CUPRINS

CAPITOLIL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

ALCATUIREA SCHELETULUI Oasele, n numr de 223, legate ntre ele prin articulaii, alctuiesc scheletul (fig. 5).

Ele se grupeaz n: scheletul capului, scheletul trunchiului i scheletul membrelor. Cea mai mare parte sunt perechi, cele neperechi fiind aezate n planul de simetrie bilateral a corpului.

Fig. 5 Scheletul corpului uman

Scheletul capului

Este alctuit din 22 oase dintre care 8 formeaz craniul cerebral (neurocraniul) ce conine encefalul, iar 14 formeaz craniul visceral sau feei. Craniul cerebral, cu capacitate-medie de 1400-1500 cm3, are forma unui ovoid cu partea posterioar mai voluminoas i prezint o baz i o bolt. Dintre oasele care l alctuiesc, 4 sunt mediane si neperechi: frontal, etmoid, sfenoid, i occipital, iar 4 sunt perechi si asezate lateral: oasele temporale i parietale (fig . 6).

Osul occipital are o poriune vertical i una orizontal care nconjur orificiul occipital; prin acesta canalul vertebral se continu cu cutia cranian. Pe poriunea orizontal se gsesc 2 condili occipitali, prin care se face articulaia cu prima vertebr cervical atlas. Scheletul trunchiului Scheletul trunchiului este format din coloana vertebral , sternul, coastele, pelvisul (bazinul) i articulaiile dintre ele. Din cauza legturilor funcionale pe care le are cu membrele inferioare, pelvisul va fi studiat mpreun cu acestea. Coloana vertebral 3

Este scheletul axial situat n planul median posterior al corpului iar n alctuirea ei intr 3334 vertebre. Vertebra tip are dou componente: -una anterioar- corpul, avnd forma aproape cilindric -i una posterioar arcul vertebral, delimitndu-se ntre acestea orificiul vertebral. Arcul este legat de corpul vertebrei prin doi pediculi vertebrali, iar ntre corpurile vertebrale s gsesc discurile intervertebrale, formaiuni fibro-cartilaginoase, care articuleaz corpurile vertebrale i permit ndoirea coloanei vertebrale.Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se formeaz canalul vertebral ce adpostete mduva spinrii. Arcul vertebral i pediculii prezint proeminene numite apofize; Exist dou feluri de apofize: - unele servesc pentru inseria muchilor; astfel sunt: o apofiz spinoas, situat dorsal i dou apofize transverse, situate lateral ; - altele servesc articulaia corpurilor vertebrelor ntre ele apofize articulare i sunt situate pe prile laterale ale arcului, dou superioare i dou inferioare.

Atlasul Regiunea cervical

Regiunea toracal

Regiunea lombar Promontoriul Regiunea sacral Regiunea coccigian

Fig. 8_A Diferite tipuri de vertebre: a atlas; b axis; c vertebr cervical Fig. 7 Coloana vertebral. Marginea superioar i cea inferioar a fiecrui pedicul prezint cte o adncitur. Prin suprapunerea celor dou adncituri de la arcurile a dou vertebre succesive se formeaz de fiecare parte cte un orificiu intervertebral, prin care ies nervii spinali. ntre vertebrele ce alctuiesc regiunile coloanei vertebrale exist unele deosebiri (fig. 8). Astfel, primele dou vertebre ale regiunii cervicale (7) prezint modificri determinate de articulaia craniului la coloana vertebral. Prima vertebr numit atlas nu are corp; este de form inelar. Pe ea se fixeaz, n dou caviti articulare, cei doi condili occipitali. A doua vertebr numit axis prezint pe faa superioar a corpului su o proeminen numit dinte, care ptrunde n partea anterioar a inelului atlasului. n micarea de rotire a capului, craniul mpreun cu atlasul se rotete n jurul dintelui axisului.

Fig. 9_B Diferite tipuri de vertebre:d vertebr toracal; e vertebr lombar; f sacrum; g coccis. Vertebrele toracale (12) prezint pe prile laterale ale corpului faete de articulare pentru coaste, dou superioare i dou inferioare. Vertebrele lombare (5) sunt cele mai voluminoase, iar apofizele transverse lipsesc. Se gsesc n schimb nite apofize care reprezint resturi de coaste. Regiunea sacral are cele 5 vertebre sudate, formnd osul sacrum. Faa pos-terioar, convex, a osului sacrum este prevzut cu creste rezultate din fuzionarea apofizelor vertebrelor sacrale. Pe faa anterioar i posterioar se vd 4 perechi de orificii prin care ies ramurile nervilor sacrali. Pe laturi, osul sacrum se articuleaz cu oasele coxale. Coccisul este un os mic rezultat din fuzionarea a 45 vertebre coccigiene; el reprezint un vestigiu al cozii. Coloana vertebral prezint, n plan sagital, 4 curburi: curburile fiziologice: cervical, toracal, lombar, sacral, iar n plan frontal o uoar curbur lateral la nivelul membrului superior care, pentru dreptaci este orientat cu convexitatea spre dreapta, iar pentru stngaci cu convexitatea spre stnga. Aceste curburi corespund unor necesiti mecanice, de susinere a capului, toracelui i abdomenului, precum i necesitii de a amortiza loviturile primite n talp n timpul mersului, care astfel se reduc i nu se pot propaga pn la masa nervoas din craniu. De asemenea, curburile uureaz meninerea poziiei de echilibru i determin rezistena la presiune mai mult dect dac coloana vertebral s-ar prezenta ca o tij dreapt. Sternul (fig. 10) este un os lat, median i impar, situat n partea anterioar a toracelui. De partea superioar mai lit se articuleaz claviculele, iar pe marginile laterale prezint 7 fee articulare n care se prind primele 7 perechi de coaste; segmentul su inferior, numit apendice xifoidian, rmne mult vreme cartilaginos. 6

Primele 7 perechi snt coaste adevrate, urmtoarele 3 perechi sunt coaste false. Ultimele 2 perechi nu ajung la stern, neavnd cartilaje costale; ele se numesc flotante (libere). Fiecare coast se articuleaz dorsal cu 2 corpuri vertebrale alturate i cu apofiza transvers a vertebrei corespunztoare ca numr. Poriunea toracal a coloanei vertebrale mpreun cu sternul i coastele alctuiesc cutia toracic ce este separat de abdomen prin diafragm. Ea prezint 3 diametre; longitudinal, transversal i anteroposterior, care se modific n timpul micrii respiratorii.

SCHELETUL MEMBRELOR Scheletul membrelor superioare Scheletul membrelor superioare (fig. 10) este format din 2 pri: a) Centura scapular. este partea care leag membrul superior de torace i este format din cte dou oase de fiecare parte: clavicula, situat anterior i scapula , (omoplatul), situat posterior. Spre deosebire de alte vertebrate, la om osul coracoid este sudat cu corpul scapulei. b) Partea liber sau membrul superior propriu-zis are 3 antebraul i mna. Scheletul braului este alctuit din humerus; Scheletul antebraului este format din 2 oase: radius i ulna (cubitus). Aceste dou oase sunt solidarizate ntre ele printr-o membran conjunctiv puternic membrana interosoas. Scheletul minii este constituit din oasele carpiene, metacarpiene i falange. Oasele carpiene n numr de 8 sunt oase scurte, aezate pe dou rnduri. Ele formeaz un jgheab deschis spre palm, prin care trec tendoanele, vasele de snge i nervii, dinspre antebra spre mn. segmente: braul,

Fig.

10 Oasele

toracelui,

centurii

scapulare

i membrului

superior: am coaste.

Scheletul membrelor inferioare

Scheletul membrelor inferioare (fig. 34) este format, de asemenea din 2 pri: a) Centura pelvian format dintr-un singur os osul coxal , de fiecare parte Cele dou oase care provine din sudarea a trei oase primitive ilion, ischion i pubis. mpreun formeaz pelvisul (bazinul), care la femeie este

coxale se articuleaz posterior cu sacrum i anterior, ntre ele, la nivelul simfizei pubiene. mai larg i mai scund.

b)

Scheletul membrului inferior liber (fig. 11)

format din scheletul coapsei, al

gambei i al piciorului. -Scheletul coapsei este alctuit din femur, cel mai lung os din corp. In partea anterioar a genunchiului se gsete rotula. Este de forma unei lentile planconvexe i cuprins n grosimea tendonului unui muchi numit cvadriceps. -Scheletul gambei este format din 2 oase fibula (peroneul) i tibia, legate ntre ele, ca i la antebra, printr-o membrana interosoas.

-Scheletul piciorului este format din oasele tarsiene, n numr de 7 (dintre acestea : astragalul ce formeaz glezna i calcaneul osul clciului), oasele metatarsiene i falangele. Piciorul, adaptat pentru staiunea biped, are o construcie n bolt att n sens longitudinal ct i n sens transversal. n acest mod greutatea corpului este distribuit prin aceste boli ctre punctele de sprijin ale piciorului pe sol. Aceasta, mpreun cu existena pieselor osoase mici articulate, asigur elasticitatea necesar pentru diferitele faze ale micrii.

Fig. 11 Oasele centurii pelviene i ale membrului inferior.

Articulaiile 9

Oasele sunt legate ntre ele prin articulaii. Dup gradul de mobilitate posibil ntre oasele care alctuiesc o articulaie, acestea se mpart n: Sinartrozele sunt articulaii n care nu este posibil mobilitatea. ntre oasele ce se articuleaz se interpune un strat de esut conjunctiv cartilaginos sau osos; deci nu au cavitate articular. Exist suturi, n care oasele se fixeaz prin dinaturi ce se ntreptrund (suturi dinate) ca la oasele parietale ale cutiei craniene. La natere, la locul de ntlnire dintre oasele parietale cu frontalul i respectiv cu occipitalul, se gsesc spaii membranoase numite fontanele (anterioar i posterioar). n primele 6 luni de via se nchide fontanela posterioar, iar cea anterioar, n jur de 2 ani. Ele servesc pentru sporirea dimensiunilor bolii craniene. n alte locuri, marginile oaselor sunt lipsite de dini, subiate i trecute unele peste altele ca nite solzi (suturi solzoase) aa cum este sutura dintre solzul osului temporal i osul parietal. Diartrozele sunt articulaii mobile. Cele cu mobilitate redus se numesc amfiartroze. La nivelul lor, ntre oasele ce se articuleaz se interpune o formaiune fibrocartilaginoas (exemplu: articulaiile dintre corpurile vertebrale, ntre care se intercaleaz discurile intervertebrale). Dei mobilitatea dintre dou vertebre este redus, totui, prin nsumarea micrilor tuturor vertebrelor, coloana, n ansamblu, poate executa micri complexe i de amplitudine variat. Vertebrele dorsale sunt foarte puin mobile, iar cele sacrale snt complet imobile fiind sudate; ele formeaz un os unic.

Sinovial Ligament Menisc Cavitate articular

Capsul articular Cartilaj articular

Fig. 12 Schema unei articulaii mobile. Articulaiile cu mobilitate mare se numesc artrodii (fig. 12). n componena unei artrodii intr: feele articulare ale oaselor, care snt acoperite cu un cartilaj articular. De asemenea, oasele snt legate ntre ele prin capsula articular, de constituie fibroas, cptuit pe faa intern cu o ptur subire de celule care formeaz membrana sinovial. Aceasta secret un lichid numit sinovie ce nlesnete alunecarea 10

suprafeelor osoase. ntre oase i capsul se gsete cavitatea articular. Capsula este ntrit de fascicule de esut conjunctiv fibros, foarte puternice, numite ligamente. Cnd ntre capetele osoase ce se articuleaz exist nepotriviri de form (de ex. la genunchi, articulaia temporo-mandibular i cea sterno-clavicular) se interpun formaiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri i discuri, care corijeaz aceste nepotriviri. Micrile de la nivelul articulaiilor mobile sunt, n principiu, micri de alunecare i rotaie. Prin efectuarea unor micri forate, n articulaii se pot produce ntinderi i, uneori, smulgeri de ligamente, care caracterizeaz entorsele. Tratamentul lor const n aplicarea de bandaje compresive. n cazuri mai grave oasele care particip pot prsi raporturile lor normale, rup capsula i ies din articulaie. n acest caz avem de-a face cu o luxaie. Ele se pot reduce prin manevre manuale sau chirurgicale, care aduc oasele n poziia normal.

