Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PLACENTA PRAEVIA
II.1. DEFINITIE
Placenta praevia este placenta inserata in totalitate sau numai partial pe segmentul
inferior al uterului. Singura manifestare clinica este hemoragia.
II. 2. INCIDENTA
A. DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnostic ecografic
B) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Orice gravida cu hemoragie in timpul sarcinii trebuie adusa cat mai curand posibil
la spital pentru punerea precoce a diagnosticului si instituirea tratamentului corespunzator.
Obiectivul principal consta in prelungirea sarcinii pana in saptamana a 37-a de
gestatie pentru o mai buna maturare a fatului, cu conditia ca aceasta sa fie fara riscuri
pentru mama.
Tratamentul de asteptare
40% din cazurile cu placenta praevia sunt internate inainte de saptamana a 36-a de
gestatie, tratamentul de asteptare fiind parcaticat cu conditia ca:
- fatul sa fie viu
- hemoragia sa inceteze curand dupa internare
in aceste conditii se recomanda:
- repaus la pat obligatoriu
- nu se va face tuseu vaginal, dar se va efectua o examinare generala a pacientei
- daca este necesar, se inlocuiesc pierderile sqangvine prin transfuzii de sange
(izogrup, izo Rh)
- se administreaza tocolitice pentru a preveni nasterea prematura si recidiva
hemoragiei ( pentru aceasta din urma efectul este nesigur); nu se vor administra
tocolitice de tipul beta- adrenomimeticelor, datorita efectului vasolidatator asociat
- administrarea de glucorticoizi la mama, daca este cazul, pentru accelerarea
maturitatii pulmonare si pentru prevenirea bolii membranelor hialine
Glucocorticoizii au efect ddaca sunt administrati in spatamanile 29-34 de gestatie.
Sunt necesari cel putin 24 ore din momentul instituirii tratamentului pana la aparitia
efectului si nu depaseste 7 zile. Se poate administra: betametazona si dexametazona.
Mai nou se poate recurge la tratament substitutiv cu surfactant pulmonar sau
surfactant de sinteza, administrat la nou nascut (Survata, Exosurf).
Hemorgia se opreste de obicei repede, dar repausul este recomandat inca 5- 7zile.
In acest timp se va face o examinare ultrasonica si se va inspecta cervixul si
vaginul, cu un spectu vaginal, pentru a exclude alte cauze de sangerare. Aceasta
examinare se va face indiferent daca hemoragia s-a oprit sau nu.
Tratamentul de asteptare poate fi continuat peste saptamana 37 de gestatie, cu
conditia sa nu apara hemoragii severe si fatul sa ramana viu.
In multe cazuri reapar episoade de sangerari neinsemnate cantitativ, ce pot fi
inlocuite prin transfuzii de sange.
Confirmarea ecografica a diagnosticului de placenta praevia, impune sptitalizarea
gravidei pana la nastere.
In apropierea termenului, se va face o reeevaluare pentru a se decide modaliattea de
nastere:
- pe cale naturala
- prin operatie cezariana
Pentru interventia chirurgicala este aleasa saptamana 37 de gestatie- operatie
cezariana programata - , intrucat pericolul afectarii fatului nu este mai mare decat la
termen, iar asteptarea in cotinuare poate duce la un nou episod hemoragic, si agraveaza
starea mamei.
Daca in acest timpa apare o hemoragie de mare amploare sau gravida vine la spital
pentru aceasta si este amenintata viata mamei, obligatoriu se practica intreruperea sarcinii,
indiferent care este maturitatea fatului. Are un caracter de mare urgenta. Daca gravida se
afla in afara travaliului, se face operatia, daca este in travaliu, in anumite circumstante,
poate fi adoptata calea vaginala.
Masurile de corectie a tulburarilor hemodinamice se instituie concomitent cu
interventia.
Tratamentul activ
Daca in urma ultimei investigatii ecografice sunt dubii in ceea ce priveste pozitia
placentei, in apropierea termenului trebuie facuta o examinare vaginala, de preferinta in
sala de operatie si sub anestezie, medicul fiind pregatit pentru interventie medicala de
urgenta, daca apare o complicatie.
Cand sunt abateri de la conduita adecvata, si atunci numai rareori, se poate perfora
placenta cu degetele in urma tuseului vaginal in varietatile centrala si partial centrala. In
aceasta situatie se apuca si se coboara un picior fetal, ca act hemostatic.
