CANCERUL DE PROSTATA

Factori de risc pt cancerul de prostata

Factori recunoscuti Varsta: dupa 50 de ani, incidenta si numarul deceselor creste aproape exponential Antecedente familiale: rudele de sex masculin ale pacientilor cu cancer de prostata au o incidenta mai mare a acestui tip de tumora Rasa: barbatii afro-americani au o incidenta crescuta comparativ cu americanii caucazieni; asiaticii au incidenta cea mai mica Factori propusi Grasimile: Aportul crescut de grasimi este asociat cu o incidenta crescuta de cancer de prostata Nivelul de androgeni: nivelul androgenilor endogeni joaca un rol in dezvoltarea cancerului de prostata - poate fi cancer androgeno-dependent (in primele faze), iar cand devine androgeno-independent, are deja capacitate de metastazare

Evolutie:
initial este limitat la prostata apoi se extinde regional, cuprinzand si ganglionii in final disemineaza, devenind hormono-independent

Glanda prostatica: -Zona anterioara (ZA) este fibromusculara si nu are structuri glandulare -Zona centrala (ZC) reprezinta 25% din volumul prostatic si contine ductele ejaculatorii. 5-10% din cancere isi au originea aici, zona fiind predispusa si proceselor inflamatorii -Zona periferica (ZP) reprezinta 70% din volumul prostatei, formeaza regiunea postero-inferioara a glandei si reprezinta locul de origine pentru 65-70% din adenocarcinoame -Zona de tranzitie (ZT), reprezinta doar 5-10%din volumul prostatei. Ea consta din 2 lobi laterali, care impreuna cu glandele prostatice periuretrale reprezinta locul de origine al HBP. Mai mult, 25% din adenocarcinoame isi au originea in acest loc.

SIMPTOME:
Local: (T1-2, N0,M0) Scaderea jetului urinar si mictiuni dificile Senzatia imperioasa a de urina Polakiurie Golire incompleta a vezicii Infectii urinareIncontinenta de efort Insuficienta renala Boala local avansata (T3-4, ori ce N, M0 sau orice T, N+, M0) Disuria

 Hematuria Incontinenta; Hemospermia Impotenta; Durere perineala/suprapubiana Boala metastazata (Orice T, orice N, M+) Dureri osoase sau sciatica Letargie Paraplegia Scadere in greutate si casexie Cresterea in dimensiune a gg limfatici Hemoragie intestinala si cutanata Limfedem Anurie EXPLORRI BIOUMORALE N CANCERUL DE PROSTAT HEMOLEUCOGRAM COMPLET GLICEMIE UREE, CREATININ P.S.A total / liber EX . SUMAR URIN / UROCULTUR FOSFATAZE ACIDE FOSFATAZA ALCALIN Prostate Specific Antigen (PSA). 0 2,5 ng/ml Normal 2,5 - 10 ng/ml Zona incert >10ng/ml 60% probabilitate de cancer >50ng/ml Metastazat DAC O BOIPSIE DIN 6 ESTE POZITIV RISCUL DE C P EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE 7 % DAC 2 SAU MAI MULTE BIOPSII SUNT POZITIVE RISCUL DE CP EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE 36 %

Gradele Gleason
n clasificarea Gleason sunt atribuite scoruri separate de la 1-5 (de la cel mai bine la cel mai slab diferentiat) pentru tipul dominant si pentru alte tipuri histologice, iar aceste numere sunt nsumate pentru a obtine un scor de la 2 la 10 pentru fiecare tumori. Aceasta stadializare se repete periodic si se coreleaza cu evolutia bolii si cu durata de supravietuire a pacientului. n timp ce la peste 70% din tumorile cu un scor de 9-10 pe scara Gleason invazia limfatic este deja prezenta n momentul stabilirii diagnosticului

