1 Care sunt cele 6 criterii pe baza conform carora se face clasificarea fracturilor si in ce masura ele influenteaza tratamentul si prognosticul

vindecarii lor. Fracturile se pot clasifica n funcie de complexitatea i gravitatea lor: a. Dup mecanismul de producere: 1 fracturi directe se produc direct la locul n care a acionat agentul traumatic; - fracturi indirecte se produc la distan de aciunea forei traumatice. 2. Fracturile se mai pot produce prin: - ndoire traumatismul exercitat pe o anumit zon produce fractura n alt zon, i anume acolo unde arhitectura osoas are zone mai slabe n structura osului, sau la un punct de curbur maxim; - rsucire dac un segment de membru este prins de un agent traumatic de rsucit, fractura se produce la distan, n general n form de spiral; - smulgere atunci cnd n fracturile de la distan ligamentele i tendoanele exercit o traciune foarte mare pe apofize, pe maleole i le smulg din competena osului. 3. Dup aspectul anatomopatologic al fracturilor: - nchise pielea este integr; - deschise pielea este lezat i pot s apar complicaii. 4. Dup sediul fracturilor: - fracturi epifizare dac sunt la extremitile osului; - fracturi metafizare intereseaza portiunea care contine si os spongios si os cortical; respecta cartilajul de crestere ; - fracturi diafizare dac fractura se afl ntre extremiti; - fracturi mixte. 5. Fracturi incomplete dac fractura nu intereseaz toat circumferina osului. 6. Fracturi complete segmentele osoase se ndeprteaz ntre ele, iar uneori se i zdrobesc. Aceste tipuri de fracturi se numesc fracturi cominutive. 2 Descrieti aspecte particulare ale fracturilor la copil. -incurbarea diafizei fara fractura (ulna, fibula) -fractura in lemn verde , intereseaza numai o corticala -fractura in bulgare de unt -fractura completa cu interpozitie de periost 3 Din ce constau diferentele macro si microstructurii osului la copil si la adult. Osul copilului-are periost mai gros = adult - mai subtire La copil, acest periost gros, bine vascularizat i foarte rezistent, nu se regsesc la adult. Prin bogata sa vascularizaie, periostul favorizeaz consolidarea rapid a fracturii in cazul copilului. Oricum, prin

rezistena i grosimea sa, periostul determin apariia unor fracturi particulare la copil: fragmentele osoase sunt meninute cap la cap de acest inveli gros. Acest periost tine strans osul copilului, asa ca de multe ori, cand osul s-a rupt, periostul, acel ambalaj osos la copil, tine marginile fracturate in aliniere si repararea osoasa se face mai lesne si fara deplasari. .Examenul microscopic al periostului arat c aceast membran este format la adult din doua straturi,unul extern sau superficial,numit periostul fibros,i altul intern sau profund,care vine in raport cu masa osoas,numit periostul osteogen. La adult periostul osteogen se afl in stare de repaos.In caz de fractur ins,el ii recapat capacitatea de a da natere esutului osos. -este mai elastic = os mai rigid ea mai important caracteristic a oaselor copilului este elasticitatea, conferit de cantitatea mare de esut conjunctiv (colagen). Cu cat copilul este mai mic, cu atat are mai mult esut conjunctiv i, implicit, oase mai elastice. Elasticitatea sporita a osului de copil este data si de cartilajele de crestere. Cartilajele copilului, care sunt foarte groase i asigur creterea oaselor lungi, funcioneaz ca nite arcuri, eliminand din intensitatea ocului. In cazul multor btrani cartilajele nu mai exist, sunt distruse de artroz, fiind i din aceast cauz predispui la fracturi. este mai porotic - mai fragil = os dur -vindecare mai rapida calus se formeaza rapid = vindecare mai grea la adultcalusul se form mai incet Procesele metabolice ale copilului sunt mult mai intense decat in cazul adultului, ceea ce favorizeaz formarea rapid a calusului (procesul de osificare). Cu cat copilul este mai mic, cu atat fractura se consolideaz mai rapid. endostul are functie osteogenetica = este inactive copil adult os elastic rigid periost gros subire cominuie rar frecvent calus rapid ncet neformarea calusului rar comun remodelare semnificativ minim 4 Care sunt etapele vindecarii unei fracture. a. Etapa inflamatorie, cu formarea unui coagul fibros, dureaza 3-4 zile ; b. Etapa reparatorie, se poate forma un calus moale, fibros sau un calus dur, fibrocartilaginos si se formeaza osul primitiv, Dureaza 3-6 luni ; c. Etapa de remodelare, osul lamelar inlocuieste osul primitiv. Remodelarea dureaza ani. Vindecarea este accelerata prin faptul ca osul se afla in plin proces de crestere. -fracturile diafizare au o evolutie favorabila si deplasarile se pot autocorecta prin crestere (minus defectele rotatorii) -leziunile metafizare din vecinatatea cartilajului de crestere sunt agravate de procesul de crestere

