Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SISTEME DE SNTATE
Curs 1 Conf. Univ. Dr. Cruu Elena-Mihaela
Obiective educaionale:
La finele acestui curs studentul va cunoate: principalele concepte privind sistemul de sntate; principalele trsturi ale unui sistem de sntate ideal; actorii implicai n finanarea sistemului de sntate i va neleage relaiile funcionale dintre acetia pe piaa serviciilor de sntate; principalele tipuri de sisteme de sntate existente n lume; va nelege contextul politic, economic, social, cultural, demografic i epidemiologic n care s-au derulat reformele sistemelor de sntate i principalele nemulumiri care au generat aceste reforme.
Introducere
n ultimii zece ani, n ara noastr, a crescut semnificativ att interesul tiinific pentru analiza teoretic i modelarea sistemelor n domenii dintre cele mai diverse: medicin (management sanitar i sntate public), economie (economia sanitar), ecologie, biologie .a. ct mai ales cel pentru aplicarea noiunilor oferite de acest domeniu ntr-un context economic, politic i social, complex determinat de trecerea la economia de pia i schimbarea opiunilor politice.
Sistem: ansamblu de elemente interdependente, formnd un ntreg organizat, care funcioneaz unitar (i/sau face ca o activitate/un grup de activiti s se desfoare) conform scopului urmrit. Abordarea analitic a unui sistem, indiferent de tipul acestuia, presupune ntr-o prim etap, integrarea ntr-un alt sistem, cu un grad mai mare de cuprindere i n a doua etap, identificarea subsistemelor componente.
Sistemul de sntate este definit ca ansamblu funcional al elementelor care determin starea de sntate a populaiei (familie, grup, colectivitate); este compus din elemente (independente ntre ele, dar care interacioneaz reciproc) ale sistemului economico-social, sistemului politic i a celui cultural-educaional; fiecare element al sistemului de sntate funcioneaz la rndul su ca un sistem;
fiecare element component a sistemului de sntate funcioneaz i se dezvolt n concordan cu celelalte elemente; sistemul de sntate este un sistem dinamic, deschis, cu obiective precizate care nu poate funciona i nu se poate dezvolta n afara sistemului socio-politic; sistemul de sntate poart amprenta evoluiei istorice i a valorilor culturale ale fiecrei ri.
ngrijirile de sntate: sunt activiti specializate care au drept scop meninerea sau ameliorarea strii de sntate a populaiei, sau scderea incapacitii datorate bolii. Sistem de ngrijiri de sntate: ansamblu de resurse (umane, materiale, financiare) structurate n vederea furnizrii de servicii pentru populaie n scopul ameliorrii strii de sntate a acesteia.
Scopul major al oricrui sistem de sntate l reprezint mbuntirea strii generale de sntate a populaiei avnd ca obiective specifice creterea eficienei, accesul echitabil la servicii i reducerea costurilor (fig.1).
Fig. Sistemul de sntate ideal i relaiile care se stabilesc ntre principalele obiective ale acestuia
Fig. 1
LIBERTATE DE OPIUNE
Pentru ca un sistem de sntate s se dezvolte i s funcioneze optim pentru atingerea scopului propus este necesar s ndeplineasc o serie de cerine.
Trsturile sistemului de sntate ideal 3. Calitate nalt a serviciilor de sntate oferite: nalt calitate profesional a forei de munc din domeniul sntii; satisfaia populaiei privitor la serviciile de sntate; gradul de aplicare a cunotinelor i tehnologiilor medicale actuale n oferta de servicii de sntate pentru populaie;
OBS.
Pn n prezent nici un sistem de sntate nu a ndeplinit integral cerinele enumerate de Maxwell deoarece nicieri n lume nu s-a imaginat i implementat un sistem de sntate perfect.
M. Remer, pionierul analizei comparate a sistemelor de sntate, a identificat elementele componente ale infrastructurii oricrui sistem de sntate i le-a grupat n cinci mari compartimente.
Sistemul de sntate
Dei elementele structurale ale sistemului de sntate sunt independente, ntre acestea se stabilesc o serie relaii funcionale. Funciile sistemului de sntate sunt grupate n urmtoarele categorii (OMS):
Funciile paraproductive
Principalele funcii paraproductive (susin funciile direct i indirect productive) sunt: - de continuitate asigur homeostazia sistemului; - de dezvoltare asigur dezvoltarea cantitativ/ calitativ a sistemului; - de ajustare asigur optimizarea funcionalitii sistemului n funcie de constrngerile i condiionrile mediului exterior.
