tabloul
clinic i este caracterizat prin oricare dintre urmtoarele (sau ambele):
(1) dispoziie depresiv sau diminuare marcat a interesului sau plcerii
pentru toate sau aproape toate activitile;
(2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba, fie a
(1), sau a (2):
(I)sirnptomele de la criteriul A apar n timpul sau n decurs de o lun de la
intoxicaia sau abstinena de o substan;
(2).utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan. Probele c simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare afectiv care nu este indus de o substan pot include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau uzului
unui medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de
ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei
severe ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului; ori exist
alte probe care sugereaz existena unei tulburri afective ooninduse de o
substan (de ex., un istoric de episoade depresive majore recurente).
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniu! social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
Not: Acest diagnostic trebuie pus n iocu unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective
abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan specific:
(291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84
opiacee; 292.84 phencydidin [sau o substan similar phencyclidinei];
292.84 sedative, hipnotice sau anxioiitice; 292.84 alt substan [sau o
substan necunoscut]).
- Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv
Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut,
euforic sau iritabil
Cu elemente rnixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct i
simptorne maniacale, dar nu predomin nici unele
410
Tulburrile Afective
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv

inclus de o Substan (continuare)
De specificat dac (vezi tabelul de ia pag. 193 pentru aplicabilitate Ia o substan):
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursu! sindromului de intoxicaie.
abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori scurt timp dup
un sindrom de abstinen
296.90 Tulburarea Afectiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome afective care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag
ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt
specificaie (de ex., agitaia acut).
Pentru tulburrile afective sunt prevzui un numr de specificani pentru a

crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri ct mai omogene, a ajuta la
alegerea tratamentului i ameliorarea prediciei prognostice. Urmtorii
specificani aparin episodului curent (sau a celui mai recent): Severitate/Psihotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice,
Cu elemente atipice, Cu debut postpartum. Specificanii care indic severitatea,
remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai cu cea de a cincea cifr a codului
diagnostic pentru cele mai multe tulburri afective. Ceilali specificani nu pot fi
codificai. Tabelul 1 indic specificanii episodului care se aplic la fiecare
tulburare afectiv (vezi pag. 411).
Specificanii pentru* descrierea Episodului Curent

sau a celui mai Recent
Tulburarea depresiv
major, episod unic
Tulburarea depresiv
. major, recurent
Tulburarea distimic
X
Tulburarea bipolar. I,
cel mai recent episod
maniacal
Tulburarea bipolar I,
mixt
depresiv
X-
Tulburarea bipolar l,
episod maniacal unic
Tulburarea bipolar l,
hipomaniacal
nespecificat
Tulburarea bipolar I!,
hipomaniacal
Tulburarea bipolar II,
depresiv
Tulburarea ciclotimic
n tulburarea depresiv major, aceti specificani indica fie severitatea

episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune dac criteriile complete
nu mai sunt satisfcute. n tulburarea bipolar I i bipolar II, aceti specificani
indic fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune,
dac cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Dac actualmente sunt
satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasificat ca
uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotice.
Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac cel mai recent
412
Tulburrile Afective
episod depresiv major este n remisiune parial sau complet. Pentru tulburarea
depresiv major i pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este
indicat prin cea de a cincea cifr a codului tulburrii. :
1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este
apreciat ca uoar, moderat sau sever, pe baza numrului de simptome criterii,
severitatea simptomelor i gradul de incapacitate sau detres funcional.
Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai cinci sau ase simptome
depresive i, fie printr-o incapacitate uoar, fie prin capacitatea de a funciona
normal, dar cu un efort considerabil i inuzual. Episoadele severe, fr elemente
psihotice, sunt caracterizate prin prezena celor mai multe simptome criterii i printro incapacitate observabil, clar (de ex., incapacitatea de a lucra sau de a avea grij
de copii). Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar i sever.
4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive) n cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul. ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu
temele depresive. Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei
delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei
delirante de pedeaps meritat (de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral
ori a unei insuficiene personale), idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere
personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c
propriul corp a disprut") ori idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat).
Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot
implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate.
Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare,
nici o relaie cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice incongruente cu
dispoziia includ idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c
individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic,
propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i
alii pot s-i aud gndurile proprii) i idei delirante de control (adic, propriile
aciuni se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un
prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin
specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente
psihotice incongruente cil dispoziia".
5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de
depresie. Exist dou eventualiti pentru un episod de a fi n remisiune parial:
1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfcute; 2) nu mai exist nici un fel de simptome
semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de
mai puin de 2 luni. Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea
distimica, diagnosticul de tulbixrare depresiv major, n remisiune parial, nu
este pus chiar dac criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt
satisfcute; n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimica i de istoric
antegjor de tulburare depresiv major.
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Maniacal
413
^Criteriile pentru specsficanll Severitate/ Psihotic/Rernisiune

pentru Episodul Depresiv Major cyrent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai celui
mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major i episodului
depresiv major din tulburarea bipolar I sau II, numai dac aceasta este cel mai
recent tip de episod afectiv.
.x1 Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare
pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minor n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii.
.x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoar" i sever".
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces fa de cele
necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz considerabil cu
funcionarea profesional sau cu activitile sociale uzuale ori cu relaiile cu alii.
x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este
posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau
incongruente cu dispoziia:
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii a! cror coninut este n ntregime concordat cu temele depresive
tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau
pedeaps meritat.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii ai cror coninut nu implic ternele depresive tipice de
insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps
meritat. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecuie
(fr legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri,
difuzarea gndirii i ideile delirante de control.
,x5 In remisiune parial: Sunt prezente smptome ale episodului depresiv
major, dar criteriile Complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici
un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de
2 luni, urmnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv
major a fost suprapus peste tulburarea distimic, este pus diagnosticul de
tulburare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv
major nu mai sunt satisfcute).
.x6-n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii.
.xO-Nespecificat
n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului

maniacal curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un
episod maniacal. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul
maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice
414
Tulburrile Afective
ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru
episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl
n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea de a
cincea cifr a codului pentru tulburare.
considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii,
severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de
supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau
patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere
extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele severe, fr elemente
psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente
pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii.
delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant cu
temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De
exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune
special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este
persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale.
Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor nu are nici o relaie
evident cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu
dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu
temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri
nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile)
i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior).
Prezena acestor elemente poate fi asociat cu un prognostic mai sever. Clinicianul
poate indica natura elementelor psihotice specificnd cu elemente congruente cu
dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
5 In remisiune parial, 6 -n remisiune complet. Remisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative
de manie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1)
simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai
sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod
maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni.
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pslhotic/Remsiune

pentru Episodul Maniaca! cyrent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice i sever, cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod maniacal. Specificanii
n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod
maniacal din tulburarea bipolar I numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.
.x1 -Uor: Este satisfcut minimumul de criterii simptom pentru un episod
maniacal.
,x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii.
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape
permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.
.x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i halucinaii. Dac este
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele
maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori
de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr.
halucinaii al cror coninut nu implic temele maniacale tipice de
valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special
cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptorne, cum ar
fi ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele
de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control.
.x5 ~ n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal,
dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori exist o perioad fr sirnptome
semnificative de episod maniacal cu o durat de mai puin de 2 luni de ia
terminarea episodului maniacal.
x6n remisiune complet. In cursul celor dou !uni precedente nici un fel de
semne sau simptome de perturbare nu au fost prezente
.xONespecificat.
n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului mixt

curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod mixt.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi
clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente
psihotice. Dac numai sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt, specificantul
indic dac cel mai recent episod mixt se afl n. remisiune parial sau complet.
Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare.
418
Tulburrile Afective

considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome
criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea
de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau
patru simptome maniacale i a cinci sau ase simptome depresive. Episoadele
moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea
judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea
unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma
pe sine sau pe alii.
delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu
temele maniacale, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice
congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd
c persoana respectiv are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot
avea Ia baz convingerea c persoana este persecutat, deoarece merit o pedeaps
special ori pentru c are o relaie sau un atribut special.
Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nici o
relaie cu temele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice
incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a gndurilor
(adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic,
alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl
sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever.
Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu elemente
congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
5 In remsiune parial, 6 In remisiune complet. Rernisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative
de manie sau de depresie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n
remisiune parial: 1) simptomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfcute sau 2) nu mai exist nici un fel de simptome
semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durat de mai
puin de 2 luni.
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune

pentru Episodul Mixt curent (sau cei mai recent)
Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt. Specificanii n
remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod mixt din
tulburarea bipolar I nurnai dac acesta este ce! mai recent tip de episod afectiv.
x1 Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom,
att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major.
.x2 Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever.
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape
permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.
Specificantu!"Cronic" pentru un Episod Depresiv Major
417
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pshotic/Remisiune

pentru Epsociyi Mixt curent (sau cel mai recent) (continuare)
x4 _ Sever, cu elemente psihotke: Idei delirante sau halucinaii. Dac este
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau
depresive tipice.
halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive
tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr
legtur direct cu temele de grandoare sau depresive), inseria de
gnduri i ideile delirante de a fi controlat.
x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar
nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici.un fel de
simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni
urmnd terminrii episodului mixt.
.x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii.
.xO Nespecificat,
Specificantul Cronic "

pentry un Episod Depresiv Major
Acest specificant indic natura cronic a episodului depresiv major (adic
faptul c timp de cel puin doi ani au fost satisfcute permanent criteriile complete
pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplic episodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv
major i episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.
Criteriile pentru specificantui Cronic

De specificat dac:
Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent
din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea
bipolar ! sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv).
Criteriile complete pentru un episod depresiv major au fost satisfcute
continuu timp de cel puin 2 ani anteriori.
418
Tulburrile Afective
Specficantul Cy Elemente Catatonlce"

Specificantul Cu elemente catatonice" poate fi aplicat episodului depresiv
major, maniacal sau mixt curent din tulburarea depresiv major, tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod afectiv, specificantul se aplic episoadelor celor mai recente.
Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat cnd tabloul clinic este
caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobilitate
motorie, activitate motorie excesiv, negativism, extrem, mutism, bizarerii ale
micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta
prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este,
evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimulii externi. Poate exista un
negativism extrem, care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra
tuturor ncercrilor de a fi mobilizat sau opoziie la toate ordinele date. Bizareria
micrilor voluntare se manifest prin asumarea unor posturi inadecvate sau stranii,
ori prin grimase notabile. Ecolalia (repetarea patologic, asemenea unui papagal i,
evident, fr sens, a cuvintelor sau expresiilor abia spuse de o alt persoan) i
ecopraxia (imitarea repetitiv a micrilor unei alte persoane) sunt adesea prezente.
Elementele adiionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automat la
ordin i imitaia. n timpul excitaiei sau stuporii catatonice severe, persoana
respectiv poate necesita-o supraveghere atent pentru a evita autovatamarea sau
vtmarea altora. Consecinele eventuale includ malnutriia, extenuarea,
hiperpirexia i leziunile autoprovocate.
S-a constatat c strile catatonice survin n 5%-9% dintre pacienii internai. La
pacienii cu catatonie internai, 25%-50% din cazuri survin n asociere cu tulburrile
afective, 10%-15% din cazuri survin n asociere cu schizofrenia (vezi schizofrenia,
tipul catatonie, pag. 315), iar restul survin n asociere cu alte tulburri mentale (de
ex., tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburrile de personalitate i tulburrile
disociative). Este important de reinut c, de asemenea, catatonia poate surveni
ntr-o larg varietate de condiii medicale generale incluznd, dar nu limitat la
acestea, condiii infecioase, metabolice, neurologice (vezi tulburarea catatonic
datorat unei condiii medicale generale, pag.185), sau datorate efectelor
secundare ale unui medicament (de ex., tulburarea de micare indus de
medicaie, vezi pag- 791). Din cauza severitii complicaiilor, o atenie special
trebuie acordat posibilitii ca un sindrom neurolepiic malign s fie cauza
ctatoniei (pag. 795).
Criteriile pentry specificantui Cy Elemente Catatonice"

De specificat dac:
Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major, episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar i sau tulburarea bipolar II).
Tabloul clinic este dominat de cel puin dou dintre urmtoarele:
?1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas) sau stupor;
(2) activitate motorie excesiv (care este, evident, lipsit de scop i nu este
influenat de stimuii externi);
Specificantui Cu Elemente Melancolice"

(3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau
meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat) sau
mutisrh;
(4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin posturi (asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme proeminente sau grimase notabile;
(5) ecolalie sau ecopraxie.
Specificantui Cu Elemente HVJeSancoiice"

Specificantui Cu elemente melancolice" poate fi aplicat episodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un
episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i
episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau
II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esenial al unui
episod depresiv major, cu elemente melancolice, l constituie pierderea interesului
sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, ori o lips de reactivitate la
stimuli de regul plcui. Dispoziia depresiv a individului nu trebuie s se
amelioreze, fie i temporar, cnd survine ceva bun (criteriul A). n afar de aceasta,
cel puin trei dintre urmtoarele simptome sunt prezente: o calitate distinct a
dispoziiei depresive, dispoziie care de regul este mai rea dimineaa, deteptare
din somn dimineaa precoce, lentoare sau agitaie psihomotorie, anorexie sau
pierdere n greutate semnificativ, culp excesiv sau inadecvat (criteriul B).
Specificantui Cu elemente melancolice" se aplic dac aceste elemente sunt
prezente la nadirul episodului. Exist o absen aproape complet a capacitii
pentru plcere, i nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lipsei
de reactivitate a dispoziiei este acela c, i n cazul unor evenimente extrem de
dorite, dispoziia depresiv nu se lumineaz deloc sau se lumineaz numai parial
(de ex v pn la 20%~40% din normal i numai pentru cteva minute odat).
Calitatea distinct a dispoziiei, care este caracteristic specificantului cu elemente
melancolice", este experientat de indivizi ca fiind diferit calitativ de tristeea
experientat n cursul doliului sau ntr-un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta
se poate evidenia punnd persoana respectiv s compare calitatea dispoziiei
depresive curente cu dispoziia experientat dup moartea unei fiine iubite. O
dispoziie depresiv descris pur i simplu ca fiind mai sever, durnd de mai mult
timp ori prezent fr un motiv nu este considerat ca distinct calitativ.
Modificrile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente i sunt observabile de
ctre alii. Indivizii cu elemente melancolice este foarte puin probabil s aib o
tulburare de personalitate premorbid, s aib un factor precipitant clar pentru
episod i s rspund la testarea unui medicament placebo. O consecin a
probabilitii mai reduse de a rspunde la placebo o constituie necesitatea mai mare
a unui tratament antidepresiv activ.
Aceste elemente manifest doar o tendin modest la a se repeta de-a lungul
diverselor episoade la acelai individ. Ele sunt mai frecvente Ia pacienii internai,
n comparaie cu cei tratai ambulator, i este puin probabil c vor apare n
episoadele mai uoare i nu n episoadele depresive majore severe, dup cum este
foarte posibil s apar la cei cu simptome psihotice. Elementele melancolice sunt
420
Tulburrile Afective
asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazon,

concentraii crescute de cortizol n plasm, urin i saliv, alterarea profilelor EEG
de somn, testul de provocare cu tiramin anormal i o asimetrie anormal la testele
de audiie biauricular.
De specificat dac:
Cu elemente melancolice (poate fi aplicat episodului depresiv major curent
sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv
major din tulburarea bipolar I sau bipolar li numai dac acesta este cel
mai recent tip de episod afectiv).
A. Oricare dintre urmtoarele survenind n cursu! celei mai severe perioade
a episodului curent:
(1) pierderea plcerii pentru-toate sau aproape toate activitile,
(2) lipsa de reactivitate ia stimuli de regul plcui ( a nu se simi mult mai
bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun).
B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1)o calitate distinct a dispoziiei depresive (adic, dispoziia depresiv
este experientat ca fiind net diferit de tipul de sentimente
experientate dup moartea unei fiine iubite),
(2) depresie de regul mai sever dimineaa,
(3) deteptare dimineaa precoce (cu cel puin 2 ore nainte de ora uzuala
de deteptare),
(4) ientoare sau agitaie psihomotorie marcat,
(5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ,
(6) culp excesiv-sau inadecvat.
Specificantul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major

curent (sau, dac actualmente criteriile complete pentru un episod depresiv major
nu sunt satisfcute, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului
depresiv major curent (sau cel mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv, sau tulburrii distimice.
"Depresia atipic" are semnificaie istoric (adic, se refer la tablourile clinice de
depresie atipic n opoziie cu cele mai clasice de depresie "endogen") i nu are
conotaia de tablou clinic rar, aa cum las termenul s se neleag. Elementele
eseniale sunt reactivitatea dispoziiei (criteriul A) i prezena a cel puin doua
dintre urmtoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderai,
hipersomnie, paralizie ca de plumb" i un pattern de lung durat de sensibilitate
extrem la perceperea rejeciei interpersonale. Aceste elemente predomin n cursul
celei mai recente perioade de 2 sptmni (sau a celei mai recente perioade de 2 ani
pentfU tulburarea distimic). Specificantul cu elemente atipice" nu este pus, dac
au fost' satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente
catatonice" n cursul aceluiai episod depresiv major.
Tulburrile Afective
"
421
Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confruntat cu

evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, cpmplimente de la alii). Dispoziia
poate deveni eutimic1 (nu trist) pentru perioade ntinse de timp, dac
circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr-o
cretere a ingestiei de alimente ori printr-un plus ponderal. Hipersomnia poate
include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei,
care totalizeaz cel puin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult,
dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca
senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sau picioare;
aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz
mai multe ore, odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la
perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce i
persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea la rejecie survine att cnd
persoana este depresiv, dar i cnd nu este, i poate fi exacerbat n cursul
perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea la rejecie trebuie
s fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare funcional. Pot exista
relaii furtunoase cu rupturi frecvente i cu incapacitatea de a susine o relaie de
lung durat. Reacia individului la refuz sau la critic se poate manifesta prin
lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri
comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o
evitare a relaiilor, datorat fricii de rejecie interpersonal. A fi atins ocazional ori
hiperemotiv nu trebuie s fie etichetat ca o manifestare a sensibilitii la rejecie
interpersonal. Tulburrile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate
evitant) i tulburrile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific sau
fobia social) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de laborator
asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n
general n asociere cu un episod cu elemente atipice.
Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu
elemente atipice relateaz o etate mai precoce la debutul episoadelor lor
depresive (de ex., n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai
cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic parial doar. Este
foarte posibil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu elemente atipice, iar
cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente
atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i n
tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier. Episoadele
depresive cu elemente atipice este posibil s rspund mai bine la tratamentul cu
inhibitori de monoaminooxdaz dect la antidepresivele triciclice. Valoarea
predicfiv a elementelor atipice este mai puin clar n cazul tratamentelor mai
noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptrii serotoninei sau psihoterapiile
interpersonale sau cognitive.
422
Tulburrile Afective
Criteriile -pentru speelf icantuS Cu Elemente Atipice"

De specificat dac:
Cu elemente atipice (poate fi aplicat cnd aceste elemente predomin n
cursul celor rnai recente 2 sptmni ale unui episod depresiv major n
tulburarea depresiv major sau n tulburarea bipolar !, ori n tulburarea
bipolar II, cnd episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod
afectiv ori cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai receni 2 ani
de tulburare distimic; dac nu estre prezent episodul depresiv major,
specificantul se aplic dac elementele predomin n cursul oricrei
perioade de 2 sptmni.
A. Reactivitatea dispoziiei (adic, dispoziie euforic drept rspuns la
evenimente pozitive actuale sau eventuale).
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele elemente:
(1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut,
(2) hipersomnie,
(3) paralizie ca de plumb" (adic, senzaii de greutate, de plumb", n
brae sau n picioare),
(4) pattern durabil de sensibilitate Ia rejecia interpersonal (nelimitat
la episoadele de perturbare afectiv) care duce Sa o deteriorare
social sau profesional semnificativ.
C n cursul aceluiai episod nu sunt satisfcute criteriile pentru cu
elemente melancolice" ori cu elemente catatonice".
Specificantul Cu debut postpartum" poate fi aplicat episodului depresiv major,

maniacal sau mixt, curent (sau, dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din
tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau
tulburarea psihotic scurt (pag. 329), dac debutul are loc n decurs de 4
sptmni dup naterea unui copil. n general, simptomatologia unui episod
depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difer de simptomatologia
episoadelor afective nonpostpartum. Simptomele care sunt comune episoadelor cu
debut n postpartum, dei nu sunt specifice debutului postpartum, include
fluctuaiile de dispoziie, labilitatea afectiv i preocuprile referitoare la
bunstarea copilului, intensitatea acestora mergnd de Ia preocupare exagerat la
idei delirante patente. Prezena ruminaiilor severe sau a ideilor delirante
referitoare ia copil este asociat cu un risc crescut de vtmare a copilului.
Episoadele afective cu debut postpartum pot prezenta sau nu elemente psihotice
Infanticidul este asociat cel mai adesea cu episoade psihotice postpartum
caracterizate prin halucinaii comandnd uciderea copilului sau prin idei delirante
de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni i n episoadele afective severe
postpartum fr acest fel de halucinaii sau idei delirante. Episoadele afective
(depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a
Specificanii descriind Evoluia Episoadelor Recurente
423
surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri i pot fi mai frecvente la femeile

primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de
crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de
asemenea, crescut i la cele cu istoric anterior de tulburare afectiv (n special de
tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente
psihotice, riscul de recuren cu fiecare natere urmtoare se situeaz ntre 30% i
50%. Exist, de asemenea, unele indicii de risc crescut de episoade afective
psihotice postpartum printre femeile fr un istoric de tulburri afective, dar cu
istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie
difereniate de deliriumul survenind n perioada de postpartum care este
caracterizat prin reducerea nivelului contientei sau ateniei.
Femeile cu episoade -depresive majore postpartum prezint adesea anxietate
sever i chiar atacuri de panic. Atitudinile materne fa de copil sunt extrem de
variabile i pot include dezinteresul, frica de a rmne singur cu copilul, sau o
preocupare excesiv care deranjeaz linitea necesar copilului. Este important s
se disting episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care
afecteaz pn la 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt
tranzitorii i nu deterioreaz funcionarea. Studiile prospective au demonstrat c
simptomele afective i anxioase din cursul sarcinii i baby blues" cresc riscul
pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare
afectiv nonpostpartum i un istoric familial de tulburri afective cresc, de
asemenea, riscul de apariie a unei tulburri afective postpartum. Factorii de risc,
ratele de recuren i simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt
similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum
este ns unic referitor la gradul de alterri neuroendocrine i de adaptri
psihosociale, impactul potenial al alptrii asupra planificrii tratamentului i
implicaiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiv postpartum.
asupra planificrii familiale ulterioare.
De specificat dac:
Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent
episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau
din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte).
Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Sunt prevzui un numr de specificani pentru tulburrile afective spre a crete

specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea
tratamentului i a ameliora predicia prognostic. Specificanii care descriu evoluia
episoadelor recurente includ specificanii evoluiei longitudinale (cu sau fr
424
Tulburrile Afective
recuperare interepisodic complet), de pattern sezonier i ciclare rapid. Aceti

specificnd nu pot fi codificai. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic
"fiecrei tulburri afective (vezi pag. 424).
Tabelul 2. Specificanii evoluiei care se aplic tulburrilor afective

Cu/rar
recuperare
interepisodic
Pattern
sezonier
Ciclare
rapid
specificanii Evoiyie longitudinale

Specificanii Cu recuperare interepisodic complet" i Fr recuperare
interepisodic complet" sunt prevzui pentru a ajuta la caracterizarea cursului
maladiei la indivizii cu tulburare depresiv major recurent, tulburare bipolar I
sau tulburare bipolar II. Aceti specificani trebuie s se aplice perioadei de timp
dintre cele mai recente dou episoade. Caracterizarea evoluiei este apoi
augmentat prin notarea prezenei tulburrii distimice antecedente.
Specificanii Evoluiei Longitudinale

(Cu i Fr Recuperare Interepisodic Complet)
425-
Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint
evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare _distimic
anterioar i "n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre
episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia
tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic
anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai
recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint
patternul rar (prezent la mai puin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv
major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar,
dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D
prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare
distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet
ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie
dubl" (vezi pag. 377), este observat la. aproximativ 20%-25% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major.
n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet"
prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei
par a avea foarte probabil mai multe episoade depresive majore dect cei cu
recuperare interepisodic complet. Tulburarea disfimic anterioar primului
episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu
lipsa recuperrii interepisodice complete. Aceti specificnd pot fi aplicai, de
asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena
simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepisodic
complet, fr tulburare distimic.
B. Recurent, fr recuperare interepisodic
complet, fr tulburare distimic.
C. Recurent, cu recuperare interepisodic
complet, suprapus peste tulburarea
distimic (de asemenea, se codifica i 300.4).
D. Recurent, fr recuperare interepisodic
complet, suprapus peste tulburarea
distimic (de asemenea, se codific i 300.4).
e
De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea depresiv major recurent,
!s tuibursrss bipoisr ! ssu II);
Cu recuperare Interepisodic compet: dac remisiunea complet este
atins ntre cele mai recente dou episoade afective;
Fr remisiune interepisodic complet: dac remisiunea complet nu
este atins ntre ceie rnai recente dou episoade afective.
426
'
Tulburrile Afective
Specificantul Cu Pattern Sezonier" Specificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor
depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea
depresiv major recurent. Elementul esenial l constituie debutul i rernisiunea
episoadelor depresive majore n anumite perioade caracteristice ale anului. n cele
mai multe cazuri, episoadele ncep toamna sau iarna i se remit primvara. Mai
rar, pot exista i episoade depresive recurente, vara. Acest patten de debut i
remisiune a episoadelor trebuie s fi survenit n cursul ultimilor 2 ani, fr nici un
fel de episoade nonsezoniere survenind n aceast perioad. n afar de aceasta,
episoadele depresive sezoniere trebuie s depeasc substanial din punct de
vedere numeric orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vieii
individului. Acest specificant nu se aplic n acele situaii n care patternul este
explicat mai bine de stresorii psihosociali n raport cu sezonul (de ex., omajul
sezonier sau calendarul colar). Episoadele depresive majore care survin n pattern
sezonier se caracterizeaz adesea prin anergie notabil, hipersomnie, mncat
excesiv de mult, plus ponderal i dorina de a mnca hidrai de carbon. Nu este
clar dac patternul sezonier este mai frecvent n tulburarea depresiv major
recurent ori n tulburrile bipolare. n cadrul grupului tulburrilor bipolare, ns,
patternul sezonier pare a fi mai probabil n tulburarea bipolar II dect n
tulburarea bipolar I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau
hipomaniacale poate fi, de asemenea, n raport cu un anumit sezon. Strlucirea
luminii din spectrul vizibil utilizat n tratament poate fi asociat cu comutri n
episoade maniacale sau hipomaniacale.
Prevalenta patternului sezonier de tip hivernal pare a varia cu latitudinea,
etatea i sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonalitii,
persoanele mai tinere fiind expuse unui risc mai mare de episoade depresive
hibernale. Femeile constituie 60%-90% dintre persoanele cu pattern sezonier, ns
nu este clar faptul dac sexul feminin este un factor de risc specific n plus fa de
riscul asociat cu tulburarea depresiv major recurent. Dei acest specificant se
aplic apariiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetri
sugereaz c un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi cu
episoade depresive hibernale recurente care nu satisfac criteriile pentru un episod
depresiv major.
Tulburrile Afective
"
427
Criteriile pentru specificantui Cu Pattern Sezonier"

De specificat dac:
Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadeior depresive
majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea
depresiv major recurent).
A. Exist o relaie temporal regulat ntre debutul episoadelor depresive
majore din tulburarea bipolar 1 sau tulburarea bipolar II, ori tulburarea
depresiv recurent, i o anumit perioad a anului (de ex., apariia
regulat a episodului depresiv major toamna sau iarna).
Not: Nu se includ cazurile n care exist un efect evident al stresorilor
psihosociali n raport cu sezonul (de ex., a fi n mod regulat fr serviciu n
fiecare iarn).
B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie n manie sau hipomanie)
survin, de asemenea, ntr-o anumit perioad a anului (de ex., depresia
dispare primvara).
C. n ultimii 2 ani, au survenit dou episoade depresive majore, ceea ce
demonstreaz relaiile temporale sezoniere definite la criteriile Ai B, i nu
au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere n cursul
aceleiai perioade,
D. Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (aa cum au fost descrise
mai sus) depesc substanial ca numr episoadele depresive majore fr
caracter sezonier care au putut surveni n cursul vieii individului.
Specificantol Cy Ciclare Rapid"

Specificantui Cu ciclare rapid" poate fi aplicat tulburrii bipolare I sau
tulburrii bipolare II. Elementul esenial al unei tulburri bipolare cu ciclare rapid
l constituie apariia a patru sau mai multe episoade afective n cursul celor 12 luni
anterioare. Aceste episoade pot surveni n orice combinaie i ordine. Episoadele
trebuie s satisfac, att durata, ct i criteriile simptomatologice pentru episodul
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i trebuie s fie demarcate, fie
printr-o perioad de remisiune complet, fie printr-o comutare la un episod de
polaritate opus. Episoadele maniacal, hipomaniacal i mixt sunt considerate ca
fiind la acelai pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mixt
este considerat un singur episod n raport cu specificantui cu ciclare rapid). Cu
excepia faptului ca apar rnai frecvent, episoadele care apar ntr-un pattern de
ciclare rapida nu sunt diferite de cele care apar ntr-un pattern fr ciclare rapid.
Episoadele afective care conteaz pentru definirea unui pattern de ciclare rapid
exclud acele episoade cauzate direct de o substan (de ex., cocaina, corticosteroizii)
sau de o condiie medical general.
Ciclarea rapid survine la aproximativ 10%-20% dintre persoanele cu tulburare
bipolar ntlnite n clinicile de tulburri afective. n timp ce n tulburarea bipolar,
n general, rata sexului este egal, femeile reprezint 70%-90% dintre indivizii cu
428
'
Tulburrile Afective
un pattern de ciclare rapid. Episoadele afective nu sunt n raport cu nici o faz a

ciclului menstrual i apar att la femeile n premenopauz, ct i la cele n
postmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite
condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele
craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n
cursul tulburrii bipolare i poate apare i dispare, n special, dac este asociat cu
utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un
prognostic mai sever pe termen lung.
Criteriile pentru specificantul Cu Ciclare Rapid"

De specificat dac:
Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare i i tulburrii bipolare II).
Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile
pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele
12 luni anterioare.
Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet
pentru cel puin 2 luni, fie printr-o comutare la un episod de polaritate
opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).
Tulburrile Anxioase
In aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr

agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific,
fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut,
anxietatea generalizat,' tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea anxioas indus de o substan i tulburarea anxioas fr alt
specificaie. Deoarece atacurile de panic i agorafobia survin n contextul multora
dintre aceste tulburri, seturile de criterii pentru atacul de panic i pentru
agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei, seciuni.
Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei
aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaia de moarte
iminent. n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea
respiraiei, palpitaiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaiile de sufocare
sau de strangulare i frica de a nu nebuni" sau de a nu pierde controlul.
Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau evitarea de locuri sau situaii din
care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n care ajutorul poate s nu fie
accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii.
Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente,
inopinate, n legtur cu care exist o preocupare persistent. Panica cu agorafobie
se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inopinate, ct i prin
agorafobie.
Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i
a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inopinate.
Fobia specific se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic
provocat de expunerea la un anumit obiect sau situaie temut, ducnd adesea la
un comportament de evitare.
Fobia social se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat
de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de performan, ducnd
adesea la un comportament de evitare.
Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o
anxietate sau detres marcat) i/sau prin compulsii (care servesc la neutralizarea
anxietii).
Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexperientarea unui eveniment
traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut i de evitare a
stimulilor asociai cu trauma.
Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului
posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem.
Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cei puin 6 luni de anxietate i
preocupare excesiv i persistent.
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz
prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale.
429
430
'
Tulburrile Anxioase
Tulburarea anxioas Indus de o substan se caracterizeaz prin simptome

proeminente de anxietate/ considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog
de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic.
Tulburarea anxioas, fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru
nici una dintre tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau
simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau
contradictorii).
Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu
separarea de figurile parentale) apare de regul n copilrie, aceasta este inclus n
seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen" (vezi pag. 121). Evitarea fobic limitat la
contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexual i
este inclus n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual" (vezi pag. 541).
Elemente
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca i
al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o
substan ) i al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii,
vestibuiare, gastrointestinale), textul i setul de criterii pentru atacul de panic sunt
prezentate separat n aceast seciune.
Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de
fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome
somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv i
includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a
respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort
precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-i pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de
moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc i
escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai
puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent
i de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi
difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct
i severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri
cu simptome limitate.
Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate),
circumscrise situaional (semnalizate) i predispuse situaional. Fiecare tip de atac
de panic este definit printr-un set diferit de relaii ntre debutul atacului i
prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie
externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr-un
ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la
consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnaizate) de panic
sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un
declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind
Atacul de Panic
'
431
spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional

sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea, sau la
anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan
cu fobie social are un atac de panic la participarea sau ia ideea c va trebui s
vorbeasc la o ntrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt
similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt asociate
invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex.,
atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd
individul conduce i nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine
dup ce a condus o jumtate de or .
Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie
de regul frica drept intens i relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a
muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a
nnebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi
oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic
inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri
inopinate pot persista.
Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de
panica (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise i atacurile predispuse
situaional sunt frecvente n panic, dar pot surveni i n contextul altor tulburri
anxioase i n cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic
circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social
(de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cnd trebuie s
vorbeasc n public) i cu fobii specifice (de ex,, o persoan cu fobie de cini,
experienteaz un atac de panic ori de cte ori ntlnete un cine care latr ) pe
cnd atacurile de panic predispuse situaional survin de regul n anxietatea
generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un
declin economic, persoana devine extrem de preocupat de finanele sale i intr
ntr-un atac de panic)" i stresul post traumatic (de ex., victima unui viol
experienteaz uneori atacuri de panic atunci cnd este confruntat cu amintirile
evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care-i amintete de
atacatorul su).
n precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este
important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic.
Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscrise situaional i
predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate
recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic (vezi pag. 433). A stabili dac
un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ns complicat
de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv ntre tipul de atac de panic i
diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel
puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz
frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare,
considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de
asemenea, important n efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustrare, s
consider m cazul unei femei care un atac de panic nainte de a vorbi la o ntrunire
public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate
muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte criterii de
diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c
focarul anxietii sale nu este atacul de panic n sine, ci teama de a nu fi pus n
432
Tulburrile Anxioase
dificultate sau umilit, atunci este posibil ca aceast femeie s aib fobie social.
Problemele de diagnostic .icontroversate, referitoare la cazurile de limit, sunt
discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n
care pot apare atacuri de panic.
Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic

Not: Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific
diagnosticul specific n care survin atacurile de panic (de ex., 300.21 Panic cu
agorafobie [pag. 441].
O perioad distinct de fric intens sau de disconfort n care patru (sau mai
multe) dintre urmtoarele simptome apar brusc i ating culmea n decurs de 10
minute:
(1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;
(2) transpiraii;
(3) tremor sau trepidaie;
(4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare;
(5) senzaie de sufocare;
(6) durere sau disconfort precordial;
(7) grea sau detres abdominal;
(8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein;
(9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de
sine nsui);
(10).frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni;
(11) frica de moarte;
(12) parestezii {senzaii de amoreal sau de furnicturi);
(13) frisoane sau valuri de cldur
Elemente
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie i al agorafobiei
fr istoric de panic, textul i setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate
separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea
n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poate fi
dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui
atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de
a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxietatea
duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include
a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr-o mulime, a cltori cu
automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor.
Uniyndivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste
experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se
confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B).
Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se
deplasa la serviciu ori de a-i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul
Panica
433
la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitarea fobic nu este

explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial,
pentru a distinge agorafobia de fobia social i de fobia specific, precum i de
anxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se
caracterizeaz prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic
controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de Diagnostic
diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitant este un
element esenial sau asociat.
Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie

Not: Agorafobia nu este o tulburare codificabil. Se codific tulburarea specific n care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panic cu agorafobie (pag. 441)
sau 300.22 Agorafobie fr istoric de panic (pag. 441)].
A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este
dificil (sau jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panica inopinat sau predispus situaional, ori a unor
simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de
situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te afla n
mulime sau a sta la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul,
trenul sau automobilul.
Not: Se ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este
limitat la una sau numai la cteva situaii specifice, ori cel de fobie social,
dac evitarea este limitat la situaii sociale.
B. Situaiile sunt evitate (de ex., cltoriile sunt restrnse) sau chiar sunt
ndurate cu o detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de
panic sau simptome similare panicii, ori necesit prezena unui companion.
C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare
mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale
din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specific (de ex., evitarea
limitat ia o singur, situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivocompulsiv (de ex., evitarea murdriei, ia cineva cu obsesia contaminrii),
stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimuiilor asociai cu un stresor sever),
sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a rudelor).
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic
inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare
persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n
legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o
modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A).
Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
434
Tulburrile Anxioase
hipertiroidismul) (criteriul C). n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai

bine'de alt tulburare mental (de ex,., de fobia specific sau social, tulburarea
obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul
D). n funcie de faptul dac sunt satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie
(vezi pag. 433), este diagnosticat , fie 300.21 Panic cu agorafobie, fie 300.01 Panic
fr agorafobie (criteriul B).
Un atac de panic inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu
este asociat imediat cu un declanator situaional (adic, survine din senin").
Declanatorii situaionali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect
sau situaie fobic) sau interni (de ex., excitaia fiziologic) pentru individ. n unele
cazuri, dei un declanator situaional este evident pentru clinician, acesta poate s
nu fie uor de identificat de ctre individul care experienteaz atacul de panic. De
exemplu, un individ poate s nu identifice imediat excitaia fiziologic crescut
indus de de o camer cald, neaerisit, sau senzaia de lein produs de statul
ghemuit ca declanatori pentru un atac de panic i ca atare astfel de atacuri sunt
considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel puin dou atacuri de
panic inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul
mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispuse
situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un declanator
situaional, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise
situaional (adic, atacurile care survin aproape constant i imediat la expunerea la
un declanator situaional) pot apare, de asemenea, dar sunt rnai puin frecvente.
Frecvena i severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu,
unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin
regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai
frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin sptmni sau luni fr
nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai puin frecvente (de ex., dou atacuri n
fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care
sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea
sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 dintre cele 13 simptome
adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile
de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de
panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai
mare a serviciilor de asisten medical, o deteriorare funcional mai mare, o
calitate a vieii mai rea. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome
au avui: atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii.
Indivizii cu panic manifest preocupri sau interpret ri n legtur cu
implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile
indic prezena unei maladii nediagnosticate care le pericliteaz viaa (de ex., o
maladie cardiac, o criz epileptic). n dispreul testrilor medicale repetate i al
reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie
care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu
al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierde controlul sau c sunt vulnerabili
emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod
semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la
atacuri, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la
consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori
la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare
care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), n care caz este
diagnosticat panica cu agorafobie.
Panica
435

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pe lng preocuparea ru
legtur cu atacurile de panic i implicaiile lor, muli indivizi cu panic
relateaz, de asemenea, o anxietate constant sau intermitent care nu este
centrat pe o anumit situaie sau eveniment. Alii devin excesiv de temtori n
legtur cu consecinele activitilor sau experienelor rutiniere, n special ale
celor referitoare la sntate sau la separarea de fiina iubit. De exemplu, indivizii
cu panic anticipeaz adesea un deznodmnt catastrofic dintr-un simptom
somatic uor sau dintr-un efect secundar al unui medicament (de ex., ideea c o
cefalee indic o tumor cerebral sau o criz hipertensiv). Astfel de indivizi sunt
adesea mult mai puin tolerani la efectele secundare ale medicamentelor i
necesit n general o reasigurare continu n scopul lurii medicamentelor. La
indivizii al cror atac de panic nu a fost tratat sau a fost diagnosticat eronat,
convingerea c ei au o maladie nedetectat care le pune n pericol viaa poate
duce, att la o anxietate cronic debilitant, ct i la la consultaii excesive n
unitile de asisten medical. Acest pattern poate fi perturbant, att emoional,
ct i financiar.
n unele cazuri, pierderea sau ruperea relaiilor interpersonale importante (de
ex., plecarea de acas sau viaa pe propriile speze, divorul) este asociat cu debutul
sau exacerbarea panicii. Demoralizarea este o consecin comun, cu muli indivizi
devenind descurajai, jenai i nefericii n legtur cu ndeplinirea rutinelor lor
normale. Ei atribuie adesea aceast problem unei lipse de for" sau de
caracter". Aceast demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de
problemele specifice n raport cu panica. Aceti indivizi pot absenta frecvent de la
serviciu sau de la coal pentru vizite ia doctor sau la camerele de gard, care pot
duce la omaj sau la abandonarea colii.
Procentele de tulburarea depresiv majora comorbid variaz foartemult,
mergnd de la 10% la 65% indivizii cu panic. La aproximativ o treime dintre
indivizii cu ambele tulburri, depresia precede debutul panicii. n restul de dou
treimi, depresia survine concomitent cu, sau dup debutul panicii. Un subset de
indivizi i trateaz anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unii dintre ei
pot dezvolta o tulburare n legtur cu o substan, drept consecin.
Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase este, de asemenea, frecvent, n
special n mediile clinice i la indivizii cu agorafobie mai sever. Fobia social i
anxietatea generalizat au fost raportate la 15%-30% dintre indivizii cu panic,
fobia specific la 2%~-20%, iar tulburarea obsesivo-compuisiv n pn la 10%. Dei
literatura sugereaz c stresul posttraumatic a fost constatat la 2%-10% dintre
indivizii cu panic, unele date sugereaz c procentele pot fi mai mari cnd
simptornele posttraumatice sunt cercetate sistematic. Anxietatea de separare n
copilrie a fost asociat cu aceast tulburare. Comorbiditatea i suprapunerea
simptomelor cu hipocondna sunt frecvente.
laborator care s aib valoare diagnostic pentru panic. S-a observat ns, c
o serie de date de laborator sunt anormale Ia grupele de indivizi cu atacuri de
panic n raport cu subiecii de control. Unii indivizi cu panic prezint semne
de alcaloz respiratorie compensat (adic, scderea concentraiei bioxidului
de carbon i bicarbonatului, cu un pH aproape normal). Atacurile de panic,
436
Tulburrile Anxioase
drept rspuns la infuzia de lactat de,sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon,

sunt mai frecvente n panic dect la subiecii de control sau la indivizii cu
anxietate generalizat .
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O
tahicardie tranzitorie i o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot
surveni n cursul unor atacuri de panic. O serie de studii au identificat o
comorbiditate semnificativ ntre panic i numeroase condiii i simptorne
medicale generale incluznd, dar nu limitate la acestea, aritrniile cardiace,
hipertiroidismul, maladia pulmonar obstructiv cronica i sindromul
colonului iritabil. Natura asocierii (adic, relaia cauz-efect) dintre panic i
aceste condiii rmne ns neclar. Dei o serie de studii au sugerat c att
prolapsul valvei mitrale, ct i maladia tiroidian sunt mai frecvente printre
indivizii cu panic dect n populaia general, alte studii nu au constatat nici o
diferen n prevalent."

n unele culturi, atacurile de panic pot comporta o fric intens de farmece sau
de magie. Panica, aa cum este descris aici, a fost reperat n studiile
epidemiologice din ntreaga lume. n afar de aceasta, un numr de condiii incluse
n Glosarul sindromelor circumscrise cultural" (vezi anexa I) pot fi n legtur cu
panica. Unele grupuri etnice sau culturale restrng participarea femeilor la viaa
public, i acest fapt trebuie distins de agorafobie. Panica fr agorafobie este
diagnosticat de dou ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei dect
la brbai.
Prevalent
Dei ratele prevalenta pe via ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane
comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele mai multe studii au raportat
rate de prevalent de l%-2%. Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 075 % i
1,5%. Ratele de prevalent ale panicii n eantioanele clinice sunt considerabil mai
mari. De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivizii trimii pentru
evaluarea strii de sntate mental. n unitile medicale generale, ratele de
prevalent variaz ntre 10% i 30% n clinicile de ORL (tulburri vestibulare),
pneumologie i neurologie, i cresc pn Ia 60% n clinicile de cardiologie.
Aproximativ o treime pan Ia jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n
eantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult
mai mare de agorafobie este ntlnit n eantioanele clinice.
Evoluie
Etatea ia debut a panicii variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz
ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30. Poate exista o distribuie
bimodal cu un pic n ultima parte a adolescenei i cu un al doilea pic, mai mic,
la mijlocul anilor 30. Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup
etatea^de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni. Descrierile retrospective ale
indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar
cu ameliorri i agravri. Unii indivizi pot avea accese episodice, cu ani de
Panica
437
remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile
cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei
agorafobia poate surveni oricnd, debutul su are loc de regul n primul an de la
apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei i relaia sa cu
evoluia atacurilor de panic sunt variabile. n unele cazuri, o reducere sau
remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat strns de o reducere
corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii. n altele, agorafobia poate
deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii
indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evitarea
anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de
cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la
6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40%-50% sunt
ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20%-30% au simptome care sunt
aceleai sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte
panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica
debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib
panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general). n condiii clinice ns,
jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic nu au nici o rud biologic
de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la
dezvoltarea panicii.
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate
a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care
este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza
atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocromocitomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex.,
aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex.,
concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinrile somatice
(de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al
unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac
atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei
substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este
diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479).
Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain,
amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului
nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic.
Dac ns, atacurile de panic continu sa survin i nafara contextului de uz de
o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au
ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic. n plus,
deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi i poate fi asociat
cu un uz crescut de o substan n scop de automedicaie, trebuie luat un istoric
detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului
excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un
438
Tulburrile Anxioase
diagnostic de dependen sau abuz de o substan. Elemente, cum ar fi debutul

dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul unui atac de
panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare
sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o
condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului
de panic.
Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri
anxioase i de tulburrile psihotice) care au ca element asociat atacuri de panic.
Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate
(spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s-a discutat anterior (vezi pag.
430), exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional
i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie
iniial, fie mai trziu n cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de
panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri
anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., n fobia
social sunt declanate de situaii sociale; n fobia specific sunt declanate de un
obiect sau de o situaie; n anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare;
n tulburarea obsesivo-compulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect
sau situaie n legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu
obsesia contaminrii); n stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care
amintesc stresorul], n unele cazuri, individul poate avea dificulti n
identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic .
De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic
declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acelea care survin n
cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de
detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu
evenimentul declanant. Dac atacurile de panic survin numai n situaii care
pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie
atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, Ia o persoan care a fost violat n
timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cnd
nu se afl nimeni n jur, trebuie luat n considerare diagnosticul de stres posttraumatic n locul diagnosticului de panic. Dac ns persoana experimenteaz
atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci trebuie luat n considerare
diagnosticul adiional de panic.
Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie
de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea
agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un
atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cnd evitarea n alte tulburri este
asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare
datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de
punere n dificultate, n fobia sociala; cderea dintr-un loc nalt n fobia specific
de nlimi; separarea de prini n anxietatea de separare; persecuia n
tulburarea delirant).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi
extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de
evitafe la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii
nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor
atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a
Panica
439
fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional, este caracterizat prin evitare situaional, n-absena unor atacuri de panic
inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste patternuri i necesit
. judecata clinic n alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili n
efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul i numrul atacurilor de panic,
numrul situaiilor evitate i nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un
individ, cruia mai nainte nu-i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac
de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu, pentru
c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are
n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac focarul anxietii
este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi mai adecvat.
Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii, i
ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a
unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu
agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur
cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o
situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac
individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt
n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi
panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea
un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat
ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul
adiional de fobie specific.
n mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafobie poate fi
dificila, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu,
indivizii cu panica cu agorafobie i cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de
mbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Focarul
anxietii i tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De
exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac
de panic n timp ce ine 6 conferin, i ncepe s se team s nu se dea n spectacol.
Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare
social i dac aceste atacuri sunt nsoite de frica de a nu fi pus n dificultate i
umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ns, individul
continu sa experienteze atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci ar
putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se
tem de scrutare, i au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu
panic cu. agorafobie pot fi mai anxioi n situaiile n care trebuie s se afle fr un
companion de ncredere. n afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care
deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii.
Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panica, ct i pentru alt tulburare
anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar
atacuri inopinate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv
major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau
mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o
modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru
c indivizii cu panic i pot autotrata simptomele, tulburrile comorbide n
legtur cu o substan, (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i
cocaina) nu sunt rare.
440
Tulburrile Anxioase

-.300.01 Panica fr Agorafobie
A. Att (1), ct i (2):
(1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432);
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri
ulterioare;
(b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de
ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord
sau de a nu nnebuni");
(c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile.
B. Absena agorafobiei (vezi pag. 433).
C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismui).
D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental,
cum ar fi fobia social (de ex., apariie la situaii sociale temute), fobia
specific (de ex., la.expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea
obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia
contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu
un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi
departe de cas sau de rudele apropiate).
300.22 Agorafobia fr istoric de Panic
441

300.01 Panic cu Agorafobie
A. Att (1), ct i (2):
(1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432);
(2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult)
de unul (sau rnai multe) dintre urmtoarele:
(a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri
ulterioare;
(b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de
ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord,
de a nu nnebuni");
(c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile,
B. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433).
C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental ,
cum ar fi fobia social (de ex., apariia la expunerea la situaii sociale
temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific),
tulburarea obsesivo-cornpulsiv (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu
obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii
asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la
a fi departe de cas sau de rudele apropiate).
Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele
ale panicii cu agorafobie/cu excepia faptului c frica este centrat pe apariia unor
sirnptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor
atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete. Indivizii cu
aceast tulburare au agorafobie (vezi pag. 433) (criteriul A). Simptomele similare
panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic
(vezi pag. 432) sau alte simptome care pot fi incapacitante sau incomodante (de ex.,.
pierderea controlului vezicii urinare, vomatul n public). De exemplu, un individ se
poate teme s nu aib o cefaiee sau simptome cardiace severe i s nu existe
posibilitatea s i se acorde ajutor.
Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic
nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Dac este
442
Tulburrile Anxioase
prezent o condiie medical-general asociat (de ex., o condiie cardiac), frica de

a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este
clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd
este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de panic, trebuie s ne asigurm
c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de
ex., tulburarea de personalitate evitartt ).

Unele grupuri culturale sau etnice restrng participarea femeilor la viaa
public, i acest fapt trebuie s fie distins de agorafobie. Aceast tulburare este
diagnosticat, de departe, mult mai frecvent la femei dect la brbai.
Prevalent
n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie
au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra,
prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe eantioanele epidemiologice a fost
raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele
referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile
epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr-un studiu epidemiologie crora le-a fost
pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de
cliniciem utiliznd scheme de interviuri standardizate. S-a constatat ca majoritatea
prezentau fobii specifice i nu agorafobie.
Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de
istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani i pot fi asociate cu o
deteriorare considerabil.
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin
absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n
agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire
datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din
frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie.
Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile
de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experientat.
Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr
istoric de panic. n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare
n care ei se tem c pot aciona ntr-un mod umilitor sau jenant. n fobia specific,
indivizii evit obiectul sau situaia specific temut. n tulburarea depresiv
major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei i
anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) i fricile de
contaminare (ca n tulburarea obsesivo-compusiv) pot duce, de asemenea,
frecvent la evitare. n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care-i duc
departe de cas sau de rudele apropiate.
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl)
443
Indivizii cu anumite condiii medicale generale pot evita unele situaii din cauza
preocuprilor reale n legtur cu faptul de a nu fi incapaciti (de ex., leinul- la un
individ cu atacuri ischemice tranzitorii) sau de a fi pui n dificultate (de ex.,
diareea la un individ cu maladie Chron). Diagnosticul de agorafobie fr istoric de
panic trebuie s fie pus, numai dac frica sau evitarea este clar n exces fa de cea
asociat de regul cu condiia medical general.

300.22 Agorafobia fr istoric de Panic
A. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433) n legtur cu frica de apariie a unor
simptome similare panicii (de ex., ameeal sau diaree).
B. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru panic (vezi pag. 440).
C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale.
D. Dac este prezent o condiie medical general asociat, frica descris la
criteriul A este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia.
Elementul esenial al fobiei specifice l constituie frica marcat i persistent de
obiecte sau situaii circumscrise, care pot fi recunoscute clar (criteriul A).
Expunerea la stimulul fobie provoac invariabil un rspuns anxios imediat
(criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris
situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Cu toate c adolescenii i
adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv i nejustificat
(criteriul C), acesta poate s nu fie cazul cu copiii. Cel mai adesea, stimulul fobie
este evitat, dei uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este
adecvat, numai dac evitarea, frica sau anticiparea anxioas a ntlnirii stimulului
fobie interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea
profesional sau viaa social, ori dac persoana este detresat considerabil de
faptul de a avea o fobie (criteriul E). La indivizii sub etatea de 18 ani, simptomele
trebuie s fi persistat cei puin 6 luni naintea diagnosticrii fobiei specifice
(criteriul F). Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea obsesivo-compulsiv,
stresul posttraumatic, anxietatea de separare, fobia social, panica cu agorafobie
sau agorafobia fr istoric de panic) (criteriul G),
Individul experienteaz o fric marcat , persistent i excesiv sau nejustificat
cnd se afl n prezena, ori cnd anticipeaz o ntlnire cu un obiect sau situaie
specific. Frica poate fi centrat pe prejudiciul anticipat produs de un aspect al
444
Tulburrile Anxioase
obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o'cltorie cu avionul
din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme ele cini,
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi mucat ori se teme s conduc
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe
strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu
pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii i fricii (cum
ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni
la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de
plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii
crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei
care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de
a nu-i pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de
puternice n tipul situaional de fobie specific .
Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul
fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de pisici va avea aproape constant un
rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul
anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pisica se apropie i diminua
pe msur ce pisica se deprteaz), ct i de gradul n care este limitat scparea de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de
jumtatea drumului dintre etaje i diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor),
Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul
fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de
fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferite). Uneori, atacuri de
panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd
persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil.
Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate i nu apar imediat: la confruntarea cu
stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situaional. Deoarece o
anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu
necesitatea de a intra ntr-o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul evitate.
Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experiena ta
cu o anxietate intens.
Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat .
Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie specific la un individ
care evit un ascensor din cauza convingerii ca acesta a fost sabotat i care nu
recunoate c frica sa este excesiv i nejustificat. n afar de aceasta, diagnosticul
nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de
a nu fi mpucat ntr-un perimetru de vntoare sau ntr-un cartier periculos).
Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea inu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii.
Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n
copil ne, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a
justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea
individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De
exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o
fri intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac
triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-i restrnge activitatea de frica erpilor i nu
este detresat de faptul c-i este fric de erpi.
445
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi specificate pentru a indica centrarea fricii sau
evitrii n fobia specific (de ex., fobie specific de tip de animale):
De animale. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
animale sau insecte. Acest subtip are n general debutul n copilrie.
De mediu natural Acest subtip trebuie s fie specificat daca frica este
provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau
apa. Acest subtip are n general debutul n copilrie.
De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este
provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei
injecii sau a altor proceduri medicale invasive. Acest subtip este extrem de
frecvent i se caracterizeaz adesea printr-un rspuns vasovagal puternic.
De situaii. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
o anumit situaie, cum ar fi transportul public, tunelele, podurile,
ascensoarele, zborul, condusul sau spaiile nchise. Acest subtip are o
distribuie bimoda a etii la debut, cu un pic n copilrie i cu un altul la
juma tatea anilor 20. Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie
sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de
agregare familial i etatea la debut.
De alt tip-. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
ali stimuli. Aceti stimuli pot include frica ori evitarea situaiilor care pot
duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; fobia de spaiu"
(adic, individul se teme s nu cad jos, dac se afl departe de un perete sau
de alte mijloace de suport fizic) i fricile copiilor de sunete puternice
sau de persoane n uniform.
Frecvena subtipurilor n serviciile clinice pentru aduli, de la cel mai frecvent
pn la cel mai rar, este urmtoarea: situaional, de mediu natural, de
snge-injecii-plgi i de animale. Studiile pe eantioane comunitare prezint un
pattern uor diferit, cu fobia de nlimi, de pianjeni, oareci i insecte mai
frecvente i cu fobiile de alte animale sau de alte elemente ale mediului natural,
cum ar fi furtunile, tunetele i fulgerele mai puin frecvente. Fobia de situaii de
spaii nchise (un tip situaional de fobie) poate fi mai frecvent la btrni. n multe
cazuri, este prezent mai mult dect un singur subtip de fobie specific. Faptul de a
avea o fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt
fobie din cadrul aceluiai subtip (de ex., frica de pisici i de erpi). Cnd exist mai
mult dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex., fobie
specific, de animale i de mediu natural).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Fobia specific poate
duce la un stil de via restrns ori interfereaz cu anumite ocupaii, n funce de
tipul de fobie. De exemplu, promovarea n funcie la serviciu poate fi ameninat
de evitarea cltoriilor cu avionul, iar activitile sociale pot fi restrnse de frica
de locuri aglomerate sau de spaii nchise. Fobiile specifice apar concomitent cu
alte tulburri anxioase, tulburri afective sau tulburri n legtur cu o substan.
De exemplu, n eantioanele comunitare, procentul coapariiei cu alte tulburri
446
Tulburrile Anxioase
merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu
fobii specifice cu debut precoce. n condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte
frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri. n aceste situaii ns, fobiile
specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai
puin detres sau interfereaz mai puin cu funcionarea dect principalele
diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12%-30% dintre
indivizi solicit asisten medical pentru fobiile or specifice. n absena altor
diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobiile specifice este foarte
posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte
sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde
de plgi sngernde, de proceduri medicale i condiii medicale este posibil s
solicite mai puin ajutor pentru fobii.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un
rspuns vasovagal constnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip
snge-injecii-plgi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaz un istoric
de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr-o scurt
accelerare iniial a ritmului cardiac i cretere a presiunii sanguine, urmat de o
decelerare a ritmului cardiac i de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz
cu accelerarea uzual a ritmului cardiac i creterea presiunii sanguine din alte
fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a
evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipul snge-injecii-pigi pot avea
efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate
evita obinerea asistenei medicale necesare. In mod similar, frica de sufocare poate
avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentaia este redus la substane
uor de nghiit ori cnd medicaia oral este evitat.

Coninutul fobiilor variaz n funcie de cultura i de etnie. De exemplu, fricile
de magie sau de spirite sunt prezente n multe culturi i trebuie s fie considerate
fobie specific, numai dac frica este excesiv n contextul culturii respective i
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ. Fobiile specifice pot fi mai
frecvente ia straturile socioeconomice inferioare, dei datele sunt mixte.
La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase,
stupefacie sau agare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc c fricile lor sunt
excesive sau nejustificate i relateaz rar detres n legtur cu faptul c au fobii.
Fricile de animale i de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente si
de regul sunt tranzitorii n copilrie. Un diagnostic de fobie specific nu este
justificat dect dac fricile duc la o deteriorare semnificativ clinic (de ex., refuzul
de a merge la coal din cauza fricii de a nu ntlni un cine pe strad).
In general, rata femei/brbai cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar la
cei mai n etate. Rata sexului variaz a transverso prin diferitele tipuri de fobii
specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale i de mediu
natural sunt femei (cu excepia fricii de nlimi, n care procentajul de femei este
de 55%-70%). La fel, aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul situaional
sunt femei. Aproximativ 55%-70% dintre indivizii cu tipul snge-injecii-plgi
sunt femei.
447
Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau
detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta
raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii
sau detresei i numrul de tipuri de fobie examinate. Pe eantioanele comunitare,
ratele de prevalent curent merg de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via
merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea,
estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evoluie
Primele simptome ale fobiei specifice apar n copil rie sau la nceputul
adolescenei i survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea,
etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut
pentru fobia specific de tip situaional tinde a fi distribuit bimodal, cu un pic n
copilrie i cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu
natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe
cazuri noi de fobie de nlime a;par precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru
fobiile specifice de animale i pentru fobiile specifice de sngeinjecii-plagi se
situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu
ctva timp nainte de a deveni suficient de detresant i deteriorant spre a fi
considerat fobie specific .
Factorii predispozani Ia debutul fobiilor specifice includ evenimente
traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr-un dulap), atacurile
de panic inopinate n situaii de temut, observarea unora care sufer un
traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la
nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise
(de ex., avertismentele printeti repetate n legtur cu periculozitatea anumitor
animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau
situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare
sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane.
Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate
tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o
etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de regul
unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice
etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei
specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viaa adult, dar nu
predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit
numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu
fobii specifice. De asemenea, exist unele date care sugereaz c poate exista o
agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei
nu n mod necesar de acelai animai, iar rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii).
Fricile de snge i de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.
448
Tulburrile Anxioase
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate
intercurent. De regul,, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu
agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la
obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas
generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile
(de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr-o zon de
deert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul
fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de
circumstane s o fac).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poate fi
extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic i
evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public i
locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin
debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii
considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de
tip situaional se caracterizeaz prin evitare situaional, n absena atacurilor de
panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri i este
necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori
pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul
atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent.
De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i-a fost fric sau nu a evitat
ascensoarele, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai
mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de Ia
etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n
ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi
adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experieneaz atacuri
de panic inopinate n alte situaii i ncepe s evite sau s ndure cu team alte
situaii din cauza fricii de un atac de-panic, atunci este justificat diagnosticul de
panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n
legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea
la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu.agorafobie.
Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu
dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie
s fie cel de panic fr agorafobie.
Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i de panic
cu agorafobie. In aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii
individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea
faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic
inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac i alte criterii sunt
satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este
datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului,
poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific.
Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De
exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr-un restaurant poate avea la baz
temerile n legtur cu aprecierile negative din partea altora (adic, fobie social),
sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din
fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care
amenin viaa i este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea
449
traumei i afectul coarctat). n tulburarea obsesivo-compulsiv, evitarea este

asociat cu coninutul obsesiei (de ex v murdrie, contaminare). La indivizii cu
anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac
comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de
persoanele de care este ataat individul. n afar de aceasta, copiii cu anxietate de
separare au adesea asociate frici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de
hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automobil, de cltorie cu
avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie
specific este rar justificat.
Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea
situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau
absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai
de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specific se tem s nu
contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu
anorexie nervoas i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus,
dac comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a
semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt
tulburare psihotic poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar
nu recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat.
Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific
diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu
funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres marcat n
legtur cu faptul de a avea fobie.
Criteriile ele diagnostic pentru 300.29 Fobia Specific

A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de
prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (de ex., zbor,
nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui).
B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns
anxios imediat care poate lua forma unui -atac de panic circumscris
situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea poate fi
exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii
acest element poate fi absent.
D. Situaia (situaiile) fobic este evitat sau ndurat cu anxietate sau detres
intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia (situaiile) temut(e)
interfereaz semnificativ cu rutina normai a persoanei, cu activitatea
profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale, ori exist o
detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
450
Tulburrile Anxioase
Criteriile de diagnostic.pentru 300.29 Fobia Specific

(continuare)
G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau
situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu
obsesie referitoare ia contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea
stimulilor asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex.,
evitarea colii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza
fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu agorafobie sau agorafobia fr
istoric de panic.
de animale,
de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap),
de sngeinjeciiplgi,
de tip situalonal (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise),
de alt tip (de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom
sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a
persoanelor n uniform .
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent i marcat de
situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate
(criteriul A), Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n
mod constant un rspuns anxios imediat: (criteriul B). Acest rspuns poate lua
forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi
pag. 430). Dac adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este
excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul la copii. Cel mai
adesea, situaia social sau de performan este evitat,, dar uneori este ndurat cu
team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori
anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sau de performan interfereaz
semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa
social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E).
La indivizii sub 18 ani, simptom ele trebuie s fi persistat timp de cel puin 6 luni
nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale
generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panic,
anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare
pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este
prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul,
maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la
preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H).
n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social
experienteaz preocupri referitoare la incomodare i se tem c alii i vor
451
considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din
cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor lor ori pot
experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor
prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public
din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur
minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de
anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal,
diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile sociale temute,
iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de
panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social.
Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns nu
totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare
delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din
cauza convingerii c va fi vzut de poliie, i care nu recunoate ca aceast fric este
excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este
justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd
nu este pregtit).
Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiile temute. Mai rar, persoana
respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan i o va
experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat
poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau publice (de ex.,
team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment
social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatarie care duce la o cogniie
aprehensiv i la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o
funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce
duce la incomodare i la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile
temute, i aa mai departe.
Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnificativ cu rutina normal a
persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile
sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea
fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va
pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod
rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de
aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii sociale sunt frecvente, dar de
regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un
diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem
de frecvent n copilrie i adolescen (de ex., o adolescent poate evita s
mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul
uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni
calific pentru diagnosticul de fobie social.
Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur

cu cele mai multe situaii (de ex.,, iniierea sau ntreinerea conversaiilor,
participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se
ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de
situaiile publice de performan , ct i de situaiile sociale interacionale.
Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de
frici sociale, este util pentru clinician sa treac n revist cu individul o list
452
Tulburrile Anxioase
a situaiilor sociale i de performan . Indivizii ale cror manifestri clinice
nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care'include
persoanele care se tem de o singur situaie e performan , ca i pe cei care
se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu
fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n
aptitudinile sociale i s aib o deteriorare social i profesional sever.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, Elementele asociate
comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativ
sau rejecia, dificultatea n a se afirma, stim de sine sczut sau sentimente de
inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre
alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex.,
contact vizual redus) sau semne observabile de anxietate (de ex., mini reci i
umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate
colare sub posibilitile lor, din cauza anxietii sau evitrii participrii n clas. De
asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la serviciu, din cauza anxietii n
timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori
din cauza evitrii acestor situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de
suport social reduse, i este puin probabil c se vor cstori. n cazurile mai severe,
indivizii pot abandona coala, pot fi omeri i nu caut de lucru din cauza
dificultii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii
insatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de origine.
n plus, fobia social poate fi asociat cu ideaie suicidar , n special cnd sunt
prezente tulburri co'morbide.
Fobia social poate fi asociat cu tulburri anxioase, tulburri afective, tulburri
n legtur cu o substan i bulimia nervoas i pe care de regul le precede. n
eantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent frecvent la
indivizii cu fobie social generalizat.
Date de laborator asociate. Nu a fost reperat nici un test de laborator care s
fie diagnostic pentru fobia social, i nu exist nici suficiente probe care s susin
uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spre a
distinge fobia social de alte tulburri anxioase (de ex., panica).

Tabloul clinic i deteriorarea rezultant difer de la o cultur la alta, n funcie
de exigenele sociale. n anumite culturi (de ex., n Japonia i Coreea), indivizii cu
fobie social pot dezvolta frici persistente i excesive de a nu ofensa pe alii n
situaii sociale, n loc s fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii extreme,
cum c congestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi
repugnante pentru ceilali (taijin kiofusho n Japonia).
La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau
strns de o persoan familiar i inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii
mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s intre n
contact cu alii, refuz s participe ia jocul n grup, stau de regul la periferia
activitilor sociale i ncearc s rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar
adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a situaiilor
453
temute i pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin
n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la coal ori evitarea activitilor
sociale i a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii,
trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar
anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile
cu adulii: Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii,
deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de
funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare.
Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n
funcionarea social sau colar.
Studiile epidemiologi.ee i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este
rnai frecvent la femei dect la brbai. n cele mai multe eantioane clinice, sexele
sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe via
a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie
de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea i numrul de tipuri
de situaii sociale trecute n mod specific n revist. ntr-un studiu, 20% au relatat o
fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par
a experiena o deteriorare sau detres suficient pentru a justifica un diagnostic de
fobie social. n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s
vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii
sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul
sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente,
n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai
mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de
internare n spital. n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social sau situat ntre 10% i 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele
variaz larg n funcie de loc.
Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric
de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut
precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau
umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu.
Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau
remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i
exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu
frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare
proiesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei
fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.
Pattern familial
Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pentru acesta sunt
mai puternice pentru subtipul generalizat.
454
Tulburrile Anxioase
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct i cu evitare sociala,* reprezint uneori o
posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este
caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic i ulterior prin evitarea a o
mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic.
Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd
un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate
recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu
este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut avnd un atac de
panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n
absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic,
acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex., o
persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public,
experienteaza atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte
situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata
clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care
nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o
conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are
ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica
este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social.
Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci
ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute
criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi
puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale
durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n
situaii nonsociale i o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic
cu agorafobie).
Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident
n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n
agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la
cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr
istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau
nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur
acas; a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul,
automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n
distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu
evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n
situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie
intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O
persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate .se va simi
scrutat cu sau fr un companion i poate fi mai puin anxioas fr povara
adugat a scrutrii de ctre acesta.
Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n
legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu
faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la
ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe
cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie
social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt
455
bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint
semne de disconfort, chiar.cnd situaiile temute survin acas.
Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea
generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina
cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la
calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe
cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii.
ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv i n tulburarea de personalitate
schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu
ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a
stabili relaii cu persoane familiare. n special la copii, pentru a se putea pune
diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social
corespunztoare etii cu. cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se
simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are
un interes activ pentru acestea i o relaie cu un amic familiar de aceeai etate).
Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu
fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat.
Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social
generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social
generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant trebuie
s fie luat n consideraie.
Anxietatea social i evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale
multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea
dstimic, schizofrenia, tulburarea dismorfic corporal). Dac simptomele de
anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i
sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul
adiional de fobie social nu se pune.
Unii indivizi pot experiena o anxietate social i evitare semnificative clinic n
leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome
potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, babismul, obezitatea,
strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia
nervoas) .Dac ns, anxietatea i evitarea social sunt limitate la preocupri
referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie,
diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ
clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt
specificaie.
Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) i timiditatea n situaiile
sociale care implic persoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie
diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o
deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent
anxietate social, n special cnd interacioneaz cu aduli nonfamiliari.
Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus ia copii dect dac anxietatea social
este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii i persist cel puin 6 luni.
456
Tulburrile Anxioase
Criteriile de diagnostic pentru 300.23 Fobia Social _

A. 0 fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de
performan, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau
unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr-un
mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.
Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale corespunztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin n
situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii.
B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate,
care ia forma unui atac de panic limitat situaiona! sau predispus
situaionai. Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamaii,
accese coleroase, stupefacie sau retragere din situaiile sociale cu persoane
nefamiliare.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La
copii, acest element poate fi absent.
D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar ndurate
cu o anxietate sau detres intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau
de performan temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu
funcionarea profesional (colar) sau activitile ori relaiile sociale sau
exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori aie unei condiii
medicale generaie i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
(de ex., panica cu sau fr-agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea
dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de
personalitate schizoid).
H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental,
frica de ia criteriul A este fr legtur cu aceasta, de ex., frica nu este de
balbism, de trernor n maladia Parkinson ort de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoas sau n bulimia nervoas).
De specificat dac :
Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n
consideraie, de asemenea, diagnosticul adiional de tulburare de
personalitate evitant).
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv
457
3003 Tulburarea Obsesivo-Compulsv

Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau
compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi
consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o
detresa marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C). ntr-un anumit
moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt
tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta
(criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul E).
#
Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experientate ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detresa
marcat. Calitatea intrusiv i inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodistonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este
strin, nu se afl sub controlul propriu i nu este tipul de gnduri pe care ar fi dorit
s- aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul
propriei sale mini i nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legtur cu contaminarea,
(de ex v a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate
(de ex., a se ntreba dac a: efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat
pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua deschis), necesitatea de
a pune lucrurile ntr-o anumit ordine {'de ex., detresa intens cnd obiectele sunt
puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de ai vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric) i imagerie sexual (de
ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt
simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri
referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi problemele financiare, de
serviciu sau colare) i este puin probabil c se refer la o problem real de viat.
Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de
gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau aciune (adic
cu o -compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat
aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura
c acesta este nchis.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex.., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n
gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu
cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai multe cazuri, persoana se simte
obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaz o obsesie
ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu,
indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detresa
mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii
detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai
s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresai de gnduri
blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte i napoi de
458
Tulburrile Anxioase
o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide
sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabili s
spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt
conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn.
Cele mai frecvente compulsii implic splatul i curatul, numratul, verificatul,
cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate i ordonarea.
Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo-compulsiv recunosc la un moment
dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceast cerin
nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru
a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a
raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine n legtur
cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor i orice intuiie dat a individului
poate varia de-a lungul timpului i n funcie de situaii. De exemplu, persoana
poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat, cnd discut aceasta
ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu i cnd este
forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile i
compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd
ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare
a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n
cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor,
individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate
ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene.
Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o defcres considerabil, s fie
consumatoare de timp (s ia mai mult de o or pe zi) ori sa interfereze semnificativ
cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile
sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui
comportamentul util i satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea
general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o
funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul
sau calculatul. n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care
provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate
restrnge sever funcionarea general.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd,
pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul
nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea
situaiilor care implica coninutul obsesiilor, cum ar fi murdria sau contaminarea. De
exemplu^ o persoan cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau s
dea mna cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la
diveri medici n cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de
responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de
alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsiiior
poate deveni activitatea major a vieii, ducnd la o incapacitate marital, profesional
sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas.
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv
459
La aduli, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu tulburarea

depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social,
panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu
unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate
dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare i cu tulburri
de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulburrii obsesivocompulsive la copiii i adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la
aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivocompulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% i 7%. ntre 20% i 30%
dintre indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute.
laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo-compulsiv. S-a constatat
ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare
obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c
unii agoniti ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptornelor
la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a acti' vitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu circumstane care declaneaz
o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiilor.
Datele examinrii somatice i condiiiie medica!e asociate. Pot fi observate
probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici.

Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare
obsesivo-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine Ia date i n
locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi, i nu
interfereaz cu funcionarea rolului social. Dei factorii culturali, per se, nu pot
duce la tulburarea obsesivo-compulsiv, convingerile religioase i culturale pot
influena temele obsesiilor i compulsiilor) (de ex., evreii ortodoci cu compulsiuni
religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbrile de
via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care
poate pare a fi o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural.
Tablourile clinice de tulburare"obsesivo-compulsiv la copii sunt n general
similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine
sunt extrem de frecvente la copii. Copiii n general nu solicit ajutor, iar simptomele
pot s nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care
aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv n activitatea colar,
secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai
nclinai s se angajeze n ritualuri, acas, dect n faa egalilor, a profesorilor sau a
strinilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi
asociat cu o infecie cu streptococ betahemolitic grup A (de ex. scaratina i gtul
streptococic"). Aceast form de tulburare obsesivo-compulsiv se caracterizeaz
prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mic ri coreiforme
i hiperactivitate motorie) i un debut brusc al simptomelor sau cu o evoluie
episodic n care exacerba ri temporare sunt legate de infecii streptococice. Adulii
mai n etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate i ritualuri de
splare n comparaie cu alte tipuri de simptome.
460
Tulburrile Anxioase
La aduli, aceast tulburare este la fel de frecvent la, brbai i la femei.

Tulburarea obsesivo-compulsiv. cu debut n copilrie este ns mai frecvent la
biei dect la fete.
Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe
1 an de 0,5%-2,l% ia aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare
utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai
mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe via
de l%-2,3% i o prevalent pe 1 an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de
prevalent ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt similare n multe dintre
diferitele culturi ale lumii.
Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescent sau
precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este
mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i
ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n
relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcionarea profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome
minime sau fr nici un fel de siiMptome ntre episoade.
Pattern familia!
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo-compulsiv este mai mare
pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivocompulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivocompulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette
este mai mare dect cea din populaia general.
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c
obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se
distinge de tulburarea obsesivo-compulsiv prin faptul c o substan (de ex., un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi
etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479).
Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot
surveni n contextul multor alte tulburri mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiv
nu_ este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv
de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea referitoare la un obiect sau situate temut n
fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva
461
adional de tulburare obsesivo-compulsiv poate fi ns justificat dac exist obsesii

sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental.
ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane
eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent i
este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o
obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi
considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic.
Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o preocupare exagerat, dar
astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz
ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o
preocupare excesiv pentru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul
constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n
mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca
inadecvate de ctre individ (de ex., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu
/God/" este cine /dog/", spus peste umr).
Dac gndurile detresante recurente se refera exclusiv la frica persoanei de a nu
avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor
somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea
obsesivo-compulsiv. Ins, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de
ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la
preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate
fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-compulsiv. Dac
preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la
raptul c are o maladie) i nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie
specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic.
Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt
excesive i nejustificate survine pe un coninuturi. La unii indivizi cu tulburare
obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge
proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane
prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate
fi indicat prntr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare
pihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate
fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie i ideea delirant (de ex., un
individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin
intens dect ntr-o tulburare delirant i este justificat de faptul c germenii sunt
ntr-adevr ubicuitari).
Ideile delirante ruminative i comportamentele stereotipe bizare care survin n
schizofrenie se disting de obsesii i de compulsii prin faptul c ele nu sunt
egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ns
simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de schizofrenie i justific
ambele diagnostice.
micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare
motorie sau o vocalizare stereotip nonritmica, recurent, rapid, brusc (de ex.,
clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip
este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex.,
lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin mucare). Contrar unei
compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe i nu
sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de
482
Tulburrile Anxioase
tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette), i

ambele diagnostice pot fi justificate.
Unele activiti, cum ar fi mncatul (de ex., tulburrile de comportament
alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul
de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de
alcool) cnd sunt ntreprinse n mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste
activiti nu sunt ns considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite n
acest manual, pentru c de regul persoana i procur plcere din activitate i
poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere.
Dei tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv i tulburarea obsesivocompulsiv au nume similare, manifestrile clinice ale acestor tulburri sunt foarte
diferite.TuIburarea de personalitate obsesivo-compulsiv nu se caracterizeaz prin
prezena obsesiilor sau a compuJsiiior, ci implic, n schimb, un pattern pervasiv de
preocupare pentru ordine, perfecionism i control i trebuie s nceap precoce n
viaa adult. Dac un individ prezint simptome, att de tulburare obsesivocompulsiv, ct i de tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi puse
ambele diagnostice.
Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent
n viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat
n consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o
deteriorare sau detresa semnificativ clinic.
Criteriile de' diagnostic pentru

300.3 Tulburarea Qbsesiwo~Compuisi
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii, aa cum sunt definite de (1), (2), (3) i (4):
(1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care sunt experientate, la un moment dat n cursul tulburrii, ca intrusive i inadecvate,
.i care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil;
(2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri
excesive n legtur cu probleme reale de via;
(3) persoana ncearc s ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri
sau imagini, ori s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni;
(4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un.
produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca n inseria de gnduri).
Compulsii, aa cum sunt definite de (1) i (2):
(1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de
cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns sa !e efectueze ca
rspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate
n mod rigid;
(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau sa
reduc detresa, ori sa previn un eveniment sau o situaie temut
oarecare; ns, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt
conectate n mod reaiist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s
previn, ori sunt clar excesive.
309.81 Stresul Posttraumatic
463

300.3 Tulburarea Obsesivo-Compuisiv (continuare)
B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau
compulsiilesunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres marcat , sunt consumatoare
de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu rutina
normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar) ori cu
activitile sau relaiile sociale uzuale.
D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor sau
compulsiilor nu este restrns ia aceasta (de ex., preocuparea pentru
mncare, n prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea
prului, n prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n
prezena tulburrii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o
maladie sever, n prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile
sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafilii, ori ruminaii referitoare la
culp, n prezena tulburrii depresive majore).
generale.
De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului n cursul
episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt
excesive sau nejustificate
Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome
caracteristice urmnd expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic
experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau
ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii
corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea,
vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre
moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea
cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat
apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica
intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice
comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice
rezultnd din expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a
evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistent a stimulilor asociai cu
trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistente de
excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie
prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o
464
Tulburrile Anxioase
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n

alte domenii importante de funcionare (criteriul F).
Evenimentele traumatice care sunt experientate direct includ, dar nu sunt
limitate doar la acestea, lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac
corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi rpit, de a fi luat ostatec, atacul
terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr-un lagr de
concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil
severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care amenin viaa. La copii, evenimentele
traumatice sexuale pot include experienele sexuale inadecvate din punctul de
vedere al dezvoltrii, fr violen ori vtmare. A fi martor la evenimente include,
dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea nenatural
a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru,
ori vederea inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru. Evenimentele
experientate de alii i despre care a aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea,
atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav suferit de un membru
al familiei sau de un amic apropiat; aflarea tirii morii inopinate, subite, a unui
membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su
copil are o maladie care-i amenin viaa. Tulburarea poate fi extrem de sever sau
de lung durat, cnd stresorul este de premeditare uman (de ex., tortura, violul).
Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe msur ce intensitatea i
apropierea fizic de stresor cresc.
Evenimentul traumatic poate fi reexperientat n diverse moduri. Frecvent,
persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori vise
detresante recurente n cursul crora evenimentul este rejucat sau sau altfel
reprezentat (criteriul B2). n cazuri rare, persoana experienteaz stri disociative
care dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore sau chiar zile n timpul crora
componentele evenimentului sunt retrite, iar persoana se comport ca i cum ar
experiena evenimentul n acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite
adesea flash-back-uri"sunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres
prelungit i excitaie crescut. O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o
reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este
expus la evenimente declansante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al
evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic; frigul, iarna
sau grzile n uniform, pentru supravieuitorii lagrelor morii din climatele reci;
cldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud; intrarea n orice
ascensor a unei femei care-a fost violat. n ascensor).
Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de
regul eforturi deliberate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile
despre evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile
sau persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul C2). Evitarea
amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului
traumatic (criteriul C3). Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit
paralizie psihic" sau anestezie emoional" ncepe de regul curnd dup
evenimentul traumatic. Individul se poate plnge de scderea considerabil a
interesului sau participrii la activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se
simte detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate
considerabil redus de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea,
tandreea i sexualitatea) (criteriul C6). De asemenea, individul poate avea
sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s-i fac o carier, s se cstoreasc,
s aib copii ori o durat normal de via) (criteriul C7).
465
Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu

erau prezente nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de
adormire sau de a rmne adormit, care se pot datora comarurilor recurente i n
cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate
(criteriul D4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relateaz
iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n
efectuarea sarcinilor (criteriul D3).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul i durata
simptomelor stresului posttraumatic:
Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd durata simptomelor este de
mai puin de 3 luni.
Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3
luni sau mai mult.
Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel puin 6 luni
ntre evenimentul traumatic i debutul simptomelor.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu stres posttraumatic pot descrie sentimente de culp penibile referitoare la faptul c ei au
supravieuit n timp ce alii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le-au fcut pentru
a supravieui. Patternurile de eviare pot interfera interfera cu relaiile
interpersonale i duce la conflict marital, divor sau pierderea serviciului. n unele
cazuri cronice i severe pot fi prezente halucinaii auditive i ideaia paranoid.
Urmtoarele constelaii de simptome asociate pot surveni i sunt mai frecvent
observate n asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporal sau
abuzul sexual n copilrie, btile de acas): deteriorarea modulrii afective,
comportament impulsiv .i autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice,
sentimente de ineficient, ruine, disperare sau lipsa de speran, sentimentul de
prejudiciere permanent, pierderea convingerilor susinute anterior, ostilitate,
retragere social, sentimentul de ameninare permanent, deteriorarea relaiilor cu
ceilali! ori o modificare a caracteristicilor personalitii anterioare a individului.
Stresul post traumatic este asociat cu un risc crescut de tulburare depresiv
major, tulburri n legtur cu o substan, panic, agorafobie, tulburare obsesivocompulsiv, anxietate generalizat, fobie social, fobie specific i tulburare
bipolar II. Aceste tulburri pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul
stresului posttraumatic.
Date de laborator asociate. Excitaia crescut poate fi msurat prin studii
referitoare Ia funcionarea vegetativ (de ex., ritm cardiac, electromiografie,
activitatea glandelor sudoripare).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Drept consecin
direct a traumei pot surveni leziuni somatice. n plus, stresul posttraumatic cronic
poate fi asociat cu un procent crescut de acuze somatice i, posibil, de condiii
medicale generale.
466
Tulburrile Anxioase
Elemente specifice culturii i etii

Indivizii care au emigrat recent din zone de frmntare social considerabil i de
conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi
extrem de refractari la a divulga experienele de tortur i traumele suferite din cauza
statutului lor vulnerabil de imigrani politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare
evaluri specifice ale experienelor traumatice i ale simptomelor concomitente.
La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba n decurs
de cteva sptmni n comaruri generalizate cu montri, cu salvare de ctre alii,
ori de ameninri la adresa lor sau a altora. Copiii mai mici nu au de regul
sentimentul ca ei reexperienteaz trecutul; reexperientarea traumei poate suiveni
mai curnd prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat ntr-un accident
de automobil grav reconstituie n mod repetat distrugerea automobilului cu
automobile jucrie). Deoarece poate fi dificil pentru copii s relateze scderea
interesului pentru activiti importante i constricia afectului, aceste simptome
trebuie s fie evaluate atent prin relatri din partea prinilor, nvtorilor i a altor
observatori. La copii, sentimentul de viitor ngustat poate fi evideniat prin
convingerea c viaa lor va fi prea scurt pentru a le putea permite s devin aduli.
Poate exista, de asemenea, omen formation", adic, credina n capacitatea de a
prevedea evenimente nefavorabile viitoare. De asemenea, copiii pot prezenta
diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale i cefalei.
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului,
posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. Actualmente
nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte
ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente
traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de la 1/3
la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol,
luptei i captivitii, internrilor pe motive etnice i politice i genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilrie.
Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o
ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la
traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), ca
o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii i predominana relativ a
reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul
timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs
de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar i cu muli alii avnd simptome
care persist mai mult de 12 luni dup traum. n unele cazuri, evoluia este
caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor
poate surveni ca r spuns la reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau
a evenimentelor traumatice noi.
Severitatea, durata i proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui
individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei acestei
tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial,
expertenele din copilrie, variabilele personalitii i preexistenta tulburrilor
mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate
apare i la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
467
Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic.
n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I crete
vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s
pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice
severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile
n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul
posttraumatic (sau pentru alt tulburare mental specific), ct i pentru situaiile
n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la
un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()].
Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem
trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare,
siderare i cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu
satisfac criteriile pentru diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n
consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare
anxioas). In afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul
extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mental (de ex., tulburarea psihotic
scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice
trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic.
Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul c patternul
simptomatologie n stresul acut trebuie s survin i s se rezolve n decurs de 4
sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de 1
lun i satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este
schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic.
n tulburarea obsesivo-compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar
acestea sunt experientate ca inadecvate i nu sunt n legtur cu un eveniment
traumatic experientat. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie sa fie
distinse de iluzii, halucinaii i alte perturbri de percepie care pot surveni n
schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
deiiriiim, tulburrile induse de o substan i tulburrile psihotice datorate unei
condiii medicale generale.
Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului i deciziile medicoegale joac un rol.
Persosna a fost ex us unul svsnimsnt traumatic n csre arnbsls dintre cs!e

care urmeaz sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea
cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii
corporale proprii ori a aitora,
(2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare.
Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat.
468
Tulburrile Anxioase

309.81 Stresul Posttraumatic (continuare)
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai
multe) din urmtoarele moduri:
(1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd
imagini, gnduri sau percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc
repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei;
(2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista
vise terifiante fr un coninut recognoscibil;
(3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent
(include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade
. disociative de fiahback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn
sau cnd este intoxjcat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea
traumei specifice;(4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi
care simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic;
(3) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuii interni sau externi care
simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii
generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de
trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
() eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma;
(2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri
ale traumei;
(3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei;
(4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative;
(5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii;
(6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor);
(7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se
cstoreasc, s aib copii ori o durat de via normal).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de
traum), dup cum este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit;
(2) iritabilitate sau accese coleroase;
(3) dificultate n concentrare;
(4) hipervigilitate;
(5) rspuns de tresrire exagerat.
E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de
o lun.
F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
De specificat dac:
Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni.
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.
308.3 Stresul Acut
489
3083 Stresul Acut

Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice,
a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup
expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discutarea tipurilor
de stresori implicai, vezi descrierea stresului posttraumatic (pag. 463). Fie n timp
ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin
trei dintre urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de
detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei;
derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar individul
prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum
(criteriul D) i are simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul
E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic, s interfereze
semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze capacitatea individului de a
ndeplini sarcinile necesare (criteriul F), Perturbarea dureaz timp de cel puin 2
zile i nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G);
dac simptomele persist mai mult de patru sptmni, poate fi aplicat
diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori
ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea
psihotic scurt i nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale
preexistente (criteriul H).
Drept rspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome
disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea
fiindule dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior
i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ale vieii. Ei
pot experiena dificulti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor,
experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate
crescut n a-i aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia
disociativ). n afar de aceasta, este prezent cel puin un simptom din fiecare
grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd,
evenimentul traumatic .este reexperientat persistent (de ex., amintiri recurente,
imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sentiment de reexperientare
a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul). n al
doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni,
activiti). n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimuii reminisceni ai
traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, concentrare redus,
hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Simptomele de
disperare i de descurajare pot fi experientate n stresul acut i pot fi suficient de
severe i de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, n care caz poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare
depresiv major. Dac trauma a dus la moartea sau la vtmarea sever a cuiva,
470
Tulburrile Anxioase
supravieuitorii pot s se simt culpabili pentru faptul c au rmas intaci ori

pentru faptul c nu au acordat suficient ajutor celorlali. Indivizii cu aceast
tulburare se percep adesea ca avnd o responsabilitate mai mare pentru
. consecinele traumei dect este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de
ctre individ a sntii i a necesitilor de siguran fundamentale asociate cu
repercursiunile traumei. Indivizii cu aceast tulburare sunt expui riscului de a
dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic
de aproximativ 80% la supravieuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor i
la victimele unor agresiuni violente al cror rspuns iniial la traum a satisfcut
criteriile pentru stresul acut. Dup traum poate apare un comportament
temerar i impulsiv.
Datele examinrii somatice ! condiiile medicale generale asociate. Ca o
consecin a traumei pot apare diverse condiii medicale generale (de ex.,
traumatisme craniene, arsuri).

Dei unele evenimente este posibil s fie universal experiena te ca traumatice,
severitatea i patternul de rspuns pot fi modulate de diferene culturale n
implicaiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare
prescrise cultural i care sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptornele
disociative pot fi o parte notabil a rspunsului la stresul acut n culturile n care
astfel de comportamente sunt sancionate. Pentru discutarea mai detaliat a
factorilor'culturali n legtur cu evenimentele traumatice, vezi pag. 466.
Prevalenta
Prevalenta stresului acut ntr-o populaie expus unui stres traumatic sever
depinde de severitatea i persistena traumei i de gradul de expunere la acesta.
Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut. n puinele studii
disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% ia 33% la indivizii expui
unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr-un accident de vehicul cu motor, a fi
martor la o execuie n mas ).
Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup
traum, dureaz cel puin 2 zile i, fie se rezolv n decurs de 4 sptmni dup
terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd
simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres
posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul
posttraumatic. Severitatea, durata si proximitatea expunerii individului Ia
evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii
de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul
familial, experienele copilriei, variabilele personalitii i tulburrile mentale
preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate
apare i la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
Tulburrile Anxioase
471
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este
ubicuitar i adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n
consideraie, numai dac simptom ele dureaz cel puin 2 zile i cauzeaz o detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a
ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena
traumatic).
Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii
medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) i de o tulburare
indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209),
care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi,,
pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem. n astfel de cazuri, se pune
diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup
traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut,
trebuie luat n consideraie i diagnosticul de tulburare depresiv major. Un
diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare
a unei tulburri mentale preexistente.
Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele
care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul posttraumatic
cere mai mult dect 1 lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul
acestei perioade iniiale de 1 lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale
cror simptome persist mai mult de 1 lun, trebuie luat n consideraie
diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar
care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul
acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare.
Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele dintre

urmtoarele sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care implic moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare, ori o ameninare a integritii saie sau a altora;
(2) rspunsul persoanei implic frica intens, neputina sau oroarea.
B. Fie n timpul experientrii, fie dup experientarea evenimentului detresant,
individui are trei (sau mai muite) dintre urmtoarele simptome:
(1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a
reactivitii emoionale;
(2) o reducere a contiinei ambianei (de ex., a fi stupefiat");
(3) derealizare;
(4) depersonalizare;
(5) amnezie disociativ (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei).
472
Tulburrile Anxioase,
Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut

(continuare)
C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent n cel puin unu! clin
urmtoarele moduri: imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback
recurente sau sentimentul de retrire a experienei ori detres la expunerea
la lucruri care amintesc evenimentul raumatic.
D. Evitarea marcat a stimuliior care deteapt amintiri ale traumei (de ex.,
gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni).
E. Simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (de ex., dificultate
n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus, hipervigilitate,
rspuns de tresrire exagerat, nelinite motorie).
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
ori deteriorarea capacitii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi
obinerea asistenei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a
vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic.
G. Perturbarea dureaz minimum 2 zile i maximum 4 sptmni de la evenimentul
traumatic i survine n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic.
H. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
generale, nu este explicat mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu este
pur i simplu o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau axa II.
Elementul esenial al anxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv i
preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu, o
perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti
(criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B).
Anxietatea i preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dintro list care include nelinitea, fatigabilitatea rapid, dificultatea n concentrare,
tensiunea muscular i perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur
simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea i preocuparea nu sunt focalizate pe
elementele altei tulburri de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n
panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n
tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n
anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze
somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca
n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n stresul
posttra urna tic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot
totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu detres
300.2 Anxietatea Generalizat

(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)
473
subiectiv datorat preocuprii constante, au dificulti n a controla preocuparea

sau experienteaz o deteriorare asociat n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaz
medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei condiii medicale generale i nu
survine exclusiv n cursul unei tulburri afective, tulburri psihotice sau tulburri
de dezvoltare pervasiv (criteriul F).
Intensitatea, durata sau frecvena anxietii i preocuprii sunt de departe
disproporionate fa de probabilitatea efectiv sau impactul evenimentului temut.
Persoana constat c este dificil s-i in gndurile care-i provoac nelinite de a
nu interfera cu atenia acordat sarcinilor n curs de efectuare i are dificulti n a
stopa preocuparea. Adulii cu anxietate generalizat sunt preocupai adesea de
circumstanele de via rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale
serviciului, finanele, sntatea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de
subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparaiile mainii ori ntrzierea
la ntlniri). Copiii cu anxietate generalizat tind a fi preocupai excesiv de
competena sau de calitatea performanei lor. n cursul tulburrii, focalizarea
preocuprii poate comuta de la o sarcin la alta.

Tensiunea muscular poate fi asociat cu tremor, contractur, senzaia de
trepidaie i durere sau sensibilitate muscular. Muli indivizi cu anxietate
generalizat experienteaz, de asemenea, simptome somatice (de ex., mini reci si
umede, gur uscat, transpiraie, grea sau diaree, miciuni frecvente, tulburare de
deglutiie sau senzaia de nod n gt") i un rspuns de tresrire exagerat. De
asemenea, sunt frecvente simptome depresive.
Anxietatea generalizat apare frecvent concomitent cu tulburrile afective (de
ex., tulburarea depresiv major sau tulburarea distimic), cu alte tulburri
anxioase (de ex., panica, fobia social, fobia specific) i cu tulburri n legtur cu
substanele (de ex., abuzul sau dependena, de alcool, de sedative, hipnotice sau
anxiolitice). Alte condiii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de colon
iritabil, cefaleile) acompaniaz frecvent anxietatea generalizat.

Exist o diversitate cultural considerabil n exprimarea anxietii (de ex., n
anumite culturi, anxietatea este exprimat predominant prin simptome somatice, n
altele prin simptome ^cognitive). Este important s se in cont de contextul cultural,
cnd se evalueaz faptul dac preocuprile referitoare la anumite situaii sunt excesive.
La copiii i adolescenii cu anxietate generalizat, arodetile i preocuprile se
refer adesea la calitatea performanei sau competenei lor la coal sau n
evenimentele sportive, chiar cnd performana lor nu este evaluat de ctre alii.
Pot exista preocupri excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate
exista o preocupare n legtur cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de
pmnt sau rzboiul nuclear. Copiii cu aceast tulburare pot fi extrem de
conformist!, perfecioniti i nesiguri de ei nii, i tind s-i refac temele din
cauza insatisfaciei n legtur cu performana mai puin dect perfect. De regul,
ei sunt extrem de zeloi n a cuta aprobare i necesit reasigurare excesiv n
legtur cu eficiena, precum i cu alte temeri ale lor.
474
Tulburrile Anxioase
Anxietatea generalizat poate fi supradiagnosticat la copii. n luarea n

consideraie a acestui diagnostic la copii, trebuie fcut o evaluare detaliat a
prezenei altor tulburri anxioase ale copilriei spre a vedea, dac preocuprile nu
sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburri. Anxietatea de separare, fobia
social i tulburarea obsesivo-compulsiva sunt acompaniate adesea de preocupri
care mimeaz pe cele descrise n anxietatea generalizat. De exemplu, un copil cu
fobie social poate fi preocupat de performana colar din cauza umilirii.
Preocuprile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxietatea
de separare sau tulburarea obsesivo-compulsiva.
n condiii clinice, tulburarea este diagnosticat puin mai frecvent la femei dect
la brbai (aproximativ 55%-60% dintre cei care se prezint cu aceast tulburare sunt
femei). n studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei.
Prevalent
Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe 1 an pentru anxietatea
generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n
clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint
anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.
Evoluie
Muli indivizi cu anxietate generalizat relateaz c ei s~au simit anxioi i
nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru
tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup
etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, dar fluctuant i adesea se
nrutete n cursul perioadelor de stres.
Pattern familia!
Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date
contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studiile mai
recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai
mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea
generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de
ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o
substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul ca o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu,
anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi
diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat.
Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I, un diagnostic adiional de
anxietate generalizat trebuie pus mimai cnd focarul anxietii i preocuprii este

(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)
475
fr legtur cu aceast tulburare, adic, preocuparea excesiv nu este restrns la

avea un atac de panic (ca n panic), la a fi pus n dificultate n public (ca n fobia
social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a lua n greutate
(ca n anorexia nervoas), a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), a avea acuze
somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori la preocupri n legtur cu
sntatea rudelor apropiate su la a fi departe de ele ori de cas (ca n anxietatea
de separare). De exemplu, anxietatea prezent n fobia social este centrat pe
situaii sociale viitoare, n care individul trebuie s funcioneze sau s fie evaluat de
alii, pe cnd indivizii cu anxietate generalizat experienteaz anxietatea, fie c sunt
sau nu evaluai.
Mai multe elemente disting preocuparea excesiv a anxietii generalizate de
ideile obsesive ale tulburrii obsesivo-compulsive. Ideile obsesive nu sunt simple
preocupri excesive n legtur cu probleme cotidiene sau ale vieii reale, ci mai
curnd intrusiuni ego'distonice care iau. adesea, pe lng idei, forma
constrngerilor, impulsurilor i imaginilor. n final, cele mai multe obsesii sunt
acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociat cu obsesiile.
Anxietatea este prezent constant n stresul posttraumatic. Anxietatea
generalizat nu este diagnosticat, dac anxietatea survine exclusiv n cursul
stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent n tulburarea
de adaptare, dar aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat, numai cnd nu
sunt satisfcute criteriile pentru nici o alt tulburare anxioas (inclusiv anxietatea
generalizat). n afar de aceasta, n tulburarea de adaptare anxietatea survine ca
rspuns la un stresor de via i nu persist mai mult de 6 luni dup terminarea
stresorului sau a consecinelor sale. Anxietatea generalizat este un element asociat
comun al tulburrilor afective i tulburrilor psihotice i nu trebuie s fie
diagnosticat separat, dac survine exclusiv n cursul acestor condiii.
Mai multe elemente disting anxietatea generalizat de anxietatea
nonpatologic. n primul rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat
sunt dificil de controlat i de regul interfereaz semnificativ cu funcionarea, pe
cnd preocuprile pentru viaa cotidian sunt percepute ca fiind mai controlabile i
pot fi amnate pn mai trziu. n al doilea rnd, preocuprile asociate cu
anxietatea generalizat sunt mai pervasive, mai pronunate, mai detresante i de
mai lung durat, i" survin frecvent fr precipitani. Cu ct sunt mai multe
circumstanele de via de care o persoan este preocupat n mod excesiv (finane,
protecia copiilor, randamentul profesional, reparaiile mainii), cu att este mai
probabil diagnosticul. n al treilea rnd, este foarte puin probabil ca preocuprile
cotidiene s fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilitate
excesiv, nelinite, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), dei aceasta este
mai puin adevrat la copii.
476
Tulburrile Anxioase

A. Anxietate i preocupare (expectaie aprehensiv), survenind mai multe zile
da dect nu timp de cel puin 6 luni, n legtur cu un numr de evenimente
sau activiti (cum ar fi performana n munc sau colar).
B. Persoana constat c este dificil s-i controleze preocuparea.
C. Anxietatea i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urmtoarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome prezente mai multe
zile da dect nu, n ultimele 6 luni). Not: La copii este cerut un singur item.
(1) nelinite sau sentimentul de stat ca pe ghimpi;
(2) a fi rapid fatigabil;
(3) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mintal;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune muscular;
(6) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori
somn nelinitit i nesatisfctor).
C Focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la elementele unei tulburri
de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n legtur cu a avea
un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia
social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe
de cas sau de rudele apropiate (can anxietatea de separare), a lua n
greutate (ca n anorexia nervoas), a avea multimple acuze somatice (ca n
tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), iar
anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic.
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzeaz o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii de funcionare importante.
F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
generale (de ex., hipertiroidismul) i nu apare exclusiv n timpul unei tulburri
afective, tulburri psihotice ori ale unei tulburri de dezvoltare pervasiv.
Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale
este anxietatea semnificativ clinic i considerat a fi datorat efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale. Simptomele pot include simptome
notabile de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
293.89 Tulburarea Anxioas datorat

477
(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical
general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin
numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul E).
Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie sa stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt
etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic.
Este necesar o analiz atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre
simptomele anxioase i condiia medical general este etiologic, unele
considerente ofer o oarecare orientare. n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale i simptomele anxioase. Un al doilea
considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas
primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric
familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor anxioase, pot oferi
un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o
tulburare anxioas primar, de o tulburare anxioas indus de o substan ori de
alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei
condiii medicale generale" (pag. 181).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie
predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea
sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti
predomin n tabloul clinic.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
medicale geneale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezena tulburrii
anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza
perturbrii i, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas datorat
tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de ex., 242.9
Tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale ICD-9-CM
pentru condiiile medicale generale selectate.
478
Tulburrile Anxioase
Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza sirrtptome anxioase,
incluznd condiii endocrine (de ex v hiper- si hipotiroidismul, feocromocitomul,
hipoglicemia, hiperadrenocorticismul), condiii cardiovasculare (de ex., insuficiena cardiac congestiv, embolismul pulmonar, aritmiile), condiii respiratorii
(de ex., maladia pulmonar obstructiv cronic, pneumonia, hiperventilaia),
condiii metabolice (de ex,, carena de vitamin B12, porfiria) i condiii neurologice
(de ex., neoplasmele, disfuncia vestibular, encefalitele). Datele examinrii
somatice asociate, datele de laborator i patternul de prevalent sau de debut
reflect condiia medical general etiologic.
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui
delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este
consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena i este o
parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de
diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental
specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome
care predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv
medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii
la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o
substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament
(adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare
anxioas indus de o substan, n funcie de tipul, durata sau cantitatea de
substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se
datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale i tulburare anxioas indus de o substan).
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate
generalizat i de tulburarea obsesivo-compulsiv) i de tulburarea de adaptare cu
anxietate sau cu dispoziie mixta, anxioas i depresiv (de ex., un rspuns
dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general). n tulburrile
mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale
directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut
i absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz
necesitatea unei evaluri aprofundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale. n afar de aceasta, simptomele
anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
an<5rexia nervoas).
Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat
tulburarea anxioas fr alia specificaie.
Tulburarea Anxioas indus de o Substan
479
Criteriile ele diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Anxioas

daforat==== (Se indic condiia medical general)
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, sau obsesii ori compulsii predomin
n tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident faptul c
generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de
tulburarea de adaptare cu anxietate n care stresorul este o condiie
medical general).
. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
De specificat dac:
Cu anxietate generaizat: dac anxietatea sau preocuparea excesiv n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic
Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n
tabloul clinic
Cu simptome obsesvo-compuisive: dac obsesiile sau compuisiile
predomin n tabloul clinic
de ex., 293.84 Tulburare anxioas datorat feocromocitomuiui, cu anxietate
generalizat; a se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III
Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt
simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care sunt considerate aii efectele
fiziologice directe ale unei substane (de-ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de
contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei),
perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, fobii, sau obsesii
ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan
poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sau
tulburrii obsesivo-compulsive, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru
nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie sa fie explicat mai bine de
o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o
substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase
survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
480
Tulburrile Anxioase
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest
diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan
sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces
fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i
cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Pentru 'o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o
substan, vezi pag. 191.
O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas
primar, prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i a altor factori. Pentru
drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s
rezulte intoxicaia sau abstinena.
Tulburrile anxioase induse de o substan apar numai n asociere cu strile
de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile anxioase primare pot
precede debutul uzului de substan, ori apar n perioadele de abstinen
prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane (de ex., unele
benzodiazepine) poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor anxioase
poate surveni ntr-un interval de pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de
substan.
Un alt considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare
anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipice). De exemplu, debutul
panicii dup etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezena unor simptome atipice
n cursul unui atac de panic (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului,
pierderea cunotinei sau.pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal,
cefalee, vorbire indistinct sau amnezie) poate sugera o etiologie indus de o
substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele anxioase sunt explicate
mai bine de o tulburare anxioas primar includ persistena simptomelor anxioase
o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun) dup terminarea
intoxicaiei cu o substan sau a abstinenei acute, apariia de simptome care sunt
substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de
substan utilizat ori durata de uz, sau un istoric de tulburri anxioase primare
recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome
care predomin:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul

clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de
evenimente sau activiti.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele
fobice predomin n tabloul clinic.
Tulburarea Anxioas indus de 6 Substan
481
Contextul apariiei simptomeior anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia

dintre urmtorii specificani:
Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie utilizat dac sunt
satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n
cursul, sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o substan ncepe (n
limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza
simptomeior anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este
selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n. setul de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat
n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex.,
tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului
simptomatologie predominant i a contextului n care apar simptomele (de ex.,
292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia simptomeior anxioase, fiecare trebuie s fie
menionat separat (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain, cu
anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas
indu's de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare
anxioas indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoarele clase
de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain,
halucinogene, irihalante, phencyclidin i substanele afine i alte substane ori
substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena
n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice i anxiolitice
i alte substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ
anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alte bronhodilatatoare,
anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale,
antihistaminicele,
medicamentele
antiparkinsoniene,
corticosteroizii,
medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvuisivantele, carbonatul
de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele
grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele,
insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de
carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.
482
Tulburrile Anxioase
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan i n abstinena
de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de
abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul
simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan
trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de
abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt considerate a fi n
exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, simptomele anxioase sunt un element
caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie
s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase
sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstinena de alcool i sunt suficient
de severe pentru a fi un focar separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele
anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium,
simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i, ca
atare, nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o substan
care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex,, afective, psihotice i
anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde
de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic.
O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas,
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (vezi pag. 479).
O tulburare anxioas indus de o substan, datorat-unui tratament prescris
pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie sa-i
aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei,
dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul
este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile
pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei i de
prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni,
trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase.
pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vedere eventualitatea c
simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei
medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat
tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul
furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o
schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau
ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul
persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac
clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct i
uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o
substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele
anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii
medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei substane sau
unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare
anxioas fr alt specificaie.
483

Tulburarea Anxioas indus de o Substan
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, obsesii sau compulsii predomin n
tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1),
sau (2):
(1)simptomele de la criteriul A apar n cursul ori n decurs de o lun de la
(2) utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu tulburarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas care nu este
indus de o substan. Proba c simptornele sunt explicate mai bine de o
tulburare anxioas care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau al unui
medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de ex.,
aproape o lun) dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei severe
ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul
sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alt prob
sugernd existena unei tulburri anxioase independente, noninduse de o
substan (de ex., un istoric de episoade fr legtur cu o substan).
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul sociai sau
profesional, ori n alte domenii importante de funcionare.
Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie
cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele
anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de
intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de
A se codifica astfel tulburrile anxioase induse de o substan specific:
(291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substane similare amfetamine!;
292-89 cafeina; 292.89 cannabis; 292.89 cocain; 292.89 halucinogene;
292.89 inhalante; 292.89 phencyciidin (sau substane similare phencyciidinei);
292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan sau o
substan necunoscut).
De specificat dac:
Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu
un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic,
Cu atacuri de panic: daC atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n
tabloul clinic,
Cu simptosne obsesivo-compuisive: dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic,
Cu simptome fobice: dac simptome fobice predomin n tabloul clinic.
434
Tulburrile Anxioase
De specificat dac: (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la substan):

Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie,
Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup
un sindrom de abstinen.
Aceast categorie include tulburrile cu anxietate sau evitare fobic notabil

care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific, pentru
tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt
depresiv i anxioas. Exemplele includ:
1. Tulburarea mixt depresiv-anxioas: simptome anxioase i depresive
semnificative clinic, dar nu sunt satisfcute criteriile, nici pentru o tulburare
depresiv specific i nici pentru o tulburare anxioas specific (vezi pag. 780
pentru criteriile de cercetare sugerate),
2. Simptomele semnificative clinic de fobie social care sunt n legtur cu
impactul social al faptului de a avea o condiie medical general ori o tulburare
mental (de ex., maladie Parkinson, condiii dermatologice, balbism, anorexie
nervoas, tulburare dismorfic corporal),
3. Situaiile n care perturbarea este suficient de sever pentru 'a justifica un
diagnostic de tulburare anxioas, dar n care individul nu este n stare s
relateze suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete ale vreunei
tulburri anxioase; de ex., un individ care relateaz toate elementele panicii fr
agorafobie cu excepia faptului c atacurile de panic sunt toate atacuri cu
simptome limitate,
4. Situaiile n care clinicianul a ajuns Ia concluzia c este prezent o tulburare
anxioas, dar este incapabil s stabileasc dac aceasta este primar, datorat
unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.
ilementul comun al tulburrilor somatoforme l constituie prezena de

simptome somatice care sugereaz o condiie medical general (de unde termenul
de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o condiie medical general,
de efectele directe ale unei substane ori de alt tulburare mental (de ex., panica).
Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Contrar
tulburrilor factice i simulrii, simptomele somatice nu sunt intenionale (adic,
sub control voluntar). Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care
afecteaz condiia somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general
diagnosticabil care s explice integral simptomele somatice. Gruparea acestor
tulburri ntr-o singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe
necesitatea de a exclude condiiile medicale generale oculte sau etiologiile induse
de o substan pentru simptomele corporale), mai curnd dect pe presupuneri
referitoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt ntlnite
adesea n unitile medicale generale.
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme:
Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) este o
tulburare polisimptomatic cu debut nainte de etatea de 30 de ani, care se ntinde
pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr-o combinaie de durere i
simptome gastrointestinale, sexuale i pseudoneurologice.
Tulburarea somatoform nedifereniat este caracterizat prin acuze somatice
neexplicate, durnd cel puin 6 luni i care sunt sub pragul pentru un diagnostic de
tulburare de somatizare.
Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care
afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugernd o condiie
neurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori psihologici
sunt asociai cu simptomele sau deficitele.
Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al ateniei
clinice. n plus, factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n
debutul, severitatea, exacerbarea i persistena sa.
HIpocondria este preocuparea cuiva n legtur cu faptul c ar avea ori ideea c
are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor
corporale.
Tulburarea dismorfic corporal este preocuparea pentru un defect presupus
sau exagerat n aspectul fizic.
Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din
tulburrile somatoforme specifice.
485
486
Tulburrile Somatoforme
.300*81 Tulburarea de Somatlzare

Elementul esenial al tulburrii de somatizare este un pattern de acuze somatice
semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi
semnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unui
medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice
trebuie s nceap nainte de etatea de 30 de ani i s survin o perioad de mai
muli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici
o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane.
Dac survin n prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau
deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt n exces fa de
ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator
(criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere n raport cu cel puin patru sedii
diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii
(de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s existe un
istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (criteriul
B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii i balonrii
abdominale. Vrsturile, diareea i intolerana alimentar sunt mai puin frecvente.
Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente i la
intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s
existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea*
(criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie
sau vrsturi n timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia
erectil sau ejaculatorie. Att brbaii, ct i femeile pot fi expui indiferenei
sexuale. In fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom,
altul dect durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie,
cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat
a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie,
retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie,
cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau
pierderea cunotinei, alta dect leinul) (criteriul B4). Simptomele, n fiecare dintre
aceste grupe, au fost menionate n ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate,
n fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau
produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul D).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburarea
de omaHzarp si descriu de regul acuzele n termeni plini ds culoare, cxsssrati,
iar informaia factual specific lipsete adesea. Ei sunt adesea naratori
inconsecveni, aa c elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnostic
poate fi mai puin eficace dect o trecere n revist direct a tratamentelor
medicale i a spitalizrilor pentru a documenta un pattern al acuzelor somatice
frecvente. Ei solicit adesea n acelai timp tratament de la mai muli medici, ceea
ce poate duce la combinaii de tratamente complicate i uneori hazardate.
Simptomele anxioase proeminente i dispoziia depresiv sunt foarte frecvente i
300.81 Tulburarea de Somatizare

r
487
pot fi un motiv pentru a fi ntlnii n uniti de sntate mental. Poate exista un

comportament antisocial i impulsiv; ameninri i tentative de suicid i discordie
marital. Vieile acestor indivizi, n special ale celor cu tulburri de personalitate
asociate, sunt adesea la fel de haotice i de complicate ca i istoricul lor medical.
Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale i la tulburri n
legtur cu o substan. Aceti indivizi se supun de regul la numeroase
examinri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale i spitalizri
care expun persoana unui risc crescut de morbiditate asociat cu aceste procedee.
Tulburarea depresiv major, panica i tulburrile n legtur cu o substan sunt
asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitate
histrionic, borderline i antisocial sunt tulburrile de personalitate cel mai
frecvent asociate.
Date de laborator asociate. Rezultatele testelor de laborator sun remarcabile
prin absena de date care s susin acuzele somatice.
Datele examenului somatic i condiiile rnedicaie asociate. Examenul somatic
este remarcabil prin absena datelor obiective care s explice integral diversele
acuze subiective ale indivizilor cu tulburare de somatizare. Aceti indivizi pot fi
diagnosticai ca avnd aa numitele tulburri funcionale (de ex., sindrom de colon
iritabil). Deoarece ns aceste sindrome sunt pn acum fr semne obiective
stabilite sau date de laborator specifice, simptomele lor pot pleda pentru un
diagnostic de tulburare de somatizare. Unii indivizi au date obiective i o condiie
medical general asociat care nu explic n totalitate acuzele. De exemplu,
indivizii cu hipotiroidism pot prezenta acuze multiple i un numr semnificativ de
date obiective, dar maladia nu explic un astfel de istoric lung de numeroase i
diverse acuze.

Tipul i frecvena simptomelor somatice pot varia a transverso prin diversele
culturi. De exemplu, arsurile n mini i n picioare ori experientarea nondelirant
de viermi n cap sau de furnici reptnd sub tegumente reprezint simptome
pseudoneurologice care sunt mai frecvente n Africa i Asia de Sud dect n
America de Nord. Simptpmele n raport cu funcia de reproducere masculin pot
prevala n culturile n care exist o preocupare larg rspndit n legtur cu
pierderea spermei (de ex., sindromul dhat n India). n consecin, trecerea n revist
a simptomelor trebuie s fie adaptat culturii. Simptomele menionate n acest
manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai relevante diagnostic n
Statele Unite. Trebuie reinut c ordinea frecvenei provine din studiile efectuate n
Statele Unite.
Tulburarea de somatizare survine rar la brbai n Sfatele Unite, iar frecvena
mai mare raportat la brbaii greci i portoricani sugereaz c factorii culturali pot
influena rata sexului.
Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru
tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei i de mai puin de
0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde i de faptul dac cel care
488
intervieveaz este medic, de metoda de evaluare i de variabilele demografice din

eantioanele studiate. Cnd sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici,
tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnosticat.
Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite
rar complet. Trece rar un an fr ca individul s nu solicite o examinare medical,
mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt
satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt
adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele
mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu
discordie marital.
Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10%20% dintre femeile rude
biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine
ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de
personalitate antisocial i de tulburri n legtur cu o substan. Studiile pe
adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct i cei de mediu contribuie la
riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o
substan i de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv
cu oricare dintre aceste tulburri crete riscul de apariie, fie al tulburrii de
personalitate' antisocial, fie al unei tulburri n legtur cu o substan sau al
tulburrii de somatizare.
Tabloul simptomatologie ntlnit n' tulburarea de somatizare este frecvent
nespecific i se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale.
Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de
somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de
organe, 2) debutul precoce i evoluia cronica, fr apariia de semne somatice sau
de anomalii structurale i 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau
sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile
medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple i confuze
(de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl,
porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyrne, o maladie parazitar
cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte
condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate
fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a
numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii
medicale generale.
Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de
acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. n rare
cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, i schizofrenie,
eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice. n plus, pot apare
halucinaii ca simptome p'seudoneurologice i trebuie s fie distinse de halucinaiile
tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 299).
300.81 Tulburarea de Somatizare

Poate fi dificil de fcut distincie ntre tulburrile anxioase i tulburarea de
somatizare* n panic sunt prezente, de asemenea, numeroase simptome
somatice, dar acestea survin n special n cursul atacurilor de panic. Atacurile de
panic pot coexista ns cu tulburarea de somatizare; cnd simptomele somatice
survin i alteori dect n cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambele
diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuze
somatice asociate cu anxietatea generalizat, dar focarul anxietii i preocuprii
nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, n special cu
tulburri depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee,
perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare de
somatizare au acuze somatice recurente de-a lungul celei mai mari pri a vieii
lor, indiferent de starea lor afectiv actual, pe cnd acuzele somatice n
tulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indivizii
cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive. Dac
sunt satisfcute criteriile, att pentru tulburarea de somatizare, ct i pentru
tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele.
Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptome
de durere, simptome sexuale i simptome de conversie sau disociative. De aceea,
dac aceste simptome survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, nu trebuie
pus un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici, de
disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare disociativ.
Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile n legtur cu faptul c ar
avea o maladie sever survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare.
Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt ntr-o oarecare
msur mai restrictive dect criteriile originale pentru sindromul Briquet.
Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de
somatizare trebuie s fie clasificate c tulburare sornatoform nedifereniaf, dac
durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, ori ca tulburare somatoforrn fr
alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durat.
n tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice i n
simulare, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarea
rolului de pacient sau, respectiv, pentru ctig. Simptomele produse intenional
nu trebuie s fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare de
somatizare. Cu toate acestea ns, prezena unor simptome factice sau simulate,
amestecate cu alte simptome nonintenionale, nu este rar. n astfel de cazuri
mixte trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea de somatizare, ct i tulburarea
factice sau simularea.
490
Criteriiie de diagnostic pentru

300.81 Tyibyrarea de somatizare
A. Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani
care survin o perioad de muli ani i care au drept rezultat solicitarea
tratamentului sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptome
individuale survenind oricnd n cursul perturbrii:
(1) patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau
funciuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti,
piept, rect, n cursul menstruaie!, raportului sexua! ori miciunii);
(2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cei puin dou simptome
gastrointestinale, altele dect durerea (de ex., grea, flatulen, vrsturi,
altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente);
(3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau de
reproducere, altul dect durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie
erectil sau ejacuJatorie, menstruaii neregulate, sngerare menstrual
excesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii);
(4) un simptom pseudoneurologic. un istoric de cel puin un simptom sau
deficit sugernd o condiie neurologic nelimitat la durere (simptome
de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie
sau scderea localizat a forei musculare, dificultate n deglutiie sau
senzaia de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea
senzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome
disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta dect leinul),
C. Fie (1), fie (2):
(1)dup o investigaie corespunztoare, nici unul dintre simptomele de la
criteriul B nu poate fi explicat complet de o condiie medical general
cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament);
(2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele
somatice sau deteriorarea social sau profesional rezultant sunt n
exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau
datele de laborator.
D. Simptomele nu sunt produse intenional sau inventate ca (ca n tulburarea
factice sau simulare)
Elementul esenial al tulburrii somatoforme nediferentiate l constituie una sau
mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult
(criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea
300.82 Tulburarea Somatoform Nedifereniat"
491
apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome nu

pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de
efectele directe ale unei substane (de ex., efectele unei leziuni, uzul unei substane
sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorarea
rezultat sunt cu mult n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul
somatic sau datele de laborator (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul sociaisau profesional, ori
n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus
cnd simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de alt
tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas,
de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intenional sau
simulate (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul F).
Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoforme
persistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoform
specific (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordat mult atenie faptului
c tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare, deoarece
indivizii cu acesta tulburare sunt de regul naratori inconsecveni (adic, relateaz
o simptomatologie somatic insuficient pentru a satisface criteriile la o evaluare,
dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete la alt evaluare).
Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de
somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori, mai
frecvent, simptome somatice multiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc
adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic generalist.

Simptomele neexplicate medical i preocuparea referitoare la o maladie
somatic pot constitui idiomurile detresei" modelate cultural, care sunt
ntrebuinate cultural pentru a exprima temerile n. raport cu larga gam de
probleme personale i sociale, fr psihopatologia care s le indice cu tot
dinadinsul. Cea mai mare frecven de acuze somatice neexplicate se constat la
femeile- tinere cu status socioeconomic inferior, dar astfel de simptome nu sunt
limitate Ia o anumit etate, sex sau grup sociocultural. Neurastenia", un sindrom
descris frecvent n multe pri ale lumii i caracterizat prin fatigabilitate i astenie,
este clasificat n DSM-IV ca tulburare somatoform nedifereniat, dac
simptomele au persistat mai mult de 6 luni.
Evoluie
Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil.
Diagnosticul eventual al unei condiii medicale generale ori al altei tulburri
mentale este frecvent.
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru
tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se
distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de
somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani i cu debut
nainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6
luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie.
492
Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac simptomele sunt

expjicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri mentale care includ
frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiv major, tulburrile
anxioase i tulburarea de adaptare. Contrar tulburrii somatoforme nedifereniate,
acuzele somatice ale tulburrilor factice i simulrii sunt produse intenional sau
simulate. n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient
i de a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt evidente
motive mai externe, cum ar fi compensaia financiar, evitarea unei ndatoriri,
sustragerea de la o urmrire penal sau obinerea de droguri.

300.81 Tulburarea Somatoform Nedifereniat
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinle sau urinare).
B. Fie (1), fie (2):
(1)dup o investigaie corespunztoare, simptomele nu pot fi explicate
complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);
(2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele
somatice sau deteriorarea social ori profesional rezultat este n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
D. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.
E. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de
alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare
afectiv, anxioas, de somn sau psihotic).
F. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburarea
factice sau n simulare).
Elementul esenial al tulburrii de conversie l constituie prezena de simptome
sau de deficite afectnd funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care
sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A).
Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul,
judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau
deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele
nu sunt produse intenional sau simulate, ca n tulburarea factice sau n simulare
(criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau
300.11 Tulburarea de Conversie
493
deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau de alt condiie

medical general, de efectele directe ale unei substane, ori ca o experien sau
comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema trebuie s fie
semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat, deteriorare n domeniul
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori prin faptul c
justific evaluare medical (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este
diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la disfuncie sexual,
survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare ori sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul F).
Simptomele de conversie sunt n relaie cu funcionarea motorie voluntar sau
senzorial i de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele sau
deficitele motorii includ alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau
deficitul motor localizat, afonia, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt
i retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzaiei
tactile sau de durere; diplopia, cecitatea, surditatea i halucinaiile. Simptomele mai
pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu ct persoana este mai
ignorant medical, cu att sunt mai implauzibile smptomele prezentate.
Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome i deficite mai subtile care pot
simula ndeaproape condiii neurologice sau alte condiii medicale generale.
Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fost
efectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie neurologic
sau o condiie medical general etiologic. Deoarece o etiologie medical general
pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate necesita ani pn s
devin evident, diagnosticul trebuie reevaluat periodic. In studiile mai vechi,
etiologii medicale generale au fost constatate ulterior ntr-un sfert pn la jumtate
dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de conversie. n studiile mai
recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident, reflectnd, poate, creterea
contientizrii tulburrii, ca i ameliorarea cunotinelor i tehnicilor de diagnostic.
Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (n special de conversie) sau de
smptome disociative nseamn o probabilitate mai mare ca un simptom de
conversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, n special dac
in trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare.
Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice i
mecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaz n schimb conceptualizarea de ctre
individ a condiiei O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anumit
micare sau de a mica o ntreag parte a corpului, mai curnd dect un deficit
corespunznd patternului de inervaie motorie. Simptomele de conversie sunt
adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent cnd
individul se mbrac ori atenia i este ndreptat n alt parte. Un bra paralizat"
dac este ridicat deasupra capului i eliberat i va menine pentru puin timp
poziia, apoi va cdea n lturi, mai curnd dect s ating capul. Pot fi puse n
eviden fora muscular nerecunoscut n muchii antagoniti, tonusul muscular
normal i reflexele intacte. Electrorniograma va fi normal. Dificultatea n deglutiie
va interesa n egal msur lichidele i solidele. Anestezia" de conversie a unui
picior sau mini poate urma o distribuie, aa zis n oset sau n mnu, cu
pierdere uniform (fr gradient proximodista) a tuturor modalitilor senzoriale
(adic, tact, temperatur i durere), demarcat net de un reper anatomic, mai curnd
dect conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia de la
convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate paroxistic.
494
Chiar cnd se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie manifestat

precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice i fiziologice este incomplet, iar
metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg gam de condiii
neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acestea
sunt de remarcat scleroza multipl, miastenia gravis i distoniile idiopatice sau
induse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ns, un
diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu
simptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea de
conversie poate fi diagnosticat n prezena unei condiii neurologice sau a altei
condiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat fiind
natura i severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale generale.
Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice ale
individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient
care reduce anxietatea i servete la inerea conflictului n afara contiinei
(beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu secundar" din
simptomul de conversie adic, sunt obinute beneficii externe sau sunt evitate
ndatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii DSM-IV pentru
tulburarea de conversie nu implic n mod necesar faptul c simptomele comport
astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s fie asociai cu debutul sau
exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt att de ubicuitar prezeni n
raport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumit
factor psihologic este etiologic n relaie cu simptomul sau deficitul. Cu toate
acestea ns, o relaie temporal strns ntre un conflict sau stresor i iniierea sau
exacerbarea simptomelor poate fi util n aceast precizare, mai ales dac persoana
a prezentat simptome de conversie n circumstane similare n trecut.
Dei individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie,
n contrast cu simularea i tulburarea factice, simptomele nu sunt produse
intenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau nu
produs intenional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificil. n general, aceasta
poate fi dedus printr-o evaluare atent a contextului n care apar simptomele, cu
referire n special Ia eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de
pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei respective cu surse adiionale
de informaii (de ex., de la asociai ori din documente).
Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este explicat n
totalitate ca o experien sau comportament sancionat cultural. De exemplu,
viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase n care
astfel de comportamente sunt ncurajate i dorite, nu vor justifica un diagnostic de
tulburare de conversie dect dac simptomul excede ceea ce este ateptat n context
i cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat. n isteria epidemic", simptome
comune apar la un grup circumscris de persoane urmnd expunerii" la un factor
precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dac
individul experienteaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic.
Subtipuri
Sunt notate urmtoarele subtipuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat:
Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea

coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei
musculare, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt", afonia si
retenia de urin;
495
Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome ca

pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea i
halucinaiile;
Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau
convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale;
Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptome
din mai mult dect o singur categorie.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu simptome de
conversie pot arta o la belle indifference (adic, o lips relativ de preocupare fa de
natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta ntr-o manier dramatic
sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor
pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi; trebuie menionat ns
c acest aspect nu este specific tulburrii de conversie, el putnd apare, de
asemenea, i n condiii medicale generale. Simptomele pot fi mai frecvente dup
un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea recent a unei persoane
importante). Dependena i adoptarea rolului de pacient pot fi stimulate n cursul
tratamentului. Sunt frecvente i alte acuze somatice de nonconversie. Tulburrile
mentale asociate includ tulburrile disociative, tulburarea depresiv major i
tulburrile de personalitate histrionic, antisocial, borderline i dependent.
Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nu
sunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absena datelor ateptate este cea
care sugereaz i susine diagnosticul de tulburare de conversie. ns, datele de
laborator concordante cu o condiie medical general nu exclud diagnosticul de
tulburare de conversie, pentru c aceasta cere ca numai un simptom s nu fie
explicat complet de condiie ca atare.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.
Simptomele tulburrii de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice
i mecanismelor fiziologice cunoscute. Ca atare, semnele obiective ateptate (de ex.,
modificrile de reflexe) sunt rar prezente. Cu toate acestea, o persoan poate
prezenta simptome care seamn cu cele observate la alii sau chiar la ea nsi (de
ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamn cu cele
observate de ei la alii sau cu propriile lor crize, aa cum le-au fost acestea descrise
de alii). n general, simptomele de conversie individuale sunt autolimitate i nu
duc la modificri sau invaliditi fizice. Rar, modificrile somatice, cum ar fi atrofia
sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizarii ori ca sechele ale procedeelor
diagnostice sau terapeutice. Este important de notat ns, c simptome de conversie
pot apare i la indivizii cu condiii neurologice.