5 Care sunt principalele complicatii ale unei fracture diafizare si din ce constau mijloacele de prevenire a lor. 1. complicaii vasculare->sdr.de compartiment (Sd. Lojelor) apare cand intr-un spatiu inchis se acumuleaza o cantitate de sange producandu-se hiper tensiune asupra sistemului capilar arterial si consecutive ischemie prin staza venoasa. -durere -tumefierea minii -tegumente reci -parestezii -mobilizarea degetelor dureroas -extremitile degetelor cianotice - amplitudinii sau absena pulsului la radial Masura imediata: incizia pe tot traseul unde muschiul este in tensiune si dispare tensiunea de tip inschemic. 2. leziuni nervoase->imediat posttraumatic sau la distan, initial se recupereaza calea senzitiva si apoi cea motorize. 3. embolia grasoasa fracturile de diafiza femurala cu incarcatura grasoasa, e asociata cu colagenoza si globulinopatie. Apare in a 3 zi ca o stare de soc, febra, dispnee. 4. miozita osificant -n focarul de fractur,musculatura din apropiere formeaz os -clinic:absena mobilitii->redori mari articulare -niciodat nu se maseaz zona de fractur 5. tulburri de cretere -deformare n var sau valg -cretere mai important a unui membru 6. necroze aseptice->usu.la nivelul epifizelor 7. redori articulare->vindecare rapid -esp.articulaia cotului i a genunchiului 8. atrofii sau hipotrofii musculare->mai slabe ca la aduli 6 Simptome de debut ale osteomielitei acute la copil. Osteomielita acuta consta in infectia acuta hematogena a osului, frecvent consecinta unei septicemii stafilococice -PERIOADA DE DEBUT FORMA INFECIOAS -Sindromul infecios general : febr, frison, delir, agitaie, deshidratare leziuni pe tractul digestiv : grea, vrsturi, diaree, inapeten circulaia renala - insuficien renal acut -Sindromul infecios local: tumefacie, edem, durere, impoten funcional relativ, atitudine antalgic membru inert (necesit terapie intensiv) ) PERIOADA DE DEBUT FORMA TOXIC -febra este sczut sau bolnav afebril, -tegumentele sunt marmorate, teroase, -copilul este adinamic i greu cooperant -durerea se exacerbeaz la presiune locala

