1

MEDICAIA ANTIANGINOAS
Putem aciona prin: creterea aportului de oxigen, limitarea consumului de oxigen a cordului. Creterea aportului de O2 - coronarodilataia asigur un aport crescut de oxigen ctre miocard. Ea are rezultate terapeutice variabile n angina tipic (unde vasele coronariene sunt rigide i obstruate prin ateroscleroz) i este ntotdeauna eficace n angina vasospastic manifestat prin spasm coronarian. Ne intereseaz coronarodilataia pe vase mari, epicardice, i mai puin pe vase mici endocardice, deoarece dilataia vaselor mici intereseaz numai vasele indemne de procesul de ateroscleroz, putnd apare fenomenul de furt, care poate agrava ischemia. Nitraii organici produce vasodilataie pe vasele mari, iar blocantele canalelor de Ca produc vasodilataie pe vasele de calibru mai mic. Micorarea consumului de O2 al cordului se poate realiza prin deprimarea inimii (prin blocante i blocanii canalelor de Ca) sau prin uurarea muncii inimii (scderea presarcinii prin venodilataie, sau scderea postsarcinii prin reducerea rezistenei periferice), cu ajutorul nitrailor organici i nifedipin. NITRAII ORGANICI Nitraii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. Produc coronarodilataie, vasodilataie venoas cu scderea presarcinii, vasodilataie arterial (efect mai puin semnificativ) cu scderea postsarcinii; munca inimii este uurat i diminueaz consumul de O2 al miocardului; alte efecte: inhib funciile plachetare (scade formarea de trombi), iar n infarctul miocardic mpiedic remodelarea patologiei cardiace postinfarct. Mecanisme de aciune: nitraii organici se transform n oxid nitric i tionitrii - substane endoteliale vaso active. Producerea este tiodependent; intervin n refacerea endoteliului. Oxidul nitric favorizeaz producerea de GMPc (activeaz guanilat ciclaza): scade nivelul calciului la nivelul vaselor. Utilizarea terapeutic a nitrailor organici este determinat de comportamentul cinetic. Cinetica nitrailor organici Sunt absorbite bine prin mucoase i tegument: administrate sublingual, intern, injecii sau aplicri tegumentare, pufuri de glicerin. Biodisponibilitatea cii interne variaz foarte mult cu preparatul: nitroglicerina este sczut datorit metabolizrii produsului la primul pasaj hepatic dar metabolizarea hepatic este limitat: dozele mari (de 10 ori mai mari ca la administrarea sublingual) ajung n circulaia sistemic n cantiti eficiente terapeutic. Epurarea substanelor - prin metabolizare hepatica rezult derivai ce pstreaz din efectele terapeutice. Instalarea toleranei: se instaleaz rapid. Reactivitatea vascular se reface repede dup ntreruperea tratamentului n administrarea cronic trebuie pauze de 12 h ntre 2 administrri. Reaciile adverse ale nitrailor organici sunt: cefalee, ameeli, valuri de cldur (la nceputul tratamentului); la doze mari apare hipoTA (e cauz de tahicardie reflex i e dezavantajoas, deoarece crete consumul de oxigen poate declana infarctul miocardic).

Compui: nitroglicerina, izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat, pentaeritril tetranitratul. Nitroglicerin (Trinitrin) se folosete pentru combaterea crizelor. Se administreaz sublingual (cel mai frecvent: 1 cp odat, efectul aprnd dup 1-2 minute i avnd o durat de 30 min; readministrarea dozei fcndu-se dup 2-5 minute dac nu e obinut efectul, fr a depi 2 doze). Pentru administrarea sublingual se folosesc comprimate de 0,5 mg sau soluie alcoolic 1 % care conine 0,2 mg /pictur. n tratamentul profilactic se folosete administrarea pe tegumente (unguente, preparate transdermice cu eliberare lent plasturi cu nitroglicerin) sau intern (spansule cu nitroglicerin: 2,5-6 mg o dat). n timp apare tolerana, iar oprirea tratamentului, nu e avantajos datorit riscului apariiei unei crize: fenomen de or zero (naintea administrrii din ziua urmtoare). Nitroglicerina are efecte antispastice n oarecare msur. Nirtroglicerina n IMA se administreaz intravenous i limiteaz zona de infarct prin activarea circulaiei colaterale a zonei de infarct i scade consumul de oxigen. Izosorbid mononitratul i dinitratul (Isoket) Se absoarbe mai bine. Se folosete n criz, sublingual, efectul aprnd n 2-5 minute i durnd 1-2 ore. Mai este folosit i intern n doze mai mari (profilactic). Pentaeritril tetranitratul (Pentalong) Se administreaz intern; biodisponibilitatea e bun dup administrare oral. Are efect relativ prelungit. Nitritul de amil E un lichid volatil. Exist sub forme de fiole. n timpul crizei se sparge se pune pe batist i se inhaleaz. Efectul este rapid i de scurt durat. Este folosit limitat. Molsidomina Este vasodilatator, cu structur diferit de nitriii organici. Nu produce toleran i e activ n apariia toleranei la nitrai. Acioneaz asemntor cu nitraii organici. Diferena este c nu se produc resturi tiolice (nu e tioldependent, deci nu apare tolerana). II. BETA-BLOCANTELE Se folosesc n tratarea profilactic a anginei pectoral stabil de efort. Sunt utile datorit limitrii tahicardiei (blocheaz receptorii beta-cardiaci). Nu se aleg n angina vasospastic, deoarece prin blocarea beta-2 rezult coronarospasm. Propranololul Reacii adverse: tahicardie, hTA, bradicardie (scade tensiunea n peretele ventricular rezult agravarea anginei).TA trebuie s nu scad sub valorile normale. Favorizeaz vasospasmul, bronhospasm. Modificarea toleranei la glucoz la diabetici cu tratament antidiabetic.Dislipidemii aterogene n tratamentul ndelungat rezult agravarea aterosclerozei n tratamentul ndelungat ani de zile. Contraindicaii: nu se administreaz la hipotensivi, la bradicardici, la cei cu blocuri, astmatici, diabetici cu tratament, sindroame vasospastice periferice. Atenololul, metoprololul sunt selective pe beta-1 au urmtorul avantaj: pot fi administrate cu grij la astmatici.

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU Funcie de substan aciunile sunt: vasodilataie arterial (scade postsarcina, deci scade consumul de oxigen cardiac), coronarodilataie pe coronarele mari: nifedipina i ali derivai. Alte blocante ale canalelor de calciu au i efecte deprimante cardiace directe: sscderea frecvenei, scderea forei de contracie deciscade consumul de oxigen cardiac.Prototip: verapamil, diltiazem. Aceste substane se aleg ca tratament profilactic n angina pectoral de efort; nu e medicaie de prim intenie (beta-blocantele sunt), tratament n angina pectoral, vasospastic. Nifedipina (Adalat, Corinfar)- antianginos eficace ce produce vasodilatatie arteriolar cu micsorarea postsarcinii.Dilata vasele coronariene. Pe termen lung (studii) duce la creterea mortalitii. Ideea actual: folosirea formelor retard de nifedipin. Reacii adverse ale nifedipinei:HTA, cefalee, valuri de cldur, uneori s-au descris reacii de tahicardie reflex(dup administrarea sublingual). Actiunea deprimant cardiac este antagonizat prin stimularea reflex a inimii, consecutiv vasodilataiei periferice.La anumii bolnavi, tahicardia reflex poate agrava ischemia miocardic. Verapamil (isoptin)- antiaritmic i antianginos eficace; deprim inima, scade rezistena periferic, micoreaz consumul de oxigen al miocardului Pentru verapamil reaciile adverse sunt: bradicardie excesiv, blocuri, decompensare cardiac.Este contraindicat n insuficiena cardiac decompensat, IMA, n caz de bloc. Nu se asociaz cu blocante beta-adrenergice. Alte contraindicaii:la hipotensivi, insuficien cardiac, blocuri, bradicardii, insuficien hepatic avansat. Diltiazem asemntor Verapamilului. Amlodipina (Norvasc)-nrudit chimic cu Nifedipina, are un efect lent i prelungit, fiind mai bine suportat (nu provoac tahicardie reflex). Prenilamina (agozol, segontin)- este bine suportat, dar puin eficace. Alte antianginoase Amiodarona(Cordarone) - deprim inima, scade rezistena periferic micoreaz consumul de oxigen al miocardului. Mecanismul de aciune intim nu este precizat s-a descris un proces de frnare adrenergic, cu blocare nespecific a efectelor alfa i beta. Tinde s se acumuleze n organism, de aceea trat. trebuie fcut cu pauze. Administrarea ndelungat continua poate provoca fenomene nedorite severe: depunere de pigmeni n cornee,hipotiroidism. Este utilizat limitat datorit reaciilor adverse. Este folosit n forme care nu rspund la antianginoase sau angine pectotale asociate cu aritmii severe. Produce modificri ale funciei tiroidene, aritmii severe etc. Dipiridamol(persantin)- este puin eficace; dilat coronarele, ndeosebi vasele mici, subendocardice; este posibil fenomenul de furt .n terapeutic este utilizat ca antiagregant plachetar.