Tulburarea de conversie a fost descris ca fiind mai frecvent n populaiile
rurale, Ia indivizii cu status socioeconomic inferior i la indivizii cu mai puine
cunotine despre conceptele medicale i psihologice. Rate mai mari de simptome
de conversie sunt raportate i n regiunile n curs de dezvoltare, n general
incidena declinnd pe msura creterii dezvoltrii. Cderea cu pierderea sau
498
'
alterarea cunotinei este un element al unei diversiti de sindrome specifice

culturii. Forma simptomelpr de conversie reflect ideile culturale locale despre
modurile acceptabile i credibile de exprimare a detresei. Modificri asemntoare
simptomelor de conversie (ca i simptomelor disociative) sunt aspecte comune ale
anumitor ritualuri religioase i de vindecare sancionate cultural. Clinicianul
trebuie s aprecieze, dac astfel de simptome sunt explicate complet n contextul
social particular i dac ele conduc la o detres, invaliditate sau deteriorare a
roiului, semnificative clinic.
Simptomele de conversie la copii sub 10 ani sunt limitate de regul la probleme'
de mers sau la crize epileptice. Tulburarea de conversie pare a fi mai frecventa la
femei dect la brbai, cu rate comunicate variind de la 2:1 la 10:1. n special la
femei, simptomele sunt mult mai frecvente de partea stng dect de partea
dreapt a corpului. Femeile (i mai rar brbaii) care prezint simptome de
conversie pot manifesta mai trziu tabloul complet al tulburrii de somatizare. La
brbai, exist o asociere ntre tulburarea de conversie i tulburarea de personalitate
antisocial. n plus, la brbai, tulburarea de conversie este vzut adesea n
contextul accidentelor de munc sau n armat.
Prevalent
Ratele de tulburare de conversie raportate au variat larg, mergnd de la
11/100.000 pn la 500/100.000 n eantioanele de populaie general. Tulburarea
a fost raportat n pn la 3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile
de sntate mental. Studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au
identificat rate de simptome de conversie variind ntre 1% i 14%.
Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce
n viaa adult, i rar nainte de etatea de 10 ani sau dup etatea de 35 ani, dar au
fost descrise debuturi i n cea de a noua decad de via. Cnd o tulburare de
conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat,
probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale generale
este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni,
de asemenea, i o intensificare graduaa a simptomatologiei. De regul, simptomele
de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de
conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri.
Recurena este frecvent, survenind ntr-o cincime pn la un sfert dintre indivizi
n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii
asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis
identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut i instituirea
tratamentului i inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie i cecitate
orUi si crizele epileptice nu.
Pattern familial
Date limitate sugereaz c simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele
indivizilor cu tulburare de conversie, A fost descris un risc crescut de tulburare de
conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i la cele de dizigoi.

...
*,,,.
- ,,. , ,,.
497
-
Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de
conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice oculte sau a altor
condiii medicale generale i a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de
medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex.,
scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent n revist a
tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i
somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool
i de alte substane.
Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat n locul tulburrii
de conversie, daca simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia
sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac
simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. De
asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau
ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea
afectiv, sau dificultatea n deglutiie ntr-un atac de panic). n hipocondrie,
individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor
pseudoneurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe
simptomul prezentat, i poate exista la belle indifference. n tulburarea dismorfic
corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor
n aspect, mai curnd dect pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale.
Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburrile disociative. Ambele
tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic i pot avea, de
asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar att simptome de
conversie, ct i simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie puse ambele
diagnostice.
Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi
considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de
halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia
sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu
elemente psihotice), halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general cu
contiina maladiei intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea
mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicnd
componente vizuale, auditive i tactile), i adesea au un coninut naiv, fantastic
sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ
ca fiind ceva interesant.
Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau
simulate. In tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient
pentru a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai
evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri,
scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna
cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c n
simptomele de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.
498
Tulburrile Sornatoforme

A. Unul sau mai multe simptorne sau deficite afectnd funcia motorie voluntar sau senzorial i care sugereaz o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general.
B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul,
deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este
precedat de conflicte sau de ali stresori.
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n
tulburarea factice Sau n simulare).
D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate, fi
explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale
unei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural.
E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul sociai, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare, ori justific evaluarea medical.
F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual,
nu survine exclusiv n cursul tulburrii de somattzare. i nu este explicat mai
bine de alt tulburare mental.
De specificat tipul de simptom sau deficit;
Cu simptom sau.deficit motor
Cu simptom sau deficit senzorial
Cu crize epileptice sau convulsii
Cu tabiou clinic mixt
Elementul esenial al tulburrii algice constituie durerea care este focarul
predominant al tabloului clinic i care este suficient de sever pentru a justifica
atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare
de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol
important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C).
Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau n
simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este
explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac
prezentarea durerii satisface criteriile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de
deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma
coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul
major al vieii individului, uzul substanial de medicamente i probleme
Tulburarea Algic
"
499
relaionale, cum ar fi discordia marital i alterarea stilului normal de via al

familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe axa I sau
axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur c nu ating
pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori psihologici).
Subtipuri'i specificani
Tulburarea algic este codificat n conformitate cu subtipul care caracterizeaz
cel mai bine factorii implicai n etiologia i persistena durerii:
307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este
utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. n acest subtip, condiiile
medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau
persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de somatizare.
307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o
condiie medical general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori
psihologici, ct i o condiie medical general sunt considerai a avea roluri
importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii.
Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe
axa III (vezi procedee de nregistrare").
Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de
tulburare algic nu este considerat tulburare mental i este codificat pe axa
III. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt
considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau
persistena durerii. Codul ICD-9-CM pentru acest subtip este selectat
pe baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost
stabilit (vezi procedee de nregistrare").
Pentru durerea asociat cu factori psihologici i durerea asociat, att cu factori
psihologici, ct i cu o condiie medical general, pot fi notai urmtorii
specificani pentru a indica durata durerii:
Acut. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de mai puin de
6 luni.
Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni sau
mai mult.
Procedee de nregstare
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai
sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea aigic asociat cu factori psihologici.
Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie
medical general, 307.89 este codificat pe axa I, iar condiia medical general
asociat sau sediul durerii este codificat pe axa III (de ex., 307.89 Tulburare algic
asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, pe axa I;
357.2 Poiineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o
condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza
condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilit" vreuna (vezi anexa G), ori
500
"
a localizrii anatomice a durerii, dac condiia medical general nu a fost nc

precis stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin
(625.9), cefalee (784.0), faciala (784.0), toracic (786.50), articular (719-.4), osoas
(733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0), auricular (388.70),
ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9), urinar (788.0).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Durerea poate perturba
sever diverse aspecte ale vieii cotidiene. omajul, incapacitatea i problemele de
familie sunt frecvent ntlnite printre indivizii cu forme cronice de durere. Poate
apare dependena sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependena sau abuzul de
benzodiazepine. Un istoric de abuz sau dependen de o substan, fie de un drog
ilicit, fie de un medicament prescris, crete riscul de dezvoltare a dependenei sau
abuzului de o substan controlat prescris pentru tratamentul durerii. Chiar
indivizii fr un istoric de dependen sau abuz de o substan sunt expui ns
uneori dezvoltrii unor astfel de probleme. Mai mult de un sfert dintre indivizii
crora le-au fost prescrise opiacee pentru tratamentul durerii cronice pot dezvolta
abuz sau dependen. Riscul iatrogenic de dependen de o substan poate fi
redus prin asigurarea unei eyaluri corespunztoare a individului cu durere spre a
exclude eventualitatea unei etiologii subiacente tratabile pentru durere; dac sunt
prezente alte tulburri mentale, prin a stabili dac acestea sunt tratate
corespunztor, i prin a verifica dac medicamentele sunt prescrise de un singur
medic i c individul nu le-a obinut din mai multe surse. Abuzul sau dependena
de o substan (cel mai adesea, de alcool) poate complica evoluia pe via a
tulburrii algice n pn la un sfert dintre indivizii cu durere cronic.
Indivizii a cror durere este asociat cu depresie sever i cei a cror durere este
n legtur cu o maladie terminal, de cele mai multe ori cancer, par a fi expui unui
risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acut sau cronic recurent sunt convini
uneori c exist undeva un specialist n sntate care are un remediu" pentru
durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp i bani cutnd un el intangibil.
Profesionitii n asisten medical pot juca, involuntar, un rol n favorizarea acestui
comportament
Durerea poate duce la inactivitate i la izolare social, care duc n schimb la
probleme psihologice (de ex., depresie) i la reducerea rezistenei fizice, care
conduc la rndul lor la fatigabilitate i la durere suplimentar. Durerea pare a fi
asociat cu alte tulburri mentale, n special cu tulburri afective i anxioase.
Durerea cronic pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive, pe cnd
durerea acut pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile anxioase. Tulburrile
mentale asociate pot preceda tulburarea algic (i eventual predispun individul la
ea), apar concomitent cu ea ori rezult din ea. Att formele acute, ct i cele cronice
de tulburare algic sunt asociate frecvent cu diverse probleme de somn.
Simptomele hipnice frecvente Ia indivizii cu durere cronic includ ntrzierea
debutului somnului, deteptri frecvente din somn, somnul nereconfortant i
reducerea duratei somnului. Tulburrile de somn, cum ar fi apneea de somn
obstructiva i mioclonusul nocturn sunt procentual mai frecvente printre indivizii
cu dtrere cronic dect n populaia general .
Date de laborator asociate. n tulburarea algic asociat, att cu factori
psihologici, ct i cu o condiie medical general, teste de laborator adecvate pot
Tulburarea Algic
501
revela patologia asociat cu durerea fde ex., descoperirea* unei hernii de disc
lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu
durere radicular n regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi
prezente, ns, i n absena datelor obiective. Invers, prezena unor astfel de date
poate fi coincident cu durerea.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. n
tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical
general, examenul somatic poate revela patologia asociat cu durerea. Tulburarea
algic poate fi asociat cu multe condiii medicale generale. Printre cele mai
frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea . se numr diverse
condiii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteoporoza, osteoartrita sau
artrita reumatoid, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile
diabetice, nevralgia postherpetic) i tumorile maligne (de ex., leziunile
metastatice osoase, infiltraia turnoral a nervilor). ncercrile de a trata durerea
pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza i mai mult
durere (de ex,, uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la detresa
gastrointestinal, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie hepatic,
interveniile chirurgicale duc la aderene).

Pot exista diferene n modul cum diversele grupuri etnice i culturale rspund
la stimulii dureroi i cum i exprim reaciile la durere. Deoarece exist ns att
de multe variaii individuale, aceti factori au o utilitate limitat n evaluarea i
managementul indivizilor cu tulburare algic.
Tulburarea algic poate surveni la orice etate. Femeile par a experiena anumite
condiii cronice dureroase, cel mai adesea migren, cefalei de tensiune i durere
musculoscheletal, mai des dect o fac brbaii.
Prevalent
Durerea care cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ n funcionare
este frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10%-15% dintre adulii
din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai
durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algic). Prevalenta tulburrii
algice este ns neclar. Tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i
cu o condiie medical general pare a fi relativ frecvent n anumite uniti clinice,
n special n cele n care durerea este o problem important (de ex., clinicile pentru
durere, serviciile de consultaii de psihiatrie dintr-un spital medical general).
Tulburarea algic asociat cu factori psihologici pare a fi mult mai puin frecvent .
Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv n perioade de timp relativ scurte.
Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice, dei se pare c cu ct
durerea acut prezent este mai lung, cu att este mai posibil ca aceasta s devin
cronic i persistent. n cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani,
nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii
importani care par a infhiena recuperarea din tulburarea agic sunt recunoaterea
502
de ctre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a controla durerea,

participarea la activiti cu orar regulat (ds ex v la serviciu), gradul de reducere a
durerii, recunoaterea i tratarea tulburrilor mentale comorbide, adaptarea
psihologic la maladia cronic, i a nu permite durerii s devin factorul
determinant n stilul su de via. Indivizii cu un numr mai mare de zone
corporale dureroase i cu un numr mai mare de simptome medicale, altele dect
durerea, au un prognostic mai ru.
Pattern familial
Tulburrile depresive, dependena de alcool i durerea cronic pot fi mai
frecvente Ia rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare algic cronic.
Simptomele algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de
somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul
tulburrii de somatizare, un diagnostic adiional de tulbjurare algic asociat cu
factori psihologici nu este pus, La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile
pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic
adiional de tulburare algic nu este pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii
cu tulburare de .conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este
limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale
altor tulburri mentale (de ex., ale tulburrilor depresive, anxioase, psihotice). Un
diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac
durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau
deteriorare semnificativ clinic i este n exces fa de cea asociat de regul cu alt
tulburare mental.
Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice
sau n simulare. n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de
pacient i obinerea de evaluare medical i tratament, pe cnd n simulare sunt
evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor
n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau
obinerea de droguri.
Relaia cu taxonomia'propus de
Asociaia internaional pentru Studiul Durerii
Subcomitetul pentru Taxonomic al Asociaiei Internaionale pentru Studiul
Durerii a propus un sistem de cinci axe pentru clasificarea durerii cronice n
conformitate cu I) regiunea anatomic, II) sistemul de organe, III) caracteristicile
temporale ale durerii, IV) descrierea de ctre pacient a intensitii i timpului scurs
de la debutul durerii i V) etiologia. Acest sistem de cinci axe se concentreaz n
primul rnd pe manifestrile somatice ale durerii. El ofer explicaii despre factorii
psihologici, att pe axa II unde, poate fi codificat o tulburare mental, ct i pe axa
V, unde etiologiile posibile includ factorii psihofiziologici" i psihologici".
Tulburarea Algic
'
503
Criteriile de diagnostic pentra Tulburarea Aigic

A. Durerea ntr-unui sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant
al tabloului clinic i este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.
B. Durerea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n
tulburarea factice sau simulare).
E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau
psihotic i nu satisface criteriile pentru dispareunie.
A se codifica dup cum urmeaz:
307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici: factorii psihologici
sunt considerai a avea roiul major n debutul, severitatea, exacerbarea sau
persistena durerii, (Dac este prezent o condiie medical general,
aceasta nu are un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau
persistena durerii). Acest tip de tulburare aigic nu este diagnosticat dac
sunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare.
De specificat dac:
Acut: durata de mai puin de 6 luni
Cronic: durata de 5 luni sau mai mult
307,89 Tulburare aigic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general: att factorii psihologici, ct i o condiie medical
general sunt considerai a avea roluri importante n debutul, severitatea,
exacerbarea sau persistena durerii. Condiia medical general asociat sau
sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axa III.
De specificat dac:
Acut: dac durata e-ste de mai puin de 6 luni
Cronic: durata de 6 luni sau mai mult
Not: Urmtoarea nu este considerat tulburare mental i este inclus aici
pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Tulburare algc asociat cu o condiie medical general: o condiie medical
general are un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena
durerii. (Dac sunt prezeni i factori psihologici, acetia nu sunt considerai a
avea un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii).
Codul disonostic pentru durere este selectat pe baza cond!+'A> mpHiralp
generale asociate, dac a fost stabilit vreuna (vezi anexa G) ori pe sediul
anatomic al durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis
stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin
(625.9), cefalee (784.0), facial (784.0), toracic (786.50), articular (719.4),
osoas (733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0),
auricular (388.70), ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9),
urinar (788.0).
504
TulburrileSomatoforme
Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n
legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza
interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale
(criteriul A), O evaluare medical detaliat nu identifica nici o condiie medical
general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu
semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent
poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist n
dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ns,
de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi
exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De
asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect,
ca n tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele
corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni
(criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat,
tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea
de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F).
n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile
cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic
durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi i ambigue (de ex., inima
obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne
maladiei suspectate i este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea i
etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date
diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ
sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac).
Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac
puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un
individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de
lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac.
Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie,
cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor,
senzailor sau evenimentelor din propriul corp. Preocuparea pentru maladia
temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect
de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant este utilizat dac, pentru
cea mai mare parte a timpului n cursul episodului actual, individul nu
recunoate c teama sa de a nu avea o maladie sever este excesiv sau
nejustificat.
300.7 Hipocondria
505

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frica de mbtrnire i de
moarte sunt frecvente. Dei indivizii cu hipocondrie acord o mare importan
sntii somatice, ei nu au n general deprinderi referitoare la sntate mai bune
(de ex., diet sntoas, exerciii regulate, evitarea fumatului) dect indivizii fr
tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea n detaliu i a la long n
hipocondrie.
Umblatul din doctor n doctor" i deteriorarea relaiilor doctor-pacient, cu
frustrare i suprare de ambele pri, sunt comune. Indivizii cu aceast tulburare
cred adesea c ei nu au primit asistena medical corespunztoare i se opun cu
tenacitate trimiterii la unitile de sntate mental. Pot rezulta complicaii din
procedurile diagnostice repetate, care comport propriul risc i sunt costisitoare,
ns, pentru c aceti indivizi au un istoric de multiple acuze fr un fundament
somatic clar, ei pot fi examinai superficial, i prezena unei condiii medicale
generale poate fi omis. Relaiile sociale devin tensionate pentru c individul cu
hipocondrie este preocupat numai de condiia sa i adesea se ateapt la un
tratament i o atenie special. Viaa sa de familie poate fi perturbat, pe msur ce
ea se centreaz tot mai mult pe starea sntii somatice a individului. Adesea,
preocuparea interfereaz cu performana profesional i face pe individ s
absenteze de la serviciu. n cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate
deveni complet invalid.
Maladii severe, n special n copilrie, i experiena anterioar cu maladia unui
membru al familiei, se asociaz cu apariia hipocondriei. Stresorii psihosociali, n
special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerai a precipita tulburarea
n unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea i alte tulburri mentale (n
special tulburri anxioase, depresive i somatoforme).
Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirm preocuparea
individului.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale somatice. Datele examinrii
somatice nu confirm preocuparea individului.

Dac este nejustificat ca preocuparea pentru maladie s persiste n dispreul
evalurii medicale adecvate i al asigurrii de contrariu, trebuie s fie judecat n
funcie de fondul cultural i modelele explicative. Diagnosticul de hipocondrie
trebuie s fie pus cu precauie, dac ideile individului despre maladie au fost
rentrite de vindectorii tradiionali care pot contrazice asigurrile oferite de
evalurile medicale. Datele referitoare la diferenele de etate i sex n prevalent
sunt contradictorii, dar tulburarea survine la fel de frecvent la brbai i la femei.
Prevalent
Prevalenta hipocondriei n populaia general este de l%-5%. Printre pacienii
arnbulatori din asistena primar, estimrile prevalentei curente merg de la 2% la 7%,
506
Tulburrile Somatoforrne
Evoluie
Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut
situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu
intensificri i ameliorri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate
surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace
uoare, prezena comorbiditaii medicale generale, absena unei tulburri mentale
comorbide i absena beneficiului secundar sunt indicatori de prognostic favorabil.
Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici
notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru
acuzele somatice i centrarea pe simptomele corporale).
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o
constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale
condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gravis), condiiile
endocrine (de ex,, o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz
sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) i neoformaiile
maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu exclude
posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o
condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomeie
somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii i nu trebuie s fie
diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit
referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de
debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. Debutul preocuprilor pentru
sntate la o etate avansat este foarte posibil ns s corespund realitii sau s
reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria.
Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri n legtur cu
sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru
sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri.
De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de
evenimente i activiti care pot include preocupri n legtur cu fptui de a avea
o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat: n consideraie numai
dac preocuparea n legtur cu a avea o maladie se afl n centrul preocuprii
predominante a individului. Unii indivizi n episod depresiv major vor fi
preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic
separat de hipocondrie nu este pus daca aceste preocupri survin numai n cursul
episoadelor depresive majore. Depresia survine ns adesea secundar hipocondriei,
n care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat.
Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive referitoare la a avea o
maladie i pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s
caute reasigurare). Un diagnostic separat de tulburare obsesivo-compuisiv este
pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la
maladie (de ex., verificarea ncuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot
experiena atacuri de panic, acestea fiind declanate de preocuprile
hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cnd
sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente. n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei.
Contrar unei fobii specifice (de maladie"), n care individul se teme s nu fie
expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la
faptul c are deja maladia.
300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal
507
n hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporii delirante

(adic, individul poate admite posibilitatea c maladia temut nu este prezent),
contrar ideilor delirante somatice care pot apare n tulburrile psihotice (de ex., n
schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic i tulburarea depresiv majora, cu
elemente psihotice).
Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c
are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta a
simptomelor corporale.
B. Preocuparea persist n dispreul evalurii medicale corespunztoare i a
asigurrifcie contrariu.
C. Convingerea de Sa criteriul A nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, tip somatic), i nu este limitat la o preocupare circumscris
la aspect (ca n tulburarea dismorfic corporal).
D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivocompulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de
separare sau alt tulburare somatoform.
De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului
n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea
referitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.
Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca
dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect n aspect (criteriul A).
Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic, temerea
individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s cauzeze o detres
sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau in alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i
dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C).
Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum
ar fi subirimea prului, acneea, ridurile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau
roeaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial n exces.
Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al
nasului, ochilor, pleoapelor, sprncenelor, urechilor, gurii, buzelor, dinilor,
508
mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului. ns, oricare alt parte a corpului poate
fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele,
minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului
sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului i musculatura).
Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza
este adesea specific (de ex., buza rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea
vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei
cauzate de preocuprile lor, unii indivizi eu tulburare dismorfic corporal evit sai descrie defectele" n detaliu i se refer n schimb doar la urenia lor general.
Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres
considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate i adesea i descriu
preocuprile ca fiind extrem de dureroase", turmentante" sau devastante". Cei
mai muli i consider preocuprile dificil de controlat i pot face doar o mic
ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista. n consecin, ei pierd adesea ore
ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acolo c aceste gnduri le pot
domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de
funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea
serviciului sau a situaiilor publice.

Verificarea frecvent n oglind i verificarea defectului" n alte suprafee
reflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protecie ale
autoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indivizi
utilizeaz o lumin special sau ochelari care mresc, pentru a-i observa
defectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptnare
excesiv a prului, smulgerea prului, aplicarea ritualizat a machiajului ori
exprimarea tegumentelor ntre degete). Dei verificarea i ornarea sunt efectuate de
unii indivizi pentru a diminua anxietatea n legtur cu defectul", acestea
intensific adesea preocuparea i anxietatea asociat. n consecin, unii indivizi
evit oglinzile, uneori le acoper sau Ie ndeprteaz din ambiana lor. Alii par a
alterna ntre perioade de verificare excesiv n oglind i perioade de evitare a
acesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o astfel
de reasigurare duce numai temporar, dac duce, la uurare. Indivizii cu aceast
tulburare pot, de asemenea, s compare frecvent partea urt" a corpului lor cu
cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei de referin n legtur cu
presupusul lor defect. Indivizii cu aceast tulburare cred adesea c alii pot da (sau
chiar dau) atenie presupusului lor defect, c poate vorbesc despre acesta i l iau n
rs. Ei pot ncerca s-i camufleze defectul" (de ex., i las barb pentru a acoperi
cicatricile faciale imaginate, poart plrie pentru a ascunde presupusa pierdere a
prului, i umplu ortul pentru a crete un penis mic"). Unii indivizi pot fi extrem
ue preocupai uc teiTt C partea Urt ' COrpUiUI iOr v UiiClOii i'tiu su este
extrem de fragil i n permanent pericol de a fi lezat. Contiina defectelor

percepute este adesea redus, iar unii indivizi sunt delirani, adic sunt ferm
convini c opinia lor despre defect este corect i nedistorsionat i nu pot fi
convini de contrariu. Ideile de referin i ideile delirante de referin n legtur
cu defectul imaginat sunt, de asemenea, frecvente, adic, indivizii cu aceast
tulburare cred c ceilali pot lua not (sau au luat deja) de presupusul lor defect i
vorbesc despre acesta sau l iau n rs.
300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal

Evitarea activitilor uzuale poate duce la izolare social extrem. n unele
cazuri, indivizii ies din cas numai noaptea, cnd nu pot fi vzui ori"rmn intuii
n cas, uneori timp de ani, Indivizii cu aceast tulburare pot abandona coala, evit
interviurile la angajarea n serviciu, lucreaz n posturi sub capacitatea lor ori nu
lucreaz deloc. Pot avea puini amici, evit ntlnirile i alte interaciuni sociale, au
dificulti maritale sau ajung s divoreze din cauza simptomelor lor. Detresa i
disfuncia asociat cu aceast tulburare, dei variabile, pot duce la spitalizri
repetate i la idei de suicid, tentative de suicid i suicid complet. Indivizii cu
tulburarea dismorfic corporal solicit i primesc un tratament medical general,
dentar sau chirurgical pentru rectificarea presupuselor lor defecte.
Astfel de tratamente pot duce la agravarea tulburrii, la intensificarea sau
apariia de noi preocupri care, la rndul lor, duc la procedee terapeutice ulterioare
lipsite de succes, astfel c indivizii n final posed nasuri, urechi, sni i olduri
sintetice", de care ei nu sunt totui satisfcui. Tulburarea dismorfic corporal
poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, tulburarea delirant, fobia social
i tulburarea obsesivo-compulsiv.

Interesele culturale pentru aspectul fizic i importana propriei autoreprezentri
pot influena sau amplific preocuprile n legtur cu diformitatea fizic
presupus.Tulburarea dismorfic corporal poate fi la fel de frecvent la femei i la
brbai n unitile de sntate mental ambulatorii.
Prevalent
Prevalenta tulburrii dismorfice corporale n comunitate este necunoscut. n
unitile de sntate mental clinice, procentele raportate de tulburare dismorfic
corporal la indivizii cu tulburri anxioase sau depresive merg de la mai puin de 5%
la aproximativ 40%. In unitile de dermatologie i de chirurgie cosmetic (estetic),
procentele raportate de tulburare dismorfic corporal merg de la 6% la 15%.
Evoluie
Tulburarea dismorfic corporal ncepe de regul n adolescen, dar poate
debuta i n copilrie. Tulburarea poate ns s nu fie diagnosticat timp de muli
ani, pentru c adesea indivizii cu tulburarea refuz s-i reveleze simptomele.
Debutul poate fi gradual sau brusc. Tulburarea are adesea o evoluie ct se poate de
continu, cu puine intervale fr simptome, cu toate ca intensitatea simptomelor se
poate accentua sau diminua n decursul timpului. Partea corpului pe care este
centrat preocuparea poate rmne aceeai sau se poate schimba.
Contrar preocuprilor' normale pentru aspect, preocuparea pentru aspect n

tulburarea dismorfic corporal este excesiv de consumatoare de timp i este
asociat cu detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional
sau n alte domenii de funcionare. Tulburarea dismorfic corporal poate fi ns
subrecunoscut n situaiile n care au fost efectuate proceduri cosmetice.
Antrenamentul excesiv (de ex., ridicarea de greuti) care poate surveni n
tulburarea dismorfic corporal pentru a corecta un defect perceput n aspect
510
trebuie s fie difereniat de antrenamentul sntos i de antrenamentul excesiv

care poate surveni ca parte a unei tulburri de comportament alimentar.
Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus daca
preocuparea este explicat mai bine de alt tulburare mental. Tulburarea
dismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv este
limitat la temerile referitoare la ngrare" din anorexia nervoas, dac
preocuparea individului este limitat la disconfortul sau sentimentul de inadecvare
n legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar n
tulburarea de identitate sexuai, ori dac preocuparea este limitat la ruminaii
congruente cu dispoziia implicnd aspectul, care apar exclusiv n cursul unui
episod depresiv major. Depresia survine adesea ns secundar tulburrii dismorfice
corporale, n care caz trebuie diagnosticat tulburarea dismorfic corporal .
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant ori cu fobie social pot fi
preocupai de faptul c sunt pui n dificultate de defecte reale n aspect, dar aceast
preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant, consumatoare de
timp i deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic corporal au preocupri
obsesive n legtur cu aspectul lor i pot avea comportamente compulsive asociate
(de ex., verificare n oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivecompulsiv este pus, numai cnd obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la
preocupri referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal i
pot ndeprta prul de pe corp sau i pot pic tegumentele n tentativa lor de a-i
ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea prului din
tricotilomanie, care nu survine ca rspuns la preocupri referitoare la aspect i de
picatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburri mentale
Indivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional de
tulburare delirant de tip somatic, dac preocuparea lor pentru un presupus
defect n aspect este meninut cu intensitate delirant.
Koro este un sindrom circumscris cultural care apare n special n Asia de
Sud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Se
caracterizeaz prin preocuparea ca penisul (sau labiie, mameloanele sau snii la
femei) se micoreaz sau se retracteaz i va (vor) dispare n abdomen. Aceast
preocupare este insoit adesea de convingerea c va surveni moartea. Koro difer
de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regula scurt, elementele
asociate diferite (n primul rnd anxietatea acut i frica de moarte), rspunsul
pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.

300.7 Tuiburarea Dismorfic Corporal
A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect. Dac este prezent i o
UOSrS SnCffaiic liZiC, pfGOCuprc pErSOanei 6Ste iTidfCdt eXCSSiVd.
B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n

C^ Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului n anorexia nervoas).
300.81 Tulburarea Somatoform Fr Alt Specificaie
511
Aceast categorie include tulburrile cu simptome somatoforme care nu satisfac

criteriile pentru nici o tulburare somatoform specific. Exemplele includ:
1. Pseudociesisul: convingerea fals c ar fi nsrcinat, asociat cu semne
obiective de sarcin, acestea putnd include mrirea abdomenului (dei
ombilicul nu este ters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzaia
subiectiv de micri fetale, greaa, mrirea snilor i secreii i dureri de
travaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente modificri endocrine (de
ex., o tumora secretant de hormoni).
2. O tulburare implicnd simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durat de
mai puin de 6 luni.
3. O tulburare implicnd acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau
debilitate corporal) cu o durat de mai puin de 6 luni i care nu se datoreaz
altei tulburri mentale.
Tulburrile Factice
ulburrile factice se caracterizeaz prin simptome somatice sau psihologice

care sunt produse intenional sau simulate n scopul asumrii rolului de pacient.
Judecata c un anumit simptom este produs intenional este fcut, att prin proba
direct, ct i prin excluderea altor cauze ale simptomului. De exemplu, un individ
care se prezint cu hematurie este descoperit a poseda anticoagulante. Persoana
neag a le fi luat, dar examenul sngelui concord cu ingestia de anticoagulante. O
inferen raional, n absena probei c ingestia a survenit accidental, este aceea c
individul a putut lua medicamentul intenionat. Trebuie notat c prezena de
simptome factice nu exclude coexistena simptomelor somatice sau psihologice
adevrate.
Tulburrile factice se disting de actele de simulare. n simulare, individul
produce, de asemenea, intenional simptomele, dar are un scop care este clar
recognoscibil cnd sunt cunoscute circumstanele ambientale. De exemplu,
producerea intenional a simptomelor pentru a evita ndatorirea de jurat,
judecarea unui proces sau ncorporarea, trebuie s fie clasificate ca simulare. La fel,
dac un individ, care este spitalizat pentru tratamentul unei tulburri mentale,
simuleaz o exacerbare a maladiei pentru a evita transferul la alt spital mai puin
agreat, aceasta va fi considerata un act de simulare. Din contra, n tulburarea
factice, motivaia o constituie necesitatea psihologic de asumare a rolului de
pacient, dup cum demonstreaz absena mobilurilor externe pentru comportament. Simularea poate fi considerat a fi adaptativa n anumite circumstane (de
ex., n situaiile de ostatec) dar, prin definiie, un diagnostic de tulburare factice
implic totdeauna psihopatologie.
Elementul esenial al tulburrii factice l constituie producerea intenional de

semne sau simptome somatice sau psihologice (criteriul A). Tabloul clinic poate
include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominal acut,
n absena unei astfel de dureri), condiii autoprovocate (de ex., producerea de
abcese prin injectarea de saliv n piele), exagerarea sau exacerbarea condiiilor
medicale generale (de ex., simularea unei crize de grand mal de ctre un individ cu
un istoric anterior de epilepsie), ori orice combinaie sau variaie a acestora.
Motivaia acestui comportament este aceea a asumrii rolului de pacient (criteriul
B). Mobilurile externe ale acestui comportament (de ex,, avantaj economic, evitarea
unor responsabiliti legale sau ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare)
sunt absente (criteriul C).
Indivizii cu tulburare factice i prezint de regul istoricul cu un fler
dramatic, dar sunt extrem de vagi i inconsecveni cnd sunt chestionai mai n
detaliu. Ei se pot angaja n minciun patologic de o asemenea manier, c
intrig asculttorul, n legtur cu oricare aspect al istoricului sau simptomelor
513
514
Tulburrile Factice
lor (adic, pseudologie fantastic). Adesea, ei au cunotine ntinse de

terminologie medical i de rutine de spital. Acuzarea de dureri i solicitarea de
analgezice sunt foarte frecvente. Dup ce extinsa elaborare a principalelor lor
acuze s-a artat a fi negativ, ei se plng adesea de alte probleme somatice sau
psihologice, i produc' mai multe simptome factice. Indivizii cu aceast
tulburare se pot supune cu ardoare unor multiple procedee i operaii invasive.
n timp ce se afl n spital, au de regul puini vizitatori. n final, se ajunge la
momentul n care natura factice a simptomelor individului este descoperit (de
ex., persoana respectiv este recunoscut de cineva care a ntlnit-o n cursul
unei internri anterioare; alte spitale confirm multiplele spitalizri anterioare
pentru simptomatologia factice). Cnd sunt confruntai cu proba c simptomeie
lor sunt factice, indivizii cu aceast tulburare neag de regul alegaiile sau se
externeaz rapid, contrar avizului medical. Frecvent vor fi internai n alt spital,
curnd dup aceea. Spitalizrile lor repetate i duc adesea prin numeroase
orae, state sau ri.
Sufatipur
Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care-1
caracterizeaz cel mai bine simptomeie predominante.
300.16. Cu senine i simptome predominant psihologice. Acest subtip
descrie un tablou clinic n care predomin semnele i simptomeie
psihologice. Se caracterizeaz prin producerea intenional sau simularea de
simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaz o tulburare mental.
Scopul individului este, evident, acela de asumare a roiului de pacient" i,
de altfel, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (n contrast
cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vast care
adesea nu corespunde unui pattern sindrornoiogic tipic, de o evoluie i un
rspuns la tratament inuzual, i de agravarea simptomelor cnd individul
realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare
factice pot acuza depresie i ideaie suicidar urmnd morii soiei (soului)
(moartea nefiind confirmat de ali informatori), pierderea memoriei (recente
i ndeprtate), halucinaii (auditive i vizuale) i simptome disociative.
Aceti indivizi pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe dintre
simptomeie aduse n discuie n cursul unei treceri n revist a acestora.
Invers, pot fi extrem de contradictorii i necooperani cnd sunt chestionai.
Tabloul clinic reprezint de regul concepia individului despre tulburarea
mental i nu se conformeaz nici unei categorii diagnostice recunoscute.
300.19 Cu semne i simptome predominant somatice. Acest subtip descrie
un tablou clinic n care predomin semnele i simptomeie unei condiii
medicale generale aparente. ntreaga via a individului poate consta din
ncercri de a fi internat ori de a sta ntrun spital (fapt cunoscut ca
sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n
cadranul inferior drept, asociat cu grea i vom, ameeal i obnubilare,
hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine
,, nedeterminat, sngerri secundare ingestiei de anticoagulante i sindrome
similare lupusului". Toate organele sunt inte eventuale, iar simptomeie
prezentate sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i
imaginaia individului.
Tulburrile Factice
515
300.19 Cu semne i simptome psihologice i somatice combinate. Acest

subtip descrie un tablou clinic n care sunt prezente, att sirnptome i semne
psihologice, ct i somatice, dar nu predomin nici unele.

n tulburarea factice cu semne i simptome predominant psihologice poate
apare datul de rspunsuri aproximative (de ex., 8 x 8 fac 65). Individul poate utiliza
pe ascuns substane psihoactive n scopul producerii simptomelor care sugereaz o
tulburare mental (de ex., stimulante pentru a produce nelinite i insomnie,
halucinogene pentru a induce stri de alterare a percepiilor, analgezice pentru a
induce euforia i hipnotice pentru a induce letargia). Combinaiile de substane pot
produce tablouri clinice extrem de insolite.
Indivizii cu tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice pot
prezenta, de asemenea, i abuz de o substan, n special de analgezicele i
sedatvele prescrise. Numeroasele spitalizri duc frecvent la condiii medicale
generale induse iatrogenic (de ex., la formarea de cicatrici cheloide prin intervenii
chirurgicale inutile ori a reacii adverse la medicamente). Indivizii cu forma
cronic a acestei tulburri pot cpta un abdomen n form de grtar", din cauza
numeroaselor intervenii chirurgicale. Tulburarea factice este de regul
incompatibil cu meninerea de ctre individ a unui serviciu sigur, a legturilor de
familie i a relaiilor interpersonale. Posibilii factori predispozani la tulburarea
factice includ prezena altor tulburri mentale sau condiii medicale generale n
copilrie sau adolescen care au dus la tratamente medicale i la spitalizri
ndelungate, resentimentele fa de profesia medical, funcionarea ntr-o poziie
apropiat de medicin, prezena unei tulburri severe de personalitate, cel mai
adesea tulburarea de personalitate borderline.
Prevalent
Exist puine informaii despre prevalenta tulburrii factice. Tehnicile
epidemiologice standard sunt incomodate de faptul c tulburarea factice implic
totdeauna decepie, iar uneori i peregrinri, astfel c adesea nu poate fi
recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulburrii poate fi supraraportat,
pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea
sub nume diferite. Cele 'mai bune date indic faptul c n cele mai mari spitale
generale, tulburarea factice este diagnosticat la n jur de 1% dintre pacienii pe
care-i consult profesionitii n sntate mental. Prevalenta pare a fi mai mare n
unitile de tratament de de nalt specializare. Tablourile clinice cu simptome i
semne psihologice predominante sunt raportate mult mai puin frecvent dect cele
cu simptome i semne somatice predominante.
Evoluie
Evoluia tulburrii factice const de regul din episoade intermitente. Mai rar
exist un singur episod sau o maladie nonremitent, cronica. Debutul are loc de
regul precoce n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical
general ori alt tulburare mental. n forma cronic a acestei tulburri, un pattern
de spitalizri succesive poate deveni un pattern pe via.
516
Tulburrile Factice
O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general
adevrat i de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental
sau o condiie medical general aparent reprezint de fapt o tulburare factice
trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simptome este remarcat la
un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz
unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau
comportamente care sunt prezente numai cnd individul este observat;
pseudologie fantastic; comportament perturbant n salon (de ex., nesupunere la
regulamentele spitalului, certuri cu surorile i medicii); cunotine ample de
terminologie medical i, rutine de spital; uz n ascuns de o substan; evidena a
multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie
electroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de cltorii; nici un
vizitator sau doar foarte puini n timp ce se afl internat n spital; evoluie clinic
fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce
elaborarea iniial s-a probat a fi negativ.
n tulburrile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu
sunt atribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar
simptomele nu sunt produse intenional. Simularea difer de tulburarea factice prin
aceea c n simulare individul este motivat contient de un mobil extern. Indivizii
cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome n ncercarea de a
obine o compensaie, de a scpa de o urmrire n justiie sau, mai simplu, pentru
a obine un pat pentru noapte". ns, scopul este de regul evident, iar ei pot
stopa" simptomele cnd acestea nu le mai sunt necesare. n tulburarea factice,
individul nu este de regula contient de motivaia din spatele comportamentului
factice, iar mobiluriie externe sunt absente.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Factice

A. Producerea intenionat sau simularea de simptome sau semne psihologice
sau somatice.
B. Motivaia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient.
C. Mobiluriie externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic,
evitarea responsabilitilor legale sau ameliorarea sntii fizice, ca n
simulare) sunt absente.
Se codific pe baza tipului:
300.16 Cu simptome i semne psihologice predominante: dac simptomele
i semnele psihologice predomin n tabloul clinic,
300.1.9 Cu simptome i semne somatice predominante: dac simptomele i
semnele somatice predomin n tabloul clinic,
300.19 Cu simptome i semne somatice i psihologice combinate: dac att
simptomele i semnele somatice, ct i cele psihologice sunt prezente, dar
nici unele nu predomin n tabloul clinic.
300.19 Tulburarea Factice Fr Alt Specificaie
517
Aceast categorie include tulburrile cu simptome factice care nu satisfac

criteriile pentru tulburarea factice. Un exemplu n acest sens l constituie
tulburarea factice prin procur (by proxy): producerea sau simularea de
simptome somatice sau "psihologice la alt persoan care se afl sub ngrijirea
individului n scopul asumrii rolului de pacient (vezi pag. 781 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
Tulburrile Disociative
ilementul esenial al tulburrilor disociative l constituie o ruptur n
funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei
ambianei. Perturbarea poate fi.brusc sau gradual, tranzitorie sau cronic. n
aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii
personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este
prea extins pentru a fi explicat prin simpla uitare.
Fuga disociativ, caracterizat printr-o cltorie brusc, inopinat, departe
de cas sau de locul de munc habitual, nsoit de incapacitatea de a evoca
propriul trecut i de confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea
unei noi identiti.
Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate
multipl), caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de
personalitate distincte care iau recurent controlul comportamentului individului i
sunt nsoite de incapacitatea de a evoca informaii personale importante, i care
este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla uitare. Aceasta este o
tulburare caracterizat prin fragmentarea personalitii, mai curnd dect printr-o
proliferare de personaliti separate.
Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau
recurent de a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care
este nsoit de o testare a realitii intact.
Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor n care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu
satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific.
Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, i n seturile de criterii
pentru stresul acut, stresul posttraumatic i tulburarea de somatizare. Un
diagnostic adiional de tulburare disociativ nu este pus dac simptomele
disociative apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri. n unele clasificri,
reacia de conversie este considerat a fi un fenomen disociativ; n DSM-IV ns,
tulburarea de conversie este plasat n seciunea Tulburrilor sornatoforme"
pentru a sublinia importana condiiilor neurologice sau a condiiilor medicale
generale, luate n consideraie n diagnosticul diferenial.
O perspectiv transcultural este extrem de important n evaluarea tulburrilor
disociative, deoarece strile disociative sunt o expresie acceptat i comun a
activitilor culturale sau a experienelor religioase n multe societi. n cele mai
multe cazuri, strile disociative nu sunt patologice i nu duc la. detres, deteriorare
sau comportament de cutare a ajutorului semnificative. Un numr de sindrome
definite cultural i caracterizate prin disociere cauzeaz ns detres i deteriorare
i sunt recunoscute n mod special ca manifestri patologice (vezi pag. 783 i 897),
dei simptomatologia poate lua diferite forme n diverse culturi, cum ar fi episoadele scurte de stupor disociativ sau de posesiune a spiritului n India.
519
520
300.12 Amnezia Disociativ

(anterior Amnezia Psihogen)
Elementul esenial al amneziei disociative l constituie incapacitatea de a evoca
informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, care
este prea ntins pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A). Aceast
tulburare implic o deteriorare reversibil a memoriei, n care amintirea experienei
personale nu poate fi reprodus n forma verbal (sau dac este reprodus, nu
poate fi reinut n totalitate n contiin). Perturbarea nu survine exclusiv n
cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic,
stresului acut sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii
medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare (criteriul C).
Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de
lacune raportate retrospectiv n evocarea unor aspecte din istoria vieii individului.
Aceste lacune se refer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de stresante.
Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de furie
violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint ca un
episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceast form acut s survin n
perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natural.
n amnezia disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de
memorie. n amnezia localizat, individul nu-i poate aminti evenimentele care au
avut loc n decursul unor perioade circumscrise de timp, de regul n primele ore
care urmeaz unui eveniment profund perturbant (de ex., supravieuitorul indemn
al unui accident de main, n care un membru al familiei sale a fost ucis, nu este
capabil s evoce nimic din ceea ce s-a ntmplat din momentul accidentului i pn
cu dou zile mai trziu). n amnezia selectiv, persoana i poate aminti ceva, dar nu
toate evenimentele din cursul unei perioade circumscrise de timp (de ex., un
veteran de rzboi i poate aminti numai unele pri ale unei serii de experiene
violente de lupt). Alte trei tipuri de amnezie generalizat, continu i
sistematizat sunt mai puin frecvente. n amnezia generalizat, incapacitatea de
evocare intereseaz ntreaga via a persoanei. Indivizii cu aceast tulburare rar
sunt adui la poliie, la camerele de gard sau la serviciile de consultaii n alte
specialiti (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor generale. Amnezia continu este
definit ca incapacitatea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date i
pn n prezent. Amnezia sistematizat este pierderea memoriei pentru o anumit
categorie de informaii, cum ar fi toate amintirile referitoare la propria familie sau
la o anumit persoan. Indivizii care prezint aceste ultime trei tipuri de amnezie
disociativ pot fi diagnosticai n final ca avnd o form mai complex de tulburare
disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu amnezie
disociativa relateaz simptome depresive, anxioase, depersonalizare, stri de
300.12 Amnezia Disociativ (anterior Amnezia Psihogen)
521
trans, analgezie i regresie-spontan a etii. Ei pot da rspunsuri alturi la

ntrebri (de ex v 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. Alte probleme care nsoesc
uneori aceast tulburare includ disfuncia sexual, deteriorarea n activitatea
profesional i n relaiile interpersonale, automutilarea, impulsurile agresive i
impulsurile i actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativ pot avea, de
asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conversie, o
tulburare afectiv sau o tulburare de personalitate.
Date de laborator asociate. Indivizii cu amnezie disociativ prezint adesea
hipnotizabilitate crescut, dup cum indic msurtorile prin teste standardizate.
Elemente specifice etii

Amnezia disociativ este extrem de dificil de evaluat la copii preadolesceni,
pentru c poate fi confundat cu inatenia, anxietatea, comportamentul
opoziionist, tulburrile de nvare, tulburrile psihotice i amnezia copilriei
corespunztoare dezvoltrii (adic, evocarea redus a evenimentelor autobiografice care au avut loc nainte de etatea de 5 ani). Poate fi necesar o serie de
observaii sau o evaluare de ctre mai muli examinatori (de ex., nvtor, terapeut,
asistent social) pentru a pune un diagnostic exact de amnezie disociativ la copii.
Prevalent
n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea de cazuri de
amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast
cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider c o mai
mare contientizare a diagnosticului printre profesionitii n sntate mental-a dus
la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din
contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt
foarte sugestionabili.
Evoiuie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici pn
la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o lacun
retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist
amnezie poate fi de la cteva minute pn Ia civa ani. Poate fi descris un singur
episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade.
Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a prezenta
amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva
spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice cu care este
asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai multe zile de
lupt intens, i poate recpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este
scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezie cronic pot ncepe gradual s
evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o form cronic de amnezie.
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat
unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina
fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de
522
ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 175). Aceast precizare se

bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. n tulburate
amnestic datorat unei leziuni cerebrale, perturbarea evocrii, dei
circumscris, este adesea att retrograd (adic, cuprinde o perioad de timp
dinaintea traumatismului cranian), ct i anterograd (adic, pentru
evenimentele de dup traumatism) i exist de regul un istoric clar de
traumatism fizic, o perioad de incontien sau proba clinic a unei leziuni
cerebrale. Din contr, n amnezia disociativ, perturbarea evocrii este aproape
totdeauna anterograd (adic, pierderea memoriei este limitat la perioada de
dup-traumatism) i nu exist de regul probleme cu nvarea informaiilor noi.
Rarele cazuri de amnezie disociativ cu amnezie retrograd pot fi distinse prin
uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompt a amintirilor pierdute
sugereaz o baz disociativ pentru perturbare. n crizele epileptice, deteriorarea
memoriei debuteaz brusc, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele EEG
repetate relev anomalii caracteristice., n delirium i n demen, pierderea
memoriei este ncrustat ntr-un set mai larg de perturbri cognitive, lingvistice,
afective, de atenie, percepie i comportament. Din contra, n amnezia
disociativ, pierderea memoriei intereseaz n primul rnd datele autobiografice,
iar capacitile cognitive sunt n general conservate. Amnezia asociat cu o
condiie medical general de regul nu este reversibil.
Pierderea memoriei asociat cu uzul unor substane sau al unor medicamente
trebuie s fie distinsa de amnezia disociativ. Tulburarea amnestic persistent
indus de o substan trebuie s fie diagnosticat, dac se consider c exist o
pierdere persistent a memoriei care este n raport cu efectele fiziologice directe ale
unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 177). n timp
ce n amnezia disociativ capacitatea de a evoca amintirile noi este prezervat, n
tulburarea amnestc persistent indus de o substan memoria de scurt durat
este deteriorat (adic, evenimentele pot fi evocate imediat dup ce au avut loc, dar
nu i dup ce au trecut cteva minute). Pierderea memoriei asociat cu intoxicaia
cu o substan (de ex., biackouts") pot fi distinse de amnezia disociativ prin
asocierea pierderii memoriei cu uzul excesiv de o substan i prin faptul c
amnezia nu este de regul reversibil.
Simptomul disociativ de amnezie este un element caracteristic, att al fugii
disociative, ct i al tulburrii de identitate disociativ. Ca atare, dac amnezia
disociativ survine exclusiv n cursul fugii disociative sau al tulburrii de
identitate disociativ, un diagnostic separat de amnezie disociativ nu este pus.
Deoarece depersonalizarea este un element asociat al amneziei disociative,
depersonalizarea care survine numai n cursul amneziei disociative nu va fi
diagnosticat separat ca tulburare de depersonalizare.
n stresul postraumatic i n stresul acut, poate exista amnezie pentru
evenimentul traumatic. De asemenea, simptome disociative, ca amnezia, sunt
incluse n setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativ nu
este diagnosticat dac apare exclusiv n cursul acestor tulburri.
Amnezia de simulare .este mai frecvent la indivizii cu simptome floride, acute,
ntr-un context n care este evident un beneficiu secundar potenial de exemplu,
profcleme financiare sau legale ori dorina de a evita lupta, dei amnezia adevrat
poate fi asociat cu astfel de stresori. n afar de aceasta, indivizii cu amnezie
disociativ veritabil obin scoruri mari la msurtorile standard ale capacitii
disociative i de hipnotizabilitate.
300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen)
523
Trebuie s fim precaui n evaluarea acurateei amintirilor recuperate, deoarece

informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat controverse considerabile
referitoare la amnezia n legtur cu maltratarea corporal sau abuzul sexual
relatat, n special cnd se susine c abuzul a avut loc n mica copilrie. Unii
cliniciem cred c a existat o subraportare a unor astfel de evenimente, n special
pentru faptul c victimele sunt adesea copii/ iar comitenii sunt nclinai s-i nege
sau s-i distorsioneze aciunile. Ali clinicieni, ns, sunt preocupai de faptul c
poate exista o supraraportare, dat fiind n special lipsa de fidelitate a amintirilor
copilriei. Nu exist actualmente nici o metod pentru a stabili cu certitudine
acurateea unor asemenea amintiri recuperate, n absena unor probe coroborante.
Amnezia disociativ trebuie s fie distins, de asemenea, de pierderea memoriei
n raport cu declinul cognitiv n legtur cu etatea i formele nonpatologice de
amnezie incluznd pierderea memoriei de fiecare zi, amnezia posthipnotic,
amnezia infantil i a copilriei i amnezia pentru somn i vis. Amnezia disociativ
poate fi distins de lacunele mnestice normale prin natura intermitent i
involuntar a incapacitii de evocare i prin prezena unei detrese sau deteriorri
semnificative.
Criteriile de diagnostic pentru 300.12 Amnezia Disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie unu! sau mai multe episoade de
incapacitate de a evoca informaii personale importante, de regul de
natur traumatic sau stresant, i care este prea ntins pentru a putea fi
explicat de uitarea comun.
B. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ,
fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de
somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii neurologice
ori ale altei condiii medicale generale (de ex., tulburarea amnestic
datorat unui traumatism cranian).
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
Elementul esenial al fugii disociative l constituie cltoria brusc, inopinat,
departe de cas sau de locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a
reaminti o parte sau ntregul trecut (criteriul A). Aceasta este nsoit de confuzie n
legtur cu identitatea personal sau chiar cu asumarea unei noi identiti (criteriul
B). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
524
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional ori n alte

domenii importante de funcionare (criteriul D).
Cltoria poate merge de la scurte excursii, n timpul unor perioade scurte de
timp (de ex., ore sau zile), pn la peregrinaje complexe, discrete, n decursul unor
lungi perioade de timp (de ex., sptmni sau luni), cu unii indivizi relatnd
traversarea a numeroase frontiere naionale i parcurgerea a mii de mile. In cursul
fugii, indivizii par a fi n general fr nici un fel de psihopatologie, i nu atrag n
nici uri fel atenia. ntr-un anumit moment ns, individul atrage atenia clinic, de
regul din cauza amneziei sale pentru evenimentele recente sau a lipsei contiinei
identitii personale. ndat ce revine la starea anterioar fugii, individul poate s
nu mai aib nici o amintire despre evenimentele care au avut loc n timpul fugii.
Cele mai multe fugi nu implic formarea unei noi identiti. Dac n cursul fugii
este asumat o nou identitate, aceasta este caracterizat de regul prin trsturi
mai gregare i mai dezinhibate dect cele care caracterizeaz identitatea anterioar.
Persoana i poate lua un nou nume, i poate stabili alt domiciliu i se poate angaja
n activiti sociale complexe care sunt bine integrate i care nu sugereaz prezena
unei tulburri mentale.

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Dup revenirea la starea
anterioar fugii, poate fi remarcat amnezia pentru evenimentele traumatizante din
trecutul persoanei (de ex., dup terminarea unei fugi lungi, un soldat rmne
amnezic pentru evenimentele din timpul rzboiului care au avut Ioc cu mult timp
nainte i n care cel mai bun amic al su a fost ucis). Pot fi prezente depresia,
disforia, dezolarea, ruinea, culpa, stresul psihologic, impulsuri conflictuale,
suicidare i agresive. Persoana poate da rspunsuri incorecte i alturi la ntrebri
(de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. ntinderea i durata fugii poate
determina gradul altor probleme,- cum ar fi pierderea serviciului sau ruperea grav
a relaiilor personale sau familiale. Indivizii cu fug disociativ pot avea o tulburare
afectiv, stres posttraumatic sau o tulburare n legtur cu o substan.

Indivizii cu diverse sindrome de fug" definite cultural (de ex., pibloktoq,
printre nativii din zona arctic, grisi sUcnis, printre miskito din Honduras i
Nicaragua, magia frenetic" a populaiei Navajo i unele forme de amok n
culturile din vestul Pacificului) pot avea simptome care satisfac criteriile de
diagnostic pentru fuga disociativ. Acestea sunt condiii caracterizate prin debutul
brusc al unui nalt nivel de activitate, al unei stri asemntoare transei, al unui
comportament potenial periculos sub form de fug sau dispariie i epuizarea,
somnul i amnezia consecutive pentru episod. (Vezi, de asemenea, transa
disociativ n anexa B, pag. 783).
Prevalent
n populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga
disociativ de 0,2%. Prevalenta poate crete n cursul perioadelor de evenimente
extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.
300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen)
525
Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via
traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la
aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cteva
ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, ns n unele cazuri poate
persista o amnezie disociativ refractar.
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., a unui
traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. S-a observat c indivizii cu crize pariale
complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop n
timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie consecutiv,
ns, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate
prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o
stare postictal i date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat
unei condiii medicale generale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de
simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 209).
Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate
disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia
disociativ i tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate
separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai n
cursul fugii disociative. Vagabondajul i cltoria fr scop care survin n cursul
unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca i n fuga
disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite
perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul
strilor eutimice sau depresive. ntr-un episod maniacal ns, cltoria este asociat
cu idei de grandoare i alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea
atenia asupra lor printr-un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei
identiti alternative.
Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n
schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor
de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza
limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu prezint
ns n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante,
simptome negative).
Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care ncearc s fug de o situaie
implicnd dificulti legale, financiare sau personale, ca i ia soldaii care ncearc
s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, i fuga disociativ veritabil
poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor disociative poate fi
meninut chiar' n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de
barbiturice. n csontext medico-legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna
atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infracional
care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai compatibil cu o perturbare
disociativ veritabil.
526
Coteriile de diagnostic pentru 300.13 Euga Disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie o cltorie inopinat departe de cas
sau de locui uzual de munc, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut.
B. Confuzie referitoare Ia identitatea personal sau asumarea unei noi
identiti (parial sau complet).
C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ
i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de
ex., epilepsia de lob temporal).
D. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
(anterior Tulburarea de Personalitate Multipl)

Elementul esenial al tulburrii de identitate disociativ l constituie prezena a
dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte (criteriul A) care
iau n mod recurent controlul comportamentului (criteriul B). Exist o incapacitate
de a evoca informaii personale importante a crei ntindere este prea mare pentru
a fi explicat prin uitarea comun (criteriul C). Perturbarea nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale
generale (criteriul D). La copii, simptomele nu pot fi atribuite unor companioni de
joc imaginari sau altui joc al fanteziei.
Tulburarea de identitate disociativ reflect incapacitatea de a integra diversele
aspecte ale identitii, memoriei i contiinei. Fiecare stare de personalitate poate fi
experientat ca i cum aceasta ar avea o istorie personal, o imagine de sine i
identitate distinct, inclusiv un nume separat. De regul exist o identitate primar
care poart numele dat individului i care este pasiv, dependent, culpabil i
depresiv. Identitile alternative au frecvent nume i caracteristici care contrasteaz
cu identitatea primar (de ex., sunt ostile, controlante i autodistructive). Identitile
particulare pot apare n anumite circumstane i pot fi diferite din punct de vedere
al etii i sexului relatat, al vocabularului, cunotinelor generale sau afectului
predominant. Identitile, alternative sunt experientate ca lund controlul succesiv,
una cu sacrificarea alteia, i pot nega c se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu
alta sau par a fi n conflict deschis. Ocazional, una sau mai multe personaliti
puternice repartizeaz timp celorlalte. Identitile agresive sau ostile pot ntrerupe
uneori activitile sau locul celorlalte n situaii delicate.
Indivizii cu aceast tulburare prezint frecvent lacune mnestice pentru istoria
personal, att ndeprtat, ct i recent. Amnezia este frecvent asimetric.
Identitile mai pasive tind s aib memorii mai reduse, pe cnd identitile mai
ostile, mai controlante sau protectoare" au memorii rnai complete. O identitate care
300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ

527
nu este n control poate avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii
auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi
fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat
de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole
de mbrcminte pe care nu-i amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a
memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o pierdere
global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile
dintre identiti sunt declanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar
comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar,
poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile de identitate
include clipitul rapid, schimbrile feii, modificrile vocii sau comportamentului,
sau ntreruperea trenului de idei al individului. Numrul de identiti raportate
merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre cazurile raportate includ
indivizi cu zece sau mai puine identiti.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
identitate disociativ relateaz frecvent c au fost supui unui abuz fizic i sexual
sever, n special n copilrie. Acurateea unor astfel de relatri este subiect de
controvers, deoarece amintirile copilriei pot fi distorsionate, iar indivizii cu
aceast tulburare tind s fie extrem de hipnotizabili i de vulnerabili la influenele
sugestive. Relatarea de ctre indivizii cu tulburare de identitate disociativ a unui
istoric de abuz fizic sau sexual este adesea confirmat de date obiective. Pe de alt
parte, persoanele responsabile de acte de abuz fizic i sexual pot fi nclinate s nege
sau s-i distorsioneze comportamentul. Indivizii cu tulburare de identitate
disociativ pot prezenta simptome posttraumatice (de ex., comaruri, flashback-uri
i rspunsuri de tresrire) sau stres post-traumatic. Poate surveni automutilarea sau
un comportament suicidar i agresiv. Unii indivizi pot avea un pattern repetitiv de
relaii implicnd abuzul fizic i sexual. Anumite identiti pot experiena simptome
de conversie (de ex., pseudoconvulsii) sau au capaciti insolite de a controla
durerea sau alte simptome somatice. Indivizii cu aceast tulburare pot avea, de
asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburrile afective, tulburrile
n legtur cu o substan, tulburrile sexuale, de comportament alimentar sau de
somn. Comportamentul automutilant, impulsivitatea i schimbrile brute i
intense n relaii pot justifica un diagnostic concomitent de tulburare de
personalitate borderlirte.
Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ
prezint un scor spre captul superior al distribuiei la msurrile hipnotizabilitii
i capacitii disociative. Exist relatri despre variaii n funcionarea fiziologic pe
seciune transversal nrin diversele stri de identitate (de ex., diferente n acuitatea
vizual, tolerana la durere, simptomele de astm, sensibilitatea la alergeni i n
rspunsul glucozei sanguine la insulina).
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot exista cicatrici
dup leziunile autoprovocate sau abuzul fizic. Indivizii cu aceast tulburare pot
avea migren i alte tipuri de cefalee, sindromul colonului iritabil i astm.
528
Elemente specifice culturii., etii i sexuluiTulburarea de identitate disociativ a fost constatat la indivizi din diverse
culturi ale lumii.. La copiii preadolesceni, se impune o atenie special n stabilirea
diagnosticului, deoarece manifestrile pot fi mai puin distinctive dect la
adolesceni i aduli. Tulburarea de identitate disociativ este diagnosticat de trei
pn la nou ori mai frecvent la femeile adulte dect la brbaii aduli; n copilrie,
raportul femei/brbai poate fi chiar mai ridicat, dar datele sunt limitate. Femeile
tind a avea mai multe identiti dect brbaii, n jur de 15 sau chiar mai multe, pe
cnd brbaii au n medie aproximativ 8 identiti.
Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n
Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred ca o mai
bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a dus la
identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c sindromul
a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.
Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant,
care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea
primului simptom i pn la diagnostic este de 6-7 ani. Au fost descrise, att
evoluii episodice, ct i continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest
dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau
traume, ori de abuz de o substan.
Pattern familial
Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburarea dect n
populaia general.
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomeie care
sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
(de ex., criza epileptic) (vezi pag. 181). Aceast distincie se bazeaz pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ
trebuie s fie distins de simptomeie disociative datorate crizelor pariale
complexe, ns cele dou tulburri pot apare i concomitent. Episoadele critice
sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile
r
oi n lsx6 si durabile de identitate si comportament ntlnite de regul n
tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratare fizic i
sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile
EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la
clarificarea diagnosticului diferenial.
Simptomeie cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane pot fi
distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un
300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ

529
drog de abuz sau un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu

perturbarea (vezi pag. 209).
Diagnosticul de tulburare de identitate disociativ are precedent asupra
amneziei disociative, fugii disociative i tulburrii de depersonalizare. Indivizii
cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans i
de trans cu posesiune, care trebuie s fie diagnosticate ca tulburare disociativ
fr alt specificaie, prin faptul c cei cu simptome de trans i trans cu
posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor
i au luat controlul.
Diagnosticul diferenial dintre tulburarea de identitate disociativ i o varietate
de alte tulburri mentale (incluznd schizofrenia i alte tulburri psihotice,
tulburarea bipolar cu ciclare rapid, tulburrile anxioase, tulburrile de
somatizare i tulburrile de personalitate) este complicat de suprapunerea evident
a simptomelor tablourilor clinice. De exemplu, prezena a mai mult dect a unei
singure stri de personalitate disociat poate fi n mod eronat luata drept idee
delirant sau comunicarea dintre o identitate i alta poate fi luat n mod eronat
drept halucinaie auditiv i duce astfel la confuzie cu tulburrile psihotice, iar
comutrile dintre strile de identitate pot fi confundate cu fluctuaiile de dispoziie
ciclice i duce astfel la confuzie cu tulburarea bipolar). Factorii care pot susine
diagnosticul de tulburare de identitate disociativ sunt prezena unei
simptomatologii net disociative cu comutri rapide n stri de identitate,
persistena i consistena comportamentelor i conduitelor specifice identitii n
timp, amnezia reversibil, proba comportamentului disociativ care precede
prezentarea medicolegal sau clinic (de ex., relatrile familiei sau colaboratorilor),
scorurile nalte la msurrile disocierii i hipnotizabilitii la indivizii care nu au
tablouri clinice caracteristice altei tulburri mentale.
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simulare, n
situaiile n care poate exista un beneficiu financiar sau medicolegal, i de
tulburarea factice, n care poate exista un pattern de comportament de cutare
a ajutorului.

300.14 Tulburarea de identitate Disociativ
A. Prezena a dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte
(fiecare cu propriul su pattern durabil de percepere, relaionare cu, i
gndire despre ambian i sine).
B. Cel puin dou dintre aceste stri de personalitate sau identiti iau n mod
recurent controlul comportamentului persoanei.
C. Incapacitatea de a evoca informaii personale importante, care este prea
extins pentru a putea fi explicat prin uitarea comun.
(de ex., unui blackouts sau comportament haotic, n cursul intoxicaiei
alcooiice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., unei crize pariale
complexe). Not: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni
de joc imaginari sau altui joc fantezist.
530
'300.6 Tulburarea de Depersonalizare

Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare l constituie episoadele
persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr-un sentiment de
detaare sau de nstrinare de sine (criteriul A). Individul se poate simi ca un
automat sau, ca i cum ar visa ori ar juca ntr-un film. Poate exista o senzaie de
observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor
pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie
senzorial, de lips de rspuns afectiv i de lips de control a propriilor aciuni,
inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact
testarea realitii (adic, realizeaz c este numai o senzaie i c el nu este n
rel'itate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experien comun, i acest
diagnostic trebuie s fie pus numai dac simptomele sunt suficient de severe
pentru a cauza o detres sau deteriorare marcat n funcionare (criteriul C).
Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburri
mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este pus dac
experiena survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ). n afar de aceasta, perturbarea
nu se datoreaz, efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul D).

Elemente descriptive i tulburri mentae asociate. Adesea indivizii cu
tulburare de depersonalizare pot avea dificulti n a-i descrie simptomele i se
pot teme c aceste experiene nseamn c ei sunt nebuni". Derealizarea poate fi,
de asemenea, prezent i este experientat ca sentimentul c lumea extern este
stranie sau ireal. Individul poate percepe o alterare stranie n dimensiunea sau
forma obiectelor (macropsie sau micropsie), iar oamenii pot pare nonfamiliari sau
mecanici. Alte elemente asociate comune includ simptome anxioase, simptome
depresive, ruminaia obsesiv, preocupri somatice i o perturbare a
sentimentului propriu al timpului. Hipocondria, tulburarea depresiv major sau
distimia, tulburrile anxioase, tulburrile de personalitate (cel mai frecvent
evitant, borderline i obsesivo-compulsiv ) i tulburrile n legtur cu o
substan pot coexista, de asemenea, cu tulburarea de depersonalizare.
Depersonalizarea i derealizarea sunt simptome foarte frecvente ale atacurilor de
panic i sunt mai frecvente cnd simptomele anxioase urmeaz unui stresor
traumatic, ca n stresul posttraumatic. Un diagnostic separat de tulburare de
depersonalizare nu trebuie pus cnd depersonalizarea i derealizarea survin
exclusiv n cursul unor astfel de atacuri,
Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de depersonalizare pot
prezenta o hipnotizabilitate mare i o capacitate disociativ crescut la msurtorile
prin teste standardizate.
300,6 Tulburarea de Depersonalizare
531

Experienele de depersonalizare sau de derealizare induse voluntar fac parte
din practicile meditative i de trans care sunt prevalente n multe religii i culturi,
i nu trebuie s fie confundate cu tulburarea de depersonalizare. n eantioanele
clinice, aceast tulburare este diagnosticat de cel puin dou ori mai frecvent la
femei dect la brbai.
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare n comunitate i n condiii
clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ
jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare,
precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie
apare la aproape o treime dintre indivizii expui unui pericol vital i la aproape 40%
dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale.
Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regula pentru tratament
n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut
nedetectat n copilrie. Etatea medie la debut a fost raportat ca fiind n jurul etii
de 16 ani. Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu
tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar
fi anxietatea, panica sau depresia. Durata episoadelor de depersonalizare poate
varia de la foarte Scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea
consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex., lupta, accidente traumatizante, a
fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la expunerea la traum, iar
istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast tulburare. Evoluia este de
regul cronic i poate crete sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi i
episodic. Cel mai adesea exacerbrile survin n asociere cu evenimente stresante
reale sau percepute (ca atare).
Tulburarea de depersonalizare trebuie s. fie distins de simptomeie care sunt
datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice
(de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181). Aceast difereniere se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele
fiziologice directe aie unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare
prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209). Intoxicaia
sau abstinena acut de alcool i de o diversitate de alte substane poate duce la
depersonalizare. Pe de ait parte, uzul de o substan poate intensifica simptomeie
unei tulburri de depersonalizare preexistente. Deci, un diagnostic corect de
tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de
alcool sau de o alt substan, trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de
o substan i simptome de depersonalizare.
Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd
simptomeie survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fiind parte a panicii,
532
fobiei sociale sau specifice, stresului postixaumatic sau stresului acut. n contrast
cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact testarea
realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu depersonalizarea poate mima o
depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare
sunt asociate ns cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de
detaare de sine nsui) i survin chiar cnd individul nu este depresiv.
A. Experientri recurente i persistente aie sentimentului de detaare de, i de

ca i cum subiectul este un observator extern ai propriilor procese mentale
sau al propriului corp (de ex., sentimentui subiectului c viseaz ).
B. -n timpul experienelor de depersonalizare, testarea realitii rmne intact.
C. Depersonalizarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare,
D. Experiena de depersonalizare nu survine exclusiv n cursui altei tulburri
mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alt tulburare
disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale
generale (de ex., epilepsiei de lob temporal).
Aceast categorie este inclusa pentru tulburrile n care elementul predominant

este un simptom disociativ (adic, o ruptur n funciile de regul integrate ale
contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei), care nu satisfac criteriile
pentru nici o tulburare disociativ specific. Exemplele includ:
1. Tablouri clinice similare tulburrii de identitate disociativ, dar care nu satisfac
complet criteriile pentru aceast tulburare. Exemplele includ tablourile clinice n
care a) nu exist dou sau mai multe stri de personalitate distinct ori b) nu
apare amnezia pentru informaiile personale importante.
2. Derealizarea nensoit de depersonalizare Ia aduli,
3. Strile de disociere care apar la indivizii care au fost supui unor perioade de
persuasiune coercitiv prelungit i intens (de ex., splarea creierului,
reformarea gndirii sau ndoctrinarea n timpul captivitii).
4. Transa disociativ; perturbri unice sau episodice n starea de contiin,
identitate sau memorie, care sunt proprii anumitor locuri i culturi. Transa
disociativ implic- ngustarea contiinei ambianei imediate sau
comportamente ori micri stereotipe care sunt experientate ca fiind deasupra
prfepriului control. Transa cu posesiune implic nlocuirea sentimentului uzual
al identitii personale cu o nou identitate, atribuit influenei unui spirit,
puteri, zeiti sau altei persoane i este asociat cu micri, involuntare"
300.15 Tulburarea Disociativ Fr Alt Specificaie
533
stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ n Asia.
Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia),
pibloktocj (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) i posesiunea (India).
Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici
religioase sau culturale colective larg acceptate. (Vezi pag. 785 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
5. Pierderea cunotiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii medicale
generale.
6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac
5"), cnd nu este asociat cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.
Tulburrile Sexuale
s de Identitate Sexual
ceasta seciune conine disfunctiile sexuale, parafiliile i tulburrile de

identitate sexual. Disfunctiile sexuale sunt caracterizate prin perturbarea dorinei
sexuale i modificrilor psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual
i cauzeaz detres i dificultate interpersonal marcat. Disfunctiile sexuale includ
tulburrile dorinei sexuale (adic, dorina sexual diminuat, aversiunea sexual),
tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii, tulburarea
de erecie a brbatului), tulburrile orgasmice (adic, tulburarea de orgasm a
femeii, tulburarea de orgasm a brbatului, ejacularea precoce), tulburrile sexuale
algice (de ex., dispareunia, vaginismul), disfuncia sexual datorat unei condiii
medicale generale, disfuncia sexual indus de o substan i disfuncia sexual
fr alt specificaie.
Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fantezii sau dorine sexuale
intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz
detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare. Parafiliile includ exhibiionismul, fetiismul,
frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul
transvestic, voyeurismul i parafilia fr alt specificaie.
Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr-o identificare
puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la
propriul sex atribuit. Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau
femeie. Termenul de disforie sexual denot sentimentele persistente i puternice de
disconfort ale cuiva n legtur cu sexul atribuit, dorina de a poseda corpul
celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al celuilalt sex. Termenii
de identitate sexual i de disforie sexual trebuie s fie distini de termenul de
orientare sexual care se refer la atracia sexual pentru brbai, pentru femei sau
pentru ambele sexe.
Tulburare sexual fr alta specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor de funcionare sexual care nu sunt clasificabiie n nici una dintre
categoriile specifice. Este demn de reinut c noiunile de deviere, standarde de
performan sexual i conceptele de rol corespunztor sexului pot varia de la
cultur la cultur.
Disfunctiiie Sexuale
O disfuncie sexual este caracterizat printr-o perturbare n procesul care
definete ciclul de rspuns sexual sau prin durerea asociat cu raportul sexual.
Ciclul de rspuns sexual poate fi divizat n urmtoarele faze:
535
536
Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual
1. Dorin: Aceast faz const din fantezii n legtur cu activitatea sexual i

dorina de a avea activitate sexual.
2. Excitaie: Aceast faz const din senzaia subiectiv de plcere sexual care
acompaniaz modificrile fiziologice. Modificrile majore la brbat constau
din tumescena penian i erecie. Modificrile majore la femeie constau din
vasocongestia pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului i turgescena
organelor genitale externe.
3. Orgasm: Faza const n atingerea culmii plcerii sexuale, cu relaxarea tensiunii
sexuale i contracii ritmice ale muchilor perineali i ale organelor de
reproducere. La brbat, exist senzaia de inevitabilitate a ejaculrii spermei.
La femeie, exist contracii (nu totdeauna experientate subiectiv ca atare) ale
peretelui treimii externe a vaginului. La ambele sexe, sfincterul anal se
contract ritmic.
4. Rezoluie: Faza const din senzaia de relaxare muscular i de bine. n timpul
acestei faze, brbaii sunt refractari ia urmtoarea erecie i orgasm o
perioad variabil de timp. Din contra, femeile pot fi capabile s rspund la
o stimulare suplimentar aproape imediat.
Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr-una sau n rnai multe dintre
aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfunctie
sexual, sunt nregistrate toate. Nu s-a fcut nici o tentativ de a specifica n seturile
de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri
de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s
fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea i experiena individului,
frecvena i cronicitatea simptomelor, detresa subiectului i efectul asupra altor
domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de
diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual
este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfunctie
sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul, contextul i factorii
etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale
multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se
aplic diagnosticului de disfunctie sexual datorat unei condiii medicale generale
sau disfunciei sexuale induse de o substan.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura
debutului disfunciei sexuale:
Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplic daca disfuncia
sexual a fost prezent de Ia debutul activitii sexuale.
Tip cptat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup
o perioctd de funcionare normal.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru-a indica contextul n
car&apare disfuncia sexual:
Tip generalizat. Acest subtip se aplic dac disfunca sexual nu este
limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri.
Disfunciile Sexuale
537
Tip situaional. Acest,subtip se aplic dac disfuncia sexual este limitat la

anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri. Patternul situaional
specific al disfunciei poate ajuta n efectuarea diagnosticului diferenial. De
exemplu, funcia masturbatorie normal n prezena unei funcionri
relaionale deteriorate cu partenerul (partenera) ar putea sugera c acuza
principal de disfuncie sexual este foarte probabil datorat unei probleme
intrapsihice sau interpersonale mai curnd dect unei condiii medicale
generale sau unei substane.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica factorii
etiologici asociai cu disfuncia sexual:
Datorat factorilor psihologici. Acest subtip se aplic atunci cnd factorii
psihologici sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea,
exacerbarea sau persistena disfunciei sexuale, iar condiiile medicale
generale i substanele nu joac nici un rol n etiologia disfunciei sexuale.
Datorat factorilor combinai. Acest subtip se aplic atunci cnd 1) factorii
psihologici sunt considerai a avea un rol n debutul, severitatea, exacerbarea
sau persistena disfunciei sexuale i 2) o condiie medical general sau uzul
de o substan este considerat, de asemenea, a fi contribuant, dar nu este
suficient pentru a explica disfuncia sexual. Dac o condiie medical
general sau uzul unei substane (inclusiv efectele secundare ale medicamentelor) este suficient pentru a explica disfuncia sexual, este diagnosticat disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558)
i/sau disfuncia. sexual indus de o substan (pag. 562),
Tulburri asociate
Disfuncia sexual poate fi asociat cu tulburri afective i cu tulburri anxioase
(tulburarea obsesivo-compulsiv, panica cu agorafobie i fobia specific).

judecile clinice referitoare la prezena unei disfuncii sexuale trebuie s ia n
consideraie .fondul etnic, cultural, religios i social al individului, care poate
influena dorina sexual, ateptrile i atitudinile fa de performan. De
exemplu, n unele societi, dorinelor sexuale din partea femeii li se acord puin
relevan (n special cnd fertilitatea este obiectivul principal). Avansarea n etate
poate fi asociat cu o diminuare a interesului i funcionrii sexuale (n special la
brbai), ns exist largi diferene individuale n legtur cu efectele etii.
Prevalent
Exist foarte puine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta
diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o variabilitate extrem de mare,
reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile folosite i
caracteristicile populaiei eantionate. Cea mai ampl anchet de pn acum
efectuat n SUA, pe un eantion reprezentativ de indivizi n etate de 18-59 ani,
sugereaz urmtoarele estimri ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3%
pentru dispareunia brbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 107c pentru
problemele de orgasm ale brbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,
538
Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
33% pentru dorina sexual redus a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20%
pentru problemele de excitaie ale femeii i 10% pentru dificultile-de erecie ale
brbatului. Problemele de erecie ale brbatului cresc ca prevalent dup etatea de
50 ani. Nu este clar dac aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulburare
sexual DSM-IV. Nu sunt disponibile estimri ale ratelor de prevalent pentru
aversiunea sexual, vaginism, disfunciile sexuale datorate unei condiii medicale
generale i disfunciile sexuale induse de o substan.
Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele
fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale, diagnosticul este cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac
disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale
unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul
este cel de disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562). Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan,
inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n cursul sau ia scurt
timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup
uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus
de o substan/n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de
durata uzului.
Dac clinicianul a stabilit c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct i uzului unei substane, ambele diagnostice pot fi puse
(adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie
sexual indus de o substan). Un diagnostic de disfuncie sexual primar cu
subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o
combinaie de factori psihologici i o condiie medical general ori o substan au
un rol etiologic, dar nici o etiologic singur nu este n msur s explice disfuncia.
Dac clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al condiiei
medicale generale sau al uzului unei substane, este pus diagnosticul de disfuncie
sexual fr alt specificaie.
De asemenea, diagnosticul de disfuncie sexual nu este pus dac disfuncia este
explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., dac diminuarea dorinei
sexuale survine numai n contextul unui episod depresiv major). Dac ns
perturbarea n activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa I sau este
centrul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic adiional de
disfuncie sexual. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o
tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale
suplimentare (de ex, dorina sexual diminuat). n astfel de cazuri, trebuie
*H 1 Ci m*t/~ici"\ f*n ( f n a f o li &n I "* in *"!. fia y\**nr*v* m I Zl"* t~t* m/-\r*l-r\ *-./-v/^vioi-o s*t i .-^ / ^ n f i i w ^ J - i n
sexual. n astfel de cazuri, disfuncia sexual trebuie nregistrat pe axa I, iar

tulburarea de personalitate pe axa II. Dac o alt condiie clinic, cum ar fi o
problem relaional, este asociat cu o perturbare n funcionarea sexual, trebuie
s fje diagnosticat disfuncia sexual, iar cealalt condiie clinic, de asemenea,
notat pe axa I. Problemele ocazionale cu dorina sexual, excitaia sau orgasmul,
care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat nu sunt considerate a fi disfuncii sexuale.
302. 71 Dorina Sexual Diminuat
539
Tulburrile Dorinei Sexuale

302. 71 Dorina Sexual Diminuat
Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l constituie o deficien sau
absen a fanteziilor sexuale i a dorinei de activitate sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale unei substane (inclusiv ale medicamentelor) ori ale unei, condiii
medicale generale (criteriul C). Dorina sexual diminuat poate fi global i
cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situaionala i limitat
la un partener sau la o anumit activitate sexual (de ex., la raportul sexual normal,
dar nu i la masturbare). Exist puin motivaie pentru a cuta stimuli si o
frustrare redus cnd persoana este deprivat de oportuniti pentru manifestarea
sexual. Individul nu iniiaz de regul nici o activitate sexual sau se poate angaja
n ea n mod involuntar, cnd este iniiat de partener. Dei frecvena experienelor
sexuale este redus, presiunea din partea partenerului sau a necesitilor
nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate crete frecvena
contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative n legtur cu etatea sau cu
sexul referitoare la frecvena sau gradul dorinei sexuale, diagnosticul trebuie s se
bazeze pe judecata clinic fondat pe caracteristicile individului, determinanii
interpersonali, contextul de via i condiia cultural. Clinicianul poate necesita
evaluarea ambilor parteneri, cnd discrepanele n dorina sexual constituie motiv
de atenie profesional. Dorina aparent diminuat" a unui partener poate reflecta,
n schimb, necesitatea excesiv de exprimare sexual a celuilalt partener. Alternativ,
ambii parteneri pot avea nivele de dorin n limite normale, dar la extremiti
diferite ale continuumului.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaionala) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat.
(Vezi descrierile de la pag. 536).

Interesul sexual sczut este asociat frecvent cu probleme de excitaie sexual sau
cu dificulti orgasmice. Deficiena n dorina sexual poate fi disfuncia primar
sau poate fi consecina deprivrii emoionale induse de perturbrile n excitaie sau
orgasm. Unii indivizi cu dorin sexual sczut i menin ns capacitatea pentru
o excitaie sexual i orgasm adecvate, ca rspuns la stimularea sexual. Condiiile
medicale generale pot avea un efect deleter nespecific asupra dorinei sexuale
datorat debilitii, durerii, problemelor cu imaginea corporal sau preocuprilor
referitoare Ia supravieuire. Tulburrile depresive sunt adesea asociate cu dorina
sexual sczut, iar debutul depresiei poate precede, poate fi concomitent ori poate
540
fi consecina dorinei sexuale deficitare. Indivizii cu dorin sexual diminuat pot

avea dificulti n dezvoltarea unor relaii sexuale stabile i pot avea insatisfacie i
ruptur marital.
Evoluie"
Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorin sexual diminuat primar
este pubertatea. Mai frecvent, tulburarea apare n perioada adult, dup o perioad
de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via
stresante sau dificulti interpersonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu
sau episodic, n funcie de factorii psihosociali sau relaionali. Un pattern episodic
de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtur cu probleme
referitoare la intimitate i obligaiile conjugale.
Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a
fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale specifice (vezi
pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Anumite condiii medicale generale, curn ar fi anomaliile neurologice,
hormonale i metabolice pot deteriora n mod specific substratul fiziologic al
dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul i prolactina, totale i
biodispcmibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei
sexuale-; Dac att dorina sexual diminuat, ct i o condiie medical general
sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv
efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai.
Contrar dorinei sexuale diminuate, disfuncia sexual indus de o substan
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac, att
dorina sexual diminuat, ct i uzul unei substane sunt prezente, dar se
consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe
ale uzului de o substan, atunci se diagnosticheaz dorina sexual diminuat
datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sczut este considerat a fi
datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct
i ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfuncia sexual datorat
unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., disfuncia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie
diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminuat nu este
pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraurnatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat,
cnd dorina sexual diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei
at&nii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt
persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate
rnterpersonal marcat, nu sunt considerate a fi dorin sexual diminuat.
302.79 Aversiunea Sexual
541

302.71 Dorina Sexual Diminuat
A. Fantezii sexuale i dorina de activitate sexual persistent sau recurent
deficitare (sau absente). Judecata de deficien sau de absen este fcut
de clinician, lund n consideraie factorii care afecteaz funcionarea
sexual, cum ar fi etatea i contextul vieii persoanei.
B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat .
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I
(cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
Datorat factorilor psihologici
Datorat factorilor combinai
Elementul esenial al aversiunii sexuale l constituie aversiunea faa de, i
evitarea activ a contactului sexual genital cu un partener sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) (criteriul C), Individul acuz anxietate, fric sau
dezgust cjid este confruntat cu oportunitatea de a avea un contact sexual cu un
partener. Aversiunea fa de contactul genital poate fi centrat pe' un anumit aspect
al experienei sexuale (de ex., secreiile genitale, penetraia vaginal). Unii indivizi
experienteaz o repulsie fa de toi stimulii sexuali, inclusiv fa de srut i
atingere. Intensitatea reaciei individului, cnd este expus la stimuli aversivi, poate
merge eie s anxietate moderat i xipsa u.e plcere ia uetres psinoiogic extrem.
Subtipuri
contextul (generalizat versus situaionai) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi
descrierea la pag. 536).
542
Tulburrile Sexuale si de identitate Sexual

Cnd sunt confruntai cu o situaie sexual, unii indivizi cu aversiune sexual
sever pot experiena atacuri de panic cu anxietate extrem, sentimente de teroare,
iein, grea, palpitaii, ameeal i dificulti respiratorii. Pot exista relaii
interpersonale marcat deteriorate (de ex., insatisfacie marital). Indivizii pot evita
situaiile sexuale sau eventualii parteneri sexuali prin strategii mascate (de ex., merg
la culcare din timp, cltoresc, i neglijeaz inuta personal, fac uz de diverse
substane i sunt superimplicai n activiti de serviciu, sociale sau de familie).
Aversiunea sexual poate apare, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii
sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Un
diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea sexual este
explicat mai bine de at tulburare mental de pe axa (de ex., tulburarea
depresiv major, tulburarea obsesivo-compuisiv, stresul posttraumatic).
Diagnosticul adiional poate fi pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I
sau este centrul unei atenii clinice separate. Dei aversiunea sexual poate satisface
din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic
adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazional, care nu este persistent sau
recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificultate interpersonal marcat,
nu este considerat a fi aversiune sexual.

302.79 Aversiunea Sexual
A. Aversiune extrem, recurent sau persistent fa de contactul sexual i
evitarea tuturor (sau aproape a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un
partener sexual.
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa i
(cu excepia altei disfuncii sexuale).
Tip primar
Tip cptat
Tip situaionaf
Tip generalizat
De specificat:
Datorat factoriSor psihologici
302.72 Tulburarea de Excitaie Sexual a Femeii
543
Tulburrile de Excitaie Sexual

302.72 Tulburarea de Excitaie Sexyai a Femeii
Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie
incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la
realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere-turgescen al
excitaiei sexuale (criteriul A), Rspunsul la excitaie const din vasocongestia
pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului i turgescena organelor genitale
externe. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonai
marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe
axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei
condiii medicale generale (criteriul C).
Subtipuri
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie
sexual la femei. (Vezi descrierea la pag. 536).

Date limitate sugereaz c tulburarea de excitaie sexual a femeii este
acompaniat adesea de tulburri ale dorinei sexuale i de tulburarea de orgasm a
femeii. Individa cu tulburarea de excitaie sexual a femeii poate avea puin, sau
nici o senzaie subiectiv de excitaie sexual. Tulburarea poate duce la contact
sexual dureros, evitare sexual i perturbarea relaiilor maritale sau sexuale.
Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia
sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c
disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale (de ex., reducerea menopauzal i postmenopauzal a nivelului
estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag.
558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu
iactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct i o condiie medical
general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz
exclusiv consecinelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este
diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de
o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de antihipertensive sau de
544
antihistaminice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de excitaie sexual a

femeii, ct i uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia
sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de
substan, atunci se diagnosticheaz tulburarea de excitaie sexual a femeii
datorat unor factori combinai.
Dac problemele de excitaie sunt considerate a fi datorate exclusiv efectelor
fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat condiiei medicale generale, ct
i disfuncia sexual indusa de o substan.
Tulburarea de excitaie sexual a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere
cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de orgasm a femeii). Dac este aa,
trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de excitaie
sexual a femeii nu se pune de regul, dac problema de, excitaie sexual este
explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv
major, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul
adiional poate fi pus cnd problema referitoare la excitaia sexual precede
tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atenii clinice separate. Problemele
ocazionale cu excitaia sexual care sunt persistente sau recurente ori nu sunt
acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt
considerate a fi tulburare de excitaie sexual a femeii. Un diagnostic de tulburare
de excitaie sexual a femeii, de asemenea, nu este adecvat, dac problemele n
legtur cu excitaia se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat n
focalizare, intensitate i durat.

302.72 Tyibyrarea. de Excitaie Sexual a Femeii
A. Incapacitatea persistent sau1 recurent de a atinge sau de a menine pn
!a realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere-turgescen
la excitaia sexual.
B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat.
C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I
(cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
, Datorat factorilor psihologici
302.72 Tulburarea de Erecie a Brbatului
545
302.72 Tulburarea de Erecie a Bribatyiu

Elementul esenial al tulburrii de erecie a brbatului l constituie incapacitatea
recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii
sexuale o erecie adecvat (critejiul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau
dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor)
ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
Exist diverse patternuri de disfuncie erectil. Unii indivizi relateaz
incapacitatea de a avea erecie nc de la nceputul experienei sexuale. Alii se
plng de faptul c au o.erecie adecvat naintea actului sexual, dar pierd turgescena penian cnd ncearc penetrarea. n fine, alii relateaz c au o erecie
suficient de ferm pentru penetrare, dar c pierd turgescena penian, nainte sau
n timpul intromisiunii. Unii brbai relateaz c sunt capabili de erecie numai n
cursul masturbrii sau la deteptarea din somn. Ereciile masturbatorii pot fi, de
asemenea, pierdute, dar acest fapt nu este frecvent.
Subtipuri
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a
brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).

Dificultile erectile din tulburarea de erecie a brbatului sunt asociate frecvent
cu anxietate sexual, team de eec, preocupri n legtur cu funcionarea sexual
i o scdere a sentimentului subiectiv de excitaie i plcere sexual. Disfuncia
erectil poate rupe relaiile maritale sau sexuale existente i poate fi cauza
mariajelor neconsumate i a infertilitii. Aceast tulburare sexual poate fi-asociat
cu dorina sexual diminuat i cu ejacularea precoce. Indivizii cu tulburri afective
i cu tulburri n legtura cu o substan relateaz adesea probleme n legtur cu
excitaia sexual.
Evoluie
Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urmeaz evoluii diferite,
iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n-au fost niciodat
capabili sa aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza rnnart sexual m n
partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna.
Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n proporie de 15%-30%. Cazurile
situaionale pot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau
calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente.
546
Tulburarea de erecie a brbatului trebuie s fie distins de disfuncia sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie
periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a
sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical sau iradiere) (vezi pag.
558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile
n cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic. Studiile asupra
turgescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile survin n cursul
somnului, i pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de
tulburarea de erecie a brbatului datorat unei condiii medicale generale.
Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete
duplex pot indica pierderea vasculogen a funciei erectile. Procedeele mvasive,
precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena
problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoas. Dac,
att tulburarea de erecie a brbatului, ct i o condiie medical general, sunt
prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este diagnosticat
tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
O disfuncie sexual indus de o substan se poate distinge de tulburarea de
erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat
exclusiv efectelor "fiziologice directe ale unei substane (de ex., o medicaie
antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag. 562).
Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct i uzul de o
substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de
erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,
este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de erecie-a brbatului poate surveni, de asemenea, n asociere cu
alte disfuncii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate
ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune,
dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alt tulburare de pe axa I ( de
ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv). Diagnosticul
adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este
centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt
persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificultate
interpersonal marcat , nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului.
Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea, adecvat,
dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca
focalizare, intensitate i durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult
stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste
modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.
302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii

(anterior, Orgasmul Feminin Inhibat)
547
'Criteriile cie diagnostic pentry

302.72 Tulburarea de Erecie a Brbatului
A. Incapacitatea recurent sau persistent de a atinge ori de a menine o
erecie adecvat pn a realizarea activitii sexuale.
B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonala marcat .
C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I
(alta dect o disfuncie sexual) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament)
ori ale unei condiii medicale generale.
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip sltuaional
De specificat:
Datorat unor factori combinai
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau
absena, recurent sau persistent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual
normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea
stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii
trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului ca abilitatea orgasmic a femeii este
sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual i adecvarea stimulrii sexuale
pe care aceasta o primete. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti
interpersonale. semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de
alt tulburare de pe axa (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
Subtipur
548
Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a

femeii. (Vezi descrierile la pag. 536).

- Nu s-a constatat nici o asociere ntre patternurile specifice de trsturi de
personalitate sau de psihopatologie i disfuncia orgasmic la femei. Tulburarea de
orgasm a femeii poate afecta imaginea corporal, stima de sine sau satisfacia
relaional. Conform unor studii controlate, capacitatea orgasmic nu este corelat
cu dimensiunea vaginului sau cu fora muchilor pelvini. Dei femei cu leziuni ale
mduvei spinrii, ndeprtarea vulvei sau excizia i reconstrucia vaginului, au
relatat c ajung la orgasm, disfuncia orgasmic este raportat frecvent la femeile cu
aceste condiii. n general, ns condiii medicale generale, ca diabetul i cancerul
pelvin, este foarte posibil s altereze faza de excitaie a rspunsului sexual, lsnd
capacitatea orgasmic relativ intact.
Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic Ia femei crete cu etatea, tulburarea de orgasm
a femeii poate fi mai prevalent Ia femeile tinere. Cele mai multe tulburri de
orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce
o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate,
exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuale, o experien
traumatizant (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general.
Cnd disfuncia orgasmic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea
orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina i excitaia sexual. Multe
femei i cresc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai
larg de stimulare i capt mai multe cunotine despre propriul lor corp.
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii) (vezi pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
tulburarea de orgasm a femeii, ct i o condiie medical general sunt prezente,
dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de
orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o
substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, rteuroieptice, antihipertensive,
opiacee) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct i uzul unei
substane sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor

(anterior, Orgasmul Feminin Inhibat)
549
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa,
trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm
a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic
adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa I ori
cnd este centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale,
care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a
femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este
adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare,
intensitate si durat.

A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o
faz de excitaie sexual normal. Femeile prezint o mare variabilitate n
tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de
tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului
c abilitatea orgasmic a femeii este mai redus dect ar fi rezonabil pentru
etatea femeii, experiena sa sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care
0 primete.
C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa
1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
550
300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului

{anterior, Orgasmul Masculin Inhibat)
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a brbatului l constituie o ntrziere
sau absen, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie
sexual normal. n judecarea faptului dac orgasmul este ntrziat, clinicianul
trebuie s ia n consideraie etatea persoanei i faptul dac stimularea este adecvat
n centrare, intensitate i durat (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze o
detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia orgasmic nu
este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii
sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
(inclusiv a medicamentelor) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul C). n
cea mai comun form de tulburare de orgasm a brbatului, un brbat nu poate
ajunge la orgasm n timpul actului sexual, dei poate ejacula la stimularea manual
sau oral a partenerei. Unii brbai cu tulburarea de orgasm a brbatului pot ajunge
la orgasm coital, dar numai dup o foarte prelungit i intens stimulare
noncoital. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup i mai mic a experimentat orgasm numai n momentul deteptrii dintr-un vis erotic.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a india debutul (primar versus cptat),
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a
brbatului. (Vezi descrierea ia pag. 536).

Muli brbai anorgasmici coital descriu o senzaie excitant la nceputul unui
act sexual, dar c intromisiunea devine mai curnd o corvoad dect o plcere.
Poate fi prezent un pattern de excitaie sexual parafilic. Cnd un brbat a ascuns
lipsa sa de orgasm coital fa de soia sa, cuplul se poate prezenta cu infertilitate de
cauz necunoscut. Tulburarea poate duce la perturbarea relaiilor maritale sau
sexuale existente. Brbaii pot ajunge de regul la orgasm, chiar cnd condiii
vasculare sau neurologice interfereaz cu rigiditatea erectil. Att senzaia de
orgasm, ct i contraciile muchiului striat la orgasm rmn intacte la brbaii carei pierd prostata i veziculele seminale prin chirurgie pelvin radical. Orgasmul
poate, de asemenea, surveni n absena emisiunii de sperm (de ex., cnd ganglionii
simpatici sunt lezai chirurgical sau printr-o neuropatie vegetativ).
Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s fie
cetie disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceast precizare se
300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului

(anterior, Orgasmul Masculin Inhibat)
551
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Testarea pragului

senzorial poate demonstra o reducere a sensibilitii n pielea de pe penis datorat
unei condiii neurologice (de ex., leziuni ale mduvei spinrii, neuropatii senzitive).
Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i o condiie medical general
sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv
efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai.
In contrast cu tulburarea de orgasm a brbatului, o disfuncie sexual indus
de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., alcool, opiacee, antihipertensive, antidepresive,
neuroleptice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i
uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se
datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale substanei, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai.
Dac disfuncia sexual este. considerat a fi datorat exclusiv efectelor
atunci este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale
generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de orgasm a brbatului poate surveni, de asemenea, n asociere cu
alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de erecie a brbatului). Dac este aa,
trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a
brbatului nu se pune de regul, daca tulburarea de orgasm a brbatului este
explicat mai bine de at tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv
major). Un diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede
tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate. Mai multe tipuri
de disfuncie sexual (de ex., ejaculare, dar fr orgasm plcut, orgasm care survine
fr ejaculare de sperm mai curnd dect cu o ejaculare propulsiv), trebuie s fie
diagnosticate ca disfuncie sexual fr alt specificaie mai curnd ca tulburare
de orgasm a brbatului.
Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, sau
nu sunt nsoite de detres sau de dificulti interpersonale marcate, nu sunt
considerate a fi tulburare de orgasm a brbatului. Pe msur ce brbaii avanseaz
n etate, ei pot necesita o perioad mai lung de stimulare pentru a ajunge la
orgasm. Clinicianul trebuie s se asigure, de asemenea, c a existat suficient
stimulare pentru a atinge orgasmul.
552

302.74 Tulburarea- de Orgasm a Brbafyiyi
A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o
faz de excitaie sexual normal n cursul activitii sexuale pe care
clinicianul, innd cont de etatea persoanei, o considera a fi adecvat n
focalizare, intensitate i durat.
C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa
I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
Elementul esenial al ejaculrii precoce l constituie debutul recurent sau
persistent al orgasmului i ejaculrii la o stimulare sexual minim, nainte, n
cursul sau la scurt timp dup penetrare i nainte ca persoana s-o doreasc (criteriul
A). Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de
excitaie, cum ar fi etatea, noutatea partenerei sau a situaiei sexuale i frecvena
recent a activitii sexuale. Majoritatea brbailor cu aceast tulburare pot ntrzia
orgasmul prin automasturbare, o perioad de timp considerabil mai lung dect n
timpul coitului. Estimrile partenerelor referitoare la durata perioadei de timp, de
la nceputul activitii sexuale i pn la ejaculare, precum i prerea lor dac
ejacularea precoce constituie o problem, pot fi foarte diferite. Perturbarea trebuie
s cauzeze o detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Ejacularea
precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex.,
abstinenei de opiacee) (criteriul C).
553
302.75 Ejacularea Precoce
Subtipuri
Subtipurilej.sunt prevzute pentru'a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat
factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru ejacularea precoce.
(Vezi pag, 536).

Ca i alte disfuncii sexuale, ejacularea precoce poate crea tensiune ntr-o relaie.
Unii brbai necstorii ezit s se ntlneasc cu partenere noi din cauza fricii de
a nu fi incomodai de tulburare. Aceasta poate contribui la izolarea social.
Evoluie
O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt
experien sexual i avanseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce i
pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea
ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaza o recdere a ejaculrii precoce cnd
au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri i
este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual. ns, unii brbai i pierd
capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd
debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie
adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu
realizarea actului sexual cu o partener nou sau pierderea controlului asupra
ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a le menine. Unii
brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce,
deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii
comportamentale nvate.
Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu
dezvoltarea unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu
disfuncie erectil pot omite strategiile uzuale de ntrziere a orgasmului. Alii
necesit o stimulare noncoital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie
suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att
de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea
precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres
ori dificultate interpersonal marcat, nu desemneaz pentru diagnosticul de
ejaculare precoce. Clinicianul trebuie, de asemenea, s in cont de etatea
individului, de experiena sa sexual general, activitatea sexual recent i de
noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv
UZUlui Une>1' SUbsta"*"*1 (<^p py
,_ ^
_ _
aVicHnpnf-pi Ap nniflrppi
. . . _ . _ _I
,,
nnai-o fi riino-nncfirat n
disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562).
e,l.
554
Criteriile de diagnostic pentry 302.75 Ejacularea Precoce

A. Ejaculare persistent sau recurent la o excitaie sexual minim, naintea,
n timpul sau scurt timp dup penetrare, i nainte ca persoana s-o doreasc.
Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de
excitaie, cum ar fi noutatea partenerei sau situaiei sexuale i frecvena
recent a activitii sexuale.
B. Perturbarea cauzeaz, o detres sau dificultate interpersonal marcat .
C. Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei
substane (de ex., abstinenei de opiacee).
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaional
De specificat:
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu
contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat n
cursul coitului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual.
Tulburarea poate apare att la brbai, ct i la femei. La femei, durerea poate fi
descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul ptrunderii penisului. Intensitatea simptomeior poate merge de la un uor disconfort pn
la o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau
de iipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale
unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii
mecjjcale generale (criteriul C).
302.76 Dispareunia
(Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)
555
Subtipur
^ Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaionai) i factorii etiologici (datorat factoriior
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea
de la pag. 536).

Dispareunia este rar principala acuz n unitile de sntate mental. Indivizii
cu dispareunie solicit de regul tratament n unitile medicale generale.
Examenul somatic al indivizilor cu aceast tulburare nu demonstreaz de regul
anomalii genitale. Experientarea repetat a durerii genitale n cursul coitului poate
duce la evitarea experienelor sexuale, la ruperea relaiilor sexuale existente ori la
limitarea dezvoltrii unor noi relaii sexuale.
Evoluie
Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei
tinde a fi cronic.
Dispareunia trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii
medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex., lubrifiere vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar
fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal cicatricial, endometrioz
sau aderene; atrofie vaginal postmenopauz, deprivare estrogen temporar prin
lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau condiii gastrointestinale). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c
disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat
unor factori combinai.
n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale substanei (vezi pag. 562).
Un orgasm dureros a fost descris la flufenazina, tioridazin i amoxapin. Dac este
prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfuncia
sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale uzului substanei, atunci
este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai.
Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice
att ale unei substane, ct i ale unei condiii medicale generale, este diagnosticat
att disfuncia sexual indus de o substan, ct i disfuncia sexual datorat unei
Dispareunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de
o lips de lubrifiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul
dac disfuncia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex.,
tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile
558
orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie
sexual (cu excepia vaginismului), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru
ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul
sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres
sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi dispareunie.
Criteriile de diagnostic pentry 302.76 Dispareynie

A. Durere genital recurent sau persistent asociat cu contactul sexual, fie la
brbat, fie la femeie.
C. Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere,
nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei
disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii
medicale generale.
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaonaf
De specificat:
Datorat factorilor psihologiei
Datorata unor factori combinai
Elementul esenial al vaginismului l constituie contracia involuntar
persistent sau recurent a muchilor perineali care nconjoar treimea extern a
vaginului cnd se ncearc penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau
speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate
u l L t . t j ^ ^ 4 a u i [ u ^ I A L U J . ^ U I U ^ i i t l - i i U i LJ f . A L l L U X U U I L U U U C i t t>V LVXIUCI CCI X-L1C11 UIX LC C4C CilLO
tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz

exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
La unele femei, chiar anticiparea unei penetrri vaginale poate duce la spasm
muscular. Contracia poate merge de la uoar, inducnd o oarecare strmtare sau
disconfort, pn la sever, mpiedicnd penetrarea.
306.51 Vaginismul (Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)
557
Subtipuri
Subtip.urile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de
la pag. 536).

Rspunsurile sexuale (de ex v dorin, plcere, capacitatea orgasmic) pot s nu
fie deteriorate, n afar de cazul cnd este ncercat sau anticipat penetrarea.
Obstrucia fizic datorat contraciei musculare previne de regul coitul. Ca atare,
condiia poate limita dezvoltarea relaiilor sexuale i rupe relaiile sexuale existente.
Au fost descrise cazuri de mariaj neconsumat i de infertilirate, asociate cu aceast
condiie. Diagnosticul este pus adesea n cursul unor examene ginecologice de
rutin, cnd rspunsul la examinarea pelvisului duce la o contracie uor de
observat a orificiului vaginal. n unele cazuri, intensitatea contraciei poate fi att
de sever sau de prelungit, c provoac durere. La unele femei, vaginismul
survine ns n timpul activitii sexuale, dar nu i n timpul examinrii
ginecologice. Tulburarea este ntlnit mai frecvent Ia femeile tinere dect la cele
btrne, la femeile cu atitudini negative fa de sex i Ia femeile care au un istoric
de abuz sau traumatism sexual.
Evoiuie
Vaginismul primar are de regul un debut brusc, devenind manifest pentru
prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener
sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat,
evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament.
Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism
sexual sau la o condiie medical general.
Vaginismul trebuie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se
datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
specifice (de ex., endometrioz sau o infecie vaginal). Aceast precizare se
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.Vaginismul poate
rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei condiii medicale generale.
Dac att vaginismul, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se
consider c spasmele vaginale nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe
a l a /i^>vr-l fia rvi c\A i fa 1 a cra-n ara] &
VftJ-V.
V.V/*l^liU^.X
^1LV.UAV.U1I.
gV.lkVûlby
act-a m i c rll a rrvii~tcfir*iil A o \ra (Tlnlcm rlaf/^-râf n n n r
ÛVV
f^fcU
VI
i-l
H*>
*-'
*~
* ~
*-
'vitj.HWiil
-.tÂm.
U11U1
factori combinai.
Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de
ex., dorina sexual diminuat). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei
durerea asociat cu contactul sexual poate surveni n vaginism, un diagnostic
adiional de dispareunie-nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este
pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de
553
pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd
, spasmele vaginale preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate.
Criteriile de diagnostic pentru 30651VagSnism

A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a
vaginului, care interfereaz cu actul sexual.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex.,
tulburarea de somatizare) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale.
Tip primar
Tip cptat
Tip generalizat
Tip situaoma!
De specificat:
Datorat factorilor psihoiogid
Elementul esenial al disfunciei sexuale datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena unei disfuncii sexuale semnificative clinic
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale. Disfuncia sexual poate implica durerea asociat cu contactul sexual,
dorina sexual redus, disfuncia erectil a brbatului sau alte forme de disfuncie
sexual (de ex., tulburri orgasmice) i trebuie s cauzeze detres sau dificultate
interpersonal marcat (criteriul A). Din istoric, examenul somatic i datele de
laborator trebuie s rezulte c disfuncia este explicat integral de efectele
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine ele alt tulburare mental (de ex,,- tulburarea depresiv
major) (criteriul C).
n a preciza dac disfuncia sexual este datorat exclusiv unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei
condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c
disfuncia sexual este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un
mecanism fiziologic. Este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi
factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a
Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale
559
stabili dac relaia dintre disfuncia sexual i condiia medical general este
etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un
prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a disfunciei
sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt
atipice pentru o disfuncie sexual primar (de ex., etatea la debut sau evoluia
atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune i apariia disfunciei sexuale, pot oferi un
context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie
sexual primar, de o disfuncie sexual indus de o substan ori de alt
tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Din contra, un diagnostic de disfuncie sexual cu subtipul datorat unor
factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici
i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol
etiologic, dar nici o etiologie nu este suficient pentru a explica disfuncia.
Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale este selectat pe baza disfunciei sexuale predominante. Termenii
menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale".
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia,
medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic
condiia medical generala]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat,
dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant.
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general]. Acest termen se utilizeaz dac disfuncia erectil a
brbatului, este elementul predominant.
625.0 Disparetmie feminin datorat... [Se indic condiia medical general}.
Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul
sexual este elementul predominant.
608.89 Dispareunie masculin datorat... (Se indic condiia medical
general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, durerea asociat cu
contactul sexual este elementul predominant.
625.8 Alta disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia, medical
general}. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element
(de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici unul.
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general}. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt
element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul.
560
n nregistrarea diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
disfunciei (din lista de mai sus), ct i condiia medical general identificat,
considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex., 607.84 Tulburare de erecie a
brbatului datorat diabetului zaharat). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical
general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 250.0 diabet zaharat). (Vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale).

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza disfuncie sexual, incluznd condiii neurologice (de ex., scleroza multipla, leziunile medulare spinale,
neuropatiile, leziunile lobului temporal), condiii endocrine (de ex., diabetul
zaharat, hipotiroidismul, hiper- i hipoadrenocorticismul, hiperprolactinemia,
strile hipogonadale, disfuncia pituitar), condiii vasculare i genitourinare (de
ex., o maladie testicular, maladia Peyronie, infeciile uretrale, complicaiile
postprostatectomie, traumatismele sau infeciile genitale, vaginita a trofic,
infeciile vaginului i organelor genitale externe, complicaiile postchirurgicale,
cum ar fi cicatricile postepisiotomie, vaginul scurt, cistita, endometrioza, prolapsul
uterin, infeciile pelvine, neoplasmele, ooforectomia fr tratament hormonal de
substituie i efectele secundare ale tratamentelor cancerului [chirurgical, iradiere,
chemoterapie]). Experiena clinic curent sugereaz c disfuncia sexual datorat
unei condiii medicale generale este de regul generalizat. Datele suplimentare ale
examenului somatic, datele de laborator i patternurile de prevalent sau de debut
reflect condiia medical general etiologic.
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat
numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei
medicale generale. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel
de disfuncie sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai). n
precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv
efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istoric medical i psihosexual
cuprinztor este cel mai important component al evalurii. Pentru brbai, teste
precum turgescena penian nocturn, studiile vasculare i injectarea de activatori
tisulari, pot fi utile n evaluare. O examinare ginecologic atent este important n
efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale.
Evaluarea neurologica i endocrin poate fi util, att la brbai, ct i la femei.
medicamente), abstinenei de o substan ori expunerii la un toxic, i faptul c
disfuncia sexual este explicat mai bine de efectele directe ale substanei, trebuie
lu^t n consideraie o disfuncie sexual indus de o substan. Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan,
inclusiv de medicamente. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic,
n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui
Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale
"
561
medicament pot fi extrem de evocatoare de o disfuncie sexual indus de o

substan, n funcie de tipul sau cantitatea substanei utilizate ori de durata uzului.
Dac clinicianul apreciaz c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice
(adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie
sexual indus de o substan).
Dorina sexual diminuat, disfuncia excitatorie i, n mai mic msur,
disfuncia orgasmic pot surveni i ca simptome ale tulburrii depresive majore. n
tulburarea depresiv majora, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme
fiziopatologice cauzale specifice i directe, asociate cu o condiie medical general.
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de
diminuarea interesului i funcionrii sexuale care poate nsoi avansarea n etate.
Criteriile de diagnostic pentry DIsfyneia Sexyai

datorat ... [Se indic coiidiiia medical general]
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau dificultate
interpersonal marcat i predomin n tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c
disfuncia sexual este explicat integral de efectele fiziologice directe ale
unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex.,
tulburarea depresiv major).
A se selecta codul i termenul pe baza disfunciei sexuale predominante:
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat ...(Se indic condiia
medical general]: dac dorina sexual deficitar sau absent este
elementul predominant
608.89 Dorin sexuai diminuat a brbatuiui datorat ...[Se indic
condiia medical general]; dac dorina sexual deficitar sau absent
este elementul predominant
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat...[Se indic condiia medical
general]; dac disfuncia erectil a brbatului este elementul predominant
6.25.0 Dispareunie feminin datorat...[Se indic condiia medical general]:
dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant
608,89 Dispareunie masculin datorat...[Se indic condiia medical general]:
dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant
625.8 Alt disfuncie sexuai a femeii datorat.../Se indic condiia
medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de
orgasm) sau nu predomin nici un element
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat.../"Se indic condiia
medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de
orgasm) sau nu predomin nici un element
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se incude pe axa I, de
ex., 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat;
condiia medical general se include pe axa II! (vezi anexa G pentru coduri).
582
'
Disfuncia Sexual indus de o Substan

Elementul esenial al disfunciei sexuale induse de o substan l constituie o
disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau la dificultate
interpersonal marcat (criteriul A). n funcie de substana implicat, disfuncia
poate comporta deteriorarea dorinei, deteriorarea excitaiei, deteriorarea
orgasmului sau durere sexual. Disfuncia sexual este considerat a fi explicat
integral de efectele fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu trebuie s fie
explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan
(criteriul C). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul celui de intoxicaie cu o
substan, numai cnd simptomele sexuale sunt n exces fa de cele asociate de
regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat, 'entru o discuie mai detailat a
tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191).
O disfuncie sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexual
primar prin luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de
abuz, trebuie s existe proba intoxicaiei din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator. Disfunciile sexuale induse de o substan apar numai n asociere cu
intoxicaia, n timp ce disfunciile sexuale primare pot precede debutul uzului de o
substan sau apar n cursul perioadelor de abstinen persistent de o substan.
Factorii care sugereaz c disfuncia este explicat mai bine de o disfuncie sexual
primar includ persistena disfunciei o perioad de timp considerabil (adic,
aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan i apariia unei
disfuncii care este considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind
tipul sau cantitatea substanei utilizate ori durata uzului, sau un istoric de
disfuncii sexuale primare recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indus de o substan sunt
selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a
disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu
este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfuncii.
Cu dorin deteriorat. Specificantul este utilizat dac dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
Cu excitaie deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectil, deteriorarea lubrifierii) este
elementul predominant.
Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
orgasmului este elementul predominant.
Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociat cu
contactul sexual este elementul predominant.
Disfunciile sexuale induse de o substan i au debutul n cursul intoxicaiei cu
o substan i aceasta poate fi indicat prin meniunea cu debut n cursul intoxicaiei.
563
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei
sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n
setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex.,
fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta
pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate
fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii
este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (de ex., 292.89
Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se
consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n
dezvoltarea disfunciei sexuale, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex.,
291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89
Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o
substan este considerat a fi factor etiologic, dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual
indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase
de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; opiacee; sedative,
hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. S-a relatat c
intoxicaia acut sau abuzul cronic de substane de abuz scade interesul sexual i
cauzeaz probleme de excitaie la ambele sexe. Scderea interesului sexual (la
ambele sexe), tulburrile de excitaie (la ambele sexe) i tulburrile de orgasm (mai
frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise,
incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor H2 ai histaminei,
antidepresivele (n special, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei),
neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. Un orgasm
dureros a fost descris la flufenazn, tioridazin i amoxapin. Priapismul a fost
descris n uzul de clorpromazin, trazodon, clozapin i dup injeciile peniene cu
papaverin i prostaglandin. Blocanii recaptrii serotoninei pot cauza scderea
dorinei sexuale sau tulburri de excitaie. Medicamente, cum ar fi agenii
hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispoziie depresiv
sau iritabil pe lng disfuncia sexual, i poate fi justificat un diagnostic adiional
de tulburare depresiv indus de o substan. Experiena clinic curent sugereaz
n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat (adic nu este
limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri).
Disfunciile sexuale survin frecvent n intoxicaia cu o substan. Diagnosticul
de intoxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea
simptomului. Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s
fie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se
consider c disfuncia este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de
intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,
564
'
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este

cel de disfuncie sexual primar '(cu subtipul datorat unor factori combinai").
Disfuncia sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexul
primar, prin faptul c sirnptomele sunt considerate a fi explicate integral de
efectele directe ale substanei (vezi pag. 562).
O disfuncie sexual indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mental sau o condiie medical general trebuie s-i aib
debutul n timp ce persoana primete medicamentul (de ex., medicaia
hipertensiv). Odat ce tratamentul este ntrerupt, disfuncia sexual se va remite
n decurs de cteva zile sau sptmni (n funcie de semiviaa substanei). Dac
disfuncia sexual persist, trebuie sa fie luate n consideraie alte cauze pentru
disfuncie. Efectele secundare ale medicamentelor prescrise, care afecteaz funcia
sexual, pot face pe indivizi s fie noncompliani la tratament, dac ei pun
funcionarea sexual deasupra beneficiului medicamentului.
pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie posibilitatea ca
disfuncia sexual s fie cauzat mai curnd de consecinele fiziologice ale condiiei
medicale generale dect de medicament, n care caz este diagnosticat disfuncia.
sexual datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea baza
fundamental pentru o astfel de judecat. Uneori poate fi necesar o modificare n
tratamentul. condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea
medicamentului) pentru a determina empiric faptul dac pentru persoana
respectiv medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns ia concluzia
c disfuncia se datoreaz, att condiiei medicale generale, ct i uzului unei
substane, sunt puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual datorat unei
condiii medicale generale i disfuncie sexual indus de o substan). Cnd exist
insuficiente date pentru a preciza dac disfuncia sexual se datoreaz unei
substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale, ori este
primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane i nici unei condiii medicale
generale) este indicat disfuncia sexual fr alt specificaie .
"
565

Disfyncia Sexual indys de o Substan
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic, care duce la detres ori ia dificultate
interpersonal marcat i predomin n tabloul clinic.
B. Exist probe din istoric, examenul somatic i datele de laborator, c
disfuncia sexual este explicat integral de uzul de o substan, dup curn
este indicat, fie de (1), sau (2):
(1) simptomeie de la criteriul A apar n cursul intoxicaiei sau n mai puin de
o lun de la intoxicaia cu o substan,
(2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este
indus de o substan. Proba c simptomeie sunt explicate mai bine de o
disfuncie sexual care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomeie preced debutul uzului sau dependenei de o
substan (sau al uzului de un medicament); simptomeie persist o perioad
considerabil de timp (de ex., aproximativ o iun) dup ncetarea
intoxicaiei sau sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, ori exist
alte date care sugereaz existena unei disfuncii sexuale independente,
neinduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr
Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan, numai cnd disfuncia sexual este n exces fa de cea asociat de
regul cu sindromul de intoxicaie i cnd disfuncia este suficient de sever
A se codifica astfel disfuncia sexual indus de [substana specific]:
291.8 alcool; 292.89 amfetamina (sau o substan similar amfetamine!);
292.89 cocain; 292.89 opiacee; 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice,
292.89 alt substan (ori o substan necunoscut).
De specificat dac :
Cu dorin deteriorat
Cu excitaie deteriorat
Cu orgasm deteriorat
Cu durere sexual
De specificat dac :
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisf cute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, rar simptomeie apar n cursul sindromului de intoxicaie.
566
302.70 Disfypcia Sexual Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include disfunciile sexuale care nu satisfac criteriile pentru
nici o disfuncie sexual specific. Exemplele includ:
1. Nici un fel de senzaii erotice subiective (ori considerabil diminuate), n dispreul
unei excitaii i orgasm, de altfel normale,
2. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o disfuncie
sexual, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei
condiii medicale generale sau este indus de o substan,
ParafiliISe
Elementele eseniale ale unei parafiii le constituie fanteziile excitante sexual
intense, recurente i impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n
general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a
partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin
pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile
sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic i sunt totdeauna
inclui n activitatea sexual. n alte cazuri, preferinele parafilice survin numai
episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori persoana este
capabil s funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedofilie,
voyeurism, exhibiionism i frotteurism, diagnosticul este pus dac persoana a
acionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o
detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru sadismul sexual,
diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni cu o
persoan care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente
cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul parafiliilor,
diagnosticul este pus dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B).
Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte,
ntr-un mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n
pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare i ncarcerare. Ofensele sexuale
contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale
infracionale raportate, iar indivizii cu exhibiionism, pedofilie i voyeurism
constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai. n unele situaii, trecerea la
realizarea imageriei parafilice poate duce la autovtmare (ca n masochismul
sexual): Relaiile sociale i sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul
sexual insolit ruinos sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului
refuz s coopereze la preferinele sexuale insolite. n unele cazuri,
comportamentul insolit (de ex., actele exhibiioniste sau colectarea de obiecte feti)
pqate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se
adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n
sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii
sexuali sau cu societatea.
Parafiliile
"
587
Parafiliile descrise aici sunt condiii care au fost identificate ca atare n

clasificrile anterioare. Ele includ exhibiionismul (expunerea organelor genitale),
fetiismul (uzul de obiecte inerte), frotteurismul (atingerea i frecarea de o persoan
care nu consimte), pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexual (a
fi umilit sau a fi fcut s sufere), sadismul sexual (provocarea de umilire i suferin),
fetiismul transvestic (travestirea) i voyeurismul (observarea activitii sexuale).
Categoria rezidual de parafilie fr alt specificaie, include alte parafilii care sunt
mai puin frecvent ntlnite. Nu rar, indivizii au mai mult dect o singur parafilie.
Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza focalizrii parafilice caracteristice.
Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult
dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul i termenii diagnostici
sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Fetiism, 302.89 FrotteUrism, 302.2
Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetiism
transvestic, 302.82 Voyeurism, i 302.9 Parafilie fr alt specificaie.

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Stimulul preferat, chiar n
cadrul unei parafilii anumite, poate fi extrem de specific. Indivizii care nu au un
partener consentiv cu care sa treac la realizarea fanteziilor lor pot recurge la serviciile
prostituatelor sau i pot realiza fanteziile cu persoane care se opun. Indivizii cu
parafiliile i pot alege o ocupaie, dezvolta un hobby sau se pot oferi s ndeplineasc
o activitate care-i aduce n contact cu stimulul dorit (de ex v vnztori de pantofi sau
de lenjerie de dam [fetiism], lucrul cu copii [pedofilie], conducerea unei ambulane
[sadism sexual]). Ei pot, n mod selectiv, vedea, citi, procura sau colecta fotografii,
filme i descrieri textuale care sunt centrate pe tipul lor preferat de stimul parafilie.
Muli indivizi cu aceste tulburri afirm ca comportamentul nu le cauzeaz nici un fel
de detres i c singura lor problem o constituie disfuncia social ca rezultat al
reaciei altora la comportamentul lor. Alii relateaz un sentiment de culp extrem, de
ruine i depresie pentru faptul de a se fi angajat ntr-o activitate sexual care este
inacceptabil social sau pe care ei o consider drept imoral. Adesea exist o
deteriorare n capacitatea pentru o activitate sexual afectuoas, reciproc, i pot fi
prezente disfuncii sexuale. Perturbrile de personalitate sunt, de asemenea, frecvente
i pot fi suficient de severe pentru a justifica un diagnostic de tulburare de
personalitate. La indivizii cu parafilii pot apare simptome de depresie, acestea putnd
fi nsoite de o cretere n frecvena i intensitatea comportamentului parafilie.
Date de laborator asociate. Pletismografia penian a fost utilizat, n condiii de
cercetare, pentru a evalua diversele parafilii prin msurarea excitaiei sexuale a
individului ca rspuns la stimuli vizuaii i auditivi. Fiabilitatea i validitatea acestui
procedeu n evaluarea clinic nu a fost bine stabilita, iar experiena clinic sugereaz
c subiecii pot simula rspunsurile prin manipularea imaginilor mentale.
Condiii medicale generale asociate. Frecvent, contactul sexual neprotejat
poate duce la o infecie sau la transmiterea unei maladii transmise sexual.
Comportamentele sadice sau masochiste pot duce la vtmri, mergnd ca
importan de la minore pn la a pune n pericol viaa.
568

Diagnosticul parafiiiilor pe seciune transversal prin diverse culturi sau religii
este complicat de faptul c, ceea ce este considerat deviant ntr-un mediu cultural
poate fi mai acceptabil n alt rnediu. Cu excepia masochismului sexual, n care rata
sexului este estimat a fi de 20 de brbai la fiecare femeie, celelalte parafilii nu sunt
aproape niciodat diagnosticate Ia femei, dei au fost descrise cteva cazuri.
Prevalent
Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia
comercial de pornografie i accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n
comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente n clinicile
specializate n tratamentul parafiiiilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism i
exhibiionism. Masochismul i sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar.
Aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic sunt cstorii.
Evoluie
Unele din fanteziile i comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n
copilrie sau precoce n adolescen, ns devin mai bine definite i elaborate n
cursul adolescenei i nceputul perioadei adulte. Elaborarea i revizuirea
fanteziilor parafilice poate continua de-a lungul ntregii viei a individului. Prin
definiie, fanteziile i pulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli
indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente, dar c exist perioade de
timp cnd frecvena fanteziilor i intensitatea pulsiunilor variaz considerabil.
Tulburrile tind a fi cronice i s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct i
comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele
se pot intensifica drept rspuns la stresori psihosociali, n relaie cu alte tulburri
mentale ori cu creterea oportunitilor de a se angaja n parafilie.
O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale,
comportamente sau obiecte drept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr
parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc
la o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la
disfuncie sexual, necesit participarea de indivizi care nu consimt, duc la
complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale).
n retardarea mental, demen, modificarea de personalitate datorat unei
condiii medicale generale, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau
schizofrenie, poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a
controlului impulsului care, n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual
insolit. Acesta poate fi,distins de o parafiiie prin faptul c comportamentul
insolit nu este patternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele
sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actele sexuale
insolite tind a fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o
etaie mai avansat.
Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic
caracteristic. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru
302.4 Exhibiionismul
589
mai mult dect o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhibiionismul trebuie s fie,
distins de urinatul n-public, care este oferit uneori drept* explicaie pentru acest
comportament. Fetiismul i fetiismul transvestic comport adesea, ambele,
articole de mbrcminte feminin. n fetiism, focarul excitaiei sexuale l
constituie articolele de mbrcminte n sine (de ex., chiloii), pe cnd n fetiismul
transvestic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este
prezent n fetiismul transvestic, poate fi prezent i-n masochismul sexual. n
masochismul sexual, umilirea de a fi forat s se travesteasc este cea care este
excitant sexual i nu articolele de mbrcminte n sine.
Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare
disforie sexual, dar nu sunt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism transvestic, cu disforie sexual.
Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate
sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual.
362.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale
proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n
timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece ia realizarea acestor
pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu
strinul. n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind
sau s ocheze observatorul. n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual,
c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea
de 18 ani, ns poate avea loc i la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n
etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine
mai puin sever dup etatea de 40 de ani.
Criteriile de diagnostic pentru 302.4 Exhibiionism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual,
intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd
expunerea organelor genitale proprii unui strin insuspectant.
B. Persoana a acionat, conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiunile sau
fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal
marcat.
302=81 Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri").
Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii,
pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se
masturbeaz frecvent n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori
poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De
570
Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual.
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual, n absena sa
putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n
travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital,
pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia
ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie
special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.
Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetiism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual
intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd uzul
unor obiecte inerte (de ex., lenjerie feminin).
B. Fanteziile, pulsiuniie sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau
domenii importante de funcionare.
C. Obiectele feti nu sunt limitate la articole de mbrcminte feminin
utilizate n travestire (ca n fetiismul transvestic) sau ia instrumente
destinate stimulrii genitale tactile (de ex., un vibrator).
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o

persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri
aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex v pe trotuare
aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de
coapsele sau fesele victimei sau. i mngie organele genitale ori snii cu minile. n
timp ce face aceasta, el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu
victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape
detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen.
Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15-25 de ani,
dup care apare un declin gradual n frecven.
Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Frotteurism

A. in cursul unei perioade de cel puin 5 luni, fantezii excitante sexual, intense,
recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd atingerea sau
frecarea de o persoan care nu consimte.
B. persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiuniie sau
fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.
302.2 Pedofilia
571
302.2 Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil
prepubertar (n general, n etate de 13 ani sau mai mic). Individul cu pedofilie
trebuie s fie n etate de 16 ani sau mai mult, i cu cel puin 5 ani mai n etate dect
copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este
specificat o diferen de etate precis i trebuie fcut uz de judecata clinic, fiind
luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, ct i diferena de etate.
Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de o anumit grup
de etate. Unii indivizi prefer brbaii, alii femeile, iar alii sunt excitai, att de
brbai, ct i de femei. Cei atrai de femei prefer de regul fetele n etate de 8 pn
la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia,
implicnd victime feminine, este raportat mai frecvent dect cea implicnd
victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (tip
exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv). Indivizii
cu pedofilie, care acioneaz conform pulsiunilor lor cu copii, i pot limita
activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n
prezena copilului sau atingerea i mngierea tandr a acestuia. Alii, ns,
practic felaia sau cuninlincia asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei,
gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz
diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate
frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educativ" pentru copil
i c acesta obine plcere sexual" din ele ori c copilul a fost provocator sexual"
teme care sunt, de asemenea, comune n pornografia pedofiic. Din cauza
naturii egosintonice a pedofiliei, muli indivizi cu fantezii, pulsiuni sau
comportamente pedofilice nu experienteaz o detres semnificativ. Este important
de neles c experientarea detresei n legtur cu faptul de a avea fantezii, pulsiuni
sau comportamente nu este necesar pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii
care au un pattern de excitaie pedofiic i acioneaz conform acestor fantezii sau
pulsiuni cu un copil sunt desemnai pentru diagnosticul de pedofilie.
Indivizii i pot limita activitile ia proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau
pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul
spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent,
elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include
ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor,
comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n
custodie copii din rile neindustriaizate ori rpesc copii de,la strini. Cu excepia
cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi
atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii
copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuale. Tulburarea
ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au
fost excitai de copii dect pn ia o etate medie. Frecvena comportamentului
pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n
special la cei atrai de brbai. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie
implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata
celor care prefer fetele.
572
Criteriile de diagnostic pentru 302.2 Pedofilie

A. n cursu! unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense,
recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd activitatea
sexual cu un copi! sau cu copii prepubertari (n general n etate de 13 ani
sau mai mici).
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonai marcat.
C. Persoana este n etate de cel puin 16 ani i cucei puin 5 ani mai mare dect
copilul sau copii de ia criteriul A.
Not: A nu se include un individ n ultima parte a adolescenei implicat ntr-o
relaie sexual care continu cu un altul (alta) n etate de 12-1.3 ani.
De specificat dac:
Atras sexual de brbai
Atras sexual de femei
Atras sexual de ambele sexe
De specificat dac:
Limitat la incest
De specificat tipui:
Tip exclusiv (atras numai de copii)
Tip nonexclusiv
Focalizarea parafilic a masochismului sexual implic actul (real, nu simulat) de

a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod. Unii indivizi sufer din cauza
fanteziilor lor masochiste care pot fi invocate n cursul actului sexual sau al
masturbrii, dar nu realizate n alt mod. n astfel de cazuri, fanteziile masochiste
implic de regul faptul de a fi violat n timp ce este inut sau legat de alii, astfel c
nu exist nici o posibilitate de scpare. Alii trec ei nii la realizarea pulsiunilor lor
sexuale masochiste (de ex., se neap cu ace, i aplic ocuri electrice sau se
automutileaz) ori mpreun cu un partener. Actele masochiste care pot fi observate
cu un partener includ contenia (servitute corporal), legatul la ochi (servitute
senzorial), btutul cu rriaiul (paddling), btutul cu palma peste fese (spanking),
biciuitul, btutul (beating), ocurile electrice, tiatul, nepatul i strpunsul"
infibulatia) si umilirea ''de ex. a se urina sau defscs t?e el a fi forat s se trasc si
s latre ca un cine ori s fie expus unor maltratri verbale). Poate fi observat
travestirea forat pentru asociaiile sale umilitoare. Individul poate avea dorina de
a fi tratat ca un copii neajutorat i nfat n scutece (infantilism"). O form extrem
dejjericuloas de masochism sexual, numit hipoxifilie", implic excitaia sexual
prin deprivarea de oxigen, obinut cu ajutorul unei compresiuni toracice, la,
ligaturi, pungi de plastic, mti, ori chimic (adesea un nitrit volatil care produce o
reducere temporar a oxigenrii creierului prin vasodilataie periferic). Activitile
prin deprivarea de oxigen pot fi angajate de unul singur sau cu un partener. Din
302.84 Sadismul sexual
573
cauza funcionrii defectuoase a echipamentului, pot apare uneori erori-n plasarea

laului sau ligaturii ori alte erori sau mori accidentale. Date din Statele Unite,
Anglia, Australia i-Canada indic faptul c n fiecare an sunt detectate i raportate
unul sau dou decese cauzate de hipoxifilie la un milion de indivizi. Unii brbai cu
masochism sexual pot avea i fetiism, fetiism transvestic sau sadism sexual. Este
posibil ca fanteziile masochiste s fie prezente din copilrie. Etatea la care ncep
activitile masochiste cu un partener este variabil, ns se situeaz frecvent la
nceputul perioadei adulte. Masochismul sexual este de regul cronic, persoana
tinznd s repete acelai act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot
angaja n acte masochiste, fr a crete vulnerabilitatea eventual a actelor lor. Alii,
ns, cresc severitatea actelor masochiste cu timpul sau n cursul perioadelor de
stres, ceea ce poate duce eventual la vtmri grave sau chiar la moarte.
Criteriile de diagnostic pentru 302.83 Masochismul Sexual

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense,
recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul (real, nu
simulat) de a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod.
B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau
arii importante de funcionare.
302.84 Sadismul sexual

Focalizarea parafilic a sadismului sexual implica acte (reale, nu simulate) prin
care individul obine excitaie sexual din suferina psihologic sau fizic (inclusiv
umilirea) victimei. Unii indivizi cu aceast parafilie sunt deranjai de fanteziile lor
sadice, care pot fi invocate n cursul activitii lor sexuale, dar nu acioneaz n nici
un mod conform lor; n astfel de cazuri fanteziile sadice implic faptul de a avea un
control complet asupra victimei, care este terifiat de anticiparea actului sadic
iminent. Alii acioneaz conform pulsiunilor sexuale sadice cu un partener care
consimte (care poate avea masochism sexual), care dorete s sufere durere sau
umilire. n fine, alii cu sadism sexual, acioneaz conform pulsiunilor lor sexuale
cu victime care nu consimt. n toate aceste cazuri, suferina victimei este cea care
este excitant sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica activiti care
comport dominarea persoanei respective asupra victimei (de ex., forarea victimei
s se trasc ori inerea victimei ntr-o cuc). Ele pot implica, de asemenea,
contenia, legarea ia ochi, btutul cu maiul, btutul cu paima peste fese, biciuitul,
nepatul, btutul, arsul, ocurile electrice, violul, tiatul, strpunsul, strangularea,
tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile sexuale sadice s fie
prezente din copilrie. Etatea la debutul activitilor sadice este variabil, dar de
regul acestea survin la nceputul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regul
cronic. Cnd sadismul sexual este practicat cu parteneri care nu consimt, este
posibil ca activitatea s fie repetat pn cnd persoana cu sadism sexual este
prins. Unii indivizi cu sadism sexual se pot angaja n acte sadice pentru muli ani,
fr necesitatea de a crete potenialul de producere a unei vtmri corporale
574
grave. De regul, ns, severitatea- actelor sadice crete cu timpul. Cnd sadismul
sexual este sever, i n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate
antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.
Criteriile de diagnostic pentru 302.84 Sadismul Sexual

recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd acte (reale, nu
simulate) n care suferina psihic sau fizic a victimei (inclusiv umilirea) este
excitant sexual pentru persoan.
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale cu o persoan care nu
consimte, sau puisiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau
dificultate interpersonal marcat.
3023 Fetiismul Transvestic

Focalizarea, parafilic a fetiismului transvestic implic travestirea de ctre un
brbat n mbrcminte de femeie. n multe sau n. cele mai multe cazuri, excitaia
sexual este produs de gndul sau de imaginea acompaniant a persoanei ca femeie
(denumit "autoginefiiie")- Aceste imagini pot merge de la a fi o femeie cu organe
genitale feminine pn la a se vedea pe sine mbrcat complet ca femeie, fr o atenie
real pentru organele genitale. Articolele de mbrcminte feminine sunt excitante n
special ca simboluri ale feminitii individului i nu ca fetiuri cu proprieti obiective
specifice (de ex., obiectele fcute din cauciuc). De regul, brbatul cu fetiism
transvestic ine o colecie ,de mbrcminte feminin pe care o utilizeaz intermitent
pentru travestire. Aceast tulburare a fost descris numai la brbaii heterosexuali.
Fetiismul transvestic nu este diagnosticat cnd travestirea survine exclusiv n cursul
tulburrii de identitate sexual. Fenomenele transvestice merg de la mbrcarea
solitar, ocazional, de mbrcminte feminin pn la implicarea ntr-o subcultur
transvestc. Unii brbai poart un singur articol de mbrcminte feminin (de ex.,
chiloi sau galanterie de dam) sub mbrcmintea lor masculin. Ali brbai eu
fetiism transvestic se mbrac complet ca femei i se machiaz. Gradul la care
individul travestit pare a fi cu adevrat femeie, variaz n funcie de manierisme,
habitus corporal i aptitudinea de a se travesti. Cnd nu este travestit, brbatul cu
fetiism transvestic nu este de regul cu nimic ieit din comun, masculin. Dei
preferina sa fundamental este heterosexual, el tinde a avea puine partenere
sexuale i se poate angaja n acte homosexuale ocazionale. Un element asociat poate
fi "DreZ0"*"3 maSO'~^"crrl11^11^ c^vnis
TiiKnrarAa rtro-r*> rlo rpo-nin rn frmr^cf-irA n
copilrie sau de timpuriu n adolescen. In multe cazuri, travestirea nu este fcut n

public pn n perioada adult. Experiena iniial poate implica travestirea parial
sau total; travestirea parial poate progresa adesea n una total. Un articol de
mbrcminte favorit poate deveni erotic n sine i poate fi utilizat n mod uzual, mai
nti n masturbare i mai trziu n actul sexual. La unii indivizi, motivaia pentru
travestire se poate schimba n decursul timpului, temporar sau permanent, pe
msur ce excitaia sexual, ca rspuns la travestire, diminua sau dispare. n astfel de
302.82 Voyeurismul
575
cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la
un sentiment de pace i de calm. La ali indivizi, disforia sexual poate apare n
special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de
indivizi, disforia sexuala devine o parte stabil a tabloului clinic i este nsoit de
dorina de a se mbrca i de a tri permanent ca femeie i caut reatribuire sexual
hormonal sau chirurgical. Indivizii cu fetiism transvestic solicit adesea tratament
cnd apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevzut pentru a
permite clinicianului s noteze disforia sexuala ca parte a fetiismului transvestic.