7 Descrieti formele clinice ale osteomielitei acute la copil, osteomielita aflata in perioada de stare a bolii si din ce consta tratamentul lor. FORMA INFECIOAS -Sindromul infecios general : - febr, frison, delir, agitaie, deshidratare - leziuni pe tractul digestiv : grea, vrsturi, diaree, inapeten -circulaia renala - insuficien renal acut -Sindromul infecios local: tumefacie, edem, durere, impoten funcional relativ, atitudine antalgic membru inert (necesit terapie intensiv) FORMA TOXIC - febra este sczut sau bolnav afebril, - tegumentele sunt marmorate, teroase, - copilul este adinamic i greu cooperant -durerea se exacerbeaz la presiune local PERIOADA DE STARE (dup 2-3 zile) - hemocultura este constant pozitiv (prima analiz cerut) - se amplific sindromul infecios general - n sindromul infecios local apar abcesul subperiostic i semnele clasice de inflamaie: rubor, dolor, calor, tumor - n forma toxic se poate instala coma i ulterior decesul Tratament medical: - Susinerea funciilor vitale -administrare de snge i derivai - imunomodulatoare -nutriie parenteral - Eradicarea infeciei (antibioterapia) - eficient i energic - regim de terapie intensiv astfel: - iniial administrarea se face raional (antibiotice cu spectru larg pe coci i bacili grampozitivi i gramnegativi i anaerobi) - ulterior tratamentul se face tiinific, dup antibiogram, n primele 7 zile intravenos, ulterior 7 zile intramuscular i ulterior per os Tratamentul chirurgical: vizeaz evacuarea focarului i extirparea magmei osteomielitice. - evacuare abces i evaluarea limitei de extindere diafizar a acestuia prin pacticarea de trepane succesive n os, limita de extindere e dat de trepanul prin care nu mai curge puroi - instituirea unui sistem de perfuzie i drenaj cu soluii antiseptice (betadin 10-20%) la nivelul trepanelor. Drenajul se menine timp de 7-14 zile. La 3-4 zile din lichidul de drenaj se fac culturi i entibiogram - tratamentul corect efectuat determin sterilizarea leziunii n maxim 14 zile

8 Care sunt factorii favorizanti ai instalarii osteomielitei posttraumatice. - poarta de intrare - infecia primar - plag neglijat - bacteriemia - embolie septic la nivelul metafizei oaselor lungi abcesul metafizar - apare ulterior la nivel local edem i puroi - apariia abcesului subperiostal -poriuni dincortical rmn cuprinse n magma de puroi i vor deveni sechestre -tardiv abcesul subperiostal prinde esuturile moi i fistulizeaz la tegument, reacia este ns insuficient pentru vindecare 9 Enumerati cauzele exogene ale instalarii malformatiilor congenitale. - Factorii exogeni care produc M.cg. se numesc agenti teratogeni (A.T.) - Agent teratogen : - este prezent in toata perioda critica a dezvoltarii si - produce M.cg. semnificativ mai numeroase la populatia expusa fata de populatia martor. a. Mecanismele de actiune ale A.T. perioada expunerii oului la A.T. : - inaintea fecundarii citostaticele - anomalii cromozomiale in timpul gametogenezei ; - inaintea implantarii (intre fecundatie si implantarea din ziua a 6-a) -thalidomida , barbiturice, tranchilizante - in timpul organogenezei si embriogenezei (intre ziua 13 si 56 dupa conceptie). -Este perioada producerii celor mai multe M.cg. -Fiecare organ are o perioada de sensibilitate maxima la A.T. in cursul organogenezei (mult mai frecvente dupa 3 saptamini de gestatie) - in perioada de maturare fetala -Dupa ziua 56 doar sistemul nervos si organele genitale pot fi sediul M.cg.. -La celelalte organe - alterari ale structurilor preexistente (amputatii, deformatii). b.Factori ce influenteaza actiunea agentilor teratogeni. - factorul genetic - A.T. nu va actiona la fel la diferite specii (thalidomida e teratogena la om , maimuta, iepure, dar nu si la sobolan) - factorul biologic ;A.T. -influentat de pasajul placentar si de organismul matern care se comporta ca un filtru. - placenta. Pentru producerea unor M.cg. este necesara trecerea transplacentara a unui A.T. sau a produsilor de degradare. -Experiment - Albastru-Trypan -Pot trece transplacentar virusuri, microbi, paraziti, agenti chimici in functie de greutatea moleculara c. Principalii factori teratogeni Medicamentele si toxicele ; medicamentele teratogene : - anticonvulsivantele. epilepsia 2-4 ori > M.cg. hidantoina este mai teratogena decit fenobarbitalul