MEDICAIA VASOCONSTRICTOARE A. Vasoconstrictoare folosite ca antihipotensive sau n tratamentul colapsului. 1)Amine simpatomimetice: norepinefrina, fenilefrina, etilefrina, metoxamina, metaraminolul, efedrina. Reprezint grupul principal de substane. Noradrenalina (NA) provoac constricia arteriolelor i venulelor prin aciune alfa-adrenergic, crescnd rezistena periferic total i mrind presiunea arterial.Aciunea stimulant cardiac, de tip beta-adrenergic, este de obicei mascat prin reflexele vagale cardioinhibitoare, declanate de ridicarea tensional. Fluxul sangvin este diminuat la nivelul ficatului, pancreasului i rinichiului. NA este indicata in cazuri selectionate de soc. Se folosete sub form levogir: Levarterenol (Noratrinal). Noradrenalina se introduce n perfuzie i.v. n soluie coninnd 4 mg Levarterenol baz (corespunznd la 8 mg bitartrat) la 1 000 ml glucoz 5%. Doza util este de 2-4 micrograme sau 1020 picturi/min. Efectul se instaleaz imediat i se menine 1-2 minute dup oprirea perfuziei. Presiunea arterial trebuie controlat tot timpul perfuziei. Contraindicaii: la hipertiroidieni datorit riscului de reacii toxice). n aritmii n timpul anesteziilor cu Halotan i Ciclopropan, datorit riscului crescut de aritmii). la femeile nsrcinate. Reacii adverse: vasospasm la locul injectrii cu necroz, pusee hipertensive cu accidente vasculare.Se administreaz numai injectabil sub form de perfuzie (are molecul polar nu trece uor membranele biologice, stabil la aciunea unor enzime digestive. Fenilefrina, metoxamina, metaraminolul: acioneaz predominant pe receptorii alfa-1. Se administreaz injectabil n hTA i colaps, iar fenilefrina poate fi administrat i intern. Adrenalina este de elecie n oc anafilactic. Efedrina acioneaz predominant indirect. Este administrat intern sau injectabil, avnd aciune sistemic. 2)Angiotensina este cel mai puternic vasoconstrictor fiziologic, acionnd predominant arteriolar. Acioneaz direct asupra musc. netede i a miocardului crescnd influxul de ioni de Ca necesari contraciei. Se administreaz n perfuzie iv n oc anafilactic i colaps profund. Supradozarea provoac creteri tensionale periculoase, dureri anginoase, bradicardie, aritmii ventriculare. Este folosit limitat, deoarece vasoconstricia puternic poate agrava condiiile hemodinamice i tulburrile metabolice ale ocului. 3)Dihidroergotamina derivat semisintetic al ergotaminei, alcaloid din secara cornut; are aciune vasoconstrictoare , alfa adrenergic, mai ales pe sistemul venos. Administrarea n hipotensiunea ortostatic i n stri hipotensive cronice, prin tulburarea reglrii vegetative i hipotonie venoas, mrete ntoarcerea sngelui la inim i crete debitul cardiac. n asociaie cu anticoagulante poate fi util pt. profilaxia trombozei venoase. Doza folosit este de 3mg de 2-3 ori pe zi, oral. Poate provoca grea.

B. Medicamente folosite pentru aciunea vasoconstrictoare local I)Aminele simpatomimetice- folosite ca decongestive ale mucoasei nazale i conjunctivei: nafazolina, efedrina Nafazolina (rinofug) amin cu nucleu imidazolic stimuleaz eliberarea de noradrenalin din terminaiile simpatice. Instilat local n soluie 0,25-1% decongestioneaz mucoasa nazal i conjunctival, fiind util n rinitele alergice sau iritaiile conjunctivale. Nu se administreaz mai mult de 7-10 zile datorit instalrii tahifilaxiei. Folosirea ndelungat favorizeaz dezvoltarea unei rinite cronice. Se evit folosirea la copiii mici: se pot absorbi din nas cantiti suficiente pentru a produce deprimare central. Reacii adverse: la folosire ndelungat determin tahifilaxie(scderea efectului). II) Vasoconstrictoare folosite ca antimigrenoase. Acioneaz n teritoriul carotidian. Ergotamina (ergomet) - este alcaloid de secar cornut. Molecula cuprinde acid lisergic, legat de o peptid triciclic. Anumite analogii structurale cu catecolaminele fiziologice i 5-hidroxitriptamina determin comportarea acesteia ca agonist parial sau antagonist n domeniile noradrenergic i serotoninergic. n doze terapeutice, ergotamina provoac o uoar vasoconstricie arterial i venoas.. n criz migrenoas poate liniti cefaleea.Efectul se datoreaz probabil vasoconstriciei n teritoriile carotidiene, care reduce distensia dureroas a vaselor extra i intracraniene.Vasoconstricia este consecutiv stimulrii receptorilor serotoninergici i noradrenergici. Admin. oral absorbia intestinal este foarte sczut deci sunt necesare doze mari care sunt greu suportate digestive.Asocierea cu cafein crete sonsiderabil viteza i cantit. absorbit. Injectat i.m., absorbia este complet, dar relativ lent. Ergotamina se metabolizeaz n ficat, iar timpul de njumtire este de 21 de ore. Ergotamina i cafeina aformeaz un produs numit COFEDOL(ergotamin 1mg 100mg cafein).Cafeina are efect vasoconstrictor n teritoriul carotidian,iar dozele de ergotamin sunt mai mici.Se recomand la bolnavii care nu suport ergotamina ca atare, pe cale oral. Acioneaz ca agoniti pariali n domeniul serotoninergic i adrenergic. Se admin. oral cte 2mg de 2-3 ori pe zi, cel mult 6mg/zi i 12mg/sptmn. n caz de vrsturi supozitoare, cel mult 4mg/zi i 10mg/sptmn. n cazuri severe se inj. im. 0,5-1mg o dat (cel mult 3mg/spt.). Administrarea zilnic poate provoca o cefalee de rebound. Reacii adverse: tulburri digestive(grea, vom), tulburri ischiemice cu parestezii i dureri. Contraindicaii- cardiopatie ischiemic, afeciuni vasc. spastice i obliterante, HTA, boli hepatice i renale., n timpul sarcinii i naterii (are aciune ocitocic). Nu trebuie asociat cu eritromicina, troleandomicina,i alte antib. macrolidice (crete riscul accidentelor ischemice). Metisergina(deseril) are proprieti antiserotoninice marcate. Administrat timp ndelungat este eficace pentru profilaxia crizelor migrenoase. R.A.: frecvente i uneori severe: tulb. digestive, fenomene ischemice, tulburri psihice.Folosirea prelungit, fr pauze, provoac cteodat reacii de fibroz retroperitoneal, pleuropulmonar i cardiac, care pot avea consecine grave. Ergotamina i metilsergina au efect ocitocic-C.I. n sarcin. Dihidroergotamina- are proprieti antimigrenoase, fiind util mai ales pentru profilaxie.

III)Vasoconstrictoare musculotrope cu efecte predominant la nivelul tubului digestive. Vasopresin: are structur peptidic, are aciune beta-1 vasoconstrictoare pe teritoriul digestiv.Deoarece reduc mult fluxul sangvin la nivel digestiv este util pentru combaterea de urgen a hemoragiilor de diverse cauze. Trebuie folosit cu pruden la bolnavii cu cardiopatie ischemic i alte afeciuni vasculare. Felipresina: analog de sintez-are aceleai aciuni, este mai stabil, efectul este de mai lung durat.

MEDICAIA VASODILATATOARE ANTIISCHEMIC

A.Blocantele alfa-adrenergice:tolazolina, fentolamina, dihidroergotoxina Fentolamina folosit i n diagnosticul feocromocitomului. B.Stimulantele beta-adrenergice: izoxerpina bufenina, bametanul au i efect musculotrop. Puin folosite. C.Vasoconstrictoare musculotrope folosite ca antiischemice: Ac. nicotinic- vasodilaator direct pe musc.neted vascular.Efectul este relativ slab i trector.Dozele mari favorizeaz fibrinoliza i pot corecta hiperlipoproteinemia aterogen.Este folosit limitat n tulb.circulatorii cerebrale i periferice.Se admin. oral sau n perfuzie iv. Poate provoca senzaie de cldur i epigastralgie (stimuleaz secreia gastric).Dozele mari , utilizate ndelungat, n trat. hiperlipoproteinemiei, pot micora tolerana la glucoz i pot afecta ficatul. Se asociaz ac. nicotinic cu pentifilin (derivat xantinic) Cosaldon; se utilizeaz pt.combaterea tulburrilor din insuficiena cerebrovascular, ca i n tulb. oculare i ale urechii interne de cauz vascular. Inozitolnicotinatul i xantinolnicotinatul (complamin) sunt derivai de ac. nicotinic cu aciune vasodilatatoare mai ndelungat, mai bine suportai. Papaverina alcaloid din opiu cu structur izochinolinic, are propr. vasodilatatoare slabe. Este folosit n tulb. circulatorii cerebrale i periferice. Se administreaz oral, 100mg de 2-5 ori pe zi, im. sau n perfuzie iv., 50mg de 1-3 ori pe zi. Se impune pruden admin. iv., deoarece poate fi cauz de hipotensiune, aritmii, deprimarea conducerii AV. n general este bine suportat. . Reacii adverse: hTA. Tahicardie, palpitaii. Vincamina alcaloid vegetal, are aciune vasodilatatoare predominant central, mbuntete i metabolismul neuronal.Este folosit n tratamentul bolilor neurologice ale vrstnicilor.