11

NOTIUNI DE FIZIOLOGIA OASELOR. Compoziia chimic a esutului osos este reprezentat schematic astfel: - ap 2025% i reziduu uscat 7580%. - din reziduul uscat numai 40% este substan organic, 60% fiind substane anorganice. - substana organic este reprezentat, n cea mai mare parte dintr-o protein cu molecula complex numit osein. - substanele anorganice snt reprezentate, alturi de ap, de ctre srurile minerale, dintre care poziia central o ocup fosfaii de calciu ce se afl ntr-un permanent schimb cu ionii de Ca i P din snge. Metabolismul oaselor Este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care stau la baza formrii i distrugerii esutului osos. Procesele metabolice se desfoar sub elaborate de celulele osoase. Procesul de formare a srurilor minerale complexe, din elementele chimice aduse de snge i depunerea lor n oase se numete mineralizare. Desfacerea srurilor minerale complexe insolubile, n forme simple, solubile i trecerea lor n snge poart numele de demineralizare. ntre procesele de mineralizare i demineralizare este, n cazuri normale, un echilibru dinamic, asigurndu-se astfel integritatea structurii i funciei esutului osos. Metabolismul oaselor este foarte complex i strns legat de procesele metabolice din ntregul organism i n special de echilibrul fosfocalcic. Acest echilibru nu poate fi neles dect dac tim c fosforul i calciul se gsesc n organism, n cea mai mare parte sub form de sruri insolubile (n oase i dini) i n foarte mici cantiti n form solubil (n lichidele din corp). Concentraia lor n snge poart numele de calcemie i respectiv fosfotemie; ea reprezint o valoare relativ constant. Echilibrul fosfocalcic se stabilete ntre cantitatea de fosfor i calciu absorbit la nivelul intestinului subire i o mic parte provenit din substana osoas, pe de o parte, i eliminarea lor la nivelul rinichiului prin urin, pe de alt parte. Ori de cte ori absorbia calciului la nivelul intestinal este insuficient, sau eliminarea prin urin este crescut, organismul i asigur concentraia lichidelor sale prin intensificarea procesului de demineralizare a substanei osoase i invers. Aceasta presupune controlul riguros al echilibrului fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguin de ctre hormonii glandelor cu secreie intern. 12 aciunea catalitic a enzimelor

Glandele cu secreie intern, care intervin n reglarea echilibrului fosfo-calcic sunt: paratiroidele prin hormonul lor parathormon i tiroida prin hormonul calcitonina. Parthormonul crete eliminarea fosfailor prin urin i mobilizeaz calciul din oase. Calcitonina are aciune antagonic parathormonului. Cantitatea de hormoni secretai este n funcie de concentraia calciului n snge. Creterea calciului sanguin produce scderea secreiei de parathormon; invers, scderea calciului sanguin stimuleaz producerea de parathormon. n meninerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D. Aceasta controleaz absorbia calciului la nivelul intestinului subire i influeneaz pozitiv procesele metabolice la nivelul oaselor.

Rolul esutului osos n organism.

esutul osos, alctuind aparatul de susinere a organismului, ndeplinete n acelai timp rol de protecie i rezistent, face parte din aparatul de locomoie i reprezint principalul depozit de minerale din organism. Structura i compoziia esutului osos, ca i structura i arhitectonica diferitelor piese care alctuiesc scheletul, sunt perfect adaptate acestor funcii. 1. Alctuirea chimic a esutului osos se caracterizeaz printr-o cantitate mic de ap i un bogat coninut n sruri minerale, ceea ce confer acestui esut duritatea necesar i rolul de aparat de susinere. 2. Prin rezistena pe care o ofer esutul osos, cutia toracic protejeaz organele de importan vital, ca inima i plmnii, iar cutia cranian, creierul (rol de aprare). 3. Oasele formeaz componenta pasiv a aparatului micare prin contraciile muchilor. 4. Ca depozit de minerale un rol deosebit l joac esutul osos n meninerea echilibrului fosforului i calciului. 5. Prin mduva roie oasele genereaz o mare parte a elementelor figurate din snge. Deficienele morfofuncionale ale sistemului osos. Acestea trebuie cutate n primul rnd n tulburri ale metabolismului osos, n special n procesul de mineralizare i demineralizare, care la rndul su, aa cum am artat, se afl sub influena activitii hormonale i vitaminice. 13 de locomoie pus n

Cnd secreia glandelor paratiroide este prea intens (hiperseereia) hormonul n exces mobilizeaz calciul din oase i se produce rarefierea esutului osos. Oasele devenind fragile snt predispuse la fracturi. Sunt binecunoscute i consecinele deficitului n vitamina D. Acesta duce, Ia adult, la diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boal numit osteo-malacie, iar la copii la boala cunoscut sub numele de rahitism. Rahitismul poate aprea, fie din cauza unui aport insuficient de vitamin D n alimentaie, fie prin lipsa de expunere la razele solare. Regiunile tropicale sunt lipsite de rahitism. Boala produce tulburri complexe, iar sistemul osos este n primul rnd afectat. Se produc deformri mai ales ale oaselor membrelor inferioare (fig. 13, Ab). Rahitismul se vindec prin administrarea de vitamina D, prin expunerea la soare, n special n climatul marin i prin administrarea srurilor de calciu. n afar de factorii hormonali i vitaminici, sunt i ali factori care pot aciona asupra structurii i funciei osului. Aa de exemplu, deformrile pot aprea ca o consecin a poziiei defectuoase a corpului n timpul lucrului, iar la colari ca urmare a poziiei necorespunztoare n timpul scrisului (scolioz, fig. 13, Aa). Integritatea anatomic a oaselor poate fi compromis prin factori externi, cum snt loviturile puternice care duc la fracturi. Oasele lungi sunt n special expuse fracturilor, ele se pot rupe n dou sau mai multe fragmente care se pot aduce n poziia normal. Cu ajutorul aparatului gipsat se realizeaz imobilizarea care favorizeaz consolidarea fracturii (fig. 13, B). Turtirea bolii tarsiene d natere deformaiei numit picior, care ia contact cu solul pe toat lrgimea sa. Se corecteaz cu aparate ortopedice care introduse n nclminte, menin bolta.

Fig. 13 Deformri ale coloanei vertebrale i ale oaselor gambei: A scolioz (a), rahitism (b); B imobilizarea unei fracturi (a) dubl fractur de tibie i fibul (b). 14

Aceasta, ca i modificrile diurne ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, se datoreaz staiunii verticale i a gravitaiei. Animalele patrupede nu modificri. Talia omului difer n cursul unei zile, n special la cei care stau mult timp n picioare, din cauza tasrii discurilor intervertebrale sub greutatea trunchiului i din cauza turtirii bolii piciorului. Acestea revin la normal n timpul nopii. Dimineaa omul este mai lung dect seara cu 23 cm. CAPITOLUL II prezint aceste

OSTEOMIELITA Cunoscut nc din antichitate, osteomielita este o afeciune caracterizat printr-o inflamare progresiv distructiv a osului infectat cu germeni ajuni pe cale hematogen. Este definit prin prezena unui focar de supuraie uoar, cel mai frecvent datorit stafilococului auriu ce afecteaz cu predilecie, dar nu exclusiv, metafiza oaselor lungi. Aceast entitate trebuie deosebit de infeciile produse prin inoculare direct sau contiguitate, care poart numele de osteit. Germenii vehiculai pe cale hematogen gsesc pentru multiplicare un loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reeaua vascular prezint sinusoide largi i este foarte lent. La producerea bolii concur att virulena i concentraia germenilor ct i factori locali i generali, cum ar fi statusul circulator i aprarea imunitar. Infecia produs de un germene puin virulent care afecteaz un bolnav care se apr bine, poate rmne localizat ( metafiz ) sau se poate incapsula ( abces Brodie ). Dac germenele este virulent i rezistena imunologic a bolnavului este slab, infecia se poate ntinde i la diafiz ( pandiafizit ). Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum i decolarea periostului de ctre colecia purulent poate antrena o necroz osoas cu formarea de sechestre. Prognosticul osteomielitei rmne legat de precocitatea diagnosticului i tratamentului ca i de rezistena imunologic a individului. n stadiul iniial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecia.

15

CLASIFICARE n ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alturi de osteomielita acut clasic a adolescentului, au aprut o multitudine de forme clinice noi. Osteomielita poate fi clasificat n funcie de criterii anatomice, anatomopatologice i evolutive. A. Clasificare anatomic La copil, vascularizaia epifizar i metafizar sunt separate la nivelul cartilajului de cretere care se comport ca o adevrat barier n calea propagrii infeciei dinspre metafiz nspre epifiz. Contaminarea articulaiei se produce precoce numai acolo unde metafiza este intraarticular ( metafiza proximal a femurului i metafiza proximal a radiusului ). Aceste dou localizri, old i cot, antreneaz n general artrite septice. La nou-nscut, separarea reelelor vasculare epifizare i metafizare nu este stabilit i atingerea epifizelor i articulaiilor devine o regul : este vorba de osteoartrita sugarului. Clasificarea anatomic poate fi definit astfel : - Osteomielit - epifizit - metafizit - pandiafizit - Osteoartrit Atingerea primitiv a epifizelor se observ ndeosebi n formele subacute ale infeciei. B. Clasificare anatomopatologic Unele infecii specifice i n special infeciile cu micobacterii induc o reacie granulomatoas urmat de necroz cazeoas. Acestea sunt osteomielitele granulomatoase. n unele cazuri osteomielita evolueaz lent i procesul inflamator se oprete fr a mai evolua spre o necroz purulent - osteomielite inflamatorii nepurulente. Exist de asemenea osteomielite nepurulente plurifocale i osteomielite cronice neinfecioase. C. Clasificare evolutiv Alturi de formele clasice de osteomielit acut hematogen i osteomielit cronic demblee, se observ din ce n ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul lor insidios i prin absena semnelor generale de infecie. Cele mai multe forme subacute nu evolueaz ctre necroz purulent. Clasificarea evolutiv poate fi rezumat astfel : Osteomielit hematogena acut Osteomielit hematogena subacut 16

Osteomielit cronic : a) secundar b) demblee ( de la nceput )

OSTEOMIELITA ACUT HEMATOGEN

Osteomielita acut hematogen se ntlnete la orice vrst dar are ca maximum de frecven n perioadele de cretere intens a organismului. Acest fapt explic de ce 85% din mbolnviri apar pn la 16 ani(un vrf de frecven sub 2 ani i al doilea ntre 8 si 12 ani). Sediul este n metafizele fertile ale oaselor, extremitatea femural superioar, extremitatea inferioar a tibiei, bazin, rar oase scurte i plate. Se pot nregistra i afectri vertebrale, n special la aduli. Exist o preponderen masculin, brbaii fiind afectai de dou ori mai frecvent dect femeile.

