ECOGRAFIA ÎN

PATOLOGIA BILIARĂ

Dr. ALINA POPESCU

 Ecografia este metoda de elecţie pentru
evaluarea colecistului şi căilor biliare.
 Este o examinate de rutină în practica
de zi cu zi şi poate fi utilizată atât pentru
pacienţi asimptomatici, ca metodă de
screening, cât şi pentru evaluarea
sindromului dureros abdominal.
 O situaţie frecventă în practica de zi cu zi
– durere în hipocondrul drept.
 Suspiciune de patologie biliară

 Ecografia este prima metodă utilizată

pentru evaluarea unui astfel de pacient.
Ecografia
 Este o metodă imagistică cu acurateţe bună,
sigură, neinvazivă, ieftină, accesibilă,
repetabilă.
 Are sensibilitate şi specificitate înaltă pentru
detecţia litiazei biliare şi a dilatării căilor
biliare.
 Are avantajul că poate evidenţia şi patologii
altenative în cazul în care vezica biliară este
normală.
1. Hanbidge A et al - Radiographics. 2004 Dar…
Ecografia
 Este o metodă operator dependentă

 Limite: obezitatea, plăgi postoperatorii,

distensie abdominală datorată gazelor
intestinale etc.
 Este o patologie
frecventă, “de zi cu
zi”.

 Diagnosticul
ecografic al
patologiei biliare
poate fi simplu, dar
în acelaşi timp şi
foarte complicat.
Aspect normal
 Întotdeauna trebuie să începem examinarea
cu o scurtă anamneză a pacientului, urmată
de palparea abdomenului
 O examinare corectă se face în condiţii “a
jeun”
 În caz contrar informaţiile furnizate de
ecografie nu sunt relevante
Aspect normal
 La examinarea
ecografică urmărim
conţinutul vezicii
biliare şi pereţii
 Pereţii veziculari sunt
subţiri (< 4 mm)
 Conţinut transonic
Aspect normal
 Calea biliară principală (CBP)
 Normal < 6 mm
Aspect normal

 CBP
 Aspect normal
 Vezica biliară
“postalimentar”
Ductele biliare intrahepatice
Aspect normal

 Aerobilia
face
imposibilă
evaluarea
CBP
Polipii veziculari

 În general pacienţi asimptomatici

 Descoperiri întâmplătoare
 Frecvenţă: 1,5-5% la femei, 4-6% la
bărbaţi
 Polipi adenomatoşi
 Polipi colesterolotici
 Polipii nu se mobilizează cu modificarea
poziţiei pacientului
 Nu dau con de umbră posterior
Polipii adenomatoşi

 Structuri
rotunde
ataşate de
pereţii
veziculari,
cu
ecogenitate
similară cu
aceştia
Polipii colesterolotici

 Mai frecvenţi
 Aspect de
“coadă de
cometă”
“Sludge”-ul biliar

 Material hiperecogen mobil în vezica

biliară
 De obicei fără con de umbră posterior
 Îşi modifică poziţia şi forma cu
mobilizarea pacientului
 Nivel orizontal
 Sludge “Ball like”
“Sludge” biliar
“Sludge” biliar
Litiaza biliară

 Imagini hiperecogene cu con de

umbră posterior în colecist
 Mobile cu modificarea poziţiei
pacientului
 Pot fi dificil de văzut când sunt mici
 Semnul “cochiliei” – vezică biliară
umplută cu calculi
Litiaza biliară

 Este cea mai frecventă patologie biliară

 Este estimat că 10% din populaţia adultă are
litiază biliară, şi că 1/3 din populaţia peste 70
ani va avea acest tip de patologie (1).
 Pe de altă parte 35% din pacienţii cu litiază
biliară vor deveni în timp simptomatici şi vor
necesita intervenţii chirurgicale (2).

1. Freitas ML et al – World J Gastroenterol 2006

2. Schirmer BD et al- J Long Term Eff Med Implants 2005
Litiaza
Litiaza biliară
biliară
 Ecografia transabdominală este cea mai
utilizată metodă de screening pentru
acest tip de patologie.

