Agenţii de contrast în

ecografie
Contrast Enhanced
Ultrasound(CEUS)

Prof. Dr. IOAN SPOREA

Clinica de Gastroenterologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara
• Explorarea ecografică actuală beneficiază
de progrese tehnologice considerabile
între care:
– ecografia cu contrast;
– utilizarea ecografiei armonice;
– tehnica Doppler cu derivatele sale
(„power” convenţional, bidirecţional, „B
flow”);
– ecografia 3D şi 4D.
• Fiecare dintre aceste modalităţi de
examinare au aplicaţii clinice specifice.
O preocupare majoră a dezvoltării
tehnologice o reprezintă creşterea
acurateţei imaginilor.

• Una dintre modalităţile cele mai recente

care conduc la satisfacerea acestui
deziderat o constituie utilizarea agenţilor
de contrast.
• Definiţie. Agenţii de contrast reprezintă substanţe
chimice care prin conţinutul bogat în microbule
gazoase realizează o creştere semnificativă a
ecourilor
• Istoric: Primele aplicaţii ale ecografiei cu contrast au
fost cardiologice şi au avut la bază constatarea
cardiologului Claude Joyner referitor la faptul că
semnalul ecografic evaluat la nivelul inelului aortic
prezintă o creştere semnificativă a intensităţii în
timpul injectării substanţei de contrast iodată în
decursul angiografiilor (Gramiak, 1968) (explicaţia
acestui fenomen a fost reprezentată de existenţa
unor microbule gazose în substanţa injectată care
creşteau impedanţa acustică a coloanei sanguine).
• Studii ulterioare au demonstrat rezultate
clinice superioare prin fixarea
microbulelor pe o matrice polizaharidică
cu ajutorul acidului palmitic în cadrul
preparatelor Echovist (cu aplicaţii
cardiologice şi în histerosalpingografii)
şi Levovist (cu stabilitate circulatorie
prelungită, fiind fagocitate de către sistemul
reticulo – histiocitar de la nivelul ficatului,
splinei şi sistemului limfoid).
 Preparate
• Levovist (Schering, Germania) este un preparat
format din galactoză şi acid palmitic, cu o durată
toală de cca. 3 – 4 minute
• SonoVue (Bracco, Italia) este o suspensie de
hexafluorid sulfurat înconjurat de o capsulă
fosfolipidică.
• Se prepară prin injectarea de ser fiziologic (5 ml)
în fiola conţinând 25 mg de pudră liofilizată într –
o atmosferă gazoasă de hexafluorid sulfurat. Se
obţine o soluţie care conţine 2 × 10 (puterea a 8 –
a) microbule/ml, cu un diametru de cca. 8µ în
proporţie de cca. 90%. Stabilitatea circulatorie a
preparatului este de cca. 1.9 – 6.3 minute.
• Efectele secundare şi accidentele severe
sunt puţine, totuşi este de reţinut, că preparatul
SonoVue este contraindicat în următoarele
situaţii:
– femei însărcinate şi/sau aflate în perioadă de lactaţie;
– hipersensibilitate demonstrată la preparat;
– istorie recentă de accident coronarian acut sau
iminenţa unui eveniment coronarian major;
– intervenţie chirurgicală recentă pe arterele coronare;
– cardiopatie ischemică severă, insuficienţă cardiacă
acută sau cronică clasa NYHA III sau IV;
– şunt dreapta stânga;
– hipertensiune pulmonară severă, insuficienţă
respiratorie severă, pacienţi ventilaţi.
• Particularităţi.
– Agenţii de contrast folosiţi în ultrasonografie
sunt reprezentaţi de microparticule cu
diametrul sub 7 microni.
– Conţin o matrice, cum ar fi cea
polizaharidică, şi microbule gazose cu
diferite compoziţii chimice (gaze biologic
inerte de tipul perfluoropropan în preparatul
Optison; aer în Albunex; perflutren în
preparatul Definity; hexafluorid sulfurat în
preparatul SonoVue).
– Sunt învelite într – o capsulă care poate fi
alcătuită din albumină, lipide sau biopolimeri.
• Reflexia ultrasunetelor este definită prin
termenul de „non linear” şi se datorează faptului
că energia acustică a fascicolului emergent
necesară deformării bulelor este mai mare şi
principial diferită decât aceea rezultată prin
„relaxarea” acestora şi care se regăseşte în
ecouri. La reflexia ultrasunetelor mai contribuie
membrana bulei gazoase alcătuită din structuri
fosfolipidice.
• In mod caracteristic prezenţa gazului
realizează o accentuare a ecourilor şi o
îmbunătăţire importantă a raportului semnal –
zgomot.
• Stabilitatea circulatorie de ordinul
minutelor sau zecilor de minute este un
parametru important care permite
efectuarea unor studii precise şi relevante.

• Agenţii de contrast prin dimensiunea

mică a particulelor străbat bariera
capilară pulmonară prezentând multiple
cicluri circulatorii între mica şi marea
circulaţie.
• Comportamentul microbulelor în câmpul de
ultrasunete. In condiţii bazale microbulele de
gaz au o formă sferică. In momentul în care
acestea intră într – un câmp de ultrasunete
apare un fenomen de vibraţie caracterizat printr
– succesiune foarte rapidă de dilatări şi
contracţii.
• Variaţia diametrului bulelor gazoase este mult
mai mare decât aceea a ţesuturilor biologice de
aceea prezenţa lor se exprimă prin ecogenitate
mult crescută a coloanei de sânge şi, implict,
prin „contrast” ecografic.
• Tehnica de puls inversie (PIHI). Această se
bazează pe calitatea agenţilor de contrast aşa
numiţi de generaţia a II – a, care au capsula
fosfolipidică şi care generează semnale non –
lineare la o putere acustică joasă, inferioară
celor care induc apariţia ecourilor armonice la
nivelul ţesuturilor.

• Sunt emise două fascicule de ultrasunete cu

polaritate opusă şi sunt recepţionate numai
ecourile non lineare, provenind de la nivelul
agentului de contrast.
 Avantajele ecografiei cu agenţi de
contrast
• Explorarea ecografică cu agenţi de contrast nu poate, în
etapa actuală, să substituie informaţiile obţinute prin
tehnici secţionale evoluate de tipul CT sau RMN.
• Totuşi o serie de particularităţi pot poziţiona ecografia în
faţa acestor mijloace de examinare care, uneori,pot fi
nenecesare. Astfel ecografia este primul mijloc de
investigare imagistic şi având o adresabilitate foarte
mare este implicat în detectarea „întâmplătoare” a
unui mare număr de tumori hepatice(incidentaloame)
cu modelele necaracteristice adesea.
• Metoda este ieftină şi neiradiantă.
• Cantitatea de substanţă injectată în circulaţie deşi foarte
mică, de ordinul a câtorva mililitri de soluţie, este
suficientă pentru a obţine informaţie diagnostică.
 Dezavantajele ecografiei cu contrast
• Necesită echipamente performante care permit detectarea
armonicilor superioare şi a subarmonicilor (cost in jur de
100.000 Euro si peste).
• Interpretarea informaţiei presupune experienţă din partea
exploraţionistului.
• Substanţele de contrast sunt încă relativ scumpe iar accesul
este încă restricţionat de raţiuni de ordin financiar.
• Prezenţa unor arii de ischemie intratumorală, tromboză
arterială sau venoasă precum şi necrozele induc aspecte
ecografice greu interpretabile.
• Metode prezintă limitările „clasice” ale ecografiei: excesul
ponderal, leziuni foarte profunde (peste 12 – 15 cm), leziuni
„estompate” de structuri gazoase.
• Aplicaţii clinice
– In etapa actuală ecografia cu contrast pe
organe pline cum ar fi ficatul, splina sau
rinichiul este competitivă sub aspectul
acurateţei imaginii cu tehincile secţionale
evoluate – cu CT şi RMN.
• In patologia hepatică explorarea cu agenţi
de contrast permite identificarea distinctă a
timpilor circulatori - arterial, portal şi tardiv,
sinusoidal.
• Modelul de umplere este secvenţial,
asemănător cu cel evidenţiat în computer-
tomografie.
• Există tumori hepatice cu umplere
caracteristică.
• Hiperplazia focală nodulară - (benignă)
se constată un semnal circulator arterial în
centrul tumorii din care se desprinde o reţea
vasculară periferică, cu aspect radiar
realizând modelul de „spiţe de roată”.
• In faza tardivă, portală ecogenitatea
tumorală este similară cu aceea a ficatului
(aspect alb-alb-alb), în timp ce în
adenomul hepatic cu diametrul sub 5 cm
umplerea arterială este omogenă, iar
componenta vascular – portală este de
mică amploare, aproape absentă (aspectul
nu este totalmente tipic).
• In hemangioame administrarea de
SonoVue se însoţeşte de umplere
arterială iniţial periferică, urmată apoi de
progresie centripetă, fenomen care
apare în primele 60 de secunde de la
injectarea agentului de contrast.
• Umplerea tumorii cu contrast poate fi
parţială sau completă, iar durata umplerii
este direct proporţională cu dimensiunea
hemangiomului, putând ajunge la mai
multe minute.
• Explorarea cu agent de contrast este
deosebit de utilă în diferenţierea tumorilor
maligne de cele benigne precum şi în
evitarea puncţiilor inutile în cazul steatozei
parcelare (comportament la fel ca al
parenchimului hepatic).
• Carcinomul hepatocelular (HCC) are un
aspect caracteristic: umplere arterială
accelerată a tumorii cu agent de contrast,
precoce, mai mult sau mai puţin omogenă,
urmată de o ieşire (denumită „spălare
tumorală” sau curbă „wash out”) ceva mai
rapida. In timpul fazei venos – portale
apare un model tumoral hipoecogen în
contextul unui ficat ecogen (aspect alb-gri-
negru).
• In cazul metastazelor :
• Timpul arterial exacerbat (metastaze
hipervasculare) se constată în metastaze cu punct
de plecare renal, tiroidian sau din tumori
neuroendocrine(metastaze hipervasculare). In faza
portal –venoasă, ecogenitatea inelului periferic
scade semnificatziv, iar modelul tumoral este acela
de formaţiune hipoecogenă.
• Metastazele hipovasculare pot fi necaptante in
toate etapele vasculare (negru-negru-negru).
• Aportul ecografiei cu contrast este deosebit de
valoros în cazul metastazelor de mici dimensiuni,
sub 10 mm, precum şi în cazul celor izoecoegene.
• In patologia hepatică utilizarea agenţilor
de contrast este recomandată în toate
situaţiile în care există suspiciunea de
metastazare, dar la care aspectul
ecografic convenţional este normal.

• Aceeaşi recomandare există atunci când

este cunoscută prezenţa metastazelor, dar
se doreşte obţinerea de informaţii
suplimentare în legătură cu numărul
acestora şi principalele caracteristici.
• In cazul terapiei percutanate a tumorilor
hepatice, administrarea agentului de
contrast permite o mai bună localizare a
masei tumorale, precum şi o optimizare a
cantităţii de alcool (în caz de alcoolizare a
HCC spre exemplu) care trebuie injectată.
• Comparaţia dintre aspectul cu contrast pre
şi postablaţie cu radiofrecvenţă permite
aprecierea eficienţei tratamentului şi
detectarea unor eventuale arii de
parenchim tumoral restante.

• Injectarea de agent de contrast se poate

repeta, fără riscuri pentru pacient şi se
poate efectua în perioada procedurii în
condiţiile în care pacientul se află în
anestezie generală
 Explorarea vasculară periferică cu CEUS
• Vasele craniene- Ecografia Doppler constituie o
metodă imagistică de evaluare neinvazivă, cu
caracter chiar de screening, a circulaţiei cerebrale.
Se pot vizualiza şi analiza sub aspectul anomaliilor
parietale şi luminale (cu consecinţe hemodinamice)
vasele extracraniene (arterele carotidă comună,
externă, internă, vertebrală şi subclavie) şi
intracraniene (arterele cerebrale anterioară, medie
şi posterioară, folosind abordul transtemporal;
• Utilizarea agenţilor de contrast ameliorează
semnificativ calitatea imaginii şi creşte numărul
de vase vizualizat precum şi traiectul acestora.
• Vase intraabdominale: Explorarea ecografică a
vaselor abdominală este suficient de performantă
pentru a formula un diagnostic edificator de
suferinţă (în principal, de tip ateromatos),
încadrarea acesteia într – o categorie de
severitate (anevrism, stenoză, cuantificarea
stenozei) şi identificarea unor complicaţii (fisuri
parietale, tromboze acute, obstrucţii acute) şi
precizarea tipului de vas afectat (arterial, venos).
• Ecografia cu contrast folosind agenţi de generaţia a
doua (SonoVue) permite evidenţierea cu precizie:
– măsurarea exactă a lumenului anevrismal şi
precizarea extensiei pe verticală în cazul localizării
aortice;
– raportul anevrismului cu orificiile de emergenţă a
arterelor renale;
– identificarea trombilor intraanevrismatici, inclusiv a
suprafeţelor neregulate cu risc de embolie;
– departajarea lumenului adevărat (caracterizat prin
viteze de flux mari) de lumenul fals rezultat prin decolare
intimală (flux lent, cu turbulenţe intralumenale);
– identificarea zonelor de efracţie parietală de mici
dimensiuni cu iminenţa de rupere vasculară;
– urmărirea permeabilităţii stenturilor radiologice sau a
protezelor chirurgicale şi identificarea precoce a
complicaţiilor acestora (derapaje, efracţii, tromboze,
stenoze).
 Aplicaţii în oncologie
• Una dintre direcţiile majore de dezvoltare a oncologiei din
ultimii ani este reprezentată de studiul vascularizaţiei
neoplazice.
• Procesul de neoangiogeneză tumorală apare la tumori
maligne cu dimensiuni mai mari de 2 mm, al căror metabolism
este mult exacerbat şi care necesită o aprovizionare cu
substanţe nutritive de o manieră activă.
• Vasele tumorale au particularităţi anatomice fiind
caracterizate prin lipsa sfincterului arteriolar precapilar,
apariţia de şunturi arterio –venoase, şi printr – un mare
număr de capilare pe uninatea de volum tumoral.
• Acest lucru este facilitat de faptul că ecografia Doppler
permite vizualizarea microcirculaţiei prin tehnica „real time” la
nivelul vaselor cu diametru de 100 µ, în timp ce cu ajutorul
agenţilor de contrast, acest lucru este posibil pentru vase cu
un calibru chiar mai mic, de cca. 40 µ!
• Astfel se pot face aprecieri reproductibile şi exacte
asupra eficienţei terapiei antiangiogenetice.
• Mai mult s –a constatat că diminuarea semnalului
vascular intratumoral precede remisiunea
morfologică a anumitor tumori sub tratament!
• Explorarea cu agenţie de contrast a metastazelor
hepatice înainte şi după tratament cu substanţe
antiangiogenetice de tipul Glivec, permite o
apreciere a evoluţiei sub tratament, tumorile intens
vascularizate având un răspuns prompt şi de
lungă durată soldat cu prelungirea supravieţuirii
 Ecografia renala cu contrast
• Aportul diagnostic al ecografiei cu contrast se bazează pe
cunoaşterea aspectului normal. Acesta constă dintr – un
proces iniţial de umplere a corticalei renale
(caracterizat prin creşterea ecogenităţii), urmat la cca.
30 - 40 de secunde de umplerea progresivă a
medularei, piramidele devenind tot mai ecogene până
când „dispar” în parenchimul renal.
• Ulterior, pe măsură ce agentul de contrast părăseşte
rinichiul, apare fenomenul de hipoecogenitate globală, care
se soldează în final cu revenirea la imaginea cunoscută a
rinichiului, în care corticala este ceva mai ecogenă decât
medulara
• Formaţiunile chistice, îndeosebi cele de
mici dimensiuni, cu structura mai greu de
caracterizat chiar şi la explorarea CT, apar
accentuat transsonice prin contrast cu
parenchimul vascularizat.
• Alte formaţiuni care îmbracă acest aspect
sunt abcesul renal şi ariile de infarctare,
forma fiind însă diferită(rotunda sau
triunghiulara) şi uşurând diagnosticul
diferenţial.
 Tumorile renale
• Carcinomul renal de mici dimensiuni, care la explorarea
convenţională realizează adesea doar deformarea
capsulară, se caracterizează prin umplerea arterială
concomitentă cu parenchimul indemn, urmată de o
persistenţă cu aspect neomogen a contrastului şi chiar cu
hipoecogenitate, după eliminarea acestuia din parenchim,
ceea ce sprijină suspiciunea de circulaţie neoplazică
• Această tehnică poate fi utilă pentru separarea
anomaliilor de formă şi a celor congenitale, de patologia
tumorală.
• Spre deosebire de aplicaţiile hepatice, în cazul
rinichiului nu sunt demonstrate modele de umplere
caracteristice naturii tumorale.
 Traumatisme abdominale
• La un pacient politraumatizat, este obligatorie evaluarea
computer-tomografică cu contrast care, efectuată cu
echipament multi – slice, conduce la un diagnostic precis
de afectare craniană, toracică sau abdominală în câteva
minute.

• Un mare număr de accidente au însă intensitate medie

sau mică şi, deoarece procesul hemoragic are evoluţie
secvenţială, explorarea compute-tomografică poate fi
nenecesară sau se poate solda cu un rezultat fals negativ.
Mai mult, în cazul acesta, mai ales dacă este vorba
despre copii, riscul expunerii la radiaţii nu este de neglijat.
• Hematoamele parenchimatoase se caracterizează prin
lipsă de ecouri atât înainte cât şi după administrarea de
contrast. Acest aspect este liniştitor, putând exclude o
hemoragie activă!
• Contuzia parenchimală: înainte de contrast aceasta este de
cele mai multe ori inaparentă în timp ce după administrarea
contrastului se constată o arie bine delimitată cu aspect
hipoecogen sugerând existenţa unei zone de hipoirigaţie
localizată.
• In cazul ficatului, majoritatea contuziile sunt vizibile în faza a
I – a, arterială, dar cele mai concludente imagini sunt
prezente în faza a II – a venos – portală.
• In traumatismele splinei, din cauza circulaţiei de aport
exclusiv arteriale, contuziile parenchimale vor fi evaluate în
faza a I – a, arterială, a penetrării contrastului în organ.
• In traumatismele renale, prezenţa contuziei este sugerată de
ecogenitatea crescută la nivelul piramidelor care se constată
la sfârşitul primei faze, arteriale a contrastului.
• Explorarea ecografică cu contrast la pacienţii cu
traumatisme abdominale presupune un protocol
de examinare care decurge din modalitatea şi
viteza de încărcare cu contrast diferită a
rinichilor, splinei şi ficatului. Adesea este
necesară o injectare multiplă, consecutivă, de
agent de contrast pe măsură ce explorarea
ecografică se adresează organelor traumatizate.

• Din acest motiv este recomandabilă practicarea

tehnicii după efectuarea unui curs de pregătire
în servicii cu experienţă mare în domeniu.
 Ecografia intraoperatorie cu contrast
• Ecografia intraoperatorie cu contrast constituie o oportunitate
excelentă pentru chirurg, care poate realiza o evaluare decisivă
morfologiei ficatului, pe masa de operaţie, înainte de
demararea procedurii terapeutice (rezecţie, ablaţie cu
radiofrecvenţă, crioterapie, alcoolizare).
• Explorarea ecografică foloseşte tehnica „în timp real”, ceea ce
permite identificarea cu uşurinţă a nodulilor tumorali la
dimensiuni peste 5 mm! Baleiajul ficatului se efectuează
separat pentru lobul drept şi lobul stâng.
• Tehnica este utilă pentru detectarea nodulilor, numărarea şi
topografierea acestora, precizarea raporturilor vasculare mai
importante (vena cavă inferioară, hil hepatic) şi aprecierea
eficienţei rezecţiei înainte de închiderea plăgii
• Performanţa ecografiei intraoperatorii cu contrast este
superioară CT/RMN cu contrast, chiar în condiţiile tehnologiilor
actuale. Metoda are avantajul repetării injectării de cca. 2 – 3
ori în aceeaşi şedinţă operatorie
 Aplicaţii funcţionale (CEUS de perfuzie)

• Utilizarea agenţilor de contrast permite caracterizarea

circulaţiei într – un organ sau regiune patologică, atât
sub aspect morfometric, cât şi hemodinamic.
• Componenta hemodinamică poate fi apreciată prin
evaluarea modului de pentrare a sângelui într – o zonă de
interes, prin măsurarea atât a curbei de creştere a
intensităţii ecourilor, cât şi a variaţiei în timp a acesteia.
Aceste informaţii sunt cuprinse în tehnica de explorare a
„spălării” unui pat vascular şi sunt elocvente pentru
starea de sănătate sau boală a unei regiuni sau organ în
măsura în care aceasta se însoţeşte de modificări
hemodinamice (tehnica se va dezvolta probabil in viitor).
 Aplicaţii terapeutice
• Există în etapa actuală posibilitatea fixării unor
substanţe active terapeutic de suprafaţa
microbulelor cu ajutorul unor liganzi.
• Se întrevede terapia cu substanţe chimioactive
eliberate în zone vizibile ecografic, cum ar fi
eliberarea de gene sau droguri în interiorul unor
tumori maligne.
• Această terapie se bazează pe fenomenul
sonoporotic caracterizat prin efectul de „găurire”
a membranelor celulare de către ultrasunete
chiar la puterea uzuală, acustică folosită pentru
diagnosticul curent.
 Siguranţa utilizării agenţilor de
contrast („Safety first”)
• Utilizarea agenţilor de contrast în studii „in vitro”
demonstrează că în concentraţii mari, la expunerea la
ultrasunete cu indici mecanici cu valori înalte, apar
fenomene mecanice asupra celulelor, încadrate în
fenomenul de „sonoporoză”. Acesta constă din deplasarea
celulelor şi desprinderea lor de pe un substrat de
sticlă, hemoliză şi chiar moarte celulară (in vitro).
• In cadrul studiilor clinice s-au confirmat fenomene
asemănătoare demonstrate prin apariţia uneori de peteşii
şi echimoze la locul de expunere.
• In ansamblu, aplicaţiile clinice ale agenţilor de contrast
sunt, în etapa actuală, caracterizate prin inocuitate şi
siguranţă pentru pacient.
• Atentie: au existat trei decese apărute în relaţie cu
ecocardiografie de contrast, la pacienţi mari coronarieni.
• S-au mai comunicat rare reacţii adverse de tip alergic sau
de hipersensibilitate. Majoritatea studiilor legate de
siguranţa agenţilor de contrast demonstrează că utilizarea
acestora este nepericuloasă pentru pacient.
• Singura contraindicaţie clară este legată de utilizarea
preparatului SonoVue la pacienţii cu crize de angină
pectorală!
• Totuşi, pentru evitarea oricăror incidente sau accidente este
recomandată efectuarea lor în servicii spitaliceşti, dotate
cu secţii de reanimare. Utilizarea agenţilor de contrast
trebuie efectuată de către personal cu experienţă şi
antrenament.