Disfuncia

endotelial

Legtura

ntre

insulinorezisten,

diabet

zaharat

ateroscleroz Alin tirban, Monica Negrean, Simona Petrule

Rezumat De mult timp se crede c la baza insulinorezistenei, a diabetului zaharat i a aterosclerozei stau mecanisme patogenetice comune. n centrul acestei teorii unificatore st acum disfuncia endotelial, care nu numai c ar putea explica apariia fiecreia dintre aceste stri patologice, ct i trecerea lor ulterioar n stadii mai avansate. Msurarea funciei endoteliale ca marker timpuriu al aterosclerozei este una dintre marile provocri ale medicinii moderne. Gsirea unor metode clinice aplicabile de evaluare a acesteia este ngreunat de multitudinea de investigaii disponibile, ct i de lipsa unor valori normale clar definite. Variaiile fiziologice ale funciei endoteliale ntre diferite teritorii vasculare i mecanismele de reglare ale acesteia fac i mai dificil gsirea unor metode clinice de evaluare. Cu toate acestea, msurarea funciei endoteliale rmne un instrument foarte valoros pentru cercetare, avnd i un mare potenial clinic.

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 au n comparaie cu cei nediabetici un risc de dou pn la cinci ori mai mare de moarte printr-o complicaie cardiovascular1. Aceasta se datoreaz n principal unui proces de ateroscleroz accelerat, modificrilor patologice n teritoriul microcirculaiei, ct i riscului ridicat de tromboz. Un rol central n apariia acestor modificri l joac endoteliul vascular. Disfuncia endotelial este un marker timpuriu al aterosclerozei i o cauz a permeabilitii vasculare crescute2, a riscului de tromboz, adeziune leucocitar, proliferare a musculaturii netede vasculare3 i, totodat, favorizeaz un status vasoconstrictiv i proinflamator4. Disfuncia endotelial este definit ca un dezechilibru ntre factorii vasodilatatori i cei vasoconstrictori produi de celulele endoteliale, sau cu efect asupra acestora5. Disguncia endotelial nsoete diferite stri cu risc nalt cardiovascular, cum ar fi fumatul activ6 sau pasiv7, hiperhomocisteinemia8, boala coronarian9, insuficiena cardiac10, dislipidemia11, hipertensiunea arterial12 i diabetul zaharat tip 113. Secvena clasic suprapondere14, insulinorezisten15, diabet zaharat tip 216 este nsoit i ea de disfuncie endotelial, dei mai exist i ali factori de risc ai diabetului: ovarul polichistic17, diabetul gestaional18, sau anamnez familial pozitiv pentru diabet de tip 219.

