Sunteți pe pagina 1din 1

Donald Kaye

CAPITOLUL 126
ENDOCARDITAINFECTIOASA Endocardita infecţioasă 863

Endocardita infecţioasă este o boală care produce sunt relativ rezistenţi la penicilina G şi, pentru a atinge un
vegetaţii pe endocard. Virtual, ea este totdeauna fatală dacă efect bactericid, trebuie asociat un aminoglicozid. Endocardita
nu este tratată. De regulă este implicată o valvă a inimii, dar enterococică este mai frecventă la bărbaţi, care dezvoltă infecţia
infecţia poate apărea pe un defect de sept sau pe endocardul la o vârstă medie de 60 de ani. Mulţi pacienţi au un istoric
mural. Infecţia unui sunt arteriovenos sau a coarctaţiei aortei recent de manevre pe tractul gastrointestinal, traumatisme
este numită mai adecvat endarterită şi produce un sindrom sau afecţiuni (de ex. cistoscopie, cateterizare uretrală, prosta-
clinic similar. Discuţia despre endocardită din acest capitol se tectomie, avort, sarcină sau cezariană).
aplică de asemenea si endarteritei. Stafilococii Stafilococii determină aproximativ 30% din
cazurile de endocardită valvulară primitivă (cu S. aureus de 5
CLASIFICARE până la 10 ori mai frecvent decât S. epidermidis). S. aureus
atacă valvele cardiace indemne sau lezate, determinând deseori
Endocardita poate fi împărţită în trei categorii: endocardită a distracţie rapidă. Evoluţia este deseori fulminantă, cu deces
valvelor native, endocardită la persoanele care abuzează de prin bacteriemie în decurs de câteva zile sau prin insuficienţă
substanţe intravenoase şi endocardită a protezei valvulare. cardiacă în decurs de câteva săptămâni. Abcesele au frecvent
Aceste categorii au un microorganism infectant diferit şi o localizări multiple (de e. rinichi, plămâni si creier). S. epidermidis
evoluţie diferită. Endocardita poate fi de asemenea clasificată infectează, de obicei, valvele protetice.
în acută şi subacută. Endocardita acută este cauzată cel mai Microrganismele HACEK Grupul de bacterii HACEK
frecvent de Staphilococcus aureus, survine pe o valvă normală, (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella şi
este rapid distructivă, produce focare metastatice şi, dacă Kingella) fac parte din flora orofaringelui. Ei produc endo-
nu este tratată, este fatală în mai puţin de 6 săptămâni. cardită cu aspect subacut şi vegetaţii foarte mari. Aceste bacterii
Endocardita subacută este cauzată de regulă de streptococi HACEK sunt dificil de izolat din sânge (capitolul 152).
viridans, survine pe valve CM leziuni preexistente, nu determină Alte bacterii Aproape toate speciile de bacterii sunt cauze
focare metastatice şi, dacă nu este tratată, necesită mai mult ocazionale de endocardită acută sau subacută, inclusiv Strepto-
de 6 săptămâni sau chiar un an pentru a fi fatală. Corelaţiile coccus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, enterobacilii
dintre microorganism şi evoluţie nu sunt perfecte; streptococii gram-negativi, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus,
viridans pot fi asociaţi cu o evoluţie acută şi S. aureus, cu o Serratia marcescens, Bacteroides, Brucella, Mycobacterium,
evoluţie subacută. Cea mai importantă bază pentru clasificare N. meningitidis, Listeria, Legionella şi Corynebacterium.
este microorganismul infectant (de ex. endocardită cu 5. aureus), Pungii Pungii determină rareori endocardită valvulară
deoarece microorganismul are implicaţii asupra terapiei şi primitivă la persoanele care nu abuzează de substanţe intrave-
asupra evoluţiei. noase. Oricum, endocardită cu Candida siAspergillus poate
ENDOCARDITA VALVELOR NATIVE Etiologic Deşi surveni la pacienţii cu catetere intravasculare care au primit
aproape orice bacterie poate produce endocardită, strepto- frecvent glucocorticoizi, medicamente antimicrobiene cu spectru
cocii, enterococii şi stafilococii sunt răspunzători de marea larg sau agenţi citotoxici. Evoluţia este de regulă subacută.