17

La nou-nscut, ca urmare a particularitilor anatomice, procesul infecios afecteaz simultan osul i articulaia. Poate exista i osteomielita neonatal. PATOGENIE Osteomielita acut hematogen este consecina unei bacteriemii sau a unei septicemii. Arterele nutritive se divid n cavitatea medular i se termin prin mici arteriole n vecintatea cartilajelor de cretere. La nivelul cavitii medulare, condiiile sunt favorabile fagocitozei microbiene; din contr, la nivelul metafizelor, numrul redus de celule reticuloendoteliale i ritmul lent circulator permite cu uurin dezvoltarea germenilor. Embolia septic produs la nivelul arterei nutritive a osului dezvolt un edem intraosos. Edemul dezlipete periostul de cortical, ntrerupnd astfel i irigaia osului de ctre reeaua periostic. Edemul inflamator se transform n puroi care se propag de-a lungul canalelor Havers. Mai trziu toxinele piogene distrug periostul iar puroiul invadeaz prile moi. Rolul traumatismului n apariia osteomielitei acute hematogene este nc discutabil dei a fost sugerat nc de prin anii 20. Pe statistici mari unul din trei bolnavi evoc un context traumatic considerndu-se astfel c el ar juca mai degrab un rol focalizator.

ETIOLOGIE

18

n imensa majoritate a cazurilor agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu(82% din cazuri). Ali germeni sunt: stafiloci de grup A, E. Coli,stafilococul alb, pneumococi. Frecvena mare a stafilococului auriu pare legat de capacitatea acestui germen de a sintetiza prostaglandine, mediatori implicai n distrucia osoas. Calea de ptrundere a stafilococului poate fi reprezentat de un furuncul, o plag superficial suprainfectat, infecii dentare sau amigdaliene, stafilococii pleuro-pulmonare. n cazul osteomielitei neonatale cile de ptrundere pot fi diverse : calea cutanat, ombilical, denudrile venoase, exangvinotransfuziile. Stafilococul se ntlnete n mod constant pe tegumentele lezate, dar nu produce n toate cazurile osteomielita. Pentru producerea bolii sunt necesari i o serie de factori predispozani : - oboseala i efortul muscular prelungit - strile careniale, de subnutriie - strile toxice - scderea rezistenei organismului. TABLOU CLINIC Debutul Poate fi precedat de stare de oboseal cu dureri osoase i articulare vagi. Cel mai adesea ns, debutul osteomielitei acute este brutal aprnd ~ ascensiune termic care poate atinge 39-40 C ~ frison puternic ~ stare de curbatur ~ delir, agitaie sau adinamie ~ inapeten, greuri, uneori vrsturi ~ facies toxic, ochi ncercnai, buze uscate, limb prjit ~ tahicardie, respiraie accelerat ~ oligurie, urini hipercrome Concomitent cu alterarea strii generale sau la scurt timp de la debut, apar semnele de localizare ale osteomielitei : ~ durere vie localizat la nivelul unui segment de membru ~ poziie antalgic a membrului afectat 19 n plin stare de sntate i se caracterizeaz prin urmtoarele semne i simptome specifice unei infecii grave :

~ tumefacie local ~ tegumente hiperemice, edemaiate, cu circulaie venoas aparent ~ temperatur local mai ridicat ~ impoten funcional parial sau total a membrului respectiv, cu reducerea sau abolirea micrilor n articulaiile nvecinate.

Perioada de stare Dup 3 - 4 zile de la debut, alturi de persistena semnelor generale, are loc modificarea semnelor locale n sensul exteriorizrii supuraiei ctre prile moi : ~ se amplific sindromul infecios general ~ durerea se intensific ~ tumefacia devine mai evident ~ apare abcesul subperiostal durere, roeaa, mpstare sau chiar fluctuen ~punc ia abcesului este pozitiv i recolteaz puroi ~ n forma toxic se poate instala coma i ulterior decesul Evoluie

20

n funcie de vrst, de capacitatea de aprare a organismului i de virulena germenului, procesul infecios poate evolua n moduri diferite. Dup cteva zile poate avea loc deschiderea spontan a abcesului, permind scurgerea unei cantiti mari de puroi gros, roiatic, murdar. Febra i durerea scad n intensitate, starea general se mbuntete. n alte cazuri, dup o uoar ameliorare, febra ascensioneaz din nou, certificnd existena urmtoarelor posibiliti evolutive: ~ extensia infeciei la diafiz ~ apariia unui focar n alt os sau la captul opus al aceleiai diafize ( osteomielita bipolar ) ~ prinderea articulaiei nvecinate de ctre procesul infecios, caz n care se asociaz durerea i reducerea micrilor articulare ~ complicaie visceral, pulmonar sau pericardic, caz n care apare un tablou de bronhopneumonie ( tuse umed, dispnee, raluri bronice i pulmonare diseminate ) sau de pericardit ( durere precordial, frectur pericardic, cardiomegalie ). Odat puroiul drenat spontan sau chirurgical, osteomielita se poate vindeca, dar cel mai des trece spre cronicizare. EXAMENE DE LABORATOR Parametrii biologici inflamatori sunt crescui ( alfa2 globulinele, proteina C reactiv ), leucocitoz 15000 - 20000/mm3, hemocultur pozitiv, anemie sever. VSH-ul are valori deosebit de crescute. IMAGISTIC A. Examen radiologic Este singurul care precizeaz localizarea i ntinderea leziunilor, eticheteaz complicaiile i n timp, urmrete evoluia i vindecarea sau apariia recidivelor. Primele modificri radiologice i fac apariia numai dup ce procesul inflamator din esutul medular se nsoete de afectarea esutului osos, astfel nct n primele dou sptmni imaginea radiologic este nemodificat. Totui, prin radiografii comparative n proiecii identice, se poate remarca creterea densitii esuturilor moi din vecintatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local. 21

La 14 - 16 zile de la debut, se pot observa n zona central a metafizei, modificri discrete de resorbie prin demineralizare difuz, datorate hiperemiei din faza incipient a procesului inflamator, resorbia se ntinde treptat ctre diafiz. Totodat se observ c imaginea radiologic capt aspect neomogen, prin apariia a numeroase zone de osteoliz, neregulat delimitate, ce confer n ansamblu structurii aspect de os ptat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care n mod normal nu poate fi evideniat radiografic ncepe s devin vizibil, sub forma unui lizereu opac, ce contureaz osul la periferie, apoi apare o dedublare a corticalei. Apariia imaginii de sechestru, vizibil dup aproximativ 2 luni de evoluie, indic cronicizarea osteomielitei. n zonele de resorbie neomogen, ncep s se disting treptat poriuni de os mai dens, care reprezint zone de necroz osoas. Sechestrele au forme i mrimi diferite, ele sunt nconjurate de un lizereu clar, zon ce constituie camera sechestrului i care depete cu mult dimensiunile zonei necrozate, avnd contururi dense, datorit modificrilor de osteoscleroz reacional nsoitoare.

Sechestru, periostit, endostoz, hiperostoz B. Scintigrafia 22

Scintigrafia cu technetium 99 arat o hiperfixaie la nivelul zonelor hiperemice din prile moi i la nivelul structurii osoase afectate. La unii bolnavi, ns, prezentnd infecii fulminante, osul poate fi hipovascularizat i imaginea echografic cvasinormal. Aceast imagine este n aceste cazuri, un semn de gravitate, i stabilete indicaia operatorie. Marele risc este de ntrziere a diagnosticului din cauza unui examen care nu este indispensabil. Scintigrafia pare util n cazurile n care osteomielita este localizat la nivel vertebral i pelvian, precum i pentru depistarea localizrilor multiple. C. Ecografia ABERNETY I HOWARD au propus utilizarea ecografiei pentru a cuta abcesele subperiostice i pentru a stabili oportunitatea unui abord chirurgical. D. Rezonana magnetic (RMN) Este capabil s disting o colecie sangvin de una purulent i este de ajutor n cazurile atipice. Este indicat totui n unele circumstane : ~ pentru orientarea diagnosticului diferenial ntre o infecie osoas i o leziune tumoral atunci cnd radiografia standard este echivoc. ~ permite diagnosticul diferenial ntre infarctul ososos i osteomielita la copii cu drepanocitoz. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Debutul infecios al osteomielitei acute, ca i semnele locale comune mai multor afeciuni ( durere, tumefacie, impoten funcional ), duc deseori la erori de diagnostic. Modul de evoluie, examenele paraclinice i proba terapeutic sunt ns criterii importante de diagnostic diferenial, utile n excluderea urmtoarelor afeciuni : 1. Sinovita traumatic acut tranzitorie, n care semnele articulare sunt rapid regresive, iar starea general nu este alterat. 2. Entorsa, caracterizat radiologic uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul de inserie al ligamentelor, evolueaz fr febr i cedeaz la imobilizarea gipsat. Se observ constant echimoza.

23

3. Reumatismul articular acut n care durerile articulare sunt migratoare i se accentueaz la mobilizarea articulaiei. ASLO crescut, stafilococ beta hemolitic prezent n exsudatul faringian, rspuns favorabil la corticoterapie, penicilin, aspirin. 4. Artritele ce apar n cazul unor boli infecto-contagioase (scarlatina) 5. Fracturile subperiostale sau dezlipirile epifizare ,unde elementul anamnestic i examenul radiologic sunt tranante. 6. Flegmonul de pri moi 7. Reticulosarcomul Ewing n perioada sa pseudoinflamatorie unde n momentul apariiei durerii imaginea radiologic este constituit, plus semne de impregnaie neoplazic. 8. Spina ventoza - localizarea diafizar a infeciei bacilare 9. Stri infecioase septicemice 10. Metastaze osoase n neuroblastoame. TRATAMENT Tratamentul modern al osteomielitei acute este complex i se bazeaz pe urmtoarele principii : ~ combaterea infeciei ~ mrirea reactivitii organismului ~ imobilizarea segmentului afectat ~ intervenie chirurgical n focar Mijloacele terapeutice sunt medicale i chirurgicale. Tratament medical nc de la internare, bolnavului i se instituie un tratament de urgen administrat pe cale endovenoas n cadrul cruia pe prim plan se situeaz asocierea a dou sau n cazuri grave, trei antibiotice cu spectru larg, i n special, antistafilococic. Pentru ca tratamentul cu antibiotice s fie eficace trebuie respectate o serie de criterii : ~ antibioterapia s fie precoce ~ dozele zilnice s fie suficient de ridicate ~ tratamentul s fie de lung durat, conform antibiogramei pn la normalizarea VSH. Se utilizeaz Oxacilin (100-200 mg/kg.corp) i Gentamicin (5mg/kg.corp), asociate cu Penicilina G, n cazuri n care se ntlnete stare general alterat i sindrom funcional respirator marcat (stafilococie pulmonar sau focare multiple de osteomielit ). Urmtoarele recomandri pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice nainte de a dispune de datele de laborator. 24

VARSTA Sub 4 ani (6luni-4 ani) Copii peste 4 ani si adult

GERMENUL Gram-negativi Stafilococ auriu (60-90%)

ANTIBIOTIC Cefalosporine(generaia II) Cefuroxim-Cefamadol Cefalosporine Amoxicilin i acid clavulanic, Benzil-penicilina Cefalosporine(generaia III) sau Gentamicin Cefalosporine(generaia III) Co-trimoxazol

Pacieni heroin) Pacieni

Streptococ compromii Pseudomonas

imunitar(dependeni de Proteus cu Salmonella

hemoglobinopatii

Dup cteva zile antibioticul folosit se poate schimba cu cel indicat de antibiograma recoltat din puroiul evacuat din focar. Dup aproximativ 10-15 zile, odat cu ameliorarea strii generale, atenuarea simptomatologiei locale, scderea VSH i a leucocitozei, se poate schimba calea de administrare a antibioticelor, folosind pe cale oral antibiotice antistafilococice ca : Eritromicin, Rifampicin, Oxacilin. Terapia medical complementar comport : ~ folosirea vitaminelor, considerate ca un tratament adjuvant n toate strile infecioase ( vitamina C, complex B ), ~ transfuzii de snge integral n formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal, proteic i cu anticorpi nespecifici ~ leucotrofin ~ gama-globulin, gamavenin, n strile foarte grave. Tratament ortopedic Se face prin imobilizare n aparat gipsat i este parte integrant i indispesabil a complexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizeaz n mod obligatoriu articulaia supra i subiacent focarului osteomielitic. Repausul segmentului scheletic afectat i cel al articulaiei vecine are urmtoarele efecte : reduce activitatea muscular, diminueaz pericolul diseminrii, creeaz condiii favorabile aciunii antibioticelor administrate, diminueaz procesul inflamator local, suprim durerea i evit unele complicaii ( fracturi, luxaii patologice ).

25

Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului i este prelungit pe tot parcursul fazei acute a bolii. Tratament chirurgical Are ca scop evacuarea i drenarea coleciei purulente. Cnd abcesul osteomielitic prezint fluctuen la palpare, se practic o incizie larg, sub anestezie general i se evacueaz puroiul i sfacelele. Se face lavaj abundent cu ap oxigenat sau cu o soluie antiseptic, se poate introduce de la caz la caz antibiotic i se pun cteva fire rare de sutur la tegument. Urmeaz imobilizarea n aparat gipsat i pansament zilnic prin fereastr n zona inciziei.

FORME CLINICE Osteomielita acut poate mbrca tablouri clinice variate, n funcie de vrsta bolnavului, virulena infeciei i factorii imunobiologici. n acest context se descriu : Forma toxic nc de la nceput, tabloul general este cel al unei infecii grave stafilococice. Bolnavul prezint temperatur ridicat ( 40C), puls rapid, filiform, facies toxic, extremiti reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavnd la dispoziie timpul necesar s apar. Hemoculturile sunt pozitive. Starea general se altereaz rapid, bolnavul care la nceput prezenta delir, agitaie, devine adinamic, intr n stare de com i subcom n cteva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice. Este o form ntlnit i astzi, care se grefeaz pe organisme tarate, la care puterea de aprare este depit de virulena germenilor. Forma septico-pioemic Se nsoete de starea general grav, cu febr i frisoane repetate, marcnd de obicei alte localizri osoase sau viscerale, sub form de supuraii metastatice. Osteomielita sugarului mbrac un tablou sensibil diferit n comparaie cu alte grupe de vrst, din cauza particularitilor de reactivitate ale copilului n aceast perioad de via. n primul rnd trebuie subliniat c poarta de intrare a germenilor poate fi gsit fie la nivelul tegumentelor unde exist o stafilococie cutanat ( plag ombilical, ragade la nivelul comisurilor bucale ) fie la nivelul cilor aeriene 26

( faringoamigdalite ), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentnd un episod diareic. Rareori se ntmpl s coexiste o stafilococie pleuropulmonar. n perioada neonatal, un rol important este atribuit exangvinotransfuziilor i perfuziilor efectuate n materniti. n al doilea rnd particularitile de distribuie vascular metafizo-epifizar, rezistena redus a osului la infecie, canalele haversiene largi explic sediul preferenial epifizar al afeciunii, prinderea articular i distrugerile osoase. Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a crui simptomatologie general se rezum la subfebrilitate i eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservate. Singurele care atrag atenia mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru, ipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Examenele biologice sunt puin perturbate la aceast vrst. O alt particularitate const n aceea c ntre debutul clinic i apariia leziunilor radiologice intervalul este doar de cteva zile i nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare si adult. Dac la copiii de vrst precolar sau colar localizarea infeciei este constant metafizar, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizrii iniiale. Din aceast cauz, o serie de complicaii grave pot aprea chiar din primele sptmni de boal. n acest cadru se nscriu artritele septice i dezlipirile epifizare, ambele putnd constitui sursa unor luxaii, n special cnd leziunea este localizat la nivelul oldului. Dificultatea diagnosticului face ca internarea s se fac trziu, copilul fiind adus n stadiul de abces subperiostic, sau i mai des, n stadiul de artrit evident clinic ( mpstare, durere la mobilizarea articulaiei ). Radiologic, se constat deja luxaie. Boala poate fi poliostic i intereseaz oasele lungi, plate ( craniu, bazin, stern, coaste, vertebre ) ca i oasele mici ale minilor, impunnd radiografierea ntregului schelet. Lipsa de recunoatere a bolii i implicit, aplicarea tardiv a unui tratament complex, duce la distrucia cartilajului de cretere, cu diminuarea activitii lui, ce are drept urmare n timp, importante diferene de lungime a membrului afectat, modificri de os, luxaii patologice.

27

OSTEOMIELITA CRONIC Introducere -Este o boal a adultului. n antecedente exist un episod acut si subacut(sechela a osteomielitei hematogene acute). -Prezint un interval liber(de mai muli ani) -Manifestrile clinice apar sub dou forme -acutizarea abcesului osteomielitic -redeteptri redeschiderea fistulelor

28

Clinic n antecedente se menioneaz -episodul osteomielitic acut -o fractur deschis -o fractur operat Semnele generale sunt minime sau absente. Semne locale existena de atrofii -tegumente subiri, lucioase, aderente -orificii fistuloase nchise i uscate sau prin care se elimin secreie purulent i uneori mici fragmente de os Uneori apare abces osteomielitic care se deschide spontan dup care revine la starea initial. Evaluarea clinic a membrului are o deosebit importan pentru alegerea conduitei de tratament. Se vor examina -starea vascularizatiei -starea inervaiei -starea tegumentelor -mobilitatea articular

29

Paraclinic Radiografia-descoper o zon de deformare n stuctura careia se pot descrie zone de liz(geode), zone de condensare(calus voluminos), sechestre. Biopsia este necesar pentru examenul anatomopatologic i bacteriologic. Fistulografia preoperatorie- este important deoarece prezenta mai multor geode conduce n zona care alimenteaza fistula. Explorri de laborator -hiperleucocitoza este rar(n acutizri) -VSH, uneori accelerat -antibiograma-prelevarea secreiei fie din abcesul puncionat fie dintr-o fistul i identificarea germenului Scintigrafia cu technetium 99 fosfat. n osteomielita cronica dificultatea consta in diferentierea osteomielitei de alte boli. CT i RMN sunt examene utile n planificartea operatiei- n acest fel se evalueaza extensia procesului, edemul de reactie, abcesele si sechestrele. TRATAMENT n osteomielita cronic se indic un tratament complex i combinat, general si local. -Antibioterapia conform antibiogramei. Se prefer un antibiotic cu molecul mic, mai penetrant i netoxic, deoarece acesta se poate administra timp ndelungat. - se urmrete corectarea unor deficiene(anemie, hipoproteinemie) -se continu cu stimularea rezistenei organismului(polidin, autovaccin, vitamina C 500, gamaglobuline) - imobilizarea segmentului bolnav - tratament chirurgical ce are ca scop excizia esuturilor infectate-pari moi sau osastfel nct la finalul interveniei esuturile restante sa fie curate i viabile i s permit ptrunderea antibioticului n focarul de infecie -dezinfecie continu a plgii suturate prin drenaj instilator aspirativ Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecie pot scapa actului terapeutic i o recidiv poate s apar dup luni sau ani. Durata medie de spitalizare este de 60 zile dar urmrirea se face pe termen lung pentru a surprinde apariia recidivelor.

30

OSTEOMIELITA CRONIC DE LA NCEPUT(D'EMBLEE) Introducere Rar sau excepional, aceast form de infecie osoas prezint cateva caracteristici: -episodul inflamator acut lipsete n antecedente -nu exist fistule sau alt semn de supuraie -durerea este simptomul principal 31

Clinic -rar exist subfebrilitate care coincide cu acutizarea durerilor -ca unic simptom este durerea unei anumite regiuni pe care bolnavul o descrie diferit: -de cele mai multe ori durerea este permanent i usoar care ocazional se acutizez -alteori durerea este profund, calmat de repaus, dar poate deveni foarte intens -durere intermitent i sfredelitoare care devine cu timpul continu Examenul local este negativ sau necaracteristic: -durere la presiune n dreptul leziunii -ngroare diafizar dur, neregulat, voluminoas care sugereaz existena unei tumori -o colecie lichidian care evolueaz rapid, cu volum apreciabil, care sugereaz un abces rece. Paraclinic Radiografia -arat o cretere a densitii osoase, cu ngroare cortical dar far geode sau sechestre(GARRE). -geod centrosoas metafizar, circular sau ovular nconjurat de o zon de condensare(BRODIE). --o mic reacie periostal sau un mic sechestru cortical(OLLIER) Punctia este negativ, chiar i n cazul coleciei lichidiene datorit vscozitii secreiei. Biopsia este cea care stabilete n ultim instan diagnosticul de certitudine. Tratament n toate cazurile dup internare i eventual dup biopsie se aplic trepiedul clasic: -Antibioterapia-indicat conform antibiogramei -Imobilizarea -Chirurgia-care difer dup tipul clinic. Dup chirurgie, durata medie de spitalizare este identic cu cea din osteomielita cronic. FORME DE OSTEOMIELIT CRONIC DEMBLEE 1. Abcesul central Brodie n 1832, Benjamin Brodie a descris abcesul cronic al osului, o necroz purulent localizat, nchistat, consecutiv unei metafizite acute la un bolnav care se apr bine. 32

Abcesul poate antrena dureri sau poate rmne asimptomatic. Sediul abcesului osos este de obicei n oasele lungi ( tibie, n special, femur, humerus ). n descrierea original simptomele principale sunt tumefacia i durerea. Radiografic se observ o cavitate clar, regulat, delimitat de un contur de condensare osoas, fr reacie periostic. Cartilajul de cretere rmne neatins. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu : chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroas, tuberculoza juxta-epifizar, sarcomul osos, granulomul eozinofil. Tratamentul const n trepanaie, chiuretarea cavitii i plombaj. 2. Forma hiperostozant i necrozant, Garre n 1893, Garre a descris o form de osteomielit cronic demblee caracterizat prin ngroarea osului, care nu evolueaz ctre supuraie, sechestrare i nu fistulizeaz. Boala se localizeaz cel mai frecvent la nivelul femurului i tibiei, se manifest clinic prin dureri surde, profunde care cedeaz la repaus, iar radiologic apare ca o hiperostoz marcat. Printre cazurile de osteomielit sclerozant publicate n primele decenii ale acestui secol, este posibil s existe multe diagnostice eronate, fiind fcut o frecvent confuzie cu osteoamele osteoide.

3. Osteomielita albuminoas Ollier Este o form rar datorit unui stafilococ cu virulen sczut. Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reacie periostal redus. Radiografic se poate confunda cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesar pentru precizarea diagnosticului. La incizie se gsete o colecie de lichid vscos.

COMPLICAII Complicaii generale Complicaiile generale sunt n raport cu severitatea sindromului septicemic, cu reactivitatea organismului i cu precocitatea i eficacitatea tratamentului antibiotic. 33

Asocierea localizrilor viscerale cu infecia osoas i articular ntunec mult prognosticul. Printre localizrile viscerale, cele mai frecvente i mai redutabile sunt trei : stafilococia pleuropulmonar, pericardita i flegmonul perinefritic. Mai pot fi ntlnite : meningite, abcese cerebrale, peritonite. Complicaiile osoase sunt reprezentate de apariia de focare osteomielitice multiple, ce au acelai aspect clinic i radiologic. Complicaii locale 1. La nivelul prilor moi Complicaiile osteomielitei la nivelul prilor moi intereseaz tegumentele, muchii, vasele i nervii. a. Leziunile cutanate sunt de obicei consecina supuraiilor cronice. Contiguitatea numeroaselor fistule i presiunea exercitat de sechestre n drumul lor de eliminare spontan antreneaz o devascularizaie a pielii cu producerea de ulceraii i pierderi de substan. b. Printre complicaiile musculare, amiotrofiile sunt cele mai frecvente. Ele sunt consecina impotenei funcionale cauzate de osteomielit i de imobilizarea prelungit. c. Complicaiile vasculare sunt reprezentate cel mai des de sindromul de loj. Acest sindrom poate surveni fie n cursul fazei acute, cauzat de hiperemie inflamatoare sau de abcesul subperiostic, fie n decursul fazei cronice ca o complicaie a gesturilor chirurgicale reparatorii. d. Complicaiile nervoase sunt mult mai rare, ele fiind n majoritatea cazurilor leziuni iatrogene. 2. La nivelul oaselor a. Supuraiile cronice constituie complicaia cea mai frecvent a osteomielitei. Durerea este de obicei atenuat sau absent i este n contrast cu intensitatea tulburrilor trofice i cu fibroza prilor moi. b. Fractura pe os patologic i pseudartroza Este o complicaie ce survine n formele grave nsoite de demineralizare intens n regiunile unde rezistena mecanic este minim. Cura pseudartrozelor prin osteomielit este foarte dificil, i necesit timp ndelungat i recurgerea la toate resursele terapeutice din chirurgia ortopedic i reparatoare. 34

n pierderile de substan osoas, utilizarea aparatului Ilizara, prezint marele avantaj c ofer n acelai timp posibilitatea consolidrii i coreciei defectelor de ax i lungime. Aportul de gref osoas nu este ntotdeauna necesar. c. Tulburrile de cretere Reprezint complicaii evolutive ale osteomielitei i se manifest dup multe luni sau ani, ca urmare a afectrii cartilajelor de cretere. d. Complicaii articulare Sunt reprezentate de artrite sau de luxaii patologice. Artritele se pot manifesta ca simple reacii de vecintate sau ca artrite supurate, consecine ale propagrii infeciei de la focarul osteomielitic din vecintate.

