CURS I i II Poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoid este o boal inflamatorie sistemic, cronic, cu o patogenie autoimun, caracterizat printr-o artropatie

cu evoluie progresiv, deformant, distructiv i manifestri sistemice multiple. Etiologia bolii este necunoscut i se consider azi c este de fapt multifactorial, factorii favorizani acionnd pe un teren genetic predispozant. Majoritatea pacienilor prezint o evoluie cronic fluctuant a bolii care, netratat, conduce la distrucia articulaiei, deformri articulare permanente nsoite de deficite motorii i o reducere a speranei de via. Muli ani tratamentul poliartritei reumatoide s-a limitat la ameliorarea simptomelor clinice. Azi obiectivul principal este reprezentat de stoparea procesului distructiv articular, cu meninerea funciei articulare i prevenirea handicapului. Folosirea agenilor biologici n tratamentul poliartritei reumatoide a schimbat mult prognosticul acestor pacieni. Alturi de tratamentul de fond, mijloacele de recuperare specifice balneofiziokinetoterapiei sunt utilizate cu efecte favorabile n ameliorarea calitii vieii acestor pacieni. Netratat corespunztor, poliartrita reumatoid are o evoluie progresiv n care perioadele de exacerbare alterneaz cu perioadele de remisiune. Datorit debutului la vrste relativ tinere, n plin perioad de activitate profesional, a naturii cronice, a gradului nalt de infirmitate la care se ajunge ntr-un timp relativ scurt, impactul economic al bolii este disproporionat de mare fa de prevalena relativ mic a acesteia. Epidemiologie Prevalena bolii este aproximativ 1,37 % pentru femei i 0,7 % pentru brbai, ea crescnd cu vrsta. Studiile epidemiologice arat c boala afecteaz aproximativ 1 % din populaia general din Romnia. Studiile de inciden a bolii arat c datele variaz de la o perioad de timp la alta, ceea ce subliniaz caracterul dinamic al epidemiologiei acestei boli. Se menine tendina ca debutul s se produc la o vrst mai naintat i de asemenea s-a remarcat o tendin de scdere a incidenei bolii n ultimii ani. Poliartrita reumatoid este o boal cu predominen feminin, boala ntlnindu-se de 3 ori mai des la femei dect la brbai. Ea poate aprea la orice vrst, ncepnd cu primul an de via, pn n decada a noua. Incidena maxim se situeaz ntre 20 i 60 de ani, cu dou "vrfuri" la 35 i respectiv la 45 ani. Debutul este de cele mai multe ori insidios. Etiopatogenie Fiecare element structural al unei articulaii are o patologie specific, dar suferina unuia are urmri i pe celelalte componente. Acesta este i cazul poliartritei reumatoide a crei suferin iniial este la nivelul sinovialei, dar care ulterior se extinde i asupra cartilajului i osului i mai rar asupra capsulei i tendonului. Toate acestea au consecine pe axialitatea i mecanica articular pe care le altereaz profund. Structura normal a sinovialei recunoate 2-3 straturi de celule (sinoviocite) care mrginesc cavitatea articular. Ele sunt aezate pe o structur acelular subiacent compus dintr-o matrice cu mult colagen, proteoglicani, fibronectin, structur n care se afl cteva celule grsoase, civa fibroblati, foarte rare mononucleare i o reea de capilare care mpreun cu micile venule postcapilare sunt aezate chiar sub sinoviocite.
1

Sinoviocitele sunt de dou tipuri, marcate A i B. Cele A au multe caractere de macrofage tisulare, au o mare capacitate de fagocitoz, avnd multiple vacuole digestive i reticul endoplasmatic granular slab dezvoltat. n plus, prezint pe suprafaa lor markeri specifici macrofagului: CD 14, CD 11b, receptori Fc i proteine HLA DR/DQ. Sinoviocitele B au un bogat reticul endoplasmatic granular, un aparat Golgi bine dezvoltat, numeroi nucleoli i au morfologie asemntoare fibroblatilor. Ele sintetizeaz lichidul articular bogat n acid hialuronic, lichid care are rol lubrifiant. Sinoviocitele au dou particulariti histologice principale care favorizeaz caracterul infiltrativ proliferativ al inflamaiei cronice: nu au membran bazal i nu sunt strns compacte, prezentnd suprafee n care lichidul sinovial vine n contact direct cu structurile acelulare. n succesiunea evenimentelor patogenice se identific trei etape. Iniial se descrie sinovita infiltrativ - proliferativ, proces urmat de eroziuni ale cartilajului i osului i n final fibroza cu anchiloz articular. Evoluia cronic are o durat variabil de la bolnav la bolnav. Ea este punctat de momente acute exudative. Primele momente ale sinovitei infiltrativ-proliferative sunt semnalate n reeaua vascular unde se descriu modificri cantitative i calitative ca: angiogeneza, apariia infiltratului limfocitar i proliferarea necontrolat a sinoviocitelor care induc ngroarea sinovialei cu apariia de micro i macroviloziti. Greutatea sinovialei crete de peste 100 ori fa de cea iniial i capt denumirea de panus articular. Panusul invadeaz articulaia de la periferie, primele leziuni aprnd la jonciunea os-cartilaj. Panusul articular, prin creterea lui afecteaz cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai rar tecile tendinoase i bursele. Concomitent evenimentele fiziopatologice apar n cavitatea articular. Aici se afl elemente solubile i celule care sunt atrase de factori chemotactici elaborai local prin dezintegrri de membrane, sintetizai de celulele sinovialei sau ajunse prin difuziune din snge (sistemul complementului), factori ai coagulrii i fibrinolizei, produi ai acidului arahidonic ca leucotriene, prostaglandine, diveri factori de stimulare a proliferrii i creterii celulare, imunoglobuline cu funcii variate de anticorpi ca FR. FR este secretat de plasmocitele din sinovial i eliberat att n articulaie ct i n snge, fiind cel mai frecvent de tip IgM, mai rar IgG i IgA. El are proprieti de anticorp fa de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural, fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen. n urma reacie FR molecula de IgG, se formeaz complexele imune. Prin fixarea complementului acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoz de ctre leucocitele polimorfonucleare, macrofage i sinoviocitele de tip A. Se explic astfel att nivelul sczut al complementului ct i prezena ragocitelor n lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt celulele polimorfonucleare care au fagocitat complexele imune ce se vizualizeaz ca granulaii intracelulare. Prezena leucocitelor polimorfonucleare n cavitatea articular este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracii active ale complementului i de leucotriene. Evenimentele care au loc n cavitatea articular sunt rezultatul funcional al procesului patologic infiltrativ care se petrece n sinovial. Secreiile celulare sunt elemente de comunicare intercelular sau substane efectoare cu consecine pe integritatea cartilajului i osului. Evoluia bolii se face n continuare cu deteriorarea structurilor articulare, n special a cartilajului i apoi a osului. Cartilajul, structur fr vascularizaie, este vulnerabil la multiplii factori agresori. Cel mai important dintre acetia este panusul articular care se dezvolt la locul de inserie al sinovialei, care topografic este localizat la jonciunea osteo-condral. Bogata
2