302.3 Fetiismul Transvestic
A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, la un brbat heterosexual, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd travestirea.
B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentele cauzeaz o detres sau
domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Cu disforie sexual: dac persoana are un discomfort persistent n legtur
cu identitatea sau rolul sexului.
302.82 Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care
nu-i dau seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul
dezbrcrii ori angajai n activitate sexual. Actul privitului (peeping") este
efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale i, n general, nu este avut n vedere
activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin
masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca
rspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au
fantezia de a avea o experien sexual eu persoana observat, ns n realitate
aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul") constituie forma
exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de
regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.
Criteriile de diagnostic pentry 302,82 Voyeyrism

recurente,pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul observrii
unei persoane care nu suspecteaz nimic i care este nud, n curs de
dezbrcare sau n activitate sexual ,
B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau
fanteziile sexuale cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat .
576
Aceast categorie este inclus pentru a codifica parafiliile care nu satisfac

criteriile pentru nici. una dintre categoriile specifice. Exemplele includ, dar nu sunt
limitate la acestea, scatologia telefonic (apeluri telefonice obscene), necrofilia
(cadavre), parialismul (focalizarea exclusiv pe o parte a corpului), zoofilia
(animale), coprofilia (fecale), clismafilia (clism), urofilia (urin).
Exist dou componente ale tulburrii de identitate sexual, ambele trebuind s fie
prezente pentru a pune diagnosticul. Trebuie s existe proba unei identificri
puternice i persistente cu sexul opus, care este dorina de a fi ori insistena subiectului
c este de cellalt sex (criteriul A). Aceast identificare cu sexul opus trebuie s nu fie
doar o dorin de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul
opus. Trebuie, de asemenea, s existe proba unui disconfort persistent n legtur cu
propriul sex atribuit ori un sentiment de inadecvare n rolul genului acelui sex
(criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac individul are o condiie intersexual
somatic concomitent (de ex., sindrom de insensibilitate androgen parial sau
Hperplazie suprarenal congenital) (criteriul C). Pentru a pune diagnosticul, trebuie
s existe proba unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul D).
La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printr-o preocupare marcata
pentru activiti tradiional feminine. Ei pot avea preferina pentru mbrcarea cu
articole de vestimentaie feminin, sau i pot improviza astfel de articole din
materiale disponibile cnd articolele originale nu sunt accesibile. Prosoape, orturi,
fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o
atracie puternic pentru jocurile i distraciile fetelor. Lor le place n special s se
joace de-a casa", s deseneze tablouri de fete i prinese frumoase i s priveasc la
televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de serie de tip
feminin, ca Brbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc
preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel
mai frecvent roluri de mam" i adesea sunt foarte preocupai de personaje feminine
imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt puin
interesai de autoturisme i de camioane sau de alte jucrii nonagresive, dar tipic
bieeti. i pot exprima dorina de a fi fat i afirm c atunci cnd vor crete mari,
vor fi femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin
presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot
afirma c ei i gsesc penisul sau testicolele dezgusttoare, c ei doresc s le nlture
ori c ei au, sau c doresc s aib vagin.
Fetele cu tulburarea de identitate sexual prezint reacii negative intense la
dorinele sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole de
Tulburarea de Identitate Sexual
57?
mbrcminte feminin. Unele pot refuza s mearg la coal sau s participe la

evenimentele sociale, unde poate fi cerut o astfel de vestimentaie. Ele prefer
mbrcmintea bieeasc i parul scurt, i adesea su-nt identificate n mod eronat
de ctre strini ca biei, i pot cere s fie chemate cu nume de biat. Eroii fanteziilor
lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternice precum Batman sau
Superman. Aceste fete prefer bieii ca parteneri de joc, cu care au preocupri
comune referitoare la sport, jocurile cu nvlmeal i jocurile tradiional bieeti.
Manifest puin interes pentru ppui, pentru orice form de mbrcminte
feminin ori activitate de joc n care s dein rolul de femeie. O fat cu aceast
tulburare poate, ocazional, refuza s urmeze n poziie aezat. Ea poate susine c
are, sau c-i va crete penis i poate susine c nu dorete s-i cresc snii sau s aib
menstre. Poate susine c, atunci cnd va crete, va fi brbat. Tipic, astfel de fete
prezint o identificare marcat cu sexul opus n rolurile din jocuri, n vise i fantezii.
Adulii cu tulburare de identitate sexual sunt preocupai de dorina lor de a tri
ca membru al celuilalt sex. Aceast preocupare se poate manifesta ca o dorin
intens de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a cpta aspectul fizic al
celuilalt sex prin manipulare hormonal sau chirurgical. Adulii cu aceast
tulburare nu se simt bine cnd sunt considerai sau funcioneaz n societate ca
membri ai sexului atribuit lor. n grade variabile, ei adopt comportamentul,
mbrcmintea i manierele celuilalt sex. n particular, aceti indivizi pot pierde
mult timp cu travestirea i cu aranjarea inutei, pentru a pare de cellalt sex. Muli
ncearc s treac i n public ca fiind de cellalt sex. Prin travestire i tratament
hormonal (iar pentru brbai, electrolizisul), muli indivizi cu aceast tulburare pot
trece n mod convingtor ca aparinnd celuilalt sex. Activitatea sexual a acestor
indivizi cu parteneri de acelai sex este n general marcat de preferina ca
partenerii lor s nu le vad niciodat organele genitale i nici s li le ating. Pentru
unii brbai, care se manifest mai trziu n via (adesea dup cstorie),
activitatea sexual cu o femeie este acompaniat de fantezia de a fi amante lesbiene
sau c partenera sa este brbat, iar el este femeie.
La adolesceni, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale
adulilor, n funcie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile trebuie s fie
aplicate corespunztor. La un adolescent mai tnr, poate fi mai dificil s se ajung
la un diagnostic corect din cauza prudenei subiectului. Aceasta poate fi crescut,
dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu identificarea cu sexul opus sau
simte c aceasta este inacceptabil pentru familie. Adolescentul poate fi adus la
medic pentru c prinii sau profesorii sunt preocupai de izolarea social sau de
tachinarea i rejecia egalilor. n astfel de cazuri, diagnosticul trebuie s fie rezervat
pentru acei adolesceni care par a fi perfect identificai cu sexul opus n vestimentaia
lor i care se angajeaz n comportamente care sugereaz o identificare semnificativ
cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la brbai). Clarificarea diagnosticului la copii
i la adolesceni poate necesita monitorizare o lung perioad de timp.
Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexual se
manifest difereniat de-a lungul ciclului vieii. La copii mai mici, detresa se manifest
printr-o nefericire fi n legtur cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru dorinele
sexului opus interfereaz adesea cu activitile comune. La copiii mai mari,
incapacitatea de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare etii cu egalii de
acelai sex duc adesea la izolare i detresa, iar unii copii pot refuza s urmeze coala
din cauza ironiilor sau constrngerii de a purta o mbrcminte corespunztoare
sexului atribuit lor. La adolesceni i aduli, preocuparea pentru dorinele sexului opus
578
Tulburrile Sexuale i"de Identitate Sexual
interfereaz adesea cu activitile uzuale. Dificultile relaionale sunt frecvente, iar

funcionarea la coal sau la serviciu poate fi deteriorat.
Specificani
Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specificani pe baza
orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei,
atras sexual de ambele. sexe, neatras de nici un sex, Brbaii cu tulburare de
identitate sexual cuprind proporii substaniale din toi cei patru specificani. Cei
care sunt atrai de brbai experienteaz de regul tulburarea ncepnd din
copilrie sau precoce n adolescen, pe cnd brbaii care sunt atrai de femei, de
ambele sexe sau de nici unul, i raporteaz disforia sexual ca ncepnd precoce
sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrai de nici un sex sunt
adesea indivizi izolai cu trsturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulburarea de
identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei
exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.
Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac
tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent sau
un adult este utilizat codul 302.85.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu
tulburarea de identitate sexual devin izolai social. Izolarea i ostracismui
contribuie la stima de sine sczut i pot duce la aversiune fa de coal sau la
abandonarea colii. Ostracismui i ironia egalilor sunt consecine extrem de
comune pentru bieii cu aceast tulburare. Bieii cu tulburare de identitate
sexuala prezint adesea maniere i patternuri de vorbire feminine.
Perturbarea poate fi att de pervasiv, c viaa mental a unor indivizi se nvrte
numai n jurul acelor activiti care uureaz detresa sexual. Ei sunt preocupai
adesea de aspect, n special la nceputul tranziiei spre trirea n rolul sexului opus.
Relaiile cu unul sau cu ambii prini pot fi, de asemenea, serios deteriorate. Unii
brbai cu tulburare de identitate sexual recurg la autotratament cu hormoni i,
mai rar, i practic autocastrare sau penectomie. n mediul urban n special, unii
brbai cu tulburarea se pot angaja n prostituie, ceea ce i plaseaz pe treapta unui
risc crescut pentru infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Tentativele de
suicid i tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent.
Copiii cu tulburare de identitate sexual pot manifesta, ca fiind coexistente,
anxietate de separare, anxietate generalizat i simptome depresive. Adolescenii
sunt extrem de expui riscului de depresie, ideaie suicidar i tentative de suicid.
La aduli, pot fi prezente simptome anxioase i depresive. n eantioanele clinice,
tulburrile de personalitate asociate sunt mai frecvente printre brbai dect printre
femei. Brbaii aduli care sunt atrai sexual de femei, att de femei, ct i de brbai
sau nu sunt atrai sexual de nici un sex relateaz un istoric de excitaie sexual
asociat cu gnduri sau imagini de sine ca femeie (numit autoginefilie). n cele mai
multe cazuri, individul ar fi desemnat, cel puin n trecutul su pentru diagnosticul
de fetiism transvestic. In alte cazuri, ns, fantezia favorit a individului
accentueaz atribute feminine, altele dect vestimentaia. Unii brbai, de exemplu,
Tulburarea de identitate Sexual
579
se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei nii ca femeie nud i se centreaz

pe snii i vulva imaginat; alii se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei
nii ca angajai n unele activiti tipic feminine, cum ar fi tricotatul.
Date de laborator asociate. Nu exist nici un test diagnostic specific pentru
tulburarea de identitate sexual. n prezena unei examinri somatice normale,
cariotiparea pentru cromozomii sexuali sau dozarea hormonilor sexuali nu sunt de
regul indicate. Testarea psihologic poate revela identificarea sau patternuri de
comportament transsexuale.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.
Indivizii cu tulburare de identitate sexual au organe genitale normale (n contrast
cu organele genitale ambigui sau hipogonadismul observat n condiiile
intersexuale somatice). Brbaii adolesceni i aduli cu tulburare de identitate
sexual pot prezenta o mrire a snilor rezultnd din ingestia de hormoni, depilare
prin epilare temporar sau permanent, i alte modificri somatice ca rezultat al
unor proceduri, ca rinoplastia i raderea cartilagiului tiroid (reducerea chirurgical
a mrului lui Adam). Sni deformai sau iritaii la nivelul snilor pot fi vzute la
femeile care poart benzi la nivelul snilor. Complicaiile postchirurgicale la
femeile genetice includ cicatrci notabile ale peretelui anterior al toracelui, iar la
brbaii genetici, stricturi vaginale, fistule rectovaginale, stenoze uretrale i jet
urinar ru orientat. Femeile adulte cu tulburarea de identitate sexual pot avea, cu
o probabilitate mai mare dect cea ateptat, ovare polichistice.

Femeile cu tulburri de identitate sexual experienteaz n general mai puin
ostracism din cauza interesului pentru sexul opus i pot suferi mai puin din cauza
rejeciei egalilor, cel puin pn la adolescen. n eantioanele clinice de copii,
bieii cu aceast tulburare sunt trimii pentru evaluare mult mai frecvent dect
fetele. n eantioanele clinice de aduli, brbaii sunt de dou, trei ori mai numeroi
dect femeile. La copii, prejudecata trimiterii la medic a bieilor, poate reflecta,
parial, stigmatul mai mare pe care-1 poart comportamentul caracteristic sexului
opus pentru biei dect pentru fete.
Prevalent
Nu exist studii epidemiologice recente care s ofere date despre prevalenta
tulburrii de identitate sexual. Date din rile europene mai mici cu acces ia
statistica total a populaiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ 1 din
30.000 brbai aduli i 1 din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical
pentru schimbarea sexului,
cVOiUi
La copiii trimii pentru consult clinic, debutul preocuprilor i activitilor
caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani, iar unii prini
relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus.
Numai un foarte mic numr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor
continua s prezinte simptorne care satisfac criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii
sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la coal, din cauza preocuprii
580
prinilor pentru faptul c, ceea ce ei considerau drept faz", nu pare a fi trecut.

Cei mai muli copii cu tulburare de identitate sexual manifest, cu timpul, din
cauza interveniei prinilor ori a rspunsului din partea egalilor, comportamente
caracteristice sexului opus mai puin evidente. Trziu, n adolescen sau n
perioada adult, aproape trei sferturi dintre bieii care au avut un istoric de
tulburare de identitate sexual n copilrie relateaz o orientare homosexuala sau
bisexual, dar fr tulburare de identitate sexual concomitent. Cei mai muli
dintre cei rmai relateaz o orientare heterosexual, de asemenea, fr tulburare
de identitate sexual concomitent. Procentajele corespunztoare de orientare
sexual la fete nu sunt cunoscute. Unii adolesceni pot prezenta o identificare mai
clar cu sexul opus i solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului
sau continu s triasc n evoluia cronic a confuziei sau disforiei sexuale.
La brbaii aduli, exist dou moduri de evoluie diferite pentru dezvoltarea
tulburrii de identitate sexual. Primul este o continuare a tulburrii de identitate
sexual care a debutat n copilrie sau precoce, n adolescen. Aceti indivizi
prezint de regul tulburarea n ultima parte a adolescenei sau n perioada adult,
n cellalt curs, semne mai clare de identificare cu sexul opus apar mai trziu i mai
gradual, cu o prezentare clinic la nceputul jumtii perioadei adulte, urmnd de
regul, dar uneori fiind concomitente cu fetiismul transvestic. Grupul cu debut mai
tardiv poate fi mai fluctuant n gradul de identificare cu sexul opus, mai ambivaient
n legtur cu interveniile chirurgicale de schimbare a sexului, i este foarte probabil
ca brbaii s fie atrai de femei i foarte puin probabil s fie satisfcui dup
interveniile chirurgicale de schimbare a sexului. Brbaii cu tulburare de identitate
sexual care sunt atrai sexual de brbai tind s se prezinte n adolescen sau
precoce n perioada adult cu un istoric de disforie sexual existent dintotdeauna.
Din contr, cei care sunt atrai sexual de femei, ori att de brbai, ct i de femei sau
nu sunt atrai de nici un sex, tind s se manifeste mai trziu, i au de regul un istoric
de fetiism transvestic. De regul, dup reatribuirea sexului, acei brbai care erau
atrai de femei, doresc sa triasc cu alt femeie, fie ntr-o relaie lesbian sau ca
surori. Dac tulburarea de identitate sexual este prezent n perioada adult, ea
tinde s aib o evoluie cronic, dar au fost raportate i remisiuni spontane.
Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla nonconformare la
comportamentul stereotip al rolului sexului prin ntinderea i pervasivitatea
dorinelor, intereselor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare
nu se refer la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul
stereotip al rolului sexului, ca de exemplu, n comportamentul bieesc" la fete sau
efeminat" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profund a
sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau feminitate.
Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelului cultural de
masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este
prezent sindromul complet, inclusiv derresa sau deterioarea marcat .
Fetiismul transvestic survine Ia brbaii heterosexuali (sau bisexuali) pentru
care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd
travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric din
copilrie de comportamente aparinnd sexului opus. Brbailor, cu un tablou clinic
care satisface integrai criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru
fetiismul transvestic, trebuie sa li se pun ambele diagnostice. Dac disfo'ria
Tulburarea de Identitate Sexual
581
sexual este prezent la un individ cu fetiism transvestic, dar criteriile complete

pentru tulburarea de identitate sexual nu sunt satisfcute, poate fi utilizat
specificantul cu disforie sexual ,
Categoria de tulburare de identitate sexual fr alt specificaie poate fi
utilizat pentru indivizii care au o problem de identitate sexual cu o condiie
intersexua congenital concomitent (de ex., sindromul de insensibilitate
androgen parial sau hiperplazia suprarenal congenital).
n schizofrenie, mai rar, pot exista idei delirante de apartenen la cellalt sex.
Pretenia unei persoane cu tulburare de identitate sexual, c ea aparine sexului
opus nu este considerat idee delirant, deoarece ceea ce este spus n mod constant
este faptul c aceasta se simte mai curnd ca un membru al celuilalt sex dect se
crede ca fiind cu adevrat un membru al sexului opus. n foarte rare cazuri ns,
schizofrenia i tulburarea de identitate sexual sever pot coexista.

Tulburarea ele identitate Sexual
A. O puternic i persistent identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora
dintre avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de cellalt sex).
La copii perturbarea se manifest prin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dorina declarat n mod repetat de a fi ori pretenia c (el sau ea) este
de cellalt sex;
(2) la biei, preferina pentru travestire sau mbrcminte care simuleaz
pe cea feminin; la fete, preferina de a se mbrca numai cu vestimente
tipic masculine;
(3) preferine persistente i puternice pentru roluri de sex opus n jocuri din
imaginaie sau fantezii persistente de a fi de cellalt sex;
(4) dorina intens de a participa la jocuri sau distracii tipice celuilalt sex;
(5) preferina puternic pentru companioni de joac de cellalt sex.
La adolesceni i aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi
dorina declarat de a fi de cellalt sex, trecerea frecvent ca fiind de
cellalt sex, dorina de a tri sau de a fi tratat ca fiind de cellalt sex ori
convingerea c (el sau ea) are reacii i sentimente tipice celuilalt sex.
B. Disconfort persistent n legtur cu sexul su ori sentimentul de inadecvare
n rolul genului acelui sex.
La copii, perturbarea se manifest prin oricare dintre urmtoarele: la biei,
afirmaia c penisul sau testiculele lor sunt dezgusttoare sau c vor dispare
ori afirmaia ca ar fi mai bine daca nu ar avea penis sau aversiune.fa de
jocurile cu nvlmeal i rejectarea jucriilor, jocurilor i activitilor tipic
masculine; ia fete, refuzul de a urina n poziie eznd, afirmaia c au sau
c le va crete penis, sau afirmaia c nu doresc s le creasc snii sau s aib
menstruaii sau aversiune marcat fa de mbrcmintea feminin normativ
La adolesceni i la aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi
preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare i
secundare (de ex., solicitarea de hormoni, intervenie chirurgical sau alte
procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula
cellalt sex) ori credina c el sau ea a fost nscut() cu un sex eronat.
532

Tulburarea de Identitate Sexual (continuare)
C Perturbarea nu este concomitent cu o condiie intersexual somatic.

D. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
Se codific pe baza etii actuale:
302.6 Tulburare de identitate sexual ia copii
302.85 Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau ia aduli
De specificat dac: (pentru indivizii maturi sexual):
Atras sexual de brbai
Atras sexual de femei
Atras sexual att de femei, ct i de brbai
Neatras sexual, nici de femei i nici de brbai
Aceast categorie este inclus pentru codificarea tulburrilor de identitate

sexual care nu sunt clasificabile ca tulburare de identitate sexual specific.
Exemplele includ:
1. condiiile intersexuale (de ex., sindromul de insensibilitate androgen parial sau
hiperplazia suprarenal congenital) i disforia sexual care le acompaniaz,
2. comportamentul tranzitor de travestire n legtur cu stresul,
3. preocuparea permanent n legtur cu castrarea sau penectomia, fr dorina
de a cpta caracteristicile sexuale ale celuilalt sex.
Aceast categorie este inclusa pentru codificarea unei perturbri sexuale care nu
satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile sexuale specifice i nu este, nici
disfuncie sexual, nici parafilie. Exemplele includ:
1. Sentimente marcate de inadecvare referitoare la funcionarea sexual sau alte
trsturi n legtur cu standardele autoimpuse de masculinitate sau feminitate.
2. Detres n legtur ai un pattern de relaii sexuale repetate implicnd o succesiune
de amantei], care sunf experientai de individ() numai ca lucruri de utilizat.
3. Detres persistent i marcat n legtur cu orientarea sexual.
Tulburrile de Comportament
Alimentar
M ulburrile de comportament alimentar se caracterizeaz prin perturbri
severe de comportament alimentar. Aceast seciune include dou diagnostice
specifice, anorexia nervoas i bulimia nervoas. Anorexia nervoas se
caracterizeaz prin refuzul de a menine o greutate corporal normal minim.
Bulimia nervoas se caracterizeaz prin episoade repetate de mncat compulsiv
urmate de comportamente compensatorii" inadecvate, cum ar fi vrsturile
autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi
sau exerciii fizice excesive. O perturbare n perceprea conformaiei i greutii
corpului este elementul esenial, att al anorexiei nervoase, ct i al bulimiei
nervoase. De asemenea, este prevzut o categorie, tulburarea de comportament
alimentar fr alt specificaie, pentru codificarea tulburrilor care nu satisfac
criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specific.
Obezitatea simpl este inclus n Clasificarea Internaional a Maladiilor (CIM) drept
condiie medical general,dar ea nu apare n DSM-TV, deoarece nu s-a stabilit ca
aceasta este asociat n mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental.
Cu toate acestea ns, cnd exista proba c factorii psihologici sunt importani n
etiologia, sau evoluia unui anumit caz de obezitate, aceasta poate fi indicat prin
notarea prezenei factorilor psihologici care afecteaz condiia medical (pag. 731).
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar care sunt diagnosticate
de regul pentru prima dat n perioada de sugar sau a micii copilrii (de ex., pica,
ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii) sunt
incluse n seciunea Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale
perioadei de sugar sau micii copilrii" (pag. 103).
307.1 Anorexia Nervoas

Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s
menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de
luatul n greutate i prezint o deteriorare important n perceperea conformaiei
sau dimensiunii corpului su. n afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast
tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece
pierderea apetitului este rar).
Individul i menine o greutate corporal care este sub nivelul minim normal
pentru etatea i nlimea sa (criteriul A). Cnd anorexia nervoas apare la un
individ n cursul copilriei sau la nceputul adolescenei, poate exista o incapacitate
de a lua n greutate plusul sperat (adic, n timp ce crete n nlime), n loc s
piard n greutate.
583
584
Tulburrile de Comportament Alimentar
Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pr-agul pentru
a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de mai puin de 85%
din greutatea considerat normal pentru etatea i nlimea persoanei respective
(calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui
Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, i
ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale
ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau
sub 17,5 kg/m 2 (indicele de mas corporal se calculeaz mprind greutatea n
kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca
repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un
singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor
indivizilor de o anumit etate i nlime. n stabilirea unei greuti normale
minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci i
istoricul conformaiei corpului i greutii individului.
De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea
cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor
a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu
o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cteva alimente. Metodele
suplimentare de pierdere n greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate
sau abuzul de laxative sau de diuretice) i exerciiile intense sau excesive.
Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutate sau s
devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat
de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul
ponderal crete adesea chiar cnd greutatea real continu s scad.
Experientarea i semnificaia greutii i conformaiei corporale sunt
distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime
supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt nc preocupai de faptul
c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele i coapsele sunt prea
grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a-i evalua dimensiunea sau
greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor
corpului i utilizarea persistent a oglinzii pentru a controla zonele percepute
grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de
dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este.,
vzut ca o realizare impresionant i un semn de autodisciplin, pe cnd luarea n
greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi
cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile
medicale severe ale strii lor de denutriie.
La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale
secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pituitare a
hormonului foliculinostimulant [FSH] i a hormonului luteinizant [LH]) este un
indicator al disfunciei fiziologice n anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de
regul o consecin a pierderii n greutate, dar, ia un numr redus de femei, poate n
realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie.
Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei,
dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua
n greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta
de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i
psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng
de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de

contiina problemei sau o neag, i pot fi istorici incredibili. De aceea, adesea, este
necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru-a evalua
gradul de pierdere n greutate i alte elemente ale maladiei.
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena
mncatului compulsiv regulat, sau a purgrii n timpul episodului curent de
anorexie nervoas:
Tipul restrictiv. Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n
greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice
excesive. n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s-au angajat n mod
regulat n mncat compulsiv sau n purgare.
Tipul de mncat compulsiv/purgare. Acest subtip este utilizat cnd
individul s-a angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare (ori
n ambele), n cursul episodului curent. Cei mai muli indivizi cu anorexie
nervoas care mnnc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovocate ori prin abuz de laxative, diuretice sau clisme. Unii indivizi inclui n
acest subtip nu mnnc compulsiv, dar fac n mod regulat purgare dup
consumul unor cantiti mici de alimente. Se pare c cei mai muli indivizi cu
tipul de mncat compulsiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente
cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a
justifica specificarea unui minimum de frecven.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cnd ajung sever
subponderali, indivizii cu anorexie nervoas prezint simptome depresive, cum ar fi
dispoziia depresiv, izolarea social, iritabilitatea, insomnia i diminuarea
interesului pentru sex. Astfel de indivizi pot avea simptome care satisfac criteriile
pentru tulburarea depresiv major. Pentru c aceste elemente sunt observate, de
asemenea, la indivizi fr anorexie nervoas care sufer de inaniie (starvation),
multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale
subnutriiei. Simptomele de perturbare afectiv trebuie, de aceea, s fie reevaluate
dup recuperarea ponderal parial sau complet.
Elementele obsesivo-compulsive att n legtur, ct i fr legtur cu
alimentarea, sunt adesea proeminente. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas
sunt preocupai de idei n legtur cu alimentarea. Unii dintre ei colecteaz reete
culinare sau fac provizii de alimente. Observaiile comportamentelor asociate cu
alte forme de inaniie sugereaz c obsesiile i compulsiile n legtur cu
alimentarea pot fi cauzate sau exacerbate de subnutriie. Cnd indivizii cu anorexie
nervoas prezint obsesii sau compulsii care nu sunt n legtur cu alimentarea,
conformaia corpului sau greutatea, poate fi justificat un diagnostic adiional de
tulburare obsesivo-compulsiv.
Alte elemente asociate uneori cu anorexia nervoas includ preocuprile n
legtur cu mncatul n public, sentimentele de ineficient, necesitatea intens
de a controla ambiana proprie, gndirea inflexibil, spontaneitatea social
limitat, perfecionismul, iniiativa i expresia emoional extrem de restrnse.
O parte substanial de indivizi cu anorexie nervoas au simptome care satisfac criteriile pentru cel puin o tulburare de personalitate. In comparaie, cu
586
indivizii cu anorexie nervoas de tip restrictiv, cei cu tipul dejnncat compulsiv/

purgare este foarte posibil s aib alte probleme de control al impulsului, s
abuzeze de alcool sau de alte droguri, s manifeste mai mult labilitate afectiv, s
fie activi sexual, s aib o frecven mai mare a tentativelor de suicid n istoricul lor
i s aib o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de
personalitate borderline.
Date de laborator asociate. Dei unii indivizi cu anorexie nervoas nu prezint
anomalii de laborator, subnutriia caracteristic acestei tulburri poate afecta cele
mai multe sisteme de organe majore i produce o diversitate de perturbri.
Vrsturile induse i abuzul de laxative, diuretice i clisme pot cauza, de asemenea,
un numr de perturbri care duc la date de laborator anormale.
Hematologie: leucopenia i anemia uoar sunt frecvente; trombocitopenia
survine rar.
Chimie: deshidratarea poate fi reflectat de o cretere a urinei nitrogenice
sanguine (UNS). Hipercolesterolemia este frecvent. Testele de explorare a
funciilor hepatice pot fi crescute. Ocazional se constat hipomagneziemie,
hipozincemie, hipofosfatemie i hiperamilazemie. Vrsturile autoprovocate pot
duce la alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), hipocloremie i
hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoz metabolic. Nivelele
tiroxinei serice (T4) se afl de regul la limita inferioar a normalului, iar nivelele
de triiodotironin (T3) sunt sczute. Hiperadrenocorticismul i reactivitatea
anormal la o serie de solicitri neuroendocrine sunt frecvente.
La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe cnd brbaii au
nivele reduse ale testosteronului seric. Exist o regresiune a axului hipotalamopituitaro-gonadal la ambele sexe, constnd n aceea c patternui de secreie al
hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemntor celui observat n mod
normal la indivizii prepubertari sau pubertari.
Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusal i, mai rar, aritmii.
Electroencefalografie: anomalii difuze, reflectnd o encefalopatie metabolic, pot
rezulta din perturbri semnificative ale fluidelor i electroliilor.
Imagistica cerebral: Adesea este observat o cretere a raportului ventricul/creier, secundar inaniiei.
Cheltuiala de energie peHtru relaxare: Aceasta este semnificativ redus.
Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Multe

din semnele i simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniiei. Pe lng
amenoree, mai pot exista acuze de constipaie, durere abdominal, intoleran la
frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evident constatare la examenul somatic
este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativ,
hipotermie i tegumente uscate. Unii indivizi prezint lanugo, un pr fin ca puful,
pe trunchi. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas prezint bradicardie. La
unii apar edeme periferice, n special in timpul restaurrii ponderale sau la
ncetarea abuzului de laxative i diuretice. Mai rar, pot apare peteii,, de regul la
nivelul extremitilor, indicnd o diatez hemoragic. Unii indivizi prezint o tent
glbuie a tegumentelor asociat cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor
salivare, n special a glandelor parotide, poate fi prezent. Indivizii care-i provoac
vrsturi pot avea eroziuni ale smalului dentar, iar alii pot avea cicatrici sau
caloziti ale feii dorsale a minii prin contactul cu dinii cnd utilizeaz mana
pentru a-i provoca vrsturi.
587
Subnutriia anorexiei nervoase i comportamentele de purgare asociate uneori

cu ea pot duce la condiii medicale generale asociate importante. Acestea includ
apariia unei anemii normodtemice normocromice, deteriorarea funciei renale
(asociat cu deshidratare cronic i hipokalemie), probleme cardiovasculare
(hipotensiune sever, aritmii), probleme dentare i osteoporoz (rezultnd din
indigestia i absorbia redusa de calciu, reducerea secreiei de estrogen i creterea
secreiei de cortizol).

Anorexia nervoas pare a fi de departe mai frecvent n rile industrializate, n
care exist abunden de'mncare i n care, n special pentru femei, a fi considerat
atractiv este legat de a fi gracil. Aceast tulburare este probabil mai frecvent n
Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud,
dar puine lucrri sistematice au examinat prevalenta ei n alte culturi. Imigranii
din culturile n care tulburarea este rar, care au emigrat n culturile n care
tulburarea este mai frecvent, pot dezvolta anorexie nervoas pe msur ce idealul
de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea, influena
manifestrile tulburrii. De exemplu, n unele culturi, percepia perturbat a
corpului sau frica de luat n greutate poate s nu fie proeminent, iar motivaia
exprimat a restriciei alimentare poate avea un coninut diferit, cum ar fi
disconfortul epigastric sau dezgustul de mncare.
Anorexia nervoas ncepe rar nainte de pubertate, dar exist indicii c
severitatea perturbrilor mentale asociate poate fi mai mare printre indivizii
prepubertari care dezvolt maladia. Cu toate acestea, datele sugereaz, de
asemenea, c atunci cnd maladia debuteaz precoce n adolescen (ntre 13 i 18
ani), aceasta poate fi asociat cu un prognostic mai bun. Mai mult de 90% din
cazurile de anorexie nervoas survin la femei.
Prevalent
Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%.
Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de
comportament alimentar fr alt specificaie) sunt ntlnii mai frecvent.
Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a
femeilor. Incidena _anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii.
Evoluie
Anorexia nervoas ncepe de regul la jumtatea i spre finele adolescenei
(etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via
stresant. Evoluia i deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabile.
w nn indivizi cu. anorexie xisrvociss se recupereaz compi6t ciupa un singur episou,
alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere, iar alii
experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu
timpul, n special n decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ
de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mncat compulsiv,
indicnd o trecere la subfipul mncat compulsiv/purgare. O comutare susinut n
tabloul clinic (de ex., luat n greutate plus prezena mncatului compulsiv i a
purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului n bulimie nervoas.
588
Poate fi necesar spitalizarea pentru a restabili greutatea i redresa dezechilibrele hidroelectrolitice. La indivizii internai n spitalele universitare, mortalitatea
pe termen lung prin anorexie nervoas este de peste 10%. Moartea survine cel mai
frecvent ca rezultat al inaniiei, suicidului sau dezechilibrului electrolitic.
Pattern familial
Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost
constatat, de asemenea, printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat
compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate
de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele
pentru gemenii dizigoi.
n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie i
alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele
prezentate sunt atipice (cum ar fi debutul maladiei dup etatea de 40 de ani). n
condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro-intestinale, tumori cerebrale,
tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot
surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu astfel de tulburri nu au o
imagine corporal perturbat i nici dorina de a pierde n greutate n continuare.
Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi
postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fie distins
de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie
nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o
pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv
major nu au dorina de a pierde compulsiv n greutate sau frica compulsiv de a
nu lua n greutate. n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar
de a mnca si ocazional experienteaz o .pierdere semnificativ n greutate, dar ei
prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute
pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas.
Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru
fobia social, tulburare obsesivo-compulsiv i tulburarea .dismorfk corporal.
n mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut
mncnd n public, ca n fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii n
legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivocompulsiv sau poate fi
preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic
corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate
numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus,
ins friciie sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica
compulsiv de a vorbi n public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie
social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n
consideraie, numai dac individul prezint obsesii i cornpulsii fr legtur cu
alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de
tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea
este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c
nasul este prea mare).
307.51 Bulimia Nervoas
589
n bulimia nervoas, indivizii prezint episoade recurente de mncat

compulsiv, se angajeaz. n comportamente inadecvate pentru a evita luarea n
greutate (de ex., autoprovocarea' de vrsturi) i sunt preocupai de greutatea i
conformaia corpului. ns, contrar indivizilor cu anorexie nervoas, tipul de
mncat compuisiv/purgare, indivizii cu bulimie nervoas sunt capabili s menin
greutatea corporal la, sau deasupra unui nivel normal minimal.
Criteriile de diagnostic pentru 307,1 Anorexia Nervoas

A. Refuzul de a menine greutatea corporal ia, sau deasupra unei greuti
normale minime pentru etatea i nlimea sa (de ex., pierdere n greutate
ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea
sperat sau incapacitatea de a lua n greutate piusui sperat n cursul
perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85%
din cea sperat).
B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este
subponderal().
C. Perturbarea modului n care este experientat greutatea sau conformaia
corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale
asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale sczute.
D. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri
menstruale consecutive. (O femeie este considerat a avea amenoree, dac
menstrele sale survin namai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).
Tip restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana
nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de mncat compulsiv sau
de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative,
diuretice sau ciisme)
Tip de mncat compuisiv/purgare: n cursui episodului actual de anorexie
nervoas, persoana se angajeaz n mod regulat ntr-un comportament
de mncat compulsiv sau de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau
abuz de laxative, diuretice sau ciisme)
Elementele eseniale ale bulimiei nervoase le constituie mncatul compusiv i
metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul n greutate. n afar de
aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bulimie nervoas este influenat de
conformaia i greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic,
mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate trebuie s apar,
n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni (criteriul C).
Un mncat compulsiv exces este definit ca mncatul intr-o anumit perioad de
timp, a unei cantiti de mncare care este n mod evident mai mare dect cea pe
care ar mnca-o cei mai muli indivizi n circumstane similare (criteriul Al).
590
Clinicianul trebuie s ia n consideraie contextul n care survine mncatul, ceea ce

ar putea fi considerat drept un consum excesiv la un prnz tipic, poate fi considerat
normal n timpul unei festiviti sau prnz de vacan. O anumit perioad de
timp" se refer la o perioad limitat de timp, de regul de mai puin de 2 ore. Un
singur episod de mncat compulsiv nu trebuie s fie restrns la un singur loc. De
exemplu, un individ poate ncepe un mncat compulsiv Ia restaurant i s-1
continuie apoi cnd ajunge acas. Gustatul continuu de mici cantiti de mncare
de-a lungul zilei nu trebuie s fie considerat mncat compulsiv.
Dei tipul de alimente consumate n timpul mncatului compulsiv variaz,
acesta include de regul dulciuri, alimente cu un nalt coninut caloric, cum ar fi
ngheata sau prjiturile. ns, mncatul compulsiv pare a fi caracterizat mai mult
printr-o anomalie n cantitatea de alimente consumate dect prin dorina ardent
de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Dei indivizii cu buimie consum mai
multe calorii n cursul unui episod de mncat compulsiv dect consum persoanele
fr bulimie nervoas n cursul unei mese, fraciunile de calorii derivate din
proteine, grsimi i glucide sunt similare.
Indivizii cu bulimie nervoas sunt de regul incomodai de problemele lor cu
mncatul i ncearc s-i ascunde simptomele. Mncatul compulsiv survine de
regul n secret sau ct mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu
planificat dinainte, i este de regul (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare
rapid. Mncatul compuisiv continu pan ce individul este inconfortabil sau
dureros de stul. Mncatul compulsiv este declanat de regul de stri afective
disforice, stresori interpersonaii, foamea intens urmnd unor restricii de diet ori
unor sentimente n legtur cu greutatea, conformaia corpului i mncarea.
Mncatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaz
dipariia autocriticii i apariia unei dispoziii depresive.
Un episod de mncat compusiv se nsoete, de asemenea, de sentimentul de
lips de control (criteriul A2). Un individ poate fi ntr-o stare de frenezie n timpul
mncatului compulsiv, n special Ia nceputul maladiei. Unii indivizi descriu o stare
disociativ n cursul episoadelor de mncat compulsiv sau dup aceea. Dup ce
bulimia nervoas a persistat ctva timp, indivizii respectivi pot relata c episoadele
lor de mncat compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de
pierdere a controlului/ ci mai curnd prin indicatori comportamentali de
deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mncatului compulsiv
sau dificultatea de a stopa un mncat compulsiv, odat ce acesta a nceput.
Deteriorarea controlului asociat cu mncatul compulsiv n bulimia nervoas nu
este absolut; de exemplu, un individ poate continua s mnnce compulsiv n
timp ce sun telefonul, dar nceteaz imediat cnd intr pe neateptate n camer
soia (soul) sau cel (cea) cu care mparte camera.
Alt element esenial al bulimiei nervoase l constituie uzul recurent de
comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul n greutate
(criteriul B). Muli indivizi cu bulimie nervoas ntrebuineaz diverse metode n
tentativa lor de a compensa mncatul compulsiv. Cea mai comun tehnic
compensatorie o constituie provocarea de vrsturi dup un episod de mncat
compulsiv. Aceast metod de purgare este ntrebuinat de 80% pn la 90%
dintre indivizii cu bulimie nervoas care se prezint pentru tratament n clinicile de
tulburri de nutriie. Efectele imediate ale vrsturilor includ uurarea
disconfortului somatic i reducerea fricii de a nu lua n greutate. n unele cazuri,
voma devine un scop n sine, iar persoana va mnca compulsiv pentru a vomita sau
591
va vomita dup ingerarea unei mici cantiti de alimente. Indivizii cu bulimie

nervoas pot utiliza o diversitate de metode pentru a-i provoca vrsturi,
incluznd uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de vom.
Indivizii devin n general adepii provocrii de vrsturi i, n final, sunt capabili s
vomite dup dorin. Mai rar, aceti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a-i
provoca vrsturi. Alte comportamente de purgare includ abuzul de laxative i de
diuretice. Aproximativ o treime dintre cei cu bulimie nervoas fac uz de laxative
dup un episod de mncat compulsiv. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare
abuzeaz de disme dup episoadele de mncat compulsiv, dar aceasta este rar
metoda compensatorie ntrebuinat uzual.
Indivizii cu bulimie nervoas pot posti una sau mai multe zile ori exerseaz
excesiv de mult n tentativa de a compensa mncatul compulsiv. Exerciiile pot fi
considerate excesive cnd interfereaz cu activiti importante, cnd au loc la ore
sau n locuri inadecvate ori cnd individul continu s exerseze n dispreul
traumatismelor sau al altor complicaii medicale. Mai rar, indivizii cu aceast
tulburare pot lua hormon tiroidian n tentativa lor de a evita luatul n greutate.
1
Indivizii cu diabet zaharat i bulimie nervoas pot omite sau reduce dozele de
insulina n scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate n cursul
episoadelor de mncat compulsiv.
Indivizii cu bulimie nervoas pun un accent exagerat pe conformaia i greutatea
corpului n autoevaluarea lor, i aceti factori sunt de regul unii dintre cei mai
importani n determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceast tulburare
pot semna foarte mult cu cei cu anorexie nervoas sub aspectul fricii de a nu lua n
greutate, al dorinei lor de a pierde n greutate i al nivelului de insatisfacie n
legtur cu corpul lor. Diagnosticul 3e bulimie nervoas nu va fi pus ns, cnd
perturbarea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas (criteriul E).
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului
regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mncatului compulsiv:
Tip de purgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana s-a
angajat n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau
clisme n cursul episodului curent.
Tip de nonpurgare. Acest- subtip descrie tablourile clinice n care persoana a
utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau
exerciiile excesive, dar care nu s-a angajat n mod regulat n vrsturi
autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul
episodului actual.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu bulimie
nervoas se afl de regul n cadrul seriei de greutate normal, dei unii pot fi uor
subponderali sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rar, printre indivizii
obezi moderai i morbizi. Exist indicii, c naintea debutului tulburrii de
comportament alimentar,-indivizii cu bulimie nervoas este foarte posibil s fie mai
supraponderali dect egalii lor. Intre episoadele de mncat compulsiv, indivizii cu
bulimie i restrng de regul consumul caloric i selecteaz preferenial alimentele
cu valoare caloric redus [dieta"], n timp ce evit alimentele pe care le percep ca
ducnd la ngrare sau care declaneaz probabil un episod de mncat compulsiv.
592
Exist o frecven crescut a simptornelor depresive (de ex., stima de sine

sczut) sau a tulburrilor afective (n special tulburarea distimica. i tulburarea
depresiv major) la indivizii cu bulimie nervoas. La muli sau la cei mai muli
indivizi, perturbarea de dispoziie ncepe n acelai timp cu, sau urmeaz apariiei
bulimiei nervoase, iar indivizii i atribuie adesea perturbrile afective bulimiei
nervoase. La unii indivizi, ns, perturbarea afectiv precede clar apariia bulimiei
nervoase. Poate exista, de asemenea, o cretere a frecvenei simptomelor anxioase
(de ex., frica de situaii sociale) sau a tulburrilor anxioase. Aceste perturbri
afective i anxioase se remit frecvent dup un tratament eficient al bulimiei
nervoase. Prevalenta pe via a abuzului sau dependenei de o substan, implicnd
n special alcoolul i stimulantele, survine la cel puin 30% dintre indivizii cu bulimie
nervoas. Uzul de stimulante ncepe adesea n tentativa de a controla apetitul i
greutatea. Un procent substanial de indivizii cu bulimie nervoas au, de asemenea,
elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri
de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline).
Date de laborator asociate. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip
poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie,
hiponatremie i hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin vrsturi poate duce la
o alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), iar provocarea frecvent de
diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoz metabolic. Unii indivizi cu
bulimie nervoas prezint nivele uor crescute ale amilazei serice, reflectnd
probabil o cretere a isoenzimei salivare.
Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.
Vrsturile recurente duc n final la o pierdere semnificativ i permanent a
smalului dentar, n special pe faa lingual a dinilor frontali. Aceti dini pot
deveni ciobii i par a fi coluroi i mncai de molii". Poate exista, de asemenea,
o frecven crescut a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, n special
glandele parotide, pot fi mrite considerabil. Indivizii care-i provoac vrsturi
prin stimularea manual a reflexului de vom pot prezenta caloziti sau cicatrici
pe faa dorsal a degetelor prin traume repetate din cauza dinilor. Miopatii
cardiace i scheletale severe au fost raportate printre indivizii care uzeaz n mod
regulat de sirop de ipeca pentru a-i provoca vrsturi.
Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cu
bulimie nervoas; este incert dac astfel de perturbri sunt n legtur cu
fluctuaiile ponderale, cu deficienele nutriionale sau cu stresul emoional.
Indivizii care abuzeaz n mod cronic de laxative pot deveni dependeni de uzul lor
pentru a stimula micrile ampulei rectale. Perturbrile hidroelectrolitice rezultnd
din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a constitui
probleme medicale severe. Rar, dar n final fatale, complicaiile includ dilacerrile
esofagiene, ruptura gastric i aritmiile cardiace. Prolapsul recta a fost, de
asemenea, raportat printre indivizii cu aceast, tulburare. n comparaie cu indivizii
cu bulimie nervoas, tipul de nonpurgare, cei cu tipul de purgare este foarte posibil
s aib probleme somatice, cum ar fi perturbrile hidroelectrolitice.

Bulimia nervoas a fost descris ca aprnd, n mare, cu frecvene similare n
cele mai multe ri industrializate, incluznd Statele Unite, Canada, Europa,
Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud. Puine studii au examinat
prevalenta bulimiei nervoase n alte culturi. n studiile clinice asupra bulimiei
593
nervoase, n Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general
albi, dar tulburarea a fost raportat i printre alte grupuri etnice.
n eantioanele clinice i populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bulimie
nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent
mai mare a obezitii premorbide dect femeile cu bulimie nervoas.
Prevalent
Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l%-3%;
rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.
Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la
nceputul vieii adulte. Mncatul compulsiv ncepe frecvent n cursul sau dup un
episod de diet. Comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani
ntr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronica sau
intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de
mncat compulsiv. Dup. o perioad lung de urmrire catamnestic, simptomele
multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de 1 an sunt
asociate cu un deznodmnt mai bun pe termen lung.
Pattern familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoase, a tulburrilor
afective i a abuzului i dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate,
dar acest fapt nu este stabilit definitiv.
Indivizilor al cror comportament de mncat compulsiv survine numai n
anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare i nu diagnosticul adiional de bulimie nervoasa. Pentru un
individ care mnnc compulsiv i se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai
satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruaiile au
devenit regulate) este o problem de judecat clinica, dac cel mai corespunztor
diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mncat compulsiv/purgare, n
remisiune parial, sau de bulimie nervoas.
n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, cum ar fi
sindromul Kieine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt
prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu,
preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este
comun n tulburarea depresiv major cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu
se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea
excesiv, caracteristic pentru conformaia i greutatea corpului. Dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele tulburri, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul
de mncat compulsiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este
parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute
criteriile complete pentru ambele tulburri, ambele diagnostice pot fi puse.
594
Criteriile de diagnostic pentru 307.51 Bulimia Nervoas

A. Episoade recurente de mncat compulsiv. Un episod de mncat compulsiv se
caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz:
(1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decursul unei
perioade de dou ore), a unei cantiti de mncare mai mare dect cea
pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr-o perioad, similar, de
timp i n circumstane similare.
(2) sentimentul de iips de control al mncatului n cursul episodului (de ex.,
sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau
controla ce sau ct de mult mnnc).
B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n
greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice,
clisme sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive.
C. Mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar
ambele, n medie de ce! puin dou ori pe sptmn, timp de 3 Suni.
D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i
greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.
Tip de purgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana sa angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de laxative,
diuretice sau clisme.
Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de buiimie nervoas,
persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate cum ar fi
postul sau exerciiile excesive, dar nu s-a angajat n mod regulat n vrsturi
autoinduse sau n abuzul de iaxative, diuretice sau clisme.
Categoria tulburrii de comportament alimentar fr alt specificaie este

destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru
nici una dintre tulburrile de comportament alimentar specifice. Exemplele includ:
1. Pentru femei, sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu
excepia faptului c acestea au menstruaii regulate.
2. Sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c,
n dispreul pierderii semnificative n greutate, greutatea actual a individului
este n limite normale.
3. Sunt satisfcute toate criteriile pentru bulimia nervoas cu excepia faptului c
mncatul compulsiv i mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o
frecven de mai puin de dou ori pe sptmn ori pentru o durat de mai
puin de 3 luni.
307.50 Tulburare de Comportament Alimentar

Fr Alt Specificaie
595
4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de ctre un individ

cu greutate corporal normal dup mncarea unor cantiti mici de alimente
(de ex., vrsturi autoprovocate dup consumarea a dou fursecuri).
5. Mestecarea repetat i scuiparea, dar nu nghiirea unor mari cantiti de
mncare.
6. Tulburarea de mncat compulsiv: episoade recurente de mncat compulsiv, n
absena uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate
caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare
sugerate).
|- ulburrile de somn sunt organizate n patru seciuni majore, n funcie de

etiologia presupus. Tulburrile de somn primare sunt acelea n care nici una din
etiologiile menionate mai jos (adic, alt tulburare mental, o condiie medical
general, sau o substan) nu este responsabil. Tulburrile de somn primare sunt
presupuse a proveni din anomalii endogene n mecanismele de generare sau
reglare somn-vigilitate, complicate adesea de factori condiionali. Tulburrile de
somn primare sunt divizate n dissomnii (caracterizate prin anomalii n cantitatea,,
calitatea sau reglarea /timing/ somnului) i parasomnii (caracterizate prin
comportament anormal sau evenimente fiziologice aprnd n asociere cu somnul,
cu stadiile specifice somnului sau cu tranziiile somn-vigilitate).
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental implic acuza
notabil a unei perturbri de somn care rezult dintr-o tulburare mental
diagnosticabil (adesea o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas), dar care este
suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Este posibil ca
mecanismele fiziopatologice responsabile de tulburarea mental s afecteze, de
asemenea, reglarea somn-vigilitate.
Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale implic acuza
notabil a unei tulburri de somn care rezult din efectele fiziologice directe ale
unei condiii medicale generale asupra sistemului somn-vigilitate.
Tulburarea de somn indus de o substan implic acuze notabile de
perturbare de somn care rezult din uzul concomitent sau din ncetarea recent a
uzului unei substane (inclusiv a medicamentelor).
Evaluarea sistematic la indivizii care se prezint cu acuze notabile de
perturbare de somn include o evaluare a tipului specific de acuz de somn i o luare
n consideraie a tulburrilor mentale concomitente, a condiiilor medicale
generale, a uzului unei substane (inclusiv a unui medicament) care pot fi
responsabile de perturbarea de somn.
Cinci stadii distincte de somn pot fi msurate prin polisomnografie: somnul cu
micri oculare rapide (REM) i patru stadii de somn fr micri oculare rapide
(non-REM) (stadiile 1,2,3 i 4). Stadiul 1 de somn NREM este o tranziie de la starea
de vigilitate la somn i ocup aproape 5% din timpul alocat somnului de adulii
sntoi. Stadiul 2 de somn NREM, care este caracterizat prin forme de unde EEG
specifice (fusuri de somn i complexe K), ocup aproximativ 50% din timpul
rezervat somnului. Stadiile 3 i 4 de somn NREM (cunoscute, de asemenea, sub
denumirea colectiv de somn cu unde lente) sunt ceie mai profunde nivele de somn.
i ocup aproximativ 10%-20% din timpul de somn. Somnul REM, n cursul cruia
survin majoritatea viselor asemntoare unei naraiuni tipice, ocup aproximativ
20%-25% din somnul total.
Aceste stadii de somn au o organizare temporal caracteristic de-a lungul nopii.
Stadiile NREM 3 i 4 tind s survin n prima treime sau n prima jumtate a nopii
i cresc n durat ca rspuns la deprivarea de somn. Somnul REM survine ciclic n tot
598
Tulburrile de Somn
cursul nopii, alternnd cu somn NREM aproximativ' la fiecare 80-100 minute.

Perioadele de somn REM cresc ca durat spre diminea. Somnul uman variaz, de
asemenea, n mod caracteristic n cursul vieii. Dup o stabilitate relativ, cu mari
cantiti de somn cu unde lente n copilrie i nceputul adolescenei continuitatea i
profunzimea somnului se deterioreaz pe msur ce adultul avanseaz n etate.
Aceast deteriorare este reflectat prin creterea vigilitii i stadiului 1 de somn i
diminuarea stadiilor 3 i 4 de somn. Din aceast cauz, etatea trebuie luat n
consideraie n diagnosticarea unei tulburri de somn la orice individ.
Polisomnografia este monitorizarea unor parametri electrofiziologici multipli n
cursul somnului, i include n general msurarea activitii EEG, a activitii
electrooculografice i a activitii electromiografice. Msurtorile polisomnografice
suplimentare pot include fluxul aerian oral sau nazal, efortul respirator, micrile
peretelui abdominal i ale plastronului costal, saturaia n oxigen a hemoglobinei
sau concentraia bioxidului de carbon exhalat; aceste msurtori sunt utilizate
pentru monitorizarea respiraiei n timpul somnului i pentru a detecta prezena i
severitatea apneii de somn. Msurarea activitii electromiografice periferice poate
fi utilizat pentru a detecta micri anormale n timpul somnului. Cele mai multe
studii polisomnografice sunt efectuate n timpul orelor de somn uzuale ale
persoanei adic, noaptea. Studiile poiisomnografke efectuate n timpul zilei sunt
utilizate la cuantificarea somnolenei diurne. Cel mai frecvent procedeu pentru
timpul zilei l constituie testul de laten a somnului multiplu (TLSM), n care
individul este instruit s stea culcat ntr-o camer ntunecat i s nu reziste
somnului; acest protocol se repet de cinci ori n cursul zilei. Latena de somn
(timpul necesar pentru a adormi) este msurat la fiecare trial i este utilizat drept
indiciu al somnolenei fiziologice. Inversul TLSM este, de asemenea, utilizat; n
testul repetat de vigiltate susinut (TRVS), individul este aezat ntr-o camer
linitit, slab luminat i instruit s rmn vigi; acest protocol este repetat de mai
multe ori n timpul zilei. Din nou este msurat latena somnului, dar aceasta este
utilizat drept indiciu al capacitii individului de a-i menine vigilitatea.
Terminologia standard pentru msurtorile polisomnografice este utilizat peste
tot n textul acestei seciuni. Continuitatea somnului se refer la balana general a
somnului i vigiiitii, n cursul unei nopi de somn. Continuitatea de somn mai
bun" indic un somn continuu, cu vigilitate puin; continuitatea de somn mai rea"
indic un somn ntrerupt, cu mai mult vigilitate. Msurtorile continuitii de somn
specifice includ latena de somn perioada de timp necesar pentru a adormi
(exprimat n minute); vigilitatea intermitent cantitatea de timp vigil dup debutul
somnului iniial (exprimat n minute) i eficiena somnului raportul dintre timpul
real petrecut dormind i timpul petrecut n pat (exprimat ca un procent, valorile
numerice mari indicnd o mai bun continuitate a somnului). Arhitectura somnului se
refer la durata, i distribuia stadiilor specifice de somn. Msurtorile arhitecturii
somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn REM i ale fiecrui stadiu
de somn NREM (n minute), cantitatea relativ de stadii de somn REM si de somn
NREM (exprimat ca un procent al timpului total de somn) i perioada de laten
dintre debutul somnului i prima perioad de REM (latena REM).
Textul fiecrei tulburri de somn conine o seciune care descrie relaiile sale cu
tulburrile corespunztoare din The International Classification of Sleep Disorders:
(ICSID) Diagnostic and Coding Manual (Clasificarea Internaional a Tulburrilor de
Somn (CITS) Manual de Diagnostic i Codificare), publicat n 1990 de American Sleep
Disorders Association.
307.42 Insomnia Primar
Tulburrile de Somn Primare

Dissomniile
Dissomniile sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau de

somnolen excesiv, i sunt caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea
sau reglarea somnului. Aceast seciune include insomnia primar, hipersomnia
primar, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea
ritmului circadian al somnului i dissomnia fr alt specificaie.

Elementul esenial al insomniei primare l constituie acuzarea unei dificulti n
iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz
cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei tulburri de
somn (criteriul C) ori tulburri mentale (criteriul D) i nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale
(criteriul E).
Indivizii cu insomnie primar relateaz cel mai adesea o- combinaie de
dificultate n a rmne adormii i vigilitate intermitent n timpul somnului. Mai
rar, aceti indivizi se pot plnge numai de somn nereconfortant, adic, senzaia c
somnul.lor este nelinitit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primar este
asociat adesea cu excitaie fiziologic sau psihologic n cursul nopii, n
combinaie cu o condiionare negativ pentru somn. O preocupare marcat
referitoare la somn i detresa datorat incapacitii de a dormi pot contribui la
apariia unui cerc vicios: cu ct individul ncearc mai mult s doarm, cu att
devine mai frustrat i mai detresat, i este mai puin capabil s doarm. Zcutul n
patul n care individul a petrecut frecvent nopi fr somn poate cauza frustrare i
excitaie condiionat. Invers, individul poate adormi mai uor cnd nu ncearc so fac (de ex., n timp ce privete la televizor, citete sau face o plimbare cu
autoturismul). Unii indivizi, cu excitaie crescut i condiionare negativ, relateaz
c ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor i de rutinele lor uzuale. Insomnia
cronic poate duce la sentimente de stare rea a sntii n timpul zilei (de ex.,
deteriorarea afectivitii i motivaiei, diminuarea ateniei, energiei i concentrrii
i o cretere a fatigabiiitaii i malezei). Dei indivizii au adesea acuza subiectiv de
fatigabilitate n timpul zilei, studiile polisomnografice nu demonstreaz de regul
o cretere a semnelor fiziologice de somnolen.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu insomnie primar au un istoric de perturbare superficial sau uoar" de somn, nainte
s apar probleme mai persistente n legtur cu somnul. Ali factori asociai pot
include preocuparea anxioas n legtur cu sntatea general i sensibilitatea
600
Tulburrile de Somn
crescut la efectele din timpul zilei ale unei pierderi a somnului uor. Pot fi prezente
simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare
mental specific. Probleme interpersonale, sociale i profesionale pot apare ca
rezultat al preocuprii exagerate pentru somn, iritabilitii crescute din timpul zilei
i concentrrii reduse. Problemele cu neatenia i concentrarea pot duce la
accidente. Indivizii cu insomnie sever pot avea o deteriorare funcional mai mare,
o productivitate mai redus i o utilizare crescut a serviciilor de sntate mental
n comparaie cu indivizii fr acuze de somn. Indivizii cu insomnie primar pot,
de asemenea, relata stres interpersonal sau n legtur cu munca.
Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special
de tulburri afective i de tulburri anxioase. Insomnia primar constituie, de
asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburri
afective, tulburri anxioase i tulburri n legtur cu uzul unei substane,
ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz uneori de medicamente
necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi n timpul nopii, anxioliice
pentru a combate tensiunea sau anxietatea, i cafeina sau alte stimulante pentru a
combate fatigabilitatea excesiv. n unele cazuri, acest tip de uz de substan poate
progresa la abuz de o substan sau la dependen de o substan.
Date de laborator asociate. Polisomnografia poate demonstra o continuitate
redus a somnului (de ex., creterea latenei somnului, vigilitate intermitent
crescut i scderea eficienei somnului), creterea stadiului 1 de somn, scderea
stadiilor 3 i 4 de somn. Alte date de laborator pot include tensiunea muscular
crescut i creterea cantitii de activitate alfa i beta n timpul somnului, dup
cum indic analiza EEG cantitativ. Aceste elemente trebuie s fie interpretate n
cadrul contextului de norme corespunztoare etii. Msurtorile polisomnografice
prezint adesea o varietate considerabil d,e la o noapte la alta. Indivizii cu
insomnie primar pot prezenta, de asemenea, discrepane substaniale ntre
msurtorile subiective i polisomnografice ale cantitii somnului, cel mai frecvent
n direcia subestimrii cantitii de somn. Unii indivizi pot relata c dorrn mai bine
n laborator dect acas, sugernd o baz condiionat pentru acuzele lor n
legtur cu somnul. Indivizii cu insomnie primar nu prezint de regul o
somnolen diurn crescut msurabil prin testarea n laborator a somnului n
comparaie cu indivizii fr nici o tulburare de somn. Alte teste psihofiziologice pot
indica, de asemenea, o excitaie crescut (de ex:, tensiune muscular crescut,
reactivitate fiziologic excesiv la stres i creterea ritmului metabolic).
Indivizii cu insomnie primar pot avea, de asemenea, scoruri ridicate la
inventarele de personalitate sau la autodescrierile psihologice (de ex., la profilele
indicnd depresia cronic uoar i anxietatea, un stil de internaiizare" a
rezolvrii conflictului i o*focalizare somatic). Msurtorile performanei la testele
neuropsihologice nu prezint patternuri concordante de deteriorare printre
indivizii cu insomnie primar.
Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate.
Indivizii cu insomnie primar pot apare ca extenuai sau cu ochii dui n fundul
capului, ns nu prezint alte anomalii caracteristice la examenul somatic. Poate
exista o inciden crescut a problemelor psihofiziologice n legtur cu stresul (de
ex., cefalee'de tensiune, tensiune muscular crescut, detres gastric).
307,42 Insomnia Primar

Datele anchetelor demonstreaz clar c acuzele de insomnie devin mai frecvente
odat cu avansarea n etate i mai ales printre femei. Frecvena crescnd a acuzelor
de insomnie odat cu avansarea n etate poate fi atribuit n parte creterii
procentelor de probleme n legtur cu sntatea somatic la btrni. Adulii tineri
se plng cel mai adesea de dificulti n a adormi, pe cnd adulii de etate medie i
btrnii este foarte posibil s aib dificulti cu meninerea somnului i deteptarea
matinal precoce. n mod paradoxal, n dispreul frecvenei mai mari a acuzelor de
insomnie printre femeile n etate, studiile polisomnografice indic n general o mai
bun prezervare a continuitii somnului i somn cu unde lente la femeile n etate
dect la brbaii n etate. Motivul pentru aceast discrepan ntre autorelatri i
datele de laborator nu este cunoscut. Dei studiile polisomnografice sunt limitate ca
importan n evaluarea de rutin a insomniei, ele pot fi mai utile n efectuarea
diagnosticului diferenial al insomniei la indivizii aduli mai n etate dect la cei
mai tineri. Aceasta deoarece indivizii mai n etate au mai frecvent etiologii
identificabile pentru acuzele lor hipnice, cum ar fi micrile periodice ale
membrelor i apneea de somn.
Prevalent
Exist puine date referitoare la prevalenta insomniei primare n populaia
general. Anchetele populaionale indic o prevalent pe 1 an a acuzelor de
insomnie de 30%-45% la aduli. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ
1-10% n populaia general adult i de pn la 25% la btrni. n clinicile
specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15%-25% dintre indivizii cu
insomnie cronic sunt diagnosticai cu insomnie primar.
Evoluie
Factorii care precipit insomnia primara pot fi diferii de cei care o
perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul
unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist adesea mult
timp dup ce factorii cauzali originari s-au rezolvat, datorit intensificrii
excitaiei i condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin
dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat i are dificulti n
adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile
negative, excitaia crescut i deteptarea din somn condiionat pot apoi persista
dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu
similar poate apare n asociere cu insomnia care survine n contextul unui stres
psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine
n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei
cu condiionare negativ consecutiv, iar insomnia poate persista mult timp dup
rezolvarea episodului depresiv. n unele cazuri, insomnia primar poate apare
treptat, fr un stresor clar.
Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea
medie, i este rar n copilrie sau adolescen. n cazuri excepionale, insomnia
poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este
variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac este
precipitat de un stresor psihosocial sau medical, care se rezolv mai trziu.
602
Tulburrile de Somn
Aproximativ 50%-75% dintre indivizii cu acuze hipnice prezint ns simptome

cronice durnd mai mult de 1 an, iar insomnia anterioar este cel mai puternic
factor de risc unic pentru insomnia actual. Unii indivizi experienteaz o evoluie
episodic, cu perioade de somn mai bun sau mai ru survenind ca rspuns la
evenimente de via, cum ar fi concediile sau stresul.
Pattern famiiai
Predispoziia pentru un somn superficial i ntrerupt are o asociere familial.
Puinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la
importana factorilor genetici n insomnia primar .
Durata de somn normal" variaz considerabil n populaia general. Unii
indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de
durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu insomnie
primar prin lipsa lor de dificultate n adormire i prin absena semnelor
caracteristice de insomnie primar (de ex., deteptare din somn intermitent;
fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care dorm
puin nu sunt ns informai despre necesitatea lor biologic redus de somn i n
tentativa lor de a-i prelungi timpul de edere n pat, i creeaz un patern de somn
de insomnie.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate surveni uneori n insomnia primar, dar nu este tot att de sever ca n
aceasta. Gnd somnolena diurn este considerat a fi datorat insomniei, nu se
pune diagnosticul adiional de hipersomnie primar.
Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru n ture ale tulburrii ritmului
circadian de somn se disting de insomnia primar prin istoricul unei cltorii
transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de faz ntrziat
de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm insomnie de nceput a
somnului numai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu
relateaz dificulti de adormire sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele
lor preferate de somn.
Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, n special la adulii n etate. ns,
narcolepsia implic rar ca acuz major insomnia i se distinge de insomnia
primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, paralizie de
somn i halucinaii n legtur cu somnul.
O tulburare de somn n legtur cu respiraia, n special apneea central de
somn poate implica o acuz de insomnie cronic i deteriorare diurn. O apneea de
somn semnificativ clinic ns este o constatare rar printre indivizii tineri i de
etate medie de altfel snt*""^ T incnmnip rrnnir MPS pa nnatp fi mai frprvpnf la
btrni). Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul

somnului sau o respiraie crescendo-descrescendo (respiraie Cheyne-Stokes). Un
istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o
tulburare adiional de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate
confirma prezena evenimentelor apneice. Cei mai muli indivizi cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv care poate fi distins de
insomnia primar printr-un istoric de sforit sonor, pauze n respiraie n timpul
somnului si somnolent diurn excesiv.
603
Parasomniile sunt caracterizate prin acuzarea unui comportament sau a unor

evenimente inuzuale n cursul somnului, care pot duce uneori la deteptarea
intermitent din somn. ns, aceste evenimente comportamentale sunt cele care
domin tabloul clinic n parasomnie, mai curnd dect insomnia.
Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburrile mentale care includ
insomnia ca element esenial sau asociat (de ex., tulburarea depresiv major,
anxietatea generalizat, schizofrenia). Diagnosticul de insomnie primar nu este
pus dac insomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie
detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n
consideraie diagnosticul de insomnie primar. Un diagnostic de insomnie primar
poate fi pus n prezena altei tulburri mentale actuale sau trecute, dac tulburarea
mental este considerat a nu justifica insomnia ori dac insomnia i tulburarea
mental au o evoluie independent. Cnd insomnia survine ca o manifestare a, i
exclusiv n cursul, altei tulburri mentale (de ex., o tulburare afectiv, anxioas,
somatoform sau psihotic), diagnosticul de insomnie n legtur cu alt
tulburare mental poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat n consideraie
numai cnd insomnia este acuza predominant i este suficient de sever pentru a
justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separat.
Elementele clinice, cum ar fi condiionarea negativ i igiena somnului redus sunt
mai concordante cu diagnosticul de insomnie primar, pe cnd simptomele
semnificative clinic dar fr legtur cu somnul (de ex., dispoziia depresiv,
anxietatea) i o evoluie cronic sever a insomniei sunt mai frecvente la indivizii
cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental.
n condiii clinice, polisomnografia nu este de regul util n diagnosticul
diferenial al insomniei primare versus insomnia _ n legtur cu alt tulburare
mental .
Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei
condiii medicale generale, de tip insomnie. Diagnosticul trebuie s fie cel de
tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale cnd insomnia este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism, insuficien cardiac congestiv,
tulburare pulmonar ohstructiv cronic) (vezi pag. 651). Aceast precizare se
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de somn
indus,de o substan, de tip insomnie, se distinge de insomnia primar prin
faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu insomnia (vezi pag. 655). De
exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea,
trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie,
cu debut n cursul intoxicaiei.
Relaia cu Clasificarea Internaionala a Tulburrilor de Somn

Insomnia primar subsumeaz un numr de diagnostice de insomnie din
Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS), incluznd insomnia
psihofiziologic, starea de percepie eronat a somnului, insomnia idiopatic i
unele cazuri de igien de somn inadecvat. Insomnia psiliofiziologic amintete cel
mai mult de insomnia primar, n special n termeni de deteptare i factori
condiionali. Starea de percepie eronat a somnului este o condiie caracterizat
prin acuze de insomnie cu o discrepan marcat ntre estimrile subiective i
604
Tulburrile de Somn
obiective ale somnului. Insomnia idiopatic include acele cazuri cu debut n

copilrie i evoluie pe toat durata vieii, datorate probabil unei anomalii n
controlul neurologic al sistemului somn-vigilitate. Igiena inadecvat a somnului se
refer la insomnia rezultnd din practicile comportamentale care cresc vigilitatea
sau perturb organizarea somnului (de ex., lucrul pn trziu noaptea, aipeli
frecvente n cursul zilei, ore neregulate de somn).
Criteriile de diagnostic pentru 307.42 insomnia Primar

A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea
somnului ori somnul nereconfortant, pentru cel puin o lun.
B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociat din timpul ziiei) cauzeaz
o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul narcolepsiei, tulburrii de
somn n legtur cu respiraia, tulburrii ritmului circadian de somn sau al
unei parasomnii.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex.,
tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau deliriumul).
generale.
Elementul esenial al hipersomniei primare l constituie somnolena excesiv
pentru cel puin o lun i care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite,
ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A),
Somnolena excesiv trebuie s fie suficient de sever pentru, a cauza o detres sau
importante de funcionare (criteriul B). Somnolena excesiv nu trebuie s apar
exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) sau tulburri mentale
(criteriul D) i s nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei
mai muii indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pn la 12 ore i este
urmat apoi de deteptare dificil dimineaa. Calitatea real a somnului nocturn
este normal. Somnolena excesiv n timpul orelor normale de vigilitate ia forma
unor aipeli intenionate sau a unor episoade involuntare de somn. Msurtorile
obiective demonstreaz o somnolen fiziologic crescut. Aipelile din timpul zilei
tind a fi relativ lungi (durnd adesea o or sau mai mult), sunt experientate ca
nereconfortante i adesea nu duc la ameliorarea strii de vigilitate. Indivizii simt de
regul somnolena aprnd dup o perioad de timp mai curnd dect c
307.44 Hipersomnia Primar
805
experienteaz un atac" subit de somn. Episoadele de somn nonintenional survin

n situaii de substimulare i de subactivitate (de ex., n timp ce individul ascult
conferine, citete sau privete la televizor sau conduce pe distane lungi).
Hipersomnia poate duce la detres i disfuncie semnificativ n munc i n
relaiile sociale. Somnul nocturn prelungit i deteptarea dificil pot duce la
dificulti n satisfacerea obligaiilor matinale. Episoadele de somn nonintenional
pot fi incomodante i chiar periculoase dac, de exemplu, individul conduce sau
manipuleaz o main n-timp ce survine episodul. Nivelul redus de vigilitate, care
survine n timp ce individul se lupt cu somnolena, poate duce la eficien,
concentrare i memorie redus n timpul activitilor din cursul zilei. Somnolena,
atribuit adesea n mod eronat plictiselii sau lasitudinii, poate, de asemenea, altera
relaiile sociale i familiale.
Specificant
Recurent. Acest specificant este utilizat dac exist perioade de somnolen
excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an/timp de cel
puin 2 ani.
Cei mai muli indivizi cu hipersomnie primar au simptome consistente i
persistente. Din contra, forma recurent trebuie s fie notat dac simptomele revin
periodic timp de mai multe zile pn la cteva sptmni, cu perioade de simptome
reaprnd de mai multe ori pe an. Intre perioadele de somnolen excesiv, durata
somnului i vigilitatea diurn sunt normale. n forma recurent de hipersomnie
primar, cunoscut ca sindromul Kleine-Levin, indivizii pot petrece 18-20 de ore
dormind sau n pat. Perioadele recurente de somnolen sunt asociate cu alte
elemente clinice caracteristice indicnd dezinhibiia. Hipersexualitatea indiscriminat, incluznd avansuri sexuale inadecvate i masturbarea fi pot fi vzute
la brbai (i mai puin la femei). Poate surveni hiperfagia compulsiv cu cretere
acut n greutate. Iritabilitatea, depersonalizarea, depresia, confuzia i halucinaiile
ocazionale au fost descrise la unii indivizi, iar comportamente impulsive pot, de
asemenea, apare. Alte forme recurente de hipersomnie pot fi vzute n absena
acestor elemente. De exemplu, unele femei relateaz n mod regulat apariia de
perioade de hipersomnie n anumite momente ale ciclului lor menstrual.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n hipersomnia primar,
somnul tinde a fi continuu dar nu reconfortant. Indivizii cu aceast tulburare adorm
repede i au o bun eficien a somnului, dar au dificulti cu deteptarea din somn
dimineaa, uneori fiind confuzi, iritabili sau ataxici. Aceast deteriorare prelungit a
vigiliilii la tranziia soniri-vigilitate este denumit adesea beie de somn".
Somnolena diurn persistent poate duce la un comportament automat (de
regul extrem de rutinier, de complexitate redus), pe care individul l efectueaz
cu posibilitatea de evocare ulterioar parial sau absent. De exemplu, indivizii
pot constata ei nii c au condus mai multe mile de unde cred ei c erau,
incontieni de condusul automat" pe care l-au efectuat n minutele precedente.
Dei nu sunt disponibile date precise referitoare la comorbiditatea prin tulburri
mentale, muli indivizi cu insomnie primar au simptome de depresie care pot
satisface criteriile pentru tulburarea depresiv major. Aceasta poate fi n legtur
606
Tulburrile de Somn
cu consecinele psihosociale ale somnolenei excesive. Indivizii cu hipersomnie

sunt, de asemenea, expui riscului de tulburri n legtur cu o substan, n special
n legtur cu automedicaia cu stimulante.
Date de laborator asociate. n hipersomnia primar, polisomnografia
nocturn demonstreaz o durat de somn normal pn la prelungit, laten de
somn redus, continuitate a somnului de la normal la crescut i distribuii
normale ale somnului cu micri oculare rapide (REM) i somnului fr micri
oculare rapide (NREM). Unii indivizi cu aceast tulburare pot avea cantiti
crescute de somn cu unde lente. Perioadele de somn cu debut de REM (apariia
somnului REM n decursul a 20 de minute de la debutul somnului), perturbrile de
somn n legtur cu respiraia i micrile frecvente ale membrelor, i care ntrerup
somnul, nu sunt prezente. Testul de laten a somnului multiplu (TLSM)
documenteaz somnolena fiziologic excesiv din cursul zilei, indicat de regul
prin valori medii ale latenei somnului de 5-10 minute. Somnul REM nu survine n
cursul episoadelor de somn diurn. Polisomnografia nocturn i TLSM nu relev
date caracteristice altor cauze de hipersomnie.
n forma recurent Kleine-Levin a hipersomniei primare, studiile EEG de rutin
efectuate n timpul perioadelor de hipersomnie arat o ncetinire general a
ritmului de fond i bufee paroxistice de activitate teta. Polisomnografia nocturn
arat o cretere a timpului de somn total i o laten scurt a somnului REM.
Studiile TLSM confirm somnolena fiziologic crescut, cu latene de somn n
general de mai puin de 10 minute. Perioade REM la nceputul somnului pot fi
observate n cursul perioadelor simptomatice.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu
hipersomnie primar par adesea somnoroi i pot chiar adormi n sala de ateptare
a clinicianului. Un subset de indivizi cu hipersomnie primar au, de asemenea,
simptome de disfuncie a sistemului nervos vegetativ, incluznd cefalei recurente
de tip vascular, reactivitate a sistemului vascular periferic (fenomen Raynaud) i
leinuri. Indivizii cu forma recurent Kleine-Levin pot avea date nespecifice la
examenul neurologic incluznd diminuarea accentuat a reflexelor osteotendinoase, dizartrie i nistagmus.

Aipeala voluntar crete cu etatea, dar acest fenomen normal este distinct de
hipersomnia primar. Sindromul Kleine-Levin afecteaz brbaii de aproape trei ori
mai frecvent dect femeile.
Prevalent
Adevrata prevalent a hipersomniei primare n populaia general nu este
cunoscut. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii care se prezint la clinicile de
tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd
hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca
sindrom Kleine-Levin este rar. Anchetele populaionale constat o acuz de
somnolen diurn la 0,5%-5% dintre aduli, fr a lua n consideraie cauzele
specifice sau diagnosticele. Dup ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prevalenta
pe via a hipersomniei semnificative clinic este de cel puin 16%, iar incidena
peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%.
i
?:
307.44 Hipersomnia Primar
Evoluie
*s Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 i 30 de ani, cu o
progresiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai muli indivizi,
evoluia este apoi cronic i stabil, dac nu este nceput tratamentul. Apariia altor
tulburri de somn (de ex., tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poare
nruti gradul de somnolen. Sindromul Kleine-Levin ncepe, de asemenea, n
adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea
se rezolv la etatea medie.
Pattern familia!
Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este foarte posibil s aib mai
mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri de familie cu hipersomnie
primar. Sindromul Kleine-Levin nu demonstreaz agregare familiala.
Durata normal" de sornn variaz considerabil n populaia general. Cei care
dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect
media) nu au somnolen excesiv diurn, beie de somn sau comportament
automat cnd obin cantitatea necesar de somn nocturn. Dac solicitrile sociale
sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne. n
hipersomnia primar, din contra, simptomele de somnolen excesiv apar
indiferent de durata somnului nocturn.
Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnolen
diurn foarte asemntoare cu cele ale hipersomniei primare. O durat medie a
somnului de mai puin -de 7 ore pe noapte sugereaz intens un somn nocturn
inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore n medie n 24 de ore sugereaz o
hipersomnie primar. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaz" de regul
prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau
profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn
insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de
hipersomnie primar nu trebuie s fie pus dac este vorba de luarea n consideraie
a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic i un trial terapeutic al
extensiei somnului pentru 10-14 zile poate clarifica adesea diagnosticul.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena sau fatigabilitatea
este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somnolena diurn
este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie
primar nu este pus.
Hipersomnia primar i narcoiepsia sunt similare cu privire la gradul
somnolenei diurne, etatea la debut i evoluia stabil n decursul timpului, dar pot
fi distinse pe baza elementelor clinice i de laborator. Indivizii cu hipersomnie
primar au de regul un somn mai lung i mai puin ntrerupt, dificulti mai mari
la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai netului
atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi i mai puin
reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra,
indivizii cu narcolepsie au cataplexie i intrusiuni recurente de elemente de somn
REM n tranziia dintre somn i vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul
608
Tulburrile de Somn
i paralizie de somn), TLSM demonstreaz de regul latene de somn mai scurte

(adic/somnolen fiziologic mai mare), precum i prezena unor perioade REM
multiple la nceputul somnului, Ia indivizii cu narcolepsie.
Indivizii cu hipersomnie primar i tulburare de somn n legtur cu respiraia
pot avea patternuri similare de somnolen excesiv. Tulburarea de somn n
legtur cu respiraia este sugerat de un istoric de stertor puternic, pauze n
respiraie n timpul somnului, traumatism cranian sau maladie cardiovascular i
prin prezena la examenul clinic a obezitii, anomaliilor anatomice orofaringeale,
hipertensiunii sau insuficienei cardiace. Studiile polisomnografice pot confirma
prezena evenimentelor apneice n tulburarea de somn n legtur cu respiraia (i
absena lor n hipersomnia primar).
Tulburarea de somn n legtur cu ritmul circadian este adesea caracterizat
prin somnolen diurn. Un istoric de orar anormal de somn-vigilitate (cu
schimbarea orelor sau ore neregulate) este prezent la indivizii cu tulburarea
ritmului circadian de somn. Parasomniile produc rar un somn nocturn netulburat,
prelungit sau somnolen diurn caracteristic hipersomniei primare.
Hipersomnia primar, trebuie distins de tulburrile mentale care includ
hipersomnia ca element esenial sau asociat. n special, acuzele de somnolen
diurn pot surveni ntr-un episod depresiv major cu elemente atipice i n faza
depresiv a tulburrii bipolare. Diagnosticul de Mpersomnie primar nu este pus,
dac hipersomnia stirvine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie
detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n
discuie diagnosticul de hipersomnie primar. Un diagnostic de hipersomnie
primar poate fi pus n prezena altor tulburri mentale curente sau a unei tulburri
mentale anterioare, dac se consider c tulburarea mental nu explic
hipersomnia sau dac hipersomnia i tulburarea mental au o evoluie
independent (de ex., la un individ cu hipersomnie cronic, i care dezvolt mai
trziu o tulburare depresiv major). Din contra, cnd hipersomnia survine ca o
manifestare a, i exclusiv n cursul, altei tulburri mentale, diagnosticul de
hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest
diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd hipersomnia este acuza
principal i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat;
altfel, nu este necesar un diagnostic separeat. n general, testele de laborator pentru
somnolena diurn la indivizii cu hipersomnie n legtur cu o tulburare mental
arat adesea nivele de somnolen normal sau numai nivele uoare n comparaie
cu indivizii cu hipersomnie primar.
Hipersomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat
unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de
tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd hipersomnia este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., obezitate morbid, tumor cerebral) (vezi pag. 651). Aceast
J^J- C^-L^CII t
ac
ua^caia
yz:
iOLuiJA-,
ciciicic u t
auuicuui
SdU
exdiTienUi
SOmatlC.
Tulburarea de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, se distinge de

hipersomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un
medicament, expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu
feipersomnia (vezi pag. 655). De exemplu, hipersomnia survenind exclusiv n
contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare de somn indus de
cocain, de tip hipersomnie, cu debut n timpul abstinenei.
347 Narcolepsia
609
Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Hiperspmnia primar este analogul diagnosticului de hipersomnie idiopatic
din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). n afara de aceasta,
CITS mai include o categorie separat pentru hipersomnia recurent, care este
analogul formei recurente de hipersomnie primar.
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia Primar

A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv pentru cel puin o
lun (sau mai puin dac este recurent), evideniat, fie prin episoade prelungite de somn, fie prin episoade de somn diurn care survin aproape zilnic.
B. Somnolena excesiv cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
C. Somnolena excesiv nu este explicat mai bine de insomnie i nu survine
exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn (de ex., narcolepsia,
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian
de somn-vigilitate sau parasomnia) i nu poate fi explicat printr-o cantitate
inadecvat de somn.
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale.
E. Perturbarea nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei
medicale generale.
De specificat dac:
Recurent: dac exist perioade de somnolen excesiv care dureaz cei
puin 3 zile, survenind de mai multe ori ntr-un an, timp de cel puin 2 ani.
Elementele eseniale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repetate
de somn reconfortant, cataplexia i intrusiunile recurente de elemente ale somnului
cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate.
Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni
cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s survin zilnic n cursul unei
perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), dei muli
indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe
lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele dintre
cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i
reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva
minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul Bl) ori
intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n
tranziia dintre somn i vigilitate, manifestate prin paralizii ale muchilor voluntari
610
Tuiburrile de Somn
ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit
punerea diagnosticului i n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de
somn REM, dac individul prezint somnolen patologic i dou sau mai multe
perioade REM la nceputul somnului, n cursul testului de laten a somnului
multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe
ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale
generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de ICD
condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la
efectuarea diagnosticului diferenial la indivizii cu somnolen excesiv, i este
codificat pe axa I.
Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile i
ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un
automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile
de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi
n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn
dureaz n general 10-20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt
ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta"
cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii
somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn
(intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se
suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n
mod constant o somnolen de diverse grade.
Cataplexia apare adesea la mai muli ani dup debutul somnolenei diurne i
survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului
muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor,
capului sau a membrelor, nesesizat de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemenea,
mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot
deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori i muchii
oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva
secunde, dei au fost descrise i perioade durnd pn la o jumtate de or.
Episoadele sunt urmate de revenirea complet la normal a forei musculare. n
timpul episoadelor cataplectice, contiina clar i vigilitatea sunt conservate.
Indivizii pot descrie clar evenimentele i nu au nici o confuzie nainte sau dup
episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce Ia episoade de somn.
Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia,
surpriza, rsul). Deprivarea de somn crete de regul frecvena i severitatea
episoadelor de cataplexie.
Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de
asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nainte de a adormi
(halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii
hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate sunt cele
vizuale i ncorporeaz elemente ale ambianei reale. De exemplu, indivizii pot
descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte care se mic
ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot fi i auditive (de ex,, auzirea de intrui
n casa) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Dei halucinaiile hipnagogice i
hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie,
asenenea simptome sunt, de asemenea, prezente n aproximativ 10%-15% din
populaia general. Aproximativ 30%~5O% dintre indivizii cu narcolepsie
experienteaz, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se deteapt
347 Narcolepsia
611
din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se
mite sau s vorbeasc. Ei se pot plnge, de asemenea, c sunt incapabili s respire,
dei diafragmul este cruat, iar respiraia continu. Trebuie notat ns c 40%-50%
dintre cei care dorm normal relateaz ca au avut episoade izolate de paralizie ce!
puin odat n cursul vieii lor. Halucinaiile n legtur oi somnul i paralizia de
somn pot surveni simultan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau
auzi lucruri insolite i de a fi incapabil s se mite. Att halucinaiile n legtur cu
somnul, ct i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde la cteva minute i
se termin spontan. Ambele fenomene (imageria mental vie i atonia muchilor
scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM
care se intrud n vigilitate.

Eemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu narcolepsie
experienteaz somnolen diurn generalizat ntre atacurile separate de somn. Ei
pot afirma c sunt capabili s doarm n orice moment i n orice situaie.
Comportamentul automat, n care individul se angajeaz n activitate fr s fie pe
deplin contient, poate surveni ca rezultat al somnolenei profunde. Indivizii pot
conduce, conversa sau chiar lucra n timpul episoadelor de comportament automat.
Vise vii, intense, frecvente, pot surveni n timpul somnului nocturn. Indivizii cu
narcolepsie experienteaz adesea un somn nocturn fragmentat, ca rezultat al unor
deteptri spontane sau al micrilor periodice ale membrelor. Mai rar, indivizii pot
prezenta ca principal acuz, insomnia mai curnd dect hipersomnia.
Indivizii cu narcolepsie pot ezita s se angajeze n activiti sociale, din cauza
fricii de a nu adormi sau de a nu avea un episod de cataplexie. Ei pot, de asemenea,
tinde s previn atacurile de cataplexie prin exercitarea unui control asupra
emoiilor lor, ceea ce poate duce la o lips generalizat de expresivitate care
interfereaz cu relaiile sociale. Narcolepsia poate limita sever funcionarea n
timpul zilei din cauza atacurilor de somn incontrolabile repetate, a
comportamentului automat i a episoadelor de cataplexie. Indivizii cu narcolepsie
risc s fie vtmai accidental sau s vatme pe alii din cauza adormirii n situaii
periculoase (de ex., n timp ce conduc un automobil sau manipuleaz un utilaj).
O tulburare mental concomitent sau un istoric de alt tulburare mental poate
fi constatat la aproximativ 40% dintre indivizii cu narcolepsie. Tulburrile cele mai
frecvent asociate sunt tulburrile afective (n special tulburarea depresiv major i
distimia), urmate de tulburrile n legtur cu o substan i anxietatea
generalizat. Un istoric de parasomnii, cum ar fi somnambulismul, bruxismul
(strngerea mandibulei i scrnitul din dini), tulburarea de comportament din
somnul cu micri oculare rapide (REM) i enurezisul, pare a fi mai frecvent la
indivizii cu narcolepsie.
Date de laborator asociate. Datele din testul de laten a somnului multiplu
(TLSM) includ o laten de somn medie de mai puin de 5 minute i o apariie a
somnului REM n cursul a dou sau mai multe aipeli pe un TLSM de cinci aipeli.
Aceste criterii TLSM vor identifica corect doi din trei indivizi cu narcolepsie.
Studiile polisomnografice nocturne demonstreaz frecvent latene de somn de mai
puin de 10 minute i perioade REM la nceputul somnului. Datele suplimentare la
polisomnografie pot include deteptri tranzitorii frecvente, scderea eficienei
somnului, creterea stadiului 1 de somn, creterea somnului REM i creterea
612
Tulburrile de Somn
frecvenei micrilor oculare n cursul perioadelor REM (densitatea REM").

Micri' periodice ale membrelor i episoade de apnee de somn sunt remarcate
adesea, dar ultimele apar mai puin frecvent dect n tulburarea de somn n
legtur cu respiraia. Indivizii cu narcolepsie pot prezenta diferene n
amplitudinea sau orarul funcionrii circadiene msurate prin temperatura intern
a corpului i activitatea motorie.
Tiprea antigenului leucocitar uman (HLA) al indivizilor cu narcolepsie arat
prezena de HLA-DQBP0602. Acest marker este prezent la aproape toi indivizii cu
narcolepsie i cataplexie i este independent de etnia rasial. ns, HLA-DQB*0602
este prezent numai la 40% dintre indivizii cu narcolepsie fr cataplexie i este
prezent n 20%-25% din populaia general. Ali markeri HLA variaz n termenii
sensibilitii i specificitii lor la diferite grupe rasiale.
Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii
cu narcolepsie pot prea c dorm n cursul interviului clinic i al examinrii, i pot
adormi realmente n sala de ateptare sau n cabinetul medical. n cursul
episoadelor de cataplexie, indivizii pot cdea de pe scaun i pot avea o vorbire
dizartric sau pleoapele czute.

Hiperactivitatea poate fi unul dintre semnele prezente la copii cu somnolen
diurn. Elementele clinice de nucleu i datele de laborator din narcolepsie la copii
sunt similare cu cele de la aduli. Cataplexia i somolena diurn uoar pot fijtns
mai dificil de identificat Ia copii dect la aduli.
Prevalent
Studiile epiderniologice indic o prevalent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie
n populaia adult, cu rate egale la brbai i la femei.
Evoluie
Somnolena diurn este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie i
devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei. ns, la o analiz atent,
unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar
mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie,
somnolena excesiv nu poate fi identificat ns ca simptom al maladiei. Aceasta
poate explica de ce la muli indivizi, narcolepsia este diagnosticat pentru prima dat
la muli ani dup debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acui sau alterrile
acute ale orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri.
Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare la luni,
ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i
paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i pot s nu apar
la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii,
adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor.
Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor
tulBurri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de
somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce
tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regul
o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar
347 Narcolepsia
..
613
o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur
cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i
atacurile de somn persist.
+
Pattern familial .
Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici
n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil
multifactorial. Aproximativ 5%15% dintre rudele biologice de gradul I ale
probanzilor cu narcolepsie au alte tulburriAproximativ 25%-50% dintre rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate
prin somnolen excesiva (cum ar fi hipersomnia primar).
Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului,
deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare i de tulburarea de somn n
legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muli indivizi simt o oarecare
somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a
somnolenei fiziologice. Astfel de indivizi nu au ns somnul irezistibil la alte ore ale
zilei i pot lupta" contra somnolenei lor printr-un efort mental sau fizic crescut. In
general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau
paralizii de somn. Episoade de scdere a forei musculare pot surveni i la indivizii
fr narcolepsie. Dei glumele i rsul sunt cei mai tipici declanatori ai cataplexiei,
episoadele care sunt declanate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survin n
contextul efortului fizic este puin probabil s reprezinte o cataplexie veritabil.
Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia
trebuie s fie diagnosticat, numai dac individul a prezentat un ritm regulat de
somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i
orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinaii n legtur cu somnul sau la
paralizie de somn, dar nu la cataplexie.
Gradul de somnolen diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie i
hipersomnie primar. In comparaie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu
hipersomnie primar relateaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin
ntrerupt. Somnolena diurn din hipersomnia primar const din perioade de
somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai puin urgen dect atacurile"
de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu
hipersomnie primar nu prezint cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori
paralizie de somn. Polisomnografia nocturn confirm un somn mai puin
ntrerupt i o laten REM normal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TLSM
nu arat perioade REM la nceputul somnului.
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea
o somnolena excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie.
n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de
somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se distinge de narcolepsie
printr-un istoric de stertor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn,
episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, i absena sirnptomelor accesorii,
cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la
indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Dac un individ prezint
un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografice
614
Tulburrile de Somn
confirmante (REM la nceputul somnului), i exist, de asemenea, proba de

tulburare de somn n legtur cu respiraia n cursul polisomnografiei, ambele
diagnostice pot fi puse. Dac un individ are activitate REM Ia nceputul somnului
i apnee de somn n cursul polisomnografiei. dar nu are sindromul complet al
narcolepsiei, atunci trebuie pus numai diagnosticul de tulburare de somn n
legtur cu respiraia.
Indivizii cu hipersoranie n legtur cu alt tulburare mental pot relata o
somnolen excesiv i vise intense. n special episoadele depresive majore cu
elemente atipice i tulburarea bipolar, cel mai recent episod depresiv, comport
adesea o necesitate intens de somn n cursul zilei. Indivizii cu tulburri afective au
de regul ns un somn nocturn perturbat dei prelungit, n contrast cu somnul
fragmentat, scurt, din narcolepsie. Aipelile diurne nu sunt reconfortante Ia
indivizii cu tulburri afective. n plus, aceti indivizi nu au simptomele accesorii
caracteristice narcolepsiei (de ex.,. cataplexia), dei indivizii care au tulburare
depresiv major cu elemente psihotice se pot plnge de halucinaii n apropierea
somnului, dar i n alte momente. Studiile polisomnografice ale indivizilor cu
tulburri afective pot revela o laten REM scurt, dar de regul nu att de scurt
ca aceea vzut n narcolepsie. Latena somnului nocturn este, de asemenea, mai
lung la indivizii cu tulburri afective. n fine, testarea diurn cu TLSM arat un
grad mai redus de somnolen fiziologic i perioade REM la nceputul somnului
rare la indivizii cu tulburri afective. Deci, somnolena" Ia aceti indivizi pare a fi
mai mult o manifestare a lentoarei psiho motorii i anergiei.
Uzul sau abstinena de substane (inclusiv de medicamente) pot produce unele
simptome de narcolepsie. Agonitii colinergici (inclusiv pesticidele anticolinesterazice) pot ntrerupe continuitatea somnului i crete somnul REM. Efecte similare
pot rezulta din ntreruperea brusc a agenilor anticolinergici, inclusiv a
antidepresivelor triciclice. Reserpina i metildopa pot crete somnul REM i
produce somnolen. Abstinena de stimulante poate produce o somnolen sever.
Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip hipersomnie,
poate fi justificat dac simptomele sunt considerate a fi datorate efectelor fiziologice
directe ale unei substane (vezi pag. 655). Invers, un diagnostic de narcolepsie nu
trebuie pus dac individul ia sau a ncetat recent s ia astfel de substane.
Narcolepsia trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii
medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn
datorat unei condiii medicale generale, cnd simptomele sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex.,
traumatism cranian nchis sau tumor hipotalamic (vezi pag. 651).
Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Diagnosticul de narcopelsie din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de
Somn (CITS) include aceleai elemente eseniale ca i diagnosticul DSM-IV.
780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia "
615
Criteriile de diagnostic pentru 347 Narcoiepsie

A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puin
3 luni.
B. Prezena uneia sau a ambelor, din cele ce urmeaz:
(1)cataplexie (adic, scurte episoade de pierdere bilateral a tonusului
muscular, cel mai adesea n asociere cu o emoie intens);
(2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide
(REM) n tranziia de la somn la vigilitate, manifestate fie prin halucinaii
hipnopompice sau hipnagogice, ori paralizie de somn, la nceputul sau la
terminarea episoadelor de somn.
C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale altei condiii medicale generale.
78039 Tulburarea de Somn

n legtur cu Respiraia
-, Elementul esenial al tulburrii de somn n legtur cu respiraia l constituie
ntreruperea somnului, ducnd la somnolen excesiv sau, mai puin frecvent, la
insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului
(de ex v apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central) (criteriul A). Aceast
ntrerupere a somnului nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare mental
i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv
medicamente) sau ale unei condiii medicale generale care produce simptome de
somn printr-un alt mecanism dect respiraia anormal (criteriul B).
Somnolena excesiv este cea mai frecvent acuz pe care o prezint indivizii cu
tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Somnolena rezult din deteptrile
frecvente din timpul somnului nocturn, pentru c individul ncearc s respire
normal. Somnolena este. mai evident n situaiile de relaxare, cum ar fi acelea n
care individul citete sau privete la televizor. Incapacitatea individului de a
controla somnolena poate fi evident la ntrunirile plicticoase sau n timp ce
vizioneaz filme, piese de teatru ori audiaz concerte. Cnd somnolena este
extrem, persoana respectiv poate adormi n timp ce converseaz, mnnc,
merge sau conduce un vehicul. Aipelile tind a fi nereconfortante i pot fi
acompaniate de o cefalee surd la deteptare. Pot exista, ns, variaii considerabile
n intensitatea somnolenei. Impactul somnolenei poate fi minimalizat de individ,
care se arat a fi mndru de faptul c poate dormi oriunde i oricnd.
Insomnia, deteptrile frecvente sau somnul nereconfortant sunt mai puin
frecvente dect somnolena diurn ca acuz prezentat de indivizii cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi se pot plnge de dificultate n
respiraie, n timp ce se afl n decubit dorsal sau dorm.
Evenimentele respiratorii anormale din timpul tulburrii de somn n legtur cu
respiraia includ apnei (episoade de ncetare a respiraiei), hipopnei (ncetinire
616
Tulburrile de Somn
anormal a respiraiei sau respiraie superficial) i hipoventilaie (nivele sanguine

anormale" ale oxigenului i bioxidului de carbon). Au fost descrise trei forme de
tulburare de somn n legtur cu respiraia: sindromul de apnee de somn
obsfcructiv, sindromul de apnee de somn central i sindromul de hipoventilaie
alveolar central. Un termen mai vechi, sindromul Pickwick, a fost utilizat pentru
a descrie indivizii obezi cu o combinaie de sindrom de apnee de somn obstructiv
i hipoventilaie care deteapt din somn ca i hipoventilaie n legtur cu somnul.
Sindromul de apnee de somn obstructiv este cea mai frecvent form de tulburare
de somn n legtur cu respiraia. Acesta este caracterizat prin episoade repetate de
obstrucie a cilor aeriene superioare (apnei i hipopnei) n cursul somnului.
Stimulul central pentru respiraie i micrile respiratorii ale toracelui i
abdomenului este prezervat. Acest sindrom survine de regul la indivizii
supraponderali i duce la acuza de somnolen excesiv. Sindromul de apnee de
somn obstructiv se caracterizeaz prin stertor intens sau scurte anhelaii (gfieli)
alternnd cu perioade de silenium respirator care dureaz de regul 20-30
secunde. Stertorul este cauzat de respiraia printr-o cale aerian obstruat parial.
Perioadele de silenium sunt cauzate de apneile obstructive, cu ncetarea respiraiei
cauzat de obstrucia complet a cii aeriene. De regul, stertorul intens . este
prezent de mai muli ani, adesea din copilrie, iar creterea severitii sale poate
face pe individ s solicite examinarea medical. Stertorul este n mod frecvent
suficient de intens pentru a perturba somnul celor din imediata apropiere. ncetarea
respiraiei, durnd uneori mai mult de 60-90 secunde, i asocierea cu cianoza pot fi,
de asemenea, motive de preocupare pentru partenerii de pat. Terminarea
evenimentului apneic poate fi asociat cu roncusuri resuscitative" intense,
anhelaii, suspine sau murmure, ori micri ale ntregului corp. Partenerul de pat
trebuie s se mute n alt pat sau n alt camer, ca urmare a faptului c este afectat
de stertorul, anhelaiile i micrile individului. Indivizii cei mai afectai sunt
incontieni de intensitatea stertorului, de dificultatea n respiraie i de deteptrile
frecvente din somn. ns, unele persoane, n special persoanele n etate, sunt extrem
de contiente de perturbarea de somn i se prezint cu acuza unor deteptri
frecvente i somn nereconfortant. Unii indivizi fr obstrucie franc a cilor
aeriene prezint deteptri din somn asociate cu creterea rezistenei cilor aeriene
(denumit uneori sindrom de rezisten a cilor aeriene superioare sau deteptri din
somn n legtur cu un evenimen respirator). Aceti indivizi au multe caracteristici
clinice comune cu indivizii cu sindromul apneii de somn obstructive.
Sindromul apneei de somn centrale este caracterizat prin ncetarea episodic a
ventilaiei n cursul somnului (apnei i hipopnei) fr obstrucia cilor aeriene.
Aadar, n contrast cu evenimentele apneice obstructive, apneile centrale nu sunt
asociate cu micri respiratorii continue ale peretelui toracic i abdominal i survin
mai frecvent la persoanele n etate, ca rezultat al unor condiii cardiace sau
neurologice care afecteaz reglarea respiratorie. Indivizii se prezint cel mai adesea
cu acuze de insomnie datorat deteptrilor repetate, pe care ei le pot asocia sau nu
cu dificultile respiratorii. Indivizii cu apnee de somn central pot avea un stertor
uor, dar care nu este o acuz proeminent.
Sindromul de hipoventilaie alveolar central este caracterizat printr-o deteriorare
a controlului ventilator care duce la nivele anormal de sczute ale oxigenului
arterial, nrutite n plus prin somn (hipoventilaie fr apnei sau hipopnei).
Pulmonii indivizilor cu aceast tulburare au proprieti mecanice normale. Aceast
form survine cel mai frecvent la indivizii supraponderali, i poate fi asociata~cu o
acuz, fie de somnolen excesiv, fie de insomnie.
780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia
617

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia se poate plnge de disconfort nocturn n piept, de
senzaie de asfixie, de sufocare ori de anxietate intens.n asociere cu evenimente
apneice sau cu hipoventilaia. Micrile corpului asociate cu dificultile n respiraie pot fi violente, iar indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia
sunt descrii adesea ca dormitori nelinitii. Indivizii cu aceast tulburare se simt de
regul nereconfortai la deteptare, i pot afirma c sunt mai extenuai dimineaa
dect atunci cnd merg la culcare. Ei pot, de asemenea, descrie beie de somn
(adic, dificultate extrem n a se detepta, confuzie i comportament inadecvat).
Este comun uscarea sever a gurii, ceea ce determin adesea persoana s bea ap
n cursul nopii sau dimineaa, la deteptare. Nicturia survine cel mai adesea odat
cu progresiunea simp tomelor. Cefaleile matinale generalizate, surde, pot dura 1 sau
2 ore dup deteptare.
Somnolena poate duce la perturbarea memoriei, concentrare redus, iritabilitate i modificare de personalitate. Tulburrile afective (n special, tulburarea
depresiv major i tulburarea distimic), tulburrile anxioase (n special, panica)
i demena sunt asociate frecvent cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia.
Indivizii pot avea, de asemenea, o reducere a libidoului i a capacitii de erecie.
Rar, disfuncia erectil este acuza prezentat a sindromului de apnee de somn
obstructiv. Copiii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea
ntrziere n dezvoltare i dificulti de nvare, atenie sczut i comportament
hiperactiv. Somnolena diurn excesiv poate duce la accidente (de ex., a adormi n
timp ce conduce un vehicul) i poate cauza, de asemenea, o deteriorare social i
profesional sever, care duce la pierderea serviciului, la probleme maritale i
familiale, i la scderea performanei colare.
Date de laborator asociate. Fiecare dintre sindroamele majore ale tulburrii de
somn n legtur cu respiraia produce anomalii specifice. n sindromul de apnee
de somn obstructiv, polisomnografia nocturn indic episoade apneice mai lungi
de 10 secunde ca durat (de regul 20-40 secunde), cu rare episoade durnd pn
la cteva minute. Hipopneile sunt caracterizate printr-o reducere a fluxului de aer.
Ambele tipuri de evenimente sunt asociate cu o reducere a saturaiei oxihemoglobinei. Sindromul de apnee de somn central poate include respiraia CheyneStokes (adic, un pattern de respiraie periodic constnd din apnee, un episod de
hiperventilaie de 10-60 secunde consecutiv apneii i o reducere gradual a ventilaiei, culminnd cu o alt apnee). n sindromul de hipoventilaie alveolar central,
survin perioade de reducere a respiraiei durnd pn la cteva minute, cu
desaturarea persistent n oxigen a sngelui arterial i creterea nivelelor de bioxid
de carbon. Alte elemente ale polisomnografiei nocturne la indivizii cu tulburarea
de somn n legtur cu respiraia includ durata scurt a somnului, deteptri
frecvente, creterea cantitii stadiului 1 de somn i reducerea cantitilor de somn
cu unde lente i de somn cu micri oculare rapide (REM). Deteptrile care survin
la terminarea evenimentelor apneice i de hipoventilaie pot fi foarte scurte (cteva
secunde).
Apneea, hipopneea i hipoventilaa pot produce i alte perturbri: desaturarea
oxihemoglobinei, anomalii EEG, creterea presiunii arteriale pulmonare i
sistemice, i deteptri tranzitorii, pe msur ce individul termin un episod de
818
'
Tulburrile de Somn
perturbare respiratorie. n timpul somnului, survin frecvent aritmii cardiace la

indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia i pot include aritmii
sinusale, contracii ventriculare premature, bloc atrioventricular sau stop sinusal.
Bradicardia urmat de tahicardie este observat frecvent n asociere cu episoadele
apneice. Deteptrile nocturne frecvente i desaturarea oxihemoglobinei pot duce
la somnolen excesiv care poate fi detectat prin testul de laten a somnului
multiplu (TLSM) sau alte teste de somnolen. Latena de somn medie la TLSM este
adesea de mai puin de 10 minute i poate fi de mai puin de 5 minute (n mod
normal este de 10-20 minute).
Msurtorile gazului n sngele arterial n stare de vigilitate sunt de regul
normale, dar unii indivizi cu sindrom de apnee de somn obstructiv sau cu
sindrom de hipoventilaie pot avea hipoxemiesau hipercarbie n stare de vigilitate.
Cefalometria cu raze X, imagistica cu rezonan magnetic (RMN), tomografia
computerizat (TC) i endoscopia cu fibre optice, pot indica obstrucia cilor
aeriene superioare. Testarea cardiac poate indica existena unei alterri a funciei
ventricolului drept. Indivizii pot avea, de asemenea, valori crescute ale
hemoglobinei sau hematocritului din cauza hipoxemiei nocturne repetate. Datele
poisomnografice de la copii difer de cele de la aduli prin aceea c cei mai muli
copii prezint o respiraie grea, hipoventilaie obstructiv parial cu desaturri
ciclice, hipercapnie, micri paradoxale i stertor.
Datele examinrii somatice l condiiile medicale generale asociate.
Majoritatea indivizilor cu sindrom de apnee de somn obstructiv i cu sindrom de
hipoventilaie alveolar central sunt supraponderali i observ o cretere n
severitatea simptomelor, odat cu creterea greutii corporale. ngustarea cilor
aeriene superioare poate surveni din cauza grosimii excesive a esuturilor moi. n
special indivizii cu dimensiuni mari ale nasului (de ex., o circumferin a nasului
mai mare de 17 inci la un brbat i mai mare de 16 inci la o femeie) sunt expui unui
risc mai mare de a prezenta apnee de somn obstructiv. Sindromul de apnee de
somn obstructiv, care survine la indivizii cu greutate corporal normal sau
subnormal, sugereaz o obstrucie a cilor aeriene superioare datorat unei
anomalii structurale localizate, definibile, cum ar fi o malformaie maxilomandibular ori o hipertrofie adenotonsilar. Obstrucia cilor aerie nenazale poate
fi, de asemenea, prezent. Indivizii pot avea o respiraie sonor, chiar n stare vigil.
Refluxul gastroesofagian cu pirozis" dureros sever poate surveni n sindromul de
apnee de somn obstructiv, n asociere cu efortul de a restabili respiraia n timpul
somnului. Indivizii cu sindrom de apnee de somn central sunt mai puin frecvent
supraponderali sau nu au obstrucii demonstrabile ale cilor aeriene superioare.
Hipertensiunea sistemic cu presiune diastolic crescut este asociat frecvent
cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi, n special cei cu
maladie pulmonar obstructiv cronic sau cu hipoventilaie alveolar, au n mod
continuu valori sczute ale saturaiei n oxigen n timpul somnului i. sunt
predispui la dezvoltarea de hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac
dreapt (cor pulmonale), congestie hepatic i edeme gambiere asociate.
Indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea o anomalie
subiacent n controlul neurologic al musculaturii cilor aeriene superioare sau al
ventilaiei n timpul somnului. Tulburrile care afecteaz controlul ventilaiei se
manifest de regul ca sindrom de apnee central de somn. Unii indivizi cu condiii
neurologice au o leziune specific afectnd controlul muchilor faringieni, care
poate duce la sindromul de apnee de somn obstructiv.
'
619
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi asociat cu condiii

medicale generale sistemice sau neurologic. De exemplu, apneea de somn
obstructiv poate rezulta din mrirea limbii datorat acromegaliei, esutului
tiroidian linguai sau chisturilor, ori paraliziei corzilor vocale, aa cum se observ n
sindromul Shy-Drger. Funcia cardiac, deteriorat din cauza reducerii debitului
cardiac, poate duce la apnee de somn ca n condiiile neurologice care afecteaz
controlul respiraiei de ctre trunchiul cerebral, cum ar fi siringobulbia sau tumorile
de trunchi cerebral.

La copiii mai mici, semnele i simptomele tulburrii de somn n legtur cu
respiraia (aproape exclusiv sindrom de apnee de somn obstructiv) sunt mai
subtile dect cele de la aduli, iar diagnosticul este mai dificil de stabilit. La copii,
polisomnografia este extrem de util n confirmarea diagnosticului. Stertorul, care
este caracteristic sindromului de apnee de somn obstructiv al adultului, poate s
nu fie prezent. Deteptrile agitate i posturile de somn anormale, cum ar fi
dormitul cu capul pe mini i cu capul pe genunchi, survin frecvent. Enurezisul
nocturn este, de asemenea, comun i trebuie s detepte suspiciunea unui sindrom
de apnee de somn obstructiv, dac survine la un copil care era anterior uscat
noaptea. Copiii pot, de asemenea, prezenta somnolen diurn excesiv, dei
aceasta nu este att de frecvent i de pronunat ca la aduli. Respiraia diurn
oral, dificultatea n deglutiie i articularea defectuoas n vorbire sunt, de asemenea, elemente comune la copii. La copiii sub etatea de 5 ani, simptomele diurne cum
ar fi somnolena i problemele de comportament, dificultile de atenie i nvare
i cefaleile matinale sunt cel mai adesea n centrul ateniei. La examenul somatic,
poate fi observat pectum excavatum i coastele ieite n afar. Dac este asociat cu
o hipertrofie adenotonsiiar (cea mai frecvent cauz de apnee de somn obstructiv
la copii), poate fi observat faciesul adenoid" tipic cu o expresie stupid, edeme
periorbitare i respiraie oral.
Sindromul de apnee de somn obstructiv este mai frecvent la etatea medie, la
brbaii supraponderali i la copiii prepubertari cu amigdale hipertrofice.
mbtrnir duce la o cretere a frecvenei, att a elementelor apneice obstructive,
ct i a celor centrale, chiar printre indivizii sntoi asimptomatici. Deoarece un
anumit grad de apnee poate fi normal odat cu mbtrnirea, rezultatele polisomnografice trebuie s fie interpretate n acest context. Pe de alt parte, simptomele
semnificative clinic de insomnie i hipersomnie trebuie s fie investigate, indiferent
de etatea individului, iar diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu
respiraia trebuie s fie pus, dac o perturbare respiratorie explic cel mai bine
simptomele.
La aduli, proporia brbai/femei cu sindrom de apnee de somn obstructiv
meme de la 2:1 la 4:1. Printre cornii Dreoubertari nu exist diferente de sex. La
aduli, evenimentele apneice centrale par a fi mai frecvente la brbai dect la femei,
dei aceast diferen este mai puin evident dup menopauz.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat cu apneea de
somn obstructiv, este estimat a fi de l%-10% n populaia adult, dar poate fi i
mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu
820
'
Tulburrile de Somn
respiraia variaz considerabil n funcie de pragul de frecven al evenimentelor

apneice. Prevalenta sindromului de apnee de somn central nu este cunoscut
precis, dareste estimat a fi 10% din rata sindromului de apnee de somn obstructiv.
Evoluie
Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni la orice etate, dar cei mai
muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40-60 ani (la femei,
este foarte posibil s apar apneea de somn obstructiv dup menopauz). Apneea
de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale
sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar
central i sindromul de apnee de somn central pot apare la orice etate.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune
gradual i evoluie cronic. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli
ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de
somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul
evoluia este progresiv i poate duce n final la moarte prematur printr-o maladie
cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de
asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale
subiacente poate ameliora perturbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de
hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv.
Pattern familial
A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte
cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar i tulburarea
ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi
difereniat de narcolepsie prin absena cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu
somnul i a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n
timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiraie superficial n somn.
Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt n mod caracteristic mai scurte, mai
reconfortante, i cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia prezint apnei caracteristice sau hipoventilaie n cursul studiilor
polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce Ia multiple perioade de REM la
nceputul somnului n cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie i
tulburare de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia poate fi distins de hipersomnia primar i de tulburarea ritmului
circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice sau de laborator ale sindromelor
de apnee de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie
alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar i
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice.
Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de
tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin prezena sau absena altor
sintptome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr-un
episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n
legtur cu respiraia).
'
821
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie, de asemenea,

s fie difereniai de ali aduli asimptomatici care sforie. Aceast difereniere
poate fi fcut pe' baza acuzei de insomnie sau hipersomnie prezentate, a
intensitii mai mari a sterorului i prezenei unui istoric caracteristic, a semnelor i
simptomelor de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Pentru indivizii care se
plng de insomnie, insomnia primar poate fi difereniat de tulburarea de somn
n legtur cu respiraia prin absena acuzelor (ori a relatrilor de la partenerii de
pat) de dificultate n respiraie n timpul somnului i absena istoricului, a semnelor
i simptomelor caracteristice de tulburare de somn n legtur cu respiraia.
Atacurile de panic nocturne pot include simptome de anhelaie sau de
sufocare n timpul somnului, care pot fi dificil de distins clinic de tulburarea de
somn n legtur cu respiraia. ns, frecvena mai redus a episoadelor, excitaia
vegetativ intens i lipsa somnolenei excesive difereniaz atacurile de panic
nocturn de tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia la
indivizii cu atacuri de panic nocturn nu relev patternuri tipice de apnee,
hipoventilaie sau desaturare n oxigen caracteristice tulburrii de somn n legtur
cu respiraia.
Tulburarea hiperactiviztate-deficit de atenie la copii poate include simptome
de inatenie, deteriorare colar i hiperactivitate, toate fiind simptome i ale apneii
de somn a copilriei. Prezena altor semne i simptome de apnee de somn a
copilriei (de ex., respiraie dificil sau stertor n timpul somnului i hipertrofie
adenotonsiar) ar trebui sa sugereze prezena unei tulburri de somn n legtur
cu respiraia.
Diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia este adecvat n
prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz insomnie sau hipersomnie
prin mecanismul deteriorrii ventilaiei n cursul somnului. De exemplu, un individ
cu hipertrofie amigdalian, care are dificulti de somn n legtur cu stertorul i
apneile de somn obstructive trebuie s primeasc diagnosticul de tulburare de somn
n legtur cu respiraia, pe axa I, i de hipertrofie amigdalian, pe axa III. Din
contra, tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale este adecvat,
dac o condiie medical general sau neurologic cauzeaz simptome n legtur
cu somnul printr-un alt mecanism dect perturbarea respiraiei. De exemplu,
indivizii cu artrit sau insuficien renal se pot plnge de insomnie sau
hipersomnie, dar aceasta nu rezult din alterarea respiraiei n cursul somnului.
Uzul sau abstinena de o substan (inclusiv de medicamente) poate produce
insomnie sau hipersomnie similare celor din tulburarea de somn n legtur cu
respiraia. Un istoric atent este de regul suficient pentru a indica substana
relevant, iar urmrirea atent indic perturbarea de somn dup ntreruperea
substanei. n alte cazuri, uzul unei substane (de ex., alcool, barbiturice,
benzodiazepine sau tabac) s-a artat a fi asociat cu tulburarea de somn n legtur
cu respiraia. Un individ cu simptome i semne concordante cu tulburarea de somn
n legtur cu respiraia trebuie s primeasc acest diagnostic, chiar n prezena
uzului concomitent al unei substane care exacerbeaz condiia.
Relaia cu Clasificarea internaional a Tulburrilor de Somn

Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este identificat n trei sindrome
mai specifice din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS):
sindromul de apnee de somn obstructiv, sindromul de apnee de somn central i
sindromul de hipoventilaie alveolar central.
622
Tulburrile de Somn

780.59 Tulburarea de Somn n Legtur cu Respiraia
A. ntrerupere a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau insomnie, care
este considerat a fi datorat unei condiii respiratorii n legtur cu somnul
(de ex., sindromul de apnee de somn obstructiv sau sindromul de
hipoventilaie alveolar central).
B. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se
abuz, un medicament) ori aie altei condiii medicale generale (alta dect o
tulburare n legtur cu respiraia).
Not de codificare: A se codifica, de asemenea, tulburarea de respiraie n legtur cu somnul, pe axa III.
(anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe)

Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un
pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o
inadecvare ntre sistemul de somnvi-gilitate circadian endogen al individului, pe
de o parte, i solicitrile externe referitoare la orariul i durata somnului, pe de alt
parte (Criteriul A). n contrast cu alte tulburri primare de somn, tulburarea
ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul i
vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvri circadiene, indivizii cu aceast
tulburare se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen
excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n
alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B).
Problemele somnului nu sunt explicate mai bine de alte tulburri de somn ori de
alte tulburri mentale (criteriul C) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie rezervat acelor
prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ,
sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte
mult sub aspectul capacitii 3or de a se adapta la schimbrile i solicitrile
cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a
somnului n legtur cu ritmul circadian nu solicit tratament i nu prezint
simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se
prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai
de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca
rmJncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit
n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul.
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd
pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile i timpul liber".
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn

623
Istoricul trebuie, de asemenea, s examineze tentativele anterioare de acomodare cu

simptomele, cum ar fi ncercrile de avansare a orarului de somn-vigilitate n tipul de
faz de somn ntrziat. Calendarele destinate consemnrii orelor de somn i vigilitate
sau diagramele de somn sunt adesea un auxiliar util n diagnostic.
Subtipuri
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian
de somn se caracterizeaz printr-o ntrziere a ritmurilor circadiene, inclusiv
a ciclului somn-vigilitate, n raport cu cererile societii. Msurrile
ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura intern a corpului,
nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn-vigilitate (de
regul, ntrziat) al individului reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest
subtip se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de
somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea
spre ore mai timpurii) ori o alterare n alinierea uzual a somnului cu alte
ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de
regul la ore trzii i au mari dificulti n a deplasa aceste ore de somn mai
nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca i se vor
detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia
propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu).Indivizii
afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat
ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exist dificulti n deteptarea
la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s
detepte individul din somn). Muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic
deprivai de somn, ca rezultat al necesitii de a se detepta dimineaa pentru
obligaiile sociale i ocupaionale. Poate surveni somnolena n timpul
perioadei de vigilitate dorite.
Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de
somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
apare din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul
circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest
tip se plng de o inadecvare ntre orele dorite i cele cerute de somn i
vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone
orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria
prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore. Cltoria spre
est (avansarea orelor de somn-vigilitate) este de regul, pentru cei mai muli
indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de
somn-vigilitate).
Tipu de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn,
ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de
sistemul circadian i patternul dorit de somn i vigilitate cerut de lucrul n
ture. Orariile de tur de noapte (cu revenirea la orariul de zi, cteva zile mai
trziu) i orariile de ture prin rotaie sunt cele mai perturbante, deoarece ele
foreaz somnul i. vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice
adaptare constant. Muncitorii cu aceste ture au de regul o durat de somn
mai scurt i perturbri mai frecvente n continuitatea somnului dect
muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, aceti indivizi
se pot simi somnoroi sau pot adormi n timpul perioadei de vigilitate dorite,
624
"
Tulburrile de Somn
adic n mijlocul turei de lucru de noapte, Orariile de lucru care implic ture
care se roteaz mai lent sau rotarea la turele anterioare n mod progresiv
(adic, noapte, dup amiaz, zi) (tura III - tura II - tura I) sunt, de asemenea,
asociate cu un grad mare de perturbare a somnului i alte acuze, dect alte
tipuri de orarii de ture prin rotaie. Inadecvarea circadian a tipului de lucru
n ture este apoi exacerbat de timpul de somn insuficient, de solicitrile
sociale i familiale, uzul de alcool i de perturbrile ambientale (de ex.,
telefonul, vacarmul traficului) n timpul orelor de somn intenionate.
Tip nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie
s fie indicat dac este prezent alt pattern de perturbare circadian de somn
(de ex., faza de somn avansat, pattern de somn-vigilitate de non-24 ore ori un
pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat"
este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n direcie opus:
indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, i de deteptare spontan
la primele ore ale dimineii. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore" denot
un ciclu liber continuu: orarul de somn-vigilitate urmeaz perioada de ritm
circadian endogen de peste 24 ore, n dispreul prezenei semnalelor unui
timp de 24 ore n ambian. Contrar patternului de somn-vigilitate stabil al
tipurilor de faz de somn ntrziat sau avansat, orariile de somn-vigilitate ale
acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului,
ducnd la o modificare a patternului de somn-vigilitate i la o schimbare a
acuzelor de somn-vigilitate n zilele urmtoare (de ex., mai multe zile de
insomnie la nceputul somnului, urmate de zile cu somnolen n cursul zilei,
urmate de zile de dificultate n a fi vigil seara). Patternul de somn-vigilitate
neregulat" indic absena unui pattern identificabil de somn i vigilitate.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n tipul de faz de somn
ntrziat, n mod frecvent, indivizii merg trziu la culcare i se deteapt trziu n
week-end-uri sau n concedii, cu o reducere a dificultilor n debutul somnului i
dificultate n deteptare. Ei vor da multe exemple de dificulti la coal, la serviciu
sau n societate provenind din incapacitatea lor de a se detepta la orele cerute
social. Dac se deteapt mai din timp dect ora dictat de sistemul circadian de
cronometrare, individul poate prezenta beie de somn" (adic, dificultate extrem
n a se detepta, confuzie i comportament inadecvat). Funcionarea urmeaz
adesea o faz ntrziat, cu un pic al eficienei survenind trziu, spre sear.
Tipul de fus orar poate fi mai frecvent la indivizii care sunt ipi matinali".
Acesta este asociat adesea de simptome ca deteriorarea concentrrii i memoriei,
deteriorarea coordonrii, debilitate, ameeal, cefalee, fatigabilitate, malez,
scderea apetitului i indigestie. Aceste simptome pot fi n legtur nu numai cu
inadecvarea circadian, dar i cu alte condiii ale cltoriei cum ar fi deprivarea de
somn, uzul de alcool i cafeina i scderea presiunii aerului ambiental n avion.
Performana este adesea deteriorat, urmnd patternul care ar fi trebuit s fie
prevzut de ritmurile circadiene endogene subiacente.
Tipul de lucru n ture, de asemenea, poate fi mai frecvent la indivizii care sunt
ciocrlii matinale". Concentrarea i atenia, eficiena i agilitatea sunt adesea
deteriorate n cursul orelor de vigilitate dorite, dup patternul care ar fi predicat de
ritmurile circadiene endogene subiacente. Calitatea redus a vieii i disfunctia n
rolurile social, familial i ocupational sunt observate la muncitorii care lucreaz n

625
ture, n special la cei care au dificulti de somn. Lucrul n ture este un factor de risc
pentru somnolena n legtur cu munca i cu accidentele de vehicul cu motor.
Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descrii* mai nti la indivizii
orbi, i n special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroz retrocristalinian
sau enucleere chirurgical) ca opui celor cu un anumit grad de percepie
luminoas contient. Aipirea i insomnia survenind regulat apar cnd ritmurile
circadiene endogene ale individului (care sunt uor mai lungi dect 24 ore) ies din
faza cu ciclul lumin-ntuneric i orele de somn-vigilitate corespunztoare social.
Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantiti
crescute de alcool, sedative-hipnotice sau stimulante n ncercarea de a-i controla
tendinele de somn-vigilitate fazate necorespunztor. Uzul acestor substane poate,
n schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de somn.
Tipul de faz de somn ntrziat a fost asociat cu elemente de personalitate
schizoid, schizotipal i evitant, n special la adolesceni i, de asemenea, cu
simptome depresive i cu tulburri depresive. Patternul de somn-vigilitate de non24 ore" i patternul neregulat de somn-vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu
aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru n ture pot precipita
sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulburri
psihotice. Lucrul n ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive.
Date de laborator asociate. Studiile somnului ofer rezultate diferite n funcie
de timpul cnd sunt efectuate. Pentru indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat,
studiile efectuate n orele de somn preferate vor fi n esen normale pentru etatea
respectivilor. Ins, cnd sunt studiai la orele de som social normal, aceti indivizi
au o laten prelungit de somn, o eficien a somnului redus (datorat n special
dificultilor de nceput ale somnului), o durat redus a somnului, iar la unii
indivizi, exist o laten de somn REM moderat scurtat. Procedeele de laborator
destinate s msoare faza pacernaker-ului circadian endogen (de ex., temperatura
intern a corpului, nivelele de melatonin plasmatic) relev ntrzierea fazei
ateptate n reglarea acrofazei (peak time) i nadirului, cnd indivizii sunt studiai
n cursul perioadelor de somn-vigilitate uzuale. n plus, timpul de deteptare poate
fi ntrziat n comparaie cu alte ritmuri circadiene.
Cnd sunt studiai n timpul orelor de somn din cursul unei sptmni de lucru
uzuale, indivizii cu tipul de lucru n ture au de regul o laten de somn normal
sau scurt, o durat de somn redus i perturbri mai frecvente ale continuitii
somnului n comparaie cu indivizii de aceeai etate cu patternuri de somn nocturn
normale". Exist o reducere specific a stadiilor 2, 3 i 4, i a somnului REM n
multe cazuri. S-a constatat c patternurile polisomnografice la cei care lucreaz n
ture rmn stabile i peste un interval de 2 ani, sugernd nici adaptare nici
nrutire. Msurrile somnolenei fiziologice, cum ar fi testul de laten de somn
multiplu (TLSM) arat un grad ridicat de somnolen n timpul orelor de vigilitate
dorit (de ex., n timpul turei de noapte). Dup o perioad de adaptare la un
program diurn normal, aceti indivizi au un somn nocturn normal i nivele
normale ale somnolenei diurne. Cnd sunt studiai n timpul orelor uzuale de
lucru n ture n ambiana lor uzual, cei care lucreaz n ture prezint modificri n
sincronizarea clar a ritmurilor lor circadiene n comparaie cu patternurile diurne
normale. Aceste patternuri duc ns rar, dac nu chiar niciodat la o orientare
nocturn complet. Intervenii, cum ar fi lumina strlucitoare pot comuta ritmurile
circadiene endogene n faze cu comutare nocturn, dar nu amelioreaz n mod
necesar acuzele sau performana subiectului. Lucrul n tur de noapte poate fi
asociat cu creterea nivelelor trigliceridelor sau colesterolului.
626
Tulburrile de Somn
Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaz o laten de somn
crescut, deteriorarea eficienei somnului, reducerea somnului REM i reduceri
minore n somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de baz n decurs
de 1-2 sptmni i sunt mai severe n cursul cltoriei simulate spre est (adic ore
de somn avansat) dect al cltoriei simulate spre vest (adic, ore de somn
ntrziat). Alte date de laborator, incluznd ritmurile circadiene ale melatoninei,
temperatura intern a corpului, vigilena i performana, iau, de asemenea, cteva
zile sau sptmni pentru a se adapta dup tipul de decalaj de fus orar simulat.
Patternul de somn-vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracterizat
prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului,
secrteiei de melatonin i tendinei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri au o
perioad uor mai lung dect 24 ore, similar cu a indivizilor deprivai de somn
observai n condiii experimentale i lipsii de orice indiciu temporal. Indivizii cu
pattern de faz de somn avansat, dup cum este de ateptat, prezint un orar mai
precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum i o scurtare a perioadei ritmului
circadian endogen.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Nu sunt descrise
nici un fel de date specifice pentru tulburarea ritmului circadian de somn. Cei care
lucreaz n ture pot pare trai la fa sau somnoroi i pot avea un. exces de
perturbri cardiovasculare i gastrointestinale, incluznd gastrita i ulcerul peptic.
Rolul cafeinei i consumului de alcool i alterarea patternurilor de alimentare nu au
fost evaluate pe deplin n aceste cazuri. Lucrul n ture a fost asociat cu factori de risc
pentru tulburri cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea, ptternurile de presiune
sanguin de 24 ore fr pant", creterea lipidelor aterogenice i modificri
electrocardiografice anormale (prelungirea intervalului QT). De asemenea, poate fi
asociat cu o uoar .cretere a riscului pentru o tulburare cardiovascular real, dei
nu toate studiile au constatat aa ceva. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore"
survine adesea la indivizii orbi, n special la cei care iru percep lumina. Tulburarea
ritmului circadian de somn poate exacerba condiiile medicale generale.

