Clinica de obstetric, ginecologie i andrologie pentru animale mari i mici, Giessen, Germania

Hiperplazia benign a prostatei o problem comun la cinii n vrst

Sandra Goericke-Pesch
Sinaia, Romania 13 noiembrie, 2009

Examinarea andrologic
Anamneza conform motivului prezentrii la consultaie

Simptome clinice i durata bolii Folosit la cinii de reproducie: - libidou - procentajul de gestaii - numrul caeilor ftati defecarea (frecventa, tenesme, diametrul si mrimea fecalelor) mictiunea (frecventa, tenesme, sange amestecat in urina) picaturi de sange la nivelul penisului

Examinarea andrologica
Anamneza conform motivului prezentarii la consultatie

Comportamentul fata de alti masculi Starea generala Aportul de hrana si apa Programul de vaccinare si deparazitare Istoricul imbolnavirilor tratamene anterioare facute de proprietar/veterinar

Examinarea andrologica
Descrierea si examenul general Descrierea cainelui:
rasa identificare (tatuaj/microcip) caracteristici varsta greutate

Examenul general:
puls temperatura cord/pulmon frecventa respiratiei timpul de reincarcare capilara a mucoasei sistemul musculoscheletic

Examinarea andrologica
Examen andrologic special inspectia si palpatia
1. Scrotul: 2. Testicule: 3. Epididim:
localizare, marime, simetrie, grosime, temperatura, adeziuni, leziuni, induratia, inflamatie marime, consistenta, sensibilitate dureroasa, temperatura, tumori, leziuni, induratie, inflamatie marime, consistenta, sensibilitate dureroasa, temperatura, tumori, leziuni, induratie, inflamatie temperatura, tumori, leziuni, induratie, inflamatie

4. Cordonul testicular: marime, consistenta, sensibilitate dureroasa, 5. Preput: 6. Penis: 7. Prostata

secreii, iritatii, leziuni, induratie, inflamatie, proliferari secreii, iritatii, leziuni, induratie, inflamatie, proliferari

CONTINUT
Anatomia fiziologica a prostatei Functia prostatei Dezvoltarea prostatei HBP (Hiperplazia benigna a prostatei)
etiologie simptome clinice complicatii posibile (prostatite, abces al prostatei)

Diagnostic Diagnostic diferential Terapie Concluzii

Anatomia prostatei
Singura glanda sexuala vizibila macroscopic la caine Simetrica 2 lobi Inconjoara partea terminala a canalului deferent, partea proximala a uretrei si gatul vezicii urinare

Anatomia prostatei

Sinowatz, 2001

Anatomia prostatei
A = Ampula canalului deferent B = Vezica urinara CD = Partea diseminata a prostatei CP = Corpul prostatei D = Canalul deferent GP = Glandul penisului H = Testicul U = Uretra Mb = M. bulbocavernos Mi = M. ischiocavernos Mu = Musculus uretral Mrp = M. retractor al penisului N = Epididim OSP = Os penian P = Penis PR = Preput

Sinowatz, 2001

Prostata Functie
Glanda tubulo-alveolara si apocrina O parte importanta a plasmei seminale, n special fraciunea 3 a ejaculatului Secretie permanenta Eliminarea secretiei in timpul mictiunii, ejacularii sau spontan Asigura trecerea transcervicala a spermatozoizilor Rol bactericid datorita concentratiei mari de [Zn2+] Neal et al.1993, Cho et al.2002 Potential stabilizator al ADN din capul spermatozoizilor? Dacheaux&Dacheaux,2001 prostazomii: motilitate Stegmayr&Ronquist,1982 lichefiaza sperma Lilja&Laurel,1984 imunosupresie Kelly et al.1991,Babiker et al.2002 =>rol crucial in capacitatea de fertilizarea a spermatozoidului
Fabiani,1994, Arienti et al.1997/8

Prostata Dezvoltare
Trei faze ale cresterii prostatei in timpul vietii cainelui: faza 1: faza 2: faza 3: embriogeneza pana la varsta de 2 3 ani pana la varsta de 12 15 ani androgen-dependenta, dezvoltare hipertrofica involutie senila reducerea lenta a productiei androgenice

Pozitia prostatei este in functie de varsta: Mai intai pozitionata pelvin Mai tarziu abdominal Ramane abdominal pana la varsta 8 - 12 ani

Hiperplazia benigna de prostata (HBP) Definitie

Se intalneste doar la cainii necastrati Modificarile sunt in functie de varsta - marimea celulelor (hipertrofie) cu predominanta - numarul celulelor (hiperplazia celulelor glandulare) Deseori se combina cu dezvoltarea a chistilor intraprostatici. O prostata relativ mare se observa la West Highland White Terrier si Scottish Terrier

Hiperplazia benigna a prostatei (HBP)

Incidenta
Varsta (ani) 5 10 - 12 Caini afectati (%) 60 80 90 - 100

La 80-100% dintre cainii mai in varsta de 7-9 ani (in functie de autor)

