Curs 1 - Geriatrie - Geontologie Gerontologia reprezint stiina care studiaz din punct de vedere biologic omul vrstnic.

. Geriatria medicina omului vrstnic definit ca tiina ngrijirii vrstnicului, cu invaliditate cronic, cu multiple probleme medicale i sociale. Scopul geriatriei optimizarea funciilor vrstnicului cu stri de invaliditate. Vrstele de involuie - vrsta a I-a (0-20/24 ani) copilria, pubertatea i adolescena; vrsta a II-a (20/24-65 ani) tinereea, maturitatea, climacteriul; vrsta a III-a (de la 65 ani pn la deces) presenescena, senescena. Varsta a IIIa Vrst fragil, de involuie n care tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activiti familiale i sociale. Vrstele de involuie au o evoluie stadial Stadiul 1 - perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre btrnee 65-75 ani Stadiul 2 stadiul btrneii medii 75-85 ani Stadiul 3 stadiul marii btrnei sau a longevivilor peste 85 ani Stagiul terminal - teama de moarte trece pe primul plan. moartea biologic - se refer la procesele fiziologice i medicale, la degradarea progresiv ce se instaleaz prin boal; moartea psihologic - se exprim prin disoluia comportamentului, a contiinei de sine i a relaiilor cu cei din jur; moartea social. Biologia senescenei n termeni biologici senescena este reprezentat de procesele care au loc n perioada de postmaturitate a vieii unui individ, proces prin care scade treptat capacitatea organismului de a se adapta la variaiile mediului i prin care crete probabilitatea apariiei morii individului. n termeni medicali senescena este reprezentat de procesele care transform treptat i ireversibil un adult tnr sntos ntr-un btrn infirm care progresiv este tot mai sensibil la majoritatea formelor de boli: infecioase, neoplazice i degenerative. mbtrnirea normal Sau ortogera - modificri asociate vrstei naintate datorit pierderilor progresive celulare, care ncep de obicei la vrsta adult, ns, graie mecanismelor de compensare ale organismului, nu au implicaii funcionale semnificative dect la pierderi celulare importante. n acest caz, vrsta biologic a unui subiect se confund cu vrsta cronologic. Senescena sau mbtrnirea normal a fost clasificat n: obinuit sau uzual - proces de mbtrnire nsoit de scderi tipice nonpatologice ale funciilor fiziologice; reuit - n care declinul fiziologic din cadrul procesului de mbtrnire este minim sau chiar absent. mbtrnirea accelerata Sau patologic - cnd vrsta biologic e mai mare decat vrsta cronologic, i apar modificri morfo-funcionale generate de posibilitatea apariiei unei afectri de organe.

Factorii patologici ce duc la o mbtrnire accelerat sunt : boli infecioase, degenerative, posttraumatice, neoplazii, toxice), care se suprapun peste factorii genetici i cei de mediu (ecosistem, sistem socio-cultural, tehnologic). mbtrnirea ntrziat Cand vrsta biologica e mai mic dect vrsta cronologic (cazuri extrem de rare). Teorii ale senescenei Teoriile genetice Cea mai puternic dovad - durata de via are specificitate de specie. Teoria se bazeaz pe corelaia existent ntre durata vieii unui individ i cea a strmilor si. Aceast teorie susine c mbtrnirea este codificat n ADN, senscena i moartea fiind nscrise n gene, fiecare celul deinnd propriul program de evoluie, care conduce n mod inevitabil la distrugera acesteia dup un anumit timp. Informaia genetic pe care o conine celula prevede distrugerea ei n momentul cnd a realizat un anumit numr de diviziuni dinainte stabilit. Teoriile lezrii Sprijin implicarea acumulrii de leziuni n procesul de mbtrnire i sunt nrudite conceptual cu punctul de vedere dup care rata (viteza) metabolic este un determinant important al mbtrnirii. n conformitate cu acest punct de vedere, metabolismul substratului energetic necesar susinerii vieii are efecte negative asupra organismului, efecte ce produc mbtrnirea. Teoria radicalilor liberi n procesul metabolic oxidativ se produc radicali liberi. n cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare i eliminare a radicalilor liberi, acetia altereaz membranele organitelor celulare, determinnd n timp moartea celulei. Teoria acumulrii aleatorii a erorilor Susine c mbtrnirea reprezint un proces haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la ntmplare n cursul vieii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin n cursul diviziunilor celulare i anume n momentul sintezei proteinelor, aprnd n timpul transcripiei i translaiei. Ca urmare, proteinele nu si mai ndeplinesc corect rolul, genernd alterri metabolice cumulative, determinnd n timp moartea celulei i n final exitusul.

Curs 2 - Modificri fiziologice n senescen Efectele mbtrnirii asupra funciilor fiziologice consecinele fiziologice ale mbtrnirii sunt greu de difereniat de efectele suprapuse bolilor i de schimbarea stilului de via; declinul fiziologic este foarte variabil ntre diferite persoane, sau diferite organe i sisteme la un individ. Diferenele individuale se pot atribui factorilor extrinseci i procesului primar al senescenei; pierderile funcionale n cursul senescenei reflect diminuarea mecanismelor homeostazice de control, modificrile legate de vrst fiind n mod obisnuit maxime n condiii de stres neputnd fi demonstrate n stare de repaus.

Sistemul osteoarticular mbtrnirea osteoarticular reprezint un proces involutiv normal, care nu trebuie confundat cu procesul artrozic de degenerare a articulaiei i include totalitatea modificrilor considerate ca normale la care este supus individul de-a lungul vieii. mbtrnirea osteoarticular este un proces ireversibil determinat genetic i supus aciunii factorilor de mediu (temperatur, presiune, umiditate, ncrcare etc.) care genereaz multiple alterri: fisuri osteocartilaginoase; reacii locale iritativ-inflamatorii; depuneri de calciu; pierderea supleii capsuloligamentare, a elasticitii tendinoligamentare; hipotrofii/retracturi musculare. Involuia biologic la nivelul esutului conjunctiv al aparatului locomotor se realizeaz din punct de vedere: cantitativ i calitativ. Pierderile osoase - se nregistreaz ncepnd cu a doua decad de via, fiind invers proporionale cu capitalul osos condiionat genetic, geografic, alimentar i comportamental (activitatea fizic); la nivelul osului cortical, o pierdere lent a masei osoase (0.3 la 0.5% pe an) ncepe de la aproximativ 40 de ani la ambele sexe; sub aspect cantitativ procesul de involuie osoas ncepe diferit n funcie de sex. Pierderile osoase la brbai Pierderile se realizeaz lent, regulat. La vrsta de 80 de ani prezentndu-se o pierdere de 27 % din capitalul prezent la 20 de ani. Pierderile osoase la femei Femeile au o masa osoas mai mic dect brbaii i, cu ct se naintez n vrst, acest decalaj se mrete. Pierderile sunt inegale, la 90 de ani, femeia pierde circa 42% din capitalul osos nregistrat la 20 de ani. n general pierderile osoase pot fi raportate la trei etape: ntre 20-50 de ani, pierderi lente i constante; ntre 55-65 de ani, pierderi rapide, corelate cu activitatea endocrin; dup vrsta de 65 de ani, pierderile de esut osos devin mai lente comparativ cu etapa a II-a. Structura osoas Din punct de vedere calitativ, este modificat cu posibiliti de reparaie osoas reduse, determinnd instalarea n timp a osteoporozei osoase senile. Articulaiile Cu trecerea timpului au loc modificri n structurile articulare i periarticulare. Aceste modificri se pot datora mbtrnirii, traumatismelor, proceselor patologice degenerative, dar cel mai probabil, o combinaie a acestor factori. Aceste modificri factori vor infuena postura i funcia. Articulaiile care unesc oasele craniului devin n general mai stabile cu vrsta, fiind clasificate ca articulaii fixe. Capsula articular i ligamentele Acestea devin rigide cu vrsta din cauza creterii procesului de formare a punilor de fibre de colagen i reducerea de fibre elastice. Rigidizarea capsulei articulare i a ligamentelor are efecte directe i indirecte privind amploarea i calitatea micrii. Rigidizarea capsulei articulare i a ligamentelor constituie un obstacol direct pentru mobilizarea articulaiei care, la rndul su, provoac o deteriorare a calitii informailori aferente de la nivelul receptorilor articulari. Rezultatul final: micri lente i nesigure, micri necoordonate, astfel vrstnicii nu vor reui s realizeze micri pe amplitudinea complet de micare.

