NEOPLAZIILE MALIGNE ALE GLANDEI TIROIDE

EPIDEMIOLOGIE:
Toate cancerele Neoplaziile maligne tiroidiene

2%

98%

Cancerele tiroidiene reprezint 90% din cancerele endocrine

PREZENTARE: Manifestri locale: nodul tiroidian voce rguit disfagie dispnee durere limfadenopatie cervical Manifestri sistemice: simptome hipo- i hipertiroidism carcinomul medular tiroidian - diaree, flush Sindroame paraneoplazice: sunt frecvente pentru carcinomul medular tiroidian: secreie ectopic de ACTH hipocalcemie

EVALUARE DIAGNOSTIC: Statusul funcional tiroidian: T3 ; T4 ; TSH calcitonin Confirmare diagnostic: puncie aspirativ cu ac fin ghidat de ecografie/scintigrafie cu I131 sau Tc-99m (arat cel mai fidel zona cu cele mai intense modificri celulare) biopsie Markeri: tireoglobulina, atc-Tg CEA

ANATOMIE PATOLOGIC: Localizare: orice localizare n glanda tiroidian carcinomul medular tiroidian ocup regiunile laterale (celulele parafoliculare = celulele C) Multifocalitate: carcinoamele papilare > 40% carcinoamele foliculare 13-16 % carcinoamele medulare -forma familial (MEN IIA i B) > 90%

Tipuri histopatologice: a) Carcinomul papilar: are o frecven de 60-70 % din cancerele tiroidiene radiaia ionizant multicentricitate corpii Psamoma (microcalcificri) diseminare limfatic (adenopatie) b) Carcinomul folicular: are o frecven de 15-20 % din cancerele tiroidiene asociere cu gua endemic (scade n inciden odat cu uzul srii iodate) diagnosticul se bazeaz pe confirmarea invaziei vasculare sau capsulare (diagnostic diferenial adenom/carcinom foliculare) diseminare hematogen - metastaze la distan tumor cu elemente de - carcinom folicular - carcinom papilar

c) Carcinomul cu celule Hrthle: are o frecven de 5% din cancerele tiroidiene se caracterizeaz prin celule eozinofilice mari variant a carcinomului folicular tiroidian absorb iodul radioaciv n msur mai mic dect carcinomul folicular sunt radiorezistente d) Carcinomul medular tiroidian - (celule parafoliculare = celulele C) are o frecven de 5% din cancerele tiroidiene 20% din pacieni au un mod de transmitere autozomal dominant forme: sporadic (frecvent unilateral) familial (frecvent bilateral) calcitonina se poate identifica prin coloraii imunohistochimice cresc ncet dar metastazeaz limfatic (cervical, mediastinal sup.) i hematogen e) Carcinomul anaplazic are o frecven de 10-15% din cancerele tiroidiene frecvent diagnosticat n stadiu inoperabil (invadeaz structurile locale - trahee, esofag, musculatura regiunii - i metastazeaz la distan ) este tumora cu cea mai mare letalitate (supravieuire medie ~ 6 luni)

f) Limfoame: sunt tumorile cu cea mai rapid cretere pot fi primare sau secundare cel mai frecvent limfom tiroidian primar este limfomul histiocitic nonHodgkin prognosticul depinde de extensia bolii STADIALIZARE TNM: Tip carcinom Stadiu papilar/ I folicular II III IV medular I II III IV nedifereniat IV

Vrst < 45 ani orice T , orice N M0 orice T , orice N M1 ----T1 N0 M0 T2,3,4 N0 M0 orice T , N1 M0 orice T , orice N M1 ---

Vrst > 45 ani T1 N0 M0 T2 N0 M0 T4 N0 M0 orice T , orice N M1

---

TRATAMENT: Aborduri: 1A) Intervenia chirurgical (tratamentul de elecie) Lobectomie Tiroidectomie subtotal Tiroidectomie total Neck dissection Leziune I) Carcinom papilar < 1,5 cm > 1,5 cm II) Carcinom folicular III) Hrthle benign malign IV) Carcinom medular Tratament Lobectomie + Istmectomie Tiroidectomie total Tiroidectomie total Lobectomie + Istmectomie Tiroidectomie total Tiroidectomie total + Neck dissection

Argumente pentru Tiroidectomia total: intervenie chirurgical n siguran cu incid. de 2% a lezrii permanente a nervului recurent sau a hipoparatiroidismului permanent nu exist riscul carcinomului permanent sau a recidivei carcinomului n esutul rezidual nu exist impedimentul diagnosticrii precoce a metastazelor prin scintigrafie cu iod radioactiv sau prin tireoglobulin

Argumente pentru Tiroidectomia subtotal (near -total) i pentru Lobectomie + Istmectomie: risc mai mic pentru lezarea nervului laring. sau a glandelor paratiroide focarele oculte (papilar) pot fi tratate dup intervenia chirurgical prin radioterapie nu exist beneficiu n supravieuire dup tiroidectomia total comparativ cu o intervenie chirurgical mai restrns

1B) Neck dissection radical - vena jugular intern, nervul spinal accesor, muschiul sternocleidomastoidian modificat

2) Radioterapie - extern - doz de 55 Gy n 5-6 sptmni - pentru leziunile recidivate ce nu capteaz iod i pentru carcinoamele difereniate invazive - intern (iodoterapia I131) - doz 100 mCi - pentru carcinoamele papilare , tumor rezidual cunoscut 3) Chimioterapia - Doxorubicin - pentru tumora metastazat/recidivat 4) Hormonoterapia - supresiv - de substituie n ablaia tiroidian (Levo-Tiroxin 100-200 micrograme / zi)

Algoritm de evaluare a unui nodul tiroidian

Puncie aspirativ cu ac fin malign IC benign Ecografie solid Ecografie Scintigrafie nodul unic >2cm, IC nodul multiplu risc sczut OBS cald toxic nontoxic rece Reaspirare (IC / agent sclero zant / OBS) supresie T4 cistic Evaluare recuren

celule foliculare

mare I131 sau IC

mic OBS

regresie continu T4

fr regresie IC vs OBS

PROGNOSTIC: AGES / AMES age meta extent (size) gradding Supravieuirea la 10 ani: std I 95% std II 50-95 % std III 15-50 % std IV < 15%

Deep cervical muscles

Carotid artery

Nerves of the neck

Salivary and thyroid glands

Jugular veins

Lymphatics

Sternocleidomastoid muscle and external jugular vein

Investing fascia

Platysma layer

Skin of the neck