n ultimii ani a devenit tot mai clar c disfuncia endotelial nu este doar o urmare a strilor patologice amintite anterior, ci este i o cauz a unor boli cum ar fi insulinorezistena i diabetul zaharat. n acest fel se formeaz un cerc vicios de condiionare reciproc. Disfuncia endotelial a fost pus n centrul "teoriei unificatoare", care explic dependena ntre adipozitate, insulinorezisten, diabet zaharat i ateroscleroz. Disfuncia endotelial ca efect al adipozitii, insulinorezistenei i diabetului zaharat Mecanisme Adipozitatea conduce la dezvoltarea unui status inflamator subclinic20, creterea nivelului parametrilor disfunciei endoteliale21, insulinorezisten i dislipidemie22. esutul adipos conine un numr reprezentativ de macrofage, care se coreleaz n mod direct cu gradul adipozitii23. Macrofagele sunt modificate morfologic (sub forma celulelor gigante) i au un grad nalt de activare, cu producerea marcat de citokine. Markeri ai inflamaiei de tipul TNF- i IL-6 se coreleaz n mod direct cu gradul adipozitii i al insulinorezistenei20.Macrofagele reprezint celulele cu cea mai mare producie de TNF- i sunt responsabile de aproximativ 50% din secreia de IL-624. Adipocitele sunt celule secretoriu-active, unele din principalele proteine secretate fiind adiponectina, leptina, rezistina, adipsina i visfatina. Adiponectina este citokina secretat de adipocite, care poate fi pus n eviden n cea mai mare concentraie. Ea regleaz insulinosenzitivitatea25, reduce exprimarea moleculelor de adeziune endotelial de tipul ICAM-1 i VCAM-126 i are aciune antiinflamatorie. Acest ultim efect apare prin inhibarea factorului nuclear kB (NFkB), care conduce la scderea sintezei de IL-627. Interesant este faptul c secreia adiponectinei nu crete odata cu gradul adipozitii. Din contr, la pacienii obezi s-a pus n eviden chiar o scdere a concentraiei de adiponectin, pe cnd pacienii suferind de anorexie au concentraii mult crescute28,29. TNF scade concentraia de adiponectin i poate explica parial efectul menionat mai sus. n ansamblu, adiponectina mbuntete insulinosenzitivitatea, acioneaz antiinflamator i reduce exprimarea markerilor disfunciei endoteliale. Leptina joac un rol esenial n reglarea comportamenului alimentar prin inhibarea apetitului. Pe lng aceasta are aciune antiapoptotic asupra limfocitelor T i le regleaz proliferarea i activarea i stimuleaz fagocitoza i producia de citokine prin activarea monocitelor. Leptina acioneaz ca imunomodulator, un deficit al acesteia fiind asociat cu o susceptibilitate fa de infeciile bacteriene i virale30.La nivelul celulelor endoteliale, leptina

induce stres oxidativ i exprimarea moleculelor de adeziune31. Supraponderea este caracterizat de o cretere marcat a concentraiei de leptin. Rezistina este produs nu numai de adipocite, ct mai ales de ctre macrofage. Ea acioneaz proinflamator i conduce la insulinorezistena asociat sepsisului sau altor stri inflamatorii, n modele animale i la om33. Adipsina i visfatina sunt alte dou adipokine a cror roluri nu sunt nc deplin nelese23. Acizii grai liberi (AGL) sunt prezeni n concentraii crescute asociat adipozitii. Acetia reduc transportul glucozei asociat insulinei n musculatura scheletic i inhib supresia gluconeogenezei hepatice, conducnd aadar la insulinorezisten34. Aceasta este i mai mult accentuat datorit depuneriilor de esut adipos. S-a dovedit de asemenea c AGL induc disfuncie endotelial att acut35 ct i cronic36. Adipozitatea conduce aadar la un status inflamator subclinic i disfuncie endotelial datorit secreiei crescute de leptin, rezistin i acizi grai liberi i a concentraiei sczute de adiponectin. Inflamaia i disfuncia endotelial conduc la modificri aterosclerotice n teritoriul macrocirculaiei37.La nivelul microcirculaiei mpiedic reglarea mediat de insulin a recrutrii de noi capilare38, avnd drept urmare o nutriie deficitar a celulelor musculare active metabolic. Tulburrile de permeabilitate endotelial reduc i mai mult biodisponibilitatea insulinei i a altor factori nutritivi. n timp aceste modificri conduc la insulinorezisten i mai trziu la diabet zaharat. Argumente din studiile clinice Diabetul gestaional a fost descris ca un stadiu preliminar al diabetului zaharat de tip 2. Un studiu condus de Anastasiou et al. a artat c femeile cu un test de toleran la glucoz normal la 6 luni dup ce au dezvoltat diabet gestaional, au totui o disfuncie endotelial, indiferent de statusul ponderal18. S-a dovedit c exist o corelaie negativ ntre vasodilataia mediat de flux (flow-mediated dilatation -FMD) i gradul de insulinorezisten. Concluzia tras a fost c insulinorezistena reprezint cauza principal a disfunciei endoteliale la femeile care au prezentat diabet gestaional. S-a discutat de asemenea c hiperglicemia aprut n timpul sarcinii creaz modificri msurabile chiar i dup 6 luni postpartum. Un anumit grad de limitare a FMD s-a pus n eviden chiar la un an dup diabetul gestaional, iar o alt echipa de cercettori a dovedit

existena unor disfuncii ale microcirculaiei n condiii de normoglicemie chiar dup 8 ani de la diagnosticarea diabetului gestaional39. Numeroase alte studii au artat c adipozitatea14, insulinorezistena15,40 i diabetul zaharat sunt nsoite de disfuncie endotelial.

Disfuncia endotelial ca i cauz de insulinorezisten i diabet zaharat De-a lungul anilor 90 Baron a studiat efectele vasodilatatoare ale insulinei42. Aceasta stimuleaz nitric oxid-sintetaza endotelial i determin astfel creterea produciei de NO, un factor deosebit de important care duce la creterea fluxului sangvin la nivel muscular. Pe aceast cale este crescut disponibilitatea glucozei i a insulinei la nivel muscular, iar aciunea insulinei n periferie crete i ea. Insulina scade rezistena vascular periferic cu consecine la nivelul microcirculaiei43. La nivel muscular nu toate capilarele sunt perfuzate la fel. Arteriolele precapilare se contract n mod alternativ, astfel nct fluxul sangvin este dirijat nspre teritorii capilare diferite44. Au fost descrise dou categorii de capilare: capilarele nutritive sunt mai lungi i spiralate si stau n strns contact cu miocitele pentru a asigura schimbul de substane nutritive i hormoni i capilarele nenutritive, fr contact cu celulele musculare, care irig esutul conjunctiv i adipocitele din vecintate. Acestea reprezint o rezerv de flux sangvin, care poate fi folosit n caz de nevoie (activitate muscular, status postprandial). Receptorii pentru insulin se gsesc la suprafaa celulelor endoteliale, dar i a celulelor musculare netede din peretele vascular i a miocitelor. Cel mai probabil insulina acioneaz la nivelul tuturor acestor receptori determinnd schimbarea fluxului sangvin pe seama capilarelor nenutritive45. Ptrunderea mediat de insulin a glucozei n celule se coreleaz mult mai bine cu concentraia tisular a insulinei, dect cu cea plasmatic. Transportul transendotelial de insulin joac un rol esenial n limitarea concentraiei interstiiale a insulinei46. Celulele endoteliale au aadar un rol de barier, care n cazul disfunciei endoteliale limiteaz accesul insulinei la celulele musculare, agravnd astfel insulinorezistena. Disfuncia endotelial n teritoriul microcirculaiei reduce recrutarea mediat de insulin a noilor capilare i produce o alterare a permeabilitii vasculare. Prin aceste mecanisme biodisponibilitatea insulinei i a altor substane la nivel muscular este redus i poate anuna instalarea insulinorezistenei. Astfel se nchide un cerc vicios. Deoarece insulinorezistena sistemic presupune i un grad de insulinorezisten a celulelor endoteliale, capacitatea insulinei de a recruta noi capilare nutritive este n continuare afectat47 i astfel fluxul sangvin

i aportul de glucoz la nivel muscular sunt mult reduse. Hiperglicemia aprut n acest fel reprezint o surs de radicali de oxigen48 cu aciune toxic asupra celulelor endoteliale. S-a artat pe modele animale c arteriolele prezint o modalitate dubl de reglare prin intermediul insulinei. Aceasta stimuleaz att vasoconstricia mediat de ET-1, ct i vasodilataia mediat de NO. n arteriolele oarecilor supraponderali sinteza mediat de insulin a NO este redus, ceea ce conduce la vasoconstricie mediat de ET-1. Un rol important l joac i adipocitele care nconjoar arteriolele i care prin secreia de TNF- contribuie la realizarea acestor efecte. Efecte asemntoare au fost descrise i pentru adipocitele periarteriale i viscerale49. Se tie c activitatea glucokinazei, o enzim cu rol central n secreia de insulin stimulat de glucoz a celulelor pancreatice, este controlat de NO endotelial50. Acest mecanism explic parial de ce substanele care restabilesc funcia vascular (de exemplu pravastatin, sau ramipril), reduc i riscul pentru diabet zaharat tip 251,52. Acest lucru este valabil i pentru tiazolidindione, care nu numai c mbuntesc funcia endotelial, ci i mpiedic progresia spre diabet zaharat manifest53. Deci nu doar sinteza de NO este reglat de insulin, ci i invers. Un studiu al lui Bradley a artat c celulele endoteliale i NO afecteaz n mod decisiv metabolismul muscular. Prin inhibarea sintezei de NO s-a obinut i inhibarea captrii de glucoz n timpul activitii musculare54. Un rol decisiv n apariia insulinorezistenei i s-a atribuit i nitric oxid-sintetazei inductibile (iNOS), o enzim care apare n multiple esuturi i celule (printre care i adipocitele55) i care este supraexprimat n caz de inflamaie. Aceasta duce la o sintez marcat de NO, care conduce la neutralizarea radicalilor liberi de oxigen. Se produce astfel peroxinitrit (ONOO-), care particip la nitrozarea diferitelor proteine (printre care i a receptorilor de insulin) i faciliteaz astfel insulinorezistena56. Disfuncia endotelial nu este nsoit doar de scderea vasodilataiei mediate de NO (ceea ce poate conduce la hipertensiune arterial), sau de insulinorezisten, ci i de fibrinoliz, microalbuminurie i de disfuncia lipoprotein lipazei insulino-dependente (ceea ce conduce la creterea trigliceridelor i scderea HDL). Toate aceste efecte se regsesc i n caracteristicile sindromului de insulinorezisten57.

Studii clinice n ultimii ani a devenit tot mai clar faptul c disfuncia endotelial conduce la insulinorezisten i diabet zaharat. Argumente n acest sens au fost aduse de Took et al. diabetul zaharat. Rudele de gradul nti ale pacienilor cu diabet zaharat tip 2 prezint disfuncie endotelial, chiar dac testul de tolerana la glucoz este nemodificat19. ntr-un grup mic de indieni Pima cu toleran normal la glucoz, apariia diabetului zaharat a putut fi prezis cu ajutorul prezenei vWF, dar nu i a E-Selectinei, CRP, sau a IL-658. O subanaliz a studiului Nurses Health a artat c dintre 32.826 probanzi 737 au dezvoltat n timp diabet59. Markeri ai disfunciei endoteliale de tipul E-Selectinei i ICAM-1 au fost factori predictivi exceleni, independent de prezena factorilor de risc clasici. Un alt studiu efectuat asupra a 840 de femei sntoase, normoponderale aflate postmenopauz, cu test de toleran la glucoz n limite normale, le-a urmrit evoluia de-a lungul a 3,9 ani. S-a artat c fiecare unitate de FMD msurat iniial s-a asociat cu o cretere de 32% (22-48%) a multiplen adjustierten RR-Inzidenz fr Diabetes60. Un studiu efectuat de Balletshofer et al. a inclus rude de gradul nti ale pacienilor cu diabet zaharat, care aveau un test de toleran la glucoz normal i a artat o corelaie ntre capacitatea de dilatare a arterei brahiale i nivelul insulinorezistenei61. Un alt argument n favoarea existenei primordiale a disfunciei endoteliale nainte de apariia diabetului este faptul c aceasta exist n mod constant la pacienii cu diabet i nu invers.
39

Numeroase date dovedesc c disfuncia endotelial precede cu mult insulinorezistena i

Metode de msurare a funciei endoteliale Deoarece funcia endotelial a devenit un punct central n explicarea mecanismelor patogenetice ale adipozitii, insulinorezistenei, diabetului zaharat i aterosclerozei, a aprut necesitatea determinrii ct mai exacte a acesteia. Pe de o parte, msurarea funciei endoteliale ar permite descoperirea precoce a pacienilor la risc, iar pe de alt parte ar reduce timpul necesar investigrii efectelor diferitelor substane asupra acesteia. Dac se urmresc de exemplu efectele statinelor asupra grosimii intim-medie sunt necesare 6 luni pentru a fi vzute rezultatele62, pe cnd efectele asupra funciei endoteliale sunt deja vizibile dupa 3 zile63. Totui msurarea funciei endoteliale nu a fost nc introdus ca metod de rutin din mai multe motive.

n primul rnd funcia endotelial este un parametru cu o variabilitate foarte mare de la o zi la alta64 i prezint oscilaii semnificative chiar n cadrul unei singure zile65,66 sub influena unor factori cum ar fi statusul hormonal67, activitatea fizic68, sau calitatea somnului69. Totui, cel mai important rol pare s l aib statusul postprandial, deoarece disfuncia endotelial nu apare doar la pacienii suferind de boli cardiace70, sau diabet71, ci a fost pus n eviden i la probanzi sntoi72. Exist numeroase date care arat sumarea efectelor71 hiperglicemiei73 i hipertrigliceridemiei48 la disfuncia existent postprandial. Aadar pentru a genera rezultate reproductibile pentru msurarea funciei endoteliale este necesar ca statusul bazal al celor examinai s fie asemntor, ceea ce nu este ntotdeauna uor de obinut. O a doua problem este reprezentat de lipsa valorilor de referin bine definite74 pentru diferitele examinri, ct i dificultatea de a standardiza examinrile n sine75. O a treia problem este existena a numeroase metode de examinare a funciei endoteliale diferite de la un sistem vascular la altul. Aceste sisteme sunt reglate prin mecanisme diferite i stau n mod diferit sub influena proceselor aterosclerotice. De aceea se pune ntrebarea dac disfuncia endotelial msurat la antebra are acceai relevan prognostic precum cea msurat la gamb, unde, se tie, c modificrile aterosclerotice apar precoce. Metode de laborator de msurare a disfunciei endoteliale Cele mai importante proprieti ale endoteliului, adic proprietatea antitrombotic, cea de reglare a adeziunii i cele modulatorii vasculare pot fi cuantificate prin intermediul markerilor chimici determinai n laborator. Statusul protrombotic poate fi cauzat de inhibarea fibrinolizei, de exemplu prin intermediul PAI-1 (plasminogen activator inhibitor), care acioneaz asupra enzimelor fibrinolitice de tipul t-PA (tissue-type plasminogen activator), sau u-PA (urokinase-type plasminogen activator). PAI-1 este n mod fiziologic secretat de ctre celulele hepatice, celulele musculare netede ale vaselor, adipocite i trombocite. n condiii patologice celulele endoteliale pot i ele s produc PAI-1, dac sunt activate de ctre citokine inflamatorii76. Studiile in vivo au sugerat c nivelul de PAI-1 din circulaie se coreleaz cu incidena complicaiilor aterosclerotice i cu mortalitatea, i c reprezint un factor de risc independent pentru boala coronarian77. La pacienii cu diabet zaharat, concentraiile ridicate de PAI-1 pot fi rspunztoare de statusul protrombotic i de frecvena decesului prin complicaii aterosclerotice78.

