SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI, BUCURESTI SPECIALIZARE BALNEO-FIZIO-KINETO TERAPIE SI RECUPERARE, ANUL II, TAXA

REFERAT LA MANAGEMENTUL CALITATII

MANAGEMENTUL CALITATII IN SISTEMUL SANITAR DIN ROMANIA

ELEV: HATEGAN SINZIANA-OLIVIA

MANAGEMENTUL CALITATII IN SISTEMUL SANITAR ROMANESC

Aderarea Romniei la Uniunea European a fcut ca starea de sntate i serviciile sanitare oferite la nivelul rilor membre ale Uniunii Europene s devin cadru de referin i pentru cetenii din Romnia. O nou provocare este pus de ctre fora de munc din sectorul sanitar, libertatea de micare ctigat odat cu intrarea n UE accentund decalajul fa de situaia dificil deja existent, cnd Romnia avea cu aproape o treime mai puin personal medical la 1000 de locuitori fa de media UE, avnd cel mai mic numr de doctori, dentiti, asisteni medicali sau farmaciti, raportat la populaie, din UE. n aceste condiii, sistemul de sntate romnesc continu s se bazeze pe asistena spitaliceasc ca principal metod de intervenie, Romnia nregistrnd n continuare una dintre cele mai mari rate de spitalizare din UE i una dintre cele mai ridicate din lume. De asemenea, accesul la medicamente, n special pentru categoriile defavorizate, rmne o problem perpetu pentru pacieni, epuizarea medicamentelor compensate n primele zile ale unei luni ajungnd s fie considerat o situaie cvasi-normal, aa cum se ntmpl de altfel i la nivelul multor spitale. n acest context nu este surprinztor c, dei eforturile financiare ale statului romn au crescut considerabil, att n cifre absolute ct i procentual, aproape toate veniturile i cheltuielile dublndu-se n ultimii patru ani pentru aproape toate categoriile de servicii medicale, senzaia de lipsuri din sistem continu s persiste i s se acutizeze. Nu doar comparaia cu alte state ale UE arat situaia ngrijortoare a sntii i a sistemului de sntate din Romnia, dar i comparaia ntre diferite regiuni ale rii i ntre diferite grupuri populaionale arat discrepane majore att n accesul la servicii de sntate ct i n ceea ce privete indicatorii sanitari; exist astfel zone ale Romniei n care numrul personalului medical este mult sub jumtate din media naional, iar accesul la serviciile medicale de baz este puternic restricionat, mediul rural continund s fie n cea mai dificil poziie din acest punct de vedere. CONTEXTUL GENERAL. Prezenta Strategie a avut n vedere conceptul de sntate aa cum a fost el definit de ctre Organizaia Mondial a Sntii, respectiv drept stare de bine fizic, psihic i social i nu doar de absena bolii. Figura de mai jos prezint principalii determinani de care autoritile trebuie s in cont pentru mbuntirea sntii populaiei.

Vrsta, sexul i caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinani de baz ai strii de sntate. Acetia sunt ns factori asupra crora indivizii au control redus. Reelele sociale i ale comunitilor n care este inclus i familia, joac un rol considerabil n sntatea indivizilor. Adeseori prin structurile locale se asigur servicii indivizilor sau comunitilor prin care acetia primesc informaii n legtur cu sntatea i serviciile de sntate. Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ n mbuntirea propriei snti. Ali determinani ai strii de sntate includ: nvmntul, munca, condiiile de via, condiiile de munc, agricultura, producia de alimente, apa i igiena, precum i serviciile de sntate. n Romnia, aa cum arat evidenele, factorii comportamentali cu impactul cel mai puternic asupra strii de sntate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, dieta i inactivitatea fizic. Conform constatrilor Eurobarometrului UE din 2007, n Romnia exist peste 5 milioane de fumtori. Dintre acetia, anual mor aproximativ 38 de mii de persoane din cauza afeciunilor cauzate ca urmare a consumului de tutun, majoritatea dintre acetia decednd nainte de a mplini vrsta de 65 de ani. Ca atare, a atinge ntregul potenial de sntate nu depinde numai de furnizarea serviciilor de sntate. Muli ali factori, i de aceea muli indivizi, grupuri, instituii publice sau private trebuie s joace un rol n efortul general de a crete starea de sntate i de a atinge potenialul de sntate al unei naiuni. Din punct de vedere al strii de sntate, populaia Romniei prezint unii dintre cei mai defavorabili indicatori din ntreaga zon european, nu doar de la nivelul UE.(Anexa I). Datele de morbiditate i mortalitate prezint un amestec de indicatori specifici rilor dezvoltate, mortalitate prin boli cardio-vasculare,

creterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici mai ales n rile n curs de dezvoltare, precum recrudescena bolilor infecioase, de la tuberculoz la cele cu transmitere sexual. Astfel, dei prezint o uoar mbuntire, sperana medie de via de 71,7 ani, continu s fie printre cele mai sczute din regiune. Indicatorii de mortalitate infantil i mortalitate matern, care au o puternic corelare cu performana sistemului de sntate, plaseaz n continuare Romnia pe ultimele locuri n Uniunea European. Principalele cauze de deces n Romnia sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrviri i boli ale aparatului respirator. De remarcat c, spre deosebire de tendina de reducere a mortalitii cauzate de bolile cardiovasculare din vestul UE, n Romnia se nregistreaz o puternic tendin de cretere a acesteia. Diversificarea i utilizarea de noi metode de finanare a serviciilor spitaliceti care s aib ca baz performana i calitatea serviciilor oferite pacienilor. Procesul de finanare ar trebui s se concentreze asupra cumprrii de ctre casele de asigurri a unor servicii spitaliceti sigure, de nalt calitate, i s conin mecanisme de responsabilitate care s asigure c acest lucru se ntmpl. Aceasta nseamn c procesele de finanare i cumprare trebuie prevzute cu o metod care s certifice faptul c se pltete numai pentru rezultatele spitaliceti de calitatea corespunztoare. Nivelele de finanare pentru serviciile spitaliceti ar trebui legate n acest caz de existena acreditrii. De exemplu, dac un spital nu reuete s obin acreditarea ntr-o perioad de timp predeterminat, nivelul finanrii pentru serviciile sale ar trebui redus cu un procent fix. Aceasta ar crea un contra stimulent financiar puternic pentru spitale fa de ignorarea standardelor corespunztoare de calitate pentru serviciile lor. n mod similar, ghidurile de practic reprezint instrumente recunoscute de mbuntire a calitii ngrijirilor, n special a celor mai complexe, trebuind introduce stimulente pentru aplicarea acestora. De exemplu, odat ce ministerul declar c un ghid de practic se aplic pentru o anumit specialitate, spitalul va primi rambursarea integral a serviciilor furnizate numai dac poate dovedi c folosete n mod curent ghidurile aprobate. Concomitent cu dezvoltarea acestor ghiduri vor trebui dezvoltate i protocoale de internare cuprinztoare pentru fiecare din cele patru tipuri de ngrijiri, innd cont de datele care sugereaz probleme serioase la nivelul internrilor (de la una dintre cele mai mari rate de internri n urgene din UE, pn la indicatori precum indici de operabilitate sczui sub 30%, ceea ce nseamn c din 100 de persoane internate ntr-o secie de chirurgie doar 30 sunt supuse unor intervenii chirurgicale, limita acceptat la nivel internaional fiind de minim 70%). Pentru facilitarea educaiei medicale continue a personalului medical, spitalele vor trebui s prevad n buget resurse dedicate acestui scop, aa cum este de fapt regula n majoritatea sistemelor de sntate occidentale. Altfel, o cerin legitim i n acelai timp obligatorie legal devine una formal, n lipsa unor resurse care s o susin, aa cum este cazul astzi.

