COLECISTITA Este o inflamatie acuta a peretelui vezicular, coexistind in marea majoritate a cazurilor cu un pbstacol in calea fluxului biliar realizind

o suferinta mecano-inflamatorie acuta. Colecistita acuta este o complicatia cea mai frecventa a litiazei biliare. Poate surveni la bolnavi cu trecut biliar sau poate debuta ca prim simptom al litiazei biliare. Durerea in hipocondrul drept este cel mai important simptom, ea creste rapid in intensitate si nu cedeaza la antispasticele uzuale. Grata si varsaturile sunt prezente la peste jumatate din bolnavi. Varsaturile frecvente arata mobilizarea unui calcul in coledoc sau asocierea unei pancreatite. Febra constituie un simptom comun in colecistite acute. La batrini febra nu este concordanta cu gravitatea leziunilor. Icterul survine doar la un sfert din bolnavii cu colecistita acuta, nu este intens si nu semnifica intotdeauna existenta unui calcul in calea biliara principala. Ca examen de laborator cel mai utila in cazul unei litiaze biliare este echografia hepato-bilio-pancreatica, efectuata in urgenta. Sub terapie medicala rareori se produce o ameliorare clinica. De cele mai multe ori se instaleaza o faza stationara de colecistita acuta racita, in care durerile au disparut complet, febra nu s-a normalizat, iar leucocitoza se mentine usor crescuta. In aceste cazuri trebuie intervenit chirurgical deoarece pot interveni complicatii grave. Interventia chirurgicala imediata se impune in cazurile de peritonita generalizata. Rata mortalitatii in colecistita acuta este de circa 3%, cele mai multe decese fiind inregistrate la virste de peste 60 de ani sau la diabetici. La virstnici complicatiile secundare cardio-pulmonare contribuie la cresterea mortalitatii. Sepsisul necontrolat sau abcesele intrahepatice adauga noi factori agravanti la afectiunea de baza. Litiaza caii biliare principale este prezenta in 15% din cazuri, cele mai grave fiind insotite de fenomene colangitice sau de pancreatita acuta. Semne si simptome Colecistita acuta debuteaza fercvent prin dureri in hipocondrul drept care cresc rapid in intensitate, are evolutie in platou si nu cedeaza la analgezicele obisnuite. Pe masura ce vezicula biliara se destinde durerea iradiaza scapular drept. Durerea iradiata periombilical sau spre hipocondrul sting arata o participare pancreatica. Tendinta la generalizare insotita de aparare semnifica evolutia spre perforatie. Febra constituie un somptom comun in colecistita acuta. O curba febrila cu oscilatii de tip septic, insotita de frison si icter tradeaza existenta unei angiocolite sau instalarea unei complicatii: abces sau necroza parietala. La batrini febra nu este concordanta cu gravitatea leziunilor. Frisonul are mare importanta mai ales la virstnici, traducind prezenta unor forme distructive. Aproximativ 20% dintre pacienti prezinta icter moderat care poate fi determinat de edemul hepatic, edemul ductal biliar sau prezenta calculilor in caile biliare principale. Greata si varsaturile sunt prezente la peste jumatate dintre bolnavi. Varsaturile frecvente arata migrarea unui calcul in coledoc sau asocierea unei pancreatite. Icterul survine doar la un sfert din pacienti, nu este intens si nu semnifica intotdeauna existenta unui calcul in caile biliare principale, putind fi determinat de odita, pancreatita cefalica de insotire, calcul inclavat in cistic sau infundibul ce comprima coledocul. Examenul fizic deceleaza inh primele 24 de ore durerea spontana sau provocata de manevra Murfy. Dupa 24 de ore se poate palpa la o treime din cazuri vezicula biliara destinsa si dureroasa ca o formatiune piriforma, neteda, urmind ficatul in miscarile respiratorii. In timp distensia veziculara poate fi mascata prin organizarea in hipocondrul drept a unui plastron subhepatic cu contur sters. Septicitatea din spatiul perivezicular face sa apara semne peritoneale: aparare musculara si apoi contractura localizata in hipocondrul drept. In cazul aparitiei peritonitei biliare aceste semne sunt generalizate. La majoritatea pacientilor tabloul clinic se amelioreaza in 24 de ore dupa spitalizare. Febra persistenta, durerea si leucocitoza, frisoanele si sensibilitatea severa generala pot indica complicatii cum ar fi formarea unui abces sau perforatia. Dezvoltarea empiemului poate conduce la septicitate sistemica si este predictiva

pentru perforatia veziculei biliare. Diagnostic Studii de laborator Datele de laborator sunt nespecifice pentru colecistita acuta dar sunt utile in diagnosticul diferential si aprecierea complicatiei. Acestea cuprind: -leucocitoza intre 8. 000-14. 000 GA/mmc in formele necomplicate -cresterea leucocitozei peste 20. 000 GA/mmc semnifica dezvoltarea unei complicatii - lipaza, amilaza, calcemia, amilazuria permite recunoasterea unei pancreatite asociate -cresterea bilirubinemiei peste 5mg% si a FA arata un obstacol coledocian -testele hepatice functionale sunt normale, cu exceptia amilazelor putin crescute -testele de inflamatie sunt pozitive -hemocultura poate fi pozitiva si indica un proces angiocolitic. Studii imagistice Radiografia abdominala pe gol arata umbra marita a veziculei destinse, prezenta calculilor radioopaci, aerobilie-fistula bilio-digestiva, gaze in peretele vezicular-colecistita acuta emfizematoasa. De asemenea ajuta la excluderea unui ulcer peforat cu pneumoperitoneu evocator. Echografia hepato-bilio-pancreatica efectuata in urgenta este foarte utila si fiabila, evidentind litiaza, apreciaza dimensiunile veziculei biliare, modificarile parietale (perete ingrosat, lizereu hipodens sau dublu contur), prezenta abceselor juxtaveziculare, dilatarea cailor biliare si identifica leziunile asociate. Tomografia axiala computerizata ofera acelasi tip de date si de aceiasi fidelitate. Ca alternativa de explorare se poate face o proba de excretie a radionuclidului care arata o vezicula destinsa. Diagnosticul diferential se face intre formele clinice ale colecistitei acute si cu alte afectiuni cu tablou clinic asemanator. Interventia chirurgicala se impune in cazurile de : -diagnostic incert -peritonita generalizata -colecistita acuta gangrenoasa -colecistopancreatitele acute -angiocolitele icterouremigene -in toate formele supraacute. Operatia precoce sub 72 de ore este de electie in toate formele acute de colecistita. Rareori interventia se face dupa temporizare. De necesitate se face tardiv la bolnavii tarati, virstnici. Explorarea colangiografica a coledocului se impune in urmatoarele situatii: -icter sau subicter cu cresterea bilirubinei peste 5 mg% -depistarea palpatorie a calculilor in calea biliara principala -diametrul coledocului mai mare de 1 cm -prezenta unui proces de pancreatita cefalica -existenta microlitiazei veziculare cu cistic larg -dubiu asupra existentei unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive. Colecistectomia laparoscopica in litiaza veziculara necomplicata a devenit solutia cea mai la indemina. Tratamentul suportiv include administrare de fluide intravenoase, analgezia cu AINS: ketorolac sau opioide. Nu se administreaza nimic oral si se instaureaza sondajul nasogastric daca pacientul prezinta varsaturi sau ileus. Antibioticele parenterale sunt initiate pentru a trata posibilele infectii. Spectrul antibacterian cuprinde bacteriile gram-negative enterice :ceftriaxona, metronidazol, piperacilin tazobactam sau ticarcilin clavulanat.