Membrana sinovial sufer modificri odat cu naintarea n vrst, de tipul inflamaiei nespecifice, sinovit senil. Cartilajul articular are o capacitate limitat de reparare n sine i acest lucru este diminuat n continuare la vrstnici. mbtrnirea normal determin, deasemenea o reducere a cantitii i calitii lichidului sinovial, ceea ce va contribuii la deteriorarea cartilajului articular . Discurile intervertebrale Modificri cum ar fi pierderea de hidratare, rigiditate sporit i degenerarea colagenului contribuie semnificativ la pierderea mobilitii la nivelul coloanei vertebrale cu vrsta. Modificri la nivelul structurilor articulare induse de vrst Flexibilitate sczut a capsulei articulare Rigiditatea crescut a ligamentelor Calitatea i cantitatea sczut de lichid sinovial Calitatea sczut de informaii de la receptori articulari Numrul relativ sczut de fibre elastice Modificri ale cartilajului articular induse de vrst Coninutul sczut de ap Calitatea i coninutul sczut proteoglicanilor Rugozitatea crescut a suprafeei Rezistena sczut la alunecare Grosimea sczut Perfuzia sczut a lichidului sinovial Sistemul muscular Deteriorarea nivelului performanei musculare, evideniat prin hipotonia i hipotrofia muscular, ncetinirea micrilor, pierdera forei i oboseala prematur, este o trstur definitorie a vrstei a treia. Aceast degradare este deseori nsoit de incativitate sau afeciuni cronice, care vor afecta i mai mult performana neuro-muscular. Persoanele de vrsta a treia, prezint limitri funcionale n cazul mersului, ridicatului n stnd, meninerea echilibrului postural i recuperarea dup cderi, toate acestea ducnd la dizabilitate. Modificri ale sistemului muscular: diminuarea volumului corpului muscular; ngrori ale septelor inter i intramusculare; reducerea patului capilar; reducerea glicogenului muscular; reducerea debitului circulator muscular; reducerea diferenei arteriovenoase musculare; creterea datoriei de oxigen; alterri n captarea i eliberarea calciului n timpul contraciei musculare; scderea capacitii de lucru mecanic muscular; prag diminuat de oboseal muscular. Mecanismele ce stau la baza acestor limitri sunt complexe, dar alterrile n compoziia unitilor motorii joac un rol important. Pn la vrsta de 80 de ani, ntre 40 i 50% din fora muscular, masa muscular, motoneuronii alpha i miofibrile se pierd.

Efectele mbtrnirii la nivelul diferitelor niveluri ale unitii motorii umane

Scderea forei musculare este un important factor de evaluare a funcionalitii fizice la vrsta a treia. n general, declinul forei ncepe n a treia decad de via i se accelereaz n a 6-a i a 7-a decad. Media ratei de declin este de aproximativ 8% pe decad de via. Unele trsturi ntlnite la btrni includ scderi a masei i a forei musculare, precum i schimbri n compoziia muchiului cu infiltrarea crescnd a esutului adipos i a esutului conjunctiv. Din punct de vedere fiziologic, pierderea forei musculare se poate datora: unei scderi n abilitatea de a activa masa muscular existent; o reducere n cantitatea de esut muscular, i deci n numrul de puni actomiozonice generatoare de for; o scdere n fora dezvoltat de fiecare punte n parte; o combunaie ntre cei 3 factori. Atrofia muscular i pierderea de proteine miofibrilare sunt cauzate de o reducere a numrului de neuroni motori n mduva spinrii. Viteza de contracie i puterea muscular La vrstnici, contracia muscular n vivo (reprodus prin electrostimulare) este caracterizat prin contracie prelungit i 50% perioad de relaxare. Timpul de realizare a acelorai fore absolute i relative n cadrul contraciilor voluntare este mai ndelungat i, deci, capacitatea de a genera for exploziv (putere) i de a accelera membrele este redus. Rezistena muscular Alterrile la nivelul muchiului aprute odat cu avansarea n vrst a adultului care pot contribui la scderea rezistenei musculare includ: reducerea aportului sanguin i a densitii capilare; lezarea transportului de glucoz i, deci, a aportului de substrat energetic; densitate mitocondrial redus; activitate redus a enzimelor oxidative; scderea ratei de refacere a fosfocreatinei. Masa muscular Factorii care contribuie la pierderea masei musculare odat cu vrsta: reducere a numrului de fibre musculare, att de tip I, ct i de tip II reducere a seciunii transversale, predominant n zonele cu fibre de tip II.

Grsimea muscular Infiltraia de esut gras n muchiul scheletal este des ntlnit la btrni i a fost asociat cu o mai mare inciden a limitrilor de mobilitate. Compoziia corporal Scderea masei corporale n principal ca rezultat direct al scderii masei musculare, scdere concomitent cu o cretere direct proporional cu adipozitatea corporal. Modificrile n compoziia corpului sunt produse de: procesul primar de inhibiie i de factorii extrinseci (inactivitatea fizic, ncrcarea alimentar, etc.). Dezadaptarea postural Este sindromul regresiei psihomotrice care are ca i caracteristic general dezechilibrarea spre napoi, lucru care poate fi observat n orice poziie. n diferite grade pot fi asociate bineneles dificulti de mers, semne neurologice cu diminuarea reaciilor posturale i a celor de protecie. Curs 3 - Evaluarea n geriatrie Exist diferite scale de evaluare global a vrstnicilor. Kinetoterapeutul este direct interesat n evaluarea: capacitii de efort; forei musculare; mobilitii articulare, echilibrului; stabilitii i coordonrii Postura Reprezint alinierea segmentelor corpului i relaiile dintre acestea la un moment dat. Implic interaciuni complexe ntre oase, articulaii, esut conjunctiv, muchii scheletici i sistem nervos, att la nivel central i periferic. Complexitatea acestor interaciuni este evident atunci cnd apar variaii de echilibru, controlul motor i deplasare n raport cu gravitaia. Cu trecerea timpului fiecare organism este supus microtraumatismelor, accidentrilor i diferitelor patologii la nivelul esuturilor conjunctive, muchii i a mecanisme de control neural, ceea ce duce la modificri ale posturii. Modificrile posturale Apar odat cu naintarea n vrst, caracteristicile lor sunt unice pentru fiecare individ. Nu sunt prezente la un adult tnr, sntos, dar aceste nu sunt neaprat defecte. Multe dintre aceste au loc a lungul deceniilor i nu pot fi ameliorate cu uurin. Evaluarea posturii se realizeaz, de obicei folosind firul cu plumb sau cadrul antropometric cu pacientul n poziie : ortostatic - n cazul persoanelor vrstnice aceast modalitate poate ntmpina probleme din cauza asocierii micrii de legnare. eznd sau decubit, mai ales la un pacient care este imobilizat din motive de boal sau accidentare.