vascularizaie a panusului face ca acesta s avanseze rapid n zona menionat i s produc eroziuni care se vd ca geode la radiografia de fa sau ca eroziuni marginale la cea de profil. Cartilajul mai este agresionat de enzimele litice deversate n articulaie din lizozomii polimorfonuclearelor. Macrofagele i sinoviocitele A sunt totodat o surs major de enzime litice. Condrocitele, stimulate de mediatorii chimici multipli care se ntlnesc n articulaie, sunt responsabile de osteoporoza subcondral, fenomen care poate apare chiar nainte de instalarea sinovitei. n cazul unor articulaii cu capsul puternic, inextensibil (old) acumularea de lichid intraarticular, prin creterea de presiune intracavitar, poate afecta irigarea sanguin a esuturilor, uneori chiar a panusului. Pot apare corpi strini intraarticulari prin necroze tisulare. Deteriorarea cartilajului, a osului subcondral, laxitatea sinovial, distensia capsulei perturb profund mecanica i stabilitatea articular. n evoluia trzie a bolii, fenomenele acute se sting i se formeaz un esut fibros, urmare a activitii excesive a fibroblatilor sub stimulare macrofagic. Micrile articulare devin din ce n ce mai limitate, putnd duce la semianchiloz sau la anchiloz total, mai ales atunci cnd adeziunile fibroase au suferit calcificri. Tabloul clinic Poliartrita reumatoid este o boal cu predominan feminin, ea putnd aprea la orice vrst ncepnd cu primul an de via pn n decada a noua. Incidena maxim se situeaz ntre 20 i 60 de ani, cu dou "vrfuri" la 35 i respectiv la 45 ani. Debutul este de cele mai multe ori insidios. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit dup o perioad de evoluie, mai ales c datele de laborator sunt foarte rar modificate la nceputul bolii i n plus au un mare grad de nespecificitate. Simptomele clinice de debut ale poliartritei reumatoide pot fi sistematizate astfel: - redoare articular matinal prelungit; - poliartralgii episodice; - tumefieri articulare; - mialgii; - oboseal; - pierdere ponderal; - stare de disconfort. Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate. Instalarea este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani de zile. Dintre elementele clinice de debut o mare importan i se acord simetriei suferinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distale. Mai rar debutul bolii este acut cu dezvoltarea rapid a unei poliartrite acute nsoit de febr, adenopatii i uneori splenomegalie sau a unei oligoartrite acute simetrice sau mai rar asimetrice. Formele clinice de debut pot fi sistematizate astfel: Forma monoarticular - se prezint sub aspectul unei monoartrite cronice cu interesarea unei articulaii mari (pumn, genunchi, cot, umr, old) la nivelul creia manifestrile inflamatoare persist cteva luni. Aceste situaii sunt mai frecvente la copii.
3

Forma poliarticular - este prezent la aproximativ 20% din cazuri. Diagnosticul precoce n aceste cazuri, mai ales la copii este dificil de realizat, deoarece se pune eronat n legtur cu un episod infecios rinofaringian, diagnosticndu-se un puseu de reumatism articular acut. Forma pseudofocal - caracterizat prin manifestri articulare cu topografie variabil i alur inflamatorie, care apar simultan sau consecutiv unor procese inflamatoare cronice (sinuzit supurat, amigdalit criptic) i care cedeaz odat cu manifestrile "de focar" la tratamentul cu antibiotice. Forma monomelic n faza de debut a poliartritei reumatoide realizeaz determinri articulare asimetrice, localizate la mai multe articulaii ale unuia din membrele superioare sau inferioare, sau a ambelor. Forma rizomelic - reprezint o excepie de la regula interesrii distale, prinznd la nceput articulaiile centurilor. Forma palindromic este caracterizat prin debut acut, uneori brutal al unei oligoartrite acute nsoit de impoten funcional cu predilecie la articulaiile minilor, coatelor, gleznelor i genunchilor. Forma juxtaarticular se constituie ca o atipie n debutul PR. Diagnosticul precoce este foarte util, deoarece msurile terapeutice pot fi instituite rapid, mpiedicndu-se astfel apariia leziunilor specifice de boal care, de obicei, sunt ireversibile. Dup o perioad de cteva luni, uneori chiar un an de la debut, boala intr n aa-zisa perioad de stare n care simptomatologia articular se accentueaz progresiv sau prin puseuri inflamatoare succesive care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n acelai timp suferina manifest un potenial de extindere la ansamblul structurilor mezenchimale ale organismului, realiznd tabloul polimorf al manifestrilor extraarticulare.

Manifestrile articulare Durerea articular este comparativ cu perioada de debut mai redus, dar rmne simptomul caracteristic, ntlnindu-se aproape la toate cazurile. Intensitatea durerii variaz cu sensibilitatea fiecrui pacient dar i n raport cu stadiul de evoluie al bolii. Durerea are caracter ,,inflamator", n sensul c este prezent i n repaus, independent de ncrcarea sau mobilizarea articulaiilor, ceea ce o difereniaz de durerile artrozice. Ea este accentuat dimineaa dup repausul nocturn i se poate intensifica ocazional sub influena unor factori de mediu (umiditate, frig, etc.). Redoarea matinal este descris de pacieni ca o stare de disconfort, tensiune, rigiditate, care apare dup perioad mai lung de imobilizare. La examenul obiectiv al articulaiilor se constat tumefierea local, datorit sinovitei exudative cu acumulare de lichid sinovial i ulterior sinovitei proliferative cu hipertrofia sinovialei i ngroarea capsulei articulare, concomitent cu sensibilitatea local i limitarea dureroas a micrilor active i chiar pasive. Tegumentele din jurul articulaiilor inflamate sunt subiri, transparente, umede i uneori hiperpigmentate. Scderea forei musculare i hipotrofia muchilor din vecintatea articulaiilor afectate se datoreaz reducerii activitii motorii dar probabil i unui grad de miozit. Preponderena grupurilor musculaturii flexoare realizeaz de la nceput un aspect caracteristic de "contractur n flexie". Iniial atitudinea vicioas se datoreaz acestui mecanism, poate i printr-o scurtare a tendoanelor; ulterior, ns, odat cu progresia bolii, apar deformrile caracteristice,
4

datorate alterrilor capsulare i cartilaginoase, care la nceput sunt reductibile, apoi se fixeaz prin anchiloza fibroas. Tabloul general include n aceast perioad: inapetena care este un sindrom care contribuie la scderea n greutate, subfebrilitatea, astenia, tahicardia i paloarea. Artritele au anumite particulariti topografice. Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului sunt cel mai des afectate, dar poliartrita reumatoid poate afecta orice alt articulaie diartrodial. Faptul c sinovita este considerat elementul cheie al suferinei, face ca articulaiile cu sinoviala mare sau cele cu solicitare mecanic important s fie cel mai sever afectate. Distrucia cartilajului, afectarea osului, inflamaia capsulei i a tendoanelor, mpreun cu presiunile mecanice i traciunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformri osteoarticulare. Mna reumatoid este o manifestare precoce i frecvent avnd o predilecie pentru articulaiile bazale i medii ale degetelor nsoit aproape n toate cazurile de interesarea concomitent a complexului articular al gtului minii, ndeosebi articulaiile radiocarpiene. Semnul caracteristic este sinovita articulaiei interfalangiene proximale, fapt care d articulaiei un aspect fusiform. Aceast deformare articular poate s apar la nceputul bolii. Ea este ns aproape constant dup un an de evoluie. Deseori sunt prinse simultan i simetric articulaiile metacarpo-falangiene. n timp, distrucia osteocartilaginoas, laxitatea articular, modificrile poziionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor (forma n "M", n "butonier", deviaie ulnar). Forma n "butonier" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserie al acestuia pe cea de-a doua falang. Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmar. Articulaiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate. Sinovita cotului este frecvent ntlnit. Prin exudatul articular micarea de extensie este mult limitat. Trziu i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Artrita umrului poate fi prezent subiectiv dar semnele paraclinice se apar mai trziu. Articulaiile piciorului sunt deseori atinse la nceputul bolii simultan cu cele ale minii. Sunt afectate mai ales articulaiile metatarso-falangiene. Eroziunile cartilajelor i deformrile articulare consecutive, determin greutate la mers. n acelai timp presiunea exercitat de greutatea corporal este redistribuit nefiziologic pe suprafaa tlpii, ceea ce duce la apariia de durioame plantare, amplificnd astfel mersul dificil. Dintre articulaiile tarsului, cea astragalo- calcanean i cea astragalo-scafoidian sunt interesate mai des. Alturi de afectarea gleznelor dat de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare externe i interne particip la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursita retrocalcanean. Genunchii sunt foarte frecvent afectai, sinovita fiind la nceput exudativ i apoi proliferativ. Eroziunile cartilaginoase i ale osului sunt ns mai tardive i de intensitate mai mic. Uneori n spaiul popliteu apare chistul Baker, urmare a extensiei procesului inflamator sinovial. Artrita oldului (coxita) nu este frecvent. Ea se manifest clinic mai ales prin dificultatea la mers. Afectarea articulaiilor coloanei vertebrale este rar. Cnd, se produce, segmentul cervical sufer mai des. Inflamaia micii burse care se gsete ntre axis i ligamentul transvers poate determina subluxaii n articulaia atlanto- axoidian. Durerile cervicale nalte i mai ales
5