2. Funcii care asigur derularea mecanismelor de susinere economic: alocare a fondurilor pentru sntate; mobilizarea surselor de finanare;
Harison
Harison considera c definirea clar a rolului de furnizor i a celui de beneficiar al serviciilor de sntate este o condiie esenial pentru funcionarea oricrui sistem de sntate. n Romnia neconturarea cu claritate a rolului de furnizor i a celui de beneficiar determin consecine negative importante (ex: orientarea activitilor n favoarea furnizorilor; lipsa stimulentelor pentru eficien).
Harison
Existena de instituii distincte una cu rol de furnizor i alta cu rol de cumprtor de servicii ar determina amorsarea mecanismului de pia care ar deveni funcional: s-ar face simit concurena ntre productorii de servicii de sntate pentru a obine resursele financiare ale cumprtorilor de servicii; s-ar ameliora performanele sistemului de sntate; ar crete calitatea serviciilor de sntate oferite pe pia.
Harison
Pe de alt parte, instituiile cumprtoare de servicii de sntate: ar examina cu atenie nevoile de sntate ale populaiei i ar stabili prioritile; ar seleciona ofertele de pe piaa serviciilor de sntate n funcie de calitatea i eficacitatea acestor servicii, la un moment dat i n timp, alegnd servicii eficiente, de cea mai bun calitate, la preul cel mai redus.
U. Reinhardt
nelegerea reformelor care au loc n sistemul de sntate poate fi facilitat de examinarea relaiilor economice care se stabilesc ntre utilizatori, furnizorii de servicii i terul pltitor (casele de asigurri, administraia sanitar de stat) descrise de U. Reinhardt.
n concluzie,
Elementele cele mai importante ale circuitului banilor n sistemul de sntate sunt: colectarea banilor, sistemul de remunerare a forei de munc din societate, sistemul de finanare a unitilor sanitare.
Sistemul naional de sntate - Beveridge (NHS) a fost introdus n Marea Britanie n 1942-1948 (preluat de la Suedia care l-a introdus n 1930). Acest sistem de sntate a fost modelat de la an la an n funcie de necesiti. n 1990 n Marea Britanie s-au introdus modificri n sistemul naional de sntate pentru a stimula sectorul privat i a scdea cheltuielile bugetare
Principalele caracteristici:
Fondurile necesare sectorului sanitar provin din impozite i taxe generale colectate prin intermediul sistemului fiscal; Bugetul pentru sntate este propus de ministerul sntii i aprobat de parlament; bugetul se repartizeaz, dup anumite criterii, autoritilor sanitare regionale;
Principalele caracteristici:
Autoritilor sanitare regionale repartizeaz fondurile autoritilor sanitare districtuale, iar de la nivelul fiecrui district fondurile se distribuie unitilor sanitare (spitale, medicin de familie, medicin dentar, tehnic dentar, farmacii);
Caracteristici:
Accesul la serviciile de sntate este garantat pentru orice cetean (sau rezident); Acoperirea populaiei este general; Grupurile populaionale cu risc crescut de boal/deces (copii, gravide, persoane cu nevoi speciale) beneficiaz de asisten medical preferenial i au prioritate pentru programele de sntate; Asistena medico-farmaceutic este acordat i gestionat de salariai ai statului;
Caracteristici:
A! medicii din asistena secundar i teriar sunt salariai, cei din asistena primar sunt pltii prin capitaie (metod de plat prin care se primete lunar o sum de bani pentru fiecare pacient nscris pe list pentru a acoperi un nivel specificat al ngrijirilor de sntate, la schimbarea medicului banii urmeaz pacientul); Metoda de plat influeneaz comportamentul i performana profesional a furnizorului (capitaia stimuleaz reducerea cheltuielilor); Medicii salariai trateaz pacienii cu un consum mai mic de resurse.
Caracteristici:
Se practic, dar pe scar redus co-plata de ctre solicitant a unei pri din costul unor prestaii; Volumul asistenei acordate n sistem privat reprezint 5-7% din total; Spitalele sunt finanate prin buget global calculat pe baza unui istoric al costurilor, spitalele care economisesc resurse risc astfel de a obine un buget mai redus pentru anul urmtor; Pregtirea resurselor umane calificate necesare sistemului naional de sntate este finanat de la bugetul de stat.
rile nordice i vest-europene: Suedia, Norvegia, Finlanda, Irlanda, Danemarca; ri din sudul Europei: Spania, Portugalia, Italia; ri din America de Nord: Canada (a introdus sistemul n 1970 alocnd pentru sntate 9% din PIB).
