INTRODUCERE

Hepatita B este o boal viral n care bolnavul sufer o inflamaie la nivelul ficatului. n general se transmite prin contact cu snge infectat, contact sexual vaginal sau anal, leziuni produse de instrumente ascuite contaminate, folosirea n comun a acelor pentru injectarea drogurilor intravenoase, sau perinatal, de la mam la nou-nscut. Virusul hepatitei B poate fi izolat i din lichidul seminal, secreiile vaginale, lacrimi i saliv. Infecia poate fi i consecina transfuziilor cu snge infectat, dar acest lucru se petrece foarte rar n prezent. Bolnavii pot prezenta simptoame ntre 3 i 6 luni dup infecie. Acestea pot consta din febr, simptoame de tip gripal, pierderea poftei de mncare, erupii cutanate i dureri articulare. De obicei pacienii care sufer de hepatit B se vindec, dei este adesea nevoie de sptmni ntregi de repaus la pat nainte s-i poat relua modul de via normal. Aproximativ 2-10% din persoanele adulte infectate cu virusul hepatitic B devin purttori cronici ai virusului, situaie n care antigenul viral de suprafa (Ag HBs) persist n snge peste 6 luni. Purttorii cronici au un risc mai mare de a face ciroz hepatic i cancer hepatic. Infecia cronic este mai frecvent la cei care au fcut boala n copilrie i procentul cronicizrii crete la 90% la cei infectai perinatal. Muli purttori cronici sunt asimptomatici, iar n cazul n care exist simptoame, acestea sunt uoare i nespecifice, astenia fizic fiind cea mai frecvent. Hepatita B este extrem de infecioas. Se estimeaz c virusul hepatitic B este de 100 de ori mai infecios dect virusul imunodeficienei umane (HIV). Vaccinul anti-hepatitic B conine antigenul de suprafa HBs. Vaccinul previne infecia la persoanele care produc anticorpi specifici fa de antigenul HBs. Aproximativ 80-90% din oameni reacioneaz la administrarea vaccinului. Vaccinul se poate administra la persoanele HIV pozitive i se va lua n calcul n cazul celor despre care nu se tie dac sunt infectai sau imuni. Rata de rspuns la aceti pacieni este de cca. 70%. Vaccinarea antihepatit B a nceput relativ recent n ara noastr, motiv pentru care sunt foarte utile recomandri privind implementarea unui program de vaccinare corespunztor. n cele ce urmeaz se vor oferi recomandri practice utile realizrii unui asemenea program.

VACCINAREA ANTI-HEPATIT B RECOMANDRI Cine trebuie s fie vaccinat mpotriva hepatitei B? n prezent se fac eforturi pentru vaccinarea tuturor nou-nscuilor. De asemenea, se recomand vaccinarea persoanelor care fac parte din aa-numitele grupe de risc. Exist mai multe grupe de risc pentru hepatita B: grupe de risc ocupaional grupe de risc datorit stilului de via grupe de risc datorit altor factori Grupele de risc ocupaional Este vorba de persoane a cror profesie i aduce n contact cu snge, lichide i secreii biologice ptate cu snge sau produse biologice contaminate: Lucrtori din domeniul sanitar (inclusiv cei aflai n procesul de instruire): medici, chirurgi, dentiti, asisteni medicali, infirmieri, moae i personalul laboratoarelor medicale. Alte grupe de risc ocupaional. Persoanele care lucreaz n secii de anatomopatologie au un risc crescut de hepatit B. n schimb, cei care lucreaz n poliie, serviciile de ambulan i n instituii de ngrijire cronic nu au un risc mai mare dect populaia general. Cu toate acestea, unii dintre acetia pot avea activiti care i expun unui risc crescut, i ei ar trebui vaccinai. De asemenea, vaccinarea este recomandat i pentru personalul care asigur curenia spitalelor, cei care transport specimenele biologice la laboratoarele medicale, precum i cadrele didactice din clasele primare, ntruct aceste persoane vin destul de frecvent n contact cu snge. Personalul i bolnavii cu handicap mental internai permanent. Prevalena hepatitei B este mai mare la bolnavii cu handicap mental internai permanent dect la populaia general. Contactul zilnic cu aceti bolnavi, precum i problemele de comportament pe care le prezint expun personalul acestor instituii unui risc crescut de infectare cu virusul hepatitei B Atitudine Se identific persoanele din grupele cu risc crescut i iau msurile necesare pentru vaccinarea lor contra hepatitei B. A. Grupele de risc datorit stilului de via Este vorba de persoane care au un risc crescut datorit practicilor sexuale. Contactul sexual este una din modalitile principale de transmitere a virusului hepatitei B. Hepatita B este singura boal cu transmitere sexual care poate fi prevenit prn vaccinare. Persoanele din aceast categorie care au risc crescut sunt:

 Parteneri sexuali ai unui bolnav de hepatit B sau purttor de virus hepatitic B. Indivizi cu parteneri sexuali multipli, n special brbai homosexuali. Persoane de ambele sexe care se prostitueaz. Atitudine Evaluarea pacienilor va include istoria sexual, care va cuprinde i un istoric al cltoriilor pentru a se putea evalua corespunztor riscul. Pacienii cu risc crescut vor fi examinai i testai pentru a se vedea dac nu sunt deja infectai. Pacienii vor fi consiliai cu privire la sigurana comportamentului sexual i la folosirea prezervativului, n special n perioada pn la stabilirea imunitii. Se va accentua faptul c vaccinarea mpotriva hepatitei B nu protejeaz mpotriva virusului HIV. Persoanele cu antigen HBs, anticorpi anti HBs sau anti HBc nu vor fi vaccinate, dar vor fi consiliate cu privire la sigurana practicilor sexuale. Cei cu antigen HBs vor fi trimii ntr-o clinic de specialitate pentru evaluarea bolii hepatice. Nu se va ntrzia administrarea primei doze de vaccin partenerilor unui bolnav sau purttor pn la venirea rezultatelor testelor. Contacii sexuali ai pacienilor cu hepatit B vor primi i imunoglobuline anti hepatit B. B. Pacieni cu risc crescut datorit consumului de droguri. Folosirea n comun a acelor pentru injectarea drogurilor este calea principal de infecie a acestei categorii de persoane. Atitudine Se va ncerca identificarea celor care-i injecteaz droguri pe cale intravenoas, precum i a contacilor apropiai lor. Se va ine o eviden a acestor cazuri. Persoanele identificate vor fi testate pentru a se vedea dac sunt infectate. Se va face consilierea celor din aceast grup, insistndu-se asupra faptului c vaccinarea mpotriva hepatitei B nu protejeaz mpotriva infeciei cu HIV sau cu virusul hepatitei C, i pe folosirea acelor de unic folosin i adoptrii unor practici sexuale fr risc. Persoanele cu antigen HBs, anticorpi anti HBs sau anti HBc nu vor fi vaccinate, dar vor fi consiliate cu privire la sigurana practicilor sexuale. Cei cu antigen HBs vor fi trimii ntr-o clinic de specialitate pentru evaluarea bolii hepatice.

 Nu se va ntrzia administrarea primei doze de vaccin partenerilor unui bolnav sau purttor pn la venirea rezultatelor testelor. Contacii sexuali ai pacienilor cu hepatit B vor primi i imunoglobuline anti hepatit B. Monitorizarea statusului infeciei cu virus hepatitic B la utilizatorii de droguri iv n protocolul de terapie a utilizatorilor de droguri iv se va include ntotdeauna oferta de vaccinare mpotriva hepatitei B. Vaccinarea pentru hepatita B poate fi folosit ca stimulent pentru ncurajarea participrii utilizatorilor de droguri la programele de asisten sanitar. Se va cuta consolidarea ncrederii utilizatorilor de droguri n asistena medical fr s se insiste exagerat de mult pe importana vaccinrii i testelor.

