http://www.ghidulpacientului.ro/tromboza-venoasa/pagina5.

php
Sngele circul n permanen prin vasele sangvine n ntregul corp. Sngele oxigenat este pompat de ctre inim n artere, iar dup ce hrnete diversele organe, se ntoarce la inim prin vene. De aici el va fi mpins ctre plmni, unde se ncarc din nou cu oxigen, se rentoarce la inim i reintr n circulaia ce deservete organele. Spre deosebire de circulaia la nivelul arterelor, care se produce activ ca urmare a aciunii pompei inimii, ntoarcerea sngelui ctre cord prin sistemul venos este mai degrab pasiv, fiind controlat de mai muli factori: contracia muchilor de la nivelul braelor i picioarelor, sistemul de valvule din interiorul venelor. In plus, circulaia n vene are loc la presiune sczut, astfel nct riscul de ncetinire a fluxului de snge i de formare de cheaguri este mult mai mare dect la nivelul arterelor. Venele pot avea o localizare profund (ntre organe, muchi etc.) sau superficial (venele pe care le putem uneori vedea sub piele).

CE ESTE TROMBOZA VENOAS? Tromboza venoas este o boal n care circulaia sngelui n vene este blocat din cauza formrii unui cheag de snge (denumit n termeni medicali tromb). Cel mai frecvent aceast tromboz se localizeaz la nivelul venelor din membrele inferioare (gambe, coapse), dar ea poate s apar n anumite condiii i la nivelul membrelor superioare (brae) sau n alte localizri. n funcie de tipul de vene n care apare chegul de snge (trombul), afeciunea se numete tromboz venoas superficial sau tromboz venoasa profund. TROMBOZA VENOAS SUPERFICIAL Tromboza venoas superficial (TVS) presupune apariia unui cheag de snge n venele superficiale. Datorit poziiei superficiale a venelor, se poate observa cu uurin pe traiectul acestui vas o poriune roie, inflamat, n vecintatea chegului format. Astfel, poate fi vizualizat traseul venei ca un cordon

rosu, tumefiat, sensibil la atingere, chiar dureros. Acest fenomen poate aprea n mai multe situaii: pe un teren de vene varicoase la nivelul venelor membrelor inferioare, dupa puncii venoase repetate sau perfuzii prelungite la nivelul unor vene superficiale, n prezena unei boli neoplazice (cnd apare de obicei n episoade repetate). Tromboza venoas superficial, dei este un fenomen neplcut pentru pacieni, este n general mai puin periculoas dect tromboza venoasa profund. Este n primul rnd important diferenierea corect a celor dou, un consult medical fiind deci obligatoriu. Tratamentul TVS se face de obicei prin aplicarea local de cldur umed i administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fie pe cale oral (pastile) fie local (unguente). n TVS pot fi utilizate i unguente pe baz de heparinoide (Lasonil, Lioton, Hepathrombin etc.), care se absorb transdermic i pot avea un efect de topire a trombului din vena superficial i de reducere a edemului din jur. Este ns important s se pun iniial diagnosticul corect de TVS, deoarece aceste unguente nu sunt eficiente n tromboza venoas profund! n cazuri mai rare, de TVS extinse, medicul poate decide c este necesar tratament cu anticoagulante orale. Tromboza venoas profund (TVP) este rezultatul blocrii circulaiei venoase profunde de ctre un cheag. Formarea acestui tromb poate avea mai multe cauze principale: - Staza venoas: sngele nainteaz cu vitez extrem de sczut, datorit lipsei contraciilor musculare (exemplu: n caz de imobilizare prelungit) sau prin compresia n amonte a venei (exemplu: n prezena unei tumori); - Leziunea peretelui venos: n urma leziunii venei, reacia de reparare a acesteia include formarea unui cheag de snge, al crui volum poate ns crete suficient de mult nct s blocheze complet circulaia sngelui (exemplu: lezarea n cursul unei intervenii chirurgicale); - Tendina la coagulare spontan a sngelui: exist afeciuni care conduc la o tendin anormal a sngelui de a se coagula spontan. Acestea pot fi boli primare (se numesc trombofilii), sau pot fi secundare altor boli (exemplu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticoncepionale, tratamente hormonale, chimioterapie etc.). Dac sunt ntrunite una sau mai multe din aceste condiii, exist un risc crescut de a dezvolta TVP, i de aceea trebuie aplicate metode de prevenie a acesteia. Fr profilaxie, incidena TVP aprut n spital este de aproximativ 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau la cei supui unor intervenii de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore (fractur de old, protez de old sau de genunchi). n Europa, decesele cauzate de evenimentele tromboembolice sunt de 3 ori mai multe dect suma deceselor prin cancer de sn, accidente rutiere i SIDA. Alte denumiri pentru tromboza venoas profund Vei mai auzi poate i ali termeni n legtur cu aceast boal: - tromboflebit; - flebit. Cine are un risc crescut de apariie a trombozei venoase profunde? Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc prezeni la fiecare pacient. La muli pacieni exist n acelai timp mai muli factori de risc, iar riscul global trebuie stabilit ca un rezultat al cumulrii lor i al afeciunii actuale.