Avantajele NHS
Avantaje: larg acoperire a populaiei; impact pozitiv asupra strii de sntate a populaiei; un bun control al cheltuielilor totale; echitatea n finanarea furnizorilor de servicii de sntate; accesibilitate la serviciile medicale furnizate; pacientul are libertatea de a-i alege medicul; gratuitate n momentul utilizrii serviciilor de sntate.
Dezavantajele NHS
Dezavantaje: medicii sunt lipsii de stimulente; exist lungi liste de ateptare pentru anumite acte medicale; sistemul este excesiv de birocratic; finanarea poate fi influenat de deciziile politice pe termen scurt;
Dezavantajele NHS
exist riscul moral i selecia advers: riscul moral este un termen generic utilizat pentru a descrie creterea utilizrii serviciilor de sntate datorit erodrii relaiei financiare ntre consumator i actul de consum astfel; furnizorul nu este stimulat s scad solicitarea de servicii de sntate (cererea) pentru c el este salarizat global pentru toat munca efectuat;
Dezavantajele NHS
- selecia advers apare atunci cnd terul pltitor ncearc s limiteze costurile refuznd s asigure acoperirea cu ngrijiri de sntate acelor persoane sau grupuri populaionale care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijirile cele mai scumpe. n sistemul naional de sntate medicii dentiti i tehnicienii dentari se bucur de un grad mai mare de autonomie comparativ cu alte specializri medicale.
Acest sistem de sntate este cel mai vechi din Europa, a fost propus i introdus de Bismarck, cancelarul Germaniei, n 1883, i preluat ulterior de Austria, Belgia, Frana i Olanda; Sistemul este bazat pe principiul solidaritii, conform cruia serviciile medicale sunt pltite (prin contribuie/ asigurare) de toi asiguraii indiferent dac sunt bolnavi sau sntoi.
Principalele caracteristici:
Larg acoperire a populaiei; Sistemul este finanat din contribuia obligatorie a salariailor i patronilor pltit la casele de asigurri (numite i fonduri). Casele de asigurri sunt conduse n Germania de profesioniti, iar n Frana de sindicate. Patronii i asigur angajaii fcnd contract cu o anumit cas de asigurri;
Principalele caracteristici:
Cetenii fr venituri (omerii) au asigurat un pachet minim de servicii pltit de guvern; Prima de asigurare se stabilete n funcie de venitul angajatului; Sunt respectate drepturile pacienilor la toate nivelurile sistemului;
Caracteristici:
Casele de asigurri (fondurile) contracteaz cu spitalele i medicii de familie sau dentitii, tehnicienii dentari pachetul de servicii de sntate care urmeaz a fi oferit asigurailor; restul serviciilor sunt pltite de solicitant; Coexistena practicii publice cu cea privat: casele de asigurri pot ncheia contracte cu furnizori independeni, cu furnizori publici sau pot deine spitale, policlinici, cabinete medicale proprii i angaja resurse umane;
Caracteristici:
Contractele ncheiate de casele de sigurri sociale de sntate cu practicienii au la baz taxa pe serviciu/prestaie (metod de plat care d suma preurilor pentru fiecare ngrijire i/sau serviciu medical consumat pe durata tratamentului sau spitalizrii; metoda determin suprautilizarea serviciilor medicale creterea consumului medical indus, a tehnologiei medicale de vrf i lrgirea gamei de servicii oferite pacienilor);
Caracteristici:
Spitalele sunt finanate prin buget global calculat pe baza unui istoric al costurilor serviciilor medicale furnizate populaiei n anul anterior la care se adaug rata inflaiei i cheltuielile prevzute pentru investiii n echipamente medicale i resurse umane.
Avantaje
Avantajele asigurrilor publice obligatorii de sntate: Practica public coexist cu cea privat, independent; Asistena de urgen este obligatorie i gratuit; Cetenii fr venituri au asigurat un pachet minim de ngrijiri de sntate finaat de guvern; Casele de asigurri fac politica sanitar a guvernului, dar au un grad crescut de autonomie i independen financiar fa de factorii politici.
