Examenul (interviul) clinic

Scopul interviului clinic este culegerea informatiilor care il vor ajuta pe examinator (psihiatru sau psiholog clinician) sa formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaza tratamentul si ajuta la predictia (prognosticul) evolutiei viitoare a pacientului. Diagnosticul se bazeaza pe fenomenologia descriptiva: semne, simptome, evolutie clinica. Examinarea psihologica are in principiu doua parti: istoricul (care descrie evolutia bolilor prezente si trecute si care furnizeaza informatii despre familie si alte informatii personale) si examenul starii mintale (care constituie evaluarea formala a gandirii, dispozitiei si comportamentului curent al pacientului). Schema istoricului psihiatric I.Identificare II.Acuza principala (motivul prezentarii) III.Istoricul bolii prezente 1.Debut 2.Factori precipitanti IV.Antecedente medicale 1.Psihice 2.Medicale 3.Familiale V.Istoricul personal (anamneza) 1.Prenatal si perinatal 2.Copilaria mica (<3 ani) 3.Copilaria medie (3-11 ani) 4.Sfarsitul copilariei (pubertate-adolescenta) 5.Viata adulta: a)Istoric ocupational b)Istoric marital si relational c)Istoric militar d)Istoric educational e)Religie, credinte, valori f)Activitate sociala g)Situatia locativa curenta h)Istoric legal (contacte cu legea, condamnari etc.) i)Istoric sexual

Schema examinarii starii mintale I.Descriere generala 1.Prezentare (aspect) 2.Comportament si activitate psihomotorie manifesta 3.Atitudine II.Expresia emotionala 1.Dispozitie 2.Afect 3.Adecvarea afectelor III.Vorbire IV.Gandire si perceptie 1.Procesele gandirii 2.Continutul gandirii V.Sensorium

1.Constiinta 2.Orientare si memorie 3.Atentie si concentrare 4.Citit si scris 5.Abilitati vizuo-spatiale 6.Gandire abstracta

Exemplu de examinare a starii mintale: VESTIMENTATIA: ordonata/dezordonata - saracacioasa, excentrica etc. STAREA DE IGIENA: corespunzatoare/deficitara - paraziti, miros dezagreabil, halena alcoolica, halena fetida, halena acetonica etc. FACIESUL: caracteristic/necaracteristic depresiv, vesel, anxios, incruntat, impregnat, dismorfic, natang, inexpresiv, perplex etc. PRIVIREA: normala, trista, hipomobila, fixa, in gol, absenta, detasata, ratacita, inexpresiva, mirata, ostila etc. MIMICA: normala, hipomobila, imobila, hipermobila, paramimii, grimaserii PANTOMIMICA: normala, redusa, hipomobila, imobila, larga, hipermobila, ticuri, stereotipii, bizarerii, manierisme etc. CONTACTUL VERBAL SI DIALOGUL: spontan, usor, dificil, imposibil, negativism verbal, solilocvie etc. ATITUDINEA: cooperanta/necooperanta negativista, suspicioasa, ostila, agresiva, ironica, insolenta revendicativa, dominatoare, demonstrativa, lamentativa, simulatoare, manipulatoare, disimulatoare, duplicitara, docila, prietenoasa, perplexa, indiferenta, ciudata, inadecvata, preocupata, retrasa, adeziva, ambivalenta etc. MERSUL: normal/dificil nesigur, cu pasi mici, imposibil, bizar etc. CONSTIINTA: nemodificata/modificata ORIENTAREA: temporala spatiala, autopsihica, allopsihica TULBURARI CANTITATIVE: obtuzie, hebetudine, torpoare, obnubilare, stupoare TULBURARI CALITATIVE: onirism, oneiroidie, stare crepusculara CONSTIINTA BOLII PSIHICE prezenta/absenta. Descriere:.............................................................................................................. ATENTIA: nemodificata/modificata - hipoprosexie concentrativa, scaderea volumului, scaderea mobilitatii si distributivitatii, cresterea volumului, cresterea mobilitatii si distributivitatii, hiperprosexie selectiva Descriere:.............................................................................................................. MEMORIA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE: hipomnezie(de fixare, de evocare); amnezie (anterograda; retrograda), hipermnezie (selectiva; mentism hipermnezic); TULBURARI CALITATIVE: iluzii de memorie, halucinatii de memorie (confabulatii). Descriere:.............................................................................................................. PERCEPTIA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE : hipoestezie, anestezie, hiper-estezie Descriere:.............................................................................................................. TULBURARI CALITATIVE: iluzii patologice (vizuale, auditive, olfactive, gustative, cenestopatii, tulburari de schema corporala); agnozii (vizuale, auditive, tactile, de schema corporala); halucinatii ( vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, viscerale, somatognozice); pseudohalucinatii (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, kinestezice, viscerale) Descriere:.............................................................................................................. GINDIREA: nemodificata/modificata: TULBURARI DE FORMA: incoerenta, disociere, accelerare, fuga de idei, incetinire, baraje ideative etc.

Descriere:.............................................................................................................. TULBURARI DE CONTINUT: ideatie dominanta, manifestari obsesive (idei obsesive, actiuni obsesive, frici obsesive, amintiri obsesive, reprezentari obsesive) ideatie prevalenta, ideatie deliranta: sistematizare: sistematizata/nesistematizata; tema: micromanica (vinovatie, inutilitate, ruina, prejudiciu, homicid, altruist), expansiva (grandoare, inventie, mistica, fantastica) paranoida (gelozie, urmarire, persecutie, relatie, interpretare, influenta, revendicare) Descriere:.............................................................................................................. INCONGRUENTA continutului ideativ cu: afectivitatea; activitatea . Descriere:.............................................................................................................. INTELECTUL: nemodificat/modificat: NIVEL (la limita normalitatii; sub limita normalitatii; deteriorat ); EFICIENTA scazuta/crescuta. Descriere:.............................................................................................................. LIMBALUL VORBIT: nemodificat/modificat: DISLOGII: tulburari de forma: intensitate: scazuta, crescuta; ritm: accelerat/incetinit; coerenta pierduta; tonalitate afectiva: tristete, frica, furie, euforie, satisfactie, ironie, iritare, pretiozitate; volumul activitatii verbale: crescut (logoree), scazut (bradifemie), absent (mutism) altele: stereotipii verbale, ecolalie; tulburari de continut: paralogisme, neologisme, jargonofazie, agramatisme, paragramatisme, schizofazie, disolutie semantica; DISFAZII (AFAZII ): senzitiva; motorie; DISLALII: pentruR (rotacism); pentruS (sigmatism); balbism. Descriere:.............................................................................................................. LIMBAJUL SCRIS: nemodificat; modificat: TULBURARI PSIHOGRAFICE: tulburari deforma (ale activitatii grafice): hipoactivitate grafica, graforee, grafomanie, incoerenta grafica, stereotipii grafice; tulburari ale morfologiei grafice: litere mari, randuri ascendente, litere mici, randuri descendente, omisiuni, litere inegale, rinduri suprapuse, sublinieri, scris in oglinda, scris in ghirlanda;, scris seismic; tulburari ale semanticii grafice: paragramafisme, neografisme; TULBURARI DISGRAFICE; TULBURARI CALIGRAFICE. Descriere:.............................................................................................................. IMAGINATIA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE: scazuta, exaltata morbid, mitomanie Descriere:.............................................................................................................. AFECTIVITATEA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE: hipotimie, atimie (athimormie, indiferentism, apatie), hipertimie negativa (depresie), anxietat, hipertimie pozitiva (euforie), labilitate afectiva (versatilitate timica), incontinenta afectiva; TULBURARI CALITATIVE (PARATIMII): inversiunea afectiva, ambivalenta afectiva. Descriere:.............................................................................................................. INCONGRUENTA cu : gindirea, activitatea. Descriere:.............................................................................................................. INSTINCTELE: nemodificate/modificate: ALIMENTAR bulimie, anorexie polifagie; DE APARARE: crescut, scazut, abolit; SEXUAL: scazut, crescut, pervertit anomalii ale actului sexual (sado-masochismul, exhibitionismul, scatofilia); anomalii in alegerea partenerului (masturbatia, pedofilia, gerontofilia, incestul, homosexualitatea, zoofilia, necrofilia, fetisismul, pigmalionismul). Descriere:.............................................................................................................. VOINTA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE: hipobulie, abulie, hiperbulie selectiva TULBURARI CALITATIVE (PARABULII ); ALTELE: impulsivitatea, raptusurile Descriere:.............................................................................................................. ACTIVITATEA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE: hiperkinezia (agitatia motorie), hipokinezia (lentoarea motorie, inhibitia motorie), akinezia (stupoare) TULBURARI CALITATIVE (PARAKINEZII ): manierisme, bizarerii, stereotipii; ALTELE: catalepsia, catatonia, ticurile, ritualuri, apraxia, incoerenta, randament scazut

ASPECTUL COMPORTAMENTULUI MOTOR: incoerent, inadecvat, demonstrativ, lamentativ, agresiv, autoagresiv, ludic Descriere:.............................................................................................................. INCONGRUENTA cu: continutul ideativ; afectivitatea. Descriere:........................................................................................................................... ................ PERSONALITATEA: normala/anormala: NEDEZVOLTATA, DETERIORATA, DIZARMONIC STRUCTURATA (PSIHOPATICA), MODIFICATA DE BOALA PSIHICA. Descriere:..............................................................................................................

Formular de raportare multiaxiala a evaluarii AXA I Tulburari clinice (alte conditii care pot face obiectul atentiei clinice) Diagnostic 1 Diagnostic 2 Diagnostic 3 AXA II Tulburari de personalitate/Retard mintal Diagnostic 1 Diagnostic 2 Diagnostic 3 AXA III Conditi medicale generale Diagnostic 1 Diagnostic 2 Diagnostic 3 AXA IV Probleme psihosociale si de mediu Probleme cu grupul primar de sprijin (specificati) Probleme legate de mediul social (specificati) Probleme educationale (specificati) Probleme ocupationale (specificati) Probleme locative (specificati) Probleme economice (specificati) Probleme de acces la serivicile de asistenta a sanatatii (specificati) Probleme legate de interactiunea cu sistemul legal/penal (specificati) Alte probleme psihosociale si de mediu AXA V Scala de evaluare globala a functionarii (Scala EGF) Exemplu de diagnostic AXA I Schizofrenie, tip catatonic AXA II Tulburare de personalitate de tip paranoic AXA III Hipertensiune arteriala AXA IV Problema psihosociala decesul unui frate AXA V Scor EGF = 30 (comportament influentat de deliruri si halucinatii) Semne si simptome clinice Semne = observatii si constatari clinice obiective Simptome = experinte (trairi) subiective descrie de pacienti Sindrom= grup de semne si simptome care formeaza impreuna o conditie ce poate fi recunoscuta (poate sa fie mai vizibil decat tulburarea sau boala specifica)

Definitia tulburarii mintale Tulburarea mintala este o boala cu manifestari psihologice sau comportamentale care se asociaza cu suferinta semnificativa si cu afectarea functionarii, cauzata de o perturbare biologica, sociala, psihologica, genetica, fizica sau chimica. Ea se masoara in termenii deviatiei de la un anumit concept normativ. Fiecare boala are semne si simptome caracteristice.