UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

STUDIU HISTOLOGIC I CLINICO EPIDEMIOLOGIC AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR

REZUMAT
COORDONATOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. MEHEDINI T. DOCTORAND: TOLDIAN DAN PAUL CONSTANA 2007

CUPRINS
PARTEA I A. STADIUL ACTUAL AL CUNOTINELOR DESPRE ANATOMIA, HISTOLOGIA PLMNILOR I CLINICA BOLII HIDATICE PULMONARE
CAPITOL I: DATE PLMNULUI ACTUALE PRIVIND ANATOMIA I HISTOLOGIA

1. ONTOGENEZA PLMNULUI 2. MORFOLOGIA I TOPOGRAFIA PLMNILOR 2.1. PLMNUL DREPT 2.2. PLMNUL STNG 3. STRUCTURA HISTOLOGIC A PLMNILOR 3.1. ARBORELE BRONIC 3.2. ESUTUL RESPIRATOR 4. ANATOMIA FUNCIONAL A PLMNILOR CAPITOL II: DATE ACTUALE PRIVIND HIDATIDOZA PULMONAR 1. EPIDEMIOLOGIA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 2.ETIOPATOGENIA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 3. SIMPTOMATOLOGIA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 3.1. CHISTUL HIDATIC PULMONAR COMPLICAT 3.2. CHISTUL HIDATIC PULMONAR NECOMPLICAT 4.DIAGNOSTICUL POZITIV AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 5.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 6. TRATAMENTUL PULMONAR CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC

6.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE EXEREZ 6.2. TRATAMENTUL CONSERVATOR.

PARTEA A II A. CONTRIBUII PERSONALE LA STUDIUL HISTOLOGIC I CLINICO EPIDEMIOLOGIC AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR CAPITOL III : MATERIAL I METOD CAPITOL IV: STUDIUL ANALITIC AL TEHNICILOR CHIRURGICALE UTILIZATE N CHISTUL HIDATIC PULMONAR 1. VIDEOTORACOSCOPIA N CHISTUL HIDATIC PULMONAR. TEHNIC PERSONAL. CAZ CLINIC 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC COMPLICAT. CAZ CLINIC 3. DIFICULTI NTMPINATE N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CH PULMONAR GIGANT. CAZ CLINIC 4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ASOCIAT CU

CAP V. BAZELE HISTOLOGICE ALE CUREI CHIRURGICALE A CHISTULUI HIDATIC PULMONAR. 1. LEZIUNILE HISTOPATOLOGICE PERICHISTULUI DE LA NIVELUL

2. REACIILE IMUNOHISTOCHIMICE N CHISTUL HIDATIC PULMONAR CAP VI. STUDIUL STATISTIC AL HIDATIDOZEI PULMONARE DIN CAZUISTICA PERSONAL CAP. VII. ANALIZA FINAL I DISCUIA REZULTATELOR CAP VIII. CONCLUZII CAP. IX. MIC ATLAS DE HISTOPATOLOGIE A C. H. PULMONAR BIBLIOGRAFIE GENERAL BIBLIOGRAFIA PERSONAL ANEXA I FIA TIP ANEXA II CENTRALIZATORUL LOTULUI DE STUDIU ANEXA III LISTA GRAFICELOR ANEXA IV LISTA TABELELOR I LISTA GRAFICILOR

INTRODUCERE

Dintre numeroasele boli determinate la om de parazii, hidatidoza (boala hidatic, echinococoza sau chistul hidatic) face cu precdere parte din acelea care au cele mai severe i variate implicaii att n patologie ct i printre problemele de sntate public. Am ales aceast tem pentru c, dup cum se tie, Dobrogea este o zon endemic a acestei boli. n ultimii ani s-a observat o cretere a incidentei, ceea ce dovedete c respectarea normelor de igien sanitar nu este riguroas, precum i creterea alarmant a numrului de cini vagabonzi . Pe lng o proporie de letalitate nc crescut (2 %) boala impune o asisten medical laborioas, costisitoare i mai ales de lung durat. Internrile repetate se nsoesc de concedii medicale prelungite i destul de frecvent sunt minate de incapacitate temporar sau definitiv de munc. Nu trebuie apoi neglijat faptul c boala lovete i n copii i determin n regiunile endemice cazuri de infantilism hidatic. Pe lng aciunea mecanic direct pe care o exercit asupra plmnului parazitul, chistul hidatic are i o influen nefavorabil asupra ntregului organism prin aciunea sa toxico-alergic. Nu poate fi trecut cu vederea nici faptul c n cursul evoluiei sale chistul poate fi supus la diferite complicaii (fisurare, ruptur, infecie) prin care pune organismul gazd la grele ncercri. Avnd n vedere costul ridicat al metodelor de diagnostic paraclinic, al cheltuielilor de spitalizare, al tratamentului chirurgical i medicamentos, incapacitatea temporar de munc i zilele de concediu medical, adaptarea psiho-social i ca ultim consecin posibil mortalitatea, rezult necesitatea preveniei apariiei bolii, care reprezint pe termen lung o investiie n sensul opririi apariiei bolii. Pe de alt parte parazitul evolund i n organismul unor animale domestice (ovine, bovine), aceast boal parazitar va provoca i pierderi economice nsemnate. Acestea sunt motivele pentru care am considerat c o aprofundare tiinific a hidatidozei pulmonare i prezentarea ntr-o asemenea lucrare, nu poate s fie dect bine venit. Scopul lucrrii este acela de a surprinde modificrile directe i indirecte ale plmnilor n chistul hidatic pulmonar i suportul histologic al acestor leziuni. Substratului histologic trebuie s i se acorde o interpretare explicativ pe baza datelor de histologie comparat; s fie interpretat cu modificrile condiionate de mediul extern i intern. Acest material histologic trebuie valorificat mai ales pentru aplicaiile clinice. Am apreciat util trecerea n revist a unor date succinte dar suficiente asupra modului mai frecvent n care aceasta se contract, asupra aspectelor variate pe care aceasta o poate lua n evoluia ei din punct de vedere clinic, ca i asupra ci prin care asemenea boal poate fi mai din timp recunoscut i diagnosticat Tratamentul chirurgical continu s rmn tratamentul de baz n boala hidatic. Din nefericire ns interveniile chirurgicale clasice sunt frecvent urmate de numeroase complicaii, mai ales c este vorba de o boal n care recidivele fac parte din istoria ei natural(Dv. )n ultimii ani se fac tot mai numeroase eforturi pentru mbuntirea tehnicii chirurgicale. n lucrarea de fa voi prezenta o tehnic chirurgical personal prin videotoracoscopie, n tratamentul chistului hidatic pulmonar. Teza este alctuit din dou pri, redactat pe parcursul a 252 de pagini i cuprinde un numr de IX capitole, 168 de figuri, 19 tabele i 19 grafice ce reprezint rezultatele studiului statistic din cazuistica personal i 4 anexe. Lucrarea se termin cu un atlas de histopatologie i imunoistochimie a chistului hidatic pulmonar cu 68 imagini microscopice din cazuistica personal.

CAPITOL I DATE ACTUALE PRIVIND ANATOMIA I HISTOLOGIA PLMNULUI

1. ONTOGENEZA PLMNULUI Ansamblul aparatului ventilator cuprinde cile respiratorii i plmnii pe de o parte, iar pe de alta, pereii cutii toracice. Acetia dau natere sau transmit forele care acioneaz asupra plmnilor. n plmni se face schimbul de gaze dintre aer i snge. Ei sunt alctuii dintr-un sistem de canale aeriene arborele bronic intrapulmonar care se termin cu alveolele pulmonare, dintr-un sistem de vase (artere, capilare i vene) i din membrana alveolocapilar prin care se face schimbul de gaze, toate cuprinse ntr-o strom de esut conjunctiv i nvelite la exterior de pleur n general, se poate spune c plmnul fetal strabate n cursul ontogenezei sale trei perioade perioada glandular, perioada canalicular, perioada alveolar. 2. MORFOLOGIA I TOPOGRAFIA PLMNILOR Plmnii sunt nvelii n sacul pleural i ocup cele dou regiuni pleuro-pulmonare ale cavitii toracice. Suprafaa plmnilor este intim acoperit de foia visceral a sacului pleural, separat de foia parietal care cptuete pereii cavitii toracice prin cavitatea pleural, cu dimensiuni capilare. Forma plmnilor este cea a spaiului pe care l ocup; plmnul viu i in situ nu are o form proprie. Se accept pentru plmni o form de piramid neregulat, cu baza orientat inferior, spre diafragm i vrful, orientat superior, ptrunde n fosa supraclavicular. Suprafaa plmnilor este neted, lucioas, roz-pal la nou nscut i copil i cu benzi negricioase, mai groase sau mai subiri, la adult. Consistena este a unui burete elastic; plmnul se turtete uor, la deschiderea cavitii pleurale, dar se las destins prin insuflarea arborelui traheo-bronic. Structura plmnilor, schematic, este compus din: scheletul fibros, care alctuiete interstiiul pulmonar; ansamblul conductelor de aer, care se ramific succesiv pn la canalele alveolare (Ductuli alveolares) i alveole (Alveoli pulmonares) i ansamblul de vase sanguine, care se ramific o dat cu ramificarea conductelor de aer. Fiecare plmn prezint mai multe nivele structurale cu autonomie funcional:lobulii, segmentele i lobii pulmonari. Lobulul pulmonar (Lobulus pulmonis) poate fi considerat unitatea anatomic i funcional a plmnilor. Lobulii sunt separai prin septuri conjunctive formate din reeaua intestiiului pulmonar (septuri interlobulare) i au form i dimensiuni variabile. Fiecare lobul pare suspendat de o bronhiol supralobular care se ramific n interiorul lobulului ntr-un numr variabil de bronhiole terminale sau respiratorii (Bronchiolis respiratorii). Fiecare bronhiol respiratorie se continu cu un numr de canale alveolare (Ductuli alveolares) i acestea cu sacii alveolari (Sacculli alveolares). Fiecare sac alveolar are cte 636 de dilataii alveolare (Alveoli pulmonis).

Fig.1.a.Plmnul drept, vedere anterioar i posterioar (Dup R.M.H. Mc Minn; A Colour Atlas of Human Anatomy;Mosby-Wolfe; 1994; pag.183)

Fig.1.b.Plmnul drept, vedere lateral (Dup R.M.H. Mc Minn; A Colour Atlas of Human Anatomy;Mosby-Wolfe; 199pag.184)

Lobii pulmonari (Lobi pulmonis) se individualizeaz cel mai bine: plmnul drept are trei lobi, iar cel stng numai doi. Segmentele pulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) sunt teritorii de parenchim, individualizate n fiecare lob pulmonar printr-un pedicul format dintr-o ramificaie bronhic
6

segmentar i una sau mai multe ramuri arteriale proprii. Segmentele nu au n pediculul lor vene proprii; acestea sunt localizate n septurile conjunctive fibro-elastice care separ segmentele unele de altele. Segmentele bronho-pulmonare prezint o patologie proprie i este posibil rezecia fiecruia.

Fig..2.a. Plmnul stng, vedere anterioar i posterioar (Dup R.M.H. Mc Minn; A Colour Atlas of Human Anatomy;Mosby-Wolfe; 199 pag.188

Fig.2.b. Plmnul stng, vedere lateral (Dup R.M.H. Mc Minn; A Colour Atlas of Human Anatomy;Mosby-Wolfe; 1994; pag.188

3. STRUCTURA HISTOLOGIC A PLMNILOR n alctuirea plmnilor intr dou componente morfofuncionale: arborele bronic i esutul respirator. 3.1. ARBORELE BRONIC Arborele bronic rezult prin ramificarea dichotomic intrapulmonar a bronhiei principale. Ramificarea dichotomic asigur ventilaia uniform a plmnului cu frnarea mai redus a curgerii. Elementele sale se mpart anatomic n dou categorii: bronhiile i bronhiolele. a. Bronhiile sunt canale aeriene independente de esutul respirator. Ele au n structura peretelui lor trei tunici: mucoas, muscular i fibrocartilaginoas. b. Bronhiolele sunt canale aeriene incluse organic n esutul respirator. n structura lor recunoatem un epiteliu unistratificat cilindric, care se turtete progresiv, pe msur ce diametrul ramificaiilor se micoreaz. De asemenea, caracteristic bronhiolelor este absena cartilagiului, a glandelor, a nodulilor limfatici . Ultimele ramificaii ale bronhiolelor poart numele de bronhiole terminale. O bronhiol terminal centreaz un teritoriu de parenchim pulmonar denumit acin pulmonar, acinii au volumul de circa 150 mm3. n total exist un numr de 25.000-50.000 acini. Se consider c acinul este unitatea morfofuncional a plmnului n interiorul acinului bronhiola terminal se ramific n 2-3 generaii de bronhiole respiratorii, cu pereii alveolizai (particip la schimburile gazoase). 3.2. ESUTUL RESPIRATOR esutul respirator este reprezentat de teritoriul cuprins ntre broniolele respiratorii i alveolele pulmonare. Totalitatea cilor aeriene i a cavitilor respiratorii provenite dintr-o broniol formeaz acinul pulmonar. Acest termen este pe cale de a fi nlocuit, deoarece unitatea funcional a pulmonului, denumit unitul pulmonar, este reprezentat de structurile ce ncep la nivelul bronhiolei respiratorii, incluznd canalele alveolare, atriile, sacii alveolari, mpreun cu vasele sanguine, limfaticele, nervii i esutul conjunctiv n care sunt nglobate. Sacii alveolari cuprind dou sau mai multe alveole, peretele lor fiind delimitat numai de alveole, dar pot persista i cteva fibre colagene i reticulare aezate n jurul orificiilor de deschidere a alveolelor. Alveolele apar ca nite saci poliedrici, cu perei subiri, ce se deschid fie n sacii sau canalele alveolare, fie n broniola respiratorie. Pereii alveolari, denumii i septuri alveolare, sunt constituii dintr-o serie de capilare sanguine anastomozate, incluse ntr-o reea de reticulin, ce conine numeroase fibre elastice. Capilarele proemin n cavitatea alveolei, cea mai mare parte a acestora fiind n contact direct cu aerul. Cu vrsta, stroma aceasta diminu treptat, iar pereii alveolei devin foarte subiri.

CAPITOL II DATE ACTUALE PRIVIND HIDATIDOZA PULMONAR

1. EPIDEMIOLOGIA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 2. ETIOPATOGENIA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR Echinococoza hidatic este o biohelmintiaz transmis pe cale oral, o zoonoz Agentul etiologic al chistului hidatic pulmonar, Taenia echinococcus, este un parazit mic de 3-5 mm care aparine genului Echinococcus, familia Taeniide, clasa Cestode..
8

Sub forma sa adult triete n intestinul subire al unor animale carnivore, care dein rolul de gazde definitive. Principala surs de infecie pentru boala care o face omul este cinele (Cani familiaris) de la care, oule (embrioforii) parazitului ajung la om cel mai frecvent, printr-o contaminare direct. Rolul ce revine minilor nesplate n transmiterea hidatidozei l-a fcut pe Deve s aprecieze aceast parazitoz ca o boal prin excelen, a minilor murdare". 3. SIMPTOMATOLOGIA CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 3.1. CHISTUL HIDATIC PULMONAR NECOMPLICAT n msura n care chistul hidatic localizat n plmn, crescnd, a devenit mai mare, pot apare o serie de manifestri clinice ca durerea toracic, tuea, dispneea respiratorie i mai ales hemoptizia care sunt de natur s atrag atenia bolnavului asupra unei suferine pulmonare. Manifestrile cutanate de genul unui prurit sau, mai trziu, chiar al unei urticarii, nsoesc hidatidoza pulmonar ntr-o parte relativ mic din cazuri (Coman 1989) . 3.2. CHISTUL HIDATIC PULMONAR COMPLICAT 3.2.a. Ruptura chistului hidatic pulmonar n bronhie este complicaia cea mai frecvent a chistului hidatic pulmonar. Vomica n ruptura chistului hidatic pulmonar are urmtoarele caracteristici : este brutal angoasant, rapid, este nsoit de chinte de tuse ; 3.2.b. Fisurarea membranei chistice, duce la eliminarea progresiv a coninutului acestuia prin bronhie. 3.2.c. Supuraia chistului hidatic pulmonar, se realizeaz de regul atunci cnd fistula bronic pune n legtur spaiul perichistic cu lumenul bronic intens poluat microbian. 4. DIAGNOSTICUL POZITIV AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR n vederea unui diagnostic corect de hidatidoz pulmonar i nu prea tardiv, se impune, ca pe lng datele de ordin epidemiologic, s valorificm tot ce se poate obine n acest scop de la: examen clinic, examen hematologic (eozinofilia,), examen imunologic, examen radiologic, examen ecografic, examen scintigrafic, examen tomografic, examen arteriografic, examen laparoscopic. 5. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 5.1.Formele tumorale de tuberculoz : tuberculomul i caverna plic 5.2. Tumorile bronho-pulmonare maligne primitive. a) Sarcomul pulmonar b) Cancerul macro- sau micronodular n faza incipient c) Carcinomul bronhiolo-pulmonar d) Cancerul epidermoid i adenocarcinomul, e) Metastazele pulmonare unice sau multiple 5.3. Tumorile brono-pulmonare benigne. a) Hamartomul b) Leiomiomul pulmonar 5.4. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare. a) Chistul bronhogenetic b) Chistul aerian c) Sechestraia pulmonar, d) Diafragmul ,,en brioche"
9

5.5. Malformaiile cardio-vasculare a) Chistul pleuropericardic cu topografii atipice, deci ecografia poate arta contiguitatea sa cu pericardul ; b) Unele anevrisme artero-venoase intrapulrnonare; c) Unele anevrisme vasculare (de aort) ; d) Unele cazuri de limfangiosarcoame care radiologic imit chistul hidatic, iar examenele clinice i paraclinice demonstreaz o situaie identic. 5.6. Afeciunile din regiunile anatomice vecine a) Chistul hidatic de dom hepatic toracalizat. b) Unele tumori mediastinale. c) Pleurezia intrascizural nchistat. d) Tumori benigne sau maligne ale peretelui toracic e) Tumorile fantom". 6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR Tratamentul chistului hidatic pulmonar a rmas nc un tratament aproape n exclusivitate un tratament chirurgical. Este singurul eficient, indiferent de forma evolutiv a hidatidozei pulmonare necomplicat sau complicat, sau topografiei acesteia. Tratamentul chirurgical poate fi: - conservator - de exerez pulmonar - parial sau total a organului bolnav

CAPITOL III MATERIAL I METOD

Chirurgia C.H. pulmonar merit atenia unui capitol aparte n chirurgia toracic, att prin problemele cu care se confrunt astzi, ct i prin performarea tehnicii chirurgicale n acest domeniu. Reactualizarea acestei probleme ine de faptul c n ultimii ani se observ sporirea ponderii formelor avansate i complicate, ce necesit perseveren i iscusin diagnostico-curativ n rezolvarea chistului hidatic pulmonar. Pe baza experienei propii, propun modaliti de tactic chirurgical cu implementarea n practic a interveniilor miniinvazive. n studiul pe care l-am fcut referitor la aspectul histopatologic i clinico-epidemilogic al chistului hidatic pulmonar, am pornit de la un aprofundat studiu teoretic, bazat pe bibliografia romneasc i strin, n care am consultat manualele de specialitate, precum i revistele de specialitate, care fac referiri la acestea. Accentul l-am pus pe mecanismele etiopatogenice ale bolii, pe modificrile histologice directe pe care le exercit parazitul asupra plmnului, pe problemele de ordin chirurgical pe care le ridic localizarea pulmonar a chistului hidatic, precum i pe posibilitile moderne de diagnostic i elaborarea de scheme terapeutice noi, real eficace. Dou subcapitole din lucrare reunesc rezultatele studiului histopatologic i imunohistochimic care au vizat surprinderea modificrilor microscopice ale esutului pulmonar din jurul chistului hidatic pulmonar (perichistului). Acest studiu a fost dictat de nsi tema lucrrii i mpreun cu studiul statistic a permis formularea nuanat a concluziilor. Pentru efectuarea studiului histopatologic i imunohistochimic al leziunilor determinate de parazit la nivelul perichistului, n timpul actului operator am prelevat multiple biopsii (10-20) din fiecare perichist, pe care le-am fixat imediat n formol 10% timp de 24
10

ore.Piesele obinute n urma exerezei chirurgicale au fost prelucrate n vederea realizrii examenului histopatologic. Studiul cazuisticii clinice a fost alctuit dintr-un numr de 67 de pacieni cu chist hidatic pulmonar, cu vrsta ntre 11 i 80 de ani, internate i operate n Clinica II Chirurgie a Spitalului Universitar de Urgen Constana, compartiment Chirurgie Toracic, n perioada ianuarie 1994 - decembrie 20006. n analiza tratamentului chirurgical al chistului hidatic pulmonar, am studiat toat gama de intervenii chirurgicale din cadrul Clinicii noastre, punnd un accent deosebit pe cazurile care au beneficiat de tratament chirurgical prin videotoracoscopie, unde pot s spun c am o contibuie personal prin adaptarea vechii tehnici Gerolano. Examenul radiologic a reprezentat pricipala metod de diagnostic. Fregvent s-a recurs la tomografia computerizat, concretizndu-se parametrii, localizarea i adncimea intrapulmonar a formaiunii ovalare descrise radiologic. Ultrasonografia organelor abdominale s-a efectuat n mod obligatoriu preoperator la toi pacienii. Astfel n 6 cazuri dup depistarea primar la examen radiologic a chistului hidatic pulmonar, la ultrasonografia abdominal a fost depistat i chist hidatic hepatic, modificnd tactica tratamentului chirurgical.

CAPITOL IV STUDIUL ANALITIC AL TEHNICILOR CHIRURGICALE UTILIZATE N CHISTUL HIDATIC PULMONAR

1. TEHNICA PERSONAL VIDEOTORACOSCOPIC N C.H. PULMONAR Nu am gsit n literatura de specialitate internaional i naional aceast intervenie Din numrul total de cazuri cu chist hidatic pulmonar studiate, 17 au beneficiat de intervenie chirurgical videotoracoscopic, realizndu-se: o evacuarea membranei hidatice, o drenajul cavitii restante cu sond Foley, racordat la un drenaj aspirativ pasiv Beclere, o drenajul aspirativ activ al cavitii toracice. Deoarece intervenia presupune puncia chistului, operaia trebuie fcut sub protecia tratamentului antiparazitar. Interveniile videotoracoscopice le-am efectuat sub anestezie general cu intubaie selectiv unipulmonar (folosind sond Carlens), permind astfel excluderea total a plmnului ce urmeaz s fie operat i asigur linitea intraoperatorie. POZIIONAREA TROCARELOR I INTRODUCEREA TROCARELOR Introducem n general patru trocare, care formeaz un romb, numit procedeul diamant. pe linia medioaxilar n spaiul IV intercostal. pe linia axilar anterioar n spaiul V-VI intercostal pe linia axilar posterioar n spaiile IV i V intercostal pe linia axilar medie n spaiul VI intercostal
11

PUNCIONAREA I ASPIRAREA CHISTULUI HIDATIC Puncionarea se face cu un ac lung i gros pentru extragerea lichidului hidatic. La nceput introduceam n cavitatea chistului, dup evacuare, aproximativ 20 ml alcool 96%. Personal am renunat la introducerea de alcool 96% n cavitatea rezidual de frica inundaiei prin fistulele bronice. ntr-un singur caz am izolat zona puncionat cu o compres mbibat cu ser hiperton, dar cu eficien minim existnd i riscul de a rtci compresa n cavitatea toracic. SECIONAREA PERCHISTULUI I DESCHIDEREA CHISTULUI EXTRACIA MEMBRANEI HIDATICE.

SPLAREA I ASPIRAREA CAVITII CHISTICE cu ser fiziplogic

DRENAJUL CAVITII RESTANTE CU AJUTORUL UNEI SONDE FOLEY

n cavitatea restant introducem o sond Folley, o fixm cu ajutorul balonaului, o exteriorizm prin orificiul primului trocar i o conectm la drenajul aspirativ pasiv Beclere.

12

DRENAJUL CAVITII TORACICE Pentru drenajul cavitii toracice, am realizat un dublu drenaj prin orificiile axilar anterior i posterior i le-am conectat la un drenaj tip aspirativ-activ Sweet. Drenajul aspirativ- activ duce la expansionarea plmnului. Drenajul aspirativ- pasiv elimin aerul din cavitatea chistului. Fistulele intracavitare se nchid spontan. Fistulele pot fi nchise i prin sutur endocavitar dar acest artificiu nu l-am practicat din lipsa instrumentelor specifice. SUPRIMAREA DRENURILOR Suprimarea drenurilor se face invers dect n chirurgia chistului hidatic hepatic Plmnul prin aerare aplatizeaz cavitatea intrapulmonar, deci logic este s se scoat primul dren din cavitatea chistului fiind urmat la ctva timp de extragerea treptat a drenurilor din cavitatea pleura EVOLUIA POSTOPERATORIE Evoluia postoperatorie a fost bun la majoritatea pacienilor sub protecie antibiotic timp de 7 zile; Din 17 cazuri de chist hidatic pulmonar operate videotoracoscopic au fost: - 2 caviti restante (mi-am reproat scoaterea nti a aspiraiei pleurale cu pstrarea sondei Foley n cavitatea chistului din respect pentru drenajul cavitii restante chistice); care au disprut la 6 luni de la operaie . - un pneumotorax parial laterotoracic prin nfundarea tubului endocavitar cu rest de membrane hidatice. Complicaia nu a necesitat reintervenia chirurgical, controlul radiologic la 6 luni artnd dispariia pneumotoraxului. Complicaii postoperatorii n chirurgia videotoracoscopic o cavitatea restant prin resturi de membran hidatic neevacuat; o chistul mare, eventual supurat, cu perei rigizi cu fistule mari ce nu permit expansiunea plmnului i desfiinarea cavitii. Din aceast cauz am limitat interveniile videotoracoscopice la chistele medii, necomplicate. AVANTAJELE TEHNICII VIDEOTORACOSCOPICE N C.H. PULMONAR Avantajul major al videotoracoscopiei este invazivitatea minim. Una din problemele importante din toracotomia clasic durerea, este mult diminuat. Durerea influeneaz negativ principalul mecanism de aprare tusea, care, mpinge la periferie particule microscopice inhalate n msura n care, macrofagele pulmonare care le nglobeaz, sunt eliminate. Videotoracoscopia prin reducerea durerii postoperatorii poteneaz o oxigenare hematic i un echilibru acido-bazic mai bun, reducnd incidena atelectaziei i a complicaiilor infecioase. Evoluia postoperatorie este bun, cu probe ventilatorii care sunt nesemnificativ sczute. Inciziile mici din toracoscopie nu afecteaz capacitatea vital a plmnilor postoperator, n comparaie cu tehnica clasic n care cicatricea postoperatorie de circa 30 cm reduce cu peste 30% capacitatea vital. Utilizarea tot mai frecvent a videotoracoscopiei este ncurajat i de beneficiul estetic cu impact major asupra pacienilor Beneficii substaniale sunt considerate: timpul redus de spitalizare, precum i mobilizarea precoce care poate exercita un efect pozitiv asupra psihicului pacienilor, cu reintegrarea socio-profesional dup aproximativ 2-3 sptmni. n ceea ce privete aspectul economic, costul ridicat determinat de procurarea instrumentarului se recupereaz prin reducerea zilelor de spitalizare (3-4 zile).
13

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR COMPLICAT. Ruptura chistului hidatic pulmonar n bronhie este complicaia cea mai frecvent a chistului hidatic pulmonar, lucru confirmat i de rezultatele statisticii noastre. Astfel din cele 17 cazuri de chist hidatic pulmonar rupt, 16 au fost rupte n bronhie. Mecanismul rupturii chistului hidatic pulmonar a constituit obiectul a multiple cercetri cu care ocazie s-au emis o serie de teorii. 3. DIFICULTILE NTMPINATE N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR GIGANT n plmn parazitul este supus la o transformare vezicular, aa nct dup o sptmn ia caracterul unui mic chist hidatic. Evoluia ulterioar este n general lent, dei rezistena mic mpotriva expansiunii parazitare a esutului alveolar permite chisturilor pulmonare s ating mrimi apreciabile ntrun timp relativ mai scurt. Totui aceast evoluie este destul de prelungit pentru ca s se aprecieze c chisturile pe care le ntlnim la aduli s fie consecina unei infestri nc din copilrie. Aceasta cu att mai mult, cu ct chistul unic i nc mic poate s evolueze fr semne clinice vreme ndelungat. Durerea toracic este un sindrom inconstant i uneori contradictoriu, astfel c putem ntlni bolnavi cu chisturi hidatice foarte mari, fr s acuze dureri toracice, i alii cu chisturi hidatice mai mici i la care durerea s fie prezent. Explicaia ecestui fapt este dat de topografia chistului, n sensul c acelea periferice, cu zon de exteriorizare" mare i care vin n contact cu pleura parietal (prin intermediul celei viscerale care l acoper la nivelul zonei de exteriorizare) irit nervii intercostali i genereaz durerea. Creterea n volum a chistului hidatic este lent (ani de zile), timp n care organismul, respectiv funcia respiratorie se poate adapta i compensa pierderile, avnd n vedere c plmnul i poate mri capacitatea de 4 ori, el n mod normal nelucrnd cu toat capacitatea sa, ci doar cu 75%, restul parenehimului fiind n repaus, reducndu-i proporional i circulaia conform reflexului von Euler pentru asigurarea raportului normal ntre ventilaie i perfuzie (vezi capitolul IV). Datorit acestui fapt dispneea respiratorie este un simptom clinic ntlnit mai rar n literatur. Originea hemoptiziilor n chistul hidatic pulmonar gigant este reprezentat de prezena vaselor mici de neoformaie din perichist, vase tributare circulaiei sistemice nu celei pulmonare funcionale. Dintre toate chisturile hidatice umane, doar cele cu localizare pulmonar i hepatic se rup. Dimensiunile chistului hidatic pulmonar nu reprezint o cauz de rupere a membranei ; astfel am operat chisturi hidatice pulmonare gigante care practic ocupau un hemitorace, sau chisturi hidatice bilaterale gigante unice sau multiple, fr s fie sparte. 4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ASOCIAT CU TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Apariia n ultimul deceniu a unor preparate ca Mebendazolul, Albendazolul care, cel puin n parte, se arat capabile s distrug parazitul, au permis s se vorbeasc i de un eventual tratament medicamentos n boala hidatic. n condiiile unui tratament mai prelungit, mebendazolul pare s duc la stabilizarea bolii. n chisturile mai mici i mai tinere i n cele care au un perete mai subire nu de puine ori este posibil chiar o vindecare a acestora, fapt confirmat i n dou cazuri personale. Cu toate rezultatele mbucurtoare trebuie s recunoatem ns c nu suntem prea aproape de a avea la ndemn un medicament ideal. Preparatul ar putea fi cel puin un adjuvant n terapia chirurgical.
14

Eu am pledat i pledez pentru un tratament mixt (medicamentos i chirurgical). Orice bolnav care urmeaz s se supun unei intervenii chirurgicale pentru chist hidatic, pulmonar trebuie s fac tratament antiparazitar timp de o lun nainte de operaie i timp de 2-3 luni dup operaie. Acest lucru l gsesc ntru totul justificat ntr-o boala n care recidivele i complicaiile fac parte din "istoria ei natural".

CAPITOL V BAZELE HISTOLOGICE ALE CUREI CHIRURGICALE A CHISTULUI HIDATIC PULMONAR

1.

LEZIUNILE HISTOPATOLOGICE DE LA NIVELUL PERICHISTULUI OBIECTIVELE EXAMINRII HISTOPATOLOGICE A CHISTULUI HIDATIC PULMONAR 1. Caracterizarea componentei antigenice proteice a membranelor chistice. 2. Identificarea pattern-urilor histopatologice ale infiltratelor inflamatorii n infecia cu chist hidatic. 3. Analiza reaciei inflamatorii care nsoete chistul hidatic, att din punct de vedere cantitativ, ct i prin identificarea tipurilor de celule consituente ale infiltratului inflamator pentru obtinerea eventuala a unor date privind mecanismul de producere al inflamatiei. 2. METODE UTILIZATE N EVALUAREA HISTOPATOLOGIC A CHISTULUI HIDATIC PULMONAR Pentru studiul histopatologic, materialul luat n studiu a fost reprezentat de fragmente de biopsie prelevate din perichist la 17 dintre pacieni, n timpul intervenilor chirurgicale pentru chist hidatic pulmonar. Pentru fixarea materialului biologic am utilizat soluia de formol neutru 10% deoarece este un fixator universal, foarte bun pentru studii de histologie i, n plus, permite efectuarea unor studii de imunohistochimie. Seciunile histologice realizate din fragmentele de biopsie incluse n parafin au fost colorate prin dou metode utilizate frecvent: a. metoda colorrii cu hematoxilin-eozin (H.E.); b. metoda colorrii cu verde de lumin - tehnica Goldner-Szekeli (G.S.) pentru evidenierea electiv a fibrelor colagen Tehnica histologic clasic utilizat microscopia fotonic.

REZULTATELE EXAMENUL HISTOPATOLOGIC AL CHISTULUI HIDATIC PULMONAR

Cazurile studiate au prezentat aspecte histopatologice foarte variate. Cele mai multe cazuri din lotul analizat au prezentat foarte puine resturi de structuri parazitare, i anume mici fragmente de membrane anhiste, cu lipsa scolecilor i cu reacie fibroconjunctiv i inflamatorie perichistic. O mic parte din cazuri a prezentat toate componentele infeciei parazitare:
15

1. reacia inflamatorie perichistic cu sau fr esut conjunctiv bogat n colagen, 2. membran anhist i proliger i 3. protoscoleci intrachistic. ESUTUL PULMONAR PERICHISTIC A fost caracterizat prin hiperemie, arii de alveolit hemoragic vase arteriale cu pereii ngroai prin hiperplazie fibroas subintimal; Aceasta a fost foarte accentuat pe alocuri determinand reducerea lumenului vascular cu peste 60-70%. Unele cazuri au prezentat marcat infiltrat inflamator cronic cu dispoziie difuz i pe alocuri nodular; mici arii de atelectazie emfizem compensator. n unele cazuri s-au observat zone de fibroza interstitial. Infiltratul inflamator a prezentat variate patternuri i exprimri cantitative (dispersat, celule izolate, nodular, bogat/minim) i calitative (cel mai frecvent polimorf). STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC Examenul histopatologic a evideniat prezena structurilor parazitare complete sau partiale. Chisturile hidatice sunt alctuite: un strat laminar extern, un strat germinal intern i protoscoleci. STRATUL LAMINAR AMORF ACELULAR EXTERN A fost: 1. uneori integru delimitnd vezicule fiice, iar 2. alteori efracionat - cel mai adesea prezentnd un aspect ondulat i grosimi variabile.Acest strat este eozinofil.

HE, 10x, Perete de chist hidatic vechi cu mic zon de membran anhist i zon de necroz.

16

Ocazional, au fost observate calcificri distrofice n vecintatea stratului laminar sau printre protoscoleci STRAT GERMINAL INTERN. PROTOSCOLECI n cazurile n care peretele chistic a fost intact, au fost identificai scoleci

HE, 20X, Membrane anhiste, scoleci si tesut necrozat.

HE, 40X, Scoleci.

INFILTRATUL INFLAMATOR
A fost polimorf, alctuit din macrofage, eozinofile, polimorfonucleare, limfocite, plasmocite

17

HE, 20x, Perete de chist hidatic vechi, zon cu fibroz i inflamaie.

Au fost observate i arii de necroz, hemoragie sau de fibroz.

HE, 4x, Perete de chist hidatic, membran limitrof cu parenchimul pulmonar, cu vas arterial cu peretele ngroat, hemoragie la zona de limit cu membrana conjunctiv.

Macrofagele, celulele inflamatorii caracteristice, au fost de tip mononuclear. Reaciile inflamatorii dispuse n jurul stratului laminar erau alctuite din macrofage dispuse chiar n apropierea stratului sau separate de acesta printr-o zon de material necrotic eozinofil. esutul nconjurtor a fost adesea atrofic i infiltrat cu numr variat de eozinofile, limfocite, histiocite i rare plasmocite. Un alt pattern identificat a fost cel caracterizat prin numeroase fragmente de strat laminar (perete de chist efracionat) nconjurate de numeroase neutrofile i eozinofile, unele lizate. ESUTUL CONJUNCTIV PERICHISTIC A fost infiltrat cu eozinofile. n unele cazuri a fost identificat un esut conjunctiv bogat n colagen i srac celular nconjurnd stratul laminar intact, cu sau fr identificarea de protoscoleci.
18

Fibrele de colagen au fost: 1. fie aglutinate n fascicule intens eozinofile, 2. fie fragmentate si separate de rare grupuri de celule alungite de tip fibroblastic sau miofibroblastic.

2.

REACIILE IMUNOHISTOCHIMICE N CHISTUL HIDATIC PULMONAR Pentru studiul imunohistochimic al cazurilor luate n studiu am folosit acelai material ca cel pentru studiu histopatologic. Au fost stabilite ca obiective: 1. studiul reaciei inflamatorii perichistice, 2. studiul modificrilor structurale ale esutului pulmonar perichistic 3. studiul modificrilor structurilor parazitare. METODA IMUNOHISTOCHIMIC UTILIZAT Pentru evidenierea imunohistochimic a antigenelor tisulare metoda utilizat a fost cea INDIRECT TRISTADIAL AVIDIN-BIOTIN-PEROXIDAZ (ABC) dup Hsu S.M, Rainel L., Fanger H.: Use of ABC und unlabeled antibody (PAP) procedures J. Histoch. Cytochem 1981, 29, 577-580, modificat de Bussolati i Gugliotta 1983. Pentru atingerea obiectivelor propuse s-au efectuat i analizat: 1. Coloraia uzual hematoxilin&eozin (H&E) 2. Coloraia special PAS 3. Examenul IHC a fost realizat pe material tisular inclus n parafin, folosind kit-ul En Vision + Dual Link System Peroxidase (Dako, Glostrup, Denmark) respectnd instruciunile productorului. REZULTATELE EXAMENULUI IMUNOHISTOCHIMIC AL C.H. PULMONAR Componentele chistului hidatic pulmonar au prezentat reacii IHC variabile. Coloraiile imunohistochimice au marcat diferit a. structurile membranare anhiste, b. tesutul conjunctiv colagenizat din jur i c. structurile pulmonare adiacente. Cazurile studiate au prezentat un profil imunohistochimic, care s-a corelat cu patternurile histopatologice. Coloraiile imunohistochimice pentru identificarea componentelor infiltratului inflamator au fost pozitive pentru: UCHL1, L26, CD68, NK1 i MMP9. STUDIUL REACIEI INFLAMATORII PERICHISTIC UCHL1 a fost pozitiv n frecvente limfocite mici. Acestea au fost dispuse mai ales dispersat, in zonele laxe perivasculare.

19

Abundenta limfocitelor T in unele cazuri poate sugera reactii celulare secundare, pentru c s-a demonstrat experimental c primele reactii inflamatorii in echinococoz sunt reprezentate de polimorfonucleare, urmate de reactii antigen-anticorp cu aparitia celulelor de tip B.

UCHL1, 20x. Reacie pozitiv n frecvente limfocite mici.

L26 a evideniat limfocitele B doar n infiltratele inflamatorii nodulare din zonele limitrofe parenchimului pulmonar i ariilor de necroz.

L26, 20x.Reacie pozitiv n limfocite B din infiltratul nodular.

20

L26, 10x.Reacie pozitiv n infiltratul nodular n vecinatatea zonei de necroz superficial

NK1 a fost pozitiv n rare celule limfoide din infiltratele inflamatorii dispersate , ceea ce arat o slab reacie citotoxic perichistic. Limfocitele T au fost n numar mare i n parenchimul pulmonar perichistic la distan de chist, ceea ce ilustreaz prezena unei reacii celulare de aprare.

NK1, 20x. Rare celule pozitive n infiltratele inflamatorii dispersate.

CD68 s-a pozitivat n rare sau n frecvente macrofage, predominant n parenchimul pulmonar perichistic, n funcie de amploarea reaciei histiocitare. Prezena unui numr mare de histiocite i macrofage n unele cazuri indic o reacie inflamatorie veche, care este nsoit de multiplicarea fibroblastelor si modificri ale esutului conjunctiv perichistic.

CD68, 20x. Reacie pozitiv n foarte numeroase celule, negativ n scoleci. 21

Reacia imunohistochimic pentru MMP9 (matrix metaloproteinaza 9) a fost variat: o negativ n membrana anhist, o pozitiv n scoleci, n strom i n rare celule din infiltratele inflamatorii (polimorfonucleare neutrofile). Reacia pozitiv la nivelul stromei este o reacie obinuit pentru parenchimul pulmonar. Pozitivitatea din interiorul scolecilor ar putea fi marca unei activiti enzimatice intense intrachistice cu rol in extinderea parazitrii tesutului gazd.

MMP9, 10x. Reacie negativ n membrana anhist, pozitiv n strom i n rare celule din infiltratul inflamator

Mastocitele activate din esutul pulmonar ce nconjoar chistul hidatic au fost prezente n numr crescut i au fost identificate cu ajutorul coloraiei imunohistochimice pentru C.D.117 i triptaz. Numrul mare de mastocite prezente n esutul pulmonar perichistic demonstreaz faptul c ele au un rol important n modularea i perpetuarea rspunsului inflamator pulmonar la prezena parazitului i ar putea genera procesul inflamator cronic precum i procesul de fibrogenez (proliferarea fibrocitar). La coloraia imunohistochimic pentru CD117 (C-kit) reacia a fost pozitiv n relativ frecvente mastocite din stratul perichistic.Numarul lor a fost mult mai mare in tesutul pulmonar de la periferia chistului.

Reacie IHC pentru CD117 pozitiv n rare mastocite, 20x. 22

Ccoloraia imunohistochimic pentru triptaz (enzima caracteristic celulelor mastocitare) a artat prezena mastocitelor n esutul pulmonar perichistic ceea ce demonstreaz participarea mastocitelor n procesele fibrotice i inflamatorii de la acest nivel.

Reacie IHC pozitiv pentru triptaz n numeroase mastocite n peretele chistic, ob.10x. Stroma esutului pulmonar perichistic a fost pozitiv la markerii de difereniere celular: mezenchimal (VIM)i matrix metaloproteinaza 9 (MMP9), ceea ce arat reacii permanente de remaniere a esutului conjunctiv care formeaz membrana chistului.

VIM, 4X. Reacie pozitiv n strom

esutul de granulaie care nsoete reaciile inflamatorii cronice a fost obiectivat prin coloraia imunohistochimic pentru markerii de difereniere celular (CD34).. Aceasta a fost pozitiv n numeroase vase capilare unele cu endoteliul nalt. Prezenta vaselor de tip epitelioid cu endoteliu proeminent n unele cazuri sugereaz o reacie antigen-anticorp recent, probabil extins la esuturile perichistice prin difuziunea unor componente proteice parazitare.

23

CD34, 20X. Reacie pozitiv n vase. STUDIUL I.H.C. AL MODIFICRILOR STRUCTURILOR PARAZITARE. Datorit faptului c membranele anhiste sunt acelulare, ele nu s-au pozitivat la nici unul din markerii de difereniere celular: epitelial (KL1), mezenchimal (VIM, S100, EMA), limfocitar (L26, UCHL1, NK1, CD68), vascular (CD34). Membranele anhiste au fost doar rareori bine reprezentate; n majoritatea cazurilor au fost reduse la structuri laminare fine, PAS-pozitive. n cazurile cu marcat esut conjunctiv cu fibroz dispus n jurul stratului laminar intact sa efectuat coloraia imunohistochimic pentru colagen IV.

COLAGEN IV 20X. Reacie pozitiv la nivelul membranei anhiste.

Aceasta a fost intens pozitiv confirmnd prezena colagenului i implicit a procesului proliferativ fibroblastic n aceste arii perichistice.

24

MMP9, 40x. Reacie pozitiv n interiorul scolecilor. n interiorul scolecilor s-a obinut o reacie pozitiv pentru MMP9. Aceast reacie pentru MMP9 sugereaz intervenia enzimei n dezvoltarea chistului secundar prin digestia colagenului perichistic. Este interesant reacia negativ a structurilor chistice pentru citokeratina si EMA, pentru c ele trebuie s conin structuri proteice, care n majoritatea organismelor inferioare sunt pozitive la citokeratine. Probabil este nevoie de o palet mai larga de anticorpi pentru identificarea proteinelor structurale ale membranei anhiste i scolecilor.

CAPITOL VI STUDIU STATISTIC AL HIDATIDOZEI PULMONARE DIN CAZUISTICA PERSONAL

n studiul statistic al chistului hidatic pulmonar am stabilit parametrii pentru fiecare caz care a beneficiat de intervenie chirurgical. Rezultatele studiului nglobeaz concluziile datelor obinute prin studiul statistic i clinic al celor 67 cazuri de chist hidatic pulmonar, ca n urma analizrii lor s se contureze o serie de concluzii. Studiul statistic se va referi la prezentarea i comentarea urmtoarelor probleme: Distribuia cazurilor de chist hidatic pulmonar pe sexe Distribuia cazurilor de chist hidatic pulmonar pe decade de vrste Repartiia cazurilor de chist hidatic pulmonar pe decade de vrst i sexe Distribuia cazurilor de C.H. pulmonar n funcie de mediul de provenien al pacientului Distribuia cazurilor de chist hidatic pulmonar n funcie de mediul de provenien al pacientului i sex. Distribuia cazurilor de chist hidatic pulmonar n funcie de motivele internrii Distribuia cazurilor de chist hidatic pulmonar dup localizare Distribuia cazurilor de chist hidatic pulmonar dup localizare i sexe Distribuia cazurilor de C.H.dublu: pulmonar i hepatic raportat la numrul total de pacieni cu C.H. Centralizarea interveniilor chirurgicale pentru chist hidatic pulmonar 1. Distribuia interveniilor chirurgicale pentru chistul hidatic pulmonar 2. Distribuia pe grupe de vrst a interveniilor chirurgicale.
25

3. Distribuia interveniilor chirurgicale n funcie de sex 4. Distribuia interveniilor chirurgicale pe sexe i grupe de vrst 5. Tipul de intervenie chirurgical n chistul hidatic pulmonar Distributia cazurilor de chist hidatic pulmonar pe ani. Distributia cazurilor de chist hidatic pulmonar pe ani si tipul interventiei chirurgicale Aprecierea aspectelor microscopice incluznd 1. aspectele histopatologice n chistul hidatic pulmonar 2. aspecte imunohistochimice n chistul hidatic pulmonar

CAPITOL VII ANALIZA FINAL I DISCUIA REZULTATELOR

Leziunile histpatologice produse ca urmare a grefrii i evoluiei formei larvare a taeniei echinococcus n plmn sunt rezultanta conflictului dintre grefarea i creterea hidatidei i reacia aparatului bronho-pulmonar la aceast agresiune. Aciunea pe cale mecanic, alergic sau inflamatorie pe care o vor exercita chisturile, depinde n mare msur de sediul acestora n plmn, de mrimea, numrul lor i mai ales de gradul de infestare al focarului hidatic Un rol tot aa de important revine n modificrile histo-patologice, structurii cu totul neomogene a parenchimului pulmonar. n urma dezvoltrii centrifuge a chistului, esutul elastic pulmonar se las uor comprimat i chiar sistemul vascular pulmonar cu peretele suplu se poate lsa colabat, n schimb rezistena opus de pereii rigizi ai arborelui bronic poate fi urmat de leziuni ce pot duce la o fistul bronic. Printre manifestrile locale determinate de parazit citm eozinofilia crescut n perichist. Pe lng o eozinofilie periferic n hidatidoz se ntlnete i o eozinofilie tisular, pe care o punem pe seama eozinocitelor de tip tisular. Acest lucru demonstreaz c la reactivitatea specific n faa parazitului particip eozinocite de tip tisular, dar i eazinofile periferice. Perichistul este o zon extrem de important din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, de aceea asupra structurii lui au fost expuse mai multe ipoteze. Se consider ca singurul plan de decolare care permite eliminarea intact a membranei hidatice este spaiul perichistic, deoarece la acest nivel, ntre membrana hidatic i perichist nu exist nici un element anatomic, ntruct hrnirea chistului se face prin imbibiie. In evoluia sa, chistul este cauza unor leziuni apropiate (perichistice) sau a unor leziuni la distan, care pot ajunge la nivelul hilului pulmonar sau la nivelul pleurei, determinnd revrsate pleurale. Dac chistul hidatic ca factor de agresiune" determin o multitudine de leziuni asupra gazdei, aceasta la rndul ei produce chistului hidatic unele deformri . 1. Atunci cnd chistul este n contact cu un trunchi bronic important, cu aspect n bisac", el este strangulat; cnd este localizat pe suprafaa scizural a lobilor poate simula o pleurezie interlobar. 2. Gazda poate produce mbolnvirea i apoi moartea hidatidei, deoarece chistul este hrnit de gazd i cnd apare o infecie n perichist, hrnirea hidatidei este ntrerupt i n plus infecia afecteaz i membrana hidatic care este ulterior efracionat. Se consider c infecia chistului se produce numai din afar, din perichist, nu i pe cale sanguin.
26

CAPITOL VIII CONCLUZII

Infiltratul inflamator reprezent reacia organismului la materialul parazitar metabolizat. Enzimele eliberate din granulocite au rol n dizolvarea stratului laminar parazitar i determin colapsul peretelui chistic. Efectuarea testelor imunistochimice folosind diferii markeri imonohistochimici limfocitari a evideniat i confirmat c infiltratele inflamatorii care au nsoit infecia parazitar au fost cronice, polimorfe, alctuite din limfocite B i T, macrofage, eozinofile, polimorfonucleare, limfocite i plasmocite; au avut distribuie variat (dispersat, celule izolate, nodular) i au fost n cantiti variabile (minime/marcate). Mastocitele activate din esutul pulmonar ce nconjoar chistul hidatic au fost prezente n numr crescut i au fost identificate cu ajutorul coloraiei imunohistochimice pentru triptaz. Numrul mare de mastocite prezente n esutul pulmonar perichistic demonstreaz faptul c ele au un rol important n modularea i perpetuarea rspunsului inflamator pulmonar la prezena parazitului i ar putea genera procesul inflamator cronic precum i procesul de fibrogenez (proliferarea fibrocitar). Datorit faptului c membranele anhiste sunt acelulare, ele nu s-au pozitivat la nici unul din markerii de difereniere celular: epitelial (KL1), mezenchimal (VIM, S100, EMA), limfocitar (L26, UCHL1, NK1, CD68), vascular (CD34). Membranele anhiste au prezentat reacie pozitiv pentru colagen IV, fapt ce confirm i aspectul histopatologic al unor cazuri ce prezentau esut conjunctiv bogat n colagen i srac celular nconjurnd stratul laminar intact, cu sau fr identificarea de protoscoleci, cu infiltrat inflamator perichistic minim, alctuit din limfocite i eozinofile. Reacia imunohistochimic pentru MMP9 (matrix metaloproteinaza 9) a fost variat: negativ n membrana anhist, pozitiv n scoleci, n strom i n rare celule din infiltratele inflamatorii (polimorfonucleare neutrofile). Reacia pozitiv la nivelul stromei este o reacie obinuit pentru parenchimul pulmonar. Pozitivitatea din interiorul scolecilor ar putea fi marca unei activiti enzimatice intense intrachistice cu rol in extinderea parazitrii tesutului gazd. n studiul nostu am ntlnit o reacie inflamatorie puternic hiperergic, n care am semnalat alturi de eozinofile tisulare i eozinofile sanguine. Acest lucru demonstreaz c la reactivitatea specific n faa parazitului particip eozinocite de tip tisular, dar i eazinofile periferice. Chistul hidatic pulmonar, lsat s evolueze spontan, are un prognostic sever. Chirurgia modern, prin numeroasele tehnici pe care le utilizeaz pentru eliminarea integral a membranei proligere i a lichidului hidatic cu elemente fertile, precum i prin tehnicile folosite pentru desfiinarea cavitii perichistice, a mbuntit mult prognosticul echinococozei cu localizare endotoracic. n majoritatea statisticilor, rezultate bune se situeaz n jurul procentului de 90% din cazuri. Pregtirea preoperatorie a pacienilor cu un tratament antiparazitar, l gsim ntru totul justificat ntr-o boal n care recidivele i complicaiile fac parte din "istoria ei natural". Tratamentul numai medicamentos, care se preteaz la anumite cazuri, a dat multiple satisfacii i rezultate neateptate. Dar, n ciuda unor asemenea observaii, dup datele pe care le avem, tratamentul medicamentos n-a reuit s fac "carier" n terapeutica hidatidozei i trebuie s recunoatem c nu suntem prea aproape de a avea la ndemn un medicament ideal.. Noi am pledat i pledm pentru un tratament mixt (medicamentos i chirurgical. Astfel orice bolnav care urmeaz s se supun unei intervenii chirurgicale
27