Dezavantaje
Dezavantajele asigurrilor publice obligatorii de sntate sunt: Contribuia (taxa) este n funcie de venit, populaia achit taxe proporionale cu veniturile, dar are acces la serviciile de sntate dup nevoi; Banii adunai nu pot fi eficient gestionai i bine controlai; Plata/serviciu poate determina o cretere semnificativ a costurilor totale; Salariul personalului poate fi diferit de la un an la altul ca urmare a diminurii numrului de asigurai ca urmare a creterii ratei omajului;
Dezavantaje
Bugetul acumulat este deseori insuficient pentru acoperirea cheltuielilor; Finanarea este direct dependent de rata omajului (este influenat de creterea ponderii populaiei inactive n totalul populaiei); Susinerea aparatului administrativ propriu al caselor de asigurri sociale de sntate mrete costurile administrrii sistemului (cu peste 15% din total) i determin creterea semnificativ a cheltuielilor totale pentru sntate; Asigurarea este obligatorie pentru persoanele cu contract de munc.
Acest tip de sistem de sntate este propriu fostelor ri socialiste (Bulgaria, R. Moldova).
Principalele caracteristici:
Sistemul atribuie sntii o valoare social sczut; Este finanat de la bugetul de stat, dar se folosete un mic procent din PIB pentru sectorul sanitar; Este controlat de stat prin planificare sanitar centralizat; n general acesta se traduce prin control, norme impuse i o gestiune excesiv centralizat la nivelul ministerului sntii;
Principalele caracteristici:
Statul are monopolul serviciilor de sntate, care sunt proprietatea sa; Personalul sanitar este n ntregime salariat al statului; Accesul la servicii este general (teoretic); Nu exist sector privat; Prioritate social sczut a sistemului de sntate.
Dezavantajele sistemului
Dezavantaje: Este lipsit de competiie i iniiativ; Funcionarizeaz activitatea medical; Este subfinanat, neperformant i ineficient; Impact redus asupra strii de sntate a populaiei.
Este supranumit modelul suveranitii consumatorului; n SUA se cheltuie pentru sntate 11-12% din produsul naional brut, constituind cea mai scump asisten medical, datorit utilizrii tehnologiei de vrf din domeniu (2660 $/capita).
ncepnd cu 1996 SUA a nceput reformarea sistemului de sntate pentru a asigura o mai mare acoperire a populaiei i o mai bun accesibilitate financiar la ngrijirile de sntate, astfel fondurile colectate de la asigurai sunt utilizate preponderent pentru plata serviciilor medicale i nu pentru susinerea financiar a administraiei sistemului.
Programele federale (MEDICAID i MEDICARE, Veteran Health Administration, Departament of Defense Military Health Benefits, Indian Health Service) finaneaz 28% din total i acoper 19% din populaie; Sistemul HMOs (Health Maintenance Organizations) i companiile de asigurri private de sntate finaneaz 33% din cheltuielile de sntate i acoper 59% din populaie;
Principalele caracteristici:
Plata direct pe serviciu, n momentul utilizrii serviciilor din afara pachetului negociat (ex: chirurgie estetic); Co-plata, reprezentnd 20% din valoarea serviciilor utilizate (ex: 10$/consultaie); nu se aplic grupurilor defavorizate i programelor federale; Asigurrile private individuale (pentru pacienii cu venituri peste medie) acoper 9% din populaie i finaneaz 5% din costuri;
Acoperirea cu servicii
Principalele caracteristici:
Organizaiile neguvernamentale non-profit (ex.: Blue Cross i Blue Shield Insurance Organizations) acoper peste 71 milioane de persoane din populaia SUA; Formarea profesional continu a resurselor umane specializate este finanat public;
Principalele caracteristici:
Asistena stomatologic este acordat majoritar n sistem privat de dentiti i tehnicieni dentari independeni sau colaboratori ai HMOs; Prin programe federale specializate este finanat asistena stomatologic a persoanelor defavorizate, a celor cu nevoi speciale, i a celor cu risc mare de mbolnvire.
Dezavantaje:
Dificultatea de a controla cheltuielile totale; 15-17% din populaia sub 65 de ani nu este asigurat; Asigurarea privat nu este obligatorie; A sczut sperana de via la natere pe seama populaiei neasigurate; S-a deteriorat starea general de sntate a populaiei;
Dezavantaje:
Plata pe serviciu/prestaie genereaz o cretere semnificativ a costurilor finale a serviciilor de sntate oro-dentar; Deoarece costul tratamentelor stomatologice este mare, a crescut semnificativ cererea pentru serviciile preventive i pentru programele comunitare de prevenire a afeciunilor oro-dentare.
OBS.
Trebuie de menionat c n nici o ar din lume nu exist un sistem de sntate pur, cu un mecanism unic de finanare; majoritatea sistemelor de sntate existente n lume sunt sisteme hibrid n care se ntlnesc, n anumite proporii, elemente ale sistemelor clasice descrise anterior.
Schimbrile din sistemul de sntate au cptat amploare fr precedent n anii 80-90 i nceputul deceniului actual, extinderea lor cuprinznd numeroase ri din Europa i America. Schimbrile urmresc eliminarea sau reducerea disfunciilor aprute att n rile democratice cu o economie de pia stabil ct i n rile care au avut o economie bazat pe monopolul de stat al factorilor de producie, cu un sistem de planificare centralizat, rigid i de comand.
Contextul reformei
Recentele schimbri operate n sistemele de sntate coincid cu schimbri profunde: de ordin economic criza economic mondial a anilor 70-80 i cea din 2007-2010 au determinat rezultate economice mediocre n numeroase ri n curs de dezvoltare, devalorizarea monedelor naionale, scderea PIB i implicit subfinanarea cronic a sectorului sanitar i limitarea viabilitii financiare a asistenei medicale i stomatologice publice;
Contextul reformei
politic schimbarea orientrii politice a determinat introducerea reformelor politice frecvent nsoite de o cretere semnificativ a ratei omajului, o scdere a salariului real, o scdere a nivelului de trai a populaiei;
Contextul reformei
socio-cultural urbanizarea accentuat a dus la modificarea modului tradiional de via i alimentaie; numeroasele probleme sociale au determinat creterea alarmant a consumului de droguri, alcool, medicamente i implicit au determinat o cretere semnificativ a cererii de servicii de sntate;
Contextul reformei
demografic creterea speranei de via i scderea mortalitii infantile au determinat o modificare a structurii demografice cu creterea ponderii populaiei vrstnice i a celei infantile n ansamblul populaiei; epidemiologic- creterea morbiditii determinate de bolile cronice; recrudescena unor boli infecioase;
Schimbri- tipuri
Schimbrile intervenite n sistemul de sntate pot fi revolutive (brutale) sau evolutive (silenioase).
Schimbrile revolutive
Schimbrile revolutive presupun modificri structurale de fond (ca ncercrile care se fac n prezent n rile Europei Centrale i de Est) i care vizeaz n principal proprietatea asupra factorilor de producie, sursele i sistemul de finanare a sistemul de sntate, alocarea resurselor, sistemele de plat a furnizorilor de servicii de sntate;
Schimbri- tipuri
Schimbrile evolutive care au loc n rile cu economie de pia stabilizat (Marea Britanie, Olanda, Germania i altele) au adus ameliorri sistemelor existente fr nlocuirea lor, fr distrugerea/ destructurarea acestora.
rile din Europa Central i de Est caut s modifice bazele structurale ale sistemelor de sntate anterioare pentru a le face concordante cu principiile democratice i regulile unei economii de pia n formare. Transformarea, n perioada de tranziie, este anevoioas, cu capcane, costisitoare i de durat.
Reformele din aceste ri nu se pot produce dect n concordan i odat cu schimbrile de fond care au loc n sistemele economice i sociale naionale din care fac parte. Toate acestea au fcut ca un grup de experi ai UE s sugereze prioritile n reforma sistemelor de sntate din rile Europei Centrale i de Rsrit.
Descentralizarea; Modificarea metodelor de planificare i gestionare; Meninerea unei largi accesibiliti; Dezvoltarea serviciilor de sntate comunitare; Dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe cunoaterea factorii de risc; mbuntirea sistemului de formare a resurselor umane din sntate.
n concluzie,
Este de la sine neles c sistemul actual i configuraia viitoare a sistemului de sntate din Romnia pot fi judecate dup criteriile i parametri descrii anteriori. De aceea, prezentarea reformei sistemului de sntate din ara noastr i o discuie despre impactul ei asupra populaiei, utilizatorilor, medicilor i a celor din alte specialiti este oportun.
2011