• Socul

• Definirea socului;

• Recunoasterea etapelor sau gradelor socului;

• Cunoasterea managementului fiecarei etape.

• Socul

• Definitii:
1. Perfuzia organelor si oxigenarea tesuturilor sint neadecvate;
2. Circulatie neadaptata nevoilor metabolice;

• Recunoastere si management: rezumat

• Pacientul in soc poate prezenta semne discrete;

• Identificarea cauzei este de obicei mai putin importanta decat inceperea tratamentului

• Scopul este de a reface perfuzia si corecta starea de soc

• Este important a se face o reevaluare frecventa a raspunsului la tratament

• Mecanismele compensatorii ale organismului in starea de soc

• Cresterea debitului cardiac prin tahicardie

• Cresterea aportului de oxigen prin tahipnee

• Eliberarea mediatorilor vasoactivi

• Efectul eliberarii mediatorilor vasoactiv

• Greata

• Vasoconstrictie periferica cu:

1. piele rece si umeda;
2. presiunea diastolica crescuta;
3. scaderea debitului urinar;
nota: socul “compensat” este chiar mai periculos decat cel decompensat si
necesita tratament;
cazurile pediatrice pot include un soc partial compensat, care se
decompenseaza rapid si dramatic

• Tipuri de soc

• Hemoragic: cel mai frecvent la pacientii traumatizati;

• Hipovolemic: prin voma, diaree, etc.

• “Obstructiv”: tromboembolism pulmonar, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant;

• Cardiogen: IMA, contuzie miocardica;

• Neurogen

• Toxicoseptic

• Anafilactic

• Principii in tratamentul socului

• La un pacient traumatizat aflat in soc intotdeauna se trateaza mai intai socul hemoragic

• Simptomatologie generala

• Slabiciune

• Stare de ameteala

• Vertij

• Greata

• Senzatie de “pierdere” iminenta

• Semne generale

• Stare de constienta diminuata sau confuzie;

• piele rece si umeda, cenusie

• diaforeza

• tahicardie

• tahipnee

• hipotensiune

• oligurie

• Socul hemoragic

• Definitia hemoragiei:
“pierderea acuta de singe circulant, care poate fi interna si/sau externa”
• Volemia normala:
adulti: 7 % din greutatea ideala (apx. 5 litri / 70 Kg greutate);
copii: 8 % din greutatea ideala (apx. 80 mL / Kg corp);

• Cele patru grade ale socului hemoragic:

• Comparatia intre cele patru grade de soc hemoragic

• Hemoragie de gradul 1

• Pierdere: < 750 cc;

• pierd. % volemie: 0 - 15;

• simptome SNC: usor anxios;

• TA sistolica: normala;

• TA diastolica: normala;

• respiratie: 14 - 20 / min.

• puls: < 100

• debit urinar (DU): ³ 30

• tratament: cristaloide (3:1) IV

• Hemoragie de gradul 2

• Pierdere: 750 - 1500 cc

• pierd. % volemie: 15 - 30

• simptome SNC: moderat anxios

• TA sistolica: normala

• TA diastolica: crescuta

• respiratie: 20 - 30 / min

• puls: > 100

• DU: 20 - 30 cc / ora;

• tratament: cristaloide; eventual transfuzie

• Hemoragie de gradul 3
• Pierdere: 1500 - 2000 cc;

• pierd. % volemie: 30 - 40;

• simptome SNC: anxios, confuz;

• TA sistolica: scazuta;

• TA diastolica: scazuta;

• respiratie: 30 - 40 / min;

• puls: > 120

• DU: 5 - 15 mL / ora;

• tratament: cristaloide; transfuzii singe

• Hemoragie de gradul 4

• Pierdere: > 2000 cc;

• pierd. % volemie: > 40 %;

• simptome SNC: letargic, inconstient;

• TA sistolica: puternic scazuta;

• TA diastolica: puternic scazuta;

• respiratie: > 40 / min.;

• puls: > 140;

• DU: neglijabil;

• tratament: rapid lichide, transfuzie;

chirurgie

• Variatii ale manifestarilor in cele patru stadii de soc:

• Progresiunea semnelor si simptomelor prezentata in ultimele 4 diapozitive nu este concordanta

cu gravitatea socului;

• Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile 2 sau 3 de soc, pot prezenta puls normal sau chiar
bradicardie;