Consilierea referitor la hepatita B nainte de testare i/sau vaccinare Oferta de testare i imunizare pentru hepatita B va fi precedat de explicaii date pacientului privind hepatita B, modul de transmitere, beneficiile testrii i consecinele posibile ale unui rezultat pozitiv. Pentru acest scop sunt foarte utile materialele informative concepute special pentru pacieni. Este posibil s trebuiasc s discutai i despre HIV i hepatita C n paralel cu hepatita B. Testarea i vaccinarea utilizatorilor de droguri Muli utilizatori de droguri sunt ngrijorai cu privire la hepatita C i HIV i se prezint la medic pentru testarea acestora mai nti. De aceea este necesar s li se explice situaia n legtur cu hepatita B i rolul vaccinrii. Ideal este ca toate testele s fie efectuate ntr-o singur edin. Dac acest lucru nu este posibil, se vor lua msuri pentru discutarea hepatitei B dup cteva sptmni. Nu uitai c riscul de transmitere a virusului hepatitic B este de 100 de ori mai mare dect a HIV, iar consecinele pe termen lung sunt semnificative. Se vor respecta regulile privind confidenialitatea rezultatelor testelor. Programarea recoltrilor de snge pentru testare i a vaccinrilor se va face n zilele n care pacienii se prezint la medic pentru obinerea de reete sau alte probleme. n felul acesta participarea va fi mai mare. Dac rezultatul testrii este negativ, recomandai efectuarea vaccinrii i explicai din nou avantajele acesteia. Dei utilizatorii de droguri i injecteaz singuri drogurile, muli dintre ei au o toleran a durerii redus, motiv pentru care le e team de efectuarea de teste sangvine i de injecii. De aceea este important s li se liniteasc temerile. Personalul medical trebuie s aib competena necesar recoltrii de snge de la pacieni cu vene de calitate proast. Dac pacientul insist s-i recolteze singur proba de snge, asistenta i infirmiera l vor supraveghea pentru a se asigura c nu se produc hemoragii arteriale. Avertizai pacienii s nu-i injecteze droguri n dimineaa vaccinrii. Continuai schema de vaccinare pn la sfrit chiar n situaia n care intervalele dintre doze nu au fost cele recomandate datorit stilului de via haotic al utilizatorilor

de droguri. Tocmai acetia prezint cel mai mare risc de infecie. La ncheierea schemei de vaccinare se va testa imunitatea i se vor efectua rapeluri dac este necesar. n caz c este probabil ca pacientul s nu duc la bun sfrit vaccinare, sau dac acesta urmeaz s execute o sentin penal, se va folosi o schem de vaccinare rapid, la 0, 1, 2 luni, cu un rapel la 12 luni, n idea de crete la maximum ansele instalrii proteciei imunologice. Data administrrii urmtoarei doze de vaccin se va fixa cu ocazia administrrii dozei actuale. Copiii utilizatorilor de droguri vor fi vaccinai fr testare prealabil. Pacieni cu risc crescut datorit cltoriilor Se estimeaz c pe plan mondial exist 350 milioane de purttori cronici de virus hepatitic B, iar 2 miliarde de persoane au markeri serologici de infecie curent sau n trecut. Persoanele care cltoresc n zone cu prevalen crescut a hepatitei B i care doresc s se angajeze n sectorul sanitar sau care plnuiesc s rmn n aceste zone perioade mai ndelungate pot prezenta un risc crescut de infecie ca urmare a procedurilor stomatologice sau medicale care li se efectueaz n aceste ri. Zonele cu prevalen crescut includ Asia de Sud-est, Africa Sub-Saharian, Bazinul Amazonului, Inelul Arctic, republicile din Asia central i unele regiuni din Europa de est. n aceste regiuni, 70-90% din populaie prezint eviden serologic de infecie actual sau n trecut i 8-20% din populaie sunt purttori. Cea mai frecvent cauz de probleme medicale pentru cei care cltoresc n alte ri sunt accidentele rutiere i interveniile ulterioare care includ uneori transfuzarea de snge neverificat sau insuficient verificat. Turitii sau oamenii de afaceri nu prezint n general un risc crescut cu excepia cazului n care se expun singuri prin comportament sexual de risc. Atitudine Persoanelor care cltoresc n zone cu prevalen crescut a hepatitei B i care doresc s se angajeze n sectorul sanitar li se va face oferta vaccinrii mpotriva hepatitei B atunci cnd se prezint pentru alte vaccinri. Dac persoana n cauz cltorete n viitorul apropiat, i se poate oferi o schem de vaccinare accelerat, cu dozele administrate la 0, 1, 2luni i cu o a patra doz la 12 luni. Graie perioadei lungi de incubaie a hepatitei B, persoanele respective pot beneficia de protecie chiar i dup administrarea doar a primei doze nainte de a porni n cltorie. Dozele urmtoare se vor administra la ntoarcere. Persoanele care cltoresc n zone cu prevalen crescut trebuie informate cu privire la riscul de hepatit B i trebuie ncurajate s ia cu ele o trus medical proprie care s conin seringi i ace de unic folosin, etc. C. Alte grupe cu risc crescut

Pacieni cu risc crescut datorit tratamentului medical Urmtoarele categorii de pacieni prezint risc crescut de infecie cu virus hepatitic B: Hemofilicii, persoanele care primesc frecvent transfuzii de snge sau produse de snge, precum i rudele care se ocup cu administrarea acestor produse. Pacieni cu insuficien renal cronic. Rspunsul la vaccinarea anti-hepatit B este slab la persoanele imunocompromise. Doar 60% din cei care au nevoie de hemodializ dezvolt anticorpi anti-HBs dup vaccinare, de aceea se recomand imunizarea precoce a pacienilor cu insuficien renal cronic. Atitudine Se va verifica fia medical a tuturor bolnavilor care sufer de hemofilie, care primesc regulat produse derivate din snge sau care prezint insuficien renal cronic pentru a se vedea care este statusul lor legat de hepatita B. Cei nevaccinai vor fi testai pentru a se vedea dac nu sunt deja infectai. Cei care prezint antigen HBs, anticorpi anti-HBs sau anti-HBc nu trebuie vaccinai. Cei care au antigen HBs pozitiv vor fi trimii ntr-o clinic de specialitate pentru evaluarea afectrii hepatice. Se vor vaccina pacienii care nu prezint imunitate fa de hepatita B i partenerii lor sexuali. Pacienii care au teste pozitive pentru HIV/hepatit C vor fi vaccinai ct mai repede posibil contra hepatitei B. La pacienii cu insuficien renal cronic se obine un rspuns mai bun dac vaccinarea se face cu o doz dubl de vaccin. Nou-nscui din mame care sunt purttoare cronice ale virusului hepatitic B sau care au avut hepatit acut viral de tip B n timpul graviditii Portajul de virus hepatitic B este mai mare la cei care s-au infectat n copilrie, ajungnd la 90% la cei infectai perinatal. Din acest motiv este foarte important s fie identificate toate mamele care sunt purttoare cronice ale virusului hepatitic B sau care au avut hepatit acut viral de tip B n timpul graviditii. Se vor lua toate msurile pentru ca nou-nscuii acestor mame s fie vaccinai mpotriva hepatitei B cu o schem complet. Modalitatea cea mai practic pentru a realiza acest lucru este efectuarea unui screening al tuturor gravidelor n primul trimestru de sarcin. Dac acest lucru nu este posibil, exist i alternativa efecturii testelor n timpul travaliului i apoi vaccinarea nounscutului n primele 24 ore dup natere. Atitudine

 Nou-nscuii din mame care au antigen HBs sau antigen HBe sau care au avut hepatit viral acut de tip B n cursul sarcinii vor fi vaccinai la natere i li se vor administra i imunoglobuline specifice. n aceste cazuri este de preferat schema de vaccinare rapid, la 0, 1, 2 i 12 luni pentru a preveni transmiterea perinatal a virusului. Deinui n nchisori se practic numeroase activiti cu risc crescut de achiziie a virusului hepatitic B de ex. injectarea de droguri iv, sau homosexualitatea. Se vor vaccina urmtoarele persoane: Persoanele care urmeaz s fie ncarcerate. Persoanele ncarcerate n prezent. Persoanele care au fost ncarcerate i partenerii lor. Persoanele aflate n arest, n ateptarea sentinei. Atitudine Se vor identifica persoanele care au fost ncarcerate sau care urmeaz s fie ncarcerate i li se va face oferta de vaccinare anti-hepatit B. Persoanele ncarcerate vor fi vaccinate de preferin dup efectuarea testelor de determinare a imunitii. Eforturile de educaie a deinuilor privitor la prevenirea infeciei cu HIV vor include i informarea referitor la hepatita B. Familiile care adopt copii din zone cu prevalen crescut a hepatitei B Aceti copii pot fi purttori cronici de virus hepatitic B. Atitudine n cazurile n care statusul copilului care urmeaz s fie adoptat nu este cunoscut, familia va fi informat cu privire la riscul prezenei infeciei i i se va oferi vaccinarea. Copii pot fi testai i ulterior, ntruct exist unele posibiliti de tratament. Membrii de familie ai unui bolnav sau purttor Partenerii sexuali ai bolnavilor sau purttorilor de hepatit B prezint cel mai mare risc, dar i ceilali contaci apropiai din familie pot fi expui unui risc crescut. Atitudine

