REFERATE GENERALE

imPlicaiile farmacodinamicii fluorochinolonelor asuPra aPariiei rezistenei

Cristina Monica Popescu1, Adriana Hristea2, Mihaela Rdulescu2, Victoria Aram2, Daniela Nicolae2, Daniela Munteanu2, Ruxandra Moroti2, Raluca Mihilescu2
1 . 2 .

Spitalul Judeean Slatina, Secia Boli Infecioase, Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal Fluorochinolonele sunt antibiotice cu un spectru larg de activitate, care nu este identic pentru toi membri acestei clase de antibiotice. Primele fluorochinolone acioneaz n special asupra bacililor gram negativi aerobi i mai puin asupra unor germeni gram pozitivi, n timp ce generaiile noi de fluorochinolone (ncepnd cu levofloxacin) au activitate crescut pe germenii gram pozitivi i germenii atipici. Fluorchinolonele de generaia a IV-a sunt active i pe anaerobi. Mecanismul lor de aciune const n inhibarea direct a sintezei DNA, prin interaciunea cu complexele formate din DNA-ul bacterian i DNAgyraza i topoizomeraza IV, ducnd astfel la moartea bacterian. Sunt descrise trei mecanisme de rezisten la fluorochinolone: mutaii cromozomiale la nivelul genelor care codific cele dou enzime int DNAgyraza i topoizomeraza IV (rezistena prin acest mecanism instalndu-se n trepte); reducerea ptrunderii intracelulare; eflux activ. Diminuarea concentraiilor intracitoplasmatice de antibiotic poate fi legat att de un deficit de expresie a porinelor (calea de ptrundere a fluorochinolonelor prin membrana bacteriana) precum i de o hiperexpresie a pompelor de eflux. Fluorochinolonele administrate pe cale oral se absorb bine din tractul gastro-intestinal superior, noile fluorochinolone avnd biodisponibilitate superioar. De asemenea, fluorochinolonele noi au Cmax i AUC crescute semnificativ comparativ cu ciprofloxacina, iar T1/2 mai lung permite administrarea n doz unic zilnic. Legarea de proteinele serice este joas, fluorchinolonele atingnd n esuturi i fluide concentraii n general mai mari dect concentraiile plasmatice. Fluorochinolonele sunt antibiotice cu activitate bactericid dependent de concentraie, astfel nct valoarea AUC/CMI poate fi crescut prin creterea dozei administrate, crescndu-se astfel activitatea bactericid. Cunoaterea farmacocineticii, dar mai ales a farmacodinamiei fluorochinolonelor permite o bun utilizare clinic a acestora, fiind cunoscut faptul c n infeciile cu inoculum bacterian important exist subpopulaii bacteriene rezistente, care nu sunt detectate de testele stadardizate de cuvinte cheie testare a susceptibilitii. Conceptul concentraiei de prevenire a mutantelor rezistente permite explicarea selectrii i amplificrii rezistenei, fluorochinolone, rezisten, far- oferind totodat datele necesare unei strategii de prevenire a amplificrii macodinamie, farmacocinetic subpopulaiilor rezistente. Pharmacodinamics implications of fluoroquinolones on the appearance of resistance Fluoroquinolones are antibacterials with a broad activity, which is not identical for all the molecules in this class. The first fluoroquinolones are active mostly on gram negative aerobian bacilli and less on gram positive germs, while new generations of fluoroquinolones (starting with levofloxacine) are highly active on gram positive and atypical germs. Fourth generation fluoroquinolones are also active on anaerobic bacteria.

Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008

79

REFERATE GENERALE

Keywords fluoroquinolones, resistance, pharmacodynamics, pharmacokinetics

Fluoroquinolones inhibit DNA synthesis, by interacting with DNA and DNA-gyrase and topoisomerase IV complexes, leading to bacterial death. There are three mechanisms of fluoroquinolone resistance: chromosomal mutations affecting the genes which encode the two target enzymes - DNA-gyrase and topoisomerase IV (this tipe of resistance is step installed); diminution of intracellular penetration; active efflux. Lowering of intracytoplasmatic antibiotic level is due to reduction of porines (the penetration route of antibacterial through bacterial membrane) and also over-expression of efflux pumps. Fluoroquinolones are well absorbed in the upper digestive tract, the new fluoroquinolones having a higher biodisponibility. In addition, new fluoroquinolones have Cmax and AUC significantly higher as compared to ciprofloxacine, and longer half time allows administration once daily. Binding to serum proteines is low, fluoroquinolones usualy reach higher concentrations in tissue and fluids comparing to serum. Fluoroquinolones have concentration dependent bactericid activity, so the AUC/MIC can be improved by increase the dose, with better bactericidal activity. Knowledge of the farmacokinetic and the farmacodynamic properties of fluoroquinolones allows a better clinical use, considering that in high bacterian inoculum infections there are populations of resistant bateria which are not detected by susceptibility standardised tests. The concept of mutant prevention concentration gives an explanation for selecting and amplifying resistance, at the same time offering important data for a preventing strategy against amplifying of resistant subpopulations