Este important de inspectat: zonele de presiune; deasemenea trebuie acordat o atenie deosebit dezechilibrelor musculare datorate unor poziionri prelungite. Factori implicatii n modificarea posturii cu naintarea n vrst patologici; degenerativi; traumatici; modificri musculo-scheletice sau neurologice primare, sau combinarea acestor modificri n sistemul neuromusculoskeletal. Modificri ale scheletului axial

Inspecia - din lateral - se pot observa: cap anterior; cifoz toracal; tergerea curburii lombare; flexie old; flexie genunchi. Inspecia - din posterior - se observ: cifoscolioz; pierderea masei musculare la nivelul extremitilor i trunchiului sunt evidente. Modificrile scheletului axial Nu toate ar trebui s fie clasificate ca fiind defecte sau anormale. Unele pot fi normale, compensatorii rezultate din modificri neuromusculoscheletale, ale coloanei vertebrale, extremitilor sau mecanisme de control central. Poziia cu capul nainte, apare n special atunci cnd: exist o extensie crescut a coloanei vertebrale cervicale superioare; poate fi rezultatul ncercrilor corpului de a contracara o cifoz dorsal cauzat de vertebre toracice sudate ntre ele. Patologi cu impact asupra coloanei vertebrale Efectul osteoporozei vertebrelor asupra posturii este profund, cu o abunden de fracturi sau microfracturi.

Spondilozele coloanei vertebrale sunt prezente la majoritate a oamenilor cu vrsta de 55 (Badley 1987). Aceast deteriorare poate include: faetele articulaiilor; pierderea nlimii vertebrei; ngustarea canalului spinal; pierderea spaiului discului intervertebral; la nivelul marginii anteriore se formeaz punii osoase; calcificarea a esutului conjunctiv periarticular. Clinic modificrile Pot cauza: durere; reducerea mobilitii coloanei vertebrale, n special al micrii de rotaie cu implicaii n modelul normal de mobilizare a extremitilor n mersul normal. Meninerea poziiei stnd drept se realizeaz cu dificultate din cauza pierderii coordonrii flexiei i extensiei coloanei vertebrale. Cifoza moderat pn la sever i performana fizic evideniaz faptul c aceasta determin: viteza redus de mers; urcatul scarilor i dificulti la ridicare. Indicele de postur a picioarelor Menz i Munteanu (2005) au stabilit valabilitatea la persoanele n vrst (vrsta medie 78.6 ani). implic evaluarea posturii n poziie biped relaxat urmrind opt criterii: capul talar; poziia maleolelor; semnul Helbing (unghiul de inserie a tendonului lui Ahile pe calcaneu); poziia calcaneului n planul frontal; poziia articulaiei talonavicular; arc medial longitudinal; marginea lateral a piciorului; abducia/adducia piciorului. Menz i alii (2005) au raportat asocierii semnificative ntre indicele de postur a piciorului i: viteza de mers; deficiene de echilibru. Modificarii la nivelul toracelui Modificrile clinice sunt minore i nesemnificative pn n decada a VI-a, spre sfritul decadei VI i nceputul decadei VII ntlnim n practica clinic diferite aspecte: lrgirea bazei cutiei toracice, torace n butoi sau n clopot; lrgirea progresiv a unghiului epigastric; lrgirea moderat a spaiilor intercostale; diminuarea lent-progresiv a amplitudinii cutiei toracice n cadrul ciclului respirator de la 5,6 cm n medie n decada VI la 2,9 cm n decada X; Radiologic mrirea moderat a spaiilor intercostale; calcificarea cartilajelor costale: 45% n decada VI, 98% n decada IX-X; artroze ale articulaiilor costovertebrale i intervertebrale toracice.

esuturile moi fora muscular Modificri ale esuturilor moi, pot fi un rezultat al unor leziuni anterioare, care au alungit sau ridigizat tendoanele, ligamentele i capsula articular. Suplimentar aceste modificri pot conduce la modificri posturale. Lungimea muchilor poate s creasc sau s scad. Grupe musculare importante triceps sural; flexorii oldului; flexorii genunchiului; abductorii i addcutorii oldului, mai ales dup chirurgia de old.

Scderea forei musculare Este asociat cu modificrile posturale. Prezena unei cifoze importante va determina scderea forei musculare. Scderea forei muchilor gambei asociat cu insuficiena stabilizatorilor scapulothoracici poate contribui la creterea posturii cifotice i pierderea echilibrului, mai ales cnd se deplaseaz nainte extremitatea superioar.

Amplitudinea de micare Pierderea amplitudinii de micare, Cel mai probabil s apar la: flexia, extensia i ndoirea lateral a coloanei cervicale; flexia, extensia i ndoirea lateral a coloanei toracice i lombare; flexie, abducie i rotaie n umr; flexie i extensie cot; pronaie i supinaie antebra; toate micrile din mn i articulaia pumnului; flexia, extensia, abducia, adducia, rotaia oldului; flexia i extensia genunchiului; flexia i extensia gleznei; toate micrile piciorului. Reducerea amplitudinii de micare la nivelul segmentului lombar, n timpul extensiei, flexiei i rotaiei de old, n timpul flexiei genunchiului i n timpul flexiei gleznei contribuie la dificulti ale persoanelor n vrst pentru:mers rapid, urcat scri, poziia ghemuit i reechilibrarea dup pierderea echilibrului. La nivelul extremitilor superioare, este de natur s fac imposibil efectuarea activiti de rutin de zi cu zi: mbrcat, hrnit i igien personal. Evaluarea mersului Specific vrstnicilor: pai scurtai, baz larg de susinere i aplecare usoar n fa la brbai, legnat, baz redus de susinere i anteflexie la femei, lentoare cu creterea bazei de sprijin biped, scderea rotaiei bazinului, scderea amplitudinii articulare i tulburri de echilibru. Cu ct gradul de mobilitate a centrului de greutate stnga/dreapta, sus/jos este mai crescut, cu att consumul energetic n mers este mai mare. Mersul senil (trit, cu pai mici) reprezint o ncercare reflex compensatorie de scdere a consumului energetic. Sindromul de dezadaptare postural Pentru a ne da seama c este acest sindrom, la evaluare apar urmtoarele semne: Reaciile de adaptare postural i de protecie (reflexul gata pentru sritur), prin intermediul unor mpingeri efectuate la nivelul toracelui, n poziie ortostatic; Capacitatea de a menine o poziie unipodal cu sau fr ajutor i durata meninerii acestei posturi; Calitatea musculaturii membrelor inferioare, mobilitatea articulaiilor tibiotarsiene i integritatea piciorului; Transferul din aezat n ortostatism i invers; Echilibrul dinamic din timpul mersului. Semnele comportamentale sunt dominate de bradifrenie Curs 4 - Sindromul algo-funcional. Artroza Artroza Este o artropatie degenerativ, multifactorial i heterogen caracterizat prin: degradarea progresiv a cartilajului articular, nsoit de o reacie hipertrofic a osului

subcondral ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj i variate reacii clinice ale celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc) exprimate prin modificri clinice i radiologice caracteristice. Etiologie Etiologia artrozei nu este cunoscut, au fost identificai factori favorizani: factori care determin o predispoziie general pentru boal ereditatea vrsta sexul obezitatea densitatea osoas hipermobilitatea alte boli (diabet zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuricemia). Factori care determin anomalii biomecanice locale: solicitarea anormal a unor esuturi normale stresul mecanic: suprasolicitri repetate, obezitatea, anomalii de static traumatisme: subluxaii, luxaii, fracturi solicitarea normal a unor esuturi anormale boli congenitale: luxaia congenital de old, displazia de acetabul, displazia de condil femural, etc alterri secundare ale cartilajului articular: boli infecioase, boli inflamatorii, boli metabolice, boli endocrine, boli neurologice. Clasificarea bolii artrozice 1. Clasificarea etiologic a. artroz ideopatic (primitiv)localizat la: mini: nodulii Heberden i Bouchard genunchi (gonartroza): femurotibial compartimentul medial, femurotibial compartimentul lateral, femuropatelar coloana vertebral (spondiloza): cervical, dorsal, lombar old (coxartroz): polar supeioar, median, concentric picioare: hallux valgus, artroza tanonavicular, degete n ciocan alte localizri: umr, cot, articuculaia temporo-mandibular, etc b. generalizat: mai mult de 3 determinri articulare c. artroza secundar cauze anatomice: boli congenitale articulare, anomalii de static traumatisme: contuzii, microtraumatisme repetate, luxaii, fracturi, intervenii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze cauze inflamatorii: infecioase (tuberculoza osoas), neinfecioase (orice artropatie de tip inflamator) cauze metabolice: guta, condrocalcinoza cauze endocrine: diabetul zaharat, hipotiroida cauze neurologice alte boli: osteonecroza aseptic, boala Paget a osului. 2. Clasificarea clinic dup numrul de articulaii interesate: monoarticulare, oligoarticulare (2-3 articulaii artrozice) i boala artrozic vertebro-periferic (afectate mai mult de 3 articulaii, ntre care i coloana vertebral). Tablou clinic Boala artrozic este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome.De cele mai multe ori, n momentul prezentrii la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile. Durerea articular, este cel mai important simptom i are urmtoarele caracteristici:

