Coordonator tiinific Prof. Dr.

AUREL R0MILA
Traducere Dr. MARIN STANCU Editor Dr. MARIAN POPA
Trezorier Dr. Dumitru Scorescu Tehnoredactare: Gabriel lancu Coperta: . Sergiu Ardeleanu Titlul original al lucrrii DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FOURTH EDITION TEXT REVISION

First published in the United States by American Pyhiatric Association, Washington D.C. and London, England. Copyright 2000. AU right reserved. Publicat prima dat n Statele Unite de American Psychiatric Association, Washington D.C. si Londra, Anglia. Copyright 2000. Toate drepturile rezervate. Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin copyright acordat de American Psychiatric Pubishing Inc., Washington, D.C., Statele Unite ale Americii ISBN 973-98121-0-4

Tiparul executat Ia Tipografia PEGASUS Tel,/fax 240 66 77.0722 223 931

Lui Melvin Sabshin, un om pentru toate timpurile

Cuprins
Gr.upul Operativ-pentru DSM-V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Grupurile de Lucru pentru DSM-!V-TR Text Revizuit Mulumiri pentru DSM-IV Mulumiri pentru DSM-IV Text Revizuit introducere Avertisment . . . xill xvn , . . . xix XX! xxxv, . . ;1 .. , . .13 .27;

Utilizarea manualului Clasificarea DSM-IV-TR Evaluarea multiaxial

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen . . . . . . . . . .39 Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale Tulburrile n legtur cu o substan Schizofrenia i alte tulburri psihotice Tulburrile afective Tuiburriie anxioase , . . . . . .181 . .191 ,.,. . . . . . . . .297 . .345 ,-. = ,,,. . .429 ,135

Tulburrile somatoforme Tulburrile factice Tulburrile disociative Tulburrile sexuale si de identitate sexual

.485 513 519 535

V!

Cuprins

Tulburrile de comportament alimentar Tulburrile de somn

.583 .597

Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte .663 Tulburrile de adaptare Tulburrile de personalitate Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Codurile adiionale Anexa : Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial Anexa B: Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare Anexa C: Glosar de termeni tehnici ,679 .685 731 .743 745

.759 .819

Anexa D: Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV-Text Revizuit . . . .829 Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . . . . .845 Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-V-TR 857

Anexa G: Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale selectate i pentru tulburrile induse de medicamente . . . . .867 Anexa H: Clasificarea DSfvi-lV (cu coduriie GM-10) .'....... . .883

Anexa I: Schi pentru formularea cultural i glosarul sindroamelor circumscrise cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897

XIV

Grupul operativ pentru DSM-1V

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Afective

Mark S. Bauer, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Michael E. Thase, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial

Alan M. Gruenberg, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Personalitate

Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D.

Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice

Michael Flaum, M.D.
Preedinte

Xavier Arnador, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Sexuale i de Identitate Sexuala

Chestor W Schrnidt, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Somn

Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D.

Grupu! de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor n legtur cu o Substan

Marc Aian Schuckitt, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-iV

XV

Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric

Da vid J. Kupfer, M.D. Preedinte James Leckman, M.D. Membru Katharine Anne Phillips, M.D Membru A. John Rush, M.D. Membru Daniel Winstead, M.D. Membru Bonnie Zima, M.D., Ph.D. Membru Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant Janet B.W. Williams, D.S.W. Consultant . Louis Alan Moench, M.D. Assembly Liaison Jack Barchas, M.D. Membru Corespondent Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Membru Corespondent Charles Kaelber, M.D. Membru Corespondent Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Corespondent T. Bedirhan Ustun, M.D. Membru Corespondent Yeshuschandra Dhaibar, M.D. APA/ Glaxo-Wellcome Fellow

SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i numeroase organizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-IV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J. Responsabilitatea major pentru coninutul DSM-IV revine Grupului Operativ al DSM-IV i membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV, Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin i Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM-IV, ct i CIM-10, i a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics i lui Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM-IV. Denis Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne-au ajutat la elaborarea unei noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit gratitudinea noastr. Sagacitatea i bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca i cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American Psychiatric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit o ndrumare i consiliere preioas. inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English i Mclntyre) i purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler i Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Asociaiei Americane de Psihiatrie i de la Business Administration Office ne-au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului. Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello i Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Wiila Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas i, n special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea clariti expresiei i organizrii D5M-IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM-IV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundationfunded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de

XVfi

XVIII

Mulumiri pentru DSM-IV

Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley i Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas.

Allen Frances, M.D. Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D. Editor Text i Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D
Coordonator Cercetare

V*.

'i
i

Ifortu de a revizui textul DSM-IV a fost, de'semenea, un efort de echip. Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, s remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care i-au exprimat opiniile n legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate sau nu. n final am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare i Diagnostic Psihiatric (menionai la pag. xvii) care ne-au oferit o ndrumare i supervizare util n cursul procesului de elaborare, precum i aprobarea documentului final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharine A. Phillips i Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr valoroasa asisten organizatoric i administrativ oferit de staff-ul DSM-IV, Laurie McQueen i Yoshie Satake i asistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg i Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael B. First, M.D.
Copreedinte i Editor

-r \ [ r -" > .i

Harold Alan Pincus

Copreedinte

ceasta este cea de a patra ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea i credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare i educaionale i s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic i util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de criterii, claritatea limbajului i formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea i de a ameliora comunicarea dintre clinicieni i cercettori, Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice i ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. G nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil ntr-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni i cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamica, cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medici, de psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali i de recuperare, consilieri i ali profesioniti din domeniul sntii i sntii mentale. DSM-IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii-pacient internat n spital, pacient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr-o unitate de alt profil, clinic, practic privata i profilaxie primar i n comuniti populaionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea i comunicarea unor date statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o seciune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor i opiniilor existente i nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi i clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere i de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului i nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere. n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru riguroas, pe baz de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM-IV (vezi pag XI), care a fost constituit din.27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn Ia 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii i medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii i poate fi aplicat n

XXII

Introducere

cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine i ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual i metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM-IV i autorii ICD-10 organizate n scopul creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s-au inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulburrii mentale, pe diagnosticul geriatrie i pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare deschise i extinse, Grupul Operativ a stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coaiition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele i datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme i diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV n Hospital and Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale i internaionale, precum i prin numeroase articole aprute n diverse publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat i distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii i date suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne-au furnizat date suplimentare i ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul impact al posibilelor schimbri din DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum i asupra nvmntului, cercetrii i activitii administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme i s ncercm s reperm cea mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de publicarea DSM-IV, o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM-IV, Grupurile de Lucru i Grupul Operativ au analizat toate datele empirice i vasta coresponden adunat. Convingerea noastr este c inovaia major a DSM-IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic i explicit prin care el a fost construit i documentat. Mai mult dect oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale, DSM-JTV este fondat pe date empirice.

Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de-a lungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse i a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologe i evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.

Introducere

XXIII

n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clinic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii Internaionale a Maladiilor (CIM sau ICD). n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania i epilepsia. n 1917, Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp Asociaia MedicoPsihologica American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice i neurologice severe. O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (i modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen i veterani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate i acute). n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pentru tulburrile mentale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament i de inteligen. Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie a Manualului, de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice i a fost primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale reprezint reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali i biologici. n parte i din cauza lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD-6 i ICD-7, OMS a sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor diagnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM-II i ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM-II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie.

XXIV

Introducere

Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 i implementat n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un. numr important de inovaii metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial i o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de.teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activitate empiric, apoi. de modul de construire i validare a criteriilor de diagnostic explicite i de elaborarea interviurilor semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau lin sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru clinicieni i cercettori. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD-9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD-9-CM (pentru modificare clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n. sistem, precum i un numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM-III, acesta efectund revizuirile i corecturile care au dus ia publicarea DSM-III-R n 1987.

Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticarea tulburrilor mentale i a facilitat n mare msur cercetarea empiric. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creerea substanial a cercetrii referitoare ia diagnostic, care a fost generat, n parte, de DSM-III i de DSM-III-R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatur empiric sau seturi de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul Operativ i Grupurile de Lucru au condus un proces empiric n trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice i cuprinztoare ale literaturii publicate, 2) reanalizarea seturilor de date deja colectate i 3) testri extinse n teren, axate pe problemele controversate.

Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru ia un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere i interpretare a datelor ntr-o manier cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate neutru fiecare diagnostic si cie a stabili ticurile ds date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost repartizat-responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei controversate i pentru documentarea textului DSM-IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv, caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale i un numr de variabile validante.

Introducere

'

XXV

Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele i aspectele (controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu referire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante. numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele i dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent . Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza informaii cuprinztoare i impariale i de a garanta faptul c DSM-IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer i evalurile critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare i c interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor i mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM-IV, n special pentru cele care erau de natur mai teoretic sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM-V.

Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse adiionale - reanalizarea datelor i testrile n teren pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM-III-R sau la criteriile care puteau fi incluse n. DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s-au artat, de asemenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s-au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.

Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA) i de National Institute on Acohol Abuse and Acoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV s compare opiunile

XXVI

Introducere

alternative i s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 i seturile de criterii propuse pentru DSM-IV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ 100 de subieci pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural i etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren i a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70 de locuri i au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectat informaii despre fidelitatea i performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca ntreg, ca i a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic i practica clinic prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinic, se aplic n practica clinic.

Criteriile pentru schimbare

Dei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM-IV a fost mai nalt dect cel pentru DSM-III i DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie concretizate prin formulri explicite ale raiunii lor de a fi i prin evaluarea critic sistematic a datelor empirice relevante. Pentru a crete caracterul practic i utilitatea clinic a DSM-IV, criteriile au fost simplificate i clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM-IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III i DSM-III-R), compatibilitatea cu ICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, analizele seturilor de date nepublicate, rezultatele testrii n teren i consensul terenului. Dei numrul de date necesare pentru a determina, schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat n mod necesar pe seciune transversal prin diversele tulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile luate n DSM-III i DSM-III-R a variat, de asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore. Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM-IV. Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili n DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt specificaie. Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem numai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse n ICD-10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru DSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperirea prevzute de fiecare diagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impuse ntregului sistem, paucitii documentrii empirice i posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasificare a tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la limita definiiilor categoriale specifice.

Introducere

XXVi

Colecia de documente a DSM-IV

Documentaia a fost baza esenial a DSM-IV. DSM-FV Sourcebook publicat n patru volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor i accesibil pentru suportul clinic i de cercetare al diverselor decizii luate de Grupurile de Lucru i de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook conin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM-IV. Volumul IV conine rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren i un sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de Lucru. n plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare empiric n DSM-IV i acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.

Cea de a zecea revizuire a lui International Statistica! Classificatian of Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O modificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD-10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a-i coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial i din alte documente i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile i termenii prevzui n DSM-IV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct i cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10 au fost examinate n detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV i au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii i reanalizarea datelor pentru DSM-IV. Versiuni ale schielor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM-III, DSM-III-R i cu seturile de criterii sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri dintre redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NiMH, NIDA i NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.

Una dintre cele mai importante utilizri a DSM-IV a fost aceea de instrument educaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv care acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM-IV. Dat fiind faptul c intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele dintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III i DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R i DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987-1994) informaiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult depite de volumul mare de cercetri publicate n fiecare an. n scopul construirii unei puni ntre DSM-IV i DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM-IV. Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori factuale identificate n textul DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de Ia revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri care s creasc valoarea educaional a DSM-IV si 5) s actualizeze acele coduri

XXVHI

Introducere

ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM-IV n 1996. Ca i n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex elemente i tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n vedere modificri ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere -a unor noi tulburri, a unor noi subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM-IV. Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original au fost consultai mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentru revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s-a dat ca sarcin principal actualizarea textului unei seciuni a DSM-IV. Aceasta implica revederea atent a textului spre a identifica erorile i omisiunile i apoi conducerea unei revizuiri cuprinztoare i sistematice a literaturii care s-a centrat pe un material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant. n cursul a o serie de conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile i bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i-au spus cuvntul n legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le susinea.'Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu i revizuire n continuare. Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugera modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre a justifica includerea n text. Dup trecerea in revist a comentariilor consilierilor, schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final i aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificrile bazate pe literatur propuse au avut loc n seciunile elemente i tulburri asociate (care include i datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie i pattern familial ale textului. n cazul unor tulburri, a fost extins seciunea de diagnostic diferenial spre a 6feri diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.

Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic i Statistica a 'lulburrior Mentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre tulburrile mentale" i tulburrile somatice", care este un anacronism reducionist al dualismului minte/corp. O literatur riguroas demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile mentale" i mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clar dect rezolvarea sa i, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV, deoarece nu am gsit un substitut corespunztor.

Introducere

XXIX

De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental ", Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte concepte din medicin i tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite nivele de abstractizare ~ de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i etiologic (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr-o varietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, naionalitate, pattern sindromic, etiologic, i deviere statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar nici unul nu este echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite. In dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n DSM-III i DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oricare alt definiie disponibil i a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiii situate la limita dintre normalitate i patologie trebuie incluse n DSM-IV. In DSM-IV fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ i care este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr-unui sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a libertii. n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un rspuns sancionat cultural i previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care i-a generat, el trebuie considerat n mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ i societate, nu sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus. O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii ca un schizofrenic" sau un alcoolic" i utilizeaz expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu dependen alcoolic ".

Limitele abordrii categoriaie

nCN/T_TV orfo r\ /-lacifiraro csfoo-nriH ram Hivirip HilHiirriip mpritalp n t i o u r i De

baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda tradiional de organizare i de transmitere a informaiilor n viaa de zi cu zi i a fost abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i cnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare categorial.

XXX

Introducere

n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental este o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM-IV trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului i c n cazurile limita va fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect ntr-o manier probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg dincolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include adesea seturi de criterii poiitetice, din care individul necesit prezena numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de personalitate borderline cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model dimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM-III-R. Un sistem dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii i lucreaz cel mai bine n descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale cresc fidelitatea i comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr-un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase i, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic i n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale pentru tulburrile mentale. n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care s fie utilizate pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimensionale i prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct i ca instrument de cercetare.

Uzul judecii clinice

DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile i descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre persoane cu antrenament clinic corespunztor i experien n diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre a fi informat prin judecata clinic i nu spre a fi utilizate n maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica acordarea unui .anumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clinic nu satisface criteriile complete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt persistente i severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau aplicarea excesiv de flexibil i idibsincratic a criteriilor sau conveniilor DSM-IV reduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Pe lng necesitatea unui antrenament i a judecii clinice, este, de asemenea, important metoda colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic incluse n acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct informaia coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a persistat o perioad

Introducere

XXXI

minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic i, nu acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs primar de informaie diagnostic.

Utilizarea DSM-IV n situaii medico-Iegaie

Cnd descrierile textuale, criteriile i diagnosticele DSM-IV sunt utilizate n scopuri medico-legale, exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fie utilizate sau nelese n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege i informaia coninut ntr-un diagnostic clinic. n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei tulburri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legal a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect mental". n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat (de ex., pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare de regul informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM-IV. Acestea pot include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n chestiune. Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile i incapacitile variaz larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diagnostic nu implic un nivel specific de deteriorare sau incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a individului sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n clasificare (ca n medicin, n general) nu cere sa fie cunoscut i etiologia sa. De asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul de control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit individ este (sau a fost) incapabil s-i controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie notat c DSM-IV reflect un consens referitor la clasificarea i diagnosticul tulburrilor mentale care provine nc de la prima sa publicare. Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM-IV, la identificarea de noi tulburri i la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul i seturile de criterii incluse n DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi care vor apare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-egale trebuie s fie ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele i informaiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau decizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezena unei tulburri mentale este invocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar), utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere n revist a literaturii clinice i de cercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literatura referitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile mentale i despre funcionarea unui anumit individ. n fine, informaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui individ dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.

XXXii

Introducere

Consideraiuni etnice i culturale

n prepararea DSM-1V au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii diferite cultural n Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate fi extrem de interesant cnd un clinician dintr-un grup cultural sau etnic utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat cit nuanele cadrului cultural de referin al individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaii n comportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea sau vederea unei rude decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de personalitate transversal prin condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare i mecanismele de a face fa. DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special la aspectele culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM-IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost incluse n clasificarea DSM-IV (acestea sunt incluse n anexa-1) i 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional a DSM sugereaz c aceast clasificare este util n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din ntreaga lume. Gu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i simptomele unui numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori culturali i etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale i etnice, DSM-IV include o seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast seciune descrie modurile n care diversele fonduri culturale afecteaz conimitul i forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburrile depresive caracterizate prin preponderena simptomeor somatice mai curnd dect prin tristee n anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i informaii despre prevalen,cnd acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise cultural" care au fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM-IV ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile de fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I) a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a fost descris pentru prima dat i o scurt descriere a psihopatologiei. Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM-IV, includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural i prevedera unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s creasc aplicarea transcultural a DSM-IV. Se sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi i vor reduce efectul posibil al prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.

Introducere

'

XXXIII

Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului

Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluri cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile despre persoana evaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM-IV.

Disticia dintre Tulburarea Mental i Condiia Medical General

tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu drept o prescurtare convenabil pentru referirea la condiiile i tulburrile care sunt listate n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut c acetia sunt pur i simplu termeni convenionali i nu trebuie luai n sensul c ar exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.
Termenii de tulburare mental i de condiie medical general sunt utilizai peste

Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmat de clasificarea DSM-IV-TR (pag.13-26) care prevede o listare sistematic a categoriilor i codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmat de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM-IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.

ii
ii

ft!

riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a d.emonstrat c iitilizarea unor astfel de criterii crete acordul ntre clinicieni i cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct i aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic i clasificarea DSM-IV a tulburrilor mentale reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetrii. Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans patologic i pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii i competenei.

XXXV

Codurile diagnostice
Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, i 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea afectiv indusa de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz i este menionat dup textul i setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-m-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing Adrninistration n scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a crete specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc i sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex., pentru fobia social, instrueunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu idei delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor i specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,

Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui

Utilizarea manualului

Specifieani de severitate i de evoluie

Un diagnostic DSM-V este aplicat de regui. strii prezente a individului i nu este utilizat, in general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii specificnd, indicnd severitatea i evoluia, pot fi menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n. remisiune parial, n remisiune complet, istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat i sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute. n a decide dac tabloul clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever,, clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul i intensitatea semnelor i simptomelor tulburrii i orice deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect Ia o deteriorare minor n funcionarea social sau profesional. Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever". Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale tulburrii. In remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de remisiune complet, clinicianul poate considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu va mai codifica tulburarea. ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperare necesit luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia caracteristic a tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea de evaluare continu sau de tratament profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex.,' Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare curent sau'''care actualmente satisface criteriile pentru panic). Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De asemenea, au fost prevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale i complete pentru urmtoarele tulburri: episodul maniacal, episodul depresiv major i dependena de o substan. '

Utilizarea manualului Recurena

Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru tulburare nu rnai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul). Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie". 8 Dac se consider c simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag. 2).

Diagnostic principal/motivul consultaiei

Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu, motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei. n cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (i oarecum arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentru schizofrenie, ct i pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii i tratamentului. Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n mod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie i tratament. Cnd o persoan are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)".

Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu

Utilizarea manualului este disponibil suficient informaie pentru a pune un-diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major/ dar este incapabil s prezinte un istoric adecvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofreniform necesit o durat de mai puin de 6 luni i poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin remisiunea.

Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nomenclatura diagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FAS), iar unele clase au mai multe categorii FAS. Exist patru situaii n care este oportun, un diagnostic FAS: Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe .prevzute pentru studiu suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pentru setul de criterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac tulburarea este datorat unei condiii medicale generale,, este indus de o substan, ori este primar). Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de urgen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa tulburarea ntr-o clas diagnostic anume (de ex., clinicianul stabilete c individul prezint simptome psih'otice, dar nu dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).

Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic : Termen . Exemple de situaii clinice Isuficient informaie pentru a ti dac sau nu problema prezent este atribuibl unei tulburri mentale, de ex., problem colar; comportament antisocial al adultului.

Coduri V (Pentru alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice)

Utilizarea manualului Criteriile nit sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre.tulburri, (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, specificantul cu elemente melancolice" primeaz fa de cel cu. elemente atipice" pentru descrierea episodului depresiv major curent. e nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale survin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul deiiriurnului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset a simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). 8 nu se datoreaz efectelor .fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicaie generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiologia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie i exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane i de o condiie medical general au fost excluse). nu este explicat mai bine de..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie Ia efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente i c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic. n astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat seciunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o .singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (i deci previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiimilor de diagnostic diferenial (i deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indusa de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major). n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea primar. Cnd .o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea

Utilizarea manualului mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru....", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoatere a faptului c este extrem de dificil de trasat o delimitare. n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.

Criteriile pentru.tulburrile induse de o substan

Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau abstinene de o substan, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic. n dorina de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate mai jos au fost adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste criterii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n. acelai timp iau n consideraie judecata clinic n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai bine explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie suplimentar a acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substana (sau medicament); simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan).

Criteriile pentru o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale

Criteriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic pentru fiecare dintre tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie suplimentar a acestei probleme, vezi pag. 181. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.

Utilizarea manualului

Criteriile pentru semnificaia clinic

Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importante lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale uoare) nu este n mod inerent patologic, i poate fi ntlnit i la indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunzfor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de ia membrii familiei i de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului este adesea necesar,

Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri i/sau specificani", procedee de nregistrare", elemente i tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii i sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" i diagnostic diferenial". Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu este inclus. n unele cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr-un grup de tulburri au elemente comune, aceast informaie este inclus n introducerea general ia grupul respectiv. Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic i adesea ofer exemple ilustrative. Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii i scurte comentarii n legtur cu subtipurile i/sau specificariii aplicabili. Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea i nregistrarea codului diagnostic ICD-9-CM corespunztor. Ea include, de asemenea, instruciuni de aplicare a oricror subtipuri i/sau specificani corespunztori. Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n trei pri: .. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate.Aceast seciune include elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu suni: ' . considerate eseniale pentru punerea, diagnosticului. n unele cazuri, aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat (cnd se cunoate), dac aceste tulburri preced, survin concomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex v demena persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt
s

Utilizarea manualului

disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani i complicaiile sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de exemplu dimensiunea venrxiculiior la tomografia computerizat, ca validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii cu anorexie nervoas.
s

Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune

include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" ai ICD, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consecin a dependenei alcoolice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului. "Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta i incidena.la un moment dat i pe via, i riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator ntr-o clinic de sntate mental, i pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare i de evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii despre etatea la debut i modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continua; episod unic versus recurent, durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei i a episoadelor sale, i progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare ia natura ereditar a tulburrii (de ex,, date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare.

Utilizarea manualului

Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex v tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate i nu este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente pentru prima dat n copilrie i adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult. n afar de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii i adolescenii, trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu aceast seciune. Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic i alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" i Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome i tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baz biologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual naintea restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex., cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse nainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv major). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale i ale tulburrilor n legtur cu o substan apar n aceste seciuni, pe cnd textul i criteriile pentru aceste tulburri sunt plasate n seciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De exemplu, textul i criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan i pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt incluse n seciunea tulburrilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia tulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita diagnosticul diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea c aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadaptativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei). n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". DSM-IV include 10 anexe: Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial.. Aceast anex conine ase arbori de decizie (pentru tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale, tulburrile induse de o substan, tulburrile psihotice,

Utilizarea manualului

11

tulburrile afective, tulburrile anxioase i tulburrile somatoforme). Scopul lor este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial i nelegerea structurii ierarhice a clasificrii DSM-IV. Anexa B: Seturile de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar. Aceast anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere n DSM-IV. Scurte texte i seturi de criterii pentru cercetare sunt prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea postcontuzional, tulburarea neurocognitiv uoar, abstinena de cafeina, tulburarea depresiv post psihotic a schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrua, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur, transa disociativ, tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresiv, tulburarea de personalitate pasiv-agresiv, parkmsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul postural indus de medicamente. n plus, mai sunt inclui descriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimic. n final sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de evaluare global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]). Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar ale unor termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea seturilor de criterii. Anexa D: Sublinierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit Aceast anex ofer o vedere general a modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a textului DSM-IV. Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . Aceast anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-V (cu codurile lor ICD-9-CM) n ordine alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR. Aceast anex listeaz, tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), n ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD-9-CM pentru condiiile medicale generaie i tulburrile induse de medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a codurilor ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate i a fost prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de asemenea, codurile E din ICD-9-CM pentru medicamentele selectate, prescrise n doze terapeutice i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care sunt n legtur (de ex., 292.39 Tulburare afectiv indusa de anticoncepionale orale, cu elemente depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile ICD-10. Ca i nainte de publicarea textului revizuit (la finele primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de-a noua revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). n cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial

12

Utilizarea manualului

legtur cu Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea internaional a DSM-IV, aceast anex conine clasificarea complet a DSM-IV cu codurile diagnostice ale ICD-10,

de codificare este Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor i Problemelor n

Anexa I: Schem pentru formularea cultural i glosarul sindromelor circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i n descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural. Anexa j: Colaboratorii la DSM-IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor i participanilor la testarea n teren, i a altor persoane i organizaii care au contribuit la elaborarea DSM-IV. Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex listeaz numele consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM-IV.

293.89 Tulburarea catatonic datorat... [Se indic condiia, medical general] (185) 310:1 Modificare de personalitate datorat... [Se indic, condiia, medical general] (187)

Clasificarea DSM-IV-TR

i sistem inultiaxial implic o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament i pot prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea multiaxial a DSM-IV: Axa I Axa II Axa III Axa IV Axa V Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Tulburrile de personalitate Retardarea mental Condiiile medicale generale Problemele psihosociale i de mediu Evaluarea global a funcionrii

Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprinztoare i sistematic, cu acordarea de atenie diverselor tulburri mentale i condiii medicale generale, problemelor psiho-sociale i de mediu i nivelului de funcionare, care pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare i comunicare a informaiilor clinice, de captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a heterogenitii indivizilor care prezint acelai diagnostic. n afar de aceasta, sistemul multiaxial promoveaz aplicarea modelului biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de cercetare. Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM-IV. n unele condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni sunt prevzute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluri DSM-IV fr aplicarea sistemului multiaxial oficial. . .

Axa I: Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centru! ateniei clinice
Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor i condiiilor din clasificare, cu excepia tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate pe axa II). drimpJe m^Jore de tulburri de raportai "e axa sunt menionate n caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt i alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice. Cnd un individ are mai mult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dac este prezent mai mult dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaiei (vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un individ are, att pe axa I, ct i pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul

Evaluarea multiaxial consultaiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motivul consultaiei)". Dac pe axa I nu este prezent nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie sa fie codificat ca 799.9.

Alte condiii care se pot afla n central ateniei clinice

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental, care este diagnosticat pe axa li) Deiiriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale Tulburrile n legtur cu o substan Schizofrenia i alte tulburri psihotice Tulburrile afective Tulburrile anxioase Tulburrile somatoforme Tulburrile factice Tulburrile disociative Tulburrile sexuale i de identitate sexual Tulburrile de comportament alimentar Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte Tulburrile de adaptare Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

Axa II: Tulburrile de Personalitate Retardarea Mental

Axa II este destinat raportrii tulburrilor de personalitate i retardrii mentale. Ea poate fi utilizat, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile i mecanismele de aprare. Menionarea tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale pe o ax separat asigur acordarea de consideraie prezenei posibile a tulburrilor de personalitate i retardrii mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea cnd atenia este concentrat asupra unor tulburri de regul mai floride de pe axa I. Codificarea tulburrilor de personalitate pe axa II nu trebuie s fie considerat ca implicnd faptul c patogeneza lor sau c alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburrile codificate pe axa I. Tulburrile de codificat pe axa II sunt menionate n caseta de mai jos. n situaia comun, n care un individ are mai mult dect un singur diagnostic pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Cnd un individ are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un diagnostic, iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, acest lucru trebuie indicat prin adugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de (motiv al consultaiei)" dup diagnosticul de pe axa II. Dac nu este prezent nici

Evaluarea multiaxial o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9, Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi. exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811, pentru definiii i exemplul 1 de la pag. 37).

Tulburarea de personalitate paranod

Tulburarea de personalitate schizoid Tulburarea de personalitate schizotipal Tulburarea de personalitate antisocial Tulburarea -de personalitate obsesivo-compulsiv Tulburarea de personalitate borderiine Tulburare de personalitate FS Tulburarea de personalitate histrionic Retardarea mental

Tulburarea de personalitate narcisistic Tulburarea de personalitate evitant Tulburarea de personalitate dependent

Axa III: Condiiie Medicale Generale

Axa III este destinat raportrii condiiilor medicale generale care sunt potenial relevante pentru nelegerea sau tratamentul tulburrii mentale a individului. Aceste condiii sunt clasificate n afara capitolului de Tulburri mentale" al ICD9-CM (i n afara capitolului V al ICD-10). O list a principalelor categorii de condiii medicale generale este dat n caseta de mai jos. (Pentru o list mai detaliat incluznd codurile specifice ICD-9-CM, a se consulta anexa G.). Dup cum s-a menionat n Introducere", distincia multiaxial dintre tulburrile de pe axa I, II i III nu implic i faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factori, sau procese somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale generale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i de a crete comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii. Condiiile medicale generale pot fi n legtur cu tulburrile mentale ntr-o varietate de moduri. n unele cazuri este evident c condiia medical general se afl n relaie etiologic direct cu apariia sau agravarea simptomelor i c mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cnd o tulburare mental este considerat a fi consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale va trebui s fie diagnosticat pe axa I, iar condiia medical general va trebui s fie nregistrat, att pe axa I, ct i pe axa III. De exemplu, cnd hipotiroidismul este cauza, direct a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv

Evaluarea multiaxiai datorat Mpotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismu este menionat din nou i codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplul 3, pag. 37). Pentru explicaii suplimentare vezi pag 181. n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general i simptomele mentale este insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale pe axa I, tulburarea mental respectiv (de ex., tulburarea depresiv major) trebuie s fie menionat i codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III. Exist unele situaii n care condiiile medicale generale sunt nregistrate pe axa III din cauza, importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului cu tulburarea mental. O tulburare de pe axa I poate fi o reacie psihologic la o condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, ca reacie la diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate acestea s aib importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este 427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical general; la fel, cnd o persoan cu diabet zaharat este internat n spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat). Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dac nu este prezent nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaia Axa III: Nici un diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III: Diagnostic amnat".

Maladii infecioase i parazitare (001-239) Neoplasme (140-239) Maladii endocrine, de nutriie i metabolice i tulburri imunologice (240-279) Maladii ale sistemului nervos i ale organelor de sim (320-389) Maladii ale sistemului circulator (390-459) Maladii ale sistemului respirator (460-519) Maladii ale sistemului digestiv (520-579) Maladii aie sistemului genito-urinar (580-629) Complicaii ale sarcinii, naterii i puerperiumului (630-676) Maladii ale pielii i esutului subcutanat (680-709) Maladii ale sistemului osteo-muscular i esutului conjunctiv (710-739) Anomalii congenitale (740-759) Anumite condiii survenind n psrioada psrinatal (760-779) Simptome, semne i maladii ru definite (780-799) Traumatisme i otrviri (intoxicaii) (800-999)

Evaluarea multaxiai

31

Axa IV; Probleme Psihosociale i de Mediu

Axa IV este destinat raportrii problemelor psihosociale i de mediu eare pot afecta diagnosticul, tratamentul i prognosticul tulburrilor mentale (axele I i II). Problema psihosocial sau de mediu poate fi un eveniment de via negativ, o dificultate sau deficien ambiental, un stres familial sau un alt stres interpersonal, o inadecvare a suportului social sau a resurselor personale ori alte probleme n legtur cu contextul n care au aprut dificultile persoanei. Aanumiii stresori pozitivi, cum ar fi promovarea n funcie, trebuie s fie menionai numai dac constituie sau duc la o problem, ca atunci cnd o persoan are dificulti n a se adapta la o situaie nou. Pe lng faptul de a juca un rol n iniierea sau exacerbarea unei tulburri mentale, problemele psihosociale pot apare i ca o consecin a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care trebuie s fie luate n consideraie n planul global de tratament. Cnd un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota attea cte consider a fi relevante. n general, clinicianul trebuie s noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente n anul precedent evalurii actuale. ns, clinicianul poate s noteze i problemele psihosociale sau de mediu care au survenit naintea anului precedent, dac acestea contribuie la tulburarea mental sau au devenit inta tratamentului, de exemplu, experienele de lupt anterioare care au dus la stresul posttraumatic. n practic, cele mai multe probleme psihosociale i de mediu vor fi indicate pe axa IV. ns, cnd o problem psihosocial sau de mediu se afl n centrul ateniei clinice, aceasta trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa I, cu un cod provenit din seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731). ' Pentru comoditate, problemele sunt grupate mpreun n urmtoarele categorii: Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sntate n familie; destrmarea familiei prin separare, divor sau nstrinare; plecarea de acas; recstorirea unui printe; abuzul sexual sau fizic; hiperprotecia parental; neglijarea copilului; disciplin inadecvat; discordie ntre fraii; naterea unui frate Probleme n legtur cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a tri singur; dificulti de aculturaie; discriminare; adaptarea la tranziia la alt etap de via (cum ar fi pensionarea) Probleme educaionale de ex., analfabetism, probleme colare, nenelegere cu profesorii sau cu colegii; mediu colar inadecvat Probleme profesionale de ex., omaj, ameninarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant, condiii de lucru dificile, insatisfacie profesional, schimbarea profesiei, nenelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu Probleme cu locuina de ex., lipsa locuinei, locuin necorespunztoare, vecintate periculoas, nenelegeri cu vecinii sau cu proprietarul Probleme economice de ex., paupertate extrem, finane insuficiente, ajutor social insuficient Probleme cu accesai ia serviciile de asisten medicala de ex., servicii de asisten medical inadecvate, transport inaccesibil la unitile de asisten medical, asigurare de sntate inadecvat Probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul lega/penal de ex., arest, nchisoare, litigiu, victim a unui infraciuni

32

Evaluarea multiaxial

Alte probleme psihosociale i de mediu de ex., expunerea la un dezastru, rzboi, alte ostiliti, nenlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social sau medic, inaccesibilitate la ageniile de servicii sociale Cnd se utilizeaz formularul de raportare a evalurii multiaxiale (vezi pag. 36), clinicianul trebuie s identifice categoriile relevante de probleme psihosociale i de mediu, i s indice factorii specifici implicai. Dac nu se utilizeaz un formular de nregistrare cu o list a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur i simplu problemele specifice pe axa IV (Vezi exemplele de la pag. 35).

Probleme cu grupul de suport primar Probleme n legtur cu mediu! socia! Probleme educaionale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical Probleme n legtur cu interaciunea cu sistemul legal/penal Alte probleme psihosociale i de mediu

Axa V: Evaluarea Global a Funcionrii

Axa V este destinat raportrii opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcionare al individului. Aceast informaie este util pentru planificarea tratamentului i msurarea impactului sau i predicia deznodmntului. Raportarea funcionrii globale pe axa V poate fi fcut folosind Global Assessment of Functioning (GAF) fScala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)]. Scala GAF poate fi extrem de util n urmrirea progresului clinic al indivizilor n termeni globali, utiliznd o singur msurare. Scala GAF este destinat numai aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social i profesional. Instruciunile specific a nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu)". Scala GAF este divizat n 10 categorii de funcionare. A calcula un scor GAF implic alegerea unei singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de funcionare al individului. Descrierea fiecrei categorii de 10 puncte pe scala GAF are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz n cadrul unei anumite decile dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad n categoria respectiv. De exemplu, prima parte a categoriei 41-50 descrie simptome severe (de ex., ideaie suicidal, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine)", iar cea de a doua parte include orice deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., nu are amici, este incapabil s se in de serviciu)". Trebuie reinut c n situaiile n care severitatea simptomelor i severitatea nivelului de funcionare sunt discordante, scorul GAF final reflect totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu, scorul GAF al unui individ

Evaluarea multiaxial

33

care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului i a amicilor, dar fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau chiar mai jos. n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. n scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare din sptmna trecut. n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe scala GAF att la internare, ct i la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi fcut i pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare pentru cteva luni ale anului trecut). Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GAF = ", urmat de scorul GAF de la 0 la 100 i de perioada de timp pentru care a fost calculat, n parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la externare)". (Vezi exemple la pag. 35). Spre a fi siguri c nici un element al scalei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF: PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?" PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcionare, indiferent de care este mai ru. PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la nivel de simptome, ct i la nivel de funcionare. Dac este" aa, categoria corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de .10 puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul unui individ care aude voci care nu-i influeneaz comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durnd de mullt timp, care-i accept halucinaiile ca parte a maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional i s se urmreasc progresul n recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice. n acest scop este inclus n anexa B (vezi pag. 817) o scal propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale [Social and Occupational Functioning Assessment Scale-SOFAS]. n anexa B mai sunt incluse dou scale propuse i care pot fi utile n anumite situaii -the Global Assessment of Relaional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) i Defensive Functioning Scale (vezi pag. 807).

34

(Mo: se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunztoare, de ex., 45,68,72) Funcionare superioar ntr-un larg domeniu de activiti, problemele de via nu par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti. Nici un simptom. Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen), funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti, eficient socia!, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile i tranzitorii la | stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu 71 mai. mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar). 70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele | dificulti n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., chiul ocazional 61 ori furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii interpersonale semnificative. 60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic | ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau 51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). 50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din | magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar 41 (de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu). 40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de ex., | limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe 31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal) 30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii | SAU exist o deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este 21 incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu are serviciu, locuin sau amici). 20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sine sau pe alii (de ex., tentative de suicid | fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocaziona! 11 incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrant n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut). 10 Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta) | funcionrii psihologice globale o scala personal minim SAU act de Luborsky EstimareaSAU incapacitatea de a menine peigien 0-100 a fost operaionalizatsuicidar sever 1 cu dorina Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health". n Health-Sickness clar de a muri. 0 Informaie inadecvat Archives of General Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit-o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). O versiune modificat a GAS a fost inclus n DSM-III-R ca Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.

Funcionarea psihologic, social i profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod 100 | 91 90 | 81

ScaSa de Ewaiyare Global a Funcionrii (EGF) fGiobal Assessment of Functioning Scaie (GAF)]

Evaluarea multiaxial

Evaluarea multiaxial

35

Evaluarea multiaxiat

AXA II:

Tulburrile de personalitate Retardarea mental Cod diagnostic Denumirea D5M-iV

AXA III: Condiiile medicale generale Cod CIM-9-CM Denumirea CIM-9-CM

AXA IV: Problemele psihosociale i de mediu. Lista: Q Probleme cu grupul de suport principal De specificat: Probleme n iegtur cu mediu! social De specificat, Q Probleme educaionale. De specificat. Probleme profesionaie. De specificat Probleme cu locuina. De specificat: . Q Probieme economice: De specificat___ 'Probleme n legtur cu accesul ia serviciile de asisten medical. De specificat Q Probieme legate de interaciunea cu sistemul legal/penai. De specificat, Alte probleme psihosociale i de mediy. De specificat: AXA V: Scala de evaluare global funcionrii Scor: Perioadei de referin;

Evaluarea multaxial

Ciinicieni care nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur i simplu, lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant trebuie s urmeze regula general a nregistrrii a ct mai multe tulburri mentale coexistente, a condiiilor medicale generale i a altor factori care sunt relevani pentru ngrijirea i tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultaiei trebuie s fie menionat primul. Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr-un format care nu utilizeaz sistemul multiaxial. Exemplul 1: 296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr simptome psihotice 305.00 Abuz de alcooli 301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare Exemplul 300.4 315.00 382.9 Exemplul 293.83 244.9 365.23 2: Tulburare distimic Dislexie (Tulburare de citit) Otit medie recurent 3: Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive Hipotiroidism Glaucom cu unghi nchis cronic Elemente de personalitate histrionic

Exemplul 4: V61.1 Problem de relaie cu partenerul

n Copilrie sau n Adolescen

m revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre tulburrile copilriei" i perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult. n afar de aceasta, multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul copilriei sau adolescenei. n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul.trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune i, de asemenea, s consulte i tulburrile descrise n alt parte n acest manual. Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare; iar acum prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n remisiune parial" (de ex., Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar,nu pentru toate) tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor, adolescenilor i adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului). Variaiile n prezentarea unei tulburri, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr-o seciune a textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele specifice n legtur cu diagnosticul de tulburri de personalitate la copii sau la adolesceni sunt discutate la pag. 687. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ sub medie (un Ql de aproximativ 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever i profund, precum i pentru retardarea mentala de severitate nespecificat. Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,

39

40

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalcuia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr alt specificaie. Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea ateptat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat. Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n vorbire sau limbaj, i includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologiei, balbismul i tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i prezena de comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disrapiiv. Aceast seciune include tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin simptome notabile de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv-impulsiv i. ip combinat. n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament disruptiv: tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismul provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt induse n seciunea Tulburrile de comportament alimentar", prezentat mai departe n manual (vezi pag. 583). Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, "ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie. Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast grupare este rezervat tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus

Retardarea Mental menionate. Anxietatea de separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de casa sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a. perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i este asociat cu. o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la vtmare corporal. Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie este o categorie rezidual pentru codificarea tulburrilor cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare. Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesitnd atenie clinic, dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual liminar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, problem de identitate). Acestea sunt menionate ia finele manualului, n seciunea Alte condiii care se pot afla n central ateniei clinice" (vezi pag. 731). DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor i adolescenilor, anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost subsumate anxietii generalizate i, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor n elementele lor eseniale.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative n funcionarea adptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate i securitate (criteriul B). Debutul trebuie s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central. Funcionarea intelectual general este definit prin coeficientul de inteligen (QI sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wecrisler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman). Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un

42

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

domeniu de la 65 la 75 ). Prin urmare, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative n funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare i la interpretarea rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii care pot limita performana la test (de ex., fondul sociocultural al individului, limba matern, i handicapurile de comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n scorurile subtest, mai curnd profilul de for i de debilitate va reflecta mai cu acuratee aptitudinile de nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale matematic. Cnd exist o discrepan considerabil versus scorurile verbale i de execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare. Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dect un QI sczut, sunt de regul simptomele pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea adaptativ se refer la ct de eficient fac indivizii fa exigenelor comune aie vieii i la ct de bine satisfac ei standardele de independen personal expectate de la cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural i condiia comunitii ior. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori incluznd educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunitile sociale i profesionale, precum i tulburrile mentale i condiiile medicale generale care pot coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, care tinde s rmn un atribut mai stabil. Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea adaptativ de la una sau mai multe surse de ncredere independente (de ex., evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii i educaiei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland i scala pentru comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental). Aceste scale ofer n general un scor de excludere clinic, care este o mixtur de conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele dintre aceste instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reiabilitate. Ca si n evaluarea funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile asociate, motivaia i cooperarea persoanei. De exemplu, prezena unor handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii. n afar de aceasta, comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependena, pasivitatea) pot fi evidena unei bune adaptri n contextul vieii unui anumit individ (de ex., n unele situaii instituionale).

Gradele de severitate aie retardrii mentaie

Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii intelectuale: uoar, moderat, sever i profund. 317 Retardare mental uoar nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70 318.0 Retardare moderat nivel QI de la 35-40 pn la 50-55 318.1 Retardare mental sever nivel QI de la 20-25 pn la 35-40 318.2 Retardare mental profund nivel QI sub 20 sau 25

317 Retardarea Mental Uoar 319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd exist o puternic prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard (de ex v la indivizii prea deteriorai ori necooperani sau la sugari).

Retardarea mental uoar este, n mare, echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la categoria educaional de educabil". Acest grup constituie cel mai ntins segment (aproape 85%) ai celor cu aceast tulburare. Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvolt de regul aptitudini sociale i de comunicare n timpul perioadei precolare (0-5 ani), au o deteriorare minim n ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fr retardare mental pn mai trziu. Pn la finele adolescenei lor, ei pot achiziiona aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a asea. n cursul perioadei adulte ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale i profesionale adecvate pentru un minimum de autointremere, dar pot necesita supraveghere, ndrumare i asistent, n special n condiii de stres economic sau social inhabitual. Cu suport corespunztor, indivizii cu retardare mental uoar pot, de regul, tri cu succes n comunitate, fie independent, fie n condiii de supraveghere.

Retardarea mental moderat este n mare echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la categoria educaional de antrenabil". Acest termen depit nu trebuie s fie utilizat, deoarece el implic n mod eronat faptul c oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe educaionale. Acest grup constituie aproape 10% din ntreaga populaie a oamenilor cu retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz aptitudini de comunicare, precoce, n mica copilrie. Ei beneficiaz de antrenament profesional i, cu supraveghere moderat, pot participa la propria lor ngrijire personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament n aptitudinile sociale i profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua n materie de coal. Pot nva s cltoreasc independent prin locuri familiare. n cursul adolescenei, dificultile lor n recunoaterea conveniilor sociale pot interfera cu relaiile cu egalii. n perioada adult, majoritatea sunt capabili s presteze o munc necalificat sau semicaificat, sub supraveghere n ateliere protejate sau n cadrul forei de munc generale. Ei se adapteaz bine la viaa n comunitate, de regul n condiii de supraveghere.

Grupul celor cu retardare mental sever constitue 3%~4% din totalul indivizilor cu retardare mental. n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc limbajul comunicativ. n timpul perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc i pot fi antrenai n aptitudini elementare de autongrijire. Beneficiaz numai n mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor

44

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

cuvinte de supravieuire". n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini simple, n condiii de supraveghere strict. Cei rnai muli se adapteaz bine la viaa n comunitate, n cmine sau n familiile lor, exceptnd cazul cnd au asociat un handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire.

Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l%-2% din totalul oamenilor cu retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic au o condiie neurologic identificat care justific retardarea lor mental. n cursul micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile n funcionarea senzorimotorie. Dezvoltarea optim poate surveni ntr-un mediu nalt structurat, cu ajutor i supraveghere constant i o relaie individualizat cu un infirmier. Dezvoltarea motorie, autongrijirea i aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este oferit un antrenament corespunztor. Unii pot efectua sarcini simple, n condiii de protecie i supraveghere strict.

Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie utilizat cnd exist o prezumie ferm de retardare mental, dar persoana nu poate fi testat cu succes cu testele de inteligen standard. Acesta poate fi cazul cnd copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperani la testare ori n cazul sugarilor, cnd exist judecata clinic de activitate intelectual semnificativ submedie, dar testele nu ofer valori aie QI (de ex., scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell de inteligen a sugarului i altele). n general, cu ct este mai mica etatea, cu att este mai dificil s se aprecieze prezena retardrii mentale, exceptnd cazurile cu deteriorare profund,

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, i este nregistrat pe axa II. Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex., cu tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I. De asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general (de ex., cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusiv cu retardarea mental. Unii indivizi cu retardare mental sunt pasivi, placizi i dependeni, n timp ce alii pot fi agresivi i impulsivi. Lipsa aptitudinilor de comunicare poate predispune la comportamente disruptive i agresive care se substituie limbajului comunicativ. Unele condiii medicale generale asociate cu retardarea mentala se caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex., comportamentul autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch-Nyhan). Indivizii cu retardare

Retardarea Mental mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex,, de a se abuza fizic i sexual de ei) sau la a li se nega drepturile i ansele. Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general. n unele cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la retardare mental i la modificare de personalitate datorat traumatismului cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, i nu exist nici o prob c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale i de handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de tulburare depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul Ia indivizii fr retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, i n astfel de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri mentale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective, tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip i tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer. Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu sunt evidente dect mai trziu. Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici i anumite simptome comorbide i tulburri mentale. De exemplu, sindromu] X fragil pare a crete riscul de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie social; indivizii cu sindrom Prader-Will pot prezenta hiperfagie i compulsivitate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie. Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30-40% dintre indivizii vzui n condiii clinice, nu poate fi precizat o etiologic clar a retardrii mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau profund.Factorii predispozani majori includ: Ereditatea: Aceti factori includ erorile nscute de metabolism, motenite cele mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay-Sachs), alte anomalii monogenice cu Transmitere mendelian i expresie variabil (de ex., scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiae (de ex., sindromul de translocae Down, sindromul X-fragil). Progresele n genetic vor crete probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentat. cromozomiae (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile).
Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen Influenele ambientale: Aceti factori includ deprivare de ngrijire ctfectuoas i de stimulare social, lingvistic sau de alt tip. Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist'i alte tulburri de dezvoltare pervasive. Sarcina i problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal, prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, i traumatismele. factori includ infeciile, traumatismele i intoxicaiile (de ex., datorate plumbului).
Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie: Aceti

Date de laborator asociate. n afara rezultatelor la testele psihologice i de comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale, nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental. Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale n diverse condiii genetice, concentraie sanguin crescut de fenilaanin n fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu ct este mai sever retardarea mental (n special, dac este sever sau profund), cu att este mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testare intelectual acord atenia adecvat fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare mental. Prevalenta retardrii mentale datorate unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii din clasele socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori etiologici sunt legai de statusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i naterile premature). n.cazurile n care nu poate fi identificat nici o cauz biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt reprezentate. n evaluarea deteriorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont de compensaiile dezvoltrii,, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai puin relevante la diferite eti (de ex., uzul de resursele comunitii sau serviciul la copii de etate colar). Retardarea mental este mai frecvent printre brbai, cu un raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1.

Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ 1 % . Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia utilizat, metodele de identificare i populaia studiat.

Retardarea Mentala

Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte de etatea de 18 ani. Etatea i modul de debut depind de etiologia i severitatea retardrii mentale. Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex sindromul Down este diagnosticat de regul la natere). Din contra, retardarea uoar de origine necunoscut este n general remarcat mai trziu. n retardarea mai sever rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai repede (de ex., retardarea urmnd unei encefalite). Evoluia retardrii mentale este influenat de evoluia condiiilor medicale generale subiacente i de factori ambientali (de ex., de oportunitile de instruire i de alte oportuniti, stimularea ambiental i adecvarea managementului). Dac o condiie medical general subiacent este stabilizat,, este foarte probabil c evoluia va fi variabil i va depinde de factorii ambientali. Retardarea mental nu este n mod necesar o tulburare pe toat durata vieii. Indivizii care au avut retardare mental uoar de timpuriu n viaa lor, manifestata prin eec n sarcinile de nvare colar, cu antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de deteriorare cerut de diagnosticul de retardare mental.

Pattern familia!
Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil retardrii mentale ca o categorie general. Eritabilitatea retardrii mentale este discutat la Factorii predispozani" (vezi pag.45 ).

Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ i un criteriu de excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic sunt satisfcute, indiferent de prezena unei alte tulburri mentale. n tulburrile de nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental), dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex., lexia, limbajul expresiv) este deteriorat, dar nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea adaptativ. O tulburare de nvare ori de comunicare poate fi diagnosticat la un individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n comparaie cu severitatea retardrii mentale. n tulburrile de dezvoltare pervasiv, exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce i n dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal i nonverbal. Retardarea mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv. Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o perioad de funcionare normal i pot ndrepti diagnosticul adiional de demen. Diagnosticul de demen cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare anterior. Deoarece este foarte dificil s se precizeze nivelul anterior de funcionare la copiii foarte mici, diagnosticul de demen nu este pus pn cnd copilul nu este n etate de 4-6 ani. n general, pentru indivizii sub 18 ani, diagnosticul de demen este pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisfctor numai de diagnosticul de retardare mental.

48

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Funcionarea intelectual laminar (vezi pag. 740) descrie un domeniu al QI, care este mai nalt dect cel al retardrii mentale (n general 71-84), Dup cum s-a discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte, n funcie de instrumentul de testare. Aadar, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental i la indivizi cu scoruri QI ntre 71 i 75, dac ei prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ care satisfac criteriile pentru retardarea mental. Diferenierea retardrii mentale uoare de funcionarea intelectual liminar necesit analiza atent a oricrei informaii accesibile.

Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale

Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental (AAMR) include aceleai trei criterii (adic, funcionare intelectual semnificativ submedie, restricii n aptitudinile adaptative i debut anterior etii de 18. ani). n clasificarea AAMR, criteriul funcionrii intelectuale semnificativ submedii se refer la un scor standard de aproximativ 70-75 sau sub (care ia n consideraie o eroare de msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI). n timp ce DSM-IV specific nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992 specific patternurile i intensitatea necesitilor de suport" (adic, intermitent, limitat, extins i pervasiv), care nu sunt comparabile n mod direct cu gradele de severitate ale DSM-IV. Definiia incapacitilor de dezvoltare din Public Law (Legea Public) 95-602 (1978) nu este li mitat la retardarea mental i se bazeaz pe criterii funcionale. Aceast lege definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate atribuibil unei deteriorri mentale sau somatice care se manifest nainte de etatea de 22 de ani i se continu probabil indefinit, ducnd la restricii substaniale n trei sau mai multe domenii de funcionare specifice i necesitnd o asisten specific de lung durat sau pe toat viaa.

Tulburrile de nvare (anterior Tulburrile Aptitudinilor colare)

A. Funcionare intelectual semnificativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinic a unei funcionri intelectuale semnificativ submedii). B. Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ prezent (adic, eficiena persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colar funcionale, munc, timp liber, sntate i siguran. C. Debut nainte de 18 ani. Se codific pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare intelectual: 317 318.0 318.1 318.2 319 Retardare mentaS uoar: nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70 Retardare mental moderat: nivel QI de la 35-40 pn la 50-55 Retardare mental sever: nivel QI de la 20-25 pn la 35-40 Retardare mental profund: nivel QI sub 20 sau 25 Retardare menta! de severitate nespecificat: cnd exist prezumia ferm de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard.

Aceast seciune despre tulburrile de nvare include dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), i tulburarea de nvare fr alt specificaie.

Elemente de diagnostic
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performana individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea, colarizarea i nivelul de inteligen al insului. Problemele de nvare interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile cotidiene care necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice. O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepana este semnificativ. Subtanial sub este definit de regul ca o discrepan de mai mult de 2 deviaii standard ntre performan i QI. O discrepan mai mic ntre performan i QI (adic, ntre 1 i 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n care performana individului la un test QI poate fi compromis de o tulburare asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului. Daca

50

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

este prezent un deficit senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces fa de cele asociate de regul cu deficitul. Tulburrile de nvare pot persista n perioada adult.

Elemente i tulburri asociate

Demoralizarea, stima de sine sczut i deficitele n aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburrile de nvare. Proporia de abandon colar printre copiii sau adolescenii cu tulburri de nvare se cifreaz la aproape 40% (sau de aproximativ 1,5 ori media). Adulii cu tulburri de nvare pot avea dificulti semnificative n serviciu sau n adaptarea social. Muli indivizi (10%~25%) cu tulburare de conduit, opoziionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburare depresiv majora sau tulburare distimic au i tulburri de nvare. Exist probe c ntrzierile n dezvoltarea limbajului pot surveni n asociere cu tulburrile de nvare (n special cu dislexia), ns aceste ntrzieri pot s nu fie suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburrile de nvare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburri de dezvoltare a coordonrii. Pot exista anomalii subiacente n procesarea cognitiv (de ex., deficite n percepia vizual, procesele lingvistice, atenie sau memorie ori o combinaie a acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburrile de nvare. Testele standardizate pentru msurarea acestor procese sunt n general mai puin reliabile i valide dect alte teste psihoeducaionale. Dei predispoziia genetic, traumatismele perinatale i diversele condiii neurologice sau alte condiii medicale generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburrilor de nvare, prezena unor astfel de condiii nu prezice invariabil o tulburare de nvare, existnd muli indivizi cu tulburri de nvare care nu au un astfel de istoric. Tulburrile de nvare sunt ntlnite, ns, asociate frecvent cu o varietate de condiii medicale generale (de ex., intoxicaia saturnin, sindromul fetal alcoolic, sindromul X-fragil).

Elemente specifice culturii

Trebuie s ne asigurm ca procedeele de testare a inteligenei s acorde atenia cuvenit fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care. caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat este totdeauna necesar pentru a pune diagnosticul de tulburare de nvare.

Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , n funcie de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.

315.00 Disiexia (Tulburarea Cititului)

Diagnostic diferenial
Tulburrile ele nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n cunotinele colare i de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti, modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea inadecvat poate duce Ia rezultate slabe la testele de performan standardizate. Copiii din medii etnice sau culturale diferite de cultura care prevaleaz n coal ori din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copiii au frecventat coli n care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performan. Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de via haotic sau penurie. Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare i trebuie s fie investigat prin teste de screening vizual sau audiometric. O .tulburare de nvare poate fi diagnosticat n prezena unor astfel de deficite senzoriale numai dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste deficite. Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III. n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu deteriorarea general a funcionrii intelectuale. Cu toate acestea ns, n unele cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind colarizarea persoanei i severitatea retardrii mentale. n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul adiional de tulburare de nvare corespunztoare. Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind funcionarea intelectual i colarizarea individului. La indivizii cu tulburri de comunicare, activitatea intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale. n cazurile n care performana colar este semnificativ sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare corespunztoare. Discaiculia i disgrafia survin cel mai frecvent n combinaie cu disiexia. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare trebuie s fie diagnosticate toate.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performana n lexie (adic, acurateea, viteza sau comprehensiunea iexici, msurate prin teste standardizate administrate individual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac exist un deficit neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie

52

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

codificate pe axa III. La indivizii cu tulburarea cititului (care a fost denumit dislexie"), lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar att cititul cu voce tare, ct i cititul n gnd sunt caracterizate prin lentoare si erori n comprehensiune.

Elemente i tulburri asociate

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 50). Discalculia i disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din aceste tulburri fiind ntlnit relativ rar n absena dislexiei.

Elemente specifice sexului

Aproximativ 60% pn la 80% dintre indivizii diagnosticai cu dislexie sunt brbai. Procedeele de trimitere pot fi adesea nclinate spre identificarea brbailor, pentru c ei prezint mai frecvent comportamente disruptive n asociere cu tulburrile de nvare. S-a constatat ns, c tulburarea survine n proporii aproape egale la brbai i la femei, cnd sunt utilizate o stabilire atent a diagnosticului i criterii stricte/mai curnd dect trimiterile de ctre coal i procedeele de diagnostic tradiionale.

Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare n dislexie, discalculie i disgrafie. Dislexia, singur sau n combinaie cu discalculia sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate colar. n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentru incidena i prevalenta dislexiei sunt mai mici.

Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex., incapacitatea de a distinge literele comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni nc din primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea formal pentru citit nu ncepe de regul pn n: acest moment n cele mai multe coli. n special cnd dislexia este asociat cu un Ql nalt, copilul poate funciona la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevenind pe deplin evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu. Cu identificare i intervenie precoce, prognosticul este bun ntr-un procent semnificativ de cazuri. Dislexia poate persista n viaa adult.

Pattern familia!
Dislexia se agreg familial i este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dislexie.

315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul)

Diagnostic diferenia!
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).

A. Performana n iexie, msurat prin teste standardizate de corectitudine i nelegere a lecturii, administrate individual, este substanial sub cea expectat dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu.performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini iexice. C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de Iexie sunt n exces fa -de cele asociate de regul cu acesta. Mo de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.
i

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al discalculiei l constituie capacitatea matematic (msurat prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administrate individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Tulburarea de calcul interfereaz semnificativ cu. performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). Dac o condiie neurologic sau o alt condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat pe axa III. Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie, incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex., nelegerea sau denumirea termenilor, operaiilor sau conceptelor matematice i decodarea problemelor scrise n simboluri matematice), aptitudinile perceptive" (de ex., recunoaterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice i adunarea obiectelor n grupe), aptitudinile prosexice" (de ex., copierea corect a numerelor sau cifrelor, inerea minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" i observarea semnelor operaionale) i aptitudinile matematice" (de ex., urmrirea secvenelor procedeelor matematice, numrarea obiectelor, nvarea tablei nmulirii).

Elemente i tulburri asociate

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 50). Discalculia este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia sau cu disgrafia.

54

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic. Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii1 de etate colar au discalculie.

Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I-a, discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I-a, deoarece pn la aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe coli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Ii-a sau a IlI-a. n special cnd discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.

Diagnostic diferenia!
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).

Criteriile de diagnostic pentru 315. DiscaleuSie

A. Capacitatea de calcul aritmetic, msurat prin teste standardizate, este substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii, B. Perturbarea de la criteriul A, interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini matematice. C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinea matematic sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie aptitudinile grafice (msurate printr-un test standardizat, administrat individual sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele

315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) expectate, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea n expresia grafic interfereaz semnificativ cu reuita colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini grafice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau alt condiie medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe axa III. n general, exist o combinaie de dificulti n capacitatea individului de a compune texte scrise, evideniat prin erori gramaticale sau de punctuaie n cadrul propoziunilor, organizare defectuoas a paragrafelor, erori multiple de ortografie i scris extrem de urt. n general, acest diagnostic nu este pus, dac exist numai erori ortografice sau numai scris urt, n absena altei deteriorri a expresiei grafice. n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre tulburrile expresiei grafice i remedierea lor se tie foarte puin, n special cnd acestea survin n absena dislexiei. Cu excepia ortografiei, n acest domeniu, testele standardizate sunt mai puin bine elaborate dect testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorrii n aptitudinile grafice poate necesita o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului, performana expectat pentru etatea sa i QI. Acesta este n special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare. Sarcinile n care copilul este pus s copieze un text, s scrie sub dictare i scrisul spontan pot fi toate necesare pentru a stabili prezena i severitatea acestei tulburri.

Elemente i tulburri asociate

Vezi seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 50). Disgrafia este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia i discalculia. Exist unele probe c deficitele de limbaj i cele perceptivo-motorii pot acompania aceast tulburare.

Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n tulburri specifice de lexic, de calcul sau de expresie grafic. Disgrafia este rar, cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare.

Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex., scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de a-i aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate apare nc din cursul clasei a I-a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I-a, deoarece pn ia aceast dat n cele mai multe coli nu s-a fcut suficient instruire oficial n legtur cu scrisul. Tulburarea este evident de regul n clasa a Ii-a. Disgrafia poate fi vzut ocazional i la copii mai mari ori la aduli, iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin.

56

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51). O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absena altor dificulti ale expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie. Dac scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonrii motorii, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii.

Criteriile de diagnostic pentry 315.2 Disgrafie

A. Aptitudinile grafice, msurate prin teste standardizate administrate individual (sau evalurile funcionale ale aptitudinilor grafice), sunt substanial sub cele expectate, dat fiind etatea cronologic a persoanei i educaia corespunztoare etii. B. Perturbarea de ia criteriu! A interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu ac tivitile vieii cotidiene care necesit compunerea de texte scrise (de ex., propoziiuni sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical). C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

315.9 Tuibyrare ele nware Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de nvare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de nvare specific. Aceast categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, mpreun, interfereaz cu performana colar, chiar dac rezultatul la testele msurnd fiecare aptitudine individual nu este substanial sub cel expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de dezvoltare a coordonrii l constituie o deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A). Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene (criteriul B). Diagnosticul se

315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii pune numai dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D). Manifestrile acestei tulburri variaz cu etatea i cu dezvoltarea. De exemplu, copii mai mici pot prezenta stngcie i ntrzieri n atingerea jaloanelor de dezvoltare motorie (de ex., mers, trt, aezat, nodatul ireturilor la pantofi, ncheierea nasturilor la cmae, ncheierea fermoarului la pantaloni). Copiii mai mari pot prezenta dificulti n aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului.

Elemente i tulburri asociate

Problemele asociate*frecvent cu tulburarea de dezvoltare a coordonrii includ ntrzieri i n alte jaloane nonmotorii. Tulburrile asociate pot include tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv i tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv.

Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fost estimat a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5-11 ani.

Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonrii survine de regul cnd copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n mn al cuitului i furculiei, ncheierea nasturilor sau jocuri cu balonul. Evoluia este variabil. n unele cazuri, lipsa de coordonare se continu n adolescen i n perioada adult.

Diagnostic diferenia!
Tulburarea de dezvoltare a coordonrii trebuie s fie distins de deteriorrile motorii datorate unei condiii medicale generale. Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex., paralizie cerebral, leziuni progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas precis i date anormale la examenul neurologic. Dac este prezent retardarea mental, tulburarea de dezvoltare a coordonrii poate fi diagnosticat numai dac dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea mental. Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna, diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibilitii i impulsivitii mai curnd dect unei deteriorri motorii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

A. Performana n activitile cotidiene care cer coordonare motorie este substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat. Acesta se poate manifesta prin ntrzieri marcate n atingerea jaloanelor motorii (de ex., mersul, trtul, aezatul), scparea obiectelor din mn, stngcie", performane reduse n sport, scris de mn urt. B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene, C. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular) i nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv. D. Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare: tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, balbismul, tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Ele sunt incluse n aceast clasificare pentru a familiariza clinicienii cu modurile n care se prezint tulburrile de comunicare i pentru a facilita diagnosticul lor diferenial.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care sunt substanial sub cele obHriute la msurrile standardizate, att ale capacitii intelectuale nonverbale, ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv (criteriul A). Cnd instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, diagnosticul se. poate baza pe o evaluare funcional detaliat a aptitudinii lingvistice a individului. Pot surveni dificuli n comunicare implicnd att limbajul verbal, ct i semnele lingvistice. Dificultile lingvistice interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Simptom ele nu trebuie s satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori pentru

315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv

o tulburare de dezvoltare pervasiv (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, aceasta trebuie s fie codificat pe axa III. Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa i de etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus, dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propoziiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de tipuri de propoziiuni (de ex., propoziiuni imperative, interogative), omisiuni ale prilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor i ritm lent de dezvoltare a limbajului. Funcionarea noniingvistic (msurat prin performana la testele de inteligen i Aptitudinile de nelegere a limbajului sunt de regul n limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral, iradiere). n tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu este asociat cu o afeciune neurologic postnatal de origine cunoscut. Copiii cu acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea trziu i trec mai lent dect n mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.

Elemente i tulburri asociate

Cel mai comun element asociat al tulburrii de limbaj expresiv la copiii mici este tulburarea fonologic. Poate exista, de asemenea, o perturbare n fluena i formularea limbajului, implicnd un curs anormal de rapid i un ritm neregulat al vorbirii, i perturbri n structura limbajului (tumultus sermonis")- Cnd tulburarea de limbaj expresiv este cptat, dificulti suplimentare n vorbire sunt, de asemenea, comune i pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare n vorbire, repetiii de silabe, intonaie monoton, patternuri de accentuare. La copiii de etate colar, problemele colare i de nvare (de ex., scrisul dup dictare," copierea de propoziiuni, ortografia), care satisfac uneori criteriile pentru tulburrile de nvare, sunt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare uoar a aptitudinilor de limbaj receptiv, iar cnd aceasta este semnificativ, poate fi pus diagnosticul de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv. Un istoric de ntrziere n atingerea jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonrii i de enurezis nu sunt rare. Retragerea social i unele tulburri mentale, cum ar fi tulburarea limbaj expresiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la imagistica cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice.

Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului i ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat in Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen (de ex., testele elaborate i standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.

Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de regul la etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil. Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr-un mic procent dificultile persist i n perioada adult. Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite subtile. n tipul cptat al tulburrii de limbaj expresiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneori rapid i complet, dei pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate. n alte cazuri poate exista un deficit progresiv.

Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de asemenea, dificulti subtile i n aptitudinile receptive. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracteristicile deteriorrii n comunicare (de ex., utilizarea stereotip a limbajului) i prin prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i a unor patternuri stereotipa, repetitive i restrnse de comportament Dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv poate fi deteriorat din cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

61

a unui deficit verbomotor ori a unei deprivri ambientale severe. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin teste de inteligen,, testare audiometric, testare neurologic i istoric, Dac dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv. Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv datorate deprivarii ambientale pot prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s-au ameliorat. In disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice. Dac sunt prezente, de asemenea, i deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tulburare de limbaj expresiv poate fi adecvat. Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus care poate mima tulburarea de limbaj expresiv ori tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, caz n care un istoric i o observaie atent sunt necesare pentru a preciza prezena unui limbaj normal n anumite situaii. Afazia cptat, asociat cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie. Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului persist i dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale generale (de ex., un traumatism cranian, o infecie viral).

Criteriile de diagnostic pentru 31531 Tulburarea de Limbaj Expresiv

A. Scorurile obinute ia msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului expresiv administrate individual sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale i dezvoltrii limbajului receptiv. Perturbarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptul de a avea un vocabular considerabil redus, de a face erori n conjugarea verbelor ori de a avea dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii. B. Dificultile n limbajul expresiv interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social. C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. D. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III .

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv l constituie o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii, att a limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, care sunt substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Dificultile n limbaj interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social (criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, acestea vor fi codificate pe axa III. Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor, dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii i dificultate general n exprimarea ideilor) i, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex. dificulti n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte, n cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a maximelor dac-atunci")- n cazurile mai severe, pot exista incapaciti multiple care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile simple, i deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea i secvenierea). Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat. Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv i n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism cranian, iradiere). n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine cunoscut. Acest tip este caracterizat printr-un ritm lent de dezvoltare a iimbajului, n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a limbajului.

Elemente i tulburri asociate

Elementele lingvistice ale deteriorrii producerii limbajului n tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaz tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de nelegere este elementul principal care

315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv i Receptiv

63

difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expresiv, iar aceasta poate varia n funcie de severitatea tulburrii i etatea copilului. Deteriorrile n nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator i pot apare numai la o evaluare formal. Copilul poate prea, intermitent, c nu aude, c este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete. Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, i s dea rspunsuri tangeniale sau inadecvate la ntrebri. Copilul poate fi extrem de tcut sau, din contra, foarte vorbre. Aptitudinile conversaionale (de ex., schimbarea, meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate. Deficitele n diverse domenii ale procesrii informaiei senzoriale sunt frecvente, n special n procesarea auditiv temporal (de ex., ritmul de procesare, asocierea de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor i memoria, atenia acordat sunetelor i discrminarealor). Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin i rapid este, de asemenea, caracteristic. Tulburarea fonoogic, tulburrile de nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente i acompaniate de deteriorri ale memoriei. Alte tulburri asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii i enurezisul. Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat de-anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic i alte semne neurologice. O form de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv cu debut ntre 3 i 9 ani, i acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau-Kleffner.

Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui,n medii bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii lingvistice i ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic. Tipul de dezvoltare este mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. Se estimeaz c tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv poate surveni n pn la 5% dintre prcolari i n 3,% dintre copii de etate colar i c este probabil mai puin frecvent dect tulburarea de limbaj expresiv. Sindromul Landau-Kleffner i alte forme ale tipului cptat al tulburrii sunt mai rare.

Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este de regul detectabil nainte de etatea de 4 ani. Formele severe ale tulburrii pot fi evidente nc de la etatea de 2 ani. Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n coala elementar, unde deficitele n comprehensiune devin mai evidente. Tipul cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori ictus poate surveni la orice etate. Tipul cptat datorat sindromului Landau-Kleffner (afazia epileptic cptat) survine de regul ntre 3 i 9 ani. Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,

64

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv. n tipul cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa. Copiii cu forme mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare.

Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al tulburrii.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag. 60).

Criteriile de diagnostic pentru 315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiw i Recepti

A. Scorurile obinute printr-o baterie de msurri standardizate administrate individual ale dezvoltrii limbajului receptiv ct i expresiv sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale. Simptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj expresiv, precum i dificultatea n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spaiali. B. Dificultile n limbajul receptiv i expresiv interfereaz semnificativ cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social. C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv. D. Dac. este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate cu aceste probleme. Not de codificare: Daca este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.

315.39 Tulburarea Fonologic (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)

65

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza sunetel vorbirii expectate n dezvoltare i care sunt corespunztoare pentru etatea i dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex., ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, acestea trebuie codificate pe axa III. Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare), care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii i formele bazate cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilitii vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (1, r, s, z, th, eh), dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele i vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic articularea defectuoas a sibiantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic poate implica, de asemenea, erori n selectarea i ordonarea sunetelor n silabe i cuvinte (de ex., n 1. englez aks n loc de ask).

Elemente i tulburri asociate

Dei poate exista o asociere cu factori cauzali evideni, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex., palatoschizis), condiii neurologice (de ex., paralizie cerebral), restricii cognitive (de ex., retardare mental), ori probleme psihosociale, la cel puin 2,5% dintre copiii precolari se constat prezena unor tulburri fonologice de origine necunoscut sau presupus, care sunt adesea denumite drept funcionale sau de dezvoltare. Poate exista, de asemenea, o ntrziere n vorbire. Unele forme de tulburare fonologic implicnd erori inconstante, dificulti n secvenierea sunetelor n limbajul nlnuit logic i distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori dispraxie de dezvoltare a limbajului".

Elemente specifice culturii i sexului

Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Tulburarea fonologic este mai frecvent la brbai. -

68

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 i 7 ani prezint tulburare fonologic, mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.

Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil chiar pentru membrii familiei. Formele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii este variabil, depinznd de cauzele asociate i de severitate. La copii cu probleme fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.

Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentru unele forme de tulburare fonologic.

Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea inteligenei, testare audiometric, testare neurologic i prin istoric. Dac dificultile de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate ia ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri rapide, ndat ce problemele ambientale s-au ameliorat.

Criteriile de diagnostic pentry 315.39 Tulburarea Fonologiei

A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt corespunztoare pentru etatea i dialectul copilului (de ex., erori n producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n loc de sunetul Ikf) ori omisiuni de sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteaz la acestea. B. Dificultile n producerea sunetelor interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social. C. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.

307.0 Balbismu!

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal i n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului (criteriul A). Aceast perturbare este caracterizat prin repetiii frecvente sau prelungiri ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate i alte diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvnt) (criteriul A4), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni (adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) i repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8). Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultile n* vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi codificat pe axa III. Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta i adesea este mai sever cnd exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la coal, intervievarea pentru angajarea ntr-un serviciu). Balbisrnul este adesea absent n cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite.

Elemente i tulburri asociate

La nceputul balbismului, vorbitorul poate s nu fie contient de pro'blem, ns contientizarea i chiar anticiparea anxioas a problemei pot apare mai trziu. Vorbitorul poate ncerca s evite blbial prin mecanisme lingvistice (de ex., prin modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaii speciale de a vorbi, cum ar fi telefonatul sau vorbitul n public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete). Balbisrnul poate fi acompaniat de micri motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al buzelor sau al feii, nutaia (cltinarea) capului, micri respiratorii, strngerea pumnilor). Stresul sau anxietatea exacerbeaz balbisrnul. Deteriorarea funcionrii sociale poate rezulta din anxietatea asociat, din frustrare ori din stima de sine sczut. La aduli, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea. Tulburarea fonologic i tulburarea limbajului expresiv survin mai frecvent la indivizii cu balbism dect n populaia general.

Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de 1% i diminua la 0,8% n adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.

Evoluie Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani). n 98% din cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen insidios, ntinzndu-se pe mai multe luni n cursul crora disfluenele n vorbire, neobservate, episodice, devin o problem cronic. De regula, perturbarea ncepe gradual, cu repetarea consoanelor iniiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi. n general, copilul nu este contient de balbism. Pe msura ce tulburarea progreseaz ns, evoluia prezint ameliorri i agravri. Disfluenele devin mai frecvente, iar balbismul survine la pronunia celor mai semnificative cuvinte sau expresii. Pe msur ce copilul devine contient de dificultatea n. vorbire, pot apare mecanisme de'evitare a disfluenelor i rspunsuri emoionale. Cercetrile sugereaz c un anumit procent se recupereaz, estimrile mergnd de la 20% pn la 80%. Unii indivizi cu balbism se recupereaz spontan, de regul nainte de etatea de 16 ani.

Pattern familial
Studiile familiale i pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia balbismului. Prezena unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, crete probabilitatea balbismului. Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I este de trei ori maj mare dect riscul n populaia general, Pentru brbaii cu istoric de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele i 20% dintre fiii lor se vor blbi.

Diagnostic diferenia!
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor. n cazurile n care dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus i diagnosticul concomitent de balbism. Balbismul trebuie s fie distins de disfluenele normale care survin, frecvent la copii mici i care includ repetarea unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex., eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze incomplete, interjecii, pauze vide i remarci parantetice.

307.9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificaie

A. Perturbare n fluena normal i n timpul de structurare a vorbirii (inadecvat pentru etatea individului caracterizat prin apariia frecvent a unuia sau a mai multora dintre urmtoarele: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) repetiii de sunete i silabe; prelungirea sunetelor; interjecii; cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n cadrul unui cuvnt); blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire); circumlocuiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice); cuvinte produsecu un exces de tensiune fizic; repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, l vd).

B. Perturbarea n fluen interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea. C Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.

Acesta categorie este destinat tulburrilor de comunicare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile de comunicare specifice, de exemplu, o tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a nlimii, intensitii, calitii, tonului sau rezonantei vocii)

Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt caracterizate prin deteriorare sever i pervasiv n diverse domenii de dezvoltare: aptitudini de interaciune social reciproc, aptitudini de comunicare sau prezena unui comportament, interese i activiti stereotipe. Deteriorrile calitative care definesc aceste condiii sunt clar deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mental a individului. Aceast seciune conine tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie. Aceste tulburri sunt de regul evidente din primii ani de via i adesea sunt asociate cu un anumit grad de retardare mental care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt observate uneori mpreun cu un grup de alte condiii medicale generale (de ex., anomalii cromozorniale, infecii congenitale, anomalii structurale ale sistemului nervos central). Dac astfel de condiii sunt prezente, ele trebuie s fie notate pe axa III, Dei termeni ca psihoz" i schizofrenie a copilriei" au fost

70

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie (ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional schizofrenie mai trziu).

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri clar anormale sau deteriorate n interaciunea social i n comunicare i un repertoriu restrns considerabil de activiti i interese. Manifestrile tulburrii variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului. Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau autism Kanner. Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant i susinut. Poate exista o deteriorare semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile i gesturile corporale) pentru a regla interaciunea i comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o incapacitate n a stabili relaii* cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare (criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea- conveniilor interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti altora bucuria, interesele ori realizrile (de ex,, a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica obiectele pe care ei le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi prezent o lips de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile altora ori pot s nu observe detresa altei persoane. Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, i afecteaz att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc, poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a iniia sau susine o conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului de-a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, corespunztor nivelului de dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia, debitul i ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele frazelor). Structurile gramaticale sunt adesea imature i includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului (de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj care poate fi neles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al individului). nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind incapabil s neleag ntrebrile sau ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (uzul

299.00 Tulburarea Autist

social) al limbajului este adesea evideniat prin incapacitate de a integra cuvintele cu gesturile sau de a nelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imaginativ este adesea absent sau considerabil deteriorat. Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n jocurile de imitaie simple ori n rutinee perioadei de sugar sau ale micii copilrii sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic. Indivizii cu tulburare autist au patternuri de comportament, interese i activiti restrnse, repetitive i stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderen inflexibil de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive i stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autist prezint o gam restrns considerabil de interese?; i sunt adesea preocupai de chestiuni mrunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale staiei de radio). Ei pot alinia un numr oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod repetat aciunile unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra uniformitii i manifest rezisten sau detres la modificri minore (de ex., un copil mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor n ambian, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la mas ). Exist adesea o preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a urma rutinee (de ex., de a parcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la coal). Micrile stereotipe ale corpului intereseaz minile (btutul din palme, flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nciinatul i balansatul). Pot fi prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i posturi corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru pri ale obiectelor (de ex., butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor jucriilor, deschiderea i nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate (de ex., o bucat de sfoar sau o band de cauciuc). Perturbarea trebuie sa se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune social, limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori joc simbolic sau imaginativ (criteriul B). n cele mai multe cazuri, nu exist o perioad de dezvoltare normal indubitabil, dei n aproximativ 20% din cazuri prinii relateaz o dezvoltare relativ normal nainte de 1 sau 2 ani. n astfel de cazuri, prinii pot relata c copilul a achiziionat puine cuvinte i le-a sau c pare a stagna evolutiv. Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tu'^iirarpa cW-inteerativ a copilriei (criteriul C).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n cele mai multe cazuri, exist un diagnostic asociat de retardare mental care poate merge de la uoar la profund. Pot exista anomalii n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de regul inegal, indiferent de nivelul general al inteligenei, cu aptitudini verbale de regul mai reduse dect aptitudinile

72

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

nonverbale. Uneori sunt prezente aptitudini speciale-(de ex., o fat n etate de 4 ani i jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu minim nelegere a sensului celor citite [hiperlexie] sau un biat de 10 ani poate avea capaciti prodigioase de a calcula date {calculator calendaristic]. Aprecierile dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aprecieri bune ale nivelului limbajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi situate la nivele mult mai joase). Indivizii cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei, impulsivitatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante i, n special la copiii mici, accesele de furie. Pot exista rspunsuri bizare la stimulii senzoriali (de ex., un prag ridicat: la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate la lumin sau la mirosuri, fascinaie pentru anumii stimuii). De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (de ex., limitarea dietei Ia cteva alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex., deteptri repetate din somn n cursul nopii/cu legnare). Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex., rs stupid sau plns fr un motiv evident, absena evident a reaciei emoionale). Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale i o team excesiv de obiecte nevtmtoare. Poate fi prezent o varietate de comportamente automutilante (de ex., lovitul cu capul ori mucatul degetelor, minii sau ncheieturii minii). n adolescen sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot deveni depresivi ca rspuns la realizarea deteriorrii lor severe. Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o condiie medical general, vor fi observate date de laborator conforme cu condiia medical general. Exist o serie de diferene la unele msurri ale activitii serotoninergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru tulburarea autist. Studiile de imagistic pot fi anormale n unele cazuri, dar nu a fost identificat clar nici un pattern specific. Anomaliile EEG sunt frecvente, chiar n absena crizelor epileptice. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate, n tulburarea autist pot fi notate diverse simptome i semne neurologice nespecifice (de ex., reflexe primitive, dezvoltare tardiv a dominanei manuale). Tulburarea este observat uneori n asociere cu o condiie neurologic sau cu alt condiie medical general (de ex., sindrom X-fragil i scleroz tuberoas). Uneori pot apare crize epileptice (n special, n adolescen) n nu mai puin de 2.5% din cazuri. Cnd sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie sa fie notate pe axa III.

Elemente specifice etii i sexului

Natura deteriorrii n interaciunea social se poate schimba cu timpul n tulburarea autist i poate varia n funcie de nivelul de dezvoltare al individului. La sugari poate exista incapacitatea de a merge de-a builea, indiferen sau aversiune ia afeciune sau contact fizic, lipsa contactului vizual, a reaciei faciale ori a zmbetelor orientate social i incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor. Ca urmare a acestui fapt, prinii pot considera, iniial, c copilul este surd. Copii mici

299.00 Tulburarea Autist

cu aceast tulburare pot trata adulii ca interanjabili sau se pot aga mecanic de o anumit persoan sau pot utiliza mna unui printe pentru a obine obiectul dorit fr a realiza contactul vizual (ca i cum mna i nu persoanei ar fi ceea ce este relevant). In cursul dezvoltrii, copilul poate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv ni:r-o interaciune social si poate deveni chiar mai interesat de interaciunea social. Chiar n aceste cazuri ns, copilul tinde sa trateze pe ceilali ntr-o manier insolit (de ex., se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om i. este inoportun de intrusiv n interaciunea social). La indivizii mai n etate, sarcinile implicnd memoria de lung durat (de ex., mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social. Ratele tulburrii sunt de patru, cinci ori mai mari la brbai dect ia femei. Este foarte posibil ns, ca femeile cu aceast tulburare s prezinte o retardare mental mai sever.

Prevalent
Rata medie a tulbur iii autiste n studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10.000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazuri ia 10.000 de indivizi. Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect diferene n metodologie sau o cretere a frecvenei condiiei.

Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survine nainte de etatea de 3 ani. In unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copii nc de ia natere sau scurt timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social. Manifestrile tulburrii n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de definit dect cele sesizate dup etatea de 2 ani, ntr-un numr redus de cazuri, copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de via (sau chiar n primii 2 ani). Tulburarea autist are o evoluie continu. La copiii de etate colar i la adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dezvoltare in unele domenii (de ex., creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea colar ). Unii indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adolescenei, pe cnd alii se amelioreaz. Aptitudinile lingvistice (de ex., prezena limbajului comunicativ) i nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un mic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc i s munceasc independent ca aduli. n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independen parial. Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social i n comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor i activitilor.

Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea, cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia. De asemenea, pare a exista un risc pentru diverse dificulti n dezvoltare la fraii afectai.

74

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima-dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Diagnostic diferenia!
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i in dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Tulburarea Rett -difer de tulburarea autist prin rata sexului i patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior i apariia unui mers sau micri ale trunchiului insuficient coordonate. n special n timpul anilor precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii. Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal. In tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii despre dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare ia perioada de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist. Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist. Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de schizofrenie poate fi pus, dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. In mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea sever n interaciunea social i patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist. n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste. Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist , ns diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac este prezent tulburarea autist .

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

A. Un total de ase (sau mai muli) iterni de la (1), (2) i (3), cu cel puin doi itemi de Ia (1) i cte unul de ia (2) i (3); (1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin ce! puin dou din urmtoarele: (a) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului i gesturile, pentru reglarea interaciunii sociale; (b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare; (c) lipsa cutrii spontane de a mprti bucuria, interesele sau realizrile cu ali oameni (de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes); (d) lipsa de reciprocitate emoional sau social; (2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele: (a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica); (b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea de a iniia sau susine o conversaie cu alii; (c) uz repetitiv i stereotip de limbaj ori un limbaj vag; (d) lipsa unui joc spontan i variat de-a..." ori a unui joc imitativ social corespunztor nivelului de dezvoltare; (3) patternuri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti, manifestate printr-unul din urmtoarele: (a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de interese, care este anormal, fie ca intensitate, fie ca focalizare; (b) aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale; (c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturatul sau rsucitul degetelor sau minilor ori micri complexe ale ntregului corp); (d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, cu debut nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciune social, (2) limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori (3) joc imaginativ sau simbolic. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii Rett l constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere. Indivizii au, evident, o perioad prenatal i perinatal normal (criteriul Al), cu dezvoltare psihomotorie normal n primele cinci luni de via (criteriul A2). Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3 ). Intre etatea de 5 i 48 de luni, creterea capului se ncetinete (criteriul Bl). Exist o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30 de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii, asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2). Interesul pentru ambiana social diminua n primii civa ani dup debutul tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor trunchiului (criteriul B4). Exist, de asemenea, o deteriorare sever n dezvoltarea limbajului expresiv si receptiv, cu retrdare psihomotorie sever (criteriul B5).

Elemente i tulburri asociate

Tulburarea Rett este asociat de regul cu retrdare mental sever sau profund care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Nu exist nici un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea. Poate exista o frecven crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei la indivizii cu tulburare Rett. Au fost descrise anomalii nespecifice la imagistica cerebral. Date preliminare sugereaz c o mutaie genetic este cauza unor cazuri de tulburare Rett.

Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se pare c tulburarea Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist. Aceast tulburare a fost descris numai la femei.

Eyolue
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct. Tulburarea Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani, de regul n primul sau n al doilea an de via. Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general persistent i progresiv. n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem, de redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolutive foarte modeste, i poate fi observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai trziu n copilrie sau n adolescen. Dificultile de comunicare i comportament rmn de regul relativ constante de-a lungul vieii.

Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea Rett. Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett i tulburarea autist, vezi pag. 74.

299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei Tulburarea Rett difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei si de tulburarea Asperger prin rata sexului, debut i pattemul deficitelor care-i sunt caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai Ia femei, pe cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei i tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai. Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate surveni nc de la etatea de 5 luni, pe cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei perioada de dezvoltare normal este de regul mai prelungit (adic, cei puin pan la etatea de 2 ani). n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale cptate anterior si de apariie a unui mers i micri ale trunchiului insuficient de coordonate. n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaz printr-o deteriorare sever a dezvoltrii limbajului receptiv i expresiv.

A. Oricare din urmtorii itemi: (1) dezvoltare prenatal i perinatal dup ct se pare normal; (2) dezvoltare psihomotorie dup ct se pare normal n primele 5 luni dup natere; (3) circumferina capuiui normai ia natere. B. Debutul oricruia din urmtorii itemi dup o perioad de dezvoltare normai: (1) ncetinirea creterii capului ntre etatea de 5 i 48 de luni; (2) pierderea aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30 de iuni, cu apariia consecutiv de micri stereotipe ale minilor (de ex., storsui cu minile, splatul pe mini); (3) pierderea angajrii sociale, precoce n cursul evoluiei (dei adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu); (4) apariia unui mers sau a unor micri ae trunchiului insuficient de coordonate; (5) dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv deteriorat sever, cu retardare psihomotorie sever.

299.19 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dezintegrative a copilriei l constituie o regresiune marcat n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade de cel puin 2 ani de dezvoltare evident normal (criteriul A). Dezvoltarea evident normal este reflectat de comunicarea verbal i nonverbal, de relaiile sociale, jocul i comportamentul adaptativ corespunztoare etii. Dup primii 2 ani de via (dar nainte de etatea de 10 ani), copilul prezint o pierdere important a aptitudinilor cptate n cel puin dou din urmtoarele domenii: limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte tipic este faptul c aptitudinile c p tate sunt pierdute n aproapre toate domeniile. Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare i sociale, si elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag. 70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, dementia
infantilis sau psihoz dezintegrativ.

Elemente i tulburri asociate

Tulburarea dezintegrativ a copilriei este asociat de regul cu retardarea mental sever care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Pot fi notate diverse semne i simptome neurologice nespecifice. Se pare c exist o frecven.crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei. Dei se pare c aceast condiie este rezultatul unei noxe care afecteaz dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism precis nu a fost identificat. Condiia este observat, ocazional, n asociere cu o condiie medical general (de ex., leucodistrofia metacromatic, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea n dezvoltare. n cele mai multe cazuri ns, investigaii extinse nu evideniaz nici o astfel de condiie. Dac o condiie neurologic sau o alt condiie medical general este asociat cu tulburarea, aceasta trebuie nregistrat pe axa III. Datele de laborator vor reflecta orice condiii medicale generale asociate.

Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei pare a fi foarte rar i mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac condiia este probabil subdiagrtosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la brbai.

Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost foarte prelungit (5 sau rnai muli ani), este extrem de important s se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezena unei condiii medicale generale. n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 i 4 ani, i poate fi insidios sau brusc. Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea i anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot surveni unele ameliorri limitate, ns ameliorarea este rar notabil. n alte cazuri, n special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu i n majoritatea cazurilor dureaz toat viaa. Dificultile comportamentale, comunicaionale i sociale rmn relativ constante de-a lungul vieii.

299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag. 76. In contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anterior i printr-o mare probabilitate de retardare mental. n tulburarea Asperger nu exist ntrziere n dezvoltarea limbajului i nici o pierdere semnificativ a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena unei condiii medicale generale asociate.

A. Dezvoltare evident normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere manifestat prin prezena comunicrii verbale i nonverbale, relaii sociale, joc i comportament adaptativ corespunztoare etii. B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte de etatea de 10 ani) n cel puin dou din urmtoarele domenii: (1) limbaj receptiv i expresiv; (2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ; (3) controlul sfincteruiui anal i vezicai; (4) joc; (5) aptitudini motorii. C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din urmtoarele domenii: (1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova reiaii cu egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau sociale); (2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.,ntrziere sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, N Z repetitiv i U stereotip de limbaj, lipsa jocului de-a..." variat); (3) patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti, incluznd stereotipii i nianierisnie motorii. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare "de dezvoltare pervasiv specific ori de schizofrenie.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

demente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Asperger le constituie deteriorarea susinut i sever n interaciunea social (criteriul A) i dezvoltarea unor patternuri repetitive, restrnse, de comportament, interese i activiti (criteriul B). Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). n raport cu tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex., cuvinte nonecoate singure sunt utilizate n comunicare la etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei pot fi afectate aspecte mai subtile ale comunic rii sociale (de ex., schimbul tipic n conversaie). n afar de aceasta, n cursul primilor trei ani de via nu exist ntrzieri semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv ca manifestate prin exprimarea curiozit ii normale n legtur' cu ambiana sau n achiziionarea aptitudinilor de nvare i a comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n interaciunea social ) (criteriul E). n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F). Aceast condiie este denumit, de asemenea, sindrom Asperger. Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global i susinut. Poate exista deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicrii i interaciunii sociale (de ex., privitul n fa, expresia facial, gesturile i posturile corporale) (criteriul Al). De asemenea, poate exista incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare (criteriul A2) care pot lua diferite forme la eti diferite. Indivizii mai mici pot avea puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai mari pot fi interesai de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele sau realizrile (de ex., nu arat , nu aduc sau nu specific obiectele care-i intereseaz (criteriul A3). Poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip activ la jocurile sociale simple, prefer activitile solitare sau implic pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice"(criteriul A4). Chiar dac deficitul social n tulburarea Asperger este sever i este definit n acelai mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic printr-o abordare social excentric i unilateral a altora mai curnd dect prin indiferen emoional sau social (de ex., urmrete un subiect de conversaie indiferent de reaciile celorlali). Ca i n tulburarea autist, sunt prezente patternuri repetitive, restrnse, de comportament, interese i activiti (criteriul B). Adesea acestea se manifest n primul rnd n dezvoltarea de preocupri circumscrise Ia un anumit interes sau subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte i informaii (criteriul Bl). Aceste interese i activiti sunt urmrite cu mare intensitate, mergnd adesea pn la excluderea altor activiti. Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social, care n schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcionrii ocupaionale ori a altor domenii importante de funcionare (criteriul C). Deficitele sociale i patternurile restrnse de interese, activiti i comportamente sunt sursa unei incapaciti considerabile.

299.80 Tulburarea Asperger Contrar tulburrii autiste, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbajul precoce (de ex,, cuvinte izolate sunt folosite n jurul etii de 2 ani, iar fraze comunicative, n jurul etii de 3 ani) (criteriul D). Limbajul ulterior poate fi insolit n termenii preocuprii individului pentru anumite subiecte i a locvacitii sale. Dificultile n comunicare pot duce la disfuncie social i la incapacitatea de a realiza i utiliza regulile convenionale ale conversaiei, Ia incapacitatea de a realiza semnele nonverbale i Ia capaciti reduse de autoconducere (automonitorizare). Indivizii cu tulburare Asperger nu prezint ntrzieri semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv sau n aptitudinile de autoajutorare corespunztoare etii, n comportamentul adaptativ (altul dect n interaciunea social) i curiozitatea n legtur cu ambiana n copilrie (criteriul E). Deoarece limbajul precoce i aptitudinile cognitive sunt n limite normale n primii 3 ani de via, prinii sau infirmierii nu sunt concentrai de regul asupra dezvoltrii copilului n aceast perioad, dei la o chestionare mai detaliat acetia pot recunoate comportamentele insolite. Copilul poate fi descris ca vorbind nainte de a merge, prinii creznd c copililul este precoce (adic, are un vocabular bogat sau adult")- Cu toate c pot exista probleme sociale subtile, prinii sau infirmierii nu sunt preocupai de acestea pn ce copilul nu ncepe s mearg la gr dini sau este confruntat cu un copil de aceeai etate; n acest moment dificultile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeai etate pot deveni evidente. Prin definiie, diagnosticul nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie (dei diagnosticele de tulburare Asperger i de schizofrenie pot coexista, dac debutul tulburrii Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F).

Elemente i tulburri asociate

Contrar tulburrii autiste, retardarea mental nu este observat de regul n tulburarea Asperger, dei, ocazional, au fost observate cazuri n care este prezent o retardare mental uoar (de ex., cnd retardarea mental devine evident numai n anii de coal, cu nici o ntrziere n limbaj sau n cunoatere n primii ani de via ). Poate fi observat variabilitatea funcionrii cognitive, adesea cu intensificri n domeniile aptitudinii verbale (de ex., n vocabular, memoria auditiv de rutin) i diminuri n ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile vizuomotorii i vizuospaiale). Pot fi. prezente inabilitatea motorie i maladresa, dar de regul sunt relativ uoare, dei dificult ile motorii pot contribui ia respingerea de ca tre egali i la izolarea social (de ex., incapacitatea de a participa la sporturile de grup). Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea Asperger i mai mult dect att, muli indivizi cu aceast condiie primesc un diagnostic de tulburare hiperactivitate /deficit de atenie anterior stabilirii diagnosticului de tulburare Asperger. Tulburarea Asperger a fost raportat a fi asociat cu un numr de alte tulburri mentale, inclusiv tulburrile depresive.

Elemente specifice etii i sexului

Tabloul clinic se poate prezenta, diferit ia diferite eti. Adesea, incapacitatea social a indivizilor cu tulburarea devine mai frapant n timp. n adolescen unii indivizi cu tulburarea pot nva s foloseasc domeniile de for (de ex., capacitile verbale de rutin) pentru, a compensa domeniile de debilitate. Indivizii cu tulburarea Asperger pot fi persecutai de alii; aceasta i sentimentele de izolare

82

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

social i capacitatea crescut de contientizare pot contribui la apariia depresiei i anxietii n adolescen i n perioada de adult tnr. Tulburarea este diagnosticat mult mai frecvent (de cel puin cinci ori) la brbai dect la femei.

Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger.

Evoluie
Tulburarea Asperger este o tulburare continu i dureaz toat viaa. La copii de etate colar capacitile verbale bune pot, ntr-o anumit msur, masca severitatea disfunciei sociale i pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilor verbale bune ale copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special de adaptarea social ). Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe. profesori i infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile comportamentale obstinaiei sau ndrtniciei copilului. Interesul pentru stabilirea de relaii sociale poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu., individul, poate nva s aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici dect ei. Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburrii autiste, studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare n munc profitabil i de independen personal .

Pattern familia!
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a tulburrii Asperger printre membrii familiilor indivizilor care au aceast tulburare. Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca i pentru dificult i sociale mai generale.

Diagnostic diferenia!
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare pervasiv, toate acestea fiind caracterizate prin probleme n interaciunea social. Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n diverse moduri. n tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile interaciunii sociale, limbajului i jocului, pe cnd n tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ. In afar de aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse, repetitive i stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena manierismelor motorii, a preocuprii pentru pri ale obiectelor, ritualuri i detres marcat, pe cnd n tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n urmrirea atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect cruia individul i dedic foarte mult timp strngnd informaii i date. Diferenierea celor dou condiii poate fi problematic n unele cazuri. n tulburarea autist, patternurile de interaciune social tipic sunt marcate de autoizolare sau de abordri sociale marcat rigide, pe cnd n tulburarea Asperger pare a exista o motivaie pentru

299.80 Tulburarea Asperger abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr-o manier excentric, unilateral, prolix i insensibil . Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist. Tulburarea Rett difer de tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic i prin patternul de deficite. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger sxirvine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante cptate anterior i de apariie a unor micri puin coordonate ale trunchiului sau mersului. Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade marcate de retardare mental i de deteriorri grosolane n limbaj i comunicare. Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltrii urmnd dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal. Copii cu tulburarea dezintegrativ a copilriei prezint, de asemenea, grade marcate'de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj. Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape normal' i sunt prezente elementele caracteristice ale tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante i limbajul dezorganizat. n mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea sever din interaciunea social i patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger. Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei. n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, exist deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu deteriorare calitativ n interaciunea social i cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament. Unii indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternuri de comportament sugernd tulburarea obsesivo-compulsiv, i ca atare trebuie acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor i activitilor din tulburarea Asperger de obsesiile i compulsiile din tulburarea obsesivocompulsiv. n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei oarecari plceri sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo-compulsiv ele sunt sursa anxietii. n afar de aceasta, tulburarea obsesivo-compulsiv nu este asociat de regul cu nivelele de deteriorare n interaciunea social i n comunicare observate n tulburarea Asperger. Relaia dintre tulburarea Asperger i tulburarea de personalitate schizoid este neclar . n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i debuteaz mai precoce. Dei unii indivizi cu tulburare Asperger pot experiena o anxietate crescut i debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscrise tipice tulburrii Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal i de hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii. n tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare i interfereaz cu achiziionarea aptitudinilor fundamentale.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

A. Deteriorare calitativ n interaciunea social manifestat prin ce! puin dou dintre urmtoarele: (1) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbaie cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corporale i gesturile de reglare a interaciunii sociale; (2) incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunztoare nivelului de dezvoltare; (3) lipsa cutrii spontane de a mprti satisfacia, interesele sau realizrile cu ali oameni (de ex., lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes); (4) lipsa de reciprocitate emoional sau social. B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti, manifestate prin cei puin unul dintre urmtorii itemi: (1) preocupare circumscris la unui sau rnai multe patternuri restrnse i stereotipe de interes, i care este anormal, fie ca intensitate sau centrare; (2) aderen inflexibila evident de rutine sau ritualuri specifice, nonfuncionale; (3) manierisme motorii repetitive i stereotipe (de ex., fluturatul sau rsucitul minilor sau degeteior sau micri complexe ale ntregului corp); (4) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. C. Perturbarea cauzeaz deteriorare semnificativ ciinic n domeniu! social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Nu exist o ntrziere general semnificativ clinic n jimbaj (de ex., utilizeaz cuvinte izolate ctre etatea de 2 ani i fraze comunicative ctre etatea de 3 ani). E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic n dezvoltarea cognitiv sau n dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunztoare etii, n comportamentul adaptativ (altele dect n interaciunea social) l n curiozitatea pentru ambian n copilrie. F. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie.

ssoric trebuie utilizat cnd sxist o deteriorare ^ervasiv si sever n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare nonverbal sau verbal ori cnd sunt prezente comportamente, interese i activiti stereotipe, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv specific, pentru schizofrenie, tulburarea de personalitate schizotipal ori pentru tulburarea de personalitate evitant. De ex., aceast categorie include autismul atipic" tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea autist din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simptomatologiei subliminale ori a tuturor acestora.

Tulburrile de Deficit de Atenie i de Comportament Disruptiv

Elementul esenial al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie l^xmstituie un pattern persistent de inatenie i, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent i mai sever dect este observat de regul la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A). Unele simptome de hiperactivitateimpulsivitate sau de inatenie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente nainte de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomele au fost prezente timp de un numr de ani, n special n cazul indivizilor cu tipul predominant inatent (criteriul B). O oarecare deteriorare din cauza simptomelor trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex., acas, i la coal sau la serviciu) (criteriul C). Trebuie s fie clar proba interferenei cu funcionarea social, colar sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvolt rii (criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu este explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E). Inatenia se poate manifesta n situaii colare, profesionale sau sociale. Indivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s -i concentreze atenia asupra detaliilor sau pot face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini (criteriul Ala). Activitatea este adesea dezordonat, efectuat neglijent i fr un plan gndit. Indivizii au adesea dificulti n a-i menine atenia asupra unor sarcini sau activiti de joc i consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la realizarea lor (criteriul Alb). Ei par adesea ca i cum ar fi cu mintea n alt parte ori ca i cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce li se spune (criteriul Ale). Pot exista treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. Indivizii diagnosticai cu aceast, tulburare pot ncepe o sarcin, trec la alta, apoi se ntorc la altceva, nainte de a termina vreuna. Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile i sunt incapabili s -i efectueze temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatoriri (criteriul Aid). Incapacitatea de.a ndeplini sarcinile trebuie luat n consideraie atunci cnd se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz inateniei, ca opus altor motive posibile (de ex., incapacitatea de a nelege instruciunile). Aceti indivizi au adesea dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor (criteriul Ale ). Sarcinile care cer un efort mental susinut sunt experientate ca neplcute i marcat aversive. n consecin, aceti indivizi evit de regula, ori au o puternic aversiune fa de activitile care necesit autoexigen i efort mental sau care necesit capaciti organizatorice ori o concentrare susinut (de ex., temele pentru acas sau lucrrile scrise) (criteriul Alf). Aceast evitare trebuie s fie datorat dificultilor n concentrare ale persoanei i nu unei atitudini opoziioniste primare, dei un opoziionistei secundar poate, de asemenea, surveni. Deprinderile de a lucra sunt adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt

86

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

adesea mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent i deteriorate (criteriul Alg). Indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de stimuli irelevani i n mod frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare.pentru a se ocupa de zgomote sau evenimente banale, care sunt uzuale i uor de ignorat de ctre alii (de ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea uituci referitor la activitile cotidiene (de ex., lipsesc de la ntlniri, uit s~i ia dejunul (criteriul Aii). n situaii sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali, a nu-i fi mintea la conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau activitilor. Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu rmne aezat cnd este de dorit s-o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n situaii n care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul A2d), prin a prea adesea c se afl n continu micare" ori ca i cum ar fi mpins de un motor" (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f). Hiperactivitatea poate varia n raport cu etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu mult precauie la copiii mici. Copiii care abia ncep s mearg i precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi normali prin faptul c se afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar naintea hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas i au dificulti n a participa la activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o poveste). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care nva s mearg i ca precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se ridic frecvent n picioare, se rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la televizor ori n timp ce-i fac temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor activiti. care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinite i de dificultate n a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite. Impulsivitatea se manifest ca impacien, dificultate n amnarea rspunsurilor, trntirea rspunsurilor nainte ca ntrebrile sa fi fost complet formulate (criteriul Zg), dificulti n a-i atepta rndul (criteriul A2h) i ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n situaii profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i), Ceilali se pot plnge c ei nu pot scoate o vorb. Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a ie fi venit rndul s intervin n discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii, iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n mod excesiv i deranjeaz pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le pol atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apuc o caserol fierbinte) i se angajeaz. n activiti potenial periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard - scndur pe rotile - pe un teren extrem de neregulat). Manifestrile comportamentale apar de regul n multiple contexte incluznd casa, coala, serviciul i situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s existe o oarecare deteriorare n cei puin dou situaii (criteriul C). Este extrem de rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfuncie n toate situaiile ori

Tulburrile de Deficit de Atenie i de Comportament Disruptiv

n aceeai situaie tot timpul. De regul, simptomele se agraveaz n situaii care necesit atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivitate sau de nouate intrinsec (de ex., audierea profesorilor n clas, efectuarea temelor n clas, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive, monotone). Semnele tulburrii pot fi .minime sau absente cnd. persoana primete frecvent recompense pentru un comportament corespunztor, se afl sub supraveghere strict , se afl ntr-o situaie nou, este angajat n activiti extrem de interesante, ori se se afla ntr-o situaie de unu-la-unu (de ex., n cabinetul clinicianului). Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex., grupe de joc, n clas ori la locul de munc). Clinicianul trebuie, de aceea, s obin informaii din mai multe surse (de ex., prini, profesori) i s se informeze despre comportamentul individului ntr-o varietate de situaii n fiecare context (de ex, f cutul temelor, luatul mesei).

Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de inatenie, ct i de hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste patternuri. Subtpul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni. 314.01 Tulburarea hlperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni. Cei mai muli copii i adolesceni cu tulburarea au tipul combinat. Nu se tie dac acelai lucru este valabil i pentru adulii cu aceast tulburare. 314.00 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie. Acest subtip trebuie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie, dar mai puin de ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate (dar mai puin de ase simptome de inatenie) au-persistat cel puin 6 luni. Inatenia poate fi adesea un element clinic semnificativ i n astfel de cazuri.

Procedee de nregistrare
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburrii au avut tipul predominant de inatenie ori tipul predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul combinat i viceversa. Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patterrtuiui. simptomului predominant n ultimele 6 luni. Dac rmn simptome semnificative clinic, dar criteriile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Cnd simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare i nu este clar dac criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie).

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate variaz n funcie de etate i stadiul de dezvoltare, i pot include tolerana sczut la frustrare, accese coleroase, tendina la dominare, obstinaia, insistena frecvent i excesiv de a-i fi satisfcute cererile, labilitatea afectiv, demoralizarea, disforia, respingerea de ctre egali i stima de sine sczut. Performana colar este adesea deteriorat i devalorizat i duce de regul la conflicte cu familia i cu autoritile colare. Diligenta redus pentru efectuarea sarcinilor care necesit un efort susinut este adesea interpretat de alii ca indicnd lene, un sim redus al responsabilitii i un comportament opoziionist. Relaiile cu familia sunt caracterizate adesea prin resentimente i antagonisme, n special din cauza, variabilitii n statusul simptomatic care face adesea pe prini s cread c orice comportament impertinent este voit. Discordia familial i interaciunile printe-copil negative sunt adesea prezente. Astfel de intreraciuni negative diminua printr-un tratament cu succes. n medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie au mai puin coal dect egalii lor i, de asemenea, au o eficien profesional mai redus. De asemenea, n medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu cteva puncte rna sczut la copii cu acesta tulburare n comparaie cu egalii. n aceiai timp este evideniat i marea variabilitate a QI, indivizii cu tulburarea hiperacti vi ta te/ deficit de atenie putnd prezenta dezvoltare intelectual deasupra mediei sau fiind dotai. n forma sa sever, tulburarea este marcat deteriorant, afectnd adaptarea colar, familial i social. Toate cele trei subtipuri sunt asociate cu o deteriorare semnificativ. Deficitele colare i problemele n legtur cu coala tind a fi mai pronunate la tipurile marcate prin inatenie (tipurile predominant impulsiv-hiperactiv i combinat). Indivizii cu tipul predominant inatent tind a fi pasivi social, i par a fi mai curnd neglijai dect rejectai de egali. O proporie substanial (aproximativ jumtate) de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie ndrumai ctre clinici au, de asemenea, i tulburarea opoziionism provocator sau tulburare de conduit. Ratele de apariie concomitent a tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie cu aceste alte tulbur ri de comportament disruptiv sunt mai mari dect cele cu alte tulburri mentale, iar aceast coapariie este foarte probabil n cele dou subtipuri marcate de hiperactivitate-impulsivitate (tipurile hiperactiv-impulsiv i combinat). Alte tulbur ri asociate includ tulburrile afective, anxioase, de nvare i de comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atenie. Dei tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este prezent n cel puin 50% dintre indivizii cu tulburarea Tourette trimii n clinic, cei mai muli indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu au i tulburarea Tourette. Cnd cele dou tulburri coexist, debutul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie precede debutul tulburrii Tourette. Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasri n cmine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicaie cu plumb), infecii (de ex encefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mental. Dei greutatea mic la natere poate fi asociat uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, cei mai muli copii cu greutate mic la natere nu prezint tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, iar cei mai muli copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu prezint un istoric de greutate mic la natere.

Tulburrile de Deficit de Atenie i de Comportament Disruptiv Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluri neurologice sau evaluri prosexice care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n evaluarea clinic a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie. S-a observat c testele necesitnd o procesare mental care cere efort sunt anormale la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie n comparaie cu egalii, ns aceste teste nu i-au demonstrat utilitatea cnd s-a ncercat 's se stabileasc dac un anumit individ are tulburarea. Nu se cunosc nc deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel d,e diferene de grup. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, dei anomalii somatice minore (de ex., hipertelorisrnul, ogiva palatin nalt, urechile jos nserate ) pot surveni ntr-o proporie mai mare dect n populaia general, De asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumelor somatice accidentale.

Elemente specifice culturii; etii sexuiui

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este cunoscut ca aprnd n diverse culturi, cu variaii n prevalenta raportat de rile vestice, provenind probabil mai mult din practicile diagnostice diferite dect din diferenele n prezentarea clinic. Este foarte greu s se stabileasc acest diagnostic la copiii mai mici de 4-5 ani, deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil dect cel al copiilor mai mari i poate include elemente care sunt similare cu simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie. In afar de aceasta, simptomele de inatenie, la copiii mici sau la copiii precolari, adesea nu sunt uor de observat, deoarece copiii mici de regul experienteaz puine solicitri de atenie susinut. Cu-toate acestea ns, atenia copiilor mici poate fi reinut ntr-o varietate de situaii (de ex., un copil n etate de 2-3 ani poate sta de regul cu un adult care rsfoiete cri ilustrate). Din contra, copiii mici cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se mic excesiv de mult i de regul sunt dificil de astmprat. Ancheta referitoare la o larg varietate de comportamente la un copil mic poate fi util n a garanta faptul c a fost obinut un tablou clinic complet. O deteriorare substanial a fost demonstrat la copii precolari cu hiperactivitate/deficit de atenie. La copii de etate colar , simptomele de inatenie afecteaz activitatea n clas i performana colar. Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la nclcarea normelor educaionale, interpersonale i familiale. Simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul cele mai proeminente n cursul claselor elementare. Pe msur ce copilul crete, simptomele devin de regul mai puin evidente. Spre finele copilriei i nceputul adolescenei, semnele activitii motorii flagrant excesive (de ex. alergatul i cratul excesiv, a nu sta un moment neastmpr ori la sentimentul de tremor sau nelinite interioar. In perioada adult, nelinitea poate duce la dificulti n participarea la activiti sedentare i la evitarea distraciilor sau ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru micarea spontan (de ex., activitile de birou). Disfuncia social la aduli pare a fi probabil n special la cei care au avut diagnostice concomitente n copilrie. Trebuie manifestat pruden n punerea diagnosticului de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie la aduli numai pe baza amintirii individului c a fost inatent sau hiperactiv n copilrie, deoarece validitatea unor astfel de date
locului) ci'p*- mai rvnHn frAr-vpni-p iar simntornelp de hineractivitate Dot fi reduse la

90

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

retrospective este adesea problematic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie totdeauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv documentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei diagnosticului. Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei, cu rapoarte brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) i mediu (este posibil ca copiii trimii n clinic s fie brbai).

Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3%-7% dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM-IV, este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM-III-R din cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv-impulsiv i predominant inatent (care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie n DSM-III-R).

Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat pentru prima dat n anii de coal elementar, cnd adaptarea colar este compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie clinic pn spre finele copilriei. n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice, tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi, simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz ntregul efectiv de simptome al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele simptome care cauzeaz deteriorare funcional.

Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate i inatenie msurate dimensional. Influenele familiare, colare i din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea ntinderii deteriorrii i comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

9.1

exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective i anxioase,, a tulburrilor de nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan i a tulburrii de personalitate antisocial.

Diagnostic diferenia!
n mica copilrie poate fi dificil de fcut distincie ntre simptomeie tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie i comportamentele corespunztoare etii la copii activi (de ex., alergatul de jur mprejur sau a face larm), Simptomeie de inatenie sunt comune printre copiii cu Ql redus, plasai n condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale. Aceste comportamente trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie. La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare hiperactivitate/deficit detatenie trebuie pus numai dac simptomeie de inatenie sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului. Inatenia n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n medii colare substimulante. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie, de asemenea, s fie distins de dificultatea n comportamentul orientat spre un scop la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice. Istoricul patternului de simptome obinut de la mai muli informatori (de ex., baby-sitters, bunici ori prini ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea unei confluene de observaii referitoare la inatenia copilului, hiperactivitatea i capacitatea de autoreglare corespunztoare evolutiv n diverse situaii. Indivizii cu comportament opoziionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau colare care necesit perseveren, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor altora. Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare observat Ia indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Complicant pentru diagnosticul diferenial este faptul c unii indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fa de astfel de sarcini i devalorizeaz importana lor, adesea ca o contientizare a incapacitii lor. Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip , comportamentul motor este n general focalizat i fixat (de ex., balansatul corpului, automucarea), pe cnd neastmp rul i nelinitea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate. n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi, cu excepia stereotipiilor, ei putnd fi hipoactivi. simptomeie sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, disociativ, de personalitate, de o modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu o substan). n toate aceste tulburri, simptomeie de inatenie au de regul debutul dup etatea de 7 ani, iar istoricul din copilrie al adaptrii colare nu este caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului referitoare la comportamentul inatent, hiperactiv sau impulsiv. Cnd o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas survine concomitent cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat i aceasta. Tulburarea
Tulburarea hinprarHvitafp/ripfirif- HP at^nf-ip - nu psfp rHo-r\na^rai-_ dac r ~ - -.. ; ~ o"

92

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele de inatenie i hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri cie dezvoltare pervasiv ori al unei tulburri psihotice. Siniptome de inatenie, hiperactivitate ori impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazid, akatisie datorat neurolepticelor) ia copii nainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, ci ca alt tulburare n legtur cu o substan fr. alt specificaie.

A. Fie (1)sau (2): (1)ase (sau mai muite) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: Inatenia (a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor coiare, la serviciu, sau n alte activiti; (b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc; (c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct; (d) adesea nu se conformeaz instrucunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile); (e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor; (f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort menta! susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas); (g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente); (h) adesea este uor de distras de stimuli ireievani; (i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene; (2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptorrie de hiperactivitate-impulsivtafe au persistat timp de cei puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) adesea se joac cu minile sau sau cu picioarele sau se foiete pe loc, (b) adesea i as locui n clas sau n aite situaii n care este de dorit s rmn aezat; (c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (ia adolesceni sau ia aduli poate fi limitat ia sentimentul subiectiv de nelinite); (d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite; (e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor"; (f) adesea vorbete excesiv de mult;

314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Defidt de Atenie Fr Alt Specificaie

Impulsivitatea (g) adesea trntete" rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate, (h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul; (i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex., intervine n conversaiile sau jocurile altora). B. Unee simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani. C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau rnai multe situaii (de ex.,Ja coal [sau la serviciu] i acas), D. Trebuie s fie dar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social colar sau profesional. E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate). A se codifica pe baz de tip; 314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac ambele criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni. 314.00 Tulburare hiperactivitate/deicit de atenie, tip predominant de inatenie: dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriu! A2 nu, pentru ultimele 6 luni. 314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tp predominant de hiperactivitate-impulsivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriu! A1 nu este satisfcut pentru uitimele 6 luni. Not de codificare: Pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care n mod curent au simptome care nu rnai satisfac n ntregime criteriile, trebuie specificat n remisiune parial".

Aceast categorie este destinat tulburrilor cu simptome notabile de inatenie sau hiperactivitate-impulsivitate care nu satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Exemplele includ: 1. Indivizii ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tipul predominant inatent, dar a cror etate la debut este de 7 ani sau mai mult. 2. Indivizii cu deteriorare semnificativ clinic care se prezint cu inatenie i al cror pattern de simptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar are un pattern comportamental marcat de lentoare, reverie i hipoactivitate.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Elemente de diagnostic
Elementul esenial ai tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale, ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care cauzeaz sau amenin cu vtmarea fizic ali oameni sau animale (criteriile A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), i violri serioase ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B). Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat Ia indivizii n etate de peste 18 ani, dar numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisocial (criteriul C). Patternul de comportament este de regul prezent ntr-o varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit, clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari. ns cunotinele informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil. Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti (criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n timp ce se confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7). Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii. Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic ai acestei tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9). Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii (de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12). Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale) de ctre indivizii cu aceast tulburare. ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A1.4). Pentru a fi considerat ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani

Tulburarea de Conduit (criteriul A15). La indivizii mai n etate, acest comportament se manifest adesea prin absene de ia serviciu fr un motiv bine justificat.

Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de conduit (adic, tipul cu debut n copilrie i tipul cu debut n adolescen). Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de conduit prezentate, al evoluiei i prognosticului, i al ratei sexului. Ambele subtipuri pot surveni ntr-o form uoar, moderat sau sever. Pentru aprecierea etii la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la infirmier(i). Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta simptomele i supraestima etatea la debut. 312.81 Tip cu debut n copilrie. Acest subtip este definit prin debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 40 ani. Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest frecvent agresivitate fizic fa de alii, au perturbate relaiile cu egalii, pot s fi avut tulburarea opoziionismul provocator n timpul micii copilrii, i de regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit, nainte de pubertate. Muli copii cu acest subtip au, de asemenea, concomitent i tulburarea hiper activitate/deficit de atenie. Indivizii cu tipul cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit persistent i s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai mult dect cei cu tipul cu debut n adolescen . 312.82 Tipul cu debut n adolescen. Acest subtip este definit prin absena oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10 ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este puin probabil c aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive i tind s aib relaii mai normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania altora). Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit persistent sau c vor prezenta ca aduli tulburare de personalitate antisocial. Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus pentru tipul cu debut n adolescen dect pentru tipul cu debut n copilrie. 312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac etatea la debut a tulburrii de conduit este necunoscut .

Specifcanii de severitate
Uoar. Siunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex., minciun, chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune). Moderat. Numrul de probleme de conduit i efectul asupra altora sunt intermediare ntre uoar" i sever" (de ex., furt fr confruntare cu victima, vandalism). Sever. Sunt prezente multe probleme de conduita n exces n raport cu cele cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora (de ex., relaii sexuale forate, cruzime fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie).

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de conduit pot avea puin empatie i puin preocupare pentru sentimentele, dorinele i bunstarea altora. n situaii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu aceast tulburare percep frecvent n mod eronat inteniile altora ca mai ostile i mai amenintoare dect este cazul i rspund prin agresiune, pe care ei o consider raional i justificat. Ei pot fi cruzi i lipsii de sentimentele corespunztoare de culp sau remucare. Poate fi dificil de apreciat dac remucarea manifestat este genuin, deoarece aceti indivizi nva c afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu aceast tulburare pot s-i denune uor companionii i pot ncerca s blameze pe alii pentru propiile lor delicte. Stima de sine este de regul sczut, dei persoana respectiv poate proiecta o imagine de duritate". La ali indivizi, stima de sine msurat poate fi foarte exagerat . Tolerana redus la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie i neglijena sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescut la indivizii cu tulburare de conduit dect la cei fr. Tulburarea de conduit este asociat adesea cu un debut precoce al comportamentului sexual, al butului, fumatului, uzului de substane ilegale i al actelor imprudente i riscante. Uzul de droguri ilegale poate crete riscul ca tulburarea de conduit s persiste. Comportamentele tulburrii de conduit pot duce la ntreruperea colii sau la exmatriculare, la probleme n adaptare la munca, la dificulti legale, maladii transmise pe cale sexual, sarcin nedorit, la leziuni corporale prin accidente sau bti. Aceste probleme pot mpiedica urmarea cursurilor unei coli normale sau convieuirea n casa parental sau a prinilor adoptivi. Ideaia suicidar, tentativele de suicid i suicidul complet survin ntr-un procent mai mare dect cel expectat. Tulburarea de conduit poate fi asociat cu o inteligen mai joas dect media, interesnd n special QI verbal . Performana colar, n special la citit i n alte aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etii i inteligenei i poate justifica diagnosticul adiional de tulburare de nvare sau de comunicare. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburare de conduit. Tulburarea de conduit poate fi, de asemenea, asociat cu una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri mentale: tulburri de nvare, anxioase, afective i n legtur cu o substan. Urmtorii factori pot predispune individul la dezvoltarea tulburrii de conduit: respingerea i neglijarea parental, temperamentul infantil dificil, metodele inadecvate de educare a copilului, cu disciplin sever, abuzul fizic sau sexual, lipsa de supraveghere, viaa instituional precoce, schimbri frecvente de infirmier, familie mare, istoricul de fumat al mamei n cursul sarcinii, respingerea de ctre egali, asocierea cu un grup de egali delincveni, orientarea spre violen a cartierului i anumite tipuri de psihopatologie familial (de ex., tulburare de personalitate antisocial, dependena sau abuzul de o substan .. Date de laborator asociate. n unele studii, la indivizii cu tulburare de conduit, au fost notate un ritm cardiac i o conductan cutanat mai reduse n comparaie cu cei fr aceast tulburare. Cu toate acestea ns, nivelele de excitaie fiziologic nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.

Elemente specifice culturii, etii i sexuiui

Au crescut temerile ca diagnosticul de tulburare de conduit poate fi aplicat uneori n mod eronat unor indivizi n situaii n care patternurile de comportament indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninare, paupertate, delict grav). n conformitate cu definiia DSM-IV a tulburrii mentale, diagnosticul

Tulburarea de Conduit de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n chestiune este simptomatic de o disfuncie subiacent n individ i nu pur i simplu o reacie la contextul social imediat. De asemenea, tinerii imigrani din rile devastate de rzboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare pentru supravieuirea lor n acel context, nu justifica n mod necesar diagnosticul de tulburare de conduit. Poate fi util pentru clinician s. ia n consideraie contextul economic i social n care au survenit comportamentele indezirabile. Simptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de for fizic, abiliti cognitive i maturitate sexual crescute. Comportamentele mai puin severe (de ex., minciuna, furtul din magazine, btile) tind s apar primele, n timp ce altele (de ex., spargerile) tind s apar mai trziu. De regul problemele de conduit, cele mai severe (de ex., violul, furtul cu confruntare cu victima) tind s apar ultimele. Exist ns mari diferene ntre indivizi, unii angajndu-se n cele mai prejudiciante comportamente la o etate mic (predictiv de un prognostic ru). Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai frecvent la brbai. Diferene de sex sunt, de asemenea, reperate n tipurile specifice de probleme de conduit. Brbaii cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest frecvent prin bti, furturi, vandalism i probleme de disciplin colar. Femeile cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest mai curnd prin minciun, chiui, fug, uz de o substan i prostituie. In timp ce agresiunea confruntaional este mai frecvent manifestat de brbai, femeile tind s uzeze mai mult de comportamente nonconfruntaionale.

Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade i este mai mare n mediul urban dect n mediul rural. Ratele variaz larg n funcie de natura populaiei eantionate i metodele de stabilire. Studiile pe populaia general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10%. Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai, dect la femei. Tulburarea de conduit este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i ambulatori ai unitilor de sntate mental pentru copii.

Evoluie
Debutul tulburrii de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar primele simptorrie semnificative survin de regul n cursul perioadei dintre mijlocul copilriei i mijlocul adolescenei. Opoziionisrnul provocator este un precursor comun al tipului.de tulburare de conduit cu debut n copilrie. Debutul este rar dup etatea de 16 ani. Evoluia tulburrii de conduit este variabil. La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n perioada, adult. Cu toate acestea ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut n adolescen i cei cu simptome puine i mai uoare, realizeaz o adaptare profesional i social adecvat ca aduli. Debutul precoce prezice un prognostic ru i un risc crescut n viaa adult de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri n legtur cu o substan. Indivizii cu tulburare de conduit risca pentru mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri sornatoforme i tulburri n legtur cu o substan.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copiirie sau n Adolescen

Pattern familia!
Estimrile din studiile pe gemeni i adoptai arat c tulburarea de conduit are att componente genetice,- ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit este crescut la copiii cu un printe biologic sau adoptiv cu tulburare de personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea, tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric ele tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.

Diagnostic diferenial
Cu toate c tulburarea opoziionismtsi provocator include unele din elementele observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien i opoziie fa de persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamental al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct i pentru tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz. Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu satisface, de regul, criteriile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct i pentru tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice. Iritabilitatea i problemele de conduit survin adesea Ia copiii sau adolescenii cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice i a simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de conduit, ct i diagnosticul de tulburare afectiv . Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu perturbare mixt de emoii i conduit) trebuie luat n consideraie, dac probleme de conduit semnificative clinic i care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial. Problemele izolate de conduit, care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice", pag. 739), Tulburarea de conduit este diagnosticat, numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent, care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.

A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate, manifestat prin prezena a trei (sau a mai multe) dintre urmtoarele criterii n ultimele 12 uni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni: Agresiune faa de oameni i animaie (1) adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii; (2 iniiaz adesea bti; (3) a fcut uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas altora (de ex., b, crmid, sticl spart, cuit, arm de foc);

Tulburarea de Conduit

(4) a fost crud fizic cu ali oameni; (5) a fost crud fizic cu animalele; (6) a furat cu confruntare cu victima (de ex., banditism, furt din poete, estorcare, atac cu mna armat); (7) a forat pe cineva ia activitate sexual; Distrugerea proprietii (8) s-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios; (9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel dect prin incendiere). Fraud sau furt (10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva; (11) minte adesea peatru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligaii (adic, escrocheaz" pe alii); (12) a furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, dar fr efracie; plastografie); Violri serioase aie regulilor (13) adesea lipsete de acas noaptea n dispreul interdiciei prinilor, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, (14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n casa printeasc sau a substitutului parenta! (sau odat, fr a reveni acas o lung perioad de timp), (15) chiulete adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea 13 ani. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional. C. Dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. De codificat pe baza etii la debut: 312.81 Tulburare de conduit , tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani, 312.82 Tulburare de conduit, tip cu debut n adolescen: absena oricrui criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani, 312.89 Tulburare de conduit, debut nespecificat: etatea ia debut nu este cunoscut De specificat severitatea: Uoar: puine, dac nu chiar nici un fel de probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar problemele de conduit cauzeaz numai un prejudiciu minor altora; Moderat: numrul problemelor de conduit i efectul asupra altora, intermediar ntre uoar" i sever"; Sever: multe probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentru a pune diagnosticul ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora. Pentru indivizii peste 18 ani, diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial . Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial, nu poate fi pus indivizilor sub 18 ani.

Elementul esenial al tulburrii opoziionismu provocator l constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient i ostil fa de persoanele reprezentnd autoritatea, care persist cel puin 6 luni (criteriul A) i este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele comportamente: pierderea cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor (criteriul A3), comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul A4), blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi susceptibil i uor de agasat de ctre alii '(criteriul A6), a fi coleros i plin de resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos i vindicativ (criteriul A8), Pentru a fi desemnate pentru tulburarea opoziionismu provocator, comportamentele trebuie s survina mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile i trebuie s duc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea. n comportament survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un individ n etate de peste 18 ani). Comportamentele negativiste i sfidtoare se manifest prin obstinaie persistent, rezisten la ndrumri i refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor toleranei, de regul prin ignorarea ordinelor, ceart i incapacitatea de a accepta blamul pentru relele comise. Ostilitatea poate fi ndreptat spre aduli sau egali i este manifestat prin enervarea deliberat a altora ori prin agresiune verbal (de regul, fr agresiunea fizic serioas vzut n tulburarea de conduit). Manifestrile tulburrii sunt aproftpe constant prezente acas i pot s nu fie evidente la coal sau n comunitate. Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care individul i cunoate bine i ca atare pot sa nu fie evidente n timpul examinrii clinice. De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca opoziioniti sau provocatori i i justific comportamentul ca fiind un rspuns la cereri sau circumstane absurde.

Elemente de diagnostic

313,81 rij>PbwPK??i HpoziionismijI Prowocator

Elemente i tuiburri asociate

Elementele i tulburrile asociate variaz n funcie de etatea individului i severitatea tulburrii opoziionismu provocator. La brbai, tulburarea s-a artat a fi mai frecvent printre cei care n anii precolari au avut temperamente problematice (de ex., reactivitate crescut, dificultate n a fi calmai) sau activitate motorie crescut. n timpul anilor de coal, poate exista o stim de sine sczut, labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, liceniozitate, uz precoce de alcool, de tabac ori de drogri ilicite. Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii sau cu egalii. Poate exista un cerc vicios n care printele i copilul arat tot' ce este mai ru n fiecare. Tulburarea opoziionismu provocator este mai frecvent n familiile n care ngrijirea copilului este frmiat de o succesiune de infirmieri diferii sau n

313.81 Tulburarea Opoziionismul Provocator familiile n care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburarea opoziionismul provocator. De asemenea, tulburrile de nvare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opoziionismul provocator.

Elementele specifice etii sexului

Deoarece comportamentul opoziionist tranzitor este foarte frecvent ia copiii precolari i la adolesceni, se impune precauie n punerea diagnosticului de opoziionism provocator, mai ales n cursul acestor perioade ale dezvoltrii. Numrul simptomelor de opoziionism tinde s creasc cu etatea. Tulburarea este mai- frecvent la brbai dect la femei nainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale dup pubertate. Simptomele sunt n general similare la ambele sexe, cu excepia faptului c brbaii pot avea un comportament mai conflictual i simptome mai persistente.

Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburrii opoziionismul provocator ntre 2% i 16%, n funcie de natura eantionului populaional i metodele de stabilire.

Evoluie
Tulburarea opoziionismul provocator devine evident de regul nainte de etatea de 8 ani i n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele de opoziionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri. Debutul este de regul gradual, survenind habitual n decurs de luni sau ani. ntro proporie semnificativ de cazuri, tulburarea .opoziionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburririi de conduit. Dei tulburarea de conduit, tipul cu debut n copilrie, este precedat adesea de opoziionismul provocator, muli copii cu opoziionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit .

Pattern familia!
Tulburarea opoziionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care cel puin unui dintre prini are un istoric de tulburare afectiv, opoziionism provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial' ori' de tulburri n legtur cu o substan.-n afar de aceasta, unele studii sugereaz c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu comportament opoziionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult din, ori cauzeaz comportamentul opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismul provocator este, de asemenea, mai frecvent n familiile n care exist o discordie marital serioas.

Diagnostic diferenia!
Comportamentele disruptive ale indivizilor cu tulburarea opoziionismul provocator sunt de natur mai puin sever dect cele ale indivizilor cu tulburare de conduit, i de regul nu includ agresiunea, fa de oameni sau animale, distrugerea proprietii ori un pattern brigantesc sau defraudativ. Deoarece toate elementele tulburrii opoziionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de

102

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

conduit, tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist este un element asociat comun al tulburrilor afective i al tulburrilor psihotice prezente la copii i la adolesceni i nu trebuie diagnosticat separat, dac sirnptomele survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele opoziioniste trebuie, de asemenea, distinse de comportamentul disruptiv care rezult din inatenie i impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Cnd cele dou tulburri survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mental, un diagnostic de tulburare opoziionism provocator este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai evident dect se observ la indivizii de etate, sex i severitate a retardrii mentale comparabile. Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de asemenea, de incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv). Comportamentul opoziionist este un element tipic al anumitor stadii de dezvoltare (de ex., mica copilrie i adolescena). Un diagnostic de opoziionism provocator trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai frecvent i au consecine mai serioase dect se observ de regul la ali indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil i duc Ia o deteriorare important n funcionarea social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal,

A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel puin 6 luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) adesea i pierde cumptul; (2) adesea se ceart cu adulii; (3) adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau regulilor adulilor; (4) adesea enerveaz n mod deliberat pe alii; (5) adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare rea; (6) adesea este susceptibil ori uor de enervat de ctre alii; (7) adesea este coleros i plin de resentimente; (8) adesea este ranchiunos i vindicativ. Not: Un criteriu se consider satisfcut, numai dac comportamentul survine mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar i profesional. C Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sau afective. D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, i dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial.

312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin conduit sau comportamente opoziionist sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea opoziionismul provocator. De exemplu, include tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opoziionismul provacator ori pentru tulburaraa de conduit, dar n care exist o deteriorare semnificativ clinic.

Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale micii copilrii se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare i de comportament alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. De notat c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alimentar" (vezi pag. 583).

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane nonmitritive o perioad de cel puin o lun (criteriul A). Substanele ingerate de regul tind s varieze cu etatea. Sugarii i copiii mici mnnc de regul vopsea, plastic, sfoar, pr ori mbrcminte. Copiii mai mari pot mnca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescenii sau adulii pot consuma argil sau lut. Nu exist aversiune fa de mncare. Acest comportament trebuie s fie inadecvat evolutiv (criteriul B), i nu o parte a unei practici sancionate cultural (criteriul C). Mncarea de substane nonnutritive este un element asociat i altor tulburri mentale (de ex., tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental). Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale, un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Pica este frecvent asociat cu retardarea mental. Cu toate c n unele cazuri au fost descrise deficiene vitaminice sau minerale, de regul nu sunt constatate nici un fel de anomalii biologice specifice. n unele cazuri, pica atrage atenia clinic numai cnd individul prezint vreuna din diversele complicaii medicale generale care pot surveni (de ex., intoxicaia cu plumb, ca rezultat al ingestiei de vopsea sau de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natura mecanic, ocluzie intestinal ca rezultat al unor tumori cu gheme de pr, perforaie intestinal ori infecii, precum toxoplasmoza i toxocariaza, ca rezultat al ingestiei de fecale sau

104

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

pmnt). Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parental i ntrzierea n dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie.

Elemente specifice culturii-, etii i sexului

n unele culturi, a mnca pmnt sau alte substane nonnutritive asemntoare este considerat a fi o valoare. Pica este mai frecvent la copiii mici i, ocazional, la femeile gravide.

Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limita te.Printre indivizii cu retardare mental, prevalenta tulburrii pare a crete cu severitatea retardrii (de ex., a fost raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever).

Evoluie
Pica poate debuta n perioada de sugar. n cele mai multe cazuri, tulburarea dureaz probabil mai multe luni i apoi se remite. Ocazional, se poate continua n adolescen ori, mai rar, n perioada adult. La indivizii cu retardare mental, comportamentul poate diminua n perioada adult.

Diagnostic diferenial
nainte de etatea de 18-24 de luni, ducerea la gur i uneori mncatul de substane nonnutritive sunt relativ frecvente i nu implic prezena picii. Pica este diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic, prezent timp de cel puin o lun) i inadecvat, dat fiind nivelul de dezvoltare al individului. Mncatul de substane nonnutritive poate surveni i n cursul altor tulburri mentale (de ex., n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, i n sindromul Kleine-Levin). n astfel de cazuri, un diagnostic adiional de pica trebuie pus numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Pica poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex., ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii, anorexia nervoas i bulimia nervoas) prin consumul de substane nonnutritive.

307.53 Ruminatia

A. Mncatul persistent de substane nonnutritive o perioad de cel puin o Iurs. B. Mncatul de substane nonnutritive este inadecvat niveluiui de dezvoltare. C. Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancionate cultura!. D. Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., retardarea rnentai , tulburarea de dezvoltare pervasiv , schizofrenia) acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al ruminaiei este regurgitarea i remestecarea repetat a alimentelor, care apare la un sugar sau la un copil, dup o perioad de funcionare normal, i dureaz cel puin o lun (criteriul A). Mncarea, parial digerat, este readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastrointestinal asociat. Mncarea este apoi, fie ejectat din gur, fie, mai frecvent, mestecat i renghiit. Simptomele nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex., sindrom Sandifer, reflux esofagian) (criteriul B) i nu survin exclusiv n cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase). Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrii mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Tulburarea este observat cel mai frecvent la sugari, dar poate fi ntlnit i la indivizi mai n etate, n special la cei care au, de asemenea, retardare mental. Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristic de ncordare i arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac micri de suciune i dau impresia c obin satisfacie din aceast activitate.

Elemente i tulburri asociate

Sugarii cu ruminaie sunt n general iritabili i nfometai ntre episoadele de regurgitaie. Cu toate c sugarul este evident nfometat i inger mari cantiti de alimente, poate surveni malnutriia, din cauza regurgitrii care urmeaz imediat dup alimentare. Poate rezulta pierdere n greutate, incapacitatea de a lua n greutate att ct este expectat i chiar moartea (cu rate de mortalitate raportate de peste 25%). Malnutriia pare a fi mai puin probabil la copiii mai mari i la aduli, la care tulburarea poate fi, fie continu, fie episodic, Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaiile stresante de via i problemele n relaia printe copil pot fi factori predispozani. Substimularea sugarului poate rezulta i dac infirmierul se descurajeaz i se nstrineaz de copil din cauza experienelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplcut al materialului regurgitat. n unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de

108

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l%-5% sunt pentru distrofie i pn la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.

Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2-3 ani. Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei rmn mai scunzi i mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu au prezentat distrofie.

Diagnostic diferenial
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n astfel de cazuri, numai dac gradul de perturbare este de severitate mai mare dect ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la schimbarea infirmierilor.

Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Perturbare de alimentare manifestat prin incapacitatea persistent de a mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu pierdere ponderal semnificativ n decurs de cei puin o lun. B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinaie sau altei condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., ruminaia) ori de lipsa de alimente adecvate.
D npKiifui ct jrv/incj nnintp rlp Ptatpa dp fi ani.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

In aceast seciune sunt: incluse patru tulburri: tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr nici o alt specificaie. Un tic este o micare motorie sau vocalizare, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip. Ticurile vocale sau motorii pot fi simple (implicnd numai civa muchi sau sunete simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese orchestrate sau n cuvinte i propoziuni. Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul, corugaia (ncreirea) nasului, iactaia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale i retracia abdomenului. Aceste ticuri dureaz de regul rnai puin de cteva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai de dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, rnersui cu picioarele ndoite, mersul napoi, rsucitul n cursill mersului, luarea i meninerea unor posturi inuzuale (incluznd ticurile distonice" cum ar fi inerea gtului ntr-o anumit poziie rigid ). Aceste ticuri au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult. Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) i fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe. Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul vocii, fornitul, inspiratul i expiratul forat de aer pe nas i uieratul. Ticurile vocale complexe intereseaz vorbirea i limbajul i includ pronunarea brusc ,. spontan , a unui singur cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute i fr sens ale nlimii vocii, accentului sau volumului vorbirii, palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) i ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite). Coprolalia este pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fraze inacceptabile, social i poate include obsceniti ca i insulte cu specific etnic, rasial sau religios, Coprolalia este constatat n mai puin de 10% dintre indivizii cu un tic. n general, ticurile sunt experientate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de timp. Unii copii (i un adult ocazional) nu sunt contieni de ticurile lor, ns, odat cu dezvoltarea, multe persoane cu tic (dar nu toate) experienteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie somatic ntr-o parte a corpului care precede ticul vocal sau motor i un sentiment de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului. Indivizii cu ticuri pot simi c ticul se afl ntre voluntar" i involuntar" prin aceea c adesea este experientat ca fiind anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd, similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil de scrpinat n scabie. Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a fost fcut aa cum trebuie". Numai dup aceea individul experienteaz o reducere a anxietii sau tensiunii. Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ticuri; accesele sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore. n general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore i n cursul unei zile (frecvena, fora i gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf urare). Ticurile pot varia ca frecven i disruptivitate n diverse contexte. De exemplu, copii i adulii sunt mai capabili s-i suprime ticurile cnd se afl la coal , la serviciu sau n cabinetul medicului dect acas . n general, ticurile diminua sau

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, unii indivizi prezint ocazional ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic. Ticurile sunt adesea mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex., privete Ia televizor) i se reduc cnd individul se angajeaz ntr-o activitate dirijat care cere efort (de ex., citit sau cusut). Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor.

Diagnostic diferenial
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale caxe pot acompania condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington, ictusul, sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl, encefalita postviral, traumatismul cranian) i de micrile care se datoreaz efectului direct al unei substane (de ex., un medicament neuroleptic). Luarea n consideraie a istoricului medical i familial, a morfologiei, ritmului i influenelor modificatoare ale mic rii poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect. Coreea este de regul o micare simpl, casual, neregulat i nonstereotip, i care nu are o component premonitorie i se accentueaz cnd persoana este distras. Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stri de tensiune muscular prelungit, Micrile atetoide sunt micri de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor i picioarelor, dar care adesea pot interesa i gtul. Micrile mioclonice sunt contracii musculare scurte, asemntoare ocului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de muchi. Contrar ticurilor, mic rile mioclonice pot continua n cursul somnului. Micrile hemibalistice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i intermitente ale membrelor. Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe implicnd aceleai grupe de muchi i care de regul sunt mai lente, dar uneori mai rapide dect ticurile. Spasmul hemifacial const din contracii neregulate, repetitive, unilaterale ale muchilor faciali. Sinkinezia este o micare involuntar concomitent cu un act voluntar specific (de ex., micri ale comisurii bucale, cnd persoana ncearc s nchid ochii). Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medicament fr alt specificaie, n loc de tic (de ex., n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu uzul unui medicament i nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului). n unele cazuri, anumite medicamente (de ex., stimulantele) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate n care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare indus de un medicament. Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip i de stereotipiile din tulburrile de dezvoltare pervasiv. Diferenierea ticurilor simple (de ex., clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ simpl. Distincia dintre ticurile motorii complexe i micrile stereotipe este mai puin net. n general, micrile stereotipe par a fi mai direcionate, ritmice, autostimulante sau alint toare i intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (dei unii indivizi descriu ticurile ca avnd o component voluntara ) i n general survin n accese sau grupuri temporale. Ticurile complexe pot fi dificil de distins de compulsii (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv); efectuarea acestei distincii este dintre toate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivocompulsiv este frecvent la indivizii cu ticuri. Compulsiile sunt efectuate ca rspuns la o obsesie (de ex., splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)

307.23 Tulburarea Tourette sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate in mod rigid (de ex., necesitatea de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine). Compulsiile sunt de regul mai elaborate dect ticurile i este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul normal". n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil ca ticurile s fie precedate de o tensiune fizic " tranzitorie ntr-o parte a corpului (de ex., n muchii nasului sau umrului sau n gt) care este redus de tic. Cnd indivizii prezint simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette), ambele diagnostice pot fi justificate. Anumite ticuri motorii sau vocale (de ex., ltratul, ecolalia, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat sau catatonic din schizofrenie. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei i tipului (de tic), precum i a etii la debut. Ticul tranzitor include ticuri motorii i/sau vocale cu o durat de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive. Tulburarea Tourette i ticul vocal sat! motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple i cel puin un tic vocal n cursul unei pri a acestei perioade. Adesea, diagnosticul se poate schimba cu timpul n cursul istoriei naturale a unui tic. De exemplu, n cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor. Dup un an, din cauza apariiei altor ticuri i a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare Tourette. Tic fr alt specificaie ar putea fi diagnosticul indicat pentru tablourile semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile clinice cu o etate la debut de peste 18 ani i, pentru cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor i cu numai un singur tic vocal.

Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motorii multiple i unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A). Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp n cursul maladiei. Ticurile survin n mod recurent de mai multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an. n cursul acestei perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni consecutive (criteriul B). Debutul tulburrii are loc nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulantelor) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D). Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor se schimb cu timpul. Ticurile simple i complexe pot afecta orice parte a corpului, inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare. Ticurile motorii simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau ale ctorva muchi, cum ar fi clipitul. Ticurile motorii complexe implic atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii ndoii, mersul napoi i nvrtitul n timpul mersului. Ticurile vocale includ diverse cuvinte sau sunete precum cricurile, murmurele, urletele, ltrturile, inspirarea si expirarea forat de aer pe nas i tuitul. Coprolalia, un tic vocal complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la puini indivizi cu aceast tulburare (mai puin de 10%) i nu este cerut pentru diagnosticul de tulburare Tourette.

112

Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

La aproximativ jumtate dintre indivizii cu aceast tulburare, primele simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar, ticurile iniiale intereseaz alte pri ale feii sau corpului, cum ar fi.grimasele faciale, iactaia capului, protruzia limbii, inspirarea forat de aer pe nas, sritul, sltatul, dresul vocii, blocri similare balbismului n fluena vorbirii sau pronunarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea ncepe cu simptome multiple, aprnd toate n acelai timp.

Elemente i tulburri asociate

Cele mai comune simptome asociate ale tulburrii Tourette sunt obsesiile i compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea i impulsivitatea sunt, de asemenea, relativ comune.Disconfortul social, ruinea, timiditatea, demoralizarea i tristeea survin frecvent. Ticurile vocale i motorii persistente pot cauza o gam larg de detres i deteriorare mergnd de la nici una pn Ia sever . Copiii mai mici, n special pot s nu aib contiina ticurilor lor, nu sunt detresai i nu prezint deteriorare n nici o arie de funcionare. Un procent mare de copii, adolesceni i aduli cu tulburarea nu solicit atenie medical pentru ticurile lor. La cellalt capt al, spectrului, exist indivizi cu tulburare Tourette care sunt mpovrai de ticuri vocale i motorii intrusive, recurente, intense i stigmatizante social. Funcionarea social, colar sau profesional poate fi deteriorat din cauza rejeciei de ctre alii ori a anxietii n legtur cu faptul de a avea ticuri n situaii sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o detres considerabil i pot duce la izolare social i la modificri de personalitate. n cazurile severe de tulburare Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitile cotidiene (de ex., cu conversaia, cititul sau scrisul). Complicaiile rare ale tulburrii Tourette includ vtmrile corporale, cum ar fi orbirea datorat dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori presarea ochilor n orbite), problemele ortopedice (prin ndoirea genunchilor, smucirea gtului ori ntoarcerea capului), problemele cutanate (prin picare sau lingerea buzelor) i sechelele neurologice (prin tulburare discal relatat la muli ani de micri forate ale gtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbat prin administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, cum ar fi cele utilizate n tratamentul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie, cu toate c unii indivizi pot tolera aceste medicamente fr o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo-compulsiv i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele de atenie sau simptomatologia obsesiv poate preceda sau urma debutului ticurilor. Simptomele obsesivo-compulsive observate la indivizii cu tulburarea Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo-compulsiv. Acest subtip pare a fi caracterizat printr-o etate mai mic la debut, preponderena la brbai, frecvena crescut a anumitor simptome obsesivo-compulsive (simptome mai agresive i o preocupare mai redus pentru contaminare i acumulare) si un rspuns mai redus la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei. Comportamentul disruptiv, impulsivitatea i imaturitatea social sunt elemente proeminente la acei copii i adolesceni care au, de asemenea, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Aceste elemente clinice pot interfera cu performana, colar i relaiile interpersonale i duc la o deteriorare mai mare dect cea cauzat de tulburarea Tourette.

307.23 Tulburarea Tourette

113

Elemente specifice culturii i sexului

Tulburarea Tourette a fost larg descris n diverse grupuri rasiale i etnice. Dei n condiii clinice tulburarea este diagnosticat de trei pn la cinci ori mai frecvent la brbai dect la femei, rata sexului este probabil mai mic de 2:1 n eantioanele comunitare.

Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).

Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul su are loc n copilrie ari la nceputul.adolescenei i, prin definiie, nainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6-7 ani. Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune, durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea, frecvena, disruptivitatea i variabilitatea simptomelor diminua n cursul adolescenei i al perioadei adulte. n alte cazuri, simptomele dispar realmente n ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte. n cteva cazuri, simptomele se pot agrava n perioada adult .

Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette i la tulburrile afine este transmis n familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut. Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex. Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot fi diferite de la o generaie la alta i este modificat de factori nongenetic. ns, nu oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic. Gama de forme^n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea Tourette, ticul vocal sau motor cronic i unele forme "de tulburare obsesivocompulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.

Diagnostic diferenial
Ase cunsului seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 307.23 Tulburarea Tourette

A. Att ticuri motorii multiple, ct i unu! sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat n cursul maladiei, dei nu n mod necesar concomitent. (Un tic este o micare motorie ori o vocalizare brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip). B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regul n accese), aproape n fiecare zi sau intermitent, de-a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n cursul acestei perioade nu a existat niciodat o perioad fr ticuri de mai mult de 3 luni consecutive. C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) ori unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postviral).

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a ticurilor jniotorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii multiple i unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile B, C i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic vocal sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile i pentru tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic i tulburarea Tourette sunt nrudite genetic, pentru ca ele survin adesea n aceleai familii.

Diagnostic diferenia!
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).

307.21 Ticul Tranzitor

1.15

A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, vocaiizri sau micri motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente ia un moment dat n ncursui maladiei. B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent o perioad de mai mult de un an, iar n cursul acestei perioade nu a existat nici o dat o perioad fr ticuri mai lung de trei luni consecutive, C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington sau encefalita postviral). E. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette:

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezena unor ticuri vocale i/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteriile C i D) sunt aceleai cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac au fost satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau motor cronic (ambele cernd o durat de cel puin 1 an) (criteriul E). Celelalte caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette (vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea simptomelor i deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse.

Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.

Diagnostic diferenia!

A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul ranzitor

. Ticuri vocale sau/i motorii unice sau multiple (adic , vocalizri sau micri motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice). B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin patru sptmni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive. C. Debutul survine nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postviral). E. Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic. De specificat dac: Episod unic sau recurent

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru un anumit tic. Exemplele includ ticurile durnd mai puin de 4 sptmni sau ticurile cu debut dup etatea de 18 ani.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex, n pantaloni; sau pe jos) (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i intenionat. Evenimentul trebuie s survin cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani) (criteriul C). Incontinena de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane (de ex. laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr-un mecanism implicnd constipaia (criteriul D). Gnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea este adesea n legtur cu constipaia, impactarea i retenia cu preaplin consecutiv. Constipaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex., anxietate n legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc ori un pattern mai general de comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii. Predispoziiile

Encoprezisul fiziologice la constipaie includ scremutul ineficace sau micrile de defecaie paradoxale, cu contracia mai curnd dect cu relaxarea sfincterului extern sau a planeului pelvin n cursul sforrii de a defeca. Deshidratarea asociat cu o maladie febril, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de asemenea, induce constipaia. Odat ce constipaia a aprut, aceasta poate fi complicat de o fisur anal, de defecaie dureroas i retenie de fecale consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de consisten normal sau aproape normal. La ali indivizi, care au incontinen prin preaplin, secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.

Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul clinic: 787.6 Cu constipaie i incontinen prin preaplin. Exist semne de constipaie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinena prin prea plin sunt de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei i mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul la toalet, iar incontinena se rezolv dup tratarea constipaiei. 307.7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de constipaie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr-un loc uor de remarcat. Acest tip este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea de fecale fr constipaie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de fecale cu constipaie.

Elemente i tulburri asociate

Copilul cu encoprezis se simte adesea ruinat i poate dori s evite situaiile care pot duce la punerea n dificultate (de ex., mersul n tabr ori la coal). Severitatea deteriorrii este n funcie de efectul asupra stimei de sine a copilului, de gradul de ostracism social din partea egalilor, i de indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor. Ptarea cu fecale poate fi deliberat sau accidental, rezultnd din ncercarea copilului de a se cura de fecale sau de a ascunde fecalele eliminate involuntar. Cnd incontinena este clar deliberat, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburrii opoziionismul provocator sau ale tulburrii de conduit. Muli copii cu encoprezis i constipaie cronic sunt enuretici i pot avea asociate refluxul vezico-ureteral i infecii cronice ale tractului urinar care se pot remite cu tratament.

Prevalent
Se estimeaz c aproximativ 1% dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.

118

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat i inconsecvent al mersului la toalet i stresul psihosocial (de ex., intrarea la coal sau naterea unui frate) pot fi factori predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, i un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit. Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.

Diagnostic diferenial
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida, stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM-IV de encoprezis.

A. Eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex., n pantaloni ori pe jos), fie c este involuntar sau intenional. B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni. C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substane (de ex., laxativelor) ori unei condiii medicale generale, exceptnd czu! unui mecanism care implic constipaia. A se codifica dup cum urmeaz: 787.6 Cu constipaie i incontinen prin preaplin 307.7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i intenional. Pentru a desemna pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social-, colar (profesional) ori n alte domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie

307,6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale)

119

s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spna bifida, epilepsie) (criteriul D).

Subtpuri
Situaia n care survine enurezisul poate fi notat printr-unul din urmtoarele subtipuri: Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun i este definit ca emisie de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regul n prima treime a nopii. Ocazional, emisia de urin are loc n timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i poate aminti un vis care implic actul miciunii. Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la brbai i este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc i instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod contient impulsiunile de a urina pan rezult incontinena, cu amnri datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n zilele de coal. Nocturn i diurn. Acest subtip este definit ca o combinaie a celor dou subtipuri de mai sus. , : .

Elemente i tulburri asociate

.,.

Severitatea deteriorrii asociate cu enurezisul este n funcie de limitarea la copil a activitilor sociale (de ex., nu accept sa doarm ntr-un camping) ori de efectul su asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor i indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor). Dei cei mai muli copii cu enurezis nu au i o tulburare mental coexistent, prevalenta simptomelor comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis dect la copii f r enurezis. ntrzierile n dezvoltare, incluznd vorbirea i limbajul, ,nv tarea i aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente la un numr de copii cu enurezis. Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul i teroarea de somn. Infeciile tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul diurn, dect Ia cei care sunt contineni. De regul, enurezisul persist dup tratamentul adecvat al unei infecii asociate. Au fost sugerai un numr de factori predispozani, incluznd antrenamentul ntrziat sau lax al mersului la toalet, stresul psihosocial, ntrzierile n dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de producere a urinii ducnd la poliurie nocturn sau anomalii ale sensibiiit ii receptorilor centrali ai vasopresinei i capacitile funcionale reduse ale vezicii urinare cu hiperreactivitate vezical (sindromul de vezic instabil ).

120

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau ri Adolescen.

Prevalent
Prevalenta enurezisului este njur de 5-10% printre .copii de 5 ani* de 3-5% printre copii de 10 ani, i n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.

Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar i un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit. Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 i 8 ani, dar acesta poate,surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de rerhsiune spontan este cuprins ntre 5% i 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n perioada adult.

Pattern familia!
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au,o rud biologic de gradul I care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect la cei dizigoi. Cu toatec analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu diveri ..cromozomi, nu-au fost identificate nici un fel de.asocieri ntre linkajul la intervalul unui cromozom i tipul de enurezis. .

Diagnostic diferenial

:i

Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unervezici neurogenice ori n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n cursul unei infecii acute a tractului urinar. Cu. toate acestea ns, un diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost prezent n mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac enurezisul persist dup instituirea tratamentului adecvat.

Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei

Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis

. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie intenionat). B. Comportamentul este semnificativ clinic, manjfestndu-se printr-o frecven de dou ori pe .sptmna, timp de cel puin 3( luni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare. C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). , . . - - . > ,:>. D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei substane (de ex., un diuretic) ori unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie).
De-specificat tipul: -. . v: ;>

, Exclusiv nocturn Exclusiv diurn Nocturn i-diurn

" '

'

Alte .Tulburri ale Perioadei de Sugayr, Copilriei, .. ;, .. . sau Adolescentei

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B). Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea trebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni (criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) i s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolescenfPa'U la aduli, dac anxietatea de separare este explicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E). Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd surit separai de persoanele de care surit ataai, ei vor adesea sa tie unde s-au dus acestea i vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii, cnd sunt departe de cas. Ei pot dori intens s se ntoarc acas i pot fi preocupai

122

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti indivizi sunt adesea preocupai de teama c persoanelor de care sunt ataai saulor nii li se vor ntmpla accidente i maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se mai reuni niciodat cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc singuri departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste locuri din proprie iniiativ. De asemenea, pbt fi refractari sau pot refuza s mearg la coal sau ntr-un camping, s viziteze sau s doarm n casa amicilor lor ori s fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot fi incapabili s stea sau s mearg singuri prin camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii de prini i urmrindu-i ca o umbr" n jurul casei sau cernd cuiva s stea lng ei cnd merg n alt camer din cas (criteriul A5)., .Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista ca s stea cineva lng ei pn adorm (criteriul A6). n cursul nopii, i pot face drum la patul prinilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng ua camerei acestora. Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individului (de ex., distrugerea familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd separarea survine ori este numai anticipat, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, greurile i vrsturile (criteriul A8). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala i senzaia de lein, sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai n etate. Specficant " " "'

Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburrii nainte de etatea de 6 ani.

Elemente i tulburri mentale asociate

Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strns unite. Cnd sunt separai de cas sau de persoanele de ataament major, ei pot prezenta n mod recurent izolare social, apatie, tristee ori dificultate n concentrare n activitate sau n joc. n funcie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale^ de montri, de ntuneric, de bandii, de hoi, de rpitorii de copii, de accidente de circulaie, de cltorii cu avionul ori de alte situaii care sunt percepute ca prezentnd un pericol pentru integritatea familiei sau a lor nii. Sunt comune preocuprile n legtur cu moartea i cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la coal poate duce la dificulti colare i la evitare social. Copiii se pot plnge de faptul c nimeni nui iubete i nu are grij de ei, i c doresc sa fie mori. Cnd sunt extrem de tulburai de,eventualitatea separrii, pot deveni coleroi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care foreaz separarea. Cnd sunt singuri, n special seara, copiii mici relateaz experiene perceptive insolite (de ex., vd oameni aprnd n camera lor, creaturi oribile repezindu-se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu aceast tulburare sunt descrii adesea ca pretenioi, intrusivi i necesitnd permanent atenie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o surs de frustrare parental, ducnd la resentimente i conflicte n familie. Uneori copiii cu aceast tulburare sunt descrii ca fiind extrem de contiincioi, compliani, dornici s placa. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri<somatice., si proceduri medicale. Dispoziia depresiv este frecvent prezent i poate deveni

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

123

persistenta cu timpul, justificnd un diagnostic adiional de tulburare distimic sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede apariia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase sunt frecvente, n special n condiii clinice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist variaii culturale referitoare la- gradul la care este considerat dezirabil tolerarea separrii. Este important de difereniat anxietatea de separare de nalta, valoare pe care unele culturi o p u n pe interdependena puternic, dintre
membrii familiei. ; . > : , :, .*

Manifestrile tulburrii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot s nu-i exprime fricile specifice fa de ameninri precise la adresa prinilor, a.casei sau a lor nii. Pe msur ce copilul crete, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de ex., rpire, atac banditesc). Anxietatea i anticiparea separrii devin manifeste n perioada medie a copilriei. Dei adolescenii cu aceast tulburare, n special brbaii, pot nega anxietatea n legtur cu separarea, aceasta se poate reflecta n activitatea lor independent limitat i n refuzul de a pleca de acas. La indivizii mai n etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbrile n circumstanele sale de via (de ex., mutare, cstorie). Adulii cu aceast tulburare sunt de regul excesiv de concentrai asupra copiilor i.soului (soiei) i experienteaz un disconfort considerabil cnd sunt separai de eL n eantioanele clinice, tulburarea este, dup ct se pare, la fel de frecvent la brbai i la femei. n eantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecvent la femei.

Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie ia aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare diminua din copilrie spre adolescen .
Evoluie. ,., c i.
: :

'

' '

'.-

Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit, maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea colii, mutarea ntr-un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18 ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regul, exist perioade de exacerbare i de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile catamnestice extinse.

Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu atacuri de panic.

124

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Gopilrie sau n Adolescen

Diagnostic diferenial

Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod predominant separarea de cas i de. persoanele de care este ataat. La copiii sau adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la anxietate extrem i chiar la an atac de panic. Contrar panicii, anxietatea intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare este rar i nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n legtur cu separarea nu este responsabil de absenele de la coal, iar copilul mai curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi opoziioniti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de ataament. Opoziionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd .exist anxietate de separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect anxietatea de separarea Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a unui stimul real i apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat judecata-clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate n anxietatea de separare.

313.23 Mutismul Selectiv {anterior, Mutismul Electiv)

125

Criteriile de diagnostic pentru 309.21: Anxietatea ele Separare

A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau de cei de care individul este ataat, evideniat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele: \, ' ' " (1) detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de personeie de ataament major; ,. n (2) team excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare care s-ar putea ntmpla persoanelor de ataament major; (3) teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major (de ex., a fi pierdut ori a fi rpit); (4) opoziie sau refuz persistentde a merge la coal sau n alt parte din cauza fricii de separare; :;" (5) team sau opoziie excesiv i persistent ia a rmne acas, singur sau fr persoanele de ataament major, ori n alte situaii, fr aduli importani; (6) opoziie sau refuz persistent de a merge la culcare, fr s fie alturi o persoan de ataament major orhde a adormi departe de .cas;..... (7)comaruri repetate implicnd tema separrii; "~ >.; . (8) acuzarea repetat de simptome somatice (cum ar fi : de durerile de cap, durerile de stomac, greaa sau voma) cnd survine sau-este anticipat; . .- separarea de,persoanele de ataament major. , B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni; C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar (profesional) sau n alte. domenii-d:e funcionare importante. E. Perturbarea nu survine,exclusiv n cursul, unei tulburri ;de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei ori alaltei tulburri psihotice i, la, adolesceni i la aduli, nu este justificat mai bine de panica cu agorafobie. De specificat dac: Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

313.23 Mutismul Seiectiw

Elemente de diagnostic -:

Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la coal, cu partenerii de joc), unde este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii (criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze

126

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prirna data n Perioada de Sugar, n Copilrie sau in Adolescen

cel puin 1 lun, i nu este limitat la prima lun de coal (n cursul creia muli copii pot fi timizi i refuz s vorbeasc) (criteriul Q.-Muismul selectiv nu trebuie diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se. .datoreazl numai unei lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare (de ex., balbism), ori dac perturbarea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E). n loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd capul/trgnd sau mpingnd sau, n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat. >

Elemente i tulburri asociate

Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiv, frica de punere n dificultate n societate, izolarea i retragerea social, adezvitatea, trsturile compulsive, negativismul,. accesele coleroase, comportamentul de comand sau opoziionist, mai ales acas. Poate exista o deteriorare sever n activitatea social sau colar. Tachinarea sau punerea n postura de ap ispitor de ctre egali esfe; comun. Dei copiii cu aceast tulburare au, n general, aptitudini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociat o tulburare de comunicare (de ex., tulburarea fonologic, tulburarea limbajului expresiv ori tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv), ori o condiie medical general, care cauzeaz anomalii de articulare. Tulburrile anxioase (n special fobia social), retardarea mental, spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot fi asociai.cu tulburarea.:n plus, n condiii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un diagnostic adiional de tulburare anxioas (n special de fobie social ). Elemente specifice culturii i sexului
:

Copiii imigrani, care sunt nefamiliarizai cu, ori incomodai de limba oficial din noua lor ar, pot refuza s vorbeasc strinilor n noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu puin mai frecvent la femei dect la brbai. -

Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1% dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.

Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea ia coal. Dei perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie sosial sever , simptomee anxioase pot deveni cronice.

-313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii

127

Diagnostic diferenial
Mutismul selectiv trebuie s fie; distins de perturbrile de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulburare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic, tulburarea de limba) expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii nu este restrns la o anumit situaie social. Copiii din familiile care au imigrat ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat, dar refuzul de a vorbi persist, diagnosticul de mutism selectiv poate fi justificat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare psihotic ori cu retardare merttal; sever pot avea probleme de comunicare social i pot fi incapabili s vorbeasc n mod corespunztor n situaii sociale, Din contra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social i evitarea social din fobia social pot fi asociate cu mutismul selectiv. n astfel de cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.

Criteriile ele diagnostic pentru-313.23 Mutismul Selectiv

A. Incapacitate considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care exist expectaia de a vorbi, de ex., ia coal) n dispreul faptului c insul vorbete n alte situaii. B. Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau profesional ori cu comunicarea social. C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun de coal). D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de acomodare cu limba vorbit cerut n situaia social. . : E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare.de comunicare (de ex,, balbismul) i nu survine exclusiv. n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, schizofreniei ori al altei tulburri psihotice,

Perioadei de Sugar sau a Midi'Copilrii

Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constituie relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai multe contexte, i care ncepe nainte de etatea de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri clinice. n tipul inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai multe interaciuni-ntr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern de rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente i extrem de ambivalene (de ex.,

128

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sauln Adolescen

vigilena rece, rezistena la consolare ori un amestec de apropiere i de evitare) (criteriul Al). n tipul dezinhibat, exist un pattern de ataamente difuze. Copiii prezint o sociabilitate indiscriminativ sau o lips de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament (criteriul A2). Perturbarea nu este explicat exclusiv de o ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv (criteriul B). Prin definiie, condiia este asociat cu o ngrijire flagrant patologic, i care poate lua forma unei desconsiderri persistente a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare i afeciune (criteriul CI); desconsiderarea persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2); ori schimbri repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de ataamente stabile (de ex., schimbri frecvente de cmin) (criteriul C3). ngrijirea patologic este considerat a fi responsabil de relaionarea social perturbat (criteriul D).

Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relaionarea social poate fi indicat prin specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament: Tip inhibat. n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea persistent de a iniia i de a rspunde la celei:mai multe interaciuni sociale ntr-un mod corespunztor evolutiv. Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n relaionarea social o constituie sociabilitatea indiscriminativ ori lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tuiburri mentale asociate. Anumite situaii (de ex., spitalizarea prelungit a copilului, penuria extrem sau lipsa de experien parental) pot predispune la dezvoltarea ngrijirii patologice. ns, ngrijirea flagrant patologic nu duce totdeauna la dezvoltarea tulburrii reactive de ataament; unii copii pot forma ataamente stabile i relaii sociale chiar n prezena unei neglijri sau abuz marcat. Neglijarea extrem i n special ngrijirea instituional, cu oportuniti limitate de a forma ataamente selectivecrete riscul de apariie a tulburrii. Tulburarea reactiv de ataament poate fi asociat cu ntrzieri n dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, cu pica ori cu ruminaia. Date de-laborator asociate. Pot fi prezente date de laborator concordante cu malnutriia. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Examinarea somatic poate documenta condiii medicale generale asociate care sunt asociate cu neglijarea extrem (de ex., ntrziere n cretere, probe de abuz fizic, mlnutriie, carene vitaminice sau maladii infecioase).

Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a fi foarte rar. , , .

313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii

129

Evoiuie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc deregul n primii civa ani de via i, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5. ani. Evoluia pare a varia n funcie de factori individuali aparinnd copilului i infirmierilor,, severitatea i durata deprivrii psihosociale asociate i natura interveniei. O ameliorare sau remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o, ambian suportiv adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu. Sociabilitatea indiscriminativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat ataamente selective.

Diagnostic d i f e r e n i a l

.,..-,

n retardarea mental, ataarnentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste ataamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns, unii sugari i copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale pentru infirmieri i pot prezenta simptome caracteristice de tulburare reactiv de ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai dac este clar ca problemele caracteristice n formarea taarnentelor selective nu sunt o funcie a retardrii. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difereniat de tulburarea autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare pervasiv, ataamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, dar aceasta survine de regul n condiiile unui mediu psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt, de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare. Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie sa fie distins de fobia social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv, inclusiv inhibiia, este evident dincolo de contextele sociale. Tipul dezinhibat trebuie sa fie distins de comportamentul impulsiv, sau hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie. n contrast cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezinhibat. din tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament impulsiv n general. Tulburarea reactiv de ataament trebuie sa fie difereniat de tulburrilede comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a dezvolta ataamente selective (de ex., n instituii) i care au prezentat un pattern de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu adulii i diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate acestea, nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar

130

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen.

comportamentele antisociale nu sunt n mod necesar semne de tulburare reactiv de ataament. ngrijirea flagrant patogenic este un element definitoriu al tulburrii reactive de ataament. O consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii copilului ori a unei probleme relaionale printe-copil poate fi justificat. Cnd ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n relaionarea social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe-copil dect tulburarea reactiv de ataament.

Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Relaionare social marcat perturbat i inadecvat evolutiv n cele mai multe contexte, ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin (1), fie prin (2): (1) incapacitate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr-o manier adecvat evolutiv la cele mai multe interaciuni sociale, manifestat prin rspunsuri excesiv de inhibate, .hipervigilente ori extrem de ambivalene i contradictorii (de ex., copilul poate rspunde infirmierilor prinr-o mixtur de apropiere, evitare i rezisten la consolare, ori poate manifesta,o vigilen rece); (2) ataam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativ cu incapacitate marcat de a manifesta ataarnente selective adecvate (de ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau lips de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament). ' '' B. Perturbarea de la criteriul A nueste explicat exclusiv prin ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) si nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. C. ngrijire patogenic evideniat prin cel puin unul din urmtoarele: (1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare.i afeciune; (2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului; (3) schimbri repetate ale ngrijitorului principal care previn formarea de ataamente stabile (de ex., schimbarea frecvent de cmin). D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de comportamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A sunt consecina ngrijirii patogenice de la criteriul C). De'specificat tipul: Tip inhibat: daca n tabloul clinic predomin criteriul A1 Tip dezinhibat: daca n tablou! clinic predomin criteriul A2

307.3 "Tulburarea de Micpre Stereotip {anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie comportamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcional, i nonfuncional (criteriul A). Acest comportament motor intererfefeaz considerabil cu activitile normale sau conduce la vtmri corporale autoprovocate care sunt suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar putea duce la astfel de vtmri dac nu sunt luate msuri de protecie) (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului (criteriul C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburri de dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie) (criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (criteriul F). Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile, micarea nervoas a degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul, mucturile autoprovocate, picarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor pri ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n efectuarea acestor comportamente. "Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente i invalidante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul poate duce la tieturi, sngerare; infecie, detaare a retinei i la orbire,

Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s~ar fi luat msuri de protecie).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul (n special un individ cu sindrom Lesch-Nyhan) poate elabora metode de autoconstrngere pentru a ncerca s-i controleze,, comportamentele autovulnerante (de ex., ine minile sub cma, n pantaloni sau n buzunare). Cnd autoconstrngerea este mpiedicat, comportamentele revin. Dac comportamentele sunt extreme ori repulsive altora, pot exista complicaii psihosociale datorate excluderii individului din activitile sociale i ale comunitii. Tulburarea de micare stereotip survine cel mai adesea n asociere cu retardarea mental. Cu ct este mai sever retardarea, cu att este mai mare riscul de comportamente autovulnerante. Tulburarea poate surveni, de asemenea, la indivizi fr ntrziere n dezvoltare (de ex., la indivizii-eu legnatul corpului asociat cu anxietatea, generalizat ). Aceast tulburare poate surveni, de asemenea, n asociere cu deficite senzoriale severe (cecitate i surditate) i poate fi mai frecvent n mediile instituionale n care individul primete insuficient stimulare. Comportamentele autovulnerante survin n anumite condiii medicale generale asociate cu retardarea mental (de ex.,

132

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom -de Lange, i n special n sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autoprovocate severe). Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura i severitatea sa (de ex., poate fi prezent anemia, dac exist o pierdere cronic de snge printr-o sngerare rectal autoprovocat). : ? Date de examinare somatic,i condiii medicale generale asociate..Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex., contuzii, semne de mucturi, tieturi, escoriaii, infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n orificiile corpului, deteriorarea vederii datorat apsrii exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice, i fracturi sau deformri osoase). n cazurile mai puin severe, poate exista iritaie cronic a pielii sau induraii prin mucturi, picturi, grataj ori murdrire cu saliv.

Elemente specifice etii Lsexului

. ...

....

Comportamentele autovuinerante survin la indivizi de orice etate. Exist unele indicii c lovitul cu capul este mai frecvent la brbai (n proporie de aproximativ 3:1), iar muctura autoprovocat este mai frecvent la femei.

Prevalenta
Exist puine informaii referitoare Ia prevalenta tulburrii de micare stereotiptL Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnetante la indivizii cu retardare mental variaz de la 2% i 3% la copiii; i adolescenii trind: n comunitate, la. aproximativ 25% ia adulii cu retardare mental sever sau profund trind n instituii.

Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de micare stereotip. Debutul poate urma unui eveniment stresant. La indivizii care nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o condiie medical general dureroas (de ex., o infecie a urechii medii, ducnd la lovirea cu capul). Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescen i apoi diminua progresiv. ns, mai ales la indivizii cu retardare mental sever sau profund, micrile stereotipe pot persista ani de zile.' Focarul acestor comportamente se schimb adesea (de ex., o persoan se poate angaja n mucatul minilor care poate diminua apoi, i s survin lovitul cu capul).

Diagnostic diferenial
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii din medii nonstimulante. Tulburarea,. de micare stereotip trebuie s fie diagnosticata, numai la indivizii la care comportamentul stereotip sau autoulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului. Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de dezvoltare pervasiv. Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosticat, dac stereotipiile sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv.

S07.3 Tulburarea de Micare Stereotip (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)

133

Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiva sunt n general mai complexe i mai rituale, i sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli-care trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea micrilor.. complexe caracteristice tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipitul) este relativ simpl, Diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe poate fi ns foarte dificil, d a t e fiind similitudinile intre cele dou tulburri n termenii, de intenionalitate, ritmicitate i direcionare..,, n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de micare stereotip trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice, n care motivaia autovumerrir este asumarea rolului de pacient. Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice "i tulburri de personalitate este premeditat, complex i sporadic iare un sens pentru individ n contextul tulburrii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gndirii delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmeaz de .regul un pattern tipic, iar semnele i simptomele condiiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiv rezult de regula din uzul cronic de neurolepice i const din diskmezii orofaciale caracteristice sau, mai puin frecvent, mic ri neregulate ale trunchiului i membrelor. n plus, aceste tipuri de micri nu duc la autovtamare direct . Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor mici (de ex., sugerea policelui, legnatul i lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate i duc rar la leziuni tisulare care necesit tratament. Comportamentele autodirecionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt stereotipe i repetitive, dar de regul nu duc la disfuncie sau la autovulnerare. Muli oameni se angajeaz n .comportamente repetitive din diverse motive (ncercri de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancionate cultural). Contrar tulburrii de micare stereotip, aceste comportamente nu interfereaz cu activitile normale si nu duc la autovulnerare. ,

134

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Criteriile ele diagnostic pentru 307.3 Tulburarea de Micare Stereotip

A. Comportament motor repetitiv, aparent direcionat i nonfunctional (de ex., strngerea sau fluturatul minilor, legnarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, mucturile autoprovocate, picarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). B. Comportamentul interfereaz considerabil cu activitile normale ori duce ia vtmri corporale autoprovocate care necesit tratament medica! (sau ar duce la o vtmare, dac nu s-au luat msuri preventive). G. Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o cbrnpulsie (ca n tulburarea obsesivocompuisiv), de un tic (ca n tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburri de dezvoltare pervasiv , ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie). E. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale. F. Comportamentul persist 4 sptmni sau mai mult. De specificat dac: Cu comportament autovulnerant: dac comportamentul duce la o vtmare corporal care necesit un tratament specific (ori care ar putea duce la o vtmare corporal, dac nu se iau msuri de protecie).

Aceast categorie este o categorie rezidual pentru tulburrile cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare.

ceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile mnestice i tulburrile cognitive fr alt specificaie. Perturbarea predominant este un deficit semnificativ clinic n cunoatere care reprezint o modificare semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare, tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical general specific poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaie a acestor factori. n DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr-o seciune intitulat Sindrome i tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organica nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c tulburrile mentale nonorganice" nu au o baz biologic. n DSM-IV, tulburrile denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni: 1) Deliriumul, demena, tulburrile mnestice i alte tulburri 'cognitive; 2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i'3) Tulburrile n legtur cu o substan. Deliriumul este caracterizat printr-o perturbare a contientei i o modificare n cunoatere care se dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile incluse n seciunea Deliriumul" sunt menionate n conformitate cu etiologia presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). - . : Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate rv conformitate cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex;, maladia produs de virusul imunodeficienei umane [HIV]/traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament sau expunerii la--"un toxic), demen datorat unor etiologii multipleori demena fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat).. . Tulburare amnestic este caracterizat prin-deteriorarea memoriei n absena altor deteriorri cognitive semnificative. Tulburrile din seciunea Tulburrile mnestice" sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: tulburare mnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestc persistent indus de o substan ori tulburare arhnestic fr alt specificaie. Tulburarea cognitiv fr alt specificaie 'este rezervat tablourilor clinice care sunt caracterizate printr-o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei

135

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

condiii medicale generale, fie uzului unei substane, i care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune. Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui grup de tulburri, cu excepia etiologici. Acesta este urmat de textul i criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologia specific.

Tulburrile din seciunea Deliriumul" au n comun prezentarea de simptome ale unei perturbri a contientei i cunoaterii, dar se difereniaz pe baza etiologici: delirium datorat unei condiii medicale generale, deirium indus de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament)-i deirram datorat unor etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune mai este inclus deliriumul fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru delirium. ,

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al deliriumului.l constituie o perturbare a contientei care este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine de o demen preexistent ori n curs.de dezvoltare. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, i tinde s fluctueze n cursul zilei. Din istoric, examenul somatic ori testele de laborator rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene, de ; o substan, abuzului unui medicament ori a expunerii la un toxic sau a unei combinaii a .acestor factori. Perturbarea contientei se manifest printr-o claritate redus a contientei ambianei. Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat (criteriul A). ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s-i deplaseze n mod adecvat atenia. Persoana este. uor ele distras de stimuli irelevan; Din cauza acestor probleme poate fi dificil (sau imposibil) ca persoana s poat fi angajat ntr-o conversaie. ; Exist o modificare acompamant n cunoatere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea ori perturbarea limbajului), ori dezvoltarea unei perturbri de percepie (criteriul B). Deteriorarea memoriei este evident cel mai frecvent n memoria, recent i poate fi testat cernd persoanei s rein denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori Oipropoziiune scurt, i apoi s le repete dup cteva minute de distragere a ateniei. Dezorientarea se manifest de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex., crede c este diminea, Ia miezul nopii) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex., subiectul crede c se afl.acas, mai curnd dect n spital). n deliriumul uor, dezorientarea n timp poate fi primul simptom care apare. Dezorientarea la propria persoan este mai puin frecvent. Perturbarea vorbirii sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie (adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie) sau chiar afazie. n unele cazuri, vorbirea este divagant i irelevant, n altele, accelerat i incoerent, cu treceri imprevizibile de la un

Deliriumul

137

subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi intenf i incoerent. n aceste circumstane, este utils se revad cu atenie istoricul individului i s se obin informaii de la ali informatori, In special de la membri familiei. Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii. De exemplu, btutul n u poate fi luat n mod eronat drept un foc de arma (interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra patului, cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine i n alte modaliti senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ i olfactiv.. Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor i prezint rspunsuri emoionale i comportamentale n concordan cu coninutul acestora. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp i tinde s fluctueze n cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa, n timpul vizitelor, persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s-i smulg perfuzorul i s mearg acas ia prini, care au decedat cu ani n urm.

Elemente i tulburri asociate

Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate. Aceast perturbare poate include somnolen diurn sau agitaie nocturn i dificultate n a adormi, ori somnolen excesiv n cursul zilei sau vigilitate; n cursul nopii. n unele cazuri, poate surveni inversarea1 complet a ciclului somnvigilitate, .noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delrium. sunt nelinitii sau hiperactivi.': Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea lenjeriei de pat, ncercarea de a se da jos din pat, cnd aceasta este nc periculos sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta n cursul unei zile. n timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaii, idei delirante i agitaie, pe cnd n strile de hipoactivitate este puin probabil c va prezenta aa ceva. Nivele comparabile de deteriorare-cognitiv au fost observate att n strile de hiperactivitate, ct i n cele de hipoactivitate. Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric, depresie, iritabilitate, furie, euforie i apatie. Pot exista treceri rapide i imprevizibile de Ia o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un tonus emoional constant. Frica nsoete adesea halucinaiile amenintoare sau ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea din pat ori prin ncercarea de a scpa, n timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoional perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, njurturi, murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea i'n condiiile n care lipsesc stimularea i reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul medical specific, n funcie de etidlogie, deliriumul poate fi asociat cu un numr de anomalii

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

neurologice nepecifice, cum ar fi tremorul, miodonusul, asterixisui i modificrile de reflexe i tonus muscular. Pe lng datele de laborator eare sunt caracteristice condiiilor medicale (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de regul anormal, prezentnd o activitate generalizat lent. Activitatea rapid este constatat ocazional, de exemplu, n unele cazuri de delirium prin abstinen alcoolic.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Fondul cultural i educaional trebuie luate n consideraie n evaluarea capacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fie familiarizai cu informaia utilizat n anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data naterii n culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii i localizrii poate fi conceput diferit n unele culturi). Copiii pot fi mai susceptibili la delirium dect adulii (alii dect btrnii), n special cnd acesta este n legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaz, poate, dezvoltrii imature a creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, n mod eronat, drept comportament necooperant, iar obinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calina copilul, acest fapt ; poate fi sugestiv de delirium. Btrnii sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium n comparaie cu adulii mai tineri, poate din cauza diferenelor fiziologice. Avansarea n etate, la aduli este asociat curate nalte dedelirium, chiar dup combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai n etate.

Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii n etate de 18 ani i mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani i mai mult. Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai h seciile de interne variaz ntre 10% i'30%. La btrnii spitalizai este raportat c T0%-15% prezint delirium la internare, iar 10%~40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii spitalizai pentru cancer i 30%-40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a procedeelor chirurgicale asociate.

Evoluie

'

Simptornele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea, iritabilitatea,. dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de 1 pn la 3 zile.:

Deliriumul Delirumul se poate rezolva n decurs de cteva ore pn la cteva zile, sau simptomele pot persista timp de sptmni sau luni, n special la indivizii n etate cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet i mai rapid. Indivizii cu o funcionare somatic i cognitiv premorbid mai bun se: recupereaz mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare* de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente. n timp ce majoritatea indivizilor se'recupereaz complet, la unii deliriumul poate progresa n stupor, com, convulsii sau moarte, n special dac nu este tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este puin probabil la btrni, cu procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%. Multe simptome nu se rezolv n decurs de 3-6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai n etate care se recupereaz din delirium; ns astfel de deficite se pot datora unei demene prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat n spital de acas (ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu 6 rat mai mare de ameliorare a strii mentale. Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ. Pacienii medicali cu delrium, n special btrnii, au un risc semnificativ crescut de complicaii medicale/cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care duela internri de lung durat n spital.'Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin funcional i risc de plasament instituional crescut. Pacienii spitalizai cu delirium, n etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc-.de plasament n cmine spital r un declin funcional de trei ori mai mare dect pacienii spitalizai fr delirium, att la externare, ct i la trei luni dup aceea. La pacienii postoperatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de deznodmnt nefavorabil, pe termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat n spital i cu o invaliditate pe termen lung crescut. Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii n etate/care prezint delirium n cursul unei spitalizri au o ans de 20%-75% de a deceda n cursul acelei spitalizri. Pacienii care prezint- delirium n cursul unei spitalizri au, de asemenea; un procent de deces foarte crescut n urmtoarele luni dup externare. Pn la 15% dintre pacienii n etate cu delirium decedeaz n decurs de o lun, iar pn la,25% n decurs de ase luni de la externare. Ali factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv preexistent i etatea, contribuie semnificativ la aceast asociere. Pacienii cu neoplasme maligne i cu delirium prezint o rat extrem de nalt de mortalitate, att n spital, ct i dup externare, n comparaie cu pacienii cu neoplasme maligne, dar fr delirium.

Diagnostic diferenial
Cea mai comuna problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are numai delirium ori are un delirium. suprapus peste o demena preexistent. Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct i n demen, dar persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este caracteristic deliriumului. Debutul temporal i evoluia deteriorrilor cognitive

140

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

sunt utile n efectuarea unei distincii ntre delirium...i demen. n delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cteva ore sau zile), pe cnd n demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor n delirium fluctueaz n decurs de 24 ore, pe cnd n demen, de regul, nu. Cnd sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de la membrii familiei, de la , alte persoane care se ocup de pacient ori din documentele medicale pot fi utile n a stabili dac simptomele unei demene erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene este discutat la Procedeele de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium. Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul i criteriile pentru diagnosticul fiecrui tip de delirium sunt prevzute.separat, n finalul acestei seciuni). Dac se consider,c deliriumul este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atuncLeste pus diagnosticul de delirium datorat unei condiii medicale generale. Dac deliriumul rezult din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul.de delirium 'prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan, n funcie de faptul dac deliriumul survine n asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deiiriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, atunci este pus diagnosticul.de delirium indus de o.substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s.se datoreze, att unei condiii medicale generale, ct i uzului runei :substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea,:de,exemplu, la un individ,,n etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cnd exist mai mult dect o singur etiologie (de^ ex., att o substan, ct i o condiie medical general) este diagnosticat deliriumul datorat unor etioiogii multiple. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie. Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen i: sunt suficient de severe:;pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la indivizii eu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de deiirium (adic, delirium datorat unei condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium. Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de limbaj i agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de schizofrenie, de tulburarea schizofreniform i de alte tulburri psikotice, ca i de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificri de dispoziie i anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile afective i de tulburrile anxioase. n fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunerea la un eveniment traumatic sever. Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de regul sunt fluctuante, survin n contextul unei capaciti reduse de a menine i comuta n mod corespunztor atenia i de regul sunt asociate cu anomalii EEG. Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare n delirium, dar de regul nu

293.0 Deliriumul datorat unei Condiii Medicale Generale

141

i n aceste alte tulburri. n fine, n delirium, n general persoana prezint proba unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau a uzului unui medicament. Deliriumul trebuie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea n simulare i n tulburarea factice, i pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie etiologic n legtur cu tulburarea cognitiv evident. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomeie deliriumului. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.

Diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale (criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136-137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul datorat Eunei condiii medicale generale, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv este consecina fiziologic direci a.unei condiii medicale generale (criteriul D). n precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena uneicondiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic n legtur cu condiia medical'general. Este necesar.o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast, judecat. Dei nu exist: criterii infailibile, cteva considerente ofer un oarecare ghidaj n acest domeniu. Un prim considerentul constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau iremisiunea condiiei .medicale generale i ;cea a deliriumului. Datele .din literatur, care sugereaz c poate-exista o asociere direct ntre condiia medical general n chesti"vlne''f dezvoltarea unui, delirium, pot oferi un context util.n., evaluarea unui, caz particular., n plus, clinicianul trebuie, de asemenea., s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un, delirium indus de o substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un episod maniacal). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Deiiriurrrul poate fi asociat cu multe i diferite condiii medicale generale, fiecare avnd date de examinare somatic i de laborator caracteristice- n maladiile de sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de flfire a minilor hiperextinse, a fost descris iniial n encefalopatia hepatic, dar poate fi ntlnit n asociere i cu alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ (de ex., tahicardie,, transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin frecvent. Pe lng datele de laborator, care sunt caracteristice condiiei medicale generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG este n general anormal, prezentnd, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.

142 .

Deliriumul, Demena, Tulburrile Arnnestice si Alte Tulburri

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, ;att deliriumul, ct i condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent, trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu perturbare de comportament i 293.0 Delirium datorat hiponatremiei). Deoarece demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizat. Pentru c ICD-9-CM codific condiiile de baz, deliriumul suprapus peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de demen (de ex., 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic provizoriu de deiiriurn i s se observe cu atenie persoana n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii;

Condiii medicale generale asociate

Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul includ tulburrile sistemului nervos central (de ex., traumatismul^cramn, strile ictale i postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii i encefalopatia hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infeciile i tumorile cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal sau hepatic, dezechilibrele hidrice i electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului i potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficiena tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic), tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficiena : cardiac congestiv, aritmia cardiac, ocul, insuficiena 'respiratorie) i maladiile sau efectele sistemice (de ex v o infecie, cum ar fi, septicemia, pneumonia i o infecie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorial vizual sau auditiv, dereglrile termice, strile postoperatorii). Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept i feei inferornediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului. . -...,

Deliriurnul indus de o Substan

Criteriile de diagnostic pentru 293.0'Deiirium datorat ... [Se indica Condiia Medical General]
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. B. 0 modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv. C. Perturbarea se.dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Exista proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not de codificare: Dac deliriumul este suprapus peste o demen vascular, deliriumul este indicat codificnd.290.41 Demen vascular, cu deiirium. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa 1, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa II! (vezi anexa G pentru coduri).

Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136-137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinenei de b substan, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etidlogic n relaie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine n cursul unei intoxicaii cu o sub'stan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o substan; un delirium care survine n cursul abstinenei de o substan este diagnosticat ca delirium prin abstinen de o substan; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaie cu o substan, pag. 145). Deliriumul care survine n cursul intoxicaiei cu o substan poate apare n decurs de cteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de anumite droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina i halucinogenele. Debutul poate fi ns ntrziat, n cazul unor substane care se pot acumula n timp, deoarece au o semivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur ce dispare intoxicaia sau n decurs de cteva ore sau zile. Durata poate fi ns mai lung dup intoxicaia cu phencyclidin i poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrni i la indivizii care au fcut:uz de combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane i debutul

144

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

deliriumuiui prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei maladii renale sau hepatice). Deliriumul asociat cu abstinena de o substan se dezvolt pe msur ce concentraiile substanei n esuturile i fluidele organismului scad, dup reducerea sau terminarea uzului susinut i de regula n doze mari al alcoolului: sau sedativelor, hipnoticelor sau anxioliticelor. La indivizii cu clearance redus sau care fac uz de combinaii de substane, deliriumul prin abstinen'de o substan poate surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai 'mici. Durata deliriumuiui tinde a varia cu semiviaa substanei implicate: substanele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinen mai prelungit; Deliriumul prin abstinena de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate persista mai mult de 2-4 sptmni. Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd sirnptomele cognitive sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu substanele, vezi pag. 191.

Procedee de nregistrare
Un diagnostic de delirium indus de o substan ncepe cu numele substanei specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi cauzat deliriumul (de ex., diazepam", mai curnd dect sedative, hipnotice sau anxiolitice"). Codul diagnostic este selectat din lista de clase de substane prevzut n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase (de ex., digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n plus, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Pentru substanele care produc intoxicaie sau abstinen, denumirea substanei este urmat de contextul n care apar simptomele (de ex., 292.81 Delirium prin intoxicaie cu dextroamfetamin; 291.0 Delirium prin abstinen de alcool). Pentru.efectele secundare ale unui medicament r expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex., 292.81 Delirium indus de digital). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia deliriumuiui, fiecare substan trebuie sa fie menionat separat. Dac o substan este. considerat, a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.81 Delirium indus de o substan necunoscut.

Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamine i substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidin i substane afine, sedative, hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. Deliriumul prin abstinen de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool (adesea denumit delirium tremens"), sedative, hipnotice i rmxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele descrise a cauza delirium includ anestezicele, analgezicele, agenii antiastmatici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, medicamentele

Deiiriumul indus de o Substan

14S

aptihipertensive i cardiovasculare, antimicrobienele, medicamentele antiparkinsoniene, corticoteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonistii receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele musculare i medicamentele psihotrope cu efecte secundare anticolinergice. Toxicele-descrise a, cauza delirium includ insecticidele organofosforae (anticolinesteraziee), monpxidul-de ; carbon i substanele ^plile, cum ar fi combustibilii sau solvenii oganici.

Diagnostic diferenial

Vezi pag. 139 .pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului i pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei i al dependenei de o substan.