Bineneles, nu nseamn c simplul fapt c avei peste 40 de ani, c suntei nsrcinat sau c avei varice v va favoriza apariia unei TVP. ns, dac asociai mai muli dintre acesti factori, riscul de TVP crete proporional! Care este tabloul clinic al trombozei venoase profunde?

Semnele i simptomele clasice ale TVP includ: creterea de volum (umflarea) membrului afectat; durere la acest nivel; piele cald; culoare roie a pielii sau piele decolorat la acest nivel; senzaie de picior greu, obosit, de o singur parte. n TVP, umflarea membrului este cel mai frecvent asimetric (de exemplu o singur gamb), i nu are un motiv clar (amintii-v dac ai avut un traumatism local, o neptur de insect, o ran deschis la acest nivel). Aceste semne sau simptome pot aprea att la nivelul mebrelor inferioare (gamb i/sau coaps) sau, mai rar dar posibil, la nivelul membrelor superioare (antebra, bra). Dac avei unul sau mai multe din aceste semne discutai cu medicul dumneavoastr, care v va examina i v va indica diverse examene pentru diagnostic. Consultul medical este esenial, deoarece exist i alte boli care pot avea simptome asemntoare, i acestea pot fi difereniate de TVP numai de ctre medic! Complicaiile trombozei venoase profunde Urmrile TEV sunt dintre cele mai grave: de la complicaii pe termen lung, invalidante i greu de tratat (sindrom posttrombotic i hipertensiune pulmonar) pn la deces (prin embolie pulmonar). O complicaie important i redutabil a TVP este reprezentat de embolia pulmonar. Aceasta rezult din migrarea cheagului de snge de la nivelul venei ctre plmn, unde poate bloca una din ramurile arterei pulmonare, i, astfel, se ntrerupe circulaia sngelui n plmni. Cele mai frecvente simptome ale emboliei pulmonare sunt: dispnee (lips de aer, respiraie dificil, sufocare); durere toracic (spontan sau cnd tragei aer n piept); tuse cu hemoptizii (scuipat snge); respiraie rapid, puls rapid. Embolia pulmonar se poate ns manifesta mai dramatic, prin sincop (lein) sau chiar moarte subit. De aceea este esenial prevenia migrrii unui cheag de snge n caz de TVP. Primul pas n aceast prevenie o repre - zint depistarea la timp a TVP i tratamentul su corect. n cazul n care au avut loc unul sau mai multe episoade de embolie pulmonar, trombii din arterele pulmonare nu se mai dizolv i fluxul de snge de la nivelul lor este ncetinit i chiar blocat. Se instaleaz astfel hipertensiunea pulmonar, care se manifest prin dispnee (sufocare) la eforturi din ce n ce mai mici, dureri n piept, pierdere de cunotin. Dei nu este o complicaie cu risc de deces, efecte foarte suprtoare are i sindromul postrombotic. Dup un episod de TVP, prin distrucia valvulelor venoase, circulaia sngelui n vene se desfoar cu dificultate, iar membrul afectat poate rmne umflat, eritematos. n timp se pot dezvolta leziuni de tip ulceros la nivelul pielii, care supureaz.

Ecografia vascular - este o metod neinvaziv, cel mai frecvent utilizat n diagnosticul TVP. - dup plasarea de gel special pe pielea membrului afectat, medicul urmrete cu ajutorul unui transductor care emite i primete ultrasunete prezena unui tromb n vene i fluxul de snge de la nivelul venelor (cu ajutorul Doppler-ului). - medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studia efectul acestei presiuni asupra circulaiei sngelui n vene. - fluxul sngelui n vene, anatomia acestora i eventual prezen de cheaguri este urmrit de medic pe ecranul ecografului. Venografie (Flebografie) - mai rar se evalueaz circulaia sngelui n vene dup injectare de substan de contrast n sistemul venos - aceasta este o metod invaziv (presupune introducere de catetere n vene i injectare de substan de contrast), ce utilizeaz razele X pentru urmrirea fluxului de snge Teste de laborator - se pot doza mai multe substane care evalueaz starea coagulrii sngelui: D-dimeri, teste pentru prezena unei trombofilii, teste de coagulare ce verific eficiena tratamentului anticoagulant

Mai rar se pot utiliza teste mai scumpe, de tipul imagisticii de rezonan magnetic sau a tomografiei computerizate. Acestea sunt utile mai ales pentru evaluarea vaselor pulmonare dac se suspicioneaz o embolie pulmonar. Tot pentru diagnosticul emboliei pulmonare se mai pot utiliza: - scintigrafia de ventilaie/perfuzie. - arteriografie pulmonar. - tomografie computerizat spiral. Scopurile tratamentului TVP sunt: - oprirea creterii trombului deja format; - mpiedicarea migrrii cheagului ctre plmni; - stoparea formrii de alte cheaguri noi. Principala metod de tratament n TVP este reprezentat de medicamentele anticoagulante, care subiaz sngele i mpiedic formarea de cheaguri. Tratamentul anticoagulant poate fi: INJECTABIL: se pot administra: heparine nefracionate (heparin standard): se administreaz de obicei intravenos, n perfuzie continu; necesit verificarea eficienei tratamentului prin analize de snge repetate zilnic, i ajustarea dozelor n funcie de rezultatul acestora, sau heparin fracionat (heparin cu greutate molecular mic, HGMM, de tipul enoxaparin Clexane, reviparin - Clivarine, dalteparin - Fragmin, nadroparin - Fraxiparine, tinzaparin - Innohep): sunt disponibile ca seringi preumplute i se administreaz prin injectare subcutanat, la nivelul abdomenului sau umrului, de 2 ori/zi, n doza indicat de medic; nu necesit monitorizare prin analize de snge i ajustare de doz. n cazul unui tratament prelungit,

HGMM au avantajul c pot fi administrate chiar de pacient sau de un membru al familiei, acas, dup externare.

ORAL: dup o prim etap de administrare de heparine injectabile, i cu o perioad de suprapunere, tratamentul este continuat cu anticoagulante orale (de tipul Sintrom, Trombostop, Acenocumarol), pentru o perioad ce variaz ntre 3-6 luni i toat viaa (n funcie de factorii de risc asociai i de severitatea bolii). Acest tratament trebuie luat zilnic, dup o schem indicat de medic i monitorizat regulat prin analize de snge (INR i AP). Precauii - n timpul tratamentului anticoagulant pot aprea sngerri mici (de exemplu gingivale la periajul dinilor), sau importante (n scaun, urin, hematoame importante): anunai medicul imediat ce sesizai o hemoragie important. - evitai traumatismele n timpul tratamentului anticoagulant. - sunt interzise injeciile intramusculare, deoarece cresc riscul de apariie a unui hematom n muchi. - n caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale, anunai medicul c urmai un tratament anticoagulant. - n caz de sarcin, anunai urgent medicul curant - anticoagulantele orale nu sunt indicate n sarcin, deoarece acest tratament poate fi nociv pentru ft (pot aprea malformaii sau hemoragii severe). Pentru mai multe informaii legate de acest tratament, solicitai i broura "Tratamentul anticoagulant oral" sau citii informaiile prezentate pe www.ghidulpacientului.ro! Dac TVP se datoreaz unui tromb mare, extins n sistemul venos, sau dac se nsoete de embolie pulmonar sever, se pot administra intravenos trombolitice, care pot topi cheagul de snge. Datorit riscului lor crescut de sngerri, tromboliticele se administreaz numai n situaii foarte grave. n cazul n care, n pofida tratamentului anticoagulant, cheaguri de snge de la nivelul membrelor

inferioare migreaz ctre plmni, se poate insera un filtru la nivelul venei cave inferioare, care funcioneaz ca o sit, ce permite trecerea sngelui, dar oprete cheagurile. Dac piciorul este umflat, se recomand meninerea lui ridicat fa de planul orizontal. Urmai cu strictee tratamentul prescris de medic, chiar dac vi se pare ndelungat! Riscurile de reapariie sau de complicare a unei TVP sunt importante, dar pot fi prevenite prin tratament corect! Deoarece TVP necesit un tratament de lung durat i se asociaz cu multe complicaii putnd merge pn la deces, este preferabil s se previn apariia trombilor n sistemul venos. La pacienii care au factori de risc pentru apariia TVP (vezi "Cine are un risc crescut de apariie a trombozei venoase profunde?"), se pot lua msuri preventive eficiente. Mobilizarea - exerciiile fizice Chiar n condiiile unei imobilizri la pat dup operaii, fracturi sau din alte motive medicale, trebuie asigurat o mobilizare activ sau pasiv a membrelor in ferioare. Soluiile sunt: mobilizare ct mai precoce posibil dup o intervenie, flexia i extensia repetat a gleznelor, genunchilor prin exerciii realizate chiar n pat. Ciorapii elastici Ciorapii elastici exercit o presiune mai mare la nivelul gleznei dect spre genunchi, i astfel favorizeaz ntoarcerea sngelui ctre inim. Ciorapii elastici (medicinali) pot fi procurai din farmacii. Exist diverse tipuri, care acoper ntregul picior (cu sau fr chilot) sau doar gamba. Modelul i durata de purtare trebuiesc discutate cu medicul. Compresia pneumatic extern n jurul piciorului i gambei este plasat o manet care exercit presiune intermitent, mimnd astfel presiunea muscular din timpul mersului i favoriznd returul venos. Se utilizeaz la pacienii imobilizai ndelungat, mai ales n servicii de terapie intensiv. Heparina cu greutate molecular mic Dup intervenii chirurgicale sau ortopedice, dup fracturi, dar i n cursul unor afeciuni medicale acute (respiratorii, cardiace, boli infecioase acute severe, afeciuni oncologice etc.) sau la pacieni neurologici care asociaz paralizii, este necesar prevenia TVP prin administrarea pentru o anumit perioad de medicamente anticoagulante. Cea mai utilizat modalitate profilactic este reprezentat de heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) de tipul enoxaparin - Clexane, reviparin - Clivarine, dalteparin Fragmin, nadroparin - Fraxiparine, tinzaparin - Innohep. HGMM au multiple avantaje: - se administreaz cu uurin, prin injectare subcutanat care poate fi efectuat chiar de ctre pacient sau un membru al familiei. - o singur administrare pe zi pentru preventia TVP. - nu necesit monitorizare de laborator a aciunii (vor necesita ns eva - luarea numrului de trombocite n caz de tratament prelungit). Durata administrrii de HGMM n prevenia TVP depinde de tipul de intervenie sau de boal, de factorii de risc asociai. Administrarea de HGMM poate fi necesar de la cteva zile la cteva

sptmni, n func?ie de indicaia medicului; pot fi folosite pentru administrare de lung durat Clexane, Clivarine, Fragmin sau Fraxiparine. Dei exist controverse n jurul acestui subiect, cltoriile prelungite (peste 4-6 ore) n avion, autocar sau tren, pot conduce la stagnarea sngelui n sistemul venos al membrelor inferioare, crescnd astfel riscul de TVP mai ales la pacienii care asociaz i ali factori de risc. De aceea, este important s se ia urmtoarele msuri nainte de i pe parcursul cltoriei - nu purtai ciorapi strmi, care mpiedic ntoarcerea venoas; - n timpul cltoriei facei micari active ale membrelor, chiar i din poziie aezat (de exemplu flexia i extensia gleznelor, genunchilor); - bei multe lichide pe tot parcursul cltoriei. Dac asociai i ali factori de risc pentru TVP (de exemplu: TVP n antecedente, trombofilie cunoscuta, chirurgie major recent, imobilizare, sarcin) putei lua i urmtoarele msuri: - purtai ciorapi elastici pe perioada cltoriei; - se va administra o injecie subcutanat de HGMM cu 1-2 ore nainte de plecarea n cltorie, la indicaia medicului (nu i dac urmai deja tratament anticoagulant oral). Aspirina nu este considerat un mijloc eficace de prevenie a TVP! Bibliografie 1. Ghid de prevenie a tromboembolismului venos. D.Antonescu, L.Gherasim, D.Tulbure, Ruxandra Jurcut. Medicina Intern 2007; 5(1):23-39 2. Prevention of venous thromboembolism. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Chest 2004; 126:338S-400S

Boalavaricoas este boala cea mai frecvent a venelor i se caracterizeaz prin dilatri segmentare pe trunchiuri venoase mai mari sau cu aspect reticulat la venele mai mici. nainte de a discuta despre varice, este important s prezentm schematic cteva date referitoare la circulaia sngelui venos la nivelul membrelor inferioare. Sngele membrelor inferioare este colectat prin dou sisteme venoase - sistemul venos profund i sistemul venos superficial. Sistemul venos profund dreneaz sngele provenind din circulaia aferent structurilor osteoarticulare i musculaturii coapsei i gambei, n timp ce sistemul venos superficial colecteaz doar sngele provenind din pielea i grsimea ce ocup spaiul situat deasupra muchilor. Dei aceste sisteme sunt separate printr-un plan fascial profund, ce mbrac toat musculatura membrelor inferioare, ntre ele exist legturi prin vene comunicante, ce perforeaz aceast fascie. La rdcina coapsei, n regiunea inghinal, sistemul venos superficial se unete cu cel profund, formnd un trunchi venos unic, ce dreneaz tot sngele membrului inferior. Sensul unic de circulaie al sngelui este de jos n sus i de la suprafa spre profunzime, adic dinspre sistemul venos superficial spre cel profund. Aceasta se poate realiza graie valvelor unidirecionale care se gsesc n interiorul venelor profunde, a celor superficiale i a comunicantelor dintre ele.

n momentul n care aceste valve devin incompetente, sngele cu presiunea mai ridicat din sistemul venos profund ptrunde n sistemul venos superficial, determinnd staza i dilatarea venelor superficiale. Valvele unidirecionale pot deveni incompetente fie prin deteriorarea calitii lor, n cadrul unor procese degenerative, fie prin forarea lor de ctre o coloan de snge cu presiuni mult prea mari. Varicele sunt reprezentate tocmai de aceste vene dilatate, aparinnd sistemului venos superficial. Boala varicoas este mai frecvent la femei, 60% dintre acestea prezentnd semnele bolii, la vrste cuprinse ntre 20 i 50 ani.Dei nu se cunoate modul n care se transmite, factorul genetic a fost prezent n peste 80% din cazuri.

Varice - factori favorizani:

- o profesiune care impune statul prelungit n picioare (la profesori, frizeri, vnztori, stomatologi) - efortul muscular intens i prelungit (halterofili) sau trepidaiile - cldura i umiditatea excesiv, favorizeaz apariia varicelor - obezitatea, pe lnga plusul de greutate ce apas asupra membrelor inferioare, prin tulburrile neuro-endocrine i metabolice pe care le implic, adncete leziunile distrofice ale peretelui venos - sarcina reprezint un proces biologic normal, meninerea ei este realizat cu eforturi inimaginabile din partea organismului matern n evoluia bolii varicoase distingem dou etape: de debut (prevaricoas) i stadiul de varice constituite.

Varice - cum se manifest?

Debutul este lent, manifestat prin fenomene subiective n special la nivelul gambelor: o senzaie de nelinite (care ndeamn bolnavul s mearg sau s-i maseze gamba), discrete amoreli i o senzaie de greutate a gambei, fenomene care apar dup stat prelungit n picioare, eforturi intense sau o poziie seznd ndelungat i dispar n poziie culcat, cu picioarele uor ridicate fa de planul corpului. Pot apare i semne obiective ca cianoza poriunii inferioare a gambelor, nsoit de un edem discret la acest nivel. n stadiul de varice constituite, se observ coloane venoase dilatate, cu traseu sinuos, erpuitor, care apar iniial n poriunea superioar a gambei. La compresiunile mai importante, aprute n micul bazin, n special n a doua parte a sarcinii, se pot dezvolta i varice n regiunea organelor genitale externe, varice vulvo-vaginale, impresionante pentru o pacient neavizat. Acestea sunt prezente doar pe timpul sarcinii, ele regresnd n totalitate, la majoritatea cazurilor, dupa natere. Edemul, care iniial era discret, disprnd dimineaa, se extinde n suprafa i profunzime, devenind permanent, odat cu instalarea insuficienei venoase cronice. Tegumentele vor fi subiate, transparente, lucioase, cu zone de hiperpigmentare, eczematoase, cu pilozitate redus i foarte sensibile la traumatisme, chiar de intensitate foarte redus. Varicele netratate pot evolua cu dezvoltarea unor complicaii cum sunt: ulceraia de gamb, ruptura varicelor cu hemoragia consecutiv i tromboflebita.

Varice - msuri profilactice:

evitarea ortostatismului prelungit (statul n picioare fr micare cu contractura muscular a membrelor inferioare) evitarea expunerii prelungite la soare din primele luni de sarcin, este indicat ca viitoarea mam s poarte ciorapi elastici, pe toat lungimea membrelor inferioare. Aceti ciorapi vor fi trai dimineaa, nainte de a cobor din pat i vor fi purtai, pe ct posibil, n tot cursul zilei o atenie deosebit va fi acordat regimului alimentar, care, pe lng asigurarea unui aport caloric i vitamino-mineral corespunzator, va trebui s previn constipaia i , printr-o diet bogat n legume i fructe. Dac este cazul, pentru reglarea tranzitului intestinal, vor fi folosite i ceaiuri laxative sau supozitoare cu glicerin ncurajarea activitilor sportive uoare, inclusiv notul sau mersul pe jos, este ntotdeuna benefic

Varice - tratament curativ:

Are o palet de elemente ce pot fi folosite n diferite combinaii, pentru obinerea unor efecte morfologice, funcionale i nu n ultimul rnd estetice optime. Acestea includ extirparea pachetelor varicoase prin tehnici microchirurgicale, cu incizii ce devin la cteva luni practic invizibile, laserterapia i scleroterapia. La pacienii tineri este recomandat evitarea pe ct posibil a extirprii n totalitate a venei safene (clasica smulgere venoas), aceasta constituind, n unele cazuri de urgen, un rezervor natural de protez vascular biologic. n cazurile evoluate, numai un medic chirurg cu experien n chirurgia vascular i n acelai timp cu temeinice cunotine de chirurgie plastic, poate oferi soluia terapeutic salvatoare.