este principala cauz de durere cronic la vrstnici este mai evident la femei are intensitate variabil n funcie de pragul individual, dar i de localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin) este meteodependent (frigul, umezeal o accentueaz) clasic, apare i se intensific la efort i se amelioreaz la repaus, dar 30% dintre bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii contribuie mai muli factori: factori mecanici: afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile articulare determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (capsul, ligamente) bogat inervate, determin durere. factori osoi: microfracturile din osul subcondral, obstrucia fluxului venos (apariia durerii nocturne) factori sinoviali: uoar inflamaie sinovial, la care se adaug bursita factori musculari: contractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare n etapele tardive factori neurologici: compresia exercitat de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asurta mduvei sau rdcinilor nervoase (n spondiloz cu precdere) durere iradiat: durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta (durerea la umr n spondiloza cervical, durere la old n spondiloza lombar, durere la genunchi n coxartroz). Redoare articular: dificultate resimit la nceputul micrilor sau procesul de nclzire al articulaiilor dup un repaus prelungit (este apanajul suferinelor articulare de tip inflamator) ce nu depete 5 30 minute. Limitarea mobilitii limitarea micrilor active i pasive: la nceput antalgic, mai ales pentru unele micri care determin tracionarea capsulei, tendoanelor, ligamentelor; ulterior apar i alte cauze: prezena osteofitelor, distrugerea cartilajului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformrile, atrofiile musculare iar n ultim instan anchilozele. Impotena funcional de diferite grade este rezultatul modificrilor amintite anterior. Examenul clinic a. inspecie: mrirea de volum a articulaiei (prin modificri proliferative ale osului subcondral) tumefacie discret a prilor moi i deformri articulare (luxaii, subluxaii) b. palpare: sensibilitatea marginilor osoase i a interliniului articular; cracamente articulare i crepitaii articulare. Puseele congestive Acestea sunt frecvente n artroz declanate de fragmente de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular sau de precipitarea unor cristale (hidroxiapatit, pirofosfat de calciu). Clinic se exprim recrudescena durerii, creterea temperaturii locale, eventul reacie exudativ, cu creterea cantitii de lichid sinovial iar artroza se transform n artrit. Examenul paraclinic Explorrile biologice nu relev modificri specifice. Examenul radiologic este cea mai important explorare imagistic. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care modificrile apar, boala este deja constituit. Principalele modificri n artroz sunt : ngustarea neuniform a spaiului articular (afectarea progresiv a cartilajului articular), scleroza osoas subcondral, chiste osoase subcondrale (de diferite dimensiuni,

mici de obicei), osteofite marginale (procesul de hiperostoz, neoformare de os), osteoporoz de diferite grade, deformrii i subluxaii. Curs 5 - Sindromul algo-funcional cervical Spondiloza cervical Reprezint boala artrozic localizata la nivelul segmentului cervical al coloanei vertebrale. Afecteaz diferite articulaii de la acest nivel: disco-vertebrale, mai ales la nivelul c5 c6; interapofizare, mai ales la C2 C3 i C3 C4 i unco-vertebrale (la nivelul coloanei vertebrale cervicale exist articulaii adevrate ntre corpii vertebrali, lateral de o parte i de alta a discului articulaii uncoverebrale unciforme), se localizeaz mai ales la nivelul C5 C6, C6 c7, C7 D1. Uzura diferitelor articulaii de la acest nivel produce mai multe tipuri de suferine: discartroza cervical, cu sau fr hernie de disc, artroza interapofizar i uncartroza. Aceste suferine afecteaz aproape exclusiv partea inferioar a coloanei cervicale (n special C5 C7). n contextul cervicartrozei au fost descrise urmtoarele sindroame a. Cervicalgia cronic non radicular; substratul morfologic este determinat de o discartroz incipient i artroza interapofizar b. Cervicalgia acut rigidizant (torticolisul acut vertebralgic); substratul morfologic este determinat de o protuzie discal i artroza interapofizar posterioar. c. Nevralgia cervico brahial; substratul morfologic este determinat de o hernie discal. d. Insuficiena vertebro bazilar; substratul morfologic este determinat de uncartroz. Evaluarea pacientului cu sindrom algo-funcional cervical Durerea - este localizat n regiunea cervical; poate iradia n vecintate sau la distan i induce contractura musculaturii scheletice (se nchide un cerc vicios n care durerea iniial provoac contractur muscular de aprare, contractur muscular ce va devenii ea nsi surs generatoare de durere); n afara sindroamelor radiculare durerea este difuz, vag localizat, cu debut insidios, de intensitate moderat i evoluie ndelungat. Sunt dureri de tip mecanic, accentundu-se prin oboseal i ortostatism prelungit, mers, transportul unor obiecte grele, fixarea pentru o perioad ndelungat a capului n poziie rigid. Durerile se amelioreaz (sau chiar dispar) n repaus, n special n decubit pe un plan dur. Durerile se pot asocia cu dureri ale esutului moale subiacent, dureri celulitice cervicalgii; pe un fond cronic pot aprea crize dureroase de cteva zile (sptmni), caracterizate prin dureri foarte intense ce determin impoten funcional i contractur muscular antalgic criza de torticolis acut. Cirizele dureroase acute sunt favorizate de expuneri la frig i pot survenii n urma unor micri forate (brute) sau a ridicrii unei greuti. n sindroamele radiculare nevralgia cervicobrahial, durerea poate avea debut acut sau insidios cu agravare progresiv. Este unilateral i poate iradia n umr i n membrul superior respectiv, traiectul brahialgiei depinznd de rdcina atins a plexului brahial. n general au sediul fix. Durerea poate aprea spontan sau pot fi declanate prin efortul de tuse, strnut, sau prin micrile coloanei cervicale. Ea evolueaz n pusee, cednd la repaus i intensificndu-se dup efort i uneori nocturn (puncte tigger supraspinos i subspinos, pliu cutanat dureros infiltraii celuliice). 1. Inspecia anomalii de static vertebral (n special datorit unei atitudini antalgice) se evideniaz o poziie antalgic a capului care poate s fie nclinat lateral, rotat sau n flexie. 2. Palparea

- evideniaz modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabil, de la o simpl cretere de tonus pn la o contractur puternic extrem de dureroas; - se depisteaz puncte de maxim sensibilitate dureroase puncte trigger (la emergena nervului supraspinos, a nervului subspinos, inseriile musculare de pe partea medial a omoplatului, etc); - pliul cutanat poate fi dureros (infiltraii celulitice) sau indor, cnd doar presiunea provoac durere suferin a structurilor musculo-aponevrotice); n nevralgia cervicobrahial se poate decela o durere paramedian, la nivelul interliniului afectat, puncte dureroase radiculare (analoage punctelor Valleix) pe traiectul rdcinilor nervoase afectate, se constat o diminuare a reflexelor osteotendionoase (reflexul stiloidian i reflexul tricipital) la nivelul membrului n cauz. n cazul de compresiune medular apare sindrom piramidal reflex nsoit de tulburri de sensibilitate profund i mai rar parapareze spastice. Cnd se asociaz compresiunea arterei vertebrale se evideniaz semne funcionale de insuficien vertebrobaziar declanat de micrile gtului. Mobilitatea coloanei vertebrale cervicale Mobilitatea coloanei cervicale se evalueaz global prin micri elementare: flexie, extensie, nclinri laterale, rotaie, circumducie, nedepind pragul dureros. n nevralgia cervicobrahial avem limitare a amplitudinii de micare (n special hiperextensia i nclinarea lateral controlateral, amplificnd totodat durerea). n flexie - indicele menton stern (N = 0) evaluarea flexiei, n extensie - indicele occiput perete (N = 0) evaluarea extensiei, n nclinare lateral - distana acromion tragus i aprecierea unghiului 40- 45, n rotaia capului (stnga dreapta) i n circumducie , o micare combinat. Testarea forei musculare grupele musculare din acest regiune. Examenul radiografic n spondilodiscartroz cervical reducerea lordozei cervicale; osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare; pensarea spaiului intervertebral; hipertrofia apofizelor unciforme; pensarea spaiilor intervertebrale; osteofitoz. Fizio-kinetoterapia n cervicalgia acut sau subacut Obiectivele: Ameliorarea durerii i Ameliorarea contracturi musculare. Mijloace: imobilizarea cu ajutorului unei minerve corect aplicat la nivelul segmentului vertebral afectat i meninut 24 de ore posturarea antalgic meninut pe durata tratamentului, cnd se renun la minerv. criotrerapie masaj cu ghea n scopul relaxrii musculare i a blocrii conductibilitii nervoase; se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale i punctele trigger, 5-10 minute de mai multe ori pe zi. masaj sub forma mobilizrii esuturilor moi, miofasciale i presiuni exercitate pe inseriile musculare; se vor evita presiunile la nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. cureni de joas frecven (cureni diadinamici CDD, cureni Trebert, stimularea electric neural transcutanat TENS, etc);

intensitatea curentului are mare importan i va fi dozat ntodeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului; n aplicaiile de lung durat (peste 20 minute), indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag; pentru aplicaii speciale de CCD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare cu durat scurt 1-2 minute. folosirea curentului galvanic, n special n ionogalvanizare se impune respectarea normelor metodologice: compres personal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat mare a procedurii,postur relaxant a pacientului. electrostimularea prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas frecven: frecven este variabil de la 10 200 Hz; durat fix a fiecrui impuls i intensitate variabil; electrozii se aleg n funcie de regiunea de tratat i se aplic pe punctele de durere la mic distan unul de altul sau negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii spinale corespondente; durata tratamentului este foarte mare (ore, zile). cureni de nalt frecven: ultrasunetul sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n cmp semimobil cu intensitate de 0,6 - 0,8 W/cm2 i durat de 5 - 6 minute. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n cervicalgia cronic - Ameliorarea durerii Reducerea contracturi musculare Ameliorarea mobilitii coloanei vertebrale cervicale (n limite funcionale) Reechilibrarea tonusului muscular (flexori i extensori) Mijloace: crioterapia local; termoterapie local - efecte de relaxare muscular i cretere a troficitii tisulare. Electroterapie- unde scurte metoda n cmp inductor cu moned (nclzete structurile profunde); suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 cm, intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului; doze mari (calde) i durate mai mari de tratament, cu ct afeciunea prezint o perioad cronic mai mare ritmul de aplicare poate fi o dat la dou zile i durate ale edinei mai marri de 20 30 minute. Se pot efectua serii de 12 15 edine repetabile dup o perioad de timp. microunde n general sunt aceleai reguli ca i n cazul undelor scurte. cureni interfereniali efect antalgic i miorelaxant; se ncadreaz regiunea cervical inferior ntre cei patru electrozi plani sau ntre cei doi electrozi tripolari (nterferen spaial) i se aplic frecvenele adecvate obiectivului terapeutic urmrit (antalgic, excitomotor) n formele de lucru MANUAL sau SPECTRU (sau maniera alternativ). ultrasunet. Masaj - din momentul n care durerea are o intensitate suportabil de ctre bolnav; important este ca tehnica de lucru s fie adecvat; poziia de lucru trebuie aleas n funcie de fiecare pacient innd cont de particularitile clinice i de experiena kinetoterapeutului (decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnica de masaj neteziri aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru. presiuni statice localizate se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor pe zona de contractur. Pe timpul presiunii, bolnavul este rugat s respire profund. presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la nivelul braului. presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele mini esuturile cuprinse ntre cele dou mini suferind procese de deformare prin presiune i ntindere simultan. mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra apofizelor spinoase.

masaj transversal de tip friciune sau friciune presiune pe inseriile muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului, de-a lungul claviculei. presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare, presiuni digitopalmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez. ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele. ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subiacente. masajul feei: frontal, temporal, maseteri, regiunea suborbitar. masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capului. masajul scalpului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. traciuni continue sau discontinue efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. mobilizri active libere; active cu rezisten; contracii izometrice; stretching; exerciii cu bastonul. Sunt iniiate cnd durerea e minim (absent) iar mobilitatea n limite apropiate de normal. mijloacele kinetotarapiei vor fi individualizate, avnd ca obiectiv primordial refacerea tonusului i forei de contracie a grupelor musculare extensoare ale cefei, acionndu-se concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale. se vor lucra concomitent i centurile scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar. Kinetoprofilaxia Repaus nocturn fr pern mare, utiliznd o pern ortopedic, sau rulou cervical se menine lordoza cervical i se relaxeaz musculatura tensionat n timpul zilei. Pe parcursul zilei, la un interval de 2-3 ore, se ntrerupe activitatea i se execut cteva mobilizri libere ale coloanei vertebrale cervicale pe toate sensurile de micare i 1-2 exerciii cu rezisten. Controlul posturii, contienizarea unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit). Curs 6 - Sindromul algo-funcional lombo-sacrat Durerea lombar joas Sindromul dureros lombar sau lomboradicular reprezint cea mai frecvent suferin musculo-scheletal. Clasificarea durerii lombare n funcie de durat: acut, dac dureaz mai puin de 4 sptmni; subacut, dac dureaz 5 12 sptmni; cronic dac dureaz peste 12 sptmni. Pe criterii clinice: lumbago durere lombar joas central, fr iradiere pe dermatom, examen neurologic normal, aspecte radiografice nespecifice, frecven mare; sciatica distribuie pe dermatoame, agravare la micarea de flexie i manevra Valsalva, deficit neurologic monoradicular n 50% din cazuri, aspecte radiografice hernie de disc, stenoz foraminal, inciden maxim n decada a 4-a; durerea lombar joas cronic durata peste 6 luni, poate aprea la orice vrst. Lumbago Pot fi implicate n apariia sindroamelor dureroase diverse structuri: muchi; fascii; tendoane; ligamente; discuri intervertebrale; articulaii faetare; periost.

Sciatica Degenerarea discului intervertebral const din fisura inelului fibros i fibrozarea nucleului pulpos, la eforturi fizice ce implic flexia coloanei, torsiune, ridicarea de greuti, fisurile inelului fibros se lrgesc i Este posibil angajarea nucleului pulpos n dou etape: protuzia nucleului pulpos pn la nivelul ligamentului longitudinal comun posterior; prolapsul discal (hernia discal) n care se produce migrarea unor fragmente nucleare n afara inelului fibros, cu ruperea complet a ligamentului longitudinal posterior (extruzie) i iritarea rdcinilor nervului sciatic, hernia de disc se face: posterolateral; posteromedian; foraminal. Evaluarea pacientului cu sindrom algo-funcional lombo-sacrat (Tabloul clinic) Anamneza Durerea cel mai important semn clinic, prezint cteva caractere definitorii Intensitatea durerii este: - variabil, avnd un caracter individual; - n puseu acut afecteaz capacitatea de munc a bolnavului. Tipul durerii, este dependent de mecanismul de producere durere somatic este difuz; are debut insidios i durat lung (afectarea structurilor musculo-scheletale profunde) determin lombalgia cronic. durerea radiculo-nervoas (agresiune asupra structurilor nervoase) este o durere ascuit; cu debut brusc; nsoit de parestezii, tulburri senzitive i motorii n cadrul lombalgiei acute. Sediul durerii i mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic. Durata durerii permanent, poate fi intensificat de factori agravani: efort fizic; expunere la frig i umezeal; tuse sau strnut; efort de defecaie (n cazul durerii radiculo-nervoase). intermitent. Factorii declanatori Cel mai frecvent durerea nu poate fi corelat cu anumii factori declanatori, cei mai cunoscui sunt: efortul fizic; traumatismele (directe sau indirecte) coloanei vertebrale. Factori ce uureaz durerea repausul la pat; medicaia analgetic, antiinflamatoare sau decontracturant. Anamneza lombalgia acut debut brutal, cauzat de un efort de intensitate variabil, cel mai frecvent n cadrul unei micrii de rotaie sau n condiiile expunerii la frig i umezeal; durerea este deosebit de intens i se accentueaz cu fiecare micare , sau la efortul de tuse i strnut. lombalgia cronic durere: moderat, dar persistent, pe linia median sau paravertebral; strict localizat, mai rar cu iradiere fesier; se poate nsoii frecvent de redoare matinal, care dispare sau diminu dup 15 30 minute de micare;

factorii agravani sunt ortostatismul prelungit, mers ndelungat pe tocuri, activiti ce necesit o poziie n flexie, oboseal fizic; de tip mecanic, care se amelioreaz dup repaus n decubit dorsal. afectarea radicular (lombosciatica) debut acut cu durere intens lombar, care apare n timpul unui efort sau la cteva ore dup acesta; durerea iradiaz n membrul inferior pe traiectul nervului sciatic i este nsoit de parestezii i tulburri de mers. Durerea are o topografie caracteristic. Topografia iradierii durerii n afectarea rdcinii S1: durerea iradiaz la nivelul fesei pe faa posterioar a coapsei faa posterioar a gambei tendonul lui Achile clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i plant flexia genunchiului i extensia (flexia plantar) nu se pot realiza (mersul pe vfuri este imposibil semnul poantei); n afectarea rdcinii L5: durerea iradiaz de la nivelul fesei pe faa posteroextern a coapse faa anteroextern a gambei, dorsul piciorului, haluce extensia i abducia coapsei, flexia genunchiului i flexia (flexia dorsal) a piciorului i flexia degetelor ((n special halucele) sunt deficitare (mersul pe clcie este imposibil semnul talonului) reflexul achilian este deprimat; n afectarea rdcinii L4 -durerea iradiaz pe faa extern a oldului faa anteroextern a coapsei faa anterioar a genunchiului faa anterointern a gambei pn la glezn sunt afectate extensia genunchiului i flexia (flexia dorsal) a piciorului (mersul pe clcie este dificil reflexul rotulian este absent; n afectarea rdcinii L3 durerea iradiaz n regiunea anteroextern a oldului pe faa anterioar a coapsei i genunchiului adducia coapsei i extensia genunchiului sunt deficitare reflexul rotulian poate fi deprimat; n afectarea rdcinii L2 durerea iradiaz n poriunea superioar a coapsei, anterior medial i lateral flexia i adducia coapsei sunt deficitare. Examenul fizic examenul static al coloanei vertebrale; examenul dinamic al coloanei vertebrale; examenul mersului (mers, mers pe vrfuri, mers pe clcie); examen neurologic se pot depista eventuale: tulburri senzitive;tulburri motorii; tulburri ale reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian). Examenul static al coloanei vertebrale Inspecia Din ortostatism se apreciaz: echilibrul bazinului, inspectnd spinele iliace anterosuperioare sau posterosuperiare; orizontala umerilor (lina biacromial); rectitudinea coloanei lombare; existana unei scolioze lombare unilateral direct sau heterolateral; cifoz toracal compensatorie;

mersul cu tendin de flexie a trunchiului, cu sprijin pe membrul inferior de partea neafectat; se evideniaz o poziie vicioas a bolnavului cu caracter antalgic, n scolioz i uoar flexie, cifoznd coloana dorsal n lombalgia acut; dispariia lordozei lombare cu accentuarea cifozei dorsale i poziie scoliotic antalgic n lombalgia cronic; nclinarea trunchiului de partea opus celei dureroase, tergerea lordozei lombare, atitudine scoliotic antalgic, uneori se poate constata hipotrofie muscular n urma unui deficit motor prelungit n afectarea radicular. Palparea contractur muscular paravertebral n lombalgia acut; percuia apofizelor spinoase sau a meselor musculare paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase declaneaz durere (semnul soneriei); se pot determina puncte sensibile Valleix (lombar i fesier) n lombalgia cronic; contractura musculaturii paravertebrale lobosacrate unilateral n afectarea radicular. Examenul dinamic al coloanei vertebrale amplitudinea micrilor coloanei vertebrale lombare (mobilitatea); obiectivizarea durerii lombare, existena unei modificri de tensiune ntre duramater i discul intervertebral (semne durale). Mobilitatea coloanei vertebrale lombare se va evalua global i apoi segmentar. reducerea mobilitii n general i a flexiei lombare n special n lombalgia cronic. indicele deget sol ( Tomayer N = 0) flexie indicel Schober lombar flexie (N = 5 cm) indicele Schober lombar inversat extensie (N= 3 cm) nclinare latareal (stnga dreapta) rotaia dorso lombar. Testarea muscular - se realizeaz att un bilan cantitativ ct i unul calitativ. bilanul calitativ evalueaz tonusul muscular, relieful maselor musculare. bilanul cantitativ va obiectiva insuficiena de for muscular, va urmrii global tonusul i fora muscular a abdominalilor, paravertebralilor, psoas, pelvitrohanterieni. Flexibilitatea muscular se evalueaz prezena a urmtoarelor aspecte: retractura dreptului anterior i al tensorului fasciei lata antreneaz o anteversie a bazinului i o rupere a raportului normal dintre segmentul lombar i cel sacral. deficitul de flexibilitate al muchilor ischio-gambieri fals semn Lasegue. contractura muchilor piramidali antreneaz o limitare a rotaiei interne n articulaia coxo-femural, o ngustare a spaiului aricular sacro-iliac i uneori determin mersul chioptat. Bilanul funcional - va evalua care este impactul real al suferinei asupra gesticii uzuale de autoservire, profesional a bolnavului. Examinri privind evidenierea sindroamelor dural i radicular - sunt absente n protuzia simpl. semnul Nerri semnul Lassegue (semn radicular) semnul Bragard semnul flepping (echer) semnul Lasegue inversat.

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n sindromul algo-funcional perioada acut Perioada acut reprezint stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad. Obiective i mijloace: reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV). posturri : decubit ventral cu o pern mare sub abdomen, decubit lateral n cocos de pusc presnd o perna n epigastru; repaus la pat n usor Trendelemburg; masaj foarte blnd a musculaturii paravertebrale; cldur neutr n zona lombar. relaxare general: metoda Jacobson metoda reciproc metoda Schultz. scderea iritaiei radiculare. posturi antalgice (n decubit dorsal, cu genunchi flectai; decubit lateral, n coco de puc); traciuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg. relaxarea musculaturii lombare: tehnica de facilitare hold relax (ine relaxeaz) modificat. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada subacut Perioada subacut: durerile din decubit au disprut. bolnavul se poate mica n pat fr dureri prea mari. poate sta n eznd pe un scaun un timp limitat. se poate deplasa pe distane mici, cu condiia s nu mobilizeze coloana lombosacrat, provocnd astfel exacerbarea durerilor. Obiective i mijloace Ameliorarea durerii Combaterea tulburrilor de sesibilitate, troficitate i a deficitelor motorii: electroterapie cureni de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic), efectuate cu precauie la pacienii care prezint tulburri de sensibilitate. electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali. Relaxarea musculaturii contracturate tehnica hold-relax (ine relaxeaz) modificat, cu rezisten moderat, spre minim. Asuplizarea trunchiului inferior. programul Williams prima i a doua faz. Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada cronic Perioada cronic: bolnavul acuz dureri n ortostatism i mers dup o perioad mai lung; contracturile musculare pot fi prezente sau nu; durerile sunt moderate se poate mobiliza coloana; pacientul nu mai adopt autoblocarea lombar antalgic. Obiective i mijloace Consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare Tonifierea musculaturii trunchiului:

faza a treia a programului Williams.