introducere
Fluorochinolonele sunt un grup de antibiotice aparinnd familiei chinolonelor, aflat n plin expansiune. Spectrul lor s-a largit pe msur ce au aprut compui noi. Dac primele fluorochinolone aprute au activitate n principal asupra bacililor gram negativi aerobi, generaiile urmtoare de fluorochinolone i-au extins activitatea asupra germenilor gram pozitivi, atipici i anaerobi, pstrnd n acelai timp aciunea asupra celor gram negativi. De asemenea, apariia fluorochinolonelor noi, cu o farmacocinetica i o biodisponibilitate ameliorate i cu spectru de aciune i difuzie tisular net superioare au permis lrgirea paletei de indicaii clinice. Din nefericire utilizarea extensiv a florochinolonelor a dus la apariia din ce n ce mai frecvent a tulpinilor rezistente, mai ales la cele din prima generaie. Din acest motiv cunoaterea proprietilor farmacodinamice i a spectrului de rezisten sunt necesare pentru utilizarea judicioas a acestui grup de antibiotice i a tuturor antibioticelor n general.

spectrul de activitate al fQ
Structura chimic a fluorochinolonelor influeneaz spectrul antibacterian, parametri farmacocinetici, frecvena i severitatea reaciilor adverse. Structura molecular a chinolonelor s-a dezvoltat n dou direcii paralele pornind de la nucleul naftiridinic din acidul nalidixic: grupul naftiridonelor care pstreaz nucleul de baz al acidului nalidixic i grupul fluorochinolonelor (FQ), la care n poziia C8 din nucleul de baz, atomul de carbon a fost nlocuit cu unul de azot, iar n poziia C6 s-a introdus un atom de fluor. Fluorochinolonele au un spectru larg de activitate, care nu este identic pentru toi membri acestei clase de antibiotice. Spectrul de activitate s-a lgit pe msur ce au fost sintetizate noi generaii de fluorochinolone. Primele fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina) au activitate crescut asupra bacililor gram negativi aerobi i activitate moderat asupra unor germeni gram pozitivi. Generaiile urmtoare de fluorochinolone (levofloxacina, trovafloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) au activitate crescut
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

80

REFERATE GENERALE

Evolu ia chinolonelor
Genera ia I Genera ia II Genera ia III Genera ia IV

Nalidixic Acid
O COOH H3 C N N C2H5 HN

Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin

O F N N N H3CN COOH

Gatifloxacin Sparfloxacin Grepafloxacin

O F N O H N CH3 COOH H HN

Moxifloxacin Trovafloxacin Gemifloxacin

O F N N OCH H
3

COOH

Spectru limitat de activitate (bacili Gram negativi BGN)

Extinderea spectru Cre terea activit ii mpotriva Gram-negativilor, unii Gram pozitivi, atipici, micobacterii mbun t irea PK/PD

Cre terea spectrului Cre terea activit ii mpotriva Gram-pozitivi, streptococi, anaerobi, (micobacterii, atipici) Sc derea activit ii pe BGN mbun t irea PK/PD

pe germenii gram pozitivi, germenii atipici i anaerobi, pstrnd n acelai timp activitatea fa de germenii gram negativi. germeni gram negativi Fluorochinolonele clasice sunt foarte active n special fa de enterobacterii. In vitro, fluorochinolonele noi (levofloxacina, gatifloxacina i moxifloxacina) au activitate bun pe germenii gram negativi, cum ar fi E. coli, K. pneumonie, Enterobacter, Citrobacter, Proteus mirabilis, comparabil cu cea a ciprofloxacinei. Ciprofloxacina are cele mai joase CMI fa de P. aeruginosa, alte fluorochinolone avnd CMI de cel puin dou ori mai mari dect acestea. Fluorochinolonele au activitate excelent in vitro fa de H influenzae i Moraxella catarrhalis, fr s existe diferene semnificative privind activitatea fluorochinolonelor asupra acestor germeni. Activitatea fluorochinolonelor noi nu este influenat de producerea de betalactamaze, CMI nefiind diferite indiferent dac tulpinile produc sau nu betalactamaze. germeni gram pozitivi Fluorochinolonele clasice (ciprofloxacina, ofloxacina) sunt n general moderat active fa de streptococi. Noile fluorochinolone (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) au activitate crescut fa de cocii gram pozitivi: S. pneumoniae, indiferent de tipul de sensibilitate la penicilin, S. pyogenes, S. viridans, S. betahemolitic, Staphylococcus aureus meticilino-sensibil. Tulpinile de Staphylococcus aureus i StaphiloAnul XII, Vol.12, Nr. 1/2008

coccus epidermidis meticilino-rezistente sunt n general rezistente la fluorochinolone, iar activitatea in vitro pe enterococi este limitat fa de E. fecalis, n timp ce E. faecium este rezistent la ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina i gatifloxacina Noile fluorochinolone (trovafloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) dovedesc in vitro activitate semnificativ fa de tulpinile de S. pneumoniae cu sensibilitate redus la ciprofloxacina, gemifloxacina avnd cea mai nalt activitate in vitro. germeni atipici Toate fluorochinolonele au activitate bun in vitro pe Legionella. Noile fluorochinolone par s fie substanial mai active dect ciprofloxacina i ofloxacina fa de Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, sparfloxacina, grepafloxacina, toate sunt active pe germenii tractului urogenital Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. anaerobi Ciprofloxacina i ofloxacina au activitate in vitro relativ slab fa de majoritatea anaerobilor. Trovafloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, clinafloxacina, garenofloxacina sunt active pe anaerobi. Trovafloxacina are activitate fa de peptostreptococi, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Bacteroides fragilis i Fusobacterium Dintre fluorochinolonele disponibile n prezent, trovafloxacina are activitate in vitro considerabil
81

REFERATE GENERALE

mai bun pe anaerobii gram negativi. ali germeni Unele fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina, levofloxacina) sunt active pe Mycobacterium tuberculosis. Moxifloxacina este mai activ in vitro dect ciprofloxacina, levofloxacina i sparfloxacina pe micobacteriile cu cretere lent (M. avium, M kansasii ) i asupra M. fortuitum. mecanismul de aciune al fluorochinolonelor Fluorochinolonele inhib n mod direct sinteza DNA-ului prin interaciunea cu complexele formate din DNA-ul bacterian i una dintre enzimele int DNA-gyraza i topoizomeraza IV, ducnd la moartea bacterian. intele lor intracitoplasmatice sunt enzimele implicate n reglarea supraspiralrii helixului DNA. Aceste dou enzime sunt structuri proteice formate din 2 perechi de subuniti: DNA gyraza este format din 2 subuniti A (Gyr A) codificate de genele gyr A i din 2 subuniti B (Gyr B) codificate de genele gyr B, topoizomeraza IV este format din 2 subuniti C (Par C) codificate de genele par C i 2 subuniti E (Par E) codificate de genele par E. Din punct de vedere structural, Gyr A este asemntoare cu Par C, iar Gyr B cu Par E.

Topoizomerazele sunt eseniale pentru compactarea DNA-ului i buna derulare a replicrii i transcripiei. Ele produc ruperea lanului dublu de DNA, trecerea unui alt segment de DNA prin lanul creeat i apoi refacerea lanului dublu de DNA. DNA-gyraza determin supraspiralarea negativ a DNA-ului, etapa esenial pentru a iniia replicarea, iar topoizomeraza IV este responsabil de separarea DNA-ului cromozomial replicat . DNA-gyraza este inta principal de aciune n cazul bacteriilor gram negative, iar topoizomeraza IV pare inta principal de aciune n cazul bacteriilor gram pozitive. Afinitatea pentru inta bacterian este de 1000 ori mai mare dect afinitatea pentru enzima eukariot corespondent. rezistena la fluorochinolone S-au descris trei mecanisme de rezisten la fluorochinolone (figura 1): mutaii cromozomiale la nivelul genelor care codific cele dou enzime int DNAgyraza i topoizomeraza IV (modificarea intei); reducerea ptrunderii intracelulare; eflux activ. Nu s-a demonstrat existena unor enzime specifice care s inactiveze fluorochinolonele. rezistena prin modificarea enzimelor int Enzimele int de aciune ale fluorochinolonelor pot suferi modificri ale aminoacizilor care apar

Rezisten a
Scaderea permeabilita ii

Pompe de eflux Reduse sau absente la pneumococ pt LVX i FQ II

Muta ii ale intei

Muta ii cromozomiale n genele care codeaz subunit ile girazei (gyrA i gyrB) i ale topoizomerazei IV (parC i parE) figura1 Mecanismele rezistenei la fluorchinolone

82

Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

REFERATE GENERALE

n urma mutaiilor la nivelul genelor corespondente care le codific. Modificrile apar la nivelul aminoacizilor situai n domeniul determinant al rezistenei la chinolone(QRDR). Rezistena la fluorochinolone se instaleaz n trepte: ntr-un prim timp se produc mutaii care determin modificri ale aminoacizilor la nivelul enzimei care este inta primar. La unele microorganisme (bacterii gram negative), mutaiile de prim treapt apar la nivelul gyrA, inta primar fiind DNA-gyraza, iar la altele (S pneumoniae) mutaiile apar predominant n parC, inta primar fiind topoizomeraza IV. Mutaiile de prim treapt au ca rezultat rezistena de nivel sczut (CMI crete mai puin de patru ori). Nivele nalte de rezisten pot s apar ntr-o etap secundar, prin mutaii suplimentare n enzimele int primare sau secundare. Se pare c fluorochinolonele noi, cum sunt moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina selecteaz mai puin mutani rezisteni deoarece au int dual de aciune. diminuarea concentraiilor intracitoplasmatice se pare c poate fi legat de un deficit de expresie a porinelor, care reprezint principala cale de trecere a fluorochinolonelor prin membrana extern la bacteriile gram negative (porine Omp F, Opr F) i determin o rezisten de nivel sczut, sau ea poate fi legat i de o hiperexpresie a pompelor de eflux care pompeaz activ antibioticul din citoplasm. Pompele de eflux se gsesc n membrana citoplasmatic a bacteriilor gram pozitive i gram negative. Substratul natural al acestora este necunoscut, dar studiile recente au artat c ar avea rol n nlturarea produilor toxici din citoplasma sau membrana citoplasmatic. E coli, P aeruginosa, S aureus, S pneumoniae posed mecanisme membranare de eflux. Efluxul afecteaz n special activitatea moleculelor hidrofile (norfloxacina, ciprofloxacina). Perstova i colaboratorii au artat c ciprofloxacina, care are n poziia C7 a nucleului de baza un substituent mai putin voluminos (inel piperazinic nesubstituit), este mai sensibil la mecanismele de eflux comparativ cu levofloxacina (are n C7 substituent 4-metilpiperazina) i cu sparfloxacina (are n C7 substituent 3,5 dimetil piperazina); moxifloxacina cu cel mai voluminos substituent n C7 (inel biciclic fuzat ntre inelul pirolidonic i inelul piperazinic) a fost cel mai puin susceptibil la mecanismele de eflux(1) substratul genetic al rezistenei la fQ Este legat mai ales de mutaii cromozomiale
Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008

n genele care codeaz subunitile girazei (gyrA i gyrB) i ale topoizomerazei IV (parC i parE) Pe de alt parte la bacteriile gram negative s-a pus n eviden recent un mecanism de rezisten determinat de prezena genei qnr, care iniial a fost evideniat la tulpinile de K pneumoniae. Gena qnr a fost localizat n integroni pe plasmide, fiind n legatur cu multirezistena la antibiotice i n mod particular legat de prezena betalactamazelor AmpC cu spectru extins. Dei confer doar un nivel redus de rezisten la chinolone, prezena qnr crete frecvena de selecie a mutanilor cromozomiali i acioneaz aditiv cu mutaiile cromozomiale pentru a genera tulpini rezistente la ciprofloxacin(2) rolul diverselor mecanisme de rezisten s pneumoniae Rezistena la fluorochinolone a S pneumoniae apare n trepte; iniial apar mutaii la nivelul parC sau gyrA (n funcie de fluorochinolon), care determin un nivel redus de rezisten, iar prin adugarea unor noi mutaii n cealalt gen (gyrA sau parC), apar niveluri mari de rezisten. Mutaiile la nivelul parE i gyrB, contribuie ntr-o msur mai redus la apariia rezistenei. Mecanismele de eflux contribuie la apariia rezistenei la unele fluorochinolone (ciprofloxacina). Weigel i colaboratorii au analizat structura genetic a regiunii QRDR la tulpini de S pneumoniae cu sensibilitate redus sau rezistente la fluorochinolone i activitatea noilor fluorochinolone fa de mutanii rezisteni. Potrivit acestui studiu, majoritatea tulpinilor rezistente la fluorochinolone au avut mutaii n parC (codonii pentru serina din poziia 79 sau acid aspartic din poziia 83) i n gyrA (codonii pentru serina din poziia 81 i acid glutamic din poziia 85). Mutaiile unice din parC (S79) determin creteri uoare ale CMI-ului (de 2 -4 ori) i nu depesc pragul de sensibilitate la fluorochinolonele testate, astfel nct pneumococii rmn sensibili la trovafloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, dar nu i la ofloxacin i sparfloxacin. Mutaile duble sau triple determin rezisten la toate fluorochinolonele testate.(3) Gemifloxacina a fost cea mai activ din fluorochinolonele testate (CMI= 1g/ml) pe tulpinile cu cele mai frecvente mutaii. Pentru S.pneumonie, topoizomeraza IV pare s fie inta primar de aciune pentru ciprofloxacin, o f l ox a c i n , n o r f l ox a c i n , l e v o f l ox ac i n , trovafloxacin, iar DNA-gyraza int secundar; sparfloxacina are ca int primar DNA-gyraza, iar
83