Debutul tipului de faz de somn ntrziat survine cel mai adesea n ultima parte
a copilriei i nceputul perioadei de adult. Simptomele lucrului n ture i ale
schimbrii de fus orar sunt descrise adesea ca fiind mai severe sau mai uor de
indus n condiii de laborator n ultima parte a etii medii i la indivizii mai n etate
n comparaie cu adulii tineri. Adulii mai btrni prezint, de asemenea, tulburri
de somn polisomnografic mai severe urmnd simulrii unei schimbri de fus orar
n laborator, dar ritmurile lor circadiene par a se adapta n aceeai msur ca i cele
ale adulilor mai tineri. Patternul de faz de somn avansat" crete, de asemenea,
cu etatea. Aceste date pot rezulta din deteriorarea n legtur cu etatea a somnului
nocturn i scurtarea perioadei circadiene endogene.
Prevaien
Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost
bine- stabilit prevalenta. Procentele frecvenei pentru tipul de faz de somn
ntrziat n populaia anchetat au variat larg, mergnd de la 0,1% la 4% la aduli
i pn la 7% ia adolesceni. Pn la 60% dintre cei care lucreaz n tur de noapte
pot avea tipul de lucru n ture.

627
Evoluie
Tipul de faz de somn ntrziat debuteaz de regul n adolescen, putnd
urma unui stresor psihosocial. Fr intervenie, tipul de faz de somn ntrziat
dureaz de regul ani sau decenii, dar se poate corecta" i de la sine, dat fiind
tendina fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu etatea. Tratamentul poate
normaliza adesea orele de somn, cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate
permanent la a reveni la orele ntrziate de somn i la alte simptome,
Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct individul lucreaz conform
acestui orar. Dispariia simptomelor survine n general n decursul a 2 sptmni
de la revenirea la un orar de somn-vigilitate diurn normal.
Datele experimentale i din teren referitoare la schimbarea de fus orar indic
faptul c este necesar aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul
circadian s se resincronizeze la noua or local. Diferitele ritmuri circadiene (cum
ar fi temperatura intern a corpului, nivelul hormonal, agilitatea i patternurile de
somn) se readapteaz n proporii diferite.
Pattern familia!
Un istoric familial poate fi prezent n pn la 40% dintre indivizii cu tipul de
faz de somn ntrziat. A fost identificat o form familial de tip de faz de somn
avansat segregnd ca o trstur dominant autosomal cu penetrant crescut.
Tulburarea ritmului eircadian de somn trebuie s fie distins de patternurile
normale de somn i de adaptrile normale, urmnd unei schimbri n orar. Cheia
unor astfel de disticii se afl n persistena perturbrii i n prezena i gradul de
deteriorare social sau profesional. De exemplu, muli adolesceni i aduli tineri
menin orare de somn-vigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu
rutinele colare sau de activitate profesional. Mai mult dect att, muli indivizi se
caracterizeaz ei nii ca fiind bufnie de noapte" sau ciocrlii matinale", din
cauza preferinei lor fie pentru ore de somn trzii, sau timpurii. Aceste tendine n
sine nu justific diagnosticul de tip de faz de somn ntrziat sau de pattern de
faz de somn avansat". Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experenteaz n mod persistent detres sau deteriorare semnificativ clinic i care au
dificulti n a-i schimba patternul de somn-vigilitate. n mod similar, aproape
oricine cltorete pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a somnului.
Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie s fie rezervat indivizilor cu perturbri
de somn severe asociate i dereglarea activitii profesionale.
Tipul de faz de somn ntrziat trebuie s fie difereniat de patternurile
voluntare de ore de somn ntrziat. Unii indivizi, care i amn voluntar mersul
ia culcare pentru a participa la activiti sociale sau profesionale, se pot plnge de
dificultate n deteptare. Cnd le este permis s o fac, aceti indivizi adorm uor i
din timp i, dup o perioad de recuperare a somnului, nu au dificulti
semnificative n a se detepta dimineaa. In astfel de cazuri, problema primar o
constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare a ritmului circadian de
somn. Ali indivizi (n special copiii i adolescenii) pot, n mod voluntar, s-i
schimbe orele de somn pentru a evita coala sau solicitrile familiei. Patternul de
dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite sunt programate n orele
628
Tulburrile de Somn
dimineii. n mod similar, copiii mai mici, implicai n controverse circumscrise

.situaionai cu prinii, se'pot prezenta ca avnd tipul de faz de somn ntrziat.
Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru n ture trebuie s fie distinse n
principal de alte tulburri de somn primare, cum ar fi insomnia primar i
hipersomnia primar. Istoricul de schimbare de fus orar sau de lucru n ture, fr
somn perturbat de alte programe, ofer de regul suficiente probe pentru a exclude
aceste alte tulburri. n unele cazuri, alte tulburri de somn primare, cum ar fi
tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau micrile periodice ale
membrelor, pot complica tipurile de lucru n ture sau de schimbare de fus orar.
Aceast posibilitate trebuie suspectat cnd revenirea la un program diurn normal
nu duce la ameliorarea simptomelor n legtur cu somnul. Alte tipuri de tulburare
a ritmului circadian de somn, cum ar fi patternul de somn-vigilitate non-24 ore" i
patternul neregulat de somn-vigilitate", se disting.de tipul de faz de somn
ntrziat prin patternul stabil de ore de somn-vigilitate ntrziat, caracteristic
acestuia din urm.
Pattetnurile de somn. ntrziat sau avansat care survin exclusiv n timpul altei
tulburri mentale nu sunt diagnosticate separat. De exemplu, un individ cu
tulburare depresiv major poate avea ore de somn ntrziat similare cu ale celor
cu tipul de faz de somn ntrziat, dar dac patternul de sornn siurvine numai n
cursul episodului depresiv major, un diagnostic adiional de tulburare a ritmului
circadian de somn nu este justificat. La fel, un individ care experienteaz o
exacerbare acut a schizofreniei poate avea un pattern de somn-vigilitate foarte
neregular, dar dac acest pattern de somn este asociat numai cu exacerbarea, nu va
fi pus un diagnostic adiional de tulburare a ritmului circadian de somn.
Substanele (inclusiv medicamentele) pot cauza ntrzierea debutului
somnului sau a deteptrii, dimineaa. De exemplu, consumarea de cafeina sau de
nicotin seara, poate ntrzia debutul somnului, iar uzul de medicamente
hipnotice la mijlocul nopii poate ntrzia ora de deteptare din somn. Un
diagnostic de tulburare de somn indus de o substan poate fi luat n
consideraie, dac perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unui uz regulat de o substan i justific o atenie clinic separat (vezi
pag. 655). Condiiile medicale generale cauzeaz rar ntrzieri sau avansri fixe ale
orarului de somn-vigilitate i de regul nu creeaz dificulti n efectuarea
diagnosticului diferenial.

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include categorii
pentru sindromul de faz de somn ntrziat, tulburarea de somn n legtur cu
lucrul n ture i cu sindromul schimbrii de fus orar (jet lag), i categorii specifice
pentru alte trei tulburri ale ritmului circadian de somn (patternul neregulat de
somn-vigilitate, sindromul de faz de somn avansat i sindromul de somnvigilitate non-24 ore).
307.47 Dissomnie Fr Alt Specificaie
629

307.45 Tulburarea Ritmului Circaclian de Somn
A. Un pattern de dereglare persistent sau recurent a somnului, ducnd la
somnolen excesiv sau la insomnie, care se datoreaz unei inadecvri ntre
orarul de somn-vigilitate cerut de ambiana persoanei i patternul su
circadian de somn-vigilitate.
B. Perturbarea somnului cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul sociaj, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn
sau al altei tulburri mentale.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale.
Tip de faz de somn ntrziat: un pattern persistent de debut tardiv al
somnului i ore de deteptare trzie, cu incapacitatea de a adormi i de
a se detepta la o or dorit, mai matinal.
Tip de schimbare de fus orar: somnolen i vigiiitate care apar la o or
inadecvat a zilei n raport cu ora local, survenind dup cltorii repetate
peste mai mult dect un fus orar.
Tip de lucru n ture: insomnie n timpul perioadei de somn major, asociat
cu lucrul n tur de noapte ori cu schimbri frecvente ale turei de lucru.
Tip nespecificat
Categoria de dissomnie fr alt specificaie este rezervat pentru insomniile,

hipersomniile sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici
o dissomnie specific.Exemplele includ:
1. Acuzele de insomnie sau hipersomnie semnificative clinic i atribuibile unor
factori ambientali (de ex., zgomotul, lumina, ntreruperile frecvente).
2. Somnolena excesiv, atribuibila unei deprivri de somn progresive.
3. Sindromul picioarelor nelinitite": acest sindrom se caracterizeaz prin dorina
de a mica picioarele sau braele asociat cu senzaii inconfortabile descrise de
regul ca fiori, furnicturi, reptaii, arsuri sau prurit. Micrile frecvente ale
membrelor apar n efortul de a uura senzaiile dezagreabile. Simptomele se
agraveaz cnd individul st linitit seara sau noaptea i se amendeaz
temporar prin micare. Senzaiile inconfortabile i micrile membrelor pot
ntrzia adormirea sau deteapt individul din somn i duc la somnolen sau
fatigabilitate n cursul zilei. Studiile asupra somnului demonstreaz micri
periodice involuntare ale membrelor n cursul somnului la majoritatea
indivizilor cu sindromul picioarelor nelinitite. Un mic numr de indivizi
prezint anemie sau reducerea stocului de fier seric. Studiile electrofiziologice
pe nerv periferic i .morfologia cerebral global sunt de regul normale.
630
lulburrile de Somn
Sindromul picioarelor nelinitite poate surveni ntr-o form idiopatic sau

poate- fi asociat cu condiii medicale generale sau neurologice, incluznd
sarcina normal, insuficiena renal, artrita reurnatoid, o maladie vascular
periferic sau o disfuncie de nerv periferic. Fenomenologic, cele dou forme
sunt indistinctibile. Debutul sindromului picioarelor nelinitite are loc n cea de
a doua sau a treia decad, dei pn la 20% dintre indivizii cu acest sindrom
pot avea simptome nainte de etatea de 10 ani. Prevalenta sindromului
picioarelor nelinitite este de 2%-10% n populaia general i este de peste 30%
n populaia medical'general. Prevalenta crete odat cu etatea i este aceeai
ia brbai i ia femei. Evoluia este marcat de stabilitatea sau nrutirea
simptomelor odat cu etatea. Un istoric familial pozitiv exist n 50%-90%
dintre indivizi. Diagnosticul diferenial major include akatisia indus de
medicamente, neuropatia periferic i crampele nocturne ale picioarelor,
nrutirea nocturn i micrile periodice ale membrelor sunt mai frecvente
n sindromul picioarelor nelinitite dect n akatisia indus de medicamente
sau n neuropatia periferic. Contrar sindromului picioarelor nelinitite,
crampele nocturne ale picioarelor nu se prezint cu dorina de a mica piciarele
i nici micrile picioarelor nu sunt frecvente.
4. Micrile periodice ale membrelor: micrile periodice ale membrelor sunt
contracii scurte, repetate, de mic amplitudine ale membrelor, n special ale
extremitilor inferioare. Aceste micri ncep aproape imediat dup adormire
i diminua n timpul stadiilor 3 sau 4 de somn fr micri oculare rapide
(NREM) i somnului cu micri oculare rapide (REM). Micrile survin de
regul ritmic la fiecare 20-60 secunde i sunt asociate cu deteptri scurte i
repetate din somn. De regul, indivizii sunt incontieni de micrile reale, dar
se pot plnge de insomnie, de deteptri frecvente ori de somnolen diurn,
dac numrul micrilor este foarte mare. Indivizii pot prezenta o variabilitate
considerabil n numrul micrilor periodice ale membrelor de la o noapte la
alta. Micrile periodice ale membrelor survin la majoritatea indivizilor cu
sindromul picioarelor nelinitite i pot surveni i fr celelalte simptome ale
acestuia. Femeile cu sarcin normal sau indivizii cu condiii ca insuficiena
renal, insuficiena cardiac cbngestiv i stresul posttraumatic pot prezenta,
de asemenea, micri periodice ale membrelor. Dei etatea tipic la debut i
prevalenta n populaia general sunt necunoscute, micrile periodice ale
membrelor devin mai frecvente odat cu etatea i pot surveni la mai mult de o
treime dintre indivizii n etate de peste 65 ani. Brbaii sunt afectai mai
frecvent dect femeile.
5. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c dissomnia este prezent, dar
este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale sau este indus de o substan.
Parasomniile sunt tulburri caracterizate prin evenimente comportamentale sau

fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice ale
somnului sau tranziiile somn-vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu
comport anomalii ale mecanismelor care genereaz strile de somn-vigilitate si
nici sincronizarea somnului i vigilitii. Parasomniile reprezint mai curnd
activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate n timpul ciclului somn-vigilitate.
307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis)
631
n particular, aceste tulburri implic mai curnd activarea sistemului nervos

vegetativ, a sistemului motor ori a proceselor cognitive n timpul somnului sau al
tranziiilor somn-vigilitate. Diferitele parasomnii survin n momente diferite n
timpul somnului, iar parasomniile specifice survin adesea n timpul stadiilor
specifice de somn. Indivizii cu parasomnii se prezint de regul cu acuze de
comportament insolit n timpul somnului, mai curnd dect de insomnie sau de
somnolen excesiv n timpul zilei. Aceast seciune include comarul, teroarea de
somn, somnambulismu i parasomnia fr alt specificaie.
307.47 Comarul
(anterior, Anxietatea de Vis)
Elemente de "diagnostic
Elementul esenial al comarului l constituie apariia repetat de vise terifiante
care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert la
deteptare (criteriul B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din
deteptri cauzeaz individului o detres semnificativ sau duc la disfurtcie
social sau profesional (criteriul C). Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac
comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Comarurile survin de regul ntr-o secven de vis elaborat, lung, care este
extrem de provocatoare de anxietate sau terifiant. Coninutul viselor este centrat
cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmrire, atac,
vtmare corporal). n alte cazuri, pericolul perceput poate fi mai subtil,
implicnd eecurile sau dificultile personale. Comarurile care survin dup
experienele traumatice pot reproduce situaia periculoas sau amenintoare,
dar cele mai multe comaruri nu relateaz evenimente reale. La-deteptare,
indivizii cu aceast tulburare pot descrie secvena de vis i coninutul n detaliu.
Indivizii pot relata comaruri multiple n cursul unei anumite nopi, adesea cu
tem recurent/Comarurile apar aproape exclusiv n cursul somnului cu micri
oculare rapide (REM). Deoarece perioadele KEM survin periodic n timpul
somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90-110 minute), comarurile pot
surveni, de asemenea, n orice moment n cursul episodului de somn. Deoarece
ns perioadele de somn REM devin de regul mai lungi i visele mai intense n
a doua jumtate a nopii, comarurile este posibil s apar, de asemenea, mai
trziu noaptea.
Comarurile se termin de regul cu o deteptare din somn asociat cu o
revenire rapid Ia starea de vigilitate i cu un sentiment persistent de team sau
anxietate. Aceti factori duc adesea la dificultate n reluarea somnului. Comarul
cauzeaz detres subiectiv semnificativ mai des dect cauzeaz deteriorare
social sau profesional demonstrabil. ns, dac deteptrile nocturne sunt
frecvente, ori dac individul evit s doarm din cauza fricii de comaruri,
individul poate experiena somnolen excesiv, reducerea capacitii de
concentrare, depresie, anxietate sau iritabiitate care pot perturba activitatea din
timpul zilei.
632
"
Tulburrile de Somn
Elemente i tulburri asociate ,

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La-indivizii cu comaruri,
la deteptare poate fi evident o excitaie vegetativ uoar (de ex., transpiraie,
tahicardie, tahipnee). Indivizii care au avut comaruri frecvente nc din copilrie
tind a prezenta procente ridicate de psihopatologie general Ia msurarea
simptomelor. Simptome depresive i anxioase care nu satisfac criteriile pentru un
diagnostic specific, sunt frecvente la indivizii cu comaruri. Micrile corpului i
vocalizarea nu sunt caracteristice comarului din cauza pierderii tonusului
muchilor scheletici, care n mod normal survine n timpul somnului REM. Cnd
apar vorbitul, ipatul sau lovitul, este foarte probabil ca acestea sa survin ca
fenomene scurte care termin un comar. De asemenea, este foarte posibil ca acteste
comportamente s survin n comarurile care acompaniaz stresul posttraumatic,
deoarece aceste comaruri pot surveni n timpul somnului fr micri oculare
rapide (NREM).
Date de laborator asociate. Studiile polisomnografice indic deteptri brute
din somnul REM care corespund relatrii de ctre individ a comarurilor. Aceste
deteptri survin de regul n cursul celei de a doua jumti a nopii. n cele mai
multe cazuri, episodul de somn va fi durat mai mult de 10 minute i poate include
un numr mai mare dect media de micri oculare. Ritmul cardiac i ritmul
respirator pot crete sau pot prezenta o mare variabilitate naintea deteptrii din
somn. Comarurile urmnd evenimentelor traumatice (de ex., la indivizii cu stres
posttraumatic) pot surveni n timpul somnului NREM, n special n cursul
stadiului 2, precum i n cursul somnului REM. Alte elemente polisomnografice,
incluznd continuitatea i arhitectura somnului, nu sunt n mod caracteristic
anormale n comar.
Elemente specifice culturii/etii i sexului

Semnificaia atribuit comarurilor poate varia cu fondul cultural. De exemplu,
unele culturi pot pune comarurile n legtur cu fenomene spirituale sau
supranaturale, pe cnd altele pot vedea comarurile ca indicatori ai perturbrii
mentale sau somatice. Deoarece comarurile apar frecvent n copilrie, acest
diagnostic nu trebuie s fie pus dac nu exist o detres sau deteriorare
semnificativ persistent care s justifice o atenie clinic separat. Este foarte
posibil ca comarul s apar la copiii expui stresorilor psihosociali severi. Dei
coninutul visului specific poate reflecta etatea individului avnd comaruri,
elementele eseniale ale tulburrii sunt aceleai la diverse grupe de etate. Femeile
relateaz c au comaruri mai frecvent dect brbaii ntr-o proporie de
aproximativ 2-4:1. Nu este clar n ce msur aceast diferen reflect o discrepan
n numrul de comaruri, ca opus unei discrepane n raportare.
Prevalent
ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3-5 ani au comaruri de suficient
intensitate pentru a neliniti pe prini. n populaia adult nu rnai puin de 50%
dintre indivizi pot relata cel puin un comar ocazional. La adulii tineri, cel puin
3%, relateaz ca au comaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta real a
comarurilor, nu este ns cunoscut.
307.47 Comarul {anterior, Anxietatea de Vis)
633
Evoluie
Comarurile ncep adesea ntre etatea de 3 i 6 ani. Cnd frecvena este mare
(de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupare i
detres, att pentru copii, ct i pentru prini. Cei mai muli copii care prezint o
problem referitoare la comaruri o depesc. ntr-un numr redus de cazuri,
visele pot persista cu frecven mare i n perioada adulta, devenind practic o
perturbare pentru toat viaa. Adulii cu comaruri cronice relateaz grade
similare de perturbare de somn subiectiv. A fost descris o tendin la ameliorare
n ultimele decade.
Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri
includ deteptri sau deteptri pariale cu frica i activare vegetativ, dar pot fi
difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regula noaptea
trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de vis vie, deteptri
complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile
de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn
NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de
naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale
n care individul este confuz, dezorientat i numai parial reactiv, i are o excitaie
vegetativ semnificativ. n contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are
amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu
excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante.
Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu narcolepsie, ns prezena
somnolenei excesive i cataplexiei difereniaz aceast condiie de comar.
Atacurile de panic survenind n cursul somnului pot produce, de asemenea,
deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu
relateaz vise terifiante i poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu
atacurile de panic. Prezena unei activiti motorii complexe n cursul viselor
terifiante trebuie s duc la evaluarea prompt n continuare pentru alte tulburri
de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi
parasomnia fr alt specificaie).
Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita
comarurile. Exemplele includ l-dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonitii
betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de medicamentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive i
alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM acompaniat de comaruri.
Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat,
un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie,
poate fi luat n consideraie (vezi pag. 655). De asemenea, comarul nu trebuie
diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei condiii
medicale generale (de ex., o infecie a sistemului nervos central, leziuni vasculare ale
trunchiului cerebral, condiii medicale generale care cauzeaz delirium). Dac
comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat,
poate fi luat n consideraie tulburarea de somn datorat unei condiii medicale
generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Dei comarurile pot apare frecvent n
cursul unui delirium, un diagnostic separat de comar nu se pune.
634
Tulburrile de Somn
Comarurile survin frecvent ca parte a aitor tulburri 'mentale (de ex., stresul
posttraumatic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile
de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n
cursul altei tulburri mentale, diagnosticul de comar nu se pune.
Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este
diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau
deteriorare semnificativ.
Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Comarul corespunde diagnosticului de comaruri din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS).
Criteriile de diagnostic pentru 307.47 Comar

A. Deteptri repetate din perioada de somn major sau din aipeli, cu evocarea
imediat a unor vise ntinse i extrem de terifiante implicnd de regul
ameninri la supravieuire, securitate sau stima de sine. Deteptrile survin
n general n cursu! ceiei de a doua jumti a perioadei de somn.
B. La deteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientat i
alert (n contrast cu confuzia i dezorientarea observate n teroarea de
somn i unele forme-de epilepsie).
C. Experientarea visului sau perturbarea de somn care rezuit din deteptare
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul socia!,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Comarurile nu apar exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex un
delirium, stres posttraumatic) i nu sunt datorate efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau o
condiie medicai general.
Elementul esenial al terorii de somn l constituie apartiia repetat a terorilor de
somn, adic, a deteptrilor brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau
strigt de panic (criteriul A).Terorile de somn ncep de regul n cursul primei
treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele sunt
acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric
intens (criteriul B). n cursul episodului individul este dificil de deteptat sau de
consolat (criteriul C). Dac individul se deteapt dup teroarea de somn, nu-i
amintete nici un vis sau i amintete imagini singulare, fragmentare. La
deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteriul
D). Episoadele de teroare de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
307.46 Teroarea de Somn
635
de funcionare (criteriul E). Teroarea de somn mi trebuie s fie diagnosticat dac

evenimentele recurente se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale
Criteriul F), Terorile de somn sunt numite, de asemenea, terori nocturne" sau
payor nocturn.
n timpul unui episod tipic, individul se scoal brusc din pat, ipnd sau
strignd, ori cu o expresie de team i cu semne vegetative de anxietate intens (de
ex., tahicardie, respiraie rapid, congestia tegumentelor, transpiraie, dilatarea
pupilelor, tonus muscular crescut). Individul nu rspunde de regul la eforturile
celorlali de a-1 detepta sau liniti. Dac este vigil, persoana este confuz i
dezorientat timp de cteva minute i relateaz un vag sentiment de teroare, de
regul fr coninut de vis. Dei pot apare imagmi fragmentare de vis viu, nu este
relatat o secven de vis asemntoare unei naraiuni (ca n comar). Cel mai
frecvent, individul nu se deteapt complet, ci recade n somn i are amnezie pentru
episod la deteptare dimineaa urmtoare. Unii indivizi pot s-i aminteasc vag c
au avut un episod" n cursul nopii trecute, dar nu au o amintire detaliat. De
regul, ntr-o noapte va apare un singur episod, dei, ocazional, n cursul unei nopi
pot surveni mai multe episoade, la diferite intervale.
Pentru ca diagnosticul s fie pus, individul trebuie s experienteze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Jena n legtur cu episoadele poate deteriora
relaiile sociale. Indivizii pot evita situaiile n care alii pot deveni contieni de
perturbare, cum ar fi mersul n tabr, vizitarea amicilor i rmas ia ei peste noapte,
dormitul cu altcineva n pat.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Episodul este nsoit de
regul de vociferri, exclamaii, strigte sau vocalizri incoerente. Individul se
poate opune activ la a fi inut sau atins, ori poate prezenta chiar o activitate motorie
mai elaborat (de ex., legnat, lovit cu pumnul, ridicat din pat sau fug). Aceste
comportamente par a reprezenta ncercri de autoprotecie sau de lupt contra unei
ameninri i pot duce la vtmare corporal. Pot apare episoade care includ
concomitent elemente de teroare de somn i de somnambulism. Uzul de alcool sau
de sedative, deprivarea de somn, dereglrile orarului de somn-vigilitate,
fatigabilitatea i stresul fizic i emoional cresc probabilitatea episoadelor.
Copiii cu teroare de somn nu au o inciden mai mare a psihopatologiei sau
tulburrilor mentale dect populaia general. Este foarte posibil ca teroarea de
somn s fie asociat cu psihopatologie a aduli. Teroarea de somn poate surveni cu
frecven crescut la indivizii cu tulburri de pe axa I, n special cu stres
posttraumatic i anxietate generalizat. La indivizii cu teroare de somn pot surveni
tulburri de personalitate, n special tulburrile de personalitate dependent,
scuizoiuS i uorueriins. Ls inventarele ue personalitate au iost notate scoruri
ridicate pentru depresie i anxietate.
Date de laborator asociate, Terorile de somn ncep n cursul somnului
NREM profund, care este caracterizat printr-o activitate EEG cu frecven lent
(delta). Aceast activitate EEG este predominant n stadiile 3 i 4 de somn
NREM, care sunt concentrate n prima treime a episodului major de somn. n
consecin, este foarte posibil ca terorile de somn s apar n prima treime a
636
Tulburrile de Somn
nopii. Episoadele de teroare de somn pot surveni ns oricnd n cursul somnului

cu unde lente, chiar n cursul aipelilor diurne. Debutul episoadelor de teroare de
somn este indicat de regul de voltajul foarte nalt al activitii delta pe EEG, de
creterea tonusului muscular i de dublarea sau quadruplarea ritmului cardiac,
care crete adesea la peste 120 bti pe minut. n timpul episodului, polisomnografia poate fi obscurizat de artefactele provocate de micare. n absena unor
astfel de artefacte, EEG prezint de regul o activitate teta sau alfa n cursul
episodului, indicnd deteptarea parial. Indivizii cu teroare de somn pot
prezenta, de asemenea, deteptri brute din somnul profund NREM, care nu
progreseaz spre episoade complete de teroare de somn. Astfel de episoade pot
include tahicardia brusc.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra
i deprivarea de somn pot produce o cretere a frecvenei episoadelor de teroare
de somn.

Nici un fel de relatri nu au oferit o eviden clar a diferenelor referitoare la
mediul cultural n manifestrile terorii de somn, dei este posibil ca semnificaia i
cauza atribuit episoadelor de teroare de somn s difere ntre culturi. Copiii mai
mari i adulii ofer o evocare mai detaliat a imaginilor terifiante asociate cu
terorile de somn dect copiii mai mici, care este foarte posibil s aib amnezie
complet sau s relateze numai un vag sentiment de fric. Printre copii, teroarea de
somn este mai frecvent la biei dect la fete. Printre aduli, rata sexului este egal.
Prevalent
Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta
episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, n care exist recuren
i detres sau deteriorare) a fost estimat Ia l%-6% la copii i la mai puin de 1%
la aduli.
Evoluie
Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 i 12 ani i se rezolv spontan
n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 20 i 30
ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i
frecvenei n decursul timpului. Frec-vena episoadelor variaz, att la acelai
individ, ct i de la un individ la altul. Episoadele apar de regula la intervale de zile
sau sptmni, dar pot surveni i nopi consecutive.
Pattern familia!
Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric familial pozitiv, fie de
teroare de somn, fie de somnambulisrn. Unele studii indic o cretere de 10 ori a
prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact d.e eritare
este necunoscut.
637
Tulburrile de Somn
Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat
n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroare de somn i
tulburarea teroarea de somn se bazeaz pe apariia repetat,- intensitatea,
deteriorarea sau detresa semnificativ clinic i potenialul de vtmare a sa sau a
altora.
Teroarea de somn trebuie s fie difereniat de alte tulburri, care produc
deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din
cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de
somn includ comarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fr
alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia i crizele epileptice
survenind n cursul somnului. n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii
cu comar se deteapt din somn de regul uor i complet, relateaz vise vii
asemntoare unei naraiuni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade
noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i de activitate motorie nu este
tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de
somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n
cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod
eronat relatrile de fric i imageria fragmentar drept comaruri.
Somnambulismul poate fi dificil de difereniat de cazurile de teroare de somn
care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent
mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de
teroare de somn implic 9 predominare a; excitaiei vegetative i a fricii, cu un grad
mai uor de activitate motorie, care tinde a fi brusc i dezorganizat. Cazul tipic
de somnambulisrn implic puin excitaie vegetativ sau fric i un grad mai mare
de activitate motorie organizat.
Parasomnia fr alt specificaie include diverse prezentri care pot aminti
teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a
somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie
violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n. cursul somnului
REM, ea implic vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai
complet i o activitate motorie care urmeaz clar coninutului visului, Distonia
paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din somn cu activitate
motorie, dar aceast activitate este mai lung ca "durat, este mai ritmic i
stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric. ~
Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel
asimptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate.
Apariia la nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate,
difereniaz aceste episoade de teroarea de somn.
Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respiraia poate avea
episoade de deteptare din somn asociate cu fric i panic amintind pe cele din
teroarea de somn. Asocierea cu stertoru, obezitatea i simptomele respiratorii, cum
ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufocare,
disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un episod singular de teroare
de somn poate surveni, de asemenea, n cursul reboundului somnului cu unde
lente care urmeaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn
obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n cile
aeriene /PNCP/).
' ' -r- :,
*m
638
Tulburrile de Somn
Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective
de fric i comportamente stereotipe, urmate de confuzie i dificultate n
deteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranziia dintre somn i
vigilitate, dar pot apare i n cursul somnului cu unde lente. Incontinena
sfincterian i micrile tonico-clonice sugereaz epilepsia, dar crizele de lob frontal
i temporal pot produce comportamente i mai complexe. Un examen EEG relev
adesea modificri interictale ia indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG
n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic
diferenial decisiv. ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s
fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale,
de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburrile de somn datorate unei condiii
medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar
episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament
anormal n timpul somnului, la un adult de etate medie sau mai avansat, impune
imediat luarea n consideraie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii
a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie.
Episoadele de teroare de sornn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de
medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos central. Dac episoadele
sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau
substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o
substan, 'de-tip parasomnie (vezi pag. 655).
Panica poate cauza, de asemenea, deteptri brute din somnul NREM
profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i
complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de
somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului relateaz c aceste
simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n
timpul zilei. Prezena agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferenierea celor
dou tulburri.

Teroarea de somn este practic identic cu terorile de somn din Clasificarea
Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). Deteptrile confuze, care pot
surveni ca o tulburare independent sau n legtur cu teroarea de somn, sunt,
de asemenea, descrise n CITS. Deteptrile confuze sunt caracterizate prin
deteptri scurte din somnul cu unde lente cu confuzie, dar fr teroare sau
deambulatie.
307.46 Somnambulismul
639
Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Teroarea de Somn

A. Episoade recurente de deteptare brusc din somn, survenind de regul n
cursul primei treimi a episodului de somn major i ncepnd cu un strigt de
panic.
B. Frica intens i semne de excitaie vegetativ, cum ar fi tahicardia, respiraia
rapid i transpiraia, n cursul fiecrui episod.
C. Lipsa relativ de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana n
timpul episodului.
D. Nici un vis nu este evocat n detaliu i exist amnezie pentru episod.
E. Episoadele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale
Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de
comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din
pat i mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu
unde lente i, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A),
n cursul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus,
privire inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicarea cu alii sau la
eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul
episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte
puin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dup episod, poate
exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat
de recuperarea complet a funciei cognitive i comportamentului corespunztor
(criteriul D). Somnambulismul trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie diagnosticat, dac
comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale
(criteriul F).
Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente. n
episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica
pur i simplu n pat, poate privi n jur ori trage de ptur sau de cearceaf. Mai tipic,
individul se d realmente jos din pat i poate nimeri n garderob, poate iei din
camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de
baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga i
ncercrile nesbuite de a scpa de o fals ameninare. Cele mai multe
640
Tulburrile de Somn
comportamente din cursul episoadelor de somnambulism sunt rutiniere i de

complexitate redus. Au fost raportate ns cazuri de descuiere a uilor i chiar de
manipulare a unor mainrii. n special n coplrie, somnambulismul poate include
comportamente necorespunztoare (de ex., urinatul n camer). Cele rnai multe
episoade dureaz de la cteva minute pn la o jumtate de or.
Episoadele de somnambulism se pot termina prin deteptri spontane urmate
de o scurt perioad de confuzie, ori individul se ntoarce n pat i continu sa
doarm pn dimineaa.-Nu rar, individul se poate detepta dimineaa urmtoare
n alt loc, ori cu proba faptului c a efectuat o anumit activitate n timpul nopii,
dar cu amnezie complet pentru eveniment. Unele episoade pot fi urmate de
amintirea vag a unor imagini fragmentare de vis, dar de regul nu de vise
asemenea unei naraiuni tipice.
n cursul episoadelor de somnambulism, indivizii pot vorbi i chiar rspunde la
ntrebrile altora. Pronunia lor este ns defectuoas i un dialog veritabil este rar.
Indivizii pot rspunde la cererile altora de a-i nceta activitatea i de a se ntoarce
n pat. Aceste comportamente sunt efectuate, ns, cu un nivel redus de vigilitate,
iar deteptarea individului din episodul de somnambulism. este foarte dificil. Dac
se deteapt, individul rmne confuz timp de cteva minute i apoi revine la
starea de vigilitate normala.
Pentru a fi pus diagnosticul, individul trebuie s experienteze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Indivizii pot evita situaiile care ar putea revela
altora comportamentul lor (de ex., copiii pot evita vizitarea amicilor sau mersul n
tabere de var; adulii pot evita s doarm cu parteneri de pat, s mearg n
concedii sau s stea departe de cas). Poate rezulta izolare social sau dificulti
profesionale.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Stimuli interni (de ex.,
distensia vezicii) ori stimuli externi (de ex., zgomotele) pot crete probabilitatea
unui episod de somnambuiism, aa cum o pot face stresorii psihosociali i uzul de
alcool sau de sedative. Unii indivizi cu somnambulism pot relata, de asemenea,
episoade de mncat n cursul nopii, cel mai adesea cu amnezie complet sau
parial. Ei pot constata faptul c au mncat, numai dimineaa urmtoare. Indivizii
se pot vtma n cursul episoadelor de somnambulism prin lovirea de diverse
obiecte, mersul pe scri, ieitul afar i mersul pe partea exterioar a ferestrelor.
Riscul de vtmare consecutiv crete dac episoadele de somnambulism includ
elemente ale terorii de somn, asociate de fugi sau lovirea de diverse obiecte.
Indivizii cu somnambulism i teroare de somn pot, de asemenea, vtma pe alii n
cursul episoadelor.
La indivizii cu somnambulism, pot surveni i alte parasornnii asociate cu
cnrnnn f
c rapide \iNKHTvi/ {ac ex., teiOaxea ue somiv. Duiririain-
bulismul. la copii nu este asociat de regul cu alte tulburri mentale, dar la aduli
poate fi asociat cu tulburri de personalitate, tulburri afective sau cu tulburri
anxioase.
Date de laborator asociate. Polisornnografia, utiliznd procedee de rutin cu
adugarea monitorizrii audiovizuale, poate documenta episoadele de
somnambulism. Episoadele ncep n primele cteva ore de somn, n cursul
somnului profund (de regul n stadiile 3 i 4 de somn NREM), cu toate c unii
307.46 Somnambulismu!
641
indivizi, de ex., adulii mai n etate, pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de
somn NREM. Precednd episodul, EEG arat adesea o activitate delta ritmic
(hipersincron") cu vottaj crescut, care persist i n cursul deteptrii. Semnele
EEG de deteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la
nceputul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizat prin artefacte induse
de micri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac i ritmul respirator pot crete
la nceputul episodului. Aceste modificri pot surveni n cursul unui episod de
somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar
fi deteptarea confuz). Alte constatri polisornnografice pot include un numr
crescut de tranziii nafara stadiilor 3 i 4 de somn, creterea deteptrilor n cursul
somnului NREM i o reducere a eficienei somnului.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra
sau deprivarea de somn pot crete frecvena episoadelor de somnambulism.
Sindromul de apnee de somn obstructiv, micarea periodic a membrelor i alte
tulburri care pot produce ntreruperea sever a somnului cu unde lente pot fi
asociate, de asemenea, cu episoade de somnambulism. A fost notat o asociere ntre
somnambulism, cefaleele migrenoase, narcolepsie i alte condiii neurologice la un
subset de indivizi.
Eiemente specifice culturii, etii i sexului

Nici un fel de comunicri nu au oferit proba clar a diferenelor n legtur cu
cultura n manifestrile somnambulismului, dar este posibil ca semnificaia i
cauzele atribuite somnarnbulismului s difere ntre diversele culturi. Pe
eantioanele clinice, episoadele de activitate violent n cursul somnambuismului
este foarte posibil s survin la aduli (n special la brbai), pe cnd episoadele de
mncat n cursul somnambulismului sunt observate mai frecvent la femei.
Somnambulismul la femei survine mai frecvent n copilrie, pe cnd la brbai, n
perioada adult.
Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de somnambulism, iar
2%-3% merg adesea n somn. Prevalenta somnambulismului (marcat de episoade
repetate i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l%-5%.
Anchetele epidemiologce raporteaz o prevalent a episoadelor de somnambulism
(nu a somnambulismului ca tulburare) de l%-7% printre aduli, cu episoade
survenind sptmnal sau lunar n 0,5%-G,7% din cazuri.
Evoluie
Somnambulismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil sa
mearg, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4
i 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar
pentru prima dat ia aduli, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mncatul
n cursul nopii pot surveni la civa ani dup debutul somnambulismului. Debutul
somnambulismului la adulii fr istoric de somnambulism n copilrie trebuie s
determine o cercetare prompt a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei substane
ori o condiie neurologic. Majoritatea adulilor cu somnambulism au, de
642
Tulburrile de Somn
asemenea, un istoric de episoade de somnambulism n cursul copilriei.,

Somnambulismul in copilrie dispare de regula spontan la nceputul adolescenei,
de regul la etatea de 15 ani. Mai rar, episoadele pot avea o evoluie recurent, cu
revenire la nceputul perioadei adulte, dup ncetarea lor n ultima parte a
copilriei. Somnambulismul la aduli urmeaz cel mai adesea o evoluie cronic, cu
ameliorri i agravri "succesive. Episoadele de somnambulism pot surveni, ca
evenimente izolate, la orice etate, dar cel mai frecvent pattern l constituie
episoadele repetate survenind dup o perioad de mai muli ani.
Pattern familial
Somnambulismul agreg printre membrii familiei. Un istoric familial de
somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn la 80% dintre indivizii
care merg n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult
de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Transmisia
genetic este sugerat de prevalenta crescut de gemeni monozigoi ca opus celei
de gemeni dizigoi, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr
evenimente precipitante. Limita exact dintre episoadele de somnambulism fr
semnificaie clinic i somnambulismul ca tulburare este indistinct. Episoadele
frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, i deteriorarea
social rezultnd din somnambulism este posibil s fac pe prinii copilului s
solicite ajutor i justific diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au
persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo la aduli,
este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism.
Clinic poate fi dificil s se disting somnambulismul de teroarea de somn cnd
exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant. n ambele cazuri, individul
prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un strigt
iniial, semnele de fric i panic intens i excitaia vegetativ sunt mai
caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la
acelai individ, i n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia, n special sindromul apneei de
somn obstructive, poate produce, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie
consecutiv. ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de
asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie i somnolen diurn. La
unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita
episoadele de somnambulism.
Tulburarea de comportament din somnul REM" este alt parasomnie (vezi
parasomnia fr alt specificaie) care poate fi dificil de distins de somnambulism.
TTi
:ir
Tulburarea de comtX}rts < < ' d i " nrrmul REM KP rarartpfi^paz nrin pnisoadp c)p
micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective. n

contrast cu somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM
survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a
nopii. Indivizii cu tulburare de comportament n somnul REM se deteapt uor i
relateaz mai detaliat coninutul viu al visului dect o fac indivizii cu
somambulism. Un mic numr de indivizi poate prezenta deteptare din somn
confuz cu activitate motorie survenind n cursul somnului NREM si REM,
Tulburrile de Somn
Diagnosticul definitiv n aceste cazuri trebuie s se bazeze pe o evaluare atent a
datelor clinice, polisomnografice i a altor date de laborator.
O varietate de alte comportamente poate surveni odat cu deteptrile pariale
din somn. Deteptrile confuze seamn cu episoadele de somnambulism sub toate
aspectele, cu excepia datului jos din pat. Beia de somn" este o stare n care
individul prezint o tranziie prelungit de la somn la vigilitate, dimineaa.
Individul poate fi dificil de deteptat din somn, acesta putnd rezista violent
eforturilor de a-1 detepta. Din nou, deambulaia sau alte comportamente mai
complexe disting somnambulismul. Att deteptrile confuze, ct i beia de somn
pot surveni, ns, la indivizii cu somnambulism.
Epilepsia morfeic poate produce episoade de comportament insolit care
survin numai n cursul somnului. Individul este areactiv i amnezic pentru episod.
De regul, epilepsia morfeic produce micri stereotipe, perseverative, de
complexitate mai redus dect cele din somnambulism. n cele mai multe cazuri,
indivizii cu epilepsie morfeic au, de asemenea, episoade similare i n timpul strii
de vigilitate. EEG prezint elemente de epilepsie, incluznd activitate paroxistic n
cursul episoadelor i elemente intercritice alteori. Prezena crizelor morfeice nu
include ns, prezena episoadelor de somnambulism. Epilepsia morfeic trebuie
diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de
tip parasomnie (vezi pag. 651).
Somnambulismul poate fi indus de uzul sau de abstinena de substane sau de
medicamente (de ex.., alcool, benzodiazepine, opiacee, cocain, nicotin,
antipsihotice, antidepresive triciclice, cloral liidrat). n astfel de cazuri, trebuie pus
diagnosticul de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi
pag. 655).
Fuga disociativi prezint similariti superficiale cu somnambulismul. Fuga.
este rar la copii, ncepe de regul cnd individul este vigil, dureaz ore sau zile i
nu este caracterizat prin perturbri de contiin. Somnambulismul trebuie difereniat, de asemenea, de simulare sau de alt comportament voluntar care survine
n cursul vigilitii, dei n unele cazuri o astfel de distincie poate fi dificil
Elementele care sugereaz somnambulismul includ un istoric pozitiv n copilrie,
un comportament stereotip sau de compiezitare redus n cursul episoadelor de
somnambulism, absena beneficiului secundar al individului din comportamentul
su nocturn i prezena datelor polisomnografice tipice, cum ar fi deteptrile
repetate din somnul NREM. n plus, poate fi dificil pentru individ s falsifice n
mod convingtor aspectul sau comportamentul din somnambulism, sub observaie
direct sau cnd este nregistrat video n laboratorul de somn..
Relaia cu Clasificarea internaional a Tulburriior de Somn

Somnambulismul tulburare este practic identic cu somnambulismul, aa cum
este descris n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). CITS
include alte dou tulburri care pot avea elemente similare cu somnambulismul:
deteptrile confuze i sindromul mncatului (butului) nocturn.
844
Tulburrile de Somn
A. Episoade repetate de sculat din pat n timpui somnului i mers mprejur,

survenind de regui n prima treime a episodului de somn major.
B. n timp ce somnambuleaza, persoana are o faa rigid, inexpresiv, este
relativ nonreactiva la eforturile altora de a comunica cu ea, i poate fi
deteptat numai cu mare dificultate.
C La deteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaa urmtoare),
persoana are amnezie pentru episod.
D. Timp de mai multe minute dup deteptarea din episodul de somnambulism,
nu exist nici o deteriorare a activitii mentale sau a comportamentului
(dei iniia! poate exista o scurt perioad de confuzie sau dezorientare).
E. Somnambulismul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale.
307.47 Parasomnia Fr Alt Specificaie

* Categoria de parasomnie fr alt specificaie este rezervat perturbrilor
caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul
somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate, dar care nu satisfac criteriile pentru o
parasomnie mai specific. Exemplele includ:
1. Tulburarea de comportament din somnul REM: activitate motorie, adesea de
natura violent, care apare n timpul somnului cu micri oculare rapide (REM).
Contrar somnambulism ului, aceste episoade tind s apar mai trziii noaptea i
sunt asociate cu evocarea vie a visului.
2. Paralizia de somn: o incapacitate de a efectua vreo micare voluntar n cursul
tranziiei dintre vigilitate i somn. Episoadele pot surveni la nceputul somnului
(hipnagogice) ori la deteptare (hipnopompice). Episoadele sunt asociate de
regul cu o anxietate extrem i, n unele cazuri, cu frica de moarte iminent.
Paralizia de somn survine frecvent ca un simptom auxiliar al narcolepsiei i, n
astfel de cazuri, nu trebuie s fie codificat separat.
3. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o parasomnie,
dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale ori indus de o substan.
Tulburrile de Somn n legtur cu Alt Tulburare Mental
645
in legtura
cu Alt Tulburare Mental
307=42 insomnia n legtur
cu ASt Tyiburare iVtenai
307.44 Hipersomnia n legtur
cu Alt Tulburare Mental
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental i al
hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a
insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i
cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina
fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie
s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 655).
Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz de
dificultate n a adormi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un
sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun i este
asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A).
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz,
fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel
puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct i-n hipersomnia n legtur cu alt
tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau
importante de funcionare (criteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat
mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n
legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine
de o cantitate inadecvat de somn (criteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s
se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tulburri mentale. Un
diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare
mental este pus, numai cnd perturbarea de somn este acuza predominant i este
suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii
cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor
de somn, mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii
mentale n care acestea apar, i a cror prezen poate deveni evident numai dup
un interogatoriu specific i persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor
mentale faptului c dorm ru.
Multe tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca
probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se plng adesea de
dificultate n a adormi ori de a rmne adormii, sau de deteptare precoce
dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o
tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel
646
Tulburrile de Somn
mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice.
Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire i se
pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indivizi cu panic au
atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important
este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei i altor tulburri
psihotice, dar este rar acuza predominant. Alte tulburri mentale care pot fi n
legtur cu insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme i
tulburrile de personalitate.
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie
sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii de pe axa I sau axa II cu care aceasta
este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea
depresiv major). Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea,
dup caz, pe axa I sau pe axa II.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Deoarece, prin definiie,
sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mental asociat, elementele asociate
ale insomniei sau hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental includ
elementele, caracteristice i asociate ale tulburrii mentale asociate.
Indivizii cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental pot prezenta acelai
tip de deteptare condiionat i condiionare negativ pe care o prezint i indivizii
cu insomnie primar. De exemplu, ei vor nota anxietate crescut pe msur ce se
apropie ora de mers la culcare, ameliorarea somnului cnd sunt scoi din ambiana
uzual de somn i o tendin de a petrece prea mult timp n pat. Ei pot avea, de
asemenea, un istoric de tratamente medicamentoase multiple i inadecvate pentru
acuzele lor de insomnie. Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare
mental vor sublinia frecvent simptomele de fatigabilitate, paralizia de plumb"
sau lipsa complet de energie. La o chestionare atent, aceti indivizi pot fi mai
detresai de astfel de simptome n legtur cu fatigabilitatea dect de adevrata
somnolen. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de uz inadecvat de medicamente
stimulante, inclusiv de cafeina.
' Date de laborator asociate. Datele polisomnografce caracteristice (dar nu
diagnostice) din episodul depresiv major includ: 1) perturbarea continuitii
somnului, cum ar fi prelungirea latenei de somn, creterea vigilitii intermitente
i deteptarea matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn fr micri
oculare rapide (NREM) (somnul cu unde lente), cu o comutare n activitatea cu
unde lente, departe de prima perioad NREM); 3) scderea latenei micrilor
oculare rapide (REM) (adic,- o durat mai scurt a primei perioade NREM); 4)
creterea densitii REM (adic, a numrului de micri oculare reale din cursul
REM); i 5) creterea duratei somnului REM la nceputul nopii. Anomaliile de
somn pot fi puse n eviden Ia 40%-60% dintre pacienii ambulatori i n pn la
90% dintre pacienii internai cu episod depresiv major. Evidena sugereaz ca cele
mai multe din aceste anomalii persist i dup remisiunea clinic i pot precede
debutul episodului depresiv major iniial.
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental

307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
847
Datele polisomnografice din episoadele maniacale sunt similare cu cele

constatate n episoadele depresive majore. n schizofrenie, somnul REM este redus
precoce n cursul unei exacerbri acute, cu o revenire la valorile normale pe
msur ce starea clinic se amelioreaz. Latena REM poate fi redusa. Timpul total
de somn este adesea diminuat sever n schizofrenie, iar somnul cu unde lente este
de regul redus n timpul exacerbrilor. Indivizii cu panic pot avea deteptri
paroxistice la intrarea n stadiile 3 i 4 de somn (NREM); aceste deteptri sunt
nsoite de tahicardie, creterea ritmului respirator i simptome cognitive i
emoionale de atacuri de panic. Cele mai multe tulburri mentale produc
patternuri nespecifice de perturbare a somnului (de ex., prelungirea latenei de
somn sau deteptri frecvente).
Testarea n laborator a somnolenei diurne, prin testul de laten a somnului
multiplu, la indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental, prezint
adesea nivele normale sau numai uoare de somnolen fiziologic n comparaie
cu indivizii cu hipersomnie primar sau cu narcolepsie.
Date!e examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu
insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental pot apare ca
extenuai, epuizai sau livizi n timpul examinrii de rutin. Condiiile medicale
generale asociate cu aceste tulburri de somn sunt aceleai cu cele asociate cu
tulburarea mental subiacent.

n unele culturi, acuzele n legtur cu somnul pot fi vzute ca relativ mai puin
stigmatizante dect tulburrile mentale. Ca atare, indivizii din unele medii
culturale, este foarte probabil c vor prezenta mai curnd acuze de insomnie sau
hipersomnie dect alte simptome (de ex., depresie, anxietate).
Copiii i adolescenii cu tulburare depresiv major se prezint n general cu
mai puin perturbare de somn subiectiv i cu mai puine modificri polisomnografice dect adulii mai n etate. n general, hipersomnia este un element mai
comun tulburrilor depresive la adolesceni i adulii tineri, iar insomnia este mai
frecvent la adulii mai n etate.
Tulburrile de somn ri legtur cu alt tulburare mental sunt mai frecvente la
femei dect la brbai. Aceast diferen este probabil n legtur cu prevalenta
crescut a tulburrilor afective i a tulburrilor anxioase la femei, mai curnd dect
cu oricare alt diferen n susceptibilitatea la problemele de somn.
Prevalent
Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri
mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint,
n primul rnd din cauza bulversrii somnului. Insomnia n legtur cu alt
tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35%-50%) printre indivizii care
se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluarea insomniei cronice.
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este un diagnostic mult mai
puin frecvent (mai puin de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la
centrele de tulburri de somn.
Tulburrile de Somn
Evoluie
Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n
general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. Perturbarea somnului poate fi
unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt
consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de
hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu
depresie, n special la cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate
ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale
subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent,
chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s-au remis. Indivizii
cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n
funcie de natura episodului curent. n timpul episoadelor maniacale, indivizii
experienteaz hiposomnie, dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe
de alta parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu
hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri
psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei
exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele
psihotice se amendeaz.
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie
diagnosticat la fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea,
simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n
legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele
hipnice sunt severe i se afl n centrul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai
muli indivizi cu tulburare depresiv major care relateaz dificulti de adormire
sau de a rmne adormii la mijlpcul nopii, nu este justificat un diagnostic separat
de tulburare de somn. Dac ns, individul se plnge n primul rnd de o
perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu
celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n
legtur cu alt tulburare mental.
Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau
hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la
indivizii care se prezint, att cu simptome clinice semnificative de perturbare de
somn, ct i cu alte simptome ale unei tulburri mentale. Diagnosticul de insomnie
sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci.
Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburrii
mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii
mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal i
trebuie sa fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia,
prezentarea simptomeior trebuie s satisfac integral criteriile pentru alt tulburare
mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este
adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este
acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiv) care nu
satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie
primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronic, i care
dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de
insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental

307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
649
tulburrii mentale n legtur cu care apar s-au remis complet, diagnosticul trebuie
s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental
n cel de insomnie sau hipersomnie primar.
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este
diagnosticat dac tabloul clinic este explicat mai bine de alt tulburare de somn
(de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie).
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
distins de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale, cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism).
Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic
(vezi pag. 651 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn indus de o
substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare
mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o
discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui
consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus
de cafeina, de tip insomnie.
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
difereniat de patternurile de somn normale, precum i de alte tulburri de somn.
Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional sunt frecvente n populaia
general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne i simptome ale unei
tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la
evenimente de via stresante i n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic
separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare
trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de
sever i de prelungit.

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de,Somn (CITS) include diagnostice
analoage pentru tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i n mod
specific citeaz psihozele, tulburrile afective, tulburrile anxioase, panica i
alcoolismul.
650
Tulburrile de Somn
Coteriile de diagnostic pentru 307.44 Insomnia n legtur"

cu... (Se indic tulburarea de pe axa I sau II)
A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea
somnului, sau un somn nereconfortant pentru ce puin o lun, i care este
asociat cu fatigabiliate diurn sau deteriorarea activitii diurne.
B. Perturbarea de somn (sau consecinele sale din timpul zilei) cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional
sau n alte domenii importante de funcionare.
C. Insomnia este considerat a fi n legtur cu alta tulburare de pe axa I sau
axa II (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, tulburarea de adaptare cu anxietate), dar este suficient de severa pentru a
justifica o atenie clinic separat.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex.,
narcoiepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie).
E. Perturbarea nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia n

legtur cu ... (Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II)
A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv timp de cel puin o
lun dup cum este evideniat, fie prin episoade de somn prelungite, ori
prin episoade de somn diurne care survin aproape zilnic.
B. Somnolena excesiv cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
C. Hipersomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa I
sau axa II (de ex., tulburarea depresiv, major, tulburarea distimic), dar
este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex.,
narcoiepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie) sau
de o cantitate inadecvat de somn.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
Alte Tulburri de Somn
651
Alte Tulburri de Somn

78O.xx Tulburarea de Somn datorat
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever
pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), i este datorat unei condiii
medicale generale. Srmptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie
ori o combinaie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare,
n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui deiirium (criteriul D).
Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu
respiraia (de ex., apneea de somn) ori narcolepsiei nu sunt incluse n aceast
categorie (criteriul E). Sirnptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii de funcionare importante (criteriul F).
n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este
etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O
evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia
dintre perturbarea de somn i condiia medical general este etiologic, cteva
considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea
considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile
de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absena unui
istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere
direct ntre condiia medical general n chestiune i dezvoltarea perturbrii de
somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii. n afar de
aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc dac perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus
de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburrile de
adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 181).
Subtipuri
Subtipurile menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintre
urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de
652
Tulburrile de Somn
somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al
tulburrii de somn primare analoge. ns, nu trebuie s fie satisfcute integral
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog pentru a stabili
un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
. De tip insomnie. Acest subtip se refer la p acuz de somn caracterizat n
primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului
ori un sentiment de somn nereconfortant.
De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este
una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul
orelor de vigilitate.
De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu somnul sau
cu tranziiile somnului.
De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem
de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin
simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
perturbrii, inclusiv subtipul corespunztor, ct i condiia medical general
considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn
datorat tireotoxicozei,,de tip insomnie). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9
tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).

Date de laborator asociate. Datele de laborator sunt concordante cu condiia
medical general subiacent. Nu exist date polisomnografice care sa fie specifice
ntregului grup de tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale. Cele
mai multe condiii medicale generale cauzeaz o reducere a duratei totale de somn,
o cretere a deteptrilor, o diminuare a somnului cu unde lente i (mai puin
concordant) o diminuare a somnului cu micri oculare rapide (REM) ori a
densitii fazice a REM. Unele condiii medicale produc date polisomnografice mai
specifice. De exemplu, indivizii cu sindrom fibromialgic se plng de somn
nereconfortant i au adesea un pattern distinct de activitate EEG alfa n timpul
somnului fr micri oculare rapide (NREM). Crizele epileptice morfeice duc la
descrcri EEG specifice, concordante cu tipul de crize epileptice subiacente.
Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii
cu tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale este de presupus ca
trebuie s aib datele somatice tipice ale condiiei medicale generale subiacente.
Perturbrile de somn pot rezulta dintr-o varietate de condiii medicale generale i
neurologice incluznd (dar nu limitate la) tulburrile neurologice degenerative (de
ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladiei cerebrovascular (de ex.,
insomnia urmnd leziunilor vasculare ale trunchiului cerebral superior), condiii
780.XX Tulburarea de Somn datorat

endocrine (de ex., hiper- sau hipotiroidismul, hipo- sau hiperadrenocorticismul),
infecii urinare i bacteriene (de ex., hipersomnia n legtur cu encefalita viral)
tuea n legtur cu o maladie pulmonar, alta dect condiiile respiratorii n
legtur cu somnul (de ex., bronita cronic) i durerea din maladiile musculoscheletale (de ex., artrita reumatoida, fibromialgia). Condiia medical general n
care hipersomnia poate fi prezent ca element de nucleu al maladiei include
distrofia miotonica i sindromul Prader-Willi.
Tulburrile de somn sunt extrem de comune n contextul unui delirium; ca atare,
un diagnostic separat de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium.
Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac perturbarea de somn
este consecina etiologic direct a procesului patologic cauznd demena, iar
tulburarea de somn este o parte proeminent a tabloului clinic.
Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
difereniat de perturbrile presupuse din patternurile de somn, tulburrile de
somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i
tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o
perturbare de somn n cursul unei condiii medicale generale sau neurologice. n
majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare
de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale trebuie sa fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn
este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este
suficient de detresat de ctre simptomele hipnce sau de deteriorarea asociat, c
este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare.
Tulburrile de somn datorate \mei condiii medicale generale sunt caracterizate
prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul
diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau
absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza
hipnic. n cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu
respiraia, etiologia subiacent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie
medical general. ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist
independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt
incluse n seciunea tulburrilor de somn primare".
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de
o tulburare de somn indus de o substan poate fi foarte dificil. n multe cazuri,
indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente pentru
condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur
cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n
legtur cu astmul. ns, individul respectiv poate fi tratat i cu preparate de
teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului.
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o
tulburare de somn indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie,
rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei i evoluia longitudinal. n
unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn
datorat unei condiii medicale generale i de tulburare de somn indus de o
654
Tulburrile de Somn
substan. n cazurile n care un drog de abuz este suspectat a fi cauza tulburrii de

somn, un screening al drogului n snge sau n-urin poate ajuta la diferenierea
acestei probleme de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
Daca clinicianul nu poate preciza dac perturbarea de somn este primar, este
n legtur cu alt tulburare mental, se datoreaz unei condiii medicale generale
sau este indus de o substan, diagnosticul, corespunztor este cel de dissomnie
sau parasomnie fr alt specificaie.
Relaia cu Clasificarea internaional a Tulburriior de Somn

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) conine seciunea
general Tulburri de somn medicale i psihiatrice". Sunt prezentate diagnosticele
specifice pentru tulburrile de somn asociate cu tulburri neurologice (cu apte
exemple menionate) i tulburrile de somn care sunt asociate cu alte tulburri
medicale (cu apte exemple menionate). Dei, n mod special, sunt citate numai 14
tulburri medicale i neurologice n CITS, clinicianul poate diagnostica o tulburare
de somn asociat cu oricare alt tulburare medical, simplu, prin utilizarea
codurilor ICD-9-CM corespunztoare.
Criteriile de diagnostic pentru 78O.xx Tulburarea de Somn

datorat .... (Se indic condiia medical general)
A. O perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica
o atenie clinic separat.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist probe c perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o
tulburare de adaptare, n care stresorul este o maladie medical sever).
E. Perturbarea nu satisface criteriile pentru tulburarea de somn n legtur cu
respiraia sau narcolepsie.
.52 de tip insomnie: daca perturbarea de somn predominant este insomnia;
.54 de tip hipersorrinie: dac perturbarea de somn predominant este
hipersomnia;
.59 de tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este o
n tar a c r\ rt-N
ni
.59 de tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur tulburare de
somn, dar nu predomin nici una.
de-ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tulburrii pulmonare obstructive
cronice, de tip insomnie; de asemenea, condiia medical general se codific
pe axa Iii (vezi anexa G pentru coduri).
Tulburarea de Somn indus de o Substan
855

Elementul esenial al tulburrii de somn induse de o substan l constituie o
perturbare notabil a somnului, suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (criteriul A) i care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe
ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunere la un
toxic) (criteriul B). n funcie de substana implicat, poate fi notat unul din cele
patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia i hipersomnia sunt tipurile cele mai
frecvente, iar parasomnia este tipul cel mai puin ntlnit. Un tip mixt poate fi notat
cnd este prezent mai mult dect un singur tip de perturbare de somn, dar nu
predomin nici unul. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare
mental care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriulD).
Simptomeie trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul
E). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan
ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomeie sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomeie
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru un
comentariu mai detaliat al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag, 191.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn
primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin
luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s
existe probe de dependen, abuz, intoxicaie sau de abstinen, din istoric,
examenul somatic sau datele de laborator. Tulburrile de somn induse de o
substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd
tulburrile de somn primare pot precede debutul uzului de o substan sau pot
surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen de unele substane cu semivia lung (de ex., benzodiazepine) poate fi
relativ lung, debutul perturbrii de somn poate avea loc n pn la 4 sptmni de
la ncetarea uzului de o substan. Un alt considerent l constituie prezena de
elemente care sunt atipice pentru tulburrile primare de somn (de ex., etatea la
debut sau evoluia atipic). Din contra, factorii care sugereaz c perturbarea de
somn este explicat mai bine de o tulburare de somn primar includ persistena
tulburrii de somn pentru mai mult de 1 lun dup terminarea intoxicaiei sau
abstinenei acute; dezvoltarea de simptome care sunt substanial n exces fa de
ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau
durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primar anterioar.
Subtipuri i specificani
Subtipuriie citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin
dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de
somn specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de
somn analoge. ns, criteriile complete pentru tulburarea de somn primar analog
nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan.
656
Tulburrile de Somn
De tip insomnie- Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n
primul rnd prin dificultate n adormire, dificultate n a rmne adormit sau
sentimentul de somn nereconfortant.
De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este
una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul
orelor de vigilitate.
De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn
caracterizat n primul rnd prin evenimente comportamentale anormale,
care survin n asociere cu somnul sau cu tranziiile somn-vigiitate.
De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem
de somn indus de o substan, caracterizat prin multiple tipuri de simptome
hipnice, dar n care nu predomin n mod clar nici un simptom.
Contextul apariiei simptomelor de somn poate fi indicat prin utilizarea unuia

din urmtorii specificnd:
Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criterile pentru sindromul de abstinen de o substan, iar
simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxin) care este presupus a fi cauza
perturbrii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan.
Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxin), trebuie
utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele
prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin
menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex.,
tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant i de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele
(de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare
n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip
insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool,
de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat
a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indusa de o
substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburarea de somn indus de o substan apare cei mai frecvent n cursul
intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane
afine, cafeina, cocain opiacee, i sedative, hipnotice i anxiolitice. Perturbrile de
657
somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane.
Tulburarea de somn indus de alt substan poate surveni, de asemenea, n
asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i
substane afine, cocain,_ opiacee i sedative, hipnotice i artxiolitice. Fiecare din
tulburrile de somn induse de o substan produce patternuri de somn EEG care
sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta.
Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz,
adic, dac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abstinen urmnd
ntreruperii uzului substanei.
Aicoolui. Tulburarea de somn indus de alcool apare de regul ca insomnie. n
cursul intoxicaiei acute, alcoolul produce de regul un efect sedativ imediat, cu
somnolen crescut i reducere a vigilitii pentru 3-4 ore. Aceasta este nsoit de
o cretere n stadiile 3 i 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i de o
reducere a somnului cu micri oculare rapide (REM), n timpul studiilor asupra
somnului EEG. Dup aceste efecte iniiale, individul are vigilitate crescut, somn
nelinitit i, adesea, vise vii i ncrcate anxios pentru restul perioadei de somn.
Studiile asupra somnului EEG au artat c n a doua jumtate a somnului dup
ingestia de alcool, stadiile 3 i 4 de somn sunt reduse, vigilitatea este crescut, iar
somnul REM este, de asemenea, crescut. Alcoolul poate agrava tulburarea de somn
n legtur cu respiraia prin creterea numrului de evenimente de apnee
obstructiv. Prin continuarea uzului habitual, alcoolul continu s prezinte un efect
sedativ pasager pentru cteva ore, urmat de ntreruperea continuitii somnului
pentru mai multe ore.
n timpul abstinenei alcoolice, somnul este perturbat flagrant. Individul are de
regul o continuitate a somnului ntrerupt sever, acompaniat de o cretere a
cantitii i intensitii somnului REM. Acesta este acompaniat adesea de o cretere
a viselor vii i, n cel mai extrem exemplu, constituie o parte a deliriumului prin
abstinen alcoolic. Dup abstinena acut, indivizii care au uzat cronic de alcool
pot continua s se plng de somn superficial, fragmentat, timp de sptmni sau
ani. Studiile EEG asupra somnului confirm un deficit n somnul cu unde lente i o
perturbare consistent n continuitatea somnului n aceste cazuri.
mfetaminele i stimulantele afine. Tulburarea de somn indus de
amfetamina se caracterizeaz prin insomnie n timpul intoxicaiei i prin
hipersomnie n timpul abstinenei. n cursul perioadei de intoxicaie acut,
amfetamina reduce cantitatea total de somn, crete latena somnului i
perturbrile continuitii somnului, crete micrile corpului i descrete somnul
REM. Somnul cu unde lente tinde s fie redus. n timpul abstinenei din uzul cronic
de amfetamina, indivizii experienteaz de regul hipersomnie, att cu prelungirea
duratei somnului nocturn, ct i cu somnolen excesiv n timpul zilei. Somnul
REM i somnul cu unde lente pot reveni ia valori deasupra liniei de baz. Testele
de laten de somn multiplu (TMLS) pot arta, de asemenea, o cretere a
somnolenei diurne n timpul fazei de abstinen.
Cafeina. Tulburarea de somn indus de cafeina produce de regul insomnie,
dei unii indivizi se pot plnge de hipersomnie i de somnolen diurn n legtur
cu substana (vezi pag. 764). Cafeina exercit un efect dependent de doz, creterea
dozelor cauznd o cretere a vigilitii i o reducere a continuitii somnului.
658
Tulburrile de Somn
Polisomnografia poate indica o laten de somn prelungit, o vigilitate crescut i o

reducere a somnului cu unde lente. Nu au fost descrise efecte notabile asupra
somnului REM. Abstinena brusc de la uzul cronic de cafeina poate produce
hipersomnie. Unii indivizi pot, de asemenea, experiena hipersomnie ntre dozele
zilnice de cafeina, pe msur ce diminua efectul stimulant imediat.
Cocaina. Ca i alte stimulante, cocaina produce de regul insomnie n cursul
intoxicaiilor acute i hipersomnie n cursul abstinenei. n cursul intoxicaiei acute,
cantitatea total de somn poate fi redus drastic, cu numai cteva accese scurte de
somn foarte fragmentat. Invers, abstinena dup un exces de cocain se asociaz
adesea cu o durat de somn extrem de prelungit.
Opiaceele. n cursul unui uz acut de scurt durat, opiaceele produc de regul
o cretere a somnolenei i o cretere a profunzimii subiective a somnului. Somnul
REM este redus de regul prin administrarea acut de opiacee, cu puin
modificare general n vigilitate sau timpul total de somn. Odat cu continuarea
administrrii, cei mai muli indivizi devin tolerani la efectele sedative ale
opiaceelor i pot ncepe s se plng de insomnie. Aceasta se reflect prin creterea
vigilitii i reducerea timpului de somn, n studiile polisomnografice. Abstinena
de opiacee se nsoete de regul de acuze de hipersomnie, dei puine studii
obiective au documentat aceast constatare.
SedativeSe, hipnoticele i anxioliticele. Drogurile din aceast clas (de ex.,
barbituricele, benzodiazepinele, meprobamatul, glutetimida i metiprilonul) au
efecte similare, dar nu identice asupra somnului. Diferenele n durata de aciune i
semivia pot afecta acuzele referitoare la somn i msurrile obiective ale
somnului. n general, barbituricele i vechile droguri nonbarbiturice i
nondiazepinice produc mai constant toleran, dependen i abstinen sever, dar
aceste fenomene pot fi notate la fel de bine i la benzodiazepine.
n intoxicaia acut, drogurile sedativ-hipnotice produc creterea previzibil a
somnului i reducerea n vigilitate. Studiile polisomnografice confirm aceste efecte
subiective n cursul administrrii acute, precum i o reducere n somnul REM i o
cretere n activitate a fusurilor de somn. Uzul cronic (n special de barbiturice i
droguri mai vechi, nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice) poate cauza toleran cu
revenirea insomniei. Dac individul crete apoi doza, poate apare hipersomnie
diurn. Drogurile sedativ-hipnotice pot agrava tulburarea de somn n legtur cu
respiraia prin creterea frecvenei i severitii evenimentelor de apnee obstructiv
de somn.
ntreruperea brusc a uzului cronic de sedativ-hipnotice poate duce la insomnie
de abstinen. Pe lng reducerea duratei somnului, abstinena poate produce
creterea anxietii, tremurturi i ataxie. Barbituricele i drogurile nonbarbiturice
i nonbenzodiazepinice mai vechi sunt asociate, de asemenea, cu o inciden
crescut a crizelor epileptice de abstinen, care sunt mult mai puin frecvent
observate la benzodiazepine. De regul, drogurile sedativ-hipnotice cu durat
scurt de aciune este foarte posibil s produc acuze de insomnie de abstinen, pe
cnB cele cu durata mai lung de aciune sunt, cel mai adesea, asociate cu
hipersomnie diurn n timpul uzului activ. Cu toate acestea ns, orice drog sedativhipnotic poate eventual cauza, fie sedare diurn, fie insomnie de abstinen.
Abstinena de ageni sedativ-hipnotici poate fi confirmat prin studii
659
polisomnografice care indic reducerea duratei somnului, fragmentarea crescut a

somnului i revenirea" somnului REM.
Alte substane. Si alte substane pot produce perturbri de somn. Exemplele
comune includ medicamentele care afecteaz sistemele nervos central i vegetativ
(incluznd agonitii i antagonitii adrenergici, agonitii i antagonitii dopaminei,
agonitii i antagonitii colinergici, agonitii i antagonitii serotoninergici,
antihistaminicele i corticosteroizii). Clinic, astfel de medicamente sunt prescrise
pentru controlul hipertensiunii i aritmiilor cardiace, maladiei pulmonare obstructive cronice, problemelor de motilitate gastrointestinala sau proceselor inflamatorii.
Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o
substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan trebuie sa fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este
considerat a fi n exces faa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie
sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al
abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indus de
sedatve, hipnotice sau anxiolitice trebuie sa fie diagnosticat n locul abstinenei de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea
ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o
atenie i un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan
survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi
un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat. n tablourile
clinice induse de o substan care conin o mixturi de diferite tipuri de simptome
(de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana
de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tuiburare de somn
primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental
prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n legtur cu simptomele
(vezi pag. 655).
O tulburare de somn indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general trebuie s-i
aib debutul n timpul ct persoana primete medicamentul (ori n cursul
abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat
ce tratamentul este ntrerupt, perturbarea de somn se va remite n decurs de cteva
sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena unui sindrom de
abstinen). Aa cum s-a discutat mai sus, unele forme de probleme de somn pot
persista ns la intensitate descrescnd timp de luni dup abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste excepii, dac simptomeie persist peste 4
sptmni, vor trebui luate n consideraie alte cauze pentru perturbarea de somn.
Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primar fac uz de medicamente, sau de
droguri de abuz pentru a-i uura simptomele. Dac clinicianul consider c
substana joac un rol important n exacerbarea perturbrii de somn, poate fi
justificat un diagnostic adiional de tulburare de somn indus de o substan.
O tulburare de somn indus de o substan i. tulburarea de somn datorat unei
condiii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot
660
Tulburrile de Somn
produce simptome similare de insomnie, hipersomnie sau (mai rar) de parasomnie.

n afar de aceasta, muli indivizi cu condiii medicale generale care cauzeaz o
tulburare de somn sunt tratai cu medicamente care pot cauza tulburri de somn.
Cronologia simptomelor este cel mai important factor n distingerea ntre aceste
dou cauze de perturbare de somn. De exemplu, o perturbare de somn care precede
clar utilizarea oricrui medicament pentru tratamentul unei condiii medicale
generale va sugera un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii
medicale generale. Invers, simptomele de somn care apar numai dup instituirea
tratamentului cu un anumit medicament sau substan vor sugera o tulburare de
somn indus de o substan. n mod similar, o perturbare de somn care apare n
timpul tratamentului unei condiii medicale, dar care se amelioreaz dup
ntreruperea medicamentului, sugereaz un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att
unei condiii medicale generale ct i unei substane, sunt puse ambele diagnostice
(adic, tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale i tulburare de
somn indus de o substan). Cnd exist insuficiente probe pentru a preciza c
perturbarea de somn este datorat unei substane (inclusiv unui medicament) ori
unei condiii medicale generale, sau este primar (adic, nu se datoreaz nici unei
substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat parasomnia fr alt
specificaie sau dissomnia fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somn

indys de o Substan
A. Perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica
o atenie clinic separat.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist proba, fie a (1),
fie a (2):
:
(1) simptomele de la criteriul A apar n cursul ori pn ntr-o lun de la

(2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea de
somn.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de somn care nu este

indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare de somn care nu este indus de o substan poate include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului substanei (sau uzului
medicamentului); simptomeie persist o perioad considerabil de timp (de
ex., aproape o lun), dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei
severe, ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de presupus, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, ori exist
alt prob care sugereaz existena unei tulburri de somn independente,
noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr
D. perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium.
E. Perturbarea de somn cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n
661
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somn

induside o Substan (continuare)
Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan ori.de abstinen de o substan, numai cnd simptomele hipnice
abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
A se codifica astfel tulburarea de somn indus de o substan specific:
291.8 alcool; 292.89 amfetamina; 292.89 cafeina; 292.89 cocain; 292.89 opiacee;
292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan (sau o
substan necunoscut).
De tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia;
De tip hipersomnie: dac perturbarea de somn predominant este
hipersomnia;
De tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este parasomnia.
De tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur perturbare de
somn i nu predomin nici una.
De specificat dac (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitate la substan):
Cu debut n cursu! intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia
cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie.
abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau scurt timp
dup sindromul de abstinen.
Tulburrile Controlului Impulsului

Neclasificate n Alt Parte
ceasta seciune include tulburrile controlului impulsului care nu sunt

clasificate ca parte a tabloului clinic al tulburrilor din alte seciuni ale manualului
(de ex., tulburrile n legtur cu o substana, parafiliile, tulburarea de personalitate
antisocial, tulburarea de conduit, schizofrenia, tulburrile afective pot avea
elemente care implic probleme ale controlului impulsului). Elementul esenial al
tulburrilor controlului impulsului l constituie incapacitatea de a rezista unui
impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoanei respective sau
altora. n cele mai multe tulburri din aceast seciune, individul simte o senzaie
crecnd de tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, i apoi experienteaz plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii actului. Dup act, poate
exista sau nu regret, autorepro sau culp. n aceast seciune sunt incluse
urmtoarele tulburri:
Tulburarea exploziv intermitent, caracterizat prin episoade distincte de
incapacitate de a rezista impulsiunilor agresive, ducnd la atacuri grave sau
distrugeri ale proprietii.
Kleptomania, caracterizat prin incapacitatea recurent de a rezista impulsului
de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetar.
Piromania, caracterizat printr-un pattern de punere a focului pentru plcere,
gratificaie sau uurare a tensiunii.
Jocul de ans patologic, caracterizat printr-un comportament dezadaptativ
recurent i persistent de joc de ans.
Tricotilomania, caracterizat prin smulgerea recurent a propriului pr, din
plcere, pentru gratificaie sau uurare a tensiunii, ceea ce duce la o pierdere
apreciabil a prului.
Tulburarea controlului impulsului fr alt specificaie, care este inclus
pentru codificarea tulburrilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile
pentru nici una dintre tulburrile specifice ale controlului impulsului descrise mai
sus ori n alte seciuni ale manualului.
Elementul esenial al tulburrii explozive intermitente l constituie apariia de
episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, ceea ce duce
la acte agresive grave sau la distrugerea proprietii (criteriul A). Exemplele de acte
agresive severe includ lovirea sau vtmarea n alt mod a altei persoane sau
ameninarea verbal cu agresivitate fizic. Distrugerea proprietii implic
6;
664
Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
distrugerea intenionat a unui obiect de valoare; avarierea minor sau

neintenionat nu este suficient de sever pentru a satisface acest criteriu. Gradul
de agresivitate exprimat n timpul unui episod este n mod flagrant
disproporionat fa de orice provocare sau stresor psihosocial precipitant (criteriul
B). Un diagnostic de tulburare exploziv intermitent este pus numai dup
excluderea altor tulburri mentale care ar putea explica episodul de comportament
agresiv (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate
borderline, o tulburare psihotic, un episod maniacal, o tulburare de conduit ori
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) (criteriul C). Episoadele agresive nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism
cranian, maladia Alzheimer) (criteriul C). Individul poate descrie episoadele
agresive ca perioade" sau atacuri", n care comportamentul exploziv este
precedat de un sentiment de tensiune sau de excitaie i este urmat imediat de o
senzaie de uurare. Mai trziu, individul se poate simi tulburat, plin de remuscri,
de regrete sau jenat de comportamentul agresiv.

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare
exploziv intermitent descriu uneori impulsuri intense spre agresivitate, anterior
actelor lor agresive. Episoadele explozive pot fi asociate cu simptome afective
(iritabilitate sau furie, energie crescut, ideaie accelerat) n cursul impulsurilor i
actelor agresive i cu debutul rapid al unei dispoziii depresive i fatigabiliti dup
acte. De asemenea, unii indivizi pot relata c episoadele lor agresive sunt precedate
sau asociate adesea cu simptome ca tinitus, tremor, palpitaii, opresiune toracic,
presiune n cap sau auz n ecou. Indivizii pot descrie impulsurile lor agresive ca
fiind extrem de detresante. Tulburarea poate duce Ia pierderea serviciului,
eliminarea din coal, divor, dificulti n relaiile interpersonale sau la alte
deteriorri n sferele ocupaional i social, accidente (de ex,, de circulaie),
spitalizare (de ex., din cauza leziunilor produse n bti sau accidente), probleme
financiare, ncarcerri sau alte probleme legale.
ntre episoadele explozive pot fi prezente semne de impulsivitate sau
agresivitate exagerat. Indivizii cu tulburare explosiv intermitent pot relata
probleme de mnie cronic i de episoade subliminale" frecvente n care
experienteaz impulsuri agresive, crora, fie reuesc s nu le dea curs, fie se
angajeaz n comportamente agresive mai puin distructive (de ex., ipete sau datul
cu pumnii ntr-un perete, fr s-I sbrice).
Indivizii cu trsturi narcisistice, obsesive, paranoide sau schizoide pot fi
extrem de nclinai s prezinte bufee explozive de mnie cnd sunt stresai. Date
preliminare sugereaz c tulburarea exploziv intermitent poate fi asociat cu
tulburrile afective, tulburrile anxioase, tulburrile de comportament alimentar,
tulburrile uzului de o substan i cu alte tulburri ale controlului impulsului.
Relatrile din copilrie pot revela accese de furie, atenie deteriorat,
hiperactivitate, i alte tulburri de comportament, cum ar fi furtul i incendierea.
Date de laborator asociate. Pot s existe date EEG nespecifice (de ex., lentoare)
ori probe de anomalii la testarea neuropsihologic (de ex., dificulti la inversarea
literelor). Semne de alterare a metabolismului serotoninei (de ex., concentraii sub
medie ale acidului 5-hidroxi-indol-acetic [5-HIAA]) au fost constatate n lichidul
312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent
685
cefalorahidian al unor indivizi impulsivi i nclinai spre furie, dar relaia specific
a acestor constatri cu tulburarea exploziv intermitent este neclar.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Pot
exista semne fruste" sau nespecifice la examenele neurologice (de ex., asimetrie de
reflexe sau micri n oglind). Pot fi prezente dificulti de dezvoltare, indicatoare
de o disfuncie cerebral (de ex., lentoare n vorbire sau coordonare redus). De
asemenea, poate fi prezent un istoric de condiii neurologice (de ex., cefalei
migrenoase, traumatism cranian, episoade de incontien, convulsii febrile n
copilrie). Dac ns clinicianul consider c comportamentul agresiv este
consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, trebuie
pus n loc, diagnosticul de tulburare mental datorat unei condiii mentale
generale (de ex., modificare de personalitate datorat unui traumatism cranian, de
tip agresiv; demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, necomplicat, cu
perturbare de comportament).
H
.|
"!|
h
jf
.-!

Amok-ul se caracterizeaz printr-un episod de comportament dezlnuit acut,
pentru care persoana invoc amnezie. Dei vzute tradiional n rile Asiei de
Sud-Est, cazuri de amok au fost descrise i n Canada i Statele Unite. Contrar
tulburrii explozive intermitente, amok-u survine de regul, mai curnd ca
episod unic dect ca pattern de comportament agresiv i adesea se asociaz cu
elemente disociative proeminente. Comportamentul violent episodic este mai
frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Lipsesc informaii demne de ncredere, ns tulburarea exploziv intermitent
este, dup ct se pare, rar.
Evoluie
Sunt disponibile puine date despre etatea la debut a tulburrii explozive
intermitente, dar se pare c debutul are loc ncepnd din ultima parte a
adolescenei pn n cea de a treia decad a vieii. Modul de debut poate fi brusc
i fr o perioad prodromal. Evoluia tulburrii explozive intermitente este
variabil, cu tulburare avnd o evoluie cronic la unii indivizi i cu o evoluie
mai curnd episodic la ali indivizi.
Pattern familial
Tulburrile afective, tulburrile uzului de o substan, tulburarea exploziv
intermitent i alte tulburri ale controlului impulsului pot fi mai frecvente
printre rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent dect
n populaia general.
Comportamentul agresiv poate surveni n contextul multor alte tulburri
mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n
consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri
~.
-i
[
t
\
<
666
sau cu comportament agresiv au fost excluse. Dac comportamentul agresiv

survine exclusiv n cursul unui delirium, diagnosticul de tulburare exploziv
intermitent nu este pus. La fel, cnd comportamentul apare ca parte a unei
demene, diagnosticul de tulburare intermitent nu este pus, diagnosticul
corespunztor fiind cel de demen, cu specificantul cu perturbare de
comportament". Tulburarea exploziv intermitent trebuie sa fie distins de
modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, de tip
agresiv care este diagnosticat cnd patternul episoadelor agresive este considerat
a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex.,
un individ care a suferit o vtmare cerebral ntr-un accident de automobil i
prezint consecutiv o modificare de personalitate caracterizat prin explozii de
agresivitate). n cazuri rare, violena episodic poate surveni la indivizii cu
epilepsie, n special de natur frontal i temporal (epilepsie complex parial).
Un istoric atent i o examinare neurologic detaliat sunt utile n efectuarea
acestei precizri. De reinut c anomaliile nespecifice la examinarea neurologic (de
ex., semnele fruste") i modificrile EEG nespecifice sunt compatibile cu
diagnosticul de tulburare exploziv nterrnitent i au drept de preempiune asupra
diagnosticului, numai daca ele sunt indicatoare ale unei condiii medicale generale
diagnosticabiie.
Explozii de agresivitate pot surveni, de asemenea, n asociere cu intoxicaia cu
o substan ori cu abstinena de o substan, n special cnd sunt n legtura cu
alcoolul, phencydidina, cocaina i alte stimulante, cu barbiturice i inhalante.
Clinicianul trebuie sa se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de
substan, iar un screening al drogului n snge sau urin poate fi edificator.
Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de comportamentul
agresiv sau eratic care poate apare n tulburarea opoziionismu provocator,
tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de
personalitate borderline, episodul maniacal i n schizofrenie. Dac
comportamentul agresiv este explicat mai bine ca diagnostic sau element asociat al
altei tulburri mentale, diagnosticul separat de tulburare exploziv intermitent nu
este pus. Agresiunea impulsiv ns, la indivizii cu tulburare de personalitate
antisocial i tulburare de personalitate borderline poate avea o relevan clinic
specific, n care caz pot fi puse ambele diagnostice. De exemplu, dac un individ
cu diagnosticul de tulburare de personalitate borderline prezint episoade distincte
de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte de agresivitate
verbal sau fizic severe sau la distrugerea proprietii, poate fi justificat un
diagnostic adiional de tulburare exploziv intermitent.
Atacurile de furie" - episoade brute de furie, asociate cu excitaie vegetativ
(tahicardie, transpiraii, congestie facial) i sentimentul de pierdere a controluluiau
fost descrise la indivizii cu tulburare depresiv major i la cei cu panic. Dac
aceste atacuri survin numai n cadrul unui episod depresiv major sau al unui atac de
panic, nu trebuie s fie luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare
exploziv intermitent. Dac ns aceste atacuri survin i alteori dect n cursul
episoadelor depresive majore sau al atacurilor de panic i satisfac criteriul tulburrii
explozive intermitente pentru atacuri agresive, pot fi puse ambele diagnostice.
Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, i cnd nu este prezent nici o
tutJtirare mental. Comportamentul intenional se distinge de tulburarea
exploziv intermitent prin prezena motivaiei i beneficiului din actul agresiv. n
situaii medicolegale, indivizii pot simula tulburarea exploziv intermitent pentru
a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.
312.32 Kleptomania
887
Furia ca reacie normal Ia anumite evenimente de via sau situaii

ambientale trebuie, de asemenea, s fie distins de furia care poate apare ca parte
a unui episod agresiv n tulburarea exploziv intermitent, survenind cu foarte
puin sau fr nici un fel de provocare.

312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent
A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor
agresive care duc !a acte agresive severe sau la distrugerea proprietii.
B. Gradul de agresivitate manifestat n cursul episoadelor este disproporionat
n mod flagrant n raport cu orice stresori psihosociali precipitani.
C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderline, o tulburare psihotic, un episod maniacal, tulburarea de
conduit ori tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) i nu se datoreaz
medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism
cranian, maladia Alzheimer).
312.32 KSeptomania
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a
rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare
pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul
experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune naintea furtului
(criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C).
Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns
la o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), i nu este explicat mai bine de
tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de
regul de mic valoare pentru individ, care-i poate permite s le plteasc i pe
care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate
depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast
tulburare evit n general s fure cnd este probabil arestarea imediat (de ex., n
vzui unui ofier de poliie), de regul ei nu-i planific dinainte furturile sau iau
incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr
asistena sau colaborarea altora.

Indivizii cu kleptomanie experienteaz impulsul de a fura ca egodistonic i sunt
contieni de faptul c actul este infamant i lipsit de sens. Frecvent, persoana se
teme s nu fie prins i adesea este depresiv sau se simte, culpabil n legtur cu
668
furturile, Kleptomania poate fi asociat cu cumpratul compulsiv precum i cu

tulburrile depresive (n special cu tulburarea depresiv major), tulburrile
anxioase, tulburrile de comportament alimentar (n special cu bulimia), tulburrile
- de personalitate i cu alte tulburri de control ale impulsului. Tulburarea poate
cauza dificulti legale, familiale, n carier i personale.

Date preliminare sugereaz c n eantioaneie clinice aproximativ dou treimi
dintre indivizii cu kleptomanie sunt femei.
Prevalent
Kleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din
magazine identificai. Prevalenta sa n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Etatea la debut a kleptomaniei este variabil. Tulburarea poate debuta n
copilrie, adolescen, perioada adult, i n rare cazuri, n perioada adult trzie.
Exist puine informaii sistematice despre evoluia kleptomaniei, dar au fost
descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte i lungi perioade de
remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; i
cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua n ir, n
dispreul numeroaselor condamnri pentru furt din magazine.
Pattern familial
Nu exist studii controlate asupra istoricului familial al kleptomanei. Date
preliminare sugereaz ns c rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie pot
avea procente de tulburare obsesivo-compulsiv mai crescute dect populaia
general.
Kleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din
magazine. Furtul ordinar (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat i
motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetar. Unii indivizi, n special
adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept
de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale keptomaniei
sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din
magazine este relativ frecvent. n simulare, indivizii pot simula simptomele
kleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie. Tulburarea de personalitate
antisocial i tulburarea de conduit se disting de kleptomanie printr-un pattern
general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distins de furtul
intenional i necugetat 'care poate surveni n cursul unui episod maniacal, ca
rspuns la idei delirante sau la-halucinaii (de ex.,n schizofrenie), ori ca rezultat al
unevdemene.
312.33 Piromania
669
Criteriile de diagnostic pentru 312,32 kSeptomanle

A. Incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu
sunt necesare pentru uz personal ori pentru valoarea lor monetar.
B. Senzaie de tensiune imediat naintea comiterii furtului.
C. Plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii furtului.
D. Furtul nu este comis pentru a exprima furia sau rzbunarea i nu este
rspunsul la o idee delirant sau la o halucinaie.
E. Furtul nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod
maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial.
312.33 Piromania
Elementul esenial al -piromaniei l constituie prezena a multiple episoade de
punere deliberat i intenionat a focului (criteriul A). Indivizii cu aceast
tulburare experienteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc
(criteriul B). Exist o fascinaie cu interes, curiozitate sau atracie pentru foc i
contextele sale situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine) (criteriul C).
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectatori" regulai ai incendiilor din
cartierele lor, pot declana alarme false, i le procur plcere instituiile,
echipamentul i personalul asociat cu focul. Ei pot pierde mult timp la
departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se altura
departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri. Indivizii cu aceast
tulburare experienteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac
incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip Ia nlturarea consecinelor sale
(criteriul D). Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a
unei ideologii sociopoMtice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprima
furia sau rzbunarea, spre a-i ameliora circumstanele de via ori ca rspuns ia o
idee delirant sau la o halucinaie (criteriul E). Incendierea nu rezult din
deteriorarea judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental sau intoxicaia cu
o substan). Diagnosticul nu se pune, dac incendierea este explicat mai bine de
o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul F).

Indivizii cu piromanie pot face pregtiri considerabile nainte de provocarea
incendiului. Ei pot fi indifereni la consecinele pentru via sau proprietate cauzate
de foc, ori pot procura satisfacie din distrugerea proprietii care rezult din
incendiu. Comportamentele pot duce la prejudicierea proprietii, consecine
legale, vtmare corporal sau pierderea vieii, pentru piroman sau pentru alii.
Indivizii care pun foc impulsiv ( care pot avea sau nu piromanie) au adesea un
istoric actual sau trecut de abuz sau dependen alcoolic.
670

Dei incendierea este o problem major la copii i la adolesceni (peste 40%
dintre cei arestai pentru incendieri n Statele Unite au sub 18 ani),, piromania n
copilrie pare a fi rar. Incendierea juvenil este asociat de regul cu tulburarea de
conduit, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie ori cu tulburarea de
adaptare, Piromania survine cel mai adesea la brbai, n special la cei cu aptitudini
sociale mai reduse i cu dificulti de nvare.
Prevalent
Piromania este dup ct se pare rar.
Evoluie
Exist insuficiente date pentru a stabili o etate tipic de debut a piromaniei.
Relaia dintre punerea focului n coplrie i piromanie n perioada adult nu este
bine stabilit. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt
episodice i pot crete i scade n frecven. Evoluia longitudinal este
necunoscut.
Este important s se exclud alte cauze de punere a focului nainte de a
stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intenionat a focului poate fi fcit
pentru profit, sabotaj sau rzbunare, pentru a ascunde o crim, pentru a face
o declaraie politic (de ex., un act de terorism sau de protest) ori pentru a
atrage atenia sau recunoaterea (de ex., punerea unui foc n scopul
descoperirii i prevenirii iui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea,
ca parte a unei experientri de dezvoltare n copilrie (de ex., jocul cu
chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburri mentale
utilizeaz punerea focului pentru a comunica o dorin ori o necesitate
ndreptat adesea spre obinerea unei schimbri n natura sau amplasarea
serviciilor. Aceast form de punere a focului a fost denumit incendiere
comunicativ" i trebuie distins cu atenie de piromanie. Un diagnostic separat
de piromanie nu se pune, cnd incendierea survine ca parte a tulburrii de
conduit, a unui episod maniacal ori a tulburrii de personalitate antisocial,
ori dac ea survine ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (de ex,, n
schizofrenie) sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebuie pus,
de asemenea, pus cnd incendierea rezult din deteriorarea asociat cu
demena, retardarea mentali ori cu intoxicaia cu o substan.
312.31 Jocul de ans Patologic
671
Criteriile de diagnostic pentru 312.33 Piromanie

A. Punerea deliberat i intenionat a focului n mai mult dect o singur ocazie.
B. Tensiune sau excitaie afectiv naintea actului.
C. Fascinaie, interes, curiozitate sau atracie pentru foc i contextele sale
situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine).
D. Plcere, gratificaie sau uurare cnd pune foc ori cnd asist sau particip
la nlturarea consecinelor sale.
E. Punerea focuui nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a
unei ideologii sociopolitice, pentru a ascunde o activitate criminal, pentru
a exprima furia sau rzbunarea, pentru a ameliora propriile circumstane de
via, ca rspuns la o idee delirant sau halucinaie, ori ca rezultat al
deteriorrii judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental, intoxicaia
cu o substan).
F. Punerea focului nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un
episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial.

Elementul esenial al jocului de ans patologic, l constituie un comportament
de joc de ans persistent i recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe
urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune
dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B).
Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene
anterioare de joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ansa sau se
gndete la modurile n care s obin banii cu care s joace) (criteriul Al). Cei mai
muli indivizi cu joc de ansa patologic spun c ei caut aciune" (o stare de
excitaie, de euforie), sau de aventur chiar mai mult dect bani. Pariuri tot mai
mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc nivelul dorit
de excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s
joace n dispreul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa
comportamentul (criteriul A3). Poate exista nelinite sau iritabilitate cnd ncearc
s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4). Individul poate juca ca mod
de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic (de ex.,
sentimentele de vulnerabilitate, de culp, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate
apare un pattern de urmrire" (a recuperrii) a propriilor pierderi, cu necesitatea
urgent de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri
mai mari) spre a recupera o pierdere sau o serie de pierderi. Individul poate
renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s recupereze toate pierderile o dat.
Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte
672
perioad de timp, urmrirea recuperrii pierderilor pe termen lung este mai

caracteristic indivizilor cu joc de ans patologic (criteriul A6). Individul poate
mini pe membrii familiei, pe terapeui ori alte persoane, spre a ascunde
dimensiunea implicrii ,lui n jocul de ans (criteriul A7). Cnd sursele de
mprumut ale individului sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament
antisocial (de ex., la fals, fraud, furt sau delapidare) spre a obine bani (criteriul
A8). Individul poate s-i fi periclitat sau pierdut o relaie ori un post important, ori
o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans (criteriul A9).
Individul poate, de asemenea, s se angajeze ntr-un comportament de scpare" i
recurge la familie sau la alii pentru ajutor n situaii financiare disperate cauzate de
jocul de ans (criteriul A10).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La indivizii cu joc de
ans patologic pot fi prezente distorsiuni n gndire (de ex., negare, superstiii,
ncredere exagerat ori un sentiment de putere i control). Muli indivizi cu joc de
ans patologic cred c banii sunt, att cauza, ct i soluia tuturor problemelor lor.
Indivizii cu joc de ans patologic sunt frecvent extrem de competitivi, energici,
nelinitii i fastidioi. Ei pot fi extrem de preocupai de a fi aprobai de ctre alii i
pot fi generoi pn la extravagan. Cnd nu joac, ei pot fi muncitori contiincioi
sau compulsivi", care ateapt pn ce sunt pui n faa unor termene limit
nainte de a munci realmente din greu. Pot fi nclinai s dezvolte condiii medicale
generale asociate cu stresul (de ex., hipertensiune, ulcer peptic, migren). Indivizii
care solicit tratament pentru jocul de ans au procente relativ mari de ideaie
suicidar i de tentative de suicid. Studiile asupra indivizilor cu joc de ans
patologic sugereaz c un istoric de simptome de inatenie i de hiperactivitate n
copilrie pot fi un factor de risc pentru dezvoltarea mai trziu n via a jocului de
ans patologic. Procente crescute de tulburri afective, de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie, de abuz sau dependen de o substan i de
tulburri de personalitate antisocial, narcisstic i borderline au fost raportate la
indivizii cu joc de ans patologic.
Date de laborator asociate. Nu exist date de laborator specifice care s fie
diagnostice pentru jocul de ans patologic. O varietate de date de laborator au fost
raportate a fi anormale ns la brbaii cu joc de ans patologic n comparaie cu
subiecii de control. Acestea includ dozarea neurotransmitorilor i metaboliilor
lor n lichidul cefalorahidian i urin i msurarea rspunsului la provocrile
neuroendocrine, implicnd anomalii ntr-o varietate de sisteme de neurotransmitori, cum ar fi sistemele serotoninergic, noradrenergic i dopaminergic. La
brbaii cu joc de ans patologic au fost raportate anomalii n activitatea
nivele crescute de impulsivitate la testele neuropsihologice.

Exist variaii culturale n prevalenta i tipul activitilor de joc (de ex., pai go,
luptele de cocoi, cursele de cai, bursa). Aproximativ o treime dintre indivizii cu
joc de ans patologic sunt femei, dar n diferite arii geografice i culturi, rata
sexului variaz considerabil. Femeile cu tulburarea sunt mai susceptibile s fie
673
depresive i s joace ca o scpare. Femeile sunt subreprezentate n programele de

tratament pentru jocul de ans i reprezint numai 2%-4% din populaia
juctorilor de ans anonimi. Aceasta se explic prin stigmatul mai mare ataat
femeilor juctoare de ans.
Prevalent
Prevalenta jocului de ans patologic este influenat att de accesibilitatea
jocurilor de ans i de durata accesibilitii, astfel c odat cu accesibilitatea
crescnd a jocurilor de ans legalizate exist o cretere a prevalentei jocului de
ans patologic. Studiile comunitare estimeaz prevalenta pe via a jocului de ansa
patologic merge de la 0,4% la 3,4% la aduli, dei procentele de prevalent din unele
zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Procente
de prevalent mai mari, mergnd de la 2,8% la 8% au fost raportate la adolesceni i
studenii de colegiu. Prevalenta jocului de ans patologic poate fi crescut printre
indivizii cu tulburarea uzului de o substan care solicit tratament.
Evoluie ,
Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai
i mai trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul
lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de
joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o
expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Patternul de joc de ans
poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic. n
general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i
preocuparea pentru jocul de ans i obinerea de bani cu care s joace. Dorina
de a juca i activitatea de joc de ans crete n general n cursul perioadelor de
stres sau de depresie.
Pattern familial
Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvente
printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dect n populaia general.
Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul
de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i
dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jocul de
ans profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi
pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex., comportament de urmrire
a recuperrii piederilor pe termen scurt i de pierdere a controlului) care nu
satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologie.
Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod
maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai
dac comportamentul de joc de ans nu este explicat mai bine de episodul
maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui
episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta, n
cursul unui joc de ans compulsiv, un comportament care amintete un episod
maniacal. ns, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste
674
elemente quasimaniacale dispar. Probleme cu jocul de ans pot surveni i la

indivizii cu tulburare de personalitate antisocial; dac sunt satisfcute criteriile
pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate ambele.

31231 Jocul de ans Patologic
A. Comportament dezadaptativ de joc de ans persistent i recurent, dup
cum este indicat de cinci (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1)este preocupat de jocul de ans (de ex., este preocupat de retrirea
experienelor de joc anterioare, de handicap sau de planificarea ansei
ori se gndete la modalitile de procurare a banilor cu care s joace);
(2) necesit s joace cu sume crescnde de bani n vederea obinerii excitaiei dorite;
(3) are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul
de ans;
(4) este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de
ans;
(5) joac pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei dispoziii disforice
(de ex., sentimente de vulnerabilitate, de cuip, anxietate sau depresie);
(6) dup pierderea banilor la joc, revine n alt zi pentru a recupera (urmrirea recuperrii" propriilor pierderi);
(7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a ascunde dimensiunea implicrii n jocul de ans patologic;
(8) a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, pentru
a finana jocul de ans;
(9) a periclitat sau pierdut o relaie important, un post, ori o oportunitate
educaional sau de carier din cauza jocului de ans;
(10) se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii dintr-o situaie
financiar disperat cauzat de jocul de ans.
B. Comportamentul jocului de ans nu este explicat mai bine de un episod
maniacal.
Elementul esenial al tricotilomaniei l constituie smulgerea recurent a
propriului pr, fapt care duce Ia o pierdere considerabil a prului (criteriul A).
Locurile de smulgere a prului pot include orice regiune a corpului n care crete
pr (inclusiv regiunile axilar, pubian i perianal), cele mai comune locuri fiind
scalpul, sprncenele i pleoapele. Smulgerea prului poate surveni n scurte
perioSde dispersate n cursul zilei ori n perioade mai rare, dar mai susinute, care
pot continua timp de ore. n mod frecvent, circumstanele stresante cresc
comportamentul de smulgere a prului, dar o cretere de smulgere a prului poate
surveni, de asemenea, n strile de relaxare i de distracie (de ex., cnd citete o
312.39 Tricotilomania
675
carte sau privete la televizor). O cretere a sentimentului de tensiune este prezent

imediat nantea smulgerii prului (criteriul B). La unii, tensiunea nu precede n
mod necesar actul, ci este asociat cu tentativele de a rezista dorinei. Exist
gratificaie, plcere sau un sentiment de uurare cnd se smulge prul (criteriul C).
Unii indivizi experienteaz o senzaie de prarit" la nivelul scalpului, care este
uurat prin actul smulgerii prului. Diagnosticul nu este pus dac smulgerea
prului este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., ca rspuns la o
idee delirant sau la o halucinaie) ori se datoreaz unei condiii medicale generale
(de ex., inflamarea pielii ori alte condiii dermatologice) (criteriul D). Perturbarea
trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E).

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Examinarea rdcinii
prului, rsucirea lui, ruperea uvielor de pr ntre dini sau tricofagia (mncarea
prului) pot surveni mpreun cu tricotilomania. Smulgerea prului nu are loc de
regul n prezena altor persoane (cu excepia membrilor familiei imediate), iar
situaiile sociale pot fi evitate. Indivizii neag de regul comportamentul lor avulsiv
i ascund sau camufleaz alopecia rezultat. Unii indivizi au dorina de a smulge
prul altor persoane i uneori ncearc s gseasc ocazii de a o face pe ascuns. Ei
pot smulge pr de la animalele de cas, din ppui ori din alte materiale fibroase
(de ex., din pulover sau carpete). Roaderea unghiilor, scrpinatul, rosul i excorierea pot fi asociate cu tricotilomania. Indivizii cu tricotilomanie pot avea, de asemenea, tulburri afective, tulburri anxioase (n special tulburare obsesivo-compusiv) tulburri ale uzului unei substane, tulburri de comportament alimentar,
tulburri de personalitate sau retard mental.
Date de laborator asociate. Anumite date histologice sunt considerate
caracteristice i pot ajuta la punerea diagnosticului cnd este suspectat
tricotilomania, iar individul neag simptomele. Probele biopsice din ariile implicate
pot revela peri scuri i rupi. Examenul histologic va revela foliculi pilosi normali
i lezai n aceeai arie, precum i un numr crescut de peri catageni. Unii foliculi
pilosi pot prezenta semne de traum (rugoziti ale tecii externe a rdcinii).
Foliculii afectai pot fi vizi sau pot conine un material keratinos, intens pigmentat.
Absena inflamaiei distinge alopecia indus prin tricotilomanie de alopecia areat.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Durerea
nu este descris n mod regulat ca nsoind smulgerea prului; pruritul i
furnicturile n ariile implicate pot fi prezente. Patternurile de pierdere a prului
sunt extrem de variabile. Ariile de alopecie complet sunt frecvente, precum i
ariile de densitate notabil a perilor subiri. Cnd este implicat scalpul, poate exista
o predilecie pentru regiunile parietale ori vertex. Suprafaa scalpului nu prezint
de regul nici o prob de escoriaie. Poate exista un pattern de calviie aproape
complet cu excepia unui perimetru ngust n jurul marginii externe a scalpului n
special la ceaf (tonsura tricotilomanic"). Sprncenele i genele pot fi complet
absente. Rrirea perilor pubieni poate fi evident la inspecie. Pot exista arii lipsite
de pr pe membre sau pe trunchi. Tricofagia poate duce la bezoari (cocoloae de
pr) care pot provoca anemie, durere abdominal, hematemez, grea i vom,
ocluzie i chiar perforarea intestinului.
678
Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alta Parte

Printrejcopii cu tricotilomanie, brbaii i femeile surit egal reprezentai. Printre
aduli, tricotilomania este mult mai frecvent la femei dect la brbai. Aceasta
. poate reflecta adevrata rat a sexului, a condiiei ori poate reflecta cutarea
tratamentul diferenial bazat pe atitudinile culturale sau bazat pe sex referitoare la
aspect (de ex., acceptarea unei pierderi normative a prului printre brbai).
Prevalenta
Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tricotilomaniei.
Mai nainte se credea c tricotilomania este o condiie rar, acum ns se consider
c survine mai frecvent. De exemplu, o anchet recente pe studenii de colegiu
constat o rat pe via de 0,6%.
Evoluie
Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pot fi considerate
o habitudine" benign cu o evoluie autolimitat. Indivizii care prezint
tricotilomanie cronic n perioada adult relateaz adesea debutul acesteia la
nceputul adolescenei. Unii indivizi au simptome continue timp de decade. Pentru
alii, tulburarea poate apare i dispare dintr-o dat, timp de sptmni, luni sau ani,
Sediile smulgerii prului pot varia n decursul timpului.
La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie ate
cauze de alopecie (de ex., alopecia areat, patternul de calviie masculin, lupusul
eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada i
alopecia mucinosa). Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac
comportamentul este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., ca
rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie). Smulgerea repetat
a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsie, ca n tulburarea obsesivocompulsiv. n tulburarea obsesivo-compulsiv, comportamentele repetitive sunt
efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate
rigid. Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac
comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului. Alopecia
autoprovocat din tricotilomanie trebuie distins de tulburarea factice cu semne i
simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie
asumarea rolului de pacient.
Muli indivizi i rsucesc i se joac cu prul, n special n strile de anxietate
intens, dar acest comportament nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de
tricotilomanie. Unii indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar
alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este indetectabil. n astfel de
situaii, diagnosticul trebuie luat n consideraie numai dac individul
experienteaz o detres important. La copii, perioadele autolimitate de smulgere
a prului sunt frecvente i pot fi considerate ca o habitudine" temporar. Aceast
form de smulgere a prului a copilriei difer de formele de tricotilomane ale
adultului prin aceea c poate fi raportat tensiunea sau uurarea asociate cu
smulgerea prului. De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru
situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni.
312.39 Tricotilomania
"
677
Criteriile de diagnostic pentru 31239 Tricotilomanie

A. Smulgerea recurent a propriului pr, ducnd la o pierdere notabil a prului.
B. Un sentiment de tensiune crescnd imediat naintea smulgerii prului ori
cnd ncearc s reziste comportamentului avulsiv.
C. Plcere, gratificaie sau uurare cnd i smulge prui.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic).
E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
312.30 Tulburarea Controlului impulsului

Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este destinat tulburrilor controlului impulsului care nu
satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific a controlului impulsului ori
pentru alt tulburare mental, avnd elemente care implic controlul impulsului,
descrise n alt parte n manual (de ex., dependena de o substan, o parafilie).
Tulburrile de Adaptare
Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie rspunsul
psihologic la un stresor identificabil care duce la apariia unor simptome
comportamentale i emoionale semnificative clinic. Aceste simptome trebuie s
apar n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor) (criteriul A).
Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie de detresa marcat care este n exces
faa de ceea ce ar fi de prevzut, dat fiind natura stresorului, fie de deteriorarea
semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B). Cu alte
cuvinte, o reacie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate
totui desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, dac reacia este
suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ. Aceast categorie nu
trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de
pe axa I (de ex., o tulburare anxioas sau afectiv specific) ori este numai o
exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau II (criteriul C). Cu toate
acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de
pe axa I sau II, dac aceasta din urm nu justific patternul de simptome care au
aprut ca rspuns ia stresor. De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu
se aplic atunci cnd simptomele reprezint doliul (criteriul D). Prin definiie, o
tulburare de adaptare, trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea
stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E). Simptomele pot persista ns, o
perioad mai lung de timp (de ex., mai lung de 6 luni), dac apar ca rspuns la
un stresor cronic (de ex., o condiie medical general incapacitant, cronic) ori la
un stresor care are consecine persistente (de ex., dificulti afective sau financiare
rezultnd dintr-un divor).
Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex., terminarea unei relaii
romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex., dificulti n afaceri i probleme
maritale notabile). Stresorii pot fi recureni (de ex., asociai cu o criz sezonier n
afaceri) sau continui (de ex v a locui ntr-un cartier dominat de infractori). Stresorii
pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o
comunitate (de ex., un dezastru natural). Unii stresori pot acompania evenimente
specifice de dezvoltare (de ex., mersul la coal, plecarea din casa printeasc,
cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a-i atinge scopurile
profesionale, pensionarea).
Subtipuri si spscificsni
Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subtipului care caracterizeaz
cel mai bine simptomele predominante:
309.0 Cu dispoziie depresiv. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum dispoziia depresiv, plnsul sau
sentimentele de disperare.
679
680
"
309.24 Cu anxietate. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea
ori, la copii, frica de separare de persoanele de ataament major.
309.28 Cu dispoziie mixt anxioas i depresiv. Acest subtip trebuie utilizat
cnd manifestarea predominant este o combinaie de depresie i anxietate.
309.3 Cu perturbare de conduit. Acest subtip trebuie utilizat cnd
manifestarea predominant o constituie o perturbare de conduit n care
exist violarea drepturilor altora ori a regulilor i normelor sociale majore
corespunztoare etii (de ex., chiul, vandalism, condus neglijent, bti,
neglijarea responsabilitilor legale).
309.4 Cu perturbarea mixt a emoiilor si conduitei. Acest subtip trebuie
utilizat cnd manifestri predominante sunt, att simptome emoionale (de
ex., depresie, anxietate), ct i o perturbare de conduit (vezi subtipul precedent)
309.9 Nespecificat. Acest subtip trebuie utilizat pentru reaciile dezadaptative (de ex., acuze somatice, izolare social, inhibiie n activitatea
profesional sau colar) la stresorii psihosociali, care nu sunt clasificabile ca
subtipuri specifice de tulburare de adaptare.
Durata simptomelor unei tulburri de adaptare poate fi indicat prin alegerea
unuia dintre urmtorii specificani:
Acut. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistena
simptomelor pentru mai puin de 6 luni.
Cronic. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistena
simptomelor timp de 6 luni sau mai mult. Prin definiie, simptomele nu pot
persista mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau consecinelor
sale. Specificantul cronic" se aplic atunci cnd durata perturbrii este mai
lung de 6 luni, ca rspuns la un stresor cronic sau la un stresor care are
consecine persistente.
Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie
s fie indicat prin alegerea codului i termenului diagnostic din lista de mai sus,
urmat, dac se dorete, de specificantul de acut sau cronic (de ex,, 309.0 Tulburare
de adaptare cu dispoziie depresiv, acut). ntr-o evaluare mulriaxial, natura
stresorului poate fi indicat prin menionarea lui pe axa IV (de ex., divor).

Detresa subiectiv sau deteriorarea n funcionare asociat cu tulburrile de
adaptare se manifest frecvent ca reducere a performanei n activitatea
profesional sau colar i modificri temporare n relaiile sociale. Tulburrile de
adaptare sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid i de suicid complet,
uz excesiv de o substan i acuze somatice,. Tulburarea de adaptare a fost raportat
i la indivizii cu tulburri mentale preexistente din eantioane selectate, cum ar fi
copii i adolescenii i pacienii chirurgicali i medicali generali. Prezena unei
tulburri de adaptare poate complica evoluia maladiei la indivizii care au o
condiie medical general (de ex., reduce compliana la regimul medical
recomandat ori crete lungimea ederii n spital).

Contextul mediului cultural al individului trebuie s fie luat n consideraie rh
efectuarea judecii clinice, dac rspunsul individului la stresor este
dezadaptativ sau dac detresa asociat este n exces fa de ceea ce ar fi de
anticipat. Natura, semnificaia i experientarea stresorului, i evaluarea
rspunsului la stresori poate varia n diversele culturi. Tulburrile de adaptare
pot surveni la orice grup de etate. In eantioanele clinice de aduli, femeile sunt
diagnosticate de dou ori mai frecvent dect brbaii. Din contra, n eantioanele
clinice de copii i adolesceni, bieii i fetele este posibil s primeasc acest
diagnostic n egal msur.
Prevalent
Tulburrile de adaptare sunt dup ct se pare frecvente, dei ratele de
prevalent variaz larg n funcie de populaia studiata i de metodele de
evaluare utilizate. Prevalenta tulburrii de adaptare a fost raportat ca fiind ntre
2% i 8% n eantioanele comunitare de copii i adolesceni precum i la cei mai
n etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticat n pn la 12% dintre
pacienii internai n spitalele generale care sunt trimii pentru un consult
psihiatric, n 10%-30% dintre cei din serviciile de sntate mental ambulatorii, i
n nu mai puin de 50% din populaia care a experientat un stresor specific (de ex.,
urmnd unei intervenii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstane de via
dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori i pot fi expui unui
risc crescut pentru tulburare.
Evoluie
Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni
de la debutul stresorului i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau
consecinele sale au ncetat Dac stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat
afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de
cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac
stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de
asemenea, persista. Persistena tulburrii de adaptare sau progresiunea sa spre
alte tulburri mentale mai severe (de ex., tulburare depresiv major ) este mai
posibil la copii i adolesceni dect la aduli. O parte sau ntregul risc crescut
poate fi atribuit ns .prezenei condiiilor comorbide (de ex., tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie) sau posibilitii ca tulburarea de adaptare s
reprezinte n realitate o manifestare prodromal subclinic a unei tulburri
mentale mai severe.
Tulburarea de adaptare este o categorie rezidual utilizat pentru a descrie

tablourile clinice care sunt un rspuns la un stresor identificabil i care nu satisfac
criteriile pentru o alt tulburare specific de pe axa I. De exemplu, dac un individ
are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major ca rspuns la
un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabil. Tulburarea de
adaptare poate fi diagnosticat n plus pe lng alt tulburare mental de pe axa I,
682
numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie
la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu
dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un
diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv.
Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exacerbate de stres,
diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. Dac ns
simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns
la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoid prezint
dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de
tulburare de adaptare poate fi indicat.
Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor
identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi
diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr
alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de
6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnosticul trebuie
schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alt
specificaie.
Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic i stresul acut necesit, toate,
prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic i stresul acut se
caracterizeaz prin prezena unui stresor extrem i a unei constelaii specifice de
simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de
orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile.
In factorii psihologici care afecteaz condiia medical, simptomele
psihologice specifice, comportamentele ori ali factori exacerbeaz o condiie
medical general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori cresc
riscul apariiei unei condiii medicale generale. n tulburarea de adaptare, relaia
este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau
de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente
ambele condiii.
Doliul este diagnosticat n general n locul tulburrii de adaptare cnd reacia
este un rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare
de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit dect ar fi
de ateptat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte
reacii nonpatologice la stres, care nu duc la o detres marcat, n exces fa de ceea
ce este de prevzut, i care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional. Tulburarea de adaptare nu trebuie s fie diagnosticat
cnd simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (cum. ar fi deteriorarea, funcional tranzitorie care este asociat
cu chimioterapia (din cursul chimioterapiei).
683
Criteriile de diagnostic pentru Tulburrile de Adaptare

A. Apariia de simptome emoionale sau comportamentale ca rspuns la (un)
stresor(i) identifcabil() survenind n decurs de 3 luni de la debutul
stresorului (stresorilor).
B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dup cum
este evideniat de oricare dintre urmtoarele:
(1) detres marcat, care este n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat de la
expunerea la stresor;
(2) deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar).
C. Perturbarea n legtur cu stresul nu satisface criteriile pentru alt tulburare
specific de* pe axa I i nu este doar o exacerbare a unei tulburri
preexistente de pe axa I sau axa II.
D. Simptomele nu reprezint doliul.
E. Odat ce stresorul (sau consecinele sale) a disprut, simptomele nu persist
timp de mai mult de 6 luni.
De specificat dac :
Acut: dac perturbarea dureaz mai puin de 6 luni;
Cronic: dac perturbarea dureaz 6 luni sau mai mult.
Tulburrile de adaptare sunt codificate pe baza subtipului care este selectat
dup simptomele predominante. Stresorul sau stresorii specifici pot fi
menionai pe axa IV.
309.0 Cu .dispoziie depresiv
309.24 Cu anxietate
309.28 Cu dispoziie mixt anxioas i depresiv
309.3 Cu perturbare de conduit
309.4 Cu perturbare mixt de emoii i conduit
309 Nespecificat
722
Tulburrile de Personalitate
Deoarece se tem s nu piard suportul i aprobarea, indivizii cu tulburare de

personalitate dependent au adesea dificulti n a-i exprima dezacordul fa de
ali oameni, n special fa de cei de care sunt dependeni (criteriul 3). Aceti
indivizi se simt att de incapabili s funcioneze singuri c vor fi de acord cu lucruri
pe care le consider eronate, mai curnd dect s rite pierderea ajutorului din
partea celor la care caut ndrumare. Nu se supr corespunztor pe cei de al cror
suport i atenie au nevoie de frica nstrinrii acestora. Dac preocuprile
individului n legtur cu consecinele exprimrii dezacordului sunt reale (de ex.,
frica real de pedeaps din partea unui so abuziv), comportamentul nu trebuie s
fie considerat drept indiciu de tulburare de personalitate dependent.
Indivizii cu aceast tulburare au dificulti n a iniia proiecte ori n a face
anumite lucruri n mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsii de ncredere n sine
i consider c necesit ajutor pentru a ncepe i realiza sarcinile. Pot atepta ca alii
s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c de regul alii pot face aceasta mai
bine. Aceti indivizi sunt convini c ei sunt incapabili s funcioneze independent
i se prezint ei nii ca fiind incompeteni i necesitnd asisten constant. Ei sunt
dispui ns s funcioneze adecvat, dac li se d asigurarea c altcineva i
supervizeaz i-i aprob. Poate exista i frica de a nu deveni sau de a nu prea mai
competeni, deoarece ei pot crede c aceasta va duce la abandonare. Pentru c ei se
bazeaz pe alii ca s le rezolve problemele, adesea nu nva tehnicile existenei
independente, i ca atare i perpetueaz dependena.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot merge foarte departe
spre a obine tutelare i suport de la alii, chiar pn la punctul de a se oferi ca
voluntari pentru sarcini neplcute, dac un astfel de comportament le aduce
supervizarea pe care o necesit (criteriul 5). Sunt dispui s se supun dorinelor
altora, chiar dac cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a menine o legtur
important va duce adesea la relaii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face
sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbal, fizic sau sexual. (De reinut
c acest comportament trebuie s fie considerat un indiciu de tulburare de
personalitate dependent numai cnd poate fi stabilit c individului i sunt
disponibile i alte opiuni). Indivizii cu aceast tulburare se simt incomodai sau
lipsii de ajutor cnd sunt singuri, din cauza Meilor lor exagerate de a nu fi
incapabili s aib grij de ei nii (criteriul 6). Ei se vor ine" dup alte persoane
importante numai pentru a evita s rmn singuri, chiar dac nu sunt interesai
sau implicai n ceea ce se petrece.
Cnd o relaie strns se termin (de ex., o ruptur cu un(o) iubit(); moartea
unui tutore), indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot cuta urgent
alt relaie pentrua le oferi tutelarea i suportul pe care-i necesit (criteriul 7). Ei
cred c sunt incapabili s funcioneze n absena unei relaii strnse, ceea ce face ca
aceti indivizi s devin rapid i indiscriminativ ataai de alt persoan. Indivizii
cu aceast tulburare sunt adesea preocupai de frica de a nu fi lsai s-i poarte
singuri de grij (criteriul 8). Se vd ei nii att de dependeni de consiliile i
ajutorul unei alte persoane importante, c sunt preocupai de faptul de a nu fi
abandonai de acea persoan, chiar cnd nu exist motive pentru a justifica astfel
de temeri. Pentru a fi considerate ca prob a acestui criteriu, fricile trebuie s fie
excesive i nejustificate. De exemplu, un btrn cu cancer care vine s locuiasc n
casa fiului su pentru a fi ngrijit prezint un comportament de dependen care
este adecvat, date fiind circumstanele de via ale persoanei.
301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent
721

301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant
Un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent
ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe)
dintre urmtoarele:
(1) evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal
semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie;
(2) nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat;
(3) manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de
rs ori de a nu fi ridiculizat;
(4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale,
(5) este inhibat n situaii interpersonaie noi din cauza sentimentelor de
inadecvare;
(6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora;
(7) refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n orice activiti
noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate.
301 6 Tulburarea de Personalitate Dependent

Elementul esenia-1 al tulburrii de personalitate dependente l constituie
necesitatea excesiv i pervasiv de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un
comportament submisiv i aderent i la fric de separare. Acest pattern ncepe prcoce
n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Comportamentele
subrnisive i de dependen sunt destinate s obin tutelare i provin din
autoperceperea faptului de a fi incapabil s funcioneze adecvat, fr ajutorul altora.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependent au mari dificulti n luarea
deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare s aib cmaa de purtat la lucru, ori dac si ia umbrela) fr o cantitate excesiv de consilii i de reasigurri din partea altora
(criteriul 1). Aceti indivizi tind a fi pasivi i permit altor persoane (adesea uneia
singure) s ia iniiativa i s-i asume responsabilitatea celor mai multe domenii
majore ale vieii lor (criteriul 2). Adulii cu aceast tulburare depind de regul de
un printe ori de so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib
i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast tulburare pot permite
prinilor, lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s-i
petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate,
ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea
altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii (de ex., necesitile
specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Tulburarea
de personalitate dependent poate surveni la un individ care are o condiie
medical general ori o invaliditate sever, dar n astfel de cazuri dificultatea de a
lua decizii trebuie s mearg dincolo de cea care ar fi n mod normal asociat cu
acea condiie sau infirmitate.
720
"
relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante. Exist unele date,
precum c la aduli, tulburarea de personalitate evitant tinde a deveni mai puin
evident ori a se remite odat cu avansarea n etate.
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere ntre tulburarea de
personalitate evitant i fobia social, tipul generalizat, att de mare c ele pot fi
conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare.
Evitarea caracterizeaz, de asemenea, att tulburarea de personalitate evitant, ct
i panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent. Evitarea n panica cu
agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic i poate varia n
fucie de frecvena i intensitatea acestora. Din contra, evitarea n tulburarea de
personalitate evitant tinde a avea un debut precoce, absena unor precipitani
evideni i o evoluie stabil.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
evitant, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este important s
se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea
de personalitate evitant, pot fi diagnosticate i acestea. Att tulburarea de
personalitate evitant, cat i tulburarea de personalitate dependent sunt
caracterizate prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i
necesitatea de reasigurare. ns, focarul primar al preocuprii n tulburarea de
personalitate evitant este evitarea umilirii i rejeciei, pe cnd n tulburarea de
personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie de cineva.
Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitant i tulburarea de
personalitate dependent s apar concomitent. Ca i tulburarea de personalitate
evitant, tulburarea de personalitate schizoid i tulburarea de personalitate
schizotipai se caracterizeaz prin izolare social. Indivizii cu tulburare de
personalitate evitant doresc ns s aib relaii cu alii i sufr profund de pe urma
singurtii lor, pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipai
pot fi mulumii, i chiar prefer izolarea lor social. Tulburarea de personalitate
paranoid i tulburarea de personalitate evitant se caracterizeaz ambele prin
..ezitare n a se ncrede n alii. ns, n tulburarea de personalitate evitant aceast
ezitare este datorat ma curnd fricii de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi
considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora.
Tulburarea de personalitate evitant trebuie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitant. ns, numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz deteriorare
funcional sau detres subiectiv, constituie tulburare de personalitate evitant.
301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant
719

Indivizii cu tulburare de personalitate evitant apreciaz adesea cm precauie
micrile i expresiile celor cu care vin n contact. Frica i comportamentul lor
tensionat pot provoca ridiculizare i deriziune din partea altora, ceea ce, n schimb,
confirm dubiile lor. Sunt foarte temtori n legtur cu situaia ca ei s reacioneze
la critici prin roeal sau ipete. Ei sunt descrii de ceilali ca fiind ruinoi",
timizi", singuratici" i izolai". Problemele majore n legtur cu aceast
tulburare apar n activitatea social i profesional. Stima de sine sczut i
hipersensibilitatea la rejecie sunt asociate cu restrngerea contactelor personale.
Aceti indivizi pot deveni relativ izolai i de regul nu au o reea larg de suport
social care s-i poat ajuta n timpul crizelor. Ei doresc afeciune i acceptare, i pot
avea fantezii despre relaii idealizate cu alii. Comportamentele de evitare pot
afecta, de asemenea, funcionarea profesional, deoarece aceti indivizi ncearc s
evite tipurile de situaii sociale care pot fi importante pentru satisfacerea cerinelor
fundamentale ale serviciului ori pentru avansare.
Alte tulburri care sunt diagnosticate n mod frecvent mpreun cu tulburarea
jf. polona li ia te evit-int includ tulburnd afectiv-' o; arraoase (r specia' fobis
ii
~ < -
j " > j g P "H
'
- t
i1" i
' a g i o s <r
ML i'
_'
i
"<
>t
'i i
/ i
> !
' , ' i . i x
f- ( i i i i ^
"<
> v i
LiTrind
' _ ' L Ic- a a p i i
adolesceni, pentru care ruinea i comportamentul evitant pot fi adecvate din

punctul de vedere al dezvoitrii. Tulburarea de personalitate evitant pare a fi la
fel de frecvent la brbai i la femei.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate evitante n populaia general se cifreaz
ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate evitant a fost raportat a fi prezent
la aproximativ 10% dintre pacienii ambulatori ntlnii n clinidle de sntate
mental.
Evoluie
Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu
timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. Dei timiditatea din copilrie
este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli
indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msur ce mbtrnesc. Din contra,
indivizii care vor ajunge s dezvolte tulburarea de personalitate evitant pot deveni
tot mai rezervai i evitani n adolescen i la nceputul perioadei adulte, cnd
718
Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern
pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la
evaluarea negativ, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr~o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant evit munca sau activitile
colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de
critic, dezaprobare sau rejecie (criteriul 1). Ofertele de promovare n serviciu pot
fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea
colaboratorilor. Aceti indivizi evit s-i fac noi amici, n afar de cazul cnd
sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic (criteriul 2). Pn ce trec o
serie de teste probnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi
critici i dezaprobatori. Indivizii cu aceast tulburare nu se vor altura
activitilor de grup att timp ct nu exist oferte generoase i repetate de suport
i protecie. Intimitatea interpersonal este adesea dificil pentru aceti indivizi,
dei ei sunt capabili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei
acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei
nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau
fcui de rs (criteriul 3).
Deoarece indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul de a nu fi

criticai sau rejectai n situaii sociale, ei pot avea un prag considerabil de sczut
pentru a detecta astfel de reacii (criteriul 4). Dac cineva este uor dezaprobator
sau critic, ei se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, inhibai i
invizibili" din cauza fricii ca vreo observaie s nu fie degradant sau rejectant.
Se ateapt la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilali s considere aceasta ca
eronat", aa c pot s nu spun nimic. Reacioneaz puternic la indicii subtile
sugestive de batjocur sau deriziune. n dispreul dorinei lor de a fi participani
activi la viaa social, ei se tem s-i plaseze avutul n minile altora. Indivizii cu
tulburare de personalitate evitant sunt inhibai n situaii interpersonale noi,
deoarece ei se simt inadecvati i au o stim de sine sczut (criteriul 5). Dubiile n
legtur cu competena social i atracia personal devin extrem de manifeste n
situaiile care implic interaciuni cu strinii. Aceti indivizi se cred ei nii inepi,
inatractivi ca persoan ori inferiori altora (criteriul 6), Sunt extrem de refractari la
a-i asuma riscuri personale ori a a se angaja n activiti noi, deoarece acestea se
pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7), Sunt nclinai spre exagerarea
eventualelor pericole ale situaiilor rutiniere, iar din necesitatea lor de certitudine i
siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Cineva cu aceast tulburare
poate^ anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus n dificultate de
faptul c nu este mbrcat corespunztor. Simptome somatice marginale ori alte
probleme pot deveni motiv pentru a evita activiti noi.
717
antisocial pot s nu fie dornici de admiraie-i nu invidiaz pe alii, iar persoanele

cu tulburare de personalitate nardsistica nu au de regul un istoric de tulburare de
conduit n copilrie sau de comportament infracional n perioada adult. Att n
tulburarea de personalitate nardsistica ct i n tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv, individul poate afirma aderena la perfecionism i poate
crede c alii nu pot face lucrurile la fel de bine. n contrast cu autocritica celor cu
tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, indivizii cu tulburare de
personalitate nardsistica sunt nclinai foarte probabil s cread c ei au atins
perfeciunea. Susceptibilitatea i retragerea social disting pe cei cu tulburare de
personalitate schizotipal sau paranoid de cei cu tulburare de personalitate
nardsistica. Cnd aceste trsturi sunt prezente la indivizii cu tulburare de
personalitate nardsistica, ele deriv n primul rnd din fricile de a nu avea
imperfeciuni sau defecte revelate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor
episoade maniacale sau hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispoziiei
ori cu deteriorri funcionale ajut la distingerea acestor episoade de tulburarea de
personalitate nardsistica. Tulburarea de personalitate narcisistic trebuie s fie
distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al
unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie).
Muli indivizi de mare succes prezint trsturi de personalitate care pot fi
considerate ca narcisistice. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile,
dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres
subiectiv semnificativ ele constituie tulburare de personalitate narcisistic.
Un pattern pervasiv de grandoare (n fantezie i comportament), necesitatea

de admiraie i lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i
prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai
multe) dintre urmtoarele:
(1)are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz realizrile i talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior fr realizri
corespunztoare);
(2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire,
frumusee sau amor ideal;
(3) crede c este aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se
asocieze numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu status nalt;
(4) necesit admiraie excesiv;
(5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament
favorabil special ori de supunere automat la dorinele saie;
(6) este exploatator interpersonal, adic profit de alii spre a-i atinge
propriile scopuri;
(7) este lipsit de empatie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu
sentimentele i necesitile altora;
(8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el;
(9) prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.
716
'
necesitatea de admiraie i desconsiderarea relativ a sensibilitii altora. Dei

ambiia, arogana i ncrederea pot duce la realizri mari, performana poate fi
ntrerupt'' din cauza intoleranei la critic sau la eec. Uneori activitatea
profesional poate fi foarte sczut, reflectnd lipsa de dorin de a-i asuma riscul
n situaii competitive ori n alte situaii n care este posibil eecul. Sentimentele de
ruine i de umilire susinute i autocritica nsoitoare pot fi asociate cu retragere
social, dispoziie depresiv i tulburare distimic sau tulburare depresiv major.
Din contra, perioadele de grandoare susinut pot fi asociate cu dispoziie
hipomaniacal. Tulburarea de personalitate nardsistc poate fi, de asemenea,
asociat cu anorexia nervoas i cu tulburrile n legtur cu o substan (n special
cu cocaina). Tulburrile de personalitate histrionic, borderline, antisocial i
paranoid pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistic.

