CAP. 1 INTRODUCERE 1.

1 CONCEPTUL MODERN DE RECUPERARE SI INTEGRARE SOCIALA Piciorul stramb varus equin congenital este o afectiune care nu pericliteaza viata, dar face copilul si mai apoi din adultul ce o poarta un infirm mai putin armat in lupta pentru a trai, fiindu-i un vesnic izvor de necazuri. Reusind sa suporte ironiile rautacioase ale colegilor din perioada scolarizarii, bolnavii acestia ajung la varsta adulta niste invinsi. De aceea, se poate aprecia ca nu este neinsemnat succesul artei medicale de a fi putut sa crute aceste neajunsuri pe care copilul care le-a avut cand sa nascut , redandu-i piciorului forma si functia mult apropiate de normal. 1.3 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI Piciorului stramb congenital varus equin i se recunoaste pe langa forma sa primitiva si forma clinica secundara, cu urmatoarele aspecte: neglijat, recalcitrant, insuficient sau incorect tratat, complicat si recidivant. Incat la varsta copilariei plasticitatea organismului si resursele de recuperare functionala sunt mai mari decat la adult, am ales sa fac studiul pe pacienti de varste mai mici, punand accent pe obtinerea unor rezultate pozitive evidente. 1.1 IPOTEZELE LUCRRII. 1. Dac kinetoterapia precoce are rol important n tratamentul piciorului varus equin congenital. 2. Dac durata zilelor de kinetoterapie precum i numrul de edine pe zi contribuie la eficiena tratamentului. 3. Dac kinetoterapia trebuie aplicat i dup fiecare degipsare. Anatomie patologic. n comparaie cu membrul sntos, cel deformat prezint o hipotrofie a gambei i a piciorului, care intereseaz att scheletul ct i prile moi. Gamba este mai scurt i mai subire, piciorul mai mic. La nivelul piciorului se produc, cu timpul, o serie de modificri de form i de poziie a oaselor, care explic atitudinea anormal i dificultile de reducere. Oasele gambei sufer o torsiune care duce peroneul mai ndrt dect normal. Astragalul verticalizat i nclinat nuntru, nu are raporturi cu tibia dect prin partea posterioar a feei articulare. Calcaneul orientat oblic in jos i nuntru, apare aproape culcat pe faa lui extern, iar pe partea lui anterioar este mult adus.

Scafoidul, turtit de ndoirea piciorului nuntru, este deformat, deplasat intern, astfel nct poate ainge maleola tibial. Cuboidul, rmne asezat sub scafoid i cuneiforme. Cuneiformele i metatarsienele, deplasate n adducie, sunt mai mult sau mai puin verticalizate. Dup ce copilul ncepe s mearg, toate aceste modificri se accentueaz progresiv. Prile moi-ligamentele, muchii, tendoanele i esutul celular subcutanat i tegumenteleparticip i ele la deformarea piciorului. Ligamentele de pe faa intern a piciorului sunt scurtate, ngroate, n timp ce pe faa extern sunt alungite i subiate. Muchii gambieri, flexorii degetelor i tricepsul sural sunt retractai i scurtai, pe cnd muchii antagoniti, peronieri i extensorii sunt alungii i ntini. Gamba prezint o atrofie vizibil a moletului. Tegumentele de pe marginea extern sau de pe partea dorso-extern a piciorului, sunt ingroate i prezint burse seroase la locul unde se face sprijinul anormal pe sol. Studiu clinic. Aspectul caracteristic al piciorului strmb al nou-nscutului nu pun probleme de diagnostic, dar pentru aprecierea gradului deformaiei trebuie msurate elementele care o compun. Varus-ul este de deformare complex, rezultat din trei deformri simple: - adducia antepiciorului pe retropicior face ca marginea intern a piciorului s formeze un unghi deschis nuntru, cu vrful situat la nivelul articulaiei mediotarsiene. Adducia antepiciorului se poate aprecia mai bine privind planta: unghiul pe care l face cu retropiciorul msoar ntre 140 i 180 grade. - supinaia rezult din rsucirea piciorului n jurul axuluianteroposterior, astfel nct marginea intern se ridic, n timp ce marginea extern coboar. Planta ajunge s priveasc spre planul medio-sagital, fcnd cu orizontala un unghi de 0-90 de grade. - adducia retropiciorului pe gamb determin formarea unui unghi deschis nuntru, pe care l face axul retropiciorului cu axul gambei, unghi care variaz ntre 80 i 180 grade. Equinus-ul corespunztor extensiei platare se msoar dup corectarea prealabil a adduciei i variaz ntre 90 i 180 grade. La nou nscut, ncercarea de reducere manual a piciorului strmb permite s se aprecieze posibilitile de corijare, i n funcie de rezultatele obinute se poate vorbi de: -simple atitudini vicioase, care corecteaz uor i complet; -picioare strmbe incomplet reductibile, cucorectri pariale; -picioare strmbe complet fixate i rigide.

Piciorul strmb dup nceperea mersului (copilul care nu a fost tratat ncepe s mearg trziu) se evideniaz prin deformarea piciorului, care se mrete progresiv. Examenul copilului n mers arat o serie de tulburri funcionale: mers nesigur, lipsit de suplee, dizgraios; sprijinul se face pe marginea extern a piciorului, spre partea sa anterioar. Evoluie. La piciorul strmb netratat, deformrile se agraveaz odat cu creterea copilului. Ombredanne a mprit evoluia piciorului strmb n trei etape: perioada de reductibilitate complet, care dureaz primele 15 zile de la natere; perioada de reductibilitate relativ, cnd reducerea complet este mpiedicat de redori, retraciile ligamentare i tendinoase. aceast perioad dureaz pn la doi ani, dar se poate prelungi; perioada nereductibilitii absolute, care survine dup vrsta de 4 ani.

Exerciiul fizic Exerciiul fizic de baz este primul element kinetologic care are o structur complet ca descriere i execuie procedural, precum i un sens terapeutic. Exerciiul fizic st la baza oricrei metode kinetologice, care este construit dintr-o suit legat sau nu de diferite exerciii fizice. Un exerciiul fizic terapeutic este structural format din trei pri: 1. Poziia de start i micrile efectuate n cadrul acestei posturi. 2. Tipul de contracie muscuar (concentric, excentric, izometric) necesare n cadrul exerciiului. 3. Elemente declanatoare ale unui stimul senzorial cu scop de facilitare sau schimbare a rspunsului. Exerciiul fizic urmrete fie creterea forei musculare, fie mobilizarea articular, fie coordonaea neuromotorie sau abilitatea. Exist cteva principii de baz ale exerciiului fizic: Exerciiile se efectueaz lent, fr bruscri, ritmic; Exerciiile trebuie s se bazeze pe poziii de start stabile, menite s faciliteze travaliul muchilor; Progresivitatea exerciiului va fi lent; Se va urmri ca exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe toat amplitudinea de micare articular posibil;

Cu ct un exerciiu a cerut o contracie muscular mai intens, cu att pauza de relaxare va fi mai lung; Orice exerciiu trebuie s se execute n limitele maxime posibile ale unghiului de micare a segmentului.

Dintre aceste principii, dou sunt de prim importan: poziia de start i principiul progresivitii. Exerciiul fizic are un coninut i o form care i determin deosebirile fa de alte manifestri din natur i societate. Coninutul este dat de totalitatea elementelor i caracteristicilor specifice care l compun i i determin influenele asupra organismului. Elementele care definesc coninutul exerciiului fizic sunt : a) Micrile corpului sau ale segmentelor acestuia b) Efortul fizic (determinat i caracterizat prin volum, intensitate i complexitate) c) Efortul psihic (voluional, moral, de antrenare a tuturor proceselor psihice solicitate de efectuare a exerciiului respectiv). Valoarea exerciiului fizicpoate fi apreciat numai n cadrul unei organizri metodologice, riguros concepute pentru efectuarea lui n condiiile determinrii cu anticipaie a orientrii influenelor i a scopului urmrit. n cazul de for scopul final este recuperarea din punct de vedere funcional a articulaiei tibiotarsiene. Durata si etapele cercetrii n care s-au desfurat explorri i evaluri. Studiul s-a desfurat n perioada de noiembrie 2012-martie 3013. Programul de masaj i kinetoterapie a ncepu imediat dup internare i a avut petru fiecare pacient 10 zile dup care ortopedul a aplicat aparat gipsat. Imediat dup aplicarea aparatului gipsat am posturat membrul sau membrele inferioare dac afeciunea a fost bilateral pe o pern la un unghi de 45 grade. Explorrile i evalurile au fost fcute la nceputul tratamentului kinetoterapeutic i au continuat dup primele 10 zile de kinetoterapie, i apoi dup scoaterea fiecrui ghips.

Conceperea obiectivelor i a mijloacelor necesare ndeplinirii obiectivelor.

Obiective: Corectarea adduciei piciorului, Corectarea supinaiei, Corectarea echinismului, Meninerea mobilitii, Combaterea edemului, mbuntirea circulaiei locale sangvine.

Mijloace necesare ndeplinirii obiectivelor de mai sus: 1) Manipulrile blnde. Se recomand n primele zile de via i folosete gesturi blnde. Scopul acestor manipulri este s produc asupra prilor moi retractate o aciune de ntindere, s reduc poziia vicioas a unor pri scheletice i s nu produc uzur prin presiune sau rupturi de esuturi. Manipulrile urmresc mobilizarea tuturor articulaiilor piciorului cu ntinderea ligamentelor, capsulelor i muchilor pe partea retractat. Se va obine astfel o relaxare a prilor moi. Fiecare edin dureaz 10-15 minute pentru un picior. edinele de manipulri se repet de mai multe ori ntr-o zi i in 10 zile. Corecia obinut prin manipulrile blnde se menine folosind bandaje sau benzi adezive, gipsurile sau atelele ortopedice. ntr-o form medie de picior strmb congenital varus equin, redresarea prin manipulri blnde se obine n aproximativ cteva luni. 2) Tehnica manipulrilor. n formele uuoare la nou nscut i la sugari, deformaiile se pot corecta simultan. Apucm cu o mn clciul. Indexul l orientm n lungul marginii interne a gambei i sprijinim cu el maleola intern (tibial). Degetul mare l orientm n lungul marginii externe a gambei sprijinind maleola extern (peronier). Cu cealalt mn prindem clciul ca ntr-o pens, policele sprijinindu-l pe marginea intern a acestuia, iar indexul pe marginea extern. Se execut apoi o micare combinat de flexie dorsal i de rsucire n afar a piciorului, n timp ce cu eminena tenar mpingem piciorul n abducie i dorso-flexie. n formele cele mai accentuate i mai rezistente, corectarea deformaiilor se execut separat, ncepnd cu adducia piciorului, continund cu supinaia i terminnd cu echinismul.