pentru chist hidatic pulmonar, trebuie s-l fac timp de o lun nainte de operaie i timp de 2-3 luni dup operaie. Intubaia pacienilor ce urmeaz a fi operai pentru chist hidatic pulmonar este de preferat s se realizeze cu sonda Charlens, dar se poate realiza i intubaia clasic. Se opereaz clasic chistele hidatice gigante ce ocup un lob pulmonar datorit: cavitilor restante gigante, cu perei suspendai la pleur prin aderene vechi dificil de lizat, cu expansionarea pulmonar i reducerea dificil a cavitilor, fistulelor pulmonare mari i greu reductibile n timp, riscului de infectare a cavitii restante, implicit pleureziei purulente cu stare septic. Pe plan mondial exist tendina de a diversifica interveniile chirurgicale noninvazive i miniinvazive. Tehnica videotoracoscopic n tratamentul chirurgical al chistului hidatic pulmonar, susinut de mine, se nscrie pe aceast linie. Este de preferat s o aplicm la pacienii tineri cu chiste hidatice necomplicate. Experiena personal a demonstrat c videotoracoscopia este o intervenie facil n tratamentul chirurgical al chistului hidatic pulmonar cu diminuarea riscului supuraiilor postoperatorii n special la pacienii obezi. Una din problemele importante din toracotomia clasic - durerea- este mult diminuat prin folosirea videotoracoscopiei. Videotoracoscopia n msura n care reduce durerea postoperatorie poteneaz o oxigenare hematic i un echilibru acido-bazic mai bun, reducnd incidena atelectaziei i a complicaiilor infecioase. Reducerea durerii postoperatorii, poate exercita un efect pozitiv asupra psihicului pacienilor, ajutnd la reintegrarea socio-profesional precoce (dup aproximativ 2-3 sptmni). Utilizarea tot mai frecvent a videotoracoscopiei de ctre chirurgi n tratamentul chistului hidatic pulmonar este ncurajat i de beneficiul estetic cu impact major asupra pacienilor Beneficii substaniale sunt considerate: timpul redus de spitalizare, precum i mobilizarea precoce, graie crora funcionalitatea respiratorie este rapid recuperat. Prin evitarea toracotomiei clasice, inciziile mici din toracoscopie nu afecteaz capacitatea vital a plmnilor postoperator, n comparaie cu tehnica clasic n care cicatricea postoperatorie de circa 30 cm. reduce cu peste 30% capacitatea vital. n ceea ce privete aspectul economic, costul ridicat determinat de procurarea instrumentarului pentu videotoracoscopie se recupereaz prin reducerea zilelor de spitalizare (3-4 zile) a bolnavului

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. 2. 3. 4. 5. 6. Albu Ion, Radu Giorgia Anatomie topografic.Editura ALL, 1998, pag.107-129. Alexandru Scurei Pneumotoraxul.Ed. medical, Bucureti, 2003, pag. 9-15. Ardeleanu Carmen, Comnescu Violeta , Bogdan Zaharia, ImunohistochimiePrincipii generale i aplicaii n diagnosticul histopatologic, Editura Comnescu, 1999. Bareliuc Lucia, Neagu Natalia - Embriologie uman - Editura Medical Bucureti 1977, pg.134 138. Bauder, B., H. Auer, F. Schilcher, C. Gabler, T. Romig, B. Bilger, and H. Aspock. 1999. Experimental investigations on the B and T cell immune response in primary alveolar echinococcosis. Parasite Immunol. 21:409-421. Botianu, M. Al., Buruian, M., Damian, V., Redis, D., Botianu, P, Popoviciu, C., Gliga, C., Ionita, A. - Observaii critice asupra cazurilor de echinococoz toracic complicate

28

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. 27. 28. 29.

tratate postoperator cu mebendazol, Jurnalul de chirurgie toracic, vol. 2, nr. 2, 1997, pag. 143-148 Burlui D., Roca M. Chirurgia chistului hidatic hepatic, Edit. Medical, Bucureti, 1977 Crpinian C., Scurei A., Coman C. Chirurgia (Buc.), 1960, 5, 677 684. Chinnery J. B., Morris D.L. Effect of albendazole sulphoxide on viability of hydatid protoscoleces in vitro, Trans. R. Soc. Trop. Med.Hyg., 1986, 80,5, 815-817. Chiriac M. - Anatomia Trunchiului vol. II, Universitatea de Medicin i Farmacie Iai 1991, pg.10 12. Coman, C., Georgescu, Georgeta, Dumitru, Mura - Toracotomia dreapt n cura simultan a chisturilor hidatice hepato-pulmonare., Chirurgia (Bucureti) 1974 Condon J, Rausch RL, Wilson JF, Application of the avidin-biotin immunohistochemical method for the diagnosis of alveolar hydatid disease from tissue sections, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1998;82(5):731-5. David J. Dabbs, Diagnostic Immunohistochemistry - Editura Churchill Livingstone 2006, ISBN: 0443066523. Dulceanu N. Trichostrongilozele animalelor domestice, Edit. Ceres, Bucureti, 1981. Dumon H., Quilici M. Hydatidose chez lenfant. Aspects statistiques et epidemiologiques recents, Sem. Hop. Paris, 1987, 63, 30, 2 490-2494. Ernest W. April - 2 and edition anatomy.National medical series, Baltimore, 1990, pag. 111-135. Ghelase F., Neme R. - Chirurgie general vol. I, Ed. Didactic si Pedagogic RA (Bucureti) 1996, pag. 130- 134 Gherman I. - Se poate n prezent vorbi de un tratament nechinirgical n hidatidoz? - Med. Int - 1987, 5, 427 435 Gherman I., Boala Hidatic , Ed. Medical , 1991 Gingold N., Gherman I. Eozinofilul, eozinofilia i eozinopenia, Edit. Medical, Bucureti, 1981. Gottstein B, Epidemiology and systematics of cystic and alveolar hydatid disease, Chirurg, 2000 Jan;71(1):1-8. Guarnera A. E., Vareb- Diez M. V. Imunodiagnosis of abdominal hydatid disease, Med. J. Aust., 140, 493-495. Kyung Won Chung Gross Anatomy. Williams & Wilkins, Baltimore, 1999, pag. 119-153. Lawrence Peter F. Essential of General Surgery. Williams & Wilkins, Baltimore, 2000, pag. 289-310. Lightowlers, M. W., and B. Gottstein. Echinococcosis/hydatidosis: antigens, immunological and molecular diagnosis, In R. C. A. Thompson and A. J. Lymbery (ed.), - Echinococcus and hydatid disease. CAB International, Wallingford, United Kingdom. 1995, p. 355-410. Marsot Dupuch K., Nablinski B. i colab. Interets de limagerie dans les complications de lhydatidose, Sem. Hop.Paris, 1987,63,44,3 417 3423. Medelli J. i colab. Les Kystes hydatiques du poulmon. Mise au point a propos dune observation echinococcose pulmonaire metastatique, Sem. Hop. Paris, 1986, 62, 5, 257 287. Mohammad S.- Human hydatid disease in Babylon Province Iraq, XII Internat. Congress for Tropical Medicine and Malaria, Amsterdam, Abstracts, 1988, 368. Morris D. L., Chiunery J. B., Stamatakis G., Golematis G. Penetration of albendazole sulphoxide in hydatid cysts, Gut, 1987, 28, 1, 75 80.