cele cervico-occipitale pot sugera aceast bursit. Artrita articulaiilor interapofizare se produce mai ales ntre vertebrele C3, C4, C5 i poate fi cauza spondilolistezei. Artrita temporo-mandibular este frecvent, dar rareori este grav mpiedicnd alimentaia. ntre articulaiile interesate cel mai rar se numr cele cricoaritenoidiene, sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorit existenei unei sinoviale reduse. Manifestrile extraarticulare. Dei este o boal predominant articular, n timpul evoluiei sale se pot ntlni i manifestri extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare i/sau de procese vasculitice. Aceste modificri histopatologice cu localizri variate produc o simptomatologie clinic specific organului afectat. De obicei manifestrile extraarticulare apar n cazurile mai severe de boal. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri trofice. Nodulii reumatoizi subcutani apar la 20-25% dintre bolnavi. Ei se ntlnesc cel mai des pe suprafeele de extensie sau de presiune, burse seroase sau tendoane. Sunt fermi, uneori adereni la periost sau tendon. Biopsia lor este uneori necesar pentru a-i deosebi de tofii gutoi, xantoame sau chiste sebacee. Elementele purpurice sunt urmarea unor fenomene vasculitice ce intereseaz venulele. Vasculita reumatoid a arterelor mici i mijlocii poate determina polineuropatii, ulceraii cutanate, infarcte viscerale. Manifestrile cardio-vasculare clinice sunt rare, dei pericardita a fost identificat la 40% dintre bolnavii decedai.Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. Nodulii reumatoizi din miocard pot determina tulburri de conducere, iar valvulele pot deveni incompetente. Foarte rar cnd se produce vasculit coronar se poate ajunge pn la infarct miocardic acut. Manifestrile pleuro-pulmonare sunt urmarea afeciunii pleurale, a fibrozei interstiiale, a nodulilor pulmonari i a vasculitei. Pleura este cel mai frecvent afectat. Producerea rar a pneumotoraxului este urmarea ruperii n cavitatea pleural a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Manifestrile neurologice de tip polinevrit sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Expresia clinic este comun cu parestezii, paralizii. Alteori neuropatia periferic este urmarea compresiunii prin inflamaie sau edem. Mielopatia cervical cnd se produce este urmarea distruciei ligamentului transvers al atlasului i subluxaiei posterioare a axisului cu compresiune medular. Manifestrile oculare apar la 1% din bolnavi i n special la femei. Se manifest ca episclerit, sclerit i mai rar scleromalacia perforans. Asocierea cu splenomegalia este ntlnit n sindromul Felty. Splenectomia are deseori efecte benefice asupra evoluiei bolii. Prezena adenopatiei este consemnat la 30% dintre bolnavi. Sunt interesate staii ganglionare nvecinate articulaiilor inflamate, ganglionii epitrohleeni i cei axilari fiind cel mai des mrii. Amiloidoza este o complicaie clasic, expresia clinic fiind deseori de ordin renal. EXPLORRI PARACLINICE Modificrile paraclinice, dei apar mai trziu n evoluia bolii, pot ajuta la tranarea diagnosticului.
6

Testele de inflamaie ca: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactiv, ceruloplasmina, -2 globulinele sunt crescute. Ele pot fi corelate cu gradul de activitate a bolii i sunt un indicator al eficienei terapeutice. Anemia normocrom, normocitar sau hipocrom este relativ frecvent, la producerea ei concurnd eliberarea insuficient a fierului din celulele sistemului reticuloendotelial, microhemoragiile digestive ca urmare a consumului de antiinflamatoare, un proces hemolitic autoimun sau reacii toxice medicamentoase. Numrul leucocitelor este adesea normat, uneori se pot nregistra i uoare leucocitoze. Leucopenia poate exista i fr tabloul complet al sindromului Felty. Prezena eozinofiliei reflect o boal sistemic sever. Dintre explorrile imunologice un grad de specificitate o are detectarea factorului reumatoid la aproximativ 75 - 80% dintre bolnavi. Prezena lui la un titru de 1/80 este considerat pozitiv. El apare ns n procent de 5% i la persoanele sntoase. De asemenea poate fi ntlnit i n alte boli ale esutului conjunctiv cum ar fi lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren sau boli cronice de ficat, tuberculoz, sarcoidoz. Prezena factorului reumatoid nu stabilete diagnosticul de PR dar poate stabili prognosticul bolii, deoarece pacienii cu titruri crescute au o evoluie sever i manifestri frecvente extraarticulare. Pacienii cu noduli reumatoizi i vasculite au ntotdeauna factorul reumatoid prezent. Anticorpii antinucleari sunt prezeni la 10% dintre bolnavi. Prezena lor la nceputul bolii preteaz la confuzii diagnostice. Valorile complementului seric sunt normale sau uor crescute. Examenul lichidului sinovial arat un lichid, deobicei, cu un numr variabil de leucocite (50000 - 80000/mmc), n majoritate polimorfonucleare. n acestea se gsesc aa numitele ragocite care sunt polimorfonucleare care au n interiorul lor granulaii ce devin vizibile la o coloraie vital cu albastru cresyl. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din molecule de IgG, factor reumatoid i fracii de complement, ceea ce explic valorile sczute ale acestuia n lichidul sinovial. Testul cheagului de mucin este negativ. Valorile glucozei - n lichidul articular sunt sczute. Biopsia sinovial este indicat n cazul unor afectri monoarticulare pentru a exclude alte suferine ca sarcoidoza, tuberculoza articular. Artroscopia. Endoscopia articular este o tehnic de vizualizare direct a interiorului cavitii sinoviale. Ea permite efectuarea unei biopsii intite i aprecierea extensiei leziunilor n vederea stabilirii tipului de intervenie chirurgical. Artrografia prin injectarea unui mediu de contrast n cavitatea articular reprezint o metod convenabil de examinare radiologic a anatomiei interne a articulaiilor diartrodiale, precum i a burselor sau dilatrilor chistice care comunic cu acestea. Explorarea radiografic. Radiografia osteoarticular are pondere diagnostic mare, mai ales ntr-un context clinic sugestiv. n stadiile precoce de boal nu se evideniaz modificri semnificative osteoarticulare. Tumefierea prilor moi periarticulare precede modificrile cartilaginoase i osoase. Aceasta se produce prin acumularea de lichid, proliferare sinovial i/sau prin edem al prilor moi n care niciodat nu se constituie calcificri. Osteoporoza iniial subcondral se extinde m timpul evoluiei bolii i spre zonele corticale; se produce datorit bolii, imobilizrii, sau este urmarea corticoterapiei. Distrugerea cartilajului articular, realizat sub influena enzimelor din lichidul sinovial, se produce dup luni de boal activ i determin ngustarea spaiului articular.
7