majoritate a cazurilor. Vegetaţiile mari şi friabile sunt obişnuite şi dau naştere la
Streptococii Streptococii determină aproximativ 55% din emboli mari, deseori spre extremităţile inferioare. Prognosticul
cazurile de endocardită valvulară primitivă la pacienţii care este grav, parţial datorită activităţii relativ scăzute a agenţilor
nu abuzează de substanţe intravenoase. Streptococii viridans antifungici disponibili.
[mai ales Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Strepto- Alte microorganisme Spirochetele (de ex. Spirillum minus),
coccus mitis (fostul S. mition) sau Streptococcus milleri] sunt bacteriile cu perete celular incomplet, rickettsiile (Coxiella
răspunzători de aproximativ 75% din aceste cazuri; Strepto- burnetii) şi chlamidiile (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneu-
coccus bovis şi alţi streptococi determină 20% şi respectiv moniae si Chlamydia trachomatis) sunt cauze rare de endo-
5% cazuri. Streptococii viridans sunt localizaţi normal în cardită.
orofaringe şi în general sunt foarte sensibili la penicilină. Epidemiologie între pacienţii cu endocardită valvulară
Doi streptococi de grup D, S. bovis şi Streptococcus equinus, primitivă proporţia bărbaţilor este mai mare decât a femeilor
sunt, de asemenea, foarte sensibili la penicilina G. Endocardita şi majoritatea pacienţilor au peste 50 de ani. Endocardita
cu S. bovis survine la indivizii în vârstă; 80% din cazuri este rară la copii.
sunt persoane în vârstă de peste 60 de ani. Mai mult de o
între 60 şi 80% din pacienţi au o leziune cardiacă predis-
treime din aceşti indivizi au o leziune gastrointestinală malignă
pozantă identificabilă. Boala reumatică valvulară este răspun-
sau premalignă, cel mai adesea cancer colonie sau un adenom
zătoare pentru aproximativ 30% din cazuri. Valva mitrală
vilos sau polip de colon.
este cel mai frecvent implicată, urmată de valva aortică. Valva
Streptococii P hemolitici de grup A atacă valvele cardiace tricuspidă este implicată în rare cazuri.
normale sau afectate în prealabil si pot determina distracţia
Bolile congenitale cardiace, altele decât prolapsul valvei
rapidă a acestora. Streptococii de grup B, care au fost raportaţi
mitrale, sunt leziunile subiacente pentru aproximativ 10-20%
mai frecvent drept o cauză de endocardită în ultimii ani, atacă
din pacienţii cu endocardită. Leziunile predispozante includ
de asemenea valvele normale şi au ca rezultat formarea de
persistenţa canalului arterial, defectul de sept ventricular,
vegetaţii mari, friabile şi emboli de dimensiuni mari. Alţi
tetralogia Fallot, coarctatia de aortă, stenoza pulmonară şi
streptococi infectează mult mai probabil valve lezate şi rareori
valva aortică bicuspidă, dar nu şi defectul septal atrial necom-
cauzează distracţie valvulară rapidă. S. milleri poate determina
plicat. Prolapsul de valvă mitrală este leziunea subiacentă
abcese metastatice, care sunt rare la alţi streptococi.
în aproximativ 10-33% din cazuri.
Enterococii Enterococii determină aproximativ 6% din
Bolile degenerative cardiace predispun la endocardită.
cazurile de endocardită valvulară primitivă. Enterococii sunt
Stenoza aortică calcificată (din boala degenerativă sau valva
alfa-, beta- sau gama-hemolitici şi sunt germeni habituali ai
bicuspidă) este o leziune importantă la vârstnici. Alte leziuni
tractului gastrointestinal, uretrei anterioare şi ocazional ai
predispozante, dar neobişnuite, sunt hipertrofia septală asime-
cavităţii bucale. Toţi enterococii aparţin grupului D Lancefield şi
trică, sindromul Marfan şi valva aortică sifilitică. Fistulele
pot fi deosebiţi de streptococi prin teste biochimice. Ei
arterio-arteriale si arterio-venoase pot fi de asemenea leziuni
subiacente. La 20-40% din pacienţii cu endocardită infecţioasă
nu a putut fi recunoscută nici o boală cardiacă subiacentă.