Donald Kaye
CAPITOLUL 126
ENDOCARDITAINFECTIOASA
Endocardita infecţioasă este o boală care produce
vegetaţii pe endocard. Virtual, ea este totdeauna fatală dacă
nu este tratată. De regulă este implicată o valvă a inimii, dar
infecţia poate apărea pe un defect de sept sau pe endocardul
mural. Infecţia unui sunt arteriovenos sau a coarctaţiei aortei
este numită mai adecvat endarterită şi produce un sindrom
clinic similar. Discuţia despre endocardită din acest capitol se
aplică de asemenea si endarteritei.
CLASIFICARE
Endocardita poate fi împărţită în trei categorii: endocardită a
valvelor native, endocardită la persoanele care abuzează de
substanţe intravenoase şi endocardită a protezei valvulare.
Aceste categorii au un microorganism infectant diferit şi o
evoluţie diferită. Endocardita poate fi de asemenea clasificată
în acută şi subacută. Endocardita acută este cauzată cel mai
frecvent de Staphilococcus aureus, survine pe o valvă normală,
este rapid distructivă, produce focare metastatice şi, dacă
nu este tratată, este fatală în mai puţin de 6 săptămâni.
Endocardita subacută este cauzată de regulă de streptococi
viridans, survine pe valve CM leziuni preexistente, nu determină
focare metastatice şi, dacă nu este tratată, necesită mai mult
de 6 săptămâni sau chiar un an pentru a fi fatală. Corelaţiile
dintre microorganism şi evoluţie nu sunt perfecte; streptococii
viridans pot fi asociaţi cu o evoluţie acută şi S. aureus, cu o
evoluţie subacută. Cea mai importantă bază pentru clasificare
este microorganismul infectant (de ex. endocardită cu 5. aureus),
deoarece microorganismul are implicaţii asupra terapiei şi
asupra evoluţiei.
ENDOCARDITA VALVELOR NATIVE Etiologic Deşi
aproape orice bacterie poate produce endocardită, strepto-
cocii, enterococii şi stafilococii sunt răspunzători de marea
majoritate a cazurilor.
Streptococii Streptococii determină aproximativ 55% din
cazurile de endocardită valvulară primitivă la pacienţii care
nu abuzează de substanţe intravenoase. Streptococii viridans
[mai ales Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Strepto-
coccus mitis (fostul S. mition) sau Streptococcus milleri] sunt
răspunzători de aproximativ 75% din aceste cazuri; Strepto-
coccus bovis şi alţi streptococi determină 20% şi respectiv
5% cazuri. Streptococii viridans sunt localizaţi normal în
orofaringe şi în general sunt foarte sensibili la penicilină.
Doi streptococi de grup D, S. bovis şi Streptococcus equinus,
sunt, de asemenea, foarte sensibili la penicilina G. Endocardita
cu S. bovis survine la indivizii în vârstă; 80% din cazuri
sunt persoane în vârstă de peste 60 de ani. Mai mult de o
treime din aceşti indivizi au o leziune gastrointestinală malignă
sau premalignă, cel mai adesea cancer colonie sau un adenom
vilos sau polip de colon.
Streptococii P hemolitici de grup A atacă valvele cardiace
normale sau afectate în prealabil si pot determina distracţia
rapidă a acestora. Streptococii de grup B, care au fost raportaţi
mai frecvent drept o cauză de endocardită în ultimii ani, atacă
de asemenea valvele normale şi au ca rezultat formarea de
vegetaţii mari, friabile şi emboli de dimensiuni mari. Alţi
streptococi infectează mult mai probabil valve lezate şi rareori
cauzează distracţie valvulară rapidă. S. milleri poate determina
abcese metastatice, care sunt rare la alţi streptococi.
Enterococii Enterococii determină aproximativ 6% din
cazurile de endocardită valvulară primitivă. Enterococii sunt
alfa-, beta- sau gama-hemolitici şi sunt germeni habituali ai
tractului gastrointestinal, uretrei anterioare şi ocazional ai
cavităţii bucale. Toţi enterococii aparţin grupului D Lancefield şi
pot fi deosebiţi de streptococi prin teste biochimice. Ei
Endocardita infecţioasă 863
sunt relativ rezistenţi la penicilina G şi, pentru a atinge un
efect bactericid, trebuie asociat un aminoglicozid. Endocardita
enterococică este mai frecventă la bărbaţi, care dezvoltă infecţia
la o vârstă medie de 60 de ani. Mulţi pacienţi au un istoric
recent de manevre pe tractul gastrointestinal, traumatisme
sau afecţiuni (de ex. cistoscopie, cateterizare uretrală, prosta-
tectomie, avort, sarcină sau cezariană).
