3.

309

Electrocardiograma: Indica ii i interpretri

David Attias i Jrme Lacotte Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale. Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV

Frecvena cardiac i regularitatea

- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie, tahicardia sau bradicardia; - se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 m m ntre cele dou QRS. Se va mpri 300 la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).

Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile inferioare, ntotdeauna de aceeai morfologie, separate printr-o linie izoelectric; - atrial: fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhice, fr revenire la linia izoelectric, flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru", fr revenire la linia izoelectric; - joncional: bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventricular (unda P >QRS\ tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retrograde (negative n derivaiile inferioare) care succed QRS; - ventricular: tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de complexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung, fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice; - cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic): atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat sau nu de un QRS, ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS larg), neprecedat de unda P; - elecfroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.

Unda P
- Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR; - hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n V ; - hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V '.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

35

3.30S Intervalul PR
- PR normal: 120 - 2 0 0 ms, constant de la un ciclu la altul; - alungirea PR: BAV de gradul 1: PR > 2 0 0 ms, stabil, fr unde P blocate, BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II), BAV 2 / 1 : o und P din dou condus, BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare joncional sau ventricular lent; - scurtarea PR: sindrom Woiff-Parkinson-White; - subdenivelare PQ: pericardit acut.

QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;

i r n t r n m ^ m m Hipertrofie ventricular dreapt Infarct lateral Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de ramur dreapt Cord verticalizat (BPOC, longilin)

Axa stng (-30)

Hipertrofie ventricular stng Infarct inferior Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur dreapt Cord orizontalizat (brevilin)

- durata: sub 80 ms: alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie, bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i 120 ms; - amplitudine: indice Sokolow: S^ 7 ! + RV sau V . Hipertrofie ventricular stng dac > 35 m m , microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem; - prezena undelor q sau Q: fiziologice n aVR (Q), V 5 i V6 (q), uneori n DIII (care dispar n inspiraie), aspect rS n V2 uneori aspect similar QS, unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 3 0 % din cea a undei R, durata > 4 0 ms, repartizarea pe un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare, n prezena undei R n V V 3 : hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor Q prezente n V ? V 7 ) , bloc i : ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stng, n prezena undei Q n \ V V hipertrofie ventricular stng, infarct anterior, bloc de ramur stng, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.

Segmentul ST
- In prezena unei supradenivelri: sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu coronar, convex n sus cu prezena unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST, pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMNA

3.309

spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, convex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin, aneviism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel mai frecvent n V 2 V 3 V , m sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nivelul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V 2 V 3 V 4 , la un subiect tnr, sportiv, african, modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, sindrom Brugada; - etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST: sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri, tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.

UndaT
- modificri difuze de repolarizare: pericardit, diselectrolitemii (potasice sau calcice), medicamentoase (antiaritmice, psihotrope), rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun); - modificri focalizate de repolarizare: ischemice (angor instabil, sechele de necroz), bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie.

Segmentul QT
- QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), normal < 4 4 0 ms; - QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenic (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sindroamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.

tiOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

37