Eroziunile marginale reprezint cel mai caracteristic semn al bolii. Se produc la locul de inserie al sinovialei pe os i sunt urmarea resorbiei osoase produs sub influena de vecintate a panusului. Dup o evoluie ndelungat a bolii, conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de remarcat absena total a reaciei periostale i osteofitice. Deformarea articular, dezaxarea oaselor componente i anchiloza se ntlnesc tardiv n evoluia bolii i este urmarea dislocrilor i subluxaiilor permise de slbirea i/sau distrucia capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorbiei extremitii osului. Se ntlnesc devieri laterale i deformri n flexie. Aceste modificri pot fi ntlnite la orice articulaie, dar cu precdere sunt interesate articulaiile mici ale minii i piciorului i cea a genunchiului. Leziunile sunt n general simetrice, dei uneori debutul bolii poate s fie monoarticular. La mn cele mai precoce modificri se nscriu la apofiza stiloid ulnar (osteoporoz, geode), articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene proximale ale degetelor II, III. La articulaiile piciorului primele sunt interesate articulaiile metatarsofalangiene ale degetelor IV, V. Genunchii, dei sunt afectai nc de la nceputul bolii, nscriu modificri radiologice mai trziu. Osteofitoza este minim sau absent. Cteodat este nevoie de practicarea unei artrografii pentru a diferenia o tromboflebit profund de un chist Baker care disec muchii gambei. Coloana cervical, atunci cnd este afectat, prezint cel mai des subluxaii n articulaia atlantoaxial, datorate laxitii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoid a axisului. n celelalte articulaii se pot nscrie leziuni de intensiti diferite, n funcie de timpul de evoluie i de gradul de agresivitate al bolii. n poliartritele seronegative eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacia reparatorie osteosclerotic subcondral este mai intens. Trebuie subliniat faptul c dei modificrile structurale ale cartilajului se produc timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai trziu uneori dup 1-2 ani. Primele alterri cartilaginoase pot fi ns sesizabile prin rezonan magnetic nuclear. Scintigrafia este o metod izotopic care furnizeaz o imagine fidel a activitii procesului inflamator n membrana sinovial, manifestnd o corelaie excelent cu indicatorii clinici i radiologici. Ultrasonografia s-a dovedit util n diagnosticul chisturilor juxtaarticulare cu integritatea pstra

Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv se face pe baza criteriilor ARA (criterii clinice, biologice, histologice i/sau radiologice) de mai multe ori revizuite (ultima reconsiderare a fost n 1988). Criteriile acesteia sunt urmtoarele: - redoare articular matinal de cel puin 1 or - artrit simultan la minimum 3 articulaii observat de medic (cu tumefiere de pri moi sau sinovit)
8

-artrita articulaiilor minii cu afectarea articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale - artrit simetric cu afectare simultan, bilateral a aceleiai articulaii - prezena nodulilor reumatoizi - prezena seric de factor reumatoid n condiiile unei reacii pozitive ntlnite la mai puin de 5% dintre normali - modificri radiologice tipice bolii cu eroziuni i decalcifieri juxtaarticulare la oasele minii. Criteriile 1-4 trebuie s dureze cel puin 6 sptmni. n funcie de numrul de criterii satisfctoare diagnosticului, se disting: poliartrit reumatoid ''clasic1' (fiind necesare 7 criterii) poliartrit reumatoid definit (fiind necesare 5-6 criterii) poliartrit reumatoid probabil (fiind necesare 3-4 criterii) poliartrit reumatoid posibil (fiind necesare 2 criterii) Bolnavul este considerat a avea poliartrit reumatoid n cazul n care ndeplinete 4 din cele 7 criterii enunate. Semnificaia funcional a criteriilor clinice: atingerea simetric a articulaiilor mici periferice interfalangiene proximale, metacarpofalangiene i radiocarpiene scade progresiv mobilitatea articular i fora muchilor intrinseci (prin lipsa de solicitare i modificrile specifice bolii autoimune), modific amplitudinea penselor, afectnd prehensiunea; uneori debutul este atipic cu atingere monoarticular sau oligoarticular (mai puin de 4 articulaii), ducnd la confuzii de diagnostic i temporiznd att tratamentul medicamentos specific ct i programul de recuperare etapizat; redoare matinal de minim o or; n cele mai multe cazuri este prelungit sau cvasipermanent, completnd impotena funcional prin durere, reducnd nivelul de solicitare i aria activitilor; apariia progresiv a deformrilor, deviaiilor, dezaxrilor, cu sau fr subluxaii n zonele inflamate, compromite att segmentar ct i global gestualitatea cotidian, pacientul dezvoltnd dependena ireversibil. n formularea diagnostic a poliartritei reumatoide se impun i stabilirea momentului evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA care se poate face n funcie de starea clinico-funcional sau de starea anatomic. Clasificarea n funcie de starea anatomic: Stadiul I precoce: Stadiul II moderat: - lipsa radiografic a leziunilor erozive, dar cu o oarecare osteoporoz vizibil radiologic. - osteoporoz evident radiografic cu sau fr distrucii osoase subcondrale, dar cu posibil deteriorare uoar a cartilajului articular - absena deformrilor articulare, dei micrile sunt limitate
9