Trsturile narcisistice pot fi extrem de comune la adolesceni i nu indic n
mod necesar faptul c individul va ajunge s aib tulburarea de personalitate
narcisistic. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot avea anumite
dificulti n a se adapta a debutul unor limitri somatice i profesionale care sunt
inerente n procesul de mbtrnire. Dintre cei diagnosticai cu tulburare de
personalitate narcisistic, 50%-75% sunt brbai.
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrii de personalitate narcisistice merg de la 2% la
16% n populaia clinic i sunt de mai puin de 1% n populaia general.
narcisistic deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate i acestea. Cei mai util element n
discriminarea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburrile de
personalitate histrionic, antisocial i borderline ale cror stiluri interactive sunt,
respectiv, cochetria, cruzimea i necesitatea, este grandoarea caracteristic
tulburrii de personalitate narcisistice. Relativa stabilitate a imaginii de sine
precum i relativa lips de autodistructivitate, impulsivitatea i preocuprile
referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburrii de personalitate
narcisistice de tulburarea de personalitate borderline. Lauda excesiv cu realizrile,
o lips relativ de manifestare emoional i dispreul fa de sensibilitile altora,
ajut la diferenierea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburarea de
personalitate histrionic. Dei indivizii cu tulburri de personalitate borderiine,
histrionic i narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de
personalitate narcisistic necesit n special ca atenia s fie admirativ. Indivizii cu
tulfcurri de personalitate antisocial i narcisistic mprtesc tendina de a fi
obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori i nonempatici. ns, tulburarea de
personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate,
agresivitate i escrocare. n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de personalitate
301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic
715
unei necesiti constante de atenie i admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie
salutat cu o fanfar mare i se mir dac alii nu-i invidiaz pentru averea lor. Pot
pescui n mod constant complimente, adesea (fu mare ncntare. Un sentiment de
ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a
acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapt s se ocupe cineva de ei i sunt deconcertai
sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De exemplu, ei pot considera c nu trebuie
s stea la rnd i c prioritile lor sunt att de importante, c ceilali trebuie s
cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s-i ajute n activitatea lor foarte
important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinele i
necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora
(criteriul 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este necesar,
indiferent de ce poate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se
pot atepta la o mare druire din partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo
consideraie pentru impactul asupra vieii acestora. Tind s-i fac amiciii sau relaii
romantice numai dac cealalt persoan pare dispus s promoveze scopurile lor ori
orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurp privilegii speciale i resurse
suplimentare care cred c i se cuvin pentru c ei sunt att de distini.
^ c t l ii^"Tr,, ? r n
s a v i
' > ' ^ > n i < , - > ;" f i i p
o r > "o r ,
{ i n -IIZK n t v j t l >, ^
(criteriul. 8). Invidiaz >e alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita
mai bine realizrile, admiraia sau privilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever
contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru
realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti
indivizi. Ei manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare (criteriul
9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare se poate plnge de impertinena"
sau stupiditatea" unui chelner stngaci ori ncheie o evaluare medical cu o
apreciere condescendent a medicului.

Vulnerabilitatea n stima de sine face indivizii cu tulburare de personalitate
narcisistic foarte sensibili la lezarea" prin critic sau frustrare. Dei pot s nu
arate aceasta n afar, critica poate obseda aceti indivizi i-i poate face s se simt
umilii, degradai, lipsii de valoare i insignifiani. Pot reaciona cu dispre, furie
sau pot contraataca sfidtor. Astfel de experiene duc adesea la retragere social ori
la un aspect umil care poate masca i proteja grandoarea. Relaiile interpersonale
sunt de regul deteriorate din cauza problemelor care deriv din ndreptire,
714

301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic
Un pattern pervasiv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei,
ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte,
dup cum este indicat de cinci (sau rnai multe) dintre urmtoarele:
(1) este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei;
(2) interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament
seductor sau provocator sexual inadecvat;
(3) prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor;
(4) uzeaz n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa;
(5) are un stil de a vorbi extrem de irnpresionistic i lipsit de detalii;
(6) manifest autodramatizare, teatralism, i o expresie exagerat a emoiilor;
(7) este sugestionabii, adic uor de influenat de alii sau de circumstane;
(8) consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate
301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate narcisistic l constituie un
pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie i de lips de empatie, care
ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu aceast tulburare au un sentiment grandios de autoimportan
(criteriul 1). n mod uzual ei i supraestimeaz capacitile i i exagereaz
realizrile, aprnd adesea ca laudrosi i exagerai. Ei pot afirma cu jovialitate ca
alii atribuie aceeai valoare eforturilor lor, i pot fi surprini cnd lauda pe care o
ateapt i pe care cred c o merit nu vine. Adesea, n aprecierile exagerate ale
propriilor lor realizri este implicit o subestimare a contribuiei altora. Sunt
preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee
ori amor ideal (criteriul 2). Pot medita la admiraia i privilegiile mult ateptate"
i se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic cred c ei sunt superiori,
aparte sau unici, i ateapt ca i alii s-i recunoasc ca atare (criteriulS). Ei pot
crede c pot fi nelei i trebuie s se asocieze numai cu oameni extraordinari sau
cu status nalt i pot atribui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care
sunt asociai. Indivizii cu aceast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale i
dincolo de orizontul oamenilor comuni. Propria lor stim de sine este mrit (adic,
reflectat") prin valoarea idealizat pe care ei o atribuie celor cu care se asociaz.
Ei insist probabil s aib de a face numai cu persoane din top" (doctori, avocai,
coafori, instructori) ori sa fie afiliai la cele mai bune instituii, ns devalorizeaz
diplomele celor care-i dezamgesc.
Indivizii cu aceast tulburare solicit n general o admiraie excesiv (criteriul 4).
Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil. Pot fi preocupai de ct de
bine sunt fcui si de ct de favorabil sunt vzui de alii. Aceasta ia adesea forma
'
713
de o manier identificat adesea ca macho" (mascul) i poate cuta s fie centrul

ateniei prin a face parad de aptitudini atletice, n timp ce o femeie, de exemplu,
poate alege o mbrcminte foarte feminin i vorbi despre ct de mult i-a
impresionat ea instructorul de dans.
Prevalent
Date cicumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate histrionic de aproximativ 2%-3%. Rate de aproximativ
10%-15% au fost raportate la pacienii internai i ambulatori din unitile de
sntate mental, cnd este utilizat o evaluare structurat.
histrionic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate histrionic, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburarea de
personalitate borderline poate fi caracterizat, de asemenea, prin cutarea ateniei,
comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea se distinge prin
autodistructivitate, ntreruperi coleroase ale unor relaii strnse i sentimente cronice
de insatisfacie profund i de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial i tulburare de personalitate histrionic au n comun
tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori
i manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi
mai exagerate n emoiile lor i de regul nu se angajeaz n comportamente
antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi
pentru a obine protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt
manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei
indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din
partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd
indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili i
dependeni, dac aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de
personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei
sunt mai nclinai s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n
tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de
alii pentru laud i ndrumare, dar este fr elementele emoionale exagerate,
stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice.
Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de
nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomeie care apar si
asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste
trsturi, sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare
funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulburare de personalitate histrionic.
712
repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul
de falsificarea acestor emoii.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic au un mare grad de
sugestibiitate (criteriul 7). Opiniile i sentimentele lor sunt uor influenate de alii
i de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele
extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au
tendina de a aciona pe baz de supoziii i de a adopta convingeri n mod
precipitat. Indivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime
dect sunt n realitate, prezentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu,
scump amic" ori se adreseaz medicilor ntlnii doar o dat sau de dou ori n
circumstane profesionale spunndu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile ntro fantezie romantic sunt frecvente.

Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic pot avea dificulti n
obinerea intimitii emoionale n relaiile romantice sau sexuale. Fr a fi
contieni de aceasta, ei joac adesea un rol (de ex., pe cel al unei victime" sau
prinese") n relaiile lor cu alii. Pot ncerca s-i controleze partenerii prin
manipulare emoional sau seducie la un nivel, n timp ce manifest o dependen
marcat de acetia la alt nivel. Indivizii cu aceast tulburare au adesea relaii
deteriorate cu amicii de acelai sex din cauza stilului lor interpersonal provocator
sexual care poate pare o ameninare pentru relaiile amicilor lor. De asemenea,
aceti indivizi i pot nstrina amicii prin pretenii la atenie constant. Ei devin
adesea depresivi i iritai cnd nu sunt centrul ateniei. Pot fi dornici de noutate,
stimulare i senzaii tari, i au adesea tendina de a deveni penibili prin rutinele lor
uzuale. Aceti indivizi sunt adesea intolerani ori frustrai n situaiile care implic
ntrzierea gratificrii, aciunile lor fiind ndreptate adesea spre obinerea imediat
a satisfaciei. Dei adesea, ncep o activitate sau un proiect cu mare entuziasm,
interesul lor poate diminua rapid. Relaiile pe termen lung pot fi neglijate pentru a
face loc febrei unor noi relaii.
Riscul real de suicid nu este cunoscut, dar experiena clinic sugereaz c
indivizii cu aceast tulburare prezint un risc crescut de gesturi i ameninri de
suicid pentru a atrage atenia i a impune o asisten medical mai bun.
Tulburarea de personalitate histrionic a fost asociat cu rate mai mari de tulburare
de somatizare, de tulburare de conversie i de tulburare depresiv major.
Tulburrile de personalitate borderline, narcisistic, antisocial i dependent apar
adesea concomitent cu tulburarea de personalitate histrionica,
Eiemente specifice culturii, etii i sexului

Normele de comportament interpersonal, aspect personal i expresivitate
emoional variaz larg a transverso prin culturi, sexe i grupe de etate. nainte de a
lua n consideraie diversele trsturi (de ex., emoionalitatea, seductivitatea, stilul
interpersonal dramatic, cutarea noutii, sociabilitatea, farmecul, impresionabilitatea i tendina la somatizare) spre a evidenia tulburarea de personalitate
histrionic, este important s se aprecieze dac ele cauzeaz deteriorare sau detres
semnificativ clinic. n condiii clinice, aceast tulburare a fost diagnosticat mai
frecwnt la femei. Unele studii utiliznd evaluri structurate, din contra, raporteaz
rate de prevalent similare la brbai i femei. Expresia comportamental a
tulburrii de personalitate histrionic poate fi influenat de stereotipiile rolului
sexului. De exemplu, un brbat cu aceast tulburare se poate mbrca i comporta
711

301.83 Tylbyrarea de Personalitate Borderiine (continuare)
(8) mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia (de ex., manifestri frecvente de furie, stare coleroas permanent, bti repetate);
(9) ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul.

Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionice l constituie
emoionalitatea pervasiv i excesiv i comportamentul de cutare a ateniei.
Acest comportament ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate hstrionic sunt iritai sau nu se simt
apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei (criteriul 1). Adesea, n mod activ i
dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, pot ncnta cunotinele noi
prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt. Aceste caliti devin
neconvingtoare ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul
ateniei. Ei acapareaz rolul de suflet al reuniunii". Dac nu sunt centrul ateniei, ei
fac ceva de efect (de ex., inventeaz ntmplri, creaz scene) pentru a atrage centrul
ateniei asupra lor. Aceast necesitate este evident adesea n comportamentul lor
fa de clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simpto
melor somatice i psihologice, care sunt nlocuite de simptome noi la fiecare vizit).
Aspectul i comportamentul indivizilor cu aceast tulburare este adesea
inadecvat de provocator sau seductor sexual (criteriul 2). Acest comportament este
ndreptat nu numai spre persoanele fa de care individul are un interes sexual sau
romantic, ci survine ntr-o gam larg de relaii sociale, ocupaionale i
profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emoional
poate fi superficial i rapid schimbtoare (criteriul 3). Indivizii cu aceast
tulburare uzeaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra
lor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra
altora aspectul lor, i cheltuie foarte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i
pentru a se face ct mai atrgtori. Pot pescui complimente" referitoare la aspectul
lor i pot fi uor i excesiv de deranjai de un comentariu critic n legtur cu
aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consider defavorabil.
Aceti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag i lipsit de detalii
(criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, ns motivele
subiacente sunt de regul vagi i difuze, fr fapte i detalii care s le susin. De
exemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionic poate spune c o
anumit persoan este o fiin uman minunat, ns nu este capabil s ofere nici
un fel de exemple de caliti bune pentru a susine aceast opinie. Indivizii cu
aceast tulburare se caracterizeaz prin autodramatizare, teatralism i exprimarea
exagerat a emoiilor (criteriul 6). Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele
printr-o manifestare public excesiv a emoiilor (de ex., mbriarea cunotinelor
casuale cu o ardoare excesiv, plngnd necontrolat n ocazii sentimentale minore
ori avnd accese de furie). ns, emoiile lor par adesea a apare i dispare prea
710
relativa lips a autodistructivitii, impulsivitii i preocuprilor n legtur cu

abandonul, disting aceste tulburri de tulburarea de personalitate borderline. Cu
toate c tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de personalitate
borderline se caracterizeaz ambele prin comportament manipulatiy, indivizii cu
tulburarea de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit,
putere sau vreo alt gratificaie material, pe cnd scopul n tulburarea de
personalitate borderline este ndreptat mai mult spre obinerea ateniei tutorilor.
Att tulburarea de personalitate dependent, ct i tulburarea de personalitate
borderline se caracterizeaz prin frica de abandon, ns, individul cu tulburare de
personalitate borderline reacioneaz la abandon cu sentimentul de vid emoional,
furie i revendicare pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent
reacioneaz cu creterea concilierii i supunerii i caut urgent o relaie
substituant care s-i ofere tutelare i suport. Tulburarea de personalitate
borderline poate fi distins, de asemenea, de tulburarea de personalitate
dependent, prin patternul tipic de relaii instabile i intense.
Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apr.r du>
.'
... it
pj
,--
.<
afi.lH.-,
<
' . . . '
i H i p j i s v">c-ir
r. L 1
r. *C* ' -io
>
"-.."
Hi^rpc'i'j
>t'
-v
p p - i . <_
.:
ir
H,ni de
perioada
adult i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de cinci (sau mai

multe) dintre urmtoarele:
(1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu include
comportamentul suicidar sau automutilant, care figureaz la criteriul 5;
(2) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin
alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare;
(3) perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcat i
persistent instabil;
(4) impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudiciante (de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substan, condus imprudent,
mncat compulsiv. Not: Nu include comportamentul suicidar sau
automutlilant, care figureaz ia criteriul 5;
(5) comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori comportament automutiiant;
(6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de
ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de
regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile);
(7) sentimentul cronic de vid;
301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline
709
Evoluie
Exist o variabilitate considerabil n evoluia tulburrii de personalitate
borderline. Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoce n
perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, i nivel
crescut de utilizare a resurselor de sntate i de sntate mental. Deteriorarea
prin tulburare i riscul de suicid sunt cele mai mari n anii perioadei de adult
tnr i diminua treptat, odat cu avansarea n etate. Dei tendina la emoii
intense, impulsivitate i intensitate n relaii dureaz adesea toat viaa, indivizii
care se angajeaz n intervenii terapeutice prezint adesea ameliorri ncepnd
uneori chiar din primul an. n cursul celui de al patrulea i de al cincilea deceniu
de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare
n relaiile lor i n funcionarea lor profesional. Studiile catamnestice pe indivizi
identificai n clinicile de sntate mental cu pacieni ambulatori indic faptul c
dup aproape 10 ani, mai mult de jumtate dintre indivizi nu mai prezint
pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea
de personalitate borderline.
Pattern familia!
Tulburarea de personalitate borderline este de aproape cinci ori mai frecvent
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia
general. Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o
substan, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri afective.
Tulburarea de personalitate borderline apare adesea concomitent cu tulburrile
afective, i cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie
diagnosticate. Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburrii de
personalitate borderline poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv,
clinicianul trebuie s evite s pun un diagnostic adiional de tulburare de
personalitate borderine numai pe baza tabloului clinic pe seciune transversal,
fr a se documenta dac patternul de comportament are un debut precoce i o
evoluie de lung durat.
borderline, deoarece ele au n comun anumite elemente. De aceea, este important
s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
de personalitate borderline, pot fi diagnosticate i acestea. Dei i tulburarea de
personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei, comportament de manipulare i modificare rapid a emoiilor, tulburarea de personalitate
borderline se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase n
relaiile intime i sentimentul cronic de insatisfacie i de singurtate. Idei
paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulburarea de personalitate borderline
ct i n tulburarea de personalitate schizotipal, dar aceste simptome sunt mai
trectoare, mai reactive interpersonal i mai sensibile la structurarea extern n
tulburarea de personalitate borderline. Dei tulburarea de personalitate paranoid
i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, de asemenea, caracterizate prin
reacii coleroase la stimuli minori, stabilitatea relativ a imaginii de sine, precum i
708
mnie intens i inadecvat ori au dificulti n a-i controla mnia (criteriul 8). Ei
pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese
verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tutore ori iubitul este vzut ca
neglijent, reinut, indiferent ori degajat, Astfel de manifestri coleroase sunt urmate
adesea de ruine i culp, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul
perioadelor de stres extrem, poate apare o ideaie paranoid tranzitorie sau
simptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n
general de severitate sau durat insuficient pentru a justifica un diagnostic
adiional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca rspuns la un abandon real
sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durnd minute sau ore, Revenirea
real sau perceput a ateniei tutorelui poate duce la rerrdsiunea simptomelor.

Indivizii cu tulburare de personalitate borderlne pot avea un pattern de
subminare a lor nii n momentul n care un el este pe punctul de a fi realizat (de
ex., se Ias de coal nainte de absolvire; regreseaz considerabil dup o discuie
despre ct de bine se desfoar terapia; distruge o relaie bun chiar cnd este clar
c relaia poate dura). Unii indivizi prezint simptome asemntoare celor psihotice
(de ex., halucinaii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referin i fenomene
hipnagogice) n timpul perioadelor de stres. Indivizii cu aceast tulburare se simt mai
n siguran cu obiecte de tranziie (de ex., cu un animal de cas ori cu un lucru
inanimat) dect n relaiile interpersonale. Moartea prematur prin suicid poate
surveni la indivizii cu aceast tulburare, n special la cei care au concomitent i
tulburri afective ori tulburri n legtur cu o substan. Poate rezulta un handicap
fizic din comportamentele de vtmare autoprovocate ori din tentativele de suicid
euate. Pierderile repetate ale serviciului, ntreruperea studiilor i desfacerea
cstoriei sunt frecvente. Maltratarea fizic i abuzul sexual, neglijena, conflictele
ostile, pierderea sau separarea parental preoce sunt mai frecvente n istoricul
copilriei celor cu tulburare de personalitate borderine. Tulburrile de pe axa I cu
care apar frecvent concomitent includ tulburrile afective, tulburrile n legtur cu
o substan, tulburrile de comportament alimentar (n special bulimia), stresul
posttraumatic i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Tulburarea de
personalitate borderine apare frecvent concomitent cu alte tulburri de personalitate.

Patternul de comportament ntlnit n tulburarea de personalitate borderine a
fost identificat n multe locuri din lume. Adolescenii i adulii tineri cu probleme
de identitate (n special cnd sunt acompaniate de uzul de o substan) pot
prezenta tranzitor comportamente care, n mod eronat, pot da impresia de
tulburare de personalitate borderine. Astfel de situaii se caracterizeaz prin
instabilitate emoional, dileme existeniale", incertitudine, alegeri care provoac
anxietate, conflicte n legtur cu orientarea sexual i presiuni sociale opuse
referitoare 1<* cileêresi carierei. Tulburarea de rv ersonslitats borderine este
diagnosticat predominant la femei (aproximativ 75% din cazuri).
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate bordrline este estimat a fi de aproximativ 2%
n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din clinicile ele sntate
mental cu pacieni ambulatori i de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici
internai. Ea variaz ntre 30% i 60% din populaia clinic cu tulburri de personalitate.
301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline
707
ntlnire). Ei pot crede c aceast abandonare" implic faptul c ei sunt ri".

Aceste frici de abandonare sunt n legtur- cu intolerana fa de a fi singuri i
necesitatea de a avea ali oameni cu ei. Eforturile lor disperate de a evita
abandonarea pot include aciuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau
comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la criteriul 5.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relaii instabile
i intense (criteriul 2). Ei pot idealiza potenialii tutori sau iubii de la prima sau de
la a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg chiar i cele mai
intime detalii nc de la nceputul relaiei. Ei pot trece, ns, rapid de la idealizarea
altor oameni la devalorizarea lor, avnd impresia c cealalt persoan nu se ocup
suficient de ei, nu le ofer suficient, nu se afl acolo", lng ei, destul. Aceti
indivizi pot simpatiza i fi ateni cu ali oameni, ns numai n sperana c cealalt
persoan va fi acolo" pentru a satisface n schimb, la cerere, propriile lor necesiti.
Aceti indivizi sunt nclinai spre schimbri dramatice n prerea lor despre alii,
care pot fi vzui, alternativ, ca suporturi benefice ori ca o pedeaps crud. Astfel de
schimbri reflect adesea deziluzia fa de un tutore ale crui caliti educaionale
au fost idealizate ori a crui rejecie sau abandon este ateptat.
Poate exista o perturbare de identitate caracterizat printr-o imagine de sine sau
contiin de sine marcat i persistent instabil (criteriul 3). Exist schimbri brute
i dramatice n imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiectivelor,
valorilor i aspiraiilor profesionale. Pot exista schimbri brute n opiniile i
planurile n legtur cu cariera, identitatea sexual, valorile i tipurile de amici.
Aceti indivizi pot trece brusc de la rolul unui srac care solicita ajutor, la cel al unui
rzbuntor ndreptit al unui tratament eronat aplicat anterior. Dei au de regul
o imagine de sine bazat pe faptul de a fi ri sau imorali, indivizii cu aceast
tulburare pot avea uneori, sentimentul c ei nu exist deloc. Astfel de experiene
apar de regul n situaiile n care individul simte lipsa unei relaii semnificative, a
tutelrii i suportului. Aceti indivizi pot prezenta o performan sczut ntr-o
activitate nestructurat ori n situaii colare.
Indivizii cu aceast tulburare manifest impulsivitate n cel puin dou domenii,
care sunt potenial autoprejudiciante (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de ans, cheltui
banii n mod iresponsabil, mnca compuisiv, abuza de o substan, se pot angaja n
relaii sexuale periculoase ori pot conduce imprudent Indivizii cu tulburarea de
personalitate borderline manifest un comportament suicidar recurent, gesturi,
ameninri ori comportament automutiant (criteriul 5). Suicidul complet survine la
8%-10% din astfel de indivizi, iar actele automutilante (de ex., tiatul ori arsul) i
ameninrile i tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidalitatea recurent este
adesea motivul pentru care aceti indivizi se prezint pentru ajutor. Aceste acte
autodestructive sunt precipitate de regul de ameninrile de separare sau de rejecie
ori de eventualitatea ca ei s-i asume o responsabilitate crescut. Automutilarea poate
surveni n cursul experienelor disociative i adesea aduce uurare prin reafirmarea
capacitii de a suferi ori prin expierea sentimentului individului c este pctos.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitate
afectiv, rare se datoreaz unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex., disforie
episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd cteva ore i numai rar, mai
mult de cteva zile) (criteriul 6). Dispoziia disforic de baz a celor cu tulburarea
de personalitate borderline este ntrerupt adesea de perioade de mnie, panic sau
disperare i este rar uurat de perioadele de bunstare sau de satisfacie. Aceste
episoade pot reflecta reactivitatea extrem a individului la stresuri interpersonale.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjai de sentimente
cronice de vid (criteriul 7). Uor de plictisit, ei sunt n mod constant n cutarea a
ceva de fcut. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezint frecvent o
706
care ajunge a fi supus ateniei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial. Numai cnd trsturile de personalitate sunt
inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional
semnificativ ori detres subiectiv constituie tulburare de personalitate antisocial.

301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial
A. Exist un pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora
aprnd de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie
motive de arest;
(2) incorectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau plcere personal;
(3) irriDuish'itatr1 sau incapacitate de . plnui dinainte,
;s) !'Kt'l'i'"!*c- '. K<*'-".,-"n>';" r f..\",r "<c- '. rr,' - ,- r tacurile corporale
Elementul esenial al tulburrii de personalitate borderline l constituie un
pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i a
afectelor i impulsivitate marcat, care ncepe precoce n perioada adult i este
prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a
evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Perceperea separrii sau rejeciei
iminente sau pierderea structurii externe pot duce ia modificri profunde n
imaginea de sine, afect, cunoatere i comportament. Aceti indivizi sunt foarte
sensibili la circumstanele ambientale. Ei experienteaz frici intense de abandon i
o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp
limitat, ori cnd exist modificri inevitabile n plan (de ex., disperare brusc drept
rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd
cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o
301.7 Tulburarea de-Personalitate Antisocial
705
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub
etatea de 18 ani ori se pune numai dac exist un istoric de unele sirnptome de
tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani. Pentru indivizii n etate de peste
18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea dei,personalitate antisocial.
Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n
legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este
pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de
asemenea, prezente n copilrie i au continuat n perioda adult. Cnd uzul de o
substan i comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie i continu n
perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea n legtur cu o
substan, ct i tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina tulburrii
n legtur cu o substan (de ex., vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a
obine mai muli bani pentru droguri). Comportamentul antisocial care survine
exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial.
antisocial, deoarece au anumite elemente n comun. Ca atare, este necesar s se fac
distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
personalitate antisocial, pot fi diagnosticate i acestea. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial i cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n
comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori i lipsii de
empatie. Tulburarea de personalitate narcisistic nu include ns caracteristicile de
impulsivitate, agresivitate i impostur. n plus, indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial pot s nu aib necesitatea de a fi admirai i nici s fie
invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, de
regul, istoricul de tulburare de conduit n copilrie ori de comportament
infracional n perioada adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i
cei cu tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi,
superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, seductori i manipulativi, ns
persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi mai exagerate n
emoiile lor i de regula nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indivizii cu
tulburrile de personalitate histrionic i borderline sunt manipulativi spre a obine
atenie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre
a obine un profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial tind a fi mai puin instabili emoional i mai agresivi dect
cei cu tulburare de personalitate borderline. Dei comportamentul antisocial poate fi
prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, el nu este motivat
de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii, ca n tulburarea de
personalitate antisocial, ci este datorat mai curnd dorinei de rzbunare.
Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul
infracional ntreprins pentru beneficiu i care nu este acompaniat de elemente de
personalitate caracteristce acestei tulburri. Comportamentul antisocial adult,
(menionat n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 739)
poate fi utilizat pentru a descrie comportamentul infracional, agresiv sau antisocial
704

Tulburarea de personalitate antisocial pare a fi asociat cu un status socio-economic inferior i cu mediul urban. Au fost avansate opinii, cum c diagnosticul
poate fi aplicat uneori n mod eronat indivizilor n situaii n care comportamentul,
evident antisocial, poate fi parte a unei strategii protectoare de supravieuire. n
evaluarea trsturilor antisociale, este util pentru clinician s ia n consideraie
contextul social i economic n care survin comportamentele.
Prin definiie, personalitatea antisocial nu poate fi diagnosticat nainte de
etatea de 18 ani. Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la
brbai dect la femei. Au existat opinii, cum c tulburarea de personalitate antisocial poate fi subdiagnosticat la femei, n special din cauza accentului pus pe
itemii de agresivitate n definiia tulburrii de conduit.
Prevalent
Prevalenta general a tulburrii de personalitate antisocial pe eantioanele
comunitare este de aproximativ 3% la brbai i de aproximativ 1% la femei.
Prevalenta estimat n condiii clinice a variat de la 3% la 30%, n funcie de
caracteristicile predominante ale populaiei eantionate. Rate de prevalente mai
mari nc se observ n contexte de tratament pentru abuz de o substan i n
condiii de nchisoare sau medicolegaie.
Evoluie
Tulburarea de personalitate antisocial are o evoluie cronic, dar poate deveni
mai puin evident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate,
n special n cea de a patra decad de via. Dei aceast remisiune tinde a fi
evident n special sub aspectul angajrii n comportamentul infracional, este
posibil s existe o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale i n
uzul de o substan.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele
biologice de gradul I dect n populaia general. Riscul pentru rudele biologice ale
femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale
brbailor cu aceast tulburare. Rudele biologice ale persoanelor cu aceast
tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare i
de tulburri n legtur cu o substan. ntr-o familie care are un membru cu
tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de
personalitate antisocial i tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au
cel mai adesea tulburare de somatizare. n astfel de familii exist ns o cretere n
prevalent a tuturor acestor tulburri, att la brbai ct i la femei, n comparaie
cu populaia general. Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct
i cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri. Att copiii adoptai,
ct i cei biologici ai prinilor cu tulburare de personalitate antisocial au un risc
crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisocial, tulburrii de
somatizare i tulburrilor n legtur cu o substan. Copiii adoptai deprtai
seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul
familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de personalitate
i psihopatologia asociat.
301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial
703
(de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de
asta oricum"). Aceti, indivizi pot blama victimele pentru c ar fi nebune,
neajutorate, ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale
aciunilor lor ori manifest pur i simplu o indiferen total. n general, sunt
incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot
crede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" i c cineva trebuie s se
opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce.
Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei
sau al unui episod maniacal (criteriul D).

Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sunt lipsii frecvent de empatie
i tind a fi cruzi, cinici i dispreuitori fa de sentimentele, drepturile i suferinele
altora. Ei pot avea o stim de sine exagerat i arogant (de ex., consider c munca
ordinar este mai prejos de ei ori lipsa unei preocupri realiste referitoare Ia
problemele lor curente ori la viitorul lor) i pot fi excesiv de obstinai, siguri de sine
sau infatuai. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, i pot fi foarte volubili i
facili verbal (de ex., uzeaz de termeni tehnici sau de jargon care impresioneaz pe
oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de empatie, stima de sine
exagerat i farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent n
conceptele tradiionale de psihopatie i pot fi extrem de distinctive pentru
tulburarea de personalitate antisocial n nchisoare sau n cadrul irtedicoiegal, unde
actele criminale, delincvente sau agresive este foarte posibil s fie nespecifice. Aceti
indivizi pot fi, de asemenea, iresponsabili i exploatatori n relaiile lor sexuale. Ei
pot avea un istoric de multe partenere sexuale i pot s nu fi susinut niciodat o
relaie monogam. Pot fi iresponsabili ca prini, dup cum este evideniat de
rnanutriia unui copil, de o maladie a copilului rezultnd din lipsa unui minimum
de igien, de dependena copilului de vecini sau de rude care locuiesc n alt parte,
pentru mncare sau adpost,.de incapacitatea de a angaja o bon pentru un copil
mic, cnd individul este departe de cas, ori de cheltuirea repetat a banilor necesari
ntreinerii familiei. Aceti indivizi pot fi eliberai n mod dezonorant din armat, pot
fi incapabili s se ntrein, se pot pauperiza i pot rmne chiar fr locuin ori i
petrec muli ani n instituii penale. Mai mult dect oamenii din populaia general,
este foarte probabil ca indivizii cu tulburare de personalitate antisocial s moar
prematur prin mijloace violente (de ex., suicid, accidente i omucideri).
Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, experiena disforie, incluznd
acuze de tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala i dispoziie depresiv. Ei
pot avea asociate tulburri anxioase, tulburri depresive, tulburri n legtur cu
o substan, tulburare de somatizare, joc de ans patologic i alte tulburri ale
controlului impulsului. .Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial, au
adesea i elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru alte tulburri de
personalitate, n special pentru tulburrile de personalitate borderline, histrionic
i narcisistic. Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antisocial
n viaa adult este crescut, dac individul a experientat un debut precoce al
tulburrii de conduit (nainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, Maltratarea sau neglijarea copilului, educaia
parental inconstant sau capricioas ori disciplina parental inadecvat pot
crete probabilitatea ca tulburarea de conduit s evolueze n tulburare de
personalitate antisocial.
702
Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociopatie sau tulburare

de personalitate dissocial. Deoarece impostura i manipularea sunt elementele
centrale ale tulburrii de personalitate antisociale, poate fi extrem de util s se
integreze informaia obinut din evaluarea clinic sistematic cu informaia
colectat din surse colaterale.
Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie s aib cel puin etatea de 18
ani (criteriul B), precum i un istoric de cteva simptome de tulburare de conduit,
nainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburarea de conduit implic un pattern
persistent i repetitiv de comportament n care drepturile fundamentale ale altora
ori, i normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate. Comportamentele specifice caracteristice tulburrii de conduit se ncadreaz ntr-una din
urmtoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor, distrugerea
proprietii, impostura sau furtul, ori violarea grav a regulilor. Acestea sunt
descrise mai n detaliu la pag. 93.
Patternul de comportament antisocial se continu n perioada adult. Indivizii cu
tulburare de personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale
referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite n mod repetat acte
care sunt motiv de arest (fie c sunt arestai sau nu), cum ar fi distrugerea
proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu
aceast tulburare desconsider dorinele, drepturile sau sentimentele altora. Ei
neal i manipuleaz frecvent pe alii n scopul obinerii unui profit personal sau
al plcerii (de ex., spre a obine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint n mod repetat,
fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un pattern de impulsivitate
poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3).
Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un plan anume i fr a lua n
consideraie eventualele consecine pentru sine i pentru alii; aceasta poate duce la
schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau de relaii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial find a'fi iritabili i agresivi i se pot angaja n mod repetat
n lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporal (inclusiv baterea soiei
sau copilului) (criteriul A4). Actele agresive, care sunt necesare pentru a se apra pe
sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a fi o prob pentru acest item. Aceti
indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fa de sigurana lor
sau. a altora (criteriul A5), Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la
conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus n timp ce sunt
intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n
uzul unei substane care are un risc crescut de consecine duntoare. F'ot neglija sau
nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi
iresponsabili n mod constant' i extrem (criteriul A6). Comportamentul
iresponsabil n munc poate* fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr
serviciu n dispreul unor oprtuniti de serveiu disponibile, ori prin abandonarea
mai multor servicii fr a avea un plan realist de a obine un alt serviciu. De
asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt
explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea
financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de! a oferi
copilului suport ori incapacitatea de a susine ali dependeni n mod regulai.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au foarte puin remuscare
pentru consecinele actelor lor {criteriul A7). Ei pot fi indifereni ori ofer o
justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva
Tulburrile de personalitate din grupa B
701
tulburare de personalitate schizotipal nu prezint de regul comportamentele

impulsive~~sau manipulative ale indivizilor cu tulburare de personalitate borderline.
Exist ns,, o rat crescut de apariie concomitent a celor dou tulburri, aa c
efectuarea distinciei ntre ele nu este ntotdeauna posibil. Elementele
scMzotipale din cursul adolescenei pot fi mai curnd expresia unei bulversri
emoionale tranzitorii, dect o tulburare de personalitate durabil.

301,22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal
A. Un pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale manifestat prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabiii relaii intime, precum
i prin distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament,
dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) idei de referin (excluznd ideile delirante de referin);
(2) gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i
sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex., superstiiozitate,
credin n clarviziune, telepatie ori n cel de al aselea sim"; la copii i
adolesceni, fantezii i preocupri bizare);
(3) experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale;
(4) gndire i limbaj bizar (de ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic,
supraelaborat sau stereotip);
(5)suspiciozitate sau ideaie paranoid;
(6) afect inadecvat sau coarctat;
(7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular;
(8) lipsa de amici sau confideni apropiai, alii dect rude de gradul I;
(9) anxietate social excesiv care nu diminua odat.cu familiarizarea i tinde
a fi asociat mai curnd cu temeri paranoide dect cu judeci negative
despre sine.
B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihoice, ai' altei tulburri psihotice ori ai unei tulburri de
dezvoltare pervasiv.
Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug
premorbid", de ex., Tulburare de personalitate schizotipal (premorbid)".
Elementul esenial al tulburrii de personalitate antisociale l constituie un
pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora, care ncepe n
copilrie sau precoce rs adolescen i se continu n perioada adult,
700
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i

s persiste i dup ce simptomele psihotice s-au remis. Cnd un individ are o
tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex v schizofrenie) care a fost precedat de
tulburarea de personalitate schizotipal, tulburarea de personalitate schizotipal
trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbicl" n parantez.
Pot exista mari dificulti n diferenierea copiilor cu tulburare shizotipal de grupul
heterogen al copiilor solitari, bizari, al cror comportament este marcat de izolare
social, excentricitate ori particulariti de limbaj, i al cror diagnostic ar include
probabil forme uoare de tulburare autist, tulburare Asperger, tulburri de limbaj
expresiv i tulburri mixte de limbaj expresiv i receptiv. Tulburrile de comunicare
pot fi difereniate prin primatul i severitatea tulburrii de limbaj, acompaniat de
eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace (de ex., prin
gesturi) i prin elementele caracteristce ale limbajului deteriorat, constatate la o
evaluare specializat a limbajului. Formele mai uoare de tulburare autist i de
tulburare Asperger se difereniaz prin lipsa mai mare a contiinei sociale i a
reciprocitii emoionale precum i prin comportamentele i preocuprile stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie distins de modificarea
de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n
asociere cu uzu cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
schizotipal, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri, pe baza diferenelor dintre elementele lor
de personalitate schizotipal, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburrile de
personalitate paranoid i schizoid pot fi, de asemenea, caracterizate prin
detaare social i afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipal poate fi
distins de acestea dou prin prezena distorsiunilor cognitive i de percepie i
prin excentricitatea sau bizareria notabil. Relaiile intime sunt limitate, att n
tulburarea de personalitate schizotipal, ct i n tulburarea de personalitate
evitant, ns n tulburarea de persolitate evitant dorina activ de relaii este
restrns din cauza fricii de rejecie, pe cnd n tulburarea de personalitate
schizotipa exist o lips a dorinei de relaii i detaare persistent. Indivizii cu
tulburare de personalitate narcisistic pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate,
izolare social sau alienare, dar n tulburarea de personalitate narcisistic aceste
caliti deriv n primul rnd din frica de a nu fi revelate imperfeciuni sau
deficiene. Indivizii cu tulburare de personalitate borderiine pot avea, de
asemenea, simptome tranzitorii asemntoare celor psihotice, dar acestea sunt de
regul mai strns legate de schimbrile afective ca rspuns la stres (de ex., mnie
intens, anxietate ori contrariere) i de regul sunt mai disociative (de ex.,
derealizare sau depersonalizare). Din contra, este foarte posibil ca indivizii cu
tulburare de personalitate schizotipal s aib simptome durabile similare celor
psihotice care se pot nruti n condiii de stres, dar este mai puin probabil c vor
fi asociate invariabil cu simptome afective pronunate. Dei izolarea social poate
sufVeni i n tulburarea de personalitate borderiine, aceasta este de regul
secundar repetatelor eecuri interpersonale datorate acceselor coleroase si
schimbrilor frcvente de dispoziie, mai curnd dect un rezultat al unei lipse
persistente de contacte sociale i dorinei de intimitate. n plus, indivizii cu
301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal
699
pentru elementele tulburrii de personalitate per se. n special, ca rspuns la stres,

indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice tranzitorii (durnd de
la cteva minute, la cteva ore), ns ele sunt de regul insuficiente ca durat pentru a
justifica un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt ori de tulburare
schizofreniform. n unele cazuri, pot apare simptome psihotice semnificative clinic
care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau schizofrenie. Peste jumtate pot avea un istoric de cel puin
un episod depresiv major. ntre 30%-50% dintre indivizii diagnosticai cu aceast
tulburare au un diagnostic concomitent de tulburare depresiv major cnd sunt
internai ntr-o unitate clinic. Exist o apariie concomitent considerabil cu
tulburrile de personalitate schizoid, paranoid, evitant i borderline.

Distorsiunile cognitive i de percepie trebuie s fie evaluate n contextul
mediului cultural al individului. Caracteristicile pervasive determinate cultural, n
special cele referitoare la credinele i ritualurile religioase, pot pare schizotipale
unui strin neinformat (de ex., woodoo, vorbitul n limbi, viata de dup moarte,
amanismul, citirea gndurilor, cel de al aselea sim, deochiul i credinele magice
referitoare la sntate i maladie).
Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi evident nc din copilrie sau
adolescen prin solitudine, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan
colar sub posibiliti, hipersensibilitate, gnduri i limbaj singular i fantezii
bizare. Aceti copii pot pare stranii" sau excentrici" i atrag tachinarea.
Tulburarea de personalitate schizotipal este puin mai frecvent la brbai.
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din
populaia general.
Evoluie
Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un
mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri
psihotice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie
sau alte tulburri psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate
schizotipal.
Tulburarea de personalitate schizotipai poate fi distins de tulburarea
delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr-o perioad de simptome
psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un
diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de
698
(criteriulAl). Acestea trebuie s fie distinse de ideile delirante de referin, n care

credinele sunt susinute cu convingere delirant. Aceti indivizi pot fi superstiioi
sau preocupai de fenomene paranormale, care sunt dincolo de normele subculturii
lor (criteriul A2). Ei pot crede c au puteri speciale de a intui evenimentele nainte
ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora. De asemenea, ei pot crede c au
un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de ex.,
convingerea c soia a scos cinele la plimbare este rezultatul direct al gndului c
aa ceva trebuia fcut cu o or mai nainte) ori indirect, prin compliana la ritualuri
magice (de ex., merge pe lng un anumit obiect de trei ori pentru a evita un
deznodmnt prejudiciant). Pot fi prezente tulburri de percepie (de ex., a simi c
este prezent o alt persoan ori auzirea unei voci care-i murmur numele)
(criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii i construcii inuzuale sau
idiosincratice. Limbajul este adesea dezlnat, digresiv sau vag, dar fr deraiere
sau incoeren real (criteriul A4). Rspunsurile pot fi, fie extrem de concrete, fie
extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uneori de o manier
insolit (de ex., persoana poate afirma c nu era prea comunicativ" la serviciu).
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea suspicioi i pot avea ideaie
paranoid (de ex., cred c colegii de serviciu intenioneaz s le submineze
reputaia n faa efului) (criteriul A5). De regul, ei nu sunt capabili s parcurg
ntreaga gam de afecte i de semnalizare interpersonal necesar relaiilor de
succes i de aceea adesea par a interaciona cu alii n mod necorespunztor, rigid
sau cu reinere (criteriul A6). Aceti indivizi simt considerai adesea a fi bizari sau
excentrici din' cauza manierismelor insolite i a modului neglijent de a se mbrca
cu articole care nu se prea asorteaz", ca i a inatentiei fa de conveniile sociale
uzuale (de ex., persoana evit contactul vizual, poart o mbrcminte ptat de
cerneal i ru asortat i este incapabil s intre n persiflare reciproc cu
colaboratorii) (criteriul A7).
Indivizii cu. tulburare de personalitate schizotipal experienteaz relaionarea
interpersonal ca problematic i sunt incomodai de prezena, altor oameni. Dei
i pot exprima tristeea n legtur cu iipsa lor de relaii, comportamentul lor
sugereaz o dorin redusa de contacte intime. Drept rezultat, e nu au nici un fel
de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I (criteriul
A8). Sunt anxioi n situaii sociale, n special n cele care implic persoane
nonfamiliare (criteriul A9). Ei nteracioneaz cu ali oameni cnd nu au ncotro, dar
prefer s in n ei nii pentru c simt c sunt diferii i c nu se pot acomoda"
cu acetia. Anxietatea lor social nu este uor de nlturat, chiar cnd petrec mai
mult timp mpreun sau devin mai familiari cu ali oameni, deoarece anxietatea lor
tinde a fi asociat cu suspiciuni referitoare la inteniile acestora. De exemplu, cnd
particip Ia un banchet, individul cu tulburarea de personalitate schizotipal nu va
deveni mai relaxat pe msur ce trece timpul ci,.din contra, poate deveni mai
tensionat si. mai suspicios.
Tulburarea de personalitate schizotipal nu trebuie s fie diagnosticat, dac
patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei
tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihoftce ori al unei
tulburri de dezvoltare pervasive (criteriul B).

Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal solicit adesea tratament pentru
simptome asociate de anxietate, depresie ori alte afecte disforice mai curnd dect
301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal
697
excesivea rejeciei. Din contra, oamenii cu tulburare de personalitate schizoid au o

detaare mai pervasiv i o dorin redus de intimitate social. Indivizii cu
tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv pot prezenta, de asemenea, o
detaare social evident provenind din devoiunea fa de munc i disconfortul la
emoii, dar ei au capacitatea subiacent pentru intimitate.
Indivizii singuratici" pot prezenta trsturi de personalitate care pot fi
considerate schizoide. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile i dezadaptative, i cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv,
constituie tulburare de personalitate schizoid.

301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoid
A. Un pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de
exprimare a emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd precoce n
perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este
indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii strnse, inclusiv de faptul de
a fi membru ai unei familii;
(2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare;
(3) are puin sau nu are nici un interes n a avea experiene sexuale cu alt
persoan;
(4) i plac puine ori nu-i plac nici un fel de activiti;
(5) lipsa amicilor sau confidenilor apropiai, alii dect rude de gradul I;
(6) pare a fi indiferent la criticile sau laudele altora;
(7) prezint rceal emoional, detaare sau afectivitate pia.
B. Nu survine exclusiv n cursu! schizofreniei, a! unei tulburri afective cu elemente psihotice, a! altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de
dezvoltare pervasiv i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
premorbid", de exempju, Tulburare de personalitate schizoid (premorbid)".
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipale l constituie un
pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr-un disconfort
acut n relaii i reducerea capacitii de a avea relaii strnse, precum i prin
distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament. Acest pattern
ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal au adesea idei de referin
(adic, interpretri incorecte ale incidentelor casuale i evenimentelor externe, ca
avnd o semnificaie particular i insolit anume pentru persoana respectiv)
696
Tulburarea de personalitate schizoid se poate manifesta nc din copilrie sau

adolescen, prin solitudine, relaii reduse cu egalii i performan colar redus,
care marcheaz aceti copii sau adolesceni ca diferii i fac din ei subiect de tachinare.
Tulburarea de personalitate schizoid este diagnosticat ntr-o oarecare msur
mai frecvent la brbai, i le poate cauza o deteriorare mai mare.
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizoid este rar n condiii clinice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele
indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal.
Tulburarea de personalitate schizoid poate fi distins de tulburarea delirant.,
schizofrenie i tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece aceste
tulburri sunt toate caracterizate printr-o perioad de simptome psihotice
persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un diagnostic
adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate
trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i trebuie s
persiste cnd simptomele s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic
cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie
nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez.
Pot exista mari dificulti n diferenierea indivizilor cu tulburare de
personalitate schizoid de cei cu .forme uoare de tulburare autist i de cei cu
tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist i de tulburare Asperger
se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai sever i prin
. comportamente i preocupri stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n
i alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
schizoid, deoarece au In comun anumite elemente. De aceea, este important s se
disting aceste tulburri-unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor
personalitate schizoid, pot fi diagnosticate i acestea. Dei caracteristici, precum
izolarea social i afectivitatea coartat, sunt comune tulburrilor de personalitate
schizoid, schizotipal i paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi
distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor
cognitive i. de percepie, iar de tulburarea de personalitate paranoid prin lipsa
suspiciozitii i ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate
schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitrile, care este
datorat fricii de a nu fi pus n dificultate sau considerat incapabil i anticiprii
301.20 Tulburarea de.Personalitate Schizoid
695
experiene senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plaj n

asfinit ori a avea un raport sexual. Aceti indivizi nu au amici sau confideni
apropiai, cu excepia posibil a unei rude de gradul I (criteriul A5).
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par adesea indifereni la
aprobare sau la critic din partea altora i nu par a fi deranjai de ceea ce pot gndi
alii despre ei (criteriul A6). Ei pot sa nu realizeze subtilitile normale ale
interaciunilor sociale i adesea nu rspund n mod adecvat semnalelor sociale,
astfel c par a fi inapi din punct de vedere social ori superficiali i cufundai n
propriile gnduri. Prezint de regul o amabilitate" exterioar fr reactivitate
emoional vizibil i, rar, expresii faciale sau gesturi de rspuns, cum ar fi
zmbetul sau nclinarea capului (criteriul A7). Ei afirm c experienteaz rar emoii
puternice, cum ar fi furia i bucuria. Adesea prezint un afect coarctat i par a fi reci
i distani. ns, n acele circumstane insolite, n care aceti indivizi devin, cel puin
temporar, plcui n a se revela lor nii, ei pot recunoate c au sentimente care
dor, legate n special de interaciunile sociale.
Tulburarea de personalitate schizoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac
tulburri afective cu elemente psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare
pervasiv sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii
neurologice sau ale altei condiii medicale generale (criteriul B).

Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid pot avea anumite dificulti
n exprimarea suprrii, chiar ca rspuns la o provocare direct, ceea ce contribuie
la impresia c sunt lipsii de emoii. Vieile lor par adesea ca lipsite de direcie, iar
ei pot apare ca fiind dui de curent" n scopurile lor. Astfel de indivizi
reacioneaz adesea, pasiv la circumstane adverse i au dificulti.n a rspunde
adecvat evenimentelor de via importante. Din cauza lipsei lor de aptitudini
sociale i lipsei dorinei de a avea relaii sexuale, indivizii cu aceast tulburare au
puini amici, ntlniri rare i adesea nu se cstoresc. Funcionarea profesional
poate fi deteriorat, n special dac este necesar implicarea interpersonal, dar
indivizii cu aceast tulburare pot s-o fac bine cnd lucreaz n condiii de izolare
social. n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena
episoade psihotice foarte scurte (durnd de la cteva minute la cteva ore). n
unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoid poate apare ca antecedentul
premorbid al tulburrii delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast
tulburare pot dezvolta uneori tulburare depresiv major. Tulburarea de personalitate schizoid apare cel mai adesea concomitent cu tulburrile de personalitate schizotipal, paranoid i evitant.
Elemente specifice culturii etii l sexuiui

Indivizi dintr-o varietate de fonduri culturale prezint uneori comportamente
defensive i stiluri, interpersonale care pot fi etichetate n mod eronat ca
schizoide. De exemplu, cei care s-au mutat din mediul rural n mediul urban pot
reaciona cu rceal emoional" care poate dura cteva luni i se poate
manifesta prin activiti solitare, afect coarctat i alte deficiene de comunicare.
Imigranii din alte ri sunt uneori percepui n mod eronat ca fiind reci, ostili
sau indifereni.
694

301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoicii
. 0 nencredere i suspiciozitate pervasiv fa de alii, astfel c inteniile
acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd precoce n perioada
adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de
patru (sau rnai multe) dintre urmtoarele:
(1) suspecteaz, fr o baz suficient, c alii l (o) exploateaz, prejudiciaz sau neal;
(2) este preocupat () de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau
corectitudinea amicilor sau asociailor;
(3) refuz s aib ncredere n alii din cauza fricii nejustificate c informaiile vor fi utilizate maliios contra sa;
(4) citete intenii degradante sau amenintoare n remarci sau evenimente
benigne;
(5) poart pica tottimpui, adic este implacabil () fa de insulte, injurii sau
ofense;
(6) percepe atacuri ia persoan sau la reputaia sa, care nu sunt evidente
aitora i este prompt (a) n a aciona coleros sau n a contraataca;
(7) are suspiciuni recurente, fr nici o justificare, referitoare la fidelitatea
soiei (soului) ori partenerei (partenerului) sexual (e).
B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, a! unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice i nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
premorbid",-de ex., Tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizoide l constituie un
pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a
emoiilor in situaii interpersonale. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult
i este prezent ntr-o varietate de contexte,
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par a fi lipsii de dorina de
intimitate, par indifereni la oportunitile de a dezvolta relaii strnse i nu par a
procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social.
(criteriul Al). Ei prefer s-i petreac timpul de unii singuri, mai curnd dect
mpreun cu alii. Adesea par a fi izolai social sau singuratici" i aproape
totdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii
(criteriul A2). Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer
sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea reiaii sexuale cu alte
persoane (criteriul A3), i nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de
activiti (criteriul A4). Exist de regul o capacitate redus de a gusta plcere din
301.0 Tulburarea de-Personalitate Paranoid
693
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de-tulburarea delirant,
tip de persecuie, de schizofrenia paranoid i de tulburarea afectiv cu elemente
psihotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate printr-o perioad de
simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a putea
pune diagnosticul adiional de tulburare de personalitate paranoid, tulburarea de
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i
s persiste dup remisiunea acestora. Cnd un individ are pe axa I o tulburare
psihotic (de ex., schizofrenie), care a fost precedat de tulburarea de personalitate
paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie nregistrat pe axa
II, urmat de premorbid" n parantez.
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din
cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generaie asupra sistemului nervos
central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere
cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt
specificaie). n fine, ea trebuie, de asemenea, distins de trsturile paranoide
asociate cu prezena unui handicap fizic (de ex., deteriorarea auzului).
paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important s se disting ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele
lor caracteristice. Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
de personalitate paranpid pot fi diagnosticate i acestea. Tulburarea de
personalitate paranoid i tulburarea de personalitate schizotipal au n comun
trsturile de suspiciozitate, de distanare interpersonal i ideaia paranoid, dar
tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea
magic, experienele perceptuale insolite i bizareriile de gndire i limbaj. Indivizii
cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci i distani, dar ei nu
au de regul o ideaie paranoid notabil. Tendina indivizilor cu tulburare de
personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de
asemenea, n tulburrile de personalitate borderline i histrionic. Aceste
tulburri nu sunt asociate ns n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv. Oamenii
cu tulburarea de personalitate evitant pot, de asemenea, refuza s aib ncredere
n alii, dar mai mult din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai
incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali. Dei comportamentul
antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid,
acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe
alii ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este mai curnd datorat
dorinei de rzbunare. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot
rvrpypnf rr^2pr*-nal ciiG-nirn'zifpfp i^rtlare croial an Pilipnaro d c i r SC^SStc! deriv P.
primul rnd din fricile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficienele lor.

Trsturile paranoide pot fi adaptative, n special n ambiane amenintoare.
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o
deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ.
692
confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situaiile cu care se

confrunt, atribuind intenii ruvoitoare altora, acestea fiind proiectarea propriilor
lor frici. Ei prezint adesea fantezii de grandoare nerealiste, uor ascunse, se pun
adesea de acord cu problemele de putere i rang, i tind s dezvolte stereotipuri
negative fa de alii, n special fa de acele grupuri de populaii distincte de cele
ale lor. Atrai de formulri simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situaiile
ambigui. Pot fi percepui ca fanatici" i formeaz culte" sau grupuri strns unite
cu alii care mprtesc sistemele lor de convingeri paranoide.
n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena scurte
episoade psihotice (durnd minute sau ore). n unele cazuri, tulburarea de
personalitate paranoid poate apare ca antecedent premorbid al tulburrii delirante
sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta tulburare depresiv
major, precum i un risc crescut pentru agorafobie i tulburarea obsesivocompulsiv. Survin frecvent abuzul sau dependena de alcool sau de alt substan.
Cele mai frecvente tulburri de personalitate concomitente par a fi cele schizotipal,
schizoid, narcisistic, evitant i borderline.

Unele comportamente, care sunt influenate de contextele socioculturale sau de
anumite circumstane de via, pot fi etichetate n mod eronat ca paranoide i chiar
pot fi ntrite de ctre procesul de evaluare clinic. Membrii grupurilor minoritare,
imigranii, refugiaii politici i economici ori indivizii din fonduri cultutale diferite
pot prezenta comportamente defensive sau prudente datorate nonfamiliaritii (de
ex., bariere lingvistice sau lipsa de cunoatere a regulilor i reglementrilor), ori ca
rspuns la neglijena sau indiferena perceput din partea societii majoritare.
Aceste comportamente pot, n schimb, genera iritare i frustrare la cei care se ocup
de aceti indivizi, determinnd deci un cerc vicios de nencredere reciproc i care
nu trebuie confundat cu tulburarea de personalitate paranoid. Unele grupuri
etnice prezint; de asemenea, comportamente n legtur cu cultura care pot fi
interpretate n mod eronat ca paranoide.
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi evident nc din copilrie sau
adolescen prin solitarism, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan
colar redus, hipersensibilitate, ideaie i limbaj bizar, i fantezii idiosincratice.
Aceti copii pot apare ca bizari" sau excentrici" i atrag ironii. n eantioanele
clinice, tulburarea pare a fi diagnosticat mai frecvent la brbai.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat a fi de
0,5%-2,5% n populaia general, de 10%~30% printre cei din unitile psihiatrice cu
internare la pat i de 2%-10% printre cei din clinicile de sntate mental cu
pacieni arnbulatori.
Pattern familia!
Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate
paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronica i de o relaie familial
mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.
301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoid
891
contra lor (criteriul A3). Ei pot refuza s rspund la ntrebrile referitoare la

persoana lor, spunnd c informaia cerut este o chestiune personal". Vd
semnificaii degradante sau amenintoare n cele mai benigne remarci sau
evenimente (criteriul A4). De exemplu, un individ cu aceast tulburare poate
interpreta fals o eroare inocent a unui vnztor dintr-un magazin drept o tentativ
deliberat de a nu-i da restul, ori poate vedea ntr-o remarc comic ocazional a
unui colaborator, un atac cu caracter grav. Complimentele sunt adesea interpretate
eronat (de ex., un compliment referitor la o achiziie este interpretat n mod eronat
ca o critic pentru, egoism; un compliment referitor la o realizare este interpretat n
mod eronat drept o ncercare de a-1 obliga la o funcionare i mai bun). Pot vedea
o ofert de ajutor, drept o critic a faptului c ei nu fac suficient de bine ceea ce
trebuie s fac.
Indivizii cu aceast tulburare poart tot timpul pic i nu uit insultele, injuriile
ori ofensele pe care cred c le-au primit (criteriul 5). Ofense minore dau natere la
ostilitate major, sentimentele de ostilitate persistnd mult timp. Pentru ca ei sunt
tot timpul ateni la inteniile prejudiciante ale altora, foarte adesea ei simt c
persoana sau reputaia lor a fost atacat, ori c au fost ofensai ntr-un mod
oarecare. Sunt prompi n a contraataca sau n a reaciona coleros la insultele
percepute (criteriul A6). Persoanele cu aceast tulburare pot fi geloase patologic,
suspectnd adesea soia(ul) ori partenera(ul) sexual() de infidelitate, fr nici un
motiv (criteriul A7). Pot strnge probe" banale i circumstaniale pentru a-i
susine convingerile de gelozie. Subiecii doresc s menin un control compiet
asupra^ relaiilor intime spre a evita s fie nelai i se ntreab i se frmnt tot
timpul n legtur cu locurile unde se afl, cu aciunile, inteniile i fidelitatea soiei
(soului) sau partenerei (partenerului).
Tulburarea de personalitate paranoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac
tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice, sau dac se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii neurologice ori altei condiii
medicale generale (de ex., epilepsia lobului temporal) (criteriul B).

Indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt n general dificili n a se
nelege cu alii i au adesea probleme n relaiile intime. Suspiciozitatea i
ostilitatea lor excesiv se pot exprima prin certuri. n public, proteste repetate ori
printr-o detaare calm, evident ostii. Deoarece sunt foarte ateni la eventualele
ameninri, ei pot aciona n mod prudent, secret sau indirect, i pair a fi reci" i
lipsii de sentimente tandre. Dei par a fi obiectivi, raionali i insensibili, ei prezint
adesea o gam de afecte labile n care predomin expresiile ostile, obstinate i
sarcastice. Natura lor combativ i suspicioas poate provoca un rspuns ostil la
alii, ceea ce servete Ia confirmarea suspiciunilor ior primare.
Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt lipsii de
ncredere n alii, ei au o necesitate crescut de independen i un sentiment
puternic de autonomie. Necesit a avea, de asemenea, un grad crescut de control
asupra celor din jurul lor. Ei sunt adesea rigizi, critici fa de alii, incapabili s
colaboreze, cu toate c ei nii au mari dificulti n a accepta critica. Pot blama pe
alii pentru propriile lor deficiene. Din cauza, promptitudinii lor de a contraataca,
drept rspuns la ameninrile pe care le percep n jur,, ei pot fi. litigioi. i sunt
implicai frecvent n dispute legale. Indivizii cu aceast tulburare caut -i
690
dezadaptative ale trsturilor de personalitate care, trec imperceptibil n

normalitate, precum i una ntr-alta. Au existat multe tentative diferite de a
identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se afl la baza "ntregului
domeniu al funcionrii personalitii normale i patologice. Un model const din
urmtoarele cinci dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune,
nchidere versus deschidere la experien, antagonism versus concordan, i
contiinciozitate. Alt abordare const n a descrie domenii mai specifice de
disfuncie a personalitii incluznd numai puin de 15-40 de dimensiuni (de ex.,
reactivitate afectiv, apehrensiune social, distorsiune cognitiv, impulsivitate,
nesinceritate, autosuficien). Alte modele dimensionale care au fost propuse
includ afectivitatea pozitiv, afectivitatea negativ i constrngerea, cutarea noutii, dependena de recompens, evitarea prejudicierii, constana, autoconducerea,
cooperarea i autodepirea; puterea (dominare versus supunere) i afiliere (iubire
versus ur); cutarea plcerii versus evitarea durerii, acomodare pasiv versus
modificare activ i autoinstruire versus alt educaie. Grupele de tulburri de
personalitate din DSM-JV (adic, bizar-excentric, dramatic-emoional i anxiostemtoare) pot fi vzute, de asemenea, i ca aspecte ale disfunctiei personalitii pe
un continuum cu tulburrile mentale de pe axa I. Modele dimensionale alternative
au multe n comun i mpreun par a acoperi domenii importante ale disfunctiei
personalitii. Integrarea, utilitatea clinic i relaiile lor cu categoriile diagnostice
de tulburare de personalitate i cu diversele aspecte ale disfunctiei personalitii
rmn sub o investigaie activ.
Elementul esenial al tulburrii de personalitate paranoide l constituie un
pattern de nencredere i suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile
acestora sunt interpretate ca ruvoitoare. Acest pattern ncepe precoce n perioada
.adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
indivizii cu aceast tulburare presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau
nela, chiar dac rtu exist nici o prob care s susin aceast presupunere
(criteriul Al). Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date ori fr nici o prob, c
alii comploteaz contra lor i-i pot ataca brusc, oricnd i fr motiv. Simt adesea
c au fost profund i irevocabil prejudiciai de o alt persoan sau persoane, chiar
cnd nu exist nici o prob obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii
nejustincatc referitoare s. loialitatea i corectitudinea amicilor i asociailor lor, ale
cror aciuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile (criteriul
A2). Orice abatere perceput de la corectitudine i loialitate servete la susinerea
supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le
arat loialitate, c nu le vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se
ateapt ca amicii sau asociaii lor s-i atace sau s-i ignore.
Indivizii cu aceast tulburare refuz s aib ncredere sau s fie mai apropiai de
alii pentru c se tem. c informaiile pe care ie mprtesc altora vor fi utilizate
Modelele dimensionale pentru Tulburrile de Personalitate
689
Cnd o persoan are o tulburare n legtur cu o substan, este important s nu

se pun diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza- comportamentelor care sunt consecine ale intoxicaiei sau abstinenei de o substan, ori care
sunt asociate cu activiti n serviciul susinerii unei dependene (de ex.,
comportamentul antisocial). Cnd modificrile durabile de personalitate5apar ca
rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., o
tumor cerebral), trebuie s fie luat n consideraie un diagnostic de modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale (pag. 187).
Tulburrile de personalitate trebuie s fie distinse de trsturile de personalitate
care nu ating pragul pentru o tulburare de personalitate. Trsturile de
personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate numai cnd sunt
inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau
detres subiectiv semnificativ.
Criteriile de diagnostic pentru o Tulburare de Personalitate

A. Un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz
considerabil de la cerinele culturii individului. Acest pattern se manifest n
dou (sau mai multe) din urmtoarele domenii:
(1) cunoatere (adic modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte
persoane i evenimentele);
(2) afectivitate (adic, gama, intensitatea, labilitatea i adecvarea rspunsului
emoional);.
(3) funcionare interpersonal;
(4) controlul impulsului.
B. Patternul durabil este inflexibil i pervasiv n raport cu o gam larg de
situaii personale i sociale.
C. Patternul durabil duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat
retrospectiv cel puin pn n adolescen sau la nceputul perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a
unei alte tulburri mentale.
F. Patternul durabil nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
medicale generale (de ex., traumatism cranian)
Abordarea diagnostic utilizat n acest manual reprezint perspectiva

categorial, conform creia tulburrile de personalitate reprezint sindrome clinice
calitativ distincte. O alternativ la abordarea categorial o constituie perspectiva
dimensional, conform creia tulburrile de personalitate reprezint variante
638
Anumite tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitateantisocial) sunt diagnosticate mai frecvent la brbai. Altele (de ex., tulburrile de
personalitate borderline, histrionic i dependent) sunt diagnosticate mai frecvent
ia femei. Dei aceste diferene n prevalent reflect probabil diferenele reale dintre
sexe sub raportul prezenei unor astfel de patternuri, clinicienii trebuie s fie ateni
s nu supra^- sau subdiagnosticheze anumite tulburri de personalitate la femei sau
la brbai din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile i comportamentele
tipice sexului.
Evoluie
Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente de regul n cursul
adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulburare de
personalitate este un pattern durabil de gndire, simire i comportare relativ stabil
n decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special,
tulburrile de personalitate antisocial i borderline) tind a deveni mai puin
evidente ori a se remite cu etatea, pe cnd pentru unele dintre celelalte tipuri,
aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivocompulsiv i schizotipal).
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu
elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt
caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburri mentale de pe axa I. O
tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracteristicile
definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru
funcionarea pe termen lung a individului, i nu survin n mod exclusiv n timpul
unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu i extrem
de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex.,
tulburarea distimic) care au un debut precoce i o evoluie cronic, relativ stabil.
Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite
condiii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal, cu schizofrenia;
tulburarea de personalitate evitant, cu fobia social), bazat pe similitudini
fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial.
Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legtur cu tulburrile
psihotice (adic, paranoid, schizoid i schizotipal), exist un criteriu de
excludere statund c patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv
n cursul schzofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei
tulburri psihotice. Cnd un individ are o tulburare psihotic pe axa I (de ex.,
schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent,
tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa II,
urmat de premorbid" n parantez.
Clinicianul trebuie s fie atent la diagnosticarea tulburrilor de personalitate n
cursul unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru
c aceste condiii pot avea pe seciune transversal elemente care mimeaz
trataturile de personalitate, i pot face i mai dificil de evaluat retrospectiv
patternurile de funcionare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de
personalitate apar i persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem,
trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).
687
menioneze toate diagnosticele de tulburare de personalitate relevante, n ordinea

importanei. Cnd o tulburare de pe axa I nu este diagnosticul principal sau motivul
consultaiei, clinicianul este ncurajat s indice care tulburare de personalitate este
diagnosticul principal sau motivul consultaiei prin notarea diagnostic principal"
ori motivul consultaiei" n parantez. n cele mai multe cazuri, diagnosticul
principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, centrul ateniei sau
tratamentului. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este diagnosticul
corespunztor pentru o prezentare mixt" n care nu sunt satisfcute criteriile
pentru nici o tulburare de personalitate, singur, dar sunt prezente elemente ale mai
multor tulburri de personalitate i comport o deteriorare semnificativ clinic.
Trsturile de personalitate dezadaptive specifice care nu satisfac pragul pentru o
tulburare de personalitate pot fi, de asemenea, menionate pe axa II. n astfel de
cazuri, nu trebuie s fie utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., poate nregistra
Axa II: V71.09. Nici un diagnostic pe axa II, trsturi histrionice de personalitate".
Uzul anumitor mecanisme de aprare poate fi, de asemenea, indicat pe axa II. De
exemplu, clinicianul poate nregistra Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate
dependent; uz frecvent de negare". Glosarul de definiii ale mecanismelor de
aprare specifice i scala de funcionare defensiv apar n anexa B (pag. 810).
Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie)
care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent (de ex., schizoid,
schizotipal sau paranoid), tulburarea de personalitate trebuie nregistrat pe axa
II, urmat de premorbid" n parantez. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de
tip paranoid; axa II: 301.20 Tulburare de personalitate schizoid (premorbid).

Judecile referitoare la funcionarea personalitii trebuie s ia n consideraie
fondul etnic, cultural i social al individului. Tulburarea de personalitate nu trebuie
s fie confundat cu problemele asociate cu aculturaia urmnd imigrrii ori cu
exprimarea de habitudini, cutume ori valori religioase sau politice profesate n
cultura de origine a individului. n special, cnd se evalueaz cineva dintr-un fond
diferit, este util pentru clinican s obin informaii de la informatori familiarizai
cu fondul cultural al persoanei.
Categoriile de tulburri de personalitate pot fi aplicate la copii i adolesceni n
acele cazuri, relativ rare, n care anumite trsturi dezadaptative de personalitate
par a fi pervasive, persistente i este improbabil c vor fi limitate, la un anumit
stadiu de dezvoltare ori la un episod al unei tulburri de pe axa I, Trebuie tiut c
trsturile de personalitate care apar n copilrie nu persist adesea neschimbate n
viaa adult. Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate la un individ sub 18
ani, trsturile trebuie s fi fost prezente de cel puin 1 an. Singura excepie de la
aceasta o constituie tulburarea de personalitate antisocial, care nu poate fi
de personalitate necesit un debut nu mai trziu de nceputul perioadei adulte,
indivizii pot sa nu vin pentru examen clinic dect relativ trziu n via. O
tulburare de personalitate poate fi exacerbat dup pierderea unor persoane de
suport importante (de ex., soia /soul/) ori a unor situaii sociale stabile anterior
(de ex., serviciul). n orice caz, apariia unei modificri de personalitate la mijlocul
perioadei adulte ori mai trziu n via justific o evaluare complet pentru a
preciza prezena posibil a unei modificri de personalitate datorat unei condiii
medicale generale ori a unei tulburri nerecunoscute n legtur cu o substan.
688
extavagani. Grupa C include tulburrile de personalitate evitant, dependent i

obsesivo-c'ompulsiv. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca anxioi i fricoi.
Trebuie menionat c acest sistem de grupare, dei util n unele situaii de cercetare
i educaionale, are limite serioase i nu a fost pe deplin validat. n afar de aceasta,
indivizii prezint frecvent concomitent tulburri de personalitate din diferite grupe.
Trsturile de personalitate sunt patternuri durabile de percepere, relaionare i
gndire despre ambian i sine nsui, care sunt manifestate ntr-o gam larg de
contexte sociale i personale. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile
i dezadaptative, i cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv
semnificativ constituie tulburri de personalitate. Elementul esenial al unei tulburri
de personalitate l constituie un pattern durabil de experien intern i de
comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului i se
manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoatere, afectivitate,
funcionare interpersonal ori control al impulsului (criteriul A). Acest pattern durabil
este inflexibil i pervasiv, n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale
(criteriul B), i duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Patternul este
stabil i de.lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n
adolescen sau nceputul.perioadei adulte (criteriul D). Patternul nu este explicat rnai
bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale (criteriul E) i nu se
datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
un medicament, expunere la un toxic) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
un traumatism cranian) (criteriul F). Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus
n aceast seciune sunt prevzute, de asemenea, criterii de diagnostic specifice. Itemii
din seturile de criterii ale fiecrei tulburri de personalitate specifice sunt menionai
n ordinea descrescnd a importanei diagnostice, msurat prin date relevante
despre eficiena diagnostic (cnd sunt disponibile).
Diagnosticul de tulburare de personalitate necesit o evaluare a patternurilor de
funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate
particulare trebuie s fie manifeste de la nceputul perioadei adulte. Trsturile de
personalitate care definesc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de
caracteristicile care apar ca rspuns Ia stresori situaionali specifici sau de stri
mentale tranzitorii (de ex., tulburrile afective sau anxioase, intoxicaia cu o
substan). Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate
n decursul timpului i n raport cu diverse situaii. Dei uneori este suficient un
singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai
mult dect un singur interviu i distan ntre ele n timp. Evaluarea poate fi
complicat, de asemenea, de faptul c elementele caracteristice care definesc
tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ
(adic, trsturile sunt egosintonice). Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti,
pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori.
Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II. Cnd patternul de
comportament al unui individ satisface criteriile pentru mai mult dect o singur
tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s
i
:east seciune ncepe cu o definiie general a tulburrii de personalitate
care se aplic fiecreia dintre cele 10 tulburri de personalitate specifice. O
tulburare de personalitate este un pattern durabil de experien intern i de
comportament care deviaz considerabil de la cererile culturii individului, este
pervasiv i inflexibil, are debutul n adolescen sau precoce n perioada adult,
este stabil n cursul timpului i duce la detres sau deteriorare. Tulburrile de
personalitate incluse n aceast seciune sunt menionate mai jos.
Tulburarea de personalitate paranoid este un pattern de nencredere i
suspiciune, inteniile altora fiind interpretate ca ruvoitoare.
Tulburarea de personalitate schizoid este un pattern de detaare de relaiile
sociale i o gam restrns de expresie emoional.
Tulburarea de personalitate schizotipal este un pattern de discomfort acut n
relaiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale i excentriciti de
comportament.
Tulburarea de personalitate antisocial este un pattern de desconsiderare i de
violare a drepturilor altora.
Tulburarea de personalitate borderline este un pattern de iastabilitate n
relaiile personale, imaginea de sine i afecte, i de impulsivitate marcat.
Tulburarea de personalitate histrionic este un pattern de emoionalitate
excesiv i de cutare a ateniei.
Tulburarea de personalitate narcisistic este un pattern de grandoare,
necesitate de admiraie i lips de empatie.
Tulburarea de personalitate evitant este un pattern de inhibiie social, de
sentimente de inadecvare i de hipersensibilitate la evaluarea negativ.
Tulburarea de personalitate dependent este un pattern de comportament
submisiv i de aderen n legtur cu necesitatea excesiv de a fi protejat de cineva.
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv este un pattern de
preocupare de ordine, perfecionism i control.
Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este o categorie prevzut
pentru dou situaii: 1) patternul de personalitate al individului satisface criteriile
generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trsturi ale mai
multor tulburri de personalitate, ns nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o
tulburare de personalitate specific; 2) patternul de personalitate al individului
satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este
considerat a avea o tulburare de personalitate care nu este inclus n clasificare (de
ex., tulburarea de personalitate pasiv-agresiv).
Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor
descriptive. Grupa A include tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i
schizotipal. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca bizari sau excentrici. Grupa
B include tulburrile de personalitate antisocial, borderline, histrionic i
narcisistic. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca teatrali, emoionali ori
68!
301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent
723

Indivizii cu tulburare de personalitate dependent se caracterizeaz adesea prin
pesimism i nencredere n sine i tind s-i diminue capacitile i calitile, i se
pot autodescrie ca stupizi". Ei consider critica i dezaprobarea ca probe ale lipsei
lor de valoare i i pierd ncrederea n ei. Pot cuta superprotecie i dominare din
partea altora. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, dac este necesar o
iniiativ independent. Ei pot evita posturi de rspundere i pot deveni anxioi
cnd sunt confruntai cu luarea unor decizii. Relaiile sociale tind a fi reduse la cei
civa oameni de care individul este dependent. Poate exista un risc crescut de
tulburri afective, anxioase i adaptare. Tulburarea de personalitate dependent
apare adesea concomitent cu alte tulburri de personalitate, n special cu tulburrile
de personalitate borderline, evitant i histrionic. Maladiile somatice cronice ori
anxietatea de separare n copilrie sau adolescen pot predispune individul la
dezvoltarea aces'tei tulburri.

Gradul pn la care comportamentele de dependen sunt considerate adecvate
variaz substanial n raport cu etatea i cu grupul sociocultural. Etatea i factorii
culturali trebuie s fie luai n consideraie n evaluarea pragului diagnostic al
fiecrui criteriu. Comportamentul de dependen trebuie s fie considerat
caracteristic tulburrii, numai cnd este net n exces fa de normele culturale ale
individului sau reflect preocupri puin realiste.Un accent pus pe pasivitate,
politee i tratament deferent este caracteristic unor societi, i poate fi interpretat
n mod eronat ca trstur de personalitate dependent. La fel, societile pot, n
mod difereniat, favoriza i descuraja comportamentul de dependen.la brbai i
femei. Acest diagnostic trebuie s fie utilizat cu mare precauie, dac nu chiar deloc,
la copii i adolesceni, pentru care comportamentul de dependen poate fi
corespunztor dezvoltrii. n condiii clinice, aceast tulburare a fost diagnosticat
mai frecvent la femei, dei unele studii au raportat procente de prevalent similare
printre brbai i femei.
Prevalent
Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent
raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.
Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care
apare ca o consecin a tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburrile afective, panica
i agorafobia) i ca rezultat al condiiilor medicale generale. Tulburarea de
personalitate dependenta are un debut precoce, evoluie cronic i un pattern de
comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau III.
dependent, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate i acestea. Dei multe
724
tulburri de personalitate se caracterizeaz prin elemente de dependen,

tulburarea de personalitate dependent poate fi distins prin.comportamentul su
predominant submisiv, reactiv i aderent. Att tulburarea de personalitate
dependent ct i tulburarea de personalitate borderine se caracterizeaz prin
frica de abandonare; individul cu tulburare de personalitate borderine
reacioneaz ns la abandon cu sentimente de vid emoional, furie i
revendicativitate, pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent
reacioneaz prin concesivitate i submisivitate crescut, i caut urgent o relaie
substirutiv care s-i ofere tutelare i suport. Tulburarea de personalitate borderine
poate fi distins, apoi, de tulburarea de personalitate dependent prin patternul
tipic de relaii intense i instabile. Indivizii cu tulburare de personalitate
histrionic, la fel ca i cei cu tulburare de personalitate dependent, au o necesitate
intens de reasigurare i aprobare i pot apare ca fiind puerili i adezivi. ns,
contrar tulburrii de personalitate dependente, care este caracterizat prin
modestie i comportament docil, tulburarea de personalitate histrionic este
caracterizat prin nflcrare sociabila cu cereri energice de atenie. Att tulburarea
de personalitate dependent ct i tulburarea de personalitate evitant se
caracterizeaz prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i
necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate evitant au ns o
fric intens de umilire i de rejecie, care nu dispare att timp ct ei nu sunt siguri
c vor fi acceptai. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au
un pattern de cutare i de meninere a legturilor cu alii importani, mai curnd
dect evitare i retragere din relaii.
Tulburarea de personalitate dependent trebuie s fie distins de modificarea
de personalitate datorat unei condiii medicaie generale, n care trsturile apar
nervos central. De asemenea, ea trebuie distins de simptomele care apar n
Muli indivizi prezint trsturi de personalitate dependent, ns, numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o
deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ constituie tulburare
de personalitate dependent.
301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo-Compulsiv
725
O necesitate excesiv i pervasiv de a fi tutelat, care duce ia un comportament

submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada
adult i este prezent ntro varietate de contexte, dup cum este indicat de
cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1) are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii
i reasigurri din partea altora;
(2) necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante
domenii ale vieii lui;
(3) are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu
pierde suportul sau aprobarea. Nota: Nu implic frica real de retribuie;
(4) are dificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei
de ncredere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza
lipsei de motivaie sau de energie);
(5) merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn
la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute;
(6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur din cauza
fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine;
(7)caut urgent alt relaie drept surs de.solicitudine i suport cnd o
relaie strns se termin;
(8) este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grija de sine.
Elementul esenial al tulburrii de personalitate obsesivo-compulsive l
constituie preocuparea pentru ordine, perfecionism, control mental i interpersonal, n detrimentul flexibilitii deschiderii i eficienei. Acest pattern ncepe
precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv ncearc s menin
un sentiment de control printr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale,
procedee, liste, planuri ori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al
activitii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre repetiie,
acord o atenie extraordinar detaliului i verificrii repetate n cutarea unor
posibile erori. Uit de faptul c ali oameni tind a se enerva pentru ntrzierile i
inconvenientele care rezult din acest comportament. De exemplu, cnd astfel de
indivizi rtcesc o list cu lucrurile pe care le au de fcut, cheltuie o cantitate extrem
de mare de timp cutnd lista, mai curnd s piard cteva minute pentru a o
recrea din memorie i s treac apoi ia ndeplinirea sarcinilor. Timpul este ru
alocat, cele mai importante sarcini fiind lsate pentru ultimul moment.
Perfecionismul i standardele nalte de eficien autoimpuse cauzeaz disfuncie i
726
o detres semnificativ la aceti indivizi. Ei pot deveni att de implicai n

executarea absolut perfect a fiecrui detaliu al unui proiect, c proiectul nu este
terminat niciodat (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este
ntrziat de numeroasele rescrieri consumatoare de timp care, toate, atrag atenia
asupra deficienei perfeciunii". Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vieii
individului care nu se afl n centrul actual al activitii pot cdea n dezordine.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compuisiv manifest un
devotament excesiv fa de munc i productivitate mergnd pn la excluderea
activitilor recreative i a amiciiilor (criteriul 3). Acest comportament nu este
justificat de necesiti economice. Ei simt adesea c nu au timp s-i ia o sear sau
o zi liber spre a face o plimbare ori numai pentru a se relaxa. Pot amna o activitate
distractiv, cum ar fi un concediu, n aa fel c aceasta nu survine niciodat. Cnd
i fac timp pentru activiti recreative sau concedii, se simt incomodai dac nu-i
iau cu ei ceva de lucru ca s nu-i piard timpul". Poate exista o mare preocupare
pentru activiti domestice (de ex., curenie repetat excesiv, n aa fel c se
poate mnca pe jos"). Dac i petrec un timp cu amicii, aceasta are loc probabil n
cursul unei activiti organizate convenional (de ex., sportul). Hobbiurile sau
activitile recreative sunt abordate ca sarcini serioase necesitnd o organizare
atent i mult munc pentru a le putea controla. Accentul este pus pe execuia
perfect, Aceti indivizi transform un joc ntr-o sarcin structurat (de ex.,
corecteaz un copil mic pentru c nu a pus inelele pe bar n ordinea corect; spune
unui copil mic cu mers titubant s-i conduc tricicleta n linie dreapt; transform
un joc de baschet ntr-o lecie" dur).
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compuisiv pot fi excesiv de
contiincioi, scrupuloi i inflexibili n materie de moralitate,, etic sau valori
(criteriul 4). Se pot fora pe ei nii i pe alii s urmeze principii morale rigide i
standarde de conduit foarte stricte. Pot fi implacabil de autocritici n legtur cu
propriile lor erori. Indivizii cu aceast tulburare sunt rigid de respectuoi fa de
autoriti i reguli, i insist asupra unei supuneri relativ ad literarn, cu nici o
regul nclcat de circumstane atenuante. De exemplu, individul nu va
mprumuta o fis unui amic pentru a da un telefon, deoarece nici nu ia i nici nu
d cu mprumut" ori pentru c aceasta ar fi ceva ru" pentru caracterul
persoanei. Aceste particulariti nu trebuie s fie explicate prin identificarea
cultural sau religioas a individului.
Indivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s se debaraseze de obiecte uzate
sau lipsite de valoare, chiar dac acestea nu au nici o valoare sentimental (criteriul
5). Adesea, aceti indivizi admit c sunt un container de obolani". Ei consider
aruncarea obiectelor ca risip, deoarece nu tii niciodat cnd i poate trebui
ceva" i se supr dac cineva ncearc s Ie arunce lucrurile pe care ei le-au salvat.
Soiile (soii) sau cei cu care dorm n camer se pot plnge de cantitatea, de spaiu
ocupat de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, i aa mai departe.
Indivizii cu tulburare obsesivo-coffipulsiv suni reticeni n a delega sarcini ori
n a lucra cu alii (criteriul 6). Insist cu obstinaie i n mod exagerat, ca orice lucru
s fie fcut n maniera lor i ca ceilali s se conformeze modului lor de a face
lucrurile. Adesea dau instruciuni foarte detaliate despre cum trebuie fcute
lucrurile (de ex., exist un mod i numai unul de a tunde gazonul, de a spla vesela,
de a construi un cote pentru cine) i sunt surprini i iritai dac alii sugereaz
alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de ajutor chiar cnd sunt n
ntrziere cu planul, deoarece ei cred c nimeni altcineva nu-1 poate face corect.
301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo-Compulsiv
727
Indivizii cu aceast tulburare pot fi avari i meschini, i menin un standard de

via cu mult sub ceea ce i pot permite, considernd c cheltuielile trebuie
controlate strict spre a face fa eventualelor catastrofe (criteriul 7). Indivizii cu
tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin rigiditate i
obstinaie (criteriul 8). Ei sunt att de preocupai ca lucrurile s fie fcute n
singurul mod corect", c sunt deranjai de faptul c trebuie s fie de acord cu ideile
altcuiva. Aceti indivizi i fac planul dinainte, n cele mai mici detalii, i refuz s
ia n consideraie orice fel de modificri. Preocupai total de propriul lor mod de a
vedea lucrurile, ei au dificulti n a lua n consideraie punctele de vedere ale
altora. Amicii i colegii pot fi frustrai de aceast rigiditate constant. Chiar cnd
indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv recunosc c poate fi n
interesul lor s fac un compromis, ei pot refuza cu obstinaie s~o fac,
argumentnd c acesta este principiul lucrului".
Elemente i tuiburtri asociate

Cnd regulile i procedeele stabilite nu dicteaz rspunsul corect, luarea deciziei
poate deveni un proces consumator de timp, adesea penibil. Indivizii cu tulburare de
personalitate obsesivo-compulsiv pot avea o asemenea dificultate n a decide care
sarcini au prioritate sau care este cel mai bun mod de a efectua o anumit sarcin, c
poate niciodat nu ntreprind nimic. Au tendina de a se supra sau mnia n
situaiile n care nu sunt capabili s menin controlul asupra mediului lor fizic sau
interpersonal, ns mnia nu este exprimat de regul direct. De exemplu, o persoan
se poate supra cnd serviciul ntr-un restaurant nu este corespunztor, dar n loc sa
se plng direciei, individul se gndete ct s lase ca baci. n alte ocazii, mnia
poate fi exprimat printr-o indignare justificat pentru o chestiune aparent minor.
Oamenii cu aceast tulburare pot fi extrem de ateni la statutul lor relativ n relaiile
de dominare-supunere i pot manifesta un respect excesiv fa de o autoritate pe care
o respect i o rezisten excesiv fa de o autoritate pe care nu o respect.
Indivizii cu aceast tulburare i exprim de regul afeciunea ntr-un mod
extrem de controlat sau de stilat i pot fi deranjai n prezena altora care sunt
expresivi emoional. Relaiile lor cotidiene au un caracter formal i serios, iar ei pot
fi rigizi n situaii n care' alii ar zmbi i ar fi fericii (de ex., ntmpinarea iubitei
/iubitului/ la aeroport). Se abin cu grij s spun ceva pn ce nu sunt siguri c
ceea ce spun va fi perfect. Pot fi preocupai de logic i intelect, i pot fi intolerani
la comportamentul afectiv al altora, Adesea au dificulti n exprimarea
sentimentelor tandre i fac rar complimente. Indivizii cu aceast tulburare pot
experiena dificulti profesionale i detres, n special cnd sunt confruntai cu
situaii noi care cer flexibilitate i compromis.
Indivizii cu tulburri anxioase, incluznd anxietatea generalizat, tulburarea
obsesivo-compulsiv, fobia social i fobiile specifice au o probabilitate crescut de
a prezenta o tulburare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de
personalitate obsesivo-compulsiv. Chiar dac este aa. se pare c majoritatea
indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsiv nu au un pattern de comportament
care s satisfac criteriile pentru aceast tulburare de personalitate. Multe dintre
elementele tulburrii de personalitate obsesivo-compulsive se suprapun peste
trsturile personalitii de tip A" (de ex., preocupri pentru munc,
competitivitate i a fi presat de timp), iar aceste elemente pot fi prezente la oamenii
cu risc de infarct miocardic. Poate exista o asociere ntre tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv i tulburrile afective i tulburrile de comportament alimentar.
728
<

n evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, clinicianul nu trebuie s includ acele comportamente care reflect
habitudini, cutume ori stiluri interpersonae care sunt sancionate cultural de ctre
grupul de referin al individului. Anumite culturi pun un accent considerabil pe
munc i productivitate; comportamentele care rezult la membrii acelor societi
nu trebuie s fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate obsesivocompulsiv. n studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticat de aproximativ1
dou ori mai frecvent printre brbai.
Prevalent
Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate obsesivo-compulsiv estimat la aproximativ 1% n
eantioanele comunitare i la aproximativ 3%-10% la indivizii care se pezint la
clinicile de sntate mental.
n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo-compulsiv este de
regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv prin
prezena de obsesii i compulsii adevrate. Un diagnostic de tulburare obsesivocompulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem
(de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu i
face dificil pentru ceilali mersul prin cas). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru
ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate.
obsesivo-compulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi diagnosticate i acestea.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot afirma tendina la
perfecionism i cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca
aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de
personalitate obsesivo-compulsiv sunt de regul autocritici. Indivizii cu tulburare
de personalitate antisocial sau narcisistic sunt lipsii de generozitate dar
indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct i fa de alii. Att
tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare social. n
tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, acestea provin din disconfortul
cu emoiile si devotamentul excesiv fat ds munc, ps cnd n tubursrsa de
personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de intimitate.
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv trebuie distins de
modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care
trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra
sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care
apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu
cocaina fr alt specificaie).
301.4 Tulburare de Personalitate Fr Alt Specificaie
729
Trsturile de personalitate obsesivo-compulsiv moderate pot fi extrem de

adaptative, n special n situaiile care recompenseaz eficiena crescut. Numai
cnd aceste tulburri surit inflexibile, dezadaptative, persistente i cauzeaz o
deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ, ele constituie
tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv.
301=4 Tulburarea de Personalitate Qbsesiwo-Compuisiw

Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control
mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei,
dup cum este indicat de cel puin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
ii
(1)este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n

aa msur c obiectivul major al activitii este pierdut;
(2) prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de
ex., este incapabil s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute
standardele sale extrem de stricte);
(3) este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor (nejustificat de o necesitate
economic evident);
(4) este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate,
etic sau valori (fapt nejustificat prin identificare cultural sau religioas);
(5) este incapabil s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd
acestea nu au nici o valoare sentimental;
(6) refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd
acetia se supun exact modului lui de a face lucrurile;
(7) adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine ct i faa de alii, banii
fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe;
(8) prezint rigiditate i obstinaie.
Aceast categorie este rezervat tulburrilor de funcionare a personalitii care

nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific. Un exemplu
n acest sens l constituie prezena de elemente aparinnd mai mult dect unei
singure tulburri de personalitate specifice, dar care nu satisfac complet criteriile
pentru nici o tulburare de personalitate (personalitate mixt") ns mpreun
creaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n unul sau mai multe domenii
de funcionare importante (de ex., social sau profesional). Aceast categorie poate
fi utilizat, de asemenea, cnd clinicianul consider c. o tulburare de personalitate
specific neinclus n clasificare, este adecvat. Exemplele includ tulburarea de
personalitate depresiv i tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (vezi pag. 789
i, respectiv, pag. 791, pentru criteriile de cercetare sugerate).
:east seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n
centrul ateniei clinice. Acestea sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise
anterior n acest manual ntr-unui din urmtoarele moduri: 1) problema este centrul
diagnosticului sau trartafnentului, iar individul nu are nici o tulburare mental (de
ex., o problem de relaie cu partenerul, n care nici partenerul nu are simptome
care s satisfac criteriile pentru o tulburare mental, caz n care este codificat
numai problema de relaie cu partenerul); 2) individul are o tulburare mental, dar
aceasta nu are nici o legtur cu problema (de ex., o problem de relaie cu
partenerul, n care unul dintre parteneri are o fobie specific incidental, caz n care
sunt codificate ambele); 3) individul are o tulburare mental care este n legtur cu
problema, ns problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (de ex., o problem de relaie cu partenerul suficient de sever pentru a se
afla n centrul tratamentului i care este asociat cu tulburare depresiv major la
unul dintre parteneri, caz n care pot fi codificate ambele). Condiiile i problemele
din aceast seciune sunt codificate pe axa I.
Factorii Psihologici care afecteaz
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l
constituie prezena unuia sau a mai muli factori comportamentali sau psihologici
specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe
moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil condiia medical general.
Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat dintro asociere temporal strns ntre factori i apariia sau exacerbarea ori ntrzierea
recuperrii din condiia medical). Factorii pot constitui un risc suplimentar pentru
sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot
precipita sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin provocarea
unor rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul (de ex., provocarea de durere
precordial la indivizii cu maladie coronarian, sau bronhospasm la indivizii cu astm).
731

Factorii comportamentali sau psihologici care influeneaz condiiile medicale
generale includ tulburrile de pe axa I, tulburrile de pe axa II, simptomele
psihologice sau trsturile de personalitate care nu satisfac criteriile complete
pentru o tulburare mental specific, comportamentele dezadaptative pentru
sntate sau rspunsurile fiziologice la stresorii ambientali sau sociali.
Factorii psihologici sau comportamentali joac un rol potenial n prezentarea
sau tratamentul aproape al fiecrei condiii medicale generale. Aceast categorie
trebuie rezervat acelor situaii n care factorii psihologici au un efect semnificativ
clinic asupra evoluiei i deznodmntului condiiei medicale generale sau expun
individul unui risc semnificativ crescut de deznodmnt nefavorabil. Trebuie s
existe probe judicioase pentru a sugera o asociere ntre factorii psihologici i
condiia medical, dei adesea poate s nu fie posibil s se demonstreze
cauzalitatea direct sau mecanismele subiacente relaiei. Factorii psihologici i
comportamentali pot afecta evoluia aproape a fiecrei categorii majore de maladie,
inclusiv a condiiilor cardiovasculare, dermatologice, endocrine, gastrointestinale,
neoplazice, neurologice, pulmonare, renale i reumatologice.
Diagnosticul de factori psihologici care afecteaz condiia medical este
codificat pe axa I, iar condiia medical general acompaniant este codificat pe
axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor condiiilor medicale generale). Pentru
a oferi o specificitate rnai mare tipului de factor psihologic, numele este ales din
lista de mai jos. Cnd mai mult dect un singur tip de factor este prezent, trebuie
specificat cel mai proeminent.
Tulburare mental care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. O
tulburare specific de pe axa I sau de pe axa II afecteaz semnificativ evoluia sau
tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv major
afecteaz nefavorabil prognosticul infarctului de miocard, al insuficienei renale
sau hemodializei; schizofrenia complic tratamentul diabetului zaharat). Pe lng
codificarea acestei condiii pe axa I, tulburarea mental specific este codificat, de
asemenea, pe axa I sau pe axa II.
Simptome psihologice care afecteaz ...[ Se indic condiia medical general}.
Simptomele care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare de pe axa I care

afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale
generale (de ex., simptome anxioase sau depresive care afecteaz evoluia i
severitatea unui sindrom de colon iritabil sau a unui ulcer peptic ori complic
recuperarea dup o intervenie chiturgical).
Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz ...[Se indic
condiia medical general]. O trstur de personalitate sau un stil de a face fa
dezadaptativ afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii
medicale generale. Trsturile de personalitate pot fi subliminale pentru o
tulburare de pe axa II sau reprezint un alt pattern care a fost demonstrat a fi un
factor de risc pentru anumite maladii (de ex., tipul A" de comportament advers,
ostil, pentru maladia arterial coronarian). Trsturile de personalitate
problematice i stilurile de a face fa dezadaptative pot afecta relaia de lucru cu
personalul care acord asistena medical.
Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz....(Se indic
condiia medical general]. Comportamentele dezadaptative pentru sntate (de
316 Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical
733
ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv
de alcool i de drog) afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei
condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate
mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nervoase,
uzul de alcool ca parte a dependenei alcoolice) trebuie s fie utilizat denumirea
de tulburare mental care afecteaz condiia medical".
Rspunsul fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general. Rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale ( de ex.,
precipit durerea precordial sau aritmia la un pacient cu maladia arterelor coronare).
Ali factori sau factori nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general]. Un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau un
factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale.
O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri mentale i o condiie
medical general este, de asemenea, caracteristic unei tulburri mentale datorate
unei condiii medicale, generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus,
ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia
medical general este considerat a fi cauza tulburrii mentale printr-un
mecanism fiziologic direct. n factorii psihologici care afecteaz condiia medical,
factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei
medicale generale.
Tulburrile uzului de o substan (de ex., dependena de alcool, dependena de
nicotin) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale.
Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care
afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical, general, poate fi codificat
pe axa I tulburarea mental afectnd condiia medical general pe lng
tulburarea datorat uzului unei substane. Pentru patternurile uzului de o
substan care afecteaz o condiie medical general, dar care nu satisfac criteriile
pentru o tulburare a uzului de o substan, pot fi specificate comportamentele
dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical.
Tulburrile somatoforme sunt caracterizate prin prezena att a factorilor
psihologici, ct i a simptomelor somatice, dar nu exist nici o condiie medical
general care s poat justifica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii
psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz
nefavorabil o condiie medical diagnosticabil. Factorii psihologici afectnd
sindromee algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaz condiia
medical ci ca tulburare aigic asociat cu factori psihologici sau ca tulburare
algic asociat att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general.
Cnd rtoncompliana la' tratament pentru o condiie medical general se
datoreaz unor factori psihologici, dar devine centrul major al ateniei clinice,
trebuie codificat noncompliana la tratament (vezi pag. 739).
734
conaipa
A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe axa III).

B. Factorii psihologici afecteaz nefavorabil condiia medical general ntr-unui
din urmtoarele moduri:
(1) factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale dup cum este
demonstrat asocierea temporal strns dintre factorii psihologici i apariia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical
general;
(2) factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale;
(3) factorii constituie riscuri suplimentare pentru sntatea individului;
(4) rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul precipit sau exacerbeaz
simptomele condiiei medicale generale.
Alege numele pe baza naturii factorilor psihologici (dac este prezent mai mult
dect un singur factor, indic pe cel mai proeminent):
Tulburare mentai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]
(de ex., o tulburare mental de pe axa I cum ar fi tulburarea depresiv
major care ntrzie recuperarea dintr-un infarct de miocard),
SImptome psihologice care afecteaz ...[Se indic condiia medicali
general] (de ex.,,smptome depresive care ntrzie recuperarea dup o
intervenie chirurgical)
Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz ...[Se
indici condiia medical general] (de ex., negare patologic a necesitii unei intervenii chirurgicale la un pacient cu cancer: comportament
de constrngere, ostil, contribuind la o tulburare cardiovascular),
Comportament dezadaptativ pentru sntate care afecteaz ...[Se indic
condiia medical general] (de ex., hiperfagie, lipsa de exerciiu, sex
neprotejat),
Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ... {Se indic condiia
medical general] (exacerbarea n legtur cu stresul a ulcerului, hipertensiunii, aritrniilor sau cefa-leei de tensiune),
Ai factori psihologici sau nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi).
Sunt induse tulburrile de micare induse de medicamente care urmeaz din

cauza importanei lor frecvente n 1) tratamentul medicamentos al tulburrilor
mentale sau al condiiilor medicale generale i 2) diagnosticul diferenial al
tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburarea anxioas versus akatisia indus de
neuroleptice, catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Dei aceste tulburri
sunt etichetate ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia
cauzal dintre expunerea la un medicament i apariia tulburrii de micare, n special
332.1 Parkinsonismu! inclus de Neuroleptice
735
pentru c aceste micri apar, de asemenea, n absena expunerii la un medicament.

Termenul de neuroleptic este utilizat pe scar larg n acest manual cu referire la
medicamentele cu proprieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen este depit
deoarece el subliniaz propensiunea medicamentelor antipsihotice de a cauza micri
anormale, termenul de neuroleptic rmne adecvat. Cu toate c medicamentele
antipsihotice mai noi este posibil s produc mai rar tulburri de micare induse de
neuroleptice, aceste sindrome totui survin. Medicamentele neuroleptice includ
aanumiii ageni antipsihotici tipici sau convenionali (de ex., clorpromazinul,
haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici atipici" mai noi (de ex., clozapina,
risperidona, olanzapina, quetiapina), anumite medicamente blocante ale receptorilor
dopaminei utilizate n tratamentul unor simptorne cum ar fi greaa i gastropareza (de
ex., proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, trietilperazina i rnetoclopramida) i amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv. Tulburrile de micare
induse de neuroleptice trdbuie s fie codificate pe axa I.
Tremor parkinsoniary rigiditate muscular sau akinezie aprnd n decurs de

cteva sptmni de ia nceperea tratamentului sau creterea dozei unui
medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n
tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 795 pentru criteriile de
333. 92 Sindromul Neuroleptic Malign

Rigiditate muscular sever, creterea temperaturii i alte date asemntoare
(de ex., transpiraie, disfagie, incontinen, modificri ale nivelului de contient
mergnd de la confuzie la com, mutism, presiune sanguin crescut sau labil,
creatinfosfokinaz [CPK] crescut aprnd n asociere cu uzul unui medicament
neuroleptic. (Vezi pag. 798 pentru criteriile de cercetare sugerate.)
Poziie anormmai sau spasm al muchilor capului/gtului, membrelor sau

trunchiului aprnd n decurs de cteva zile de la nceperea tratamentului sau
creterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui
medicament utilizat n tratamentul simptomelor extrapiramidae). (Vezi pag. 800
pentru criteriile de cercetare sugerate.)
Acuze subiective de nelinite acompaniate de micri observabile (de ex.,

micri nervoase ale membrelor, balansatul de pe un picior pe altul, mersul de
acolo pn colo, incapacitatea de a sta aezat sau n picioare) aprnd n decurs de
cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau de la creterea dozei unui
medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n
tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 802 pentru criteriile de
Alte condiii care se pot afla n centru! ateniei clinice
Micri involuntare coreiforme, a.etoide sau ritmice (durnd cel puin cteva
sptmni) ale limbii, mandibulei sau extremitilor aprnd n asociere cu uzul
unui medicament neuroleptic timp de cel puin, cteva luni (la persoanele mai n
etate perioada de timp poate fi mai scurt). (Vezi pag. 805 pentru criteriile de
Tremor fin survenind n cursul ncercrilor de a menine o postur i care apar

n asociere cu uzul unui medicament (de ex., litiu, antidepresive, valproat). (Vezi
pag. 807 pentru criteriile'de cercetare sugerate).
Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de neuroleptice

neclasificabile n nici una dintre tulburrile specifice listate mai sus. Exemplele
includ 1) parkinsonismul, akatisia acut, distonia acut sau micarea diskinetic,
asocite cu un medicament, altul dect un neuroleptic; 2) un tablou clinic care
amintete sindromul neuroleptic malign, dar care este asociat cu un medicament,
altul dect un neuroleptic sau 3) distonia tardiv.
Aceast categorie este disponibil pentru a fi utilizata opional de ctre clinician

spre a codifica efectele secundare ale medicamentelor (altele dect simptomele de
micare) cnd aceste efecte adverse devin centrul principal al ateniei clinice.
Exemplele includ hipertensiunea sever, aritmiiie cardiace i priapismul.
Problemele relaionale includ patternuri de interaciune ntre sau la membrii

unei uniti relaionale asociate cu deteriorare semnificativ clinic n funcionare
sau simptome la unul sau la mai muli membri ai unitii relaionale, sau
deteriorare n funcionarea unitii relaionale nsi. Problemele relaionale care
urmeaz sunt incluse deoarece ele sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii
vzui de profesionitii n sntate. Aceste probleme pot exacerba sau complica
tratamentul unei tulburri mentale sau condiii medicale generale la unul sau la
mai muli membri ai unitii relaionale, pot duce la o tulburare mental sau la o
condiie medical general, pot fi independente de alte condiii care sunt prezente
V61.9 Problem Relaional n legtur cu o Tulburare Mental

sau Condiie Medical General
737
sau pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt focarul
principal al ateniei clinice, ele trebuie s fie listate pe axa I. Altfel, dac sunt
prezente, dar nu'sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi listate pe axa IV.
Categoria relevant este aplicabil n general tuturor membrilor unitii relaionale
care sunt tratai pentru problem.
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un

pattern de interaciune deteriorat care este asociat cu o tulburare mental sau cu o
condiie medical general a unui membru al familiei.
61.20 Problem Relaional Printe-CopSI

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice ii constituie
un pattern de interaciune ntre printe i copil (de ex., comunicare deteriorat,
superprotecie, disciplin inadecvat) care este asociat cu o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea individului sau a familiei sau cu apariia de
simptome semnificative clinic la printe sau copil.
6.10 Problem Relaional cu Partenerul

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
un pattern de interaciune ntre soi sau ntre parteneri, caracterizat prin
comunicare negativ (de ex., critic), comunicare distorsionat (de ex., sperane
nerea liste), sau noncomunicare (de ex., izolare) care este asociat cu o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea individului sau familiei ori cu apariia de
simptome la unul sau la ambii parteneri.
V61.8 Problem Relaional ntre Frai

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centru ateniei clinice l constituie
un pattern de interaciune ntre frai, asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea individului sau familiei sau cu apariia de simptome la unul sau la
mai muli frai.
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie

probleme relaionale care nu sunt clasificabile n nici una dintre problemele
specifice listate mai sus (de ex., dificulti cu colaboratorii).
738
Probleme n iegtyr eu Abuzy! sau Neglijena

Aceast seciune include categorii care .trebuie s fie utilizate cnd centrul
ateniei clinice l constituie rul tratament sever al unui individ de ctre un altul
prin abuz fizic, abuz sexual sau neglijarea copilului. Aceste probleme sunt incluse
deoarece sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii vzui de profesionisii n
sntate. Codurile V corespunztoare se aplic dac centrul ateniei l constituie
fptuitorul (perpetrator) abuzului sau neglijenei sau unitatea relaional n care
funcioneaz. Dac individul evaluat sau tratat este victima abuzului sau
neglijenei, se codific 995,52, 995.53 sau 995.54 pentru un copil sau 995.81 ori
995.83 pentru un adult (n funcie de tipul de abuz).
Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
abuzul fizic sau maltratarea unui copil.
Not de codificare: De specificat 995.54 dac n centrul ateniei se afl victima.
I
abuzul sexual al unui copil.
V61.21 Neglijarea Copiluiyi

neglijarea copilului.
Abuzul Fizic al Adultului

- Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
abuzul fizic al adultului (de ex., baterea soiei, maltratarea unui printe n etate).
Not de codificare: Codific
V61.12 dac centrul ateniei clinice l constituie perpetratorul i abuzul este comis
fa de partener
V62.83 dac focarul ateniei l constituie perpetratorul, iar abuzul este comis fa
de alt persoan dect partenerul
995.81 dac centrul ateniei l constituie victima

abuzul sexual al unui adult (de ex., coerciie sexual, viol).
Not de codificare: Codific
Condiii Suplimentare care se pot afla n Centrul Ateniei Clinice
739
V61.12
dac centrul ateniei clinice l constituie fptuitorul (perpetrator), iar

abuzul este comis fa de partener
V62.83 dac centrul ateniei l constituie fptuitorul (perpetrator), iar abuzul este
comis fa de alt persoan dect partenerul
995.82
dac centrul ateniei l constituie victima
VI 5.81 Noncompiiana la Tratament

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie
noncompliana la un aspect important al tratamentului pentru o tulburare mental
sau o condiie medical general. Motivul noncomplianei poate fi disconfortul
datorat tratamentului (de ex v efectele secundare ale medicaiei), tratamentul prea
scump, deciziile bazate pe judeci de valoare personal sau religioas ori
convingerile culturale referitoare la avantajele i dezavantajele tratamentului
propus, trsturile de personalitate sau stilurile de a face fa dezadaptative (de ex.,
negarea maladiei) sau prezena unei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
tulburarea de personalitate evitant). Aceast categorie trebuie s fie utilizat numai
cnd problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
Elementul esenial al simulrii l constituie producerea intenionat de

simptome somatice sau psihice exagerate grosier, motivat de incitaii externe cum
ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajrii n munc, obinerea de
compensaii financiare, evitarea urmririi penale sau obinerea de droguri. n
anumite circumstane, simularea poate reprezenta un comportament adaptativ - de
exemplu, simularea unei maladii n timp ce este prizonier n timp de rzboi.
Simularea trebuie s fie ferm suspectat dac este notat oricare combinaie a
urmtoarelor:
1. context medico-legal al tabloului clinic (de ex., persoana este trimis de procuror
la clinician pentru examinare),
2. discrepan marcat ntre stresul sau incapacitatea acuzat de persoan i datele
obiective,
3. lipsa de cooperare n cursul evalurii diagnostice i n supunerea la regimul de
tratament tjrescris,,
4. prezena tulburrii de personalitate antisociale

Simularea difer de tulburarea factice prin aceea c motivaia pentru producerea
de simptome n simulare o constituie o incitaie extern, pe cnd n tulburarea
factice incitaiile externe sunt absente. Proba unei necesiti intrapsihice de a
menine rolul de pacient sugereaz tulburarea factice. Simularea se difereniaz de
tulburarea de conversie i de tulburrile somatoforme prin producerea intenionat
740
de simptome i prin incitaiile externe evidente, asociate cu ea. n simulare (n

contrast cu tulburarea de conversie) uurarea simptomelor nu este obinut adesea
prin sugestie sau hipnoz.
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie

comportamentul antisocial al adultului care nu este datorat unei tulburri mentale
(de ex., tulburare de conduit, tulburare de personalitate antisocial sau o tulburare
a controlului impulsului). Exemplele includ comportamentul unor hoi, escroci sau
vnztori de substane ilegale profesioniti.
al Copilului say Adolescentului

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, care nu se datoreaz
unei tulburri mentale (de ex., tulburarea de conduit sau o tulburare a controlului
impulsului). Exemplele includ actele antisociale izolate ale copiilor sau
adolescenilor (nu un pattern de comportament antisocial).
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei ateniei clinice este
asociat cu funcionarea intelectual iiminar, adic, cu un QI de 71-84. Diagnosticul
diferenial dintre funcionarea intelectual Iiminar i retardarea mental (un QI de
70 sau sub) este extrem de dificil cnd este implicat coexistena anumitor tulburri
mentale (de ex., schizofrenia).
Not de codificare: Aceasta se codific pe axa II
780.9 Declinul Cognitiv n Segtor cu Etatea

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie un declin
identificat obiectiv n funcionarea cognitiv, consecutiv procesului de mbtrnire
care este n limite normale, dat fiind etatea persoanei. Indivizii cu aceast condiie
pot relata c au probleme cu evocarea numelor sau ntlnirilor sau pot experiena
dificulti n rezolvarea problemelor complexe.
Aceast categorie trebuie luat n consideraie numai dup ce a fost stabilit c
deteriorarea cognitiv nu este atribuibil unei tulburri mentale specifice sau unei
condiii neurologice.
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o

reacie la moartea unei persoane iubite. Ca parte a reaciei lor la pierdere, unii
indivizi ndurerai se prezint cu simptome caracteristice unui episod depresiv
major (de ex., sentimente de tristee i simptome asociate, cum ar fi insomnia,
V62.3 Problem colar
741
apetitul sczut i pierderea n greutate). Individul ndoliat consider dispoziia sa

trist ca normal"dei" poate solicita ajutor specializat pentru uurarea
simptomelor asociate, cum ar fi insomnia sau anorexia. Durata i expresia doliului
normal" variaz considerabil la diferitele grupuri culturale. Diagnosticul de
tulburare depresiv major nu se pune n general dac simptomele nu sunt
prezente nc dou luni dup pierdere. Prezena anumitor simptome care nu sunt
caracteristice unei reacii normale" de doliu poate fi util n diferenierea doliului
de episodul depresiv major. Acestea includ 1) culpa n legtur cu alte lucruri dect
aciunile efectuate sau neefectuate de supravieuitor la data morii; 2) gnduri de
moarte, altul dect sentimentul supravieuitorului c ar fi fost mai bine dac murea
sau c trebuia sa moar odat cu persoana decedat; 3) preocuparea morbid
referitoare la inutilitate; 4) lentoare psihomotorie marcat; 5) deteriorare
funcional marcat i prelungit; 6) experiene halucinatorii, altele dect
convingerea ca aude vocea sau vede n mod trnzitor imaginea persoanei decedate.
V62.3 Problem colar

problem colar care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se
datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie
clinic separat . Un exemplu este patternul de repetenie sau de rezultate colare
semnificativ sub posibiliti la o persoan cu capacitate intelectual adecvat n
absena unei tulburri de nvare sau de comunicare sau a oricrei alte tulburri
mentale care ar putea justifica problema.
62.2 Problem Profesional

problem profesional care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se
datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie
clinic separata. Exemplele includ insatisfacia profesional i incertitudinea n
legtur cu alegerea carierei.
313,82 Problem de Identitate

Aceast categorie poate fi utilizat cns centrul ateniei clinice l constituie
incertitudinea n legtur cu multiplele aspecte referitoare la identitate, cum ar fi
scopurile pe termen . lung, alegerea carierei, patternurile de amiciie,
comportamentul i orientarea sexual, valorile morale i obligaiile fa de grup.
62.89 Problem Religioas sau Spiritual

problem religioas,sau spiritual. Exemplele includ experienele detresante care
implic pierderea sau punerea sub semnul ntrebrii a credinei, problemele
asociate cu convertirea la o nou credin sau punerea sub semnul ntrebrii a
valorilor spirituale care pot s nu fie n legtur cu o biseric sau instituie
religioas organizat.
742
62.4 Problem de cyltyraie

problem implicnd adaptarea la o cultur diferit (de ex v urmnd imigrrii).
V62.89 Problem de Faz de Via

Aceasdt categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o
problem asociat cu o anumit faz de dezvoltare sau cu alte circumstane de via
i care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se datoreaz unei tulburri
mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
Exemplele includ problemele asociate cu intrarea la coal, ieirea de sub controlul
parental, nceperea unei cariere noi i schimbrile pe care le implic, mariajul,
divorul i pensionarea.
Codurile Adiionale
300*9 Tulburare Mental Nespecificat
(nonpsihotic)
Exist diverse circumstane n care poate fi adecvat s se consemneze acest cod;
1) pentru o tulburare mental specific neinclus n clasificarea DSM-IV, 2) cnd
nici una dintre categoriile fr alt specificaie disponibile nu este adecvat, sau 3)
cnd se consider c o tulburare mental nonpsihotic este prezent, dar nu sunt
disponibile suficiente informaii pentru a diagnostica una dintre categoriile
prevzute n clasificare. n unele cazuri, diagnosticul poate fi schimbat cu cel al unei
tulburri mai specifice, dup ce sunt obinute mai multe informaii.
V71.09 WicS un Diagnostic sau Condiie pe Axa 1

Cnd pe axa I nu este prezent nici un diagnostic sau condiie, aceasta trebuie
indicat. Poate sau nu s existe un diagnostic pe axa II.
799.9 Diagnostic sau Condiie amnat pe Axa 1

Cnd exist insuficiente informaii pentru a face orice raionament diagnostic
despre un diagnostic sau condiie de pe axa I, aceasta trebuie notat ca diagnostic
sau condiie amnat pe axa I.
71.09 Nici un Diagnostic pe Axa li

Cnd nici un diagnostic (de ex., nici o tulburare de personalitate) nu este prezent
pe axa II, aceasta trebuie indicat. Poate sau nu exista un diagnostic sau condiie pe
axa I.
'
'
,
'
799.9 Diagnostic amnat pe Axa SI

Cnd exist informaii insuficiente pentru a face orice raionament diagnostic
despre un diagnostic pe axa II, aceasta trebuie notat ca diagnostic amnat pe axa II
743
Anexa A
Arborii de Decizie pentru

Diagnosticul Diferenial
'copul acestor arbori de decizie este acela de a ajuta clinicianul n
nelegerea organizrii i structurii ierarhice a clasificrii DSM-IV. Fiecare arbore de
decizie ncepe cu un set de elemente clinice. Cnd unul dintre aceste elemente este
o parte proeminent a tabloului clinic prezentat, clinicianul poate urma seriile de
ntrebri pentru, a include sau exclude diverse tulburri. De notat c ntrebrile sunt
numai aproximri ale criteriilor de diagnostic i nu sunt destinate s le nlocuisc
pe acestea.
Arborii de decizie ai tulburrilor psihotice este unul care conine tulburri care
se exclud reciproc (adic, numai o tulburare din seciune poate fi diagnosticat la
un pacient pentru un anumit episod). Pentru ali arbori de decizie, este important
a se referi la seturi de criterii individuale pentru a stabili cnd poate fi pus mai mult
dect un singur diagnostic.
Conine:
I. Diagnosticul diferenial al tulburrilor mentale datorate unei condiii

medicale generale
II. Diagnosticul diferenial al tulburrilor induse de o substan
III. Diagnosticul diferenial al tulburrilor psihotice
IV. Diagnosticul diferenial al tulburrilor afective
V. Diagnosticul diferenial al tulburrilor anxioase
VI. Diagnosticul diferenial al tulburrilor somatoforme
Not: Redactat de Michael B. First, M.D., Allen Frances, M.D. i Harold Alan
Pincus, M.D.
745
t?
"v
;,' i
ceasta anex feonine un numr de propuneri de noi categorii i axe care

au fost sugerate pentru o posibil includere n DSM-IV. Grupul Operativ i
Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluri
empirice atente i au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a
stabilit c exist insuficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri
drept categorii sau axe oficiale n DSM-IV.
Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute s
ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercettorii interesai de studierea
acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii
posibile a acestor categorii propuse i vor duce la ameliorarea seturilor de criterii.
Pragurile specifice i duratele au fost stabilite prin consensul experilor (informai
prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n
teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate
drept o tentativ. Este de dorit ca cercettorii s studieze itemii alternativi,
pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil
n aceast anexa sunt incluse urmtoarele tulburri propuse:
Tulburarea postcontuzional .
Tulburarea neurocognitiv uoar
Abstinena de cafeina
Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie
Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei
Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl)
Tulburarea disforica premenstrual
Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice
Tulburarea depresiv minor
Tulburarea depresiv scurt recurent
Tulburarea depresiv-anxioas mixt
Tulburarea factice prin procur (by proxy)
Tulburarea transa disociativ
Tulburarea de mncat compulsiv
Tulburarea de personalitate depresiv
Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (tulburarea de personalitate
negativist)
753
Anexa B
Tulburrile de micare induse de medicamente:
Parkinsonismul indus de neuroleptice
Sindromul neuroleptic malign
Distonia acut indus de neuroleptice
Akatisia acut indus de neuroleptice
Diskinezia tardiv indusa de neuroleptice
Tremorul postural indus de medicamente
Tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie
(Not: Aceste categorii sunt incluse n seciunea Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei cEnice". Textul i seturile de criterii pentru cercetare sunt induse aici.)
Scala de funcionare a aprrii
Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR)
Scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale (SEFSP)
Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea
cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca
o consecin a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a
produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ
pierderea cunotinei, amnezia posttraumatic i, mai puin frecvent, debutul
posttraumatc al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui
criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date
insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru severitatea traumatismului
cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele:
1) o perioad de incontien durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de
amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul cranian
nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a
crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup
traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficitele
cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea
simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea
informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai
multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis.
Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau
ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una,
anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate i alte
modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile
cognitive i simptom ele somatice i comportamentale apar dup ce a survenit
traumatismul cranian ori reprezint o nrutire semnificativ a simptomelor
preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentale sunt acompaniate de o
deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un
declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. n cazul copiilor de etate
colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la
traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac
simptomele individului satisfac criteriile pentru-demena datorat unui traumatism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
VS'S
Seturile de Criterii i Axele prevzute-pentru studii suplimentare
761
Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ
deteriorri vizuale sau auditive anosmie {pierderea simului olfactiv). Ultima
poate fi n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite
complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura i gradul
traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu
traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nchis survine mai frecvent la
brbaii tineri i este asociat cu comportamente de asumare a riscului.
n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare,
vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex., deteriorarea memoriei i
cel puin o alt deierior'are cognitiv), tulburarea postcontuzional nu mai trebuie
luat n consideraie. Tulburarea, neurocognitiv uoar, ca i tulburarea
postcontuzional, este inclus n aceast anex (vezi pag. 762). Tulburarea,
postcontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printrun anumit pattern de simptome cognitive, somatice i comportamentale i prin
prezena unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul cranian nchis). Indivizii
cu tulburare de somatizare i tulburare somatoform nedifereniat pot prezenta ,
simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o
etiologic specific (respectiv, traumatism cranian nchis) ori o deteriorare
msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de
tulburarea factice (necesitatea de a-i asuma rolul de pacient) i de simulare (n
care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la
prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).
A. Istoric de traumatism cranian care a cauzat o contuzie cerebral semnificativ.

Not: Manifestrile contuziei inciud pierderea cunotinei, amnezia posttraumatic, i, mai puin frecvent, debutul posttraurnatic a! crizelor epi. lepti.ce. Metoda specific de definire a acestui criteriu trebuie s fie stabilit
de cercetri suplimentare.
B. Evidenierea prin testare neuropsihoSogic sau evaluare cognitiv cantitativ
a dificultii n atenie {concentrare, comutarea focarului ateniei, efectuarea .concomitent a unor sarcini cognitive) sau memorie (nvarea sau
reproducerea informaiei).
C. Trei (sau mai multe dintre urmtoarele survin ia scurt timp dup traumatism
i dureaz cei puin 3 luni:
(1) fatigabilitate rapid;
(2) somn perturbat;
(3) cefalee;
(4) vertij sau ameeal;
(5) iritabiiitate sau agresivitate la cea mai rnic provocare sau fr nici una;
(6) anxietate, depresie sau labilitate afectiv;
(7)modificare de personalitate (de ex., inadecvate social sau.sexual);

(8) apatie sau lips de spontaneitate.
'
D. Simptomele de la criteriile B i C i au debutul dup traumatismul cranian
sau reprezint o nrutire substanial a simpomelor preexistente.
E. Perturbarea cauzeaz o deteriorare semnificativ.
Elementul esenial l constituie apariia unei deteriorri n funcionarea
neurogonitiv, datorat -unei condiii medicale generale. Prin definiie, nivelul
deteriorrii, cognitive i impactul asupra funcionrii cotidiene este uor (de ex.,
individul este capabil s-i compenseze parial deteriorarea cognitiv printr-un
efort suplimentar). Indivizii cu aceast condiie au un nou debut de deficite n cel
puin dou domenii de funcionare cognitiv. Acestea pot include tulburri de
memorie ((nvarea sau evocarea informaiilor noi), de funcionare executiv (de ex.,
planificare, raionament), de atenie sau de vitez de procesare a informaiei (de ex.,
de concentrare, de rapiditate a asimilrii sau analizrii informaiei), tulburri ale
capacitilor perceptuale motorii (de ex., de integrare a informaiei vizuale, tactile
sau auditive cu activitile motorii) ori de limbaj (de ex., dificulti n repetarea
cuvintelor, fluen redus). Afirmarea deteriorrii cognitive trebuie s fie
coroborat cu rezultatele testrii neuropsihologice ori cu tehnicile de evaluare
cognitiv standardizate aplicate la patul pacientului. n afar de aceasta, deficitele
cognitive cauzeaz o detres marcat sau interfereaz cu funcionarea social,
profesional ori cu alte domenii importante de funcionare i reprezint un declin
de la nivelul anterior de funcionare. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile
pentru deirium, demen sau tulburarea amnestic i nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea
depresiv major).
Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medical general subiacent. n cazul
anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), profilul
cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive.
Unele condiii neurologice i alte condiii medicale generale produc patternuri de
deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical"
(adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare i de nvare a faptelor noi
i n viteza i eficiena procesrii informaiei). Acestea includ fazele iniiale ale
maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV i maladia
Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai
frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierdere cognitiv. EEG poate
Seturile de-Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

arta o uoar ncetinire a activitii de fond ori o perturbare a potenialelor
evocate. Deteriorarea cognitiv uoar, chiar n cazurile de maladie Arzrteimer
precoce, este prezent frecvent fr modificri specifice la studiile neuroanatomice

utiliznd imagistica prin rezonan magnetic (RMN) sau tomografia
computerizata (TC). Este mult mai probabil ca anomaliile s fie prezente n studiile
de imagistic cerebral funcional (tomografia computerizat cu emisiunea unui
singur foton [PET], imagistica funcional prin rezonan magnetic). Evoluia
depinde de etiologia subiacent. In unele cazuri, deteriorarea cognitiv se
nrutete gradual, astfel c, n ceie din urm, diagnosticul de demen devine
adecvat (de ex., fazele precoce ale maladiei Alzheimer, maladiei Huntington i ale
altor condiii neurodegenerative lent progresive). n alte cazuri, perturbarea se
poate ameliora lent, ca n recuperarea gradual din hipotiroidism. n fine, n alte
cazuri,, perturbrile cognitive datorate unor deranjamente metabolice sau maladii
infecioase severe se pot rezolva parial, dar sunt caxacterizate printr-o deteriorare
rezidual care este permanent.
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd, tulburare cognitivi fr alt specificaie.
Dei nu exist, limite clare ntre tulburarea neurocognitiv uoar, i demen,,
tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact
mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o cerin.
Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu. un deliritim care
evolueaz lent, rrt special Ia nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv
uoar, poate fi. distins de o tulburare amnestic prin cerina existenei unei
deteriorri cognitive n cel puin dou domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar
nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile
pentru o tulburare n legatar cu o substan (inclusiv efectele secundare ale urmi
medicament). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de
tulburare n legtur cu 6 substan fr alt specificaie.
Tulburarea postcontuzional, alt categorie menionat n. aceast anex (vezi
pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui
pattern specific de simptome i o etiologic specific (adic, un traumatism cranian
nchis).
Perturbrile neurocognitive uoare sunt un. element asociat comun pentru un
numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). 'Tulbu.ra.rea
neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac deteriorarea
cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale
generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legatar cu
etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este
considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect
atribuibil unei condiii, medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de
deteriorare n funcionare, cognitiv care nu pot fi coroborate prin testarea
neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical
general. Aceast tulburare propusa nu trebuie sa fie luat n consideraie pentru
astfel de tablouri clinice.
Anexa B
A. Prezena a dou (sau mai multe) dintre urmtoarele deteriorri n funcionarea cognitiv, durnd de regul o perioad de ce! puin dou sptmni
(dup cum relateaz individul ori un informator credibil):
(1) deteriorarea memoriei, identificat printr-o capacitate redusa de a.
nva sau de a evoca Informaiile;
(2) perturbare n activitatea de execuie (adic, n planificare, organizare,
secveniere, abstractizare;
(3) perturbare n atenie sau n viteza de procesare a informaiei;
(4) deteriorare n capacitile perceptual motorii;
(5) deteriorare n limbaj {de ex,, n comprehensiune, n gsirea cuvintelor).
8. Din examenul somatic sau datele de laborator (inclusiv tehnicile neuroirnagistice) rezult proba existenei unei condiii neuroogice sau medicale generale
care este considerat a fi etiologic n reaie cu perturbarea cognitiv.
C. Din testarea neuropsihologic sau din evaiuarea cognitiv cuantificat
.rezult proba unei anomalii sau declin n performan.
D. Deficitele cognitive cauzeaz o detres sau deteriorare-marcat n funcionarea social,.profesional sau n alte domenii de funcionare importante i
reprezint un declin de a nivelul anterior de funcionare.
E. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile pentru defiriurrv demen, tulburarea amnestic i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
(de ex., o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea depresiv major).
Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat
ntreruperii brute sau reducerii uzului de produse coninnd cafeina, dup un uz
zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea i unul (sau mai multe) din
urmtoarele simptome: fatigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie
notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvente la indivizii cu
uz masiv -(500 mg/zi), dar pot surveni i la indivizi cu un consum redus (100
mg/zi). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n
funcionarea social, profesional ori n. alte domenii de funcionare importante.
Sirnptoele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Simptomele asociate includ dorina intens de cafeina i nrutirea

performanelor cognitive (n special la sarcinile de vigilen). Simptomele pot
ncepe n decurs de 12 ore de*Ia ncetarea uzului de cafeina, cu un pic de
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

aproximativ 24-48 ore i dureaz pn la o sptmn. Unii indivizi pot solicita
tratament medical pentru aceste simptome, fr s realizeze c ele se datoreaz
abstinenei de cafeina.
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie diagnosticai ca avnd tulburare n legtur cu cafeina fr alt
specificaie.
cu o substan, vezi pag. 207. Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., migren, maladie
viral) i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental. Cefaleile,
fatigabilitatea, greaa sau voma, datorate unei condiii medicale generale, ori
datorate nceperii sat ncetrii administrrii unui medicament, pot provoca un
tablou clinic similar celui al abstinenei de cafeina. Torpoarea, fatigabilitatea i
modificrile de dispoziie din abstinena de cafeina pot mima abstinena de
amfetamina sau de cocain. Relaia temporal a simptomelor cu ncetarea uzului de
cafeina i evoluia limitat n timp a simptomelor stabilesc de regul diagnosticul.
Dac diagnosticul este neclar, poate fi de ajutor un'trial diagnostic a cafeniei.
A. Uz zilnic prelungit de cafeina.