PREGATIREA

SI

ASISTAREA

EXAMINARILOR

PARACLINICE

ALE

APARATULUI LOCOMOTOR 35

Simptomatologia clinica a bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor imbolnaviri. Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale are scopul: de a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor; de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare ale unor imbolnaviri generale in faza lor precoce; de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor; de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului.

Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste explorari, avand insa un caracter inevaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil.

EXAMENUL SANGELUI Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri: Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea febrinogenului din sange, determinarea alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor si altele. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic. Probe specifice pentru imbolnaviri reumoatismale, care de multe ori confirma nu numai imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent: determinarea anticorpilor specifici antinucleari determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutenarea latexului punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO), antidezoxiribonucleoza B,, antistreptolizina si antipoteine M cercetarea crioglobulinelor din sange 36

Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta, dupa metodele obisnuite.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se coaguleaza. Pentru analiza lui sunt necesari 4-5 nul lichid. Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice. La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat cheia diagnosticului. Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in functie de examenle care pot fi cerute de medic.

EXAMENUL ENDOSCOPIC AL ARTICULATIILOR (ARTROSCOPIA) SI BIOPSIA SINOVIALA

Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In conditiile unei oseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de 3-4 mm. pe piele medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi pentru a mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei, sinorte hipertrofice sau pachete adipoase. Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala, vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decele sinovite 37

reumatismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare.

EXAMINARILE RADIOLOGICE

Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si computer-tomografia. Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt cunoscute. Totusi mentionam importanta indepartarii de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice. Radiografia osteo-articulara reflecta: integritatea osului modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza) modificarile de suprafata (resorbtii corticale) spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat deforamari articulare, dezaxari structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate

ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR

Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor. Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intrun vas cu apa, in care se gasesc sond emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni ecoscanografice din mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor. 38

SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA

Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu. Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase.

EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de Hidrogen in final de H2O. Aplicatiile cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic.

ELECTROMIOGRAFIA

Explorarea functionale a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica. Intrucat procesul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionale a sistemului nervos, descrierea am cuprins-o in capitolul respectiv.

GENIOMETRIA

39

Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima unghiul de deschidere a miscarilor in grade. Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori normale ale articulatie resp[ective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei respective.

DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI VSH Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului. Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului. Instrumente si materiale necesare: Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml). Materiale necesare pentru o punctie venoasa: 1 seringa sau mai multe ace de seringa garou alcool vata tavita renala cu piese sterile eprubete

TEHNICA: Se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4 ml din aceiasi solutie. Se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml amestec. 40

Se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului car4e este trecut apoi intr-o eprubeta mica si uscata. Se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0. Se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior al tubului si se fixeaza in capacul cu arc. Pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus pipeta in stativ. Citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa 24 ore. Rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ Lh, 18 mm/Lh. In caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm la femeie.

EXAMENE BACTERIOLOGICE

Hemocultura este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare pe medii de cultura. Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli infectioase. Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente chimice sau antibiotice. Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa, dar sterilizarea seringii trebuie facuta cu atentie si mai mare; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind astfel varful acului. Eprubeta mare se astupa apoi cu un dop de vata si se acopera cu hartie. Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100-180 picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena. Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala. Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam. In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul. Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de

41

CAPITOLUL IV CAZUL CLINIC Nr. I Proces de ingrijire pe perioada 20.09.201226.09.2012

CULEGEREA DATELOR
1. Prezentarea medicala Domnul C. J. in varsta de 60 ani cu domiciliul in Sat Ostrov se prezinta la camera de garda pe data de 19.04. 2010 pentru internare cu diagnosticul de trimitere de OSTEITA FEMUR DREPT, prezentand urmatoarele: durere coapsa dreapta abces fistulizant femur drept

Bolnavul locuieste impreuna cu sotia sa si cei doi copii intr o casa cu 3 camere in conditii decente de viata. Din antecedentele personale reiese ca bolnavul mentioneaza ca probleme patologice: TBC osos operat in 1977 adenom de prostata in 1998 neaga hepatita, alergie la medicamente.

Antecedentele meredocolaterale fiind fara legatura cu boala actuala. Din istoric se pot mentiona urmatoarele: Pacientul a fost operat in sectia noastra, in data de 15.03.2022 pentru granulom de fir dupa artroza de sold drept (1977). In luna aprilie pe cicatricea post-operatorie apare o fisura cu eliminari sangvinolente, ulterior purulente, bolnavul prezentand totodata durere, febra si stari de oboseala. EXAMEN CLINIC stare generala buna 42

Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedurerosi Tegumente si mucoase: normal colorate Aparatul respirator: torace normal comformat, anepliatii costale simetrice, vibratii vocale transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular drept Aparatul cardiovascular: zona precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiul v intercostal stang, zgomote cardiace ritmice. TA = 100/60 mm Hg AV = 76 b/min Aparatul digestiv: abdomen suplu cu respiratie, splina, ficat in limite normale, tranzit intestinal prezent. Aparatul neurogenital: loje renale libere, mictiuni fiziologice Aparatul loco-motor: Subiectiv: Durere coapsa dreapta Obiectiv: Bolnav in decubit dorsal la planul de examinare. Membrul pelvin drept are o scurtare aparenta de aproximativ 8 cm pe rama segmentului femural. Pe fata interna a coapsei si soldului drept cicatrice post operatoriela aproximativ 22 cm. Pe fata postero-externa a coapsei, cicatrice post-operatorie de aproximativ 6 cm. In treimea medie, orificiu fistulos cu eliminari sero-purulente. Mobilitatea activa si pasiva la nivelul soldului drept abolita. Pentru investigarea starii generale se relizeaza urmatoarele examene biochimice si hematologice: Data 19.04.2010 Denumirea analizei 1. WBC 2. 3. 4. 5. 6. 7. RBC HGB HTC TGO TGP Glicemie Rezultat 5.1. 10/mm 1.59 40.7 % 23 U/L 13 U/L 100 mg/dl 10/mm 13.0 g/dl

La data de 19.09.2012 se recolteaza secretia plagii in vederea realizarii examenului bacteriologic. 43

Rezultatul indica: absenta oricarui germen.

II. Procese de ingrijire evaluarea asistentei in cea de a doua zi de la internare, am preluat spre ingrijire bolnavul C.J. in varsta de 60 de ani cu diagnosticul de internare oseita femur drept dupa ce la data de 15.03.2012 a suferit o interventie pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept realizata in 1977. Conform afirmatiilor pacientului in luna aprilie apare pe cicatricea postoperatorie o fistula cu eliminari sangvinolente, ulterior purulente. Coreland datele anamnestice cu cele ale examenului obiectiv se poate afirma ca pacientul are alterata functia de mobilitate, aceasta prezentand impotenta functionala la nivelul membrului drept si dureri. Tegumentele sunt alterate la nivelul cicatricii operatorii prin prezenta fistulei cu eliminari sero-purulente. Pacientul prezinta modificarea comfortului, ceea ce duce la tulburarea somnului. Functia respiratorie si circulatorie se mantine in limite fiziologice, fara modificari. Pacientul prezinta mictiuni fiziologice si tranzit intestinal. Analizand datele provenite de la examenul obiectiv si din culegerea datelor pot afirma ca pacientul are alterate urmatoarele nevoi: 1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Probleme: dureri la nivelul coapsei impotenta functionala risc de infectie Diagnostic de ingrijire: alternarea mobilitatii prin prezenta procesului infectios grefat si cicatrice post operatorie manifestata prin disconfort legat de prezenta infectiei manifestat prin durere si secretii purulente Obiective: pacientul sa nu mai prezinte dureri remiterea procesului infectios sa se mobilizeze in limite normale Interventii: se administreaza medicatia prescrisa se invata pacientul exercitii de mentinere a tonusului muscular. impotenta functionala la nivelul membrului drept.

2. -

NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE INTEGRE SI CURATE Probleme: dezechilibrul integritatii tegumentelor carente de igiena

44

3. -

tumefactia femurului drept Diagnostice de ingrijire: alterarea tegumentelor prin prezenta cicatricei operatorii prezenta sechelelor Obiective: pacientul sa prezinte tegumentele curate si integre remiterea procesului infectios Interventii: se realizeaza toaleta locala se schimba si se supravegheaza pansamentul pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 h NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Probleme: alterarea modului de a dormi anxietate imposibilitatea de a se destinde Diagnostice de ingrijire: disconfort legat de prezenta infectiei manifestata prin durere si secretii purulente alterarea modului de a dormi legat de durere, tumefactie, greturi, varsaturi manifestat prin insomnie Obiective: pacientul sa se odihneasca corespunzator sa beneficieze de ore odihnitoare (8-10 h/24 h) in 48 h Interventii:

asigurarea unui climat corespunzator prin aerisirea camerei cu o temperatura constanta si umiditate schimbarea lenjeriei de pat si corp

4. -

NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Probleme: dificulatate in a se alimenta si hidrata greturi varsaturi Diagnostice de ingrijire: alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios manifestat prin greturi, varsaturi, anorexie tulburari digestive Obiective: inlaturarea greturilor sa fie menajat fizic si psihic echilibrare hidroelectrolitica Interventii:

45

5. -

administrarea medicamentelor necesare pentru inlaturarea greturilor efectuez bilantul intrari iesiri pe 24 h apreciez gradul de tolerare al alimentatiei servesc pacientul cu alimente prezentate atragator NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE Probleme: cresterea temperaturii peste limite normale risc de suprainfectii potential de dezhidratare Diagnostice de ingrijire: alterarea somnului datorita febrei dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorat procesului infectios diminuarea procesului infectios Obiective: sa nu mai prezinte modificari ale tegumentelor si ale mucoaselor Interventii: asigur conditiile de mediu din salon aplic comprese reci si pungi cu gheata la nivelul femurului hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide

46

1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice. Problema Sursa dificultate
-diminuarea mobilitatii

de Manifestari de dependenta -impotenta nivelul piciorului drept

Diagnostic ingrijire -alterarea mobilizare de procesului infectios la

de Obiective

Interventii Autonome

Evaluarea
Delegate 9.09.2012 impotenta functionala picior drept -fistula post operatorie 11.09.2012 -stare generala buna -afebril -secretii la nivelul fistulei 20.09.2012 -prezenta moderata de secretii

