Explorarea paraclinic cardiovascular dr.

Maria Daniela Tnsescu

Cuprins
Cuprins.............................................................................. 1 Prescurtri......................................................................... 1 Electrocardiograma........................................................... 1 Testele de suprasolicitare ................................................. 2 Testul Ecg de efort........................................................... 2 Testele imagistice de suprasolicitare farmacologic ....... 3 Indicatorii de necroz miocardic ..................................... 3 Radiografia toracic .......................................................... 3 Scintigrafia miocardic ...................................................... 5 Ecografia cardiac ............................................................ 5 Cateterismul cardiac i coronarografia ............................. 7 Rezonana magnetic nuclear ........................................ 9 Angiografia ........................................................................ 9 Aortografia ........................................................................ 9 Venografia......................................................................... 9 Stenoza mitral: cnd se instaleaz HTP sever, se poate observa unda P nalt i ascuit n derivaia D2 i predominant pozitiv n derivaia V1; n formele avansate de StMt apar semne de HTP: unda R din V1 crete, depind S (R1 > S1); unda T n V1 (T1) se negativeaz; de obicei, primul semn ECG la pacientul aflat nc n ritm sinusal const n lrgirea undei P; StTr asociat poate determina nlarea undei P; complexul QRS are, de obicei, lrgime (durat) normal; o eventual deviaie axial este mai degrab spre dreapta; ritmul caracteristic este FiA; undele de FiA au, de obicei, amplitudine mare. n formele avansate de StMt: apar semne de hipertensiune pulmonar; apar semne de hipertrofie de VD; unda R din V1 crete, depind S (R1 > S1); unda T n V1 (T1) se negativeaz; unda P pulmonar se observ rareori, pacientul fiind, cel mai adesea, n FiA; Insuficiena mitral la muli pacieni nu exist semne Ecg categorice de dilatare a niciunuia dintre ventriculi; la unii pacieni sunt prezente semnele de hipertrofie de VS; semne de dilatare a AS se pot observa la pacienii n ritm sinusal; prezena semnelor de dilatare a AD [vizibile doar la pacientul n ritm sinusal] sugereaz c pacientul are hipertensiune pulmonar sever; lrgirea undei P sugereaz dilatarea AS; pacienii cu IMt cronic sever sunt, de obicei, n FiA; Prolapsul de valv mitral n multe cazuri ECG poate fi normal; pot s apar unde T bifazice sau inversate (negative) n derivaiile II, III, i aVF; ocazional, apar extrasistole supraventriculare; uneori, apar extrasistole ventriculare; Stenoza aortic principala modificare la cei mai muli pacieni cu StAo sever sunt semnele de hipertrofie de VS; dilatarea AS sugereaz posibilitatea unei valvulopatii mitrale asociate. n cazurile avansate, sunt evidente deprimarea (subdenivelarea) segmentului ST i inversarea undei T (semne de suprasolicitare a VS) n derivaiile standard D1 i aVL i n derivaiile precordiale stngi; modificrile ECG nu sunt strns corelate cu severitatea hemodinamic a obstruciei; absena semnelor ECG de hipertrofie de VS nu exclude obstrucia sever; Insuficiena aortic: modificrile Ecg pot fi absente la pacienii cu IAo uoar; n IAo cronic sever, apar semne Ecg de hipertrofie de VS (hipervoltaj cu modificri de faz terminal de tip suprasolicitare);

Prescurtri
AD = atriul drept; AS = atriul stng; CPC = cord pulmonar cronic; cTn = troponin cardiac; ECG = electrocardiogram, electrocardiografic; Eco = ecografie, ecografic; EI = endocardit infecioas; FiA = fibrilaie atrial; HTA = hipertensiune arterial (sistemic); HTP = hipertensiune arterial pulmonar; IAo = insuficien aortic; IC = insuficien cardiac; IMA = infarct miocardic acut; IMt = insuficien mitral; INM = indicatori de necroz miocardic; ITr = insuficien tricuspidian; IVS = insuficien ventricular stng; PAP = presiunea n artera pulmonar; PVM = prolaps de valv mitral; RMN = rezonan magnetic nuclear; StAo = stenoz aortic; StMt = stenoz mitral; TVP = tromboza venoas profund; VD = ventriculul drept; VS = ventriculul stng;

Electrocardiograma
Cardiopatia ischemic: Modificri Ecg legate de cardiopatia ischemic: anomaliile de repolarizare (modificrile de und T i de segment ST) din repaus i tulburrile de conducere intraventricular din repaus sunt nespecifice pentru cardiopatia ischemic; modificrile tipice de faz terminal (ST-T) care exist i n repaus sunt mai specifice pentru ischemia miocardic dect cele care apar doar n timpul episoadelor de angin pectoral; printre cele mai caracteristice modificri se afl deplasrile de segment ST similare din toate punctele de vedere celor de la testul de efort; dac se produc denivelri ale segmentului ST n timpul episoadelor de angin pectoral, acestea sunt de obicei n sensul subdenivelrii; caracteristic pentru angina Prinzmetal este elevarea (supradenivelarea) segmentului ST; decelarea unor episoade de coborre (subdenivelare) a segmentului ST prin monitorizarea ambulatorie a ECG are o sensibilitate nalt n identificarea pacienilor cu risc crescut de evenimente coronariene Situaii care pot determina modificri Ecg similare celor din cardiopatia ischemic: boli pericardice; miocardice; valvulare; esofagiene; schimbri de poziie; medicamente;