 Contacilor li se vor efectua testele de identificare a markerilor de hepatit viral pentru a se vedea dac nu sunt deja infectai. Contacii care au antigen HBs pozitiv, anticorpi anti-HBs sau antiHBc nu necesit imunizare, dar n cazul partenerilor sexuali ai unui bolnav sau purttor nu este nelept s se amne vaccinarea pn vin rezultatele. Aceste persoane vor fi sftuite s foloseasc prezervativul pn la sosirea rezultatelor. Partenerilor sexuali ai bolnavilor de hepatit B li se vor administra i imunoglobuline specifice. VACCINUL ANTIHEPATIT B Eficacitatea vaccinului Vaccinurile care sunt disponibile n prezent la noi n ar sunt obinute prin inginerie genetic, pe celule de drojdie de bere. Aceste vaccinuri sunt foarte eficiente pentru prevenirea hepatitei B. Ele conferimunitate pentru o perioad de cel puin cinci ani dup vaccinare. Circa 80-90% dintre cei vaccinai dezvolt imunitate. Persoanele peste 40 de ani prezint un rspuns mai redus, dar acesta nu este un motiv pentru a nu fi vaccinai. Pacienii imunodeprimai sau care efectueaz tratamente imunospresoare prezint un rspuns mai slab dect ceilali, i uneori necesit doze mai mari sau o doz suplimentar. Date recente indic faptul c cei care nu rspund la dou scheme complete de vaccinare cu un vaccin reacioneaz satisfctor la administrarea unui vaccin antihepatitic B de alt tip. Vaccinul nu va fi administrat persoanelor care au antigenul HBs pozitiv, pentru c este inutil. De asemenea, nu se va administra bolnavilor cu hepatit viral acut de tip B ntruct este ineficient. Contraindicaiile includ sensibilitatea la oricare din componentele vaccinului, sau infeciile grave, febrile. Pacienii hemodializai sau imunocompromii necesit o atenie deosebit, ntruct adeseori au nevoie de doze crescute sau suplimentare. De asemenea, este necesar pruden la bolnavii cu disfuncii cardiace sau respiratorii severe, precum i la femeile nsrcinate. Regimul de imunizare Regimul de imunizare de baz const din trei doze de vaccin, cu prima doz administrat la o dat aleas de comun acord cu pacientul, a doua la o lun dup prima, iar a treia la ase luni dup prima. Protecia nu este complet dect dup a treia injecie. Pentru cazurile n care se dorete o imunizare mai rapid, se poate folosi o schem accelerat de ex. n cazul persoanelor care cltoresc n zone cu prevalen mare a hepatitei B, sau dup expunerea la virus. n acestea situaii

a cea de-a treia doz se poate administra la dou luni dup prima, cu o doz de rapel la 12 luni. Vaccinul se administreaz de regul intramuscular, n regiunea deltoid. La sugari se prefer administrarea n regiunea antero-lateral a coapsei. Administrarea n regiunea fesier este de evitat ntruct eficiena vaccinului este mai redus. Vaccinul nu se administreaz intradermic cu excepia pacienilor cu hemofilie, la care se folosete fie calea intradermic, fie cea subcutan. Pacienii pot prezenta eritem i dureri la locul injeciei, precum i subfebr n primele 24 ore dup vaccinare. n afara odihnei i a medicaiei antialgice nu sunt necesare msuri speciale. Pentru ca protecie s devin eficient este nevoie de cca. ase luni n condiiile administrrii vaccinului n dozele i dup schema corecte. La intervale de 5 ani se recomand efectuarea unor rapeluri n situaia n care persoana n cauz este expus riscului de infecie. Acest lucru se va nscrie n documentele medicale i fia individual a pacientului. Aspecte practice ale implementrii vaccinrii antihepatit B Achiziionarea i conservarea rezervei de vaccin Se va estima numrul aproximativ de persoane din colectivitate care au nevoie de vaccinare. Dei este recomandabil ca stocul de vaccin s fie suficient, totui nu trebuie s se fac stocuri prea mari pentru a nu risca expirarea acestuia. Vaccinul se va pstra n frigidere cu termometru de msurare de temperaturii minime i maxime. Temperatura de pstrare a vaccinului va fi cuprins ntre 2 i 80C. congelarea inactiveaz vaccinul. Termometrul va fi citit zilnic, iar temperatura din frigider se va trece ntr-un registru special. Ua frigiderului se va ine ncuiat. Se va ine evidena exact a datelor de expirare a vaccinului. Se va studia legislaia n domeniu pentru a se cunoate i aplica reglementrile privind efectuarea vaccinrii.