3) Corectarea adduciei piciorului.

Se realizeaz prin presiune pe marginea intern a piciorului n punctele sale extreme (anterior extremitatea dorsal a metatarsianului 1, i posterior tuberozitatea calcanean), presiunea exercitndu-se pe marginea extern n dreptul cuboidului (presiune uoar). 4) Corectarea supninaiei. Se realizeaz prin rotarea piciorului n jurul axului sau dinuntru n afara, folosindu-se de o mn ca atel pentru faa plantar a acestuia, n timp ce cu cealalt mn stpnim maleolele pentru a preveni un eventual diastazis tibio-peronier sau o fractur de maleole. 5) Corectarea echinismului. Se realizeaz prin presiune plantar mediotarsian, locul de presiune nedepind anterior nivelul articulaiei Chopart. Cealalt mn stpnete maleolele. Combinnd manevrele de reducere ale deformaiilor, trebuie ca din poziia iniial de inversiune congenital a piciorului strmb s se ajung n poziie de eversiune fiziologic (hiper-corecie). Oprirea n pozitie intermediar este insuficient i cauzatoare de recidive. Meninerea imobilitii i a circulaiei sangvine. Se realizeaz prin: a) Masaj. b) Mobilizri pasive. c) Mobilizri active provocate. Sunt folosite contracii musculare ale piciorului n scopul corectrii dezechilibrului muscular. Acest lucru se realizeaz cu ajutorul faradizrilor:de 2-3 ori pe cate un an, cte 15 edine. Prin kinetoterapie activ scade atrofia muscular, diminueaz rigiditatea articular i se capt progresiv controlul nervos asupra micrilor. Pentru o perioad de timp cuprins ntre dou imobilizri i mai ales dup suspendarea acestora se recomand gimnastic activ. d) Bandaje i benzi adezive. Se trag cteva ture de fa (de siguran) pe antepicior, din afar nuntru i de sus n jos, apoi se trece pe faa extern a gambei i peste genunchiul flectat la 90 grade., pentru a reveni din nou pe faa extern a gambei i dosul piciorului. Bandajele nu irit pielea, dar au dezavantajul c pierd uor din corecia obinut. Benzile adezive irit pielea, dar pierd mai greu din corecie. De aceea de multe ori, peste o fa se trage o band adeziv. e) Gipsurile succesive se folosesc n continuarea bandajelor i benzilor adezive. Se prezint sub forma: Gipsului circular (cizma gipsat), Atelei posterioare, Atelei n U.

Atela gipsat posterior are aproape acelai efect ca i gipsul circular. Atela gipsat n U este o atel mai lat n poiunea sa mijlocie i mai ngust spre extremiti. Poriunea mijlocie mai lat, imobilizeaz piciorul de la clci, iar extremitile ei feele laterale ale gambei, coapsei i genunchiului sunt in flexie. Corecia piciorului este asigurat prin benzile adezive, iar flexia genunchiului printr-un manon cruro-gambier. Concluzii 1. Tratamentul piciorului varus equin congenital prin imobilizri succesive gipsate nu poate fi conceput fr kinetoterapie. 2. Precocitatea tratamentului are importan deosebit. 3. Combaterea contracturilor i dezvoltarea mobilitii articulaiei tibiotarsiene prin kinetoterapie i masaj contribuie favorabil n tratamentul general al piciorului varus equin congenital. 4. Dac tratamentul prin masaj, kinetoterapie, imobilizri gipsate succesive pn la vrsta de 6-8 luni nu d rezultate. Se va interveni chirurgical prin tenoplastie achilian, continundu-se cu intervenii la nivelul prilor moi. 5. Cnd copilul ajunge s realizeze ortostatismul i mersul, se va recomanda ghete cu talp tare, taif tare i s se nireteze n 4-5 guri.

Bibliografie

PROF. DR. CLEMENT BACIU- Aparatul locomotor, Ed. Medical, Buc, 1981 PROF. DR. CLEMENT BACIU- Kinetoterapia pre i postoperatorie N. ROBBESCU-Readaptarea copilului handicapat fizic T.SBENGHE-Kinetoterapia profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Buc 1987 T. SBENGHE-Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei