SCHIZOFRENIA (ICD-10: F20) ISTORIC Datorit dificilelor i, n parte, nerezolvatelor probleme teoretice i practice pe care le ridic, schizofrenia este

o afeciune care continu s rmn n centrul ateniei psihiatrilor. Ea a fost cunoscut de mult vreme datorit frecvenei sale relativ ridicate i evoluiei sale grave. Cei care au studiat-o au fost frapai de evoluia progresiv a tulburrilor, care apar de obicei la vrsta tnr. MOREL vorbete n 1852 despre demena precoce. KAHLBAUM descrie forma catatonic n 1863 iar HECKER forma hebefrenic n 1871. Cel care grupeaz pentru prima dat aceste cazuri ntr-o unitate nozologic, pe care a denumit-o, prelund termenul de la MOREL, "dementia praecox a fost KRAEPELIN, n tratatul su asupra bolilor mentale (1890-1907).Trsturile principale ale acestei entiti ar fi: vrsta tnr la care debuteaz afeciunea, tulburrile profunde de afectivitate i evoluia terminal spre demen. Clinicienii acelei vremi au criticat unele dintre aceste criterii ntruct au observat c este vorba mai puin n astfel de cazuri despre "demen", ct mai mult despre o pierdere a unitii vieii psihice ("discordan"). Acceptnd entitatea nozologic descris de KRAEPELIN, BLEULER nu este de acord cu criteriul diagnostic al evoluiei terminale spre demen i introduce n 1911 termenul de schizofrenie (schizein=a scinda; frenos=minte). Prin aceasta el pune la baza conceptului su scindarea viei psihice, disociaia pe plan ideativ, discordana sau incongruena ntre diferitele sectoare ale psihismului, subliniind faptul c nu este vorba despre o demen real. Schizofrenia rmne un domeniu de nfruntare a celor mai diferite preri ce merg de la negarea ei (curentele antinozologice) pn la recunoaterea sa ca o realitate clinic. Aceast boal ofera azi un larg cmp pentru cercetri de ordin psihopatologic, anatomopatologic, genetic, biochimic, neurofiziologic, psihofarmacologic etc. ETIOPATOGENIE Numeroasele ipoteze referitoare la cauzele i mecanismele de producere a schizofreniei poart amprenta orientrii colii creia i aparin diverii autori. H.EY subliniaz posibilul aspect multidimensional al etiologiei schizofreniei cu imposibilitatea reducerii acesteia la unul sau altul dintre factorii si etiologici biologici sau psihosociali. Schizofrenia este cea mai des ntlnit dintre psihozele cronice, frecvena ei n ntreaga populaie fiind de 0,85%. Boala apare n special la vrsta adolescenei i adultului tnr, majoritatea cazurilor survenind ntre 15-35 de ani. Se pare c repartizarea bolii ntre cele dou sexe este aproximativ egal. Riscul genetic n populaia general este sub 1%.El este de 10-14,2% pentru frai i 16,4% pentru copii.Cercetrile prin studiul gemenilor s-au dovedit mai demonstrative, stabilind o concordan de 76-86% la monozigoi (frai univitelini). Rolul predispozant al factorului constituional (biotipologic) a fost susinut n special de KRETSCHMER. El pornete de la ideea predispoziiei tipului picnic pentru psihoza maniaco-depresiv, n timp ce constituia atletic sau displastic ar predispune pentru schizofrenie.n prezent aceast concepie este considerat unilateral, depit. Dintre factorii externi cu un posibil rol n apariia schizofreniei au fost studiai n primul rnd factorii infecioi (teoria autointoxicaiei aminice prin infecia intestinal i, respectiv, teoria virusal). Cercetrile neurochimice au condus la edificarea teoriei dopaminergice referitoare le apariia schizofreniei.Aceast teorie, acreditat actualmente cu un mare grad de plauzibilitate, propune existena unei hipo- sau hiperfuncii dopaminergice la nivelul anumitor structuri cerebrale ceea ce ar putea explica att simptomele deficitare ct i cele productive (pozitive) ntlnite n schizofrenie Studiile de anatomia patologic a euat n descoperirea unor leziuni caracteristice pentru schizofrenie. Rolul etiologic al factorilor psihogeni este discutabil. O serie de traume psihice invocate de anturajul bolnavului n legtur cu apariia schizofreniei (eecuri, emoii, surmenaj, etc.) nu joac dect un rol precipitant. Psihanalitii pun un accent deosebit pe perturbrile relaiei mam - copil (au descris chiar un tip de "mam schizofrenogen"). Au fost observate tulburrile de comunicare care exist adesea n familiile schizofrenilor datorit personalitilor schizoide sau paranoide ale unuia sau ambilor prini. H. EY remarc faptul c procesul schizofrenic nu se poate reduce la nici unul dintre aceti posibili factori etiologici, el fiind mai probabil o rezultant care se traduce clinic n special prin potenialul su evolutiv tinznd spre dezorganizarea personalitii schizofrenului i organizarea lumii lui autiste. TABLOUL CLINIC Debutul n schizofrenie terapia este cu att mai eficient cu ct se aplic mai precoce. De aceea recunoaterea schizofreniei n stadiile sale cele mai timpurii este o problem deosebit de important Apariia simptomelor caracteristice afeciunii este adesea precedat de o perioad n care tulburrile psihice pot aminti tabloul unei nevroze sau al altor psihoze. De aceea diagnosticarea schizofreniei n faza de debut nu este uoar. n ce privete ritmul de instalare a tulburrilor s-au descris dou modaliti importante de debut: formele lente (progresive) i formele acute. Formele lente realizeaz modalitatea cea mai frecvent de debut a schizofreniei (50-70% din cazuri) i ridic cele mai delicate probleme de diagnostic pozitiv i diferenial. Simptomele se instaleaz treptat (n luni sau chiar ani) realiznd un tablou asemntor nevrozelor (aa zisele debuturi pseudo-nevrotice ale schizofreniei. Intrarea lent progresiv n schizofrenie se poate realiza i prin tulburri caracteriale i de comportament, greu sesizabile. Tnrul ncepe s se schimbe, s fie distrat, indiferent, neglijent vestimentar. Randamentul su colar sau profesional scade, treptat se retrage, evit societatea. Uneori apar preocupri stranii, interese pentru fenomene noi, fr legtur cu activitatea sa obinuit (filozofie, tiin, art). Formele acute ar reprezenta o modalitate ntlnit n 30-50% a cazurilor. El poate mbrca forma unor bufee delirante i halucinatorii, a unor stri de excitaie maniacal sau episoade depresive "atipice", a unor stri confuzo-onirice. Exist i posibilitatea unui debut subacut, cu evoluie intermitent. Mai rar intrarea n schizofrenie se poate face prin "crize nemotivate", delictele iniiale constituind primul simptom al bolii (omucideri). Acesta este tipul medico-legal al debutului.

S-a remarcat c evoluia cronic se instaleaz, cel mai adesea, dup al treilea puseu acut. Perioda de stare Dup prodroamele lent progresive sau un debut brusc se instaleaz, sub diverse forme clinice i de diferite intensiti, tabloul clinic al bolii. Lipsind markerii biologici specifici sub raport somatic, biochimic etc..., recunoaterea tabloului psihopatologic este deosebit de important n diagnosticul schizofreniei i delimitarea sa de alte boli. Fenomenul de scindare, discordan sau ataxie intrapsihic (noiuni echivalente) reprezint tilburarea psihopatologic fundamental n aceast boal psihic. Incongruena, disocierea diferitelor funcii psihice, ruptura unitii lor s-ar manifesta iniial, dup BLEULER, n planul gndirii, pentru ca treptat s cuprind limbajul, afectivitatea, activitatea voluntar, comportamentul, ducnd n cele din urm la destrmarea armoniei psihice, a unitii personalitii. Aspectul care frapeaz este meninerea, pentru o lung perioad de timp, a funciilor psihice elementare intacte. Cele mai intense tulburri psihice vizeaz gndirea, afectivitatea i activitatea. Gndirea Tulburrile de form pot merge de la o "dezlnare" vag pn la pierderea legturilor logice ntre idei (incoeren), ajungnd s fie dirijat de aliteraii, analogii, asociaii prin asonan. Incoerena gndirii se deosebete de cea observat n cadrul tulburrilor de contiin prin faptul c n schizofrenie ea apare pe fondul unei contiine clare. Viteza desfurrii gndirii este cel mai adesea ncetinit, mergnd uneori pn la baraj (oprirea brusc a debitului verbal).Se mai pot observa perseverri, stereotipii, rspunsuri alturi (paralogie) ca i impresia de ecou sau senorizare (transmitere, auzire de ctre alii) a gndirii, ori senzaia de gndire impus. .Se poate spune c nimic nu se contureaz precis n mintea schizofrenilor, totul fiind difuz, ceos. Tulburrile n coninutul gndirii sunt reprezentate de ideile delirante care se nscriu , sub raportul temei dominante, n special n seria paranoid ( teme persecutorii de urmrire, otrvire etc. sau teme de influen prin telepatie, hipnoz etc.). Alte teme delirante sunt cele de invenie, cosmogonice, de gelozie, hipocondriace etc. n ce privete modul de elaborare, delirul schizofren se prezint cel mai adesea sub forma delirului "primar" (care ar apare brusc, gata format, sub forma unei revelaii delirante, fiind imediat acceptat de bolnav). Alteori apare ca o explicaie a fenomenelor halucinatorii care l preced n timp, sau prin mecanisme interpretative ori confabulatorii. Afectivitatea Perturbrile din sfera afectiv sunt de mare amplitudine i gravitate. Autorii clasici vorbeau de o adevrat "demen care ar cuprinde afectivitatea acestor bolnavi. Ele merg de la pierderea sentimentelor de simpatie, n primul rnd fa de familie, pn la manifestri paradoxale (paratimii) sau fluctuaii rapide i nemotivate ale strilor emoionale (crize de rs sau de plns nemotivat i incomprehensibil).Poate apare pervertirea sensului sentimentelor sub forma inversiunii afective (ura fa de prini, n special fa de mam). Alteori se constat existena unei adevrate ambivalene afective (triesc simultan sentimente plcute i neplcute). Se poate observa cum procesul disociativ i pune amprenta att asupra legturilor dintre afectivitate i expresia ei n plan mimicopantomimic, ct i asupra celor dintre afectivitate i gndire (paratimiile reflect n fond discordana dintre idei i sentimente). Activitatea i voina Cel mai adesea principalele tulburri de voin i activitate se nscriu n cadrul sindromului catatonic care poate fi reprezentat ntr-o form mai mult sau mai puin complet :stupoare sau agitaie catatonic, pstrarea unor poziii particulare cum ar fi "perna psihic", negativismul, catalepsia sau flexibilitatea ceroas, automatismul de comand, fenomenele de imitaie patologic n ce privete gestualitatea - ecopraxia, mimica ecomimia i vorbirea - ecolalia. Acest sindrom poate domina tabloul clinic n forma denimit catatonic. Pe fundalul comportamental caracterizat prin inerie, lips de iniiativ i rigiditate a micrilor pot aprea n mod imprevizibil impulsiuni, de exemplu de omucidere, nemotivate sau explicate vag prin halucinaii sau delir. Nu trebuie omis nici menionarea stereotipiilor. Acestea sunt atitudini, gesturi sau vorbe care se remarc prin fixitatea i repetiia lor, uneori aproape ritualizat. Frecvente sunt stereotipiile expresiei mimice (clasicul "bot schizofrenic"), expresii mimice paradoxale (paramimii), sau rsul straniu i nemotivat (fr corespondent emoional).Gesturile ncetinite, uneori parc mecanice, ca ale unei marionete, foarte afectate poart denumirea de manierisme. Alte tulburri psihice Percepia poate fi perturbat prin prezena halucinaiilor adevrate (cel mai adesea auditive) sau pseudohalucinaiilor (bolnavii aud "voci interioare","le vorbete mintea"). Printre cele mai frecvente modificri ale limbajului verbal sunt neologismele (cuvinte nou create de bolnav) sau uneori refuzul de comunicare verbal (mutism). Limbajul scris, desenele i produciile grafice pot trda tulburri ca: scris contorsionat, ornamentaii bizare, tablouri sau poezii stranii, simbolice, abstracte. n mod tipic n schizofrenie exist un fond de contiin clar, netulburat. Tulburrile de orientare se rezum mai mult la cele ale orientrii autopsihice n sensul tririi nstrinrii propriului psihic (depersonalizare), care se asociaz de obicei i cu sentimentul nstrinrii lumii nconjurtoare (derealizare). Adncirea procesului disociativ conduce treptat la o desprindere a gndirii de realitate, la o pierdere a "contactului vital" cu realitatea, la o preponderen a vieii interioare a schizofrenului, denumit de BLEULER autism.

Tulburri somatice: Dei multiple, sunt lipsite de specificitate (tulburri vegetative, metabolice, endocrine, digestive, cardiovasculare, etc. Nici modificrile EEG nu sunt specifice. FORME CLINICE Principalele forme clinice ale schizofreniei n perioada de stare sunt: paranoid, catatonic, hebefrenic i simpl. Mai rar ntlnite sunt urmtoarele forme: schizofrenia copiilor (demena praecocissima), schizofrenia tardiv (cu debut peste 45 de ani), schizofrenia grefat (pe fond oligofren), formele pseudonevrotice, psihopatiforme, recurente (periodice sau schizoafective). Forma paranoid Este forma cea mai frecvent i mai tipic. Ea s-ar caracteriza printr-un debut relativ mai tardiv (de obicei n jur de 30 de ani), lent progresiv, preponderena n tabloul clinic a halucinaiilor i delirului (de interpretate, influen, persecuie, uneori asociate cu idei de grandoare), meninerea capacitii de inserie social o perioad mai ndelungat. Formei catatonice Prezint o simptomatologie care este dominat de manifestrile sindromului catatonic, sub forma inhibat (stupoare, mutism, negativism, etc.) sau hiperkinetic (episoade brute i intense de agitaie). Exist prerea c schizofrenia catatonic ar avea prognosticul cel mai favorabil, n sensul posibilitii cedrii complete a simptomelor. Forma hebefrenic Debuteaz ntre 15-20 de ani, se caracterizeaz prin predominana discordanei i rapiditatea evoluiei.ncepe de obicei insidios, bolnavii ajungnd s aib un comportament pueril, capricios, cu manierisme, rs i plns nemotivat. Evoluia se face rapid spre degradare, iar prognosticul acestei forma este cel mai rezervat, remisiunile fiind rare i superficiale. Forma simpl Are o evoluie lent progresiv, realizndu-se pe neobservate un fel de "sclerozare a vieii psihice i sociale", o srcire i pustiire a ntregii viei psihice.Principalele simptome ar fi superficialitatea rspunsului afectivo-emoional, indiferena sau duritatea, apato-abulia. Tabloul progreseaz lent, n ani de zile, spre o disociere lent a personalitii. Forme indiffrencie Etats psychotiques rpondant aux critres gnraux de la schizophrnie, mais ne correspondant aucune des formes cliniques dcrites, ou rpondant simultanment aux critres de plusieurs de ces formes, sans prdominance nette d'un groupe dtermin de caractristiques diagnostiques. EVOLUIE Tendina evolutiv reprezint unul dintre elementele definitorii ale schizofreniei. Mersul general al psihozei se face n sensul unei degradri progresive, mai mult sau mai puin lente. n multe cazuri fazele acute sau subacute sunt ntretiate de perioade de remisiune. Tipuri de evoluie(p.108): - Continu - Episodic, cu deficit progrexiv - Episodic, cu deficit stabil - Episodic, remitent - Remisiune incomplet - Remisiune complet - Alt evoluie DIAGNOSTICUL POZITIV Este dificil n special n perioadele de debut. Observaia atent i ndelungat poate evidenia simptome eseniale :bizarerii, indiferen afectiv, disociaie, autism, etc. Dei nu exist simptome strict specifice pentru schizofrenie se pot delimita totui cteva grupe de simptome cu importan deosebit pentru diagnostic: a)Ecoul gandirii, furtul gndirii, rspndirea gndirii. b)Idei delirante de control sau influen referitoare la micrile corpului, membrelor, aciunilor, gndurilor, sentimentelor c)Halucinaii auditive care comenteaz comportamentul subiectului i l discut ntre ele sau halucinaii auditive care vin dintr-o anumit parte a corpului. d)Idei delirante persistente, cu orice tem, care sunt cultural inadecvate i complet imposibile. e)Halucinaii persistente , de orice tip, care pot fi nsoite de idei delirante i care apar zilnic timp de sptmni sau luni. f)ntreruperi n cursul gndirii, incoeren sau neologisme. g)Comportament catatonic. h)Simptome negative:apatie, , rcirea sau incongruena strilor emoionale care nu se datoreaz depresiei sau medicaiei. i)Lips de interes, retragere social. Condiii pentru un diagnostic pozitiv: 1) cel puin un simptom foarte clar care s aparin unei grupe da la (a) la (d) sau cel puin dou simptome din grupele de la de (e) la (h) s fie prezente n majoritatea timpului 2)simptomele menionate s aibe o durat de cel puin o lun (p.107). Dac durata simptomelor e de sub o lun (indiferent dac sunt tratate sau nu) ele trebuie diagnosticate ntr-o prim etap ca tulburri psihotice acute schizofreniforme i reclasificate ca schizofrenie dac simptomele persist mai mult. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Trebuie fcut cu psihozele schizofreniforme de etiologie exogen, strile confuzive, neurastenia i alte nevroze, psihopatiile, psihoza maniaco-depresiv, catatoniile toxice sau infecioase etc. PROGNOSTICUL n cazul schizofreniei acesta este n general rezervat. Factorii favorabili de prognostic sunt biotipul picnic, existena unor boli psihice ciclice n familie, debutul acut i zgomotos etc., iar factorii defavorabili debutul precoce al bolii (sub 20 de ani), forma lent, progresiv a debutului etc. TRATAMENTUL Avnd n vedere pe de o parte marea varietate a formelor clinice i evolutive a bolii iar pe de alt parte gama extrem de larg a metodelor de tratament care exist n momentul de fa rezult c problema terapiei n schizofrenie este una extrem de complex. Este unanim admis necesitatea strictei individualizri a planului terapeutic i a terapiei "de curs lung", care se ntinde, de cele mai multe ori, pe durata ntregii viei. Reinseria social a bolnavului, resocializarea sa, reprezint obiectivul principal al oricrei ncercri terapeutice. Acest lucru presupune obinerea unei ameliorri ct mai rapide i a unei remisiuni de durat. Printre mijloacele terapeutice se numr: Terapia neuroleptic este cea care a modificat profund tratamentul schizofreniei ocupnd azi locul central n raport cu celelalte metode terapeutice. Aciunea neurolepticelor vizeaz electiv unele simptome int: agitaia psiho-motorie, tensiunea afectiv, halucinaiile, ideile delirante, tulburrile de activitate de tip catatonic sau simptomele negative (deficitare).Tratamentul de ntreinere se efectueaz de preferin cu neuroleptice depot i se poate prelungi indefinit. Terapia electroconvulsivant i-a restrns astzi considerabil aria de aplicabilitate. Este indicat n special n formele cu inhibiie catatonic rebel i rezervat pentru situaiile, rare, n care se constat o rezisten la terapia neuroleptic. Insulinoterapia, Introdus de Sakel, constnd din provocarea a 20-30 de come hipoglicemice prin injectare de insulin, era indicat n special n faza de debut a bolii.n momentul de fa ea este practic scoas din uz. Psihoterapia individual sau de grup poate fi utilizat n schizofrenie cnd contactul cu bolnavul se stabilete cu relativ uurin (n etapele de remisiune). Terapia ocupaional i ergoterapia dein un loc important alturi de celelalte mijloace terapeutice prin faptul c sunt n msur s combat autismul i aplatizarea emoional i s trezeasc interesul bolnavului pentru reintegrarea sa ntr-un microgrup social. O form special a acestei metode ar fi art-terapia. ASPECTE MEDICO-JUDICIARE Schizofrenul poate deveni delicvent, comind diverse acte antisociale (furturi, bti, crime, incendii, etc.). Se consider ns c discernmntul su este modificat prin boal psihic, adesea complet suspendat, avnd n vedere intensitatea psihotic a simptomelor sale.