Comunicarea cu pacienii Se vor lua toate msurile necesare ca ntreg personalul care este n vreun fel implicat n administrarea vaccinului s fie informat i instruit pentru a putea rspunde ntrebrilor pe care pacienii le pot adresa. Acolo unde este posibil, se va oferi un pliant informativ pe tema vaccinrii antihepatit B. Aceasta va reduce numrul ntrebrilor pe care pacienii le pun.

Pentru pacienii care se prezint pentru testare sau vaccinare

Asigurai-v ca avei un numr suficient de pliante i materiale informative. Asigurai-v ca toi pacienii sunt de acord cu efectuarea vaccinului.

Formularele care se completeaz cu ocazia vaccinrii este bine s fie completate chiar atunci. Se vor include detaliile legate de vaccinare n fia medical a fiecrui pacient.

Msuri ce trebuie luate pentru ca pacienii s se prezinte pentru efectuarea celorlalte doze I se va explica cu atenie fiecrui pacient c este nevoie de 3 doze pentru ca vaccinul s fie eficient. Cu ocazia administrrii fiecrei doze se va face o programare clar a dozei urmtoare, pn ce vaccinarea se ncheie. Dac v st n putin, anunai pacienii prin pot sau telefonic s se prezinte la programare. Titrul anticorpilor antihepatit B (antiHBs) va fi testat la 2-4 luni dup terminarea schemei de vaccinare. Creterea aderenei pacienilor la testarea titrului anticorpilor antihepatit B se poate obine prin sublinierea importanei ei nc de la prima consultaie n vederea vaccinrii, precum i prin programarea testrii concomitent cu administrarea celei de-a treia doze de vaccin. Se vor da pacienilor toate detaliile necesare pentru revenirea pentru testare. Testarea post-vaccinal ofer posibilitatea discutrii reducerii riscului i ocazia efecturii testului HIV celor care folosesc droguri.

Titrurile de anticorpi se interpreteaz dup cum urmeaz: <10 mlU/ml 10-100 mlU/ml > 100 mlU/ml

Lips de rspuns Rspuns Rspuns bun

Pacienii care nu rspund deloc la administrarea vaccinului (<10 mlU/ml) trebuie testai pentru depistarea markerilor de infecie hepatitic B veche sau prezent, ndeosebi atunci cnd exist posibilitatea s fi fost expui la virus. Dac cineva prezint o infecie hepatitic B acut, li se va explica natura bolii i vor fi trimii pentru tratament ntr-o unitate de specialitate. Contacii familiali sau sexuali ai acestora vor fi vaccinai. Non-responderii Persoanele care nu obin niveluri de anticorpi peste 10 mlU/ml trebuie luai n consideraie pentru efectuarea rapelului sau chiar a unei noi scheme de vaccinare. Non-responderii persisteni vor fi consiliai asupra riscurilor ocupaionale i comportamentale, explicndu-le faptul c nu sunt protejai mpotriva infeciei cu virusul hepatitic B. Non-responderii care au un stil de via cu risc vor fi ndrumai n uniti specializate pentru reducerea acestor riscuri.

Lucrtorilor n domeniul sanitar li se va cere s efectueze teste mai frecvent pentru a exclude infecia. Se va ine o eviden exact a tuturor vaccinrilor, pentru a se asigura acuratee maxim.

Evaluarea campaniei de vaccinare include: Numrul de lucrtori medicali instruii s participe la campania de vaccinare. Numrul de pacieni identificai ca avnd risc crescut de hepatit B prin consultaii. Numrul de pacieni care au acceptat imunizarea. Numrul celor care nu au rspuns la oferta de vaccinare sau care au refuzat screeningul i motivul pentru care au fcut-o. Estimarea timpului pe care medicul de familie, personalul medical mediu l investesc n acest program. Venitul generat. Numrul de pacieni vaccinai care sunt non-responderi. Numrul de pacieni care nu au respectat ntreaga schem de vaccinare.