• Copiii pot ramine in stadiu compensat cu soc pina aproape in stadiul preterminal 4;

• Secventa evaluarii pacientului socat

• Cai aeriene (Airway);

• Respiratia (Breathing):
1. Oxigenare;
2. Ventilare;

• Circulatia (Circulation):
1. Oprirea hemoragiei externe cu presiune directa;
2. Se incepe compensarea volemica intravenoasa;
3. Se evalueaza “socul obstructiv”:
- pneumotorax sufocant - ac de toracostomie;
- tamponada cardiaca - pericardiocenteza;

• Compensarea volemica rapida

• Recoltare de singe pentru grup Canula

• Canula IV cit mai mare posibil (> 18G);

• Perfuzia complet deschisa:

1. Foloseste o linie IV cu picurator voluminos
2. Pot fi necesare mansete de presiune
3. Se foloseste in general Ringer lactat:
- daca pacientul este hiperkaliemic se foloseste ser fiziologic
- de asemenea se foloseste ser daca linia se va folosi pentru transfuzie

• Nu folosi vasopresoare-trateaza cu fluide!

• Cai de acces alternative in tratamentul socului

• Vena periferica la extremitatea superioara; preferata la majoritatea pacientilor (de evitat in caz
de suspiciune a unei fracturi de membru)

• Vene centrale

• Vene subclavie sau jugulara interna accesibile chiar in soc de gradul IV (un astfel de abord poate
provoca pneumotorax-radiografie toracica de control)

• Vena femurala; usor de plasat si siguranta in utilizare (in caz de plaga abdominala fluidul poate
extravaza in abdomen)

• Linia intraosoasa-la copii; poate fi utilizata si la adult;

• Intraperitoneal

• Alte proceduri de resuscitare in socul sever

• Transfuzie de singe
1. 0 neg daca este necesara imediat
2. De tip nespecificat daca este necesar in mai putin de 15 min
3. Izogrup

• Toracotomie stinga de urgenta, pericardiotomie, clampaj de aorta

• Autotransfuzie-cel mai utilizat in caz de drenaj toracic pozitiv

• Indicatia transfuziei de urgenta cu 0 neg

• Puls nepalpabil la sosire

• Numerosi pacienti cu indicatii de transfuzie de urgenta

• Deteriorarea rapida sau pierderea externa a unui volum mare de singe cind nu este disponibila
transfuzia izogrup

• Indicatii pentru transfuzie izogrup

• Type specific: sunt necesare intre 5-10 min pentru procurarea de la banca de singe
- transfuzii de urgenta care pot astepta 10 min dar nu o ora

• Izogrup: sunt necesare intre 45-60 min;

- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia sa poata fi intirziata 45-60 min pina cind singele
este gata

• Forme nehemoragice de soc (I)

• Socul hipovolemic nehemoragic

- datorat vomei, diareei, furtului tisular de lichid (edeme)
- se trateaza IV cu ringer lactat sau ser fiziologic
- nu este necesara transfuzia

• Socul anafilactic
- datorat reactiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi;
- edeme pe caile respiratorii superioare si vasodilatatie
- fluide intravenoase si Adrenalina

• Forme nehemoragice de soc (II)

• Socul septic:
- Poate fi o complicatie tardiva sau intirziata;
- Pacient febril sau hipotermic;
- Se trateaza cu fluide IV, uneori tratament secundar cu vasopresoare;
- Foarte important pentru salvarea pacientului este gasirea si tratarea focarului de infectie
(antibioterapie, drenare abcesului, etc.)
• Forme nehemoragice de soc (III)

• Socul “obstructiv”: semnul major este turgescenta jugularelor

- pneumotoraxul sufocant: paracenteza anterioara cu ac
- tamponada cardiaca:
1. Initial fluide IV
2. Se are in vedere pericardiocenteza
- tromboembolism pulmonar:
1. Diagnosticul trebuie confirmat
2. Tratati cu trombolitice sau embolectomie

• Forme nehemoragice de soc (IV)

• Socul cardiogen: datorat disfunctiei de pompa cardiaca

- IMA (uneori cauza unui accident de circulatie)
- contuzia miocardica (in realitate rar intilnita, chiar in cazul unui traumatism toracic major)
- poate fi necesara tratamentul cu vasopresoare (Dopamina)

• Forme nehemoragice de soc (V)