- psihotropele. thalidomida, neurolepticele, amfetaminele, anxioliticele, antidepresivele - toxicele. Tutun - hipotrofie fetala si prematuritate. Alcool - hipotrofie fetala, cardiopatii, anomalii articulare, si intirziere psiho-motorie. - antitumoralele produc actiune teratogena constanta si severa( ex: aminopterina, metotrexat) - antibioticele streptomicina - defecte auditive la fat tetraciclina - coloratie a dintilor - hormonii: Androgenii - fetii feminini. Estroprogestativele nu par a avea efect teratogen. Dietilstilbestrolul cc. Vaginal sau anomalii uterine anomalii testiculare. Antitiroidienele de sinteza -Radiatii ionizante : - razele X risc maxim in saptamina 3-8. ochiul (microftalmie, cataracte, coloboma) si creierul (microencefalie, encefalopatie) - elemente radioactive: Iod 131 distruge tiroida fetala Fosfor 32 - Factori materni. -Virsta > 35 ani -Boli materne -Cronice (diabetul , epilepsie, fenilcetonurie, etc) -Acute - febra - Factori infectiosi si parazitari. Sd. TORCH : Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes virusuri. Listeria monocitogenes moartea intrauterina a prod. de conceptie sau meningita hemoragica la nou nascut. 10 Care sunt indicatiile tratamentului conservator/chirurgical al torticolisului, la copilul mic si in ce constau acestea. poziie vicioas a capului n toate cele 3 planuri: -sagital->nclinare anterioar -frontal->nclinare lateral -transversal->rotaia brbiei n sens invers nclinrii capului -poate fi congenital sau dobndit Tratament conservativ->tratament postural (poziionarea sugarului n poziie uoar de hiperextensie i aplicarea unor stimuli vizuali i auditivi din partea opus) sau elongarea SMC

chirurgical->maxim pn la vrsta de 2 ani pt.ca s nu apar fenomenele tardive -tenotomii sau tenoplastii proximale i distale -rezultate bune->nu necesit imobilizare postoperatorie la vrst mic -torticolis secundar->tratamentul bolilor inductoare -dac tratamentul nu reuete: -fibroza SCM -hemihipotrofia feei -tulburri de vedere -scolioz dorsal superioar cu ridicarea umrului de aceeai parte 11 Cum se face diagnosticul clinic de displazie de sold, in primele luni din viata a copilului nou nascut. copil <1an a. semne de scurtare a membrului inferior ( valabil numai in luxatiile unilaterale) 1) s lui Ombredanne (sugar in clinostatism, flexia capului si a gatului astfel incat plantele sa fie pe planul mesei de examinat, genunchi alaturati se pune pe genunchi un plan tare se inclina catre MI bolnav) 2) s lui Peter Bade (asimetria pliurilor adductorilor, sold luxat, pliuri musculare oblice si 1-2 pliuri in plus are valoare relativa) 3) asimetria pliurilor fesiere cel de pe partea afectata e oblic in sus si in afara 4) s lui Savariaud (Galeazzi) (copil in decubit dorsal, MI in extensie vizeaza scurtarea MI afectat, in sezut se accentueaza scurtarea) 5) s lui Lance fanta vulvara priveste spre soldul luxat 6) s lui Charier distanta dintre creasta iliaca si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat 7) s lui Schwartz distanta dintre spina iliaca antero-superioara si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat b. semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentare 1) semnul pistonului lui Dupuytren -sugar in decubit dorsal Palma pe marele trohanter, cealalta mana prinde gamba Executa miscari de dute-vino ale MI in ax 2) semnul lui Gourdon -accentuarea rotatiei interne Sugar in decubit dorsal, coapsele flectate pe bazin la 90 , genunchii la 90 pe coapse Gamba deplasata *in afara rotatie interna a soldului (>45 ) *Inauntru rotatie externa a soldului 3) semnul lui Lance exagerea rotatiei externe

4) semnul lui Pravaz exagerea flexiei 5) semnul lui Nove Josserand exagerarea adductiei copil in decubit dorsal, sold flectat la 90 , se aseaza coapsa in add, poate fi plasata pe pliul inghinal opus in sold luxat c. alte semne s lui Zatepin limitarea abd datorate retractei ms adductor