Fizic: -proces infectios

legat

disparitia - evaluez gradul -Diazepam de in dependenta 1 tb. satisfacerea

functionala la functiilor

de infectiei prezenta

nevoii -realizez toaleta locala cu

nivelul membrului drept pe cicatricea operatorie manifestata impotenta functionala prin

cloramina alcool si betadine - ajut pacientul in efectuarea toaletei generale -pozitionez pacientul in pozitie antalgica

alterearea

Psihic:

- neliniste;

-disconfort 47

-crearea

starii de confort

-anxietate Social: -lipsa cunoastere a modalitatilor de autoingrijire

- prezenta de datorat prezentei unei secretii de - durere secretiilor, durerii optime si anxietatii confort

stari -linistesc de pacientul privire evolutia bolii cu la

-mobilitate partiala recuperata Obiectiv curs de realizare in

NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE CURATE SI INTEGRE Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile. Problema Sursa dificultate
alterarea

de Manifestari de

Diagnostic ingrijire

de Obiective

Interventii Autonome

Evaluarea Delegate -Diazepam de 1 tb. 9.09.2012 - fistula -secretii

Fizic:

dependenta -secretii sero- -

alterarea - pacientul sa -asigur prezinte tegumente integre sero- nu conditiile si acordarii ingrijirilor sa -realizez toaleta si mediu adecvate

integritatii tegumentelor

- fistula la purulente nivelul plagii -intreruperi operatorii Psihic: -anxietate Social: ale continuitatii tegumentare

integritatii tegumentelor prin fistulei secretii

prezenta curate

manifestata prin -pacientul

11.09.2012 - stare generala

devina locala

48

-insuficienta cunoasterii de sine si a necesitatilor igienice ale organismului

purulente

sursa infectii

de pansamentul in conditii aseptice - invat pacientul sa necesitatea unei riguroase - schimb pozitia in pat a ori bolnavului nevoie -realizez masaj la zonelor presiune nivelul de

buna -afebril -secretii seropurulente nivelul 20.09.2012 -pacient afebril -stare generala buna secretii purulente la fistulei

nozocomiale -pacientul nu escare

prezinte toalete

de cate ori este

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

49

Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim. Problema Sursa dificultate
-alterarea starii de confort

de Manifestari de dependenta -dureri

Diagnostic de Obiective ingrijire disconfort -diminuarea discomfortului prezenta procesului infectios manifestat prin dureri

Interventii Autonome

Evaluarea Delegate 9.09.2012 pacientul prezinta dureri care il impiedica sa doarma -are insuficienta cu de somn 11.09.2012 -insomnie -pacientul prezinta anxietate 20.09.2012 -pacientul prin la

-proces infectios

- evaluez gradul -Diazepam de alterare a 1 tb. nevoii -ajut la diminuarea durerilor refrigerarea nivelul plagii

legat de

-are insuficeienta de somn si odihna

-disconfort -anxietate

-insomnie

-alterarea somnului odihnei datorita discomfortulu i si anxietatii manifestata prin insomnie

-pacientul si beneficieze ore de odihna somn

sa -

vorbesc

de pacientul si diminuez anxietatea -invat pacientul sa se relaxeze gandindu-se la ceva placut -realizez inanite

suficiente incercand sa

50

de

culcare

doarme putin -anxietate diminuata

toaleta generala pentru relaxarea muschilor

51

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari. Problema Sursa dificultate
Deficit de alimente lichide si

de Manifestari de

Diagnostic de Obiective ingrijire

Interventii Autonome

Evaluarea
Delegate

Social: -lipsa fondurilor materiale Psihic: -anxietate

dependenta -greutate in -nutritie asigurarea rezervelor zilnice alimentare -iritabilitate dezechilibrata

-sa fie echilibrat - invat bolnavul -metrodin punct de sa efectueze clopramid Obiectivul unu realizat vedere h hidroexercitiile -irplex fiecare zi

electrolitic in 24 cavitatii bucale in -calciu gluconic -pacientul sa nu - efectuez bilantul mai fie anxios intrari-iesiri pe 24 in 24 h h

52

Alimente toare

Social: de a-si procura alimentele necesare

-slabicune -oboseala -scadere ponderala

-alimentatia necorespunzat oare legatura a de cu

- -bolnavul sa -servesc paciantul beneficieze lichidian si alimentar de cu alimente Obiectivul doi realizat prezentate atragator si impreuna alcatuim regimul alimentar

necorespunza - imposibilitatea musculara

are un aport

imposibilitate procura alimente

a-si suficient

Greturi, varsaturi

Social: -aport lichidianalimentar insuficient

-scadere greutate

in -tulburari digestive legate hidratare insuficienta, anorexie manifestata prin scaderea in greutate

- bolnavul sa se - sustin bolnavul hidrateze de corespunzator stare de bine in 24 h si il incurajez un Obiectiv realizat trei oferinu-I

pentru a avea o mediu de securitate -servesc pacientul cu alimente prezentate atragator

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE 53

Definitie: Mentinerea temperaturii in limite normale este o necesitate a organismului de a conserva o temperatura la un grad aproximativ constant pentru a-si mentine o stare de bine. Problema Sursa dificultate
Hipertermie

de Manifestari de dependenta -febra -reducerea mobilitatii

Diagnostic de Obiective ingrijire -alterarea temperaturii corpului urmare procesului infectios manifestat prin febra de tip septicemic -scaderea febrei -asigurarea ca confortului a necesar bolnavului

Interventii Autonome -asigur bolnavului camera aerisita reci la

Evaluarea Delegate -Ringer 500 o ml -Glucoza Obiectivul unu realizat

Fizic: -proces infectios

-aplic comprese 500 ml nivel -Algocalmin axilar si la plici - schimb pozitia bolnavului fiecare 24 h la

Modificarea starii de confort

Psihic: -anxietate

-oboseala -cefalee -slabiciune

-anxietate legata slabiciune manifestata starii confort de

- sa beneficieza de de confort Obiectivul doi realizat psihic si sa se diminueze

prin alterarea anxiatatea

54

Potential deshidratare

de Psihic:
-anxietate -stres

-neliniste -disconfort -refuz lichidian -transpiratie

-ptential deshidratare legat anxietate, stres manifestat prin lichidian

de -

sa

fie -hidratez cu Obiectiv trei realizat cantitati mici si aport

echilibrat hidro- bolnavul de electrolitic de un

-sa beneficieze dese de lichide lichidian

refuz

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective 1. Nevoia de a se imbraca si - capacitatea fizica, mobilitatea -mentinerea fortei musculare dezbraca articulara, tonus maturitate psihosociala ori de cate ori este nevoie

Interventii autonome -il invat sa-si aleaga singur corespunzatoare -il invat exercitii fizice si posturi pentru mentinerea

muscular, -schimbarea lenjeriei de corp imbracamintea si accesoriile

2. Nevoia de a comunica cu semenii

functionare verbal:

adecvata usor,

a -sa-si

mentina

tonusului fizic integritatea -invat pacientul: sa utilizeze mijloace specifice de exprimare

organelor de sunet -debit

mijloacelor de comunicare

ritm -captarea increderii in echipa a sentimentelor sa-si

moderat, limbaj clar, precis de ingrijire - sa fie receptiv 3. Nevoia de a-si practica -pacientul participa la slujbe -respectarea convingerilor care -determin pacientul religia religioase sa-I 55 permita

efectuarea exprime propriile convingeri si

-citeste

carti

si

reviste actiunilor religioase Pacientul trebuie sa: sa-si continue

valor -il orientez spre acele activitati activitatile corespunzatoare performanta dorita

religioase 4. Nevoia de a fi preocupat in -integritatea psihica vederea relizarii

-pacientul manifesta ambitie in varstei sale

relizarea activitatilor specifice conform varstei si aptitudinilor -il stimulez pentru a obtine sale -sa-si cunoasca in continuare 5. Nevoia de a se recrea - scaderea starii de incordare -capacitatea fizica buna -dezvoltarea psihologica emotionala optima 6. Nevoia de a invata cum sa-si -dorinta si interesul de a invata pastreze sanatatea -acumularea de cunostinte resursele intelectuale -planificarea impreuna pacientul si recreative -asigurarea conditiilor necesare realizarii acestor activitati Pacientul trebuie: mentinere a sanatatii - sa cunoasca date despre boala sa -organizez activitati de educatie a cu -pacientul este multumit

activitatilor

sa cunoasca norme de pentru sanatate -informez cu privire la boala

56

CAZUL CLINIC Nr. II Proces de ingrijire pe perioada

27.12.2012-16.01.2013

CULEGEREA DATELOR
1. Prezentarea medicala Domnul P.Z. in varsta de 59 ani, domiciliu in Dr-Tr-Severin se prezinta la sectia ortopedie cu diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept in ziua de La internare bolnavul prezinta: tumefactie a genuchiului drept si coapsa dreapta in treimea inferioara inapetenta, grturi, varsaturi

Istoricul bolii:
Bolnavul a fost internat in perioada 3.03.2012 11.03.2012 la spital pentru tumefactie, durere, impotenta functionala.

In urma analizelor efectuate, rezultatul hemoculturii a iesit pozitiv cu stafilococ auriu stabilinu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept. In timpul spitalizarii a urmat un tratament de ameliorare a bolii fapt pentru care nu a fost incizat, astfel ca se transfera pe sectia de ortopedie a spitalului Nr.1 pentru continuarea tratamentului de specialitate a leziunii de osteomielita treimea inferioara femur drept. Antecedente heredo-colaterale mama decedata Antecedente personale fiziologice nu avem date patologice hepatita tip B tegumente palide; mucoase umede; fauere curate;

La internare bolnavul prezinta la examenul general:

57

tesut conjunctivo-adipos normalo reprezentat; torace normal conformat;

zgomote cardiace ritmice 80 b/ minut, TA= 110/65 Hg; rinichi nepalpabili, mictiuni spontane; orentat temporo-spatial.

Examenul aparatului locomotor

La inspectie: In deculat dorsal cu membrele inferioare in extensie se constata o discreta tumefactie a genuchiului drept care are reliefuri osoase. La palpare: Se constata discret soc ratulian iar metafiza inferioara a femurului este dureroasa la presiune. Flexia, extensia genuchiului sunt posibile. Nu se incizeaza, se imobilizeaza in aparat gipsat pelvipedias drept. II. Proces de ingrijire Am preluat in ingrijire in cea de a doua zi de la internare pe bolnavul P.Z. in varsta de 59 ani cu diagnosticul de internare ostomielita metafiza inferioara femur drept. Din discutiile cu el, am constatat ca pacientul este comunicativ, putin anxios fiind speriat de boala sa, orientat temporo-spatial si prezinta urmatoarele constante biologice: repiratie ritmica asimetrica, cu o frecventa de 17 rep/ min tensiune arteriala = 110/65 Hg temperatua = 38,4 C Bolnavul este purtator al unui aparat gipsat la nivelul femurului drept si prezinta o tumefactie la genuchiul drept si coapsa dreapta in treimea inferioara cu recomandare de repaus la pat, impotenta functionala, adaugandu-se si tulburari digestive (greturi, varsaturi, inapetenta). Bolnavul are un somn neodihnitor datorita starii de hipertermie, a mediului necunoscut, conditii impuse de spitalizare. Analizand datele subiective si obiective, rezultatele examenului clinic si paraclinic, bolnavul prezinta urmatoarele probleme de ingrijire: postura inadecvata

58

imobilizarea in atele gipsate anxietate dificultate in a se alimenta si hidrata

59

1.