De preferinta, analgezia este asigurata prin metode de conductie. Astfel, colul este
hipoton si se lasa dilatat, iar muschii perineului se relaxeaza.
In timpul contractiilor se poate administra protoxid de azot in amestec cu oxigen 50%,
discontinuu.
In expulzie se face anestezie pudendala.
15 – 19 2 3.3 3.3
20 – 24 16 26.2 29.5
25 – 29 18 29.5 59.0
30 – 34 15 24.6 83.6
35 – 39 6 9.8 93.4
40 – 44 4 6.6 100.0
45 – 49 0 0 100.0
Total: 61
Din tabel se observa ca frecventa cea mai mare a placentei praevia este intalnita la
varsta cuprinsa intre 25-29 ani, reprezentand 29.5% din totalul cazurilor. La valori
apropiate se afla si grupele de varsta 20-24 ani, si 30-34 ani, cu 26.2% si respectiv 24.6%.
Pentru calculul mediei de varsta, am exclus grupele de varsta extreme respectiv 15-
19ani si 45-49 ani, numarul cazurilor in aceste grupe fiind 2 cazuri in prima grupa si nici
unul in cea de-a doua. S-a obtinut o medie de 29.02 ani mai scazuta decat varsta
mentionata in literatura de specialitate.
30
25
20
15
frecventa
10 procente
5
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
ani ani ani ani ani ani ani
I 32 52.5% 52.5%
II 17 27.9% 80.4%
III 8 13.1% 93.5%
IV 3 4.9% 98.4%
> IV 1 1.6% 100.0%
Total: 61
Media paritatii: 1.79
60
50
40
30 Frecventa
Procente
20
10
0
I II III IV > IV (VII)
Total 32 17 8 3 1 61
52.5% 27.9% 13.1% 4.9% 1.6% 100.0%
Intrucat din studiul celor doua variabile prezentate anterior nu s-au pbtinut rezultate
reprezentative pentru placenta praevia, am corelat aceste caracteristici, obtinandu-se
urmatoarele rezultate:
- multiparele peste 30 de ani reprezinta 14.75 % din totalul cazurilor
- un procent semnificativ s-a obtinut la grupa de varsta 40-44 ani, in toate aceste
cazuri, pacientele fiind multipare
- cele mai multe cazuri de placenta praevia se inregistreaza la multiparele din grupa
de varsta 30-34 ani
- se mentin totusi ridicate cifrele corespunzatoare grupei de varsta 20-24 ani si 25-
29 ani, in care majoritatea pacientelor sunt primipare si secundipare
Se observa ca varsta mamei si paritatea nu reprezinta factori majori de risc in cazul
studiat.
Alta variabila luata in studiu este reprezentata de antecedentele obstetricale –
avorturile si cicatricile uterine.
Total 61
60
50
40
30 frecventa
procente
20
10
0
avorturi u.c.+av cicatrice fara
Av. = avorturi
U.c = uter cicatriceal
A.p. = antecedente patologice
Urmarirea sarcinii
Total 61
Pentru diagnosticul precoce al placentei praevia este necesar ca gravidele sa fie
luate in evidenta si sa beneficieze de controale periodice.
In lotul studiat se observa ca un procent destul de ridicat (11.5% - reprezentand 7
cazuri) nu au fost luate in evidenta. Aceste paciente prezinta un risc crescut de a avea
complicatii, 5 din cele 7 paciente fiind internate pentru amenintare de nastere prematura, 3
dintre acestea necesitand operatie cezariana de urgenta.
Intr-un numar egal de cazuri (7 cazuri) nu s-a precizat daca sarcinile au fost sau nu
urmarite.
Total 61
Media varstei sarcinii la internare : 36.93 saptamani
Majoritatea pacientelor s-au internat in spital la termen, reprezentand un procent de
57.4%.
Un procent semnificativ (34.4%) s-a internat in saptamanile 29-36 de gestatie,
aceste paciente fiind expuse la riscul de nastere prematura.
In lotul studiat am intalnit un singur caz, in care gravida s-a internat in saptamana
26 de gestatie cu amenintare de avort – procentual reprezinta 1.6%.
Calculand media de varsta a sarcinii la internare se obtine o valoare de 36.93
saptamani de gestatie, ceea ce inseamna ca pacientele s-au internat , in medie, in
apropierea termenului.