paraclinic: rx: inceput de osificare a capului femural apare intre 4-7 luni diagnostic diferential: - luxatiile unilaterale cu luxatiile din cadrul unor boli neurologice, luxatia reziduala pe fond de osteoartrita - luxatiile bilaterale cu miopatii, rahitism, coxa vara 12 Din ce consta tratamentul nechirurgical al Luxatiei congenitale de sold la copilul nou nascut. -atitudinea depinde de : -tipul dislocrii (luxaie teratologic sau displazie) -gradul de deplasare a capului femural din acetabul perioada neo-natala sold luxat reductibil prin Ortolani reducere si imobilizare (hamuri Pavlit 6 luni) perioada de luxatie constituita (6l-3ani) procedeul Sonerville Petit tractiune continua la pat cu ajutorul benzilor adeziva (3-6sapt);daca nu se reduce dupa 6 sapt se intervine chirurgical -aparat abductor Frayka,Pavlik (n poziie de 40-60 = poziie de siguran) -pe perioada imobilizrii se recomand efectuarea Rx n aparat abductor pt.a se vizualiza centrarea capului femural) 13 Care este aspectul clinic al piciorului stramb congenital. - Deformarea cuprinde 5 componente: - Piciorul posterior equin(max.90) + varus(max.60) - Piciorul anterior = inversiune + adductie - Molet atrofic - Rotatia interna a tibiei. Radiologic Profil/fata: -Unghiul dintre talus si calcaneu diminuat de la 30-40 la 0-20. 14 Din ce consta tratamentul chirurgical al piciorului stramb congenital, si la ce varsta e indicat. A. Piciorul equin: - Alungire tendon Achilean(din luna a 4-a) - Eliberare capsulo-ligamentara interna. B. Adductus + supinatie antepicior: - Copii 2-8 ani: op. Turco(eliberare postero-interna)

- Copii 4-12 ani: - Osteotomie cuneiforma cuboid +/- transpozitie tibial anterior. C. Malformatie persistenta: Dubla artrodeza + alungire tendon achilean Op. Steindler sectiunea aponevrozei plantare. In piciorul plat valg flasc ridicarea scafoidului In verticalizarea talusului operatia calaretului Este indicata interventa chirurgicala in contitiile in care pacientul nu raspunde pozitiv la corectiile: -corectie seriata cu gipsuri care se schimba la 1-2 sapt. -corectie in orteze Cu cat mai devreme cu atat mai bine! 15 Care este diferenta dintre scolioza sugarului si scolioza copilului mare. SCOLIOZA este o deviatie laterala, incomplet reductibila a rahisului, cu evolutie progresiva si cu consecinte asupra morfologiei si functionalitatii acestuia. CLASIFICARE: Scoliozele sunt impartite in doua grupe principale: scolioze functionale (nestructurale) si scolioze structurale. Scolioza nou-nscutului Robson a constatat la nou-nascutii sntosi, tulburri de postur si de mobilitate, mai mult asimetrii de postur ale membrelor,care n decurs de cteva luni dispar spontan . Aceast anomalie poate reflecta o ntrziere de maturatie a mduvei spinarii si a nevraxului ( prin ntrzierea mielinizrii). Lacheretz a semnalat importanta reflexului tonic asimetric n geneza scoliozei nounscutului si scoliozei idiopatice Scolioza infantil Are debut ntre 0-3 ani (obisnuit n primul an de viata) mai frecvent la bieti, prezint frecvent curbur toracic stng si prognostic grav ( 15% ). Cu ct copilul este mai mic la debutul scoliozei, cu att prognosticul este mai grav. . Majoritatea ns dispar spontan, chiar netratate. Scolioza juvenil Debut ntre 4-10 ani ( recunoscut n medie la 6 ani ), cu repartitie egal pe sexe si obisnuit curbura toracic este spre dreapta. Evolutia este benign mai putin grav dect primele, cu rezerva c acele forme ce se constituie nainte de 4 ani si au o curbur de 30, sunt rapid evolutive. Cu ct scolioza apare la o vrst mai mic, cu att prognosticul este, n general, mai prost. Dac nu este tratat, o scolioz peste 50 poate prezenta probleme serioase pe termen lung. Poate s apar deteriorarea progresiv a curburii, ceea ce la anumii pacieni poate duce la diminuarea capacitii pulmonare i la apariia unei boli de tip restrictiv a plmnului. Pentru muli pacieni exist i probleme estetice. Frecvena durerii "de spate"

la pacienii cu scolioz este aproximativ egal cu cea care caracterizeaz populaia general.

10