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin

miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice. Problema Sursa dificultate Dezechilibrul Fizic: mobilitatii fizice -prezenta aparatului gipsat -oboseala -slabiciune de Manifestari de dependenta -durere -tumefactie In treimea femurului drept Diagnostic ingrijire -dezechilibrul mobilitatii de Obiective Interventii Autonome Evaluarea Delegate sa Rifampicina -oxacilina

- sa nu mai -bolnavul prezinte siminueze procesul de inflamatie nu prezinte 24 h efectueze

fizice legat de durere si sa se exercitii printr-o crestere gradata a miscarilor in functie satisfacerea de Obiectivul realizat unu aparatului gipsat durere, tumefactie femurului drept

inferioara a prezenta

manifestat prin -sa

mai toleranta pentru

a complicatii in nevoilor

60

Dificultate in pozite functionala

Fizic:

-limitarea de amplitudinii

-dificultate in a - pacientul sa -asigurarea ramane in pozitie functionala legata de lipsa modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare -potential accident de se poata singur in putine zile paciantului -schimbarea pozitiei pacientului la 2 Obiectivul realizat doi o mobiliza pozitie corecta

de a ramane -lipsa

cunoastere a miscarii modalitatilor de folosire a mijloacelor ajutatoare pentru deplasare

de cunoastere a -sa aiba o adecvata

posura h

Potential de Psihic: accident - anxietate

-astenie -slabiciune -pierderea echilibrului -neliniste

de -bolnavul

sa -incurajez mentinerea muscular -comunic bolnavul Obiectivul realizat trei

legat aiba o forta bolnavul in

anxietate musculara h -sa fie psihic in 3 zile

manifestat prin pastrata in 24 tonusului pierderea echilibrului astenic, neliniste, slabiciune musculara

echilibrat eficace cu

NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE

61

Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile. Problema Sursa dificultate Dificultatea de mentine tegumentele curate Fizic: -tumefactie -proces osteomielitic de Manifestari de dependenta -mucoase uscate -tumefactiea femurului drept -carente igiena Diagnostic ingrijire de Obiective Interventii Autonome pacientul efectuarea Evaluarea Delegate

-ddificultate in - pacientul sa -ajut asigurarea unei prezinte igiene adecvate tegumente legata de procesul 24 de ore in

a-si - durere

si toaletei zilnice: membre sa Obiectivul realizat unu

mucoasele in fata, gat, -pacientul o igiena corespunzatoa re in 24 ore

de osteomielitic

beneficieze de

Alterarea echilibrului tic

Fizic: -intoleranta

-tegumente modificate -greturi -varsaturi

-alterarea integritatii tegumentelor legat intoleranta digestiva

- pacientul sa -evaluez starea fie echilibrat de deshidratare si asigur un Obiectivul realizat doi aport suplimentar de lichide hidroectrolitic de in 24 h -prevenirea deshidratarii

hidroelectroli digestiva

62

manifestat prin in 24 h greturi, varsaturi

Intoleranta la Psihic: efort - teama sine imaginii de

-astenie -neliniste

-intoleranta pierderea

la -bolnavul o stare

sa -asigur de bolnavului -ajut bolnavul sa-si schimbe Obiectivul realizat trei

effort legat de beneficieze de intimitatea imaginii de sine confort manifestat prin necesara astenie, neliniste, disconfort zile -sa fie echilibrat psihic zile in 3

pierdere -disconfort

refacerii in 3 atitudinea

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim.

63

Problema

Sursa

de Manifestari de Diagnostic de Obiective dependenta ingrijire -cantitate si - tulburari al -inlaturarea calitate necorespunzato odina somnului legat hipertermie de -bolnavul echilibru functiei termoreglarii

dificultate Dificultati in a Fizic:

dormi si a se odihni

Interventii Autonome -asigur bolnavului sa -aplic pungi cu un gheata al

Evaluarea Delegate

-durere -stres -hipertermie

durerii, stresului o camera curata Obiectivul unu realizat

are de somn si durere, stres, prezinte

Epuizare

Social:

-restrictie

in -modificarile confortului cunoastere modalitatilor destindere

-educarea paciantului

-stabilesc impreuna cu un de Obiectivul doi realizat tehnici bolnavul exercitii

-lipsa

de miscari cunoastere a -stare mijloacelor de relaxare disconfort -prezenta aparatului gipsat

de prin lipsa de privind relaxare

a de destindere si program

de relaxare si -sa beneficieze de o stare de confort fizic si psihic

64

Dezechilibru psihic

Psihic: -anxietate -stres

-teama -neliniste

-dezechilibru anxietate, stres, manifestat prin tema si neliniste

eliminarea -comunic sa-si temerile -stabilim

cu exprime Obiectiv trei un realizat

psihic legat de anxeitatii

bolnavul lasanu-l

program de somn

65

NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari. Problema Sursa dificultate
Deglutitie dificila

de Manifestari de dependenta -febra -disfagre -transpiratie

Diagnostic de Obiective ingrijire deglutitie -inlaturarea in febrei cu transpiratiei 12 h

Interventii Autonome -rehidratez si pacintul lichide reci

Evaluare
Delegate -NaCl 9% cu -Glucoza 200 Obiectivul unu in curs de realizare C

Fizic: -proces infectios

dificila legatura procesul infectios manifestat

in cantitati mici de ml -Ringer 500 ml -ii administrez un -Ca numar de 2000- -Vitamina 3000 calorii/zi 500

prin febra si disfagre

66

Anxietate

Psihic:

-refuz de a se -anxietate rin -bolnavul sa nu -evaluez neacceptarea de bolii, prin schimbarea modului viata manifestata prin refuz de a-si asigura un aport nutritional de -aport de mai fie anxios psihica bolnavului teama in 24 h

starea a Obiectivul doi realizat

-neacceptarea alimenta bolii -stare -teama de neliniste schimbare a modului viata si climatului de a

-ajut bolnavul sa recunoasca anxietatea sa fata de sale problemele

Aport alimente fata de nevoi

Social: modului viata si climatului spitalizare de a de

-lipsa alimente -izolare

- sa cunoasca -educ suficient

pacientul de Obiectiv trei realizat

insuficient de -schimbarea

insuficient de importanta nervi, legat de valorilor dezechilibrul nutritional in 24 h

privind un raport

calorice zilnice lichide si alimente

67

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta 1. Nevoia de a respira si a Pacientul are: avea o buna circulatie -16 resp./ min -TA =110/65 mm Hg -puls = 80 b/min 2. Nevoia de a elimina

Obiective Pacient independent pastreze in independenta

Interventii autonome Evaluare sa-si Observ si notez zilnic in Obiectiv tensiune, respiratie

continuare foaia de observatii: puls, realizat

Bolnavul are mictiuni spontane Bolnavul

sa-si

mentina Notez numarul de mictiuni Obiectiv foaia de realizat

nedureroase, scaun prezent in functia renala si digestiva si scaune in

fiecare zi normala observatii 3. Nevoia de a se imbraca Pacientul este independent in Sa-si mentina independenta Incat pacientul sa-si aleaga Obiectiv si dezbraca satisfacerea acestei nevoi si aparatul muscular integru sa singur accesoriile si realizat in Obiectiv imbracamintea continue Sa consume lichide de

4. Nevoia de a-si mantine Temperatura corpului normala Pacientul temperatura limite 5. Nevoia pericolele 6. Nevoia de a fi ocupat corpului de a in la 36,4

masurile ce trebuiesc aplicate functie isi mentine

temperatura realizat

evita Bolnavul este optimist si are Bolnavul incredere in personalul medical continuare

mediului in Observ satrea psihica si Obiectiv realizat in Obiectiv il realizat

integritatea comunic cu acesta efectiv -Preocupez aptitudinile orice bolnavul care

psihica Integritate psihica, dezvoltare Sa continue armonioasa, ambitie activitatile si

activitate

conform varstei 7. Nevoia de a actiona Bolnavul participa la activitati Bolnavul sa-si conform propriei credinte religioase

intereseaza mentina Observ interesul pacientului

pentru Obiectiv

convingerea religioasa

activitatile religioase ale realizat

68

8. Nevoia de a se recrea

Bolnavul participa la activitati Bolnavul sa fie preocupat de Observ recreative scop de cunostinte Sa cunoasca norme

interesul

pentru Obiectiv

activitatile recreative ale realizat bolnavului de Organizez activitati de Obiectiv

9. Nevoia de a invata 10. Nevoia de a comunica

Acumulare

suficiente mentinere a sanatatii educare si sanatate realizat Bolnavul comunica eficient cu Bolnavul sa-si mentina Urmaresc comportamentul Obiectiv familia si echipa de ingrijire acesta independenta bolnavului realizat

69

CAZUL CLINIC Nr. III Proces de ingrijire pe perioada 20.10.2012-26.10.2012

CULEGEREA DATELOR

1. Prezentarea medicala

Domnul V.S. in varsta de 46 ani, domiciliu in Dr-Tr-Severin, se interneaza prin garda ortopediei chirurgicale pe data de 20.10.2012. pentru internare cu diagnosticul de osteomielita glezna stinga la 72 de ore, punandu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza distala, tibia stanga Bolnavul locuieste impreuna cu parintii intr-un apartament cu doua camere in conditii decente de viata. La internare bolnavul prezinta Febra, Frisoane Facies vultuos Faringe superemic Durere la nivelul gleznei stangi

Istoricul bolii
Bolnavul afirma ca in urma cu trei zile au inceput dureri la nivelul gleznei stingi, fiind insotite de cresterea temperaturii, frisoane repetate, fapt ce-l determina sa se prezinte la camera de garda ortopedie-chirurgicala Antecedente heredo-colaterale - fara importanta

70

Antecedente personal - fiziologice - nu avem date - patologice - rubeola

La examenul clinic obiectiv si subiectiv, bolnavul prezinta:

tegumente palide uscate, potential de deshidratare mucoase uscate, fanere curate tesutul conjunctiv adipos normal reprezentat torace normal conformat, MV prezent bilaterar, 17 resp/min., zgomote cardiace abdomen suplu, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent rinichi nepalpabil, mictiuni spontane nedureroase bolnavul este orientat temporo-spatial Examenul local stabileste modificari inflamatorii ale pieli, iar metafiza distala tibiei

ritmice 78 batai/min ., T A 130/60mmHg -

stangi se poate palta un abces profund sub periost care ulterior se deschide chirurgical, se evacueaza si se face lavaj cu apa oxigenata din abundenta iar glezna se va imobiliza in aparat ghipsat cu fereastra.Dupa drenarea abcesului sub periost si dupa imobilizarea in aparat ghipsat, bolnavul afirma ca durerea a mai diminuat fiind afebril, TA = 130/60mmHg, puls 78 batai/min., satrea generala fiind satisfacatoare.

71

II. Proces de ingrijire evaluarea asistentei

Am preluat spre ingrijire in cea de a treia zi de la internare pe bolnavul V.S in varsta de 16 ani cu diagnosticul de internare osteomielita meatafiza distala tibia stanga, bolnavul prezentand cu trei zile inainte de internare un sindrom infectios cu febra, frisoane, facies vultos, faringe hiperemic, cu greutate in deglutitie, impotenta functionala la nivelul gleznei stangi, cu semne de imfamatie locala. Din discutia avuta prin culegerea datelor, bolnavul nu poate preciza motivele care au determinat modificarile la nivelul gleznei neaducandu-si aminte de nici un tarumatism minor. Inca de la internare se punctioneaza zona tumefiata aspiranduse o secretie purulenta si in urma radiografiei se pune diagnosticul de osteomielita, iar simtomatologia generala are ca punct de plecare abcesul de la nivelul superiostului. Ca urmare acestui fapt se poate aprecia un risc de alterare al tegumentelor, o mobilitate redusa membrului, mai mentionez efectuarea drenajului abcesului superiostic si montarea de aparat gipsat cu fereastra impunand tehnici de ingrijire atat asupra aparatului gipsat cat si a plagi a tubului de dren de la nivelul abcesului cu obligativitatea de respectare a regulilor de asepsie pentru prevenirea complicatiilor si stoparea procesului infectios. Bolnavul prezinta un grad de dificultate in alimentatieprin greutatea in a inghiti, legat de hiperemie faringiana cat si prin imobilizare in aparat ghipsat, restrictia in miscari. Se mai poate aprecia o stare de discomfort, anxietate, neliniste, durere prin prezenta aparatului ghipsat a tubului de dren cu ore de odihna nesatisfacatoare. Procesul infectios local cu afectarea generala a stari si descarcarea toxinelor microbiene in singe determina o crestere a temperaturi corpului, bolnavul prezentand dificultate de a se autoingriji.

