Judeţul______________________ Nr.

fişă/carnet de sănătate
Localitatea___________________ _________________________________
Unitatea sanitara______________

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că:____________________________________________sexul M/F

-nume- -prenume-
Născut:_____luna_________________________________________ziua_______
Cu domiciliul în:jud____________localitatea___________str.__________nr.____
Având ocupaţia de:________________________la_________________________
Este suferind de:_____________________________________________________
Se recomandă_______________________________________________________
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la_____________________________________
Semnătura şi parafa medicului
Data eliberării:
201__luna________________ziua____ L.S.___________________