Criteriile de diagnostic pentru Deiiriumul datorat intoxicaiei cu o Syibstan A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei)
cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (curn ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau n curs de evoluie. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Din istoric, examenul somaticori datele de laborator rezult.proba, fie a (1), fie a (2): (1)simptomeie de la criteriile A i B apar n cursul unei intoxicaii cu o substan; (2) perturbarea este, etiologic, n legtur cu uzul unui medicament*. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. *Not: Diagnosticul trebuie s fie nregistrat ca delirium indus de o substan, dac este n legtur cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indic medicamentele specifice. Codul ''substsnts s ecific^ sntru deliriumu! prin intoxiCutis: (291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substan similar amfetaminei); 292.81 cannabis; 292.8 cocain; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante; 292.81 opiacee; 292.81 phencyclidin (sau o substan similar phencyclidinei); 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alt substan [sau o substan necunoscut], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]).
n

146

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru . Deliriumui prin Abstinen de o Substan

A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie,.care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c simptomele de ia criteriul A i B au aprut n cursul ori la scurt timp dup un sindrom de abstinen. . . . , ,;., Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul diagnosticului de abstinen de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu sindromul de abstinen i cnd .simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenieclinic separat. Codul (substana specific) pentru deliriumul prin abstinen: (291.0 alcool; 292.81 sedative, hipnotice sau ahxidlitice; 292^81 alt substan (sau o substan necunoscut).

Categoria de delirium datorat unor etiologii multiple este inclus pentru a alerta clinicianul asupra situaiei comune n care deliriumul are mai mult dect o singur etiologie. Poate exista mai mult dect o singur condiie medical general n relaie etiologic cu deliriumul (de ex., delirium datorat encefalopatiei hepatice, delirium datorat traumatismului cranian) ori deliriumul poate fi datorat efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex., encefalit viral) i uzului unei substane (de ex., abstinena alcoolic). Procedee de nregistrare Deliriumul datorat unor etiologii multiple nu are un cod propriu separat i nu trebuie s fie nregistrat ca diagnostic. De exemplu, pentru a codifica un delirium datorat, att encefalopatiei hepatice, ct i abstinenei de alcool, clinicianul va meniona, att 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice, ct i 291.0 Delirium prin abstinen de alcool, pe axa I, iar 572.2 Encefalopatie hepatic, pe axa III.

780.90 Delirium Fr Alt Specificaie

Criteriile de diagnostic pentru '" Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple

A. Perturbare a contientei (adic, reducerea claritii contienei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia, B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv. C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c deliriumu! are mai mult dect o singur etioiogie (de ex., mai mult dect,o singur condiie medical general etiologic, o condiie medical general plus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament). Nota de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumul specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalitei virale; ; 291.0 Deliriurrrprin abstinen alcoolic. : : -.,.

780,90 Delirium Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice de delirium descrise n acesta seciune. Exemplele includ: 1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficiente date pentru a stabili o etioiogie specific. 2. Delirium datorat unor cauze nemenionate n aceast seciune (de ex., deprivarea senzorial).

Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei) care se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic menionate n seciunea urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer, dementei vasculare, . demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Piele,, demenei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakot?, dementei datorate altor condiii medicale generale, demenei persistente induse de o substan i demenei datorate unor

148

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus i demena fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru deficitele cognitive multiple.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple tare includ deteriorarea memoriei i cel puin una dintre urmtoarele perturbri.cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie. Deficitele cognitive trebuie s'fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un declin de la cel mai nalt nivel anterior de funcionare. Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delrium. ns, demena i deliriumul pot fi ambele diagnosticate, daca demena este prezent uneori i cnd deliriumul lipsete. Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un toxic) or cu o combinaie a acestor factori. Deteriorarea memoriei este necesar pentru, a pune diagnosticul de demen i este un simptom' precoce (criteriul A). Indivizii cu demen-'au deteriorat capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior. Gei mai muli indivizi cu demen au ambele forme de deteriorare a memoriei, cu toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior, precoce, n cursul tulburrii. Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit mncarea de preparat pe plit i se pierd n cartiere nonfamiliare. In stadiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever c persoana i uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele. Memoria poate fi testat formal cernd persoanei sa nregistreze, s rein, s evoce i s recunoasc o informaie. Capacitatea de a nva o informaie nou poate fi evaluat.cernd individului s nvee o list de cuvinte. Individului i se cere s repete cuvintele (nregistrare), sa reproduc informaia dup un interval de cteva minute (retenie, evocare) i s recunoasc cuvintele dintr-o list multipl (recunoatere). Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex., problemele cu alegere multipl), pentru c ei nu au nvat iniial materialul. Din contra, indivizii cu deficite n primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii i puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afl n capacitatea de a "accede la memoriile lor. Memoria ndeprtat poate fi testat cernd.individului s evoce informaii personale sau un material vechi pe care individul l consider interesant (de ex., politic, sport, spectacole). De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz i de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asupra funcionrii individului (de ex., capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele
A r\ T-lafo A a o. Tro-ni a ^ a c a fcSrja ca gn ^ l ^ r d ^

Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n pronunarea numelor de persoane i de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutorii i cu uz excSsiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" i asta". nelegerea limbajului vorbit i scris, i vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise. n stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori palilalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii). Limbajul este

Dementa

149

testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) oripri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii'(nici un fel de dac-uri, i-uri ori dar-uri"). Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii n. dispreul aptitudinilor motorii, funciei senzoriale i nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la1 revedere*'). Apraxia poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la rribrcat; i desenat; Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze dou pentagoane care se intersecteaz,; s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene).' Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriul A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele. In cele din urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n oglind. De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie). Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul A2d) i pot fi relaionate n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea gndirii abstracte se poate manifestaprin dificultile pe care le are individul n a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoanei s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie verbal i nonverbal i de a executa activiti motorii de serie. Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n. Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci,.activitile de planificare, bugetul). : Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul 2 (afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi, mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) i trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o sarcin care este mai puin pretenioas. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea intelectual i capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.

150

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul unui delirium. Un delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexistent, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen pot deveni dezorientai n spaiu i pot avea dificulti cu sarcinile spaiale. Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cernd individului s copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse i un cub. Judecata precar i contiina maladiei redus sunt comune n demen. Indivizii pot avea foarte puin sau deloc contiina pierderii memoriei sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri nerealiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele i cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s nceap o nou afacere). De asemenea, pot subestima riscurile implicate de unele activiti (de ex., de condus). Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un comportament suicidar, n special n stadiile iniiale, cnd individul mai este capabil s execute planul unei aciuni. Demena este acompaniat uneori de perturbri motorii ale mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen prezint un comportament dezinhibat, incluznd spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desconsiderarea regulilor convenionale de conduit social. Vorbirea* dizartric poate surveni n demena asociat cu o patologie subcortical, ciim ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington i unele cazuri de demen vascular. Multiplele deteriorri cognitive ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective i de somn. Ideile delirante sunt frecvente, n special cele care implica teme de persecuie (de ex., c bunurile, ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni n toate modalitile senzoriale, dar halucinaiile vizuale i auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demen, deoarece maladia cerebral subiacent poate crete susceptibilitatea la stri confuzionale, care pot fi produse de medicamente sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie chirurgical minor) i la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate. Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor tipuri de demen, este inclus n textul pentru fiecare demen, n-mod constant, exist anomalii n funcionarea cognitiv i mnezic, anomalii care pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental i testare neuropsihologic. Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei. Tomografia computerizat (TC) ori imagistica prin rezonan magnetic (RMN) poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventriculare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia prin emisiune de pozitroni (PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este "utilizat curent n evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul parietal n maladia Alzheimer ori alterrile din lobul frontal n degenerescentele lobului frontal) la indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin tomografie computerizat ori rezonan magnetic.

Demena

151

Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Datele examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea i stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este maladia Alzheimer, urmat de maladia vascular i apoidcetiologiile multiple. Alte forme frecvente includ;demena vascular i demena datorat altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu .corpusculi Lewy (incluznd demena datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluznd maladia Piek). Alte cauze sunt mai puin frecvente i includ hidrocefalia cu presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt-Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, macin), tulburrile imunologice (de ex., arterita temqporl, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofi, leucodistrofia metacro,matic i alte-maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte condiii neurologice (de ex., scleroza multipl).

Elemente specifice culturii i etii

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea capacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data naterii n culturile care nu celebreaz n.mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex., sentimentul de loc i de spaiu poate fi conceptuaiizat diferit n unele culturi). Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale, leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine, maladii cerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o substan) variaz substanial n raport cu grupurile culturale. Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc tardiv n via, cu cea mi mare prevalent n jurul etii de 85 ani. O deteriorare semnificativ a memoriei i a multiple aptitudini cognitive, care este necesar pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici. Ca atare, diagnosticul de demen nu poate i practic pus pn cnd copilul nu devine mai mare (de regul, ntre 4 i 6 ani). La, indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai dac condiia nu este caracterizat n mod satisfctor de diagnosticul de retardare mental, singur. Demena este rar la copii i adolesceni, dar poate surveni ca rezultat al unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate prezenta ca o deteriorare n funcionare (ca Ia aduli) ori ca o ntrziere semnificativ sau deviaie n dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare poate fi un semn precoce. ] '

Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemioiogice, n funcie de etatea subiecilor esantionai, de metodele de determinare a prezenei, severitii i tipului de deteriorare cognitiv, precum i de regiunile sau rile studiate. Studiile

152

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

comunitare estimeaz prevalenta posibil pe 1 an la aproxima tiv-3 %, cu deteriorare cognitiv sever n populaia adult. Studiul a evaluat indivizii cu un -chestionar scurt care stabilete statusui cognitiv curent (the Mini-Mental State Exam), dar care nu-identific diagnostice specifice. O muimre de studii epidemiologi.ee au artat c prevalenta demenei, n special a demenei de tip Alzheimer, crete odat cu avansarea n etate. Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii n etate de 65-69 ani i de la 16% la 25% la cei ncetate 'de peste 85 ani.

Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil. Definiia DSM'-ilV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive i nu poart nici o conotaie referitoare Ia prognostic. Demena poate fi progresiv, staionar ori remitent. Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia subiacent i de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient. Modul de debut i evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia subiacent. Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor cognitive ale individului dar i de suportul social disponibil. n demena avansat, individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa i necesit ngrijire permanent. Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale.

Diagnostic diferenia!
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct i-n demen. Deliriumul este caracterizat, de asemenea, printr-o capacitate redus de a menine i deplasa n' mod corespunztor atenia.' Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea deliriumului de demen. De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n demen sunt relativ stabile. Deteriorrile cognitive multiple, care persist ntr-o form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect deliriumul. Deliriumul poate fi suprapus peste o demen, n care caz ambele tulburri sunt diagnosticate. n situaiile n care nu este clar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic de delirium i s se observe atent persoana n timp ce se continu eforturile pentru a identifica natura perturbrii. Tulburarea amnestic este caracterizat printr-o deteriorare sever de memorie, fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie, agnozie ori perturbri n activitatea de execuie). Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific. Daca clinicianul a stabilit c demena este datorat unor etiologii multiple, trebuie sa fie utilizate coduri multiple bazate pe demenele specifice i etiologiile lor (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). n demena vascular, sunt prezente semne neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski i proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n relaie cu demena. Evoluia clinic a demenei vasculare este variabil i de regul progreseaz n mod treptat. Prezena demenei datorate altor condiii medicale generale (de ex., maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul somatic i testele de laborator adecvate, a, faptului c o condiie medical general este etiologic n relaie cu demena. Debutul deteriorrii (gradual sau,brusc) i evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei.

Demena

153

De exemplu, severitatea deteriorrii n activitatea cognitiv rmne adesea staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus. Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan ori ca abstinen de o substan. Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un. medicament .-ori expunerea la un toxic), atunci este diagnosticat demena persistent inds de o substan. Alte cauze de demen (de ex., demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate n consideraie, chiar la o persoan cu dependen de o substan. De exemplu,,un traumatism cranianmu este rar n cursul uzului unei substane i poate s se afleia baza demenei. Demena de tip Alzheiroer este n mod curent un diagnostic de excludere, mai nti trebuind s fie excluse altecauze de deficite cognitivei vezi mai sus). n plus, evoluia este caracterizat printr-un debut gradual i declin cognitiv continuu. n acele cazuri, n care nu exist suficiente date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenei. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie. Retardarea mental este caracterizat printr-o funcionare intelectual general curent semnificativ sub medie, cu deteriorri concomitente n funcionarea adaptativ i cu debut nainte de etatea de 18 ani. Retardarea mental nu este asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic. Din contra, debutul n demen: survine de regul mai trziu n via. Dac debutul demenei are loc nainte de : etatea de 18 ani, atj: demena, ct i retardarea mental pot fi diagnosticate, daca sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri. Documentarea unei deteriorri semnificative de memorie i a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la o persoan sub'etatea de :4 ani. ta indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de demen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisfctor doar de diagnosticul de retardare mental, singur. Schizofrenia poate fi, de asemenea/asociat cu multiple deteriorri cognitive i declin n funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, prin etatea n general mai mic a debut, prin patternul su caracteristic de simptome i prin absena unei condiii medicale generale ori a unei substane specifice etiologic. De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect cea observat n demen. Tulburarea depresiv major poate fi asociat cu acuze de deteriorare a memoriei, dificultate n gndire i n concentrare i o reducere global a capacitilor intelectuale. Uneori indivizii (cu tulburare depresiv'major) obin rezultate modeste la examinrile statusului mental i la testarea neuropsihologic. n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat printr-o evaluare medical detaliat i o evaluare a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial i rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudodemenei" (adic, a deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen. n demen exist de regul un istoric prernorbid de declin al activitii cognitive, pe cnd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia.

154

Deliriumui, Demena, Tulburrile Arnnestice i Alte Tulburri

Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct i tulburarea depresiv majora sunt prezente, cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele. Demena trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Patternurile de deficite cognitive prezentate de simulare i de tulburarea factice nu sunt de regul constante n timp i nu sunt caracteristice celor tipice observate n demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat ca demen pot efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusului mental. Demena trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care survine odat cu mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea). Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exist proba demonstrabil a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect ar fi de expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz deteriorare n funcionarea social sau profesional.

294.1 * "Dementa cfe t i p Aizhelmer

Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheirner este gradual i implic un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dificultii de a obine proba patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai dup excluderea altor*etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie JRarkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin Bl 2, infecia HIV) ori efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o etiologie adiional (de ex-, un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E). ns, deliriumui poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium". In fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv major ori schizofrenie) (criteriul F).

Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri;

294.1* Demena de tip Alzheimer

155

Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine Ia etatea de 65 ani sau sub. ., Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine dup etatea de 65 ani. :. Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate: .10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic i nu de faptul dac debutul demenei este precoce sau tardiv. Astfel, codul diagnostic este 294.10 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de comportamenfn plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat pe axa III. / Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, dispoziia depresiv semnificativ clinic i dezvoltarea unui comportament agresiv persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente depresivei 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe a^a I.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta demenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down i la indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente n creierul indivizilor cu sindrom Down nc de la nceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomele clinice ale demenei nu sunt de regul evidente dect mai trziu. Date de iaborator asociate. Nici unul dintre rnarkerii biologici specifici i sensibili larg acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena de tip Alzheimer la un individ n via. n majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este prezent n demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i ventriculii cerebrali mai largi dect este de ateptat, dat fiind procesul normal de mbtrnire. Aceast

158

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat . (TC) ori prin imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluznd plcile senile, tortuozitile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza astrocitar i angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n neuronii corticali. Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generaie. n primii ani ai maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii i senzoriale. Mai trziu, n cursul evoluiei pot apare mioclonus i tulburri de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii i etii asociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al demenei de tip Alzheimer este mult mai frecvent dect debutul precoce. Puine cazuri apar nainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femei dect la brbai.

Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer crete dramatic odat cu naintarea n etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea de 90 ani, prevalenta crete la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la brbai i de 41% la femei. Cazurile moderate spre severe reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.

Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia demenei de tip Alzlieimer tinde a fi lent progresiv, cu mai puin de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental State Exarn. Sunt observate diverse patternuri de deficite, Un pattern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de apariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate, iritabilitate crescut i alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei. n stadiile tardive ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la moarte este de 8-10 ani.

Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component genetic. n unele familii, demena de tip Alzheimer s-a demonstrat a fi motenit ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii 1, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii

294.1* Demena de tip Alzheimer

157

ereditare specifice nu este cunoscut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor alele care codific apolipoproteina E-4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine o cauz a tulburrii.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x Demena de Tip Alzheimer

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o informaie nvat anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din urmtoarele: (1) aitor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladie cerebrovacular, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cerebral); (2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12 sau de acid folie, deficiena de niacin, hipercalcemia, neurosifiiisul, infecia cu HIV); (3) condiiile induse de o substan. E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa i (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia). Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportament semnificative clinic: 294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic.

158

Deliriurnul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x Demena de Tip izheimer

294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie). De specificat subtipul: Cu debut precoce: dac debutul survine la etatea de 65 ani sau sub Cu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani Not de codificare: Se codific, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer pe axa III. Alte elemente clinice proeminente n legtur cu maladia Alzheimer se menioneaz pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente depresive i 301.1 Modificare de personalitate de tip agresiv, datorat maladiei Alzheimer).

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct)

Elecnente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) din demena vascular sunt discutate la pag. 147-150. Trebuie s existe proba unei maladii cerebrovasculare (adic, semne i simptome neurologice de focar sau date de laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C), Semnele i simptomele neurologice de focar includ semnul Babinski, paralizia pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa de for muscular ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului i imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena unor leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral i n structurile subcorticale. Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.

Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative. Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent : Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant.

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct)

159

Cu dispoziie depresiv. Acest subtip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile siniptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus. Necompicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent. Specificantu Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).

Procedee de nregistrare
Prin convenia ICD-9-CM, numai demena vascular i demena de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantu cu perturbare de comportament" nu este codificat i poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv i cu perturbare de comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat pe axa III (de ex., 436 Ictus).

Elemente i tulburri asociate

Eiernete descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150, pentru o discuie general a elementelor i tulburrile asociate cu demena. Date de laborator asociate. ntinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate prin tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic, depete de regul ntinderea modificrilor detectate n creierul persoanelor n etate sntoase (de ex., hiperintensitile periventriculare i din substana alb observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, att n substana alb, ct i n structurile substanei cenuii, inclusiv n regiunile i nucleii subcorticali. Poate fi detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale n creier. n plus, mai poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace i vasculare sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficienei renale). Datefe examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele neurologice comune (de ex., reflexe anormale, scderea forei musculare ntr-o extremitate, perturbarea mersului) sunt discutate n seciunea Elemente de diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex., anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex., zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasculare extracraniene, care poate fi surs de emboli cerebrali. Un singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscris n starea mental (de ex., o afazie urmnd unei leziuni a emisferei cerebrale stngi ori o tulburare amnestic prin infarctizare n teritoriul de distribuie al arterelor cerebrale posterioare), dar n general nu cauzeaz demen vascular, care rezult tipic din survenirea unor ictusuri multiple, de regul la date diferite.

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii i etii n demen. Debutul demenei vasculare survine n mod tipic mai precoce dect cel al demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup ct se pare, mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip Alzheimer.

Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant, caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr-o progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regula, patternul de deficite este parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertensiunii i maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioar.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct)

161

Criteriile de diagnostic pentry 290.4x Demena Vascular

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobuibar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n relaie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului. Se codific pe baza elementelor predominante: 290.41 Cu delnurrft dac deiiriumul este suprapus peste demen 290.42 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant 290.43 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus 290.40 Necomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent De specificat dac: Cu perturbare de comportament Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia cerebrovascular pe axa III.

162

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

altor Condiii Medicale Generale

Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147-150. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin Bl 2) (criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice. n a preciza dac demena este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast judecat, este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori. Cu toate c nu exist criterii infailibile pentru, a stabili dac relaia dintre demen i condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale.generale n discuie i cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n discuie i apariia unei demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena.

Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate: .10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici comportament semnificativ clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare (de ex., vagabondaj, agitaie). este utilizat dac o perturbare de este utilizat dac de comportament

294.1x* Demena datorat Maladiei HIV

163

Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice sunt selectate n funcie de existena unei perturbri de comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se aplic atunci cnd exist o, perturbare de comportament semnificativ clinic care acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD-9-CM Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0 Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale). La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat unei condiii medicale generale, trebuie sa fie notat prin codificarea, att a demenei, ct i a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei Parkinson i 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium", Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive semnificative clinic i a unei modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Parkinson, cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Parkinson, tip labil.

294.1 x* Demena datorat Maladiei HIV

Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de virusul imunodeficienei umane (HIV). Datele neuropatologice implic cel mai frecvent distracia multifocal, difuz, a substanei- albe i a structurilor subcorticale. Lichidul cefalorahidian poate prezenta o proteinorahie normal sau uor crescut i o limfocitoza uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct din lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a sistemului nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare, concentrare redus i dificulti n rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinaii. La examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizat, semnele pozitive de eliberare frontal, alterarea micrilor oculare de urmrire i sacadice. De asemenea, i copiii pot dezvolta o demen datorat HIV, care se manifest de regula prin ntrzieri n dezvoltare, hipertonie, microcefaiie i caicificarea ganglionilor bazali. Demena asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) i din infecii oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza si sifilisul), n care caz trebuie sa fie diagnosticat tipul corespunztor de

164

Deiiriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

demen (de ex., 294.1 Demen datorat toxoplasmozei). Pot fi, de asemenea, prezente infecii sistemice rare (de ex., pneumonia cu pneumocystis carinii) ori neoplasme rare (de ex., sarcomul Kaposi).

294.1* Demena datorat Traumatismului Cranian

Elementul esenial al demenei datorate traumatismului cranian l constituie prezena unei' demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a traumatismului cranian. Gradul i tipul de deteriorri cognitive i de perturbri de comportament depinde de localizarea i ntinderea leziunii cerebrale. Amnezia posttraumatic este frecvent prezent mpreun cu deteriorarea persistent de memorie. Poate fi evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau fr prezena de deficite motorii sau senzoriale. Aceste simptome includ afazia, problemele de atenie, iritabilitatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv, apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate. Intoxicaia cu alcool ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acute ale craniului, iar abuzul sau dependena concomitent de o substan pot fi, de asemenea, prezente. Traumatismele craniene survin, cel mai adesea la brbaii tineri i sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului. Cnd aceasta survine n contextul unui singur traumatism, demena datorat traumatismului cranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex., prin box) pot duce la o demen progresiv (aa numita dementia pugilistica). Un traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv n funcionarea cognitiv, poate crete posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un episod depresiv major.

294.1 x* Demena datorat Maladiei Parkinson

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Parkinson l constiixiie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Parkinson. Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv, caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie i instabilitate postural. Demena a fost raportat ca aprnd la aproximativ 20%-6Q% dintre indivizii cu maladie Parkinson i este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai n etate ori la cei cu o form de maladie mai sever sau mai avansat. Demena asociat cu maladia Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie i cognitiv, disfuncie n execuie i deteriorare n evocarea mnezic. Declinul performanei cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerbat frecvent de depresie. Datele examinrii somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezena lentorii i deficitului de micare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea muscular i pierderea micrilor asociate. La autopsie, se constat pierderi neuronale i corpusculi Lewy n substania nigra. Exist o serie de sindrome care se pot manifesta prin demen, tulburri de micare parkmsoniene i elemente neurologice suplimentare (de ex., paralizia supranuclear progresiv, degenerescenta olivopontocerebeloas i demena vascular). La unii indivizi cu maladie Parkinson i demen se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewy difuzi.

294.1 Demena datorat Maladiei Huntington

185

Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy n absena manifestrilor parkinsoniene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre demenele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag. 167).

294.1 Demena datorat fVSaiacliei Huntington

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Huntington l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Huntington. Maladia Huntington este o maladie degenerativ progresiv motenit a cunoaterii, emoiei (afectivitii) i micrii. Maladia afecteaz brbaii i femeile n egal msur i este transmis de o gen dominant autosomal unic de pe braul scurt al cromozomului 4. Maladia este de regula diagnosticat spre finele anilor 30 i nceputul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, n forma sa juvenil (infantil) ori dup etatea de 85 de ani, n forma cu debut tardiv. Debutul maladiei Huntington este adesea inaugurat de modificri insidioase n comportament i personalitate, incluznd depresia, iritabilitatea i anxietatea. Unii indivizi se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut i care mai trziu progreseaz spre coreoatetoza generalizat caracteristic. Dificultile n evocarea mnezic, n funcia de execuie i n judecat sunt de regul precoce n cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce maladia progreseaz. Limbajul dezorganizat i elementele psihotice sunt uneori prezente. Trziu, n cursul evoluiei, ventriculi furgon" datorai atrofiei striatului pot fi vzui pe imagistica cerebral structural. Tomografia prin .emisiune de pozitroni (TEP) poate arta un hipometabolism striatal precoce n cursul maladiei. Descendenii indivizilor cu maladie Huntington au 50% ans de a dezvolta maladia. Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudine dac este posibil ca un individ dat, n perioada de risc, s prezinte maladia; astfel de teste pot fi administrate cel mai bine ns de ctre centre cu experien n consilierea i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntington.

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Pick l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick. Maladia Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz n special lobii frontal i temporal. Ca i alte demene ale lobului frontal, maladia Pick este caracterizat clinic prin modificri de personalitate la nceputul evoluiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i anomalii notabile de limbaj. Dificultile n legtur cu memoria, apraxia i alte elemente ale demenei apar de regul mai trziu n cursul evoluiei. Pot fi prezente reflexe primitive remarcabile (naso-labial, de sugere, de apucare). Pe msur ce demena progreseaz, poate fi nsoit, fie de apatie, fie de agitaie extrem. Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe n limbaj, atenie sau comportament, nct poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiv. Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal i/sau temporal notabil, iar imagistica cerebral funcional poate localiza hipometabolismul

166

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

frontotemporal, chiar n absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii ntre 50 i 60 de ani, dei poate apare i la indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral frontotemporala. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum este maladia Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipice de maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. Demena datorat altei degenerescente frontotemporale dect maladia Pick trebuie diagnosticat ca demen datorat degenerescentei frontotemporale, una. dintre demenele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag. 167).

290.1x* Demena datorat Maladiei Creutzfeldt-Jakob

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakob l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt-Jakob este una dintre encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau priorii. De regul, indivizii cu .maladie Creutzfeldt-Jakob prezint triada clinic de demen, micri involuntare (n special mioclonus) i activitate EEG periodic. Pn la 25% dintre indivizii cu aceast tulburare ns pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt-Jakob poate apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cnd acetia sunt n etate de 4060 de ani. n 5% pn la 15% dintre cazuri poate exista o component familial. Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt-Jakob pot include fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot fi urmate dup cteva sptmni de incoordonare, alterarea vederii sau mers anormal ori alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte repede, n decurs de.cteva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, i poate prea, n evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului cefalorahidian, dar au fost descoperii o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie nespecific poate fi evideniat la neuroimagistic. La cei mai muli indivizi, EEG relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i descrcri sincrone cu o frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat n cursul tulburrii. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt-Jakob este rezistent la fierbere, formalin, alcool i radiaia ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autociavare sub presiune ori cu apa oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea corneei i prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotice de transmisie la personalul medico-sanitar. Prin urmare, cnd se practic o intefvenie neurochirurgica, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului, trebuie luate precauii universal valabile, att cu esutul, ct i cu echipamentul

294.1x* Demena datorat altor Condiii Medicale Generale

187

care vine n contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu ageni strns nrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de encefalopatie spongiform bovin [maladia vacii nebune], varianta uman a maladiei Creutzfeldt-Jakob n Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).

294.1x* Demena datorat altor Condiii Medicale Generale

Pe lng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii medicale generale pot cauza demen. Dou dintre cele mai cunoscute sunt datorate corpusculilor Lewy - n legtur cu degenerarea (demena cu corpusculi Lewy ) i degenerescenta focal din lobii frontali i temporali (demena frontotemporal")- Demena Parkinson este un exemplu de prima (vezi pag. 164), iar demena datorat maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165). Elementele descriptive, evoluia i etiologia demenelor datorate maladiei cu corpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson i demena datorat degenerescentei frontotemporale, alta dect maladia Pick, necesit cercetri ulterioare. Alte condiii asociate cu demen includ leziunile structurale (ale sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia lent progresiv ori cu presiune normal), condiiile endocrine (hipotiroidismul, liipercalcemia, hipoglicemia), condiiile nutriionale (deficienele de tiamin sati de niacin), alte condiii infecioase (neurosifilisul, criptococoza), tulburrile imunologice (de ex., arterita temporal, lupusul eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal i hepatic, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi ocul electric sau iradierea cranian, sunt n general evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stocaj ale copilriei i perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct. Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente clinice, depind de natura i severitatea condiiei medicale generale.

Diagnostic diferenia!
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demena datorat Altor Condiii Medicaie Generale
. Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte; (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta dect maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex., infecie HIV, traumatism cranio-cerebral, maladie Parkinson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidis'm, tumor cerebral sau deficit de vitamina B12). D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. A se codifica pe baza prezenei .sau absenei unei perturbri de ccomportament semnificative clinic: 294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea-cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, 294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex. vagabondaj, agitaie). Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III (de ex., 042 Infecie HIV, 854,00 Traumatism cranian, 332.0 Maladie Parkinson, 333.4 Maladie Huntington, 331.1 Maladie Pick, 046.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob; vezi anexa G pentru codurile adiionale).

Elemente de diagnostic i elemente asociate

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 147-150. Demena persistent indus de o substan este diagnosticat, dac simptomele persist dincolo de durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan sau dac ele survin exclusiv n cursul unui deiirium (criteriul C).

Demena Persistent inclus de o Substan

169

ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus de o substan, n care caz trebuie s fie puse ambele diagnostice. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, trebuie s rezulte proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este denumit persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o substan. Elementele asociate cu demena persistent indus de o substan sunt cele asociate cu demenele n general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se abin de la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup stoparea uzului de substan, examenele sngelui i urinii pot fi negative pentru substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente induse de o substan este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de regul un debut insidios i o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific diagnosticul de dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava, chiar dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag. 191.

Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifice care este presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic "este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substan", n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o.singur substan joaca un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent indus de alcool; 292.82 Demen persistent indus de-inhalrile). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific ori clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Dement persistent indus de o substan necunoscut.

Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu urmtoarele clase de substane: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice, ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza demena includ anticonvulsivantele i methotrexatul intratecai. Toxicele descrise a evoca sirnptomele demenei includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate i solvenii industriali.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

170

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru Demena Persistent SncJys de o Substan

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau a identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (e) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriul A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui deiirium i persist peste durata uzual a unei intoxicaii ori abstinene de o substan. E. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, rezult proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament). A se codifica demena persistent indus de o substan specific astfel: (291.2'alcool; 292.82 inhalante; 292.8 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.82 alt substan ori o substan necunoscut).

Demena datorat unor Etiologi Multiple

Categoria demenei datorate unor etiologii multiple este inclus pentru a ateniona clinicianul asupra situaiei comune n care demena are mai mult dect o singur etiologic Mai mult dect o singur condiie medical general poate fi etiologic n relaie cu demena (de ex v demen de tip Alzheimer i demen datorat traumatismului cranian) ori demena poate fi datorat efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex v maladia Parkinson) i uzului ndelungat al unei substane (de ex., demena persistent indus de alcool).

Procedee de nregistrare
Demena datorat unor etiologii multiple nu are un cod al su separat i nu trebuie s fie nregistrat ca un diagnostic. De exemplu, att demena de tip Alzheimer, ct i demena vascular trebuie s fie diagnosticate la un individ cu demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament, care, n cursul a mai multe ictusuri, a dezvoltat un declin consecutiv semnificativ n funcionarea cognitiv. n acest exemplu, clinicianul va meniona att 290.0 Demen

294.8 Demena Fr Alt Specificaie

171

de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament i 290.40 Demen vascular, necomplicat, pe axa I, ct i 331.0 Maladie Alzheimer i 436 Ictus, pe axa III.

Criteriile de diagnostic pentru Demena datorat unor Etiologii Multiple

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de ia nivelul anterior de funcionare. C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c perturbarea are mai mult dect o singur etiologie (de ex., un traumatism cranian plus uzul cronic de alcool, demen de tip Alzheimer cu dezvoltarea ulterioar a unei demene vasculare). D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. Not de codificare: A se utiliza coduri multiple bazate pe demene specifice i pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 290.40 Demen vascular, necomplicat.

294.8 Demena Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica o demen care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de demen pentru care nu exist suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.

172

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Tuibyrriie Amnestice
Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz printr-o perturbare de memorie care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic). Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz ntre ele pe baz de etiologie. Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism fizic i deficien vitaminic) i tulburrii amnestice persistente induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament). n plus, n aceast seciune este inclus tulburarea amnesiic fr alt specificaie, pentru acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru perturbarea de memorie. Textul i criteriile pentru tulburrile disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci n seciunea tulburrilor disociative (vezi pag. 519).

Elemente de diagnostic
Indivizii cu o tulburare amnestica sunt deteriorai n capacitatea lor de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute (criteriul A). Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau profesional i trebuie s reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui delirium sau al unei demene (criteriul C). Capacitatea de a nva i de a evoca o informaie nou este afectat totdeauna ntr-o tulburare amnestica, n timp ce problemele amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea i severitatea leziunii cerebrale. Deficitul de memorie este mai evident la sarcinile care necesit o evocare spontan i, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s-i reaminteasc o perioad de timp. mai recent. n funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtur cu stimuli verbali sau vizuali. n unele forme de tulburare amnestica, individul i poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai recente (de ex., o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a avut loc cu o decad naintea examinrii actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente se afl n spital). Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul unui delrium (de ex., survine numai n contextul capacitii reduse de a menine i deplasa atenia). Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de informaie (de ex., un numr) nu este afectat de regul ntr-o tulburare amnestica, Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezena unei perturbri de atenie care poate indica un delirium. Diagnosticul nu este pus, de asemenea, n prezena altor deficite cognitive (de ex., afazie, apraxie, agnozie, perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice demenei. Indivizii cu o tulburare amnestica pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social i profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme, poate necesita supravegherea situaiilor de via ale acestora, pentru a li se asigura alimentarea i ngrijirea corespunztoare.

Tulburrile Amnestice

173

Elemente i tulburri asociate

* O tulburare amnestic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care include confuzie i dezorientare i, ocazional, probleme de atenie, care sugereaz un delirium (de ex., tulburarea amnestic datorat deficienei de tiamin). Confabulaia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notat n stadiile precoce ale tulburrii amnestice, dar tinde s dispar cu timpul. De aceea, poate fi important s se obin o informaie coroborat de la membrii familiei ori de la ali informatori. Amnezia profund poate duce la dezorientare n loc i timp, dar mai rar la propria persoan. Dezorientarea la propria persoan poate fi ntlnit ia indivizii cu demen, dar este excepional ntr-o tulburare amnestic. Cei mai muli indivizi cu o tulburare amnestic severa nu au contiina deficitelor lor mnezice i pot nega n mod explicit prezena deteriorrii severe a memoriei, n dispreul evidenei de contrariu. Lipsa contiinei tulburrii poate duce la acuzaii la adresa altora sau, n cazuri rare, la agitaie. Unii indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt indifereni. Pot fi ntlnite apatia, lipsa de iniiativ, aplatizarea emoional ori alte modificri sugestive de alterare a funciei personalitii. Indivizii pot fi la prima vedere amabili i agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie afectiv. Indivizii cu amnezie global tranzitorie par adesea a fi perpleci sau confuzi. Pot fi notate deficite subtile n alte funcii cognitive, dar, prin definiie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic. Testrile neuropsihologice cantitative evideniaz adesea deficite de memorie specifice, n absena altor perturbri cognitive. Performana la textele standardizate care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti publice binecunoscute poate fi variabil la indivizii cu tulburare amnestic, n funcie de natura i ntinderea deficitului.

Elemente specifice culturii

Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea memoriei. Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de memorie (de ex., data naterii, n culturile care nu celebreaz n mod curent data naterii).

Evoluie

Etatea Ia debut i evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburarea amnestic. Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, ori tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de ex., intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburrii amnestice. Alte condiii, cum ar fi abuzul prelungit de o substana, expunerea cronic la neurotoxice ori deficiena nutriional susinut, pot duce la un debut insidios. Amnezia tranzitorie datorat unei etiologii ceebrovasculare poate fi recurent, cu episoade durnd de la cteva ore la cteva zile. Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup traumatism i ameliorare n urmtorii 2 ani (a fost notat i o ameliorare ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent). Tulburrile datorate

174

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaie chirurgical ori malnutriie, survenind n contextul dependenei alcoolice) pot cauza deteriorri persistente.

Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului i demenei. n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. n demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie) care duc la o deteriorare semnificativ clinic. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins, de amnezia disociativ i de amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amnestic este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. n afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite n nvarea i reproducerea informaiilor noi, indivizii prezentnd mai curnd o incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur traumatic sau stresant. Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul intoxicaiei sau abstinenei de un drog de abuz, trebuie pus diagnosticul corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan i nu diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat efecte adverse ale unui medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G). Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul i criteriile pentru fiecare diagnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat, puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), atunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), atunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex., alcoolul), cat i o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambele diagnostice. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, disociativ, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat tulburarea amnestic fr alt specificaie. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei (care adesea d, rezultate inconstante n tulburarea factice i n simulare) i prin absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a . declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normative adaptate la etate, expectat pentru individ.

294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei Condiii Medicale Generale

175

294.0 Tulburarea Amnestic datorat ynel Condiii Medicale Generale

Elemente de diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 172). n plus, diagnosticul cere ca din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, s fie evident faptul c perturbarea de memorie este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D). n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea amnestic este etiologic n relaie cu condiia medical general printrun mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea amnestic i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii amnestice. Al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice deteriorrii memoriei n contextul unei tulburri disociative sau al altei tulburri mentale (de ex v etatea la debut ori evoluia atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. Pe lng aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare disociativ, o tulburare amnestic persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale prezint adesea i alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea ns, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonan magnetic (RMN) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea structurilor lobului mediotemporal este ns frecvent i poate fi obiectivat de lrgirea celui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia structural detectat prin RMN.

Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii: Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea, poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"

176

Deliri.umul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri este o form specific de tulburare amnestica tranzitorie, caracterizat printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a nva informaii noi i o capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar naintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronic. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o lun.

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare amnestica datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestica datorat ictusului). Codul CIM-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie notat :pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O tulburare amnestica survine adesea ca rezultat al unor procese patologice (de ex., traumatism cranian nchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuie al arterei cerebrale posterioare i encefalit cu herpes simplex) care cauzeaz lezarea structurilor diencefalice specifice i a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar deficitele pot proveni i din leziuni unilaterale. Tulburarea amnestica tranzitorie, cnd este ntlnit ca amnezie global tranzitorie", este asociat de regula cu o maladie cerebrovascular i patologie n sistemul vertebro-bazilar. Tulburarea amnestica tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii metabolice sau crize epileptice).

Diagnostic diferenia!
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.

Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan

177

Criteriiie de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea Amnestic datorat..... [Se indic Condiia Medical General]
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic). De specificat dac este: Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai puin. Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun. Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de asemenea, condiia medical general se codifica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Elemente de diagnostic i elemente asociate

Elementele descriptive ale tulburrii arnnestice persistente induse de o substan (criteriile A i B) sunt discutate la pag. 172. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau demenei i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C). n afar de aceasta, pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea memoriei este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este etichetat ca persistent", deoarece perturbarea de memorie persist mult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele intoxicaiei sau abstinenei de o substan. Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan sunt cele asociate cu tulburarea amnestic n general (vezi pag. 173). Chiar dac actualmente sunt abstineni de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri

178

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

persist mult tirnp dup ce a ncetat uzul de o substan, examenul sngelui i urinii poate fi negativ pentru substana etiologic. Debutul survine rar nainte de etatea de 20 de ani. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil sau se poate agrava, chiar dac tizul de substan nceteaz. Pentru o discuie rnai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag. 191.

Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex., alcool, secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memoriei. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu sunt; incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul pentru Alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.1 Tulburare amnestic persistent indus de alcool; 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de secobarbital). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut.

Substanele specifice
' Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n asociere cu urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute. Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident, deficienei vitaminice care este asociat cu ingestia prelungit i excesiv de alcool. Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas i miopatia, se afl printre elementele asociate. Tulburarea amnestic persistent indus de alcool datorat deficienei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz adesea unui episod acut de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii ale privirii, nistagmus) i alte semne neurologice. Treptat, aceste manifestri dispar, dar deteriorarea major a memoriei rmne. Dac encefalopatia Wernicke este tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat alcoolului poate s nu apar. Dei etatea nu este un factor etiologic specific n condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool au, n general, un trecut de muli ani de uz de alcool i sunt cei mai adesea n etate de peste 40 de ani. Dei modul de debut este de regul brusc, unii indivizi pot dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, din cauza insultelor toxice i nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod deteriorativ final mai dramatic, evident, n legtur cu deficiena tiaminic. Odat stabilizat, tulburarea amnestic persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ameliorare n decursul timpului, iar ntr-un mic numr de cazuri condiia se poate remite. Deteriorarea este de regul foarte sever i poate fi necesar o ngrijire custodial pe toat viaa. Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit i excesiv de droguri din aceast clas.

294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool, recuperarea complet poate surveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca sirnptome de amnezie inchid plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate i solvenii industriali.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Sybstan

A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi sau prin incapacitatea de evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba ca perturbarea este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament). Tulburarea amnestic persistent indus de o substan specific se codific astfel: (291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Alt substan sau o substan necunoscut)

294.8 Tyibyrarea Amnestic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist insuficiente date pentru a stabili o etiologie specific (adic, disociativ, indus de o substan, ori datorat unei condiii medicale generale).

180

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin disfuncie cognitiv presupus a fi datorat efectului fiziologic direct al unei condiii medicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium, demen sau tulburare amnestica menionate n acesta seciune i care, de asemenea, nu pot- fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie, demen fr alt specificaie ori tulburare amnestica fr alt specificaie. Pentru disfuncia cognitiv datorat unei substane specifice ori necunoscute trebuie s fie utilizat categoria de Tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie". Exemplele n acest sens includ: 1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare n activitatea cognitiv evideniat prin testare neuropsihologic ori evaluare clinic cuantificat, nsoit de proba obiectiv a unei condiii medicale generale ori de o disfuncie a sistemului nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome asociate, consecutiv unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de cercetare sugerate).

tulburare mental datorat unei condiii medicale generale este caracterizat prin prezena de sirnptome mentale considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Termenul de condiie medicala general se refer la condiiile care sunt codificate pe axa III i care sunt menionate n afara capitolului Tulburrile mentale" al ICD. (Vezi anexa G pentru lista condensat a acestor condiii). Dup cum s-a discutat n Introducerea" la acest manual, meninerea distinciei dintre tulburrile mentale i condiiile medicale generale nu implic faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu sunt n relaie cu factori sau procese somatice sau biologice ori c condiiile medicale generale nu au nici o relaie cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale generale de tulburrile mentale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i de a oferi un termen concis care s creasc comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii. ns, n practica clinic, este de dorit s fie utilizat o terminologie mai adecvat pentru a identifica condiia specific implicat, n DSM-III-R, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale i tulburrile induse de o substan erau denumite organice" i erau menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt cam fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSM-IV elimin termenul de organic i distinge tulburrile mentale care se datoreaz unei condiii medicale generale de cele induse de o substan i de cele care nu au specificat etiologia. Termenul de tulburare mental -primara este utilizat ca o abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu se datoreaz unei condiii medicale generale i care nu sunt induse de o substan. Textul i criteriile pentru trei din aceste tulburri (adic, tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale i tulburarea mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale) sunt incluse n aceast seciune. Textul i criteriile pentru condiiile menionate mai jos sunt plasate n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia. Manualul a fost organizat de o asemenea manier nct s atenioneze clinidenii s ia n consideraie aceste tulburri n efectuarea diagnosticului diferenial. 293.0 Deliriumul datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburrile cognitive", pag. 141.

132

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

.- Demena datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive, pag. 162. 294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive", pag. 175. 293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice, pag. 334. 293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile afective", pag. 401. 293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 476. -.- Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual", pag. 558. 780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile de somn", pag. 651.

Elemente de diagnostic
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale apar trei criterii: B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o condiie medical general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de laborator i c perturbarea (de ex., simptom ele psihotice, afective sau anxioase) este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Trebuie recunoscut c dac sau nu o perturbare este sau nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale reprezint adesea o dihotomie fals, adic o condiie medical general poate fi parte, dar nu singura etiologic a tulburrii Dei nu exist criterii infailibile pentru a precizei dac relaia dintre perturbare i condiia medical general este etiologic, cteva considerente ofer totui o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei reiaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau rernisiunea condiiei medicale generale i cele ale tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu un adenom paratirioidian care se rezolv dup ce excizia chirurgical restaureaz nivelul normal al calciului seric). Dei,proba unei relaii temporale strnse este acesea util, n emiterea unei judeci referitoare la etiologie exist multe excepii. De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli arii dup debutul acceselor. n schimb, simptome i semne ale unei tulburri mentale se pot afla printre primele manifestri ale unei maladii sistemice sau cerebrale,

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

183

aprnd cu luni sau_ chiar mai mult naintea detectrii procesului patologic subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile-coreiforme n maladia Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale pot persista dup ce condiia medical general s-a rezolvat (de ex., dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale, ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic. Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat a unor simptome similare schizofreniei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general (de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor deficite cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n tulburarea mental primar. Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre condiia medical general i fenomenologia unei tulburri mentale specifice poate fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut, n stare s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil relaie cauzal ntre o tulburare mental i o anumit condiie medical general, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr-un caz individual, pentru c studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea mental specific respectiv. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, este necesar s se exclud tulburrile mentale primare i tulburrile mentale induse de o substan. Excluderea tulburrilor mentale primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale primare au frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poate exista un numr de alte relaii ntre o tulburare mental i o condiie medical general: condiia medical general poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburrii mentale;

184

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate jfi coincidental. De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de condiia medical general care acioneaz ca un stresor psihologic, mai curnd dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale,, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv. La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. n cele din urm, clinicianul trebuie s ia n consideraie, de asemenea, faptul c s-ar putea ca simptomele mentale s fie catizate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag. 209 pentru liniile directoare). Aceasta este extrem de important, deoarece muli indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mental indus de o substan. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium Dac simptomele (de ex., psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul perioadelor de delirium, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale deliriumului i nu justific un diagnostic separat. Aceste condiii (de ex., tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate separat, numai dac survin i alte ori dect n cursul deliriumului.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea unei: tulburri mentale1 datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct i condiia medical general etiologic pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general (de ex., 244.9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa III, n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Diagnostic diferenial
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n aceast seciune la Elemente de diagnostic". Cnd simptomele unei tulburri mentale i ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se precizeze, dac relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale) ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental primar). n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezena unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici o legtur fiziologic cunoscut (de ex., invaliditatea asociat cu osteoartrita poate

Tulburrile Mentaie datorate unei Condiii Medicale Generale

185

juca un rol n apariia unor simptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre artrit i simptomele depresive). n aceast situaie, tulburarea mental primar (adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie diagnosticate pe axa I, iar condiia medical generala (adic, osteoartrita) trebuie s fie menionat pe axa III. O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin un screening pentru droguri al urinii i sngelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup .aceea (de ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan (inclusiv de medicamente). n astfel de situaii trebuie sa fie menionate ambele diagnostice (de ex,, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indusa de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt specificaie" (vezi comentariul de mai jos). Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite (de ex., de dispoziie i anxioase), este de dorit, n general, s se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n. tabloul clinic. n unele situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o substan. n astfel de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Catatorda se iTianifest prin oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologica direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, daca catatonia este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).

186

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimuli externi. Mai poate exista un negativism extrem manifestat prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat. Stranietatea micrilor voluntare se manifest prin asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare ori printr-o grimasare ieit din comun. Ecolalia este repetarea patologic, asemntoare psitacismului, i evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxia este imitarea repetativ a micrilor altei persoane.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct i condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O varietate de condiii medicale generale poate cauza catatonia, dar n special condiiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, maladia cerebrovascular, encefalita) i condiiile metabolice (de ex., hipercalcemia, encefalopatia hepatic, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator i patternurile de prevalent i debut reflect pe cele ale condiiei medicale generale etiologice.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium. Dac individul ia actualmente un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizofrenie i n tulburrile afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie major sau un episod maniacal.

310.1 Modificarea de Personalitate datorat unei Condiii Medicale Generale

" 187

Criteriile ele diagnostic pentru 293.89 TuSburara Catatonic datorat ... [Se indic Condiia Medical General 3
A. Prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de scop i neinfluenat de stimuli externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de un episod maniacal) D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. Mo de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de ex., 293.89 Tulburare Gatatonic datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului caracteristic de personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare ntr-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium ori daca simptomele satisfac criteriile pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie,, de asemenea, s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante (criteriul E). Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea afectiv, controlul redus al impulsului, accesele de agresivitate sau de furie, flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcat, suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulburare este caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile

188

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

de personalitate de pe axa II termenul de personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa I i este distinct de tulburrile de personalitate n virtutea etiologiei sale specifice, a fenomenologiei diferite i a debutului i evoluiei mai variabile. Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura i localizarea procesului patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome, cum ar fi lipsa de judecat sau de previziune, tendina la glume (facetiousness), dezinhibiia i euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea spaiului unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit corporal sau funcional, cum ar fi existena unei hemipareze), impersistena motorie i alte deficite neurologice.

Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin Indicarea prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic: Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tiptil dezinhibai Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii sexuale). Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tipul apatic. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este apatia marcat i indiferena. Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este suspiciozitatea sau deaia paranoid. Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o modificare de personalitate asociat cu epilepsia. Tiptil combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur element predomin n tabloul clinic.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-QV1 selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O varietate de condiii neurologice i de alte condiii medicale generale pot cauza modificri de personalitate, incluznd neoplasmele sistemului nervos central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Huntington, epilepsia, condiiile infecioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex., virusul imunodeficienei umane), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipoi hiperadrenocorticismul), condiiile autoimune cu implicarea sistemului

310.1 Modificarea de Personalitate datorat unei Condiii Medicale Generale nervos central (de ex,, lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii somatice, datele de laborator i patternurile de prevalent i debut reflect pe cele ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.

Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex., comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus daca modificarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive). Modificrile de personalitate pot surveni, de asemenea, n contextul dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat. Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan. Dac cliniciamil dorete s indice o relaie etiologic ntre modificarea de personalitate i uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Modificrile notabile de personalitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica). n aceste tulburri, ns, nici un factor fiziologic specific nu este considerat a fi n relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale poate fi distins- de o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificri semnificative clinic n raport cu linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale generale specifice etiologice.

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

Criteriile de diagnostic pentru 310.1'Modificarea de Personalitate datorat ... [Se indic Condiia Medical General ]
A. 0 perturbare de personalitate persistent reprezentnd o modificare a pattemului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii perturbarea implic o deviaie marcat de ia dezvoltarea normal sau o modificare semnificativ n patternurile de comportament uzuale ale copilului durnd cel puin un an). B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental) inclusiv de alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: Tip abl: dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tip dezinhibat: dac elementul predominant este controlul redus al impulsului, dup cum demonstreaz indiscreiile sexuale. Tip agresiv: dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tip apatic: dac elementul predominant este apatia i indiferena marcat . Tip paranoici: dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Ait tip: dac tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unui dintre subtipurile de mai sus. Tip combinat: dac mai mult dect un element predomin n tabloul clinic. Tip'nespecificat Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat epilepsiei de lob temporal; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., sirnptome disociative datorate crizelor pariale complexe). Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.9 Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pientru coduri).

Acpast categ-orie reziduala trebuie sa fip utilizat neutrii f-nafiilp n rare a fost

Tulburrile In legtur cu o Substan

ulburrile n legtur cu o substan includ tulburrile n legtur cu luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu efectele secundare ale unui medicament i cu expunerea la un toxic. n acest manual, termenul de substan se poate referi la un drog de abuz, la un medicament sau la un toxic. Substanele discutate n aceast seciune sunt grupate n 11 clase: alcool; amfetamina sau simpatomimetice cu aciune similar; cafeina; cannabis; cocain; halucinogene; inhalante; nicotin; opiacee; phencyclidin (PCP) sau arylcyclohexylamine cu aciune similar; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu toate c aceste substane apar n ordine alfabetic, urmtoarele clase au elemente similare comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu aciune similar. n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, dependena de polisubstan i tulburrile n legtur cu at substan sau cu o substan necunoscut (care includ cele mai multe tulburri n legtur cu medicamentele sau toxicele). Multe medicamente prescrise i vndute la liber pot cauza, de asemenea, tulburri n legtur cu o substan. Simptomele survin n general la doze mari de medicament i de regul dispar cnd este sczut doza sau nceteaz administrarea medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele i analgezicele, agenii anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, antihipertensivele i medicamentele cardiovasculare, medicamentele antirnicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele antiinflarnatorii nonsteroidice, medicamentele vndute fr reet, medicamentele antidepresive i disulfiramul. Expunerea la o gam larg de alte substane chimice poate duce, de asemenea, la dezvoltarea de tulburri n legtur cu o substan. Substanele toxice care pot cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu se limiteaz la acestea, metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele coninnd stricnina, pesticidele coninnd inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon i bioxidul de carbon. Substanele volatile (de ex., carburanii i vopselele) sunt clasificate ca inhalante" (vezi pag; 257), dac sunt utilizate n scopul provocrii intoxicaiei; ele sunt considerate ns toxice", dac expunerea este accidental sau parte a unei intoxicaii intenionale. Deteriorrile cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate cu substanele toxice, dei pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaii, idei delirante sau crize epileptice. Simptomele dispar de regul cnd individul nu mai este expus substanei, dar rezolvarea simptomelor poate lua sptmni sau luni i poate necesita tratament.

Tulburrile n legtur cu o Substan Tulburrile n legtur cu o substan sunt mprite n dou grupe: tulburri ale uzului de o substan;- (dependena de o substan i abuzul de o substan) i tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan, deliriumul indus de o substan, demena persistent indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihotic indus de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas indus de o substan, disfuncia sexual indus de o substan i tulburarea de somn indus de o substan). Seciunea ncepe cu textul i seturile de criterii pentru dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o substan, care sunt aplicabile diverselor clase de substane. Aceasta este urmat de comentarii generale referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea i sexul, la evoluie, deteriorare i complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial i procedee de nregistrare, care se aplic tuturor claselor de substane. Restul seciunii este organizat pe clase de substane i descrie aspectele specifice ale. dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei pentru fiecare din cele 11 clase de substane. Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru restul tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Diagnosticele asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul 1.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dependenei de o substan l constituie un grup de simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana. Exist un pattern de autoadministrare repetat care duce de regul la toleran, abstinen i la un comportament de luare compulsiv a drogului. Diagnosticul de dependen de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia cafeine. Simptomele de dependen sunt similare n raport cu diversele categorii de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente, iar n cteva cazuri nu toate simptomele sunt prezente (de ex., pentru dependena de halucinogene nu sunt specificate simptome de abstinen). Dei nu este menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (eraving) (o impulsiune subiectiv puternic de a face uz de o substan) este posibil s fie experientat de cei mai muli indivizi cu dependen de o substan (dac nu de toi). Dependena este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele menionate mai jos, survennd oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni. Tolerana (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan. Gradul la care se dezvolt tolerana variaz mult n raport cu diversele clase de substane. In plus,

194

Tulburrile n legtur cu o Substan

pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale -efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee tolerana la deprimarea respiratorie i tolerana la analgezie apar la concentraii diferite. Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la alcool poate fi, de asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe zi, o cantitate care le-ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul fumatului. Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale i la unii indivizi). Tolerana este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substana utilizat este ilegal i amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane. n astfel de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea (individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicaie la trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate i istoric de butori similare, prezint dizartrie i incoordonare. Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu concomitente fiziologice i cognitive, care survine cnd concentraiile sanguine sau tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a-i uura simptomele sau pentru a Ie evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua, ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport cu clasele de substane i, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pentru abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de phencyclidin i de substanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost demonstrat la animale). Nici tolerana i nici abstinena nu sunt necesare i nici suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd simptome de abstinen fr sa manifeste nici un fel de semne de uz compulsiv. Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei. Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei substane care este caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce se intoxic sever, n dispreul faptului c i-a propus ca limit numai un pahar) (criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau

Dependena de o Substan

195

suprima uzul (criteriul 4). Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5).'n unele cazuri de dependen de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei se nvrt n jurul substanei. Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul 6). Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby-uri spre a uza de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mult timp cu amicii, useuri de substan. n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem psihologic sau somatic (de ex., simptome depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continu sa fac uz de substan (criteriul 7). Tema cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existena problemei, ci mai curnd incapacitatea individului de a se abine de la uzul de substan, n dispreul faptului c are proba dificultii pe care aceasta i-o provoac.

Specificani
Tolerana i abstinena pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale generale imediate i un procent mai mare de recderi. Specificanii sunt prevzui pentru a nota prezena sau absena lor: Cu dependent fiziologic. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd dependena de o substan este nsoit n mod evident de toleran (criteriul 1) ori de abstinen (criteriul 2). Fr dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu exist nici o prob de toleran (criteriul 1) sau de abstinen (criteriul 2). La aceti indivizi, dependena de o substan este caracterizat printr-un pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3-7).

Specificanii evoluiei
Pentru dependena de o substan sunt disponibili ase specificani de evoluie.Cei patru specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici unul dintre criteriile pentru dependena de o substan sau abuzul de o substan nu a fost prezent.timp de cel puin o lun. Definiia acestor patru tipuri de remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependenei (remisiune precoce versus remisiune prelungit) i dac exist prezena continua a unuia sau a mai multora dintre itemii inclui n seturile de criterii pentru dependen sau abuz (remisiune parial versus remisiune complet). Deoarece primele 12 luni dup dependen sunt o perioad de risc de recdere foarte mare, aceast perioad este denumit de remisiune precoce". Dup ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fr recdere n dependen, persoana intr n remisiune prelungit". Att pentru remisiunea precoce, .ct i pentru remisiunea prelungit este dat denumirea de complet", dac n perioada de remisiune nu a fost satisfcut nici un criteriu de dependen sau abuz; denumirea de parial" este dat, dac n .timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependen sau abuz. Diferenierea remisiunii complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea de evaluare continu.

136

Tulburrile n legtur cu o Substan

Dac, dup o perioad de remisiune sau de recuperare, individul devine iari dependent, aplicarea specificantului de remisiune precoce" necesit din nou existena unei perioade de o lun n care s nu fie satisfcute criteriile pentru dependen sau abuz. Mai sunt prevzui doi specificani suplimentari: Sub terapie agonist" i ntr-un mediu controlat". Pentru ca un individ s fie desemnat pentru remisiune precoce, dup ncetarea unei terapii agoniste ori eliberarea dintrun mediu controlat, trebuie s existe o perioad de o lun n care s nu fie satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz. Urmtorii specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu pentru dependen sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun. De notat c aceti specificani nu se aplic, dac individul este sub terapie agonist ori se afl ntr-un mediu controlat (vezi mai jos). Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar pentru mai puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz.

Dependena de o Substan

197

Urmtorii specificnd se aplic dac individul se afl sub terapie agonist sau ntr-un mediu controlat: Sub terapie agonist. Acest specificant este utilizat dac individul se afl n tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, i nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz pentru clasa din care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia toleranei sau abstinenei de agonist). Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor care, fiind tratai pentru dependen, fac uz de un agonist parial ori de un agonist/antagonist. ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl ntr-un mediu n care accesul la alcool i la substanele controlate este limitat, i nici un criteriu pentru dependen sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin luna trecut. Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict i fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise.

Criteriile pentry Dependena de o Substan

Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce ia deteriorare sau detres semnificativ clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele i care survin oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni: (1) toleran, aa cum este definit de oricare dintre urmtoarele: (a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit; (b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan; (2) abstinen, manifestat prin oricare dintre urmtoarele: (a) sindromul de absinen caracteristic substanei (se refer la criteriile A i B ale setului de criterii pentru abstinena de substanele specifice); (b) aceeai substan (sau o substan strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen; (3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau o perioad mai lung de timp. dect era preconizat; (4) exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla uzul de substan; (5) o mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinerii substanei (de ex., vizitarea mai multor doctori sau condus pe distane mari), uzului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din cfsctsis acesteia' .(6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substan; (7) uzul de substan este continuat n dispreul faptului c tie c are o problem somatic sau psihologic, persistent sau recurent, care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., uz curent de cocain dei tie c aceasta induce depresie, sau but continuu dei tie c un uicer este agravat de consumul de alcool).

Tulburrile n legtur cu o Substan

Criteriile pentru Dependena de o-Substan (continuare)

De specificat dac: ' -l Cu dependen fiziologic: proba toleranei sau abstinenei (adic este prezent itemul i sau 2); Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen (adic nu este prezent nici itemul 1 i nici itemul 2). Specificanii de curs (vezi textul pentru definiii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Rernisiune complet persistent Remisiune parial persistent Sub terapie agonist In mediu controlat

Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un - pattern dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente i semnificative n legtur cu uzul repetat de substane. Pentru a satisface un criteriu pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri repetate n ndeplinirea obligaiilor majore ale rolului, uz repetat n situaii n care acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz'- fa de diagnosticul de dependen de o substan, daca patternul de uz de o substan al individului nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane (criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii care au nceput numai recent s ia substana, unii indivizi continu s aib consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o substan nu se aplic cafeinei i nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare; termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau uz periculos". Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau alte simptome n legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile rolului major la serviciu, la coal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recurente. Un elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din coal n legtur cu o substan. n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt

Tulburrile induse de o Substan periculoase fizic (de ex., n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant-, cum ar fi notul sau ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme legale repetate n legtur cu o substan (de ex,, arestare pentru conduit scandaloas, atac i molestare, conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).

Criteriile pentru buzyl de o Sybstan

A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce ia deteriorare sau detres semnificativ clinic manifestat prin unui (sau mai multe) dintre urmtoarele i care survin n decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de o substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile rolului rnajor la serviciu, la coal sau acas (de ex., absene repetate sau performan redus n munc n legtur cu uzul de substan; absene, eliminri sau exmatriculri din coal; neglijarea copiilor sau a casei); (2) uz recurent de o substan n situaii n care acesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd este deteriorat de uzul de o substana); (3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex., arestri pentru tulburri de conduit n legtur cu o substan); (4) uz continuu de o substan n dispreul faptului ca are probleme sociale sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanei (de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecinele intoxicaiei, bti). B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan pentru aceast clas de substan.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu intoxicaia (de ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionrii sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt timp dup uzul

Tulburrile n legtur cu o Substan substanei (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C). Intoxicaia cu o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan. Aceast categorie nu se aplica nicotinei. Proba administrrii recente de substan poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex., halena alcoolic) sau analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex., a urinii sau a sngelui). Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigilitate, atenie, gndire, judecat, comportament psihomotor i comportament interpersonal. Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o substan variaz n mod dramatic printre indivizi i depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la ultima doz, expectaiile persoanei de la efectele substanei i ambiana sau circumstanele n care este luat substana. Intoxicaiile de scurt durat sau acute" pot avea semne sau simptome diferite, n comparaie cu intoxicaiile de lung durat sau cronice". De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce iniial gregaritate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate frecvent, timp de zile sau sptmni. Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce simptome identice. De exemplu, intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu cocain se pot prezenta ambele cu grandoare i hiperactivitate, acompaniate de tahicardie, dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. De asemenea, alcoolul i substanele din clasa sedativelor, hipnoticelor sau anxioliticelor produc simptome de intoxicaie similare. Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg dect cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici. Multe substane pot produce modificri fiziologice sau psihologice care nu sunt n mod necesar dezadaptative. De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul simptom n absena comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxicaie cu cafeina nu se aplic. Natura dezadaptativ a modificrii n comportament indus de o substan depinde de contextul social i ambiental. Comportamentul dezadaptativ, n general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex., accidente, complicaii medicale generale, ruptur n relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale). Semnele i simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile, peste timpul ct substana este detectabil n fluidele organismului. Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan n anumite zone ale creierului ori unui efect lovete i fugi" n care substana altereaz un proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare al substanei. Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse de abstinen (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei substane n snge sau n esuturi).

Abstinenta de o Substan

Criteriile pentru intoxicaia cu o Substan

A. Apariia unui sindrom reversibil specific unei substane datorat ingestiei (sau expunerii) recente la o substan. Not: Substane diferite pot produce sindrome similare sau identice, B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic, care se datoreaz efectelor unei substane asupra sistemului nervos central (de ex., conflictuaiitate, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) i care apar n cursul sau ia scurt timp dup uzul substanei. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al abstinenei de o substan l constituie apariia unei modificri dezadaptative de comportament specifice substanei, cu concomitente fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i excesiv de o substan (criteriului A). Sindromul specific substanei cauzeaz detresa sau deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Abstinena este asociat de regula, dar nu totdeauna, cu dependena de o substan (vezi pag. 192 ). Cei mai muli indivizi cu abstinen (poate chiar toi) au dorina ardent de readministrare a substanei spre a ameliora simptomele. Diagnosticul de abstinen este acceptat pentru urmtoarele grupe de substane: alcool, amfetamine i alte substane afine, cocain, nicotin, opiacee, sedative, hipnotice sau anxiolitice. Semnele i simptomele abstinenei variaz n funcie de substana utilizat, cu cele mai multe simptome ca fiind opusul celor observate n intoxicaia cu aceeai substan. Doza i durata de uz, precum i ali factori, cum ar fi prezena sau absena unor maladii adiionale, de asemenea, afecteaz simptomele de abstinen. Abstinena apare cnd dozele sunt reduse sau stopate, pe cnd semnele i simptomele de intoxicaie se amelioreaz (gradual n unele cazuri), dup ce administrarea substanei nceteaz.

Tulburrile n legtur cu o Substan

A. Apariia unui sindrom specific substanei datorat ncetrii (sau reducerii) uzului excesiv i prelungit ai unei substane. B. Sindromul specific substanei cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Elemente asociate Dependenei, Abuzului, Intoxicaiei i Abstinenei de o Substan

Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependen de o substan necesit obinerea unui istoric detaliat de la individ i, ori de cte ori este posibil, din surse suplimentare de informaii (de ex., documente medicale, so(ie), o rud sau un amic apropiat). Pe lng acestea, pot fi utile datele examinrii somatice i testele de laborator. Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor important n determinarea efectelor sale (incluznd timpul de dezvoltare al intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su va produce modificrile fiziologice asociate cu abstinena, ori va duce la dependen sau abuz). Cile de administrare care produc o absorbie mai rapid i mai eficient n curentul sanguin (de ex. , administrarea intravenoas, fumatul sau prizatul") tind s duc la o intoxicaie mai intens i la probabilitatea crescut unui pattern escaladant de uz de substan care duce la dependen. Cile de administrare care elibereaz rapid o mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai mari de consum de substan i cu o probabilitate crescut de efecte toxice. De exemplu, o persoan care uzeaz de amfetamina administrat intravenos este foarte posibil s consume mari cantiti de substan i s rite astfel o supradozare n comparaie cu o persoan, care ia amfetamina oral. Rapiditatea debutului n cadrul unei ciase de substane. Este foarte posibil ca substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie i s duc la dependen sau abuz, n comparaie cu substanele cu aciune mai lent. De exemplu, deoarece diazepamul i alprazolamul au un debut al aciunii mai rapid dect oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la ciep6iiu.enta sau HL/UZ *~*.G O substana. Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de asemenea, important n determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei i a faptului dac uzul de o substan va duce la dependen sau abuz. Substanele cu durat de aciune relativ scurt (de ex., anumite anxiolilice) tind s aib un potenial mai mare de a dezvolta dependen sau abuz, n comparaie cu substanele cu efecte similare, dar care au o durat de aciune mai lung (de ex., fenobarbitalul). Semiviaa substanei merge paralel cu aspectele abstinenei: cu ct

Tulburrile n legtur cu o Substan durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea administrrii i debutul simptomelor de abstinen, i mai lung durata abstinenei. De exemplu, pentru heroin, debutul simptomelor de abstinen acut este mai rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens. Uzu! mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o substan implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de cannabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai adesea implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, nu trebuie pus diagnosticul de dependen de polisubstan. Acest diagnostic este pus numai n acele situaii n care patternul uzului de mai multe substane nu satisface criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le satisface pentru grupul de substane luat ca ntreg. Situaiile n care trebuie pus un diagnostic de dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 293. Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale eantioanelor de snge i urin pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine ofer informaii suplimentare despre cantitatea de substan prezent nc n organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o tulburare n legtur cu. o substan i c testele sanguine i de urin negative nu exclud prin ele nsele un diagnostic de tulburare n legtur cu o substan. n cazul intoxicaiei, testele sanguine i de urin pot ajuta la stabilirea substanei sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a substanei suspectate poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, i pentru c substituirea i contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei care obin n mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea rolului intoxicaiei sau abstinenei de o substan n etiologia (sau exacerbarea) simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri psihotice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea intoxicaiei de abstinen. Concentraia sanguin a unei substane poate fi un indiciu util n precizarea faptului dac persoana respectiv are o toleran crescut la un grup dat de substane (de ex., o persoan prezentnd o alcoolemie de peste "150 mg/dl, fr semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ ia alcool i este posibil s fie uri useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un medicament agonist. De exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice i poate necesita tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.

204

Tulburrile n legtur cu o Substan

Testele de laborator pot fi utile n identificarea abstinenei la indivizii cu dependen de o substan. Proba ncetrii uzului sau reducerii dozei poate fi obinut din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex., urin sau snge). Dei cele mai multe substane i metaboliii lor se elimin prin urin n decurs de 48 ore de la ingestie, anumii metabolii pot fi prezeni o perioad mai lung de timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic. Dac persoana prezint abstinen de o substan necunoscut, testele urmare pot ajuta la identificarea substanei de care este abstinent persoana i fac posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburri mentale, deoarece simptomele de abstinen pot mima simptomele unei tulburri mentale fr legtur cu uzul unei substane. n cazul n care dependena de opiacee nu poate fi confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex., naloxona) poate fi edificator n a demonstra dac simptomele de abstinen sunt induse. Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generaie asociate. Dup cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia dintre cele 11 clase de substane, este posibil ca strile de intoxicaie i de abstinen s includ semne i simptorne somatice care sunt adesea primul indiciu de stare n legtur cu o substan. n general, intoxicaia cu amfetamina sau cu cocain se nsoete de creterea presiunii sanguine, ritmului respirator, pulsului i temperaturii corpului. Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea patternul opus. Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii medicale generale, frecvent n legtur cu efectele toxice ale substanelor asupra anumitor organe (de ex,, ciroza, n dependena alcoolic) ori cu cile de administrare (de ex., infecia cu virusul imunodefidentei umane [HIV] prin ace comune). Tulburriie mentale asociate. Uzul de o substan este adesea o component a tabloului clinic al tulburrilor mentale. Cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indusa de o substan (vezi pag. 209). Tulburrile n legtur cu o substan sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i tratamentul (de ex., tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de personalitate antisocial i borderline, schizofrenia, tulburrile afective).

Procedee de nregistrare pentru dependen, abuz, intoxicaie i abstinen

Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic clasei de substane, dar s nregistreze numele substanei specifice si nu numele clasei. De exemplu, clinicianul va nregistra 292.0 Abstinen de secobarbital (mai curnd dect abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305.70 Abuz de metamfetamm (mai curnd dect abuz de amfetamine). Pentru substanele care nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex., nitritul de amyl), trebuie sa fie utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori abstinena de alt substan" i indicat substana specific (de ex., 305.90 Abuz de nitrit de amyl). Dac substana luat de individ este necunoscut, trebuie sa fie utilizat codul pentru clasa de alt substan, sau substan necunoscut" (de ex., 292.89 Intoxicaie cu substan necunoscut). Pentru o anumit substan, dac sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu

Tulburrile n legtur cu o Substan o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex., 292.0 Abstinen de heroin; 304.10 Dependen de heroin). Dac exist simptome sauprobleme asociate cu o anumit substan, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex., 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie). Dac se face uz de mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n legtur cu substanele (de ex., 292.89 Intoxicaie cu mescalin; 304.20 Dependen de cocain). Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304.80 Dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 293. Pentru medicamente i toxice. Pentru medicamentele neincluse mai sus (ca i pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan". Un anumit medicament poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G) (de ex., 292.89 Intoxicaie cu benztropin; E 941.1 Benztropin), Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex., opiaceele).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist largi variaii n atitudinea fa de consumul de o substan, patternurile de uz de o substan, accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane i prevalenta tulburrilor n legtur cu o substan. Unele grupuri interzic uzul de alcool, pe cnd n altele, uzul a diverse substane, pentru efectele lor de modificare a dispoziiei, este lajg acceptat. Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan al individului trebuie s in cont de aceti factori. Patternurile de uz de medicamente i de expunere la toxice variaz, de asemenea, larg n cadrul aceleiai ri, ct i ntre ri diferite. Indivizii ntre 18 i 24 ani au rate de prevalent relativ nalte pentru uzul efectiv ai fiecrei substane, inclusiv alcoolul. Pentru drogurile de abuz, intoxicaia este de regul tulburarea iniial n legtur cu o substan i ncepe cel mai adesea n adolescen. Abstinena poate surveni la orice etate, cu condiia ca drogul relevant s fi fost luat n doze suficient de mari, n decursul unei perioade de timp suficient de lungi. Dependena poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul, pentru cele mai multe droguri de abuz, n anii 20, 30 i 40. Cnd o tulburare n legtur cu o substan, alta dect intoxicaia, ncepe de timpuriu n adolescen, ea este asociat adesea cu tulburarea de conduit i cu incapacitatea de a termina coala. Pentru drogurile de abuz, tulburrile n legtur cu o substan sunt diagnosticate de regul mai frecvent la brbai dect la femei, dar ratele sexului variaz cu clasa de substan.

Evoluie
Evoluia dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei variaz cu clasa de substan, calea de administrare i ali factori. Seciunile de evoluie" ale diverselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia. Pot fi fcute, ns, unele generalizri fa de substane. Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup o singur doz suficient de mare, i se continu sau se intensific la doze repetate frecvent. Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile sanguine sau tisulare ale substanei scad, ns semnele i simptomele dispar lent.

Tulburrile n legtur cu o Substan Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei lente a substanelor sau al celor care trebuie s fie metabolizate la compui activi. Substanele cu aciune de lung durat pot produce intoxicaii prelungite. Abstinena se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central. Simptomele precoce ale abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea administrrii, la substanele cu semiviei de. eliminare scurte (de ex. , alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot apare la mai multe sptmni dup terminarea dozelor mari de substane anxiolitice cu semivia lung. Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs de cteva zile sau sptmni dup ncetarea uzului de substan, dei unele semne fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe sptmni sau chiar luni, ca parte a unui sindrom de abstinen prelungit. Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au nceput numai recent s uzeze de substan. Pentru muli indivizi, abuzul de o substan dintr-o anumit clas de substane evolueaz spre dependena de o substan din clasa respectiv de substane. Aceasta este adevrat n special pentru acele substane care au un nalt potenial de dezvoltare a toleranei, abstinenei i patternurilor de uz compulsiv. Unii indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependen de substan. Aceasta este foarte adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a toleranei, abstinenei i patternurilor compulsive de uz. Odat ce criteriile pentru dependena de o substan au fost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o substan nu mai poate fi pus pentru nici o substan din clasa respectiv. Pentru o persoan cu dependen de o substan n remisiune complet, orice recderi care satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependen n remisiune parial (vezi specificanii de evoluie, pag. 195). Evoluia dependenei de o substan este variabil. Dei pot surveni episoade scurte si autolimitate (mai. ales n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia este de regul cronic, putnd dura ani de zile, cu perioade de exacerbare i de remisiune parial sau complet. Pot exista perioade de administrare excesiv i de probleme severe, perioade de abstinen total i perioade de uz de substan fr probleme, durnd uneori luni. Dependena de o substan este asociat uneori cu remisiuni spontane de lung durat. De exemplu, studiile catamnestice relev c 20 % (sau mai mult) dintre indivizii cu dependen de alcool devin abstineni permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de via sever (de ex., ameninarea sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii medicale care pune n pericol viaa). In cursul primelor 12 luni dup debutul remisiunii, individul este extrem de vulnerabil la a avea o recdere. Muli indivizi subestimeaz vulnerabilitatea lor la dezvoltarea unui pattern de dependen. Cnd. sunt ntr-o perioad de remisiune, ei se autoasigur n mod incorect c nu vor mai avea nici o problem cu reglarea uziilui de substan i pot experimenta treptat reguli mai puin restrictive reglnd uzul de substan, numai pentru a experimenta o revenire la dependen. Prezena unor tulburri mentale aprnd concomitent (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea depresiv major netratat, tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii i de deznodmnt ru.

Deteriorare i complicaii
Dei muli indivizi cu probleme n legtur cu substanele au o funcionare bun (de ex., n relaiile personale, eficiena la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste

Tulburrile n legtur cu o Substan

207

tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat i complicaii severe. Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan experienteaz frecvent o deteriorare a sntii lor generale. Din dieta necorespunztoare i igiena personal inadecvat pot rezulta malnutriia i alte condiii medicale generale. Intoxicaia sau abstinena pot fi complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motorie deteriorat sau cu judecata eronat. Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce reacii toxice sau alergice. Administrarea intranazala a substanelor (prizarul") poate cauza eroziunea septului nazal. Uzul de stimulante poate duce la moarte subit prin aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator. Utilizarea de ace contaminate n timpul administrrii intravenoase a substanelor poate cauza o infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), hepatit, tetanos, vasculit, septicemie, endocardit bacterian subacut, fenomene embolice i malarie. Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta prin bti sau activitate infracional i poate duce la vtmarea persoanei care uzeaz de substan sau a altora. Accidentele de automobil, casnice i de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan i pot duce la o rat apreciabil de morbiditate i mortalitate. Aproximativ jumtate din toate accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat, n afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependen de o substan se sinucid, adesea n contextul unei tulburri afective induse de substan. n fine, deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n aceast seciune trec prin placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltrii ftului (de ex., sindromul alcoolic fetal). Cnd sunt luate repetat i n doze mari de ctre mam, un numr de substane (de ex., cocaina, opiaceele, alcoolul i sedativele, hipnoticele i anxioliticele) sunt capabile s cauzeze dependen fiziologic la fetus i un sindrom de abstinen la nou nscut.

Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag. 221). Exist unele date despre diferenele determinate genetic ntre indivizi, referitoare la dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic. Dei abuzul i dependena de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi explicate prin distribuia familial convergent a tulburrii de personalitate antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependenei de o substan, n afar de acesta, copii indivizilor cu dependen alcoolic (dar nu i cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de a dezvolta dependena de o substana de toate substanele, ei prezentnd un risc mai crescut doar pentru dependena alcoolic.

Diagnostic diferenia!
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de substan (de ex., butul social") i de uzul de medicamente n scop medical prin prezenei unui pattern de mai multe simptome survenind dup o perioad mai lung de timp (de ex., tolerana, abstinena, uzul compulsiv) sau prezena problemelor n legtur cu o substan (de ex., complicaii medicale, ruptur n relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale). Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil

208

Tulburrile n legtur cu o Substan

elemente proeminente ale abuzului sau dependenei de o substan. ns, unul sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al dependenei, fie al abuzului de o substan. Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan. Dac un simptom apare n cursul administrrii i apoi diminua treptat, dup ce administrarea a ncetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este probabil parte a abstinenei. Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau adesea mai mult dect o singur substan, i pot fi intoxicai cu o substan (de ex., cu heroin) n timp ce sunt abstineni de alta (de ex., de diazepam). Diferenierea este apoi complicat de faptul c semnele i simptomele de abstinen de unele substane (de ex., de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex., cu amfetamine). Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin intoxicaia cu o substan (pag. 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 338), tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 405), tulburarea anxioas indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479), disfuncia sexual indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 562) i de tulburarea de somn indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655), prin faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu o substan i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Abstinena de o substan se distinge de deliriumul prin abstinen de o substan (pag, 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea anxioas indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 479) i tulburarea de somn indus de o substan, cu debut n cursul abstineniei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu abstinena de o substan i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Tulburrile adiionale induse de o substan menionate mai sus se prezint cu simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic, primare).Vezi pag. 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferenial. Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul cnd simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de intoxicaie sau de abstinen de o substan ar fi poate adecvat). De exemplu, intoxicaia cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar, halucinaiile auditive i ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive i visele terifiante din stresul posttraumatic i simptomele anxioase din panic, anxietatea generalizat, fobia social i agorafobie. Intoxicaia sau abstinena pot crete, de asemenea, riscul de suicid, de violen i comportament impulsiv la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau borderline preexistent. Multe tulburri neurologice (de ex., traumatismele craniene) sau condiii metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei, iaf uneori sunt atribuite n mod eronat acestora (de ex., fluctuaia nivelelor de contient, dizartria i incoordonarea). Simptomele maladiilor infecioase pot, de asemenea, aminti abstinena de unele substane (de ex., gastroenterita viral poate fi similar abstinenei de opiacee). Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat

Tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medicale generale. Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei substane ct i a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o tulburare n legtur cu o substana, ct i o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiologie neprecizat vor fi diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).

Tulburrile mentale incluse de o substan indyse n alt parte n manual

Tulburrile induse de o substan cauzeaz o Varietate de simptome care sunt caracteristice altor tulburri mentale (vezi tabelul 1, pag. 193). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru aceste tulburri induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au n comun fenomenologia: Deliriumul indus de o substan (vezi pag. 143) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. 177) este inclus n seciunea "Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Tulburarea psihotic indus de o substan (vezi pag. 338) este inclus n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice". (n DSM-HI-R aceste tulburri erau clasificate ca halucinoz organic" i tulburare delirant organic"; Tulburarea afectiv indus de o substan (vezi pag. 405) este inclus n seciunea Tulburrile afective"; Tulburarea anxioas indus de o substan (vezi pag. 479) este inclus n seciunea Tulburrile anxioase"; u Disfuncia sexual indus de o substan (vezi pag. 562) este inclus n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual"; Tulburarea de somn indus de o substan (vezi pag. 655) este inclus n seciunea Tulburrile de somn"; n afar de aceasta, tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks) (pag. 253) este inclus n aceast seciune la Tulburrile n legtur cu halucinogenele ". n DSM-III-R, tulburrile induse de o substan i tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale erau numite tulburri organice" i erau menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt oarecum fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSM-IV elimin termenul de organic i distinge tulburrile mentale induse de o substan de cele datorate unei condiii medicale generale, precum i de cele care nu au o etiologie specificat. Termenul de tulburare mental -primar este utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu sunt induse de o substan i care nu se datoreaz unei condiii medicale generale.

210

Tulburrile n legtur cu o Substan

Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poare avea implicaii de management importante. Tulburrile induse de o substan pot apare n contextul unei intoxicaii sau abstinene de o substan ori pot persista mult timp dup ce substana a fost eliminat clin organism (tulburrile persistente induse de substan). Tablourile clinice induse de o substan care apar n contextul intoxicaiei cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut n cursul intoxicaiei". Tablourile clinice care apar n contextul abstinenei de o substan pot fi indicate prin specificantul cu debut n cursul abstinenei". Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de substan, cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinenei, trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen caracteristic unei anumite substane i cnd simptomele' sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Sunt incluse trei tulburri persistente induse de o substan: demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) i tulburarea amnestica persistent indus de o substan (vezi pag. 177) n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive", iar tulburarea de percepie persistent halucinogen la Tulburrile n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune (vezi pag. 253). Elementul esenial al tulburrii persistente induse de substan l constituie persistena prelungit sau permanent a simptomelor n legtur cu substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei sau abstinenei s-a terminat. Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus ele substan necesit evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependenei de o substan. n stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul fiziologic direct al uzului unei substane, este important s se rein relaia temporal dintre nceputul i ncetarea uzului substanei i debutul i dispariia simptomelor. Dac simptomele preced nceputul uzului substanei sau persist n cursul unor ntinse perioade de abstinen de substan, este posibil ca simptomele s nu fie induse de substana respectiv. n mod empiric, simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei tulburri mentale independente, neinduse de o substan ori ale unei tulburri persistente induse de o substan. n efectuarea acestei distincii este necesar judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate caracteristice diferite de intoxicaie i de abstinen i relaii diferite cu simptomele tulburrilor mentale. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane poate fi trasat relativ, este util s se observe evoluia simptomelor o perioad mai lunga de timp (de ex., 4 sptmni sau mai mult) dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei, fcnd toate eforturile posibile pentru a menine abstinena individului. Aceasta poate fi realizat n diverse moduri, incluznd internarea n spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor i a membrilor familiei pentru a ajuta la inerea persoanei n stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urinii sau a sngelui pentru prezena de substane i, dac este implicat alcoolul, examinarea de rutin a modificrilor n starea markerilor butului excesiv, cum ar fi gamma-glutamiltransferaza (GGT).

Tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual

211

Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare indus de o substan l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz, c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substan. n fine, trebuie luat n consideraie prezena sau absena elementelor fiziologice i. comportamentale de intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu phencyclidin, dar este insolit n intoxicaia cu sedative, crescnd probabilitatea ca o tulburare psihotica primar s explice simptomele. n afar de aceasta, trebuie inut cont i de doza de substan utilizat. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide ar fi insolit dup un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibil cu doze mari de hai. Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar ai unui medicament sau al expunerii Ia un toxic. Tulburrile induse de o substan, datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau pentru o condiie medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un sindrom de abstinena). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele se vor remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei, prezena unui sindrom de abstinen i variabilitatea individuala). Dac simptomele persist, trebuie luat n consideraie o tulburare mental primar (fr legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie sa ia n consideraie eventualitatea c simptomele sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale. Istoricul poate oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea administrrii lui) poate fi necesar pentru a. stabili n mod empiric pentru, persoana respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal.

Procedee de nregistrare pentru tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual
Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (n limba englez) (de ex., cocain, diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii pentru o anumit tulburare indus de o substan. Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase (de ex., dexametazon) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex., tulburare psihotica indus de cocain; tulburare anxioas indus de diazepam) este urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotica indus de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.89 Tulburare anxioas indus de

212

Tulburrile n legtur cu o Substan

diazepan, cu debut n cursul abstinenei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptom elor, fiecare substan trebuie s fie menionat separat. Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut".

n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat i cauza unei morbiditi i mortaliti considerabile. La un moment dat n viaa lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien oarecare cu alcoolul, i un numr substanial (60% dintre brbai i 30% dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de via adverse n legtur cu alcoolul (de ex., condusul dup consumarea a prea mult alcool, absene de la coal sau de ia serviciu din. cauza mahmurelii). Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste experiene s-i modereze butul i nu dezvolt dependen sau abuz de alcool. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu alcoolul. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate mai nainte la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de alcool sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena alcoolic sau abuzul de alcool. Textele i seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic i abstinena de alcool sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de alcool (altele dect intoxicaia i abstinena) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de alcool i tulburrile induse ele alcool.

Tulburrile uzuiui de alcool

303.90 305.00 Dependena de alcool (vezi pag. 213) Abuzul de alcool (vezi pag. 2.14)

Tulburrile induse de alcool

303.00 Intoxicaia alcoolic (vezi pag. 214) 291. 81 Abstinena de alcool (vezi pag, 215). De specificat, dac: Cu perturbri de percepie 291.0 Deliriumul prin intoxicaie cu alcool (vezi pag. 143) 291.0 Deliriumul prin abstinen de alcool (vezi pag. 143) 291.2 Demena persistent indus de alcool (vezi pag. 168) 291.1 Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag. 177) 291.5 Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinentei

303.90 Dependena de Alcool 291.3. 291.8 291.8 291.8 291.8 291.8

213

Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 405), De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Disfuncia sexual indus de alcool (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie (vezi pag. 223).

A se consulta textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Dependena fiziologic de alcool este indicat de prezena simptomelor de toleran sau de abstinen. n special dac este asociat cu un istoric de abstinen, dependena fiziologic este n general un indiciu de evoluie clinic mai sever (adic, debut mai precoce, but n cantiti mai mari, mai multe probleme n legtur cu alcoolul), Abstinena de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaz prin dezvoltarea de simptome de abstinen n decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului, urmnd unei ingestii prelungite i excesive de alcool. Deoarece abstinena de alcool poate fi neplcut i intens, indivizii cu dependen de alcool pot continua sa consume alcool n dispreul consecinelor adverse, adesea pentru a evita sau uura simptomele de abstinen. Unele simptome de abstinen (de ex. problemele cu somnul) pot persista, cu o intensitate mai mic, timp de luni. O. minoritate substanial de indivizi care au dependen alcoolic nu au experientat niciodat nivele relevante clinic de abstinen, i numai aproximativ 5% dintre indivizii cu abstinen de alcool vor experiena vreodat complicaiile severe ale abstinenei (de ex., delirium, crize de grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv, indivizii cu dependen pot dedica perioade substaniale de timp obinerii i consumrii buturilor alcoolice. Aceti indivizi continu adesea s fac uz de alcool n dispreul evidenei de consecine adverse psihologice sau somatice (de ex., depresie, blackouts, maladie hepatic sau alte sechele).

214

Tulburrile n legtur cu o Substan

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de alcool (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiime complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisune parial prelungit ntr-un mediu controlat

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag, 198). Abuzul de alcool cere mai puine simptome i de aceea poate fi mai puin sever dect dependena i este diagnosticat numai dup ce a fost stabilit absena dependenei. Performana colar i cea profesional pot suferi, fie din cauza postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la coal sau la serviciu; ngrijirea copilului sau responsabilitile domestice pot fi neglijate i pot surveni absene de la coal sau de la serviciu n legtur cu alcoolul. Persoana poate uza de alcool n circumstane periculoase din punct de vedere fizic (de ex., conducerea automobilului sau manipularea unui utilaj n timp ce este beat). Pot surveni dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex., arestri pentru comportamentul din starea de ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului.) n fine, indivizii cu abuz de alcool pot continua s consume alcool, n dispreul cunoaterii faptului c acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex., certuri violente cu soia /soul/ n timp ce este beat//, maltratarea copilului). Cnd aceste probleme sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau de comportament compulsiv n legtur cu alcoolul, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de alcool dect cel de abuz de alcool. Deoarece unele simptome de toleran, de abstinen sau de uz compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu i cu dependen, este important de stabilit ns dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.

A se consulta textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei alcoolice l constituie prezena de modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., comportament sexual'sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dizartrie, incoordonare, mers nesigur, nisiagmus, deteriorarea ateniei sau memoriei, ori stupor sau com (criteriul C). Simptomele nu trebuie sa

"291.81 Abstinena Alcoolic

215

se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat este similar cu cel observat n cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot interfera cu capacitatea de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale, pn la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la alt observator i, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza toxicologic a aerului expirat, a sngelui i a urinii.

Criteriile de diagnostic pentru 303,00 intoxicaia Alcoolic

A. !ngestie recent de alcool. B. Modificri de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (adic, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool. C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzui de aicool; (1) dizartrie, (2) incoordonare, (3) mers titubant, (4) nistagmus, (5) deterioarea ateniei i memoriei, (6) stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mental.

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de alcool l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de alcool (criteriile A i B). Sindromul de abstinen include dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome: hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al minilor, insomnie, agitaie psihomotorie, anxietate, grea sau vom, i mai rar, crize de grand mal sau halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Cnd sunt observate halucinaii sau iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptom ele de abstinen cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D). Simptomele pot fi uurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral. Simptomele de abstinen ncep de regul cnd concentraiile sanguine ale alcoolului diminua brusc (adic, n decurs de 4-12 ore) dup ncetarea sau reducerea

218

Tulburrile n legtur cu o Substan

uzului de alcool. Din cauza semivieii scurte a alcoolului, simptomele de abstinen alcoolic ating maximumul ele intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinen i este posibil s se amelioreze considerabil n cea de a patra sau a cincea zi. Dup abstinena acut ns, simptomele de anxietate, insomnie i disfuncie vegetativ pot persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse. Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependen alcoolic vor prezenta simptome dramatice (de ex., hiperactivitate vegetativ sever, trerriurturi i delirium prin abstinen alcoolic). Crize de grand mal survin Ia mai puin de 3% dintre indivizi. Deliriurnul prin abstinen de alcool (pag. 143) include perturbri de contient i cognitive i halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delirium fcremens" sau DTs"). Cnd apare deliriumul prin abstinen de alcool, este posibil s fie prezent o condiie medical general relevant clinic (de ex., insuficien hepatic, pneumonie, sngerare gastrointestinal, sechele de traumatism craniocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postoperator).

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinen de alcool: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena deliriumului. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i c nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luatn consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

A. ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de alcool. B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, survenind n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A: (1) hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puis peste 100); (2) tremor marcat al extremitilor; (3) insomnie; (4) greuri sau vrsturi; (5) iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; (6) agitaie psihomotorie; (7) anxietate; (8) crize de grand mai. B. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt 'explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dtic: Cu perturbri de percepie

Alte Tulburri induse de Alcool

217

Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie alcoolic (pag. 143), deliriumul prin abstinen de alcool (pag. 143), demena persistent indus de alcool (pag. 168), tulburarea amnestic persistent indus de alcool (pag.177), tulburarea psihotic indus de alcool (pag. 338), tulburarea afectiv indus de alcool (pag. 405),. tulburarea anxioas indus de alcool (pag. 479), disfuncia sexual indus de alcool (pag. 562) i tulburarea de somn indus de alcool (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool, numai cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie alcoolic sau de abstinen de alcool i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

informaii suplimentare despre Tulburrile

Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Dependena i abuzul de alcool sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex., cannabis, cocain, heroin, amfetamine, sedative, hipnotice i anxiolitice, i nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uura efectele nedorite ale acestor alte substane ori pentru a li se substitui, cnd acestea nu sunt disponibile. Simptome de depresie, anxietate i insomnia acompaniaz frecvent dependena alcoolic i uneori o preced. Intoxicaia alcoolic se asociaz uneori cu amnezie pentru evenimentele care au avut loc n cursul intoxicaiei (blackouts")- Acest fenomen poate fi n legtur cu prezena unei concentraii mari de alcool n snge i, poate, cu rapiditatea cu care aceast concentraie este atins. Tulburrile n legtur cu alcoolul sunt asociate cu o cretere semnificativ a riscului de accidente, violen i suicid. Se' estimeaz c una din cinci internri n unitile de terapie intensiv din unele spitale urbane este n legtur cu alcoolul i c 40% dintre indivizi n Statele Unite experientez un accident n legtur cu alcoolul la un moment dat n viaa lor, precum i'c alcoolul este responsabil de 55% dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaia alcoolic sever, mai aies la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial, este asociat cu comiterea de acte infracionale. De exemplu, mai mult de jumtate dintre toi criminalii i victimele lor se crede c erau intoxicai cu alcool n momentul crimei. Intoxicaia alcoolic sever contribuie, de asemenea, la dezinhibiia i Ia sentimentele de tristee i de ritabilitate, care contribuie ia tentativele de suicid i suicid complet. Tulburrile n legtur cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la accidente n legtur cu serviciul i la productivitatea sczut a angajatului. Abuzul i dependena de alcool, mpreun cu abuzul i dependena ele alte substane sunt prezente la indivizi de orice nivel de educaie si status socioeconomic Ratele de tulburri n legtur cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fr locuin reflectnd, poate, o deplasare n jos sub aspectul funcionrii sociale i profesionale, dei muli oameni cu dependen sau abuz, continu s-i menin relaiile cu

218

Tulburrile n legtur cu o Substan

familiile lor i funcia n cadrul serviciului lor. Tulburrile afective, tulburrile anxioase, schizofrenia i tulburarea de personalitate antisocial pot fi, de asemenea, asociate cu dependena de alcool. De reinut c unele probe sugereaz c cel puin o parte a asocierilor raportate dintre depresie i dependena de alcool pot fi atribuite unor sirnptome depresive comorbide rezultnd diri efectele acute ale intoxicaiei sau abstinenei. Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului excesiv este creterea gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti). Cel puin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt butori excesivi persisteni (adic beau n mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic). Un al doilea test cu nivele de sensibilitate i specificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate deficient transferin (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util n identificarea indivizilor care beau n mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi. Deoarece att nivelele CGT, ct i cele ale CDT revin la normal n decurs de cteva zile sau sptmni de la stoparea butului, ambii markeri de stare sunt utili n monitorizarea abstinenei, n special cnd clinicianul observ creteri, mai curnd dect descreteri ale acestor valori n timp, Combinarea CDT i CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate i de specificitate dect fiecare dintre aceste teste utilizat singur. Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu (MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de multmodificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra eritropoiezei. Dei-MVC poate fi titilizafia identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metod inferioar de monitorizare a abstinenei din cauza semivieii lungi a hematiilor. Testele funcionale hepatice (de ex., alanin-aminotransferaza [ALT] i fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care este consecina butului excesiv. Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex., a triglceridelor i colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei asociate cu butul excesiv. Coninutul ridicat n lipide al sngelui contribuie, de asemenea, la apariia ficatului gras. Pot apare cocentraii peste normal ale acidului uric n butul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice. Cel mai valabil test direct de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de alcool din snge, care poate fi utilizat, de asemenea, Ia aprecierea toleranei la alcool. Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge i care nu prezint semne de intoxicaie, poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad oarecare de toleran la alcool. La 200 ml/dl, cei mai muli indivizi nontolerani prezint intoxicaie sever. Datele examinrii somatice i condiiile medicaie generale asociate. Ingestia repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul gastrointestinal, sistemul cardiovascular i sistemul nervos centrai i periferic. Efectele gastrointestinale includ gastrita, ulcerele gastric i duodenal, i, la aproximativ 15% dintre cei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i pancreatita. Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric i ai altor pri ale tractului gastrointestinal. Una dintre condiiile medicale generale cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valori mici. Cardiomiopatia i alte miopatii sunt mai puin frecvente, dar apar ntr-un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult. Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a nivelului

Tulburri induse de Alcool

219

trigliceridelor i colesterolului Iipoproteic cu densitate mic, contribuie la un risc crescut de maladie cardiac. Neuropatia periferic poate fi evideniat prin scderea forei musculare, parestezii i diminuarea distal a sensibilitii. Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea sever a memoriei i modificrile degenerative din cerebel. Aceste efecte sunt n legtur cu aciunea direct a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienelor vitaminice (n special de vitamine B, inclusiv tiamina). Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central l constituie relativ rara tulburare amnestic persistent indus de alcool (pag. 177) (sindromul Wernicke-Korsakov), n care capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever. Multe dintre simptomele i datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul sunt o consecin a strilor morbide mai sus menionate. Exemple sunt dispepsia, greaa i flatulena care acompaniaz gastrita i hepatomegalia, varicele esofagiene i hemoroizii care acompaniaz modificrile hepatice induse de alcool. Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia i disfuncia erectil. Indivizii cu dependen cronic de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor i efecte feminizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este asociat cu avort spontan i cu sindrom alcoolic fetal. Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu alcoolul. Abstinena de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastrita, hematemez, gur uscat, facies tumefiat i cuperos, i edeme periferice discrete. Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi i la accidente care pot cauza fracturi, hematoame subdurale i alte forme de traumatisme craniene. Intoxicaia alcoolic sever repetat poate suprima, de asemenea, mecanismele imunitare i poate predispune indivizii la infecii i la creterea riscului de cancer. In fine, abstinena alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile i costurile spitalizrii i la timpul petrecut n spital.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool n situaii familiare, religioase i sociale, n special n cursul copilriei, pot afecta att patternurile de uz, ct i probabilitatea apariiei de probleme n legtur cu alcoolul. Diferene notabile caracterizeaz cantitatea, frecvena i patternurile de consum de alcool n rile lumii. n cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor n legtur cu alcoolul este relativ redus, iar rata brbai/femei mare. Ratele de prevalent reduse la asiatici par a fi n legtur cu absena la aproximativ 50% dintre japonezi, chinezi i coreeni, a formei de aldehid-dehidrogenez care elimin nivelele sczute ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida. Cnd cei 10% de indivizi estimai a avea absena complet a enzimei consum alcool, ei prezint facies vultuos i palpitaii, care pot fi att de severe c muli nu vor mai bea deloc n continuare. Cei 40% dintre indivizii cu o deficien relativ a enzimei experienteaz o congestie facial mai puin intens i au un risc sczut de a prezenta o tulburare a uzului de alcool. n Statele Unite, albii i afroamericanii au rate similare de abuz i dependen de alcool. Brbaii latino au rate ceva mai mari, ns prevalenta este mai mic printre femeile latino, dect printre femeile din alte grupuri etnice. Nivelul educaional sczut, omajul i statusul socioeconomic mai redus sunt asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de separat cauza de efect.

220

Tulburrile n legtur cu o Substan

Anii de coal pot sa nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea scopului educaional imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau la colegiu au . rate extrem de ridicate de tulburri n legtur cu alcoolul). Printre adolesceni, tulburarea de conduit i comportamentul antisocial repetat apar adesea concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri n legtur cu o substan. Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor metabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv a alcoolului, i scad procentajul de ap al corpului. Aceste modificri pot cauza la btrni apariia unei intoxicaii mai severe i, n consecin, probleme la nivele mai reduse de consum. Problemele n legtur cu alcoolul la btrni este foarte posibil s fie asociate cu alte complicaii medicale. Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n.snge mai mari dect brbaii la o anumit doz de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de ap n corp, a procentului lor mai ridicat de lipide n corp, precum i a faptului ca ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (n parte din cauza nivelelor mai reduse de alcool dehidrogenaza n pliurile mucoasei gastrice). Din cauza acestor concentraii crescute de alcool, femeile prezint un risc mai mare dect brbaii pentru unele dintre consecinele n legtur cu sntatea ale urnii aport excesiv de alcool (de ex., leziunile hepatice). Abuzul i dependena de alcool sunt mai frecvente la brbai dect la femei, cu un raport brbai/femei de peste 5:1, dar acest raport variaz, ns, considerabil n funcie de grupa de etate. In general, femeile ncep s bea cu civa ani mai trziu dect brbaii, dar odat ce abuzul sau dependena de alcool au survenit, la femei acestea par a progresa ceva mai rapid. Cu toate acestea, evoluia clinic a dependenei alcoolice la brbai i ia femei este mai mult similar dect diferit.

Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum per capita la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994. n Statele Unite, ntre dou treimi i 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n funcie de anchet i de metoda utilizat, cu cifre rnai mari pentru brbai dect pentru femei. O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre brbai i. 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea, cea mai mare prevalent {77%) constatndu-se la cei n etate de 26-34 ani. Procente mai mari de butori au fost raportate n mediul urban i n zonele de coast ale Statelor Unite, cu diferene modeste ntre grupurile rasiale. Trebuie notat c deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternurile de uz dect pe cele de tulburri, nu se tie ci dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Reflectnd, poate, diferenele n metodologia de cercetare i modificrile criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevalentei abuzului i dependenei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii. Cu toate acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM-III-R i DSM-IV, apare c la mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe via pentru dependena de alcool era de aproximativ 15% n populaia general. Procentul general de dependen alcoolic real (considerat ca fiind numrul de indivizii al cror pattern de uz de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se apropie probabil de 5%.

Tulburri induse de Alcool

Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survin la mijlocul adolescenei, cu etatea la debutul dependenei de alcool atingnd picul n anii 20 si jumtatea anilor 30. Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30. Prima prob de abstinen este posibil s nu survin dect dup ce multe alte aspecte ale dependenei au aprut deja. Abuzul i dependena de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frecvent prin perioade de remisiune i de recdere. O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o criz, este posibil sa fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de abstinen, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr probleme. ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c consumul va escalada rapid, i din nou vor apare probleme serioase. Clinicienii au adesea impresia eronat c dependena i abuzul de alcool sunt tulburri intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul. ns, aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu dependen sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de alcool avnd un prognostic mult mai promitor. Studiile catamnestice efectuate pe indivizi cu un nalt nivel de funcionare indic un procent de abstinen de 1 an de peste 65% dup tratament. Chiar printre indivizii mai puin activi i fr locuin cu dependen akcoolic i care urmeaz un program de tratament nu mai puin de 60% sunt abstineni la trei luni i 45% la un an. Unii indivizi (poate 20%> sau mai mult) cu dependen de alcool capt o sobrietate de lunga durat, chiar fr tratament activ. Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate diverse simptome n diferite perioade de timp. La nceputul perioadei de but, cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute, simptomele includ adesea, locvacitatea, senzaia de bine i o dispoziie euforic, expansiv. Mai trziu, n special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai depresiv, retras i deteriorat cognitiv. La concentraii foarte mari de alcool n snge (de ex., 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm i s intre n primul stadiu de anestezie. Concentraiile i mai mari de alcool n snge (de ex., de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei i pulsului, i chiar moartea, la indivizii nontolerani. Durata intoxicaiei depinde de ct de mult alcool a fost consumat i n ce perioad' de timp. n general, corpul este capabil s metabolizeze aproximativ un pahar pe or, astfel c concentraia de alcool din snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or. Semnele i simptomele intoxicaiei este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge crete, dect atunci cnd scade.

Pattern farniiiai
Dependena de alcool are adesea un pattern familial, i se estimeaz c 40-60% din varianta riscului este explicat prin influene genetice. Riscul de dependen alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependen alcoolic. Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de rude afectate, cu relaii genetice mai strnse i cu severitatea problemelor n legtur cu alcoolul la rudele afectare. Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare de dependen alcoolic la gemenul monozigot dect la cel

222

Tulburrile n legtur cu o Substan

dizigot al unei persoane cu dependent de alcool. Studiile pe adoptai au revelat o cretere a riscului de dependen de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu dependen de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere i crescui de prini care nu au aceast tulburare. Cu toate acestea ins, factorii genetici explic numai o parte a riscului de dependen alcoolic, o parte semnificativ a riscului venind din factorii ambientali sau interpersonali, care pot include atitudinile culturale fa de but i beie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preul), expectaiile de la efectul alcoolului asupra dispoziiei i comportamentului, experienele personale cptate cu alcoolul, i stresul.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 2.07, Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea diagnosticului diferenial. Incoordonarea i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex., acidoza diabetic, ataxiile cerebeloase i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl). n mod similar, simptomele abstinenei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii medicale generale (de ex., de hipoglicemie i cetoacidoza diabetic). Tremorul esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul asociat cu abstinena de alcool. Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei alcoolice) seamn mult cu intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice. Prezena alcoolului n. aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de puine ori sunt utilizate concomitent. Dei intoxicaia, la un moment dat n cursul vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important de luai: n consideraie posibilitatea unui diagnostic de dependen sau abuz de alcool. Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemntor cu abstinena de alcool. Intoxicaia alcoolic i abstinena alcoolic se disting de alte tulburri induse de alcool (de ex., de tulburarea anxioas indus de alcool, cu debut n cursul abstinenei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinena alcoolic i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Intoxicaia alcoolic idiosincratie, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclusa n DSM-III-R. Din cauza suportului limitat din literatur pentru validitatea acestei condiii, ea nu mai este inclus ca un diagnostic separat.n DSM-IV. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie.

291.82 Tulburare n legtur cu Alcoolul Fr Alt Specificaie

223

291,,82 Tulburare n legtur cy Aicoolyl

Categoria de tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependen de alcool, abuz de alcool, intoxicaie alcoolic, abstinen alcoolic, delirium prin intoxicaie alcoolic, delirium prin abstinen de alcool, demen persistent indus de alcool, tulburare amnestic persistent indus de alcool, tulburare psihotic indus de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de alcool, disfuncie sexual indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool.

Clasa amfetaminei i a substanelor similare amfetaminei include toate substanele cu structur feniletilaminic substituit, cum ar fi amfetamina, dextroarnfetamina i metamfetamina (speed") (vitez). De asemenea, mai sunt incluse acele substane care sunt diferite structural, dar care au o aciune similar amfetaminei, cum ar fi metilfenidatul i ali ageni utilizai ca suprimani ai apetitului (pilule de diet"). Aceste substane sunt luate de regul oral sau administrate intravenos, dei metamfetamina este luat, de asemenea, i pe cale nasal (prizat"). O form foarte pur de metamfetamina este denumit ice" (ghia) din cauza aspectului cristalelor sale cnd sunt vzute mrite sub lup. Datorit marii sale puriti i punctului de vaporizare relativ sczut, ice" poate fi fumat pentru a produce un efect stimulant puternic i imediat (aa cum se face cu cocaina crack" (trsnet)). Pe lng compuii sintetici similari amfetaminei, exist stimulante naturale derivate din plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care poate produce abuz sau dependen. Contrar cocainei, care este aproape totdeauna procurat de pe piaa ilegal, amfetamina i alte stimulante pot fi obinute pe baz de prescripie medical pentru tratamentul obezitii, tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie i narcolepsiei. Stimulantele prescrise au fost cndva deviate pe piaa ilegal, adesea n contextul unor programe de control al greutii. Cele mai multe efecte ale amfetamineior i drogurilor similare amfetaminei sunt asemntoare cu cele ale cocainei. ns, contrar cocainei, aceste substane nu au activitate anestezica local (recte, canal ionic de membran); de aceea, riscul lor de a induce anumite condiii medicale generale (de ex., aritmii cardiace i crize epileptice) poate fi mai redus. Efectele psihoactive ale celor mai multe substane similare amfetaminei dureaz mai mult dect cele ale cocainei, iar efectele simpatomirnetice periferice pot fi mai puternice. Aceast seciune conine discuii care sunt specifice tulburrilor in legtur cu amfetamina. Textul i seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag.192) i abuzului de o substan (pag.198), care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de amfetamina sau pentru abuzul de amfetamina. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu amfetamina i pentru abstinena de amfetamina sunt prevzute, de asemenea, mai jos.

224

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile induse de amfetamina (altele dect intoxicaia i abstinena de amfetamina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de amfetamina este inclus n seciunea Tulburrile afective")- Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de amfetamina i tulburrile induse de amfetamina.

Tulburrile uzului de amfetamina

304.40 305.70 Dependena de amfetamina (vezi pag. 224) Abuzul de amfetamina (vezi pag. 225)

Tulburrile induse de amfetamina

Intoxicaia cu amfetamina (vezi pag. 226). De specificat jicci: Cu perturbri de percepie 292.00 Abstinena de amfetamina (vezi pag. 227) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii (vezi pag. 338) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de amfetamina (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 92.89 Tulburarea anxioas indus 3e amfetamina (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie (vezi pag. 231) 292.89

Ase consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Patternurile de uz i de evoluie ale dependenei de amfetamina sunt similare cu cele ale dependenei de cocain, deoarece ambele substane sunt stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoactive i simpatomimetice similare. ns, amfetaminele au o durat de aciune mai mare dect cocaina si, ca atare, sunt autoadministrate mai puin frecvent. Ca i n dependena de cocain, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese (speed runs") ptnctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent este asociat cu dependena de amfetamina, n special cnd doze mari sunt fumate (de ex., ice") sau administrate intravenos. Ca i n cazul cocainei, adesea este observat o anxietate intens, dar temporar, semnnd cu panica sau cu anxietatea

305.70 Abuzul de Amfetamina generalizat, precum i o ideaie paranoid i episoade psihotice care seamn cu schizofrenia, tipul paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Strile de abstinen sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, care pot semna cu un episod depresiv major. Tolerana la amfetamine se dezvolt adesea, ducnd la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu dependen de amfetamina, dezvolt sensibilizare, care este caracterizat prin creterea considerabil a efectelor urmnd administrrilor repetate. n aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum i alte efecte mentale i neurologice adverse.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Chiar i indivizii al cror pattern de uz nu satisface criteriile pentru dependen pot prezenta numeroase probleme n legtur cu aceste substane. Dificultile legale apar de regul ca rezultat al comportamentului din timpul ct individul este intoxicat cu amfetamine (n special, comportamentul agresiv), ca o consecin a obinerii drogului pe piaa ilegal sau ca rezultat al posedrii sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de amfetamina se angajeaz n acte ilegale (de ex., producerea de amfetamina, furt) pentru a obine drogul; acest comportament este mai frecvent ns la cei cu dependen. Indivizii pot continua s fac uz de substan n dispreul faptului c tiu c acesta duce la certuri cu membrii familiei n timp ce individul este intoxicat sau prezint un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie apropiai. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de amfetamina dect cel de abuz. Deoarece unele simptome de tolen, de abstinen sau abuz pot surveni la indivizii cu abuz, dar nu cu dependen, este important s se precizeze dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.

226

Tulburrile n legtur cu o Substan

292*89 intoxicaia cu Amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu amfetamina l constituie prezena de modificri dezadaptative comportamentale i psihologice semnificative clinic, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan similar ( criteriile A i B). Intoxicaia cu amfetamina ncepe de regul cu senzaia de exaltare" urmat de apariia de simptome, precum euforia cu vigoare crescut, gregaritatea, hiperactivitatea, nelinitea, hipervigilitatea, susceptibilitatea interpersonal, locvacitatea, anxietatea, tensiunea, alerta, grandoarea, comportamentul stereotip i repetitiv, starea coleroas, ncierrile i deteriorarea judecii. n cazul intoxicaiei cronice, poate exista aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri cornpotamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne i simptome: tahicardie sau bradicardie, dilataie pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau senzaie de frig, grea sau vom, pierdere evident n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com (criteriul C). Intoxicaia cu amfetamina, fie acut sau cronic, se asociaz adesea cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea i manifestrile modificrilor comportamentale i fiziologice depind de doza utilizat i de caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului). Modificrile asociate cu intoxicaia ncep de regul n decurs de cteva minute (uneori chiar n decurs de cteva secunde), dar pot surveni i n decurs de pn la o or, n funcie de drogul specific i de metoda de administrare.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu amfetamina: Cu perturbare de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

292.00 Abstinena de Amfetamina

227

-Criteriile de diagnostic pentru 292. 89 Intoxicaia cy Amfetamina

A. Uz recent de amfetamina sau de o substan afin (de ex. metilfenidat). B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie sau aplatizare afectiv, modificare de sociabilitate, hipervigilitate, sensibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau mnie, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan afin. C Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan afin: (1) tahicardie sau bradicardie; (2) dilataie pupilar; (3) creterea sau scderea presiunii sanguine; (4) transpiraii sau frisoane; (5) grea sau vom; (6) pierdere evident n greutate; (7) agitaie sau ientoare psihomotorie; (8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, convulsii, diskinezii, distonii sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie

A se consulta, de.asemenea, textul- i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de amfetamina l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore pn Ia cteva zile dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de amfetamina (criteriile A i B), Simptomele de abstinen sunt n general opusul celor vzute n cursul intoxicaiei. Sindromul de abstinen este caracterizat prin apariia unei dispoziii disforice i a dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri fiziologice: fatigabiiitate, vise vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului i agitaie sau Ientoare psihomotorie. Anhedonia i dorina ardent de drog pot fi prezente, dar nu suni parte a criteriilor de diagnostic. Simptomele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social ori profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i sa nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental. Simptomele de abstinen marcat (crashing") urmeaz adesea dup un episod de uz intens de doze mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente intense i neplcute de lasitudine i depresie, care cer n general mai

228

Tulburrile n legtur cu o Substan

multe zile de repaus i recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul uzului excesiv de stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus ponderal rapid este observat adesea n cursul abstinenei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie suicidiar. Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de amfetamine au experientat un sindrom de abstinent la un moment dat n viata lor si ca atare toi relateaz toleranta.

Criteriile de diagnostic pentry 292.0 Abstinena de Amfetamina

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina (sau de o substan afin), uz care a fost excesiv i prelungit. B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri psihologice, aprnd n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A: (I)fatigabiiitate; (2) vise vii, neplcute; (3) insomnie sau hipersomnie; (4) creterea apetitului; (5) lentoare sau agitaie psihomotorie. C Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social sau profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu suntexplicate mai bine de alt tulburare mental.

Urmtoarele tulburri induse de amfetamina sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: cleliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (pag. 143), tulburarea psiiotic indus de amfetamina (pag. 338), tulburarea afectiv indus de amfetamina (pag. 405), tulburarea anxioas indus de amfetamina (pag. 479), disfuncia sexual indus de amfetamina (pag. 562), tulburarea de somn indus de amfetamina (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu amfetamina sau al abstinenei de amfetamina, numai cnd simptomele sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de amfetamina i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Elemente i tulburri asociate

Intoxicaia acut cu amfetamina este asociat uneori cu limbaj divagant, idei de referin tranzitorii i tinitus. n cursul intoxicaiei intense cu amfetamina pot fi

Tulburrile n legtur cu Amfetamina experientate ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensorium clar i halucinaii tactile (de ex. furnicturi i senzaia de gndaci sub piele). Frecvent, persoana care uzeaz de substan recunoate c aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor. Poate surveni o stare coleroas extrem cu ameninri sau trecere la aciune printr-un comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia cu idei de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau tulburrile de atenie i de concentrare sunt comune, n special n cursul abstinenei. Pierderea n greutate, anemia i alte semne de malnutriie i de deteriorare a igienei personale sunt adesea vzute n dependena prelungit de amfetamina. Tulburrile n legtur cu amfetamina i tulburrile n legtur cu alte stimulante sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane, n special de cele cu proprieti sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepinele), care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate" rezultnd din efectele drogurilor stimulante. Datele de laborator i datele examinrii somatice, precum i tulburrile mentale i condiiile medicale generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu amfetamina sunt n general similare cu cele asociate cu tulburrile n legtur cu cocaina (vezi pag. 246). Testele de urin pentru substanele din aceast clas rmn de regul pozitive numai timp de 1-3 zile, chiar dup un chef". Efectele adverse pulmonare sunt vzute mai rar dect n cazul cocainei, deoarece substanele din aceast clas sunt inhalate de mai puine ori pe zi. Crizele epileptice, infecia cu HIV, malnutriia, plgile prin arme de foc sau de cuit, epistaxisurile i problemele cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint indivizii cu tulburri n legtur cu amfetamina. Un istoric de tulburare de conduit n copilrie, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie poate fi asociat cu apariia ulterioar a tulburrilor n legtur cu amfetamina.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Dependena i abuzul de amfetamina sunt ntlnite la toate nivelele societii i sunt mai frecvente printre persoanele n etate de 18-30 ani. Administrarea intravenoas este mai frecvent printre persoanele din grupele socio-economice inferioare i are un raport brbai/femei de 3 sau 4:1. Raportul brbai/femei este mai uniform distribuit printre cei cu uz nonintravenos.

Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de ex., cu procente mai mari n sudul Californiei) i a fluctuat considerabil n timp. n Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri. Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare". Aproximativ 1% au recunoscut c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut i 0.4% c au luat amfetamine luna trecut. Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa ntre etile de 26 i 34 ani (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai ridicat printre cei n etate de 18-25 ani (2%). Unele anchete au raportat patternuri uz

230

Tulburrile n legtur cu o Substan

chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Trebuie reinut c, deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptorne care satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz. Procentele de dependen i abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina, inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.

Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de a-i controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substane prin piaa ilegal. Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau fumat. Administrarea orala duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic). n patternul episodic, uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul weekendului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, i poate avea loc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. In uzul cronic zilnic, n general, nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii i apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8-10 ani. Aceasta pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale i somatice care survin n asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene i intoxicaia cu phencycidin pot cauza un tablou clinic similar i, uneori, pot fi distinse de intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin sau a amfetaminei n plasm. Dependena i abuzul de amfetamina trebuie s fie distinse de dependena i abuzul de cocain, phencycidin i halucinogene, Intoxicaia cu amfetamina i abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie

231

debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu abstinena de amfetamina i sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cy Amfetamina Fr Alt Specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o alt substan afin) care nu sunt clasificabile ca dependen de amfetamina, abuz de amfetamina, intoxicaie cu amfetamina, abstinena de amfetamina, deirium prin intoxicaie cu amfetamina, tulburare psihotic indus de amfetamina, tulburare afectiv indus de amfetamina, tulburare anxioas indus de amfetamina, disfuncie sexual indus de amfetamina sau tulburare de somn indus de amfetamina.

Cafeina poate fi consumat dintr-un numr diferit de surse, incluznd cafeaua (fiart = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg-100 mg/8 uncii), ceaiul (40-100 mg/8 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12 uncii), analgezicele vndute fr prescripie i medicamentele contra rcelii (25-50 mg/tablet), stimulantele (100200 mg/tablet) i auxiliarele pentru pierderea n greutate (75-200 mg/tablet). Ciocolata i cacao au concentraii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/batonul de ciocolat). Consumul de cafeina este ubicui tar n multe din state (Statele Unite) cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi i pn la 30% dintre americani consum 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafeina i prezint toleran, i poate chiar abstinen. ns, la ora actual exist insuficiente date pentru a preciza dac aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ clinic care satisface criteriile pentru dependena de o substan ori abuzul de o substan. Din contra, exist date conform crora intoxicaia cu cafeina poate fi semnificativ clinic, iar textul i criteriile specifice sunt prezentate mai jos. De asemenea, date recente sugereaz posibila relevan clinic a abstinenei de cafeina; un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburrile induse de cafeina (altele dect intoxicaia cu cafeina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de cafeina este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase")- Mai jos sunt menionate tulburrile induse de cafeina.

Tulburrile induse de cafeina

305.90 292.89 292.89 292.9 Intoxicaia cu cafeina (vezi. pag. 232) Tulburarea anxioas indus de cafeina (vezi. pag. 479) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea de somn indus de cafeina (vezi. pag. 655) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea n legtur cu cafeina fr alt specificaie (vezi. pag. 234)

232

Tulburrile n legtur cu o Substan

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cafeina l constituie consumul recent de cafeina i cinci sau mai multe simptome care se dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul de cafeina (criteriile A i B). Simptomele care pot apare dup ingestia a nu mai puin de 100 mg de cafeina pe zi includ nelinitea, nervozitatea, excitaia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescut) i acuze gastrointestinale. Simptomele care apar n general la nivelele de mai mult de 1 g/zi includ fasciculaia muscular, devierea cursului gndirii i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de infatigabilitate i agitaia psohomotorie. Intoxicaia cu cafeina poate s nu apar, n dispreul cantitii mari de cafeina administrate, din cauza dezvoltrii toleranei. Simptomele trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu trebuie sa fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea anxioas) (criteriul D).

305.90 intoxicaia cu Cafeina

A. Consum recent de cafeina, de regul de mai mult de 250 mg (de ex., mai mult de 2-3 ceti de cafea fiart). B. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul uzului de cafeina sau la scurt timp dup aceea: (1) nelinite; (2) anxietate; (3) excitaie; (4) insomnie; (5) facies congestiv; (6) diurez; (7) perturbare gastrointestinal; (8) crampe musculare; (9) deraierea fluxului gndirii i vorbirii; (10) tahicardie sau aritmii cardiace; (11) perioade de infatigabilitate; (12) agitaie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Smptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare anxioas).

Alte Tulburri induse de Cafeina

Urmtoarele tulburri induse de cafeina sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: tulburarea anxioas indus de cafeina (pag. 479) i tulburarea de somn indus de cafeina (pag. 655). Aceste tulburri se diagnosticheaz n locul intoxicaiei cu cafeina, numai cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

234

Tulburrile n legtur cu o Substan

Evoluie
Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 i '30 apoi nivelul uzului stagneaz i, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40% de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm c i-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte probleme cardiace, creterea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului, insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina mai puin frecvent sau la cei care au crescut recent consumul lor de cafeina la o cantitate apreciabil.

Diagnostic diferenia!
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de ex v panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi tulburarea anxioas, care le-ar putea explica mai bine. Episoadele maniacale, panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedaive, hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn i efectele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului. Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indui de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Categoria tulburrii n legtur cu cafeina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cafeina care nu sunt clasificabile ca intoxicaie cu cafeina, tulburare anxioas indus de cafeina ori tulburare de somn indus de cafeina. Un exemplu n acest sens este abstinena de cafeina (vezi pag, 764 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Aceast seciune include problemele care sunt asociate cu substanele derivate din planta cannabis (cannabinoizii) i compuii sintetici similari chimic. Cnd

Tulburrile n legtur cu Cannabisul

'

235

frunzele superioare, vrfurile i tulpinile plantei sunt tiate, uscate i rulate n igarete, "produsul este denumit de regul marihuana. Haiul' este exudatul rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile i partea inferioar a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un distilat concentrat de hai. n ultimii ani, n Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis, sensimilla. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai cu ceai sau cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta-9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta-9-THC), substan care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse efecte asupra creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor cannabinoizi CB1 i CB2, care sunt reperai peste tot n sistemul nervos central. Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida i N-palmitoetanolamida se comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l%-5% la mai mult de 10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie, pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imunodeficienei ctigate [SIDA]). Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cannabisul. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena de cannabis i la abuzul de cannabis sunt prezentate mai jos. Nu exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de cannabis. De asemenea, este prevzut mai jos un un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinene de cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri fiziologice, cum ar fi tremorul, transpiraia, greaa, modificarea apetitului i tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen de cannabis nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de cannabis (altele dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cannabis i tulburrile induse de cannabis.

Tulburrile uzului de cannabis

304.30 305.20 Dependena de cannabis (vezi pag. 236) Abuzul de cannabis (vezi pag. 236)

Tulburrile induse de cannabis

292.89 Intoxicaia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei

238 292.12 292.89 292.9

Tulburrile n legtur cu o Substan Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag. 338) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea anxioas indus de cannabis (vezi pag. 479). De specificat dac; Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi pag. 241)

_t

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Indivizii cu dependen de cannabis au un uz compulsiv i probleme asociate. A fost descris tolerana la cele mai multe dintre efectele cannabisului, la indivizii care uzeaz de cannabis n mod cronic. Au existat, de asemenea, cteva comunicri de abstinen, dar semnificaia lor clinic este incert. Exist unele probe referitoare la faptul c majoritatea uzeurilor cronici de cannabinoizi relateaz istorice de toleran sau de abstinen i c aceti indivizi prezint n general probleme mai severe n legtur cu drogul. Indivizii cu dependen de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic n tot cursul zilei, o perioad de luni sau ani, i pot pierde cteva ore pe zi pentru a obine substana i a uza de ea. Acestea interfereaz adesea cu activitile de familie, colare, de serviciu sau recreaionale. Indivizii cu dependen de cannabis pot, de asemenea, persista n uzul lor, n dispreul cunoaterii problemelor somatice (de ex., tuse cronic n legtur cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare excesiv, rezultnd din uzul repetat de doze mari).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cannabis (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Uzul i intoxicaia periodic cu cannabis pot interfera cu performana n njunc sau colar i pot fi periculoase corporal n situaii, cum ar fi conducerea unui automobil. Pot apare probleme legale ca o consecin a arestrilor pentru deinerea de cannabis. Pot exista certuri cu soia (soul) sau cu prinii referitoare la deinerea de cannabis n cas sau la uzul su n prezena copiilor. Cnd cnd problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannabisul, n contextul

292.89 Intoxicaia cu Cannabis

'

237

uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cannabis dect cel de abuz de cannabis.

Tulburrile induse de Cannabis 292,89 intoxicaia cu Cannabis

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cannabis l constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de cannabis (criteriile A i B). Intoxicaia ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" urmat de simptome care includ euforia, cu rs inadecvat i grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea memoriei de scurt durat, dificultate n efectuarea proceselor mentale complexe, deteriorarea judecii, distorsionarea percepiilor senzoriale, deteriorarea execuiei motorii i senzaia c timpul trece ncet. Ocazional, survin anxietatea (care poate fi sever), disforia sau retragerea social. Aceste efecte psihoactive sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: injectare conjunctival, apetit crescut, gur uscat i tahicardie (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze miei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia survine n decurs de cteva minute dac cannabisul este furnat, dar apariia sa poate lua cteva ore, dac substana este ingerata. Efectele dureaz de regul 3-4 ore, durata fiind ceva mai lung atunci cnd substana este ingerata. Magnitudinea modificrilor comportamentale i fiziologice depinde de doz, modul de administrare i caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de substan, cum ar fi ritmul de absorbie, tolerana i sensibilitatea la efectele substanei. Deoarece cei mai muli cannabinoizi,, inclusiv delta-9-THC, sunt solubili n grsimi, efectele cannabisului sau haiului pot persista ocazional sau reapare pentru 12-24 de ore, din cauza eliberrii lente a substanelor psihoactive din esutul adipos sau circulaia enterohepatic.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

238

"

Tulburrile n legtura cu o Substan

.Criteriilede diagnostic pe'ntry 292.89. intoxicaia cu Cannabis

A. Uz recent de cannabis. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, senzaie de ncetinire a timpului, deteriorarea judecii, retragere social) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de canabis. C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de ia uzul de cannabis: (1) injectare conjunctival; (2) apetit crescut; (3) gur uscat; (4) tahicardie. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu pefurbri de percepie

Urmtoarele tulburri induse de cannabis sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care acestea au comun fenomenologia: delirumul prin intoxicaie cu cannabis (pag. 143), tulburarea psihotic indus de cannabis (pag. 338) i tulburarea anxioas indus de cannabis (pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cannabis,, numai cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cannabisul este utilizat adesea mpreun cu alte substane/ n special cu nicotin, alcoolul i cocaina. Cannabisul (n special, marihuana) poate fi amestecat i fumat mpreun cu opiacee, phencyclidin [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz n mod regulat de cannabis prezint adesea att inerie fizic i mental, ct i anhedonie. Forme uoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vzute adesea I* o treime dintre cei care uzeaz n mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape zilnic). Cnd sunt luai n doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD]), iar indivizii care uzeaz de cannabinoizi pot experiena efecte mentale adverse care

Tulburrile n legtur cu Cannabisui

'

239

amintesc de bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre moderate(de ex v team c poliia va descoperi uzul de substan) pn la reacii severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie paranoid mergnd de la suspiciozitate la idei delirante i halucinaii clare. Au fost descrise, de asemenea, episoade de depersonalizare i derealizare, S-a constatat c accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns neclar, deoarece alcoolul i alte substane sunt adesea prezente. Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii cannabinoizilor. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n fluidele organismului perioade lungi de timp i sunt excretate lent, iar testele urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaz de cannabis pot fi pozitive ocazional timp de 7-10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis poate testa pozitiv timp de 2-4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul trecut i nu stabilete faptul dac este vorba de intoxicaie, dependen sau abuz. Alterrile biologice includ suprimarea temporar (probabil n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de testosteron i de hormon luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul acut de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe EEG i suprimarea micrilor oculare rapide (REM). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, crete riscul tusei cronice i pe cel al semnelor i simptomelor de patologie nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul n greutate, care rezult probabil din mncatul excesiv i din reducerea activitii fizice. Sinuzita, faringita, bronita cu tuse persistent, emfizernul i displazia pulmonar pot surveni n uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai mari de cancerigene cunoscute dect tabacul.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Canabisul- este probabil substana ilicit cea mai frecvent utilizat n lume. El este luat din cele mai vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive i ca remediu pentru o serie ntreag de condiii medicale. Cannabisui se afl printre primele droguri de experimentare (adesea n adolescen) de ctre toate grupurile culturale din Statele Unite. Ca i n cazul celorlalte droguri ilicite, tulburrile uzului de cannabis apar mai fercvent la brbai, iar prevalenta este mai ridicat la persoanele n etate de 18 pn la 30 de ani.

Prevsiens
Canabinoizii, n special cannabisui, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe via au sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 i 1997, n special printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c 32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid. Aproape 1 din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea

Tulburrile n legtur cu o Substan dintre 26 i 34 ani (50%), dar uzul n ultimul an (24%) i n ultima lun (13%) a fost mai-frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 ani. Dintre cei care au fcut uz de drog anul trecut, 5% au luat un cannabinoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50 zile. Referitor la uzul de cannabis la adolesceni i la adulii tineri, o anchet din 1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz de un cannabinoid, incluznd i pe cei 35% care au fcut uz de un cannabinoid anul trecut. Pentru c anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect diagnostice, nu se tie ci dintre cei. care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe via de abuz sau dependen de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior.

Evoluie
Dependena i abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de conduit pervasiv.. Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de regul un pttern de uz cronic care crete progresiv, att n frecven, ct i n cantitate. n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor plcute ale substanei. Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare a efectelor disforice, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetaminele. Un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen i tulburarea de personalitate antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul. Exist puine date disponibile despre evoluia pe termen lung a dependenei sau abuzului de cannabis. Ca i n cazul alcoolului, cafeinei i nicotinei, uzul de cannabiniod apare precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge s prezinte dependena de alte substane - aceast observaie ducnd la ipoteza c acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere". Bazele neurochimice, psihologice i sociale ale acestei posibile progresiuni nu sunt bine cunoscute i nu este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul altor tipuri de substane.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex., anxietatea) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii delirante, tulburrii bipolare sau schizofreniei, tipul paranoid. Examenul somatic va evidenia de regul o cretere a pulsului i injectarea conjunctivelor. Testarea toxicologic a urinii poate fi util n efectuarea diagnosticului. n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic i intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv i produc nistagmus sau ataxie. Halucinogenele n doze mici pot cauza un

292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie

241

tablou clinic asemntor cu intoxicaia cannabic. Phencyclidina (PCP), ca i cannabisul, poate fi fumat i are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia cu phencyclidina cauzeaz mult mai probabil ataxie Pcomportament agresiv. Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de cannabis (de ex., tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cannabis i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Distincia ntre uzul ocazional de cannabis i dependena sau abuzul de cannabis este dificil de fcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n special n contextul uzului altor substane. Negarea uzului excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita tratament pentru dependena sau abuzul de cannabis mai puin frecvent dect pentru alte tipuri de tulburri n legtur cu o substan.

Categoria de tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca dependen de cannabis, abuz de cannabis, delirium prin intoxicaie cu cannabis, tulburare psihotic indus de cannabis sau tulburare anxioas indus de cannabis.

Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma a diverse preparate (de ex., frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain si cocain alcaloid, cum ar fi baza liber i crackul) care difer ntre ele ca putere, datorit nivelelor diferite de puritate i rapiditate a debutului. In toate aceste forme ns, cocaina este ingredientul activ. Mestecatul frunzelor de coca este o practic limitat n general la. populaiile, native din America Central i de Sud, unde este cultivat planta. Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central i de Sud, unde cognornenul su este basulca". Solvenii utilizai la prepararea pastei de coca contamineaz adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos central i al altor organe cnd pasta este fumat. Pudra de clorhidrat de cocain este de regul prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap i injectat intravenos. Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri cunoscut sub numele de speedball" . O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid de cocain extras din pulberea srii sale hidroclorice prin amestecarea cu bicarbonat de sodiu i porionarea spre uscare n mici rocks". Crackul difer de alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaporizat i de inhalat i, ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid. Sindromul clinic i efectele adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze comparabile de alte preparate de cocain. nainte de apariia crackului, cocaina era separat din baza sa hidroclorica prin nclzire mpreun cu eter, amoniac sau alt

242

'

Tulburrile n legtur cu o Substan

solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din cauza riscului ca solvenii s se aprind'i s vateme useurul. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena i abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns, seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de cocain sau abuzul de cocain. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain i abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de cocain (altele dect intoxicaia i abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cocain i tulburrile induse de cocain.

Tulburrile uzului de cocain

304.20 Dependena de cocain (vezi pag. 242) 305. 60 Abuzul de cocaina (vezi pag. 243)

Tulburrile induse de cocain

292. 89 Intoxicaia cu cocain (vezi pag. 244). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292. 0 Abstinena de cocain (vezi pag. 245) 292.81 Delirumul prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 143) 292.10 Tulburarea pshiliotic indus de cocain, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.11 Tulburarea pshiliotic indus de cocain, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag. 405), De specificat. dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 479). De specificat daca: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Disfuncia sexual indus de cocain (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de cocain (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie (vezi pag. 250).

*A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expui la aceasta pot dezvolta dependen dup uzul de cocain pe perioade foarte scurte de timp. Un semn precoce al dependenei de cocain l constituie faptul c individul

305.60 Abuzul de Cocain constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este disponibil. Din cauza semiviei-i sale scurte de aproape 30-50 minute, exist necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare". Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procurrii drogului. Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare. Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, pot fi flagrant neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indiferent de calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut i dispoziia disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog i probabilitatea recderii. Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu un debut mai precoce al dependenei i cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisittne complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Intensitatea i frecvena administrrii de cocain sunt mai reduse n abuzul de cocain, n comparaie cu dependena. Episoadele de uz problematic, de neglijare a responsabilitilor i de conflicte interpersonale survin adesea n apropierea zilelor de plat sau n ocazii speciale i duc la un pattern de scurte perioade (de cteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai lungi (sptmni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinen. Pot rezulta dificulti legale, din deinerea sau uzul de drog. Cnd problemele asociate cu uzul sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv n legtur cu obinerea i administrarea cocainei, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cocain dect cel de abuz de cocain. Deoarece ns, unele simptome de toleran, abstinen sau uz compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu dependen, este important s se stabileasc dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.

244

Tulburrile n legtur cu o Substan

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cocain l constituie prezena modificrilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau Ia scurt timp dup uzul de cocain (criteriul A i B). Intoxicaia cu cocain ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" i include unul sau mai multe din urmtoarele simptorne: euforie cu creterea vigorii, sociabilitate, hiperactivitate, nelinite motorie, hipervigililate, susceptibilitate interpersonal, locvacitate, anxietate, tensiune, alert, grandoare, comportament repetitiv i stereotip, stare coleroas i deteriorarea judecii, iar n cazul intoxicaiei cronice, aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri comportamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne i simptome care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain: tahicardie sau bradicarde, dilataie pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau frisoane, grea sau vom, pierdere n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie,, precordialgie sau aritmii cardiace i confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com (criteriul C), Intoxcaia, fie acut sau cronic, este adesea asociat, cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Intoxicaia sever poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febr i moarte. Pentru a pune diagnosticul de intoxicaie cu cocain, simptomele nu trebuie s se datoreze, unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tuburare mental (criteriul D). Magnitudinea i direcia modificrilor fiziologice i comportamentale depind de multe variabile, inclusiv de doza utilizat i de caracteristicile persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului, contextul n care este luat substana). Efectele stimulante, cum ar fi euforia, creterea pulsului, presiunii sanguine i a activitii psihomotorii sunt cel mai frecvent observate. Efectele deprimante, cum ar fi tristeea, bradicardia, scderea presiunii sanguine i reducerea activitii psihomotorii sunt mai puin frecvente i apar n general numai n uzul cronic de doze mari.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cocain: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd survin halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile, n absena unui deliriirm Testarea realitii intact nseamn ca persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena testrii realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic inclus de o substan, cu halucinaii,

292.0 Abstinenta de Cocain

Criteriile de diagnostic pentru 292*89 Intoxicaia cu Cocain

A. Uz recent de cocain. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la s.curt timp dup uzul de cocain: (1) tahicardie sau bradicardie; (2) dilataie pupilar; (3) presiune sanguin crescut sau sczut; (4) transpiraie sau frisoane; (5) greaa sau vom; (6) proba pierderii n greutate; (7) agitaie sau lentoare psihomotorie; (8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, crize epileptice, diskinezii, distoni sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de cocain l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore dup ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit (criteriile A i B). Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin apariia \inei dispoziii disforice acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri fiziologice: fatigabilitate, vise vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului i leiuoare sau agitaie psihomotorie. A.nhedonia si dorina ardent de drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic. Aceste simptome cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Simptomele de abstinen acut (a crash") (sunt observate adesea, dup perioade de uz repetat de doze mari (ture" sau orgii"). Aceste perioade sunt

248

Tulburrile n legtur cu o Substan

caracterizate prin sentimente de lasitudine i depresie, intense i neplcute, care necesit n general cteva zile de repaus ti recuperare. Simptome depresive cu idei sau comportament suicidar pot surveni i sunt n general cele mai serioase probleme observate n cursul unei crashing"(stri depresive) sau a altor forme de abstinen de cocain. Un numr considerabil de indivizi cu dependen de cocain au puine sau chiar nici un fel de simptome de abstinen la ncetarea uzului.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Cocain

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit. B. Dispoziie disforic i dou (sau mai muite) dintre urmtoarele modificri fiziologice, aprnd n decurs de cteva ore pn ia cteva zile dup criteriu! A: (1) fatigabilitate, (2) vise vii, neplcute, (3) insomnie sau hipersomnie, (4) apetit crescut, (5) lentoare sau agitaie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul sociai, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Urmtoarele tulburri induse de cocain sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirium prin intoxicaie cu cocain (pag. 143), tulburarea psihotic indus de cocain (pag. 338), tulburarea afectiv indus de cocain (pag. 405), tulburarea anxioas indus de cocain (pag. 479), disfunctia sexual indus de cocain (pag. 562), tulburarea de somn indus de cocain (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cocain sau al abstinenei de cocain, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de cocain i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre

Elemente i tulburri asociate
* Eemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cocaina este un drog cu aciune de scurt durat care produce efecte rapide i puternice asupra sistemului nervos central, n special cnd este administrat intravenos sau fumat. Cnd este injectat sau fumat, cocaina produce de regul o senzaie imediat de bine, de ncredere i euforie. Modificri comportamentale dramatice pot apare rapid, n

Tulburrile n legtur cu Cocaina

247

special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt cunoscui a cheltui mii de dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare n care economii sau case se pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale spre a obine banii pentru cocain. Comportamentul haotic, izolarea social i disfuncia sexual sunt observate adesea n contextul unei dependene de cocain de lung durat. Din efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violena este, de asemenea, asociat cu comerul" cu cocain. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii cocainei (sau pentru bani spre a cumpra cocain) a devenit un factor n rspndirea maladiilor transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV). Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant, cefalee, idei tranzitorii de referin i tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei contiine clare i halucinaii tactile (insectele cocainei"), pe care useurul le recunoate de regul, ca efecte ale cocainei. Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau perturbrile de atenie i concentrare sunt frecvente, n special n cursul abstinenei de cocain. Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive temporare care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea depresiv major (vezi tulburarea afectiv indus de o substan, pag. 405). Istorice concordante cu atacuri de panic repetate, comportament asemntor fobiei sociale i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea anxioas indus de o substan, pag. 479). Tulburrile de comportament alimentar pot fi, de asemenea, asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotic indus de cocain (vezi pag. 338), o tulburare cu idei delirante i halucinanii care amintesc schizofrenia, tipul paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se rezolv de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup ncetarea uzului, dei pot persista i timp de o lun. Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri condiionate la stimuli n legtur cu cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei substane asemntoare cu pudra alb). Aceste rspunsuri contribuie probabil la recdere, sunt dificil de stins, i de regula persist mult timp dup ce dezintoxicarea sa terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale cocainei. Dependena de cocain poate fi asociat cu stresul posttraumatic, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i cu jocul de ans patologic. Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de laborator pentru benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1-3 zile dup o singur doz, poate fi prezent timp de 712 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii care-i injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii sau pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar. ncetarea uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul de secreie a prolactinei i reglarea joas a receptorilor dopaminei.

248

Tulburrile n legtur cu o Substan

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Poate surveni o lung serie de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a cocainei. Persoanele care uzeaz de cocain intranazal (prizare") prezint adesea sinuzit, iritaie i sngerare a mucoasei nazale i perforarea septului nazal. Cei care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex., tuse, bronit i pneumonie datorit iritrii i inflamrii esuturilor mucoasei tractului respirator). Persoanele care-i injecteaz cocain au semne i urme" de nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa cum se vd la cei cu dependen de opiacee. Infecia cu HIV este asociat cu dependena de cocain din cauza frecventelor injecii intravenoase i a comportamentului sexual promiscuu crescut. Alte maladii transmise sexual, hepatita i tuberculoza, precum i alte infecii pulmonare sunt, de asemenea, observate. Dependena de cocain (indiferent de calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere n greutate i de mainutriie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului. Pneumotoraxul poate rezulta prin efectuarea unor manevre asemntoare manevrei Valsalva, fcute spre a absorbi mai bine cocaina inhalat. Infarctul miocardic, palpitaiile i aritmiile, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate cu uzul de cocain la persoane tinere, de altfel, sntoase. Aceste incidente sunt cauzate probabil de capacitatea cocainei de a crete presiunea sanguin, de a cauza vasoconstricie ori de a altera activitatea electric a inimii. Au fost observate crize epileptice n asociaie cu uzul de cocain. Leziunile traumatice datorate disputelor care duc la un comportament violent sunt frecvente, n special printre persoanele care vnd cocain. Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri n fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu i natere prematur i o prevalent crescut a copiilor cu greutate foarte mic la natere.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Uzul de cocain i tulburrile care-1 nsoesc afecteaz toate rasele, toate grupurile, socioeconomice, de etate i sex din Statele Unite. Tulburrile n legtur cu cocaina sunt constatate mai frecvent la persoanele ntre 18 i 30 de ani. Dei epidemia actual de cocain a nceput n anii 1970 printre indivizii mai avui, ea a trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferioare trind n marile arii metropolitane. Zonele rurale, care mai nainte au fost cruate de problemele asociate cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate. Contrar celor mai multe tulburri n legtur cu o substan n care brbaii sunt mai afectai dect femeile, tulburrile uzului de cocain sunt aproape egal distribuite printre brbai i femei.

Prevalent
Ca i n cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de cocain n Statele Unite a fluctuat mult de-a lungul anilor. Dup un pic n anii '70,

Tulburrile n legtur cu Cocaina alt parte ns grupul de etate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5% pentru cocain i 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18-25 ani. Trebuie menionat ns c ntrucrt aceste anchete au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependena sau abuz. Procentul de dependen sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectuat n Statele Unite, cu o prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare.

Evoluie
Ca i n cazul amfetarninelor, dependena de cocain este asociat cu o varietate de patternuri de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape zilnic), n patternu episodic, uzul de cocain tinde a fi separat prin dou sau mai multe zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n cursul sptmnii. Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu de doze mari n decurs de ore sau zile i sunt asociate adesea cu dependena. Orgiile se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat. Uzul cronic zilnic poate comporta doze mari sau mici i poate avea loc n tot cursul zilei ori este restrns la cteva ore doar. n uzul cronic zilnic, nu exist n general mari fluctuaii n doz, zile la rnd, dar adesea exista o cretere a dozei cu timpul. Fumatul i administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu progresiunea rapid de la uz la abuz sau dependen, aceasta survenind adesea n decurs de cteva sptmni sau luni. Uzul intranazal este asociat cu o progresiune mai lent, durnd de regul luni sau ani. Dependena este asociat frecvent cu o toleran progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea dozelor. Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat toleranei i o cretere a efectelor disforice. Sunt disponibile puine date despre evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex,, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Perturbrile mentale semnificative, care pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s fie distinse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburrii bipolare i ale altor tulburri afective, anxietii generalizate i panicii. Intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar i adesea pot fi distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezena metaboliilor cocainei ntrun eantion de urin ori a cocainei n plasm. Intoxicaia cu cocain i abstinena de cocain se disting de alte tulburri induse de cocain (de ex., tulburarea anxioas indus de cocain, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n acestea din urm simptomele sunt n execes fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cocain ori cu abstinena de cocain i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

250

Tulburrile n legtur cu o Substan

Categoria de tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cocain care nu sunt clasificabile ca dependen de cocain, abuz de cocain, intoxicaie cu cocain, abstinen de cocain, delirium prin intoxicaie cu cocain, tulburare psihotic indus de cocain, tulburare anxioas indus de cocain, disfuncie sexual indus de cocain sau tulburare de somn indus de cocain.

Tulburrile n iegfyr cu Halucinogenele

Acest grup divers de substane include ergotul i compuii nrudii (dietilamida acidului iisergic [LSD], seminele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP [2,5,dimetoxi-4-metil amfetamina] i MDA [3,4-metilendioximetamfetamina, numit,, de asemenea, i Ecstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetiltriptamina]) i diveri ali compui. Din acest grup sunt excluse phencyclidina (PCP) (pag. 278) i cannabisul, i compusul su activ, delta-9-tetrahidrocannabinolul (THC) (pag.234 ). Dei aceste substane pot avea efecte halucinogenice, ele sunt discutate separat din cauza diferenelor semnificative n alte efecte psihologice i comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regul pe cale oral, dei DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni. Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu halucinogenele. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena i abuzul de halucinogene sunt prezentate mai jos. Nu exist ns, seturi de criterii specifice pentru dependena de halucinogene sau abuzul de halucinogene. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu halucinogene sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana se dezvolt dup uz repetat, ns abstinena de aceste substane nu este bine documentat. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen la halucinogene nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de halucinogene (altele dect intoxicaia cu halucinogene) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de halucinogene este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de halucinogene i tulburrile induse de halucinogene.

Tulburrile uzului de halucinogene

305.30 Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252)

Tulburrile induse de halucinogene

292.89 292,89 Intoxicaia cu halucinogene (vezi pag. 252) Tulburarea de percepie persistent halucinogen (Flashbacks) (vezi pag. 253)

304.50 Dependena de Halucinogene 292.81 292.12 292,12 292.84 292.89 292.9

251

Delirrarnul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 143) Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu- idei delirante (vezi pag. 338). De specificat Aac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 405).De specificat daca: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 479).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie (vezi pag. 257)

Tulburrile Uzului de Halucinogene 304.50 Dependena de Halucinogene

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag, 192). Unul dintre criteriile generale ale dependenei (de ex., abstinena) nu se aplic la halucinogene, iar altele necesit clarificri suplimentare. A fost descris faptul c tolerana se dezvolt foarte rapid la efectele euforice i psihedelice ale halucinogenelor, dar nu i la efectele vegetative, cum ar fi dilataia pupilar, hiperreflexia, creterea presiunii sanguine, creterea temperaturii corpului, piloerecia i tahicardia. Exist toleran ncruciat ntre LSD i alte halucinogene (de ex., psilocibina i mescalina), dar aceasta nu se extinde la multe alte categorii de droguri cum ar fi PCP i cannabisul. Uzul de halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral criteriile pentru dependen, este adesea limitat la numai cteva ori pe sptmn. Cu toate c abstinena a fost observat la animale, (la om) relatri clare de dorin ardent" de drog dup stoparea halucinogenelor nu se cunosc. Datorit semivieii lungi i duratei de aciune extinse a celor mai multe halucinogene, indivizii cu dependen de halucinogene rezerv adesea ore i zile uzului de substan i recuperrii din efectele lor. Din contra, unele halucinogene droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durat de acine foarte scurt. Halucinogenele pot continua sa fie utilizate n dispreul cunoaterii efectelor adverse (de ex., deteriorarea memoriei n timp ce este intoxicat, bad trips", care sunt de regul reacii de panic sau flashbacks-uri). Unii indivizi, care uzeaz de MDMA (un drog similar amfetaminei cu efecte haiuginogenice) descriu o stare de mahmureal" a doua zi dup uz, caracterizat prin insomnie, fatigabilitate, ameeal, durere n muchii mandibulei la strngerea din dini, pierderea echilibrului i cefalee. Deoarece contrafacerile sau substituienii sunt vndui adesea ca halucinogene acide" sau ca alt lip de halucinogene, unele din efectele adverse descrise pot.fi datorate unor asemenea substane ca stricnina, phencyclidina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reacii comportamentale periculoase (de ex., sritul pe fereastr, fiind convini c pot zbura") din cauza lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Aceste efecte adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburri mentale preexistente.

252

Tulburrile n legtur cu o Substan

Specficani
-'Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de halucinogene (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Persoanele care abuzeaz de halucinogene uzeaz de acestea mult mai rar dect o fac cei cu dependen. Cu toate acestea, ei pot eua n mod repetat n ndeplinirea obligaiilor rolului major la coal, la serviciu sau acas din cauza deteriorrii comportamentale provocate de intoxicaia cu halucinogene. Individul poate uza de halucinogene n situaia n care acest lucru este periculos (de ex v n timp ce conduce o motociclet sau un automobil), i pot apare dificulti legale din cauza comportamentelor care rezult din intoxicaie sau posedarea de halucinogene. Fot exista probleme sociale sau interpersonale datorate comportamentului individului n timp ce este intoxicat, stilului de via izolat sau certurilor cu alte persoane importante.

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu halucinogene l constituie prezena unor modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu-i pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale ori profesionale) care apar n cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp dup aceea (n decurs de cteva minute pn la cteva ore) (criteriile A i B). Modificrile de percepie apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogene i survin n stare de vigilitate complet i de alert (criteriul C). Aceste modificri includ intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizarea, derealizarea, iluziile, halucinaiile i sinesteziile. n afar de aceasta, diagnosticul cere ca dou dintre urmtoarele semne fiziologice s fie, de asemenea, prezente: dilataie pupilar, tahicardie, transpiraii, palpitaii, obnubilarea vederii, tremurturi i incoordoiiare (criteriul D). Simptomeie nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul E). Intoxicaia cu halucinogene ncepe de regul cu unele efecte stimulante, cum ar fi nelinitea i activarea vegetativ. Poate apare i grea. Urmeaz apoi un ir de experiene, dozele mai mari producnd simptome mai intense. Sentimente de euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate. Iluziile vizuale iniiale sau experienele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinaiilor. La doze mici,

292.89 Tulburarea de Percepie Persistent Halucinogen (Fiashbacks) frecvent, modificrile de percepie nu includ halucinaii. Pot apare sinestezii (o combinaie a simurilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinaiile sunt -de regul vizuale i constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din persoane i obiecte. -Mai rar, sunt experienate halucinaii auditive i tactile. n cele mai multe cazuri, testarea realitii este prezervat (adic, individul tie c efectele sunt induse de substan).

Criteriile ele diagnostic pentru 292.89 intoxicaia cu Halucinogene

A. Uz recent de un halucinogen. B. Modificri pshihologice sau comportamentae dezadaptative semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nui pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionarii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt tirnp dup uzul de halucinogen. C. Modificrile perceptive survin n stare de vigilitate i de alert deplin (de ex., intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinaii, sinestezii) i apar n cursui sau la scurt timp dup uzul de halucinogen. D. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen: (1) dilataie pupilar; (2) tahicardie; (3) transpiraie; (4) palpitaii; (5) obnubilarea vederii; (6) tremurturi; (7) incoordonare. E. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale

Elementul esenial al tulburrii de percepie persistente halucinogene (fiashbacks) l constituie recurena tranzitorie de perturbri de percepie, care sunt reminiscene ale celor experientate n cursul uneia sau al mai multor intoxicaii anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie s nu fi avut nici o intoxicaie recent cu halucinogene'i trebuie s nu prezinte actualmente nici un fel de efecte toxice ale drogului (criteriul A). Aceast reexperientare a simptomelor perceptuale cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului ori epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., deliram, demen sau schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompice (criteriul C). Perturbrile de percepie pot include forme geometrice, imagini de cmp periferic,

254

Tulburrile n legtur cu o Substan

flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rmase suspendate n calea unui obiect care se mic, aa cum se vede ntr-o fotografie stroboscopic), percepii de obiecte ntregi, postimagini (umbre" ale unui obiect, colorate identic sau complementar, care rmn dup ndeprtarea obiectului), halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie. Percepiile anormale care sunt asociate cu perturbarea de percepie persistent halucinogen apar episodic i pot fi autoinduse (de ex., prin gnditul la ele) sau declanate de intrarea ntr-un mediu ntunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabilitate ori de ali stresori. Episoadele pot dispare dup cteva luni, ns multe persoane relateaz episoade persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realitii rmne intact (adic, persoana recunoate c percepia este efectul drogului i nu reprezint realitatea extern). Din contr, dac persoana prezint o interpretare delirant referitoare la etiologia perturbrii de percepie, diagnosticul adecvat va fi cel de tulburare psihotic fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentry 292.89 TuSfoyrare de Percepie Persistent Halucinogen (Flashbacks)

A. Reexperientarea, urmnd ncetrii uzului unui halucinogen, a unuia sau a rnai multor .simptome perceptuale care au fost experientate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., halucinaii geometrice, faise percepii de micare n cmpul vizual periferic, fiashuri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini de obiecte n micare, postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie). B. Simptomeie de ia criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., delirium, demen, schizofrenie) sau de halucinaiile hipnopompice.

Urmtoarele tulburri induse de halucinogene sunt descrise n alte seciuni ale manualului, mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (pag. 143), tulburarea psihotic indus de halucinogene (pag- 338), tulburarea afectiv indus de halucinogene (pag. 405) i tulburarea anxioas indus de halucinogene ( pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu halucinogene,, numai cnd simptomeie sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie cu halucinogene i cnd simptomeie sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Tulburrile n legtur cu Halucinogenele

25!

SI

Tulburrile n legtur cu. Halucinogenele

Elemente i tulburri asociate
Cnd sunt intoxicai cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili i locvace i prezint modificri rapide de dispoziie. Frica i anxietatea pot deveni intense, cu teama de nebunie sau de moarte. Multe substane halucinogene au efecte stimulante (de ex., tahicardie, hipertensiune uoar, hipertermie i dilataie pupilar) i pot cauza unele dintre elementele intoxicaiei cu amfetamina. Perturbrile de percepie i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia cu halucinogene, pot duce la vtmri sau moarte prin accidente de automobil, ncierri sau ncercri de a zbura" din locuri nalte. Factorii ambientali, personalitatea i expectaiile individului care uzeaz de halucinogene pot contribui la natura i severitatea intoxicaiei cu halucinogene. Intoxicaia poate fi asociat, de asemenea, cu modificri fiziologice incluznd creterea concentraiei sanguine a glucozei, cortizolului, ACTH i prolactinei. Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate produce anxietate i preocupare considerabil i poate fi mai frecvent la persoanele mai sugestionabile. Rmne controversat faptul dac uzul cronic de halucinogene produce o tulburare psihotic de novo, declaneaz sirnptome psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul i dependena de halucinogene survin, de asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduit preexistent din adolescen ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisocial n perioada adult. Intoxicaia cu LSD poate fi confirmat prin examenul toxicologic al urinii.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite, cum ar fi peyotlul n Biserica American a Nativitii. n Statele Unite exist diferene regionale n uzul lor n decursul timpului. Intoxicaia cu halucinogene survine de regul pentru prima data n adolescen, iar useurii mai tineri pot tinde s experienteze emoii mai perturbante. Uzul i intoxicaia cu halucinogene par a fi de trei ori mai frecvente printre brbai dect printre femei.

Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent utilizate dou droguri din aceast clasa au fost LSD i MDMA. Se estimeaz c picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 i 1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd aproximativ din anii 1990. Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10% dintre indivizii n etate de 12 ani i peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un halucinogen. Etatea grupului la care s-a raportat cel mai mare procent al celor care au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18-25 ani (16%), cu 7% fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele superioare rezult c 15% au recunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%

256

Tulburrile n legtur cu o Substan

c au luat un halucinogen anul trecut. Trebuie reinut c deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patfemprile de uz dect tulburrile, nu se tie ct de muli dintre cei care au participat la anchet i care au fcut uz de halucinogene au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet comunitar efectuat n Statele Unite n 1992 raporteaz c ratele pe via ale abuzului sau dependenei de halucinogene par a fi n jur de 0,6 %, cu o rat de prevalent pe 12 luni n jur de 0,1%.

Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt i izolat sau poate surveni n mod repetat. Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate frecvent n cursul unui episod. Administrarea frecvent tinde ns s reduc efectele intoxicaiei din cauza dezvoltrii toleranei. n funcie de drog i de calea sa de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup ncetarea administrrii. Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de halucinogene printre cei n etate de 26-34 ani i prevalenta sczut a uzului recent la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe msur ce avanseaz n etate. Unii indivizi care uzeaz de halucinogene descriu flashback-uri" care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres. Pe de alt parte, flashback-urile pot cauza deteriorare sau detres la unii indivizi ( vezi mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen).

Diagnostic diferenia!
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de halucinogene pot fi caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care amintesc de tulburrile mentale primare (ele ex., tulburarea schizofreniforma versus tulburarea psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina sau cu phencyclidin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distincii. Intoxicaia cu anticolinergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea sunt asociate adesea cu date somatice precum dilata ie pupilar, febr, gur i tegumente uscate, facies congestiv i perturbri vizuale. Intoxicaia cu halucinogene se distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex., tulburarea anxioas indus de halucinogene, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu halucinogene i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
fi

halucinogen (flashbacks) prin faptul c ultima se continu episodic timp de sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie. n tulburarea de percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c percepia este real. Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul neurooftalmlogic, examenul somatic i o evaluare de laborator adecvat,

XlHUXiCcuXct CU itaiUL-iiLOi^Ciltr a c \aj.6liitgc Clc tu.iL/LUCII c a vie jpc;j.cc_ptic jpci;3ioi.^;ln.a

j-

_ '

J '

i_'

l i

11_

-3^.

,*

t*'

'

i.

L**

Tulburrile n legtur cu Inhaiantele

257

292.9 Tulburare rs legtur cu Halucinogenele Fr Alt Specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabile ca dependen de halucinogene, tulburare de percepie persistent halucinogen, delirium prin intoxicaie cu halucinogene, tulburare psihotic indusa de halucinogene, tulburare afectiv indus de halucinogene sau tulburare anxioas indus de halucinogene.

Tulburrile n legtur cy InhalanteSe

Aceast seciune include tulburrile induse prin inhalarea hidrocarburilor alifatice i aromatice aflate n substane precum gazolina, adezivii, diluanii pentru vopsele i vopselele spray. Mai puin utilizate sunt hidrocarburile halogenate (aflate n epuratori, lichidul de corecie pentru maina de scris, aerosolii, propulsivi) i ali compui volatili care conin esteri, cetone i glicoli. Ingredientele active include toluenul, benzenul, acetona, tetracloretilena, metanolul i alte substane. Reflectnd diversele moduri de aciune i profile de probleme asociate, tulburrile care rezult din uzul gazelor anestezice (de ex., oxidul de azot, eterul) sau cel al vasodilatatoarelor cu durat, scurt de aciune (de ex., nitritul de amyl i nitritul de butyl ["poppers"] sunt descrise n schimb la tulburrile n legtur cu alte substane sau substane necunoscute la pag. 294. Cei mai muli compui care sunt inhalai sunt o mixtur de diverse substane care pot produce efecte pshihoactive, iar adesea este dificil de stabilit exact substana responsabil de tulburare. Exceptnd cazul cnd exist proba clar c o singur substan pur a fost utilizat, termenul general de inhalant trebuie s fie utilizat la nregistrarea diagnosticului. Aceste substane volatile sunt accesibile ntr-o gam larg de produse comerciale i pot fi utilizate interanjabil, n funcie de disponibilitate i de preferina personal. Dei pot exista diferene subtile n efectele pshihoactive i somatice ale diferiilor compui, nu se tie suficient despre efectele lor difereniale pentru a le putea distinge ntre ele. Toate sunt capabile s produc dependen, abuz i intoxicaie. Pentru inhalarea vaporilor intoxicani sunt utilizate diverse metode. Cel mai frecvent, o batist mbibat n substan este aplicat pe gur i pe nas, iar vaporii sunt respirai, proces numit "huffing" (a fsi). Substana, poate fi, de asemenea, pus ntr-o pung de hrtie sau de plastic, iar gazele din pung inhalate, procedeu numit "bagging" (prnz la pachet). De asemenea, substanele pot fi inhalate direct din containere sau din aerosolii spreiai n gur sau nas. Exist relatri despre indivizi care nclzesc aceti compui pentru a accelera vaporizarea. Inhaiantele ajung n pulmoni, n curentul sanguin i n locurile int, foarte rapid. Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu inhaiantele. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de inhalante sunt prezentate mai jos. Nu exist ns seturi de criterii exclusiv pentru dependena de inhalante sau abuzul de inhalante. Textul i setul de criterii specifice pentru intoxicaia cu inhalante sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana a

Tulburrile n legtur cu o Substan fost raportat printre indivizii cu uz excesiv. Dei simptome similare celor de abstinen au fost raportate la animale dup expuneri repetate-la tricloretan, nu a fost nc stabilit c un sindrom de abstinen semnificativ clinic apare la oameni. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen de inhalante nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de inhalante (altele dect intoxicaia cu inlialante) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex v tulburarea afectiv indus de inhalante este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de inhalante i tulburrile induse de inhalante.

Tulburrile uzului de inhalante

304.60 305.90 Dependena de inhalante (vezi pag. 258) Abuzul de inhalante (vezi pag. 259)

Tulburrile induse de inhalante

Intoxicaia cu inhalante (vezi pag. 259) Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (vezi pag. 143) Demena persistent indus de inhalante (vezi pag. 168) Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu idei delirante (vezi . pag. 338). De specificat dac; Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea afectiv indus de inhaSante (vezi pag. 405) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de inhalante (vezi pag. 479) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele fr alt specificaie (vezi pag. 263) 292.89 292.81 292.82 292.11

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Unele din criteriile generale ale dependenei nu se aplic inhalantelor, n timp ce altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la efectele inhalantelor a fost descris printre indivizii cu uz excesiv, ns pre\^alena i semnificaia sa clinic nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom uor de abstinen, dar nu a fost bine documentat i nu pare a fi semnificativ clinic. Ca atare, dependena de inhalante nu include nici un sindrom de abstinen caracteristic i nici proba uzului de inhalante pentru a uura sau evita simptomele de abstinen. ns, inhalantele pot fi administrate n decursul unor perioade de timp mai lungi sau n cantiti mai mari dect se inteniona iniial, iar indivizii care uzeaz de ele pot constata c este dificil s suprime sau s regleze uzul de inhalante. Pentru c inhalantele sunt ieftine, legale i uor accesibile, pierderea timpului n ncercarea de a le procura este rar. Se pierde ns mult timp cu administrarea lor i cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recurent

305.90 Abuzul de inhalante

25?

de inhalante poate determina individul s abandoneze sau s reduc importante activiti sociale, profesionale sau recreaionale, iar'uzul de substan poate continua n dispreul cunoaterii de ctre individ a problemelor somatice (de ex., maladie hepatic ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a problemelor psihologice (de ex., depresie sever) cauzate de uz.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediii controlat

305.90 Abyzyf de Snhaiante

A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 198). Indivizii care abuzeaz de inhalante pot uza de acestea n circumstane periculoase (de ex., al conducerii unui automobil ori manipulrii unei maini, cnd judecata i coordonarea sunt deteriorate prin intoxicaie cu inhalante). Useurii pot deveni, ele asemenea, agitai i chiar violeni n cursul intoxicaiei, cu problemele interpersonale i legale de rigoare. Aspirarea repetat de inhalante poate fi asociat cu conflicte familiale i cu probleme colare (de ex., chiul, note rele, eliminare din coal) sau dificulti la locul de munc.

A se consulta de asemenea/ textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu inhalante l constituie prezena unor modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., confuzie, conflictualitate, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionarii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul intenional, expunerea pentru scurt timp la doze mari de inhalante volatile (criteriile A i B). Modificrile dezadaptative sunt asociate cu semne care includ ameeal sau pertubri vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia), nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor i euforie. Dozele mai mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargiei i lentorii psihomotorii, reducerea generalizat a forei musculare, diminuarea reflexelor, stupor sau com (criteriul C). Perturbarea nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alta tulburare mental (criteriul D).

280

Tulburrile n legtur cu o Substan

Criteriile de diagnostic pentry 292.89 intoxicaia cy inhalante

A. Uz intenional recent sau expunere de scurt durat la doze mari de inhalante volatile (excluznd gazele anestezice i vasodiiatatoareie cu durat scurt de aciune). B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul sau expunerea la inhalante volatile. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul sau expunerea la inhalante: (1) ameeal; (2) nistagmus; (3) incoordonare; (4) dizartrie; (5) mers nesigur; (6) letargie; (7) diminuarea reflexelor; (8) lentoare pshihomotorie; (9) trernor; (10) scdere generalizat a forei musculare; (11) obnubilarea vederii sau diplopie; (12) stupor sau com; (13) euforie. D. Simptomeie nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Urmtoarele tulburri induse de inhalante sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (pag. 143), demena persistent indus de inhalante (pag. 168), tulburarea psihotic indus de inhalante (pag. 338), tulburarea afectiv indus de inhalante (pag. 405) i tulburarea anxioas indus de inhalante (pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu inhalante numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu inhalante i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie

Tulburrile n legtur cu Inhalantele

Elemente i tulburri asociate

Eiemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu intoxicaie cu inhalante pot prezenta halucinaii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturbri de percepie (macropsie, micropsie, iluzii, alterri n perceperea timpului). Idei delirante (cum ar fi convingerea c poate zbura) pot apare n cursul perioadelor de intoxicaie cu inahalante, n special al celor caracterizate prin confuzie marcat; n unele cazuri, acestor idei delirante li se poate da curs, cu leziunile rezultante de rigoare. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent. Administrrile episodice, dar repetate de inhalante pot fi asociate n primul rnd cu probleme colare (de ex., chiui, note rele, eliminare din coal), precum i cu conflicte cu familia. Uzul de ctre adolescenii mai mari i adulii tineri este asociat adesea cu probleme sociale i de munc (de ex., delincvent, omaj). Cel mai frecvent, inhalantele sunt utilizate de adolesceni n condiii de grup. Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lung durat i excesiv. Uzul de inhalante, ca substan predominant pentru cei ce caut ajutor pentru dependena de o substan, pare a fi rar, dar inhalantele pot fi un drog secundar utilizat de indivizii cu dependen de alt substan. La unii indivizi, poate exista o progresiune pn la stadiul la care inhalantele devin substana preferat, n special printre indivizii cu tulburare de personalitate antisocial. Dateie de laborator asociate. Analiza direct pentru inhalante nu este n general disponibil i n general nu face parte din examenele de rutin pentru drogurile de abuz. Un rnetabolit al toluenului, acidul hipuric, este excretat ns n urin i ntr-un raport supraunitar comparativ cu creatinina, ceea ce poate sugera uzul de toluen. Leziunile musculare, renale, hepatice i ale altor organe pot avea drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor condiii patologice. Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Mirosul de vopsea sau de solveni poate fi prezent n respiraia sau mbrcmintea indivizilor care uzeaz de inhalante, sau poate exista un reziduu de substan pe mbrcminte sau tegumente. Un ras al celor care trag pe nas adezivi" poate fi evident n jurul nasului i al gurii i, de asemenea, poate fi remarcat o iritaie conjunctival. Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului dezinhibat sau arsurilor datorate naturii inflamabile a acestor compui. Datele respiratorii nespecifice includ proba iritaiei cilor aeriene superioare i inferioare, inclusiv tuea, scurgerea (de secreie) sinusal, dispneea, raluri sau roncusuri; mai rar, poate rezulta cianoz prin pneumonie sau asfixie. De asemenea/poate exista cefalee, debilitate generalizat, durere abdominal, grea i vom. Inhaiantele pot cauza leziuni, att ale sistemului nervos central, ct i periferic, care pot fi permanente. Examinarea unui individ care uzeaz n mod cronic de inhalante poate revela un numr de deficite neurologice, incluznd debilitatea generalizat i neuropatiile periferice. La indivizii cu uz excesiv au fost descrise atrofia cerebral, degenerarea cerebeloas i leziuni ale substanei albe, care au ca rezultat semne din partea nervilor cranieni sau tractului piramidal. Uzul recurent poate duce la apariia unei hepatite (care poate progresa spre ciroz) sau a unei acidoze metabolice comparabile cu acidoza tubular renal distal. Insuficiena

262

Tulburrile n legtur cu o Substan

renal cronic, sindromul hepatorenal i acidoza hepatorenal proximal au fost, de asemenea, descrise, ca i suprimarea funciei mduvei osoase, n special la benzen i tricloretilen, primul crescnd probabil riscul pentru leucemia mielocitar acut Unele inhalante (de ex., clorura de metil) pot fi metabolizate la oxid de carbon. Moartea poate surveni prin depresie respiratorie sau cardiovascular; n mod special, moartea subit a celor care trag pe nas" poate rezulta prin aritmie acut, hipoxie sau anomalii electrolitice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

n timp ce cele mai multe anchete raporteaz puine diferene numai n funcie de grupul etnic sau rasial, un studiu efectuat pe copii n Alaska rural, menioneaz c aproape 50% dintre copiii indigeni din Alaska din satele izolate au fcut uz la un moment dat de inhalante pentru a se simi bine.Din cauza costului lor redus i accesibilitii uoare, inhalantele sunt adesea primele droguri de experimentare pentru tineri i (tot din aceleai motive) poate exista o inciden mai mare printre cei care triesc n zone defavorizate economic. Uzul de inhalante poate ncepe de la etatea de 9-12 ani, pare a atinge culmea n adolescen i este mai puin frecvent dup etatea de 35 ani. Brbaii sunt rspunztori de 70-80% dintre consultaiile acordate n camerele de gard pentru urgenele n legtur cu inhalantele.

Prevalent
Este dificil de stabilit prevalenta reala a uzului de inhalante, deoarece aceste droguri sunt uor de obinut legal, iar importana lor poate fi subestimat n anchete. In afar de aceasta, popularitatea diverilor inhalani se schimb -cu timpul, de ex., n cursul ultimului deceniu scznd procentul useurilor de colani i aerosoli i crescnd cel al useurilor de lichide inflamabile. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat c aproximativ 6% din populaia Statelor Unite a recunoscut c a fcut cndva uz de inhalante, 1% c a fcut uz anul trecut, iar 0,4% n ultima lun. Cea mai mare prevalent pe via a fost observat la cei n etate de 18-25 ani (11%), pe cnd cei n etate de 12-17 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut (4%) sau luna trecut (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri, aproximativ 30% dintre cei aflai n nchisori relatnd c au fcut cndva uz de aceste substane. Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care tresc n srcie, n special printre copii i adulii tineri..Trebuie notat ns faptul c deoarece aceste anchete evalueaz mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei inclui n anchet ca fcnd uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta abuzului sau dependenei de inhalante n populaia general este necunoscut.

Evoluie
Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant n funcie de efect, din cauza diferitejor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n produsele utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata intoxicaiei cu inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale substanelor specifice utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute pn la o or. Debutul este rapid, culmea fiind atins n decurs de cteva minute dup inhalare. Copii mai

292.9 Tulburare n legtur cu Inhalantele Fr Alt Specificaie

263

mici, diagnosticai ca avnd dependen de inhalante, pot uza de inhalante de mai multe ori pe sptmn, adesea n week-enduri i dup orele de clas. Dependena sever la aduli poate implica diverse perioade de intoxicaie, n cursul fiecrei zile i perioade ocazionale de uz. excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattern poate persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurent de tratament. Indivizii care uzeaz de inhalante pot avea un nivel sau grad preferat de intoxicaie, iar metoda de administrare (de regul aspirarea dintr-un conteiner sau respirarea printr-o batist muiat n substan) poate permite individului s menin acel nivel timp de mai multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de apariie la muncitorii industriali care au o expunere profesional de lung durat i acces la inahlante. Un muncitor poate ncepe s utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive i s dezvolte ulterior un pattern de dependen. Uzul care duce la dependen poate surveni, de asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substane (de ex., prizonieri, personal militar izolat adolesceni sau aduli tineri din zonele rurale izolate).

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentaie primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Simptomele intoxicaiei cu inhalante, de Ia uoar pn la moderat, pot fi similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool i ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe mbrcminte pot fi indicii difereniatoare importante, dar nu trebuie avut ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este posibil s uzeze frecvent i excesiv i de alte substane, complicnd i mai mult tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul i rezoluia rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces faa de cele asociate de regula cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfel de toxice trebuie utilizat categoria de Tulburri n legtur cu alt substan".

292.9 Tulburare n iegtyr cu inhaiantele

264

Tulburrile n legtur cu o Substan

dependen de inhalante, abuz de inhalante, intoxicaie cu inhalante, delirium prin intoxicaie cu inhalante, demen persistent indus de inhalante, tulburare psihotic indus de inhalante, tulburare afectiv indus de inhalante sau tulburare anxioas indus de inhalante.

Dependena i abstinena de nicotin pot apare n toate formele de uz de tabac (igarete, tabac de mestecat, tabac de prizat, pipe i igri havane) i n prescripii de medicamente (gum sau plasture cu nicotin). Capacitatea relativ a acestor produse de a produce dependen sau de a induce abstinen este asociat cu rapiditatea caracteristic a cii de administrare (fumat versus oral, oral versus transdermal) i coninutul n nicotin al produsului. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu nicotin. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena de nicotin este prezentat mai jos. Reflectnd puintatea datelor relevante clinic, intoxicaia cu nicotin i abuzul de nicotin nu sunt incluse n DSM--IV. Un text i un set de criterii specifice pentru abstinena de nicotin sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Mai jos sunt listate tulburrile n legtur cu nicotin.

Tulburrile uzului de nicotin

305.10. Dependena de nicotin (vezi pag. 264).

Tulburrile induse de nicotin

292.0 292.9 Abstinena de nicotin (vezi pag. 265) Tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie (vezi pag. 269)

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generice ale dependenei nu par a se aplica nicotinei, iar altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la nicotin se manifest printr-un efect mai intens al nicotinei cnd este utilizat pentru prima dat n cursul zilei i prin absena greii i ameelii n dispreul utilizrii regulate a unor cniri mari de nicotin. ncetarea uzului de nicotin produce un binecunoscut sindrom de abstinen care este descris mai jos. Muli indivizi care fac uz de nicotin, iau nicotin pentru a-i uura sau pentru a evita simptomele de abstinen, cnd se deteapt dimineaa din somn sau dup ce s-au aflat n situaii n care uzul este interzis (de ex., la serviciu sau n avion). Indivizii care fumeaz i cei care uzeaz de nicotin este posibil s constate c i-au consumat rezerva de igarete sau de alte produse coninnd nicotin, mai repede dect intenionau iniial. Dei peste 80% dintre indivizii care fumeaz i exprim dorina de a stopa

292.0 Abstinena de Nicotin

265

fumatul, iar 35% ncearc s-1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% .reuesc, neajutai, n ncercrile lor de a-1 abandona. Pierderea de foarte rriult timp cu consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece sursele de nicotin sunt uor accesibile i legale, pierderea de mult timp n ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activiti sociale, profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate pentru c aceasta se desfoar n zone n care fumatul este interzis. Continuarea uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumatul, este o problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac, cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstructiv cronic).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune Remisiune Remisiune Remisiune complet precoce parial precoce complet prelungit parial prelungit

292.0 Abstinena de Nicotin

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de nicotin l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea brusc sau reducerea uzului de produse coninnd nicotin, urmnd unei lungi perioade (de cel puin cteva sptmni) de uz zilnic (criteriile A i B). Sindromul de abstinen cuprinde patru sau mai multe dintre virmtoarele: dispoziie depresiv sau disforic, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroas, anxietate, dificultate n concentrare, nelinite sau impacien, diminuarea ritmului cardiac i creterea apetitului sau plus ponderal. Simptomele de abstinen cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C) .Simptomele nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul D). Aceste simptome sunt datorate in mare parte depriviii de nicotin i sunt de regul mai intense printre indivizii care fumeaz igarete dect printre cei care fac uz de alte produse coninnd nicotin. Debutul mai rapid al efectelor nicotinei n fumatul de igarete duce la un pattern de uz mai intens care este mai dificil de ntrerupt din cauza frecvenei i rapiditii rentririi i a dependenei fizice mai mari de nicotin. La indivizii care fumeaz igarete, ritmul cardiac scade cu 5 pn la 12 bti pe minut n primele cteva zile de la ncetarea fumatului, iar greutatea crete n medie cu 2-3 kg n cursul primului an dup ncetarea fumatului.

266

Tulburrile n legtur cu o Substan

Simptome uoare de abstinen pot apare dup trecerea la igarete cu coninut redus n gudron/nicotin i dup stoparea uzului de tabac infumabil, gum cu nicotin sau plasturi cu nicotin.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Nicotin

A. Uz zilnic de nicotin, timp de cei puin cteva sptmni. B. ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducere a cantitii de nicotin utilizat, urmat n decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele semne: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) dispoziie depresiv sau disforic; insomnie; iritabilitate, frustrare sau stare coleroas; anxietate; dificultate n concentrare; nelinite; scderea ritmului cardiac; apetit crescut sau plus ponderal.

C. Simptomele de ia criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datorez unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dorina ardent este un element important al abstinenei de nicotin i poate explica dificultile pe care le au indivizii n a renuna la produsele coninnd nicotin. Alte simptome asociate cu abstinena de nicotin includ dorina de dulciuri i deteriorarea performanei la sarcinile necesitnd atenie. Mai multe elemente asociate cu dependena de nicotin par a' prezice un grad mai mare de dificultate n stoparea uzului de nicotin: fumatul imediat dup deteptarea din somn, fumatul cnd este suferind, dificultate n a se abine s nu fumeze, relatarea c prima igaret a zilei este una dintre cele mai dificil de cedat si fumatul mai mult dimineaa dect dup amiaza. Numrul igaretelor fumate pe zi, coninutul n nicotin al igaretei i numrul de pachete fumate pe an simt, de asemenea, n legtur cu probabilitatea ca un individ s stopeze fumatul. Dependena de nicotin este mai frecvent printre indivizii cu alte tulburri mentale, ca de ex., schizofrenia. In funcie de populaia studiat, ntre 55-90% dintre indivizii cu tulburri mentale fumeaz, n comparaie cu 30% din populaia general. Tulburrile afective, anxioase i alte tulburri n legtur cu o substan pot fi mai frecvente la indivizii care fumeaz dect la fotii fumtori sau la cei care nu au fumat niciodat.

Tulburrile n legtur cu Nicotin

"

267

Date de laborator asociate. Simptomele de abstinen sunt asociate cu ritm lent pe EEG, reducerea concentraiilor de catecolamine i de cortizol, modificri ale micrilor oculare rapide (REM), deteriorare la testarea neuropsihologic i scderea ritmului metabolic. Fumatul crete metabolismul multor medicamente prescrise pentru tratamentul tulburrilor mentale, precum i pe cel al altor substane. Deci, ncetarea fumatului poate crete concentraiile sanguine ale acestor medicamente, precum i pe cele ale altor substane, uneori ntr-o msur semnificativ. Acest efect nu pare a se datora nicotinei, ci mai curnd altor compui ai tabacului. Nicotin i metaboiitul su cotinina pot fi msurate n snge, saliv sau urin. Persoanele care fumeaz au, de asemenea, diminuate testele funcionale pulmonare i au crescut volumul corpuscular mediu (MVC). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Abstinena de nicotin poate fi asociat cu o tuse uscat sau productiv, scderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal i o deprimare a rspunsului ortostatic. Cele mai comune semne ale dependenei de nicotin sunt mirosul de tabac, tuea, evidena unei maladii pulmonare obstructive cronice i ridarea excesiv a pielii. Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare. Uzul de tabac poate crete considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum i de alte cancere; de asemenea, crete riscul de condiii cardiovasculare i cerebrovasculare, de maladii pulmonare obstructive cronice i de alte maladii pulmonare, de ulcer, de complicaii materne i fetale, precum i de alte condiii. Dei cele mai multe dintre aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele i oxidul de carbon din tabacul fumat mai curnd dect de nicotin nsi, nicotin poate crete riscul de evenimente cardiovasculare. Cei care n-au fumat niciodat, dar care sunt expui cronic la fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru condiii, precum cancerul pulmonar i maladiile cardiace.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Prevalenta fumatului este n scdere n cele mai multe naiuni industrializate, dar este n cretere n zonele n curs de dezvoltare. Afroamericanii tind a prezenta nivele sanguine mai ridicate de nicotin la acelai numr numr de igare n comparaie cu alte grupuri rasiale, ceea ce poate contribui la dificultatea mai mare n a se lsa de fumat. Cea mai mare prevalent pe via a uzului de nicotin se constat la indivizii mai btrni. n Statele Unite, prevalenta fumatului este uor mai crescut la brbai dect la femei; prevalenta fumatului este ns, n scdere mai rapid la brbai dect la femei. n alte ri, fumatul este adesea mai frecvent printre brbai. Uzul de tabac infumabil este mult mai mare la brbai dect la femei, cu un raport brbai/femei de 8:1 sau mai mult.

Prevalent
Exista o reducere substanial a fumatului regulat i a dependenei de nicotin la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmat de o nivelare a acestei rate de declin, estimat la a fi de numai 2% sau mai puin n ultima parte a anilor '90. Nivele mai mari de scdere au fost observate mai mult la brbai dect la femei, i mai mult la caucazieni dect la cei de origine afroamerican sau hispanic. Diverse grupuri au prezentat o cretere real a prevalentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, n special femeile care au mai puin dect studii medii.

268

Tulburrile n legtur cu o Substan

O anchet naional referitoare la uzul de drog, efectuat n 1996, constata c 72% din populaia adult a Statelor Unite a fcut cndva uz de igarete, cu 32% raportnd uz anul trecut, i 29%, uz luna trecut. Prevalenta pe via n Statele Unite era mai mare printre indivizii n etate de 35 ani i peste (78%), dei uzul anul trecut i luna trecut era mai mare printre oamenii n etate de 18 i 25 ani (45% i respectiv, 38%). Ancheta din 1996 a menionat, de asemenea, procente substaniale de uz de tabac infumabil, "17% din populaia Statelor Unite recunoscnd c a fcut cndva uz de aceste produse, iar 5% c a fcut uz luna trecut. Anchetele referitoare la uzul de drog la elevii de liceu menionau c uzul de tabac la populaia tnr este n cretere. Conform unei anchete din 1997 printre elevii din clasa a XII-a, 65% au relatat c au fcut cndva uz de igarete - o cretere peste procentul de 62% din 1994 (dar nu tot att de mare ca picul prevalentei pe via de 77% din 1977). Deoarece se estimeaz c ntre 80% i 90% dintre fumtorii regulai au dependen de nicotin, pn la 25% din populaia Statelor Unite poate avea dependen de nicotin. S-a constatat c procentul dependenei de nicotin este mai mare la indivizii cu schizofrenie sau cu dependen de alcool dect n populaia general.

Evoluie
Consumul de nicotin ncepe de regul de timpuriu n adolescen, 95% dintre cei care continu s fumeze la etatea de 20 ani devenind fumtori zilnici permaneni. Mai mult de 80% dintre fumtori relateaz c au ncercat s se lase de fumat, dar n cursul primei tentative mai puin de 25% dintre cei care au reuit s-o fac rmn abstineni pentru perioade lungi de timp. n ultim instan, aproximativ 45% dintre cei care consum nicotin n mod regulat sunt capabili s~ stopeze fumatul n cele din urm. La marea majoritate a fumtorilor care 'au dependen de nicotin, ncetarea fumatului de igarete duce la apariia sirnptomelor de abstinen care ncep la cteva ore de la ncetare i ating maximum de intensitate ntre prima i cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale ameliorndu-se considerabil n 3-4 sptmni, foamea i plusul ponderal persistnd timp de ase luni sau mai mult. Aceast evoluie constnd din lsarea i - reluarea fumatului i dorina repetat de a se abine este probabil aplicabil n egal msur i consumului altor forme de nicotin, inclusiv gumei de mestecat cu tabac

Pattern familia!
Riscul pentru fumat crete de trei ori dac o rud biologic de gradul I fumeaz. Studiile pe gemeni i pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la debutul i continuarea fumatului, cu grade de eritabilitate echivalente cu cele observate n dependena de alcool.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Simptomele de abstinen de nicotin se suprapun peste cele ale altor sindroame de abstinen de o substan, peste cele ale intoxicaiei cu cafeina, tulburrilor anxioase, afective i de somn, precum i peste akatisia indus de medicamente. Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de abstinen care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice. Reducerea

292.9 Tulburare n legtur cu Nicotin Fr Alt Specificaie

289

simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substituie a nieotinei confirm diagnosticul. Pentru c uzul regulat de nicotin nu pare a deteriora funcionarea mental, dependena de nicotin nu este confundat uor cu alte tulburri n legtur cu o substan i cu alte tulburri mentale.

292.9 Tulburare n legtur cy Nicotin Fr Alt Specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de nicotin care nu sunt clasificabile ca dependen de nicotin sau abstinent de nicotin.

Tulburrile n legtur cu Opiaceeie

Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex., heroina) i sintetice cu aciune similar morfinei (de ex., codeina, hidromorfonul, metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina i buprenorfina, care au att efecte agoniste, ct i antagoniste cu opiaceele, sunt, de asemenea, incluse n aceast clas, deoarece, n special n doze mici, proprietile lor agoniste produc efecte fiziologice i comportamentale similare cu cele ale agonistilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, ageni antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din aceast clas de care se face abuz cel mai frecvent i este administrat de regul prin injecii, dei poate fi i fumat i prizat", cnd este disponibil n stare foarte pur. Fentanylul este injectat, pe cnd antitusivele i agenii antidiareici sunt luate oral. Alte opiacee sunt administrate, att prin injecii, ct i pe cale oral. Aceast seciune conine comentarii explicite referitoare la tulburrile n legtur cu opiaceele. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale dependenei i abuzului de opiacee este prevzut mai jos. Nu exist ns, seturi de criterii exclusiv pentru dependena de opiacee i abuzul de opiacee. Textul i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de opiacee (altele dect intoxicaia i abstinena de opiacee) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de opiacee este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de opiacee i tulburrile induse de opiacee.

Tulburrile uzului de opiacee

304.00 305.50 Dependena de opiacee (vezi pag. 270) Abuzul de opiacee (vezi pag. 271)

270

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile induse de opiacee

"* 292.89 292.0 292.81 292.10 292.12 292.84 292.89 292.89 292.9 Intoxicaia cu opiacee (vezi pag. 271). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Abstinena de opiacee (vezi pag. 272) Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (vezi pag. 143) Tulburarea psihotic indus de opiacee cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea psihotic indus de opiacee, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea afectiv indus de opiacee (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Disfuncia sexual indus de opiacee (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea de somn indus de opiacee (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie (vezi pag. 277).

A se consulta, de asemenea textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Cei mai muli indivizi cu dependen de opiacee au nivele de toleran semnificative i vor experiena abstinen la nteruperea brusc a substanelor opiacee. Dependena de opiacee include semne i simptome care reflect autoadministrarea prelungit i compulsiv a substanelor opiacee care nu sunt utilizate n scopuri medicale legitime ori, dac este prezent o condiie medical general care necesit tratament cu opiacee, acestea sunt utilizate n doze care simt cu mult n exces fa de cantitile necesare pentru uurarea durerii. Persoanele cu dependen de opiacee tind a dezvolta astfel de patternuri regulate de uz compuLsiv de drog, c activitile zilnice sunt de regul planificate n jurul obinerii i administrrii opiaceelor. Opiaceele sunt procurate de regul de pe piaa ilegal, dar pot fi obinute, de asemenea de la medici prin simularea sau exagerarea problemelor medicale generale sau prin obinerea de prescripii simultane de la diveri medici. Profesionitii n asisten medical cu dependen de opiacee obin adesea opiacee prin scrierea prescripiilor pentru ei nii sau prin sustragerea opiaceelor care au fost prescrise pentru pacieni ori din stocurile farmaciei.

305.50 Abuzul de Opiacee

271

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic e dependen de opiacee (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

305.50 Abuzul de Opiacee

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Pot apare dificulti legale, ca urmare a comportamentului din timpul intoxicaiei cu opiacee sau din cauza faptului c individul a recurs la surse de aprovizionare ilegale. De regul, persoanele care abuzeaz de opiacee uzeaz de aceste substane mult mai rar dect o fac cei cu dependen i nu dezvolt simptome semnificative de abstinen. Cnd problemele n legtur cu uzul de opiacee sunt acompaniate de proba abstinenei sau a comportamentului compulsiv n legtur cu uzul de opiacee, trebuie culese informaii spre a vedea dac nu este mai adecvat diagnosticul de dependen de opiacee, mai curnd dect cel de abuz de opiacee.

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu opiacee l constituie prezena unor modificri dezadaptative psihologice sau comportamentale semnificative clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale ori profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de opiacee (criteriile A i B). Intoxicaia este acompaniat de constricie pupilar (exceptnd cazul cnd este vorba de o supradozare sever, cu anoxie i dilataie pupilar consecutiv) i unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: torpoare (descris ca fiind pe aipite") sau chiar com, ciizartrie i deteriorarea ateniei sau memoriei (criteriul C). Indivizii cu intoxicaie cu opiacee pot prezenta inatenie fa de ambian, chiar pn la punctul de a ignora evenimente potenial periculoase. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea modificrilor psihologice i comportamentale care rezult din uzul de opiacee depinde de doz, precum i de caracteristicile individului care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului). Simptomele intoxicaiei cu opiacee dureaz de regul cteva ore, interval de timp care concord cu semiviaa celor mai multe droguri opiacee. Intoxicaia sever

272

Tulburrile n legtur cu o Substan

urmnd unei supradoze de opiacee poate duce la com, depresie respiratorie, dilataie pupilar, pierderea cunotinei i chiar moarte.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat n rarele cazuri cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 intoxicaia cu Opiacee

A. Uz recent de un opiaceu B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de opiacee. C. Constricie pupiiar (sau dilataie pupilar datorat anoxiei prin supradoz sever) i unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul ori la scurt timp dup uzul de opiacee: (1) torpoare sau com; (2) dizartrie; (3) deteriorarea ateniei sau memoriei. D. Simptornele nu se datoreaz unei condiii medicale generaie i nu sunt explicate mai bine.de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de opiacee l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee care a fost masiv i prelungit (criteriul Al), Sindromul de abstinen poate fi, de asemenea, precipitat de administrarea unui opiaceu antagonist (de ex., naloxona sau naltrexon) dup o perioad de uz de opiacee (criteriul A2). Abstinena de opiacee se caracterizeaz printr-un pattern de semne i simptome care sunt opusul efectelor agoniste acute. Primele dintre acestea sunt subiective i constau din acuze de anxietate, nelinite i dintr-o senzaie de durere" localizat adesea n spate i n picioare, acompaniat de dorina de a obine

292.0 Abstinena de Opiacee opiacee (craving") i comportamentul de cutare a drogului, mpreun cu iritabilitatea i creterea sensibilitii la durere." Trei sau mai multe dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul de abstinena de opiacee: dispoziie disfo'fic, grea sau vom, mialgii, lcrimare sau rinoree, dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie abundent, diaree, cscat, febr i insomnie (criteriul B). Piloerecia i febra sunt asociate cu o abstinen mai sever i adesea nu sunt vzute n practica clinic de rutin, deoarece indivizii cu dependen de opiacee obin de regul substane nainte ca dependena s devin extrem de avansat. Aceste simptome ale abstinenei de opiacee trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D), La cei mai muli indivizi dependeni de droguri cu durat scurt de aciune, cum ar fi heroina, simptomele de abstinen survin n decurs de 6-12 ore dup ultima doz. n cazul drogurilor cu durat mai lung de aciune, cum sunt metadona sau LAAM (1-alfaacetilmetadol), apariia simptomelor poate necesita 2-4 zile. Simptomele de abstinen acut de un opiaceu cu durat scurt de aciune, cum este heroina, ating de regul picul n decurs de 1-3 zile i diminua progresiv n decursul unei perioade de 5-7 zile. Simptomele de abstinen mai puin acute pot dura sptmni sau luni. Aceste simptome mai cronice includ anxietatea, disforia, anhedonia, insomnia i dorina ardent de drog. De fapt, toi indivizii cu dependen de opiacee relateaz o component fiziologic, incluznd 50% dintre cei care au prezentat abstinen.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Opiacee

A. Oricare dintre urmtoarele: (1)ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv i prelungit (mai muite sptmni sau chiar mai mult), (2) administrarea unui antagonist opiaceu dup o perioad de uz de opiacee. B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome aprnd n decurs de cteva minute sau zile dup criteriul A: (1) dispoziie disforic; (2) grea sau vom; (3) mialgii; (4) icrimare sau rinoree; (5) dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie; (6) diaree; (7) cscat; (8) febr; (9) insomnie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mental.

