EVALUAREA CALITATII VIETII

DUPA GASTRECTOMIILE
PENTRU CANCER
 Rezumat: Studiul compara calitatea vietii postoperatorii dupa gastrectomia totala
si cea subtotala pentru cancer gastric. Folosirea de rutina a gastrectomiei totale de
principiu ramane controversata. Majoritatea chirurgilor opineaza ca folosirea ei de
rutina creste morbiditatea si mortalitatea postoperatorie precum si deficientele
nutritionale, fara imbunatatirea supravietuirii la 5 ani. De asemenea se insoteste
de un rezultat mai slab in privinta termenilor calitatii vietii postoperatorii, acest
fapt fiind in analiza curenta. In clinicile chirurgicale I si II Targu Mures au fost
rezecati, intre anii 1997-2004 un numar de 414 bolnavi carora li s-au practicat
gastrectomii subtotale (241), respectiv totale (173) pentru cancer gastric , dintre
care 133 au fost rezectii cu intentie curativa, cu limfadenetomii de tip D2. Calitatea
vietii postoperatorii la momentul studiului a fost analizata folosind un chestionar
propriu, elaborat in urma studierii si prin analogie cu cele internationale folosite
de European Organization for Research and Tratament of Cancer si Eastern
Cooperative Oncology Group. Rezultatele studiului arata ca pacientii supusi unei
gastrectomii subtotale se bucura de o calitate a vietii mai buna decat cei cu
gastrectomie totala simpla (fara rezervor). Concluzia ce se impune este indicatia
de electie a gastrectomiei subtotale pentru cancerul gastric (cand este oncologic
posibila) si renuntarea la gastrectomia totala de principiu.
In ciuda declinului incidentei generale a cancerului gastric in multe parti ale lumii,
acesta continua sa ramana una din cele mai frecvente si letale boli maligne. Dupa
cum observam in studiile publicate in presa de specialitate in ultimii ani,
supravietuirile genarale la 5 ani dupa gastrectomiile pentru cancer gastric au
ramas cam la acelasi nivel, in jurul valorii de 20-25%. Desi in ultimii ani s-au facut
progrese importante in studiul si tratamentul acestei afectiuni, esenta
tratamentului curativ nu s-a schimbat, gastrectomia subtotala si cea totala
asociind limfadenectomia D2 ramanand in continuare pivotul tratamentului
complex pentru neoplazia gastrica.
Studiul isi propune evaluarea amplitudinii fenomenelor subiective si obiective ale
vietii pacientilor ce au suferit interventii chirurgicale de exereza gastrica cu
intentie de radicalitate pentru cancer gastric, analiza comparativa a rezultatelor
obtinute din punct de vedere al simptomatologiei reziduale postrezectionale intre
grupul pacientilor gastrectomizati subtotal si cel al pacientilor supusi
gastrectomiei totale si comentarea rezultatelor obtinute fata de cele comunicate
international, prin folosirea aceleiasi metode de studiu.
 Material si metoda
Materialul folosit in acest studiu simplu, nerandomizat si retrospectiv il reprezinta 59 de
bolnavi care au fost gastrectomizati cu intentie curativa in Clinicile Chirurgicale I si II din Targu
Mures intre anii 1997-2004, care au raspuns chestionarului trimis (gastrectomii subtotale
GST= 35 respectiv totale GT=24) pentru cancer gastric.

Chestionarul nostru sintetizeaza acuzele postgastrectomie in 20 de intrebari (Q1-

20), enuntate smplu si sugestiv, ce fac referire la diversele acuze si simptome ale
sindromului postgastrectomie, intrebari cu privire la prezenta, intensitatea si
efectele malunutritiei si intrebari in legatura cu starea generala si tonusul fizic ce
oglindesc per ansamblu din punct de vedere subiectiv si obiectiv calitatea vietii
pacientilor dupa operatie (tab.1.):
 Tabel 1. Chestionarul folosit in studiu.
Q1-20 1 pct 2 pct 3 pct

1. Greutatea actuala La fel ca inainte Cu pana la 5 kg mai mica Cu peste 5 kg mai mica

2. Nr. Mese pe zi 2–3 4–5 Peste 6

3. Cat de repede mancati Sub 20 min. 20-30 min. Peste 30 min.

4. Ce consistenta are pranzul Normal Moale Lichid

5. Volumul unui pranz Ca inainte Cu 1/3 mai mic Redus la jumatate

6. Pofta de mancare Buna Moderata Slaba

7. Dificultati la inghitire Nu Rar Des

8. Satietate imediata Nu Dupa 2/3 din pranz Dupa 1/3 din pranz

9. Slabiciune, ameteli dupa masa Nu Rar Des

10. Durere abdominala dupa masa Nu Rar Des

11. Vomismente dupa masa Nu Rar Des

12. Arsuri retrosternale Nu Rar Des

13. Regurgitatii Nu Rar Des

14. Diaree 1 scaun/zi 2 – 3 scaune/zi Peste 4 scaune/zi

15. Stare de rau dupa primele 30 de minute dupa masa Nu Rar Des

16. Stare de rau la 2 – 3 ore dupa masa Nu Rar Des

17. Stare de oboseala Nu Rar Des

18. Conditia fizica Buna Moderata Slaba

19. Activitate zilnica Ca inainte Moderat scazuta Mult scazuta

20. Apreciati calitatea vietii Buna Moderata Rea

Am analizat rezultatele obtinute la intrebari din doua puncte de vedere:

 1.Calitativ, analizand raspunsurile primite pe fiecare intrebare si cuantificand rezultatele folosind sistemul
de notare standard international elaborat de la 1 la 3 puncte (1 punct= rezultat excelent, fara simptome; 2
puncte= rezultat bun, simptome acceptabile; 3 puncte= rezultat nesatisfacator, simptome severe).

2.Cantitativ, prin sumarea punctajelor obtinute la intrebari:
 A: pe grupe de simptome: prin analiza comparativa a ponderii diferitelor grupe de intrebari cu referire la
acuzele sindromului postgastrectomie, a celui de malnutritie si a calitatii generale a vietii la situatia generala
dupa cum urmeaza:

B: per total: Rezultatele per total obtinute in cazul fiecarui pacient au fost cuantificate folosind urmatoarea
maniera de notare: intre 20-30 de puncte= foarte bine (FB); intre 31-40 de puncte= bine (B); intre 41-50 de
puncte= satisfacator (S) si intre 51-60 de puncte= nesatisfacator (NS).
 Rezultate.
1.Analiza calitativa statistica, descriptiv-comparativa si analiza diferentelor statistice existente s-a efectuat in cazul
fiecarei intrebari ( Q 1- 20) pe cele doua grupe studiate, cat si per total, iar rezultatele au fost structurate in tabelul de
mai jos (tab. 2):
Intrebarea Q Gastrectomia subtotala (n=35) Gastrectomia totala (n=24) “p”

1 1,743+/- 0,5606 2,333+/- 0,8165 0,0001

2 1,229+/- 0,4260 2,125+/- 0,6124 <0.0001

3 1,114+/- 0,3228 1,875+/- 0,6191 <0,0001

4 1,121+/-0,3340 1,667+/- 0,6370 0,0105

5 1,800+/- 0,5314 2500+/- 0,5108 <0,0001

6 1,629+/- 0,7702 1,667+/- 0,7020 0,5708

7 1,229+/- 0,4260 1,833+/- 0,7614 0,0018

8 1,457+/- 0,7005 1,917+/- 0,7173 0,0217

9 1,114+/- 0,3228 1,500+/- 0,6594 0,0185

10 1,171+/- 0,3824 1,542+/- 0,7211 0,0391

11 1,229+/- 0,4260 1,375+/- 0,6469 0,2210

12 1,343+/- 0,4816 1,750+/- 0,7372 0,0234

13 1,400+/- 0,6039 2,083+/- 0,5836 0,0003

14 1,286+/- 0,4583 1,583+/- 0,5036 0,0504

15 1,400+/- 0,6039 1,292+/- 0,4643 0,7655

16 1,343+/- 0,5913 1,250+/- 0,4423 0,4907

17 1,457+/- 0,5054 2,167+/- 0,6370 0,0002

18 1,571+/- 0,6981 2,208+/- 0,7790 0,1272

19 1,556+/- 0,7048 2,167+/- 0,7020 0,0091

20 1,914+/- 0, 6585 1,917+/- 0,5836 0,7574

Rezultatele pe grupe de simptome sunt redate in tab. 3:

Tab. 3. Diferente cantitative (medii/intrebare/sindrom), calificativele corespunzatoare

acestora si diferentele statistice “p” pe grupe de simptome.

Media/ Tulb. disfagice Capacitatea Sindrom s. malnut Calitatea

operatie alimentara dumping postgastrec ritie vietii
tomie

GT 1,841 B 2,052 S 1,423 FB 1,730 B 2,333 S 2,114 S

GST 1,244 FB 1,528 B 1,325 FB 1, 314 FB 1,743 B 1,628 B

“p” <0,0001 <0,0001 0,0149 <0,0001 0,0001 < 0,0001

Se observa existenta unei diferente statistic semnificative (p< 0,001) in
cadrul sindromului postgastrectomie la capitolul tulburarilor disfagice si a
capacitatii alimentare, in cadrul aprecierii subiective a calitatii vietii si,
foarte sugestiv, diferenta statistic semnificativa intre cele doua grupe de
operati per totalul testului.