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu n IAo cronic sever, se observ adesea deprimarea (subdenivelarea) segmentului ST i inversarea (negativarea) undei T n derivaiile D1, aVL, V5 i V6 [suprasolicitare de VS]; deviaia axial stng i / sau prelungirea QRS semnifica de obicei un prognostic defavorabil [indica boal miocardic difuz, n general asociat cu fibroz parcelar]; n IAo acut nu apar semne de hipertrofie de VS; apar numai modificri de faz terminal de tip ischemic; deprimarea (subdenivelarea) ST orizontal sau descendent [deprimarea (subdenivelarea) ascendent sau modificarea punctului de jonciune (J) nu au valoare diagnostic, nefiind considerate caracteristice pentru ischemie]; n timpul testului, frecvena cardiac trebuie s ating cel puin 85% din valoarea maxim pentru vrsta i sexul pacientului; n timpul testului de efort pot s apar anumite anomalii fr valoare diagnostic, dar care trebuie consemnate: anomalii de und T; tulburri de conducere; aritmii ventriculare ncrederea care poate fi acordat rezultatelor testului de efort: n ansamblu, rezultate fals pozitive i fals negative apar la o treime din pacieni. probabilitatea de boal coronarian scade semnificativ la pacienii cu durere toracic atipic sau absent; n ansamblu, sensibilitatea este de 75%; rezultatele pozitive nu fac cert boala coronarian; rezultatele negative nu exclud boala coronarian; rezultatele negative fac puin probabil o afectare tricoronarian i o afectare a trunchiului principal stng; rezultatele negative sunt frecvente atunci cnd obstrucia coronarian se limiteaz la artera circumflex, deoarece aceast arter irig poriunea posterioar a miocardului, care nu este bine reprezentat pe ECG de suprafa; Incidena rezultatelor fals pozitive la testul Ecg de efort este mare la: brbaii asimptomatici sub 40 de ani; femeile nainte de menopauz; pacienii care iau medicamente cardioactive; pacienii cu tulburri de conducere intraventriculare; pacienii cu cu anomalii de ST-T n repaus; pacienii cu hipertrofie miocardic; pacienii cu valori anormale ale potasemiei; Parametrii care trebuie observai n timpul testului ECG de efort ca semnificativi n aprecierea severitii bolii coronariene sunt: durata total a testului de efort; intervalul de timp pn la instalarea modificrilor ischemice ale segmentului ST i a durerii n piept; munca extern realizat, reprezentnd un anumit stadiu al testului de efort (n general exprimat drept prag de putere atins); munca intern realizat, exprimat drept produsul dintre frecvena cardiac i tensiunea arterial; adncimea subdenivelrii de ST; intervalul de timp necesar pentru remiterea subdenivelrii de ST; Extrasistolele supraventriculare aprute la efort sunt puin relevante n aprecierea severitii bolii coronariene. Elemente care cresc specificitatea testului Ecg de efort, sugernd cardiopatie ischemic sever, cu risc nalt de evenimente adverse sunt: deprimare (subdenivelare) sever (peste 0,2 mV) de ST la un nivel de efort redus; lipsa creterii sau chiar scderea tensiunii arteriale n timpul testului de efort [mai ales, dac se asociaz cu semne de ischemie n timpul testului, deoarece reflect o disfuncie global a VS indus de ischemie]; apariia durerii la un nivel redus de efort;

Cordul pulmonar cronic: Semne Ecg care sugereaz suprasolicitarea inimii drepte: deviaie axial dreapt; und P nalt i ngust (P pulmonar); bloc de ram drept; und S dominant (S > R) n toate derivaiile precordiale; Datele Ecg caracteristice pentru CPC secundar bolii pulmonare obstructive cronice: plmnii destini mascheaz semnele de suprancrcare a VD; adesea apar aritmii, cele mai frecvente fiind FiA i tahicardia atrial multifocal; semne de hipertrofie de VD; und R nalt [depind n amplitudine unda S] n derivaia V1; tipar qR n V1 sau V3R; unde T negative i deprimare (subdenivelare) de ST n derivaiile precordiale drepte pn la intermediare (V1, V2, V3); tipar de suprasolicitare ventricular atribuit anomaliilor de repolarizare din miocardul hipertrofiat;

Testele de suprasolicitare
Testul Ecg de efort
Cardiopatia ischemic Parametri care trebuie observai n timpul testului Ecg de efort ca semnificativi n aprecierea severitii bolii coronariene: durata total a testului de efort; intervalul de timp pn la instalarea modificrilor ischemice ale segmentului ST; adncimea subdenivelrii de ST; intervalul de timp necesar pentru remiterea subdenivelrii de ST; Testul Ecg de efort se oprete cnd se produc: disconfort toracic (durere anginoas); ameeal; oboseal. dispnee sever; deprimare (subdenivelare) ST depind 0,2 mV (2 mm); scderea TAS cu mai mult de 10 mmHg; o tahiaritmie ventricular; Elementele necesare pentru ca testul ECG de efort s fie considerat pozitiv: deprimarea (subdenivelarea) ST de cel puin 0,1 mV (1 mm) [unele surse recomand drept linie de baz segmentul PR, care ns poate fi modificat de undele de repolarizare atrial; o alegere mai bun, dup ali autori, este segmentul TP]; deprimarea (subdenivelarea) ST cu durat de cel puin 0,08 sec;

Indicatorii de necroz miocardic deprimare (subdenivelare) sever (peste 0,2 mV) de ST la un nivel de efort redus i care persist mai mult de 5 minute dup terminarea efortului; Creterea progresiv a frecvenei cardiace este reacia normal care apare la efort i este necesar pentru ca testul de efort s fie considerat relevant. Boala arterial periferic Testul Ecg de efort permite evaluarea obiectiv a limitrilor funcionale; unei eventuale boli coronariene concomitente.

Testele imagistice de suprasolicitare farmacologic

Se folosesc cnd este necesar identificarea ischemiei miocardice i a riscului crescut de evenimente coronariene, dar pacientul nu poate face efort (arteriopatie periferic, afeciuni musculoscheletice, dispnee de efort, lips de antrenament). Se administreaz dipiridamol (determin fenomen de furt coronarian) sau dobutamin (determin tahicardizare), iar zonele de ischemie se detecteaz prin scintigrafie (apar defecte tranzitorii) sau prin ecocardiografie (apar zone de dischinezie/achinezie).