274

Tulburrile n legtur cu o Substan

Urmtoarele tulburri induse de opiacee sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (pag. 143), tulburarea psihotic indus de opiacee (pag. 338), tulburarea afectiv indus de opiacee (pag, 405), disfuncia sexual indus de opiacee (pag. 562) i tulburarea de somn indus de opiacee (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu opiacee sau al abstinenei de opiacee numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de opiacee i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Tulburrile n legtur cu Opaceeie

Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena de opiacee este asociat frecvent cu un istoric de infraciuni n legtur cu drogul (de ex., posedarea sau distribuirea de droguri, fals, furt prin efracie, banditism, furt sau primirea de bunuri furate). La profesionitii n ngrijirea sntii i la indivizii care au uor acces la substanele inute sub control, exist adesea un pattern diferit de activiti ilegale implicnd probleme cu departamentele statului care elibereaz autorizaii, cu conducerile profesionale ale spitalelor ori cu alte agenii administrative. Divorul, omajul sau angajarea temporar sunt adesea asociate cu dependena de opiacee la toate nivelele socioeconomice. Pentru muli indivizi, efectul lurii pentru prima dat a unui opiaceu este mai curnd disforic dect euforic, putnd apare grea i vom. Indivizii cu dependen de opiacee sunt expui riscului de a dezvolta o depresie uoar spre moderat care satisface criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea distimic i uneori pentru tulburarea depresiv major. Aceste simptome pot reprezenta o tulburare afectiv indus de opiacee (vezi pag. 405) sau exacerbarea unei tulburri depresive primare preexistente. Perioadele de depresie sunt extrem de frecvente n cursul intoxicaiei cronice ori n asociere cu stresorii psihosociali care sunt n legtur cu dependena de opiacee. Insomnia este comun, n special n cursul abstinenei. Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la indivizii cu dependen de opiacee dect la populaia general. Stresul posttraumatic este, de asemenea, ntlnit frecvent. Istoricul de tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen a fost identificat drept un factor de risc semnificativ pentru tulburrile n legtur cu o substan, n special pentru dependena de opiacee. Date de laborator asociate. Testele toxicologice urinare de rutin sunt adesea pozitive pentru drogurile opiacee la indivizii cu dependen de opiacee. Testele urinare rmn pozitive pentru cele mai multe opiacee timp de 12-36 ore dup administrare. Opiceele cu durat de aciune mai lung (de ex., metadona i LAAM) pot fi identificate n urin timp de mai multe zile. Fentanylul nu este detectat prin testele urinare standard, dar poate fi identificat prin metode mai specializate. Evidenierea prin probe de laborator a prezenei altor substane (de ex., cocain, marihuana, alcool, amfetamine, benzodiazepine) este frecvent. Testele de explorare pentru hepatita A, B

Tulburrile n legtur cu Opiaceeie

275

i C sunt pozitive pentru nu mai puin de 80%-90% dintre uzeurii intravenos, fie pentru antigenul hepatitei (semnificnd o infecie- activ), fie pentru anticorpul hepatitei (semnificnd o infecie n trecut). Probe funcionale hepatice uor crescute-sunt frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie prin leziuni toxice ale ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu opiaceul injectat. Modificri subtile n patternurile de secreie a cortizolului i reglrii temperaturii corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Uzul acut i uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secreiilor, cauznd uscarea gurii i nasului, ncetinirea activitii gastrointestinale i constipaie. Acuitatea vizual poate fi deteriorat ca rezultat al constriciei pupilare. La indivizii care uzeaz de opiacee intravenos, venele sclerozate ("tracks") i semnele nepturilor -de pe prile inferioare ale extremitilor superioare sunt frecvente. Uneori venele sunt aa de ru sclerozate c apar edeme periferice, iar indivizii trec la venele picioarelor, gtului sau regiunii inghinale. Cnd i aceste vene devin inutilizabile ori inaccesibile, indivizii se injecteaz adesea direct n esutul subcutanat (skinpopping") ducnd la apariia de celulite, abcese, cicatrici circulare dup vindecarea leziunilor cutanate. Tetanusul i infecia cu Clostridium botulinum sunt complicaii relativ rare, dar extrem de severe ale injectrii de opiacee, n special cu ace contaminate. De asemenea, pot surveni infecii i n alte organe i includ endocardita, hepatita i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Tuberculoza este o problem extrem de serioas printre indivizii care uzeaz de droguri pe cale intravenoas, n special la cei dependeni de heroin. Infecia cu bacilul tuberculozei este de regul asimptomatic i se evideniaz numai prin prezena unui test cutanat pozitiv la tuberculin. Oricum, multe cazuri de tuberculoz activ au fost constatate, n special la cei care sunt infectai cu HIV. Aceti indivizi au adesea o infecie cptat de curnd, dar, de asemenea, este posibil s prezinte o reactivare a unei infecii anterioare din cauza deteriorrii funciei imunitare. Persoanele care prizeaz heroin sau alte opiacee (snorting") prezint adesea o iritaie a mucoasei nasale, asociat uneori cu perforarea septului nazal. Dificultile n funcionarea sexual sunt frecvente. Brbaii prezint adesea o disfuncie erectil n cursul intoxicaiei sau uzului cronic. Femeile au n mod frecvent perturbri ale funciei de reproducere i menstruaii neregulate. Incidena infeciei HIV este mare printre indivizii care uzeaz de droguri intravenos, un mare procent dintre acetia fiind indivizi cu dependen de opiacee. Astfel, s-a constatat c procentele infeciei cu HIV sunt de peste 60% printre persoanele dependente de heroin din unele zone ale Statelor Unite. Pe lng infecii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita, dependena de opiacee este asociat cu o rat de mortalitate foarte mare, de peste l,5%-2% pe an. Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente, traumatisme sau alte complicaii medicale. Accidentele i vtmrile datorate violenei cu care este asociat cumprarea i vinderea de droguri sunt frecvente. n unele zone, violena explic mai multe mori n legtur cu opiaceeie dect supradozarea sau infecia cu HIV. Dependena fiziologic de opiacee poate surveni la aproape jumtate dintre sugarii nscui din femeile cu dependen de opiacee; aceasta poate produce un sindrom de abstinen severa necesitnd tratament medical. Dei greutatea sczut ia natere este, de asemenea, observat la copii mamelor cu dependen de opiacee, aceasta nu este de regul marcat i n general nu este asociat cu consecine adverse serioase.

276

Tulburrile n legtur cu o Substan

Elemente specifice .culturii, etii i sexului

' ncepnd din 1920, n Statele Unite; membrii unor grupuri minoritare trind n zone deprivate economic sunt suprareprezentai printre persoanele cu dependen de opiacee. Cu toate acestea, n ultima parte a anilor 1800 i nceputul anilor 1900, dependena de opiacee era ntlnit-mai frecvent printre indivizii albi din clasa de mijloc, n special printre femei, sugernd c diferena n uz reflect disponibilitatea de droguri opiacee i ali factori sociali. Personalul medical care are acces uor la opiacee poate prezenta un risc crescut pentru abuzul i dependena de opiacee. naintarea n etate pare a fi asociat cu o scdere a prevalentei. Aceast tendin a dependenei de a se remite ncepe n general dup etatea de 40 de ani i a fost denumit terminarea maturizrii" (maturing out). Cu toate acestea, multe persoane au rmas dependente de opiacee timp de 50 de ani sau mai mult. Brbaii sunt afectai mai frecvent, raportul brbai/femei fiind de regul de 1,5:1 pentru alte opiacee dect heroina (adic, accesibile pe baz de prescripie medical) i de 3:1 pentru heroin.

Prevalent
O anchet naional din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta c 6,7% dintre brbaii i 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc c au fcut cndva uz de un amedicament analgezic ntr-alt mod dect n cel n care a fost prescris acesta, inclui fiind 2% care au fcut uz de aceste droguri anul trecut, i aproximativ 1% care au fcut uz de aceste droguri luna trecut. Uzul inadecvat din punct de vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalent pe via a sa printre indivizii n etate de 18 i 25 ani (9%)., cu 5% din acest grup de etate recunoscnd" c au fcut cndva uz de drog n cursul anului trecut i cu 2% recunoscnd c au fcut uz de drog luna trecut. Prevalenta pe via pentru heroin a fost n jur de 1%, cu 0,2% lund drog n cursul anului trecut. O anchet din 1997 referitoare la uzul de drog printre elevii de liceu a raportat c n jur de 2% dintre elevii din ultimul an au luat cndva heroin, iar 10% c au fcut uz n mod inadecvat de alte analgezice". Aceste procente pe via ale heroinei printre elevii din ultimul an de liceu sunt mai mari dect procentele din anii 1990 i 1994 (1,3% i respectiv, 1,2%) i reprezint cele mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975. Deoarece anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict definite ale DSM-III constat c 0,7% din populaia adult a prezentat la un moment dat n via dependen sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut o problem cu opiaceele n ultimul an.

Evoluie
Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu uzial de opiacee sunt observate pentru prima dat cel mai frecvent n ultima parte a adolescenei sau la nceputul celei de-a treia decade. Odat aprut, dependena se continu o perioad de muli ani, chiar dac sunt frecvente scurte perioade de abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent. Dei survin recderi, iar unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%

292.9 Tulburare n legtur cu Opiaceele Fr Alt Specificaie

277

pe an, aproximativ 20-30% dintre indivizii cu dependen de opiacee devin abstineni pe termen lung. .O excepie de la cursul cronic caracteristic al dependenei de opiacee a fost observat la militarii care au devenit dependeni de opiacee n Vietnam. La ntoarcerea n Statele Unite, mai puin de 10% dintre cei care erau dependeni de opiacee au reczut, dei ei prezentau procente crescute de dependen de alcool sau de amfetamine. Exist puine date disponibile despre evoluia abuzului de opiacee.

Pattern familial
Membrii de familie ai indivizilor cu dependen de opiacee este posibil s aib nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri n legtur cu o substan i a personalitii antisociale.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex., distimie versus tulburarea afectiv indus de opiacee, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Este puin probabil ca opiaceele s produc alte simptome de perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz. Intoxicaia alcoolic i intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxioiitice pot cauza un tablou clinic asemntor intoxicaiei cu opiacee. Un diagnostic de intoxicaie alcoolic sau de intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioiitice poate fi fcut pe baza absenei constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon. n unele cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor, ct i alcoolului sau altor sedative. n aceste cazuri, provocarea cu naloxon nu va anula toate efectele sedative. Anxietatea i nelinitea asociate cu abstinena de opiacee seamn cu simptomele ntlnite n abstinena de sedative, hipnotice sau anxioiitice. Ins, abstinena de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rinoree, lcrimare i dilataie pupilar care nu se observ n abstinena tip de sedative. Pupile dilatate se observ, de asemenea, n intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu cocain. Alte semne sau simptome ale abstinenei de opiacee, cum ar fi greaa, voma, diareea, crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns prezente. Intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee se disting de alte tulburri induse de opiacee (de ex., tulburarea afectiv indus de opiacee, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinena de opiacee i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Categoria de tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de opiacee care nu sunt clasificabile ca dependen de opiacee, abuz de opiacee, intoxicaie cu opiacee, abstinen de opiacee, delirium prin intoxicaie cu opiacee, tulburare psihotic indusa de opiacee sau tulburare de somn indus de opiacee.

278

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile n legtur co Phencyclidin

Phencyclidinele (sau substanele similare phencyclidinei) includ phencyclidin (PCP, Sernylan) i- compuii cu aciune similar, dar mai puin poteni, cum este ketarnina (ketalar, ketaject), cyclohexamina i dizocilpina. Aceste substane au aprut iniial ca anestezice disociative n anii '50 i au devenit droguri de strad n anii '60. Ele pot fi luate oral sau administrate intravenos, ori pot fi fumate. Phencyclidin (vndut ilicit sub diverse nume precum PCP, hog, tranq, angel dust, PeaCe Pili) este substana din aceast clas de care se abuzeaz cel mai mult. Aceast seciune conine discuiile specifice tulburrilor n legtur cu phencyclidin. Textele i seturile de criterii pentru aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) au fost deja prezentate i se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena i abuzul de phencyclidin este prezentat mai jos. Nu exist ns seturi de criterii exclusiv pentru dependena i abuzul de phencyclidin. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu phencyclidin este, de asemenea, prezentat mai jos. Dei pot apare simptome de abstinen de phencyclidin, semnificaia lor clinic este incert, iar un diagnostic de abstinen de phencyclidin riu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de phencyclidn (altele dect intoxicaia cu phencyclidin) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea psihotic indus de phencyclidin este inclus in seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de phencyclidin i tulburrile induse de phencyclidin.

Tulburrile uzului de phencyclidin

304.90 305.90 Dependena de phencyclidin (vezi pag. 279) Abuzul de phencyciidin (vezi pag. 279)

Tulburrile, induse de phencyclidin

292.89 Intoxicaia cu phencyclidin (vezi pag, 280). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu phencyclidin (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotic indus de phencyclidin, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.13 Tulburarea psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de phencyclidin (vezi pag. 405). De specificat dac : Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de phencyclidin (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei , 292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin fr alt specificaie (vezi pag. 283)

304.60 Dependena de Phencyciidin

279

A se consulta, de asemenea, textul i setul de criterii pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Unele dintre criteriile generale ale dependenei de o substan nu se aplic la phencyciidin. Dei dorina ardent de drog" a fost relatat de indivizii cu uz excesiv, nici tolerana i nici simptomele de abstinen nu au fost demonstrate clar la oameni (dei ambele au fost observate ca aprnd n studiile pe animale). De regul, phencyciidin nu este dificil de obinut, iar indivizii cu dependen de phencyciidin o fumeaz adesea de cel puin 2-3 ori pe zi, deci pierd destul de mult timp uznd de substan i experientndu-i efectele. Uzul de phencyciidin poate continua n dispreul prezenei problemelor de ordin psihologic (de ex., dezinhibiie, anxietate, furie, agresiune, panic, flashbacks-uri) sau medical (de ex., hipertermie, hipertensiune, crize epileptice) pe care individul tie c sunt provocate de substan. Indivizii cu dependen de phencyciidin pot prezenta reacii comportamentale periculoase datorate lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Comportamentul agresiv implicnd btaia a fost identificat ca un efect advers extrem de problematic al phencyclidinei. Ca i n cazul halucinogenelor, reaciile adverse la phencyciidin pot fi mai frecvente printre indivizii cu tulburri mentale preexistente.

Specficani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

280

Tulburrile n legtur cu o Substan

292.89 Intoxicaia cu Phencyclidin

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag, 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu phencyclidin l constituie prezena unor modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., confiictualitate, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psihornotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de phencyclidin (ori de o substan similar) (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de o or de la uzul de substan (sau mai puin, cnd este fumat, prizat" sau administrat intravenos): nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune sau trahicardie, anestezie sau diminuarea reactivitii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate muscular, convulsii sau com i hiperacuzie (criteriul C). Simptomele nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Semnele i simptomele specifice sunt n raport cu doza. Dozele mai mici de phencyclidin produc vertij, ataxie, nistagmus, hipertensiune uoar, micri involuntare anormale, dizartrie, grea, astenie, timpi de reacie ncetinii, euforie sau aplatizare afectiv, locvacitate i lips de interes. Dezorganizarea gndirii, modificarea imaginii corporale i a percepiei senzoriale, depersonalizarea i sentimentele de irealitate survin la doze intermediare. Dozele mai mari produc amnezie i com cu analgezic suficient pentru o intervenie chirurgical, iar convulsiile cu depresie respiratorie survin la dozele cele mai mari. Efectele ncep aproape imediat dup administrarea intravenoas sau fumat i ating picul n decurs de cteva minute. Dup administrarea oral picul efectelor este atins n decurs de aproximativ dou ore. n intoxicaiile mai uoare, efectele dispar dup 8-20 de ore, pe cnd semnele intoxicaiilor severe pot persista mai multe zile. Tulburarea psihotic indus de phencyclidin (pag. 338) poate persista timp de sptmni.

Specifica nt
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu phencyclidin: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile n absena delirimului. Testarea realitii intacta nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

Alte Tulburri induse de Phencyclidin

281

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cy Phencyciidin

A. Uz recent de phencyclidin (ori de o substan afin). B. Modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psihomotorie, deteriorarea judecii sau a funcionri sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la puin timp dup uzul de phencyclidin. C n decurs de o or (sau mai puin cnd substana este fumat, prizat" sau administrat intravenos), dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne: (1) nistagmus vertical sau orizontal; (2) hipertensiune sau tahicardie; (3) anestezie sau diminuarea reactivitii la durere; (4) ataxie; (5) dizartrie; (6) rigiditate muscular; (7) crize epileptice sau com; (8) hiperacuzie. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie

Urmtoarele tulburri induse de phencyclidin sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul indus de intoxicaia cu phencyclidin (pag. 143), tulburarea psihotic indus de phencyclidin (pag. 338), tulburarea afectiv indus de phencyclidin (pag. 405), tulburarea anxioas indus de phencyclidin (pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n lecui intoxicaiei cu phencyclidin numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie cu phencyclidin i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informata
Elemente i tulburri asociate

It

&

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dei indivizii cu intoxicaie cu phencyclidin pot rmne aleri i orientai, ei pot prezenta delirium, com, simptome psihotice sau mutism cu atitudini catatonice. Intoxicaiile repetate pot duce la probleme n legtur cu serviciul, cu familia sau la probleme sociale ori legale. Pot

282

Tulburrile n legtur cu o Substan

surveni violena, agitaia i comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz). Indivizii cu dependen sau abuz de phencyclidini-pot relata spitalizri repetate determinate de intoxicaie, consultaii la camerele de gard i arestri pentru comportament confuz sau bizar, sau pentru ncierri. Tulburarea de conduit la adolesceni i tulburarea de personalitate antisocial la aduli pot fi asociate cu uzul de phencyclidina. Dependena de alte substane (n special de cocain, alcool i amfetamine) este frecvent printre cei care au dependen de phencyclidina. Date de laborator asociate. Phencyclidina (sau o substan afin) este prezent n urina indivizilor care sunt intoxicai acut cu una dintre aceste substane. Substana poate fi detectat n urin timp de mai multe sptmni dup ncetarea unui uz prelungit sau cu doze foarte mari, din cauza solubilitii sale mari n lipide. Phencyclidina poate fi detectat mai uor n urina acid. Creatinfosfokinaza (CPK) i transaminaza glutamic-oxalacetic seric (TGOS) sunt adesea crescute, reflectnd afectarea muchilor. Datele examenului somatic i condiiile medicale generale asociate. Intoxicaia cu phencyclidina produce o toxicitate cardiovascular i neurologic marcat (de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie i hipotermie sau hipertermie). Deoarece aproape jumtate dintre indivizii cu intoxicaie cu phencyclidina prezint nistagmus sau presiune sanguin crescut, aceste semne somatice pot fi utile n depistarea useurilor de phencyclidina La cei cu dependen sau abuz de phencyclidina poate exista proba corporal a leziunilor produse prin accidente, bti i cderi. Urmele acelor (punciilor venoase), hepatita, maladia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) i endocardita bacterian pot fi constatate printre puinii indivizi care-i administreaz phencyclidina intravenos. A fost descris, de asemenea, necarea, chiar cu cantiti mici de ap. Problemele respiratorii apar odat cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiraia din timpul comei i hipersalivaiei. Rabdomioliza cu deteriorare renala este ntlnit n aproximativ 2% dintre indivizii care solicit asisten medical de urgen. Stopul cardiac este o eventualitate rar.

Elemente specifice culturii, etii i sexuui

Prevalenta problemelor n legtur cu phencyclidina pare a fi mai mare printre brbai (aproximativ de dou ori), printre cei n etate de 20 pn la 40 ani i printre minoritile etnice (aproximativ de dou ori). Brbaii constituie aproximativ trei ptrimi dintre cei consultai la camera de gard n legtur cu phencyclidina.

Prevalent
Medicii legiti relateaz c la scar naional phencyclidina este implicat n aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidina este menionat ca problem n aproximativ 3% dintre consultaiile de la camera de gard n legtur cu o substan. Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de drog n Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei n etate de 12 ani i peste au recunoscut c au fcut cndva uz de phencyclidina, iar 0,2%, c au fcut uz anul trecut. Cea mai nalta prevalent pe via a fost constatat la cei n etate de 26-34 ani (4%), pe cnd cel mai mare procent de useuri de phencyclidina anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei n etate de 12-17 ani. Trebuie reinut c

292,9 Tulburare n legtur cu Phencyclidina Fr Alt Specificaie

283

deoarece aceste anchete au msurat patternuri de uz i nu tulburri, nu se tie ci dintre useurii de phencyclidina inclui n anchet au satisfcut criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta dependenei sau abuzului de phencyclidina n" populaia general este necunoscut.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de phencyclidina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de phencyclidina, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Episoadele recurente de simptome psihotice sauafective datorate intoxicaiei cu phencyclidina pot mima schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul i probele de laborator ale uzului de phencyclidina stabilesc rolul substanei, dar nu exclud apariia concomitent a altor tulburri mentale primare. Debutul rapid al simptomelor, prezena deliriumului sau observarea nistagmusului sau hipertensiunii sugereaz, de asemenea, mai curnd intoxicaia cu phencyclidina dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidina poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistent. Rezoluia rapid a simptomelor i absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta ia aceast difereniere. Violena n legtur cu drogul sau deteriorarea judecii pot apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale tulburrii de personalitate antisocial. Absena problemelor comportamentale naintea debutului uzului de substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenieri. Phencylidina i substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex., lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe care persoana le recunoate de regul ca rezultnd din uzul de drog. Dac testarea realitii rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu acioneaz conform lor, este menionat specificantul cu perturbri de percepie" pentru intoxicaia cu phencyclidina. Dac testarea realitii este deteriorat, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidina. Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidina de intoxicaiile cu alte substane (cu care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezena itemilor caracteristici (de ex., nistagmus i hipertensiune uoar) i de testele toxicologice pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidina, uzeaz la fel de bine i de alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte droguri trebuie luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidina se distinge de alte tulburri induse de phencyclidina (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidina cu debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomele sunt n exces fa de ceie asociate de regul cu intoxicaia cu phencyciidm i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu PhencydieSina

Categoria de tulburare n legtur cu phencyclidina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de phencyciidin care nu sunt clasificabile

284

Tulburrile n legtur cu o Substan

ca dependen de phencyclidin, abuz de phencyclidin, intoxicaie cu phencyclidin, delirium prin intoxicaie cu phencyclidin, tulburare psihotic indus de phencyclidin, tulburare afectiv indus de phencyclidin sau tulburare anxioas indus de phencyclidin.

Tyibyrriie n legtur cu Sedativeie# Hipnoticele say Anxioltcele

Substanele sedative, hipnotice i anxiolitice (antianxioase) includ benzodiazepinele, medicamentele similare benzodiazepinelor, cum ar fi zoipidemul i .zaleplonui, carbamaii (de ex., glutetimida, meprobamatul), barbituricele (de ex., secobarbitalul) i hipnoticele similare barbituricelor (de ex., glutetimida, methaqualona). Aceast clas de substane include medicamentele prescrise pentru somn i aproape toate medicamentele prescrise ca anxiolitice. Agenii anxiolitici nondiazepinici (de ex., buspirona, gepirona) nu sunt inclui n aceast clas. Unele medicamente din aceast clas au i alte utilizri clinice importante (de ex., ca anticonvulsivante). Ca i alcoolul, aceti ageni sunt deprimante cerebrale i pot produce tulburri sirnilcire celor induse de o substan sau datorate uzului de o substan. n doze mari, sedativele, hipnoticele i anxioliticele pot fi letale, n special cnd sunt combinate cu alcoolul. Sedativele, hipnoticele i anxioliticele sunt accesibile, att pe baz de prescripie medical, ct i din surse ilegale. Ocazional, indivizii care obin aceste substane pe baz de prescripie medical vor abuza de ele; din contra, unii dintre cei care-i procur substanele din aceast clas de pe strad" nu dezvolt dependen sau abuz. Medicamentele cu debut rapid al aciunii lor i/sau cu durat de aciune scurt ori intermediar pot fi extrem de vulnerabile n a se abuza de ele. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor au fost deja prezentate. Textele specifice dependenei i abuzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt prevzute mai jos; nu exist ns criterii specifice exclusiv pentru dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori pentru abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Texte i seturi de criterii specifice pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice i pentru abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt, de asemenea, prevzute mai jos. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (altele dect intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase"). Mai jos, sunt listate tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice i tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice,

Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice

304.10 304.10 Dependena de sedative, hipnotice sau. anxiolitice (vezi pag. 285) Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286)

304.10 Dependena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice

285

Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice

292.89 292.0 292.81 292.81 292.82 292.83 292.10 292.11 292.84 292.89 292.89 292.89 292.89 Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 286) Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 287) De specificat, dac: Cu perturbri de percepie Deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) Demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 168) Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 177) Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 405) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut rt cursul abstinenei Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 562) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fr alt specificaie (vezi pag. 293)

sau Anxiolitice
/. IOT\ ~; J..,iv..s;i ? i ,
VVCZJX p'Clg. l^Z-y SI LUifUlftiUC 1L JL

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan

ICgOLUlU

St,,x ,, -,ii,,i (",,,; -,- oiT\ T * ^A^n-.m

^U UiLUULUl VVC^JJ. J^^g1 "-!-*-/. *-<"

hipnotice sau anxiolitice se pot dezvolta nivele foarte semnificative de dependen fiziologic marcat, att prin toleran, ct i prin abstinen. Debutul i severitatea sindromului de abstinen va diferi n funcie de substana specific i farmacocinetica i farmacodinamica sa. De exemplu, abstinena de substanele cu aciune mai scurt, care sunt rapid absorbite i care nu au metabolii activi (de ex., triazolamul), poate ncepe n decurs de cteva ore dup ce substana a fost stopat; abstinena de substanele cu metabolii cu durat lung de aciune (de ex., diazepamul) poate s nu nceap timp de 1-2 zile sau mai mult. Sindromul de

a\,UUUV^

286

Tulburrile n legtur cu o Substan

abstinen produs de substanele din aceast clas poate fi caracterizat prin apariia unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei i abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult tirnp n dozele terapeutice prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n consideraie numai cnd, pe lng faptul c are dependen fiziologic, individul care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr-o aa msur, c activiti importante sunt abandonate sau reduse spre a obine substana).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisitme parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Abuzul de substanele din aceast clas poate surveni numai la ele sau n combinaie cu uzul altor substane. De exemplu, indivizii pot utiliza doze intoxicante de sedative sau de benzodiazepine pentru a-i reveni" din efectele cocainei sau amfetaminei, ori uzeaz de doze mari de benzodiazepine n combinaie cu metadon pentru a-i intensifica" efectele. Abuzul de substane din aceast clas poate duce la uz n situaii periculoase, cum ar fi obinerea strii de exaltare" atunci cnd conduce. Individul poate absenta de la serviciu sau de la coal, ori i neglijeaz obligaiile de familie sau ajunge la certuri cu soia ori cu prinii n legtur cu episoadele de uz de substan. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv n legtur cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, trebuie luat n consideraie diagnosticul de dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice.

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile intoxicaiei cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau arodolitice l

292.0 Abstinena de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice

287

constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul unei substane sedative, hipnotice sau anxiolitice (criteriile A i B). Ca i n cazul altor deprimante cerebrale, aceste comportamente pot fi acompaniate de dizartrie, mers nesigur, nistagmus, probleme de memorie sau de atenie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacitatea de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale pn la punctul de a cauza cderi sau accidente de automobil, i stupor sau com (criteriul C). Deteriorarea memoriei este un element notabil al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice i este caracterizat cel mai frecvent printr-o amnezie anterograd care amintete de blackouts-urile alcoolice", care poate fi foarte disturbant pentru individ. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia poate surveni la indivizi care primesc aceste substane pe baz de prescripie medical sau care le mprumut de la amici sau rude, ori iau n mod deliberat substana spre a se intoxica.

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 intoxicaia cu Sedatve, Hipnotice sau Anxiolitice

A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxioiitic. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice: (1) dizartrie; (2) incoordonare; (3) mers nesigur; (4) nistagmus; (5) deteriorarea ateniei i memoriei; (6) stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice l constituie prezena unui sindrom caracteristic care apare dup o reducere marcat sau ncetare a administrrii, dup cteva sptmni sau mai mult de uz regulat (criteriile A i B). Acest sindrom de abstinen este caracterizat prin dou sau mai multe simptome

288

Tulburrile n legtur cu o Substan

(similare abstinenei alcoolice) care includ hiperactivitatea vegetativ (de ex.., creterea ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperaturii corpului, mpreuna cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea i greaa, acompaniat uneori de vom, i agitaia psihomotorie. O criz de grand mal poate surveni probabil la nu mai puin de 20%-30% dintre indivizii care sufer de abstinen netratat de aceste substane. n abstinena sever, pot surveni halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale n contextul unui delirium. Dac persoana are testarea realitii intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei contiine clare, poate fi menionat specificantul cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., abstinena de alcool sau anxietatea generalizat) (criteriul D). Ameliorarea simptomeior de abstinen prin administrarea oricrui agent sedativ-hipnotic va susine diagnosticul de abstinen de sedative, hipnotice sau artxiolitice. Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin semne i simptome care sunt n general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru prima dat uz de aceti ageni. Durata evoluiei sindromului de abstinen este n general previzibil din semiviaa substanei. Medicamentele a cror aciune dureaz de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex., lorazepamul, oxazepamul i temazepamul) produc simptome de abstinen n decurs de 6-8 ore de la scderea concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi i se amelioreaz considerabil n a patra sau a cincea zi. Pentru substanele cu semiviaa lung (de ex., diazepamul) simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc n intensitate n cursul celei de a doua sptmni i diminua considerabil n cursul celei de a treia sau a patra sptmni. Pot exista simptome suplimentare pe termen lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni. Ca i n cazul alcoolului, aceste simptome de abstinen care dureaz mult (de ex., anxietatea, iritabilitatea si tulburrile de somn) pot fi luate n mod eronat drept tulburri anxioase sau depresive noninduse de o substan (de ex., anxietatea generalizat). Cu ct substana a fost luat mai mult timp i cu ct a fost mai mare dozajul utilizat, cu att este mai probabil ca abstinena sa fie mai sever. Cu "toate acestea, a fost descris abstinena la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su n alte benzodiazepine) cnd este luat zilnic timp de mai multe luni. Doze de aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s produc simptome de abstinen relevante clinic, iar doze mai mari (de ex., 100 mg de diazepam) este foarte posibil s fie urmate de crize epileptice sau delirium prin abstinen. Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) este caracterizat prin perturbri, de contiin i cognitive, cu halucinaii vizuale, tactile sau auditive. Cnd este prezent, deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei.

Specificant
* Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice: Cu perturbri de percepie. Specificantul poate fi notat cnd n absena deliriumului, survin halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii

Alte Tulburri induse de Sedative, Hipnotice sau Anxioiitice

289

. auditive, vizuale sau tactile. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile apar n absena unei testri a realitii intacte, un diagnostic de tulburare psihotic indus de substan, cu halucinaii, trebuie s fie luat n consideraie.

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Abstinena de Sedative, Hipnotice sau TOcioiitice

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxioiitice, care a fost excesiv i prelungit. B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome care apar n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A: (1) hiperactivitate vegetativ (de ex transpiraie sau frecvena pulsului mai mare de 100); (2) tremor intens al minilor; (3) insomnie; (4) grea sau vom; (5) halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; (6) agitaie psihomotorie; (7) anxietate; (8) crize de grand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental. . De specificat dac: Cu perturbri de percepie

Urmtoarele tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxioitice sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 143), deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 143), dementa persistent indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 168), tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 177), tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 338), tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag.405), tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag- 479), disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 562), i tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice (pag. 655).

290

Tulburrile n legtur cu o Substan

Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

SI

ia Tulburrile n legtur cu Sedatweie, Hipnoticele sau AnxIoSticeie

Elemente i tulburri asociate
. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena i abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex., de alcool, cannabis, cocain, heroin, metadon, amfetamine). Sedativele sunt utilizate adesea pentru a uura efectele nedorite ale acestor alte substane. Intoxicaia acut poate avea drept consecin vtmarea accidental prin cderi i accidente de automobil. La indivizii mai n etate, chiar uzul pe termen scurt al acestor medicamente sedative n dozele prescrise poate fi asociat cu o cretere a riscului de probleme cognitive i de cderi. Unele date indic faptul c efectele dezinhibante ale acestor ageni pot contribui de fapt, ca i alcoolul, la comportamente excesiv de agresive, cu problemele interpersonale i legale consecutive. Intoxicaia intens sau repetat cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi asociat cu depresii severe care, dei temporare, pot fi suficient de intense pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet. Pot surveni supradozri accidentale sau deliberate, similare celor observate n abuzul sau dependena de alcool ori n intoxicaia alcoolic repetat. n contrast cu larga lor margine de siguran cnd sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate mpreun cu alcool par a fi extrem de periculoase, iar supradozri accidentale au fost descrise. Supradozri accidentale au fost descrise, de asemenea, la indivizii care abuzeaz deliberat de barbiturice i de alte sedative nondiazepinice (de ex., de methaqualona). Prin uz repetat n cutarea euforiei, apare tolerana la efectele sedative, i progresiv, sunt utilizate doze tot mai mari. Ins, tolerana la efectele depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvolt mult mai lent, iar persoana ia tot mai mult substan pentru a deveni euforic, i poate surveni subit o depresie respiratorie i o hipotensiune care pot duce la moarte, Comportamentul antisocial i tulburarea de personalitate antisocial se asociaz cu dependena i abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, n special cnd substanele sunt obinute ilegal. Date de laborator asociate. Aproape toate aceste substane pot fi identificate prin examenele de laborator ale urinii sau sngelui (ultimele putnd cuantifica concentraiile acestor ageni n organism). Este posibil ca testele urinare s rmn pozitive timp de pn la o sptmn sau mai mult dup uzul unor substane cu durat lung de aciune (de ex., flurazepamul). Datele examenului somatic i condiiile medicale asociate. Este posibil ca examenul somatic s reveleze existena unei reduceri uoare n cele mai multe aspecte ale funcionrii sistemului nervos vegetativ, incluznd un puls mai lent, o

Tulburrile n legtur cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticeie

291

diminuare uoar a frecvenei respiratorii i o scdere uoar a presiunii sanguine (care apare cel mai probabil la schimbrile posturaie). Dozele excesive de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale care pot semnala o urgen medical iminent (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai pot exista consecine ale traumatismelor (de ex., hemoragie intern sau hematom subdura) din cauza accidentelor care survin n timp ce individul este intoxicat. Uzul intravenos al acestor substane poate duce la complicaii medicale n legtur cu utilizarea de ace contaminate (de ex., hepatita i infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV]).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist diferene considerabile n patternurile de prescriere (i disponibilitate) ale acestei clase de substane n diferite ri, care pot duce la diferene n prevalenta tulburrilor n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticeie. Intoxicaia deliberat n scopul obinerii exaltrii" este posibil s fie observat la adolesceni i la indivizii n etate de 20-30 ani. Abstinena, dependena i abuzul sunt, de asemenea, observate la indivizii n etate de 40-50 ani i chiar mai mult, care mresc doza medicamentelor prescrise. Att efectele toxice acute, ct i cele cronice ale acestor substane, n special efectele asupra cunoaterii, memoriei i coordonrii motorii, este posibil sa creasc cu etatea ca urmare a modificrilor farmacodinamice i farmacokinetice n raport cu etatea. La indivizii cu demen este foarte probabil ca intoxicaia i deteriorarea funcionrii fiziologice s apar la doze mai mici. Femeile pot fi mai expuse riscului de abuz de drog reprezentat de substanele din aceast clas, pe baz de prescripie medical.

Prevalent
n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament medical sau intervenie chirurgical primesc prescripii pentru medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul, internrii lor i mai mult de 15% dintre americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie) n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas, benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre aduli lund benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anului trecut. Att n Statele Unite ct i n alte ri, aceste medicamente sunt prescrise de regul de cei care ofer asisten medical primar, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la femei i crete cu avansarea n etate. O anchet naional efectuat n 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul c n jur de 6% dintre indivizi au recunoscut c au utilizat fie sedative, fie tranchilizante" ilicite, inclui fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut i 0,1 % care au relatat uz de sedative, luna trecut. Grupul de etate cu cea mai mare prevalent pe via a sedativelor (0,3%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel ntre 26-34 ani, pe cnd cei n etate de 18-25 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut. Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curnd paternuri de uz dect tulburri, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet naional efectuat n 1992 n SUA a raportat o prevalent pe via pentru abuz i dependen de mai puin de 1%, inclusiv o prevalent de mai puin de 0,1% pe 12 luni.

292

Tulburrile n legtur cu o Substan

Evoluie
Cel mai uzual curs implic oamenii tineri n cea de a doua sau cea de a treia decad a vieii lor, care-si pot crete uzul ocazional de sedative, hipnotice sau anxiolitice pn la punctul la care ei dezvolt probleme care-i pot desemna pentru un diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern poate fi extrem de probabil printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la partyuri poate duce la uz zilnic i la nivele ridicate de toleran. Odat ce aceasta survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulti interpersonale, de dificulti la serviciu i legale, precum i a unor episoade din ce n ce mai severe de deteriorare a memoriei i de abstinen fiziologic. Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face, La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadrnimstrare. Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptomelor iniiale de anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti suficiente de medicament. Tolerana poate atinge nivele ridicate, i poate surveni abstinena (incluznd crizele epileptice i deliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu risc maxim includ pe. cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate ca rspuns la acuzele lor de anxietate i insomnie n legtur cu alcoolul.

Diagnostic diferenia!
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n-cursul abstinenei). Vezi pag, 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate, tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv, n afar de aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatism cranian anterior (de ex., un hematom subdural). Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hperactivitatea sistemului nervos vegetativ care sunt o consecin a intoxicaiei cu alte droguri (de ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase primare (de ex., panica sau anxietatea generalizat) pot semna cu unele aspecte ale abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anxioas

292.9 Tulburarea n legtur, cu Sedativele, Hipnoticele sau Anxioliticele Fr Alt Specificaie

293

indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei), deoarece simptomele n acestea din urm sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Trebuie spus c exist indivizi care continu s ia un medicament benzodiazepinic conform recomandrii medicului pentru o indicaie medical legitim, lungi perioade de timp. Chiar dac sunt dependeni fiziologic de medicament, muli dintre aceti indivizi nu dezvolt simptome care s satisfac criteriile pentru dependen, deoarece ei nu sunt preocupai de obinerea substanei, iar uzul su nu interfereaz cu ndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale.

Categoria de tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fr alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice care nu sunt ciasificabile ca dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice; intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; deliriufn prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice.

Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade de 12 luni, n care persoana a fcut uz n mod repetat de cel puin trei grupe de substane (neincluznd cafeina i nicotin), dar nu a predominat uzul unei singure substane. n afar de aceasta, n cursul acestei perioade, criteriile pentru dependen au fost satisfcute pentru substane ca grup i nu pentru vreo anumit substan. De exemplu, un diagnostic de dependen de polisubstana va fi aplicat unui individ care n cursul aceleiai perioade de 12 luni a absentat de la serviciu din cauza uzului excesiv de alcool, a uzului continuu de cocain n dispreul experientrii unor depresii severe dup nopi de uz excesiv i a fost n mod repetat incapabil sa se Mcadreze n limitele autoimpuse referitoare la uzul su de codein. n acest caz, dei problemele asociate cu uzul fiecrei substane nu sunt suficient de pervasive pentru a justifica diagnosticul de dependen, uzul su general de substane i deterioreaz semnificativ funcionarea i ca atare justific diagnosticul de dependen de substane ca grup. Un astfel de pattern poate fi observat, de

294

Tulburrile n legtur cu o Substan

exemplu, n condiiile n care uzul este foarte frecvent dar n care drogul de elecie se schimb des. Pentru acele situaii n care exist un pattern de probleme asociate cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfcute pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan specific (de ex., dependen de cocain, dependen de alcool i dependen de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.

Tulburrile n legtur cu Alt Substan (say cy o Sybstan Necynoscyt)

Categoria de tulburri n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) este rezervat clasificrii tulburrilor n legtur cu o substan asociate cu substane care nu au fost listate mai sus. Exemplele de aceste substane, care sunt descrise mai n detaliu mai jos, includ steroizii anabolizani, inhalantele nitritice (poppers"), oxidul de azot, medicamentele vndute fr prescripie medical sau medicamente prescrise, dar care nu sunt cuprinse n cele 11 categorii (de ex., cortizolul, antihistaminicele, benztropina) i alte substane care au efecte psihoactive. n afar de aceasta, aceast categorie poate fi utilizat atunci cnd substana specific este necunoscut (de ex., o intoxicaie dup luarea unui flacon de pilule neetichetat). Steroizii anabolizani produc iniial o senzaie de bine crescnd (sau chiar euforie) care este nlocuit dup uz repetat de lipsa, de energie, iritabilitate i alte forme de disforie. Continuarea uzului acestor substane poate duce Ia apariia unor simptome mai severe (de ex., o simptomatologie depresiv) i la condiii medicale generale (maladie hepatic). Inhalantele nitritice (poppers"-forme de nitrit de amil, butii i izobutil) produc o intoxicaie caracterizat prin senzaia de cap plin, uoar euforie, modificare n percepia timpului, relaxarea musculaturii netede i o posibil cretere a senzaiilor sexuale. Pe lng posibilul uz compulsiv, aceste substane poart pericolul deteriorrii funciei imunitare, iritrii cilor respiratorii, scderii capacitii de transport a oxigenului de ctre snge i al unei reacii toxice care poate include vom, cefalee , sever, hipotensiune i ameeal. Oxidul de azot (gazul ilariant") determin o intoxicaie cu debut rapid, caracterizat prin vertij i o senzaie de plutire, care se clarific n decurs de cteva minute dup stoparea administrrii. Exist descrieri de confuzie relevant clinic, dar temporar, i de stri parnoide, cnd oxidul de azot este utilizat n mod regulat. Alte substane care sunt capabile s produc intoxicaii uoare sunt catnipul, care poate produce stri similare celor observate n cazul marihuanei i care, n doze mari, s-a relatat c duce la percepii de tip LSD; nuca de betel, care este mestecat n multe culturi spre a produce o euforie uoar i senzaia de plutire; i kava (o substan extras din planta piper din Pacificul de Sud) care produce sedare, incoordonare, pierdere n greutate, forme uoare de hepatit i anomalii pulmonare (tulburri respiratorii). n afar de acestea, indivizii pot dezvolta dependen i deteriorare prin administrarea unor medicamente vndute cu sau fr prescripie incluznd cortizolul, agenii antiparkinsonieni care au proprieti anticolinergice i antihistaminicele. O discuie despre modul cum se codific tulburrile n legtur cu medicamentele se afl la pag. 205.

Tulburrile n legtur cu Alt Substan (sau cu o Substan Necunoscut)

295

Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependentei de o substan (pag. 192), abuzului de o substan (pag. 198), intoxicaiei cu o substan (pag. 199) i abstinenei de o substan care sunt aplicabile tuturor claselor de substane. Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de alt substan [sau de o substan necunoscut]) este inclus n seciunea Tulburrile Afective". Mai jos, sunt listate tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) i tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut).

Tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut)

304.90 305.90 Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut (vezi pag. 192) Abuzul de at substan (sau de o substan necunoscut (vezi pag. 198)

Tulburrile induse de at substan (sau de o substan necunoscut)

292.89 292,0 292.81 292.82 292.83 292.11 292.12 292.84 292.89 292.89 292.89 292.9 Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) (vezi pag. 199). De specificat dac: Cu perturbri de percepie Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 201). De specificat (iac: Cu perturbri de percepie Deliriumul indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 143) Demena persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 168) Tulburarea amnestic persistent indus de at substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 177) Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut), cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac; Cu debttt n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut), cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea afectiv inaus de at substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul Disfuncia sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei Tulburarea de somn indus de alt. substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/ Cu debut n cursul abstinenei Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) fr alt specificaie
liiiOXiCutiei/ V-U U-CuUi Iii CUJLSUJ. ciOStlxiGrkcI

ulburrile din aceast seciune includ schizofrenia, tulburarea schizofreniform, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic indus, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburarea psihotic indus de o substan i tulburarea psihotic fr alt specificaie. Aceste tulburri au fost grupate mpreun spe a facilita diagnosticul diferenial al tulburrilor care includ simptome psihotice ca aspect proeminent al tabloului lor clinic. Alte tulburri care se pot prezenta cu simptome psihotice ca elemente asociate sunt incluse n alt parte n manual (de ex., demena de tip Alzheimer i deliriumul indus de o substan sunt incluse n seciunea Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri Cognitive"; tulburarea depresiv major, cu elemente psihotice, este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). n dispreul faptului c aceste tulburri sunt grupate mpreun n acest capitol, trebuie reinut c simptomele psihotice nu sunt considerate n mod necesar a fi nucleul sau elementele fundamentale ale acestor tulburri i nici c tulburrile incluse n aceast seciune au n mod necesar o etiologie comun. De fapt, un numr de studii sugereaz asocieri etiologice strnse ntre schizofrenie i alte tulburri care, prin definiie, nu prezint simptome psihotice (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal) Termenul de psihotic a primit, istoric, un numr de definiii diferite dintre care nici una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a termenului de psihotic este restrns la idei delirante sau la halucinaii proeminente, cu halucinaii survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv ar include, de asemenea, halucinaiile proeminente pe care individul le realizeaz ca fiind experiene halucinatorii. Mai larg nc, este'definiia care include i alte simptome pozitive de schizofrenie (de ex., dezorganizarea limbajului, comportamentul flagrant dezorganizat sau catatonic), Contrar acestor definiii bazate pe simptome, definiiile utilizate n clasificrile anterioare (de ex., DSM-II i ICD-9) erau probabil de departe prea inclusive i centrate pe severitatea deteriorrii funcionale. n acel context, o tulburare mental era denumit psihotic" dac ducea la o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface cerinele uzuale ale vieii". De asemenea, termenul fusese definit anterior, ca o pierdere a limitelor eului" ori ca o deteriorare flagrant a testrii realitii". n acest manual, termenul de psihotic se refer la prezena anumitor simptome. Constelaia specific de simptome la care se refer termenul variaz ns ntr-o anumit msur ex transverso prin categoriile diagnostice. n schizofrenie, tulburarea schizofreraform, tulburarea schizoafectiv i tulburarea psihotic scurt, termenul de psihotic se refer la idei delirante i halucinaii proeminente, limbaj dezorganizat, sau comportament catatonic sau dezorganizat. n tulburarea psihotic datotat unei condiii medicale generale i n tulburarea psihotic indus de o substan, termenul de psvwtic se refer la idei delirante i numai la halucinaiile care nu sunt acompaniate de contiina maladiei. n fine, n tulburarea delirant i n tulburarea psihotic indus sau mprtit, psihotic este echivalent cu delirant.

298

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Schizofrenia este o tulburare care dureaz cel puin 6 luni i include cel puin o lun de simptome ale fazei active (adic, dou sau mai multe dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative). In aceast seciune sunt incluse, de asemenea, definiii pentru subtipurile de schizofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic, nedifereniat i rezidual). Tulburarea schizofreniform este caracterizat printr-o prezentare simptomatologic echivalent cu cea a schizofreniei cu excepia duratei sale (adic, perturbarea dureaz de la 1 la 6 luni) i absena cerinei ca s existe un declin n funcionare. Tulburarea schizoafectiv este o perturbare n care un episod afectiv i simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar mpreun i sunt precedate sau sunt urmate de cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, fr simptome afective notabile. Tulburarea delirant este caracterizat prin cel puin 1 lun de idei delirante nortbizare, fr alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei. Tulburarea psihotk scurt este o perturbare psihotic durnd mai mult dect o singur zi i care se remite pn ntr-o lun. Tulbtirarea psihotic indus (mprtit) este caracterizat prin prezena unei idei delirante la un individ influenat de cineva care are un delir existent de mai mult timp, cu coninut similar. In tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei condiii medicale generale. In tulburarea psihotic indus de o substan, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament ori a expunerii la un toxic. Tulburarea psihotic fr alt specificaie este inclus pentru clasificarea tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una. dintre tulburrile psihotice specifice definite n aceast seciune ori pentru simptomatologia psihotic n raport cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii.

Elementele eseniale ale schizofreniei le constituie o mixtur de semne i simptome caracteristice (att pozitive, ct i negative) care au fost prezente o poriune semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun (ori un timp mai scurt, dac au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburrii persistnd timp de cel puin 6 luni (criteriile A i C). Aceste semne i simptome sunt asociate cu o dsfuncie social sau profesional marcat (criteriul B). Perturbarea nu este
AXTlirAfS m,ii Kinp Hp fnl]~>"nrPiTAa Qc}~'"izrv3^'af"'t*V'^ ^**V d p t'Lllbtir^re ? f o r t i v r ' t 1

elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriile D i E). La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autist (ori de alt tulburare de dezvoltare pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac idei delirante sau halucinaii notabile sunt prezente timp de cel puin o lun (criteriul F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfuncii cognitive i emoionale care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul i

Schizofrenia

299

comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluena i productivitatea gndirii i limbajului, capacitatea hedonic, voina i impulsul, i atenia. Nici un singur simptom nu este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implic recunoaterea unei constelaii de semne i simptome asociate cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca mprindu-se n dou mari categorii pozitive i negative. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funciilor normale. Simptomele pozitive (criteriile A1-A4) includ distorsiunile din coninutul gndirii (ideile delirante), percepiei (halucinaiile), limbajului i procesului gndirii (dezorganizarea limbajului) i autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta dou dimensiuni distincte care pot fi, n schimb, n raport cu mecanisme neurale subiacente i corelate clinice diferite: dimensiunea psihotic" include ideile delirante i halucinaiile, pe cnd dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea limbajului i comportamentului. Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrngere n gama i intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea afectiv), n fluena i productivitatea gndirii i limbajului (alogia) i n iniierea unei activiti orientate spre un scop (avoliia). Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implic de regul o interpretare fals a percepiilor sau experienelor. Coninutul lor poate include o varietate de teme (de ex., de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente; persoana respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectiv creznd c anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori ale semnale ambientale i sunt adresatei n mod special. Distincia ntre o idee delirant i o idee susinut cu fermitate este dificil de fcut i depinde de gradul convingerii cu care este susinut credina, n dispreul evidenei de contrariu. Dei ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de apreciat, n special ex transverso prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, dac sunt clar implauzibile i incomprehensibile i nu deriv din experienele de via comune. Un exemplu de idei delirante bizare l constituie convingerea unei persoane, cum c un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele altcuiva, fr. s lase vreo plag sau cicatrice. Un exemplu de idee delirant nonbizar l constituie convingerea fals a unei persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului, (adic, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate n general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane c i-au fost sustrase gndurile de o for exterioar (sustragerea gndirii"), c gndurile unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii") ori c aciunile sale sau corpul su sunt influenate ori manipulate de o for exterioar (idei delirante de control"). Dac ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie. Halucinaiile (criteriul A2) pot surveni n orice modalitate senzorial (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative i tactile), dar halucinaiile auditive sunt de departe cele mai frecvente i mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaiile

300

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

auditive sunt de regul experientate ca voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respectiv. Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium clar; cele care apar n cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn (halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea, nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normala a unei experiene religioase n anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii auditive (de ex., dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci comentnd continuu gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei. Dac sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaii, acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A. Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire") a fost postulat de ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii inerente n elaborarea unei definiii obiective a tulburrii de gndire" i pentru c, n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost accentuat n definiia schizofreniei utilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur (tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte"). Deoarece limbajul uor dezorganizat este frecvent i nespecifc, simptomul trebuie s fie suficient de sever pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prodromal i rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C). Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr-o varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat, se poate mbrcca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclanat de ceva i imprevizibil (de ex., strigte sau njurturi). Atenie la a nu se aplica acest criteriu n mod prea larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac
mnfivatfa patp ini-plip-ibila.

Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet (stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide i rezisten la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate catatonic), rezistena activ la instruciuni oii la tentativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare (postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop i fr stimul declanator (excitaie catatonic). Dei catatonia a fost asociat, istoric, cu schizofrenia,

'"7

o"

Schizofrenia

301

clinicianul trebuie s rein faptul c simptomele catatonice nu sunt specifice, putnd apare i n alte tulburri mentale (vezi tulburrile afective cu elemente catatonice, pag. 418), n condiii medicale generale (vezi tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, pag. 185) i n tulburrile de micare induse de medicamente (vezi parkinsonismul indus de neuroleptice, pag. 792). Simptomele negative ale schizofreniei (criteriul A5) explic un substanial grad de morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiv, alogia i avoliia sunt incluse n definiia schizofreniei; alte simptome negative (de ex., anhedonia) sunt menionate mai jos, n seciunea Elemente i tulburri asociate". Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este caracterizat prin faptul c faciesul persoanei pare a fi imobil i indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului corporal. Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai cald ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident diminuat cea mai mare parte a timpului. Poate fi util s se observe interaciunea persoanei cu egalii pentru a stabili dac aplatizarea afectiv este suficient de persistent pentru a satisface criteriul. Alogia (srcirea limbajului) se manifest prin rspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflect n scderea fluenei i productivitii limbajului. Aceasta trebuie distins de refuzul de a vorbi, judecata clinic necesitnd observarea n timp i n diverse situaii. Avoliia se caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i persevera n activiti orientate spre un scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp i manifesta puin interes n a participa ia munc sau la activiti sociale. Dei ubicuitare n schizofrenie, simptomele negative sunt dificil de evaluat, deoarece ele apar pe un continuum cu normaiitatea, sunt nespecifice i pot fi datorate unei diversiti de ali factori (incluznd simptomele pozitive, efectele secundare ale medicaiei, depresia, substimularea ambiental ori demoralizarea). Dac un simptom negativ este considerat a fi atribuibil n mod clar oricruia dintre aceti factori, acesta nu trebuie avut n vedere la stabilirea diagnosticului de schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea delirant ca el se va afla n pericol dac iese din camera sa sau vorbete cu cineva, poate mima izolarea social, avoliia i alogia. Anumite medicamente neuroleptice produc adesea efecte extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia, care pot mima aplatizarea afectiv. Distincia ntre adevratele simptome negative i efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinic referitoare la severitatea simptomelor negative, natura i tipul medicamentului neuroleptic, efectele adaptrii dozei i efectele medicamentelor anticolinergice. Distincia dificil dintre simptomele negative i simptomele depresive poate fi tranat de alte simptome de acompaniament care sunt prezente i de faptul c indivizii cu simptome depresive experienteaz de regul un afect dureros intens, pe cnd cei cu schizofrenie prezint o diminuare sau lips a afectului. In fine, substimularea ambiental cronic sau demoralizarea pot duce la apatie i avoliie nvat. In stabilirea prezenei simptomeior negative care trebuie utilizate stabilirea diagnosticului de schizofrenie, cel mai bun test este, poate, persistena lor o perioad considerabil de timp n dispreul eforturilor orientate spre rezolvarea fiecreia dintre eventualele cauze descrise mai sus. S-a sugerat ca simptomele negative durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, s fie definite ca simptome de deficit". Criteriul A pentru schizofrenie cere ca cel puin doi dintre cei cinci itemi s fie prezeni concomitent pentru mai mult de o lun. Dac ns, ideile delirante sunt

302

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care converseaz", atunci este necesar prezena numai a unui singur item. Prezena acestei relativ severe constelaii de semne i simptome este denumit faza activ". n acele situaii, n care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie sa includ consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va trebui s fie luat n calcul pentru diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe baza tulburrii de comunicare singure. Schizofrenia implica disfuncii ntr-unui sau mai multe domenii majore de funcionare (de ex., relaiile nterpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea) (criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins anterior debutului simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de ia individ, mai curnd dect o deteriorare a, funcionrii. Compararea individului cu fraii neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai Ia nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60%~70%)rnu se cstoresc, iar cei mai muli au contacte sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul tulburrii, i nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c patronul ei ncearc s-o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattern mai pervasiv de dificulti (de regul, n multiple domenii de funcionare). Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin 6 luni (criteriul C). In cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes) care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodrornale sunt adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele simptome prodromale i reziduale sunt forme relativ uoare sau subliminale ale simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive insolite (de ex., simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absena halucinaiilor categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar nu flagrant dezorganizat (de ex., murmuratui pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i, evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele negative sunt extrem de comune n fazele prodromal i rezidual, i uneori pot fi foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei. i pierd interesul pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot reiata, n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu-se progresiv".

Schizofrenia

303

Subtipuri i specifcani de.evoluie

Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recent examinare sau internare n spital, dar poate fi schimbat n decursul timpului. Un text i criterii separate sunt prevzute pentru fiecare dintre urmtoarele subtipuri: 295.30 295.10 295.20 295.90 295.60 Tipul paranoia (vezi pag. 313) Tipul dezorganizat (vezi pag. 314) Tipul catatonic (vezi, pag. 315) Tipul nedifereniat (vezi pag. 316) Tipul rezidual (vezi pag. 316)

Urmtorii specificnd pot fi utilizai pentru a indica evoluia caracteristic a simptomelor schizofreniei n decursul timpului. Aceti specificnd pot fi aplicai numai dup cel puin un an de la debutul iniial al simptomelor fazei active. n cursul acestei perioade de un an, nu poate fi aplicat nici un specificrii de curs. Episodic, cu simpfome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care criteriul A pentru. schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade exist simptome reziduale semnificative clinic. Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac simptome negative notabile sunt prezente n cursul acestor perioade reziduale. Episodic, fr simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care criteriul A pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade nu exist simptome reziduale semnificative clinic. Continuu. Acest specificant se aplic atunci cnd simptomele caracteristice de la criteriul A sunt satisfcute toate (sau aproape toate) pe durata evoluiei. Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac simptome negative notabile sunt, de asemenea, prezente. Episod unic, n remisiune parial. Acest specificant se aplic atunci cnd a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost satisfcut i au rmas unele simptome reziduale semnificative clinic. Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac aceste simptome reziduale includ simptome negative notabile. Episod unic, n remisiune complet. Acest specificant se aplic atunci cnd a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost satisfcut i nu au rmas simptome reziduale semnificative clinic. Alt pattern sau pattern nespecificat. Acest specificant este utilizat atunci cnd a fost prezent un alt pattern de evoluie sau un pattern nespecificat.

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului corespunztor: 295.30 pentru tipul paranoid, 295.10 pentru tipul dezorganizat, 295.20 pentru tipul catatonic, 295.90 pentru tipul nedifereniat, 295.60 pentru tipul rezidual. Nu exist coduri cu cea de a cincea cifr disponibil pentru specificanii evoluiei. La nregistrarea numelui tulburrii, specificanii evoluiei sunt notai dup subtipul corespunztor (de ex., 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic, cu simptome reziduale interepisodic, cu simptome negative notabile).

304

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu schizofrenie pot prezenta un afect inadecvat (de ex., zmbet, rs, ori o expresie facial de fericire n absena unui stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale tipului dezorganizat. Anhedonia este frecvent i se manifest prin pierderea interesului sau plcerii. Dispoziia disforic poate lua forma depresiei, anxietii sau strii coleroase. Pot exista perturbri n patternul de somn (de ex., somnolen diurn i activitate sau nelinite n timpul nopii). Individul poate prezenta lips de interes pentru mncare sau refuz mncarea, ca urmare a convingerilor delirante. Adesea exist anomalii ale activitii psihomotorii (de ex., mersul de colo pn colo, balansatul sau imobilitatea apatic). Dificultatea n concentrare, atenie i memorie este evident frecvent. La majoritatea indivizilor cu schizofrenie exist o contiin redus a faptului c ei au o maladie psihotic. Datele sugereaz c reducerea contiinei maladiei este o manifestare a maladiei nsi i nu o strategie de adaptare. Aceasta poate fi comparat cu lipsa contiinei pentru deficitele neurologice observat n ictus i numit anosognozie. Acest simptom predispune individul la noncomplian la tratament i s-a constatat c predicteaz un procent ridicat de recderi, un numr mare de internri nevoluntare n spital, o funcionare.social redus i o evoluie defavorabil a maladiei. Depersonalizarea, derealizarea i preocuprile somatice pot surveni, i ating uneori proporii delirante. Anxietatea i fobiile sunt frecvente n schizofrenie. Uneori sunt prezente anornajii motorii (de ex., grimase, posturi, manierisme bizare, comportament ritual sau stereotip). Sperana de via a indivizilor cu schizofrenie este mai scurt dect cea a populaiei generale pentru o divesitate de motive. Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu schizofrenie se sinucid, iar ntre 20% i 40% fac cel puin o tentativ n cursul maladiei. Dei riscul (de suicid) rmne crescut toat viaa, factorii de risc specifici pentru suicid includ sexul masculin, a fi n etate de mai puin de 45 ani, simptomele depresive, sentimentul de disperare, omajul i externarea recent din spital. Brbaii realizeaz suicidul complet mai frecvent dect femeile, dar Ia ambele sexe riscul de suicid este mai crescut comparativ cu populaia general. Multe studii au raportat c subgrupuri de indivizi diagnosticai cu schizofrenie au o inciden crescut a comportamentului agresiv i violent. Predictorii majori ai comportamentului violent sunt sexul masculin, tinereea, istoricul de violen n trecut, noncomplian la tratamentul cu antipsthotice i uzul excesiv de substan. Trebuie reinut ns c cei mai muli indivizi cu schizofrenie nu sunt mai periculoi dect cei din populaia general. Procentul de comorbiditate cu tulburrile n legtur cu o substan este mare. Dependena de nicotin este extrem de ridicat, cu estimri mergnd de la 80% la 90% ia indivizii cu schizofrenie care sunt fumtori uzuali de igarete. n plus aceti indivizi tind a fuma excesiv de mult i de a prefera igaretele cu coninut crescut de nicotin. Comorbiditatea cu tulburrile anxioase s-a constatat, de asemenea, c. este crescut n schizofrenie. n special, procentele de tulburare obsesivo-compulsiv i "de panic sunt mai crescute la indivizii cu schizofrenie comparativ cu populaia general. Tulburarea de personalitate paranoid, schizoid sau schizotipal poate precede uneori debutul schizofreniei. Nu este clar dac aceste tulburri de personalitate sunt numai prodrome ale schizofreniei sau dac sunt tulburri anterioare separate.

Schizofrenia

305

Un risc crescut de schizofrenie a fost constatat n asociere cu factorii prenatali i din copilrie (de ex., expunerea prenatal la grip, la foame, complicaiile obstetricale, infeciile sistemului nervos n mica copilrie). Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator ca fiind diagnostice pentru schizofrenie. O diversitate de date din studiile de neuroimagistic, neuropsihologie i neurofiziologie au artat existena unor diferene ntre grupurile de indivizi cu schizofrenie i subiecii de control. n literatura de neuroimagistic structural, cea mai mult studiat i cea mai concordant constatare reprodus continu s fie lrgirea ventriculilor laterali. Multe studii au demonstrat, de asemenea, reducerea esutului cerebral evideniat prin lrgirea sulcilor corticali i diminuarea volumului substanei cenuii i albe. Exist ns o controvers crescnd referitoare la faptul dac reducerea aparent a esutului cerebral este un proces focal sau un proces mai difuz. n examinarea pe regiuni (a creierului), s-a constatat c lobul temporal este reperat n mod constant ca fiind redus ca volum, n timp ce lobul frontal este implicat mai puin. n cadrul lobului temporal, exist proba unor anomalii focale n structurile temporale mediale (hipocamp, amigdala i cortexul entorinal), precum i n girusul temporal superior i planum temporale care au fost constatate n mod constant a fi reduse ca volum. Reducerea volumului talamusului a fost observat, de asemenea, att la indivizii cu schizofrenie, ct i la rudele lor de gradul I neafectate, dar exist puine studii referitoare la acesta. Alt constatare care a fost n mod constant reprodus este aceea a dimensiunii crescute a ganglionilor bazali, dar exist tot mai multe probe c aceasta este un epifenomen al tratamentului cu neuroleptice tipice. -La indivizii cu schizofrenie a fost demonstrat, de asemenea, o inciden crescut a unui cavum septum pellucidi mare. Acesta poate avea implicaii fiziopatologice importante, deoarece este sugestiv de o anomalie precoce (adic prenatal) implicnd dezvoltarea formaiunilor liniei mediane a creierului, la cel puin un subgrup de indivizi cu schizofrenie. In termenii studiilor de imagistic cerebral funcional, hipofronaitatea (adic, reducerea relativ a fluxului sanguin cerebral, a metabolismului sau a altor reprezentani ai activitii neuronale) continu s fie cea mai constant constatare replicat. Exist ns o recunoatere crescnd a faptului c nu este posibil ca anomaliile funcionale s fie limitate la o anumit regiune cerebral, cele mai multe dintre studiile recente sugernd anomalii difuze implicnd i circuitele corticosubcorticale. Deficitele neuro psdihologice sunt o constatare constant la grupurile de indivizi cu schizofrenie. Deficitele sunt evidente pe seciune transversal printr-o serie de abiliti cognitive incluznd memoria, abilitile psihomotorii, atenia i dificultatea n schimbarea setului de rspuns. Pe lng prezena acestor deficite la indivizii suferind cronic de schizofrenie, exist tot mai multe probe c multe dintre aceste deficite se constat la indivizi n cursul primului lor episod psihotic i anterior tratamentului cu medicamente antipsihotice, la indivizii cu schizofrenie care se afl n remisiune clinic, precum i la rudele de gradul I indemne. Pentru aceste motive, unele dintre deficitele neuropsihologice sunt considerate a reflecta elemente mai fundamentale ale maladiei i, poate, a revela factorii de vulnerabilitate pentru schizofrenie. Aceste deficite sunt importante clinic prin aceea c sunt n legtur cu gradul de dificultate pe care anumii indivizi cu schizofrenie l au n activitile cotidiene, precum i n abilitatea de a cpta aptitudini n

306

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

reabilitarea social. n consecin, severitatea deficitelor neuropsihoogice este un relativ puternic predictor al deznodmntului social i profesional. La grupurile de indivizi cu schizofrenie au fost puse n eviden diverse anomalii neurofiziologice. Printre cele mai cunoscute sunt deficitele n percepia i procesarea stimulilor sensoriali (de ex., deteriorarea fenomenului de poart senzorial), micrile oculare lente i micrile oculare sacadice anormale, ncetinirea timpului de reacie, alterrile lateralitii cerebrale i anomaliile potenialelor evocate pe electroencefalogram. De asemenea, pot fi notate date de laborator anormale, fie ca o complicaie a schizofreniei, fie a tratamentului su. Unii indivizi cu schizofrenie beau cantiti mari de lichide (intoxicaia cu ap") i prezint anomalii ale densitii specifice a urinii sau dezechilibre electrolitice. Nivele crescute ale creatinfosfokinazei (CPK) pot rezulta din sindromul neuroleptic malign (vezi pag, 795) Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Indivizii cu schizofrenie sunt uneori displastici fizic i pot prezenta semne neurologice discrete" (soft) cum ar fi confuzia stnga /dreapta, coordonarea redus sau semnul oglinzii. Unele anomalii somatice minore (de ex., bolt palatin extrem de arcuit, fante palpebrale nguste sau largi, ori malformaii discrete ale urechilor) pot fi mai frecvente printre indivizii cu schizofrenie. Cele mai frecvente constatri somatice asociate sunt, poate, anomaliile motorii. Cele mai multe dintre acestea sunt probabil n legtur cu efectele adverse ale tratamentului cu medicamente antipsihotice. Anomaliile motorii secundare tratamentului neuroleptic includ diskinezia tardiv indus de neuroieptice (vezi pag. 803), parkinsonismul indus de neuroleptice (vezi pag. 792), .akatisia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 800), distonia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 798) i sindromul neuroleptic malign (vezi pag. 795). Anomaliile motorii spontane sunt asemntoare celor care pot fi induse de neuroleptice (de ex., pufnitul, cloncriitul [glocitaia limbii], murmuratul) au fost descrise n era preneuroleptic i sunt nc observate, dei ele pot fi dificil de distins de efectele neuroleptice. Alte constatri somatice pot fi n raport cu tulburrile asociate n mod frecvent. De exemplu, deoarece dependena de nicotin este att de frecvent n schizofrenie, este foarte posibil ca aceti indivizi, s dezvolte o patologie n legtur cu fumatul (de ex., emfizem i alte probleme pulmonare i cardiace).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Clinicienii, care evalueaz simptomele schizofreniei n situaii socioeconomice sau culturale diferite de cele ale lor, trebuie s ia n consideraie diferenele culturale. Idei care pot pare a fi delirante ntr-o cultur (de ex., magia neagr i farmecele) pot fi considerate ca normale n alta. n unele culturi, halucinaiile vizuale sau auditive cu coninut religios pot fi o parte normal a experienei religioase (de cx., vederea Fecioarei Mria sau auzirea vocii lui Dumnezeu). In plus, evaluarea limbajului dezorganizat poate fi dificil din cauza diversitii lingvistice n stilurile narative a transverso prin diversele culturi, ceea ce afecteaz forma logic a prezentrii verbale. Evaluarea afectului necesit sensibilitate la diferenele n stilurile expresiei emoionale, contactul vizual i limbajul corporal, care difer n diversele culturi. Dac evaluarea este fcut ntr-un limbaj diferit de limbajul primar al individului, trebuie asigurat faptul c alogia nu este n raport cu barierele lingvistice. Deoarece semnificaia cultural a activitii autoiniiate i orientate spre

Schizofrenia v

307 f ' ~

un scop este de ateptat s varieze n diverse situaii, tulburrile de voin trebuie, de asemenea, s fie evaluate cu atenie. Exist unele indicii, curn c clinicienii au tendina de a supradiagnostica schizofrenia la unele grupuri etnice. Studiile efectuate n Regatul Unit i Statele Unite sugereaz c schizofrenia poate fi diagnosticat mai frecvent la indivizii afroamericani i asioamericani dect la alte grupuri rasiale. Nu este clar ns, dac aceste date reprezint diferene reale ntre grupurile rasiale sau dac sunt rezultatul prejudecii clinicianului sau insensibilitii culturale. Diferene culturale au fost notate i n tabloul clinic, evoluia i deznodmntul schizofreniei. Comportamentul catatonic a fost descris relativ rar printre indivizii cu schizofrenie din Statele Unite, dar este mai frecvent n rile nonvestice. Indivizii cu schizofrenie din rile n curs de dezvoltare tind a avea o evoluie mai acut i un deznodmnt mai bun dect indivizii din rile industrializate. Debutul schizofreniei are loc de regul ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30, debutul anterior adolescenei fiind rar (dei au fost raportate cazuri cu debut la etatea de 5-6 ani). Elementele eseniale ale condiiei sunt aceleai i la copii, ns poate fi extrem de dificil s se pun diagnosticul la aceast grup de etate. La copii, ideile delirante i halucinaiile pot fi mai puin elaborate dect la aduli, iar halucinaiile vizuale pot fi mai frecvente. Limbajul dezorganizat este observat ntr-un numr de tulburri cu debut n copilrie (de ex., tulburrile de comunicare, tulburrile de dezvoltare pervasiv), dup cum este observat i comportamentul dezorganizat (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, micarea stereotip). Aceste simptome nu trebuie s fie atribuite schizofreniei, fr a se lua n consideraie faptul c aceste tulburri sunt mai frecvente n copilrie. Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai trziu n via (de ex., dup etatea de 45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi similare cu schizofrenia cu debut precoce, dei au fost observate un numr de diferene. De exemplu, procentul de femei este mai mare, iar procentul de indivizi cu debut tardiv care au fost cstorii este posibil s fie mai mare dect n cazul indivizilor cu debut precoce; cu toate c debutul survine tardiv, aceti indivizi sunt mai izolai social i mai deteriorai comparativ cu populaia general. Factori clinici, cum ar fi starea de postmenopauz, subtpurile de antigen leucocitar uman i maladia cerebrovascular sunt factori de risc posibili. Este foarte probabil ca tabloul clinic s includ idei delirante de persecuie i halucinaii, i mai puin probabil s includ simptome de dezorganizare i simptome negative. Adesea evoluia este caracterizat printr-o predominare a simptomelor pozitive cu prezervarea afectului i funcionrii sociale. Evoluia este de regul cronic, dei indivizii pot rspunde foarte bine la medicaia antipsihotic n doze mici. Printre cei cu etate mai avansat la debut (adic, peste etatea de 60 ani la debut) deficitele senzoriale (de ex., pierderea auzului sau a vederii) survin mai frecvent dect n populaia general, ns rolul specific al acestor deficite n patogenez rmne necunoscut. De asemenea, exist probe precum c deteriorarea cognitiv acompaniaz tabloul clinic. Problema dac patologia cerebral identificabil caracterizeaz maladia cu debut tardiv rmne neclar. Probe dintr-un larg corp de literatur demonstreaz c schizofrenia se manifest diferit la brbai i la femei. Etatea formala la debut pentru brbai este cuprins ntre 18 i 25 ani, iar pentru femei ntre 25 ani i jumtatea anilor 30. Distribuia etii la debut este bimodal la femei, cu un al doilea pic survenind trziu n via, dar unimodal la brbai. Aproximativ 3%-10% dintre femei au o etate la debut de peste

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice 40 ani, pe cnd la brbai debutul tardiv este mult mai puin frecvent. De asemenea, femeile au o funcionare premorbid mai bun dect brbaii. Femeile tind s prezinte o simptomatologie mai afectiv, idei delirante (paranoide) i halucinaii, pe cnd brbaii tind s prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avoliie, retragere social). Referitor la evoluia schizofreniei, femeile au un prognostic mai bun dect brbaii, dup cum indic numrul reinternrilor, lungimea ederilor n spital, durata global a maladiei, perioadele de recdere, rspunsul la neuroleptice i funcionarea profesional i social. Cu toate acestea, avantajul sexului n aceti parametrii pare a se atenua ntr-o anumit msur odat cu avansarea n etate (de ex., deznodmntul pe termen scurt i pe termen mediu este mai bun la femei, clar deznodmntul pe termen lung la femei, n special n perioada postmenopauz devine similar cu cel al brbailor. O inciden uor crescut a schizofreniei a fost observat la brbai comparativ cu femeile. n afar de aceasta, o serie de studii au demonstrat existena unor diferene ntre sexe referitoare la transmisia genetic a schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu schizofrenie este mai mare dect cel al membrilor de familie ai brbailor schizofreni, pe cnd rudele brbailor prezint o inciden mai mare a trsturilor de personalitate schizoid i schizotipal dect rudele femeilor.

Prevalent
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalenta printre aduli este raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai frecvent ntre 0,5 i 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost raportate pentru unele grupuri populionale - de ex., o inciden foarte ridicat la cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii n Regatul Unit. Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i istorice n inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii nscui n mediul urban comparativ cu cei nscui n mediul rural, precum i un declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente.

Evoluie
Etatea medie la debut pentru primul episod pslhotic de schizofrenie se situeaz ntre nceputul i mijlocul anilor 20 pentru brbai, i n ultima parte a anilor 20 pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent i progresiv a unei diversiti de semne i simptome (de ex., retragere social, pierderea interesului pentru coal sau serviciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil de interpretat i presupun c persoana respectiv trece printr-o faz". n cele din urm, ns, apariia unui simptom al fazei active marcheaz perturbarea ca prognostic. Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbai si au o adaptare premorbid mai rea, performan educaional mai sczut, anomalii structurale cerebrale mai evidente, semne i simptome negative mai proeminente, deteriorare cognitiv mai evident, dup cum. reiese la testarea neuropsihologc, i un deznodmnt mai ru. Invers, indivizii cu debut mai tardiv sunt cel mai adesea femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiv mai puin ' evidente, si au, de asemenea, un deznodmnt mai bun. j | | | j j I

Schizofrenia

309

Cele mai multe studii despre evoluia i deznodmntul schizofreniei, sugereaz c evoluia poate fi variabil, unii indivizi prezentnd exacerbri i remisiuni, pe cnd alii rmn suferinzi cronici. Din cauza diversitii n definire i stabilire, o expunere exact a deznodmntului schizofreniei pe termen lung rai este posibil. Remisiunea complet (adic, o revenire la nivelul premorbid de activitate) este probabil rar n aceast tulburare. Dintre cei care rmn suferinzi, unii par a avea o evoluie relativ stabil, pe cnd alii prezint o nrutire progresiv asociat cu o incapacitate sever. La nceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronunate, aprnd iniial ca elemente prodromale. Ulterior apar i simptomele pozitive. Pentru c aceste simptome pozitive sunt extrem de sensibile la tratament, ele, de regul, diminua, ns la muli indivizi, simptomele negative persist ntre episoadele de simptome pozitive. Exist unele indicii c simptomele negative pot deveni cu certitudine mai pronunate la unii indivizi n cursul maladiei. Numeroase studii au indicat un grup de factori care sunt asociai cu un prognostic mai bun. Acetia includ adaptarea premorbid bun, debutul acut, etatea mai mare la debut, absena anosognoziei (lipsa contiinei tulburrii), a fi femeie, evenimentele precipitante, perturbarea afectiv asociat, tratamentul cu antipsihotice ndat dup debutul tulburrii, compliana continu la tratament (adic, tratamentul precoce i continuu predicteaz un rspuns mai bun la tratamentul cu medicamente antipsihotice de mai trziu), durata scurt a simptomelor fazei active, funcionarea interepisodic bun, simptome reziduale minime, absena anomaliilor structurale cerebrale, funcionarea neurologic normal, un istoric familial de tulburare afectiv i nici un istoric familial de schizofrenie.

Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale. Ratele de concordan pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoi dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe cnd rudele adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoi indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburri mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Dei limitele exacte ale spectrului rmn neclare, studiile familiale i pe adoptai sugereaz c acesta include probabil tulburarea schizoafectiv i tulburarea schizotipal. Alte tulburri psihotice i tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i evitant pot aparine, de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exist puine probe n acest sens.

Diagnostic diferenial
O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o

310

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

substan se disting de schizofrenie prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu ideile delirante sau cu halucinaiile (vezi pag. 338). Multe tipuri diferite . de tulburri n legtur cu o substan pot produce simptome similare celor ale schizofreniei (de ex., uzul prelungit de amfetamina sau de cocain poate produce idei delirante sau halucinaii; uzul de phencyclidin poate produce o mixtur de simptome pozitive sau negative). Pe baza diversitii elementelor care caracterizeaz evoluia schizofreniei i a tulburrilor n legtur cu o substan, clinicianul trebuie s precizeze dac simptomele psihotice au fost iniiate i meninute de uzul de o substan. n mod ideal, clinicianul trebuie s ncerce s observe individul n cursul unei perioade prelungite de abstinen (de ex., 4 sptmni). Deoarece astfel de perioade prelungite de abstinen sunt adesea dificil de realizat, clinicianul poate fi obligat s ia n consideraie alte date, cum ar fi faptul dac simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substan i diminua cnd aceasta este ntrerupt, relativa severitate a simptomelor psihotice n raport cu cantitatea i durata uzului de substan i cunoaterea simptomelor caracteristice produse de o anumit substan (de ex., amfetamina produce de regul idei delirante i stereotipii, dar nu i aplatizare afectiv sau simptome negative proeminente). Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiv cu elemente psihotice i de tulburarea schizoafectiv este dificil din cauza faptului ca perturbarea afectiv este frecvent n cursul fazelor prodromal, activ i rezidual ale schizofreniei. Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul va fi cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. n tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un epist>d afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomee afective trebuie s fie preente o poriune considerabil din durata total a perturbrii, iar ideile delirante sau halucinaile trebuie s fie prezente timp de cel pun 2 sptmni, n absena unor simptome afective proeminente. Din contra, simptomele afective din schizofrenie au, fie o durat scurt n raport cu durata total a perturbrii, survin numai n fazele prodromal sau rezidual, ori nu satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv. Cnd simptomele afective care satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv sunt suprapuse peste schizofrenie i sunt de o semnificaie clinic special, poate fi pus diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea afectiv cu elemente catatonice. Prin definiie, schizofrenia difer de tulburarea schizofreniform pe baza duratei. Schizofrenia implic prezena de simptome (inclusiv simptomele prodromale sau reziduale) timp de cel puin 6 luni, pe cnd durata total a simptomelor n tulburarea schizofreniform trebuie s fie de cel puin o lun i de mai puin de 6 luni. Tulburarea schizofreniform, de asemenea, nu cere un declin n activitate. Tulburarea psihotic scurt este definit prin prezena de idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ori flagrant dezorganizat durnd cel puin o zi, dar mai puin de o lun. Diagnosticul diferenial dintre schizofrenie i tulburarea delirant se bazeaz pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) i pe absena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., halucinaii, limbaj sau comportament dezorganizat sau simptome negative notabile). Tulburarea delirant este extrem de dificil de difereniat de tipul paranoid de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul

Schizofrenia plat sau inadecvat i adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect esie caracteristic celorlalte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din nsei convingerile delirante. Un diagnostic de tulburare psihotic fr aif specificaie poate fi pus dac nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie i alte tulburri psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac simptomele prezentate sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n evoluia tulburrii. Dei schizofrenia i tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea autist) au n comun perturbri de limbaj, afect i relaionare interpersonal, ele pot fi distinse printr-o serie de particulariti. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este rar n schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt absente ideile delirante i halucinaiile proeminente, anomaliile afective sunt mai pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indivizii cu un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante proeminente au fost prezente timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de. tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr-o tulburare de comunicare) i comportamentul dezorganizat (din tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie). Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic, evitare social i limbaj digresiv i vag) cu tulburrile de personalitate schizotipai, schizoid sau paranoid i poate fi precedat de acestea. Un diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de personalitate preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipai [premorbid]).

312

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie

A. Simptome caracteristice: dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, fiecare prezent o poriune semnificativ de timp n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes): (1) (2) (3) (4) (5) idei delirante; halucinaii; limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren); comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie.

Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile delirante sunt bizare ori halucinaiile constau dintr-o voce care comenteaz continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. B. Disfuncie social/profesional: O poriune semnificativ de timp de la debutul perturbrii, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi serviciul, relaiile interpersonale ori autongrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n copilrie ori n adolescen, incapacitatea de a atinge nivelul ateptat de realizare interpersonal, colar sau profesional). C. Durata: Semne continue ale perturbrii persistnd timp de cel puin 6 luni. Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel puin oJun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic, simptome ale fazei active) i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbrii se pot manifesta nurnai prin simptome negative ori dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A, prezente ntr-o form atenuat (de ex., convingeri stranii, experiene perceptuale insolite). D. Excluderea tulburrii schizoafactive i a tulburrii afective: Tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dac episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total a fost mai scurt n raport cu durata perioadelor, activ i rezidual E. Excluderea unei substane/condiii medicale generale: Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale. F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv: Dac exist un istoric de tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, diagnosticul adiional de schizofrenie este pus, numai dac idei delirante sau halucinaii proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cei puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes).

295.30 Tipul Paranoici

'

313

Clasificarea longitudinal a evoluiei (poate fi aplicat numai dup trecerea a cei puin 1 an d,e la debutul iniial al s'imptomelor fazei active): Episodic, cu simptome reziduale interepisoclice (episoadele sunt definite prin reapariia de simptome psihotice proeminente); de asemenea, de specificat daca: Cu simptome negative proeminente .Episodic, fr nici un fel de simptome interepisodice Continu (simptome psihotice proeminente sunt prezente pe toat durata perioadei de observaie); de asemenea, de specificat dac: Cu simptome negative proeminente Episod unic n rernisiune parial; de asemenea, de specificat daca: Cu simptome negative proeminente Episod unic n remisiune complet . Alt pattern sau pattern nespecificat

Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominant n timpul evalurii. Cu toate c implicaiile prognostice i de tratament ale subtipurilor sunt diferite, tipurile paranoid i dezorganizat tind a fi cel mai puin sever i, respectiv, cel mai sever. Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recent evaluare sau internare pentru asisten medical i, deci, poate fi schimbat n decursul timpului. Destul de des, tabloul clinic poate include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult dect un singur subtip. Alegerea ntre subtipuri depinde de urmtorul algoritm: tipul catatonic este desemnat ori de cte ori sunt prezente simptome catatonice proeminente (cu excepia prezenei altor simptome); tipul dezorganizat este desemnat ori de cte ori limbajul i comportamentul dezorganizat i afectul plat sau inadecvat sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este, de asemenea, prezent; tipul paranoid este. desemnat ori de cte ori exist o preocupare n legtur cu idei delirante, ori halucinaii frecvente sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic sau dezorganizat este prezent). Tipul nedifereniat este o categorie rezidual care descrie tablourile" clinice care includ simptome proeminente ale fazei active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid; tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este evident continuitatea perturbrii, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfcute^ Din cauza valorii limitate a subtipurilor de schizofrenie n condiii clinice i de cercetare (de ex., predicfia evoluiei, rspunsului la tratament, corelatelor maladiei) sunt investigate activ scheme de subtipare alternativ. Alternativa cu cel mai larg support la ora actual propune c trei dimensiuni de psihopatologie (psihotic, dezorganizat i negativ) pot surveni mpreun n diverse moduri la indivizii cu schizofrenie. Aceast alternativ dimensional este descris n anexa B (pag. 765).

Elementul esenial al tipului paranoid de schizofrenie l constituie prezena de idei delirante sau de halucinaii auditive proeminente n contextul unei prezervri

314

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

relative a funcionrii cognitive i a afectului. Simptomele caracteristice-tipurilor dezorganizat i catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat, comportamentul catatonic sau dezorganizat) nu sunt proeminente. Ideile delirante sunt de regul de persecuie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, i idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiositate sau somatizare). Ideile delirante pot fi multiple, dar de regul sunt organizate n jurul unei teme coerente. Halucinaiile sunt de regul n raport cu coninutul temei delirante. Elementele asociate includ anxietatea, furia, rceala i cearta. Individul poate avea o manier de a fi superior i protector, i, fie o calitate formal, emfatic, fie intensitate extrem n interaciunile interpersonale. Temele de persecuie pot predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecuie i de grandoare cu furia poate predispune individul la violen. Debutul tinde a fi mai tardiv n via dect n celelalte tipuri de schizofrenie, iar caracteristicile sale distinctive pot fi. mai stabile n decursul timpului. Aceti indivizi prezint de regul doar puin sau nici un fel de deteriorare la testarea neuropsihologc sau la alt testare cognitiv. Unele date sugereaz c prognosticul pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun dect al celorlalte tipuri de schizofrenie, n special n ceea ce privete funcionarea profesional i capacitatea de a duce o viaa independent.

Criteriile de diagnostic pentru 295.30 Tipul Paranoid

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii: A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive frecvente. B. Nici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.

Elementele eseniale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite de limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat i afectul plat sau inadecvat. Limbajul dezorganizat poate fi acompaniat de tonterie i rs, care nu sunt n strns legtur cu coninutul limbajului. Dezorganizarea comportamentului (adic, lipsa de orientare spre un scop) poate duce la o ruptur sever n capacitatea de a efectua activitile vieii cotidiene (de ex., duul, mbrcatul sau prepararea mncrii). Nu sunt satisfcute criteriile neutru tinul catatonic de schizofrenie,.iar ideile delirante sau halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare i neorganizate ntr-o tem coerent. Elementele asociate includ grimasele, manierismele i alte bizarerii de comportament. Deteriorarea performanei poate fi notat la diverse teste neuropsihologice sau cognitive. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regul cu o personalitate premorbid srac, debut precoce i insidios, i o evoluie continu, fr remisiuni semnificative. Istoric, i n alte sisteme de clasificare, acest tip este denumit hebefrenic.

295.20 Tipu! Catatonic

315

Criteriile de diagnostic pentru 295.10 Tipul Dezorganizat

- Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii: A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente: (1) limbaj dezorganizat; (2) comportament dezorganizat; (3) afect plat sau inadecvat. B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.

295.20 Tipul Catatonic

Elementul esenial al tipului catatonic de schizofrenie l constituie o perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism extrem, mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este evident lipsit de scop i nu este influenat de stimuli externi. Poate exista un negativism extrem care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi micat sau prin rezisten la toate instruciunile. Bizareriile micrilor voluntare se manifest prin asumarea voluntar a unor posturi bizare ori prin grimase proeminente. Ecolalia este repetarea patologic, asemenea unui papagal i evident fr sens, a unui cuvnt sati expresii abia pronunate de alt persoan. Ecopraxia este imitaia repetitiv a micrilor altei persoane. Elementele accesorii includ stereotipiile, manierismele i supunerea automat sau mimarea. n cursul stuporului sau excitaiei catatonice severe, persoana respectiv poate necesita o supraveghere atent spre a se evita autovtmarea sau vtmarea altora. Exist riscuri poteniale pentru subnutrire, epuizare, febr sau leziuni autoprovocate. Pentru a diagnostica acest subtip, tabloul clinic al individului trebuie s satisfac mai nti complet criteriile pentru schizofrenie i s nu fie explicat mai bine de o alt etiologic: indus de o substan (de ex., parkinsonismul indus de neuroleptice, vezi pag. 792), cauzat de o condiie medical general (vezi pag. 185) sau aprnd n cursul-unui episod maniacal ori depresiv major (vezi pag. 418).

316

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Criteriile de diagnostic pentru 295.20 Tipul Catatonic

Un tip de schizofrenie n care tabioui ciinic este dominat de cel puin dou dintre urmtoarele: (1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) sau stupor; (2) activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens i nu este influenat de stimuii externi); (3) negativism extrem (o rezisten evident nemotivat la toate instruciunile ori meninerea unei posturi rigide la ncercrile de a fi micat) sau mutism; (4) bizarerii ale micrii voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme sau grimase proeminente; (5) ecoialie sau ecopraxie.

295.90 Tipul Nediferenlat

Elementul esenial al tipului nedifereniat de schizofrenie l constituie prezena de simptome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile" pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic.

Criteriile de diagnostic pentru 295.90 Tipul Nedifereniat

Un tip de schizofrenie n care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.

295.60 Tipul Rezidua!

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie s fie utilizat cnd a existat cel puin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive proeminente (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj sau comportament dezorganizat). Exist proba unei continuiti a perturbrii, dup cum este indicat de prezena simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigen limbajului sau avoliia) ori dou sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament excentric, limbaj uor dezorganizat sau convingeri bizare). Dac sunt prezente idei delirante sau halucinaii, ele nu sunt proeminente i nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evoluia tipului rezidual poate fi limitat n timp i reprezint o tranziie ntre un episod pe deplin dezvoltat i remisiunea complet. ns, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de muli ard, cu sau fr exacerbri acute.

295.40 Tulburarea Schizofreniform

317

Criteriile de diagnostic pentru 295,60 Tipul Rezidual

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii: A. Absena ideilor'delirante, a halucinaiilor, limbajului dezorganizat i a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente. B. Exist proba continuitii perturbrii, indicat de prezena de simptome negative ori a dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente ntr-o form atenuat (de ex., convingeri bizare, experiene perceptive insolite).

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii schizofreniforme sunt identice cu cele ale schizofreniei (criteriul A), cu excepia a dou diferene: durata total a maladiei (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) este de cel puin o lun, dar de mai puin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitii sociale sau profesionale n cursul unei pri a maladiei nu este necesar (dei ea poate surveni). Durata cerut pentru tulburarea schizofreniform este intermediar ntre cea pentru tulburarea psihotic scurt (n care simptomele dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun) i schizofrenie (n care simptomele persist timp de cel puin 6 luni). Diagnosticul de tulburare schizofreniform se pune n dou situaii. n prima, diagnosticul se aplic fr nici o nuanare unui episod de maladie cu o durat ntre 1 i 6 luni clin care individul s-a recuperat deja. n ceade a doua situaie, diagnosticul se aplic atunci cnd o persoan care, dei simptomatic, este aa pentru mai puin dect cele 6 luni cerute pentru diagnosticul de schizofrenie. n acest caz, diagnosticul de tulburare schizofreniform trebuie sa fie etichetat ca provizoriu", deoarece nu exist nici o certitudine c individul se va recupera din tulburare n decursul unei perioade de 6 luni. Dac perturbarea persisit peste 6 luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie.

Specficani
Urmtorii specificani pentru tulburarea schizofreniform pot fi utilizai pentru a indica prezena sau absena elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun: Cu elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac cel puin dou dintre urmtoarele elemente sunt prezente: debut al simptomelor psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare notabil n comportamentul sau funcionarea uzual, confuzie sau perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea social sau profesional premorbid bun si absena afectului obtuz sau plat. Fr elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac dou sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente.

318

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Elemente i tulburri asociate

Ase vedea, de asemenea, discuia din seciunea Elemente i tulburri asociate" pentru schizofrenie, pag. 304. Contrar schizofreniei, deteriorarea n funcionarea social i profesional nu este cerut pentru diagnosticul de tulburare schizofreniform. Cu toate acestea ns, cei mai muli indivizi prezint disfuncii n diversele domenii ale funcionrii cotidiene (de ex., la serviciu sau la coal, n relaiile interpersonale i n autongrijire).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Pentru o discuie suplimentar despre factorii, cultur, etate i sex, relevani pentru diagnosticul de tulburare schizofreniform, vezi seciunea Elemente specifice culturii, etii i sexului" pentru schizofrenie (pag. 306). Exist date, conform crora n rile n curs de dezvoltare recuperarea din tulburrile psihotice poate fi mai rapid, ceea ce duce Ia procente mai ridicate de tulburare schizofreniform dect de schizofrenie.

Prevalent
Probele disponibile sugereaz variaii n inciden pe seciune transversal prin condiiile socioculturale. n Statele Unite i n alte ri dezvoltate, incidena este redus, posibil de pn la cinci ori mai mic dect cea a schizofreniei. n rile n curs de dezvoltare, incidena este substanial mai mare, n special pentru subtipul cu Cu elemente de prognostic bun". n unele dintre aceste condiii,,.tulburarea schizofreniform poate fi la fel de frecvent ca i schizofrenia.

Evoluie
Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme. Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul perioadei de 6 luni i primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Din restul de dou treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de tulburare schizoafectiv.

Pattern familial
Puine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniform. Probele disponibile sugereaz c rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform au un risc crescut pentru schizofrenie.

Diagnostic diferenial
Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie i tulburarea schizofreniform difer n prunul rnd n termeni de durat a maladiei, discutarea diagnosticului diferenial al schizofreniei (pag. 309) se aplic, de asemenea, i la tulburarea schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer de tulburarea psihotic scurt care are o durat de mai puin de o lun.

295.70 Tulburarea Schizoafectiv

Criteriile de diagnostic pentru 295.40 Tulburarea Schizofreniform

A. Sunt satisfcute criteriile A, D i E ale schizofreniei. B. Un episod al tulburrii (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) dureaz cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. (Cnd trebuie pus diagnosticul fr a se atepta recuperarea, diagnosticul trebuie etichetat ca provizoriu"). De specificat dac: Fr elemente de prognostic bun Cu elemente de prognostic bun, ca evideniat de dou (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) debut al simptomelor psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de ia prima modificare notabil n comportamentul sau funcionarea uzual, (2) confuzie sau perplexitate la apogeul episodului psihotic; (3) funcionare social sau profesional premorbid bun; (4) absena afectului plat sau obtuz.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii schizoafective l constituie o perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist un episod depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lng aceasta, n cursul aceleiai perioade de maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective proeminente (criteriul B). n fine, simptom ele afective sunt prezente o poriune substanial de timp din durata total a maladiei (criteriul C). Simptornele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., cocainei) sau unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal) (criteriul D). Spre a satistace criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar n cursul unei singure perioade nentrerupte de maladie. Expresia perioad de maladie", aa cum este utilizat aici, se refer la perioada de timp n cursul creia individul continu s prezinte simptome active sau reziduale de maladie psihotic. Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O perioad de maladie se consider ca terminat, atunci cnd individul s-a recuperat pentru un interval considerabil de timp i nu mai prezint nici un simptom semnificativ al tulburrii. Faza maladiei cu simptome afective i psihotice concomitente se caracterizeaz prin faptul c sunt satisfcute complet criteriile, att pentru faza activ a schizofreniei (adic, criteriul A) (vezi pag. 298), ct i pentru episodul depresiv major (pag. 349), episodul maniacal (pag. 357) sau mixt (pag. 362). Durata

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice episodului depresiv major trebuie s fie de cel puin 2 sptmni; durata episodului maniacal sau mixt trebuie s fie de cel puin o sptmn. Deoarece simptomele psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod schizoafectiv este, de asemenea, de o lun. Un element esenial al episodului depresiv major l constituie prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau plcerii. Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n tulburrile psihotice nonafective, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv (adic, prezena diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este suficient). Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni. Dei unele simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente. Aceast precizare poate fi dificil de fcut i poate necesita o observaie longitudinal i multiple surse de informaii. Simptomele tulburrii schizoafective pot surveni ntr-o varietate de patternuri temporale. Urmtorul este un pattern tipic: un individ poate avea halucinaii auditive i idei delirante de persecuie pronunate timp de 2 luni, naintea episodului depresiv major. Simptomele psihotice i episodul depresiv major complet sunt prezente timp de 3 luni. Apoi, persoana se recupereaz complet din episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte de a dispare. In cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfac concomitent criteriile pentru episodul depresiv major i criteriul A pentru schizofrenie, i n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente halucinaii auditive i idei delirante, att nainte, ct i dup faza depresiv. Perioada total de maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct i psihotice prezente n cursul urmtoarelor 3 luni, i cu simptome psihotice singure prezente n cursul ultimei luni. n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu durata total a perturbrii psihotice, i ca atare tabloul clinic se preteaz la diagnosticul de tulburare schizoafectiv. Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul ca simptomele afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie. Dac simptomele afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de schizofrenie i nu de tulburare schizoafectiv. n evaluarea acestui criteriu, clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei continue de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct i reziduale), n care au existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice. Operaionalizarea a ceea ce se nelege prin o poriune substanial de timp"
nor'Acifn inHorafpi rlinir P)o ovomnln mi '".divid ^U
71

11 istoric d 4 HPJ de

simptome active i reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psihotice persist. Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o poriune substanial din durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare. n acest exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofrenie, cu diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv major suprapus.

295.70 Tulburarea Schizoafectiv

321

Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburrii pot fi menionate dou subtipuri de tulburare schizoafectiv: Tipul bipolar, Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod mixt este parte a tabloului clinic. Pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore. Tiptil depresiv. Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depresive sunt parte a tabloului clinic.

Elemente i tulburri asociate

Pot exista o reducere a activitii profesionale, o restrngere a sferei contactelor sociale, precum i dificulti n autongrijire i o cretere a riscului de suicid asociate cu tulburarea schizoafectiv. Simptomele negative i reziduale sunt de regul mai puin severe i mai puin cronice dect cele observate n schizofrenie. Indivizii cu tulburare schizoafectiv sunt supui unui risc crescut de a dezvolta mai trziu episoade de tulburare afectiv pur (de ex., tulburare depresiv major saii tulburare bipolar), de schizofrenie sau de tulburare schizofreniform. Pot fi asociate tulburri n legtur cu alcoolul i alte substane. Date clinice limitate sugereaz faptul c tulburarea schizoafectiv poate fi precedat de tulburarea de personalitate schizoid, schizotipal, borderline sau paranoid.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Pentru o discuie suplimentar a factorilor cultur, etate i sex, relevani pentru evaluarea simptomelor psihotice, vezi textul pentru schizofrenie (pag. 306), iar pentru discutarea unor astfel de factori relevani pentru diagnosticul tulburrilor afective, vezi pag. 372 i pag. 385. Tulburarea schizoafectiv, tipul bipolar, poate fi mai frecvent la adulii tineri, pe cnd tulburarea schizoafectiv, tipul depresiv, poate fi mai frecvent la adulii mai n etate. In comparaie cu schizofrenia, tulburarea schizoafectiv survine probabil mai frecvent la femei.

Prevalent
Informaii detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoafectiv pare a fi mai puin frecvent dect schizofrenia.

Evoluie
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescen pn trziu n via. Prognosticul tulburrii schizoafective este ntr-o anumit msur mai bun dect prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul tulburrilor afective. Sunt frecvente disfuncii substaniale n funcionarea social sau profesional. Prezena evenimentelor sau a stresorilor precipitani este asociat cu un prognostic mai bun. Deznodmntul tulburrii schizoafective, tipul bipolar, poate fi mai bun dect cel al tulburrii schizoafective, tipul depresiv.

322

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Pattern familia!
Exist date substaniale referitoare Ia riscul crescut de schizofrenie al rudelor biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv. De asemenea, cele mai multe studii arat c rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiv prezint un risc crescut de tulburri afective.

Diagnostic diferenia!
Condiiile medicale generale i uzul unei substane se pot prezenta cu o combinaie de simptome psihotice i afective. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, un delirium sau o demen sunt diagnosticate cnd, din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic faptul c sirnptomee sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan i deliriumul indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 338). Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice este adesea dificil. n tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total a perturbrii, iar ideile delirante i halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective notabile. Din contra, simptomele afective n schizofrenie au fie o durat mai scurt dect durata total a perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv. Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. n tulburarea schizoafectiv, simptomele nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul simptomelor schizofreniei (de ex., dificultate n a adormi din cauza halucinaiilor auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizrii psihotice). Pierderea interesului sau plcerii este frecvent n tulburrile psihotice nonafective i de aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv. Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie (de ex., un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major proeminent i sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, dac simptome psihotice active sau simptome reziduale notabile persist timp de mai muli ani, fr recujena unui alt episod afectiv). Diagnosticul se poate schimba/de asemenea, pentru diferite episoade de maladie separate printr-o perioad de recuperare. De exemplu, un individ poate avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante i de halucinaii, fr simptome afective notabile. Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece perioada de idei delirante i de halucinaii nu s-a continuat cu perioada iniial a

297.1 Tulburarea Delirant

323

perturbrii. Ca atare, diagnosticul corespunztor pentru primul episod va fi cel de tulburare afectiv cu. elemente psihotice,- n remisiune complet i de tulburare schizofreniform (provizoriu) pentru episodul actual. ^ Perturbri afective, n special depresie, apar frecvent n cursul tulburrii delirante, ns, aceste tablouri clinice nu Satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, deoarece n tulburarea delirant simptomele psihotice sunt reduse la idei delirante nortbizare i, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectiv. Dac exist informaii insuficiente referitoare la relaiile dintre simptomele psihotice i cele afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare psihotic fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru 295.70 Tyfbyrarea Schizoafectiv

A. 0 perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat exist, fie un episod depresiv major, un episod maniaca!, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A1: dispoziie depresiv. B. n cursul aceleiai perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective proeminente. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale maladiei. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip bpoian dac perturbarea include un episod maniacal sau mixt (ori un episod maniacal sau un episod mixt i episoade depresive majore). Tip depresiv: dac perturbarea include numai episoade depresive majore.

297.1 Tulburarea Delirant

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii delirante l constituie prezena uncia sau a mai multor idei delirante nonbizare care persist cel puin o lun (criteriul A). Diagnosticul de tulburare delirant nu se pune dac individul a avut cndva un tablou clinic care a satisfcut criteriul A pentru schizofrenie (criteriul B). Halucinaiile auditive sau vizuale, dac sunt prezente, nu sunt proeminente. Halucinaiile tactile sau olfactive pot fi prezente (i proeminente) dac sunt n legtur cu tema delirant (de ex., senzaia c este infestat cu insecte, asociat cu ideile delirante de infestare, sau percepia c subiectul emite un miros urt printr-un

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice orificiu ai corpului, asociat cu idei delirante de referin). Indiferent de impactul direct al ideilor delirante, funcionarea psihosocial nu este marcat deteriorat, iar comportamentul nu este, nici straniu i nici bizar (criteriul C). Dac, concomitent cu ideile delirante, survin episoade depresive, durata total a acestor episoade afective este relativ scurt comparativ cu durata total a perioadelor delirante (criteriul D). Ideile delirante nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., cocaina) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Alzheimer, lupusul eritematos sistemic) (criteriul E). Dei precizarea faptului dac ideile delirante sunt (sau nu) bizare este considerat a fi extrem de important n a distinge ntre tulburarea delirant si schizofrenie, bizareria" poate fi dificil de judecat, n special pe seciune transversal prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare daca sunt net inplauzibile, ininteligibile i nu provin din experienele vieii cotidiene (de ex., convingerea unui individ, cum c un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase nici un fel de plgi sau cicatrici). Din contra, ideile delirante nonbizare implic situaii care pot fi concepute ca survenind n viaa real [de ex., faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan ori melat() de so(ie) sau de amant()]. Funcionarea psihosocial este variabil. Unii indivizi par a fi relativ indemni n rolurile lor interpersonale i profesionale. La alii, deteriorarea poate fi substanial i include o funcionare profesional redus sau absent i izolare social. Cnd n tulburarea delirant este prezent reducerea funcionrii psihosociale, aceasta este consecina direct a convingerilor delirante nsei. De exemplu, un individ, care este convins c va fi ucis de mafia ucigailor pltii", i va lsa serviciul i va refuza s mai ias din cas dect, poate, noaptea trziu i mbrcat cu totul diferit de vestimentaia sa normal. Toate aceste comportamente reprezint o comportare inteligibil de a preveni identificarea i uciderea sa de ctre presupuii asasini. Din contra, funcionarea inadecvat din schizofrenie se poate datora, att simptomelor pozitive, ct i celor negative (n special avoliiei). De asemenea, o caracteristic comun a indivizilor cu tulburare delirant o constituie normalitatea aparent a comportamentului i aspectului lor, atunci cnd nu sunt discutate ideile lor delirante ori ei nu trec la aciune conform acestora. In general, funcionarea social i marital este posibil s fie mai afectat dect funcionarea intelectual i profesional.

Subtipuri

Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante: Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este amorezat de individ(). Ideea delirant se refer adesea mai curnd la un amor romantic, idealizat, i la o uniune spiritual dect Ia atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (de ex., o persoan faimoas ori un superior la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere i msidiere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi

297.1 Tulburarea Delirant cu acest suhtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-1 salva" de la un pericol imaginar. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie convingerea ca are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate prezenta ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant (de ex., cu un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n care caz, respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios (de ex., persoana crede ca are un mesaj special de la o divinitate). Tipul de gelozie. Acest subtip se aplica atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soia (soul) sau amanta (amantul) persoanei este infidel(a). La aceast convingere se ajunge fr cauza cuvenit i se bazeaz pe inferene incorecte susinute de mici frme de probe" (de ex., neglijena vestimentar sau pete pe cearceaf) care sunt colectate i utilizate spre a justifica delirul. Individul cu delir i confrunt de regul soia (soul) sau amanta (amantul) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (de ex., restrnge autonomia soiei (soului), o (l) urmrete n secret, investigheaz amantul (amanta) presupus(), atac soia (soul). Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir contra sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate, vexat sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia cverulent"), iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i coleroi, i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c i-au ofensat. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe, sau sub tegumente, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidene) ori c pri ale corpului ei (de ex., intestinul gros) nu funcioneaz. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specifice (de ex., idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil).

Elemente i tulburri asociate

Din convingerile delirante ale tulburrii delirante pot rezulta probleme sociale, maritale sau de serviciu. Ideile de referin (de ex., c evenimente fortuite au o semnificaie special) sunt frecvente la indivizii cu aceast tulburare. Interpretarea

328

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

de ctre ei a acestor evenimente este concordant cu coninutul convingerilor lor delirante. Muli indivizi cu tulburare delirant prezint dispoziie disforic sau iritabil care de regula poate ff neleas ca o reacie la convingerile lor delirante. n special, n tipurile de persecuie i de gelozie poate apare o stare coleroas remarcabil i un comportament violent. Individul se poate angaja ntr-un comportament litigios, ducnd uneori la scrierea a sute de scrisori de protest adresate oficialitilor guvernamentale i judiciare i la multe apariii n faa completelor de judecat. Dificulti legale pot surveni n tulburarea delirant, tipurile de gelozie i erotoman. Indivizii cu tulburare delirant, tipul somatic, pot fi subiectul unor teste i proceduri medicale inutile. Deficienele de auz, stresorii psihosociali severi (de ex., imigrarea) i statusul socioeconomic inferior pot predispune un individ la dezvoltarea anumitor tipuri de tulburare delirant (de ex., la tipul paranoid). Episoade depresive majore survin probabil la indivizii cu tulburare delirant mai frecvent dect n populaia general. Tulburarea delirant poate fi asociat cu tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburarea dismorfic corporal i cu tulburrile de personalitate paranoid, schizoid sau evitant.

Elemente specifice culturii i sexului

Fondul cultural i religios al individului trebuie luat n consideraie n evaluarea prezenei posibile a tulburrii delirante. Unele culturi au convingeri larg susiftute i sancionate cultural care pot fi considerate delirante n alte culturi, Coninutul ideilor delirante variaz, de asemenea, n diverse culturi i subculturi. Tulburarea delirant, tipul de gelozie, este probabil mai frecvent la brbai dect la femei, dar se pare c nu exist diferene majore n raport cu sexul n frecvena general a tulburrii delirante.

Prevalent
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, cele mai multe studii clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l%-2% din internrile n unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de 0,05%-0,1%-

Evoluie
Etatea la debut a tulburrii delirante este variabil, mergnd din adolescen pn trziu n via. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este foarte variabil. n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns intensificri i diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante survin adesea. n alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de recderi consecutive. n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tipul de gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Cnd tipul de persecuie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea un prognostic mai bun.

297.1 Tulburarea Delirant

327

Pattern familia!
Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie dect ar fi de ateptat prin ans, pe cnd alte studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie. Exist puine date n legtur cu faptul c tulburrile de personalitate evitant i paranoid pot fi extrem de frecvente printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare delirant.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd ideea delirant nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale. Un delirium, o demen i tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea delirant. De exemplu, ideile delirante de persecuie simple (de ex., cineva intr noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip Alzheimer trebuie sa fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special stimulantelor, cum ar fi amfetaminele sau cocaina, pe seciune transversal poate fi identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul i remisiunea convingerilor delirante. Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie i de tulburarea schizofreniform prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale proeminente, idei delirante bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic, simptome negative). n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social. Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii proeminente, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective. Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile delirante i de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. Dei sirnptomele depresive sunt comune n tulburarea delirant, ele sunt de regul uoare i se remit, pe cnd simptomele delirante persist, i nu justific un diagnostic separat de tulburare afectiv. Ocazional, simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurt n raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial a perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective), atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie acompaniat, fie de tulburare depresiv fr alt specificaie, fie de tulburare bipolar fr at specificaie.

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice Indivizii cu tulburare psihotic indus pot prezenta simptome similare celor observate n tulburarea delirant, dar perturbarea are o etiologie i evoluie caracteristic. n tulburarea delirant indus, ideile delirante apar n contextul unei relaii strnse cu o alt persoan, sunt identice ca form cu ideile delirante ale acelei persoane i diminua sau dispar cnd individul cu tulburarea psihotic indus este separat de individul cu tulburarea psihotic primar. Tulburarea psihotic scurt se difereniaz de tulburarea delirant prin faptul c simptomele delirante dureaz mai puin de o lun. Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate fi pus, dac nu se dispune de suficiente informaii pentru a alege ntre tulburarea delirant i alte tulburri psihotice sau pentru a stabili dac simptomele prezentate sunt induse de o substan sau sunt rezultatul unei condiii medicale generale. Hipocondria (n special cu contiina maladiei redus) poate fi dificil de difereniat de tulburarea delirant. n hipocondrie, temerile n legtur cu faptul de a avea o maladie sever ori cu preocuparea c o are deja sunt susinute cu mai puin intensitate dect cea delirant (adic, individul poate accepta ideea c maladia temut nu este prezent). Tulburarea dismorfic corporal implic o preocupare referitoare la un defect imaginar n aspect. Muli indivizi cu aceast tulburare i susin convingerile cu o intensitate mai redus dect cea delirant i recunosc c prerea lor referitoare ,1a propriul aspect este distorsionat. Un procent semnificativ de indivizi ale cror simptome satisfac criteriile pentru tulburarea dismorfic corporal i susin ns convingerile cu o intensitate delirant. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate att tulburarea dismorfic corporal, ct i tulburarea delirant, tipul somatic. Limitele dintre tulburarea obsesivo-compulsiv (n special cu contiina maladiei redus) i tulburarea delirant pot fi uneori dificil de stabilit. Capacitatea indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsiv de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuum. La unii indivizi, testarea realitii poate fi pierdut, iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea c cineva a cauzat moartea altei persoane prin faptul c i-a dorit-o). Dac obsesiile evolueaz n convingeri delirante susinute, care reprezint partea major a tabloului clinic, poate fi indicat diagnosticul adiional de tulburare delirant. n contrast cu tulburarea delirant, n tulburarea de personalitate paranoid nu exist convingeri delirante clare sau persistente. Ori de cte ori o persoan cu tulburare delirant are o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de personalitate trebuie s fie menionat pe axa II, urmat de expresia premorbid" n parantez.

298.8 Tulburarea Psihotic Scurt

"329

Criteriile de diagnostic pentru 297.1 Tulburarea Delirant

A. Idei delirante nonbizare [adic, implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit(), otrvit(), infectat(), iubit() de la distan, nelat() de so(ie) sau amant() ori de a avea o maladie] cu o durat de cel puin o lun. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat. Not: Halucinaii tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant, dac sunt n raport cu tema delirant. C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a ramificaiilor sale (lor), funcionarea nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod evident straniu sau bizar. D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor total a fost scurta n raport cu durata perioadelor delirante. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul (urmtoarele tipuri sunt stabilite pe baza temei delirante predominante): Tip erotoman: idei delirante, cum c o alt persoan, de regul de condiie social mai nalt se afl n relaii amoroase cu individul (a) Tip de grandoare: idei delirante de valoare, putere, cunotine, identitate, sau o relaie special cu o divinitate sau persoan faimoas Tip de gelozie: idei delirante cum c partenera (partenerul) sexual() a! individului (individei) este infidel() Tip de persecuie: idei delirante, cum c persoana respectiv (ori cineva de care persoana este apropiat) este tratat cu rutate ntr-un anumit mod Tip somatic: idei delirante, cum c persoana are un defect fizic sau o condiie medical general Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul dintre tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomin Tip nedifereniat

298*8 Tulburarea Psihotic Scurt

ICIIICIIL

Eiementul esenial al tulburrii psihotice scurte l constituie o perturbare care implic debutul brusc a cel puin unul dintre urmtoarele simptome psihotice pozitive: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat (de ex., deraiere frecvent sau incoeren) ori comportament catatonic sau flagrant dezorganizat (criteriul A). Un episod al perturbrii dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun, iar n final individul revine la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotice, de tulburarea

330

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

schizoafectiv ori'de schizofrenie, i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un halucinogen) ori unei condiii medicale generale (de ex., hematom subdural) (criteriul C).

Specifi cni
Urmtorii specificnd pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza prezenei sau absenei de stresori precipitnd: Cu stresor(i) marcant. Acest specificant poate fi notat dac simptomele psihotice apar la scurt timp dup, i evident, ca rspuns la unul sau mai multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de tulburare psihotic scurt era numit psihoz reactiv scurt" n DSMIIIR. Eveniment(e) preciptant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori dificil clinic. n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum ar fi relaia temporal dintre stresor i debutul simptomelor, informaiile suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) arnic() referitoare la nivelul de funcionare anterior stresorului i un istoric de rspunsuri similare a evenimente stresante n trecut. Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele psihotice nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura persoanei. Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac debutul simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.

Elemente i tuiburri asociate

Indivizii cu tulburare psihotic scurt experienteaz de regul o bulversare emoional sau confuzie intens. Pot exista treceri rapide de la un afect intens Ia altul. Dei de scurt durat, nivelul de deteriorare poate fi sever i poate fi necesar supravegherea pentru a ne asigura c necesitile nutriionale i igienice sunt satisfcute i c individul este protejat contra consecinelor judecii deficitare, deteriorrii cognitive sau acionrii conform ideilor delirante. Dup ct se pare, exist un risc crescut de mortalitate (cu un risc de suicid extrem de mare), n special la indivizii tineri. Tulburrile de personalitate preexistente (de ex., tulburarea de personalitate paranoid, histrionic, narcisistic, schizotipal sau borderline) pot predispune individul la dezvoltarea tulburrii.

Elemente specifice culturii

Este important s se disting simptomele tulburrii psihotice scurte de patternurile de rspuns sancionate cultural. De exemplu, n unele ceremonii religioase, un individ poate relata c aude voci, dar n general acestea nu persist i nu sunt percepute ca anormale de ctre cei mai muli membri ai comunitii persoanei.

Prevalent
Cazuri de tulburare psihotic scurt sunt rar vzute n condiii clinice n statele Unite i n alte ri dezvoltate. Incidena i prevalenta cazurilor care nu se prezint

298.8 Tulburarea Psihotic Scurt

331

pentru tratament sunt necunoscute. Tulburrile psihotice care satisfac criteriile A i C pentru tulburarea psihotic scurt, dar nu i criteriul B (adic, durata simptomelor active este de 1-6 luni, ca opuse celor care se remit ntr-o lun) sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.

Evoluie
Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada adult, etatea medie la debut situndu-se n ultima parte a anilor 20 i nceputul anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea complet a tuturor simptomelor i revenirea la nivelul premorbid de funcionare n decurs de o lun de la debutul perturbrii. La unii indivizi, durata simptomelor psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile).

Pattern familial
Unele date sugereaz c tulburarea psihotic scurt poate fi n relaie cu tulburrile afective, n timp ce alte date sugereaz c tulburarea poate fi distinct, att de schizofrenie, ct i de tulburrile afective.

Diagnostic diferenial
O mare diversitate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptorne psihotice de scurt durat. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale sau delirmmul sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indica faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan i intoxicaia cu o substan se disting de tulburarea psihotic scurt prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de laborator, cum ar fi detectarea n urin a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot fi utile n efectuarea acestei precizri, la fel ca i un istoric detaliat al uzului de o substan, cu accent pe relaiile temporale dintre administrarea substanei i debutul simptomelor i natura substanei utilizate. Diagnosticul de tulburare psihotic scurt nu poate fi pus daca simptomele psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adic, simptomele psihotice survin exclusiv n cursul unui episod depresiv major/maniacal sau mixt). Dac simptomele psihotice persist timp de o lun sau mai mult, diagnosticul este, fie cel de tulburare schizofreniforrn, tulburare delirant, tulburare afectiv cu elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotic fr alt specificaie, n funcie de prezena altor sirnptorne n tabloul clinic. Diagnosticul diferenial ntre tulburarea psihotic scurt i tulburarea schizofreniform este dificil cnd simptomele psihotice s-au remis nainte de o lun, ca rspuns la tratamentul cu medicamente ncununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare psihotic scurt sunt rare, trebuie acordat o atenie special- posibilitii ca o tulburare recurent (de ex., tulburarea bipolar, exacerbrile acute recurente ale schizofreniei) s fie responsabil de orice episoade psihotice recurente. Un episod de tulburare factice, cu simptome i semne predominant psihologice, poate avea aspectul unei tulburri psihotice scurte, dar n astfel de

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice cazuri exist proba c simptomele sunt produse n mod intenionat. Cnd simularea implica simptome aparent psihotetce, de regul exist proba c maladia a fost inventat pentru un scop inteligibil. La anumii indivizi cu tulburri de personalitate, stresorii psihosociali pot precipita scurte episoade de simptome psihotice. Acestea sunt de regul tranzitorii i nu justific un diagnostic separat. Dac simptomele psihotice persist cel puin o zi, un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt poate fi oportun.

Criteriile de diagnostic perrtry 298.8 Tuibyrarea Psihotic Scurt

A. Prezena unuia (sau a mai multora) dintre urmtoarele simptome: (1) idei delirante; (2) halucinaii; (3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren); (4) comportament flagrant dezorganizat sau catatonic. Mo: A nu se inciude un simptom dac acesta este un pattern de rspuns sancionat cultural. B. Durata unuiepisod al perturbrii este de cel puin o zi, dar de mai puin de o lun, cu eventuala revenire complet ia nivelul premorbid de funcionare. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiv sau de schizofrenie, i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat clac: Cu stresor(i) marcant(i) (psihoza reactiv scurt): dac simptomele survin la scurt timp dup, i evident, ca rspuns ia evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura persoanei. Fr stresor(i) marcant(i): dac simptomele psihotice nu survin la scurt timp dup, sau nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Cu debut postpartum: dac debutul survine n decurs de 4 sptmni postpartum.

2S7.3 Tulburarea psihotic ndusi (Folie

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii psihotice induse (mprtite) (folie a deux) l constituie o idee delirant care apare la un individ care se afl ntr-o relaie strns cu o alt persoan (denumit uneori inductor" sau caz primar") care are deja o tulburare psihotic cu idei delirante proeminente (criteriul A). Individul ajunge s

297.3 Tulburarea psihotic indus. (Folie a Deux)

333

mprteasc convingerile delirante ale cazului primar n totalitate sau n,.parte (criteriul B). Ideea delirant nu este explicat mai bine de alt tulburare psihotic (de ex., schizofrenia) sau de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex,, amfetamina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., tumor cerebral) (criteriul C). Schizofrenia este probabil cel mai frecvent diagnostic al cazului primar, ns pot fi incluse i alte diagnostice, precum tulburarea delirant sau tulburarea afectiv cu elemente psihotice. Coninutul convingerilor delirante induse poate fi dependent de diagnosticul cazului primar i poate include idei delirante relativ bizare (de ex., c o putere strin ostil i transmite n apartament radiaii care i provoac indigestie i diaree), idei delirante congruente cu dispoziia (de ex., cazul primar va primi curnd un contract pentru un film n valoare de 2 milioane dolari, permind astfel familiei sa-i cumpere o cas mult mai mare cu piscin) ori idei delirante nonbizare, caracteristice tulburrii delirante (de ex., FBI-ul nregistreaz telefonul familiei i deplasrile membrilor familiei, cnd acetia pleac de acas). De regul, n tulburarea psihotic indus, cazul primar este dominant n relaie i, treptat, i impune sistemul delirant unei a doua persoane, iniial sntoas i mai pasiv. Indivizii care ajung s mprteasc convingerile delirante sunt adesea nrudii (cu cazul primar) prin legturi de snge sau mariaj, au trit mpreun mult timp, uneori ntr-o izolare social relativ. Dac relaia cu cazul primar este ntrerupt, convingerile delirante ale celuilalt individ de regul diminua i dispar. Dei cel mai frecvent este observat n relaiile a numai doi oameni, tulburarea psihotic indus poate surveni i la un numr mai mare de indivizi, n special n situaiile de familie n care un printe este cazul primar, iar copiii, uneori n grade diferite, adopt convingerile delirante ale printelui. Indivizii cu aceast tulburare solicit rar tratament, i de regul sunt convini s fie examinai clinic cnd cazul primar este supus tratamentului.

Elemente i tulburri asociate

Cu excepia convingerilor delirante, n tulburarea psihotic indus comportamentul nu este de regul bizar sau straniu. Deteriorarea este adesea mai puin sever la individul cu tulburare psihotic indus dect la cazul primar.

Prevalent
Referitor la prevalenta tulburrii psihotice induse dispunem de puine informaii sistematice. Tulburarea este rar n condiii clinice, dei s-a argumentat c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare). Date limitate sugereaz c tulburarea psihotic indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai.

Evoluie
Se tie puin despre etatea la debut a tulburrii psihotice induse, dar se pare c este variabil. Fr intervenie, evoluia este de regul cronica, deoarece aceast tulburare survine cel mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt rezistente la schimbare. Prin separarea de cazul primar, convingerile delirante ale individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare psihotic indus se pune numai cnd ideea delirant nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale. Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice istoricul de asociere strns cu cazul primar i similitudinea ideilor delirante dintre cei doi indivizi este caracteristic tulburrii psihotice induse. n schizofrenie, tulburarea delirant, tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente psihotice nu exist nici o relaie strns cu o persoan dominant care sa aib o tulburare psihotica i care s induc convingeri delirante similare, ori, dac exist o astfel de persoan, simptom ele psihotice preced, de regul debutul oricrei idei delirante induse. n rare cazuri, un individ se poate prezenta cu ceea ce pare a fi o tulburare psihotica indus, dar ideile delirante nu dispar cnd individul este separat de cazul primar. ntr-o astfel de situaie, este posibil s se ia n consideraie diagnosticul unei alte tulburri psihotice.

Criteriile de diagnostic pentry 297.3 Tuibyrarea Psihotica indus

A. Un delir care apare la un individ n contextul unei relaii strnse cu o alt persoan (saupersoane), care are (au) un delir deja existent. B. Delirul este similar n coninut cu ce! al persoanei care are deja existent delirul. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare psihotica (de ex., schizofrenia) ori de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale generale le constituie halucinaiile sau ideile delirante proeminente, considerate a fi datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotica nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., simptomele nu sunt rspunsul mediat psihologic la o condiie medical severa, n care caz este mai indicat diagnosticul de tulburare psihotica scurt, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). De asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotica datorat unei condiii medicale generale nu se pune dac ideile delirante survin numai n cursul demenei de tip Alzheimer sau demenei vasculare; n schimb, se poate pune diagnosticul de demena de tip Aizheimer ori de demen vascular, cu subtipul cu idei delirante". Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (adic, halucinaii vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumii factori etiologici este posibil

Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale

335

s evoce anumite fenomene halucinatorii. Halucinaiile olfactive, n special cele implicnd mirosul de cauciuc ars ori alte mirosuri neplcute,, sunt extrem de sugestive de epilepsie de lob temporal. Halucinaiile pot varia, de la simple i informe pn la extrem de complexe i organizate, n funcie de factorii etiologici, circumstanele ambientale, natura i sediul leziunii atribuite sistemului nervos central i rspunsul reactiv la deteriorare. Diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu se pune n general, dac individul are conservat testarea realitii pentru halucinaii i apreciaz c experienele perceptive rezult din condiia medical general. Ideile delirante pot exprima o varietate de teme, inclusiv somatice, de grandoare, religioase i, cel mai frecvent, de persecuie. Ideile delirante religioase sunt asociate n mod expres n unele cazuri cu epilepsia lobului temporal. Indivizii cu leziuni cerebrale parietale drepte pot dezvolta un sindrom de neglijen contralateral n care ei pot s nu-i recunoasc pri ale propriului corp, mergnd pn la proporii delirante. n general ns, asociaiile dintre ideile delirante i anumite condiii medicale generale par a fi mai puin specifice dect este cazul pentru halucinaii. n precizarea faptului dac perturbarea psihotic este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea psihotic este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea psihotic i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent este acela al prezenei asocierii temporale dintre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i perturbarea psihotic. Un al doilea considerent este acela al prezenei elementelor care sunt atipice pentru o tulburare psihotic primar (de ex., etatea atipic la debut ori prezena halucinaiilor vizuale sau auditive). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor psihotice pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc faptul c perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic primar, de o tulburare psihotic indus de o substan ori de alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea de adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).

Subtipuri
Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente att idei delirante, ct i halucinaii se codific cele care sunt predominante: 293.81 Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt simptomul predominant. 293.82 Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat daca halucinaiile sunt simptomul predominant.

336

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie sa menioneze mai nti prezena tulburrii psihotice, apoi condiia medical general identificat i considerat a fi cauza perturbrii i, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex., tulburare psihotic datorat tireotoxicozei, cu halucinaii). Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform subtipului: 293.81 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu idei delirante i 293.82 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu halucinaii. Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate).

Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome psihotice, incluznd condiii neurologice (de ex., neoplasmele, maladiile cerebrovasculare, maladia Huntington, epilepsia, leziunile sau deteriorarea nervului acustic sau optic, surditatea, migrena, infeciile sistemului nervos), condiii endocrine (de ex., hiper-i hipotiroidismul, hiper-i hipoparatiroidismul, hipoadrenocorticismul), condiii metabolice (de ex., hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), dezechilibre hidrice sau electrolitice, maladii hepatice sau renale i tulburri autoimune cu implicarea sistemului nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Acele condiii neurologice care implic structurile subcorticale sau lobul temporal sunt asociate mai frecvent cu idei delirante. Datele examinrii somatice, datele de laborator i patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic.

Prevalent
Ratele de prevalent pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale sunt dificil de estimat, dat fiind marea varietate de etiologii medicale subiacente. Cercetrile sugereaz c sindromul este subdiagnosticat in unitile medicale generale. Simptomee psihotice pot fi prezente n nu mai puin de 20% dintre indivizii care se prezint cu tulburri endocrine netratate, n 15% dintre cei cu lupus eritematos sistemic i n 40% sau mai mult dintre indivizii cu epilepsie de lob temporal.

Evoluie
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale poate consta dintr-o singur stare tranzitorie sau poate fi recurent, ciclnd odat cu exacerbrile i remisiunile condiiei medicale generale subiacente. Dei tratamentul condiiei medicale generale subiacente duce adesea la rezoluia simptomelor psihotice, nu acesta este totdeauna cazul, simptomee psihotice putnd persista mult timp dup evenimentul medical cauzal (de ex., tulburare psihotic secundar unei leziuni cerebrale focale).

Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale

337

Diagnostic diferenia!
Halucinaiile i ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium; un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu este pus, ns, dac perturbarea survine exclusiv ri cursul unui delirium. n schimb, diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac simptomele psihotice sunt consecina etiologic direct a procesului patologic care a cauzat demena. Din cauza cerinelor codificrii cu ICD-9-CM, o excepie de la acesta se face atunci cnd ideile delirante survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz este pus numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu idei delirante"; un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu este pus. Dac tabloul clinic include un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece n astfel de situaii simptomele psihotice predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere la un toxic (de ex., intoxicaie cu LSD, abstinen alcoolic), trebuie luat n consideraie o tulburare psihotic indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un examen al urinii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp dup intoxicaia sau abstinena de o substan (adic, n decurs de 4 sptmni), ori dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic indus de o substan, n funcie de caracterul, durata i cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi ptxse ambele diagnostice (adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, i tulburare psihotic indus de o substan). Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de o tulburare psihotic primar (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburarea schizoafectiv) sau de o tulburare afectiv primar cu elemente psihotice. n tulburrile psihotice primare i n tulburrile afective primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezena nici unui mecanism fiziologic specific i cauzal direct, asociat cu o condiie medical general. Etatea mai avansat la debut (de ex., apariia pentru prima dat a ideilor delirante la un individ n etate de peste 35 ani) i absena unui istoric familial de schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale. Halucinaiile auditive care implic voci pronunnd propoziiuni complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburrii psihotice olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare psihotic indus de o substan. Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, este indus de o substan sau se datoreaz unei condiii medicale generale. Halucinaii hipnagogice i hipnopornpice pot surveni i la indivizii fr nici o tulburare mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn.
datorate unei c / " irir ^ l ''i jxi&irale o-e>ni=ralp Altp Hmiri de bflJuHrwHi (de ex.. vizuale,

338

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

Criteriile de diagnostic pentru 293.xx TuSbyrarea Psihotic datorat ... [Se indic Condiia Medical General]
A. Halucinaii sau idei delirante proeminente. B. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de ait tulburare mentala. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. A se codifica pe baza simptomului predominant: .81 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt simptomul predominant .82 Cu halucinaii: dac halucinaiile sunt simptomul predominant Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.81 Tulburare psihotic datorat unui neoplasm pulmonar malign, cu idei delirante; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa iii (vezi anexa G pentru coduri). Not de codificare: Dac ideile delirante sunt parte a unei demene vasculare, se indic ideile delirante prin codificarea subtipului corespunztor, de ex., 290.42 Dement vascular, cu idei delirante.

Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice induse de o substan sunt halucinaiile sau ideile delirante proeminente (criteriul A), considerate a fi datorate efectelor fiziologice, directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Halucinaiile, pe care individul le contientizeaz ca fiind induse de substan, nu sunt incluse aici, ci trebuie diagnosticate ca intoxicaie cu o substan sau abstinen de o substan, cu specificantul acompaniant de cu perturbri de percepie". Aceast perturbare nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu se poate pune dac simptomele psihotice survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele psihotice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen ori cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag. 191. X) tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei, precum i a altor factori. Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie sa rezulte proba intoxicaiei sau abstinenei. Tulburrile psihotice induse de

Tulburarea Psihotic indus de o Substan o substan survin numai n asociaie cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile psihotice primare pot preceda debutul uzului de o substan sau pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Odat aprute, simptomele psihotice pot persista att timp ct continu uzul de substan. Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru o tulburare psihotic primar (de ex., etatea de debut sau evoluia atipice). De exemplu, apariia de idei delirante de novo la o persoan n etate de peste 35 de ani, fr un istoric cunoscut de tulburare psihotic primar, trebuie s atrag atenia clinicianului asupra posibilitii existenei unei tulburri psihotice induse de o substan. Chiar un istoric anterior de tulburare psihotic primar nu exclude posibilitatea existenei unei tulburri induse de o substan. S-a sugerat c n 9 din 10,,halucinaiile nonauditive sunt produsul unei tulburri psihotice induse de o substan ori al unei tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele psihotice sunt explicate mai bine de o tulburare psihotic primar includ persistena de simptome psihotice o perioad substanial de timp (adic, o lun sau mai mult), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan; apariia de simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata de uz ori un istoric de tulburri psihotice primare recurente anterioare. Alte cauze de simptome psihotice trebuie s fie luate n consideraie, chiar la o persoan cu intoxicaie sau abstinen, deoarece problemele n raport cu uzul de o substan nu sunt rare printre persoanele cu tulburri psihotice (probabil) neinduse de o substan.

Subtipuri i specificani
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente, att idei delirante, ct i halucinaii, se codific ceea ce predomin: Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt simptomul predominant. Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul predominant. Contextul apariiei simptomelor psihotice poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre specificanii menionai mai jos: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac criteriile pentru intoxicaia cu o substan sunt satisfcute, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.

Procedee de nregistrare
Numele tulburrii psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de ex., cocaina, metilfenidatul, dexametazona). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una

340

Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice

dintre clase (de ex., dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". In afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Codul pentru fiecare dintre tulburrile psihotice induse de o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei delirante sau de halucinaii: 292.11 pentru cu idei delirante" i 292.12 pentru cu halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291.5 pentru cu idei delirante" i 291.3 pentru cu halucinaii". Numele tulburrii (de ex., tulburare psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat de subtipu indicnd simptomul predominant i de specificantul indicnd contextul n care au aprut simptornele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.12 Tulburare psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o, singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomeior psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat. Dac se consider c o substan este factorul etiologic, dar substana sau clasa substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.11 Tulburare psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292.12 Tulburare psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii.

Substanele specifice
Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalarvte, opiace (meperidin), phencyclidin i substane afine, sedative, hipnotice i anxiolitice, precum i cu alte substane sau cu substane necunoscute. Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice, precum i de alte substane sau de substane necunoscute. Debutul tulburrii variaz considerabil cu substana. De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate produce psihoz n decurs de cteva minute, n timp ce n cazul alcoolului sau sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz n doze mari pentru a produce psihoza. Halucinaiile pot surveni n orice modalitate, iar n absena deliriumului, sunt de regul auditive. Tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii survine numai dup un uz excesiv i prelungit de alcool la indivizi care au, dup ct se pare, dependen alcoolic. Halucinaiile auditive constau de regul din voci. Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina i cocain au elemente clinice similare. Ideile delirante de persecuie pot apare rapid, la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar. Poate apare distorsionarea imaginii corporale i perceperea eronat a feei oamenilor. Halucinarea de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumente (furnicturi) poate duce la grataj i la excoriaii cutanate ntinse. Tulburarea psihotic indus de cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis i comport de regul idei delirante de persecuie. Dup ct se pare, tulburarea este rar. Pot apare anxietate marcat, labilitate afectiv, depersonalizare i amnezie consecutiv pentcu episod. Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri poate persista cteva zile. Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat dup nlturarea agentului nociv. S-a .raportat c ageni, precum amfetaminele,

Tulburarea Psihotic indus de o Substan

341

phencyclidina i cocaina, evoc temporar stri psihotice care uneori pot persista timp de sptmni sau chiar mai mult, n dispreul suprimrii agentului i al" tratamentului cu neuroleptice. Acestea pot fi iniial dificil de distins de tulburrile psihotice neinduse de o substan. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ anestezicele i analgeticele, agenii anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici (de ex., ciclosporina i procarbazina), corticosteroizii, medicamentele gastrointestinnle, relaxantele musculare, medicamentele antiinfiamatorii nonsteroidice, alte medicamente vndute fr prescripie medical (de ex., fenilefrina, pseudoefedrina), medicamentele antidepresive i disulfiramul. Substanele toxice menionate a induce simptome psihotice includ anticolinesterazicele, insecticidele organofosforate, gazele neuroparalitice, monoxidul de carbon, bioxidul de carbon i substanele volatile, cum ar fi carburanii sau vopselele.

Diagnostic diferenial
Un diagnostic de tulburare psihotic indusa de o substan trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele psihotice sunt considerate a fi n exces faa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Indivizii intoxicai cu stimulante, cannabis, opiaceul meperidina sau cu phencyclidina, ori cei cu abstinen de alcool sau de sedative, pot experiena percepii alterate (lumini scintilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fiind efecte ale drogului. Dac testarea realitii pentru aceste experiene rmne intact (adic, persoana recunoate c percepia este indus de o substan, nu crede n ea i nici nu acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psihotic indus de o substan. n schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substan sau abstinena de o substan, cu perturbri de percepie (de ex., intoxicaie cu cocain, cu perturbri de percepie). Halucinaiile retrospective" (flashback) care pot surveni mult timp dup ce .uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de percepie halucinogen persistent (vezi pag. 253). De asemenea, dac simptomele psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, ca n unele forme severe de abstinen de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu simptomele (vezi pag. 338). O tulburare psihotic indus de o substan datorat unui tratament prescris pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s- aib debutul n timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele psihotice se vor remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena sindromului de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie luate n discuie alte cauze pentru simptomele psihotice. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie i posibilitatea ca simptomele psihotice s fie

342

Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice

cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de. medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal. Daca clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale i tulburare psihotic indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat diagnosticul de tulburare psihotic fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Psihotic indus de o Substan

A. Halucinaii sau idei delirante proeminente. Not: Nu se includ halucinaiile cnd persoana este contient de faptul c acestea sunt induse de o substan. B. Exist proba din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele de la criteriul A au aprut n cursul ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan. Proba c simptomeie sunt explicate mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de o substan (de ex., uzul unui medicament), simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, sau sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind timpul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alte indicii care sugereaz existena unei tulburri psihotice independente noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente nerelaionate cu o substan). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. Not: Acest diagnostic trebuie pus in iocui unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, precum i cnd simptomeie sunt suficient de severe pentru a justffica o atenie clinic separat.

298.9 Tulburarea Psihotic Fr Alt Specificaie A se codifica astfel tulburarea psihotic indus de (o substan specific):

343

(291.5 alcool, cu idei delirante; 291.3 alcool, cu halucinaii; 292.11 amfetamina [sau o substan similar cu amfetamina], cu halucinaii; 292.11 cannabis, cu idei delirante; 292.12 cannabis, cu halucinaii; 292.11 cocain, cu idei delirante; 292.12 cocain, cu halucinaii; 292.11 halucinogen, cu idei delirante; 292.12 halucinogen, cu halucinaii; 292.11 inhalant, cu idei delirante; 292.12 inhalant, cu halucinaii; 292.11 opiacee, cu idei delirante; 292.12 opiacee, cu halucinaii; 292.11 phencyclidin [ori o substan similar phencyclidinei], cu idei delirante; 292.12 phencyclidin [ori o substan similar phencyclidinei], cu halucinaii; 292.11 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante; 292.12 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii; 292.11 alt substan [sau o substan necunoscut], cu idei delirante; 292.12 alt substan [sau o substan necunoscut, cu halucinaii). De specificat dac (vezi tabloul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la fiecare substan: Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau scurt timp dup un sindrom de abstinent

298.9 Tulburarea Fsihotic Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include simptomatologia psihotic (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat) despre care nu exist informaii suficiente pentru a pune un diagnostic specific sau despre care exist informaii contradictorii, ori tulburrile cu simptome psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare psihotic specific. Exemplele includ: 1. Psihoza postpartum care nu satisface criteriile pentru tulburarea afectiv cu elemente psihotice, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale sau tulburarea psihotic indus de o substan, 2. Simptomele psihotice care dureaz de mai puin de o lun, dar care nu s-au remis nc, astfel c nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, 3. Halucinaii auditive persistente n absena oricror alte elemente, 4. Idei delirante nonbizare persistente cu perioade de suprapunere de episoade depresive, care au fost prezente o perioad substanial din durata perturbrii delirante, 5. Situaiile n care clinicianul a conchis c tulburarea psihotic este prezent, dar este incapabil s precizeze dac este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indusa de o substan.

Tulburrile Afective
'eciunea tuiburrilor afective include tulburrile care au ca element predominant o perturbare de dispoziie. Aceast seciune este divizat n trei pri. Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal) care au fost incluse separat la nceputul acestei seciuni pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri afective. Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic i, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entiti separate; ele servesc ns drept crmizi de construcie pentru diagnosticul tulburrilor. Partea a doua descrie tulburrile afective (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I). Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezena sau absena episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii. Partea a treia include specificanii care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia episoadelor recurente. Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia unipolar"), tulburri bipolare i dou tulburri bazate pe etiologic tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de ex., tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie) implic prezena (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, acompaniate de regul de prezena (sau un istoric) de episoade depresive majore. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare de depresie). Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv (sau simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii). Tulburarea bipolar I se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ,ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod

345

346

Tulburrile Afective

maniacal i numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile bipolare specifice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau simptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz printr-o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr-o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic. Tulburarea afectiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut). Specificanii descrii n cea de a treia parte a seciunii sunt prevzui pentru a crete specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognosticului. Unii dintTe aceti specificnd descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) (adic, specificanii severitate/psihotic/ remisiune), pe cnd alii descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent, dac episodul este actualmente n remisiune parial sau complet) (adic, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul I (pag. 411) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afective recurente (adic, specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Tabelul 2 (pag, 424) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai la cea de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe dintre tulburrile afective. Ali specificani nu pot fi codificai. Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz: Episoade afective: Episodul depresiv major (pag. 349) Episodul maniacal (pag. 357) Episodul mixt (pag. 362) Episodul hipomaniacal (pag. 365) Tulburri depresive: 296 .xx Tulburarea depresiv major (pag. 369) 300.4 Tulburarea distimic (pag. 377) 311 Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 381) Tulburri bipolare 296.xx Tulburarea bipolar I (pag. 382) ^96.89 Tulburarea bipolar II (pag. 392) 301.3 Tulburarea ciclotimic (pag. 398) 296.80 Tulburarea bipolar fr alt specificaie (pag. 400)

Tulburrile Afective

347

Alte tulburri afective 293.83 Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical, general] (pag. 401) 29x.xx Tulburarea afectiv indus de o substan (pag. 405) 296.90 Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag. 410) Specificanii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; In remisiune parial; n remisiune complet (pentru episodul depresiv major, pag. 411; pentru episodul maniacal, pag. 413; pentru episodul mixt, pag. 415).

Specificanii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent dac se afl actualmente n remisiune parial sau complet) Cronic (pag. 417) Cu elemente cat tonice (pag. 418) Cu elemente melancolice (pag. 419) Cu elemente atipice (pag. 420) Cu debut postpartum (pag. 422)
8

Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare interepisodic complet) (pag. 424) Cu pattern sezonier (pag. 426) Cu ciclare rapid (pag, 427)

Procedee de nregistrare pentru tulburarea depresiv major i tulburrile bipolar I i bipolar II

Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt selectate dup cum urmeaz: Pentru tulburarea depresiv major: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr, este fie 2 (dac exista numai un singur episod depresiv major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente). 3. Cea de a cincea cifr indic severitatea episodului depresiv major, dac sunt satisfcute complet criteriile dup cum urmeaz: 1.pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4 pentru sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii depresive majore dup cum urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet. Dac severitatea nu este specificat, cea de a cincea cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar : 1. Primele trei cifre sunt, de asemenea, 296. 2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau complet, natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4 dac episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomamacal sau un

Tulburrile Afective episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv major i 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat. 3. Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburrii bipolare I, cei mai recent episod hipomamacal i a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz: 1 pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4 sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I dup cum urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet. Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a aricea cifr este totdeauna 0". Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a-cincea cifr. Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296.89 nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: 1. Numele tulburrii (de ex., tulburare depresiv major, tulburare bipolar), 2. Specificanii codificai la cea de a patra cifr (de ex., recurent, cel mai recent episod maniacal), 3. Specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uor, sever, cu elemente psihotice, n remisiune parial), 4. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund episodului curent i celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartuni), 5. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor recurente (de ex., cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Urmtoarele exemple ilustreaz cum s se nregistreze un diagnostic de tulburare afectiv cu specificani: 296.32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu ' pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet. s 296.54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid.

Episoadele Afective

Episoadele Afective

Elementele episodului
Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea, s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dintr-o list care include modificri n apetit sau greutate, somn i activitatea psihomotorie, energie sczut, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate n gndire, concentrare sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie s fie prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu episoade mai uoare, funcionarea^, pare a fi normal, dar necesit un efort considerabil crescut. Dispoziia, ntr-un episod depresiv major este descris adesea de ctre persoana respectiv ca aceasta fiind depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef" (criteriul Al). n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi provocat de interviu (de ex., atrgnd atenia persoanei respective c arat ca i cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng). La unii indivizi care se plng c se simt fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxioi, prezena dispoziiei depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei i din conduit. Unii indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex., pe disconfortul somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee. Muli indivizi relateaz sau manifest o stare de iritabilitate crescut (de ex., stare coleroas persistent, tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). La copii i adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas dect o dispoziie trist sau abtut. Acest tablou clinic trebuie s fie difereniat de patternul de iritabilitate al copilului rsfat" cnd este frustrat. Pierderea interesului sau plcerii este aproape totdeauna prezent ntr-un grad oarecare. Indivizii pot relata c se surii, mai puin interesai ue hoobiun, nu-mi mai pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate anterior ca distractive (criteriul A2). Membrii familiei noteaz adesea retragerea social sau neglijarea activitilor plcute (de ex., un juctor avid de golf altdat, n-a mai jucat de mult timp; un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal american) i gsete scuze pentru a nu-1 mai practica). La unii indivizi exist o reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale. Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s mnnce. Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulatorii, pot avea un

350

Tulburrile Afective

apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente (de ex., dulciuri sau ali hidrai de carbon). Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate fi observat fie o pierdere, fie o luare n greutate, sau, Ia copii, poate fi notat incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (criteriul A3). Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major este insomnia (criteriul A4). Indivizii au de regul o insomnie median (adic, se deteapt din somn n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau o insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp i nu mai pot readormi). Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea, apare. Mai rar, indivizii prezint hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn. Uneori motivul pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat. Modificrile psihomotorii includ agitaia (adic, incapacitatea" de a sta linitit, mersul de colo pn colo, frntul minilor ori picarea sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex., lentoare n vorbire, gndire sau n micrile corpului), creterea pauzelor nainte de a rspunde, vorbirea redus ca volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului ori mutism (criteriul A5). Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea fi observate i de ctre alii i s nu reprezinte numai impresii personale. Energia sczut, extenuarea i fatigabilitatea sunt frecvente (criteriul A6). O persoan poate- acuza fatigabilitate susinut fr a depune vreo activitate fizic. Chiar i cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Eficiena cu care sunt efectuate sarcinile poate fi redus. De exemplu, un individ se poate plnge c splatul, i mbrcatul dimineaa sunt epuizante i-i iau de doua ori mai mult timp dect n mod uzual. Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat cu un episod depresiv major poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii ori preocupri referitoare la culpabilitate sau ruminaii n legtur cu erori minore n trecut (criteriul A7). Astfel de indivizi interpreteaz adesea n mod eronat evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale i au un sentiment exagerat de .responsabilitate fa de evenimentele nefavorabile. De exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri, chiar cnd piaa a sczut n general i nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s fac vnzri. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante (de ex., un individ care este convins c el, personal, este rspunztor de mizeria lumii). Autoblarnarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecvent i nu este considerat suficient pentru a satisface acest criteriu, cu excepia cazului cnd este delirant. Muli indivizi acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de a lua decizii (criteriul A8). Ei pot apare ca fiind uor de distras sau se plng de dificulti de memorie. Cei care n plan intelectual necesit continuitate colar sau profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au probleme uoare de concentrare (de ex., un programator de computer care nu mai poate efectua de mult timp sarcini complicate, dar pe care le realiza anterior). La copii, o scdere precipitat a notelor poate reflecta o concentrare redus. La indivizii n etate cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal i pot fi luate n mod eronat drept semne de demen (pseudodemen"). Cnd episodul depresiv major este tratat cu succes, problemele de memorie dispar complet. ns, la

Episodul Depresiv Major

351

unii indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi uneori tabloul clinic iniial al unei demene ireversibile. Frecvent, exist gnduri de moarte, ideaie suicidar ori tentative de suicid (criteriul A9). Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai dac persoana respectiv ar fi moart, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul. Frecvena, intensitatea i letalitatea acestor idei poate fi foarte variabil. Indivizii suicidari mai puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1-2 minute), recurente (odat sau de dou ori pe sptmn). Indivizii suicidari mai severi pot s-i fi procurat materiale (de ex., o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid i pot avea stabilit locul i momentul cnd vor fi singuri pentru a-i putea realiza suicidul. Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid i pot fi utile n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c nu este posibil s se prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s se sinucid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil. Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (criteriul B). Un episod mixt se caracterizeaz prin simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct i unui episod depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn. Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o intervenie oarecare n domeniul social, profesional sau, n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde capacitatea de a funciona social sau profesional. n cazuri extreme, persoana poate fi incapabil de o minim autongrijire (de ex., s se alimenteze sau s se mbrace singur) sau s-i menin un minimum de igien personal. Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod depresiv major. Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare, deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica simptomele. Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare i n stabilirea faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomamacale. Deoarece episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiilor clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s detecteze prezena simptomelor. Evaluarea simptomelor unui episod depresiv major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de asemenea, o condiie medical general (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Unii dintre itemii criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu semnele i simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex., pierderea n greutate ntr-un diabet netratat, fatigabiiitatea, in cancer). Astfel de simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major, exceptnd cazul cnd acestea sunt clar i complet explicate de o condiie medical general. De exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe scaune i consum redus de alimente, nu trebuie s conteze pentru un episod depresiv major. Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n greutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar i

352

Tulburrile Afective

complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard. La fel, cnd simptomele sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau halucinaiilor, (de ex., o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a mnca din cauza ideii delirante c mncarea este otrvit), aceste simptome nu pledeaz pentru un episod depresiv major. Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., n contextul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de ex., steroizii) ori expunerii la un toxic. La fel, episodul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul) (criteriul D). De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea unei fiine iubite i nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a rezulta din doliu (vezi pag. 740), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihotorie (criteriul E).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri rnentaie asociate. Indivizii cu episod depresiv major prezint frecvent tristee, iritabilitate, meditativitate, ruminaie obsesiv, anxietate, fobii, preocupri excesive referitoare la sntatea fizic i acuze de durere (de ex., cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de durere). n cursul unui episod depresiv major, unii indivizi au atacuri de panic survenind ntr-un pattern ce satisface criteriile pentru panic. La copii, poate surveni anxietatea "de separare. Unii indivizi noteaz dificulti n relaiile intime, interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea sexual (de ex., anorgasmie la femei i disfuncie erectil la brbai). Pot exista probleme maritale (de ex., divor), probleme profesionale (de ex., pierderea serviciului), probleme colare (de ex., chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan, creterea utilizrii serviciilor medicale. Cea mai serioas consecin a episodului depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet. Riscul de suicid este extrem de mare la indivizii cu elemente psihotice, cu istoric de tentative de suicid anterioare, cu un istoric familial de suiciduri complete ori de uz concomitent de o substan. Poate exista, de asemenea, o rat crescut de mori premature prin condiii medicale generale. Episoadele depresive majore urmeaz adesea unor stresori psihosociali (de ex., moartea unei fiine iubite, separai-e marital, divor). Naterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, n care caz este menionat specifkantul cu debut postpartunr" (vezi pag, 422). Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv major. Cu toate acestea, s-a constatat c o diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episoade depresive majore n comparaie cu subiecii de control. Se pare c aceleai anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indiferent de faptul dac episodul este parte a unei tulburri depresive majore, tulburri bipolare I sau II. Cele mai rnulte anomalii sunt dependente de stare (adic, afectate de prezena sau absena simptomelor depresive), ns unele date pot precede debutul episodului sau pot persista dup remisiunea sa. Este posibil ca testele de laborator s fie anormale n episoadele cu elemente melancolice sau psihotice, precum i la indivizii mai sever depresivi.

Episodul Depresiv Major

353

Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40%-60% dintre pacienii ambulatori i n pn la 90% dintre pacienii internai cu un episod depresiv major. Datele polisomnografice asociate cel mai frecvent includ: 1) perturbri ale continuitii somnului, cum ar fi latena de somn prelungit, vigilitate intermitent crescut, deteptare matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn non-REM (somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de prima perioad NREM; 3) reducerea latenei micrilor oculare rapide (adic, scurtarea duratei primei perioade NREM); 4) creterea activitii fazice REM (adic, a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) i 5) creterea duratei de somn REM la nceputul nopii. Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn persist i dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex., membri de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major) Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de 1 sisteme de neurotransmitori incluznd serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina i sistemele acidului gamma-aminobutiric. Exist, de asemenea, probe de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a corticotropinei. La unii pacieni depresivi au fost observate perturbri hormonale incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex., creterea nivelelor cortizolului liber n urina sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului plasmatic) i aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de stimulare a tiroidei i a rspunsului prolactinei la diverse teste, de provocare. Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin i metabolismului cerebral la unii indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n regiunile limbic i paralimbic i. scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral. Depresia care debuteaz trziu n via este asociat cu alterri ale structurii cerebrale, incluznd modificri vasculare periventriculare. Nici una dintre aceste modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major i nici una nu reprezint o perturbare particular specific depresiei.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Cultura poate influena experientarea i comunicarea simptomelor depresiei. Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronat pot fi reduse prin acordarea de atenie specificitii etnice i culturale n prezentarea acuzelor unui episod depresiv major. De exemplu, n unele culturi, depresia poate fi experientata n mare msur n termeni somatici mai curnd dect ca tristee sau culp. Acuzele de nervi" i de cefalee (n culturile latino i mediteraneene), de astenie, de debilitate, de dezechilibru" (n cultura chinez i alte culturi asiatice), de probleme de inim" (n culturile medioorientaie) ori de a fi cu inima frnt" (printre hopi) pot exprima experiena depresiv. Astfel de tablouri clinice combin elemente ale tulburrilor depresive, anxioase i somatoforme. Culturile pot diferi n aprecierile referitoare Ia severitatea experientrii sau exprimrii disforiei (de ex., iritabilitatea poate provoca o preocupare mai mare dect tristeea sau izolarea). Experienele distinctive cultural (de ex., teama de a nu fi deochiat sau femecat, senzaia de cldur n cap" sau senzaia de reptare de viermi sau furnici, ori impresia vie c este vizitat de cei mori) trebuie s fie distinse de halucinaiile sau ideile delirante reale care pot fi parte a unui episod depresiv major cu elemente psihotice. De asemenea, este important pentru clinician s nu exclud n mod rutinier un simptom doar pentru faptul c acesta este vzut ca norm" pentru o anumit cultur.

354

Tulburrile Afective

Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv major sunt aceleai la copii i adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice, . iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente ia copii, n timp ce lentoarea psihomotorie, hipersornnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n prepubertate dect n adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie i tulburrile anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea memoriei i distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente. Femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare dect brbaii de a prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest risc diferenial crescut apare n cursul adolescenei i poate coincide cu debutul pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor. Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai.. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.

Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai mult, indiferent de etatea la debut. n majoritatea cazurilor, exist o remisiune complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr-un procent important de cazuri (poate 20%-30%), unele simptome depresive, insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate (n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412). Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predicliv de un pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5%-10%), criteriile complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).

Diagnostic diferenia!
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul som'atic. Dac sunt

Tulburrile Afective

355

prezente, att un episod depresiv major, ct i o condiie medical general, dar se consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general, pe axa III (de ex., infarct miocardic). Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O evaluare medical complet i o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii temporale a simptomelor depresive i cognitive, a evoluiei maladiei i a rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unui episod depresiv major de o demen, ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. ^ Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast distincie necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni), aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, este vorba de un episod mixt. Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea hiperactivitate/def icit de atenie, ct i n episodul depresiv major; daca sunt satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenie poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective. ns, clinicianul trebuie s fie atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului. Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt de suficient durat i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod depresiv major, cu excepia, cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea, ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie. n fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate (adic, cinci din nou simptome), durata (adic,

356

Tulburrile Afective

cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i detres sau deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate.

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major

A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente .n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia. (1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii; (3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau eretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; (3) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (4) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); (5) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (6) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); (8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii); (9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomeie nu se datoreaz efectelor fizioiogice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Episodul Maniacal

357

Elementele episodului
Un episod maniacal este definit printr-o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent. Aceast perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin, dac este necesar spitalizarea) (criteriul A). Perturbarea de dispoziie trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre un scop ori agitaie psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute cu un nalt potenial de consecine indezirabile. Dac dispoziia este iritabil (mai curnd dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente (criteriul B). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct i prin simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn (criteriul C). Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul D). Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapie electroconvulsivant sau fototerapie) ori ale expunerii la un toxic. De asemenea, episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex v scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E). Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca euforic, extraordinar de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea iniial un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a dispoziiei se caracterizeaz printr-un entuziasm continuu i indiscriminativ pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore ale dimineii pentru a ncepe vnzrile. Dei dispoziia crescut este considerat a fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi iritabilitatea, n special cnd dorinele persoanei nu sunt satisfcute. Labilitatea dispoziiei (de ex., alternan ntre euforie i iritabilitate) este observat frecvent. Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necritic n sine pn la grandoarea marcat, i poate atinge proporii delirante (criteriul Bl), Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine (de ex., cum s se conduc Naiunile Unite). n dispreul lipsei oricrei experiene sau talent special, individul se poate angaja s scrie un roman sau s compun o simfonie, ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare. Ideile delirante de grandoare sunt frecvente (de ex., are o relaie special cu Dumnezeu ori cu o anumit persoan public din lumea politic, religioas sau a spectacolului). Aproape constant, exist o necesitate redusa de somn (criteriul B2). Persoana se deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar se simte plin de energie. Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate petrece zile ntregi fr s doarm, i totui s nu simt nici un fel de fatigabilitate.

358

Tulburrile Afective

Vorbirea maniacal este de regul presant/sonor, rapid i dificil de ntrerupt (criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, fr nici o consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate deveni ostentativ, cu manierisme i mod de a cnta demonstrativ. Mai curnd sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor (adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult iritabil dect expansiv, discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase. Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr-un ritm mai rapid dect cel n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei programe de televiziune. Frecvent exist fug de idei, evideniat printr-un flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul. De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent. Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face distincie ntre ideile adecvate subiectului i ideile numai puin relevante ori clar irelevante. Creterea activitii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv, o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic, religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile i comportamentul sexual crescut sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii noi n afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a strinilor la orice or din zi i din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusiv, dominatoare i revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan a numeroase conversaii (de ex., la telefon, i cu alt persoan n acelai timp). Unii indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor, personalitilor publice sau mass media. Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumprturi excesive, condusul temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti scumpe), fr s aib bani pentru a le achita. Compurtauieiitul sexual insolit include infidelitatea sau relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine. Deteriorarea rezultnd din perturbare trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din judecata redus (de ex., pierderi financiare, activiti ilegale, pierderea serviciului, comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativ a funcionrii (criteriul D).

Episodul Maniaca!

359

Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod maniacal nu recunosc de regul c ei sunt suferinzi i se opun eforturilor de a-i trata. Ei pot cltori impulsiv n alte orae, pot pierde contactul cu rudele i curatorii. i pot schimba vestimentaia, machiajul, nfiarea pentru un stil mai provocator sexual ori ornat teatral, care este n afara modului lor de a fi. Se pot angaja n activiti cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de bomboane, de bani sau de consilii trectorilor strini). Jocul de .ans i comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuprile etice pot fi desconsiderate chiar de ctre cei care de regul sunt foarte oneti (de ex., un agent de burs cumpr i vinde n mod necorespunztor stocuri, fr cunotina sau permisiunea clienilor; un savant i nsuete descoperiri ale altora). Persoana poate fi ostil i amenintoare fizic fa de alii. Unii indivizi, n special cei cu elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinele adverse ale unui episod maniacal (de ex., spitalizare nevoluntar, dificulti cu legea sau dificulti financiare serioase) rezult adesea din judecata redus i din hiperactivitate. Cnd nu mai sunt n episod maniacal, cei mai muli indivizi regret comportamentele n care s-au angajat n timpul episodului maniacal. Unii indivizi afirm c au un sim olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuit (de ex., culorile par a fi extrem de strlucitoare). Cnd sunt prezente simptome catatonice (de ex., stupoare, mutism, negativism i atitudini), poate fi indicat specificantul cu elemente catatonice" (vezi pag. 418). Dispoziia poate trece rapid n stare coleroas sau depresie. Simptomele depresive pot dura cteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele depresive i simptomele maniacale survin concomitent. Dac, att criteriile pentru episodul depresiv major, ct i criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminente n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, episodul este considerat ca fiind un episod mixt (vezi pag: 362). Pe msur ce episodul maniacal se desfoar, exist adesea o substanial cretere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate exacerba sau prelungi episodul. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator cu valoare diagnostic pentru episodul maniacal. S-a constatat ns, c o

360

Tulburrile Afective

diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n comparaie cu subiecii de control. Datele de laborator din episodul maniacal includ anomalii polisomnografice, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunii . ia dexametazon. Mai pot exista anomalii implicnd norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina sau sistemele de neurotransmitori ale acidului gammaaminobutiric, dup cum demonstreaz studiile metaboliilor neurotransmitorilor, funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice i funciei neuroendocrine.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele maniacale (vezi pag. 353), Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolesceni s .includ elemente psihotice i s fie asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec colar sau uz de o substan. Un numr semnificativ de adolesceni au, dup ct se pare, un istoric de probleme de comportament durnd de mult timp i care preced debutul unui episod maniacal franc. Este neclar dac aceste probleme reprezint un prodrom prelungit al tulburrii bipolare sau o tulburare independent. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaiile specifice referitoare la sex.

Evoluie
Etatea medie la debut pentru primui episod maniacal se situeaz la nceputul anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescen, iar n altele dup etatea de 50 de ani. Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de cteva zile. Frecvent, episoadele maniacale survin dup stresori psihosociali. Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva luni, sunt mai scurte i se termin mai brusc dect episoadele depresive majore, n multe cazuri (50%~60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie. Daca episodul maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de recuren n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu debut postpartum" este aplicabil (vezi pag. 422).

Diagnostic diferenial
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast' precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Un debut tardiv al primului episod maniacal (de ex., dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii etiologice a unei condiii medicale generale ori a unei substane.

Episodul Maniacal O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de ex v un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele maniacale care survin numai n contextul intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome asemntoare cu cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare; afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac tratamentul este verarnente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are debutul n timp ce persoana a primit tratamentul. Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Cu toate c episoadele maniacale i cele hipomaniacale au o list identic de simptome caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete. Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent1 pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin 1 sptmn, aceasta va constitui un episod mixt. Tulburarea hiperactivitate/deficii de atenie i episodul maniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, naiiite de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive sau crescute, ori a elementelor psihotice.

362

Tulburrile Afective

Criteriie de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A. 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd cei puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea) B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: (1) stim de sine exagerat sau grandoare; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; (4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; (5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie; (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite). C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocarvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I).

Elementele'episodului
Un episod mixt se caracterizeaz printr-o perioad de timp (durnd cel puin o sgtmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major, aproape n fiecare zi (criteriul A). Individul experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) i episodului depresiv major (vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,

Episodul Mixt

'

383

dereglarea apetitului, elemente psihotice i idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul C). Simptome similare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei, ori medicaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte i nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt un tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente mixte, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt n legtur cu o substan sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important de avut n vedere la copii i la adolesceni.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale i episoadelor depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizai n gndirea sau comportamentul lor. Deoarece indivizii n episoadele mixte experienteaz mai mult disf orie dect o fac cei n episod maniacal, este foarte probabil ca ei s solicite ajutor. Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt bine studiate, dei observaiile de pn acum indica date fiziologice i endocrine similare cu cele constatate n episoadele depresive majore.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate la episoadele depresive majore sunt relevante, de asemenea, i pentru episoadele mixte (vezi pag. 353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum i la indivizii n etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolar, i pot fi mai frecvente la

Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr-un episod maniacal ori dintr-un episod depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie schimbat n cel de tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, cM i de simptome

364

Tulburrile Afective

depresive. Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i se pot reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz ntr-un episod depresiv major. Este extrem de rar cazul ca un episod mixt: s evolueze ntr-un episod maniacal.

Diagnostic diferenial
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele mixte, maniacale i depresive, nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi precipitate de uzul unui drog de abuz (de ex., simptomele maniacale i depresive care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente mixte; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte). Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i episoadele maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt caracteristice, att unui episod maniacal complet, ct i unui episod depresiv major complet (exceptnd durata). Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul mixt sunt ambele caracterizate printr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus si negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de.7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, absena dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihotice. Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de acpmuTiM nnpnri simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la frustrare sczute. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea afectiv poate fi diagnosticat i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.
' I I '
/ '

Episodul Hipomaniacal

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt

A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal (vezi pag. 362), ct i pentru episodul depresiv major (vezi pag. 356) (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I.

Elementele episodului
Un episod hipomaniacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent care dureaz cel puin patru zile (criteriul A). Aceast perioad de dispoziie anormal trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea (nondelirant), scderea necesitii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescut n activiti orientate spre un scop sau agitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B). Dac dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente. Aceast list de simptome adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag. 357), exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente. Dispoziia n cursul episodului hipomaniacal trebuie s fie net distinct de dispoziia nondepresiv uzual a individului i trebuie s existe o schimbare net n funcionare, care nu este caracteristic funcionrii uzuale a individului (criteriul C). Deoarece modificarea dispoziiei i funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii (criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori (de ex., a membrilor familiei). Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de important n evaluarea adolescenilor. Contrar episodului maniacal, episodul hipomaniacal nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, i nu exist elemente psihotice (criteriul E). Modificarea n activitate la unii indivizi poate lua forma unei creteri considerabile n eficien, randament sau creativitate. ns, la alii, hipomania poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional.

3S6

Tulburrile Afective

Perturbarea de dispoziie i alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic). Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul F). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade hipomaniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II), De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale i hipomaniacale dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale i hipomaniacale care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca o schimbare net de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru interaciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este considerat tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine exagerat, de regul Ia nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea marcat (criteriul Bl). Foarte frecvent exist o necesitate sczut de somn (criteriul B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie. Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual, dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spirite, calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3), Fuga de idei nu este rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4). Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista i o cretere a activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsiv, cum ar fi efectuarea excesiv de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite /(criteriul B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal.

Elemente i tulburri asociate

Elementele asociate ale episodului hipomaniacal sunt similare cu cele ale episodului maniacal. Dispoziia poate fi caracterizat ca disforic dac simptome iritabile sau depresive sunt mai proeminente dect euforia n tabloul clinic.

Tulburrile Afective

367

Elemente specifice culturii,i etii

Consicteraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele hipomaniacale (vezi pag. 353). La persoanele mai tinere (de ex v la adolesceni), episoadele hipomaniacale pot fi asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec colar sau uz de o substan.

Evoluie
Un episod hipomaniacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de o zi sau dou. Episoadele pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i de regul sunt mai brute ca debut i mai scurte ca durat dect episoadele depresive majore. n multe cazuri, episodul hipomaniacal poate fi precedat sau urmat de un episod depresiv major. Studiile sugereaz-c 5%-l5% dintre indivizii cu hipomanie vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal.

Diagnostic diferenial
Episodul hipomaniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele hipomaniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele hipomaniacale care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n a stabili daca tratamentul este realmente cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod hipomaniacal primar s debuteze n timp ce persoana primea tratamentul (vezi pag. 406). Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Dei episoadele maniacale i episoadele hipomaniacale au liste identice de simptome caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete.

368

Tulburrile Afective

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul hipomaniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, i absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale. Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii care au fost depresivi n mod cronic i nu sunt deprini s experienteze o stare de dispoziie nondepresiv.

Criterllie de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil persistent, durnd cel puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia nondepresiv uzual. B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: (1) stim de sine exagerat sau grandoare; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3 ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu; (4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate; (5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi neimportani sau irelevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie; (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (de ex., persoana se angajeaz n efectuarea de cumprturi excesive, n indiscreii sexuale, n investiii n afaceri nesbuite). C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome. D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, i nu exist elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie sa fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.

Tulburrile Depresive

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349), fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare depresiv major. In afara de aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i sa nu fie suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul B). Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un singur episod cu simptorne care se intensific sau se amendeaz i dou episoade separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. In cursul acestei perioade de 2 luni este vorba, fie de o rezoluie complet a simptornelor, fie de prezena de simptome depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n remisiune parial). Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, sever, fr elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n remisiune complet (vezi pag. 412). Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac sirnptorncic maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).

- 370

Tulburrile Afective

Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i elementele episodului curent: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente cat tonice (vezi pag. 418). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postparturn (vezi pag. 422). Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului depresiv major, precum i patternul celui mai recent episod: n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor i prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic complet) (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (vezi pag. 425).

Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup cum urmeaz: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente). 3. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup curn urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac severitatea episodului curent sau starea de remisiune curent a tulburrii nu este specificat, atunci cea de a cincea cifr este 0. Nu pot fi codificai ali *specificani pentru tulburarea depresiv major. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare depresiv major, specificanii codificai cu cea de a

Tulburarea Depresiv Major

'

371

patra cifr (de ex., recurent), specificanii codificai cu cea de a cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani (fr coduri) ci corespund4 celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu recuperare interepisodic complet); de ex., 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Tulburarea depresiv major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15% dintre indivizii cu tulburare depresiv major sever mor prin suicid. Date epidemiologice sugereaz, de asemenea, c exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu tulburare depresiv major n etate de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare depresiv major admii n cmine spital pot avea o probabilitate crescut considerabil de moarte n primul an. Printre indivizii din unitile medicale generale, cei cu tulburare depresiv major au mai mult durere i maladii somatice i o funcionare fizic, social i a rolului redus. Tulburarea depresiv major poate fi precedat de tulburarea distimic (10% n eantioanele epidemiologice i 15%-25% n eantioanele clinice). Se estimeaz, de asemenea, c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic doar vor ajunge s aib un prim episod depresiv major. n mod frecvent, concomitent cu tulburarea depresiv major survin i alte tulburri mentale (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesivo-compulsiv, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline). Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu tulburarea depresiv major sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi pag. 352). Nici una dintre acestea nu are valoare diagnostic pentru tulburarea depresiv major, dar s-a constatat c sunt prezente ca anormale n grupurile de indivizi cu tulburare depresiv major n comparaie cu subiecii de control. Perturbrile neurobiologice, cum ar fi concentraiile crescute de glucocorticoid i anomaliile EEG ale somnului, prevaleaz ia indivizii cu elemente psihotice i la cei cu episoade mai severe sau cu elemente melancolice. Cele mai multe anomalii de laborator sunt dependente de stare (adic, sunt prezente numai cnd i simptomele depresive sunt prezente). Datele sugereaz ns c unele anomalii EEG de somn persist n remisiunea clinic ori pot preceda debutul episodului depresiv major. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu condiii medicale generale severe sau cronice prezint un risc crescut de a dezvolta o tulburare depresiv major. Pn la 20%-25% dintre indivizii cu anumite condiii medicale generale (de ex., diabet, infarct de miocard, neoplasme, ictus) vor prezenta o tulburare depresiv major n cursul evoluiei condiiei lor medicale generale. Tratamentul condiiei medicale generale este mai complex, iar prognosticul mai puin favorabil, dac este prezent tulburarea depresiv major, n plus, prognosticul tulburrii depresive majore este afectat in mod nefavorabil de condiii medicale generale cronice concomitente (de ex., episoadele sunt mai lungi, iar rspunsul la tratament mai ru).

372

Tulburrile Afective

Elemente specifice culturii, etii i sexului

i Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru episodul depresiv major (vezi pag. 353). Studiile epidemiologice sugereaz efecte .semnificative de cohort n riscul pentru depresie. De exemplu, indivizii nscui ntre 1940 i 1950 par a avea o etate mai mic la debut i un risc pe via pentru depresie mai mare dect cei nscui nainte de 1940. Exist unele probe c elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe cnd elementele melancolice sunt mai frecvente la indivizii depresivi mai n etate. La cei cu debutul depresiei mai tardiv n via, exist probe de hiperintensitate a substanei albe subcorticale asociate cu maladie cerebrovasculaf. Aceste depresii vasculare" sunt asociate cu deteriorri neuropsihologice mai mari i cu rspunsuri mai rele la terapiile standard. Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de dou ori mai frecvent la femeile adolescente i adulte dect la brbaii adolesceni i aduli. La copii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur.

Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de valori pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare. Riscul pe via pentru tulburarea depresiv major n eantioanele comunitare variaz ntre 10% i 25% pentru femei, i ntre 5% i 12% pentru brbai. Prevalenta punctual a tulburrii depresive majore Ia aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% i 9% pentru femei, i ntre 2% i 3% pentru brbai. Ratele de prevalent pentru tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.

Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe Ia orice etate, cu o etate medie la debut situat ia jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea la debut este n descretere la cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive majore recurente este variabil. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin muli ani fr nici un fel de simptome depresive, n timp ce alii au racemi de episoade i, n fine, alii au episoade din ce n ce mai frecvente, pe msur ce avanseaz n etate. Unele date sugereaz c perioadele de rernisiune dureaz, n general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii. Numrul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior. Cel puin 60% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib un al doilea episod. Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint tulburare bipolar I). Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a dezvolta' episoade adiionale i de a continua patternul de recuperare interepisodic parial. Specificanii de evoluie longitudinal, cu recuperare interepisodic complet i fr recuperare interepisodic complet (vezi pag. 424)

Tulburarea Depresiv Major

373

pot avea, prin urmare, valoare prognosiic. Un numr oarecare de indivizi au tulburare distirnic preexistent debutului tulburrii depresive majore, episod unic. Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament suplimentar fazei acute i o perioad mai lung de continuare a tratamentului pentru a atinge i menine o stare eutimic mai complet i de mai lung durat. Studii catamnestice empirice sugereaz ca la un an dup diagnosticarea unui episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet, aproximativ 20% continu s aib cteva simptome care nu mai satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare depresiv major, n remisiune parial), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv. Severitatea episodului depresiv major iniial pare a predicta persistena. Condiiile medicale generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente. Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul. Studiile sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important n precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major i un rol redus n apariia episoadelor urmtoare. Condiiile medicale generale cronice i dependena de o substan (n special dependena de alcool sau de cocain) pot contribui la debutul i exacerbarea tulburrii depresive majore. Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihotice i lentoare psihomotorie, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte posibil sa indice o evoluie bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare.

Pattern familia!
Tulburarea depresiv major este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n populaia general. Exist probe de risc crescut de dependen alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte i poate exista o inciden crescut a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie la copiii adulilor cu aceast tulburare.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag. 354). Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomamacale (fr nici un istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s fie distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de

374

Tulburrile Afective

laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I. (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. n tulburarea depresiv major, dispoziia depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani. Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de- dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost prezente muli ani. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de severitate i numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un 'episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronica (dac criteriile mai sunt nc satisfcute) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice. Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii delirante i tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive pot fi considerate eiemente asociate ale acestor tulburri i nu merit a fi diagnosticate separat. Cnd ns, simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte), diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea depresiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial poate fi utilizat pentru a face aceast distincie.

Tulburarea Depresiv Major

375

La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n'concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major din tulburarea depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare medical general detaliat i luarea n consideraie a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unei tulburri depresive majore de demen. n demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul cu tulburare depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.

Criteriile de diagnostic pentru 296.2x Tylbyrarea Depresiv Major Episod Unic

A. Prezena unui singur episod depresiv major (vezi pag. 356). B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori. tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente pshotice; Sever, cu eiemente psihotice; Cronic (vezi pag. 417). Cu eiemente catatonice (vezi pag. 418). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu eemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau elementele celui mai recent episod: n remisiune parial; n rernisiune complet (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cii elemente catatonice (vezi pag. 418). Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422).

376

'

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru 296.3x Tulburarea Depresiv Majora Recurent:

A. Prezena a dou sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 356). Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag, 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 417). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau elementele celui mai recent episod: n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 417). Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). De specificat: Speciicanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (vezi pag. 426)

300.4 Tulburarea Distimic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii distimice l constituie dispoziia depresiv cronic, survenind cea mai mare parte a zilei, mai -multe zile da dect nu, timp de cel puin 2 ani (criteriul A). Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca trist ori abtut". La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect depresiv, iar durata minim cerut este de numai 1 an. n cursul perioadelor de dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomnie, energie sczut sau fatigabilitate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate n a lua decizii i sentimentul de disperare (criteriul B). Indivizii pot remarca prezena notabil a unui interes sczut i a autocriticii, vzandu-se adesea pe ei nii ca neinteresani sau incapabili. Pentru c aceste simptome au devenit att de mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex., eu totdeauna am fost astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat n mod direct despre ele de ctre examinator. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) nici un fel de intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C). Diagnosticul de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 ani de simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D). Dac simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major). Dup primii 2 ani de tulburare distimic, episoadele depresive majore pot fi suprapuse peste tulburarea distimic. n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea depresiv major, ct i tulburarea distimic. ndat ce persoana revine la linia de baz distimic (adic, criteriile pentru episodul depresiv major nu mai sunt satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai tulburarea distimic. Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un episod maniacal (pag. 357), im episod mixt (pag. 362) ori un episod hipomaniacal (pag. 365), ori dac au fost satisfcute vreodat.criteriile pentru tulburarea ciclotimic (criteriul E). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus dac simptomele depresive survin exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri. Tulburarea distimic nu
QL4Q riarrnr\cfir3fa /Io acamana^ An^x TiorHirKamp ^cfp rlsrnr^f perfAnT fi'/inlncHrA

directe ale unei substane (de ex., alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori unei condiii medicale generale (de ex,, hipotiroidismul, maladia Alzheimer) (criteriul G). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul H).

378

Tulburrile Afective

Specificani
Etatea la tiebut i patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificani: Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simptomelor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este foarte probabil c vor prezenta ulterior episoade depresive majore. Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu. Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale tulburrii distimice sunt similare cu cele ale episodului depresiv major (pag.352). Multe studii sugereaz c simptomele ntlnite cel mai frecvent n tulburarea distimic sunt sentimentele de insuficien, pierderea generalizat a interesului sau plcerii, retragerea social, sentimentele de culp ori ruminaia referitoare la trecut, sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroas excesiv i activitatea, eficacitatea sau productivitatea redus. (Anexa B prevede o alternativ la criteriul B pentru uzul n studiile de cercetare care include aceti itemi). La indivizii cu tulburare distimic, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului, apetitului, greutii i simptome psihomotorii) par a fi mai puin frecvente dect la persoanele cu episod depresiv major. Cnd este prezent tulburarea distimic fr tulburare depresiv major anterioar, acest fapt constituie un factor de risc pentru dezvoltarea tulburrii depresive majore (n condiii clinice pn la 75% dintre indivizii cu tulburare distimic vor prezenta tulburarea depresiv major n decurs de cinci ani). Tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburrile de personalitate borderline, histrionic, narcisistic, evitant i dependent. ns, aprecierea elementelor unei tulburri de personalitate este dificil de fcut la astfel de indivizi, pentru c simptomele afective cronice pot contribui ia problemele interpersonale sau pot fi asociate cu o percepere de sine distorsionat. Alte tulburri cronice de pe axa I (de ex., dependena de o substan) sau stresorii psihosociali cronici pot fi asociai cu tulburarea distimic la aduli. La copii, tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de conduit, tulburrile anxioase, tulburrile de nvare i cu retardarea mental. Date de laborator asociate. Aproximativ 25%-50% dintre adulii cu tulburare distimic au unele dintre elementele polisomnografice constatate ia indivizii cu tulburare depresiv major (de ex., reducerea latenei micrilor oculare rapide [REM], creterea densitii REM, reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea continuitii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un istoric familial pozitiv pentru tulburarea depresiv major) i pot rspunde rnai bine la medicamentele antidepresive) dect cei fr astfel de date. Dac anomaliile polisomnografice se ntlnesc i la cei cu tulburare distimic pur" (adic, la cei fr istoric de episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresunea la dexametazon nu este frecvent n tulburarea distimic, n afar de cazul cnd, de asemenea, sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.

Tulburrile Afective

379

Elemente specifice etii i sexului

La copii, tulburarea distimic pare a surveni n mod egal la ambele sexe i duce adesea la deteriorarea performanei colare i interaciunii sociale. Copiii i adolescenii cu tulburare distimic sunt de regul iritabili i capricioi, precum i depresivi. Ei au o stim de sine sczut i aptitudini sociale reduse, i sunt pesimiti. n perioada adult, este posibil ca tulburarea distimic s apar de dou, trei ori mai frecvent la femei dect la brbai.

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv major suprapus) este de aproximativ 6%. Prevalenta punctual a tulburrii distimice este de aproximativ 3%.

Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce i insidios (de ex., n copilrie, adolescen ori de timpuriu n viaa adult), precum i o evoluie cronic. n mediul clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul suprapus tulburarea depresiv major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dac tulburarea distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele de tulburare depresiv major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente.

Pattern familia!
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburare depresiv major dect n populaia general. n afar de aceasta, att tulburarea distimic, ct i tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea depresiv major (pag. 373). Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de dificil'din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare, iar diferenele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenei i severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unu sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de funcionare ai persoanei, pe cnd tulburarea distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe i cronice tare sunt prezente de rxiuli 3ni. Cnd tuiuurarea uistimica u.ure-aza ce rnuii ani, perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a persoanei. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv

Tulburrile Afective major ('adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 ani de sirnptome distimice) ori daca a ^existat o remisiune complet a tulburrii depresive majore (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice. Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune dac simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale). Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., scleroza multipl) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., diabet zaharat). Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general cronic ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele depresive i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Adesea exist indicii ale unei perturbri de personalitate coexistente. Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.

Criteriile de diagnostic pentry 300.4 Tulburarea Distimic

A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute de alii, timp de cel puin 2 ani. Not: La copii i la adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an. B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau a mai multe) dintre urmtoarele: (1) (2) (3) (4) (5) apetit redus sau mncat excesiv; insomnie sau hipersomnie; energie sczut sau fatigabilitate; stim de sine sczut; capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii;

tF<} contimontp rlknprarp . ~.. ~....~.. -~ HP .r.-.~..~ x ,

C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat. D. Nici un episod depresiv major (vezi pag.356) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major, n remisiune parial.

311 Tulburarea Depresiv Fr Alt Specificaie

381

Not; Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau ximptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. E. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 363) i nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic. F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant. G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul). H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Debut precoce: daca debutul survine nainte de etatea de 21 de ani. Debut tardiv: dac debutul are ioc la etate de 21 de ani sau mai trziu. De specificat,(pentru cei mai receni 2 ani ai tulburrii distimice): Cu elemente atipice (vezi pag. 420).

Categoria de tulburare depresiv fr alt specificaie include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (vezi pag. 679) ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas (vezi pag. 680). Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburri anxioase fr alt specificaie (vezi pag. 484). Exemplele de tulburare depresiv fr alt specificaie includ: 1. Tulburarea disforica premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse activiti) survenind de regul n ultima sptmn a fazei luteale (i care se remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei). Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera n mod semnificativ cu serviciul, coala ori cu activitile uzuale, i s fie complet absente timp de cel puin o sptmn dup menstruaii (vezi pag. 771 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de cel puin 2 sptmni, dar cu mai puin de cinci iterni cerui pentru tulburarea depresiv major (vezi pag. 775 pentru criteriile de cercetare sugerate).

382

Tulburrile Afective

3.. Tulburarea depresiv scurt recurent: episoade depresive durnd de la 2 zile pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni (neasociat cu ciclul menstrual) (vezi pag, 778 pentru criteriile de cercetare sugerate). 4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag. 767 pentru criteriile de cercetare sugerate). 5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei. 6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale.generale ori indus de o substan.

Aceast seciune include tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie. Exist ase seturi de criterii separate pentru tulburarea bipolar I: episodul maniacal unic, cel mai recent episod hipomaniacal; cel mai recent episod maniacal; cel mai recent episod mixt; cel mai recent episod depresiv i cel mai recent episod nespecificat. Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au avut un prim episod de manie. Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avut episoade afective recurente.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta fiind caracterizat prin apariia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi pag. 357) ori episoade mixte (vezi pag. 362). Adesea indivizii au avut, de asemenea, unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunerii la un toxic) sau episoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. n afar de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Tulburarea bipolar I este subclasificat la cea de a patra cifra a codului n raport cu faptul dac individul se afl la primul episod (de ex., episod maniacal unic) ori dac tulburarea este recurent. Recurena este indicat, fie printr-o schimbare n polaritatea episodului, ori printr-un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome maniacale. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt,

Tulburarea Bipolar I

383

ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntf-un episod depresiv major. Din contra, un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod. Pentru tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent) poate fi specificat (cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent episod nespecificat).

Specificanti
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag. 411) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i pentru a descrie elementele celui mai recent episod: n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411) Cu elemente catatonice (vezi pag. 417) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie elementele episodului curent (sau, dac actualmente nu sunt satisfcute, dar cel mai recent episod de tulburare bipolar I a fost un episod depresiv major, aceti specificanti se aplic acelui episod): Cronic (vezi pag- 417) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic complet) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,

Tulburrile Afective dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau complet, natura "celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4, dac episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomaniacal ori un episod maniacal, 5, dac acesta este un episod depresiv major, 6, dac acesta este un episod mixt, i 7, dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat. 3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal i tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, dup cum urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I, dup cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Ali specificani pentru tulburarea bipolar I nu pot fi codificai. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a cincea cifr este totdeauna 0. Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie listai n urmtoarea ordine: tulburarea bipolar I, specificanii codificai cu cea de a patra cifr (de ex., cel mai recent episod maniacal), specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr cod) ci corespund evoluiei episodului (de ex., cu ciclare rapid); de exemplu, 296.54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid. De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt, diagnosticul va fi indicat ca 296.Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet survine la 10%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I. Ideaia suicidar i tentativele de suicid este foarte probabil c apar cnd individul este ntr-o stare depresiv sau mixt. Maltratarea copilului, a soiei (soului) ori alt comportament violent poate surveni n cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice. Alte probleme asociate includ chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional, divorul ori comportamentul antisocial episodic. Tulburarea bipolar I este asociat cu tulburrile provocate de uzul de alcool sau de alte substane la muli indivizi. istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alt substan. Uzul concomitent de alcool i de alte substane este asociat cu un numr crescut de spitalizri i de e voluie mai rea a maladiei. Alte tulburri mentale asociate includ anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, panica i fobia social. Date de laborator asociate. Dup ct se pare, nu exist date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar I sau care s disting episoadele

Tulburarea Bipolar I

385

depresive majore din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major sau tulburarea bipolar II. Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte, leziuni subcorticale sau periventriculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O etate la debut dup 40 de ani pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. Hipotiroidism n prezent sau n trecut ori proba de laborator a unei hipofuncii tiroidiene uoare poate fi asociat cu ciclarea rapid (vezi pagina 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele maniacale la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La indivizii fr tulburare afectiv preexistent ns, hipertiroidismul nu provoac de regul simptome maniacale.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Nu exist comunicri referitoare la incidena difereniat a tulburrii bipolare I n funcie de ras sau etnie. Exist unele date conform crora climcienii au tendina de a supradiagnostica schizofrenia (n locul tulburrii bipolare) la unele grupuri etnice i la indivizii mai tineri. Aproximativ 10%15% dintre adolescenii cu episoade depresive majore recurente vor ajunge s dezvolte tulburarea bipolar I. Episoadele mixte par a fi mai probabile la adolesceni i la adulii tineri dect la adulii mai n etate. Studii epidemiologice recente efectuate n Statele Unite indic faptul c tulburarea bipolar I este la fel de frecvent la brbai ca i la femei (contrar tulburrii depresive majore, care este mai frecvent la femei). Sexul pare a fi n relaie cu ordinea de apariie a episoadelor maniacale i depresive majore. Primul episod la brbai este foarte posibil s fie unul maniacal. Primul episod la femei este foarte posibil s fie unul depresiv major. La brbai, numrul de episoade maniacale este egal sau excede numrul de episoade depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive majore. In afara de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c simptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor maniacale sunt, de asemenea, mai frecvente la femei, dar nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot prezenta un risc propriu pentru simptomele afective depresive sau intricate. Femeile cu tulburare bipolar I au un risc crescut de a prezenta episoade ulterioare n perioada de postpartum imediat. Unele femei au primul lor episod n cursul perioadei de postpartum. Specificantul cu debut postpartum" poate fi utilizat pentru a indica faptul c debutul episodului a survenit n primele 4 sptmni dup naterea copilului (vezi pag. 422). Perioada premenstrual poate fi asociat cu nrutirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal n evoluie.

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii bipolare I n eantioanele comunitare a variat de la 0,4% la 1,6%.

336

Tulburrile Afective

Evoluie

'

Etatea medie la debut este de 20 ani, att pentru brbai ct i pentru femei. Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aib i alte episoade n viitor. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea sau dup un episod depresiv major. Adesea, episoadele maniacale preced sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un mod caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul pe via al episoadelor (att maniacale, ct i depresive majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Studiile referitoare la evoluia tulburrii bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr-un interval de 10 ani. Intervalul dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate. Exist unele date, precum c modificrile n orarul somn-vigilitate, cum ar fi cele care survin n timpul schimbrii fusului orar sau al deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe) episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomaniacale) care survin n cursul unui an da. Dac este prezent acest pattern, el este notat prin specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic mai sever. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, unii (20%-30%) continu s prezinte labilitate afectiv i alte simptome afective reziduale. Nu mai puin de 60% prezint dificulti interpersonale sau profesionale cronice ntre episoadele acute. Simptome psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod maniacal sau mixt nonpsihotic. Cnd un individ are episoade maniacale cu elemente psihotice, este foarte posibil ca i episoadele maniacale ulterioare s aib elemente psi-hotice. Recuperarea interepisodic incomplet este mai frecvent cnd episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia.

Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente crescute de tulburare bipolar I (4%-24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) i de tulburare depresiv major (4%-24%). Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut. Studiile pe gemeni i pe adoptai ofer proba incontestabil a influenei genetice pentru tulburarea bipolar I.

Diagnostic diferenial
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte i hipomaniacale din tulburarea bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unef* condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina. fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.

Tulburarea Bipolar I O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive, maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., dispoziia euforic, aprnd numai n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare cu cele observate ntr-un episod maniacal sau mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant sau de fototerapie. Astfel de episoade pot fi diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I. Cnd se consider ns c uzul de o substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu autonom o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolara I. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major i de tulburarea distimic prin istoricul pe via al a cel puin un episod maniacal sau mixt. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolar I. n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciciotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Dac un episod maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, atunci tulburarea ciclotimic i tulburarea bipolar I pot fi diagnosticate ambele. Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv, schizofrenia i tulburarea delirant) i tulburarea bipolar I poate fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n evoluia lor. n contrast cu tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind n absena unor simptome afective proeminente. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar i istoricul familial. Simptome maniacale i depresive pui fi prezente n schizofrenie, tulburarea delirant i tulburarea psihotic fr alt specificaie, dar rar sunt suficiente ca numr, durat i pervasivitate pentru a satisface criteriile pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major. Cnd'ns sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular), un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specificaie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr alt specificaie.

Tulburrile Afective Dac exist o alternare extrem,de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele maniacale i cele depresive (de ex v cteva zile ,de simptome exclusiv maniacale urmate de cteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel de tulburare bipolar fr alt specificaie.

A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) i nici un fel de episoade depresive n trecut. Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de ia depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale. B. Episodul .maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat dac: Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent i/sau elementele sae: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 410) Cu elemente ca.tatonice (vezi pag.418) Cu debut postparturn (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, s se specifice statusul clinic curent ai tulburrii bipolare I sau elementele celui mai recent episod: In rernisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 410) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422)

Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar i, cei mai recent Episod Hipomaniaeai
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniaeai (vezi pag. 368). B Anterior a existat ce! puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Episoadele afective de ia criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.

Tulburarea Bipolar I

Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar I, cel mai recent Episod Hipomanacal (continuare)
De specificat: Specificani de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolar I, cel mai recent Episod Maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 362). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, sa se specifice statusul su clinic curent i/sau elementele celui mai recent episod maniacal: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 413) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau elementele celui mai recent episodmaniacal: n rernsiune parial, n rernisiune complet (vezi pag. 414) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

390

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru 296.6x Tulburarea iipolar I, cel mai recent Episod Mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 365). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul mixt, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente pshotice (vezi pag. 415) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod mixt, sa se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare i i/sau elementele celui mai recent episod mixt: n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 416) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Tulburarea Bipolar

Criteriile de diagnostic pentru 296.5x Tulburarea Bipolar i, cel mai recent Episod Depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu elemente meiancaiice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod tlepresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major : n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum- (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu cciare rapid (vezi pag. 427)

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea Bipolar i, cel mai recent Episod Nespecificat
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele'afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, . tulburarea schizofreniform ori tulburarea psibotic fr alt specificaie. E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex. hipertiroidismul). De specificat: . Specficanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare nterepisodic) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se apic numai patternuiu episoadelor depresive majore) (vezi pag. 425) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore (criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B). Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezena unui episod maniacal sau mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau expunerii la un toxic) sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II. n afar de aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D). Simptomele

SKTI

296.89 Tulburarea Bipolar II {Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)

393

trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, episoadele hipomaniacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare. n schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr-un pattern cronic de episoade afective imprevizibile i funcionare profesional sau interpersonal inconstant, fluctuant. Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomaniacale ca patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor. Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nui amintesc perioadele de hipomanie fr evocri din partea amicilor sau rudelor apropiate. Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n stabilirea diagnosticului de tulburare bipolar II.

Specificani
Urmtorii specificani pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute actualmente pentru un episod hipomaniacal sau un episod depresiv major, natura celui mai recent episod: Hipomaniacal. Acest specificrii' este utilizat daca episodul curent (sau cel mai recent) este un episod hipomaniacal. Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai recent) este un episod depresiv major. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) ' Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod hipomaniacal sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare II i pentru a descrie elementele celui mai recent episod depresiv major (numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv): n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) .

S 1 f | | | | ~i s f

< | '; ; v

394

Tulburrile Afective

Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul sa-u frecvena episoadelor: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv), specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex., moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet (de regul, n cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind Ia 10%15% dintre persoanele cu tulburare bipolar II. Chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional sau divorul, pot fi asociate cu tulburarea bipolar II. Tulburrile mentale asociate includ abuzul sau dependena de o substan, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, panica, fobia social i tulburarea de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Dup ct se pare nu exist elemente de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar II sau care s disting episoadele depresive majore din tulburarea bipolar II de cele din tulburarea depresiv major sau din tulburarea bipolar I. Datele examinrii somatice i condiii medicale generale asociate. O etate la debut pentru primul episod hipomaniacal dup etatea de 40 ani trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale sau uzului unei substane. Hipotiroidismul actualmente sau n trecut sau datele de laborator despre o hipofuncie tiroidian uoar pot fi asociate cu ciclarea rapid (vezi pag- 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La ali indivizi ns hipertiroidismul nu cauzeaz de regul simptome hipomaniacale.

Elemente specifice sexului

Tulburarea bipolar II pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai. Sexul pare a fi n legtura cu numrul i tipul de episoade hipomaniacale i depresive majore. La brbai numrul de episoade hipomaniacale este egal sau depete pe cel al

296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)

395

episoadelor depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive majore. n afar de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c sirnptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor hipomaniacale pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, dei nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui risc aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolar II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente n perioada de postpartum imediat.

Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de aproximativ 0,5%.

Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolar II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele hipomaniacale preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoade (att hipomaniacale, ct i depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n etate. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade afective (hipomaniacale sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe) survenind n cursul unui an dat, Dac este prezent acest pattern, el este menionat prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic ru. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. n episoadele hipomaniacale nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacale sau depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un episod maniacal.

Pattsrn fsmilis!
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I i tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.

Diagnostic diferenial
Episoadele hipomaniacale i depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii

396

Tulburrile Afective

medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi-consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea ia un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., un episod similar episodului depresiv major, survenind numai n contextul abstinenei de cocain, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie. Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitripdlin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Cnd ns uzul de o substan sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex., episodul continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major prin istoricul pe via a cel puin un episod hipomaniacal. Atenia acordat n cursul interviului faptului dac exist un istoric de hipomanie euforic sau disforic este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare bipolar II, pvrezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale i numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice sau de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade depresive majore. Dac un episod depresiv major survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, este pus diagnosticul adiional de tulburare bipolar II. Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv, schizofrenie i tulburarea delirant). Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt caracterizate roate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective proeminente. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar si istoricul familial.

296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)

Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea Bipolar IS

A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag..356). B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniaca! (vezi pag. 368). C Nu a existat niciodat un episod maniacal (pag. 362) ori un episod mixt (pag. 365). D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat episodul curent sau cel mai recent; Hipomaniacai: daca actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Depresiv: dac actualmente (sau ce! mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356) Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr eiemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi-418) Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postparturn (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod hipomaniacal sau depresiv major, s se specifice statusu! clinic al tulburrii bipolare II i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major (numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv): n rernisiune parial, n remisiune compiet (vezi pag. 411) Not: Codurile cu cinci cifre specificate la pag. 413 nu pot fi utilizate aici deoarece codul pentru tulburareabipolar II utilizeaz deja cea de a cincea cifr. Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag, 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

398

Tulburrile Afective

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi pag. 365) i numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A). Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom pentru un episod hipomaniacai. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune mimai dac n perioada iniial de 2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt diagnosticate att tulburarea ciclotimic, cat i tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (criteriul E). Dei unii oameni pot funciona extrem de bine n cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice, adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental, capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu po avea ncredere).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Pot fi prezente tulburri n legtur cu o substan i tulburri de somn (adic, dificulti n iniierea i meninerea somnului).

Elemente specifice etii i sexului

Tulburarea ciclotimic ncepe adesea precoce n via, iar uneori este considerat a reflecta o predispoziie temperamental pentru alte tulburri afective (n special, pentru tulburrile bipolare). Pe eantioanele comunitare, tulburarea ciclotimic este, dup ct se pare, Sa fel de frecvent la brbai i la femei. n condiii clinice, femeile cu tulburare ciclotimic este posibil s fie prezente pentru tratament ntr-un procent mai mare dect brbaii.

Tulburrile Afective

'

399

Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la 0,4% pn la 1%. Prevalenta n cliniciie de tulburri afective poate merge de la 3% pn la 5%.

Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios i o evoluie cronic. Exist un risc de 15-50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o tulburare bipolar I sau II.

Pattern familial
Tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburare ciclotimic dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o substan. n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I.

Diagnostic diferenial
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente mixte, cnd perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, ca simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Oscilaiile afective frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup ncetarea uzului de dro. Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid i tulburarea bipolar II cu ciclare rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor i marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid" cere s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major, maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod

400

Tulburrile Afective

maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major), mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclotimic. Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate borderline, ct si tulburarea ciclotimic.

Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea Ciclotimiei

A. Pentru cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi pag. 368) i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie.s fie de cel puin un an. B. n cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a aflat fr sirnptomele de ia criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat. C. Nici un episod depresiv major (pag. 356), episod maniacal (pag. 362) ori episod mixt (pag. 365) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii. Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i la adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea bipolar I, ct i tulburarea ciclotimic) ori episoade depresive majore (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic). D. Simptomele de ia criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

296.80 Tulburarea Bipolar Fr Alt Specificaie

Categoria tulburrii bipolare fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific. Exemplele includ: 1. Alternarea foarte rapid (n decurs de cteva zile) ntre simptome maniacale i simptome depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu ^satifac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal ori pentru un episod depresiv major. 2. Episoade hipomaniacale recurente, fr simptome depresive intercurente. 3. Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirant, schizofrenia rezidual ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.

Alte Tulburri Afective

401

4. Episoadele hipomaniacale mpreun cu simptome depresive cronice, care sunt prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimc, 5. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan.

Alte Tulburri fective 293.83 Tulburarea Afectiv datorat unei Condiii Medicale Generale .
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expansiv sau iritabil (criteriul A). Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade; tipul de simptome predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar numai cu un efort considerabil crescut. n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c tulburarea afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-uri mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre perturbarea afectiv i condiia medical general este una etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale perturbrii afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic

402

Tulburrile Afective

sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta,, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale crete riscul de tentativ de suicid i de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile i dureroase (de ex., cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.

Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care din urmtoarele prezentri de simptome predomin: Cxi elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete "pentru un episod depresiv major. Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 356). Cu elemente maniacale.' Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att sirnptomele maniei, ct i cele ale depresiei, dar nu predomin nici unele.

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general identificat i considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general, de asemenea, trebuie notat pe axa III (de ex., 2.42.9 Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice 1CD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia subtpului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv).

Tulburrile Afective

403

Condiii medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste condiii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladia cerebrovascular (de ex., ictusul), condiii metabolice (de ex., deficiena de vitamina B 12), condiii endocrine (de ex., hiper- i hipotiroidismul, hiper- i hipoparatiroidisrnul, hiper- i hipoadrenocorticismul), condiii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), infecii virale sau de alt natur (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficienei umane [HIV] i anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinrii somatice i datele de laborator asociate, patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic.

Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive. S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice (incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul i maladia Aizheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr-o anumit perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medicale generale fr implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin de 8% n stadiul final al unei maladii renale.

Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen dac simptomele afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei i dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic, (de ex., tulburare afectiv datorat maladiei Aizheimer). Din cauza cerinelor de codificare ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, se pune numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv"; nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de meu-icarnente cu eiecte psiiioscuve/, a abstinenei ^e o substana ori expunem ia un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale

404

Tulburrile Afective

generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indus de o substan). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general). n tulburrile, depresiv major, bipolare i de adaptare nu a putut fi demonstrat existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome (de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Astfel de simptome pledeaz pentru diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt explicate n mod clar i complet de o condiie medical general. Dac clinicianul nu poate stabili dac perturbarea afectiv este primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul.de tulburare afectiv fr alt specificaie.

A. O perturbare afectiv persistent i proeminent predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele: (1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a avea o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deirium, E. Simptomeie cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: Cu elemente depresive: dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 356) Cu eiemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut, eUforic sau iritabil Cu elemente mixte; Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele

Tulburrile Afective

405

Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipertiroidismului, cu elemente depresive; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Not de codificare: Dac simptomele depresive survin ca parte a unei demene vasculare preexistente, simptomele depresive se indic prin codificarea subtipului corespunztor, adic 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv.

Tulburarea Afectiv jndys de o Substan

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l constituie o perturbare afectiv persistent i proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care apar simptomele (adic, n cursul intoxicaiei ori abstinenei), perturbarea poate comporta dispoziie depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt "sau hipomaniacal, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade. Tipul de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort considerabil crescut. Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan dect atunci cnd simptomele afective sunt n.exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i altor factori. Pentru drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, intoxicaia sau abstinena. Tulburrile afective induse de o substan survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, n timp ce tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan. Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De

406

Tulburrile Afective

exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ persistena simptoinelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz i, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afectiv primar anterioare. Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, l-dopa, antidepresivele) sau unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Judecata clinic este esenial n a stabili faptul, daca tratamentul este realmentecauzal ori este vorba de o tulburare afectiv primar care s-a ntmplat s aib debutul n perioada n care persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacale care apar la o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa-metildopa (un agent antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depresive, n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1dopa, pilule anticoncepionale). n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.

Subtipuri specsficani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica urmtoarele prezene de simptome predominante: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv. Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele. Contextul apariei simptomelor afective poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. '. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.

Tulburarea Afectiv indus de o Substan

407

Procedee de nregistrare
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei specifice sau al tratamentului somatic (de ex,, cocain, amitriptilin, terapie electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte tratamente somatice (de ex., terapia eiectroconvulsivant), trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant prezent i specificantul indicnd contextul n care apar simptomele (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu. debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o substan necunoscut.

Substanele specifice
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; halucinogene; inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd, simptome afective includ anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medicamentele antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii i sulfonmidele. Unele medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, monoxidui de carbon i bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective.

Diagnostic diferenia!
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru clasificarea

408

Tulburrile Afective

simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa . de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element caracteristic al abstinenei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este considerabil mai intens dect cea ntlnit de regul n abstinena de cocain i este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (de ex., un medicament anrihiperrensiv) (sau n timpul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele afective se vor remite de regul n decurs de cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s fie luate n considerai alte cauze pentru simptomele afective. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru acestea, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare n tratamentul condiiei medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poate fi necesar pentru a stabili empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie.

Tulburarea Afectiv indus de o Substan

409

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv Inclus de o Substan A. 0 perturbare persistent i proeminent de dispoziie predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare dintre urmtoarele (sau ambele): (1) dispoziie depresiv sau diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba, fie a (1), sau a (2): (I)sirnptomele de la criteriul A apar n timpul sau n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2).utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan. Probele c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan pot include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau uzului unui medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului; ori exist alte probe care sugereaz existena unei tulburri afective ooninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade depresive majore recurente). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Not: Acest diagnostic trebuie pus n iocu unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan specific: (291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84 opiacee; 292.84 phencydidin [sau o substan similar phencyclidinei]; 292.84 sedative, hipnotice sau anxioiitice; 292.84 alt substan [sau o substan necunoscut]). De specificat tipul: - Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil Cu elemente rnixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct i simptorne maniacale, dar nu predomin nici unele

410

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv inclus de o Substan (continuare)

De specificat dac (vezi tabelul de ia pag. 193 pentru aplicabilitate Ia o substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursu! sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori scurt timp dup un sindrom de abstinen

296.90 Tulburarea Afectiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut).

Pentru tulburrile afective sunt prevzui un numr de specificani pentru a crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri ct mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului i ameliorarea prediciei prognostice. Urmtorii specificani aparin episodului curent (sau a celui mai recent): Severitate/Psihotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice, Cu elemente atipice, Cu debut postpartum. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai cu cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru cele mai multe tulburri afective. Ceilali specificani nu pot fi codificai. Tabelul 1 indic specificanii episodului care se aplic la fiecare tulburare afectiv (vezi pag. 411).

Specificanii pentru* descrierea Episodului Curent sau a celui mai Recent

Tulburarea depresiv major, episod unic Tulburarea depresiv . major, recurent Tulburarea distimic Tulburarea bipolar l, episod maniacal unic Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburarea bipolar. I, cel mai recent episod maniacal Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolar I!, hipomaniacal Tulburarea bipolar II, depresiv Tulburarea ciclotimic

X X

X X

X X

X X

X X X

X X

X-

n tulburarea depresiv major, aceti specificani indica fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune dac criteriile complete nu mai sunt satisfcute. n tulburarea bipolar I i bipolar II, aceti specificani indic fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotice. Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac cel mai recent

412

Tulburrile Afective

episod depresiv major este n remisiune parial sau complet. Pentru tulburarea depresiv major i pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este indicat prin cea de a cincea cifr a codului tulburrii. : 1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este apreciat ca uoar, moderat sau sever, pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor i gradul de incapacitate sau detres funcional. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai cinci sau ase simptome depresive i, fie printr-o incapacitate uoar, fie prin capacitatea de a funciona normal, dar cu un efort considerabil i inuzual. Episoadele severe, fr elemente psihotice, sunt caracterizate prin prezena celor mai multe simptome criterii i printro incapacitate observabil, clar (de ex., incapacitatea de a lucra sau de a avea grij de copii). Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar i sever. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive) n cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul. ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei delirante de pedeaps meritat (de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiene personale), idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut") ori idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat). Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate. Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare, nici o relaie cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice incongruente cu dispoziia includ idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i alii pot s-i aud gndurile proprii) i idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente psihotice incongruente cil dispoziia". 5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de depresie. Exist dou eventualiti pentru un episod de a fi n remisiune parial: 1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute; 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni. Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimica, diagnosticul de tulbixrare depresiv major, n remisiune parial, nu este pus chiar dac criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt satisfcute; n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimica i de istoric antegjor de tulburare depresiv major.

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Maniacal

413

^Criteriile pentru specsficanll Severitate/ Psihotic/Rernisiune pentru Episodul Depresiv Major cyrent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai celui mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar I sau II, numai dac aceasta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minor n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii. .x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoar" i sever". .x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces fa de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz considerabil cu funcionarea profesional sau cu activitile sociale uzuale ori cu relaiile cu alii. x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii a! cror coninut este n ntregime concordat cu temele depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii ai cror coninut nu implic ternele depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control. ,x5 In remisiune parial: Sunt prezente smptome ale episodului depresiv major, dar criteriile Complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de 2 luni, urmnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimic, este pus diagnosticul de tulburare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute). .x6-n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO-Nespecificat

n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului maniacal curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod maniacal. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice

414

Tulburrile Afective

ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare. 1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale. Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor nu are nici o relaie evident cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior). Prezena acestor elemente poate fi asociat cu un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice specificnd cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia". 5 In remisiune parial, 6 -n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni.

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pslhotic/Remsiune pentru Episodul Maniaca! cyrent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice i sever, cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod maniacal. Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod maniacal din tulburarea bipolar I numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 -Uor: Este satisfcut minimumul de criterii simptom pentru un episod maniacal. ,x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic temele maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptorne, cum ar fi ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control. .x5 ~ n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal, dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori exist o perioad fr sirnptome semnificative de episod maniacal cu o durat de mai puin de 2 luni de ia terminarea episodului maniacal. x6n remisiune complet. In cursul celor dou !uni precedente nici un fel de semne sau simptome de perturbare nu au fost prezente .xONespecificat.

n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului mixt curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod mixt. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente psihotice. Dac numai sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt, specificantul indic dac cel mai recent episod mixt se afl n. remisiune parial sau complet. Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare.

418

Tulburrile Afective

1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale i a cinci sau ase simptome depresive. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu temele maniacale, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd c persoana respectiv are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot avea Ia baz convingerea c persoana este persecutat, deoarece merit o pedeaps special ori pentru c are o relaie sau un atribut special. Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nici o relaie cu temele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia". 5 In remsiune parial, 6 In remisiune complet. Rernisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie sau de depresie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute sau 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durat de mai puin de 2 luni.

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt curent (sau cei mai recent)
Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt. Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod mixt din tulburarea bipolar I nurnai dac acesta este ce! mai recent tip de episod afectiv. x1 Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major. .x2 Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.

Specificantu!"Cronic" pentru un Episod Depresiv Major

417

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pshotic/Remisiune pentru Epsociyi Mixt curent (sau cel mai recent) (continuare)
x4 _ Sever, cu elemente psihotke: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau depresive tipice. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele de grandoare sau depresive), inseria de gnduri i ideile delirante de a fi controlat. x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici.un fel de simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni urmnd terminrii episodului mixt. .x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO Nespecificat,

Specificantul Cronic " pentry un Episod Depresiv Major

Acest specificant indic natura cronic a episodului depresiv major (adic faptul c timp de cel puin doi ani au fost satisfcute permanent criteriile complete pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplic episodului depresiv major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv.

Criteriile pentru specificantui Cronic

De specificat dac: Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar ! sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv). Criteriile complete pentru un episod depresiv major au fost satisfcute continuu timp de cel puin 2 ani anteriori.

418

Tulburrile Afective

Specficantul Cy Elemente Catatonlce"

Specificantul Cu elemente catatonice" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt curent din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod afectiv, specificantul se aplic episoadelor celor mai recente. Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat cnd tabloul clinic este caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism, extrem, mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimulii externi. Poate exista un negativism extrem, care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi mobilizat sau opoziie la toate ordinele date. Bizareria micrilor voluntare se manifest prin asumarea unor posturi inadecvate sau stranii, ori prin grimase notabile. Ecolalia (repetarea patologic, asemenea unui papagal i, evident, fr sens, a cuvintelor sau expresiilor abia spuse de o alt persoan) i ecopraxia (imitarea repetitiv a micrilor unei alte persoane) sunt adesea prezente. Elementele adiionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automat la ordin i imitaia. n timpul excitaiei sau stuporii catatonice severe, persoana respectiv poate necesita-o supraveghere atent pentru a evita autovatamarea sau vtmarea altora. Consecinele eventuale includ malnutriia, extenuarea, hiperpirexia i leziunile autoprovocate. S-a constatat c strile catatonice survin n 5%-9% dintre pacienii internai. La pacienii cu catatonie internai, 25%-50% din cazuri survin n asociere cu tulburrile afective, 10%-15% din cazuri survin n asociere cu schizofrenia (vezi schizofrenia, tipul catatonie, pag. 315), iar restul survin n asociere cu alte tulburri mentale (de ex., tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburrile de personalitate i tulburrile disociative). Este important de reinut c, de asemenea, catatonia poate surveni ntr-o larg varietate de condiii medicale generale incluznd, dar nu limitat la acestea, condiii infecioase, metabolice, neurologice (vezi tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, pag.185), sau datorate efectelor secundare ale unui medicament (de ex., tulburarea de micare indus de medicaie, vezi pag- 791). Din cauza severitii complicaiilor, o atenie special trebuie acordat posibilitii ca un sindrom neurolepiic malign s fie cauza ctatoniei (pag. 795).

Criteriile pentry specificantui Cy Elemente Catatonice"

De specificat dac: Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major, episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar i sau tulburarea bipolar II). Tabloul clinic este dominat de cel puin dou dintre urmtoarele: ?1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) sau stupor; (2) activitate motorie excesiv (care este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimuii externi);

Specificantui Cu Elemente Melancolice" (3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat) sau mutisrh; (4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme proeminente sau grimase notabile; (5) ecolalie sau ecopraxie.

Specificantui Cu Elemente HVJeSancoiice"

Specificantui Cu elemente melancolice" poate fi aplicat episodului depresiv major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esenial al unui episod depresiv major, cu elemente melancolice, l constituie pierderea interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, ori o lips de reactivitate la stimuli de regul plcui. Dispoziia depresiv a individului nu trebuie s se amelioreze, fie i temporar, cnd survine ceva bun (criteriul A). n afar de aceasta, cel puin trei dintre urmtoarele simptome sunt prezente: o calitate distinct a dispoziiei depresive, dispoziie care de regul este mai rea dimineaa, deteptare din somn dimineaa precoce, lentoare sau agitaie psihomotorie, anorexie sau pierdere n greutate semnificativ, culp excesiv sau inadecvat (criteriul B). Specificantui Cu elemente melancolice" se aplic dac aceste elemente sunt prezente la nadirul episodului. Exist o absen aproape complet a capacitii pentru plcere, i nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lipsei de reactivitate a dispoziiei este acela c, i n cazul unor evenimente extrem de dorite, dispoziia depresiv nu se lumineaz deloc sau se lumineaz numai parial (de ex v pn la 20%~40% din normal i numai pentru cteva minute odat). Calitatea distinct a dispoziiei, care este caracteristic specificantului cu elemente melancolice", este experientat de indivizi ca fiind diferit calitativ de tristeea experientat n cursul doliului sau ntr-un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta se poate evidenia punnd persoana respectiv s compare calitatea dispoziiei depresive curente cu dispoziia experientat dup moartea unei fiine iubite. O dispoziie depresiv descris pur i simplu ca fiind mai sever, durnd de mai mult timp ori prezent fr un motiv nu este considerat ca distinct calitativ. Modificrile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente i sunt observabile de ctre alii. Indivizii cu elemente melancolice este foarte puin probabil s aib o tulburare de personalitate premorbid, s aib un factor precipitant clar pentru episod i s rspund la testarea unui medicament placebo. O consecin a probabilitii mai reduse de a rspunde la placebo o constituie necesitatea mai mare a unui tratament antidepresiv activ. Aceste elemente manifest doar o tendin modest la a se repeta de-a lungul diverselor episoade la acelai individ. Ele sunt mai frecvente Ia pacienii internai, n comparaie cu cei tratai ambulator, i este puin probabil c vor apare n episoadele mai uoare i nu n episoadele depresive majore severe, dup cum este foarte posibil s apar la cei cu simptome psihotice. Elementele melancolice sunt

420

Tulburrile Afective

asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazon, concentraii crescute de cortizol n plasm, urin i saliv, alterarea profilelor EEG de somn, testul de provocare cu tiramin anormal i o asimetrie anormal la testele de audiie biauricular.

De specificat dac: Cu elemente melancolice (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar I sau bipolar li numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv). A. Oricare dintre urmtoarele survenind n cursu! celei mai severe perioade a episodului curent: (1) pierderea plcerii pentru-toate sau aproape toate activitile, (2) lipsa de reactivitate ia stimuli de regul plcui ( a nu se simi mult mai bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun). B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1)o calitate distinct a dispoziiei depresive (adic, dispoziia depresiv este experientat ca fiind net diferit de tipul de sentimente experientate dup moartea unei fiine iubite), (2) depresie de regul mai sever dimineaa, (3) deteptare dimineaa precoce (cu cel puin 2 ore nainte de ora uzuala de deteptare), (4) ientoare sau agitaie psihomotorie marcat, (5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ, (6) culp excesiv-sau inadecvat.

Specificantul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major curent (sau, dac actualmente criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt satisfcute, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major curent (sau cel mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv, sau tulburrii distimice. "Depresia atipic" are semnificaie istoric (adic, se refer la tablourile clinice de depresie atipic n opoziie cu cele mai clasice de depresie "endogen") i nu are conotaia de tablou clinic rar, aa cum las termenul s se neleag. Elementele eseniale sunt reactivitatea dispoziiei (criteriul A) i prezena a cel puin doua dintre urmtoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderai, hipersomnie, paralizie ca de plumb" i un pattern de lung durat de sensibilitate extrem la perceperea rejeciei interpersonale. Aceste elemente predomin n cursul celei mai recente perioade de 2 sptmni (sau a celei mai recente perioade de 2 ani pentfU tulburarea distimic). Specificantul cu elemente atipice" nu este pus, dac au fost' satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice" n cursul aceluiai episod depresiv major.

Tulburrile Afective

"

421

Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confruntat cu evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, cpmplimente de la alii). Dispoziia poate deveni eutimic1 (nu trist) pentru perioade ntinse de timp, dac circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr-o cretere a ingestiei de alimente ori printr-un plus ponderal. Hipersomnia poate include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei, care totalizeaz cel puin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult, dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sau picioare; aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz mai multe ore, odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce i persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea la rejecie survine att cnd persoana este depresiv, dar i cnd nu este, i poate fi exacerbat n cursul perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea la rejecie trebuie s fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare funcional. Pot exista relaii furtunoase cu rupturi frecvente i cu incapacitatea de a susine o relaie de lung durat. Reacia individului la refuz sau la critic se poate manifesta prin lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o evitare a relaiilor, datorat fricii de rejecie interpersonal. A fi atins ocazional ori hiperemotiv nu trebuie s fie etichetat ca o manifestare a sensibilitii la rejecie interpersonal. Tulburrile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate evitant) i tulburrile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific sau fobia social) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de laborator asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n general n asociere cu un episod cu elemente atipice. Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu elemente atipice relateaz o etate mai precoce la debutul episoadelor lor depresive (de ex., n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic parial doar. Este foarte posibil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu elemente atipice, iar cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i n tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier. Episoadele depresive cu elemente atipice este posibil s rspund mai bine la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxdaz dect la antidepresivele triciclice. Valoarea predicfiv a elementelor atipice este mai puin clar n cazul tratamentelor mai noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptrii serotoninei sau psihoterapiile interpersonale sau cognitive.

422

Tulburrile Afective

Criteriile -pentru speelf icantuS Cu Elemente Atipice"

De specificat dac: Cu elemente atipice (poate fi aplicat cnd aceste elemente predomin n cursul celor rnai recente 2 sptmni ale unui episod depresiv major n tulburarea depresiv major sau n tulburarea bipolar !, ori n tulburarea bipolar II, cnd episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod afectiv ori cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai receni 2 ani de tulburare distimic; dac nu estre prezent episodul depresiv major, specificantul se aplic dac elementele predomin n cursul oricrei perioade de 2 sptmni. A. Reactivitatea dispoziiei (adic, dispoziie euforic drept rspuns la evenimente pozitive actuale sau eventuale). B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele elemente: (1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut, (2) hipersomnie, (3) paralizie ca de plumb" (adic, senzaii de greutate, de plumb", n brae sau n picioare), (4) pattern durabil de sensibilitate Ia rejecia interpersonal (nelimitat la episoadele de perturbare afectiv) care duce Sa o deteriorare social sau profesional semnificativ. C n cursul aceluiai episod nu sunt satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice".

Specificantul Cu debut postpartum" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt, curent (sau, dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea psihotic scurt (pag. 329), dac debutul are loc n decurs de 4 sptmni dup naterea unui copil. n general, simptomatologia unui episod depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difer de simptomatologia episoadelor afective nonpostpartum. Simptomele care sunt comune episoadelor cu debut n postpartum, dei nu sunt specifice debutului postpartum, include fluctuaiile de dispoziie, labilitatea afectiv i preocuprile referitoare la bunstarea copilului, intensitatea acestora mergnd de Ia preocupare exagerat la idei delirante patente. Prezena ruminaiilor severe sau a ideilor delirante referitoare ia copil este asociat cu un risc crescut de vtmare a copilului. Episoadele afective cu debut postpartum pot prezenta sau nu elemente psihotice Infanticidul este asociat cel mai adesea cu episoade psihotice postpartum caracterizate prin halucinaii comandnd uciderea copilului sau prin idei delirante de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni i n episoadele afective severe postpartum fr acest fel de halucinaii sau idei delirante. Episoadele afective (depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a

Specificanii descriind Evoluia Episoadelor Recurente

423

surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri i pot fi mai frecvente la femeile primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de asemenea, crescut i la cele cu istoric anterior de tulburare afectiv (n special de tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente psihotice, riscul de recuren cu fiecare natere urmtoare se situeaz ntre 30% i 50%. Exist, de asemenea, unele indicii de risc crescut de episoade afective psihotice postpartum printre femeile fr un istoric de tulburri afective, dar cu istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie difereniate de deliriumul survenind n perioada de postpartum care este caracterizat prin reducerea nivelului contientei sau ateniei. Femeile cu episoade -depresive majore postpartum prezint adesea anxietate sever i chiar atacuri de panic. Atitudinile materne fa de copil sunt extrem de variabile i pot include dezinteresul, frica de a rmne singur cu copilul, sau o preocupare excesiv care deranjeaz linitea necesar copilului. Este important s se disting episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care afecteaz pn la 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt tranzitorii i nu deterioreaz funcionarea. Studiile prospective au demonstrat c simptomele afective i anxioase din cursul sarcinii i baby blues" cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare afectiv nonpostpartum i un istoric familial de tulburri afective cresc, de asemenea, riscul de apariie a unei tulburri afective postpartum. Factorii de risc, ratele de recuren i simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum este ns unic referitor la gradul de alterri neuroendocrine i de adaptri psihosociale, impactul potenial al alptrii asupra planificrii tratamentului i implicaiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiv postpartum. asupra planificrii familiale ulterioare.

De specificat dac: Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte). Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.

Sunt prevzui un numr de specificani pentru tulburrile afective spre a crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognostic. Specificanii care descriu evoluia episoadelor recurente includ specificanii evoluiei longitudinale (cu sau fr

424

Tulburrile Afective

recuperare interepisodic complet), de pattern sezonier i ciclare rapid. Aceti specificnd nu pot fi codificai. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic "fiecrei tulburri afective (vezi pag. 424).

Tabelul 2. Specificanii evoluiei care se aplic tulburrilor afective

Cu/rar recuperare interepisodic Pattern sezonier Ciclare rapid

specificanii Evoiyie longitudinale

Specificanii Cu recuperare interepisodic complet" i Fr recuperare interepisodic complet" sunt prevzui pentru a ajuta la caracterizarea cursului maladiei la indivizii cu tulburare depresiv major recurent, tulburare bipolar I sau tulburare bipolar II. Aceti specificani trebuie s se aplice perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade. Caracterizarea evoluiei este apoi augmentat prin notarea prezenei tulburrii distimice antecedente.

Specificanii Evoluiei Longitudinale (Cu i Fr Recuperare Interepisodic Complet)

425-

Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare _distimic anterioar i "n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint patternul rar (prezent la mai puin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar, dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie dubl" (vezi pag. 377), este observat la. aproximativ 20%-25% dintre indivizii cu tulburare depresiv major. n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet" prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei par a avea foarte probabil mai multe episoade depresive majore dect cei cu recuperare interepisodic complet. Tulburarea disfimic anterioar primului episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu lipsa recuperrii interepisodice complete. Aceti specificnd pot fi aplicai, de asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepisodic complet, fr tulburare distimic. B. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, fr tulburare distimic. C. Recurent, cu recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codifica i 300.4). D. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codific i 300.4).

e
De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea depresiv major recurent, !s tuibursrss bipoisr ! ssu II); Cu recuperare Interepisodic compet: dac remisiunea complet este atins ntre cele mai recente dou episoade afective; Fr remisiune interepisodic complet: dac remisiunea complet nu este atins ntre ceie rnai recente dou episoade afective.

426

'

Tulburrile Afective

Specificantul Cu Pattern Sezonier" Specificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea depresiv major recurent. Elementul esenial l constituie debutul i rernisiunea episoadelor depresive majore n anumite perioade caracteristice ale anului. n cele mai multe cazuri, episoadele ncep toamna sau iarna i se remit primvara. Mai rar, pot exista i episoade depresive recurente, vara. Acest patten de debut i remisiune a episoadelor trebuie s fi survenit n cursul ultimilor 2 ani, fr nici un fel de episoade nonsezoniere survenind n aceast perioad. n afar de aceasta, episoadele depresive sezoniere trebuie s depeasc substanial din punct de vedere numeric orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vieii individului. Acest specificant nu se aplic n acele situaii n care patternul este explicat mai bine de stresorii psihosociali n raport cu sezonul (de ex., omajul sezonier sau calendarul colar). Episoadele depresive majore care survin n pattern sezonier se caracterizeaz adesea prin anergie notabil, hipersomnie, mncat excesiv de mult, plus ponderal i dorina de a mnca hidrai de carbon. Nu este clar dac patternul sezonier este mai frecvent n tulburarea depresiv major recurent ori n tulburrile bipolare. n cadrul grupului tulburrilor bipolare, ns, patternul sezonier pare a fi mai probabil n tulburarea bipolar II dect n tulburarea bipolar I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau hipomaniacale poate fi, de asemenea, n raport cu un anumit sezon. Strlucirea luminii din spectrul vizibil utilizat n tratament poate fi asociat cu comutri n episoade maniacale sau hipomaniacale. Prevalenta patternului sezonier de tip hivernal pare a varia cu latitudinea, etatea i sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonalitii, persoanele mai tinere fiind expuse unui risc mai mare de episoade depresive hibernale. Femeile constituie 60%-90% dintre persoanele cu pattern sezonier, ns nu este clar faptul dac sexul feminin este un factor de risc specific n plus fa de riscul asociat cu tulburarea depresiv major recurent. Dei acest specificant se aplic apariiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetri sugereaz c un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi cu episoade depresive hibernale recurente care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Tulburrile Afective

"

427

Criteriile pentru specificantui Cu Pattern Sezonier"

De specificat dac: Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadeior depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea depresiv major recurent). A. Exist o relaie temporal regulat ntre debutul episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar 1 sau tulburarea bipolar II, ori tulburarea depresiv recurent, i o anumit perioad a anului (de ex., apariia regulat a episodului depresiv major toamna sau iarna). Not: Nu se includ cazurile n care exist un efect evident al stresorilor psihosociali n raport cu sezonul (de ex., a fi n mod regulat fr serviciu n fiecare iarn). B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie n manie sau hipomanie) survin, de asemenea, ntr-o anumit perioad a anului (de ex., depresia dispare primvara). C. n ultimii 2 ani, au survenit dou episoade depresive majore, ceea ce demonstreaz relaiile temporale sezoniere definite la criteriile Ai B, i nu au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere n cursul aceleiai perioade, D. Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (aa cum au fost descrise mai sus) depesc substanial ca numr episoadele depresive majore fr caracter sezonier care au putut surveni n cursul vieii individului.

Specificantol Cy Ciclare Rapid"

Specificantui Cu ciclare rapid" poate fi aplicat tulburrii bipolare I sau tulburrii bipolare II. Elementul esenial al unei tulburri bipolare cu ciclare rapid l constituie apariia a patru sau mai multe episoade afective n cursul celor 12 luni anterioare. Aceste episoade pot surveni n orice combinaie i ordine. Episoadele trebuie s satisfac, att durata, ct i criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i trebuie s fie demarcate, fie printr-o perioad de remisiune complet, fie printr-o comutare la un episod de polaritate opus. Episoadele maniacal, hipomaniacal i mixt sunt considerate ca fiind la acelai pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mixt este considerat un singur episod n raport cu specificantui cu ciclare rapid). Cu excepia faptului ca apar rnai frecvent, episoadele care apar ntr-un pattern de ciclare rapida nu sunt diferite de cele care apar ntr-un pattern fr ciclare rapid. Episoadele afective care conteaz pentru definirea unui pattern de ciclare rapid exclud acele episoade cauzate direct de o substan (de ex., cocaina, corticosteroizii) sau de o condiie medical general. Ciclarea rapid survine la aproximativ 10%-20% dintre persoanele cu tulburare bipolar ntlnite n clinicile de tulburri afective. n timp ce n tulburarea bipolar, n general, rata sexului este egal, femeile reprezint 70%-90% dintre indivizii cu

428

'

Tulburrile Afective

un pattern de ciclare rapid. Episoadele afective nu sunt n raport cu nici o faz a ciclului menstrual i apar att la femeile n premenopauz, ct i la cele n postmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n cursul tulburrii bipolare i poate apare i dispare, n special, dac este asociat cu utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un prognostic mai sever pe termen lung.

Criteriile pentru specificantul Cu Ciclare Rapid"

De specificat dac: Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare i i tulburrii bipolare II). Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele 12 luni anterioare. Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet pentru cel puin 2 luni, fie printr-o comutare la un episod de polaritate opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).

Tulburrile Anxioase

In aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat,' tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o substan i tulburarea anxioas fr alt specificaie. Deoarece atacurile de panic i agorafobia survin n contextul multora dintre aceste tulburri, seturile de criterii pentru atacul de panic i pentru agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei, seciuni. Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaiile de sufocare sau de strangulare i frica de a nu nebuni" sau de a nu pierde controlul. Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau evitarea de locuri sau situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n care ajutorul poate s nu fie accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii. Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente, inopinate, n legtur cu care exist o preocupare persistent. Panica cu agorafobie se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inopinate, ct i prin agorafobie. Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inopinate. Fobia specific se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la un anumit obiect sau situaie temut, ducnd adesea la un comportament de evitare. Fobia social se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de performan, ducnd adesea la un comportament de evitare. Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o anxietate sau detres marcat) i/sau prin compulsii (care servesc la neutralizarea anxietii). Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexperientarea unui eveniment traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut i de evitare a stimulilor asociai cu trauma. Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem. Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cei puin 6 luni de anxietate i preocupare excesiv i persistent. Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.

429

430

'

Tulburrile Anxioase

Tulburarea anxioas Indus de o substan se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate/ considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic. Tulburarea anxioas, fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii). Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu separarea de figurile parentale) apare de regul n copilrie, aceasta este inclus n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen" (vezi pag. 121). Evitarea fobic limitat la contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexual i este inclus n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual" (vezi pag. 541).

Elemente
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca i al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan ) i al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii, vestibuiare, gastrointestinale), textul i setul de criterii pentru atacul de panic sunt prezentate separat n aceast seciune. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv i includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-i pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc i escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent i de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct i severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situaional (semnalizate) i predispuse situaional. Fiecare tip de atac de panic este definit printr-un set diferit de relaii ntre debutul atacului i prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr-un ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnaizate) de panic sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind

Atacul de Panic

'

431

spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan cu fobie social are un atac de panic la participarea sau ia ideea c va trebui s vorbeasc la o ntrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd individul conduce i nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine dup ce a condus o jumtate de or . Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie de regul frica drept intens i relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a nnebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri inopinate pot persista. Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de panica (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise i atacurile predispuse situaional sunt frecvente n panic, dar pot surveni i n contextul altor tulburri anxioase i n cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social (de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cnd trebuie s vorbeasc n public) i cu fobii specifice (de ex,, o persoan cu fobie de cini, experienteaz un atac de panic ori de cte ori ntlnete un cine care latr ) pe cnd atacurile de panic predispuse situaional survin de regul n anxietatea generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un declin economic, persoana devine extrem de preocupat de finanele sale i intr ntr-un atac de panic)" i stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experienteaz uneori atacuri de panic atunci cnd este confruntat cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care-i amintete de atacatorul su). n precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic. Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscrise situaional i predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic (vezi pag. 433). A stabili dac un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ns complicat de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv ntre tipul de atac de panic i diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare, considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de asemenea, important n efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustrare, s consider m cazul unei femei care un atac de panic nainte de a vorbi la o ntrunire public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte criterii de diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c focarul anxietii sale nu este atacul de panic n sine, ci teama de a nu fi pus n

432

Tulburrile Anxioase

dificultate sau umilit, atunci este posibil ca aceast femeie s aib fobie social. Problemele de diagnostic .icontroversate, referitoare la cazurile de limit, sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care pot apare atacuri de panic.

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic

Not: Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific diagnosticul specific n care survin atacurile de panic (de ex., 300.21 Panic cu agorafobie [pag. 441]. O perioad distinct de fric intens sau de disconfort n care patru (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome apar brusc i ating culmea n decurs de 10 minute: (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiraii; (3) tremor sau trepidaie; (4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare; (5) senzaie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) grea sau detres abdominal; (8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; (9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de sine nsui); (10).frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; (11) frica de moarte; (12) parestezii {senzaii de amoreal sau de furnicturi); (13) frisoane sau valuri de cldur

Elemente
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie i al agorafobiei fr istoric de panic, textul i setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxietatea duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr-o mulime, a cltori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor. Uniyndivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B). Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a-i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul

Panica

433

la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial, pentru a distinge agorafobia de fobia social i de fobia specific, precum i de anxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se caracterizeaz prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitant este un element esenial sau asociat.

Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie

Not: Agorafobia nu este o tulburare codificabil. Se codific tulburarea specific n care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panic cu agorafobie (pag. 441) sau 300.22 Agorafobie fr istoric de panic (pag. 441)]. A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este dificil (sau jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panica inopinat sau predispus situaional, ori a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te afla n mulime sau a sta la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul, trenul sau automobilul. Not: Se ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este limitat la una sau numai la cteva situaii specifice, ori cel de fobie social, dac evitarea este limitat la situaii sociale. B. Situaiile sunt evitate (de ex., cltoriile sunt restrnse) sau chiar sunt ndurate cu o detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panic sau simptome similare panicii, ori necesit prezena unui companion. C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specific (de ex., evitarea limitat ia o singur, situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivocompulsiv (de ex., evitarea murdriei, ia cineva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimuiilor asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a rudelor).

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A). Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,

434

Tulburrile Anxioase

hipertiroidismul) (criteriul C). n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai bine'de alt tulburare mental (de ex,., de fobia specific sau social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul D). n funcie de faptul dac sunt satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), este diagnosticat , fie 300.21 Panic cu agorafobie, fie 300.01 Panic fr agorafobie (criteriul B). Un atac de panic inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu este asociat imediat cu un declanator situaional (adic, survine din senin"). Declanatorii situaionali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect sau situaie fobic) sau interni (de ex., excitaia fiziologic) pentru individ. n unele cazuri, dei un declanator situaional este evident pentru clinician, acesta poate s nu fie uor de identificat de ctre individul care experienteaz atacul de panic. De exemplu, un individ poate s nu identifice imediat excitaia fiziologic crescut indus de de o camer cald, neaerisit, sau senzaia de lein produs de statul ghemuit ca declanatori pentru un atac de panic i ca atare astfel de atacuri sunt considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel puin dou atacuri de panic inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispuse situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise situaional (adic, atacurile care survin aproape constant i imediat la expunerea la un declanator situaional) pot apare, de asemenea, dar sunt rnai puin frecvente. Frecvena i severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu, unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin sptmni sau luni fr nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai puin frecvente (de ex., dou atacuri n fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 dintre cele 13 simptome adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai mare a serviciilor de asisten medical, o deteriorare funcional mai mare, o calitate a vieii mai rea. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome au avui: atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii. Indivizii cu panic manifest preocupri sau interpret ri n legtur cu implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile indic prezena unei maladii nediagnosticate care le pericliteaz viaa (de ex., o maladie cardiac, o criz epileptic). n dispreul testrilor medicale repetate i al reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierde controlul sau c sunt vulnerabili emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la atacuri, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), n care caz este diagnosticat panica cu agorafobie.

Panica

435

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pe lng preocuparea ru legtur cu atacurile de panic i implicaiile lor, muli indivizi cu panic relateaz, de asemenea, o anxietate constant sau intermitent care nu este centrat pe o anumit situaie sau eveniment. Alii devin excesiv de temtori n legtur cu consecinele activitilor sau experienelor rutiniere, n special ale celor referitoare la sntate sau la separarea de fiina iubit. De exemplu, indivizii cu panic anticipeaz adesea un deznodmnt catastrofic dintr-un simptom somatic uor sau dintr-un efect secundar al unui medicament (de ex., ideea c o cefalee indic o tumor cerebral sau o criz hipertensiv). Astfel de indivizi sunt adesea mult mai puin tolerani la efectele secundare ale medicamentelor i necesit n general o reasigurare continu n scopul lurii medicamentelor. La indivizii al cror atac de panic nu a fost tratat sau a fost diagnosticat eronat, convingerea c ei au o maladie nedetectat care le pune n pericol viaa poate duce, att la o anxietate cronic debilitant, ct i la la consultaii excesive n unitile de asisten medical. Acest pattern poate fi perturbant, att emoional, ct i financiar. n unele cazuri, pierderea sau ruperea relaiilor interpersonale importante (de ex., plecarea de acas sau viaa pe propriile speze, divorul) este asociat cu debutul sau exacerbarea panicii. Demoralizarea este o consecin comun, cu muli indivizi devenind descurajai, jenai i nefericii n legtur cu ndeplinirea rutinelor lor normale. Ei atribuie adesea aceast problem unei lipse de for" sau de caracter". Aceast demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de problemele specifice n raport cu panica. Aceti indivizi pot absenta frecvent de la serviciu sau de la coal pentru vizite ia doctor sau la camerele de gard, care pot duce la omaj sau la abandonarea colii. Procentele de tulburarea depresiv majora comorbid variaz foartemult, mergnd de la 10% la 65% indivizii cu panic. La aproximativ o treime dintre indivizii cu ambele tulburri, depresia precede debutul panicii. n restul de dou treimi, depresia survine concomitent cu, sau dup debutul panicii. Un subset de indivizi i trateaz anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unii dintre ei pot dezvolta o tulburare n legtur cu o substan, drept consecin. Comorbiditatea cu alte tulburri anxioase este, de asemenea, frecvent, n special n mediile clinice i la indivizii cu agorafobie mai sever. Fobia social i anxietatea generalizat au fost raportate la 15%-30% dintre indivizii cu panic, fobia specific la 2%~-20%, iar tulburarea obsesivo-compuisiv n pn la 10%. Dei literatura sugereaz c stresul posttraumatic a fost constatat la 2%-10% dintre indivizii cu panic, unele date sugereaz c procentele pot fi mai mari cnd simptornele posttraumatice sunt cercetate sistematic. Anxietatea de separare n copilrie a fost asociat cu aceast tulburare. Comorbiditatea i suprapunerea simptomelor cu hipocondna sunt frecvente. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s aib valoare diagnostic pentru panic. S-a observat ns, c o serie de date de laborator sunt anormale Ia grupele de indivizi cu atacuri de panic n raport cu subiecii de control. Unii indivizi cu panic prezint semne de alcaloz respiratorie compensat (adic, scderea concentraiei bioxidului de carbon i bicarbonatului, cu un pH aproape normal). Atacurile de panic,

436

Tulburrile Anxioase

drept rspuns la infuzia de lactat de,sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon, sunt mai frecvente n panic dect la subiecii de control sau la indivizii cu anxietate generalizat . Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O tahicardie tranzitorie i o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot surveni n cursul unor atacuri de panic. O serie de studii au identificat o comorbiditate semnificativ ntre panic i numeroase condiii i simptorne medicale generale incluznd, dar nu limitate la acestea, aritrniile cardiace, hipertiroidismul, maladia pulmonar obstructiv cronica i sindromul colonului iritabil. Natura asocierii (adic, relaia cauz-efect) dintre panic i aceste condiii rmne ns neclar. Dei o serie de studii au sugerat c att prolapsul valvei mitrale, ct i maladia tiroidian sunt mai frecvente printre indivizii cu panic dect n populaia general, alte studii nu au constatat nici o diferen n prevalent."

Elemente specifice culturii i sexului

n unele culturi, atacurile de panic pot comporta o fric intens de farmece sau de magie. Panica, aa cum este descris aici, a fost reperat n studiile epidemiologice din ntreaga lume. n afar de aceasta, un numr de condiii incluse n Glosarul sindromelor circumscrise cultural" (vezi anexa I) pot fi n legtur cu panica. Unele grupuri etnice sau culturale restrng participarea femeilor la viaa public, i acest fapt trebuie distins de agorafobie. Panica fr agorafobie este diagnosticat de dou ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei dect la brbai.

Prevalent
Dei ratele prevalenta pe via ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele mai multe studii au raportat rate de prevalent de l%-2%. Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 075 % i 1,5%. Ratele de prevalent ale panicii n eantioanele clinice sunt considerabil mai mari. De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivizii trimii pentru evaluarea strii de sntate mental. n unitile medicale generale, ratele de prevalent variaz ntre 10% i 30% n clinicile de ORL (tulburri vestibulare), pneumologie i neurologie, i cresc pn Ia 60% n clinicile de cardiologie. Aproximativ o treime pan Ia jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n eantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult mai mare de agorafobie este ntlnit n eantioanele clinice.

Evoluie
Etatea ia debut a panicii variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30. Poate exista o distribuie bimodal cu un pic n ultima parte a adolescenei i cu un al doilea pic, mai mic, la mijlocul anilor 30. Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup etatea^de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni. Descrierile retrospective ale indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar cu ameliorri i agravri. Unii indivizi pot avea accese episodice, cu ani de

Panica

437

remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei agorafobia poate surveni oricnd, debutul su are loc de regul n primul an de la apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei i relaia sa cu evoluia atacurilor de panic sunt variabile. n unele cazuri, o reducere sau remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat strns de o reducere corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii. n altele, agorafobia poate deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evitarea anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la 6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40%-50% sunt ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20%-30% au simptome care sunt aceleai sau chiar mai severe.

Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general). n condiii clinice ns, jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic nu au nici o rud biologic de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la dezvoltarea panicii.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocromocitomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex., aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex., concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinrile somatice (de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479). Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic. Dac ns, atacurile de panic continu sa survin i nafara contextului de uz de o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic. n plus, deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi i poate fi asociat cu un uz crescut de o substan n scop de automedicaie, trebuie luat un istoric detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un

438

Tulburrile Anxioase

diagnostic de dependen sau abuz de o substan. Elemente, cum ar fi debutul dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului de panic. Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri anxioase i de tulburrile psihotice) care au ca element asociat atacuri de panic. Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate (spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s-a discutat anterior (vezi pag. 430), exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie iniial, fie mai trziu n cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., n fobia social sunt declanate de situaii sociale; n fobia specific sunt declanate de un obiect sau de o situaie; n anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare; n tulburarea obsesivo-compulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect sau situaie n legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii); n stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care amintesc stresorul], n unele cazuri, individul poate avea dificulti n identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic . De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acelea care survin n cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu evenimentul declanant. Dac atacurile de panic survin numai n situaii care pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, Ia o persoan care a fost violat n timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cnd nu se afl nimeni n jur, trebuie luat n considerare diagnosticul de stres posttraumatic n locul diagnosticului de panic. Dac ns persoana experimenteaz atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci trebuie luat n considerare diagnosticul adiional de panic. Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cnd evitarea n alte tulburri este asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de punere n dificultate, n fobia sociala; cderea dintr-un loc nalt n fobia specific de nlimi; separarea de prini n anxietatea de separare; persecuia n tulburarea delirant). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de evitafe la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a

Panica

439

fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional, este caracterizat prin evitare situaional, n-absena unor atacuri de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste patternuri i necesit . judecata clinic n alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu-i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu, pentru c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac focarul anxietii este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi mai adecvat. Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii, i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul adiional de fobie specific. n mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafobie poate fi dificila, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu, indivizii cu panica cu agorafobie i cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de mbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Focarul anxietii i tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine 6 conferin, i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare social i dac aceste atacuri sunt nsoite de frica de a nu fi pus n dificultate i umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ns, individul continu sa experienteze atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci ar putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se tem de scrutare, i au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu panic cu. agorafobie pot fi mai anxioi n situaiile n care trebuie s se afle fr un companion de ncredere. n afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii. Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panica, ct i pentru alt tulburare anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar atacuri inopinate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru c indivizii cu panic i pot autotrata simptomele, tulburrile comorbide n legtur cu o substan, (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i cocaina) nu sunt rare.

440

Tulburrile Anxioase

Criteriile de diagnostic pentru -.300.01 Panica fr Agorafobie

A. Att (1), ct i (2): (1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432); (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile. B. Absena agorafobiei (vezi pag. 433). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismui). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., apariie la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la.expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).

300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

441

Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panic cu Agorafobie

A. Att (1), ct i (2): (1) atacuri de panic inopinate recurente (vezi pag. 432); (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau rnai multe) dintre urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile, B. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental , cum ar fi fobia social (de ex., apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-cornpulsiv (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).

Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele ale panicii cu agorafobie/cu excepia faptului c frica este centrat pe apariia unor sirnptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete. Indivizii cu aceast tulburare au agorafobie (vezi pag. 433) (criteriul A). Simptomele similare panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic (vezi pag. 432) sau alte simptome care pot fi incapacitante sau incomodante (de ex.,. pierderea controlului vezicii urinare, vomatul n public). De exemplu, un individ se poate teme s nu aib o cefaiee sau simptome cardiace severe i s nu existe posibilitatea s i se acorde ajutor. Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Dac este

442

Tulburrile Anxioase

prezent o condiie medical-general asociat (de ex., o condiie cardiac), frica de a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de panic, trebuie s ne asigurm c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de ex., tulburarea de personalitate evitartt ).

Elemente specifice culturii i sexului

Unele grupuri culturale sau etnice restrng participarea femeilor la viaa public, i acest fapt trebuie s fie distins de agorafobie. Aceast tulburare este diagnosticat, de departe, mult mai frecvent la femei dect la brbai.

Prevalent
n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra, prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe eantioanele epidemiologice a fost raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr-un studiu epidemiologie crora le-a fost pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de cliniciem utiliznd scheme de interviuri standardizate. S-a constatat ca majoritatea prezentau fobii specifice i nu agorafobie.

Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani i pot fi asociate cu o deteriorare considerabil.

Diagnostic diferenial
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie. Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experientat. Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr istoric de panic. n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare n care ei se tem c pot aciona ntr-un mod umilitor sau jenant. n fobia specific, indivizii evit obiectul sau situaia specific temut. n tulburarea depresiv major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei i anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) i fricile de contaminare (ca n tulburarea obsesivo-compusiv) pot duce, de asemenea, frecvent la evitare. n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care-i duc departe de cas sau de rudele apropiate.

300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl)

443

Indivizii cu anumite condiii medicale generale pot evita unele situaii din cauza preocuprilor reale n legtur cu faptul de a nu fi incapaciti (de ex., leinul- la un individ cu atacuri ischemice tranzitorii) sau de a fi pui n dificultate (de ex., diareea la un individ cu maladie Chron). Diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic trebuie s fie pus, numai dac frica sau evitarea este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia medical general.

Criteriile de diagnostic pentry 300.22 Agorafobia fr istoric de Panic

A. Prezena agorafobiei (vezi pag. 433) n legtur cu frica de apariie a unor simptome similare panicii (de ex., ameeal sau diaree). B. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru panic (vezi pag. 440). C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale. D. Dac este prezent o condiie medical general asociat, frica descris la criteriul A este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fobiei specifice l constituie frica marcat i persistent de obiecte sau situaii circumscrise, care pot fi recunoscute clar (criteriul A). Expunerea la stimulul fobie provoac invariabil un rspuns anxios imediat (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Cu toate c adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv i nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul cu copiii. Cel mai adesea, stimulul fobie este evitat, dei uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica sau anticiparea anxioas a ntlnirii stimulului fobie interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este detresat considerabil de faptul de a avea o fobie (criteriul E). La indivizii sub etatea de 18 ani, simptomele trebuie s fi persistat cei puin 6 luni naintea diagnosticrii fobiei specifice (criteriul F). Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, anxietatea de separare, fobia social, panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic) (criteriul G), Individul experienteaz o fric marcat , persistent i excesiv sau nejustificat cnd se afl n prezena, ori cnd anticipeaz o ntlnire cu un obiect sau situaie specific. Frica poate fi centrat pe prejudiciul anticipat produs de un aspect al

444

Tulburrile Anxioase

obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o'cltorie cu avionul din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme ele cini, din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi mucat ori se teme s conduc din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii i fricii (cum ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de a nu-i pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de puternice n tipul situaional de fobie specific . Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de pisici va avea aproape constant un rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pisica se apropie i diminua pe msur ce pisica se deprteaz), ct i de gradul n care este limitat scparea de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de jumtatea drumului dintre etaje i diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor), Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferite). Uneori, atacuri de panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil. Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate i nu apar imediat: la confruntarea cu stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situaional. Deoarece o anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu necesitatea de a intra ntr-o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul evitate. Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experiena ta cu o anxietate intens. Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat . Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie specific la un individ care evit un ascensor din cauza convingerii ca acesta a fost sabotat i care nu recunoate c frica sa este excesiv i nejustificat. n afar de aceasta, diagnosticul nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi mpucat ntr-un perimetru de vntoare sau ntr-un cartier periculos). Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea inu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii. Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n copil ne, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o fri intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-i restrnge activitatea de frica erpilor i nu este detresat de faptul c-i este fric de erpi.

300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl)

445

Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi specificate pentru a indica centrarea fricii sau evitrii n fobia specific (de ex., fobie specific de tip de animale): De animale. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de animale sau insecte. Acest subtip are n general debutul n copilrie. De mediu natural Acest subtip trebuie s fie specificat daca frica este provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau apa. Acest subtip are n general debutul n copilrie. De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei injecii sau a altor proceduri medicale invasive. Acest subtip este extrem de frecvent i se caracterizeaz adesea printr-un rspuns vasovagal puternic. De situaii. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de o anumit situaie, cum ar fi transportul public, tunelele, podurile, ascensoarele, zborul, condusul sau spaiile nchise. Acest subtip are o distribuie bimoda a etii la debut, cu un pic n copilrie i cu un altul la juma tatea anilor 20. Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de agregare familial i etatea la debut. De alt tip-. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de ali stimuli. Aceti stimuli pot include frica ori evitarea situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; fobia de spaiu" (adic, individul se teme s nu cad jos, dac se afl departe de un perete sau de alte mijloace de suport fizic) i fricile copiilor de sunete puternice sau de persoane n uniform. Frecvena subtipurilor n serviciile clinice pentru aduli, de la cel mai frecvent pn la cel mai rar, este urmtoarea: situaional, de mediu natural, de snge-injecii-plgi i de animale. Studiile pe eantioane comunitare prezint un pattern uor diferit, cu fobia de nlimi, de pianjeni, oareci i insecte mai frecvente i cu fobiile de alte animale sau de alte elemente ale mediului natural, cum ar fi furtunile, tunetele i fulgerele mai puin frecvente. Fobia de situaii de spaii nchise (un tip situaional de fobie) poate fi mai frecvent la btrni. n multe cazuri, este prezent mai mult dect un singur subtip de fobie specific. Faptul de a avea o fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt fobie din cadrul aceluiai subtip (de ex., frica de pisici i de erpi). Cnd exist mai mult dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex., fobie specific, de animale i de mediu natural).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Fobia specific poate duce la un stil de via restrns ori interfereaz cu anumite ocupaii, n funce de tipul de fobie. De exemplu, promovarea n funcie la serviciu poate fi ameninat de evitarea cltoriilor cu avionul, iar activitile sociale pot fi restrnse de frica de locuri aglomerate sau de spaii nchise. Fobiile specifice apar concomitent cu alte tulburri anxioase, tulburri afective sau tulburri n legtur cu o substan. De exemplu, n eantioanele comunitare, procentul coapariiei cu alte tulburri

446

Tulburrile Anxioase

merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu fobii specifice cu debut precoce. n condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri. n aceste situaii ns, fobiile specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai puin detres sau interfereaz mai puin cu funcionarea dect principalele diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12%-30% dintre indivizi solicit asisten medical pentru fobiile or specifice. n absena altor diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobiile specifice este foarte posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde de plgi sngernde, de proceduri medicale i condiii medicale este posibil s solicite mai puin ajutor pentru fobii. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un rspuns vasovagal constnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip snge-injecii-plgi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaz un istoric de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr-o scurt accelerare iniial a ritmului cardiac i cretere a presiunii sanguine, urmat de o decelerare a ritmului cardiac i de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz cu accelerarea uzual a ritmului cardiac i creterea presiunii sanguine din alte fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipul snge-injecii-pigi pot avea efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate evita obinerea asistenei medicale necesare. In mod similar, frica de sufocare poate avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentaia este redus la substane uor de nghiit ori cnd medicaia oral este evitat.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Coninutul fobiilor variaz n funcie de cultura i de etnie. De exemplu, fricile de magie sau de spirite sunt prezente n multe culturi i trebuie s fie considerate fobie specific, numai dac frica este excesiv n contextul culturii respective i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ. Fobiile specifice pot fi mai frecvente ia straturile socioeconomice inferioare, dei datele sunt mixte. La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc c fricile lor sunt excesive sau nejustificate i relateaz rar detres n legtur cu faptul c au fobii. Fricile de animale i de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente si de regul sunt tranzitorii n copilrie. Un diagnostic de fobie specific nu este justificat dect dac fricile duc la o deteriorare semnificativ clinic (de ex., refuzul de a merge la coal din cauza fricii de a nu ntlni un cine pe strad). In general, rata femei/brbai cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar la cei mai n etate. Rata sexului variaz a transverso prin diferitele tipuri de fobii specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale i de mediu natural sunt femei (cu excepia fricii de nlimi, n care procentajul de femei este de 55%-70%). La fel, aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul situaional sunt femei. Aproximativ 55%-70% dintre indivizii cu tipul snge-injecii-plgi sunt femei.

300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl)

447

Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii sau detresei i numrul de tipuri de fobie examinate. Pe eantioanele comunitare, ratele de prevalent curent merg de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea, estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.

Evoluie
Primele simptome ale fobiei specifice apar n copil rie sau la nceputul adolescenei i survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea, etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut pentru fobia specific de tip situaional tinde a fi distribuit bimodal, cu un pic n copilrie i cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe cazuri noi de fobie de nlime a;par precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru fobiile specifice de animale i pentru fobiile specifice de sngeinjecii-plagi se situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu ctva timp nainte de a deveni suficient de detresant i deteriorant spre a fi considerat fobie specific . Factorii predispozani Ia debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr-un dulap), atacurile de panic inopinate n situaii de temut, observarea unora care sufer un traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise (de ex., avertismentele printeti repetate n legtur cu periculozitatea anumitor animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane. Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de regul unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viaa adult, dar nu predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).

Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu fobii specifice. De asemenea, exist unele date care sugereaz c poate exista o agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei nu n mod necesar de acelai animai, iar rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii). Fricile de snge i de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.

448

Tulburrile Anxioase

Diagnostic diferenial
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate intercurent. De regul,, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile (de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr-o zon de deert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de circumstane s o fac). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic i evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public i locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional se caracterizeaz prin evitare situaional, n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri i este necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i-a fost fric sau nu a evitat ascensoarele, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de Ia etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experieneaz atacuri de panic inopinate n alte situaii i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza fricii de un atac de-panic, atunci este justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu.agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de panic fr agorafobie. Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i de panic cu agorafobie. In aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac i alte criterii sunt satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului, poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific. Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr-un restaurant poate avea la baz temerile n legtur cu aprecierile negative din partea altora (adic, fobie social), sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care amenin viaa i este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea

300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl)

449

traumei i afectul coarctat). n tulburarea obsesivo-compulsiv, evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (de ex v murdrie, contaminare). La indivizii cu anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de persoanele de care este ataat individul. n afar de aceasta, copiii cu anxietate de separare au adesea asociate frici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automobil, de cltorie cu avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie specific este rar justificat. Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specific se tem s nu contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu anorexie nervoas i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus, dac comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt tulburare psihotic poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar nu recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobie.

Criteriile ele diagnostic pentru 300.29 Fobia Specific

A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (de ex., zbor, nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui). B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat care poate lua forma unui -atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii acest element poate fi absent. D. Situaia (situaiile) fobic este evitat sau ndurat cu anxietate sau detres intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia (situaiile) temut(e) interfereaz semnificativ cu rutina normai a persoanei, cu activitatea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale, ori exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.

450

Tulburrile Anxioase

Criteriile de diagnostic.pentru 300.29 Fobia Specific (continuare)

G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu obsesie referitoare ia contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex., evitarea colii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic. De specificat tipul: de animale, de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap), de sngeinjeciiplgi, de tip situalonal (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise), de alt tip (de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a persoanelor n uniform .

300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent i marcat de situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate (criteriul A), Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat: (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Dac adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul la copii. Cel mai adesea, situaia social sau de performan este evitat,, dar uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sau de performan interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E). La indivizii sub 18 ani, simptom ele trebuie s fi persistat timp de cel puin 6 luni nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panic, anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul, maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H). n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social experienteaz preocupri referitoare la incomodare i se tem c alii i vor

300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

451

considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor lor ori pot experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal, diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile sociale temute, iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social. Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns nu totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din cauza convingerii c va fi vzut de poliie, i care nu recunoate ca aceast fric este excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd nu este pregtit). Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiile temute. Mai rar, persoana respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan i o va experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau publice (de ex., team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatarie care duce la o cogniie aprehensiv i la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce duce la incomodare i la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile temute, i aa mai departe. Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii sociale sunt frecvente, dar de regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem de frecvent n copilrie i adolescen (de ex., o adolescent poate evita s mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni calific pentru diagnosticul de fobie social.

Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur cu cele mai multe situaii (de ex.,, iniierea sau ntreinerea conversaiilor, participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de situaiile publice de performan , ct i de situaiile sociale interacionale. Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de frici sociale, este util pentru clinician sa treac n revist cu individul o list

452

Tulburrile Anxioase a situaiilor sociale i de performan . Indivizii ale cror manifestri clinice nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care'include persoanele care se tem de o singur situaie e performan , ca i pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n aptitudinile sociale i s aib o deteriorare social i profesional sever.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, Elementele asociate comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativ sau rejecia, dificultatea n a se afirma, stim de sine sczut sau sentimente de inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex., contact vizual redus) sau semne observabile de anxietate (de ex., mini reci i umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate colare sub posibilitile lor, din cauza anxietii sau evitrii participrii n clas. De asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la serviciu, din cauza anxietii n timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori din cauza evitrii acestor situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de suport social reduse, i este puin probabil c se vor cstori. n cazurile mai severe, indivizii pot abandona coala, pot fi omeri i nu caut de lucru din cauza dificultii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii insatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de origine. n plus, fobia social poate fi asociat cu ideaie suicidar , n special cnd sunt prezente tulburri co'morbide. Fobia social poate fi asociat cu tulburri anxioase, tulburri afective, tulburri n legtur cu o substan i bulimia nervoas i pe care de regul le precede. n eantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent frecvent la indivizii cu fobie social generalizat. Date de laborator asociate. Nu a fost reperat nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social, i nu exist nici suficiente probe care s susin uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de CO2) spre a distinge fobia social de alte tulburri anxioase (de ex., panica).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Tabloul clinic i deteriorarea rezultant difer de la o cultur la alta, n funcie de exigenele sociale. n anumite culturi (de ex., n Japonia i Coreea), indivizii cu fobie social pot dezvolta frici persistente i excesive de a nu ofensa pe alii n situaii sociale, n loc s fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii extreme, cum c congestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru ceilali (taijin kiofusho n Japonia). La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau strns de o persoan familiar i inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s intre n contact cu alii, refuz s participe ia jocul n grup, stau de regul la periferia activitilor sociale i ncearc s rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a situaiilor

300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

453

temute i pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la coal ori evitarea activitilor sociale i a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii: Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii, deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare. Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n funcionarea social sau colar. Studiile epidemiologi.ee i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este rnai frecvent la femei dect la brbai. n cele mai multe eantioane clinice, sexele sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.

Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe via a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea i numrul de tipuri de situaii sociale trecute n mod specific n revist. ntr-un studiu, 20% au relatat o fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par a experiena o deteriorare sau detres suficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente, n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de internare n spital. n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social sau situat ntre 10% i 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele variaz larg n funcie de loc.

Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu. Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare proiesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.

Pattern familial
Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pentru acesta sunt mai puternice pentru subtipul generalizat.

454

Tulburrile Anxioase

Diagnostic diferenial
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct i cu evitare sociala,* reprezint uneori o posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic i ulterior prin evitarea a o mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut avnd un atac de panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic, acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex., o persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public, experienteaza atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social. Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n situaii nonsociale i o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic cu agorafobie). Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur acas; a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate .se va simi scrutat cu sau fr un companion i poate fi mai puin anxioas fr povara adugat a scrutrii de ctre acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt

300.23 Fobia Social (Anxietatea Social)

455

bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint semne de disconfort, chiar.cnd situaiile temute survin acas. Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii. ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv i n tulburarea de personalitate schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a stabili relaii cu persoane familiare. n special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social corespunztoare etii cu. cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are un interes activ pentru acestea i o relaie cu un amic familiar de aceeai etate). Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat. Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie. Anxietatea social i evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea dstimic, schizofrenia, tulburarea dismorfic corporal). Dac simptomele de anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul adiional de fobie social nu se pune. Unii indivizi pot experiena o anxietate social i evitare semnificative clinic n leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, babismul, obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas) .Dac ns, anxietatea i evitarea social sunt limitate la preocupri referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie, diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt specificaie. Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) i timiditatea n situaiile sociale care implic persoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent anxietate social, n special cnd interacioneaz cu aduli nonfamiliari. Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus ia copii dect dac anxietatea social este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii i persist cel puin 6 luni.

456

Tulburrile Anxioase

Criteriile de diagnostic pentru 300.23 Fobia Social _

A. 0 fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale corespunztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii. B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panic limitat situaiona! sau predispus situaionai. Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau retragere din situaiile sociale cu persoane nefamiliare. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii, acest element poate fi absent. D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar ndurate cu o anxietate sau detres intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau de performan temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (colar) sau activitile ori relaiile sociale sau exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori aie unei condiii medicale generaie i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu sau fr-agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid). H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de ia criteriul A este fr legtur cu aceasta, de ex., frica nu este de balbism, de trernor n maladia Parkinson ort de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoas sau n bulimia nervoas). De specificat dac : Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n consideraie, de asemenea, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant).

300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv

457

3003 Tulburarea Obsesivo-Compulsv

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o detresa marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C). ntr-un anumit moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta (criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul E). # Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experientate ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detresa marcat. Calitatea intrusiv i inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodistonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este strin, nu se afl sub controlul propriu i nu este tipul de gnduri pe care ar fi dorit s- aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul propriei sale mini i nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri). Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legtur cu contaminarea, (de ex v a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate (de ex., a se ntreba dac a: efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua deschis), necesitatea de a pune lucrurile ntr-o anumit ordine {'de ex., detresa intens cnd obiectele sunt puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de ai vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric) i imagerie sexual (de ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi problemele financiare, de serviciu sau colare) i este puin probabil c se refer la o problem real de viat. Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau aciune (adic cu o -compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura c acesta este nchis. Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex.., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai multe cazuri, persoana se simte obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaz o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu, indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detresa mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresai de gnduri blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte i napoi de

458

Tulburrile Anxioase

o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabili s spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn. Cele mai frecvente compulsii implic splatul i curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate i ordonarea. Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo-compulsiv recunosc la un moment dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceast cerin nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine n legtur cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor i orice intuiie dat a individului poate varia de-a lungul timpului i n funcie de situaii. De exemplu, persoana poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat, cnd discut aceasta ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu i cnd este forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile i compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor, individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene. Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o defcres considerabil, s fie consumatoare de timp (s ia mai mult de o or pe zi) ori sa interfereze semnificativ cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui comportamentul util i satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul sau calculatul. n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate restrnge sever funcionarea general.

Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea situaiilor care implica coninutul obsesiilor, cum ar fi murdria sau contaminarea. De exemplu^ o persoan cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau s dea mna cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la diveri medici n cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsiiior poate deveni activitatea major a vieii, ducnd la o incapacitate marital, profesional sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas.

300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiv

459

La aduli, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social, panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare i cu tulburri de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulburrii obsesivocompulsive la copiii i adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivocompulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% i 7%. ntre 20% i 30% dintre indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo-compulsiv. S-a constatat ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c unii agoniti ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptornelor la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a acti' vitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu circumstane care declaneaz o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiilor. Datele examinrii somatice i condiiiie medica!e asociate. Pot fi observate probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesivo-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine Ia date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi, i nu interfereaz cu funcionarea rolului social. Dei factorii culturali, per se, nu pot duce la tulburarea obsesivo-compulsiv, convingerile religioase i culturale pot influena temele obsesiilor i compulsiilor) (de ex., evreii ortodoci cu compulsiuni religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbrile de via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care poate pare a fi o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural. Tablourile clinice de tulburare"obsesivo-compulsiv la copii sunt n general similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine sunt extrem de frecvente la copii. Copiii n general nu solicit ajutor, iar simptomele pot s nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv n activitatea colar, secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai nclinai s se angajeze n ritualuri, acas, dect n faa egalilor, a profesorilor sau a strinilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu o infecie cu streptococ betahemolitic grup A (de ex. scaratina i gtul streptococic"). Aceast form de tulburare obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mic ri coreiforme i hiperactivitate motorie) i un debut brusc al simptomelor sau cu o evoluie episodic n care exacerba ri temporare sunt legate de infecii streptococice. Adulii mai n etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate i ritualuri de splare n comparaie cu alte tipuri de simptome.

460

Tulburrile Anxioase

La aduli, aceast tulburare este la fel de frecvent la, brbai i la femei. Tulburarea obsesivo-compulsiv. cu debut n copilrie este ns mai frecvent la biei dect la fete.

Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe 1 an de 0,5%-2,l% ia aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe via de l%-2,3% i o prevalent pe 1 an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de prevalent ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt similare n multe dintre diferitele culturi ale lumii.

Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescent sau precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcionarea profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome minime sau fr nici un fel de siiMptome ntre episoade.

Pattern familia!
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo-compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivocompulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivocompulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare dect cea din populaia general.

Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea obsesivo-compulsiv prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479). Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot surveni n contextul multor alte tulburri mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiv nu_ este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea dismorfic corporal, preocuparea referitoare la un obiect sau situate temut n fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic

300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva

461

adional de tulburare obsesivo-compulsiv poate fi ns justificat dac exist obsesii sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental. ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent i este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic. Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o preocupare exagerat, dar astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o preocupare excesiv pentru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca inadecvate de ctre individ (de ex., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu /God/" este cine /dog/", spus peste umr). Dac gndurile detresante recurente se refera exclusiv la frica persoanei de a nu avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea obsesivo-compulsiv. Ins, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-compulsiv. Dac preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la raptul c are o maladie) i nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic. Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive i nejustificate survine pe un coninuturi. La unii indivizi cu tulburare obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate fi indicat prntr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare pihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie i ideea delirant (de ex., un individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin intens dect ntr-o tulburare delirant i este justificat de faptul c germenii sunt ntr-adevr ubicuitari). Ideile delirante ruminative i comportamentele stereotipe bizare care survin n schizofrenie se disting de obsesii i de compulsii prin faptul c ele nu sunt egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ns simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de schizofrenie i justific ambele diagnostice. micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare motorie sau o vocalizare stereotip nonritmica, recurent, rapid, brusc (de ex., clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex., lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin mucare). Contrar unei compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe i nu sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de

482

Tulburrile Anxioase

tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette), i ambele diagnostice pot fi justificate. Unele activiti, cum ar fi mncatul (de ex., tulburrile de comportament alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de alcool) cnd sunt ntreprinse n mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste activiti nu sunt ns considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite n acest manual, pentru c de regul persoana i procur plcere din activitate i poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere. Dei tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv i tulburarea obsesivocompulsiv au nume similare, manifestrile clinice ale acestor tulburri sunt foarte diferite.TuIburarea de personalitate obsesivo-compulsiv nu se caracterizeaz prin prezena obsesiilor sau a compuJsiiior, ci implic, n schimb, un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control i trebuie s nceap precoce n viaa adult. Dac un individ prezint simptome, att de tulburare obsesivocompulsiv, ct i de tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi puse ambele diagnostice. Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o deteriorare sau detresa semnificativ clinic.

Criteriile de' diagnostic pentru 300.3 Tulburarea Qbsesiwo~Compuisi

A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, aa cum sunt definite de (1), (2), (3) i (4): (1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care sunt experientate, la un moment dat n cursul tulburrii, ca intrusive i inadecvate, .i care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri excesive n legtur cu probleme reale de via; (3) persoana ncearc s ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri sau imagini, ori s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni; (4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un. produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca n inseria de gnduri). Compulsii, aa cum sunt definite de (1) i (2): (1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns sa !e efectueze ca rspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau sa reduc detresa, ori sa previn un eveniment sau o situaie temut oarecare; ns, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate n mod reaiist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn, ori sunt clar excesive.

309.81 Stresul Posttraumatic

463

Criteriile de diagnostic pentry 300.3 Tulburarea Obsesivo-Compuisiv (continuare)

B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiilesunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres marcat , sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrns ia aceasta (de ex., preocuparea pentru mncare, n prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea prului, n prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n prezena tulburrii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie sever, n prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafilii, ori ruminaii referitoare la culp, n prezena tulburrii depresive majore). E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive sau nejustificate

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome caracteristice urmnd expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice rezultnd din expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistente de excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o

464

Tulburrile Anxioase

detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). Evenimentele traumatice care sunt experientate direct includ, dar nu sunt limitate doar la acestea, lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi rpit, de a fi luat ostatec, atacul terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr-un lagr de concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care amenin viaa. La copii, evenimentele traumatice sexuale pot include experienele sexuale inadecvate din punctul de vedere al dezvoltrii, fr violen ori vtmare. A fi martor la evenimente include, dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea nenatural a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru, ori vederea inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru. Evenimentele experientate de alii i despre care a aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea, atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav suferit de un membru al familiei sau de un amic apropiat; aflarea tirii morii inopinate, subite, a unui membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su copil are o maladie care-i amenin viaa. Tulburarea poate fi extrem de sever sau de lung durat, cnd stresorul este de premeditare uman (de ex., tortura, violul). Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe msur ce intensitatea i apropierea fizic de stresor cresc. Evenimentul traumatic poate fi reexperientat n diverse moduri. Frecvent, persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori vise detresante recurente n cursul crora evenimentul este rejucat sau sau altfel reprezentat (criteriul B2). n cazuri rare, persoana experienteaz stri disociative care dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt retrite, iar persoana se comport ca i cum ar experiena evenimentul n acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite adesea flash-back-uri"sunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres prelungit i excitaie crescut. O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este expus la evenimente declansante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic; frigul, iarna sau grzile n uniform, pentru supravieuitorii lagrelor morii din climatele reci; cldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud; intrarea n orice ascensor a unei femei care-a fost violat. n ascensor). Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de regul eforturi deliberate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile despre evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul C2). Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului traumatic (criteriul C3). Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihic" sau anestezie emoional" ncepe de regul curnd dup evenimentul traumatic. Individul se poate plnge de scderea considerabil a interesului sau participrii la activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate considerabil redus de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea i sexualitatea) (criteriul C6). De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de via) (criteriul C7).

309.81 Stresul Posttraumatic

465

Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu erau prezente nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de adormire sau de a rmne adormit, care se pot datora comarurilor recurente i n cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate (criteriul D4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relateaz iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n efectuarea sarcinilor (criteriul D3).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul i durata simptomelor stresului posttraumatic: Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd durata simptomelor este de mai puin de 3 luni. Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3 luni sau mai mult. Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel puin 6 luni ntre evenimentul traumatic i debutul simptomelor.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu stres posttraumatic pot descrie sentimente de culp penibile referitoare la faptul c ei au supravieuit n timp ce alii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le-au fcut pentru a supravieui. Patternurile de eviare pot interfera interfera cu relaiile interpersonale i duce la conflict marital, divor sau pierderea serviciului. n unele cazuri cronice i severe pot fi prezente halucinaii auditive i ideaia paranoid. Urmtoarele constelaii de simptome asociate pot surveni i sunt mai frecvent observate n asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporal sau abuzul sexual n copilrie, btile de acas): deteriorarea modulrii afective, comportament impulsiv .i autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice, sentimente de ineficient, ruine, disperare sau lipsa de speran, sentimentul de prejudiciere permanent, pierderea convingerilor susinute anterior, ostilitate, retragere social, sentimentul de ameninare permanent, deteriorarea relaiilor cu ceilali! ori o modificare a caracteristicilor personalitii anterioare a individului. Stresul post traumatic este asociat cu un risc crescut de tulburare depresiv major, tulburri n legtur cu o substan, panic, agorafobie, tulburare obsesivocompulsiv, anxietate generalizat, fobie social, fobie specific i tulburare bipolar II. Aceste tulburri pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul stresului posttraumatic. Date de laborator asociate. Excitaia crescut poate fi msurat prin studii referitoare Ia funcionarea vegetativ (de ex., ritm cardiac, electromiografie, activitatea glandelor sudoripare). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Drept consecin direct a traumei pot surveni leziuni somatice. n plus, stresul posttraumatic cronic poate fi asociat cu un procent crescut de acuze somatice i, posibil, de condiii medicale generale.

466

Tulburrile Anxioase

Elemente specifice culturii i etii

Indivizii care au emigrat recent din zone de frmntare social considerabil i de conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi extrem de refractari la a divulga experienele de tortur i traumele suferite din cauza statutului lor vulnerabil de imigrani politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare evaluri specifice ale experienelor traumatice i ale simptomelor concomitente. La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba n decurs de cteva sptmni n comaruri generalizate cu montri, cu salvare de ctre alii, ori de ameninri la adresa lor sau a altora. Copiii mai mici nu au de regul sentimentul ca ei reexperienteaz trecutul; reexperientarea traumei poate suiveni mai curnd prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat ntr-un accident de automobil grav reconstituie n mod repetat distrugerea automobilului cu automobile jucrie). Deoarece poate fi dificil pentru copii s relateze scderea interesului pentru activiti importante i constricia afectului, aceste simptome trebuie s fie evaluate atent prin relatri din partea prinilor, nvtorilor i a altor observatori. La copii, sentimentul de viitor ngustat poate fi evideniat prin convingerea c viaa lor va fi prea scurt pentru a le putea permite s devin aduli. Poate exista, de asemenea, omen formation", adic, credina n capacitatea de a prevedea evenimente nefavorabile viitoare. De asemenea, copiii pot prezenta diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale i cefalei.

Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului, posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. Actualmente nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de la 1/3 la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol, luptei i captivitii, internrilor pe motive etnice i politice i genocidului.

Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilrie. Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), ca o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii i predominana relativ a reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar i cu muli alii avnd simptome care persist mai mult de 12 luni dup traum. n unele cazuri, evoluia este caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor poate surveni ca r spuns la reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau a evenimentelor traumatice noi. Severitatea, durata i proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei acestei tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial, expertenele din copilrie, variabilele personalitii i preexistenta tulburrilor mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate apare i la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.

309.81 Stresul Posttraumatic

467

Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic. n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I crete vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.

Diagnostic diferenia!
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic (sau pentru alt tulburare mental specific), ct i pentru situaiile n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()]. Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare, siderare i cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu satisfac criteriile pentru diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare anxioas). In afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mental (de ex., tulburarea psihotic scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic. Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul c patternul simptomatologie n stresul acut trebuie s survin i s se rezolve n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de 1 lun i satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic. n tulburarea obsesivo-compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar acestea sunt experientate ca inadecvate i nu sunt n legtur cu un eveniment traumatic experientat. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie sa fie distinse de iluzii, halucinaii i alte perturbri de percepie care pot surveni n schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deiiriiim, tulburrile induse de o substan i tulburrile psihotice datorate unei condiii medicale generale. Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului i deciziile medicoegale joac un rol.

Persosna a fost ex us unul svsnimsnt traumatic n csre arnbsls dintre cs!e care urmeaz sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a aitora, (2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat.

468

Tulburrile Anxioase

Criteriile de diagnostic pentru 309.81 Stresul Posttraumatic (continuare)

B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri: (1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; (2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; (3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade . disociative de fiahback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxjcat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice;(4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic; (3) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuii interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau mai multe) dintre urmtoarele: () eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma; (2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; (3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; (4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative; (5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii; (6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor); (7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat de via normal). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele: (1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit; (2) iritabilitate sau accese coleroase; (3) dificultate n concentrare; (4) hipervigilitate; (5) rspuns de tresrire exagerat. E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni. Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.

308.3 Stresul Acut

489

3083 Stresul Acut Elemente de diagnostic

Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice, a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discutarea tipurilor de stresori implicai, vezi descrierea stresului posttraumatic (pag. 463). Fie n timp ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin trei dintre urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei; derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum, evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar individul prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum (criteriul D) i are simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic, s interfereze semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze capacitatea individului de a ndeplini sarcinile necesare (criteriul F), Perturbarea dureaz timp de cel puin 2 zile i nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G); dac simptomele persist mai mult de patru sptmni, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente (criteriul H). Drept rspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea fiindule dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ale vieii. Ei pot experiena dificulti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor, experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate crescut n a-i aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia disociativ). n afar de aceasta, este prezent cel puin un simptom din fiecare grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd, evenimentul traumatic .este reexperientat persistent (de ex., amintiri recurente, imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sentiment de reexperientare a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul). n al doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni, activiti). n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimuii reminisceni ai traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, concentrare redus, hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Simptomele de disperare i de descurajare pot fi experientate n stresul acut i pot fi suficient de severe i de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, n care caz poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare depresiv major. Dac trauma a dus la moartea sau la vtmarea sever a cuiva,

470

Tulburrile Anxioase

supravieuitorii pot s se simt culpabili pentru faptul c au rmas intaci ori pentru faptul c nu au acordat suficient ajutor celorlali. Indivizii cu aceast tulburare se percep adesea ca avnd o responsabilitate mai mare pentru . consecinele traumei dect este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de ctre individ a sntii i a necesitilor de siguran fundamentale asociate cu repercursiunile traumei. Indivizii cu aceast tulburare sunt expui riscului de a dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic de aproximativ 80% la supravieuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor i la victimele unor agresiuni violente al cror rspuns iniial la traum a satisfcut criteriile pentru stresul acut. Dup traum poate apare un comportament temerar i impulsiv. Datele examinrii somatice ! condiiile medicale generale asociate. Ca o consecin a traumei pot apare diverse condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, arsuri).

Elemente specifice culturii

Dei unele evenimente este posibil s fie universal experiena te ca traumatice, severitatea i patternul de rspuns pot fi modulate de diferene culturale n implicaiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare prescrise cultural i care sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptornele disociative pot fi o parte notabil a rspunsului la stresul acut n culturile n care astfel de comportamente sunt sancionate. Pentru discutarea mai detaliat a factorilor'culturali n legtur cu evenimentele traumatice, vezi pag. 466.

Prevalenta
Prevalenta stresului acut ntr-o populaie expus unui stres traumatic sever depinde de severitatea i persistena traumei i de gradul de expunere la acesta. Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut. n puinele studii disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% ia 33% la indivizii expui unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr-un accident de vehicul cu motor, a fi martor la o execuie n mas ).

Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup traum, dureaz cel puin 2 zile i, fie se rezolv n decurs de 4 sptmni dup terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul posttraumatic. Severitatea, durata si proximitatea expunerii individului Ia evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul familial, experienele copilriei, variabilele personalitii i tulburrile mentale preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate apare i la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.

Tulburrile Anxioase

471

Diagnostic diferenial
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este ubicuitar i adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n consideraie, numai dac simptom ele dureaz cel puin 2 zile i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic). Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) i de o tulburare indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209), care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi,, pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem. n astfel de cazuri, se pune diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut, trebuie luat n consideraie i diagnosticul de tulburare depresiv major. Un diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente. Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul posttraumatic cere mai mult dect 1 lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul acestei perioade iniiale de 1 lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale cror simptome persist mai mult de 1 lun, trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare. Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele dintre urmtoarele sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care implic moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare, ori o ameninare a integritii saie sau a altora; (2) rspunsul persoanei implic frica intens, neputina sau oroarea. B. Fie n timpul experientrii, fie dup experientarea evenimentului detresant, individui are trei (sau mai muite) dintre urmtoarele simptome: (1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; (2) o reducere a contiinei ambianei (de ex., a fi stupefiat"); (3) derealizare; (4) depersonalizare; (5) amnezie disociativ (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei).

472

Tulburrile Anxioase,

Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut (continuare)

C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent n cel puin unu! clin urmtoarele moduri: imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retrire a experienei ori detres la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul raumatic. D. Evitarea marcat a stimuliior care deteapt amintiri ale traumei (de ex., gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni). E. Simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus, hipervigilitate, rspuns de tresrire exagerat, nelinite motorie). F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori deteriorarea capacitii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi obinerea asistenei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic. G. Perturbarea dureaz minimum 2 zile i maximum 4 sptmni de la evenimentul traumatic i survine n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. H. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale, nu este explicat mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu este pur i simplu o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau axa II.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv i preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu, o perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti (criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B). Anxietatea i preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dintro list care include nelinitea, fatigabilitatea rapid, dificultatea n concentrare, tensiunea muscular i perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea i preocuparea nu sunt focalizate pe elementele altei tulburri de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n stresul posttra urna tic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu detres

300.2 Anxietatea Generalizat (include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)

473

subiectiv datorat preocuprii constante, au dificulti n a controla preocuparea sau experienteaz o deteriorare asociat n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei condiii medicale generale i nu survine exclusiv n cursul unei tulburri afective, tulburri psihotice sau tulburri de dezvoltare pervasiv (criteriul F). Intensitatea, durata sau frecvena anxietii i preocuprii sunt de departe disproporionate fa de probabilitatea efectiv sau impactul evenimentului temut. Persoana constat c este dificil s-i in gndurile care-i provoac nelinite de a nu interfera cu atenia acordat sarcinilor n curs de efectuare i are dificulti n a stopa preocuparea. Adulii cu anxietate generalizat sunt preocupai adesea de circumstanele de via rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale serviciului, finanele, sntatea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparaiile mainii ori ntrzierea la ntlniri). Copiii cu anxietate generalizat tind a fi preocupai excesiv de competena sau de calitatea performanei lor. n cursul tulburrii, focalizarea preocuprii poate comuta de la o sarcin la alta.

Elemente i tulburri asociate

Tensiunea muscular poate fi asociat cu tremor, contractur, senzaia de trepidaie i durere sau sensibilitate muscular. Muli indivizi cu anxietate generalizat experienteaz, de asemenea, simptome somatice (de ex., mini reci si umede, gur uscat, transpiraie, grea sau diaree, miciuni frecvente, tulburare de deglutiie sau senzaia de nod n gt") i un rspuns de tresrire exagerat. De asemenea, sunt frecvente simptome depresive. Anxietatea generalizat apare frecvent concomitent cu tulburrile afective (de ex., tulburarea depresiv major sau tulburarea distimic), cu alte tulburri anxioase (de ex., panica, fobia social, fobia specific) i cu tulburri n legtur cu substanele (de ex., abuzul sau dependena, de alcool, de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alte condiii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de colon iritabil, cefaleile) acompaniaz frecvent anxietatea generalizat.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist o diversitate cultural considerabil n exprimarea anxietii (de ex., n anumite culturi, anxietatea este exprimat predominant prin simptome somatice, n altele prin simptome ^cognitive). Este important s se in cont de contextul cultural, cnd se evalueaz faptul dac preocuprile referitoare la anumite situaii sunt excesive. La copiii i adolescenii cu anxietate generalizat, arodetile i preocuprile se refer adesea la calitatea performanei sau competenei lor la coal sau n evenimentele sportive, chiar cnd performana lor nu este evaluat de ctre alii. Pot exista preocupri excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate exista o preocupare n legtur cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de pmnt sau rzboiul nuclear. Copiii cu aceast tulburare pot fi extrem de conformist!, perfecioniti i nesiguri de ei nii, i tind s-i refac temele din cauza insatisfaciei n legtur cu performana mai puin dect perfect. De regul, ei sunt extrem de zeloi n a cuta aprobare i necesit reasigurare excesiv n legtur cu eficiena, precum i cu alte temeri ale lor.

474

Tulburrile Anxioase

Anxietatea generalizat poate fi supradiagnosticat la copii. n luarea n consideraie a acestui diagnostic la copii, trebuie fcut o evaluare detaliat a prezenei altor tulburri anxioase ale copilriei spre a vedea, dac preocuprile nu sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburri. Anxietatea de separare, fobia social i tulburarea obsesivo-compulsiva sunt acompaniate adesea de preocupri care mimeaz pe cele descrise n anxietatea generalizat. De exemplu, un copil cu fobie social poate fi preocupat de performana colar din cauza umilirii. Preocuprile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxietatea de separare sau tulburarea obsesivo-compulsiva. n condiii clinice, tulburarea este diagnosticat puin mai frecvent la femei dect la brbai (aproximativ 55%-60% dintre cei care se prezint cu aceast tulburare sunt femei). n studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei.

Prevalent
Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe 1 an pentru anxietatea generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.

Evoluie
Muli indivizi cu anxietate generalizat relateaz c ei s~au simit anxioi i nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, dar fluctuant i adesea se nrutete n cursul perioadelor de stres.

Pattern familia!
Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studiile mai recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.

Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul ca o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu, anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat. Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I, un diagnostic adiional de anxietate generalizat trebuie pus mimai cnd focarul anxietii i preocuprii este

300.2 Anxietatea Generalizat (include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei)

475

fr legtur cu aceast tulburare, adic, preocuparea excesiv nu este restrns la avea un atac de panic (ca n panic), la a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), a avea acuze somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori la preocupri n legtur cu sntatea rudelor apropiate su la a fi departe de ele ori de cas (ca n anxietatea de separare). De exemplu, anxietatea prezent n fobia social este centrat pe situaii sociale viitoare, n care individul trebuie s funcioneze sau s fie evaluat de alii, pe cnd indivizii cu anxietate generalizat experienteaz anxietatea, fie c sunt sau nu evaluai. Mai multe elemente disting preocuparea excesiv a anxietii generalizate de ideile obsesive ale tulburrii obsesivo-compulsive. Ideile obsesive nu sunt simple preocupri excesive n legtur cu probleme cotidiene sau ale vieii reale, ci mai curnd intrusiuni ego'distonice care iau. adesea, pe lng idei, forma constrngerilor, impulsurilor i imaginilor. n final, cele mai multe obsesii sunt acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociat cu obsesiile. Anxietatea este prezent constant n stresul posttraumatic. Anxietatea generalizat nu este diagnosticat, dac anxietatea survine exclusiv n cursul stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent n tulburarea de adaptare, dar aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat, numai cnd nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o alt tulburare anxioas (inclusiv anxietatea generalizat). n afar de aceasta, n tulburarea de adaptare anxietatea survine ca rspuns la un stresor de via i nu persist mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau a consecinelor sale. Anxietatea generalizat este un element asociat comun al tulburrilor afective i tulburrilor psihotice i nu trebuie s fie diagnosticat separat, dac survine exclusiv n cursul acestor condiii. Mai multe elemente disting anxietatea generalizat de anxietatea nonpatologic. n primul rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt dificil de controlat i de regul interfereaz semnificativ cu funcionarea, pe cnd preocuprile pentru viaa cotidian sunt percepute ca fiind mai controlabile i pot fi amnate pn mai trziu. n al doilea rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt mai pervasive, mai pronunate, mai detresante i de mai lung durat, i" survin frecvent fr precipitani. Cu ct sunt mai multe circumstanele de via de care o persoan este preocupat n mod excesiv (finane, protecia copiilor, randamentul profesional, reparaiile mainii), cu att este mai probabil diagnosticul. n al treilea rnd, este foarte puin probabil ca preocuprile cotidiene s fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilitate excesiv, nelinite, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), dei aceasta este mai puin adevrat la copii.

476

Tulburrile Anxioase

Criteriile de diagnostic pentru 300.02 Anxietatea Generalizat

A. Anxietate i preocupare (expectaie aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu timp de cel puin 6 luni, n legtur cu un numr de evenimente sau activiti (cum ar fi performana n munc sau colar). B. Persoana constat c este dificil s-i controleze preocuparea. C. Anxietatea i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urmtoarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome prezente mai multe zile da dect nu, n ultimele 6 luni). Not: La copii este cerut un singur item. (1) nelinite sau sentimentul de stat ca pe ghimpi; (2) a fi rapid fatigabil; (3) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mintal; (4) iritabilitate; (5) tensiune muscular; (6) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori somn nelinitit i nesatisfctor). C Focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la elementele unei tulburri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n legtur cu a avea un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas sau de rudele apropiate (can anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea multimple acuze somatice (ca n tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic. E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) i nu apare exclusiv n timpul unei tulburri afective, tulburri psihotice ori ale unei tulburri de dezvoltare pervasiv.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale este anxietatea semnificativ clinic i considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Simptomele pot include simptome notabile de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale

293.89 Tulburarea Anxioas datorat unei Condiii Medicale Generale

477

(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie sa stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Este necesar o analiz atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre simptomele anxioase i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare orientare. n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i simptomele anxioase. Un al doilea considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor anxioase, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas primar, de o tulburare anxioas indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale: Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic. Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.

Procedee de nregistrare
medicale geneale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezena tulburrii anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii i, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas datorat tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de ex., 242.9 Tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate.

478

Tulburrile Anxioase

Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza sirrtptome anxioase, incluznd condiii endocrine (de ex v hiper- si hipotiroidismul, feocromocitomul, hipoglicemia, hiperadrenocorticismul), condiii cardiovasculare (de ex., insuficiena cardiac congestiv, embolismul pulmonar, aritmiile), condiii respiratorii (de ex., maladia pulmonar obstructiv cronic, pneumonia, hiperventilaia), condiii metabolice (de ex,, carena de vitamin B12, porfiria) i condiii neurologice (de ex., neoplasmele, disfuncia vestibular, encefalitele). Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator i patternul de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic.

Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena i este o parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament (adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare anxioas indus de o substan, n funcie de tipul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o substan). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate generalizat i de tulburarea obsesivo-compulsiv) i de tulburarea de adaptare cu anxietate sau cu dispoziie mixta, anxioas i depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general). n tulburrile mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut i absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz necesitatea unei evaluri aprofundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale. n afar de aceasta, simptomele anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, an<5rexia nervoas). Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat tulburarea anxioas fr alia specificaie.

Tulburarea Anxioas indus de o Substan

479

Criteriile ele diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Anxioas daforat==== (Se indic condiia medical general)
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, sau obsesii ori compulsii predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu anxietate n care stresorul este o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. . Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Cu anxietate generaizat: dac anxietatea sau preocuparea excesiv n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n tabloul clinic Cu simptome obsesvo-compuisive: dac obsesiile sau compuisiile predomin n tabloul clinic Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de ex., 293.84 Tulburare anxioas datorat feocromocitomuiui, cu anxietate generalizat; a se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care sunt considerate aii efectele fiziologice directe ale unei substane (de-ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei), perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, fobii, sau obsesii ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sau tulburrii obsesivo-compulsive, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie sa fie explicat mai bine de o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s

480

Tulburrile Anxioase

cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru 'o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas primar, prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i a altor factori. Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte intoxicaia sau abstinena. Tulburrile anxioase induse de o substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile anxioase primare pot precede debutul uzului de substan, ori apar n perioadele de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane (de ex., unele benzodiazepine) poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor anxioase poate surveni ntr-un interval de pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de substan. Un alt considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipice). De exemplu, debutul panicii dup etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezena unor simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului, pierderea cunotinei sau.pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal, cefalee, vorbire indistinct sau amnezie) poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele anxioase sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas primar includ persistena simptomelor anxioase o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan sau a abstinenei acute, apariia de simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz, sau un istoric de tulburri anxioase primare recurente anterioare.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome care predomin: Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti. Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic. Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele fobice predomin n tabloul clinic.

Tulburarea Anxioas indus de 6 Substan

481

Contextul apariiei simptomeior anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.

Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o substan ncepe (n limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza simptomeior anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n. setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului simptomatologie predominant i a contextului n care apar simptomele (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomeior anxioase, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas indu's de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare anxioas indus de o substan necunoscut.

Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain, halucinogene, irihalante, phencyclidin i substanele afine i alte substane ori substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alte bronhodilatatoare, anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale, antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii, medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvuisivantele, carbonatul de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.

482

Tulburrile Anxioase

Diagnostic diferenial
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan i n abstinena de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt considerate a fi n exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, simptomele anxioase sunt un element caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstinena de alcool i sunt suficient de severe pentru a fi un focar separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i, ca atare, nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o substan care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex,, afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas, primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 479). O tulburare anxioas indus de o substan, datorat-unui tratament prescris pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie sa-i aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vedere eventualitatea c simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei substane sau unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare anxioas fr alt specificaie.

483

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioas indus de o Substan

A. O anxietate notabil, atacuri de panic, obsesii sau compulsii predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1), sau (2): (1)simptomele de la criteriul A apar n cursul ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu tulburarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas care nu este indus de o substan. Proba c simptornele sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau al unui medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei severe ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alt prob sugernd existena unei tulburri anxioase independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade fr legtur cu o substan). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul sociai sau profesional, ori n alte domenii importante de funcionare. Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburrile anxioase induse de o substan specific: (291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substane similare amfetamine!; 292-89 cafeina; 292.89 cannabis; 292.89 cocain; 292.89 halucinogene; 292.89 inhalante; 292.89 phencyciidin (sau substane similare phencyciidinei); 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan sau o substan necunoscut). De specificat dac: Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic, Cu atacuri de panic: daC atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n tabloul clinic, Cu simptosne obsesivo-compuisive: dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic, Cu simptome fobice: dac simptome fobice predomin n tabloul clinic.

434

Tulburrile Anxioase

De specificat dac: (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitatea la substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie, Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.

Aceast categorie include tulburrile cu anxietate sau evitare fobic notabil care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific, pentru tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt depresiv i anxioas. Exemplele includ: 1. Tulburarea mixt depresiv-anxioas: simptome anxioase i depresive semnificative clinic, dar nu sunt satisfcute criteriile, nici pentru o tulburare depresiv specific i nici pentru o tulburare anxioas specific (vezi pag. 780 pentru criteriile de cercetare sugerate), 2. Simptomele semnificative clinic de fobie social care sunt n legtur cu impactul social al faptului de a avea o condiie medical general ori o tulburare mental (de ex., maladie Parkinson, condiii dermatologice, balbism, anorexie nervoas, tulburare dismorfic corporal), 3. Situaiile n care perturbarea este suficient de sever pentru 'a justifica un diagnostic de tulburare anxioas, dar n care individul nu este n stare s relateze suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete ale vreunei tulburri anxioase; de ex., un individ care relateaz toate elementele panicii fr agorafobie cu excepia faptului c atacurile de panic sunt toate atacuri cu simptome limitate, 4. Situaiile n care clinicianul a ajuns Ia concluzia c este prezent o tulburare anxioas, dar este incapabil s stabileasc dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.

ilementul comun al tulburrilor somatoforme l constituie prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical general (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alt tulburare mental (de ex., panica). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice i simulrii, simptomele somatice nu sunt intenionale (adic, sub control voluntar). Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil care s explice integral simptomele somatice. Gruparea acestor tulburri ntr-o singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe necesitatea de a exclude condiiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substan pentru simptomele corporale), mai curnd dect pe presupuneri referitoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt ntlnite adesea n unitile medicale generale. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme: Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) este o tulburare polisimptomatic cu debut nainte de etatea de 30 de ani, care se ntinde pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr-o combinaie de durere i simptome gastrointestinale, sexuale i pseudoneurologice. Tulburarea somatoform nedifereniat este caracterizat prin acuze somatice neexplicate, durnd cel puin 6 luni i care sunt sub pragul pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugernd o condiie neurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori psihologici sunt asociai cu simptomele sau deficitele. Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al ateniei clinice. n plus, factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea i persistena sa. HIpocondria este preocuparea cuiva n legtur cu faptul c ar avea ori ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor corporale. Tulburarea dismorfic corporal este preocuparea pentru un defect presupus sau exagerat n aspectul fizic. Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile somatoforme specifice.

485

486

Tulburrile Somatoforme

.300*81 Tulburarea de Somatlzare

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somatizare este un pattern de acuze somatice semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi semnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unui medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice trebuie s nceap nainte de etatea de 30 de ani i s survin o perioad de mai muli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane. Dac survin n prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator (criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere n raport cu cel puin patru sedii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii (de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s existe un istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (criteriul B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii i balonrii abdominale. Vrsturile, diareea i intolerana alimentar sunt mai puin frecvente. Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente i la intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea* (criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie sau vrsturi n timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia erectil sau ejaculatorie. Att brbaii, ct i femeile pot fi expui indiferenei sexuale. In fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom, altul dect durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie, cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau pierderea cunotinei, alta dect leinul) (criteriul B4). Simptomele, n fiecare dintre aceste grupe, au fost menionate n ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate, n fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburarea de omaHzarp si descriu de regul acuzele n termeni plini ds culoare, cxsssrati, iar informaia factual specific lipsete adesea. Ei sunt adesea naratori inconsecveni, aa c elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnostic poate fi mai puin eficace dect o trecere n revist direct a tratamentelor medicale i a spitalizrilor pentru a documenta un pattern al acuzelor somatice frecvente. Ei solicit adesea n acelai timp tratament de la mai muli medici, ceea ce poate duce la combinaii de tratamente complicate i uneori hazardate. Simptomele anxioase proeminente i dispoziia depresiv sunt foarte frecvente i

300.81 Tulburarea de Somatizare

r

487

pot fi un motiv pentru a fi ntlnii n uniti de sntate mental. Poate exista un comportament antisocial i impulsiv; ameninri i tentative de suicid i discordie marital. Vieile acestor indivizi, n special ale celor cu tulburri de personalitate asociate, sunt adesea la fel de haotice i de complicate ca i istoricul lor medical. Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale i la tulburri n legtur cu o substan. Aceti indivizi se supun de regul la numeroase examinri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale i spitalizri care expun persoana unui risc crescut de morbiditate asociat cu aceste procedee. Tulburarea depresiv major, panica i tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitate histrionic, borderline i antisocial sunt tulburrile de personalitate cel mai frecvent asociate. Date de laborator asociate. Rezultatele testelor de laborator sun remarcabile prin absena de date care s susin acuzele somatice. Datele examenului somatic i condiiile rnedicaie asociate. Examenul somatic este remarcabil prin absena datelor obiective care s explice integral diversele acuze subiective ale indivizilor cu tulburare de somatizare. Aceti indivizi pot fi diagnosticai ca avnd aa numitele tulburri funcionale (de ex., sindrom de colon iritabil). Deoarece ns aceste sindrome sunt pn acum fr semne obiective stabilite sau date de laborator specifice, simptomele lor pot pleda pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Unii indivizi au date obiective i o condiie medical general asociat care nu explic n totalitate acuzele. De exemplu, indivizii cu hipotiroidism pot prezenta acuze multiple i un numr semnificativ de date obiective, dar maladia nu explic un astfel de istoric lung de numeroase i diverse acuze.

Elemente specifice culturii i sexului

Tipul i frecvena simptomelor somatice pot varia a transverso prin diversele culturi. De exemplu, arsurile n mini i n picioare ori experientarea nondelirant de viermi n cap sau de furnici reptnd sub tegumente reprezint simptome pseudoneurologice care sunt mai frecvente n Africa i Asia de Sud dect n America de Nord. Simptpmele n raport cu funcia de reproducere masculin pot prevala n culturile n care exist o preocupare larg rspndit n legtur cu pierderea spermei (de ex., sindromul dhat n India). n consecin, trecerea n revist a simptomelor trebuie s fie adaptat culturii. Simptomele menionate n acest manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai relevante diagnostic n Statele Unite. Trebuie reinut c ordinea frecvenei provine din studiile efectuate n Statele Unite. Tulburarea de somatizare survine rar la brbai n Sfatele Unite, iar frecvena mai mare raportat la brbaii greci i portoricani sugereaz c factorii culturali pot influena rata sexului.

Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei i de mai puin de 0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde i de faptul dac cel care

488

Tulburrile Somatoforme

intervieveaz este medic, de metoda de evaluare i de variabilele demografice din eantioanele studiate. Cnd sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici, tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnosticat.

Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite rar complet. Trece rar un an fr ca individul s nu solicite o examinare medical, mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu discordie marital.

Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10%20% dintre femeile rude biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri n legtur cu o substan. Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct i cei de mediu contribuie la riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o substan i de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv cu oricare dintre aceste tulburri crete riscul de apariie, fie al tulburrii de personalitate' antisocial, fie al unei tulburri n legtur cu o substan sau al tulburrii de somatizare.

Diagnostic diferenia!
Tabloul simptomatologie ntlnit n' tulburarea de somatizare este frecvent nespecific i se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale. Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de organe, 2) debutul precoce i evoluia cronica, fr apariia de semne somatice sau de anomalii structurale i 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple i confuze (de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl, porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyrne, o maladie parazitar cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii medicale generale. Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. n rare cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, i schizofrenie, eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice. n plus, pot apare halucinaii ca simptome p'seudoneurologice i trebuie s fie distinse de halucinaiile tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 299).

300.81 Tulburarea de Somatizare Poate fi dificil de fcut distincie ntre tulburrile anxioase i tulburarea de somatizare* n panic sunt prezente, de asemenea, numeroase simptome somatice, dar acestea survin n special n cursul atacurilor de panic. Atacurile de panic pot coexista ns cu tulburarea de somatizare; cnd simptomele somatice survin i alteori dect n cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambele diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuze somatice asociate cu anxietatea generalizat, dar focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, n special cu tulburri depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee, perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare de somatizare au acuze somatice recurente de-a lungul celei mai mari pri a vieii lor, indiferent de starea lor afectiv actual, pe cnd acuzele somatice n tulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indivizii cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru tulburarea de somatizare, ct i pentru tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele. Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptome de durere, simptome sexuale i simptome de conversie sau disociative. De aceea, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, nu trebuie pus un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici, de disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare disociativ. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile n legtur cu faptul c ar avea o maladie sever survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt ntr-o oarecare msur mai restrictive dect criteriile originale pentru sindromul Briquet. Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de somatizare trebuie s fie clasificate c tulburare sornatoform nedifereniaf, dac durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, ori ca tulburare somatoforrn fr alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durat. n tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice i n simulare, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarea rolului de pacient sau, respectiv, pentru ctig. Simptomele produse intenional nu trebuie s fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Cu toate acestea ns, prezena unor simptome factice sau simulate, amestecate cu alte simptome nonintenionale, nu este rar. n astfel de cazuri mixte trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea de somatizare, ct i tulburarea factice sau simularea.

490

Tulburrile Somatoforme

Criteriiie de diagnostic pentru 300.81 Tyibyrarea de somatizare

A. Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani care survin o perioad de muli ani i care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptome individuale survenind oricnd n cursul perturbrii: (1) patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau funciuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect, n cursul menstruaie!, raportului sexua! ori miciunii); (2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cei puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex., grea, flatulen, vrsturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente); (3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau de reproducere, altul dect durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie erectil sau ejacuJatorie, menstruaii neregulate, sngerare menstrual excesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii); (4) un simptom pseudoneurologic. un istoric de cel puin un simptom sau deficit sugernd o condiie neurologic nelimitat la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scderea localizat a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaia de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta dect leinul), C. Fie (1), fie (2): (1)dup o investigaie corespunztoare, nici unul dintre simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele somatice sau deteriorarea social sau profesional rezultant sunt n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. D. Simptomele nu sunt produse intenional sau inventate ca (ca n tulburarea factice sau simulare)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii somatoforme nediferentiate l constituie una sau mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult (criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea

300.82 Tulburarea Somatoform Nedifereniat"

491

apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., efectele unei leziuni, uzul unei substane sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorarea rezultat sunt cu mult n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul sociaisau profesional, ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus cnd simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas, de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul F). Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoforme persistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoform specific (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordat mult atenie faptului c tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare, deoarece indivizii cu acesta tulburare sunt de regul naratori inconsecveni (adic, relateaz o simptomatologie somatic insuficient pentru a satisface criteriile la o evaluare, dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete la alt evaluare). Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori, mai frecvent, simptome somatice multiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic generalist.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Simptomele neexplicate medical i preocuparea referitoare la o maladie somatic pot constitui idiomurile detresei" modelate cultural, care sunt ntrebuinate cultural pentru a exprima temerile n. raport cu larga gam de probleme personale i sociale, fr psihopatologia care s le indice cu tot dinadinsul. Cea mai mare frecven de acuze somatice neexplicate se constat la femeile- tinere cu status socioeconomic inferior, dar astfel de simptome nu sunt limitate Ia o anumit etate, sex sau grup sociocultural. Neurastenia", un sindrom descris frecvent n multe pri ale lumii i caracterizat prin fatigabilitate i astenie, este clasificat n DSM-IV ca tulburare somatoform nedifereniat, dac simptomele au persistat mai mult de 6 luni.

Evoluie
Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil. Diagnosticul eventual al unei condiii medicale generale ori al altei tulburri mentale este frecvent.

Diagnostic diferenial
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani i cu debut nainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6 luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie.

492

Tulburrile Somatoforme

Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac simptomele sunt expjicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri mentale care includ frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiv major, tulburrile anxioase i tulburarea de adaptare. Contrar tulburrii somatoforme nedifereniate, acuzele somatice ale tulburrilor factice i simulrii sunt produse intenional sau simulate. n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient i de a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt evidente motive mai externe, cum ar fi compensaia financiar, evitarea unei ndatoriri, sustragerea de la o urmrire penal sau obinerea de droguri.

Criteriile de diagnostic pentru 300.81 Tulburarea Somatoform Nedifereniat

A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinle sau urinare). B. Fie (1), fie (2): (1)dup o investigaie corespunztoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele somatice sau deteriorarea social ori profesional rezultat este n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni. E. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas, de somn sau psihotic). F. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburarea factice sau n simulare).

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conversie l constituie prezena de simptome sau de deficite afectnd funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A). Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate, ca n tulburarea factice sau n simulare (criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau

300.11 Tulburarea de Conversie

493

deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau de alt condiie medical general, de efectele directe ale unei substane, ori ca o experien sau comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema trebuie s fie semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat, deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori prin faptul c justific evaluare medical (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la disfuncie sexual, survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare ori sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul F). Simptomele de conversie sunt n relaie cu funcionarea motorie voluntar sau senzorial i de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele sau deficitele motorii includ alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau deficitul motor localizat, afonia, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt i retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzaiei tactile sau de durere; diplopia, cecitatea, surditatea i halucinaiile. Simptomele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu ct persoana este mai ignorant medical, cu att sunt mai implauzibile smptomele prezentate. Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome i deficite mai subtile care pot simula ndeaproape condiii neurologice sau alte condiii medicale generale. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fost efectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie neurologic sau o condiie medical general etiologic. Deoarece o etiologie medical general pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate necesita ani pn s devin evident, diagnosticul trebuie reevaluat periodic. In studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constatate ulterior ntr-un sfert pn la jumtate dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de conversie. n studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident, reflectnd, poate, creterea contientizrii tulburrii, ca i ameliorarea cunotinelor i tehnicilor de diagnostic. Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (n special de conversie) sau de smptome disociative nseamn o probabilitate mai mare ca un simptom de conversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, n special dac in trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice i mecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaz n schimb conceptualizarea de ctre individ a condiiei O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anumit micare sau de a mica o ntreag parte a corpului, mai curnd dect un deficit corespunznd patternului de inervaie motorie. Simptomele de conversie sunt adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent cnd individul se mbrac ori atenia i este ndreptat n alt parte. Un bra paralizat" dac este ridicat deasupra capului i eliberat i va menine pentru puin timp poziia, apoi va cdea n lturi, mai curnd dect s ating capul. Pot fi puse n eviden fora muscular nerecunoscut n muchii antagoniti, tonusul muscular normal i reflexele intacte. Electrorniograma va fi normal. Dificultatea n deglutiie va interesa n egal msur lichidele i solidele. Anestezia" de conversie a unui picior sau mini poate urma o distribuie, aa zis n oset sau n mnu, cu pierdere uniform (fr gradient proximodista) a tuturor modalitilor senzoriale (adic, tact, temperatur i durere), demarcat net de un reper anatomic, mai curnd dect conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate paroxistic.

494

Tulburrile Somatoforme

Chiar cnd se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie manifestat precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice i fiziologice este incomplet, iar metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg gam de condiii neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acestea sunt de remarcat scleroza multipl, miastenia gravis i distoniile idiopatice sau induse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ns, un diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu simptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea de conversie poate fi diagnosticat n prezena unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat fiind natura i severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale generale. Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice ale individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient care reduce anxietatea i servete la inerea conflictului n afara contiinei (beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu secundar" din simptomul de conversie adic, sunt obinute beneficii externe sau sunt evitate ndatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii DSM-IV pentru tulburarea de conversie nu implic n mod necesar faptul c simptomele comport astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s fie asociai cu debutul sau exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt att de ubicuitar prezeni n raport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumit factor psihologic este etiologic n relaie cu simptomul sau deficitul. Cu toate acestea ns, o relaie temporal strns ntre un conflict sau stresor i iniierea sau exacerbarea simptomelor poate fi util n aceast precizare, mai ales dac persoana a prezentat simptome de conversie n circumstane similare n trecut. Dei individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie, n contrast cu simularea i tulburarea factice, simptomele nu sunt produse intenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau nu produs intenional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificil. n general, aceasta poate fi dedus printr-o evaluare atent a contextului n care apar simptomele, cu referire n special Ia eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei respective cu surse adiionale de informaii (de ex., de la asociai ori din documente). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este explicat n totalitate ca o experien sau comportament sancionat cultural. De exemplu, viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase n care astfel de comportamente sunt ncurajate i dorite, nu vor justifica un diagnostic de tulburare de conversie dect dac simptomul excede ceea ce este ateptat n context i cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat. n isteria epidemic", simptome comune apar la un grup circumscris de persoane urmnd expunerii" la un factor precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dac individul experienteaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic.

Subtipuri
Sunt notate urmtoarele subtipuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat: Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei musculare, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt", afonia si retenia de urin;

300.11 Tulburarea de Conversie

495

Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome ca pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea i halucinaiile; Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale; Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptome din mai mult dect o singur categorie.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu simptome de conversie pot arta o la belle indifference (adic, o lips relativ de preocupare fa de natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta ntr-o manier dramatic sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi; trebuie menionat ns c acest aspect nu este specific tulburrii de conversie, el putnd apare, de asemenea, i n condiii medicale generale. Simptomele pot fi mai frecvente dup un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea recent a unei persoane importante). Dependena i adoptarea rolului de pacient pot fi stimulate n cursul tratamentului. Sunt frecvente i alte acuze somatice de nonconversie. Tulburrile mentale asociate includ tulburrile disociative, tulburarea depresiv major i tulburrile de personalitate histrionic, antisocial, borderline i dependent. Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nu sunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absena datelor ateptate este cea care sugereaz i susine diagnosticul de tulburare de conversie. ns, datele de laborator concordante cu o condiie medical general nu exclud diagnosticul de tulburare de conversie, pentru c aceasta cere ca numai un simptom s nu fie explicat complet de condiie ca atare. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Simptomele tulburrii de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice i mecanismelor fiziologice cunoscute. Ca atare, semnele obiective ateptate (de ex., modificrile de reflexe) sunt rar prezente. Cu toate acestea, o persoan poate prezenta simptome care seamn cu cele observate la alii sau chiar la ea nsi (de ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamn cu cele observate de ei la alii sau cu propriile lor crize, aa cum le-au fost acestea descrise de alii). n general, simptomele de conversie individuale sunt autolimitate i nu duc la modificri sau invaliditi fizice. Rar, modificrile somatice, cum ar fi atrofia sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizarii ori ca sechele ale procedeelor diagnostice sau terapeutice. Este important de notat ns, c simptome de conversie pot apare i la indivizii cu condiii neurologice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Tulburarea de conversie a fost descris ca fiind mai frecvent n populaiile rurale, Ia indivizii cu status socioeconomic inferior i la indivizii cu mai puine cunotine despre conceptele medicale i psihologice. Rate mai mari de simptome de conversie sunt raportate i n regiunile n curs de dezvoltare, n general incidena declinnd pe msura creterii dezvoltrii. Cderea cu pierderea sau

498

'

Tulburrile Somatoforme

alterarea cunotinei este un element al unei diversiti de sindrome specifice culturii. Forma simptomelpr de conversie reflect ideile culturale locale despre modurile acceptabile i credibile de exprimare a detresei. Modificri asemntoare simptomelor de conversie (ca i simptomelor disociative) sunt aspecte comune ale anumitor ritualuri religioase i de vindecare sancionate cultural. Clinicianul trebuie s aprecieze, dac astfel de simptome sunt explicate complet n contextul social particular i dac ele conduc la o detres, invaliditate sau deteriorare a roiului, semnificative clinic. Simptomele de conversie la copii sub 10 ani sunt limitate de regul la probleme' de mers sau la crize epileptice. Tulburarea de conversie pare a fi mai frecventa la femei dect la brbai, cu rate comunicate variind de la 2:1 la 10:1. n special la femei, simptomele sunt mult mai frecvente de partea stng dect de partea dreapt a corpului. Femeile (i mai rar brbaii) care prezint simptome de conversie pot manifesta mai trziu tabloul complet al tulburrii de somatizare. La brbai, exist o asociere ntre tulburarea de conversie i tulburarea de personalitate antisocial. n plus, la brbai, tulburarea de conversie este vzut adesea n contextul accidentelor de munc sau n armat.

Prevalent
Ratele de tulburare de conversie raportate au variat larg, mergnd de la 11/100.000 pn la 500/100.000 n eantioanele de populaie general. Tulburarea a fost raportat n pn la 3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile de sntate mental. Studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au identificat rate de simptome de conversie variind ntre 1% i 14%.

Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce n viaa adult, i rar nainte de etatea de 10 ani sau dup etatea de 35 ani, dar au fost descrise debuturi i n cea de a noua decad de via. Cnd o tulburare de conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat, probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale generale este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni, de asemenea, i o intensificare graduaa a simptomatologiei. De regul, simptomele de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri. Recurena este frecvent, survenind ntr-o cincime pn la un sfert dintre indivizi n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut i instituirea tratamentului i inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie i cecitate orUi si crizele epileptice nu.

Pattern familial
Date limitate sugereaz c simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele indivizilor cu tulburare de conversie, A fost descris un risc crescut de tulburare de conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i la cele de dizigoi.

300.11 Tulburarea de Conversie ... *,,,.

- ,,. , ,,.

497 -

Diagnostic diferenial
Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice oculte sau a altor condiii medicale generale i a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex., scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent n revist a tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool i de alte substane. Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat n locul tulburrii de conversie, daca simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. De asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea afectiv, sau dificultatea n deglutiie ntr-un atac de panic). n hipocondrie, individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor pseudoneurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe simptomul prezentat, i poate exista la belle indifference. n tulburarea dismorfic corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor n aspect, mai curnd dect pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale. Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburrile disociative. Ambele tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic i pot avea, de asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar att simptome de conversie, ct i simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie puse ambele diagnostice. Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu elemente psihotice), halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general cu contiina maladiei intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicnd componente vizuale, auditive i tactile), i adesea au un coninut naiv, fantastic sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ ca fiind ceva interesant. Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau simulate. In tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c n simptomele de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.

498

Tulburrile Sornatoforme

Criteriile de diagnostic pentru 300.11 Tulburarea de Conversie

A. Unul sau mai multe simptorne sau deficite afectnd funcia motorie voluntar sau senzorial i care sugereaz o condiie neurologic sau o alt condiie medical general. B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori. C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice Sau n simulare). D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate, fi explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale unei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural. E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul sociai, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, ori justific evaluarea medical. F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual, nu survine exclusiv n cursul tulburrii de somattzare. i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental. De specificat tipul de simptom sau deficit; Cu simptom sau.deficit motor Cu simptom sau deficit senzorial Cu crize epileptice sau convulsii Cu tabiou clinic mixt

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii algice constituie durerea care este focarul predominant al tabloului clinic i care este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C). Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau n simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac prezentarea durerii satisface criteriile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul major al vieii individului, uzul substanial de medicamente i probleme

Tulburarea Algic

"

499

relaionale, cum ar fi discordia marital i alterarea stilului normal de via al familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe axa I sau axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur c nu ating pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori psihologici).

Subtipuri'i specificani
Tulburarea algic este codificat n conformitate cu subtipul care caracterizeaz cel mai bine factorii implicai n etiologia i persistena durerii: 307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. n acest subtip, condiiile medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. 307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori psihologici, ct i o condiie medical general sunt considerai a avea roluri importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe axa III (vezi procedee de nregistrare"). Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de tulburare algic nu este considerat tulburare mental i este codificat pe axa III. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial. Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau persistena durerii. Codul ICD-9-CM pentru acest subtip este selectat pe baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost stabilit (vezi procedee de nregistrare"). Pentru durerea asociat cu factori psihologici i durerea asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, pot fi notai urmtorii specificani pentru a indica durata durerii: Acut. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de mai puin de 6 luni. Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni sau mai mult.

Procedee de nregstare
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea aigic asociat cu factori psihologici. Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, 307.89 este codificat pe axa I, iar condiia medical general asociat sau sediul durerii este codificat pe axa III (de ex., 307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, pe axa I; 357.2 Poiineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilit" vreuna (vezi anexa G), ori

500

"

Tulburrile Somatoforme

a localizrii anatomice a durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin (625.9), cefalee (784.0), faciala (784.0), toracic (786.50), articular (719-.4), osoas (733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0), auricular (388.70), ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9), urinar (788.0).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Durerea poate perturba sever diverse aspecte ale vieii cotidiene. omajul, incapacitatea i problemele de familie sunt frecvent ntlnite printre indivizii cu forme cronice de durere. Poate apare dependena sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependena sau abuzul de benzodiazepine. Un istoric de abuz sau dependen de o substan, fie de un drog ilicit, fie de un medicament prescris, crete riscul de dezvoltare a dependenei sau abuzului de o substan controlat prescris pentru tratamentul durerii. Chiar indivizii fr un istoric de dependen sau abuz de o substan sunt expui ns uneori dezvoltrii unor astfel de probleme. Mai mult de un sfert dintre indivizii crora le-au fost prescrise opiacee pentru tratamentul durerii cronice pot dezvolta abuz sau dependen. Riscul iatrogenic de dependen de o substan poate fi redus prin asigurarea unei eyaluri corespunztoare a individului cu durere spre a exclude eventualitatea unei etiologii subiacente tratabile pentru durere; dac sunt prezente alte tulburri mentale, prin a stabili dac acestea sunt tratate corespunztor, i prin a verifica dac medicamentele sunt prescrise de un singur medic i c individul nu le-a obinut din mai multe surse. Abuzul sau dependena de o substan (cel mai adesea, de alcool) poate complica evoluia pe via a tulburrii algice n pn la un sfert dintre indivizii cu durere cronic. Indivizii a cror durere este asociat cu depresie sever i cei a cror durere este n legtur cu o maladie terminal, de cele mai multe ori cancer, par a fi expui unui risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acut sau cronic recurent sunt convini uneori c exist undeva un specialist n sntate care are un remediu" pentru durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp i bani cutnd un el intangibil. Profesionitii n asisten medical pot juca, involuntar, un rol n favorizarea acestui comportament Durerea poate duce la inactivitate i la izolare social, care duc n schimb la probleme psihologice (de ex., depresie) i la reducerea rezistenei fizice, care conduc la rndul lor la fatigabilitate i la durere suplimentar. Durerea pare a fi asociat cu alte tulburri mentale, n special cu tulburri afective i anxioase. Durerea cronic pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive, pe cnd durerea acut pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile anxioase. Tulburrile mentale asociate pot preceda tulburarea algic (i eventual predispun individul la ea), apar concomitent cu ea ori rezult din ea. Att formele acute, ct i cele cronice de tulburare algic sunt asociate frecvent cu diverse probleme de somn. Simptomele hipnice frecvente Ia indivizii cu durere cronic includ ntrzierea debutului somnului, deteptri frecvente din somn, somnul nereconfortant i reducerea duratei somnului. Tulburrile de somn, cum ar fi apneea de somn obstructiva i mioclonusul nocturn sunt procentual mai frecvente printre indivizii cu dtrere cronic dect n populaia general . Date de laborator asociate. n tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, teste de laborator adecvate pot

Tulburarea Algic

501

revela patologia asociat cu durerea fde ex., descoperirea* unei hernii de disc lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu durere radicular n regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi prezente, ns, i n absena datelor obiective. Invers, prezena unor astfel de date poate fi coincident cu durerea. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. n tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, examenul somatic poate revela patologia asociat cu durerea. Tulburarea algic poate fi asociat cu multe condiii medicale generale. Printre cele mai frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea . se numr diverse condiii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteoporoza, osteoartrita sau artrita reumatoid, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile diabetice, nevralgia postherpetic) i tumorile maligne (de ex., leziunile metastatice osoase, infiltraia turnoral a nervilor). ncercrile de a trata durerea pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza i mai mult durere (de ex,, uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la detresa gastrointestinal, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie hepatic, interveniile chirurgicale duc la aderene).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Pot exista diferene n modul cum diversele grupuri etnice i culturale rspund la stimulii dureroi i cum i exprim reaciile la durere. Deoarece exist ns att de multe variaii individuale, aceti factori au o utilitate limitat n evaluarea i managementul indivizilor cu tulburare algic. Tulburarea algic poate surveni la orice etate. Femeile par a experiena anumite condiii cronice dureroase, cel mai adesea migren, cefalei de tensiune i durere musculoscheletal, mai des dect o fac brbaii.

Prevalent
Durerea care cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ n funcionare este frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10%-15% dintre adulii din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algic). Prevalenta tulburrii algice este ns neclar. Tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general pare a fi relativ frecvent n anumite uniti clinice, n special n cele n care durerea este o problem important (de ex., clinicile pentru durere, serviciile de consultaii de psihiatrie dintr-un spital medical general). Tulburarea algic asociat cu factori psihologici pare a fi mult mai puin frecvent .

Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv n perioade de timp relativ scurte. Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice, dei se pare c cu ct durerea acut prezent este mai lung, cu att este mai posibil ca aceasta s devin cronic i persistent. n cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani, nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii importani care par a infhiena recuperarea din tulburarea agic sunt recunoaterea

502

Tulburrile Somatoforme

de ctre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a controla durerea, participarea la activiti cu orar regulat (ds ex v la serviciu), gradul de reducere a durerii, recunoaterea i tratarea tulburrilor mentale comorbide, adaptarea psihologic la maladia cronic, i a nu permite durerii s devin factorul determinant n stilul su de via. Indivizii cu un numr mai mare de zone corporale dureroase i cu un numr mai mare de simptome medicale, altele dect durerea, au un prognostic mai ru.

Pattern familial
Tulburrile depresive, dependena de alcool i durerea cronic pot fi mai frecvente Ia rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare algic cronic.

Diagnostic diferenial
Simptomele algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, un diagnostic adiional de tulbjurare algic asociat cu factori psihologici nu este pus, La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic adiional de tulburare algic nu este pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii cu tulburare de .conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale altor tulburri mentale (de ex., ale tulburrilor depresive, anxioase, psihotice). Un diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic i este n exces fa de cea asociat de regul cu alt tulburare mental. Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice sau n simulare. n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de pacient i obinerea de evaluare medical i tratament, pe cnd n simulare sunt evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri.

Relaia cu taxonomia'propus de Asociaia internaional pentru Studiul Durerii

Subcomitetul pentru Taxonomic al Asociaiei Internaionale pentru Studiul Durerii a propus un sistem de cinci axe pentru clasificarea durerii cronice n conformitate cu I) regiunea anatomic, II) sistemul de organe, III) caracteristicile temporale ale durerii, IV) descrierea de ctre pacient a intensitii i timpului scurs de la debutul durerii i V) etiologia. Acest sistem de cinci axe se concentreaz n primul rnd pe manifestrile somatice ale durerii. El ofer explicaii despre factorii psihologici, att pe axa II unde, poate fi codificat o tulburare mental, ct i pe axa V, unde etiologiile posibile includ factorii psihofiziologici" i psihologici".

Tulburarea Algic

'

503

Criteriile de diagnostic pentra Tulburarea Aigic

A. Durerea ntr-unui sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic i este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic. B. Durerea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice sau simulare). E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic i nu satisface criteriile pentru dispareunie. A se codifica dup cum urmeaz: 307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici: factorii psihologici sunt considerai a avea roiul major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii, (Dac este prezent o condiie medical general, aceasta nu are un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii). Acest tip de tulburare aigic nu este diagnosticat dac sunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare. De specificat dac: Acut: durata de mai puin de 6 luni Cronic: durata de 5 luni sau mai mult 307,89 Tulburare aigic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general: att factorii psihologici, ct i o condiie medical general sunt considerai a avea roluri importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Condiia medical general asociat sau sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axa III. De specificat dac: Acut: dac durata e-ste de mai puin de 6 luni Cronic: durata de 6 luni sau mai mult Not: Urmtoarea nu este considerat tulburare mental i este inclus aici pentru a facilita diagnosticul diferenial. Tulburare algc asociat cu o condiie medical general: o condiie medical general are un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. (Dac sunt prezeni i factori psihologici, acetia nu sunt considerai a avea un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii). Codul disonostic pentru durere este selectat pe baza cond!+'A> mpHiralp generale asociate, dac a fost stabilit vreuna (vezi anexa G) ori pe sediul anatomic al durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin (625.9), cefalee (784.0), facial (784.0), toracic (786.50), articular (719.4), osoas (733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0), auricular (388.70), ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9), urinar (788.0).

504

TulburrileSomatoforme

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A), O evaluare medical detaliat nu identifica nici o condiie medical general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist n dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ns, de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect, ca n tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F). n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi i ambigue (de ex., inima obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne maladiei suspectate i este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea i etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac). Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac. Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie, cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor, senzailor sau evenimentelor din propriul corp. Preocuparea pentru maladia temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.

Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant este utilizat dac, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului actual, individul nu recunoate c teama sa de a nu avea o maladie sever este excesiv sau nejustificat.

300.7 Hipocondria

505

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frica de mbtrnire i de moarte sunt frecvente. Dei indivizii cu hipocondrie acord o mare importan sntii somatice, ei nu au n general deprinderi referitoare la sntate mai bune (de ex., diet sntoas, exerciii regulate, evitarea fumatului) dect indivizii fr tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea n detaliu i a la long n hipocondrie. Umblatul din doctor n doctor" i deteriorarea relaiilor doctor-pacient, cu frustrare i suprare de ambele pri, sunt comune. Indivizii cu aceast tulburare cred adesea c ei nu au primit asistena medical corespunztoare i se opun cu tenacitate trimiterii la unitile de sntate mental. Pot rezulta complicaii din procedurile diagnostice repetate, care comport propriul risc i sunt costisitoare, ns, pentru c aceti indivizi au un istoric de multiple acuze fr un fundament somatic clar, ei pot fi examinai superficial, i prezena unei condiii medicale generale poate fi omis. Relaiile sociale devin tensionate pentru c individul cu hipocondrie este preocupat numai de condiia sa i adesea se ateapt la un tratament i o atenie special. Viaa sa de familie poate fi perturbat, pe msur ce ea se centreaz tot mai mult pe starea sntii somatice a individului. Adesea, preocuparea interfereaz cu performana profesional i face pe individ s absenteze de la serviciu. n cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate deveni complet invalid. Maladii severe, n special n copilrie, i experiena anterioar cu maladia unui membru al familiei, se asociaz cu apariia hipocondriei. Stresorii psihosociali, n special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerai a precipita tulburarea n unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea i alte tulburri mentale (n special tulburri anxioase, depresive i somatoforme). Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirm preocuparea individului. Datele examinrii somatice i condiiile medicale somatice. Datele examinrii somatice nu confirm preocuparea individului.

Elemente specifice culturii i sexului

Dac este nejustificat ca preocuparea pentru maladie s persiste n dispreul evalurii medicale adecvate i al asigurrii de contrariu, trebuie s fie judecat n funcie de fondul cultural i modelele explicative. Diagnosticul de hipocondrie trebuie s fie pus cu precauie, dac ideile individului despre maladie au fost rentrite de vindectorii tradiionali care pot contrazice asigurrile oferite de evalurile medicale. Datele referitoare la diferenele de etate i sex n prevalent sunt contradictorii, dar tulburarea survine la fel de frecvent la brbai i la femei.

Prevalent
Prevalenta hipocondriei n populaia general este de l%-5%. Printre pacienii arnbulatori din asistena primar, estimrile prevalentei curente merg de la 2% la 7%,

506

Tulburrile Somatoforrne

Evoluie
Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu intensificri i ameliorri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace uoare, prezena comorbiditaii medicale generale, absena unei tulburri mentale comorbide i absena beneficiului secundar sunt indicatori de prognostic favorabil. Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru acuzele somatice i centrarea pe simptomele corporale).

Diagnostic diferenial
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gravis), condiiile endocrine (de ex,, o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) i neoformaiile maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu exclude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomeie somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii i nu trebuie s fie diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. Debutul preocuprilor pentru sntate la o etate avansat este foarte posibil ns s corespund realitii sau s reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria. Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri n legtur cu sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri. De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de evenimente i activiti care pot include preocupri n legtur cu fptui de a avea o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat: n consideraie numai dac preocuparea n legtur cu a avea o maladie se afl n centrul preocuprii predominante a individului. Unii indivizi n episod depresiv major vor fi preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic separat de hipocondrie nu este pus daca aceste preocupri survin numai n cursul episoadelor depresive majore. Depresia survine ns adesea secundar hipocondriei, n care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat. Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive referitoare la a avea o maladie i pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s caute reasigurare). Un diagnostic separat de tulburare obsesivo-compuisiv este pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la maladie (de ex., verificarea ncuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot experiena atacuri de panic, acestea fiind declanate de preocuprile hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cnd sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente. n tulburarea dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei. Contrar unei fobii specifice (de maladie"), n care individul se teme s nu fie expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la faptul c are deja maladia.

300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal

507

n hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporii delirante (adic, individul poate admite posibilitatea c maladia temut nu este prezent), contrar ideilor delirante somatice care pot apare n tulburrile psihotice (de ex., n schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic i tulburarea depresiv majora, cu elemente psihotice).

Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta a simptomelor corporale. B. Preocuparea persist n dispreul evalurii medicale corespunztoare i a asigurrifcie contrariu. C. Convingerea de Sa criteriul A nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, tip somatic), i nu este limitat la o preocupare circumscris la aspect (ca n tulburarea dismorfic corporal). D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni. F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivocompulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare somatoform. De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea referitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect n aspect (criteriul A). Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic, temerea individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C). Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum ar fi subirimea prului, acneea, ridurile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau roeaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial n exces. Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al nasului, ochilor, pleoapelor, sprncenelor, urechilor, gurii, buzelor, dinilor,

508

Tulburrile Somatoforme

mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului. ns, oricare alt parte a corpului poate fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele, minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului i musculatura). Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza este adesea specific (de ex., buza rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei cauzate de preocuprile lor, unii indivizi eu tulburare dismorfic corporal evit sai descrie defectele" n detaliu i se refer n schimb doar la urenia lor general. Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate i adesea i descriu preocuprile ca fiind extrem de dureroase", turmentante" sau devastante". Cei mai muli i consider preocuprile dificil de controlat i pot face doar o mic ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista. n consecin, ei pierd adesea ore ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acolo c aceste gnduri le pot domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea serviciului sau a situaiilor publice.

Elemente i tulburri asociate

Verificarea frecvent n oglind i verificarea defectului" n alte suprafee reflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protecie ale autoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indivizi utilizeaz o lumin special sau ochelari care mresc, pentru a-i observa defectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptnare excesiv a prului, smulgerea prului, aplicarea ritualizat a machiajului ori exprimarea tegumentelor ntre degete). Dei verificarea i ornarea sunt efectuate de unii indivizi pentru a diminua anxietatea n legtur cu defectul", acestea intensific adesea preocuparea i anxietatea asociat. n consecin, unii indivizi evit oglinzile, uneori le acoper sau Ie ndeprteaz din ambiana lor. Alii par a alterna ntre perioade de verificare excesiv n oglind i perioade de evitare a acesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o astfel de reasigurare duce numai temporar, dac duce, la uurare. Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, s compare frecvent partea urt" a corpului lor cu cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei de referin n legtur cu presupusul lor defect. Indivizii cu aceast tulburare cred adesea c alii pot da (sau chiar dau) atenie presupusului lor defect, c poate vorbesc despre acesta i l iau n rs. Ei pot ncerca s-i camufleze defectul" (de ex., i las barb pentru a acoperi cicatricile faciale imaginate, poart plrie pentru a ascunde presupusa pierdere a prului, i umplu ortul pentru a crete un penis mic"). Unii indivizi pot fi extrem extrem de fragil i n permanent pericol de a fi lezat. Contiina defectelor percepute este adesea redus, iar unii indivizi sunt delirani, adic sunt ferm convini c opinia lor despre defect este corect i nedistorsionat i nu pot fi convini de contrariu. Ideile de referin i ideile delirante de referin n legtur cu defectul imaginat sunt, de asemenea, frecvente, adic, indivizii cu aceast tulburare cred c ceilali pot lua not (sau au luat deja) de presupusul lor defect i vorbesc despre acesta sau l iau n rs.
ue preocupai uc teiTt C partea Urt ' COrpUiUI iOr v UiiClOii i'tiu su este

300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal Evitarea activitilor uzuale poate duce la izolare social extrem. n unele cazuri, indivizii ies din cas numai noaptea, cnd nu pot fi vzui ori"rmn intuii n cas, uneori timp de ani, Indivizii cu aceast tulburare pot abandona coala, evit interviurile la angajarea n serviciu, lucreaz n posturi sub capacitatea lor ori nu lucreaz deloc. Pot avea puini amici, evit ntlnirile i alte interaciuni sociale, au dificulti maritale sau ajung s divoreze din cauza simptomelor lor. Detresa i disfuncia asociat cu aceast tulburare, dei variabile, pot duce la spitalizri repetate i la idei de suicid, tentative de suicid i suicid complet. Indivizii cu tulburarea dismorfic corporal solicit i primesc un tratament medical general, dentar sau chirurgical pentru rectificarea presupuselor lor defecte. Astfel de tratamente pot duce la agravarea tulburrii, la intensificarea sau apariia de noi preocupri care, la rndul lor, duc la procedee terapeutice ulterioare lipsite de succes, astfel c indivizii n final posed nasuri, urechi, sni i olduri sintetice", de care ei nu sunt totui satisfcui. Tulburarea dismorfic corporal poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, tulburarea delirant, fobia social i tulburarea obsesivo-compulsiv.

Elemente specifice culturii i sexului

Interesele culturale pentru aspectul fizic i importana propriei autoreprezentri pot influena sau amplific preocuprile n legtur cu diformitatea fizic presupus.Tulburarea dismorfic corporal poate fi la fel de frecvent la femei i la brbai n unitile de sntate mental ambulatorii.

Prevalent
Prevalenta tulburrii dismorfice corporale n comunitate este necunoscut. n unitile de sntate mental clinice, procentele raportate de tulburare dismorfic corporal la indivizii cu tulburri anxioase sau depresive merg de la mai puin de 5% la aproximativ 40%. In unitile de dermatologie i de chirurgie cosmetic (estetic), procentele raportate de tulburare dismorfic corporal merg de la 6% la 15%.

Evoluie
Tulburarea dismorfic corporal ncepe de regul n adolescen, dar poate debuta i n copilrie. Tulburarea poate ns s nu fie diagnosticat timp de muli ani, pentru c adesea indivizii cu tulburarea refuz s-i reveleze simptomele. Debutul poate fi gradual sau brusc. Tulburarea are adesea o evoluie ct se poate de continu, cu puine intervale fr simptome, cu toate ca intensitatea simptomelor se poate accentua sau diminua n decursul timpului. Partea corpului pe care este centrat preocuparea poate rmne aceeai sau se poate schimba.

Contrar preocuprilor' normale pentru aspect, preocuparea pentru aspect n tulburarea dismorfic corporal este excesiv de consumatoare de timp i este asociat cu detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare. Tulburarea dismorfic corporal poate fi ns subrecunoscut n situaiile n care au fost efectuate proceduri cosmetice. Antrenamentul excesiv (de ex., ridicarea de greuti) care poate surveni n tulburarea dismorfic corporal pentru a corecta un defect perceput n aspect

510

Tulburrile Somatoforme

trebuie s fie difereniat de antrenamentul sntos i de antrenamentul excesiv care poate surveni ca parte a unei tulburri de comportament alimentar. Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus daca preocuparea este explicat mai bine de alt tulburare mental. Tulburarea dismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv este limitat la temerile referitoare la ngrare" din anorexia nervoas, dac preocuparea individului este limitat la disconfortul sau sentimentul de inadecvare n legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar n tulburarea de identitate sexuai, ori dac preocuparea este limitat la ruminaii congruente cu dispoziia implicnd aspectul, care apar exclusiv n cursul unui episod depresiv major. Depresia survine adesea ns secundar tulburrii dismorfice corporale, n care caz trebuie diagnosticat tulburarea dismorfic corporal . Indivizii cu tulburare de personalitate evitant ori cu fobie social pot fi preocupai de faptul c sunt pui n dificultate de defecte reale n aspect, dar aceast preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant, consumatoare de timp i deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic corporal au preocupri obsesive n legtur cu aspectul lor i pot avea comportamente compulsive asociate (de ex., verificare n oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivecompulsiv este pus, numai cnd obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la preocupri referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal i pot ndeprta prul de pe corp sau i pot pic tegumentele n tentativa lor de a-i ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea prului din tricotilomanie, care nu survine ca rspuns la preocupri referitoare la aspect i de picatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburri mentale Indivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional de tulburare delirant de tip somatic, dac preocuparea lor pentru un presupus defect n aspect este meninut cu intensitate delirant. Koro este un sindrom circumscris cultural care apare n special n Asia de Sud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Se caracterizeaz prin preocuparea ca penisul (sau labiie, mameloanele sau snii la femei) se micoreaz sau se retracteaz i va (vor) dispare n abdomen. Aceast preocupare este insoit adesea de convingerea c va surveni moartea. Koro difer de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regula scurt, elementele asociate diferite (n primul rnd anxietatea acut i frica de moarte), rspunsul pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.

Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Tuiburarea Dismorfic Corporal

A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect. Dac este prezent i o
UOSrS SnCffaiic liZiC, pfGOCuprc pErSOanei 6Ste iTidfCdt eXCSSiVd.

B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C^ Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului n anorexia nervoas).

300.81 Tulburarea Somatoform Fr Alt Specificaie

511

Aceast categorie include tulburrile cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare somatoform specific. Exemplele includ: 1. Pseudociesisul: convingerea fals c ar fi nsrcinat, asociat cu semne obiective de sarcin, acestea putnd include mrirea abdomenului (dei ombilicul nu este ters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzaia subiectiv de micri fetale, greaa, mrirea snilor i secreii i dureri de travaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente modificri endocrine (de ex., o tumora secretant de hormoni). 2. O tulburare implicnd simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durat de mai puin de 6 luni. 3. O tulburare implicnd acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau debilitate corporal) cu o durat de mai puin de 6 luni i care nu se datoreaz altei tulburri mentale.

Tulburrile Factice

ulburrile factice se caracterizeaz prin simptome somatice sau psihologice care sunt produse intenional sau simulate n scopul asumrii rolului de pacient. Judecata c un anumit simptom este produs intenional este fcut, att prin proba direct, ct i prin excluderea altor cauze ale simptomului. De exemplu, un individ care se prezint cu hematurie este descoperit a poseda anticoagulante. Persoana neag a le fi luat, dar examenul sngelui concord cu ingestia de anticoagulante. O inferen raional, n absena probei c ingestia a survenit accidental, este aceea c individul a putut lua medicamentul intenionat. Trebuie notat c prezena de simptome factice nu exclude coexistena simptomelor somatice sau psihologice adevrate. Tulburrile factice se disting de actele de simulare. n simulare, individul produce, de asemenea, intenional simptomele, dar are un scop care este clar recognoscibil cnd sunt cunoscute circumstanele ambientale. De exemplu, producerea intenional a simptomelor pentru a evita ndatorirea de jurat, judecarea unui proces sau ncorporarea, trebuie s fie clasificate ca simulare. La fel, dac un individ, care este spitalizat pentru tratamentul unei tulburri mentale, simuleaz o exacerbare a maladiei pentru a evita transferul la alt spital mai puin agreat, aceasta va fi considerata un act de simulare. Din contra, n tulburarea factice, motivaia o constituie necesitatea psihologic de asumare a rolului de pacient, dup cum demonstreaz absena mobilurilor externe pentru comportament. Simularea poate fi considerat a fi adaptativa n anumite circumstane (de ex., n situaiile de ostatec) dar, prin definiie, un diagnostic de tulburare factice implic totdeauna psihopatologie.

Elementul esenial al tulburrii factice l constituie producerea intenional de semne sau simptome somatice sau psihologice (criteriul A). Tabloul clinic poate include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominal acut, n absena unei astfel de dureri), condiii autoprovocate (de ex., producerea de abcese prin injectarea de saliv n piele), exagerarea sau exacerbarea condiiilor medicale generale (de ex., simularea unei crize de grand mal de ctre un individ cu un istoric anterior de epilepsie), ori orice combinaie sau variaie a acestora. Motivaia acestui comportament este aceea a asumrii rolului de pacient (criteriul B). Mobilurile externe ale acestui comportament (de ex,, avantaj economic, evitarea unor responsabiliti legale sau ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare) sunt absente (criteriul C). Indivizii cu tulburare factice i prezint de regul istoricul cu un fler dramatic, dar sunt extrem de vagi i inconsecveni cnd sunt chestionai mai n detaliu. Ei se pot angaja n minciun patologic de o asemenea manier, c intrig asculttorul, n legtur cu oricare aspect al istoricului sau simptomelor

513

514

Tulburrile Factice

lor (adic, pseudologie fantastic). Adesea, ei au cunotine ntinse de terminologie medical i de rutine de spital. Acuzarea de dureri i solicitarea de analgezice sunt foarte frecvente. Dup ce extinsa elaborare a principalelor lor acuze s-a artat a fi negativ, ei se plng adesea de alte probleme somatice sau psihologice, i produc' mai multe simptome factice. Indivizii cu aceast tulburare se pot supune cu ardoare unor multiple procedee i operaii invasive. n timp ce se afl n spital, au de regul puini vizitatori. n final, se ajunge la momentul n care natura factice a simptomelor individului este descoperit (de ex., persoana respectiv este recunoscut de cineva care a ntlnit-o n cursul unei internri anterioare; alte spitale confirm multiplele spitalizri anterioare pentru simptomatologia factice). Cnd sunt confruntai cu proba c simptomeie lor sunt factice, indivizii cu aceast tulburare neag de regul alegaiile sau se externeaz rapid, contrar avizului medical. Frecvent vor fi internai n alt spital, curnd dup aceea. Spitalizrile lor repetate i duc adesea prin numeroase orae, state sau ri.

Sufatipur
Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care-1 caracterizeaz cel mai bine simptomeie predominante. 300.16. Cu senine i simptome predominant psihologice. Acest subtip descrie un tablou clinic n care predomin semnele i simptomeie psihologice. Se caracterizeaz prin producerea intenional sau simularea de simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaz o tulburare mental. Scopul individului este, evident, acela de asumare a roiului de pacient" i, de altfel, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (n contrast cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vast care adesea nu corespunde unui pattern sindrornoiogic tipic, de o evoluie i un rspuns la tratament inuzual, i de agravarea simptomelor cnd individul realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare factice pot acuza depresie i ideaie suicidar urmnd morii soiei (soului) (moartea nefiind confirmat de ali informatori), pierderea memoriei (recente i ndeprtate), halucinaii (auditive i vizuale) i simptome disociative. Aceti indivizi pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe dintre simptomeie aduse n discuie n cursul unei treceri n revist a acestora. Invers, pot fi extrem de contradictorii i necooperani cnd sunt chestionai. Tabloul clinic reprezint de regul concepia individului despre tulburarea mental i nu se conformeaz nici unei categorii diagnostice recunoscute. 300.19 Cu semne i simptome predominant somatice. Acest subtip descrie un tablou clinic n care predomin semnele i simptomeie unei condiii medicale generale aparente. ntreaga via a individului poate consta din ncercri de a fi internat ori de a sta ntrun spital (fapt cunoscut ca sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n cadranul inferior drept, asociat cu grea i vom, ameeal i obnubilare, hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine ,, nedeterminat, sngerri secundare ingestiei de anticoagulante i sindrome similare lupusului". Toate organele sunt inte eventuale, iar simptomeie prezentate sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i imaginaia individului.

Tulburrile Factice

515

300.19 Cu semne i simptome psihologice i somatice combinate. Acest subtip descrie un tablou clinic n care sunt prezente, att sirnptome i semne psihologice, ct i somatice, dar nu predomin nici unele.

Elemente i tulburri asociate

n tulburarea factice cu semne i simptome predominant psihologice poate apare datul de rspunsuri aproximative (de ex., 8 x 8 fac 65). Individul poate utiliza pe ascuns substane psihoactive n scopul producerii simptomelor care sugereaz o tulburare mental (de ex., stimulante pentru a produce nelinite i insomnie, halucinogene pentru a induce stri de alterare a percepiilor, analgezice pentru a induce euforia i hipnotice pentru a induce letargia). Combinaiile de substane pot produce tablouri clinice extrem de insolite. Indivizii cu tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice pot prezenta, de asemenea, i abuz de o substan, n special de analgezicele i sedatvele prescrise. Numeroasele spitalizri duc frecvent la condiii medicale generale induse iatrogenic (de ex., la formarea de cicatrici cheloide prin intervenii chirurgicale inutile ori a reacii adverse la medicamente). Indivizii cu forma cronic a acestei tulburri pot cpta un abdomen n form de grtar", din cauza numeroaselor intervenii chirurgicale. Tulburarea factice este de regul incompatibil cu meninerea de ctre individ a unui serviciu sigur, a legturilor de familie i a relaiilor interpersonale. Posibilii factori predispozani la tulburarea factice includ prezena altor tulburri mentale sau condiii medicale generale n copilrie sau adolescen care au dus la tratamente medicale i la spitalizri ndelungate, resentimentele fa de profesia medical, funcionarea ntr-o poziie apropiat de medicin, prezena unei tulburri severe de personalitate, cel mai adesea tulburarea de personalitate borderline.

Prevalent
Exist puine informaii despre prevalenta tulburrii factice. Tehnicile epidemiologice standard sunt incomodate de faptul c tulburarea factice implic totdeauna decepie, iar uneori i peregrinri, astfel c adesea nu poate fi recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulburrii poate fi supraraportat, pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea sub nume diferite. Cele 'mai bune date indic faptul c n cele mai mari spitale generale, tulburarea factice este diagnosticat la n jur de 1% dintre pacienii pe care-i consult profesionitii n sntate mental. Prevalenta pare a fi mai mare n unitile de tratament de de nalt specializare. Tablourile clinice cu simptome i semne psihologice predominante sunt raportate mult mai puin frecvent dect cele cu simptome i semne somatice predominante.

Evoluie
Evoluia tulburrii factice const de regul din episoade intermitente. Mai rar exist un singur episod sau o maladie nonremitent, cronica. Debutul are loc de regul precoce n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical general ori alt tulburare mental. n forma cronic a acestei tulburri, un pattern de spitalizri succesive poate deveni un pattern pe via.

516

Tulburrile Factice

Diagnostic diferenial
O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general adevrat i de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental sau o condiie medical general aparent reprezint de fapt o tulburare factice trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simptome este remarcat la un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau comportamente care sunt prezente numai cnd individul este observat; pseudologie fantastic; comportament perturbant n salon (de ex., nesupunere la regulamentele spitalului, certuri cu surorile i medicii); cunotine ample de terminologie medical i, rutine de spital; uz n ascuns de o substan; evidena a multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie electroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de cltorii; nici un vizitator sau doar foarte puini n timp ce se afl internat n spital; evoluie clinic fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce elaborarea iniial s-a probat a fi negativ. n tulburrile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu sunt atribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar simptomele nu sunt produse intenional. Simularea difer de tulburarea factice prin aceea c n simulare individul este motivat contient de un mobil extern. Indivizii cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome n ncercarea de a obine o compensaie, de a scpa de o urmrire n justiie sau, mai simplu, pentru a obine un pat pentru noapte". ns, scopul este de regul evident, iar ei pot stopa" simptomele cnd acestea nu le mai sunt necesare. n tulburarea factice, individul nu este de regula contient de motivaia din spatele comportamentului factice, iar mobiluriie externe sunt absente.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Factice

A. Producerea intenionat sau simularea de simptome sau semne psihologice sau somatice. B. Motivaia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient. C. Mobiluriie externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evitarea responsabilitilor legale sau ameliorarea sntii fizice, ca n simulare) sunt absente. Se codific pe baza tipului: 300.16 Cu simptome i semne psihologice predominante: dac simptomele i semnele psihologice predomin n tabloul clinic, 300.1.9 Cu simptome i semne somatice predominante: dac simptomele i semnele somatice predomin n tabloul clinic, 300.19 Cu simptome i semne somatice i psihologice combinate: dac att simptomele i semnele somatice, ct i cele psihologice sunt prezente, dar nici unele nu predomin n tabloul clinic.

300.19 Tulburarea Factice Fr Alt Specificaie

517

Aceast categorie include tulburrile cu simptome factice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea factice. Un exemplu n acest sens l constituie tulburarea factice prin procur (by proxy): producerea sau simularea de simptome somatice sau "psihologice la alt persoan care se afl sub ngrijirea individului n scopul asumrii rolului de pacient (vezi pag. 781 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburrile Disociative
ilementul esenial al tulburrilor disociative l constituie o ruptur n funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei ambianei. Perturbarea poate fi.brusc sau gradual, tranzitorie sau cronic. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este prea extins pentru a fi explicat prin simpla uitare. Fuga disociativ, caracterizat printr-o cltorie brusc, inopinat, departe de cas sau de locul de munc habitual, nsoit de incapacitatea de a evoca propriul trecut i de confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea unei noi identiti. Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate multipl), caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate distincte care iau recurent controlul comportamentului individului i sunt nsoite de incapacitatea de a evoca informaii personale importante, i care este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla uitare. Aceasta este o tulburare caracterizat prin fragmentarea personalitii, mai curnd dect printr-o proliferare de personaliti separate. Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau recurent de a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care este nsoit de o testare a realitii intact. Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor n care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific. Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, i n seturile de criterii pentru stresul acut, stresul posttraumatic i tulburarea de somatizare. Un diagnostic adiional de tulburare disociativ nu este pus dac simptomele disociative apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri. n unele clasificri, reacia de conversie este considerat a fi un fenomen disociativ; n DSM-IV ns, tulburarea de conversie este plasat n seciunea Tulburrilor sornatoforme" pentru a sublinia importana condiiilor neurologice sau a condiiilor medicale generale, luate n consideraie n diagnosticul diferenial. O perspectiv transcultural este extrem de important n evaluarea tulburrilor disociative, deoarece strile disociative sunt o expresie acceptat i comun a activitilor culturale sau a experienelor religioase n multe societi. n cele mai multe cazuri, strile disociative nu sunt patologice i nu duc la. detres, deteriorare sau comportament de cutare a ajutorului semnificative. Un numr de sindrome definite cultural i caracterizate prin disociere cauzeaz ns detres i deteriorare i sunt recunoscute n mod special ca manifestri patologice (vezi pag. 783 i 897), dei simptomatologia poate lua diferite forme n diverse culturi, cum ar fi episoadele scurte de stupor disociativ sau de posesiune a spiritului n India.

519

520

Tulburrile Disociative

300.12 Amnezia Disociativ (anterior Amnezia Psihogen)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al amneziei disociative l constituie incapacitatea de a evoca informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, care este prea ntins pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A). Aceast tulburare implic o deteriorare reversibil a memoriei, n care amintirea experienei personale nu poate fi reprodus n forma verbal (sau dac este reprodus, nu poate fi reinut n totalitate n contiin). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de lacune raportate retrospectiv n evocarea unor aspecte din istoria vieii individului. Aceste lacune se refer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de stresante. Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de furie violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint ca un episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceast form acut s survin n perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natural. n amnezia disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de memorie. n amnezia localizat, individul nu-i poate aminti evenimentele care au avut loc n decursul unor perioade circumscrise de timp, de regul n primele ore care urmeaz unui eveniment profund perturbant (de ex., supravieuitorul indemn al unui accident de main, n care un membru al familiei sale a fost ucis, nu este capabil s evoce nimic din ceea ce s-a ntmplat din momentul accidentului i pn cu dou zile mai trziu). n amnezia selectiv, persoana i poate aminti ceva, dar nu toate evenimentele din cursul unei perioade circumscrise de timp (de ex., un veteran de rzboi i poate aminti numai unele pri ale unei serii de experiene violente de lupt). Alte trei tipuri de amnezie generalizat, continu i sistematizat sunt mai puin frecvente. n amnezia generalizat, incapacitatea de evocare intereseaz ntreaga via a persoanei. Indivizii cu aceast tulburare rar sunt adui la poliie, la camerele de gard sau la serviciile de consultaii n alte specialiti (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor generale. Amnezia continu este definit ca incapacitatea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date i pn n prezent. Amnezia sistematizat este pierderea memoriei pentru o anumit categorie de informaii, cum ar fi toate amintirile referitoare la propria familie sau la o anumit persoan. Indivizii care prezint aceste ultime trei tipuri de amnezie disociativ pot fi diagnosticai n final ca avnd o form mai complex de tulburare disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu amnezie disociativa relateaz simptome depresive, anxioase, depersonalizare, stri de

300.12 Amnezia Disociativ (anterior Amnezia Psihogen)

521

trans, analgezie i regresie-spontan a etii. Ei pot da rspunsuri alturi la ntrebri (de ex v 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. Alte probleme care nsoesc uneori aceast tulburare includ disfuncia sexual, deteriorarea n activitatea profesional i n relaiile interpersonale, automutilarea, impulsurile agresive i impulsurile i actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativ pot avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conversie, o tulburare afectiv sau o tulburare de personalitate. Date de laborator asociate. Indivizii cu amnezie disociativ prezint adesea hipnotizabilitate crescut, dup cum indic msurtorile prin teste standardizate.

Elemente specifice etii

Amnezia disociativ este extrem de dificil de evaluat la copii preadolesceni, pentru c poate fi confundat cu inatenia, anxietatea, comportamentul opoziionist, tulburrile de nvare, tulburrile psihotice i amnezia copilriei corespunztoare dezvoltrii (adic, evocarea redus a evenimentelor autobiografice care au avut loc nainte de etatea de 5 ani). Poate fi necesar o serie de observaii sau o evaluare de ctre mai muli examinatori (de ex., nvtor, terapeut, asistent social) pentru a pune un diagnostic exact de amnezie disociativ la copii.

Prevalent
n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea de cazuri de amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider c o mai mare contientizare a diagnosticului printre profesionitii n sntate mental-a dus la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt foarte sugestionabili.

Evoiuie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici pn la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o lacun retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist amnezie poate fi de la cteva minute pn Ia civa ani. Poate fi descris un singur episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade. Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a prezenta amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice cu care este asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai multe zile de lupt intens, i poate recpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezie cronic pot ncepe gradual s evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o form cronic de amnezie.

Diagnostic diferenial
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de

522

Tulburrile Disociative

ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 175). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. n tulburate amnestic datorat unei leziuni cerebrale, perturbarea evocrii, dei circumscris, este adesea att retrograd (adic, cuprinde o perioad de timp dinaintea traumatismului cranian), ct i anterograd (adic, pentru evenimentele de dup traumatism) i exist de regul un istoric clar de traumatism fizic, o perioad de incontien sau proba clinic a unei leziuni cerebrale. Din contr, n amnezia disociativ, perturbarea evocrii este aproape totdeauna anterograd (adic, pierderea memoriei este limitat la perioada de dup-traumatism) i nu exist de regul probleme cu nvarea informaiilor noi. Rarele cazuri de amnezie disociativ cu amnezie retrograd pot fi distinse prin uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompt a amintirilor pierdute sugereaz o baz disociativ pentru perturbare. n crizele epileptice, deteriorarea memoriei debuteaz brusc, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele EEG repetate relev anomalii caracteristice., n delirium i n demen, pierderea memoriei este ncrustat ntr-un set mai larg de perturbri cognitive, lingvistice, afective, de atenie, percepie i comportament. Din contra, n amnezia disociativ, pierderea memoriei intereseaz n primul rnd datele autobiografice, iar capacitile cognitive sunt n general conservate. Amnezia asociat cu o condiie medical general de regul nu este reversibil. Pierderea memoriei asociat cu uzul unor substane sau al unor medicamente trebuie s fie distinsa de amnezia disociativ. Tulburarea amnestic persistent indus de o substan trebuie s fie diagnosticat, dac se consider c exist o pierdere persistent a memoriei care este n raport cu efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 177). n timp ce n amnezia disociativ capacitatea de a evoca amintirile noi este prezervat, n tulburarea amnestc persistent indus de o substan memoria de scurt durat este deteriorat (adic, evenimentele pot fi evocate imediat dup ce au avut loc, dar nu i dup ce au trecut cteva minute). Pierderea memoriei asociat cu intoxicaia cu o substan (de ex., biackouts") pot fi distinse de amnezia disociativ prin asocierea pierderii memoriei cu uzul excesiv de o substan i prin faptul c amnezia nu este de regul reversibil. Simptomul disociativ de amnezie este un element caracteristic, att al fugii disociative, ct i al tulburrii de identitate disociativ. Ca atare, dac amnezia disociativ survine exclusiv n cursul fugii disociative sau al tulburrii de identitate disociativ, un diagnostic separat de amnezie disociativ nu este pus. Deoarece depersonalizarea este un element asociat al amneziei disociative, depersonalizarea care survine numai n cursul amneziei disociative nu va fi diagnosticat separat ca tulburare de depersonalizare. n stresul postraumatic i n stresul acut, poate exista amnezie pentru evenimentul traumatic. De asemenea, simptome disociative, ca amnezia, sunt incluse n setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativ nu este diagnosticat dac apare exclusiv n cursul acestor tulburri. Amnezia de simulare .este mai frecvent la indivizii cu simptome floride, acute, ntr-un context n care este evident un beneficiu secundar potenial de exemplu, profcleme financiare sau legale ori dorina de a evita lupta, dei amnezia adevrat poate fi asociat cu astfel de stresori. n afar de aceasta, indivizii cu amnezie disociativ veritabil obin scoruri mari la msurtorile standard ale capacitii disociative i de hipnotizabilitate.

300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen)

523

Trebuie s fim precaui n evaluarea acurateei amintirilor recuperate, deoarece informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat controverse considerabile referitoare la amnezia n legtur cu maltratarea corporal sau abuzul sexual relatat, n special cnd se susine c abuzul a avut loc n mica copilrie. Unii cliniciem cred c a existat o subraportare a unor astfel de evenimente, n special pentru faptul c victimele sunt adesea copii/ iar comitenii sunt nclinai s-i nege sau s-i distorsioneze aciunile. Ali clinicieni, ns, sunt preocupai de faptul c poate exista o supraraportare, dat fiind n special lipsa de fidelitate a amintirilor copilriei. Nu exist actualmente nici o metod pentru a stabili cu certitudine acurateea unor asemenea amintiri recuperate, n absena unor probe coroborante. Amnezia disociativ trebuie s fie distins, de asemenea, de pierderea memoriei n raport cu declinul cognitiv n legtur cu etatea i formele nonpatologice de amnezie incluznd pierderea memoriei de fiecare zi, amnezia posthipnotic, amnezia infantil i a copilriei i amnezia pentru somn i vis. Amnezia disociativ poate fi distins de lacunele mnestice normale prin natura intermitent i involuntar a incapacitii de evocare i prin prezena unei detrese sau deteriorri semnificative.

Criteriile de diagnostic pentru 300.12 Amnezia Disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie unu! sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este prea ntins pentru a putea fi explicat de uitarea comun. B. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii neurologice ori ale altei condiii medicale generale (de ex., tulburarea amnestic datorat unui traumatism cranian). C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fugii disociative l constituie cltoria brusc, inopinat, departe de cas sau de locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a reaminti o parte sau ntregul trecut (criteriul A). Aceasta este nsoit de confuzie n legtur cu identitatea personal sau chiar cu asumarea unei noi identiti (criteriul B). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau

524

Tulburrile Disociative

deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Cltoria poate merge de la scurte excursii, n timpul unor perioade scurte de timp (de ex., ore sau zile), pn la peregrinaje complexe, discrete, n decursul unor lungi perioade de timp (de ex., sptmni sau luni), cu unii indivizi relatnd traversarea a numeroase frontiere naionale i parcurgerea a mii de mile. In cursul fugii, indivizii par a fi n general fr nici un fel de psihopatologie, i nu atrag n nici uri fel atenia. ntr-un anumit moment ns, individul atrage atenia clinic, de regul din cauza amneziei sale pentru evenimentele recente sau a lipsei contiinei identitii personale. ndat ce revine la starea anterioar fugii, individul poate s nu mai aib nici o amintire despre evenimentele care au avut loc n timpul fugii. Cele mai multe fugi nu implic formarea unei noi identiti. Dac n cursul fugii este asumat o nou identitate, aceasta este caracterizat de regul prin trsturi mai gregare i mai dezinhibate dect cele care caracterizeaz identitatea anterioar. Persoana i poate lua un nou nume, i poate stabili alt domiciliu i se poate angaja n activiti sociale complexe care sunt bine integrate i care nu sugereaz prezena unei tulburri mentale.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Dup revenirea la starea anterioar fugii, poate fi remarcat amnezia pentru evenimentele traumatizante din trecutul persoanei (de ex., dup terminarea unei fugi lungi, un soldat rmne amnezic pentru evenimentele din timpul rzboiului care au avut Ioc cu mult timp nainte i n care cel mai bun amic al su a fost ucis). Pot fi prezente depresia, disforia, dezolarea, ruinea, culpa, stresul psihologic, impulsuri conflictuale, suicidare i agresive. Persoana poate da rspunsuri incorecte i alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. ntinderea i durata fugii poate determina gradul altor probleme,- cum ar fi pierderea serviciului sau ruperea grav a relaiilor personale sau familiale. Indivizii cu fug disociativ pot avea o tulburare afectiv, stres posttraumatic sau o tulburare n legtur cu o substan.

Elemente specifice culturii

Indivizii cu diverse sindrome de fug" definite cultural (de ex., pibloktoq, printre nativii din zona arctic, grisi sUcnis, printre miskito din Honduras i Nicaragua, magia frenetic" a populaiei Navajo i unele forme de amok n culturile din vestul Pacificului) pot avea simptome care satisfac criteriile de diagnostic pentru fuga disociativ. Acestea sunt condiii caracterizate prin debutul brusc al unui nalt nivel de activitate, al unei stri asemntoare transei, al unui comportament potenial periculos sub form de fug sau dispariie i epuizarea, somnul i amnezia consecutive pentru episod. (Vezi, de asemenea, transa disociativ n anexa B, pag. 783).

Prevalent
n populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga disociativ de 0,2%. Prevalenta poate crete n cursul perioadelor de evenimente extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.

300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen)

525

Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cteva ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, ns n unele cazuri poate persista o amnezie disociativ refractar.

Diagnostic diferenia!
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., a unui traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. S-a observat c indivizii cu crize pariale complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop n timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie consecutiv, ns, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o stare postictal i date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 209). Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia disociativ i tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai n cursul fugii disociative. Vagabondajul i cltoria fr scop care survin n cursul unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca i n fuga disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul strilor eutimice sau depresive. ntr-un episod maniacal ns, cltoria este asociat cu idei de grandoare i alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea atenia asupra lor printr-un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei identiti alternative. Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu prezint ns n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante, simptome negative). Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care ncearc s fug de o situaie implicnd dificulti legale, financiare sau personale, ca i ia soldaii care ncearc s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, i fuga disociativ veritabil poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor disociative poate fi meninut chiar' n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de barbiturice. n csontext medico-legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infracional care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai compatibil cu o perturbare disociativ veritabil.

526

Tulburrile Disociative

Coteriile de diagnostic pentru 300.13 Euga Disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie o cltorie inopinat departe de cas sau de locui uzual de munc, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut. B. Confuzie referitoare Ia identitatea personal sau asumarea unei noi identiti (parial sau complet). C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal). D. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

(anterior Tulburarea de Personalitate Multipl)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de identitate disociativ l constituie prezena a dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte (criteriul A) care iau n mod recurent controlul comportamentului (criteriul B). Exist o incapacitate de a evoca informaii personale importante a crei ntindere este prea mare pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul C). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D). La copii, simptomele nu pot fi atribuite unor companioni de joc imaginari sau altui joc al fanteziei. Tulburarea de identitate disociativ reflect incapacitatea de a integra diversele aspecte ale identitii, memoriei i contiinei. Fiecare stare de personalitate poate fi experientat ca i cum aceasta ar avea o istorie personal, o imagine de sine i identitate distinct, inclusiv un nume separat. De regul exist o identitate primar care poart numele dat individului i care este pasiv, dependent, culpabil i depresiv. Identitile alternative au frecvent nume i caracteristici care contrasteaz cu identitatea primar (de ex., sunt ostile, controlante i autodistructive). Identitile particulare pot apare n anumite circumstane i pot fi diferite din punct de vedere al etii i sexului relatat, al vocabularului, cunotinelor generale sau afectului predominant. Identitile, alternative sunt experientate ca lund controlul succesiv, una cu sacrificarea alteia, i pot nega c se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu alta sau par a fi n conflict deschis. Ocazional, una sau mai multe personaliti puternice repartizeaz timp celorlalte. Identitile agresive sau ostile pot ntrerupe uneori activitile sau locul celorlalte n situaii delicate. Indivizii cu aceast tulburare prezint frecvent lacune mnestice pentru istoria personal, att ndeprtat, ct i recent. Amnezia este frecvent asimetric. Identitile mai pasive tind s aib memorii mai reduse, pe cnd identitile mai ostile, mai controlante sau protectoare" au memorii rnai complete. O identitate care

300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ (anterior Tulburarea de Personalitate Multipl)

527

nu este n control poate avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole de mbrcminte pe care nu-i amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o pierdere global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile dintre identiti sunt declanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar, poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile de identitate include clipitul rapid, schimbrile feii, modificrile vocii sau comportamentului, sau ntreruperea trenului de idei al individului. Numrul de identiti raportate merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre cazurile raportate includ indivizi cu zece sau mai puine identiti.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ relateaz frecvent c au fost supui unui abuz fizic i sexual sever, n special n copilrie. Acurateea unor astfel de relatri este subiect de controvers, deoarece amintirile copilriei pot fi distorsionate, iar indivizii cu aceast tulburare tind s fie extrem de hipnotizabili i de vulnerabili la influenele sugestive. Relatarea de ctre indivizii cu tulburare de identitate disociativ a unui istoric de abuz fizic sau sexual este adesea confirmat de date obiective. Pe de alt parte, persoanele responsabile de acte de abuz fizic i sexual pot fi nclinate s nege sau s-i distorsioneze comportamentul. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot prezenta simptome posttraumatice (de ex., comaruri, flashback-uri i rspunsuri de tresrire) sau stres post-traumatic. Poate surveni automutilarea sau un comportament suicidar i agresiv. Unii indivizi pot avea un pattern repetitiv de relaii implicnd abuzul fizic i sexual. Anumite identiti pot experiena simptome de conversie (de ex., pseudoconvulsii) sau au capaciti insolite de a controla durerea sau alte simptome somatice. Indivizii cu aceast tulburare pot avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile sexuale, de comportament alimentar sau de somn. Comportamentul automutilant, impulsivitatea i schimbrile brute i intense n relaii pot justifica un diagnostic concomitent de tulburare de personalitate borderlirte. Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ prezint un scor spre captul superior al distribuiei la msurrile hipnotizabilitii i capacitii disociative. Exist relatri despre variaii n funcionarea fiziologic pe seciune transversal nrin diversele stri de identitate (de ex., diferente n acuitatea vizual, tolerana la durere, simptomele de astm, sensibilitatea la alergeni i n rspunsul glucozei sanguine la insulina). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot exista cicatrici dup leziunile autoprovocate sau abuzul fizic. Indivizii cu aceast tulburare pot avea migren i alte tipuri de cefalee, sindromul colonului iritabil i astm.

528 Elemente specifice culturii., etii i sexului-

Tulburrile Disociative

Tulburarea de identitate disociativ a fost constatat la indivizi din diverse culturi ale lumii.. La copiii preadolesceni, se impune o atenie special n stabilirea diagnosticului, deoarece manifestrile pot fi mai puin distinctive dect la adolesceni i aduli. Tulburarea de identitate disociativ este diagnosticat de trei pn la nou ori mai frecvent la femeile adulte dect la brbaii aduli; n copilrie, raportul femei/brbai poate fi chiar mai ridicat, dar datele sunt limitate. Femeile tind a avea mai multe identiti dect brbaii, n jur de 15 sau chiar mai multe, pe cnd brbaii au n medie aproximativ 8 identiti.

Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred ca o mai bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a dus la identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.

Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant, care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea primului simptom i pn la diagnostic este de 6-7 ani. Au fost descrise, att evoluii episodice, ct i continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau traume, ori de abuz de o substan.

Pattern familial
Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburarea dect n populaia general.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomeie care sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., criza epileptic) (vezi pag. 181). Aceast distincie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomeie disociative datorate crizelor pariale complexe, ns cele dou tulburri pot apare i concomitent. Episoadele critice sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile r oi n lsx6 si durabile de identitate si comportament ntlnite de regul n tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratare fizic i sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la clarificarea diagnosticului diferenial. Simptomeie cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane pot fi distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un

300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ (anterior Tulburarea de Personalitate Multipl)

529

drog de abuz sau un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea (vezi pag. 209). Diagnosticul de tulburare de identitate disociativ are precedent asupra amneziei disociative, fugii disociative i tulburrii de depersonalizare. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans i de trans cu posesiune, care trebuie s fie diagnosticate ca tulburare disociativ fr alt specificaie, prin faptul c cei cu simptome de trans i trans cu posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor i au luat controlul. Diagnosticul diferenial dintre tulburarea de identitate disociativ i o varietate de alte tulburri mentale (incluznd schizofrenia i alte tulburri psihotice, tulburarea bipolar cu ciclare rapid, tulburrile anxioase, tulburrile de somatizare i tulburrile de personalitate) este complicat de suprapunerea evident a simptomelor tablourilor clinice. De exemplu, prezena a mai mult dect a unei singure stri de personalitate disociat poate fi n mod eronat luata drept idee delirant sau comunicarea dintre o identitate i alta poate fi luat n mod eronat drept halucinaie auditiv i duce astfel la confuzie cu tulburrile psihotice, iar comutrile dintre strile de identitate pot fi confundate cu fluctuaiile de dispoziie ciclice i duce astfel la confuzie cu tulburarea bipolar). Factorii care pot susine diagnosticul de tulburare de identitate disociativ sunt prezena unei simptomatologii net disociative cu comutri rapide n stri de identitate, persistena i consistena comportamentelor i conduitelor specifice identitii n timp, amnezia reversibil, proba comportamentului disociativ care precede prezentarea medicolegal sau clinic (de ex., relatrile familiei sau colaboratorilor), scorurile nalte la msurrile disocierii i hipnotizabilitii la indivizii care nu au tablouri clinice caracteristice altei tulburri mentale. Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simulare, n situaiile n care poate exista un beneficiu financiar sau medicolegal, i de tulburarea factice, n care poate exista un pattern de comportament de cutare a ajutorului.

Criteriile de diagnostic pentru 300.14 Tulburarea de identitate Disociativ

A. Prezena a dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte (fiecare cu propriul su pattern durabil de percepere, relaionare cu, i gndire despre ambian i sine). B. Cel puin dou dintre aceste stri de personalitate sau identiti iau n mod recurent controlul comportamentului persoanei. C. Incapacitatea de a evoca informaii personale importante, care este prea extins pentru a putea fi explicat prin uitarea comun. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., unui blackouts sau comportament haotic, n cursul intoxicaiei alcooiice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., unei crize pariale complexe). Not: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist.

530

Tulburrile Disociative

'300.6 Tulburarea de Depersonalizare

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare l constituie episoadele persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr-un sentiment de detaare sau de nstrinare de sine (criteriul A). Individul se poate simi ca un automat sau, ca i cum ar visa ori ar juca ntr-un film. Poate exista o senzaie de observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie senzorial, de lips de rspuns afectiv i de lips de control a propriilor aciuni, inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact testarea realitii (adic, realizeaz c este numai o senzaie i c el nu este n rel'itate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experien comun, i acest diagnostic trebuie s fie pus numai dac simptomele sunt suficient de severe pentru a cauza o detres sau deteriorare marcat n funcionare (criteriul C). Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburri mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este pus dac experiena survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ). n afar de aceasta, perturbarea nu se datoreaz, efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentae asociate. Adesea indivizii cu tulburare de depersonalizare pot avea dificulti n a-i descrie simptomele i se pot teme c aceste experiene nseamn c ei sunt nebuni". Derealizarea poate fi, de asemenea, prezent i este experientat ca sentimentul c lumea extern este stranie sau ireal. Individul poate percepe o alterare stranie n dimensiunea sau forma obiectelor (macropsie sau micropsie), iar oamenii pot pare nonfamiliari sau mecanici. Alte elemente asociate comune includ simptome anxioase, simptome depresive, ruminaia obsesiv, preocupri somatice i o perturbare a sentimentului propriu al timpului. Hipocondria, tulburarea depresiv major sau distimia, tulburrile anxioase, tulburrile de personalitate (cel mai frecvent evitant, borderline i obsesivo-compulsiv ) i tulburrile n legtur cu o substan pot coexista, de asemenea, cu tulburarea de depersonalizare. Depersonalizarea i derealizarea sunt simptome foarte frecvente ale atacurilor de panic i sunt mai frecvente cnd simptomele anxioase urmeaz unui stresor traumatic, ca n stresul posttraumatic. Un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu trebuie pus cnd depersonalizarea i derealizarea survin exclusiv n cursul unor astfel de atacuri, Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de depersonalizare pot prezenta o hipnotizabilitate mare i o capacitate disociativ crescut la msurtorile prin teste standardizate.

300,6 Tulburarea de Depersonalizare

531

Elemente specifice culturii

Experienele de depersonalizare sau de derealizare induse voluntar fac parte din practicile meditative i de trans care sunt prevalente n multe religii i culturi, i nu trebuie s fie confundate cu tulburarea de depersonalizare. n eantioanele clinice, aceast tulburare este diagnosticat de cel puin dou ori mai frecvent la femei dect la brbai.

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare n comunitate i n condiii clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare, precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie apare la aproape o treime dintre indivizii expui unui pericol vital i la aproape 40% dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale.

Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regula pentru tratament n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut nedetectat n copilrie. Etatea medie la debut a fost raportat ca fiind n jurul etii de 16 ani. Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar fi anxietatea, panica sau depresia. Durata episoadelor de depersonalizare poate varia de la foarte Scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex., lupta, accidente traumatizante, a fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la expunerea la traum, iar istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast tulburare. Evoluia este de regul cronic i poate crete sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi i episodic. Cel mai adesea exacerbrile survin n asociere cu evenimente stresante reale sau percepute (ca atare).

Diagnostic diferenial
Tulburarea de depersonalizare trebuie s. fie distins de simptomeie care sunt datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181). Aceast difereniere se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele fiziologice directe aie unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209). Intoxicaia sau abstinena acut de alcool i de o diversitate de alte substane poate duce la depersonalizare. Pe de ait parte, uzul de o substan poate intensifica simptomeie unei tulburri de depersonalizare preexistente. Deci, un diagnostic corect de tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de alcool sau de o alt substan, trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de o substan i simptome de depersonalizare. Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd simptomeie survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fiind parte a panicii,

532

Tulburrile Disociative

fobiei sociale sau specifice, stresului postixaumatic sau stresului acut. n contrast cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact testarea realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu depersonalizarea poate mima o depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare sunt asociate ns cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de detaare de sine nsui) i survin chiar cnd individul nu este depresiv.

A. Experientri recurente i persistente aie sentimentului de detaare de, i de ca i cum subiectul este un observator extern ai propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex., sentimentui subiectului c viseaz ). B. -n timpul experienelor de depersonalizare, testarea realitii rmne intact. C. Depersonalizarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, D. Experiena de depersonalizare nu survine exclusiv n cursui altei tulburri mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alt tulburare disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale (de ex., epilepsiei de lob temporal).

Aceast categorie este inclusa pentru tulburrile n care elementul predominant este un simptom disociativ (adic, o ruptur n funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei), care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific. Exemplele includ: 1. Tablouri clinice similare tulburrii de identitate disociativ, dar care nu satisfac complet criteriile pentru aceast tulburare. Exemplele includ tablourile clinice n care a) nu exist dou sau mai multe stri de personalitate distinct ori b) nu apare amnezia pentru informaiile personale importante. 2. Derealizarea nensoit de depersonalizare Ia aduli, 3. Strile de disociere care apar la indivizii care au fost supui unor perioade de persuasiune coercitiv prelungit i intens (de ex., splarea creierului, reformarea gndirii sau ndoctrinarea n timpul captivitii). 4. Transa disociativ; perturbri unice sau episodice n starea de contiin, identitate sau memorie, care sunt proprii anumitor locuri i culturi. Transa disociativ implic- ngustarea contiinei ambianei imediate sau comportamente ori micri stereotipe care sunt experientate ca fiind deasupra prfepriului control. Transa cu posesiune implic nlocuirea sentimentului uzual al identitii personale cu o nou identitate, atribuit influenei unui spirit, puteri, zeiti sau altei persoane i este asociat cu micri, involuntare"

300.15 Tulburarea Disociativ Fr Alt Specificaie

533

stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ n Asia. Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia), pibloktocj (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) i posesiunea (India). Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici religioase sau culturale colective larg acceptate. (Vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare sugerate). 5. Pierderea cunotiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii medicale generale. 6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5"), cnd nu este asociat cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.

Tulburrile Sexuale s de Identitate Sexual

ceasta seciune conine disfunctiile sexuale, parafiliile i tulburrile de identitate sexual. Disfunctiile sexuale sunt caracterizate prin perturbarea dorinei sexuale i modificrilor psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual i cauzeaz detres i dificultate interpersonal marcat. Disfunctiile sexuale includ tulburrile dorinei sexuale (adic, dorina sexual diminuat, aversiunea sexual), tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii, tulburarea de erecie a brbatului), tulburrile orgasmice (adic, tulburarea de orgasm a femeii, tulburarea de orgasm a brbatului, ejacularea precoce), tulburrile sexuale algice (de ex., dispareunia, vaginismul), disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, disfuncia sexual indus de o substan i disfuncia sexual fr alt specificaie. Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fantezii sau dorine sexuale intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Parafiliile includ exhibiionismul, fetiismul, frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic, voyeurismul i parafilia fr alt specificaie. Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr-o identificare puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit. Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau femeie. Termenul de disforie sexual denot sentimentele persistente i puternice de disconfort ale cuiva n legtur cu sexul atribuit, dorina de a poseda corpul celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al celuilalt sex. Termenii de identitate sexual i de disforie sexual trebuie s fie distini de termenul de orientare sexual care se refer la atracia sexual pentru brbai, pentru femei sau pentru ambele sexe. Tulburare sexual fr alta specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor de funcionare sexual care nu sunt clasificabiie n nici una dintre categoriile specifice. Este demn de reinut c noiunile de deviere, standarde de performan sexual i conceptele de rol corespunztor sexului pot varia de la cultur la cultur.

Disfunctiiie Sexuale
O disfuncie sexual este caracterizat printr-o perturbare n procesul care definete ciclul de rspuns sexual sau prin durerea asociat cu raportul sexual. Ciclul de rspuns sexual poate fi divizat n urmtoarele faze:

535

536

Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual

1. Dorin: Aceast faz const din fantezii n legtur cu activitatea sexual i dorina de a avea activitate sexual. 2. Excitaie: Aceast faz const din senzaia subiectiv de plcere sexual care acompaniaz modificrile fiziologice. Modificrile majore la brbat constau din tumescena penian i erecie. Modificrile majore la femeie constau din vasocongestia pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului i turgescena organelor genitale externe. 3. Orgasm: Faza const n atingerea culmii plcerii sexuale, cu relaxarea tensiunii sexuale i contracii ritmice ale muchilor perineali i ale organelor de reproducere. La brbat, exist senzaia de inevitabilitate a ejaculrii spermei. La femeie, exist contracii (nu totdeauna experientate subiectiv ca atare) ale peretelui treimii externe a vaginului. La ambele sexe, sfincterul anal se contract ritmic. 4. Rezoluie: Faza const din senzaia de relaxare muscular i de bine. n timpul acestei faze, brbaii sunt refractari ia urmtoarea erecie i orgasm o perioad variabil de timp. Din contra, femeile pot fi capabile s rspund la o stimulare suplimentar aproape imediat. Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr-una sau n rnai multe dintre aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfunctie sexual, sunt nregistrate toate. Nu s-a fcut nici o tentativ de a specifica n seturile de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea i experiena individului, frecvena i cronicitatea simptomelor, detresa subiectului i efectul asupra altor domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfunctie sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus.

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul, contextul i factorii etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se aplic diagnosticului de disfunctie sexual datorat unei condiii medicale generale sau disfunciei sexuale induse de o substan. Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura debutului disfunciei sexuale: Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplic daca disfuncia sexual a fost prezent de Ia debutul activitii sexuale. Tip cptat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup o perioctd de funcionare normal. Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru-a indica contextul n car&apare disfuncia sexual: Tip generalizat. Acest subtip se aplic dac disfunca sexual nu este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri.

Disfunciile Sexuale

537

Tip situaional. Acest,subtip se aplic dac disfuncia sexual este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri. Patternul situaional specific al disfunciei poate ajuta n efectuarea diagnosticului diferenial. De exemplu, funcia masturbatorie normal n prezena unei funcionri relaionale deteriorate cu partenerul (partenera) ar putea sugera c acuza principal de disfuncie sexual este foarte probabil datorat unei probleme intrapsihice sau interpersonale mai curnd dect unei condiii medicale generale sau unei substane. Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica factorii etiologici asociai cu disfuncia sexual: Datorat factorilor psihologici. Acest subtip se aplic atunci cnd factorii psihologici sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena disfunciei sexuale, iar condiiile medicale generale i substanele nu joac nici un rol n etiologia disfunciei sexuale. Datorat factorilor combinai. Acest subtip se aplic atunci cnd 1) factorii psihologici sunt considerai a avea un rol n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena disfunciei sexuale i 2) o condiie medical general sau uzul de o substan este considerat, de asemenea, a fi contribuant, dar nu este suficient pentru a explica disfuncia sexual. Dac o condiie medical general sau uzul unei substane (inclusiv efectele secundare ale medicamentelor) este suficient pentru a explica disfuncia sexual, este diagnosticat disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558) i/sau disfuncia. sexual indus de o substan (pag. 562),

Tulburri asociate
Disfuncia sexual poate fi asociat cu tulburri afective i cu tulburri anxioase (tulburarea obsesivo-compulsiv, panica cu agorafobie i fobia specific).

Elemente specifice culturii, etii i sexuiui

judecile clinice referitoare la prezena unei disfuncii sexuale trebuie s ia n consideraie .fondul etnic, cultural, religios i social al individului, care poate influena dorina sexual, ateptrile i atitudinile fa de performan. De exemplu, n unele societi, dorinelor sexuale din partea femeii li se acord puin relevan (n special cnd fertilitatea este obiectivul principal). Avansarea n etate poate fi asociat cu o diminuare a interesului i funcionrii sexuale (n special la brbai), ns exist largi diferene individuale n legtur cu efectele etii.

Prevalent
Exist foarte puine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o variabilitate extrem de mare, reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile folosite i caracteristicile populaiei eantionate. Cea mai ampl anchet de pn acum efectuat n SUA, pe un eantion reprezentativ de indivizi n etate de 18-59 ani, sugereaz urmtoarele estimri ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3% pentru dispareunia brbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 107c pentru problemele de orgasm ale brbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,

538

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

33% pentru dorina sexual redus a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20% pentru problemele de excitaie ale femeii i 10% pentru dificultile-de erecie ale brbatului. Problemele de erecie ale brbatului cresc ca prevalent dup etatea de 50 ani. Nu este clar dac aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulburare sexual DSM-IV. Nu sunt disponibile estimri ale ratelor de prevalent pentru aversiunea sexual, vaginism, disfunciile sexuale datorate unei condiii medicale generale i disfunciile sexuale induse de o substan.

Diagnostic diferenial
Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale, diagnosticul este cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul este cel de disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562). Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan, inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n cursul sau ia scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus de o substan/n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Dac clinicianul a stabilit c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, ambele diagnostice pot fi puse (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie sexual indus de o substan). Un diagnostic de disfuncie sexual primar cu subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o combinaie de factori psihologici i o condiie medical general ori o substan au un rol etiologic, dar nici o etiologic singur nu este n msur s explice disfuncia. Dac clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al condiiei medicale generale sau al uzului unei substane, este pus diagnosticul de disfuncie sexual fr alt specificaie. De asemenea, diagnosticul de disfuncie sexual nu este pus dac disfuncia este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., dac diminuarea dorinei sexuale survine numai n contextul unui episod depresiv major). Dac ns perturbarea n activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic adiional de disfuncie sexual. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale suplimentare (de ex, dorina sexual diminuat). n astfel de cazuri, trebuie
*H 1 Ci m*t/~ici"\ f*n ( f n a f o li &n I "* in *"!. fia y\**nr*v* m I Zl"* t~t* m/-\r*l-r\ *-./-v/^vioi-o s*t i .-^ / ^ n f i i w ^ J - i n

sexual. n astfel de cazuri, disfuncia sexual trebuie nregistrat pe axa I, iar tulburarea de personalitate pe axa II. Dac o alt condiie clinic, cum ar fi o problem relaional, este asociat cu o perturbare n funcionarea sexual, trebuie s fje diagnosticat disfuncia sexual, iar cealalt condiie clinic, de asemenea, notat pe axa I. Problemele ocazionale cu dorina sexual, excitaia sau orgasmul, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat nu sunt considerate a fi disfuncii sexuale.

302. 71 Dorina Sexual Diminuat

539

Tulburrile Dorinei Sexuale 302. 71 Dorina Sexual Diminuat

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l constituie o deficien sau absen a fanteziilor sexuale i a dorinei de activitate sexual (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv ale medicamentelor) ori ale unei, condiii medicale generale (criteriul C). Dorina sexual diminuat poate fi global i cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situaionala i limitat la un partener sau la o anumit activitate sexual (de ex., la raportul sexual normal, dar nu i la masturbare). Exist puin motivaie pentru a cuta stimuli si o frustrare redus cnd persoana este deprivat de oportuniti pentru manifestarea sexual. Individul nu iniiaz de regul nici o activitate sexual sau se poate angaja n ea n mod involuntar, cnd este iniiat de partener. Dei frecvena experienelor sexuale este redus, presiunea din partea partenerului sau a necesitilor nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate crete frecvena contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative n legtur cu etatea sau cu sexul referitoare la frecvena sau gradul dorinei sexuale, diagnosticul trebuie s se bazeze pe judecata clinic fondat pe caracteristicile individului, determinanii interpersonali, contextul de via i condiia cultural. Clinicianul poate necesita evaluarea ambilor parteneri, cnd discrepanele n dorina sexual constituie motiv de atenie profesional. Dorina aparent diminuat" a unui partener poate reflecta, n schimb, necesitatea excesiv de exprimare sexual a celuilalt partener. Alternativ, ambii parteneri pot avea nivele de dorin n limite normale, dar la extremiti diferite ale continuumului.

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaionala) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat. (Vezi descrierile de la pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

Interesul sexual sczut este asociat frecvent cu probleme de excitaie sexual sau cu dificulti orgasmice. Deficiena n dorina sexual poate fi disfuncia primar sau poate fi consecina deprivrii emoionale induse de perturbrile n excitaie sau orgasm. Unii indivizi cu dorin sexual sczut i menin ns capacitatea pentru o excitaie sexual i orgasm adecvate, ca rspuns la stimularea sexual. Condiiile medicale generale pot avea un efect deleter nespecific asupra dorinei sexuale datorat debilitii, durerii, problemelor cu imaginea corporal sau preocuprilor referitoare Ia supravieuire. Tulburrile depresive sunt adesea asociate cu dorina sexual sczut, iar debutul depresiei poate precede, poate fi concomitent ori poate

540

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

fi consecina dorinei sexuale deficitare. Indivizii cu dorin sexual diminuat pot avea dificulti n dezvoltarea unor relaii sexuale stabile i pot avea insatisfacie i ruptur marital.

Evoluie"
Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorin sexual diminuat primar este pubertatea. Mai frecvent, tulburarea apare n perioada adult, dup o perioad de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via stresante sau dificulti interpersonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu sau episodic, n funcie de factorii psihosociali sau relaionali. Un pattern episodic de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtur cu probleme referitoare la intimitate i obligaiile conjugale.

Diagnostic diferenial
Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale specifice (vezi pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Anumite condiii medicale generale, curn ar fi anomaliile neurologice, hormonale i metabolice pot deteriora n mod specific substratul fiziologic al dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul i prolactina, totale i biodispcmibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei sexuale-; Dac att dorina sexual diminuat, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai. Contrar dorinei sexuale diminuate, disfuncia sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac, att dorina sexual diminuat, ct i uzul unei substane sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci se diagnosticheaz dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sczut este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., disfuncia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminuat nu este pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraurnatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat, cnd dorina sexual diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei at&nii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate rnterpersonal marcat, nu sunt considerate a fi dorin sexual diminuat.

302.79 Aversiunea Sexual

541

Criteriile de diagnostic pentru 302.71 Dorina Sexual Diminuat

A. Fantezii sexuale i dorina de activitate sexual persistent sau recurent deficitare (sau absente). Judecata de deficien sau de absen este fcut de clinician, lund n consideraie factorii care afecteaz funcionarea sexual, cum ar fi etatea i contextul vieii persoanei. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat factorilor combinai

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al aversiunii sexuale l constituie aversiunea faa de, i evitarea activ a contactului sexual genital cu un partener sexual (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) (criteriul C), Individul acuz anxietate, fric sau dezgust cjid este confruntat cu oportunitatea de a avea un contact sexual cu un partener. Aversiunea fa de contactul genital poate fi centrat pe' un anumit aspect al experienei sexuale (de ex., secreiile genitale, penetraia vaginal). Unii indivizi experienteaz o repulsie fa de toi stimulii sexuali, inclusiv fa de srut i atingere. Intensitatea reaciei individului, cnd este expus la stimuli aversivi, poate merge eie s anxietate moderat i xipsa u.e plcere ia uetres psinoiogic extrem.

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaionai) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi descrierea la pag. 536).

542

Tulburrile Sexuale si de identitate Sexual

Elemente i tulburri asociate

Cnd sunt confruntai cu o situaie sexual, unii indivizi cu aversiune sexual sever pot experiena atacuri de panic cu anxietate extrem, sentimente de teroare, iein, grea, palpitaii, ameeal i dificulti respiratorii. Pot exista relaii interpersonale marcat deteriorate (de ex., insatisfacie marital). Indivizii pot evita situaiile sexuale sau eventualii parteneri sexuali prin strategii mascate (de ex., merg la culcare din timp, cltoresc, i neglijeaz inuta personal, fac uz de diverse substane i sunt superimplicai n activiti de serviciu, sociale sau de familie).

Diagnostic diferenia!
Aversiunea sexual poate apare, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Un diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea sexual este explicat mai bine de at tulburare mental de pe axa (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compuisiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate. Dei aversiunea sexual poate satisface din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazional, care nu este persistent sau recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi aversiune sexual.

Criteriile de diagnostic pentru 302.79 Aversiunea Sexual

A. Aversiune extrem, recurent sau persistent fa de contactul sexual i evitarea tuturor (sau aproape a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un partener sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa i (cu excepia altei disfuncii sexuale). De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip situaionaf Tip generalizat De specificat: Datorat factoriSor psihologici Datorat factorilor combinai

302.72 Tulburarea de Excitaie Sexual a Femeii

543

Tulburrile de Excitaie Sexual 302.72 Tulburarea de Excitaie Sexyai a Femeii

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere-turgescen al excitaiei sexuale (criteriul A), Rspunsul la excitaie const din vasocongestia pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului i turgescena organelor genitale externe. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonai marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie sexual la femei. (Vezi descrierea la pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

Date limitate sugereaz c tulburarea de excitaie sexual a femeii este acompaniat adesea de tulburri ale dorinei sexuale i de tulburarea de orgasm a femeii. Individa cu tulburarea de excitaie sexual a femeii poate avea puin, sau nici o senzaie subiectiv de excitaie sexual. Tulburarea poate duce la contact sexual dureros, evitare sexual i perturbarea relaiilor maritale sau sexuale.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale (de ex., reducerea menopauzal i postmenopauzal a nivelului estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag. 558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu iactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv consecinelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai. n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de antihipertensive sau de

544

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

antihistaminice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct i uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci se diagnosticheaz tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai. Dac problemele de excitaie sunt considerate a fi datorate exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat condiiei medicale generale, ct i disfuncia sexual indusa de o substan. Tulburarea de excitaie sexual a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de orgasm a femeii). Dac este aa, trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de excitaie sexual a femeii nu se pune de regul, dac problema de, excitaie sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd problema referitoare la excitaia sexual precede tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu excitaia sexual care sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de excitaie sexual a femeii. Un diagnostic de tulburare de excitaie sexual a femeii, de asemenea, nu este adecvat, dac problemele n legtur cu excitaia se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat n focalizare, intensitate i durat.

Criteriile de diagnostic pentry 302.72 Tyibyrarea. de Excitaie Sexual a Femeii

A. Incapacitatea persistent sau1 recurent de a atinge sau de a menine pn !a realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere-turgescen la excitaia sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat. C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: , Datorat factorilor psihologici Datorat factorilor combinai

302.72 Tulburarea de Erecie a Brbatului

545

302.72 Tulburarea de Erecie a Bribatyiu

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de erecie a brbatului l constituie incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii sexuale o erecie adecvat (critejiul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Exist diverse patternuri de disfuncie erectil. Unii indivizi relateaz incapacitatea de a avea erecie nc de la nceputul experienei sexuale. Alii se plng de faptul c au o.erecie adecvat naintea actului sexual, dar pierd turgescena penian cnd ncearc penetrarea. n fine, alii relateaz c au o erecie suficient de ferm pentru penetrare, dar c pierd turgescena penian, nainte sau n timpul intromisiunii. Unii brbai relateaz c sunt capabili de erecie numai n cursul masturbrii sau la deteptarea din somn. Ereciile masturbatorii pot fi, de asemenea, pierdute, dar acest fapt nu este frecvent.

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

Dificultile erectile din tulburarea de erecie a brbatului sunt asociate frecvent cu anxietate sexual, team de eec, preocupri n legtur cu funcionarea sexual i o scdere a sentimentului subiectiv de excitaie i plcere sexual. Disfuncia erectil poate rupe relaiile maritale sau sexuale existente i poate fi cauza mariajelor neconsumate i a infertilitii. Aceast tulburare sexual poate fi-asociat cu dorina sexual diminuat i cu ejacularea precoce. Indivizii cu tulburri afective i cu tulburri n legtura cu o substan relateaz adesea probleme n legtur cu excitaia sexual.

Evoluie
Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urmeaz evoluii diferite, iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n-au fost niciodat capabili sa aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza rnnart sexual m n partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna. Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n proporie de 15%-30%. Cazurile situaionale pot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente.

546

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

Diagnostic diferenial
Tulburarea de erecie a brbatului trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical sau iradiere) (vezi pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile n cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic. Studiile asupra turgescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile survin n cursul somnului, i pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de tulburarea de erecie a brbatului datorat unei condiii medicale generale. Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete duplex pot indica pierderea vasculogen a funciei erectile. Procedeele mvasive, precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoas. Dac, att tulburarea de erecie a brbatului, ct i o condiie medical general, sunt prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai. O disfuncie sexual indus de o substan se poate distinge de tulburarea de erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor "fiziologice directe ale unei substane (de ex., o medicaie antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct i uzul de o substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai. Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de erecie-a brbatului poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune, dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alt tulburare de pe axa I ( de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificultate interpersonal marcat , nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului. Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea, adecvat, dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca focalizare, intensitate i durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.

302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii (anterior, Orgasmul Feminin Inhibat)

547

'Criteriile cie diagnostic pentry 302.72 Tulburarea de Erecie a Brbatului

A. Incapacitatea recurent sau persistent de a atinge ori de a menine o erecie adecvat pn a realizarea activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonala marcat . C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (alta dect o disfuncie sexual) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip sltuaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau absena, recurent sau persistent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului ca abilitatea orgasmic a femeii este sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care aceasta o primete. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale. semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).

Subtipur
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor

548

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a femeii. (Vezi descrierile la pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

- Nu s-a constatat nici o asociere ntre patternurile specifice de trsturi de personalitate sau de psihopatologie i disfuncia orgasmic la femei. Tulburarea de orgasm a femeii poate afecta imaginea corporal, stima de sine sau satisfacia relaional. Conform unor studii controlate, capacitatea orgasmic nu este corelat cu dimensiunea vaginului sau cu fora muchilor pelvini. Dei femei cu leziuni ale mduvei spinrii, ndeprtarea vulvei sau excizia i reconstrucia vaginului, au relatat c ajung la orgasm, disfuncia orgasmic este raportat frecvent la femeile cu aceste condiii. n general, ns condiii medicale generale, ca diabetul i cancerul pelvin, este foarte posibil s altereze faza de excitaie a rspunsului sexual, lsnd capacitatea orgasmic relativ intact.

Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic Ia femei crete cu etatea, tulburarea de orgasm a femeii poate fi mai prevalent Ia femeile tinere. Cele mai multe tulburri de orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate, exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuale, o experien traumatizant (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general. Cnd disfuncia orgasmic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina i excitaia sexual. Multe femei i cresc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai larg de stimulare i capt mai multe cunotine despre propriul lor corp.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii) (vezi pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai. n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, rteuroieptice, antihipertensive, opiacee) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct i uzul unei substane sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai. Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,

302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii (anterior, Orgasmul Feminin Inhibat)

549

este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa, trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa I ori cnd este centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare, intensitate si durat.

Criteriile de diagnostic pentru 302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii

A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal. Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este mai redus dect ar fi rezonabil pentru etatea femeii, experiena sa sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care 0 primete. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

550

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului {anterior, Orgasmul Masculin Inhibat)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a brbatului l constituie o ntrziere sau absen, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal. n judecarea faptului dac orgasmul este ntrziat, clinicianul trebuie s ia n consideraie etatea persoanei i faptul dac stimularea este adecvat n centrare, intensitate i durat (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze o detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul C). n cea mai comun form de tulburare de orgasm a brbatului, un brbat nu poate ajunge la orgasm n timpul actului sexual, dei poate ejacula la stimularea manual sau oral a partenerei. Unii brbai cu tulburarea de orgasm a brbatului pot ajunge la orgasm coital, dar numai dup o foarte prelungit i intens stimulare noncoital. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup i mai mic a experimentat orgasm numai n momentul deteptrii dintr-un vis erotic.

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a india debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a brbatului. (Vezi descrierea ia pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

Muli brbai anorgasmici coital descriu o senzaie excitant la nceputul unui act sexual, dar c intromisiunea devine mai curnd o corvoad dect o plcere. Poate fi prezent un pattern de excitaie sexual parafilic. Cnd un brbat a ascuns lipsa sa de orgasm coital fa de soia sa, cuplul se poate prezenta cu infertilitate de cauz necunoscut. Tulburarea poate duce la perturbarea relaiilor maritale sau sexuale existente. Brbaii pot ajunge de regul la orgasm, chiar cnd condiii vasculare sau neurologice interfereaz cu rigiditatea erectil. Att senzaia de orgasm, ct i contraciile muchiului striat la orgasm rmn intacte la brbaii carei pierd prostata i veziculele seminale prin chirurgie pelvin radical. Orgasmul poate, de asemenea, surveni n absena emisiunii de sperm (de ex., cnd ganglionii simpatici sunt lezai chirurgical sau printr-o neuropatie vegetativ).

Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cetie disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceast precizare se

300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului (anterior, Orgasmul Masculin Inhibat)

551

bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Testarea pragului senzorial poate demonstra o reducere a sensibilitii n pielea de pe penis datorat unei condiii neurologice (de ex., leziuni ale mduvei spinrii, neuropatii senzitive). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai. In contrast cu tulburarea de orgasm a brbatului, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., alcool, opiacee, antihipertensive, antidepresive, neuroleptice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale substanei, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai. Dac disfuncia sexual este. considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, atunci este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de orgasm a brbatului poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de erecie a brbatului). Dac este aa, trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a brbatului nu se pune de regul, daca tulburarea de orgasm a brbatului este explicat mai bine de at tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Un diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate. Mai multe tipuri de disfuncie sexual (de ex., ejaculare, dar fr orgasm plcut, orgasm care survine fr ejaculare de sperm mai curnd dect cu o ejaculare propulsiv), trebuie s fie diagnosticate ca disfuncie sexual fr alt specificaie mai curnd ca tulburare de orgasm a brbatului. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificulti interpersonale marcate, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a brbatului. Pe msur ce brbaii avanseaz n etate, ei pot necesita o perioad mai lung de stimulare pentru a ajunge la orgasm. Clinicianul trebuie s se asigure, de asemenea, c a existat suficient stimulare pentru a atinge orgasmul.

552

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

Criteriile de diagnostic pentru 302.74 Tulburarea- de Orgasm a Brbafyiyi

A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal n cursul activitii sexuale pe care clinicianul, innd cont de etatea persoanei, o considera a fi adecvat n focalizare, intensitate i durat. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

Eiemente de diagnostic
Elementul esenial al ejaculrii precoce l constituie debutul recurent sau persistent al orgasmului i ejaculrii la o stimulare sexual minim, nainte, n cursul sau la scurt timp dup penetrare i nainte ca persoana s-o doreasc (criteriul A). Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de excitaie, cum ar fi etatea, noutatea partenerei sau a situaiei sexuale i frecvena recent a activitii sexuale. Majoritatea brbailor cu aceast tulburare pot ntrzia orgasmul prin automasturbare, o perioad de timp considerabil mai lung dect n timpul coitului. Estimrile partenerelor referitoare la durata perioadei de timp, de la nceputul activitii sexuale i pn la ejaculare, precum i prerea lor dac ejacularea precoce constituie o problem, pot fi foarte diferite. Perturbarea trebuie s cauzeze o detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex., abstinenei de opiacee) (criteriul C).

302.75 Ejacularea Precoce

553

Subtipuri
Subtipurilej.sunt prevzute pentru'a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru ejacularea precoce. (Vezi pag, 536).

Elemente i tulburri asociate

Ca i alte disfuncii sexuale, ejacularea precoce poate crea tensiune ntr-o relaie. Unii brbai necstorii ezit s se ntlneasc cu partenere noi din cauza fricii de a nu fi incomodai de tulburare. Aceasta poate contribui la izolarea social.

Evoluie
O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt experien sexual i avanseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce i pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaza o recdere a ejaculrii precoce cnd au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri i este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual. ns, unii brbai i pierd capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu realizarea actului sexual cu o partener nou sau pierderea controlului asupra ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a le menine. Unii brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce, deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii comportamentale nvate.

Diagnostic diferenial
Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu dezvoltarea unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu disfuncie erectil pot omite strategiile uzuale de ntrziere a orgasmului. Alii necesit o stimulare noncoital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres ori dificultate interpersonal marcat, nu desemneaz pentru diagnosticul de ejaculare precoce. Clinicianul trebuie, de asemenea, s in cont de etatea individului, de experiena sa sexual general, activitatea sexual recent i de noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv
UZUlui Une>1' SUbsta"*"*1 (<^p py
,_ ^ _ _

disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562).

aVicHnpnf-pi Ap nniflrppi
. . . _ . _ _I

,,

nnai-o fi riino-nncfirat n
t

e,l.

554

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

Criteriile de diagnostic pentry 302.75 Ejacularea Precoce

A. Ejaculare persistent sau recurent la o excitaie sexual minim, naintea, n timpul sau scurt timp dup penetrare, i nainte ca persoana s-o doreasc. Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de excitaie, cum ar fi noutatea partenerei sau situaiei sexuale i frecvena recent a activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz, o detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex., abstinenei de opiacee). De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat factorilor combinai

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat n cursul coitului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual. Tulburarea poate apare att la brbai, ct i la femei. La femei, durerea poate fi descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul ptrunderii penisului. Intensitatea simptomeior poate merge de la un uor disconfort pn la o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de iipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii mecjjcale generale (criteriul C).

302.76 Dispareunia (Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)

555

Subtipur
^ Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaionai) i factorii etiologici (datorat factoriior psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea de la pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

Dispareunia este rar principala acuz n unitile de sntate mental. Indivizii cu dispareunie solicit de regul tratament n unitile medicale generale. Examenul somatic al indivizilor cu aceast tulburare nu demonstreaz de regul anomalii genitale. Experientarea repetat a durerii genitale n cursul coitului poate duce la evitarea experienelor sexuale, la ruperea relaiilor sexuale existente ori la limitarea dezvoltrii unor noi relaii sexuale.

Evoluie
Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei tinde a fi cronic.

Diagnostic diferenial
Dispareunia trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., lubrifiere vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal cicatricial, endometrioz sau aderene; atrofie vaginal postmenopauz, deprivare estrogen temporar prin lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau condiii gastrointestinale). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat unor factori combinai. n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale substanei (vezi pag. 562). Un orgasm dureros a fost descris la flufenazina, tioridazin i amoxapin. Dac este prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale uzului substanei, atunci este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai. Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice att ale unei substane, ct i ale unei condiii medicale generale, este diagnosticat att disfuncia sexual indus de o substan, ct i disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Dispareunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de o lips de lubrifiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul dac disfuncia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile

558

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie sexual (cu excepia vaginismului), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi dispareunie.

Criteriile de diagnostic pentry 302.76 Dispareynie

A. Durere genital recurent sau persistent asociat cu contactul sexual, fie la brbat, fie la femeie. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaonaf De specificat: Datorat factorilor psihologiei Datorata unor factori combinai

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al vaginismului l constituie contracia involuntar persistent sau recurent a muchilor perineali care nconjoar treimea extern a vaginului cnd se ncearc penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate
u l L t . t j ^ ^ 4 a u i [ u ^ I A L U J . ^ U I U ^ i i t l - i i U i LJ f . A L l L U X U U I L U U U C i t t>V L XU I C I XL C 1 UIX L V I C C -1 1 C C C CilLO 4

tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul C). La unele femei, chiar anticiparea unei penetrri vaginale poate duce la spasm muscular. Contracia poate merge de la uoar, inducnd o oarecare strmtare sau disconfort, pn la sever, mpiedicnd penetrarea.

306.51 Vaginismul (Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)

557

Subtipuri
Subtip.urile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de la pag. 536).

Elemente i tulburri asociate

Rspunsurile sexuale (de ex v dorin, plcere, capacitatea orgasmic) pot s nu fie deteriorate, n afar de cazul cnd este ncercat sau anticipat penetrarea. Obstrucia fizic datorat contraciei musculare previne de regul coitul. Ca atare, condiia poate limita dezvoltarea relaiilor sexuale i rupe relaiile sexuale existente. Au fost descrise cazuri de mariaj neconsumat i de infertilirate, asociate cu aceast condiie. Diagnosticul este pus adesea n cursul unor examene ginecologice de rutin, cnd rspunsul la examinarea pelvisului duce la o contracie uor de observat a orificiului vaginal. n unele cazuri, intensitatea contraciei poate fi att de sever sau de prelungit, c provoac durere. La unele femei, vaginismul survine ns n timpul activitii sexuale, dar nu i n timpul examinrii ginecologice. Tulburarea este ntlnit mai frecvent Ia femeile tinere dect la cele btrne, la femeile cu atitudini negative fa de sex i Ia femeile care au un istoric de abuz sau traumatism sexual.

Evoiuie
Vaginismul primar are de regul un debut brusc, devenind manifest pentru prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat, evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament. Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism sexual sau la o condiie medical general.

Diagnostic diferenial
Vaginismul trebuie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., endometrioz sau o infecie vaginal). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.Vaginismul poate rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei condiii medicale generale. Dac att vaginismul, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c spasmele vaginale nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe factori combinai. Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., dorina sexual diminuat). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei durerea asociat cu contactul sexual poate surveni n vaginism, un diagnostic adiional de dispareunie-nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de
Vt - . fJ V

a l a /i^>vr-l fia rvi c\A i fa 1 a cra-n ara] &

V.V/*l^liU^.X ^1LV.UAV.U1I. gV.lkV^ulby

^UVV

act-a m i c rll a rrvii~tcfir*iil A o \ra (Tlnlcm rlaf/^-r^af n n n r

f^fcU VI i-l H*> *-' ^ * * *~ * * ~ *'vitj.HWiil -.t^Am. U11U1

553

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd , spasmele vaginale preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice separate.

Criteriile de diagnostic pentru 30651VagSnism

A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a vaginului, care interfereaz cu actul sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat . C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaoma! De specificat: Datorat factorilor psihoiogid Datorat unor factori combinai

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disfunciei sexuale datorate unei condiii medicale generale l constituie prezena unei disfuncii sexuale semnificative clinic considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale. Disfuncia sexual poate implica durerea asociat cu contactul sexual, dorina sexual redus, disfuncia erectil a brbatului sau alte forme de disfuncie sexual (de ex., tulburri orgasmice) i trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul A). Din istoric, examenul somatic i datele de laborator trebuie s rezulte c disfuncia este explicat integral de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine ele alt tulburare mental (de ex,,- tulburarea depresiv major) (criteriul C). n a preciza dac disfuncia sexual este datorat exclusiv unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c disfuncia sexual este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a

Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale

559

stabili dac relaia dintre disfuncia sexual i condiia medical general este etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a disfunciei sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru o disfuncie sexual primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia disfunciei sexuale, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie sexual primar, de o disfuncie sexual indus de o substan ori de alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Din contra, un diagnostic de disfuncie sexual cu subtipul datorat unor factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol etiologic, dar nici o etiologie nu este suficient pentru a explica disfuncia.

Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale este selectat pe baza disfunciei sexuale predominante. Termenii menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale". 625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia, medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical generala]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest termen se utilizeaz dac disfuncia erectil a brbatului, este elementul predominant. 625.0 Disparetmie feminin datorat... [Se indic condiia medical general}. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul sexual este elementul predominant. 608.89 Dispareunie masculin datorat... (Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, durerea asociat cu contactul sexual este elementul predominant. 625.8 Alta disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia, medical general}. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici unul. 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general}. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul.

560

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a disfunciei (din lista de mai sus), ct i condiia medical general identificat, considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex., 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 250.0 diabet zaharat). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza disfuncie sexual, incluznd condiii neurologice (de ex., scleroza multipla, leziunile medulare spinale, neuropatiile, leziunile lobului temporal), condiii endocrine (de ex., diabetul zaharat, hipotiroidismul, hiper- i hipoadrenocorticismul, hiperprolactinemia, strile hipogonadale, disfuncia pituitar), condiii vasculare i genitourinare (de ex., o maladie testicular, maladia Peyronie, infeciile uretrale, complicaiile postprostatectomie, traumatismele sau infeciile genitale, vaginita a trofic, infeciile vaginului i organelor genitale externe, complicaiile postchirurgicale, cum ar fi cicatricile postepisiotomie, vaginul scurt, cistita, endometrioza, prolapsul uterin, infeciile pelvine, neoplasmele, ooforectomia fr tratament hormonal de substituie i efectele secundare ale tratamentelor cancerului [chirurgical, iradiere, chemoterapie]). Experiena clinic curent sugereaz c disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este de regul generalizat. Datele suplimentare ale examenului somatic, datele de laborator i patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic.

Diagnostic diferenial
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei medicale generale. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel de disfuncie sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai). n precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istoric medical i psihosexual cuprinztor este cel mai important component al evalurii. Pentru brbai, teste precum turgescena penian nocturn, studiile vasculare i injectarea de activatori tisulari, pot fi utile n evaluare. O examinare ginecologic atent este important n efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale. Evaluarea neurologica i endocrin poate fi util, att la brbai, ct i la femei. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de medicamente), abstinenei de o substan ori expunerii la un toxic, i faptul c disfuncia sexual este explicat mai bine de efectele directe ale substanei, trebuie lu^t n consideraie o disfuncie sexual indus de o substan. Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan, inclusiv de medicamente. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui

Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale

"

561

medicament pot fi extrem de evocatoare de o disfuncie sexual indus de o substan, n funcie de tipul sau cantitatea substanei utilizate ori de durata uzului. Dac clinicianul apreciaz c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie sexual indus de o substan). Dorina sexual diminuat, disfuncia excitatorie i, n mai mic msur, disfuncia orgasmic pot surveni i ca simptome ale tulburrii depresive majore. n tulburarea depresiv majora, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziopatologice cauzale specifice i directe, asociate cu o condiie medical general. Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de diminuarea interesului i funcionrii sexuale care poate nsoi avansarea n etate.

Criteriile de diagnostic pentry DIsfyneia Sexyai datorat ... [Se indic coiidiiia medical general]
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau dificultate interpersonal marcat i predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c disfuncia sexual este explicat integral de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). A se selecta codul i termenul pe baza disfunciei sexuale predominante: 625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat ...(Se indic condiia medical general]: dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant 608.89 Dorin sexuai diminuat a brbatuiui datorat ...[Se indic condiia medical general]; dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat...[Se indic condiia medical general]; dac disfuncia erectil a brbatului este elementul predominant 6.25.0 Dispareunie feminin datorat...[Se indic condiia medical general]: dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant 608,89 Dispareunie masculin datorat...[Se indic condiia medical general]: dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant 625.8 Alt disfuncie sexuai a femeii datorat.../Se indic condiia medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici un element 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat.../"Se indic condiia medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici un element Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se incude pe axa I, de ex., 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat; condiia medical general se include pe axa II! (vezi anexa G pentru coduri).

582

'

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

Disfuncia Sexual indus de o Substan

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disfunciei sexuale induse de o substan l constituie o disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau la dificultate interpersonal marcat (criteriul A). n funcie de substana implicat, disfuncia poate comporta deteriorarea dorinei, deteriorarea excitaiei, deteriorarea orgasmului sau durere sexual. Disfuncia sexual este considerat a fi explicat integral de efectele fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan (criteriul C). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul celui de intoxicaie cu o substan, numai cnd simptomele sexuale sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat, 'entru o discuie mai detailat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191). O disfuncie sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexual primar prin luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s existe proba intoxicaiei din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. Disfunciile sexuale induse de o substan apar numai n asociere cu intoxicaia, n timp ce disfunciile sexuale primare pot precede debutul uzului de o substan sau apar n cursul perioadelor de abstinen persistent de o substan. Factorii care sugereaz c disfuncia este explicat mai bine de o disfuncie sexual primar includ persistena disfunciei o perioad de timp considerabil (adic, aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan i apariia unei disfuncii care este considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea substanei utilizate ori durata uzului, sau un istoric de disfuncii sexuale primare recurente anterioare.

Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indus de o substan sunt selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfuncii. Cu dorin deteriorat. Specificantul este utilizat dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. Cu excitaie deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectil, deteriorarea lubrifierii) este elementul predominant. Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea orgasmului este elementul predominant. Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociat cu contactul sexual este elementul predominant. Disfunciile sexuale induse de o substan i au debutul n cursul intoxicaiei cu o substan i aceasta poate fi indicat prin meniunea cu debut n cursul intoxicaiei.

Disfuncia Sexual indus de o Substan

563

Procedee de nregistrare
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al substanei specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (de ex., 292.89 Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n dezvoltarea disfunciei sexuale, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89 Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o substan este considerat a fi factor etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual indus de o substan necunoscut.

Substane specifice
Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; opiacee; sedative, hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. S-a relatat c intoxicaia acut sau abuzul cronic de substane de abuz scade interesul sexual i cauzeaz probleme de excitaie la ambele sexe. Scderea interesului sexual (la ambele sexe), tulburrile de excitaie (la ambele sexe) i tulburrile de orgasm (mai frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise, incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor H2 ai histaminei, antidepresivele (n special, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei), neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. Un orgasm dureros a fost descris la flufenazn, tioridazin i amoxapin. Priapismul a fost descris n uzul de clorpromazin, trazodon, clozapin i dup injeciile peniene cu papaverin i prostaglandin. Blocanii recaptrii serotoninei pot cauza scderea dorinei sexuale sau tulburri de excitaie. Medicamente, cum ar fi agenii hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispoziie depresiv sau iritabil pe lng disfuncia sexual, i poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare depresiv indus de o substan. Experiena clinic curent sugereaz n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat (adic nu este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri).

Diagnostic diferenial
Disfunciile sexuale survin frecvent n intoxicaia cu o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea simptomului. Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s fie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se consider c disfuncia este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,

564

'

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel de disfuncie sexual primar '(cu subtipul datorat unor factori combinai"). Disfuncia sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexul primar, prin faptul c sirnptomele sunt considerate a fi explicate integral de efectele directe ale substanei (vezi pag. 562). O disfuncie sexual indus de o substan datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau o condiie medical general trebuie s-i aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (de ex., medicaia hipertensiv). Odat ce tratamentul este ntrerupt, disfuncia sexual se va remite n decurs de cteva zile sau sptmni (n funcie de semiviaa substanei). Dac disfuncia sexual persist, trebuie sa fie luate n consideraie alte cauze pentru disfuncie. Efectele secundare ale medicamentelor prescrise, care afecteaz funcia sexual, pot face pe indivizi s fie noncompliani la tratament, dac ei pun funcionarea sexual deasupra beneficiului medicamentului. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie posibilitatea ca disfuncia sexual s fie cauzat mai curnd de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale dect de medicament, n care caz este diagnosticat disfuncia. sexual datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea baza fundamental pentru o astfel de judecat. Uneori poate fi necesar o modificare n tratamentul. condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) pentru a determina empiric faptul dac pentru persoana respectiv medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns ia concluzia c disfuncia se datoreaz, att condiiei medicale generale, ct i uzului unei substane, sunt puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie sexual indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a preciza dac disfuncia sexual se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale, ori este primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat disfuncia sexual fr alt specificaie .

Disfuncia Sexual indus de o Substan

"

565

Criteriile de diagnostic pentru Disfyncia Sexual indys de o Substan

A. Disfuncie sexual semnificativ clinic, care duce la detres ori ia dificultate interpersonal marcat i predomin n tabloul clinic. B. Exist probe din istoric, examenul somatic i datele de laborator, c disfuncia sexual este explicat integral de uzul de o substan, dup curn este indicat, fie de (1), sau (2): (1) simptomeie de la criteriul A apar n cursul intoxicaiei sau n mai puin de o lun de la intoxicaia cu o substan, (2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan. Proba c simptomeie sunt explicate mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomeie preced debutul uzului sau dependenei de o substan (sau al uzului de un medicament); simptomeie persist o perioad considerabil de timp (de ex., aproximativ o iun) dup ncetarea intoxicaiei sau sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, ori exist alte date care sugereaz existena unei disfuncii sexuale independente, neinduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan). Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan, numai cnd disfuncia sexual este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd disfuncia este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel disfuncia sexual indus de [substana specific]: 291.8 alcool; 292.89 amfetamina (sau o substan similar amfetamine!); 292.89 cocain; 292.89 opiacee; 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice, 292.89 alt substan (ori o substan necunoscut). De specificat dac : Cu dorin deteriorat Cu excitaie deteriorat Cu orgasm deteriorat Cu durere sexual De specificat dac : Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisf cute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, rar simptomeie apar n cursul sindromului de intoxicaie.

566

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

302.70 Disfypcia Sexual Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include disfunciile sexuale care nu satisfac criteriile pentru nici o disfuncie sexual specific. Exemplele includ: 1. Nici un fel de senzaii erotice subiective (ori considerabil diminuate), n dispreul unei excitaii i orgasm, de altfel normale, 2. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o disfuncie sexual, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan,

ParafiliISe
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale unei parafiii le constituie fanteziile excitante sexual intense, recurente i impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic i sunt totdeauna inclui n activitatea sexual. n alte cazuri, preferinele parafilice survin numai episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori persoana este capabil s funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedofilie, voyeurism, exhibiionism i frotteurism, diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru sadismul sexual, diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni cu o persoan care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul parafiliilor, diagnosticul este pus dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B). Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte, ntr-un mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare i ncarcerare. Ofensele sexuale contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale infracionale raportate, iar indivizii cu exhibiionism, pedofilie i voyeurism constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai. n unele situaii, trecerea la realizarea imageriei parafilice poate duce la autovtmare (ca n masochismul sexual): Relaiile sociale i sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul sexual insolit ruinos sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului refuz s coopereze la preferinele sexuale insolite. n unele cazuri, comportamentul insolit (de ex., actele exhibiioniste sau colectarea de obiecte feti) pqate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii sexuali sau cu societatea.

Parafiliile

"

587

Parafiliile descrise aici sunt condiii care au fost identificate ca atare n clasificrile anterioare. Ele includ exhibiionismul (expunerea organelor genitale), fetiismul (uzul de obiecte inerte), frotteurismul (atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte), pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexual (a fi umilit sau a fi fcut s sufere), sadismul sexual (provocarea de umilire i suferin), fetiismul transvestic (travestirea) i voyeurismul (observarea activitii sexuale). Categoria rezidual de parafilie fr alt specificaie, include alte parafilii care sunt mai puin frecvent ntlnite. Nu rar, indivizii au mai mult dect o singur parafilie.

Procedee de nregistrare
Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza focalizrii parafilice caracteristice. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul i termenii diagnostici sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Fetiism, 302.89 FrotteUrism, 302.2 Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetiism transvestic, 302.82 Voyeurism, i 302.9 Parafilie fr alt specificaie.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Stimulul preferat, chiar n cadrul unei parafilii anumite, poate fi extrem de specific. Indivizii care nu au un partener consentiv cu care sa treac la realizarea fanteziilor lor pot recurge la serviciile prostituatelor sau i pot realiza fanteziile cu persoane care se opun. Indivizii cu parafiliile i pot alege o ocupaie, dezvolta un hobby sau se pot oferi s ndeplineasc o activitate care-i aduce n contact cu stimulul dorit (de ex v vnztori de pantofi sau de lenjerie de dam [fetiism], lucrul cu copii [pedofilie], conducerea unei ambulane [sadism sexual]). Ei pot, n mod selectiv, vedea, citi, procura sau colecta fotografii, filme i descrieri textuale care sunt centrate pe tipul lor preferat de stimul parafilie. Muli indivizi cu aceste tulburri afirm ca comportamentul nu le cauzeaz nici un fel de detres i c singura lor problem o constituie disfuncia social ca rezultat al reaciei altora la comportamentul lor. Alii relateaz un sentiment de culp extrem, de ruine i depresie pentru faptul de a se fi angajat ntr-o activitate sexual care este inacceptabil social sau pe care ei o consider drept imoral. Adesea exist o deteriorare n capacitatea pentru o activitate sexual afectuoas, reciproc, i pot fi prezente disfuncii sexuale. Perturbrile de personalitate sunt, de asemenea, frecvente i pot fi suficient de severe pentru a justifica un diagnostic de tulburare de personalitate. La indivizii cu parafilii pot apare simptome de depresie, acestea putnd fi nsoite de o cretere n frecvena i intensitatea comportamentului parafilie. Date de laborator asociate. Pletismografia penian a fost utilizat, n condiii de cercetare, pentru a evalua diversele parafilii prin msurarea excitaiei sexuale a individului ca rspuns la stimuli vizuaii i auditivi. Fiabilitatea i validitatea acestui procedeu n evaluarea clinic nu a fost bine stabilita, iar experiena clinic sugereaz c subiecii pot simula rspunsurile prin manipularea imaginilor mentale. Condiii medicale generale asociate. Frecvent, contactul sexual neprotejat poate duce la o infecie sau la transmiterea unei maladii transmise sexual. Comportamentele sadice sau masochiste pot duce la vtmri, mergnd ca importan de la minore pn la a pune n pericol viaa.

568

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

Elemente specifice culturii i sexului

Diagnosticul parafiiiilor pe seciune transversal prin diverse culturi sau religii este complicat de faptul c, ceea ce este considerat deviant ntr-un mediu cultural poate fi mai acceptabil n alt rnediu. Cu excepia masochismului sexual, n care rata sexului este estimat a fi de 20 de brbai la fiecare femeie, celelalte parafilii nu sunt aproape niciodat diagnosticate Ia femei, dei au fost descrise cteva cazuri.

Prevalent
Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia comercial de pornografie i accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente n clinicile specializate n tratamentul parafiiiilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism i exhibiionism. Masochismul i sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar. Aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic sunt cstorii.

Evoluie
Unele din fanteziile i comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n copilrie sau precoce n adolescen, ns devin mai bine definite i elaborate n cursul adolescenei i nceputul perioadei adulte. Elaborarea i revizuirea fanteziilor parafilice poate continua de-a lungul ntregii viei a individului. Prin definiie, fanteziile i pulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente, dar c exist perioade de timp cnd frecvena fanteziilor i intensitatea pulsiunilor variaz considerabil. Tulburrile tind a fi cronice i s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct i comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele se pot intensifica drept rspuns la stresori psihosociali, n relaie cu alte tulburri mentale ori cu creterea oportunitilor de a se angaja n parafilie.

Diagnostic diferenial
O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale, comportamente sau obiecte drept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc la o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la disfuncie sexual, necesit participarea de indivizi care nu consimt, duc la complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale). n retardarea mental, demen, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau schizofrenie, poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a controlului impulsului care, n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual insolit. Acesta poate fi,distins de o parafiiie prin faptul c comportamentul insolit nu este patternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actele sexuale insolite tind a fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o etaie mai avansat. Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic caracteristic. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru

302.4 Exhibiionismul

589

mai mult dect o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhibiionismul trebuie s fie, distins de urinatul n-public, care este oferit uneori drept* explicaie pentru acest comportament. Fetiismul i fetiismul transvestic comport adesea, ambele, articole de mbrcminte feminin. n fetiism, focarul excitaiei sexuale l constituie articolele de mbrcminte n sine (de ex., chiloii), pe cnd n fetiismul transvestic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este prezent n fetiismul transvestic, poate fi prezent i-n masochismul sexual. n masochismul sexual, umilirea de a fi forat s se travesteasc este cea care este excitant sexual i nu articolele de mbrcminte n sine. Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare disforie sexual, dar nu sunt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism transvestic, cu disforie sexual. Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexual.

362.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece ia realizarea acestor pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu strinul. n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind sau s ocheze observatorul. n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual, c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea de 18 ani, ns poate avea loc i la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine mai puin sever dup etatea de 40 de ani.

Criteriile de diagnostic pentru 302.4 Exhibiionism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd expunerea organelor genitale proprii unui strin insuspectant. B. Persoana a acionat, conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.

302=81 Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri"). Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii, pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se masturbeaz frecvent n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De

570

Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual.

regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual, n absena sa putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat, cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital, pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.

Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetiism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd uzul unor obiecte inerte (de ex., lenjerie feminin). B. Fanteziile, pulsiuniie sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Obiectele feti nu sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n travestire (ca n fetiismul transvestic) sau ia instrumente destinate stimulrii genitale tactile (de ex., un vibrator).

Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex v pe trotuare aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de coapsele sau fesele victimei sau. i mngie organele genitale ori snii cu minile. n timp ce face aceasta, el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen. Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15-25 de ani, dup care apare un declin gradual n frecven.

Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Frotteurism

A. in cursul unei perioade de cel puin 5 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd atingerea sau frecarea de o persoan care nu consimte. B. persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, ori pulsiuniie sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.

302.2 Pedofilia

571

302.2 Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil prepubertar (n general, n etate de 13 ani sau mai mic). Individul cu pedofilie trebuie s fie n etate de 16 ani sau mai mult, i cu cel puin 5 ani mai n etate dect copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este specificat o diferen de etate precis i trebuie fcut uz de judecata clinic, fiind luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, ct i diferena de etate. Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de o anumit grup de etate. Unii indivizi prefer brbaii, alii femeile, iar alii sunt excitai, att de brbai, ct i de femei. Cei atrai de femei prefer de regul fetele n etate de 8 pn la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia, implicnd victime feminine, este raportat mai frecvent dect cea implicnd victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (tip exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv). Indivizii cu pedofilie, care acioneaz conform pulsiunilor lor cu copii, i pot limita activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n prezena copilului sau atingerea i mngierea tandr a acestuia. Alii, ns, practic felaia sau cuninlincia asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei, gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educativ" pentru copil i c acesta obine plcere sexual" din ele ori c copilul a fost provocator sexual" teme care sunt, de asemenea, comune n pornografia pedofiic. Din cauza naturii egosintonice a pedofiliei, muli indivizi cu fantezii, pulsiuni sau comportamente pedofilice nu experienteaz o detres semnificativ. Este important de neles c experientarea detresei n legtur cu faptul de a avea fantezii, pulsiuni sau comportamente nu este necesar pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii care au un pattern de excitaie pedofiic i acioneaz conform acestor fantezii sau pulsiuni cu un copil sunt desemnai pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii i pot limita activitile ia proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent, elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor, comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n custodie copii din rile neindustriaizate ori rpesc copii de,la strini. Cu excepia cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuale. Tulburarea ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au fost excitai de copii dect pn ia o etate medie. Frecvena comportamentului pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n special la cei atrai de brbai. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata celor care prefer fetele.

572

Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual

Criteriile de diagnostic pentru 302.2 Pedofilie

A. n cursu! unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd activitatea sexual cu un copi! sau cu copii prepubertari (n general n etate de 13 ani sau mai mici). B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonai marcat. C. Persoana este n etate de cel puin 16 ani i cucei puin 5 ani mai mare dect copilul sau copii de ia criteriul A. Not: A nu se include un individ n ultima parte a adolescenei implicat ntr-o relaie sexual care continu cu un altul (alta) n etate de 12-1.3 ani. De specificat dac: Atras sexual de brbai Atras sexual de femei Atras sexual de ambele sexe De specificat dac: Limitat la incest De specificat tipui: Tip exclusiv (atras numai de copii) Tip nonexclusiv

Focalizarea parafilic a masochismului sexual implic actul (real, nu simulat) de a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod. Unii indivizi sufer din cauza fanteziilor lor masochiste care pot fi invocate n cursul actului sexual sau al masturbrii, dar nu realizate n alt mod. n astfel de cazuri, fanteziile masochiste implic de regul faptul de a fi violat n timp ce este inut sau legat de alii, astfel c nu exist nici o posibilitate de scpare. Alii trec ei nii la realizarea pulsiunilor lor sexuale masochiste (de ex., se neap cu ace, i aplic ocuri electrice sau se automutileaz) ori mpreun cu un partener. Actele masochiste care pot fi observate cu un partener includ contenia (servitute corporal), legatul la ochi (servitute senzorial), btutul cu rriaiul (paddling), btutul cu palma peste fese (spanking), biciuitul, btutul (beating), ocurile electrice, tiatul, nepatul i strpunsul" infibulatia) si umilirea ''de ex. a se urina sau defscs t?e el a fi forat s se trasc si s latre ca un cine ori s fie expus unor maltratri verbale). Poate fi observat travestirea forat pentru asociaiile sale umilitoare. Individul poate avea dorina de a fi tratat ca un copii neajutorat i nfat n scutece (infantilism"). O form extrem dejjericuloas de masochism sexual, numit hipoxifilie", implic excitaia sexual prin deprivarea de oxigen, obinut cu ajutorul unei compresiuni toracice, la, ligaturi, pungi de plastic, mti, ori chimic (adesea un nitrit volatil care produce o reducere temporar a oxigenrii creierului prin vasodilataie periferic). Activitile prin deprivarea de oxigen pot fi angajate de unul singur sau cu un partener. Din

302.84 Sadismul sexual

573

cauza funcionrii defectuoase a echipamentului, pot apare uneori erori-n plasarea laului sau ligaturii ori alte erori sau mori accidentale. Date din Statele Unite, Anglia, Australia i-Canada indic faptul c n fiecare an sunt detectate i raportate unul sau dou decese cauzate de hipoxifilie la un milion de indivizi. Unii brbai cu masochism sexual pot avea i fetiism, fetiism transvestic sau sadism sexual. Este posibil ca fanteziile masochiste s fie prezente din copilrie. Etatea la care ncep activitile masochiste cu un partener este variabil, ns se situeaz frecvent la nceputul perioadei adulte. Masochismul sexual este de regul cronic, persoana tinznd s repete acelai act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot angaja n acte masochiste, fr a crete vulnerabilitatea eventual a actelor lor. Alii, ns, cresc severitatea actelor masochiste cu timpul sau n cursul perioadelor de stres, ceea ce poate duce eventual la vtmri grave sau chiar la moarte.

Criteriile de diagnostic pentru 302.83 Masochismul Sexual

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul (real, nu simulat) de a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod. B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte arii importante de funcionare.

302.84 Sadismul sexual

Focalizarea parafilic a sadismului sexual implica acte (reale, nu simulate) prin care individul obine excitaie sexual din suferina psihologic sau fizic (inclusiv umilirea) victimei. Unii indivizi cu aceast parafilie sunt deranjai de fanteziile lor sadice, care pot fi invocate n cursul activitii lor sexuale, dar nu acioneaz n nici un mod conform lor; n astfel de cazuri fanteziile sadice implic faptul de a avea un control complet asupra victimei, care este terifiat de anticiparea actului sadic iminent. Alii acioneaz conform pulsiunilor sexuale sadice cu un partener care consimte (care poate avea masochism sexual), care dorete s sufere durere sau umilire. n fine, alii cu sadism sexual, acioneaz conform pulsiunilor lor sexuale cu victime care nu consimt. n toate aceste cazuri, suferina victimei este cea care este excitant sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica activiti care comport dominarea persoanei respective asupra victimei (de ex., forarea victimei s se trasc ori inerea victimei ntr-o cuc). Ele pot implica, de asemenea, contenia, legarea ia ochi, btutul cu maiul, btutul cu paima peste fese, biciuitul, nepatul, btutul, arsul, ocurile electrice, violul, tiatul, strpunsul, strangularea, tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile sexuale sadice s fie prezente din copilrie. Etatea la debutul activitilor sadice este variabil, dar de regul acestea survin la nceputul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regul cronic. Cnd sadismul sexual este practicat cu parteneri care nu consimt, este posibil ca activitatea s fie repetat pn cnd persoana cu sadism sexual este prins. Unii indivizi cu sadism sexual se pot angaja n acte sadice pentru muli ani, fr necesitatea de a crete potenialul de producere a unei vtmri corporale

574

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

grave. De regul, ns, severitatea- actelor sadice crete cu timpul. Cnd sadismul sexual este sever, i n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.

Criteriile de diagnostic pentru 302.84 Sadismul Sexual

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd acte (reale, nu simulate) n care suferina psihic sau fizic a victimei (inclusiv umilirea) este excitant sexual pentru persoan. B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale cu o persoan care nu consimte, sau puisiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat.

3023 Fetiismul Transvestic

Focalizarea, parafilic a fetiismului transvestic implic travestirea de ctre un brbat n mbrcminte de femeie. n multe sau n. cele mai multe cazuri, excitaia sexual este produs de gndul sau de imaginea acompaniant a persoanei ca femeie (denumit "autoginefiiie")- Aceste imagini pot merge de la a fi o femeie cu organe genitale feminine pn la a se vedea pe sine mbrcat complet ca femeie, fr o atenie real pentru organele genitale. Articolele de mbrcminte feminine sunt excitante n special ca simboluri ale feminitii individului i nu ca fetiuri cu proprieti obiective specifice (de ex., obiectele fcute din cauciuc). De regul, brbatul cu fetiism transvestic ine o colecie ,de mbrcminte feminin pe care o utilizeaz intermitent pentru travestire. Aceast tulburare a fost descris numai la brbaii heterosexuali. Fetiismul transvestic nu este diagnosticat cnd travestirea survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate sexual. Fenomenele transvestice merg de la mbrcarea solitar, ocazional, de mbrcminte feminin pn la implicarea ntr-o subcultur transvestc. Unii brbai poart un singur articol de mbrcminte feminin (de ex., chiloi sau galanterie de dam) sub mbrcmintea lor masculin. Ali brbai eu fetiism transvestic se mbrac complet ca femei i se machiaz. Gradul la care individul travestit pare a fi cu adevrat femeie, variaz n funcie de manierisme, habitus corporal i aptitudinea de a se travesti. Cnd nu este travestit, brbatul cu fetiism transvestic nu este de regul cu nimic ieit din comun, masculin. Dei preferina sa fundamental este heterosexual, el tinde a avea puine partenere sexuale i se poate angaja n acte homosexuale ocazionale. Un element asociat poate
fi "DreZ0"*"3 maSO'~^"crrl11^11^ c^vnis TiiKnrarAa rtro-r*> rlo rpo-nin rn frmr^cf-irA n

copilrie sau de timpuriu n adolescen. In multe cazuri, travestirea nu este fcut n public pn n perioada adult. Experiena iniial poate implica travestirea parial sau total; travestirea parial poate progresa adesea n una total. Un articol de mbrcminte favorit poate deveni erotic n sine i poate fi utilizat n mod uzual, mai nti n masturbare i mai trziu n actul sexual. La unii indivizi, motivaia pentru travestire se poate schimba n decursul timpului, temporar sau permanent, pe msur ce excitaia sexual, ca rspuns la travestire, diminua sau dispare. n astfel de

302.82 Voyeurismul

575

cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la un sentiment de pace i de calm. La ali indivizi, disforia sexual poate apare n special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de indivizi, disforia sexuala devine o parte stabil a tabloului clinic i este nsoit de dorina de a se mbrca i de a tri permanent ca femeie i caut reatribuire sexual hormonal sau chirurgical. Indivizii cu fetiism transvestic solicit adesea tratament cnd apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevzut pentru a permite clinicianului s noteze disforia sexuala ca parte a fetiismului transvestic.

Criteriile de diagnostic pentru 302.3 Fetiismul Transvestic

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, la un brbat heterosexual, fantezii excitante sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd travestirea. B. Fanteziile, pulsiunile sexuale sau comportamentele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Cu disforie sexual: dac persoana are un discomfort persistent n legtur cu identitatea sau rolul sexului.

302.82 Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care nu-i dau seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul dezbrcrii ori angajai n activitate sexual. Actul privitului (peeping") este efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale i, n general, nu este avut n vedere activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca rspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au fantezia de a avea o experien sexual eu persoana observat, ns n realitate aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul") constituie forma exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.

Criteriile de diagnostic pentry 302,82 Voyeyrism

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente,pulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul observrii unei persoane care nu suspecteaz nimic i care este nud, n curs de dezbrcare sau n activitate sexual , B. Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat .

576

Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual

Aceast categorie este inclus pentru a codifica parafiliile care nu satisfac criteriile pentru nici. una dintre categoriile specifice. Exemplele includ, dar nu sunt limitate la acestea, scatologia telefonic (apeluri telefonice obscene), necrofilia (cadavre), parialismul (focalizarea exclusiv pe o parte a corpului), zoofilia (animale), coprofilia (fecale), clismafilia (clism), urofilia (urin).

Elemente de diagnostic
Exist dou componente ale tulburrii de identitate sexual, ambele trebuind s fie prezente pentru a pune diagnosticul. Trebuie s existe proba unei identificri puternice i persistente cu sexul opus, care este dorina de a fi ori insistena subiectului c este de cellalt sex (criteriul A). Aceast identificare cu sexul opus trebuie s nu fie doar o dorin de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul opus. Trebuie, de asemenea, s existe proba unui disconfort persistent n legtur cu propriul sex atribuit ori un sentiment de inadecvare n rolul genului acelui sex (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac individul are o condiie intersexual somatic concomitent (de ex., sindrom de insensibilitate androgen parial sau Hperplazie suprarenal congenital) (criteriul C). Pentru a pune diagnosticul, trebuie s existe proba unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul D). La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printr-o preocupare marcata pentru activiti tradiional feminine. Ei pot avea preferina pentru mbrcarea cu articole de vestimentaie feminin, sau i pot improviza astfel de articole din materiale disponibile cnd articolele originale nu sunt accesibile. Prosoape, orturi, fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o atracie puternic pentru jocurile i distraciile fetelor. Lor le place n special s se joace de-a casa", s deseneze tablouri de fete i prinese frumoase i s priveasc la televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de serie de tip feminin, ca Brbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel mai frecvent roluri de mam" i adesea sunt foarte preocupai de personaje feminine imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt puin interesai de autoturisme i de camioane sau de alte jucrii nonagresive, dar tipic bieeti. i pot exprima dorina de a fi fat i afirm c atunci cnd vor crete mari, vor fi femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot afirma c ei i gsesc penisul sau testicolele dezgusttoare, c ei doresc s le nlture ori c ei au, sau c doresc s aib vagin. Fetele cu tulburarea de identitate sexual prezint reacii negative intense la dorinele sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole de

Tulburarea de Identitate Sexual

57?

mbrcminte feminin. Unele pot refuza s mearg la coal sau s participe la evenimentele sociale, unde poate fi cerut o astfel de vestimentaie. Ele prefer mbrcmintea bieeasc i parul scurt, i adesea su-nt identificate n mod eronat de ctre strini ca biei, i pot cere s fie chemate cu nume de biat. Eroii fanteziilor lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternice precum Batman sau Superman. Aceste fete prefer bieii ca parteneri de joc, cu care au preocupri comune referitoare la sport, jocurile cu nvlmeal i jocurile tradiional bieeti. Manifest puin interes pentru ppui, pentru orice form de mbrcminte feminin ori activitate de joc n care s dein rolul de femeie. O fat cu aceast tulburare poate, ocazional, refuza s urmeze n poziie aezat. Ea poate susine c are, sau c-i va crete penis i poate susine c nu dorete s-i cresc snii sau s aib menstre. Poate susine c, atunci cnd va crete, va fi brbat. Tipic, astfel de fete prezint o identificare marcat cu sexul opus n rolurile din jocuri, n vise i fantezii. Adulii cu tulburare de identitate sexual sunt preocupai de dorina lor de a tri ca membru al celuilalt sex. Aceast preocupare se poate manifesta ca o dorin intens de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a cpta aspectul fizic al celuilalt sex prin manipulare hormonal sau chirurgical. Adulii cu aceast tulburare nu se simt bine cnd sunt considerai sau funcioneaz n societate ca membri ai sexului atribuit lor. n grade variabile, ei adopt comportamentul, mbrcmintea i manierele celuilalt sex. n particular, aceti indivizi pot pierde mult timp cu travestirea i cu aranjarea inutei, pentru a pare de cellalt sex. Muli ncearc s treac i n public ca fiind de cellalt sex. Prin travestire i tratament hormonal (iar pentru brbai, electrolizisul), muli indivizi cu aceast tulburare pot trece n mod convingtor ca aparinnd celuilalt sex. Activitatea sexual a acestor indivizi cu parteneri de acelai sex este n general marcat de preferina ca partenerii lor s nu le vad niciodat organele genitale i nici s li le ating. Pentru unii brbai, care se manifest mai trziu n via (adesea dup cstorie), activitatea sexual cu o femeie este acompaniat de fantezia de a fi amante lesbiene sau c partenera sa este brbat, iar el este femeie. La adolesceni, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale adulilor, n funcie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile trebuie s fie aplicate corespunztor. La un adolescent mai tnr, poate fi mai dificil s se ajung la un diagnostic corect din cauza prudenei subiectului. Aceasta poate fi crescut, dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu identificarea cu sexul opus sau simte c aceasta este inacceptabil pentru familie. Adolescentul poate fi adus la medic pentru c prinii sau profesorii sunt preocupai de izolarea social sau de tachinarea i rejecia egalilor. n astfel de cazuri, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru acei adolesceni care par a fi perfect identificai cu sexul opus n vestimentaia lor i care se angajeaz n comportamente care sugereaz o identificare semnificativ cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la brbai). Clarificarea diagnosticului la copii i la adolesceni poate necesita monitorizare o lung perioad de timp. Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexual se manifest difereniat de-a lungul ciclului vieii. La copii mai mici, detresa se manifest printr-o nefericire fi n legtur cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru dorinele sexului opus interfereaz adesea cu activitile comune. La copiii mai mari, incapacitatea de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare etii cu egalii de acelai sex duc adesea la izolare i detresa, iar unii copii pot refuza s urmeze coala din cauza ironiilor sau constrngerii de a purta o mbrcminte corespunztoare sexului atribuit lor. La adolesceni i aduli, preocuparea pentru dorinele sexului opus

578

Tulburrile Sexuale i"de Identitate Sexual

interfereaz adesea cu activitile uzuale. Dificultile relaionale sunt frecvente, iar funcionarea la coal sau la serviciu poate fi deteriorat.

Specificani
Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specificani pe baza orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei, atras sexual de ambele. sexe, neatras de nici un sex, Brbaii cu tulburare de identitate sexual cuprind proporii substaniale din toi cei patru specificani. Cei care sunt atrai de brbai experienteaz de regul tulburarea ncepnd din copilrie sau precoce n adolescen, pe cnd brbaii care sunt atrai de femei, de ambele sexe sau de nici unul, i raporteaz disforia sexual ca ncepnd precoce sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrai de nici un sex sunt adesea indivizi izolai cu trsturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulburarea de identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent sau un adult este utilizat codul 302.85.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu tulburarea de identitate sexual devin izolai social. Izolarea i ostracismui contribuie la stima de sine sczut i pot duce la aversiune fa de coal sau la abandonarea colii. Ostracismui i ironia egalilor sunt consecine extrem de comune pentru bieii cu aceast tulburare. Bieii cu tulburare de identitate sexuala prezint adesea maniere i patternuri de vorbire feminine. Perturbarea poate fi att de pervasiv, c viaa mental a unor indivizi se nvrte numai n jurul acelor activiti care uureaz detresa sexual. Ei sunt preocupai adesea de aspect, n special la nceputul tranziiei spre trirea n rolul sexului opus. Relaiile cu unul sau cu ambii prini pot fi, de asemenea, serios deteriorate. Unii brbai cu tulburare de identitate sexual recurg la autotratament cu hormoni i, mai rar, i practic autocastrare sau penectomie. n mediul urban n special, unii brbai cu tulburarea se pot angaja n prostituie, ceea ce i plaseaz pe treapta unui risc crescut pentru infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Tentativele de suicid i tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent. Copiii cu tulburare de identitate sexual pot manifesta, ca fiind coexistente, anxietate de separare, anxietate generalizat i simptome depresive. Adolescenii sunt extrem de expui riscului de depresie, ideaie suicidar i tentative de suicid. La aduli, pot fi prezente simptome anxioase i depresive. n eantioanele clinice, tulburrile de personalitate asociate sunt mai frecvente printre brbai dect printre femei. Brbaii aduli care sunt atrai sexual de femei, att de femei, ct i de brbai sau nu sunt atrai sexual de nici un sex relateaz un istoric de excitaie sexual asociat cu gnduri sau imagini de sine ca femeie (numit autoginefilie). n cele mai multe cazuri, individul ar fi desemnat, cel puin n trecutul su pentru diagnosticul de fetiism transvestic. In alte cazuri, ns, fantezia favorit a individului accentueaz atribute feminine, altele dect vestimentaia. Unii brbai, de exemplu,

Tulburarea de identitate Sexual

579

se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei nii ca femeie nud i se centreaz pe snii i vulva imaginat; alii se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei nii ca angajai n unele activiti tipic feminine, cum ar fi tricotatul. Date de laborator asociate. Nu exist nici un test diagnostic specific pentru tulburarea de identitate sexual. n prezena unei examinri somatice normale, cariotiparea pentru cromozomii sexuali sau dozarea hormonilor sexuali nu sunt de regul indicate. Testarea psihologic poate revela identificarea sau patternuri de comportament transsexuale. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburare de identitate sexual au organe genitale normale (n contrast cu organele genitale ambigui sau hipogonadismul observat n condiiile intersexuale somatice). Brbaii adolesceni i aduli cu tulburare de identitate sexual pot prezenta o mrire a snilor rezultnd din ingestia de hormoni, depilare prin epilare temporar sau permanent, i alte modificri somatice ca rezultat al unor proceduri, ca rinoplastia i raderea cartilagiului tiroid (reducerea chirurgical a mrului lui Adam). Sni deformai sau iritaii la nivelul snilor pot fi vzute la femeile care poart benzi la nivelul snilor. Complicaiile postchirurgicale la femeile genetice includ cicatrci notabile ale peretelui anterior al toracelui, iar la brbaii genetici, stricturi vaginale, fistule rectovaginale, stenoze uretrale i jet urinar ru orientat. Femeile adulte cu tulburarea de identitate sexual pot avea, cu o probabilitate mai mare dect cea ateptat, ovare polichistice.

Elemente specifice etii i sexului

Femeile cu tulburri de identitate sexual experienteaz n general mai puin ostracism din cauza interesului pentru sexul opus i pot suferi mai puin din cauza rejeciei egalilor, cel puin pn la adolescen. n eantioanele clinice de copii, bieii cu aceast tulburare sunt trimii pentru evaluare mult mai frecvent dect fetele. n eantioanele clinice de aduli, brbaii sunt de dou, trei ori mai numeroi dect femeile. La copii, prejudecata trimiterii la medic a bieilor, poate reflecta, parial, stigmatul mai mare pe care-1 poart comportamentul caracteristic sexului opus pentru biei dect pentru fete.

Prevalent
Nu exist studii epidemiologice recente care s ofere date despre prevalenta tulburrii de identitate sexual. Date din rile europene mai mici cu acces ia statistica total a populaiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ 1 din 30.000 brbai aduli i 1 din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului, cVOiUi La copiii trimii pentru consult clinic, debutul preocuprilor i activitilor caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani, iar unii prini relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus. Numai un foarte mic numr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor continua s prezinte simptorne care satisfac criteriile pentru tulburarea de identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la coal, din cauza preocuprii

580

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual

prinilor pentru faptul c, ceea ce ei considerau drept faz", nu pare a fi trecut. Cei mai muli copii cu tulburare de identitate sexual manifest, cu timpul, din cauza interveniei prinilor ori a rspunsului din partea egalilor, comportamente caracteristice sexului opus mai puin evidente. Trziu, n adolescen sau n perioada adult, aproape trei sferturi dintre bieii care au avut un istoric de tulburare de identitate sexual n copilrie relateaz o orientare homosexuala sau bisexual, dar fr tulburare de identitate sexual concomitent. Cei mai muli dintre cei rmai relateaz o orientare heterosexual, de asemenea, fr tulburare de identitate sexual concomitent. Procentajele corespunztoare de orientare sexual la fete nu sunt cunoscute. Unii adolesceni pot prezenta o identificare mai clar cu sexul opus i solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului sau continu s triasc n evoluia cronic a confuziei sau disforiei sexuale. La brbaii aduli, exist dou moduri de evoluie diferite pentru dezvoltarea tulburrii de identitate sexual. Primul este o continuare a tulburrii de identitate sexual care a debutat n copilrie sau precoce, n adolescen. Aceti indivizi prezint de regul tulburarea n ultima parte a adolescenei sau n perioada adult, n cellalt curs, semne mai clare de identificare cu sexul opus apar mai trziu i mai gradual, cu o prezentare clinic la nceputul jumtii perioadei adulte, urmnd de regul, dar uneori fiind concomitente cu fetiismul transvestic. Grupul cu debut mai tardiv poate fi mai fluctuant n gradul de identificare cu sexul opus, mai ambivaient n legtur cu interveniile chirurgicale de schimbare a sexului, i este foarte probabil ca brbaii s fie atrai de femei i foarte puin probabil s fie satisfcui dup interveniile chirurgicale de schimbare a sexului. Brbaii cu tulburare de identitate sexual care sunt atrai sexual de brbai tind s se prezinte n adolescen sau precoce n perioada adult cu un istoric de disforie sexual existent dintotdeauna. Din contr, cei care sunt atrai sexual de femei, ori att de brbai, ct i de femei sau nu sunt atrai de nici un sex, tind s se manifeste mai trziu, i au de regul un istoric de fetiism transvestic. De regul, dup reatribuirea sexului, acei brbai care erau atrai de femei, doresc sa triasc cu alt femeie, fie ntr-o relaie lesbian sau ca surori. Dac tulburarea de identitate sexual este prezent n perioada adult, ea tinde s aib o evoluie cronic, dar au fost raportate i remisiuni spontane.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla nonconformare la comportamentul stereotip al rolului sexului prin ntinderea i pervasivitatea dorinelor, intereselor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare nu se refer la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul stereotip al rolului sexului, ca de exemplu, n comportamentul bieesc" la fete sau efeminat" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profund a sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau feminitate. Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelului cultural de masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este prezent sindromul complet, inclusiv derresa sau deterioarea marcat . Fetiismul transvestic survine Ia brbaii heterosexuali (sau bisexuali) pentru care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric din copilrie de comportamente aparinnd sexului opus. Brbailor, cu un tablou clinic care satisface integrai criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru fetiismul transvestic, trebuie sa li se pun ambele diagnostice. Dac disfo'ria

Tulburarea de Identitate Sexual

581

sexual este prezent la un individ cu fetiism transvestic, dar criteriile complete pentru tulburarea de identitate sexual nu sunt satisfcute, poate fi utilizat specificantul cu disforie sexual , Categoria de tulburare de identitate sexual fr alt specificaie poate fi utilizat pentru indivizii care au o problem de identitate sexual cu o condiie intersexua congenital concomitent (de ex., sindromul de insensibilitate androgen parial sau hiperplazia suprarenal congenital). n schizofrenie, mai rar, pot exista idei delirante de apartenen la cellalt sex. Pretenia unei persoane cu tulburare de identitate sexual, c ea aparine sexului opus nu este considerat idee delirant, deoarece ceea ce este spus n mod constant este faptul c aceasta se simte mai curnd ca un membru al celuilalt sex dect se crede ca fiind cu adevrat un membru al sexului opus. n foarte rare cazuri ns, schizofrenia i tulburarea de identitate sexual sever pot coexista.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea ele identitate Sexual

A. O puternic i persistent identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora dintre avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de cellalt sex). La copii perturbarea se manifest prin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) dorina declarat n mod repetat de a fi ori pretenia c (el sau ea) este de cellalt sex; (2) la biei, preferina pentru travestire sau mbrcminte care simuleaz pe cea feminin; la fete, preferina de a se mbrca numai cu vestimente tipic masculine; (3) preferine persistente i puternice pentru roluri de sex opus n jocuri din imaginaie sau fantezii persistente de a fi de cellalt sex; (4) dorina intens de a participa la jocuri sau distracii tipice celuilalt sex; (5) preferina puternic pentru companioni de joac de cellalt sex. La adolesceni i aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi dorina declarat de a fi de cellalt sex, trecerea frecvent ca fiind de cellalt sex, dorina de a tri sau de a fi tratat ca fiind de cellalt sex ori convingerea c (el sau ea) are reacii i sentimente tipice celuilalt sex. B. Disconfort persistent n legtur cu sexul su ori sentimentul de inadecvare n rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifest prin oricare dintre urmtoarele: la biei, afirmaia c penisul sau testiculele lor sunt dezgusttoare sau c vor dispare ori afirmaia ca ar fi mai bine daca nu ar avea penis sau aversiune.fa de jocurile cu nvlmeal i rejectarea jucriilor, jocurilor i activitilor tipic masculine; ia fete, refuzul de a urina n poziie eznd, afirmaia c au sau c le va crete penis, sau afirmaia c nu doresc s le creasc snii sau s aib menstruaii sau aversiune marcat fa de mbrcmintea feminin normativ La adolesceni i la aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare i secundare (de ex., solicitarea de hormoni, intervenie chirurgical sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula cellalt sex) ori credina c el sau ea a fost nscut() cu un sex eronat.

532

Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual

Criteriile de diagnostic pentry Tulburarea de Identitate Sexual (continuare)

C Perturbarea nu este concomitent cu o condiie intersexual somatic. D. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Se codific pe baza etii actuale: 302.6 Tulburare de identitate sexual ia copii 302.85 Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau ia aduli De specificat dac: (pentru indivizii maturi sexual): Atras sexual de brbai Atras sexual de femei Atras sexual att de femei, ct i de brbai Neatras sexual, nici de femei i nici de brbai

Aceast categorie este inclus pentru codificarea tulburrilor de identitate sexual care nu sunt clasificabile ca tulburare de identitate sexual specific. Exemplele includ: 1. condiiile intersexuale (de ex., sindromul de insensibilitate androgen parial sau hiperplazia suprarenal congenital) i disforia sexual care le acompaniaz, 2. comportamentul tranzitor de travestire n legtur cu stresul, 3. preocuparea permanent n legtur cu castrarea sau penectomia, fr dorina de a cpta caracteristicile sexuale ale celuilalt sex.

Aceast categorie este inclusa pentru codificarea unei perturbri sexuale care nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile sexuale specifice i nu este, nici disfuncie sexual, nici parafilie. Exemplele includ: 1. Sentimente marcate de inadecvare referitoare la funcionarea sexual sau alte trsturi n legtur cu standardele autoimpuse de masculinitate sau feminitate. 2. Detres n legtur ai un pattern de relaii sexuale repetate implicnd o succesiune de amantei], care sunf experientai de individ() numai ca lucruri de utilizat. 3. Detres persistent i marcat n legtur cu orientarea sexual.

Tulburrile de Comportament Alimentar

M ulburrile de comportament alimentar se caracterizeaz prin perturbri severe de comportament alimentar. Aceast seciune include dou diagnostice specifice, anorexia nervoas i bulimia nervoas. Anorexia nervoas se caracterizeaz prin refuzul de a menine o greutate corporal normal minim. Bulimia nervoas se caracterizeaz prin episoade repetate de mncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii" inadecvate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi sau exerciii fizice excesive. O perturbare n perceprea conformaiei i greutii corpului este elementul esenial, att al anorexiei nervoase, ct i al bulimiei nervoase. De asemenea, este prevzut o categorie, tulburarea de comportament alimentar fr alt specificaie, pentru codificarea tulburrilor care nu satisfac criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specific. Obezitatea simpl este inclus n Clasificarea Internaional a Maladiilor (CIM) drept condiie medical general,dar ea nu apare n DSM-TV, deoarece nu s-a stabilit ca aceasta este asociat n mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental. Cu toate acestea ns, cnd exista proba c factorii psihologici sunt importani n etiologia, sau evoluia unui anumit caz de obezitate, aceasta poate fi indicat prin notarea prezenei factorilor psihologici care afecteaz condiia medical (pag. 731). Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar care sunt diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar sau a micii copilrii (de ex., pica, ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii) sunt incluse n seciunea Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii" (pag. 103).

307.1 Anorexia Nervoas

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de luatul n greutate i prezint o deteriorare important n perceperea conformaiei sau dimensiunii corpului su. n afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece pierderea apetitului este rar). Individul i menine o greutate corporal care este sub nivelul minim normal pentru etatea i nlimea sa (criteriul A). Cnd anorexia nervoas apare la un individ n cursul copilriei sau la nceputul adolescenei, poate exista o incapacitate de a lua n greutate plusul sperat (adic, n timp ce crete n nlime), n loc s piard n greutate.

583

584

Tulburrile de Comportament Alimentar

Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pr-agul pentru a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de mai puin de 85% din greutatea considerat normal pentru etatea i nlimea persoanei respective (calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, i ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau sub 17,5 kg/m 2 (indicele de mas corporal se calculeaz mprind greutatea n kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor indivizilor de o anumit etate i nlime. n stabilirea unei greuti normale minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci i istoricul conformaiei corpului i greutii individului. De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cteva alimente. Metodele suplimentare de pierdere n greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate sau abuzul de laxative sau de diuretice) i exerciiile intense sau excesive. Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutate sau s devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul ponderal crete adesea chiar cnd greutatea real continu s scad. Experientarea i semnificaia greutii i conformaiei corporale sunt distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt nc preocupai de faptul c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele i coapsele sunt prea grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a-i evalua dimensiunea sau greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor corpului i utilizarea persistent a oglinzii pentru a controla zonele percepute grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este., vzut ca o realizare impresionant i un semn de autodisciplin, pe cnd luarea n greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile medicale severe ale strii lor de denutriie. La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pituitare a hormonului foliculinostimulant [FSH] i a hormonului luteinizant [LH]) este un indicator al disfunciei fiziologice n anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de regul o consecin a pierderii n greutate, dar, ia un numr redus de femei, poate n realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie. Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei, dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua n greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de

307.1 Anorexia Nervoas contiina problemei sau o neag, i pot fi istorici incredibili. De aceea, adesea, este necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru-a evalua gradul de pierdere n greutate i alte elemente ale maladiei.

Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena mncatului compulsiv regulat, sau a purgrii n timpul episodului curent de anorexie nervoas: Tipul restrictiv. Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice excesive. n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s-au angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare. Tipul de mncat compulsiv/purgare. Acest subtip este utilizat cnd individul s-a angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare (ori n ambele), n cursul episodului curent. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas care mnnc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovocate ori prin abuz de laxative, diuretice sau clisme. Unii indivizi inclui n acest subtip nu mnnc compulsiv, dar fac n mod regulat purgare dup consumul unor cantiti mici de alimente. Se pare c cei mai muli indivizi cu tipul de mncat compulsiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a justifica specificarea unui minimum de frecven.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cnd ajung sever subponderali, indivizii cu anorexie nervoas prezint simptome depresive, cum ar fi dispoziia depresiv, izolarea social, iritabilitatea, insomnia i diminuarea interesului pentru sex. Astfel de indivizi pot avea simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major. Pentru c aceste elemente sunt observate, de asemenea, la indivizi fr anorexie nervoas care sufer de inaniie (starvation), multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale subnutriiei. Simptomele de perturbare afectiv trebuie, de aceea, s fie reevaluate dup recuperarea ponderal parial sau complet. Elementele obsesivo-compulsive att n legtur, ct i fr legtur cu alimentarea, sunt adesea proeminente. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas sunt preocupai de idei n legtur cu alimentarea. Unii dintre ei colecteaz reete culinare sau fac provizii de alimente. Observaiile comportamentelor asociate cu alte forme de inaniie sugereaz c obsesiile i compulsiile n legtur cu alimentarea pot fi cauzate sau exacerbate de subnutriie. Cnd indivizii cu anorexie nervoas prezint obsesii sau compulsii care nu sunt n legtur cu alimentarea, conformaia corpului sau greutatea, poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-compulsiv. Alte elemente asociate uneori cu anorexia nervoas includ preocuprile n legtur cu mncatul n public, sentimentele de ineficient, necesitatea intens de a controla ambiana proprie, gndirea inflexibil, spontaneitatea social limitat, perfecionismul, iniiativa i expresia emoional extrem de restrnse. O parte substanial de indivizi cu anorexie nervoas au simptome care satisfac criteriile pentru cel puin o tulburare de personalitate. In comparaie, cu

586

Tulburrile de Comportament Alimentar

indivizii cu anorexie nervoas de tip restrictiv, cei cu tipul dejnncat compulsiv/ purgare este foarte posibil s aib alte probleme de control al impulsului, s abuzeze de alcool sau de alte droguri, s manifeste mai mult labilitate afectiv, s fie activi sexual, s aib o frecven mai mare a tentativelor de suicid n istoricul lor i s aib o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Dei unii indivizi cu anorexie nervoas nu prezint anomalii de laborator, subnutriia caracteristic acestei tulburri poate afecta cele mai multe sisteme de organe majore i produce o diversitate de perturbri. Vrsturile induse i abuzul de laxative, diuretice i clisme pot cauza, de asemenea, un numr de perturbri care duc la date de laborator anormale. Hematologie: leucopenia i anemia uoar sunt frecvente; trombocitopenia survine rar. Chimie: deshidratarea poate fi reflectat de o cretere a urinei nitrogenice sanguine (UNS). Hipercolesterolemia este frecvent. Testele de explorare a funciilor hepatice pot fi crescute. Ocazional se constat hipomagneziemie, hipozincemie, hipofosfatemie i hiperamilazemie. Vrsturile autoprovocate pot duce la alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), hipocloremie i hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoz metabolic. Nivelele tiroxinei serice (T4) se afl de regul la limita inferioar a normalului, iar nivelele de triiodotironin (T3) sunt sczute. Hiperadrenocorticismul i reactivitatea anormal la o serie de solicitri neuroendocrine sunt frecvente. La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe cnd brbaii au nivele reduse ale testosteronului seric. Exist o regresiune a axului hipotalamopituitaro-gonadal la ambele sexe, constnd n aceea c patternui de secreie al hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemntor celui observat n mod normal la indivizii prepubertari sau pubertari. Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusal i, mai rar, aritmii. Electroencefalografie: anomalii difuze, reflectnd o encefalopatie metabolic, pot rezulta din perturbri semnificative ale fluidelor i electroliilor. Imagistica cerebral: Adesea este observat o cretere a raportului ventricul/creier, secundar inaniiei.
Cheltuiala de energie peHtru relaxare: Aceasta este semnificativ redus.

Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Multe din semnele i simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniiei. Pe lng amenoree, mai pot exista acuze de constipaie, durere abdominal, intoleran la frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evident constatare la examenul somatic este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativ, hipotermie i tegumente uscate. Unii indivizi prezint lanugo, un pr fin ca puful, pe trunchi. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas prezint bradicardie. La unii apar edeme periferice, n special in timpul restaurrii ponderale sau la ncetarea abuzului de laxative i diuretice. Mai rar, pot apare peteii,, de regul la nivelul extremitilor, indicnd o diatez hemoragic. Unii indivizi prezint o tent glbuie a tegumentelor asociat cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor salivare, n special a glandelor parotide, poate fi prezent. Indivizii care-i provoac vrsturi pot avea eroziuni ale smalului dentar, iar alii pot avea cicatrici sau caloziti ale feii dorsale a minii prin contactul cu dinii cnd utilizeaz mana pentru a-i provoca vrsturi.

307.1 Anorexia Nervoas

587

Subnutriia anorexiei nervoase i comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce la condiii medicale generale asociate importante. Acestea includ apariia unei anemii normodtemice normocromice, deteriorarea funciei renale (asociat cu deshidratare cronic i hipokalemie), probleme cardiovasculare (hipotensiune sever, aritmii), probleme dentare i osteoporoz (rezultnd din indigestia i absorbia redusa de calciu, reducerea secreiei de estrogen i creterea secreiei de cortizol).

Elemente specifice culturii i sexului

Anorexia nervoas pare a fi de departe mai frecvent n rile industrializate, n care exist abunden de'mncare i n care, n special pentru femei, a fi considerat atractiv este legat de a fi gracil. Aceast tulburare este probabil mai frecvent n Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud, dar puine lucrri sistematice au examinat prevalenta ei n alte culturi. Imigranii din culturile n care tulburarea este rar, care au emigrat n culturile n care tulburarea este mai frecvent, pot dezvolta anorexie nervoas pe msur ce idealul de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea, influena manifestrile tulburrii. De exemplu, n unele culturi, percepia perturbat a corpului sau frica de luat n greutate poate s nu fie proeminent, iar motivaia exprimat a restriciei alimentare poate avea un coninut diferit, cum ar fi disconfortul epigastric sau dezgustul de mncare. Anorexia nervoas ncepe rar nainte de pubertate, dar exist indicii c severitatea perturbrilor mentale asociate poate fi mai mare printre indivizii prepubertari care dezvolt maladia. Cu toate acestea, datele sugereaz, de asemenea, c atunci cnd maladia debuteaz precoce n adolescen (ntre 13 i 18 ani), aceasta poate fi asociat cu un prognostic mai bun. Mai mult de 90% din cazurile de anorexie nervoas survin la femei.

Prevalent
Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%. Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie) sunt ntlnii mai frecvent. Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. Incidena _anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii.

Evoluie
Anorexia nervoas ncepe de regul la jumtatea i spre finele adolescenei (etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via stresant. Evoluia i deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabile. w nn indivizi cu. anorexie xisrvociss se recupereaz compi6t ciupa un singur episou, alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere, iar alii experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu timpul, n special n decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mncat compulsiv, indicnd o trecere la subfipul mncat compulsiv/purgare. O comutare susinut n tabloul clinic (de ex., luat n greutate plus prezena mncatului compulsiv i a purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului n bulimie nervoas.

588

Tulburrile de Comportament Alimentar

Poate fi necesar spitalizarea pentru a restabili greutatea i redresa dezechilibrele hidroelectrolitice. La indivizii internai n spitalele universitare, mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoas este de peste 10%. Moartea survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniiei, suicidului sau dezechilibrului electrolitic.

Pattern familial
Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost constatat, de asemenea, printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele pentru gemenii dizigoi.

Diagnostic diferenial
n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie i alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele prezentate sunt atipice (cum ar fi debutul maladiei dup etatea de 40 de ani). n condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro-intestinale, tumori cerebrale, tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu astfel de tulburri nu au o imagine corporal perturbat i nici dorina de a pierde n greutate n continuare. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fie distins de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv major nu au dorina de a pierde compulsiv n greutate sau frica compulsiv de a nu lua n greutate. n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar de a mnca si ocazional experienteaz o .pierdere semnificativ n greutate, dar ei prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas. Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru fobia social, tulburare obsesivo-compulsiv i tulburarea .dismorfk corporal. n mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut mncnd n public, ca n fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii n legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivocompulsiv sau poate fi preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus, ins friciie sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica compulsiv de a vorbi n public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac individul prezint obsesii i cornpulsii fr legtur cu alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c nasul este prea mare).

307.51 Bulimia Nervoas

589

n bulimia nervoas, indivizii prezint episoade recurente de mncat compulsiv, se angajeaz. n comportamente inadecvate pentru a evita luarea n greutate (de ex., autoprovocarea' de vrsturi) i sunt preocupai de greutatea i conformaia corpului. ns, contrar indivizilor cu anorexie nervoas, tipul de mncat compuisiv/purgare, indivizii cu bulimie nervoas sunt capabili s menin greutatea corporal la, sau deasupra unui nivel normal minimal.

Criteriile de diagnostic pentru 307,1 Anorexia Nervoas

A. Refuzul de a menine greutatea corporal ia, sau deasupra unei greuti normale minime pentru etatea i nlimea sa (de ex., pierdere n greutate ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea sperat sau incapacitatea de a lua n greutate piusui sperat n cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea sperat). B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este subponderal(). C. Perturbarea modului n care este experientat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale sczute. D. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. (O femeie este considerat a avea amenoree, dac menstrele sale survin namai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni). De specificat tipul: Tip restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de mncat compulsiv sau de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau ciisme) Tip de mncat compuisiv/purgare: n cursui episodului actual de anorexie nervoas, persoana se angajeaz n mod regulat ntr-un comportament de mncat compulsiv sau de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau ciisme)

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale bulimiei nervoase le constituie mncatul compusiv i metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul n greutate. n afar de aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bulimie nervoas este influenat de conformaia i greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate trebuie s apar, n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni (criteriul C). Un mncat compulsiv exces este definit ca mncatul intr-o anumit perioad de timp, a unei cantiti de mncare care este n mod evident mai mare dect cea pe care ar mnca-o cei mai muli indivizi n circumstane similare (criteriul Al).

590

Tulburrile de Comportament Alimentar

Clinicianul trebuie s ia n consideraie contextul n care survine mncatul, ceea ce ar putea fi considerat drept un consum excesiv la un prnz tipic, poate fi considerat normal n timpul unei festiviti sau prnz de vacan. O anumit perioad de timp" se refer la o perioad limitat de timp, de regul de mai puin de 2 ore. Un singur episod de mncat compulsiv nu trebuie s fie restrns la un singur loc. De exemplu, un individ poate ncepe un mncat compulsiv Ia restaurant i s-1 continuie apoi cnd ajunge acas. Gustatul continuu de mici cantiti de mncare de-a lungul zilei nu trebuie s fie considerat mncat compulsiv. Dei tipul de alimente consumate n timpul mncatului compulsiv variaz, acesta include de regul dulciuri, alimente cu un nalt coninut caloric, cum ar fi ngheata sau prjiturile. ns, mncatul compulsiv pare a fi caracterizat mai mult printr-o anomalie n cantitatea de alimente consumate dect prin dorina ardent de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Dei indivizii cu buimie consum mai multe calorii n cursul unui episod de mncat compulsiv dect consum persoanele fr bulimie nervoas n cursul unei mese, fraciunile de calorii derivate din proteine, grsimi i glucide sunt similare. Indivizii cu bulimie nervoas sunt de regul incomodai de problemele lor cu mncatul i ncearc s-i ascunde simptomele. Mncatul compulsiv survine de regul n secret sau ct mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu planificat dinainte, i este de regul (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare rapid. Mncatul compuisiv continu pan ce individul este inconfortabil sau dureros de stul. Mncatul compulsiv este declanat de regul de stri afective disforice, stresori interpersonaii, foamea intens urmnd unor restricii de diet ori unor sentimente n legtur cu greutatea, conformaia corpului i mncarea. Mncatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaz dipariia autocriticii i apariia unei dispoziii depresive. Un episod de mncat compusiv se nsoete, de asemenea, de sentimentul de lips de control (criteriul A2). Un individ poate fi ntr-o stare de frenezie n timpul mncatului compulsiv, n special Ia nceputul maladiei. Unii indivizi descriu o stare disociativ n cursul episoadelor de mncat compulsiv sau dup aceea. Dup ce bulimia nervoas a persistat ctva timp, indivizii respectivi pot relata c episoadele lor de mncat compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de pierdere a controlului/ ci mai curnd prin indicatori comportamentali de deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mncatului compulsiv sau dificultatea de a stopa un mncat compulsiv, odat ce acesta a nceput. Deteriorarea controlului asociat cu mncatul compulsiv n bulimia nervoas nu este absolut; de exemplu, un individ poate continua s mnnce compulsiv n timp ce sun telefonul, dar nceteaz imediat cnd intr pe neateptate n camer soia (soul) sau cel (cea) cu care mparte camera. Alt element esenial al bulimiei nervoase l constituie uzul recurent de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul n greutate (criteriul B). Muli indivizi cu bulimie nervoas ntrebuineaz diverse metode n tentativa lor de a compensa mncatul compulsiv. Cea mai comun tehnic compensatorie o constituie provocarea de vrsturi dup un episod de mncat compulsiv. Aceast metod de purgare este ntrebuinat de 80% pn la 90% dintre indivizii cu bulimie nervoas care se prezint pentru tratament n clinicile de tulburri de nutriie. Efectele imediate ale vrsturilor includ uurarea disconfortului somatic i reducerea fricii de a nu lua n greutate. n unele cazuri, voma devine un scop n sine, iar persoana va mnca compulsiv pentru a vomita sau

307.51 Bulimia Nervoas

591

va vomita dup ingerarea unei mici cantiti de alimente. Indivizii cu bulimie nervoas pot utiliza o diversitate de metode pentru a-i provoca vrsturi, incluznd uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de vom. Indivizii devin n general adepii provocrii de vrsturi i, n final, sunt capabili s vomite dup dorin. Mai rar, aceti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a-i provoca vrsturi. Alte comportamente de purgare includ abuzul de laxative i de diuretice. Aproximativ o treime dintre cei cu bulimie nervoas fac uz de laxative dup un episod de mncat compulsiv. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare abuzeaz de disme dup episoadele de mncat compulsiv, dar aceasta este rar metoda compensatorie ntrebuinat uzual. Indivizii cu bulimie nervoas pot posti una sau mai multe zile ori exerseaz excesiv de mult n tentativa de a compensa mncatul compulsiv. Exerciiile pot fi considerate excesive cnd interfereaz cu activiti importante, cnd au loc la ore sau n locuri inadecvate ori cnd individul continu s exerseze n dispreul traumatismelor sau al altor complicaii medicale. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare pot lua hormon tiroidian n tentativa lor de a evita luatul n greutate. 1 Indivizii cu diabet zaharat i bulimie nervoas pot omite sau reduce dozele de insulina n scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate n cursul episoadelor de mncat compulsiv. Indivizii cu bulimie nervoas pun un accent exagerat pe conformaia i greutatea corpului n autoevaluarea lor, i aceti factori sunt de regul unii dintre cei mai importani n determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceast tulburare pot semna foarte mult cu cei cu anorexie nervoas sub aspectul fricii de a nu lua n greutate, al dorinei lor de a pierde n greutate i al nivelului de insatisfacie n legtur cu corpul lor. Diagnosticul 3e bulimie nervoas nu va fi pus ns, cnd perturbarea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas (criteriul E).

Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mncatului compulsiv: Tip de purgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana s-a angajat n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau clisme n cursul episodului curent. Tip de nonpurgare. Acest- subtip descrie tablourile clinice n care persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar care nu s-a angajat n mod regulat n vrsturi autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul episodului actual.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu bulimie nervoas se afl de regul n cadrul seriei de greutate normal, dei unii pot fi uor subponderali sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rar, printre indivizii obezi moderai i morbizi. Exist indicii, c naintea debutului tulburrii de comportament alimentar,-indivizii cu bulimie nervoas este foarte posibil s fie mai supraponderali dect egalii lor. Intre episoadele de mncat compulsiv, indivizii cu bulimie i restrng de regul consumul caloric i selecteaz preferenial alimentele cu valoare caloric redus [dieta"], n timp ce evit alimentele pe care le percep ca ducnd la ngrare sau care declaneaz probabil un episod de mncat compulsiv.

592

Tulburrile de Comportament Alimentar

Exist o frecven crescut a simptornelor depresive (de ex., stima de sine sczut) sau a tulburrilor afective (n special tulburarea distimica. i tulburarea depresiv major) la indivizii cu bulimie nervoas. La muli sau la cei mai muli indivizi, perturbarea de dispoziie ncepe n acelai timp cu, sau urmeaz apariiei bulimiei nervoase, iar indivizii i atribuie adesea perturbrile afective bulimiei nervoase. La unii indivizi, ns, perturbarea afectiv precede clar apariia bulimiei nervoase. Poate exista, de asemenea, o cretere a frecvenei simptomelor anxioase (de ex., frica de situaii sociale) sau a tulburrilor anxioase. Aceste perturbri afective i anxioase se remit frecvent dup un tratament eficient al bulimiei nervoase. Prevalenta pe via a abuzului sau dependenei de o substan, implicnd n special alcoolul i stimulantele, survine la cel puin 30% dintre indivizii cu bulimie nervoas. Uzul de stimulante ncepe adesea n tentativa de a controla apetitul i greutatea. Un procent substanial de indivizii cu bulimie nervoas au, de asemenea, elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline). Date de laborator asociate. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie, hiponatremie i hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin vrsturi poate duce la o alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), iar provocarea frecvent de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoz metabolic. Unii indivizi cu bulimie nervoas prezint nivele uor crescute ale amilazei serice, reflectnd probabil o cretere a isoenzimei salivare. Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Vrsturile recurente duc n final la o pierdere semnificativ i permanent a smalului dentar, n special pe faa lingual a dinilor frontali. Aceti dini pot deveni ciobii i par a fi coluroi i mncai de molii". Poate exista, de asemenea, o frecven crescut a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, n special glandele parotide, pot fi mrite considerabil. Indivizii care-i provoac vrsturi prin stimularea manual a reflexului de vom pot prezenta caloziti sau cicatrici pe faa dorsal a degetelor prin traume repetate din cauza dinilor. Miopatii cardiace i scheletale severe au fost raportate printre indivizii care uzeaz n mod regulat de sirop de ipeca pentru a-i provoca vrsturi. Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cu bulimie nervoas; este incert dac astfel de perturbri sunt n legtur cu fluctuaiile ponderale, cu deficienele nutriionale sau cu stresul emoional. Indivizii care abuzeaz n mod cronic de laxative pot deveni dependeni de uzul lor pentru a stimula micrile ampulei rectale. Perturbrile hidroelectrolitice rezultnd din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale severe. Rar, dar n final fatale, complicaiile includ dilacerrile esofagiene, ruptura gastric i aritmiile cardiace. Prolapsul recta a fost, de asemenea, raportat printre indivizii cu aceast, tulburare. n comparaie cu indivizii cu bulimie nervoas, tipul de nonpurgare, cei cu tipul de purgare este foarte posibil s aib probleme somatice, cum ar fi perturbrile hidroelectrolitice.

Elemente specifice culturii, etii i sexuiui

Bulimia nervoas a fost descris ca aprnd, n mare, cu frecvene similare n cele mai multe ri industrializate, incluznd Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud. Puine studii au examinat prevalenta bulimiei nervoase n alte culturi. n studiile clinice asupra bulimiei

307.51 Bulimia Nervoas

593

nervoase, n Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general albi, dar tulburarea a fost raportat i printre alte grupuri etnice. n eantioanele clinice i populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bulimie nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent mai mare a obezitii premorbide dect femeile cu bulimie nervoas.

Prevalent
Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l%-3%; rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.

Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Mncatul compulsiv ncepe frecvent n cursul sau dup un episod de diet. Comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani ntr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronica sau intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de mncat compulsiv. Dup. o perioad lung de urmrire catamnestic, simptomele multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de 1 an sunt asociate cu un deznodmnt mai bun pe termen lung.

Pattern familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoase, a tulburrilor afective i a abuzului i dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate, dar acest fapt nu este stabilit definitiv.

Diagnostic diferenial
Indivizilor al cror comportament de mncat compulsiv survine numai n anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mncat compulsiv/purgare i nu diagnosticul adiional de bulimie nervoasa. Pentru un individ care mnnc compulsiv i se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mncat compulsiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruaiile au devenit regulate) este o problem de judecat clinica, dac cel mai corespunztor diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mncat compulsiv/purgare, n remisiune parial, sau de bulimie nervoas. n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, cum ar fi sindromul Kieine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu, preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este comun n tulburarea depresiv major cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea excesiv, caracteristic pentru conformaia i greutatea corpului. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul de mncat compulsiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute criteriile complete pentru ambele tulburri, ambele diagnostice pot fi puse.

594

Tulburrile de Comportament Alimentar

Criteriile de diagnostic pentru 307.51 Bulimia Nervoas

A. Episoade recurente de mncat compulsiv. Un episod de mncat compulsiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decursul unei perioade de dou ore), a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr-o perioad, similar, de timp i n circumstane similare. (2) sentimentul de iips de control al mncatului n cursul episodului (de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct de mult mnnc). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de ce! puin dou ori pe sptmn, timp de 3 Suni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas. De specificat tipul: Tip de purgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana sa angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de buiimie nervoas, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar nu s-a angajat n mod regulat n vrsturi autoinduse sau n abuzul de iaxative, diuretice sau clisme.

Categoria tulburrii de comportament alimentar fr alt specificaie este destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile de comportament alimentar specifice. Exemplele includ: 1. Pentru femei, sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c acestea au menstruaii regulate. 2. Sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c, n dispreul pierderii semnificative n greutate, greutatea actual a individului este n limite normale. 3. Sunt satisfcute toate criteriile pentru bulimia nervoas cu excepia faptului c mncatul compulsiv i mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecven de mai puin de dou ori pe sptmn ori pentru o durat de mai puin de 3 luni.

307.50 Tulburare de Comportament Alimentar Fr Alt Specificaie

595

4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de ctre un individ cu greutate corporal normal dup mncarea unor cantiti mici de alimente (de ex., vrsturi autoprovocate dup consumarea a dou fursecuri). 5. Mestecarea repetat i scuiparea, dar nu nghiirea unor mari cantiti de mncare. 6. Tulburarea de mncat compulsiv: episoade recurente de mncat compulsiv, n absena uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare sugerate).

|- ulburrile de somn sunt organizate n patru seciuni majore, n funcie de etiologia presupus. Tulburrile de somn primare sunt acelea n care nici una din etiologiile menionate mai jos (adic, alt tulburare mental, o condiie medical general, sau o substan) nu este responsabil. Tulburrile de somn primare sunt presupuse a proveni din anomalii endogene n mecanismele de generare sau reglare somn-vigilitate, complicate adesea de factori condiionali. Tulburrile de somn primare sunt divizate n dissomnii (caracterizate prin anomalii n cantitatea,, calitatea sau reglarea /timing/ somnului) i parasomnii (caracterizate prin comportament anormal sau evenimente fiziologice aprnd n asociere cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau cu tranziiile somn-vigilitate). Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental implic acuza notabil a unei perturbri de somn care rezult dintr-o tulburare mental diagnosticabil (adesea o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas), dar care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Este posibil ca mecanismele fiziopatologice responsabile de tulburarea mental s afecteze, de asemenea, reglarea somn-vigilitate. Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale implic acuza notabil a unei tulburri de somn care rezult din efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului somn-vigilitate. Tulburarea de somn indus de o substan implic acuze notabile de perturbare de somn care rezult din uzul concomitent sau din ncetarea recent a uzului unei substane (inclusiv a medicamentelor). Evaluarea sistematic la indivizii care se prezint cu acuze notabile de perturbare de somn include o evaluare a tipului specific de acuz de somn i o luare n consideraie a tulburrilor mentale concomitente, a condiiilor medicale generale, a uzului unei substane (inclusiv a unui medicament) care pot fi responsabile de perturbarea de somn. Cinci stadii distincte de somn pot fi msurate prin polisomnografie: somnul cu micri oculare rapide (REM) i patru stadii de somn fr micri oculare rapide (non-REM) (stadiile 1,2,3 i 4). Stadiul 1 de somn NREM este o tranziie de la starea de vigilitate la somn i ocup aproape 5% din timpul alocat somnului de adulii sntoi. Stadiul 2 de somn NREM, care este caracterizat prin forme de unde EEG specifice (fusuri de somn i complexe K), ocup aproximativ 50% din timpul rezervat somnului. Stadiile 3 i 4 de somn NREM (cunoscute, de asemenea, sub denumirea colectiv de somn cu unde lente) sunt ceie mai profunde nivele de somn. i ocup aproximativ 10%-20% din timpul de somn. Somnul REM, n cursul cruia survin majoritatea viselor asemntoare unei naraiuni tipice, ocup aproximativ 20%-25% din somnul total. Aceste stadii de somn au o organizare temporal caracteristic de-a lungul nopii. Stadiile NREM 3 i 4 tind s survin n prima treime sau n prima jumtate a nopii i cresc n durat ca rspuns la deprivarea de somn. Somnul REM survine ciclic n tot

598

Tulburrile de Somn

cursul nopii, alternnd cu somn NREM aproximativ' la fiecare 80-100 minute. Perioadele de somn REM cresc ca durat spre diminea. Somnul uman variaz, de asemenea, n mod caracteristic n cursul vieii. Dup o stabilitate relativ, cu mari cantiti de somn cu unde lente n copilrie i nceputul adolescenei continuitatea i profunzimea somnului se deterioreaz pe msur ce adultul avanseaz n etate. Aceast deteriorare este reflectat prin creterea vigilitii i stadiului 1 de somn i diminuarea stadiilor 3 i 4 de somn. Din aceast cauz, etatea trebuie luat n consideraie n diagnosticarea unei tulburri de somn la orice individ. Polisomnografia este monitorizarea unor parametri electrofiziologici multipli n cursul somnului, i include n general msurarea activitii EEG, a activitii electrooculografice i a activitii electromiografice. Msurtorile polisomnografice suplimentare pot include fluxul aerian oral sau nazal, efortul respirator, micrile peretelui abdominal i ale plastronului costal, saturaia n oxigen a hemoglobinei sau concentraia bioxidului de carbon exhalat; aceste msurtori sunt utilizate pentru monitorizarea respiraiei n timpul somnului i pentru a detecta prezena i severitatea apneii de somn. Msurarea activitii electromiografice periferice poate fi utilizat pentru a detecta micri anormale n timpul somnului. Cele mai multe studii polisomnografice sunt efectuate n timpul orelor de somn uzuale ale persoanei adic, noaptea. Studiile poiisomnografke efectuate n timpul zilei sunt utilizate la cuantificarea somnolenei diurne. Cel mai frecvent procedeu pentru timpul zilei l constituie testul de laten a somnului multiplu (TLSM), n care individul este instruit s stea culcat ntr-o camer ntunecat i s nu reziste somnului; acest protocol se repet de cinci ori n cursul zilei. Latena de somn (timpul necesar pentru a adormi) este msurat la fiecare trial i este utilizat drept indiciu al somnolenei fiziologice. Inversul TLSM este, de asemenea, utilizat; n testul repetat de vigiltate susinut (TRVS), individul este aezat ntr-o camer linitit, slab luminat i instruit s rmn vigi; acest protocol este repetat de mai multe ori n timpul zilei. Din nou este msurat latena somnului, dar aceasta este utilizat drept indiciu al capacitii individului de a-i menine vigilitatea. Terminologia standard pentru msurtorile polisomnografice este utilizat peste tot n textul acestei seciuni. Continuitatea somnului se refer la balana general a somnului i vigiiitii, n cursul unei nopi de somn. Continuitatea de somn mai bun" indic un somn continuu, cu vigilitate puin; continuitatea de somn mai rea" indic un somn ntrerupt, cu mai mult vigilitate. Msurtorile continuitii de somn specifice includ latena de somn perioada de timp necesar pentru a adormi (exprimat n minute); vigilitatea intermitent cantitatea de timp vigil dup debutul somnului iniial (exprimat n minute) i eficiena somnului raportul dintre timpul real petrecut dormind i timpul petrecut n pat (exprimat ca un procent, valorile numerice mari indicnd o mai bun continuitate a somnului). Arhitectura somnului se refer la durata, i distribuia stadiilor specifice de somn. Msurtorile arhitecturii somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn REM i ale fiecrui stadiu de somn NREM (n minute), cantitatea relativ de stadii de somn REM si de somn NREM (exprimat ca un procent al timpului total de somn) i perioada de laten dintre debutul somnului i prima perioad de REM (latena REM). Textul fiecrei tulburri de somn conine o seciune care descrie relaiile sale cu
tulburrile corespunztoare din The International Classification of Sleep Disorders: (ICSID) Diagnostic and Coding Manual (Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) Manual de Diagnostic i Codificare), publicat n 1990 de American Sleep

Disorders Association.

307.42 Insomnia Primar

Tulburrile de Somn Primare Dissomniile

Dissomniile sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau de somnolen excesiv, i sunt caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Aceast seciune include insomnia primar, hipersomnia primar, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian al somnului i dissomnia fr alt specificaie.

307.42 Insomnia Primar

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei primare l constituie acuzarea unei dificulti n iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) ori tulburri mentale (criteriul D) i nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Indivizii cu insomnie primar relateaz cel mai adesea o- combinaie de dificultate n a rmne adormii i vigilitate intermitent n timpul somnului. Mai rar, aceti indivizi se pot plnge numai de somn nereconfortant, adic, senzaia c somnul.lor este nelinitit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primar este asociat adesea cu excitaie fiziologic sau psihologic n cursul nopii, n combinaie cu o condiionare negativ pentru somn. O preocupare marcat referitoare la somn i detresa datorat incapacitii de a dormi pot contribui la apariia unui cerc vicios: cu ct individul ncearc mai mult s doarm, cu att devine mai frustrat i mai detresat, i este mai puin capabil s doarm. Zcutul n patul n care individul a petrecut frecvent nopi fr somn poate cauza frustrare i excitaie condiionat. Invers, individul poate adormi mai uor cnd nu ncearc so fac (de ex., n timp ce privete la televizor, citete sau face o plimbare cu autoturismul). Unii indivizi, cu excitaie crescut i condiionare negativ, relateaz c ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor i de rutinele lor uzuale. Insomnia cronic poate duce la sentimente de stare rea a sntii n timpul zilei (de ex., deteriorarea afectivitii i motivaiei, diminuarea ateniei, energiei i concentrrii i o cretere a fatigabiiitaii i malezei). Dei indivizii au adesea acuza subiectiv de fatigabilitate n timpul zilei, studiile polisomnografice nu demonstreaz de regul o cretere a semnelor fiziologice de somnolen.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu insomnie primar au un istoric de perturbare superficial sau uoar" de somn, nainte s apar probleme mai persistente n legtur cu somnul. Ali factori asociai pot include preocuparea anxioas n legtur cu sntatea general i sensibilitatea

600

Tulburrile de Somn

crescut la efectele din timpul zilei ale unei pierderi a somnului uor. Pot fi prezente simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Probleme interpersonale, sociale i profesionale pot apare ca rezultat al preocuprii exagerate pentru somn, iritabilitii crescute din timpul zilei i concentrrii reduse. Problemele cu neatenia i concentrarea pot duce la accidente. Indivizii cu insomnie sever pot avea o deteriorare funcional mai mare, o productivitate mai redus i o utilizare crescut a serviciilor de sntate mental n comparaie cu indivizii fr acuze de somn. Indivizii cu insomnie primar pot, de asemenea, relata stres interpersonal sau n legtur cu munca. Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special de tulburri afective i de tulburri anxioase. Insomnia primar constituie, de asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburri afective, tulburri anxioase i tulburri n legtur cu uzul unei substane, ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz uneori de medicamente necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi n timpul nopii, anxioliice pentru a combate tensiunea sau anxietatea, i cafeina sau alte stimulante pentru a combate fatigabilitatea excesiv. n unele cazuri, acest tip de uz de substan poate progresa la abuz de o substan sau la dependen de o substan. Date de laborator asociate. Polisomnografia poate demonstra o continuitate redus a somnului (de ex., creterea latenei somnului, vigilitate intermitent crescut i scderea eficienei somnului), creterea stadiului 1 de somn, scderea stadiilor 3 i 4 de somn. Alte date de laborator pot include tensiunea muscular crescut i creterea cantitii de activitate alfa i beta n timpul somnului, dup cum indic analiza EEG cantitativ. Aceste elemente trebuie s fie interpretate n cadrul contextului de norme corespunztoare etii. Msurtorile polisomnografice prezint adesea o varietate considerabil d,e la o noapte la alta. Indivizii cu insomnie primar pot prezenta, de asemenea, discrepane substaniale ntre msurtorile subiective i polisomnografice ale cantitii somnului, cel mai frecvent n direcia subestimrii cantitii de somn. Unii indivizi pot relata c dorrn mai bine n laborator dect acas, sugernd o baz condiionat pentru acuzele lor n legtur cu somnul. Indivizii cu insomnie primar nu prezint de regul o somnolen diurn crescut msurabil prin testarea n laborator a somnului n comparaie cu indivizii fr nici o tulburare de somn. Alte teste psihofiziologice pot indica, de asemenea, o excitaie crescut (de ex:, tensiune muscular crescut, reactivitate fiziologic excesiv la stres i creterea ritmului metabolic). Indivizii cu insomnie primar pot avea, de asemenea, scoruri ridicate la inventarele de personalitate sau la autodescrierile psihologice (de ex., la profilele indicnd depresia cronic uoar i anxietatea, un stil de internaiizare" a rezolvrii conflictului i o*focalizare somatic). Msurtorile performanei la testele neuropsihologice nu prezint patternuri concordante de deteriorare printre indivizii cu insomnie primar. Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu insomnie primar pot apare ca extenuai sau cu ochii dui n fundul capului, ns nu prezint alte anomalii caracteristice la examenul somatic. Poate exista o inciden crescut a problemelor psihofiziologice n legtur cu stresul (de ex., cefalee'de tensiune, tensiune muscular crescut, detres gastric).

307,42 Insomnia Primar

Elemente specifice etii i sexului

Datele anchetelor demonstreaz clar c acuzele de insomnie devin mai frecvente odat cu avansarea n etate i mai ales printre femei. Frecvena crescnd a acuzelor de insomnie odat cu avansarea n etate poate fi atribuit n parte creterii procentelor de probleme n legtur cu sntatea somatic la btrni. Adulii tineri se plng cel mai adesea de dificulti n a adormi, pe cnd adulii de etate medie i btrnii este foarte posibil s aib dificulti cu meninerea somnului i deteptarea matinal precoce. n mod paradoxal, n dispreul frecvenei mai mari a acuzelor de insomnie printre femeile n etate, studiile polisomnografice indic n general o mai bun prezervare a continuitii somnului i somn cu unde lente la femeile n etate dect la brbaii n etate. Motivul pentru aceast discrepan ntre autorelatri i datele de laborator nu este cunoscut. Dei studiile polisomnografice sunt limitate ca importan n evaluarea de rutin a insomniei, ele pot fi mai utile n efectuarea diagnosticului diferenial al insomniei la indivizii aduli mai n etate dect la cei mai tineri. Aceasta deoarece indivizii mai n etate au mai frecvent etiologii identificabile pentru acuzele lor hipnice, cum ar fi micrile periodice ale membrelor i apneea de somn.

Prevalent
Exist puine date referitoare la prevalenta insomniei primare n populaia general. Anchetele populaionale indic o prevalent pe 1 an a acuzelor de insomnie de 30%-45% la aduli. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ 1-10% n populaia general adult i de pn la 25% la btrni. n clinicile specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15%-25% dintre indivizii cu insomnie cronic sunt diagnosticai cu insomnie primar.

Evoluie
Factorii care precipit insomnia primara pot fi diferii de cei care o perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist adesea mult timp dup ce factorii cauzali originari s-au rezolvat, datorit intensificrii excitaiei i condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat i are dificulti n adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile negative, excitaia crescut i deteptarea din somn condiionat pot apoi persista dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu similar poate apare n asociere cu insomnia care survine n contextul unui stres psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei cu condiionare negativ consecutiv, iar insomnia poate persista mult timp dup rezolvarea episodului depresiv. n unele cazuri, insomnia primar poate apare treptat, fr un stresor clar. Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea medie, i este rar n copilrie sau adolescen. n cazuri excepionale, insomnia poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac este precipitat de un stresor psihosocial sau medical, care se rezolv mai trziu.

602

Tulburrile de Somn

Aproximativ 50%-75% dintre indivizii cu acuze hipnice prezint ns simptome cronice durnd mai mult de 1 an, iar insomnia anterioar este cel mai puternic factor de risc unic pentru insomnia actual. Unii indivizi experienteaz o evoluie episodic, cu perioade de somn mai bun sau mai ru survenind ca rspuns la evenimente de via, cum ar fi concediile sau stresul.

Pattern famiiai
Predispoziia pentru un somn superficial i ntrerupt are o asociere familial. Puinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la importana factorilor genetici n insomnia primar .

Diagnostic diferenia!
Durata de somn normal" variaz considerabil n populaia general. Unii indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu insomnie primar prin lipsa lor de dificultate n adormire i prin absena semnelor caracteristice de insomnie primar (de ex., deteptare din somn intermitent; fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care dorm puin nu sunt ns informai despre necesitatea lor biologic redus de somn i n tentativa lor de a-i prelungi timpul de edere n pat, i creeaz un patern de somn de insomnie. Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare, poate surveni uneori n insomnia primar, dar nu este tot att de sever ca n aceasta. Gnd somnolena diurn este considerat a fi datorat insomniei, nu se pune diagnosticul adiional de hipersomnie primar. Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru n ture ale tulburrii ritmului circadian de somn se disting de insomnia primar prin istoricul unei cltorii transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de faz ntrziat de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm insomnie de nceput a somnului numai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu relateaz dificulti de adormire sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele lor preferate de somn. Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, n special la adulii n etate. ns, narcolepsia implic rar ca acuz major insomnia i se distinge de insomnia primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, paralizie de somn i halucinaii n legtur cu somnul. O tulburare de somn n legtur cu respiraia, n special apneea central de somn poate implica o acuz de insomnie cronic i deteriorare diurn. O apneea de somn semnificativ clinic ns este o constatare rar printre indivizii tineri i de
etate medie de altfel snt*""^ T incnmnip rrnnir MPS pa nnatp fi mai frprvpnf la

btrni). Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul somnului sau o respiraie crescendo-descrescendo (respiraie Cheyne-Stokes). Un istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o tulburare adiional de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate confirma prezena evenimentelor apneice. Cei mai muli indivizi cu tulburare de somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv care poate fi distins de insomnia primar printr-un istoric de sforit sonor, pauze n respiraie n timpul somnului si somnolent diurn excesiv.

307.42 Insomnia Primar

603

Parasomniile sunt caracterizate prin acuzarea unui comportament sau a unor evenimente inuzuale n cursul somnului, care pot duce uneori la deteptarea intermitent din somn. ns, aceste evenimente comportamentale sunt cele care domin tabloul clinic n parasomnie, mai curnd dect insomnia. Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburrile mentale care includ insomnia ca element esenial sau asociat (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, schizofrenia). Diagnosticul de insomnie primar nu este pus dac insomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n consideraie diagnosticul de insomnie primar. Un diagnostic de insomnie primar poate fi pus n prezena altei tulburri mentale actuale sau trecute, dac tulburarea mental este considerat a nu justifica insomnia ori dac insomnia i tulburarea mental au o evoluie independent. Cnd insomnia survine ca o manifestare a, i exclusiv n cursul, altei tulburri mentale (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, somatoform sau psihotic), diagnosticul de insomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd insomnia este acuza predominant i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separat. Elementele clinice, cum ar fi condiionarea negativ i igiena somnului redus sunt mai concordante cu diagnosticul de insomnie primar, pe cnd simptomele semnificative clinic dar fr legtur cu somnul (de ex., dispoziia depresiv, anxietatea) i o evoluie cronic sever a insomniei sunt mai frecvente la indivizii cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental. n condiii clinice, polisomnografia nu este de regul util n diagnosticul diferenial al insomniei primare versus insomnia _ n legtur cu alt tulburare mental . Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip insomnie. Diagnosticul trebuie s fie cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale cnd insomnia este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism, insuficien cardiac congestiv, tulburare pulmonar ohstructiv cronic) (vezi pag. 651). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de somn indus,de o substan, de tip insomnie, se distinge de insomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu insomnia (vezi pag. 655). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei.

Relaia cu Clasificarea Internaionala a Tulburrilor de Somn

Insomnia primar subsumeaz un numr de diagnostice de insomnie din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS), incluznd insomnia psihofiziologic, starea de percepie eronat a somnului, insomnia idiopatic i unele cazuri de igien de somn inadecvat. Insomnia psiliofiziologic amintete cel mai mult de insomnia primar, n special n termeni de deteptare i factori condiionali. Starea de percepie eronat a somnului este o condiie caracterizat prin acuze de insomnie cu o discrepan marcat ntre estimrile subiective i

604

Tulburrile de Somn

obiective ale somnului. Insomnia idiopatic include acele cazuri cu debut n copilrie i evoluie pe toat durata vieii, datorate probabil unei anomalii n controlul neurologic al sistemului somn-vigilitate. Igiena inadecvat a somnului se refer la insomnia rezultnd din practicile comportamentale care cresc vigilitatea sau perturb organizarea somnului (de ex., lucrul pn trziu noaptea, aipeli frecvente n cursul zilei, ore neregulate de somn).

Criteriile de diagnostic pentru 307.42 insomnia Primar

A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului ori somnul nereconfortant, pentru cel puin o lun. B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociat din timpul ziiei) cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul narcolepsiei, tulburrii de somn n legtur cu respiraia, tulburrii ritmului circadian de somn sau al unei parasomnii. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau deliriumul). E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipersomniei primare l constituie somnolena excesiv pentru cel puin o lun i care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A), Somnolena excesiv trebuie s fie suficient de sever pentru, a cauza o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Somnolena excesiv nu trebuie s apar exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) sau tulburri mentale (criteriul D) i s nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei mai muii indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pn la 12 ore i este urmat apoi de deteptare dificil dimineaa. Calitatea real a somnului nocturn este normal. Somnolena excesiv n timpul orelor normale de vigilitate ia forma unor aipeli intenionate sau a unor episoade involuntare de somn. Msurtorile obiective demonstreaz o somnolen fiziologic crescut. Aipelile din timpul zilei tind a fi relativ lungi (durnd adesea o or sau mai mult), sunt experientate ca nereconfortante i adesea nu duc la ameliorarea strii de vigilitate. Indivizii simt de regul somnolena aprnd dup o perioad de timp mai curnd dect c

307.44 Hipersomnia Primar

805

experienteaz un atac" subit de somn. Episoadele de somn nonintenional survin n situaii de substimulare i de subactivitate (de ex., n timp ce individul ascult conferine, citete sau privete la televizor sau conduce pe distane lungi). Hipersomnia poate duce la detres i disfuncie semnificativ n munc i n relaiile sociale. Somnul nocturn prelungit i deteptarea dificil pot duce la dificulti n satisfacerea obligaiilor matinale. Episoadele de somn nonintenional pot fi incomodante i chiar periculoase dac, de exemplu, individul conduce sau manipuleaz o main n-timp ce survine episodul. Nivelul redus de vigilitate, care survine n timp ce individul se lupt cu somnolena, poate duce la eficien, concentrare i memorie redus n timpul activitilor din cursul zilei. Somnolena, atribuit adesea n mod eronat plictiselii sau lasitudinii, poate, de asemenea, altera relaiile sociale i familiale.

Specificant
Recurent. Acest specificant este utilizat dac exist perioade de somnolen excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an/timp de cel puin 2 ani. Cei mai muli indivizi cu hipersomnie primar au simptome consistente i persistente. Din contra, forma recurent trebuie s fie notat dac simptomele revin periodic timp de mai multe zile pn la cteva sptmni, cu perioade de simptome reaprnd de mai multe ori pe an. Intre perioadele de somnolen excesiv, durata somnului i vigilitatea diurn sunt normale. n forma recurent de hipersomnie primar, cunoscut ca sindromul Kleine-Levin, indivizii pot petrece 18-20 de ore dormind sau n pat. Perioadele recurente de somnolen sunt asociate cu alte elemente clinice caracteristice indicnd dezinhibiia. Hipersexualitatea indiscriminat, incluznd avansuri sexuale inadecvate i masturbarea fi pot fi vzute la brbai (i mai puin la femei). Poate surveni hiperfagia compulsiv cu cretere acut n greutate. Iritabilitatea, depersonalizarea, depresia, confuzia i halucinaiile ocazionale au fost descrise la unii indivizi, iar comportamente impulsive pot, de asemenea, apare. Alte forme recurente de hipersomnie pot fi vzute n absena acestor elemente. De exemplu, unele femei relateaz n mod regulat apariia de perioade de hipersomnie n anumite momente ale ciclului lor menstrual.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n hipersomnia primar, somnul tinde a fi continuu dar nu reconfortant. Indivizii cu aceast tulburare adorm repede i au o bun eficien a somnului, dar au dificulti cu deteptarea din somn dimineaa, uneori fiind confuzi, iritabili sau ataxici. Aceast deteriorare prelungit a vigiliilii la tranziia soniri-vigilitate este denumit adesea beie de somn". Somnolena diurn persistent poate duce la un comportament automat (de regul extrem de rutinier, de complexitate redus), pe care individul l efectueaz cu posibilitatea de evocare ulterioar parial sau absent. De exemplu, indivizii pot constata ei nii c au condus mai multe mile de unde cred ei c erau, incontieni de condusul automat" pe care l-au efectuat n minutele precedente. Dei nu sunt disponibile date precise referitoare la comorbiditatea prin tulburri mentale, muli indivizi cu insomnie primar au simptome de depresie care pot satisface criteriile pentru tulburarea depresiv major. Aceasta poate fi n legtur

606

Tulburrile de Somn

cu consecinele psihosociale ale somnolenei excesive. Indivizii cu hipersomnie sunt, de asemenea, expui riscului de tulburri n legtur cu o substan, n special n legtur cu automedicaia cu stimulante. Date de laborator asociate. n hipersomnia primar, polisomnografia nocturn demonstreaz o durat de somn normal pn la prelungit, laten de somn redus, continuitate a somnului de la normal la crescut i distribuii normale ale somnului cu micri oculare rapide (REM) i somnului fr micri oculare rapide (NREM). Unii indivizi cu aceast tulburare pot avea cantiti crescute de somn cu unde lente. Perioadele de somn cu debut de REM (apariia somnului REM n decursul a 20 de minute de la debutul somnului), perturbrile de somn n legtur cu respiraia i micrile frecvente ale membrelor, i care ntrerup somnul, nu sunt prezente. Testul de laten a somnului multiplu (TLSM) documenteaz somnolena fiziologic excesiv din cursul zilei, indicat de regul prin valori medii ale latenei somnului de 5-10 minute. Somnul REM nu survine n cursul episoadelor de somn diurn. Polisomnografia nocturn i TLSM nu relev date caracteristice altor cauze de hipersomnie. n forma recurent Kleine-Levin a hipersomniei primare, studiile EEG de rutin efectuate n timpul perioadelor de hipersomnie arat o ncetinire general a ritmului de fond i bufee paroxistice de activitate teta. Polisomnografia nocturn arat o cretere a timpului de somn total i o laten scurt a somnului REM. Studiile TLSM confirm somnolena fiziologic crescut, cu latene de somn n general de mai puin de 10 minute. Perioade REM la nceputul somnului pot fi observate n cursul perioadelor simptomatice. Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu hipersomnie primar par adesea somnoroi i pot chiar adormi n sala de ateptare a clinicianului. Un subset de indivizi cu hipersomnie primar au, de asemenea, simptome de disfuncie a sistemului nervos vegetativ, incluznd cefalei recurente de tip vascular, reactivitate a sistemului vascular periferic (fenomen Raynaud) i leinuri. Indivizii cu forma recurent Kleine-Levin pot avea date nespecifice la examenul neurologic incluznd diminuarea accentuat a reflexelor osteotendinoase, dizartrie i nistagmus.

Elemente specifice etii i sexului

Aipeala voluntar crete cu etatea, dar acest fenomen normal este distinct de hipersomnia primar. Sindromul Kleine-Levin afecteaz brbaii de aproape trei ori mai frecvent dect femeile.

Prevalent
Adevrata prevalent a hipersomniei primare n populaia general nu este cunoscut. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii care se prezint la clinicile de tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca sindrom Kleine-Levin este rar. Anchetele populaionale constat o acuz de somnolen diurn la 0,5%-5% dintre aduli, fr a lua n consideraie cauzele specifice sau diagnosticele. Dup ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prevalenta pe via a hipersomniei semnificative clinic este de cel puin 16%, iar incidena peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%.

i ?:

307.44 Hipersomnia Primar

Evoluie
*s Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 i 30 de ani, cu o progresiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai muli indivizi, evoluia este apoi cronic i stabil, dac nu este nceput tratamentul. Apariia altor tulburri de somn (de ex., tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poare nruti gradul de somnolen. Sindromul Kleine-Levin ncepe, de asemenea, n adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea se rezolv la etatea medie.

Pattern familia!
Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este foarte posibil s aib mai mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri de familie cu hipersomnie primar. Sindromul Kleine-Levin nu demonstreaz agregare familiala.

Diagnostic diferenia!
Durata normal" de sornn variaz considerabil n populaia general. Cei care dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect media) nu au somnolen excesiv diurn, beie de somn sau comportament automat cnd obin cantitatea necesar de somn nocturn. Dac solicitrile sociale sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne. n hipersomnia primar, din contra, simptomele de somnolen excesiv apar indiferent de durata somnului nocturn. Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnolen diurn foarte asemntoare cu cele ale hipersomniei primare. O durat medie a somnului de mai puin -de 7 ore pe noapte sugereaz intens un somn nocturn inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore n medie n 24 de ore sugereaz o hipersomnie primar. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaz" de regul prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de hipersomnie primar nu trebuie s fie pus dac este vorba de luarea n consideraie a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic i un trial terapeutic al extensiei somnului pentru 10-14 zile poate clarifica adesea diagnosticul. Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare, poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena sau fatigabilitatea este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somnolena diurn este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie primar nu este pus. Hipersomnia primar i narcoiepsia sunt similare cu privire la gradul somnolenei diurne, etatea la debut i evoluia stabil n decursul timpului, dar pot fi distinse pe baza elementelor clinice i de laborator. Indivizii cu hipersomnie primar au de regul un somn mai lung i mai puin ntrerupt, dificulti mai mari la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai netului atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi i mai puin reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra, indivizii cu narcolepsie au cataplexie i intrusiuni recurente de elemente de somn REM n tranziia dintre somn i vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul

608

Tulburrile de Somn

i paralizie de somn), TLSM demonstreaz de regul latene de somn mai scurte (adic/somnolen fiziologic mai mare), precum i prezena unor perioade REM multiple la nceputul somnului, Ia indivizii cu narcolepsie. Indivizii cu hipersomnie primar i tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea patternuri similare de somnolen excesiv. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este sugerat de un istoric de stertor puternic, pauze n respiraie n timpul somnului, traumatism cranian sau maladie cardiovascular i prin prezena la examenul clinic a obezitii, anomaliilor anatomice orofaringeale, hipertensiunii sau insuficienei cardiace. Studiile polisomnografice pot confirma prezena evenimentelor apneice n tulburarea de somn n legtur cu respiraia (i absena lor n hipersomnia primar). Tulburarea de somn n legtur cu ritmul circadian este adesea caracterizat prin somnolen diurn. Un istoric de orar anormal de somn-vigilitate (cu schimbarea orelor sau ore neregulate) este prezent la indivizii cu tulburarea ritmului circadian de somn. Parasomniile produc rar un somn nocturn netulburat, prelungit sau somnolen diurn caracteristic hipersomniei primare. Hipersomnia primar, trebuie distins de tulburrile mentale care includ hipersomnia ca element esenial sau asociat. n special, acuzele de somnolen diurn pot surveni ntr-un episod depresiv major cu elemente atipice i n faza depresiv a tulburrii bipolare. Diagnosticul de Mpersomnie primar nu este pus, dac hipersomnia stirvine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n discuie diagnosticul de hipersomnie primar. Un diagnostic de hipersomnie primar poate fi pus n prezena altor tulburri mentale curente sau a unei tulburri mentale anterioare, dac se consider c tulburarea mental nu explic hipersomnia sau dac hipersomnia i tulburarea mental au o evoluie independent (de ex., la un individ cu hipersomnie cronic, i care dezvolt mai trziu o tulburare depresiv major). Din contra, cnd hipersomnia survine ca o manifestare a, i exclusiv n cursul, altei tulburri mentale, diagnosticul de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd hipersomnia este acuza principal i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separeat. n general, testele de laborator pentru somnolena diurn la indivizii cu hipersomnie n legtur cu o tulburare mental arat adesea nivele de somnolen normal sau numai nivele uoare n comparaie cu indivizii cu hipersomnie primar. Hipersomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd hipersomnia este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., obezitate morbid, tumor cerebral) (vezi pag. 651). Aceast
J^J- C^-L^CII t ac ua^caia yz: iOLuiJA-, ciciicic u t auuicuui SdU exdiTienUi SOmatlC.

Tulburarea de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, se distinge de hipersomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu feipersomnia (vezi pag. 655). De exemplu, hipersomnia survenind exclusiv n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare de somn indus de cocain, de tip hipersomnie, cu debut n timpul abstinenei.

347 Narcolepsia

609

Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Hiperspmnia primar este analogul diagnosticului de hipersomnie idiopatic din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). n afara de aceasta, CITS mai include o categorie separat pentru hipersomnia recurent, care este analogul formei recurente de hipersomnie primar.

Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia Primar

A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv pentru cel puin o lun (sau mai puin dac este recurent), evideniat, fie prin episoade prelungite de somn, fie prin episoade de somn diurn care survin aproape zilnic. B. Somnolena excesiv cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Somnolena excesiv nu este explicat mai bine de insomnie i nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian de somn-vigilitate sau parasomnia) i nu poate fi explicat printr-o cantitate inadecvat de somn. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. E. Perturbarea nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Recurent: dac exist perioade de somnolen excesiv care dureaz cei puin 3 zile, survenind de mai multe ori ntr-un an, timp de cel puin 2 ani.

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexia i intrusiunile recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate. Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s survin zilnic n cursul unei perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), dei muli indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele dintre cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul Bl) ori intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n tranziia dintre somn i vigilitate, manifestate prin paralizii ale muchilor voluntari

610

Tuiburrile de Somn

ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit punerea diagnosticului i n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de somn REM, dac individul prezint somnolen patologic i dou sau mai multe perioade REM la nceputul somnului, n cursul testului de laten a somnului multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de ICD condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial la indivizii cu somnolen excesiv, i este codificat pe axa I. Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile i ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn dureaz n general 10-20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta" cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn (intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n mod constant o somnolen de diverse grade. Cataplexia apare adesea la mai muli ani dup debutul somnolenei diurne i survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor, capului sau a membrelor, nesesizat de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemenea, mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori i muchii oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva secunde, dei au fost descrise i perioade durnd pn la o jumtate de or. Episoadele sunt urmate de revenirea complet la normal a forei musculare. n timpul episoadelor cataplectice, contiina clar i vigilitatea sunt conservate. Indivizii pot descrie clar evenimentele i nu au nici o confuzie nainte sau dup episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce Ia episoade de somn. Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia, surpriza, rsul). Deprivarea de somn crete de regul frecvena i severitatea episoadelor de cataplexie. Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nainte de a adormi (halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate sunt cele vizuale i ncorporeaz elemente ale ambianei reale. De exemplu, indivizii pot descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte care se mic ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot fi i auditive (de ex,, auzirea de intrui n casa) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Dei halucinaiile hipnagogice i hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie, asenenea simptome sunt, de asemenea, prezente n aproximativ 10%-15% din populaia general. Aproximativ 30%~5O% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se deteapt

347 Narcolepsia

611

din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se mite sau s vorbeasc. Ei se pot plnge, de asemenea, c sunt incapabili s respire, dei diafragmul este cruat, iar respiraia continu. Trebuie notat ns c 40%-50% dintre cei care dorm normal relateaz ca au avut episoade izolate de paralizie ce! puin odat n cursul vieii lor. Halucinaiile n legtur oi somnul i paralizia de somn pot surveni simultan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau auzi lucruri insolite i de a fi incapabil s se mite. Att halucinaiile n legtur cu somnul, ct i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde la cteva minute i se termin spontan. Ambele fenomene (imageria mental vie i atonia muchilor scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM care se intrud n vigilitate.

Elemente i tulburri asociate

Eemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu narcolepsie experienteaz somnolen diurn generalizat ntre atacurile separate de somn. Ei pot afirma c sunt capabili s doarm n orice moment i n orice situaie. Comportamentul automat, n care individul se angajeaz n activitate fr s fie pe deplin contient, poate surveni ca rezultat al somnolenei profunde. Indivizii pot conduce, conversa sau chiar lucra n timpul episoadelor de comportament automat. Vise vii, intense, frecvente, pot surveni n timpul somnului nocturn. Indivizii cu narcolepsie experienteaz adesea un somn nocturn fragmentat, ca rezultat al unor deteptri spontane sau al micrilor periodice ale membrelor. Mai rar, indivizii pot prezenta ca principal acuz, insomnia mai curnd dect hipersomnia. Indivizii cu narcolepsie pot ezita s se angajeze n activiti sociale, din cauza fricii de a nu adormi sau de a nu avea un episod de cataplexie. Ei pot, de asemenea, tinde s previn atacurile de cataplexie prin exercitarea unui control asupra emoiilor lor, ceea ce poate duce la o lips generalizat de expresivitate care interfereaz cu relaiile sociale. Narcolepsia poate limita sever funcionarea n timpul zilei din cauza atacurilor de somn incontrolabile repetate, a comportamentului automat i a episoadelor de cataplexie. Indivizii cu narcolepsie risc s fie vtmai accidental sau s vatme pe alii din cauza adormirii n situaii periculoase (de ex., n timp ce conduc un automobil sau manipuleaz un utilaj). O tulburare mental concomitent sau un istoric de alt tulburare mental poate fi constatat la aproximativ 40% dintre indivizii cu narcolepsie. Tulburrile cele mai frecvent asociate sunt tulburrile afective (n special tulburarea depresiv major i distimia), urmate de tulburrile n legtur cu o substan i anxietatea generalizat. Un istoric de parasomnii, cum ar fi somnambulismul, bruxismul (strngerea mandibulei i scrnitul din dini), tulburarea de comportament din somnul cu micri oculare rapide (REM) i enurezisul, pare a fi mai frecvent la indivizii cu narcolepsie. Date de laborator asociate. Datele din testul de laten a somnului multiplu (TLSM) includ o laten de somn medie de mai puin de 5 minute i o apariie a somnului REM n cursul a dou sau mai multe aipeli pe un TLSM de cinci aipeli. Aceste criterii TLSM vor identifica corect doi din trei indivizi cu narcolepsie. Studiile polisomnografice nocturne demonstreaz frecvent latene de somn de mai puin de 10 minute i perioade REM la nceputul somnului. Datele suplimentare la polisomnografie pot include deteptri tranzitorii frecvente, scderea eficienei somnului, creterea stadiului 1 de somn, creterea somnului REM i creterea

612

Tulburrile de Somn

frecvenei micrilor oculare n cursul perioadelor REM (densitatea REM"). Micri' periodice ale membrelor i episoade de apnee de somn sunt remarcate adesea, dar ultimele apar mai puin frecvent dect n tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Indivizii cu narcolepsie pot prezenta diferene n amplitudinea sau orarul funcionrii circadiene msurate prin temperatura intern a corpului i activitatea motorie. Tiprea antigenului leucocitar uman (HLA) al indivizilor cu narcolepsie arat prezena de HLA-DQBP0602. Acest marker este prezent la aproape toi indivizii cu narcolepsie i cataplexie i este independent de etnia rasial. ns, HLA-DQB*0602 este prezent numai la 40% dintre indivizii cu narcolepsie fr cataplexie i este prezent n 20%-25% din populaia general. Ali markeri HLA variaz n termenii sensibilitii i specificitii lor la diferite grupe rasiale. Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu narcolepsie pot prea c dorm n cursul interviului clinic i al examinrii, i pot adormi realmente n sala de ateptare sau n cabinetul medical. n cursul episoadelor de cataplexie, indivizii pot cdea de pe scaun i pot avea o vorbire dizartric sau pleoapele czute.

Elemente specifice etii

Hiperactivitatea poate fi unul dintre semnele prezente la copii cu somnolen diurn. Elementele clinice de nucleu i datele de laborator din narcolepsie la copii sunt similare cu cele de la aduli. Cataplexia i somolena diurn uoar pot fijtns mai dificil de identificat Ia copii dect la aduli.

Prevalent
Studiile epiderniologice indic o prevalent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie n populaia adult, cu rate egale la brbai i la femei.

Evoluie
Somnolena diurn este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie i devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei. ns, la o analiz atent, unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie, somnolena excesiv nu poate fi identificat ns ca simptom al maladiei. Aceasta poate explica de ce la muli indivizi, narcolepsia este diagnosticat pentru prima dat la muli ani dup debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acui sau alterrile acute ale orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri. Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare la luni, ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i pot s nu apar la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii, adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor. Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor tulBurri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regul o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar

347 Narcolepsia

..

613

o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i atacurile de somn persist. +

Pattern familial .
Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil multifactorial. Aproximativ 5%15% dintre rudele biologice de gradul I ale probanzilor cu narcolepsie au alte tulburriAproximativ 25%-50% dintre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate prin somnolen excesiva (cum ar fi hipersomnia primar).

Diagnostic diferenia!
Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului, deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare i de tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muli indivizi simt o oarecare somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a somnolenei fiziologice. Astfel de indivizi nu au ns somnul irezistibil la alte ore ale zilei i pot lupta" contra somnolenei lor printr-un efort mental sau fizic crescut. In general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau paralizii de somn. Episoade de scdere a forei musculare pot surveni i la indivizii fr narcolepsie. Dei glumele i rsul sunt cei mai tipici declanatori ai cataplexiei, episoadele care sunt declanate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survin n contextul efortului fizic este puin probabil s reprezinte o cataplexie veritabil. Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia trebuie s fie diagnosticat, numai dac individul a prezentat un ritm regulat de somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinaii n legtur cu somnul sau la paralizie de somn, dar nu la cataplexie. Gradul de somnolen diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie i hipersomnie primar. In comparaie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu hipersomnie primar relateaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin ntrerupt. Somnolena diurn din hipersomnia primar const din perioade de somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai puin urgen dect atacurile" de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu hipersomnie primar nu prezint cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori paralizie de somn. Polisomnografia nocturn confirm un somn mai puin ntrerupt i o laten REM normal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TLSM nu arat perioade REM la nceputul somnului. Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea o somnolena excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie. n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se distinge de narcolepsie printr-un istoric de stertor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn, episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, i absena sirnptomelor accesorii, cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Dac un individ prezint un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografice

614

Tulburrile de Somn

confirmante (REM la nceputul somnului), i exist, de asemenea, proba de tulburare de somn n legtur cu respiraia n cursul polisomnografiei, ambele diagnostice pot fi puse. Dac un individ are activitate REM Ia nceputul somnului i apnee de somn n cursul polisomnografiei. dar nu are sindromul complet al narcolepsiei, atunci trebuie pus numai diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Indivizii cu hipersoranie n legtur cu alt tulburare mental pot relata o somnolen excesiv i vise intense. n special episoadele depresive majore cu elemente atipice i tulburarea bipolar, cel mai recent episod depresiv, comport adesea o necesitate intens de somn n cursul zilei. Indivizii cu tulburri afective au de regul ns un somn nocturn perturbat dei prelungit, n contrast cu somnul fragmentat, scurt, din narcolepsie. Aipelile diurne nu sunt reconfortante Ia indivizii cu tulburri afective. n plus, aceti indivizi nu au simptomele accesorii caracteristice narcolepsiei (de ex.,. cataplexia), dei indivizii care au tulburare depresiv major cu elemente psihotice se pot plnge de halucinaii n apropierea somnului, dar i n alte momente. Studiile polisomnografice ale indivizilor cu tulburri afective pot revela o laten REM scurt, dar de regul nu att de scurt ca aceea vzut n narcolepsie. Latena somnului nocturn este, de asemenea, mai lung la indivizii cu tulburri afective. n fine, testarea diurn cu TLSM arat un grad mai redus de somnolen fiziologic i perioade REM la nceputul somnului rare la indivizii cu tulburri afective. Deci, somnolena" Ia aceti indivizi pare a fi mai mult o manifestare a lentoarei psiho motorii i anergiei. Uzul sau abstinena de substane (inclusiv de medicamente) pot produce unele simptome de narcolepsie. Agonitii colinergici (inclusiv pesticidele anticolinesterazice) pot ntrerupe continuitatea somnului i crete somnul REM. Efecte similare pot rezulta din ntreruperea brusc a agenilor anticolinergici, inclusiv a antidepresivelor triciclice. Reserpina i metildopa pot crete somnul REM i produce somnolen. Abstinena de stimulante poate produce o somnolen sever. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, poate fi justificat dac simptomele sunt considerate a fi datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 655). Invers, un diagnostic de narcolepsie nu trebuie pus dac individul ia sau a ncetat recent s ia astfel de substane. Narcolepsia trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., traumatism cranian nchis sau tumor hipotalamic (vezi pag. 651).

Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Diagnosticul de narcopelsie din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include aceleai elemente eseniale ca i diagnosticul DSM-IV.

780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia "

615

Criteriile de diagnostic pentru 347 Narcoiepsie

A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puin 3 luni. B. Prezena uneia sau a ambelor, din cele ce urmeaz: (1)cataplexie (adic, scurte episoade de pierdere bilateral a tonusului muscular, cel mai adesea n asociere cu o emoie intens); (2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n tranziia de la somn la vigilitate, manifestate fie prin halucinaii hipnopompice sau hipnagogice, ori paralizie de somn, la nceputul sau la terminarea episoadelor de somn. C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale altei condiii medicale generale.

78039 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia

Elemente de diagnostic
-, Elementul esenial al tulburrii de somn n legtur cu respiraia l constituie ntreruperea somnului, ducnd la somnolen excesiv sau, mai puin frecvent, la insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului (de ex v apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central) (criteriul A). Aceast ntrerupere a somnului nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) sau ale unei condiii medicale generale care produce simptome de somn printr-un alt mecanism dect respiraia anormal (criteriul B). Somnolena excesiv este cea mai frecvent acuz pe care o prezint indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Somnolena rezult din deteptrile frecvente din timpul somnului nocturn, pentru c individul ncearc s respire normal. Somnolena este. mai evident n situaiile de relaxare, cum ar fi acelea n care individul citete sau privete la televizor. Incapacitatea individului de a controla somnolena poate fi evident la ntrunirile plicticoase sau n timp ce vizioneaz filme, piese de teatru ori audiaz concerte. Cnd somnolena este extrem, persoana respectiv poate adormi n timp ce converseaz, mnnc, merge sau conduce un vehicul. Aipelile tind a fi nereconfortante i pot fi acompaniate de o cefalee surd la deteptare. Pot exista, ns, variaii considerabile n intensitatea somnolenei. Impactul somnolenei poate fi minimalizat de individ, care se arat a fi mndru de faptul c poate dormi oriunde i oricnd. Insomnia, deteptrile frecvente sau somnul nereconfortant sunt mai puin frecvente dect somnolena diurn ca acuz prezentat de indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi se pot plnge de dificultate n respiraie, n timp ce se afl n decubit dorsal sau dorm. Evenimentele respiratorii anormale din timpul tulburrii de somn n legtur cu respiraia includ apnei (episoade de ncetare a respiraiei), hipopnei (ncetinire

616

Tulburrile de Somn

anormal a respiraiei sau respiraie superficial) i hipoventilaie (nivele sanguine anormale" ale oxigenului i bioxidului de carbon). Au fost descrise trei forme de tulburare de somn n legtur cu respiraia: sindromul de apnee de somn obsfcructiv, sindromul de apnee de somn central i sindromul de hipoventilaie alveolar central. Un termen mai vechi, sindromul Pickwick, a fost utilizat pentru a descrie indivizii obezi cu o combinaie de sindrom de apnee de somn obstructiv i hipoventilaie care deteapt din somn ca i hipoventilaie n legtur cu somnul. Sindromul de apnee de somn obstructiv este cea mai frecvent form de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Acesta este caracterizat prin episoade repetate de obstrucie a cilor aeriene superioare (apnei i hipopnei) n cursul somnului. Stimulul central pentru respiraie i micrile respiratorii ale toracelui i abdomenului este prezervat. Acest sindrom survine de regul la indivizii supraponderali i duce la acuza de somnolen excesiv. Sindromul de apnee de somn obstructiv se caracterizeaz prin stertor intens sau scurte anhelaii (gfieli) alternnd cu perioade de silenium respirator care dureaz de regul 20-30 secunde. Stertorul este cauzat de respiraia printr-o cale aerian obstruat parial. Perioadele de silenium sunt cauzate de apneile obstructive, cu ncetarea respiraiei cauzat de obstrucia complet a cii aeriene. De regul, stertorul intens . este prezent de mai muli ani, adesea din copilrie, iar creterea severitii sale poate face pe individ s solicite examinarea medical. Stertorul este n mod frecvent suficient de intens pentru a perturba somnul celor din imediata apropiere. ncetarea respiraiei, durnd uneori mai mult de 60-90 secunde, i asocierea cu cianoza pot fi, de asemenea, motive de preocupare pentru partenerii de pat. Terminarea evenimentului apneic poate fi asociat cu roncusuri resuscitative" intense, anhelaii, suspine sau murmure, ori micri ale ntregului corp. Partenerul de pat trebuie s se mute n alt pat sau n alt camer, ca urmare a faptului c este afectat de stertorul, anhelaiile i micrile individului. Indivizii cei mai afectai sunt incontieni de intensitatea stertorului, de dificultatea n respiraie i de deteptrile frecvente din somn. ns, unele persoane, n special persoanele n etate, sunt extrem de contiente de perturbarea de somn i se prezint cu acuza unor deteptri frecvente i somn nereconfortant. Unii indivizi fr obstrucie franc a cilor aeriene prezint deteptri din somn asociate cu creterea rezistenei cilor aeriene (denumit uneori sindrom de rezisten a cilor aeriene superioare sau deteptri din somn n legtur cu un evenimen respirator). Aceti indivizi au multe caracteristici clinice comune cu indivizii cu sindromul apneii de somn obstructive. Sindromul apneei de somn centrale este caracterizat prin ncetarea episodic a ventilaiei n cursul somnului (apnei i hipopnei) fr obstrucia cilor aeriene. Aadar, n contrast cu evenimentele apneice obstructive, apneile centrale nu sunt asociate cu micri respiratorii continue ale peretelui toracic i abdominal i survin mai frecvent la persoanele n etate, ca rezultat al unor condiii cardiace sau neurologice care afecteaz reglarea respiratorie. Indivizii se prezint cel mai adesea cu acuze de insomnie datorat deteptrilor repetate, pe care ei le pot asocia sau nu cu dificultile respiratorii. Indivizii cu apnee de somn central pot avea un stertor uor, dar care nu este o acuz proeminent. Sindromul de hipoventilaie alveolar central este caracterizat printr-o deteriorare a controlului ventilator care duce la nivele anormal de sczute ale oxigenului arterial, nrutite n plus prin somn (hipoventilaie fr apnei sau hipopnei). Pulmonii indivizilor cu aceast tulburare au proprieti mecanice normale. Aceast form survine cel mai frecvent la indivizii supraponderali, i poate fi asociata~cu o acuz, fie de somnolen excesiv, fie de insomnie.

780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia

617

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul cu tulburare de somn n legtur cu respiraia se poate plnge de disconfort nocturn n piept, de senzaie de asfixie, de sufocare ori de anxietate intens.n asociere cu evenimente apneice sau cu hipoventilaia. Micrile corpului asociate cu dificultile n respiraie pot fi violente, iar indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia sunt descrii adesea ca dormitori nelinitii. Indivizii cu aceast tulburare se simt de regul nereconfortai la deteptare, i pot afirma c sunt mai extenuai dimineaa dect atunci cnd merg la culcare. Ei pot, de asemenea, descrie beie de somn (adic, dificultate extrem n a se detepta, confuzie i comportament inadecvat). Este comun uscarea sever a gurii, ceea ce determin adesea persoana s bea ap n cursul nopii sau dimineaa, la deteptare. Nicturia survine cel mai adesea odat cu progresiunea simp tomelor. Cefaleile matinale generalizate, surde, pot dura 1 sau 2 ore dup deteptare. Somnolena poate duce la perturbarea memoriei, concentrare redus, iritabilitate i modificare de personalitate. Tulburrile afective (n special, tulburarea depresiv major i tulburarea distimic), tulburrile anxioase (n special, panica) i demena sunt asociate frecvent cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Indivizii pot avea, de asemenea, o reducere a libidoului i a capacitii de erecie. Rar, disfuncia erectil este acuza prezentat a sindromului de apnee de somn obstructiv. Copiii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea ntrziere n dezvoltare i dificulti de nvare, atenie sczut i comportament hiperactiv. Somnolena diurn excesiv poate duce la accidente (de ex., a adormi n timp ce conduce un vehicul) i poate cauza, de asemenea, o deteriorare social i profesional sever, care duce la pierderea serviciului, la probleme maritale i familiale, i la scderea performanei colare. Date de laborator asociate. Fiecare dintre sindroamele majore ale tulburrii de somn n legtur cu respiraia produce anomalii specifice. n sindromul de apnee de somn obstructiv, polisomnografia nocturn indic episoade apneice mai lungi de 10 secunde ca durat (de regul 20-40 secunde), cu rare episoade durnd pn la cteva minute. Hipopneile sunt caracterizate printr-o reducere a fluxului de aer. Ambele tipuri de evenimente sunt asociate cu o reducere a saturaiei oxihemoglobinei. Sindromul de apnee de somn central poate include respiraia CheyneStokes (adic, un pattern de respiraie periodic constnd din apnee, un episod de hiperventilaie de 10-60 secunde consecutiv apneii i o reducere gradual a ventilaiei, culminnd cu o alt apnee). n sindromul de hipoventilaie alveolar central, survin perioade de reducere a respiraiei durnd pn la cteva minute, cu desaturarea persistent n oxigen a sngelui arterial i creterea nivelelor de bioxid de carbon. Alte elemente ale polisomnografiei nocturne la indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia includ durata scurt a somnului, deteptri frecvente, creterea cantitii stadiului 1 de somn i reducerea cantitilor de somn cu unde lente i de somn cu micri oculare rapide (REM). Deteptrile care survin la terminarea evenimentelor apneice i de hipoventilaie pot fi foarte scurte (cteva secunde). Apneea, hipopneea i hipoventilaa pot produce i alte perturbri: desaturarea oxihemoglobinei, anomalii EEG, creterea presiunii arteriale pulmonare i sistemice, i deteptri tranzitorii, pe msur ce individul termin un episod de

818

'

Tulburrile de Somn

perturbare respiratorie. n timpul somnului, survin frecvent aritmii cardiace la indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia i pot include aritmii sinusale, contracii ventriculare premature, bloc atrioventricular sau stop sinusal. Bradicardia urmat de tahicardie este observat frecvent n asociere cu episoadele apneice. Deteptrile nocturne frecvente i desaturarea oxihemoglobinei pot duce la somnolen excesiv care poate fi detectat prin testul de laten a somnului multiplu (TLSM) sau alte teste de somnolen. Latena de somn medie la TLSM este adesea de mai puin de 10 minute i poate fi de mai puin de 5 minute (n mod normal este de 10-20 minute). Msurtorile gazului n sngele arterial n stare de vigilitate sunt de regul normale, dar unii indivizi cu sindrom de apnee de somn obstructiv sau cu sindrom de hipoventilaie pot avea hipoxemiesau hipercarbie n stare de vigilitate. Cefalometria cu raze X, imagistica cu rezonan magnetic (RMN), tomografia computerizat (TC) i endoscopia cu fibre optice, pot indica obstrucia cilor aeriene superioare. Testarea cardiac poate indica existena unei alterri a funciei ventricolului drept. Indivizii pot avea, de asemenea, valori crescute ale hemoglobinei sau hematocritului din cauza hipoxemiei nocturne repetate. Datele poisomnografice de la copii difer de cele de la aduli prin aceea c cei mai muli copii prezint o respiraie grea, hipoventilaie obstructiv parial cu desaturri ciclice, hipercapnie, micri paradoxale i stertor. Datele examinrii somatice l condiiile medicale generale asociate. Majoritatea indivizilor cu sindrom de apnee de somn obstructiv i cu sindrom de hipoventilaie alveolar central sunt supraponderali i observ o cretere n severitatea simptomelor, odat cu creterea greutii corporale. ngustarea cilor aeriene superioare poate surveni din cauza grosimii excesive a esuturilor moi. n special indivizii cu dimensiuni mari ale nasului (de ex., o circumferin a nasului mai mare de 17 inci la un brbat i mai mare de 16 inci la o femeie) sunt expui unui risc mai mare de a prezenta apnee de somn obstructiv. Sindromul de apnee de somn obstructiv, care survine la indivizii cu greutate corporal normal sau subnormal, sugereaz o obstrucie a cilor aeriene superioare datorat unei anomalii structurale localizate, definibile, cum ar fi o malformaie maxilomandibular ori o hipertrofie adenotonsilar. Obstrucia cilor aerie nenazale poate fi, de asemenea, prezent. Indivizii pot avea o respiraie sonor, chiar n stare vigil. Refluxul gastroesofagian cu pirozis" dureros sever poate surveni n sindromul de apnee de somn obstructiv, n asociere cu efortul de a restabili respiraia n timpul somnului. Indivizii cu sindrom de apnee de somn central sunt mai puin frecvent supraponderali sau nu au obstrucii demonstrabile ale cilor aeriene superioare. Hipertensiunea sistemic cu presiune diastolic crescut este asociat frecvent cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi, n special cei cu maladie pulmonar obstructiv cronic sau cu hipoventilaie alveolar, au n mod continuu valori sczute ale saturaiei n oxigen n timpul somnului i. sunt predispui la dezvoltarea de hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt (cor pulmonale), congestie hepatic i edeme gambiere asociate. Indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea o anomalie subiacent n controlul neurologic al musculaturii cilor aeriene superioare sau al ventilaiei n timpul somnului. Tulburrile care afecteaz controlul ventilaiei se manifest de regul ca sindrom de apnee central de somn. Unii indivizi cu condiii neurologice au o leziune specific afectnd controlul muchilor faringieni, care poate duce la sindromul de apnee de somn obstructiv.

780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia

'

619

Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi asociat cu condiii medicale generale sistemice sau neurologic. De exemplu, apneea de somn obstructiv poate rezulta din mrirea limbii datorat acromegaliei, esutului tiroidian linguai sau chisturilor, ori paraliziei corzilor vocale, aa cum se observ n sindromul Shy-Drger. Funcia cardiac, deteriorat din cauza reducerii debitului cardiac, poate duce la apnee de somn ca n condiiile neurologice care afecteaz controlul respiraiei de ctre trunchiul cerebral, cum ar fi siringobulbia sau tumorile de trunchi cerebral.

Elemente specifice etii i sexului

La copiii mai mici, semnele i simptomele tulburrii de somn n legtur cu respiraia (aproape exclusiv sindrom de apnee de somn obstructiv) sunt mai subtile dect cele de la aduli, iar diagnosticul este mai dificil de stabilit. La copii, polisomnografia este extrem de util n confirmarea diagnosticului. Stertorul, care este caracteristic sindromului de apnee de somn obstructiv al adultului, poate s nu fie prezent. Deteptrile agitate i posturile de somn anormale, cum ar fi dormitul cu capul pe mini i cu capul pe genunchi, survin frecvent. Enurezisul nocturn este, de asemenea, comun i trebuie s detepte suspiciunea unui sindrom de apnee de somn obstructiv, dac survine la un copil care era anterior uscat noaptea. Copiii pot, de asemenea, prezenta somnolen diurn excesiv, dei aceasta nu este att de frecvent i de pronunat ca la aduli. Respiraia diurn oral, dificultatea n deglutiie i articularea defectuoas n vorbire sunt, de asemenea, elemente comune la copii. La copiii sub etatea de 5 ani, simptomele diurne cum ar fi somnolena i problemele de comportament, dificultile de atenie i nvare i cefaleile matinale sunt cel mai adesea n centrul ateniei. La examenul somatic, poate fi observat pectum excavatum i coastele ieite n afar. Dac este asociat cu o hipertrofie adenotonsiiar (cea mai frecvent cauz de apnee de somn obstructiv la copii), poate fi observat faciesul adenoid" tipic cu o expresie stupid, edeme periorbitare i respiraie oral. Sindromul de apnee de somn obstructiv este mai frecvent la etatea medie, la brbaii supraponderali i la copiii prepubertari cu amigdale hipertrofice. mbtrnir duce la o cretere a frecvenei, att a elementelor apneice obstructive, ct i a celor centrale, chiar printre indivizii sntoi asimptomatici. Deoarece un anumit grad de apnee poate fi normal odat cu mbtrnirea, rezultatele polisomnografice trebuie s fie interpretate n acest context. Pe de alt parte, simptomele semnificative clinic de insomnie i hipersomnie trebuie s fie investigate, indiferent de etatea individului, iar diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia trebuie s fie pus, dac o perturbare respiratorie explic cel mai bine simptomele. La aduli, proporia brbai/femei cu sindrom de apnee de somn obstructiv meme de la 2:1 la 4:1. Printre cornii Dreoubertari nu exist diferente de sex. La aduli, evenimentele apneice centrale par a fi mai frecvente la brbai dect la femei, dei aceast diferen este mai puin evident dup menopauz.

Prevalent
Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat cu apneea de somn obstructiv, este estimat a fi de l%-10% n populaia adult, dar poate fi i mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu

820

'

Tulburrile de Somn

respiraia variaz considerabil n funcie de pragul de frecven al evenimentelor apneice. Prevalenta sindromului de apnee de somn central nu este cunoscut precis, dareste estimat a fi 10% din rata sindromului de apnee de somn obstructiv.

Evoluie
Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni la orice etate, dar cei mai muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40-60 ani (la femei, este foarte posibil s apar apneea de somn obstructiv dup menopauz). Apneea de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar central i sindromul de apnee de somn central pot apare la orice etate. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune gradual i evoluie cronic. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul evoluia este progresiv i poate duce n final la moarte prematur printr-o maladie cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale subiacente poate ameliora perturbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv.

Pattern familial
A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv.

Diagnostic diferenia!
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar i tulburarea ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi difereniat de narcolepsie prin absena cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu somnul i a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiraie superficial n somn. Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt n mod caracteristic mai scurte, mai reconfortante, i cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia prezint apnei caracteristice sau hipoventilaie n cursul studiilor polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce Ia multiple perioade de REM la nceputul somnului n cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie i tulburare de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi distins de hipersomnia primar i de tulburarea ritmului circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice sau de laborator ale sindromelor de apnee de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar i tulburarea de somn n legtur cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice. Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin prezena sau absena altor sintptome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr-un episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n legtur cu respiraia).

780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia

'

821

Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie, de asemenea, s fie difereniai de ali aduli asimptomatici care sforie. Aceast difereniere poate fi fcut pe' baza acuzei de insomnie sau hipersomnie prezentate, a intensitii mai mari a sterorului i prezenei unui istoric caracteristic, a semnelor i simptomelor de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Pentru indivizii care se plng de insomnie, insomnia primar poate fi difereniat de tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin absena acuzelor (ori a relatrilor de la partenerii de pat) de dificultate n respiraie n timpul somnului i absena istoricului, a semnelor i simptomelor caracteristice de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Atacurile de panic nocturne pot include simptome de anhelaie sau de sufocare n timpul somnului, care pot fi dificil de distins clinic de tulburarea de somn n legtur cu respiraia. ns, frecvena mai redus a episoadelor, excitaia vegetativ intens i lipsa somnolenei excesive difereniaz atacurile de panic nocturn de tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia la indivizii cu atacuri de panic nocturn nu relev patternuri tipice de apnee, hipoventilaie sau desaturare n oxigen caracteristice tulburrii de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea hiperactiviztate-deficit de atenie la copii poate include simptome de inatenie, deteriorare colar i hiperactivitate, toate fiind simptome i ale apneii de somn a copilriei. Prezena altor semne i simptome de apnee de somn a copilriei (de ex., respiraie dificil sau stertor n timpul somnului i hipertrofie adenotonsiar) ar trebui sa sugereze prezena unei tulburri de somn n legtur cu respiraia. Diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia este adecvat n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz insomnie sau hipersomnie prin mecanismul deteriorrii ventilaiei n cursul somnului. De exemplu, un individ cu hipertrofie amigdalian, care are dificulti de somn n legtur cu stertorul i apneile de somn obstructive trebuie s primeasc diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia, pe axa I, i de hipertrofie amigdalian, pe axa III. Din contra, tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale este adecvat, dac o condiie medical general sau neurologic cauzeaz simptome n legtur cu somnul printr-un alt mecanism dect perturbarea respiraiei. De exemplu, indivizii cu artrit sau insuficien renal se pot plnge de insomnie sau hipersomnie, dar aceasta nu rezult din alterarea respiraiei n cursul somnului. Uzul sau abstinena de o substan (inclusiv de medicamente) poate produce insomnie sau hipersomnie similare celor din tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un istoric atent este de regul suficient pentru a indica substana relevant, iar urmrirea atent indic perturbarea de somn dup ntreruperea substanei. n alte cazuri, uzul unei substane (de ex., alcool, barbiturice, benzodiazepine sau tabac) s-a artat a fi asociat cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un individ cu simptome i semne concordante cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s primeasc acest diagnostic, chiar n prezena uzului concomitent al unei substane care exacerbeaz condiia.

Relaia cu Clasificarea internaional a Tulburrilor de Somn

Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este identificat n trei sindrome mai specifice din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS): sindromul de apnee de somn obstructiv, sindromul de apnee de somn central i sindromul de hipoventilaie alveolar central.

622

Tulburrile de Somn

Criteriile de diagnostic pentru 780.59 Tulburarea de Somn n Legtur cu Respiraia

A. ntrerupere a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau insomnie, care este considerat a fi datorat unei condiii respiratorii n legtur cu somnul (de ex., sindromul de apnee de somn obstructiv sau sindromul de hipoventilaie alveolar central). B. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori aie altei condiii medicale generale (alta dect o tulburare n legtur cu respiraia). Not de codificare: A se codifica, de asemenea, tulburarea de respiraie n legtur cu somnul, pe axa III.

(anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare ntre sistemul de somnvi-gilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, i solicitrile externe referitoare la orariul i durata somnului, pe de alt parte (Criteriul A). n contrast cu alte tulburri primare de somn, tulburarea ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul i vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvri circadiene, indivizii cu aceast tulburare se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B). Problemele somnului nu sunt explicate mai bine de alte tulburri de somn ori de alte tulburri mentale (criteriul C) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D). Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie rezervat acelor prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ, sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte mult sub aspectul capacitii 3or de a se adapta la schimbrile i solicitrile cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a somnului n legtur cu ritmul circadian nu solicit tratament i nu prezint simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca rmJncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul. Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile i timpul liber".

307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe)

623

Istoricul trebuie, de asemenea, s examineze tentativele anterioare de acomodare cu simptomele, cum ar fi ncercrile de avansare a orarului de somn-vigilitate n tipul de faz de somn ntrziat. Calendarele destinate consemnrii orelor de somn i vigilitate sau diagramele de somn sunt adesea un auxiliar util n diagnostic.

Subtipuri
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn se caracterizeaz printr-o ntrziere a ritmurilor circadiene, inclusiv a ciclului somn-vigilitate, n raport cu cererile societii. Msurrile ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura intern a corpului, nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn-vigilitate (de regul, ntrziat) al individului reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest subtip se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea spre ore mai timpurii) ori o alterare n alinierea uzual a somnului cu alte ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de regul la ore trzii i au mari dificulti n a deplasa aceste ore de somn mai nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca i se vor detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu).Indivizii afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exist dificulti n deteptarea la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s detepte individul din somn). Muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic deprivai de somn, ca rezultat al necesitii de a se detepta dimineaa pentru obligaiile sociale i ocupaionale. Poate surveni somnolena n timpul perioadei de vigilitate dorite. Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea apare din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest tip se plng de o inadecvare ntre orele dorite i cele cerute de somn i vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore. Cltoria spre est (avansarea orelor de somn-vigilitate) este de regul, pentru cei mai muli indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de somn-vigilitate). Tipu de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul circadian i patternul dorit de somn i vigilitate cerut de lucrul n ture. Orariile de tur de noapte (cu revenirea la orariul de zi, cteva zile mai trziu) i orariile de ture prin rotaie sunt cele mai perturbante, deoarece ele foreaz somnul i. vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice adaptare constant. Muncitorii cu aceste ture au de regul o durat de somn mai scurt i perturbri mai frecvente n continuitatea somnului dect muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, aceti indivizi se pot simi somnoroi sau pot adormi n timpul perioadei de vigilitate dorite,

624

"

Tulburrile de Somn

adic n mijlocul turei de lucru de noapte, Orariile de lucru care implic ture care se roteaz mai lent sau rotarea la turele anterioare n mod progresiv (adic, noapte, dup amiaz, zi) (tura III - tura II - tura I) sunt, de asemenea, asociate cu un grad mare de perturbare a somnului i alte acuze, dect alte tipuri de orarii de ture prin rotaie. Inadecvarea circadian a tipului de lucru n ture este apoi exacerbat de timpul de somn insuficient, de solicitrile sociale i familiale, uzul de alcool i de perturbrile ambientale (de ex., telefonul, vacarmul traficului) n timpul orelor de somn intenionate. Tip nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie s fie indicat dac este prezent alt pattern de perturbare circadian de somn (de ex., faza de somn avansat, pattern de somn-vigilitate de non-24 ore ori un pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat" este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n direcie opus: indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, i de deteptare spontan la primele ore ale dimineii. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore" denot un ciclu liber continuu: orarul de somn-vigilitate urmeaz perioada de ritm circadian endogen de peste 24 ore, n dispreul prezenei semnalelor unui timp de 24 ore n ambian. Contrar patternului de somn-vigilitate stabil al tipurilor de faz de somn ntrziat sau avansat, orariile de somn-vigilitate ale acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului, ducnd la o modificare a patternului de somn-vigilitate i la o schimbare a acuzelor de somn-vigilitate n zilele urmtoare (de ex., mai multe zile de insomnie la nceputul somnului, urmate de zile cu somnolen n cursul zilei, urmate de zile de dificultate n a fi vigil seara). Patternul de somn-vigilitate neregulat" indic absena unui pattern identificabil de somn i vigilitate.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n tipul de faz de somn ntrziat, n mod frecvent, indivizii merg trziu la culcare i se deteapt trziu n week-end-uri sau n concedii, cu o reducere a dificultilor n debutul somnului i dificultate n deteptare. Ei vor da multe exemple de dificulti la coal, la serviciu sau n societate provenind din incapacitatea lor de a se detepta la orele cerute social. Dac se deteapt mai din timp dect ora dictat de sistemul circadian de cronometrare, individul poate prezenta beie de somn" (adic, dificultate extrem n a se detepta, confuzie i comportament inadecvat). Funcionarea urmeaz adesea o faz ntrziat, cu un pic al eficienei survenind trziu, spre sear. Tipul de fus orar poate fi mai frecvent la indivizii care sunt ipi matinali". Acesta este asociat adesea de simptome ca deteriorarea concentrrii i memoriei, deteriorarea coordonrii, debilitate, ameeal, cefalee, fatigabilitate, malez, scderea apetitului i indigestie. Aceste simptome pot fi n legtur nu numai cu inadecvarea circadian, dar i cu alte condiii ale cltoriei cum ar fi deprivarea de somn, uzul de alcool i cafeina i scderea presiunii aerului ambiental n avion. Performana este adesea deteriorat, urmnd patternul care ar fi trebuit s fie prevzut de ritmurile circadiene endogene subiacente. Tipul de lucru n ture, de asemenea, poate fi mai frecvent la indivizii care sunt ciocrlii matinale". Concentrarea i atenia, eficiena i agilitatea sunt adesea deteriorate n cursul orelor de vigilitate dorite, dup patternul care ar fi predicat de ritmurile circadiene endogene subiacente. Calitatea redus a vieii i disfunctia n rolurile social, familial i ocupational sunt observate la muncitorii care lucreaz n

307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe)

625

ture, n special la cei care au dificulti de somn. Lucrul n ture este un factor de risc pentru somnolena n legtur cu munca i cu accidentele de vehicul cu motor. Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descrii* mai nti la indivizii orbi, i n special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroz retrocristalinian sau enucleere chirurgical) ca opui celor cu un anumit grad de percepie luminoas contient. Aipirea i insomnia survenind regulat apar cnd ritmurile circadiene endogene ale individului (care sunt uor mai lungi dect 24 ore) ies din faza cu ciclul lumin-ntuneric i orele de somn-vigilitate corespunztoare social. Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantiti crescute de alcool, sedative-hipnotice sau stimulante n ncercarea de a-i controla tendinele de somn-vigilitate fazate necorespunztor. Uzul acestor substane poate, n schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de somn. Tipul de faz de somn ntrziat a fost asociat cu elemente de personalitate schizoid, schizotipal i evitant, n special la adolesceni i, de asemenea, cu simptome depresive i cu tulburri depresive. Patternul de somn-vigilitate de non24 ore" i patternul neregulat de somn-vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru n ture pot precipita sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulburri psihotice. Lucrul n ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive. Date de laborator asociate. Studiile somnului ofer rezultate diferite n funcie de timpul cnd sunt efectuate. Pentru indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat, studiile efectuate n orele de somn preferate vor fi n esen normale pentru etatea respectivilor. Ins, cnd sunt studiai la orele de som social normal, aceti indivizi au o laten prelungit de somn, o eficien a somnului redus (datorat n special dificultilor de nceput ale somnului), o durat redus a somnului, iar la unii indivizi, exist o laten de somn REM moderat scurtat. Procedeele de laborator destinate s msoare faza pacernaker-ului circadian endogen (de ex., temperatura intern a corpului, nivelele de melatonin plasmatic) relev ntrzierea fazei ateptate n reglarea acrofazei (peak time) i nadirului, cnd indivizii sunt studiai n cursul perioadelor de somn-vigilitate uzuale. n plus, timpul de deteptare poate fi ntrziat n comparaie cu alte ritmuri circadiene. Cnd sunt studiai n timpul orelor de somn din cursul unei sptmni de lucru uzuale, indivizii cu tipul de lucru n ture au de regul o laten de somn normal sau scurt, o durat de somn redus i perturbri mai frecvente ale continuitii somnului n comparaie cu indivizii de aceeai etate cu patternuri de somn nocturn normale". Exist o reducere specific a stadiilor 2, 3 i 4, i a somnului REM n multe cazuri. S-a constatat c patternurile polisomnografice la cei care lucreaz n ture rmn stabile i peste un interval de 2 ani, sugernd nici adaptare nici nrutire. Msurrile somnolenei fiziologice, cum ar fi testul de laten de somn multiplu (TLSM) arat un grad ridicat de somnolen n timpul orelor de vigilitate dorit (de ex., n timpul turei de noapte). Dup o perioad de adaptare la un program diurn normal, aceti indivizi au un somn nocturn normal i nivele normale ale somnolenei diurne. Cnd sunt studiai n timpul orelor uzuale de lucru n ture n ambiana lor uzual, cei care lucreaz n ture prezint modificri n sincronizarea clar a ritmurilor lor circadiene n comparaie cu patternurile diurne normale. Aceste patternuri duc ns rar, dac nu chiar niciodat la o orientare nocturn complet. Intervenii, cum ar fi lumina strlucitoare pot comuta ritmurile circadiene endogene n faze cu comutare nocturn, dar nu amelioreaz n mod necesar acuzele sau performana subiectului. Lucrul n tur de noapte poate fi asociat cu creterea nivelelor trigliceridelor sau colesterolului.

626

Tulburrile de Somn

Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaz o laten de somn crescut, deteriorarea eficienei somnului, reducerea somnului REM i reduceri minore n somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de baz n decurs de 1-2 sptmni i sunt mai severe n cursul cltoriei simulate spre est (adic ore de somn avansat) dect al cltoriei simulate spre vest (adic, ore de somn ntrziat). Alte date de laborator, incluznd ritmurile circadiene ale melatoninei, temperatura intern a corpului, vigilena i performana, iau, de asemenea, cteva zile sau sptmni pentru a se adapta dup tipul de decalaj de fus orar simulat. Patternul de somn-vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracterizat prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului, secrteiei de melatonin i tendinei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri au o perioad uor mai lung dect 24 ore, similar cu a indivizilor deprivai de somn observai n condiii experimentale i lipsii de orice indiciu temporal. Indivizii cu pattern de faz de somn avansat, dup cum este de ateptat, prezint un orar mai precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum i o scurtare a perioadei ritmului circadian endogen. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Nu sunt descrise nici un fel de date specifice pentru tulburarea ritmului circadian de somn. Cei care lucreaz n ture pot pare trai la fa sau somnoroi i pot avea un. exces de perturbri cardiovasculare i gastrointestinale, incluznd gastrita i ulcerul peptic. Rolul cafeinei i consumului de alcool i alterarea patternurilor de alimentare nu au fost evaluate pe deplin n aceste cazuri. Lucrul n ture a fost asociat cu factori de risc pentru tulburri cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea, ptternurile de presiune sanguin de 24 ore fr pant", creterea lipidelor aterogenice i modificri electrocardiografice anormale (prelungirea intervalului QT). De asemenea, poate fi asociat cu o uoar .cretere a riscului pentru o tulburare cardiovascular real, dei nu toate studiile au constatat aa ceva. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore" survine adesea la indivizii orbi, n special la cei care iru percep lumina. Tulburarea ritmului circadian de somn poate exacerba condiiile medicale generale.

Elemente specifice etii

Debutul tipului de faz de somn ntrziat survine cel mai adesea n ultima parte a copilriei i nceputul perioadei de adult. Simptomele lucrului n ture i ale schimbrii de fus orar sunt descrise adesea ca fiind mai severe sau mai uor de indus n condiii de laborator n ultima parte a etii medii i la indivizii mai n etate n comparaie cu adulii tineri. Adulii mai btrni prezint, de asemenea, tulburri de somn polisomnografic mai severe urmnd simulrii unei schimbri de fus orar n laborator, dar ritmurile lor circadiene par a se adapta n aceeai msur ca i cele ale adulilor mai tineri. Patternul de faz de somn avansat" crete, de asemenea, cu etatea. Aceste date pot rezulta din deteriorarea n legtur cu etatea a somnului nocturn i scurtarea perioadei circadiene endogene.

Prevaien
Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost bine- stabilit prevalenta. Procentele frecvenei pentru tipul de faz de somn ntrziat n populaia anchetat au variat larg, mergnd de la 0,1% la 4% la aduli i pn la 7% ia adolesceni. Pn la 60% dintre cei care lucreaz n tur de noapte pot avea tipul de lucru n ture.

307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe)

627

Evoluie
Tipul de faz de somn ntrziat debuteaz de regul n adolescen, putnd urma unui stresor psihosocial. Fr intervenie, tipul de faz de somn ntrziat dureaz de regul ani sau decenii, dar se poate corecta" i de la sine, dat fiind tendina fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu etatea. Tratamentul poate normaliza adesea orele de somn, cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate permanent la a reveni la orele ntrziate de somn i la alte simptome, Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct individul lucreaz conform acestui orar. Dispariia simptomelor survine n general n decursul a 2 sptmni de la revenirea la un orar de somn-vigilitate diurn normal. Datele experimentale i din teren referitoare la schimbarea de fus orar indic faptul c este necesar aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul circadian s se resincronizeze la noua or local. Diferitele ritmuri circadiene (cum ar fi temperatura intern a corpului, nivelul hormonal, agilitatea i patternurile de somn) se readapteaz n proporii diferite.

Pattern familia!
Un istoric familial poate fi prezent n pn la 40% dintre indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat. A fost identificat o form familial de tip de faz de somn avansat segregnd ca o trstur dominant autosomal cu penetrant crescut.

Diagnostic diferenial
Tulburarea ritmului eircadian de somn trebuie s fie distins de patternurile normale de somn i de adaptrile normale, urmnd unei schimbri n orar. Cheia unor astfel de disticii se afl n persistena perturbrii i n prezena i gradul de deteriorare social sau profesional. De exemplu, muli adolesceni i aduli tineri menin orare de somn-vigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu rutinele colare sau de activitate profesional. Mai mult dect att, muli indivizi se caracterizeaz ei nii ca fiind bufnie de noapte" sau ciocrlii matinale", din cauza preferinei lor fie pentru ore de somn trzii, sau timpurii. Aceste tendine n sine nu justific diagnosticul de tip de faz de somn ntrziat sau de pattern de faz de somn avansat". Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experenteaz n mod persistent detres sau deteriorare semnificativ clinic i care au dificulti n a-i schimba patternul de somn-vigilitate. n mod similar, aproape oricine cltorete pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a somnului. Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie s fie rezervat indivizilor cu perturbri de somn severe asociate i dereglarea activitii profesionale. Tipul de faz de somn ntrziat trebuie s fie difereniat de patternurile voluntare de ore de somn ntrziat. Unii indivizi, care i amn voluntar mersul ia culcare pentru a participa la activiti sociale sau profesionale, se pot plnge de dificultate n deteptare. Cnd le este permis s o fac, aceti indivizi adorm uor i din timp i, dup o perioad de recuperare a somnului, nu au dificulti semnificative n a se detepta dimineaa. In astfel de cazuri, problema primar o constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare a ritmului circadian de somn. Ali indivizi (n special copiii i adolescenii) pot, n mod voluntar, s-i schimbe orele de somn pentru a evita coala sau solicitrile familiei. Patternul de dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite sunt programate n orele

628

Tulburrile de Somn

dimineii. n mod similar, copiii mai mici, implicai n controverse circumscrise .situaionai cu prinii, se'pot prezenta ca avnd tipul de faz de somn ntrziat. Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru n ture trebuie s fie distinse n principal de alte tulburri de somn primare, cum ar fi insomnia primar i hipersomnia primar. Istoricul de schimbare de fus orar sau de lucru n ture, fr somn perturbat de alte programe, ofer de regul suficiente probe pentru a exclude aceste alte tulburri. n unele cazuri, alte tulburri de somn primare, cum ar fi tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau micrile periodice ale membrelor, pot complica tipurile de lucru n ture sau de schimbare de fus orar. Aceast posibilitate trebuie suspectat cnd revenirea la un program diurn normal nu duce la ameliorarea simptomelor n legtur cu somnul. Alte tipuri de tulburare a ritmului circadian de somn, cum ar fi patternul de somn-vigilitate non-24 ore" i patternul neregulat de somn-vigilitate", se disting.de tipul de faz de somn ntrziat prin patternul stabil de ore de somn-vigilitate ntrziat, caracteristic acestuia din urm. Pattetnurile de somn. ntrziat sau avansat care survin exclusiv n timpul altei tulburri mentale nu sunt diagnosticate separat. De exemplu, un individ cu tulburare depresiv major poate avea ore de somn ntrziat similare cu ale celor cu tipul de faz de somn ntrziat, dar dac patternul de sornn siurvine numai n cursul episodului depresiv major, un diagnostic adiional de tulburare a ritmului circadian de somn nu este justificat. La fel, un individ care experienteaz o exacerbare acut a schizofreniei poate avea un pattern de somn-vigilitate foarte neregular, dar dac acest pattern de somn este asociat numai cu exacerbarea, nu va fi pus un diagnostic adiional de tulburare a ritmului circadian de somn. Substanele (inclusiv medicamentele) pot cauza ntrzierea debutului somnului sau a deteptrii, dimineaa. De exemplu, consumarea de cafeina sau de nicotin seara, poate ntrzia debutul somnului, iar uzul de medicamente hipnotice la mijlocul nopii poate ntrzia ora de deteptare din somn. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan poate fi luat n consideraie, dac perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic direct a unui uz regulat de o substan i justific o atenie clinic separat (vezi pag. 655). Condiiile medicale generale cauzeaz rar ntrzieri sau avansri fixe ale orarului de somn-vigilitate i de regul nu creeaz dificulti n efectuarea diagnosticului diferenial.

Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include categorii pentru sindromul de faz de somn ntrziat, tulburarea de somn n legtur cu lucrul n ture i cu sindromul schimbrii de fus orar (jet lag), i categorii specifice pentru alte trei tulburri ale ritmului circadian de somn (patternul neregulat de somn-vigilitate, sindromul de faz de somn avansat i sindromul de somnvigilitate non-24 ore).

307.47 Dissomnie Fr Alt Specificaie

629

Criteriile de diagnostic pentru 307.45 Tulburarea Ritmului Circaclian de Somn

A. Un pattern de dereglare persistent sau recurent a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau la insomnie, care se datoreaz unei inadecvri ntre orarul de somn-vigilitate cerut de ambiana persoanei i patternul su circadian de somn-vigilitate. B. Perturbarea somnului cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul sociaj, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn sau al altei tulburri mentale. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip de faz de somn ntrziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului i ore de deteptare trzie, cu incapacitatea de a adormi i de a se detepta la o or dorit, mai matinal. Tip de schimbare de fus orar: somnolen i vigiiitate care apar la o or inadecvat a zilei n raport cu ora local, survenind dup cltorii repetate peste mai mult dect un fus orar. Tip de lucru n ture: insomnie n timpul perioadei de somn major, asociat cu lucrul n tur de noapte ori cu schimbri frecvente ale turei de lucru. Tip nespecificat

Categoria de dissomnie fr alt specificaie este rezervat pentru insomniile, hipersomniile sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o dissomnie specific.Exemplele includ: 1. Acuzele de insomnie sau hipersomnie semnificative clinic i atribuibile unor factori ambientali (de ex., zgomotul, lumina, ntreruperile frecvente). 2. Somnolena excesiv, atribuibila unei deprivri de somn progresive. 3. Sindromul picioarelor nelinitite": acest sindrom se caracterizeaz prin dorina de a mica picioarele sau braele asociat cu senzaii inconfortabile descrise de regul ca fiori, furnicturi, reptaii, arsuri sau prurit. Micrile frecvente ale membrelor apar n efortul de a uura senzaiile dezagreabile. Simptomele se agraveaz cnd individul st linitit seara sau noaptea i se amendeaz temporar prin micare. Senzaiile inconfortabile i micrile membrelor pot ntrzia adormirea sau deteapt individul din somn i duc la somnolen sau fatigabilitate n cursul zilei. Studiile asupra somnului demonstreaz micri periodice involuntare ale membrelor n cursul somnului la majoritatea indivizilor cu sindromul picioarelor nelinitite. Un mic numr de indivizi prezint anemie sau reducerea stocului de fier seric. Studiile electrofiziologice pe nerv periferic i .morfologia cerebral global sunt de regul normale.

630

lulburrile de Somn

Sindromul picioarelor nelinitite poate surveni ntr-o form idiopatic sau poate- fi asociat cu condiii medicale generale sau neurologice, incluznd sarcina normal, insuficiena renal, artrita reurnatoid, o maladie vascular periferic sau o disfuncie de nerv periferic. Fenomenologic, cele dou forme sunt indistinctibile. Debutul sindromului picioarelor nelinitite are loc n cea de a doua sau a treia decad, dei pn la 20% dintre indivizii cu acest sindrom pot avea simptome nainte de etatea de 10 ani. Prevalenta sindromului picioarelor nelinitite este de 2%-10% n populaia general i este de peste 30% n populaia medical'general. Prevalenta crete odat cu etatea i este aceeai ia brbai i ia femei. Evoluia este marcat de stabilitatea sau nrutirea simptomelor odat cu etatea. Un istoric familial pozitiv exist n 50%-90% dintre indivizi. Diagnosticul diferenial major include akatisia indus de medicamente, neuropatia periferic i crampele nocturne ale picioarelor, nrutirea nocturn i micrile periodice ale membrelor sunt mai frecvente n sindromul picioarelor nelinitite dect n akatisia indus de medicamente sau n neuropatia periferic. Contrar sindromului picioarelor nelinitite, crampele nocturne ale picioarelor nu se prezint cu dorina de a mica piciarele i nici micrile picioarelor nu sunt frecvente. 4. Micrile periodice ale membrelor: micrile periodice ale membrelor sunt contracii scurte, repetate, de mic amplitudine ale membrelor, n special ale extremitilor inferioare. Aceste micri ncep aproape imediat dup adormire i diminua n timpul stadiilor 3 sau 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i somnului cu micri oculare rapide (REM). Micrile survin de regul ritmic la fiecare 20-60 secunde i sunt asociate cu deteptri scurte i repetate din somn. De regul, indivizii sunt incontieni de micrile reale, dar se pot plnge de insomnie, de deteptri frecvente ori de somnolen diurn, dac numrul micrilor este foarte mare. Indivizii pot prezenta o variabilitate considerabil n numrul micrilor periodice ale membrelor de la o noapte la alta. Micrile periodice ale membrelor survin la majoritatea indivizilor cu sindromul picioarelor nelinitite i pot surveni i fr celelalte simptome ale acestuia. Femeile cu sarcin normal sau indivizii cu condiii ca insuficiena renal, insuficiena cardiac cbngestiv i stresul posttraumatic pot prezenta, de asemenea, micri periodice ale membrelor. Dei etatea tipic la debut i prevalenta n populaia general sunt necunoscute, micrile periodice ale membrelor devin mai frecvente odat cu etatea i pot surveni la mai mult de o treime dintre indivizii n etate de peste 65 ani. Brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile. 5. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c dissomnia este prezent, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.

Parasomniile sunt tulburri caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice ale somnului sau tranziiile somn-vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu comport anomalii ale mecanismelor care genereaz strile de somn-vigilitate si nici sincronizarea somnului i vigilitii. Parasomniile reprezint mai curnd activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate n timpul ciclului somn-vigilitate.

307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis)

631

n particular, aceste tulburri implic mai curnd activarea sistemului nervos vegetativ, a sistemului motor ori a proceselor cognitive n timpul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate. Diferitele parasomnii survin n momente diferite n timpul somnului, iar parasomniile specifice survin adesea n timpul stadiilor specifice de somn. Indivizii cu parasomnii se prezint de regul cu acuze de comportament insolit n timpul somnului, mai curnd dect de insomnie sau de somnolen excesiv n timpul zilei. Aceast seciune include comarul, teroarea de somn, somnambulismu i parasomnia fr alt specificaie.

307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis)

Elemente de "diagnostic
Elementul esenial al comarului l constituie apariia repetat de vise terifiante care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert la deteptare (criteriul B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din deteptri cauzeaz individului o detres semnificativ sau duc la disfurtcie social sau profesional (criteriul C). Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul D). Comarurile survin de regul ntr-o secven de vis elaborat, lung, care este extrem de provocatoare de anxietate sau terifiant. Coninutul viselor este centrat cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmrire, atac, vtmare corporal). n alte cazuri, pericolul perceput poate fi mai subtil, implicnd eecurile sau dificultile personale. Comarurile care survin dup experienele traumatice pot reproduce situaia periculoas sau amenintoare, dar cele mai multe comaruri nu relateaz evenimente reale. La-deteptare, indivizii cu aceast tulburare pot descrie secvena de vis i coninutul n detaliu. Indivizii pot relata comaruri multiple n cursul unei anumite nopi, adesea cu tem recurent/Comarurile apar aproape exclusiv n cursul somnului cu micri oculare rapide (REM). Deoarece perioadele KEM survin periodic n timpul somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90-110 minute), comarurile pot surveni, de asemenea, n orice moment n cursul episodului de somn. Deoarece ns perioadele de somn REM devin de regul mai lungi i visele mai intense n a doua jumtate a nopii, comarurile este posibil s apar, de asemenea, mai trziu noaptea. Comarurile se termin de regul cu o deteptare din somn asociat cu o revenire rapid Ia starea de vigilitate i cu un sentiment persistent de team sau anxietate. Aceti factori duc adesea la dificultate n reluarea somnului. Comarul cauzeaz detres subiectiv semnificativ mai des dect cauzeaz deteriorare social sau profesional demonstrabil. ns, dac deteptrile nocturne sunt frecvente, ori dac individul evit s doarm din cauza fricii de comaruri, individul poate experiena somnolen excesiv, reducerea capacitii de concentrare, depresie, anxietate sau iritabiitate care pot perturba activitatea din timpul zilei.

632

"

Tulburrile de Somn

Elemente i tulburri asociate ,

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La-indivizii cu comaruri, la deteptare poate fi evident o excitaie vegetativ uoar (de ex., transpiraie, tahicardie, tahipnee). Indivizii care au avut comaruri frecvente nc din copilrie tind a prezenta procente ridicate de psihopatologie general Ia msurarea simptomelor. Simptome depresive i anxioase care nu satisfac criteriile pentru un diagnostic specific, sunt frecvente la indivizii cu comaruri. Micrile corpului i vocalizarea nu sunt caracteristice comarului din cauza pierderii tonusului muchilor scheletici, care n mod normal survine n timpul somnului REM. Cnd apar vorbitul, ipatul sau lovitul, este foarte probabil ca acestea sa survin ca fenomene scurte care termin un comar. De asemenea, este foarte posibil ca acteste comportamente s survin n comarurile care acompaniaz stresul posttraumatic, deoarece aceste comaruri pot surveni n timpul somnului fr micri oculare rapide (NREM). Date de laborator asociate. Studiile polisomnografice indic deteptri brute din somnul REM care corespund relatrii de ctre individ a comarurilor. Aceste deteptri survin de regul n cursul celei de a doua jumti a nopii. n cele mai multe cazuri, episodul de somn va fi durat mai mult de 10 minute i poate include un numr mai mare dect media de micri oculare. Ritmul cardiac i ritmul respirator pot crete sau pot prezenta o mare variabilitate naintea deteptrii din somn. Comarurile urmnd evenimentelor traumatice (de ex., la indivizii cu stres posttraumatic) pot surveni n timpul somnului NREM, n special n cursul stadiului 2, precum i n cursul somnului REM. Alte elemente polisomnografice, incluznd continuitatea i arhitectura somnului, nu sunt n mod caracteristic anormale n comar.

Elemente specifice culturii/etii i sexului

Semnificaia atribuit comarurilor poate varia cu fondul cultural. De exemplu, unele culturi pot pune comarurile n legtur cu fenomene spirituale sau supranaturale, pe cnd altele pot vedea comarurile ca indicatori ai perturbrii mentale sau somatice. Deoarece comarurile apar frecvent n copilrie, acest diagnostic nu trebuie s fie pus dac nu exist o detres sau deteriorare semnificativ persistent care s justifice o atenie clinic separat. Este foarte posibil ca comarul s apar la copiii expui stresorilor psihosociali severi. Dei coninutul visului specific poate reflecta etatea individului avnd comaruri, elementele eseniale ale tulburrii sunt aceleai la diverse grupe de etate. Femeile relateaz c au comaruri mai frecvent dect brbaii ntr-o proporie de aproximativ 2-4:1. Nu este clar n ce msur aceast diferen reflect o discrepan n numrul de comaruri, ca opus unei discrepane n raportare.

Prevalent
ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3-5 ani au comaruri de suficient intensitate pentru a neliniti pe prini. n populaia adult nu rnai puin de 50% dintre indivizi pot relata cel puin un comar ocazional. La adulii tineri, cel puin 3%, relateaz ca au comaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta real a comarurilor, nu este ns cunoscut.

307.47 Comarul {anterior, Anxietatea de Vis)

633

Evoluie
Comarurile ncep adesea ntre etatea de 3 i 6 ani. Cnd frecvena este mare (de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupare i detres, att pentru copii, ct i pentru prini. Cei mai muli copii care prezint o problem referitoare la comaruri o depesc. ntr-un numr redus de cazuri, visele pot persista cu frecven mare i n perioada adulta, devenind practic o perturbare pentru toat viaa. Adulii cu comaruri cronice relateaz grade similare de perturbare de somn subiectiv. A fost descris o tendin la ameliorare n ultimele decade.

Diagnostic diferenial
Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri includ deteptri sau deteptri pariale cu frica i activare vegetativ, dar pot fi difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regula noaptea trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de vis vie, deteptri complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale n care individul este confuz, dezorientat i numai parial reactiv, i are o excitaie vegetativ semnificativ. n contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante. Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu narcolepsie, ns prezena somnolenei excesive i cataplexiei difereniaz aceast condiie de comar. Atacurile de panic survenind n cursul somnului pot produce, de asemenea, deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu relateaz vise terifiante i poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu atacurile de panic. Prezena unei activiti motorii complexe n cursul viselor terifiante trebuie s duc la evaluarea prompt n continuare pentru alte tulburri de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi parasomnia fr alt specificaie). Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita comarurile. Exemplele includ l-dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonitii betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de medicamentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive i alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM acompaniat de comaruri. Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat, un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie, poate fi luat n consideraie (vezi pag. 655). De asemenea, comarul nu trebuie diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei condiii medicale generale (de ex., o infecie a sistemului nervos central, leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, condiii medicale generale care cauzeaz delirium). Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat, poate fi luat n consideraie tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Dei comarurile pot apare frecvent n cursul unui delirium, un diagnostic separat de comar nu se pune.

634

Tulburrile de Somn

Comarurile survin frecvent ca parte a aitor tulburri 'mentale (de ex., stresul posttraumatic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n cursul altei tulburri mentale, diagnosticul de comar nu se pune. Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau deteriorare semnificativ.

Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Comarul corespunde diagnosticului de comaruri din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS).