B. ncetarea brusc a uzului de cafeina sau reducerea cantitii de cafeina utilizate este urmat ndeaproape de cefaiee i de unul (sau mai multe) din
urmtoarele simptome:
(1) fatigabilitate sau torpoare marcat;
(2) anxietate sau depresie marcat;
(3) grea sau vom.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex. migrena, o maladie viral) i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mental.
Din cauza limitelor n subtiparea clasic a schizofreniei (vezi pag. 313), a fost
sugerat un model dimensional trifactorial (psihotic, dezorganizat i negativ) pentru
a descrie simptomatologia actual i pe tot cursul vieii. Factorul psihotic include
ideile delirante i halucinaiile. Factorul dezorganizat include limbajul dezorganizat,
comportamentul dezorganizat i afectul inadecvat. Factorul negativ include
diversele simptome negative. Stadiile sugereaz c severitatea simptomelor din

fiecare dintre aceti trei factori tinde a varia concomitent, att pe seciune
transversal, ct i n timp, aceasta fiind mai puin adevrat pentru sirnptome versus
factori. De exemplu, pe msura ce ideile delirante devin mai severe, si halucinaiile
tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negative sau
dezorganizate este mai puin n legtur cu severitatea halucinaiilor sau ideilor
delirante. Un model pentru. nelegerea heterogenitii clinice a schizofreniei
sugereaz c fiecare dintre aceste trei dimensiuni poate avea subiacent procese
fiziopatologice diferite i rspunsuri diferite la tratament. n practica clinic se
ntlnesc diverse combinaii de severitate pe cele trei dimensiuni, i este relativ rar
ca o dimensiune s fie prezent, iar celelalte dou complet absente. Urmtorul este
un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni n studiile clinice i de cercetare.
De specificat: absent, uoar, moderat, sever, pentru fiecare dimensiune,

Prezena n prim plan a acestor dimensiuni poate fi specificat fie pentru
episodul actual (adic, pentru cele 6 luni anterioare), fie pentru evoluia pe
ntreaga via a tulburrii ori pentru ambele.
Dimensiunea Psihotic (halucinaii/idei delirante): descrie msura n care au
fost prezente halucinaiile sau ideile delirante.
Dimensiunea Dezorganizrii: descrie msura n care firnbaju! dezorganizat,
comportamentul dezorganizat sau afectu! inadecvat au fost prezente.
Dimensiunea Negativ (de deficit): descrie msura n care simptomele
negative (adic, aplatizarea afectiv, alogia, avoiiia) au fost prezente.
Mo: A nu se include simptomele care par a fi secundare depresiei,
efectelor secundare aie medicamentelor, halucinaiilor sau ideilor delirante.
-' Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM-IV, specificanii de
evoluie i abordarea dimensional propus:
Exemplul 1
295.30 Schizofrenie, tip paranoici, continu

Actualmente;
Cu dimensiune psihotic sever
Cu dimensiune dezorganizat absent
Cu dimensiune negativ moderat
Pe toat viaa:
Cu dimensiune psihotic uoar
Cu dimensiune dezorganizat absent
Cu dimensiune negativ uoar
Exemplul 2
295.60 Schizofrenie, tip rezidual,, episodic cu simptome reziduale

Actualmente:
Cu dimensiune psihotic uoar Cu dimensiune dezorganizat uoar
Cu dimensiune negativ uoar
Anexa B
Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin
faptul c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui
drog de abuz (de ex.,_ alcoolul, cocaina) sau efectelor secundare ale unui
medicament. Indivizii cu schizofrenie se afl adesea n tratament cu medicamente
neuroleptice de ntreinere care pot cauza disforie-sau tulburri de miscare induse
de medicamente, ca efecte secundare. Aceste efecte secundare se pot confunda cu
simptomele depresive. Parkinsonismul indus de neuroleptice cu akinezie (vezi
pag. 792) este caracterizat printr-o reducere a capacitii de a iniia i a susine
comportamente, care pot duce la o lips de spontaneitate sau anhedonie. Akatisia
indus de neuroleptice (vezi pag.. 800) poate fi confundat cu anxietatea sau
agitaia, i poate fi asociat cu dispoziie depresiv sau ideaie suicidar. Adaptarea
tipului de medicament sau a dozei poate duce la reducerea acestor efecte secundare
i la clarificarea cauzei unor astfel de simptome.
Diagnosticul diferenial dintre simptomele depresive postpsihotiee i
simptomele negative ale schizofreniei (de ex., avoliia, alogia, aplatizarea afectiv)
poate fi extrem, de dificil, Simptomele negative trebuie s fie distinse de alte
simptome de depresie (de ex., tristee, culp, pctuire, disperare, abandon, stim
de sine sczut). n tulburarea scliizoafectiv i n tulburarea afectiv cu
simptome psifiotice, trebuie sa existe o perioad de suprapunere ntre episodul
psihotic complet i episodul afectiv. Din contra, aceast tulburare propus cere ca
simptomele unui episod- depresiv major s survin numai n faza rezidual a
schizofreniei.
Demoralizarea poate surveni n cursul schizofreniei, dar nu trebuie s fie
considerat depresie postpsihotic dect dac sunt satisfcute complet criteriile
pentru episodul depresiv major. Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv se
distinge de simptomele depresive postpsihotiee din schizofrenie, deoarece
simptomele depresive din tulburarea de adaptare nu satisfac criteriile pentru
episodul depresiv major.
A. Sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.

Nota: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A; dispoziia depresiv. A nu se include simptome care sunt explicate mai bine ca efecte
secundare ale unui medicament ori ca simptome negative de schizofrenie.
B. Episodul depresiv major este suprapus peste, i survine numai n cursul fazei
reziduale a schizofreniei.
C. Episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane ori ale unei condiii medicale generale.
789
Tulburarea DeteriGratiw Simpl

(Schizofrenia Simpl)
Elementul esenial l constituie dezvoltarea de simptome negative notabile, care
reprezint o modificare clar de la o linie de baz prestabilit. Aceste simptome
sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil n funcionarea
profesional sau colar. Dac au fost vreodat prezente simptome psihotice
pozitive (de ex., halucinaii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament
dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest pattern
trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de
deteriorare au fost excluse, adic, tabloul clinic nu este explicat mai bine de
tulburarea de perscfhalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic,
afectiv sau anxioas, de" o demen sau retardare mental, iar simptomele nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale
generale. Exist o dezvoltare insidioas i progresiv a simptomelor negative n
decursul unei perioade de cel puin un an, ncepnd din adolescen sau mai trziu.
Rspunsurile emoionale devin obtuze, superficiale, plate i vide. Limbajul este
redus n cuvinte i sensuri. Exist o modificare net de personalitate", cu o
pierdere considerabil a raportului interpersonal. Relaiile afective i pierd cldura
i reciprocitatea, interaciunea social devine n general dificil i duce la izolare i
retragere. Iniiativa face loc apatiei iar ambiia, avoliiei. Pierderea interesului se
extinde la detaliile cotidiene ale autortgrijirii. Persoana poate prea uituc i
distrat. Aptitudinile colare sau profesionale sunt pierdute, ducnd la un pattern
de servicii simple, scurte, i omaj frecvent.
Elemente asociate
Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburrii de personalitate schizoide,
sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare i de
comportament, delsarea n materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori
experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate
surveni^ la adolescenii i adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale
prevalentei i incidenei, dar este clar c tulburarea este rar. Evolua, cel puin n
primii ani, este progresiv agravant, cu deteriorarea notabil a funconrii. Aceast
deteriorare a funconrii amintete evoluia caracteristic a schizofreniei i distinge
aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal. Pot apare
simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul
este schimbat cu cel de schizofrenie. n aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un
prodrom prelungit de schizofrenie. n alte cazuri acest pattern diminua n
severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor,
evoluia este continu, cu deteriorare survenind n primii ani dup simptomele
prodromale i meninndu-se apoi n platou spre o capacitate funcional
marginal i redus, dar stabil.
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru
cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat.
770
Anexa B
Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze
posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de
tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice" prin
absena simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ
schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburarea psihotic scurt, tulburarea
delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psihotic fr ati
specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit
perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de
personalitate schizoid i schizotipa ca i de alte tulburri de personalitate prin
cerina unei modificri clare de personalitate i a unei deteriorri semnificative n
funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patternuri durnd
toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia i
anhedonia tulburrii deteriorative simple, dar ntr-o tulburare afectiv este
experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar
evoluia tinde a fi episodic. n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl,
exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv
notabil, iar evoluia este continu i progresiv. Poate fi mai dificil distincia de
tulburarea distimic, n care evoluia poate fi, de asemenea, continu i n care
simptomele vegetative i dispoziia depresiv pot mima dependena cronica de o
substan i trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate
i deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale se distinge prin prezena unei condiii
medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative
simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea
mental se distinge prin debutul sau tipic n perioada de sugar sau n copilrie.
Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei
substane, ca factor etiologic.
Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental.
Tulburarea deteriorativ simpl face adesea ca o persoan s devin un membru
marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii
au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii
deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un coninuturi cu
normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive i care pot fi mimate de o
diversitate de factori (vezi discuia referitoare la chestiunea n cauz, n seciunea
Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomand o atenie special pentru a nu
utiliza aceast tulburare propus prea larg.
771
A. Dezvoltarea progresiv n decursul unei perioade de cel puin un an a

oricruia dintre ceie ce urmeaz :
(1) declin marcat n funcionarea profesional sau colar apariia graduai
i crescnd n intensitate a simptomeior negative, cum ar fi aplatizarea
afectiv, alogia i avoiiia;
(2) raporturi interpersonale reduse, izolare sau retragere social,
B. Criteriu! A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat.
C. Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea de personalitate schizotipai sau schizoid, de o tulburare psihotic, tulburare afectiv, tulburare
anxioas, demen sau retardare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale.
Elementele eseniale sunt simptome, cum ar fi dispoziia depresiv, anxietatea
i labilitatea afectiv marcat, i scderea interesului pentru anumite activiti.
Aceste simptome au survenit cu regularitate n cursul ultimei sptmni a fazei
luteale, n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomele
ncep s se remit n cteva zile dup debutul menstruaiei (faza folicuiar) i sunt
totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei.
Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome trebuie s fi fost prezente cea
mai parte a timpului n curstil ultimei sptmni a fazei luteale, cel puin unul
dintre simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristee, de disperare
sau de autodepreciere, 2) senzaie de tensiune, anxietate sau de nervozitate", 3)
labilitate marcat a dispoziiei interfernd cu plns frecvent, 4) iritabilitate
persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite, 5) scderea interesului pentru
activitile uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile sociale, 6)
dificultate n concentrare, 7) senzaia de fatigabilitate, letargie sau de lips de
energie, 8) modificare marcat a apetitului, care poate fi asociat cu mncata!
compuisiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri, 9) hipersomnie sau
insomnie, 10) senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub
control i 11} simptome somatice, cum ar fi durerea sau mrirea de volum a snilor,
cefalee sau senzaia de balonare", sau de luat n greutate, cu strmtarea
mbrcrninii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau
musculare..Simptomele pot fi nsoite de idei de suicid.
Acest pattern de simptome trebuie s fi survenit n cursul celor mai multe dintre
cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dup debtitul
menstruaiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunciei din cursul sptmnii
anterioare menstruaiilor i care se termin la jumtatea menstruaiilor. Atipic,
772 .
Anexa B'
unele femei au astfel de simptome timp de cteva zile n apropierea ovulaiei; un

numr redus de femei cu cicluri scurte pot, prin urmare, s nu prezinte simptome
dect o sptmn pe ciclu.
De regul, simptomele sunt de severitate (dar nu i de durata) comparabil cu
cele ale episodului depresiv major i trebuie s cauzeze o deteriorare evident i
marcat n capacitatea de a funciona social sau profesional, n sptmna
anterioar menstruaiilor. Deteriorarea n funcionarea social se poate manifesta
prin discordie marital i probleme cu amicii i familia. Este foarte important s nu
se confunde problemele maritale, durnd de mult timp, sau problemele de serviciu,
cu disfuncia care survine numai premenstrual. Exist un mare contrast ntre
sentimentele depresive ale femeilor i dificultatea n funcionare din cursul acestor
zile, i dispoziiei i capacitile lor din restul lunii. Aceste simptome pot fi
suprapuse peste o alt tulburare, i nu sunt doar o exacerbare a simptomelor altei
tulburri, cum ar fi tulburarea depresiv major, panica sau tulburarea distimic
ori o tulburare de personalitate. Prezena unui pattern ciclic al simptomelor trebuie
s fie confirmat prin evaluri ulterioare zilnice ale simptomelor, cel puin 2 luni
consecutive. Evalurile zilnice ale simptomelor trebuie s fie fcute de femeie, dar
pot fi fcute, de asemenea, i de altcineva care triete mpreun cu ea. Este
important ca aceste jurnale s fie inute pe baza nsemnrilor zilnice, mai curnd
dect compuse retrospectiv din memorie.
Elemente asociate
Frecvent exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei
delirante i halucinaii au fost descrise n faza iueal tardiv a ciclului menstrual,
dar sunt foarte rare, Nu se tie ns dac acestea reprezint o exacerbare a unei
tulburri mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburrii disforice
premenstruale. Simptomee somatice i afective survenind premenstrual tind a se
transmite n familie, fiind, cel puin n parte, ereditare.
Dei femeile cu o combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare
disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult
dect femeile cu numai una dintre aceste condiii, cele mai multe femei cu oricare
din aceste condiii nu au o au pe cealalt. O gam larg de condiii medicale se pot
nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, aergiile i
crizele epileptice). Nu exist teste de laborator specifice care s fie diagnostice
pentru perturbare. ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de
laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei i melatoninei, datele EEG
de somn) au fost notate ca fiind anormale la grupele de femei cu aceast tulburare
propus, n comparaie cu subiecii de control.
Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri premestruale
minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului
premenstrual" (definit diferit) la 20%50% dintre femei i c 3%-5% dintre femei
expenentesza simptome care pot satsiace criteriile peiiirii aceast tulburare
propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei i stabilitii acestei
condiii. Simptomele premenstruale pot debuta la orice etate dup menarh. Dei
majoritatea femeilor ae cror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru
cercetare pentru aceast tulburare propus i care particip la studiile de cercetare
sunt n prima parte a anilor lor '30, femeile aflate n perioada reproductiv relateaz
premenstrual simptome semnificative clinic. Dei simptomele nu survin n mod
773
necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor. n unele luni,
simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul,
simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s-au amendat la
nceputul menopauzei.
n DSvf IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei n jurul
perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea
disforic premenstrual. trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele
interfereaz considerabil cu. activitatea profesional sau colar, ori cu activitile
sociale uzuale i relaiile cu ceilali (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii i eficienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea
disforic premenstrual poate fi distins de departe mult mai frecventul sindrom,
premenstrual " prin utilizarea evalurilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte
menionate mai jos. Ea difer de sindromul premenstrual" prin patternul su
caracteristic de simptome, prin severitatea lor i deteriorarea care rezult.
Tulburarea disforic premenstrual trebuie s fie distins de exacerbarea
premenstruai a unor tulburri mentale curente (de ex., tulburri afective,
anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri, ale uzului de o substan i
tulburri de personalitate). n astfel de situaii (care sunt de departe mai frecvente
dect tulburarea disforic premenstrual), exist o agravare premenstrual a
simptomelor, dar simptomele persist de ia un capt la altul al ciclului menstrual.
Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n consideraie la femeile care
experienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate
fi avut n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac
femeia experienteaz smptome i Biodificri n nivelul de funcionare, care sunt
caracteristice tulburrii" disforice premenstruale i difer considerabil de
simptomele experientate ca parte a tulburrii care continu s evolueze.
Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate,
care sunt exacerbate n cursul perioadei premenstruae. Exemplele includ crizele
epileptice, tulburrile tiroidiene i alte tulburri endocrine,, cancerul, lupusul
eritematos sistemic, anemiile, endometrioza i diverse infecii. Trebuie s fie fcute
ncercri pentru a distinge aceste condiii medicale generale de tulburarea disforic
premenstrual prin istoric, teste de laborator i examen somatic.
774
Anexa B
A. n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, cinci (sau mai
multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente cea mai mare parte a
timpului n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, au nceput s se remit
n decurs de cteva zile dup debutul fazei foliculare, i au fost absente n
sptmna postmenstrual, cu cel puin unul.dintre simptome fiind fie (1),
(2), (3) sau (4):
(1) dispoziie depresiv, sentimente de disperare sau idei de subestimare marcate;
(2) anxietate, tensiune, sentimentul de stat ca pe ghimpi" sau ca pe
jeratic" marcate;
(3) labilitate afectiv marcat (de ex., a se simi brusc trist sau c i dau lacrimile ori sensibilitate crescut la rejecie;
(4) mnie sau iritabiitate marcat i persistent sau conflicte interpersonale
intense;
(5) scderea interesului pentru activitile uzuale (de ex., seryiciu, coal,
amici, hobby-uri;
(6) senzaia subiectiv de dificultate n concentrare;
(7) letargie, fatigabilitate rapid sau lips marcat de energie;
(8) modificare marcat a apetitului, mncat excesiv sau dorina ardent de
anumite alimente;
(9) hipersomnie sau insomnie;
(10) senzaia subiectiv c este depit sau c a scpat situaia de subcontrol;
(11) alte simptome somatice, cum ar fi durerea sau congestia snilor, cefalee,
durere articular sau muscular, senzaia de balonare", plus ponderal.
Not: La femeile menstruate, faza Iueal corespunde perioadei dintre ovulaie i debutul menstruaiei, iar faza folicular ncepe cu menstruaia. La femeile
nonmenstruate, (de ex., la cele care au fost histerectomizate), orariul fazelor
luteai i folicular poate necesita dozarea hormonilor reproductivi circulani).
B. Perturbarea interfereaz considerabil cu activitile profesional, colar
sau social i relaiile cu alii (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii i eficienei n munc sau ia coal).
C. Perturbarea nu este pur i simplu o exacerbare a simptomelor altei tulburri,
cum ar fi tulburarea depresiv major, panica, distimia sau o tulburare de personalitate (dei ea poate fi suprapus peste oricare dintre aceste tulburri).
D. Criteriile A, B i C trebuie s fie confirmate de evalurile zilnice ulterioare
din cursul a cei puin dou cicluri simptomatologice consecutive. (Diagnosticul poate fi pus provizoriu naintea acestei confirmri).
Au existat unele controverse referitoare la simptomele care definesc cel mai bine
tulburarea distimica. Rezultatele testrii n teren a tulburrilor afective din DSM-IV
sugereaz c urmtoarea versiune alternativ a criteriului B poate fi mai caracteristic tulburrii distimice dect versiunea criteriului B care figura n DSM-III-R
775
i care este prezent i n-DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectarea de
date suplimentare confirmante, nainte ca aceti itemi s fie ncorporai n definiia
oficial a tulburrii distimice.
B. Prezena, n timp ce este depresiv, a trei (sau mai muite) dintre urmtoarele:
(1) stim de sine sau ncredere n sine redus sau sentimente de insuficien;
(2) sentimente de pesimism , disperare sau demoralizare;
(3) pierderea generalizat a interesului sau plcerii;
(4) retragere social;
(5) fatigabilitate sau extenuare cronic;
(6) sentimente de*culp, ruminaii despre trecut;
(7) sentimente subiective de iritabilitate mnie excesiv;
(8) reducerea activitii, eficienei sau productivitii;
(9) dificultate n gndire, reflectat prin concentrare insuficient, memorie
deficitar sau indecizie.
Elementul esenial l constituie una sau mai multe perioade de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durat, dar care
implic mai puine simptome i o deteriorare mai redus. Un episod implic, fie
dispoziie trist sau depresiv", fie pierderea interesului sau plcerii pentru
aproape toate activitile. n total, trebuie s fie prezente cel puin dou, dar mai
puin de cinci simptome adiionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major
(pag. 349) pentru o descriere rnai detaliat a sirnptomelor caracteristice. La debutul
episodului, simptornele sunt fie de curnd prezente, ori trebuie s fie clar agravate,
n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. n cursul episodului, aceste
simptome cauzeaz o de'tres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
semnificativ crescut.
Un numr de tulburri exclud luarea n consideraie a acestei tulburri propuse.
Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i
nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distknic sau ciclotimic. Perturbarea
afectiv nu survine exclusiv n schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
scliizoafectiv, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
Elemente asociate
Prevalenta acestei tulburri propuse, aa cum este definit aici, este neclar, dar
ea poate fi relativ frecvent, n special n unitile de asisten medical primar i
Anexa B
de sntate mental cu regim de ambulatoriu. Un numr de condiii medicale
generale (de ex., ictusul, cancerul i diabetul) par a fi asociate cu aceast tulburare.
Studiile familiale sugereaz o cretere a acestui pattern de simptome printre rudele
probanzilor cu tulburare depresiv major.
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac
simptom ele depresive survin ca rspuns ia un stresor psihosocial, altfel,
diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare depresiv minor se distinge de un episod depresiv
major prin numrul de simptome cerute (dou pn la patru simptome pentru
tulburarea depresiv minor i cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv
major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie rezidual i nu
trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mixt
sau hipomaniacal, ori dac tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea
distimic sau tulburarea ciclotimiei. Simptomeie care satisfac criteriile pentru
tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee
care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca
simptomeie depresive s fie prezente cea .mai mare parte a zilei, aproape n fiecare
zi, timp de cel puin 2 sptmni. n afar de aceasta, simptomeie depresive trebuie
s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomeie depresive,
care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu
(exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi
pag. 349). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast
tulburare prin aceea ca simptomeie depresive se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale
unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiv datorat
unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomeie depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomeie
depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt
diagnosticate separat, dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofrenifarme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii
psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse
alte categorii propuse incluse n aceast anex (respectiv, tulburarea depresiv
recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresivanxioas mixta) i cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate
exista o suprapunere considerabil ntre ele.
777
A. O perturbare afectiv definit dup cum urmeaz:

(1)ce! puin dou (dar mai puin dect cinci) dintre urmtoarele simptome
au fost prezente n cursui aceleiai perioade de dou sptmni i
reprezint o modificare de la funcionarea anterioar; cel puin unu!
dintre simptome este fie (a) sau (b):
(a) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
dup cum este indicat fie de relatarea subiectului (trist), fie de
observaia fcut de alii (de ex,, este nlcrimat). Not: ia copii i
adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
(b) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape
toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi
(dup cum este indicat fie de relatarea subiectului, fie de observaiiile
fcute de alii);
(c) pierdere semnificativ n greutate cnd nu ine diet sau plus ponderal (de ex., o modificare cu mai mult de 5% din greutatea corpului
n decurs de o lun) ori scderea sau creterea apetitului aproape n
fiecare zi. Not: ia copii se ia n consideraie incapacitatea de a lua n
greutate plusul ateptat;
(d) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(e) agitaie sau.lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil
de ctre alii i nu simpla senzaie de nelinite sau de a fi mai lent);
(f) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(g)sentimente de devalorizare ori de culp excesiv sau inadecvat (care
poate fi delirant) aproape n fiecare zi ( nu simplul autorepro sau
culp referitoare la faptul de a fi suferind);
(h) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra sau indecizie
aproape n fiecare zi (fie relatat de subiect ori observat de alii);
(i) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de a nu muri), ideaie
suicidar recurent fr un plan specific anume ori o tentativ de
suicid sau un plan anume de a comite suicidul;
(2)smptome!e cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante;
(3)simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii
medicale generale (de ex., hipotiroidismul);
(4) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adic, de reacia
normal la moartea unei fiine iubite.
B. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt
(vezi pag. 365) sau un episod hipomaniacai (vezi pag. 368) i nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea cidotimic). Not : aceast excludere
nu se aplic dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacal,
mixt sau hipomaniacai sunt induse de o substan sau de tratament.
D. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.
778
Anexa B
Elementul esenial l constituie recurena unor episoade scurte de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numr i severitate
a simptomelor, dar care nu satisfac cererea unei durate de dou sptmni. Vezi
textul pentru episodul depresiv major (pag. 349), pentru o descriere mai detaliat a
simptomelor caracteristice. Episoadele dureaz cel puin dou zile, dar mai puin
de dou sptmni, de regul avnd o durat ntre dou i patru zile. Episoadele
trebuie s survin cel puin o dat pe lun o perioad de 12 luni consecutive i nu
trebuie s fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurte
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
crescut n mod semnificativ.
Un numr de tulburri exclude luarea n consideraie a acestei tulburri
propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomaniacal, i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau
ciclotimic. Perturbarea' afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei,
tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau
tulburrii psihotice fr alt specificaie.
Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii
depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o
substan i tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier.
Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ
7% (dei aceasta a fost asociat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii
i femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte,
iar cea mai tipic etate la debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt
cea mai serioas complicaie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele
biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente.
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv
major, prin durata episodului (2-13 zile pentru episodul depresiv scurt i 2
sptmni sau iiai iiuli pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv
scurt recurent este considerat o categorie .rezidual i nu trebuie s fie utilizat
dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau
episod hipomaniacal, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea
ciclotimic sau tulburarea distimic. Tulburarea afectiv indus de o substan
se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori
efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
. 779
aceast perturbare prin aceea c simptomele se datoreaz efectelor fiziologice

directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag.
401). Deoarece simptomele depresive sunt simptome asociate comune ale
tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat dac survin exclusiv n
cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective,
tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Tulburarea
depresiv scurt recurent are unele elemente comune cu tulburarea de
personalitate bordeline (adic, ambele tulburri prezint simptome depresive
episodice i scurte, cum ar fi ideaia suicidar sau tristeea). n cazurile n care, att
o tulburare de personalitate, ct i aceast tulburare propus sunt prezente,
ambele pot fi menionate (cu tulburarea depresiv scurt recurent notat ca
tulburare depresiv fr alt specificaie). Relaia dintre aceast tulburare propus
i multe alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea
depresiv minor, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresivanxioas mixt) i cu alt!"tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele
pot exista suprapuneri substaniale.
Criteriile de cercetare.pentru
Tulburarea Depresiv Scurt Recurent
A. Sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, cu excepia duratei
(vezi pag. 356).
B. Perioadele depresive de la criteriu! A dureaz cel puin 2 zile, dar mai puin
de 2 sptmni.
C. Perioadele depresive survin cei puin odat pe lun, timp de 12 luni
consecutiv i nu sunt asociate cu ciclul menstrual.
D. Perioadele de depresie cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante.
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale
generale (de ex., hipotiroidism).
F. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu satisface
criteriile pentru tulburarea distimic.
G. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi
pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368) i nu sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea cidotimic. Not: Aceast excludere nu se aplic
dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipornariiacae sunt induse de o substan sau de tratament.
H. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.
Anexa B
Elementul esenial l constituie o dispoziie disforic recurent sau persistent
care dureaz cel puin o lun. Dispoziia disforic se nsoete de simptome
adiionale care trebuie s persiste, de asemenea, cei puin o lun, i includ cel puin
patru din urmtoarele: dificulti n concentrare sau memorie, perturbarea
somnului, fatigabilitate sau energie sczut, iritabilitate, aprehensiune, uor de
micat pn la lacrimi, hipervigilitate, ateptarea a tot ce este mai ru, disperare sau
pesimism n legtur cu viitorul, stima de sine sczut sau sentimentul de
inutilitate. Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie, dac
simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii
medicale generale, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat. De asemenea,
diagnosticul nu se pune, dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru oricare
alt tulburare anxioas sau depresiv, chiar dac tulburarea anxioas sau depresiv
este n remisiune parial. Simptomele, de asemenea, nu trebuie s fie explicate mai
bine de vreo alt tulburare mental. Fapt important, relaia longitudinal dintre
aceast tulburare propus i alte tulburri depresive i anxioase nu este cunoscut.
Ca atare nu este clar n ce proporie de indivizi acest pattern de simptome (adic,
tulburarea depresiv anxioas mixt) poate fi un factor de risc pentru alt tulburare
mental cum ar fi tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau panica.
Ratele prevalentei curente merg de la 1,3% Ia 2% n condiii de asisten
medical primar. n entioanele populaionale, rata prevalentei curente a fost
estimat la 0,8%. De asemenea, s-a constatat c tulburarea depresiv-anxioas mixt
este foarte frecvent n puinele uniti de sntate mental n care a fost studiat.
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie.
Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare
prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale unui
medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioas datorat unei
condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii
medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476).
Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvent elemente asociate ale
multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac
sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Aceast condiie nu trebuie luat
n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv
major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt
tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial).
Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin
faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau
781
deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte

domenii de funcionare importante.
Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse alte categorii propuse incluse
n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt
recurent i tulburarea de personalitate depresiv) i alte tulburri de personalitate
nu este cunoscut, dar poate exista o suprapunere substanial ntre ele.
. Dispoziie disforic recurent sau persistent durnd ce! puin 1 lun.

B. Dispoziia disforic este acompaniat timp de ce! puin 1 lun de patru (sau
mai multe) dintre urmtoarele simptome:
(1) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mental;
(2) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit, ori
somn agitat, nesatisfctor;
(3) fatigabilitate sau energie sczut;
(4)iritabilitate;
(5) aprehensiune;
(6) uor de micat pn ia lacrimi;
(7) hipervigiiitate;
(8) se ateapt la tot ce este mai ru;
(9) disperare (pesimism pervaziv n legtur cu viitorul;
(10) stim de sine sczut sau sentimente de inutilitate.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
D. Simptomele nu se datoreaz efecteior fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale
generale.
E. Oricare dintre urmtoarele:
(1) nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat;
(2) actualmente nu sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare
afectiv sau anxioas (inclusiv o tulburare afectiv sau anxioas, n
remisiune parial);
(3) simptomele nu sunt explicate mai bine de oricare alt tulburare mental
Eiemente caracteristice
Elementul esenial l consituie producerea deliberat sau simularea de semne sau
simptome somatice sau psihologice la alt persoan, care se afla sub ngrijirea
individului. De regul, victima este un copil mic, iar fptuitorul (perpetrator - cel care
782
Anex B
face sau comite) este mama copilului. Motivaia pentru comportamentul

fptuitorului se presupune a fi necesitatea psihologic de asumare a rolului de
pacient prin procur. Incitaiile externe pentru comportament, cum ar fi avantajul
economic, sunt absente. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare
mental. Fptuitorul induce sau simuleaz maladia sau procesul morbid la victim
i prezint apoi victima pentru asisten medical, n timp ce neag a avea vreo
cunotin despre etiologia real a problemei. Condiiile cele mai frecvent simulate
i induse includ vrsturile persistente i diareea, stopul respirator, astmul,
disfunciile sistemului nervos central (de ex., convulsiile, incoordonarea, pierderea
cunotinei), febra, infecia, sngerarea, distrofia, hipoglicemia, perturbrile
electrolitice i exantemul. Simularea de tulburri mentale la victim este raportat
mult mai puin frecvent. Tipul i severitatea semnelor i simptomelor sunt limitate
numai de cunotinele medicale i posibilitile fptuitorului. Cazurile sunt
caracterizate adesea printr-o evoluie clinic atipic la pacient i rezultate
discordante la testele de laborator, care sunt n contradicie cu starea de sntate
pretins alterat a victimei.
De regul, victima este un copil precolar. ns, pot fi utilizai ca victime i
nounscuii, adolescenii i adulii. La copiii mai mari, trebuie luat n consideraie i
posibilitatea colaborrii cu fptuitorul n producerea semnelor i simptomelor.
Fptuitorul primete un diagnostic de tulburare factice prin procur. Pentru victim
pot fi notate, dac sunt adecvate, abuzul fizic de un copil (995.54) sau abuzul fizic de
un adult (995.81). n eventualitatea colaborrii voluntare, pentru colaborator poate fi
adecvat un diagnostic adiional de tulburare factice.
Elemente asociate
Pot fi prezeni stresori de via, cum ar fi disfuncia familiar cronic. Fptuitorii
pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastic) n descrierea
experienelor cotidiene i cnd prezint victima pentru asisten medical.
Frecvent, ei au o experien considerabil n domeniile n legtur cu sntatea i
par a fi crescut ntr-un mediu medical. Ei sunt adesea indifereni fa de copii lor
cnd nu realizeaz faptul c sunt observai. Victimele pot suferi o rat de
morbiditate i mortalitate semnificativ, ca urmare a condiiilor induse sau
problemelor asociate, cum ar fi complicaiile iatrogenice ale medicamente, testelor
diagnostice i interveniilor chirurgicale. Pe msur ce se maturizeaz, victimele
sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice sau probleme
comportamentale sau emoionale care pot include dificulti n atenie i n
concentrare, deteriorarea performanelor colare sau simptome de stres
posttraumatic. Fptuitorul este de regul mama, tatl neprnd, a fi implicat.
Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur.
Fptuitorul poate fi, de asemenea, o alt persoan care se ocup de copil (de ex., o
baby-sitter, bunica sau mama vitreg). Fptuitorii: pot avea un istoric de a fi fost
maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate.
Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se
inaniiesta att tiiiip ct ipiuiforui poate induce sau simula o tulburare factice s
victim. Cnd sunt confruntai cu consecinele comportamentului lor, fptuitorii
pot deveni depresivi i suicidari. Unii se supr pe specialitii n sntate mental,
neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i
solicit tratament altor specialiti, aflai chiar la o distan considerabil. Fptuitorii
pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la abuz la crim. De regul,
fptuitorul se concentreaz numai asupra unei singure victime odat, ns i ali
frai (ai victimei)-sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.
783
n DSM-IV, un individ (adic fptuitorul), al crui tablou clinic satisface aceste
criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt
specificaie.
Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical
general ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea
factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de abuzul fizic sau de
abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirect a rolului de
pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul
pentru producerea sirnptomelor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n
tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita
spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de sirnptorne n
tentativa de a obine o cpmpensaie,
Criteriile de cercetare pentru Tuibyrarea Factice prin Procur

A. Producerea intenionat sau simularea de sernne sau simptome somatice
sau psihologice la o alt persoan care se afl sub ngrijirea individului.
B. Motivul comportamentului fptuitorului este aceia de asumare a rolului de
pacient prin procur.
C. Incitaiile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic) sunt
absente. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.
Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este
acceptat de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective
i care cauzeaz o detres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast
tulburare propus nu trebuie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de
trans sau de posesiune n mod voluntar i fr detres, n contextul practicilor
religioase i culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel
de stri nonpatologice i voluntare sunt frecvente, i constituie imensa majoritate a
strilor de trans i de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns,
care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot
prezenta simptome care cauzeaz detres sau deteriorare, i deci pot fi luate n
consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de
trans disociativ prezint variaii transculturale considerabile referitoare la natura
exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena
alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumat n timpul
acestor stri i gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru
exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).
784
Anexa B
n trans, pierderea identitii normale nu este asociat cu apariia de identiti

alternative, iar aciunile efectuate n cursul strii de trans nu sunt, n general
complexe (de ex., micri convulsive, cdere,, fug). n transa cu posesiune, exist
apariia uneia sau a mai multor identiti alternative distincte cu comportamente,,
memorii i atitudini caracteristice, iar activitile efectuate de persoan tind a fi .mai
complexe (de ex., conversaii coerente, gesturi,- expresii faciale caracteristice i
verbalizri specifice, care sunt stabilite cultural ca aparinnd unui anumit agent
posedant). Amnezia parial sau total este descris mai frecvent dup un episod de
trans cu posesiune dect dup un episod de trans (dei descrierile de amnezie dup
trans nu sunt rare). Muli indivizi cu aceast tulburare propus prezint elemente ale
unui singur tip de trans, ns, unii prezint o simptomatologie mixt sau fluctueaz
ntre diverse tipuri de trans n timp, n funcie de parametrii culturali locali.
Elemente asociate
Variante ale acestor condiii au fost descrise n aproape fiecare societate
tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea
industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile
industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut.
Evoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd
de la cteva minute la cteva ore. S-a raportat c n cursul unei stri de trans,
indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile
(de ex., sticl) i pot experiena o cretere a forei musculare. Simptomele transei
patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns la stimuii ambientali i la
sugestiile altora. Agenii posedani presupui sunt de regul de natur spiritual
(de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai
adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune
patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul i cinci)
ntr-o manier secvenial, nu simultan. Complicaiile includ tentative de suicid,
autornutilri i accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite,
datorate, poate, aritmiilor cardiace.
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare disociativ fr alt specificaie.
Acest diagnostic nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care
caz diagnosticul va fi ce de tulburare mental fr alt specificaie datorat unei
condiii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substane-(n care caz
diagnosticul va fi cel de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie).
Simptomele strii de trans (de ex., auzirea sau vederea de fiine spirituale i faptul
de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile i ideile
delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea
psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congruena sa cultural, durata
sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri.
Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu
simptome de trans i de posesiune prin faptul c cei cu simptome de trans i de
posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor
i i posed.
785
Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie la indivizii care

intr n stri, de trans sau de posesiune n mod voluntar i fr detres sau
deteriorare n contextul practicilor religioase sau culturale.
A. Fie (1) sau (2):

(1) trans, adic, alterare temporar marcat n starea de contient sau
pierderea sentimentului uzual de identitate personal fr nlocuirea cu
o identitate alternativ, asociat cu cel puin unul dintre urmtoarele;
(a) ngustarea contiinei ambianei imediate sau focalizarea selectiv i
extrem de ngust pe stimulii ambientali;
(b) micri sau comportamente stereotipe experientate ca fiind mai
presus de controlul propriu;
(2) trans cu posesiune, o alterare unic sau episodic a strii de contient
caracterizat prin nlocuirea sentimentului uzuai de identitate personal
printr-o nou identitate. Aceasta este atribuit influenei unui spirit,
puteri, zeiti sau altei persoane, dup cum este ilustrat de unul sau
ambele dintre urmtoarele:
(a) micri sau comportamente determinate cultura! i stereotpe .care
sunt experientate ca fiind controlate de agentul posedant;
(b) amnezie complet sau parial pentru eveniment.
B. Transa sau starea de trans cu posesiune nu este acceptat ca parte normal
a practicii religioase sau culturale colective.
C. Transa sau starea de trans cu posesiune cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte arii de
funcionare importante,
D. Transa sau starea de trans cu posesiune nu survine exclusiv n cursul unei
tulburri psihotice (inclusiv tulburarea afectiv cu simptome psihotice i
tulburarea psittotic scurt) sau tulburarea de identitate disociativ i nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii
medicale generale.
Elemente de.diagnostic
Elementele eseniale le constituie episoadele recurente de mncat corrypulsiv,
asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului i
detres semnificativ n legtur cu mncatul compulsiv, i absena uzului regulat al
comportamentelor compesatorii inadecvate) cum ar fi vrsturile autoprovocate,
uzul abuziv de laxative i de alte medicamente, postul i exerciiile excesive) care sunt
caracteristice bulirniei nervoase. Caracteristicile unui episod de mncat compuisiv
sunt discutate n textul pentru bulimia nervoas (pag. 589). Indicatorii deteriorrii
controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin,
786
Anexa B
mncatul unor mari cantiti de alimente fr a-i fi foame, mncatul de unul singur,
din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc, sentimentul de dezgust, culp
sau depresie dup mncatul compulsiv. Detresa marcat, cerut de diagnostic,
include senzaiile neplcute din cursul i dup episoadele de mncat compulsiv,
precum i preocuprile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recurente
de mncat compulsiv asupra greutii corporale i a siluetei.
Episodele de mncat compulsiv trebuie s survin, n medie, n cel puin 2 zile
pe sptmn, o perioad de cel puin 6 luni. Durata unui, episod de mncat
compulsiv poate varia mult, muli indivizi avnd dificulti n a separa mncatul
compulsiv n episoade distincte. Cu toate acestea, ei au de regul ceva dificulti n
a-i aminti dac mncatul compulsiv a survenit sau.nu ntr-o anumit zi. Ca atare,
se sugereaz s se calculeze mai curnd numrul de zile n care survine mncatul
compulsiv dect numrul de episoade de mncat compulsiv, aa cum se
procedeaz n punerea diagnosticului de bulimie nervoas. Cercetarea viitoare
trebuie sa se adreseze i acestui aspect.
Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei
nervoase. n afar de aceasta, dei un comportament compensator inadecvat (de
ex., purgarea, postul sau exerciiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu este
utilizat de regul spre a contracara efectele mncatului compulsiv., Studiile de
cercetare efectuate pn acum difer dup modul curn au definit uzul regulat de
comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitii
ntre regulat" i criteriul frecvenei de dou ori pe sptmn al bulimiei nervoase
i au considerat indivizii care se angajeaz n aceste comportamente mai puin de
dou ori pe sptmn (dar nu mai rar dect odat pe sptmn) ca fiind indicai
pentru diagnosticul de mncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care
descriu orice uz de comportamente compesatorii inadecvate n cursul episoadelor
de maladie. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect.

Unii indivizi relateaz c mncatul compulsiv este declanat de o dispoziie
disforic, cum ar fi anxietatea sau depresia. Alii sunt incapabili s indentifice
precipitani specifici, ns, pot relata un sentiment nespecific de tensiune care este
uurat de mncatul compulsiv. Indivizii descriu o calitate disociativ episoadelor
de mncat compulsiv (sentimentul de indiferen" sau de distanare"). Unii
indivizi mnnc n tot cursul zilei, fr nici o planificare a orelor de mas..
Indivizii cu acest pattern de a mnca ntlnii n condiii clinice, au diverse grade
de obezitate. Cei mai muli au un lung istoric de eforturi repetate de a ine diet i
sunt disperai din cauza dificultii lor de a controla ingestia de alimente. Unii
continu s fac ncercri de a-i restrnge aportul caloric, n timp ce alii au
renunat Ia orice efort de a ine diet, din cauza eecurilor repetate. n clinicile de
control al.greutii, indivizii cu acest pattern de a mnca sunt, n medie, mai obezi
i au un istoric de mai multe fluctuaii ponderale considerabile dect indivizii fr
acest pattern. Pe eantioanele comunitare de nonpacieni, cei mai muli indivizi cu
acest pattern sunt supraponderali (dei unii nu au fost niciodat supraponderali).
Indivizii cu acest pattern de a mnca pot relata c maniera lor de a mnca sau
greutatea lor corporal interfereaz cu relaiile lor cu ali oameni, cu activitatea i
cu capacitatea lor de a se-simi bine n raport cu ei nii. n comparaie eu indivizii
de greutate egal, dar fr acest pattern de a mnca, ei raporteaz rate mai nalte de
autodetestare, dezgust pentru dimensiunile corpului, depresie, anxietate,
Seturile de Criterii i Axee prevzute pentru studii suplimentare
787
preocupri somatice i sensibilitate interpersonal. Poate exista o prevalent pe

via mai mare a tulburrii depresive majore, a tulburrillor n legtur cu o
substan i a tulburrilor de personalitate.
n eantioanele extrase din programele de control a greutii, prevalenta
general variaz de la aproximativ 15% la 50% (cu o medie de 30%), femeile avnd
de aproimativ 1,5 ori mai mult dect brbaii acest pattern de a mnca. Pe
eantioanele comunitare.de nonpacieni, a fost raportat o rat de prevalent de
0,7%~4%. Debutul mncatului compulsiv survine de regul n ultima parte a
adolescenei sau la nceputul anilor 20, adesea survenind curnd dup o pierdere
semnificativ n greutate prin diet. Printre indivizii care se prezint pentru
tratament, evoluia pare a fi cronic.
n DSM-IV, indiviidi al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de comportament alimentar fr
alt specificaie.
Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt
utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, n mncatul compulsiv un astfel
de comportament nu este practicat n mod regulat pentru a compensa mncatul
compulsiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de tulburare
depresiv major, dar de regul acestea nu implic mncatul compulsiv. Acest
diagnostic anex trebuie luat n consideraie numai cnd individul relateaz c n
cursul episoadelor de mncat compulsiv sunt prezente, att impresia subiectiv de
deteriorare a controlului, ct i trei dintre sirnptomele asociate, menionate la
criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de episoadele de mncat prea mult, care nu
sunt episoade de mncat compulsiv.
A. Episoade recurente de mncat compulsiv. Un episod de mncat compulsiv se

caracterizeaz prin ambele care urmeaz:
(1) mncatul, ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decursul unei
perioade de 2 ore), a unei cantiti de alimente care este definit ca fiind
mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar mnca-o ntr-o
perioad de timp i n circumstane similare;
(2) sentimentul de lips de control asupra mncatului n cursul episodului
(de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau
controla ce i ct'de mult mnnc).
B. Episoadele de mncat compulsiv sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
mnnc mult mai repede dect n mod norma!;

mnnc pn de'simte inconfortabil de plin;
mnnc mari cantiti de alimente, chiar cnd nu-i este fizic foame;
mnnc singur pentru c se simte jenat de ct de mult mnnc;
se simte dezgustat de sine, depresiv sau foarte culpabil dup mncatul
compulsiv.
C. Este prezent o detres marcat n legtur cu mncatul compulsiv.
Anexa B
D. Mncatul compulsiv survine, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, timp
de 6 luni.
Not: Metoda de determinare a frecvenei difer de cea utilizat pentru
bulimia nervoas; cercetarea viitoare trebuie s precizeze dac metoda
preferat de stabiiire a pragului de frecven o constituie calcularea
numrului de zile n care survine mncatul compulsiv sau calcularea
numrului de episoade de mncat compulsiv.
E, Mncatul compulsiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente
compensatorii inadecvate (de ex., purgare, post, exerciii excesive) i nu
survine exclusiv n cursul anorexie! nervoase sau ai bulimiei nervoase.
Elementul esenial ,l constinuie un paftern pervasiv de cogniii i
comportamente care ncep precoce n perioada adult i care survin ntr~o varietate*
de contexe. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive
majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Cogniiile i
comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv i persistent de tristee,
disperare, dezgust, dezolare i nefericire. Aceti indivizi sunt extrem de serioi,
incapabili s se bucure sau s se relaxeze i lipsii de simul umorului. Ei pot avea
impresia c nu merit s se distreze i s fie fericii. De asemenea, ei tind spre
ruminaie i aprehensiune i insist n mod persistent asupra gndurilor lor
nihiliste i nefericite. Astfel de indivizi vd viitorul la fel de negativ ca i prezentul;
se ndoiesc c lucrurile se vor ameliora vreodat, se ateapt la tot ce este mai ru
i, n timp ce se mndresc cu faptul c sunt realiti, sunt considerai de alii ca
pesimiti. Pot fi severi n autoaprecieri i nclinai s se simt excesiv de culpabili
pentru deficiene i eecuri. Stima de sine este sczut i focalizat n special pe
sentimentele de insuficien. Indivizii cu aceast tulburare propus tind s judece
pe alii la fel de sever cum se judec pe ei nii. Ei se centreaz adesea mai curnd
asupra defectelor dect asupra atributelor pozitive ale altora i pot fi sceptici, critici
i prudeni fa de alii.
Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pasivi i modeti, prefer s urmeze pe
alii dect s ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecven aproximativ
egal, att la brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentare pot fi predispusi
Ia dezvoltarea tulburrii distimice i, posibil, a tulburrii depresive majore. Aceste
condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind
varianta cu debut precoce, persistent i asemntoare unei trsturi, a tulburrilor
depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv
poate avea o prevalent crescut la membri de familie ai probanzilor cu tulburare
depresiv major. Invers, tulburarea depresiv major poate surveni cu frecven
crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulburare de personalitate
depresiv, care nu au ei nii tulburare depresiv major.
789
Diagnostic direfenia!
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de
personalitate depresiv, i tulburarea distimic. Criteriile de cercetare date pentru
aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice
prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i
intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n. consideraie dac
simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin
exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer
de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesimismul,
autocritica si tendina la culpabilizare) n care patternul este pervasiv i cauzeaz o
detresa sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional.
Relaiile dintre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n
aceast anex (adic, "tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt
recurenta, tulburarea depresiv-anxioas mixt i tulburarea distimic, atunci cnd
este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevzut n aceast anex) i
cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o
suprapunere considerabil.
A. Un pattern pervasiv de cogniii i comportamente depresive ncepnd precoce

n perioada adulta i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este
indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1.) dispoziia habituala este dominat de tristee, disperare, dezgust, dezolare, nefericire;
(2) ideea de sine se centreaz pe convingerile de insuficien, inutilitate i
stim de sine sczut;
(3) este critic, acuzator i depreciativ fa de sine;
(4) este ruminativ i dispus Ia aprehensiune;
(5) este negativist, critic i intransigent fa de alii;
(6) este pesimist;
(7) este nclinat spre sentimente de culp sau remucare.
B. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic.
Elementul esenial l constituie un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de
rezisten pasiv ia cererile de performan adecvat n situaiile sociale i
profesionale, care ncepe 'precoce n perioada adult i care survine ntr-o varietate
790
Anexa B'
de contexte. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive

majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. De regul, aceti
indivizi obiecteaz, se opun i rezist cererilor de a funciona la nivelul dorit de
alii. Aceast opoziie survine cel mai frecvent n situaii de serviciu, dar poate fi
evident i n funcionarea social. Rezistena se exprim prin amnare, uitare,
obstinaie i ineficienta intenionat, n special ca rspuns la sarcinile trasate de
persoanele reprezentnd autoritatea. Aceti indivizi obstrucioneaz eforturile
altora prin incapacitatea lor de a participa la munc. De exemplu, cnd un ef d
unui subordonat un material de revizuit pentru edina din dimineaa urmtoare,
subordonatul poate rtci sau pierde materialul, mai curnd dect s atrag atenia
asupra faptului c dispune de prea puin timp pentru a face acest lucru. Aceti
indivizi se simt nelai, neapreciai i nenelesi i se plng tot timpul de alii. Cnd
apar dificulti, ei pun eecurile lor n contul comportamentului altora. Pot fi
sumbri, iritabili, impacientai, certrei, cinici, sceptici i ostili. Persoanele
reprezentnd autoritatea (de ex., un superior la serviciu, un profesor la coal, un
printe sau un so care joac rolul unui printe) devin adesea centrul nemulumirii.
Din cauza negativismului i a tendinei lor de a externaliza blamul, aceti indivizi
critic i i exprim ostilitatea fa de persoanele reprezentnd autoritatea, la cea
mai mic provocare. De asemenea, ei sunt invidioi i geloi pe colegii care reuesc
sau care sunt vzui favorabil de persoanele care reprezint autoritatea. Aceti
indivizi se plng adesea de eecurile lor personale. Au o viziune negativ asupra
viitorului i pot face comentarii de genul nu merit s fii bun" i lucrurile bune
nu dureaz". Aceti indivizi pot oscila ntre a-i exprima sfidarea ostil fa de cei
pe care-i vd ca fiind cauza problemelor lor i ncercarea de a nmuia aceste
persoane, cerndu-le iertare sau promindu-le c vor funciona mai bine n viitor.
Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al
aciunii la extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute
interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dependena
de alii i dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi. ncrederea lor
n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai
ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se
desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile i negative
din partea celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattern de
comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, borderline,
histrionic, paranoid, dependent, antisocial i evitant.
n DSM IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i
probleme negativiste fa de persoanele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea
opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast
tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la aduli. Acest pattern nu
trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea
distimic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore.
Comportamentele pasiv-agresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special
n situaiile disciplinare (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu
Seturile de Criterii i xeie prevzute pentru studii suplimentare
791
tolereaz alte forme de afirmare. Numai cnd aceste trsturi de personalitate

pasiv-agresive sunt inflexibile, dezadaptative i cauzeaz o deteriorare funcional
sau detres subiectiv semnificativ, ele constituie o tulburare.
Luarea n consideraie a tulburrilor induse de medicamente este important n

tratamentul cu medicamente al tulburrilor mentale sau al condiiilor medicale
generale i n diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I (de ex., tulburarea
anxioas versus akatisia indus de neuroleptice; catatonia versus sindromul
neuroleptic malign). Aceste condiii pot duce la noncomplian la tratament i la
deteriorri psihosociale i profesionale. Tulburrile de micare induse de
medicamente trebuie s fie codificate pe axa I. Dei aceste tulburri sunt etichetate
ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia cauzal dintre
expunerea la un medicament i apariia tulburrii de micare, deoarece unele dintre
aceste condiii apar i n absena expunerii la un medicament. Sunt oferite text i
criterii pentru aceste tulburrii spre a facilita cercetarea i a promova diagnosticul
i tratamentul corespunztor. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri
de micare induse de .medicamente: parkinsonismui indus de neuroleptice,
sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut
indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul
postura! indus de neuroleptice. Este prevzut, de asemenea, o categorie pentru
tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie, pentru
tulburrile de micare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentru nici
una dintre tulburrile de micare menionate mai sus. Acestea, includ tulburrile de
micare (de ex., parkinsonismui, akatisia acut), care sunt asociate cu un alt
medicament dect un neuroleptic (de ex., un inhibitor ai recaptrii serotoniei).
Termenul de neuroleptic este utilizat n sens larg n acest manual, cu referire la
medicamentele cu prorpieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen s-a
perimat, deoarece el subliniaz tendina medicamentelor antipsihotice de a cauza
792
Anexa B
micri anormale, el rmne totui adecvat. Cu toate c este mai puin probabil ca
medicamentele mai noi s cauzeze tulburri de micare induse de medicamente,
aceste sindrome survin totui. Medicamentele neuroleptice includ aa-numiii
ageni antipsihotici convenionali sau lipici (de ex., clorpromazinul, haloperidolul,
flufenazina), agenii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona,
olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei
utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex.,
proclorperazina. prometazina, trimetobertzamida, metoclopram'ida) i amoxapina,
care este comercializat ca antidepresiv.
Elementul esenial al parkinsonismului indus de neuroleptice l constituie
prezena semnelor i simptomelor parkinsoniene (adic, tremorul, rigiditatea
muscular sau akinezia) care se dezvolt n asociere cu uzul medicamentelor
neuroleptice. Aceste simptome apar de regul n decurs de cteva sptmni de la
nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori dup
reducerea unui medicament (de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru
tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simptomee nu
trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., catatonia,
simptomee negative ale schizofreniei, lentoarea psihomotorie dintr-un episod
depresiv major) i nu se datoreaz unei condiii neurologice sau unei condiii
medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatic, maladia Wilson).
Rigiditatea i akinezia sunt cele mai frecvente, n timp ce tremorul este oarecum mai
puin frecvent. S-a estimat' c cel puin 50% dintre pacienii externai care urmeaz
un tratament de lung durat cu neuroleptice prezint unele semne sau simptome
parkinsoniene la un moment dat n cursul tratamentului. Simptomee po apare
rapid, dup nceperea sau creterea doei medicamentului neoroleptic, ori se pot
dezvolta insidios n decursul timpului. Cea mai tipic evoluie o constituie
dezvoltarea simptomelor n decurs de 2-4 sptmni de la nceperea tratamentului
cu un medicament neuroleptic. Simptomee tind apoi s rmn neschimbate ori s
diminue gradual n cursul urmtoarelor, cteva luni. Simptomele diminua de regul
odat cu reducerea dozei (sau ntreruperea) medicamentului neuroleptic, adugarea
unui medicament antiparkinsonian ori trecerea la un alt medicament neuroleptic cu
inciden mai redus a acestor efecte secundare.
Tremorul parkinsonian este o micare oscilatorie ritmic, uniform (3-6 cicli pe
secund) care este de regul mai lent dect alte tremoruri i este evident n
repaus. Poate surveni interminent i poate fi uni- sau bilateral, ori poate depinde de
locul unde este situat membru] (tremor, poziional). Tremoru! poate afecta
membrele, capul, mandibula, gura, buzele (sindromul iepurelui") sau limba.
Tremorul poate fi suprimat, n special, cnd individul ncearc s efectueze o
' sarcin cu membrul care tremur. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidaie" i
relateaz c survine n special n perioadele de anxietate, de stres sau de
fatigabiitate.
Rigiditatea muscular'-parkinsonian este definit ca o fermitate i ncordare a
muchilor n repaus. Ea poate afecta toi muchii scheletici ori poate implica numai
arii musculare, limitate. Survin dou tipuri de rigiditate: rigiditatea continu (a
733
conductei de plumb) i rigiditatea n roat dinat. n rigiditate n conduct de plumb,

membrul sau articulaia-se opune mobilizrii dnd impresia deblocare. Rigiditatea
este continu (adic, membrul nu prezint fluctuaii de la un moment la altul). n
rigiditatea n roat dinat, pe msur ce muchiul se ntinde n jurul unei
articulaii, se creaz o rezisten de cliehet, de blocare ritmic, i care ntrerupe
micarea uzual uoar a articulaiei. Rigiditatea n roat dinat poate fi simit
punnd mna peste articulaie n timp ce aceasta este mobilizat. Rigiditatea n
roat dinat survine cnd muchii sunt mobilizai pasiv i este mai frecvent la
pumn i cot i adesea se accentueaz i diminua. Indivizii cu rigiditate
parkinsonian se pot plnge de debilitate sau de rigiditate muscular generalizat,
dureri musculare sau articulare, durere continu n corp sau lips de coordonare a
micrilor n timp ce fac sport.
Akinezia este o stare de reducere spontan a activitii motorii. Exist o ientoare
global, precum i o lenoare n iniierea i executarea micrilor. Comportamentele
cotidiene (de ex., efectuarea toaletei) sunt reduse. Indivizii se pot plnge de lips de
atenie, lips de spontaneitate i de motivaie, sau de dormit prea mult. Rigiditatea
parkinsonian i akinezia se pot manifesta ca anomalii n mers sau reducerea
lungimii pasului, balansului membrelor sau spontaneitii generale a mersului.
Alte semne includ nclinarea capului n piept, cderea umerilor, faciesul fijat i
mersul reptat, cu pai mici. Poate apare sialoree datorat unei reduceri generale n
activitatea motorie a -faringelui, dei aceasta poate fi mai puin frecvent n
parkinsonismului asociat cu medicamentele neuroleptice din cauza proprietilor
anticolinergice ale acestor medicamente.
Elemente asociate
Sirnptomele comportamentale asociate, pot include depresia i agravarea
semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne i simptome asociate includ scrisul
de mn mic (mcrografia), hipofonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului
ca rspuns la percutarea glabelei i seboreea. Pot surveni complicaii medicale
generale cnd simptomele parkinsoniene sunt severe i duc la scderea activitii
motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare).
Diminuarea reflexului de vom i disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca
pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista
incontinen urinar i un procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate.
Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ
un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice;
btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori
coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc
mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta,
riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de neuroleptice este asociat cu tipul
de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice convenionale mai
vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea creterii dozei
i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medicamente antcolinergice.
Este important s se fac distincie ntre parkinsonismul indus de neuroleptice i
alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratai cu un medicament
neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele
794
Anexa B
parkinsoniene datorate ailor substane sau medicamente ori datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex v maladia Parkinson,
maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru
simptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele n urin,
calcificarea ganglionilor. bazali, indicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric,
indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene,
tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice i tremorul
asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din
parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremurturile nonparkinsoniene tind a fi mai
fine (de ex., de amplitudine mai mic) i mai rapide (10 cicli pe secund) i tind a se
agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul
asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie i semne
vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i
poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Micrile coreiforme
asociate cu disknezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul
parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa
constant. Ictusurile i alte leziuni focale ale sistemului nervos centrai pot cauza
semne neurologice focale, dup cum cauzeaz i imobilitate prin paralizie flasc sau
spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora muscular este iniial
normal, fatigabilitatea muscular instalndu-se mai trziu. Rigiditatea din
parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lam de
briceag" observat n leziunile piramidale i de comportamentul opoziional.
Unele indicii, c simptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor,
includ istoricul familial al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid
progresiv neexplicat de schimbri psihofarmacologice recente, prezena de semne
neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale
nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) i semne sau simptome care nu se
remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neuroepticului (ori un an, cnd
neurolepticul a fost administrat intramuscuar sub forma de depot). Indivizii cu
sindrom neuroleptic maiign au. att akinezie sever, ct i rigiditate, dar au i date
adiionale somatice i de laborator (de ex., febr, creatin-fosfokinaz crescut [CPK]).
Distincia ntre simptomele unei tulburri mentale primare i perturbrile
comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil.
Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe mai multe surse de informaii (de ex.,
datele examenului somatic, istoricul tratamentului, simptomele mentale).
Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebuie s fie pus provizoriu i
uneori poate fi confirmat numai printr-un trial de reducere a dozei (sau eliminare)
a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic.
Akinezia indus de neuroleptie i. tulburarea depresiv major pot avea multe
simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib
semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare,
disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei, Catatonia asociat cu schizofrenia,
tipul cltorise, sau cu tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi extrem de
dificil de distins de akinezia sever. Simptomeie negative ale schizofreniei pot fi
de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociat, de
asemenea, cu tulburrile psihotice, deliriumul, demena, tulburrile anxioase i
tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot
cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n
alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant. n afar de
795
aceasta, indivizii cu rigiditate parkinsonian au n general o constelaie de semne i

simptome, inclusiv un mers i o expresie facial caracteristic, sialoree, reducerea
clipitului i alte aspecte de bradikinezie.
Criteriile de cercetare pentru

SJ2.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice
A. Unui (sau mai muite) din urmtoarele semne sau simptome a aprut in
asociere cu uzul unui medicament neuroleptic:
(1)tremor parkinsonan (adic, un tremor de repaus, ritmic, grosier, cu o frecven ntre 3 i 6 cicli pe secund, afectnd membrele, capul, gura sau limba);
(2) rigiditate muscular parkinsonian (respectiv, rigiditate n roat dinat
sau rigiditate continu de tip conduct de plumb";
(3)akinezie (adic, & reducere a expresiilor faciale spontane, a gesturilor,
limbajului sau a micrilor corpului)
B. Simptomele de la criteriul A apar n decurs de cteva sptmni de ia
nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic
ori de ia reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau
preveni) simptomeie extrapiramidae acute (de ex., ageni anticolinergici).
C. Simptomele de la criteriu! A nu sunt explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex,, simptomele negative sau catatonice din schizofrenie,
lentoarea psihomotorie<din episodul depresiv major). Proba c simptomele
sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele:
simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic sau nu sunt
compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o
ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic sau dup administrarea
unui medicament anticolinergic.
D. Simptomele de ia criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de
ex., maladia Parkinson, maladia Wilson). Proba c simptomele se datoreaz
unei condiii medicale generale poate include urmtoarele: simptomele
preced expunerea la medicamentul neuroleptic, sunt prezente semne
neurologice de focar neexplicate sau simptomele progreseaz n dispreul
unui regim medicamentos stabil.
333.92 Sindromul Neuroieptic Malign

tsemente ae diagnostic
Elementul esenial al sindromului neuroleptic l constituie apariia unei
rigiditi musculare severe i o cretere a temperaturii la un individ care utilizeaz
un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniat de dou (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome: transpiraie, disfagie, tremor, incontinen,
modificri n nivelul contientei mergnd de ia confuzie Ia com, mutism,
tahicardie, presiune sanguin crescut sau labil, ieucocitoz i proba de laborator
a afectrii musculare (de ex., creatin-fosfokinaza [CPK] crescut). Aceste simptome
796
Anexa B
nu se datoreaz altei substane (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) i nu sunt explicate
mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice).
Poate exista o agitaie de acompaniament sau pot exista reacii distonice acute.
Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99~100F) pn la
stri marcat hipertermice (de ex., 106 F). Febra datorat unei condiii, medicale
generale (de ex., o infecie) trebuie s fie exclus drept cauz de temperatur
crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii
mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatirtfosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la ascensiuni minore la
nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionat c, ascensiunile
uoare spre moderate ale- CPK pot fi, de asemenea, ntlnite n leziunile musculare
datorate unor cauze diverse cum arii injecia intramuscular i contenia, i au fost
raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate
fi adesea, mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate
surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal.
Tabloul clinic i evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile.
El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign,
autoiimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a predicta evoluia sindromului
la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs
de 4 sptmni de la nceperea administrrii unui medicament neuroleptic, cu doua
treimi din cazuri survenind n prima sptmn. ns, unii indivizi dezvolt
sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament
neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea medicamentului neuroleptic,
rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2
sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot i de 1 lun pentru
medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze
i dincolo de durata medie de 2 sptmni. n cele mai multe cazuri, n final exist
o rezoluie total a simptomelor. ntr-un numr redus de cazuri, deznodmntul
este fatal. Procentele de letalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns/aceste
procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportrilor tendenioase. Odat cu
creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de letalitate au sczut.
Exist puine relatri de sechele neurologice.
Elemente asociate
Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofrenie,
episoade maniacale i tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale
(de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign,
agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapid
a dozelor i injectarea intramuscular a unui medicament neuroleptic par a fi
factori de risc. n literatur exist o controvers n legtur cu faptul dac tratamentul cu carbonat1 de litiu crete probabiiitatea apariiei sindromului neuroleptic
malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i n cele reci,
mediile calde i umede pot contribui la dezvoltarea acestei condiii. Pot surveni'
diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic, incluznd
pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele epileptice,
septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravascular diseminat.
Estimrile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor
neuroeptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris
797
ca survenind oarecum mai frecvent la brbai dect la femei. Condiia poate surveni
la orice etate, dar a fost raportat mai frecvent la adulii tineri. Variaiile n
prevalenta raportat se pot datora unei lipse de consecven n definiia cazuisticii,
n practica prescrierii neurolepticelor, n planul studiului i demografia populaiei
studiate. Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la medicamentele neuroleptice de mare putere. Unii indivizi, care au dezvoltat aceast
condiie, este posibil s 'fi fost mai puin compliani n luarea medicamentului
neuroleptic. Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd este reluat
tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unii prezint o recdere cnd
medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic malign.
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de sirnptomele unei condiii
neurologice sau altei fondiii medicale generale. O temperatur ridicat datorat
unei condiii medicale generale (de ex,, o infecie viral) trebuie distins de
temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign.. Temperaturile
extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorate unui sindrom neuroleptic, n
special n absena unei condiii medicale generale identificabile. n afar de aceasta,
n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, i alte elemente
caracteristice (de ex., rigiditate muscular sever). Condiiile medicale generale cu
un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile
sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex.,
ictus, traumatism, neoplasme) i condiii sistemice (de ex., porfiria acut
intermitent, tetanusu). ocul termic poate mima sindromul neuroleptic malign,
dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect
transpiraie), hipertensiune (mai curnd dect presiune sanguin fluctuant sau
crescut) i flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor. Hipertermia
malign se prezint cu temperatur foarte ridicat i rigiditate, i survine de regul
la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate i
relaxante musculare depolarizante. Hipertermia malign ncepe de regula n
decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei. Deoarece alte condiii
medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neuroleptic
malign, este important s se stabileasc dac temperatura ridicat a survenit nainte
sau dup problemele medicale supraadugate. ntreruperea brusc a medicatiei
antiparkinsoniene la o persoan cu maladie Parkinson sau tratamentul cu agerii
depletivi de dopamina (de ex., rezerpina, tetrabenazina) poate precipita o reacie
similar sindromului neuroleptic malign.
Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de sindromele similare rezultnd
din uzul altor medicamente psihotrope (de ex., inhibitori de monoaminooxidaz,
combinaii de inhibitor de monoaminooxidaz-tricclic, combinai de inhibitor de
monoaminooxidaz-agent serotoninergic,- combinaii de inhibitor de monoaminooxdaz-meperidin, toxicitatea litiului, delirium anticolinergic, amfetamine,
fenfluramin, cocain i -phencyclidin), oricare dintre acestea putndu-se
prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative). n astfel
de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie.
Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu
un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa
numita catatonie letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot
798
Anexa B
include temperatur crescut, disfuncie vegetativ i date de laborator anormale.

Pentru indivizii care primesc deja un medicament neuroleptic, un istoric de stri
catatonice extreme anterioare, cnd individul nu primea nici un medicament
neuroleptc, este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Problema este
complicat n plus de faptul c medicamentul neuroleptic poate agrava simptomeie
de catatonie letal.
Criteriile de cercetare pentry

333.92 SindromyS Neuroleptic Malign
A. Apariia unei rigiditi musculare,severe i creteri a temperaturii asociate cu
uzul unui medicament neuroleptic.
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(I)transpiraii;
(2) disfagie;
(3) tremor;
:
(4) incontinen;
(5) modificri ale nivelului contientei mergnd de la confuzie la com;
(6) mutism;
(7) tahicardie;
(8) presiune sanguin crescut sau labil;
(9) leucocitoz;
(10) proba de laborator a afectrii (ezi,y,nii) musculare (de ex., CPK crescut).
C. Simptomeie de la criteriile A i B nu se datoreaz altei substane (de ex.
phencyclidina) sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale
generale (de ex., encefalita virala).
D. Simptomeie de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex., o tulburare afectiv cu elemente catatonice).
Elementul esenial al distoniei acute induse de neuroleptice l constituie
posturile anormale sau spasmele .musculare, care apar n asociere cu uzul de
medicamente neuroleptice. Acestea includ poziia anormal a capului i gtului n
raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis), spasmul muchilor mandibulei
(trismus, cscarea gurii, grimase), alterarea deglutiiei (disfagie), a vorbirii sau
respiraiei (spasm faringo-laringian ameninnd viaa eventual, disfonie),
ngroarea vocii sau vorbire dizartric, datorat hipertoniei muchilor limbii
(dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfuncie lingual, devierea n sus, n
jos sau ntr-o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori poziia anormal a
segmentelor distale ale membrelor-sau a trunchiului (opistotonus). Exist o mare
variabilitate n severitatea simptomeor i n zonele corpului care pot fi afectate. De
regul, este prezent creterea tonusului n muchii afectai. Semnele sau
799
simptomele survin n decurs de 7 zile de la nceperea tratamentului sau creterea

dozei unui medicament neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat
n tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute (de ex v ageni
anlicolinergici). Simptomele nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare
mental (de ex., de simptomele catatonice n schizofrenie) i nu trebuie s se
datoreze unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei
Elemente asociate
Frica i anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de
neuroleptice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea apariiei
distoniei i care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor
mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana
la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la apariia de reacii
distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la
brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de
neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice i
uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic
Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice i
alte cauze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c
simptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale
generale include evoluia (de ex., simptome care preced administrarea unui
medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii
medicamentului) i prezena de semne neurologice n focar. Distoniile egmentae
sau focale spontane persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni,
independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de
lob temporal, infeciile virale i bacteriene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare
de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) i endocrinopatiile (de x.,
hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care
amintesc distonia acut indusa de neuroeptice.
Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta
prin aceea c este acompaniat de febr i de rigiditate generalizat. Distonia acut
indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui
medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar
fi fenitoina i carbamazepinul). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de
tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie.
Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu schizofrenia poate fi distins
prin relaia temporal dintre simptome i administrarea neurolepticului (de ex.,
distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) i rspunsul la
intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup diminuarea dozei
neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie
acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de reacia distonic i de
regul solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui i
retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.
Anexa B
A. Unul sau mas multe dintre urmtoarele semne i sirnptome a aprut n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic:
(1) poziie anormal-a capului i gtului n raport cu. trunchiul (de ex
retrocolis, torticolis);
(2) spasme aie muchilor mandibulei (trismus, cscarea gurii, grimase);
(3) deteriorarea deglutiiei (disfagie), vorbirii sau respiraiei (spasm faringolaringeal, disfonie);
(4) ngroarea vocii sau vorbire dizartric datorate hipertoniei sau mririi
limbii (dizartrie, macroglbsie);
(5) protruzia limbii sau disfuncia iimbii;
(6) devierea ochilor n sus n jos sau ntr-o parte (criza oculogr);
(7) poziie anormal a segmentelor distale aie membrelor sau trunchiului.
B. Semnele i simptomefe de la criteriul A apar n decurs de 7 zile de la
nceperea tratamentului sau de ia creterea dozei medicamentului
neuroleptic ori de ia reducerea medicamentului utilizat pentru a trata (sau
preveni) simptomeie extrapiramidale acute (de ex., agenii anticolinergici).
C. Simptomeie de la criteriu! A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., simptomeie catatonice din schizofrenie). Proba c simptomeie
sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele:
simptomeie preced administrarea unui medicament neuroleptic sau nu sunt
compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o ameliorare
dup reducerea dozei de neuroleptic sau administrarea unui anticolinergic).
D. Simptomeie de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale.
Proba c simptomeie se datoreaz unei condiii medicale generale poate
include urmtoarele: simptomeie preced administrarea medicamentului
neuroleptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau
simptomeie progreseaz n absena schimbri n medicaie.
Elementele eseniale ale akatisiei acute induse de neurolepti.ee sunt acuzele
subiective de nelinite i cel puin una din urmtoarele micri observate: foitul, sau
pendulatul picioarelor n timp ce st aezat, balansatul de pe un picior pe altul ori
mersul pe ioc" n timp ce st, mersul de. colo pn colo pentru a uura nelinitea ori
incapacitatea de a sta linitit, fie n ortostatisrn, fie aezat, cel puin cteva minute. n
forma cea mai sever a tulburrii, individul poate fi incapabil s menin o poziie
oarecare pentru mai .mult de cteva secunde. Acuzele subiective includ senzaia de
nelinite intern, cel mai adesea n picioare, compulsiunea de a mica continuu

picioarele, deta, daca i se cere s nu-i mai mite picioarele, disforie i anxietate,
Simptomele survin de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului
sau de ia creterea dozei unui medicament neuroleptic i, ocazional, dup reducerea
dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale
acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o
tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia din episodul
depresiv major sau maniacal, hiperactivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie) i nu se datoreaz unei substane normeuroleptice ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv).

Detresa subiectiv, rezultnd din akatisie, este semnificativ i poate duce la
noncomplian la tratamentul neuroleptic. Akatisia poate fi asociat cu disforie,
iritabilitate, agresivitate sau tentative de suicid. Agravarea simptomelor psihotice
sau a discontrolului comportamental poate duce la creterea dozei medicamentului
neuroleptic, care poate exacerba tulburarea. Akatisia poate surveni foarte repede
dup* nceperea tratamentului sau creterea dozei medicamentului neuroleptic.
Apariia akatisiei pare a fi dependent de doz i este asociat mai frecvent cu
anumite medicamente neuroleptice. Akatisia acut tinde a persista att timp ct sunt
administrate medicamentele neuroleptice, dar intensitatea ei poate varia pe parcurs.
Prevalenta raportat a akatisiei printre indivizii care primesc un medicament
neuroleptic variaz mult (20%-75%). Dei este posibil ca medicamentele
neuroieptice atipice s produc mai puin akatisie dect neurolepticele tipice, totui
la unii indivizi aceste medicamente produc akatisie. Variaiile n prevalenta
raportat pot fi datorate lipsei de consecven n definirea cauzisticii, n practicile de
prescriere a neurolepticelor, n planul de stadiu i demografia populaiei studiate.
Akatisia acut indus de neuroleptice poate fi indistinctibil clinic de
sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii
medicale generale, substanelor normeuroleptice, i de agitaia prezent ca parte a
unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia
Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus
de neuroleptice. Apariia frecvent brusc a nelinitii curnd dup nceperea
tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic distinge de regul
akatisia acut indus de neuroleptice.
Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serofoninei
pot produce o akatisie care pare a fi identic din punct de vedere fenomenologic i
ca rspuns la tratament cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat
medicaiei nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie. Alte situaii care pot fi incluse n tulburrile de
miscsrc induse de msclicsmcxits fr alt specificaie sunt slcstisici B.ctittk ntirD33 cn.
acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, i akatisia survenind
trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un
neuroleptic sau creterea dozei acestuia). De asemenea, Bisklnezia tardiv indus de
neuroleptice are adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu
akatisia, Ia un individ care primete o medica ie neuroleptic. Akatisia acut indus,
de neuroieptice se difereniaz de diskinezia tardiv indus de neuroleptice prin
natura micrilor i raportul lor cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului
clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei
Anexa B
distincii. O cretere a dozei de medicament neuroleptic va exacerba adesea akatisia n
timp ce adesea amelioreaz temporar simptomele diskineziei tardive.
Akatisia acut indus de nenroleptice trebuie s fie distins de simptomele care
sunt explicate mai bine de o tulburare mental. Indivizii cu episoade depresive,
episoade maniacale, anxietate generalizat, schizofrenie i alte tulburri psihotice,
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, demen, delirium, intoxicaie cu o
substan (de ex., cu cocain), sau abstinena de o substan (de ex., de un opiaceu)
pot prezenta, de asemenea, agitaie, care este dificil de distins de akatisie. Unii dintre
aceti indivizi sunt capabili s diferenieze akatisia de anxietatea, nelinitea i agitaia
caracteristice unei tulburri mentale, prin experientarea de ctre ei a akatisiei ca fiind
difeiit de strile experientale anterior. Alt prob c nelinitea sau agitaia pot fi
explicate mai bine de o tulburare mental include debutul agitaiei, anterior
administrrii meditaiei neuroleptice, absena creterii nelinitii odat cu creterea
dozelor de medicament neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie
farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei neurolepticuiui sau
dup tratamentul cu un medicament destinat s trateze akatisia).
A. Apariia unor acuze subiective de nelinite dup administrarea unui medicament neuroleptic.
B. Este observat cei puin unui dintre urmtoarele:
(1) foitul sau pendulatul picioarelor;
(2) balansatul de pe un picior pe altul;
(3) mersul de colo pn colo pentru a-i uura nelinitea;
(4) incapacitatea de a sta linitit n picioare sau aezat cel puin cteva minute.
C. Debutul simptomelor din criteriile i B survine n decurs de 4 sptmni de
la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele
extrapiramidaie acute (de ex., agenii anticoiinergici).
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai, bine de o tulburare
mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia dintr-un
episod depresiv major sau un episod maniacal, hiperactivitatea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de a atenie). Proba c simptomele sunt explicate mai
bine de o tulburare mentai poate include urmtoarele; debutul simptomelor
precede administrarea unui neuroleptic, absena creterii nelinitii odat cu
creterea dozelor de neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie
farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic
sau tratamentului cu un medicament destinat s trateze akatisia).
E. Simptomeie de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroieptice
sau altei condiii medicale generale. Proba c simptomele se datoreaz unei
condiii medicale generale poate include faptul c debutul simptomelor
precede administrarea neurolepticelor sau progresiunea-simptomelor n
absenta unei schimbri n medicatie.
803
Elementele eseniale ale diskineziei tardive induse de neuroleptice sunt
micrile involuntare anormale ale limbii, mandibulei, trunchiului sau
extremitilor, care apar n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. Micrile
sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni, i pot fi de natur coreiform
(rapide, spasmodice, nonrepetative), atetoide (lente, sinuoase, continue) sau ritmice
(de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin n cursul administrrii unui
medicament neuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la suprimarea unui
neuroieptic administrat oral (ori n decurs de 8 sptmni de la suprimarea unui
neuroleptic depot). Trebuie s existe un istoric de uz de un medicament neuroleptic
de cel puin 3 luni (o lun pentru indivizii n etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate
c un numr mare de studii epidemiolpgice a stabilit o relaie etiologic ntre uzul
de neuroieptice i diskinezia tardiv, diskinezia existent la un individ care
primete un medicament neuroleptic nu este n mod necesar diskinezie tardiv
indus de neuroleptice. Micrile nu trebuie s fie datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, coree
Sydenham, diskinezie spontan, hipertiroidism> maladie Wilson), unei proteze
dentare ru fixate ori expunerii la alte medicamente care pot cauza o diskinezie
reversibil acut (de ex., l-dopa, bromocriptina). De asemenea, micrile nu trebuie
s fie explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroeptice (de
ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice).
Peste trei ptrimi dintre indi%?izii cu diskinezie tardiv au micri orofaciaie
anormale, aproximativ jumtate au implicate membrele, iar peste un sfert au
diskinezie axial a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la aproximativ
10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene,
abdominale) poate surveni, dar este rar, n special n absena diskineziei regiunii
orofaciaie, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fr
implicare orofacial, este mai frecvent la indivizii tineri, n timp ce diskineziile
orofaciaie sunt tipice persoanelor n etate.
Elemente asociate
Simptomee diskineziei tardive tind a fi agravate de stimulante, abstinena de
neuroleptice i de medicamentele anticolinergice, i pot fi agravate tranzitor de
excitaia emoional, de stres i de distragere n cursul micrilor voluntare din
prile neafectate ale corpului. Micrile anormale ale diskineziei sunt reduse
tranzitor prin relaxare i prin micri voluntare n prile afectate ale corpului. Ele
sunt n general absente n cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimat, cel puin
temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedative.
Prevalenta global a diskineziei tardive induse de neuroleptice la indivizii care
au primit un tratament de lung durat variaz ntre 20% i 30%. Incidena global
printre indivizii mai tineri variaz ntre 3% i 5% pe an. Indivizii de etate medie i
cei mai n etate par a dezvolta diskineze tardiv indus de neuroleptice cel mai
adesea cu o prevalent de pn la 50% i o inciden de 25%~30% n medie, dup
un an de administrare cumulativ de medicament neuroleptic. Prevalenta variaz,
de asemenea, n funcie de mediu, diskinezia tardiv tinznd a fi mai frecvent
Anexa B
printre indivizii spitalizai. (n special printre cei instituionalizai cronic).
Diskinezia tardiv este diagnosticat cu frecven egal la brbaii i femeile tinere,
pe cnd la indivizii n etate poate fi vzut rnai frecvent la femei dect la brbai.
Tulburrile afective (n special, tulburarea depresiv major), condiiile
neurologice, cantitatea mare de medicament neuroieptic acumulat i dezvoltarea
precoce a efectelor secundare extrapiramidale au fost sugerate ca factori de risc
pentru diskineza tardiv. Variaiile n prevalent raportate se pot datora lipsei de
concordan n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a medicaiei
neuroleptice, n planul de studiu i demografia populaiei studiate.
Nu exist diferene semnificative n raport cu sexul n susceptibilitatea a
diskinezia tardiv, dei riscul poate fi ntr-o anumit msur mai mare la femeile
postmenopauzale. Acumularea unor cantiti mai mari de neuroleptice tipice i
apariia precoce a efectelor secundare extrapiramidale sunt doi dintre cei mai
constani factori de risc pentru diskinezia tardiv. Tulburrile afective (n special
tulburarea depresiv major), condiiile neurologice i dependena de alcool, au
fost, de asemenea, constatate printre factorii de risc la unele grupe de indivizi.
Exist un numr tot mai mare de probe c neurolepticeie atipice mai noi sunt
asociate cu o inciden mult mai redus a diskineziei tardive comparativ cu
neurolepticeie tipice.
Debutul poate surveni la orice.etate i este aproape totdeauna insidios. Semnele
sunt de regul minime spre uoare la debut i scap sesizrii, cu excepia unui
observator fin. n majoritatea cazurilor, diskinezia tardiv este uoar i constituie
n primul rnd o problem de cosmetic. n cazurile severe, ns poate fi asociat cu
complicaii medicale generale (de ex., ulcere pe.mucoasa juga i limb, pierderea
dinilor, macroglosie, dificultate n mers, n deglutiie sau respiraie, vorbit n
surdin, pierdere n greutate, depresie i ideaie suicidar). Dac individul cu
diskinezie tardiv suprim medicaia neuroleptic, diskinezia se remite n decurs
ele 3 luni ntr-o treime din cazuri i n 1218 luni n rnai mult de 50% din cazuri, ns
aceste procente sunt mai sczute la persoanele n etate. Cnd indivizii care primesc
o medicaie neuroleptic sunt examinai periodic, se constat c diskinezia tardiv
este stabil n decursul timpului n aproape jumtate din cazuri, se agraveaz ntrun sfert i se amelioreaz n rest. n general, indivizii mai tineri tind a se ameliora
mai repede; la persoanele n etate exist o probabilitate rnai mare ca diskinezia
tardiv s devin mai sever sau mai generalizat, prin uzul continuu de
neuroleptice. 'Cnd se ntrerupe medicaia neuroleptic, se estimeaz c se remit
ntre 5%-4G% din toate cazurile i ntre 50% i 90% din cazurile uoare.
Diagnostic diferenial.
Diskineziile care apar, n timpul abstinenei de neuroleptice se pot remite prin
continuarea abstinenei de medicamentul neuroieptic. Dac diskinezia persist
timp de cel puin 4 sptmni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tardiv.
Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de alte cauze de
diskinezie orofacial sau corporal. Aceste condiii includ maladia Huntington,
maladia Wilson, coreea (reumatic), Sydertham, lupusul eritematos sistemic,
tireotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, protezele dentare ru fixate, diskinezia
datorat altor medicamente, curo ar fi l-dopa, bromocriptina sau amantadina i
diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efectuarea acestei distincii sunt
proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroieptic sau c alte
805
semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare
pot coexista cu dskinezia tardiv indus de neuroleptice. Deoarece diskinezia
spontan poate surveni n mai mult de 5% dintre indivizi i, de asemenea, este mai
frecvent Ia persoanele n etate, poate fi dificil de probat c medicamentele
neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus
de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele datorate unei tulburri de
micare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de
neuroleptice sau akatlsia acut Indus de neuroleptice). Distonia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau
creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament
utilizat pentru tratamentul simptomelor extrapiramidale acute). Diskinezia tardiv
indus de neuroleptice, pe de alt parte, survine n cursul administrrii" (sau
abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un
neuroleptic timp de cef puin 3 luni (sau 1 lun la persoanele n etate).
A. Micri involuntare aie limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitilor

aprute n asociere cu uzu! unui medicament neuroieptic.
B. Micrile involuntare sunt prezente o perioad de ce! puin 4 sptmni
survin n oricare dintre urmtoarele patternuri:
(1) micri coreiforme (adic, rapide, spasmodice, nonrepetitive);
(2) micri atetoide (adic, lente, sinuoase, continue);
(3) micri ritmice (adic, stereotipe).
C. Semnele sau simptomele de la criteriile i B apar n cursul administrrii
unui medicament neuroleptic sau n decurs de 4 sptmni de la retragerea
unui medicament neuroleptic administrat oral (sau n decurs de 8 sptmni
de la retragerea unui neuroieptic depot).
D. A existat administrarea unui medicament neuroieptic timp de cel puin 3
luni (1 lun, dac individul este n etate de 60 ani sau mai mult).
E. Simptomele nu se datoreaz unei.condiii neurologice sau medicale generale (de ex., maladia Huntington, coreea Sydenham, diskinezia spontan,
hipertiroidismul, maladia Wilson), protezele dentare ru fixate, sau
administrarea altor medicamente care cauzeaz diskinezie reversibil acut
(de ex., L-dopa, bromocriptina). Proba c simptomele sunt datorate uneia
dintre aceste etiologii poate include urmtoarele: simptomele preced administrarea unui medicament neuroleptic sau sunt prezente semne neuro logice focale neexplicate.
F. Simptomele nu sunt explicate mai birse de o tulburare- de micare acut
indus de neuroleptice (de ex., distonia acut inclus de neuroleptice,
akatsia acut indus de neuroleptice).
806
Anexa B
333.1 Tremorul Postural indus de Medicamente

Elementul esenial al tremorului postural indus de medicamente l constituie un
tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociere cu uzul unui medicament.
Medicamentele cu care poate fi asociat urt astfel de tremor includ litiul,
medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex.,
amfetamina), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidul
valproic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele i metilxantinele (de ex.,
. cafeina, teofilina). Tremorul este o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor (cel mai
frecvent a minilor i' degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecven ntre 8 i
12 cicli pe secund. Tremorul este foarte uor de observat cnd partea afectat a
corpului este inut ntr-o postur susinut (de ex., minile ntinse, gura inut
deschis).' Cnd un individ descrie un tremor care este concordant cu aceast
definiie, dar clinicianul nu observ direct tremorul, poate fi util s se ncerce
recrearea situaiei n care a survenit tremorul (de ex., butul dintr-un pahar sau
farfurioar). Simptomele nu se datoreaz unui tremor indus nonfarmacoogic,
preexistent, i nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de neuroleptice.
Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu.
Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este
bine tolerat i de regul este benign. Tremorul poate cauza ns disconfort social,
dificulti profesionale i nonconipiian la unii indivizi. Pe msur ce
concentraiile serice ale litrului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni
mai grosier i poate fi acompaniat de contractur muscular, fasciculaii sau ataxie.
Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate
de factori pot crete riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat,
concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic
concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau familial de tremor,
prezena dependenei alcoolice i anxietatea asociat). Frecvena acuzelor
referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Factorii care
pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic.
Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor
preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut la
precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu
nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice
ale medicamentului i persisten dup ce medicamentul fi fost ntrerupt. Dac este
prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaz prin
administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat ca
satisfcnd criteriile pentru un tremor postura! indus de medicamente, ci trebuie
codificat ca tulburare de micare indus de un medicament fr ait specificaie.
Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural
indus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic) pot fi, de
asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente.
807
Tremorul postural indus de medicamente nu este diagnosticat dac tremorul

este explicat mai bine de parkinsonismui indus de nentioleptice. Un tremor
postural indus de medicamente este de regul absent n repaus i se intensific
atunci cnd partea afectat intr n aciune sau.este inut ntr-o poziie susinut.
Din contra, tremorul n legatar cu parkinsonismui indus de neuroleptice este de
regul mai redus ca frecven, se agraveaz n repaus i dispare n cursul unei
micri intenionale i survine de regul n asociere cu alte simptome de
parkinsonism indus de neuroleptice (de ex., akinezia, rigiditatea).
333.1 Tremorui Postura! indus de Medicamente

A. Un tremor postura! fin care a aprut n asociere cu uzui unui medicament
(de ex., litiui, un rpedicament antidepresiv, acidul valproic).
B. Tremorul (adic, o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor, capului, gurii sau
limbii) are o frecven de 8-12 cicli pe secund.
C. Simptornele nu se datoreaz unui tremor preexistent neindus farmacoiogic.
Proba c simptomele nu se datoreaz unui tremor preexistent poate include
urmtoarele: tremoru! era prezent nainte de introducerea medicamentului,
tremorul nu se .coreleaz cu nivelul seric ai medicamentului i trernoru!
persist i dup ntreruperea medicamentului.
D. Simptomele nu sunt explicate mai bine de parkinsonismui inclus de
neuroleptice.
Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de medicamente

care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile specifice mai sus
menionate. Exemplele includ 1) parkinsonismui, akatisia acut, distonia acut sau
micarea diskinetic, asociate cu un alt medicament dect un neuroleptic, 2) un
tablou clinic asemntor sindromului neuroleptic malign, asociat cu un alt
medicament dect un neuroleptic, 3) distonia tardiv.
ftW&SJWiWMWJ$W!'tfS?W>cdW5W^WSK*S$5W*'T^
Mecanismele de aprare (sau stilurile de a face fa) [coping styes] sunt procese
psihologice automate care protejeaz individul contra anxietii i contra
contientizrii pericolelor sau stresorilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea
incontieni de aceste procese n timp ce ele opereaz. Mecanismele de aprare
Anexa B
mediaz reacia individului la conflictele emoionale i la stresorii interni i externi.
Mecanismele de aprare individuale sunt mprite conceptual i empiric n grupe
corelate care sunt denumite nivele de aprare.
Pentru a utiliza scala de funcionare a aprrii, clinicianul trebuie sa menioneze
pn la apte dintre stilurile de aprare sau de a face fa specifice (ncepnd cu cel
mai proeminent), i apoi s indice nivelul de aprare predominant manifestat de
individ. Acestea trebuie s reflecte stilurile de aprare sau de a face fa utilizate n
timpul evalurii, suplimentate de indiferent ce alte informaii' sunt disponibile
referitor la patternurile de a face fa sau de aprare n cursul ultimei perioade de
timp care a precedat evaluarea. Mecanismele de aprare specifice listate pot fi
extrase din diferitele nivele de aprare.
Axa de funcionare a aprrii este prezentat prima, urmat de o form de
nregistrare. Restul seciunii const dintr-o list de definiii pentru mecanismele de
aprare i stilurile de a face fa specifice.
Nivelele de aprare l mecanismele de aprare ale individului

Nivelul adaptativ ridicat. Acest nivel de funcionare a aprrii duce la o
adaptare optim n dominarea, stresorilor. Aceste aprri de regul maximalizeaz
gratificaia i permit contientizarea intenional a sentimentelor, ideiior i
consecinelor lor. De asemenea, ele susin echilibrul optim dintre motive opuse.
Exemple de aprri la acest nivel sunt
anticiparea
afilierea
altruismul
e
umorul
9
autoafirmarea
autoobservarea
sublimarea
suprimarea
Nivelul inhibiiilor mentale (formarea compromisului). Funcionarea aprrii
la acest nivel ine n afara contiinei, ideile, sentimentele, amintirile, dorinele sau
fricile posibil amenintoare. Exemple sunt
deplasarea
. .
disocierea
8
intelectualizarea
izolarea afectului
formarea reaciei
e
represiunea
anularea
Nivelul minor de distorsionate a imaginii. Acest nivel este. car eterizat prin
distorsiuni n imaginea de sine, imaginea corporal ori imaginea altora, care pot fi
utilizate pentru a regla stima de sine. Exemple sunt
devalorizarea
idealizarea
e
omnipotena

Nivelul de dezavuare. Acest nivel se caracterizeaz prin inerea stresorior,
impulsurilor, ideilor, afectelor sau responsabilitilor neplcute i inacceptabile n
afara contiinei, cu sau fr o atribuire eronat a acestora unor cauze externe.
Exemple sunt
negarea
proiecia
raionalizarea
Nivelul major de distorsionare a imaginii. Acest nivel se caracterizeaz prin
dis torsiona rea grosier sau atribuirea eronat a imaginii de sine sau de alii.
Exemple sunt
fantezia autist
9
identificarea proiectiv
s
scindarea imaginii de sine ori a imaginii altora
Niveiul de aciune. Acest nivel se caracterizeaz printr-o funcionare a aprrii
care rezolv stresorii interni sau externi prin aciune sau abinere. Exemple sunt
6
trecerea la aciune
retragerea apatic
acuzarea refuzrii ajutorului
e
agresiunea pasiv
Nivelul de dereglare a aprrii. Acest nivel se caracterizeaz prin incapacitatea
reglrii aprrii de a restrnge reacia individului a stresori, ducnd la o ruptur
pronunat cu realitatea obiectiv. Exemple sunt
8
proiecia delirant
negarea psihotic
distorsiunea psihotic
Exemple
Axa I:
296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat

305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline
Elemente de personalitate antisocial
Axa III: 881.02 Dilacerarea articulaiei pumnului
Axa IV:
Arestare recent
Alungare de acas de ctre prini
AxaV: EGF = 45 (actual)
A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa:
1. disociere
2. identificare prin proiecie
3. trecerea la aciune
4. devalorizare
5. omnipoten
6. negare
7. proiecie
B. Nivelul predominant de aprare curent: nivelul major de distorsionare
a imaginii.
811
Glosar de mecanisme de aprare specifice i de stiluri de a face fa

Acuzarea refuzului ajutorului (help-rejecting complaining). Individul rezolv
conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin solicitarea sau formularea
de cereri repetate de ajutor care deghizeaz sentimentele de ostilitate sau de repro
mascat: fa de alii, care sunt apoi exprimate prin refuzarea sugestiilor, consiliilor
sau ajutorului pe care ii ofer alii. Solicitrile sau cererile pot implica simptome
somatice sau psihologice ori probleme de via.
Afiliere (affiliation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni
sau externi prin ntoarcerea spre alii pentru ajutor sau suport. Aceasta implic
mprtirea problemelor cu alii, dar nu i ncercarea de a face pe altcineva
rspunztor de ele.
Agresiune pasiv (pssive aggression). Individul rezolv conflictul emoional
ori stresorii interni sau externi prin exprimarea indirect i neasumat a agresiunii
fa de alii. Exist o faad de supunere manifest care mascheaz rezistena,
resentimentul sau ostilitatea ascuns. Agresiunea pasiv survine adesea ca rspuns
la cererile de aciune sau execuie independent ori la lipsa de gratificare a
dorinelor de dependen, dar poate fi adaptativ pentru indivizii n poziii de
subordonare, care nu au alt modalitate de a-i exprima protestul n mod deschis.
Altruism (altruism). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni
sau externi prin a se dedica satisfacerii necesitilor altora. Contrar autosacrificiului
caracteristic uneori formrii reaciei, individul primete gratificaie, fie n mod
vicariant, fie din rspunsul altora.
Anticipare (anticipation). Individul rezolv conflictul emoional sau stresorii
interni sau externi prin experientarea reaciilor n avans sau anticiparea
consecinelor unor posibile evenimente viitoare i luarea n consideraie realist a
rspunsurilor sau soluiilor alternative.
Anulare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin cuvinte sau comportamente destinate s nege sau s corecteze n mod simbolic
gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Autoafirmare (self-assertion). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii prin exprimarea gndurilor i sentimentelor sale direct, ntr-un mod care
nu este coercitiv sau manipulativ.
Autoobservaie (self-observation). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii prin reflectarea la propriile sale gnduri, sentimente, motivaii i
comportamente, i rspunznd adecvat.
Deplasare (displacement). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin transferarea unui sentiment ori a unui rspuns la un obiect
pe un alt obiect substitut (de regul, mai puin amenintor).
Devalorizare (devauation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin atribuirea unor caliti negative exagerate siei sau altora.
812
Anexa B
Disociere (dissociation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii

interni sau externi printr-o destrmare a funciilor de regul integrate ale
contiinei, memoriei, percepiei de sine sau' percepiei ambianei ori a
comportamentului senzorial/motor.
Fantezie autist (autistic fantasy). Individul rezolv conflictul emoionai ori
stresorii interni sau externi prin visare excesiv, ca un substitut pentru relaiile
umane, o aciune mai eficient sau rezolvarea de probleme. '
Formarea reaciei (reaction formation). Individul rezolv conflictul emoional
ori stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau
sentimente diametral opuse gndurilor sau sentimentelor sale proprii, care sunt
inacceptabile; (aceasta survine de regul n legtur cu refularea lor).
Idealizare (idealization). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate, altora.
Identificare proiectiv (projective identification). Ca i n proiecie, individul
rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea, n mod
fals, altuia a propriilor sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Contrar
proieciei simple, individul nu neag complet ceea ce este proiectat. n schimb,
individul rmne contient de propriile sale afecte sau impulsuri, dar le atribuie n
mod eronat altei persoane ca reacii justificate. Nu rar, individul induce sentimente
adevrate la alii, care mai nti au fost n mod eronat crezui a fi acolo, fcnd
dificil de clarificat cine a fcut primul, ce i cui.
Intelectualizare (intellectualization). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii interni sau externi prin uzul excesiv al gndirii abstracte sau formularea de
generalizri pentru a controla sau minimaliza sentimentele perturbante.
Izolarea afectului (isolation of affect). Individul rezolv conflictul emoionai
ori stresorii interni sau externi prin separarea ideilor de sentimentele asociate cu ele
iniial. Individul pierde contactul cu sentimentele asociate cu o anumit idee (de
ex,, un eveniment traumatic) n tirnp ce rmne contient de elementele cognitive
ale acesteia (de ex., detaliile descriptive).
Omnipoten (omnipotence). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii interni sau externi prin sentimente i aciuni, ca i cum el ar poseda puteri
sau capaciti speciale i este superior altora.
Proiecie (projection) Individul rezolv conflictul emoiona! ori stresorii interni
sau externi prin. atribuirea n mod fals altuia a sentimentelor, impulsurilor sau
gndurilor proprii inacceptabile.
Raionalizare (rationalization). Individul rezolv conflictul emoionai ori
stresorii interni sau externi prin ascunderea adevratelor motivaii ale gndurilor,
aciunilor sau.sentimentelor proprii, prin elaborarea de explicaii reasigurante sau
autoservante, dar incorecte.
813
Refuz (denial). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau
externi prin refuzul recunoaterii unui aspect neplcut al realitii externe ori
experienei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic este
utilizat cnd exist o deteriorare sever a simului critic.
Reprimare (repression) [refulare]. Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii interni sau externi prin excluderea dorineior, gndurilor sau experienelor
perturbrile din contiin. Componenta afectiv poate rmne contient, detaat
de ideile asociate.
Scindare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin compartimentarea strilor afective opuse, dar este incapabil s integreze
calitile pozitive i negative ale sale sau ale altora n imagini coerente. Deoarece
afectele ambivalene nu pot fi experientate simultan, opiniile i expectaiile mai
echilibrate de sine sau dl alii sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de
sine i de obiecte tind a alterna ntre poli diametral opui: tandru, puternic,
merituos, educat i generos n mod exclusiv - sau ru, odios, mnios, distructiv,
rejectant sau mizerabil n mod exclusiv.
Sublimare (sublimation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin canalizarea sentimentelor sau impulsurilor potenial
dezadaptative ntr-un comportament acceptabil social (de ex., vine n contact cu
sportul spre a canaliza impulsurile coleroase).
Suprimare (suppressiort). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii
interni sau externi prin a evita n mod intenionat s se gndeasc la problemele,
dorinele, sentimentele sau experienele perturbante.
Trecerea la aciune (acting out). Individul rezolv conflictul emoional ori
stresorii interni sau externi mai curnd prin' aciuni dect prin reflecii sau
sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul original de punere n
act a transferului sentimentelor sau dorinelor n cursul psihoterapifei i este
neleas a include comportamentul care provine, att din interiorul, ct i din afara
relaiei de transfer. Trecerea la aciune defensiv nu este sinonim cu comportamentul ru", deoarece ea necesit proba' c comportamentul este n legtur cu
conflicte emoionale.
Umor (humor). Indivizii rezolv conflictul emoional sau stresorii externi prin
sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor.
814
Anexa B
Instruciuni: Scala EGFR poate fi utilizat pentru a indica o apreciere global a

funcionrii unei familii sau a altei relaii nentrerupte, pe un continuum ipotetic,
mergnd de Ia o funcionare relaional optim la o relaie disfunctional, rupt. Ea
este similar axei V (Scala de Evaluare Global a Funcionrii) pentru indivizi n
DSM-IV. Scala EGFR permite clinicianului s aprecieze gradul la care o familie sau
alt unitate relaional nentrerupt satisface necesitile afective sau instrumentale
ale membrilor ei n urmtoarele domenii:
A. Rezolvarea de probleme aptitudini n negocierea scopurilor, regulilor i
rutineor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a
rezolva conflictul
B. Organizare meninerea rolurilor interpersonale i a limitelor subsistemului;
funcionarea ierarhic; coaliiile i distribuia puterii, controlului i
responsabilitii
C. Climat afectiv tonul i gama sentimentelor; calitatea ateniei, empatiei,
implicrii i ataamentului/obligaiei; mprtirea valorilor; reactivitatea
afectiv, respectul i consideraia reciproc; calitatea funcionrii sexuale.
n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea
n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul
evalurii). n unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a
evalua funcionarea i n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de
funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut).
Not; A se utiliza coduri intermediare, specifice, cnd esfe posibil, de exemplu,
45, 68, 72. Dac nu sunt adecvate informaii detaliate pentru a efectua o evaluare
specific, utilizai jumtile celor cinci grade, adic, 90, 70, 50, 30 sau 10.
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din
auiorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.
Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea

necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exist
flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar
conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare i
negociere, care soluioneaz problema.
Exist o nelegere i un acord mprtit n legtur cu rolurile i sarcinile
adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional i
exist o recunoatere a caracteristicilor singulare i a valorii fiecrui
subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi).
Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o
gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, i exist o
atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre
toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale membrilor aduli sunt satisfctoare.
815
Total 61-80: Funcionarea unitii relaionale este ntr-o anumit msur insatisfctoare.
Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze.
Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin i

dificultate n a rspunde la insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu
destram funcionarea familiei.
Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile Ia controlul
unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt
ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem
specific este depreciat sau fcut ap ispitor.
Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional
sau de tensiune sunt evidente. Cldura i tandreea sunt prezente, dar
alterate de iritabilitatea i frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a
membrilor familiei poate fi redus sau problematic.
!Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare satisfctoare i competent mpreun, ns relaiile clar disfuncionale, nesatisfctoare,
tind s predomine.
Comunicarea este frecvent inhibat de conflictele nerezolvate care
interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativa n
adaptarea la stresul familial i schimbarea tradiional.
Luarea deciziilor este numai intermitent competent i eficient; de aceste
dai este evident, fie rigiditatea excesiv, fie lipsa semnificativ de
structurare. Necesitile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener
sau de o coaliie.
Suprarea, mnia ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz
cu satisfacia familiar. Dei exist o oarecare cldur i suport pentru
membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Dificultile sexuale
jenante ntre aduli sunt adesea prezente.
Total 21-40: Unitatea relaional este clar i serios disfuncional; formele i
perioadele de timp de relationare satisfctoare sunt rare.
Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitile membrilor, ele fiind
respectate cu strictee sau ignorate cu nonalan. Modificrile ciclului de
via, cum ar fi de exemplu, plecrile sau intrrile ntr-o unitate relaional,
genereaz conflicte i eecuri evident frustrante n rezolvarea de probleme.
Luarea deciziilor este tiranic sau foarte ineficace. Caracterislicele
singulare ale indivizilor sunt subapreciate sau ignorate fie de coaliii rigide,
fie de coaliii fluid confuze.
Exist rare perioade de plcere de via mpreun; distanarea frecvent
au ostilitatea deschisa reflect conflicte semnificative care rmn nerezolvate i sunt foarte suprtoare. Disfuncia sexual dintre membrii aduli este
loc comun.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea
contactului i ataamentului.
Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas,

orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de .alii unde
sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre
membrii familiei.
Anexa B<
Membrii familiei/cuplului nu sunt organizai de aa manier nct

responsabilitile personale sau generale s fie recunoscute. Limitele
unitii relaionale ca ntreg i ca subsistem nu pot fi identificate sau czut
de acord asupra lor. Membrii familiei sunt periclitai sau vtmai corporal
ori atacai sexual.
Disperarea ' i cinismul sunt pervasive; exist puin atenie pentru
necesitile emoionale ale altora; nu exist aproape nici un sentiment de
ataament, obligaie sau interes al unuia pentru bunstarea celuilalt.
: Informaie inadecvat,
SEFPS (SOFAS) este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a
Funcionrii (EFA) (GAF) prin aceea c se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii
sociale i profesionale a individului i nu este influenat direct de severitatea
global a simptomelor psihologice ae individului. De asemenea, n contrast cu
scala EGF, ori.ce deteriorare n funcionarea social i profesional, care este
datorat condiiilor medicale generale, este luat n consideraie n efectuarea
evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii n perioada
curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP
poate fi utilizat la evaluarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu,
pentru anumite scopuri poate fi util evaluarea activitii din cursul anului trecut
(respectiv, cel mai nalt nivel de funcionare pentru cel puin cteva luni din cursul
anului trecut).
818
Anexa B
Funcionarea social i profesional se consider pe un continuam de la

funcionarea excelent la funcionarea deteriorat grosier. Include deteriorrile n
funcionare datorate limitelor fizice, precum i pe cele datorate deteriorrilor
mentale. Pentru a fi luat n consideraie, deteriorarea trebuie s fie consecina
direct a unor probleme de sntate mental sau somatic; nu sunt luate n
consideraie efectele lipsei de oportunitate sau alte limitri ambientale.
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt adecvate, de exemplu, 45,68, 72)
100 Funcionare superioar ntr-o gam larg de activiti
91
90 Funcionare bun n toate domeniile, eficient profesional i social.
81
80
|
71
70
|
61
60
|
51
50
|
41
40
|
31
30
j
21
Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau

colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmnere n urm n
activitatea colar).
Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general
funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative.
Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini
amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un
fel de amici, incapabil s in un serviciu).
Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de
familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s
lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i
absenteaz de la coal).
Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex st n pat toat
ziua, nu are serviciu, cas sau amicii).
20 Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s

| funcioneze independent.
11
10
|
1
0
Incapacitate persistent de a menine un minimum de igien personal. Incapabil

s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern
considerabil (de ex., ngrijire i supraveghere).
Informaie inadecvat
Not: Evaluarea funcionrii psihologice globale pe scala de la 0-100 a fost

operaionalizat de Luborsky n Heaith-Sickness Rating Scale. Luborsky L: Clinicians'
Judgments of Mintal Health." Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer i
colegii au efectuat o revizie a Heaith-Sickness Rating Scale numit Global Assessment
Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, i col.: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overaii Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General
Psychiatry 33:766-771, 1976). SOFAS este derivat din GAS iar crearea sa este descris n
Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM-IV: A Review of Measures of
Sociai Functioning." American Journal of Psychiatry 149:1148-1156, 1992
Accelerarea vorbirii. Vorbire crescut cantitativ, accelerat, i dificil sau imposibil

de ntrerupt. De regul, [vocea] este, de asemenea, puternic i emfatic. Frecvent,
persoana vorbete fr vreo stimulare social i poate continua s vorbeasc chiar
dac nu o ascult nimeni.
Afazie. O deteriorare n nelegerea sau transmiterea de idei prin limbaj n oricare
dintre formele sale - citit, scris sau vorbitcare este datorat unei leziuni sau
maladii a centrilor cerebrali implicai n limbaj.
Afect. Un pattern de comportamente observabile care este expresia unei stri
afective (emoii) experientate subiectiv. Exemple comune de afect sunt tristeea,
elaia (euforia) i mnia. Contrar dispoziiei care se refer la un climat" emoional
mai susinut i pervasiv, afectul se refer la modificri mai fluctuante n
atmosfera" emoional. Ceea ce se consider gam normal a expresiei afectului
variaz considerabil att n cadrul aceleiai culturi, ct i ntre culturi diferite.
Perturbrile afectului includ:
afectul obtuz: reducere semnificativ a intensitii expresiei emoionale;
afectul plat: absena total sau aproape total a oricrui semn de expresie
afectiv;
afectul inadecvat: discordan ntre expresia afectiv i coninutul vorbirii
sau ideaiei;
afectul labil: variabiiitate anormal a afectului, cu modificri brute, rapide
i repetate n expresia afectiv;
afectul restrns sau coarctat: reducere uoar n gama i intensitatea
expresiei emoionale.
Afonie. Incapacitatea de a produce sunetele vorbirii care necesit utilizarea
laringelui i care nu se datoreaz unei leziuni a sistemului nervos central.
Agitaie (agitaie psiltomotorie). Activitate motorie excesiv, asociat cu un
sentiment de tensiune intern. Activitatea este de regul improductiv i repetitiv,
i const din Comportamente, precum mersul de colo pn colo, foitul, rsucitul
minilor, ruperea mbrcminii i incapacitatea de a sta linitit.
819
820
'
Anexa C
Alogie. O paupertate n gndire care este inferat din observarea vorbirii i

comportamentului lingvistic. Pot exista rspunsuri concrete i scurte la ntrebri i
reducerea cantitii de vorbit spontan (paupertatea limbajului). Uneori vorbirea este
adecvat cantitativ, dar ofer foarte puin informaie, deoarece este extrem de
concret, extrem de abstract, repetitiv sau stereotip (paupertatea coninutului).
Amnezie. Pierderea, memoriei. Tipurile de amnezie includ:
amenzia anterograd: pierdere a memoriei evenimentelor care survin dup
debutul agentului sau condiiei etiologice;
amnezia retrograd: pierdere a memoriei evenimentelor care au survenit
naintea debutului agentului sau condiiei etiologice.
Anxietate. Anticipare aprehensiv a unui pericol sau nenorociri, acompaniat de o
dispoziie disforic sau de simptome somatice de tensiune. Focarul pericolului
anticipat poate fi intern sau extern.
Atacuri de panic. Perioade distincte de aprehensiune, fric sau. teroare intens, cu
debut brusc, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n timpul acestor
atacuri exist simptome, precum senzaiile de scurtare a respiraiei sau de sufocare,
palpitaii, accelerarea ritmului cardiac, durere sau discomfort precordial,
strangulare, i frica de a rfu nebuni sau de a-i pierde controlul. Atacurile de panic
pot fi inopinate (nesemnalizate), n care debutul atacului nu este asociat cu un
declanator situaional, ci survine din senin", pot fi legate situaional, n care
atacul de panic survine aproape invariabil imediat la expunerea Ia o situaie
declanant (serrmal") ori la anticiparea acesteia i, n fine, pot fi predispuse
situaional, n care caz, atacul de panic survine foarte probabil la expunerea la un
declanator situaional, dar nu este asociat n mod invariabil cu acesta.
Ataxie. Pierdere parial sau complet a coordonrii micrii musculare voluntare.
Atenie, Capacitate de concentrare de o manier susinut asupra unui anumit
stimul sau activiti. Perturbarea n atenie se poate manifesta printr-o
distractibilitate facil sau dificultate n realizarea sarcinilor sau n concentrarea n
activitate.
Avoliie. Incapacitate de a iniia i de a persista n activiti orientate spre un scop.
Cnd este suficient de sever pentru a fi considerat patologic, avoliia este
pervasiv i mpiedic persoana s termine diferite tipuri de activiti (de ex.,
munca, activitile intelectuale, autongrijirea).
Catalepsie. Flexibilitate ceroas meninerea unei poziii rigide a corpului o
perioad lung de timp.
Cataplexie. Episoade de pierdere brusc, bilateral, a tonusului muscular, ducnd
la derobarea individului, asociate adesea cu emoii intense, cum. ar fi rsul, mnia,
frica sau surpriza.
Comportament catatonic. Anomalii motorii marcate, incluznd imobilitatea'motorie
(adic, catalepsia sau stupoarea), anumite tipuri de activitate motorie excesivi?
Glosar de Termeni Tehnici.

(agitaie, evident, lipsit de scop i neinfluenat de stimuli externi), negativism
extrem (rezisten, evident, nemotivat Ia instruciuni sau tentative de a fi
mobilizat) ori mutism, posiurare sau micri stereoipe i ecolalie sau ecopraxie.
Condiie niersexual. Condiie n care un individ prezint, amestecate n diverse

grade, caracteristici ale fiecrui sex, incluznd forma fizic, organele de
reproducere i comportamentul sexual.
Depersonalizare. Alterare n perceperea sau experientarea eului de o asemenea
manier, c persoana se simte detaat de propriile procese mentale sau. de propriul
corp, ca i cum ar fi'un observator din afar (de ex., se simte ca i cum ar visa).
Deraiere (relaxarea asociaiilor"). Un pattern de limbaj, n care ideile unei
persoane trec de la u. subiect la altul fr nici o legtur ntre ele sau sunt legate
doar indirect. n deplasarea de la o fraz sau propoziiune la alfa, persoana schimb
n rnod caracteristic subiectul de Ia un cadru de referin Ia altul, iar lucrurile pot fi
spuse ntr~o juxtapunere din care lipsete o relaie,cu sens. Perturbarea survine ntre
propoziiuni, contrar incoerenei n care perturbarea este n cadrul propoziiunii. O
schimbare ocazional a subiectului fr preaviz sau conexiune evident nu
constituie deraiere.'
Dereaizare. Alterare n perceperea sau experientarea lumii externe, de o aa
manier, c aceasta pare strin sau ireal (de ex., oamenii pot prea nefamiliari sau
ca nite automate).
Dezorientare. Confuzie referitoare la perioada zilei, dat, anotimp (timp), la locul
unde se afl (loc) sau a cine este (persoan).
Disforle sexual. Aversiune persistent fa de unele sau fa de toate
caracteristicile fizice sau rolurile sociale pe care le implic sexul biologic al propriei
persoane.
'
Dskinezle. Distorsiune a micrilor voluntare cu activitate muscular-involuntar.
Disociere. Ruptur ntre funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei,
identitii sau perceperii ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual,
tranzitorie sau cronic.
Dispoziie. Emoie susinut i pervasiv care coloreaz perceperea lumii.
Exemplele comune de dispoziie includ depresia, elaia, mnia i anxietatea.
Contrar afectului, care se refer la modificri mai fluctuante n starea timpului"
atmosferei emoionale, dispoziia se refer la un climat" emoional mai susinut i
mai pervasiv. Tipurile de dispoziie includ:
dispoziia disforic: dispoziie neplcut, cum ar fi tristeea, anxietatea sau
iritabilitatea;
dispoziia crescut: sentiment exagerat de bine, de euforie sau de elaie. O
persoan cu dispoziie crescut_poate descrie dispoziia ca fiind exaltat",
' excelent", n culmea fericirii" i n al noulea cer";
822
Anexa C
dispoziie eutimic: dispoziie n gama normal", ceea ce implic absena

dispoziiei depresive sau crescute;
dispoziie expansiv: lipsa de reinere n exprimarea sentimentelor proprii,
asociat frecvent cu supraevaluarea propriei semnificaii sau importane;
dispoziia iritabil: uor de contrariat i de provocat spre mnie.
Dissomnie. Tulburri primare de somn sau de vigilitate, caracterizate prin
insomnie sau hipersomnie, ca simptom major al tabloului clinic. Dissomniile sunt
tulburri ale cantitii, calitii sau orarului (timing) somnului.
Distonie. Perturbarea tonicitii muchilor.
Distractibilitate. Incapacitate de a menine atenia, adic, comutarea de la un
domeniu de subiecte la altul, cu o minim provocare, ori atenia este atras prea
frecvent de stimuli externi nesemnificativi sau irelevani.
Dizartrie. Articulare imperfect a cuvintelor, datorat perturbrilor controlului
muscular.
Ecolalie. Repetare patologic, asemntoare papagalicismului i, evident, lipsit de
sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan.
Ecopraxie. Repetarea, prin imitaie, a micrilor altuia. Aciunea nu este una
intenionat sau voluntar i are calitatea de a fi semiautomat i incontrolabil.
Elemente psihotice congruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror
coninut este n ntregime concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau
maniacale. Dac dispoziia este depresiv, coninutul ideilor delirante sau al
halucinaiilor trebuie s implice teme de insuficien personal, de culp, maladie,
moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Coninutul ideilor delirante poate include
teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte de autodepreciere, cum ar
fi pedeapsa meritat. Dac dispoziia este maniacal, coninutul ideilor delirante
sau al halucinaiilor trebuie s implice teme constnd din exagerarea valorii,
puterii, cunotinelor sau identitii, ori o relaie special cu o divinitate sau cu o
persoan celebr. Coninutul ideii delirante poate include teme de persecuie, dac
acestea sunt bazate pe concepte, cum ar fi valoarea exagerat sau pedeapsa
meritat.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al
cror coninut nu este concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau
maniacale. n cazul depresiei,- ideile delirante sau halucinaiile nu trebuie s includ
teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps
meritat. n cazul maniei, ideile delirante sau halucinaiile nu trebuie s includ
teme de valoare, putere, .cunotine sau identitate exagerate ori de relaie special
cu divinitatea sau cu o persoan celebr. Exemplele de elemente psihotice
incongruente cu dispoziia includ ideile delirante de persecuie (fr coninut de
autodepreciere sau de grandoare), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile
delirante de control al cror coninut nu are, dup ct de pare, nici o relaie cu
vreuna din temele mai sus menionate.
Glosar de Termeni Tehnici
823
Faza rezidual. Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor
floride sau a ntregului sindrom.
Flashback. Revenirea unei amintiri, sentiment sau experiene perceptuale din
trecut.
Fobie. Fric iraional, persistent, de un anumit obiect, activitate sau situaie
(stimulul fobie) care duce la dorina irezistibil de a-1 sau de a o evita. Aceasta
duce adesea, fie Ia evitarea stimulului, fie la suportarea lui cu team.
Fug de idei. Flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la
un subiect la alt subiect, bazate pe asociaii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri
de cuvinte. Cnd este sever, vorbirea poate fi dezorganizat sau incoerent.
Grandoare. Apreciefe exagerat a propriei valori, puteri, cunoateri, importane
sau identiti. Cnd este extrem, grandoarea poate fi de proporii delirante.
Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor
cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr-un mod anume, care sfideaz
legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a
dezvoltrii copilului normal.
Halucinaie. Percepie senzorial, cu sentimentul irezistibil al realitii unei
percepii veritabile, dar care survine fr stimularea extern a unui organ senzorial
relevant. Halucinaiile trebuie s fie distinse de iluzii, n care un stimul extern real
este perceput sau interpretat eronat. Persoana poate avea sau nu contiina faptului
c are o halucinaie. O persoan cu halucinaii auditive poate recunoate c are o
experien senzorial fals, n timp ce alta poate fi convins c sursa experienei
sale senzoriale are o realitate fizic independent. Termenul de halucinaie nu se
aplic, n general, percepiilor false care survin n vis, n timpul adormirii
(hipnagogice) ori al deteptrii din somn (hipnopompice). Experiene halucinatorii pot
surveni i la oamenii fr nici o tulburare mental. Tipurile de halucinaii includ:
halucinaia auditiv: halucinaie implicnd perceperea de sunete, dar cel
mai frecvent de voci. Unii clinicieni i cercet tori nu vror s includ acele
experiene percepute ca venind din interiorul capului i vror, n schimb, s
limiteze conceptul de halucinaii auditive veritabile la acele sunete a cror
surs este perceput ca fiind extern. n DSM IV ns nu se face nici o
distincie n funcie de cum sursa vocilor este perceput ca fiind n interiorul
sau n afara capului;
halucinaia gustativ: halucinaie implicnd perceperea de gusturi (de
regul nepl cute);
halucinaia congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice congruente
cu dispoziia;
halucinaia incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia;
halucinaia olfactiv: halucinaie implicnd perceperea unui miros, cum ar
fi cel de cauciuc ars sau de pete stricat;
halucinaia somatic: halucinaie implicnd perceperea unei experiene
fizice localizate n corp (cum ar fi senzaia de electrocutare). Halucinaia
Anexa C
somatic trebuie s. fie distins de senzaiile somatice provenind dintr-o
condiie medical general nc nediagnosticat de preocuparea
hipocondriac pentru senzaiile somatice normale i de o halucinaie tactil;
halucinaia tactil: halucinaie implicnd perceperea faptului de a fi atins ori
a ceva care se afla sub propria-i piele. Cele mai frecvente halucinaii tactile
sunt senzaiile de ocuri electrice i furnictura (senzaia de ceva alunecnd
sau reptnd pe/sau sub tegumente);
halucinaia vizual: halucinaie implicnd vederea i care.poate const din
imagini formate, cum ar fi cele de oameni, ori de imagini neformate, cum ar
fi flashurile de lumin. Halucinaiile vizuale trebuie distinse de iluzii, care
sunt percepii eronate ale unor stimuli externi reali.
Hiperacuzie. Sensibilitate dureroas la sunete.
Hipersomnie. Somnolen excesiv manifestat prin somn nocturn prelungit,
dificultate n a menine o stare de vigilitate alert n timpul zilei sau episoade de
somn nedorite n timpul zilei
Ideaie paranoid , Ideaie, de proporii mai reduse dect ideea delirant ,
implicnd suspiciunea sau convingerea c respectivul este hruit, persecutat sau
tratatat n mod arbitrar.
Idee delirant. Convingerea fals, bazat pe o inferen incorect despre realitatea
extern, care este susinut ferm n dispreul a ceea ce aproape oricine crede i n
dispreul a. ceea ce constituie proba clar i indiscutabil a evidenei de contrariu.
Convingerea nu este una acceptat normalmente de ali membri ai culturii sau
subculturii persoanei (de ex., nu este un articol de credin religioas). Cnd o
convingere fals implic o judecat,de valoare, ea este considerat idee delirant
numai cnd judecata este att de extrem, nct sfideaz credibilitatea. Convingerea
delirant survine pe un continuum i uneori poate fi inferat din comportamentul
individului. Adesea, este dificil de distins ntre o idee delirant i o idee prevalent
.(n care caz, individul are o idee sau credin iraional dar la care nu ine att de
ferm ca n cazul ideii delirante). Ideile delirante sunt clasificate dup coninutul lor.
Cteva din cele mai frecvente tipuri sunt menionate mai jos:
.
idee delirant bizar: idee delirant care implic un fenomen pe care cultura
persoanei l-ar considera ca total implauzibil;
idee delirant de gelozie: idee delirant c propriul partener sexual este
infidel;
idee delirant erotomanic: ideea delirant c alt persoan, de regul cu
situaie nalt, este ndrgostit de individ();
'
.
idee delirant de grandoare: idee delirant constnd n exagerarea valorii,
puterii, cunotinelor, identitii individului ori de relaie special a acestuia
cu o divinitate sau cu o persoan celebr;
idee delirant congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice
congruente cu dispoziia;
idee delirant incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia;
ideea delirant de a fi controlat: idee delirant n care sentimentele, impulsurile, gndurile sau aciunile-sunt experiena te ca fiind sub controlul unor
fore externe, mai curnd dect sub controlul propriu;
825
Idee delirant de referin; idee delirant a crei tem este aceea c

evenimentele, obiectele sau alte persoane din imediata apropiere a cuiva au
o semnificaie special i insolit. Aceste idei delirante sunt de regul de
natur negativ sau peiorativ, dar pot fi, de asemenea, i de grandoare n
coninut. Acestea difer de o idee de referin, n care convinerea fals nu
este susinut tot att de ferm i nu este nici tot att de complet organizat ca
ntr-o convingere veritabil;
idee delirant de persecuie: idee delirant n care terna central este ca
persoana (sau cineva de care persoana este apropiat) este atacat, hruit,
nelat, persecutat sau se conspir contra ei;
idee deirant somatic: idee delirant al crei coninut principal este legat
de aspectul sau funcionarea propriului corp;
idee delirant de difuzare a gndirii: idee delirant conform creia propriile
gnduri suni: difuzate cu voce tare n afar, astfel c pot fi .percepute de alii;
idee delirant &e inserie a gndirii: idee delirant conform creia unele
dintre gndurile subiectului nu sunt ale sale, ci mai curnd sunt inserate n
. propria-i minte.
, .
,
Idee prevalent. Idee susinut i nemotivat care este meninut cu o intensitate

mai redus dect cea delirant (adic, persoana este n stare s recunoasc
posibilitatea, c credina ei poate s nu fie adevrat). Credina nu este una care este
acceptat n -mod normal de ali membri ai culturii sau subculturii persoanei.
Idei de referin. Sentimentul c incidente casuale i evenimente externe au o
semnificaie particular i insolit care este specific pentru persoana respectiv.
Aceasta trebuie distins de ideea delirant de referin n care exist o credin care
este meninut cu convingere delirant.
Identitate sexual. Convingerea intim a unei persoane c este brbat sau femeie.
Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real. cum ar fi
auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia.
Incoeren. Limbaj sau gndire care este n esen incomprehensibil altora,
deoarece cuvintele sau expresiile sunt mbinate mpreun fr o conexiune logic
sau sens. Aceast perturbare survine n cadrulpropoziiunii n contrast cu deraierea,
n care perturbarea este ntre propoziiuni. Aceasta a, fost denumit uneori drept
salat de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistic.
Construciile nongramaticale uoare sau uzajele idiomatice caracteristice anumitor
fonduri culturale sau regionale, lipsa de educaie sau gradul redus de inteligen,
nu trebuie considerate incoeren. In general, termenul nu se aplic atunci cnd este
evident c perturbarea de limbaj este datorat unei afazii.
Insomnie. Acuza subiectiv de dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori
de calitate mediocr a somnului. Tipurile de insomnie includ:
insomnia iniial: dificultate n a adormi;
insomnia median: deteptare din somn n mijlocul nopii urmat de o
eventual readormire, dar dificil;
insomnia terminala: deteptare din somn nainte de ora uzual a persoanei
incapacitatea de a readormi.
Anexa C
Lentoare psihomotorie. ncetinire generalizat vizibil a micrilor i vorbirii.
Macropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mari dect sunt n realitate.
Mecanism de aprare. Proces psihologic automat care protejaz individul contra
anxietii i de contientizare a stresorilor sau pericolelor interne sau externe.
Mecanismele de aprare mediaz reacia individului la conflictele emoionale i la
stresorii externi. Unele mecanisme de aprare (de ex., proiecia, scindarea i.
trecerea la aciune) sunt aproape constant dezadaptative. Altele, cum ar fi
suprimarea i refuzul, pot fi, fie dezadaptative, fie adaptative, n funcie de
severitatea, inflexibilitatea i contextul n care apar. Definiiile mecanismelor de
aprare specifice i cum trebuie s fie nregistrate ele utiliznd scala de funcionare
a aprrii, sunt prezentate la pag- 807.
Medicament agonst. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse
endogen, care acioneaz asupra unui receptor i este capabil s produc
maximumul de efect care poate fi produs prin stimularea acelui receptor. Un
agonist parial este capabil numai de producerea unui efect mai puin dect
maximal, cnd este administrat ntr-o concentraie suficient spre a se lega cu toi
receptorii disponibili.
Medicament agonist/antagonist. O entitate chimic extrinsec pn ia substane
produse endogen, care acioneaz asupra unei familii de receptori (cum ar fi
receptorii opiacei miu, delta i kappa) de o asemenea manier, c el este un agonist
sau agonist parial pentru un tip de receptor i antagonist pentru un altul.
Medicament antagonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse
endogen care ocup un receptor, nu produc nici un fel de efecte fiziologice i
mpiedic substanele chimice endogene i exogene s produc un efect asupra
acelui receptor.
Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mici dect sunt n realitate.
Micri stereotipe. Comportament motor repetitiv, evident impulsiv i
nonfunctional (de ex., scuturatul sau unduirea minilor, balansarea corpului,
lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, automucarea, picarea tegumentelor
sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp).
Nisiagmus. Micri ritmice involuntare ale ochilor, constnd din tremurturi
rapide de mic amplitudine ntr-o direcie, i o micare mai ampl, lent, recurent,
n direcie opus. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.
Parasomnie. Comportament anormal sau evenimente fiziologice survenite n
cursul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate.
Personalitate. Patterrturi durabile de percepere, relaionare i gndire despre
ambian i despre sine. Trsturile de personalitate sunt aspecte proeminente ale
personalitii care sunt prezentate ntr-o larg gam de contexte sociale i personale
importante. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile i
827
dezadaptative, i cauzeaz, fie deteriorare funcional semnificativ, fie detres

subiectiv, constituie o tulburare de personalitate.
Prodrom. Semn sau simptom premonitor sau precoce al unei tulburri.
Psihoimotorie, Agitaie. Vezi agitaia.
Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numr de definiii diferite, dintre care nici
una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a psihoticuui este
restrns ia idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n
absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv
include i halucinaii notabile pe care individul le contientizeaz ca fiind experiene
halucinatorii. "Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, i alte
simptome pozitive de^schizofrenie (adic, limbajul dezorganizat, comportamentul
catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazate pe simptome,
definiiile utilizate n DSM-II i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i
centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era
etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a
satisface exigenele normale ale vieii". n cele din urm, termenul a fost definit
conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a testrii
realitii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulburri din DSM-TV
subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii ale psihoticuui
Roul sexului. Atitudini, patternuri de comportament i atribute ale personalitii
definite de cultura n care triete persoana ca fiind roluri sociale consacrate ca
masculine" sau feminine".
Semn. Manifestare obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai
curnd de examinator dect relatate de individul afectat.
Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert. n funcie de
circumstane, aceast precizare poate fi bazat pe aspectul organelor genitale
externe sau pe kariotip.
Simptom. Manifestare subiectiv a unei condiii patologice. Simptomele sunt
raportate mai curnd de individul afectat dect observate de examinator.
Simptom de conversie. Pierdere sau alterare a activitii motorii voluntare sau
senzoriale sugernd o condiie neurologic sau medical general. Factorii
psihologici sunt considerai a fi asociai cu dezvoltarea simptomului, iar simptomul
nu este explicat pe deplin de o condiie neurologic sau medical general ori de
efectele directe ale unei substane. Simptomul nu este produs intenional sau
simulat i nu este sancionat cultural.
Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coapariiei lor frecvente, ceea
ce poate sugera o patogenez subiacent, evoluie, pattern familial sau selecie a
tratamentului comun.
Anexa C
Sinestezie. Condiie n care o experien senzorial asociat cu o modalitate
survine cnd este stimulat alt modalitate, de exemplu, un sunet produce senzaia
unei anumite culori.
Stresor psihosocial. Orice eveniment de via sau schimbare de via care poate fi
asociat temporar (i poate c i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea iutei
tulburri mentale.
Stupor. Stare de nonreactivitate cu imobilitate i mutism.
Tic. Micare motorie sau vocalizam stereotip, nonritmic, recurent, rapid,
brusc, involuntar.
Transexualism. Disforie sexuala sever, cuplat cu dorina persistent de a avea
caracteristicile fizice i rolurile sociale pe care le implic sexul biologic opus.
jf 8
;east anex ofer o vedere general asupra modificrilor fcute textului.