72

Este adaptat la mediul spitalicesc, colaboreaza cu personalul medical facandu-si noi cunostinte, ascultand muzica, citeste reviste.

Evaluand si apreciind datele culese pot evalu ca probleme de ingrijire urmatoarele: -imposibilitatea de a se deplasa, -dificultatea de a se alimenta si hidrata, -ore de somn si odihna insuficiente, -incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igenice, -dezechilibru in procesul termoreglarii.

Diagnostic de ingrijire 1. Dificultate de a se misca legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin intoleranta la effort 2. Dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorita procesului infectios manifestat prin febra, frisoane, faringe superemic, facies vultos. 3. Alterarea somnului datorita febrei, durerilor, anexietati manifestat prin teama, neliniste. 4. Deficit de autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin oboseala, slabiciune musculara, intoleranta la activitate. 5. Dezechilibru in procesul termolegrari legat de proces infectios manifestat prin tegumente si mucoase uscate, facies vultos, faringe superemic.

Pacientul are perturbate urmatoarele nevoi:

73

1. Nevoia de a se misca si a-si mentine o postura adecvata 2. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre si curate 3. Nevoia de a dormi si a se odihni 4. Nevoia de a se alimenta si hidrata 5. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

74

1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O POSTURA ADECVATA Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice. Problema Sursa dificultate Imposibilitat deplasa Fizic: aparatului gipsat de Manifestari de dependenta -prezenta dren -greutate deplasare efort Diagnostic ingrijire de Obiective Interventii Autonome Evaluarea Delegate si -Oxacilina facies, Gentamicin TA, a Obiectivul si realizat unu

-dificultate de a - pciaentul sa -observ de gipsat, intoleranta in deplasare prezenta sursa infectii nozocomiale la spitalizare functiilor vitale tuburilor dren musculara pastarata de 15: puls, respiratie

ea de a se -

prezenta puburilor

de se misca legat nu in aparatului

devina masor la fiecare -

-intoleranta la manifestat prin pe perioada de -controlez effort, greutate -urmarirea de dren -asigur a bolnavului de pozitie confortabila gheata stangi

verific tuburile

o si la

-sa aiba forta aplic pungi cu nivelul gambei

75

Restrictie in Fizic: miscari -lipsa

-limitarea de amplitudinii scaderea musculare

-restrictie miscari cu lipsa cunoastere mijloacelor ajutatoare pentru deplasare, scaderea

in -educatia prin bolnavului in privind a folosirea mijloacelor auxiliare pentru deplasare: fortei carje

-efectuez exercitii pasive apoi active in functie a pacientului -schimb pozitia la fiecare 2 ore masand zonele predispuse escare sa -comunic fie eficace cu Obiectivul realizat a trei la de Obiectivul doi in curs de realizare toleranta fizica

cunoastere a miscarii modalitatilor mijloacelor ajutatoare pentru deplasare de folosire a fortei

manifestat prin bastoane, musculare -risc de accident -pacintul legat anxietate de nu mai

Risc potential si actual de accidente

Psihic: - anxietate

-teama -neliniste -durere

anxios si sa bolnavul si il echilibrat incurajez despre evolutia favorabila bolii

manifestat prin fie durere ore.

teama, neliniste, psihic in 24 vorbinu-I

76

1.

NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE SI CURATE

Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile. Problema Sursa dificultate Incapacitatea de acorda ingrijiri identice personale Fizic: aparatului gipsat -intoleranta la activiatate de Manifestari de dependenta -oboseala musculara -durere Diagnostic ingrijire -deficit autoingrijire legat prezenta aparatului gipsat de Obiective Interventii Autonome bolnavul zilnica Obiectivul realizat unu Evaluarea Delegate

de -sa poata sa -ajut devina de independent -sa toaleta

a-si -

prezenta -slabiciune

sa-si efectueze

regiuni prezinte pe cu tegumente si incepand mucoase ochii terminand membrele si cu

manifestat prin integre slabiciune -intarirea musculara, tonusului oboseala, durere muscular

Risc suprainfectii

Social: cunostere regulilor igiena

-prezenta de tuburilor a dren de -restrictie miscare

-risc de suprainfectie prin lipsa in cunoastere regulilor

de -

educatia -asigur

complicatii si -lipsa

pacientului de privind a regulile de igiena 77

camera linistita cu o lenjerie de de pat si corp -controlez zilnic

elementare

-fistulizare

igiena prezenta tubului de dren a si in fistulizarii restrictie

elementare in zonele predispuse escarelor efectuez bolnavul exercitii usoare de mobilizare -discut cu in bolnavul despre boala sa si il incurajez legatura evolutia bolii in cu si cu

Obiectivul realizat

doi

elementare prin 24 ore

Anxietate

Psihic: -izolare -mediu necunoscut

-iritabilitate -modificarea starii confort

miscare -anxietate legat -diminuarea de mediul anxietatii 24 ore confortului de necunoscut modificarea iritabilitate

manifestata prin -asigurarea starii de confort, psihic

Obiectivul realizat

trei

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim. Problema Sursa dificultate de Manifestari de Diagnostic de Obiective dependenta ingrijire 78 Interventii Autonome Evaluarea Delegate

Dificultati in a dormi si a se odihni

Fizic: -durere -stres -hipertermie

-cantitate calitate

si - tulburari al -inlaturarea somnului legat hipertermie manifestat prin neodihnitor de -bolnavul echilibru functiei beneficieze pe noapte

-asigur bolnavului sa linistita, aerisita si un il asez cat mai al confortabil -aplic pungi cu de gleznei stangi Obiectivul unu realizat

durerii, stresului o camera curata,

necorespunzato odina

are de somn si durere, stres, prezinte

somn termoreglarii sa gheata la nivelul 10 ore de somn

Epuizare

Social:

-restrictie

in -modificarile confortului cunoastere modalitatilor destindere reclasare restrictie miscari

-educarea paciantului

-stabilesc impreuna cu un de Obiectivul doi realizat tehnici bolnavul

-lipsa

de miscari cunoastere a -stare mijloacelor de relaxare disconfort -prezenta aparatului gipsat

de prin lipsa de privind relaxare

a de destindere si program

exercitii fizice in

de relaxare si -sa beneficieze limita tolerantelor si de o stare de -administrez cu confort fizic si inainte de culcare in psihic un pahar cu lapte cald

79

Dezechilibru psihic

Psihic: -anxietate -stres

-teama -neliniste

-dezechilibru anxietate, stres, manifestat prin tema si neliniste

eliminarea -comunic sa-si sa pozitiv -stabilim

cu exprime Obiectiv trei realizat

psihic legat de anxeitatii

bolnavul lasanu-l temerile si il ajut gandeasca

un

program de somn

80

4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari. Problema Sursa dificultate
Dificultate in se aliment hidrata si

de Manifestari de dependenta -greturi -varsaturi -anorexieatie

Diagnostic de Obiective ingrijire starii nutritie de infectios manifestat greturi, varsaturi alterarea -inlaturarea de greturilor, legat varsaturilor, ore

Interventii Autonome -administrez

Evalua
Delegate -MetroObiectiv ul unu realizat

rea

Fizic: -proces infectios osos

bolnavului cuburi clopramid de gheata, lichide -Viplex (sucuri, -Calciu gluconic supe) ceaiuri,

procesul anorexiei in 24 reci -sa fie menajat pentru timpul varsaturii

prin anorexie, fizic si psihic in indepartarea varsaturilor stimularea apetitului si

81

Deficit alimente lichide

de Social: si -lipsa fondurilor materiale Psihic: - anxietate

-greutate asigurarea nevoilor zilnice alimentare -iritabilitate

in -nutritie dezechilibrata din fondurilor materiale si nevoile alimentare zilnice, iritabilitate

-sa fie echilibrat -invat bolnavul sa hidr-electrolitic efectueze zi toaleta dupa Obiectiv ul doi realizat lipsa in 24 ore cavitatii bucale in

-pacientiul sa nu fiecare Glicerina Boraxata

cu mai fie anxios in masa cu musetel si

greutate de a- 24 ore asigura

-efectuez bilantul interri-iesiri pe 24 ore

Greturi, varsaturi

Social: -aport lichidian si alimentar insuficient -anorexie

-scadere greutate

in -tulburari digestive legate hidratare insuficienta, anorexie, manifestate in greutate

-bolnavul sa se -apreciez hidrateze de corespunzator de alimentelor

gradul al Obiectiv trei realizat

toleranta

pentru a ave o -sustin bolnavul si stare de bine in il 24 ore -sa nu mai mediu securitate - servesc pacientul alimete prezentate atragator 82 incurajez un de oferindu-I

prin scaderea prezinte tulburari ore

digestive in 12 cu

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta 1. Nevoia de a respira si Pacientul are: a avea o buna circulatie -16 resp./ min -TA =110/65 mm Hg -puls = 80 b/min 2. Nevoia de a elimina

Obiective Pacient independent pastreze in independenta

Interventii autonome Evaluare sa-si Observ si notez zilnic in Obiectiv tensiune, respiratie

continuare foaia de observatii: puls, realizat

Bolnavul are mictiuni spontane Bolnavul

sa-si

mentina Notez numarul de mictiuni Obiectiv scaune in foaia de realizat

nedureroase, scaun prezent in functia renala si digestiva si 3. Nevoia de a

fiecare zi normala observatii se Pacientul este independent in Sa-si mentina independenta si Incat pacientul sa-si aleaga Obiectiv satisfacerea acestei nevoi aparatul muscular integru singur accesoriile si realizat imbracamintea

imbraca si dezbraca

4.

Nevoia

de

a-si Temperatura corpului normala Pacientul

sa

corespunztoare continue Sa consume lichide de si

in Obiectiv sa

mantine

temperatura la 36,4

masurile ce trebuiesc aplicate functie mediului ambiant poarte

temperatura realizat imbracaminte

corpului in limite

in functie de temperatura mediuluiambiant

5. Nevoia de a evita Bolnavul este optimist si are Bolnavul pericolele incredere in personalul medical

isi

mentine

adecvata in Observ satrea psihica si Obiectiv comunic cu acesta bolnavul care realizat in Obiectiv il realizat

continuare integritatea psihica

6. Nevoia de a fi ocupat Integritate psihica, dezvoltare Sa continue efectiv activitatile -Preocupez si de a se realiza armonioasa, ambitie si aptitudinile conform varstei orice intereseaza

activitate

83

7. Nevoia de a actiona Bolnavul participa la activitati Bolnavul conform propriei religioase credinte 8. Nevoia de a se recrea

sa-si

mentina Observ

interesul

pentru Obiectiv ale realizat

convingerea religioasa

activitatile

religioase

pacientului Bolnavul participa la activitati Bolnavul sa fie preocupat de Observ interesul recreative scopurile sale de cunostinte Sa cunoasca norme activitatile bolnavului de Organizez

pentru Obiectiv ale realizat de Obiectiv realizat

recreative activitati

9. Nevoia de a invata Acumulare cum sa-si pastreze suficiente de sanatatea 10. Nevoia comunica

mentinere a sanatatii

educare si sanatate

a Bolnavul comunica eficient cu Bolnavul sa-si mentina acesta Urmaresc comportamentul Obiectiv familia si echipa de ingrijire independenta bolnavului realizat

84

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5.

Tehnica ingrijirii bolnavului Carol Mozes Principiile medicinei interne,Vol. I Harisae Ortopedii si Traumatologie mica enciclopedie Boli infectioase Prof. Dr. Mircea Chiotan Cursuri nursing Maria Szabo

85