Aceasta presupune fie lipsa manifestarii clinice pe parcursul sarcinii, fie prezenta
uneia sau a mai multor episoade hemoragice, dar stapanite, pacientele reusind in general sa
duca sarcina la termen.
60
50
40
30
frecventa
20 procente
10
0
20-28 29-36 37-40 >40 sapt
sapt sapt sapt
Acelasi aspect este prezent si in graficul de mai sus, proportia cea mai mare
detinand-o pacientele internate la termen. Totusi se observa si un procent crescut la
pacientele internate in saptamanile 29-36 de gestatie.
Motivele internarii
Total 61
Din acest tabel se observa ca 33 de paciente din totalul de 61 s-au internat pentru
hemoragie pe cale vaginala, reprezentand 54.1%.
Restul pacientelor s-au internat pentru alte acuze, placenta praevia fiind
diagnosticata ulterior.
Severitatea hemoragiei
Total: 61
Modalitatea de diagnostic
Total: 61
Diagnosticarea clinica ( prin T.V.=tuseu vaginal) a placentei praevia s-a facut in
procent de 4.9%. Cele 3 cazuri diagnosticate astfel nu au beneficiat de examen ecografic,
finnd internate si operate de urgenta.
- prima s-a internat pentru hemoragie abundenta, la termen
- a doua s-a internat pentru depasirea datei probabilea nasterii (fara manifestari
clinice sugestive pentru placenta praevia ), ruperea spontana a membrelor la putin
timp de la internare, cu prolabarea cordonului ombilical in interiorul
vaginului,impunand operatia cezariana de urgenta;
- a treia pacienta s-a internat la termen, dar cu membranele rupte si hemoragie
moderata la inceputul travaliului.
In aceste cazuri s-a facut in sala de operatie tuseul vaginal, necesar pentru stabilirea
conduitei.
In proportie de 16.4% diagnosticul s-a stabilit intraoperator, incluzand atat cazurile
care nu au fost depistate ecografic, cat si cazurile care nu au beneficiat de aceasta
examinare si care la tuseul vaginal nu au fost depistate (avand probabil placenta praevia
laterala).
Proportia mare a diagnosticarilor ecografice arata ca metoda sonografica este
principalul mijloc de diagnostic utilizat pentru depistarea placentei praevia.
Diagnostic
16% 0% 5%
79%
Pacientele care au beneficiat de examinare ecografica
Total: 61
Total : 61
4% 10%
16%
2%
68%
Din tabel si din grafic se observa ca in lotul studiat a predominat varietatea
marginala a placentei praevia, reprezentand 68% din totalul cazurilor care au beneficiat de
examinare ecografica.
Intr-un procent semnificativ s-a diagnosticat varietatea centrala a placentei praevia
- 16%.
- 2 cazuri (4%) au ramas nediagnosticate.
Prezentatia
5% 8% 2%
craniana flectata
2%
craniana deflectata
pelviana
transversala
83% sarcina gemelara
Se observa ca intr-o proportie foarte mare, fatul s-a aflat in prezentatie craniana
flectata – 83.6%.
Prezentatia transversala s-a intalnit in 8.2% din cazuri, iar cea pelviana in 4.9%.
Un singur caz a prezentat sarcina gemelara, cu al doilea fat in prezentatie
transversala.
Studiu clinico-statistic al conduitei in placenta praevia
Total: 61
Media varstei sarcinii : 37.44 saptamani
Total : 61
60
50
40
30 frecventa
procente
20
10
0
temporizare la termen op.urgenta
Conduita in functie de varsta gestatiei la internare
+ 15 24.6%
- 46 75.4%
Total: 61
Numai 24.6% din paciente au pierdut o cantitate mare de sange fiind necesara transfuzia
sangvina.
In 8.2% din cazuri cu placenta praevia s-a asociat cu aderenta anormala a placentei. De
mentionat ca in toate aceste cazuri placenta a fost accreta. Nu s-au inregistrat cazuri de
placenta praevia increta sau percreta.
CONCLUZII
In urma studiului efectuat s-au putut desprinde unele concluzii:
BIBLIOGRAFIE
1. I.L.D’Angelo - “Conservative management of placenta
L. Irvin praevia: a cost-benefit analysis” – Am. J.
Obstetrics and Gynaecology,1984