Stadiul III sever:

Stadiul IV terminal:

- atrofia muchilor paraarticular - prezenta facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare ca noduli i tenosinovite. - osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografic - deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau anchiloz osoas - atrofie muscular marcat i extins - prezena de noduli i tenosinovite - anchiloze fibroase i osoase prezente - criteriile de la stadiul III + fibroz articular i anchiloz. Clasificarea clinico-funcional: (dup Steinbrocker 1949)

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

- capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice - capacitate funcional normal cu redoarea i reducerea mobilitii articulare - capacitatea limitat permind subiectului s efectueze doar o mic parte din ocupaiile uzuale i capacitatea de autongrijire - infirmitate important cu imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i incapacitate de autongrijire.

n concluzie, diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza existenei sindromului poliartritic cu caracteristicile topografice i evolutive, pe baza evoluiei cronice ntretiat de puseuri active, alternnd cu perioade de remisiune, ca i pe baza existenei timpurii i progresive a tulburrilor de ordin general; sunt importante pentru diagnostic lipsa unei etiologii cu substrat imediat infecios sau de alt natur i serologia pozitiv. Semnele radiologice traduse prin osteoporoz precoce, pensri de spaii, deformri i anchiloze, asociate simptomatologiei clinice i de laborator, reprezint factori eseniali i de o deosebit valoare n stabilirea diagnosticului pozitiv al poliartritei reumatoide.

Diagnostic diferenial Pentru perioada de stare, poliartrita reumatoid nu pune probleme deosebite privind diagnosticul diferenial, deoarece simptomatologia este clar conturat, de asemenea tabloul biologic i radiologic este concludent. Dificulti reale se manifest ns destul de frecvent, mai ales n cazul formelor cu debut atipic, al formelor cu evoluie particular sau n asocierea poliartritei reumatoide cu boli de colagen. Clasificarea afeciunilor i sindroamelor cu care se face n mod frecvent diagnosticul diferenial al diferitelor forme de poliartrit reumatoid, clasic i atipic sunt prezentate n tabelul urmtor.
10

Reumatisme inflamatoare i colagenoze: Spondilita anchilozant Reumatismul psoriazic Artropatii enterale Lupus eritematos sistemic Panarterita nodoas Sindromul artritic periodic intermitent Sindromul Raynaud Sclerodermia difuz Artrite de natur infecioas sau presupus infecioas Reumatismul articular acut Sindromul Reiter Sindromul Behcet Artrite virale sau microbiene Artrite cu piogeni Artropatii degenerative i metabolice Poliartroza artropatia gutoas Condrocalcinoza articular difuz Boala calcifierilor tendinoase multiple Suferine articulare i paraarticulare Sarcoidoza Agamaglobulinemia congenital Osteoartropatia hipertrofiant Boli din patologia tumoral Osteocondromatoza articular Sinovita vilonodular Leucozele acute i cronice Amiloidoza primar Algodistrofiile Psihalgiile Spondilita anchilozant poate prezenta o serie de similitudini cu PR. Elementele de orientare ar fi: senzaia de disconfort lombar, sciatalgii basculante, limitarea expansiunii respiratorii la un tnr, afectarea vertebral i sacroiliac, frecvena bolii la pacieni de sex masculin. Reumatismul articular acut se deosebete de cazurile n care poliartrita reumatoid debuteaz printr-o poliartrit febril cu localizare la nivelul articulaiilor mari, prin vrsta tnr a pacientului, evidenierea anginei streptococice premergtoare, caracterul saltant i fluxionar al artropatiei, manifestrile cardiace clinice i/sau electrocardiografice, creterea titrului ASLO. Reumatismul psoriazic are ca elemente de orientare: antecedente familiare de psoriazis, atingerea sacroiliacelor i a coloanei vertebrale, tendina la apariia eroziunilor precoce ale falangelor distale, leziunile cutanate i mai ales modificrile unghiale caracteristice. Cazurile de poliartrit reumatoid se pot preta la confuzie cu cele de gut cronic tofacee, n care dispoziia tofilor i a eventualelor deformri articulare este (relativ) simetric. La aceti bolnavi, tofii pot fi confundai cu nodulii reumatoizi sau bombrile pararticulare ale sinovialei reumatoide. Nodulii reumatoizi au ns consisten elastic, dar i tofii pot crea aceast
11

impresie. Simetria din guta extins, poliarticular i "simetric" difer de cea reumatoid, fiind mai aproape de sensul semantic al cuvntului, prin dou elemente: - n gut, frecvent nu sunt interesate deloc articulaii sau grupuri de articulaii de partea contralateral; - exist, cel puin la nivelul minilor, o deformare articular excentric, determinat de tofi. Trebuie menionat c la fel ca i guta, aceasta din urm poate debuta n unele cazuri att monoarticular, ct i acut. Diferenierea gutei de poliartrita reumatoid n cazurile disputabile se poate face prin determinarea factorului reumatoid, examinarea lichidului sinovial, radiografie i n ultim instan cu ajutorul examenului histologic. n poliartrita reumatoid lichidul sinovial conine ragocite n proporie nsemnat, pe cnd n gut cristale de urat monosodic. n poliartrita reumtoid, radiografia arat nc de la nceput osteoporoz epifizar (n band), iar ulterior ngustri de spaii i eroziuni cu aspect sugestiv, pe cnd n gut osteoporoza lipsete, iar leziunile osteoarticulare ale stadiilor avansate au aspect caracteristic. n anumite cazuri (anchiloze, artropatii mutilante), diagnosticul diferenial radiologic poate fi dificil. Sindromul Reiter se prezint cel mai adesea sub forma unei mono sau oligoartrite cu localizare predominant la nivelul membrelor inferioare i poate fi confundat cu un debut atipic de PR. Diagnosticul diferenial se face pe baza urmtoarelor criterii: predominena masculin, vrsta tnr a pacientului, antecedente diareice, urteritice, prezena conjunctivitei i a leziunilor cutaneo-mucoase, lombalgiile joase. Lupusul eritematos diseminat se poate ascunde sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolate, diagnosticul diferenial realizndu-se dificil. n faa unei femei tinere cu manifestri poliarticulare cu tendin la persisten i recidive, se vor da atenie unor indicatori n aparen minori dar care pledeaz mai degrab pentru o boal lupic: fotosensibilitatea, alopecia, erupii cutanate, intoleran alergic plurimedicamentoas. Forme clinice PR Seronegativ La aproximativ 20% din cazurile de PR, prezena factorului reumatoid, tulburarea imunologic principal bolii, nu poate fi pus n eviden prin metode uzuale. Chiar dac se exclud erorile de diagnostic, seronegativittile ocazionale (de stadiu precoce) sau cazurile la care factorul reumatoid este absorbit la suprafaa limfocitelor i ca atare evideniabil numai prin testul rozetei reumatoide, n mod cert rmne un numr de cazuri la care criteriile ARA i evoluia n timp permite un diagnostic de PR definit, n absena anomaliei imunologice caracteristice. Cu toate c nu constituie o veritabil problem de diagnostic, existena PR seronegative rmne un punct de discuie. Exist unele caracteristici ale PR seronegative: debut la vrste mai tinere, manifestare oligoarticular, afectare mai frecvent a articulaiilor coxo-femurale, semne radiologice mai discrete. PR "Malign" Denumirea aparine lui Bevans i colab. i a fost propus n anul 1954 pentru a caracteriza gravitatea tabloului clinic, interesarea sistemic plurivisceral i rapiditatea evoluiei
12

progresive ntlnite n unele cazuri. Aceast form clinic, denumit i PR fulminant, s-a dovedit a avea un substrat morfopatologic particular: prezena leziunilor de arterit cu necroza fibrinoid a pereilor vaselor mici din mai multe regiuni ale organismului. Din punct de vedere clinic aceast form se ntlnete mai frecvent n decada a 5-a i a 6-a de via, fr vreo diferena semnificativ ntre sexe, evolund cu urmtoarele elemente considerate definitorii pentru caracterul "malign" al bolii: starea general alterat, subfebriliti continui sau subcontinui, paloare prin anemie, adenopatie, splenomegalie, osteoporoz difuz, leziuni cutanate (purpur sau leziuni ulcero-necrotice), noduli subcutanai i edeme. Manifestrile pluriviscerale ale PR "maligne" (cardio-vasculare, pulmonare, digestive, renale i n special multinevrita) completeaz aceast descriere. Sindromul Felty n anul 1924, Felty a descris sindromul care-i poart numele, caracterizat prin asocierea unei poliartrite a adultului cu splenomegalie i leucopenie. Etiopatogenia acestui sindrom este necunoscut. Simptomatologia este dominat de manifestrile poliarticulare cu caracter cronic sau subacut, migratoare care se aseamn cu PR din punctul de vedere al localizrilor. Ceea ce este ns caracteristic este pigmentaia brun a feei i extremitilor i ulcerele la gamb. Splenomegalia este de obicei discret, uneori poate ajunge ns pn la ombilic. Adesea ganglionii limfatici sunt mrii. Starea general este n general alterat. Sindromul Sjgren Este vorba despre un sindrom poliarticular reumatoid asociat cu uscciune a ochilor i a gurii. Etiopatogenia sindromului nu se cunoate. Asocierea dintre keratoconjunctivita uscat i xerostomie se nsoete n 2/3 din cazuri cu sindromul poliarticular. Boala apare predominant la femei, iar vrsta medie a apariiei este de 50 ani. Este considerat ca o tulburare imunitar foarte asemntoare cu tiroidita Hashimoto; dealtfel au putut fi pui n eviden anticorpi cu structuri diferite, inclusiv anticelule ale canalelor salivare. Poliartrita reumatoid juvenil Exist numeroase diferene clinice i biologice ntre PR a adultului i PR cu debut n copilrie. Concepia cea mai rspndit astzi este o form clinic a bolii reumatoide care se manifest pe un teren particular, cu toate c n opinia unor autori aceast boal i reclam independena nosologic. La ultima reuniune de lucru a O.M.S., dedicat acestui subiect, s-a recomandat utilizarea termenului de artrit cronic juvenil. Forma de manifestare articular a PR juvenile este o oligo - sau poliartrit (n medie 3-4 articulaii afectate), nsoite de dureri moderate i semne locale, deobicei reduse, ntre puseuri. Se citeaz relativ frecvent (25% din cazuri) absena durerii i redorii matinale, criteriu clinic adesea neltor, avnd n vedere sensibilitatea diferit a copiilor fa de leziunile articulare n general. Localizrile PR juvenile la nivelul articulaiilor membrelor inferioare se nsoesc adesea, mai ales
13