Obiectivele i mijloacele fizio-kinetoterapiei n lombosciatic perioada de remisie complet Perioada de remisie complet: n aceast perioad, cnd practic suferinele lombo sacrate au ncetat, kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundar, urmrind prevenirea recidivelor. programul de kinetoprofilaxie secundar a fost denumit coala spatelui (school back) i a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de cruare bazat pe tehnici comportamentale. Obiective i mijloace Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului se realizeaz prin controlul permanent al inutei corijate (neutre) a coloanei lombare, indiferent de poziia corpului sau de natura activitilor desfsurate. Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului adoptarea unor poziii corecte n diverse situaii. practicarea constant, acas a exerciiilor de delordozare prin bascularea bazinului. nsuirea unor micri cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale) . Obiective i mijloace Autoblocarea coloanei lombare se urmrete blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a membrelor fa de trunchi. tehnica autoblocrii cuprinde patru stadii. Stadiul I autoblocarea rahisului lombar n poziie neutr, concomitent cu imobilizare membrelor. se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului. se contientizeaz imobilitatea corpului. Stadiul II meninnd trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaz complet independent membrele. lomba se menine delordozat. Stadiul III mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unic din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire lateral, mpingere n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare. din eznd, pendulri ale trunchiului antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane, mini i solduri; ridicri i aezri pe un scaun fr mobilizarea coloanei, etc. din ortostatism, aplecarea trunchiului prin fandare pe un picior, genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete, etc. Stadiul IV n care cele nvate n primele trei stadii sub ndrumarea kinetoterapeutului se aplic selectiv n activitatea cotidian, profesional sau la domiciliu modul n care se ridic din pat sau de pe scaun; ridicarea unor greuti; ofatul. Obiective i mijloace Meninerea (creterea) forei musculare

este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor. se realizeaz prin toat gama de exerciii ce solicit aceste grupe musculare: izometrice; izodimamice; mobilizri active rezistive progresive; terapie ocupaional sporturi adecvate. Curs 7 Coxartroza Coxartroza (artroza coxo-femural) este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului. Este o afeciune relativ des ntlnit, fiind i cea mai invalidant dintre artroze, putnd evolua spontan pn la infirmiti grave. Etiologie Coxartroza primitiv (primar, esenial sau idiopatic) evolueaz n absena unei cauze decelabile, ncadrndu-se ntr-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulaia oldului concomitent cu alte localizri articulare (coloan, genunchi, etc.). reprezint 45% din cazurile de coxartroz i practic nu atrage dup sine deficite funcionale sesizabile de pacient, las o mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, iar radiografia nu arat distrucii sau pensri importante ale spaiului articular (apar doar osteofite). fenomele sunt bilaterale i aproape perfect simetrice ca modificri anatomice. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care modific anatomia articular (displazii congenitale coxofemurale), afecteaz articulaia capului femural (necroze aseptice), sau creeaz distrucii locale (traumatisme, infecii, inflamaii acute sau cronice, tumori, etc.). sunt de obicei unilaterale, iar cnd sunt bilaterale nu au simetrie perfect n aspectul radiologic, sau n simptomatologia clinic. Aspecte clinice Debutul bolii este insidios. Simptome Durerea este cea care alerteaz bolnavul, ea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescnd. Durerea are sediul: n regiune inghinal cu iradiere pe faa anterioar a coapsei, ctre genunchi; pe faa extern a regiunii trohanteriene cu iradiere pe faa extern a coapsei; n regiunea fesier cu iradiere pe faa posterioar a coapsei (pretnd o confuzie cu durerea sciatic); rar, ca o durere izolat a genunchiului (durere proiectat). Pentru acest motiv de Sez spunea c orice durere a genunchiului de cauz neprecizat, trebuie s ne determine s examinm cu atenie oldul. Durerea de tip mecanic, este agravat: de mers (n special pe teren accidentat), de sprijin prelungit, de oboseal este calmat de repaus. rar unii bolnavi au i dureri nocturne. Impotena funcional este de intensitate variabil. La nceput ca o fatigabilitate precoce, la alergare sau la urcatul scrilor, apoi ca o jen ce-l mpiedic s-i lege ireturile de la pantofi (semnul pantofului), sau s-i ncrucieze picioarele (picior peste picior), chioptarea aprnd n general dup 2-5 ani de evoluie.

Semne obiective Bolnavul se examineaz n mers, ortostatism i n decubit. La mers, putem observa chioptarea, bolnavul evitnd s se sprijine pe membrul inferior afectat. n ortostatism, se observ la bolnav o atitudine vicioas. n practica clinic se ntlnesc multiple tipuri de deformare articular a oldului, cea mai frecvent fiind contractura n uoar flexie, abducie i rotaie extern. Dar posibil este i contractura n uoar flexie adducie i rotaie extern ca i alte combinaii. Mai trziu pe msur ce se instaleaz hipotrofia muscular se observ i o coborre a pliului fesier de partea articulaiei bolnave. n decubit dorsal, la examinarea mobilitii articulaiei coxo-femurale, se remarc o limitare dureroas a flexiei coapsei pe bazin, abduciei i rotaiei. n decubit ventral observm i limitarea extensiei coapsei (normal este prezent o extensie de aproximativ 150). Semnele locale de inflamaie lipsesc. Examenul radiografic - se efectueaz examenul de fa al bazinului n ortostatism. Pentru aprofundare (n special n cazul suspiciunii unei displazii subluxante) sunt necesare radiografii i din alte incidene. Radiografia standard arat, de partea afectat: o pensare a interliniului articular (cu localizare: supero-extern, superior global, supero-intern, intern); osteofitoz pe zonele marginale ale capului femural; osteoscleroz cu osteocondensare de o parte i de alta a pensrii, n zona de presiune maxim; osteoporoz (tardiv) sub form de geode n capul femural i n cotil. Evoluia este lent, progresiv, cu impoten funcional ce se accentueaz n timp, determinnd invaliditate dup 7-15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii, se reduce progresiv perimetrul de mers, poate aprea hipotrofie muscular, bolnavul resimind necesitatea sprijinului n baston. Se deosebesc trei stadii clinico-funcionale: Stadiul iniial (S.I.): dureri n ortostatism i la mers prelungit oboseal musculo-articular local reducerea amplitudinilor maximale (de lux) ale oldului. Stadiul evoluat (S.E.): dureri n repaus redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ. Stadiul final (S.F.): dureri intense limitare marcat a mobilitii pn la anchiloz atitudini vicioase ireductibile. Aprecierea funciei oldului se face pe baza testelor musculare, articulare i a celor globale. Kinetoterapia Articulaia coxo-femural este o articulaie portant, ale crei funcii normale (sprijin i propulsie) sunt dependente de indoloritate, de mobilitatea i de stabilitatea oldului, adic de capacitatea de susinere unipodal i mers. Decompensarea oldului, respectiv apariia durerilor, a limitrii micrilor articulare i apariia chioptrii, se poate produce la orice vrst pe fondul tulburrilor anatomo-structurale locale. Coxartroza secundar este o boal cronic i de aceea atunci cnd nu se intervine operator, se recurge de la nceput la terapia conservatoare care de fapt, nseamn