C.P. fiind localizate n ZP a prostatei, pot fi detectate prin TuseuRectal., dar numai dac volumul tumorii ~ 2 cc . TR. poate identifica 15 %- 40 % din C.P. manifeste

clinic i numai 0,1- 4% din cele asimptomatice, n funcie de experiena examinatorului (18,19). PROBABILITATEA CP DE A FI LIMITAT LA GLAND ( PE BAZA TR ) ESTE DE 50 % . P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 64 % ; P.S.A > 80 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 9 % ; P.S.A < 4 ng / ml P.S.A > 50 ng / ml probabilitatea de M+ ggl . din CP : 1 % ; probabilitatea de M + ggl . din CP : 27 % ;

GLEASON < 6 probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 70 % ; GLEASON > 7 probabilitatea CP de a fi limitat la gland : 34 % ;
TNM: T1a Nepalpabil, cu 5% sau mai putin din tesutul rezecat cu cancer T1b Nepalpabil, cu mai mult de 5% din tesutul rezecat cu cancer T1c Nepalpabil, decelabil datorita nivelului crescut de PSA seric T2a Palpabil, jumatate dintr-un lob sau mai putin T2b Palpabil, ambii lobi T3a Palpabil, extensie extracapsulara unilaterala/bilaterala T3 b Palpabil, invadeaza vezicula (veziculele) seminale T4 Tumora invadeaza alte structuri adiacente (vezica, sfincter extern, rect, perete pelvin)

Tumora gasita intr-unul sau ambii lobi, la biopsie, dar nepalpabila sau greu de vizualizat imagistic, este incadrata in stadiul T1c Invazia apexului prostatic sau a capsulei prostatei (dar nu si dupa ea), este clasificat ca T2 NX: N0: N1: Regional lymph nodes cannot be assessed ; No regional lymph node metastasis ; Metastasis in regional lymph node or nodes

MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis M1a: Nonregional lymph node(s) M1b: Bone(s) M1c: Other site(s) Complicaii asociate metastazelor osoase Compresia mduvei (paralizi ) Hipocalcemie 3%2 Fracturi patologice 3%1 Altele incluznd durei osoase severe, locale i generale ; mobilizare dificil ; i insuficen a mduvei osoase - intervenii chirurgicale osoase , Rx. terapie

TRATAMENTUL 1. TRATAMENT

CANCERULUI DE CURATIV :

PROSTAT

- prostatectomia radical ; - Rx - terapie extern +/ - hormono- terapie ; - crio- chirurgia ; - brahiterapia +/ - hormono- terapie ; - HIFU ;

Prostatectomia Radical
Indicaii : - CP T1 T 3 a Nx Mo ( stadiile I i II ) ; - P.S.A < 10 ng /ml ; - sperana de via > 10 ani . - vrsta max 71 -72 ani . Opiuni tehnice : a. Intervenie operatorie clasic (prostato-veziculectomietomie radical ); - retropubic ; - perineal ; b. Laparascopic - transperitoneal ; - retroperitoneal ;

Rx - terapie extern
Doze : 70-76 Gy ; 45 50 Gy pt. pacienii cu risc mare . Indicaii : - CP localizat la gland i /sau esuturile din jur ( stadiile I ,II i III ori ce T.N o -1. Mo ) ; - sperana de via > 5 ani ; - pacienii cu risc mare operator . - pacieni cu CP diagnosticat dup T.U.R-P. Contraindicaii : - iradiere pelvin anterioar; - trat. Anticoagulant ; - obezitate accentuat; - colit ; - ataxie . Avantaje : - administrarea de doze mari fr anestezie ; - menine integritatea anatomic ; - inciden mai mic a incontinenei i / sau a disfunciei erectile . Dezavantaje : - necesit un timp mai lung de tratament ; - necesit deprimare androgenic ; - nu exist informaii despre stadiul patologic .

HIFU : -poate fi aplicat ,n scop curativ, la pacienii peste 71 ani ,cu un volum
prostatic < 40 gr i cu nu mai mult de 4 biopsii pozitive ; -poate fi aplicat dup prostatectomie radical sau dup Rx-terapie .

Brahiterapia interstiial
- implantarea de radioizotopi ( I-125, Pd 103 , Ir 192 ) Tehnic se realizeaz transperineal sub ghidaj ultrasonic sau CT. Indicaii : - pacienii cu CP T1 c T2 a ; - grading G 1- 6 , P.S.A < 10 ng /ml , sperana de via > 5 ani . -necesit trat.de depresie androgenic neoadjuvant ( vol prostatic mare 50 70 cc ). Contraindicaii : -volum prostatic > 50- 70 cc ; -dup T.U.R- P ; -obstrucia colului vezical ; -colit ; -tratament anticoagulant ; -infecii urinare active .

Ablatia androgenica tratament de prima linie in cancerul de prostata

avansat Castrare medicala - Agenti care actioneaza la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-testicular Estrogeni (DES) - Analogi LHRH (leuprolide, goserelin, buserelin, triptorelin) nAgenti ce inhiba actiunea DHT - Progestative (medroxyprogesterone acetate, megestrol acetate) - Antiandrogeni steroidieni (cyproterone acetate) - Antiandrogeni nesteroidieni (flutamide, nilutamide, bicalutamide) - Agenti ce inhiba CSR - Aminoglutetimide Blocada androgenica totala (orhiectomie sau analog LHRH + antiandrogen)

Tratamentul hormonal
ORHIECTOMIA BILATERALA ( castrarea chirurgical ) Mecanism de aciune : suprimarea sursei de testosteron testicular prin ablaie chirurgical . Avantaje : uurin tehnic,cost minim, scdere imediat a nivelului de testosteron . Dezavataje : efecte psihice negative ,pierderea libido-ului, impoten, osteoporoz, hot flashes. SINDROMUL DE CASTRARE Pierderea libido-ului i a interesului sexual ; Disfuncie erectil impoten ; Oboseal ;

Scderea capacitilor intelectuale ; Stress psihic depresie ; Scderea forei musculare ; Declinul activitii fizice i a vitalitii ; Adipozitate abdominal ; Hot flush . TERAPIA ESTROGENICA Mecanism de aciune : creterea efectului inhibitor hipotalamic, prin accentuarea feed back ului negativ ,avnd drept consecin reducerea secreiei de LH RH i LH (efect antigonadotrofinic Estrogenoterapia- mecanisme de aciune : - creterea sintezei de hormoni sexuali fixai de o globulin plasmatic ; - scderea nivelului androgenilor suprarenalieni prin schimbarea metabolismului intrahepatic - inhibiia 5 -reductazei ; - suprimarea dediferenierii ; - effect direct inhibitor asupra celulelor Leydig ; - posibil efect direct citotoxic . Estrogeno-terapia : 3 mg / zi ( cale oral - dietilsilbestrol i etinil estradiol sau parenteral - poliestradiol fosfat ) .Scade nivelul testosteronului la nivelul de castrare . Complicaiile tratamentului : infarct de miocard, accidente cerebro-vasculare i embolii pulmonare . Gynecomastia poate fi prevenit prin iradierea, cu doze mici, a snilor. Prevenia hot flush : DES,CIPROTERON , MEDROXIPROGESTERON ACETAT , CLONIDIN. AGONITII LH-RH Mecanism de aciune :lipsa de reacie a hipofizei anterioare ( producerea de gonadotrofine FSH ,LH ) la reglarea hipotalamic intermitent ( LH RH ) . Modaliti de administrare a analogilor LH RH sunt : administrare pernasal ( buserelin Superfact ); administrare intramuscular ( Decapeptyl Depot , buserelin , Zoladex ); administrare subcutanat (buserelin ,Leuprolide, Decapeptyl ). Scad nivelul testosteronului la nivel de castrare ( < 50 ng /ml ). Pot fi asociai cu antiandrogenii sau cu estrogenoterapia , n doze mici, pentru cteva sptmni, pentru a prevenii reaciile de congestie tumoral. TERAPIA ANTIANDROGENIC Mecanism de aciune: blocarea competitiv a translaiei receptorlor androgenici din citoplasm n nucleu la nivelul organelor int( prostat i hpofiz ) unde acetia si exercit efectul inhibitor Antiandrogenii -Puri ( nesteroidieni ): flutamida (poate produce diaree, grea i dureri ale snilor ) , nilutamida i bicalutamida (pot produce grea,dureri ale snilor , hot flashes, pierdere libidoului i impoten. -Steroidieni : megestrol acetat suprim incomplet producia de androgeni i nu este indicat n terapia de nceput .

O opiune pentru MAB eficient Zoladex (goserelina)3,6 mg + Casodex (bicalutamida) 50 mg

Optiuni de tratament pt cancerul de prostata rezistent hormonal Paleativ Radioterapie locala Strontium 89 Analgezice Bisfosfonati Terapie de linia a doua Chimioterapie Terapii in curs de investigatie Inhibitori de factori de crestere Inhibitori de acid retinoic Bifosfonaii ( ac zoledronic :4 mg /zi): scad durerile osoase ,utilizai la cei cu metastaze ,simptomatici, hormono-rezisteni . Rx terapia osoas intit cu izotopi de striniu 89 La pacienii cu dureri osoase i/ sau compresie medular . Se poate asicia cu chemoterapia .Poate induce leucemie sau coagulare diseminat intravascular ).

Casodex 50mg (bicalutamida) Antiandrogen nesteroidian Eficient Administrare oral: doza unic zilnic Bine tolerat Adecvat n combinaie cu castrarea farmacologic sau chirurgical Modaliti de aplicare a hormonoterapiei Supresia androgenic complet sau total = suprimarea simultan a androgenilor testiculari i suprarenalieni n intenia de a creia un mediu lipsit de ori ce fel de androgeni la nivelul prostatei . Se realizaz sub form de mono terapie sau sub forma unor combinaii : *Antiandrogeni cu effect antigonadotrofinic ( doze mari de cyproteron acetat ) ; *Castrarea chirurgical + antiandrogeni ( steroidieni sau nesteroidieni ) ; *Castrarea medicamentoas ( analogi LH RH ) + antiandrogeni ( steroidieni sau nesteroidieni ) . AVANTAJELE SUPRESIEI ANDROGENICE INTERMITENTE N CP

mbuntire calitii vieii ; recptarea potenei i a libido-ului ; toxicitate sczut ; reduce costul tratamentului ; dezvoltarea rezistenei este ncetinit ; aplicabil n stadii precoce ; permite individualizarea tratamentului conform preferinelor medicale i sociale ale pacienilor ;

2. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT N STADIUL METASTATIC

Chemoterapia :indicat la pacienii cu M+ ,simptomatici . Scheme terapeutice : vinblastin + estramustin ; estramustin + docetaxel ; estramustin + taxane ; Ketoconauol + doxorubicin + estramustin + vinblastin ;mitoxantrone, acidul elagic etc .

3. TRATAMENT

PALEATIV :

- estrogenoterapie ; - antiandrogeni ; - agoniti / antagoniti LH- RH ; - orhidectomie bilateral; - ketoconazol sau aminoglutetimid; -chemoterapia .

4. SUPRAVEGHERE ( W- W ) :
Indicaii : - pacienii cu CP ce nu accept riscurile oricrei terapiei ; - pacienii cu CP cu risc minim de evoluie ( tumori cu grading mic i aflate n stadii incipiente ) ; Avantaje : - fr efecte secundare ; - menine calitatea vieii i activitatea zilnic ; - minimalizeaz riscurile unui tratament excesiv . Dezavantaje : - riscul dezvoltrii unui CP evolutiv ; - anxietate crescut ; - evaluri repetate ; - tratamentul CP evoluat este mai riscant .