Balneo-Research Journal

Vol.3, Nr.1, 2012

TRATAMENTUL ESCARELOR Dr. Liliana Cioc1

1

Institutul Naional de Recuperare, Medicina Fizica i Balneoclimatologie

Rezumat

Prezentul articol realizeaz o cercetare a principalelor soluii moderne i principii de tratament al escarelor, incluzand soluii pentru curarea plgilor, debridarea, pansamentele, tratamentul antibiotic, tratamentul chirurgical, precum i terapiile adjuvante. Demersul ntreprind pentru realizarea cercetrii este argumentat prin faptul c, n ciuda interesului curent si a progreselor in medicina, chirurgie, ingrijire medicala si educatie de auto-ingrijire, escarele rmn o cauza major de morbiditate i mortalitate, ele afectnd n mod deosebit, persoanele cu imobilizare prelungit, precum i persoanele varstnice. Concluziile lucrrii sunt orientate ctre analiza eficienei fiecreia din soluiile de tratament prezentate, n combaterea activ a escarelor, precum i a efectelor negative pe care acestea le genereaz.
0. Introducere In ciuda interesului curent si a progreselor in medicina, chirurgie, ingrijire medicala si educatie de auto-ingrijire, escarele raman o cauza majora de morbiditate si mortalitate. Escarele afecteaza in mod deosebit, persoanele cu imobilizare prelungita precum si persoanele varstnice.(1) Tratamentele utilizate in mod traditional au inclus saltele inovatoare, unguente, creme, pansamente, ultrasunete, lampi cu raze ultraviolete si chirurgie. In alegerea unei strategii de tratament, este necesar sa fie luat in considerare atat stadiul plagii, cat si scopul tratamentului, spre exemplu de preventie sau de indepartare a tesutului necrozat. (2,3) In ceea ce priveste algoritmul de evaluare si tratament al escarelor, este necesar sa fie avute in vedere urmatoarele elemente:

1. ingrijirea plagilor poate fi impartita in metodechirurgicale si non chirurgicale; 2. ingrijirea plagilor este de obicei non chirurgicala pentru etapa I si II ; 3. in etapa III si IV, leziunile pot necesita interventie chirurgicala; 4. aproximativ 70%-90% din ulcere de presiune sunt superficiale si se vindeca prin metode non-chirurgicale. 1. Principii si solutii de tratament Tratamentul escarelor vizeaz reducerea factorilor de risc, mobilizarea, ingrijirea plagilor i tratamentul chirurgical. A. Solutii pentru curatarea plagilor. In contextul principiilor de tratament aplicabile, exista multiple solutii pentru curatarea plagilor, dupa cum urmeaza: a) Solutii saline, care au rol de curatare, facilitand astfel vindecarea;(3,4) b) Povidona-iod, care este utila impotriva bacteriilor, ciupercilor sau virusilor. Diluarea este recomandata iar folosirea ei trebuie intrerupta atunci cand apare tesut de granulatie. (3) Datele de laborator demonstreaza ca povidona-iod este toxica pentru fibroblaste in vitro, constatare care are implicatii teoretice pentru vindecarea ranilor.(4) c) Acidul acetic (0,5%) este n mod special eficient mpotriva Pseudomonas aeruginosa, un organism deosebit de dificil i comun. Acidul acetic poate schimba culoarea tesutului si poate masca suprainfecie poteniala. (4) d) Hipoclorit de sodiu (2,5%) este un alt agent de oxidare disponibil pentru curare. Dei are o oarecare activitate germicida, este utilizat n principal pentru debridarea tesutului necrotic. nainte de a il utiliza, oxidul de zinc ar trebui s fie plasat n jurul marginei plagii, in scopul de a reduce aria de iritare.(3) Soluia salin normal ar trebui s fie utilizata pentru cltire, dup ce in prealabil este folosit hipocloritul de sodiu. Analiza pietei a relevat disponibilitatea unei multitudini de ageni de curare, cu precizarea ca niciunul nu s-a dovedit a fi mai eficace dect altul, in timp ce opinia experilor favorizeaz n continuare serul fiziologic. (5)

14

Balneo-Research Journal B.Debridarea. Scopul debridarii plagii este acela de a elimina toate materialele care genereaz infecie, intarzie granularea, mpiedicand astfel vindecarea. Exista trei proceduri de debridare care sunt utilizate n mod obinuit: debridare enzimatica, debridare mecanic neselectiva, i debridarea chirurgicala. Debridare enzimatica utilizeaz diveri ageni chimici, respectiv enzime proteolitice, care acioneaz prin atacarea colagenului si lichefierea resturilor necrotice, fr ins a deteriora tesutul de granulatie. Enzimele proteolitice reprezinta o metoda de debridare chimica .Actiunea acestor enzime se adreseaz n mod specific esutului necrozat.(3,5) Debridare mecanic neselectiva, in care tesutul necrotic este slabit i eliminat, este, n general, realizata prin tratamente de irigare puternica, sau prin utilizarea unor pansamente. Folosirea acestor pansamente implica introducerea unui tifon umed n leziune, urmand ca apoi acesta sa fie lasat s se usuce. Cteva ore mai trziu, atunci cnd este scos pansamentul, resturile necrotice adera la pansament, fiind astfel eliminate. Solutii utilizate n mod obinuit pentru pansamente includ solutie salin normal, precum i soluie de 0,25% acid acetic. Povidon-iod soluie poate fi utilizat pentru debridarea ulcerelor infectate. (5) Debridarea chirurgical, cu toate c este cea mai eficienta metoda de eliminare a esutului necrotic, este contraindicata la anumiti pacieni, n principal la cei care nu pot rezista pierderii de snge care poate s apar n cursul procedurii. esutul umed devitalizat sprijin proliferarea i creterea de ageni patogeni. Indepartarea acestui tesut devitalizat este o condiie prealabil pentru cresterea tesuturilor noi.(6,7) C. Pansamentele. Pansamentele adezive transparente sunt semipermeabile i ocluzive. Acestea permit schimbul gazos i transferul de vapori de apa din piele, mpiedicnd macerarea pielii sanatoase din jurul ranii. n plus, aceste pansamente, intrucat nu sunt de absorbie, ele reduc incidenta infectiei secundare. Pansamentele adezive transparente nu funcioneaz bine la pacienii cu plgi cu exudat semnificativ. (2)

Vol.3, Nr.1, 2012 Pansamentele hidrocoloide conin particule hidroactive care interacioneaz cu exudatul pentru a forma un gel. Aceste pansamente asigur absorbia exudatului in cantitate minima sau moderata i menin suprafaa plgii umeda. Acest gel poate avea proprieti fibrilolitice, care mbuntesc vindecarea ranilor.(2,8) Pansamente Gel sunt disponibile atat sub form de foi, n granule, cat si sub forma de gel. Toate formele de pansamente gel menin suprafaa plgii umeda. Unele pansamente gel asigura izolarea, iar altele asigura protectie impotriva invaziei bacteriene. Toate pansamente gel asigura eliminarea atraumatica.(2,5,9) Pansamentele pe baza de alginat de calciu (de exemplu, Sorbsan) sunt semiocclusive, foarte absorbante, i uor de utilizat.(10,11) Acestea sunt naturale, sterile si contin derivati din alge marine brune. Pansamentele cu alginat de calciu sunt extrem de eficiente n tratarea exudatului i pot fi folosite pe rani care sunt contaminate sau infectate. (10) D. Tratamentul antibiotic Sulfadiazina de argint are un spectru antimicrobian excelent de activitate, cu toxicitate redus. Argint sulfadiazina inhib replicarea ADN-ului i produce modificari ale membranei celulare a Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, i specii de Proteus, i Enterobacteriaceae. Antibioticele sistemice administrate pentru combaterea infectarii plagilor, pot fi mprite n 5 grupe principale: peniciline, cefalosporine, aminoglicozide, fluorochinolone, i sulfonamide. Alte antibiotice includ clindamicina, metronidazol, i trimetoprim. E. Tratamentul chirurgical n general, la nivelul stadiilor I i II, ulcerele de presiune pot fi tratate nonchirurgical. In stadiile III i IV, ulcerele de presiune, urmare atat a ratei ridicate de recuren, cat i a duratei de timp necesare pentru nchiderea rnilor, necesita de cele mai multe ori interventie chirurgicala. Selectarea corect a candidatului chirurgical este

15

Balneo-Research Journal importanta, urmare a efectului direct asupra extinderii timpului de recuperare si a costurilor. n plus, n cazul necesitatii realizarii de lambouri musculocutanate, acestea pot fi efectuate doar in numar limitat, consecina a faptului ca persoana a repetat ulcere de presiune, sau ca urmare a factorilor de risc suplimentari care se adaug cu inaintarea in varsta. Procedurile chirurgicale la care se recurge pentru a trata escarele includ nchidere direct, grefa de piele, lambouri de piele, lambouri musculocutanate, lambouri fasciocutanate. Factorii care afecteaz vindecarea postoperatorie includ fumatul, spasticitatea, deficitele nutriionale, i colonizarea bacterian.(12) F. Terapiile adjuvante O alternativ la soluiile de tratament sus-menionate, o reprezint terapiile adjuvante, care au fost mult timp descrise n literatura de specialitate. Pe baza dovezilor clinice disponibile, numai stimularea electric este recomandata i trebuie s fie luat n considerare n etapele III i IV, in cazul ulcerelor de presiune care s-au dovedit neresponsive la terapia convenionala. Hidroterapia ar trebui s fie luata n considerare pentru ulcerele de presiune care conin cantiti mari de esut necrotic, exsudat i, precum n cazul n care aceasta poate ajuta la debridare Cu toate acestea, odat ce rana este curata i are esut de granulaie sanatos, apa poate provoca leziuni ale esutului nou, iar tratamentul ar trebui s fie ntrerupt. Eficacitatea terapeutic a oxigenului hiperbaric, a ultravioletelor cu spectru infrarou i a iradierii cu laser, nu a fost suficient stabilit pentru ca acestea sa poat fi recomandate n tratamentul ulcerelor de presiune. De la publicarea orientrilor AHCPR, exist dou noi terapii adjuvante pentru vindecarea ulcerelor de presiune care au avut dovezi de eficacitate iniial: vacuum-terapie asistat (terapie de presiune subatmosferica) i normotermia (12). Vacuum-terapia sau terapia de presiune subatmosferica presupune aplicarea unui kit special de pansament, peste care se pune o folie adeziva transparenta care sigileaza plaga. Tubul de dren din plaga este conectat la aparatul de presiune negativa si la