Stafilococii Stafilococii determină aproximativ 30% din
cazurile de endocardită valvulară primitivă (cu S. aureus de 5
până la 10 ori mai frecvent decât S. epidermidis). S. aureus
atacă valvele cardiace indemne sau lezate, determinând deseori
distracţie rapidă. Evoluţia este deseori fulminantă, cu deces
prin bacteriemie în decurs de câteva zile sau prin insuficienţă
cardiacă în decurs de câteva săptămâni. Abcesele au frecvent
localizări multiple (de e. rinichi, plămâni si creier). S. epidermidis
infectează, de obicei, valvele protetice.
Microrganismele HACEK Grupul de bacterii HACEK
(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella şi
Kingella) fac parte din flora orofaringelui. Ei produc endo-
cardită cu aspect subacut şi vegetaţii foarte mari. Aceste bacterii
HACEK sunt dificil de izolat din sânge (capitolul 152).
Alte bacterii Aproape toate speciile de bacterii sunt cauze
ocazionale de endocardită acută sau subacută, inclusiv Strepto-
coccus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, enterobacilii
gram-negativi, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus,
Serratia marcescens, Bacteroides, Brucella, Mycobacterium,
N. meningitidis, Listeria, Legionella şi Corynebacterium.
Pungii Pungii determină rareori endocardită valvulară
primitivă la persoanele care nu abuzează de substanţe intrave-
noase. Oricum, endocardită cu Candida siAspergillus poate
surveni la pacienţii cu catetere intravasculare care au primit
frecvent glucocorticoizi, medicamente antimicrobiene cu spectru
larg sau agenţi citotoxici. Evoluţia este de regulă subacută.
Vegetaţiile mari şi friabile sunt obişnuite şi dau naştere la
emboli mari, deseori spre extremităţile inferioare. Prognosticul
este grav, parţial datorită activităţii relativ scăzute a agenţilor
antifungici disponibili.
Alte microorganisme Spirochetele (de ex. Spirillum minus),
bacteriile cu perete celular incomplet, rickettsiile (Coxiella
burnetii) şi chlamidiile (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneu-
moniae si Chlamydia trachomatis) sunt cauze rare de endo-
cardită.
Epidemiologie între pacienţii cu endocardită valvulară
primitivă proporţia bărbaţilor este mai mare decât a femeilor
şi majoritatea pacienţilor au peste 50 de ani. Endocardita
este rară la copii.
între 60 şi 80% din pacienţi au o leziune cardiacă predis-
pozantă identificabilă. Boala reumatică valvulară este răspun-
zătoare pentru aproximativ 30% din cazuri. Valva mitrală
este cel mai frecvent implicată, urmată de valva aortică. Valva
tricuspidă este implicată în rare cazuri.
Bolile congenitale cardiace, altele decât prolapsul valvei
mitrale, sunt leziunile subiacente pentru aproximativ 10-20%
din pacienţii cu endocardită. Leziunile predispozante includ
persistenţa canalului arterial, defectul de sept ventricular,
tetralogia Fallot, coarctatia de aortă, stenoza pulmonară şi
valva aortică bicuspidă, dar nu şi defectul septal atrial necom-
plicat. Prolapsul de valvă mitrală este leziunea subiacentă
în aproximativ 10-33% din cazuri.
Bolile degenerative cardiace predispun la endocardită.
Stenoza aortică calcificată (din boala degenerativă sau valva
bicuspidă) este o leziune importantă la vârstnici. Alte leziuni
predispozante, dar neobişnuite, sunt hipertrofia septală asime-
trică, sindromul Marfan şi valva aortică sifilitică. Fistulele
arterio-arteriale si arterio-venoase pot fi de asemenea leziuni
subiacente. La 20-40% din pacienţii cu endocardită infecţioasă
nu a putut fi recunoscută nici o boală cardiacă subiacentă.