la biei, de interesarea articulaiilor sacro-iliace i ale coloanei vertebrale, ntr-un proces inflamator care nu poate fi difereniat clinic sau radiologic fa de spondilita anchilozant. Poliartrita reumatoid la vrstnici Debutul PR la vrstnici nu este o raritate. Avnd n vedere posibilitatea unor suferine asociate i a modificrilor articulare preexistente, boala se poate prezenta sub aspecte clinice care, uneori, marcheaz diagnosticul cu un coeficient de eroare inevitabil. Aceast form clinic are urmtoarele caracteristici: distribuia egal n sexe, debut brusc cu aspect clinic de poliartrit evident, uneori cu caracter sltant, evoluie subacut i prognostic articular comparativ mai bun dect n PR obinuit. n practic, principalele probleme de diagnostic diferenial sunt ridicate de recunoaterea sindroamelor articulare paraneoplazice i a unor eventuale suferine asociate (guta, artritele infecioase, mielomul multiplu etc.). EVOLUIE n PR procesul inflamator cuprinde articulaiile sinoviale determinnd proliferarea sinovial prin intermediul activrii fibroblatilor i o proliferare anormal a epiteliului vascular. Ca urmare, sinoviala se ngroa, iar cavitatea articular e invadat de un esut pseudotumoral numit panus. n acelai timp intraarticular apar enzime de tipul colagenazelor care distrug esuturile ducnd la apariia eroziunilor osoase i cartilaginoase i lezarea esuturilor moi periarticulare i determinnd astfel deformri i dezaxri ce au ca rezultat deficitul funcional. Ceea ce caracterizeaz evoluia poliartritei reumatoide este desfurarea ei pe durat mare de timp, care poate fi ntrerupt n mod temporar, foarte rar spontan i, mai ales, prin intermediul tratamentului. PROGNOSTIC Prognosticul poliartritei reumatoide trebuie privit sub aspect funcional i vital. PR este o boal care, corect tratat, nu duce n mod obligatoriu la infirmitate. Prognosticul funcional depinde de o serie de factori: - particularitile intrinseci ale procesului morbid - variaiile imprevizibile n evoluia acestuia - starea social, profesional i familial a pacientului - gradul de cooperare n aciunile terapeutice. Rezult c prognosticul funcional nu depinde att de vechimea bolii n general, ct de suma i durata puseurilor evolutive. Prognosticul vital, indiferent de forma clinic a poliartritei reumatoide, nu pune n pericol viaa bolnavilor, cu excepia formelor complicate cu amiloidoz, boli cardio-vasculare etc., n care prognosticul poate fi rezervat. Factorii care influeneaz favorabil prognosticul sunt: - sarcina, alptarea i bolile nsoite de icter, avnd influen trectoare asupra poliartritei reumatoide (mecanism neelucidat) - instituirea unei terapii recuperatorii precoce - durata tratamentului care se impune a fi prelungit la civa ani i chiar toat viaa
14

- controlul clinic periodic i dispensarizarea. Mecanismul acestei ameliorri nu este nc elucidat, dar se leag, pe ct se pare de factori hormonali. Se remarc uneori i cazuri la care, cu tot tratamentul, boala evolueaz ctre aceeai infirmizare grav a bolnavului. Criterii de prognostic funcional rezervat S-au stabilit un numr de criterii care ar indica probabilitatea evoluiei nefavorabile a bolii: - numr mare de articulaii afectate (ndeosebi la nivelul minilor), - coincidena mai multor criterii de diagnostic pozitiv dup ARA, - seropozitivitatea precoce, - accelerarea nsemnat a VSH, - anemia, - semne precoce de eroziune la examenul radiologic, etc. Un prognostic nefavorabil ntlnim i la artrita juvenil unde, n afara deformaiilor i anchilozelor, se produc ntrzieri sau opriri n creterea oaselor. De asemenea un prognostic rezervat au i poliartritele psoriazice, ca i formele de PR cu VSH permanent crescut. Factorii prognosticului funcional sever sunt: - existena atrofiilor mari musculare, - flexumul de cot, genunchi cu anchiloz, - prezena adenopatiilor i a nodozitilor subcutanate - apariia rapid a deformaiilor - scderea ponderal.

COMPLICAII
n afara complicaiilor "de organ" cum ar fi: nodulii subcutanai, vasculita, miopatiile, tenosinovite, bursite, osteonecroza aseptic, cardiomiopatia reumatoid, plmnul reumatoid, nefropatia reumatoid, ulcer gastric i duodenal, neuropatia periferic poliartrita reumatoid poate prezenta o multitudine de complicaii generale cum ar fi anemia, tulburrile trofice i infeciile. O complicaie redutabil a PR este amiloidoza, care este asociat cu o supravieuire ce nu depete n medie 3 ani. Bolnavii sunt de asemenea sensibili la infecii intercurente grave, mai ales aceia care sunt tratai cu preparate cortizonice sau cu imunodepresoare. Complicaiile legate de suferina articular mai frecvent ntlnite sunt: artritele septice spontane, sau dup tentative de tratament local, ruptura chisturilor juxtaarticulare, implicarea n procese compresive a trunchiurilor nervoase (sindromul canalului carpian) sau a mduvei spinrii (luxaia atlanto-axoidian)

15