• Socul neurogen: datorat unei leziuni medulare si pierderi controlului nervos simpatic
- determina staza venoasa si vasodilatatie periferica
- frecvent bradicardie
- fluide IV, apoi a vasoconstrictoare daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

• Socul spinal: in realitate un sindrom “cord stunning”

- pierderea tonusului muscular si al reflexelor
- este un fenomen “electric” al maduvei
- se poate recupera complet

• Pantalonul antisoc (I)

• Se mai numeste MAST;

• Probabil neeficient in cele mai multe traumatisme

• Unele studii chiar indica cresterea mortalitatii in utilizarea de rutina a MAST

• Poate stinjeni examenul fizic si plasarea unor linii IV femurale

• Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid

• Cele mai multe complicatii se asocieaza cu distensia abdominala

• Purtarea prelungita poate provoca sindromul de compartiment

• Pantalonul antisoc (II)

• Poate ajuta in:
- reducerea singerarii in fracturile pelviene
- fractura cominutiva de femur
- tratamentul nefarmacologic in tahicardia supraventriculara
- socul anafilactic

• Contraindicatiile folosirii MAST

• Sarcina

• Evisceratiile

• Suspiciunea unei rupturi de diafragm

• Presiunea intracraniana crescuta

• Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului neacoperite de MAST

• Edem pulmonar

• Masurarea PVC la pacientii socati

• PVC masoara capacitatea inimii drepte de a accepta o incarcare volemica

• O linie venoasa centrala nu este necesara la majoritatea traumatizatilor

• Masuratorile PVC ajuta in cazul:

- disfunctie cardiaca preexistenta (ICC)
- pace maker inplantat
- soc neurogen
- contuzie miocardica
- suspiciune de tamponada cardiaca

• Semnificatia PVC la traumatizati

• Scazuta (< 6 mmHg) - hipovolemie

- continua fluide IV sau transfuzie

• Crescuta (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficienta cardiaca dreapta (infarct)
- tamponada cardiaca
- afectiuni pulmonare
- pneumotorax sufocant
- dispunerea gresita a cateterului
- vasopresoare sau MAST
• Semnificatia modificarilor PVC in cursul resuscitarii

• Monitorizarea pacientului

• Raspunsul la terapie este judecat in functie de:

- Starea mentala si capacitatea de comunicare ale pacientului
- Puls, T.A., respiratii pe minut
- Diureza (trebuie sa fie cel putin 1 ml/kg/ora)
- Reumplerea capilara, perfuzia periferica
- PVC
- Date de laborator (mai putin importante decit semnele clinice)

• Rezultate de laborator (I)

• Hematocrit
- poate fi initial normal in ciuda unor pierderi sangvine severe
- daca este scazut initial, indica o pierdere extrem de grava

• Ureea sangvina
- poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie prerenala) sau in cazul unor HDS
- cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare severa

• Glucoza serica
- poate fi usor crescuta in situatii de stress (nu numai la diabetici)

• Rezultate de laborator (II)

• Leucograma
- fie normala sau crescuta, nu are semnificatie diagnostica sau prognostica

• Calciu seric
- poate fi scazut de transfuziile cu singe cu citrat
- nu trebuie tratat

• Cauze de coagulopatie

• Hipotermia (< 35,5oC)

- cea mai frecventa cauza
- este foarte important a fi prevenita

• Transfuzii masive
- prin fenomenul de “Washout” al factorilor de coagulare si trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8 unitati de singe transfuzat
- poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 8-12 unitati de singe transfuzat

• Starea septica
• Coagulopatie preexistenta sau insuficienta hepatica

• Efectul medicamentelor sau toxinelor

• Cauze de esec ale tratamentului socului

• Pierdere oculta de fluide

• Probleme de ventilatie

• Distensie gastrica acuta (se trateaza prin evacuare nasogastrica)

• Tamponada cardiaca

• IMA

• Cetoacidoza diabetica

• Criza Addisoniana

• Soc neurogen

• Hipotermie

• Efectul medicamentelor sau toxicelor

• Pierderi oculte de singe in cazul fracturilor (ml)

• REZUMAT

• Porneste tratamentul dupa prima evaluare

• Evalueaza pierderea volemica dupa gradul hemoragiei

• Evalueaza tipul de soc

• Reevalueaza frecvent raspunsul la tratament

• Socul progresiv sau rebel la tratament poate necesita interventia chirurgicala de urgenta