Vol.3, Nr.1, 2012 canistra. Dupa ponirea aparatului este aspirat excesul de fluid din plaga in canistra. Prin acest sistem este imbunatatita circulatia sanguina la nivelul plagii, ceea ce stimuleaza vindecarea plagii. Prin aceasta metoda creste fluxul sanguin in tesutul de la nivelul plagii si in tesuturile adiacente, crescnd astfel aportul de oxigen i nutrieni, precum i clearance-ul de bacterii din rnile infectate, rezultnd astfel un mediu care promoveaz vindecarea ranilor (12). Aceasta metod s-a dovedit a fi rentabila n ngrijirea la domiciliu a plgilor cronice (12). Normotermia presupune utilizarea unui pansament care radiaza cldur, n scopul de a grbi vindecarea rnilor. Eficiena normotermiei n tratarea ulcerelor de presiune, a fost demonstrat ntr-un studiu realizat la nivelul stadiilor III i IV, care a relevat reducerea suprafeei medii a plagii de 61% pe o perioad de 4 sptmni (12). 3. Concluzii Cercetarea efectuat n prezentul articol a relevat faptul c procesul de vindecare a ulcerelor de presiune este influenat de factori multipli. n acest context, un rol deosebit de important revine asistenei medicale, n cadrul unei abordri multidisciplinare, care implic att ngrijirea pielii, reducerea presiunii, ct i asigurarea unui suport nutriional adecvat. Prevenirea reprezint elementul cheie al controlului eficace al ulcerelor de presiune, motiv pentru care este necesar ca ea s nceap cu un istoric medical complet. De asemenea, o atenie deosebit este necesar s fie acordat factorilor fiziopatologici implicai n dezvoltarea ulcerelor de presiune. Pacienii cu risc crescut este necesar s fie mobilizai frecvent i n acelai timp, s beneficieze de un suport nutriional adecvat, precum i de o pstrare curat i uscat a tegumentelor. n cazul pacienilor care dezvolt ulcere de presiune, aceste msuri preventive trebuie s fie utilizate mpreun cu tehnicile de ngrijire generale, prezentate n cadrul prezentului articol. ngrijirea plcilor non-operative poate implica terapie local, n timp ce pentru drenarea leziunilor necrotice sau infectate, tratamentul poate include, de asemenea: ageni de absorbie, pansamente cu alginat de calciu, acoperirea rnilor, debridarea i tratamentul

16

Balneo-Research Journal antimicrobian. De asemenea, la regimul de tratament pot fi adugate i ale modaliti terapeutice cum ar fi: saltelele speciale sau terapia fizic. Bibliografie: 1. Abrussezze RS. Early assessment and prevention of pressure ulcers. In: Lee BY, ed. Chronic Ulcers of the Skin. New York: McGraw-Hill;1985: 1-9. 2. Kosiak M. Prevention and rehabilitation of pressure ulcers. Decubitus. May 1991;4(2):60-2, 64, 66 passim. 3. Cooper DM. Challenge of open wound assessment in the home setting. Prog Develop Ostomy Wound Care. 1990;2:1118. 4. Krasner D. Shifting paradigms for wound care: dressing decisions; multidisciplinary care; effectiveness. In: Portnow J, ed. Wound Care. Vol 1. Durable Medical Equipment Review;1994: 12. 5. Pham B, Teague L, Mahoney J, et al. Early Prevention of Pressure Ulcers Among Elderly Patients Admitted Through Emergency Departments: A Costeffectiveness Analysis. Ann Emerg Med. Nov 2011;58(5):468-478.e3. 6. Knauer CJ. Management of malignant fungating breast lesions. Prog Develop Ostomy Wound Care. 1990;2:3-11. 7. McMullen D. Clinical experience with a calcium alginate dressing. Dermatol Nurs. Aug 1991;3(4):216-9, 270. 8. Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, et al. Evidence-based management strategies for treatment of chronic wounds. Eplasty. Jun 4 2009;9:e19. 9. Flemming K, Cullum N. Electromagnetic therapy for the treatment of pressure sores. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD002930. 10. Rees RS, Robson MC, Smiell JM, Perry BH. Becaplermin gel in the treatment of pressure ulcers: a phase II randomized, double-blind, placebo-controlled study. Wound Repair 1999;7(3):141-7.

Vol.3, Nr.1, 2012 Regen. May-Jun

11. Landi F, Aloe L, Russo A, et al. Topical treatment of pressure ulcers with nerve growth factor: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. Oct 21 2003;139(8):63541. 12. Joel A. Delisa. Physical Medicine & Rehabilitation Two Volume SES Principles and Practice Fourth Edition. 2004.

17