Factorul von Willebrand (vWF) mediaz adeziunea trombocitelor la stratul subendotelial, ct i interaciunea ntre trombocite. Celulele endoteliale pot secreta vWF cu rol protrombotic sub aciunea stimulului inflamator, a IL-1, TNF-, lipopolizaharidelor sau a LDL-ului oxidat79. Astfel vWF reprezint un parametru de laborator al disfunciei endoteliale58. Factorul activator al plachetelor (PAF) poate fi sintetizat de ctre celulele endoteliale i faciliteaz procesul de activare i agregare a trombocitelor, ct i vasoconstricia80. Adeziunea leucocitar la celulele endoteliale i migrarea lor n peretele arterial este unul din factorii determinani n apariia aterosclerozei i este facilitat de molecule de adeziune de tipul ICAM-1 (intercellular cell adhesion molecule 1), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), sau E-Selectin (endothelial-leukocyte adhesion molecule-1). Nivele nalte ale concentraiei moleculelor de adeziune n plasm sunt considerate markeri ai disfunciei endoteliale81,82. Expresia moleculelor de adeziune celular (CAM) este crescut de urmtoarele substane: citokine proinflamatorii (TNF-, IL-6, CRP)83, acizi grai liberi, LDLoxidat, radicali liberi de oxigen, sau AGE (advanced glycation endproducts). Activitatea vasomodulatorie a endoteliului este asigurat de balana dintre substanele cu efect vasodilatator (NO, prostaciclina i EDHF - endothelium derived hyperpolarizing factor) i cele cu efect vasoconstrictor (endotelina 1, tromboxanul A2 i prostaglandina H2). n timp ce msurarea concentraiei de prostaciclin84 se poate face direct, n cazul NO ea este mai dificil. Acesta elibereaz un radical cu un timp de njumtire foarte scurt, iar cuantificarea metabolismului NO se poate face doar indirect prin msurarea metaboliilor acestuia: nitrii, nitrai n urin i nitrotirozin n plasm63. Nitrotirozina se formeaz prin aciunea peroxinitriilor (produi n reacia dintre radicalii de oxigen i NO) asupra aminoacidului tirozin. Astfel, nitrotirozina este un marker att al produciei de NO, ct i al stresului oxidativ. Endotelina 1 (ET-1) este cea mai puternic substan vasoconstrictoare secretat de celulele endoteliale3. Producia ei este n condiii normale antagonizat i modulat de ctre NO. O disfuncie endotelial este nsoit de o concentraie crescut de ET-1. Valori crescute ale dimetil argininei asimetrice (ADMA), un potenial inhibitor al NOsintetazei, sunt ntlnite frecvent la persoanele cu risc cardiovascular crescut85. ADMA reprezint n populaii selecionate un predictor independent al riscului cardiovascular i al mortalitii totale. Mai multe studii au artat c ADMA este un marker circulator al aterosclerozei in stadiu subclinic86. A fost fcut o corelaie ntre FAD i markeri serologici ai disfunciei endoteliale19, 81.

Metode clinice A. Tehnici neinvazive 1. Flow-mediated dilatation (FMD) vasodilataia dependent de flux- msurat la nivelul arterei brahiale este cea mai frecvent utilizat metod neinvaziv de estimare a disfunciei endoteliale. A fost pentru ntia dat descris de Celermajer et al.87. Metoda presupune ischemierea la o presiune suprasistolic a antebraului pentru 4,5 minute urmat de eliberarea de ctre celulele endoteliale ale arterei brahiale a NO datorit hiperemiei reactive88. NO are aciune relaxant asupra celulelor musculare netede din peretele vascular i conduce astfel la vasodilataie. Gradul msurat de vasodilataie reflect gradul de producere al NO. Cu ajutorul unui ecograf de nalt rezoluie se msoar diametrul arterei brahiale n condiii de repaus ct i la 60-90 de secunde dup desfacerea garoului care a produs ischemia. Modificarea procentual a diametrului arterial ntre cele dou faze este numit FMD. Vasodilataia independent de flux (msurat la 5 minute dup administrarea a 0,4 mg nitroglicerin sublingual) se folosete n mod curent ca metod de control a capacitii de dilatare a sistemului vascular examinat. Aceasta are ca rol excluderea modificrilor morfologice preexistente (plci aterosclerotice, mediascleroz) drept cauz a limitrilor funcionale. Au fost publicate recent ndrumri pentru folosirea FMD n cercetare75. Se pornete de la premisa c vasodilataia dependent de flux a arterei brahiale este produs n principal datorit eliberrii de NO. S-a stabilit de asemenea i o legtur ntre FMD i gradul bolii cononariene89,90. 2. Metoda Laser-Doppler presupune msurarea neinvaziv a microcirculaiei la nivel cutanat. n mod normal se determin viteza de curgere i volumul sngelui. Reacia aprut la folosirea local a substanelor vasodilatatoare (de exemplu iontoforeza acetilcolinei sau a nitroprusiatului de sodiu) ofer informaii folositoare despre funcia endotelial n acest sector vascular. Dac este folosit curentul electric apare att o vasodilataie nespecific mediat de ctre acesta, ct i o component mediat neuronal91. A fost dezvolat o metod alternativ cu grad mai mare de reproductibilitate, care asemntr metodei FMD, cuantific creterea fluxului vascular la nivelul palmei dup o ischemiere de 4,5 minute a antebraului92. Aceast valoare este calculat ca un raport ntre valoarea fluxului dup ischemiere i valoarea msurat bazal.