REFERATE GENERALE

moxifloxacina, gatifloxacina i se pare ca i gemifloxacina, acioneaz att la nivelul DNA-gyrazei ct i al topoizomerazei IV(4). Emergena rezistenei la fluorochinolone de-a lungul tratamentului este mai probabil s apar dac tulpinile de pneumococ au deja o mutaie la nivelul regiunii QRDR, deoarece este necesar o singur mutaie suplimentar la nivelul enzimelor int pentru ca tulpina s devin rezistent, ceea ce are implicaii clinice ntruct bacteriile cu un prim nivel de rezisten la fluorochinolone pot s nu fie detectate prin testele curente de sensibilitate stabilite pe baza valorilor critice (break point)(5). Este necesar urmrirea n timp a apariiei mutanilor S pneumoniae cu o singur mutaie, precum i a modului n care introducerea n practica medical a unor noi fluorochinolone (moxifloxacina, gatifloxacina), va afecta apariia i profilul acestor mutaii. e coli Rezistena apare fie prin mutaii la nivelul genelor care codific enzimele int (majoritatea situate la nivelul gyr A i/sau parC), fie prin mutaii care regleaz expresia pompelor de eflux transmembranare endogene Acr-AB-TolC. n plus, modificarea nivelului de expresie al porinelor (scderea Omp F) crete rezistena la fluorochinolone deoarece scade ptrunderea de antibiotic n celul. Potrivit studiului realizat pe tulpini de E coli de la pacieni cu infecii de tract urinar necomplicate (6) la care s-a testat sensibilitatea la norfloxacin (fluorochinolona cel mai frecvent utilizat n Suedia) rezistena se coreleaz cu numrul de mutaii care apar la o tulpin de E coli: toate tulpinile cu 3 sau mai mult de 3 mutaii au fost rezistente la norfloxacin, iar tulpinile fr mutaii sau cu o singur mutaie au fost sensibile la norfloxacin (n medie s-au identificat 3,4 mutaii la tulpinile rezistente i 0,6 mutaii la tulpinile sensibile la norfloxacin). Iniial apar mutaii n gyr A (n poziia 83 sau 87) care determin creterea CMI, ns tulpinile rmn sensibile la norfloxacin; rezistena apare printr-o mutaie secundar n gyrA i/sau n par C (majoritatea tulpinilor rezistente au 2 mutaii n gyrA i o mutaie n parC; n plus, multe tulpini rezistente au avut mutaii n parE, mar OR i/sau acrR). Rezistena nalt apare prin acumularea mutaiilor la nivelul genelor care codific intele enzimatice i mecanismele de eflux. Potrivit acestui studiu la tulpinile rezistente rata mutaiilor spontane a fost mai mare (cu dou ordine de mrime), crescnd rata de acumulare a noilor mutaii.
84

Potrivit autorilor, tulpinile cu o singur mutaie gyrA rmn sensibile la norfloxacin, dar sunt rezistente la acidul nalidixic (CMI>265, fa de CMI pentru restul tulpinilor sensibile mai mic de 4). Testarea sensibilitii la norfloxacin i la acidul nalidixic ar servi la identificarea tulpinilor care au risc crescut s devin rezistente la fluorochinolone i ar permite alegerea unei alte alternative terapeutice. Cnd antibiograma difuzimetric evideniaz rezisten la unele antibiotice din familia fluorochinolonelor, ali membri ai familiei (chiar dac sunt activi) trebuie s fie folosii cu precauie (mai ales n infecii cu inoculum bacterian mare) din cauza riscului de emergen a rezistenei pe parcursul tratamentului. farmacocinetica fluorochinolonelor Fluorochinolonele administrate pe cale oral se absorb bine din tractul gastro-intestinal superior, noile fluorochinolone avnd biodisponibilitate superioar ciprofloxacinei, fiind rapid i aproape complet absorbite din tractul gastro-intestinal. Biodisponibilitatea oral excelent permite trecerea de la administrarea pe cale intravenoas la administrarea pe cale oral de ndat ce pacientul tolereaz medicaia administrat per os. Concentraia seric de vrf (Cmax) se atinge de obicei la 1-3 ore dup administrarea dozei la persoane sntoase. Fluorochinolonele noi (levofloxacina, moxifloxacina) au Cmax i AUC crescute semnificativ comparativ cu fluorochinolona standard care este ciprofloxacina, iar T1/2 mai lung permite administrarea n doz unic zilnic a levofloxacinei, trovafloxacinei, moxifloxacinei, grepafloxacinei i gatifloxacinei (tabel 1). Legarea de proteinele serice este joas, variind ntre 2-40%.volumul de distribuie este mare, nct majoritatea ptrund rapid i eficient n organism, atingnd n esuturi i fluide concentraii n general mai mari dect concentraiile plasmatice. Fluorochinolonele difuzeaz foarte bine n esutul pulmonar, prostat, bil i vezica biliar, sfera ORL, tractul genital, realiznd concentraii superioare concentraiilor serice, iar cele care se elimin preponderant pe cale renal ptrund foarte bine n urin i rinichi (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina). Se concentreaz intracelular foarte bine n neutrofile i macrofage. Ptrunderea n lichidul prostatic, saliva, os i LCR este mai slab. Ofloxacina i ciprofloxacina ptrund slab prin meningele neinflamat realiznd
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

REFERATE GENERALE

fluorochinolona ciprofloxacin levofloxacin moxifloxacin gatifloxacin gemifloxacin

doza (mg) 750x2/zi po 500x1/zi po 400x1/zi po 400x1/zi po 320x1/zi po

auc24 (mg/l)/h 32 45 48 30 9,3

cmax (mg/l) 4,0 6,0 4,5 3,4 1,5

mic90 (mg/l) 2 1 0,25 0,5 0,03

auic 16 45 192 60 310

tabel 1 Farmacodinamia i activitatea in vitro a ctorva fluorochinolone asupra S.pneumoniae

concentraii de 20-30% din concentraia seric, dar trecerea barierei hematoencefalice poate crete cnd meningele este inflamat. Dintre florochinolonele noi trovafloxacina se pare c atinge 40 pn la 90% din nivelele serice. Fluorochinolonele sunt eliminate din organism predominant prin mecanisme renale dar i hepatic i gastrointestinal. Cile de eliminare principal difer: ofloxacina, gatifloxacina se elimin predominant renal. Eliminarea renal se face prin secreie tubular i prin filtrare glomerular. Ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina i clinafloxacina sunt puin metabolizate n organism eliminarea urinar sub form neschimbat fiind peste 60%.
Concentra ie Cmax:CMI

Proprietile farmacocinetice, inclusiv concentraia seric n timp (aria de sub curba-AUC) i concentraia seric de vrf (Cmax) apreciate n combinaie cu activitatea in vitro sunt utile pentru a aprecia activitatea clinico-bacteriologic. Fluorochinolonele sunt antibiotice cu activitate bactericid dependent de concentraie, iar datele recente privind farmacodinamia sugereaz c pentru aceste antibiotice sunt importani doi parametri: raportul dintre concentraia seric maxim i CMI (Cmax/CMI) i raportul dintre aria de sub curba concentraiilor serice i CMI (AUC/CMI) (figura 2). Pentru fluorochinolone un raport AUC/CMI>/= 125 se coreleaz cu eficacitate clinic la pacienii cu

AUC:CMI (AUIC)

CMI T>CMI

PAE

figura 2 Parametrii PK/PD ce influeneaz eficacitatea in vivo a unui antibiotic

farmacodinamica fluorochinolonelor Parametri farmacodinamici integreaz att informaiile furnizate de CMI, ct i proprietile farmacocinetice ale antibioticului.
Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008

infecii severe ale tractului respirator determinate de bacili gram negativi exceptnd Pseudomonas aeruginosa, iar pentru infeciile pneumococice ale tractului respirator inferior este necesar un raport >/= 30. (7) Deoarece activitatea antibacterian a
85

REFERATE GENERALE

fluorochinolonelor este dependent de concentraie, valoarea AUC/CMI poate fi crescut (ameliornduse astfel activitatea bactericid) prin creterea dozei administrate (tabel 2).
auc:cmi levofloxacin cmi (g/ml)

200 175 150 AUC24/MIC90 125 ratio pt 100 Streptococcus pneumoniae 75 50 25 0

levofloxacin 500 mg/doz

levofloxacin 750 mg/doz

1,4 1,8 3,2 2,6

33 29 18 14

49 43
900

LEV

SPAR nelegat

GAT total

MXF

27 22

800 700 600 AUC24/MIC90 500 ratio pt Escherichia 400 coli 300 200

tabel 2 Creterea dozei amelioreaz activitatea levofloxacinei asupra S.pneumoniae

Evaluarea activitii antimicrobiene nu trebuie realizat numai pe baza valorilor AUIC (AUC/CMI), deoarece, ca i pentru CMI exist largi fluctuaii n funcie de populaia de microorganisme aleas s se calculeze CMI90. Deoarece doar cantitatea liber, nelegat de proteine a unui antibiotic este disponibil pentru a exercita activitate antibacterian i a faptului c legarea de proteine a diverselor fluorochinolone este diferit exist autori care consider c este important ierarhizarea fluorochinolonelor n funcie de raportul Cmax de antibiotic liber (nelegat de proteine): CMI sau AUIC de antibiotic nelegat. n figura 3 se poate urmri ierarhizarea diverselor fluorochinolone privind activitatea asupra S pneumoniae i E coli, din perspectiva AUIC de antibiotic nelegat de proteine. S-a emis ipoteza c exist concentraii care s previn selecia mutanilor i c rata la care se dezvolt rezistena la fluorochinolone este n legatur cu CMI i cu concentraia de prevenire a mutaiilor MPC (mutant prevention concentration). MPC reprezint concentraia minim care inhib creterea mutanilor cu un prim nivel de rezisten. Folosirea unui antibiotic care ar preveni creterea mutanilor rezisteni ar avea impact asupra seleciei i rspndirii rezistentei.
86

100 0 CIP SPAR LEV nelegat MXF total GAT

figura 3 Activitatea fluorochinolonelor pe S. pneumoniae i E. coli n funcie de legarea de proteine

Spre deosebire de testele pentru determinarea CMI care folosesc un inocul de 10(5) ufc/ml, n cazul determinrii MPC se folosete un inocul bacterian nalt de 10(10)ufc/ml pentru a realiza un model al ncrcturii bacteriene la locul infeciei, dar i pentru a surprinde subpopulaiile de mutani. Deoarece mutaiile apar cu o frecven ntre 10(-6)i 10(-9), este posibil ca sute sau chiar mii de mutani s nu poat fi depistai prin metodele standard de testare a sensibilitii, iar n timp, dup expuneri repetate la fluorochinolone, mutanii rezisteni s predomine i abia n aceast situaie metodele standard s fie capabile s depisteze rezistena. Fereastra de selecie a rezistenei (MSW - mutant selection window) se situeaz ntre CMI, la limita inferioar i MPC la limita superioar i cu ct fereastra este mai ngust se va selecta mai puin rezistena (figura 4). Cnd concentraia de antibiotic se plaseaz n interiorul MSW se realizeaz inhibiia celulelor sensibile, dar
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

REFERATE GENERALE

nu i a mutanilor cu un prim nivel de rezisten, ceea ce duce la selecia subpopulaiilor mutante rezistente(8). Utilitatea clinic a acestui parametru este legat de capacitatea antibioticului de a atinge concentraii serice peste valoarea MPC la locul infeciei (Cmax/ fluorochinolona doza zilnica (mg) 500mg /12h ciprofloxacin levofloxacin moxifloxacin gatifloxacin 750mg /12h 500mg /24h 400mg /24h 400mg / 24h cmax (mg/l) 3 3,6 5,7 4,5 4,2

care depesc MPC90 corespunztoare pentru S. pneumoniae i respectiv P. aeruginosa. De aceea se consider c moxifloxacina, gatifloxacina previn selecia mutanilor rezisteni de S. pneumoniae i ciprofloxacina previne selecia mutanilor rezisteni de P. aeruginosa (tabel 3). P. aeruginosa mPc (mg/l) 2 2 8 s. pneumoniae mPc (mg/l) 8 2 4
(10)

tabel 3 Relaia dintre MPC i parametrii farmacocinetici pentru S. pneumoniae i P. aeruginosa

MPC) i apoi de a le menine pentru o perioad (T>MPC)(9). Folosind MSW (fereastra de selecie a rezistenei) se pot compara fluorochinolonele prin prisma potenialului lor de a selecta rezistena prin compararea MPC i a parametrilor farmacocinetici ai unei fluorochinolone fa de germenul testat. Moxifloxacina, gatifloxacina i respectiv ciprofloxacina realizeaz concentraii serice maxime

n funcie de valoarea MPC 90 , ordinea descresctoare a activitii antibacteriene diverselor fluorchinolone asupra ctorva bacterii cu importan clinic este urmtoarea (8): S.pneumoniae gemifloxacin(0,5g/ml)>moxifloxacin(1g/ ml)>gatifloxacin(2g/ml)>levofloxacin(4g/ ml) S.aureus