De reinut ca ceea ce urmeaz nu este un ghid exhaustiv, modificrile n redactare
fcute pentru claritatla i extinderea seciunilor de diagnostic diferenial ale
textului nefiind incluse aici. De asemenea, trebuie notat c majoritatea paragrafelor
DSM-IV nu au fost revizuite; ceea ce indic faptul c, chiar dup reevaluarea
literaturii, cele mai multe informaii din textul original rmn actuale.
Introducere. Au fost adugate mai multe paragrafe descriind procesul de
revizuire a textului DSM-IV i a fost adugat un text suplimentar n seciunea
uzului raionamentului clinic referitor la importana metodei de colectare a datelor
n a stabili faptul daca au fost satisfcute criteriile de diagnostic.
Evaluarea multiaxial. Au fost extinse considerabil instruciunile pentru
efectuarea unei evaluri cu Global Assessmenf of Functioning. Au fost adugate
comentarii referitoare la aplicarea GAF la perioada curent i la structura
subiacent, a scalei (adic, fiecare element are o component simptomatologic i
una funcional ). n final este prevzut o metod n patru trepte spre a garanta
faptul c nici un element al scalei GAF nu este omis cnd se face o evaluare GAF.
Retardarea mental. Au fost adugate informaii suplimentare n legtur cu

asocierea anumitor factori etiologici i simptome i tulburri comorbide (de ex.,
sindromul X fragil i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie).
Tulburrile de comunicare. A fost adugat un text spre a indica faptul c o

evaluare complet a aptitudinii lingvistice a individului poate fi fcut i atunci
cnd testele standardizate nu sunt disponibile sau sunt necorespunztoare (de ex.,
pentru c testele disponibile au fost standardizate pe un numr redus de indivizi).
Au fost actualizate seciunile prevalentei i evoluiei pentru tulburarea de limbaj
expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv i tulburarea fonologic,
precum i seciunea evoluiei pentru balbism.
Anexa D
Tulburarea autist. A fost modificat textul din seciunea elementelor de
diagnostic spre a scoate n eviden dificultile din aspectele pragmatice ale
limbajului, care sunt extrem de relevante n examinarea funcionrii la nivel
superior a indivizilor. n afar de aceasta, au fost adugate exemple mai elocvente
de patternuri de comportament, preocupri i activiti stereotipe, repetitive i
restrnse. De asemenea, a fost modificat textul spre a ilustra faptul c n pn la o
cincime din cazuri, prinii raporteaz restrospectiv o dezvoltare relativ normal
pentru primii 1 sau 2 ani. A fost actualizat seciunea deficitelor cognitive i a
condiiilor medicale generale asociate. Mrimea valorilor prevalentei a fost
revizuit pentru a ilustra faptul ca un numr de studii mai recente au sugerat o
prevalent mai mare. n seciunea patternului familial au fost adugate informaii
mai precise referitoare Ia riscul de morbiditate al frailor.
Tulburarea Rett. A fost adugat un text referitor, la faptul c unele cazuri de
tulburare Rett sunt asociate cu o mutaie genetic precis .
Tulburarea sperger. Din cauza puinelor date disponibile referitoare la aceast
tulburare nou introdus, textul DSM-V pentru tulburarea sperger ofer puin
mai mult dect reforrnularea criteriilor de diagnostic. n consecin, textul pentru
tulburarea sperger a fost larg revizuit. Sunt oferite exemple de manifestare a
deteriorrii tipice n intreraciunea social reciproc i n comportamentul i
preocuprile repetitive i restrnse spre a diferenia mai bine aceti indivizi de cei
cu tulburare autist. n plus, a fost adugat un text spre a preciza faptul c cerina
pentru nici un fel de ntrzieri semnificative n limbaj nu presupune i c indivizii
cu tulburare sperger nu au nici un fel de probleme de comunicare.. Seciunile
elementelor i tulburrilor asociate, evoluiei i diagnosticului diferenial au fost
extinse considerabil i a fost adugat o seciune pentru elementele specifice etii.
Tulburarea de dezvoltare pervasiv FAS. Definiia a fost modificat pentru a
corecta eroarea care permitea ca. acest diagnostic s fie pus accidental n cazuri n
care exist o deteriorare pervasiv doar ntr-un singur domeniu de dezvoltare
(adic, n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce, n aptitudinile de comunicare,
comportamentele, preocuprile sau activitile stereotipe). Definiia cere acum s
existe o deteriorare n interaciunea social reciproc, aceasta fiind asociat cu o
deteriorare n aptitudinile de comunicare sau cu prezena de comportamente,
preocupri sau activiti stereotipe.
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Multe dintre modificri ilustreaz
diferenele dintre subtipuri. De exemplu, indivizii cu tipurile predominant inatent
i combinat tind a prezenta deficite colare i probleme n legtur cu coala, pe
cnd cei cu tipul predominant impulsiv-hiperactiv tind a fi mai rejectai de egali si
a suferi injurii accidentale. Rata sexului este mai puin predominant masculin la
tipul predominant inatent. Sunt incluse informaii suplimentare despre elementele
asociate (de ex., variabilitate n QI, prezena discordiei familiale) i despre elementele specifice etii (n special, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie la
aduli). Estimarea prevalentei a fost revizuit augmentativ, reflectnd creterea
prevalentei datorat includerii tipurilor predominant impulsiv Mperactiv i
predominant inatent n DSM-IV.
Evidenierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit

Tulburarea de conduit . A fost extins lista factorilor de risc pentru dezvoltarea
tulburrii de conduit. Relaia dintre opoziionismul provocator i dezvoltarea
ulterioar a tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie este menionat
n seciunea evoluiei.
'
Tulburarea opoziionismul provocator. Seciunea evoluie a textului precizeaz
faptul c dei cazuri de tulburare de conduit cu debut n copilrie sunt precedate
adesea de tulburarea opoziionismul provocator, muli copii cu aceast tulburare
nu vor ajunge s prezinte tulburare de conduit .
Pica. Sunt prevzute date referitoare la prevalent, i este menionat
comorbiditatea cu tulburrile pervasive de dezvoltare.
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. Au fost
fcute modificri n seciunile prevalentei (este menionat prevalenta n comunitate) i evoluiei (persistena taliei i greutii sczute n adolescen comparativ
cu egalii).
Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM-IV pentru ticuri prin eliminarea
cerinei de deteriorare sau detres semnificativ clinic" care era adugat la
majoritatea tulburrilor DSM-IV (printre care i la ticuri). Acest criteriu era
problematic n ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul c venea n
contradicie cu experiena clinic (muli copii cu tulburarea Tourette nu prezint
detres sau deteriorare) i c mpiedica cercetarea epidemiologic i studiile
familiale. Alte modificri ale textului includ o descriere extins a tipurilor de ticuri,
o extindere a seciunii diagnosticului diferenial (adic, a diferenierii dintre ticuri
i alte tipuri de micri), precum i a seciunilor elemente i tulburri asociate
(incluznd patternurile de comorbiditate), elememente specifice etii (rata
sexului), prevalent, evoluie i pattern familial ale tulburrii Tourette.
Encoprezisul. Encoprezisul cu constipaie funcional este forma cea mai
frecvent. Textul referitor la predispoziiile fiziologice la constipaie a fost actualizat
i extins.
Enurezisul. Au fost ad ugate noi informaii despre mecanismele subiacente
tipului exclusiv diurn. Au fost actualizate seciunile, elemente i tulburri asociate
(n special, factorii predispozani), prevalent i pattern familial.
Anxietatea de separare. Au fost actualizate seciunile prevalent i evoluie
pentru a indica faptul c exist o reducere a prevalentei mergnd din copilrie spre
tulburarea n studiile catamnestice extinse.
Tulburarea reactiv de ataament. Au fost actualizate seciunile Elemente i
tulburri asociate" (factorii de risc, cum ar fi neglijena extrem i hospitalismul) i
evoluie (persistena sociabilitii indiscriminative).
Tulburarea de micare stereotip. Picatul patologic al tegumentelor a fost
nlturat din lista de exemple - astfel de cazuri trebuind s fie diagnosticate ca
Anexa D
tulburare a controlului impulsului FAS. A fost modificat seciunea elemente i
tulburri asociate (respectiv, precizarea faptului c tulburarea poate surveni i la
indivizi fr ntrziere n dezvoltare).
Deiiriumul. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost modificat

pentru a scoate n evident prezena a dou varieti de delirium, hiperactiv i
hipoactiv, A fost adugat, de asemenea, text ri seciunea elementelor specifice
sexului, etii i culturii pentru a ilustra constatarea c etatea avansat constituie un
factor de risc pentru delirium n diverse studii populaionale, chiar d.up ce ali
factori de risc (cum ar fi o maladie concomitent) se afl sub control- Date despre
prevalenta deliriumului la. diveri indivizi suferind de afeciuni medicale sunt
disponibile acum (de ex., pn la 60% dintre rezidenii unui cmin de btrni n
etate de 75 arii sau peste pot prezenta deirium). Importana recunoaterii i tratrii
precoce a deliriumului este subliniat n adaosurile substaniale din seciunea
evoluiei a textului (de ex., indivizii cu o funcionare somatic i cognitiv
premorbid mai bun au o recuperare mai bun ).
Deiiriumul datorat unei condiii medicale generale. Lista condiiilor medicale
generale asociate a fost reorganizat i actualizat .
Deiiriumul indus e o substan. A fost completat textul pentru a preciza
faptul c debutul i remiterea deliriumului pot fi afectate de diveri factori, cum ar
fi leziunile cerebrale, etatea avansat, semiviaa substanelor, prezena a mai multe
substane i clearence-ul redus.
Demena. Exist coduri diagnostice noi pentru demene (cu excepia celei
vasculare, al crei cod a rmas neschimbat). Codul pentru toate tipurile de demene
(cu excepia celei vasculare) este 294.10 dac subtipul este fr tulburri de
comportament" i 294.11, dac subtipul este cu tulburri de comportament"..
Subtipurile codificabile care se aplicau anterior tipului de demen Alzheimer (de
ex., cu dispoziie depresiv) nu se mai utilizeaz. n schimb, tulburarea mental
corespunztoare datorat unei condiii medicale generale (de ex., 293.83. Tulburare
afectiv datorat maladiei Azheimer) trebuie codificat pe axa I. Din cauza
conveniilor de codificare ale ICD-9-CM, codurile i subtipurile demenei vasculare
au rmas nemodificate. .
Lista cauzelor demenei a fost actualizat spre a reflecta faptul ca cea mai
frecvent cauz, dup demena Alzheimer, este un alt proces neurodegenerativ,
cum ar fi maladia cu corpuscuii Levy sau degenerarea frpntotemporal - dou
etiologii care nu sunt listate ca atare n DSM-IV. Au fost actualizate valorile
prevalentei pentru a ilustra cele mai noi date epidemiologice (respectiv, 1,5%
pentru indivizii n etate de 65-69 ani i crescnd la 16%-25% pentru cei n etate de
peste 85 ani).
Demena de tip Azheimer. Dei au fost fcute eforturi considerabile n
perfecionarea, rnarkerilor biologici penii ti demena Alzheimer, nici unul dintre
aceti markeri nu a fost acceptat peste tot. n subseciunea datelor de laborator
833
asociate (ca i n seciunea diagnostic diferenial a demenei) fost adugat un text n

care se recunoate c demena Alzheimer rmne un diagnostic de excludere.
Seciunea evoluiei a fost actualizat spre a ilustra apariia modificrilor de
personalitate. Prevalenta estimat a fost revizuit pe baza raportului lui United
States General Accounting din 1998, referitor la prevalenta maladiei Alzheimer. n
final, seciunea patternului familial a fost actualizat spre a reflecta datele curente
despre linkajiil cromozomial i rolul markerului genetic APOE4 ca factor de risc
pentru apariia cazurilor cu debut tardiv.
Demena datorat maladiei Parkinson/demena datorat maladiei Pick. Dou
dintre cele mai frecvente forme de demen sunt demena cu corpusculi Levy (din
care un exemplu este demena datorat maladiei Parkinson) i demena
frontotemporal (din care un exemplu este demena datorat maladiei Pick). Dei
exist insuficiente probe pentru a justifica o reorganizare radical a acestei seciuni,
a fost adugat un text n seciunile demenei datorate altor condiii medicale
generale, demenei datorate maladiei Parkinson i demenei datorate maladiei Pick
spre a preciza modul n care trebuie clasificate astfel de cazuri.
Demena datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob. A fost adugat un text referitor
la transmisia interspecii a infeciilor prionice, ilustrat de apariia variantei umane a
encefalopatiei spongiforme bovine n Regatul Unit la mijlocul anilor 1990.
Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale. A fost

fcut o modificare spre a corecta o eroare din criteriul de excludere, care nu
permite ca diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii
medicale generale s fie pus comorbid cu diagnosticul de demen. Acest criteriu
era un report fortuit din DSM-HI-R, care excludea modificarea de personalitate n
prezena demenei, deoarece modificarea de personalitate era inclus n criteriile de
diagnostic pentru demen. Simptomele semnificative clinic care survin n cursul
demenei sunt diagnosticate prin codificarea tulburrii mentale specifice datorate
unei condiii medicale generale pe axa I, alturi de demen. Aadar, aceast
excludere a fost nlturat, permind, de exemplu, ca unui individ cu maladie
Alzheimer, care dezvolt o tulburare de personalitate s-i poat fi pus diagnosticul
comorbid de modificare de personalitate datorat maladiei Aizheimer.
. Dependena de o substan. A fost actualizat seciunea elementelor (de

diagnostic) pentru a indica faptul c la efecte diferite ale substanei asupra
sistemului nervos central pot apare diverse grade de toleran, c tolerana poate
surveni i la phencyclidin i ca un istoric anterior de toleran sau de abstinen se
asociaz cu o evoluie clinic defavorabil (de ex., debut precoce, nivele ridicate, de
aport de substan i un numr mai mare de probleme n legtur cu o substan ).
Seciunile de pattern familial pentru dependen /abuz/intoxicaie/abstinen.
A fost actualizat textul spre a preciza faptul c indivizii care sunt expui unui risc
crescut de dependen alcoolic din cauza unui istoric familial de dependen
834
Anexa D
alcoolic nu prezint n mod necesar un risc crescut de dezvoltare a dependen de

alte substane.
Tulburrile induse de o substan. Au fost adugate exemple care s clarifice
cnd este indicat s se diagnosticheze intoxicaia cu o substan sau abstinena de
o substan n locul tulburrii induse de o substan cu debut n cursul intoxicaiei
sau cu debut n cursul abstinenei.
Tulburrile n legtur cu alcoolul. A fost actualizat seciunea elementelor i
tulburrilor asociate (de ex., riscul de accidente n legtur cu alcoolul,
comorbiditatea n legtur cu alte tulburri). A fost adugat un comentariu referitor
la testul de laborator al carbohydrate deficient transferrin (CDT), un marker de
stare larg utilizat pentru butul excesiv. n seciunea elementelor specifice sexului,
etii i culturii, a fost extins textul referitor la ratele reduse de dependen la
asiatici i cel referitor la evoluia clinica la femei. A fost extins i reactualizat textul
referitor la prevalenta uzului de alcool, la complicaiile n legtur cu alcoolul i la
dependena alcoolic .
Tulburrile n legtur cu amfetamina sau cu substanele similare
amfetamine!. A fost actualizat i extins textul referitor la prevalenta uzului de
amfetamina la diferite grupe de etate i textul referitor la prevalenta dependenei.
Tulburrile n legtur cu cafeina. A fost extins seciunea elementelor specifice
sexului, etii i culturii spre a include informaii despre sensibilitatea crescut a
btrnilor la efectele cafeinei. A fost adugat o seciune despre prevalent care
descrie patternurile uzului de cafeina, iar seciunea evoluiei a fost extins.
Tulburrile n legtur cu cannabisul. In seciunea introductiva au fost
adugate informaii la zi referitoare la mecanismul de aciune. A fost actualizat
textul dependenei de cannabis spre a preciza faptul c indicii de dependen
fiziologic sunt vzute la useurii cronici i pot fi asociate cu probleme mai severe n
legtur cu cannabisul. Textul referitor la prevalenta uzului de cannabis la diferite
grupe de etate i la prevalenta dependenei a fost extins i actualizat. n seciunea
evoluiei a fost adugat un comentariu referitor la faptul dac uzul de cannabis este
un precursor al uzului-altor droguri (adic, rolul su de poart a drogului").
Tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost actualizate i extinse complicaiile
intoxicaiei severe cu cocain, iar seciunea elementelor specifice sexului, etii i
culturii a fost, de asemenea, actualizat. A fost extins i actualizat textul referitor la
prevalenta uzului de cocain la diferite grupe de etate i cel referitor la prevalenta
dependenei i abuzului.
Tulburrile n legatar cu halucinogenele. A fost adugat un text referitor la
modificrile fiziologice asociate cu intoxicaia (de ex., creterea glicemiei). Textul
referitor la prevalenta uzului de halucinogene la diferite grupe de etate i la
prevalenta dependenei i abuzului a fost, de asemenea, actualizat i extins.
Tulburrile n legtur cu inhalaniele. Au fost adugate informaii
suplimentare n subsecfiunea datelor de laborator asociate (respectiv, utilitatea
835
probelor de urin pentru un metaboit al toluenului), precum i n subseciunea

datelor examinrii somatice i condiiilor medicale asociate (respectiv, o list
extins a complicaiilor respiratorii i un comentariu despre o posibil asociere
dintre benzen i leucemia irtielocitic acut ). A fost adugat un text referitor la
prevalenta diferitelor tipuri de uz de inhalante la grupe de etate i grupuri
demografice diferite.
Tulburrile n legatar cu nicotin. A fost actualizat seciunea elementelor
specifice sexului, etii i culturii (au fost adugate, de exemplu, date despre
nivelele sanguine de nicotin crescute la afroamericani),. A fost actualizat textul
referitor la prevalenta fumatului i a altui tip de uz de tabac la diverse grupuri,
precum i textul referitor la prevalenta dependenei de nicotin. Seciunea evoluiei
a fost, de asemenea, revizuit pe baza unor date noi.
Tulburrile n leg&r cu opiaceele. n subseciunea datelor de laborator
asociate a fost adugat un text referitor la testele de screening ale hepatitei, iar n
subseciunea datelor examina rii somatice i condiiilor medicale generale asociate
a fost adugat un text referitor la ratele mortalitii prin complicaii medicale. Au
fost actualizate seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii (respectiv,
rata sexului) i seciunea evoluiei (respectiv, ratele de remisiune). De asemenea, a
fost actualizat i extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de
opiacee la diferite grupe de etate i alte grupuri demografice.
Tulburrile n legtur cu phencyclidina sau cu substane similare phencyclidinei. A fsst actualizat i extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri
de uz de phencyclidina la diferite grupe de etate.
Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. A fost
actualizat textul referitor la patternurile de uz la diferite grupe de etate, precum i
textul referitorja prevalenta dependenei i abuzului.
Dependena de polisubstan. Au fost adugate exemple spre a preciza uzul
adecvat al acestei categorii.
Introducerea a fost actualizat spre a sublinia faptul c simptomele psihotice nu

sunt n mod necesar considerate a fi elementele de nucleu ale tulburrilor incluse
n aceast seciune i c tulburrile incluse n aceast seciune nu au n mod
obligatoriu o etiologie comun .
Schizofrenia. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat i
extins spre a include informaii despre anosognozie (lipsa contiinei tulburrii),
factorii de risc pentru compdrtamentul suicidar i violent, i despre comorbiditatea
cu alte tulburri mentale. De asemenea, a fost actualizat subseciunea datelor de
laborator asociate spre a include comentarii separate despre neuroimagistica
structural i funcional, deficitele neuropsihologice i anomaliile neurofiziologice. Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii include un
comentariu extins referitor la supradiagnosticarea schizofreniei n anumite grupuri
838
Anexa D
rasiale, informaii actualizate referitoare la debutul tardiv al cazurilor i un text

actualizat referitor la diferenele dintre sexe. Seciunea prevalentei a fost actualizat
spre a include informaii suplimentare i variaiile geografice i istorice n incidena
tulburrii. Seciunea patternului familial introduce conceptul de "spectru a
schizofreniei" (adic, seria de tulburri mai probabile la rudele indivizilor cu
schizofrenie).
Subtipurile de schizofrenie. Introducerea a fost actualizat spre a indica
stabilitatea i valoarea prognostic limitat a subtipurilor.
Tulburarea schizofreniform. Sunt prevzute informaii actualizate despre
prevalent, incluznd ratele divergente dintre rile dezvoltate i cele n curs de
dezvoltare. A fost adugat o scurt seciune despre patternul familial care indic
un posibil risc crescut de schizofrenie la rudele indivizilor cu tulburare
schizofreniform .
Tulburarea schizoafectiv . Au fost aciualizaze seciunea elementelor specifice
sexului, etii i culturii (ratele crescute ia femei sunt n mare msur justificate de
incidena crescut a tipului depresiv) i seciunea evoluiei (respectiv, asocierea
stresorilor cu un prognostic mai bun).
Tulburarea delirant. A fost actualizat seciunea evoluiei.
Tulburarea psihotic scurt . A fost actualizat seciunea prevalentei spre a nota

c aceast tulburare este rar observat n rile dezvoltate, pe cnd n rile n curs
de dezvoltare sunt mai frecvente episoadele psihotice cu o durat puin mai lung
(1-6 luni).
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. A fost
actualizat lista condiiilor medicale generale etiologice i au fost adugate cte o
seciune pentru prevalent i evoluie.
Episodul depresiv major. Subseciunea datelor de laborator asociate a textului a

fost extins i actualizat gpre a include anomaliile neurobiologice suplimentare (de
ex., alterrile n neuropeptide i ali hormoni ca rspuns a testele de provocare) i
rezultatele imagisticii cerebrale funcionale. Seciunea elementelor specifice
sexului, etii i culturii a fost actualizat spre a preciza faptul c riscul crescut la
femei survine n cursul adolescenei i poate coincide cu pubertatea.
Tulburarea depresiv major, Subseciunea datelor examinrii somatice i
condiiilor medicale generale a fost actualizat spre a sublinia faptul c condiiile
medicale generale agraveaz evoluia tulburrii depresive majore. Seciunea
elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost extins spre a include informaii
despre datele de laborator (de ex., evidenierea hiperintensitilor din substana aib
subcortical) n depresia cu debut tardiv. Modificrile din seciunea patternului
familial indic riscul crescut de tulburri anxioase ia copiii indivizilor cu depresie.
_____
8 3 7
Tulburarea distimic. Subsectiunea evoluiei a fost actualizat spre a indica

faptul c deznodmntul tulburrii distimice este semnificativ mai bun cu
tratament activ. Modificrile din seciunea patternului familial indic ratele
crescute, att de tulburare distimic, ct i de tulburare depresiv major, la rudele
celor cu tulburare distimic .
Tulburarea bipolari I i tulburarea bipolar II. Subsectiunea elementelor
descriptive i tulburrilor mentale asociate a fost extins spre a include informaii
despre comorbiditatea tulburrii bipolare I cu tulburrile uzului de alcool i de alt
substan. Subsectiunea datelor de laborator asociate a fost extins spre a reda
procentul crescut al anumitor leziuni cerebrale la indivizii cu tulburare bipolar I,
ca grup. Subsectiunea datelor examinrii somatice i condiiilor medicale generale
a fost extins spre a preciza relaiile dintre tulburarea bipolar I i tulburarea
bipolar II i disfuncia Jiroidian (respectiv, asocierea dintre hipofuncie i ciclarea
rapid i episoadele precipitate de hipertiroidism Ia cei cu tulburare afectiv
preexistent). Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost
actualizat spre a ilustra diferenele dintre sexe n ciclarea rapid, tipul de episoade
i riscul de expisoade mixte. Relaia dintre etatea la debut i istoricul familial este
notat n seciunea patternului familial al tulburrii bipolare I.
Tulburarea bipolar FAS. A fost adugat un exemplu suplimentar pentru a
preciza faptul c indivizii cu distimie cronic i care, de asemenea, experienteaz
episoade Mpomaniacale ocazionale, nu sunt api nici pentru diagnosticul de
distimie (din cauza prezenei episoadelor Mpomaniacale) i nici pentru cel de
ciclotimie .('deoarece episoadele hipomaniacale sunt prea rare).
Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o list ct mai larg a
cauzelor catatoniei.
Elementele melancolice. Afirmaia iniial, c indivizii cu elemente melancolice
ar rspunde mai bine la tratamentul electrbconvulsivarit, este incorect i a fost
nlocuit cu un text care subliniaz necesitatea unui tratament activ, dat fiind rata
de rspuns redus la placebo.
Elementele atipice. A fost adugat uri text pentru a preciza faptul c atunci cnd
este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specificant se
aplic dac dementele melancolice predomin n cursul unei perioade de dou
sptmni. n plus, se menioneaz c indivizii cu aceste elemente este posibil s
rspund la tratamentul cu inhibitori de rrtonoaminooxidaz i nu la tratamentul
cu antidepresive triciclice.
"Debutul postpartum. A fost actualizat textul despre clementele asociate i a fost
adugat un text pentru, a accentua diferenierea acestui subtip de "baby blues"
(furia laptelui).
Ciclarea rapid. Textul actualizat include date despre prevalent i asocierea
posibil dintre rata ciclrii rapide i terapia antidepresiv .
838
Anexa D
Tulburrile anxioase
Atacul de panic. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panic (respectiv,
inopinat, circumscris situational i predispus sitaafkmal) a fost extins spre a preciza
natura factorilor declanani, asocierea dintre tipurile de atacuri de panic i
anumite tulburri anxioase i diagnosticul diferenial.
Panica. Au fost actualizate informaiile despre relaia dintre atacurile de panic
i posibilii declanatori ai panicii) de ex., declanatorul situational poate fi, fie intern,
fie extern, iar inopinat"'nseamn c individul nu asociaz imediat atacul cu un
declanator situational). Lista condiiilor medicale generale asociate a fost extins i,
de asemenea, a fost extins i seciunea prevalentei spre a include procentele din
eantioanee clinice, iar seciunea patternului familial a fost actualizat spre a
include informaiile provenind din cele mai recente studii (de ex,, relaia dintre
etatea la debut a probandului i riscul de morbiditate la rudele de gradul I ale
acestuia). n final, a fost extins seciunea diagnosticului diferenial spre a include
situaiile n care persoana nu este capabil s identifice stimuiii declanani ai unui
atac de panic (de ex., cogniiile sau simptomele fiziologice similare celor care survin
n timpul evenimentului traumatic n stresul posttraumatic).
Fobia specific. Sunt oferite informaii suplimentare referitoare la comorbiditate,
frecvena relativ a subtipurilor n comunitate, rata sexului, evoluie (de ex., faptul
de a avea fobie specific n adolescen, crete ansele de a avea fobie specific n
perioada adult, dar nu i alte tulburri mentale), precum i la patternul familial.
Fobia social. Seciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate
a fost actualizat (asocierea cu ideaia suicidar i cu alte tulburri anxioase). A fost
actualizat subseciunea datelor de laborator asociate spre a preciza c nu exist
nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social (testul mai vechi
care sugera un rspuns difereniat la injectarea de lactat a fost eliminat).
Tulburarea obsesivo-compulsiv. Au fost actualizate informaiile referitoare la
comorbiditatea cu alte tulburri mentale. Seciunea elementelor specifice sexului,
etii i culturii a fost actualizat spre a include o mic seciune despre un subset de
copii care dezvolt tulburarea obsesivo-compulsiv n asociere cu grupul A de
infecii cu streptococ beta-hemolitic. Au fost adugate informaii spre a atrage
atenia asupra volumului crescut de date referitoare la copii cu tulburare obsesivocompulsiv (de ex., tulburrile comorbide, prevalenta). Seciunea prevalentei a fost
actualizat i extins spre a include ratele de la copii,
Stresul posttraumatic. Au fost actualizate informaiile referitoare la elementele
asociate, comorbiditatea cu alte tulburri mentale, asocierile cu condiii medicale
generale, ratele de prevalent i la evoluie (de ex., reactivarea simptomelor ca
rspuns la reamintirea traumei, la stresori de via sau la evenimente traumatice
noi). A fost adugat o scurt seciune de pattern familial, care descrie probele
existenei unei componente ereditare n transmisia stresului posttraumatic i relaia
dintre un istoric de depresie la rudele de gradul I i vulnerabilitatea crescut la
dezvoltarea stresului posttraumatic.

Stresul acut. Sunt prevzute informaii referitoare la progresiunea spre stresul
posttraumatic i o serie de rate de prevalent la indivizii expui la traume severe.
Anxietatea generalizat. A fost actualizat prevalenta n condiii clinice i
pattemul familial (de ex./datele din studiile pe gemeni care sugereaz o contribuie
genetic).
Tulburarea de somatizare. Subseciunea datelor examinrii somatice i

condiiilor medicale generale asociate a fost actualizat spre a preciza faptul c unii
indivizi cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, semne obiective care
aparin unei condiii medicale generale.
Tulburarea de conversie. Seciunea prevalentei a fost extins spre a include
ratele din anumite medii medicale generale.
Tulburarea algic. Comentarea riscului dependenei iatrogenice de o substan
din seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat i extins spre a
include factorii care diminua posibilitatea dezvoltrii dependenei iatrogenice de o
substan. n plus, a fost extins textul despre problemele asociate cu somnul. De
asemenea, a fost inclus un text referitor ia prevalenta tulburrii algice n medii
clinice, precum i informaii suplimentare despre evoluie.
Hipocondria. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate,
prevalentei i evoluiei (adic, factorii asociai cu un prognostic mai bun)
Tulburarea dismorfic corporal. Construcia corpului i musculatura au fost
incluse n lista sediilor preocuprilor corporale. Seciunea elementelor i tulbur
rilor asociate a fost actualizat spre a include informaii suplimentare despre lipsa
contiinei tulburrii i eforturile de a corecta sau ascunde defectele. Sunt incluse,
de asemenea, ratele de prevalent raportate din mediile clinice.
Tulburarea factice. Textul revizuit pentru subtipul cu simptome i semne

predominant somatice difereniaz mai clar sindromul Miinchausen (cea mai
sever i cronic form de tulburare factice) de formele mai puin severe i
tranzitorii. A fost adugat o seciune rezervat elementelor specifice sexului, iar
seciunile prevalentei i evoluiei au fost actualizate.
Tulburarea de identitate disociativ. A fost modificat textul spre a indica faptul

c au fost documentate cazuri de tulburare de identitate disociativ n diverse
culturi din lume.
Tulburarea de depersonalizare. Seciunile elementelor i tulburrilor asociate i
evoluiei au fost actualizate.
840
Anexa D
A fost adugat un text introductiv spre a clarifica definiiile termenilor, identitate

sexual, disforie sexual i orientare sexual . .
Disfttttciille sexuale. A fost adugat seciunea tulburrilor asociate, iar
seciunea prevalentei a fost actualizat i extins,
Parafiliile. Au fost revizuite criteriile de semnificaie clinic spre a preciza
faptul c pentru pedofilie, voyeurism, exhibiionism i frotteurism, dac persoana
(n cauz) a acionat conform acestor pusiuni, sau puisitinile ori fanteziile sexuale
cauzeaz o detres marcat sau dificulti interpersonale, atunci, prin definiie,
exist semnificaie clinic. Pentru sadismul sexual, dac persoana a acionat
conform acestor pusiuni cu o persoan care nu consimte, sau pulsiunile, fanteziile
sexuale ori comportamentele cauzeaz o detres marcat sau dificulti
interpersonale, atunci criteriul semnificaiei clinice este satisfcut. Pentru restul
parafiliilor, criteriul de semnificaie clinica este satisfcut dac comportamentul,
pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz detres semnificativ ciinic sau
deteriorare n domeniul social, ocupaional sau n alte domenii importante de
funcionare. De sigur, pentru a fi pus diagnosticul trebuie s fie prezent, de
asemenea, patternui specific de excitaie parafilic.
Tulburarea de identitate sexual. Sunt incluse informaii suplimentare pentru a
preciza cum (pe baza atraciei sexuale) subtipurile difer ntre ele n termenii
elementelor asociate si evoluiei.
Anorexia nervoas. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost

actualizat spre a include comorbiditatea cu tulburrile de personalitate. Seciunea
prevalentei a fost extins spre a include procentele pentru brbai. Elementele
evoluiei au fost actualizate spre a preciza relaia dintre anorexia nervoas i
bulimia nervoas .
. Bulimia nervoas. A fost actualizat seciunea evoluiei spre a include unele
informaii despre deznodmntul pe termen lung al bulimiei nervoase.
Insomnia primar. A fost revizuit subseciunea elementelor descriptive i

tulburrilor mentale asociate (de ex., deteriorarea funcional ), precum i
subseciurtea datelor de laborator asociate ( de ex., lipsa somnolenei din cursul
zilei, msurat prin Multiple Sleep Latency Test [MSLT], discrepanele
considerabile dintre relatrile subiecilor i evalurile polisomnografice ale calitii
somnului). Au fost actualizate, de asemenea, seciunea elementelor specifice
sexului i etii (de ex., la btrni), seciunea prevalentei (de ex., ratele tulburrii n
populaia general ), seciunea evoluiei (textul despre cronicitate) i seciunea
patternului familial.
Evidenierea modificrilor din DSM-!VText Revizuit
841
Hipersomnia primar. Au fost actualizate seciunea elementelor specifice

sexului i etii (de ex., la copii) i seciunile prevalentei i evoluiei.
Narcolepsia. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c unele simptome
(respectiv, halucinaiile hipnagogice i hipnopompice i paralizia de somn) apar, de
asemenea, 'i la persoanele normale. Subseciunea datelor de laborator asociate
(inclusiv tiprea HLA) i seciunea evoluiei (etatea la debut i etatea la prezentare)
au fost, de asemenea, actualizate. A fost adugat seciunea elementelor specifice
etii pentru a aduce n discuie diagnosticul narcolepsiei la copii.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Au fost actualizate subseciunile
datelor de laborator asociate i datelor examinrii somatice i condiiilor medicale
generale asociate (respectiv, asocierea dintre dimensiunea nasului i riscul de apnee
obstructiv de somn) si seciunea elementelor specifice etii (adic, la copii).
' i
Tulburarea ritmului drcadian de somn. Informaii suplimentare despre acest

subtip specific sunt oferite n seciunea elementelor i tulburrilor asociate, precum
i n subseciunile datelor de laborator asociate, datelor examinrii somatice i
"condiiilor medicale generale asociate i n seciunile elementelor specifice etii,
prevalentei, evoluiei i patternului familial
Dissomnia FAS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor
nelinitite i micrilor periodice ale membrelor, dou tulburri de somn bine
conturate i incluse n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn.
Comarul. Au fost actualizate subseciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate (adic, asocierea dintre comarurile cronice frecvente i
creterea simptornelor proprii altei psihopatologii), seciunea prevalentei (adic,
rata frecvenei comarurilor la adulii tineri) i seciunea evoluiei.
Somnambulismul. Au fost actualizate subseciunea datelor de laborator
asociate i seciunile specifice sexului, etii i culturii, prevalentei, evoluiei i
patternului familial.
" Tulburarea de somn- n legtur cu alt tuiburate mental. A fost actualizat
subseciunea elementelor de laborator asociate.
Tulburarea explozivi intermitent, A fost adugat un text spre a preciza faptul

c actele de atac severe includ ameninri verbale sau atacuri fizice fa de ali
indivizi. Au fost actualizate seciunea elementelor i tulburrilor asociaten special
subseciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate (de ex.,
simptomele care preced sau acompaniaz actele agresive, cum ar fi tinitusul sau
tremorul, precum i afectul acornpaniant) i seciunea evoluiei. A fost adugat o
seciune pentru patternul familial, indicnd faptul c aceste tulburri pot fi mai
frecvente printre rudele de gradul ale indivizilor cu tulburare exploziv
intermitent comparativ cu populaia general ,
Anexa D
Kleptomania. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate i
patternului familial (respectiv, istoricul familial posibil de tulburare obsesivocompulsiv la radele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie). De asemenea, a fost
adugat o seciune pentru elementele specifice sexului (respectiv, rata sexului).
Jocul de ans patologic. A fost adugat o subseciune pentru datele de
laborator asociate (de ex., o varietate de anomalii raportate pe eantioanele de
brbai). Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate (de ex.,
istoricul de simptome de inatenie sau de hiperactivitate n copilrie) i prevalenta
(de ex., influena accesibilitii la jocurile de ans legalizate asupra prevalentei
jocului de ans patologic).
Tricotilomania. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor
asociate, prevalentei i evoluiei.
Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat spre a preciza

comorbiditatea cu alte tulburri. Seciunea prevalentei a fost extins spre a include
ratele de la copii i n special n condiii clinice. Seciunea evoluiei include acum
un text despre riscul de progresiune spre alte tulburri.
Textul introductiv pentru tulburrile de personalitate. A fost actualizat textul

descriind modelele dimensionale, acesta prezentnd dimensiunile n termenii
unora dintre cele mai importante modele.
Tulburarea de personalitate antisocial. A fost actualizat textul elementelor i
tulburrilor asociate pentru a preciza faptul c elementele care sunt parte a
concepiei tradiionale despre psihopatie pot fi mai predictive pentru recidivare n
situaii n care actele infracionale este posibil, s fie nespecifice (de ex., n nchisori).
Tulburarea de personalitate borderline. A fost adugat un text n seciunea
evoluiei pentru a scoate n eviden faptul c, n contradicie cu opiniile
preconcepute ale multor clinicieni, prognosticul multor indivizi cu tulburare de
personalitate borderline este bun.
Tulburarea de personalitate dependent. A fost modificat textul seciunii
elementelor specifice sexului, etii i culturii spre a nltura sugestia c diferena
dintre sexe raportat este n mare msur artificial .
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv. Seciunea elementelor i
tulburrilor asociate a fost actualizat spre a aduce un plus de claritate n relaia
dintre tulburrile anxioase (n special, tulburarea obsesivo-compulsiv) i
tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv .
Evidenierea modificrilor din DSM-IVText Revizuit
843
Au fost fcute modificri n diverse anexe. Mici modificri au fost fcute n

textul descriptiv al unora dintre categoriile de cercetare din anexa B (de ex.,
tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei, tulburarea disforic
premenstrual, tulburarea depresiv anxioas mixt), iar textul seciunii
tulburrilor de micare induse de medicamente a fost actualizat spre a include
neuro-lepticele atipice. Anexele E, F i G au fost actualizate pentru a fi puse de
acord cu modificrile din codificarea ICD-9-CM care au survenit n cursul
ultimilor ani. De asemenea, a fost adugat anexa K, coninnd numele
consilierilor DSM-IV-Text Revision.
Anexa E
5
"
FAS = Fr alt specificaie

V61.12
V62.83
995.81
V61.21
995.5
V61.12
V62.83
995.83
61.21
995.5
V62.82
300.22
Abuz fizic d%un adult (dac de ctre partener)

Abuz fizic de un adult [dac de ctre o alt persoan dect partenerul]
Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
Abuz fizic de un copil
Abuz fizic de un copil [dac in centrul ateniei se afl victima]
Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener)
Abuz sexual de un adult (dac de ctre o alt persoan dect partenerul)
Abuz sexual de un adult (dac n centrul ateniei se afl victima)
Abuz sexual de un copil
Abuz sexual de un copil (dac n centrul ateniei se afl victima)
Activitate intelectual liminar
Agorafobie fr istoric de panic
de/cu) Alcool
291.81
Abstinen
305.00
Abuz
291.0 '
Delirium prin abstinen
291.0
Delirium prin intoxicaie
291.2
Demen persistent indus
303.90
Dependen
291.8
Disfuncie sexual indus
303.00
Intoxicaie
291.8
Tulburare afectiv indus
291.1
Tulburare amnestic persistent indus
291.8
Tulburare anxioas indus
291.9
Tulburare n legtur cu alcoolul FAS
Tulburare psihotic indus
291.2
cu halucinaii
291.5
cu idei delirante
291.8
Tulburare de somn indus
608.89
Alt disfuncie sexual a brbatului datorat...
[Se indic condiia medical general)
626.8
Alt disfuncie sexual a femeii datorat...

[Se indic condiia, medical general]
(de/cu) Alt substan (sau o substan necunoscut)
Anexa E
292.0
305.90
291.81
292,82
304.90
292.89
292.89
292.84
292.83
292.89
292.12
292.11
292.89
292.0
305.70
292.81
304.40
292.89
292.89
292.84
292.89
292.9
292.12
292.11
292.89
300.12
307.1
300.02
309.21
302.79
307.0
307.51
305.90
292.89
292.89
292.9
305.20
292.81
304.30
292.89
292.89
Abstinena
Abuz
Delirium indus
Dependen
Intoxicaie
Tulburare amnestica persistent indus
Tulburare n legtur cu... FAS
cu halucinaii
cu idei delirante
(de/cu) Amfetamina (sau substane similare amfetaminei)
Abstinen
Abuz
Dependen
Intoxicaie
cu halucinaii
cu idei delirante
Amnezie disociativ
Anorexie nervoas
Anxietatea generalizat
Anxietate de separare
Aversiune sexual
Balbism
Bulimie nervoas
(de) Cafeina
Intoxicaie
(de/cu) Cannabis
Abuz
Dependen
Intoxicaie
Lista alfabetic a Diagnosticeior i Codurilor DSM-IV-TR

292.9
292.12
292.11
292.89
V71.01
V71.02
307.47
780.9
780.09

cu halucinaii
cu idei delirante
(de/cu) Cocain
Abstinen
Abuz
Dependen
Intoxicaie
Tulburare rflegtur cu... FAS
cu halucinaii
cu idei delirante
Comportament antisocial al adultului
Comportament antisocial al copilului sau adolescentului
Comar
Declin cognitiv n raport cu etatea
Delirium FAS
293.0
Delirium datorat... [Se indic condiia medical general]
292.12
292.11
292.0
305.20
292.81
304.30
292.89
292.89
292.84
292.89
292.9
294.10*
294.11*
294.10*
294.11*
294.10*
294.11*
294.10*
294.11*
294.10*
294.11*
294.10*
294.11*
Demen datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob

fr tulburare de comportament
cu tulburare de comportament
Demen datorat maladiei HIV
cu tulburare" de comportament
Demen datorat maladiei Huntington
Demen datorat maladiei Parkinson
Demen datorat maladiei Pick
Demen datorat traumatismului cranian
fr tulburri de comportament
cu tulburri de comportament
Demen datorat.,. [Se indic condiia medical general]
294.10*
* Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000
847
Anexa E
294.11*
294.8
Demen FAS
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce
294.10*
294.11*
Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv
294.10*
294.11*
cu tulburare-de comportament
Demen vascular
290.41
cu deliriurn
290.43
cu dispoziie depresiv
290.42
cu idei delirante
290.40
necomplicat
304.80
Dependena de polisubstan
799.9
Diagnostic amnat pe axa II
799.9
Diagnostic-sau condiie amnat pe axa I
315.1
Discalculie [Tulburare de caicul]
302.70
Disfuncie sexual EAS
315.2
Disgrafie [Tulburare a expresiei grafice]
315.00
Dislexie [Tulburare de citit]
302.76 Dispareunie [Nedaorat unei condiii medicale generale] ...
[Se indic condiia medical general]
625.0
Dispareunie feminin datorat
608.89 Dispareunie masculin datorat... [Se indica condiia medical general
307,47
Dissomnie FAS]
V62.32 Doliu
302.71
Dorin sexual diminuat
608.89
Dorin sexual diminuat a brbatului datorat...
625.8
Dorin sexual diminuat a femeii datorat...
[Se indic condiia medical generala]
995.2
Efecte adverse ale medicamentelor FAS
302.75
Ejaculare precoce
787.6
Encoprezis cu constipaie i incontinen prin preaplin
307.7
Encoprezis fr constipaie i incontinen prin preaplin
307.6
Enurezis [Nedatorat-unei condiii medicale generale]
302.4
Exhibiionism
316
Factori psihologici care afecteaz condiia medical general
302.81
Fetiism
302.3
Fetiism transvestic
300.23
Fobie social
300.29
Fobie specific '
302.89 Frotteurism
'300.13
Fug disociativ
Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-iV-TR
305.30
292.81
304.50
292.84
292.84
292.89
292.9
292.89
292.12
292.11
307.44
307.44
300.7
305.90
292.81
292.82
304.60
292.89
292.84
292.89
292.9
292.12
292.11
307.42
307.42
312.31
312.32
302.83
333.90
333.1
310.1
313.23
347
(de/cu) Halucinogene
Abuz
Dependen
Intoxicaie
Tulburare de percepie persistent indus
cu halucinaii
cu idei delirante
Hipersomnie primar
Hipersomnie'n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axai sau II]
Hipocondrie
(de/cu) Inhalante
Abuz
Dependen'
Intoxicaie
cu halucinaii
cu idei delirante
Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa 1 sau axa II]
Insomnie primar
jocul de ans patologic
Kleptornanie
Masochism sexual
Medicamente
Tulburare de micare indus de... FAS
Tremor postural indus de...
Modificare de personalitate datorat...
Mutism selectiv
Narcolepsie
i N eiîijcire ei copiiUiUi
995.5
333.99
333.82
333.7
332.1
Neglijare a copilului [dac in centrul ateniei se afl victima]

[Indus () de] Neuroleptice
Akatisie acut
Diskinezie tardiv
Distonie acut
Parkinsonisrn
849
850
Anexa E
Sindrom neuroleptic malign

Nici un diagnostic pe axa II
Nici un diagnostic sau condiie pe axa I
(de)
Nicotin
Abstinen
292.0
Dependen
305.10
292.9
V15.81 Noncomplian la tratament
(de/cu) Opiacee
292.0
Abstinen
305.50
Abuz
292.81
304.00
Dependen
292.89
292.89
Intoxicaie
292.84
292.9
292.12
cu halucinaii
292.11
cu idei delirante
292.89
Panica
300.21
cu agorafobie
300.01
fr agorafobie
302.9
Parafilie FAS
307.47 Parasomnie FAS
302.2
Pedofilie
307.52 Pica
312.23 Piromanie
(de/cu) Phencyclidina (sau substane similare phencycidinei)
305.90
Abuz
292.81
Dependen
304.90
292.89
Intoxicaie
292.84
292.89
292.9
292.12
cu
halucinaii
'.
292.11
cu idei delirante
V62.4
Problem de aculturaie
V62.89 Problem de faz de via
313.82 Problem de identitate
V62.2
Problem profesional
V62.81 Problem de relaie FAS
V61.9
Problem de relaie n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie
medical general
333.92
V71.09
V71.09
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR

V61.8
V61.1
V61.20
V62.89
V62.3
318.0
318.2
318.1
319 .
317
307.55
302.84
295.20
295.10
295.90
295.30
295.60
292.0
305.40
292.81
292.81
292.82
304.10
292.89
292.89
292.84
292.83
292.89
292.9
292.12
292.11
292.89
V65.2
307.46
308.3
309.81
307.46
307.20
307.22
307.21
312.39
293.83
296.90
Problema de relaie ntre frai

Problem de relaie cu partenerul
Problem de relaie printe-copil
Problem religioas sau spiritual
Problem colar
Retardare mental moderat
Retardare mental profund
Retardare mental sever
Retardare mental de severitate nespecificat
Retardare mental uoar
Ruminaie
Sadism sexual
Schizofrenie, tip
catatonic;.
dezorganizat
nedifereniat
paranoid
rezidual
(de/cu)
Sedative, hipnotice sau anxiolitice
Abstinen
Abuz
Delirium prin abstinen
Deliriurri prin intoxicaie
Dependen
Intoxicaie '
Tulburare amnestic persistent indus
cu halucinaii
cu idei delirante
Simulare
Somnambulism
Stres acut
Stres posttraumatic
Teroare de somn
Tic FAS
Tic motor sau vocal cronic
Tic tranzitor
Tricotilomania
Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general]
Tulburare afectiv FAS
851
Anexa E
Tulburare aigic
307.89
asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general
307,80
asociat cu factori psihologici
307.59
Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
294.0 Tulburare amnestic datorat,.. [Se indic condiia medical generala]
294.8
Tulburare amnestic FAS
293.89 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
300.00
Tulburare anxioas FAS
299.80
Tulburare Asperger
299.00
Tulburare autist
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, depresiv
296.56
n remisiune complet
296.55
n remisiune parial
296.52
moderat
296.50
nespecificat
296.54
sever, cu elemente psihotice
296.53
sever, fr elemente psihotice
296.51
uor
296.40 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, hipomaniacal
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, maniacal
296.46
n remisiune complet
296.45
n remisiune parial
296.42
moderat
296.40
nespecificat
296.44
296.43
296.41
uor
Tulburare bipolar I. cel mai recent episod, mixt
296.66
n remisiune complet
296.65
n remisiune parial
296.62
moderat
296.60
nespecificat
296.64
296.63
296.61
uor
296.7
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, nespecificat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic
296.06
n remisiune complet
296.05
n remisiune parial
296.00
296.04
296.03
296.01
296.89
296.80
nespecificat
sever, cu elemente specifice
sever, fr elemente specifice
uor
Tulburare bipolar II
Tulburare bipolar FAS
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR

293.89 Tulburare catatbnic datorat... [Se indic condiia medical general]
301.13
Tulburare ciclotimic
292.4
Tulburare cognitiv FA
307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS
312.9
Tulburare de comportament disruptiv FAS
307.9
Tulburare de comunicare FAS
Tulburare de conduit
312.81
tip cu debut n copilrie
312.82.
tip cu debut n adolescen
312.89
tip nespecificat
312.20
Tulburare a controlului impulsului
300.11
Tulburare de conversie
297.1
Tulburare delirant
300.6
Tulburarea de depersonalizare
311
Tulburare depresiv FAS
Tulburare depresiv major, episod unic
296.26
n remisiune complet
296.25
n remisiune parial
296.22
moderat
296.20
nespecificat
296.24
296.23
296.21
uor
Tulburare depresiv major recurent
296.36
n remisiune complet
.
;
296.35
n remisiune parial
296.32
' moderat
296.30
nespecificat
296.34
296.33
296.31
uoar
299.10
Tulburare dezintegrativ a copilriei
315.4
Tulburare de dezvoltare a coordonrii
.. ..
299.80
Tulburare de dezvoltare pervasiv
300.7
Tulburare dismorfic corporal
300.15
Tulburare disociativ FAS
300.4
Tulburare distimic
302.72
Tulburare de erecie a brbatului
607.84
Tulburare de erecie a brbatului datorat...
302.72
312.34
300.16
300.19
300.19
Tulburare de excitaie sexual a femeii

Tulburare exploziv intermitent
Tulburare factice
cu semne i simptome predominant psihologice
cu semne i simptome predominant somatice
cu semne i simptome psihologice i somatice combinate
853
854
300.19
315.39
314.01
314.01
314.00
314.9
300.14
302.85
302.6
302.6
315.9
315.31
293.9
300.9
307.3
315.31
300.3
313.81
302.74
302.73
313.9
301.7
301.83
301.6
301.82
301.9
301.50
301.81
301.4
301.0
301.20
301.22
293.82
293.81
298.9
297.3
298.8
313.89
298.80
307.45
295.70
295.40
302.9
Anexa E
Tulburare factice FAS
Tulburare fonologic
Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie
de tip combinat
de tip predominant hiperactiv-impulsiv
de tip predominant inatent
Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie FAS
Tulburare de identitate disociativ
Tulburare de identitate sexual
la adolesceni sau la aduli
la copii
Tulburare de identitate sexual FAS
Tulburare de nvare FAS
Tulburare de limbaj expresiv
Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical general]
Tulburare mental nespecificat [nonpsihotic]
Tulburare de micare stereotip
Tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv
Tulburare obsesivo-compulsiv
(Tulburarea) Opoziionism provocator
Tulburare de orgasm a brbatului
Tulburare de orgasm a femeii
Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS
Tulburare de personalitate antisocial
Tulburare de personalitate borderine
Tulburarea de personalitate dependent
Tulburare de personalitate evitant
Tulburare de personalitate FAS
Tulburare de personalitate histrionic
Tulburare de personalitate narcisistic
Tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv
Tulburare de personalitate paranoid
Tulburare de personalitate schizoid
Tulburare de personalitate schizotipal
Tulburare psihotic datorat... (Se indic condiia medical general]
cu halucinaii
cu idei delirante
Tulburare psihotic FAS
Tulburare psihotic scurt
Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar i a micii copilrii
Tulburare Rett
Tulburare a ritmului circadian de somn
Tulburare schizoafectiv
Tulburare schizofreniform
Tulburare sexual FAS
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-1V-TR

300.81
300.81
300.81
780.54
780.52
780.59
780.59
780.59
307.23
309.24
309.0
309.28
309.3
309.4
309.9
306.55
302.81
Tulburare de somatizare
Tulburare somatoform FAS
Tulburare somatoform nedifereniat
Tulburare de somn datorat... (Se indic condiia medical general]
de tip hipersomnie
de tip insomnie
de tip mixt
de tip paraspnmie
Tulburare de somn n legtur cu respiraia
Tulburare Tourette
Tulburri de adaptare
cu anxietate
cu dispoziie mixt depresiv i anxioas
cu perturbare de conduit
cu perturbare mixt de emoii i conduit
nespecificat
Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale)
Voyeurism
855
Anexa F
T"!
:ru a meninexompatibilitatea cu CD-9-CM, unele diagnostice DSM-IV

cu aceleai numere de cod. Acestea sunt indicate n aceast list prin paranteze.
FAS = fr alt specificaie
290.40
290.41
290.42
290.43
i 291.0
291.0
291.1
291.2
291.3
291.5
291.81
291.89
291.89
291.89
291.89
291.9
292.0
292.0
292.0
292.0
292.0
292.0
292.11
292.11
292.11
292.11
292.11
292.11
Demen vascular, necomplicat

Demen vascular, cu delirium
Demen vascular, cu idei delirante
Demen vascular, cu dispoziie depresiv
Delirium prin abstinen de alcool
Delirium prin intoxicaie cu alcool
Tulburare amnestic persistent indus de alcool
Demen persistent indusa de alcool
Tulburare psihotic indus de alcool, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de alcool, cu idei delirante
Abstinen alcoolic
Disfuncie sexual indus de alcool
Tulburare afectiv indus de alcool
Tulburare anxioas indus de alcool
Tulburare de somn indus de alcool
Tulburare n legtur cu alcoolul FAS
Abstinen de amfetamina
Abstinen de cocain
Abstinen de nicotin
Abstinen de opiacee
Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de cannabis, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de inhalante, cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de phenyclidin, cu idei delirante
851
858
292.11
292.11
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.82
292.82
292.82
292.83
292.83
,___ 292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
,'
'
Anexa F
Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei

delirante
Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan

necunoscut) cu idei delirante
Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de cannabis, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de cocain, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de inhaiante, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de opiacee, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de phencydidin, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) cu halucinaii
Delirium prin intoxicaie cu amfetamina
Delirium prin intoxicaie eu cannabis
Delirium prin intoxicaie cu cocain
Delirium prin intoxicaie cu halucinogene
Delirium prin intoxicaie cu inhaiante
Deirium prin intoxicaie cu opiacee
Deiirium prin intoxicaie cu phencydidin
Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioitice
Deirium indus de alt substan (sau o substan necunoscut)
Demen persistent indus de inhaiante
Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Demen persistent indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut
Tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice
Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau o
substan necunoscut)
Tulburare afectiv indus de amfetamina
Tulburare afectiv indus de cocain
Tulburare afectiv indus de halucinogene
Tulburare afectiv indus de inhaiante
Tulburare afectiv indus de opiacee
Tulburare afectiv indus de phencydidin
Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)
Disfuncie sexual indus de amfetamina
Intoxicaie cu amfetamina
Tulburare anxioas indus de amfetamina
Tulburare de somn indus de amfetamina
Tulburare anxioas indus de cafeina
Tulburare de somn indus de cafeina
Intoxicaie indus de cannabis
Tulburare anxioas indus de cannabis
Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR
859
292.89
Disfunctie sexual indus de cocain
292.89 Intoxicaie cu cocain
292.89
Tulburare anxioas indus de cocain
292.89
Tulburare de somn indus de cocain
292.89
Intoxicaie cu halocinogene
292.89
Tulburare anxioas indus de halucinogene
292.89
Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene
292.89 Intoxicaie cu inhalante
292.89
Tulburare anxioas indus de inhalante
292.89
Disfunctie sexual indus de opiacee
292.89 Intoxicaie cu opiacee
292.89
Tulburare de somn indus de opinacee
292.89
Intoxicaie cu jihencyclidin
292.89
Tulburare anxioas indus de phencyclidin
292.89
Disfunctie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.89
Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau naxiolitice
292.89
Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.89
Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.89 , Disfunctie sexual indus de alt substan (sau o substan necunoscut)
292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut)
. 292.9
Tulburare n legtur cu amfetamina FAS
292.9
Tulburare n legtur cu cafeina FAS
292.9
Tulburare n legtur cu cannabisul FAS
292.9
Tulburare n legtur cu cocaina FAS
292.9
Tulburare n legtur cu halucinogenele FAS
292.9
Tulburare n legtur cu inhalantele FAS
292.9
Tulburare n legtur cu nicotin FAS
292.9
Tulburare n legtur cu opiaceele FAS
292.9
Tulburare n legtur cu phencyclidin FAS
292.9
Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FAS
292.9
Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FAS
293.0 Delirium datorat... [Se indica condiia medical general]
293.81 Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general], cu
idei delirante
293.82 Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] cu
halucinaii
293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general]
293.84 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
293.89 Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general]
293.9 Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical general]
294.0 Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general]
294.10* Demen datorat .. .[Se indic condiia medical general ], fr tulburare
de comportament
* Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000
880
A
Anexa F
294.10*
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr tulburare de

comportament
L 294.10* Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr tulburare de
comportament
294.11* Demen datorat ..[Se indic condiia medical general ] ax tulburare de
comportament
294.11* Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu tulburare de
comportament
L 294.11* Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu tulburare de
comportament
294.8
Tulburare amnestic FAS
C 294.8
294.9
295.10
295.20
295.30
295.40
295.60
295.70
295.90
296.00
296.01
296.02
296.03
296.04
296.05
296.06
296.20
296.21
296.22
296.23
296.24
296.25
296.26
296.30
296.31
296.32
296.33
296.34
296.35
296.36
296.40
296.40
296.41
Demen FAS
Tulburare cognitiv FAS
Schizofrenie, tip dezorganizat
Schizofrenie, tip catatonic
Schizofrenie, tip paranoid
Tulburare schizofreniform
Schizofrenie, tip rezidual
Tulburare schizoafectiv
Schizofrenie, tip nedifereniat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, nespecificat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, uor
Tulburare bipolar , episod maniacal unic, moderat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, fr elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, cu elemente psihotice
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune complet
Tulburare depresiv major, episod unic, nespecificat
Tulburare depresiv major, episod unic, uor
Tulburare depresiv major, episod unic, moderat
Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr elemente psihotice
Tulburare depresiv major, episod unic, sever, cu elemente psihotice
Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune parial
Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune complet
Tulburare depresiv major, recurent, nespecificat
Tulburare depresiv major, recurent, uoar
Tulburare depresiv major, recurent, moderat
Tulburare depresiv major, recurent, sever, fr elemente psihotice
Tulburare depresiv major, recurent, sever, cu elemente psihotice
Tulburare depresiv majora, recurent, n remisiune parial
Tulburare depresiv major, recurent, n remisiune complet
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, nespecificat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, uor
Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000

296.42
296.43
296.44
296.45
296.46
296.50
296.51
296.52
296.53
296.54
296.55
296.56
296.60
296.61
296.62
296.63
296.64
296.65
296.66
296.7
296.80
296.89
296.90
297.1
297.3
298.8
298.9
299.00
299.10
299.80
299.80
. 299.80
300.00
300.01
300.02
300.11
300.12
300.13
300.14
300.15
300.16
861
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, moderat

Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, fr
elemente psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, cu elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cei mai recent episod maniacal, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune complet
Tulburare bipolar , cel mai recent episod depresiv, nespecificat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, uor
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, modera!;
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, fr elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice
i
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune
complet
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, nespecificat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, uor
Tulburare bipolar 1, cel mai recent episod mixt, moderat
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, fr elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, cu elemente
psihotice
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune parial
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune complet
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat
Tulburare bipolar FAS
Tulburare bipolar II
Tulburare afectiv FAS
Tulburare delirant
Tulburare delirant indus
Tulburare psihotic scurt
Tulburare psihotic FAS
Tulburare autist
Tulburare dezintegrativ a copilriei
Tulburare Asperger
Tulburare de dezvoltare pervasiv FAS
Tulburare Rett
Tulburare anxioas FAS
Panic fr agorafobie
Anxietate generalizat
Tulburare de conversie
Amnezie disociativ
Fug disociativ
Tulburare de identitate disociativ
Tulburare disociativ FAS
Tulburare factice cu semne i simptome predominant psihologice
882
-300.19
300.19
- 300.19
300.21
300.22
300.23
300.29
300.3
300.4
300.6
- 300.7
- 300.7
300.81
r 300.81
* 300.81
300.9
301.0
301.13
301.20
301.22
301.4
301.50
301.6
301.7
301.81
301.82
301.83
301.9
302.2
302.3
302.4
i 302.6
L 302.6
302.70
302.71
302.72
C 302.72
302.73
302.74
302.75
302.76
302.79
302.81
302.82
302.83
302.84
302.85
302.89
Anexa F
Tulburare factice FAS
Tulburare factice cu semne i simptome psihologice i somatice combinate
Tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice
Panic cu agorafobie
Agorafobie fr istoric de panic
Fobie social
Fobie specific
Tulburare obsesivo-compulsiv
Tulburare distimic
Tulburare de depersonalizarea
Hipocondrie
Tulburare de sdmatizare
Tulburare somatoform nedifereniat
Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic)
Tulburare de personalitate paranoid
Tulburare ciclotimic
Tulburare de personalitate schizoid
Tulburare de personalitate schizotipal
Tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv
Tulburare de personalitate histrionic
Tulburare de personalitate dependent
Tulburare de personalitate antisocial
Tulburare de personalitate narcisistic
Tulburare de personalitate evitant
Tulburare de personalitate borderline
Pedofilie
Fetiism transvestic
Exhibiionism
Tulburare de identitate sexual la copii
Tulburare de identitate FAS
Disfuncie sexual FAS
Dorin sexual redus
Tulburare de excitaie sexual a femeii
Tulburare de erecie a brbatului
Tulburare de orgasm a femeii
Tulburare de orgasm a brbatului
Ejaculare precoce [prematur]
Diopareunie (nedatorat unei condiii medicale generale)
Aversiune sexual
Fetiism
Voyeurism
Masochism sexual
Sadism sexual
Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli
Frotteurism
883
302.09
Parafile FAS
302.09
Tulburare sexual FAS
303.00
Intoxicaie alcoolic
303.90 Dependen alcoolic
304.00
Dependen de opiacee
304.10
Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolotice
304.20 Dependen de cocain
304.30
Dependen de'cannabis
304.40
Dependen de amfetamina
304.50
Dependen de halucinogene
304.60 Dependen de inhalante
304.60
Dependen de phencyclidin
304.80 Dependen de, polisubstan
304.90
Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut)
305.00
Abuz de alcool
305.1
Dependen de nicotin
305.20
Abuz de cannabis
305.30
Abuz de halucinogene
305.40
Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
305.50
Abuz de opiacee
305.60 Abuz de cocain
305.70
Abuz de amfetamina
305.90
Intoxicaie cu cafeina
305.90
Abuz de inhalante
305.90
Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut)
305.90
Abuz de phencyclidin
306.51
Vaginism (nedatorat unei condiii medicale generale)
307.0
Balbism
307.1
Anorexie nervoas
307.20 Tic FAS
307.21 Tic tranzitor
307.22
Tic motor sau vocal cronic
307.23
Tulburare Tourette
'307.3
Tulburare de micare stereotip
307.42 Insomnie n legtur cu.., [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
307.42 Insomnie primar
307.44 Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
C 307.44
Hipersomnie primar
,
307.45 Tulburare a ritmului circadian de somn
j 307.46 Teroare d e somn
L 307.46
Somnambulism
307.47 Dissomnie FAS307.47
Comar
307.47 Parasomnie FAS
307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS
307.51' Bulimie nervoas
307.52 Pica
307.53 Ruminatie
Anexa F
307.59
307.6
307.7
307.80
307.89
Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii

Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale)
Encoprezis far'constipaie sau incontinen prin preaplin
Tulburare algic asociat cu factori psihologici
Tulburare algic asociat att cu factori psihologici, .ct i cu o condiie
medical general
307.9
Tulburare de comunicare FAS
308.3
Stres acut
.
'
.
309.0
Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv
309.21
Anxietate de separare
309.24 Tulburare de adaptare cu anxietate
309.28
Tulburare de adaptare cu dispoziie mixt anxioas i depresiv
309.3
Tulburare de adaptare cu perturbare de conduit
309.4
Tulburare de adaptare cu perturbare mixt de emoii i conduit
309.81
Stres posttraumatic
309.9
Tulburare de adaptare nespecificat
310.1 Modificare de personalitate datorat.,, [Se indic condiia, medical general]
311
Tulburare depresiv FAS
312.30
Tulburare a controlului impulsului FAS
312.31
Joc de ans patologic
312.32
Kleptomanie
312.33 Piromanie
312.34
Tulburare exploziv intermitent
-312.39
Tricotilomanie
312.8
Tulburare de conduit
312.9
Tulburare de comportament disruptiv FAS
313.23
Mutism selectiv
313.81
Tulburarea opoziionismul provocator
313.82
Problem de identitate
313.89
Tulburare reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii
313.9
Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS
314.0
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie
314.01.. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat
314.01
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant irnpulsivhiperactiv
314.9
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip FAS
315.00
Discalculie [Tulburare de calcul]
315.2
Disgrafie (Tulburare a expresiei grafice)
315.31
Tulburare de limbaj expresiv
315.32
n1Vinrar<= mixt <"p limihgi tprpnfiv si exDresiv

- .
...
~..j
..
^ . .
...
315.39
Tulburare fonologic
315.4
Tulburare de dezvoltare a coordonrii
315.9
Tulburare de nvare FAS
316
... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz [Se indic condiia
medical general]
317
Retardare mental uoar
318.0
Retardare mental moderat
885
318.1
318.2
319
332.1
333.1
333.7
333.82
333.90
333.92
333.99
347
607.84
Retardare mental sever

Retardare mental profund
Retardare mental de severitate nespecificat
Parkinsonism indus de neurolepfice
Tremor postural indus de un medicament
Distonie acut indus de neuroleptice
Diskinezie tardiv indus de neuroleptice
Tulburare de micare indus de neuroleptice FAS
Sindrom neuroleptic malign
Akatisie acut indus de neuroleptice
Narcolepsie
Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical
608.89
608.89
Dispareunie pasculin datorat... [Se indic condiia medical general]

Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia
generala]
medical generala]
608.89
625.0
625.8
Alt disfuncie sexual a brbatului

Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general]
Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical
625.8
Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical
general]
generala]
780.09
780.52
Delirium FAS
Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip
insomnie
780.53 Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip
hipersomnie
- 780.59
Tulburare de somn n legtur cu respiraia
780.59 Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical generala], de tip
mixt
L
780.59 Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip
parasomnie
780.9
Declin cognitiv n legtur cu etatea
787.6
Encoprezis cu constipaie i incontinen prin preaplin
799.9
Diagnostic amnat pe axa II
799.9
Diagnostic sau condiie amnat pe axa II
995.2
Efecte adverse ale medicamentelor FAS
995.5 Neglijarea copilului [dac n centrul ateniei se afl victima]
995.5 Abuz sexual de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima]
995.5 Abuz fizic de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima]
r 995.81 Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
' 995.81 Abuz sexual de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
V15.81 Noncomplian la tratament
V61.1
Problem relaional cu partenerul
V61.1
Abuz fizic de un adult (dac de ctre partener)
V61.1
Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener)
V62.0
Problem relaional printe-copil
IZ
868
- V61.21
V61.21
- V61.21
V61.8
V61.9
V62.2
V62.3
V62.4
V62.81
V62.82
V62.89
V62.89
V62.89
V65.2
V71.01
V71.02
- V71.09
- V71.09
Anexa F
Neglijare a copilului
Abuz fizic de un copil
Abuz sexual de un copil
Problem relaional ntre frai
Problem relaional referitoare la o tulburare mental sau la o condiie
medical general
..
Problem profesionala
Problem colar
Problem de aculturaie
Problem relaional FAS
Doliu
Activitate intelectual liminar (borderline)
Problem de faz de via
Problem religioas sau spiritual
Simulare
Comportament antisocial al adultului
Comportament antisocial al copilului sau adolescentului
Nici un diagnostic pe axa II
Nici un diagnostic sau condiie pe axa II
Anexa G
selectate si Tulburrile Induse

Revizuite pentru a include codurile ICD-9-CM devenite efective de la 1 Octombrie 2000
Sistemul oficial de codificare n uz la data publicrii DSM-IV este

Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a 9-a revizuire, Modificarea Clinic
(ICD-9-CM). Aceast anex conine dou seciuni care sunt prevzute pentru a
facilita codificarea ICD-9-CM: 1) codurile pentru condiiile medicale generale
selectate i 2) codurile pentru tulburrile induse de medicamente.
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile IVledicaSe

Generale selectate
Codurile specificate pentru a fi utilizate pe axa I i axa II a DSM-IV reprezint
numai o mic fraciune din codurile prevzute n ICD-9-CM. Condiiile clasificate
n afara capitolului Tulburrile mentale" al ICD-9-CM sunt, de asemenea,
importante pentru diagnostic clinic i tratament n unitile de sntate mental.
Axa III este prevzut pentru a facilita raportarea acestor condiii (vezi pag. 29).
Pentru a ajuta clinicianul n reperarea codurilor ICD-9-CM, aceast anex prevede
un index selectiv al acelor coduri ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale
care sunt cele mai relevante pentru diagnostic i tratament n unitile de sntate
mental. ICD-9-CM ofer,ospecificitate diagnostic, dincolo de cea reflectat de
multe dintre codurile care apar n aceast anex (de ex., pentru a indica un anumit
sediu anatomic sau prezena unei anumite complicaii). In cazurile n care
specificitatea crescut este indicat de cea de a cincea cifr a codului, a fost selectat
codul cel mai puin specific (de regul 0"). De exemplu, codul pentru limfosarcom
este dat ta fiind 200.10 (pentru sediu nespecificat),. ns o specificitate mai mare cu
privire la sediul anatomic poate fi indicat prin alte coduri cu cinci cifre, de
exemplu, 200.12 limfosarcom; ganglionii limfatici intratoracici. n cazurile n care
specificitatea crescut este reflectat de cea de a patra cifr a codului, aceast anex
prevede adesea categoria nespecificat" (de ex., 555.9 este listat pentru enterita
regional; ICD-9-CM include, de asemenea, 555.0 pentru enterita implicnd
intestinul subire, 555.1, pentru implicarea intestinului gros i 555.2, pentru
implicarea ambelor). Codurile diagnostice pentru care este disponibil o
887
Anexa G
specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr-un asterisc (*).
Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte
lista complet de coduri publicat n ICD-9-CM- a maladiilor, lista tabular
(volumul 1) i ICD-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste
documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui an i sunt publicate de
Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesibile
prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite,
precum i printr-un numr de editori particulari.
Not: Un asterisc (*) urmnd codului ICD-9-CM indic faptul c este disponibil
o specificitate mai mare (de ex., o anumit complicaie sau sediu anatomic). A se
consulta ICD-9-CM Maladii: Lista Tabular (voi. 1) pentru acele coduri care necesita
informaii suplimentare.
Maladii ale sistemului nervos

324.0
Abces intracranian
435.9
Atac ischemic tranzitor
437.0
Ateroscleroz cerebral
334.4
Ataxie cerebeloas
354.0
Cauzalgie
436.20
Cefalee n ciorchine
850.9*
Comoie
851.80* Contuzie cerebral
333.4
Coree Huntington
359.1
Distrofie muscular Duchenne
350.2
Durere facial atipic
348.5
Edem cerebral
049.9*
Encefalit viral
572.2
Encefalopatie hepatic
437.2
Encefalopatie hipertensiv
348.3*
Encefalopatie nespecificat
345.10* Epilepsie grand mal
345.40* Epilepsie parial, cu alterarea contiinei (lob temporal)
345.50* Epilepsie parial, fr alterarea contiinei (jacksonian)
345.00* Epilepsie petit mal (absene)
432.0
Hemoragie extradural nontraumatic
852.40* Hemoragie extradural traumatic
431
Hemoragie intracerebral nontraumatic
430
Hemoragie subarahnoidian nontraumatic
852.00* Hemoragie subarahnoidian traumatic
432.1
Hemoragie subdural nontraumatic
852.20* Hemoragie subdural traumatic
331.3
Hidrocefalie comunicant
331.4
Hidrocefalie obstructiv
436
Ictus (AVC)
046.1
Kuru
046.3
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
330.1
Lipidoz cerebral
331.0
Maladie Aizheimer
Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate

si Tulburrile Induse de Medicamente
046.1
332.0
331.1
330.1
321.1*
320.9*
321.0
054.72
053.0
094.2
047.9*
358.0
346.00*
346.10*
346.90
337.1
250.1
434.9*
046.2
351.0
343.9*
094.1
335.23
357.9*
348.2
335.20
340
354.0
345.3
345.70
345.2
433.1
333.1
Maladie Creutzfeldt-Jakob
Maladie Parkinson, primar
Maladie Pick
Maladie Tay-Sachs
Meningit fungic, Alt
Meningit bacterian (datorat unei bacterii nespecificate)
Meningit criptococica
Meningit cu virusul herpes simplex
Meningit cu herpes zoster
Meningit luetic
Meningit viral (datorat unui virus nespecificat)
Miastenia gravis
Migren clasic (cu aur)
Migren comun
Migren nesp#cificat
Neuropatie periferic vegetativ
Nevralgie de trigemen
Ocluzie de arter cerebral
Panencefalit sclerozant subacut
Paralizie Bell
Paralizie cerebral
Paralizia general
Paralizie pseudbbulbar
Polineuropatie
Pseudotumor cerebral
Scleroz lateral amiotrofic
Scleroz multipl (SM)
Sindrom de tunel carpian
Status grand mal
Status de lob temporal (psihomotor)
Status petit mal
Stenoz de arter carotid, fr infarctizare cerebral
Tremor esenial benign
Maladii ale sistemului circulator

413.9*
440.9*
414.00*
427.60*
426.10*
426.4
426.3*
425.5
425.4*
416.9*
427.9*
415.19*
421.9*
Angor pectoris
Ateroscleroz
Ateroscleroz coronarian
Bti premature
Bloc atrioventricular
Bloc de ramur dreapt
Bloc de ramur stng
Cardiomiopatie alcoolic
Cardiomiopatie idiopatic
Cord pulmonar cronic
Disritmie cardiac nespecificat
Embolie pulmonar
Endocardit bacterian
870
427.31
427.41
451.9*
427.32
427.42
455.6*
401.9*
458.0
410.90*
428.0*
420.0
402.91*
402.90*
4UJ.91*
403.90*
424.3
397.1
424.2
397.0
443.9*
423.9*
446.0
424.0
394.0*
427.5
427.2
427.0
427.1
424.1
456.0
456.1
454.9*
Anexa G
Fibrilaie atria
Fibrilaie ventricular
Flebit / tromboflebit
Flutter atrial
Flutter ventricular
Hemoroizi
Hipertensiune esenial
Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic acut
Insuficien cardiac congestiv
Insuficien a valvei mitrale (nonreumatic)
Maladie hipertensiv cardiac cu insuficien cardiac congestiv
Maladie hipertensiv cardiac fr insuficien cardiac congestiv
Maladie hipertensiv renal cu insuficien
Maladie hipertensiv renal fr insuficien
Maladie (nonreumatic) a valvei pulmonare
Maladie reumatic a valvei pulmonare
Maladie (nonreumatic) a valvei tricuspide
Maladie reumatic a valvei tricuspide
Maladie vascular periferic
Pericardit
Poliarterit nodoas
Prolaps al valvei mitrale
Stenoz (reumatic) a valvei mitrale
Stop cardiac
Tahicardie paroxistic, nespecificat
Tahicardie paroxistic supraventricular
Tahicardie (paroxistic) ventricular
Tulburare a valvei aortice
Varice esofagiene cu sngerare
Varice esofagiene fr sngerare
Vene varicoase la membrele inferioare
Maladii ale sistemului respirator

513.0
493.20*
493.90*
518.0
494.1
466.0
491.21
491.20
492.8*
511.9*
277.00*
518.81*
Abces pulmonar
Astm obstructiv cronic
Astm nespecificat
Atelectazie
Broniectazie
Bronit acut
Bronit obstructiv cronic (MPOC), cu exacerbare acut
Bronit obstructiv cronic (MPOC), fr exacerbare acut
Emfizem
Eapament pleural
Fibroz chistic
Insuficien respiratorie
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate

i Tulburrile Induse de Medicamente
505
482.9*
486*
483.0
481
1.36.3
482.30*
480.9*
860.4*
512.8*
860.0*
011.9*
871
Pneumoconioz
Pneumonie bacterian nespecificat
Pneumonie cu germen nespecificat
Pneumonie cu micoplasma
Pneumonie pneumococic
Pneumonie pneumocystic
Pneumonie streptococic
Pneumonie viral
Pneumohemotorax traumatic
Penumotorax spontan
Pneumotorax traumatic
Tuberculoz pulmonar
Neoplasme .
Codurile diagnostice ale ICD-9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul
neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD-9-CM (volumul 2) conform sediului i
gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat).
Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost
ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s
fie utilizate codurile V10.0-V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul
alfabetic (volumul 2) al ICD-9-CM din istoric personal de neoplasm malign".
Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru
neoplasme.
227.0
194.0
228.02
208.00*
208.01*
208.10*
208.11*
200.10*
201.90*
225.2
203.00
203.01
225.0
211.4
195.2
162.9*
153.9*
' 197.5
180.9*
191.9*
198.3
150.9*
v
Feocromocitom benign
Feocromocitom malign
Hemangiom cerebral
Leucemie acut
Leucemie acut, n remisiune
Leucemie cronic
Leucemie cronic, n remisiune
Limfosarcom
Maladie Hodgkin
Meningiom (cerebral)
Mielom multiplu
Mielom multiplu, n remisiune
Neoplasm** benign cerebral
Neoplasm** benign al colonului
Neoplasm malign primar al cavitii abdominale
Neoplasm malign primar al bronhiilor
Neoplasm malign primar al colonului
Neoplasm malign secundar al colonului
Neoplasm malign primar al colului uterin
Neoplasm malign primar al creierului
Neoplasm malign secundar al creierului
Neoplasm malign primar al esofagului
- n neles de tumor, nu de cancer
872
155.0
197.7
152.9*
196.9*
175.9*
174.9*
172.9*
70.9*
198.5
183.0*
157.9*
173.9*
185
162.9*
197.0
154.1
189.0*
151.9
194.0
186.9*
193
171.9*
179*
188.9*
237.70*
238.4
176.9*
Anexa G
Neoplasm malign primar al ficatului
Neoplasm malign secundar al ficatului
Neoplasm malign primar al al intestinului subire
Neoplasm malign secundar al ganglionilor limfatici
Neoplasm malign primar mamar al brbatului
Neoplasm malign primar mamar al femeii
Neoplasm malign, melanom primar .
Neoplasm malign primar al osului
Neoplasm malign secundar al osului
Neoplasm malign primar al ovarului
Neoplasm malign primar al pancreasului
Neoplasm malign primar al pielii
Neoplasm malign primar al prostatei
Neoplasm malign primar al pulmonului
Neoplasm malign secundar al pulmonului
Neoplasm malign primar al rectului
Neoplasm malign primar al rinichiului
Neoplasm malign primar al stomacului, sediu nespecificat
Neoplasm malign primar al glandei suprarenale
Neoplasm malign primar al testicoiului
Neoplasm malign primar al tiroidei
Neoplasm malign primar al esutului conjunctiv
Neoplasm malign primar al uterului
Neoplasm malign primar al vezicii urinare
Neurofibromatoz
Policitemia vera
Sarcom Kaposi
Maladii endocrine
253.0
259.0
259.1
253.5 '
250.01*
250.00*
256.9*
257.9*
241.9*
240.9*
255.1
252.0
252.1
244.9*
243
255.4
253.2
Acrornegalie
Dezvoltare sexual i pubertate ntrziat
Dezvoltare sexual i pubertate precoce
Diabet insipid
Diabet zaharat, tip I/insulino-dependent
Diabet zaharat, tip II/noninsulino-dependent
Disfuncie ovarian
Disfuncie testicular
Gu nodular nontoxic
Gu simpl
Hiperaldosteronism
Hiperparatiroidism
Hipoparatiroidism
Hipotiroidism cptat
Hipotiroidism congenital
Insuficien corticosuprarenal
Nanism pituitar

si Tulburrile induse de Medicamente
253.2
259.2
255.0
245.9*
242.9*
255.2
Panhipopituitarism
Sindrom carcinoid
Sindrom Cushing
Tiroidit
Tireotoxicoz
Tulburare adrenogerdtal
Maladii de nutriie
265.0
266.2
269.3
269.3
266.0
264.9*
266.1
266.2
267
268.9*
269.1
269.0
260
262
261
278.0
265.2
Beriberi
Deficien de acid folie
Deficien de calciu
Deficien de iod
Deficien defiboflavin
Deficien de vitamin A
Deficien de vitamin B6
Deficien de vitamin B12
Deficien de vitamin C
Deficien de vitamin D
Deficien de vitamin E
Deficien de vitamin K
Kwashiorkor
Malnutriie protein-caloric sever
Marasm nutriional
Obezitate
Pelagr (deficien de niacin)
Maladii metabolice
267.2
276.3
277.3
276.5
276.9*
270.1
274.9*
275.0
275.4
276.7
276.0
275.4
276.8
276.1
271.3
275.1
277.1
272.2
Acidoz
Alcaloz
Amiloidoz
Deshidratare [depleie de lichide (volum)]
Dezechilibru electrolitic
Fenilketonurie (PKU)
Gut
Hemocromatoz
Hipercalcemie
Hiperkaliemie
Hipernatremie
Hipocalcemie
Hipokaliernie
Hiponatremie
Malabsorbtie de dizaharide ("intoleran la lactoz)
Maladie Wilson
Porfirie
Sindrom Lesch-Nyhan
873
874
Anexa G
.Maladii a!e sistemului digestiv

540.9*
571.2
575.0
575.1
556
564.0
009.2
558.9*
562.12
562.10
562.13
562.11
535.50*
555.9*
530.1
535.50*
558.9*
571.1
571.40*
573.3*
071.1*
070.30*
070.51*
550.90
560.39
555.9*
576.2
560.9*
577.0
577.1
567.9*
530.1
530.4
564.1
530.3
532.30*
532.70*
531,30*
531.70*
Apendicit acut
Ciroza alcoolic
Colecistit acut
Colecistit cronic
Colit ulceroas
Constipaie
Diaree infecioas
Diaree nespecificat
Diverticulit de colon, cu hemoragie
Diverticulit de colon, nespecificat
Diverticuloz de colon, cu hemoragie
Diverticuloz de colon, nespecificat
Duodenit i gastrit
Enterit regional
Esofagit
Gastrit i duodenit
Gastroenterit
Hepatit alcoolic acut
Hepatit cronic
Hepatit toxic (include i pe cea indus de droguri)
Hepatit viral A
Hepatit viral B
Hepatit viral C
Hernie inghinal
Impactare de fecale
Maladie Chron
Ocluzie de canal biliar
Ocluzie intestinal
Pancreatit acut
Pancreatit cronic
Peritonit
Reflux esofagian
Ruptur esofagian
Sindrom de colon iritabil
Strictur esofagian
Ulcer duodenal acut
Ulcer duodenal cronic
Ulcer p-astric acut
Ulcer gastric cronic
Maladiile sistemului genitourinar

592.0
592.1
592.9*
Calcul renal
Calcul ureteral
Calcul urinar nespecificat

620.2*
595.9*
625.3
625.2
617.9*
218.9*
580.9*
600
599.0
628.9*
606.9*
584.9*
585
403.91*
586*
614.9
607.3
618.9*
601.9*
593.3
598.9
627.9*
626.9*
596.4
Chist ovarian
Cistit
Dismenoree
Durere de mijloc [Mittelschmerz]
Endometxioz
Fibrom uterin
Glomerulonefrit acut
Hipertrofie de prostat, benign (HPB)
Infecie a tractului urinar
Infertilitate femenin
Infertilitate masculin
Insuficien renal acut
Insuficien renal cronic .
Insuficien retial hipertensiv
Insuficien renal nespecificat
Maladie inflamatorie pelvin
Priapism
Prolaps genital
Prostatit
Strictur ureteral
Strictur uretral
Tulburare de, menopauz sau de postmenopauza
Tulburare de menstruaie i sngerare anormal
Vezic urinar aton
Maladiile hematologice
288.0
284.9*
280.9*
281.2
282.60*
283.19
283.9*
283.10
283.11
281.0
286.9*
288.3
287.0
282.4
287.5*
Agranulocitoz
Anemie aplastic
Anemie prin deficien de fier
Anemie prin deficien de folat
Anemie falciform
Anemie hemolitica autoimun, Alt
Anemie hemolitica cptat
Anemie hemolitica nonautoimun, nespecificat
Anemie hemolitic-sindrom uremie
Anemie pernicioas
Defecte de coagulare
Eozinofilie
Purpur alergic
Talasemie
Trombocitopenie
Maladiile ochiului
366.9*
361.9*
Cataract
Detaare de retin
875
876
377.00*
365.9*
377.30*
379.50*
369.9*'
372.9*
Anexa G
Edem papilar
Glaucom
Nevrit optic
Nistagmus
Pierderea vederii
Tulburare a conjunctivei
Maladiile urechii, nasului i gtului

463
462
464.0
386.00*
382.9*
389.9*
460
477.9*
461.9*
473.9*
388.30*
Amigdalit acut
Faringit acut
Laringit acut
Maladie Meniere
Otit medie
Pierderea auzului
Rceal comun
Rinit alergic
Sinuzit acut
Sinuzit cronic
Tinitus, nespecificat
Maladiile sistemului muscuioscheletal i esutului conjunctiv

716.20*
711.90*
714.0
710.3
733.10*
710.0
710.2
733.40*
715.90*
730.20*
733.00*
710.2
720.0
722.91
722.93
722.92
Artrit alergic
Artrit infecioas
Artrit reumatoid
Dermatomiozit
Fractur patologic
Lupus eritematos sistemic
Maladie Sjogren
Necroz aseptic a osului
Osteoartroz (osteoartrit)
Osteomielit
Osteoporoz
Sclerodermie (scleroz sistemic)
Spondilit anchilozant
Discopatie intervertebrala cervical
Discopatie inter.vertebral lombar
Discopatie intervertebrala toracic
Maladiile pielii
704.00* Alopecia
682.9*
Celulita, sediu nespecificat
701.4
Cicatrice cheoid
629.9* Dermatita de contact
693.0* Dermatita datorat unei substane (luate intern)
695.1
Eritem multiform

696.1*
707.0
702.0
708.0
877
Psoriazis
Ulcer de decubit
Unghie ncarnat
Urticarie alergic
Malformaiile congenitale, deformaiile

i anomaliile cromozomiale
760.71
Efecte toxice ale alcoolului
760.70
Efecte toxice ale altor substane (inclusiv medicamentele)
760.75 Efecte toxice ale cocainei
760.73 Efecte toxice ale halucinogenelor
760.72 Efecte toxice ale narcoticelor
749.10* Fisur labial|(buza de iepure)
749.00* Fisura palatului
751.3
Maladie Hirschprung (disfuncie congenital a colonului)
742.3
Hidrocefalie congenital
742.1
Microcefalie
759.5
Scleroz tuberoas
752.7
Sex indeterminat i pseudohermafroditism
758.3
Sindrom cri-du-chat" (antimongolism)
758.0
Sindrom Down
760.71
Sindrom fetal alcoolic
758.7
Sindrom Klinefelter
759.82
Sindrom Marfan
758.6
Sindrom Turner
741.90* Spinabifida
750.5
Stenoz piloric hipertrofic congenital
752.5
Testicol ectopic
Maladiile graviditii, naterii i puerperiumului

Diagnosticele asociate, cu graviditatea pot fi reperate n indexul alfabetic al ICD9-CM (volumul 2) la graviditate complicat (de)" sau la graviditate, evoluie
afectat de". Mai jos sunt menionate unele din cele mai frecvente condiii.
642.00*
642.0*
642.0*
643.0*
643.0*
Eclampsie
Preeclampsie sever
Preeclampsie uoar
Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum), perturbare metabolic
Vrsturi de sarcin (hypereirtesis grvidaruiXi) uoare
Maladiile infecioase '

Codurile care urmeaz reprezint codurile diagnostice ICD-9-CM pentru
infeciile cu organisme specifice. Tradiional, codurile pentru organismele de la
categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infecia cilor urinare
Anexa G
datorat germenului Escherichia coli trebuie sa fie codificat ca 599.0 [diagnostic
primar] i ca 041.4 [diagnostic secundar]).
006.9*
112.4
102.0
112.3
112.5
112.4
112.9
112.1
099.41
041.83
114.9*
078.1
117.5
041.4
088.81
002.0
007.1
098.2*
487.0
487.1
041.5
071.1*
073.3*
070.51
054.9*
053.9*
115.9
001.9*
0.42
036.9
079.99*
041.3
084.6*
075
041.81
072.9*
n/ii
W~X X ..-
041.6
041.7
071
082.9*
056.9*
003.9*
Amibiaz
Candidoz, alte localizri urogenitale
Candidoz bucal
Candidoz cutanat i ungheal
Candidoz diseminat
Candidoz pulmonar
Candidoz, sediu nespecificat
Candidoz vulvar i vagina
Chlamydia trachomatis
Clostridium perfringens
Cocddioidomicoz
Condyloma acutninatum (vegetalii virale)
Cryptococcoz
Escherichia coli (E. coli)
Febr recurent de cpue
Febr tifoid
Giardiaz
Gonoree
Grip cu pneumonie
Grip nespecificat
Hemophilus influenzae (H. influenzae)
Hepatit viral A
Hepatit viral B
Hepatit viral C
Herpes simplex
Herpes zoster
Histoplasmoz
Holer
Infecie HIV (simptomatic)
Infecie meningococic
Infecie viral nespecificat
Klebsiella pneumoniae
Malarie
Mononucleoz
Mycoplastna
Parotidit epidemic
Pneumococ
Proteus
Pseudomonas
Rabie
Rikettsioz vehiculat de cpue
Rubeol
Salmonela

135
004.9*
097.9*
041.10*
041.00*
081.9*
124
131.9
130.9*
079.2
879
Sarcoidoza
Shigelloz
Sifilis
Staflococ
Streptococ
Tifos
Trichinoz
Trihomoniaz
Toxoplasmoz
Virusul coxackie
Supradozarea
Codurile diagnostice^ suplimentare pentru supradozare/intoxicare pot fi
reperate n indexul alfabetic al ICD-9-CM (volumul 2) n tabelul medicamentelor i
chimicalelor, listate alfabetic dup substan n coloana intoxicaie".
965.4
Acetaminofen
970.1
Antagoniti ai opiaceelor
971.1
Anticolinergice
969.0
Antidepresive
967.0
Barbiturice
967.1
Cloralhidrat
968.5
Cocain
967.5
Glutetimid
969.6
Halucinogene/cannabis
962.3
Insulina i ageni antidiabetici
967.4
Methaqualon
972.4
Nitrit de amil/butii
965.00
Opiacee
968.2
Oxid de azot
967.2
Paraldehid
968.3
Phencyclidin
965.1
Salicilai
962.1
Steroizi androgeni i anabolici
962.0
Steroizi corticosuprarenali
970.9
Stimulante
962.7
Tiroid i derivai de tiroid
969.4
Tranchilizantele pe baz de benzodiazepine
969.2
Tranchilizante pe baz de butirofenone
969.1
Tranchilizante pe baz de fenotiazine
Tulburrile induse de Medicamente

Cele care urmeaz sunt codurile ICD-9-CM pentru medicamentele selectate care
pot cauza tulburri induse de o substan. Ele sunt disponibile pentru uz opional
de ctre clinicieni n situaiile n care aceste medicamente, prescrise n doze
880
Anexa G
terapeutice, au dus la una dintre urmtoarele tulburri: delirium indus de o

substan, demen persistent indus de o substan, tulburare amnestica indus
de o substan, tulburare psihotic indus de o substan, tulburare afectiv indus
de o substan, tulburare anxioas indus de o substan, disfuncie sexual indus
de o substan, tulburare de somn indus de o substan i tulburri de micare
induse de o substan. Cnd. sunt utilizate n evaluarea multiaxial, codurile E
trebuie s fie nregistrate pe axa I, imediat dup tulburarea respectiv. Trebuie
reinut c aceste coduri E nu se aplic intoxicaiilor (otrvirilor) sau unui
medicament luat n doz excesiv.
Exemplu:
292.3
Tulburare afectiv indus de o substan, cu simptome depresive
E932.2 Anticoncepionale orale
nalgetice i antipiretice
E935.4
E935.6
E935.2
E935.1
E935.3
Acetaminofen/fenacetin
Ageni antiinflamatori nonsteroidici
Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina)
Metadon
Salicilai (de ex., aspirina)
Anticonvulsivante
E936.3
E936.3
E936.2
E936.1
E937.0
Acid valproic
Carbamazepin
Ethosuximid
Fenitoin
Fenobarbital
Medicamente antiparkinsoniene
E936.4
E941.1
E933.0
E936.4
Amantadin
Benztropin
Diphenhydramin
L-Dopa
Medicamente neuroleptice
E939.3
E939.2
E939.1
Alte neuroleptice (de ex., thiothixene)

Neuroleptice pe baz de butirofenon (de ex., haloperidolul)
Neuroleptice pe baz de fenotiazin (de ex,, clorpromazinul)
Sedative, hipnotice sau anxiolitice

E937.0
E937.1
E939.5
E939.4
E937.2
Barbiturice
Cloralhidrat
Hidroxizin
Medicamente pe baz de benzodiazepin
Paraldehid

Alte medicamente psihotrope

E940.1
E939.Q
E939.6
E937.7
Antagoniti ai opiaceelor
Antidepresive
Cannabis
Stimulante (exclusiv deprimantele centrale ale apetitului)
Medicamente cardiovasculare
E942.3
E942.5
E942.6
E942.1
E942.0
E942.2
E942.4
Ageni de blocaj ganglionar (pentamethonium)

Alte vasodilatatoare
Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina)
Glicozide cardiace (de ex., digitala)
Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul)
Medicamente atitilipemice i care scad colesterolul
Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitraii)
Ageni esenialmente sistemici

E933.0
E934.2
E941.1
E941.0
E933.1
E941.2
E933.5
Ageni antialergici i antiemetici (exclusiv fenotiazinele, hidroxizinul)

Anticoagulante
Anticolinergice (de ex., atropin) i spasmolitice
Colinergice (parasimptomimetice)
Medicamente antineoplazice i imunosupresoare
Simpatomimetice (adrenergice)
Vitamine (exclusiv vitamina K)
Medicamente cu aciune asupra muchilor

i sistemului respirator
E945.0
E945.8
E945.7
E945.4
E945.1
E945.2
Ageni oxitocici (alcaloizi ergotaminici, prostaglandine)

Alte medicamente respiratorii
Antiastmatice (aminofilin)
Antitusive (de ex., dextromethorphan)
Relaxante ale muchilor netezi (metaproterenol)
Relaxante ale muchilor scheletici
Hormoni i substitueni sintetici

E932.8
E932.2
E932.7
E932.1
E932.0
Ageni antitiroidieni
Hormoni ovarieni (include i anticoncepionalele orale)
nlocuitori de tiroid
Steroizi anabolici i androgeni
Steroizi corticosuprrenali
Medicamente diuretice i medicamente care influeneaz

metabolismul mineral i pe cel al acidului uric
E944.4
E944.3
Alte diuretice (furoemidul, acidul ethacrynic)

Clorotiazide .
882
E944.0
E944.1
E944.2
E944.7
Anexa G
Diuretice mercuriale
Diuretice derivate din purin
Inhibitori ai anhidrazei acidului carbonic
Medicamente care influeneaz metabolismul acidului uric (probeneddul)
Anexa H
i dup publicarea revizuirii acestui text (n ultima parte a primverii

anultri 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite rmne Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9CM). Peste tot n lume, sistemul oficial de codificare este Clasificare Internaional a
Maladiilor i a Problemelor Referitoare la Sntate, cea de Zecea Revizuire (ICD-10).
Elaborarea DSM-IV a "fost coordonat strns cu elaborarea capitolului V

Tulburrile Mentale i de Comportament" al ICD-10 (elaborat de Organizaia
Mondial a Sntii mai nainte n vederea implementrii sale n Statele Unite).
Consultrile dintre Asociaia American de Psihiatrie i Organizaia Mondial a
Sntii au avut ca rezultat codurile i termenii DSM-IV, care sunt n totalitate
compatibili cu codurile i termenii din indexul tabular al ICD-10. Spre a facilita
utilizarea internaional a DSM-IV, mai jos este prezentat Clasificarea DSM-IV cu
codurile ICD-10.
FAS= Fr alt specificaie

Un x aprnd ntr-un cod diagnostic
indic faptul c se cere un numr de
cod.
Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor.

Dac actualmente simt satisfcute criteriile, dup diagnostic poate fi notat
unul specific, dintre urmtorii specificani de severitate:
uoar
moderat
sever
O elips (....) este utilizat n numele

anumitor tulburri pentru a indica
faptul c trebuie inserat numele unei
tulburri mentale specifice sau condiii
medicale generale cnd se nregistreaz Dac criteriile nu mai sunt satisfcute,
numele (de ex., F05.0 Delirium
poate fi notat unu dintre urmtorii.
datorat hipotiroidismului.
specificnd:
n remisiune parial
istoric anterior
Anexa H
Tulburrile Mentale
diagnosicate de regul n
Perioada de sugar, n Copilrie
sau n Adolescena (39)
RETARDAREA MENTAL (41)
Not: Acestea sunt codificate pe axa l.
F70.9 Retardare mental uoar (43)
F71.9 Retardare mental moderat
(43)
F72.9 Retardare mental sever (43)
F73.9 Retardare mental profund
(44)
F79.9 Retardare mental de severitate
nespecificat (44)
TULBURRILE DE NVARE (49)
F81.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51)
F81.2 Discalculie (Tulburarea de calcul) (53)
F81.8 Disgrafie (Tulburarea expresiei
grafice) (54)
F81.9 Tulburare de nvare FAS (56)
TULBURAREA APTITUDINILOR
MOTORII (56)
F82
Tulburare de dezvoltare a coordonrii (56)
TULBURRILE DE COMUNICARE (58)
F81.1 Tulburare de limbaj expresiv (58)
F80.2 Tulburare mixt de limbaj
receptiv i expresiv (62)
F8Q.
Tulburare fonologic (65)
F98.5 Balbism (67)
F80.9 Tulburare de comunicare FAS (69)
TULBURRILE DE DEZVOLTARE
PERVASIV (69)
F84.0 Tulburare autist (70)
F84.2 Tulburare Rett (76)
F84.3 Tulburare dezintegrativ a
copilriei (77)
F84.5 Tulburare Asperger (80)
54,9 Tulburare de dezvoltare pervasiv FAS (84)
TULBURRILE DE DEFICIT DE
ATENIE i DE COMPORTAMENT
DISRUPTIV (85)
. Tulburarea hiperactivitate/ deficit
de atenie (85)
F90.0
tip combinat
F98.8
tip predominant inatent
F90.0
tip predominant impulsivhiperaetiv
F90.9 Tulburarea Mperactivitate/deficit
de atenie FAS (93)
F91.8 Tulburare de conduit (93)
De specificat tipul: tip cu debut n copilrie/tip cu debut n adolescen
F91.3 Tulburarea opoziionismul provocator (100)
F91.9 Tulburare de comportament
disruptiv FAS (103)
TULBURRILE DE ALIMENTARE
! DE COMPORTAMENT
ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE
SUGAR l MICII COPILRII (103)
F98.3 Pica (103)
F98.2 Ruminaie (105)'
F98.2 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (107)
TICURILE (108)
F95.2 Tulburare Tottrette (111)
F95.1 Tic motor sau vocal cronic (114)
F95.0 Tic tranzitor (115)
De specificat daca: episod unic/recurent
F95.9 Tic FAS (116)
TULBURRILE DE ELIMINARE (116)
. Encoprezis (116)
R15
cu constipaie i incontinen
prin preaplin {de asemenea, se
codific K59.0 constipaie, pe
axa III)
F98.1
fr constipaie i incontinen
prin preaplin
F98.0 Enurezis (Nedatorat unei condiii
medicale generale) (118)
De specificat tipul: numai nocturn/
numai diurn/nocturn si diurn
Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10)
DEMENA (147)
ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI
FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu
DE SUGAR, COPILRIEI SAU
debut precoce (de asemenea, se
ADOLESCENEI (121)
codifica G30.0 Maladie Alzheimer
F93.0 Anxietate de separare (121)
cu debut precoce pe axa III) (154)
De specificat dac: cu debut precoce
.00
necomplicat F94.0 Mutism selectiv (125)
.01
cu idei delirante
F94.x Tulburare reactiv de ataament
.03
a perioadei de sugar sau a micii
De
specificat dac: cu tulburare de
copilrii (127)
comportament
.1
tip inhibat
FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu
.2
tip dezinhibat
d e b u t tardiv (de asemenea, se
F98.4 Tulburare de micare stereotip
codific
G30.1 Maladie Alzheimer,
(131)
cu
debut
tardiv pe axa III) (154)
De specificat dac: cu comportament
.10
necomplicat
autovulnerant
.11
cu idei delirante.
F98.9 Tulburare a perioadei de sugar, a
1
.12
copilriei sau adolescenei FAS
De specificat dac: cu tulburare de
(134)
comportament
FOI.xx Demen vascular (158)
.80
necomplicat
Deliriumul, Demena,
.81
cu idei delirante
.82
Tulburrile amnestice i Alte
De
specificat dac; cu tulburare de
Tulburri Cognitive (135)
comportament
F02.4 Demen datorat maladiei HIV
(de asemenea, se codific B22.0 MaDELIR!UMUL(136)
ladie
HIV ducnd la encefalopatie,
F05.0 Delirium datorat...[Se indic
pe
axa
III) (163)
condiia medical general](a se
F02.8
Demen
datorat traumatiscodifica F05.1 dac este suprapus
mului
cranian
(de asemenea, se
peste demen) (141)
codific
S06.9
leziune intracra . Delirium prin intoxicaie cu o
nian,
pe
axa
III)
(164)
substan (a se consulta tulburF02.3 Demen datorat maladiei Parrile n legtur cu o substan
kinson (de asemenea, se codific G20
pentru codurile fiecrei substane
Maladia
Parkinson, pe axa III) (164)
specifice) (143)
F02.2
Demen
datorat maladiei
. Delirium prin abstinen de o
Huntington
(de asemenea, se
substan (a se consulta tulburcodific'G10
Maladie
Huntington,
rile n legtur cu o substan
pe
axa
III)
(165)
pentru codurile specifice fiecrei
F02.0 Demen datorat maladiei Pick
substane) (143)
(d.e asemenea, se codific G3T,0
. Delirium datorat unor etioiogii
Maladie
Pick, pe axa III) (165)
multiple (a se codifica fiecare
F02.1 Demen datorat maladiei
dintre etiologiile specifice) (146)
Creutzfeldt-Jakob (de asemenea,
F05.9 Delirium FAS (147)
se codific A81.0 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa III) (166)
Anexa H
F02.8 Demen datorat... [Se indic
condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se
codific condiia medical general
pe axa III) (167)
. Demen persistent indus de
o substan (a se consulta
tulburrile n legtur cu o substan, pentru codurile specifice
fiecrei substane) (168)
F02.8 Demen datorat unor etiologii
multiple (se codific n schimb
F00.2 pentru demena mixt,
Alzheimer i vascular) (170)
F03
Demen FAS (171)
Tulburrile induse de o
Substan (191)
Urmtorii specificanti pot fi aplicai
dependenei de o substan:
De specificat daca: cu dependen
fiziologic/ fr dependen fiziologic
Evoluia dependenei se codific la cea de a

cincea cifr;
0 = remisiune complet precoce/remisiune parial precoce
TULBURRILE AMNESTiCE (}
0 = remisiune complet prelungit/remisiune parial prelungit
F04
Tulburarea amnestic datorat...
= ntr-un mediu controlat
(Se indic condiia medical gene2 = sub terapie agonist
ral] (175)
4 = uoar/moderat/sever
De specificat daca: tranzitorie/cronic
. Tulburare amnestic persistent
Urmtorii specificanti se aplic tulburrilor
indus de o substan (a se con- induse de o substan ca notai;
sulta tulburrile n legtur cu o
cu debut n cursul- intoxicaiei/
substan pentru codurile specifice
A cu debut n cursul abstinenei
fiecrei substane) (177)
R41.3 Tulburare amnestic FAS (179)
TULBURRILE N LEGTUR
CU ALCOOLUL (212)
ALTE TULBURRI COGNITIVE ()
F06.9
Tulburare cognitiv FAS (179)
Tulburrile Mentale datorate

unei Condiii Medicale
Neclasificate n Alt Parte (181)
Tulburrile uzului de alcool (213)

F10.2x Dependen de alcool a (213)
F10.1 Abuz de aicool (214).
Tulburrile induse de alcool (214)

F10.00 Intoxicaie alcoolic (214)
F10.3 Abstinen alcoolic (215)
De specificat dac: cu perturbri de
percepie
F06.1 Tulburare catatonic datorat... FI 0.03 Delirium prin intoxicaie alcoolic (143)
[Se indic condiia medical geneF10.4
Delirium prin abstinen de
ral] (185)
alcool
(143)
F07.1 Modificarea de personalitate
datorat... [Se indic condiia F10.73 Demen persistent indus de
alcool (168)
medical generala] (187)
De specificat tipul: tip labil/tip FI 0.6 Tulburare amnestic persistent
dezinhibat/tip agresiv/tip apatic/
indus de alcool (177)
tip paranoid/alt tip/tip combinat/ FlO.xx Tulburare psihotic indus de
tip nespecificat
alcool (338)
F09
Tulburare mental FAS datorat...
.51 cu idei delirantei A
[Se indic condiia medical gene.52 cu halucinaii^ A
ral] (190)
FIO.8 Tulburare afectiv indus de

alcool i, A (405)
FI 0.8 Tulburare anxioas indus de
alcool I, A (479)
FI 0.8 Disfuncie sexual indus de
alcool I (562)
F10.8 Tulburare de somn indus de
alcool i A (655)
F10.9 Tulburare n legtur cu alcoolul FAS (223)
TULBURRILE N LEGTUR
CU AMFETAMINA
(SAU CU SUBSTANE SIMILARE
AMFETAMINEI) (223)
Tulburrile uzului de amfetamina (224)
F15.2x Dependen de amfetamina a
(224)
F15.1 Abuz de amfetamina (225)
Tulburrile induse de amfetamina (226)
F15.00 Intoxicaie cu amfetamina (226)
F15.04 Intoxicaie cu - amfetamina, cu
perturbri de percepie (226)
F15.3 Abstinen de amfetamina (227)
F15.03 Delirium prin intoxicaie cu
amfetamina (143)
F15.xx Tulburare psihotic indus de
amfetamina (338)
.51 cu idei delirante *
.52 cu halucinaii I
F15.8 Tulburare afectiv indus de
amfetamina l A (405)
F5.8 Tulburare anxioas indusa de
amfetamina I (479)
F'15.8 Disfuncie sexual indus de
amfetamina I (562)
amfetamina I, A (655)
FI5.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS (231)
TULBURRILE N LEGTUR
CU CAFEINA (231)
Tulburrile induse de cafeina (231)
F15.00 Intoxicaie cu cafeina (232)
F15.8 Tulburare anxioas indus de
cafeina i (479)
FI 5.8 Tulburare de somn indus de
cafeina I (655)
F15.9
Tulburare n legtur cu cafeina

FAS (234)
TULBURRILE N LEGTUR
CU CANNAB1SUL (236)
Tulburrile uzului de cannabis (236)
F12.2x Dependen de cannabis a (236)
F12.1 Abuz de cannabis (236)
Tulburrile induse de cannabis (237)
F12.00 Intoxicaie cu cannabis (237)
FI 2.04 Intoxicaie cu cannabis, cu
cannabis (143)
cannabis (338)
.51 cu idei delirante I
.52 cu halucinaii 1
cannabis1 (479)
F12.9 Tulburare n legtur cu
eannabisul FAS (241)
TULBURRILE N LEGTUR
CU COCAINA (241)
Tulburrile uzului de cocain (242)
F14.2x Dependen de cocain a (242)
F14.1 Abuz de cocain (243)
Tulburrile induse de cocain (244)
F14.00 Intoxicaie cu cocain (244)
F14.04 Intoxicaie cu cocain, cu perturbri de percepie (244)
FI4.3 Abstinen de cocain. (245)
cocain (143)
cocain (338)
.51
cu idei delirante I
.52 cu halucinaii I
cocain h A (405)
F14.8 Tulburare anxioas indusa de
cocain l A (479)
F14.8 Disfuncie sexual, indusa de
cocain I (562)
Anexa H
F14.8
F14.9
Tulburare de somn indus de

cocain l A (655)
Tulburare n legtur cu cocaina
FAS (250)
FI8.8
F18.9
Tulburare anxioas indus de

inhalante I (479)
Tulburare n legtur cu inhalantele FAS (263)
TULBURRILE N LEGTUR
CU HALUCINOGENELE (250)
TULBURRILE N LEGTUR
CU NICOTIN (264)
Tulburrile uzului de halucinogene (251)

F16.2x Dependen de halucinogene a
(251)
F16.1 Abuz de halucinogene (252)
Tulburrile uzului de nicotin (264)

F17.2x Dependen de nicotin a (264)
Tuiburrile induse de halucinogene (252)

F16.00 Intoxicaie cu halucinogene
(252)
FI 6.70 Tulburare de percepie persistent halucinogen (flashbacks)
(253)
F16.03 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene (143)
F16.00 Tulburare psihotic indus de
halucinogene (338)
.51
cu idei delirante I
.52
cu halucinaii I
halucinogene I (405)
halucinogene I (479)
F16.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FAS (256)
TULBURRILE N LEGTUR
CU 1NHALANTELE (257)
Tulburrile uzului de inhalante (258)
F18.2x Dependen de inhalante a (258)
F18.1 Abuz de inhalante (259)
Tulburrile induse de inhalante (259)
FI8.00 Intoxicaie cu inhalante (259)
FI8.03 Delirium prin intoxicaie cu
inhalante (143)
F18.73 Demen persistent indus de
inhalante (168)
FI8.xx Tulburare psihotic indus de
inhalante (338)
.51
cu idei delirante I
.52 cu halucinaii I
F18.8 Tulburare afectiv inclus de
inhalante I (405)
Tulburarea indus de nicotin (265)

FI 7.3 Abstinen de nicotin (265)
FI 7.9 Tulburare n legtur cu nicotin FAS (269)
TULBURRILE N LEGTUR
CU OPIACEELE (269)
Tulburrile uzului de opiacee (270)
F11.2x Dependen de opiacee a (270)
Fll.l Abuz de opiacee (271)
Tulburrile induse de opiacee (271)
FII,00 Intoxicaie cu opiacee (271)
FII.04 Intoxicaie cu opiacee cu perturbri de percepie (272)
FI 1.3 Abstinen de opiacee (272)
FII.03 Delirium prin intoxicaie cu
opiacee (143)
FII.xx Tulburare psihotic indus de
opiacee (338)
.51
cu idei delirante I
.52 cu halucinaii I
FII.8 Tulburare afectiv indus de
opiacee l (405)
FII.8 Disfuncie sexual indus de
opiacee I (562)
FII .8 Tulburare de somn indus de
opiacee 1/ A (655)
FII.9 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS (277)
TULBURRILE N LEGTUR
Cu PHENCYCLiDiiNi
(SAU O SUBSTAN SIMILAR
PHENCYCLIDINEI) (278)
Tulburrile uzului de phencyclidin (279)
F19.2x Dependen de phencyclidin a
(279)
F19.1 Abuz de phencyclidin (279)

Tulburrile induse de phencyclidin (280)
FI 9.00 Intoxicaie cu phencyclidin
(280)
F19.04 Intoxicaie cu phencyclidin cu.
FI9.03 Delirium prin intoxicaie cu
phencyclidin (143)
phencyclidin (338)
.51
cu idei delirante I
.52 cu halucinaii I
FI9.8 Tulburare afectiv indus de
phencyclidin I (405)
phencyclidin I (479)
F19.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FAS (283)
TULBURRILE N LEGTUR
CU SEDATiVELE, HIPNOTICELE
SAU ANXIOLITICELE (284)
Tulburrile uzuiui de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (285)
F13.2x Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice a (285)
F13.1 Abuz de sedative, hipnotice sau
anxiolitice (286)
Tulburrile induse de.sedative,
hipnotice sau anxiolitice (285)
F13.00 Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (286)
F13.3 Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (287)
De specificat dac: cu perturbri de
percepie
F13.03 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
(143)
F13.4 Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
(143) '
sedative, hipnotice su anxiolitice (168)
F13.6 Tulburare amnestic persistent
inclus de sedative, hipnotice
sau anxiolitice (177)

sedative, hipnotice sau anxiolitice (338)
.51
cu idei delirante l A
.52
cu halucinaii l A
F13.8 Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioliiicel/A
(405)
sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479)
F13.8 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice'
(562)
sedative, hipnotice sau anxiolitice I, A (655)
F13.9 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FAS (293)
TULBURAREA N LEGTUR
CU POLISUBSTANTA (293)
F19.2x Dependen de polisubstanta a
(293)
TULBURRILE N LEGTUR
CU ALT SUBSTAN "
(SAU CU O SUBSTAN
NECUNOSCUT) (294)
Tulburrile uzului de alt substan
(sau de o substan necunoscut) (294)
F19.2x Dependen de alt substan
(sau de o substan necunoscut) a (192)
F19.1 Abuzul de alt substan (sau de
o substan necunoscut) (198)
Tulburrile induse de alt substan
F19.00 Intoxicaie cu alt substan (sau
cu o substan necunoscut) (199)
FI9.04 intoxicaie cu alt substan
(sau cu o substan necunoscut),
cu perturbri de percepie (199)
F19.3 Abstinena de alt substan
De specificat daca: cu perturbri de
percepie
Anexa H
F19.03 Deliriurn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (se codific F19A, dac
debutul survine n cursul abstinenei) (143) .
alt substan (sau de o substan necunoscut) (168)
F19.6 Tulburare amnestic persistent
indus alt substan (sau de o
substan necunoscut) (177)
alt substan (sau de o substan necunoscut) (338)
cu idei delirante l A
.51
cu halucinaii 1/ A
.52
alt substan (sau de o substan necunoscut) I, A (405)
FI9.8 Tulburare anxioas indus de
FI9.3 Disfuncie sexual indus de
alt substan (sau de o substan necunoscut) I (562)
FI9.8 Tulburare de somn indus de
Tulburare n legtur cu alt
FI9.9
substan (sau de o substan
necunoscut) EAS (295)
2 ~ Episodic, cu simptome reziduale

interepisodice (de specificat dac: cu
simptome negative notabile)
3 = Episodic, fr simptome reziduale
interepisodice
0 = Continu (de specificat dac: cu
simptome negative notabile)
4 = Episod unic, n remisiune parial
(de specificat dac: cu simptome negative notabile)
5 = Episod unic, n remisiune complet
8 = Alt pattern sau pattern nespecificat
9 = Mai puin de 1 an de la debutul
simptomelor fazei actiye iniiale
F20.8
F25.x
.0
.1
F22.0
F23.xx
.81
.80
F24
F06. x
i Mte
Psihotice (297)
F20.XX Schizofrenia (298)
,0x
tip paranoid (313)
.lx
tip dezorganizat (314)
.2x
tip catatonic (315)
.3x
tip nedifereniai: (316)
.Sx
tip rezidual (316)
Evoluia schizofreniei se codific cu cea de
a cncea cifru ca:
.2
.0
.
Tulburare schizofreniform (317)

De specificat dac: fr elemente
de prognostic bun/cu elemente
de prognostic bun
Tulburare schizoafectiv (319)
tip bipolar tip depresiv
Tulburare delirant (323)
De specificat tipul: tip erotomanie/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de persecuie/tip somatic/
tip mixt/tip nespecificat
Tulburare psihotic scurt (329)
cu stresor (i) marcant (i)
fr stresor (i) marcant (i)
De specificat dac: cu debut post
parturn
Tulburare psihotic indus [mprtit 1 (332)
Tulburare psihotic datorat,..
[Se indic condiia medicala generala] (334)
cu idei delirante
cu halucinaii
Tulburare psihotic indus de o
substan (a se consulta tulburrile n leg tura cu o substan pentru codurile specifice fiecrei subsi ...,* a .. \ fnr'iO\
iun.it;/ Wwioj
F29
De. specificai dacii: cu debut n cursul

intoxicaiei/cu debut n cursul.
abstineni":i.
Tulburare psihotic EA.S (343)
Tulburrile Afective (345)

Urmtorii speciicani se aplic tulburrilor
afective (episodul curent sau episodul cel
mai recent):
a
specificanii de severitate/psihotic/remisiune
b cronic/
c cu elemente ca ta tonice/
d
cu elemente melancolice/
e cu elemente atipice/
f cu debut postparum
Urmtorii specificani se aplic tulburrilor
afective:
g cu sau fr recuperare interepisodic complet/ h cu pattern sezonier/ ' cu ciclare rapid
TULBURRILE DEPRESIVE (369)
F32.x Tulburare depresiv major,
episod unic a,*>/ c d> e, f (369)
F33.x Tulburare depresiv major,
recurent a, b, c, d, e, f, g, h (369)
Starea actual a episodului depresiv major
se codific cu cea de a patra cifr ca:
0=
1=
2=
3=
1 = uor, moderat sau sever, fr

simptome psihotice
2 = sever, cu simptome psihotice
8 = n remisiune parial sau complet
F31.0
F31.x
Starea actual a episodului maniacal se

codific cu cea de a patra cifr ca:
1 = uor, moderat sau sever, fr simptome psihotice
F31.6 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt a, o f, g, h, i (382)
F31 .x Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv a, b, c, d, e, f,
Starea actual a episodului depresiv major
se codific cu cea de a patra cifr ca:
3 = uor sau moderat
4 = sever, fr simptome psihotice
F31.9 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat g- h, i (382)
F31.8 Tulburare bipolar II a, b, c, d, e, f,
g-M (392)
uor
moderat
De specificat: cu simptome psihotice
congruente cu dispoziia/cu simptome
psihotice incongruente cu dispoziia
F34.0
4 = n remisiune parial
F31.9
4 = n remisiune complet
F06.xx
9 = nespecificat
F34.1 Tulburare distimic (376)
De specificat dac: cu debut pre.32
coce/cu debut tardiv
.32
De specificai: cu elemente atipice
F32.9 Tulburare depresiv FAS (381)
.30
TULBURRILE BIPOLARE (382)
.33
F30.x Tulburare bipolar I, episod
.
maniacal unic a, c, f (382)
De specificat dac: mixt
Starea actual a episodului maniacal se codific cu cea de a patra cifr ca :
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal & *v

(382)
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal a, c, f, g, h, i
(382)
De specificat (episodul actual sau cel
mai recent): hipomaniacal/depresiv

Tulburare ciclotimic (398)
Tulburare bipolar FAS (400)
Tulburare afectiv datorat...
[Se indic condiia medical general] (401) ..
cu simptome depresive
cu episod similar episodului
depresiv maior
cu simptome maniacale
cu simptome mixte
Tulburare afectiv indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei
substane) (405)
192
F39
Anexa H
De specificat tipul: cu simptome depresive/cu simptome maniacale/
cu simptome mixte
De specificat dac: cu debut n cursul
intoxicaiei/cu debut n cursul
abstinenei
Tulburare afectiv FAS (410)
Tulburrile Anxioase (429)

F41.0 Panic fr agorafobie (433)
F40.01 Panic cu agorafobie (433)
F40.00 Agorafobie fr istoric de
panic (441)
F40.2 Fobie specific (443)
De specificai tipul: de animal/de mediu
natural/de snge-injeciiplgi/de tip situaional/de alt tip
F40.1 Fobie social (450)
De specificat dac: generalizat
F42..8 Tulburare obsesivo-compuisiv
(456)
De specificat daca: cu contiina maladiei redus
F43.1 Stres posttraumatic (463)
De specificat dac: acut sau cronic
De specificat dac: cu debut tardiv
F43.0 Stres acut (469)
F41.1 Anxietate generalizat (472)
F06.4 Tulburare anxioas datorat.,.
[Se indic condiia medical general] (476)
De specificat: cu anxietate generalizat/ cu atacuri de panic/cu
simptome obsesivo-compulsive
F41.9
Tulburare anxioas indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan

substane) (479)
DP. specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu
simptome obsesivo-compulsive/cu
simptome fobice
De specificat: cu debut n cursul
intoxicaiei/cu debut n timpul
abstinenei
Tulburare anxioas FAS (484)
ulburrle Somatoforme (485)
F45.0
F45.1
F44.x
.4
.5
.6
.7
F45.2
F45.2
F45.2
F45.9
Tulburare de somatizare (486)

Tulburare somatoform nedifereniat (490)
Tulburare de conversie (492)
cu simptom sau deficit motor
cu crize epileptice sau convulsii
cu simptom sau deficit
senzorial
cu tablou clinic mixt
Tulburare algic (498)
De specificat tipul: asociat cu factori
psihologici/asociat, att cu factori
psihologici, ct i cu o condiie medical general
De specificat dac: acut/cronic
Hipocondrie (504)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus
(507)
(511)
Tulburrile Factice (513)

F68.1
F68.1
Tulburare factice (513)

De specificat tipul: cu semne i
Simptome predominant psihologice
/cu semne i simptome predominant somatice/cu semne i simptome
combinate, psihologice i somatice
Tulburare factice FAS (517)
Tulburrile Disociative (519)

F44.0 Amnezie disociativ (520)
F44.1 Fug disociativ (523)
F44.81 Tulburare de identitate disociativ (526)

F48.1
F44.9
Tulburare de depersonalizare
(530)
Tulburare disociativ FAS (532)
"i ulbui uf ile j e x u j l e ?i <Je
identitate Sexual (535)
DISFUNCIILE SEXUALE (535)

Urmtorii specificani se aplic tuturor
disfuncfiilor sexuale primare:
tip existent din totdeauna/tip) cptat/tip generalizat/tip situaional/
datorat factorilor psihologici/datorat unor factori combinai
Tulburrile dorinei sexuale (539)
F52.0 Dorin sexual diminuat (539)
F52.10 Aversiune sexual (541)
Tulburrile de excitaie sexual (543)
F52.2 Tulburare de excitaie sexual a
femeii (543)
F52.2 Tulburare de erecie a brbatului (545)
Tulburrile de orgasm (547)
F52.3 Tulburare de orgasm a femeii
(547)
F52.3 Tulburare de orgasm a brbatului (550)
F52.4 Ejaculare precoce (prematur)
(552)
Tulburrile sexuale dureroase (554)
F52.6 Dispareunie (Nedatorat unei
condiii medicale generale) (554)
F52.5 Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) (556)
Disfuncie sexual datorat unei
condiii medicale generale ( 558)
N94.8 Dorin sexual redus a femeii
datorat... [Se indic condiia
medical general] (558)
N'50.8 Dorina sexual diminuat a
brbatului datorat... [Se indic
condiia medical general] (558)
N48.4 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
N94.1 Dispareunie feminin datorat... [Se indica condiia medical
general] (558)
N'50.8 Dispareunie masculin datorat.. . [Se indic condiia medical
general] (558)
N94.8 Alt disfuncie sexual a femeii
datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
N50.8 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic
condiia, medical general] (558)
.,_. Disfuncie sexual indus de o
substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan
substane) (562)
De specificat dac: cu deteriorarea
dorinei/cu deteriorarea excitaiei/
cu deteriorarea orgasmului/cu
durere la nivelul organelor genitale
De specificat dac: cu debut n timpul
intoxicaiei
F52.9 Disfuncie sexual FAS (565)
PARAFILIILE (566)
F65.2 Exhibiionism (569)
F65.0 Fetiism (569)
F65.8 Frotteurism (570)
F65.4 Pedofilie (571)
De specificai dac: atras sexual de
biei/ atras sexual de fete/atras sexual att de biei, ct i de fete
De specificat dac: limitat la incest
De specificat tipul: tip exclusiv/tip
nonexclusiv
F65.5 Masochism sexual (572)
F65.5 Sadism sexual (573)
F65.1 Fetiism transvestic (574)
De specificai dac: cu disforie
ScXucl.i.5
F65.3
F65.9
Voyeurism (575)
Parafilie FAS (576)
mamaeaassaasa
894
Anexa H
TULBURRILE DE IDENTITATE
SEXUAL (576)
F64.x Tulburare de identitate sexual
(576)
la copii
.2
la adolesceni i aduli
.0
De specificat daca: atras sexual de
F64.9
F52.9
brbai/ atras sexual de femei/

atras sexual de ambele sexe/
neatras sexual de niciunul
Tulburare de identitate sexual
FAS (582)
Tulburare sexual FAS (582)
Parasomniile (630)
F51.5 Comar (631)
F51.4 Teroare de somn (634)
F51.3 Somnambulism (639)
F51.8 Parasomnie FAS (644)
TULBURRILE DE SOMN N
LEGTUR CU ALT TULBURARE
MENTAL (645)
F51..0 Insomnie n legtur cu ... [Se
F51.1
indic tulburarea de pa axa I sau

axa II] (645)
Hipersomnie n legtur cu ...
[Se indic tulburarea de pe axa I

sau axa II] (645)
ALTE TULBURRI DE SOMN (651)

G47.x Tulburare de somn datorat ...
[Se indic condiia medical generala] (651)
.0
de tip insomnie
Anorexie
nervoas
(583
F50.0
De specificat tipul; tip restrictiv; tip
.1
de tip hipersomnie
de mncat excesiv/purgare
.8
de tip parasomnie
F50.2 Bulimie nervoas (589
.8
de tip mixt
De specificat tipul: tip de purgare/tip . Tulburare de somn indus de o
de nonpurgare
substan... la se consulta tulbuF50.9 Tulburare de comportament
rrile n legtur cu o substan
alimentar FAS (594
substane] (655)
De specificai tipul: de tip insomnie/
de tip hipersomnie/de tip mixt
Tulburrile de Somn S9f)
De specificat tipul: cu debut n cursul
intoxicaiei/ cu debut n cursul
abstinentei
TULBURRILE DE SOMN PRIMARE
(598)
Tulburrile de Comportament
Alimentar ( 583)
Dissomniile (598)
F51.0 Insomnie primar (599)
F51.1 Hipersomnie primar (604)
De specificat dac: recurent
G47.4 Narcoepsie (609)

G47.3 Tulburare de somn n legtur
ai'respiraia (615)
F51.2 Tulburare a ritmului, circadan
de somn ((522)
De specificai tipul: tip de faz de
somn ntrziat/tip de decalaj de fus

orar/tip de lucru n ture/tip nespecificat
F51.9 Dissomnie EAS (629)
Tulburarea
inpu's'jlui Necasifscat
n Alt Paste f 563)
F63.8
Tulburare exploziv intermitent (663)

F63.2 Kleptomanie (667)
F63.1 Piromanie (669)
F63.0 (Tulburarea) joc de ans
patologic (671)
F63.3 Trcotilornanie (674)
F63.9 Tulburare a controlului impulsului FAS (677)
895
Tulburrile de Adaptare (679)

F43.xx Tulburare de adaptare (679)
.20
.28
cu anxietate
.22
cu dispoziie mixt, anxioas
i depresiv
.24 cu perturbare de conduit
.25
cu perturbare mixt de emoii
i conduit
.9
nespecificat
De specificat dac: adut/cronic
(685)
Not: Acestea sunt codificate pe axa II.
F60.0 Tulburare de personalitate paranoid (690)
F60.1 Tulburare de personalitate schizoid (694)
F21
Tulburare de personalitate schizotipal (697)
F60.2 Tulburare de personalitate antisocial (701)
F60.31 Tulburare de personalitate borderline (706)
F60.4 Tulburare de personalitate
histrionic (711)
F60.8 Tulburare de personalitate narcisistic (714)
F60.6 Tulburare de personalitate evitant (718)
F60.7 Tulburare de personalitate dependent (721)
F60.5 Tulburare de personalitate obseF60.0

(729)
Aite Condiii care se pot afla n

Centrul Ateniei Clinice (731)
FACTORII PSIHOLOGICI CARE
AFECTEAZ CONDIIA
MEDICAL (731)
F54 .. .[Se specific factorul psihologic]
care afecteaz... [Se indic condi-
ia medical general] (731)

A se alege numele pe baza naturii
factorilor: (731)
Tulburare mental care afecteaz

condiia medical
Simptome psihologice care
afecteaz condiia medical
Trsturi de personalitate sau
stiluri de a face fa care
Comportamente dezadaptative
pentru sntate care
Rspuns fiziologic n legtur cu
stresul care afecteaz condiia
medical
Ali factori psihologici sau factori
psihologici nespecificai care
TULBURRILE DE MICARE
INDUSE DE MEDICAMENTE (734)
G21.0 Parkinsonism
indus
de
neuroeptice (735)
G21.0 Sindrom neuroleptic malign (735)
G24.0 Distonie acut indus de neuroeptice (735)
G21.1 Akatisie acut indus de neuroeptice (735)
G24.1 Diskinezie tardiv indus de
neuroeptice (736)
G25.1 Tremor postural indus de
medicamente (736)
G25.9 Tulburare de micare indus de
medicamente FAS (736)
Anexa H
ALTA TULBURARE DE1NDUSA
DE MEDICAMENTE (736)
T88.7 Efecte adverse ale medicamentelor (736)
PROBLEME RELAIONALE (736)
Z63.7 Problem relaional n legtur
cu o tulburare mental sau
condiie medical general (737)
Z63.8 Problem de relaie printe-copil (se codific Z63.1 dac n centrul ateniei se afl copilul) (737)
Z63.0 Problem de relaie cu partenerul (737)

F93.0 Problem de relaie ntre frai
(737)
Z63.9 Problem de relaie FAS (737)
PROBLEME N LEGTUR CU
ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738)
T74.1 Abuz fizic de un copil (738)
T74.2 Abuz sexul de un copil (738)
T74.1 Neglijarea copilului (738)
T74.1 Abuz fizic de un adult (738)
T74.1 Abuz sexual de un adult (738)
CONDIII ADIIONALE CARE SE
POT AFLA N CENTRUL ATENIEI
CLINICE (739)
Z91.1 Noncomplian la tratament
(739)
Z76.5 Simulare (739)
Z72.8 Comportament antisocial al

adultului (740)
Z72.8 Comportament antisocial al
adolescentului (740)
R41.8 Funcionare intelectual limi nar (740)
R41.8 Declin cognitiv n legtur cu
etatea (740)
Z63.4 Doliu (740)
Z55.7 Problem colar (741)
Z56.7 Problem profesional (741)
F93.8 Problem de indentitate (741)
Z71.8 Problem religioas sau spiritual (741)
Z60.3 Problem de aculturaie (741)
Z60.0 Problem de faz de via (742)
Codurile Adiionale (743)