Pentru realizarea acestui deziderat Agenia Naional pentru Calitate i Informaii n Sntate - ANCIS (vezi seciunea referitoare la organizarea sistemului), mpreun cu Comisia de Acreditare a Spitalelor din subordine va trebui s dezvolte minimum 10 ghiduri naionale pentru primele DRG ca frecven de internare, urmnd ca ulterior numrul acestora s creasc cu minimum 5 pe an. Autoritile sanitare mpreun cu furnizorii privai i publici vor trebui s examineze metodele de plat actuale pentru a nltura barierele care n prezent mpiedic creterea calitii, i s construiasc stimulente mai puternice pentru dezvoltarea calitii. Autoritile de sntate vor trebui s dezvolte o agend de cercetare pentru a identifica, testa, pilota i evalua diferite opiuni pentru o mai bun aliniere la metodele de plat curente cu scopurile de cretere a calitii. Dezvoltarea de noi modele de management pentru asigurarea continuitii n ngrijirea bolnavului n condiii de eficien terapeutic i economic. n afara utilizrii ca regul a criteriilor de calitate ca baz a rambursrii serviciilor spitaliceti din fonduri publice, va trebui ncurajat acel tip de organizare spitaliceasc care s corespund cel mai bine nevoilor i resurselor locale, scopul final fiind acela de a asigura accesul pacienilor la serviciile de care au nevoie n momentul n care au nevoie. Pentru aceasta, autoritile de la nivel local pot avea n vedere diversificarea formelor de management, de la concesionarea acestora ctre companii private pe baza unor criterii de performan medical i eficien economic clare i transparente, pn la susinerea unor grupri de spitale ntr-o reea cu o singur conducere care s poat decide alocarea i utilizarea resurselor de care dispun n scopul menionat mai sus. Concomitent, conducerea spitalelor ar trebui s stimuleze abordarea muncii n echipe terapeutice, att cea intraspitaliceasc ct i ntre personalul din spital i cel care lucreaz n comunitate, spre exemplu utilizarea oportunitilor semnificative existente pentru integrarea funcional ntre medicii de familie i medicii specialiti din spital, cu o atenie special acordat oportunitilor specifice de integrare funcional a serviciilor oferite pentru afeciunile cronice. De asemenea, se pot avea n vedere noi modaliti de plat a personalului medical, inclusive prin angajarea unora dintre acetia de ctre autoritile locale i a altora prin contracte de servicii specifice, care astfel ar recompensa financiar direct activitatea superioar, cantitativ i calitativ, a unor profesioniti medicali i, concomitent, ar putea acoperi nevoile pentru anumite specialiti deficitare la nivelul unor spitale. n plus, s-ar putea introduce n mod legal i posibilitatea de alegere a medicului de ctre pacient, chiar dac acesta nu lucreaz full-time n spitalul n care pacientul este internat.

n plus managementul spitalului ar trebui sa aib n vedere stimularea personalului pentru implementarea unui numr de noi modaliti de ngrijiri, referitor la care exist deja cunotine avansate la nivel mondial n ceea ce privete eficacitatea i

eficiena (de la intervenii invazive n ambulatoriul spitalului pn la dezvoltarea de servicii de nursing), precum i introducerea unor metode de administrare precum externalizarea serviciilor nemedicale.

Creterea disponibilitii resurselor umane n sectorul de sntate din Romnia

Numrul redus al personalului medical, de la doctori la farmaciti i asisteni medicali, coroborat cu nevoile crescute de sntate ale populaiei Romniei, fac necesar gsirea unor soluii pentru sporirea resurselor umane disponibile. Nu exist dect un numr limitat de variante pentru componenta cantitativ a acestui demers. Prima, se refer la sporirea intrrilor n sistemul sanitar prin creterea numrului de locuri n instituiile de nvmnt medical. Dac ne referim la medici, categoria de personal cu cel mai mare impact i influen n sectorul sanitar, o asemenea abordare poate da rezultate dup minimum 10 ani din momentul demarrii procesului. Acest demers trebuie s in cont de faptul c ntregul proces de formare al personalului medical se afl sub controlul a diferite instituii, fiind cel mai adesea fragmentat i necoordonat. Astfel, numrul de studeni din facultile de medicin este stabilit independent de ctre Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului i universiti, fr implicarea Ministerului Sntii Publice. Cel mai adesea, acest numr ca i curicula de formare ine cont de normele didactice existente i mult mai puin de nevoile reale dictate de caracteristicile strii de sntate a populaiei i calitile profesionale necesare pentru ameliorarea acesteia. n mare msur acelai comentariu este valabil i pentru formarea medicilor specialiti prin rezideniat, chiar dac acest proces se afl n coordonarea Ministerului Sntii Publice, numrul specialitilor n diverse discipline artnd variaii semnificative de la un jude la altul i de la un mandat la altul, neputndu-se vorbi practic de o planificare coerent n acest domeniu. Ca atare este necesar elaborarea unei metodologii de planificare a resurselor umane care s implice att Ministerul Sntii Publice ct i Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului, ct i organizaiile profesionale care rspund de educaia medical continu i de auto-reglementare a profesiilor. O alt opiune pentru sporirea numrului personalului trebuie s aib n vedere limitarea pierderilor, a ieirilor din sistem. Aici trebuie dezvoltat o strategie coerent referitoare la reinerea personalului medical n sistem. Pierderile anuale sunt estimate ntre 10% i 30 %, incluznd aici att personalul care emigreaz, pe cei care renun la profesie (devin reprezentani medicali ai unor companii, intr n cercetare, trec n alte domenii de activitate etc.) ct i ieirile prin pensionare sau deces. Pentru meninerea personalului factorii motivaionali trebuie corect identificai i luate msuri care s le rspund adecvat.

Dei exist extrem de puine date, studiile arat c principalele nemulumiri ale medicilor se refer att la salarizare, ct i la condiiile de lucru i modalitatea de promovare pe linie profesional16. Nivelul efectiv al veniturilor personalului medical ine (i) de aprecierea social acordat respectivei activiti, mai ales n cadrul unui sistem majoritar public precum este i cel romnesc. n acelai timp ateptrile personalului medical trebuie luate n calcul atunci cnd se propun diferite trepte de salarizare. Spre exemplu, la nivelul anului 2007 doar 1/3 dintre asistenii medicali declarau ca ar fi mulumii cu o dublare a veniturilor, majoritatea avnd ateptri mult mai mari. Acelai lucru este valabil i pentru medici, majoritatea declarnd ca satisfctoare veniturile mult peste dublul veniturilor actuale. Una din posibilele soluii este adoptarea metodologiei de salarizare aplicate n alte sisteme publice, un exemplu fiind cel al salarizrii din justiie. Independent de soluia adoptat, concomitent va trebui s fie adresat i problema plilor informale din sistemul sanitar. Experiena internaional arat c de regul doar creterea salariilor nu duce la dispariia acestor fenomene, fiind necesare i alte msuri. Astfel, creterea veniturilor oficiale ale personalului medical trebuie s fie urmat de msuri precum: impunerea de sanciuni clare mpotriva celor ce accept pli informale; introducerea de mecanisme pentru formalizarea unora dintre plile neoficiale (cu msuri de protecie a accesibilitii grupurilor defavorizate economic); stimularea dezvoltrii unui sector sanitar privat, att de asigurri medicale private ct i de furnizare de servicii sanitare comprensive; modificarea sistemelor de plat a serviciilor care s ncurajeze serviciile eficiente i performana profesional (vezi seciunea Finanarea). Tot aici merit mcar amintit situaia legat de malpraxisul medical, chiar dac acest domeniu ine n bun masur (i) de organizarea sistemului sanitar; cu toate acestea modul n care acest domeniu este reglementat poate avea consecine directe, pozitive sau negative, asupra resurselor umane din sntate, n special asupra medicilor. Situaia din Romania a dus practic la un singur ctigator n acest domeniu companiile de asigurri i la doi perdani: personalul medical i, mai ales, pacienii. Pe scurt, argumentarea acestei afirmaii const n faptul ca actuala legislaie a dus la situaia in care despgubirile de malpraxis sa fie extrem de anevoioase i rare, pacienii fiind supui la eforturi uriae, de timp i bani, concomitent cu implicarea n acelai procedeu i a personalului medical care a pltit asigurarea de malpraxis, tocmai pentru a fi scutit de asemenea experiene. O abordare eficient i n acord cu practica modern n acest domeniu17 ar presupune schimbarea paradigmei din Romania care practice percepe eroarea medical ca fapt penal, concomitent cu realizarea unor reglementri care s duc la utilizarea asigurrii de malpraxis pentru scopul su, i.e. despgubirea rapid a pacienilor ce au avut de suferit.

mbuntirea condiiilor de lucru i capacitatea de promovare pe linie profesional ine att de investiiile n instituiile de sntate, ct i de modificarea cadrului organizaional. Actualul sistem este unul piramidal, n care eful de secie/clinic are puteri cvasi-discreionare asupra personalului din subordine, inclusiv de promovare, rspunderile sale fiind ns extrem de reduse n condiiile inexistenei unor parametrii obiectivi de evaluare a performanei sale. Acest lucru nu este practic posibil n lipsa unor ghiduri i protocoale de practic i a unor contracte de management (care s aib la baz i aceste protocoale). n plus, numeroase studii descriu frecvente conflicte de interese i abuzuri n procedurile de promovare profesional, fiind de notorietate exemplele de dinastii medicale din diferite instituii medicale n care sunt promovate n cadrul unei secii/instituii medicale persoane pe baza relaiei de rudenie cu eful respectivei instituii. Pentru reducerea ieirilor din sistem o alt variant se refer la creterea vrstei de pensionare a personalului medical, n special a medicilor. O surs posibil de intrri noi n sistemul sanitar, n afara absolvenilor nvmntului medical naional, se refer la personalul medical imigrant. Acesta reprezint n unele ri o component important a forei de munc18; spre exemplu n Marea Britanie peste 35% din numrul de medici specialiti i-au fcut studiile universitare n afara Marii Britanii, la nivelul SUA procentul fiind de circa 33%. Pentru aceast abordare este ns necesar un cadru foarte clar i coerent care s previn acceptarea unor medici, sau a altui personal medical, inadecvat pregtit. n cele dou ri menionate anterior regula este c medicii pot intra n rezideniatul naional pe baz de concurs de competene, dup absolvire putnd rmne s practice n instituiile sanitare naionale, n funcie de nevoile locale i de competenele dobndite. La nivelul Romniei reglementrile n acest sens sunt fragmentare i nu stimuleaz atragerea personalului calificat din alte ri, n ciuda faptului c intrarea n UE reprezint un atu important n acest sens prin perspectiva recunoaterii diplomei eliberate la nivel european. A treia variant se refer la modificarea cerinelor pentru diferite categorii profesionale i extinderea gamei de furnizori de servicii de sntate, concomitent cu modificarea organizrii furnizrii de servicii, de la modelul individual specializat la cel de lucru n echip pluridisciplinar. Prin aceste modaliti se pot degreva o serie de profesioniti de activiti care pot fi realizate la un nivel de calitate similar de alte categorii profesionale. Spre exemplu, creterea implicrii asistentelor medicale n diferite proceduri medicale, implicarea de noi profesii precum asistentul social sau cel comunitar n actul medical i nfiinarea profesiei de codificator clinic (dup modelul australian) pentru sistemul de colectare a datelor la nivel de pacient din spitale (DRG), pot degreva medicii de o serie de activiti puternic consumatoare de timp.

n afara schimbrilor organizaionale necesare (menionate n seciunile respective pe parcursul acestei strategii) este necesar i modificarea curiculei de formare i a sistemului de acreditare profesional n acest sens, astfel nct s rspund nevoilor de sntate ale populaiei pe termen mediu i lung.

Stimularea dezvoltrii carierei profesionale n domeniul medical

Este necesar introducerea unui mecanism de recunoatere i ncurajare a performanelor profesionale i a calitii serviciilor la toate nivelele sistemului de sntate. Recompensarea calitii serviciilor este un sistem de motivare foarte puternic, de aceea este important s se diminueze factorii care conduc la imposibilitatea furnizrii de servicii de calitate corespunztoare. Pentru aceasta sunt necesare: planuri de dezvoltare la nivelul spitalelor n particular i a instituiilor sanitare n general pentru a asigura corelarea dintre pregtirea personalului i funciile acestuia; dotarea corespunztoare cu echipamente i tehnologii medicale care s se fac n concordan cu pregtirea profesional a resursei umane de la nivelul unitii respective; asigurarea unui mediu de munc ce limiteaz la maxim riscul de boli profesionale mpreun cu adecvarea spaiilor destinate activitii medicale unor condiii de munc mai puin stresante; regndirea recrutrii personalului de specialitate i pentru ocuparea posturilor de conducere, n funcie de performanele profesionale i manageriale precum i a aptitudinilor, pe baza unui sistem transparent i stabil de evaluare a performanelor; dezvoltarea i ncurajarea diferitelor cariere din domeniul medical prin lrgirea ariei de pregtire academic i stimularea cercetrii n domeniu. n acelai timp, innd cont de faptul c pentru majoritatea profesiilor medicale (medici, farmaciti, asisteni medicali etc.), este obligatorie atestarea profesional periodic prin efectuarea de module de educaie medical continu (EMC), o modalitate de motivare i de asigurare a calitii actului medical, ar putea fi reprezentat de implicarea unitilor sanitare (angajatorului) n formarea continu a personalului medical. n Romnia educaia medical continu este n totalitate responsabilitatea personalului sanitar, spre deosebire de majoritatea situaiilor din rile dezvoltate unde regula este ca EMC este finanat de angajator. Acest demers ar duce i la reducerea influenei pe care o au firmele de medicamente i echipamente medicale, asupra dezvoltrii i formrii medicale prin sponsorizrile pe care le ofer medicilor.

Dezvoltarea de cursuri de formare continu pentru medici i asisteni medicali n concordan cu politicile de dezvoltare a sistemului de sntate, neinfluenate de interesele comerciale ale distribuitorilor de medicamente sau aparatur medical, care reprezint n multe cazuri principalele surse pentru susinerea EMC.