29

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

Mousa A. M., Rudwan M. A., Marafi A. A., Muthaseb S. A., Dajani A. I. Human cystic hidatid disease: treatment with interrupted courses of mebendazole, J. Trop. Med. Hyg., 1968, 89, 5, 257 264. Murfpy T.R., L. Loyd, Luke practical human anatomy, Londra, 1992, pag.38-47. Neghame R. A. Enfoque epidemiologico de la hidatidosis, Bol. Oficina Sanit. Panam, 1987, 102, 2, 175 180. Nitzulescu V. Terapia bolilor parazitare, Edit. Medical, Bucureti, 1983. Nitzulescu V., Gherman I. Parazitologia clinic, Edit. Medical, Bucureti, 1986. Nozais P. Y., Danis M. i colab. Le diagnostic serologique de lhydatidose, Sem. Hop. Paris, 1985, 61, 43, 3 009-3 013. Panaitescu D. Tratamentul medical al hidatidozei secundare folosind antimalarice Com. Simpozionul "Actualiti n zoonozele parazitare", 1 - 2 oct. 1992, 22 Pandey V. S., Ouhelli H.- Epidemiology of Echinococcosis Hidatidosis in Marocco, XII Internat. Congress for Tropical Medicine and Malaria, 1988, 368. Pascual H., Estives B.N. Hidatidosis hepatica. Estudio de unaserie de 7 435 cases. P. I., - Rev. Esp. Enf. Ap. Dig., 1987, 74, 1-6. Perdamo R., Alvarez C., Geninazzi H. i colab. Early diagnosis of hydatidosis by ultrasonography, Lancet, 1988, 30, 241. Peter F. Lawrence Essential of General Surgery. Williams & Wilkins, Baltimore, 2000, pag. 289-310. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M, Hydatid cyst of the lung: diagnosis and treatment., World J Surg, 2001 Jan;25(1):46-57. Ranga V - Anatomia omului vol. II Viscere; 1. Viscerele toracelui. Bucureti 1980, pg.21 23. Srbu Vasile Patologia chirurgical a toracelui.Univ. :ovidius Constana, 1992, pag.70-100. Sobotta/ Hammersen -Histology Third Edition, Urban & Schwarzenberg -Baltimore Munich 1985, pag. 163 165. Ulmeanu D.- Anatomia sistemului respirator; Editura Forum Bucureti, 2004 Ulmeanu D.,. Bordei P., L. Chircor Anatomia omului. Anatomia dezvoltarii. Notiuni de embriologie umana, Constanta 1992, pg. 97 103

BIBLIOGRAFIE PERSONAL
a) LUCRRI PUBLICATE 1. Dificulti de diagnostic intraoperator i complicaii postoperatorii n chirurgia chistului hidatic pulmonar tratat videotoracoscopic D. Toldian, Ghiulserin Nurla, Mihaela Prvu Clinica Chirurgie II Spitalul Clinic de Urgen Constana Analele universitii Ovidius Constana; numrul 11; 2005; Pag.169-173 ISSN: 1223-7213 2. Tehnica chirurgical a chistului hidatic pulmonar metod videotoracoscopic D. Toldian, Nurla Ghiulserin, Mihaela Prvu Clinica II Chirurgie. Analele universitii Ovidius Constana; numrul 12; 2006; Pag.143-147. ISSN: 1223-7213 3. Limitele tratamentului videotoracoscopic n chistul hidatic pulmonar. caz clinic D. Toldian, Gabriela Lilios, Ghiulserin Nurla, Mihaela Prvu Universitatea OvidiusConstana Facultatea de Medicin Clinica II Chirurgie
30

Revista Romn de Anatomie fucional i clinic, macro- i microscopic i de Antropologie. Vol. V, Nr. 3, 2006; ISSN 1583-4026 4. Tratamentul chirurgical asociat cu tratamentul medicamentos n chistul hidatic pulmonar. caz clinic D. Toldian, Gabriela Lilios, Ghiulserin Nurla, Mihaela Prvu Universitatea OvidiusConstana Facultatea de Medicin Clinica II Chirurgie Revista Romn de Anatomie fucional i clinic, macro- i microscopic i de Antropologie. Vol. V, Nr. 3, 2006; ISSN 1583-4026 b. LUCRRI COMUNICATE 1. Doua rezectii atipice pulmonare videotoracoscopice Toldisan D., Sarbu V., Congresul National de Chirurgie, Bucuresti 1996 2. Aspecte clinice si terapeutice in pneumotorax studiu clinic Toldisan D. Sarbu V., Grasa C. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 3. Reflectarea studiilor anatomice n artele plastice Toldisan D., Nurla G., Ulmeanu D. Al II-lea Simpozion Naional de Anatomie, octombrie 1996 4. Biopsie ganglionar mediastinal n limfomul malign Hodgkin prin metoda videomediastinoscopic Toldisan D., Nurla G., Sarbu V. Prima conferin Naional de Chirurgie Toracic, Tg Mure, octombrie 1997 5. Tehnica rezeciei atipice pulmonare prin videotoracoscopie Toldisan D., Sarbu V., Nurla G. Prima conferin Naional de Chirurgie Toracic, Tg Mure, octombrie 1997 6. Dou cazuri de rezecie atipic pulmonar n emfizemul bulos prin videotoracoscopie Toldisan D., Sarbu V., Nurla G. Prima conferin Naional de Chirurgie Toracic, Tg Mure, octombrie 1997 7. Pneumotorax spontan. Tentativ de rezolvare videotoracoscopic. Surprize intraoperatorii Toldisan D., Nurla G., Sarbu V. A II-a Conferin Naional de Chirurgie Toracic, Tg. Mure, decembrie 1999 8. Chiste hidatice pulmonare rezolvate prin metoda videotoracoscopic Toldisan D., Nurla G., Sarbu V. A II-a Conferin Naional de Chirurgie Toracic, Tg. Mure, decembrie 1999 9. Chistul hidatic pulmonar.tratament videotoracoscopic Toldisan D., Botnarciuc V. A X a sesiune de comunicari stiintifice Constanta aprilie 2000 10. Aspecte terapeutice in chistul hidatic pulmonar Toldian D., Iordache I., Unc O. A X a sesiune de comunicari stiintifice Constanta aprilie 2000 11. Tratamentul conservator al unui traumatism toraco- abdominal acut inchis. Toldian D., Sarbu V, Botnarciuc V. A X a sesiune de comunicari stiintifice Constanta aprilie 2000 12. Tehnica interveniei chirurgicale pentru chistul hidatic pulmonar prin metoda toracoscopic
31

Toldian D, Nurla G, Prvu M. Al VII-lea Congres Naional al Studenilor i Tinerilor Medici din Romnia, 27-30 martie 2003. PREEMIUL II. 13. Cile limfatice n tumorile pulmonului stng. Pe marginea unui caz clinic Toldian D, Nurla G., Prvu M. Al VII-lea Congres Naional al Studenilor i Tinerilor Medici din Romnia, 27-30 martie 2003 14. Suportul anatomic al metastazrii limfatice ncruciate in cancerul pulmonar.Caz clinic Toldian D, Nurla G., Prvu M. A XIII-a sesiune de comunicri tiinifice a cadrelor didactice i studenilor. Constana 04-06 aprilie 2003 15. Tumorile de perete toracic. Artificii tehnice de refacere parietala. Toldisan D. , Parvu M. A IV a Conferinta Nationala de Chirurgie Toracica Sibiu 2003 16. Dificulti de diagnostic intraoperator i complicaii postoperatorii n chirurgia chistului hidatic pulmonar tratat videotoracoscopic. Toldisan D. , Nurla G, Parvu M.Oradea 2006 17. Aplicarea metodei videotoracoscopice n cura chirurgical a chistului hidatic pulmonar Toldisan D. , Nurla G, Parvu M. Timioara ARCE-2006 18. Tumora de hipocondru stng Baz R., , Toldisan D., Nurla G. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 19. Sindromul Barret: vrsta, prevalena i extinderea epiteliului columnar Nurla G., Toldisan D., Ibadula C. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 20. Studiu morfologic asupra tumorilor APUD Ibadula C , Toldisan D., Nurla G. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 21. Traumatismele hepatice grave .atitudinea chirurgicala de urgenta Botnarciuc V., Toldisan D., Sarbu V. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 22. Localizarea ecografic a chistelor hidatice hepatice Stefanescu R., Toldisan D. Nurla G. Medis Timioara 1997 23. Aportul ultrasonografiei n localizarea chistelor hidatice hepatice Nurla G., Toldisan D., Stefanescu C Al IV-lea Congres Naional al Societii Romne de Anatomie. I Congres al Departamentului de Anatomie al UMB, Oradea iunie 2000 24. Asptecte ultrasonografice i radiologice n chistul hidatic pulmonar Nurla G., Toldisan D., Stefanescu C. Primul Congres Naional de Ultrasonografie n Medicin, Bucureti 2000 25. Aportul ecografiei n localizarea proceselor secundare intrahepatice Nurla G., Toldisan D. Primul Congres Naional de Ultrasonografie n Medicin, Bucureti mai 2000 26. Ecoanatomia ficatul
32

Nurla G., Toldisan D. Primul Congres Naional de Ultrasonografie n Medicin, Bucureti mai 2000. 27. Posibilitile mbuntirii prognozei carcinomului pulmonar. Nurla G., , Toldisan D., Ibadula C. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 28. Tratamentul endoscopic n urgenele hemoragice din ciroza hepatic Nurla G., Sarbu V., Toldisan D. A VI-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 1996 29. mbuntirea ratei de detectare a cancerului esofagian precoce prin fibrogastroscopie. Studiu retrospectiv n perioada 1994-1999 Nurla G., Toldisan D., Stefanescu C. A X-a Sesiune de Comunicri tiinifice a Cadrelor Didactice i Studenilor, Constana, aprilie 2000. 30. Le support anatomique des metastases limfatique croiseres dans le cancer pulmonar. Cas clinique. Toldisan Dan Nurla Ghiulserin, apte Elena, , Prvu Mihaela 85-eme Congres de lAssociation des Morphologistes; Journees Morphogenese, Paris France Vendredi 3o et samedi 31 mai 2003

33