Criteriile de diagnostic pentru 307.47 Comar

A. Deteptri repetate din perioada de somn major sau din aipeli, cu evocarea imediat a unor vise ntinse i extrem de terifiante implicnd de regul ameninri la supravieuire, securitate sau stima de sine. Deteptrile survin n general n cursu! ceiei de a doua jumti a perioadei de somn. B. La deteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientat i alert (n contrast cu confuzia i dezorientarea observate n teroarea de somn i unele forme-de epilepsie). C. Experientarea visului sau perturbarea de somn care rezuit din deteptare cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul socia!, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Comarurile nu apar exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex un delirium, stres posttraumatic) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau o condiie medicai general.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al terorii de somn l constituie apartiia repetat a terorilor de somn, adic, a deteptrilor brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau strigt de panic (criteriul A).Terorile de somn ncep de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele sunt acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric intens (criteriul B). n cursul episodului individul este dificil de deteptat sau de consolat (criteriul C). Dac individul se deteapt dup teroarea de somn, nu-i amintete nici un vis sau i amintete imagini singulare, fragmentare. La deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteriul D). Episoadele de teroare de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante

307.46 Teroarea de Somn

635

de funcionare (criteriul E). Teroarea de somn mi trebuie s fie diagnosticat dac evenimentele recurente se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale Criteriul F), Terorile de somn sunt numite, de asemenea, terori nocturne" sau payor nocturn. n timpul unui episod tipic, individul se scoal brusc din pat, ipnd sau strignd, ori cu o expresie de team i cu semne vegetative de anxietate intens (de ex., tahicardie, respiraie rapid, congestia tegumentelor, transpiraie, dilatarea pupilelor, tonus muscular crescut). Individul nu rspunde de regul la eforturile celorlali de a-1 detepta sau liniti. Dac este vigil, persoana este confuz i dezorientat timp de cteva minute i relateaz un vag sentiment de teroare, de regul fr coninut de vis. Dei pot apare imagmi fragmentare de vis viu, nu este relatat o secven de vis asemntoare unei naraiuni (ca n comar). Cel mai frecvent, individul nu se deteapt complet, ci recade n somn i are amnezie pentru episod la deteptare dimineaa urmtoare. Unii indivizi pot s-i aminteasc vag c au avut un episod" n cursul nopii trecute, dar nu au o amintire detaliat. De regul, ntr-o noapte va apare un singur episod, dei, ocazional, n cursul unei nopi pot surveni mai multe episoade, la diferite intervale. Pentru ca diagnosticul s fie pus, individul trebuie s experienteze o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Jena n legtur cu episoadele poate deteriora relaiile sociale. Indivizii pot evita situaiile n care alii pot deveni contieni de perturbare, cum ar fi mersul n tabr, vizitarea amicilor i rmas ia ei peste noapte, dormitul cu altcineva n pat.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Episodul este nsoit de regul de vociferri, exclamaii, strigte sau vocalizri incoerente. Individul se poate opune activ la a fi inut sau atins, ori poate prezenta chiar o activitate motorie mai elaborat (de ex., legnat, lovit cu pumnul, ridicat din pat sau fug). Aceste comportamente par a reprezenta ncercri de autoprotecie sau de lupt contra unei ameninri i pot duce la vtmare corporal. Pot apare episoade care includ concomitent elemente de teroare de somn i de somnambulism. Uzul de alcool sau de sedative, deprivarea de somn, dereglrile orarului de somn-vigilitate, fatigabilitatea i stresul fizic i emoional cresc probabilitatea episoadelor. Copiii cu teroare de somn nu au o inciden mai mare a psihopatologiei sau tulburrilor mentale dect populaia general. Este foarte posibil ca teroarea de somn s fie asociat cu psihopatologie a aduli. Teroarea de somn poate surveni cu frecven crescut la indivizii cu tulburri de pe axa I, n special cu stres posttraumatic i anxietate generalizat. La indivizii cu teroare de somn pot surveni tulburri de personalitate, n special tulburrile de personalitate dependent, scuizoiuS i uorueriins. Ls inventarele ue personalitate au iost notate scoruri ridicate pentru depresie i anxietate. Date de laborator asociate, Terorile de somn ncep n cursul somnului NREM profund, care este caracterizat printr-o activitate EEG cu frecven lent (delta). Aceast activitate EEG este predominant n stadiile 3 i 4 de somn NREM, care sunt concentrate n prima treime a episodului major de somn. n consecin, este foarte posibil ca terorile de somn s apar n prima treime a

636

Tulburrile de Somn

nopii. Episoadele de teroare de somn pot surveni ns oricnd n cursul somnului cu unde lente, chiar n cursul aipelilor diurne. Debutul episoadelor de teroare de somn este indicat de regul de voltajul foarte nalt al activitii delta pe EEG, de creterea tonusului muscular i de dublarea sau quadruplarea ritmului cardiac, care crete adesea la peste 120 bti pe minut. n timpul episodului, polisomnografia poate fi obscurizat de artefactele provocate de micare. n absena unor astfel de artefacte, EEG prezint de regul o activitate teta sau alfa n cursul episodului, indicnd deteptarea parial. Indivizii cu teroare de somn pot prezenta, de asemenea, deteptri brute din somnul profund NREM, care nu progreseaz spre episoade complete de teroare de somn. Astfel de episoade pot include tahicardia brusc. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra i deprivarea de somn pot produce o cretere a frecvenei episoadelor de teroare de somn.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Nici un fel de relatri nu au oferit o eviden clar a diferenelor referitoare la mediul cultural n manifestrile terorii de somn, dei este posibil ca semnificaia i cauza atribuit episoadelor de teroare de somn s difere ntre culturi. Copiii mai mari i adulii ofer o evocare mai detaliat a imaginilor terifiante asociate cu terorile de somn dect copiii mai mici, care este foarte posibil s aib amnezie complet sau s relateze numai un vag sentiment de fric. Printre copii, teroarea de somn este mai frecvent la biei dect la fete. Printre aduli, rata sexului este egal.

Prevalent
Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, n care exist recuren i detres sau deteriorare) a fost estimat Ia l%-6% la copii i la mai puin de 1% la aduli.

Evoluie
Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 i 12 ani i se rezolv spontan n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 20 i 30 ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i frecvenei n decursul timpului. Frec-vena episoadelor variaz, att la acelai individ, ct i de la un individ la altul. Episoadele apar de regula la intervale de zile sau sptmni, dar pot surveni i nopi consecutive.

Pattern familia!
Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric familial pozitiv, fie de teroare de somn, fie de somnambulisrn. Unele studii indic o cretere de 10 ori a prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact d.e eritare este necunoscut.

Tulburrile de Somn

637

Diagnostic diferenial
Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroare de somn i tulburarea teroarea de somn se bazeaz pe apariia repetat,- intensitatea, deteriorarea sau detresa semnificativ clinic i potenialul de vtmare a sa sau a altora. Teroarea de somn trebuie s fie difereniat de alte tulburri, care produc deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de somn includ comarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fr alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia i crizele epileptice survenind n cursul somnului. n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii cu comar se deteapt din somn de regul uor i complet, relateaz vise vii asemntoare unei naraiuni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i de activitate motorie nu este tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod eronat relatrile de fric i imageria fragmentar drept comaruri. Somnambulismul poate fi dificil de difereniat de cazurile de teroare de somn care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de teroare de somn implic 9 predominare a; excitaiei vegetative i a fricii, cu un grad mai uor de activitate motorie, care tinde a fi brusc i dezorganizat. Cazul tipic de somnambulisrn implic puin excitaie vegetativ sau fric i un grad mai mare de activitate motorie organizat. Parasomnia fr alt specificaie include diverse prezentri care pot aminti teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n. cursul somnului REM, ea implic vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai complet i o activitate motorie care urmeaz clar coninutului visului, Distonia paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din somn cu activitate motorie, dar aceast activitate este mai lung ca "durat, este mai ritmic i stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric. ~ Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel asimptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate. Apariia la nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate, difereniaz aceste episoade de teroarea de somn. Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respiraia poate avea episoade de deteptare din somn asociate cu fric i panic amintind pe cele din teroarea de somn. Asocierea cu stertoru, obezitatea i simptomele respiratorii, cum ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufocare, disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un episod singular de teroare de somn poate surveni, de asemenea, n cursul reboundului somnului cu unde lente care urmeaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n cile aeriene /PNCP/).

' ' -r- :,

*m

638

Tulburrile de Somn

Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective de fric i comportamente stereotipe, urmate de confuzie i dificultate n deteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranziia dintre somn i vigilitate, dar pot apare i n cursul somnului cu unde lente. Incontinena sfincterian i micrile tonico-clonice sugereaz epilepsia, dar crizele de lob frontal i temporal pot produce comportamente i mai complexe. Un examen EEG relev adesea modificri interictale ia indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic diferenial decisiv. ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament anormal n timpul somnului, la un adult de etate medie sau mai avansat, impune imediat luarea n consideraie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie. Episoadele de teroare de sornn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos central. Dac episoadele sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o substan, 'de-tip parasomnie (vezi pag. 655). Panica poate cauza, de asemenea, deteptri brute din somnul NREM profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului relateaz c aceste simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n timpul zilei. Prezena agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferenierea celor dou tulburri.

Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Teroarea de somn este practic identic cu terorile de somn din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). Deteptrile confuze, care pot surveni ca o tulburare independent sau n legtur cu teroarea de somn, sunt, de asemenea, descrise n CITS. Deteptrile confuze sunt caracterizate prin deteptri scurte din somnul cu unde lente cu confuzie, dar fr teroare sau deambulatie.

307.46 Somnambulismul

639

Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Teroarea de Somn

A. Episoade recurente de deteptare brusc din somn, survenind de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i ncepnd cu un strigt de panic. B. Frica intens i semne de excitaie vegetativ, cum ar fi tahicardia, respiraia rapid i transpiraia, n cursul fiecrui episod. C. Lipsa relativ de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana n timpul episodului. D. Nici un vis nu este evocat n detaliu i exist amnezie pentru episod. E. Episoadele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu unde lente i, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A), n cursul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicarea cu alii sau la eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte puin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dup episod, poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de recuperarea complet a funciei cognitive i comportamentului corespunztor (criteriul D). Somnambulismul trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie diagnosticat, dac comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul F). Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente. n episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica pur i simplu n pat, poate privi n jur ori trage de ptur sau de cearceaf. Mai tipic, individul se d realmente jos din pat i poate nimeri n garderob, poate iei din camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga i ncercrile nesbuite de a scpa de o fals ameninare. Cele mai multe

640

Tulburrile de Somn

comportamente din cursul episoadelor de somnambulism sunt rutiniere i de complexitate redus. Au fost raportate ns cazuri de descuiere a uilor i chiar de manipulare a unor mainrii. n special n coplrie, somnambulismul poate include comportamente necorespunztoare (de ex., urinatul n camer). Cele rnai multe episoade dureaz de la cteva minute pn la o jumtate de or. Episoadele de somnambulism se pot termina prin deteptri spontane urmate de o scurt perioad de confuzie, ori individul se ntoarce n pat i continu sa doarm pn dimineaa.-Nu rar, individul se poate detepta dimineaa urmtoare n alt loc, ori cu proba faptului c a efectuat o anumit activitate n timpul nopii, dar cu amnezie complet pentru eveniment. Unele episoade pot fi urmate de amintirea vag a unor imagini fragmentare de vis, dar de regul nu de vise asemenea unei naraiuni tipice. n cursul episoadelor de somnambulism, indivizii pot vorbi i chiar rspunde la ntrebrile altora. Pronunia lor este ns defectuoas i un dialog veritabil este rar. Indivizii pot rspunde la cererile altora de a-i nceta activitatea i de a se ntoarce n pat. Aceste comportamente sunt efectuate, ns, cu un nivel redus de vigilitate, iar deteptarea individului din episodul de somnambulism. este foarte dificil. Dac se deteapt, individul rmne confuz timp de cteva minute i apoi revine la starea de vigilitate normala. Pentru a fi pus diagnosticul, individul trebuie s experienteze o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Indivizii pot evita situaiile care ar putea revela altora comportamentul lor (de ex., copiii pot evita vizitarea amicilor sau mersul n tabere de var; adulii pot evita s doarm cu parteneri de pat, s mearg n concedii sau s stea departe de cas). Poate rezulta izolare social sau dificulti profesionale.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Stimuli interni (de ex., distensia vezicii) ori stimuli externi (de ex., zgomotele) pot crete probabilitatea unui episod de somnambuiism, aa cum o pot face stresorii psihosociali i uzul de alcool sau de sedative. Unii indivizi cu somnambulism pot relata, de asemenea, episoade de mncat n cursul nopii, cel mai adesea cu amnezie complet sau parial. Ei pot constata faptul c au mncat, numai dimineaa urmtoare. Indivizii se pot vtma n cursul episoadelor de somnambulism prin lovirea de diverse obiecte, mersul pe scri, ieitul afar i mersul pe partea exterioar a ferestrelor. Riscul de vtmare consecutiv crete dac episoadele de somnambulism includ elemente ale terorii de somn, asociate de fugi sau lovirea de diverse obiecte. Indivizii cu somnambulism i teroare de somn pot, de asemenea, vtma pe alii n cursul episoadelor. La indivizii cu somnambulism, pot surveni i alte parasornnii asociate cu
cnrnnn f

c rapide \iNKHTvi/ {ac ex., teiOaxea ue somiv. Duiririain-

bulismul. la copii nu este asociat de regul cu alte tulburri mentale, dar la aduli poate fi asociat cu tulburri de personalitate, tulburri afective sau cu tulburri anxioase. Date de laborator asociate. Polisornnografia, utiliznd procedee de rutin cu adugarea monitorizrii audiovizuale, poate documenta episoadele de somnambulism. Episoadele ncep n primele cteva ore de somn, n cursul somnului profund (de regul n stadiile 3 i 4 de somn NREM), cu toate c unii

307.46 Somnambulismu!

641

indivizi, de ex., adulii mai n etate, pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de somn NREM. Precednd episodul, EEG arat adesea o activitate delta ritmic (hipersincron") cu vottaj crescut, care persist i n cursul deteptrii. Semnele EEG de deteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la nceputul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizat prin artefacte induse de micri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac i ritmul respirator pot crete la nceputul episodului. Aceste modificri pot surveni n cursul unui episod de somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar fi deteptarea confuz). Alte constatri polisornnografice pot include un numr crescut de tranziii nafara stadiilor 3 i 4 de somn, creterea deteptrilor n cursul somnului NREM i o reducere a eficienei somnului. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra sau deprivarea de somn pot crete frecvena episoadelor de somnambulism. Sindromul de apnee de somn obstructiv, micarea periodic a membrelor i alte tulburri care pot produce ntreruperea sever a somnului cu unde lente pot fi asociate, de asemenea, cu episoade de somnambulism. A fost notat o asociere ntre somnambulism, cefaleele migrenoase, narcolepsie i alte condiii neurologice la un subset de indivizi.

Eiemente specifice culturii, etii i sexului

Nici un fel de comunicri nu au oferit proba clar a diferenelor n legtur cu cultura n manifestrile somnambulismului, dar este posibil ca semnificaia i cauzele atribuite somnarnbulismului s difere ntre diversele culturi. Pe eantioanele clinice, episoadele de activitate violent n cursul somnambuismului este foarte posibil s survin la aduli (n special la brbai), pe cnd episoadele de mncat n cursul somnambulismului sunt observate mai frecvent la femei. Somnambulismul la femei survine mai frecvent n copilrie, pe cnd la brbai, n perioada adult.

Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de somnambulism, iar 2%-3% merg adesea n somn. Prevalenta somnambulismului (marcat de episoade repetate i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l%-5%. Anchetele epidemiologce raporteaz o prevalent a episoadelor de somnambulism (nu a somnambulismului ca tulburare) de l%-7% printre aduli, cu episoade survenind sptmnal sau lunar n 0,5%-G,7% din cazuri.

Evoluie
Somnambulismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil sa mearg, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4 i 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar pentru prima dat ia aduli, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mncatul n cursul nopii pot surveni la civa ani dup debutul somnambulismului. Debutul somnambulismului la adulii fr istoric de somnambulism n copilrie trebuie s determine o cercetare prompt a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei substane ori o condiie neurologic. Majoritatea adulilor cu somnambulism au, de

642

Tulburrile de Somn

asemenea, un istoric de episoade de somnambulism n cursul copilriei., Somnambulismul in copilrie dispare de regula spontan la nceputul adolescenei, de regul la etatea de 15 ani. Mai rar, episoadele pot avea o evoluie recurent, cu revenire la nceputul perioadei adulte, dup ncetarea lor n ultima parte a copilriei. Somnambulismul la aduli urmeaz cel mai adesea o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri "succesive. Episoadele de somnambulism pot surveni, ca evenimente izolate, la orice etate, dar cel mai frecvent pattern l constituie episoadele repetate survenind dup o perioad de mai muli ani.

Pattern familial
Somnambulismul agreg printre membrii familiei. Un istoric familial de somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn la 80% dintre indivizii care merg n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Transmisia genetic este sugerat de prevalenta crescut de gemeni monozigoi ca opus celei de gemeni dizigoi, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.

Diagnostic diferenia!
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr evenimente precipitante. Limita exact dintre episoadele de somnambulism fr semnificaie clinic i somnambulismul ca tulburare este indistinct. Episoadele frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, i deteriorarea social rezultnd din somnambulism este posibil s fac pe prinii copilului s solicite ajutor i justific diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo la aduli, este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism. Clinic poate fi dificil s se disting somnambulismul de teroarea de somn cnd exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant. n ambele cazuri, individul prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un strigt iniial, semnele de fric i panic intens i excitaia vegetativ sunt mai caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la acelai individ, i n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia, n special sindromul apneei de somn obstructive, poate produce, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie consecutiv. ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie i somnolen diurn. La unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita episoadele de somnambulism. Tulburarea de comportament din somnul REM" este alt parasomnie (vezi parasomnia fr alt specificaie) care poate fi dificil de distins de somnambulism.
TTi :ir i

Tulburarea de comtX}rts < < ' d i " nrrmul REM KP rarartpfi^paz nrin pnisoadp c)p

micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective. n contrast cu somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a nopii. Indivizii cu tulburare de comportament n somnul REM se deteapt uor i relateaz mai detaliat coninutul viu al visului dect o fac indivizii cu somambulism. Un mic numr de indivizi poate prezenta deteptare din somn confuz cu activitate motorie survenind n cursul somnului NREM si REM,

Tulburrile de Somn Diagnosticul definitiv n aceste cazuri trebuie s se bazeze pe o evaluare atent a datelor clinice, polisomnografice i a altor date de laborator. O varietate de alte comportamente poate surveni odat cu deteptrile pariale din somn. Deteptrile confuze seamn cu episoadele de somnambulism sub toate aspectele, cu excepia datului jos din pat. Beia de somn" este o stare n care individul prezint o tranziie prelungit de la somn la vigilitate, dimineaa. Individul poate fi dificil de deteptat din somn, acesta putnd rezista violent eforturilor de a-1 detepta. Din nou, deambulaia sau alte comportamente mai complexe disting somnambulismul. Att deteptrile confuze, ct i beia de somn pot surveni, ns, la indivizii cu somnambulism. Epilepsia morfeic poate produce episoade de comportament insolit care survin numai n cursul somnului. Individul este areactiv i amnezic pentru episod. De regul, epilepsia morfeic produce micri stereotipe, perseverative, de complexitate mai redus dect cele din somnambulism. n cele mai multe cazuri, indivizii cu epilepsie morfeic au, de asemenea, episoade similare i n timpul strii de vigilitate. EEG prezint elemente de epilepsie, incluznd activitate paroxistic n cursul episoadelor i elemente intercritice alteori. Prezena crizelor morfeice nu include ns, prezena episoadelor de somnambulism. Epilepsia morfeic trebuie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Somnambulismul poate fi indus de uzul sau de abstinena de substane sau de medicamente (de ex.., alcool, benzodiazepine, opiacee, cocain, nicotin, antipsihotice, antidepresive triciclice, cloral liidrat). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi pag. 655). Fuga disociativi prezint similariti superficiale cu somnambulismul. Fuga. este rar la copii, ncepe de regul cnd individul este vigil, dureaz ore sau zile i nu este caracterizat prin perturbri de contiin. Somnambulismul trebuie difereniat, de asemenea, de simulare sau de alt comportament voluntar care survine n cursul vigilitii, dei n unele cazuri o astfel de distincie poate fi dificil Elementele care sugereaz somnambulismul includ un istoric pozitiv n copilrie, un comportament stereotip sau de compiezitare redus n cursul episoadelor de somnambulism, absena beneficiului secundar al individului din comportamentul su nocturn i prezena datelor polisomnografice tipice, cum ar fi deteptrile repetate din somnul NREM. n plus, poate fi dificil pentru individ s falsifice n mod convingtor aspectul sau comportamentul din somnambulism, sub observaie direct sau cnd este nregistrat video n laboratorul de somn..

Relaia cu Clasificarea internaional a Tulburriior de Somn

Somnambulismul tulburare este practic identic cu somnambulismul, aa cum este descris n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). CITS include alte dou tulburri care pot avea elemente similare cu somnambulismul: deteptrile confuze i sindromul mncatului (butului) nocturn.

844

Tulburrile de Somn

A. Episoade repetate de sculat din pat n timpui somnului i mers mprejur, survenind de regui n prima treime a episodului de somn major. B. n timp ce somnambuleaza, persoana are o faa rigid, inexpresiv, este relativ nonreactiva la eforturile altora de a comunica cu ea, i poate fi deteptat numai cu mare dificultate. C La deteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaa urmtoare), persoana are amnezie pentru episod. D. Timp de mai multe minute dup deteptarea din episodul de somnambulism, nu exist nici o deteriorare a activitii mentale sau a comportamentului (dei iniia! poate exista o scurt perioad de confuzie sau dezorientare). E. Somnambulismul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale.

307.47 Parasomnia Fr Alt Specificaie

* Categoria de parasomnie fr alt specificaie este rezervat perturbrilor caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate, dar care nu satisfac criteriile pentru o parasomnie mai specific. Exemplele includ: 1. Tulburarea de comportament din somnul REM: activitate motorie, adesea de natura violent, care apare n timpul somnului cu micri oculare rapide (REM). Contrar somnambulism ului, aceste episoade tind s apar mai trziii noaptea i sunt asociate cu evocarea vie a visului. 2. Paralizia de somn: o incapacitate de a efectua vreo micare voluntar n cursul tranziiei dintre vigilitate i somn. Episoadele pot surveni la nceputul somnului (hipnagogice) ori la deteptare (hipnopompice). Episoadele sunt asociate de regul cu o anxietate extrem i, n unele cazuri, cu frica de moarte iminent. Paralizia de somn survine frecvent ca un simptom auxiliar al narcolepsiei i, n astfel de cazuri, nu trebuie s fie codificat separat. 3. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o parasomnie, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan.

Tulburrile de Somn n legtur cu Alt Tulburare Mental

645

in legtura cu Alt Tulburare Mental 307=42 insomnia n legtur cu ASt Tyiburare iVtenai 307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental i al hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 655). Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz de dificultate n a adormi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun i este asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A). Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz, fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct i-n hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine de o cantitate inadecvat de somn (criteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tulburri mentale. Un diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental este pus, numai cnd perturbarea de somn este acuza predominant i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor de somn, mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii mentale n care acestea apar, i a cror prezen poate deveni evident numai dup un interogatoriu specific i persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor mentale faptului c dorm ru. Multe tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se plng adesea de dificultate n a adormi ori de a rmne adormii, sau de deteptare precoce dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel

646

Tulburrile de Somn

mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice. Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire i se pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indivizi cu panic au atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei i altor tulburri psihotice, dar este rar acuza predominant. Alte tulburri mentale care pot fi n legtur cu insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme i tulburrile de personalitate.

Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii de pe axa I sau axa II cu care aceasta este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea depresiv major). Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea, dup caz, pe axa I sau pe axa II.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Deoarece, prin definiie, sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mental asociat, elementele asociate ale insomniei sau hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental includ elementele, caracteristice i asociate ale tulburrii mentale asociate. Indivizii cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental pot prezenta acelai tip de deteptare condiionat i condiionare negativ pe care o prezint i indivizii cu insomnie primar. De exemplu, ei vor nota anxietate crescut pe msur ce se apropie ora de mers la culcare, ameliorarea somnului cnd sunt scoi din ambiana uzual de somn i o tendin de a petrece prea mult timp n pat. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de tratamente medicamentoase multiple i inadecvate pentru acuzele lor de insomnie. Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental vor sublinia frecvent simptomele de fatigabilitate, paralizia de plumb" sau lipsa complet de energie. La o chestionare atent, aceti indivizi pot fi mai detresai de astfel de simptome n legtur cu fatigabilitatea dect de adevrata somnolen. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de uz inadecvat de medicamente stimulante, inclusiv de cafeina. ' Date de laborator asociate. Datele polisomnografce caracteristice (dar nu diagnostice) din episodul depresiv major includ: 1) perturbarea continuitii somnului, cum ar fi prelungirea latenei de somn, creterea vigilitii intermitente i deteptarea matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) (somnul cu unde lente), cu o comutare n activitatea cu unde lente, departe de prima perioad NREM); 3) scderea latenei micrilor oculare rapide (REM) (adic,- o durat mai scurt a primei perioade NREM); 4) creterea densitii REM (adic, a numrului de micri oculare reale din cursul REM); i 5) creterea duratei somnului REM la nceputul nopii. Anomaliile de somn pot fi puse n eviden Ia 40%-60% dintre pacienii ambulatori i n pn la 90% dintre pacienii internai cu episod depresiv major. Evidena sugereaz ca cele mai multe din aceste anomalii persist i dup remisiunea clinic i pot precede debutul episodului depresiv major iniial.

307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental

847

Datele polisomnografice din episoadele maniacale sunt similare cu cele constatate n episoadele depresive majore. n schizofrenie, somnul REM este redus precoce n cursul unei exacerbri acute, cu o revenire la valorile normale pe msur ce starea clinic se amelioreaz. Latena REM poate fi redusa. Timpul total de somn este adesea diminuat sever n schizofrenie, iar somnul cu unde lente este de regul redus n timpul exacerbrilor. Indivizii cu panic pot avea deteptri paroxistice la intrarea n stadiile 3 i 4 de somn (NREM); aceste deteptri sunt nsoite de tahicardie, creterea ritmului respirator i simptome cognitive i emoionale de atacuri de panic. Cele mai multe tulburri mentale produc patternuri nespecifice de perturbare a somnului (de ex., prelungirea latenei de somn sau deteptri frecvente). Testarea n laborator a somnolenei diurne, prin testul de laten a somnului multiplu, la indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental, prezint adesea nivele normale sau numai uoare de somnolen fiziologic n comparaie cu indivizii cu hipersomnie primar sau cu narcolepsie. Date!e examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental pot apare ca extenuai, epuizai sau livizi n timpul examinrii de rutin. Condiiile medicale generale asociate cu aceste tulburri de somn sunt aceleai cu cele asociate cu tulburarea mental subiacent.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

n unele culturi, acuzele n legtur cu somnul pot fi vzute ca relativ mai puin stigmatizante dect tulburrile mentale. Ca atare, indivizii din unele medii culturale, este foarte probabil c vor prezenta mai curnd acuze de insomnie sau hipersomnie dect alte simptome (de ex., depresie, anxietate). Copiii i adolescenii cu tulburare depresiv major se prezint n general cu mai puin perturbare de somn subiectiv i cu mai puine modificri polisomnografice dect adulii mai n etate. n general, hipersomnia este un element mai comun tulburrilor depresive la adolesceni i adulii tineri, iar insomnia este mai frecvent la adulii mai n etate. Tulburrile de somn ri legtur cu alt tulburare mental sunt mai frecvente la femei dect la brbai. Aceast diferen este probabil n legtur cu prevalenta crescut a tulburrilor afective i a tulburrilor anxioase la femei, mai curnd dect cu oricare alt diferen n susceptibilitatea la problemele de somn.

Prevalent
Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint, n primul rnd din cauza bulversrii somnului. Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35%-50%) printre indivizii care se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluarea insomniei cronice. Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este un diagnostic mult mai puin frecvent (mai puin de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la centrele de tulburri de somn.

Tulburrile de Somn

Evoluie
Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. Perturbarea somnului poate fi unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu depresie, n special la cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent, chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s-au remis. Indivizii cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n funcie de natura episodului curent. n timpul episoadelor maniacale, indivizii experienteaz hiposomnie, dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe de alta parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele psihotice se amendeaz.

Diagnostic diferenial
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie diagnosticat la fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea, simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele hipnice sunt severe i se afl n centrul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv major care relateaz dificulti de adormire sau de a rmne adormii la mijlpcul nopii, nu este justificat un diagnostic separat de tulburare de somn. Dac ns, individul se plnge n primul rnd de o perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n legtur cu alt tulburare mental. Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la indivizii care se prezint, att cu simptome clinice semnificative de perturbare de somn, ct i cu alte simptome ale unei tulburri mentale. Diagnosticul de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci. Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburrii mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal i trebuie sa fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia, prezentarea simptomeior trebuie s satisfac integral criteriile pentru alt tulburare mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiv) care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronic, i care dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale

307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental

649

tulburrii mentale n legtur cu care apar s-au remis complet, diagnosticul trebuie s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental n cel de insomnie sau hipersomnie primar. Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este diagnosticat dac tabloul clinic este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie). Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie distins de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic (vezi pag. 651 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn indus de o substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie. Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie difereniat de patternurile de somn normale, precum i de alte tulburri de somn. Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional sunt frecvente n populaia general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne i simptome ale unei tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la evenimente de via stresante i n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de sever i de prelungit.

Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de,Somn (CITS) include diagnostice analoage pentru tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i n mod specific citeaz psihozele, tulburrile afective, tulburrile anxioase, panica i alcoolismul.

650

Tulburrile de Somn

Coteriile de diagnostic pentru 307.44 Insomnia n legtur" cu... (Se indic tulburarea de pe axa I sau II)
A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului, sau un somn nereconfortant pentru ce puin o lun, i care este asociat cu fatigabiliate diurn sau deteriorarea activitii diurne. B. Perturbarea de somn (sau consecinele sale din timpul zilei) cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Insomnia este considerat a fi n legtur cu alta tulburare de pe axa I sau axa II (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, tulburarea de adaptare cu anxietate), dar este suficient de severa pentru a justifica o atenie clinic separat. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcoiepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie). E. Perturbarea nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.

Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia n legtur cu ... (Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II)
A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv timp de cel puin o lun dup cum este evideniat, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn diurne care survin aproape zilnic. B. Somnolena excesiv cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Hipersomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa I sau axa II (de ex., tulburarea depresiv, major, tulburarea distimic), dar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcoiepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie) sau de o cantitate inadecvat de somn. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.

Alte Tulburri de Somn

651

Alte Tulburri de Somn 78O.xx Tulburarea de Somn datorat unei Condiii Medicale Generale
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), i este datorat unei condiii medicale generale. Srmptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie ori o combinaie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare, n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui deiirium (criteriul D). Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia (de ex., apneea de somn) ori narcolepsiei nu sunt incluse n aceast categorie (criteriul E). Sirnptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul F). n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea de somn i condiia medical general este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absena unui istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i dezvoltarea perturbrii de somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburrile de adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 181).

Subtipuri
Subtipurile menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintre urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de

652

Tulburrile de Somn

somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al tulburrii de somn primare analoge. ns, nu trebuie s fie satisfcute integral criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog pentru a stabili un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. . De tip insomnie. Acest subtip se refer la p acuz de somn caracterizat n primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului ori un sentiment de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu somnul sau cu tranziiile somnului. De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, inclusiv subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tireotoxicozei,,de tip insomnie). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Elemente i tulburri asociate

Date de laborator asociate. Datele de laborator sunt concordante cu condiia medical general subiacent. Nu exist date polisomnografice care sa fie specifice ntregului grup de tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale. Cele mai multe condiii medicale generale cauzeaz o reducere a duratei totale de somn, o cretere a deteptrilor, o diminuare a somnului cu unde lente i (mai puin concordant) o diminuare a somnului cu micri oculare rapide (REM) ori a densitii fazice a REM. Unele condiii medicale produc date polisomnografice mai specifice. De exemplu, indivizii cu sindrom fibromialgic se plng de somn nereconfortant i au adesea un pattern distinct de activitate EEG alfa n timpul somnului fr micri oculare rapide (NREM). Crizele epileptice morfeice duc la descrcri EEG specifice, concordante cu tipul de crize epileptice subiacente. Dateie examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale este de presupus ca trebuie s aib datele somatice tipice ale condiiei medicale generale subiacente. Perturbrile de somn pot rezulta dintr-o varietate de condiii medicale generale i neurologice incluznd (dar nu limitate la) tulburrile neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladiei cerebrovascular (de ex., insomnia urmnd leziunilor vasculare ale trunchiului cerebral superior), condiii

780.XX Tulburarea de Somn datorat unei Condiii Medicale Generale endocrine (de ex., hiper- sau hipotiroidismul, hipo- sau hiperadrenocorticismul), infecii urinare i bacteriene (de ex., hipersomnia n legtur cu encefalita viral) tuea n legtur cu o maladie pulmonar, alta dect condiiile respiratorii n legtur cu somnul (de ex., bronita cronic) i durerea din maladiile musculoscheletale (de ex., artrita reumatoida, fibromialgia). Condiia medical general n care hipersomnia poate fi prezent ca element de nucleu al maladiei include distrofia miotonica i sindromul Prader-Willi.

Diagnostic diferenia!
Tulburrile de somn sunt extrem de comune n contextul unui delirium; ca atare, un diagnostic separat de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac perturbarea de somn este consecina etiologic direct a procesului patologic cauznd demena, iar tulburarea de somn este o parte proeminent a tabloului clinic. Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie difereniat de perturbrile presupuse din patternurile de somn, tulburrile de somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o perturbare de somn n cursul unei condiii medicale generale sau neurologice. n majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie sa fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este suficient de detresat de ctre simptomele hipnce sau de deteriorarea asociat, c este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare. Tulburrile de somn datorate \mei condiii medicale generale sunt caracterizate prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza hipnic. n cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu respiraia, etiologia subiacent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie medical general. ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt incluse n seciunea tulburrilor de somn primare". Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o tulburare de somn indus de o substan poate fi foarte dificil. n multe cazuri, indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente pentru condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n legtur cu astmul. ns, individul respectiv poate fi tratat i cu preparate de teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului. Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o tulburare de somn indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie, rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei i evoluia longitudinal. n unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale i de tulburare de somn indus de o

654

Tulburrile de Somn

substan. n cazurile n care un drog de abuz este suspectat a fi cauza tulburrii de somn, un screening al drogului n snge sau n-urin poate ajuta la diferenierea acestei probleme de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. Daca clinicianul nu poate preciza dac perturbarea de somn este primar, este n legtur cu alt tulburare mental, se datoreaz unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, diagnosticul, corespunztor este cel de dissomnie sau parasomnie fr alt specificaie.

Relaia cu Clasificarea internaional a Tulburriior de Somn

Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) conine seciunea general Tulburri de somn medicale i psihiatrice". Sunt prezentate diagnosticele specifice pentru tulburrile de somn asociate cu tulburri neurologice (cu apte exemple menionate) i tulburrile de somn care sunt asociate cu alte tulburri medicale (cu apte exemple menionate). Dei, n mod special, sunt citate numai 14 tulburri medicale i neurologice n CITS, clinicianul poate diagnostica o tulburare de somn asociat cu oricare alt tulburare medical, simplu, prin utilizarea codurilor ICD-9-CM corespunztoare.

Criteriile de diagnostic pentru 78O.xx Tulburarea de Somn datorat .... (Se indic condiia medical general)
A. O perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist probe c perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare de adaptare, n care stresorul este o maladie medical sever). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea nu satisface criteriile pentru tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau narcolepsie. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: .52 de tip insomnie: daca perturbarea de somn predominant este insomnia; .54 de tip hipersorrinie: dac perturbarea de somn predominant este hipersomnia; .59 de tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este o
n tar a c r\ rt-N
ni
1

.59 de tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur tulburare de somn, dar nu predomin nici una. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de-ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tulburrii pulmonare obstructive cronice, de tip insomnie; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa Iii (vezi anexa G pentru coduri).

Tulburarea de Somn indus de o Substan

855

Tulburarea de Somn indus de o Substan

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn induse de o substan l constituie o perturbare notabil a somnului, suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A) i care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunere la un toxic) (criteriul B). n funcie de substana implicat, poate fi notat unul din cele patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia i hipersomnia sunt tipurile cele mai frecvente, iar parasomnia este tipul cel mai puin ntlnit. Un tip mixt poate fi notat cnd este prezent mai mult dect un singur tip de perturbare de somn, dar nu predomin nici unul. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare mental care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriulD). Simptomeie trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomeie sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomeie sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru un comentariu mai detaliat al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag, 191. O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s existe probe de dependen, abuz, intoxicaie sau de abstinen, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. Tulburrile de somn induse de o substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile de somn primare pot precede debutul uzului de o substan sau pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen de unele substane cu semivia lung (de ex., benzodiazepine) poate fi relativ lung, debutul perturbrii de somn poate avea loc n pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de o substan. Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile primare de somn (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). Din contra, factorii care sugereaz c perturbarea de somn este explicat mai bine de o tulburare de somn primar includ persistena tulburrii de somn pentru mai mult de 1 lun dup terminarea intoxicaiei sau abstinenei acute; dezvoltarea de simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primar anterioar.

Subtipuri i specificani
Subtipuriie citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de somn specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de somn analoge. ns, criteriile complete pentru tulburarea de somn primar analog nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan.

656

Tulburrile de Somn
De tip insomnie- Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n primul rnd prin dificultate n adormire, dificultate n a rmne adormit sau sentimentul de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente comportamentale anormale, care survin n asociere cu somnul sau cu tranziiile somn-vigiitate. De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem de somn indus de o substan, caracterizat prin multiple tipuri de simptome hipnice, dar n care nu predomin n mod clar nici un simptom.

Contextul apariiei simptomelor de somn poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtorii specificnd: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criterile pentru sindromul de abstinen de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.

Procedee de nregistrare
Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxin) care este presupus a fi cauza perturbrii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxin), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant i de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool, de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indusa de o substan necunoscut.

Substane specifice
Tulburarea de somn indus de o substan apare cei mai frecvent n cursul intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cafeina, cocain opiacee, i sedative, hipnotice i anxiolitice. Perturbrile de

Tulburarea de Somn indus de o Substan

657

somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane. Tulburarea de somn indus de alt substan poate surveni, de asemenea, n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cocain,_ opiacee i sedative, hipnotice i artxiolitice. Fiecare din tulburrile de somn induse de o substan produce patternuri de somn EEG care sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta. Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz, adic, dac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abstinen urmnd ntreruperii uzului substanei. Aicoolui. Tulburarea de somn indus de alcool apare de regul ca insomnie. n cursul intoxicaiei acute, alcoolul produce de regul un efect sedativ imediat, cu somnolen crescut i reducere a vigilitii pentru 3-4 ore. Aceasta este nsoit de o cretere n stadiile 3 i 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i de o reducere a somnului cu micri oculare rapide (REM), n timpul studiilor asupra somnului EEG. Dup aceste efecte iniiale, individul are vigilitate crescut, somn nelinitit i, adesea, vise vii i ncrcate anxios pentru restul perioadei de somn. Studiile asupra somnului EEG au artat c n a doua jumtate a somnului dup ingestia de alcool, stadiile 3 i 4 de somn sunt reduse, vigilitatea este crescut, iar somnul REM este, de asemenea, crescut. Alcoolul poate agrava tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin creterea numrului de evenimente de apnee obstructiv. Prin continuarea uzului habitual, alcoolul continu s prezinte un efect sedativ pasager pentru cteva ore, urmat de ntreruperea continuitii somnului pentru mai multe ore. n timpul abstinenei alcoolice, somnul este perturbat flagrant. Individul are de regul o continuitate a somnului ntrerupt sever, acompaniat de o cretere a cantitii i intensitii somnului REM. Acesta este acompaniat adesea de o cretere a viselor vii i, n cel mai extrem exemplu, constituie o parte a deliriumului prin abstinen alcoolic. Dup abstinena acut, indivizii care au uzat cronic de alcool pot continua s se plng de somn superficial, fragmentat, timp de sptmni sau ani. Studiile EEG asupra somnului confirm un deficit n somnul cu unde lente i o perturbare consistent n continuitatea somnului n aceste cazuri. mfetaminele i stimulantele afine. Tulburarea de somn indus de amfetamina se caracterizeaz prin insomnie n timpul intoxicaiei i prin hipersomnie n timpul abstinenei. n cursul perioadei de intoxicaie acut, amfetamina reduce cantitatea total de somn, crete latena somnului i perturbrile continuitii somnului, crete micrile corpului i descrete somnul REM. Somnul cu unde lente tinde s fie redus. n timpul abstinenei din uzul cronic de amfetamina, indivizii experienteaz de regul hipersomnie, att cu prelungirea duratei somnului nocturn, ct i cu somnolen excesiv n timpul zilei. Somnul REM i somnul cu unde lente pot reveni ia valori deasupra liniei de baz. Testele de laten de somn multiplu (TMLS) pot arta, de asemenea, o cretere a somnolenei diurne n timpul fazei de abstinen. Cafeina. Tulburarea de somn indus de cafeina produce de regul insomnie, dei unii indivizi se pot plnge de hipersomnie i de somnolen diurn n legtur cu substana (vezi pag. 764). Cafeina exercit un efect dependent de doz, creterea dozelor cauznd o cretere a vigilitii i o reducere a continuitii somnului.

658

Tulburrile de Somn

Polisomnografia poate indica o laten de somn prelungit, o vigilitate crescut i o reducere a somnului cu unde lente. Nu au fost descrise efecte notabile asupra somnului REM. Abstinena brusc de la uzul cronic de cafeina poate produce hipersomnie. Unii indivizi pot, de asemenea, experiena hipersomnie ntre dozele zilnice de cafeina, pe msur ce diminua efectul stimulant imediat. Cocaina. Ca i alte stimulante, cocaina produce de regul insomnie n cursul intoxicaiilor acute i hipersomnie n cursul abstinenei. n cursul intoxicaiei acute, cantitatea total de somn poate fi redus drastic, cu numai cteva accese scurte de somn foarte fragmentat. Invers, abstinena dup un exces de cocain se asociaz adesea cu o durat de somn extrem de prelungit. Opiaceele. n cursul unui uz acut de scurt durat, opiaceele produc de regul o cretere a somnolenei i o cretere a profunzimii subiective a somnului. Somnul REM este redus de regul prin administrarea acut de opiacee, cu puin modificare general n vigilitate sau timpul total de somn. Odat cu continuarea administrrii, cei mai muli indivizi devin tolerani la efectele sedative ale opiaceelor i pot ncepe s se plng de insomnie. Aceasta se reflect prin creterea vigilitii i reducerea timpului de somn, n studiile polisomnografice. Abstinena de opiacee se nsoete de regul de acuze de hipersomnie, dei puine studii obiective au documentat aceast constatare. SedativeSe, hipnoticele i anxioliticele. Drogurile din aceast clas (de ex., barbituricele, benzodiazepinele, meprobamatul, glutetimida i metiprilonul) au efecte similare, dar nu identice asupra somnului. Diferenele n durata de aciune i semivia pot afecta acuzele referitoare la somn i msurrile obiective ale somnului. n general, barbituricele i vechile droguri nonbarbiturice i nondiazepinice produc mai constant toleran, dependen i abstinen sever, dar aceste fenomene pot fi notate la fel de bine i la benzodiazepine. n intoxicaia acut, drogurile sedativ-hipnotice produc creterea previzibil a somnului i reducerea n vigilitate. Studiile polisomnografice confirm aceste efecte subiective n cursul administrrii acute, precum i o reducere n somnul REM i o cretere n activitate a fusurilor de somn. Uzul cronic (n special de barbiturice i droguri mai vechi, nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice) poate cauza toleran cu revenirea insomniei. Dac individul crete apoi doza, poate apare hipersomnie diurn. Drogurile sedativ-hipnotice pot agrava tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin creterea frecvenei i severitii evenimentelor de apnee obstructiv de somn. ntreruperea brusc a uzului cronic de sedativ-hipnotice poate duce la insomnie de abstinen. Pe lng reducerea duratei somnului, abstinena poate produce creterea anxietii, tremurturi i ataxie. Barbituricele i drogurile nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice mai vechi sunt asociate, de asemenea, cu o inciden crescut a crizelor epileptice de abstinen, care sunt mult mai puin frecvent observate la benzodiazepine. De regul, drogurile sedativ-hipnotice cu durat scurt de aciune este foarte posibil s produc acuze de insomnie de abstinen, pe cnB cele cu durata mai lung de aciune sunt, cel mai adesea, asociate cu hipersomnie diurn n timpul uzului activ. Cu toate acestea ns, orice drog sedativhipnotic poate eventual cauza, fie sedare diurn, fie insomnie de abstinen. Abstinena de ageni sedativ-hipnotici poate fi confirmat prin studii

Tulburarea de Somn indus de o Substan

659

polisomnografice care indic reducerea duratei somnului, fragmentarea crescut a somnului i revenirea" somnului REM. Alte substane. Si alte substane pot produce perturbri de somn. Exemplele comune includ medicamentele care afecteaz sistemele nervos central i vegetativ (incluznd agonitii i antagonitii adrenergici, agonitii i antagonitii dopaminei, agonitii i antagonitii colinergici, agonitii i antagonitii serotoninergici, antihistaminicele i corticosteroizii). Clinic, astfel de medicamente sunt prescrise pentru controlul hipertensiunii i aritmiilor cardiace, maladiei pulmonare obstructive cronice, problemelor de motilitate gastrointestinala sau proceselor inflamatorii.

Diagnostic diferenial
Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan trebuie sa fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este considerat a fi n exces faa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indus de sedatve, hipnotice sau anxiolitice trebuie sa fie diagnosticat n locul abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o atenie i un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat. n tablourile clinice induse de o substan care conin o mixturi de diferite tipuri de simptome (de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tuiburare de somn primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n legtur cu simptomele (vezi pag. 655). O tulburare de somn indus de o substan datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general trebuie s-i aib debutul n timpul ct persoana primete medicamentul (ori n cursul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, perturbarea de somn se va remite n decurs de cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena unui sindrom de abstinen). Aa cum s-a discutat mai sus, unele forme de probleme de somn pot persista ns la intensitate descrescnd timp de luni dup abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste excepii, dac simptomeie persist peste 4 sptmni, vor trebui luate n consideraie alte cauze pentru perturbarea de somn. Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primar fac uz de medicamente, sau de droguri de abuz pentru a-i uura simptomele. Dac clinicianul consider c substana joac un rol important n exacerbarea perturbrii de somn, poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare de somn indus de o substan. O tulburare de somn indus de o substan i. tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot

660

Tulburrile de Somn

produce simptome similare de insomnie, hipersomnie sau (mai rar) de parasomnie. n afar de aceasta, muli indivizi cu condiii medicale generale care cauzeaz o tulburare de somn sunt tratai cu medicamente care pot cauza tulburri de somn. Cronologia simptomelor este cel mai important factor n distingerea ntre aceste dou cauze de perturbare de somn. De exemplu, o perturbare de somn care precede clar utilizarea oricrui medicament pentru tratamentul unei condiii medicale generale va sugera un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. Invers, simptomele de somn care apar numai dup instituirea tratamentului cu un anumit medicament sau substan vor sugera o tulburare de somn indus de o substan. n mod similar, o perturbare de somn care apare n timpul tratamentului unei condiii medicale, dar care se amelioreaz dup ntreruperea medicamentului, sugereaz un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale ct i unei substane, sunt puse ambele diagnostice (adic, tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale i tulburare de somn indus de o substan). Cnd exist insuficiente probe pentru a preciza c perturbarea de somn este datorat unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale, sau este primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat parasomnia fr alt specificaie sau dissomnia fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somn indys de o Substan

A. Perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist proba, fie a (1), fie a (2): : (1) simptomele de la criteriul A apar n cursul ori pn ntr-o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea de somn.

C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de somn care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare de somn care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului substanei (sau uzului medicamentului); simptomeie persist o perioad considerabil de timp (de ex., aproape o lun), dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, ori exist alt prob care sugereaz existena unei tulburri de somn independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan). D. perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea de somn cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.

Tulburarea de Somn indus de o Substan

661

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Somn induside o Substan (continuare)

Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori.de abstinen de o substan, numai cnd simptomele hipnice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburarea de somn indus de o substan specific: 291.8 alcool; 292.89 amfetamina; 292.89 cafeina; 292.89 cocain; 292.89 opiacee; 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan (sau o substan necunoscut).

De specificat tipul:
De tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia; De tip hipersomnie: dac perturbarea de somn predominant este hipersomnia; De tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este parasomnia. De tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur perturbare de somn i nu predomin nici una. De specificat dac (vezi tabelul de la pag. 193 pentru aplicabilitate la substan): Cu debut n cursu! intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau scurt timp dup sindromul de abstinen.

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

ceasta seciune include tulburrile controlului impulsului care nu sunt clasificate ca parte a tabloului clinic al tulburrilor din alte seciuni ale manualului (de ex., tulburrile n legtur cu o substana, parafiliile, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de conduit, schizofrenia, tulburrile afective pot avea elemente care implic probleme ale controlului impulsului). Elementul esenial al tulburrilor controlului impulsului l constituie incapacitatea de a rezista unui impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoanei respective sau altora. n cele mai multe tulburri din aceast seciune, individul simte o senzaie crecnd de tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, i apoi experienteaz plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii actului. Dup act, poate exista sau nu regret, autorepro sau culp. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Tulburarea exploziv intermitent, caracterizat prin episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsiunilor agresive, ducnd la atacuri grave sau distrugeri ale proprietii. Kleptomania, caracterizat prin incapacitatea recurent de a rezista impulsului de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetar. Piromania, caracterizat printr-un pattern de punere a focului pentru plcere, gratificaie sau uurare a tensiunii. Jocul de ans patologic, caracterizat printr-un comportament dezadaptativ recurent i persistent de joc de ans. Tricotilomania, caracterizat prin smulgerea recurent a propriului pr, din plcere, pentru gratificaie sau uurare a tensiunii, ceea ce duce la o pierdere apreciabil a prului. Tulburarea controlului impulsului fr alt specificaie, care este inclus pentru codificarea tulburrilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice ale controlului impulsului descrise mai sus ori n alte seciuni ale manualului.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii explozive intermitente l constituie apariia de episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, ceea ce duce la acte agresive grave sau la distrugerea proprietii (criteriul A). Exemplele de acte agresive severe includ lovirea sau vtmarea n alt mod a altei persoane sau ameninarea verbal cu agresivitate fizic. Distrugerea proprietii implic

6;

664

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

distrugerea intenionat a unui obiect de valoare; avarierea minor sau neintenionat nu este suficient de sever pentru a satisface acest criteriu. Gradul de agresivitate exprimat n timpul unui episod este n mod flagrant disproporionat fa de orice provocare sau stresor psihosocial precipitant (criteriul B). Un diagnostic de tulburare exploziv intermitent este pus numai dup excluderea altor tulburri mentale care ar putea explica episodul de comportament agresiv (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderline, o tulburare psihotic, un episod maniacal, o tulburare de conduit ori tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) (criteriul C). Episoadele agresive nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian, maladia Alzheimer) (criteriul C). Individul poate descrie episoadele agresive ca perioade" sau atacuri", n care comportamentul exploziv este precedat de un sentiment de tensiune sau de excitaie i este urmat imediat de o senzaie de uurare. Mai trziu, individul se poate simi tulburat, plin de remuscri, de regrete sau jenat de comportamentul agresiv.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare exploziv intermitent descriu uneori impulsuri intense spre agresivitate, anterior actelor lor agresive. Episoadele explozive pot fi asociate cu simptome afective (iritabilitate sau furie, energie crescut, ideaie accelerat) n cursul impulsurilor i actelor agresive i cu debutul rapid al unei dispoziii depresive i fatigabiliti dup acte. De asemenea, unii indivizi pot relata c episoadele lor agresive sunt precedate sau asociate adesea cu simptome ca tinitus, tremor, palpitaii, opresiune toracic, presiune n cap sau auz n ecou. Indivizii pot descrie impulsurile lor agresive ca fiind extrem de detresante. Tulburarea poate duce Ia pierderea serviciului, eliminarea din coal, divor, dificulti n relaiile interpersonale sau la alte deteriorri n sferele ocupaional i social, accidente (de ex,, de circulaie), spitalizare (de ex., din cauza leziunilor produse n bti sau accidente), probleme financiare, ncarcerri sau alte probleme legale. ntre episoadele explozive pot fi prezente semne de impulsivitate sau agresivitate exagerat. Indivizii cu tulburare explosiv intermitent pot relata probleme de mnie cronic i de episoade subliminale" frecvente n care experienteaz impulsuri agresive, crora, fie reuesc s nu le dea curs, fie se angajeaz n comportamente agresive mai puin distructive (de ex., ipete sau datul cu pumnii ntr-un perete, fr s-I sbrice). Indivizii cu trsturi narcisistice, obsesive, paranoide sau schizoide pot fi extrem de nclinai s prezinte bufee explozive de mnie cnd sunt stresai. Date preliminare sugereaz c tulburarea exploziv intermitent poate fi asociat cu tulburrile afective, tulburrile anxioase, tulburrile de comportament alimentar, tulburrile uzului de o substan i cu alte tulburri ale controlului impulsului. Relatrile din copilrie pot revela accese de furie, atenie deteriorat, hiperactivitate, i alte tulburri de comportament, cum ar fi furtul i incendierea. Date de laborator asociate. Pot s existe date EEG nespecifice (de ex., lentoare) ori probe de anomalii la testarea neuropsihologic (de ex., dificulti la inversarea literelor). Semne de alterare a metabolismului serotoninei (de ex., concentraii sub medie ale acidului 5-hidroxi-indol-acetic [5-HIAA]) au fost constatate n lichidul

312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent

685

cefalorahidian al unor indivizi impulsivi i nclinai spre furie, dar relaia specific a acestor constatri cu tulburarea exploziv intermitent este neclar. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Pot exista semne fruste" sau nespecifice la examenele neurologice (de ex., asimetrie de reflexe sau micri n oglind). Pot fi prezente dificulti de dezvoltare, indicatoare de o disfuncie cerebral (de ex., lentoare n vorbire sau coordonare redus). De asemenea, poate fi prezent un istoric de condiii neurologice (de ex., cefalei migrenoase, traumatism cranian, episoade de incontien, convulsii febrile n copilrie). Dac ns clinicianul consider c comportamentul agresiv este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, trebuie pus n loc, diagnosticul de tulburare mental datorat unei condiii mentale generale (de ex., modificare de personalitate datorat unui traumatism cranian, de tip agresiv; demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, necomplicat, cu perturbare de comportament).

H .| "!| h jf .!

1
f

Elemente specifice culturii i sexului

Amok-ul se caracterizeaz printr-un episod de comportament dezlnuit acut, pentru care persoana invoc amnezie. Dei vzute tradiional n rile Asiei de Sud-Est, cazuri de amok au fost descrise i n Canada i Statele Unite. Contrar tulburrii explozive intermitente, amok-u survine de regul, mai curnd ca episod unic dect ca pattern de comportament agresiv i adesea se asociaz cu elemente disociative proeminente. Comportamentul violent episodic este mai frecvent la brbai dect la femei.

~. -i [ t \ <

Prevalent
Lipsesc informaii demne de ncredere, ns tulburarea exploziv intermitent este, dup ct se pare, rar.

Evoluie
Sunt disponibile puine date despre etatea la debut a tulburrii explozive intermitente, dar se pare c debutul are loc ncepnd din ultima parte a adolescenei pn n cea de a treia decad a vieii. Modul de debut poate fi brusc i fr o perioad prodromal. Evoluia tulburrii explozive intermitente este variabil, cu tulburare avnd o evoluie cronic la unii indivizi i cu o evoluie mai curnd episodic la ali indivizi.

Pattern familial
Tulburrile afective, tulburrile uzului de o substan, tulburarea exploziv intermitent i alte tulburri ale controlului impulsului pot fi mai frecvente printre rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent dect n populaia general.

Diagnostic diferenia!
Comportamentul agresiv poate surveni n contextul multor alte tulburri mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri

666

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

sau cu comportament agresiv au fost excluse. Dac comportamentul agresiv survine exclusiv n cursul unui delirium, diagnosticul de tulburare exploziv intermitent nu este pus. La fel, cnd comportamentul apare ca parte a unei demene, diagnosticul de tulburare intermitent nu este pus, diagnosticul corespunztor fiind cel de demen, cu specificantul cu perturbare de comportament". Tulburarea exploziv intermitent trebuie sa fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, de tip agresiv care este diagnosticat cnd patternul episoadelor agresive este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., un individ care a suferit o vtmare cerebral ntr-un accident de automobil i prezint consecutiv o modificare de personalitate caracterizat prin explozii de agresivitate). n cazuri rare, violena episodic poate surveni la indivizii cu epilepsie, n special de natur frontal i temporal (epilepsie complex parial). Un istoric atent i o examinare neurologic detaliat sunt utile n efectuarea acestei precizri. De reinut c anomaliile nespecifice la examinarea neurologic (de ex., semnele fruste") i modificrile EEG nespecifice sunt compatibile cu diagnosticul de tulburare exploziv nterrnitent i au drept de preempiune asupra diagnosticului, numai daca ele sunt indicatoare ale unei condiii medicale generale diagnosticabiie. Explozii de agresivitate pot surveni, de asemenea, n asociere cu intoxicaia cu o substan ori cu abstinena de o substan, n special cnd sunt n legtura cu alcoolul, phencydidina, cocaina i alte stimulante, cu barbiturice i inhalante. Clinicianul trebuie sa se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de substan, iar un screening al drogului n snge sau urin poate fi edificator. Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de comportamentul agresiv sau eratic care poate apare n tulburarea opoziionismu provocator, tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderline, episodul maniacal i n schizofrenie. Dac comportamentul agresiv este explicat mai bine ca diagnostic sau element asociat al altei tulburri mentale, diagnosticul separat de tulburare exploziv intermitent nu este pus. Agresiunea impulsiv ns, la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i tulburare de personalitate borderline poate avea o relevan clinic specific, n care caz pot fi puse ambele diagnostice. De exemplu, dac un individ cu diagnosticul de tulburare de personalitate borderline prezint episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte de agresivitate verbal sau fizic severe sau la distrugerea proprietii, poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare exploziv intermitent. Atacurile de furie" - episoade brute de furie, asociate cu excitaie vegetativ (tahicardie, transpiraii, congestie facial) i sentimentul de pierdere a controluluiau fost descrise la indivizii cu tulburare depresiv major i la cei cu panic. Dac aceste atacuri survin numai n cadrul unui episod depresiv major sau al unui atac de panic, nu trebuie s fie luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare exploziv intermitent. Dac ns aceste atacuri survin i alteori dect n cursul episoadelor depresive majore sau al atacurilor de panic i satisfac criteriul tulburrii explozive intermitente pentru atacuri agresive, pot fi puse ambele diagnostice. Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, i cnd nu este prezent nici o tutJtirare mental. Comportamentul intenional se distinge de tulburarea exploziv intermitent prin prezena motivaiei i beneficiului din actul agresiv. n situaii medicolegale, indivizii pot simula tulburarea exploziv intermitent pentru a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.

312.32 Kleptomania

887

Furia ca reacie normal Ia anumite evenimente de via sau situaii ambientale trebuie, de asemenea, s fie distins de furia care poate apare ca parte a unui episod agresiv n tulburarea exploziv intermitent, survenind cu foarte puin sau fr nici un fel de provocare.

Criteriile de diagnostic pentru 312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent

A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc !a acte agresive severe sau la distrugerea proprietii. B. Gradul de agresivitate manifestat n cursul episoadelor este disproporionat n mod flagrant n raport cu orice stresori psihosociali precipitani. C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderline, o tulburare psihotic, un episod maniacal, tulburarea de conduit ori tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian, maladia Alzheimer).

312.32 KSeptomania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune naintea furtului (criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C). Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns la o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), i nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de regul de mic valoare pentru individ, care-i poate permite s le plteasc i pe care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast tulburare evit n general s fure cnd este probabil arestarea imediat (de ex., n vzui unui ofier de poliie), de regul ei nu-i planific dinainte furturile sau iau incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr asistena sau colaborarea altora.

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu kleptomanie experienteaz impulsul de a fura ca egodistonic i sunt contieni de faptul c actul este infamant i lipsit de sens. Frecvent, persoana se teme s nu fie prins i adesea este depresiv sau se simte, culpabil n legtur cu

668

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

furturile, Kleptomania poate fi asociat cu cumpratul compulsiv precum i cu tulburrile depresive (n special cu tulburarea depresiv major), tulburrile anxioase, tulburrile de comportament alimentar (n special cu bulimia), tulburrile - de personalitate i cu alte tulburri de control ale impulsului. Tulburarea poate cauza dificulti legale, familiale, n carier i personale.

Elemente specifice sexului

Date preliminare sugereaz c n eantioaneie clinice aproximativ dou treimi dintre indivizii cu kleptomanie sunt femei.

Prevalent
Kleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine identificai. Prevalenta sa n populaia general este necunoscut.

Evoluie
Etatea la debut a kleptomaniei este variabil. Tulburarea poate debuta n copilrie, adolescen, perioada adult, i n rare cazuri, n perioada adult trzie. Exist puine informaii sistematice despre evoluia kleptomaniei, dar au fost descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte i lungi perioade de remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; i cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua n ir, n dispreul numeroaselor condamnri pentru furt din magazine.

Pattern familial
Nu exist studii controlate asupra istoricului familial al kleptomanei. Date preliminare sugereaz ns c rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie pot avea procente de tulburare obsesivo-compulsiv mai crescute dect populaia general.

Diagnostic diferenial
Kleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din magazine. Furtul ordinar (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat i motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetar. Unii indivizi, n special adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale keptomaniei sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din magazine este relativ frecvent. n simulare, indivizii pot simula simptomele kleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie. Tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de conduit se disting de kleptomanie printr-un pattern general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distins de furtul intenional i necugetat 'care poate surveni n cursul unui episod maniacal, ca rspuns la idei delirante sau la-halucinaii (de ex.,n schizofrenie), ori ca rezultat al unevdemene.

312.33 Piromania

669

Criteriile de diagnostic pentru 312,32 kSeptomanle

A. Incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uz personal ori pentru valoarea lor monetar. B. Senzaie de tensiune imediat naintea comiterii furtului. C. Plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii furtului. D. Furtul nu este comis pentru a exprima furia sau rzbunarea i nu este rspunsul la o idee delirant sau la o halucinaie. E. Furtul nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial.

312.33 Piromania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al -piromaniei l constituie prezena a multiple episoade de punere deliberat i intenionat a focului (criteriul A). Indivizii cu aceast tulburare experienteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc (criteriul B). Exist o fascinaie cu interes, curiozitate sau atracie pentru foc i contextele sale situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine) (criteriul C). Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectatori" regulai ai incendiilor din cartierele lor, pot declana alarme false, i le procur plcere instituiile, echipamentul i personalul asociat cu focul. Ei pot pierde mult timp la departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se altura departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri. Indivizii cu aceast tulburare experienteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip Ia nlturarea consecinelor sale (criteriul D). Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii sociopoMtice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprima furia sau rzbunarea, spre a-i ameliora circumstanele de via ori ca rspuns ia o idee delirant sau la o halucinaie (criteriul E). Incendierea nu rezult din deteriorarea judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental sau intoxicaia cu o substan). Diagnosticul nu se pune, dac incendierea este explicat mai bine de o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriul F).

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu piromanie pot face pregtiri considerabile nainte de provocarea incendiului. Ei pot fi indifereni la consecinele pentru via sau proprietate cauzate de foc, ori pot procura satisfacie din distrugerea proprietii care rezult din incendiu. Comportamentele pot duce la prejudicierea proprietii, consecine legale, vtmare corporal sau pierderea vieii, pentru piroman sau pentru alii. Indivizii care pun foc impulsiv ( care pot avea sau nu piromanie) au adesea un istoric actual sau trecut de abuz sau dependen alcoolic.

670

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

Elemente specifice etii i sexului

Dei incendierea este o problem major la copii i la adolesceni (peste 40% dintre cei arestai pentru incendieri n Statele Unite au sub 18 ani),, piromania n copilrie pare a fi rar. Incendierea juvenil este asociat de regul cu tulburarea de conduit, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie ori cu tulburarea de adaptare, Piromania survine cel mai adesea la brbai, n special la cei cu aptitudini sociale mai reduse i cu dificulti de nvare.

Prevalent
Piromania este dup ct se pare rar.

Evoluie
Exist insuficiente date pentru a stabili o etate tipic de debut a piromaniei. Relaia dintre punerea focului n coplrie i piromanie n perioada adult nu este bine stabilit. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt episodice i pot crete i scade n frecven. Evoluia longitudinal este necunoscut.

Diagnostic diferenial
Este important s se exclud alte cauze de punere a focului nainte de a stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intenionat a focului poate fi fcit pentru profit, sabotaj sau rzbunare, pentru a ascunde o crim, pentru a face o declaraie politic (de ex., un act de terorism sau de protest) ori pentru a atrage atenia sau recunoaterea (de ex., punerea unui foc n scopul descoperirii i prevenirii iui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea, ca parte a unei experientri de dezvoltare n copilrie (de ex., jocul cu chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburri mentale utilizeaz punerea focului pentru a comunica o dorin ori o necesitate ndreptat adesea spre obinerea unei schimbri n natura sau amplasarea serviciilor. Aceast form de punere a focului a fost denumit incendiere comunicativ" i trebuie distins cu atenie de piromanie. Un diagnostic separat de piromanie nu se pune, cnd incendierea survine ca parte a tulburrii de conduit, a unui episod maniacal ori a tulburrii de personalitate antisocial, ori dac ea survine ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (de ex,, n schizofrenie) sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebuie pus, de asemenea, pus cnd incendierea rezult din deteriorarea asociat cu demena, retardarea mentali ori cu intoxicaia cu o substan.

312.31 Jocul de ans Patologic

671

Criteriile de diagnostic pentru 312.33 Piromanie

A. Punerea deliberat i intenionat a focului n mai mult dect o singur ocazie. B. Tensiune sau excitaie afectiv naintea actului. C. Fascinaie, interes, curiozitate sau atracie pentru foc i contextele sale situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine). D. Plcere, gratificaie sau uurare cnd pune foc ori cnd asist sau particip la nlturarea consecinelor sale. E. Punerea focuui nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii sociopolitice, pentru a ascunde o activitate criminal, pentru a exprima furia sau rzbunarea, pentru a ameliora propriile circumstane de via, ca rspuns la o idee delirant sau halucinaie, ori ca rezultat al deteriorrii judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental, intoxicaia cu o substan). F. Punerea focului nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial.

312.31 Jocul de ans Patologic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al jocului de ans patologic, l constituie un comportament de joc de ans persistent i recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal (criteriul B). Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene anterioare de joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ansa sau se gndete la modurile n care s obin banii cu care s joace) (criteriul Al). Cei mai muli indivizi cu joc de ansa patologic spun c ei caut aciune" (o stare de excitaie, de euforie), sau de aventur chiar mai mult dect bani. Pariuri tot mai mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc nivelul dorit de excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s joace n dispreul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa comportamentul (criteriul A3). Poate exista nelinite sau iritabilitate cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4). Individul poate juca ca mod de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic (de ex., sentimentele de vulnerabilitate, de culp, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate apare un pattern de urmrire" (a recuperrii) a propriilor pierderi, cu necesitatea urgent de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri mai mari) spre a recupera o pierdere sau o serie de pierderi. Individul poate renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s recupereze toate pierderile o dat. Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte

672

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

perioad de timp, urmrirea recuperrii pierderilor pe termen lung este mai caracteristic indivizilor cu joc de ans patologic (criteriul A6). Individul poate mini pe membrii familiei, pe terapeui ori alte persoane, spre a ascunde dimensiunea implicrii ,lui n jocul de ans (criteriul A7). Cnd sursele de mprumut ale individului sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament antisocial (de ex., la fals, fraud, furt sau delapidare) spre a obine bani (criteriul A8). Individul poate s-i fi periclitat sau pierdut o relaie ori un post important, ori o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans (criteriul A9). Individul poate, de asemenea, s se angajeze ntr-un comportament de scpare" i recurge la familie sau la alii pentru ajutor n situaii financiare disperate cauzate de jocul de ans (criteriul A10).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La indivizii cu joc de ans patologic pot fi prezente distorsiuni n gndire (de ex., negare, superstiii, ncredere exagerat ori un sentiment de putere i control). Muli indivizi cu joc de ans patologic cred c banii sunt, att cauza, ct i soluia tuturor problemelor lor. Indivizii cu joc de ans patologic sunt frecvent extrem de competitivi, energici, nelinitii i fastidioi. Ei pot fi extrem de preocupai de a fi aprobai de ctre alii i pot fi generoi pn la extravagan. Cnd nu joac, ei pot fi muncitori contiincioi sau compulsivi", care ateapt pn ce sunt pui n faa unor termene limit nainte de a munci realmente din greu. Pot fi nclinai s dezvolte condiii medicale generale asociate cu stresul (de ex., hipertensiune, ulcer peptic, migren). Indivizii care solicit tratament pentru jocul de ans au procente relativ mari de ideaie suicidar i de tentative de suicid. Studiile asupra indivizilor cu joc de ans patologic sugereaz c un istoric de simptome de inatenie i de hiperactivitate n copilrie pot fi un factor de risc pentru dezvoltarea mai trziu n via a jocului de ans patologic. Procente crescute de tulburri afective, de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, de abuz sau dependen de o substan i de tulburri de personalitate antisocial, narcisstic i borderline au fost raportate la indivizii cu joc de ans patologic. Date de laborator asociate. Nu exist date de laborator specifice care s fie diagnostice pentru jocul de ans patologic. O varietate de date de laborator au fost raportate a fi anormale ns la brbaii cu joc de ans patologic n comparaie cu subiecii de control. Acestea includ dozarea neurotransmitorilor i metaboliilor lor n lichidul cefalorahidian i urin i msurarea rspunsului la provocrile neuroendocrine, implicnd anomalii ntr-o varietate de sisteme de neurotransmitori, cum ar fi sistemele serotoninergic, noradrenergic i dopaminergic. La brbaii cu joc de ans patologic au fost raportate anomalii n activitatea nivele crescute de impulsivitate la testele neuropsihologice.

Elemente specifice culturii i sexului

Exist variaii culturale n prevalenta i tipul activitilor de joc (de ex., pai go, luptele de cocoi, cursele de cai, bursa). Aproximativ o treime dintre indivizii cu joc de ans patologic sunt femei, dar n diferite arii geografice i culturi, rata sexului variaz considerabil. Femeile cu tulburarea sunt mai susceptibile s fie

312.31 Jocul de ans Patologic

673

depresive i s joace ca o scpare. Femeile sunt subreprezentate n programele de tratament pentru jocul de ans i reprezint numai 2%-4% din populaia juctorilor de ans anonimi. Aceasta se explic prin stigmatul mai mare ataat femeilor juctoare de ans.

Prevalent
Prevalenta jocului de ans patologic este influenat att de accesibilitatea jocurilor de ans i de durata accesibilitii, astfel c odat cu accesibilitatea crescnd a jocurilor de ans legalizate exist o cretere a prevalentei jocului de ans patologic. Studiile comunitare estimeaz prevalenta pe via a jocului de ansa patologic merge de la 0,4% la 3,4% la aduli, dei procentele de prevalent din unele zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Procente de prevalent mai mari, mergnd de la 2,8% la 8% au fost raportate la adolesceni i studenii de colegiu. Prevalenta jocului de ans patologic poate fi crescut printre indivizii cu tulburarea uzului de o substan care solicit tratament.

Evoluie ,
Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai i mai trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Patternul de joc de ans poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic. n general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i preocuparea pentru jocul de ans i obinerea de bani cu care s joace. Dorina de a juca i activitatea de joc de ans crete n general n cursul perioadelor de stres sau de depresie.

Pattern familial
Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvente printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dect n populaia general.

Diagnostic diferenial
Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jocul de ans profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex., comportament de urmrire a recuperrii piederilor pe termen scurt i de pierdere a controlului) care nu satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologie. Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai dac comportamentul de joc de ans nu este explicat mai bine de episodul maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta, n cursul unui joc de ans compulsiv, un comportament care amintete un episod maniacal. ns, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste

674

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte

elemente quasimaniacale dispar. Probleme cu jocul de ans pot surveni i la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial; dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate ambele.

Criteriile de diagnostic pentru 31231 Jocul de ans Patologic

A. Comportament dezadaptativ de joc de ans persistent i recurent, dup cum este indicat de cinci (sau de mai multe) dintre urmtoarele: (1)este preocupat de jocul de ans (de ex., este preocupat de retrirea experienelor de joc anterioare, de handicap sau de planificarea ansei ori se gndete la modalitile de procurare a banilor cu care s joace); (2) necesit s joace cu sume crescnde de bani n vederea obinerii excitaiei dorite; (3) are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul de ans; (4) este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ans; (5) joac pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei dispoziii disforice (de ex., sentimente de vulnerabilitate, de cuip, anxietate sau depresie); (6) dup pierderea banilor la joc, revine n alt zi pentru a recupera (urmrirea recuperrii" propriilor pierderi); (7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a ascunde dimensiunea implicrii n jocul de ans patologic; (8) a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, pentru a finana jocul de ans; (9) a periclitat sau pierdut o relaie important, un post, ori o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans; (10) se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii dintr-o situaie financiar disperat cauzat de jocul de ans. B. Comportamentul jocului de ans nu este explicat mai bine de un episod maniacal.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tricotilomaniei l constituie smulgerea recurent a propriului pr, fapt care duce Ia o pierdere considerabil a prului (criteriul A). Locurile de smulgere a prului pot include orice regiune a corpului n care crete pr (inclusiv regiunile axilar, pubian i perianal), cele mai comune locuri fiind scalpul, sprncenele i pleoapele. Smulgerea prului poate surveni n scurte perioSde dispersate n cursul zilei ori n perioade mai rare, dar mai susinute, care pot continua timp de ore. n mod frecvent, circumstanele stresante cresc comportamentul de smulgere a prului, dar o cretere de smulgere a prului poate surveni, de asemenea, n strile de relaxare i de distracie (de ex., cnd citete o

312.39 Tricotilomania

675

carte sau privete la televizor). O cretere a sentimentului de tensiune este prezent imediat nantea smulgerii prului (criteriul B). La unii, tensiunea nu precede n mod necesar actul, ci este asociat cu tentativele de a rezista dorinei. Exist gratificaie, plcere sau un sentiment de uurare cnd se smulge prul (criteriul C). Unii indivizi experienteaz o senzaie de prarit" la nivelul scalpului, care este uurat prin actul smulgerii prului. Diagnosticul nu este pus dac smulgerea prului este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie) ori se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., inflamarea pielii ori alte condiii dermatologice) (criteriul D). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Examinarea rdcinii prului, rsucirea lui, ruperea uvielor de pr ntre dini sau tricofagia (mncarea prului) pot surveni mpreun cu tricotilomania. Smulgerea prului nu are loc de regul n prezena altor persoane (cu excepia membrilor familiei imediate), iar situaiile sociale pot fi evitate. Indivizii neag de regul comportamentul lor avulsiv i ascund sau camufleaz alopecia rezultat. Unii indivizi au dorina de a smulge prul altor persoane i uneori ncearc s gseasc ocazii de a o face pe ascuns. Ei pot smulge pr de la animalele de cas, din ppui ori din alte materiale fibroase (de ex., din pulover sau carpete). Roaderea unghiilor, scrpinatul, rosul i excorierea pot fi asociate cu tricotilomania. Indivizii cu tricotilomanie pot avea, de asemenea, tulburri afective, tulburri anxioase (n special tulburare obsesivo-compusiv) tulburri ale uzului unei substane, tulburri de comportament alimentar, tulburri de personalitate sau retard mental. Date de laborator asociate. Anumite date histologice sunt considerate caracteristice i pot ajuta la punerea diagnosticului cnd este suspectat tricotilomania, iar individul neag simptomele. Probele biopsice din ariile implicate pot revela peri scuri i rupi. Examenul histologic va revela foliculi pilosi normali i lezai n aceeai arie, precum i un numr crescut de peri catageni. Unii foliculi pilosi pot prezenta semne de traum (rugoziti ale tecii externe a rdcinii). Foliculii afectai pot fi vizi sau pot conine un material keratinos, intens pigmentat. Absena inflamaiei distinge alopecia indus prin tricotilomanie de alopecia areat. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Durerea nu este descris n mod regulat ca nsoind smulgerea prului; pruritul i furnicturile n ariile implicate pot fi prezente. Patternurile de pierdere a prului sunt extrem de variabile. Ariile de alopecie complet sunt frecvente, precum i ariile de densitate notabil a perilor subiri. Cnd este implicat scalpul, poate exista o predilecie pentru regiunile parietale ori vertex. Suprafaa scalpului nu prezint de regul nici o prob de escoriaie. Poate exista un pattern de calviie aproape complet cu excepia unui perimetru ngust n jurul marginii externe a scalpului n special la ceaf (tonsura tricotilomanic"). Sprncenele i genele pot fi complet absente. Rrirea perilor pubieni poate fi evident la inspecie. Pot exista arii lipsite de pr pe membre sau pe trunchi. Tricofagia poate duce la bezoari (cocoloae de pr) care pot provoca anemie, durere abdominal, hematemez, grea i vom, ocluzie i chiar perforarea intestinului.

678

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alta Parte

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Printrejcopii cu tricotilomanie, brbaii i femeile surit egal reprezentai. Printre aduli, tricotilomania este mult mai frecvent la femei dect la brbai. Aceasta . poate reflecta adevrata rat a sexului, a condiiei ori poate reflecta cutarea tratamentul diferenial bazat pe atitudinile culturale sau bazat pe sex referitoare la aspect (de ex., acceptarea unei pierderi normative a prului printre brbai).

Prevalenta
Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tricotilomaniei. Mai nainte se credea c tricotilomania este o condiie rar, acum ns se consider c survine mai frecvent. De exemplu, o anchet recente pe studenii de colegiu constat o rat pe via de 0,6%.

Evoluie
Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pot fi considerate o habitudine" benign cu o evoluie autolimitat. Indivizii care prezint tricotilomanie cronic n perioada adult relateaz adesea debutul acesteia la nceputul adolescenei. Unii indivizi au simptome continue timp de decade. Pentru alii, tulburarea poate apare i dispare dintr-o dat, timp de sptmni, luni sau ani, Sediile smulgerii prului pot varia n decursul timpului.

Diagnostic diferenial
La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie ate cauze de alopecie (de ex., alopecia areat, patternul de calviie masculin, lupusul eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada i alopecia mucinosa). Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac comportamentul este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie). Smulgerea repetat a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsie, ca n tulburarea obsesivocompulsiv. n tulburarea obsesivo-compulsiv, comportamentele repetitive sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate rigid. Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului. Alopecia autoprovocat din tricotilomanie trebuie distins de tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient. Muli indivizi i rsucesc i se joac cu prul, n special n strile de anxietate intens, dar acest comportament nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de tricotilomanie. Unii indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este indetectabil. n astfel de situaii, diagnosticul trebuie luat n consideraie numai dac individul experienteaz o detres important. La copii, perioadele autolimitate de smulgere a prului sunt frecvente i pot fi considerate ca o habitudine" temporar. Aceast form de smulgere a prului a copilriei difer de formele de tricotilomane ale adultului prin aceea c poate fi raportat tensiunea sau uurarea asociate cu smulgerea prului. De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni.

312.39 Tricotilomania

"

677

Criteriile de diagnostic pentru 31239 Tricotilomanie

A. Smulgerea recurent a propriului pr, ducnd la o pierdere notabil a prului. B. Un sentiment de tensiune crescnd imediat naintea smulgerii prului ori cnd ncearc s reziste comportamentului avulsiv. C. Plcere, gratificaie sau uurare cnd i smulge prui. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic). E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

312.30 Tulburarea Controlului impulsului Fr Alt Specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific a controlului impulsului ori pentru alt tulburare mental, avnd elemente care implic controlul impulsului, descrise n alt parte n manual (de ex., dependena de o substan, o parafilie).

Tulburrile de Adaptare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie rspunsul psihologic la un stresor identificabil care duce la apariia unor simptome comportamentale i emoionale semnificative clinic. Aceste simptome trebuie s apar n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor) (criteriul A). Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie de detresa marcat care este n exces faa de ceea ce ar fi de prevzut, dat fiind natura stresorului, fie de deteriorarea semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B). Cu alte cuvinte, o reacie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate totui desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, dac reacia este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ. Aceast categorie nu trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de pe axa I (de ex., o tulburare anxioas sau afectiv specific) ori este numai o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau II (criteriul C). Cu toate acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de pe axa I sau II, dac aceasta din urm nu justific patternul de simptome care au aprut ca rspuns ia stresor. De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu se aplic atunci cnd simptomele reprezint doliul (criteriul D). Prin definiie, o tulburare de adaptare, trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E). Simptomele pot persista ns, o perioad mai lung de timp (de ex., mai lung de 6 luni), dac apar ca rspuns la un stresor cronic (de ex., o condiie medical general incapacitant, cronic) ori la un stresor care are consecine persistente (de ex., dificulti afective sau financiare rezultnd dintr-un divor). Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex., terminarea unei relaii romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex., dificulti n afaceri i probleme maritale notabile). Stresorii pot fi recureni (de ex., asociai cu o criz sezonier n afaceri) sau continui (de ex v a locui ntr-un cartier dominat de infractori). Stresorii pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o comunitate (de ex., un dezastru natural). Unii stresori pot acompania evenimente specifice de dezvoltare (de ex., mersul la coal, plecarea din casa printeasc, cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a-i atinge scopurile profesionale, pensionarea).

Subtipuri si spscificsni
Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subtipului care caracterizeaz cel mai bine simptomele predominante: 309.0 Cu dispoziie depresiv. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum dispoziia depresiv, plnsul sau sentimentele de disperare.

679

680

"

Tulburrile de Adaptare

309.24 Cu anxietate. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de ataament major. 309.28 Cu dispoziie mixt anxioas i depresiv. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestarea predominant este o combinaie de depresie i anxietate. 309.3 Cu perturbare de conduit. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestarea predominant o constituie o perturbare de conduit n care exist violarea drepturilor altora ori a regulilor i normelor sociale majore corespunztoare etii (de ex., chiul, vandalism, condus neglijent, bti, neglijarea responsabilitilor legale). 309.4 Cu perturbarea mixt a emoiilor si conduitei. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestri predominante sunt, att simptome emoionale (de ex., depresie, anxietate), ct i o perturbare de conduit (vezi subtipul precedent) 309.9 Nespecificat. Acest subtip trebuie utilizat pentru reaciile dezadaptative (de ex., acuze somatice, izolare social, inhibiie n activitatea profesional sau colar) la stresorii psihosociali, care nu sunt clasificabile ca subtipuri specifice de tulburare de adaptare. Durata simptomelor unei tulburri de adaptare poate fi indicat prin alegerea unuia dintre urmtorii specificani: Acut. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistena simptomelor pentru mai puin de 6 luni. Cronic. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistena simptomelor timp de 6 luni sau mai mult. Prin definiie, simptomele nu pot persista mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau consecinelor sale. Specificantul cronic" se aplic atunci cnd durata perturbrii este mai lung de 6 luni, ca rspuns la un stresor cronic sau la un stresor care are consecine persistente.

Procedee de nregistrare
Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie s fie indicat prin alegerea codului i termenului diagnostic din lista de mai sus, urmat, dac se dorete, de specificantul de acut sau cronic (de ex,, 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, acut). ntr-o evaluare mulriaxial, natura stresorului poate fi indicat prin menionarea lui pe axa IV (de ex., divor).

Elemente i tulburri asociate

Detresa subiectiv sau deteriorarea n funcionare asociat cu tulburrile de adaptare se manifest frecvent ca reducere a performanei n activitatea profesional sau colar i modificri temporare n relaiile sociale. Tulburrile de adaptare sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid i de suicid complet, uz excesiv de o substan i acuze somatice,. Tulburarea de adaptare a fost raportat i la indivizii cu tulburri mentale preexistente din eantioane selectate, cum ar fi copii i adolescenii i pacienii chirurgicali i medicali generali. Prezena unei tulburri de adaptare poate complica evoluia maladiei la indivizii care au o condiie medical general (de ex., reduce compliana la regimul medical recomandat ori crete lungimea ederii n spital).

Tulburrile de Adaptare

Elemente specifice culturii, etii i sexuiui

Contextul mediului cultural al individului trebuie s fie luat n consideraie rh efectuarea judecii clinice, dac rspunsul individului la stresor este dezadaptativ sau dac detresa asociat este n exces fa de ceea ce ar fi de anticipat. Natura, semnificaia i experientarea stresorului, i evaluarea rspunsului la stresori poate varia n diversele culturi. Tulburrile de adaptare pot surveni la orice grup de etate. In eantioanele clinice de aduli, femeile sunt diagnosticate de dou ori mai frecvent dect brbaii. Din contra, n eantioanele clinice de copii i adolesceni, bieii i fetele este posibil s primeasc acest diagnostic n egal msur.

Prevalent
Tulburrile de adaptare sunt dup ct se pare frecvente, dei ratele de prevalent variaz larg n funcie de populaia studiata i de metodele de evaluare utilizate. Prevalenta tulburrii de adaptare a fost raportat ca fiind ntre 2% i 8% n eantioanele comunitare de copii i adolesceni precum i la cei mai n etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticat n pn la 12% dintre pacienii internai n spitalele generale care sunt trimii pentru un consult psihiatric, n 10%-30% dintre cei din serviciile de sntate mental ambulatorii, i n nu mai puin de 50% din populaia care a experientat un stresor specific (de ex., urmnd unei intervenii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstane de via dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori i pot fi expui unui risc crescut pentru tulburare.

Evoluie
Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni de la debutul stresorului i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat Dac stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de asemenea, persista. Persistena tulburrii de adaptare sau progresiunea sa spre alte tulburri mentale mai severe (de ex., tulburare depresiv major ) este mai posibil la copii i adolesceni dect la aduli. O parte sau ntregul risc crescut poate fi atribuit ns .prezenei condiiilor comorbide (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) sau posibilitii ca tulburarea de adaptare s reprezinte n realitate o manifestare prodromal subclinic a unei tulburri mentale mai severe.

Tulburarea de adaptare este o categorie rezidual utilizat pentru a descrie tablourile clinice care sunt un rspuns la un stresor identificabil i care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare specific de pe axa I. De exemplu, dac un individ are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major ca rspuns la un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabil. Tulburarea de adaptare poate fi diagnosticat n plus pe lng alt tulburare mental de pe axa I,

682

Tulburrile de Adaptare

numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv. Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exacerbate de stres, diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. Dac ns simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoid prezint dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de tulburare de adaptare poate fi indicat. Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnosticul trebuie schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alt specificaie. Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic i stresul acut necesit, toate, prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic i stresul acut se caracterizeaz prin prezena unui stresor extrem i a unei constelaii specifice de simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile. In factorii psihologici care afecteaz condiia medical, simptomele psihologice specifice, comportamentele ori ali factori exacerbeaz o condiie medical general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori cresc riscul apariiei unei condiii medicale generale. n tulburarea de adaptare, relaia este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente ambele condiii. Doliul este diagnosticat n general n locul tulburrii de adaptare cnd reacia este un rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit dect ar fi de ateptat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte reacii nonpatologice la stres, care nu duc la o detres marcat, n exces fa de ceea ce este de prevzut, i care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. Tulburarea de adaptare nu trebuie s fie diagnosticat cnd simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (cum. ar fi deteriorarea, funcional tranzitorie care este asociat cu chimioterapia (din cursul chimioterapiei).

Tulburrile de Adaptare

683

Criteriile de diagnostic pentru Tulburrile de Adaptare

A. Apariia de simptome emoionale sau comportamentale ca rspuns la (un) stresor(i) identifcabil() survenind n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor). B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dup cum este evideniat de oricare dintre urmtoarele: (1) detres marcat, care este n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat de la expunerea la stresor; (2) deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar). C. Perturbarea n legtur cu stresul nu satisface criteriile pentru alt tulburare specific de* pe axa I i nu este doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de pe axa I sau axa II. D. Simptomele nu reprezint doliul. E. Odat ce stresorul (sau consecinele sale) a disprut, simptomele nu persist timp de mai mult de 6 luni. De specificat dac : Acut: dac perturbarea dureaz mai puin de 6 luni; Cronic: dac perturbarea dureaz 6 luni sau mai mult. Tulburrile de adaptare sunt codificate pe baza subtipului care este selectat dup simptomele predominante. Stresorul sau stresorii specifici pot fi menionai pe axa IV. 309.0 Cu .dispoziie depresiv 309.24 Cu anxietate 309.28 Cu dispoziie mixt anxioas i depresiv 309.3 Cu perturbare de conduit 309.4 Cu perturbare mixt de emoii i conduit 309 Nespecificat

722

Tulburrile de Personalitate

Deoarece se tem s nu piard suportul i aprobarea, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au adesea dificulti n a-i exprima dezacordul fa de ali oameni, n special fa de cei de care sunt dependeni (criteriul 3). Aceti indivizi se simt att de incapabili s funcioneze singuri c vor fi de acord cu lucruri pe care le consider eronate, mai curnd dect s rite pierderea ajutorului din partea celor la care caut ndrumare. Nu se supr corespunztor pe cei de al cror suport i atenie au nevoie de frica nstrinrii acestora. Dac preocuprile individului n legtur cu consecinele exprimrii dezacordului sunt reale (de ex., frica real de pedeaps din partea unui so abuziv), comportamentul nu trebuie s fie considerat drept indiciu de tulburare de personalitate dependent. Indivizii cu aceast tulburare au dificulti n a iniia proiecte ori n a face anumite lucruri n mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsii de ncredere n sine i consider c necesit ajutor pentru a ncepe i realiza sarcinile. Pot atepta ca alii s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c de regul alii pot face aceasta mai bine. Aceti indivizi sunt convini c ei sunt incapabili s funcioneze independent i se prezint ei nii ca fiind incompeteni i necesitnd asisten constant. Ei sunt dispui ns s funcioneze adecvat, dac li se d asigurarea c altcineva i supervizeaz i-i aprob. Poate exista i frica de a nu deveni sau de a nu prea mai competeni, deoarece ei pot crede c aceasta va duce la abandonare. Pentru c ei se bazeaz pe alii ca s le rezolve problemele, adesea nu nva tehnicile existenei independente, i ca atare i perpetueaz dependena. Indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot merge foarte departe spre a obine tutelare i suport de la alii, chiar pn la punctul de a se oferi ca voluntari pentru sarcini neplcute, dac un astfel de comportament le aduce supervizarea pe care o necesit (criteriul 5). Sunt dispui s se supun dorinelor altora, chiar dac cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a menine o legtur important va duce adesea la relaii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbal, fizic sau sexual. (De reinut c acest comportament trebuie s fie considerat un indiciu de tulburare de personalitate dependent numai cnd poate fi stabilit c individului i sunt disponibile i alte opiuni). Indivizii cu aceast tulburare se simt incomodai sau lipsii de ajutor cnd sunt singuri, din cauza Meilor lor exagerate de a nu fi incapabili s aib grij de ei nii (criteriul 6). Ei se vor ine" dup alte persoane importante numai pentru a evita s rmn singuri, chiar dac nu sunt interesai sau implicai n ceea ce se petrece. Cnd o relaie strns se termin (de ex., o ruptur cu un(o) iubit(); moartea unui tutore), indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot cuta urgent alt relaie pentrua le oferi tutelarea i suportul pe care-i necesit (criteriul 7). Ei cred c sunt incapabili s funcioneze n absena unei relaii strnse, ceea ce face ca aceti indivizi s devin rapid i indiscriminativ ataai de alt persoan. Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea preocupai de frica de a nu fi lsai s-i poarte singuri de grij (criteriul 8). Se vd ei nii att de dependeni de consiliile i ajutorul unei alte persoane importante, c sunt preocupai de faptul de a nu fi abandonai de acea persoan, chiar cnd nu exist motive pentru a justifica astfel de temeri. Pentru a fi considerate ca prob a acestui criteriu, fricile trebuie s fie excesive i nejustificate. De exemplu, un btrn cu cancer care vine s locuiasc n casa fiului su pentru a fi ngrijit prezint un comportament de dependen care este adecvat, date fiind circumstanele de via ale persoanei.

301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent

721

Criteriile de diagnostic pentru 301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant

Un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie; (2) nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat; (3) manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a nu fi ridiculizat; (4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale, (5) este inhibat n situaii interpersonaie noi din cauza sentimentelor de inadecvare; (6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora; (7) refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n orice activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate.

301 6 Tulburarea de Personalitate Dependent

Elemente de diagnostic
Elementul esenia-1 al tulburrii de personalitate dependente l constituie necesitatea excesiv i pervasiv de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un comportament submisiv i aderent i la fric de separare. Acest pattern ncepe prcoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Comportamentele subrnisive i de dependen sunt destinate s obin tutelare i provin din autoperceperea faptului de a fi incapabil s funcioneze adecvat, fr ajutorul altora. Indivizii cu tulburare de personalitate dependent au mari dificulti n luarea deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare s aib cmaa de purtat la lucru, ori dac si ia umbrela) fr o cantitate excesiv de consilii i de reasigurri din partea altora (criteriul 1). Aceti indivizi tind a fi pasivi i permit altor persoane (adesea uneia singure) s ia iniiativa i s-i asume responsabilitatea celor mai multe domenii majore ale vieii lor (criteriul 2). Adulii cu aceast tulburare depind de regul de un printe ori de so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast tulburare pot permite prinilor, lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s-i petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate, ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii (de ex., necesitile specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Tulburarea de personalitate dependent poate surveni la un individ care are o condiie medical general ori o invaliditate sever, dar n astfel de cazuri dificultatea de a lua decizii trebuie s mearg dincolo de cea care ar fi n mod normal asociat cu acea condiie sau infirmitate.

720

"

Tulburrile de Personalitate

relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante. Exist unele date, precum c la aduli, tulburarea de personalitate evitant tinde a deveni mai puin evident ori a se remite odat cu avansarea n etate.

Diagnostic diferenial
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere ntre tulburarea de personalitate evitant i fobia social, tipul generalizat, att de mare c ele pot fi conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare. Evitarea caracterizeaz, de asemenea, att tulburarea de personalitate evitant, ct i panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent. Evitarea n panica cu agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic i poate varia n fucie de frecvena i intensitatea acestora. Din contra, evitarea n tulburarea de personalitate evitant tinde a avea un debut precoce, absena unor precipitani evideni i o evoluie stabil. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate evitant, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea de personalitate evitant, pot fi diagnosticate i acestea. Att tulburarea de personalitate evitant, cat i tulburarea de personalitate dependent sunt caracterizate prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i necesitatea de reasigurare. ns, focarul primar al preocuprii n tulburarea de personalitate evitant este evitarea umilirii i rejeciei, pe cnd n tulburarea de personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie de cineva. Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitant i tulburarea de personalitate dependent s apar concomitent. Ca i tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate schizoid i tulburarea de personalitate schizotipai se caracterizeaz prin izolare social. Indivizii cu tulburare de personalitate evitant doresc ns s aib relaii cu alii i sufr profund de pe urma singurtii lor, pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipai pot fi mulumii, i chiar prefer izolarea lor social. Tulburarea de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate evitant se caracterizeaz ambele prin ..ezitare n a se ncrede n alii. ns, n tulburarea de personalitate evitant aceast ezitare este datorat ma curnd fricii de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora. Tulburarea de personalitate evitant trebuie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitant. ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv, constituie tulburare de personalitate evitant.

301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant

719

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate evitant apreciaz adesea cm precauie micrile i expresiile celor cu care vin n contact. Frica i comportamentul lor tensionat pot provoca ridiculizare i deriziune din partea altora, ceea ce, n schimb, confirm dubiile lor. Sunt foarte temtori n legtur cu situaia ca ei s reacioneze la critici prin roeal sau ipete. Ei sunt descrii de ceilali ca fiind ruinoi", timizi", singuratici" i izolai". Problemele majore n legtur cu aceast tulburare apar n activitatea social i profesional. Stima de sine sczut i hipersensibilitatea la rejecie sunt asociate cu restrngerea contactelor personale. Aceti indivizi pot deveni relativ izolai i de regul nu au o reea larg de suport social care s-i poat ajuta n timpul crizelor. Ei doresc afeciune i acceptare, i pot avea fantezii despre relaii idealizate cu alii. Comportamentele de evitare pot afecta, de asemenea, funcionarea profesional, deoarece aceti indivizi ncearc s evite tipurile de situaii sociale care pot fi importante pentru satisfacerea cerinelor fundamentale ale serviciului ori pentru avansare. Alte tulburri care sunt diagnosticate n mod frecvent mpreun cu tulburarea jf. polona li ia te evit-int includ tulburnd afectiv-' o; arraoase (r specia' fobis

ii

~ < ' - t

i1" i ' a g i o s <r

ML i' _' "<

>t
1

'i i

/ i
> !

i ' , ' i . i x "<

> v i

LiTrind

j " > j g P "H

f- ( i i i i ^

' _ ' L Ic- a a p i i

adolesceni, pentru care ruinea i comportamentul evitant pot fi adecvate din punctul de vedere al dezvoitrii. Tulburarea de personalitate evitant pare a fi la fel de frecvent la brbai i la femei.

Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate evitante n populaia general se cifreaz ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate evitant a fost raportat a fi prezent la aproximativ 10% dintre pacienii ambulatori ntlnii n clinidle de sntate mental.

Evoluie
Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. Dei timiditatea din copilrie este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msur ce mbtrnesc. Din contra, indivizii care vor ajunge s dezvolte tulburarea de personalitate evitant pot deveni tot mai rezervai i evitani n adolescen i la nceputul perioadei adulte, cnd

718

Tulburrile de Personalitate

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la evaluarea negativ, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr~o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate evitant evit munca sau activitile colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie (criteriul 1). Ofertele de promovare n serviciu pot fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea colaboratorilor. Aceti indivizi evit s-i fac noi amici, n afar de cazul cnd sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic (criteriul 2). Pn ce trec o serie de teste probnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi critici i dezaprobatori. Indivizii cu aceast tulburare nu se vor altura activitilor de grup att timp ct nu exist oferte generoase i repetate de suport i protecie. Intimitatea interpersonal este adesea dificil pentru aceti indivizi, dei ei sunt capabili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau fcui de rs (criteriul 3). Deoarece indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul de a nu fi criticai sau rejectai n situaii sociale, ei pot avea un prag considerabil de sczut pentru a detecta astfel de reacii (criteriul 4). Dac cineva este uor dezaprobator sau critic, ei se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, inhibai i invizibili" din cauza fricii ca vreo observaie s nu fie degradant sau rejectant. Se ateapt la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilali s considere aceasta ca eronat", aa c pot s nu spun nimic. Reacioneaz puternic la indicii subtile sugestive de batjocur sau deriziune. n dispreul dorinei lor de a fi participani activi la viaa social, ei se tem s-i plaseze avutul n minile altora. Indivizii cu tulburare de personalitate evitant sunt inhibai n situaii interpersonale noi, deoarece ei se simt inadecvati i au o stim de sine sczut (criteriul 5). Dubiile n legtur cu competena social i atracia personal devin extrem de manifeste n situaiile care implic interaciuni cu strinii. Aceti indivizi se cred ei nii inepi, inatractivi ca persoan ori inferiori altora (criteriul 6), Sunt extrem de refractari la a-i asuma riscuri personale ori a a se angaja n activiti noi, deoarece acestea se pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7), Sunt nclinai spre exagerarea eventualelor pericole ale situaiilor rutiniere, iar din necesitatea lor de certitudine i siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Cineva cu aceast tulburare poate^ anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus n dificultate de faptul c nu este mbrcat corespunztor. Simptome somatice marginale ori alte probleme pot deveni motiv pentru a evita activiti noi.

Tulburrile de Personalitate

717

antisocial pot s nu fie dornici de admiraie-i nu invidiaz pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate nardsistica nu au de regul un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau de comportament infracional n perioada adult. Att n tulburarea de personalitate nardsistica ct i n tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, individul poate afirma aderena la perfecionism i poate crede c alii nu pot face lucrurile la fel de bine. n contrast cu autocritica celor cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, indivizii cu tulburare de personalitate nardsistica sunt nclinai foarte probabil s cread c ei au atins perfeciunea. Susceptibilitatea i retragerea social disting pe cei cu tulburare de personalitate schizotipal sau paranoid de cei cu tulburare de personalitate nardsistica. Cnd aceste trsturi sunt prezente la indivizii cu tulburare de personalitate nardsistica, ele deriv n primul rnd din fricile de a nu avea imperfeciuni sau defecte revelate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor episoade maniacale sau hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispoziiei ori cu deteriorri funcionale ajut la distingerea acestor episoade de tulburarea de personalitate nardsistica. Tulburarea de personalitate narcisistic trebuie s fie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi de mare succes prezint trsturi de personalitate care pot fi considerate ca narcisistice. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ ele constituie tulburare de personalitate narcisistic.

Un pattern pervasiv de grandoare (n fantezie i comportament), necesitatea de admiraie i lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1)are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz realizrile i talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior fr realizri corespunztoare); (2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal; (3) crede c este aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se asocieze numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu status nalt; (4) necesit admiraie excesiv; (5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat la dorinele saie; (6) este exploatator interpersonal, adic profit de alii spre a-i atinge propriile scopuri; (7) este lipsit de empatie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora; (8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el; (9) prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.

716

'

Tulburrile de Personalitate

necesitatea de admiraie i desconsiderarea relativ a sensibilitii altora. Dei ambiia, arogana i ncrederea pot duce la realizri mari, performana poate fi ntrerupt'' din cauza intoleranei la critic sau la eec. Uneori activitatea profesional poate fi foarte sczut, reflectnd lipsa de dorin de a-i asuma riscul n situaii competitive ori n alte situaii n care este posibil eecul. Sentimentele de ruine i de umilire susinute i autocritica nsoitoare pot fi asociate cu retragere social, dispoziie depresiv i tulburare distimic sau tulburare depresiv major. Din contra, perioadele de grandoare susinut pot fi asociate cu dispoziie hipomaniacal. Tulburarea de personalitate nardsistc poate fi, de asemenea, asociat cu anorexia nervoas i cu tulburrile n legtur cu o substan (n special cu cocaina). Tulburrile de personalitate histrionic, borderline, antisocial i paranoid pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistic.

Elemente specifice etii i sexului

Trsturile narcisistice pot fi extrem de comune la adolesceni i nu indic n mod necesar faptul c individul va ajunge s aib tulburarea de personalitate narcisistic. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot avea anumite dificulti n a se adapta a debutul unor limitri somatice i profesionale care sunt inerente n procesul de mbtrnire. Dintre cei diagnosticai cu tulburare de personalitate narcisistic, 50%-75% sunt brbai.

Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrii de personalitate narcisistice merg de la 2% la 16% n populaia clinic i sunt de mai puin de 1% n populaia general.

Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate narcisistic deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate i acestea. Cei mai util element n discriminarea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburrile de personalitate histrionic, antisocial i borderline ale cror stiluri interactive sunt, respectiv, cochetria, cruzimea i necesitatea, este grandoarea caracteristic tulburrii de personalitate narcisistice. Relativa stabilitate a imaginii de sine precum i relativa lips de autodistructivitate, impulsivitatea i preocuprile referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate borderline. Lauda excesiv cu realizrile, o lips relativ de manifestare emoional i dispreul fa de sensibilitile altora, ajut la diferenierea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate histrionic. Dei indivizii cu tulburri de personalitate borderiine, histrionic i narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de personalitate narcisistic necesit n special ca atenia s fie admirativ. Indivizii cu tulfcurri de personalitate antisocial i narcisistic mprtesc tendina de a fi obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori i nonempatici. ns, tulburarea de personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate, agresivitate i escrocare. n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de personalitate

301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic

715

unei necesiti constante de atenie i admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie salutat cu o fanfar mare i se mir dac alii nu-i invidiaz pentru averea lor. Pot pescui n mod constant complimente, adesea (fu mare ncntare. Un sentiment de ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapt s se ocupe cineva de ei i sunt deconcertai sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De exemplu, ei pot considera c nu trebuie s stea la rnd i c prioritile lor sunt att de importante, c ceilali trebuie s cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s-i ajute n activitatea lor foarte important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinele i necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora (criteriul 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este necesar, indiferent de ce poate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se pot atepta la o mare druire din partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo consideraie pentru impactul asupra vieii acestora. Tind s-i fac amiciii sau relaii romantice numai dac cealalt persoan pare dispus s promoveze scopurile lor ori orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurp privilegii speciale i resurse suplimentare care cred c i se cuvin pentru c ei sunt att de distini.

^ c t l ii^"Tr,, ? r n

s a v i

' > ' ^ > n i < , - > ;" f i i p

o r > "o r ,

(criteriul. 8). Invidiaz >e alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita mai bine realizrile, admiraia sau privilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti indivizi. Ei manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare (criteriul 9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare se poate plnge de impertinena" sau stupiditatea" unui chelner stngaci ori ncheie o evaluare medical cu o apreciere condescendent a medicului.

{ i n -IIZK n t v j t l >, ^

Elemente i tulburri asociate

Vulnerabilitatea n stima de sine face indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic foarte sensibili la lezarea" prin critic sau frustrare. Dei pot s nu arate aceasta n afar, critica poate obseda aceti indivizi i-i poate face s se simt umilii, degradai, lipsii de valoare i insignifiani. Pot reaciona cu dispre, furie sau pot contraataca sfidtor. Astfel de experiene duc adesea la retragere social ori la un aspect umil care poate masca i proteja grandoarea. Relaiile interpersonale sunt de regul deteriorate din cauza problemelor care deriv din ndreptire,

714

Tulburrile de Personalitate

Criteriile de diagnostic pentru 301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic

Un pattern pervasiv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau rnai multe) dintre urmtoarele: (1) este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei; (2) interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament seductor sau provocator sexual inadecvat; (3) prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor; (4) uzeaz n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa; (5) are un stil de a vorbi extrem de irnpresionistic i lipsit de detalii; (6) manifest autodramatizare, teatralism, i o expresie exagerat a emoiilor; (7) este sugestionabii, adic uor de influenat de alii sau de circumstane; (8) consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate

301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate narcisistic l constituie un pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie i de lips de empatie, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu aceast tulburare au un sentiment grandios de autoimportan (criteriul 1). n mod uzual ei i supraestimeaz capacitile i i exagereaz realizrile, aprnd adesea ca laudrosi i exagerai. Ei pot afirma cu jovialitate ca alii atribuie aceeai valoare eforturilor lor, i pot fi surprini cnd lauda pe care o ateapt i pe care cred c o merit nu vine. Adesea, n aprecierile exagerate ale propriilor lor realizri este implicit o subestimare a contribuiei altora. Sunt preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee ori amor ideal (criteriul 2). Pot medita la admiraia i privilegiile mult ateptate" i se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic cred c ei sunt superiori, aparte sau unici, i ateapt ca i alii s-i recunoasc ca atare (criteriulS). Ei pot crede c pot fi nelei i trebuie s se asocieze numai cu oameni extraordinari sau cu status nalt i pot atribui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care sunt asociai. Indivizii cu aceast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale i dincolo de orizontul oamenilor comuni. Propria lor stim de sine este mrit (adic, reflectat") prin valoarea idealizat pe care ei o atribuie celor cu care se asociaz. Ei insist probabil s aib de a face numai cu persoane din top" (doctori, avocai, coafori, instructori) ori sa fie afiliai la cele mai bune instituii, ns devalorizeaz diplomele celor care-i dezamgesc. Indivizii cu aceast tulburare solicit n general o admiraie excesiv (criteriul 4). Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil. Pot fi preocupai de ct de bine sunt fcui si de ct de favorabil sunt vzui de alii. Aceasta ia adesea forma

301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic

'

713

de o manier identificat adesea ca macho" (mascul) i poate cuta s fie centrul ateniei prin a face parad de aptitudini atletice, n timp ce o femeie, de exemplu, poate alege o mbrcminte foarte feminin i vorbi despre ct de mult i-a impresionat ea instructorul de dans.

Prevalent
Date cicumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a tulburrii de personalitate histrionic de aproximativ 2%-3%. Rate de aproximativ 10%-15% au fost raportate la pacienii internai i ambulatori din unitile de sntate mental, cnd este utilizat o evaluare structurat.

Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate histrionic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate histrionic, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburarea de personalitate borderline poate fi caracterizat, de asemenea, prin cutarea ateniei, comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea se distinge prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase ale unor relaii strnse i sentimente cronice de insatisfacie profund i de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori i manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi mai exagerate n emoiile lor i de regul nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi pentru a obine protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili i dependeni, dac aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei sunt mai nclinai s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de alii pentru laud i ndrumare, dar este fr elementele emoionale exagerate, stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice. Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomeie care apar si asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste trsturi, sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulburare de personalitate histrionic.

712

Tulburrile de Personalitate

repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul de falsificarea acestor emoii. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic au un mare grad de sugestibiitate (criteriul 7). Opiniile i sentimentele lor sunt uor influenate de alii i de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au tendina de a aciona pe baz de supoziii i de a adopta convingeri n mod precipitat. Indivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime dect sunt n realitate, prezentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu, scump amic" ori se adreseaz medicilor ntlnii doar o dat sau de dou ori n circumstane profesionale spunndu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile ntro fantezie romantic sunt frecvente.

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic pot avea dificulti n obinerea intimitii emoionale n relaiile romantice sau sexuale. Fr a fi contieni de aceasta, ei joac adesea un rol (de ex., pe cel al unei victime" sau prinese") n relaiile lor cu alii. Pot ncerca s-i controleze partenerii prin manipulare emoional sau seducie la un nivel, n timp ce manifest o dependen marcat de acetia la alt nivel. Indivizii cu aceast tulburare au adesea relaii deteriorate cu amicii de acelai sex din cauza stilului lor interpersonal provocator sexual care poate pare o ameninare pentru relaiile amicilor lor. De asemenea, aceti indivizi i pot nstrina amicii prin pretenii la atenie constant. Ei devin adesea depresivi i iritai cnd nu sunt centrul ateniei. Pot fi dornici de noutate, stimulare i senzaii tari, i au adesea tendina de a deveni penibili prin rutinele lor uzuale. Aceti indivizi sunt adesea intolerani ori frustrai n situaiile care implic ntrzierea gratificrii, aciunile lor fiind ndreptate adesea spre obinerea imediat a satisfaciei. Dei adesea, ncep o activitate sau un proiect cu mare entuziasm, interesul lor poate diminua rapid. Relaiile pe termen lung pot fi neglijate pentru a face loc febrei unor noi relaii. Riscul real de suicid nu este cunoscut, dar experiena clinic sugereaz c indivizii cu aceast tulburare prezint un risc crescut de gesturi i ameninri de suicid pentru a atrage atenia i a impune o asisten medical mai bun. Tulburarea de personalitate histrionic a fost asociat cu rate mai mari de tulburare de somatizare, de tulburare de conversie i de tulburare depresiv major. Tulburrile de personalitate borderline, narcisistic, antisocial i dependent apar adesea concomitent cu tulburarea de personalitate histrionica,

Eiemente specifice culturii, etii i sexului

Normele de comportament interpersonal, aspect personal i expresivitate emoional variaz larg a transverso prin culturi, sexe i grupe de etate. nainte de a lua n consideraie diversele trsturi (de ex., emoionalitatea, seductivitatea, stilul interpersonal dramatic, cutarea noutii, sociabilitatea, farmecul, impresionabilitatea i tendina la somatizare) spre a evidenia tulburarea de personalitate histrionic, este important s se aprecieze dac ele cauzeaz deteriorare sau detres semnificativ clinic. n condiii clinice, aceast tulburare a fost diagnosticat mai frecwnt la femei. Unele studii utiliznd evaluri structurate, din contra, raporteaz rate de prevalent similare la brbai i femei. Expresia comportamental a tulburrii de personalitate histrionic poate fi influenat de stereotipiile rolului sexului. De exemplu, un brbat cu aceast tulburare se poate mbrca i comporta

301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic

711

Criteriile de diagnostic pentru 301.83 Tylbyrarea de Personalitate Borderiine (continuare)

(8) mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia (de ex., manifestri frecvente de furie, stare coleroas permanent, bti repetate); (9) ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul.

301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionice l constituie emoionalitatea pervasiv i excesiv i comportamentul de cutare a ateniei. Acest comportament ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate hstrionic sunt iritai sau nu se simt apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei (criteriul 1). Adesea, n mod activ i dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, pot ncnta cunotinele noi prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt. Aceste caliti devin neconvingtoare ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul ateniei. Ei acapareaz rolul de suflet al reuniunii". Dac nu sunt centrul ateniei, ei fac ceva de efect (de ex., inventeaz ntmplri, creaz scene) pentru a atrage centrul ateniei asupra lor. Aceast necesitate este evident adesea n comportamentul lor fa de clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simpto melor somatice i psihologice, care sunt nlocuite de simptome noi la fiecare vizit). Aspectul i comportamentul indivizilor cu aceast tulburare este adesea inadecvat de provocator sau seductor sexual (criteriul 2). Acest comportament este ndreptat nu numai spre persoanele fa de care individul are un interes sexual sau romantic, ci survine ntr-o gam larg de relaii sociale, ocupaionale i profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emoional poate fi superficial i rapid schimbtoare (criteriul 3). Indivizii cu aceast tulburare uzeaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra lor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra altora aspectul lor, i cheltuie foarte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i pentru a se face ct mai atrgtori. Pot pescui complimente" referitoare la aspectul lor i pot fi uor i excesiv de deranjai de un comentariu critic n legtur cu aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consider defavorabil. Aceti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag i lipsit de detalii (criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, ns motivele subiacente sunt de regul vagi i difuze, fr fapte i detalii care s le susin. De exemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionic poate spune c o anumit persoan este o fiin uman minunat, ns nu este capabil s ofere nici un fel de exemple de caliti bune pentru a susine aceast opinie. Indivizii cu aceast tulburare se caracterizeaz prin autodramatizare, teatralism i exprimarea exagerat a emoiilor (criteriul 6). Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele printr-o manifestare public excesiv a emoiilor (de ex., mbriarea cunotinelor casuale cu o ardoare excesiv, plngnd necontrolat n ocazii sentimentale minore ori avnd accese de furie). ns, emoiile lor par adesea a apare i dispare prea

710

Tulburrile de Personalitate

relativa lips a autodistructivitii, impulsivitii i preocuprilor n legtur cu abandonul, disting aceste tulburri de tulburarea de personalitate borderline. Cu toate c tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz ambele prin comportament manipulatiy, indivizii cu tulburarea de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit, putere sau vreo alt gratificaie material, pe cnd scopul n tulburarea de personalitate borderline este ndreptat mai mult spre obinerea ateniei tutorilor. Att tulburarea de personalitate dependent, ct i tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz prin frica de abandon, ns, individul cu tulburare de personalitate borderline reacioneaz la abandon cu sentimentul de vid emoional, furie i revendicare pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent reacioneaz cu creterea concilierii i supunerii i caut urgent o relaie substituant care s-i ofere tutelare i suport. Tulburarea de personalitate borderline poate fi distins, de asemenea, de tulburarea de personalitate dependent, prin patternul tipic de relaii instabile i intense. Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apr.r du>

.' ... it

pj M

,--

.<

<

' . . . '

r. L 1

>

"-.."

>t'

-v ir

.:

H,ni de

afi.lH.-,

i H i p j i s v">c-ir

r. *C* ' -io

Hi^rpc'i'j

p p - i . <_

perioada

adult i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant, care figureaz la criteriul 5; (2) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare; (3) perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabil; (4) impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudiciante (de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substan, condus imprudent, mncat compulsiv. Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutlilant, care figureaz ia criteriul 5; (5) comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori comportament automutiiant; (6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile); (7) sentimentul cronic de vid;

301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline

709

Evoluie
Exist o variabilitate considerabil n evoluia tulburrii de personalitate borderline. Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoce n perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, i nivel crescut de utilizare a resurselor de sntate i de sntate mental. Deteriorarea prin tulburare i riscul de suicid sunt cele mai mari n anii perioadei de adult tnr i diminua treptat, odat cu avansarea n etate. Dei tendina la emoii intense, impulsivitate i intensitate n relaii dureaz adesea toat viaa, indivizii care se angajeaz n intervenii terapeutice prezint adesea ameliorri ncepnd uneori chiar din primul an. n cursul celui de al patrulea i de al cincilea deceniu de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare n relaiile lor i n funcionarea lor profesional. Studiile catamnestice pe indivizi identificai n clinicile de sntate mental cu pacieni ambulatori indic faptul c dup aproape 10 ani, mai mult de jumtate dintre indivizi nu mai prezint pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea de personalitate borderline.

Pattern familia!
Tulburarea de personalitate borderline este de aproape cinci ori mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general. Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o substan, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri afective.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate borderline apare adesea concomitent cu tulburrile afective, i cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie diagnosticate. Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburrii de personalitate borderline poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv, clinicianul trebuie s evite s pun un diagnostic adiional de tulburare de personalitate borderine numai pe baza tabloului clinic pe seciune transversal, fr a se documenta dac patternul de comportament are un debut precoce i o evoluie de lung durat. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate borderline, deoarece ele au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate borderline, pot fi diagnosticate i acestea. Dei i tulburarea de personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei, comportament de manipulare i modificare rapid a emoiilor, tulburarea de personalitate borderline se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase n relaiile intime i sentimentul cronic de insatisfacie i de singurtate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulburarea de personalitate borderline ct i n tulburarea de personalitate schizotipal, dar aceste simptome sunt mai trectoare, mai reactive interpersonal i mai sensibile la structurarea extern n tulburarea de personalitate borderline. Dei tulburarea de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, de asemenea, caracterizate prin reacii coleroase la stimuli minori, stabilitatea relativ a imaginii de sine, precum i

708

Tulburrile de Personalitate

mnie intens i inadecvat ori au dificulti n a-i controla mnia (criteriul 8). Ei pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tutore ori iubitul este vzut ca neglijent, reinut, indiferent ori degajat, Astfel de manifestri coleroase sunt urmate adesea de ruine i culp, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul perioadelor de stres extrem, poate apare o ideaie paranoid tranzitorie sau simptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n general de severitate sau durat insuficient pentru a justifica un diagnostic adiional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca rspuns la un abandon real sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durnd minute sau ore, Revenirea real sau perceput a ateniei tutorelui poate duce la rerrdsiunea simptomelor.

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate borderlne pot avea un pattern de subminare a lor nii n momentul n care un el este pe punctul de a fi realizat (de ex., se Ias de coal nainte de absolvire; regreseaz considerabil dup o discuie despre ct de bine se desfoar terapia; distruge o relaie bun chiar cnd este clar c relaia poate dura). Unii indivizi prezint simptome asemntoare celor psihotice (de ex., halucinaii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referin i fenomene hipnagogice) n timpul perioadelor de stres. Indivizii cu aceast tulburare se simt mai n siguran cu obiecte de tranziie (de ex., cu un animal de cas ori cu un lucru inanimat) dect n relaiile interpersonale. Moartea prematur prin suicid poate surveni la indivizii cu aceast tulburare, n special la cei care au concomitent i tulburri afective ori tulburri n legtur cu o substan. Poate rezulta un handicap fizic din comportamentele de vtmare autoprovocate ori din tentativele de suicid euate. Pierderile repetate ale serviciului, ntreruperea studiilor i desfacerea cstoriei sunt frecvente. Maltratarea fizic i abuzul sexual, neglijena, conflictele ostile, pierderea sau separarea parental preoce sunt mai frecvente n istoricul copilriei celor cu tulburare de personalitate borderine. Tulburrile de pe axa I cu care apar frecvent concomitent includ tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile de comportament alimentar (n special bulimia), stresul posttraumatic i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Tulburarea de personalitate borderine apare frecvent concomitent cu alte tulburri de personalitate.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Patternul de comportament ntlnit n tulburarea de personalitate borderine a fost identificat n multe locuri din lume. Adolescenii i adulii tineri cu probleme de identitate (n special cnd sunt acompaniate de uzul de o substan) pot prezenta tranzitor comportamente care, n mod eronat, pot da impresia de tulburare de personalitate borderine. Astfel de situaii se caracterizeaz prin instabilitate emoional, dileme existeniale", incertitudine, alegeri care provoac anxietate, conflicte n legtur cu orientarea sexual i presiuni sociale opuse referitoare 1 * cile^eresi carierei. Tulburarea de rv ersonslitats borderine este < diagnosticat predominant la femei (aproximativ 75% din cazuri).

Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate bordrline este estimat a fi de aproximativ 2% n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din clinicile ele sntate mental cu pacieni ambulatori i de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici internai. Ea variaz ntre 30% i 60% din populaia clinic cu tulburri de personalitate.

301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline

707

ntlnire). Ei pot crede c aceast abandonare" implic faptul c ei sunt ri". Aceste frici de abandonare sunt n legtur- cu intolerana fa de a fi singuri i necesitatea de a avea ali oameni cu ei. Eforturile lor disperate de a evita abandonarea pot include aciuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la criteriul 5. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relaii instabile i intense (criteriul 2). Ei pot idealiza potenialii tutori sau iubii de la prima sau de la a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg chiar i cele mai intime detalii nc de la nceputul relaiei. Ei pot trece, ns, rapid de la idealizarea altor oameni la devalorizarea lor, avnd impresia c cealalt persoan nu se ocup suficient de ei, nu le ofer suficient, nu se afl acolo", lng ei, destul. Aceti indivizi pot simpatiza i fi ateni cu ali oameni, ns numai n sperana c cealalt persoan va fi acolo" pentru a satisface n schimb, la cerere, propriile lor necesiti. Aceti indivizi sunt nclinai spre schimbri dramatice n prerea lor despre alii, care pot fi vzui, alternativ, ca suporturi benefice ori ca o pedeaps crud. Astfel de schimbri reflect adesea deziluzia fa de un tutore ale crui caliti educaionale au fost idealizate ori a crui rejecie sau abandon este ateptat. Poate exista o perturbare de identitate caracterizat printr-o imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabil (criteriul 3). Exist schimbri brute i dramatice n imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiectivelor, valorilor i aspiraiilor profesionale. Pot exista schimbri brute n opiniile i planurile n legtur cu cariera, identitatea sexual, valorile i tipurile de amici. Aceti indivizi pot trece brusc de la rolul unui srac care solicita ajutor, la cel al unui rzbuntor ndreptit al unui tratament eronat aplicat anterior. Dei au de regul o imagine de sine bazat pe faptul de a fi ri sau imorali, indivizii cu aceast tulburare pot avea uneori, sentimentul c ei nu exist deloc. Astfel de experiene apar de regul n situaiile n care individul simte lipsa unei relaii semnificative, a tutelrii i suportului. Aceti indivizi pot prezenta o performan sczut ntr-o activitate nestructurat ori n situaii colare. Indivizii cu aceast tulburare manifest impulsivitate n cel puin dou domenii, care sunt potenial autoprejudiciante (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de ans, cheltui banii n mod iresponsabil, mnca compuisiv, abuza de o substan, se pot angaja n relaii sexuale periculoase ori pot conduce imprudent Indivizii cu tulburarea de personalitate borderline manifest un comportament suicidar recurent, gesturi, ameninri ori comportament automutiant (criteriul 5). Suicidul complet survine la 8%-10% din astfel de indivizi, iar actele automutilante (de ex., tiatul ori arsul) i ameninrile i tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidalitatea recurent este adesea motivul pentru care aceti indivizi se prezint pentru ajutor. Aceste acte autodestructive sunt precipitate de regul de ameninrile de separare sau de rejecie ori de eventualitatea ca ei s-i asume o responsabilitate crescut. Automutilarea poate surveni n cursul experienelor disociative i adesea aduce uurare prin reafirmarea capacitii de a suferi ori prin expierea sentimentului individului c este pctos. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitate afectiv, rare se datoreaz unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd cteva ore i numai rar, mai mult de cteva zile) (criteriul 6). Dispoziia disforic de baz a celor cu tulburarea de personalitate borderline este ntrerupt adesea de perioade de mnie, panic sau disperare i este rar uurat de perioadele de bunstare sau de satisfacie. Aceste episoade pot reflecta reactivitatea extrem a individului la stresuri interpersonale. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjai de sentimente cronice de vid (criteriul 7). Uor de plictisit, ei sunt n mod constant n cutarea a ceva de fcut. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezint frecvent o

706

Tulburrile de Personalitate

care ajunge a fi supus ateniei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv constituie tulburare de personalitate antisocial.

Criteriile de diagnostic pentru 301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial

A. Exist un pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora aprnd de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie motive de arest; (2) incorectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau plcere personal; (3) irriDuish'itatr1 sau incapacitate de . plnui dinainte, ;s) !'Kt'l'i'"!*c- '. K<*'-".,-"n>';" r f..\",r " c '. rr,' - ,- r tacurile corporale <-

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate borderline l constituie un pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i a afectelor i impulsivitate marcat, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Perceperea separrii sau rejeciei iminente sau pierderea structurii externe pot duce ia modificri profunde n imaginea de sine, afect, cunoatere i comportament. Aceti indivizi sunt foarte sensibili la circumstanele ambientale. Ei experienteaz frici intense de abandon i o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp limitat, ori cnd exist modificri inevitabile n plan (de ex., disperare brusc drept rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o

301.7 Tulburarea de-Personalitate Antisocial

705

Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub etatea de 18 ani ori se pune numai dac exist un istoric de unele sirnptome de tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani. Pentru indivizii n etate de peste 18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea dei,personalitate antisocial. Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de asemenea, prezente n copilrie i au continuat n perioda adult. Cnd uzul de o substan i comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie i continu n perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea n legtur cu o substan, ct i tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina tulburrii n legtur cu o substan (de ex., vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a obine mai muli bani pentru droguri). Comportamentul antisocial care survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate antisocial, deoarece au anumite elemente n comun. Ca atare, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate antisocial, pot fi diagnosticate i acestea. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori i lipsii de empatie. Tulburarea de personalitate narcisistic nu include ns caracteristicile de impulsivitate, agresivitate i impostur. n plus, indivizii cu tulburare de personalitate antisocial pot s nu aib necesitatea de a fi admirai i nici s fie invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, de regul, istoricul de tulburare de conduit n copilrie ori de comportament infracional n perioada adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i cei cu tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi, superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, seductori i manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi mai exagerate n emoiile lor i de regula nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indivizii cu tulburrile de personalitate histrionic i borderline sunt manipulativi spre a obine atenie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine un profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind a fi mai puin instabili emoional i mai agresivi dect cei cu tulburare de personalitate borderline. Dei comportamentul antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, el nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii, ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este datorat mai curnd dorinei de rzbunare. Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul infracional ntreprins pentru beneficiu i care nu este acompaniat de elemente de personalitate caracteristce acestei tulburri. Comportamentul antisocial adult, (menionat n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 739) poate fi utilizat pentru a descrie comportamentul infracional, agresiv sau antisocial

704

Tulburrile de Personalitate

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Tulburarea de personalitate antisocial pare a fi asociat cu un status socio-economic inferior i cu mediul urban. Au fost avansate opinii, cum c diagnosticul poate fi aplicat uneori n mod eronat indivizilor n situaii n care comportamentul, evident antisocial, poate fi parte a unei strategii protectoare de supravieuire. n evaluarea trsturilor antisociale, este util pentru clinician s ia n consideraie contextul social i economic n care survin comportamentele. Prin definiie, personalitatea antisocial nu poate fi diagnosticat nainte de etatea de 18 ani. Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la brbai dect la femei. Au existat opinii, cum c tulburarea de personalitate antisocial poate fi subdiagnosticat la femei, n special din cauza accentului pus pe itemii de agresivitate n definiia tulburrii de conduit.

Prevalent
Prevalenta general a tulburrii de personalitate antisocial pe eantioanele comunitare este de aproximativ 3% la brbai i de aproximativ 1% la femei. Prevalenta estimat n condiii clinice a variat de la 3% la 30%, n funcie de caracteristicile predominante ale populaiei eantionate. Rate de prevalente mai mari nc se observ n contexte de tratament pentru abuz de o substan i n condiii de nchisoare sau medicolegaie.

Evoluie
Tulburarea de personalitate antisocial are o evoluie cronic, dar poate deveni mai puin evident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate, n special n cea de a patra decad de via. Dei aceast remisiune tinde a fi evident n special sub aspectul angajrii n comportamentul infracional, este posibil s existe o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale i n uzul de o substan.

Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I dect n populaia general. Riscul pentru rudele biologice ale femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale brbailor cu aceast tulburare. Rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare i de tulburri n legtur cu o substan. ntr-o familie care are un membru cu tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de personalitate antisocial i tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au cel mai adesea tulburare de somatizare. n astfel de familii exist ns o cretere n prevalent a tuturor acestor tulburri, att la brbai ct i la femei, n comparaie cu populaia general. Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct i cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri. Att copiii adoptai, ct i cei biologici ai prinilor cu tulburare de personalitate antisocial au un risc crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisocial, tulburrii de somatizare i tulburrilor n legtur cu o substan. Copiii adoptai deprtai seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de personalitate i psihopatologia asociat.

301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial

703

(de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de asta oricum"). Aceti, indivizi pot blama victimele pentru c ar fi nebune, neajutorate, ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale aciunilor lor ori manifest pur i simplu o indiferen total. n general, sunt incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot crede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" i c cineva trebuie s se opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce. Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei sau al unui episod maniacal (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sunt lipsii frecvent de empatie i tind a fi cruzi, cinici i dispreuitori fa de sentimentele, drepturile i suferinele altora. Ei pot avea o stim de sine exagerat i arogant (de ex., consider c munca ordinar este mai prejos de ei ori lipsa unei preocupri realiste referitoare Ia problemele lor curente ori la viitorul lor) i pot fi excesiv de obstinai, siguri de sine sau infatuai. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, i pot fi foarte volubili i facili verbal (de ex., uzeaz de termeni tehnici sau de jargon care impresioneaz pe oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de empatie, stima de sine exagerat i farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent n conceptele tradiionale de psihopatie i pot fi extrem de distinctive pentru tulburarea de personalitate antisocial n nchisoare sau n cadrul irtedicoiegal, unde actele criminale, delincvente sau agresive este foarte posibil s fie nespecifice. Aceti indivizi pot fi, de asemenea, iresponsabili i exploatatori n relaiile lor sexuale. Ei pot avea un istoric de multe partenere sexuale i pot s nu fi susinut niciodat o relaie monogam. Pot fi iresponsabili ca prini, dup cum este evideniat de rnanutriia unui copil, de o maladie a copilului rezultnd din lipsa unui minimum de igien, de dependena copilului de vecini sau de rude care locuiesc n alt parte, pentru mncare sau adpost,.de incapacitatea de a angaja o bon pentru un copil mic, cnd individul este departe de cas, ori de cheltuirea repetat a banilor necesari ntreinerii familiei. Aceti indivizi pot fi eliberai n mod dezonorant din armat, pot fi incapabili s se ntrein, se pot pauperiza i pot rmne chiar fr locuin ori i petrec muli ani n instituii penale. Mai mult dect oamenii din populaia general, este foarte probabil ca indivizii cu tulburare de personalitate antisocial s moar prematur prin mijloace violente (de ex., suicid, accidente i omucideri). Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, experiena disforie, incluznd acuze de tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala i dispoziie depresiv. Ei pot avea asociate tulburri anxioase, tulburri depresive, tulburri n legtur cu o substan, tulburare de somatizare, joc de ans patologic i alte tulburri ale controlului impulsului. .Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial, au adesea i elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru alte tulburri de personalitate, n special pentru tulburrile de personalitate borderline, histrionic i narcisistic. Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antisocial n viaa adult este crescut, dac individul a experientat un debut precoce al tulburrii de conduit (nainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, Maltratarea sau neglijarea copilului, educaia parental inconstant sau capricioas ori disciplina parental inadecvat pot crete probabilitatea ca tulburarea de conduit s evolueze n tulburare de personalitate antisocial.

702

Tulburrile de Personalitate

Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociopatie sau tulburare de personalitate dissocial. Deoarece impostura i manipularea sunt elementele centrale ale tulburrii de personalitate antisociale, poate fi extrem de util s se integreze informaia obinut din evaluarea clinic sistematic cu informaia colectat din surse colaterale. Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie s aib cel puin etatea de 18 ani (criteriul B), precum i un istoric de cteva simptome de tulburare de conduit, nainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburarea de conduit implic un pattern persistent i repetitiv de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori, i normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate. Comportamentele specifice caracteristice tulburrii de conduit se ncadreaz ntr-una din urmtoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor, distrugerea proprietii, impostura sau furtul, ori violarea grav a regulilor. Acestea sunt descrise mai n detaliu la pag. 93. Patternul de comportament antisocial se continu n perioada adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite n mod repetat acte care sunt motiv de arest (fie c sunt arestai sau nu), cum ar fi distrugerea proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu aceast tulburare desconsider dorinele, drepturile sau sentimentele altora. Ei neal i manipuleaz frecvent pe alii n scopul obinerii unui profit personal sau al plcerii (de ex., spre a obine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint n mod repetat, fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un pattern de impulsivitate poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3). Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un plan anume i fr a lua n consideraie eventualele consecine pentru sine i pentru alii; aceasta poate duce la schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau de relaii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial find a'fi iritabili i agresivi i se pot angaja n mod repetat n lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporal (inclusiv baterea soiei sau copilului) (criteriul A4). Actele agresive, care sunt necesare pentru a se apra pe sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a fi o prob pentru acest item. Aceti indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fa de sigurana lor sau. a altora (criteriul A5), Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus n timp ce sunt intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n uzul unei substane care are un risc crescut de consecine duntoare. F'ot neglija sau nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi iresponsabili n mod constant' i extrem (criteriul A6). Comportamentul iresponsabil n munc poate* fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr serviciu n dispreul unor oprtuniti de serveiu disponibile, ori prin abandonarea mai multor servicii fr a avea un plan realist de a obine un alt serviciu. De asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de! a oferi copilului suport ori incapacitatea de a susine ali dependeni n mod regulai. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au foarte puin remuscare pentru consecinele actelor lor {criteriul A7). Ei pot fi indifereni ori ofer o justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva

Tulburrile de personalitate din grupa B

701

tulburare de personalitate schizotipal nu prezint de regul comportamentele impulsive~~sau manipulative ale indivizilor cu tulburare de personalitate borderline. Exist ns,, o rat crescut de apariie concomitent a celor dou tulburri, aa c efectuarea distinciei ntre ele nu este ntotdeauna posibil. Elementele scMzotipale din cursul adolescenei pot fi mai curnd expresia unei bulversri emoionale tranzitorii, dect o tulburare de personalitate durabil.

Criteriile de diagnostic pentru 301,22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal

A. Un pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale manifestat prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabiii relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) idei de referin (excluznd ideile delirante de referin); (2) gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex., superstiiozitate, credin n clarviziune, telepatie ori n cel de al aselea sim"; la copii i adolesceni, fantezii i preocupri bizare); (3) experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale; (4) gndire i limbaj bizar (de ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip); (5)suspiciozitate sau ideaie paranoid; (6) afect inadecvat sau coarctat; (7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular; (8) lipsa de amici sau confideni apropiai, alii dect rude de gradul I; (9) anxietate social excesiv care nu diminua odat.cu familiarizarea i tinde a fi asociat mai curnd cu temeri paranoide dect cu judeci negative despre sine. B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihoice, ai' altei tulburri psihotice ori ai unei tulburri de dezvoltare pervasiv. Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug premorbid", de ex., Tulburare de personalitate schizotipal (premorbid)".

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate antisociale l constituie un pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora, care ncepe n copilrie sau precoce rs adolescen i se continu n perioada adult,

700

Tulburrile de Personalitate

personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i s persiste i dup ce simptomele psihotice s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex v schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de personalitate schizotipal, tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbicl" n parantez. Pot exista mari dificulti n diferenierea copiilor cu tulburare shizotipal de grupul heterogen al copiilor solitari, bizari, al cror comportament este marcat de izolare social, excentricitate ori particulariti de limbaj, i al cror diagnostic ar include probabil forme uoare de tulburare autist, tulburare Asperger, tulburri de limbaj expresiv i tulburri mixte de limbaj expresiv i receptiv. Tulburrile de comunicare pot fi difereniate prin primatul i severitatea tulburrii de limbaj, acompaniat de eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace (de ex., prin gesturi) i prin elementele caracteristce ale limbajului deteriorat, constatate la o evaluare specializat a limbajului. Formele mai uoare de tulburare autist i de tulburare Asperger se difereniaz prin lipsa mai mare a contiinei sociale i a reciprocitii emoionale precum i prin comportamentele i preocuprile stereotipe. Tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzu cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizotipal, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri, pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate schizotipal, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburrile de personalitate paranoid i schizoid pot fi, de asemenea, caracterizate prin detaare social i afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipal poate fi distins de acestea dou prin prezena distorsiunilor cognitive i de percepie i prin excentricitatea sau bizareria notabil. Relaiile intime sunt limitate, att n tulburarea de personalitate schizotipal, ct i n tulburarea de personalitate evitant, ns n tulburarea de persolitate evitant dorina activ de relaii este restrns din cauza fricii de rejecie, pe cnd n tulburarea de personalitate schizotipa exist o lips a dorinei de relaii i detaare persistent. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate, izolare social sau alienare, dar n tulburarea de personalitate narcisistic aceste caliti deriv n primul rnd din frica de a nu fi revelate imperfeciuni sau deficiene. Indivizii cu tulburare de personalitate borderiine pot avea, de asemenea, simptome tranzitorii asemntoare celor psihotice, dar acestea sunt de regul mai strns legate de schimbrile afective ca rspuns la stres (de ex., mnie intens, anxietate ori contrariere) i de regul sunt mai disociative (de ex., derealizare sau depersonalizare). Din contra, este foarte posibil ca indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal s aib simptome durabile similare celor psihotice care se pot nruti n condiii de stres, dar este mai puin probabil c vor fi asociate invariabil cu simptome afective pronunate. Dei izolarea social poate sufVeni i n tulburarea de personalitate borderiine, aceasta este de regul secundar repetatelor eecuri interpersonale datorate acceselor coleroase si schimbrilor frcvente de dispoziie, mai curnd dect un rezultat al unei lipse persistente de contacte sociale i dorinei de intimitate. n plus, indivizii cu

301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal

699

pentru elementele tulburrii de personalitate per se. n special, ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice tranzitorii (durnd de la cteva minute, la cteva ore), ns ele sunt de regul insuficiente ca durat pentru a justifica un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt ori de tulburare schizofreniform. n unele cazuri, pot apare simptome psihotice semnificative clinic care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau schizofrenie. Peste jumtate pot avea un istoric de cel puin un episod depresiv major. ntre 30%-50% dintre indivizii diagnosticai cu aceast tulburare au un diagnostic concomitent de tulburare depresiv major cnd sunt internai ntr-o unitate clinic. Exist o apariie concomitent considerabil cu tulburrile de personalitate schizoid, paranoid, evitant i borderline.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Distorsiunile cognitive i de percepie trebuie s fie evaluate n contextul mediului cultural al individului. Caracteristicile pervasive determinate cultural, n special cele referitoare la credinele i ritualurile religioase, pot pare schizotipale unui strin neinformat (de ex., woodoo, vorbitul n limbi, viata de dup moarte, amanismul, citirea gndurilor, cel de al aselea sim, deochiul i credinele magice referitoare la sntate i maladie). Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi evident nc din copilrie sau adolescen prin solitudine, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan colar sub posibiliti, hipersensibilitate, gnduri i limbaj singular i fantezii bizare. Aceti copii pot pare stranii" sau excentrici" i atrag tachinarea. Tulburarea de personalitate schizotipal este puin mai frecvent la brbai.

Prevalent
Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din populaia general.

Evoluie
Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri psihotice.

Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie sau alte tulburri psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate schizotipal.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizotipai poate fi distins de tulburarea delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr-o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de

698

Tulburrile de Personalitate

(criteriulAl). Acestea trebuie s fie distinse de ideile delirante de referin, n care credinele sunt susinute cu convingere delirant. Aceti indivizi pot fi superstiioi sau preocupai de fenomene paranormale, care sunt dincolo de normele subculturii lor (criteriul A2). Ei pot crede c au puteri speciale de a intui evenimentele nainte ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora. De asemenea, ei pot crede c au un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de ex., convingerea c soia a scos cinele la plimbare este rezultatul direct al gndului c aa ceva trebuia fcut cu o or mai nainte) ori indirect, prin compliana la ritualuri magice (de ex., merge pe lng un anumit obiect de trei ori pentru a evita un deznodmnt prejudiciant). Pot fi prezente tulburri de percepie (de ex., a simi c este prezent o alt persoan ori auzirea unei voci care-i murmur numele) (criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii i construcii inuzuale sau idiosincratice. Limbajul este adesea dezlnat, digresiv sau vag, dar fr deraiere sau incoeren real (criteriul A4). Rspunsurile pot fi, fie extrem de concrete, fie extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uneori de o manier insolit (de ex., persoana poate afirma c nu era prea comunicativ" la serviciu). Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea suspicioi i pot avea ideaie paranoid (de ex., cred c colegii de serviciu intenioneaz s le submineze reputaia n faa efului) (criteriul A5). De regul, ei nu sunt capabili s parcurg ntreaga gam de afecte i de semnalizare interpersonal necesar relaiilor de succes i de aceea adesea par a interaciona cu alii n mod necorespunztor, rigid sau cu reinere (criteriul A6). Aceti indivizi simt considerai adesea a fi bizari sau excentrici din' cauza manierismelor insolite i a modului neglijent de a se mbrca cu articole care nu se prea asorteaz", ca i a inatentiei fa de conveniile sociale uzuale (de ex., persoana evit contactul vizual, poart o mbrcminte ptat de cerneal i ru asortat i este incapabil s intre n persiflare reciproc cu colaboratorii) (criteriul A7). Indivizii cu. tulburare de personalitate schizotipal experienteaz relaionarea interpersonal ca problematic i sunt incomodai de prezena, altor oameni. Dei i pot exprima tristeea n legtur cu iipsa lor de relaii, comportamentul lor sugereaz o dorin redusa de contacte intime. Drept rezultat, e nu au nici un fel de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I (criteriul A8). Sunt anxioi n situaii sociale, n special n cele care implic persoane nonfamiliare (criteriul A9). Ei nteracioneaz cu ali oameni cnd nu au ncotro, dar prefer s in n ei nii pentru c simt c sunt diferii i c nu se pot acomoda" cu acetia. Anxietatea lor social nu este uor de nlturat, chiar cnd petrec mai mult timp mpreun sau devin mai familiari cu ali oameni, deoarece anxietatea lor tinde a fi asociat cu suspiciuni referitoare la inteniile acestora. De exemplu, cnd particip Ia un banchet, individul cu tulburarea de personalitate schizotipal nu va deveni mai relaxat pe msur ce trece timpul ci,.din contra, poate deveni mai tensionat si. mai suspicios. Tulburarea de personalitate schizotipal nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihoftce ori al unei tulburri de dezvoltare pervasive (criteriul B).

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal solicit adesea tratament pentru simptome asociate de anxietate, depresie ori alte afecte disforice mai curnd dect

301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal

697

excesivea rejeciei. Din contra, oamenii cu tulburare de personalitate schizoid au o detaare mai pervasiv i o dorin redus de intimitate social. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv pot prezenta, de asemenea, o detaare social evident provenind din devoiunea fa de munc i disconfortul la emoii, dar ei au capacitatea subiacent pentru intimitate. Indivizii singuratici" pot prezenta trsturi de personalitate care pot fi considerate schizoide. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile i dezadaptative, i cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv, constituie tulburare de personalitate schizoid.

Criteriile de diagnostic pentru 301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoid

A. Un pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd precoce n perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii strnse, inclusiv de faptul de a fi membru ai unei familii; (2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare; (3) are puin sau nu are nici un interes n a avea experiene sexuale cu alt persoan; (4) i plac puine ori nu-i plac nici un fel de activiti; (5) lipsa amicilor sau confidenilor apropiai, alii dect rude de gradul I; (6) pare a fi indiferent la criticile sau laudele altora; (7) prezint rceal emoional, detaare sau afectivitate pia. B. Nu survine exclusiv n cursu! schizofreniei, a! unei tulburri afective cu elemente psihotice, a! altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug premorbid", de exempju, Tulburare de personalitate schizoid (premorbid)".

Eiemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipale l constituie un pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr-un disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a avea relaii strnse, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal au adesea idei de referin (adic, interpretri incorecte ale incidentelor casuale i evenimentelor externe, ca avnd o semnificaie particular i insolit anume pentru persoana respectiv)

696

Tulburrile de Personalitate

Tulburarea de personalitate schizoid se poate manifesta nc din copilrie sau adolescen, prin solitudine, relaii reduse cu egalii i performan colar redus, care marcheaz aceti copii sau adolesceni ca diferii i fac din ei subiect de tachinare. Tulburarea de personalitate schizoid este diagnosticat ntr-o oarecare msur mai frecvent la brbai, i le poate cauza o deteriorare mai mare.

Prevalent
Tulburarea de personalitate schizoid este rar n condiii clinice.

Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizoid poate fi distins de tulburarea delirant., schizofrenie i tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece aceste tulburri sunt toate caracterizate printr-o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i trebuie s persiste cnd simptomele s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Pot exista mari dificulti n diferenierea indivizilor cu tulburare de personalitate schizoid de cei cu .forme uoare de tulburare autist i de cei cu tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist i de tulburare Asperger se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai sever i prin . comportamente i preocupri stereotipe. Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). i alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizoid, deoarece au In comun anumite elemente. De aceea, este important s se disting aceste tulburri-unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate schizoid, pot fi diagnosticate i acestea. Dei caracteristici, precum izolarea social i afectivitatea coartat, sunt comune tulburrilor de personalitate schizoid, schizotipal i paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor cognitive i. de percepie, iar de tulburarea de personalitate paranoid prin lipsa suspiciozitii i ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitrile, care este datorat fricii de a nu fi pus n dificultate sau considerat incapabil i anticiprii

301.20 Tulburarea de.Personalitate Schizoid

695

experiene senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plaj n asfinit ori a avea un raport sexual. Aceti indivizi nu au amici sau confideni apropiai, cu excepia posibil a unei rude de gradul I (criteriul A5). Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par adesea indifereni la aprobare sau la critic din partea altora i nu par a fi deranjai de ceea ce pot gndi alii despre ei (criteriul A6). Ei pot sa nu realizeze subtilitile normale ale interaciunilor sociale i adesea nu rspund n mod adecvat semnalelor sociale, astfel c par a fi inapi din punct de vedere social ori superficiali i cufundai n propriile gnduri. Prezint de regul o amabilitate" exterioar fr reactivitate emoional vizibil i, rar, expresii faciale sau gesturi de rspuns, cum ar fi zmbetul sau nclinarea capului (criteriul A7). Ei afirm c experienteaz rar emoii puternice, cum ar fi furia i bucuria. Adesea prezint un afect coarctat i par a fi reci i distani. ns, n acele circumstane insolite, n care aceti indivizi devin, cel puin temporar, plcui n a se revela lor nii, ei pot recunoate c au sentimente care dor, legate n special de interaciunile sociale. Tulburarea de personalitate schizoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii medicale generale (criteriul B).

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid pot avea anumite dificulti n exprimarea suprrii, chiar ca rspuns la o provocare direct, ceea ce contribuie la impresia c sunt lipsii de emoii. Vieile lor par adesea ca lipsite de direcie, iar ei pot apare ca fiind dui de curent" n scopurile lor. Astfel de indivizi reacioneaz adesea, pasiv la circumstane adverse i au dificulti.n a rspunde adecvat evenimentelor de via importante. Din cauza lipsei lor de aptitudini sociale i lipsei dorinei de a avea relaii sexuale, indivizii cu aceast tulburare au puini amici, ntlniri rare i adesea nu se cstoresc. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, n special dac este necesar implicarea interpersonal, dar indivizii cu aceast tulburare pot s-o fac bine cnd lucreaz n condiii de izolare social. n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice foarte scurte (durnd de la cteva minute la cteva ore). n unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoid poate apare ca antecedentul premorbid al tulburrii delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast tulburare pot dezvolta uneori tulburare depresiv major. Tulburarea de personalitate schizoid apare cel mai adesea concomitent cu tulburrile de personalitate schizotipal, paranoid i evitant.

Elemente specifice culturii etii l sexuiui

Indivizi dintr-o varietate de fonduri culturale prezint uneori comportamente defensive i stiluri, interpersonale care pot fi etichetate n mod eronat ca schizoide. De exemplu, cei care s-au mutat din mediul rural n mediul urban pot reaciona cu rceal emoional" care poate dura cteva luni i se poate manifesta prin activiti solitare, afect coarctat i alte deficiene de comunicare. Imigranii din alte ri sunt uneori percepui n mod eronat ca fiind reci, ostili sau indifereni.

694

Tulburrile de Personalitate

Criteriile de diagnostic pentru 301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoicii

. 0 nencredere i suspiciozitate pervasiv fa de alii, astfel c inteniile acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd precoce n perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau rnai multe) dintre urmtoarele: (1) suspecteaz, fr o baz suficient, c alii l (o) exploateaz, prejudiciaz sau neal; (2) este preocupat () de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociailor; (3) refuz s aib ncredere n alii din cauza fricii nejustificate c informaiile vor fi utilizate maliios contra sa; (4) citete intenii degradante sau amenintoare n remarci sau evenimente benigne; (5) poart pica tottimpui, adic este implacabil () fa de insulte, injurii sau ofense; (6) percepe atacuri ia persoan sau la reputaia sa, care nu sunt evidente aitora i este prompt (a) n a aciona coleros sau n a contraataca; (7) are suspiciuni recurente, fr nici o justificare, referitoare la fidelitatea soiei (soului) ori partenerei (partenerului) sexual (e). B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, a! unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug premorbid",-de ex., Tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizoide l constituie un pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a emoiilor in situaii interpersonale. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte, Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par a fi lipsii de dorina de intimitate, par indifereni la oportunitile de a dezvolta relaii strnse i nu par a procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social. (criteriul Al). Ei prefer s-i petreac timpul de unii singuri, mai curnd dect mpreun cu alii. Adesea par a fi izolai social sau singuratici" i aproape totdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii (criteriul A2). Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea reiaii sexuale cu alte persoane (criteriul A3), i nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de activiti (criteriul A4). Exist de regul o capacitate redus de a gusta plcere din

301.0 Tulburarea de-Personalitate Paranoid

693

Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de-tulburarea delirant, tip de persecuie, de schizofrenia paranoid i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate printr-o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a putea pune diagnosticul adiional de tulburare de personalitate paranoid, tulburarea de personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i s persiste dup remisiunea acestora. Cnd un individ are pe axa I o tulburare psihotic (de ex., schizofrenie), care a fost precedat de tulburarea de personalitate paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generaie asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). n fine, ea trebuie, de asemenea, distins de trsturile paranoide asociate cu prezena unui handicap fizic (de ex., deteriorarea auzului). Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este important s se disting ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate paranpid pot fi diagnosticate i acestea. Tulburarea de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate schizotipal au n comun trsturile de suspiciozitate, de distanare interpersonal i ideaia paranoid, dar tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea magic, experienele perceptuale insolite i bizareriile de gndire i limbaj. Indivizii cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci i distani, dar ei nu au de regul o ideaie paranoid notabil. Tendina indivizilor cu tulburare de personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de asemenea, n tulburrile de personalitate borderline i histrionic. Aceste tulburri nu sunt asociate ns n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv. Oamenii cu tulburarea de personalitate evitant pot, de asemenea, refuza s aib ncredere n alii, dar mai mult din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali. Dei comportamentul antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este mai curnd datorat dorinei de rzbunare. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot
rvrpypnf rr^2pr*-nal ciiG-nirn'zifpfp i^rtlare croial an Pilipnaro d c i r SC^SStc! deriv P.

primul rnd din fricile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficienele lor. Trsturile paranoide pot fi adaptative, n special n ambiane amenintoare. Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ.

692

Tulburrile de Personalitate

confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situaiile cu care se confrunt, atribuind intenii ruvoitoare altora, acestea fiind proiectarea propriilor lor frici. Ei prezint adesea fantezii de grandoare nerealiste, uor ascunse, se pun adesea de acord cu problemele de putere i rang, i tind s dezvolte stereotipuri negative fa de alii, n special fa de acele grupuri de populaii distincte de cele ale lor. Atrai de formulri simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situaiile ambigui. Pot fi percepui ca fanatici" i formeaz culte" sau grupuri strns unite cu alii care mprtesc sistemele lor de convingeri paranoide. n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena scurte episoade psihotice (durnd minute sau ore). n unele cazuri, tulburarea de personalitate paranoid poate apare ca antecedent premorbid al tulburrii delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta tulburare depresiv major, precum i un risc crescut pentru agorafobie i tulburarea obsesivocompulsiv. Survin frecvent abuzul sau dependena de alcool sau de alt substan. Cele mai frecvente tulburri de personalitate concomitente par a fi cele schizotipal, schizoid, narcisistic, evitant i borderline.

Elemente specifice culturii, etii i sexuiui

Unele comportamente, care sunt influenate de contextele socioculturale sau de anumite circumstane de via, pot fi etichetate n mod eronat ca paranoide i chiar pot fi ntrite de ctre procesul de evaluare clinic. Membrii grupurilor minoritare, imigranii, refugiaii politici i economici ori indivizii din fonduri cultutale diferite pot prezenta comportamente defensive sau prudente datorate nonfamiliaritii (de ex., bariere lingvistice sau lipsa de cunoatere a regulilor i reglementrilor), ori ca rspuns la neglijena sau indiferena perceput din partea societii majoritare. Aceste comportamente pot, n schimb, genera iritare i frustrare la cei care se ocup de aceti indivizi, determinnd deci un cerc vicios de nencredere reciproc i care nu trebuie confundat cu tulburarea de personalitate paranoid. Unele grupuri etnice prezint; de asemenea, comportamente n legtur cu cultura care pot fi interpretate n mod eronat ca paranoide. Tulburarea de personalitate paranoid poate fi evident nc din copilrie sau adolescen prin solitarism, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan colar redus, hipersensibilitate, ideaie i limbaj bizar, i fantezii idiosincratice. Aceti copii pot apare ca bizari" sau excentrici" i atrag ironii. n eantioanele clinice, tulburarea pare a fi diagnosticat mai frecvent la brbai.

Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat a fi de 0,5%-2,5% n populaia general, de 10%~30% printre cei din unitile psihiatrice cu internare la pat i de 2%-10% printre cei din clinicile de sntate mental cu pacieni arnbulatori.

Pattern familia!
Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronica i de o relaie familial mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.

301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoid

891

contra lor (criteriul A3). Ei pot refuza s rspund la ntrebrile referitoare la persoana lor, spunnd c informaia cerut este o chestiune personal". Vd semnificaii degradante sau amenintoare n cele mai benigne remarci sau evenimente (criteriul A4). De exemplu, un individ cu aceast tulburare poate interpreta fals o eroare inocent a unui vnztor dintr-un magazin drept o tentativ deliberat de a nu-i da restul, ori poate vedea ntr-o remarc comic ocazional a unui colaborator, un atac cu caracter grav. Complimentele sunt adesea interpretate eronat (de ex., un compliment referitor la o achiziie este interpretat n mod eronat ca o critic pentru, egoism; un compliment referitor la o realizare este interpretat n mod eronat drept o ncercare de a-1 obliga la o funcionare i mai bun). Pot vedea o ofert de ajutor, drept o critic a faptului c ei nu fac suficient de bine ceea ce trebuie s fac. Indivizii cu aceast tulburare poart tot timpul pic i nu uit insultele, injuriile ori ofensele pe care cred c le-au primit (criteriul 5). Ofense minore dau natere la ostilitate major, sentimentele de ostilitate persistnd mult timp. Pentru ca ei sunt tot timpul ateni la inteniile prejudiciante ale altora, foarte adesea ei simt c persoana sau reputaia lor a fost atacat, ori c au fost ofensai ntr-un mod oarecare. Sunt prompi n a contraataca sau n a reaciona coleros la insultele percepute (criteriul A6). Persoanele cu aceast tulburare pot fi geloase patologic, suspectnd adesea soia(ul) ori partenera(ul) sexual() de infidelitate, fr nici un motiv (criteriul A7). Pot strnge probe" banale i circumstaniale pentru a-i susine convingerile de gelozie. Subiecii doresc s menin un control compiet asupra^ relaiilor intime spre a evita s fie nelai i se ntreab i se frmnt tot timpul n legtur cu locurile unde se afl, cu aciunile, inteniile i fidelitatea soiei (soului) sau partenerei (partenerului). Tulburarea de personalitate paranoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice, sau dac se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale (de ex., epilepsia lobului temporal) (criteriul B).

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt n general dificili n a se nelege cu alii i au adesea probleme n relaiile intime. Suspiciozitatea i ostilitatea lor excesiv se pot exprima prin certuri. n public, proteste repetate ori printr-o detaare calm, evident ostii. Deoarece sunt foarte ateni la eventualele ameninri, ei pot aciona n mod prudent, secret sau indirect, i pair a fi reci" i lipsii de sentimente tandre. Dei par a fi obiectivi, raionali i insensibili, ei prezint adesea o gam de afecte labile n care predomin expresiile ostile, obstinate i sarcastice. Natura lor combativ i suspicioas poate provoca un rspuns ostil la alii, ceea ce servete Ia confirmarea suspiciunilor ior primare. Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt lipsii de ncredere n alii, ei au o necesitate crescut de independen i un sentiment puternic de autonomie. Necesit a avea, de asemenea, un grad crescut de control asupra celor din jurul lor. Ei sunt adesea rigizi, critici fa de alii, incapabili s colaboreze, cu toate c ei nii au mari dificulti n a accepta critica. Pot blama pe alii pentru propriile lor deficiene. Din cauza, promptitudinii lor de a contraataca, drept rspuns la ameninrile pe care le percep n jur,, ei pot fi. litigioi. i sunt implicai frecvent n dispute legale. Indivizii cu aceast tulburare caut -i

690

Tulburrile de Personalitate

dezadaptative ale trsturilor de personalitate care, trec imperceptibil n normalitate, precum i una ntr-alta. Au existat multe tentative diferite de a identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se afl la baza "ntregului domeniu al funcionrii personalitii normale i patologice. Un model const din urmtoarele cinci dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune, nchidere versus deschidere la experien, antagonism versus concordan, i contiinciozitate. Alt abordare const n a descrie domenii mai specifice de disfuncie a personalitii incluznd numai puin de 15-40 de dimensiuni (de ex., reactivitate afectiv, apehrensiune social, distorsiune cognitiv, impulsivitate, nesinceritate, autosuficien). Alte modele dimensionale care au fost propuse includ afectivitatea pozitiv, afectivitatea negativ i constrngerea, cutarea noutii, dependena de recompens, evitarea prejudicierii, constana, autoconducerea, cooperarea i autodepirea; puterea (dominare versus supunere) i afiliere (iubire versus ur); cutarea plcerii versus evitarea durerii, acomodare pasiv versus modificare activ i autoinstruire versus alt educaie. Grupele de tulburri de personalitate din DSM-JV (adic, bizar-excentric, dramatic-emoional i anxiostemtoare) pot fi vzute, de asemenea, i ca aspecte ale disfunctiei personalitii pe un continuum cu tulburrile mentale de pe axa I. Modele dimensionale alternative au multe n comun i mpreun par a acoperi domenii importante ale disfunctiei personalitii. Integrarea, utilitatea clinic i relaiile lor cu categoriile diagnostice de tulburare de personalitate i cu diversele aspecte ale disfunctiei personalitii rmn sub o investigaie activ.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate paranoide l constituie un pattern de nencredere i suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile acestora sunt interpretate ca ruvoitoare. Acest pattern ncepe precoce n perioada .adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. indivizii cu aceast tulburare presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau nela, chiar dac rtu exist nici o prob care s susin aceast presupunere (criteriul Al). Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date ori fr nici o prob, c alii comploteaz contra lor i-i pot ataca brusc, oricnd i fr motiv. Simt adesea c au fost profund i irevocabil prejudiciai de o alt persoan sau persoane, chiar cnd nu exist nici o prob obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii nejustincatc referitoare s. loialitatea i corectitudinea amicilor i asociailor lor, ale cror aciuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile (criteriul A2). Orice abatere perceput de la corectitudine i loialitate servete la susinerea supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le arat loialitate, c nu le vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se ateapt ca amicii sau asociaii lor s-i atace sau s-i ignore. Indivizii cu aceast tulburare refuz s aib ncredere sau s fie mai apropiai de alii pentru c se tem. c informaiile pe care ie mprtesc altora vor fi utilizate

Modelele dimensionale pentru Tulburrile de Personalitate

689

Cnd o persoan are o tulburare n legtur cu o substan, este important s nu se pun diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza- comportamentelor care sunt consecine ale intoxicaiei sau abstinenei de o substan, ori care sunt asociate cu activiti n serviciul susinerii unei dependene (de ex., comportamentul antisocial). Cnd modificrile durabile de personalitate5apar ca rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., o tumor cerebral), trebuie s fie luat n consideraie un diagnostic de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale (pag. 187). Tulburrile de personalitate trebuie s fie distinse de trsturile de personalitate care nu ating pragul pentru o tulburare de personalitate. Trsturile de personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate numai cnd sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ.

Criteriile de diagnostic pentru o Tulburare de Personalitate

A. Un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului. Acest pattern se manifest n dou (sau mai multe) din urmtoarele domenii: (1) cunoatere (adic modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte persoane i evenimentele); (2) afectivitate (adic, gama, intensitatea, labilitatea i adecvarea rspunsului emoional);. (3) funcionare interpersonal; (4) controlul impulsului. B. Patternul durabil este inflexibil i pervasiv n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale. C. Patternul durabil duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescen sau la nceputul perioadei adulte. E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei alte tulburri mentale. F. Patternul durabil nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism cranian)

Abordarea diagnostic utilizat n acest manual reprezint perspectiva categorial, conform creia tulburrile de personalitate reprezint sindrome clinice calitativ distincte. O alternativ la abordarea categorial o constituie perspectiva dimensional, conform creia tulburrile de personalitate reprezint variante

638

Tulburrile de Personalitate

Anumite tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitateantisocial) sunt diagnosticate mai frecvent la brbai. Altele (de ex., tulburrile de personalitate borderline, histrionic i dependent) sunt diagnosticate mai frecvent ia femei. Dei aceste diferene n prevalent reflect probabil diferenele reale dintre sexe sub raportul prezenei unor astfel de patternuri, clinicienii trebuie s fie ateni s nu supra^- sau subdiagnosticheze anumite tulburri de personalitate la femei sau la brbai din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile i comportamentele tipice sexului.

Evoluie
Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente de regul n cursul adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulburare de personalitate este un pattern durabil de gndire, simire i comportare relativ stabil n decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special, tulburrile de personalitate antisocial i borderline) tind a deveni mai puin evidente ori a se remite cu etatea, pe cnd pentru unele dintre celelalte tipuri, aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivocompulsiv i schizotipal).

Diagnostic diferenial
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburri mentale de pe axa I. O tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracteristicile definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru funcionarea pe termen lung a individului, i nu survin n mod exclusiv n timpul unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu i extrem de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex., tulburarea distimic) care au un debut precoce i o evoluie cronic, relativ stabil. Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite condiii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal, cu schizofrenia; tulburarea de personalitate evitant, cu fobia social), bazat pe similitudini fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial. Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legtur cu tulburrile psihotice (adic, paranoid, schizoid i schizotipal), exist un criteriu de excludere statund c patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv n cursul schzofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice. Cnd un individ are o tulburare psihotic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Clinicianul trebuie s fie atent la diagnosticarea tulburrilor de personalitate n cursul unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru c aceste condiii pot avea pe seciune transversal elemente care mimeaz trataturile de personalitate, i pot face i mai dificil de evaluat retrospectiv patternurile de funcionare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de personalitate apar i persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem, trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).

Tulburrile de Personalitate

687

menioneze toate diagnosticele de tulburare de personalitate relevante, n ordinea importanei. Cnd o tulburare de pe axa I nu este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, clinicianul este ncurajat s indice care tulburare de personalitate este diagnosticul principal sau motivul consultaiei prin notarea diagnostic principal" ori motivul consultaiei" n parantez. n cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, centrul ateniei sau tratamentului. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este diagnosticul corespunztor pentru o prezentare mixt" n care nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate, singur, dar sunt prezente elemente ale mai multor tulburri de personalitate i comport o deteriorare semnificativ clinic. Trsturile de personalitate dezadaptive specifice care nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate pot fi, de asemenea, menionate pe axa II. n astfel de cazuri, nu trebuie s fie utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., poate nregistra Axa II: V71.09. Nici un diagnostic pe axa II, trsturi histrionice de personalitate". Uzul anumitor mecanisme de aprare poate fi, de asemenea, indicat pe axa II. De exemplu, clinicianul poate nregistra Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate dependent; uz frecvent de negare". Glosarul de definiii ale mecanismelor de aprare specifice i scala de funcionare defensiv apar n anexa B (pag. 810). Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent (de ex., schizoid, schizotipal sau paranoid), tulburarea de personalitate trebuie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de tip paranoid; axa II: 301.20 Tulburare de personalitate schizoid (premorbid).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Judecile referitoare la funcionarea personalitii trebuie s ia n consideraie fondul etnic, cultural i social al individului. Tulburarea de personalitate nu trebuie s fie confundat cu problemele asociate cu aculturaia urmnd imigrrii ori cu exprimarea de habitudini, cutume ori valori religioase sau politice profesate n cultura de origine a individului. n special, cnd se evalueaz cineva dintr-un fond diferit, este util pentru clinican s obin informaii de la informatori familiarizai cu fondul cultural al persoanei. Categoriile de tulburri de personalitate pot fi aplicate la copii i adolesceni n acele cazuri, relativ rare, n care anumite trsturi dezadaptative de personalitate par a fi pervasive, persistente i este improbabil c vor fi limitate, la un anumit stadiu de dezvoltare ori la un episod al unei tulburri de pe axa I, Trebuie tiut c trsturile de personalitate care apar n copilrie nu persist adesea neschimbate n viaa adult. Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate la un individ sub 18 ani, trsturile trebuie s fi fost prezente de cel puin 1 an. Singura excepie de la aceasta o constituie tulburarea de personalitate antisocial, care nu poate fi de personalitate necesit un debut nu mai trziu de nceputul perioadei adulte, indivizii pot sa nu vin pentru examen clinic dect relativ trziu n via. O tulburare de personalitate poate fi exacerbat dup pierderea unor persoane de suport importante (de ex., soia /soul/) ori a unor situaii sociale stabile anterior (de ex., serviciul). n orice caz, apariia unei modificri de personalitate la mijlocul perioadei adulte ori mai trziu n via justific o evaluare complet pentru a preciza prezena posibil a unei modificri de personalitate datorat unei condiii medicale generale ori a unei tulburri nerecunoscute n legtur cu o substan.

688

Tulburrile de Personalitate

extavagani. Grupa C include tulburrile de personalitate evitant, dependent i obsesivo-c'ompulsiv. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca anxioi i fricoi. Trebuie menionat c acest sistem de grupare, dei util n unele situaii de cercetare i educaionale, are limite serioase i nu a fost pe deplin validat. n afar de aceasta, indivizii prezint frecvent concomitent tulburri de personalitate din diferite grupe.

Elemente de diagnostic
Trsturile de personalitate sunt patternuri durabile de percepere, relaionare i gndire despre ambian i sine nsui, care sunt manifestate ntr-o gam larg de contexte sociale i personale. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile i dezadaptative, i cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ constituie tulburri de personalitate. Elementul esenial al unei tulburri de personalitate l constituie un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului i se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoatere, afectivitate, funcionare interpersonal ori control al impulsului (criteriul A). Acest pattern durabil este inflexibil i pervasiv, n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale (criteriul B), i duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Patternul este stabil i de.lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescen sau nceputul.perioadei adulte (criteriul D). Patternul nu este explicat rnai bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale (criteriul E) i nu se datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz un medicament, expunere la un toxic) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (criteriul F). Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus n aceast seciune sunt prevzute, de asemenea, criterii de diagnostic specifice. Itemii din seturile de criterii ale fiecrei tulburri de personalitate specifice sunt menionai n ordinea descrescnd a importanei diagnostice, msurat prin date relevante despre eficiena diagnostic (cnd sunt disponibile). Diagnosticul de tulburare de personalitate necesit o evaluare a patternurilor de funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate particulare trebuie s fie manifeste de la nceputul perioadei adulte. Trsturile de personalitate care definesc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de caracteristicile care apar ca rspuns Ia stresori situaionali specifici sau de stri mentale tranzitorii (de ex., tulburrile afective sau anxioase, intoxicaia cu o substan). Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate n decursul timpului i n raport cu diverse situaii. Dei uneori este suficient un singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai mult dect un singur interviu i distan ntre ele n timp. Evaluarea poate fi complicat, de asemenea, de faptul c elementele caracteristice care definesc tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ (adic, trsturile sunt egosintonice). Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti, pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori.

Procedee de nregistrare
Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II. Cnd patternul de comportament al unui individ satisface criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s

Tulburrile de Personalitate

i :east seciune ncepe cu o definiie general a tulburrii de personalitate care se aplic fiecreia dintre cele 10 tulburri de personalitate specifice. O tulburare de personalitate este un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cererile culturii individului, este pervasiv i inflexibil, are debutul n adolescen sau precoce n perioada adult, este stabil n cursul timpului i duce la detres sau deteriorare. Tulburrile de personalitate incluse n aceast seciune sunt menionate mai jos. Tulburarea de personalitate paranoid este un pattern de nencredere i suspiciune, inteniile altora fiind interpretate ca ruvoitoare. Tulburarea de personalitate schizoid este un pattern de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de expresie emoional. Tulburarea de personalitate schizotipal este un pattern de discomfort acut n relaiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale i excentriciti de comportament. Tulburarea de personalitate antisocial este un pattern de desconsiderare i de violare a drepturilor altora. Tulburarea de personalitate borderline este un pattern de iastabilitate n relaiile personale, imaginea de sine i afecte, i de impulsivitate marcat. Tulburarea de personalitate histrionic este un pattern de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei. Tulburarea de personalitate narcisistic este un pattern de grandoare, necesitate de admiraie i lips de empatie. Tulburarea de personalitate evitant este un pattern de inhibiie social, de sentimente de inadecvare i de hipersensibilitate la evaluarea negativ. Tulburarea de personalitate dependent este un pattern de comportament submisiv i de aderen n legtur cu necesitatea excesiv de a fi protejat de cineva. Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv este un pattern de preocupare de ordine, perfecionism i control. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este o categorie prevzut pentru dou situaii: 1) patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trsturi ale mai multor tulburri de personalitate, ns nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific; 2) patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este considerat a avea o tulburare de personalitate care nu este inclus n clasificare (de ex., tulburarea de personalitate pasiv-agresiv). Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive. Grupa A include tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i schizotipal. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca bizari sau excentrici. Grupa B include tulburrile de personalitate antisocial, borderline, histrionic i narcisistic. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca teatrali, emoionali ori

68!

301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent

723

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate dependent se caracterizeaz adesea prin pesimism i nencredere n sine i tind s-i diminue capacitile i calitile, i se pot autodescrie ca stupizi". Ei consider critica i dezaprobarea ca probe ale lipsei lor de valoare i i pierd ncrederea n ei. Pot cuta superprotecie i dominare din partea altora. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, dac este necesar o iniiativ independent. Ei pot evita posturi de rspundere i pot deveni anxioi cnd sunt confruntai cu luarea unor decizii. Relaiile sociale tind a fi reduse la cei civa oameni de care individul este dependent. Poate exista un risc crescut de tulburri afective, anxioase i adaptare. Tulburarea de personalitate dependent apare adesea concomitent cu alte tulburri de personalitate, n special cu tulburrile de personalitate borderline, evitant i histrionic. Maladiile somatice cronice ori anxietatea de separare n copilrie sau adolescen pot predispune individul la dezvoltarea aces'tei tulburri.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Gradul pn la care comportamentele de dependen sunt considerate adecvate variaz substanial n raport cu etatea i cu grupul sociocultural. Etatea i factorii culturali trebuie s fie luai n consideraie n evaluarea pragului diagnostic al fiecrui criteriu. Comportamentul de dependen trebuie s fie considerat caracteristic tulburrii, numai cnd este net n exces fa de normele culturale ale individului sau reflect preocupri puin realiste.Un accent pus pe pasivitate, politee i tratament deferent este caracteristic unor societi, i poate fi interpretat n mod eronat ca trstur de personalitate dependent. La fel, societile pot, n mod difereniat, favoriza i descuraja comportamentul de dependen.la brbai i femei. Acest diagnostic trebuie s fie utilizat cu mare precauie, dac nu chiar deloc, la copii i adolesceni, pentru care comportamentul de dependen poate fi corespunztor dezvoltrii. n condiii clinice, aceast tulburare a fost diagnosticat mai frecvent la femei, dei unele studii au raportat procente de prevalent similare printre brbai i femei.

Prevalent
Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care apare ca o consecin a tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburrile afective, panica i agorafobia) i ca rezultat al condiiilor medicale generale. Tulburarea de personalitate dependenta are un debut precoce, evoluie cronic i un pattern de comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau III. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate dependent, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate i acestea. Dei multe

724

Tulburrile de Personalitate

tulburri de personalitate se caracterizeaz prin elemente de dependen, tulburarea de personalitate dependent poate fi distins prin.comportamentul su predominant submisiv, reactiv i aderent. Att tulburarea de personalitate dependent ct i tulburarea de personalitate borderine se caracterizeaz prin frica de abandonare; individul cu tulburare de personalitate borderine reacioneaz ns la abandon cu sentimente de vid emoional, furie i revendicativitate, pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent reacioneaz prin concesivitate i submisivitate crescut, i caut urgent o relaie substirutiv care s-i ofere tutelare i suport. Tulburarea de personalitate borderine poate fi distins, apoi, de tulburarea de personalitate dependent prin patternul tipic de relaii intense i instabile. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic, la fel ca i cei cu tulburare de personalitate dependent, au o necesitate intens de reasigurare i aprobare i pot apare ca fiind puerili i adezivi. ns, contrar tulburrii de personalitate dependente, care este caracterizat prin modestie i comportament docil, tulburarea de personalitate histrionic este caracterizat prin nflcrare sociabila cu cereri energice de atenie. Att tulburarea de personalitate dependent ct i tulburarea de personalitate evitant se caracterizeaz prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate evitant au ns o fric intens de umilire i de rejecie, care nu dispare att timp ct ei nu sunt siguri c vor fi acceptai. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au un pattern de cutare i de meninere a legturilor cu alii importani, mai curnd dect evitare i retragere din relaii. Tulburarea de personalitate dependent trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicaie generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. De asemenea, ea trebuie distins de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi prezint trsturi de personalitate dependent, ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ constituie tulburare de personalitate dependent.

301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo-Compulsiv

725

O necesitate excesiv i pervasiv de a fi tutelat, care duce ia un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntro varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii i reasigurri din partea altora; (2) necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui; (3) are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea. Nota: Nu implic frica real de retribuie; (4) are dificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de ncredere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de motivaie sau de energie); (5) merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute; (6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur din cauza fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine; (7)caut urgent alt relaie drept surs de.solicitudine i suport cnd o relaie strns se termin; (8) este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grija de sine.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate obsesivo-compulsive l constituie preocuparea pentru ordine, perfecionism, control mental i interpersonal, n detrimentul flexibilitii deschiderii i eficienei. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv ncearc s menin un sentiment de control printr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale, procedee, liste, planuri ori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al activitii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre repetiie, acord o atenie extraordinar detaliului i verificrii repetate n cutarea unor posibile erori. Uit de faptul c ali oameni tind a se enerva pentru ntrzierile i inconvenientele care rezult din acest comportament. De exemplu, cnd astfel de indivizi rtcesc o list cu lucrurile pe care le au de fcut, cheltuie o cantitate extrem de mare de timp cutnd lista, mai curnd s piard cteva minute pentru a o recrea din memorie i s treac apoi ia ndeplinirea sarcinilor. Timpul este ru alocat, cele mai importante sarcini fiind lsate pentru ultimul moment. Perfecionismul i standardele nalte de eficien autoimpuse cauzeaz disfuncie i

726

Tulburrile de Personalitate

o detres semnificativ la aceti indivizi. Ei pot deveni att de implicai n executarea absolut perfect a fiecrui detaliu al unui proiect, c proiectul nu este terminat niciodat (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este ntrziat de numeroasele rescrieri consumatoare de timp care, toate, atrag atenia asupra deficienei perfeciunii". Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vieii individului care nu se afl n centrul actual al activitii pot cdea n dezordine. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compuisiv manifest un devotament excesiv fa de munc i productivitate mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor (criteriul 3). Acest comportament nu este justificat de necesiti economice. Ei simt adesea c nu au timp s-i ia o sear sau o zi liber spre a face o plimbare ori numai pentru a se relaxa. Pot amna o activitate distractiv, cum ar fi un concediu, n aa fel c aceasta nu survine niciodat. Cnd i fac timp pentru activiti recreative sau concedii, se simt incomodai dac nu-i iau cu ei ceva de lucru ca s nu-i piard timpul". Poate exista o mare preocupare pentru activiti domestice (de ex., curenie repetat excesiv, n aa fel c se poate mnca pe jos"). Dac i petrec un timp cu amicii, aceasta are loc probabil n cursul unei activiti organizate convenional (de ex., sportul). Hobbiurile sau activitile recreative sunt abordate ca sarcini serioase necesitnd o organizare atent i mult munc pentru a le putea controla. Accentul este pus pe execuia perfect, Aceti indivizi transform un joc ntr-o sarcin structurat (de ex., corecteaz un copil mic pentru c nu a pus inelele pe bar n ordinea corect; spune unui copil mic cu mers titubant s-i conduc tricicleta n linie dreapt; transform un joc de baschet ntr-o lecie" dur). Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compuisiv pot fi excesiv de contiincioi, scrupuloi i inflexibili n materie de moralitate,, etic sau valori (criteriul 4). Se pot fora pe ei nii i pe alii s urmeze principii morale rigide i standarde de conduit foarte stricte. Pot fi implacabil de autocritici n legtur cu propriile lor erori. Indivizii cu aceast tulburare sunt rigid de respectuoi fa de autoriti i reguli, i insist asupra unei supuneri relativ ad literarn, cu nici o regul nclcat de circumstane atenuante. De exemplu, individul nu va mprumuta o fis unui amic pentru a da un telefon, deoarece nici nu ia i nici nu d cu mprumut" ori pentru c aceasta ar fi ceva ru" pentru caracterul persoanei. Aceste particulariti nu trebuie s fie explicate prin identificarea cultural sau religioas a individului. Indivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s se debaraseze de obiecte uzate sau lipsite de valoare, chiar dac acestea nu au nici o valoare sentimental (criteriul 5). Adesea, aceti indivizi admit c sunt un container de obolani". Ei consider aruncarea obiectelor ca risip, deoarece nu tii niciodat cnd i poate trebui ceva" i se supr dac cineva ncearc s Ie arunce lucrurile pe care ei le-au salvat. Soiile (soii) sau cei cu care dorm n camer se pot plnge de cantitatea, de spaiu ocupat de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, i aa mai departe. Indivizii cu tulburare obsesivo-coffipulsiv suni reticeni n a delega sarcini ori n a lucra cu alii (criteriul 6). Insist cu obstinaie i n mod exagerat, ca orice lucru s fie fcut n maniera lor i ca ceilali s se conformeze modului lor de a face lucrurile. Adesea dau instruciuni foarte detaliate despre cum trebuie fcute lucrurile (de ex., exist un mod i numai unul de a tunde gazonul, de a spla vesela, de a construi un cote pentru cine) i sunt surprini i iritai dac alii sugereaz alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de ajutor chiar cnd sunt n ntrziere cu planul, deoarece ei cred c nimeni altcineva nu-1 poate face corect.

301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo-Compulsiv

727

Indivizii cu aceast tulburare pot fi avari i meschini, i menin un standard de via cu mult sub ceea ce i pot permite, considernd c cheltuielile trebuie controlate strict spre a face fa eventualelor catastrofe (criteriul 7). Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin rigiditate i obstinaie (criteriul 8). Ei sunt att de preocupai ca lucrurile s fie fcute n singurul mod corect", c sunt deranjai de faptul c trebuie s fie de acord cu ideile altcuiva. Aceti indivizi i fac planul dinainte, n cele mai mici detalii, i refuz s ia n consideraie orice fel de modificri. Preocupai total de propriul lor mod de a vedea lucrurile, ei au dificulti n a lua n consideraie punctele de vedere ale altora. Amicii i colegii pot fi frustrai de aceast rigiditate constant. Chiar cnd indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv recunosc c poate fi n interesul lor s fac un compromis, ei pot refuza cu obstinaie s~o fac, argumentnd c acesta este principiul lucrului".

Elemente i tuiburtri asociate

Cnd regulile i procedeele stabilite nu dicteaz rspunsul corect, luarea deciziei poate deveni un proces consumator de timp, adesea penibil. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv pot avea o asemenea dificultate n a decide care sarcini au prioritate sau care este cel mai bun mod de a efectua o anumit sarcin, c poate niciodat nu ntreprind nimic. Au tendina de a se supra sau mnia n situaiile n care nu sunt capabili s menin controlul asupra mediului lor fizic sau interpersonal, ns mnia nu este exprimat de regul direct. De exemplu, o persoan se poate supra cnd serviciul ntr-un restaurant nu este corespunztor, dar n loc sa se plng direciei, individul se gndete ct s lase ca baci. n alte ocazii, mnia poate fi exprimat printr-o indignare justificat pentru o chestiune aparent minor. Oamenii cu aceast tulburare pot fi extrem de ateni la statutul lor relativ n relaiile de dominare-supunere i pot manifesta un respect excesiv fa de o autoritate pe care o respect i o rezisten excesiv fa de o autoritate pe care nu o respect. Indivizii cu aceast tulburare i exprim de regul afeciunea ntr-un mod extrem de controlat sau de stilat i pot fi deranjai n prezena altora care sunt expresivi emoional. Relaiile lor cotidiene au un caracter formal i serios, iar ei pot fi rigizi n situaii n care' alii ar zmbi i ar fi fericii (de ex., ntmpinarea iubitei /iubitului/ la aeroport). Se abin cu grij s spun ceva pn ce nu sunt siguri c ceea ce spun va fi perfect. Pot fi preocupai de logic i intelect, i pot fi intolerani la comportamentul afectiv al altora, Adesea au dificulti n exprimarea sentimentelor tandre i fac rar complimente. Indivizii cu aceast tulburare pot experiena dificulti profesionale i detres, n special cnd sunt confruntai cu situaii noi care cer flexibilitate i compromis. Indivizii cu tulburri anxioase, incluznd anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo-compulsiv, fobia social i fobiile specifice au o probabilitate crescut de a prezenta o tulburare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv. Chiar dac este aa. se pare c majoritatea indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsiv nu au un pattern de comportament care s satisfac criteriile pentru aceast tulburare de personalitate. Multe dintre elementele tulburrii de personalitate obsesivo-compulsive se suprapun peste trsturile personalitii de tip A" (de ex., preocupri pentru munc, competitivitate i a fi presat de timp), iar aceste elemente pot fi prezente la oamenii cu risc de infarct miocardic. Poate exista o asociere ntre tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv i tulburrile afective i tulburrile de comportament alimentar.

728

<

Tulburrile de Personalitate

Elemente specifice culturii i sexului

n evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, clinicianul nu trebuie s includ acele comportamente care reflect habitudini, cutume ori stiluri interpersonae care sunt sancionate cultural de ctre grupul de referin al individului. Anumite culturi pun un accent considerabil pe munc i productivitate; comportamentele care rezult la membrii acelor societi nu trebuie s fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate obsesivocompulsiv. n studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticat de aproximativ1 dou ori mai frecvent printre brbai.

Prevalent
Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a tulburrii de personalitate obsesivo-compulsiv estimat la aproximativ 1% n eantioanele comunitare i la aproximativ 3%-10% la indivizii care se pezint la clinicile de sntate mental.

Diagnostic diferenial
n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo-compulsiv este de regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv prin prezena de obsesii i compulsii adevrate. Un diagnostic de tulburare obsesivocompulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem (de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu i face dificil pentru ceilali mersul prin cas). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi diagnosticate i acestea. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot afirma tendina la perfecionism i cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv sunt de regul autocritici. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau narcisistic sunt lipsii de generozitate dar indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct i fa de alii. Att tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare social. n tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, acestea provin din disconfortul cu emoiile si devotamentul excesiv fat ds munc, ps cnd n tubursrsa de personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de intimitate. Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv trebuie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie).

301.4 Tulburare de Personalitate Fr Alt Specificaie

729

Trsturile de personalitate obsesivo-compulsiv moderate pot fi extrem de adaptative, n special n situaiile care recompenseaz eficiena crescut. Numai cnd aceste tulburri surit inflexibile, dezadaptative, persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ, ele constituie tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv.

301=4 Tulburarea de Personalitate Qbsesiwo-Compuisiw

Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cel puin patru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
ii

(1)este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n aa msur c obiectivul major al activitii este pierdut; (2) prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de ex., este incapabil s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute standardele sale extrem de stricte); (3) este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor (nejustificat de o necesitate economic evident); (4) este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau valori (fapt nejustificat prin identificare cultural sau religioas); (5) este incapabil s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd acestea nu au nici o valoare sentimental; (6) refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd acetia se supun exact modului lui de a face lucrurile; (7) adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine ct i faa de alii, banii fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe; (8) prezint rigiditate i obstinaie.

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de funcionare a personalitii care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific. Un exemplu n acest sens l constituie prezena de elemente aparinnd mai mult dect unei singure tulburri de personalitate specifice, dar care nu satisfac complet criteriile pentru nici o tulburare de personalitate (personalitate mixt") ns mpreun creaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n unul sau mai multe domenii de funcionare importante (de ex., social sau profesional). Aceast categorie poate fi utilizat, de asemenea, cnd clinicianul consider c. o tulburare de personalitate specific neinclus n clasificare, este adecvat. Exemplele includ tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (vezi pag. 789 i, respectiv, pag. 791, pentru criteriile de cercetare sugerate).

:east seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n centrul ateniei clinice. Acestea sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise anterior n acest manual ntr-unui din urmtoarele moduri: 1) problema este centrul diagnosticului sau trartafnentului, iar individul nu are nici o tulburare mental (de ex., o problem de relaie cu partenerul, n care nici partenerul nu are simptome care s satisfac criteriile pentru o tulburare mental, caz n care este codificat numai problema de relaie cu partenerul); 2) individul are o tulburare mental, dar aceasta nu are nici o legtur cu problema (de ex., o problem de relaie cu partenerul, n care unul dintre parteneri are o fobie specific incidental, caz n care sunt codificate ambele); 3) individul are o tulburare mental care este n legtur cu problema, ns problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (de ex., o problem de relaie cu partenerul suficient de sever pentru a se afla n centrul tratamentului i care este asociat cu tulburare depresiv major la unul dintre parteneri, caz n care pot fi codificate ambele). Condiiile i problemele din aceast seciune sunt codificate pe axa I.

Factorii Psihologici care afecteaz

Eiemente de diagnostic
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l constituie prezena unuia sau a mai muli factori comportamentali sau psihologici specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil condiia medical general. Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat dintro asociere temporal strns ntre factori i apariia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical). Factorii pot constitui un risc suplimentar pentru sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot precipita sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin provocarea unor rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul (de ex., provocarea de durere precordial la indivizii cu maladie coronarian, sau bronhospasm la indivizii cu astm).

731

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Factorii comportamentali sau psihologici care influeneaz condiiile medicale generale includ tulburrile de pe axa I, tulburrile de pe axa II, simptomele psihologice sau trsturile de personalitate care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare mental specific, comportamentele dezadaptative pentru sntate sau rspunsurile fiziologice la stresorii ambientali sau sociali. Factorii psihologici sau comportamentali joac un rol potenial n prezentarea sau tratamentul aproape al fiecrei condiii medicale generale. Aceast categorie trebuie rezervat acelor situaii n care factorii psihologici au un efect semnificativ clinic asupra evoluiei i deznodmntului condiiei medicale generale sau expun individul unui risc semnificativ crescut de deznodmnt nefavorabil. Trebuie s existe probe judicioase pentru a sugera o asociere ntre factorii psihologici i condiia medical, dei adesea poate s nu fie posibil s se demonstreze cauzalitatea direct sau mecanismele subiacente relaiei. Factorii psihologici i comportamentali pot afecta evoluia aproape a fiecrei categorii majore de maladie, inclusiv a condiiilor cardiovasculare, dermatologice, endocrine, gastrointestinale, neoplazice, neurologice, pulmonare, renale i reumatologice. Diagnosticul de factori psihologici care afecteaz condiia medical este codificat pe axa I, iar condiia medical general acompaniant este codificat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor condiiilor medicale generale). Pentru a oferi o specificitate rnai mare tipului de factor psihologic, numele este ales din lista de mai jos. Cnd mai mult dect un singur tip de factor este prezent, trebuie specificat cel mai proeminent. Tulburare mental care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. O tulburare specific de pe axa I sau de pe axa II afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv major afecteaz nefavorabil prognosticul infarctului de miocard, al insuficienei renale sau hemodializei; schizofrenia complic tratamentul diabetului zaharat). Pe lng codificarea acestei condiii pe axa I, tulburarea mental specific este codificat, de asemenea, pe axa I sau pe axa II. Simptomele care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare de pe axa I care afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., simptome anxioase sau depresive care afecteaz evoluia i severitatea unui sindrom de colon iritabil sau a unui ulcer peptic ori complic recuperarea dup o intervenie chiturgical). Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. O trstur de personalitate sau un stil de a face fa dezadaptativ afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Trsturile de personalitate pot fi subliminale pentru o tulburare de pe axa II sau reprezint un alt pattern care a fost demonstrat a fi un factor de risc pentru anumite maladii (de ex., tipul A" de comportament advers, ostil, pentru maladia arterial coronarian). Trsturile de personalitate problematice i stilurile de a face fa dezadaptative pot afecta relaia de lucru cu personalul care acord asistena medical. Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz....(Se indic condiia medical general]. Comportamentele dezadaptative pentru sntate (de
Simptome psihologice care afecteaz ...[ Se indic condiia medical general}.

316 Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical

733

ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv de alcool i de drog) afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nervoase, uzul de alcool ca parte a dependenei alcoolice) trebuie s fie utilizat denumirea de tulburare mental care afecteaz condiia medical". Rspunsul fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ...[Se indic condiia medical general. Rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale ( de ex., precipit durerea precordial sau aritmia la un pacient cu maladia arterelor coronare). Ali factori sau factori nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. Un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau un factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale.

Diagnostic diferenia!
O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri mentale i o condiie medical general este, de asemenea, caracteristic unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale, generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus, ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia medical general este considerat a fi cauza tulburrii mentale printr-un mecanism fiziologic direct. n factorii psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei medicale generale. Tulburrile uzului de o substan (de ex., dependena de alcool, dependena de nicotin) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale. Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical, general, poate fi codificat pe axa I tulburarea mental afectnd condiia medical general pe lng tulburarea datorat uzului unei substane. Pentru patternurile uzului de o substan care afecteaz o condiie medical general, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare a uzului de o substan, pot fi specificate comportamentele dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical. Tulburrile somatoforme sunt caracterizate prin prezena att a factorilor psihologici, ct i a simptomelor somatice, dar nu exist nici o condiie medical general care s poat justifica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz nefavorabil o condiie medical diagnosticabil. Factorii psihologici afectnd sindromee algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaz condiia medical ci ca tulburare aigic asociat cu factori psihologici sau ca tulburare algic asociat att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general. Cnd rtoncompliana la' tratament pentru o condiie medical general se datoreaz unor factori psihologici, dar devine centrul major al ateniei clinice, trebuie codificat noncompliana la tratament (vezi pag. 739).

734

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe axa III). B. Factorii psihologici afecteaz nefavorabil condiia medical general ntr-unui din urmtoarele moduri: (1) factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale dup cum este demonstrat asocierea temporal strns dintre factorii psihologici i apariia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical general; (2) factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale; (3) factorii constituie riscuri suplimentare pentru sntatea individului; (4) rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul precipit sau exacerbeaz simptomele condiiei medicale generale. Alege numele pe baza naturii factorilor psihologici (dac este prezent mai mult dect un singur factor, indic pe cel mai proeminent): Tulburare mentai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., o tulburare mental de pe axa I cum ar fi tulburarea depresiv major care ntrzie recuperarea dintr-un infarct de miocard), SImptome psihologice care afecteaz ...[Se indic condiia medicali general] (de ex.,,smptome depresive care ntrzie recuperarea dup o intervenie chirurgical) Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz ...[Se indici condiia medical general] (de ex., negare patologic a necesitii unei intervenii chirurgicale la un pacient cu cancer: comportament de constrngere, ostil, contribuind la o tulburare cardiovascular), Comportament dezadaptativ pentru sntate care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., hiperfagie, lipsa de exerciiu, sex neprotejat), Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ... {Se indic condiia medical general] (exacerbarea n legtur cu stresul a ulcerului, hipertensiunii, aritrniilor sau cefa-leei de tensiune), Ai factori psihologici sau nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi).

conaipa

Sunt induse tulburrile de micare induse de medicamente care urmeaz din cauza importanei lor frecvente n 1) tratamentul medicamentos al tulburrilor mentale sau al condiiilor medicale generale i 2) diagnosticul diferenial al tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburarea anxioas versus akatisia indus de neuroleptice, catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Dei aceste tulburri sunt etichetate ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia cauzal dintre expunerea la un medicament i apariia tulburrii de micare, n special

332.1 Parkinsonismu! inclus de Neuroleptice

735

pentru c aceste micri apar, de asemenea, n absena expunerii la un medicament. Termenul de neuroleptic este utilizat pe scar larg n acest manual cu referire la medicamentele cu proprieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen este depit deoarece el subliniaz propensiunea medicamentelor antipsihotice de a cauza micri anormale, termenul de neuroleptic rmne adecvat. Cu toate c medicamentele antipsihotice mai noi este posibil s produc mai rar tulburri de micare induse de neuroleptice, aceste sindrome totui survin. Medicamentele neuroleptice includ aanumiii ageni antipsihotici tipici sau convenionali (de ex., clorpromazinul, haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina), anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei utilizate n tratamentul unor simptorne cum ar fi greaa i gastropareza (de ex., proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, trietilperazina i rnetoclopramida) i amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv. Tulburrile de micare induse de neuroleptice trdbuie s fie codificate pe axa I.

Tremor parkinsoniary rigiditate muscular sau akinezie aprnd n decurs de cteva sptmni de ia nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 795 pentru criteriile de cercetare sugerate).

333. 92 Sindromul Neuroleptic Malign

Rigiditate muscular sever, creterea temperaturii i alte date asemntoare (de ex., transpiraie, disfagie, incontinen, modificri ale nivelului de contient mergnd de la confuzie la com, mutism, presiune sanguin crescut sau labil, creatinfosfokinaz [CPK] crescut aprnd n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. (Vezi pag. 798 pentru criteriile de cercetare sugerate.)

Poziie anormmai sau spasm al muchilor capului/gtului, membrelor sau trunchiului aprnd n decurs de cteva zile de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n tratamentul simptomelor extrapiramidae). (Vezi pag. 800 pentru criteriile de cercetare sugerate.)

Acuze subiective de nelinite acompaniate de micri observabile (de ex., micri nervoase ale membrelor, balansatul de pe un picior pe altul, mersul de acolo pn colo, incapacitatea de a sta aezat sau n picioare) aprnd n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau de la creterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 802 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Alte condiii care se pot afla n centru! ateniei clinice

Micri involuntare coreiforme, a.etoide sau ritmice (durnd cel puin cteva sptmni) ale limbii, mandibulei sau extremitilor aprnd n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic timp de cel puin, cteva luni (la persoanele mai n etate perioada de timp poate fi mai scurt). (Vezi pag. 805 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tremor fin survenind n cursul ncercrilor de a menine o postur i care apar n asociere cu uzul unui medicament (de ex., litiu, antidepresive, valproat). (Vezi pag. 807 pentru criteriile'de cercetare sugerate).

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de neuroleptice neclasificabile n nici una dintre tulburrile specifice listate mai sus. Exemplele includ 1) parkinsonismul, akatisia acut, distonia acut sau micarea diskinetic, asocite cu un medicament, altul dect un neuroleptic; 2) un tablou clinic care amintete sindromul neuroleptic malign, dar care este asociat cu un medicament, altul dect un neuroleptic sau 3) distonia tardiv.

Aceast categorie este disponibil pentru a fi utilizata opional de ctre clinician spre a codifica efectele secundare ale medicamentelor (altele dect simptomele de micare) cnd aceste efecte adverse devin centrul principal al ateniei clinice. Exemplele includ hipertensiunea sever, aritmiiie cardiace i priapismul.

Problemele relaionale includ patternuri de interaciune ntre sau la membrii unei uniti relaionale asociate cu deteriorare semnificativ clinic n funcionare sau simptome la unul sau la mai muli membri ai unitii relaionale, sau deteriorare n funcionarea unitii relaionale nsi. Problemele relaionale care urmeaz sunt incluse deoarece ele sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii vzui de profesionitii n sntate. Aceste probleme pot exacerba sau complica tratamentul unei tulburri mentale sau condiii medicale generale la unul sau la mai muli membri ai unitii relaionale, pot duce la o tulburare mental sau la o condiie medical general, pot fi independente de alte condiii care sunt prezente

V61.9 Problem Relaional n legtur cu o Tulburare Mental sau Condiie Medical General

737

sau pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt focarul principal al ateniei clinice, ele trebuie s fie listate pe axa I. Altfel, dac sunt prezente, dar nu'sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi listate pe axa IV. Categoria relevant este aplicabil n general tuturor membrilor unitii relaionale care sunt tratai pentru problem.

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune deteriorat care este asociat cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general a unui membru al familiei.

61.20 Problem Relaional Printe-CopSI

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice ii constituie un pattern de interaciune ntre printe i copil (de ex., comunicare deteriorat, superprotecie, disciplin inadecvat) care este asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea individului sau a familiei sau cu apariia de simptome semnificative clinic la printe sau copil.

6.10 Problem Relaional cu Partenerul

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune ntre soi sau ntre parteneri, caracterizat prin comunicare negativ (de ex., critic), comunicare distorsionat (de ex., sperane nerea liste), sau noncomunicare (de ex., izolare) care este asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea individului sau familiei ori cu apariia de simptome la unul sau la ambii parteneri.

V61.8 Problem Relaional ntre Frai

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centru ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune ntre frai, asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea individului sau familiei sau cu apariia de simptome la unul sau la mai muli frai.

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie probleme relaionale care nu sunt clasificabile n nici una dintre problemele specifice listate mai sus (de ex., dificulti cu colaboratorii).

738

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

Probleme n iegtyr eu Abuzy! sau Neglijena

Aceast seciune include categorii care .trebuie s fie utilizate cnd centrul ateniei clinice l constituie rul tratament sever al unui individ de ctre un altul prin abuz fizic, abuz sexual sau neglijarea copilului. Aceste probleme sunt incluse deoarece sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii vzui de profesionisii n sntate. Codurile V corespunztoare se aplic dac centrul ateniei l constituie fptuitorul (perpetrator) abuzului sau neglijenei sau unitatea relaional n care funcioneaz. Dac individul evaluat sau tratat este victima abuzului sau neglijenei, se codific 995,52, 995.53 sau 995.54 pentru un copil sau 995.81 ori 995.83 pentru un adult (n funcie de tipul de abuz).

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie abuzul fizic sau maltratarea unui copil. Not de codificare: De specificat 995.54 dac n centrul ateniei se afl victima. I Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie abuzul sexual al unui copil. Not de codificare: De specificat 995.53 dac n centrul ateniei se afl victima.

V61.21 Neglijarea Copiluiyi

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie neglijarea copilului. Not de codificare: De specificat 995.52 dac n centrul ateniei se afl victima.

Abuzul Fizic al Adultului

- Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie abuzul fizic al adultului (de ex., baterea soiei, maltratarea unui printe n etate). Not de codificare: Codific V61.12 dac centrul ateniei clinice l constituie perpetratorul i abuzul este comis fa de partener V62.83 dac focarul ateniei l constituie perpetratorul, iar abuzul este comis fa de alt persoan dect partenerul 995.81 dac centrul ateniei l constituie victima

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie abuzul sexual al unui adult (de ex., coerciie sexual, viol). Not de codificare: Codific

Condiii Suplimentare care se pot afla n Centrul Ateniei Clinice

V61.12

739

dac centrul ateniei clinice l constituie fptuitorul (perpetrator), iar abuzul este comis fa de partener V62.83 dac centrul ateniei l constituie fptuitorul (perpetrator), iar abuzul este

comis fa de alt persoan dect partenerul

995.82

dac centrul ateniei l constituie victima

VI 5.81 Noncompiiana la Tratament

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie noncompliana la un aspect important al tratamentului pentru o tulburare mental sau o condiie medical general. Motivul noncomplianei poate fi disconfortul datorat tratamentului (de ex v efectele secundare ale medicaiei), tratamentul prea scump, deciziile bazate pe judeci de valoare personal sau religioas ori convingerile culturale referitoare la avantajele i dezavantajele tratamentului propus, trsturile de personalitate sau stilurile de a face fa dezadaptative (de ex., negarea maladiei) sau prezena unei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea de personalitate evitant). Aceast categorie trebuie s fie utilizat numai cnd problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.

Elementul esenial al simulrii l constituie producerea intenionat de simptome somatice sau psihice exagerate grosier, motivat de incitaii externe cum ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajrii n munc, obinerea de compensaii financiare, evitarea urmririi penale sau obinerea de droguri. n anumite circumstane, simularea poate reprezenta un comportament adaptativ - de exemplu, simularea unei maladii n timp ce este prizonier n timp de rzboi. Simularea trebuie s fie ferm suspectat dac este notat oricare combinaie a urmtoarelor: 1. context medico-legal al tabloului clinic (de ex., persoana este trimis de procuror la clinician pentru examinare), 2. discrepan marcat ntre stresul sau incapacitatea acuzat de persoan i datele obiective, 3. lipsa de cooperare n cursul evalurii diagnostice i n supunerea la regimul de 4. prezena tulburrii de personalitate antisociale Simularea difer de tulburarea factice prin aceea c motivaia pentru producerea de simptome n simulare o constituie o incitaie extern, pe cnd n tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Proba unei necesiti intrapsihice de a menine rolul de pacient sugereaz tulburarea factice. Simularea se difereniaz de tulburarea de conversie i de tulburrile somatoforme prin producerea intenionat
tratament tjrescris,,

740

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

de simptome i prin incitaiile externe evidente, asociate cu ea. n simulare (n contrast cu tulburarea de conversie) uurarea simptomelor nu este obinut adesea prin sugestie sau hipnoz.

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie comportamentul antisocial al adultului care nu este datorat unei tulburri mentale (de ex., tulburare de conduit, tulburare de personalitate antisocial sau o tulburare a controlului impulsului). Exemplele includ comportamentul unor hoi, escroci sau vnztori de substane ilegale profesioniti.

al Copilului say Adolescentului

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, care nu se datoreaz unei tulburri mentale (de ex., tulburarea de conduit sau o tulburare a controlului impulsului). Exemplele includ actele antisociale izolate ale copiilor sau adolescenilor (nu un pattern de comportament antisocial).

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei ateniei clinice este asociat cu funcionarea intelectual iiminar, adic, cu un QI de 71-84. Diagnosticul diferenial dintre funcionarea intelectual Iiminar i retardarea mental (un QI de 70 sau sub) este extrem de dificil cnd este implicat coexistena anumitor tulburri mentale (de ex., schizofrenia).
Not de codificare: Aceasta se codific pe axa II

780.9 Declinul Cognitiv n Segtor cu Etatea

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie un declin identificat obiectiv n funcionarea cognitiv, consecutiv procesului de mbtrnire care este n limite normale, dat fiind etatea persoanei. Indivizii cu aceast condiie pot relata c au probleme cu evocarea numelor sau ntlnirilor sau pot experiena dificulti n rezolvarea problemelor complexe. Aceast categorie trebuie luat n consideraie numai dup ce a fost stabilit c deteriorarea cognitiv nu este atribuibil unei tulburri mentale specifice sau unei condiii neurologice.

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o reacie la moartea unei persoane iubite. Ca parte a reaciei lor la pierdere, unii indivizi ndurerai se prezint cu simptome caracteristice unui episod depresiv major (de ex., sentimente de tristee i simptome asociate, cum ar fi insomnia,

V62.3 Problem colar

741

apetitul sczut i pierderea n greutate). Individul ndoliat consider dispoziia sa trist ca normal"dei" poate solicita ajutor specializat pentru uurarea simptomelor asociate, cum ar fi insomnia sau anorexia. Durata i expresia doliului normal" variaz considerabil la diferitele grupuri culturale. Diagnosticul de tulburare depresiv major nu se pune n general dac simptomele nu sunt prezente nc dou luni dup pierdere. Prezena anumitor simptome care nu sunt caracteristice unei reacii normale" de doliu poate fi util n diferenierea doliului de episodul depresiv major. Acestea includ 1) culpa n legtur cu alte lucruri dect aciunile efectuate sau neefectuate de supravieuitor la data morii; 2) gnduri de moarte, altul dect sentimentul supravieuitorului c ar fi fost mai bine dac murea sau c trebuia sa moar odat cu persoana decedat; 3) preocuparea morbid referitoare la inutilitate; 4) lentoare psihomotorie marcat; 5) deteriorare funcional marcat i prelungit; 6) experiene halucinatorii, altele dect convingerea ca aude vocea sau vede n mod trnzitor imaginea persoanei decedate.

V62.3 Problem colar

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem colar care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat . Un exemplu este patternul de repetenie sau de rezultate colare semnificativ sub posibiliti la o persoan cu capacitate intelectual adecvat n absena unei tulburri de nvare sau de comunicare sau a oricrei alte tulburri mentale care ar putea justifica problema.

62.2 Problem Profesional

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem profesional care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separata. Exemplele includ insatisfacia profesional i incertitudinea n legtur cu alegerea carierei.

313,82 Problem de Identitate

Aceast categorie poate fi utilizat cns centrul ateniei clinice l constituie incertitudinea n legtur cu multiplele aspecte referitoare la identitate, cum ar fi scopurile pe termen . lung, alegerea carierei, patternurile de amiciie, comportamentul i orientarea sexual, valorile morale i obligaiile fa de grup.

62.89 Problem Religioas sau Spiritual

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem religioas,sau spiritual. Exemplele includ experienele detresante care implic pierderea sau punerea sub semnul ntrebrii a credinei, problemele asociate cu convertirea la o nou credin sau punerea sub semnul ntrebrii a valorilor spirituale care pot s nu fie n legtur cu o biseric sau instituie religioas organizat.

742

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

62.4 Problem de cyltyraie

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem implicnd adaptarea la o cultur diferit (de ex v urmnd imigrrii).

V62.89 Problem de Faz de Via

Aceasdt categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem asociat cu o anumit faz de dezvoltare sau cu alte circumstane de via i care nu se datoreaz unei tulburri mentale, sau dac se datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Exemplele includ problemele asociate cu intrarea la coal, ieirea de sub controlul parental, nceperea unei cariere noi i schimbrile pe care le implic, mariajul, divorul i pensionarea.

Codurile Adiionale
300*9 Tulburare Mental Nespecificat (nonpsihotic)
Exist diverse circumstane n care poate fi adecvat s se consemneze acest cod; 1) pentru o tulburare mental specific neinclus n clasificarea DSM-IV, 2) cnd nici una dintre categoriile fr alt specificaie disponibile nu este adecvat, sau 3) cnd se consider c o tulburare mental nonpsihotic este prezent, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a diagnostica una dintre categoriile prevzute n clasificare. n unele cazuri, diagnosticul poate fi schimbat cu cel al unei tulburri mai specifice, dup ce sunt obinute mai multe informaii.

V71.09 WicS un Diagnostic sau Condiie pe Axa 1

Cnd pe axa I nu este prezent nici un diagnostic sau condiie, aceasta trebuie indicat. Poate sau nu s existe un diagnostic pe axa II.

799.9 Diagnostic sau Condiie amnat pe Axa 1

Cnd exist insuficiente informaii pentru a face orice raionament diagnostic despre un diagnostic sau condiie de pe axa I, aceasta trebuie notat ca diagnostic sau condiie amnat pe axa I.

71.09 Nici un Diagnostic pe Axa li

Cnd nici un diagnostic (de ex., nici o tulburare de personalitate) nu este prezent pe axa II, aceasta trebuie indicat. Poate sau nu exista un diagnostic sau condiie pe axa I. ' ' , '

799.9 Diagnostic amnat pe Axa SI

Cnd exist informaii insuficiente pentru a face orice raionament diagnostic despre un diagnostic pe axa II, aceasta trebuie notat ca diagnostic amnat pe axa II

743

Anexa A

Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferenial

'copul acestor arbori de decizie este acela de a ajuta clinicianul n nelegerea organizrii i structurii ierarhice a clasificrii DSM-IV. Fiecare arbore de decizie ncepe cu un set de elemente clinice. Cnd unul dintre aceste elemente este o parte proeminent a tabloului clinic prezentat, clinicianul poate urma seriile de ntrebri pentru, a include sau exclude diverse tulburri. De notat c ntrebrile sunt numai aproximri ale criteriilor de diagnostic i nu sunt destinate s le nlocuisc pe acestea. Arborii de decizie ai tulburrilor psihotice este unul care conine tulburri care se exclud reciproc (adic, numai o tulburare din seciune poate fi diagnosticat la un pacient pentru un anumit episod). Pentru ali arbori de decizie, este important a se referi la seturi de criterii individuale pentru a stabili cnd poate fi pus mai mult dect un singur diagnostic.
Conine:

I. Diagnosticul diferenial al tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale II. Diagnosticul diferenial al tulburrilor induse de o substan III. Diagnosticul diferenial al tulburrilor psihotice IV. Diagnosticul diferenial al tulburrilor afective V. Diagnosticul diferenial al tulburrilor anxioase VI. Diagnosticul diferenial al tulburrilor somatoforme

Not: Redactat de Michael B. First, M.D., Allen Frances, M.D. i Harold Alan Pincus, M.D.

745

t?

"v

;,' i

ceasta anex feonine un numr de propuneri de noi categorii i axe care au fost sugerate pentru o posibil includere n DSM-IV. Grupul Operativ i Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluri empirice atente i au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a stabilit c exist insuficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri drept categorii sau axe oficiale n DSM-IV. Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute s ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercettorii interesai de studierea acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii posibile a acestor categorii propuse i vor duce la ameliorarea seturilor de criterii. Pragurile specifice i duratele au fost stabilite prin consensul experilor (informai prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate drept o tentativ. Este de dorit ca cercettorii s studieze itemii alternativi, pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil n aceast anexa sunt incluse urmtoarele tulburri propuse: Tulburarea postcontuzional . Tulburarea neurocognitiv uoar Abstinena de cafeina Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl) Tulburarea disforica premenstrual Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice Tulburarea depresiv minor Tulburarea depresiv scurt recurent Tulburarea depresiv-anxioas mixt Tulburarea factice prin procur (by proxy) Tulburarea transa disociativ Tulburarea de mncat compulsiv Tulburarea de personalitate depresiv Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (tulburarea de personalitate negativist)

753

Anexa B Tulburrile de micare induse de medicamente: Parkinsonismul indus de neuroleptice Sindromul neuroleptic malign Distonia acut indus de neuroleptice Akatisia acut indus de neuroleptice Diskinezia tardiv indusa de neuroleptice Tremorul postural indus de medicamente Tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie (Not: Aceste categorii sunt incluse n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei cEnice". Textul i seturile de criterii pentru cercetare sunt induse aici.) Scala de funcionare a aprrii Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR) Scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale (SEFSP)

Elemente caracteristice
Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca o consecin a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ pierderea cunotinei, amnezia posttraumatic i, mai puin frecvent, debutul posttraumatc al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru severitatea traumatismului cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele: 1) o perioad de incontien durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul cranian nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficitele cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis. Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate i alte modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile cognitive i simptom ele somatice i comportamentale apar dup ce a survenit traumatismul cranian ori reprezint o nrutire semnificativ a simptomelor preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentale sunt acompaniate de o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. n cazul copiilor de etate colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac simptomele individului satisfac criteriile pentru-demena datorat unui traumatism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

VS'S

Seturile de Criterii i Axele prevzute-pentru studii suplimentare

761

Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ deteriorri vizuale sau auditive anosmie {pierderea simului olfactiv). Ultima poate fi n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura i gradul traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nchis survine mai frecvent la brbaii tineri i este asociat cu comportamente de asumare a riscului.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare, vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie. Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex., deteriorarea memoriei i cel puin o alt deierior'are cognitiv), tulburarea postcontuzional nu mai trebuie luat n consideraie. Tulburarea, neurocognitiv uoar, ca i tulburarea postcontuzional, este inclus n aceast anex (vezi pag. 762). Tulburarea, postcontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printrun anumit pattern de simptome cognitive, somatice i comportamentale i prin prezena unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul cranian nchis). Indivizii cu tulburare de somatizare i tulburare somatoform nedifereniat pot prezenta , simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o etiologic specific (respectiv, traumatism cranian nchis) ori o deteriorare msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de tulburarea factice (necesitatea de a-i asuma rolul de pacient) i de simulare (n care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).

A. Istoric de traumatism cranian care a cauzat o contuzie cerebral semnificativ. Not: Manifestrile contuziei inciud pierderea cunotinei, amnezia posttraumatic, i, mai puin frecvent, debutul posttraurnatic a! crizelor epi. lepti.ce. Metoda specific de definire a acestui criteriu trebuie s fie stabilit de cercetri suplimentare. B. Evidenierea prin testare neuropsihoSogic sau evaluare cognitiv cantitativ a dificultii n atenie {concentrare, comutarea focarului ateniei, efectuarea .concomitent a unor sarcini cognitive) sau memorie (nvarea sau reproducerea informaiei). C. Trei (sau mai multe dintre urmtoarele survin ia scurt timp dup traumatism i dureaz cei puin 3 luni: (1) fatigabilitate rapid; (2) somn perturbat; (3) cefalee; (4) vertij sau ameeal; (5) iritabiiitate sau agresivitate la cea mai rnic provocare sau fr nici una; (6) anxietate, depresie sau labilitate afectiv;

(7)modificare de personalitate (de ex., inadecvate social sau.sexual); (8) apatie sau lips de spontaneitate. ' D. Simptomele de la criteriile B i C i au debutul dup traumatismul cranian sau reprezint o nrutire substanial a simpomelor preexistente. E. Perturbarea cauzeaz o deteriorare semnificativ.

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie apariia unei deteriorri n funcionarea neurogonitiv, datorat -unei condiii medicale generale. Prin definiie, nivelul deteriorrii, cognitive i impactul asupra funcionrii cotidiene este uor (de ex., individul este capabil s-i compenseze parial deteriorarea cognitiv printr-un efort suplimentar). Indivizii cu aceast condiie au un nou debut de deficite n cel puin dou domenii de funcionare cognitiv. Acestea pot include tulburri de memorie ((nvarea sau evocarea informaiilor noi), de funcionare executiv (de ex., planificare, raionament), de atenie sau de vitez de procesare a informaiei (de ex., de concentrare, de rapiditate a asimilrii sau analizrii informaiei), tulburri ale capacitilor perceptuale motorii (de ex., de integrare a informaiei vizuale, tactile sau auditive cu activitile motorii) ori de limbaj (de ex., dificulti n repetarea cuvintelor, fluen redus). Afirmarea deteriorrii cognitive trebuie s fie coroborat cu rezultatele testrii neuropsihologice ori cu tehnicile de evaluare cognitiv standardizate aplicate la patul pacientului. n afar de aceasta, deficitele cognitive cauzeaz o detres marcat sau interfereaz cu funcionarea social, profesional ori cu alte domenii importante de funcionare i reprezint un declin de la nivelul anterior de funcionare. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile pentru deirium, demen sau tulburarea amnestic i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea depresiv major).

Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medical general subiacent. n cazul anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), profilul cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive. Unele condiii neurologice i alte condiii medicale generale produc patternuri de deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical" (adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare i de nvare a faptelor noi i n viteza i eficiena procesrii informaiei). Acestea includ fazele iniiale ale maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV i maladia Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierdere cognitiv. EEG poate

Seturile de-Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

arta o uoar ncetinire a activitii de fond ori o perturbare a potenialelor evocate. Deteriorarea cognitiv uoar, chiar n cazurile de maladie Arzrteimer

precoce, este prezent frecvent fr modificri specifice la studiile neuroanatomice utiliznd imagistica prin rezonan magnetic (RMN) sau tomografia computerizata (TC). Este mult mai probabil ca anomaliile s fie prezente n studiile de imagistic cerebral funcional (tomografia computerizat cu emisiunea unui singur foton [PET], imagistica funcional prin rezonan magnetic). Evoluia depinde de etiologia subiacent. In unele cazuri, deteriorarea cognitiv se nrutete gradual, astfel c, n ceie din urm, diagnosticul de demen devine adecvat (de ex., fazele precoce ale maladiei Alzheimer, maladiei Huntington i ale altor condiii neurodegenerative lent progresive). n alte cazuri, perturbarea se poate ameliora lent, ca n recuperarea gradual din hipotiroidism. n fine, n alte cazuri,, perturbrile cognitive datorate unor deranjamente metabolice sau maladii infecioase severe se pot rezolva parial, dar sunt caxacterizate printr-o deteriorare rezidual care este permanent.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd, tulburare cognitivi fr alt specificaie. Dei nu exist, limite clare ntre tulburarea neurocognitiv uoar, i demen,, tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o cerin. Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu. un deliritim care evolueaz lent, rrt special Ia nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv uoar, poate fi. distins de o tulburare amnestic prin cerina existenei unei deteriorri cognitive n cel puin dou domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile pentru o tulburare n legatar cu o substan (inclusiv efectele secundare ale urmi medicament). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de tulburare n legtur cu 6 substan fr alt specificaie. Tulburarea postcontuzional, alt categorie menionat n. aceast anex (vezi pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui pattern specific de simptome i o etiologic specific (adic, un traumatism cranian nchis). Perturbrile neurocognitive uoare sunt un. element asociat comun pentru un numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). 'Tulbu.ra.rea neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac deteriorarea cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legatar cu etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect atribuibil unei condiii, medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de deteriorare n funcionare, cognitiv care nu pot fi coroborate prin testarea neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical general. Aceast tulburare propusa nu trebuie sa fie luat n consideraie pentru astfel de tablouri clinice.

Anexa B

A. Prezena a dou (sau mai multe) dintre urmtoarele deteriorri n funcionarea cognitiv, durnd de regul o perioad de ce! puin dou sptmni (dup cum relateaz individul ori un informator credibil): (1) deteriorarea memoriei, identificat printr-o capacitate redusa de a. nva sau de a evoca Informaiile; (2) perturbare n activitatea de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare; (3) perturbare n atenie sau n viteza de procesare a informaiei; (4) deteriorare n capacitile perceptual motorii; (5) deteriorare n limbaj {de ex,, n comprehensiune, n gsirea cuvintelor). 8. Din examenul somatic sau datele de laborator (inclusiv tehnicile neuroirnagistice) rezult proba existenei unei condiii neuroogice sau medicale generale care este considerat a fi etiologic n reaie cu perturbarea cognitiv. C. Din testarea neuropsihologic sau din evaiuarea cognitiv cuantificat .rezult proba unei anomalii sau declin n performan. D. Deficitele cognitive cauzeaz o detres sau deteriorare-marcat n funcionarea social,.profesional sau n alte domenii de funcionare importante i reprezint un declin de a nivelul anterior de funcionare. E. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile pentru defiriurrv demen, tulburarea amnestic i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea depresiv major).

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat ntreruperii brute sau reducerii uzului de produse coninnd cafeina, dup un uz zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea i unul (sau mai multe) din urmtoarele simptome: fatigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvente la indivizii cu uz masiv -(500 mg/zi), dar pot surveni i la indivizi cu un consum redus (100 mg/zi). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n funcionarea social, profesional ori n. alte domenii de funcionare importante. Sirnptoele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.

Simptomele asociate includ dorina intens de cafeina i nrutirea performanelor cognitive (n special la sarcinile de vigilen). Simptomele pot ncepe n decurs de 12 ore de*Ia ncetarea uzului de cafeina, cu un pic de

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare aproximativ 24-48 ore i dureaz pn la o sptmn. Unii indivizi pot solicita tratament medical pentru aceste simptome, fr s realizeze c ele se datoreaz abstinenei de cafeina.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie diagnosticai ca avnd tulburare n legtur cu cafeina fr alt specificaie. Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., migren, maladie viral) i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental. Cefaleile, fatigabilitatea, greaa sau voma, datorate unei condiii medicale generale, ori datorate nceperii sat ncetrii administrrii unui medicament, pot provoca un tablou clinic similar celui al abstinenei de cafeina. Torpoarea, fatigabilitatea i modificrile de dispoziie din abstinena de cafeina pot mima abstinena de amfetamina sau de cocain. Relaia temporal a simptomelor cu ncetarea uzului de cafeina i evoluia limitat n timp a simptomelor stabilesc de regul diagnosticul. Dac diagnosticul este neclar, poate fi de ajutor un'trial diagnostic a cafeniei.

A. Uz zilnic prelungit de cafeina. B. ncetarea brusc a uzului de cafeina sau reducerea cantitii de cafeina utilizate este urmat ndeaproape de cefaiee i de unul (sau mai multe) din urmtoarele simptome: (1) fatigabilitate sau torpoare marcat; (2) anxietate sau depresie marcat; (3) grea sau vom. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex. migrena, o maladie viral) i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Din cauza limitelor n subtiparea clasic a schizofreniei (vezi pag. 313), a fost sugerat un model dimensional trifactorial (psihotic, dezorganizat i negativ) pentru a descrie simptomatologia actual i pe tot cursul vieii. Factorul psihotic include ideile delirante i halucinaiile. Factorul dezorganizat include limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat i afectul inadecvat. Factorul negativ include

diversele simptome negative. Stadiile sugereaz c severitatea simptomelor din fiecare dintre aceti trei factori tinde a varia concomitent, att pe seciune transversal, ct i n timp, aceasta fiind mai puin adevrat pentru sirnptome versus factori. De exemplu, pe msura ce ideile delirante devin mai severe, si halucinaiile tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negative sau dezorganizate este mai puin n legtur cu severitatea halucinaiilor sau ideilor delirante. Un model pentru. nelegerea heterogenitii clinice a schizofreniei sugereaz c fiecare dintre aceste trei dimensiuni poate avea subiacent procese fiziopatologice diferite i rspunsuri diferite la tratament. n practica clinic se ntlnesc diverse combinaii de severitate pe cele trei dimensiuni, i este relativ rar ca o dimensiune s fie prezent, iar celelalte dou complet absente. Urmtorul este un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni n studiile clinice i de cercetare.

De specificat: absent, uoar, moderat, sever, pentru fiecare dimensiune, Prezena n prim plan a acestor dimensiuni poate fi specificat fie pentru episodul actual (adic, pentru cele 6 luni anterioare), fie pentru evoluia pe ntreaga via a tulburrii ori pentru ambele. Dimensiunea Psihotic (halucinaii/idei delirante): descrie msura n care au fost prezente halucinaiile sau ideile delirante. Dimensiunea Dezorganizrii: descrie msura n care firnbaju! dezorganizat, comportamentul dezorganizat sau afectu! inadecvat au fost prezente. Dimensiunea Negativ (de deficit): descrie msura n care simptomele negative (adic, aplatizarea afectiv, alogia, avoiiia) au fost prezente. Mo: A nu se include simptomele care par a fi secundare depresiei, efectelor secundare aie medicamentelor, halucinaiilor sau ideilor delirante. -' Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM-IV, specificanii de evoluie i abordarea dimensional propus: 295.30 Schizofrenie, tip paranoici, continu Actualmente; Cu dimensiune psihotic sever Cu dimensiune dezorganizat absent Cu dimensiune negativ moderat Pe toat viaa: Cu dimensiune psihotic uoar Cu dimensiune dezorganizat absent Cu dimensiune negativ uoar 295.60 Schizofrenie, tip rezidual,, episodic cu simptome reziduale Actualmente: Cu dimensiune psihotic uoar Cu dimensiune dezorganizat uoar Cu dimensiune negativ uoar
Exemplul 2 Exemplul 1

Anexa B Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin faptul c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex.,_ alcoolul, cocaina) sau efectelor secundare ale unui medicament. Indivizii cu schizofrenie se afl adesea n tratament cu medicamente neuroleptice de ntreinere care pot cauza disforie-sau tulburri de miscare induse de medicamente, ca efecte secundare. Aceste efecte secundare se pot confunda cu simptomele depresive. Parkinsonismul indus de neuroleptice cu akinezie (vezi pag. 792) este caracterizat printr-o reducere a capacitii de a iniia i a susine comportamente, care pot duce la o lips de spontaneitate sau anhedonie. Akatisia indus de neuroleptice (vezi pag.. 800) poate fi confundat cu anxietatea sau agitaia, i poate fi asociat cu dispoziie depresiv sau ideaie suicidar. Adaptarea tipului de medicament sau a dozei poate duce la reducerea acestor efecte secundare i la clarificarea cauzei unor astfel de simptome. Diagnosticul diferenial dintre simptomele depresive postpsihotiee i simptomele negative ale schizofreniei (de ex., avoliia, alogia, aplatizarea afectiv) poate fi extrem, de dificil, Simptomele negative trebuie s fie distinse de alte simptome de depresie (de ex., tristee, culp, pctuire, disperare, abandon, stim de sine sczut). n tulburarea scliizoafectiv i n tulburarea afectiv cu simptome psifiotice, trebuie sa existe o perioad de suprapunere ntre episodul psihotic complet i episodul afectiv. Din contra, aceast tulburare propus cere ca simptomele unui episod- depresiv major s survin numai n faza rezidual a schizofreniei. Demoralizarea poate surveni n cursul schizofreniei, dar nu trebuie s fie considerat depresie postpsihotic dect dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv se distinge de simptomele depresive postpsihotiee din schizofrenie, deoarece simptomele depresive din tulburarea de adaptare nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major.

A. Sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. Nota: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul A; dispoziia depresiv. A nu se include simptome care sunt explicate mai bine ca efecte secundare ale unui medicament ori ca simptome negative de schizofrenie. B. Episodul depresiv major este suprapus peste, i survine numai n cursul fazei reziduale a schizofreniei. C. Episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

789

Tulburarea DeteriGratiw Simpl (Schizofrenia Simpl)

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie dezvoltarea de simptome negative notabile, care reprezint o modificare clar de la o linie de baz prestabilit. Aceste simptome sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil n funcionarea profesional sau colar. Dac au fost vreodat prezente simptome psihotice pozitive (de ex., halucinaii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare au fost excluse, adic, tabloul clinic nu este explicat mai bine de tulburarea de perscfhalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic, afectiv sau anxioas, de" o demen sau retardare mental, iar simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale generale. Exist o dezvoltare insidioas i progresiv a simptomelor negative n decursul unei perioade de cel puin un an, ncepnd din adolescen sau mai trziu. Rspunsurile emoionale devin obtuze, superficiale, plate i vide. Limbajul este redus n cuvinte i sensuri. Exist o modificare net de personalitate", cu o pierdere considerabil a raportului interpersonal. Relaiile afective i pierd cldura i reciprocitatea, interaciunea social devine n general dificil i duce la izolare i retragere. Iniiativa face loc apatiei iar ambiia, avoliiei. Pierderea interesului se extinde la detaliile cotidiene ale autortgrijirii. Persoana poate prea uituc i distrat. Aptitudinile colare sau profesionale sunt pierdute, ducnd la un pattern de servicii simple, scurte, i omaj frecvent.

Elemente asociate
Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburrii de personalitate schizoide, sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare i de comportament, delsarea n materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate surveni^ la adolescenii i adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale prevalentei i incidenei, dar este clar c tulburarea este rar. Evolua, cel puin n primii ani, este progresiv agravant, cu deteriorarea notabil a funconrii. Aceast deteriorare a funconrii amintete evoluia caracteristic a schizofreniei i distinge aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal. Pot apare simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul este schimbat cu cel de schizofrenie. n aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un prodrom prelungit de schizofrenie. n alte cazuri acest pattern diminua n severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor, evoluia este continu, cu deteriorare survenind n primii ani dup simptomele prodromale i meninndu-se apoi n platou spre o capacitate funcional marginal i redus, dar stabil.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat.

770

Anexa B

Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice" prin absena simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburarea psihotic scurt, tulburarea delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psihotic fr ati specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de personalitate schizoid i schizotipa ca i de alte tulburri de personalitate prin cerina unei modificri clare de personalitate i a unei deteriorri semnificative n funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patternuri durnd toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia i anhedonia tulburrii deteriorative simple, dar ntr-o tulburare afectiv este experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar evoluia tinde a fi episodic. n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl, exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv notabil, iar evoluia este continu i progresiv. Poate fi mai dificil distincia de tulburarea distimic, n care evoluia poate fi, de asemenea, continu i n care simptomele vegetative i dispoziia depresiv pot mima dependena cronica de o substan i trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate i deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale se distinge prin prezena unei condiii medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea mental se distinge prin debutul sau tipic n perioada de sugar sau n copilrie. Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane, ca factor etiologic. Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental. Tulburarea deteriorativ simpl face adesea ca o persoan s devin un membru marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un coninuturi cu normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive i care pot fi mimate de o diversitate de factori (vezi discuia referitoare la chestiunea n cauz, n seciunea Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomand o atenie special pentru a nu utiliza aceast tulburare propus prea larg.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

771

A. Dezvoltarea progresiv n decursul unei perioade de cel puin un an a oricruia dintre ceie ce urmeaz : (1) declin marcat n funcionarea profesional sau colar apariia graduai i crescnd n intensitate a simptomeior negative, cum ar fi aplatizarea afectiv, alogia i avoiiia; (2) raporturi interpersonale reduse, izolare sau retragere social, B. Criteriu! A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat. C. Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea de personalitate schizotipai sau schizoid, de o tulburare psihotic, tulburare afectiv, tulburare anxioas, demen sau retardare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale.

Elemente caracteristice
Elementele eseniale sunt simptome, cum ar fi dispoziia depresiv, anxietatea i labilitatea afectiv marcat, i scderea interesului pentru anumite activiti. Aceste simptome au survenit cu regularitate n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomele ncep s se remit n cteva zile dup debutul menstruaiei (faza folicuiar) i sunt totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome trebuie s fi fost prezente cea mai parte a timpului n curstil ultimei sptmni a fazei luteale, cel puin unul dintre simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristee, de disperare sau de autodepreciere, 2) senzaie de tensiune, anxietate sau de nervozitate", 3) labilitate marcat a dispoziiei interfernd cu plns frecvent, 4) iritabilitate persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite, 5) scderea interesului pentru activitile uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile sociale, 6) dificultate n concentrare, 7) senzaia de fatigabilitate, letargie sau de lips de energie, 8) modificare marcat a apetitului, care poate fi asociat cu mncata! compuisiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri, 9) hipersomnie sau insomnie, 10) senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub control i 11} simptome somatice, cum ar fi durerea sau mrirea de volum a snilor, cefalee sau senzaia de balonare", sau de luat n greutate, cu strmtarea mbrcrninii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau musculare..Simptomele pot fi nsoite de idei de suicid. Acest pattern de simptome trebuie s fi survenit n cursul celor mai multe dintre cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dup debtitul menstruaiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunciei din cursul sptmnii anterioare menstruaiilor i care se termin la jumtatea menstruaiilor. Atipic,

772 .

Anexa B'

unele femei au astfel de simptome timp de cteva zile n apropierea ovulaiei; un numr redus de femei cu cicluri scurte pot, prin urmare, s nu prezinte simptome dect o sptmn pe ciclu. De regul, simptomele sunt de severitate (dar nu i de durata) comparabil cu cele ale episodului depresiv major i trebuie s cauzeze o deteriorare evident i marcat n capacitatea de a funciona social sau profesional, n sptmna anterioar menstruaiilor. Deteriorarea n funcionarea social se poate manifesta prin discordie marital i probleme cu amicii i familia. Este foarte important s nu se confunde problemele maritale, durnd de mult timp, sau problemele de serviciu, cu disfuncia care survine numai premenstrual. Exist un mare contrast ntre sentimentele depresive ale femeilor i dificultatea n funcionare din cursul acestor zile, i dispoziiei i capacitile lor din restul lunii. Aceste simptome pot fi suprapuse peste o alt tulburare, i nu sunt doar o exacerbare a simptomelor altei tulburri, cum ar fi tulburarea depresiv major, panica sau tulburarea distimic ori o tulburare de personalitate. Prezena unui pattern ciclic al simptomelor trebuie s fie confirmat prin evaluri ulterioare zilnice ale simptomelor, cel puin 2 luni consecutive. Evalurile zilnice ale simptomelor trebuie s fie fcute de femeie, dar pot fi fcute, de asemenea, i de altcineva care triete mpreun cu ea. Este important ca aceste jurnale s fie inute pe baza nsemnrilor zilnice, mai curnd dect compuse retrospectiv din memorie.

Elemente asociate
Frecvent exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei delirante i halucinaii au fost descrise n faza iueal tardiv a ciclului menstrual, dar sunt foarte rare, Nu se tie ns dac acestea reprezint o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburrii disforice premenstruale. Simptomee somatice i afective survenind premenstrual tind a se transmite n familie, fiind, cel puin n parte, ereditare. Dei femeile cu o combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult dect femeile cu numai una dintre aceste condiii, cele mai multe femei cu oricare din aceste condiii nu au o au pe cealalt. O gam larg de condiii medicale se pot nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, aergiile i crizele epileptice). Nu exist teste de laborator specifice care s fie diagnostice pentru perturbare. ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei i melatoninei, datele EEG de somn) au fost notate ca fiind anormale la grupele de femei cu aceast tulburare propus, n comparaie cu subiecii de control. Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri premestruale minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului premenstrual" (definit diferit) la 20%50% dintre femei i c 3%-5% dintre femei expenentesza simptome care pot satsiace criteriile peiiirii aceast tulburare propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei i stabilitii acestei condiii. Simptomele premenstruale pot debuta la orice etate dup menarh. Dei majoritatea femeilor ae cror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru cercetare pentru aceast tulburare propus i care particip la studiile de cercetare sunt n prima parte a anilor lor '30, femeile aflate n perioada reproductiv relateaz premenstrual simptome semnificative clinic. Dei simptomele nu survin n mod

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

773

necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor. n unele luni, simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul, simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s-au amendat la nceputul menopauzei.

Diagnostic diferenia!
n DSvf IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie. Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei n jurul perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea disforic premenstrual. trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele interfereaz considerabil cu. activitatea profesional sau colar, ori cu activitile sociale uzuale i relaiile cu ceilali (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea productivitii i eficienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea disforic premenstrual poate fi distins de departe mult mai frecventul sindrom, premenstrual " prin utilizarea evalurilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte menionate mai jos. Ea difer de sindromul premenstrual" prin patternul su caracteristic de simptome, prin severitatea lor i deteriorarea care rezult. Tulburarea disforic premenstrual trebuie s fie distins de exacerbarea premenstruai a unor tulburri mentale curente (de ex., tulburri afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri, ale uzului de o substan i tulburri de personalitate). n astfel de situaii (care sunt de departe mai frecvente dect tulburarea disforic premenstrual), exist o agravare premenstrual a simptomelor, dar simptomele persist de ia un capt la altul al ciclului menstrual. Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n consideraie la femeile care experienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate fi avut n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac femeia experienteaz smptome i Biodificri n nivelul de funcionare, care sunt caracteristice tulburrii" disforice premenstruale i difer considerabil de simptomele experientate ca parte a tulburrii care continu s evolueze. Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate, care sunt exacerbate n cursul perioadei premenstruae. Exemplele includ crizele epileptice, tulburrile tiroidiene i alte tulburri endocrine,, cancerul, lupusul eritematos sistemic, anemiile, endometrioza i diverse infecii. Trebuie s fie fcute ncercri pentru a distinge aceste condiii medicale generale de tulburarea disforic premenstrual prin istoric, teste de laborator i examen somatic.

774

Anexa B

A. n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente cea mai mare parte a timpului n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, au nceput s se remit n decurs de cteva zile dup debutul fazei foliculare, i au fost absente n sptmna postmenstrual, cu cel puin unul.dintre simptome fiind fie (1), (2), (3) sau (4): (1) dispoziie depresiv, sentimente de disperare sau idei de subestimare marcate; (2) anxietate, tensiune, sentimentul de stat ca pe ghimpi" sau ca pe jeratic" marcate; (3) labilitate afectiv marcat (de ex., a se simi brusc trist sau c i dau lacrimile ori sensibilitate crescut la rejecie; (4) mnie sau iritabiitate marcat i persistent sau conflicte interpersonale intense; (5) scderea interesului pentru activitile uzuale (de ex., seryiciu, coal, amici, hobby-uri; (6) senzaia subiectiv de dificultate n concentrare; (7) letargie, fatigabilitate rapid sau lips marcat de energie; (8) modificare marcat a apetitului, mncat excesiv sau dorina ardent de anumite alimente; (9) hipersomnie sau insomnie; (10) senzaia subiectiv c este depit sau c a scpat situaia de subcontrol; (11) alte simptome somatice, cum ar fi durerea sau congestia snilor, cefalee, durere articular sau muscular, senzaia de balonare", plus ponderal. Not: La femeile menstruate, faza Iueal corespunde perioadei dintre ovulaie i debutul menstruaiei, iar faza folicular ncepe cu menstruaia. La femeile nonmenstruate, (de ex., la cele care au fost histerectomizate), orariul fazelor luteai i folicular poate necesita dozarea hormonilor reproductivi circulani). B. Perturbarea interfereaz considerabil cu activitile profesional, colar sau social i relaiile cu alii (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea productivitii i eficienei n munc sau ia coal). C. Perturbarea nu este pur i simplu o exacerbare a simptomelor altei tulburri, cum ar fi tulburarea depresiv major, panica, distimia sau o tulburare de personalitate (dei ea poate fi suprapus peste oricare dintre aceste tulburri). D. Criteriile A, B i C trebuie s fie confirmate de evalurile zilnice ulterioare din cursul a cei puin dou cicluri simptomatologice consecutive. (Diagnosticul poate fi pus provizoriu naintea acestei confirmri).

Au existat unele controverse referitoare la simptomele care definesc cel mai bine tulburarea distimica. Rezultatele testrii n teren a tulburrilor afective din DSM-IV sugereaz c urmtoarea versiune alternativ a criteriului B poate fi mai caracteristic tulburrii distimice dect versiunea criteriului B care figura n DSM-III-R

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

775

i care este prezent i n-DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectarea de date suplimentare confirmante, nainte ca aceti itemi s fie ncorporai n definiia oficial a tulburrii distimice.

B. Prezena, n timp ce este depresiv, a trei (sau mai muite) dintre urmtoarele: (1) stim de sine sau ncredere n sine redus sau sentimente de insuficien; (2) sentimente de pesimism , disperare sau demoralizare; (3) pierderea generalizat a interesului sau plcerii; (4) retragere social; (5) fatigabilitate sau extenuare cronic; (6) sentimente de*culp, ruminaii despre trecut; (7) sentimente subiective de iritabilitate mnie excesiv; (8) reducerea activitii, eficienei sau productivitii; (9) dificultate n gndire, reflectat prin concentrare insuficient, memorie deficitar sau indecizie.

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie una sau mai multe perioade de simptome depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durat, dar care implic mai puine simptome i o deteriorare mai redus. Un episod implic, fie dispoziie trist sau depresiv", fie pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. n total, trebuie s fie prezente cel puin dou, dar mai puin de cinci simptome adiionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major (pag. 349) pentru o descriere rnai detaliat a sirnptomelor caracteristice. La debutul episodului, simptornele sunt fie de curnd prezente, ori trebuie s fie clar agravate, n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. n cursul episodului, aceste simptome cauzeaz o de'tres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. La unii indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort semnificativ crescut. Un numr de tulburri exclud luarea n consideraie a acestei tulburri propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distknic sau ciclotimic. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea scliizoafectiv, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.

Elemente asociate
Prevalenta acestei tulburri propuse, aa cum este definit aici, este neclar, dar ea poate fi relativ frecvent, n special n unitile de asisten medical primar i

Anexa B de sntate mental cu regim de ambulatoriu. Un numr de condiii medicale generale (de ex., ictusul, cancerul i diabetul) par a fi asociate cu aceast tulburare. Studiile familiale sugereaz o cretere a acestui pattern de simptome printre rudele probanzilor cu tulburare depresiv major.

Diagnostic diferenia!
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac simptom ele depresive survin ca rspuns ia un stresor psihosocial, altfel, diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie. Un episod de tulburare depresiv minor se distinge de un episod depresiv major prin numrul de simptome cerute (dou pn la patru simptome pentru tulburarea depresiv minor i cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie rezidual i nu trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, ori dac tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea distimic sau tulburarea ciclotimiei. Simptomeie care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca simptomeie depresive s fie prezente cea .mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni. n afar de aceasta, simptomeie depresive trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomeie depresive, care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu (exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi pag. 349). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast tulburare prin aceea ca simptomeie depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomeie depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomeie depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat, dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofrenifarme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (respectiv, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresivanxioas mixta) i cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate exista o suprapunere considerabil ntre ele.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

777

A. O perturbare afectiv definit dup cum urmeaz: (1)ce! puin dou (dar mai puin dect cinci) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursui aceleiai perioade de dou sptmni i reprezint o modificare de la funcionarea anterioar; cel puin unu! dintre simptome este fie (a) sau (b): (a) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, dup cum este indicat fie de relatarea subiectului (trist), fie de observaia fcut de alii (de ex,, este nlcrimat). Not: ia copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (b) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat fie de relatarea subiectului, fie de observaiiile fcute de alii); (c) pierdere semnificativ n greutate cnd nu ine diet sau plus ponderal (de ex., o modificare cu mai mult de 5% din greutatea corpului n decurs de o lun) ori scderea sau creterea apetitului aproape n fiecare zi. Not: ia copii se ia n consideraie incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat; (d) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (e) agitaie sau.lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii i nu simpla senzaie de nelinite sau de a fi mai lent); (f) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (g)sentimente de devalorizare ori de culp excesiv sau inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi ( nu simplul autorepro sau culp referitoare la faptul de a fi suferind); (h) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra sau indecizie aproape n fiecare zi (fie relatat de subiect ori observat de alii); (i) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de a nu muri), ideaie suicidar recurent fr un plan specific anume ori o tentativ de suicid sau un plan anume de a comite suicidul; (2)smptome!e cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante; (3)simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul); (4) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adic, de reacia normal la moartea unei fiine iubite. B. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) sau un episod hipomaniacai (vezi pag. 368) i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea cidotimic). Not : aceast excludere nu se aplic dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacal, mixt sau hipomaniacai sunt induse de o substan sau de tratament. D. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.

778

Anexa B

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie recurena unor episoade scurte de simptome depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numr i severitate a simptomelor, dar care nu satisfac cererea unei durate de dou sptmni. Vezi textul pentru episodul depresiv major (pag. 349), pentru o descriere mai detaliat a simptomelor caracteristice. Episoadele dureaz cel puin dou zile, dar mai puin de dou sptmni, de regul avnd o durat ntre dou i patru zile. Episoadele trebuie s survin cel puin o dat pe lun o perioad de 12 luni consecutive i nu trebuie s fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurte trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. La unii indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort crescut n mod semnificativ. Un numr de tulburri exclude luarea n consideraie a acestei tulburri propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau ciclotimic. Perturbarea' afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.

Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o substan i tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier. Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ 7% (dei aceasta a fost asociat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii i femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte, iar cea mai tipic etate la debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt cea mai serioas complicaie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie. Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv major, prin durata episodului (2-13 zile pentru episodul depresiv scurt i 2 sptmni sau iiai iiuli pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv scurt recurent este considerat o categorie .rezidual i nu trebuie s fie utilizat dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau episod hipomaniacal, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea ciclotimic sau tulburarea distimic. Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

. 779

aceast perturbare prin aceea c simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomele depresive sunt simptome asociate comune ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Tulburarea depresiv scurt recurent are unele elemente comune cu tulburarea de personalitate bordeline (adic, ambele tulburri prezint simptome depresive episodice i scurte, cum ar fi ideaia suicidar sau tristeea). n cazurile n care, att o tulburare de personalitate, ct i aceast tulburare propus sunt prezente, ambele pot fi menionate (cu tulburarea depresiv scurt recurent notat ca tulburare depresiv fr alt specificaie). Relaia dintre aceast tulburare propus i multe alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresivanxioas mixt) i cu alt!"tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele pot exista suprapuneri substaniale.

Criteriile de cercetare.pentru Tulburarea Depresiv Scurt Recurent

A. Sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, cu excepia duratei (vezi pag. 356). B. Perioadele depresive de la criteriu! A dureaz cel puin 2 zile, dar mai puin de 2 sptmni. C. Perioadele depresive survin cei puin odat pe lun, timp de 12 luni consecutiv i nu sunt asociate cu ciclul menstrual. D. Perioadele de depresie cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidism). F. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu satisface criteriile pentru tulburarea distimic. G. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368) i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea cidotimic. Not: Aceast excludere nu se aplic dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipornariiacae sunt induse de o substan sau de tratament. H. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.

Anexa B

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie o dispoziie disforic recurent sau persistent care dureaz cel puin o lun. Dispoziia disforic se nsoete de simptome adiionale care trebuie s persiste, de asemenea, cei puin o lun, i includ cel puin patru din urmtoarele: dificulti n concentrare sau memorie, perturbarea somnului, fatigabilitate sau energie sczut, iritabilitate, aprehensiune, uor de micat pn la lacrimi, hipervigilitate, ateptarea a tot ce este mai ru, disperare sau pesimism n legtur cu viitorul, stima de sine sczut sau sentimentul de inutilitate. Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie, dac simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale generale, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat. De asemenea, diagnosticul nu se pune, dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare anxioas sau depresiv, chiar dac tulburarea anxioas sau depresiv este n remisiune parial. Simptomele, de asemenea, nu trebuie s fie explicate mai bine de vreo alt tulburare mental. Fapt important, relaia longitudinal dintre aceast tulburare propus i alte tulburri depresive i anxioase nu este cunoscut. Ca atare nu este clar n ce proporie de indivizi acest pattern de simptome (adic, tulburarea depresiv anxioas mixt) poate fi un factor de risc pentru alt tulburare mental cum ar fi tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau panica. Ratele prevalentei curente merg de la 1,3% Ia 2% n condiii de asisten medical primar. n entioanele populaionale, rata prevalentei curente a fost estimat la 0,8%. De asemenea, s-a constatat c tulburarea depresiv-anxioas mixt este foarte frecvent n puinele uniti de sntate mental n care a fost studiat.

Diagnostic diferenia!
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie. Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476). Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvent elemente asociate ale multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Aceast condiie nu trebuie luat n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial). Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

781

deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt recurent i tulburarea de personalitate depresiv) i alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate exista o suprapunere substanial ntre ele.

. Dispoziie disforic recurent sau persistent durnd ce! puin 1 lun. B. Dispoziia disforic este acompaniat timp de ce! puin 1 lun de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome: (1) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mental; (2) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit, ori somn agitat, nesatisfctor; (3) fatigabilitate sau energie sczut; (4)iritabilitate; (5) aprehensiune; (6) uor de micat pn ia lacrimi; (7) hipervigiiitate; (8) se ateapt la tot ce este mai ru; (9) disperare (pesimism pervaziv n legtur cu viitorul; (10) stim de sine sczut sau sentimente de inutilitate. C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. D. Simptomele nu se datoreaz efecteior fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. E. Oricare dintre urmtoarele: (1) nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat; (2) actualmente nu sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare afectiv sau anxioas (inclusiv o tulburare afectiv sau anxioas, n remisiune parial); (3) simptomele nu sunt explicate mai bine de oricare alt tulburare mental

Eiemente caracteristice
Elementul esenial l consituie producerea deliberat sau simularea de semne sau simptome somatice sau psihologice la alt persoan, care se afla sub ngrijirea individului. De regul, victima este un copil mic, iar fptuitorul (perpetrator - cel care

782

Anex B

face sau comite) este mama copilului. Motivaia pentru comportamentul fptuitorului se presupune a fi necesitatea psihologic de asumare a rolului de pacient prin procur. Incitaiile externe pentru comportament, cum ar fi avantajul economic, sunt absente. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental. Fptuitorul induce sau simuleaz maladia sau procesul morbid la victim i prezint apoi victima pentru asisten medical, n timp ce neag a avea vreo cunotin despre etiologia real a problemei. Condiiile cele mai frecvent simulate i induse includ vrsturile persistente i diareea, stopul respirator, astmul, disfunciile sistemului nervos central (de ex., convulsiile, incoordonarea, pierderea cunotinei), febra, infecia, sngerarea, distrofia, hipoglicemia, perturbrile electrolitice i exantemul. Simularea de tulburri mentale la victim este raportat mult mai puin frecvent. Tipul i severitatea semnelor i simptomelor sunt limitate numai de cunotinele medicale i posibilitile fptuitorului. Cazurile sunt caracterizate adesea printr-o evoluie clinic atipic la pacient i rezultate discordante la testele de laborator, care sunt n contradicie cu starea de sntate pretins alterat a victimei. De regul, victima este un copil precolar. ns, pot fi utilizai ca victime i nounscuii, adolescenii i adulii. La copiii mai mari, trebuie luat n consideraie i posibilitatea colaborrii cu fptuitorul n producerea semnelor i simptomelor. Fptuitorul primete un diagnostic de tulburare factice prin procur. Pentru victim pot fi notate, dac sunt adecvate, abuzul fizic de un copil (995.54) sau abuzul fizic de un adult (995.81). n eventualitatea colaborrii voluntare, pentru colaborator poate fi adecvat un diagnostic adiional de tulburare factice.

Elemente asociate
Pot fi prezeni stresori de via, cum ar fi disfuncia familiar cronic. Fptuitorii pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastic) n descrierea experienelor cotidiene i cnd prezint victima pentru asisten medical. Frecvent, ei au o experien considerabil n domeniile n legtur cu sntatea i par a fi crescut ntr-un mediu medical. Ei sunt adesea indifereni fa de copii lor cnd nu realizeaz faptul c sunt observai. Victimele pot suferi o rat de morbiditate i mortalitate semnificativ, ca urmare a condiiilor induse sau problemelor asociate, cum ar fi complicaiile iatrogenice ale medicamente, testelor diagnostice i interveniilor chirurgicale. Pe msur ce se maturizeaz, victimele sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice sau probleme comportamentale sau emoionale care pot include dificulti n atenie i n concentrare, deteriorarea performanelor colare sau simptome de stres posttraumatic. Fptuitorul este de regul mama, tatl neprnd, a fi implicat. Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur. Fptuitorul poate fi, de asemenea, o alt persoan care se ocup de copil (de ex., o baby-sitter, bunica sau mama vitreg). Fptuitorii: pot avea un istoric de a fi fost maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate. Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se inaniiesta att tiiiip ct ipiuiforui poate induce sau simula o tulburare factice s victim. Cnd sunt confruntai cu consecinele comportamentului lor, fptuitorii pot deveni depresivi i suicidari. Unii se supr pe specialitii n sntate mental, neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i solicit tratament altor specialiti, aflai chiar la o distan considerabil. Fptuitorii pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la abuz la crim. De regul, fptuitorul se concentreaz numai asupra unei singure victime odat, ns i ali frai (ai victimei)-sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

783

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, un individ (adic fptuitorul), al crui tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt specificaie. Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical general ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de abuzul fizic sau de abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirect a rolului de pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul pentru producerea sirnptomelor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de sirnptorne n tentativa de a obine o cpmpensaie,

Criteriile de cercetare pentru Tuibyrarea Factice prin Procur

A. Producerea intenionat sau simularea de sernne sau simptome somatice sau psihologice la o alt persoan care se afl sub ngrijirea individului. B. Motivul comportamentului fptuitorului este aceia de asumare a rolului de pacient prin procur. C. Incitaiile externe pentru comportament (cum ar fi avantajul economic) sunt absente. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este acceptat de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective i care cauzeaz o detres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast tulburare propus nu trebuie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de trans sau de posesiune n mod voluntar i fr detres, n contextul practicilor religioase i culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel de stri nonpatologice i voluntare sunt frecvente, i constituie imensa majoritate a strilor de trans i de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns, care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot prezenta simptome care cauzeaz detres sau deteriorare, i deci pot fi luate n consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de trans disociativ prezint variaii transculturale considerabile referitoare la natura exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumat n timpul acestor stri i gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).

784

Anexa B

n trans, pierderea identitii normale nu este asociat cu apariia de identiti alternative, iar aciunile efectuate n cursul strii de trans nu sunt, n general complexe (de ex., micri convulsive, cdere,, fug). n transa cu posesiune, exist apariia uneia sau a mai multor identiti alternative distincte cu comportamente,, memorii i atitudini caracteristice, iar activitile efectuate de persoan tind a fi .mai complexe (de ex., conversaii coerente, gesturi,- expresii faciale caracteristice i verbalizri specifice, care sunt stabilite cultural ca aparinnd unui anumit agent posedant). Amnezia parial sau total este descris mai frecvent dup un episod de trans cu posesiune dect dup un episod de trans (dei descrierile de amnezie dup trans nu sunt rare). Muli indivizi cu aceast tulburare propus prezint elemente ale unui singur tip de trans, ns, unii prezint o simptomatologie mixt sau fluctueaz ntre diverse tipuri de trans n timp, n funcie de parametrii culturali locali.

Elemente asociate
Variante ale acestor condiii au fost descrise n aproape fiecare societate tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut. Evoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd de la cteva minute la cteva ore. S-a raportat c n cursul unei stri de trans, indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile (de ex., sticl) i pot experiena o cretere a forei musculare. Simptomele transei patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns la stimuii ambientali i la sugestiile altora. Agenii posedani presupui sunt de regul de natur spiritual (de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul i cinci) ntr-o manier secvenial, nu simultan. Complicaiile includ tentative de suicid, autornutilri i accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite, datorate, poate, aritmiilor cardiace.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare disociativ fr alt specificaie. Acest diagnostic nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care caz diagnosticul va fi ce de tulburare mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substane-(n care caz diagnosticul va fi cel de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie). Simptomele strii de trans (de ex., auzirea sau vederea de fiine spirituale i faptul de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile i ideile delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congruena sa cultural, durata sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans i de posesiune prin faptul c cei cu simptome de trans i de posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor i i posed.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

785

Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie la indivizii care intr n stri, de trans sau de posesiune n mod voluntar i fr detres sau deteriorare n contextul practicilor religioase sau culturale.

A. Fie (1) sau (2): (1) trans, adic, alterare temporar marcat n starea de contient sau pierderea sentimentului uzual de identitate personal fr nlocuirea cu o identitate alternativ, asociat cu cel puin unul dintre urmtoarele; (a) ngustarea contiinei ambianei imediate sau focalizarea selectiv i extrem de ngust pe stimulii ambientali; (b) micri sau comportamente stereotipe experientate ca fiind mai presus de controlul propriu; (2) trans cu posesiune, o alterare unic sau episodic a strii de contient caracterizat prin nlocuirea sentimentului uzuai de identitate personal printr-o nou identitate. Aceasta este atribuit influenei unui spirit, puteri, zeiti sau altei persoane, dup cum este ilustrat de unul sau ambele dintre urmtoarele: (a) micri sau comportamente determinate cultura! i stereotpe .care sunt experientate ca fiind controlate de agentul posedant; (b) amnezie complet sau parial pentru eveniment. B. Transa sau starea de trans cu posesiune nu este acceptat ca parte normal a practicii religioase sau culturale colective. C. Transa sau starea de trans cu posesiune cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte arii de funcionare importante, D. Transa sau starea de trans cu posesiune nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice (inclusiv tulburarea afectiv cu simptome psihotice i tulburarea psittotic scurt) sau tulburarea de identitate disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale generale.

Elemente de.diagnostic
Elementele eseniale le constituie episoadele recurente de mncat corrypulsiv, asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului i detres semnificativ n legtur cu mncatul compulsiv, i absena uzului regulat al comportamentelor compesatorii inadecvate) cum ar fi vrsturile autoprovocate, uzul abuziv de laxative i de alte medicamente, postul i exerciiile excesive) care sunt caracteristice bulirniei nervoase. Caracteristicile unui episod de mncat compuisiv sunt discutate n textul pentru bulimia nervoas (pag. 589). Indicatorii deteriorrii controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin,

786

Anexa B

mncatul unor mari cantiti de alimente fr a-i fi foame, mncatul de unul singur, din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc, sentimentul de dezgust, culp sau depresie dup mncatul compulsiv. Detresa marcat, cerut de diagnostic, include senzaiile neplcute din cursul i dup episoadele de mncat compulsiv, precum i preocuprile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recurente de mncat compulsiv asupra greutii corporale i a siluetei. Episodele de mncat compulsiv trebuie s survin, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, o perioad de cel puin 6 luni. Durata unui, episod de mncat compulsiv poate varia mult, muli indivizi avnd dificulti n a separa mncatul compulsiv n episoade distincte. Cu toate acestea, ei au de regul ceva dificulti n a-i aminti dac mncatul compulsiv a survenit sau.nu ntr-o anumit zi. Ca atare, se sugereaz s se calculeze mai curnd numrul de zile n care survine mncatul compulsiv dect numrul de episoade de mncat compulsiv, aa cum se procedeaz n punerea diagnosticului de bulimie nervoas. Cercetarea viitoare trebuie sa se adreseze i acestui aspect. Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei nervoase. n afar de aceasta, dei un comportament compensator inadecvat (de ex., purgarea, postul sau exerciiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu este utilizat de regul spre a contracara efectele mncatului compulsiv., Studiile de cercetare efectuate pn acum difer dup modul curn au definit uzul regulat de comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitii ntre regulat" i criteriul frecvenei de dou ori pe sptmn al bulimiei nervoase i au considerat indivizii care se angajeaz n aceste comportamente mai puin de dou ori pe sptmn (dar nu mai rar dect odat pe sptmn) ca fiind indicai pentru diagnosticul de mncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care descriu orice uz de comportamente compesatorii inadecvate n cursul episoadelor de maladie. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect.

Elemente i tulburri asociate

Unii indivizi relateaz c mncatul compulsiv este declanat de o dispoziie disforic, cum ar fi anxietatea sau depresia. Alii sunt incapabili s indentifice precipitani specifici, ns, pot relata un sentiment nespecific de tensiune care este uurat de mncatul compulsiv. Indivizii descriu o calitate disociativ episoadelor de mncat compulsiv (sentimentul de indiferen" sau de distanare"). Unii indivizi mnnc n tot cursul zilei, fr nici o planificare a orelor de mas.. Indivizii cu acest pattern de a mnca ntlnii n condiii clinice, au diverse grade de obezitate. Cei mai muli au un lung istoric de eforturi repetate de a ine diet i sunt disperai din cauza dificultii lor de a controla ingestia de alimente. Unii continu s fac ncercri de a-i restrnge aportul caloric, n timp ce alii au renunat Ia orice efort de a ine diet, din cauza eecurilor repetate. n clinicile de control al.greutii, indivizii cu acest pattern de a mnca sunt, n medie, mai obezi i au un istoric de mai multe fluctuaii ponderale considerabile dect indivizii fr acest pattern. Pe eantioanele comunitare de nonpacieni, cei mai muli indivizi cu acest pattern sunt supraponderali (dei unii nu au fost niciodat supraponderali). Indivizii cu acest pattern de a mnca pot relata c maniera lor de a mnca sau greutatea lor corporal interfereaz cu relaiile lor cu ali oameni, cu activitatea i cu capacitatea lor de a se-simi bine n raport cu ei nii. n comparaie eu indivizii de greutate egal, dar fr acest pattern de a mnca, ei raporteaz rate mai nalte de autodetestare, dezgust pentru dimensiunile corpului, depresie, anxietate,

Seturile de Criterii i Axee prevzute pentru studii suplimentare

787

preocupri somatice i sensibilitate interpersonal. Poate exista o prevalent pe via mai mare a tulburrii depresive majore, a tulburrillor n legtur cu o substan i a tulburrilor de personalitate. n eantioanele extrase din programele de control a greutii, prevalenta general variaz de la aproximativ 15% la 50% (cu o medie de 30%), femeile avnd de aproimativ 1,5 ori mai mult dect brbaii acest pattern de a mnca. Pe eantioanele comunitare.de nonpacieni, a fost raportat o rat de prevalent de 0,7%~4%. Debutul mncatului compulsiv survine de regul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul anilor 20, adesea survenind curnd dup o pierdere semnificativ n greutate prin diet. Printre indivizii care se prezint pentru tratament, evoluia pare a fi cronic.

Diagnostic diferenia!
n DSM-IV, indiviidi al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie. Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, n mncatul compulsiv un astfel de comportament nu este practicat n mod regulat pentru a compensa mncatul compulsiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de tulburare depresiv major, dar de regul acestea nu implic mncatul compulsiv. Acest diagnostic anex trebuie luat n consideraie numai cnd individul relateaz c n cursul episoadelor de mncat compulsiv sunt prezente, att impresia subiectiv de deteriorare a controlului, ct i trei dintre sirnptomele asociate, menionate la criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de episoadele de mncat prea mult, care nu sunt episoade de mncat compulsiv.

A. Episoade recurente de mncat compulsiv. Un episod de mncat compulsiv se caracterizeaz prin ambele care urmeaz: (1) mncatul, ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantiti de alimente care este definit ca fiind mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar mnca-o ntr-o perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control asupra mncatului n cursul episodului (de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce i ct'de mult mnnc). B. Episoadele de mncat compulsiv sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) (2) (3) (4) (5) mnnc mult mai repede dect n mod norma!; mnnc pn de'simte inconfortabil de plin; mnnc mari cantiti de alimente, chiar cnd nu-i este fizic foame; mnnc singur pentru c se simte jenat de ct de mult mnnc; se simte dezgustat de sine, depresiv sau foarte culpabil dup mncatul compulsiv.

C. Este prezent o detres marcat n legtur cu mncatul compulsiv.

Anexa B D. Mncatul compulsiv survine, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, timp de 6 luni. Not: Metoda de determinare a frecvenei difer de cea utilizat pentru bulimia nervoas; cercetarea viitoare trebuie s precizeze dac metoda preferat de stabiiire a pragului de frecven o constituie calcularea numrului de zile n care survine mncatul compulsiv sau calcularea numrului de episoade de mncat compulsiv. E, Mncatul compulsiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente compensatorii inadecvate (de ex., purgare, post, exerciii excesive) i nu survine exclusiv n cursul anorexie! nervoase sau ai bulimiei nervoase.

Elemente caracteristice
Elementul esenial ,l constinuie un paftern pervasiv de cogniii i comportamente care ncep precoce n perioada adult i care survin ntr~o varietate* de contexe. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Cogniiile i comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv i persistent de tristee, disperare, dezgust, dezolare i nefericire. Aceti indivizi sunt extrem de serioi, incapabili s se bucure sau s se relaxeze i lipsii de simul umorului. Ei pot avea impresia c nu merit s se distreze i s fie fericii. De asemenea, ei tind spre ruminaie i aprehensiune i insist n mod persistent asupra gndurilor lor nihiliste i nefericite. Astfel de indivizi vd viitorul la fel de negativ ca i prezentul; se ndoiesc c lucrurile se vor ameliora vreodat, se ateapt la tot ce este mai ru i, n timp ce se mndresc cu faptul c sunt realiti, sunt considerai de alii ca pesimiti. Pot fi severi n autoaprecieri i nclinai s se simt excesiv de culpabili pentru deficiene i eecuri. Stima de sine este sczut i focalizat n special pe sentimentele de insuficien. Indivizii cu aceast tulburare propus tind s judece pe alii la fel de sever cum se judec pe ei nii. Ei se centreaz adesea mai curnd asupra defectelor dect asupra atributelor pozitive ale altora i pot fi sceptici, critici i prudeni fa de alii.

Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pasivi i modeti, prefer s urmeze pe alii dect s ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecven aproximativ egal, att la brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentare pot fi predispusi Ia dezvoltarea tulburrii distimice i, posibil, a tulburrii depresive majore. Aceste condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind varianta cu debut precoce, persistent i asemntoare unei trsturi, a tulburrilor depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv poate avea o prevalent crescut la membri de familie ai probanzilor cu tulburare depresiv major. Invers, tulburarea depresiv major poate surveni cu frecven crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulburare de personalitate depresiv, care nu au ei nii tulburare depresiv major.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

789

Diagnostic direfenia!
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie. Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de personalitate depresiv, i tulburarea distimic. Criteriile de cercetare date pentru aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n. consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesimismul, autocritica si tendina la culpabilizare) n care patternul este pervasiv i cauzeaz o detresa sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. Relaiile dintre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, "tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt recurenta, tulburarea depresiv-anxioas mixt i tulburarea distimic, atunci cnd este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevzut n aceast anex) i cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o suprapunere considerabil.

A. Un pattern pervasiv de cogniii i comportamente depresive ncepnd precoce n perioada adulta i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1.) dispoziia habituala este dominat de tristee, disperare, dezgust, dezolare, nefericire; (2) ideea de sine se centreaz pe convingerile de insuficien, inutilitate i stim de sine sczut; (3) este critic, acuzator i depreciativ fa de sine; (4) este ruminativ i dispus Ia aprehensiune; (5) este negativist, critic i intransigent fa de alii; (6) este pesimist; (7) este nclinat spre sentimente de culp sau remucare. B. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic.

Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de rezisten pasiv ia cererile de performan adecvat n situaiile sociale i profesionale, care ncepe 'precoce n perioada adult i care survine ntr-o varietate

790

Anexa B'

de contexte. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. De regul, aceti indivizi obiecteaz, se opun i rezist cererilor de a funciona la nivelul dorit de alii. Aceast opoziie survine cel mai frecvent n situaii de serviciu, dar poate fi evident i n funcionarea social. Rezistena se exprim prin amnare, uitare, obstinaie i ineficienta intenionat, n special ca rspuns la sarcinile trasate de persoanele reprezentnd autoritatea. Aceti indivizi obstrucioneaz eforturile altora prin incapacitatea lor de a participa la munc. De exemplu, cnd un ef d unui subordonat un material de revizuit pentru edina din dimineaa urmtoare, subordonatul poate rtci sau pierde materialul, mai curnd dect s atrag atenia asupra faptului c dispune de prea puin timp pentru a face acest lucru. Aceti indivizi se simt nelai, neapreciai i nenelesi i se plng tot timpul de alii. Cnd apar dificulti, ei pun eecurile lor n contul comportamentului altora. Pot fi sumbri, iritabili, impacientai, certrei, cinici, sceptici i ostili. Persoanele reprezentnd autoritatea (de ex., un superior la serviciu, un profesor la coal, un printe sau un so care joac rolul unui printe) devin adesea centrul nemulumirii. Din cauza negativismului i a tendinei lor de a externaliza blamul, aceti indivizi critic i i exprim ostilitatea fa de persoanele reprezentnd autoritatea, la cea mai mic provocare. De asemenea, ei sunt invidioi i geloi pe colegii care reuesc sau care sunt vzui favorabil de persoanele care reprezint autoritatea. Aceti indivizi se plng adesea de eecurile lor personale. Au o viziune negativ asupra viitorului i pot face comentarii de genul nu merit s fii bun" i lucrurile bune nu dureaz". Aceti indivizi pot oscila ntre a-i exprima sfidarea ostil fa de cei pe care-i vd ca fiind cauza problemelor lor i ncercarea de a nmuia aceste persoane, cerndu-le iertare sau promindu-le c vor funciona mai bine n viitor.

Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al aciunii la extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dependena de alii i dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi. ncrederea lor n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile i negative din partea celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattern de comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, borderline, histrionic, paranoid, dependent, antisocial i evitant.

n DSM IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie. n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i probleme negativiste fa de persoanele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la aduli. Acest pattern nu trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Comportamentele pasiv-agresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special n situaiile disciplinare (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu

Seturile de Criterii i xeie prevzute pentru studii suplimentare

791

tolereaz alte forme de afirmare. Numai cnd aceste trsturi de personalitate pasiv-agresive sunt inflexibile, dezadaptative i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ, ele constituie o tulburare.

Luarea n consideraie a tulburrilor induse de medicamente este important n tratamentul cu medicamente al tulburrilor mentale sau al condiiilor medicale generale i n diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I (de ex., tulburarea anxioas versus akatisia indus de neuroleptice; catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Aceste condiii pot duce la noncomplian la tratament i la deteriorri psihosociale i profesionale. Tulburrile de micare induse de medicamente trebuie s fie codificate pe axa I. Dei aceste tulburri sunt etichetate ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia cauzal dintre expunerea la un medicament i apariia tulburrii de micare, deoarece unele dintre aceste condiii apar i n absena expunerii la un medicament. Sunt oferite text i criterii pentru aceste tulburrii spre a facilita cercetarea i a promova diagnosticul i tratamentul corespunztor. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de micare induse de .medicamente: parkinsonismui indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul postura! indus de neuroleptice. Este prevzut, de asemenea, o categorie pentru tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie, pentru tulburrile de micare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile de micare menionate mai sus. Acestea, includ tulburrile de micare (de ex., parkinsonismui, akatisia acut), care sunt asociate cu un alt medicament dect un neuroleptic (de ex., un inhibitor ai recaptrii serotoniei). Termenul de neuroleptic este utilizat n sens larg n acest manual, cu referire la medicamentele cu prorpieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen s-a perimat, deoarece el subliniaz tendina medicamentelor antipsihotice de a cauza

792

Anexa B

micri anormale, el rmne totui adecvat. Cu toate c este mai puin probabil ca medicamentele mai noi s cauzeze tulburri de micare induse de medicamente, aceste sindrome survin totui. Medicamentele neuroleptice includ aa-numiii ageni antipsihotici convenionali sau lipici (de ex., clorpromazinul, haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex., proclorperazina. prometazina, trimetobertzamida, metoclopram'ida) i amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al parkinsonismului indus de neuroleptice l constituie prezena semnelor i simptomelor parkinsoniene (adic, tremorul, rigiditatea muscular sau akinezia) care se dezvolt n asociere cu uzul medicamentelor neuroleptice. Aceste simptome apar de regul n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori dup reducerea unui medicament (de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simptomee nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., catatonia, simptomee negative ale schizofreniei, lentoarea psihomotorie dintr-un episod depresiv major) i nu se datoreaz unei condiii neurologice sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatic, maladia Wilson). Rigiditatea i akinezia sunt cele mai frecvente, n timp ce tremorul este oarecum mai puin frecvent. S-a estimat' c cel puin 50% dintre pacienii externai care urmeaz un tratament de lung durat cu neuroleptice prezint unele semne sau simptome parkinsoniene la un moment dat n cursul tratamentului. Simptomee po apare rapid, dup nceperea sau creterea doei medicamentului neoroleptic, ori se pot dezvolta insidios n decursul timpului. Cea mai tipic evoluie o constituie dezvoltarea simptomelor n decurs de 2-4 sptmni de la nceperea tratamentului cu un medicament neuroleptic. Simptomee tind apoi s rmn neschimbate ori s diminue gradual n cursul urmtoarelor, cteva luni. Simptomele diminua de regul odat cu reducerea dozei (sau ntreruperea) medicamentului neuroleptic, adugarea unui medicament antiparkinsonian ori trecerea la un alt medicament neuroleptic cu inciden mai redus a acestor efecte secundare. Tremorul parkinsonian este o micare oscilatorie ritmic, uniform (3-6 cicli pe secund) care este de regul mai lent dect alte tremoruri i este evident n repaus. Poate surveni interminent i poate fi uni- sau bilateral, ori poate depinde de locul unde este situat membru] (tremor, poziional). Tremoru! poate afecta membrele, capul, mandibula, gura, buzele (sindromul iepurelui") sau limba. Tremorul poate fi suprimat, n special, cnd individul ncearc s efectueze o ' sarcin cu membrul care tremur. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidaie" i relateaz c survine n special n perioadele de anxietate, de stres sau de fatigabiitate. Rigiditatea muscular'-parkinsonian este definit ca o fermitate i ncordare a muchilor n repaus. Ea poate afecta toi muchii scheletici ori poate implica numai arii musculare, limitate. Survin dou tipuri de rigiditate: rigiditatea continu (a

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

733

conductei de plumb) i rigiditatea n roat dinat. n rigiditate n conduct de plumb, membrul sau articulaia-se opune mobilizrii dnd impresia deblocare. Rigiditatea este continu (adic, membrul nu prezint fluctuaii de la un moment la altul). n rigiditatea n roat dinat, pe msur ce muchiul se ntinde n jurul unei articulaii, se creaz o rezisten de cliehet, de blocare ritmic, i care ntrerupe micarea uzual uoar a articulaiei. Rigiditatea n roat dinat poate fi simit punnd mna peste articulaie n timp ce aceasta este mobilizat. Rigiditatea n roat dinat survine cnd muchii sunt mobilizai pasiv i este mai frecvent la pumn i cot i adesea se accentueaz i diminua. Indivizii cu rigiditate parkinsonian se pot plnge de debilitate sau de rigiditate muscular generalizat, dureri musculare sau articulare, durere continu n corp sau lips de coordonare a micrilor n timp ce fac sport. Akinezia este o stare de reducere spontan a activitii motorii. Exist o ientoare global, precum i o lenoare n iniierea i executarea micrilor. Comportamentele cotidiene (de ex., efectuarea toaletei) sunt reduse. Indivizii se pot plnge de lips de atenie, lips de spontaneitate i de motivaie, sau de dormit prea mult. Rigiditatea parkinsonian i akinezia se pot manifesta ca anomalii n mers sau reducerea lungimii pasului, balansului membrelor sau spontaneitii generale a mersului. Alte semne includ nclinarea capului n piept, cderea umerilor, faciesul fijat i mersul reptat, cu pai mici. Poate apare sialoree datorat unei reduceri generale n activitatea motorie a -faringelui, dei aceasta poate fi mai puin frecvent n parkinsonismului asociat cu medicamentele neuroleptice din cauza proprietilor anticolinergice ale acestor medicamente.

Elemente asociate
Sirnptomele comportamentale asociate, pot include depresia i agravarea semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne i simptome asociate includ scrisul de mn mic (mcrografia), hipofonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului ca rspuns la percutarea glabelei i seboreea. Pot surveni complicaii medicale generale cnd simptomele parkinsoniene sunt severe i duc la scderea activitii motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare). Diminuarea reflexului de vom i disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista incontinen urinar i un procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate. Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice; btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta, riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de neuroleptice este asociat cu tipul de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice convenionale mai vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea creterii dozei i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medicamente antcolinergice.

Diagnostic diferenia!
Este important s se fac distincie ntre parkinsonismul indus de neuroleptice i alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele

794

Anexa B

parkinsoniene datorate ailor substane sau medicamente ori datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex v maladia Parkinson, maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru simptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele n urin, calcificarea ganglionilor. bazali, indicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric, indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene, tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice i tremorul asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremurturile nonparkinsoniene tind a fi mai fine (de ex., de amplitudine mai mic) i mai rapide (10 cicli pe secund) i tind a se agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie i semne vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Micrile coreiforme asociate cu disknezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa constant. Ictusurile i alte leziuni focale ale sistemului nervos centrai pot cauza semne neurologice focale, dup cum cauzeaz i imobilitate prin paralizie flasc sau spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora muscular este iniial normal, fatigabilitatea muscular instalndu-se mai trziu. Rigiditatea din parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lam de briceag" observat n leziunile piramidale i de comportamentul opoziional. Unele indicii, c simptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor, includ istoricul familial al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid progresiv neexplicat de schimbri psihofarmacologice recente, prezena de semne neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) i semne sau simptome care nu se remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neuroepticului (ori un an, cnd neurolepticul a fost administrat intramuscuar sub forma de depot). Indivizii cu sindrom neuroleptic maiign au. att akinezie sever, ct i rigiditate, dar au i date adiionale somatice i de laborator (de ex., febr, creatin-fosfokinaz crescut [CPK]). Distincia ntre simptomele unei tulburri mentale primare i perturbrile comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil. Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe mai multe surse de informaii (de ex., datele examenului somatic, istoricul tratamentului, simptomele mentale). Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebuie s fie pus provizoriu i uneori poate fi confirmat numai printr-un trial de reducere a dozei (sau eliminare) a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic. Akinezia indus de neuroleptie i. tulburarea depresiv major pot avea multe simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare, disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei, Catatonia asociat cu schizofrenia, tipul cltorise, sau cu tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi extrem de dificil de distins de akinezia sever. Simptomeie negative ale schizofreniei pot fi de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociat, de asemenea, cu tulburrile psihotice, deliriumul, demena, tulburrile anxioase i tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant. n afar de

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

795

aceasta, indivizii cu rigiditate parkinsonian au n general o constelaie de semne i simptome, inclusiv un mers i o expresie facial caracteristic, sialoree, reducerea clipitului i alte aspecte de bradikinezie.

Criteriile de cercetare pentru SJ2.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice

A. Unui (sau mai muite) din urmtoarele semne sau simptome a aprut in asociere cu uzul unui medicament neuroleptic: (1)tremor parkinsonan (adic, un tremor de repaus, ritmic, grosier, cu o frecven ntre 3 i 6 cicli pe secund, afectnd membrele, capul, gura sau limba); (2) rigiditate muscular parkinsonian (respectiv, rigiditate n roat dinat sau rigiditate continu de tip conduct de plumb"; (3)akinezie (adic, & reducere a expresiilor faciale spontane, a gesturilor, limbajului sau a micrilor corpului) B. Simptomele de la criteriul A apar n decurs de cteva sptmni de ia nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori de ia reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomeie extrapiramidae acute (de ex., ageni anticolinergici). C. Simptomele de la criteriu! A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex,, simptomele negative sau catatonice din schizofrenie, lentoarea psihomotorie<din episodul depresiv major). Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele: simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic sau nu sunt compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic sau dup administrarea unui medicament anticolinergic. D. Simptomele de ia criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, maladia Wilson). Proba c simptomele se datoreaz unei condiii medicale generale poate include urmtoarele: simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic, sunt prezente semne neurologice de focar neexplicate sau simptomele progreseaz n dispreul unui regim medicamentos stabil.

333.92 Sindromul Neuroieptic Malign

tsemente ae diagnostic Elementul esenial al sindromului neuroleptic l constituie apariia unei rigiditi musculare severe i o cretere a temperaturii la un individ care utilizeaz un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniat de dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome: transpiraie, disfagie, tremor, incontinen, modificri n nivelul contientei mergnd de ia confuzie Ia com, mutism, tahicardie, presiune sanguin crescut sau labil, ieucocitoz i proba de laborator a afectrii musculare (de ex., creatin-fosfokinaza [CPK] crescut). Aceste simptome

796

Anexa B

nu se datoreaz altei substane (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) i nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice). Poate exista o agitaie de acompaniament sau pot exista reacii distonice acute. Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99~100F) pn la stri marcat hipertermice (de ex., 106 F). Febra datorat unei condiii, medicale generale (de ex., o infecie) trebuie s fie exclus drept cauz de temperatur crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatirtfosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la ascensiuni minore la nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionat c, ascensiunile uoare spre moderate ale- CPK pot fi, de asemenea, ntlnite n leziunile musculare datorate unor cauze diverse cum arii injecia intramuscular i contenia, i au fost raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate fi adesea, mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal. Tabloul clinic i evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile. El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign, autoiimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a predicta evoluia sindromului la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea administrrii unui medicament neuroleptic, cu doua treimi din cazuri survenind n prima sptmn. ns, unii indivizi dezvolt sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea medicamentului neuroleptic, rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2 sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot i de 1 lun pentru medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze i dincolo de durata medie de 2 sptmni. n cele mai multe cazuri, n final exist o rezoluie total a simptomelor. ntr-un numr redus de cazuri, deznodmntul este fatal. Procentele de letalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns/aceste procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportrilor tendenioase. Odat cu creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de letalitate au sczut. Exist puine relatri de sechele neurologice. Elemente asociate Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofrenie, episoade maniacale i tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign, agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapid a dozelor i injectarea intramuscular a unui medicament neuroleptic par a fi factori de risc. n literatur exist o controvers n legtur cu faptul dac tratamentul cu carbonat1 de litiu crete probabiiitatea apariiei sindromului neuroleptic malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i n cele reci, mediile calde i umede pot contribui la dezvoltarea acestei condiii. Pot surveni' diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic, incluznd pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele epileptice, septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravascular diseminat. Estimrile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor neuroeptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

797

ca survenind oarecum mai frecvent la brbai dect la femei. Condiia poate surveni la orice etate, dar a fost raportat mai frecvent la adulii tineri. Variaiile n prevalenta raportat se pot datora unei lipse de consecven n definiia cazuisticii, n practica prescrierii neurolepticelor, n planul studiului i demografia populaiei studiate. Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la medicamentele neuroleptice de mare putere. Unii indivizi, care au dezvoltat aceast condiie, este posibil s 'fi fost mai puin compliani n luarea medicamentului neuroleptic. Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd este reluat tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unii prezint o recdere cnd medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic malign.

Diagnostic diferenia!
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de sirnptomele unei condiii neurologice sau altei fondiii medicale generale. O temperatur ridicat datorat unei condiii medicale generale (de ex,, o infecie viral) trebuie distins de temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign.. Temperaturile extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorate unui sindrom neuroleptic, n special n absena unei condiii medicale generale identificabile. n afar de aceasta, n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, i alte elemente caracteristice (de ex., rigiditate muscular sever). Condiiile medicale generale cu un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex., ictus, traumatism, neoplasme) i condiii sistemice (de ex., porfiria acut intermitent, tetanusu). ocul termic poate mima sindromul neuroleptic malign, dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect transpiraie), hipertensiune (mai curnd dect presiune sanguin fluctuant sau crescut) i flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor. Hipertermia malign se prezint cu temperatur foarte ridicat i rigiditate, i survine de regul la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate i relaxante musculare depolarizante. Hipertermia malign ncepe de regula n decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei. Deoarece alte condiii medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neuroleptic malign, este important s se stabileasc dac temperatura ridicat a survenit nainte sau dup problemele medicale supraadugate. ntreruperea brusc a medicatiei antiparkinsoniene la o persoan cu maladie Parkinson sau tratamentul cu agerii depletivi de dopamina (de ex., rezerpina, tetrabenazina) poate precipita o reacie similar sindromului neuroleptic malign. Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de sindromele similare rezultnd din uzul altor medicamente psihotrope (de ex., inhibitori de monoaminooxidaz, combinaii de inhibitor de monoaminooxidaz-tricclic, combinai de inhibitor de monoaminooxidaz-agent serotoninergic,- combinaii de inhibitor de monoaminooxdaz-meperidin, toxicitatea litiului, delirium anticolinergic, amfetamine, fenfluramin, cocain i -phencyclidin), oricare dintre acestea putndu-se prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie. Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa numita catatonie letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot

798

Anexa B

include temperatur crescut, disfuncie vegetativ i date de laborator anormale. Pentru indivizii care primesc deja un medicament neuroleptic, un istoric de stri catatonice extreme anterioare, cnd individul nu primea nici un medicament neuroleptc, este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Problema este complicat n plus de faptul c medicamentul neuroleptic poate agrava simptomeie de catatonie letal.

Criteriile de cercetare pentry 333.92 SindromyS Neuroleptic Malign

A. Apariia unei rigiditi musculare,severe i creteri a temperaturii asociate cu uzul unui medicament neuroleptic. B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele: (I)transpiraii; (2) disfagie; (3) tremor; : (4) incontinen; (5) modificri ale nivelului contientei mergnd de la confuzie la com; (6) mutism; (7) tahicardie; (8) presiune sanguin crescut sau labil; (9) leucocitoz; (10) proba de laborator a afectrii (ezi,y,nii) musculare (de ex., CPK crescut). C. Simptomeie de la criteriile A i B nu se datoreaz altei substane (de ex. phencyclidina) sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale (de ex., encefalita virala). D. Simptomeie de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv cu elemente catatonice).

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al distoniei acute induse de neuroleptice l constituie posturile anormale sau spasmele .musculare, care apar n asociere cu uzul de medicamente neuroleptice. Acestea includ poziia anormal a capului i gtului n raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis), spasmul muchilor mandibulei (trismus, cscarea gurii, grimase), alterarea deglutiiei (disfagie), a vorbirii sau respiraiei (spasm faringo-laringian ameninnd viaa eventual, disfonie), ngroarea vocii sau vorbire dizartric, datorat hipertoniei muchilor limbii (dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfuncie lingual, devierea n sus, n jos sau ntr-o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori poziia anormal a segmentelor distale ale membrelor-sau a trunchiului (opistotonus). Exist o mare variabilitate n severitatea simptomeor i n zonele corpului care pot fi afectate. De regul, este prezent creterea tonusului n muchii afectai. Semnele sau

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

799

simptomele survin n decurs de 7 zile de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat n tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute (de ex v ageni anlicolinergici). Simptomele nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., de simptomele catatonice n schizofrenie) i nu trebuie s se datoreze unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale.

Elemente asociate
Frica i anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de neuroleptice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea apariiei distoniei i care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la apariia de reacii distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice i uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic

Diagnostic diferenial
Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice i alte cauze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c simptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale include evoluia (de ex., simptome care preced administrarea unui medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii medicamentului) i prezena de semne neurologice n focar. Distoniile egmentae sau focale spontane persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni, independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de lob temporal, infeciile virale i bacteriene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) i endocrinopatiile (de x., hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care amintesc distonia acut indusa de neuroeptice. Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta prin aceea c este acompaniat de febr i de rigiditate generalizat. Distonia acut indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar fi fenitoina i carbamazepinul). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie. Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu schizofrenia poate fi distins prin relaia temporal dintre simptome i administrarea neurolepticului (de ex., distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) i rspunsul la intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup diminuarea dozei neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de reacia distonic i de regul solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui i retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.

Anexa B

A. Unul sau mas multe dintre urmtoarele semne i sirnptome a aprut n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic: (1) poziie anormal-a capului i gtului n raport cu. trunchiul (de ex retrocolis, torticolis); (2) spasme aie muchilor mandibulei (trismus, cscarea gurii, grimase); (3) deteriorarea deglutiiei (disfagie), vorbirii sau respiraiei (spasm faringolaringeal, disfonie); (4) ngroarea vocii sau vorbire dizartric datorate hipertoniei sau mririi limbii (dizartrie, macroglbsie); (5) protruzia limbii sau disfuncia iimbii; (6) devierea ochilor n sus n jos sau ntr-o parte (criza oculogr); (7) poziie anormal a segmentelor distale aie membrelor sau trunchiului. B. Semnele i simptomefe de la criteriul A apar n decurs de 7 zile de la nceperea tratamentului sau de ia creterea dozei medicamentului neuroleptic ori de ia reducerea medicamentului utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomeie extrapiramidale acute (de ex., agenii anticolinergici). C. Simptomeie de la criteriu! A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., simptomeie catatonice din schizofrenie). Proba c simptomeie sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele: simptomeie preced administrarea unui medicament neuroleptic sau nu sunt compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic sau administrarea unui anticolinergic). D. Simptomeie de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale. Proba c simptomeie se datoreaz unei condiii medicale generale poate include urmtoarele: simptomeie preced administrarea medicamentului neuroleptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau simptomeie progreseaz n absena schimbri n medicaie.

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale akatisiei acute induse de neurolepti.ee sunt acuzele subiective de nelinite i cel puin una din urmtoarele micri observate: foitul, sau pendulatul picioarelor n timp ce st aezat, balansatul de pe un picior pe altul ori mersul pe ioc" n timp ce st, mersul de. colo pn colo pentru a uura nelinitea ori incapacitatea de a sta linitit, fie n ortostatisrn, fie aezat, cel puin cteva minute. n forma cea mai sever a tulburrii, individul poate fi incapabil s menin o poziie oarecare pentru mai .mult de cteva secunde. Acuzele subiective includ senzaia de nelinite intern, cel mai adesea n picioare, compulsiunea de a mica continuu

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

picioarele, deta, daca i se cere s nu-i mai mite picioarele, disforie i anxietate, Simptomele survin de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau de ia creterea dozei unui medicament neuroleptic i, ocazional, dup reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia din episodul depresiv major sau maniacal, hiperactivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) i nu se datoreaz unei substane normeuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv).

Elemente i tulburri asociate

Detresa subiectiv, rezultnd din akatisie, este semnificativ i poate duce la noncomplian la tratamentul neuroleptic. Akatisia poate fi asociat cu disforie, iritabilitate, agresivitate sau tentative de suicid. Agravarea simptomelor psihotice sau a discontrolului comportamental poate duce la creterea dozei medicamentului neuroleptic, care poate exacerba tulburarea. Akatisia poate surveni foarte repede dup* nceperea tratamentului sau creterea dozei medicamentului neuroleptic. Apariia akatisiei pare a fi dependent de doz i este asociat mai frecvent cu anumite medicamente neuroleptice. Akatisia acut tinde a persista att timp ct sunt administrate medicamentele neuroleptice, dar intensitatea ei poate varia pe parcurs. Prevalenta raportat a akatisiei printre indivizii care primesc un medicament neuroleptic variaz mult (20%-75%). Dei este posibil ca medicamentele neuroieptice atipice s produc mai puin akatisie dect neurolepticele tipice, totui la unii indivizi aceste medicamente produc akatisie. Variaiile n prevalenta raportat pot fi datorate lipsei de consecven n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a neurolepticelor, n planul de stadiu i demografia populaiei studiate.

Diagnostic diferenial
Akatisia acut indus de neuroleptice poate fi indistinctibil clinic de sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii medicale generale, substanelor normeuroleptice, i de agitaia prezent ca parte a unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus de neuroleptice. Apariia frecvent brusc a nelinitii curnd dup nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic distinge de regul akatisia acut indus de neuroleptice. Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serofoninei pot produce o akatisie care pare a fi identic din punct de vedere fenomenologic i ca rspuns la tratament cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat medicaiei nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie. Alte situaii care pot fi incluse n tulburrile de miscsrc induse de msclicsmcxits fr alt specificaie sunt slcstisici B.ctittk ntirD33 cn. acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, i akatisia survenind trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un neuroleptic sau creterea dozei acestuia). De asemenea, Bisklnezia tardiv indus de neuroleptice are adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu akatisia, Ia un individ care primete o medica ie neuroleptic. Akatisia acut indus, de neuroieptice se difereniaz de diskinezia tardiv indus de neuroleptice prin natura micrilor i raportul lor cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei

Anexa B distincii. O cretere a dozei de medicament neuroleptic va exacerba adesea akatisia n timp ce adesea amelioreaz temporar simptomele diskineziei tardive. Akatisia acut indus de nenroleptice trebuie s fie distins de simptomele care sunt explicate mai bine de o tulburare mental. Indivizii cu episoade depresive, episoade maniacale, anxietate generalizat, schizofrenie i alte tulburri psihotice, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, demen, delirium, intoxicaie cu o substan (de ex., cu cocain), sau abstinena de o substan (de ex., de un opiaceu) pot prezenta, de asemenea, agitaie, care este dificil de distins de akatisie. Unii dintre aceti indivizi sunt capabili s diferenieze akatisia de anxietatea, nelinitea i agitaia caracteristice unei tulburri mentale, prin experientarea de ctre ei a akatisiei ca fiind difeiit de strile experientale anterior. Alt prob c nelinitea sau agitaia pot fi explicate mai bine de o tulburare mental include debutul agitaiei, anterior administrrii meditaiei neuroleptice, absena creterii nelinitii odat cu creterea dozelor de medicament neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei neurolepticuiui sau dup tratamentul cu un medicament destinat s trateze akatisia).

A. Apariia unor acuze subiective de nelinite dup administrarea unui medicament neuroleptic. B. Este observat cei puin unui dintre urmtoarele: (1) foitul sau pendulatul picioarelor; (2) balansatul de pe un picior pe altul; (3) mersul de colo pn colo pentru a-i uura nelinitea; (4) incapacitatea de a sta linitit n picioare sau aezat cel puin cteva minute. C. Debutul simptomelor din criteriile i B survine n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele extrapiramidaie acute (de ex., agenii anticoiinergici). D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai, bine de o tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia dintr-un episod depresiv major sau un episod maniacal, hiperactivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de a atenie). Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mentai poate include urmtoarele; debutul simptomelor precede administrarea unui neuroleptic, absena creterii nelinitii odat cu creterea dozelor de neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic sau tratamentului cu un medicament destinat s trateze akatisia). E. Simptomeie de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuroieptice sau altei condiii medicale generale. Proba c simptomele se datoreaz unei condiii medicale generale poate include faptul c debutul simptomelor precede administrarea neurolepticelor sau progresiunea-simptomelor n absenta unei schimbri n medicatie.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

803

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale diskineziei tardive induse de neuroleptice sunt micrile involuntare anormale ale limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitilor, care apar n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. Micrile sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni, i pot fi de natur coreiform (rapide, spasmodice, nonrepetative), atetoide (lente, sinuoase, continue) sau ritmice (de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin n cursul administrrii unui medicament neuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la suprimarea unui neuroieptic administrat oral (ori n decurs de 8 sptmni de la suprimarea unui neuroleptic depot). Trebuie s existe un istoric de uz de un medicament neuroleptic de cel puin 3 luni (o lun pentru indivizii n etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate c un numr mare de studii epidemiolpgice a stabilit o relaie etiologic ntre uzul de neuroieptice i diskinezia tardiv, diskinezia existent la un individ care primete un medicament neuroleptic nu este n mod necesar diskinezie tardiv indus de neuroleptice. Micrile nu trebuie s fie datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, coree Sydenham, diskinezie spontan, hipertiroidism> maladie Wilson), unei proteze dentare ru fixate ori expunerii la alte medicamente care pot cauza o diskinezie reversibil acut (de ex., l-dopa, bromocriptina). De asemenea, micrile nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroeptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice). Peste trei ptrimi dintre indi%?izii cu diskinezie tardiv au micri orofaciaie anormale, aproximativ jumtate au implicate membrele, iar peste un sfert au diskinezie axial a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la aproximativ 10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene, abdominale) poate surveni, dar este rar, n special n absena diskineziei regiunii orofaciaie, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fr implicare orofacial, este mai frecvent la indivizii tineri, n timp ce diskineziile orofaciaie sunt tipice persoanelor n etate.

Elemente asociate
Simptomee diskineziei tardive tind a fi agravate de stimulante, abstinena de neuroleptice i de medicamentele anticolinergice, i pot fi agravate tranzitor de excitaia emoional, de stres i de distragere n cursul micrilor voluntare din prile neafectate ale corpului. Micrile anormale ale diskineziei sunt reduse tranzitor prin relaxare i prin micri voluntare n prile afectate ale corpului. Ele sunt n general absente n cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimat, cel puin temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedative. Prevalenta global a diskineziei tardive induse de neuroleptice la indivizii care au primit un tratament de lung durat variaz ntre 20% i 30%. Incidena global printre indivizii mai tineri variaz ntre 3% i 5% pe an. Indivizii de etate medie i cei mai n etate par a dezvolta diskineze tardiv indus de neuroleptice cel mai adesea cu o prevalent de pn la 50% i o inciden de 25%~30% n medie, dup un an de administrare cumulativ de medicament neuroleptic. Prevalenta variaz, de asemenea, n funcie de mediu, diskinezia tardiv tinznd a fi mai frecvent

Anexa B printre indivizii spitalizai. (n special printre cei instituionalizai cronic). Diskinezia tardiv este diagnosticat cu frecven egal la brbaii i femeile tinere, pe cnd la indivizii n etate poate fi vzut rnai frecvent la femei dect la brbai. Tulburrile afective (n special, tulburarea depresiv major), condiiile neurologice, cantitatea mare de medicament neuroieptic acumulat i dezvoltarea precoce a efectelor secundare extrapiramidale au fost sugerate ca factori de risc pentru diskineza tardiv. Variaiile n prevalent raportate se pot datora lipsei de concordan n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a medicaiei neuroleptice, n planul de studiu i demografia populaiei studiate. Nu exist diferene semnificative n raport cu sexul n susceptibilitatea a diskinezia tardiv, dei riscul poate fi ntr-o anumit msur mai mare la femeile postmenopauzale. Acumularea unor cantiti mai mari de neuroleptice tipice i apariia precoce a efectelor secundare extrapiramidale sunt doi dintre cei mai constani factori de risc pentru diskinezia tardiv. Tulburrile afective (n special tulburarea depresiv major), condiiile neurologice i dependena de alcool, au fost, de asemenea, constatate printre factorii de risc la unele grupe de indivizi. Exist un numr tot mai mare de probe c neurolepticeie atipice mai noi sunt asociate cu o inciden mult mai redus a diskineziei tardive comparativ cu neurolepticeie tipice. Debutul poate surveni la orice.etate i este aproape totdeauna insidios. Semnele sunt de regul minime spre uoare la debut i scap sesizrii, cu excepia unui observator fin. n majoritatea cazurilor, diskinezia tardiv este uoar i constituie n primul rnd o problem de cosmetic. n cazurile severe, ns poate fi asociat cu complicaii medicale generale (de ex., ulcere pe.mucoasa juga i limb, pierderea dinilor, macroglosie, dificultate n mers, n deglutiie sau respiraie, vorbit n surdin, pierdere n greutate, depresie i ideaie suicidar). Dac individul cu diskinezie tardiv suprim medicaia neuroleptic, diskinezia se remite n decurs ele 3 luni ntr-o treime din cazuri i n 1218 luni n rnai mult de 50% din cazuri, ns aceste procente sunt mai sczute la persoanele n etate. Cnd indivizii care primesc o medicaie neuroleptic sunt examinai periodic, se constat c diskinezia tardiv este stabil n decursul timpului n aproape jumtate din cazuri, se agraveaz ntrun sfert i se amelioreaz n rest. n general, indivizii mai tineri tind a se ameliora mai repede; la persoanele n etate exist o probabilitate rnai mare ca diskinezia tardiv s devin mai sever sau mai generalizat, prin uzul continuu de neuroleptice. 'Cnd se ntrerupe medicaia neuroleptic, se estimeaz c se remit ntre 5%-4G% din toate cazurile i ntre 50% i 90% din cazurile uoare.

Diagnostic diferenial.
Diskineziile care apar, n timpul abstinenei de neuroleptice se pot remite prin continuarea abstinenei de medicamentul neuroieptic. Dac diskinezia persist timp de cel puin 4 sptmni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tardiv. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de alte cauze de diskinezie orofacial sau corporal. Aceste condiii includ maladia Huntington, maladia Wilson, coreea (reumatic), Sydertham, lupusul eritematos sistemic, tireotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, protezele dentare ru fixate, diskinezia datorat altor medicamente, curo ar fi l-dopa, bromocriptina sau amantadina i diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efectuarea acestei distincii sunt proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroieptic sau c alte

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

805

semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare pot coexista cu dskinezia tardiv indus de neuroleptice. Deoarece diskinezia spontan poate surveni n mai mult de 5% dintre indivizi i, de asemenea, este mai frecvent Ia persoanele n etate, poate fi dificil de probat c medicamentele neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele datorate unei tulburri de micare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice sau akatlsia acut Indus de neuroleptice). Distonia acut indus de neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament utilizat pentru tratamentul simptomelor extrapiramidale acute). Diskinezia tardiv indus de neuroleptice, pe de alt parte, survine n cursul administrrii" (sau abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un neuroleptic timp de cef puin 3 luni (sau 1 lun la persoanele n etate).

A. Micri involuntare aie limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitilor aprute n asociere cu uzu! unui medicament neuroieptic. B. Micrile involuntare sunt prezente o perioad de ce! puin 4 sptmni survin n oricare dintre urmtoarele patternuri: (1) micri coreiforme (adic, rapide, spasmodice, nonrepetitive); (2) micri atetoide (adic, lente, sinuoase, continue); (3) micri ritmice (adic, stereotipe). C. Semnele sau simptomele de la criteriile i B apar n cursul administrrii unui medicament neuroleptic sau n decurs de 4 sptmni de la retragerea unui medicament neuroleptic administrat oral (sau n decurs de 8 sptmni de la retragerea unui neuroieptic depot). D. A existat administrarea unui medicament neuroieptic timp de cel puin 3 luni (1 lun, dac individul este n etate de 60 ani sau mai mult). E. Simptomele nu se datoreaz unei.condiii neurologice sau medicale generale (de ex., maladia Huntington, coreea Sydenham, diskinezia spontan, hipertiroidismul, maladia Wilson), protezele dentare ru fixate, sau administrarea altor medicamente care cauzeaz diskinezie reversibil acut (de ex., L-dopa, bromocriptina). Proba c simptomele sunt datorate uneia dintre aceste etiologii poate include urmtoarele: simptomele preced administrarea unui medicament neuroleptic sau sunt prezente semne neuro logice focale neexplicate. F. Simptomele nu sunt explicate mai birse de o tulburare- de micare acut indus de neuroleptice (de ex., distonia acut inclus de neuroleptice, akatsia acut indus de neuroleptice).

806

Anexa B

333.1 Tremorul Postural indus de Medicamente

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tremorului postural indus de medicamente l constituie un tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociere cu uzul unui medicament. Medicamentele cu care poate fi asociat urt astfel de tremor includ litiul, medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex., amfetamina), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidul valproic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele i metilxantinele (de ex., . cafeina, teofilina). Tremorul este o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor (cel mai frecvent a minilor i' degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecven ntre 8 i 12 cicli pe secund. Tremorul este foarte uor de observat cnd partea afectat a corpului este inut ntr-o postur susinut (de ex., minile ntinse, gura inut deschis).' Cnd un individ descrie un tremor care este concordant cu aceast definiie, dar clinicianul nu observ direct tremorul, poate fi util s se ncerce recrearea situaiei n care a survenit tremorul (de ex., butul dintr-un pahar sau farfurioar). Simptomele nu se datoreaz unui tremor indus nonfarmacoogic, preexistent, i nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de neuroleptice.

Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu. Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este bine tolerat i de regul este benign. Tremorul poate cauza ns disconfort social, dificulti profesionale i nonconipiian la unii indivizi. Pe msur ce concentraiile serice ale litrului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni mai grosier i poate fi acompaniat de contractur muscular, fasciculaii sau ataxie. Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate de factori pot crete riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat, concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau familial de tremor, prezena dependenei alcoolice i anxietatea asociat). Frecvena acuzelor referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Factorii care pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic.

Diagnostic diferenial
Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut la precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice ale medicamentului i persisten dup ce medicamentul fi fost ntrerupt. Dac este prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaz prin administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat ca satisfcnd criteriile pentru un tremor postura! indus de medicamente, ci trebuie codificat ca tulburare de micare indus de un medicament fr ait specificaie. Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural indus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic) pot fi, de asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

807

Tremorul postural indus de medicamente nu este diagnosticat dac tremorul este explicat mai bine de parkinsonismui indus de nentioleptice. Un tremor postural indus de medicamente este de regul absent n repaus i se intensific atunci cnd partea afectat intr n aciune sau.este inut ntr-o poziie susinut. Din contra, tremorul n legatar cu parkinsonismui indus de neuroleptice este de regul mai redus ca frecven, se agraveaz n repaus i dispare n cursul unei micri intenionale i survine de regul n asociere cu alte simptome de parkinsonism indus de neuroleptice (de ex., akinezia, rigiditatea).

333.1 Tremorui Postura! indus de Medicamente

A. Un tremor postura! fin care a aprut n asociere cu uzui unui medicament (de ex., litiui, un rpedicament antidepresiv, acidul valproic). B. Tremorul (adic, o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor, capului, gurii sau limbii) are o frecven de 8-12 cicli pe secund. C. Simptornele nu se datoreaz unui tremor preexistent neindus farmacoiogic. Proba c simptomele nu se datoreaz unui tremor preexistent poate include urmtoarele: tremoru! era prezent nainte de introducerea medicamentului, tremorul nu se .coreleaz cu nivelul seric ai medicamentului i trernoru! persist i dup ntreruperea medicamentului. D. Simptomele nu sunt explicate mai bine de parkinsonismui inclus de neuroleptice.

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile specifice mai sus menionate. Exemplele includ 1) parkinsonismui, akatisia acut, distonia acut sau micarea diskinetic, asociate cu un alt medicament dect un neuroleptic, 2) un tablou clinic asemntor sindromului neuroleptic malign, asociat cu un alt medicament dect un neuroleptic, 3) distonia tardiv.

ftW&SJWiWMWJ$W!'tfS?W>cdW5W^WSK*S$5W*'T^

Mecanismele de aprare (sau stilurile de a face fa) [coping styes] sunt procese psihologice automate care protejeaz individul contra anxietii i contra contientizrii pericolelor sau stresorilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea incontieni de aceste procese n timp ce ele opereaz. Mecanismele de aprare

Anexa B mediaz reacia individului la conflictele emoionale i la stresorii interni i externi. Mecanismele de aprare individuale sunt mprite conceptual i empiric n grupe corelate care sunt denumite nivele de aprare. Pentru a utiliza scala de funcionare a aprrii, clinicianul trebuie sa menioneze pn la apte dintre stilurile de aprare sau de a face fa specifice (ncepnd cu cel mai proeminent), i apoi s indice nivelul de aprare predominant manifestat de individ. Acestea trebuie s reflecte stilurile de aprare sau de a face fa utilizate n timpul evalurii, suplimentate de indiferent ce alte informaii' sunt disponibile referitor la patternurile de a face fa sau de aprare n cursul ultimei perioade de timp care a precedat evaluarea. Mecanismele de aprare specifice listate pot fi extrase din diferitele nivele de aprare. Axa de funcionare a aprrii este prezentat prima, urmat de o form de nregistrare. Restul seciunii const dintr-o list de definiii pentru mecanismele de aprare i stilurile de a face fa specifice.

Nivelele de aprare l mecanismele de aprare ale individului

Nivelul adaptativ ridicat. Acest nivel de funcionare a aprrii duce la o adaptare optim n dominarea, stresorilor. Aceste aprri de regul maximalizeaz gratificaia i permit contientizarea intenional a sentimentelor, ideiior i consecinelor lor. De asemenea, ele susin echilibrul optim dintre motive opuse. Exemple de aprri la acest nivel sunt anticiparea afilierea altruismul e umorul 9 autoafirmarea autoobservarea sublimarea suprimarea Nivelul inhibiiilor mentale (formarea compromisului). Funcionarea aprrii la acest nivel ine n afara contiinei, ideile, sentimentele, amintirile, dorinele sau fricile posibil amenintoare. Exemple sunt deplasarea . . disocierea 8 intelectualizarea izolarea afectului formarea reaciei e represiunea anularea Nivelul minor de distorsionate a imaginii. Acest nivel este. car eterizat prin distorsiuni n imaginea de sine, imaginea corporal ori imaginea altora, care pot fi utilizate pentru a regla stima de sine. Exemple sunt devalorizarea idealizarea e omnipotena

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare Nivelul de dezavuare. Acest nivel se caracterizeaz prin inerea stresorior, impulsurilor, ideilor, afectelor sau responsabilitilor neplcute i inacceptabile n afara contiinei, cu sau fr o atribuire eronat a acestora unor cauze externe. Exemple sunt negarea proiecia raionalizarea Nivelul major de distorsionare a imaginii. Acest nivel se caracterizeaz prin dis torsiona rea grosier sau atribuirea eronat a imaginii de sine sau de alii. Exemple sunt fantezia autist 9 identificarea proiectiv s scindarea imaginii de sine ori a imaginii altora Niveiul de aciune. Acest nivel se caracterizeaz printr-o funcionare a aprrii care rezolv stresorii interni sau externi prin aciune sau abinere. Exemple sunt 6 trecerea la aciune retragerea apatic acuzarea refuzrii ajutorului e agresiunea pasiv Nivelul de dereglare a aprrii. Acest nivel se caracterizeaz prin incapacitatea reglrii aprrii de a restrnge reacia individului a stresori, ducnd la o ruptur pronunat cu realitatea obiectiv. Exemple sunt 8 proiecia delirant negarea psihotic distorsiunea psihotic

Exemple
296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline Elemente de personalitate antisocial Axa III: 881.02 Dilacerarea articulaiei pumnului Axa IV: Arestare recent Alungare de acas de ctre prini AxaV: EGF = 45 (actual) A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa: 1. disociere 2. identificare prin proiecie 3. trecerea la aciune 4. devalorizare 5. omnipoten 6. negare 7. proiecie B. Nivelul predominant de aprare curent: nivelul major de distorsionare a imaginii. Axa I:

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

811

Glosar de mecanisme de aprare specifice i de stiluri de a face fa

Acuzarea refuzului ajutorului (help-rejecting complaining). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin solicitarea sau formularea de cereri repetate de ajutor care deghizeaz sentimentele de ostilitate sau de repro mascat: fa de alii, care sunt apoi exprimate prin refuzarea sugestiilor, consiliilor sau ajutorului pe care ii ofer alii. Solicitrile sau cererile pot implica simptome somatice sau psihologice ori probleme de via. Afiliere (affiliation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin ntoarcerea spre alii pentru ajutor sau suport. Aceasta implic mprtirea problemelor cu alii, dar nu i ncercarea de a face pe altcineva rspunztor de ele. Agresiune pasiv (pssive aggression). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin exprimarea indirect i neasumat a agresiunii fa de alii. Exist o faad de supunere manifest care mascheaz rezistena, resentimentul sau ostilitatea ascuns. Agresiunea pasiv survine adesea ca rspuns la cererile de aciune sau execuie independent ori la lipsa de gratificare a dorinelor de dependen, dar poate fi adaptativ pentru indivizii n poziii de subordonare, care nu au alt modalitate de a-i exprima protestul n mod deschis. Altruism (altruism). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin a se dedica satisfacerii necesitilor altora. Contrar autosacrificiului caracteristic uneori formrii reaciei, individul primete gratificaie, fie n mod vicariant, fie din rspunsul altora. Anticipare (anticipation). Individul rezolv conflictul emoional sau stresorii interni sau externi prin experientarea reaciilor n avans sau anticiparea consecinelor unor posibile evenimente viitoare i luarea n consideraie realist a rspunsurilor sau soluiilor alternative. Anulare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin cuvinte sau comportamente destinate s nege sau s corecteze n mod simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile. Autoafirmare (self-assertion). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii prin exprimarea gndurilor i sentimentelor sale direct, ntr-un mod care nu este coercitiv sau manipulativ. Autoobservaie (self-observation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii prin reflectarea la propriile sale gnduri, sentimente, motivaii i comportamente, i rspunznd adecvat. Deplasare (displacement). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin transferarea unui sentiment ori a unui rspuns la un obiect pe un alt obiect substitut (de regul, mai puin amenintor). Devalorizare (devauation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea unor caliti negative exagerate siei sau altora.

812

Anexa B

Disociere (dissociation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi printr-o destrmare a funciilor de regul integrate ale contiinei, memoriei, percepiei de sine sau' percepiei ambianei ori a comportamentului senzorial/motor. Fantezie autist (autistic fantasy). Individul rezolv conflictul emoionai ori stresorii interni sau externi prin visare excesiv, ca un substitut pentru relaiile umane, o aciune mai eficient sau rezolvarea de probleme. ' Formarea reaciei (reaction formation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse gndurilor sau sentimentelor sale proprii, care sunt inacceptabile; (aceasta survine de regul n legtur cu refularea lor). Idealizare (idealization). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate, altora. Identificare proiectiv (projective identification). Ca i n proiecie, individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea, n mod fals, altuia a propriilor sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Contrar proieciei simple, individul nu neag complet ceea ce este proiectat. n schimb, individul rmne contient de propriile sale afecte sau impulsuri, dar le atribuie n mod eronat altei persoane ca reacii justificate. Nu rar, individul induce sentimente adevrate la alii, care mai nti au fost n mod eronat crezui a fi acolo, fcnd dificil de clarificat cine a fcut primul, ce i cui. Intelectualizare (intellectualization). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin uzul excesiv al gndirii abstracte sau formularea de generalizri pentru a controla sau minimaliza sentimentele perturbante. Izolarea afectului (isolation of affect). Individul rezolv conflictul emoionai ori stresorii interni sau externi prin separarea ideilor de sentimentele asociate cu ele iniial. Individul pierde contactul cu sentimentele asociate cu o anumit idee (de ex,, un eveniment traumatic) n tirnp ce rmne contient de elementele cognitive ale acesteia (de ex., detaliile descriptive). Omnipoten (omnipotence). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin sentimente i aciuni, ca i cum el ar poseda puteri sau capaciti speciale i este superior altora. Proiecie (projection) Individul rezolv conflictul emoiona! ori stresorii interni sau externi prin. atribuirea n mod fals altuia a sentimentelor, impulsurilor sau gndurilor proprii inacceptabile. Raionalizare (rationalization). Individul rezolv conflictul emoionai ori stresorii interni sau externi prin ascunderea adevratelor motivaii ale gndurilor, aciunilor sau.sentimentelor proprii, prin elaborarea de explicaii reasigurante sau autoservante, dar incorecte.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

813

Refuz (denial). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin refuzul recunoaterii unui aspect neplcut al realitii externe ori experienei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic este utilizat cnd exist o deteriorare sever a simului critic. Reprimare (repression) [refulare]. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin excluderea dorineior, gndurilor sau experienelor perturbrile din contiin. Componenta afectiv poate rmne contient, detaat de ideile asociate. Scindare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin compartimentarea strilor afective opuse, dar este incapabil s integreze calitile pozitive i negative ale sale sau ale altora n imagini coerente. Deoarece afectele ambivalene nu pot fi experientate simultan, opiniile i expectaiile mai echilibrate de sine sau dl alii sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i de obiecte tind a alterna ntre poli diametral opui: tandru, puternic, merituos, educat i generos n mod exclusiv - sau ru, odios, mnios, distructiv, rejectant sau mizerabil n mod exclusiv. Sublimare (sublimation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin canalizarea sentimentelor sau impulsurilor potenial dezadaptative ntr-un comportament acceptabil social (de ex., vine n contact cu sportul spre a canaliza impulsurile coleroase). Suprimare (suppressiort). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin a evita n mod intenionat s se gndeasc la problemele, dorinele, sentimentele sau experienele perturbante. Trecerea la aciune (acting out). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi mai curnd prin' aciuni dect prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul original de punere n act a transferului sentimentelor sau dorinelor n cursul psihoterapifei i este neleas a include comportamentul care provine, att din interiorul, ct i din afara relaiei de transfer. Trecerea la aciune defensiv nu este sinonim cu comportamentul ru", deoarece ea necesit proba' c comportamentul este n legtur cu conflicte emoionale. Umor (humor). Indivizii rezolv conflictul emoional sau stresorii externi prin sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor.

814

Anexa B

Instruciuni: Scala EGFR poate fi utilizat pentru a indica o apreciere global a funcionrii unei familii sau a altei relaii nentrerupte, pe un continuum ipotetic, mergnd de Ia o funcionare relaional optim la o relaie disfunctional, rupt. Ea este similar axei V (Scala de Evaluare Global a Funcionrii) pentru indivizi n DSM-IV. Scala EGFR permite clinicianului s aprecieze gradul la care o familie sau alt unitate relaional nentrerupt satisface necesitile afective sau instrumentale ale membrilor ei n urmtoarele domenii: A. Rezolvarea de probleme aptitudini n negocierea scopurilor, regulilor i rutineor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a rezolva conflictul B. Organizare meninerea rolurilor interpersonale i a limitelor subsistemului; funcionarea ierarhic; coaliiile i distribuia puterii, controlului i responsabilitii C. Climat afectiv tonul i gama sentimentelor; calitatea ateniei, empatiei, implicrii i ataamentului/obligaiei; mprtirea valorilor; reactivitatea afectiv, respectul i consideraia reciproc; calitatea funcionrii sexuale. n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul evalurii). n unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a evalua funcionarea i n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut). Not; A se utiliza coduri intermediare, specifice, cnd esfe posibil, de exemplu, 45, 68, 72. Dac nu sunt adecvate informaii detaliate pentru a efectua o evaluare specific, utilizai jumtile celor cinci grade, adic, 90, 70, 50, 30 sau 10.
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din auiorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.

Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exist flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare i negociere, care soluioneaz problema. Exist o nelegere i un acord mprtit n legtur cu rolurile i sarcinile adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional i exist o recunoatere a caracteristicilor singulare i a valorii fiecrui subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi). Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, i exist o atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale membrilor aduli sunt satisfctoare.

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

815

Total 61-80: Funcionarea unitii relaionale este ntr-o anumit msur insatisfctoare. Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze.

Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin i dificultate n a rspunde la insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu destram funcionarea familiei. Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile Ia controlul unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem specific este depreciat sau fcut ap ispitor. Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional sau de tensiune sunt evidente. Cldura i tandreea sunt prezente, dar alterate de iritabilitatea i frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a membrilor familiei poate fi redus sau problematic. !Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare satisfctoare i competent mpreun, ns relaiile clar disfuncionale, nesatisfctoare, tind s predomine. Comunicarea este frecvent inhibat de conflictele nerezolvate care interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativa n adaptarea la stresul familial i schimbarea tradiional. Luarea deciziilor este numai intermitent competent i eficient; de aceste dai este evident, fie rigiditatea excesiv, fie lipsa semnificativ de structurare. Necesitile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener sau de o coaliie. Suprarea, mnia ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz cu satisfacia familiar. Dei exist o oarecare cldur i suport pentru membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Dificultile sexuale jenante ntre aduli sunt adesea prezente. Total 21-40: Unitatea relaional este clar i serios disfuncional; formele i perioadele de timp de relationare satisfctoare sunt rare. Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitile membrilor, ele fiind respectate cu strictee sau ignorate cu nonalan. Modificrile ciclului de via, cum ar fi de exemplu, plecrile sau intrrile ntr-o unitate relaional, genereaz conflicte i eecuri evident frustrante n rezolvarea de probleme. Luarea deciziilor este tiranic sau foarte ineficace. Caracterislicele singulare ale indivizilor sunt subapreciate sau ignorate fie de coaliii rigide, fie de coaliii fluid confuze. Exist rare perioade de plcere de via mpreun; distanarea frecvent au ostilitatea deschisa reflect conflicte semnificative care rmn nerezolvate i sunt foarte suprtoare. Disfuncia sexual dintre membrii aduli este loc comun.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea contactului i ataamentului.

Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas, orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de .alii unde sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre membrii familiei.

Anexa B<

Membrii familiei/cuplului nu sunt organizai de aa manier nct responsabilitile personale sau generale s fie recunoscute. Limitele unitii relaionale ca ntreg i ca subsistem nu pot fi identificate sau czut de acord asupra lor. Membrii familiei sunt periclitai sau vtmai corporal ori atacai sexual. Disperarea ' i cinismul sunt pervasive; exist puin atenie pentru necesitile emoionale ale altora; nu exist aproape nici un sentiment de ataament, obligaie sau interes al unuia pentru bunstarea celuilalt. : Informaie inadecvat,

Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare

SEFPS (SOFAS) este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EFA) (GAF) prin aceea c se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii sociale i profesionale a individului i nu este influenat direct de severitatea global a simptomelor psihologice ae individului. De asemenea, n contrast cu scala EGF, ori.ce deteriorare n funcionarea social i profesional, care este datorat condiiilor medicale generale, este luat n consideraie n efectuarea evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii n perioada curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP poate fi utilizat la evaluarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu, pentru anumite scopuri poate fi util evaluarea activitii din cursul anului trecut (respectiv, cel mai nalt nivel de funcionare pentru cel puin cteva luni din cursul anului trecut).

818

Anexa B

Funcionarea social i profesional se consider pe un continuam de la funcionarea excelent la funcionarea deteriorat grosier. Include deteriorrile n funcionare datorate limitelor fizice, precum i pe cele datorate deteriorrilor mentale. Pentru a fi luat n consideraie, deteriorarea trebuie s fie consecina direct a unor probleme de sntate mental sau somatic; nu sunt luate n consideraie efectele lipsei de oportunitate sau alte limitri ambientale.
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt adecvate, de exemplu, 45,68, 72) 100 Funcionare superioar ntr-o gam larg de activiti 91 90 Funcionare bun n toate domeniile, eficient profesional i social. 81 80 | 71 70 | 61 60 | 51 50 | 41 40 | 31 30 j 21

Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmnere n urm n activitatea colar). Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative. Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un fel de amici, incapabil s in un serviciu). Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i absenteaz de la coal). Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex st n pat toat ziua, nu are serviciu, cas sau amicii).

20 Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s | funcioneze independent. 11 10 | 1 0 Incapacitate persistent de a menine un minimum de igien personal. Incapabil s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern considerabil (de ex., ngrijire i supraveghere). Informaie inadecvat

Not: Evaluarea funcionrii psihologice globale pe scala de la 0-100 a fost operaionalizat de Luborsky n Heaith-Sickness Rating Scale. Luborsky L: Clinicians' Judgments of Mintal Health." Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer i colegii au efectuat o revizie a Heaith-Sickness Rating Scale numit Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, i col.: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overaii Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). SOFAS este derivat din GAS iar crearea sa este descris n Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM-IV: A Review of Measures of Sociai Functioning." American Journal of Psychiatry 149:1148-1156, 1992

Accelerarea vorbirii. Vorbire crescut cantitativ, accelerat, i dificil sau imposibil de ntrerupt. De regul, [vocea] este, de asemenea, puternic i emfatic. Frecvent, persoana vorbete fr vreo stimulare social i poate continua s vorbeasc chiar dac nu o ascult nimeni. Afazie. O deteriorare n nelegerea sau transmiterea de idei prin limbaj n oricare dintre formele sale - citit, scris sau vorbitcare este datorat unei leziuni sau maladii a centrilor cerebrali implicai n limbaj. Afect. Un pattern de comportamente observabile care este expresia unei stri afective (emoii) experientate subiectiv. Exemple comune de afect sunt tristeea, elaia (euforia) i mnia. Contrar dispoziiei care se refer la un climat" emoional mai susinut i pervasiv, afectul se refer la modificri mai fluctuante n atmosfera" emoional. Ceea ce se consider gam normal a expresiei afectului variaz considerabil att n cadrul aceleiai culturi, ct i ntre culturi diferite. Perturbrile afectului includ: afectul obtuz: reducere semnificativ a intensitii expresiei emoionale; afectul plat: absena total sau aproape total a oricrui semn de expresie afectiv; afectul inadecvat: discordan ntre expresia afectiv i coninutul vorbirii sau ideaiei; afectul labil: variabiiitate anormal a afectului, cu modificri brute, rapide i repetate n expresia afectiv; afectul restrns sau coarctat: reducere uoar n gama i intensitatea expresiei emoionale. Afonie. Incapacitatea de a produce sunetele vorbirii care necesit utilizarea laringelui i care nu se datoreaz unei leziuni a sistemului nervos central. Agitaie (agitaie psiltomotorie). Activitate motorie excesiv, asociat cu un sentiment de tensiune intern. Activitatea este de regul improductiv i repetitiv, i const din Comportamente, precum mersul de colo pn colo, foitul, rsucitul minilor, ruperea mbrcminii i incapacitatea de a sta linitit.

819

820

'

Anexa C

Alogie. O paupertate n gndire care este inferat din observarea vorbirii i comportamentului lingvistic. Pot exista rspunsuri concrete i scurte la ntrebri i reducerea cantitii de vorbit spontan (paupertatea limbajului). Uneori vorbirea este adecvat cantitativ, dar ofer foarte puin informaie, deoarece este extrem de concret, extrem de abstract, repetitiv sau stereotip (paupertatea coninutului). Amnezie. Pierderea, memoriei. Tipurile de amnezie includ: amenzia anterograd: pierdere a memoriei evenimentelor care survin dup debutul agentului sau condiiei etiologice; amnezia retrograd: pierdere a memoriei evenimentelor care au survenit naintea debutului agentului sau condiiei etiologice. Anxietate. Anticipare aprehensiv a unui pericol sau nenorociri, acompaniat de o dispoziie disforic sau de simptome somatice de tensiune. Focarul pericolului anticipat poate fi intern sau extern. Atacuri de panic. Perioade distincte de aprehensiune, fric sau. teroare intens, cu debut brusc, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n timpul acestor atacuri exist simptome, precum senzaiile de scurtare a respiraiei sau de sufocare, palpitaii, accelerarea ritmului cardiac, durere sau discomfort precordial, strangulare, i frica de a rfu nebuni sau de a-i pierde controlul. Atacurile de panic pot fi inopinate (nesemnalizate), n care debutul atacului nu este asociat cu un declanator situaional, ci survine din senin", pot fi legate situaional, n care atacul de panic survine aproape invariabil imediat la expunerea Ia o situaie declanant (serrmal") ori la anticiparea acesteia i, n fine, pot fi predispuse situaional, n care caz, atacul de panic survine foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu este asociat n mod invariabil cu acesta. Ataxie. Pierdere parial sau complet a coordonrii micrii musculare voluntare. Atenie, Capacitate de concentrare de o manier susinut asupra unui anumit stimul sau activiti. Perturbarea n atenie se poate manifesta printr-o distractibilitate facil sau dificultate n realizarea sarcinilor sau n concentrarea n activitate. Avoliie. Incapacitate de a iniia i de a persista n activiti orientate spre un scop. Cnd este suficient de sever pentru a fi considerat patologic, avoliia este pervasiv i mpiedic persoana s termine diferite tipuri de activiti (de ex., munca, activitile intelectuale, autongrijirea). Catalepsie. Flexibilitate ceroas meninerea unei poziii rigide a corpului o perioad lung de timp. Cataplexie. Episoade de pierdere brusc, bilateral, a tonusului muscular, ducnd la derobarea individului, asociate adesea cu emoii intense, cum. ar fi rsul, mnia, frica sau surpriza. Comportament catatonic. Anomalii motorii marcate, incluznd imobilitatea'motorie (adic, catalepsia sau stupoarea), anumite tipuri de activitate motorie excesivi?

Glosar de Termeni Tehnici. (agitaie, evident, lipsit de scop i neinfluenat de stimuli externi), negativism extrem (rezisten, evident, nemotivat Ia instruciuni sau tentative de a fi
mobilizat) ori mutism, posiurare sau micri stereoipe i ecolalie sau ecopraxie.

Condiie niersexual. Condiie n care un individ prezint, amestecate n diverse grade, caracteristici ale fiecrui sex, incluznd forma fizic, organele de reproducere i comportamentul sexual. Depersonalizare. Alterare n perceperea sau experientarea eului de o asemenea manier, c persoana se simte detaat de propriile procese mentale sau. de propriul corp, ca i cum ar fi'un observator din afar (de ex., se simte ca i cum ar visa). Deraiere (relaxarea asociaiilor"). Un pattern de limbaj, n care ideile unei persoane trec de la u. subiect la altul fr nici o legtur ntre ele sau sunt legate doar indirect. n deplasarea de la o fraz sau propoziiune la alfa, persoana schimb n rnod caracteristic subiectul de Ia un cadru de referin Ia altul, iar lucrurile pot fi spuse ntr~o juxtapunere din care lipsete o relaie,cu sens. Perturbarea survine ntre propoziiuni, contrar incoerenei n care perturbarea este n cadrul propoziiunii. O schimbare ocazional a subiectului fr preaviz sau conexiune evident nu constituie deraiere.' Dereaizare. Alterare n perceperea sau experientarea lumii externe, de o aa manier, c aceasta pare strin sau ireal (de ex., oamenii pot prea nefamiliari sau ca nite automate). Dezorientare. Confuzie referitoare la perioada zilei, dat, anotimp (timp), la locul unde se afl (loc) sau a cine este (persoan). Disforle sexual. Aversiune persistent fa de unele sau fa de toate caracteristicile fizice sau rolurile sociale pe care le implic sexul biologic al propriei persoane. ' Dskinezle. Distorsiune a micrilor voluntare cu activitate muscular-involuntar. Disociere. Ruptur ntre funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual, tranzitorie sau cronic. Dispoziie. Emoie susinut i pervasiv care coloreaz perceperea lumii. Exemplele comune de dispoziie includ depresia, elaia, mnia i anxietatea. Contrar afectului, care se refer la modificri mai fluctuante n starea timpului" atmosferei emoionale, dispoziia se refer la un climat" emoional mai susinut i mai pervasiv. Tipurile de dispoziie includ: dispoziia disforic: dispoziie neplcut, cum ar fi tristeea, anxietatea sau iritabilitatea; dispoziia crescut: sentiment exagerat de bine, de euforie sau de elaie. O persoan cu dispoziie crescut_poate descrie dispoziia ca fiind exaltat", ' excelent", n culmea fericirii" i n al noulea cer";

822

Anexa C

dispoziie eutimic: dispoziie n gama normal", ceea ce implic absena dispoziiei depresive sau crescute; dispoziie expansiv: lipsa de reinere n exprimarea sentimentelor proprii, asociat frecvent cu supraevaluarea propriei semnificaii sau importane; dispoziia iritabil: uor de contrariat i de provocat spre mnie. Dissomnie. Tulburri primare de somn sau de vigilitate, caracterizate prin insomnie sau hipersomnie, ca simptom major al tabloului clinic. Dissomniile sunt tulburri ale cantitii, calitii sau orarului (timing) somnului. Distonie. Perturbarea tonicitii muchilor. Distractibilitate. Incapacitate de a menine atenia, adic, comutarea de la un domeniu de subiecte la altul, cu o minim provocare, ori atenia este atras prea frecvent de stimuli externi nesemnificativi sau irelevani. Dizartrie. Articulare imperfect a cuvintelor, datorat perturbrilor controlului muscular. Ecolalie. Repetare patologic, asemntoare papagalicismului i, evident, lipsit de sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxie. Repetarea, prin imitaie, a micrilor altuia. Aciunea nu este una intenionat sau voluntar i are calitatea de a fi semiautomat i incontrolabil. Elemente psihotice congruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau maniacale. Dac dispoziia este depresiv, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor trebuie s implice teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Coninutul ideilor delirante poate include teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte de autodepreciere, cum ar fi pedeapsa meritat. Dac dispoziia este maniacal, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor trebuie s implice teme constnd din exagerarea valorii, puterii, cunotinelor sau identitii, ori o relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Coninutul ideii delirante poate include teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte, cum ar fi valoarea exagerat sau pedeapsa meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu este concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau maniacale. n cazul depresiei,- ideile delirante sau halucinaiile nu trebuie s includ teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. n cazul maniei, ideile delirante sau halucinaiile nu trebuie s includ teme de valoare, putere, .cunotine sau identitate exagerate ori de relaie special cu divinitatea sau cu o persoan celebr. Exemplele de elemente psihotice incongruente cu dispoziia includ ideile delirante de persecuie (fr coninut de autodepreciere sau de grandoare), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control al cror coninut nu are, dup ct de pare, nici o relaie cu vreuna din temele mai sus menionate.

Glosar de Termeni Tehnici

823

Faza rezidual. Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor floride sau a ntregului sindrom. Flashback. Revenirea unei amintiri, sentiment sau experiene perceptuale din trecut. Fobie. Fric iraional, persistent, de un anumit obiect, activitate sau situaie (stimulul fobie) care duce la dorina irezistibil de a-1 sau de a o evita. Aceasta duce adesea, fie Ia evitarea stimulului, fie la suportarea lui cu team. Fug de idei. Flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la alt subiect, bazate pe asociaii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri de cuvinte. Cnd este sever, vorbirea poate fi dezorganizat sau incoerent. Grandoare. Apreciefe exagerat a propriei valori, puteri, cunoateri, importane sau identiti. Cnd este extrem, grandoarea poate fi de proporii delirante. Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr-un mod anume, care sfideaz legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a dezvoltrii copilului normal. Halucinaie. Percepie senzorial, cu sentimentul irezistibil al realitii unei percepii veritabile, dar care survine fr stimularea extern a unui organ senzorial relevant. Halucinaiile trebuie s fie distinse de iluzii, n care un stimul extern real este perceput sau interpretat eronat. Persoana poate avea sau nu contiina faptului c are o halucinaie. O persoan cu halucinaii auditive poate recunoate c are o experien senzorial fals, n timp ce alta poate fi convins c sursa experienei sale senzoriale are o realitate fizic independent. Termenul de halucinaie nu se aplic, n general, percepiilor false care survin n vis, n timpul adormirii (hipnagogice) ori al deteptrii din somn (hipnopompice). Experiene halucinatorii pot surveni i la oamenii fr nici o tulburare mental. Tipurile de halucinaii includ: halucinaia auditiv: halucinaie implicnd perceperea de sunete, dar cel mai frecvent de voci. Unii clinicieni i cercet tori nu vror s includ acele experiene percepute ca venind din interiorul capului i vror, n schimb, s limiteze conceptul de halucinaii auditive veritabile la acele sunete a cror surs este perceput ca fiind extern. n DSM IV ns nu se face nici o distincie n funcie de cum sursa vocilor este perceput ca fiind n interiorul sau n afara capului; halucinaia gustativ: halucinaie implicnd perceperea de gusturi (de regul nepl cute); halucinaia congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice congruente cu dispoziia; halucinaia incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia; halucinaia olfactiv: halucinaie implicnd perceperea unui miros, cum ar fi cel de cauciuc ars sau de pete stricat; halucinaia somatic: halucinaie implicnd perceperea unei experiene fizice localizate n corp (cum ar fi senzaia de electrocutare). Halucinaia

Anexa C somatic trebuie s. fie distins de senzaiile somatice provenind dintr-o condiie medical general nc nediagnosticat de preocuparea hipocondriac pentru senzaiile somatice normale i de o halucinaie tactil; halucinaia tactil: halucinaie implicnd perceperea faptului de a fi atins ori a ceva care se afla sub propria-i piele. Cele mai frecvente halucinaii tactile sunt senzaiile de ocuri electrice i furnictura (senzaia de ceva alunecnd sau reptnd pe/sau sub tegumente); halucinaia vizual: halucinaie implicnd vederea i care.poate const din imagini formate, cum ar fi cele de oameni, ori de imagini neformate, cum ar fi flashurile de lumin. Halucinaiile vizuale trebuie distinse de iluzii, care sunt percepii eronate ale unor stimuli externi reali. Hiperacuzie. Sensibilitate dureroas la sunete. Hipersomnie. Somnolen excesiv manifestat prin somn nocturn prelungit, dificultate n a menine o stare de vigilitate alert n timpul zilei sau episoade de somn nedorite n timpul zilei Ideaie paranoid , Ideaie, de proporii mai reduse dect ideea delirant , implicnd suspiciunea sau convingerea c respectivul este hruit, persecutat sau tratatat n mod arbitrar. Idee delirant. Convingerea fals, bazat pe o inferen incorect despre realitatea extern, care este susinut ferm n dispreul a ceea ce aproape oricine crede i n dispreul a. ceea ce constituie proba clar i indiscutabil a evidenei de contrariu. Convingerea nu este una acceptat normalmente de ali membri ai culturii sau subculturii persoanei (de ex., nu este un articol de credin religioas). Cnd o convingere fals implic o judecat,de valoare, ea este considerat idee delirant numai cnd judecata este att de extrem, nct sfideaz credibilitatea. Convingerea delirant survine pe un continuum i uneori poate fi inferat din comportamentul individului. Adesea, este dificil de distins ntre o idee delirant i o idee prevalent .(n care caz, individul are o idee sau credin iraional dar la care nu ine att de ferm ca n cazul ideii delirante). Ideile delirante sunt clasificate dup coninutul lor. Cteva din cele mai frecvente tipuri sunt menionate mai jos: . idee delirant bizar: idee delirant care implic un fenomen pe care cultura persoanei l-ar considera ca total implauzibil; idee delirant de gelozie: idee delirant c propriul partener sexual este infidel; idee delirant erotomanic: ideea delirant c alt persoan, de regul cu situaie nalt, este ndrgostit de individ(); ' . idee delirant de grandoare: idee delirant constnd n exagerarea valorii, puterii, cunotinelor, identitii individului ori de relaie special a acestuia cu o divinitate sau cu o persoan celebr; idee delirant congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice congruente cu dispoziia; idee delirant incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia; ideea delirant de a fi controlat: idee delirant n care sentimentele, impulsurile, gndurile sau aciunile-sunt experiena te ca fiind sub controlul unor fore externe, mai curnd dect sub controlul propriu;

Glosar de Termeni Tehnici

825

Idee delirant de referin; idee delirant a crei tem este aceea c evenimentele, obiectele sau alte persoane din imediata apropiere a cuiva au o semnificaie special i insolit. Aceste idei delirante sunt de regul de natur negativ sau peiorativ, dar pot fi, de asemenea, i de grandoare n coninut. Acestea difer de o idee de referin, n care convinerea fals nu este susinut tot att de ferm i nu este nici tot att de complet organizat ca ntr-o convingere veritabil; idee delirant de persecuie: idee delirant n care terna central este ca persoana (sau cineva de care persoana este apropiat) este atacat, hruit, nelat, persecutat sau se conspir contra ei; idee deirant somatic: idee delirant al crei coninut principal este legat de aspectul sau funcionarea propriului corp; idee delirant de difuzare a gndirii: idee delirant conform creia propriile gnduri suni: difuzate cu voce tare n afar, astfel c pot fi .percepute de alii; idee delirant &e inserie a gndirii: idee delirant conform creia unele dintre gndurile subiectului nu sunt ale sale, ci mai curnd sunt inserate n . propria-i minte. , . , Idee prevalent. Idee susinut i nemotivat care este meninut cu o intensitate mai redus dect cea delirant (adic, persoana este n stare s recunoasc posibilitatea, c credina ei poate s nu fie adevrat). Credina nu este una care este acceptat n -mod normal de ali membri ai culturii sau subculturii persoanei. Idei de referin. Sentimentul c incidente casuale i evenimente externe au o semnificaie particular i insolit care este specific pentru persoana respectiv. Aceasta trebuie distins de ideea delirant de referin n care exist o credin care este meninut cu convingere delirant. Identitate sexual. Convingerea intim a unei persoane c este brbat sau femeie. Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real. cum ar fi auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia. Incoeren. Limbaj sau gndire care este n esen incomprehensibil altora, deoarece cuvintele sau expresiile sunt mbinate mpreun fr o conexiune logic sau sens. Aceast perturbare survine n cadrulpropoziiunii n contrast cu deraierea, n care perturbarea este ntre propoziiuni. Aceasta a, fost denumit uneori drept salat de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistic. Construciile nongramaticale uoare sau uzajele idiomatice caracteristice anumitor fonduri culturale sau regionale, lipsa de educaie sau gradul redus de inteligen, nu trebuie considerate incoeren. In general, termenul nu se aplic atunci cnd este evident c perturbarea de limbaj este datorat unei afazii. Insomnie. Acuza subiectiv de dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori de calitate mediocr a somnului. Tipurile de insomnie includ: insomnia iniial: dificultate n a adormi; insomnia median: deteptare din somn n mijlocul nopii urmat de o eventual readormire, dar dificil; insomnia terminala: deteptare din somn nainte de ora uzual a persoanei incapacitatea de a readormi.

Anexa C Lentoare psihomotorie. ncetinire generalizat vizibil a micrilor i vorbirii. Macropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mari dect sunt n realitate. Mecanism de aprare. Proces psihologic automat care protejaz individul contra anxietii i de contientizare a stresorilor sau pericolelor interne sau externe. Mecanismele de aprare mediaz reacia individului la conflictele emoionale i la stresorii externi. Unele mecanisme de aprare (de ex., proiecia, scindarea i. trecerea la aciune) sunt aproape constant dezadaptative. Altele, cum ar fi suprimarea i refuzul, pot fi, fie dezadaptative, fie adaptative, n funcie de severitatea, inflexibilitatea i contextul n care apar. Definiiile mecanismelor de aprare specifice i cum trebuie s fie nregistrate ele utiliznd scala de funcionare a aprrii, sunt prezentate la pag- 807. Medicament agonst. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen, care acioneaz asupra unui receptor i este capabil s produc maximumul de efect care poate fi produs prin stimularea acelui receptor. Un agonist parial este capabil numai de producerea unui efect mai puin dect maximal, cnd este administrat ntr-o concentraie suficient spre a se lega cu toi receptorii disponibili. Medicament agonist/antagonist. O entitate chimic extrinsec pn ia substane produse endogen, care acioneaz asupra unei familii de receptori (cum ar fi receptorii opiacei miu, delta i kappa) de o asemenea manier, c el este un agonist sau agonist parial pentru un tip de receptor i antagonist pentru un altul. Medicament antagonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen care ocup un receptor, nu produc nici un fel de efecte fiziologice i mpiedic substanele chimice endogene i exogene s produc un efect asupra acelui receptor. Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mici dect sunt n realitate. Micri stereotipe. Comportament motor repetitiv, evident impulsiv i nonfunctional (de ex., scuturatul sau unduirea minilor, balansarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, automucarea, picarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). Nisiagmus. Micri ritmice involuntare ale ochilor, constnd din tremurturi rapide de mic amplitudine ntr-o direcie, i o micare mai ampl, lent, recurent, n direcie opus. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator. Parasomnie. Comportament anormal sau evenimente fiziologice survenite n cursul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate. Personalitate. Patterrturi durabile de percepere, relaionare i gndire despre ambian i despre sine. Trsturile de personalitate sunt aspecte proeminente ale personalitii care sunt prezentate ntr-o larg gam de contexte sociale i personale importante. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile i

Glosar de Termeni Tehnici

827

dezadaptative, i cauzeaz, fie deteriorare funcional semnificativ, fie detres subiectiv, constituie o tulburare de personalitate. Prodrom. Semn sau simptom premonitor sau precoce al unei tulburri. Psihoimotorie, Agitaie. Vezi agitaia. Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numr de definiii diferite, dintre care nici una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a psihoticuui este restrns ia idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv include i halucinaii notabile pe care individul le contientizeaz ca fiind experiene halucinatorii. "Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, i alte simptome pozitive de^schizofrenie (adic, limbajul dezorganizat, comportamentul catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazate pe simptome, definiiile utilizate n DSM-II i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a satisface exigenele normale ale vieii". n cele din urm, termenul a fost definit conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a testrii realitii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulburri din DSM-TV subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii ale psihoticuui Roul sexului. Atitudini, patternuri de comportament i atribute ale personalitii definite de cultura n care triete persoana ca fiind roluri sociale consacrate ca masculine" sau feminine". Semn. Manifestare obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai curnd de examinator dect relatate de individul afectat. Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert. n funcie de circumstane, aceast precizare poate fi bazat pe aspectul organelor genitale externe sau pe kariotip. Simptom. Manifestare subiectiv a unei condiii patologice. Simptomele sunt raportate mai curnd de individul afectat dect observate de examinator. Simptom de conversie. Pierdere sau alterare a activitii motorii voluntare sau senzoriale sugernd o condiie neurologic sau medical general. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu dezvoltarea simptomului, iar simptomul nu este explicat pe deplin de o condiie neurologic sau medical general ori de efectele directe ale unei substane. Simptomul nu este produs intenional sau simulat i nu este sancionat cultural. Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coapariiei lor frecvente, ceea ce poate sugera o patogenez subiacent, evoluie, pattern familial sau selecie a tratamentului comun.

Anexa C Sinestezie. Condiie n care o experien senzorial asociat cu o modalitate survine cnd este stimulat alt modalitate, de exemplu, un sunet produce senzaia unei anumite culori. Stresor psihosocial. Orice eveniment de via sau schimbare de via care poate fi asociat temporar (i poate c i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea iutei tulburri mentale. Stupor. Stare de nonreactivitate cu imobilitate i mutism. Tic. Micare motorie sau vocalizam stereotip, nonritmic, recurent, rapid, brusc, involuntar. Transexualism. Disforie sexuala sever, cuplat cu dorina persistent de a avea caracteristicile fizice i rolurile sociale pe care le implic sexul biologic opus.

jf 8

;east anex ofer o vedere general asupra modificrilor fcute textului. De reinut ca ceea ce urmeaz nu este un ghid exhaustiv, modificrile n redactare fcute pentru claritatla i extinderea seciunilor de diagnostic diferenial ale textului nefiind incluse aici. De asemenea, trebuie notat c majoritatea paragrafelor DSM-IV nu au fost revizuite; ceea ce indic faptul c, chiar dup reevaluarea literaturii, cele mai multe informaii din textul original rmn actuale. Introducere. Au fost adugate mai multe paragrafe descriind procesul de revizuire a textului DSM-IV i a fost adugat un text suplimentar n seciunea uzului raionamentului clinic referitor la importana metodei de colectare a datelor n a stabili faptul daca au fost satisfcute criteriile de diagnostic. Evaluarea multiaxial. Au fost extinse considerabil instruciunile pentru efectuarea unei evaluri cu Global Assessmenf of Functioning. Au fost adugate comentarii referitoare la aplicarea GAF la perioada curent i la structura subiacent, a scalei (adic, fiecare element are o component simptomatologic i una funcional ). n final este prevzut o metod n patru trepte spre a garanta faptul c nici un element al scalei GAF nu este omis cnd se face o evaluare GAF.

Retardarea mental. Au fost adugate informaii suplimentare n legtur cu asocierea anumitor factori etiologici i simptome i tulburri comorbide (de ex., sindromul X fragil i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie). Tulburrile de comunicare. A fost adugat un text spre a indica faptul c o evaluare complet a aptitudinii lingvistice a individului poate fi fcut i atunci cnd testele standardizate nu sunt disponibile sau sunt necorespunztoare (de ex., pentru c testele disponibile au fost standardizate pe un numr redus de indivizi). Au fost actualizate seciunile prevalentei i evoluiei pentru tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv i tulburarea fonologic, precum i seciunea evoluiei pentru balbism.

Anexa D Tulburarea autist. A fost modificat textul din seciunea elementelor de diagnostic spre a scoate n eviden dificultile din aspectele pragmatice ale limbajului, care sunt extrem de relevante n examinarea funcionrii la nivel superior a indivizilor. n afar de aceasta, au fost adugate exemple mai elocvente de patternuri de comportament, preocupri i activiti stereotipe, repetitive i restrnse. De asemenea, a fost modificat textul spre a ilustra faptul c n pn la o cincime din cazuri, prinii raporteaz restrospectiv o dezvoltare relativ normal pentru primii 1 sau 2 ani. A fost actualizat seciunea deficitelor cognitive i a condiiilor medicale generale asociate. Mrimea valorilor prevalentei a fost revizuit pentru a ilustra faptul ca un numr de studii mai recente au sugerat o prevalent mai mare. n seciunea patternului familial au fost adugate informaii mai precise referitoare Ia riscul de morbiditate al frailor. Tulburarea Rett. A fost adugat un text referitor, la faptul c unele cazuri de tulburare Rett sunt asociate cu o mutaie genetic precis . Tulburarea sperger. Din cauza puinelor date disponibile referitoare la aceast tulburare nou introdus, textul DSM-V pentru tulburarea sperger ofer puin mai mult dect reforrnularea criteriilor de diagnostic. n consecin, textul pentru tulburarea sperger a fost larg revizuit. Sunt oferite exemple de manifestare a deteriorrii tipice n intreraciunea social reciproc i n comportamentul i preocuprile repetitive i restrnse spre a diferenia mai bine aceti indivizi de cei cu tulburare autist. n plus, a fost adugat un text spre a preciza faptul c cerina pentru nici un fel de ntrzieri semnificative n limbaj nu presupune i c indivizii cu tulburare sperger nu au nici un fel de probleme de comunicare.. Seciunile elementelor i tulburrilor asociate, evoluiei i diagnosticului diferenial au fost extinse considerabil i a fost adugat o seciune pentru elementele specifice etii. Tulburarea de dezvoltare pervasiv FAS. Definiia a fost modificat pentru a corecta eroarea care permitea ca. acest diagnostic s fie pus accidental n cazuri n care exist o deteriorare pervasiv doar ntr-un singur domeniu de dezvoltare (adic, n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce, n aptitudinile de comunicare, comportamentele, preocuprile sau activitile stereotipe). Definiia cere acum s existe o deteriorare n interaciunea social reciproc, aceasta fiind asociat cu o deteriorare n aptitudinile de comunicare sau cu prezena de comportamente, preocupri sau activiti stereotipe. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Multe dintre modificri ilustreaz diferenele dintre subtipuri. De exemplu, indivizii cu tipurile predominant inatent i combinat tind a prezenta deficite colare i probleme n legtur cu coala, pe cnd cei cu tipul predominant impulsiv-hiperactiv tind a fi mai rejectai de egali si a suferi injurii accidentale. Rata sexului este mai puin predominant masculin la tipul predominant inatent. Sunt incluse informaii suplimentare despre elementele asociate (de ex., variabilitate n QI, prezena discordiei familiale) i despre elementele specifice etii (n special, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie la aduli). Estimarea prevalentei a fost revizuit augmentativ, reflectnd creterea prevalentei datorat includerii tipurilor predominant impulsiv Mperactiv i predominant inatent n DSM-IV.

Evidenierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit Tulburarea de conduit . A fost extins lista factorilor de risc pentru dezvoltarea tulburrii de conduit. Relaia dintre opoziionismul provocator i dezvoltarea ulterioar a tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie este menionat n seciunea evoluiei. ' Tulburarea opoziionismul provocator. Seciunea evoluie a textului precizeaz faptul c dei cazuri de tulburare de conduit cu debut n copilrie sunt precedate adesea de tulburarea opoziionismul provocator, muli copii cu aceast tulburare nu vor ajunge s prezinte tulburare de conduit . Pica. Sunt prevzute date referitoare la prevalent, i este menionat comorbiditatea cu tulburrile pervasive de dezvoltare. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. Au fost fcute modificri n seciunile prevalentei (este menionat prevalenta n comunitate) i evoluiei (persistena taliei i greutii sczute n adolescen comparativ cu egalii). Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM-IV pentru ticuri prin eliminarea cerinei de deteriorare sau detres semnificativ clinic" care era adugat la majoritatea tulburrilor DSM-IV (printre care i la ticuri). Acest criteriu era problematic n ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul c venea n contradicie cu experiena clinic (muli copii cu tulburarea Tourette nu prezint detres sau deteriorare) i c mpiedica cercetarea epidemiologic i studiile familiale. Alte modificri ale textului includ o descriere extins a tipurilor de ticuri, o extindere a seciunii diagnosticului diferenial (adic, a diferenierii dintre ticuri i alte tipuri de micri), precum i a seciunilor elemente i tulburri asociate (incluznd patternurile de comorbiditate), elememente specifice etii (rata sexului), prevalent, evoluie i pattern familial ale tulburrii Tourette. Encoprezisul. Encoprezisul cu constipaie funcional este forma cea mai frecvent. Textul referitor la predispoziiile fiziologice la constipaie a fost actualizat i extins. Enurezisul. Au fost ad ugate noi informaii despre mecanismele subiacente tipului exclusiv diurn. Au fost actualizate seciunile, elemente i tulburri asociate (n special, factorii predispozani), prevalent i pattern familial. Anxietatea de separare. Au fost actualizate seciunile prevalent i evoluie pentru a indica faptul c exist o reducere a prevalentei mergnd din copilrie spre tulburarea n studiile catamnestice extinse. Tulburarea reactiv de ataament. Au fost actualizate seciunile Elemente i tulburri asociate" (factorii de risc, cum ar fi neglijena extrem i hospitalismul) i evoluie (persistena sociabilitii indiscriminative). Tulburarea de micare stereotip. Picatul patologic al tegumentelor a fost nlturat din lista de exemple - astfel de cazuri trebuind s fie diagnosticate ca

Anexa D tulburare a controlului impulsului FAS. A fost modificat seciunea elemente i tulburri asociate (respectiv, precizarea faptului c tulburarea poate surveni i la indivizi fr ntrziere n dezvoltare).

Deiiriumul. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost modificat pentru a scoate n evident prezena a dou varieti de delirium, hiperactiv i hipoactiv, A fost adugat, de asemenea, text ri seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii pentru a ilustra constatarea c etatea avansat constituie un factor de risc pentru delirium n diverse studii populaionale, chiar d.up ce ali factori de risc (cum ar fi o maladie concomitent) se afl sub control- Date despre prevalenta deliriumului la. diveri indivizi suferind de afeciuni medicale sunt disponibile acum (de ex., pn la 60% dintre rezidenii unui cmin de btrni n etate de 75 arii sau peste pot prezenta deirium). Importana recunoaterii i tratrii precoce a deliriumului este subliniat n adaosurile substaniale din seciunea evoluiei a textului (de ex., indivizii cu o funcionare somatic i cognitiv premorbid mai bun au o recuperare mai bun ). Deiiriumul datorat unei condiii medicale generale. Lista condiiilor medicale generale asociate a fost reorganizat i actualizat . Deiiriumul indus e o substan. A fost completat textul pentru a preciza faptul c debutul i remiterea deliriumului pot fi afectate de diveri factori, cum ar fi leziunile cerebrale, etatea avansat, semiviaa substanelor, prezena a mai multe substane i clearence-ul redus. Demena. Exist coduri diagnostice noi pentru demene (cu excepia celei vasculare, al crei cod a rmas neschimbat). Codul pentru toate tipurile de demene (cu excepia celei vasculare) este 294.10 dac subtipul este fr tulburri de comportament" i 294.11, dac subtipul este cu tulburri de comportament".. Subtipurile codificabile care se aplicau anterior tipului de demen Alzheimer (de ex., cu dispoziie depresiv) nu se mai utilizeaz. n schimb, tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medicale generale (de ex., 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Azheimer) trebuie codificat pe axa I. Din cauza conveniilor de codificare ale ICD-9-CM, codurile i subtipurile demenei vasculare au rmas nemodificate. . Lista cauzelor demenei a fost actualizat spre a reflecta faptul ca cea mai frecvent cauz, dup demena Alzheimer, este un alt proces neurodegenerativ, cum ar fi maladia cu corpuscuii Levy sau degenerarea frpntotemporal - dou etiologii care nu sunt listate ca atare n DSM-IV. Au fost actualizate valorile prevalentei pentru a ilustra cele mai noi date epidemiologice (respectiv, 1,5% pentru indivizii n etate de 65-69 ani i crescnd la 16%-25% pentru cei n etate de peste 85 ani). Demena de tip Azheimer. Dei au fost fcute eforturi considerabile n perfecionarea, rnarkerilor biologici penii ti demena Alzheimer, nici unul dintre aceti markeri nu a fost acceptat peste tot. n subseciunea datelor de laborator

Evidenierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit

833

asociate (ca i n seciunea diagnostic diferenial a demenei) fost adugat un text n care se recunoate c demena Alzheimer rmne un diagnostic de excludere. Seciunea evoluiei a fost actualizat spre a ilustra apariia modificrilor de personalitate. Prevalenta estimat a fost revizuit pe baza raportului lui United States General Accounting din 1998, referitor la prevalenta maladiei Alzheimer. n final, seciunea patternului familial a fost actualizat spre a reflecta datele curente despre linkajiil cromozomial i rolul markerului genetic APOE4 ca factor de risc pentru apariia cazurilor cu debut tardiv. Demena datorat maladiei Parkinson/demena datorat maladiei Pick. Dou dintre cele mai frecvente forme de demen sunt demena cu corpusculi Levy (din care un exemplu este demena datorat maladiei Parkinson) i demena frontotemporal (din care un exemplu este demena datorat maladiei Pick). Dei exist insuficiente probe pentru a justifica o reorganizare radical a acestei seciuni, a fost adugat un text n seciunile demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei datorate maladiei Parkinson i demenei datorate maladiei Pick spre a preciza modul n care trebuie clasificate astfel de cazuri. Demena datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob. A fost adugat un text referitor la transmisia interspecii a infeciilor prionice, ilustrat de apariia variantei umane a encefalopatiei spongiforme bovine n Regatul Unit la mijlocul anilor 1990.

Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale. A fost fcut o modificare spre a corecta o eroare din criteriul de excludere, care nu permite ca diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale s fie pus comorbid cu diagnosticul de demen. Acest criteriu era un report fortuit din DSM-HI-R, care excludea modificarea de personalitate n prezena demenei, deoarece modificarea de personalitate era inclus n criteriile de diagnostic pentru demen. Simptomele semnificative clinic care survin n cursul demenei sunt diagnosticate prin codificarea tulburrii mentale specifice datorate unei condiii medicale generale pe axa I, alturi de demen. Aadar, aceast excludere a fost nlturat, permind, de exemplu, ca unui individ cu maladie Alzheimer, care dezvolt o tulburare de personalitate s-i poat fi pus diagnosticul comorbid de modificare de personalitate datorat maladiei Aizheimer.

. Dependena de o substan. A fost actualizat seciunea elementelor (de diagnostic) pentru a indica faptul c la efecte diferite ale substanei asupra sistemului nervos central pot apare diverse grade de toleran, c tolerana poate surveni i la phencyclidin i ca un istoric anterior de toleran sau de abstinen se asociaz cu o evoluie clinic defavorabil (de ex., debut precoce, nivele ridicate, de aport de substan i un numr mai mare de probleme n legtur cu o substan ). Seciunile de pattern familial pentru dependen /abuz/intoxicaie/abstinen. A fost actualizat textul spre a preciza faptul c indivizii care sunt expui unui risc crescut de dependen alcoolic din cauza unui istoric familial de dependen

834

Anexa D

alcoolic nu prezint n mod necesar un risc crescut de dezvoltare a dependen de alte substane. Tulburrile induse de o substan. Au fost adugate exemple care s clarifice cnd este indicat s se diagnosticheze intoxicaia cu o substan sau abstinena de o substan n locul tulburrii induse de o substan cu debut n cursul intoxicaiei sau cu debut n cursul abstinenei. Tulburrile n legtur cu alcoolul. A fost actualizat seciunea elementelor i tulburrilor asociate (de ex., riscul de accidente n legtur cu alcoolul, comorbiditatea n legtur cu alte tulburri). A fost adugat un comentariu referitor la testul de laborator al carbohydrate deficient transferrin (CDT), un marker de stare larg utilizat pentru butul excesiv. n seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii, a fost extins textul referitor la ratele reduse de dependen la asiatici i cel referitor la evoluia clinica la femei. A fost extins i reactualizat textul referitor la prevalenta uzului de alcool, la complicaiile n legtur cu alcoolul i la dependena alcoolic . Tulburrile n legtur cu amfetamina sau cu substanele similare amfetamine!. A fost actualizat i extins textul referitor la prevalenta uzului de amfetamina la diferite grupe de etate i textul referitor la prevalenta dependenei. Tulburrile n legtur cu cafeina. A fost extins seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii spre a include informaii despre sensibilitatea crescut a btrnilor la efectele cafeinei. A fost adugat o seciune despre prevalent care descrie patternurile uzului de cafeina, iar seciunea evoluiei a fost extins. Tulburrile n legtur cu cannabisul. In seciunea introductiva au fost adugate informaii la zi referitoare la mecanismul de aciune. A fost actualizat textul dependenei de cannabis spre a preciza faptul c indicii de dependen fiziologic sunt vzute la useurii cronici i pot fi asociate cu probleme mai severe n legtur cu cannabisul. Textul referitor la prevalenta uzului de cannabis la diferite grupe de etate i la prevalenta dependenei a fost extins i actualizat. n seciunea evoluiei a fost adugat un comentariu referitor la faptul dac uzul de cannabis este un precursor al uzului-altor droguri (adic, rolul su de poart a drogului"). Tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost actualizate i extinse complicaiile intoxicaiei severe cu cocain, iar seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost, de asemenea, actualizat. A fost extins i actualizat textul referitor la prevalenta uzului de cocain la diferite grupe de etate i cel referitor la prevalenta dependenei i abuzului. Tulburrile n legatar cu halucinogenele. A fost adugat un text referitor la modificrile fiziologice asociate cu intoxicaia (de ex., creterea glicemiei). Textul referitor la prevalenta uzului de halucinogene la diferite grupe de etate i la prevalenta dependenei i abuzului a fost, de asemenea, actualizat i extins. Tulburrile n legtur cu inhalaniele. Au fost adugate informaii suplimentare n subsecfiunea datelor de laborator asociate (respectiv, utilitatea

Evidenierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit

835

probelor de urin pentru un metaboit al toluenului), precum i n subseciunea datelor examinrii somatice i condiiilor medicale asociate (respectiv, o list extins a complicaiilor respiratorii i un comentariu despre o posibil asociere dintre benzen i leucemia irtielocitic acut ). A fost adugat un text referitor la prevalenta diferitelor tipuri de uz de inhalante la grupe de etate i grupuri demografice diferite. Tulburrile n legatar cu nicotin. A fost actualizat seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii (au fost adugate, de exemplu, date despre nivelele sanguine de nicotin crescute la afroamericani),. A fost actualizat textul referitor la prevalenta fumatului i a altui tip de uz de tabac la diverse grupuri, precum i textul referitor la prevalenta dependenei de nicotin. Seciunea evoluiei a fost, de asemenea, revizuit pe baza unor date noi. Tulburrile n leg&r cu opiaceele. n subseciunea datelor de laborator asociate a fost adugat un text referitor la testele de screening ale hepatitei, iar n subseciunea datelor examina rii somatice i condiiilor medicale generale asociate a fost adugat un text referitor la ratele mortalitii prin complicaii medicale. Au fost actualizate seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii (respectiv, rata sexului) i seciunea evoluiei (respectiv, ratele de remisiune). De asemenea, a fost actualizat i extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de opiacee la diferite grupe de etate i alte grupuri demografice. Tulburrile n legtur cu phencyclidina sau cu substane similare phencyclidinei. A fsst actualizat i extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de phencyclidina la diferite grupe de etate. Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. A fost actualizat textul referitor la patternurile de uz la diferite grupe de etate, precum i textul referitorja prevalenta dependenei i abuzului. Dependena de polisubstan. Au fost adugate exemple spre a preciza uzul adecvat al acestei categorii.

Introducerea a fost actualizat spre a sublinia faptul c simptomele psihotice nu sunt n mod necesar considerate a fi elementele de nucleu ale tulburrilor incluse n aceast seciune i c tulburrile incluse n aceast seciune nu au n mod obligatoriu o etiologie comun . Schizofrenia. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat i extins spre a include informaii despre anosognozie (lipsa contiinei tulburrii), factorii de risc pentru compdrtamentul suicidar i violent, i despre comorbiditatea cu alte tulburri mentale. De asemenea, a fost actualizat subseciunea datelor de laborator asociate spre a include comentarii separate despre neuroimagistica structural i funcional, deficitele neuropsihologice i anomaliile neurofiziologice. Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii include un comentariu extins referitor la supradiagnosticarea schizofreniei n anumite grupuri

838

Anexa D

rasiale, informaii actualizate referitoare la debutul tardiv al cazurilor i un text actualizat referitor la diferenele dintre sexe. Seciunea prevalentei a fost actualizat spre a include informaii suplimentare i variaiile geografice i istorice n incidena tulburrii. Seciunea patternului familial introduce conceptul de "spectru a schizofreniei" (adic, seria de tulburri mai probabile la rudele indivizilor cu schizofrenie). Subtipurile de schizofrenie. Introducerea a fost actualizat spre a indica stabilitatea i valoarea prognostic limitat a subtipurilor. Tulburarea schizofreniform. Sunt prevzute informaii actualizate despre prevalent, incluznd ratele divergente dintre rile dezvoltate i cele n curs de dezvoltare. A fost adugat o scurt seciune despre patternul familial care indic un posibil risc crescut de schizofrenie la rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform . Tulburarea schizoafectiv . Au fost aciualizaze seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii (ratele crescute ia femei sunt n mare msur justificate de incidena crescut a tipului depresiv) i seciunea evoluiei (respectiv, asocierea stresorilor cu un prognostic mai bun). Tulburarea delirant. A fost actualizat seciunea evoluiei. *

Tulburarea psihotic scurt . A fost actualizat seciunea prevalentei spre a nota c aceast tulburare este rar observat n rile dezvoltate, pe cnd n rile n curs de dezvoltare sunt mai frecvente episoadele psihotice cu o durat puin mai lung (1-6 luni). Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. A fost actualizat lista condiiilor medicale generale etiologice i au fost adugate cte o seciune pentru prevalent i evoluie.

Episodul depresiv major. Subseciunea datelor de laborator asociate a textului a fost extins i actualizat gpre a include anomaliile neurobiologice suplimentare (de ex., alterrile n neuropeptide i ali hormoni ca rspuns a testele de provocare) i rezultatele imagisticii cerebrale funcionale. Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost actualizat spre a preciza faptul c riscul crescut la femei survine n cursul adolescenei i poate coincide cu pubertatea. Tulburarea depresiv major, Subseciunea datelor examinrii somatice i condiiilor medicale generale a fost actualizat spre a sublinia faptul c condiiile medicale generale agraveaz evoluia tulburrii depresive majore. Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost extins spre a include informaii despre datele de laborator (de ex., evidenierea hiperintensitilor din substana aib subcortical) n depresia cu debut tardiv. Modificrile din seciunea patternului familial indic riscul crescut de tulburri anxioase ia copiii indivizilor cu depresie.

Evidenierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit

_____

8 3 7

Tulburarea distimic. Subsectiunea evoluiei a fost actualizat spre a indica faptul c deznodmntul tulburrii distimice este semnificativ mai bun cu tratament activ. Modificrile din seciunea patternului familial indic ratele crescute, att de tulburare distimic, ct i de tulburare depresiv major, la rudele celor cu tulburare distimic . Tulburarea bipolari I i tulburarea bipolar II. Subsectiunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate a fost extins spre a include informaii despre comorbiditatea tulburrii bipolare I cu tulburrile uzului de alcool i de alt substan. Subsectiunea datelor de laborator asociate a fost extins spre a reda procentul crescut al anumitor leziuni cerebrale la indivizii cu tulburare bipolar I, ca grup. Subsectiunea datelor examinrii somatice i condiiilor medicale generale a fost extins spre a preciza relaiile dintre tulburarea bipolar I i tulburarea bipolar II i disfuncia Jiroidian (respectiv, asocierea dintre hipofuncie i ciclarea rapid i episoadele precipitate de hipertiroidism Ia cei cu tulburare afectiv preexistent). Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost actualizat spre a ilustra diferenele dintre sexe n ciclarea rapid, tipul de episoade i riscul de expisoade mixte. Relaia dintre etatea la debut i istoricul familial este notat n seciunea patternului familial al tulburrii bipolare I. Tulburarea bipolar FAS. A fost adugat un exemplu suplimentar pentru a preciza faptul c indivizii cu distimie cronic i care, de asemenea, experienteaz episoade Mpomaniacale ocazionale, nu sunt api nici pentru diagnosticul de distimie (din cauza prezenei episoadelor Mpomaniacale) i nici pentru cel de ciclotimie .('deoarece episoadele hipomaniacale sunt prea rare). Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o list ct mai larg a cauzelor catatoniei. Elementele melancolice. Afirmaia iniial, c indivizii cu elemente melancolice ar rspunde mai bine la tratamentul electrbconvulsivarit, este incorect i a fost nlocuit cu un text care subliniaz necesitatea unui tratament activ, dat fiind rata de rspuns redus la placebo. Elementele atipice. A fost adugat uri text pentru a preciza faptul c atunci cnd este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specificant se aplic dac dementele melancolice predomin n cursul unei perioade de dou sptmni. n plus, se menioneaz c indivizii cu aceste elemente este posibil s rspund la tratamentul cu inhibitori de rrtonoaminooxidaz i nu la tratamentul cu antidepresive triciclice. "Debutul postpartum. A fost actualizat textul despre clementele asociate i a fost adugat un text pentru, a accentua diferenierea acestui subtip de "baby blues" (furia laptelui). Ciclarea rapid. Textul actualizat include date despre prevalent i asocierea posibil dintre rata ciclrii rapide i terapia antidepresiv .

838

Anexa D

Tulburrile anxioase
Atacul de panic. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panic (respectiv, inopinat, circumscris situational i predispus sitaafkmal) a fost extins spre a preciza natura factorilor declanani, asocierea dintre tipurile de atacuri de panic i anumite tulburri anxioase i diagnosticul diferenial. Panica. Au fost actualizate informaiile despre relaia dintre atacurile de panic i posibilii declanatori ai panicii) de ex., declanatorul situational poate fi, fie intern, fie extern, iar inopinat"'nseamn c individul nu asociaz imediat atacul cu un declanator situational). Lista condiiilor medicale generale asociate a fost extins i, de asemenea, a fost extins i seciunea prevalentei spre a include procentele din eantioanee clinice, iar seciunea patternului familial a fost actualizat spre a include informaiile provenind din cele mai recente studii (de ex,, relaia dintre etatea la debut a probandului i riscul de morbiditate la rudele de gradul I ale acestuia). n final, a fost extins seciunea diagnosticului diferenial spre a include situaiile n care persoana nu este capabil s identifice stimuiii declanani ai unui atac de panic (de ex., cogniiile sau simptomele fiziologice similare celor care survin n timpul evenimentului traumatic n stresul posttraumatic). Fobia specific. Sunt oferite informaii suplimentare referitoare la comorbiditate, frecvena relativ a subtipurilor n comunitate, rata sexului, evoluie (de ex., faptul de a avea fobie specific n adolescen, crete ansele de a avea fobie specific n perioada adult, dar nu i alte tulburri mentale), precum i la patternul familial. Fobia social. Seciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate a fost actualizat (asocierea cu ideaia suicidar i cu alte tulburri anxioase). A fost actualizat subseciunea datelor de laborator asociate spre a preciza c nu exist nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social (testul mai vechi care sugera un rspuns difereniat la injectarea de lactat a fost eliminat). Tulburarea obsesivo-compulsiv. Au fost actualizate informaiile referitoare la comorbiditatea cu alte tulburri mentale. Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost actualizat spre a include o mic seciune despre un subset de copii care dezvolt tulburarea obsesivo-compulsiv n asociere cu grupul A de infecii cu streptococ beta-hemolitic. Au fost adugate informaii spre a atrage atenia asupra volumului crescut de date referitoare la copii cu tulburare obsesivocompulsiv (de ex., tulburrile comorbide, prevalenta). Seciunea prevalentei a fost actualizat i extins spre a include ratele de la copii, Stresul posttraumatic. Au fost actualizate informaiile referitoare la elementele asociate, comorbiditatea cu alte tulburri mentale, asocierile cu condiii medicale generale, ratele de prevalent i la evoluie (de ex., reactivarea simptomelor ca rspuns la reamintirea traumei, la stresori de via sau la evenimente traumatice noi). A fost adugat o scurt seciune de pattern familial, care descrie probele existenei unei componente ereditare n transmisia stresului posttraumatic i relaia dintre un istoric de depresie la rudele de gradul I i vulnerabilitatea crescut la dezvoltarea stresului posttraumatic.

Evidenierea modificrilor din DSM-IV Text Revizuit Stresul acut. Sunt prevzute informaii referitoare la progresiunea spre stresul posttraumatic i o serie de rate de prevalent la indivizii expui la traume severe. Anxietatea generalizat. A fost actualizat prevalenta n condiii clinice i pattemul familial (de ex./datele din studiile pe gemeni care sugereaz o contribuie genetic).

Tulburarea de somatizare. Subseciunea datelor examinrii somatice i condiiilor medicale generale asociate a fost actualizat spre a preciza faptul c unii indivizi cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, semne obiective care aparin unei condiii medicale generale. Tulburarea de conversie. Seciunea prevalentei a fost extins spre a include ratele din anumite medii medicale generale. Tulburarea algic. Comentarea riscului dependenei iatrogenice de o substan din seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat i extins spre a include factorii care diminua posibilitatea dezvoltrii dependenei iatrogenice de o substan. n plus, a fost extins textul despre problemele asociate cu somnul. De asemenea, a fost inclus un text referitor ia prevalenta tulburrii algice n medii clinice, precum i informaii suplimentare despre evoluie. Hipocondria. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate, prevalentei i evoluiei (adic, factorii asociai cu un prognostic mai bun) Tulburarea dismorfic corporal. Construcia corpului i musculatura au fost incluse n lista sediilor preocuprilor corporale. Seciunea elementelor i tulbur rilor asociate a fost actualizat spre a include informaii suplimentare despre lipsa contiinei tulburrii i eforturile de a corecta sau ascunde defectele. Sunt incluse, de asemenea, ratele de prevalent raportate din mediile clinice.

Tulburarea factice. Textul revizuit pentru subtipul cu simptome i semne predominant somatice difereniaz mai clar sindromul Miinchausen (cea mai sever i cronic form de tulburare factice) de formele mai puin severe i tranzitorii. A fost adugat o seciune rezervat elementelor specifice sexului, iar seciunile prevalentei i evoluiei au fost actualizate.

Tulburarea de identitate disociativ. A fost modificat textul spre a indica faptul c au fost documentate cazuri de tulburare de identitate disociativ n diverse culturi din lume. Tulburarea de depersonalizare. Seciunile elementelor i tulburrilor asociate i evoluiei au fost actualizate.

840

Anexa D

A fost adugat un text introductiv spre a clarifica definiiile termenilor, identitate sexual, disforie sexual i orientare sexual . . Disfttttciille sexuale. A fost adugat seciunea tulburrilor asociate, iar seciunea prevalentei a fost actualizat i extins, Parafiliile. Au fost revizuite criteriile de semnificaie clinic spre a preciza faptul c pentru pedofilie, voyeurism, exhibiionism i frotteurism, dac persoana (n cauz) a acionat conform acestor pusiuni, sau puisitinile ori fanteziile sexuale cauzeaz o detres marcat sau dificulti interpersonale, atunci, prin definiie, exist semnificaie clinic. Pentru sadismul sexual, dac persoana a acionat conform acestor pusiuni cu o persoan care nu consimte, sau pulsiunile, fanteziile sexuale ori comportamentele cauzeaz o detres marcat sau dificulti interpersonale, atunci criteriul semnificaiei clinice este satisfcut. Pentru restul parafiliilor, criteriul de semnificaie clinica este satisfcut dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz detres semnificativ ciinic sau deteriorare n domeniul social, ocupaional sau n alte domenii importante de funcionare. De sigur, pentru a fi pus diagnosticul trebuie s fie prezent, de asemenea, patternui specific de excitaie parafilic. Tulburarea de identitate sexual. Sunt incluse informaii suplimentare pentru a preciza cum (pe baza atraciei sexuale) subtipurile difer ntre ele n termenii elementelor asociate si evoluiei.

Anorexia nervoas. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat spre a include comorbiditatea cu tulburrile de personalitate. Seciunea prevalentei a fost extins spre a include procentele pentru brbai. Elementele evoluiei au fost actualizate spre a preciza relaia dintre anorexia nervoas i bulimia nervoas . . Bulimia nervoas. A fost actualizat seciunea evoluiei spre a include unele informaii despre deznodmntul pe termen lung al bulimiei nervoase.

Insomnia primar. A fost revizuit subseciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate (de ex., deteriorarea funcional ), precum i subseciurtea datelor de laborator asociate ( de ex., lipsa somnolenei din cursul zilei, msurat prin Multiple Sleep Latency Test [MSLT], discrepanele considerabile dintre relatrile subiecilor i evalurile polisomnografice ale calitii somnului). Au fost actualizate, de asemenea, seciunea elementelor specifice sexului i etii (de ex., la btrni), seciunea prevalentei (de ex., ratele tulburrii n populaia general ), seciunea evoluiei (textul despre cronicitate) i seciunea patternului familial.

Evidenierea modificrilor din DSM-!VText Revizuit

841

Hipersomnia primar. Au fost actualizate seciunea elementelor specifice sexului i etii (de ex., la copii) i seciunile prevalentei i evoluiei. Narcolepsia. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c unele simptome (respectiv, halucinaiile hipnagogice i hipnopompice i paralizia de somn) apar, de asemenea, 'i la persoanele normale. Subseciunea datelor de laborator asociate (inclusiv tiprea HLA) i seciunea evoluiei (etatea la debut i etatea la prezentare) au fost, de asemenea, actualizate. A fost adugat seciunea elementelor specifice etii pentru a aduce n discuie diagnosticul narcolepsiei la copii. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Au fost actualizate subseciunile datelor de laborator asociate i datelor examinrii somatice i condiiilor medicale generale asociate (respectiv, asocierea dintre dimensiunea nasului i riscul de apnee obstructiv de somn) si seciunea elementelor specifice etii (adic, la copii).
' i

Tulburarea ritmului drcadian de somn. Informaii suplimentare despre acest subtip specific sunt oferite n seciunea elementelor i tulburrilor asociate, precum i n subseciunile datelor de laborator asociate, datelor examinrii somatice i "condiiilor medicale generale asociate i n seciunile elementelor specifice etii, prevalentei, evoluiei i patternului familial Dissomnia FAS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor nelinitite i micrilor periodice ale membrelor, dou tulburri de somn bine conturate i incluse n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn. Comarul. Au fost actualizate subseciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate (adic, asocierea dintre comarurile cronice frecvente i creterea simptornelor proprii altei psihopatologii), seciunea prevalentei (adic, rata frecvenei comarurilor la adulii tineri) i seciunea evoluiei. Somnambulismul. Au fost actualizate subseciunea datelor de laborator asociate i seciunile specifice sexului, etii i culturii, prevalentei, evoluiei i patternului familial. " Tulburarea de somn- n legtur cu alt tuiburate mental. A fost actualizat subseciunea elementelor de laborator asociate.

Tulburarea explozivi intermitent, A fost adugat un text spre a preciza faptul c actele de atac severe includ ameninri verbale sau atacuri fizice fa de ali indivizi. Au fost actualizate seciunea elementelor i tulburrilor asociaten special subseciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate (de ex., simptomele care preced sau acompaniaz actele agresive, cum ar fi tinitusul sau tremorul, precum i afectul acornpaniant) i seciunea evoluiei. A fost adugat o seciune pentru patternul familial, indicnd faptul c aceste tulburri pot fi mai frecvente printre rudele de gradul ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent comparativ cu populaia general ,

Anexa D Kleptomania. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate i patternului familial (respectiv, istoricul familial posibil de tulburare obsesivocompulsiv la radele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie). De asemenea, a fost adugat o seciune pentru elementele specifice sexului (respectiv, rata sexului). Jocul de ans patologic. A fost adugat o subseciune pentru datele de laborator asociate (de ex., o varietate de anomalii raportate pe eantioanele de brbai). Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate (de ex., istoricul de simptome de inatenie sau de hiperactivitate n copilrie) i prevalenta (de ex., influena accesibilitii la jocurile de ans legalizate asupra prevalentei jocului de ans patologic). Tricotilomania. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate, prevalentei i evoluiei.

Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat spre a preciza comorbiditatea cu alte tulburri. Seciunea prevalentei a fost extins spre a include ratele de la copii i n special n condiii clinice. Seciunea evoluiei include acum un text despre riscul de progresiune spre alte tulburri.

Textul introductiv pentru tulburrile de personalitate. A fost actualizat textul descriind modelele dimensionale, acesta prezentnd dimensiunile n termenii unora dintre cele mai importante modele. Tulburarea de personalitate antisocial. A fost actualizat textul elementelor i tulburrilor asociate pentru a preciza faptul c elementele care sunt parte a concepiei tradiionale despre psihopatie pot fi mai predictive pentru recidivare n situaii n care actele infracionale este posibil, s fie nespecifice (de ex., n nchisori). Tulburarea de personalitate borderline. A fost adugat un text n seciunea evoluiei pentru a scoate n eviden faptul c, n contradicie cu opiniile preconcepute ale multor clinicieni, prognosticul multor indivizi cu tulburare de personalitate borderline este bun. Tulburarea de personalitate dependent. A fost modificat textul seciunii elementelor specifice sexului, etii i culturii spre a nltura sugestia c diferena dintre sexe raportat este n mare msur artificial . Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat spre a aduce un plus de claritate n relaia dintre tulburrile anxioase (n special, tulburarea obsesivo-compulsiv) i tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv .

Evidenierea modificrilor din DSM-IVText Revizuit

843

Au fost fcute modificri n diverse anexe. Mici modificri au fost fcute n textul descriptiv al unora dintre categoriile de cercetare din anexa B (de ex., tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei, tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv anxioas mixt), iar textul seciunii tulburrilor de micare induse de medicamente a fost actualizat spre a include neuro-lepticele atipice. Anexele E, F i G au fost actualizate pentru a fi puse de acord cu modificrile din codificarea ICD-9-CM care au survenit n cursul ultimilor ani. De asemenea, a fost adugat anexa K, coninnd numele consilierilor DSM-IV-Text Revision.

Anexa E
5 "
t

FAS = Fr alt specificaie Abuz fizic d%un adult (dac de ctre partener) Abuz fizic de un adult [dac de ctre o alt persoan dect partenerul] Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima] Abuz fizic de un copil Abuz fizic de un copil [dac in centrul ateniei se afl victima] Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener) Abuz sexual de un adult (dac de ctre o alt persoan dect partenerul) Abuz sexual de un adult (dac n centrul ateniei se afl victima) Abuz sexual de un copil Abuz sexual de un copil (dac n centrul ateniei se afl victima) Activitate intelectual liminar Agorafobie fr istoric de panic de/cu) Alcool 291.81 Abstinen 305.00 Abuz 291.0 ' Delirium prin abstinen 291.0 Delirium prin intoxicaie 291.2 Demen persistent indus 303.90 Dependen 291.8 Disfuncie sexual indus 303.00 Intoxicaie 291.8 Tulburare afectiv indus 291.1 Tulburare amnestic persistent indus 291.8 Tulburare anxioas indus 291.9 Tulburare n legtur cu alcoolul FAS Tulburare psihotic indus 291.2 cu halucinaii 291.5 cu idei delirante 291.8 Tulburare de somn indus 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat...
[Se indic condiia medical general)

V61.12 V62.83 995.81 V61.21 995.5 V61.12 V62.83 995.83 61.21 995.5 V62.82 300.22

626.8

Alt disfuncie sexual a femeii datorat...

[Se indic condiia, medical general]

(de/cu) Alt substan (sau o substan necunoscut)

Anexa E 292.0 305.90 291.81 292,82 304.90 292.89 292.89 292.84 292.83 292.89 Abstinena Abuz Delirium indus Demen persistent indus Dependen Disfuncie sexual indus Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare amnestica persistent indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Tulburare de somn indus (de/cu) Amfetamina (sau substane similare amfetaminei) Abstinen Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Disfuncie sexual indus Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Tulburare de somn indus Amnezie disociativ Anorexie nervoas Anxietatea generalizat Anxietate de separare Aversiune sexual Balbism Bulimie nervoas (de) Cafeina Intoxicaie Tulburare anxioas indus Tulburare de somn indus Tulburare n legtur cu... FAS (de/cu) Cannabis Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Intoxicaie Tulburare anxioas indus

292.12 292.11 292.89 292.0 305.70 292.81 304.40 292.89 292.89 292.84 292.89 292.9 292.12 292.11 292.89 300.12 307.1 300.02 309.21 302.79 307.0 307.51 305.90 292.89 292.89 292.9 305.20 292.81 304.30 292.89 292.89

Lista alfabetic a Diagnosticeior i Codurilor DSM-IV-TR 292.9 292.12 292.11 292.0 305.20 292.81 304.30 292.89 292.89 292.84 292.89 292.9 292.12 292.11 292.89 V71.01 V71.02 307.47 780.9 780.09
293.0

847

Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante (de/cu) Cocain Abstinen Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Disfuncie sexual indus Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus Tulburare rflegtur cu... FAS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Tulburare de somn indus Comportament antisocial al adultului Comportament antisocial al copilului sau adolescentului Comar Declin cognitiv n raport cu etatea Delirium FAS
Delirium datorat... [Se indic condiia medical general]

294.10* 294.11* 294.10* 294.11* 294.10* 294.11* 294.10* 294.11* 294.10* 294.11* 294.10* 294.11* 294.10*

Demen datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob fr tulburare de comportament cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei HIV fr tulburare de comportament cu tulburare" de comportament Demen datorat maladiei Huntington fr tulburare de comportament cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei Parkinson fr tulburare de comportament cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei Pick fr tulburare de comportament cu tulburare de comportament Demen datorat traumatismului cranian fr tulburri de comportament cu tulburri de comportament
Demen datorat.,. [Se indic condiia medical general]

fr tulburare de comportament

* Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000

Anexa E 294.11* cu tulburare de comportament 294.8 Demen FAS Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare-de comportament Demen vascular 290.41 cu deliriurn 290.43 cu dispoziie depresiv 290.42 cu idei delirante 290.40 necomplicat 304.80 Dependena de polisubstan 799.9 Diagnostic amnat pe axa II 799.9 Diagnostic-sau condiie amnat pe axa I 315.1 Discalculie [Tulburare de caicul] 302.70 Disfuncie sexual EAS 315.2 Disgrafie [Tulburare a expresiei grafice] 315.00 Dislexie [Tulburare de citit] 302.76 Dispareunie [Nedaorat unei condiii medicale generale] ... [Se indic condiia medical general] 625.0 Dispareunie feminin datorat 608.89 Dispareunie masculin datorat... [Se indica condiia medical general 307,47 Dissomnie FAS] V62.32 Doliu 302.71 Dorin sexual diminuat 608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] 625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical generala] 995.2 Efecte adverse ale medicamentelor FAS 302.75 Ejaculare precoce 787.6 Encoprezis cu constipaie i incontinen prin preaplin 307.7 Encoprezis fr constipaie i incontinen prin preaplin 307.6 Enurezis [Nedatorat-unei condiii medicale generale] 302.4 Exhibiionism 316 Factori psihologici care afecteaz condiia medical general 302.81 Fetiism 302.3 Fetiism transvestic 300.23 Fobie social 300.29 Fobie specific ' 302.89 Frotteurism '300.13 Fug disociativ

Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000

Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-iV-TR (de/cu) Halucinogene Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare de percepie persistent indus Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Hipersomnie primar Hipersomnie'n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axai sau II] Hipocondrie (de/cu) Inhalante Abuz Delirium prin intoxicaie Demen persistent indus Dependen' Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa 1 sau axa II] Insomnie primar jocul de ans patologic Kleptornanie Masochism sexual Medicamente Tulburare de micare indus de... FAS Tremor postural indus de... Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] Mutism selectiv Narcolepsie
i N ei^iijcire ei copiiUiUi

849

305.30 292.81 304.50 292.84 292.84 292.89 292.9 292.89 292.12 292.11 307.44 307.44 300.7 305.90 292.81 292.82 304.60 292.89 292.84 292.89 292.9 292.12 292.11 307.42 307.42 312.31 312.32 302.83 333.90 333.1 310.1 313.23 347 995.5 333.99 333.82 333.7 332.1

Neglijare a copilului [dac in centrul ateniei se afl victima] [Indus () de] Neuroleptice Akatisie acut Diskinezie tardiv Distonie acut Parkinsonisrn

850
333.92 V71.09 V71.09

Anexa E

Sindrom neuroleptic malign Nici un diagnostic pe axa II Nici un diagnostic sau condiie pe axa I (de) Nicotin Abstinen 292.0 Dependen 305.10 292.9 Tulburare n legtur cu... FAS V15.81 Noncomplian la tratament (de/cu) Opiacee 292.0 Abstinen 305.50 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicaie 304.00 Dependen 292.89 Disfuncie sexual indus 292.89 Intoxicaie 292.84 Tulburare afectiv indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indus Panica 300.21 cu agorafobie 300.01 fr agorafobie 302.9 Parafilie FAS 307.47 Parasomnie FAS 302.2 Pedofilie 307.52 Pica 312.23 Piromanie (de/cu) Phencyclidina (sau substane similare phencycidinei) 305.90 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicaie Dependen 304.90 292.89 Intoxicaie 292.84 Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus 292.89 292.9 Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii '. 292.11 cu idei delirante V62.4 Problem de aculturaie V62.89 Problem de faz de via 313.82 Problem de identitate V62.2 Problem profesional V62.81 Problem de relaie FAS V61.9 Problem de relaie n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general

Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR V61.8 V61.1 V61.20 V62.89 V62.3 318.0 318.2 318.1 319 . 317 307.55 302.84 295.20 295.10 295.90 295.30 295.60 292.0 305.40 292.81 292.81 292.82 304.10 292.89 292.89 292.84 292.83 292.89 292.9 292.12 292.11 292.89 V65.2 307.46 308.3 309.81 307.46 307.20 307.22 307.21 312.39 293.83 296.90 Problema de relaie ntre frai Problem de relaie cu partenerul Problem de relaie printe-copil Problem religioas sau spiritual Problem colar Retardare mental moderat Retardare mental profund Retardare mental sever Retardare mental de severitate nespecificat Retardare mental uoar Ruminaie Sadism sexual Schizofrenie, tip catatonic;. dezorganizat nedifereniat paranoid rezidual (de/cu) Sedative, hipnotice sau anxiolitice Abstinen Abuz Delirium prin abstinen Deliriurri prin intoxicaie Demen persistent indus Dependen Disfuncie sexual indus Intoxicaie ' Tulburare afectiv indus Tulburare amnestic persistent indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FAS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Tulburare de somn indus Simulare Somnambulism Stres acut Stres posttraumatic Teroare de somn Tic FAS Tic motor sau vocal cronic Tic tranzitor Tricotilomania
Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general]

851

Tulburare afectiv FAS

Anexa E Tulburare aigic 307.89 asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general 307,80 asociat cu factori psihologici 307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii 294.0 Tulburare amnestic datorat,.. [Se indic condiia medical generala] 294.8 Tulburare amnestic FAS 293.89 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general] 300.00 Tulburare anxioas FAS 299.80 Tulburare Asperger 299.00 Tulburare autist Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, depresiv 296.56 n remisiune complet 296.55 n remisiune parial 296.52 moderat 296.50 nespecificat 296.54 sever, cu elemente psihotice 296.53 sever, fr elemente psihotice 296.51 uor 296.40 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, hipomaniacal Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, maniacal 296.46 n remisiune complet 296.45 n remisiune parial 296.42 moderat 296.40 nespecificat 296.44 sever, cu elemente psihotice 296.43 sever, fr elemente psihotice 296.41 uor Tulburare bipolar I. cel mai recent episod, mixt 296.66 n remisiune complet 296.65 n remisiune parial 296.62 moderat 296.60 nespecificat 296.64 sever, cu elemente psihotice 296.63 sever, fr elemente psihotice 296.61 uor 296.7 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, nespecificat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic 296.06 n remisiune complet 296.05 n remisiune parial 296.00 296.04 296.03 296.01 296.89 296.80 nespecificat sever, cu elemente specifice sever, fr elemente specifice uor Tulburare bipolar II Tulburare bipolar FAS

Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR 293.89 Tulburare catatbnic datorat... [Se indic condiia medical general] 301.13 Tulburare ciclotimic 292.4 Tulburare cognitiv FA 307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS 307.9 Tulburare de comunicare FAS Tulburare de conduit 312.81 tip cu debut n copilrie 312.82. tip cu debut n adolescen 312.89 tip nespecificat 312.20 Tulburare a controlului impulsului 300.11 Tulburare de conversie 297.1 Tulburare delirant 300.6 Tulburarea de depersonalizare 311 Tulburare depresiv FAS Tulburare depresiv major, episod unic 296.26 n remisiune complet 296.25 n remisiune parial 296.22 moderat 296.20 nespecificat 296.24 sever, cu elemente psihotice 296.23 sever, fr elemente psihotice 296.21 uor Tulburare depresiv major recurent 296.36 n remisiune complet . ; 296.35 n remisiune parial 296.32 ' moderat 296.30 nespecificat 296.34 sever, cu elemente psihotice 296.33 sever, fr elemente psihotice 296.31 uoar 299.10 Tulburare dezintegrativ a copilriei 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonrii .. .. 299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv 300.7 Tulburare dismorfic corporal 300.15 Tulburare disociativ FAS 300.4 Tulburare distimic 302.72 Tulburare de erecie a brbatului 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat...
[Se indic condiia medical general]

853

302.72 312.34 300.16 300.19 300.19

Tulburare de excitaie sexual a femeii Tulburare exploziv intermitent Tulburare factice cu semne i simptome predominant psihologice cu semne i simptome predominant somatice cu semne i simptome psihologice i somatice combinate

854 300.19 315.39 314.01 314.01 314.00 314.9 300.14 302.85 302.6 302.6 315.9 315.31 293.9 300.9 307.3 315.31 300.3 313.81 302.74 302.73 313.9 301.7 301.83 301.6 301.82 301.9 301.50 301.81 301.4 301.0 301.20 301.22 293.82 293.81 298.9 297.3 298.8 313.89 298.80 307.45 295.70 295.40 302.9

Anexa E Tulburare factice FAS Tulburare fonologic Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie de tip combinat de tip predominant hiperactiv-impulsiv de tip predominant inatent Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie FAS Tulburare de identitate disociativ Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli la copii Tulburare de identitate sexual FAS Tulburare de nvare FAS Tulburare de limbaj expresiv Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical general] Tulburare mental nespecificat [nonpsihotic] Tulburare de micare stereotip Tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv Tulburare obsesivo-compulsiv (Tulburarea) Opoziionism provocator Tulburare de orgasm a brbatului Tulburare de orgasm a femeii Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS Tulburare de personalitate antisocial Tulburare de personalitate borderine Tulburarea de personalitate dependent Tulburare de personalitate evitant Tulburare de personalitate FAS Tulburare de personalitate histrionic Tulburare de personalitate narcisistic Tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv Tulburare de personalitate paranoid Tulburare de personalitate schizoid Tulburare de personalitate schizotipal Tulburare psihotic datorat... (Se indic condiia medical general] cu halucinaii cu idei delirante Tulburare psihotic FAS Tulburare psihotic indus Tulburare psihotic scurt Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar i a micii copilrii Tulburare Rett Tulburare a ritmului circadian de somn Tulburare schizoafectiv Tulburare schizofreniform Tulburare sexual FAS

Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-1V-TR 300.81 300.81 300.81 780.54 780.52 780.59 780.59 780.59 307.23 309.24 309.0 309.28 309.3 309.4 309.9 306.55 302.81 Tulburare de somatizare Tulburare somatoform FAS Tulburare somatoform nedifereniat Tulburare de somn datorat... (Se indic condiia medical general] de tip hipersomnie de tip insomnie de tip mixt de tip paraspnmie Tulburare de somn n legtur cu respiraia Tulburare Tourette Tulburri de adaptare cu anxietate cu dispoziie depresiv cu dispoziie mixt depresiv i anxioas cu perturbare de conduit cu perturbare mixt de emoii i conduit nespecificat Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) Voyeurism

855

Anexa F

T"!

:ru a meninexompatibilitatea cu CD-9-CM, unele diagnostice DSM-IV cu aceleai numere de cod. Acestea sunt indicate n aceast list prin paranteze. FAS = fr alt specificaie 290.40 290.41 290.42 290.43 i 291.0 291.0 291.1 291.2 291.3 291.5 291.81 291.89 291.89 291.89 291.89 291.9 292.0 292.0 292.0 292.0 292.0 292.0 292.11 292.11 292.11 292.11 292.11 292.11 Demen vascular, necomplicat Demen vascular, cu delirium Demen vascular, cu idei delirante Demen vascular, cu dispoziie depresiv Delirium prin abstinen de alcool Delirium prin intoxicaie cu alcool Tulburare amnestic persistent indus de alcool Demen persistent indusa de alcool Tulburare psihotic indus de alcool, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de alcool, cu idei delirante Abstinen alcoolic Disfuncie sexual indus de alcool Tulburare afectiv indus de alcool Tulburare anxioas indus de alcool Tulburare de somn indus de alcool Tulburare n legtur cu alcoolul FAS Abstinen de amfetamina Abstinen de cocain Abstinen de nicotin Abstinen de opiacee Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut) Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de cannabis, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de inhalante, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de phenyclidin, cu idei delirante

851

858 292.11 292.11 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.82 292.82 292.82 292.83 292.83 ,___ 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89

,'

'

Anexa F

Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) cu idei delirante Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de cannabis, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de cocain, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de inhaiante, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de opiacee, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de phencydidin, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) cu halucinaii Delirium prin intoxicaie cu amfetamina Delirium prin intoxicaie eu cannabis Delirium prin intoxicaie cu cocain Delirium prin intoxicaie cu halucinogene Delirium prin intoxicaie cu inhaiante Deirium prin intoxicaie cu opiacee Deiirium prin intoxicaie cu phencydidin Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioitice Deirium indus de alt substan (sau o substan necunoscut) Demen persistent indus de inhaiante Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice Demen persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut Tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxioiitice Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau o substan necunoscut) Tulburare afectiv indus de amfetamina Tulburare afectiv indus de cocain Tulburare afectiv indus de halucinogene Tulburare afectiv indus de inhaiante Tulburare afectiv indus de opiacee Tulburare afectiv indus de phencydidin Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) Disfuncie sexual indus de amfetamina Intoxicaie cu amfetamina Tulburare anxioas indus de amfetamina Tulburare de somn indus de amfetamina Tulburare anxioas indus de cafeina Tulburare de somn indus de cafeina Intoxicaie indus de cannabis Tulburare anxioas indus de cannabis

Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR

859

292.89 Disfunctie sexual indus de cocain 292.89 Intoxicaie cu cocain 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain 292.89 Tulburare de somn indus de cocain 292.89 Intoxicaie cu halocinogene 292.89 Tulburare anxioas indus de halucinogene 292.89 Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene 292.89 Intoxicaie cu inhalante 292.89 Tulburare anxioas indus de inhalante 292.89 Disfunctie sexual indus de opiacee 292.89 Intoxicaie cu opiacee 292.89 Tulburare de somn indus de opinacee 292.89 Intoxicaie cu jihencyclidin 292.89 Tulburare anxioas indus de phencyclidin 292.89 Disfunctie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau naxiolitice 292.89 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 , Disfunctie sexual indus de alt substan (sau o substan necunoscut) 292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) . 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FAS 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FAS 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FAS 292.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FAS 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FAS 292.9 Tulburare n legtur cu nicotin FAS 292.9 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS 292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FAS 292.9 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FAS 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FAS 293.0 Delirium datorat... [Se indica condiia medical general] 293.81 Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general], cu idei delirante 293.82 Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] cu halucinaii 293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] 293.84 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general] 293.89 Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] 293.9 Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical general] 294.0 Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] 294.10* Demen datorat .. .[Se indic condiia medical general ], fr tulburare de comportament

* Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000

880
A 294.10*

Anexa F

C 294.8

Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr tulburare de comportament L 294.10* Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr tulburare de comportament 294.11* Demen datorat ..[Se indic condiia medical general ] ax tulburare de comportament 294.11* Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu tulburare de comportament L 294.11* Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu tulburare de comportament 294.8 Tulburare amnestic FAS 294.9 295.10 295.20 295.30 295.40 295.60 295.70 295.90 296.00 296.01 296.02 296.03 Demen FAS Tulburare cognitiv FAS Schizofrenie, tip dezorganizat Schizofrenie, tip catatonic Schizofrenie, tip paranoid Tulburare schizofreniform Schizofrenie, tip rezidual Tulburare schizoafectiv Schizofrenie, tip nedifereniat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, nespecificat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, uor Tulburare bipolar , episod maniacal unic, moderat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune parial Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune complet Tulburare depresiv major, episod unic, nespecificat Tulburare depresiv major, episod unic, uor Tulburare depresiv major, episod unic, moderat Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr elemente psihotice Tulburare depresiv major, episod unic, sever, cu elemente psihotice Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune parial Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune complet Tulburare depresiv major, recurent, nespecificat Tulburare depresiv major, recurent, uoar Tulburare depresiv major, recurent, moderat Tulburare depresiv major, recurent, sever, fr elemente psihotice Tulburare depresiv major, recurent, sever, cu elemente psihotice Tulburare depresiv majora, recurent, n remisiune parial Tulburare depresiv major, recurent, n remisiune complet Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, nespecificat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, uor

296.04 296.05 296.06 296.20 296.21 296.22 296.23 296.24 296.25 296.26 296.30 296.31 296.32 296.33 296.34 296.35 296.36 296.40 296.40 296.41

Codul ICD-9-CM valabil de la 1 Octombrie 2000

Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR 296.42 296.43 296.44 296.45 296.46 296.50 296.51 296.52 296.53 296.54 296.55 296.56 296.60 296.61 296.62 296.63 296.64 296.65 296.66 296.7 296.80 296.89 296.90 297.1 297.3 298.8 298.9 299.00 299.10 299.80 299.80 . 299.80 300.00 300.01 300.02 300.11 300.12 300.13 300.14 300.15 300.16

861

Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, moderat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolar I, cei mai recent episod maniacal, n remisiune parial Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune complet Tulburare bipolar , cel mai recent episod depresiv, nespecificat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, uor Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, modera!; Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice i Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune parial Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune complet Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, nespecificat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, uor Tulburare bipolar 1, cel mai recent episod mixt, moderat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune parial Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune complet Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat Tulburare bipolar FAS Tulburare bipolar II Tulburare afectiv FAS Tulburare delirant Tulburare delirant indus Tulburare psihotic scurt Tulburare psihotic FAS Tulburare autist Tulburare dezintegrativ a copilriei Tulburare Asperger Tulburare de dezvoltare pervasiv FAS Tulburare Rett Tulburare anxioas FAS Panic fr agorafobie Anxietate generalizat Tulburare de conversie Amnezie disociativ Fug disociativ Tulburare de identitate disociativ Tulburare disociativ FAS Tulburare factice cu semne i simptome predominant psihologice

882 -300.19 300.19 - 300.19 300.21 300.22 300.23 300.29 300.3 300.4 300.6 - 300.7 - 300.7 300.81 r 300.81 * 300.81 300.9 301.0 301.13 301.20 301.22 301.4 301.50 301.6 301.7 301.81 301.82 301.83 301.9 302.2 302.3 302.4 i 302.6 L 302.6 302.70 302.71 302.72 302.73 302.74 302.75 302.76 302.79 302.81 302.82 302.83 302.84 302.85 302.89

Anexa F Tulburare factice FAS Tulburare factice cu semne i simptome psihologice i somatice combinate Tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice Panic cu agorafobie Agorafobie fr istoric de panic Fobie social Fobie specific Tulburare obsesivo-compulsiv Tulburare distimic Tulburare de depersonalizarea Tulburare dismorfic corporal Hipocondrie Tulburare de sdmatizare Tulburare somatoform FAS Tulburare somatoform nedifereniat Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) Tulburare de personalitate paranoid Tulburare ciclotimic Tulburare de personalitate schizoid Tulburare de personalitate schizotipal Tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv Tulburare de personalitate histrionic Tulburare de personalitate dependent Tulburare de personalitate antisocial Tulburare de personalitate narcisistic Tulburare de personalitate evitant Tulburare de personalitate borderline Tulburare de personalitate FAS Pedofilie Fetiism transvestic Exhibiionism Tulburare de identitate sexual la copii Tulburare de identitate FAS Disfuncie sexual FAS Dorin sexual redus Tulburare de excitaie sexual a femeii Tulburare de erecie a brbatului Tulburare de orgasm a femeii Tulburare de orgasm a brbatului Ejaculare precoce [prematur] Diopareunie (nedatorat unei condiii medicale generale) Aversiune sexual Fetiism Voyeurism Masochism sexual Sadism sexual Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli Frotteurism

C 302.72

Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR

883

C 307.44

302.09 Parafile FAS 302.09 Tulburare sexual FAS 303.00 Intoxicaie alcoolic 303.90 Dependen alcoolic 304.00 Dependen de opiacee 304.10 Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolotice 304.20 Dependen de cocain 304.30 Dependen de'cannabis 304.40 Dependen de amfetamina 304.50 Dependen de halucinogene 304.60 Dependen de inhalante 304.60 Dependen de phencyclidin 304.80 Dependen de, polisubstan 304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut) 305.00 Abuz de alcool 305.1 Dependen de nicotin 305.20 Abuz de cannabis 305.30 Abuz de halucinogene 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice 305.50 Abuz de opiacee 305.60 Abuz de cocain 305.70 Abuz de amfetamina 305.90 Intoxicaie cu cafeina 305.90 Abuz de inhalante 305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut) 305.90 Abuz de phencyclidin 306.51 Vaginism (nedatorat unei condiii medicale generale) 307.0 Balbism 307.1 Anorexie nervoas 307.20 Tic FAS 307.21 Tic tranzitor 307.22 Tic motor sau vocal cronic 307.23 Tulburare Tourette '307.3 Tulburare de micare stereotip 307.42 Insomnie n legtur cu.., [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.42 Insomnie primar 307.44 Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]

Hipersomnie primar , 307.45 Tulburare a ritmului circadian de somn j 307.46 Teroare d e somn L 307.46 Somnambulism 307.47 Dissomnie FAS307.47 Comar 307.47 Parasomnie FAS 307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS 307.51' Bulimie nervoas 307.52 Pica 307.53 Ruminatie

Anexa F Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale) Encoprezis far'constipaie sau incontinen prin preaplin Tulburare algic asociat cu factori psihologici Tulburare algic asociat att cu factori psihologici, .ct i cu o condiie medical general 307.9 Tulburare de comunicare FAS 308.3 Stres acut . ' . 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv 309.21 Anxietate de separare 309.24 Tulburare de adaptare cu anxietate 309.28 Tulburare de adaptare cu dispoziie mixt anxioas i depresiv 309.3 Tulburare de adaptare cu perturbare de conduit 309.4 Tulburare de adaptare cu perturbare mixt de emoii i conduit 309.81 Stres posttraumatic 309.9 Tulburare de adaptare nespecificat 310.1 Modificare de personalitate datorat.,, [Se indic condiia, medical general] 311 Tulburare depresiv FAS 312.30 Tulburare a controlului impulsului FAS 312.31 Joc de ans patologic 312.32 Kleptomanie 312.33 Piromanie 312.34 Tulburare exploziv intermitent -312.39 Tricotilomanie 312.8 Tulburare de conduit 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS 313.23 Mutism selectiv 313.81 Tulburarea opoziionismul provocator 313.82 Problem de identitate 313.89 Tulburare reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS 314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie 314.01.. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant irnpulsivhiperactiv 314.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip FAS 315.00 Discalculie [Tulburare de calcul] 315.2 Disgrafie (Tulburare a expresiei grafice) 315.31 Tulburare de limbaj expresiv
315.32 n1Vinrar<= mixt <"p limihgi tprpnfiv si exDresiv
- . ...
~..j

307.59 307.6 307.7 307.80 307.89

..

^ . .

...

315.39 Tulburare fonologic 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonrii 315.9 Tulburare de nvare FAS 316 ... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz [Se indic condiia medical general] 317 Retardare mental uoar 318.0 Retardare mental moderat

Lista Numeric a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR 318.1 318.2 319 332.1 333.1 333.7 333.82 333.90 333.92 333.99 347 607.84 608.89 608.89 608.89 625.0 625.8 625.8 780.09 780.52

885

Retardare mental sever Retardare mental profund Retardare mental de severitate nespecificat Parkinsonism indus de neurolepfice Tremor postural indus de un medicament Distonie acut indus de neuroleptice Diskinezie tardiv indus de neuroleptice Tulburare de micare indus de neuroleptice FAS Sindrom neuroleptic malign Akatisie acut indus de neuroleptice Narcolepsie Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical
generala]

Dispareunie pasculin datorat... [Se indic condiia medical general] Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical generala]

Alt disfuncie sexual a brbatului Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general] Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical
general]

Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical

generala]

Delirium FAS Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip insomnie 780.53 Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip hipersomnie - 780.59 Tulburare de somn n legtur cu respiraia 780.59 Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical generala], de tip mixt L 780.59 Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip parasomnie 780.9 Declin cognitiv n legtur cu etatea 787.6 Encoprezis cu constipaie i incontinen prin preaplin 799.9 Diagnostic amnat pe axa II 799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa II 995.2 Efecte adverse ale medicamentelor FAS 995.5 Neglijarea copilului [dac n centrul ateniei se afl victima] 995.5 Abuz sexual de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima] 995.5 Abuz fizic de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima] r 995.81 Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima] ' 995.81 Abuz sexual de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima] V15.81 Noncomplian la tratament V61.1 Problem relaional cu partenerul V61.1 Abuz fizic de un adult (dac de ctre partener) V61.1 Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener) V62.0 Problem relaional printe-copil

IZ

868 - V61.21 V61.21 - V61.21 V61.8 V61.9 V62.2 V62.3 V62.4 V62.81 V62.82 V62.89

Anexa F Neglijare a copilului Abuz fizic de un copil Abuz sexual de un copil Problem relaional ntre frai Problem relaional referitoare la o tulburare mental sau la o condiie medical general .. Problem profesionala Problem colar Problem de aculturaie Problem relaional FAS Doliu Activitate intelectual liminar (borderline) Problem de faz de via Problem religioas sau spiritual Simulare Comportament antisocial al adultului Comportament antisocial al copilului sau adolescentului Nici un diagnostic pe axa II Nici un diagnostic sau condiie pe axa II

V62.89 V62.89 V65.2 V71.01 V71.02 - V71.09 - V71.09

Anexa G

selectate si Tulburrile Induse

Revizuite pentru a include codurile ICD-9-CM devenite efective de la 1 Octombrie 2000

Sistemul oficial de codificare n uz la data publicrii DSM-IV este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a 9-a revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Aceast anex conine dou seciuni care sunt prevzute pentru a facilita codificarea ICD-9-CM: 1) codurile pentru condiiile medicale generale selectate i 2) codurile pentru tulburrile induse de medicamente.

Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile IVledicaSe Generale selectate

Codurile specificate pentru a fi utilizate pe axa I i axa II a DSM-IV reprezint numai o mic fraciune din codurile prevzute n ICD-9-CM. Condiiile clasificate n afara capitolului Tulburrile mentale" al ICD-9-CM sunt, de asemenea, importante pentru diagnostic clinic i tratament n unitile de sntate mental. Axa III este prevzut pentru a facilita raportarea acestor condiii (vezi pag. 29). Pentru a ajuta clinicianul n reperarea codurilor ICD-9-CM, aceast anex prevede un index selectiv al acelor coduri ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale care sunt cele mai relevante pentru diagnostic i tratament n unitile de sntate mental. ICD-9-CM ofer,ospecificitate diagnostic, dincolo de cea reflectat de multe dintre codurile care apar n aceast anex (de ex., pentru a indica un anumit sediu anatomic sau prezena unei anumite complicaii). In cazurile n care specificitatea crescut este indicat de cea de a cincea cifr a codului, a fost selectat codul cel mai puin specific (de regul 0"). De exemplu, codul pentru limfosarcom este dat ta fiind 200.10 (pentru sediu nespecificat),. ns o specificitate mai mare cu privire la sediul anatomic poate fi indicat prin alte coduri cu cinci cifre, de exemplu, 200.12 limfosarcom; ganglionii limfatici intratoracici. n cazurile n care specificitatea crescut este reflectat de cea de a patra cifr a codului, aceast anex prevede adesea categoria nespecificat" (de ex., 555.9 este listat pentru enterita regional; ICD-9-CM include, de asemenea, 555.0 pentru enterita implicnd intestinul subire, 555.1, pentru implicarea intestinului gros i 555.2, pentru implicarea ambelor). Codurile diagnostice pentru care este disponibil o

887

Anexa G specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr-un asterisc (*). Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte lista complet de coduri publicat n ICD-9-CM- a maladiilor, lista tabular (volumul 1) i ICD-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui an i sunt publicate de Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesibile prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite, precum i printr-un numr de editori particulari. Not: Un asterisc (*) urmnd codului ICD-9-CM indic faptul c este disponibil o specificitate mai mare (de ex., o anumit complicaie sau sediu anatomic). A se consulta ICD-9-CM Maladii: Lista Tabular (voi. 1) pentru acele coduri care necesita informaii suplimentare.

Maladii ale sistemului nervos

324.0 Abces intracranian 435.9 Atac ischemic tranzitor 437.0 Ateroscleroz cerebral 334.4 Ataxie cerebeloas 354.0 Cauzalgie 436.20 Cefalee n ciorchine 850.9* Comoie 851.80* Contuzie cerebral 333.4 Coree Huntington 359.1 Distrofie muscular Duchenne 350.2 Durere facial atipic 348.5 Edem cerebral 049.9* Encefalit viral 572.2 Encefalopatie hepatic 437.2 Encefalopatie hipertensiv 348.3* Encefalopatie nespecificat 345.10* Epilepsie grand mal 345.40* Epilepsie parial, cu alterarea contiinei (lob temporal) 345.50* Epilepsie parial, fr alterarea contiinei (jacksonian) 345.00* Epilepsie petit mal (absene) 432.0 Hemoragie extradural nontraumatic 852.40* Hemoragie extradural traumatic 431 Hemoragie intracerebral nontraumatic 430 Hemoragie subarahnoidian nontraumatic 852.00* Hemoragie subarahnoidian traumatic 432.1 Hemoragie subdural nontraumatic 852.20* Hemoragie subdural traumatic 331.3 Hidrocefalie comunicant 331.4 Hidrocefalie obstructiv 436 Ictus (AVC) 046.1 Kuru 046.3 Leucoencefalopatie multifocal progresiv 330.1 Lipidoz cerebral 331.0 Maladie Aizheimer

Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile Induse de Medicamente 046.1 332.0 331.1 330.1 321.1* 320.9* 321.0 054.72 053.0 094.2 047.9* 358.0 346.00* 346.10* 346.90 337.1 250.1 434.9* 046.2 351.0 343.9* 094.1 335.23 357.9* 348.2 335.20 340 354.0 345.3 345.70 345.2 433.1 333.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob Maladie Parkinson, primar Maladie Pick Maladie Tay-Sachs Meningit fungic, Alt Meningit bacterian (datorat unei bacterii nespecificate) Meningit criptococica Meningit cu virusul herpes simplex Meningit cu herpes zoster Meningit luetic Meningit viral (datorat unui virus nespecificat) Miastenia gravis Migren clasic (cu aur) Migren comun Migren nesp#cificat Neuropatie periferic vegetativ Nevralgie de trigemen Ocluzie de arter cerebral Panencefalit sclerozant subacut Paralizie Bell Paralizie cerebral Paralizia general Paralizie pseudbbulbar Polineuropatie Pseudotumor cerebral Scleroz lateral amiotrofic Scleroz multipl (SM) Sindrom de tunel carpian Status grand mal Status de lob temporal (psihomotor) Status petit mal Stenoz de arter carotid, fr infarctizare cerebral Tremor esenial benign

Maladii ale sistemului circulator

413.9* 440.9* 414.00* 427.60* 426.10* 426.4 426.3* 425.5 425.4* 416.9* 427.9* 415.19* 421.9* Angor pectoris Ateroscleroz Ateroscleroz coronarian Bti premature Bloc atrioventricular Bloc de ramur dreapt Bloc de ramur stng Cardiomiopatie alcoolic Cardiomiopatie idiopatic Cord pulmonar cronic Disritmie cardiac nespecificat Embolie pulmonar Endocardit bacterian

870
427.31 427.41 451.9* 427.32 427.42 455.6* 401.9* 458.0 410.90* 428.0* 420.0 402.91* 402.90* 4UJ.91* 403.90* 424.3 397.1 424.2 397.0 443.9* 423.9* 446.0 424.0 394.0* 427.5 427.2 427.0 427.1 424.1 456.0 456.1 454.9*

Anexa G Fibrilaie atria Fibrilaie ventricular Flebit / tromboflebit Flutter atrial Flutter ventricular Hemoroizi Hipertensiune esenial Hipotensiune ortostatic Infarct miocardic acut Insuficien cardiac congestiv Insuficien a valvei mitrale (nonreumatic) Maladie hipertensiv cardiac cu insuficien cardiac congestiv Maladie hipertensiv cardiac fr insuficien cardiac congestiv Maladie hipertensiv renal cu insuficien Maladie hipertensiv renal fr insuficien Maladie (nonreumatic) a valvei pulmonare Maladie reumatic a valvei pulmonare Maladie (nonreumatic) a valvei tricuspide Maladie reumatic a valvei tricuspide Maladie vascular periferic Pericardit Poliarterit nodoas Prolaps al valvei mitrale Stenoz (reumatic) a valvei mitrale Stop cardiac Tahicardie paroxistic, nespecificat Tahicardie paroxistic supraventricular Tahicardie (paroxistic) ventricular Tulburare a valvei aortice Varice esofagiene cu sngerare Varice esofagiene fr sngerare Vene varicoase la membrele inferioare

Maladii ale sistemului respirator

513.0 493.20* 493.90* 518.0 494.1 466.0 491.21 491.20 492.8* 511.9* 277.00* 518.81* Abces pulmonar Astm obstructiv cronic Astm nespecificat Atelectazie Broniectazie Bronit acut Bronit obstructiv cronic (MPOC), cu exacerbare acut Bronit obstructiv cronic (MPOC), fr exacerbare acut Emfizem Eapament pleural Fibroz chistic Insuficien respiratorie

Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente 505 482.9* 486* 483.0 481 1.36.3 482.30* 480.9* 860.4* 512.8* 860.0* 011.9* Pneumoconioz Pneumonie bacterian nespecificat Pneumonie cu germen nespecificat Pneumonie cu micoplasma Pneumonie pneumococic Pneumonie pneumocystic Pneumonie streptococic Pneumonie viral Pneumohemotorax traumatic Penumotorax spontan Pneumotorax traumatic Tuberculoz pulmonar

871

Neoplasme .
Codurile diagnostice ale ICD-9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD-9-CM (volumul 2) conform sediului i gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat). Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s fie utilizate codurile V10.0-V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul alfabetic (volumul 2) al ICD-9-CM din istoric personal de neoplasm malign". Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru neoplasme. 227.0 194.0 228.02 208.00* 208.01* 208.10* 208.11* 200.10* 201.90* 225.2 203.00 203.01 225.0 211.4 195.2 162.9* 153.9* ' 197.5 180.9* 191.9* 198.3 150.9*
v

Feocromocitom benign Feocromocitom malign Hemangiom cerebral Leucemie acut Leucemie acut, n remisiune Leucemie cronic Leucemie cronic, n remisiune Limfosarcom Maladie Hodgkin Meningiom (cerebral) Mielom multiplu Mielom multiplu, n remisiune Neoplasm** benign cerebral Neoplasm** benign al colonului Neoplasm malign primar al cavitii abdominale Neoplasm malign primar al bronhiilor Neoplasm malign primar al colonului Neoplasm malign secundar al colonului Neoplasm malign primar al colului uterin Neoplasm malign primar al creierului Neoplasm malign secundar al creierului Neoplasm malign primar al esofagului

- n neles de tumor, nu de cancer

872 155.0 197.7 152.9* 196.9* 175.9* 174.9* 172.9* 70.9* 198.5 183.0* 157.9* 173.9* 185 162.9* 197.0 154.1 189.0* 151.9 194.0 186.9* 193 171.9* 179* 188.9* 237.70* 238.4 176.9* Neoplasm malign primar al ficatului Neoplasm malign secundar al ficatului Neoplasm malign primar al al intestinului subire Neoplasm malign secundar al ganglionilor limfatici Neoplasm malign primar mamar al brbatului Neoplasm malign primar mamar al femeii Neoplasm malign, melanom primar . Neoplasm malign primar al osului Neoplasm malign secundar al osului Neoplasm malign primar al ovarului Neoplasm malign primar al pancreasului Neoplasm malign primar al pielii Neoplasm malign primar al prostatei Neoplasm malign primar al pulmonului Neoplasm malign secundar al pulmonului Neoplasm malign primar al rectului Neoplasm malign primar al rinichiului Neoplasm malign primar al stomacului, sediu nespecificat Neoplasm malign primar al glandei suprarenale Neoplasm malign primar al testicoiului Neoplasm malign primar al tiroidei Neoplasm malign primar al esutului conjunctiv Neoplasm malign primar al uterului Neoplasm malign primar al vezicii urinare Neurofibromatoz Policitemia vera Sarcom Kaposi

Anexa G

Maladii endocrine
253.0 259.0 259.1 253.5 ' 250.01* 250.00* 256.9* 257.9* 241.9* 240.9* 255.1 252.0 252.1 244.9* 243 255.4 253.2 Acrornegalie Dezvoltare sexual i pubertate ntrziat Dezvoltare sexual i pubertate precoce Diabet insipid Diabet zaharat, tip I/insulino-dependent Diabet zaharat, tip II/noninsulino-dependent Disfuncie ovarian Disfuncie testicular Gu nodular nontoxic Gu simpl Hiperaldosteronism Hiperparatiroidism Hipoparatiroidism Hipotiroidism cptat Hipotiroidism congenital Insuficien corticosuprarenal Nanism pituitar

Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile induse de Medicamente 253.2 259.2 255.0 245.9* 242.9* 255.2 Panhipopituitarism Sindrom carcinoid Sindrom Cushing Tiroidit Tireotoxicoz Tulburare adrenogerdtal

873

Maladii de nutriie
265.0 266.2 269.3 269.3 266.0 264.9* 266.1 266.2
267

268.9* 269.1 269.0

260 262 261

278.0 265.2

Beriberi Deficien de acid folie Deficien de calciu Deficien de iod Deficien defiboflavin Deficien de vitamin A Deficien de vitamin B6 Deficien de vitamin B12 Deficien de vitamin C Deficien de vitamin D Deficien de vitamin E Deficien de vitamin K Kwashiorkor Malnutriie protein-caloric sever Marasm nutriional Obezitate Pelagr (deficien de niacin)

Maladii metabolice
267.2 276.3 277.3 276.5 276.9* 270.1 274.9* 275.0 275.4 276.7 276.0 275.4 276.8 276.1 271.3 275.1 277.1 272.2 Acidoz Alcaloz Amiloidoz Deshidratare [depleie de lichide (volum)] Dezechilibru electrolitic Fenilketonurie (PKU) Gut Hemocromatoz Hipercalcemie Hiperkaliemie Hipernatremie Hipocalcemie Hipokaliernie Hiponatremie Malabsorbtie de dizaharide ("intoleran la lactoz) Maladie Wilson Porfirie Sindrom Lesch-Nyhan

874 .Maladii a!e sistemului digestiv

540.9* 571.2 575.0 575.1 556 564.0 009.2 558.9* 562.12 562.10 562.13 562.11 535.50* 555.9* 530.1 535.50* 558.9* 571.1 571.40* 573.3* 071.1* 070.30* 070.51* 550.90 560.39 555.9* 576.2 560.9* 577.0 577.1 567.9* 530.1 530.4 564.1 530.3 532.30* 532.70* 531,30* 531.70* Apendicit acut Ciroza alcoolic Colecistit acut Colecistit cronic Colit ulceroas Constipaie Diaree infecioas Diaree nespecificat Diverticulit de colon, cu hemoragie Diverticulit de colon, nespecificat Diverticuloz de colon, cu hemoragie Diverticuloz de colon, nespecificat Duodenit i gastrit Enterit regional Esofagit Gastrit i duodenit Gastroenterit Hepatit alcoolic acut Hepatit cronic Hepatit toxic (include i pe cea indus de droguri) Hepatit viral A Hepatit viral B Hepatit viral C Hernie inghinal Impactare de fecale Maladie Chron Ocluzie de canal biliar Ocluzie intestinal Pancreatit acut Pancreatit cronic Peritonit Reflux esofagian Ruptur esofagian Sindrom de colon iritabil Strictur esofagian Ulcer duodenal acut Ulcer duodenal cronic Ulcer p-astric acut Ulcer gastric cronic

Anexa G

Maladiile sistemului genitourinar

592.0 592.1 592.9* Calcul renal Calcul ureteral Calcul urinar nespecificat

Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente 620.2* 595.9* 625.3 625.2 617.9* 218.9* 580.9* 600 599.0 628.9* 606.9* 584.9* 585 403.91* 586* 614.9 607.3 618.9* 601.9* 593.3 598.9 627.9* 626.9* 596.4 Chist ovarian Cistit Dismenoree Durere de mijloc [Mittelschmerz] Endometxioz Fibrom uterin Glomerulonefrit acut Hipertrofie de prostat, benign (HPB) Infecie a tractului urinar Infertilitate femenin Infertilitate masculin Insuficien renal acut Insuficien renal cronic . Insuficien retial hipertensiv Insuficien renal nespecificat Maladie inflamatorie pelvin Priapism Prolaps genital Prostatit Strictur ureteral Strictur uretral Tulburare de, menopauz sau de postmenopauza Tulburare de menstruaie i sngerare anormal Vezic urinar aton

875

Maladiile hematologice
288.0 284.9* 280.9* 281.2 282.60* 283.19 283.9* 283.10 283.11 281.0 286.9* 288.3 287.0 282.4 287.5* Agranulocitoz Anemie aplastic Anemie prin deficien de fier Anemie prin deficien de folat Anemie falciform Anemie hemolitica autoimun, Alt Anemie hemolitica cptat Anemie hemolitica nonautoimun, nespecificat Anemie hemolitic-sindrom uremie Anemie pernicioas Defecte de coagulare Eozinofilie Purpur alergic Talasemie Trombocitopenie

Maladiile ochiului
366.9* 361.9* Cataract Detaare de retin

876 377.00* 365.9* 377.30* 379.50* 369.9*' 372.9* Edem papilar Glaucom Nevrit optic Nistagmus Pierderea vederii Tulburare a conjunctivei

Anexa G

Maladiile urechii, nasului i gtului

463 462 464.0 386.00* 382.9* 389.9* 460 477.9* 461.9* 473.9* 388.30* Amigdalit acut Faringit acut Laringit acut Maladie Meniere Otit medie Pierderea auzului Rceal comun Rinit alergic Sinuzit acut Sinuzit cronic Tinitus, nespecificat

Maladiile sistemului muscuioscheletal i esutului conjunctiv

716.20* 711.90* 714.0 710.3 733.10* 710.0 710.2 733.40* 715.90* 730.20* 733.00* 710.2 720.0 722.91 722.93 722.92 Artrit alergic Artrit infecioas Artrit reumatoid Dermatomiozit Fractur patologic Lupus eritematos sistemic Maladie Sjogren Necroz aseptic a osului Osteoartroz (osteoartrit) Osteomielit Osteoporoz Sclerodermie (scleroz sistemic) Spondilit anchilozant Discopatie intervertebrala cervical Discopatie inter.vertebral lombar Discopatie intervertebrala toracic

Maladiile pielii
704.00* Alopecia 682.9* Celulita, sediu nespecificat 701.4 Cicatrice cheoid 629.9* Dermatita de contact 693.0* Dermatita datorat unei substane (luate intern) 695.1 Eritem multiform

Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente 696.1* 707.0 702.0 708.0 Psoriazis Ulcer de decubit Unghie ncarnat Urticarie alergic

877

Malformaiile congenitale, deformaiile i anomaliile cromozomiale

760.71 Efecte toxice ale alcoolului 760.70 Efecte toxice ale altor substane (inclusiv medicamentele) 760.75 Efecte toxice ale cocainei 760.73 Efecte toxice ale halucinogenelor 760.72 Efecte toxice ale narcoticelor 749.10* Fisur labial|(buza de iepure) 749.00* Fisura palatului 751.3 Maladie Hirschprung (disfuncie congenital a colonului) 742.3 Hidrocefalie congenital 742.1 Microcefalie 759.5 Scleroz tuberoas 752.7 Sex indeterminat i pseudohermafroditism 758.3 Sindrom cri-du-chat" (antimongolism) 758.0 Sindrom Down 760.71 Sindrom fetal alcoolic 758.7 Sindrom Klinefelter 759.82 Sindrom Marfan 758.6 Sindrom Turner 741.90* Spinabifida 750.5 Stenoz piloric hipertrofic congenital 752.5 Testicol ectopic

Maladiile graviditii, naterii i puerperiumului

Diagnosticele asociate, cu graviditatea pot fi reperate n indexul alfabetic al ICD9-CM (volumul 2) la graviditate complicat (de)" sau la graviditate, evoluie afectat de". Mai jos sunt menionate unele din cele mai frecvente condiii. 642.00* 642.0* 642.0* 643.0* 643.0* Eclampsie Preeclampsie sever Preeclampsie uoar Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum), perturbare metabolic Vrsturi de sarcin (hypereirtesis grvidaruiXi) uoare

Maladiile infecioase '

Codurile care urmeaz reprezint codurile diagnostice ICD-9-CM pentru infeciile cu organisme specifice. Tradiional, codurile pentru organismele de la categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infecia cilor urinare

Anexa G datorat germenului Escherichia coli trebuie sa fie codificat ca 599.0 [diagnostic primar] i ca 041.4 [diagnostic secundar]). 006.9* 112.4 102.0 112.3 112.5 112.4 112.9 112.1 099.41 041.83 114.9* 078.1 117.5 041.4 088.81 002.0 007.1 098.2* 487.0 487.1 041.5 071.1* 073.3* 070.51 054.9* 053.9* 115.9 001.9* 0.42 036.9 079.99* 041.3 084.6* 075 041.81 072.9*
W~X X ..-

n/ii

041.6 041.7 071 082.9* 056.9* 003.9*

Amibiaz Candidoz, alte localizri urogenitale Candidoz bucal Candidoz cutanat i ungheal Candidoz diseminat Candidoz pulmonar Candidoz, sediu nespecificat Candidoz vulvar i vagina Chlamydia trachomatis Clostridium perfringens Cocddioidomicoz Condyloma acutninatum (vegetalii virale) Cryptococcoz Escherichia coli (E. coli) Febr recurent de cpue Febr tifoid Giardiaz Gonoree Grip cu pneumonie Grip nespecificat Hemophilus influenzae (H. influenzae) Hepatit viral A Hepatit viral B Hepatit viral C Herpes simplex Herpes zoster Histoplasmoz Holer Infecie HIV (simptomatic) Infecie meningococic Infecie viral nespecificat Klebsiella pneumoniae Malarie Mononucleoz Mycoplastna Parotidit epidemic Pneumococ Proteus Pseudomonas Rabie Rikettsioz vehiculat de cpue Rubeol Salmonela

Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile Induse de Medicamente 135 004.9* 097.9* 041.10* 041.00* 081.9* 124 131.9 130.9* 079.2 Sarcoidoza Shigelloz Sifilis
Staflococ Streptococ

879

Tifos Trichinoz Trihomoniaz Toxoplasmoz Virusul coxackie

Supradozarea
Codurile diagnostice^ suplimentare pentru supradozare/intoxicare pot fi reperate n indexul alfabetic al ICD-9-CM (volumul 2) n tabelul medicamentelor i chimicalelor, listate alfabetic dup substan n coloana intoxicaie". 965.4 Acetaminofen 970.1 Antagoniti ai opiaceelor 971.1 Anticolinergice 969.0 Antidepresive 967.0 Barbiturice 967.1 Cloralhidrat 968.5 Cocain 967.5 Glutetimid 969.6 Halucinogene/cannabis 962.3 Insulina i ageni antidiabetici 967.4 Methaqualon 972.4 Nitrit de amil/butii 965.00 Opiacee 968.2 Oxid de azot 967.2 Paraldehid 968.3 Phencyclidin 965.1 Salicilai 962.1 Steroizi androgeni i anabolici 962.0 Steroizi corticosuprarenali 970.9 Stimulante 962.7 Tiroid i derivai de tiroid 969.4 Tranchilizantele pe baz de benzodiazepine 969.2 Tranchilizante pe baz de butirofenone 969.1 Tranchilizante pe baz de fenotiazine

Tulburrile induse de Medicamente

Cele care urmeaz sunt codurile ICD-9-CM pentru medicamentele selectate care pot cauza tulburri induse de o substan. Ele sunt disponibile pentru uz opional de ctre clinicieni n situaiile n care aceste medicamente, prescrise n doze

880

Anexa G

terapeutice, au dus la una dintre urmtoarele tulburri: delirium indus de o substan, demen persistent indus de o substan, tulburare amnestica indus de o substan, tulburare psihotic indus de o substan, tulburare afectiv indus de o substan, tulburare anxioas indus de o substan, disfuncie sexual indus de o substan, tulburare de somn indus de o substan i tulburri de micare induse de o substan. Cnd. sunt utilizate n evaluarea multiaxial, codurile E trebuie s fie nregistrate pe axa I, imediat dup tulburarea respectiv. Trebuie reinut c aceste coduri E nu se aplic intoxicaiilor (otrvirilor) sau unui medicament luat n doz excesiv. Exemplu: 292.3 Tulburare afectiv indus de o substan, cu simptome depresive E932.2 Anticoncepionale orale

nalgetice i antipiretice
E935.4 E935.6 E935.2 E935.1 E935.3 Acetaminofen/fenacetin Ageni antiinflamatori nonsteroidici Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina) Metadon Salicilai (de ex., aspirina)

Anticonvulsivante
E936.3 E936.3 E936.2 E936.1 E937.0 Acid valproic Carbamazepin Ethosuximid Fenitoin Fenobarbital

Medicamente antiparkinsoniene
E936.4 E941.1 E933.0 E936.4 Amantadin Benztropin Diphenhydramin L-Dopa

Medicamente neuroleptice
E939.3 E939.2 E939.1 Alte neuroleptice (de ex., thiothixene) Neuroleptice pe baz de butirofenon (de ex., haloperidolul) Neuroleptice pe baz de fenotiazin (de ex,, clorpromazinul)

Sedative, hipnotice sau anxiolitice

E937.0 E937.1 E939.5 E939.4 E937.2 Barbiturice Cloralhidrat Hidroxizin Medicamente pe baz de benzodiazepin Paraldehid

Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile Induse de Medicamente

Alte medicamente psihotrope

E940.1 E939.Q E939.6 E937.7 Antagoniti ai opiaceelor Antidepresive Cannabis Stimulante (exclusiv deprimantele centrale ale apetitului)

Medicamente cardiovasculare
E942.3 E942.5 E942.6 E942.1 E942.0 E942.2 E942.4 Ageni de blocaj ganglionar (pentamethonium) Alte vasodilatatoare Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina) Glicozide cardiace (de ex., digitala) Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul) Medicamente atitilipemice i care scad colesterolul Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitraii)

Ageni esenialmente sistemici

E933.0 E934.2 E941.1 E941.0 E933.1 E941.2 E933.5 Ageni antialergici i antiemetici (exclusiv fenotiazinele, hidroxizinul) Anticoagulante Anticolinergice (de ex., atropin) i spasmolitice Colinergice (parasimptomimetice) Medicamente antineoplazice i imunosupresoare Simpatomimetice (adrenergice) Vitamine (exclusiv vitamina K)

Medicamente cu aciune asupra muchilor i sistemului respirator

E945.0 E945.8 E945.7 E945.4 E945.1 E945.2 Ageni oxitocici (alcaloizi ergotaminici, prostaglandine) Alte medicamente respiratorii Antiastmatice (aminofilin) Antitusive (de ex., dextromethorphan) Relaxante ale muchilor netezi (metaproterenol) Relaxante ale muchilor scheletici

Hormoni i substitueni sintetici

E932.8 E932.2 E932.7 E932.1 E932.0 Ageni antitiroidieni Hormoni ovarieni (include i anticoncepionalele orale) nlocuitori de tiroid Steroizi anabolici i androgeni Steroizi corticosuprrenali

Medicamente diuretice i medicamente care influeneaz metabolismul mineral i pe cel al acidului uric
E944.4 E944.3 Alte diuretice (furoemidul, acidul ethacrynic) Clorotiazide .

882 E944.0 E944.1 E944.2 E944.7

Anexa G Diuretice mercuriale Diuretice derivate din purin Inhibitori ai anhidrazei acidului carbonic Medicamente care influeneaz metabolismul acidului uric (probeneddul)

Anexa H

Elaborarea DSM-IV a "fost coordonat strns cu elaborarea capitolului V Tulburrile Mentale i de Comportament" al ICD-10 (elaborat de Organizaia Mondial a Sntii mai nainte n vederea implementrii sale n Statele Unite). Consultrile dintre Asociaia American de Psihiatrie i Organizaia Mondial a Sntii au avut ca rezultat codurile i termenii DSM-IV, care sunt n totalitate compatibili cu codurile i termenii din indexul tabular al ICD-10. Spre a facilita utilizarea internaional a DSM-IV, mai jos este prezentat Clasificarea DSM-IV cu codurile ICD-10.

Maladiilor i a Problemelor Referitoare la Sntate, cea de Zecea Revizuire (ICD-10).

i dup publicarea revizuirii acestui text (n ultima parte a primverii anultri 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite rmne Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9CM). Peste tot n lume, sistemul oficial de codificare este Clasificare Internaional a

FAS= Fr alt specificaie Un x aprnd ntr-un cod diagnostic indic faptul c se cere un numr de cod.

O elips (....) este utilizat n numele anumitor tulburri pentru a indica faptul c trebuie inserat numele unei tulburri mentale specifice sau condiii medicale generale cnd se nregistreaz Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, numele (de ex., F05.0 Delirium poate fi notat unu dintre urmtorii. datorat hipotiroidismului. specificnd: n remisiune parial istoric anterior

Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Dac actualmente simt satisfcute criteriile, dup diagnostic poate fi notat unul specific, dintre urmtorii specificani de severitate: uoar moderat sever

Anexa H TULBURRILE DE DEFICIT DE ATENIE i DE COMPORTAMENT DISRUPTIV (85) . Tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie (85) F90.0 tip combinat F98.8 tip predominant inatent F90.0 tip predominant impulsivhiperaetiv F90.9 Tulburarea Mperactivitate/deficit de atenie FAS (93) F91.8 Tulburare de conduit (93) De specificat tipul: tip cu debut n copilrie/tip cu debut n adolescen F91.3 Tulburarea opoziionismul provocator (100) F91.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS (103) TULBURRILE DE ALIMENTARE ! DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE SUGAR l MICII COPILRII (103) F98.3 Pica (103) F98.2 Ruminaie (105)' F98.2 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (107) TICURILE (108) F95.2 Tulburare Tottrette (111) F95.1 Tic motor sau vocal cronic (114) F95.0 Tic tranzitor (115) De specificat daca: episod unic/recurent F95.9 Tic FAS (116) TULBURRILE DE ELIMINARE (116) . Encoprezis (116) R15 cu constipaie i incontinen prin preaplin {de asemenea, se codific K59.0 constipaie, pe axa III) F98.1 fr constipaie i incontinen prin preaplin F98.0 Enurezis (Nedatorat unei condiii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn

Tulburrile Mentale diagnosicate de regul n Perioada de sugar, n Copilrie sau n Adolescena (39)
RETARDAREA MENTAL (41) Not: Acestea sunt codificate pe axa l. F70.9 Retardare mental uoar (43) F71.9 Retardare mental moderat (43) F72.9 Retardare mental sever (43) F73.9 Retardare mental profund (44) F79.9 Retardare mental de severitate nespecificat (44) TULBURRILE DE NVARE (49) F81.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) F81.2 Discalculie (Tulburarea de calcul) (53) F81.8 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) F81.9 Tulburare de nvare FAS (56) TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56) F82 Tulburare de dezvoltare a coordonrii (56) TULBURRILE DE COMUNICARE (58) F81.1 Tulburare de limbaj expresiv (58) F80.2 Tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv (62) F8Q. Tulburare fonologic (65) F98.5 Balbism (67) F80.9 Tulburare de comunicare FAS (69) TULBURRILE DE DEZVOLTARE PERVASIV (69) F84.0 Tulburare autist (70) F84.2 Tulburare Rett (76) F84.3 Tulburare dezintegrativ a copilriei (77) F84.5 Tulburare Asperger (80) 54,9 Tulburare de dezvoltare pervasiv FAS (84)

Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10)

DEMENA (147) ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu DE SUGAR, COPILRIEI SAU debut precoce (de asemenea, se ADOLESCENEI (121) codifica G30.0 Maladie Alzheimer F93.0 Anxietate de separare (121) cu debut precoce pe axa III) (154) De specificat dac: cu debut precoce .00 necomplicat F94.0 Mutism selectiv (125) .01 cu idei delirante F94.x Tulburare reactiv de ataament .03 cu dispoziie depresiv a perioadei de sugar sau a micii De specificat dac: cu tulburare de copilrii (127) comportament .1 tip inhibat FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu .2 tip dezinhibat d e b u t tardiv (de asemenea, se F98.4 Tulburare de micare stereotip codific G30.1 Maladie Alzheimer, (131) cu debut tardiv pe axa III) (154) De specificat dac: cu comportament .10 necomplicat autovulnerant .11 cu idei delirante. F98.9 Tulburare a perioadei de sugar, a 1 .12 cu dispoziie depresiv copilriei sau adolescenei FAS De specificat dac: cu tulburare de (134) comportament FOI.xx Demen vascular (158) .80 necomplicat Deliriumul, Demena, .81 cu idei delirante .82 cu dispoziie depresiv Tulburrile amnestice i Alte De specificat dac; cu tulburare de Tulburri Cognitive (135) comportament F02.4 Demen datorat maladiei HIV (de asemenea, se codific B22.0 MaDELIR!UMUL(136) ladie HIV ducnd la encefalopatie, F05.0 Delirium datorat...[Se indic pe axa III) (163) condiia medical general](a se F02.8 Demen datorat traumatiscodifica F05.1 dac este suprapus mului cranian (de asemenea, se peste demen) (141) codific S06.9 leziune intracra . Delirium prin intoxicaie cu o nian, pe axa III) (164) substan (a se consulta tulburF02.3 Demen datorat maladiei Parrile n legtur cu o substan kinson (de asemenea, se codific G20 pentru codurile fiecrei substane Maladia Parkinson, pe axa III) (164) specifice) (143) F02.2 Demen datorat maladiei . Delirium prin abstinen de o Huntington (de asemenea, se substan (a se consulta tulburcodific'G10 Maladie Huntington, rile n legtur cu o substan pe axa III) (165) pentru codurile specifice fiecrei F02.0 Demen datorat maladiei Pick substane) (143) (d.e asemenea, se codific G3T,0 . Delirium datorat unor etioiogii Maladie Pick, pe axa III) (165) multiple (a se codifica fiecare F02.1 Demen datorat maladiei dintre etiologiile specifice) (146) Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, F05.9 Delirium FAS (147) se codific A81.0 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa III) (166)

Anexa H F02.8 Demen datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se codific condiia medical general pe axa III) (167) . Demen persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan, pentru codurile specifice fiecrei substane) (168) F02.8 Demen datorat unor etiologii multiple (se codific n schimb F00.2 pentru demena mixt, Alzheimer i vascular) (170) F03 Demen FAS (171)

Tulburrile induse de o Substan (191)

Urmtorii specificanti pot fi aplicai dependenei de o substan: De specificat daca: cu dependen fiziologic/ fr dependen fiziologic

Evoluia dependenei se codific la cea de a cincea cifr; 0 = remisiune complet precoce/remisiune parial precoce TULBURRILE AMNESTiCE (} 0 = remisiune complet prelungit/remisiune parial prelungit F04 Tulburarea amnestic datorat... = ntr-un mediu controlat (Se indic condiia medical gene2 = sub terapie agonist ral] (175) 4 = uoar/moderat/sever De specificat daca: tranzitorie/cronic . Tulburare amnestic persistent Urmtorii specificanti se aplic tulburrilor indus de o substan (a se con- induse de o substan ca notai; sulta tulburrile n legtur cu o cu debut n cursul- intoxicaiei/ substan pentru codurile specifice A cu debut n cursul abstinenei fiecrei substane) (177) R41.3 Tulburare amnestic FAS (179) TULBURRILE N LEGTUR CU ALCOOLUL (212) ALTE TULBURRI COGNITIVE () F06.9 Tulburare cognitiv FAS (179) Tulburrile uzului de alcool (213) F10.2x Dependen de alcool a (213) F10.1 Abuz de aicool (214).

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Neclasificate n Alt Parte (181)

Tulburrile induse de alcool (214) F10.00 Intoxicaie alcoolic (214) F10.3 Abstinen alcoolic (215) De specificat dac: cu perturbri de percepie F06.1 Tulburare catatonic datorat... FI 0.03 Delirium prin intoxicaie alcoolic (143) [Se indic condiia medical geneF10.4 Delirium prin abstinen de ral] (185) alcool (143) F07.1 Modificarea de personalitate datorat... [Se indic condiia F10.73 Demen persistent indus de alcool (168) medical generala] (187) De specificat tipul: tip labil/tip FI 0.6 Tulburare amnestic persistent dezinhibat/tip agresiv/tip apatic/ indus de alcool (177) tip paranoid/alt tip/tip combinat/ FlO.xx Tulburare psihotic indus de tip nespecificat alcool (338) F09 Tulburare mental FAS datorat... .51 cu idei delirantei A [Se indic condiia medical gene.52 cu halucinaii^ A ral] (190) FIO.8 Tulburare afectiv indus de

Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10) alcool i, A (405) FI 0.8 Tulburare anxioas indus de alcool I, A (479) FI 0.8 Disfuncie sexual indus de alcool I (562) F10.8 Tulburare de somn indus de alcool i A (655) F10.9 Tulburare n legtur cu alcoolul FAS (223) TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA (SAU CU SUBSTANE SIMILARE AMFETAMINEI) (223) Tulburrile uzului de amfetamina (224) F15.2x Dependen de amfetamina a (224) F15.1 Abuz de amfetamina (225) Tulburrile induse de amfetamina (226) F15.00 Intoxicaie cu amfetamina (226) F15.04 Intoxicaie cu - amfetamina, cu perturbri de percepie (226) F15.3 Abstinen de amfetamina (227) F15.03 Delirium prin intoxicaie cu amfetamina (143) F15.xx Tulburare psihotic indus de amfetamina (338) .51 cu idei delirante * .52 cu halucinaii I F15.8 Tulburare afectiv indus de amfetamina l A (405) F5.8 Tulburare anxioas indusa de amfetamina I (479) F'15.8 Disfuncie sexual indus de amfetamina I (562) F15.8 Tulburare de somn indus de amfetamina I, A (655) FI5.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS (231) TULBURRILE N LEGTUR CU CAFEINA (231) Tulburrile induse de cafeina (231) F15.00 Intoxicaie cu cafeina (232) F15.8 Tulburare anxioas indus de cafeina i (479) FI 5.8 Tulburare de somn indus de cafeina I (655)

F15.9

Tulburare n legtur cu cafeina FAS (234)

TULBURRILE N LEGTUR CU CANNAB1SUL (236) Tulburrile uzului de cannabis (236) F12.2x Dependen de cannabis a (236) F12.1 Abuz de cannabis (236) Tulburrile induse de cannabis (237) F12.00 Intoxicaie cu cannabis (237) FI 2.04 Intoxicaie cu cannabis, cu perturbri de percepie (237) F12.03 Delirium prin intoxicaie cu cannabis (143) F12.xx Tulburare psihotic indus de cannabis (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii 1 F12.8 Tulburare anxioas indus de cannabis1 (479) F12.9 Tulburare n legtur cu eannabisul FAS (241) TULBURRILE N LEGTUR CU COCAINA (241) Tulburrile uzului de cocain (242) F14.2x Dependen de cocain a (242) F14.1 Abuz de cocain (243) Tulburrile induse de cocain (244) F14.00 Intoxicaie cu cocain (244) F14.04 Intoxicaie cu cocain, cu perturbri de percepie (244) FI4.3 Abstinen de cocain. (245) F14.03 Delirium prin intoxicaie cu cocain (143) F14.xx Tulburare psihotic indus de cocain (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I F14.8 Tulburare afectiv indus de cocain h A (405) F14.8 Tulburare anxioas indusa de cocain l A (479) F14.8 Disfuncie sexual, indusa de cocain I (562)

Anexa H

F14.8 F14.9

Tulburare de somn indus de cocain l A (655) Tulburare n legtur cu cocaina FAS (250)

FI8.8 F18.9

Tulburare anxioas indus de inhalante I (479) Tulburare n legtur cu inhalantele FAS (263)

TULBURRILE N LEGTUR CU HALUCINOGENELE (250) Tulburrile uzului de halucinogene (251) F16.2x Dependen de halucinogene a (251) F16.1 Abuz de halucinogene (252) Tuiburrile induse de halucinogene (252) F16.00 Intoxicaie cu halucinogene (252) FI 6.70 Tulburare de percepie persistent halucinogen (flashbacks) (253) F16.03 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene (143) F16.00 Tulburare psihotic indus de halucinogene (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I F16.8 Tulburare afectiv indus de halucinogene I (405) F16.8 Tulburare anxioas indus de halucinogene I (479) F16.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FAS (256) TULBURRILE N LEGTUR CU 1NHALANTELE (257) Tulburrile uzului de inhalante (258) F18.2x Dependen de inhalante a (258) F18.1 Abuz de inhalante (259) Tulburrile induse de inhalante (259) FI8.00 Intoxicaie cu inhalante (259) FI8.03 Delirium prin intoxicaie cu inhalante (143) F18.73 Demen persistent indus de inhalante (168) FI8.xx Tulburare psihotic indus de inhalante (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I F18.8 Tulburare afectiv inclus de inhalante I (405)

TULBURRILE N LEGTUR CU NICOTIN (264) Tulburrile uzului de nicotin (264) F17.2x Dependen de nicotin a (264) Tulburarea indus de nicotin (265) FI 7.3 Abstinen de nicotin (265) FI 7.9 Tulburare n legtur cu nicotin FAS (269) TULBURRILE N LEGTUR CU OPIACEELE (269) Tulburrile uzului de opiacee (270) F11.2x Dependen de opiacee a (270) Fll.l Abuz de opiacee (271) Tulburrile induse de opiacee (271) FII,00 Intoxicaie cu opiacee (271) FII.04 Intoxicaie cu opiacee cu perturbri de percepie (272) FI 1.3 Abstinen de opiacee (272) FII.03 Delirium prin intoxicaie cu opiacee (143) FII.xx Tulburare psihotic indus de opiacee (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I FII.8 Tulburare afectiv indus de opiacee l (405) FII.8 Disfuncie sexual indus de opiacee I (562) FII .8 Tulburare de somn indus de opiacee 1/ A (655) FII.9 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS (277) TULBURRILE N LEGTUR Cu PHENCYCLiDiiNi (SAU O SUBSTAN SIMILAR PHENCYCLIDINEI) (278) Tulburrile uzului de phencyclidin (279) F19.2x Dependen de phencyclidin a (279) F19.1 Abuz de phencyclidin (279)

Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10) Tulburrile induse de phencyclidin (280) FI 9.00 Intoxicaie cu phencyclidin (280) F19.04 Intoxicaie cu phencyclidin cu. perturbri de percepie (280) FI9.03 Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin (143) F19.xx Tulburare psihotic indus de phencyclidin (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I FI9.8 Tulburare afectiv indus de phencyclidin I (405) F19.8 Tulburare anxioas indus de phencyclidin I (479) F19.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FAS (283) TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATiVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLITICELE (284) Tulburrile uzuiui de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) F13.2x Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice a (285) F13.1 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) Tulburrile induse de.sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) F13.00 Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) F13.3 Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (287) percepie F13.03 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (143) F13.4 Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (143) ' F13.73 Demen persistent indus de sedative, hipnotice su anxiolitice (168) F13.6 Tulburare amnestic persistent inclus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (177)
De specificat dac: cu perturbri de

F13.xx Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .51 cu idei delirante l A .52 cu halucinaii l A F13.8 Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioliiicel/A (405) F13.8 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) F13.8 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice' (562) F13.8 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice I, A (655) F13.9 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FAS (293) TULBURAREA N LEGTUR CU POLISUBSTANTA (293) F19.2x Dependen de polisubstanta a (293) TULBURRILE N LEGTUR CU ALT SUBSTAN " (SAU CU O SUBSTAN NECUNOSCUT) (294) Tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) (294) F19.2x Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut) a (192) F19.1 Abuzul de alt substan (sau de o substan necunoscut) (198) Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) (295) F19.00 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) (199) FI9.04 intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut), cu perturbri de percepie (199) F19.3 Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (201)
De specificat daca: cu perturbri de percepie

Anexa H F19.03 Deliriurn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (se codific F19A, dac debutul survine n cursul abstinenei) (143) . F19.73 Demen persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (168) F19.6 Tulburare amnestic persistent indus alt substan (sau de o substan necunoscut) (177) F19.xx Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (338) cu idei delirante l A .51 cu halucinaii 1/ A .52 F19.8 Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) I, A (405) FI9.8 Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) I, A (479) FI9.3 Disfuncie sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) I (562) FI9.8 Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) I, A (655) Tulburare n legtur cu alt FI9.9 substan (sau de o substan necunoscut) EAS (295) 2 ~ Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 3 = Episodic, fr simptome reziduale interepisodice 0 = Continu (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 4 = Episod unic, n remisiune parial (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 5 = Episod unic, n remisiune complet 8 = Alt pattern sau pattern nespecificat 9 = Mai puin de 1 an de la debutul simptomelor fazei actiye iniiale F20.8 Tulburare schizofreniform (317) De specificat dac: fr elemente de prognostic bun/cu elemente de prognostic bun Tulburare schizoafectiv (319) tip bipolar tip depresiv Tulburare delirant (323) De specificat tipul: tip erotomanie/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de persecuie/tip somatic/ tip mixt/tip nespecificat Tulburare psihotic scurt (329) cu stresor (i) marcant (i) fr stresor (i) marcant (i) De specificat dac: cu debut post parturn Tulburare psihotic indus [mprtit 1 (332) Tulburare psihotic datorat,.. [Se indic condiia medicala generala] (334) cu idei delirante cu halucinaii Tulburare psihotic indus de o substan (a se consulta tulburrile n leg tura cu o substan pentru codurile specifice fiecrei subsDe. specificai dacii: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul. abstineni":i. Tulburare psihotic EA.S (343)
iun.it;/ Wwioj
i ...,* a .. \ fnr'iO\

F25.x .0 .1 F22.0

F23.xx .81 .80 F24 F06. x

i Mte Psihotice (297)

F20.XX Schizofrenia (298) ,0x tip paranoid (313) .lx tip dezorganizat (314) .2x tip catatonic (315) .3x tip nedifereniai: (316) .Sx tip rezidual (316) Evoluia schizofreniei se codific cu cea de a cncea cifru ca:

.2 .0 .

F29

Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10) 1 = uor, moderat sau sever, fr simptome psihotice 2 = sever, cu simptome psihotice 8 = n remisiune parial sau complet F31.0 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal & *v (382) Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal a, c, f, g, h, i (382)

Tulburrile Afective (345)

Urmtorii speciicani se aplic tulburrilor afective (episodul curent sau episodul cel mai recent): specificanii de severitate/psihotic/remisiune b cronic/ c cu elemente ca ta tonice/ d cu elemente melancolice/ e cu elemente atipice/ f cu debut postparum Urmtorii specificani se aplic tulburrilor afective: g cu sau fr recuperare interepisodic complet/ h cu pattern sezonier/ ' cu ciclare rapid TULBURRILE DEPRESIVE (369) F32.x Tulburare depresiv major, episod unic a,*>/ c d> e, f (369) F33.x Tulburare depresiv major, recurent a, b, c, d, e, f, g, h (369) Starea actual a episodului depresiv major se codific cu cea de a patra cifr ca: 0= 1= 2= 3=
a

F31.x

Starea actual a episodului maniacal se codific cu cea de a patra cifr ca: 1 = uor, moderat sau sever, fr simptome psihotice 2 = sever, cu simptome psihotice 7 = n remisiune parial sau complet F31.6 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt a, o f, g, h, i (382) F31 .x Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv a, b, c, d, e, f, Starea actual a episodului depresiv major se codific cu cea de a patra cifr ca: 3 = uor sau moderat 4 = sever, fr simptome psihotice 5 = sever, cu simptome psihotice 7 = n remisiune parial sau complet F31.9 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat g- h, i (382) F31.8 Tulburare bipolar II a, b, c, d, e, f, g-M (392)
De specificat (episodul actual sau cel

uor moderat sever, fr elemente psihotice sever, cu elemente psihotice De specificat: cu simptome psihotice congruente cu dispoziia/cu simptome psihotice incongruente cu dispoziia F34.0 4 = n remisiune parial F31.9 4 = n remisiune complet F06.xx 9 = nespecificat F34.1 Tulburare distimic (376) De specificat dac: cu debut pre.32 coce/cu debut tardiv .32 De specificai: cu elemente atipice F32.9 Tulburare depresiv FAS (381) .30 TULBURRILE BIPOLARE (382) .33 F30.x Tulburare bipolar I, episod . maniacal unic a, c, f (382) De specificat dac: mixt Starea actual a episodului maniacal se codific cu cea de a patra cifr ca :

mai recent): hipomaniacal/depresiv Tulburare ciclotimic (398) Tulburare bipolar FAS (400) Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] (401) .. cu simptome depresive cu episod similar episodului depresiv maior cu simptome maniacale cu simptome mixte Tulburare afectiv indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (405)

192
De specificat tipul: cu simptome depresive/cu simptome maniacale/ cu simptome mixte De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul abstinenei Tulburare afectiv FAS (410)

Anexa H

ulburrle Somatoforme (485)

Tulburare de somatizare (486) Tulburare somatoform nedifereniat (490) Tulburare de conversie (492) cu simptom sau deficit motor cu crize epileptice sau convulsii cu simptom sau deficit senzorial cu tablou clinic mixt Tulburare algic (498) De specificat tipul: asociat cu factori psihologici/asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general De specificat dac: acut/cronic Hipocondrie (504) De specificat dac: cu contiina maladiei redus Tulburare dismorfic corporal (507) Tulburare somatoform FAS (511)

F39

F45.0 F45.1 F44.x .4 .5 .6 .7 F45.2

Tulburrile Anxioase (429)

F41.0 Panic fr agorafobie (433) F40.01 Panic cu agorafobie (433) F40.00 Agorafobie fr istoric de panic (441) F40.2 Fobie specific (443) De specificai tipul: de animal/de mediu natural/de snge-injeciiplgi/de tip situaional/de alt tip F40.1 Fobie social (450) De specificat dac: generalizat F42..8 Tulburare obsesivo-compuisiv (456) De specificat daca: cu contiina maladiei redus F43.1 Stres posttraumatic (463) De specificat dac: acut sau cronic De specificat dac: cu debut tardiv F43.0 Stres acut (469) F41.1 Anxietate generalizat (472) F06.4 Tulburare anxioas datorat.,. [Se indic condiia medical general] (476) De specificat: cu anxietate generalizat/ cu atacuri de panic/cu simptome obsesivo-compulsive substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (479) DP. specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu simptome obsesivo-compulsive/cu simptome fobice De specificat: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n timpul abstinenei Tulburare anxioas FAS (484)

F45.2 F45.2 F45.9

Tulburrile Factice (513)

F68.1 Tulburare factice (513) De specificat tipul: cu semne i Simptome predominant psihologice /cu semne i simptome predominant somatice/cu semne i simptome combinate, psihologice i somatice Tulburare factice FAS (517)

Tulburare anxioas indus de o

F68.1

Tulburrile Disociative (519)

F44.0 Amnezie disociativ (520) F44.1 Fug disociativ (523) F44.81 Tulburare de identitate disociativ (526)

F41.9

Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10) F48.1 F44.9 Tulburare de depersonalizare (530) Tulburare disociativ FAS (532) N48.4 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558) N94.1 Dispareunie feminin datorat... [Se indica condiia medical general] (558) N'50.8 Dispareunie masculin datorat.. . [Se indic condiia medical general] (558) N94.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (558) N50.8 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia, medical general] (558) .,_. Disfuncie sexual indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (562) De specificat dac: cu deteriorarea dorinei/cu deteriorarea excitaiei/ cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat dac: cu debut n timpul intoxicaiei F52.9 Disfuncie sexual FAS (565) PARAFILIILE (566) F65.2 Exhibiionism (569) F65.0 Fetiism (569) F65.8 Frotteurism (570) F65.4 Pedofilie (571) De specificai dac: atras sexual de biei/ atras sexual de fete/atras sexual att de biei, ct i de fete De specificat dac: limitat la incest De specificat tipul: tip exclusiv/tip nonexclusiv F65.5 Masochism sexual (572) F65.5 Sadism sexual (573) F65.1 Fetiism transvestic (574) De specificai dac: cu disforie
ScXucl.i.5

"i ulbui uf ile j e x u j l e ?i < e J

identitate Sexual (535)

DISFUNCIILE SEXUALE (535) Urmtorii specificani se aplic tuturor disfuncfiilor sexuale primare: tip existent din totdeauna/tip) cptat/tip generalizat/tip situaional/ datorat factorilor psihologici/datorat unor factori combinai Tulburrile dorinei sexuale (539) F52.0 Dorin sexual diminuat (539) F52.10 Aversiune sexual (541) Tulburrile de excitaie sexual (543) F52.2 Tulburare de excitaie sexual a femeii (543) F52.2 Tulburare de erecie a brbatului (545) Tulburrile de orgasm (547) F52.3 Tulburare de orgasm a femeii (547) F52.3 Tulburare de orgasm a brbatului (550) F52.4 Ejaculare precoce (prematur) (552) Tulburrile sexuale dureroase (554) F52.6 Dispareunie (Nedatorat unei condiii medicale generale) (554) F52.5 Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) (556) Disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale ( 558) N94.8 Dorin sexual redus a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (558) N'50.8 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558)

F65.3 F65.9

Voyeurism (575) Parafilie FAS (576)

mamaeaassaasa

894
TULBURRILE DE IDENTITATE SEXUAL (576) F64.x Tulburare de identitate sexual (576) la copii .2 la adolesceni i aduli .0 brbai/ atras sexual de femei/ atras sexual de ambele sexe/ neatras sexual de niciunul Tulburare de identitate sexual FAS (582) Tulburare sexual FAS (582)
De specificat daca: atras sexual de

Anexa H Parasomniile (630) F51.5 Comar (631) F51.4 Teroare de somn (634) F51.3 Somnambulism (639) F51.8 Parasomnie FAS (644) TULBURRILE DE SOMN N LEGTUR CU ALT TULBURARE MENTAL (645) F51..0 Insomnie n legtur cu ... [Se F51.1
indic tulburarea de pa axa I sau axa II] (645)

F64.9 F52.9

Hipersomnie n legtur cu ...

[Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] (645)

ALTE TULBURRI DE SOMN (651) G47.x Tulburare de somn datorat ... [Se indic condiia medical generala] (651) .0 de tip insomnie Anorexie nervoas (583 F50.0 De specificat tipul; tip restrictiv; tip .1 de tip hipersomnie de mncat excesiv/purgare .8 de tip parasomnie F50.2 Bulimie nervoas (589 .8 de tip mixt De specificat tipul: tip de purgare/tip . Tulburare de somn indus de o de nonpurgare substan... la se consulta tulbuF50.9 Tulburare de comportament rrile n legtur cu o substan alimentar FAS (594 pentru codurile specifice fiecrei substane] (655) De specificai tipul: de tip insomnie/ de tip hipersomnie/de tip mixt Tulburrile de Somn S9f) De specificat tipul: cu debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinentei TULBURRILE DE SOMN PRIMARE (598)

Tulburrile de Comportament Alimentar ( 583)

Dissomniile (598) F51.0 Insomnie primar (599) F51.1 Hipersomnie primar (604) G47.4 Narcoepsie (609) G47.3 Tulburare de somn n legtur ai'respiraia (615) F51.2 Tulburare a ritmului, circadan de somn ((522) somn ntrziat/tip de decalaj de fus orar/tip de lucru n ture/tip nespecificat F51.9 Dissomnie EAS (629)
De specificai tipul: tip de faz de De specificat dac: recurent

Tulburarea inpu's'jlui Necasifscat n Alt Paste f 563)

Tulburare exploziv intermitent (663) F63.2 Kleptomanie (667) F63.1 Piromanie (669) F63.0 (Tulburarea) joc de ans patologic (671) F63.3 Trcotilornanie (674) F63.9 Tulburare a controlului impulsului FAS (677) F63.8

Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10)

895

Tulburrile de Adaptare (679)

F43.xx Tulburare de adaptare (679) .20 cu dispoziie depresiv .28 cu anxietate .22 cu dispoziie mixt, anxioas i depresiv .24 cu perturbare de conduit .25 cu perturbare mixt de emoii i conduit .9 nespecificat
De specificat dac: adut/cronic

Aite Condiii care se pot afla n Centrul Ateniei Clinice (731)

FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL (731)
F54 .. .[Se specific factorul psihologic]

care afecteaz... [Se indic condi-

ia medical general] (731) A se alege numele pe baza naturii factorilor: (731)

Tulburrile de Personalitate (685)

Not: Acestea sunt codificate pe axa II. F60.0 Tulburare de personalitate paranoid (690) F60.1 Tulburare de personalitate schizoid (694) F21 Tulburare de personalitate schizotipal (697) F60.2 Tulburare de personalitate antisocial (701) F60.31 Tulburare de personalitate borderline (706) F60.4 Tulburare de personalitate histrionic (711) F60.8 Tulburare de personalitate narcisistic (714) F60.6 Tulburare de personalitate evitant (718) F60.7 Tulburare de personalitate dependent (721) F60.5 Tulburare de personalitate obseF60.0 Tulburare de personalitate FAS (729)

Tulburare mental care afecteaz condiia medical Simptome psihologice care afecteaz condiia medical Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz condiia medical Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz condiia medical Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai care afecteaz condiia medical

TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734) G21.0 Parkinsonism indus de neuroeptice (735) G21.0 Sindrom neuroleptic malign (735) G24.0 Distonie acut indus de neuroeptice (735) G21.1 Akatisie acut indus de neuroeptice (735) G24.1 Diskinezie tardiv indus de neuroeptice (736) G25.1 Tremor postural indus de medicamente (736) G25.9 Tulburare de micare indus de medicamente FAS (736)

Anexa H ALTA TULBURARE DE1NDUSA DE MEDICAMENTE (736) T88.7 Efecte adverse ale medicamentelor (736) PROBLEME RELAIONALE (736) Z63.7 Problem relaional n legtur cu o tulburare mental sau condiie medical general (737) Z63.8 Problem de relaie printe-copil (se codific Z63.1 dac n centrul ateniei se afl copilul) (737)

Z63.0 Problem de relaie cu partenerul (737) F93.0 Problem de relaie ntre frai (737) Z63.9 Problem de relaie FAS (737) PROBLEME N LEGTUR CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738) T74.1 Abuz fizic de un copil (738) T74.2 Abuz sexul de un copil (738) T74.1 Neglijarea copilului (738) T74.1 Abuz fizic de un adult (738) T74.1 Abuz sexual de un adult (738) CONDIII ADIIONALE CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE (739) Z91.1 Noncomplian la tratament (739) Z76.5 Simulare (739)

Z72.8 Comportament antisocial al adultului (740) Z72.8 Comportament antisocial al adolescentului (740) R41.8 Funcionare intelectual limi nar (740) R41.8 Declin cognitiv n legtur cu etatea (740) Z63.4 Doliu (740) Z55.7 Problem colar (741) Z56.7 Problem profesional (741) F93.8 Problem de indentitate (741) Z71.8 Problem religioas sau spiritual (741) Z60.3 Problem de aculturaie (741) Z60.0 Problem de faz de via (742)

Codurile Adiionale (743)

Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) (743) Z03.2 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I (743) R69 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I (743) Z03.2 Nici un diagnostic pe axa II (743) R46.8 Diagnostic amnat pe axa II (743) F99

Anexa

ceasta anexa este mprit n dou seciuni. Prima seciune prevede o schi pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i n raportarea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural.

Urmtoarea schi pentru formularea cultural este destinat s completeze evaluarea diagnostic multiaxial i s abordeze dificultile care pot fi ntlnite n aplicarea criteriilor DSM-IV ntr-un mediu muticultural. Formularea cultural ofer o trecere n revist sistematic a fondului cultural al individului, a rolului contextului cultural n exprimarea i evaluarea simptomelor i disfunciei, precum i a efectelor pe care diferenele culturale le pot avea asupra relaiei dintre individ i clinician. Aa cum este indicat n introducerea manualului (vezi pag. xxiii), este important ca clinicianul s in cont de contextul etnic i cultural al individului n evaluarea fiecrei axe a DSM-IV. n plus, formularea cultural sugerat mai jos ofer oportunitatea de a descrie sistematic grupul de referin cultural i social al individului i modul n care contextul cultural este relevant pentru atenia clinic. Clinicianul poate oferi un sumar narativ pentru fiecare dintre urmtoarele categorii: Identitatea cultural a individului. Se noteaz grupurile de referin etnic a individului. Pentru imigrani i minoritile etnice, se noteaz separat gradul de implicare, att n cultura de origine, ct i n cultura receptoare (acolo unde aceasta este aplicabil). Se consemneaz, de asemenea, aptitudinile, uzul i preferinele lingvistice (inclusiv multilingvismul). Explicaiile culturale ale maladiei individului. Pot fi identificate urmtoarele: expresiile predominante de suferin prin care sunt comunicate simptomele sau necesitatea de suport social (de ex., nervi", spirite posedante, acuze somatice, neans inexplicabil), sensul i severitatea perceput a simptomelor individului n relaie cu normele grupului cultural de referin, orice categorie local de maladie utilizat de familia i comunitatea individului pentru a identifica condiia (vezi

Anexa1 Glosarul sirnptomelor circumscrise cultural" de mai jos), cauzele percepute sau modelele explicative pe care individul i grupul de referin le utilizeaz pentru a explica maladia i preferinele curente, i experienele trecute cu sursele de tratament profesional i popular. Factorii culturali n legtur cu mediul psihosocial nivelele de funcionare. Se noteaz interpretrile relevante cultural ale stresorilor sociali, suporturile sociale disponibile i nivelele de funcionare i de incapacitate. Acestea trebuie s includ tensiunile din mediul social local i rolul religiei i al reelei familiale n asigurarea suportului emoional, operaional i informaional. Elementele culturale aie relaiei dintre individ i clinician. Se indic diferenele de cultur i statut social dintre individ i clinician, i problemele pe care aceste diferene le pot cauza n diagnostic i tratament (de ex., dificultate n comunicare n prima limb a individului, n relevarea simptomelor sau nelegerea semnificaiei lor culturale, n stabilirea unei relaii sau nivel de intimitate corespunztor, n precizarea faptului dac un comportament este normativ sau patologic). Evaluarea cultural global pentru diagnostic i tratament. Formularea se ncheie cu o discuie asupra modului cum considerentele culturale influeneaz n mod specific diagnosticul i tratamentul corespunztor.

Termenul de sindrom, circumscris cultural denumete patternuri recurente, specifice localitii, de comportament aberant i de experiene perturbante, care pot fi sau nu n legtur cu o anumit categorie diagnostic DSM-FV. Multe dintre aceste patternuri sunt considerate n mod inerent maladii" sau cel puin suferine, iar cele mai multe au anumite denumiri locale. Dei tablouri clinice conforme categoriilor majore ale DSM-IV pot fi reperate n toat lumea, anumite simptome, evoluia i rspunsul social, sunt foarte adesea influenate de factori culturali locali. Din contra, sindromele circumscrise sunt n general limitate la anumite societi sau arii culturale i sunt categorii diagnostice populare, localizate, care confer semnificaii corespunztoare anumitor seturi de experiene i observaii repetitive, modelate i perturbante. Exist rar o echivalen de unu la unu a oricrui sindrom circumscris cultural cu o entitate diagnostic DSM-IV. Comportamentul aberant, care poate fi clasificat n mai multe categorii de ctre un diagnostician care utilizeaz DSM-IV, poate fi Inclus ntr-o singur categorie popular, iar tablourile clinice, considerate ca aparinnd unei singure categorii de ctre un diagnostician care utilizeaz DSMIV, pot fi clasificate n mai multe categorii de ctre un clinician indigen. Pe lng aceasta, unele condiii i tulburri au fost conceptualizate ca fiind sindrom circumscris cultural, specifice culturii industriale (de ex., anorexia nervoas, tulburarea de identitate disociativ), dat fiind absena sau raritatea lor evident n alte culturi. De asemenea, trebuie reinut c toate societile industrializate includ subculturi distincte i grupuri extrem de diverse de imigrani care pot prezenta sindrome circumscrise cultural.

Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromelor Circumscrise Cultura! Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise cultural i moduri de exprimare a detresei, care pot fi ntlnite n practica clinic n America de Nord, i include categoriile DSM-IV relevante, cnd datele sugereaz c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului. Amok, Este un episod disociativ caracterizat printr-o perioad de ruminaie urmat de un acces de comportament violent, agresiv sau omicidar ndreptat contra oamenilor i obiectelor. Episodul tinde a fi precipitat de perceperea unui afront sau insulte i pare a prevala numai printre brbai. Episodul este acompaniat adesea de idei de persecuie, automatism, amnezie, epuizare i revenire la starea premorbid, dup episod. Unele cazuri de amok pot surveni n cursul unui episod psihotic scurt sau constituie debutul sau exacerbarea unui proces psihotic cronic. Comunicrile originale care utilizau acest termen erau din. Malaezia. Un pattern de comportament simila este ntlnit n Laos, Filipine, Polinezia (cafard sau cathard), Papua-Noua Guinee i Puerto Rico (mal de pele), precum i printre Navajo (iich'ad). Ataque de nervios, Un limbaj de detres prezent n special printre latinos din Caraibe, dar recunoscut i printre multe grupuri lafino-americane i latinomediteraneene. Simptomele relatate includ frecvent vociferri incontrolabile, atacuri de ipete, tremor, cldur din piept care urc la cap i agresivitate verbal i fizic. Experienele disociative, episoadele asemntoare crizelor epileptice sau de lein i gesturile suicidare sunt notabile n unele atacuri, dar absente n altele. O caracteristic general a unui atac de nervi o constituie sentimentul de pierdere a controlului. Atacurile de nervi survin frecvent ca rezultat direct al unui eveniment stresanf referitor Ia familie (de ex., tirea morii unei rude apropiate, separarea sau divorul de so(ie), conflictele cu soul (soia) sau cu copii, ori a fi rnartor() la un accident implicnd un membru al familiei).Oamenii pot experiena amnezie pentru ceea ce a survenit n cursul atacului de nervi, dar de regul revin rapid la nivelul lor anterior de funcionare. Dei descrierile unor atacuri de nervi cadreaz foarte mult cu descrierea atacurilor de panic din DSM-IV7, asocierea celor mai multe atacuri cu un eveniment .precipitant, i absena frecvent a simptomelor de marca ale fricii acute sau aprehensiunii, le distinge de panic. Atacurile cuprind o gam mergnd de la expresia normal a. detresei, neasociat cu faptul de a avea o tulburare mental, pn la prezentri de sirnptome asociate cu diagnosticele de tulburri anxioase, afective sau somatoforme.
* , ' , !

r 1 JI !r.

* >

<-

"

1 1,1

i,i,t
l<-J i ) ' I

)''>'

'

1J

I
*

'( J

< Ml

, ' o '- -

Anexa halucinaii vizuale i auditive sau de ideaie paranoid. Aceste episoade pot semna cu un episod de tulburare psihotic scurt. Brin fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie experientat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns la exigenele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare i gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor este obosit". Simptomele somatice suplimentare sunt centrate de regul pe cap i gt, i includ durerea, presiunea sau tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult" este un mod de exprimare a detresei n multe culturi i duce la sindrome care seamn cu anumite tulburri anxioase, depresive i somatoforme. Dhat. Este un termen diagnostic popular utilizat n India pentru a denumi anxietatea sever sau preocuprile hipocondriace asociate cu scurgerea de sperm i cu decolorarea urinii (care devine albicioas) i senzaia de lips de for i de epuizare. Similare cu dhatul sunt jiryan (India), sukra prameha (Sri-Lamka) i shenk'uei (China). Falling-out sau blacking out. Aceste episoade survin n special la grupurile din sudul Statelor Unite i Caraibe. Se caracterizeaz printr-un colaps brusc care survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c nu vede. De regul, persoana aude i nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare de conversie sau de tulburare disociativ. Ghost sickness. Este o preocupare de moarte i de cei decedai (asociat uneori cu magia neagr) observat frecvent printre membrii multor triburi de indieni americani. Diverse simptome incluznd visele rele, senzaia de lips de for, sentimentul de pericol, pierderea apetitului, leinului, ameeala, frica, anxietatea, halucinaiile, pierderea cunotinei, confuzia, sentimentul de inutilitate i senzaia de sufocare pot fi atribuite maladiei fantomelor. Hwa byung (cunoscut i ca wool-hwa-byung). Este un sindrom popular coreean, tradus literal n englez ca anger sindrom", i atribuit suprimrii maniei. Simptomele includ insomnia, fatigabilitatea, panica, frica sau senzaia de moarte iminent, afectul disforic, indigestia, anorexia, dispneea, palpitaiile, durerile generalizate i senzaia de existen a unei formaiuni n epigastru. Koro. Un termen de origine malaezian probabil, care se refer la un episod de anxietate subit i intens, cum c penisul (sau, la femei vulva i marneioaneie) se va retrage n corp i vor cauza probabil moartea. Sindromul este raportat n sudul i estul Asiei, unde este cunoscut sub o varietate de termeni locali, cum sunt shuk Ocazional este ntlnit i n Vest. Uneori, koro survine sub forma de epidemii localizate n arii din estul Asiei. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez

yang, shook yong i suo yang (China), jinjinia bemar (Assam) sau rok-joo (Tailanda).

a Tulburrilor Mentale", ediia a Ii-a (CCTM-2).

Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromeior Circumscrise Cultural Latah. Este o hipersensibilitate la o spaim brusc, adesea cu ecopraxie, ecolalie, supunere la comand i comportament disociativ sau asemntor transei. Termenul de latah este de origine malaezian sau indoneziana, dar sindromul a fost ntlnit i n -multe alte pri ale lumii. Ali termeni pentru, aceast condiie sunt amurakh, (Tailanda), imu (Ainu, Sahalin, Japonia) i mali-mali i silok (Filipine). n Malaezia este mai frecvent la femeile de etate medie.
irkunii, ikota, olan, myriachit i menkeiti (grupurile siberiene), bah tschi, bah foi, baah ji

Locura. Este un termen utilizat de latinos n Statele Unite i America Latin pentru a denumi o form sever de psihoz cronic. Condiia este atribuit unei vulnerabiliti nscute, efectelor dificultilor multiple ale vieii sau unei combinaii a ambilor factori. Simptomele prezentate de persoanele cu locura includ incoerena, agitaia, halucinaiile auditive i vizuale, incapacitatea de a urma regulile de interaciune social, imprevizibilitatea i, eventual, violena. t Mal de ojo. Este un concept larg ntlnit n culturile mediteraniene, precum Ni n alte pri ale lumii. Mal de op este tradus n englez ca evil eye" (deochiu). Copiii sunt cei mai expui. Simptomele includ somn agitat, ipete fr motiv, diaree, vrsturi i febr, ia copii sau sugari. Uneori i aduli (n special femeile) prezint aceast condiie. Nervios, Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord). Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate la experienele stresante ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea i durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn, nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul i mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale, asemntoare vertijului). Nervios tind a fi o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de la cazuri fr nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare, anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul i progresiunea nervios", i de nivelul de incapacitate experientat. Pibloktoq. Un episod disociativ brusc acompaniat de excitaie extrem cu o durat de pn la 30 de minute i urmat frecvent de crize convulsive i com durnd pn la 12 ore. Acesta a fost observat iniial n comunitile arctice i subarctice de eschimoi, dei exist variaii regionale n denumire. Individul poate fi retras sau uor iritabil o perioad de cteva ore sau zile naintea atacului i va relata o amnezie complet pentru atac. n timpul atacului, individul i poate smulge mbrcmintea, poate distruge mobila, spune obsceniti, mnca fecale, fugi din refugiile protejate sau efectua alte acte iraionale sau periculoase.

902

Anexa I

Reacia psihotic qi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihotice, sau nonpsihotice, care pot surveni dup practicarea qi-gong-uiui (exerciiu de energie vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt vulnerabili n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este
inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Ii-a (CCTM-2).

Rootwork. Este un set de interpretri culturale care atribuie maladia farmecelor, incantaiilor, magiei negre sau influenei malefice a altei persoane. Simptomele pot include anxietate generalizat i acuze gastrointestinale (de ex., grea, vom, diaree) astenie, ameeal, teama de a nu fi otrvit i, uneori, frica de a nu fi ucis (moarte woodoo"). Farmecele", incantaiile", magia neagr" pot fi puse" sau plasate pe alte persoane, cauznd o varietate de probleme emoionale i psihologice. Persoana fermecat" se poate chiar teme de moarte, pn ce farmecele nu sunt ndeprtate", de regul prin aciunea unui doctor n farmece" (un vindector n aceast tradiie), care, de asemenea, poate fi chemat s farmece un inamic. Farmecele" se ntlnesc n sudul Statelor Unite, att printre populaia afroamerican, ct i euroamerican, precum i n societile caraibiene. n societile latino, farmecele sunt cunoscute i ca mal puesto sau brujeria, Sanque dormido (snge adormit"). Acest sindrom se ntlnete printre insularii din Cabo Verde portughez (i printre imigranii de aici, n Statele Unite) i include durere, parestezii, tremor, paralizie, convulsii, ictus, cecitate, atac de cord, infecie i avort. Shenjing shuiruo (neurastenia"). Este o condiie caracterizat n China prin fatigabilitate fizic i mental, ameeal, cefalee, alte dureri, dificulti n concentrare, perturbarea somnului i pierderea memoriei. Alte simptome includ probleme gastrointenstinale, disfuncie sexual, iritabilitate, excitabilitate i diverse semne sugernd perturbarea sistemului nervos vegetativ. n multe cazuri, simptomele ar satisface criteriile pentru o tulburare afectiv sau anxioas din DSMIV. Acest dialognostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Ii-a (CCTM-2).

Shen-k'uei (Taiwan); shenktti (China). Este o denumire popular chinez descriind o anxietate marcat sau simptome de panic cu acuze somatice de acompaniament pentru care nu poate fi demonstrat nici o cauz somatic. Simptomele includ ameeal, durere n regiunea lombar, fatigabilitate, debilitate general, insomnie, vise frecvente i acuze de disfuncie sexual (cum ar fi ejacularea precoce i impotena). Simptomele sunt atribuite pierderii excesive de sperm prin contacte sexuale frecvente, masturbare, poluii nocturne sau emisia de urin alb, tulbure", considerat a conine sperm . Pierderea excesiv de sperm este temut, din cauza credinei c aceasta reprezint pierderea esenei vitale proprii, i poate fi astfel amenintoare pentru via. Shin-byung. Este o denumire popular coreean pentru un sindrom n care fazele iniiale sunt caracterizate prin anxietate i acuze somatice (debilitate general, ameeal, fric, anorexie, insomnie, probleme gastrointestinale), cu disociere i posesiune consecutiv de ctre spiritele strmoilor.

Schia pentru Formularea Cultural i Glosarul Sindromelor Circumscrise Cultural Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau cu spiritele. Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de personalitate. Acest sindrom specific cultural este ntlnit printre afroamericanii i europenii din sudul Statelor Unite. Spiritismul nu este considerat a fi un fapt medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n condiii clinice. Susto (spaim " sau pierderea sufletului"). Este o maladie popular care prevaleaz printre unii latinos din Statele Unite i printre populaiile din Mexic, America Central i America de Sud. Susto mai este denumita i espanto, panic, tripa ida, perdida del alma sau chibih. Susto este o maladie atribuit unui eveniment terifiant, care cauzeaz abandonarea corpului de ctre suflet, ceea ce duce la nefericire i maladie. Indivizii cu susto experienteaz, de asemenea, tensiuni importante n rolurile sociale cheie. Simptomele pot apare oricnd, dup zile sau ani de la experientarea spaimei. Se crede c n cazuri extreme, susto poate duce la moarte. Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau excesiv, somn perturbat sau vise,,sentimente de tristee, lips de motivaie pentru a face ceva i sentimente de subestimare sau de imunditate. Simptomele somatice care acompaniaz susto includ dureri musculare, cefalee, durerea gastric i diareea. Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului napoi, n corp, i curirea persoanei, pentru a restaura echilibrul corporal i spiritual. Diferitele experiene de susto pot fi puse n legtur cu tulburarea depresiv major, stresul posttraumatic i tulburrile somatoforme. Convingeri etiologice i configuraii de simptome similare se ntlnesc n multe alte pri ale lumii. Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiv cultural din Japonia, ntr-o anumita msur asemntoare cu fobia social din DSM-IV. Acest sindrom se refer la frica intens a urmi individ, precum c corpul su n totalitate sau pri orifuncii ae corpului su, nu plac, deranjeaz sau c el este vtmtor pentru ceilali oameni prin aspectul, mirosul, expresiile faciale sau micrile sale. Acest sindrom este inclus in sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburrile mentale. Zar. Este un termen general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran i alte societi din. Africa de Nord i Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre spirite a unui individ. Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade disociative, care pot include strigtul, rsul, btutul cu capul de perei, cntatul sau plnsul. Indivizii, pot prezenta apatie, izolare, refuzul, de a mnca, sau de a-i ndeplini sarcinile cotidiene sau pot dezvolta o relaie pe termen lung cu. spiritul posedat. Local, acest comportament nu este considerat ca patologic.

eoarece DSM-IV este destinat a fi utilizat de diverse grupuri de profesioniti n domeniul sntii mentale i n diverse locuri, Grupul Operativ pentru DSM-IV i Grupurile de Lucru au solicitat i ncurajat participarea unei categorii largi de profesioniti pentru a servi drept consilieri ai Grupului Operativ i Grupurilor de Lucru Consilierii includ persoane din alte asociaii de sntate, clinicieni, cercettori, specialiti n medicina legal, experi n probleme n legtur cu sexul, etatea i mediul cultural, precum i experi din alte ri. Grupurile de consilieri au identificat probleme pertinente referitoare la fiecare diagnostic, au elaborat i comentat revizuirile critice ale literaturii, textul i criteriile, i au participat la proiectele de testare n teren i de reanalizare a datelor. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-IV i cei ai Grupurilor de Lucru acord toata consideraia lor i mulumesc din inim persoanelor i organizaiilor care au contribuit att de generos cu timpul i cunotinele lor.

Consilierii Grupurilor de Lucru

Consilierii pentru Tulburrile Anxioase W. Stuart Agras,M.D. Hagop Akiskal,M.D. Lauren Bersh Alloy, M.D. James Brbie, M.D. Aaron T. Beck, M.D. Jean Beckham, Ph.D.. Deborah C. Beidel, Ph.D. Istvan Bitter, M.D. Arthur S. Blank, Jr., M.D. Thomas D. Borkovec , Ph.D. Loretta E. Braxon, Ph.D. Naomi Breslau] Ph.D. Elizabeth Brett, M.D.
T3

Timothy A. Brown, Psy.D Allan Burstein, M.D. David M. Clark, Ph.D. Deborah S. Cowley, M.D. Michelle G.Craske, M.D.

Dioiitei

i-

Raymond R Crowe, M.D. George C. Curtis, M.D. Yael Danieli, Ph.D. Joseph A. Deltito, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D Keith Stephen Dobson, Ph.D Spencer Eth, M.D. John Fairbank, Ph.D. Brian Fallon, M.D. Charles Figley, Ph.D. Stephen M. Ford, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Mathew Friedman, M.D. Kishore Gadde, M.D. Ronald Ganellen, Ph.D. Michael Gelder, M.D. Earl Giller, M.D. Wayne Goodman, M.D. Tana Grady, M.D. Bonnie Green, Ph.D. Peter Guarnaccia, Ph.D.

905

Anexa J Richard Heimberg, M.D. John E. Helzer, M.D. Judith Herman, M.D. Rudolf Hoehn-Saric, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Eric Hollander, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Tom Insei, M.D. Michael Jenike, M.D. Wayne Katon, M.D. Heinz Katschnig, M.D. Terrance Keane, Ph.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Laurence Kirmayer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Lawrence Kolb, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Cynthia Last, Ph.D. Bernard Lerer, M.D. Andrew Levin, M.D. R. Bruce Lydiard, M.D., Ph.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. John S. March, M.D. Andrew Mathews, Ph.D. Mafcig Mavissakalian, M.D. Alexander McFarlane, M.B., B.S. (Hons), M.D. Richard McNally, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D. Karla Moras, Ph.D. Dennis, Munjack, M.D. Lars Goran Ost, Ph.D. Howard Parad, D.S.W. Kok Lee Peng, M.D. Roger Pitman, M.D. Robert Pvnnos, M.D.
V ' 1 J o | / i

Barbara Rothbaum, Ph.D. Peter Roy-Byrne, M.D. Philip Saigh, Ph.D. Paul Salkovskis, Ph.D. William C. Sanderson, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Javaid Sheikh, M.D. Zahava Soiomon, M.D. Susan Soiomon, Ph.D. Larry H, Strasburger, M.D., Ph. D. Suzanne Sutherland, M.D. Richard Swinson, M.D. Lenore Terr, M.D. Peter Trower, Ph.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Thomas Uhde, M.D. David Watson, Ph.D. Hans Ulrich Wirtchen, Ph.D. Patti Zetlin, M.S.W. Richard Zinbarg, Ph. D. Joseph Zohar, M.D. Consilierii pentru Deliriiim, Demen, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri Cognitive Frank Benson, M.D. John Breitner, M.D. Steve Buckingham, D.S.W. Nelson Butters, Ph.D. Steven Cohen-Oole, M.D. Jeffrey Lee Cumrnings, M.D. Horacio Fabrega, Jr., M.D. Barry Fogel, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Robert C. Green, M. Robert Heaton, M.D.
'""

Y i < t

~/'D

r- ~*

nan, M.D.

ii

,n,

Mi

Li

' i.

<
!

>

'

i
r i

ri t
\r M

>

Colaboratorii DSM-IV Randy Schiffer, M.D. Michael Taylor, M.D. Linda Teri, Ph.D. Allan Yozawitz, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. Michael Zaudig, M.D, Consilierii pentru Tulburrile diagnosticate pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen Marc Amaya, M.D. Lisa Amaya-Jackson, M.D. Adrian Angold, M.B., B.S|, M.R.CPsych. William Arroyo, M.D. Robert F. Asarnow, Ph.D/ George Bailey, M.D. joseph Biederman, M.D. Ray Blanchard, Ph.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. John Bradford, M.D. Joel Bregman, M.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberto Canino, M.D. Iris Chagwedera, Ph.D. Dante Cicchetti, Ph.D. Susan Coates, Ph.D. Patricia Cohen, Ph.D. C. Keith Conners, Ph.D. Jane Costello, M.D. Charles Davenport, M.D. Robert Delong, M.D. Martha Denckla, M.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Craig Donnelly, M.D. Felton Earls, M.D. L. Erleraneyer-Kirnling, Ph.D. Jack Fletcher, Ph.D. Steven Forness, Ed.D. Richard Green, M.D.., J.D. Laurence Greenhill, M.D. Stanley Greenspan, M.D. Richard L. Gross, M.D. Robert Harmon, M.D. Lily Hechtman, M.D. Marharet Hertzig, M.D. James J. Hudziak, M.D.

907
Peter Jensen, M.D. Gloria Johnson-Powell, M.D. Robert King, M.D. Mindy Krotick, M.A. Cynthia Last, Ph.D. James Leckman, M.D. James Lee, M.D. Stephen Levine, M.D. John Lochman, M.D. Catherine Lord, Ph.D. John S. March, M.D. James McKinney, Ph.D. Jon Meyer, M.D. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer., nat. Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D. Klaus Minde, M.D. David Mrazek, M.D. Joy Osofsky, Ph.D. Ira Pauly, M.D. Gary Peterson, M.D. Sally Provence, M.D. Joaquim Puig-Antich, M.D. (decedat) Kathleen May Quinn, M.D. Steven Rasmussen, M.D. Robert J. Reichler, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Edward Ritvo, M.D. Richard Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph.D. Diane H. Schetky, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Rourke Schopler, Ph.D. Arthur Shapiro, M.D. Theodore Shapiro, M.D. Bennet Shaywitz, M.D. Larry Silver, M.D. Robert Stoller, M.D. (decedat) Alan Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D. Paula Tallal, Ph.D. Kenneth Towbin, M.D. Luke Tsai, M.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Elizabeth Weller, M.D. Karen Wells, Ph.D.

Anexa J Agnes Whittaker, M.D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Ronald Winchel, M.D. Allan Yozawitz, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Barry Zuckerman, M.D. Bernard Zuger, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de Comportament Alimentar W. Stewart Agras, M.D. Arnold Anderson, M.D. . William Berman, Ph.D. Peter Beumont, M.D. Barton J. Blinder, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. LCDR James M. Blunt Harry A. Brandt, M.D. Timothy D. Brewerton, M.D. Kelly Brownell, Ph.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Eva Carr, M.A. Regina Casper, M.D. Leslie Citrome, M.D. Peter J. Cooper, M.D. Arthur H. Crisp, M.D. Mria DaCosta, M.D. Bonnie Dansky, Ph.D. Michael Devlin, M.D. Adarn Drewnowski, Ph.D. Elke Eckert, M.D. Robert Edeman, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Madeline Fernstrom, Ph.D. Manfred Fichter, M.D. Martine Flament, M.D. Henri Flikier, A.C.S.W. Victor Fornari, M.D. Chris Freeman, M.D. Da vid M. Garner, Ph.D. Philip W. Gold, M.D. Harry E. Gwirtsman, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. C. Peter Herman, Ph.D. David Herzog, M.D. Jules Hirsch, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. L.K. George Hsu, M.D. James I. Hudson, M.D. Laurie Humphries, M.D. Philippe jeammet, M.D. David C. Jimerson, M.D. Craig Johnson, Ph.D. Ross S. Kalucy, M.D. Jack.L. Katz, M.D. Walter Kaye, M.D. Jusiin Kenardy, Ph.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Sid Kennedy, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Dean D. Krahn, M.D. Sing Lee, M.R.C.Psych. Pierre Leichner, M.D. Harold Leitenberg, Ph.D. Jill Leolbonne, M.D. Gloria Leon, Ph.D. Katharine Loeb, B.A. Alexander R. Lucas, M.D. Marsha Marcus, Ph.D. Valerie Rae McClain, B.A. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Julian Morrow, Ph.D. Claes Norring, Dr.Med.Sc. Patrick O'Conner, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Carol B. Peterson, Ph.D. Karl Pirke, M.D. Janet Polivy, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Portney, M.D. Albert M, Powell, M.D. Raymond Prince, M.D. Richard Pyle, M.D. Ellen Raynes, Psy.D. Rory Richardson, M.A. Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H. Paul Robinson, M.D. Judith Rodin', Ph.D. Barbara J. Rolls, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Gerald Russel, M.D. Ronna Saunders, L.C.S.W. Joseph Silverman, M.D. Michael Strober, Ph.D.

Colaboratorii DSM-IV Albert J, Stunkard, M.D. Allan Sugarman, M.D. George Szmukler, M.D. Sten Theander, M.D. Suellen Thomsen, B.A. David Tobin, Ph.D. Walter Vandereycken, M.D. David Veale, M.R.C.Psych. Kelly Bemis Vitousek, Ph.D. Thomas Wadden, Ph.D. David Waller, M.D. Winny Weeda-Mannak, Ph.D. Herbert Weiner, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.. David Wheadon, M.D. Rena Winh, M.D. Steve Wonderlich, Ph.D. Susan Wooley, Ph.D. Wayne Wooley, Ph.D. Judith Wurtrnan, Ph.D. Joel Yager, M.D. Susan Yanovski, M.D. Preston Zucker, M.D. Consilierii pentru Tulburrile Afective Hagop AkiskaL M.D. Jay Amsterdam, M.D. Jules Angst, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Mrie sberg, M.D. David Avery, M.D. Aaron T. Beck, M.D. James C, Beck, M.D. Dan Blazer, M.D. Charles Bowden, M.D. Ian Brockington, M.D. Susan B. Campbell, Ph.D. Dennis P. Cantwell, M.D. Bernard J. Carroll, M.D., Ph.D. Giovanni Cassano, M.D.. Paul Chodoff, M.D. William Coryeil, M.D. John L. Cox, M.D. Jonathan Davidson, M.D. John Davis, M.D. Christine Dean, M.D. Robert Delong, M.D. J. Raymond DePaulo, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Cecile Ernst, M.D. Max Fink, M.D. Leslie M. Forman, M.D. Linda George, Ph.D. Robert Gerner, M.D. Elliot Gershon, M.D. William Goldstein, M.D. Byron Good, Ph.D. Frederick K. Goodwin, M.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Wilma M. Harrison, M.D. Jonathon M. Himmelhoch, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Charles Holzer III, M.D. Robert Howland, M.D. Emily Hoyer, B.A. James Jefferson, M.D. Ira Katz, M.D. Gabor Keitner, M.D. Robert Kendell, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Daniel. Klein, Ph.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) James Kocsis, M.D. Harold Koenig, M.D. Ernest Kovacs, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Andrew Krystal, M.D. David J. Kupfer, M.D. Jacqueline LaLive, M.D. Peter Lewinshon, Ph.D. Wolfgang Maier, M.D. John Manri, M.D. Spero Manon, Ph.D. James P. McCullough, Ph.D. Patrick McGrarh, M.D, Julien Mendelewicz, M.D. Kathleen Merikangas, Ph.D. Robert Michels, M.D. Ivan Miller, Ph.D. Phyllis Nash, D.S.W. Michae O'Hara, Ph.D. David Osser, M.D.

910
Gordon Parker, M.D. Barbara Parry, M.D. Eugene Paykel, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Fredrick Petty, M.D., Ph.D. Robert M. Post, M.D. Daniel Purdy, A.B. Frederic Quintkin, M.D. Judith G. Rabkin, Ph.D. Ted Reich, M.D. Richard Ries, M.D. Donald Robinson, M.D. Holly Rogers, M.D. Jerrold F. Rosenbaum, M.D. Norman Rosenthal, M.D. Anthony Rotschild, M.D. Alee Roy, M.D. Cordelia Russell, B.A. Alan Schatzberg, M.D. Jan Scott, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. Anne Simmons, Ph.D. Stuart Sotsky, M.D. David Steffens, M.D. Jonathan Stewart, M.D. Larry H. Strasburger, M.D, Ph.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Michael Thase, M.D. Richard Weiner, M.D. Jan Weissenburger, M.A. Myrna M. Weissrnan, Ph.D. Kenneth Wells, M.D. Peter C. whybrow, M.D. George Winokur, M.D. Anna Wirz-Justice, Ph.D. Hans LJIrich Wittchen, Ph.D.

Anexa J Jack Froom/ M.D. Akira Fujinawa, M.D. Daniel W. Gillette/M.D. Robert Glick, M.D. Byron Good, Ph.D. Richard E. Gordon, M.D., Ph.D. Barry Gurland, M.D. Herta A. Gutman, M.D. Richard Hali, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Charles Hughes, Ph.D. T. Byram Karasu, M.D. James Karls, D.S.W. Florence Kaslow, Ph. D. Otto Kernberg, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Thomas Kuhlman, Ph.D. Powell Lawton, Ph.D. Joshua D. Lipsitz, Ph.D. Christine Lloyd, M.D. Lester Luborsky, M.D. Roger Mackirmon, M.D. Carolyn Mazure, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D. Glen Pearson, M.D. J. Christopher Perry, M.D. George H. Pollock, M.D. Joseph M. Rey, Ph.D. Lawrence Rockland, M.D. Geoffrey Shrader, M.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strin, M.D. John S. Strauss, M.D. Christopher Tennant, M.D. Mary Durnd Thomas, R.N., Ph.D. Virginia Tilden, R.N., D.N.Sc. George Vaillant, M.D. Holly Skodol Wiison, R.NV Ph.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Lyman C. Wyrme, M.D., Ph.D. Consilierii pentru Tulburrile de Personalitate Gerald Adler, M.D. Salman Akhatar, M.D. Hagop Akiskal, M.D. Norirnassa Akuta, M.D.

Colaboratorii DSM-1V Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. Arthur Alterman, Ph.D. Antonio Andreoli, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Beng-Ake Armelius, Ph.D. Lorna Smith Benjamin, Ph.D. Mark Berelowitz, M.D. Jack Brandes, M.D. Remi Cadoret, M.D. Paul Chodoff, M.D. Lee Anna Clark, Ph.D. John Clarking, Ph.D. C. Robert Cloninger, M.D. Jerome Cohen, D.S.W. | Karyl Cole, M.D. Arnold Cooper, M.D. Paul Costa, Ph.D. Alv A. Dahl, M.D. Cari Eisdorfer, M.D., Ph.D., M.S.W. Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. John Frosch, M.D. William Goldstein, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Robert Hare, Ph.D. Judith Herman, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Stephen, W. Hurt, Ph.D. Steven Hyler, M.D. Karen John, M.D. Patricia Judd, M.S.W. * Charles Kaelber, M.D. Oren Kalus, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Otto Kernberg, M.D. Donald Kiesler, Ph.D. Daniel Klein, Ph.D. Donald F. Klein, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Harold Koenigsberg, M.D. Jerome Kroll, M.D. Marsha Linehan, Ph.D. Paul Links, M.D. John Lion, M.D. W. John Livesley, M.D. Armnd Loranger, Ph.D. Spencer Lyerly, Ph.D. Michael Lyons, Ph.D. K. Roy Mackenzie, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Nikolas Mnos, M.D. James Masterson, M.D. Robert McCrae, Ph.D. Thomas McGlashan, M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Leslie Morey, Ph.D. Ole Mors, M.D. Kazuhisa Nakao, M.D. H. George Nurnberg, M.D. John Oldham, M.D. Yutaka Ono, M.D. Stephen L. Oxley, Ph.D. Joel Paris, M.D. Gordon Parker, M.D. Glen Pearson, M.D. Kok Lee Peng, M.D. J. Christopher Perry, M.D. Ethel Person, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Puii, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. William H. Reid, M.D. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Loren Henry Roth, M.D. Robert Ruegg, M.D. Pedro Ruiz, M.D. A. John Rush, M.D. Marvin Schwartz, M.D. Richard Selman, M.D. Kenneth Silk, M.D. Bennett Simon, M.D. Richard C. Simons, M.D. Erik Simonsen, M.D. Andrew Ewdard Skodol II, M.D. Paul Harris Soloff, M.D. Stephen Sternbach, M.D. Alan Stone, M.D. Michael Stone, M.D. Lawrence Tancredi, M.D. Alex Tarnopolsky, M.D. Auke Tellegen, Ph.D.

Anexa J Pekka Tienari, M.D. Svenn Torgensen, M.D. Josepli Triebwasser, M.D. Robert Tringone, Ph.D. Timothy TrulI, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Lindsey Tweed, M.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Per Vagiurn, M.D. Sonya Vaglum, M.D. George Vaillant, M.D. Leonore B. Walker, Ed.D. Dermont Walsh, M.B. Jack Wiggins, Ph.D. Jerry Wiggins, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Consilierii pentru Tulburarea Disforic Premenstrual Elissa P. Benedek, M.D. Sarah Berga, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. EUen W. Freeman, Ph.D. Sheryl Gallant, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Uriel Halbreich, M.D. Jean Hamilton, M.D. Michelle Harrison, M.D. Roger F. Haskett, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Renee Johns, B.A. W. Keye, Jr., M.D. Martha Kirkpatrick, M.D. Martha' McClintock, Ph.D. Margaret L. Moline, Ph.D. Carol C. Nadelson, M.D. Howard Osofsky, M.D. Mary Brown Parlee, Ph.D. Jeff Rausch, M.D. Robert Reid, M.D. R. Rhodes, M.D. Ana Rivera-Tovar, Ph.D. Gail Robinson, M.D. Miriam Rosenthal, M.D. Peter Roy-Byrne, M.D. David Rubinow, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Donna Stewart, M.D. Anna Stout, M.D. Leonore B. Walker, Ed.D. David Youngs, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de interfa ale sistemelor psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control a Impulsului i Somatoforme, i Factorii Psihologici care afecteaz. Condiia Medical) Paul S. Appelbaum, M.D. Allyson Ashley, D.S.W. Arthur J. Barsky, M.D. David H, Barlow, Ph.D. Johnathon O. Beahrs, M.D. David Bear, M.D. Gale Beardsley, M.D. Sidney Benjamin, M.D., M,.Phil. Kenneth Bowers, Ph.D. John Bradford, M.D. Bennett Braun, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. Jarnes Chu, M.D. Catherine Classen, Ph.D. Phillip Coons, M.D. Douglas Detrick, Ph.D. Robert H. Dworkin, Ph.D. David Folks, M.D. Fred Frankel, M.D. Edward FriscKholz, Ph.D. George Fulup, M.D. Rollin Gallagher, M.D. Jeffrey Geller, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Michael G. Goldstein, M.D. Veerainder Goli, M.B. Carlos A. Gonzalez, M.D. Junius Gonzales, M.D. Michael I. Good, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Samuel B. Guze, M.D. Seymour L. Halleck, M.D.

Colaboratorii DSM-IV Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Nelson Hendler, M.S., M.D. Ernest Hilgard, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. ' Jimmie C. Holland, M.D. Eric Hollander, M.D. James J. Hudziak, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Roger Kathol, M.D. J. David Kinzie, M.D.. Laurence Kirmayer, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Richard Kluft, M.D. Cheryl Koopman, Ph.D. h Donald S. Komfeld, M.D. * K. Ranga Rama Krishnan, M.D. John Kurtz, M.D. Henry R. Lesieur, Ph.D. James Levenson, M.D. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. John Lion, M.D. Zbigniew J. Lipowski, M.D. Don R. Lipsitt, M.D. Richard Lowenstein, M.D. Jeffrey Mattes, M.D. M. Eileen McNamara, M.D. Harold Merskey, M.D. Michael Moran, M.D. George B. Murray, M.D. John Nemiah, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Raymond Niaura, Ph.D. Perry M. Nicassio, Ph.D, Martin Orne, M. D., Ph.D. Kalpana Pakinathan, M.D. Robert O. Pasnau, M.D. Kok Lee Penh, M.D. Samuel W. Perry III, M.D. Gary Peterson, M.D. John Plewes, M.D. Stanley L. Pomiow, M.D., Ph.D. Frank Putnam, M.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. John Z. Sadler, M.D. Shirley Sanders, Ph.D.

913
Stephen M. Saravay, M.D. Jonathan F. silver, M.D. Herbert Spiegel, M.D. Marlene Steiberg, M.D. Robert Stewart, D.S.W. Marvin Swartz, M.D. Troy L. Thompson II, M.D. Moshe Torem, M.D. Eldon Tunks, M.D. William L. Webb, Jr., M.D. (decedat) Kenneth Jay Weiss, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Lewis Jolly West, M.D. Ronald Winchel, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Dennis Wolf, M.D. Derson Young, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. Sean Yutzy, M.D. Consilierii pentru Schizofrenie i alte Tulburri Psihotice Xavier Amador, Ph.D. Stephan Arndt, Ph.D. Peter Berner, M.D. Istvan Bitter, M.D. Donald W. Black, M.D. Randy Borum, M.D. Malcom B. Bowers, Jr., M.D. H. tefan Bracha, M.D. Ian Brockington, M.D. Wiliam Carpenter, M.D. Richard J. Castillo, Ph.D. David Copolov, M.D. Lawrence A. Dunn, M.D. William Edel, Ph.D. Akira Fujinawa, M.D. Carlos A. Gonzales,, Ivf.D. Jack Gorman, M.D. gor Grant, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D, Gretchen Haas, Ph.D. Martin Harrow, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Dilip V. Jeste, M.D. Marvin Karno, M.D.

Anexa J Robert Kendell, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. Robert Liberman, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Mario Maj, M.D. Joseph P. McEvoy, M.D. Max McGee, M.D. Patrick McGorry, M.B.B.S. Herbert Meltzer, M.D. Alan Metz, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Mark Richard Munetz, M.D. Alistair Munroe, M.D. Keith Neuchterlein, Ph.D. Yuji Okazaki, M.D. Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Stein Opjordsmoen, Ph.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Godfrey Pearlson, M.D. Delbert Robinson, M.D. Nina Schooler, Ph.D. Larry Siever, M.D. Samuel Siris, M.D. John Sweeney, Ph.D. Sally Szymanski, D.O. Mauricio Tohen, M.D. Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D. Michael Zaudig, M.D. Consilierii pentru Tulburrile Sexuale John Bradford, M.D. Robert P. Cabaj, M.D. Dona L. Davis, Ph.D. Park Elliott Diete, M.D., Ph.D. Leslie Gise, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Helen Kaplan, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Anna Stout, M.D. Consilierii pentru Tulburrile Edward Bixler, M.D. Jack Edinger, M.D. Charles W. Erwin, M.D. Eugene C. Fletcher, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Peter Huri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Milton Kramer, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Gail Marsh, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Harvey Moldofsky, M.D. Timothy H. Monk, Ph.D. Ralph Pascualy, M.D., R.N. Howard Roffwarg, M.D. Thomas Roth, Ph.D. A. John Rush, M.D. Constantin R. Soldatos, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Consilierii pentru Tulburrile n legtur cu o Substan Henry Abraham, M.D. Christer Allgulander, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Roland Atkinson, M.D. Tom Babor, Ph.D. George Bailey, M.D. James Brbie, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Fred K. Berger, M.D. Jack D. Blaine, M.D. Sheila Blume, M.D. Richard Bonnie, J.D. Kathleen Bucholz, Ph.D. John Cacdola, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. William D. Clark, M.D. Stephen Dinwiddie, M.D. Griffith Edwards, M.D. Marian Fischman, Ph.D. Richard Frances, M.D. Wiiiiam Frosch, M.D. Marc Galanter, M.D. Frank Gawin, M.D. Edith S. Linansky Gomberg, Ph.D. Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D. Bridet Grant, Ph.D. Marcus Grant, Ph.D.

Colaboratorii DSM-tV ' Lester Grinspoon, M.D. Alfred Harkley, M.D. James Hartford, M.D. Debora Hasin, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Arthur Horton, Ph.D. John R. Hughes, M.D. Michael Irwin, M.D. Jerome Jaffe, M.D. Denise Kendel, Ph.D. Edward Kaufman, M.D.. Herbert Keber, M.D. Thomas Kosten, M.D. Mary Jearme Kreek, M.D. James Langenbucher, Prf.D. Edward D. Levin, Ph.D. Benjamin Liptzin, M.D. James Maddox, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Peter Martin, M.D. Roy Mathey, M.D. Wayne McFadden, M.D. Thomas McLellan, Ph.D. Jack H. Mendelsohn, M.D. Roger Meyer, M.D. Norman Miller, M.D. Robert Millman, M.D. Maristela Monteiro, M.D. Robert M. Morse, M.D. David F. Naftoowitz, M.D. Paul Nagy Charles O'Brien, M.D. Glen Pearson, M.D. Stanton Peele, Ph.D. Helen Pettinatti, Ph.D. Andrzej Piotrowski, M.D. Rumi Price, Ph.D. Anthony Raddiffe, M.D. Charles Riordan, M.D. Jed Rose, Ph.D.. . Bruce Rounsaville, M.D. John Saunders, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Charles R. Schuster, Ph.D. Boris Segal, M.D. Roy Stein, M.D. Lee R. Towle, Ph.D. John Tsuang, M.D. Harold Urschell III, M.D. Dermott Walsh, M.B. Robert Weinreib, MD Joseph Westermeyer, M.D. Ph.D, M.P.H. Kenneth Winters, Ph.D. Sheldon Zimberg, M.D.

Consilierii.Grupului Ciperafiw
Consilieri pentru Probleme de Codificare Andrea Albaum-Feinstein Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A. Amy Blum, M.P.H., R.R.A. Delray Green, R.R.A. Deborah K. Hansen, A.R.T., C C S . Robert A. Israel, M.P.H. L.Ann Kirner, C C S . Perrianne Lurie, M.D., M.P.H. Sue Meads, R.R.A. James W. Thompson, M.D. M.P.H.
r

Horacio Fabrega, Jr., M.D. Delores Parron, Ph.D. Byron Good, Ph.D. Keh-Ming Lin, M.D. Spero Manon, Ph.D. Gloria Johnson-Powell, M.D.
V k t o r R A d ebimpe, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D.,M.P.H. ^ W i f f i a mA ,, . . ,, _,

uri.

-K/IT-% M-DTJi

Consilieri pentru Probleme Transcultarale ' Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Arthur Kleinmann, M.D., Ph.D.

_ _, _ James Boster, Ph.D. Glorissa Canino, M.D. . I a nA l b e r t o C a n i n o M ' "D' R i c h a r d J- Castillo, Ph.D. F r e d a Cheung, Ph.D.
T

MortonBeiser,M.D.

916
Ellen Corin, Ph.D, Dona L. Davis, Ph.D. Armando Favazza, M.D. Candace Fleming, Ph.D. Edward F. Fouiks, M.D., Ph.D. Atwood Gaines, Ph.D. Albert Gaw, M.D. James Gibbs, Ph.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Ezra E.H. Griifith, M.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Kim Hopper, Ph.d. David Hufford, Ph.D. Charles Hughes, Ph.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Marvin Karno, M.D. Marianne Kastrup, M.D., Ph.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Pau Koegel, Ph.D. Robert F. Kraus, M.D. Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. T-Y Lin, M.D. Roland Litfclewood, M.B., D.PMi. Francis Lu, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Theresa O'Neli, Ph.D. Raymond Prince, M.D. Juan Ramos, Ph.D. Cheryl Ritenbaug, Ph.D., M.P.H. Lloyd Rogler, Ph.D. ' William H. Sack, M.D. Ihsan Salloum, M.D., M.P.H. Nonnan Sartorius, M.D., Ph.D. Catherine L. Shissiak, Ph.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Jeanne M. Spurlock, M.D. Nicolette Teufe, Ph.D. James W.'Thompson, M.D., M.P.H. Wen-Shing Tseng, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph. D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., .M.P.H. Charles Wilkinson, M.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Joseph Yarnamoto, M.D. Consilierii pentru Problemele de Familie/Relaionale James Alexander, Ph.D. Arthur M. Bodin, Ph.D. Robert Butler, M.D. Patricia Chamberlain, Ph.D. Dante Cichetti, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. Daniel Corwin, M.D. Mark R. Ginsberg, Ph.D. Michael J. Goldstein, Ph.D. Herta A. Guttman, M.D. Michael D. Kahn, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. Florence Kaslow, Ph.D. John F. Knutson, Ph.D. Judy Magii, M.3.W. David Milkowitz, Ph.D. K. Daniel O'Leary, Ph.D. David Olson, Ph.D. David Pelcovitz, Ph.D. Angus M. Strachan, Ph.D. Terry S. Trepper, Ph.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D. Ramsy Yassa, M.D. Consilierii pentru Problemele

Anexa J

Paul S. Appelbaum, M.D. James C. Beck, M.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. Richard Bonnie, J.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Jeffrey Geller, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Mark Richard Munetz, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard Rosner, M.D.

Colaboratorii DSM-IV Daniel W. Shuman Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Howard Zonana, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de Micare induse de Medicamente Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burt Angrist, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Stanley N. Caroff, M.D. Daniel Casey, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Georges Gardos, M.D. * Ailen Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip V. Jeste, M.D. John M. Kane, M.D. Paul E. Keck, M.D. James Levenson, M".D. __ Stephan C. Mann, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Patricia Rosebuch, M.D. Virginia Susman, M.D. Peter Weiden, M.D. Ramsy Yassa, M.D. Consilierii Grupului Operativ Boris M. Astrachan, M.D. Robert Avnt, M.D. Jeanette Bair, B.S., M.B.A. W. Robert Beavers, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Cari Bell, M.D. Ellert Berman, M.D. Eugene Broadhead, M.D., Ph.D. Laura Brown, Ph.D. Koberf P. Cabaj, M.D. Robert Gahan, M.D. Robert Chiarello, M.D. Wiliam D. Clark, M.D. Steven Cohen-Cole, M.D. Lee Combrinck-Graham, M.D. Vicky Conn, R.N. Harris Cooper, Ph.D. Michael Crouch, M.D. Alan Daniels Frank deGruy, M.D. Susan Dime-Meenan Stacy Donovan, B.A. Richard Dudley, M.D. Suzanne Dworak-Peck Bruce Emery, A.C.S.W. Spencer Falcon, M.D. Louis Fine, M.D. Susan Fine, M.A. Rita Finnegan, R.R.A. Gerald H. Flamm, M.D. Laurie Flynn, B.A. Raymond D. Fowler, Ph.D. Richard Frances, M.D. Jack Froom, M.D. Robert W. Gibson, M.D. Junius Gonzales, M.D. Raphael S. Good, M.D. Robert C. Green, M.D. Larry P. Griffin, M.D. Claire Griffin-Francell, R.N. Alfred Harkley, M.D. Norman B. Hartstein, M.D. Ann Hohmann, Ph.D. Theodore Hutchinson, M.D. Dale Johnson, Ph.D. John E. Joyner, M.D. Harold Kaminetzky, M.D. IraKatz, M.D. Jerad Kay, M.D. Kely Kelleher, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. John J. LaFerla, M.D. Marion Langer, Ph.D. Martha Lasseter, R.R.A. Philip Lavori, Ph.D. Lawrence N. Lazarus, M.D. Harriet Lefiey, Ph.D. James Levenson, M.D.
X Ts-iHK Ljingjf iVl.L-%

Mack Lipkin, M.D. Don-David Lusterman, Ph.D. Richard M. Magraw, M.D. Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H. Dale Matthews, M.D. Chuck Mes, M.D.

918
Sheldon I. Miller, M.D. Paul D. Mozley, M.D. Kathi Pajer, M.D. Joseph Paiornbi, M.D. Robert C. Park, M.D. Elaine Purpel, M.S.W. Peter Rabins, M.D. Anthony Radcliffe, M.D. Richard Rahe, M.D. Peter Rapo, M.D. Marilyn Rosenson, M.D. Marshall Rossman, M.D. Donald J. Scherl, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Diana Seebold, R.R.A. Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D. Steven Sharfstein, M.D. J.Gegory Shea Alfred Skinner, M.D. William W. Snavely Janet T. Spence Leon Speroff, M.D. Emanuel Stendler, Melvin Stern,. M.D. James E. Strin, M.D. Rev. Paul C. Tomlinson Michael B. Unhjem Jerome Vaccaro, M.D. Jeanne Van Riper, A.R.T. Alan J. Wabrek, M.D. Lenore B. Walker, Ed.D. Steven Wartman, M.D. Robert Weinrieb, M.D. Robert Weinstock, Ph.D. Bryant Welch, Ph.D. Eleanor White, Ph.D. Robert L. Williams, M.D. Mark Wolraich, M.D. Da vid Youngs, M.D.

Anexa J

Grupul Operativ pentru DSM-IV a cerut opinia unei largi categorii de experi din toate rile. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asigurarea-sensibilitii culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri i la o mai mare compatibilitate cu CIM-10. Experii din alte ri au consiliat att Grupul Operativ, ct i Grupurile de Lucru. Christer Allgulander, M.D. (Suedia) Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay) Antonio Andreoii, M.D. (Elveia) Jules Angst,M.D. (Elveia) Beng-Ake Armelius, Ph.D. (Elveia) Mrie sberg, M.D. (Suedia) Tolni Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. (Anglia) Mark Berelowitz, M.D. (Anglia) Peter Berner, M.D. (Austria) Akscl Bertelsen, M.D. (Danemarca) Peter Beumont, M.D. (Australia) Istvan Bitter, M.D. (Ungaria) Ray Bianchard, Ph.D. (Canada) Daniel Bobon (Belgia) Jacek Bomba, M.D. (Polonia) Kenneth Bowers, Ph.D. (Canada) Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack Brandes, M.D. (Canada) Ian Brockington, M.D. (Anglia) Graham Burrows,M.D. (Australia) Patricia Casey,M.D. (Irlanda) Giovanni Cassano, M.D. (Italia) Doo Young Cho, M.D. (Coreea) David M. Clark, Ph.D. (Anglia) John E. Cooper, M.D. (Anglia) Peter J. Cooper, M.D. (Anglia) David Copolov, M.D. (Australia)
tr\ttia

Arthur H. Crisp, M.D. (Anglia) Stanislaw Dabrowski, M.D. (Polonia) Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina) Alv A. Dahl, M.D. (Norvegia) Christine Dean, M.D.(Anglia) Horst Diliing, M.D. (Germania)

Colaboratorii DSM-iV Keith. Stephen Dobson, M.D. (Canada) Griffith Edwards, M.D. (Anglia) Christopher Fairburn, M.D. (Anglia) Franois Ferrero, M.D. (Elveia) Manfred Fichter, M.D. (Germania) Martine Flament, M.D. (Frana) Chris Freeman, M.D. (Scoia) Harold Freyberger, M.D. (Germania) Akira Fujinawa, M.D. (Japonia) Paul GarfinkeL M.D. (Canada) Midiei Gelder, M.D. (Anglia) Semyon Gluzman, M.D. (fosta URSS) Judith H. Gold, M.D. (Canada) Marcus Grant, Ph.D. (Elveia) Herta A. Guttman, M. D. (Canada) Heinz Hafner, M. D. (Germania) Robert Hare, Ph. D. (Canada) Lily Hechtman, M. D. (Canada) Michiel W. Hengeveld, M. D., Ph. D. (Olanda) C. Peter Herman, Ph. D. (Canada) Hans Hippius, M. D. (Germania) Willem M. Hirs, M. D. (Olanda) Teo Seng Hock, M. D. (Singapore) Hans W. Hoek, M. D., Ph. D. (Olanda) Yoshiko keda, M. D. (Japonia) Assen Jablensky, M. D. (Bulgaria) Aleksander Janca, M. D. (Elveia) Philippe Jeammet, M. D. (Frana) Karen John, M. D. (Anglia) Miguel Jorge, M. D., Ph. D. (Brazilia) Ross S. Kalucy, M. D. (Australia) Marianne Kastrup, M. D., Ph. D. (Danemarca) Heinz Katschnig, M. D. (Austria) Justin Kenardy, Ph. D. (Australia) Robert Kendel, M. D. (Scoia) Sid Kennedy, M. D. (Canada) Renard Knabbe,- M, D, (Elveia) Vladimir Kovalev, M. D. .(fosta URSS) Evsey Krasik, M. D. (fosta URSS) Yves LeCrubier, M. D. (Frana) Pierre Leichner, M. D. (Canada) Jili Leolbonne, M. D. (Anglia) Bernard Lerer, M. D. (Israel) Aubrey Levin, M. D. (Africa de Sud) Paul Links, M. D. (Canada) Zbigniew Lipowski, M. D. (Canada) Alwyn Lishirtan, M. D. (Anglia) W. John Livesley, M. D. (Canada) J. Lpez-Ibor, Jr., M. D. (Spania) Mrie Maj, M. D. (Italia) Felice Lieh Ivfak (China) Nikolas Mnos, M. D. (Grecia) Isaac Marks, M. D. (Anglia) Alexander C. McFarlane, M.B.B.S. (Hons), M. D. (Australia) Patrick McGony, M.B.B.S. (Australia) Julien Mendelewicz, M. D. (Belgia) Klaus Minde, M. D. (Canada) Harvey Moldofsky, M. D. (Canada) Maristela Monteiro, M. D. (Brazilia) Stuart Montgomery, M. D. (Anglia) Ole More, M. D. (Danemarca) Alistair Munroe, M. D. (Canada) Gularn Mustafa, M. D. (Kenya) Yoshibumi Nakane, M. D. (Japonia) W.A. Nolen (Olanda) Claes Norring, Dr. Med.Sc. (Suedia) Yuri Nuller (fosta URSS) Ahmed Okasha, M. D. (Egipt) Yuji Okazaki, M. D. (Japonia) Yutaka Ono, M. D. (Japonia) Alfonso Ontiveros, M. D., M.Sc. (Mexic) Stein Opjordsmoen, Ph. D. (Norvegia) John Orley, M. D. (Elveia)' Lars Goran Ost, Ph. D. (Suedia) Stefano Pallanti, M. D. (Italia) Joel, Paris, M. D. (Canada) Gordon Parker, M. D. (Austria) Eugene Paykei, M. D. (Anglia) Kok Lee Peng, M. D. (Singapore) Uwe Henrick Peters, M. D. (Germania) Carlo Penis, M. D. (Suedia) Pierre Pichot, M. D. (Frana) Andrzej Piotrowski, M. D. (Polonia) Karl Pirke, M. D. (Germania) Janet Polivy, Ph. D. (Canada) Charles Puii, M. D. (Luxemburg) Kari Pylkkanen, M. D. (Finlanda)

920
Juan Ramon de la Fuente, M. D. (Mexic) Beverley RaphaeL M. D. (Australia) Robert Reid, M. D. (Canada) Helmut Reirtschmidt (Germania) Nils Rettersol, M. D. (Norvegia) Joseph M. Rey, Ph. D. (Australia) Jeffrey C. Ricliards, Ph. D. (Australia) Antonio A. Rizzoli, M. D. (Italia) Paul Robinson, M. D. (Anglia) Sir Martin Roth, M. D. (Anglia) Byron Rourke, Ph. D. (Canada) Gerald Russell, M. D. (Anglia) Sir Michael Rutter, M. D. (Anglia) Javier Saavedra, M. D. (Peru) Paul Salkovskis, Ph. D. (Anglia) Norman Sartorius, M. D., Ph. D. (Elveia) John Saunders, M, D. (Australia) Aart H. Schene, M. D. (Olanda) Marcus Fini Schulsinger, M. D. (Danemarca) Jan Scott, Ph. D. (Anglia) Ruben Hernandez Serrano, M. D. (Venezuela) Michael Shepard, M. D. (Anglia) Erik Simonsen, M. D. (Danemarca) Cees J. Slooff, M. D. (Olanda) Constantin R. Soldatos, M. D. (Grecia) Zahava Solomon, M. D. (Israel) Marin Stanca, M. D. (Romnia) Meir Steiner, M. D,, Ph. D. (Canada) Donna Stewart, M. D. (Canada)

Anexa J Eric*Stromgren, M. D. (Danemarca) Peter Szatinari, M. D. (Canada) George Szmukler, M. D. (Anglia) Alex Tarnopolsky, M. D..(Canada) Christopher Tenn,ant, M. D. (Australia) Sten Theander, M. D. (Suedia) Pekka Tienari, M. D. .(Finlanda) Svenn Torgensen, M. D. (Norvegia) Peter Trower, Ph. D. (Anglia) Eldon Tunks, M. D. (Canada) Peter Tyrer, M. D. (Anglia) T. Bedirhan Usturi, M. D. (Elveia) Per Vaglum, M. D. (Norvegia) Walter Vandereycken, M. D. (Belgia) Jenny Van Drimmelen-Krabbe, M. D. (Elveia) J.T. van Mens, M.'D. (Olanda) David Veae, M.R.C.Psych. (Anglia) F. C. Verhulst (Olanda) Marcio Versiani, M. D. (Brazilia) Marten W. de Vries, IVI. D. (Olanda) Dermont Walsh, M.B. (Irlanda) Winny Weeda-Mannak, Ph. D. (Olanda) John S. Werry, M. D. (Noua Zeeland) Hans Ulrich Wittchen, Ph. D. (Germania) Ramsy Yassa, M. D. (Canada) Derson Yotmg, M. D. (China) Michael Zaudig, M. D. (Germania) Joseph Zohar, M. D. (Israel) Kenneth J. Zucker, Ph. D. (Canada) Roberto Llanos Zuloaga, M. D. (Peru)

Proiectele de testare n teren elaborate de Institutul National de Sntate Mental n colaborare cu Institutul Naional pentru Abuzul de Drog i Institutul Naional pentru Abuzul de Alcool i Alcoolism au fost o surs extrem de important de date i au contribuit n mare msur la calitatea DSM-IV. Exprimm mulumirile noastre lui Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director al Diviziei de Epidemiologie i Cercetare Servicii, si lui Charles Kaebler, M.D., Inspector de Proiect, pentru ajutorul i profesionismul lor. Mulumim, de asemenea, urmtorilor participani la testarea n teren: Investigator principal Allen Frances, M. D. Investigator co-principai Harold Alan Pincus,. M. D.

Colaboratorii DSM-1V Coordonator al testrii n teren Myriam Kiine, M.S. Slalistean Consultant Helena Kraemer, Ph. D. Testarea n teren a Tulburrii de Personalitate Antisociale Thoman A. Widiger, Ph.D Arthur Alterman, Ph.D. Remi J. Cadoret, M.D. Robert Hare, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. George E. Woody, M.D. Mary C. Znarini, Ed.D.
Coordonatori locali Director de proiect

921
Kenneth Towbin, M.D. John S. Werry, M.D. Testarea n teren a Tulburrii de Comportament Disruptiv

Director de proiect

Benjamin Lahey, Ph.D. (de asemenea, i coordonator locai) Russell Barkley, Ph.D. Joseph Biederrnan, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Laurence Greenhill, M.D. George Hynd, Ed.D. Keith McBurnett, Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Thomas OUendick, Ph.D. Paul Frick, Ph.D. Peter Jensert, M.D. Lynn Kerdyk, Ph.D. John Richters, Ph.D. Dorcas Perez, B.A. Testarea n. teren, a Depresiei Majore, Distimiei i Tulburrii Depresive Martin B. Keller, M.D. (de asemenea, i coordonator local) Michael B. First, M.D. James Kocsis, M.D. (de asemenea, i coordonator local)
Coordonatori locali
Ti ... 1 i. li. X A I -U.1,3 \ /T T~\

Coordonatori locali

fi

Testarea n teren a Autismului i Tulburrilor de Dezvoltare Pervasiv Fred Volkmar, M.D. (de asemenea, i coordonator local) Magda Campbell, M.D. B. j. Freemart, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. E. Ritvo, M.D. Sir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph. Joel Bregman, M.D. Jan Buitelaar, M.D. Soo Churl Cho, M.D. Eric Fombomnne, M.D. Joaquin Fuentes, M.D. Yosse Hattab, M.D. Yosliiuko rioshirio, M.D. J. Kerbeshian, M.D. William Kline, Ph.D. Katherine Loveland, Ph.D. Bryna Siegel, Ph.D. Wendy Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D.
Coordonatori locali, locuri voluntare Coordonatori locali Director de proiect

Coordonatan, locali, locuri voluntare

Coordonator de date

Director de proiect.

Codirectori de proiect

Charles Holzer, Ph.D. Gabor Keitner, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Deborah Marin, M.D. James P. McCullough, Ph.D. Ivan Miller, Ph.D. Trace Shea, Ph.D.

922
Coordonatori de date Diane Hanks, M.A. Cordelia Russeii, B.A. Testarea n teren a Tulburrii Depresiv-Anxioase Mixte Directori de proiect David H. Barlow, Ph.D. (de asemenea, i coordonator local) Michael R. Liebowitz, M.D. (de asemenea, i coordonator loca!) Richard Zinbarg, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali Phil Brantley, Ph. D. Eugene Broadhead, M. D., Ph. D. Wayne Katon, M. D. Jean-Pierre Lepine, M. D. Jeffrey C. Richards, Ph. D. Peter Roy-Byrne, M. D. Linda Street, Ph. D. Mardjan Teherani, Ph. D. Testarea n teren a Tulburrii Obsesivo-Compulsive Director de proiect Edna Foa, Ph.D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali Jane Eisen, M.D. Wayne Goodman, M.D. Heila Hiss, Ph.D. Eric Hollander, M.D. Michael Jenike, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Steven Rasmussen, M.D. Joseph Ricdardi, Ph.D. Peggy Richter, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D. Testarea n teren a Panicii Director de proiect Abby Fyer, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Codirector de proiect James C. Ballenger, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali David H. Barlow, Ph. D. Michael Hollifield, M. D. Wayne Katon, M. D. Richard Swinson, M. D. Analiti de date Tim Chapman, M. Phil. Salvatore Mannuzza, Ph. iD. Coordonator de date Hilaiy Rassnick, M.A.

Anexa J

Testarea n teren a Tulburrii stresul Posttraumatic Director de proiect Dean Kilpatrick, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Bessel van der Kolk, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali John Freedy, Ph. D. Sandra Kaplan, M. D. David Pelcovitz, Ph. D. Patty Resick, Ph. D. Heidi Resnick, Ph. D. Susan Roth, Ph. D. Testarea n teren a Schizofreniei i Tulburrilor Psihotice Afine Directori de proiect Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. (de asemenea, i coordonator local) Michael A. Flaurn, M.D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali Xavier Amador, Ph.D. H. tefan Bracha, M,D. William Edell, Ph.D. Jack Gorman, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Thomas McGlashan, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Delbert Robinson, M.D. Coordonatori locali, locuri voluntare Patrick McGorry, M.B.B.S.

Colaboratorii DSM-SV Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Mauricio Tohen, M.D. Testarea n teren a Tulburrilor de Somn Daniel Buysse, M.D. (de asemenea, i coordonator local) David J. Kupfer, M.D. Charles F. Reynolds III, M.D. Edward Bixler, M.D. Peter Huri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. * Rocco Manfredi, M.D. Thomas Roth, Ph.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D.
Coordonator date Coordonatori locali Directori de proiect Coordonatori locali

923
Samuel B. Guze, M. D. Roger Kathol, M. D. Ronald L. Martin, M. D, Richard Smith, M. D. James J. Strin, M. D. Sean Yutzy, M. D. Testarea n teren a Uzului unei Substane

Linda Cottler, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) John E. Helzer, M. D. Marc Aan Schuckit, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Thomas Crowley,'M. D. John R. Hughes, M. D. George E. Woody, M. D. Jean-Pierre Lepine, M. D.
Coordonatori locali, locuri voluntare Coordonatori locali

Directori de proiect

Debbie Mesiano, B.S. Testarea n teren a Tulburrii de Somatizare

Director de proiect

C. Robert Cloninger, M.D.

Proiectele de reanalizare a datelor susinute de generoasa donaie a lui John D. and Catherine T. MacArthur Foundation ofer o baz de date pentru o cercetare extensiv. Multe mulumiri lui Denis Prager de la Fundaie pentru imensul su ajutor. Sincerele noastre aprecieri urmtoarelor persoane care au condus proiectele de reanalizare a datelor: Investigator principal Allen Frances, M.D. Investigatori coprincipali Harold Alan Pincus, M.D". Thomas A. Widiger, Ph.D. Tulburrile anxioase David H. Barlow, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Thomas .Burton, B.A. Michelle G. Graske, Ph.D. George C. Curtis, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D. Abby Fyer, M.D. Robin Garfinkel, Ph.D. Richard Heimberg, Ph.D. Elizabeth M. Hill, Ph.D. Cristopher D. Horning, B.A. Ewaid Horwath, M.D., M.S.C. James Jonson, Ph.D. (decedat) Harlan Juster, Ph.D. Wayne Katon, M.D. Gerald L. Kleman, M.D. (decedat) Karen Law, B.A. Andrew Leon, Ph.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D.

Proiectul MacArthur de reanalizare a datelor

924
Jill Mattia, M.A. Eryn Oberlander, M.D. Susan Qrsillo, M.A. Peter Roy-Byrne, M.D. Paul Salkovskis, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Susan I. Woik, M.D. Robert Zarate, M.A. Deliriumul, demena, tulburrile amrtestice i alte tulburri cognitive Michael O. Colvin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Diiip V. Jeste, M.D. Sue Levkoff, D.S.C. Benjamin Liptzin, M.D. George W. Rebok, Ph.D. David Salmon, Ph.D. Leon Thal, M.D. Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen Broks Applegate, Ph.D. Gerald August, Ph. D. Susan J. Bradiey, M.D. Joel Bregman, M.D. Patricia Cohen, Ph.D. Michael Flory, Ph.D. Susan Folstein, M.D. Eric Fombonne, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Richard Green, M.D., J.D. Stephanie M. Green, M.S. Jane E. Hood, M.A. Kate Keenan, M.S. Benjamin Lahey, Ph.D. Marian Leboyer, M.D. Rolf Loeber, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. John McLennan, M.D. Nancy Minshew, M.D. Rhea Pau, Ph.D. Andrew Pickles, Ph.D. Howard M. Rebach, Ph.D. Mary F. Russo, Ph.D. Sir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Cristopher.Thomas, M.D. Fred Volkmar, M.D. Katherine Williams, Ph.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D Tulburrile de comportament alimentar Arnord Anderson, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Martine Flament, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Steven Wonderlich, M.D. Tulburrile afective Gregory Asnis, M.D. Mark S. Bauer, M.D. Diane Bynum Joseph Calabrese, M.D. William Coryell, M.D. David Dunner, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Laszlo Gyulai, M.D. Martin B. Keller, M.D. James Kocsis, M.D. Philip Lavori, Ph.D. Yves LeCrubier, M.D. Robert M. Post, M.D. Samuei J. Simmens, Ph.D Stuart Sotsky, M.D. Dan L. Tweed, Ph.D. Lindsey Tweed, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. Sharon Younkn Tulburrile de personalitate Emii F. Coccaro, M.D. Mark Davies, M.D. Michael B. First, M.D. Robert Hare, Ph.D. Iheodore Milion, Ph.D. Vivian Mitropoulou, M.A. Leslie Morey, Ph.D.

Anexa J

Colaboratorii DSM-IV Bruce Pfohl, M.D. Larry J. Siever, M.D. Jeremy M, Silverman, Ph.D. Andrew Edward Skodoi II, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph. Mary C. Zanarini, Ed.D. Tulburarea dsforic premenstrua Ellen Frank, Ph.D Ellen W. Freeman Leslie Gise, M.D. Judith H. Gold, M.D. Barbara Parry, M.D. i Paula Schnurr, Ph.D. Sally Severino, M.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Tulburrile psihiatrice de interfa a sistemelor (tulburrile de adaptare, disociative, factice, de control al impulsului i somatoforme, i factorii psihologici care afecteaz condiia medical) Henry R. Lesieur, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strin, M.D.

925

Schizofrenia i alte tulburri psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. Gretchen Haas, Ph.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Patrick McGorry, M.B., B.S. Keith Neuchterlein, Ph.D. Mauricio Tohen, M.D. Tulburrile de somn Daniel Buysse, M.D. Charles, F. Reynolds III, M.D. Tulburrile n legtur cu o substan John Cacciola, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. John E. Hezer, M.D. Rumi Price, Ph.D. Lee Robin, Ph.D. Marc Alan Schuckit, M. D. George E. Woody,M,D.

Cum DSM-IV este publicat, un proiect adiionai sponsorizat de John O. and Catherine T. MacArthur va oferi informaii suplimentare referitoare la validitatea criteriilor DSM-IV. Proiectul de testare n teren nregistrat pe videocaset este ateptat a fi terminat n 1995. Mulumirile noastre urmtoarelor persoane care au participat la proiect: Investigatori principali Allen Franes, M.D. James W. Thompson, M.D., M.P.H. Investigatori coprincipali Harold Alan Pincus, M.D. Michael B. First, M.D. Michael A. Flaum, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Participani la testare Xavier Arnador, Ph.D. Nancy Cover Andersen, M.D., Ph.D. F. M. Baker, M.D, Donald W. Black, M.D. Carlos S. Castillo, M.D. Scott C. Clark, M.D. William Coryell, M.D, Lisa B. Dixon, M.D.

Anexa J Jack E. Downhili, Jr., M.D. Katherine P. Duffy, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Michael A. Fauman, M.D,, Ph.D, Miriam Gibbon, M.S.W. Jack Gorman, M.D. Paul E. Hogsten, M.D. Michael L. Jeffries, M.D. Douglas Langbehn, M.D. Joseph Liberto, M.D. David B. Mallot, M.D. Del D. Miller, Pharm.D., M.D. Lewis A. Opler, M.D., Ph.D. Jill A. RachBeisel, M.D. Robert P. Schwartz, M.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. David H.'Strauss; M.D. Scott Stuart, M.D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Catherine Woodrnan, M.D. Coordonator de proiect Jermifer Norbeck, M.S.W. Consultant Video Vincent Clayton, M.A.

Participanii Ia faza de experi

Urmtorii reprezint participanii ia proiect n momentul n care DSM-IV pleca la tipar. S-a anticipat c i alte locuri i persoane se vor altura proiectului. Jonathan Alpert, M.D. Katherine Attala, M.D. David Avery, M.D. Monica Ramirez Basco, Ph.D. Mark S. Bauer, M.D. (de asemenea, coordonator local) Thomas F. Beltzer, M.D. Melanie Biggs, Ph.D. (de asemenea, (coordonator local) Robert J. Bishop, M.D. Danielle Bordeau, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr ., M.D. Gary Bruss, M.D. Peter Buckley, M.D. Deborah S. Cowley, M.D. Brian Cox, M.D. James David, M.D. . Colette De Marneffe, Ph. D. Judith Dogin, M.D. Seda Ebrahimi, Ph.D. . Jane Eisen, M.D. . Maurizio Fava, M.D. Paul Federoff, M. D. Mark K. Fulton, M. D. Diego Garcia/Borreguero, M. D Roya Ghadimi, M. D. David S. Goldbloom, M. D. Reed D. Goldstein, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local). Micael Golinkoff, Ph. D. Peter Goyer, M. D Aian M. Gruenberg, M. D. Michael Henry, M.D. Selby C. Jacobs, M. D. . J. Joel Jeffries, M. B. (de asemenea, i coordonator local) Sheri Johnson, Ph. D. Kathleen Kim, M.D., M.P.H. Carolyn M. Mazure, Ph.D., (de asemenea, i coordonator local) Joseph McEvoy, M.D. Arnold Merrimam, M.D. Timothy I. Mueller, M. D. Andrew Nierenberg,M.D. Michael Otto, Ph.D Michelle Pato, M.D. Joel Pava, M D . Katharine Ann Philips, M.D. (de asemenea, coordonator local) Mark Pollak, M.D. Horatio Preval, M.D. (de asemenea, coordonator local) David W. Preven, M.D. (de asemenea, coordonator local) Richard Ries, M. D. Robert C. Risinger, M.D. Robert Ronis, M.D Jerrold F. Rosenbaum, M. D. (de asemenea, si coordonator local)

Colaboratorii DSM-IV Peter Roy-Byrne, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Mark Schmidt, M.D. (de asemenea, i coordonator local) S. CharlesSchulz,M.D. Bruce Schwartz, M. D. Michael Schwartz, M'. D. (de asemenea, i coordonator local) Michael J. Sernyak, M. D. Richard Swinson, M. D. Madhukar H. Trivedi, M. D. Andrea weiss, M.D. Kerrirt White, M.D. Lawrence Wilson, M. D. Michael Schwartz, M. D. John Worthington, M. D. Joan Youchah, M. D.

927

Alte organizaii de sntate

La demararea proiectului, Grupul Operativ pentru DSM-IV a invitat peste 60 asociaii de sntate s-i desemneze reprezentanii de legtur cu Grupul Operativ pentru a confirma deschifierea procesului de revizuire precum i faptul c este reprezentat o varietate de puncte de vedere. Asociaiile listate mai jos i-au desemnat reprezentanii, acetia primind n mod regulat comunicri de la Grupurile de Lucru i de la Grupul-Operativ. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry American Ac=ademy of Family Physicians American Academy of Pediatrics American Academy of Psychiatrist in Alcoolism and Addictions American Academy of Psychiatry and the Law American Association for Geriatrie Psychiatry American Association for marriage and Family Therapy American Association of Chairmen of Departments of Psychiatry American Association of Directors of Psychiatric Residency.Training American Association of Psychiatric Administrators American Board of Family Practice American College of Obstetricians and Ginecologists American College of Psyskians American Group Psychotherapy Association " American Health Information Management Association American Medical Society on Alcohol and Other Drug Dependencies American Nurses' Association American Occupational Therapy Association American Psychoanalytic Association American Psychological Association American Psychological Society American Psychosomatic Society, Inc. American Society for Adolescent Psychiatry Association of Departments of Family Medicine Association of Gay and Lesbian Psychiatrists Association of Mental Health Clergy Coalition for the Family Group for the Advancement of Psychiatry National Aliance for the Mentally I National Association of Social Workers National Association of Veterans Affairs Chiefs of Psychiatry National Center for Health Statistics National Council of Community Mental National Depressive and Manie Depressive Association National Medical Association National Mental Health Association Society of General Internai Medicine Society of Teachers of Family Medicine World Health Organization

Lisa Amaya-Jackson, M.D. textului Tulburrilor Anxioase Martin M. Antony, Ph.D. Wayne Katon, M.D. David Barlow, Ph.D. 1 Michael R. Liebowitz,M.D, J. Gaile Beck, Ph.D. R. Bruce Lydiard, Ph.D., M.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Richard J. McNally, Ph.D. Thomas Borkovec, Ph.D. Peter P. Roy-Bime, M.D. Brian Cox, Ph.D. Paula P. Schnurr, Ph.D. Jonathan R.T. Davidson, M.D. Manuel Tancer, M.D. Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D. Steven Taylor, Ph.D.

William Breitbart, M.D. Martin Cole, M.D. Sanford Finkei, M.D. Marshall Folstein, M.D. Igor Grant, M.D. James Levenson, M.D. Susan Levkoff, Sc.D.

Benjamin Liptzin, M.D. Jacobo E. Mintzer, M.D. Michaei K. Popkin, M.D. Peter V. Rabins, M.D. Gary W. Smail, M.D. Friedrich Stiefel, M.D. Gary J. Tucker, M.D.

Howard Abikoff, Ph.D. Deborah C. Beidel Ph.D. Diane Benoit, M.D. Boris Birmaher, M.D, Caryn L. Carlson, M.D. Gabrieile A. Carlson, M.D. Paul Frick,Ph.D. Cristopher Gillberg, M.D., Ph.D.

Laraine Masters Glidden, Ph.D. Philip C. Kendaii Ph.D, A.B.P.P.

o c r i j a i n i n juaAicy, & &u*^.

Alan Lincoln, M.D. Vera Loening-Bauck, M.D. Catherine Lord, Ph.D. Don Lynarn, Ph.D. Keith McBurnett, Ph.D.

929

930
Gary Mesibov, Ph.D. Nancy Minshew, M.D. Sally Ozonoff, Ph.D. Rhea Paul, Ph.D. John Piacentini, Ph.D. John Pomeroy, M.D. Byron Rourke, F.R.S.C. Sir Michael Rutter, M.D. John E. Schowalter, M.D. Lary Silver, M.D. Ludwik Szymanski, M.D. Digby Tantam, F.R.C. Psych. Lorna Wing, M.D. Sula Wolff, F.R.C.P. Joseph Woolston, M.D.

Anexa K

Consilierii Grupului de Lucru pentry revizuirea textului Tyibyrriior de Comportament Alimentar

W. Stewart Agras, M.D. Barton J. Blinder, M.D., Ph.D. Cynthia M. Bulik, Ph.D. Scott Crow, M.D. Michael Devlin, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Paul Garfinkel, M.D. . Katherine Halmi, M.D. David Herzog, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. James Hudson, M.D. David C. Jimerson, M.D. Kenneth Kendler, M.D. Sing Lee, F.R.C. Psych. Marsha D. Marcus, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Albert Stunkard, M.D. David Tobin, Ph.D. Janet Treasure, M.D. Walter Vandereycken, M.D.,Ph.D. Joel Yager, M.D.

Consilierii Grupului de Lycru pentru revizuirea textului Tulburrilor Afective

Hagop Akiskal, M.D. Lori L. Altshuler, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Joseph Calabrese, M.D. David L. Durmer, M.D. Joseph Goldberg, M.D. Paul E. Keck, M.D. Daniel N. Klein, Ph.D. James H. Kocsis, M.D. Ellen Leibenluft, M.D. Lawrence H. Price, M.D. Gregory Simon, M.D. Andrew StoIl,M.D. Kimberly Yonkers, M.D.

Consilierii Gropului de Lycry pentru revizuirea textului

Hagop Akiskal, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Lee Baer, Ph.D. Roger Biashfield, Ph.D. Robert Bornstein, Ph.D. Paul Costa, Ph.D. Allen Frances, M.D. John Gunderson, M.D. Robert Hare, Ph.D. Daniel N.Klein, Ph.D. Marjorie Klein, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D.

Consilierii pentru revizuirea textului DSM-IV Gerald Nestadt,M.D. John Odham, M.D. Joel Paris, M.D. Katharine A, Philips,M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. James Reich, M.D., M.P.H. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Megam Rutherford, Ph.D. Larry Siever,M.D. Robert Spitzer, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D.

Jean Endicott, M.D. Ellen Freeman, Ph.D. Judith Gold, M.D. Uriel Habreich, M.D.

Barbara Parry, M.D David Rubinow, M.D. Nada 1. Stotland, M.D., M.P.H. Kimberly Yonkers, M.D.

Consilierii Grupului de Lucry pentry revizuirea textului tybyrrilor de interfa ale sistemelor psihiatrice Tyibyrriie de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului i Somatformef i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Donald W. Black, M.D. Michael Bond, K.B. M.B. Elizabeth S. Bowman, M.D. James D. Bremner, M.D. Thomas Markham Browrt, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. P Gary Christenson, M.D. C Robert Cloninger, M.D. Philip Coons,M.D. J.A. Cotterill, M.D. Alan J. Curmien, M.D. Stuart Eisendrath, M.D. David A. Fishbain David Folks, M.D. Victor Fornari, M.D. Gregory Fritz, M.D. Mahlon S. Hale, M.D. Michael Jellinek, M.D. Roger Kathol, M.D. Nathaniel Katz, M.D. Richard Kluft, M.D, ' Robert Ladouceur, Ph.D. Michel Lejoyeux, M.D., Ph.D. David Veale, M.D. Matti Virkkunen, M.D., Ph.D. Henry Lesieur; Ph.D. Roy Meadow, M.D., F.R.C.P Harold Merskey, D.M., F.R.C.P. (C ) Juan Mezzich, M.D., Ph,D. Fugen Neziroglu, Ph.D. hilip Ninan, M.D, Russel Portenoy, M.D. Basant K Puri, M.A., M.B., B.Chir. M.R.C. Psych. Frank Putnasm, M.D. Richard Rogers, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. Loreen Rugle, Ph.D. Elina Sarasola, M.D. Daniel J. Stein, M.B. Marlene Steinberg, M.D. Maurice Steinberg, M.D Alan Stoudemire, M.D. Margaret Stuber, M.D. Susan Swedo, M.D. Eldon Tunks, M.D. Thomas N. Wise

932

Anexa K

Consilierii Grupulyi de Lucru pentru revizuirea textuiyi l

Nancy Andreasen, M.D., Ph.D. David Braff, M.D Michaeline Bresnahan, Ph.D. Jill M. Goldstein, Ph.D. Michae Green, Ph.D. John Hsiao, M.D. Richard Keefe, Ph.D. Dolores Malaspina, M.D, M.S.P.H. ThomasMcGlashan, M.D. Henry Nasrallah, M.D. Judith Rapoport, M.D, Marc-Andre Roy, M.D.1 Ezra Susser, M.D.

Ray Blanchard, Ph.D. Susan J. Bradley, M.D. Peter Fagan, Ph.D. Richard Green, M.D., J.D.

Stephen Levine, M.D. Heino F.L. Meyer-bahlburg, Dr. rer.nat. Rul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D.

Consilierii Grypyiyi de Lucru pentry rewlzuirea textului

Ronald D. Chervin, M.D., M.S. Jack Edinger, Ph.D. David J. Kupfer, M.D. Clete Kushida, M.D., Ph.D. Kenneth Lichstein, Ph.D. Emmanuel Mignot, M.D., Ph.D. Timothy H. Monk, Ph.D., D.Sc. Charles Morin, Ph.D. Quentin Regestein, M.D. Martin Reite, M.D. Charles Reynolds, M.D. Leon Rosenthal, M.D. Michael Satea, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Alexandros Vgontzas, M.D. Jarnes Walsh, Ph.D. John Wmkelman, M.D., Ph.D. Phyllis Zee, M.D., Ph.D.

legtur cu o Substan
Enoch Gordis, M.D. David Goreik, M.D., Ph.D. Bridget F. Grant, Ph.D. Deborah Hasin, Ph.D. Aan Leshner, Ph.D. A. Thomas McLellan, Ph.D. Peter Nathan, Ph.D. Bruce Rousanville, M.D. George Woody, M.D.

Abstinena de substane, 201 (202) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume abuz sau neglijare, Probleme de, Abuzul fizic al adultului,738 Abuzul fizic al copilului, 738 Abuzul sexual al adultului, 738 Abuzul sexual al copilului, 738 Neglijarea copilului, 738 Abuz fizic (maltratarea) de un adult, 738 de un copil, 738 Abuzul sexual al adultului, 738 al copilului, 738 Abuzul de substane, 198 (199) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume Activitatea intelectual. Vezi activitatea intelectual liminar aculturaie, Problem de, 741 adaptare, Tulburrile de, 679 cu arixietate, 680 (683) cu dispoziie depresiv, 679 (683) cu perturbare de conduit, 680 (683) cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas, 680 (683) cu perturbare mixt de emoii i conduit, 680 (683) nespecificat, 680 (683) adolescentului, Comportamentul antisocial al, 740 adultului, Comportamentul antisocial al, 740 afective, Tulburrile, 345 Vezi, de asemenea, episoadele afective Datorate unei condiii medicale generale, 401 (404) Fr alt specificaie, 410 Tulburarea afectiv indus de o substan, 405 (409) Tulburrile bipolare, 382 Tulburrile depresive, 369 Agorafobia, 432 (433)

cu panic, 433 (441) fr istoric de panic, 441 (443) Akatisia acut, indus de neuroleptice, 735, 800 (802) alcool, Tulburrile induse de, Abstinena, 215 (216) Alte tulburri, 217 Intoxicaia, 214 (215) alcool, Tulburrile uzului de, Abuzul, 214 Dependena, 213 alcoolul, Tulburrile n legtur cu, Fr alt specificaie, 223 algic, Tulburarea Vezi, de asemenea, tulburrile sexuale algice asociat cu o condiie medical general, 498 (503) asociat cu factori psihologici, 498 asociat att cu o condiie medical general, ct i cu factori psihologici, 498 alimentare, Tulburarea de... a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 107 (108) alimentare i comportament alimentar, Tulburrile de... ale perioadei de sugar sau micii copilrii, 103 * Pica, 103 (105) Ruminaia, 105 (106) Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 107 (108) Alzheimer, Demena de tip, 154 (157) amfetamina, Tulburrile n legtur cu., (sau cu substane similare amfetatrdnei) 223 Fr alt specificaie, 231 amfetamina, Tulburrile induse de, Abstinena, 227 (228) Alte tulburri, 228 Intoxicaia, 226 (227) amfetamina, Tulburrile uzului de, Abuzul, 225 Dependenta, 224 amnestice, Tulburrile Datorat unei condiii medicale generale, 175 (177) Fr alt specificaie, 179

Index
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan, 177 (179) Amnezia. Vezi tulburrile amnestice; Amnezia disociativ Amenzia disociativ, 520 (523) Amnezia psihogen. Vezi amnezia disociativ Anorexia nervoas, 583 (589) antisocial, Tulburarea de personalitate, 701 (706) Anxietatea excesiv a copilriei. Vezi anxietatea generalizat Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei), 472 (476) Anxietatea de separare, 121 (125) Anxietatea social. Vezi fobia social (anxietatea social) Anxietatea de vis. Vezi comarul anxioase, Tulburrile, 429 Agorafobia, 432 (433) fr istoric de panic, 441 (443) Panica cu, 433 (441) Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei, 472 (476) Anxietatea de separare, 121 (125) Atacul de panic, 430 (432) Datorat unei condiii medicale generale, 476 (479) Fr alt specificaie, 484 Fobia social (tulburarea anxietatea social), 450 (456) Fobia specific, 443 (449) Panica, 433 (440-441) cu agorafobie, 433 (441) fr agorafobie, 433 (440) Stresul acut, 469 (471) Stresul posttraumatic, 463 (467) Tulburarea anxioas indus de o substan, 479 (483) Tulburarea obsesivo-compulsiv, 456 (462) anxioliticee, Tulburrile n legtur cu... Vezi tulburrile n legtur cu sedativee, hipnoticele sau anxioliticee aptitudinilor motorii, Tulburarea, 56 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii, 56 (58) aptitudinilor colare, Tulburrile... Vezi tulburrile de nvare articulrii, Tulburarea de dezvoltare a... Vezi tulburarea fonologic Asperger, Tulburarea, 80 (84) Atacul de panic, 430 (432) atipice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, 420 (422) Autismul atipic, 84 autist, Tulburarea, 70 (75) Aversiunea sexual, 541 (542)

Balbismul, 67 (69) brbatului, Tulburarea de erecie a, 545 (547) Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) brbatului, Tulburarea de orgasm a, 550 (552) bipolare, Tulburrile, (382) Fr alt specificaie, 400 Tulburarea bipolar I Cel mai recent episod depresiv, 382 (391) Cel mai recent episod hipomaniacal, 382 (388) Cel mai recent episod maniacal, 382 (389) Cel mai recent episod mixt, 382 (390) Cel mai recent episod nespecificat 382 (388) Episod maniacal unic, 382 (388) Tulburarea bipolar II (episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale), 392 (397) Tulburarea ciclotimic, 398 (400) borderline, Tulburarea de personalitate, 706 (710) Bulimia nervoas, 589 (594)

cafeina, Abstinena de, 764 (765) cafeina, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 233 Intoxicaia, 232 (232) cafeina, Tulburrile n legtur cu, 231 Fr alt specificaie, 234 cannabis, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 238 Intoxicaia, 237 (238) cannabisul, Tulburrile n legtur cu, 234 Fr alt specificaie, 241 cannabis, Tulburrile uzului de, Abuzul, 236 catatonic, Schizofrenie de tip, 315 (316) catatonic, Tulburarea, Datorat unei condiii medicale generale, 185 (187) catatonice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, 418 (418) ciclare rapid, Specificantul cu... pentru
- ~ i

?' -

Index
tulburarea afectiv, 427 (428) ciclotimic, Tulbuarea, 398 (400) circadian, Tulburarea ritmului... de somn, 622 (629) circumscrise cultural, Sindromele, 897-903 cocain, Tulburrile induse de, Abstinena, 245 (246) Alte tulburri, 246 Intoxicaia, 244 (245) cocaina, Tulburrile n legtur cu, 241 Fr alt specificaie, 250 cocain, Tulburrile uzului de, Abuzul, 243 Dependena, 242 Codurile adiionale, 743 Diagnostic sau condiie* amnat pe axa
, 743

Problem de relaie n legtur cu o, 737 Tulburare afectiv datorat, 401 (404) Tulburare algic asociat cu o, 498(503) Tulburare amnestic datorat, 175 (177) Tulburarea anxioas datorat, 476 (479) Tulburare catatonic datorat, 185 (187) Tulburare mental datorat, 181 Tulburare mental fr alt specificaie datorat, 190 Tulburare psihotic datorat, 334 (338) Tulburare de somn datorat, 651 (654) conduit, Tulburarea de, 93 (98) conversie, Tulburarea de, 492 (498) coordonrii, Tulburarea de dezvoltare a, 56 (58) copilriei, Tulburarea dezintegrativ a, 77 copilului, Comportamentul antisocial al,740 copilului sau adolescentului, Comportamentul antisocial al, 740 Comarul, 631 (634) Creutzfeldt-Jakob, Demen datorat maladiei, 166 (168) cronic, Specificantul de... pentru episodul depresiv major, 417 (417) cronic, Ticul motor sau vocal, 114 (115)
(79)

Diagnostic amnat pe axa II, 743 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, 743 Nici un diagnostic pe axa II, 743 Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) 743 cognitive, Tulburrile, Vezi, de asemenea, tulburrile amnestice, deliriumul, demena Declinul cognitiv n legtur cu etatea, 740 Fr alt specificaie, 179 comportament alimentar, Tulburrile de, 583 Vezi, de asemenea, tulburrile de alimentare ale perioadei de sugar sau ale micii copilrii Anorexia nervoas, 583 (589) Bulimia nervoas, 589 (594) Fr alt specificaie, 594 Comportamentul antisocial al adultului, 740 al copilului sau adolescentului, 740 comportament disruptiv, Tulburrile de, Vezi tulburrile de comportament disruptiv i de deficit de atenie comunicare, Tulburrile de, 58 Balbismul, 67 (69) Fr alt specificaie, 69 Tulburarea fonologic, 65 (66) Tulburarea de limbaj expresiv, 58 (61) Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, 62 (64) (unei) condiii medicale generale Delirium datorat, 141 (143) Demen datorat, 154-158 Disfuncie sexual datorat, 558 (561) Modificare de personalitate datorat, 187 (190)

Declinul cognitiv n legtur cu etatea, 740 deficit de atenie i comportament disruptiv, Tulburrile de, 85 Tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie, 103 Tulburarea de conduit, 93 (98) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, 85 (92) tip combinat, 87 (93) tip predominant impulsiv-hiperactiv, 87 (93) tip predominant inatent, 87 (93) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie, 93 Tulburarea opoziionismul provocator 100 (102) deficit de atenie/hiperactivitate, Tulburarea, 85 (92) Fr alt specificaie, 93 delirant, Tulburarea, 323 (329) Delirium, 136 datorat unei condiii medicale generale, 141 (143) datorat unor etiologii multiple, 146 (147) fr alt specificaie, 147 indus de o substan, 143 (145-146)

Index
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive, Deliriumui, 136 Dementa, 147 Tulburarea cognitiv fr alt specificaie, 80 Tulburrile amnestice, 172 Demena, 147 datorat altor condiii medicale generale 162,167 (168) maladia Creutzfeldt-Jakob, 166 (168) maladia HIV, 163 (168) maladia Huntington, 165 (168) maladia Parkinson, 164 (168) maladia Pick, 165(168) traumatismul cranian, 164 (168) datorat unor etiologii multiple, 170 (171) demena persistent indus de o substan, 168 (170) de tip Alzheimer, 154 (157) fr alt specificaie, 171 vascular,* 158 (161) Demena vascular, 158 (161) dependent, Tulburarea de personalitate, 721 (725) Dependena de substane, 192 (197) dup nume depersonalizare, Tulburarea de, 530 (532) depresiv major, Episodul, 349 (356) depresiv, Tulburarea de personalitate, 788 (789) depresive, Tulburrile Fr alt specificaie, 381 Tulburarea distimic, 377 (380) Tulburarea depresiv major, 369 Episod unic, 369 (375) Recurent, 369 (376) dezorganizat, Schizofrenie de tip, 314 (315) dezvoltare, Tulburrile de, Vezi tulburrile de nvare, retardarea mental, tulburrile de dezvoltare pervasive Diagnostic amnat pe axa II, 743 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I, 743 Discalculia (Tulburarea de calcul), 53 (54) Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice), 54 (56) Diskinezia tardiv, indus de neuroleptice, 736, 803 (805) Dislexia "(Tulburare de citit), 51 (53) dismorfic corporal, Tulburarea, 507X510)
Vezi, de asemenea, substanele specifice

disociative, Tulburrile, 519 Amnezia disociativ, 520 (523) Fr alt specificaie, 532 Fuga disociativ, 523 (526) Tulburarea de identitate disociativ, 526 (529) Tulburarea de depersonalizare, 530 (532) Dispareunie, datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) nedatorat unei condiii medicale generale, 554 (556) Dissomniile, 599 Fr alt specificaie, 629 Hipersomnie primar, 604 (609) Insomnie primar, 599 (604) Narcolepsie, 609 (615) Tulburarea ritmului circadian de somn, 622 (629) Tulburare de somn n legtur cu respiraia, 615 (6229 distimic, Tulburarea, 377 (380) Criteriul B de cercetare alternativ, 774 (775) Distonia acut, indus de neuroleptice, 735, 798 (800) Doliul, 740 Dorina sexual redus, 539 (541) datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) dorinei sexuale, Tulburrile Dorina sexual redus, 539 (541) datorat unei condiii medicale * generale, 558 (561) Aversiunea sexual, 541 (542)

Efectele adverse ale medicamentelor fr alt specificaie, 736 Ejacularea precoce, 552 (554) eliminare, Tulburrile de. Vezi encoprezisul; enurezisul. Encoprezisul cu constipaie i incontinen prin preaplin,' 116 (118) fr constipaie i incontinen prin preaplin, 116 (118) Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale), 118 (121) Episoadele afective Episodul depresiv major, 349 (356) Episodul hipomaniacal, 365 (368) Episodul maniacal, 357 (362) Episodul mixt, 362 (365)

Index
erecie a brbatului, Tulburarea de, 545 (547) datorat unei condiii medicale generale, 545 (547) Etiologii multiple Delirium datorat unor, 146 (147) Demen datorat unor, 170 (171) evitant, Tulburarea de personalitate, 718 (721) evoluie longitudinal, Specificanii de, (cu i fr recuperare interepisodic complet), pentru tulburrile afective, 424 (425) excitaie, Tulburrile de, Vezi tulburrile de excitaie sexual excitaie sexual, Tulburrile cje, Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547) datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Tulburarea de excitaie sexual a femeii 543 (544) Exhibiionismul, 569 (569) expresiei- grafice, Tulburarea, 54 (56) Tulburare de comunicare, 69 Tulburare a controlului impulsului, 677 Tulburare de dezvoltare pervasiv (inclusiv autismul atipic), 84 Tulburare depresiv, 381 Tulburare disociativ, 532 Tulburare factice, 517 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, 93 Tulburare de identitate sexual, 582 Tulburare de nvare, 56 Tulburare n legtur cu alcoolul, 223 Tulburare n legtur cu alta substan (sau cu o substan necunoscut), 295 Tulburare n legtur cu amfetamina, 231 Tulburare n legtur cu cafeina, 234 Tulburare n legtur cu eannabisul,241 Tulburare n legtur cu cocaina, 250 Tulburare n legtur cu halucinogenele, 257 Tulburare n legtur cu inhalantele, 263 Tulburare n legtur cu nicotin, 269 Tulburare n legtur cu opiaceele, 277 Tulburare n legtur cu phencyclidina (sau cu o substan similar phencyclidinei), 283 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxiolticele, 293 Tulburare "mental datorat unei condiii medicale generale, 190 Tulburare de micare indus de medicamente, 736, 807 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau a adolescenei, 134 Tulburare de personalitate, 729 Tulburare psihotic, 343 Tulburare sexual, 582 Tulburare somatoform, 511 femeii, Tulburarea de orgasm a, 547 (549) femeii, Tulburarea de excitaie sexual a, 543 (544) Fetiismul, 569 (570) fransvestic, 574 (575) Flashbacks. Vezi tulburarea de percepie halucinogen persisient(flashbacks) Fobia simpl. Vezi fobia specific Fobia social (anxietatea social), 450 (456) Fobia specific, 443 (449) Folie a deux. Vezi tulburarea psihotic indus (mprtit), fonologic, Tulburarea, 65 (66) Frotteurismul, 570 (570) Fuga. Vezi fuga disociativ

factice, Tulburrile, cu semne i simptorne predominant psihologice, 514 (517) cu semne i simptorne predominant somatice, 514(517) cu semne i simptorne psihologice i somatice combinate, 515 (517) fr alt specificaie, 517 factice prin procur, Tulburarea, 781 (783) Factorii psihologici care afecteaz condiia medical, 731 (734) fr alt specificaie, Delirium, 147 Demen, 171 Disfuncie sexual, 565 Dissomnie, 629 Efecte adverse ale medicamentelor, 736 Farafilie, 576 Parasomnie, 644 Problem relaional, 737 Tic, 116 Tulburare afectiv, 410 Tulburare amnestic, 179 Tulburare anxioas, 484 Tulburare bipolar, 400 Tulburare cognitiv, 180 Tulburare de comportament alimentar, 594 Tulburare de comportament disruptiv, 103

index
Fuga disociativ, 523 (526) Fuga psihogen. Vezi fuga disociativ Piromania, 669 (671) Tricotilomania, 674 (677) Tulburarea exploziv intermitent, 663 (667) indus (mprtit), Tulburarea psihotic, 332 (334) inhalante, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 260 Intoxicaia, 259 (260) inhalante, Tulburrile uzului de Abuzul, 259 Dependena, 258 inhalantele, Tulburrile n legtur cu, 257 fr alt specificaie, 263 Insomnie, indus de o substan, 655 (666) n legtur cu alt tulburare mental, 645 (650) primar, 599 (604) intermitent, Tulburarea exploziv, 663 (667) Intoxicaia, 199 (201) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume nvare, Tulburrile de, Discalculia, 53 (54) Disgrafia, 54 (56) Dislexia, 51 (53) Fr alt specificaie, 56

habitudine/stereotipie, Tulburarea, Vezi tulburarea de micare stereotip haucinogene, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 254 Intoxicai, 252 (253) Tulburare de percepie persistent halucinogen (flashbacks), 253 (254) halucinogene, Tulburrile uzului de, Abuzul, 252 Dependena, 251 halucinogenele, Tulburrile n legtur cu, fr alt specificaie, 257 Hiperactivitate. Vezi tulburarea hiperactivitate/ deficit deatenie hiperactivitate/defidt de atenie, Tulburarea 85 (92) fr alt specificaie, 93 Hipersomnie indus de o substan, 655 (660) n legtur cu alt tulburare mental, 645 (650) primar, 604 (609 hipnoticele, Tulburrile n legtur cu, Vezi tulburrile n legtura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele Hipocondria, 504 (507) hipomaniacal, Episodul, 365 (368) histrionica, Tulburarea de personalitate, 711 (714) HIV, Maladia Demena datorat, 163 (168) Huntington, Maladia Demena datorat, 165 (168)

Jocul de ans. Vezi jocul de ans patologic,

Kleptomania, 667 (669)

identitate, Problem de, 741 identitate, Tulburrile de, Vezi tulburarea de identitate disociativ, tulburarea de identitate sexual identitate disociativ, Tulburarea de, 526 (529) identitate sexual, Tulburarea de, 576 (581) ia adolesceni sau aduli, 581 Ia copii, 58*1 fr alt specificaie, 582 impulsului, Tulburrile controlului neclasificate n alt parte, 663 fr alt specificaie, 677 Jocul de ans patologic, 671 (674) Kleptomania, 667 (669)

limbaj expresiv, Tulburarea de, 58 (61) lirninar, Funcionare intelectual, 740

major, Episodul depresiv, 349 (356) spediicantul crov.icAl? (417) remisiune, 411 (413) major, Tulburarea depresiv, Episod unic, 369 (376) Recurent, 369 (375) Maltratarea adultului copilului,
specificanii severitate/psihotic/

Index
maniacal, Episodul, 357 (362) Spectcanii severitate/psihotic/remisiurte 413 (415) Masochismul sexual, 572 (573) mncat compulsiv, Tulburarea de, 785 (787) medicamente, Tulburarea indus de, Efectele adverse ale medicamentelor fr alt specificaie, 736 medicamente, Tulburrile de micare induse de, 734, 791 Akatisia acut indus de neuroleptice 735, 800 (802) Diskinezia tardiv indus de neuroleptice, 736,803 (805) Distonia acut indus de neuroleptice, 735, 798 (800) 6 Fr alt specificaie, 736,807"' Parkinsonismul indus de neuroleptice, 735, 792 (795) Sindromul neuroeptic malign, 735, 795 (798) Tremorul postural, 736, 805 (807) melancolice, Specificantul cu elemente, pentru episodul afectiv, 419 (420) mental, Tulburare, fr malta specificaie ^ datorat unei condiii medicale generale, 190 minor, Tulburare depresiv, 775 (777) micare stereotip, Tulburarea de, 131 (134) mixt, Episodul, 362 (365) specificanii severitate/psihotic/remisiune 415 (416) mixt, Tulburarea, depresiv-anxioas, 780 (781) mixt, Tulburarea, de limbaj expresiv i receptiv, 62 (64) moderat, Retardarea mental, 43 (49) Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, 187 (190) motor, Ticul... sau vocal cronic. Vezi ticul motor sau vocal cronic multiinfarct, Demena. Vezi demena vascular multipl, Tulburare de personalitate. Vezi tulburarea de identitate disociativ Mutismul electiv. Vezi mutismul selectiv Mutismul selectiv, 125 (127)

933
Neglijarea copilului, 738 nespecificat (nonpsihotic), Tulburarea mental, 743 neuroeptic malign, Sindromul, 735,795 (798) neuroleptice, Tulburrile induse de Akatisia acut, 735, 800 (802) Diskinezia tardiv, 736,803 (805) Distonia acut, 735, 798 (800) Parkinsonismul, 735, 792 (795) Sindromul neuroeptic malign, 735, 795 (798) Nici un diagnostic pe axa II, 743 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, 743 nicotin, Tulburrile n legtur cu, 264 Fr alt specificaie, 269 nicotin, Tulburarea indus de, Abstinena, 265 (266) nicotin, Tulburarea uzului de, Dependena, 264 Noncompliana la tratament, 739

obsesivo-compulsiv, Tulburarea, 457 (462) obsesivo-compulsiv, Tulburarea de personalitate, 725 (729) opiacee, Tulburrile induse de, Abstinena, 272 (273) Alte tulburri, 274 Intoxicaia, 271 (272) opiacee, Tulburrile uzului de Abuzul, 271 Dependena, 270 opiaceele, Tulburrile n legtur cu, 269 Fr alt specificaie, 277 opoziionismul provocator, Tulburarea, 100 (102) orgasm, Tulburrile de, Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549) Tulburare de orgasm a brbatului, 550 (552) Orgasmul inhibat al brbatului. Vezi tulburarea de orgasm a brbatului Orgasmul inhibat al femeii. Vezi tulburarea de orgasm a femeii

narcisistic, Tulburarea de personalitate, 714 (717) Narcolepsia, 609 (615) nedifereniat, Schizofrenie de tip, 316 (316) nedifereniat, Tulburarea somatoform, 490 (492)

Panica, 433 (440-443) cu agorafobie, 433 (440-441) fr agorafobie, 433 (440-441) Parafiliile, 566 Exhibiionismul, 569 (569) Fr alt specificaie, 576

940
Fetiismul, 569 (570) Fetiismul transvestic, 574 (575) Frot'teurismul, 570 (570) Masochismul sexual, 572 (573) Pedofilia, 571 (572) Sadismul sexual, 573 (574) Voyeurismul, 575 (575) paranoici, Schizofrenie de tip, 313 (314) paranoid, Tulburarea de personalitate, 690 (694) Parkinson, Maladia Demena datorat, "164 (168) Parkinsonism ui indus de neuroleptice, 735, 792 (798) Parasomniile Comarul, 631 (634) Fr alt specificaie, 644 Somnambulismul, 639 (644) Teroare de somn, 634 (639) pasiv-agresiv, Tulburarea de personalitate, (Tulburarea de personalitate negativist) 789 (791) patologic, Jocul de ans, 671 (674) Pedofilia, 571 (572)' personalitate, Tulburrile de, 685 (689) Fr alt specificaie, 729. Tulburarea de personalitate antisocial, 701 (706) Tulburarea de personalitate borderline, 706 (710) Tulburarea de personalitate dependent, 721 (725) Tulburarea de personalitate evitant, 718 (721) Tulburarea de personalitate histrionic, 711 (714) Tulburarea de personalitate narcisistic, 714 (717) Tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, 725 (729) Tulburarea de personalitate paranoid, 690 (694) Tulburarea de personalitate schizoid, Tulburarea de personalitate schizotipa, 697 (701) Fr alt specificaie, 84 pervasive, Tulburrile de dezvoltare, 69 Fr alt. specificaie (incluznd i autismul atipic) 84 Tulburarea Asperger, 80 (84) Tulburarea autist, 70 (75) Tulburarea dezintegrativ a copilriei,
77 (79)

Index
Tulburarea Rett, 76 (77) phencycidina (sau o substan similar phencydidinei), Tulburrile n legtur cu, 278 Fr alt specificaie, 283 phencyclidin, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 281 Intoxicaia, 280 (281) phencyclidin, Tulburrile uzului de Abuzul, 279 Dependena, 279 Pica, 103 (105) Pick, Maladia Demena datorat, 165 (168) Piromania, 669 (671) poisubstana, Tulburare n legtur cu Dependena de poisubstana, 293 postcontuzionala, Tulburarea, 760 (761) postpartum, Specificantul cu debut... pentru episodul afectiv, 422 (423) postpsihotic, Tulburarea depresiv... a schizofreniei, 767 (768) postural, Tremorul... indus de medicamente, 736, 805 (807) precoce (prematur) Ejacularea, 552 (5^54) premenstrual, Tulburarea disforic, 771 (774) primar,.Hipersomnia, 604 (609) primar, Insomnia, 599 (604) primare, Tulburrile de somn, Dissomniile, 598 Parasomniile, 630 Problem de faz de via, 742 Problem profesional, 741 Problem de relaie ntre frai, 737 Problem de relaie cu partenerul, 737 Problem de relaie printe-copi, 737 Problem religioas sau spiritual, 741 Problem colar, 741 Vezi, de asemenea, tulburrile de nvare Problem spiritual. Vezi problem religioas sau spiritual, procur, Tulburarea factice prin, profund, Retardarea mental, 44 (49) psihogenic, Amnezia. Vezi amnezia disociativ
^siaioio^ic Pictori* f*%vxx afo^f^^^

condiia medical, psihotice, Specificnd cu elemente, Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) psihotice, Tulburrile Datorat unei condiii medicale generale, 334 (338)

Index Fr alt specificaie, 343' Schizofrenia, 298 (312) Tulburarea delirant, 323 (329) Tulburarea psihotic indus, 332 (334) Tulburarea psihotic indus de o substan, 338 (342) Tulburarea schizoafectiv, 319 (323) Tulburarea schizofreniform, 317 (319) schizoafectiv, Tulburarea, 319 (323) Schizofrenia, Descriptorii dimensionali alternativi, 765 (766) tip catatonic, 315 (316) tip dezorganizat, 314 (315) tip nedifereniat, 316 (316) tip paranoid, 313 (314) tip rezidual, 316 (317) Schizofrenia i ate tulburri psihotice. Vezi tulburrile psihotice; schizofrenia schizofreniform, Tulburarea, 317 (319) schizoid, Tulburarea de personalitate, 694 (697) schizotipai, Tulburarea de personalitate, 697 (701) scurt. Tulburarea psihotic, 329 (332) sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburrile induse de, Abstinena, 287 (289) Alte tulburri,, 289 Intoxicaia, 286 (287) sedative, hipnotice sau anxiolitice, Tulburrile uzului de, Abuzul, 286 Dependena, 285 Sedativele, Tulburri n legtur cu...; Vezi tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, Tulburrile n legtur cu, 284 Fr alt specificaie, 293 sever, Retardare mental, 43 (49) severitate nespecificat, Retardare mental de, 44 (49) severitate/psihotic/remisiune, Specificanii..., pentru Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) sexuale, Disf unctiile, 535 Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Disfuncia sexual indus de o substan, 562 (565) rara sita specificaie, (56o) Tulburrile sexuale dureroase Dispareunia Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Nedatorat unei condiii medicale generale 554 (556) Vaginismu (nedatorat unei condiii medicale generale), 556 (558)

R
reactiv, Tulburarea... de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 127 (130) recurent, Tulburarea depresiv scurt, 778(779) S. relaie, Probleme de, 736 Fr alt specificaie, 737 n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general, 737 Problem de relaie ntre "frai, 737 Problem de relaie prinfe-copil, 737 Problem de relaie cu partenerul, 737 respiraia, Tulburarea de somn n legtur cu, 615 (622) Retardarea mental, 41 (49) moderata, 43 (49) profund, 44 (49) sever, 43 (49) severitate nespecificat, 4-4 (49) uoar, 43 (49) Rett,' Tulburarea, 76 {77} rezidual, Schizofrenie de tip, 316 (317) ritm somn-vigilitate, Tulburare de Vezi tulburrile de ritm circadian ale somnului Ruminaia, 105 (106)

Sadismul sexual, 573 (574) Scala de funcionare a aprrii, 807-813 Scala GAF. Vezi scala de evaluare global a funcionrii Scala de evaluare global a funcionrii (SEGF), 34 . de eviUre sociale i profesionale (SEGFSP), 817-818 Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR), 814-816 Scala SEGFR. Vezi scala de evaluare global a funcionrii relaionale, Scala SEGFSP. Vezi scala de evaluare global a funcionrii sociale i profesionale

Index
Tulburrile dorinei sexuale Dorina sexual redus, 539 (541) Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Aversiunea sexua, 541 (542) Tulburrile" de excitaie sexual, Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547) Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Tulburarea de excitaie sexual a femeii, 543 (544) Tulburrile de orgasm Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea de orgasm a brbatului, 550 (552) Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549) sexuale, Tulburrile, Vezi, de asemenea, parafiliiie, disfunciile sexuale, Fr alt specificaie, 582 sexuale, Tulburrile dureroase (algice) Dispareunia Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Nedatorat unei condiii medicale generale, 554 (556) Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale, 556 (558) sezonier, Specificantul de pattern... pentru tulburarea afectiv, 426 (427) simpl, Tulburarea deteriorativ (schizofrenia simpl), 769 (771) Simularea, 739 somatizare, Tulburarea de, 486 (490) somatoforme, Tulburrile, 485 Fr alt specificaie, 511 Hipocondria, 504 (507) Tulburarea algic asociat cu o condiie medical general, 498 (503) asociat cu factori psihologici, 498 (503) asociat att cu o condiie medical ct i cu factori psihologici, 498 (503) Tulburarea de conversie, 492 (498) Tulburarea dismorfic corporal, 507 (510) Tulburarea de somatizare, 486 (490) Tulburarea somatoform nedifereniat, 490 (492) somn, Tulburrile de, 597 Datorat unei condiii medicale generale, 651 (654) de tip hipersomnie, 652 (654) de tip insomnie, 652 (654) de tip mixt, 652 (654) de tip parasomnie, 652 (654) n legtur cu alt tulburare mental Hipersomnia n legtur cu.alt tulburare mental, 645 (650) Insomnia n legtur cu alt tulburare mental, 645 (650) Tulburrile induse de o substan, 655 (660) Tulburrile de somn primare, Dissomniile, 598 Parasomniile, 630 Sornnambuiismul, 639 (644) Specificanii pentru tulburrile afective, 410 Specificantul cu ciclare rapid, 427 (428) Specificantul cronic, 417 (417) Specificantul cu debut postpartum, 422 (423) Specificantul cu elemente atipice, 420 (422) Specificantul cu elemente catatonice, 417 (418) Specificantul cu elemente melancolice, 419 (420) Specificantul cu pattern sezonier, 426 (427) Specificanii de evoluie longitudinal (cu i fr recuperare interepisodic complet) 424 (425) Specificanii severitate/psihotic/remisiune pentru Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) Stresul acut, 469 (471) Stres. Vezi stresul acut Stresul posttraumatic, 463 (467) substan, Tulburrile induse de o, 199 dup nume Abstinena, 201 (202) Deliriumul, 143 (145-146) Demena persistent, 168 (170) Disfuncia sexual, 562 (565) Intoxicaia, 199 (201) Tulburarea afectiv, 405 (409) Tulburarea amnestic persistent, 177 luiburarea anxioas, 479 (483) Tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks), 253 (254) ' Tulburarea psihotic, 338 (342) Tulburarea de somn, 655 (660) substan, Tulburrile n legtur cu o,
- Vezi, de asemenea, substanele specifice Vezi, de asemenea, substanele specifice

dup nume

Index
Alte tulburri (sau tulburri necunoscute), 295 substane, Tulburrile uzului unei, 192 Abuzul, 198 (199) Dependenta, 192 (197) colar, Problem, 741 Vezi de asemenea, tulburrile de nvare
Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume

943
Retardarea mental, 41 Ticurile, 109 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau-adolescenei fr alt specificaie, 134 Tulburarea aptitudinilor motorii, 56 Tulburarea de micare stereotip, 131 (134) Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 127 (130) Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micioi copilrii, 103 Tulburrile de comunicare, 58 Tulburrile de comportament disruptiv i de deficit de atenie, 85 Tulburrile de dezvoltare pervasiv, 69 Tulburrile de eliminare, 116 Tulburrile de nvare, 49

Teroarea de somn, 634 (639) Ticul tranzitor, 115 (116) Ticul motor sau vocal cronic, Ticurile, 109 Fr alt specificaie, 116 Ticul vocal sau motor cronic, 114 (115) Ticul tranzitor, 115 (116) Tulburarea Tourette, 111 (114) Tourette, Tulburarea, 111 (114) Transa disociativ, 783 (785) transvestic, Fetiismul, 574 (575) Traumatismul cranian Demena datorat, 164 (168) Tremorul. Vezi tremorul postural, indus de medicamente Tricotilomania, 674 (677) Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie 134 Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, 39 Anxietatea de separare, 121 (125) Mutismul selectiv, 125 (127)

U
uoar, Retardarea mental, 43 (49) uoar, Tulburarea neurocognitiv, 762 (764)

Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale), 556 (558) vocale, Ticurile, Vezi ticul motor sau vocal cronic Voyeurismul, 575 (575)

N CURS DE APARIIE:

Prof. Dr Aurel Romila - PSIHIATRIA^ - d a 2-a ey Dr. Marian Popa - CAZUL IRINA. M f M
AU MAI APRUT: = ;. ./
?

r Marian -Popa -STUDII I CONTRIBUTII" D.

Crile pot fi procurate prin comand telefonic la tel. 0745039692, la adresa editorului (cu plata Ia primirea coletului): Bd. Brncoveanu, nr. 97, bl. M6, se. 7, ap. 78, sector 4, Bucureti sau e-mail: popapmar@cmb.ro