Pacientii cu rezectie gastrica totala prezinta deci, comparativ cu cei

din lotul rezecatilor subtotal o stare generala inferioara calitativ,
prezentand totusi o scadere mai consistenta a capacitatii alimentare,
alimentandu-se cu pranzuri comparativ mai mici ca volum si mai
dese, scazute sub aspectul volumului si consistentei, satietate
precoce cu scaderea apetitului, iar arsurile retrosternale, acuzele
disfagice si regurgitatiile sunt mai frecvente si mai accentuate; din
punct de vedere obiectiv se plang de o scadere semnificativa a
nivelului vietii postoperatorii comparativ cu situatia normala.
2. La analiza cantitativa a rezultatelor intrebarilor, am observat
urmatoarele diferente pe grupe de simptome, rezultatele
obtinute structurandu-se astfel:
Se observa medii mai mici in cadrul gastrectomizatilor subtotal
la toate grupele de simptome, cu valori medii ce permit insa
acordarea unor calificative bune.
La analiza per total, diferentele sunt statistic semnificative dar
nu foarte accentuate, asa cum o dovedesc calificativele
generale bune obtinute per ansamblu de ambele loturi
studiate: FB (1,406) pentru rezecatii subtotal, respectiv B
(1,837) pentru gastrectomizatii total.
Discutii.
Incidenta cancerului gastric, desi in literatura din ultimul timp (5,7) se afirma o scadere a
frecventei acestor cazuri, pare in usoara crestere la noi judecand dupa rezultatele obtinute la
analiza generala a cazuisticii.
Atitudinea chirurgicala ce se desprinde din cazuistica studiata este clara: s-a practicat
rezectie gastrica, subtotala sau totala, inclusiv largita in toate cazurile rezecabile, fie ele cu
intentie de radicalitate sau nu, fiind adeptii teoriei conform careia cea mai buna forma de
paliatie ramane deocamdata tot citoreductia prin exereza tumorii si acest fapt nu pare sa se
schimbe in viitorul apropiat. In plus tratamentul adjuvant chimioterapeutic pare a avea un
efect sporit in urma extirparii tumorii initiale.
Procedeele reconstructive practicate dupa gastrectomiile totale sunt in proportii aproape
egale constituite din esojejunostomiile de tip Roscoe-Graham si cele de tip Roux,
neatribuindu-se importanta deosebita mentinerii duodenului in tranzit si renuntandu-se la
construirea de rezervoare substitutive.
Pacientii care au raspuns in studiu considera per ansamblu calitatea vietii lor moderat
scazuta de 50% si rea de 15% din cei gastrectomizati subtotal fata de 70%, respectiv 20% din
cei cu gastrectomie totala. Diferentele sunt statistic semnificative dar nu foarte accentuate
per anamblu, asa cum o dovedesc calificativele generale bune obtinute la ambele loturi
studiate: FB pentru rezecatii subtotal, respectiv B pentru gastrectomizatii total.
Acest studiu nerandomizat arata ca pacientii supusi unei gastrectomii subtotale se
bucura de o calitate a vietii mai buna decat cei cu gastrectomie totala simpla
( fara rezervor). Concluzia ce se impune este indicatia de electie a gastrectomiei
subtotale pentru localizarea inferioara a cancerului gastric (cand este oncologic
posibila) si renuntarea la gastrectomia totala de principiu.
Incercand sa comparam rezultatele obtinute cu cele comunicate international
realizam ca exista putine studii publicate cu privire la calitatea vietii pacientilor
gastrectomizati. Korenaga (11) a examinat 150 de pacienti cu gastrectomie D2
pentru cancer si a obtinut aceleasi rezultate, conchizand ca gastrectomia
subtotala cu D2 este tratamentul de electie pentru cancerele celor 2/3 distale ale
stomacului, atitudine pe care o sustine si prezentul studiu in urma analizei
efectuate.
Concluzii.
Actualul studiu a plecat din dorinta de a analiza rezultatele postoperatorii atat immediate,
cat si la distanta, obtinute la noi in urma operatiilor de exereza a cancerului gastric, de
studia (folosind metode de studiu conforme cu cele internationale ) calitatea vietii, in
multiplele sale aspecte, ale pacientilor nostri gastrectomizati cat si de a incerca sa
determinam pe lotul in studiu controversa actuala cu privirea la rezultatele calitative
comparative postoperatorii intre cele doua mari tipuri de rezectii gastrice, totala si
subtotala.
In incheiere, pledam pentru un tratament chirurgical precoce, adaptat stadiului
afectiunii si factorilor aditionali de risc (varsta, stare biologica , etc); atitudinea
interventionista este fireasca in conditiile deprecierii semnificative a supravietuirii
proportional cu avansarea bolii, opiniem pentru folosirea de electie a rezectiei
subtotale gastrice in toate situatiile oncologic si chirurgical posibile. Interventia
chirurgicala, pastrandu-si locul si rolul major ca principala metoda terapeutica cu
potential curativ ce asigura si paliatia eficienta in cazurile avansate, trebuie sa fie
insa electiva, adaptata functie de operabilitatea si rezecabilitatea fiecarui caz in
parte pentru a obtine maximul de beneficiu.