Denumirea: .............................................................................................. Sediu: ........................................................................................................ Codul potal: ................. Telefon: .................... Fax: ................................ Cod unic de nregistrare: ...................................

Nr. nregistrare n Registrul comer ului: .................. din data .................... Certificat de abilitare nr. .................... din .............................

Nr. .........../....................... *1)

RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL PENTRU SEMESTRUL ..../ ANUL...........

Not: Raportarea eronat este motiv de respingere din partea inspectoratului, cu efect de aplicare a sanc iunilor conform legisla iei n vigoare.
DATE REFERITOARE LA: BENEFICIAR Tipul evenimentelor5: Dac s-au AU - accidente uoare; nregistrat AM - accidente de munc; eveniAT - accidente de traseu sau de circula ie; mente IP - incidente periculoase; BP - mbolnviri profesionale. Cauza DA NU AU AM AT IP BP evenimentului6 6 7 8 9 10 11 12 13 FURNIZOR Informa ii referitoare la controale ale inspectorilor de munc1

Nr . crt.

Activitatea desfurat*2)

Beneficiarul

Profilul de activitate CAEN!3

Nr. total de salaria i 4

Nr. de participan i la activitatea desfurat4 5

Persoana care a efectuat activitatea

Timp alocat (ore)

Observa ii2

14

15

16

17

TOTAL: Titularul certificatului*3), Conductorul serviciului extern de prevenire i protec ie*4),

*1) Numrul de nregistrare la emitent. *2) Se vor completa activit ile de prevenire i protec ie desfurate, dintre cele prevzute la art. 15 din normele metodologice. *3) Se va specifica func ia, numele i prenumele reprezentantului legal, al titularului i va purta semnatura i tampila. *4) Numele i prenumele conductorului i semntura.
1 2

Se trece nr. procesului verbal de control / data controlului. Se trec numai controalele din semestrul de raportare. Se trec sanc iunile aplicate de inspectori, n corelare cu coloana (16) - nr. avertismente (prescurtat A) i valoare amend n lei (ex.: 3A / 1000 lei). 3 Dac la punctul de lucru se desfoar mai multe activit i, se trece codul CAEN cel mai important d.p.d.v. al S.S.M. (cu riscurile cele mai mari). 4 Activitatea desfurat conform coloanei (1). Pot fi mai multe rnduri, n coresponden cu coloana (1). 5 Coloanele 8...12 se completeaz cu cifre. 6 Se trece cod cauz conform FIAM, inclusiv pentru accidente uoare, indiferent de cine a efectuat cercetarea, pentru semestrul de raportare.