F99
Tulburare mental nespecificat

(nonpsihotic) (743)
Z03.2 Nici un diagnostic sau condiie
pe axa I (743)
R69
Diagnostic sau condiie amnat pe axa I (743)
Z03.2 Nici un diagnostic pe axa
II (743)
R46.8 Diagnostic amnat pe axa
II (743)
Anexa
ceasta anexa este mprit n dou seciuni. Prima seciune prevede o

schi pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea
sistematic i n raportarea impactului contextului cultural al individului. A doua
este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
Urmtoarea schi pentru formularea cultural este destinat s completeze

evaluarea diagnostic multiaxial i s abordeze dificultile care pot fi ntlnite n
aplicarea criteriilor DSM-IV ntr-un mediu muticultural. Formularea cultural
ofer o trecere n revist sistematic a fondului cultural al individului, a rolului
contextului cultural n exprimarea i evaluarea simptomelor i disfunciei, precum
i a efectelor pe care diferenele culturale le pot avea asupra relaiei dintre individ
i clinician.
Aa cum este indicat n introducerea manualului (vezi pag. xxiii), este
important ca clinicianul s in cont de contextul etnic i cultural al individului
n evaluarea fiecrei axe a DSM-IV. n plus, formularea cultural sugerat mai jos
ofer oportunitatea de a descrie sistematic grupul de referin cultural i social
al individului i modul n care contextul cultural este relevant pentru atenia
clinic. Clinicianul poate oferi un sumar narativ pentru fiecare dintre
urmtoarele categorii:
Identitatea cultural a individului. Se noteaz grupurile de referin etnic a
individului. Pentru imigrani i minoritile etnice, se noteaz separat gradul de
implicare, att n cultura de origine, ct i n cultura receptoare (acolo unde aceasta
este aplicabil). Se consemneaz, de asemenea, aptitudinile, uzul i preferinele
lingvistice (inclusiv multilingvismul).
Explicaiile culturale ale maladiei individului. Pot fi identificate urmtoarele:
expresiile predominante de suferin prin care sunt comunicate simptomele sau
necesitatea de suport social (de ex., nervi", spirite posedante, acuze somatice,
neans inexplicabil), sensul i severitatea perceput a simptomelor individului n
relaie cu normele grupului cultural de referin, orice categorie local de maladie
utilizat de familia i comunitatea individului pentru a identifica condiia (vezi
Anexa1
Glosarul sirnptomelor circumscrise cultural" de mai jos), cauzele percepute sau
modelele explicative pe care individul i grupul de referin le utilizeaz pentru a
explica maladia i preferinele curente, i experienele trecute cu sursele de
tratament profesional i popular.
Factorii culturali n legtur cu mediul psihosocial nivelele de funcionare.
Se noteaz interpretrile relevante cultural ale stresorilor sociali, suporturile sociale
disponibile i nivelele de funcionare i de incapacitate. Acestea trebuie s includ
tensiunile din mediul social local i rolul religiei i al reelei familiale n asigurarea
suportului emoional, operaional i informaional.
Elementele culturale aie relaiei dintre individ i clinician. Se indic
diferenele de cultur i statut social dintre individ i clinician, i problemele pe
care aceste diferene le pot cauza n diagnostic i tratament (de ex., dificultate n
comunicare n prima limb a individului, n relevarea simptomelor sau
nelegerea semnificaiei lor culturale, n stabilirea unei relaii sau nivel de
intimitate corespunztor, n precizarea faptului dac un comportament este
normativ sau patologic).
Evaluarea cultural global pentru diagnostic i tratament. Formularea se
ncheie cu o discuie asupra modului cum considerentele culturale influeneaz n
mod specific diagnosticul i tratamentul corespunztor.
Termenul de sindrom, circumscris cultural denumete patternuri recurente,

specifice localitii, de comportament aberant i de experiene perturbante, care pot
fi sau nu n legtur cu o anumit categorie diagnostic DSM-FV. Multe dintre
aceste patternuri sunt considerate n mod inerent maladii" sau cel puin suferine,
iar cele mai multe au anumite denumiri locale. Dei tablouri clinice conforme
categoriilor majore ale DSM-IV pot fi reperate n toat lumea, anumite simptome,
evoluia i rspunsul social, sunt foarte adesea influenate de factori culturali locali.
Din contra, sindromele circumscrise sunt n general limitate la anumite societi sau
arii culturale i sunt categorii diagnostice populare, localizate, care confer
semnificaii corespunztoare anumitor seturi de experiene i observaii repetitive,
modelate i perturbante.
Exist rar o echivalen de unu la unu a oricrui sindrom circumscris cultural
cu o entitate diagnostic DSM-IV. Comportamentul aberant, care poate fi clasificat
n mai multe categorii de ctre un diagnostician care utilizeaz DSM-IV, poate fi
Inclus ntr-o singur categorie popular, iar tablourile clinice, considerate ca
aparinnd unei singure categorii de ctre un diagnostician care utilizeaz DSMIV, pot fi clasificate n mai multe categorii de ctre un clinician indigen. Pe lng
aceasta, unele condiii i tulburri au fost conceptualizate ca fiind sindrom
circumscris cultural, specifice culturii industriale (de ex., anorexia nervoas,
tulburarea de identitate disociativ), dat fiind absena sau raritatea lor evident
n alte culturi. De asemenea, trebuie reinut c toate societile industrializate
includ subculturi distincte i grupuri extrem de diverse de imigrani care pot
prezenta sindrome circumscrise cultural.
Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromelor

Circumscrise Cultura!
Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise
cultural i moduri de exprimare a detresei, care pot fi ntlnite n practica clinic n
America de Nord, i include categoriile DSM-IV relevante, cnd datele sugereaz
c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului.
Amok, Este un episod disociativ caracterizat printr-o perioad de ruminaie
urmat de un acces de comportament violent, agresiv sau omicidar ndreptat contra
oamenilor i obiectelor. Episodul tinde a fi precipitat de perceperea unui afront sau
insulte i pare a prevala numai printre brbai. Episodul este acompaniat adesea de
idei de persecuie, automatism, amnezie, epuizare i revenire la starea premorbid,
dup episod. Unele cazuri de amok pot surveni n cursul unui episod psihotic scurt
sau constituie debutul sau exacerbarea unui proces psihotic cronic. Comunicrile
originale care utilizau acest termen erau din. Malaezia. Un pattern de
comportament simila este ntlnit n Laos, Filipine, Polinezia (cafard sau cathard),
Papua-Noua Guinee i Puerto Rico (mal de pele), precum i printre Navajo (iich'ad).
Ataque de nervios, Un limbaj de detres prezent n special printre latinos din
Caraibe, dar recunoscut i printre multe grupuri lafino-americane i latinomediteraneene. Simptomele relatate includ frecvent vociferri incontrolabile,
atacuri de ipete, tremor, cldur din piept care urc la cap i agresivitate verbal i
fizic. Experienele disociative, episoadele asemntoare crizelor epileptice sau de
lein i gesturile suicidare sunt notabile n unele atacuri, dar absente n altele. O
caracteristic general a unui atac de nervi o constituie sentimentul de pierdere a
controlului. Atacurile de nervi survin frecvent ca rezultat direct al unui eveniment
stresanf referitor Ia familie (de ex., tirea morii unei rude apropiate, separarea sau
divorul de so(ie), conflictele cu soul (soia) sau cu copii, ori a fi rnartor() la un
accident implicnd un membru al familiei).Oamenii pot experiena amnezie pentru
ceea ce a survenit n cursul atacului de nervi, dar de regul revin rapid la nivelul
lor anterior de funcionare. Dei descrierile unor atacuri de nervi cadreaz foarte
mult cu descrierea atacurilor de panic din DSM-IV7, asocierea celor mai multe
atacuri cu un eveniment .precipitant, i absena frecvent a simptomelor de marca
ale fricii acute sau aprehensiunii, le distinge de panic. Atacurile cuprind o gam
mergnd de la expresia normal a. detresei, neasociat cu faptul de a avea o
tulburare mental, pn la prezentri de sirnptome asociate cu diagnosticele de
tulburri anxioase, afective sau somatoforme.
* ,
' , !
r 1 JI !r.
<--
* >
"
1 1,1
i,i,t
l<-J i
)''>'
'
1J
'(
*
, ' o '- -
< Ml
J
'
Anexa
halucinaii vizuale i auditive sau de ideaie paranoid. Aceste episoade pot
semna cu un episod de tulburare psihotic scurt.
Brin fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie
experientat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns la
exigenele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare i
gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor este obosit". Simptomele somatice
suplimentare sunt centrate de regul pe cap i gt, i includ durerea, presiunea sau
tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea
cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult" este un mod de exprimare a
detresei n multe culturi i duce la sindrome care seamn cu anumite tulburri
anxioase, depresive i somatoforme.
Dhat. Este un termen diagnostic popular utilizat n India pentru a denumi
anxietatea sever sau preocuprile hipocondriace asociate cu scurgerea de sperm
i cu decolorarea urinii (care devine albicioas) i senzaia de lips de for i de
epuizare. Similare cu dhatul sunt jiryan (India), sukra prameha (Sri-Lamka) i shenk'uei (China).
Falling-out sau blacking out. Aceste episoade survin n special la grupurile din
sudul Statelor Unite i Caraibe. Se caracterizeaz printr-un colaps brusc care
survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de
pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c
nu vede. De regul, persoana aude i nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar
este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare
de conversie sau de tulburare disociativ.
Ghost sickness. Este o preocupare de moarte i de cei decedai (asociat uneori
cu magia neagr) observat frecvent printre membrii multor triburi de indieni
americani. Diverse simptome incluznd visele rele, senzaia de lips de for,
sentimentul de pericol, pierderea apetitului, leinului, ameeala, frica, anxietatea,
halucinaiile, pierderea cunotinei, confuzia, sentimentul de inutilitate i senzaia
de sufocare pot fi atribuite maladiei fantomelor.
Hwa byung (cunoscut i ca wool-hwa-byung). Este un sindrom popular
coreean, tradus literal n englez ca anger sindrom", i atribuit suprimrii maniei.
Simptomele includ insomnia, fatigabilitatea, panica, frica sau senzaia de moarte
iminent, afectul disforic, indigestia, anorexia, dispneea, palpitaiile, durerile
generalizate i senzaia de existen a unei formaiuni n epigastru.
Koro. Un termen de origine malaezian probabil, care se refer la un episod de
anxietate subit i intens, cum c penisul (sau, la femei vulva i marneioaneie) se
va retrage n corp i vor cauza probabil moartea. Sindromul este raportat n sudul
i estul Asiei, unde este cunoscut sub o varietate de termeni locali, cum sunt shuk
yang, shook yong i suo yang (China), jinjinia bemar (Assam) sau rok-joo (Tailanda).
Ocazional este ntlnit i n Vest. Uneori, koro survine sub forma de epidemii
localizate n arii din estul Asiei. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez
a Tulburrilor Mentale", ediia a Ii-a (CCTM-2).
Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromeior

Circumscrise Cultural
Latah. Este o hipersensibilitate la o spaim brusc, adesea cu ecopraxie, ecolalie,
supunere la comand i comportament disociativ sau asemntor transei. Termenul
de latah este de origine malaezian sau indoneziana, dar sindromul a fost ntlnit i
n -multe alte pri ale lumii. Ali termeni pentru, aceast condiie sunt amurakh,
irkunii, ikota, olan, myriachit i menkeiti (grupurile siberiene), bah tschi, bah foi, baah ji
(Tailanda), imu (Ainu, Sahalin, Japonia) i mali-mali i silok (Filipine). n Malaezia

este mai frecvent la femeile de etate medie.
Locura. Este un termen utilizat de latinos n Statele Unite i America Latin

pentru a denumi o form sever de psihoz cronic. Condiia este atribuit unei
vulnerabiliti nscute, efectelor dificultilor multiple ale vieii sau unei
combinaii a ambilor factori. Simptomele prezentate de persoanele cu locura includ
incoerena, agitaia, halucinaiile auditive i vizuale, incapacitatea de a urma
regulile de interaciune social, imprevizibilitatea i, eventual, violena.
t
Mal de ojo. Este un concept larg ntlnit n culturile mediteraniene, precum Ni n
alte pri ale lumii. Mal de op este tradus n englez ca evil eye" (deochiu). Copiii
sunt cei mai expui. Simptomele includ somn agitat, ipete fr motiv, diaree,
vrsturi i febr, ia copii sau sugari. Uneori i aduli (n special femeile) prezint
aceast condiie.
Nervios, Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i
America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum
distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord).
Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate la experienele stresante
ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul
de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare
somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea i
durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn,
nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul i
mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale, asemntoare vertijului). Nervios tind a fi
o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate
manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de la cazuri fr
nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare,
anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul
diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul
evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul i progresiunea nervios", i de
nivelul de incapacitate experientat.
Pibloktoq. Un episod disociativ brusc acompaniat de excitaie extrem cu o
durat de pn la 30 de minute i urmat frecvent de crize convulsive i com
durnd pn la 12 ore. Acesta a fost observat iniial n comunitile arctice i
subarctice de eschimoi, dei exist variaii regionale n denumire. Individul
poate fi retras sau uor iritabil o perioad de cteva ore sau zile naintea atacului
i va relata o amnezie complet pentru atac. n timpul atacului, individul i poate
smulge mbrcmintea, poate distruge mobila, spune obsceniti, mnca fecale,
fugi din refugiile protejate sau efectua alte acte iraionale sau periculoase.
902
Anexa I
Reacia psihotic qi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n
timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihotice,
sau nonpsihotice, care pot surveni dup practicarea qi-gong-uiui (exerciiu de
energie vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt vulnerabili
n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este
inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Ii-a (CCTM-2).
Rootwork. Este un set de interpretri culturale care atribuie maladia farmecelor,

incantaiilor, magiei negre sau influenei malefice a altei persoane. Simptomele pot
include anxietate generalizat i acuze gastrointestinale (de ex., grea, vom,
diaree) astenie, ameeal, teama de a nu fi otrvit i, uneori, frica de a nu fi ucis
(moarte woodoo"). Farmecele", incantaiile", magia neagr" pot fi puse" sau
plasate pe alte persoane, cauznd o varietate de probleme emoionale i
psihologice. Persoana fermecat" se poate chiar teme de moarte, pn ce farmecele
nu sunt ndeprtate", de regul prin aciunea unui doctor n farmece" (un
vindector n aceast tradiie), care, de asemenea, poate fi chemat s farmece un
inamic. Farmecele" se ntlnesc n sudul Statelor Unite, att printre populaia
afroamerican, ct i euroamerican, precum i n societile caraibiene. n
societile latino, farmecele sunt cunoscute i ca mal puesto sau brujeria,
Sanque dormido (snge adormit"). Acest sindrom se ntlnete printre
insularii din Cabo Verde portughez (i printre imigranii de aici, n Statele Unite) i
include durere, parestezii, tremor, paralizie, convulsii, ictus, cecitate, atac de cord,
infecie i avort.
Shenjing shuiruo (neurastenia"). Este o condiie caracterizat n China prin
fatigabilitate fizic i mental, ameeal, cefalee, alte dureri, dificulti n
concentrare, perturbarea somnului i pierderea memoriei. Alte simptome includ
probleme gastrointenstinale, disfuncie sexual, iritabilitate, excitabilitate i diverse
semne sugernd perturbarea sistemului nervos vegetativ. n multe cazuri,
simptomele ar satisface criteriile pentru o tulburare afectiv sau anxioas din DSMIV. Acest dialognostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia
a Ii-a (CCTM-2).
Shen-k'uei (Taiwan); shenktti (China). Este o denumire popular chinez

descriind o anxietate marcat sau simptome de panic cu acuze somatice de
acompaniament pentru care nu poate fi demonstrat nici o cauz somatic.
Simptomele includ ameeal, durere n regiunea lombar, fatigabilitate, debilitate
general, insomnie, vise frecvente i acuze de disfuncie sexual (cum ar fi
ejacularea precoce i impotena). Simptomele sunt atribuite pierderii excesive de
sperm prin contacte sexuale frecvente, masturbare, poluii nocturne sau emisia de
urin alb, tulbure", considerat a conine sperm . Pierderea excesiv de sperm
este temut, din cauza credinei c aceasta reprezint pierderea esenei vitale
proprii, i poate fi astfel amenintoare pentru via.
Shin-byung. Este o denumire popular coreean pentru un sindrom n care
fazele iniiale sunt caracterizate prin anxietate i acuze somatice (debilitate
general, ameeal, fric, anorexie, insomnie, probleme gastrointestinale), cu
disociere i posesiune consecutiv de ctre spiritele strmoilor.
Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromelor

Circumscrise Cultural
Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau
cu spiritele. Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de
personalitate. Acest sindrom specific cultural este ntlnit printre afroamericanii i
europenii din sudul Statelor Unite. Spiritismul nu este considerat a fi un fapt
medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n
condiii clinice.
Susto (spaim " sau pierderea sufletului"). Este o maladie popular care
prevaleaz printre unii latinos din Statele Unite i printre populaiile din Mexic,
America Central i America de Sud. Susto mai este denumita i espanto, panic,
tripa ida, perdida del alma sau chibih. Susto este o maladie atribuit unui eveniment
terifiant, care cauzeaz abandonarea corpului de ctre suflet, ceea ce duce la
nefericire i maladie. Indivizii cu susto experienteaz, de asemenea, tensiuni
importante n rolurile sociale cheie. Simptomele pot apare oricnd, dup zile sau
ani de la experientarea spaimei. Se crede c n cazuri extreme, susto poate duce la
moarte. Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau
excesiv, somn perturbat sau vise,,sentimente de tristee, lips de motivaie pentru a
face ceva i sentimente de subestimare sau de imunditate. Simptomele somatice
care acompaniaz susto includ dureri musculare, cefalee, durerea gastric i
diareea. Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului napoi, n corp, i
curirea persoanei, pentru a restaura echilibrul corporal i spiritual. Diferitele
experiene de susto pot fi puse n legtur cu tulburarea depresiv major, stresul
posttraumatic i tulburrile somatoforme. Convingeri etiologice i configuraii de
simptome similare se ntlnesc n multe alte pri ale lumii.
Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiv cultural din Japonia, ntr-o anumita
msur asemntoare cu fobia social din DSM-IV. Acest sindrom se refer la frica
intens a urmi individ, precum c corpul su n totalitate sau pri orifuncii ae
corpului su, nu plac, deranjeaz sau c el este vtmtor pentru ceilali oameni
prin aspectul, mirosul, expresiile faciale sau micrile sale. Acest sindrom este
inclus in sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburrile mentale.
Zar. Este un termen general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran i alte
societi din. Africa de Nord i Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre
spirite a unui individ. Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade
disociative, care pot include strigtul, rsul, btutul cu capul de perei, cntatul sau
plnsul. Indivizii, pot prezenta apatie, izolare, refuzul, de a mnca, sau de a-i
ndeplini sarcinile cotidiene sau pot dezvolta o relaie pe termen lung cu. spiritul
posedat. Local, acest comportament nu este considerat ca patologic.
eoarece DSM-IV este destinat a fi utilizat de diverse grupuri de

profesioniti n domeniul sntii mentale i n diverse locuri, Grupul Operativ
pentru DSM-IV i Grupurile de Lucru au solicitat i ncurajat participarea unei
categorii largi de profesioniti pentru a servi drept consilieri ai Grupului Operativ
i Grupurilor de Lucru Consilierii includ persoane din alte asociaii de sntate,
clinicieni, cercettori, specialiti n medicina legal, experi n probleme n legtur
cu sexul, etatea i mediul cultural, precum i experi din alte ri. Grupurile de
consilieri au identificat probleme pertinente referitoare la fiecare diagnostic, au
elaborat i comentat revizuirile critice ale literaturii, textul i criteriile, i au
participat la proiectele de testare n teren i de reanalizare a datelor. Membrii
Grupului Operativ pentru DSM-IV i cei ai Grupurilor de Lucru acord toata
consideraia lor i mulumesc din inim persoanelor i organizaiilor care au
contribuit att de generos cu timpul i cunotinele lor.
Consilierii Grupurilor de Lucru

Consilierii pentru Tulburrile
Anxioase
W. Stuart Agras,M.D.
Hagop Akiskal,M.D.
Lauren Bersh Alloy, M.D.
James Brbie, M.D.
Aaron T. Beck, M.D.
Jean Beckham, Ph.D..
Deborah C. Beidel, Ph.D.
Istvan Bitter, M.D.
Arthur S. Blank, Jr., M.D.
Thomas D. Borkovec , Ph.D.
Loretta E. Braxon, Ph.D.
Naomi Breslau] Ph.D.
Elizabeth Brett, M.D.
T3
i-
Dioiitei
Timothy A. Brown, Psy.D

Allan Burstein, M.D.
David M. Clark, Ph.D.
Deborah S. Cowley, M.D.
Michelle G.Craske, M.D.
Raymond R Crowe, M.D.

George C. Curtis, M.D.
Yael Danieli, Ph.D.
Joseph A. Deltito, M.D.
Peter A. DiNardo, Ph.D
Keith Stephen Dobson, Ph.D
Spencer Eth, M.D.
John Fairbank, Ph.D.
Brian Fallon, M.D.
Charles Figley, Ph.D.
Stephen M. Ford, M.D.
Ellen Frank, Ph.D.
Mathew Friedman, M.D.
Kishore Gadde, M.D.
Ronald Ganellen, Ph.D.
Michael Gelder, M.D.
Earl Giller, M.D.
Wayne Goodman, M.D.
Tana Grady, M.D.
Bonnie Green, Ph.D.
Peter Guarnaccia, Ph.D.
905
Anexa J
Richard Heimberg, M.D.
John E. Helzer, M.D.
Judith Herman, M.D.
Rudolf Hoehn-Saric, M.D.
Steven Ken Hoge, M.D.
Mardi Horowitz, M.D.
Tom Insei, M.D.
Michael Jenike, M.D.
Wayne Katon, M.D.
Heinz Katschnig, M.D.
Terrance Keane, Ph.D.
Dean Kilpatrick, Ph.D.
Laurence Kirmayer, M.D.
Donald F. Klein, M.D.
Stuart Kleinman, M.D.
Gerald L. Klerman, M.D. (decedat)
Lawrence Kolb, M.D.
Michael J. Kozak, Ph.D.
Cynthia Last, Ph.D.
Bernard Lerer, M.D.
Andrew Levin, M.D.
R. Bruce Lydiard, M.D., Ph.D.
Salvatore Mannuzza, Ph.D.
John S. March, M.D.
Andrew Mathews, Ph.D.
Mafcig Mavissakalian, M.D.
Alexander McFarlane, M.B., B.S.
(Hons), M.D.
Richard McNally, M.D.
Charles A. Meyer, Jr., M.D.
Karla Moras, Ph.D.
Dennis, Munjack, M.D.
Lars Goran Ost, Ph.D.
Howard Parad, D.S.W.
Kok Lee Peng, M.D.
Roger Pitman, M.D.
Robert Pvnnos, M.D.
V '
Consilierii pentru Deliriiim,

Demen, Tulburrile Amnestice
i Alte Tulburri Cognitive
Frank Benson, M.D.
John Breitner, M.D.
Steve Buckingham, D.S.W.
Nelson Butters, Ph.D.
Steven Cohen-Oole, M.D.
Jeffrey Lee Cumrnings, M.D.
Horacio Fabrega, Jr., M.D.
Barry Fogel, M.D.
Robert P. Granacher, M.D., Ph.D.
Robert C. Green, M.
Robert Heaton, M.D.
'""
~/'D
i < t
r- ~*
i
o
ii
Barbara Rothbaum, Ph.D.

Peter Roy-Byrne, M.D.
Philip Saigh, Ph.D.
Paul Salkovskis, Ph.D.
William C. Sanderson, Ph.D.
Franklin Schneier, M.D.
Javaid Sheikh, M.D.
Zahava Soiomon, M.D.
Susan Soiomon, Ph.D.
Larry H, Strasburger, M.D., Ph. D.
Suzanne Sutherland, M.D.
Richard Swinson, M.D.
Lenore Terr, M.D.
Peter Trower, Ph.D.
Samuel M. Turner, Ph.D.
Thomas Uhde, M.D.
David Watson, Ph.D.
Hans Ulrich Wirtchen, Ph.D.
Patti Zetlin, M.S.W.
Richard Zinbarg, Ph. D.
Joseph Zohar, M.D.
| /
,n,
Mi
Li
'
' i.
i
r i
<
!
>
ri t
\r M
>
nan, M.D.
Colaboratorii DSM-IV
Randy Schiffer, M.D.
Michael Taylor, M.D.
Linda Teri, Ph.D.
Allan Yozawitz, M.D.
Stuart C. Yudofsky, M.D.
Michael Zaudig, M.D,
diagnosticate pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie
sau n Adolescen
Marc Amaya, M.D.
Lisa Amaya-Jackson, M.D.
Adrian Angold, M.B., B.S|,
M.R.CPsych.
William Arroyo, M.D.
Robert F. Asarnow, Ph.D/
George Bailey, M.D.
joseph Biederman, M.D.
Ray Blanchard, Ph.D.
Lewis M. Bloomingdale, M.D.
John Bradford, M.D.
Joel Bregman, M.D.
Glorissa Canino, Ph.D.
Ian Alberto Canino, M.D.
Iris Chagwedera, Ph.D.
Dante Cicchetti, Ph.D.
Susan Coates, Ph.D.
Patricia Cohen, Ph.D.
C. Keith Conners, Ph.D.
Jane Costello, M.D.
Charles Davenport, M.D.
Robert Delong, M.D.
Martha Denckla, M.D.
Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D.
Craig Donnelly, M.D.
Felton Earls, M.D.
L. Erleraneyer-Kirnling, Ph.D.
Jack Fletcher, Ph.D.
Steven Forness, Ed.D.
Richard Green, M.D.., J.D.
Laurence Greenhill, M.D.
Stanley Greenspan, M.D.
Richard L. Gross, M.D.
Robert Harmon, M.D.
Lily Hechtman, M.D.
Marharet Hertzig, M.D.
James J. Hudziak, M.D.
907
Peter Jensen, M.D.
Gloria Johnson-Powell, M.D.
Robert King, M.D.
Mindy Krotick, M.A.
Cynthia Last, Ph.D.
James Leckman, M.D.
James Lee, M.D.
Stephen Levine, M.D.
John Lochman, M.D.
Catherine Lord, Ph.D.
John S. March, M.D.
James McKinney, Ph.D.
Jon Meyer, M.D.
Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer.,
nat.
Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D.
Klaus Minde, M.D.
David Mrazek, M.D.
Joy Osofsky, Ph.D.
Ira Pauly, M.D.
Gary Peterson, M.D.
Sally Provence, M.D.
Joaquim Puig-Antich, M.D. (decedat)
Kathleen May Quinn, M.D.
Steven Rasmussen, M.D.
Robert J. Reichler, M.D.
Mark A. Riddle, M.D.
Edward Ritvo, M.D.
Richard Rosner, M.D.
Byron Rourke, Ph.D.
Diane H. Schetky, M.D.
Eric Schopler, Ph.D.
Rourke Schopler, Ph.D.
Arthur Shapiro, M.D.
Theodore Shapiro, M.D.
Bennet Shaywitz, M.D.
Larry Silver, M.D.
Robert Stoller, M.D. (decedat)
Alan Stone, M.D.
Peter Szatmari, M.D.
Ludwig Szymanski, M.D.
Paula Tallal, Ph.D.
Kenneth Towbin, M.D.
Luke Tsai, M.D.
Kenneth Jay Weiss, M.D.
Myrna M. Weissman, Ph.D.
Elizabeth Weller, M.D.
Karen Wells, Ph.D.
Anexa J
Agnes Whittaker, M.D.
Janet B. W. Williams, D.S.W.
Ronald Winchel, M.D.
Allan Yozawitz, M.D.
Kenneth J. Zucker, Ph.D.
Barry Zuckerman, M.D.
Bernard Zuger, M.D.
de Comportament Alimentar
W. Stewart Agras, M.D.
Arnold Anderson, M.D. .
William Berman, Ph.D.
Peter Beumont, M.D.
Barton J. Blinder, M.D.
Susan Jane Blumenthal, M.D.
LCDR James M. Blunt
Harry A. Brandt, M.D.
Timothy D. Brewerton, M.D.
Kelly Brownell, Ph.D.
Gabrielle A. Carlson, M.D.
Eva Carr, M.A.
Regina Casper, M.D.
Leslie Citrome, M.D.
Peter J. Cooper, M.D.
Arthur H. Crisp, M.D.
Mria DaCosta, M.D.
Bonnie Dansky, Ph.D.
Michael Devlin, M.D.
Adarn Drewnowski, Ph.D.
Elke Eckert, M.D.
Robert Edeman, M.D.
Christopher Fairburn, M.D.
Madeline Fernstrom, Ph.D.
Manfred Fichter, M.D.
Martine Flament, M.D.
Henri Flikier, A.C.S.W.
Victor Fornari, M.D.
Chris Freeman, M.D.
Da vid M. Garner, Ph.D.
Philip W. Gold, M.D.
Harry E. Gwirtsman, M.D.
Deborah Hasin, Ph.D.
C. Peter Herman, Ph.D.
David Herzog, M.D.
Jules Hirsch, M.D.
Hans W. Hoek, M.D., Ph.D.
L.K. George Hsu, M.D.

James I. Hudson, M.D.
Laurie Humphries, M.D.
Philippe jeammet, M.D.
David C. Jimerson, M.D.
Craig Johnson, Ph.D.
Ross S. Kalucy, M.D.
Jack.L. Katz, M.D.
Walter Kaye, M.D.
Jusiin Kenardy, Ph.D.
Kenneth S. Kendler, M.D.
Sid Kennedy, M.D.
Dean D. Krahn, M.D.
Sing Lee, M.R.C.Psych.
Pierre Leichner, M.D.
Harold Leitenberg, Ph.D.
Jill Leolbonne, M.D.
Gloria Leon, Ph.D.
Katharine Loeb, B.A.
Alexander R. Lucas, M.D.
Marsha Marcus, Ph.D.
Valerie Rae McClain, B.A.
Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D.
Julian Morrow, Ph.D.
Claes Norring, Dr.Med.Sc.
Patrick O'Conner, Ph.D.
Marion P. Olmstead, Ph.D.
Carol B. Peterson, Ph.D.
Karl Pirke, M.D.
Janet Polivy, Ph.D.
Harrison Pope, M.D.
Charles Portney, M.D.
Albert M, Powell, M.D.
Raymond Prince, M.D.
Richard Pyle, M.D.
Ellen Raynes, Psy.D.
Rory Richardson, M.A.
Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H.
Paul Robinson, M.D.
Judith Rodin', Ph.D.
Barbara J. Rolls, Ph.D.
James Rosen, Ph.D.
Gerald Russel, M.D.
Ronna Saunders, L.C.S.W.
Joseph Silverman, M.D.
Michael Strober, Ph.D.
Albert J, Stunkard, M.D.
Allan Sugarman, M.D.
George Szmukler, M.D.
Sten Theander, M.D.
Suellen Thomsen, B.A.
David Tobin, Ph.D.
Walter Vandereycken, M.D.
David Veale, M.R.C.Psych.
Kelly Bemis Vitousek, Ph.D.
Thomas Wadden, Ph.D.
David Waller, M.D.
Winny Weeda-Mannak, Ph.D.
Herbert Weiner, M.D.
Mitchel Weiss, M.D., Ph..
David Wheadon, M.D.
Rena Winh, M.D.
Steve Wonderlich, Ph.D.
Susan Wooley, Ph.D.
Wayne Wooley, Ph.D.
Judith Wurtrnan, Ph.D.
Joel Yager, M.D.
Susan Yanovski, M.D.
Preston Zucker, M.D.
Afective
Hagop AkiskaL M.D.
Jay Amsterdam, M.D.
Jules Angst, M.D.
Paul S. Appelbaum, M.D.
Mrie sberg, M.D.
David Avery, M.D.
Aaron T. Beck, M.D.
James C, Beck, M.D.
Dan Blazer, M.D.
Charles Bowden, M.D.
Ian Brockington, M.D.
Susan B. Campbell, Ph.D.
Dennis P. Cantwell, M.D.
Bernard J. Carroll, M.D., Ph.D.
Giovanni Cassano, M.D..
Paul Chodoff, M.D.
William Coryeil, M.D.
John L. Cox, M.D.
Jonathan Davidson, M.D.
John Davis, M.D.
Christine Dean, M.D.
Robert Delong, M.D.
J. Raymond DePaulo, M.D.

Jean Endicott, Ph.D.
Cecile Ernst, M.D.
Max Fink, M.D.
Leslie M. Forman, M.D.
Linda George, Ph.D.
Robert Gerner, M.D.
Elliot Gershon, M.D.
William Goldstein, M.D.
Byron Good, Ph.D.
Frederick K. Goodwin, M.D.
Thomas Gordon Gutheil, M.D.
Wilma M. Harrison, M.D.
Jonathon M. Himmelhoch, M.D.
Robert M. A. Hirschfeld, M.D.
Charles Holzer III, M.D.
Robert Howland, M.D.
Emily Hoyer, B.A.
James Jefferson, M.D.
Ira Katz, M.D.
Gabor Keitner, M.D.
Robert Kendell, M.D.
Daniel. Klein, Ph.D.
James Kocsis, M.D.
Harold Koenig, M.D.
Ernest Kovacs, M.D.
Helena Kraemer, Ph.D.
K. Ranga Rama Krishnan, M.D.
Andrew Krystal, M.D.
David J. Kupfer, M.D.
Jacqueline LaLive, M.D.
Peter Lewinshon, Ph.D.
Wolfgang Maier, M.D.
John Manri, M.D.
Spero Manon, Ph.D.
James P. McCullough, Ph.D.
Patrick McGrarh, M.D,
Julien Mendelewicz, M.D.
Kathleen Merikangas, Ph.D.
Robert Michels, M.D.
Ivan Miller, Ph.D.
Phyllis Nash, D.S.W.
Michae O'Hara, Ph.D.
David Osser, M.D.
910
Gordon Parker, M.D.
Barbara Parry, M.D.
Eugene Paykel, M.D.
Kok Lee Peng, M.D.
Fredrick Petty, M.D., Ph.D.
Robert M. Post, M.D.
Daniel Purdy, A.B.
Frederic Quintkin, M.D.
Judith G. Rabkin, Ph.D.
Ted Reich, M.D.
Richard Ries, M.D.
Donald Robinson, M.D.
Holly Rogers, M.D.
Jerrold F. Rosenbaum, M.D.
Norman Rosenthal, M.D.
Anthony Rotschild, M.D.
Alee Roy, M.D.
Cordelia Russell, B.A.
Alan Schatzberg, M.D. Jan Scott, Ph.D.
Tracie Shea, Ph.D.
Anne Simmons, Ph.D.
Stuart Sotsky, M.D.
David Steffens, M.D.
Jonathan Stewart, M.D.
Larry H. Strasburger, M.D, Ph.D.
Trisha Suppes, M.D., Ph.D.
Michael Thase, M.D.
Richard Weiner, M.D.
Jan Weissenburger, M.A.
Myrna M. Weissrnan, Ph.D.
Kenneth Wells, M.D.
Peter C. whybrow, M.D.
George Winokur, M.D.
Anna Wirz-Justice, Ph.D.
Hans LJIrich Wittchen, Ph.D.
Anexa J
Jack Froom/ M.D.
Akira Fujinawa, M.D.
Daniel W. Gillette/M.D.
Robert Glick, M.D.
Byron Good, Ph.D.
Richard E. Gordon, M.D., Ph.D.
Barry Gurland, M.D.
Herta A. Gutman, M.D.
Richard Hali, M.D.
Charles Hughes, Ph.D.
T. Byram Karasu, M.D.
James Karls, D.S.W.
Florence Kaslow, Ph. D.
Otto Kernberg, M.D.
Thomas Kuhlman, Ph.D.
Powell Lawton, Ph.D.
Joshua D. Lipsitz, Ph.D.
Christine Lloyd, M.D.
Lester Luborsky, M.D.
Roger Mackirmon, M.D.
Carolyn Mazure, Ph.D.
Theodore Milion, Ph.D.
Glen Pearson, M.D.
J. Christopher Perry, M.D.
George H. Pollock, M.D.
Joseph M. Rey, Ph.D.
Lawrence Rockland, M.D.
Geoffrey Shrader, M.D.
Ronald C. Simons, M.D., M.A.
Alan Stoudemire, M.D.
John S. Strauss, M.D.
Christopher Tennant, M.D.
Mary Durnd Thomas, R.N., Ph.D.
Virginia Tilden, R.N., D.N.Sc.
George Vaillant, M.D.
Holly Skodol Wiison, R.NV Ph.D.
Ronald M. Wintrob, M.D.
Lyman C. Wyrme, M.D., Ph.D.
de Personalitate
Gerald Adler, M.D.
Salman Akhatar, M.D.
Hagop Akiskal, M.D.
Norirnassa Akuta, M.D.
Colaboratorii DSM-1V
Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H.
Arthur Alterman, Ph.D.
Antonio Andreoli, M.D.
Beng-Ake Armelius, Ph.D.
Lorna Smith Benjamin, Ph.D.
Mark Berelowitz, M.D.
Jack Brandes, M.D.
Remi Cadoret, M.D.
Paul Chodoff, M.D.
Lee Anna Clark, Ph.D.
John Clarking, Ph.D.
C. Robert Cloninger, M.D.
Jerome Cohen, D.S.W. |
Karyl Cole, M.D.
Arnold Cooper, M.D.
Paul Costa, Ph.D.
Alv A. Dahl, M.D.
Cari Eisdorfer, M.D., Ph.D., M.S.W.
Edward F. Foulks, M.D., Ph.D.
John Frosch, M.D.
William Goldstein, M.D.
Seymour L. Halleck, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Judith Herman, M.D.
Stephen, W. Hurt, Ph.D.
Steven Hyler, M.D.
Karen John, M.D.
Patricia Judd, M.S.W. *
Charles Kaelber, M.D.
Oren Kalus, M.D.
Otto Kernberg, M.D.
Donald Kiesler, Ph.D.
Daniel Klein, Ph.D.
Donald F. Klein, M.D.
Arthur Kleinman, M.D., Ph.D.
Harold Koenigsberg, M.D.
Jerome Kroll, M.D.
Marsha Linehan, Ph.D.
Paul Links, M.D.
John Lion, M.D.
W. John Livesley, M.D.
Armnd Loranger, Ph.D.
Spencer Lyerly, Ph.D.
Michael Lyons, Ph.D.

K. Roy Mackenzie, M.D.
Roger Mackinnon, M.D.
Nikolas Mnos, M.D.
James Masterson, M.D.
Robert McCrae, Ph.D.
Thomas McGlashan, M.D.
Robert David Miller, M.D., Ph.D.
Leslie Morey, Ph.D.
Ole Mors, M.D.
Kazuhisa Nakao, M.D.
H. George Nurnberg, M.D.
John Oldham, M.D.
Yutaka Ono, M.D.
Stephen L. Oxley, Ph.D.
Joel Paris, M.D.
Gordon Parker, M.D.
Glen Pearson, M.D.
Kok Lee Peng, M.D.
J. Christopher Perry, M.D.
Ethel Person, M.D.
Katharine Anne Phillips, M.D.
Paul Pilkonis, Ph.D.
Harrison Pope, M.D.
Charles Puii, M.D.
James Reich, M.D., M.P.H.
William H. Reid, M.D.
Lee Robins, Ph.D.
Elsa Ronningstam, Ph.D.
Loren Henry Roth, M.D.
Robert Ruegg, M.D.
Pedro Ruiz, M.D.
A. John Rush, M.D.
Marvin Schwartz, M.D.
Richard Selman, M.D.
Kenneth Silk, M.D.
Bennett Simon, M.D.
Richard C. Simons, M.D.
Erik Simonsen, M.D.
Andrew Ewdard Skodol II, M.D.
Paul Harris Soloff, M.D.
Stephen Sternbach, M.D.
Alan Stone, M.D.
Michael Stone, M.D.
Lawrence Tancredi, M.D.
Alex Tarnopolsky, M.D.
Auke Tellegen, Ph.D.
Anexa J
Pekka Tienari, M.D.
Svenn Torgensen, M.D.
Josepli Triebwasser, M.D.
Robert Tringone, Ph.D.
Timothy TrulI, Ph.D.
Peter Tyrer, M.D.
Lindsey Tweed, M.D.
T. Bedirhan Ustun, M.D.
Per Vagiurn, M.D.
Sonya Vaglum, M.D.
George Vaillant, M.D.
Leonore B. Walker, Ed.D.
Dermont Walsh, M.B.
Jack Wiggins, Ph.D.
Jerry Wiggins, Ph.D.
Mary C. Zanarini, Ed.D.
Consilierii pentru Tulburarea
Disforic Premenstrual
Elissa P. Benedek, M.D.
Sarah Berga, M.D.
Susan Jane Blumenthal, M.D.
Leah Joan Dickstein, M.D.
EUen W. Freeman, Ph.D.
Sheryl Gallant, Ph.D.
Leslie Gise, M.D.
Uriel Halbreich, M.D.
Jean Hamilton, M.D.
Michelle Harrison, M.D.
Roger F. Haskett, M.D.
Stephen W. Hurt, Ph.D.
Renee Johns, B.A.
W. Keye, Jr., M.D.
Martha Kirkpatrick, M.D.
Martha' McClintock, Ph.D.
Margaret L. Moline, Ph.D.
Carol C. Nadelson, M.D.
Howard Osofsky, M.D.
Mary Brown Parlee, Ph.D.
Jeff Rausch, M.D.
Robert Reid, M.D.
R. Rhodes, M.D.
Ana Rivera-Tovar, Ph.D.
Gail Robinson, M.D.
Miriam Rosenthal, M.D.
David Rubinow, M.D.

Paula Schnurr, Ph.D.
John Steege, M.D.
Meir Steiner, M.D., Ph.D.
Donna Stewart, M.D.
Anna Stout, M.D.
Leonore B. Walker, Ed.D.
David Youngs, M.D.
Consilierii pentru Tulburrile de
interfa ale sistemelor psihiatrice
(Tulburrile de Adaptare, Disociative,
Factice, de Control a Impulsului i
Somatoforme, i Factorii Psihologici
care afecteaz. Condiia Medical)
Allyson Ashley, D.S.W.
Arthur J. Barsky, M.D.
David H, Barlow, Ph.D.
Johnathon O. Beahrs, M.D.
David Bear, M.D.
Gale Beardsley, M.D.
Sidney Benjamin, M.D., M,.Phil.
Kenneth Bowers, Ph.D.
John Bradford, M.D.
Bennett Braun, M.D.
Etzel Cardena, Ph.D.
Jarnes Chu, M.D.
Catherine Classen, Ph.D.
Phillip Coons, M.D.
Douglas Detrick, Ph.D.
Robert H. Dworkin, Ph.D.
David Folks, M.D.
Fred Frankel, M.D.
Edward FriscKholz, Ph.D.
George Fulup, M.D.
Rollin Gallagher, M.D.
Jeffrey Geller, M.D.
Daniel W. Gillette, M.D.
Michael G. Goldstein, M.D.
Veerainder Goli, M.B.
Carlos A. Gonzalez, M.D.
Junius Gonzales, M.D.
Michael I. Good, M.D.
Ezra E. H. Griffith, M.D.
Samuel B. Guze, M.D.
Seymour L. Halleck, M.D.
913
Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D.
Nelson Hendler, M.S., M.D.
Ernest Hilgard, Ph.D.
Steven Ken Hoge, M.D. '
Jimmie C. Holland, M.D.
James J. Hudziak, M.D.
Janis H. Jenkins, Ph.D.
Roger Kathol, M.D.
J. David Kinzie, M.D..
Arthur Kleinman, M.D., Ph.D.
Richard Kluft, M.D.
Cheryl Koopman, Ph.D. h
Donald S. Komfeld, M.D. *
K. Ranga Rama Krishnan, M.D.
John Kurtz, M.D.
Henry R. Lesieur, Ph.D.
Roberto Lewis-Fernandez, M.D.
John Lion, M.D.
Zbigniew J. Lipowski, M.D.
Don R. Lipsitt, M.D.
Richard Lowenstein, M.D.
Jeffrey Mattes, M.D.
M. Eileen McNamara, M.D.
Harold Merskey, M.D.
Michael Moran, M.D.
George B. Murray, M.D.
John Nemiah, M.D.
Raymond Niaura, Ph.D.
Perry M. Nicassio, Ph.D,
Martin Orne, M. D., Ph.D.
Kalpana Pakinathan, M.D.
Robert O. Pasnau, M.D.
Kok Lee Penh, M.D.
Samuel W. Perry III, M.D.
Gary Peterson, M.D.
John Plewes, M.D.
Stanley L. Pomiow, M.D., Ph.D.
Frank Putnam, M.D.
Phillip Jacob Resnick, M.D.
Richard J. Rosenthal, M.D.
Colin A. Ross, M.D.
John Z. Sadler, M.D.
Shirley Sanders, Ph.D.
Stephen M. Saravay, M.D.

Jonathan F. silver, M.D.
Herbert Spiegel, M.D.
Marlene Steiberg, M.D.
Robert Stewart, D.S.W.
Marvin Swartz, M.D.
Troy L. Thompson II, M.D.
Moshe Torem, M.D.
Eldon Tunks, M.D.
William L. Webb, Jr., M.D. (decedat)
Mitchel Weiss, M.D., Ph.D.
Lewis Jolly West, M.D.
Ronald Winchel, M.D.
Thomas Nathan Wise, M.D.
Dennis Wolf, M.D.
Derson Young, M.D.
Stuart C. Yudofsky, M.D.
Sean Yutzy, M.D.
Consilierii pentru Schizofrenie
i alte Tulburri Psihotice
Xavier Amador, Ph.D.
Stephan Arndt, Ph.D.
Peter Berner, M.D.
Istvan Bitter, M.D.
Donald W. Black, M.D.
Randy Borum, M.D.
Malcom B. Bowers, Jr., M.D.
H. tefan Bracha, M.D.
Ian Brockington, M.D.
Wiliam Carpenter, M.D.
Richard J. Castillo, Ph.D.
David Copolov, M.D.
Lawrence A. Dunn, M.D.
William Edel, Ph.D.
Akira Fujinawa, M.D.
Carlos A. Gonzales,, Ivf.D.
Jack Gorman, M.D.
gor Grant, M.D.
Ezra E. H. Griffith, M.D,
Gretchen Haas, Ph.D.
Martin Harrow, Ph.D.
Dilip V. Jeste, M.D.
Marvin Karno, M.D.
Anexa J
Robert Kendell, M.D.
Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H.
Robert Liberman, M.D.
Jeffrey Lieberman, M.D.
Mario Maj, M.D.
Joseph P. McEvoy, M.D.
Max McGee, M.D.
Patrick McGorry, M.B.B.S.
Herbert Meltzer, M.D.
Alan Metz, M.D.
Jeffrey L. Metzner, M.D.
Mark Richard Munetz, M.D.
Alistair Munroe, M.D.
Keith Neuchterlein, Ph.D.
Yuji Okazaki, M.D.
Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc.
Stein Opjordsmoen, Ph.D.
Ananda K. Pandurangi, M.D.
Godfrey Pearlson, M.D.
Delbert Robinson, M.D.
Nina Schooler, Ph.D.
Larry Siever, M.D.
Samuel Siris, M.D.
John Sweeney, Ph.D.
Sally Szymanski, D.O.
Mauricio Tohen, M.D.
Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D.
Michael Zaudig, M.D.
Consilierii pentru Tulburrile Sexuale
John Bradford, M.D.
Robert P. Cabaj, M.D.
Dona L. Davis, Ph.D.
Park Elliott Diete, M.D., Ph.D.
Leslie Gise, M.D.
Gilbert Herdt, Ph.D.
Helen Kaplan, M.D.
Kok Lee Peng, M.D.
Anna Stout, M.D.
Edward Bixler, M.D.
Jack Edinger, M.D.
Charles W. Erwin, M.D.
Eugene C. Fletcher, M.D.

Peter Huri, Ph.D.
Anthony Kales, M.D.
Milton Kramer, M.D.
Rocco Manfredi, M.D.
Gail Marsh, M.D.
Harvey Moldofsky, M.D.
Timothy H. Monk, Ph.D.
Ralph Pascualy, M.D., R.N.
Howard Roffwarg, M.D.
Thomas Roth, Ph.D.
A. John Rush, M.D.
Constantin R. Soldatos, M.D.
Edward Stepanski, Ph.D.
Michael Thorpy, M.D.
n legtur cu o Substan
Henry Abraham, M.D.
Christer Allgulander, M.D.
Roland Atkinson, M.D.
Tom Babor, Ph.D.
George Bailey, M.D.
James Brbie, M.D.
Jeffrey Bedrick, M.D.
Fred K. Berger, M.D.
Jack D. Blaine, M.D.
Sheila Blume, M.D.
Richard Bonnie, J.D.
Kathleen Bucholz, Ph.D.
John Cacdola, Ph.D.
Glorissa Canino, Ph.D.
William D. Clark, M.D.
Stephen Dinwiddie, M.D.
Griffith Edwards, M.D.
Marian Fischman, Ph.D.
Richard Frances, M.D.
Wiiiiam Frosch, M.D.
Marc Galanter, M.D.
Frank Gawin, M.D.
Edith S. Linansky Gomberg, Ph.D.
Enoch Gordis, M.D.
David Gorelick, M.D.
Bridet Grant, Ph.D.
Marcus Grant, Ph.D.
Colaboratorii DSM-tV '

Lester Grinspoon, M.D.
Alfred Harkley, M.D.
James Hartford, M.D.
Debora Hasin, Ph.D.
Arthur Horton, Ph.D.
John R. Hughes, M.D.
Michael Irwin, M.D.
Jerome Jaffe, M.D.
Denise Kendel, Ph.D.
Edward Kaufman, M.D..
Herbert Keber, M.D.
Thomas Kosten, M.D.
Mary Jearme Kreek, M.D.
James Langenbucher, Prf.D.
Edward D. Levin, Ph.D.
Benjamin Liptzin, M.D.
James Maddox, M.D.
Enrique Madrigal, M.D.
Peter Martin, M.D.
Roy Mathey, M.D.
Wayne McFadden, M.D.
Thomas McLellan, Ph.D.
Jack H. Mendelsohn, M.D.
Roger Meyer, M.D.
Norman Miller, M.D.
Robert Millman, M.D.
Maristela Monteiro, M.D.
Robert M. Morse, M.D.

David F. Naftoowitz, M.D.
Paul Nagy
Charles O'Brien, M.D.
Glen Pearson, M.D.
Stanton Peele, Ph.D.
Helen Pettinatti, Ph.D.
Andrzej Piotrowski, M.D.
Rumi Price, Ph.D.
Anthony Raddiffe, M.D.
Charles Riordan, M.D.
Jed Rose, Ph.D.. .
Bruce Rounsaville, M.D.
John Saunders, M.D.
Sidney H. Schnoll, M.D.
Charles R. Schuster, Ph.D.
Boris Segal, M.D.
Roy Stein, M.D.
Lee R. Towle, Ph.D.
John Tsuang, M.D.
Harold Urschell III, M.D.
Dermott Walsh, M.B.
Robert Weinreib, MD
Joseph Westermeyer, M.D. Ph.D,
M.P.H.
Kenneth Winters, Ph.D.
Sheldon Zimberg, M.D.
Consilierii.Grupului Ciperafiw
Consilieri pentru Probleme de
Codificare
Andrea Albaum-Feinstein
Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A.
Amy Blum, M.P.H., R.R.A.
Delray Green, R.R.A.
Deborah K. Hansen, A.R.T., C C S .
Robert A. Israel, M.P.H.
L.Ann Kirner, C C S .
Perrianne Lurie, M.D., M.P.H.
Sue Meads, R.R.A.
T
-K/IT-% M-DTJi
uri.
James W. Thompson, M.D. M.P.H.

r
Consilieri pentru Probleme

Transcultarale
'
Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D.
Arthur Kleinmann, M.D., Ph.D.
Horacio Fabrega, Jr., M.D.

Delores Parron, Ph.D.
Byron Good, Ph.D.
Keh-Ming Lin, M.D.
Spero Manon, Ph.D.
Gloria Johnson-Powell, M.D.
V k t o r R A d ebimpe, M.D.
Renato Daniel Alarcon, M.D.,M.P.H.
^
W i f f i a mA
,, .
.
,, _,
MortonBeiser,M.D.
_
_, _
James Boster, Ph.D.
Glorissa Canino, M.D. .
I a nA l b e r t o C a n i n o M
' "D'
R i c h a r d
J- Castillo, Ph.D.
F r e d a
Cheung, Ph.D.
T
916
Ellen Corin, Ph.D,
Dona L. Davis, Ph.D.
Armando Favazza, M.D.
Candace Fleming, Ph.D.
Edward F. Fouiks, M.D., Ph.D.
Atwood Gaines, Ph.D.
Albert Gaw, M.D.
James Gibbs, Ph.D.
Carlos A. Gonzalez, M.D.
Ezra E.H. Griifith, M.D.
Peter J. Guarnaccia, Ph.D.
Gilbert Herdt, Ph.D.
Kim Hopper, Ph.d.
David Hufford, Ph.D.
Charles Hughes, Ph.D.
Marvin Karno, M.D.
Marianne Kastrup, M.D., Ph.D.
J. David Kinzie, M.D.
Pau Koegel, Ph.D.
Robert F. Kraus, M.D.
Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D.
T-Y Lin, M.D.
Roland Litfclewood, M.B., D.PMi.
Francis Lu, M.D.
Enrique Madrigal, M.D.
Theresa O'Neli, Ph.D.
Raymond Prince, M.D.
Juan Ramos, Ph.D.
Cheryl Ritenbaug, Ph.D., M.P.H.
Lloyd Rogler, Ph.D.
' William H. Sack, M.D.
Ihsan Salloum, M.D., M.P.H.
Nonnan Sartorius, M.D., Ph.D.
Catherine L. Shissiak, Ph.D.
Ronald C. Simons, M.D., M.A.
Jeanne M. Spurlock, M.D.
Nicolette Teufe, Ph.D.
James W.'Thompson, M.D., M.P.H.
Wen-Shing Tseng, M.D.
Mitchel Weiss, M.D., Ph. D.
Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D.,
.M.P.H.
Charles Wilkinson, M.D.
Ronald M. Wintrob, M.D.
Joseph Yarnamoto, M.D.
Anexa J
Consilierii pentru Problemele
de Familie/Relaionale
James Alexander, Ph.D.
Arthur M. Bodin, Ph.D.
Robert Butler, M.D.
Patricia Chamberlain, Ph.D.
Dante Cichetti, Ph.D.
John Clarkin, Ph.D.
Daniel Corwin, M.D.
Mark R. Ginsberg, Ph.D.
Michael J. Goldstein, Ph.D.
Herta A. Guttman, M.D.
Michael D. Kahn, Ph.D.
Sandra Kaplan, M.D.
Florence Kaslow, Ph.D.
John F. Knutson, Ph.D.
Judy Magii, M.3.W.
David Milkowitz, Ph.D.
K. Daniel O'Leary, Ph.D.
David Olson, Ph.D.
David Pelcovitz, Ph.D.
Angus M. Strachan, Ph.D.
Terry S. Trepper, Ph.D.
Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D.
Ramsy Yassa, M.D.
Consilierii pentru Problemele
James C. Beck, M.D.
Lewis M. Bloomingdale, M.D.
Richard Bonnie, J.D.
Jeffrey Lee Cummings, M.D.
Jeffrey Geller, M.D.
Robert P. Granacher, M.D., Ph.D.
Thomas Gordon Gutheil, M.D.
Stuart Kleinman, M.D.
Charles A. Meyer, Jr., M.D.
Robert David Miller, M.D., Ph.D.
Mark Richard Munetz, M.D.
Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D.
Phillip Jacob Resnick, M.D.
Richard Rosner, M.D.
Daniel W. Shuman
Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D.
Howard Zonana, M.D.
Consilierii pentru Tulburrile de
Micare induse de Medicamente
Gerard Addonizio, M.D.
Lenard Adler, M.D.
Burt Angrist, M.D.
Ross J. Baldessarini, M.D.
Stanley N. Caroff, M.D.
Daniel Casey, M.D.
Jeffrey Lee Cummings, M.D.
Georges Gardos, M.D. *
Ailen Gelenberg, M.D.
James Jefferson, M.D.
Dilip V. Jeste, M.D.
John M. Kane, M.D.
Paul E. Keck, M.D.
James Levenson, M".D.
__
Stephan C. Mann, M.D.
Patricia Rosebuch, M.D.
Virginia Susman, M.D.
Peter Weiden, M.D.
Ramsy Yassa, M.D.
Consilierii Grupului Operativ
Boris M. Astrachan, M.D.
Robert Avnt, M.D.
Jeanette Bair, B.S., M.B.A.
W. Robert Beavers, M.D.
Jeffrey Bedrick, M.D.
Cari Bell, M.D.
Ellert Berman, M.D.
Eugene Broadhead, M.D., Ph.D.
Laura Brown, Ph.D.
Koberf P. Cabaj, M.D.
Robert Gahan, M.D.
Robert Chiarello, M.D.
Wiliam D. Clark, M.D.
Steven Cohen-Cole, M.D.
Lee Combrinck-Graham, M.D.
Vicky Conn, R.N.
Harris Cooper, Ph.D.
Michael Crouch, M.D.
Alan Daniels
Frank deGruy, M.D.
Susan Dime-Meenan
Stacy Donovan, B.A.
Richard Dudley, M.D.
Suzanne Dworak-Peck
Bruce Emery, A.C.S.W.
Spencer Falcon, M.D.
Louis Fine, M.D.
Susan Fine, M.A.
Rita Finnegan, R.R.A.
Gerald H. Flamm, M.D.
Laurie Flynn, B.A.
Raymond D. Fowler, Ph.D.
Richard Frances, M.D.
Jack Froom, M.D.
Robert W. Gibson, M.D.
Junius Gonzales, M.D.
Raphael S. Good, M.D.
Robert C. Green, M.D.
Larry P. Griffin, M.D.
Claire Griffin-Francell, R.N.
Alfred Harkley, M.D.
Norman B. Hartstein, M.D.
Ann Hohmann, Ph.D.
Theodore Hutchinson, M.D.
Dale Johnson, Ph.D.
John E. Joyner, M.D.
Harold Kaminetzky, M.D.
IraKatz, M.D.
Jerad Kay, M.D.
Kely Kelleher, M.D.
Helena Kraemer, Ph.D.
John J. LaFerla, M.D.
Marion Langer, Ph.D.
Martha Lasseter, R.R.A.
Philip Lavori, Ph.D.
Lawrence N. Lazarus, M.D.
Harriet Lefiey, Ph.D.
X Ts-iHK Ljingjf iVl.L-%
Mack Lipkin, M.D.

Don-David Lusterman, Ph.D.
Richard M. Magraw, M.D.
Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H.
Dale Matthews, M.D.
Chuck Mes, M.D.
918
Sheldon I. Miller, M.D.
Paul D. Mozley, M.D.
Kathi Pajer, M.D.
Joseph Paiornbi, M.D.
Robert C. Park, M.D.
Elaine Purpel, M.S.W.
Peter Rabins, M.D.
Anthony Radcliffe, M.D.
Richard Rahe, M.D.
Peter Rapo, M.D.
Marilyn Rosenson, M.D.
Marshall Rossman, M.D.
Donald J. Scherl, M.D.
Sidney H. Schnoll, M.D.
Diana Seebold, R.R.A.
Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D.
Steven Sharfstein, M.D.
J.Gegory Shea
Alfred Skinner, M.D.
William W. Snavely
Anexa J
Janet T. Spence
Leon Speroff, M.D.
Emanuel Stendler,
Melvin Stern,. M.D.
James E. Strin, M.D.
Rev. Paul C. Tomlinson
Michael B. Unhjem
Jerome Vaccaro, M.D.
Jeanne Van Riper, A.R.T.
Alan J. Wabrek, M.D.
Lenore B. Walker, Ed.D.
Steven Wartman, M.D.
Robert Weinrieb, M.D.
Robert Weinstock, Ph.D.
Bryant Welch, Ph.D.
Eleanor White, Ph.D.
Robert L. Williams, M.D.
Mark Wolraich, M.D.
Da vid Youngs, M.D.
Grupul Operativ pentru DSM-IV a cerut opinia unei largi categorii de experi din
toate rile. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asigurarea-sensibilitii
culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri
i la o mai mare compatibilitate cu CIM-10. Experii din alte ri au consiliat att
Grupul Operativ, ct i Grupurile de Lucru.
Christer Allgulander, M.D. (Suedia)
Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay)
Antonio Andreoii, M.D. (Elveia)
Jules Angst,M.D. (Elveia)
Beng-Ake Armelius, Ph.D. (Elveia)
Mrie sberg, M.D. (Suedia)
Tolni Asuni, M.D. (Nigeria)
Sidney Benjamin, M.D., M.Phil.
(Anglia)
Mark Berelowitz, M.D. (Anglia)
Peter Berner, M.D. (Austria)
Akscl Bertelsen, M.D. (Danemarca)
Peter Beumont, M.D. (Australia)
Istvan Bitter, M.D. (Ungaria)
Ray Bianchard, Ph.D. (Canada)
Daniel Bobon (Belgia)
Jacek Bomba, M.D. (Polonia)
Kenneth Bowers, Ph.D. (Canada)
Susan Bradley, M.D. (Canada)

Jack Brandes, M.D. (Canada)
Ian Brockington, M.D. (Anglia)
Graham Burrows,M.D. (Australia)
Patricia Casey,M.D. (Irlanda)
Giovanni Cassano, M.D. (Italia)
Doo Young Cho, M.D. (Coreea)
David M. Clark, Ph.D. (Anglia)
John E. Cooper, M.D. (Anglia)
Peter J. Cooper, M.D. (Anglia)
David Copolov, M.D. (Australia)
tr\ttia
Arthur H. Crisp, M.D. (Anglia)

Stanislaw Dabrowski, M.D. (Polonia)
Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina)
Alv A. Dahl, M.D. (Norvegia)
Christine Dean, M.D.(Anglia)
Horst Diliing, M.D. (Germania)
Colaboratorii DSM-iV
Keith. Stephen Dobson, M.D. (Canada)
Griffith Edwards, M.D. (Anglia)
Christopher Fairburn, M.D. (Anglia)
Franois Ferrero, M.D. (Elveia)
Manfred Fichter, M.D. (Germania)
Martine Flament, M.D. (Frana)
Chris Freeman, M.D. (Scoia)
Harold Freyberger, M.D. (Germania)
Akira Fujinawa, M.D. (Japonia)
Paul GarfinkeL M.D. (Canada)
Midiei Gelder, M.D. (Anglia)
Semyon Gluzman, M.D. (fosta URSS)
Judith H. Gold, M.D. (Canada)
Marcus Grant, Ph.D. (Elveia)
Herta A. Guttman, M. D. (Canada)
Heinz Hafner, M. D. (Germania)
Robert Hare, Ph. D. (Canada)
Lily Hechtman, M. D. (Canada)
Michiel W. Hengeveld, M. D., Ph. D.
(Olanda)
C. Peter Herman, Ph. D. (Canada)
Hans Hippius, M. D. (Germania)
Willem M. Hirs, M. D. (Olanda)
Teo Seng Hock, M. D. (Singapore)
Hans W. Hoek, M. D., Ph. D. (Olanda)
Yoshiko keda, M. D. (Japonia)
Assen Jablensky, M. D. (Bulgaria)
Aleksander Janca, M. D. (Elveia)
Philippe Jeammet, M. D. (Frana)
Karen John, M. D. (Anglia)
Miguel Jorge, M. D., Ph. D. (Brazilia)
Ross S. Kalucy, M. D. (Australia)
Marianne Kastrup, M. D., Ph. D.
(Danemarca)
Heinz Katschnig, M. D. (Austria)
Justin Kenardy, Ph. D. (Australia)
Robert Kendel, M. D. (Scoia)
Sid Kennedy, M. D. (Canada)
Renard Knabbe,- M, D, (Elveia)
Vladimir Kovalev, M. D. .(fosta URSS)
Evsey Krasik, M. D. (fosta URSS)
Yves LeCrubier, M. D. (Frana)
Pierre Leichner, M. D. (Canada)
Jili Leolbonne, M. D. (Anglia)
Bernard Lerer, M. D. (Israel)
Aubrey Levin, M. D. (Africa de Sud)
Paul Links, M. D. (Canada)

Zbigniew Lipowski, M. D. (Canada)
Alwyn Lishirtan, M. D. (Anglia)
W. John Livesley, M. D. (Canada)
J. Lpez-Ibor, Jr., M. D. (Spania)
Mrie Maj, M. D. (Italia)
Felice Lieh Ivfak (China)
Nikolas Mnos, M. D. (Grecia)
Isaac Marks, M. D. (Anglia)
Alexander C. McFarlane, M.B.B.S.
(Hons), M. D. (Australia) Patrick McGony, M.B.B.S. (Australia)
Julien Mendelewicz, M. D. (Belgia)
Klaus Minde, M. D. (Canada)
Harvey Moldofsky, M. D. (Canada)
Maristela Monteiro, M. D. (Brazilia)
Stuart Montgomery, M. D. (Anglia)
Ole More, M. D. (Danemarca)
Alistair Munroe, M. D. (Canada)
Gularn Mustafa, M. D. (Kenya)
Yoshibumi Nakane, M. D. (Japonia)
W.A. Nolen (Olanda)
Claes Norring, Dr. Med.Sc. (Suedia)
Yuri Nuller (fosta URSS)
Ahmed Okasha, M. D. (Egipt)
Yuji Okazaki, M. D. (Japonia)
Yutaka Ono, M. D. (Japonia)
Alfonso Ontiveros, M. D., M.Sc.
(Mexic)
Stein Opjordsmoen, Ph. D. (Norvegia)
John Orley, M. D. (Elveia)'
Lars Goran Ost, Ph. D. (Suedia)
Stefano Pallanti, M. D. (Italia)
Joel, Paris, M. D. (Canada)
Gordon Parker, M. D. (Austria)
Eugene Paykei, M. D. (Anglia)
Kok Lee Peng, M. D. (Singapore)
Uwe Henrick Peters, M. D. (Germania)
Carlo Penis, M. D. (Suedia)
Pierre Pichot, M. D. (Frana)
Andrzej Piotrowski, M. D. (Polonia)
Karl Pirke, M. D. (Germania)
Janet Polivy, Ph. D. (Canada)
Charles Puii, M. D. (Luxemburg)
Kari Pylkkanen, M. D. (Finlanda)
920
Juan Ramon de la Fuente, M. D.
(Mexic)
Beverley RaphaeL M. D. (Australia)
Robert Reid, M. D. (Canada)
Helmut Reirtschmidt (Germania)
Nils Rettersol, M. D. (Norvegia)
Joseph M. Rey, Ph. D. (Australia)
Jeffrey C. Ricliards, Ph. D. (Australia)
Antonio A. Rizzoli, M. D. (Italia)
Paul Robinson, M. D. (Anglia)
Sir Martin Roth, M. D. (Anglia)
Byron Rourke, Ph. D. (Canada)
Gerald Russell, M. D. (Anglia)
Sir Michael Rutter, M. D. (Anglia)
Javier Saavedra, M. D. (Peru)
Paul Salkovskis, Ph. D. (Anglia)
Norman Sartorius, M. D., Ph. D.
(Elveia)
John Saunders, M, D. (Australia)
Aart H. Schene, M. D. (Olanda)
Marcus Fini Schulsinger, M. D.
(Danemarca)
Jan Scott, Ph. D. (Anglia)
Ruben Hernandez Serrano, M. D.
(Venezuela)
Michael Shepard, M. D. (Anglia)
Erik Simonsen, M. D. (Danemarca)
Cees J. Slooff, M. D. (Olanda)
Constantin R. Soldatos, M. D. (Grecia)
Zahava Solomon, M. D. (Israel)
Marin Stanca, M. D. (Romnia)
Meir Steiner, M. D,, Ph. D. (Canada)
Donna Stewart, M. D. (Canada)
Anexa J
Eric*Stromgren, M. D. (Danemarca)
Peter Szatinari, M. D. (Canada)
George Szmukler, M. D. (Anglia)
Alex Tarnopolsky, M. D..(Canada)
Christopher Tenn,ant, M. D. (Australia)
Sten Theander, M. D. (Suedia)
Pekka Tienari, M. D. .(Finlanda)
Svenn Torgensen, M. D. (Norvegia)
Peter Trower, Ph. D. (Anglia)
Eldon Tunks, M. D. (Canada)
Peter Tyrer, M. D. (Anglia)
T. Bedirhan Usturi, M. D. (Elveia)
Per Vaglum, M. D. (Norvegia)
Walter Vandereycken, M. D. (Belgia)
Jenny Van Drimmelen-Krabbe, M. D.
(Elveia)
J.T. van Mens, M.'D. (Olanda)
David Veae, M.R.C.Psych. (Anglia)
F. C. Verhulst (Olanda)
Marcio Versiani, M. D. (Brazilia)
Marten W. de Vries, IVI. D. (Olanda)
Dermont Walsh, M.B. (Irlanda)
Winny Weeda-Mannak, Ph. D.
(Olanda)
John S. Werry, M. D. (Noua Zeeland)
Hans Ulrich Wittchen, Ph. D.
(Germania)
Ramsy Yassa, M. D. (Canada)
Derson Yotmg, M. D. (China)
Michael Zaudig, M. D. (Germania)
Joseph Zohar, M. D. (Israel)
Kenneth J. Zucker, Ph. D. (Canada)
Roberto Llanos Zuloaga, M. D. (Peru)
Proiectele de testare n teren elaborate de Institutul National de Sntate

Mental n colaborare cu Institutul Naional pentru Abuzul de Drog i Institutul
Naional pentru Abuzul de Alcool i Alcoolism au fost o surs extrem de
important de date i au contribuit n mare msur la calitatea DSM-IV. Exprimm
mulumirile noastre lui Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director al Diviziei de
Epidemiologie i Cercetare Servicii, si lui Charles Kaebler, M.D., Inspector de
Proiect, pentru ajutorul i profesionismul lor. Mulumim, de asemenea, urmtorilor
participani la testarea n teren:
Investigator principal
Allen Frances, M. D.
Investigator co-principai
Harold Alan Pincus,. M. D.
921
Colaboratorii DSM-1V
Coordonator al testrii n teren
Myriam Kiine, M.S.
Kenneth Towbin, M.D.

John S. Werry, M.D.
Slalistean Consultant
Helena Kraemer, Ph. D.
Testarea n teren a Tulburrii de

Comportament Disruptiv
Testarea n teren a Tulburrii de

Personalitate Antisociale
Director de proiect
Thoman A. Widiger, Ph.D

Coordonatori locali

Remi J. Cadoret, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Lee Robins, Ph.D.
George E. Woody, M.D.
Mary C. Znarini, Ed.D.
fi
Testarea n teren a Autismului i

Tulburrilor de Dezvoltare Pervasiv
Director de proiect
Benjamin Lahey, Ph.D. (de asemenea,

i coordonator locai)
Coordonatori locali
Russell Barkley, Ph.D.

Joseph Biederrnan, M.D.
Barry Garfinkel, M.D.
Laurence Greenhill, M.D.
George Hynd, Ed.D.
Keith McBurnett, Ph.D.
Thomas OUendick, Ph.D.
Coordonatan, locali, locuri voluntare
Fred Volkmar, M.D. (de asemenea,

i coordonator local)
Paul Frick, Ph.D.

Peter Jensert, M.D.
Lynn Kerdyk, Ph.D.
John Richters, Ph.D.
Coordonatori locali
Coordonator de date
Director de proiect
Magda Campbell, M.D.

B. j. Freemart, Ph.D.
Ami Klin, Ph.D.
E. Ritvo, M.D.
Sir Michael Rutter, M.D.
Eric Schopler, Ph.
Coordonatori locali, locuri voluntare
Joel Bregman, M.D.

Jan Buitelaar, M.D.
Soo Churl Cho, M.D.
Eric Fombomnne, M.D.
Joaquin Fuentes, M.D.
Yosse Hattab, M.D.
Yosliiuko rioshirio, M.D.
J. Kerbeshian, M.D.
William Kline, Ph.D.
Katherine Loveland, Ph.D.
Bryna Siegel, Ph.D.
Wendy Stone, M.D.
Peter Szatmari, M.D.
Ludwig Szymanski, M.D.
Dorcas Perez, B.A.

Testarea n. teren, a Depresiei Majore,
Distimiei i Tulburrii Depresive
Director de proiect.
Martin B. Keller, M.D. (de asemenea,

Codirectori de proiect

James Kocsis, M.D. (de asemenea,
Coordonatori locali
Ti ... 1
i. li. X
-U.1,3
\ /T T~\
Charles Holzer, Ph.D.

Gabor Keitner, M.D.
Daniel Klein, Ph.D.
Deborah Marin, M.D.
James P. McCullough, Ph.D.
Ivan Miller, Ph.D.
Trace Shea, Ph.D.
922
Coordonatori de date
Diane Hanks, M.A.
Cordelia Russeii, B.A.
Testarea n teren a Tulburrii
Depresiv-Anxioase Mixte
Directori de proiect
David H. Barlow, Ph.D. (de asemenea,
Michael R. Liebowitz, M.D. (de
asemenea, i coordonator loca!)
Richard Zinbarg, Ph. D. (de asemenea,
Coordonatori locali
Phil Brantley, Ph. D.
Eugene Broadhead, M. D., Ph. D.
Wayne Katon, M. D.
Jean-Pierre Lepine, M. D.
Jeffrey C. Richards, Ph. D.
Peter Roy-Byrne, M. D.
Linda Street, Ph. D.
Mardjan Teherani, Ph. D.
Obsesivo-Compulsive
Director de proiect
Edna Foa, Ph.D. (de asemenea, i
coordonator local)
Coordonatori locali
Jane Eisen, M.D.
Wayne Goodman, M.D.
Heila Hiss, Ph.D.
Michael Jenike, M.D.
Michael J. Kozak, Ph.D.
Steven Rasmussen, M.D.
Joseph Ricdardi, Ph.D.
Peggy Richter, M.D.
Barbara Rothbaum, Ph.D.
Testarea n teren a Panicii
Director de proiect
Abby Fyer, M. D. (de asemenea,
Codirector de proiect
James C. Ballenger, M. D. (de
asemenea, si coordonator local)
Anexa J
Coordonatori locali
David H. Barlow, Ph. D.
Michael Hollifield, M. D.
Wayne Katon, M. D.
Richard Swinson, M. D.
Analiti de date
Tim Chapman, M. Phil.
Salvatore Mannuzza, Ph. iD.
Coordonator de date
Hilaiy Rassnick, M.A.
Testarea n teren a Tulburrii stresul
Posttraumatic
Director de proiect
Dean Kilpatrick, Ph. D. (de asemenea,
Bessel van der Kolk, M. D. (de
asemenea, i coordonator local)
Coordonatori locali
John Freedy, Ph. D.
Sandra Kaplan, M. D.
David Pelcovitz, Ph. D.
Patty Resick, Ph. D.
Heidi Resnick, Ph. D.
Susan Roth, Ph. D.
Testarea n teren a Schizofreniei
i Tulburrilor Psihotice Afine
Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D.
(de asemenea, i coordonator local)
Michael A. Flaurn, M.D. (de asemenea,
Coordonatori locali
Xavier Amador, Ph.D.
H. tefan Bracha, M,D.
William Edell, Ph.D.
Jack Gorman, M.D.
Thomas McGlashan, M.D.
Delbert Robinson, M.D.
Patrick McGorry, M.B.B.S.
923
Colaboratorii DSM-SV
Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc.
Testarea n teren a Tulburrilor
de Somn
Daniel Buysse, M.D. (de asemenea,

Charles F. Reynolds III, M.D.
Coordonatori locali
Edward Bixler, M.D.

Peter Huri, Ph.D.
Anthony Kales, M.D.
*
Rocco Manfredi, M.D.
Thomas Roth, Ph.D.
Coordonator date
Debbie Mesiano, B.S.

de Somatizare
Coordonatori locali
Samuel B. Guze, M. D.
Roger Kathol, M. D.
Ronald L. Martin, M. D,
Richard Smith, M. D.
James J. Strin, M. D.
Sean Yutzy, M. D.
Testarea n teren a Uzului unei
Substane
Linda Cottler, Ph. D. (de asemenea,

John E. Helzer, M. D.
Marc Aan Schuckit, M. D. (de
asemenea, i coordonator local)
Coordonatori locali
Thomas Crowley,'M. D.
John R. Hughes, M. D.
George E. Woody, M. D.
Jean-Pierre Lepine, M. D.
Director de proiect
C. Robert Cloninger, M.D.
Proiectul MacArthur de reanalizare a datelor
Proiectele de reanalizare a datelor susinute de generoasa donaie a lui John D.

and Catherine T. MacArthur Foundation ofer o baz de date pentru o cercetare
extensiv. Multe mulumiri lui Denis Prager de la Fundaie pentru imensul su
ajutor. Sincerele noastre aprecieri urmtoarelor persoane care au condus proiectele
de reanalizare a datelor:
Investigator principal
Allen Frances, M.D.
Investigatori coprincipali
Harold Alan Pincus, M.D".
Thomas A. Widiger, Ph.D.
Tulburrile anxioase
David H. Barlow, Ph.D.
Thomas .Burton, B.A.
Michelle G. Graske, Ph.D.
George C. Curtis, M.D.
Peter A. DiNardo, Ph.D.
Abby Fyer, M.D.

Robin Garfinkel, Ph.D.
Richard Heimberg, Ph.D.
Elizabeth M. Hill, Ph.D.
Cristopher D. Horning, B.A.
Ewaid Horwath, M.D., M.S.C.
James Jonson, Ph.D. (decedat)
Harlan Juster, Ph.D.
Wayne Katon, M.D.
Gerald L. Kleman, M.D. (decedat)
Karen Law, B.A.
Andrew Leon, Ph.D.
Michael R. Liebowitz, M.D.
Salvatore Mannuzza, Ph.D.
924
Jill Mattia, M.A.
Eryn Oberlander, M.D.
Susan Qrsillo, M.A.
Paul Salkovskis, Ph.D.
Franklin Schneier, M.D.
Samuel M. Turner, Ph.D.
Myrna M. Weissman, Ph.D.
Susan I. Woik, M.D.
Robert Zarate, M.A.
Deliriumul, demena, tulburrile
amrtestice i alte tulburri cognitive
Michael O. Colvin, M.D.
Marshall Folstein, M.D.
Gary Lloyd Gottlieb, M.D.
Diiip V. Jeste, M.D.
Sue Levkoff, D.S.C.
George W. Rebok, Ph.D.
David Salmon, Ph.D.
Leon Thal, M.D.
Tulburrile diagnosticate de regul
pentru prima dat n perioada de
sugar, n copilrie sau adolescen
Broks Applegate, Ph.D.
Gerald August, Ph. D.
Susan J. Bradiey, M.D.
Joel Bregman, M.D.
Patricia Cohen, Ph.D.
Michael Flory, Ph.D.
Susan Folstein, M.D.
Eric Fombonne, M.D.
Barry Garfinkel, M.D.
Richard Green, M.D., J.D.
Stephanie M. Green, M.S.
Jane E. Hood, M.A.
Kate Keenan, M.S.
Benjamin Lahey, Ph.D.
Marian Leboyer, M.D.
Rolf Loeber, Ph.D.
John McLennan, M.D.
Nancy Minshew, M.D.
Rhea Pau, Ph.D.
Andrew Pickles, Ph.D.
Howard M. Rebach, Ph.D.
Anexa J
Mary F. Russo, Ph.D.
Eric Schopler, Ph.D.
Cristopher.Thomas, M.D.
Fred Volkmar, M.D.
Katherine Williams, Ph.D.
Kenneth J. Zucker, Ph.D
Tulburrile de comportament
alimentar
Arnord Anderson, M.D.
Martine Flament, M.D.
Paul Garfinkel, M.D.
James Mitchell, M.D.
G. Terence Wilson, Ph.D.
Steven Wonderlich, M.D.
Tulburrile afective
Gregory Asnis, M.D.
Mark S. Bauer, M.D.
Diane Bynum
Joseph Calabrese, M.D.
William Coryell, M.D.
David Dunner, M.D.
Ellen Frank, Ph.D.
Laszlo Gyulai, M.D.
Martin B. Keller, M.D.
James Kocsis, M.D.
Philip Lavori, Ph.D.
Yves LeCrubier, M.D.
Robert M. Post, M.D.
Samuei J. Simmens, Ph.D
Stuart Sotsky, M.D.
Dan L. Tweed, Ph.D.
Lindsey Tweed, M.D.
Peter C. Whybrow, M.D.
Sharon Younkn
Emii F. Coccaro, M.D.
Mark Davies, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Iheodore Milion, Ph.D.
Vivian Mitropoulou, M.A.
Leslie Morey, Ph.D.
925
Bruce Pfohl, M.D.
Larry J. Siever, M.D.
Jeremy M, Silverman, Ph.D.
Andrew Edward Skodoi II, M.D.
Timothy Trull, Ph.D.
Thomas A. Widiger, Ph.
Mary C. Zanarini, Ed.D.
Tulburarea dsforic premenstrua
Ellen Frank, Ph.D
Ellen W. Freeman
Leslie Gise, M.D.
Judith H. Gold, M.D.
Barbara Parry, M.D.
i
Paula Schnurr, Ph.D.
Sally Severino, M.D.
John Steege, M.D.
Meir Steiner, M.D., Ph.D.
Tulburrile psihiatrice de interfa a
sistemelor (tulburrile de adaptare,
disociative, factice, de control al
impulsului i somatoforme,
i factorii psihologici care afecteaz
condiia medical)
Henry R. Lesieur, M.D.
Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D.

David A. Spiegel, M.D.
Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D.
Gretchen Haas, Ph.D.
Patrick McGorry, M.B., B.S.
Keith Neuchterlein, Ph.D.
Tulburrile de somn
Daniel Buysse, M.D.
Charles, F. Reynolds III, M.D.
John Cacciola, Ph.D.
Linda B. Cottler, Ph.D.
John E. Hezer, M.D.
Rumi Price, Ph.D.
Lee Robin, Ph.D.
Marc Alan Schuckit, M. D.
George E. Woody,M,D.
Cum DSM-IV este publicat, un proiect adiionai sponsorizat de John O. and

Catherine T. MacArthur va oferi informaii suplimentare referitoare la validitatea
criteriilor DSM-IV. Proiectul de testare n teren nregistrat pe videocaset este
ateptat a fi terminat n 1995. Mulumirile noastre urmtoarelor persoane care au
participat la proiect:
Investigatori principali
Allen Franes, M.D.
James W. Thompson, M.D., M.P.H.
Investigatori coprincipali
Harold Alan Pincus, M.D.
Michael A. Flaum, M.D.
Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H.
Participani la testare
Xavier Arnador, Ph.D.
Nancy Cover Andersen, M.D., Ph.D.
F. M. Baker, M.D,
Carlos S. Castillo, M.D.
Scott C. Clark, M.D.
William Coryell, M.D,
Lisa B. Dixon, M.D.
Anexa J
Jack E. Downhili, Jr., M.D.
Katherine P. Duffy, M.D.
Jean Endicott, Ph.D.
Michael A. Fauman, M.D,, Ph.D,
Miriam Gibbon, M.S.W.
Jack Gorman, M.D.
Paul E. Hogsten, M.D.
Michael L. Jeffries, M.D.
Douglas Langbehn, M.D.
Joseph Liberto, M.D.
David B. Mallot, M.D.
Del D. Miller, Pharm.D., M.D.
Lewis A. Opler, M.D., Ph.D.
Jill A. RachBeisel, M.D.

Robert P. Schwartz, M.D.
Andrew Edward Skodol II, M.D.
David H.'Strauss; M.D.
Scott Stuart, M.D.
Janet B. W. Williams, D.S.W.
Catherine Woodrnan, M.D.
Coordonator de proiect
Jermifer Norbeck, M.S.W.
Consultant Video
Vincent Clayton, M.A.
Participanii Ia faza de experi

Urmtorii reprezint participanii ia proiect n momentul n care DSM-IV pleca
la tipar. S-a anticipat c i alte locuri i persoane se vor altura proiectului.
Jonathan Alpert, M.D.
Katherine Attala, M.D.
David Avery, M.D.
Monica Ramirez Basco, Ph.D.
Mark S. Bauer, M.D.
(de asemenea, coordonator local)
Thomas F. Beltzer, M.D.
Melanie Biggs, Ph.D. (de asemenea,
(coordonator local)
Robert J. Bishop, M.D.
Danielle Bordeau, M.D.
Malcolm B. Bowers, Jr ., M.D.
Gary Bruss, M.D.
Peter Buckley, M.D.
Deborah S. Cowley, M.D.
Brian Cox, M.D.
James David, M.D. .
Colette De Marneffe, Ph. D.
Judith Dogin, M.D.
Seda Ebrahimi, Ph.D. .
Jane Eisen, M.D. . Maurizio Fava, M.D.
Paul Federoff, M. D.
Mark K. Fulton, M. D.
Diego Garcia/Borreguero, M. D
Roya Ghadimi, M. D.
David S. Goldbloom, M. D.
Reed D. Goldstein, Ph. D.
(de asemenea, i coordonator local).
Micael Golinkoff, Ph. D.
Peter Goyer, M. D
Aian M. Gruenberg, M. D.
Michael Henry, M.D.
Selby C. Jacobs, M. D. .
J. Joel Jeffries, M. B.
Sheri Johnson, Ph. D.
Kathleen Kim, M.D., M.P.H.
Carolyn M. Mazure, Ph.D.,
Joseph McEvoy, M.D.
Arnold Merrimam, M.D.
Timothy I. Mueller, M. D.
Andrew Nierenberg,M.D.
Michael Otto, Ph.D
Michelle Pato, M.D.
Joel Pava, M D .
Katharine Ann Philips, M.D.
Mark Pollak, M.D.
Horatio Preval, M.D.
David W. Preven, M.D.
Richard Ries, M. D.
Robert C. Risinger, M.D.
Robert Ronis, M.D
Jerrold F. Rosenbaum, M. D.
(de asemenea, si coordonator local)
927
Peter Roy-Byrne, M. D.
Mark Schmidt, M.D.
S. CharlesSchulz,M.D.
Bruce Schwartz, M. D.
Michael Schwartz, M'. D.
Michael J. Sernyak, M. D.
Richard Swinson, M. D.
Madhukar H. Trivedi, M. D.
Andrea weiss, M.D.
Kerrirt White, M.D.
Lawrence Wilson, M. D.
Michael Schwartz, M. D.
John Worthington, M. D.
Joan Youchah, M. D.
Alte organizaii de sntate

La demararea proiectului, Grupul Operativ pentru DSM-IV a invitat peste 60
asociaii de sntate s-i desemneze reprezentanii de legtur cu Grupul Operativ
pentru a confirma deschifierea procesului de revizuire precum i faptul c este
reprezentat o varietate de puncte de vedere. Asociaiile listate mai jos i-au
desemnat reprezentanii, acetia primind n mod regulat comunicri de la
Grupurile de Lucru i de la Grupul-Operativ.
American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry
American Ac=ademy of Family
Physicians
American Academy of Pediatrics
American Academy of Psychiatrist in
Alcoolism and Addictions
American Academy of Psychiatry and
the Law
American Association for Geriatrie
Psychiatry
American Association for marriage and
Family Therapy
American Association of Chairmen of
Departments of Psychiatry
American Association of Directors of
Psychiatric Residency.Training
American Association of Psychiatric
Administrators
American Board of Family Practice
American College of Obstetricians and
Ginecologists
American College of Psyskians
American Group Psychotherapy
Association
"
American Health Information
Management Association
American Medical Society on Alcohol
and Other Drug Dependencies
American Nurses' Association
American Occupational Therapy

Association
American Psychoanalytic Association
American Psychological Association
American Psychological Society
American Psychosomatic Society, Inc.
American Society for Adolescent
Psychiatry
Association of Departments of Family
Medicine
Association of Gay and Lesbian
Psychiatrists
Association of Mental Health Clergy
Coalition for the Family
Group for the Advancement of
Psychiatry
National Aliance for the Mentally I
National Association of Social Workers
National Association of Veterans Affairs
Chiefs of Psychiatry
National Center for Health Statistics
National Council of Community Mental
National Depressive and Manie
Depressive Association
National Medical Association
National Mental Health Association
Society of General Internai Medicine
Society of Teachers of Family Medicine
World Health Organization
Lisa Amaya-Jackson, M.D.

textului Tulburrilor Anxioase
Martin M. Antony, Ph.D.
Wayne Katon, M.D.
David Barlow, Ph.D.
1
Michael R. Liebowitz,M.D,
J. Gaile Beck, Ph.D.
R. Bruce Lydiard, Ph.D., M.D.
Richard J. McNally, Ph.D.
Thomas Borkovec, Ph.D.
Peter
P. Roy-Bime, M.D.
Brian Cox, Ph.D.
Paula
P. Schnurr, Ph.D.
Jonathan R.T. Davidson, M.D.
Manuel
Tancer, M.D.
Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D.
Steven Taylor, Ph.D.
William Breitbart, M.D.

Martin Cole, M.D.
Sanford Finkei, M.D.
Marshall Folstein, M.D.
Igor Grant, M.D.
Susan Levkoff, Sc.D.

Jacobo E. Mintzer, M.D.
Michaei K. Popkin, M.D.
Peter V. Rabins, M.D.
Gary W. Smail, M.D.
Friedrich Stiefel, M.D.
Gary J. Tucker, M.D.
Howard Abikoff, Ph.D.

Deborah C. Beidel Ph.D.
Diane Benoit, M.D.
Boris Birmaher, M.D,
Caryn L. Carlson, M.D.
Gabrieile A. Carlson, M.D.
Paul Frick,Ph.D.
Cristopher Gillberg, M.D., Ph.D.
Laraine Masters Glidden, Ph.D.

Philip C. Kendaii Ph.D, A.B.P.P.
o c r i j a i n i n juaAicy, & &u*^.
Alan Lincoln, M.D.

Vera Loening-Bauck, M.D.
Don Lynarn, Ph.D.
Keith McBurnett, Ph.D.
929
930
Gary Mesibov, Ph.D.
Nancy Minshew, M.D.
Sally Ozonoff, Ph.D.
Rhea Paul, Ph.D.
John Piacentini, Ph.D.
John Pomeroy, M.D.
Byron Rourke, F.R.S.C.
Anexa K
John E. Schowalter, M.D.
Lary Silver, M.D.
Ludwik Szymanski, M.D.
Digby Tantam, F.R.C. Psych.
Lorna Wing, M.D.
Sula Wolff, F.R.C.P.
Joseph Woolston, M.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentry revizuirea textului

Tyibyrriior de Comportament Alimentar
W. Stewart Agras, M.D.
Barton J. Blinder, M.D., Ph.D.
Cynthia M. Bulik, Ph.D.
Scott Crow, M.D.
Michael Devlin, M.D.
Paul Garfinkel, M.D.
.
Katherine Halmi, M.D.
David Herzog, M.D.
Hans W. Hoek, M.D., Ph.D.
James Hudson, M.D.
David C. Jimerson, M.D.

Kenneth Kendler, M.D.
Sing Lee, F.R.C. Psych.
Marsha D. Marcus, Ph.D.
Marion P. Olmstead, Ph.D.
Albert Stunkard, M.D.
David Tobin, Ph.D.
Janet Treasure, M.D.
Walter Vandereycken, M.D.,Ph.D.
Joel Yager, M.D.
Consilierii Grupului de Lycru pentru revizuirea textului

Tulburrilor Afective
Hagop Akiskal, M.D.
Lori L. Altshuler, M.D.
Ross J. Baldessarini, M.D.
Joseph Calabrese, M.D.
David L. Durmer, M.D.
Joseph Goldberg, M.D.
Paul E. Keck, M.D.
Daniel N. Klein, Ph.D.

James H. Kocsis, M.D.
Ellen Leibenluft, M.D.
Lawrence H. Price, M.D.
Gregory Simon, M.D.
Andrew StoIl,M.D.
Kimberly Yonkers, M.D.
Consilierii Gropului de Lycry pentru revizuirea textului

Hagop Akiskal, M.D.
Lee Baer, Ph.D.
Roger Biashfield, Ph.D.
Robert Bornstein, Ph.D.
Paul Costa, Ph.D.
Allen Frances, M.D.

John Gunderson, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Daniel N.Klein, Ph.D.
Marjorie Klein, Ph.D.
Theodore Milion, Ph.D.
Consilierii pentru revizuirea textului DSM-IV

Gerald Nestadt,M.D.
John Odham, M.D.
Joel Paris, M.D.
Katharine A, Philips,M.D.
Paul Pilkonis, Ph.D.
James Reich, M.D., M.P.H.
Lee Robins, Ph.D.
Elsa Ronningstam, Ph.D.

Megam Rutherford, Ph.D.
Larry Siever,M.D.
Robert Spitzer, M.D.
Timothy Trull, Ph.D.
Peter Tyrer, M.D.
Jean Endicott, M.D.

Ellen Freeman, Ph.D.
Judith Gold, M.D.
Uriel Habreich, M.D.
Barbara Parry, M.D

David Rubinow, M.D.
Nada 1. Stotland, M.D., M.P.H.
Kimberly Yonkers, M.D.
Consilierii Grupului de Lucry pentry revizuirea textului

tybyrrilor de interfa ale sistemelor psihiatrice
Tyibyrriie de Adaptare, Disociative, Factice,
ale Controlului Impulsului i Somatformef
i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Michael Bond, K.B. M.B.
Elizabeth S. Bowman, M.D.
James D. Bremner, M.D.
Thomas Markham Browrt, M.D.
Etzel Cardena, Ph.D. P
Gary Christenson, M.D.
C Robert Cloninger, M.D.
Philip Coons,M.D.
J.A. Cotterill, M.D.
Alan J. Curmien, M.D.
Stuart Eisendrath, M.D.
David A. Fishbain
David Folks, M.D.
Victor Fornari, M.D.
Gregory Fritz, M.D.
Mahlon S. Hale, M.D.
Michael Jellinek, M.D.
Roger Kathol, M.D.
Nathaniel Katz, M.D.
Richard Kluft, M.D, '
Robert Ladouceur, Ph.D.
Michel Lejoyeux, M.D., Ph.D.
David Veale, M.D.
Matti Virkkunen, M.D., Ph.D.
Henry Lesieur; Ph.D.

Roy Meadow, M.D., F.R.C.P
Harold Merskey, D.M., F.R.C.P. (C )
Juan Mezzich, M.D., Ph,D.
Fugen Neziroglu, Ph.D.
hilip Ninan, M.D,
Russel Portenoy, M.D.
Basant K Puri, M.A., M.B., B.Chir.
M.R.C. Psych.
Frank Putnasm, M.D.
Richard Rogers, Ph.D.
James Rosen, Ph.D.
Richard J. Rosenthal, M.D.
Colin A. Ross, M.D.
Loreen Rugle, Ph.D.
Elina Sarasola, M.D.
Daniel J. Stein, M.B.
Marlene Steinberg, M.D.
Maurice Steinberg, M.D
Alan Stoudemire, M.D.
Margaret Stuber, M.D.
Susan Swedo, M.D.
Eldon Tunks, M.D.
Thomas N. Wise
932
Anexa K
Consilierii Grupulyi de Lucru pentru revizuirea textuiyi

l
Nancy Andreasen, M.D., Ph.D.
David Braff, M.D
Michaeline Bresnahan, Ph.D.
Jill M. Goldstein, Ph.D.
Michae Green, Ph.D.
John Hsiao, M.D.
Richard Keefe, Ph.D.
Dolores Malaspina, M.D, M.S.P.H.

ThomasMcGlashan, M.D.
Henry Nasrallah, M.D.
Judith Rapoport, M.D,
Marc-Andre Roy, M.D.1
Ezra Susser, M.D.
Ray Blanchard, Ph.D.

Susan J. Bradley, M.D.
Peter Fagan, Ph.D.
Richard Green, M.D., J.D.
Stephen Levine, M.D.

Heino F.L. Meyer-bahlburg, Dr. rer.nat.
Rul Schiavi, M.D.
Leslie Schover, Ph.D.
Consilierii Grypyiyi de Lucru pentry rewlzuirea textului

Ronald D. Chervin, M.D., M.S.
Jack Edinger, Ph.D.
Clete Kushida, M.D., Ph.D.
Kenneth Lichstein, Ph.D.
Emmanuel Mignot, M.D., Ph.D.
Timothy H. Monk, Ph.D., D.Sc.
Charles Morin, Ph.D.
Quentin Regestein, M.D.
Martin Reite, M.D.
Charles Reynolds, M.D.

Leon Rosenthal, M.D.
Michael Satea, M.D.
Alexandros Vgontzas, M.D.
Jarnes Walsh, Ph.D.
John Wmkelman, M.D., Ph.D.
Phyllis Zee, M.D., Ph.D.
legtur cu o Substan
Enoch Gordis, M.D.
David Goreik, M.D., Ph.D.
Bridget F. Grant, Ph.D.
Deborah Hasin, Ph.D.
Aan Leshner, Ph.D.
A. Thomas McLellan, Ph.D.

Peter Nathan, Ph.D.
Bruce Rousanville, M.D.
George Woody, M.D.
Abstinena de substane, 201 (202)

Vezi, de asemenea, substanele specifice
dup nume
abuz sau neglijare, Probleme de,
Abuzul fizic al adultului,738
Abuzul fizic al copilului, 738
Abuzul sexual al adultului, 738
Abuzul sexual al copilului, 738
Neglijarea copilului, 738
Abuz fizic (maltratarea)
de un adult, 738
de un copil, 738
Abuzul sexual
al adultului, 738
al copilului, 738
Abuzul de substane, 198 (199)
dup nume
Activitatea intelectual. Vezi activitatea
intelectual liminar
aculturaie, Problem de, 741
adaptare, Tulburrile de, 679
cu arixietate, 680 (683)
cu dispoziie depresiv, 679 (683)
cu perturbare de conduit, 680 (683)
cu dispoziie mixt, depresiv i
anxioas, 680 (683)
cu perturbare mixt de emoii i
conduit, 680 (683)
nespecificat, 680 (683)
adolescentului, Comportamentul antisocial
al, 740
adultului, Comportamentul antisocial al, 740
afective, Tulburrile, 345
Vezi, de asemenea, episoadele afective
Datorate unei condiii medicale generale,
401 (404)
Fr alt specificaie, 410
Tulburarea afectiv indus de o
substan, 405 (409)
Tulburrile bipolare, 382
Tulburrile depresive, 369
Agorafobia, 432 (433)
cu panic, 433 (441)

fr istoric de panic, 441 (443)
Akatisia acut,
indus de neuroleptice, 735, 800 (802)
alcool, Tulburrile induse de,
Abstinena, 215 (216)
Alte tulburri, 217
Intoxicaia, 214 (215)
alcool, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 214
Dependena, 213
alcoolul, Tulburrile n legtur cu,
algic, Tulburarea
Vezi, de asemenea, tulburrile sexuale
algice
asociat cu o condiie medical general,
498 (503)
asociat cu factori psihologici, 498
asociat att cu o condiie medical
general, ct i cu factori psihologici, 498
alimentare, Tulburarea de... a perioadei de
sugar sau a micii copilrii, 107 (108)
alimentare i comportament alimentar,
Tulburrile de... ale perioadei de sugar
sau micii copilrii, 103 *
Pica, 103 (105)
Ruminaia, 105 (106)
Tulburarea de alimentare a perioadei de
sugar sau a micii copilrii, 107 (108)
Alzheimer, Demena de tip, 154 (157)
amfetamina, Tulburrile n legtur cu., (sau
cu substane similare amfetatrdnei) 223
amfetamina, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 228
amfetamina, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 225
Dependenta, 224
amnestice, Tulburrile
Datorat unei condiii medicale
generale, 175 (177)
Index
Tulburarea amnestic persistent indus
de o substan, 177 (179)
Amnezia. Vezi tulburrile amnestice;
Amnezia disociativ
Amenzia disociativ, 520 (523)
Amnezia psihogen. Vezi amnezia
disociativ
Anorexia nervoas, 583 (589)
antisocial, Tulburarea de personalitate, 701
(706)
Anxietatea excesiv a copilriei. Vezi
anxietatea generalizat
Anxietatea generalizat (include anxietatea
excesiv a copilriei), 472 (476)
Anxietatea de separare, 121 (125)
Anxietatea social. Vezi fobia social
(anxietatea social)
Anxietatea de vis. Vezi comarul
anxioase, Tulburrile, 429
Agorafobia, 432 (433)
fr istoric de panic, 441 (443)
Panica cu, 433 (441)
Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei, 472 (476)
Atacul de panic, 430 (432)
Datorat unei condiii medicale generale, 476 (479)
Fobia social (tulburarea anxietatea
social), 450 (456)
Fobia specific, 443 (449)
Panica, 433 (440-441)
cu agorafobie, 433 (441)
fr agorafobie, 433 (440)
Stresul acut, 469 (471)
Stresul posttraumatic, 463 (467)
Tulburarea anxioas indus de o
substan, 479 (483)
Tulburarea obsesivo-compulsiv, 456 (462)
anxioliticee, Tulburrile n legtur cu...
Vezi tulburrile n legtur cu sedativee, hipnoticele sau anxioliticee
aptitudinilor motorii, Tulburarea, 56
Tulburarea de dezvoltare a coordonrii,
56 (58)
aptitudinilor colare, Tulburrile...
Vezi tulburrile de nvare
articulrii, Tulburarea de dezvoltare a...
Vezi tulburarea fonologic
Asperger, Tulburarea, 80 (84)
Atacul de panic, 430 (432)
atipice, Specificantul cu elemente...
pentru episodul afectiv, 420 (422)
Autismul atipic, 84
autist, Tulburarea, 70 (75)
Aversiunea sexual, 541 (542)
Balbismul, 67 (69)
brbatului, Tulburarea de erecie a, 545 (547)
brbatului, Tulburarea de orgasm a, 550 (552)
bipolare, Tulburrile, (382)
Tulburarea bipolar I
Cel mai recent episod depresiv, 382
(391)
Cel mai recent episod hipomaniacal,
382 (388)
Cel mai recent episod maniacal, 382
(389)
Cel mai recent episod mixt, 382 (390)
Cel mai recent episod nespecificat
382 (388)
Episod maniacal unic, 382 (388)
Tulburarea bipolar II (episoade
depresive majore recurente cu
episoade hipomaniacale), 392 (397)
Tulburarea ciclotimic, 398 (400)
borderline, Tulburarea de personalitate, 706
(710)
Bulimia nervoas, 589 (594)
cafeina, Abstinena de, 764 (765)

cafeina, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 233
cafeina, Tulburrile n legtur cu, 231
cannabis, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 238
cannabisul, Tulburrile n legtur cu, 234
cannabis, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 236
- ~ i
?' -
catatonic, Schizofrenie de tip, 315 (316)

catatonic, Tulburarea,
catatonice, Specificantul cu elemente...
ciclare rapid, Specificantul cu... pentru
Index
tulburarea afectiv, 427 (428)
ciclotimic, Tulbuarea, 398 (400)
circadian, Tulburarea ritmului... de somn,
622 (629)
circumscrise cultural, Sindromele, 897-903
cocain, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 246
cocaina, Tulburrile n legtur cu, 241
cocain, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 243
Dependena, 242
Codurile adiionale, 743
Diagnostic sau condiie* amnat pe axa
, 743
Diagnostic amnat pe axa II, 743

Nici un diagnostic sau condiie pe axa I,
743
Nici un diagnostic pe axa II, 743
Tulburare mental nespecificat
(nonpsihotic) 743
cognitive, Tulburrile,
Vezi, de asemenea, tulburrile amnestice,
deliriumul, demena
Declinul cognitiv n legtur cu etatea,
740
comportament alimentar, Tulburrile de, 583
Vezi, de asemenea, tulburrile de alimentare ale perioadei de sugar sau ale
micii copilrii
Anorexia nervoas, 583 (589)
Bulimia nervoas, 589 (594)
Comportamentul antisocial
al adultului, 740
al copilului sau adolescentului, 740
comportament disruptiv, Tulburrile de,
Vezi tulburrile de comportament
disruptiv i de deficit de atenie
comunicare, Tulburrile de, 58
Balbismul, 67 (69)
Tulburarea fonologic, 65 (66)
Tulburarea de limbaj expresiv, 58 (61)
Tulburarea mixt de limbaj expresiv i
receptiv, 62 (64)
(unei) condiii medicale generale
Delirium datorat, 141 (143)
Demen datorat, 154-158
Disfuncie sexual datorat, 558 (561)
Modificare de personalitate datorat, 187
(190)
Problem de relaie n legtur cu o, 737

Tulburare afectiv datorat, 401 (404)
Tulburare algic asociat cu o, 498(503)
Tulburare amnestic datorat, 175 (177)
Tulburarea anxioas datorat, 476 (479)
Tulburare catatonic datorat, 185 (187)
Tulburare mental datorat, 181
Tulburare mental fr alt specificaie
datorat, 190
Tulburare psihotic datorat, 334 (338)
Tulburare de somn datorat, 651 (654)
conduit, Tulburarea de, 93 (98)
conversie, Tulburarea de, 492 (498)
coordonrii, Tulburarea de dezvoltare a, 56
(58)
copilriei, Tulburarea dezintegrativ a, 77
(79)
copilului, Comportamentul antisocial al,740

copilului sau adolescentului,
Comportamentul antisocial al, 740
Comarul, 631 (634)
Creutzfeldt-Jakob,
Demen datorat maladiei, 166 (168)
cronic, Specificantul de... pentru episodul
depresiv major, 417 (417)
cronic, Ticul motor sau vocal, 114 (115)
Declinul cognitiv n legtur cu etatea, 740

deficit de atenie i comportament
disruptiv, Tulburrile de, 85
Tulburarea de comportament disruptiv
fr alt specificaie, 103
Tulburarea de conduit, 93 (98)
Tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie, 85 (92)
tip combinat, 87 (93)
tip predominant impulsiv-hiperactiv,
87 (93)
tip predominant inatent, 87 (93)
Tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie fr alt specificaie, 93
Tulburarea opoziionismul provocator
100 (102)
deficit de atenie/hiperactivitate,
Tulburarea, 85 (92)
delirant, Tulburarea, 323 (329)
Delirium, 136
datorat unei condiii medicale generale,
141 (143)
datorat unor etiologii multiple, 146 (147)
indus de o substan, 143 (145-146)
Index
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice
i alte tulburri cognitive,
Deliriumui, 136
Dementa, 147
Tulburarea cognitiv fr alt specificaie, 80
Tulburrile amnestice, 172
Demena, 147
datorat altor condiii medicale generale
162,167 (168)
maladia Creutzfeldt-Jakob, 166 (168)
maladia HIV, 163 (168)
maladia Huntington, 165 (168)
maladia Parkinson, 164 (168)
maladia Pick, 165(168)
traumatismul cranian, 164 (168)
datorat unor etiologii multiple, 170
(171)
demena persistent indus de o
substan, 168 (170)
de tip Alzheimer, 154 (157)
vascular,* 158 (161)
Demena vascular, 158 (161)
dependent, Tulburarea de personalitate,
721 (725)
Dependena de substane, 192 (197)
dup nume
depersonalizare, Tulburarea de, 530 (532)
depresiv major, Episodul, 349 (356)
depresiv, Tulburarea de personalitate, 788
(789)
depresive, Tulburrile
Tulburarea distimic, 377 (380)
Tulburarea depresiv major, 369
Episod unic, 369 (375)
Recurent, 369 (376)
dezorganizat, Schizofrenie de tip, 314 (315)
dezvoltare, Tulburrile de, Vezi tulburrile
de nvare, retardarea mental,
tulburrile de dezvoltare pervasive
Diagnostic amnat pe axa II, 743
Diagnostic sau condiie amnat pe axa I,
743
Discalculia (Tulburarea de calcul), 53 (54)
Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice), 54
(56)
Diskinezia tardiv,
Dislexia "(Tulburare de citit), 51 (53)
dismorfic corporal, Tulburarea, 507X510)
disociative, Tulburrile, 519

Amnezia disociativ, 520 (523)
Fuga disociativ, 523 (526)
Tulburarea de identitate disociativ, 526
(529)
Tulburarea de depersonalizare, 530 (532)
Dispareunie,
558 (561)
nedatorat unei condiii medicale
generale, 554 (556)
Dissomniile, 599
Hipersomnie primar, 604 (609)
Insomnie primar, 599 (604)
Narcolepsie, 609 (615)
Tulburarea ritmului circadian de somn,
622 (629)
Tulburare de somn n legtur cu
respiraia, 615 (6229
distimic, Tulburarea, 377 (380)
Criteriul B de cercetare alternativ, 774
(775)
Distonia acut,
Doliul, 740
Dorina sexual redus, 539 (541)
558 (561)
dorinei sexuale, Tulburrile
datorat unei condiii medicale
* generale, 558 (561)
Aversiunea sexual, 541 (542)
Efectele adverse ale medicamentelor fr

alt specificaie, 736
Ejacularea precoce, 552 (554)
eliminare, Tulburrile de. Vezi encoprezisul;
enurezisul.
Encoprezisul
cu constipaie i incontinen prin
preaplin,' 116 (118)
fr constipaie i incontinen prin
preaplin, 116 (118)
Enurezisul (nedatorat unei condiii
medicale generale), 118 (121)
Episoadele afective
Episodul depresiv major, 349 (356)
Episodul hipomaniacal, 365 (368)
Episodul maniacal, 357 (362)
Episodul mixt, 362 (365)
Index
erecie a brbatului, Tulburarea de, 545
(547)
545 (547)
Etiologii multiple
Delirium datorat unor, 146 (147)
Demen datorat unor, 170 (171)
evitant, Tulburarea de personalitate,
718 (721)
evoluie longitudinal, Specificanii de, (cu
i fr recuperare interepisodic complet),
pentru tulburrile afective, 424 (425)
excitaie, Tulburrile de,
Vezi tulburrile de excitaie sexual
excitaie sexual, Tulburrile cje,
Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547)
datorat unei condiii medicale
generale, 558 (561)
Tulburarea de excitaie sexual a femeii
543 (544)
Exhibiionismul, 569 (569)
expresiei- grafice, Tulburarea, 54 (56)
factice, Tulburrile,
cu semne i simptorne predominant
psihologice, 514 (517)
cu semne i simptorne predominant
somatice, 514(517)
cu semne i simptorne psihologice i
somatice combinate, 515 (517)
factice prin procur, Tulburarea, 781 (783)
Factorii psihologici care afecteaz condiia
medical, 731 (734)
fr alt specificaie,
Delirium, 147
Demen, 171
Disfuncie sexual, 565
Dissomnie, 629
Efecte adverse ale medicamentelor, 736
Farafilie, 576
Parasomnie, 644
Problem relaional, 737
Tic, 116
Tulburare afectiv, 410
Tulburare amnestic, 179
Tulburare anxioas, 484
Tulburare bipolar, 400
Tulburare cognitiv, 180
Tulburare de comportament alimentar,
594
Tulburare de comportament disruptiv,
103
Tulburare de comunicare, 69
Tulburare a controlului impulsului, 677
Tulburare de dezvoltare pervasiv
(inclusiv autismul atipic), 84
Tulburare depresiv, 381
Tulburare disociativ, 532
Tulburare factice, 517
Tulburare hiperactivitate/deficit de
atenie, 93
Tulburare de identitate sexual, 582
Tulburare de nvare, 56
Tulburare n legtur cu alcoolul, 223
Tulburare n legtur cu alta substan
(sau cu o substan necunoscut), 295
Tulburare n legtur cu amfetamina,
231
Tulburare n legtur cu cafeina, 234
Tulburare n legtur cu eannabisul,241
Tulburare n legtur cu cocaina, 250
Tulburare n legtur cu halucinogenele,
257
Tulburare n legtur cu inhalantele, 263
Tulburare n legtur cu nicotin, 269
Tulburare n legtur cu opiaceele, 277
Tulburare n legtur cu phencyclidina
(sau cu o substan similar
phencyclidinei), 283
Tulburare n legtur cu sedativele,
hipnoticele sau anxiolticele, 293
Tulburare "mental datorat unei condiii
medicale generale, 190
Tulburare de micare indus de
medicamente, 736, 807
Tulburare a perioadei de sugar, a
copilriei sau a adolescenei, 134
Tulburare de personalitate, 729
Tulburare psihotic, 343
Tulburare sexual, 582
Tulburare somatoform, 511
femeii, Tulburarea de orgasm a, 547 (549)
femeii, Tulburarea de excitaie sexual a,
543 (544)
Fetiismul, 569 (570)
fransvestic, 574 (575)
Flashbacks. Vezi tulburarea de percepie
halucinogen persisient(flashbacks)
Fobia simpl. Vezi fobia specific
Fobia social (anxietatea social), 450 (456)
Fobia specific, 443 (449)
Folie a deux. Vezi tulburarea psihotic
indus (mprtit),
fonologic, Tulburarea, 65 (66)
Frotteurismul, 570 (570)
Fuga. Vezi fuga disociativ
index
Fuga disociativ, 523 (526)
Fuga psihogen. Vezi fuga disociativ
habitudine/stereotipie, Tulburarea,
Vezi tulburarea de micare stereotip
haucinogene, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 254
Intoxicai, 252 (253)
Tulburare de percepie persistent
halucinogen (flashbacks), 253 (254)
halucinogene, Tulburrile uzului de,
Abuzul, 252
Dependena, 251
halucinogenele, Tulburrile n legtur cu,
Hiperactivitate. Vezi tulburarea hiperactivitate/ deficit deatenie
hiperactivitate/defidt de atenie,
Tulburarea 85 (92)
Hipersomnie
indus de o substan, 655 (660)
n legtur cu alt tulburare mental,
645 (650)
primar, 604 (609
hipnoticele, Tulburrile n legtur cu,
Vezi tulburrile n legtura cu sedativele,
hipnoticele sau anxioliticele
Hipocondria, 504 (507)
hipomaniacal, Episodul, 365 (368)
histrionica, Tulburarea de personalitate,
711 (714)
HIV, Maladia
Demena datorat, 163 (168)
Huntington, Maladia
identitate, Problem de, 741

identitate, Tulburrile de, Vezi tulburarea
de identitate disociativ, tulburarea de
identitate sexual
identitate disociativ, Tulburarea de, 526 (529)
identitate sexual, Tulburarea de, 576 (581)
ia adolesceni sau aduli, 581
Ia copii, 58*1
impulsului, Tulburrile controlului
neclasificate n alt parte, 663
Jocul de ans patologic, 671 (674)
Kleptomania, 667 (669)
Piromania, 669 (671)

Tricotilomania, 674 (677)
Tulburarea exploziv intermitent, 663
(667)
indus (mprtit), Tulburarea psihotic,
332 (334)
inhalante, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 260
inhalante, Tulburrile uzului de
Abuzul, 259
Dependena, 258
inhalantele, Tulburrile n legtur cu, 257
Insomnie,
indus de o substan, 655 (666)
n legtur cu alt tulburare mental,
645 (650)
primar, 599 (604)
intermitent, Tulburarea exploziv,
663 (667)
dup nume
nvare, Tulburrile de,
Discalculia, 53 (54)
Disgrafia, 54 (56)
Dislexia, 51 (53)
Jocul de ans. Vezi jocul de ans

patologic,
Kleptomania, 667 (669)
limbaj expresiv, Tulburarea de, 58 (61)

lirninar, Funcionare intelectual, 740
major, Episodul depresiv, 349 (356)

spediicantul crov.icAl? (417)
specificanii severitate/psihotic/
remisiune, 411 (413)

major, Tulburarea depresiv,
Episod unic, 369 (376)
Recurent, 369 (375)
Maltratarea
adultului
copilului,
933
Index
Neglijarea copilului, 738

nespecificat (nonpsihotic), Tulburarea
mental, 743
neuroeptic malign, Sindromul, 735,795 (798)
neuroleptice, Tulburrile induse de
Akatisia acut, 735, 800 (802)
Diskinezia tardiv, 736,803 (805)
Distonia acut, 735, 798 (800)
Parkinsonismul, 735, 792 (795)
Sindromul neuroeptic malign, 735, 795
(798)
Nici un diagnostic pe axa II, 743
Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, 743
nicotin, Tulburrile n legtur cu, 264
nicotin, Tulburarea indus de,
nicotin, Tulburarea uzului de,
Dependena, 264
Noncompliana la tratament, 739
maniacal, Episodul, 357 (362)

Spectcanii severitate/psihotic/remisiurte
413 (415)
Masochismul sexual, 572 (573)
mncat compulsiv, Tulburarea de, 785 (787)
medicamente, Tulburarea indus de,
Efectele adverse ale medicamentelor
medicamente, Tulburrile de micare
induse de, 734, 791
Akatisia acut indus de neuroleptice
735, 800 (802)
Diskinezia tardiv indus de
neuroleptice, 736,803 (805)
Distonia acut indus de neuroleptice,
735, 798 (800)
6
Fr alt specificaie, 736,807"'
Parkinsonismul indus de neuroleptice,
735, 792 (795)
Sindromul neuroeptic malign, 735, 795
(798)
Tremorul postural, 736, 805 (807)
melancolice, Specificantul cu elemente,
mental, Tulburare, fr malta specificaie
^ datorat unei condiii medicale generale,
190
minor, Tulburare depresiv, 775 (777)
micare stereotip, Tulburarea de, 131 (134)
mixt, Episodul, 362 (365)
specificanii severitate/psihotic/remisiune 415 (416)
mixt, Tulburarea, depresiv-anxioas, 780 (781)
mixt, Tulburarea, de limbaj expresiv i
receptiv, 62 (64)
moderat, Retardarea mental, 43 (49)
Modificarea de personalitate datorat unei
condiii medicale generale, 187 (190)
motor, Ticul... sau vocal cronic. Vezi ticul
motor sau vocal cronic
multiinfarct, Demena. Vezi demena
vascular
multipl, Tulburare de personalitate. Vezi
tulburarea de identitate disociativ
Mutismul electiv. Vezi mutismul selectiv
Mutismul selectiv, 125 (127)
obsesivo-compulsiv, Tulburarea, 457 (462)

obsesivo-compulsiv, Tulburarea de
personalitate, 725 (729)
opiacee, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 274
opiacee, Tulburrile uzului de
Abuzul, 271
Dependena, 270
opiaceele, Tulburrile n legtur cu, 269
opoziionismul provocator, Tulburarea, 100
(102)
orgasm, Tulburrile de,
Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549)
Tulburare de orgasm a brbatului, 550
(552)
Orgasmul inhibat al brbatului. Vezi
tulburarea de orgasm a brbatului
Orgasmul inhibat al femeii. Vezi
tulburarea de orgasm a femeii
narcisistic, Tulburarea de personalitate,

714 (717)
Narcolepsia, 609 (615)
nedifereniat, Schizofrenie de tip, 316 (316)
nedifereniat, Tulburarea somatoform,
490 (492)
Panica, 433 (440-443)

cu agorafobie, 433 (440-441)
fr agorafobie, 433 (440-441)
Parafiliile, 566
Exhibiionismul, 569 (569)
940
Index
Fetiismul, 569 (570)

Fetiismul transvestic, 574 (575)
Frot'teurismul, 570 (570)
Masochismul sexual, 572 (573)
Pedofilia, 571 (572)
Sadismul sexual, 573 (574)
Voyeurismul, 575 (575)
paranoici, Schizofrenie de tip, 313 (314)
paranoid, Tulburarea de personalitate, 690
(694)
Parkinson, Maladia
Demena datorat, "164 (168)
Parkinsonism ui
Parasomniile
Comarul, 631 (634)
Somnambulismul, 639 (644)
Teroare de somn, 634 (639)
pasiv-agresiv, Tulburarea de personalitate,
(Tulburarea de personalitate negativist)
789 (791)
patologic, Jocul de ans, 671 (674)
Pedofilia, 571 (572)'
personalitate, Tulburrile de, 685 (689)
Fr alt specificaie, 729.
Tulburarea de personalitate antisocial,
701 (706)
Tulburarea de personalitate borderline,
706 (710)
Tulburarea de personalitate dependent,
721 (725)
Tulburarea de personalitate evitant,
718 (721)
Tulburarea de personalitate histrionic,
711 (714)
Tulburarea de personalitate narcisistic,
714 (717)
Tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, 725 (729)
Tulburarea de personalitate paranoid,
690 (694)
Tulburarea de personalitate schizoid,
Tulburarea de personalitate schizotipa,
697 (701)
pervasive, Tulburrile de dezvoltare, 69
Fr alt. specificaie (incluznd i
autismul atipic) 84
Tulburarea Asperger, 80 (84)
Tulburarea autist, 70 (75)
Tulburarea dezintegrativ a copilriei,
77 (79)
Tulburarea Rett, 76 (77)

phencycidina (sau o substan similar
phencydidinei), Tulburrile n legtur
cu, 278
phencyclidin, Tulburrile induse de,
Alte tulburri, 281
phencyclidin, Tulburrile uzului de
Abuzul, 279
Dependena, 279
Pica, 103 (105)
Pick, Maladia
Piromania, 669 (671)
poisubstana, Tulburare n legtur cu
Dependena de poisubstana, 293
postcontuzionala, Tulburarea, 760 (761)
postpartum, Specificantul cu debut...
postpsihotic, Tulburarea depresiv... a
schizofreniei, 767 (768)
postural, Tremorul... indus de medicamente, 736, 805 (807)
precoce (prematur) Ejacularea, 552 (5^54)
premenstrual, Tulburarea disforic,
771 (774)
primar,.Hipersomnia, 604 (609)
primar, Insomnia, 599 (604)
primare, Tulburrile de somn,
Dissomniile, 598
Parasomniile, 630
Problem de faz de via, 742
Problem profesional, 741
Problem de relaie ntre frai, 737
Problem de relaie cu partenerul, 737
Problem de relaie printe-copi, 737
Problem religioas sau spiritual, 741
Problem colar, 741
Vezi, de asemenea, tulburrile de nvare
Problem spiritual. Vezi problem
religioas sau spiritual,
procur, Tulburarea factice prin,
profund, Retardarea mental, 44 (49)
psihogenic, Amnezia. Vezi amnezia
disociativ
^siaioioîc Pictori* f*%vxx afo^f^^^
condiia medical,
psihotice, Specificnd cu elemente,
psihotice, Tulburrile
generale, 334 (338)
Index
Fr alt specificaie, 343'
Schizofrenia, 298 (312)
Tulburarea delirant, 323 (329)
Tulburarea psihotic indus, 332 (334)
Tulburarea psihotic indus de o
substan, 338 (342)
Tulburarea schizoafectiv, 319 (323)
Tulburarea schizofreniform, 317 (319)
R
reactiv, Tulburarea... de ataament a
perioadei de sugar sau a micii copilrii,
127 (130)
recurent, Tulburarea depresiv scurt,
778(779)
S.
relaie, Probleme de, 736
n legtur cu o tulburare mental sau
cu o condiie medical general, 737
Problem de relaie ntre "frai, 737
Problem de relaie prinfe-copil, 737
Problem de relaie cu partenerul, 737
respiraia, Tulburarea de somn n legtur
cu, 615 (622)
Retardarea mental, 41 (49)
moderata, 43 (49)
profund, 44 (49)
sever, 43 (49)
severitate nespecificat, 4-4 (49)
uoar, 43 (49)
Rett,' Tulburarea, 76 {77}
rezidual, Schizofrenie de tip, 316 (317)
ritm somn-vigilitate, Tulburare de
Vezi tulburrile de ritm circadian ale
somnului
Ruminaia, 105 (106)
Sadismul sexual, 573 (574)

Scala de funcionare a aprrii, 807-813
Scala GAF. Vezi scala de evaluare global a
funcionrii
Scala de evaluare global a funcionrii
(SEGF), 34
. de eviUre
sociale i profesionale (SEGFSP), 817-818
Scala de evaluare global a funcionrii
relaionale (SEGFR), 814-816
Scala SEGFR. Vezi scala de evaluare
global a funcionrii relaionale,
Scala SEGFSP. Vezi scala de evaluare
global a funcionrii sociale i
profesionale
schizoafectiv, Tulburarea, 319 (323)

Schizofrenia,
Descriptorii dimensionali alternativi,
765 (766)
tip catatonic, 315 (316)
tip dezorganizat, 314 (315)
tip nedifereniat, 316 (316)
tip paranoid, 313 (314)
tip rezidual, 316 (317)
Schizofrenia i ate tulburri psihotice.
Vezi tulburrile psihotice; schizofrenia
schizofreniform, Tulburarea, 317 (319)
schizoid, Tulburarea de personalitate,
694 (697)
schizotipai, Tulburarea de personalitate,
697 (701)
scurt. Tulburarea psihotic, 329 (332)
sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Tulburrile induse de,
Alte tulburri,, 289
sedative, hipnotice sau anxiolitice,
Tulburrile uzului de,
Abuzul, 286
Dependena, 285
Sedativele, Tulburri n legtur cu...;
Vezi tulburrile n legtur cu sedativele,
hipnoticele sau anxioliticele.
sedativele, hipnoticele sau anxioliticele,
Tulburrile n legtur cu, 284
sever, Retardare mental, 43 (49)
severitate nespecificat, Retardare mental
de, 44 (49)
severitate/psihotic/remisiune, Specificanii...,
pentru
sexuale, Disf unctiile, 535
generale, 558 (561) Disfuncia sexual indus de o
substan, 562 (565)
rara sita specificaie, (56o)
Tulburrile sexuale dureroase
Dispareunia
generale, 558 (561)
Nedatorat unei condiii medicale
generale 554 (556)
Vaginismu (nedatorat unei condiii
Index
Tulburrile dorinei sexuale
generale, 558 (561)
Aversiunea sexua, 541 (542)
Tulburrile" de excitaie sexual,
Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547)
generale, 558 (561)
Tulburarea de excitaie sexual a femeii,
543 (544)
Tulburrile de orgasm
Tulburarea de orgasm a brbatului, 550
(552)
Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549)
sexuale, Tulburrile,
Vezi, de asemenea, parafiliiie, disfunciile
sexuale,
sexuale, Tulburrile dureroase (algice)
Dispareunia
generale, 558 (561)
Nedatorat unei condiii medicale
generale, 554 (556)
Vaginismul (nedatorat unei condiii
medicale generale, 556 (558)
sezonier, Specificantul de pattern... pentru
tulburarea afectiv, 426 (427)
simpl, Tulburarea deteriorativ (schizofrenia simpl), 769 (771)
Simularea, 739
somatizare, Tulburarea de, 486 (490)
somatoforme, Tulburrile, 485
Hipocondria, 504 (507)
Tulburarea algic
asociat cu o condiie medical
general, 498 (503)
asociat cu factori psihologici, 498 (503)
asociat att cu o condiie medical ct
i cu factori psihologici, 498 (503)
Tulburarea de conversie, 492 (498)
Tulburarea dismorfic corporal, 507 (510)
Tulburarea de somatizare, 486 (490)
Tulburarea somatoform nedifereniat,
490 (492)
somn, Tulburrile de, 597
generale, 651 (654)
de tip hipersomnie, 652 (654)
de tip insomnie, 652 (654)
de tip mixt, 652 (654)
de tip parasomnie, 652 (654)

n legtur cu alt tulburare mental
Hipersomnia n legtur cu.alt
tulburare mental, 645 (650)
Insomnia n legtur cu alt tulburare
mental, 645 (650)
Tulburrile induse de o substan, 655
(660)
Tulburrile de somn primare,
Dissomniile, 598
Parasomniile, 630
Sornnambuiismul, 639 (644)
Specificanii pentru tulburrile afective, 410
Specificantul cu ciclare rapid, 427 (428)
Specificantul cronic, 417 (417)
Specificantul cu debut postpartum, 422
(423)
Specificantul cu elemente atipice, 420 (422)
Specificantul cu elemente catatonice,
417 (418)
Specificantul cu elemente melancolice,
419 (420)
Specificantul cu pattern sezonier, 426
(427)
Specificanii de evoluie longitudinal
(cu i fr recuperare interepisodic
complet) 424 (425)
Specificanii severitate/psihotic/remisiune pentru
Stresul acut, 469 (471)
Stres. Vezi stresul acut
Stresul posttraumatic, 463 (467)
substan, Tulburrile induse de o, 199
dup nume
Deliriumul, 143 (145-146)
Demena persistent, 168 (170)
Disfuncia sexual, 562 (565)
Tulburarea afectiv, 405 (409)
Tulburarea amnestic persistent, 177
luiburarea anxioas, 479 (483)
Tulburarea de percepie persistent
halucinogen (flashbacks), 253 (254)
' Tulburarea psihotic, 338 (342)
Tulburarea de somn, 655 (660)
substan, Tulburrile n legtur cu o,
- Vezi, de asemenea, substanele specifice
dup nume
943
Index
Retardarea mental, 41
Ticurile, 109
Tulburare a perioadei de sugar, a
copilriei sau-adolescenei fr alt
specificaie, 134
Tulburarea aptitudinilor motorii, 56
Tulburarea de micare stereotip, 131
(134)
Tulburarea reactiv de ataament a
perioadei de sugar sau a micii
copilrii, 127 (130)
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de
sugar sau micioi copilrii, 103
Tulburrile de comunicare, 58
Tulburrile de comportament disruptiv
i de deficit de atenie, 85
Tulburrile de dezvoltare pervasiv, 69
Tulburrile de eliminare, 116
Tulburrile de nvare, 49
Alte tulburri (sau tulburri

necunoscute), 295
substane, Tulburrile uzului unei, 192
Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume
Abuzul, 198 (199)

Dependenta, 192 (197)
colar, Problem, 741
Vezi de asemenea, tulburrile de nvare
Teroarea de somn, 634 (639)

Ticul tranzitor, 115 (116)
Ticul motor sau vocal cronic,
Ticurile, 109

Ticul vocal sau motor cronic, 114 (115)
Ticul tranzitor, 115 (116)
Tulburarea Tourette, 111 (114)
Tourette, Tulburarea, 111 (114)
Transa disociativ, 783 (785)
transvestic, Fetiismul, 574 (575)
Traumatismul cranian
Tremorul. Vezi tremorul postural, indus de
medicamente
Tricotilomania, 674 (677)
Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei
sau adolescenei fr alt specificaie 134
Tulburrile diagnosticate de regul pentru
prima dat n perioada de sugar, n
copilrie sau adolescen, 39
Mutismul selectiv, 125 (127)
U
uoar, Retardarea mental, 43 (49)
uoar, Tulburarea neurocognitiv, 762
(764)
Vaginismul (nedatorat unei condiii

vocale, Ticurile, Vezi ticul motor sau vocal
cronic
Voyeurismul, 575 (575)
N CURS DE APARIIE:
Prof. Dr Aurel Romila - PSIHIATRIA^ -edy a 2-a

Dr. Marian Popa - CAZUL IRINA. M f M
AU MAI APRUT: -
;.
./
Dr. Marian -Popa -STUDII I CONTRIBUTII"
Crile pot fi procurate prin comand telefonic la tel. 0745039692,

la adresa editorului (cu plata Ia primirea coletului):
Bd. Brncoveanu, nr. 97, bl. M6, se. 7, ap. 78, sector 4, Bucureti
sau e-mail: popapmar@cmb.ro

DSM IV Manual de Diagnostic Si Statistic A A Tulburarilor Mentale PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DSM IV Manual de Diagnostic Si Statistic A A Tulburarilor Mentale PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Coordonator tiinific

Prof. Dr. AUREL R0MILA

First published in the United States by American Pyhiatric Association,

Tiparul executat Ia Tipografia PEGASUS

Lui Melvin Sabshin, un om

Mulumiri pentru DSM-IV

Mulumiri pentru DSM-IV Text Revizuit

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat

Tulburrile mentale datorate

Tulburrile n legtur cu o substan

Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Tulburrile sexuale si de identitate sexual

Tulburrile de comportament alimentar

Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte .663

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

Grupul operativ pentru DSM-1V

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Michael E. Thase, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Thomas A, Widiger, Ph.D.

Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de

Russell Noyes, Jr., M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei

Xavier Arnador, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Thomas Nathan Wise, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului

Peter Nowell, M.D.

Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului

Grupul operativ pentru DSM-iV

Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie

Louis Alan Moench, M.D.

SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i numeroase

Mulumiri pentru DSM-IV

Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim

Allen Frances, M.D.

Harold Alan Pincus

ceasta este cea de a patra ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic

Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de-a lungul

n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting

Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat

Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor

alternative i s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n

Criteriile pentru schimbare

Colecia de documente a DSM-IV

Cea de a zecea revizuire a lui International Statistica! Classificatian of Disease and

ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM-IV n 1996. Ca

Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic i Statistica a 'lulburrior

De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie

Limitele abordrii categoriaie

n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental

Uzul judecii clinice

minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic i, nu

Utilizarea DSM-IV n situaii medico-Iegaie

Consideraiuni etnice i culturale

Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului

Disticia dintre Tulburarea Mental i Condiia Medical General

Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1),

riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt

manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,

Specifieani de severitate i de evoluie

Diagnostic principal/motivul consultaiei