Dei a fost artat o corelaie ntre aceast metod i FMD la artera brahial93, exist dovezi c procesele evaluate prin cele dou metode au la baz aspecte relativ diferite ale funciei endoteliale. n timp ce FMD apare n principal datorit eliberrii de NO, reglarea microcirculaiei vasodilatatoare94. 3. Pletismografia venoas computerizat msoar permeabilitatea n teritoriul este mai degrab cauzat de eliberarea unor prostaglandine

microcirculaiei membrelor inferioare95. Metoda presupune aplicarea a dou garouri la nivelul coapselor pacientului aflat n clinostatism. Cu ajutorul acestora se creaz lent o ischemiere cu 10 mm Hg la fiecare 4 minute. La nivelul gambelor se plaseaz senzori foarte sensibili care determin n mod continuu creterea n circumferin a membrului, datorit vasodilataiei i trecerii lichidului vascular n interstiiu. Garoul cauzeaz distal o cretere a presiunii venoase i capilare, ceea ce are ca efect extravazarea lichidian n esuturile nconjurtoare. Pentru fiecare nivel de cretere a presiunii se va exprima modificarea circumferinei membrului n ml/100 ml esut i valoarea obinut va fi trecut ntr-o diagram n relaie cu timpul exprimat n minute. Astfel se realizeaz un rspuns volumetric caracteristic, bifazic: o faz iniial, rapid, ce prezint o curb de evoluie exponenial, corespunztoare umplerii venoase i o faz final, exprimat ca funcie liniar i dat de trecerea lichidului vascular din vase n esuturile perivasculare. 4. Metoda BOLD (Blood oxygen level dependent) are la baz principiul c hemoglobina dezoxigenat din snge modific n aa fel semnalul dat de protoni, nct gradul de oxigenare al esuturilor poate fi msurat prin intermediul rezonanei magnetice nucleare. Astfel este posibil evidenierea zonelor de miocard aferente unor ramuri coronariene stenozate, dup injectarea de adenozin sau dipiridamol i msurarea creterii oxigenrii miocardice96. Aceast metod permite evaluarea oricrui areal vascular si astfel este posibil masurarea hiperemiei reactive dup ischemiere sau administrare intraarterial de substane vasodilatatorii (acetilcolin) att la antebra97 ct i la gamb98. Metoda este cu siguran foarte interesant, dar nc nu i-a ctigat un loc sigur n practic. 5. Tomografia emisiei de protoni (PET) este o metod de msurare a perfuziei miocardice n condiii bazale99 i folosete drept trasor amoniacul marcat N13. Dup administrarea adenozinei este evaluat capacitatea vasodilatatorie a patului coronarian prin doi parametri: creterea fluxului sangvin coronarian i indicele de rezisten vascular coronarian minim. Acest indice este calculat ca raportul ntre tensiunea arterial medie de perfuzie dup

10

administrarea de adenozin ntre minutul 3 i 6 de perfuzie. Creterea fluxului sangvin indus de adenozin reflect funcia celulelor endoteliale coronariene100. 6. Msurarea amplitudinii undei de puls (PWA) la deget se realizeaz cu ajutorul unui pletismometru i reprezint creterea amplitudinii undei de puls n cadrul hiperemiei reactive dup ischemiere101.