Fara predispozitie de rasa

HBP Etiologie
Proceduri primare in prostata Hormonii testiculari joaca un rol permisiv:
* androgenii (n special DHT-DiHidroTestosteron => afinitate ridicata la AR)
(Johnston et al., 2000;Review Jin&Penning, 2001)

* expresie marita a receptorului androgenic (AR) la cainii cu HBP

(Murakoshi et al., 1998)

* i estrogeni (n special estradiol-17)

(Winter et al., 1995; Winter&Liehr, 1996)

* ipoteza despre dependenta de varsta a disproportiei intre T:E2 nu a putut fi verificata

(Peters et al., 2000)

* estrogenii au rol de stimulare a expresiei AR

(Zhu et al., 2005; Richter et al., 2007)

* activitate mai ridicata a 5-reductazei

Alti factori (IGF etc.) => Inca mai raman multe intrebari de clarificat

HBP
Simptome clinice
Cresterea prostatei
la om la caini

centripeta

centrifuga

BPH
Simptome clinice
Probleme de defecare, tenesme si fecale aplatizate Probleme de urinare, disurie Dupa dezvoltarea chistilor prostatici: Posibila sangerare in chisti datorit vascularizatiei crescute ca urmare a HBP Chistii conectai cu uretra: secreie intermitent, clara pana la sangvinolenta sub forma de picatura la nivelul penisului respectiv hematurie Chistii nu sunt conectai cu uretra: Acumularea de lichid chistic si cresterea chistului exacerbeaz simptomele clinice Infertilitatea, probabil ca urmare a modificrilor la nivelul plasmei seminale
(Memon, 2007)

HBP-Complicatii Prostatite
Infectie ascendenta de la uretra (de asemenea infectii hematogene/limfogene) Infectii descendente de la testicule/epididim Deseori combinate cistite/prostatite/orhite/epididimite Factor predispozant: chist prostatic (sange) E. coli, E. coli var. hm., Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Klebsiella sp.

HBP Complicatii - Prostatite

Febra Depresie Anorexie Durere in regiunea lombara si retroperitoneala Mers rigid respectiv refuz in a merge

HBP Complicatii Abces al prostatei

Poate aparea din prostatite Peritonite, septicemie si posibil soc in urma rupturii

HBP Diagnostic
palapare digitala (marime, suprafata, consistenta, durere)

HBP Diagnostic
ultrasonografie (sond de 5 resp. 7.5 MHz)
Fritsch&Gerwing, 1985

HBP Diagnostic

prostata NAD

chist prostatic

HBP Diagnostic

chist prostatic

HBP Diagnostic

prostatita/abces

BPH Diagnostic
radiografie (diametrul prostatei nu ar trebui sa fie mai mare de
70% din distanta dintre sacru si osul pubian)
Feeney et al.1985

HBP Diagnostic diferential

Carcinom al prostatei
13% din toate afectiunile prostatei Teske et al.2002 Prevalenta la cainii castrati este mai mare decat la cei necastrati Bell et al. 1991;
Teske et al.2002

Risc marit al metastazelor (pelvis, limfonoduli etc.) Probleme grave cu urinatul Ultrasonografie: structura neomogena cu zone neregulate hiper- si hipoecogene Radiografie: zone calcifiate

HBP
Carcinom de prostata

Zone tipice hiper- si hipoecogene

HBP
Alte metode de diagnosticare
Sub ghidaj ultrasonic: - biopsie - aspiratie usoara cu acul Colorare conform Wright & Parry (1989)
Diagnostic HBP Prostatite Carcinom Histologie Celule epiteliale,nucleu rotund, cromatina granulata Celule degradate, bacterii, leucocite, macrofage Celule bazofile, criteriu de malignitate (anizocitoza, anizocarioza, nucleoli multipli, mitoz, cromatina neregulata), celule vacuolizate

Metaplazia scuamoasa Citoplasma bazofila, cu nucleu mic sau fara

HBP
Diagnostic de laborator
HBP: sange fara modificari hematologice

Prostatite: sange - leucocitoza, inflamatie urina leucocite

Nu exist parametrii necesari diagnosticului precoce al carcinomului de prostata (spre deosebire de barbat)

Control endocrin al reproductiei la mascul

Hipotalamus Hipofiza
FSH LH GnRH

Testicule
testosteron (T), estrogeni, alti hormoni Organe auxiliare e.g. prostate: T5--reductase DHT=>cretere Testicul Producerea de

HBP Terapie-Operatia de castrare

Terapie clasica Marimea prostatei se diminueaza dupa castrare: in 3 saptamani aproape 50% in 9 saptamani aproape 70%

HBP Terapie- Operatia de castrare

Alte efecte:
Reducerea comportamentului fara stapan, hipersexualitatii etc. Reducerea agresivitatii fata de alti masculi (80% din cazuri) Reducerea/intreruperea marcarii cu urina
Knol&Egberink-Alink, 1989

Metabolism modificat Hipotiroidism subclinic (cel mai des) rareori clinic Modificari ale calitatii blnii Incontinenta urinara (rareori la masculi)
Inactivitate, obezitate

HBP Terapie

Desi operatia de castrare este eficienta, proprietarii doresc si alte alternative.

HBP Terapie
Operatia de castrare Pros:
- nu necesita alt tratament - efecte adverse pozitive

Tratament hormonal Pros:

- reversibil - exist posibilitatea folosirii n continuare ca i mascul de reproducie - fara risc anestezic (bun pentru cainii batrani sau caini cu alte afectiuni) - tratament posibil desi sunt diferite considerente etice

Cons:
- ireversibil - risc la anestezie - risc chirurgical - efecte adverse

Cons:
- este necesara repetarea tratamentului - efectul depinde de metoda

Tratamentul hormonal al HBP

Hipotalam
GnRH
Inhibarea mecanismului gonadotrop e.g. gestageni

Hipofiza
FSH LH

analogi GnRH e.g. Suprelorin Virbac

Testicul
testosteron (T), estrogeni, alti hormoni

Antiandrogeni e.g. Ypozane Virbac

Prostata: T5--reductaza DHT=>crestere

Testicul Secretie de sperma

Inhibitori de 5--reductaza e.g. Proscar*

HBP Terapie - Gestageni

Mecanism: efect negativ asupra hipofizei
Eficacitate limitata la caine, doar reducere partiala a functiei testiculare pot fi induse efecte adverse severe (sindrom Cushing iatrogen , Diabetes mellitus) delmadinon acetate (Tardastrex) medroxyprogesteron acetat (Perlutex, Sedometril) chlormadinon acetate (Gestafortin)

Efectul androgenilor
Sinteza: celulele Leydig (testicul),cortexul glandei suprarenale Se leaga de receptorul androgen (RA) Metaboliii testosteronului (T) au o activitate biologica mai mare decat testosteronul
ADN

Efect androgen
receptor androgen antagonist

HBP Terapie - Antiandrogeni

Mecanism: blocarea competitiva a RA
=> fara /limitare puternica a transcriptiei => inhiba transportul T in celulele prostatice
Warriar et al.1994 Mimouni et al.2006

Efect parial reversibil Poate fi folosit la cainii de reproductie (nu modifica calitatea spermatozoizilor) Timp limitat de administrare (7 zile) Eficacitate aproximativ 5 luni

osateron acetate (Ypozane-Virbac: 0.25-0.5 mg/kg/ zi, pentru 7 zile)

HBP Terapie agonist GnRH

Mecanism: suprimarea GnRH-R hipofizar
datorit eliberrii constante de GnRH
Vickery et al., 1989

Principiu: Initial creste secretia de testosteron (medie 14 zile) Reducere treptata a produciei de testosteron Se observa nivelul de castrare (T<0.35nmol/l) dupa 4-6 saptamani Durata eficacitatii: 6-18 luni (in functie de implant si de concentratia substantei active)

deslorelin (Suprelorin- Virbac)

HBP Terapie agonist GnRH

HBP
Terapie suplimentara
Probleme de defecatie:
Metode alimentare: lactuloza parafina clisme cu purgative uleioase

administrate in hrana

Problemele de mictiune:
Antagonistii 1-adrenergici inregistrati pentru medicina umana prazosina/doxazosina/silodosina (probleme ortostatice,hipotensiune, edem, reactii alergice) tamsulosina (efectele adverse sistemice reduse la barbat) Nu au fost descrise pn acum reactii adverse la caine

Concluzii
HBP este o problema comuna la caini in varsta. Proprietarii deseori nu observa simptomele clinice , deoarece nu sunt informati. Examinarea prostatei (si a testiculelor) ar trebui inclusa ntotdeauna in controlul general al cainilor in varsta. Controlul preventiv este un instrument de valoare in descoperirea precoce a afectiunii pentru clienti, pentru cainii lor si deasemenea pentru dumneavoastra.

Concluzii
Terapia clasica a fost operatia de castrare. Tratamentele alternative sunt cerute de catre proprietarii animalelor. In medicina veterinara sunt inregistrate urmatoarele alternative: * gestagene * osaterone acetate = Ypozane, antiandrogen * deslorelin = Suprelorin, GnRH-agonist implant In medicina umana este inregistrat : *finasteride = Proscar, inhibitor de 5-reductase

Concluzii
Gestagenele eu eficacitate limitata si pot avea reactii adverse severe. Antiandrogenii blocheaza selectiv efectele androgenilor la nivelul receptorului androgenic. Ei nu determina modificari semnificative asupra calitatii spermei. Agonistii GnRH determina infertilitate temporara reversibila cu toate rezultatele ce se observa in urma operatiei de castrare. (comportament, marcare cu urina, micorarea prostatei etc.). Inhibitorii de 5-reductaza influenteaza doar producia de DHT la nivelul prostatei, nu afecteaza negativ calitatea spermei, numai pentru cainii de reproductie.

Toate efectele tratamentului hormonal sunt reversibile => sunt necesare examene de control periodice.

CONTACT

FT Dr. Sandra Goericke-Pesch Clinic for Obstetrics, Gynecology and Andrology of Large and Small Animals Frankfurter Str. 106 35392 Gieen Germany 0049-641-9938-707 or -764 Sandra.Pesch@vetmed.uni-giessen.de