instaurarea unui program de profilaxie secundar i de recuperare funcional care s previn agravarea deficitului funcional al oldului. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face n funcie de stadiul clinicoanatomo-funcional al bolii. Desigur c analiza stadiului clinico-funcional o face medicul specialist recuperator iar mpreun cu kinetoterapeutul se alctuiete pe aceast baz programul de recuperare medical. Obiectivele kinetoterapiei Ameliorarea durerii; Ameliorarea forei musculare i creterea stabilitii oldului; Creterea mobilitii articulare a oldului; Controlul i reeducarea mersului; Ameliorarea durerii: termoterapie bazat pe efectul antialgic i decontracturant al cldurii (parafin, hidroterapie); masoterapie blnd deecontracturant; electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe musculatura retractat, dar se mai pot folosi cureni galvanici i cureni diadinamici; posturi. Coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special flexumul i rotaia extern, cu abducie sau adducie, care agraveaz disfuncionalitatea. Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoare n stadiul evoluat i devin inutile n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente. Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului, (se pstreaz 10-30 i se repet de 3-4 ori pe zi) pentru evitarea rotaiei externe cnd se menin 50-1 se repet de mai multe ori pe zi (posturile de derotare se tolereaz mai greu). Posturile fixe se utilizeaz noaptea, oblignd membrul inferior s rmn n poziia anatomic i se realizeaz prin atele, sau alte montaje ortopedice (schimbate progresiv n funcie de evoluia atitudinii vicioase) realizate din fa ghipsat sau materiale termoplastice. Traciuni n stadiul iniial, uneori i n stadiul evoluat, un rol important l pot juca traciunile intermitente n ax (la scripete cu contragreutate), care au efect antalgic decontracturant i n consecin cresc mobilitatea i refac alinierea. n plus aceste traciuni produc distanri cap-cotil care permit reexpansiunea cartilajului articular i retroficizarea lui. Ameliorarea forei musculare i creterea stabilitii oldului Deosebit de important este tonifierea musculaturii abductoare a oldului care este responsabil de susinerea unipodal, pentru mersul echilibrat fr flectri homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic ct i tensorul fasciei lata reprezint musculatura principal abductoare i latero-stabilizatoare. La coxotic, pe baza bilanului muscular, de obicei este nevoie i de tonifierea muchilor rotatori (mai ales interni) extensori ai oldului extensori ai genunchiului apoi flexori i rotatori ai oldului.

Creterea mobilitii articulare a oldului Dei realizarea stabilitii oldului (prin tonifiere muscular) este mai important n coxartroz dect mobilitatea, totui nu se neglijeaz nici mobilizrile articulare. n stadiul iniial, ncercm s prevenim apariia redorii articulare, iar n celelalte dou stadii urmrim recuperea gradelor de micare pierdute. Din punct de vedere funcional ne intereseaz mai ales micarea de flexieextensie apoi abducie i rotaie intern. Refacerea mobilitii articulare - trebuie s se fac fr durere i se realizeaz prin: mobilizri pasive - n hipotonii musculare foarte mari cnd nu mobilizeaz articulaia; mobilizri autopasive executate de bolnav cu mna sau membrul inferior sntos; mobilizri activo-pasive din suspendat n ching cu traciune la scripete; mobilizri active libere pe planet talcat sau nclat cu oseta cu skatting-uri (rotie montate pentru alunecare) pentru flexie i abducie. Mobilizarea articular Pedalarea pe biciclet realizeaz evitarea ncrcrii articulaiei oldului. Distana dintre a i pedal se regleaz n funcie de flexia oldului bolnavului. Cu bicicleta (ergometric sau simpl) se realizeaz i creterea forei i rezistenei musculare. Hidrokinetoterapia Precizm c este bine ca oldul s se lucreze numai cu descrcare de greutate pe masa de kinetoterapie, scripetoterapie i hidroterapie n bazin cu ap cald. Avantajele hidrokinetoterapiei constau n asocierea: supleerii de greutate n ap efectul decontracturant i antialgic al apei calde realizarea unei bune tonifieri musculare (datorate rezistenei apei, sau prin adugarea unor palete la membrele inferioare pentru creterea rezistenei). Controlul i reeducarea mersului - coordonarea i echilibrul se recupereaz: fie la nivel fiziologic (n stadiul iniial i mai rar n stadiul evoluat) fie la nivel patologic dar cu o compensare ct mai bun n stadiul evoluat sau final. n coxartroz este important corectarea poziiei bazinului, meninerea unei funcii ct mai bune a coloanei lombare (suplee, for muscular paravertebral, a genunchiului mobilitate, stabilitate activ) i meninerea stabilitii i mobilitii pentru old i genunchi la nivelul membrului inferior heterolateral. Igiena articular a oldului Profilaxia secundar la coxotic se realizeaz prin ceea ce s-a numit igiena articular a oldului. Cuprinde un numr de reguli de comportament menite s protejeze articulaia oldului n decursul anilor: s se evite ortostatismul prelungit; s se evite mersul pe jos, pe distane mari; s se evite mersul pe teren accidentat; se va prefera mersul pe biciclet, mersul pe jos fiind cel mai prost exerciiu pentru coxotic; odihna, repausul, se vor face n decubit i nu pe fotolii sau scaune; intercalarea (dac este posibil) n timpul programului de munc a unor pauze n care coxoticul poate sta culcat (decontracturarea musculaturii oldului nu se face dect n decubit); se vor evita poziiile fixe, prelungite mai ales cele care se bazeaz pe flexia coxo-femuralelor (aezat pe scaun). Se ntrerupe periodic aceast poziie, executndu-se micri libere din old pentru relaxare.

Utilizarea (corect) a bastonului n mna opus oldului afectat, ori de cte ori apare durerea (primele semne de coxartroz). Se contraindic mersul chioptat n scopul evitrii purtrii bastonului. exist situaii cnd bastonul se ine de partea membrului inferior afectat, centrul de greutate deplasndu-se n mers spre membrul afectat. Aceast poziie se prefer cnd coxartroza este foarte avansat (S.F.) i membrul inferior nu ar putea susine greutatea n mers (pentru stabilitate). nlimea bastonului este i ea deosebit de important pentru a asigura un sprijin eficient. Cu bastonul lng corp, cotul trebuie s aib o flexie uoar (aproximativ 300), respectiv bastonul s ajung la marginea superioar a marelui trohanter. Corectarea inegalitii membrelor inferioare (dac este cazul) prin adaos la tocul pantofului. Corectarea nu este necesar dect de la 2 cm n sus. Purtarea de preferat a unor pantofi cu tlpi i tocuri din material elastic (crep, microporos, etc.) care absoarbe parial vibraiile din timpul mersului, care se transmit ntregului schelet. Se evit purtarea pantofilor cu tocuri nalte la femei. meninerea unei greuti corporale normale sau chiar sub valoarea standardelor normale. executarea de 2 ori pe zi a programului special de gimnastic, alctuit din exerciii de mobilizare i tonifiere muscular, cu progresie lent i ncepnd cu nclzirea articular pe unghiurile nc posibile. Terapia ocupaional - utilizeaz doar acele activiti care se efectueaz din eznd, eventual decubit, bazate pe pedalaj alunecri pe planeta cu rotile, giroplane, etc. Dintre sporturi se folosesc: ciclism, nataie, schi fond, clrie. Tratament chirurgical poate fi: precoce - se adreseaz coxartrozelor secundare, strilor precoxotice; urmrete corectarea, n msura posibilului a cauzelor locale anatomice (butee, osteotomie, etc.) tardiv - sau paleativ, se adreseaz coxartrozelor evoluate, primitive sau secundare, fie n scop antalgic, fie pentru a ameliora mobilitatea cnd exist o invaliditate important. Artrodeza, are drept scop sacrificiul mobilitii pentru pstrarea stabilitii, anchiloznd oldul ntr-o poziie convenabil, indolor. Artroplastiile (proteze cervico-cefalice sau totale) sunt intervenii care pstreaz mobilitatea oldului i sunt recomandabile la coxoticii vrstnici.