B. Tehnici invazive 1. Injectarea intracoronarian de acetilcolin reprezint standardul de aur pentru determinarea direct a funciei endoteliale la nivel coronarian. Metoda conduce la modificarea diametrului coronarelor, a fluxului i a rezistenei vasculare102. Dac endoteliul este intact, administrarea intracoronarian de acetilcolin are un efect vasodilatator i duce la creterea fluxului sangvin miocardic103. n cazul unei disfuncii endoteliale, administrarea duce la o reacie paradoxal, vasoconstricie i scderea fluxului. Aciunea acetilcolinei este aadar un marker al disponibilitii NO, o reacie patologic avertiznd asupra unei disfuncii endoteliale. 2. Pletismografia este o alt metod frecvent utilizat de determinare a vasodilataiei dependente de endoteliu n teritoriul microcirculaiei antebraului. Sub anestezie local se realizeaz o cale de acces la artera brahial, prin care vor fi introduse diferite substane agoniste respectiv antagoniste ale funciei entodeliale (acetilcolin, nitroprusiat de sodiu, fentolamin, N-monometil L-arginin). Modificrile fluxului sangvin n teritoriul antebraului vor fi cuantificate cu ajutorul pletismografiei venoase104-106. Fluxul sangvin trebuie msurat bilateral i rezultatele trebuie exprimate n timp, astfel nct posibilele modificri ale fluxului datorate variaiilor tensionale s fie eliminate. S-a demonstrat c msurarea vasodilataiei dependente de acetilcolin n teritoriul antebraului este un factor de predicie independent al evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu boal coronarian107. 3. Metoda termodiluiei15 msoar vasodilataia mediat de endoteliu la nivelul extremitilor inferioare. n vena femural se introduce un cateter de termodiluie, care msoar fluxul sangvin. n artera femural se introduce un cateter biluminal prin care se msoar invaziv tensiunea arterial i se injecteaz substane vasodilatatoare (metacolin). Cu ajutorul curbelor de termodiluie se va exprima creterea procentual a fluxului dup injectarea substanelor vasodilatatoare n raport cu valoarea bazal.

11

ATENIE: n msurarea vasodilataiei dependente de endoteliu la nivelul membrelor inferioare este necesar foarte mult precauie. Deoarece aici modificrile aterosclerotice sunt mai accentuate, fiecare msurtoare a hiperemiei reactive va reda nu doar vasodilataia dependent de endoteliu, ci i eventualele stenoze preexistente. Regula de baz n timpul msurtorii este c trebuie inut cont de tot mai multe variabile cu ct distana ntre locul de aplicare a stimulului vasodilatator i locul de efectuare a msurtorii este mai mare. Astfel precizia de msurare a hiperemiei reactive n teritoriul arterei femurale dup ischemierea gambei este mai mare i mai specific pentru funcia endotelial dect metoda termodiluiei, sau pletismografia venoas care sumeaz efectele asupra ntregului sistem artere-arteriole-capilare, plus o parte a sistemului venos, i astfel intervenia modificrilor aterosclerotice i de microcirculaie este mult mai mare. n concluzie, msurarea funciei endoteliale reprezint o metod posibil de apreciere a riscului cardiovascular la persoanele asimptomatice, ct i o metod foarte sensibil de control a evoluiei dup introducerea unei terapii. Pentru aceasta trebuie inut cont de particularitile fiecrui sistem vascular n parte. O standardizare a metodelor de investigare, ct i stabilirea valorilor normale sunt absolut necesare.

12