 Acurateţea ecografiei pentru

diagnosticul de litiază biliară este de
până la 96% (4).

4. Zeman R. Cholelithiasis and cholecystitis. In

Gastrointestinal Radiology 1994
Litiaza biliară
 Dificil
Dificil de
de diagnosticat
diagnosticat cândcând calculii
calculii sunt
sunt mici.
mici.
 Numărul
Numărul şi şi dimensiunea
dimensiunea calculilor
calculilor nunu pot
pot fifi
estimate
estimate corect
corect prin
prin ecografie
ecografie..
 Vezica
Vezica biliară
biliară umplută
umplută cu cu calculi
calculi realizează
realizează
aspectul
aspectul de de “cochilie”,
“cochilie”, uşor
uşor dede confundat
confundat cu cu
aerul
aerul din
din tubul
tubul digestiv
digestiv pentru
pentru unun examinator
examinator
mai
mai puţin
puţin experimentat
experimentat..
 Prezenţa
Prezenţa unuiunui calcul
calcul blocat
blocat infundibular
infundibular
realizează
realizează hidropsul
hidropsul vezicular,
vezicular, diagnostic
diagnostic de de
as
aseemenea
menea dificil
dificil!!
 Limitele
Limitele metodei
metodei datorate
datorate lipsei
lipsei de
de fereastră
fereastră
ecografică
ecografică sau sau obezităţii,
obezităţii, etc
etc..
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară

 Calcul blocat infundibular – Hidrops

 Colecist > 10/3 cm
 Pentru diagnosticul diferenţial cu un
colecist mare putem folosi testul
Boyden ecografic
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Colecistita acută

 Peretele vezicii biliare îngroşat (6-8 mm)

cu aspect de “sandwich”
 Câteodată “sprânceană” de lichid
inflamator an/hipoecogen în jurul vezicii
biliare
 De obicei prezentă litiaza biliară cu
calculi mobili sau blocaţi infundibular
 “Semnul Murphy” ecografic pozitiv
Colecistita acută
 Apare la aprox. 1/3 din pacienţii cu litiază
biliară (1).
 95% din cazuri sunt datorate obstrucţiei
litiazice a infundibulului sau a ductului cistic.
 Prezenţa litiazei biliare ecografic asociat cu
“semnul Murphy” ecografic pozitiv are o
valoare predictiv pozitivă de 92% (2)

1. Laing FC – in Diagnostic Ultrasound 1998

2. Ralls PW et al- Radiology 1985
Colecistita acută
Colecistita acută
Neoplasmul de vezică biliară

 Patologie rară, în 80-100% din cazuri asociată

litiazei biliare
 Aspectul ecografic nu este tipic
 Structură ecogenă neregulată ataşată de
peretele vezicular şi care protrude în lumen
 Îngroşare neregulată a peretelui vezicular
 Rolul CEUS in diagnostic (capteaza contrast)
Neoplasmul de vezică biliară
Icterul obstructiv
 Ductele biliare intrahepatice dilatate, vizibile,
însoţind ramurile venei porte, realizând semnul
“ţevii de puşcă”, sau semnul “dublului canal”
 În funcţie de nivelul obstrucţiei putem avea
dilatări de căi biliare intrahepatice în ambii lobi
sau doar într-un singur lob
 În zona centrală a ficatului apare aspectul de
“păianjen”
 Diagnosticul diferenţial duct biliar – vas se
poate face cu ajutorul Power Doppler
Icterul obstructiv
Icterul obstructiv

 După diagnosticul de icter obstructiv

următoarea etapă este evaluarea CBP pentru
stabilirea nivelului obstrucţiei
 Obstrucţie înaltă – CBP normal
 Obstrucţie joasă – CBP dilatat, vezică biliară
destinsă (semnul Courvoisier Terrier)
 Sensibilitatea ecografiei pentru diagnosticul
pozitiv de icter obstructiv – 90-95%
 Următoarea etapă – stabilirea etiologiei
icterului
Obstrucţia
Obstrucţia biliară
biliară
 Diagnosticul ecografic de icter obstructiv este
bazat pe vizualizarea ductelor biliare dilatate,
sensibilitatea fiind de 87% iar specificitatea de
99% (1) [în unele studii 91% (2)].
 Localizarea nivelului obstrucţiei este posibilă
în 90% din cazuri iar stabilirea naturii
obstrucţiei în 70% din cazuri (2).
 MRCP, EUS, ERCP (terapie).

1. Cooperberg PL et al – Radiology 1980

2. Liu TH et al – Ann Surg 2001
3. Laing FC – Radiology 1986
Obstrucţie înaltă
Colangiocarcinomul central –
Tumora Klatzkin
 Dilatare de căi
biliare
intrahepatice
 CBP normal, VB
mică
 Rar se poate
vedea tumora
 Diagnostic
pozitiv – ERCP +
protezare
Litiaza biliară intrahepatică

 Rară
 Imagini
hiperecogene cu
con de umbră
posterior în căile
biliare
intrahepatice
care sunt dilatate
deasupra de
obstacol
Tumori hepatice primare şi
secundare

 Tumora – hipo, hiperecogenă sau în

cocardă
 Dilatarea căilor biliare intrahepatice
deasupra de tumoră
Sindromul Mirizzi

 Calcul blocat infundibular care face

compresiune pe CBP (dand icter
obstructiv);
 Rar;
 Dilatări de căi biliare intrahepatice;
 Calcul de obicei mare în infundibul;
 CBP normală.
Sindromul Mirizzi
Compresiune extrinsecă a
CBP

 De obicei adenopatie hilară

 Dilatări de căi biliare intrahepatice
 Dilatarea CBP deasupra de obstacol
 Câteodată se poate pune în evidenţă
şi adenopatia
Obstrucţie joasă
Obstacol în porţiunea distală
a CBP

 Tumoră de cap de pancreas,

 Pancreatită cronică,

 Ampulom
Obstacol în porţiunea distală
a CBP
 Dilatare de căi biliare intrahepatice
 CBP dilatată
 Semnul Courvoisier Terrier
 Semne ecografice ale etiologiei
 Tumoră hipoecogenă în capul pancreatic
 Semne de pancreatită cronică – calcificări
pancreatice, duct Wirsung larg, pseudochiste
 Ampulom – de obicei nu se vizualizează ecografic
transabdominal tumora, +/- dilatare de duct Wirsung
Obstacol în porţiunea distală
a CBP
Tumori maligne sau benigne
ale CBP
 Dilatare de căi
biliare
intrahepatice
 CBP dilatată
deasupra de
obstacol
 Tumora – masă
hipoecogenă în
CBP fără con de
umbră posterior
Litiaza coledociană

 Cea mai frecventă cauză de icter

obstructiv
 Dilatări de căi biliare intrahepatice
 CBP dilatată deasupra de obstacol
 Unul sau mai mulţi calculi evidenţiabili
în coledocul distal – imagini
hiperecogene rotunde sau ovalare cu
con de umbră posterior
 Litiaza
Litiaza coledociană
coledociană
 Sensibilitatea ecografiei pentru detecţia litiazei
coledociane este de 70-75% (1)
 Apar dificultăţi când calculii sunt localizaţi distal,
în porţiunea intrapancreatică a coledocului
 CTul este metodă diagnostică alternativă cu o
sensibilitate de 80% şi o specificitate 100% (2)
 MRCP este o metodă superioară cu o sensibilitate
de 81-100% şi specificitate 92-100% (3).
 EUS - sensibilitate 88-97% şi specifictate 96-100%
(4).
 ERCP - terapie 1. Hanbidge AE et al – RadioyGraphics 2004
2. Jimenez CI et al – Eur Radiol 2001
3. Hallal AH – J Am Coll Surg 2005
4. Freitas ML – World J Gastroenterol 2006
Litiaza coledociană