Protocoale i proceduri de vaccinare Este foarte important ca nc din momentul nceperii vaccinrii tot personalul implicat n aceasta activitate s se pun de acord cu privire la procedura de vaccinare. n cele ce urmeaz se sugereaz un model de procedur. Medicul va determina n mod individual indicaia de vaccinare anti-hepatit B i se va ocupa de trecerea datelor privind vaccinarea n fia fiecrui pacient. Vaccinarea va fi efectuat fie de ctre medic, fie de ctre asisteni medicali care sunt recunoscui drept competeni n acest domeniu. Pacienii vor fi informai cu privire la vaccinare. Li se va spune pacienilor c este normal s apar puin roea i disconfort la locul injectrii vaccinului i c aceste neplceri nu dureaz de obicei mai mult de 48 de ore. De asemenea, este posibil apariia unei febre reduse timp de 24 ore dup vaccinare. Pacienii vor fi informai cu privire la msurile de auto-ngrijire care sunt necesare n aceste situaii (odihn, analgezice, etc.). Se va explica procedura vaccinrii propriu-zise. Pacientul va fi informat c acest vaccin nu l protejeaz mpotriva tuturor tipurilor de hepatit i nici mpotriva HIV. Se pregtete injecia. Vaccinul anti-hepatit B trebuie s fie o soluie puin opac atunci cnd se agit. Regimul de imunizare de baz const din trei doze de vaccin, cu prima doz administrat la data aleas, a doua dup o lun i a treia la ase luni dup prima doz. Data urmtoarei administrri se va fixa cu ocazia fiecrei imunizri. Dac se dorete imunizarea mai rapid, se poate aplica o schem accelerat, de ex. n cazul celor care cltoresc peste hotare sau dup

expunerea la virus, situaie n care a treia doz poate fi administrat la dou luni dup prima, i la 12 luni se face un rapel cu nc o doz. n mod normal, vaccinul se administreaz intramuscular, n zona deltoidian. La sugari se administreaz n regiunea anterolateral a coapsei. Vaccinul nu se administreaz n zona fesier pentru c eficacitatea scade. La pacienii care sufer de hemofilie vaccinul se poate administra subcutanat sau intradermic. Tipul vaccinului, lotul din care s-a efectuat vaccinul i alte date legate de doza administrat se noteaz n fia individual a pacientului imediat dup vaccinare. Persoanele care continu s prezinte risc crescut de infecie vor primi o doz de rapel la trei-cinci ani dup terminarea schemei de vaccinare, cu excepia cazului n care au primit deja rapelul ca urmare a expunerii posibile la virus. Dup 2-3 luni se va recolta o prob de snge i se va doza nivelul anticorpilor pentru a confirma apariia imunitii. De obicei asistenii medicali se ocup doar de administrarea vaccinului, dar n unele situaii ei pot avea i responsabilitatea coordonrii campaniei de vaccinare antihepatit B. Din acest motiv, protocoalele de administrare a vaccinului sunt deosebit de importante i trebuie bine cunoscute. n cele ce urmeaz se prezint un astfel de protocol. Mostr Protocol de administrare a vaccinului anti-hepatit B de ctre asisteni medicali: Obiectivul protocolului este definirea unui set de criterii pentru efectuarea vaccinrii care permit asistentului s iniieze i s administreze vaccinul persoanelor sntoase, care nu au contraindicaii pentru vaccinare, fr consultaie anterioar la medic. Excepiile de la aceasta pot fi nou-nscuii care primesc prima doz de vaccin i sugarii crora urmeaz s li se administreze vaccinuri care conin i vaccinul antirujeolic, i care vor fi consultai mai nti de medic pentru a se stabili indicaia de vaccinare. Responsabilitatea vaccinrii se mparte ntre medic i asistent medical. Pentru succesul vaccinrii este nevoie de instruire specific a tuturor membrilor echipei, de lucru n echip i de sprijin profesional i personal din partea fiecruia. Vaccinul se va administra numai n prezena unui alt adult responsabil care va putea ajuta n caz de urgen.

Asistentul care administreaz vaccinul se va asigura c: Pacientul cruia urmeaz s-i administreze vaccinul este aceeai persoan cu cea din fia de consultaie.

corecte.
-

Doza i calea de administrare sunt

Pacientul nu primete alte medicamente (pe orice cale) care ar putea reprezenta o contraindicaie pentru administrarea vaccinului. Toate efectele secundare posibile au fost explicate pacientului. Pacientului i este clar motivul pentru care se efectueaz vaccinarea i i-a dat consimmntul pentru acesta. Asistentul recunoate i tie s trateze ocul
anafilactic i stpnete manevrele de resuscitare cardiopulmonar. Trusa de tratament a ocului anafilactic este la ndemn Vaccinul nu este expirat i ambalajul nu este lezat. Datele privind vaccinarea sunt trecute n fia pacientului.

Contract privind protocolul de imunizare

Asistentul medical __________________________________________________ a fost instruit i are competena necesar administrrii vaccinurilor. Cunoate foarte bine indicaiile, folosirea, depozitarea, dozele recomandate, contraindicaiile i efectele secundare. De asemenea, a fost instruit pentru recunoaterea i tratarea ocului anafilactic i stpnete manevrele de resuscitare cardiopulmonar. Subsemnatul/subsemnaii (medici) _____________________________________ autorizm pe _____________________________________________________________ (asistent medical) s administreze vaccinuri conform reglementrilor Ministerului Sntii. Semntura _________________________________________ (medic/i) Data ______________________________________________________ Subsemnatul _______________________________________________________ (asistent medical) consimt ca n urma instruirii pe care am primit-o s mi asum aceast responsabilitate. Semntura ______________________________________ (asistent medical) Data __________________________________________________________

Protocol privind procedura n cazul neprii accidentale a personalului cu acul de sering

Recoltarea de snge de la pacieni cu risc crescut de hepatit B reprezint o procedur riscant pentru personalul sanitar care o efectueaz. Toate persoanele care efectueaz aceast activitate vor fi vaccinate contra hepatitei B i li se va recolta postvaccinal o prob de snge pentru a documenta instalarea imunitii. Fiecare instituie medical va adopta i folosi o procedur aplicabil n caz de nepare accidental care va fi cunoscut i semnat de toate persoanele n dreptul crora se aplic. Protocoalele de aciune n caz de nepare accidental a personalului sanitar trebuie s conin numere de telefon de urgen de unde se pot obine sfaturi medicale competente, de ex. Serviciul de permanen al Institului de Sntate Public, Camera de gard a Spitalului de urgen, etc.

Procedura n caz de nepare accidental a personalului sanitar

Se aplic n cazul oricrei proceduri n cursul creia un membru al personalului sanitar sufer o leziune a pielii n timp ce trateaz un pacient, chiar dac nu recoltau snge n acel moment. 1. Se va plasa imediat zona lezat sub jet de ap rece, lsnd-o s sngereze. Nu se va suge rana. 2. Se acoper leziunea. 3. Instrumentul sau obiectul ascuit care a provocat leziunea se va pstra. 4. Se va monitoriza starea pacientului implicat. 5. Se va completa un formular de accident de munc. 6. Se recomand verificarea statusului serologic pentru hepatita B i HIV. La interval de 3 luni dup accident se va recolta o nou prob de snge de la persoana care a suferi accidentul i se va efectua testul pentru hepatit B. Consilierea se impune n toate cazurile de acest fel. 7. Se va efectua profilaxia postexpunere pentru hepatit B, dup caz (vezi mai jos).

PROFILAXIA POSTEXPUNERE MPOTRIVA HEPATITEI B

Statusul de purttor de virus hepatitic B al persoanei surs AgHBs/AgHBc pozitiv Vaccinare i IGHB

Statusul persoanei care a suferit expunerea accidental Neimunizat Imunizat Titrul anticorpilor anti AgHBs la momentul accidentului <10 mlU/ml Imunizat Titrul anticorpilor anti AgHBs la momentul accidentului >10 mlU/ml Lips de reacie la imunizare (3 doze de vaccin) Lips de reacie la imunizare (5 doze de vaccin)

Neidentificat/indisponibil Vaccinare i imunoglobuline specifice antihepatit B (IGHB) dac este posibil (inj. n locuri diferite) Doz de rapel

Negativ

Vaccinare

Doz de rapel

Rapel i IGHB

Nici o msur IGHB dac este posibil i nc 2 doze de vaccin IGHB dac este posibil

Nici o msur nc 2 doze de vaccin Nici o msur

Nici o msur IGHB dac este posibil i nc 2 doze de vaccin IGHB