Indicatorii de necroz miocardic

INM utilizai n diagnosticarea IMA: sunt proteine eliberate n snge n cantiti mari din miocardul necrotic dup un IMA; cantitatea total de protein eliberat se coreleaz cu dimensiunea infarctului; creteri caracteristice se produc la practic toi pacienii cu IMA demonstrat clinic; tiparul temporal al eliberrii acestor proteine are importan diagnostic. Aspectele temporale legate de utilizarea indicatorilor de necroz miocardic n diagnosticul infarct miocardic acut (IMA): tiparul temporal al eliberrii acestor proteine are importan diagnostic; strategiile contemporane de reperfuzie urgent (prin tromboliz) necesit luarea unei decizii (pe baza semnelor clinice i ECG) nainte ca rezultatele analizelor de snge s fie disponibile; testele rapide care se pot efectua la patul pacientului din sngele integral pot facilita deciziile de tratament, fiind utile n special la pacienii cu modificri ECG nediagnostice pentru IMA; recanalizarea (spontan, mecanic sau farmacologic) a coronarei obstruate produce un vrf de concentraie mai precoce [la 8-12 ore dup reperfuzie] i mai nalt; n scopul confirmrii diagnosticului de IMA, prima determinare ar trebui fcut la sosirea pacientului, a doua la 6-9 ore dup sosire i a treia la 12-24 ore dup sosire dac diagnosticul este nc incert . Valoarea mioglobinei n diagnosticul IMA: este unul dintre cei mai precoce indicatori ai necrozei miocardice; este eliberat n snge la cteva ore dup producerea necrozei miocardice; nu este foarte util n diagnosticarea IMA deoarece nu are specificitate cardiac; este excretat rapid n urin; revine la normal dup 24 ore de la producere infarctului; Specificitatea cTn n diagnosticarea IMA:

la ora actual pot fi detectate troponina T cu specificitate cardiac (cTnT) i troponina I cu specificitate cardiac (cTnI): au o secven de aminoacizi diferit de cea a formelor musculate ale acestor dou proteine; permit un test cantitativ folosind anticorpi monoclonali [care au o mare specificitate]; n mod normal, sunt nedectabile n snge; dup un IMA, pot crete de peste 20 ori fa de pragul de diagnostic [de obicei plasat puin deasupra nivelului de parazitare al aparatului]; sunt utile n mod deosebit cnd se suspecteaz clinic o leziune de muchi periferici; sunt utile mai ales cnd exist suspiciunea de IMA mic, n care caz creterile de CK i de CKMB pot s nu ating pragul de diagnostic. Rolul troponinelor cardiace (cTn) n diagnosticarea infarct miocardic acut (IMA) determinarea lor are o mare utilitate diagnostic n IMA; creterea lor semnaleaz un pronostic nefavorabil chiar n prezena unor valori normale ale CK / CKMB [aceti pacieni trebuie considerai i tratai ca avnd IMA]; rmn crescute cel puin 7 zile dup un IMA; determinarea lor este preferabil fa de LDH i izoenzimele acesteia la pacienii suspectai de IMA i care vin la spital dup mai mult de 24-48 ore de la instalarea simptomelor; n cazul durerilor ischemice recidivante la scurt timp (cteva zile) dup un IMA, se prefer un indicator de necroz miocardic a crui cretere este mai puin persistent; nu este rentabil ca determinarea lor s fie dublat de msurarea CK / CKMB de fiecare dat cnd se fac determinri la pacienii cu IMA la care se urmrete evoluia indicatorilor de necroz miocardic; Rolul troponinelor cardiace (cTn) n diagnosticarea IMA: cresc la aproximativ o treime din pacienii considerai a avea angin instabil, indicnd probabil microinfarctizri; rmn crescute mai mult timp dect CK sau CKMB; cTnI rmne crescut pn la 7-10 zile dup IMA, iar cTnT, pn la 10-14 zile; creterile de LDH sunt foarte nespecifice la pacienii suspectai de IMA i ajuni la spital dup mai mult de 1-2 zile de la instalarea simptomelor; determinarea lor este mai puin avantajoas fa de CKMB la pacientul care, la cteva zile dup un IMA, face din nou durere ischemic suspectat a fi un nou IMA; n cazul durerilor ischemice recidivante la scurt timp (cteva zile) dup un IMA, se prefer determinarea CKMB fa de troponin; Reacia nespecific de tip inflamator declanat de necroza miocardic: leucocitoza cu neutrofilie apare la cteva ore dup producerea necrozei, persist 3-7 zile i ajunge adesea pn la 12.000-15.000 / L; VSH crete mai lent dect leucocitele, atinge maximul n prima sptmn i rmne crescut timp de 1-2 sptmni;

Radiografia toracic
Cardiopatia ischemic cardiomegalie; anevrism de VS;

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu calcificri pe arterele coronare (se pot observa uneori radiologic); semne de IC, de exemplu hiluri mari difuz conturate i/sau accentuarea desenului vascular intercleidohilar (semne de staz venoas pulmonar n IVS); venele i arterele pulmonare, VD, AD, venele cave i afluenii lor. Insuficiena mitral mrirea VS; congestie venoas pulmonar; ncrcarea circulaiei venoase pulmonare este mai puin marcat dect n StMt; n IMt acut, circulaia pulmonar este foarte ncrcat; uneori se observ edem pulmonar interstiial i linii Kerley B; calcificarea marcat a foielor mitrale se produce n mod obinuit la pacienii cu IMt asociat cu StMt de lung durat; n unele cazuri se pot observa calcificri ale inelului mitral. Stenoza aortic hipertrofia VS fr dilataie poate produce o oarecare rotunjire a apexului cardiac pe radiografia de fa; semnele radiologice de dilatare cardiac pot s fie timp de muli ani modeste sau absente [ntruct rspunsul iniial al VS confruntat cu un obstacol la evacuare const n hipertrofierea concentric]; hipertrofia fr dilataie poate produce o uoar deplasare posterioar a apexului cardiac, pe radiografia de profil; StAo critic duce adesea la dilatarea poststenotic a aortei ascendente; de obicei, calcificarea aortic este uor de evideniat radioscopic; absena calcificrii valvulare la un adult sugereaz c nu are StAo valvular sever; n stadiile avansate, pe msur ce IC secundar StAo se agraveaz, devin tot mai evidente semnele radiologice sugestive dilatarea VS; dilatarea AS a arterei pulmonare i a inimii drepte; congestie (staz) pulmonar; Insuficiena aortic calcificarea valvei sau inelului aortic care sunt evaluate cel mai bine prin radioscopie; decompensarea VS determin semne de congestie pulmonar; n IAo cronic sever adesea, umbra cardiac se extinde sub diafragma stng; calcificrile aortei ascendente provocate de sifilis pot fi observate pe radiografie; decompensarea VS determin iniial semne de hipertensiune venoas pulmonar; IAo acut nu produce cardiomegalie semnificativ; Modificrile radiografice produse de IAo (IAo) cronic sever: apexul este deplasat n jos i spre stnga pe radiografia de fa; mrirea VS poate fi observat n proiecia oblic anterioar stng sau lateral; spaiul retrocardiac apare micorat; pe radiografia de profil, umbra mrit a VS poate ajunge s se suprapun peste coloana vertebral; Stenoza tricuspidian i stenoza mitral combinate dilatarea AD i a dilatarea venei cave superioare; lipsa de dilatare a VS.

Defectul septal atrial mrirea AD;VD; dilatarea arterei pulmonare i a ramurilor ei; accentuarea desenului vascular pulmonar. Tetrada Fallot VD proeminent mpingnd n sus vrful VS; concavitate n regiunea conului pulmonar; arcul i butonul aortic pe partea dreapt n 25% din cazuri. inim de dimensiuni normale; inim cu form de gheata / sabot [coeur en sabot]; diminuarea desenului vascular pulmonar. Stenoza mitral Semnele radiologice de HTP produse de StMt: umplerea spaiului intercardiohilar drept semnaleaz HTP venoas; liniile Kerley sugereaz creterea presiunii n venele pulmonare peste 20 mmHg; diminuarea desenului vascular periferic (clarificare cmpurilor pulmonare) semnaleaz instalarea HTP arteriale; accentuarea desenului vascular intercleidohilar sugereaz HTP venoas; semnele de HTP sunt iniial de tip venos; Liniile Kerley B (observate radiologic): sunt linii fine, dense, opace, scurte; reprezint septuri interlobulare edemaiate; au o direcie orizontal; sunt mai proeminente n cmpurile pulmonare inferior i mijlociu [mai ales n unghiul costofrenic]; pot reprezenta i vasele limfatice interlobulare destinse; apar cnd presiunea de repaus medie din AS depete aproximativ 20 mmHg. Modificri radiologice caracteristice pentru StMt: bombarea arcului mijlociu stng semnaleaz dilatarea arterei pulmonare; dublul contur la nivelul arcului inferior drept sugereaz dilatarea AS; dilatarea AD determin bombarea arcului inferior drept; hemosideroza pulmonar apare n fazele foarte avansate; calcificarea AS se observ foarte rar; liniile Kerley A sunt orizontale, lungi i se observ parahilar; bombarea umrului arcului inferior stng (a poriunii inferioare a arcului mijlociu); VS nemodificat; calcificarea valvei mitrale i a inelului mitral; amprentarea esofagului de ctre AS dilatat; pe radiografia din poziie lateral stng, umbra inimii drepte dilatate umple spaiul retrosternal; Modficri radiologice n StMt sever dilatarea venei cave superioare;VD;AD; dilatarea marcat a AS; linii Kerley B. n StMt sever, sunt dilatate toate cavitile cardiace i toate vasele n amonte de valva mitral ngustat: AS,

Scintigrafia miocardic CPC determinat de boala vascular pulmonar radiologic, se poate evidenia dilatarea trunchiului arterei pulmonare; r.s.p.e. dilatarea arterelor pulmonare hilare; r.s.p.e. dilatarea ramului descendent al arterei pulmonare drepte; scintigrafiile pulmonare de ventilaie i de perfuzie sunt utile pentru confirmarea diagnosticului de boal vascular pulmonar embolic; Disecia de aort Poate s apar revrsat lichidian pleural vizibil radiologic: de obicei, este pe partea stng; el singur, nu semnific ruptura peretelui aortic n pleur.

Ecografia cardiac
Cardiopatia ischemic Rolul ecocardiografiei bidimensionale a VS n diagnosticarea bolii coronariene: poate evalua anomaliile de cinetic parietal (att globale, ct i regionale) determinate de infarctul miocardic i de ischemia persistent; este util i la pacienii care nu au anomalii de cinetic parietal n repaus; efectuat n timpul unei solicitri (efort sau dobutamin) poate demonstra apariia unor anomalii de cinetic parietal [regiuni de achinezie sau de dischinezie] care nu exist n repaus; ecocardiografia la efort/solicitare este mai sensibil dect testul ECG de efort n diagnosticarea cardiopatiei ischemice; Ecocardiografia sau angiografia cu radioizotopi ar trebui realizate pentru a evalua funcia VS la urmtoarele categorii de pacienii: la pacienii cu angin cronic stabil (dar nu i la pacienii cu dureri toracice atipice); cu istoric anterior de infarct miocardic; la pacienii cu unde Q patologice; la pacienii cu semne clinice de IC. Infarctul miocardic acut Prin ecografie, n IMA se pot detecta: scderea funciei VS; infarctul de VD; anevrismul ventricular; pericardita; ruptura de sept interventricular; insuficiena mitral; tromboza de VS. Rolul ecografiei bidimensionale n IMA: anomaliile de cinetic parietal pot s apar chiar i atunci cnd nu exist elevare (supradenivelare) de ST; nu poate deosebi un IMA de o cicatrice rmas dup un infarct vechi;un IMA de ischemia acut sever (fr necroz); detectarea precoce a anomaliilor de cinetic parietal (n departamentul de urgen) poate servi drept baz pentru luarea unor decizii de tratament [de exemplu, dac s se practice sau nu tromboliz sau o intervenie coronarian percutan]; estimarea funciei VS este util pentru stabilirea prognosticului. Stenoza mitral Rolul ecocardiografiei n diagnosticul StMt: este cea mai sensibil i cea mai specific metod neinvaziv pentru diagnosticarea StMt; ofer indicii cu privire la prezena i severitatea IPu asociate; deceleaz ITr asociat; poate estima severitatea ITr asociate; evalueaz n ce msur este adecvat din punct de vedere anatomic o valvotomie mitral cu balon; adesea valvulele mitrale apar calcificate; n evaluarea StMt, tehnicile ecocardiografice neendoscopice furnizeaz informaii decisive cu privire la urmtoarele aspecte: dimensiunile cavitilor cardiace i ale orificiului mitral; gradul de restricie i grosimea valvulelor; gradul de distorsiune a aparatului subvalvular; prezena i severitatea IMt asociate.

Scintigrafia miocardic
Cardiopatia ischemic Scintigrafia miocardic de perfuzie asociat cu efortul n diagnosticarea bolii coronariene, este mai sensibil dect testul Ecg de efort n diagnosticarea cardiopatiei ischemice ceea ce permite estimarea volumului ventricular i a fraciei de ejecie (FE) n repaus i n timpul efortului; ca radioizotopi, se folosesc taliu 201 i tehneiu 99m sestamibi; vizualizarea se face imediat dup ncetarea efortului (imaginea de efort / solicitare) i dup alte 4 ore (imaginea de redistribuire tardiv); tehneiul 99m poate fi folosit pentru a marca sngele n vederea angiografiei cu radioizotopi, ceea ce permite estimarea volumului ventricular i a fraciei de ejecie (FE) n repaus i n timpul efortului; la pacientul care nu poate efectua efort, acesta poate fi mimat prin administrarea intravenoas de dipiridamol sau de adenozin; aduce mai mult informaie i este mai sensibil dect testul ECG de efort n diagnosticarea cardiopatiei ischemice; poate identifica pacienii cu risc crescut de evenimente coronariene; scderea FE n timpul efortului nu este specific pentru boala coronarian dar sugereaz ischemie sever i boal multivascular; n mod caracteristic, la pacientul cu boal coronarian pot s apar n urma efortului defecte de perfuzie trectoare care nu exist n repaus [i care semnaleaz zone de ischemie miocardic]; Infarct miocardic Scintigrafia: este mai puin folosit dect ecocardiografia; pune n eviden un defect de distribuie (o pat rece) la cei mai muli pacieni n primele ore de la producerea IMA. scintigrafia este insuficient de sensibil i de specific; 99m Ventriculografia cu hematii marcate cu Tc n diagnosticarea infarctului miocardic acut (IMA): poate evidenia tulburrile de cinetic parietal; poate demonstra scderea fraciei de ejecie ventriculare; este valoroas n estimarea consecinelor hemodinamice ale IMA i n diagnosticarea IMA de VD; nu este specific deoarece multe alte afeciuni cardiace determin anomalii scintigrafice.

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu AS este de obicei dilatat i / sau prezint pulsaii crescute;absena dilataiei AS pledeaz pentru o IMt acut. n IMt, ecografia transesofagian se folosete pentru a evalua mai exact (fa de cea toracic) urmtoarele aspecte: aria i grosimea jetului regurgitant; severitatea IMt; fluxul retrograd n venele pulmonare; prezena trombilor n AS. Examenului Doppler color n evaluarea IMt: permite evaluarea direciei jetului regurgitant; permite o evaluare semicantitativ a severitii regurgitrii i stabilirea locului unde s-a produs dezlipirea unei proteze mitrale. pentru determinarea severitii IMt, msurarea grosimii jetului regurgitant este mai fiabil dect msurarea suprafeei jetului regurgitant; pentru determinarea severitii IMt, se prefer msurarea velocitii jetului regurgitant imediat nainte de traversarea orificiului mitral. Modficri ecocardiografice utile n determinarea etiologiei IMt: micarea eratic, exagerat, nefireasc, lipsit de suplee a unei foie valvulare care sugereaz ruptur de cordaje tendinoase i / sau foi valvular balant; dilatarea, anevrismul sau dischinezia de VS sugereaz lipsa de coaptare a valvulelor mitrale (IMt organofuncional). StMt asociat sugereaz inflamaia reumatismal; hipertrofia asimetric de sept interventricular sugereaz cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; un VS dilatat i hipokinetic difuz sugereaz cardiomiopatia dilatativ; vegetaiile valvulare sugereaz endocardita infecioas. Prolapsul de valv mitral Ecocardiografia transtoracic bidimensional n evaluarea PVM: poate decela ngroarea foielor valvulare mitrale; permite (atunci cnd este cazul) evidenierea prolapsului asociat al valvei tricuspide i / sau aortice; este inferioar ecocardiografiei transesofagiene n evaluarea AS; o definiie ecocardiografic util a PVM este deplasarea sistolic (n vedere parasternal ax lung) a foielor valvulare mitrale cu cel puin 2 mm n interiorul AS, deasupra planului inelului mitral; permite [prin evidenierea ngrorii foielor valvulare mitrale] identificarea unui subgrup de pacieni cu risc mai nalt de a dezvolta EI i IMt sever; Stenoza aortic Rolul ecografiei n diagnosticarea i evaluarea StAo congenitale: este cea mai bun metod de diagnostic;evideniaz morfologia valvei aortice i a rdcinii aortice; poate evalua cantitativ gradul stenozei sau al regurgitrii; demonstreaz originea jetului turbulent, de nalt vitez la nivelul valvei aortice; cnd cuspidele aortice sunt ngroate i calcificate, nu poate diferenia StAo congenital de cea dobndit; Modificrile ecocardiografice care apar n StAo: dilatarea i reducerea scurtrii sistolice a VS reflect perturbarea funciei acestuia;

Rolul ecocardiografiei transesofagiene n diagnosticul i evaluarea StMt: furnizeaz o imagine de calitate superioar fa de tehnicile neendoscopice; trebuie folosit cnd vizualizarea transtoracic este inadecvat pentru ghidarea terapiei; este esenial nainte de a se tenta conversia FiA n ritm sinusal. este superioar ecografiei transtoracice n evidenierea trombilor din AS (mai ales din auriculul stng) [este cea mai bun tehnic pentru acest scop]; aspectul de fum de igar din AS [care poate fi observat i prin ecografie transtoracic] atest riscul de embolii; n diagnosticarea i evaluarea pacienilor cu StMt, ecocardiografia Doppler permite: determinarea gradientului transvalvular; vizualizarea jetului de snge care ptrunde n VS; evaluarea IMt asociate; evaluarea ariei orificiului mitral stenozat: cu ct timpul de njumtire a presiunii [pressure half-time = PHT] este mai mare, cu att aria este mai mic [de exemplu, un PHT de 220 msec corespunde unei arii de 1 cm2]; msurarea presiunii din VD numai la pacienii cu ITr; Insuficiena mitral Modificri ecografice din IMt: AS este de obicei dilatat i / sau prezint pulsaii crescute;cele mai mari dilatri de AS se ntlnesc n IMt cronic; absena dilataiei AS pledeaz pentru o IMt acut; dimensiunile normale ale VS sugereaz o IMt acut; VS poate avea contracii ample [n IMt, VS poate fi hiperdinamic; n multe situaii ns, poate avea contracii diminuate parcelar (boala coronarian, mai ales infarctul miocardic sechelar) sau global (cardiomiopatia dilatativ)]; la VS, hipertrofia este mai puin important dect dilataia. Tehnici ecocardiografice n evaluarea IMtsunt: ecocardiografia bidimensional permite evaluarea funciei VS pe baza volumelor telesistolic i telediastolic i a fraciei de ejecie [o FE > 70% nsemn prognostic bun; o FE < 50% nsemn prognostic prost]; ntre tehnicile neinvazive de detectare i de evaluare a IMt, ecografia Doppler color este cea mai exact; ecografia transesofagian furnizeaz mai multe detalii dect ecografia transtoracic; ecocardiografia bidimensional poate adesea identifica modificri care ajut la determinarea etiologiei IMt; la ecografia Doppler, diferenierea jetului regurgitant mitral de jetul de ejecie aortic se poate face pe baza velocitii [chiar i n StAo, jetul de ejecie aortic nu depete 2 m / s, n timp ce n IMt, jetul regurgitant poate depi 5 m / s]; Modificri ecocardiografice care pot s apar n IMt: adesea, micarea valvulelor mitrale are amplitudine crescut; n IMt prin ruptur de pilier, pilierul cel mai frecvent afectat este cel posterior; uneori pot s apar calcificri ale inelului mitral; uneori, se poate constata coaptarea incomplet a foielor mitrale anterioar i posterioar; n unele cazuri, inelul mitral este dilatat;

Cateterismul cardiac i coronarografia poate evidenia calcificarea valvular sub forma unor ecouri multiple, strlucitoare, groase, n interiorul rdcinii aortice; permite identificarea eventualelor anomalii valvulare (cum ar fi StMt ori IAo) asociate cu StAo; hipertrofia VS reprezint o modificare esenial i cu mare valoare diagnostic; calcificare valvular se poate evidenia la majoritatea pacienilor aduli cu StAo simptomatic; excentricitatea cuspidelor valvei aortice este caracteristic pentru valvele congenital bicuspide; Utilitatea ecocardiografiei n StAo: evideniaz cu uurin calcificarea valvular; poate diferenia StAo valvular de cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; gradientul presional transvalvular aortic poate fi estimat prin ecocardiografie Doppler; ecografia transesofagian evideniaz cu mare acuratee orificiul obstruat; Insuficien aortic excursia sistolic crescut a peretelui posterior al VS; micri de amplitudine i vitez normale sau chiar supranormale ale pereilor ventriculari, n fazele iniiale; scderea contractilitii miocardice, n fazele avansate de evoluie ale IAo; un semn caracteristic const n fluturarea rapid, de nalt frecven a valvulei mitrale anterioare sub impactul jetului regurgitant; dilataia inelului aortic; ngroarea i/sau lipsa de coaptare a cuspidelor aortice; Stenoz tricuspidian valva tricuspid este de obicei ngroat; gradientul transvalvular tricuspidian poate fi estimat prin ecocardiografie Doppler; Endocardita infecioas Obiective care pot fi realizate cu ajutorul ecocardiografiei n EI: evaluarea dimensiunilor vegetaiilor i a funciei cardiace; stratificarea riscului; detectarea complicaiilor intracardiace; confirmarea anatomic a EI; Rolul ecocardiografiei n EI: este recomandat la toi pacienii cu un diagnostic clinic de endocardit; ecografia transesofagian este recomandat pentru evaluarea posibilei endocardite pe protez valvular sau a complicaiilor endocarditei; nu ar trebui folosit pentru a tria pacienii la care probabilitatea de endocardit este redus [de exemplu, pacienii cu febr neexplicat sau cu hemoculturi pozitive pentru care exist alte explicaii]; optim este o explorare bidimensional, nsoit de examen Doppler color, Doppler continuu i Doppler pulsat; Trsturi ecocardiografice cu risc nalt n EI: vegetaii mari; insuficien valvular; infecie paravalvular; disfuncie ventricular; Cordul pulmonar cronic ! CPC determinat de boala vascular pulmonar: ngroarea peretelui VD;

permite excluderea unor leziuni valvulare stngi drept cauze ale hipertensiunii pulmonare; permite vizualizarea poziiei anormale a septului interventricular mpins de VD dilatat; PAP este evaluat prin msurarea fluxului regurgitant pulmonar maximal prin ecocardiografie Doppler; presiunea sistolic din VD poate fi estimat prin msurarea fluxului regurgitant tricuspidian prin ecocardiografie Doppler; este adesea ngreunat de aerul din plmnii destini; de obicei, evideniaz creterea diametrului transversal al cavitii ventriculare drepte; adesea, demonstreaz ngroarea anormal a peretelui VD; permite evaluarea hipertensiunii pulmonare; n multe cazuri, deceleaz ITr; ! CPC secundar bolii pulmonare obstructive cronice: adesea, Eco demonstreaz ngroarea anormal a peretelui VD; permite evaluarea hipertensiunii pulmonare. Stenoz de arter renal Eco Doppler de artere renale n evaluarea pacientului suspectat de stenoz de arter renal: estimeaz fidel viteza fluxului de snge renal; rezultatele pozitive sunt de obicei confirmate la angiografie; rezultatele fals-negative apar frecvent, mai ales la pacieni obezi. Tromboza venoas profund: trombul poate fi detectat prin vizualizare direct la ecografia bidimensional; n prezena obstruciei venoase profunde, apar anomalii ale fluxului sanguin venos; lipsa de colabare a venei la manevre compresive sugereaz prezena trombului obstruant n aval (proximal) de locul unde se efectueaz manevra; venele gambei sunt mai dificil de vizualizat dect venele proximale; ecografia Doppler permite msurarea vitezei sngelui prin vene; viteza sngelui prin vene este n mod normal afectat de respiraie, crescnd n inspir; n mod normal, viteza sngelui prin vene crete la compresia manual a piciorului sau a gambei; Defectul septal atrial: dilatarea VD;AD; arterei pulmonare; lips de substan n septul interatrial. n sistol, deplasarea septului interventricular ctre peretele liber al VS, ca semn de suprancrcare de volum a inimii drepte [micare anormal (paradoxal) a septului interventricular];

Cateterismul cardiac i coronarografia

Indicaiile coronarografiei: pacieni cu angin cronic stabil care au simptome severe n ciuda terapiei medicale i la care se are n vedere o tehnic de revascularizare, adic o intervenie coronarian percutan sau grefarea unei derivaii aortocoronariene; pacieni cu simptome suprtoare dificil de diagnosticat la care este necesar s se confirme sau s se exclud diagnosticul de boal coronarian;

Explorarea paraclinic cardiovascular dr. Maria Daniela Tnsescu cateterismul inimii stngi este util pentru clarificarea tabloului cnd exist o discrepan ntre semnele clinice i cele ecocardiografice; cateterismul inimii stngi este util n evaluarea leziunilor asociate cum ar fi StAo i IAo; cateterismul i coronarografia nu sunt de obicei necesare pentru luarea deciziei cu privire la intervenia chirurgical la pacienii tineri care au, la examenul clinic i ecocardiografic, semne tipice de obstrucie sever; cateterismul i ventriculografia stng sunt indicate la cei mai muli pacieni la care s-a realizat valvotomie mitral cu balon sau operaii anterioare pe valva mitral i care au dezvoltat din nou simptome severe; Coronarografia este recomandat preoperator la urmtoarele categorii de pacieni cu StMt: pacieni mai tineri cu factori de risc coronarieni sau cu teste de efort neinvazive pozitive pentru ischemie miocardic; pacieni suspectai c ar avea obstrucii coronariene critice care ar trebui rezolvate prin derivaii aortocoronariene la momentul operaiei. brbai peste 45 de ani; femei peste 55 de ani. Stenoza aortic La pacienii cu semne de StAo sever la care se intenioneaz un tratament chirurgical, cateterismul inimii stngi i coronarografia ar trebui efectuate mai ales n urmtoarele situaii: cateterismul inimii stngi este util n evaluarea leziunilor asociate cum ar fi StAo i IAo; la pacienii cu simptome de ischemie miocardic, la care se suspecteaz boal coronarian asociat; la pacienii cu boal multivalvular, la care, pentru planificarea tratamentului chirurgical definitiv, este necesar definirea rolului jucat de fiecare dintre leziunile valvulare; la pacienii la care se suspecteaz c obstrucia la evacuarea VS ar putea s fie nu la valva aortic, ci mai degrab n regiunile subvalvular sau supravalvular; la pacienii tineri, asimptomatici, cu StAo congenital necalcificat. la pacienii vrstnici simptomatici. Stenoza aortic congenital necalcificat: cateterismul cardiac este util pentru a defini severitatea obstruciei valvulare; valvotomia cu balon poate urma imediat dup cateterizarea inimii stngi. Stenoza tricuspidian la cateterismul cardiac, trebuie plasate simultan catetere n AD i n VD pentru a se realiza o evaluare corect a gradientului de presiune transvalvular. Cordul pulmonar cronic Cateterismului cardiac n CPC determinat de boala vascular pulmonar: este uneori util la pacienii cu CPC pentru a exclude bolile cardiace congenitale i bolile cardiace stngi; nu permite determinarea precis a presiunilor din vasele pulmonare; nu permite calcularea rezistenei vasculare pulmonare; nu permite evaluarea reaciilor vaselor pulmonare la oxigen i la vasodilatatoare; Cateterismului inimii drepte n CPC secundar bolii pulmonare obstructive cronice: poate fi realizat la patul bolnavului; poate fi util n evaluarea severitii HTP.

pacieni cu angina pectoral cunoscut sau posibil care au supravieuit unui episod de moarte subit cardiac; brbai peste 45 de ani i femei peste 55 de ani la care urmeaz s se efectueze o operaie cardiac (de exemplu, nlocuire sau reparare valvular) i care au sau nu semne clinice de ischemie miocardic. pacieni la care se apreciaz c exist un risc nalt de a face evenimente coronariene pe baza semnelor de ischemie sever la investigaiile neinvazive, indiferent de prezena sau de severitatea simptomelor; La un pacient cu durere n piept sugestiv pentru o angin pectoral, dar test de efort negativ sau nediagnostic, necesitatea de a pune un diagnostic definitiv prin coronarografie este justificat de urmtoarele: ghidarea tratamentului; diminuarea stresului psihologic; planificarea carierei sau a familiei; asigurri de via / sntate. Alte situaii n care este indicat coronarografia: pacieni ale cror cariere implica sigurana altora i care au simptome ndoielnice, rezultate dubioase sau pozitive la testele neinvazive i la care exist ndoieli rezonabile cu privire la starea arterelor coronare; pacienii suspectai c fac spasm coronarian; pacienii la care se suspecteaz cauze neaterosclerotice de ischemie miocardic (de exemplu, anomalie de arter coronar sau boal Kawasaki). pacieni la care se apreciaz c exist un risc nalt de a face evenimente coronariene pe baza semnelor de ischemie sever la investigaiile neinvazive, indiferent de prezena sau de severitatea simptomelor; Infarct miocardic: cnd se apreciaz c au risc crescut de evenimente coronariene; dac angina recidiveaz;dac au semne de IC;dac au ischemie la testul de efort; pacieni la care se apreciaz c exist un risc nalt de a face evenimente coronariene pe baza semnelor de ischemie sever la investigaiile neinvazive, indiferent de prezena sau de severitatea simptomelor; Insuficiena mitral Cateterismul cardiac n IMt cronic: presiunea n AS este crescut; pe curba de presiune a AS, unda v este ampl; creterea PAP i n VD semnaleaz IMt sever sau moderat; VS este, de regul, dilatat; n IMt de cauz reumatismal, fracia de ejecie a VS este, de obicei, normal sau crescut; volumul regurgitant poate fi apreciat prin diferena dintre debitul transmitral i cel transaortic. Stenoza mitral Rolul cateterismului cardiac i al coronarografiei n evaluarea pacienilor cu StMt: se determin, prin cateterism, un gradient transvalvular diastolic care depete 20 mmHg i sugereaz o StMt sever; constatarea, la cateterism, a unei presiuni n capilarul pulmonar depind 20 mmHg sugereaz ireversibilitatea hipertensiunii pulmonare dup o eventual operaie;

Rezonana magnetic nuclear termodiluia poate fi folosit pentru msurarea debitului cardiac [se folosete un cateter multilumen direcionat de flux, cu balon la vrf i echipat cu termocupluri]; la pacienii cu CPC necomplicat, PAP blocat este, de obicei, normal n repaus; permite aprecierea modului n care PAP se modific la inhalarea de oxigen, expectat fiind o cretere. permite evaluarea extinderii aterosclerotice asociate; bolii

9 vasculare

Disecia de aort identific punctul de intrare, faldul de intim, lumenurile fals i adevrat; precizeaz diagnosticul; stabilete extinderea diseciei n arterele principale.

Rezonana magnetic nuclear

n CPC determinat de boala vascular pulmonar, RMN permite msurarea urmtorilor parametrii ai VD: masa ventriculului; grosimea peretelui; volumul cavitii; fracia de ejecie.

Venografia
Tromboza venoas profund substana de contrast este direcionat spre sistemul venos profund prin aplicarea de garouri; diagnosticul de TVP poate fi pus prin decelarea unui defect de umplere n lumenul venei; este o metod invaziv de diagnosticare a TVP; presupune injectarea unei substane de contrast ntr-o ven superficial a piciorului; neapariia substanei de contrast n trunchiul venos profund de deasupra obstacolului permite punerea diagnosticului de TVP;

Angiografia
HTA renovascular Arteriografia renal n diagnosticarea hipertensiunii arteriale renovasculare: poate stabili prezena unei leziuni arteriale renale; ajut la a determina dac leziunea este provocat de ateroscleroz sau de una din displaziile fibroase sau fibromusculare; nu dovedete c leziunea este rspunztoare de hipertensiune i nu permite prezicerea anselor de vindecare chirurgical. Cateterizarea venelor renale pentru msurare activitii reninei plasmatice n diagnosticarea hipertensiunii arteriale renovasculare, (RNR2VR = raportul dintre nivelurile reninei din cele dou vene renale): sngele venos renal provenind din rinichiul neafectat prezint niveluri ale reninei similare cu cele din vena cav inferioar sub intrarea venelor renale; n situaia cea mai simpl / clar, se constat lateralizarea RNR2VR; n unele cazuri, poate fi necesar obinerea unor eantioane de snge din ramurile principale ale venei renale. Boal arterial periferic este util n definirea anatomiei a teritoriului investigat; ajut la planificarea interveniei chirurgicale nu trebuie folosit ca investigaie diagnostic de rutin; trebuie efectuat nainte de poteniala revascularizare; nu este superioar ca acuratee diagnostic angiografiei prin rezonan magnetic sau angiografiei prin tomografie computerizat; este indicat i atunci cnd sunt avute n vedere intervenii nechirurgicale [cum ar fi angioplastia transluminal percutan sau tromboliza];

Aortografia
Anevrismul aortic abdominal: n mod obinuit, este folosit pentru evaluarea pacienilor nainte de intervenia chirurgical; poart un risc (ce-i drept, mic) de complicaii, cum ar fi sngerare, reacii alergice i ateroembolism; dintre cele dou dimesiuni ale anevrismului, cea pe care o apreciaz cel mai bine este lungimea; poate subestima diametrul anevrismului. este util mai ales pentru identificarea limitelor superioar i inferioar ale anevrismului;