Fereastra de selec ie a rezisten ei i MPC (concentra ia de prevenire a muta iilor)

Mutante rezistente Bacterii susceptibile

MPC

(mutant prevention concentration

MIC

Concentratie (g/ml)

Cmax

MPC
Fereastr de selec ie a rezisten ei

MIC

Tmax

Timp post administrare (h)

Baquero F, Negri MC. BioEssays 1997;19:7316. Drlica K. ASM News 2001;67:2733.

figura 4 Relaia dintre concentraia antibioticului i fereastra de selecie a rezistenei

Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008

87

REFERATE GENERALE

m ox i f l ox a c i n ( 1 6 g / m l ) > g at i f l ox a cin (32g/ml)>levofloxacin(128g/ml)> gemifloxacin(256g/ml) P.aeruginosa ciprofloxacin(2g/ml)>levofloxacin(8g/ ml). Exist limite ale acestor modele de bactericidie: n aceste studii se folosete o cantitate de antibiotic constant, ca i cum nu ar exista variaii legate de eliminarea n timp sau de readministrarea antibioticului; concentraiile de antibiotic raportate la MPC i CMI sunt concentraiile plasmatice de antibiotic, n timp ce n cele mai multe infecii mai important dect concentraia plasmatic de antibiotic este concentraia la locul infeciei, care implic pe lng concentraia plasmatic i concentraia intracelular i concentraia tisular de antibiotic; testele efectuate n aceste modele au loc in vitro, ntr-un mediu static n raport cu mediul dinamic al organismului uman, n care apar numeroase interaciuni, dintre care cele legate de rspunsul imun joac un rol deosebit de important n controlul infeciilor. Cunoaterea farmacocineticii, dar mai ales a farmacodinamiei fluorochinolonelor permite o bun utilizare clinic a acestora, fiind cunoscut faptul c n infeciile cu inoculum bacterian important (peste 109ucf/ml) exist subpopulaii bacteriene rezistente, care nu sunt inhibate de concentraii de antibiotic apropiate de CMI i care nu sunt detectate de testele stadardizate de testare a susceptibilitii. Conceptul concentraiei de prevenire a mutantelor

rezistente permite explicarea selectrii i amplificrii rezistenei, oferind totodat datele necesare unei strategii de prevenire a amplificrii subpopulaiilor rezistente.

bibliografie
1. Perstova e, millichap JJ et al. Intracellular targets of moxifloxacin : a comparison with other fluoroquinolones. J Antimicrob Chemother 2000; 45:583-590

2. hooper dc. Emerging Mechanism of Fluoroquinolone Resistance. Emerg Infect Dis 2001; 7(2): 337-341

3. Weigel lm, anderson gJ et al. Genetic Analyses of Mutations Contributing to Fluoroquinolone Resistance in Clinical Isolates of Streptococcus pneumoniae . Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(12):3517-3523

5. lim s, bast d et al. Antimicrobial Susceptibility Breakpoints and First-step par-C Mutations in Streptococcus pneumoniae : Redefining Fluoroquinolone Resistance . Emerging Infectious Diseases 2003; 9(7):833-837

4. davies ta, evangelista a et al. Prevalence of Single Mutation in Topoisomerase Type II Genes among Levofloxacin-Susceptible Clinical Strains of Streptococcus pneumoniae Isolated in the United States in 1992 to 1996 and 1999 to 2000. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(7): 119-124

6. lindgren PK, Karlsson a et al. Mutation Rate and Evolution of Fluoroquinolone Resistance in Escherichia coli Isolates from Patients with Urinary Tract Infections. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(10):3222-3232 7. ball P, baquero f et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 31-40. 8. blondeau Jm, hansen g et al. The Role of PK/PD Parameters to Avoid Selection and Increase Resistance: Mutant Prevention Concentration Journal of Chemotherapy 2004; 16:1-19

9. hermsen ed, hovde lb et al. Mutant prevention Concentration of ABT-492, Levofloxacin, Moxifloxacin, and Gatifloxacin against Three Common Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother 2oo5; 49(4): 1633-1635.

10. scheld Wm. Maintaining fluoroquinolone class efficacy: review of influencing factors. Emerg Infect Dis 2003; 9 (1): 1-9.

88

Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic